Onderzoeksrapport nip werken als vrijgevestigde in de ggz 2015 by Nederlands Instituut van Psychologen

ONDERZOEK

Werken als vrijgevestigde in de ggz 2015 Rapport

September 2015 Loes Rosendaal Beleidsmedewerker Jeugd en Bekostiging In opdracht van sectie GGZ en Sector Jeugd NIP

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Inhoud

Voorwoord Zelfstandig gevestigde psychologen staan bekend om hun grote flexibiliteit, korte wachtlijsten en efficiënte (kosteneffectieve) zorg. Ze kennen de lokale situatie als geen ander. Verwijzers en cliënten weten van tevoren wie de behandelend psycholoog is en over welke kwaliteiten en mogelijkheden deze beschikt. De laatste jaren hebben een aantal ingrijpende veranderingen in het zorgstelsel plaatsgevonden. De invoering van de Generalistische basis ggz in 2014 en de overheveling van de jeugd-ggz van het Rijk naar gemeenten per 2015 zijn van invloed op de manier waarop zelfstandig gevestigde psychologen hun zorg kunnen bieden. Zowel in de media als bij de beroepsverenigingen uiten zorgaanbieders hun zorgen over de toenemende administratie- en verantwoordingsverplichtingen, over de privacy van cliënten en het behoud van het beroepsgeheim, en het onder druk staan van de bovengenoemde unieke kenmerken van de vrijgevestigde praktijk. Met het huidige onderzoek zijn we er in geslaagd de ervaringen van vrijgevestigden werkzaam in de jeugd- en/of volwassen ggz te kwantificeren. Met een respons van bijna 500 psychologen kunnen statistisch relevante uitspraken worden gedaan. Door dit onderzoek jaarlijks te herhalen, wordt duidelijk welke knelpunten horen bij de invoering van een nieuwe systematiek (aanloopproblemen) en welke knelpunten een meer structureel karakter hebben. Vooralsnog blijkt het zorgstelsel van vandaag de dag, zowel binnen het kader van de Jeugdwet als binnen het kader van de Zorgverzekeringswet, nog veel onvolkomenheden en onbedoelde neveneffecten te hebben waardoor professionals in de dagelijks praktijk belemmerd worden in de zorg die zij cliënten bieden. Daarbij lijken de zorgaanbieders en de cliënten hiervoor ook nog eens zelf de prijs te betalen… Er is nog veel werk te doen, in samenspraak met alle betrokkenen. We maken de bevindingen uit het rapport kenbaar bij onder andere de landelijke politiek, gemeenten, zorgverzekeraars en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De resultaten worden tevens gebruikt als input bij de verschillende projecten waar het NIP deel van uitmaakt. We bedanken de leden van het NIP en de andere psychologenverenigingen van P3NL, voor het delen van hun ervaringen middels het invullen van de enquête. Daarbij bedanken we het onderzoeksbureau Veldwerk Optimaal voor het uitzetten van de enquête en de medewerkers van het NIP-bureau die hebben gezorgd voor de totstandkoming van dit rapport. Ten slotte dank aan leden uit de sectie GGZ en sector Jeugd voor het meelezen.

Manja Bosch Voorzitter bestuur sectie GGZ NIP,

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Flip Dronkers Voorzitter bestuur sector Jeugd NIP Utrecht, 22 January 2016

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Samenvatting Algemeen Het werkveld van de psycholoog is sterk in beweging. In 2014 is binnen de Zorgverzekeringswet de Generalistische basis-ggz (GBGGZ) geïntroduceerd en in 2015 is met de invoering van de Jeugdwet de jeugd-ggz volledig overgeheveld van het Rijk naar de gemeenten. In het kader van deze ingrijpende veranderingen voert het NIP jaarlijks een enquête uit onder zijn leden over werken in de ggz. Ongeveer 3000 vrijgevestigde aanbieders van jeugd- en/of volwassen-ggz hebben een uitnodiging ontvangen om de enquête in te vullen. Van hen hebben 498 aanbieders de enquête ingevuld. Alle respondenten beschikken over een BIG-registratie en/of een registratie van een beroepsvereniging(en). De respondenten werken voornamelijk parttime , evt gecombineerd met een functie in loondienst. De meeste vrijgevestigden halen hun primair inkomen uit hun eigen praktijk. In de enquête is mensen gevraagd aan te geven of ze (voornamelijk) werkzaam zijn in de jeugdhulp of (voornamelijk) in de gezondheidszorg voor volwassenen. 241 respondenten zijn werkzaam in het jeugddomein van de ggz en 383 respondenten voornamelijk in het volwassendomein van de ggz Dit rapport kent daarom twee delen. Deel 1 geeft de onderzoeksuitkomsten weer over de ggz binnen de kaders van de Jeugdwet: ‘het Jeugddomein’. Deel 2 geeft de onderzoeksuitkomsten weer over de ggz binnen de kaders van de Zorgverzekeraarswet: ‘het Volwassendomein’.

DEEL 1. Werken als vrijgevestigde in het jeugddomein ggz De jeugd-ggz valt sinds 2015 onder de Jeugdwet. Jeugd-ggz valt hierdoor niet langer onder verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars, maar van de gemeenten. In dit eerste deel van dit rapport wordt ingegaan op het werken als vrijgevestigde aanbieder in ggz binnen kaders van de Jeugdwet. In dit rapport noemen we dat het Jeugddomein. Aan dit deel van de enquête deden 241 respondenten mee. Uiteenlopende thema’s komen aan bod, van de toegang en verwijzing tot het inkoopproces in de gemeenten. Er wordt afgesloten met een conclusie. 1.1 Het stelsel GGZ voor jeugd Met betrekking tot de jeugd-ggz is landelijk is afgesproken om tot 2017 vast te houden aan het landelijke stelsel zoals ook wordt gehanteerd in de volwassenen ggz. Volgens deze landelijke afspraken komen jeugdigen met psychische problematiek terecht in de Generalistische basis-ggz (GBGGZ) en/of de gespecialiseerde ggz (GGGZ). Een aantal aanbieders (14%) geeft aan dat de voor hen belangrijkste gemeente afwijkt van deze landelijke afspraken: Deze gemeenten maken geen onderscheid meer tussen de GBGGZ en de GGGZ. Hierdoor krijgen aanbieders met uiteenlopende contractafspraken te maken, wanneer zij voor meerdere gemeenten werken. Aanbieders geven aan niet altijd positief te zijn over het landelijke stelsel. De productenstructuur van de GBGGZ sluit namelijk lang niet altijd aan bij de zorgvraag van het kind en diens systeem en ook over de DSM-IV stoornis als voorwaarde voor vergoede zorg is het merendeel negatief (61%). 1.2 Toegang en verwijzing Jeugd-ggz alleen toegankelijk na een verwijzing door een geneeskundige (bijv huisarts) of wijkteam. Het merendeel van de vrijgevestigde aanbieders (57%) beoordeelt op dit moment de toegang tot jeugdhulp als matig tot slecht. De functie van het wijkteam als verwijzer naar ggz (naast de huisarts), komt zeer traag op gang. Slechts 1% van de respondenten ontvangt de meeste cliënten via een wijk/buurtteam, aanbieders ontvangen de meeste cliënten via de huisarts. Ook de kwaliteit van de verwijzingen door het wijkteam blijft sterk achter bij de verwijzingen door de huisarts/POH-GGZ.

