Nieuwsbrief NIP sectie Revalidatie november 2013

Sectie Revalidatie

Thema

Angst Nieuwsbrief

Jaargang 27 | nummer 67 | november 2013

2

In dit nummer

Van de redactie

2

Van de redactie

3 5

Van het bestuur

Voorjaarsconferentie

In deze nieuwsbrief aandacht voor angst. Angst zoals we die in meer of mindere mate ontmoeten als behandelaar, angsten die we onderkennen bij “onze” cliënten met bijvoorbeeld kanker of brandwonden en de behandeling van angst volgens nieuwe CGT inzichten. Carien Karsten, Harry Horsman, Joska de Goede en Marije van der Lee hebben voor deze nieuwsbrief hun inspirerende bijdrage geleverd met aardig wat stof tot nadenken. In de column Achteraf geeft Niels Farenhorst een impressie van de angst van het omgaan met onzekerheden.

6

Thema: Angst

Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

18 Achteraf

Naast het thema angst vult deze nieuwsbrief zich met informatie over de veranderingen binnen het sectiebestuur en ontwikkelingen in het werk- en opleidingsveld. De interim voorzitters Marcel Post en Gert Geurtsen en portefeuillehouder opleiding & registratie Joris van Neijenhof informeren u hierover. Ook vragen we aandacht voor de voorjaarsconferentie (2014) en het minisymposium van de bestuurswerkgroep onderzoek op 22 november aanstaande.

Opleideling Lideke Duyverman gaat door met haar gz-opleiding maar is helaas gestopt met haar column. We hopen dat we spoedig een nieuwe opleiding-columnist(e) kunnen verwel­komen.

Inge Verhoeven

Colofon | Redactie | Daniëlle Huijsmans, daniellehuijsmans@visio.org | Harry Horsman, harryhorsman@hotmail.com | Maike van Dartel, maikevandartel@gmail.com | Thomas Jansen, th.jansen@maartenskliniek.nl | Eindredactie | Hannie van Beers, h.vanbeers@mariendael.nl | Inge Verhoeven, inge.verhoeven@ziggo.nl | Kopij | Kopij dient aangeleverd te worden per e-mail, opmaak Word. De redactie behoudt zich het recht voor kopij te weigeren of in te korten. De redactie noch de sectie is verantwoordelijk voor de inhoud van door derden aangeleverde kopij. De deadline voor de volgende nieuwsbrief is 30 januari 2014. | Vormgeving | Link Design, Amsterdam | Productiebegeleiding | Cmmunicatie NIP, Utrecht

Van het Bestuur Peter Smits is geen voorzitter en zelfs geen bestuurslid meer. Dat is erg wennen. Het afscheidsetentje met hem op 3 september was een schril contrast met de bestuursvergadering daarvoor zonder hem.

Bedankt Peter! Verder heeft ook onze secretaris Sascha Rasquin afscheid van het bestuur genomen. Jij ook veel dank voor al je werk Sascha! Helaas kon je op het laatste moment niet mee-eten, hopelijk komt er nog een andere gelegenheid om afscheid te nemen.

De eerste bestuursvergadering na de vakantie stond in het teken van kennismaken, de draad weer oppakken en de plannen voor 2014 nog een keer doornemen. Positionering van de gz-psycholoog, vermin­ deren van het 'daklozenprobleem' door een verkorte gz-opleiding en vergroten van het aantal opleidingsplaatsen in de revalidatie zijn nog

Het thema van deze nieuwsbrief is angst. Angst van revalidanten, angst van onszelf als psychologen. Soms moet je angst bestrijden door het (ingebeelde) gevaar te benaderen. Angst om je te melden voor het voorzitterschap van onze sectie hoort daar misschien wel bij.

Veel leesplezier!

Marcel Post en Gert Geurtsen, interim voorzitters sectie Revalidatie m.post@dehoogstraat.nl

3 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

We hebben nog geen nieuwe voorzitter gevonden. Tijdelijk nemen wij het voorzitterschap als duo waar. Dennis Felling heeft het secretariaat overgenomen. Verder zijn we heel blij met enkele nieuwe bestuursleden. De samenstelling van het sectiebestuur is daarmee geworden: • Gert Geurtsen, interim voorzitter en penningmeester • Marcel Post, interim voorzitter • Dennis Felling, secretaris • Hannie van Beers, bestuurswerkgroep nieuwsbrief • Janneke van den Elshout-Berendsen, bestuurswerkgroep voorjaarscongres 2014 • Meike Holleman, lid • Bennita Koop, bestuurswerkgroep Onderzoek • Jan de Moor, vertegenwoordiger in Bestuur sector Gezondheidszorg • Joris van Neijenhof, opleiding en registratie • Judith Rutte, bestuurswerkgroep Richtlijnen

steeds prioriteiten. We hopen daar komend jaar een echte stap verder mee te komen. Ook gaan we ons oriënteren op het opzetten van onderlinge visitatie. Het voorjaarscongres, de minisymposia en de nieuwsbrief blijven de belangrijkste communicatiemiddelen met onze achterban.

Van het Bestuur

4

Portefeuille Opleiding & registratie

Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

Er zijn momenteel 2 dossiers actueel. Het ene dossier betreft het zogenaamde EVC-traject, het andere gaat over de subsidieregeling voor gz-opleidingsplaatsen in het werkveld revalidatie.

Om met het laatste te beginnen: in september 2013 willen we onze notitie 'kwalificaties van psychologen werkzaam in de revalidatie' het licht laten zien. We hopen deze notitie in te gaan zetten als achtergrondstuk bij ons pleit om het Capaciteitsorgaan zo ver te krijgen om een correctie door te voeren van een indertijd (lees rond 2000) foute raming van de benodigde (en daarmee subsidiabele) op­­leidingscapaciteit in ons werkveld. Hoewel de feitelijke getallen wat kunnen fluctueren gaat het om een subsidiëring van 4-7 fte van 22-25 opleidingsplaatsen, landelijk gezien. Die dekking willen we uiteraard vergroten. Het Capaciteitsorgaan voert in opdracht van het ministerie van VWS ramingen uit ten aanzien van de be­nodigde opleidingscapaciteit voor verschillende beroepen en werkvelden. We hebben van hen het advies gekregen om in ons pleit samen op te trekken met de secties Ouderenpsychologie en ZMVB (Zorg voor Mensen met Verstandelijke Beperking) daar zij tegen dezelfde problemen oplopen. Inmiddels hebben wij met hen contact gelegd en is er een eerste informatie-uitwisseling geweest. De notitie komt beduidend later naar buiten dan we hadden gewild. Er is de nodige vertraging ontstaan doordat we binnen het NIP op een verschil van visie zijn gestuit over de positionering van de gz-titel naar buiten toe als leidende registratie. Dit zou in de ogen van andere geledingen in het NIP ten koste gaan van het profileren van de verenigingsregistraties van het NIP. Zij willen met name de titel Registerpsycholoog NIP als gelijkwaardig aan de gz-titel stellen.

Hoewel wij als bestuur van de sectie daarover een andere mening toegedaan zijn -wij zien een verenigingsregistertitel niet als gelijkwaardig aan een wettelijke registertitel- menen we in deze notitie in verhouding tot de doelstelling van het stuk wel voldoende aandacht besteed hebben aan deze registraties. Zodra de notitie gepubliceerd is, kan het ook voor vakgroepen in de centra een bruikbaar stuk blijken. Dit bijvoorbeeld in het verhelderen van ons be­roepsgebouw naar directie, medische staf en andere disciplines, of als positioneringsstuk in functie van het borgen van gz-opleidingsplaatsen. Wordt vervolgd.

Het tweede actieve dossier betreft het EVC (Eerder Verworven Competenties)-traject. Ter herinnering: dit is een voorstel van de

Kamer Gz die al in 2010 het initiatief nam om de zogenaamde 'Lost Generation' de mogelijkheid te bieden alsnog de gz-opleiding te volgen, in een op hun situatie toegesneden aangepaste vorm.

Dit zou overigens geen verkapte overgangsregeling of ruim vrijstellingen­beleid inhouden zoals wel vaak werd gedacht. De 'Lost Generation' betreft een groep collega's die mede door een beperkte opleidingscapaciteit in de beginjaren (84 plekken in '98 in vergelijking met +/- 800 nu) en andere redenen de boot hadden gemist, toch werkzaam gebleven zijn als basispsycholoog en nu met de nodige ervaring met de vraag zit of ze alsnog die gz-titel moeten halen.