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

1.3 Nieuwe aanmeldingen en wachttijden Jeugdigen die in 2014 zorg ontvingen, hebben dankzij het overgangsrecht in 2015 recht op zorg bij dezelfde aanbieder. Voor nieuwe aanmeldingen gelden de inkoopafspraken die met gemeenten gemaakt zijn. Het aantal aanmeldingen van nieuwe cliënten is in 2015 tot nu toe bij de meeste jeugdhulpaanbieders gelijk gebleven ten opzichte van 2014. Meer dan een derde van de aanbieders zag dit aantal stijgen (34,7%). Meer dan de helft (51%) van de aanbieders, waarbij het meest in de GGGZ, hanteert een wachtlijst voor nieuwe cliënten. 1.4 Werken in samenwerkingsverbanden In steeds meer regio’s ontstaan samenwerkingsverbanden van vrijgevestigde psychologen, 61% van de jeugdhulpaanbieders werkt in een samenwerkingsverband met andere zorgaanbieders. De wijze waarop samenwerkingsverbanden zijn vormgegeven en welke disciplines daarvan deel uitmaken, loopt sterk uiteen. 1.5 Privacy Uitwisseling van gegevens is nodig om integrale samenwerking tot stand te laten komen en om zorg te kunnen declareren bij de gemeenten. Gezien de manier waarop deze gegevensuitwisseling momenteel plaatsvindt, maken bijna alle respondenten (95%) zich zorgen over het behoud van privacy van de cliënt. Zorgen ontstaan doordat er geen uniforme manier is om veilig gegevens uit te wisselen. Aanbieders ervaren daarbij een spanningsveld tussen enerzijds het moeten aanleveren van declaratiegegevens en beleidsinformatie, en anderzijds hun ethische beroepsnormen. 1.6 Contracten met gemeenten Gemiddeld ontvangen aanbieders cliënten uit 6-10 verschillende regio’s/gemeenten. Het is niet vanzelfsprekend dat zij met al deze gemeenten ook daadwerkelijk een contract af (kunnen) sluiten. Men geeft aan met gemiddeld tweederde van het totaal aantal gemeenten waar zij zorg verlenen, een contract te hebben. De inkoopvoorwaarden en de inkoopprocedure verschillen per gemeente. Dit betekent dat vrijgevestigden veel tijd investeren in het doornemen van al deze verschillende inkoopvoorwaarden en processen. De administratieve last voor hun praktijk is hierdoor enorm toegenomen. Respondenten geven bovendien aan dat dergelijke activiteiten inhoudelijk vaak buiten hun kennis en kunde liggen, wat contractonderhandeling bemoeilijkt. Aan psychologen is gevraagd of ze problemen ervaren met het toepassen van het woonplaatsbeginsel1. Het merendeel van de zorgaanbieders (69%) ervaart hier geen problemen mee. Jeugdhulpaanbieders vinden het wel kwalijk dat zij geen cliënten kunnen behandelen die volgens het woonplaatsbeginsel buiten de regio vallen waar zij een contract mee hebben. Zij kunnen cliënten hierdoor niet altijd de gewenste continuïteit van zorg bieden (met name wanneer straks het overgangsrecht komt te vervallen). 1.7 Vergoeding van zorg Gemeenten keren in 2015 vaak een percentage van het maximum NZa-tarief uit voor jeugd-ggz 2. De hoogte van de tarieven loopt sterk uiteen per gemeente, maar voor bijna driekwart van alle aanbieders (74%) ligt het bedrag dat zij dit jaar voor ggz ontvingen lager dan het bedrag dat zij in 2014 onder de Zorgverzekeringswet ontvingen. Tarieven zijn vaak niet kostendekkend voor de geleverde activiteiten. Gemeenten differentiëren daarbij niet naar registraties bij het toekennen van tarieven. Naast afspraken over tarieven maken gemeenten ook volume/budgetafspraken, de zogeheten omzetplafonds. 20% van aanbieders van jeugd-ggz plaatst cliënten medio 2015 cliënten op een wachtlijst omdat het omzetplafond bij de gemeente, waaruit de cliënt afkomstig is, al bereikt is. 1 In de Jeugdwet speelt de woonplaats van de gezagsdrager een belangrijke rol. Op basis hiervan wordt bepaald welke gemeente inhoudelijk én financieel verantwoordelijk is voor de jeugdhulp die aan een kind wordt geleverd.

In de tariefbeschikkingen van de NZa staan de tarieven en bijbehorende prestaties (activiteiten en verrichtingen) die een

zorgaanbieder in rekening kan brengen. Deze zijn te vinden op www.nza.nl.

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Het declaratie- en facturatieproces is in de meeste gemeenten nog niet op orde Problemen worden vooral ervaren in de infrastructuur die (nog) niet werkt en met de verschillende productcodelijsten die gemeenten hanteren. Daarbij heeft er het afgelopen jaar veel uiteenlopende berichtgeving plaatsgevonden over registratie en declaratie, waardoor aanbieders door de bomen het bos niet meer zien. Door deze problemen in het betalingsverkeer hebben sommige aanbieders medio 2015 de door hun geleverde zorg nog niet vergoed gekregen. Bijna driekwart (73%) van de vrijgevestigde zorgaanbieders maakt zich zorgen over vergoeding van zorg door de gemeente aan bestaande en nieuwe cliënten.. 1.8 Verantwoording Wettelijk is vastgelegd dat aanbieders bepaalde beleidsinformatie aanleveren aan het CBS. Ten tijde van dit onderzoek levert 81% van de vrijgevestigde jeugdhulpaanbieders deze beleidsinformatie aan bij CBS. Gemeenten maken in hun contract soms afspraken over ROM in de vorm van een vastgesteld minimum percentage vooren nametingen. 61% van de vrijgevestigde aanbieders maakt standaard gebruik van ROM bij jeugdhulp. 1.9 Administratieve last 93% van de geënquêteerde aanbieders geeft aan dat de administratieve last van hun praktijk is toegenomen ten opzichte van 2014. Gekeken naar een werkweek van een vrijgevestigde jeugdhulpaanbieder wordt in 2015 meer dan een kwart van de werkuren (27%) tot zelfs een derde (34%) ingevuld met administratie. Voor de meeste aanbieders betekent dit dat zij 5 tot 8 uur per week besteden aan administratie. 1.10 Transformatie Met de inwerkingtreding van de Jeugdwet wordt naast transitie ook transformatie beoogd. De gestelde transformatiedoelen komen volgens de respondenten nog matig tot slecht op gang. Volgens de respondenten komt vooral het doel ’ ‘meer ruimte komt voor de professional’, slecht op gang. Conclusie: Werken als vrijgevestigde ggz-aanbieder in het jeugddomein Het jeugddomein is zich opnieuw aan het uitvinden. De decentralisatie van de jeugdhulp geeft gemeenten veel beleidsvrijheid in de inrichting van het jeugdstelsel, maar zorgt tegelijkertijd voor chaos en soms onwerkbare situaties voor de vrijgevestigde jeugdhulpaanbieders en hun cliënten. Respondenten geven aan dat de overheveling van systemen en budgetten van het Rijk en de zorgverzekeraars naar de gemeenten heeft geleid tot een enorme administratieve rompslomp. Een veilige en uniforme manier van gegevensuitwisseling in het declaratieproces ontbreekt. Medio 2015 hebben een aantal vrijgevestigden nog steeds niet betaald gekregen voor de zorg die zij hebben verleend. De vrijgevestigden geven aan dat alle aandacht gaat naar het hoofdbieden aan zaken die lopen, en dat daarom van transformatie en nieuwe werkwijzen nauwelijks sprake is. De wachtlijsten voor jeugdige ggz cliënten groeien. De centrale rol die het wijkteam moet gaan innemen in de wijk, lijkt nog weinig van de grond te komen. Het nieuwe stelsel moet nog verder vormgegeven worden, waardoor het beter werkbaar wordt voor zowel professionals als gemeenten. Op dit moment gaat er namelijk nog te veel kostbare tijd van vakbekwame professionals naar de administratieve belasting, tijd die beter aan cliënten besteed kan worden.

DEEL 2. Werken als vrijgevestigde in het volwassendomein ggz Ggz voor volwassenen valt binnen de Zorgverzekeringswet. Hiermee valt deze zorg onder de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars. Vanaf 2014 is er voor de ggz een stelselherziening ingevoerd waarbij de ggz voor volwassenen in twee echelons is verdeeld, de generalistische basis ggz (GBGGZ) en de gespecialiseerde ggz (GGGZ). De behandeling van psychische klachten door de huisarts of POH-GGZ valt in de huisartsenzorg. In dit tweede deel van dit rapport wordt ingegaan op het werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz binnen de kaders van de Zorgverzekeringswet. In 6