Bovendien speelt de vraag of hun ervaring inmiddels geen nadeel zou kunnen zijn als ze solliciteren op een reguliere gz-opleidingsplek.

Het zou landelijk om +/- 500 collega's gaan. Het is een interessant dossier voor ons omdat onze sectie na de secties Neuropsychologie en Ouderenpsychologie de meeste BIG-lozen kent (35%), waarvan weer een deel in aanmerking zou komen voor het traject. In het bepalen wie er voor het traject in aanmerking zou komen, is er een grens gelegd bij de groep psychologen die voor 2004 zijn afgestudeerd aan de universiteit en minstens 5 jaar (in totaal) werkervaring hebben in een gz-gelijkwaardige baan als psycholoog (peiling 2012).

De Kamer Gz heeft inmiddels deze cesuur juridisch laten toetsen en deze blijkt onvoldoende houdbaar. Het risico dat ook later afgestudeerden de cesuur met succes zouden aanvechten werd daarmee te groot geacht. Dit heeft het hele plan in de huidige vorm feitelijk onuitvoerbaar gemaakt. Momenteel bevindt het dossier zich dus in een impasse, hoewel er wel ideeën zijn om het vlot te trekken. Zo is er bedacht om het principe van EVC's voor alle basispsychologen te laten gelden en daarmee iedereen in staat te stellen om aan te tonen dat men competent is op gz-niveau. Hiervoor zouden toets­ instrumenten ontwikkeld moeten worden die het mogelijk maken om deze EVC's in kaart te brengen. Dit zou wellicht kunnen leiden tot een soort van 'gz-examen'. Het NIP heeft inmiddels toegezegd budget beschikbaar te willen stellen om deze instrumenten mee te helpen ontwikkelen. Mocht deze koers verkend gaan worden, dan zijn we ongetwijfeld weer een paar jaar verder...

Joris van Neijenhof, portefeuillehouder Opleiding & Registratie j.vanneijenhof@maartenskliniek.nl

Bestuurswerkgroep Onderzoek

Ook in 2014 zal er een conferentie plaatsvinden van de sectie Revalidatie. Ditmaal wordt deze georganiseerd door regio Brabant en Zeeland. Het organisatiecomité is bijna gevormd. Daarna zal er samen toegewerkt worden naar een interessante conferentie met boeiende sprekers. Mocht u ideeën hebben voor het programma, vragen hebben over de conferentie of nog graag deel willen uitmaken van deze enthousiaste club van organisatoren, dan kunt u contact opnemen met Janneke van den Elshout, gz-psycholoog bij Revant.

De bestuurswerkgroep Onderzoek organiseert op vrijdagmiddag 22 november 2013 een mini-symposium met als titel “Inzicht in inzicht”. Onderwerpen die aan bod zullen komen zijn bijvoorbeeld: wanneer is er sprake van zodanig verminderd of geen inzicht van revalidanten in de eigen situatie dat dit de revalidatie belemmert, hoe "diagnosticeer" je dat en welk gereedschap heb je als psycholoog dan ter beschikking? Er zijn nog enkele plaatsen beschikbaar. Voor meer informatie en aanmelding kunt u terecht op: http://www.psynip.nl/het-nip/agenda/inzicht-in-inzicht.html

Janneke van den Elshout-Berendsen, bestuurswerkgroep Voorjaarsconferentie 2014 j.vandenElshout-Berendsen@revant.nl

Carlijn Campman, bestuurswerkgroep Onderzoek c.a.m.campman@uvt.nl

5 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

Bestuurswerkgroep Voorjaarsconferentie

Thema

Angst

6

Angst en kanker

Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

Kanker is samen met hart- en vaatziekten in Nederland de belangrijkste doodsoorzaak. Door betere behandeling en vroege diagnose stijgt de levensverwachting van zowel mannen als vrouwen. Kanker is in meer dan 50% van de gevallen geen dodelijke ziekte meer maar krijgt steeds meer het karakter van een chronische ziekte. De diagnose kanker blijft echter vaak een angstige confrontatie met de eindigheid van het leven. Ook de daaropvolgende behandelingen hebben veelal ingrijpende gevolgen voor de patiënt en hun naasten (Haes, van Weezel en Sanderman, 2009). Een algeheel gevoel van dreiging en het verlies van vertrouwen in het eigen lichaam spelen een belangrijke rol bij angstgevoelens. Angst kan in alle ziektefasen een rol spelen.

Rondom en vlak na de diagnose is de angst gemiddeld het hoogst. Bij de meeste mensen neemt deze angst geleidelijk af in de eerste drie tot zes maanden na behandeling. Wanneer de angst het functioneren niet in de weg staat vereist deze geen behandeling. Echter in sommige gevallen is er sprake van een acute stress stoornis, PTSS, of specifieke fobie, waarbij de angst zo groot is dat deze het functioneren of het volgen van de behandeling in de weg staat. Na de medische behandelingen zien we vaak angst optreden in de vorm van de specifieke angst voor terugkeer van kanker.

Mitchell et al (2013) deden een uitgebreide literatuur review en concluderen dat angst ook op de langere termijn bij mensen die kanker hebben gehad een groter probleem is dan depressie.

Ook wanneer kanker niet te genezen is en patiënt en naasten zich realiseren dat het einde nadert, worden ze geconfronteerd

met onzekerheden en existentiële vragen en spelen angst voor het komende lijden, onzekerheid en verlies van controle, auto­nomie en waardigheid een rol.

In dit artikel zullen een aantal specifieke vormen van angst bij kanker besproken worden. Daarbij wordt aandacht besteed aan de behandelmogelijkheden.

Angststoornissen en kanker Bannink en Van Gool (2009, blz 382-384) delen angststoornissen bij mensen met kanker op in drie groepen: angst gerelateerd aan somatische factoren, reactieve angst en angst gerelateerd aan pre-existente angststoornissen. Deze zullen achtereenvolgend kort besproken worden.

1. Angst gerelateerd aan somatische factoren Angst kan een gevolg zijn van een organisch syndroom of van een bijwerking van medicatie. Berucht in dit verband zijn hersentumoren of hersenmetastasen, corticosteroïden, en hormoontherapie­Psychologen werkzaam in de oncologie zullen hier altijd op bedacht moeten zijn en wanneer het vermoeden bestaat dat angst gerela­teerd is aan een somatische factor. Een angststoornis door een somatische aandoening wordt multidisciplinair behandeld.

2. R eactieve angst Angst treedt vaak op als reactie op een bedreigende situatie en deze aanpassingreactie kan uitmonden in een angststoornis.

Reactieve angst kan uitgelokt worden door ziektegerelateerde, karakterologische en existentiële factoren.

3.

Angst gerelateerd aan pre-existente angststoornissen Angst bij en na kanker kan ook samenhangen met al eerder aan­ wezige angststoornissen, zoals bijvoorbeeld een paniekstoornis of obsessief compulsieve stoornis. Een obsessief compulsieve stoornis zal niet vaak ontstaan door kanker, maar kan door de stress die de ziekte en behandelingen met zich meebrengen wel verhevigen.

Dit artikel zal met name zich zowel richten op vormen van reactieve angst als angst voor terugkeer van kanker, paniekstoornis en posttraumatische of acute stress stoornis. Voor de specifieke behandeling van doodsangst verwijzen we naar Yalom 2008 & Neimeyer 1994.

Specifieke angst voor terugkeer van kanker

7

“Het is alsof de hemel nooit meer helder is, altijd zijn er die onheilspellende wolken in de verte die zomaar als onweer boven me kunnen uitdonderen.”

Cliënt Helen Dowling Instituut

Frequente opvliegers ’s nachts kunnen leiden tot slaapgebrek, waardoor vrouwen zich psychisch minder stabiel voelen.

Normalisatie, psycho-educatie en zelfmanagement zijn de eerste stappen in een stepped-care model voor de behandeling van angst voor terugkeer van kanker (Volker, van der Lee, Pet 2011).

Bij milde tot matige klachten zou een cliënt voldoende geholpen kunnen zijn met het online zelfhulp programma www.minderangstbijkanker.nl dat ontwikkeld is door het Helen Dowling Instituut.

Wanneer de angstklachten ernstiger zijn kan dit programma onder begeleiding van een therapeut worden gedaan, hetzij met contact op afstand, of in combinatie met face to face contact (zogenaamde blended care). De effectiviteit van het programma wordt momenteel (met subsidie van Pink Ribbon) getest in een RCT. Wanneer zelfhulp niet toereikend is, vanwege de ernst of complexiteit van de pro­ blematiek is face to face cognitieve gedragstherapie de meest aan­gewezen behandeling.