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

dit rapport noemen we dat het Volwassendomein. Aan dit deel van de enquête deden 383 respondenten mee. Uiteenlopende thema’s komen aan bod, zoals ervaringen met het nieuwe zorgstelsel, gebruik van wachtlijsten en het inkoopproces bij zorgverzekeraars. Er wordt afgesloten met een conclusie. 2.1 Het stelsel GGZ voor volwassenen In de enquête geeft bijna de helft van de respondenten (45%) aan dat zij niet met het stelsel van de GBGGZ uit de voeten kunnen. De tijdsnormen van de zorgproducten Kort (BK), midden (BM), intensief (BI) en/of chronisch (BC) ervaren zij als onvoldoende voor een adequate behandeling volgens de richtlijnen van de beroepsgroep. Vrijgevestigden geven aan dat om deze reden cliënten soms onnodig doorverwezen naar de GGGZ. 2.2 Toegang en verwijzing Wanneer de huisarts het vermoeden heeft van een DSM-IV stoornis bij een cliënt, kan hij/zij de cliënt doorverwijzen naar de ggz. Met een verwijsbrief heeft een cliënt toegang tot verzekerde ggz. Het verschilt sterk per huisarts en/of POH-GGZ of cliënten in een keer correct worden doorverwezen naar de ggz. Een derde van de ggz-aanbieders (35%) rapporteert dat 0-15% van de doorverwijzingen niet in een keer goed gaan. Volgens de respondenten voldoet ook de verwijsbrief lang niet altijd aan de eisen die zorgverzekeraars daarstellen. Bijna 40% van de verwijsbrieven is onvolledig. Men rapporteert echter dat deze situatie een verbetering is ten opzichte van een jaar geleden. 2.3 Nieuwe aanmeldingen en wachtlijsten Respondenten rapporteren dat het aantal aanmeldingen van nieuwe cliënten in 2015 tot nu toe gelijk is gebleven (37,8%) of is afgenomen (31,4%) ten opzichte van 2014. Bij 40% van alle vrijgevestigde aanbieders komen cliënten op een wachtlijst te staan wanneer zij zich aanmelden. Eén van de oorzaken kan zijn omdat de aanbieder het omzetplafond heeft bereikt bij de verzekeraar van die cliënt. In de GGGZ komen wachtlijsten vaker voor dan in de GBGGZ. 2.4 Werken in een samenwerkingsverband Werken in een samenwerkingsverband gebeurt door 58% van de vrijgevestigde aanbieders. De wijze waarop een samenwerkingsverband is vormgegeven en welke disciplines hiervan deel uitmaken verschilt. Jongere vrijgevestigden werken vaker in samenwerkingsverbanden dan hun oudere collega’s, net als vrijgevestigden met een grotere parttimefunctie. 2.5 Privacy Vrijgevestigdeaanbieders maken zich ernstig zorgen rondom privacy van cliënten. Om integrale samenwerking tot stand te laten komen en om zorg te kunnen declareren bij zorgverzekeraars is gegevensuitwisseling noodzakelijk, echter is men niet gerust op de wijze waarop dit momenteel gebeurt. Respondenten maken zich zorgen om het behoud van privacy bij het aanleveren van gegevens aan DIS en bij de formele controles door zorgverzekeraars. 47% van de respondenten heeft in 2015 wel eens voor zijn/haar cliënten gebruik gemaakt van de opt-outregeling, waardoor er geen cliënt gegevens aangeleverd hoeven te worden aan DIS en/of zorgverzekeraars. 2.6 Contracten met zorgverzekeraars Voor 2015 sloot 80,7% van de vrijgevestigde aanbieders contracten af met één of meerdere zorgverzekeraars voor de diensten die zij aanbieden binnen het kader van de Zorgverzekeringswet. Vrijgevestigden ervaren de contractering met zorgverzekeraars als eenrichtingsverkeer, er is volgens hen weinig sprake van eerlijke onderhandeling over contractvoorwaarden. 19,3% van de aanbieders ziet dit ook als reden om geen contract(en) te sluiten met zorgverzekeraars. 2.7 Vergoeding van zorg Het tarief voor de ggz is vastgesteld in de beleidsregels van de NZa. Dit tarief is gebaseerd op de kostprijsberekening. Aanbieders moeten zich, ook al is er geen contract, houden aan deze standaard tarieven en mogen vanuit de regel geen extra particuliere financiering vragen voor deze zorg. Een kleine 6% van de aanbieders ontvangt 96-100% van het standaard NZa-tarief als vergoeding voor verzekerde zorg. De overige aanbieders (94%) ontvangen minder, waarvan de meesten 86-90% van 7

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

het standaard NZa-tarief. Aanbieders geven daarnaast aan dat de hoogte van het omzetplafond bij sommige verzekeraars in de loop van 2015 naar beneden is bijgesteld. Een kwart van de aanbieders plaatst cliënten bij aanmelding op een wachtlijst omdat het omzetplafond is bereikt. 2.8 Verantwoording Door middel van ROM (Routine Outcome Monitoring) kan men in de ggz (1) met de cliënt de voortgang evalueren, (2) de resultaten van de behandeling meten om zo van elkaar te kunnen leren, (3) de zorg te verbeteren en (4) transparantie scheppen over de geleverde kwaliteit van zorg. 92,6% geeft aan bij meer dan 25% van zijn/haar cliënten te ROMmen. Ten tijde van deze enquête heeft 80% van de vrijgevestigde aanbieders zich aangemeld bij de Stichting Benchmark GGZ (SBG). 2.9 Administratieve last De administratieve last is in 2015 gestegen ten opzichte van 2014 en er is een sterke roep om lastenvermindering. Gekeken naar een werkweek van een vrijgevestigde aanbieder wordt in 2015 een kwart van de werkuren (23%) tot zelfs een derde (34%) ingevuld met administratie. Aanbieders proberen de administratie tot een minimum te beperken, zetten secretariële ondersteuning in of schaffen duurdere, meer geavanceerde ICT-systemen aan. Ook doet men administratie steeds vaker in de vrije tijd of in de tijd van de cliënt, wat ten koste gaat van de zorg. Ten slotte is een bijkomend negatief gevolg dat men, mede door de hierboven genoemde korting op tarieven, gaat bezuinigen op belangrijke kwaliteitsaspecten, zoals het bijhouden van vakliteratuur. Conclusie: Werken als vrijgevestigde ggz-aanbieder in het volwassendomein Respondenten werkzaam in het volwassendomein van de ggz halen hun primair inkomen uit hun vrijgevestigde praktijk. De invoering van de Generalistische basis-ggz (GBGGZ) en de uiteenlopende, aanvullende eisen en voorwaarden van zorgverzekeraars leveren veel gedoe en rompslomp op op rondom het zorgverlenen. Onze respondenten geven aan dat het huidige ggz-stelsel, waarbij de huisartsenzorg, de GBGGZ en de GGGZ één continuüm moeten vormen waarin makkelijk op- en afgeschaald kan worden, lang niet altijd functioneert in de praktijk. Ze maken zich zorgen dat de cliënt niet altijd de juiste zorg op de juiste plek ontvangt. Sinds invoering van het nieuwe stelsel zijn registratieverplichtingen vanuit de NZa en zorgverzekeraars sterk toegenomen. De ervaren administratieve last in 2015 is gestegen ten opzichte van 2014 en gemiddeld besteden vrijgevestigde aanbieders 27-34% van hun werkuren aan administratie. Vrijgevestigden ervaren de contractering met zorgverzekeraars als eenrichtingsverkeer, er is weinig sprake van eerlijke onderhandeling over contractvoorwaarden. 19,3% van de aanbieders ziet dit ook als reden om geen contract(en) te sluiten met zorgverzekeraars. Stijging van de administratieve last en flinke kortingen op de tarieven zorgt er steeds vaker voor dat aanbieders langer in hun vrije tijd moeten doorwerken of gaan bezuinigen op belangrijke kwaliteitsaspecten, zoals bij-en nascholing, vakliteratuur en/of lidmaatschap van de beroepsvereniging(en). Dit is zorgelijk voor de beroepskwaliteit en de kwaliteit van zorg op de lange termijn.

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Introductie Het werkveld van de psycholoog is sterk in beweging. In 2014 is binnen de Zorgverzekeringswet de Generalistische basis-ggz (GBGGZ) geïntroduceerd en in 2015 is met de invoering van de Jeugdwet de jeugd-ggz volledig overgeheveld van het Rijk naar de gemeenten. In het kader van deze ingrijpende veranderingen voert het NIP jaarlijks een enquête uit onder zijn leden over werken in de ggz. Doel van de jaarlijkse enquête Het NIP monitort dagelijks de ervaringen van de leden, professionals werkzaam in de ggz. Via een meldpunt op de website kunnen psychologen hun ervaringen met de jeugd- en/of volwassen-ggz rapporteren. Ook beantwoordt het NIP Informatiecentrum dagelijks dergelijke vragen van psychologen. De meldingen en vragen zijn voor het NIP waardevolle informatie en dienen als input bij de belangenbehartiging van leden richting onder andere de landelijke politiek, gemeenten en zorgverzekeraars. Door middel van een jaarlijkse enquête kwantificeert het NIP deze informatie zodat we daarmee de belangenbehartiging kunnen verbeteren. Daarnaast heeft dit jaar de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) het NIP verzocht vragen op te nemen in de enquête over wachtlijsten in de ggz. De resultaten worden door de NZa intern gebruikt bij de interpretatie van hun eigen onderzoeksresultaten. Onderzoeksvragen In de enquête in 2014 lag het accent op het werken als psycholoog binnen de Zorgverzekeringswet: wat zijn de ervaringen met het zorgstelsel en de inkoop van ggz door zorgverzekeraars? De huidige enquête 2015 is een vervolg hierop en met de invoering van de Jeugdwet in 2015 is dit jaar de focus verbreed naar het werken binnen de Jeugdwet en de inkoop van ggz door gemeenten. Voor het onderzoek zijn de volgende hoofd- en deelvragen geformuleerd: Wat zijn de ervaringen van vrijgevestigde zorgaanbieders met het aanbieden van ggz in 2015? o

Wat zijn de ervaringen met het aanbieden van ggz binnen het jeugddomein?

Wat zijn de ervaringen met het aanbieden van ggz binnen het volwassendomein?

Onderzoeksmethode Middels het invullen van een online vragenlijst konden vrijgevestigde ggz-aanbieders in mei en juni 2015 hun ervaringen delen op uiteenlopende thema’s. Dit betreft thema’s waar zij in de dagelijkse praktijk mee te maken hebben, zoals: inrichting van het zorgstelsel (generalistische basis-ggz en gespecialiseerde ggz), toegang en verwijzing naar de ggz, samenwerking in de keten, gebruik van wachtlijsten, ROM, privacy, contractering en bekostiging. Voor het jeugddomein wordt daarnaast ingegaan op het thema transformatie. Bij ieder thema konden de respondenten een toelichting geven op hun antwoorden op de vragen. Waar nodig worden dus de kwantitatieve resultaten onderbouwd met deze kwalitatieve informatie. Leeswijzer Met dit rapport wil het NIP inzicht verkrijgen in wat alle veranderingen teweeg brengen in het werk van een vrijgevestigde aanbieder in de ggz. Het rapport start met een samenvatting van de bevindingen en de conclusies. Dan volgt een algemeen deel, waarin een beschrijving wordt gegeven van de respondenten. Vervolgens treft u de uitgebreide analyses aan, verdeeld in twee hoofdstukken. Het eerste hoofdstuk gaat in op werken als vrijgevestigde aanbieder in het Jeugddomein (ggz binnen kaders van de Jeugdwet), afgesloten met een conclusie. Het tweede hoofdstuk gaat in op werken als vrijgevestigde in het Volwassendomein (ggz binnen kaders van de Zorgverzekeringswet). Ook dit

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

hoofdstuk wordt afgesloten met een conclusie.

Algemeen Beschrijving van de respondenten Het NIP heeft de enquête uitgezet onder ongeveer 3000 vrijgevestigde zorgaanbieders van geestelijke gezondheidszorg (ggz). Deze zorgaanbieders zijn werkzaam in het jeugd- en/of het volwassendomein en zijn lid van één van het NIP of een van de verenigingen die sinds april 2015 samenwerken onder de naam P3NL3. In totaal hebben 498 zorgaanbieders de enquête ingevuld, waarvan 241 de vragen met betrekking tot de Jeugdwet en 383 de vragen met betrekking tot de Zorgverzekeringswet. Dit respons is voldoende om statistisch relevante uitspraken te doen over de populatie vrijgevestigden. Waar relevant zullen in dit rapport de resultaten uitgesplitst worden naar één of meerdere respondentkenmerken. Er wordt onderscheid gemaakt in lidmaatschap, aantal uren werkzaam per week en/of echelon waarin zij werkzaam zijn (Generalistische Basis ggz (GBGGZ) of Gespecialiseerde ggz (GGGZ)).

Lidmaatschap en registraties 90% van de respondenten is NIP-lid. 10% van de aanbieders is geen NIP-lid, maar wel lid bij een van de andere psychologenverenigingen van P3NL, waaronder de NVGzP, NVO, NVRG, VEN, VGCt en/of de VKJP. Om de kwaliteit van de beroepsuitoefening van psychologen te bewaken bestaan naast het wettelijk BIG-register voor psychologen diverse verenigingsregisters en de Stichting Kwaliteitsregister Jeugd (SKJ) . Op grond van deze inschrijving zijn professionals ook gebonden aan het (wettelijk- en/of verenigings)tuchtrecht. Van alle respondenten zijn er 322 (64,7%) BIG-geregistreerd. De overige respondenten beschikken in ieder geval over 1 of meerdere erkende verenigingsregistraties, zoals Kinder- en Jeugdpsycholoog (NIP), Orthopedagoog Generalist (NVO), Cognitief Gedragstherapeut (VGCt) etc.

Aantal uren werkzaam per week De meerderheid van de respondenten werkt parttime als vrijgevestigde zorgaanbieder. 27% werkt minder dan 25 uur. De meeste vrijgevestigden halen daarmee wel een primair inkomen uit hun eigen praktijk. Dit soms in combinatie met een functie in loondienst. De huidige enquête gaat over het vrijgevestigde deel van de werksituatie. Werkvelden Respondenten zijn werkzaam in de GBGGZ (n=321) en/of in de F IGUUR GGGZ (n=132). Daarnaast werken respondenten in de huisartsenzorg als POH-GGZ (8), in het onderwijs (26) en/of in een wijkteam (5). Ten slotte vervullen 74 aanbieders een consultatie/adviesrol.

3 P3NL is de nieuwe federatie van Psychologen, Psychotherapeuten en Pedagogen. De federatie is een samenwerking tussen 9 verenigingen en vertegenwoordigt daarmee ruim 20.000 psychologen, psychotherapeuten en pedagogen op het gebied van zorg, jeugdhulp en ondersteuning, en behartigt de belangen van de beroepsgroepen. Lees meer op www.p3nl.nl

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

DEEL 1. Resultaten Jeugddomein Werken als vrijgevestigde in het jeugddomein ggz 1.1 Het stelsel ggz voor jeugd generalistische basis-ggz en gespecialiseerde ggz Sinds 2014 valt de jeugd-ggz niet langer onder de zorgverzekeringswet, maar onder verantwoordelijkheid van de gemeenten. Dit is geregeld in de Jeugdwet. Met betrekking tot de jeugdggz is landelijk is afgesproken om tot 2017 voor de ggz vast te houden aan ‘landelijke structuren’. Zo is afgesproken dat aanbieders van Jeugd-ggz de zorg voor individuele cliënten blijven registreren en factureren in zorgprestaties (GBGGZ) en DBC’s (GGGZ). Voor de GBGGZ gelden de zorgproducten Kort, Middel, Lang, Intensief en/of Chronisch. Voor de GGGZ geldt de DBC-structuur. Ook geldt de aanwezigheid van een DSM-IV stoornis als voorwaarde voor vergoeding van ggz-zorg. Het staat de gemeente echter vrij om daar van af te wijken. Een aantal aanbieders (14%) geeft aan dat de voor hen belangrijkste gemeente afwijkt van de landelijke afspraken (zie fig. 2). In deze gemeente(n) wordt bijvoorbeeld in de ggz geen onderscheid gemaakt tussen basis- en gespecialiseerde ggz. Ook zijn er gemeenten die de DSM-IV hebben losgelaten als voorwaarde voor vergoede zorg.

F IGUUR

Aan respondenten is gevraagd in hoeverre voor hen het huidige stelsel van de GBGGZ en de GGGZ werkzaam is in de praktijk. Over de inrichting van het echelon van de GBGGZ (registreren en factureren o.b.v. zorgprestaties) zijn de meningen sterk verdeeld. De grootste groep respondenten (34,1%) heeft hierop ‘neutraal’ gereageerd. Over de inrichting van het echelon van de GGGZ is men positiever: 31,5% geeft aan dat het registreren en declareren volgens de DBC-structuur werkbaar is voor hen (zie fig. 3 en 4).

In de toelichting op deze vragen wordt aangegeven waarom het stelsel al dan niet werkbaar is. Over het stelsel van de GGGZ zijn geen opmerkingen geplaatst. Over de GBGGZ wordt onder andere het volgende genoemd: “De producten in de GBGGZ zijn een verbetering ten opzichte van eerder maximaal 5 consulten, maar het voelt nog steeds wat kunstmatig om het juiste pakket te kiezen. Bij kinderen heb je met een heel systeem te maken, waardoor meestal het product intensief moet worden ingezet. Het vaststellen van een stoornis stoot veel ouders tegen de borst”. DSM-stoornis als voorwaarde voor vergoede zorg Zoals de respondenten aangeven, houden de meeste gemeenten tot en met 2017 vast aan de NZaF IGUUR

F IGUUR

beleidsregels voor de (volwassenen)GGZ binnen de zorgverzekeringswet, waardoor ook de aanwezigheid van een DSM-IV stoornis een voorwaarde is voor vergoeding van jeugd-ggz. Het

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

merendeel van de aanbieders in het jeugddomein (61%) vindt deze voorwaarde niet werkbaar, waarvan 18% helemaal niet.