Paniekstoornis met of zonder agorafobie Paniekaanvallen bij patiënten met kanker kunnen een uitvergroting zijn van een al bestaande paniekstoornis en vallen dan onder de angst

Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

Een veelvoorkomende vorm van reactieve angst is de angst voor terugkeer van kanker. Achter deze angst kunnen weer andere angsten schuilgaan zoals angst voor afhankelijkheid, angst voor pijn en angst voor wanhoop. Uit onderzoek blijkt zo’n 30% van de kankerpatiënten die succesvol behandeld zijn last blijven houden van de angst dat kanker weer terugkomt (Alfano & Rowland, 2006; Skaali, Fosa & Bremnes, 2009). Dit type angst kan aanleiding geven tot zeer frequent zelfonderzoek, onnodig vaak bezoeken van artsen, of juist het mijden van controles (Gill, 2004). De angst kan de slaapkwaliteit verstoren, vermoeidheid in stand houden en het reïntegratieproces frustreren. Angst voor terugkeer van kanker neemt doorgaans in de loop van de tijd wel iets af. Echter het bezoek aan een arts, onverklaarde lichamelijke klachten, berichten over kanker in de media, de dood van lotgenoten en geconditioneerde reacties bij het zien of ruiken van het ziekenhuis kunnen allemaal aanleiding zijn voor een verheviging van de angst (Mast en Gil, 2004). Gemiddeld komen deze angst-uitlokkers twee keer per maand voor bij vrouwen die borst­kanker hadden gehad. De angst kan dan weer net zo sterk zijn als deze was ten tijde van de diagnose en gedurende de behandelingen.

Om de mate van angst voor terugkeer van kanker vast te stellen is de Fear of Recurrence Inventory een geschikte vragenlijst (voor meer info svanhelmondt@hdi.nl). Deze, in het Nederlands vertaalde, vragenlijst brengt naast de mate van angst ook in beeld hoe iemand met deze angst omgaat, wat de gevolgen zijn voor het functioneren, in hoeverre iemand geruststelling zoekt bij artsen.

Persoonlijkheidskenmerken als neuroticisme en optimisme en de copingstijl spelen een belangrijke rol in het ontstaan en in stand houden van de angst (Lleewellyn, Weinman, McGurk et al., 2008; Skaali, Fosa

& Bremnes, 2009). Eerder in het leven meegemaakte trauma’s en ontevredenheid over de kwaliteit van sociale relaties blijken samen te hangen met de mate van angst voor terugkeer van de kanker (Northouse, 1981). Ook blijkt dat jonge vrouwen die borstkanker hebben gehad kwetsbaar zijn voor angst voor terugkeer van de kanker (Thewes, Butow, Bell et al 2012). In de praktijk zien we ook dat deze jonge vrouwen door hormoonbehandeling vaak last hebben van verschillende bijwerkingen op psychisch en lichamelijk gebied, waardoor de angst voor terugkeer van kanker weer makkelijker uitgelokt wordt. Zo kan hormoontherapie leiden tot een vroege overgang met bijbehorende klachten, zoals pijnklachten in botten en gewrichten, wat aanleiding kan geven tot zorgen over metastasering in de botten.

Thema Angst 8

gerelateerd aan pre-existente angststoornissen. Paniekaanvallen kunnen ook ontstaan in een stressvolle periode en leiden tot een nieuwe, reactieve, paniekstoornis.

Bij een paniekstoornis, al dan niet met agorafobie, is paniek­ management de aangewezen psychologische interventie. Bij paniekmanagement wordt geadviseerd methodes te gebruiken die voldoen aan een voldoende combinatie van de volgende kenmerken: herinterpretatie, coping en blootstelling aan interne lichamelijke sensaties. De effectiviteit is aangetoond van cognitieve therapie, paniek controle training en applied relaxation (zie ook ggz richtlijn paniekstoornis).

Posttraumatische stress-stoornis en acute stress-stoornis

Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

De eerste confrontatie met kanker leidt bij zo’n 20% van de patiënten tot een stress response syndroom, terwijl dit bij recidivering oploopt tot 80% (Cella, Mahon & Donovan, 1990). In hoeverre confrontatie met kanker ervaren wordt als traumatisch is afhankelijk van de subjectieve, individuele betekenisgeving of perceptie. De in­dividuele voorgeschiedenis en de persoonlijkheid spelen hierbij een rol (Haes, van Weezel en Sanderman, 2009). Voor patiënten die al eerder een significant psychologisch trauma hebben meegemaakt kan de angst leiden tot dissociatieve ervaringen, vermijding van alles dat aan kanker gerelateerd is, nachtmerries, geïrriteerdheid, over­ gevoeligheid en een verminderde concentratie. Patiënten die ingrijpende en langdurige behandelingen ondergaan (bijvoorbeeld beenmergtransplantatie) of die een delirium hebben gehad hebben een hoger risico op PTSS symptomen (Breitbart et. al., 2009). Meer dan een derde van mensen die in het verleden Non-Hodgkin Lymfoom hebben overleefd, ervaart op langere termijn langdurige symptomen van posttraumatische stress (Smith, Zimmerman, Williams et.al., 2011).

Een veelgebruikt instrument voor het vaststellen van posttrauma­ tische stress reacties is de Schokverwerkingslijst (Kleber et. al., van der Ploeg et. al.). Voorzichtigheid is geboden bij het vertalen van een hoge score op de lijst naar een diagnose PTSS. Dit vanwege het feit dat mensen met kanker nog vaak aan hun ziekte herinnerd worden en daardoor hoger scoren op de schaal herbelevingen in vergelijking met scores na een eenmalig trauma, waardoor de eindscore een overschatting kan geven van de mate van posttraumatische stress symptomen. Een gestructureerd klinisch interview als de SCID of CIDI kan behulpzaam zijn bij het vaststellen van een diagnose PTSS. Imaginaire Exposure en EMDR zijn de meest in aanmerking komende psychologische interventies bij PTSS. Het EMDR exposure protocol

is effectief en wordt door zijn aard door veel patiënten en therapeuten als relatief weinig emotioneel belastend ervaren. EMDR kan worden toegepast als een op zichzelf staande kortdurende interventie bij PTSS (zie ook ggz richtlijn PTSS).

Specifieke fobie Een pre-existente angststoornis als fobieën voor bloed, naalden, ziekenhuizen, MRI-apparaten en dergelijke kunnen het voor patiënten heel moeilijk tot onmogelijk maken om de noodzakelijke behande­ lingen te ondergaan. Tot een aantal jaar terug ontwikkelden ongeveer 25-75% van de patiënten die met chemotherapie behandeld werden geanticipeerde misselijkheid of braken. Inmiddels is de medicatie dusdanig verbeterd dat deze reactie veel minder voorkomt. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een specifieke fobie zijn: al bestaande angstklachten, jongere leeftijd, gevoeligheid voor wagenziekte.

Exposure in vivo is de psychologische behandeling van voorkeur bij specifieke fobieën. Waar dat passend is moet voorafgaand aan exposure geruststellende informatie worden gegeven met betrekking tot de fobische situatie en kunnen ontspanningsoefeningen gegeven worden. Bij bloed-, letsel- en injectiefobie moet de patiënt juist leren de bloeddruk te verhogen door spanning aan te brengen in de spieren van de bovenbenen, om flauwvallen tegen te gaan. Deze techniek wordt met ‘applied tension’ aangeduid (zie ook ggz richtlijn specifieke fobie).

Behandeling Moorey en Greer (2002) hebben een vorm van cognitieve gedragstherapie ontwikkeld speciaal gericht op angst bij kanker. De werkzaamheid is in verschillende RCT’s aangetoond. Belangrijk voor de behandeling van angst bij kanker is dat er niet alleen in de behan­ deling wordt ingegaan op de mate waarin mensen geneigd zijn gevaar te overschatten maar ook op de ‘onderschatting’ van hun eigen vermogen om met de situatie en het mogelijk reële gevaar om te gaan. Dit is essentieel bij de behandeling van angst bij kanker omdat sommige patiënten een somatisch slechte prognose hebben, en er een reëel gevaar dreigt.

Bij de behandeling van angstklachten bij kanker is ‘acceptatie’ op verschillende levensgebieden ook een belangrijk thema. De patiënt zal moeten leren leven met een fundamentele onzekerheid die in zijn leven is geslopen; het vertrouwde levensperspectief is weggevallen en een lang en gezond leven is een stuk minder vanzelfsprekend.