F IGUUR

“Er zijn veel cliënten met forse klachten, die qua zorgzwaarte passen binnen de GBGGZ, maar waarbij net geen sprake is van een DSM-stoornis. Ik vind dat de zorgzwaarte leidend moet zijn”. “DSM diagnose is het moeilijkst bij kinderen. Het klemt de kinderen in een keurslijf en in een vakje waar in ze slechts ten dele passen. Daarnaast zegt dit niets over de behandeling en begeleiding die ze nodig hebben”.

Onderstaande vragen hebben betrekking op respondenten werkzaam binnen de Jeugdwet en de voor hen belangrijkste gemeente. De belangrijkste gemeente is gedefinieerd als de gemeente waarin het grootste deel van de cliënten woonachtig is.

1.2 Toegang en verwijzing Toegang tot jeugd-ggz Jeugd-ggz is zorg die alleen toegankelijk is na een verwijzing. Gemeenten moeten hun toegangsfunctie tot jeugdhulp herkenbaar en laagdrempelig inrichten, voor lichte en zware problematiek. Het merendeel van de respondenten (57%) beoordeelt op dit moment de toegang tot jeugdhulp in de voor hen belangrijkste gemeente als matig tot slecht (zie fig. 6).

F IGUUR

Hoe aanbieders de toegangsfunctie in de gemeente beoordelen is afhankelijk van het echelon waarin zij werken (basis-ggz of gespecialiseerde ggz). Voor de gespecialiseerde-ggz lijken de ervaringen met de toegang naar de ggz in de gemeenten sterker uiteen te liggen dan in de basis-ggz (zie fig. 7).

F IGUUR

Verwijzing via gemeente of geneeskundige In de Jeugdwet is geregeld dat verwijzing kan plaatsvinden door een geneeskundige (huisarts, jeugdarts, medisch specialist) of een ‘door de gemeente georganiseerde plek' (bijv. een wijkteam of een CJG). Slechts 1% van de aanbieders ontvangt de meeste cliënten via een door de gemeente georganiseerde plek. De overige aanbieders ontvangen de meeste cliënten nog steeds via een geneeskundige (voornamelijk de huisarts).

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Aanbieders geven in de toelichting op de vraag aan dat het wijkteam en de vrijgevestigde aanbieders in de regio elkaar nog niet altijd weten te vinden. In sommige regio’s zijn er (nog) geen wijkteams. Ook wordt genoemd dat het wijkteam zelf ggz aanbiedt of alleen verwijst naar de grotere instellingen in de regio. Ten slotte wordt meerdere keren genoemd dat (ouders van) cliënten de zorgaanbieders zelf benaderen, en dan bij aanvang van zorg voor een formele verwijzing langs de huisarts gaan. “Na een half jaar nog maar 1 verwijzing van de gemeenten. Andere ouders wijken uit naar huisarts omdat verwijzing via het wijkteam te lang duurt en ondoorzichtig is”. “Tot nu toe heb ik nog geen enkele verwijzing gehad! Bij navraag blijkt dat de CJG's nog niet weten naar wie ze kunnen verwijzen (hier hebben ze nog geen duidelijk overzicht van. Er wordt nog steeds gewerkt aan een website).” De verwijzing Om een indruk te krijgen van de kwaliteit van de verwijzing vanuit de toegangspoorten (wijkteam of (huis)arts/POH-ggz) is aanbieders gevraagd hoeveel cliënten naar schatting in één keer correct naar hen worden doorverwezen. Voor de meeste aanbieders geldt dat huisartsen/POH-ggz in 75-100% van de gevallen correct doorverwijzen (zie fig. 8). Wanneer cliënten binnenkomen via het wijkteam/buurtteam zijn de ervaringen slechter: Bijna alle zorgaanbieders (91%) geven aan dat maximaal een kwart van de cliënten correct is doorverwezen. Van deze groep aanbieders geeft bijna de helft aan dat geen enkele cliënt in één keer correct is doorverwezen door het wijkteam/buurtteam (zie fig. 9).

F IGUUR

In de toelichting wordt over correcte verwijzingen het volgende geschreven: “Over verwijzingen door een wijkteam is tot nu toe vrijwel altijd overleg nodig gebleken om de beschikking goed rond te krijgen. Huisartsen zijn inmiddels redelijk op de hoogte van de regels voor verwijzen voor BGGZ en GGGZ”. “Verwijzingen en contacten verlopen in regio x goed. Er is een centrale helpdesk die binnen een dag antwoord geeft, waaruit blijkt dat men goed op de hoogte is van alle zaken die ertoe doen. Regio y geeft een totaal ander beeld: alles komt zeer traag op gang”.

1.3 Nieuwe aanmeldingen en wachtlijsten Nieuwe aanmeldingen in 2015 Het aantal aanmeldingen van nieuwe cliënten is in 2015 tot nu toe bij de meeste aanbieders gelijk gebleven ten opzichte van 2014. Meer dan een derde van de aanbieders zag dit aantal zelfs stijgen (34,7%). Resultaten laten geen verschil zien in het aantal aanmeldingen tussen aanbieders werkzaam in de GBGGZ en aanbieders werkzaam in de GGGZ.

F IGUUR

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Wachtlijsten Bij een groot deel van de aanbieders werkzaam in de jeugd-ggz komen cliënten op een wachtlijst te staan wanneer zij zich aanmelden bij de zorgaanbieder: van de respondenten antwoordt 51% met ‘ja’ op de vraag of ze op dit moment een wachtlijst hebben. Wanneer gegevens uitgesplitst worden naar echelon, blijken wachtlijsten meer voor te komen bij aanbieders in de GGGZ dan bij aanbieders in de GBGGZ (zie fig. 11).

F IGUUR

1.4 Werken in samenwerkingsverbanden In steeds meer steden ontstaan samenwerkingsverbanden van vrijgevestigde psychologen. In de enquête is gevraagd hoe de samenwerking met andere jeugdhulpaanbieders verloopt en of de aanbieders deel uitmaken van een samenwerkingsverband. 61% van de aanbieders werkt in een samenwerkingsverband met andere zorgaanbieders. Resultaten laten zien dat de wijze waarop een samenwerkingsverband is vormgegeven en welke disciplines deel uitmaken van een samenwerkingsverband, sterk uiteen loopt. Denk hierbij aan een samenwerkingsverband van verschillende psychologenberoepen (o.a. psychologen, orthopedagogen en psychotherapeuten) of een multidisciplinair samenwerkingsverband (o.a. kinderfysiotherapeuten, logopedisten, kindercoaches, diëtisten, PMT’ers). Daarnaast worden samenwerkingsverbanden van vrijgevestigden gevormd. Deze laatste vorm van samenwerking is met name om, naast grotere instellingen, als vrijgevestigde een gedegen gesprekpartner te kunnen zijn naar de gemeente. Ten slotte kan de samenwerking plaatsvinden grote of kleine schaal, lokaal, (boven)regionaal en landelijk niveau. Het merendeel van de aanbieders vindt dat de samenwerking met andere jeugdhulpaanbieders goed verloopt.

F IGUUR

Gekeken is of het werken in een samenwerkingsverband verband heeft met leeftijd van de zorgaanbieder, het aantal uren dat een aanbieder werkt als vrijgevestigde, de registratie en het echelon waarin de aanbieder werkt.

F IGUUR

Werken in een samenwerkingsverband van zorgaanbieders hangt duidelijk samen met het aantal uren dat een zorgaanbieder werkt per week: aanbieders die meer uren per week werken, zoeken eerder de samenwerking op met andere zorgaanbieders (zie fig. 13). Werken in een samenwerkingsverband hangt niet samen met leeftijd, registraties of het echelon waarin men werkt.

1.5 Privacy

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Om integrale samenwerking tot stand te laten komen, maar ook om zorg te kunnen declareren, moet op verschillende niveaus gegevensuitwisseling plaatsvinden. Bijna 95% van de respondenten maakt zich zorgen (waarvan 76% ‘veel’), over het behoud van privacy van de cliënt wanneer deze jeugdhulp ontvangt.

F IGUUR

De zorgen over behoud van privacy van de cliënt liggen voor de aanbieders op meerdere vlakken, waaronder bij de uitwisseling van gegevens met het wijkteam, het aanleveren van gegevens aan het CBS en het aanleveren van gegevens aan de gemeente.

F IGUUR

Uit de toelichting op de vragen rondom privacy komt vooral naar voren dat zorgen ontstaan doordat er geen uniforme manier is om veilig gegevens uit te wisselen. Aanbieders voelen daarbij het conflict tussen enerzijds het willen aanleveren van informatie voor verantwoording/declaratie en anderzijds het willen vasthouden aan de ethische beroepsnormen. “[..] Jeugdwet verplicht tot het aanleveren van privacygevoelige informatie en de ethische beroepsnormen vragen om grote zorgvuldigheid bij het verstrekken van deze informatie. Wat te doen?” “Ik vraag nu toestemming vooraf aan de ouders om gegevens te kunnen uitwisselen en te kunnen declareren, maar dit is wel de rollen omdraaien. Anderzijds denk ik dat we in Nederland in het privacy verhaal zijn doorgeschoten. Het geeft meer problemen dan het oplost”.

1.6 Contracten met gemeenten Contracten sluiten met gemeente(n) Met de invoering van de Jeugdwet wordt de jeugdhulp bekostigd vanuit de gemeenten. Jeugdhulpaanbieders, waaronder ook vrijgevestigde psychologen, sluiten hiervoor contracten af. Een contract is binnen de Jeugdwet een voorwaarde om zorg vergoed te krijgen door de gemeente waarin de cliënt woont4. Gegevens uit de enquête laten zien dat bij de meeste vrijgevestigde aanbieders cliënten afkomstig zijn uit 6-10 verschillende gemeenten (zie fig. 16). Aanbieders van gespecialiseerde jeugdhulp ontvangen veelal cliënten uit het gehele land, sommigen hebben daardoor in 2015 te maken met 150 verschillende gemeenten.

F IGUUR

4 Tot eind 2015 geldt nog het overgangsrecht: Cliënten die op 31-12-2014 in zorg waren, kunnen deze zorg voortzetten bij dezelfde jeugdhulpaanbieder tot het einde van de behandellooptijd (ook al is er geen contract met de gemeente).

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Aantal gemeenten versus aantal afgesloten contracten Aanbieders kunnen cliënten ontvangen uit meerdere regio’s/gemeenten. Het is niet vanzelfsprekend dat zij met iedere gemeente, waaruit zij een cliënt ontvangen (volgens het woonplaatsbeginsel) ook daadwerkelijk een contract af (kunnen) sluiten (zie fig. 17). Figuur 17 laat zien dat sommige vrijgevestigde aanbieders in 2015 met meer gemeenten (grafiekgebied wit), sommige met evenveel gemeenten (scheidingslijn wit/gekleurd) en sommige met minder gemeenten (grafiekgebied gekleurd) een contract hebben afgesloten. Gemiddeld sluiten aanbieders met 67% van het totaal aantal gemeenten waar zij mee te maken hebben, ook een contract af. Aanbieders in het gekleurde gebied hebben er mogelijk mee te maken dat zorg voor bepaalde cliënten (die na 1-1-2015 in zorg zijn gekomen) niet vergoed wordt door een gemeente omdat daar geen contractuele afspraken mee zijn gemaakt. Redenen die aanbieders noemen om geen contract af te sluiten met een gemeente (waaruit zij wel cliënten ontvangen) zijn bijvoorbeeld omdat het aantal cliënten uit die gemeente erg laag is en de aanbieder daarom geen contract af wil sluiten, of omdat ze het niet eens zijn met de door de gemeente gestelde contracteervoorwaarden. Daarnaast wordt vaak genoemd dat een aanbieder geen contract af kan sluiten met gemeente(n), bijvoorbeeld omdat de aanbieder niet tot het kernwerkgebied van deze gemeente behoort.

F IGUUR

Inkoopprocedure Het inkoopbeleid en de inkoopprocedure verschillen per gemeente. Dit maakt allereerst dat het vrijgevestigden veel tijd kost om kennis te nemen van al deze verschillende inkoopvoorwaarden en processen. Daarbij geven leden aan dat dergelijke activiteiten inhoudelijk vaak buiten de kennis en kunde van zorgaanbieders ligt. Concreet hebben aanbieders te maken met het doen van aanbestedingen, het bestuderen van verordeningen, lezen van nadere regels, mandaatsbesluiten, raamcontracten en dienstverleningsovereenkomsten en het onderhandelen daarover. “De aanbesteding heeft mij heel veel uren werk gekost, in totaal wel 24 uur. Naast extra werk veel spanning, omdat je geen overzichtelijke informatie krijgt. We moesten steeds elkaar op de hoogte houden van nieuwe informatie, die de een wel had gekregen en de ander niet”.

Verschillen in contractvoorwaarden tussen gemeenten Gemeenten kunnen hun eigen invulling geven aan de contracten die zij afsluiten met zorgaanbieders. Hierdoor ontstaan verschillen in contracteisen tussen gemeenten/regio's. Aan aanbieders is gevraagd hoeveel contracten onderling verschillen op het gebied van 1) kwaliteit (hoofdbehandelaarschap, beroeps(her)registratie, etc.), 2) verantwoording (rechtmatige zorg, declaratie- en facturatie) en 3) registratie (bijhouden OHW, beleidsinformatie, etc). Volgens de vrijgevestigde aanbieders verschillen de contracten met name op de wijze waarop verantwoording richting de gemeente plaats moet vinden. 58% van de aanbieders geeft aan dat de afspraken hierover sterk uiteenlopen. Op het gebied van kwaliteit en registratie verschillen de contracten niet of weinig. In de toelichting wordt door meer dan honderd aanbieders benadrukt dat contracteervoorwaarden tussen gemeenten sterk uiteenlopen en daardoor de administratieve last enorm is gestegen. Ook wordt genoemd dat contracten onderling misschien weinig verschillen, maar gedurende het jaar in de uitvoering zich nog wijzigingen voordoen.

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

“De eisen die gesteld worden kosten zoveel (niet cliëntgebonden, administratieve) tijd. Ik ben gekwalificeerd, lever inhoudelijk goede zorg in overleg met de cliënt. Ik verantwoord me liever goed naar de cliënt op inhoud, dan naar gemeente of zorgverzekeraar op getallen”. “[..] Ik kan aan alle eisen voldoen, maar dat kost mij zeer veel tijd en ook geld. Het regelen van werkende registratiesystemen, VOG, GVA, etc. is een grote kostenpost geweest en geworden”. “Er zijn niet alleen verschillen tussen de gemeenten maar zelfs binnen één en dezelfde gemeente, hier veranderen nog steeds de ‘spelregels’”. Woonplaatsbeginsel In de Jeugdwet speelt de woonplaats van de gezagsdrager een zeer belangrijke rol. Op basis hiervan wordt bepaald welke gemeente inhoudelijk én financieel verantwoordelijk is voor de jeugdhulp die aan een kind wordt geleverd. Toepassen van het woonplaatsbeginsel kan lastig zijn wanneer een kind bijvoorbeeld uit huis geplaatst is en nu in een andere gemeente woont, of als de ouders coouderschap hebben en niet in dezelfde gemeente wonen. Aan psychologen is gevraagd of ze problemen ervaren met het toepassen van het woonplaatsbeginsel. Het merendeel van de zorgaanbieders (69%) ervaart hier geen problemen mee. Zowel aanbieders werkzaam in de GBGGZ als aanbieders werkzaam in de GGGZ reageren hier hetzelfde op. De problemen die de zorgaanbieders ervaren rondom het woonplaatsbeginsel lijken niet zozeer gebaseerd te zijn op de toepassing, maar op de consequenties van toepassen van het woonplaatsbeginsel. Zo ervaren zorgaanbieders het als vervelend dat zij geen cliënten kunnen behandelen die volgens het woonplaatsbeginsel buiten de regio vallen waar zij een contract mee hebben. “De behandeling van kinderen in een pleeggezin wiens ouders elders wonen en die een langdurige behandeling nodig hebben (reactieve hechtingsstoornis) moet ik volgend jaar stoppen of overdragen aan een andere zorgaanbieder”.

Initiële vulling en overgangsrecht Cliënten die op 31-12-2014 in zorg waren, vallen in 2015 onder het overgangsrecht. Deze cliënten zullen de al aangevangen zorg in 2015 voortzetten bij dezelfde jeugdhulpaanbieder. Via een eenmalige gegevensoverdracht (initiële vulling) moesten bij de gemeente deze cliënten bekend gemaakt worden. De initiële vulling verliep bij meer dan de helft van de aanbieders (58%) matig of slecht. Deze aanbieders maken zich zorgen over de vergoeding van zorg voor deze cliënten. Continuïteit van zorg voor 18+ Wanneer een jeugdige 18 jaar wordt gedurende het behandeltraject, komt hij/zij vanaf dat moment in een andere bekostigingssystematiek te vallen. Dit kan gevolgen hebben voor de vergoeding van zorg. Aanbieders maken zich zorgen over de continuïteit van zorg aan jeugd op de grens van 18 jaar.