Op acceptatie gerichte therapieën, zoals MindfulnessBased Stress Reduction (MBSR), Mindfulness Based CognitiveTherapy (MBCT) en Acceptance and Commitment Therapy (ACT), kunnen daar behulpzaam bij zijn omdat ze cliënten concrete handvatten bieden om met langdurige lichamelijke klachten en angsten om te gaan.

Meer informatie Van der Lee, M.L. en Pet, A, zorgprogramma psycho-oncologie. Leren leven met kanker, met kanker het leven leren, concept 2013. www.hdi.nl, www.fitternakanker.nl en www.minderangstbijkanker.nl Het Helen Dowling Instituut voert een psychometrisch onderzoek uit naar de Nederlandse vertaling van de Canadese vragenlijst om frequentie en het

Dr. M.L. van der Lee, hoofd Wetenschappelijk onderzoek, Helen Dowling Instituut, Bitlhoven m.vanderlee@hdi.nl

niveau van angst voor terugkeer van kanker te objectiveren. Daarnaast meet de vragenlijst het functioneren, de manier van omgaan met deze angst en algeheel psychisch functioneren (Simard & Savard 2009).

Online zelfhulp bij angst voor terugkeer van kanker. De (kosten)effectiviteit

Drs. A. Pet, hoofd Patiëntenzorg, Helen Dowling Instituut, Bilthoven

van zelfhulp voor angst voor terugkeer van kanker wordt onderzocht en implementatie van deze zelfhulp als blended care bij de IPSO zal plaatsvinden dankzij subsidie van Pink Ribbon.

Zowel de medische als de psychosociale behandeling van kinderen met brandwonden is de laatste decennia enorm in ontwikkeling en onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. Vanuit mijn functie als psycholoog in het (kinder)brandwondencentrum Beverwijk bied ik begeleiding aan kinderen en hun gezinnen gedurende de opname in het ziekenhuis. Maar ook - wanneer gewenst en noodzakelijk - in het nazorgtraject. De emoties en verhalen van kinderen, hun ouders, broers en zussen zijn vaak erg indrukwekkend. Mijn visie op de rol en functie van psycholoog in deze vaak intens verdrietige en moeilijke periode in hun leven is niet alleen gevormd door wetenschappelijk verkregen inzichten, maar ook door ervaringsverhalen. Zo heeft het boek 'Nieuwe handen' van Gerie Smit (2010), slachtoffer van de Volendamramp, mij nog bewuster gemaakt van het grote belang van eerlijkheid in communicatie, het bieden van ondersteuning in plaats van bemoeizorg en het aansluiten bij de behoefte aan autonomie van de patiënt, in een periode waarin deze helemaal op zichzelf is teruggeworpen.

Brandwonden In Nederland worden jaarlijks ongeveer 260 kinderen (0-19 jaar) opgenomen in één van de drie gespecialiseerde brandwondencentra,

gelegen in Beverwijk, Groningen en Rotterdam (Van Baar et.al., 2013).

Verwijzingscriteria omvatten brandwonden groter dan 5% totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO) en brandwonden op specifieke lichaamsgebieden, zoals het gelaat, de voeten, de genitalia en grote gewrichten (Vloemans et. al., 2011). Jonge kinderen (0-4 jaar) maken ongeveer tweederde deel uit van deze populatie en ongeveer een­ vierde van de totale brandwondenpopulatie in de drie centra (Van Baar et. al., 2013). De grote meerderheid van brandwonden bij kinderen wordt veroorzaakt door heetwaterverbrandingen in de thuissituatie. Bij oudere kinderen (5-19 jaar) worden de ongevallen met brandwonden vaker veroorzaakt door vuur (Van Baar et al., 2013).

In internationale literatuur wordt gesuggereerd dat een aanzienlijk deel van de pediatrische brandwonden het gevolg is van mishandeling of ernstige verwaarlozing, maar van de prevalentie hiervan in Nederland bestaan nog geen precieze cijfers (Bakker, Maertens, van Son, & Van Loey, 2013).

Brandwonden bij kinderen kunnen beschouwd worden als een acuut medisch traumatische gebeurtenis die overeenkomsten vertoont met andere pediatrische patiëntengroepen. Traumatische factoren van een brandongeval zijn het plotselinge en onvoorspelbare karakter van de

Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

"Voor het leven getekend" Acute stress bij kinderen met brandwonden

9

Thema Angst 10 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

verbranding, dreiging van (levens)gevaar, pijn, gevoelens van machteloosheid, angst om van ouders gescheiden te worden en onzekerheid over de toekomst. Vanuit terugkoppelingen van ouders en kinderen blijkt echter dat traumatische stresssymptomen van kinderen met brandwonden vaak ook gerelateerd zijn aan aspecten van de invasieve behandeling en het herstel. Voorbeelden hiervan zijn pijn en angst bij dagelijks terugkerende verbandwissels, de impact van littekens, verdriet om het veranderde uiterlijk, pijn en jeuk en bij ernstige brandwonden, nog vaak jarenlang medische behandelingen en operaties.

(Liber, Faber, Treffers, & Van Loey, 2008). Als toevoeging hierop wijs ik op de confrontatie met de reacties vanuit de omgeving, waaronder indringende vragen, stigmatisering, pesten, maar ook vaak goed­ bedoelde en toch potentieel kwetsende opmerkingen zoals 'wat een geluk dat het niet erger is'. Kortom, niet alleen het ongeval zelf, maar ook de periode daarna zijn emotioneel belastend en mogelijk traumatiserend voor het kind

Psychologische gevolgen De meerderheid van de kinderen past zich goed aan na een brand­ wondenongeval (Tarnowski, Rasnake, Gavaghan-Jones, & Smith, 1991). Recente prospectieve studies vonden acute traumatische stressreacties en posttraumatische stressreacties in een vierde tot een derde van de kinderen die waren opgenomen in een brand­ wonden­centrum (Bakker et.al., 2013). Daarbij wordt er bij kinderen kort na een brandwondenongeluk niet alleen meer internaliserend gedrag, zoals angst en geslotenheid, maar ook externaliserend gedrag, zoals agressie en oppositioneel opstandig gedrag waargenomen.

De grootte van de brandwond is meestal niet direct geassocieerd met meer problemen. Maar recentere studies laten wel zien dat de grootte van de brandwonden indirect van invloed is op de psychologische gevolgen, bijvoorbeeld via symptomen van de ouder of via pijn (Bakker et. al., 2013). Uit meerdere gezinsstudies komt bovendien naar voren dat ouders na een brandwondenongeval in hoge mate last kunnen hebben van schuldgevoelens, depressieve gevoelens, traumatische stress, angst en zorgen ten aanzien van de gezondheid, de littekens, de psychische impact van het ongeval en de toekomstige sociaalemotionele ontwikkeling van hun kind. Gezinsfactoren zoals posttraumatische reacties van de moeder en bepaalde gezinskarak­ teristieken (o.a. langer bestaande gezinsproblemen, opvoedstress, veel conflicten), worden in verband gebracht met psychologische gevolgen voor kinderen (zie voor een overzicht: Bakker et.al., 2013).

Behandeling Omdat brandwonden bij een kind het hele systeem treft, staat in ons kinderbrandwondencentrum het gezinsgericht denken en han­delen centraal in de psychosociale begeleiding. De behandeling richt zich op het verminderen van acute stress bij het kind en de ouders om zo ernstige en langdurige stressklachten te voorkomen.

Verpleegkundigen en de pedagogisch medewerkers hebben hier een rol van onschatbare waarde. Ouders worden aangemoedigd om aanwezig te zijn tijdens de opname en op de kamer te logeren bij hun kind. Voor mij als psycholoog geldt dat ik in principe altijd kennismaak met zowel kind als ouder(s) en soms ook broertjes en zusjes. In eerste instantie bestaat de begeleiding uit ondersteuning van het gezin om de intensieve behandelopname het hoofd te kunnen bieden. Het gaat hier nadrukkelijk niet om behandeling gericht op traumaverwerking.

Zolang de wonden nog niet dicht zijn, is het daarvoor nog te vroeg.

Rouwverwerking kost tijd en niet alle angst is in deze periode pathologisch. Wel gaat het om het helpen vergroten van draagkracht van kind en ouder(s), het verminderen van stress en het bevorderen van emotionele steun.

Doorgaans heb ik kort nadat het kind is opgenomen een kennis­ makingsgesprek met ouders en in het geval van een langduriger opname, volgen er meerdere ondersteunende gesprekken. Kinderen zijn in de eerste fase na opname meestal te ziek, vermoeid en/of gesedeerd om een gesprek aan te gaan. Na een korte kennismaking ga ik regelmatig even belangstellend langs, om zo de drempel tot gesprek binnen de opnameperiode maar ook daarna te verlagen.