F IGUUR

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

1.7 Vergoeding van zorg Tarieven Gemeenten keren in 2015 vaak een percentage van het standaard NZa-tarief uit voor jeugd-ggz 5. Slechts 8% van de aanbieders ontvangt 96-100% van het standaard NZa-tarief als vergoeding voor verzekerde zorg. De meeste aanbieders ontvangen 76-85% van het standaard NZa-tarief in 2015 (zie fig. 19). Een percentage lager dan 75% komt voor bij 22% van de aanbieders, waarbij enkelen (5%) nog lager dan 50% van het NZa-tarief krijgt. Al deze aanbieders hebben aangegeven 0% van het tarief te ontvangen, wat betekent dat zij geen vergoeding ontvangen voor de geleverde zorg.

F IGUUR

Respondenten geven aan dat de tarieven per gemeenten sterk uiteenlopen. Ze hebben aangegeven welk tarief ze krijgen bij de gemeente waar ze het meeste zorg verlenen. Voor sommige aanbieders wordt het tarief voor geleverde zorg niet toegekend als percentage van het NZa-tarief, maar als vast bedrag. Gemeenten hanteren tarieven variërend van 63,- tot 96,- per sessie. “Bij de 2 grote gemeentegroepen krijg ik verschillende tarieven; het verschil bij DBC angst tot 2999 minuten is 400 euro”. Voor driekwart van de aanbieders (74%) ligt het bedrag dat zij dit jaar voor ggz ontvingen lager dan het bedrag dat zij in 2014 onder de Zorgverzekeringswet ontvingen (zie fig. 20).

F IGUUR

Meer dan de helft van de aanbieders geeft aan dat het tarief niet kostendekkend is voor de geleverde activiteiten (zie fig. 21). Gemeenten maken daarbij geen tot weinig verschil in de hoogte in tarieven op basis van vakbekwaamheid (o.b.v. registratie). “De bekostiging staat allang niet meer in verhouding met de specialistische expertise die ik biedt (klinisch psycholoog). Ik heb mijn inkomsten/omzet binnen korte tijd zien halveren”. “De lumpsumregeling is gebaseerd op cijfers uit 2013, daarop is 15% gekort en daarvan krijgen we 90% uitbetaald, dat is niet realistisch.”

F IGUUR

Omzetplafonds Naast afspraken over tarieven maken gemeenten ook volume/budgetafspraken (omzetplafond). Gemeenten stellen dan in het contract met de zorgaanbieder vast welk bedrag in een contractjaar maximaal gedeclareerd mag worden.

In de tariefbeschikkingen van de NZa staan de tarieven en bijbehorende prestaties (activiteiten en verrichtingen) die een

zorgaanbieder in rekening kan brengen. Deze zijn te vinden op www.nza.nl.

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Aanbieders die volume afspraken hebben gemaakt met de gemeente, geven over het algemeen aan dat gemeenten (te) lage budgetplafonds hebben vastgesteld. 20% van aanbieders van jeugd-ggz geeft aan cliënten in 2015 op een wachtlijst te plaatsen omdat het omzetplafond bij de gemeente, waaruit de cliënt afkomstig is, al bereikt is. “Sommige regio's hanteren lage budgetplafonds (<€5000 bij 2 FTE hoofdbehandelaars) waardoor je nauwelijks zorg kunt bieden en als praktijk eigenlijk geen bestaansrecht hebt”. “Bij bepalen van het omzetplafond wordt uitgegaan van omzet 2013, minus 20%”. “Gemeente x doet aan bevoorschotting, maar we zijn vanaf juni al door dat budget heen. Gemeente y moet het budgetplafond nog vaststellen en hebben we voor de zoveelste keer omzetgegevens moeten aanleveren”. “Met de lopende behandelingen en toegenomen aantal aanmeldingen kinderen jeugd, schatten wij nu aan plafond te komen. Hoe moet dat verder voor al die kinderen? En onze praktijk?”.

Declaratie- en facturatieproces Iedere gemeente heeft de beleidsvrijheid om het eigen declaratie- en facturatieproces in te richten. Op den duur is het de bedoeling dat alle zorgaanbieders en gemeenten berichten uitwisselen via het standaardberichtenverkeer (EI-standaard). Om deze infrastructuur op gang te laten komen dienen gemeenten aangesloten te zijn op het Gemeente gegevensknooppunt (GGK) en de aanbieders op Vecozo.

F IGUUR

Voor beide partijen is gevraagd of het ICT-systeem gereed is voor uitwisseling van standaarddeclaratieberichten. Het merendeel van de aanbieders (91,2%) geeft aan dat het systeem van de gemeente op dit moment nog niet gereed is (zie fig. 22).

F IGUUR

52,2% van de aanbieders geeft aan dat het eigen ICT-systeem nog niet gereed is om standaardberichten uit te wisselen (zie fig. 23). Omdat de infrastructuur voor declareren nog niet overal gereed is, kunnen op dit moment declaraties ook op andere wijzen ingestuurd worden naar de gemeente. Een deel van de aanbieders declareert al via VECOZO (15,4%). De berichtenconvertor wordt door een kleine groep aanbieders gebruikt (6,7%) (zie fig. 24) Voor de overige aanbieders geldt dat zij gebruik maken van een lumpsumregeling of is er sprake van een voorschotregeling. 16,3% van de aanbieders heeft afspraken gemaakt voor bevoorschotting in 2015. Ten slotte zijn er aanbieders die überhaupt nog niet (kunnen) declareren.

F IGUUR

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Declaratieberichten en productcodes Wanneer wordt gedeclareerd via de landelijke infrastructuur worden declaraties verzonden in de vorm van standaardberichten. Voor de jeugd-ggz is afgesproken dat men tot en met 2017 werkt volgens de systematiek van de GBGGZ en de GGGZ, daarvoor kan het standaardbericht JW321 gebruikt worden. Gemeenten zijn in de praktijk vrij om hier van af te wijken. Zo blijkt dat ze van aanbieders verlangen dat zij een ander standaardbericht, namelijk JW303 gebruiken. Gemeenten kunnen voor de JW303 ook weer eigen productcodes voorschrijven. Gevraagd is of aanbieders problemen ervaren met de te hanteren standaardberichten en productcodes. 28,2% van de aanbieders ervaart problemen met de te hanteren berichten en codes, 32,4% ervaart geen problemen en 39,4% weet dit niet (zie fig. 25).

F IGUUR

Een derde van de respondenten geeft een uitgebreide toelichting bij de vragen over standaardberichten en productcodes. Als aanbieders problemen ervaren gaat dit met name over de uiteenlopende productcodelijsten die gemeenten hanteren. Aanbieders die geen problemen ervaren met de standaardberichten en productcodes, maken gebruik van lumpsumregeling of bevoorschotting. Ten slotte is soms de informatie over de standaardberichten en productcodes niet tot weinig bekend. “Elke gemeente heeft andere codes en sommige gemeentes hanteren twee codelijsten en weten niet zeker welke de juiste is voor die gemeente”. “In regio x kan alleen via Vecozo worden gedeclareerd maar aangezien mijn software hiervoor nog niet klaar is kan ik dus nog niet declareren. Regio x accepteert geen andere manier”. “Geen idee, ik moet nog van alles uitzoeken en de informatie vanuit de gemeente is schaars, fragmentarisch, onvolledig of onwerkbaar”. Vergoeding van zorg aan bestaande en nieuwe cliënten Het gevolg van het niet functioneren van het betalingssysteem is dat declaraties niet ingediend kunnen worden of dat de ingediende declaraties (nog) niet uitbetaald worden. Bijna driekwart (73%) van de vrijgevestigde zorgaanbieders maakt zich zorgen over vergoeding van zorg aan bestaande en nieuwe cliënten.

F IGUUR

1.8 Verantwoording ROM Door middel van ROM (Routine Outcome Monitoring) kan men in de ggz de resultaten van de behandeling meten om zo van elkaar te kunnen leren, de zorg te verbeteren en transparantie te scheppen over de geleverde kwaliteit van zorg. Gemeenten kunnen in het contract met (vrijgevestigde) zorgaanbieders afspreken dat deze ROM toepast in de praktijk en/of zich aanmeldt bij de Stichting Benchmark GGZ (SBG).

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

61% van de vrijgevestigde aanbieders maakt gebruik van ROM bij jeugdhulp. Afspraken over ROM worden bij de contractering veelal gemaakt in de vorm van een vastgesteld minimum percentage vooren nametingen. Het merendeel van de aanbieders geeft aan bij zeker driekwart van de cliënten een vooren nameting te doen (zie fig. 27). Deze resultaten verschillen niet per echelon (GBGGZ of GGGZ) of het aantal fte dat de aanbieder werkzaam is als vrijgevestigde.