Omdat deze kinderen geconfronteerd zijn met een sterk verlies van controle en voorspelbaarheid, ben ik van mening dat vanuit het oogpunt van het versterken van de autonomie, een kind zelf mag kiezen of en wanneer het met mij wil spreken.

In gesprekken met kinderen en ouders komen naast de eerder beschreven emotionele reacties zoals angst, machteloosheid, verdriet, schuldgevoel en zorgen ook vaak de volgende onderwerpen naar voren: 1) herbelevingen, waardoor sommigen het gevoel bekruipt 'gek' te worden; 2) gevoel van controleverlies en moeite met de onvoorspelbaarheid; 3) vermijdingsgedrag; 4) overmatig waakzaam of schrikachtig zijn; 4) prikkelbaarheid; 5) boosheid, chagrijn of opstandig gedrag van het kind; 6) ouders die constant bij het kind willen blijven en zich slechte ouder voelen als ze zich richten op benodigde zelfzorg; 7) moeite hebben met slapen of eten; 8) moeite met concentreren; en 9) sterke boosheid jegens een eventuele dader.Het is belangrijk

11 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

om tijd te nemen voor goede uitleg en vragen, eigen emoties en zorgen bespreekbaar te maken, stressreacties te normaliseren, helpen overzicht te creëren en het gevoel van controle te vergroten (door bijvoorbeeld keuzes te bieden, inspraak te bieden in wat er gaat gebeuren en een overzichtelijk dagprogramma). In geval van hevige angst en paniek kan gebruik worden gemaakt van afleiding, ontspannings-, visualisatie- en zelfhypnoseoefeningen (o.a. in gedachten meenemen naar een fijne plek of door een sneeuwlandschap wandelen). Het kan ook helpend zijn om juist ouders deze technieken aan te leren. Ouders vragen vaak hulp bij het vinden van de goede woorden en de goede handelwijze jegens hun kind (o.a. samen

nadenken over manieren waarmee de autonomie van het kind versterkt kan worden, hoe vertel je je kind 'de eerlijke waarheid' passend bij zijn/haar leeftijdsniveau?). Ouders worden aangemoedigd zoveel als mogelijk dezelfde papa of mama te zijn in hun (pedagogisch) handelen als voor het ongeluk. Bijvoorbeeld in het troosten van hun kind, het door moeilijke situaties heen helpen loodsen, maar ook in het begrenzen van ongewenst gedrag. Ik hanteer daarbij regelmatig de slogan 'een beetje vermijden mag, maar niet te lang en niet te veel'.

Een slogan die overigens ook van toepassing is op een confrontatie met een mogelijke ‘dader’, vooral wanneer deze zich in de eigen familie- of vriendenkring bevindt. Ervaring leert dat het van te voren

Thema Angst

voorbereid en onder begeleiding weerzien met degene die bij het ongeval betrokken was in het ziekenhuis, kan voorkomen dat boosheid en stress oploopt bij het kind.

Literatuur • Bakker,A., Maertens,K.J.P., Van Son,M.J.M., Van Loey,N.E.E.(2013).

Psychological consequences of pediatric burns from a child and family

Als hulpverlener in de brandwondenzorg wil je graag oplossingen kunnen bieden, maar veel belangrijker blijkt het helpen (ver)dragen van het hier en nu, het echt zijn in je empathische reacties en het aansluiten bij de eigen behoeften én krachten van de kinderen én hun systeem. Omdat ieder kind verschillend is, geen systeem hetzelfde en elk ongeval uniek, is het werk divers en moet je als psycholoog in een brandwondencentrum vaak flexibel en creatief zijn.

perspective: a review of the empirical Literature. Clinical Psychology Review, 33(3), 361-371.

• Liber,J.M., Faber,A.W., Treffers,P.D., & Van Loey,N.E.E.(2008). Coping style, personality and adolescent adjustment 10 years post-burn. Burns, 34(6), 775-782.

• Smit,G., (2010). Nieuwe handen. Mijn verhaal over de nieuwjaarsbrand in Volendam. Nederland, Dutch Media Uitgevers.

• Tarnowski,K.J., Rasnake,L.K., Gavaghan-Jones,M.P., & Smith,L.(1991).

12 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

Drs. J.J.M. Goede, gz-psycholoog Kind en Jeugd, Registerpsycholoog NIP, (kinder)brandwondencentrum Beverwijk jgoede@rkz.nl

Psychosocial sequela of pediatric burn injuries; A review. Clinical Psychology Review, 11, 399-418.

• Van Baar,M.E.B., Geerthuizen,G.I.J.M., Dokter,J., Vloemans,A.P.M., Middelkoop,E. & de werkgroep Nederlandse registratie Brandwonden R3 (2013). Epidemiologie van brandwonden. In A.E.E. De Jong (Ed.), Brandwondenzorg.

• Vloemans,A.F., Dokter,J., van Baar,M.E., Nijhuis,I., Beerthuizen,G.I., Nieuwenhuis,M.K., & Middelkoop,E.M.(2011). Epidemiology of children admitted to the Dutch burn centres. Changes in referral influence admittance rates in burn centres. Burns, 37(7), 1161-1167.

Nieuwe inzichten... Exposure bij angst Dit artikel is geschreven naar aanleiding van de studiedag van de VGCt Sectie angststoornissen die op 31 mei jl. plaatsvond in Utrecht onder leiding van dr. Marleen Rijkeboer en drs. Jutte Koekebakker.

Angstklachten komen regelmatig voor bij verschillende diagnose­ groepen in de revalidatie. Zo kan iemand na een CVA angst hebben om alleen de straat op te gaan of zelfstandig zijn boodschappen te doen. Een ander voorbeeld is een patiënt die het eng vindt om na een beenamputatie te leren lopen met prothese.

Vaak is angst in de beginfase van de revalidatie een begrijpelijke en passende reactie. De meeste patiënten zullen door oefening hun vertrouwen opbouwen en de angst zal afnemen. Maar wanneer de angstklachten aanhouden zonder geldige reden, kan

worden gesproken van een niet passende angst, of een angststoornis. Angststoornissen zijn in het algemeen goed te behandelen met cognitieve gedragstherapie. Exposure in vivo is een effectieve behandelmethode gebleken en wordt daarom door de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (2013) van het Trimbos-instituut voor veel angststoornissen als behandeling van eerste keus geadviseerd. Maar hoe werkt exposure eigenlijk?

Wat zijn de nieuwe inzichten vanuit recent onderzoek en wat betekent dit voor het uitvoeren van exposure als behandelinterventie?

Verklarend mechanisme Lange tijd werd aangenomen dat habituatie het werkzame mechanisme was van de exposurebehandeling. Habituatie kan worden omschreven als gewenning aan een angstopwekkende stimulus,

Er werden steeds meer aanwijzingen gevonden dat de verminderde angstreactie een gevolg was van een nieuwe betekenis die de vreesopwekkende situatie, oftewel de geconditioneerde stimulus (CS) kreeg (zie Craske et al., 2008; Craske, Liao, Brown & Vervliet, 2012). De leertheoretische verklaring voor het optreden van angst is dat de CS gevaar voorspelt. Dit wordt de sequentiële relatie tussen de CS en de ongeconditioneerde stimulus (UCS) genoemd. De UCS is een intrinsiek aversieve stimulus zoals een ramp, dood of ziekte.

Tijdens exposure in vivo wordt de patiënt blootgesteld aan de CS, zonder dat de verwachte ramp (UCS) volgt. De CS krijgt hierdoor een nieuwe betekenis, namelijk dat geen UCS volgt. Deze nieuwe betekenis van de CS - de CS voorspelt geen gevaar - vervangt de oude betekenis, waardoor er geen geconditioneerde angstreactie (CR) meer volgt op de CS. Wanneer iemand met bijvoorbeeld een spinnenfobie wordt blootgesteld aan een spin (CS) en ervaart dat de spin hem niet bespringt en bijt (UCS), dan leert hij dat de spin ongevaarlijk is (CS voorspelt geen UCS). De angst (CR) zal uitblijven.

Behandeling Maar als de nieuwe betekenis van de CS de oude vervangt, hoe is het dan mogelijk dat sommige patiënten na een succesvolle behandeling soms toch weer angstig worden? De oorzaak hiervoor is dat de oude betekenis niet verdwijnt, maar naast de nieuwe betekenis blijft bestaan. De nieuwe betekenis (CS-geenUCS) is echter beter toegankelijk en inhibeert de oude betekenis (CS-UCS), waardoor blootstelling aan de CS in de nieuwe situatie niet meer automatisch leidt tot angst. Desalniettemin kan door bijvoorbeeld vermijding de nieuwe betekenis van de CS onvoldoende worden geactiveerd.

Hierdoor kan de oude betekenis soms weer de overhand krijgen en is er sprake van terugkeer van de angst (Craske & Mystkowski, 2006).

Daarnaast speelt de context waarin de nieuwe betekenis van de CS is geleerd een belangrijke rol. Indien de patiënt in een bepaalde context heeft geleerd dat de CS geen gevaar voorspelt, dan kan in een andere context deze nieuwe betekenis onvoldoende toegankelijk zijn, waardoor de oude betekenis niet voldoende wordt geïnhibeerd en de angst opnieuw optreedt (Mystkowski, Craske, & Echiverri, 2002; Mystkowski, Craske, Echiverri & Labus, 2006). De context waarin de nieuwe betekenis wordt geleerd is dus van invloed op het inhiberende effect. Uit diverse onderzoeken bleek dat door exposure uit te voeren in verschillende contexten, de kans op terugkeer van de angst afnam (o.a. Vansteenwegen et al., 2007). Veel onderzoek naar exposure heeft zich in afgelopen jaren gericht op het optimaliseren van het inhiberende leren (Craske et al., 2008; Craske et al., 2012). Wat betekenen deze nieuwe inzichten over exposure voor de behandeling in de praktijk?

Behandelaar en behandelcontext Ten eerste weten we nu dat voor het uitvoeren van exposure het niet meer noodzakelijk is om de angst te monitoren en in de gevreesde situatie te blijven totdat de angst is gezakt. Er wordt nu niet meer naar de mate van angst gevraagd maar of de voorspelde ramp is opgetreden. Het bekende grafiekje met de mate van angst dat uiteindelijk naar beneden afbuigt hoeft dus niet meer te worden gebruikt. Verder werd vooraf aan de exposure vaak begonnen met ontspanningsoefeningen en wennen aan nare lichamelijke gevoelens.

Deze stappen zijn overbodig geworden omdat de aandacht niet meer op de angst wordt gericht en het niet uitmaakt of de patiënt de moeilijke situatie (tijdelijk) verlaat. Bovendien kunnen ontspanningsoefeningen een onbedoeld neveneffect hebben omdat de patiënt de impliciete boodschap meekrijgt dat het hebben van angst iets

13 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

waardoor er na blijvende blootstelling aan deze stimulus uiteindelijk een minder heftige angstreactie plaatsvindt. Iemand met een spinnenfobie zal bijvoorbeeld merken dat zijn angst daalt als hij een tijdje in de buurt blijft van een enge spin. Dit werd beschreven in de Emotional Processing Theory (Foa & Kozak, 1986; Foa & McNally, 1996) waarin werd benadrukt dat angstdaling binnen de sessie en tussen de sessies een noodzakelijke voorwaarde was voor het verminderen van de fobische angst. Hieruit volgde dat tijdens een exposurebehandeling de nadruk kwam te liggen op het moni­ toren van het angstniveau. Daarnaast werden patiënten aangemoedigd om in de gevreesde situatie te blijven totdat ze merkten dat hun angstniveau daalde. Bovendien werd gedacht dat ontsnappen uit de gevreesde situatie een negatieve invloed zou hebben op het behandeleffect. Diverse studies (o.a. Baker et al., 2010; Culver, Stoyanova & Craske, 2012) vonden echter dat de mate van habi­tuatie tijdens of tussen exposuresessies geen relatie had met het uiteindelijke behandelresultaat. In 1986 was door Rachman et al. reeds ontdekt dat patiënten die de angstige situatie mochten verlaten evenveel profiteerden van exposuretherapie als patiënten die niet mochten ontsnappen. Kortom, zowel de mate van habituatie als het verplicht in de situatie blijven totdat de angst is gedaald bleek niet noodzakelijk voor het uiteindelijke behandeleffect.

Habituatie als verklarend mechanisme van exposure is inmiddels niet meer houdbaar, maar wat gebeurt er dan wel?

Thema Angst 14

gevaarlijks is dat vermeden moet worden. Waar de exposureprocedure zich vooral op moet richten is het ontkrachten van de verwachtingsrelatie tussen de CS en de UCS. Het is daarom essentieel dat de therapeut deze verwachtingsrelatie goed uitvraagt en weet waar de patiënt precies bang voor is. Deze informatie kan worden weergegeven in de zogenaamde betekenisanalyse (zie hoofdstuk 10 van Korrelboom & Ten Broeke, 2004) en is nodig omdat tijdens de exposure juist hier naar wordt gevraagd. De therapeut vraagt niet meer: 'Hoe hoog is je angst nu?' maar: 'Heeft de spin je al be­sprongen en gebeten?'

Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

Ten tweede is het van belang om in verschillende contexten de nieuwe, inhiberende betekenis van de CS te leren. Dit heeft tot gevolg dat het afwerken van een angsthiërarchie van laag naar hoog niet meer nodig is. Sterker nog, juist het kris kras door de angst­ hiërarchie werken is waarschijnlijk beter omdat dit bijdraagt aan de diversiteit van contexten. Immers, het in stapjes van laag naar hoog werken zou door de patiënt kunnen worden opgevat als een vorm van veiligheid en daarmee wordt de hiërarchie zelf een context.

Een angsthiërarchie is in principe niet meer noodzakelijk, maar kan wel helpen om verschillende contexten te bedenken om de oude verwachtingsrelatie te onderzoeken. Als therapeut bent u natuurlijk ook onderdeel van de context. Uit onderzoek van Gloster et al.

(2011) naar exposure bij paniekstoornis met agorafobie blijkt dat de aanwezigheid van een therapeut tijdens een exposuresessie uiteindelijk leidt tot een grotere afname van vermijdingsgedrag en een hoger algemeen welbevinden dan wanneer de therapeut niet aanwezig is bij de exposureoefening. De onderzoekers veronderstellen dat de patiënt door de aanwezigheid van de therapeut zich meer blootstelt aan de gevreesde situatie waardoor het leereffect groter wordt.

Dit impliceert dat u als therapeut, zeker in de beginfase aanwezig moet zijn bij de exposureoefeningen.

Als laatste opmerking ten aanzien van de context wordt gewezen op zowel interne als externe context. Want onder context valt ook de interne staat van de patiënt. Patiënten zouden dus moeten oefenen bij verschillende interne toestanden: kalm en nerveus, nuchter en na een maaltijd en als ze fit of juist vermoeid zijn. In het artikel van Craske et al. (2008) wordt naast het belang van verschillende contexten ook het gebruik van een geheugensteun voorgesteld (retrieval cues).

Tijdens het leren van de nieuwe verwachtingsrelatie CS-geenUCS kan de patiënt een symbolische geheugensteun bij zich houden om later,

in een nieuwe situatie, makkelijker de nieuwe betekenis te herinneren.

Een patiënt kan bijvoorbeeld een sleutelhanger, of een gelukspoppetje tijdens de exposure vasthouden zodat in de nieuwe situatie deze sleutelhanger of poppetje als cue werkt voor de nieuwe betekenis.

Tenslotte

De nieuwe inzichten hebben zoals beschreven enkele forse veranderingen tot gevolg voor het uitvoeren van exposure. De oplettende lezer zal zich waarschijnlijk afvragen wat nu het verschil is tussen de ‘nieuwe’ vorm van exposure en een gedragsexperiment. Dit verschil is inderdaad lastig te maken. Het gaat immers in beide situaties om het ontkrachten van een verwachtingsrelatie. De patiënt verzamelt nieuwe informatie om zijn of haar beeld over de gevreesde situaties bij te stellen. Technisch gesproken zit er een verschil tussen exposure en een gedragsexperiment in het feit dat bij de eerstgenoemde de klassiek geconditioneerde relatie tussen CS en UCS wordt aangetast en bij de tweede de operante relatie tussen intentioneel gedrag en de consequentie. Maar ook dit onderscheid is niet helemaal zaligmakend. Bij exposure waarbij vermijdingsgedrag wordt opgeheven speelt immers ook een operante component mee. In de praktijk lijken beide methoden dus erg op elkaar. Voor de therapeut is het echter wel van belang te begrijpen welke interventie welke verwachtingsrelatie ondermijnt. Wanneer een exposurebehandeling geen effect heeft, moet de therapeut de interventies en exposurecondities adequaat kunnen aanpassen. Een gedegen kennis van de leertheorie is dus van belang, net als het kunnen opstellen van een betekenisen functieanalyse.

Casus Ter illustratie van de nieuwe manier van het toepassen van exposure in vivo bij een angststoornis beschrijf ik de volgende casus. Het

Drs. H. Horsman, gz-psycholoog i.o. KP, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk. hhorsman@rkz.nl

15 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

Veiligheidsgedrag is, tenslotte, niet meer zo streng verboden als voorheen soms werd gedacht. Het kan een onderdeel zijn van enkele stappen in de angsthiërarchie, zolang uiteindelijk maar de foutieve verwachtingsrelatie tussen CS en UCS wordt gefalsificeerd. Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen veiligheidsgedrag waarmee de CS (subtiel) wordt vermeden en veiligheidsgedrag waardoor de patiënt uiteindelijk informatie verzamelt die de oorspronkelijke CS-UCS relatie ontkracht. Veiligheidsgedrag kan zeker in het begin de patiënt helpen de gevreesde situaties tegemoet te treden waardoor nieuwe informatie over de CS wordt verzameld.

betreft een 53-jarige man met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Hij heeft sinds circa een half jaar een fobie voor het meten van zijn bloeddruk. De angst is ontstaan nadat hij tijdens een routinecontrole van zijn bloeddruk een heftige paniekaanval kreeg.

Sindsdien is het door zijn angst niet meer gelukt om zijn bloeddruk te meten. In het kader van zijn hiv-besmetting moet hij echter eens in de drie maanden zijn bloeddruk laten controleren, wat nu sinds een half jaar niet meer is gelukt. Er wordt een betekenisanalyse opgesteld en daaruit blijkt dat het meten van de bloeddruk, met name het voelen van de toenemende druk in de cuff om zijn arm (CS), een heftige paniekaanval waarin zijn hart het begeeft (UCS) voorspelt, waardoor hij angstig (CR) wordt. De patiënt krijgt uitleg over hoe de exposure in vivo in zijn werk gaat. Er worden geen ontspanningsoefeningen gedaan. Vervolgens wordt een angsthiërarchie opgesteld met verschillende stappen die hij gaat nemen om zijn bloeddruk te meten. Laag in de hiërarchie staat bijvoorbeeld dat hij zelf de cuff om zijn arm schuift, zonder deze op te blazen. Iets hoger staat dat hij een handmatig te bedienen cuff omdoet en deze voor een deel opblaast. Nog hoger in de hiërarchie staat dat hij met behulp van een automatische bloeddrukmeter zelf zijn bloeddruk meet, of door de therapeut laat meten. Op de hoogste plek staat dat hij zijn bloeddruk laat meten in het kamertje waarin de heftige paniekaanval plaatsvond, door dezelfde verpleegkundige en hetzelfde apparaat. In de sessies die volgen worden de verschillende stappen in willekeurige volgorde genomen (contextvariatie).

De therapeut is aanvankelijk aanwezig, maar later verlaat hij de kamer en laat de patiënt zijn eigen bloeddruk meten met een handmatige en een automatische bloeddrukmeter. Tijdens het meten van de bloeddruk wordt niet naar de mate van angst gevraagd, maar wordt steeds gevraagd of de patiënt een paniekaanval heeft gekregen en of zijn hart het heeft begeven. De patiënt noteert zijn gemeten bloeddruk als geheugensteun en schrijft hierbij dat het meten van zijn bloeddruk geen gevaar voorspelt. De exposure­ therapie slaat aan en ter afsluiting van de therapie wordt een afspraak gemaakt met de verpleegkundige in de ruimte waar hij een half jaar geleden zijn paniekaanval kreeg. De patiënt sluit de therapie af door ook in deze situatie succesvol zijn bloeddruk enkele keren te laten meten terwijl hij kalm blijft.

Thema Angst

guided exposure in situ in CBT. Journal of Consulting and Clinical.

Literatuur • Baker, A., Mystkowski, J., Culver, N., Mortazavi, A., & Craske, M. (2010).

Does habituation matter? Emotional processing theory and exposure therapy for acrophobia. Behavior Research and Therapy, 48, 11, 1139-1143.

• Craske, M. G., Liao, B., Brown, L., & Vervliet, B. (2012). Role of inhibition in Exposure Therapy. Journal of Experimental Psychopathology, 3, 322-345.

• Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46, 5-27. doi.org/10.1016/j. brat.2007.10.003 • Craske, M. G., & Mystkowski, J. (2006). Exposure therapy and extinction:

16

Clinical studies. In M. G. Craske, D. Hermans, & D. Vansteenwegen (Eds.), Fear and learning: Basic science to clinical application (pp. 213–233).

Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

Washington, DC: APA Books.

• Culver, N., Stoyanova, M., & Craske, M. (2012). Emotional variability and sustained arousal during exposure. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43, 2, 787-793 • Foa, E. B., & McNally, R. J. (1996). Mechanisms of change in exposure therapy. In M. Rapee (Ed.), Current controversies in the anxiety disorders (pp. 329–343). New York: The Guilford Press.

• Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20–35.

Psychology, 79, 3, 406–420.

• Korrelboom, K., & Ten Broeke, E. (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie Handboek voor theorie en praktijk, Bussum, Uitgeverij Coutinho.

• Mystkowski, J. L., Craske, M. G., Echiverri, A. M., & Labus, J. S. (2006).

Mental reinstatement of context and return of fear in spider phobia. Behavior Therapy, 37, 49–60.

• Mystkowski, J. L., Craske, M. G., & Echiverri, A. M. (2002). Treatment context and return of fear in spider phobia. Behavior Therapy, 33, 399–416.

• Rachman, S., Craske, M., Tallman, K., & Solyom, C. (1986). Does escape behavior strengthen agoraphobic avoidance? A replication. Behavior Therapy, 17, 366-384.

• Van Balkom, A. L. J. M., Van Vliet, I. M., Emmelkamp, P. M. G., Bockting, C. L. H., Spijker, J., Hermens, M. L. M., & Meeuwissen, J. A. C. (2013).

Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.

• Vansteenwegen, D., Vervliet, B., Iberico, C., Baeyens, F., Van den Bergh, O., & Hermans, D. (2007). The repeated confrontation with videotapes of spiders in multiple contexts attenuates renewal of fear in spider-anxious students. Behaviour Research and Therapy, 45, 1169-1179. doi. org/10.1016/j.brat.2006.08.023

• Gloster, A. T., Wittchen, H. U., Einsle, F., Lang, T., Helbig-Lang, S., Fydrich, T. Arolt, V. (2011). Psychological treatment for panic disorder with agoraphobia: a randomized controlled trial to examine the role of therapist-

De angst om niet serieus genomen te worden In 2003 luisterde ik met zo’n vijftig Nederlandse en Belgische collega EMDR-therapeuten in een vergaderzaaltje in een buitenwijk van Utrecht naar wat de Amerikaanse gedragstherapeut dr John Diepold te zeggen had over de Evolving Thought Field Therapy (EvTFT). Door te kloppen op meridiaanpunten kon je volgens hem cliënten van hun angsten en fobieën af helpen. We waren nieuwsgierig maar ook sceptisch. Zelf had ik al wat video’s bekeken van dr. Roger Callahan waarop te zien was hoe cliënten door op verschillende plekken op hun lijf en gezicht te kloppen van hun hoogte- of watervrees afkwamen. Ik had het zelf ook wel eens toegepast bij cliënten en het

werkte wonderwel. Door die kloptechniek kreeg ik een borderline cliënt zover dat zij haar emoties kon reguleren en niet meer in paniek raakte als haar vriend even van huis was. Maar ja, je zou toch niet willen dat er iemand binnen kwam als je met zo’n behandeling bezig was en je je cliënt het volgende voorhield: ‘Zeg maar na: ‘diep van binnen houd ik van mezelf en accepteer ik mezelf, ook al ben ik bang om…’' Behalve dat kloppen op die meridiaanpunten en het laten uitspreken van die kinderachtig klinkende formule moest je ook nog een uitgestrekte arm van een cliënt vastpakken om de spierspanning te meten. Al mijn gevoel van professionaliteit verzette zich daar

tegen. Je cliënt aanraken, dat doe je gewoon niet. En ik was niet de enige met die reserve.

Maar dat is niet het enige. Net als veel andere therapeuten ben ik eigenlijk alleen maar overtuigd als ik zie dat een therapie ook bij mij werkt. Zo paste ik de energiepsychologische therapie van John Diepold toe op mijn angst voor honden. Als meisje van 6 was ik door zo’n klein keffertje gebeten en sindsdien stak ik altijd snel de straat over als er een hond in mijn richting liep. Tot dat op een dag zo’n klein fanatiek hondje me de weg versperde en mijn man zei: 'Als het klopt wat die Diepold zegt, dan moet je het toch ook op jezelf kunnen toepassen? – zeg het maar: 'diep van binnen houd ik van mijzelf ook al…' Ik paste de kloptherapie toe, voelde ter plekke de meridiaanpunten die om behandeling vroegen en ik liep zo de hond voorbij. Geen spoortje angst. Die is ook niet meer teruggekomen. Als ik nu over het strand loop, kijk ik met plezier naar de honden. Ik zou er zelfs wel eentje willen hebben. Maar voorlopig blijft het nog bij oppassen op honden van vrienden of familie. Niet iedereen in mijn omgeving is even blij met honden.

Een andere angst die ik met succes bij mezelf heb behandeld is de hoogtevrees bij het skiën. Dit had tot gevolg dat ik met onvoldoende technische beheersing een zwarte piste af skiede en een ander daarbij ten val bracht. De angst erna voor weer zo’n ongeluk heb ik maar

De angst dat je als therapeut voor charlatan wordt aangezien kun je voorkomen door je alleen te richten op therapieën die bewezen werken zoals cognitieve gedragstherapie, EMDR of mindfulness.

Dus waarom zou je gekke dingen doen die je angstig maken?

Omdat het je wakker houdt. Het maakt je enthousiast als je af en toe dingen doet die misschien niet kunnen, maar wel werken.

Het stimuleert je om nieuwe dingen te leren, te experimenteren, en ondertussen te blijven zoeken naar het antwoord op de vraag: waarom werkt dit? Op die manier helpt je angst het vak een beetje verder.

Mr. dr. C. Karsten, vrijgevestigd psycholoog/psychotherapeut/ coach, www.StroomQ.eu, www.carienkarsten.nl Meer informatie Filmpjes van Roger Callahan zijn op You Tube te vinden. Daar staan ook demonstraties, onder andere van Whoopi Goldberg die met TFT van haar vliegangst afkwam. Callahan biedt nu zijn therapie online aan (www.rogercallahan.com).

De Heart Assisted Therapy (HAT) is een integrale psychotherapeutische lichaam-geest benadering, waarbij gebruik gemaakt wordt van hartenergie, gedachten, emotie, waarneming, mindfulness en een langzame ademhaling.

Het maakt gebruik van het hart als elektro-fysiologisch orgaan. De HAT kan een snelle en vaak blijven de verandering teweegbrengen in gedachten, gevoel en gedrag. HAT staat beschreven op www.heartassistedtherapy.net.

John Diepold heeft een publicatie over de HAT in voorbereiding.

17 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

Toch wist John Diepold te overtuigen door zijn professionele presentatie en de resultaten die hij boekte bij mensen met smetvrees en trauma’s. Hij sloot de bijeenkomst af door onze eigen angst om zo’n soort therapie toe te passen met EvTFT te behandelen. Sindsdien gebruik ik deze therapievorm regelmatig. De angst om voor alternatieve beunhaas versleten te worden ben ik snel kwijt geraakt.

John Diepold heeft de therapie meer psychologisch gemaakt en Heart Assisted Therapy (HAT) genoemd. De APA, de Amerikaanse psychologenvereniging, heeft deze therapievorm geaccepteerd en therapeuten krijgen er accreditatiepunten voor. De erkenning vermindert mijn gevoel van kwakzalverij maar natuurlijk moet er onderzoek naar deze therapievorm worden gedaan. De HAT gebruik ik nu zelf als onderdeel van reguliere therapievormen zoals cognitieve gedragstherapie en EMDR. Het feit dat cliënten zeggen dat het werkt, dat het hen helpt om angsten, slaapproblemen of stemmingsklachten te overwinnen stimuleert om de nog niet zo bekende therapie vaker toe te passen. Ook geef ik in workshops demonstraties van de HAT.

zo gelaten. Ik ben nu een enthousiast langlaufer.

f a r et h c A Onzeker

18 Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | november 2013

'Komt het weer goed, denkt u?' Het echtpaar zit tegenover mij en beiden kijken mij vragend aan. Hij, 59 en politieman, heeft een half jaar geleden een CVA gehad. Zij, 57, is onlangs gestopt met haar werk als onderwijzeres. We hebben zojuist de resultaten van het neuropsychologisch onderzoek besproken. Naast mentale traagheid, vermoeidheid en verminderde executieve functies, meldde echtgenote eerder dat haar man minder attent en vaak prikkelbaar is.

Hoewel hij het idee heeft dat het allemaal wel meevalt, merkt hij toch dat dingen hem moeilijker af gaan.

Nu vragen zij dus wat ze nog kunnen verwachten. Ik overweeg mijn antwoord; uitleg over statistische informatie over het beloop van herstelprocessen, plasticiteit van het zenuwstelsel, functietraining of compensatiemogelijkheden….?

Ik besluit, in dit geval, door te vragen over hun bezorgdheid. Wat hen bezighoudt. Hoe kijken zij tegen de toekomst aan? Hij is opgegroeid in een middenstandsgezin. Zijn ouders hadden een slagerij. Hij was de jongste van drie zonen en was op school licht dyslectisch (blijkt achteraf). Thuis werd hard gewerkt en weinig gepraat. Om te bewijzen dat hij niet dom was heeft hij altijd erg zijn best gedaan. Via de MULO deed hij later de HBS en is daarna naar de politieacademie gegaan. Het was altijd zijn uitdaging om tot de besten van de klas te horen.

Zij groeide, met een oudere broer en jongere zus, op in een warm, harmonieus gezin. Naast haar werk, zette zij zich in voor verschil­ lende vrijwilligersfuncties. Zij was altijd trots op haar man die een goede functie bij de politie had verworven en haar vaak tot steun was. Voor dit huwelijk is zij eerder getrouwd geweest. Haar eerste man ontwikkelde een alcoholverslaving waarbij hij regelmatig agressief werd. Hij stierf jong aan een hartstilstand. Wanneer haar huidige man nu bot of grof reageert, schrikt zij. Het doet haar aan haar ex-man denken.

En nu zitten ze hier. Hun rustige en stabiele leven is verstoord.

Hun relatie dreigt te ontregelen. Vooral echtgenote heeft het idee

dat zij uit elkaar groeien. Dat roept soms boosheid en soms paniek bij haar op. Tot voor kort leek alles zo zeker. De hypotheek van hun comfortabele woning was afbetaald. Er was een breed sociaal netwerk. Zij deelden interesses en reisden regelmatig naar het buitenland. Hun huis en hun gezondheid hadden ze goed verzekerd. Maar die zekerheid lijkt nu weinig te betekenen. Beiden piekeren veelvuldig.

Hij vooral of hij zijn werk nog kan doen. Wanneer wij langer doorpraten, blijkt hij zich ook zorgen te maken over zijn seksuele prestaties.

Zij maakt zich vooral zorgen over het feit dat hun sociale netwerk afbrokkelt. Hij is vaak moe en heeft weinig behoefte aan sociaal contact. Bovendien is hij bij gesprekken vaak afwezig of slaat de plank regelmatig mis. Al piekerend proberen ze antwoorden te krijgen op niet te beantwoorden vragen over de verdere toekomst. Het brein wil grip, wil het begrijpen en blijft maar malen. Beiden trekken zich steeds verder terug in hun vruchteloos gepieker. Ze hebben grote moeite met de onzekerheid over het verdere beloop en of het hen lukt met de situatie om te gaan. Omgaan met onzekerheid is niet iets wat je op school of een cursus leert. In onze cultuur is juist het opheffen van onzekerheid doorgaans het streven. Kennis, inzicht, techniek, medicijnen en geld zijn onze wapens tegen onzekerheid. Maar op een aantal cruciale vragen is maar één antwoord: 'ik weet het niet'.

Ben je bereid daar mee te leven?

In een volgend gesprek bleek vooral het benoemen, erkennen en delen van de onzekerheid waardevol te zijn. In plaats van afstand te scheppen, leidde dit nu tot meer nabijheid. Ze vervolgden het CR-programma. Hierbij onderzochten zij wat er nu te doen was en probeerden uit wat wel en niet werkte. Op veel vragen waren nog steeds geen antwoorden. Maar het zoeken deden ze weer meer samen. Dat gaf vertrouwen.

Niels Farenhorst

Secretariaat NIP sectie Revalidatie | Dennis Felling | dennisfelling@gmail.com