F IGUUR

1.9 Administratieve last Het aantal uren dat men per week besteedt aan administratie werkzaamheden loopt uiteen van 1 tot meer dan 16 uur. Van die laatste groep besteedt ruim 10% zelfs meer dan 20 uur per week aan administratie. De meeste aanbieders besteden 5 tot 8 uur per week aan administratie. Wanneer het aantal werkuren afgezet wordt tegen het aantal administratie uren per week, is te zien dat meer dan een kwart van de werkuren (27%) tot zelfs een derde (34%) wordt ingevuld met administratie. Figuur 29 geeft deze verdeling weer.

F IGUUR

93% van alle aanbieders geeft op een vijfpuntschaal aan dat de administratieve last is toegenomen ten opzichte van 2014, waarvan bijna 80% zegt dat deze last sterk is toegenomen (zie fig. 30).

F IGUUR

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Aanbieders is gevraagd wat zij zelf doen om de administratieve last te doen verminderen. Veelgenoemde uitspraken zijn: “Ondersteunend personeel aangenomen”. “Ik moet de last verminderen, maar ik weet niet goed hoe. Dus ik werk meer”. “Nieuwe, beter geavanceerde, software aanschaffen”. “Geen contracten afsluiten met gemeentes en zorgverzekeringen”. Enkele nuttige en/of typerende uitspraken: “Zelf een goedwerkende Excelsheet maken zodat ik de volgende keer, als er weer volgens een bepaald format gegevens moeten worden aangeleverd, dit sneller gaat”. “Harder werken”. “Problemen met de gemeenten in de regio bespreken. Vragen of ze tenminste de Excelsheets op elkaar willen afstemmen, maar dat lukt nog niet”. “De chaos niet proberen te begrijpen, maar laten totdat de puzzel meer in elkaar valt. Dit probleem wel bespreken met gemeenten en knelpunten aangeven per mail”.

1.10 Transformatie Met de inwerkingtreding van de Jeugdwet wordt naast transitie ook transformatie beoogd. Hiervoor zijn een aantal transformatiedoelen geformuleerd: •

Meer preventie, meer eigen verantwoordelijkheid, meer benutten van ‘eigen kracht’ en het sociale netwerk van kinderen en hun ouders.

•

Kinderen en jongeren naar vermogen mee laten doen, laten participeren. Dit vraagt aandacht voor normaliseren, ontzorgen, niet onnodig medicaliseren en accent op talentontwikkeling.

•

Sneller jeugdhulp op maat, dicht bij huis, zodat beroep op gespecialiseerde zorg afneemt.

•

Betere samenwerking rond gezinnen: 1-gezin, 1-plan, 1-regisseur.

•

Meer ruimte voor professionals door de regeldruk serieus terug te dringen.

Figuur 31 geeft per transformatiedoel aan of deze volgens de vrijgevestigde aanbieders op dit moment op gang komt. Alle doelen komen volgens de respondenten nog matig tot slecht op gang. Vooral het doel waarbij meer ruimte gegeven moet worden aan professionals, komt slecht op gang.

F IGUUR

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Conclusie Het jeugddomein is zich opnieuw aan het uitvinden. De decentralisatie van de jeugdhulp geeft gemeenten veel beleidsvrijheid in de inrichting van het jeugdstelsel, maar zorgt tegelijkertijd voor chaos en soms onwerkbare situaties voor de vrijgevestigde jeugdhulpaanbieders en hun cliënten. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste conclusies uit de resultaten benoemd. Met invoering van de Jeugdwet is het de bedoeling dat het wijkteam, naast de huisarts, een centrale rol gaat innemen in de toegang en verwijzing naar jeugd-ggz. Op dit moment ontvangen aanbieders van jeugd-ggz nog voornamelijk cliënten via de huisarts en niet of weinig via het buurtteam/wijkteam. Jeugdhulpaanbieders in het wijkteam en vrijgevestigde aanbieders van ggz lijken elkaar nog onvoldoende te kunnen vinden en zijn niet altijd op de hoogte van elkaars vakbekwaamheid en expertise. Daarnaast kan een verklaring zijn dat wijkteams zelf ggz aanbieden of cliënten direct doorverwijzen naar grotere ggz-instellingen. Of bovengenoemde ontwikkelingen ook leiden tot minder cliënten voor vrijgevestigde aanbieders, is op basis van de resultaten uit deze enquête moeilijk te zeggen. Ruim een kwart van de aanbieders geeft aan in 2015 minder nieuwe cliënten te hebben ontvangen dan in 2014, maar bij het merendeel van de aanbieders is het aantal aanmeldingen tot nu toe gelijk gebleven. Bij de helft van de aanbieders komen cliënten na aanmelding zelfs eerst op een wachtlijst te staan. Ondanks dat verwijsroutes dus opnieuw moeten ontstaan, weten (ouders van) cliënten de vrijgevestigde jeugd-ggz aanbieders nog wel te vinden. Over de omvang of de oorzaak van de wachtlijsten bij vrijgevestigde aanbieders zou in een vervolgonderzoek mogelijk meer informatie verkregen kunnen worden. De overheveling van systemen en budgetten van het Rijk en de zorgverzekeraars naar de gemeenten heeft ook voor aanbieders geleid tot een enorme administratieve rompslomp en er heerst nog altijd veel onduidelijkheid over de bekostiging van zorg. Meer dan driekwart van de aanbieders maakt zich, halverwege 2015, zorgen of geleverde zorg wel vergoed wordt. Het afsluiten van contracten voor 2015 verliep moeizaam en heeft vrijgevestigde aanbieders veel tijd en geld gekost. Zorgaanbieders ervaren dat ze zelf niet altijd beschikken over voldoende kennis en ervaring met de juridische aspecten van aanbesteden en contracteren. Dit bemoeilijkt voor hen het beoordelen van contractuele voorwaarden, met als gevolg dat sommigen gedurende het jaar stuiten op gemaakte afspraken met de gemeente die praktisch onuitvoerbaar blijken te zijn. Daarbij komt de grote verscheidenheid in inkoopprocedures en contractvoorwaarden tussen gemeenten. Gemeenten maken gebruik van de mogelijkheid om, daar waar zij dat zinvol achten, van de landelijke afspraken af te wijken. Dit leidt soms door het jaar heen tot wijzigingen in (zelfs contractueel vastgelegde) afspraken. Opvallend is ten slotte dat gemeenten verschillende tarieven hanteren voor geleverde zorg en vaak ook niet differentiëren naar registraties (vakbekwaamheid) van de aanbieder bij het toekennen van die tarieven. Het merendeel van de vrijgevestigde aanbieders kan de zorg voor individuele cliënten blijven registreren en, indien technisch mogelijk, factureren in zorgprestaties (GBGGZ) en DBC’s (GGGZ). In deze gemeenten houdt men zich tot nu toe vast aan de bestaande landelijke structuren voor ggz. Desondanks ervaren aanbieders ook bij het registreren en declareren enorme verscheidenheid in regels en verplichtingen vanuit gemeenten. Het declaratieproces wordt nog eens bemoeilijkt doordat, aan zowel de kant van de aanbieders als van gemeenten, de infrastructuur voor het declaratieverkeer nog niet gereed is. Een veilige en uniforme manier van gegevensuitwisseling in het declaratieproces ontbreekt mede daardoor. Aanbieders en gemeenten zoeken nu onderling naar alternatieven om declaratieberichten uit te wisselen, bijvoorbeeld per post of e-mail. Gevolg hiervan is een enorme stijging van de administratieve last en grote zorgen over behoud van privacy van cliënten doordat persoonlijke informatie, zoals de gestelde diagnose, terecht komt bij mensen die geen beroepsgeheim hebben. 23

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

DEEL 2. Resultaten Volwassendomein Werken als vrijgevestigde in het volwassendomein ggz 2.1 Het stelsel GGZ voor volwassenen Generalistische basis-ggz en Gespecialiseerde ggz Vanaf 2014 is er voor de GGZ een stelselherziening ingevoerd waarbij de ggz voor volwassenen in twee echelons is verdeeld. Dit is de Generalistische basis ggz (GBGGZ) en de gespecialiseerde ggz (GGGZ). GBGGZ ingevoerd en dienen zorgaanbieders ggz aan te bieden binnen de zorgproducten Basis Kort (BK), Basis Middel (BM), Basis Intensief (BI) en/of Basis Chronisch (BC). Voor de GGGZ wordt geregistreerd en gedeclareerd volgens de systematiek van Diagnose Behandelcombinatie (DBC). Werkbaarheid van het stelsel In de enquête gaven respondenten aan of zij met deze nieuwe indeling van het stelsel uit de voeten kunnen. Het merendeel van de respondenten vindt het stelsel van de GBGGZ en de GGGZ niet werkbaar in de praktijk. In de GBGGZ vindt bijna de helft (45%) van de vrijgevestigde aanbieders het stelsel niet werkbaar. Aanbieders in de GGGZ zijn positiever over het stelsel, hier vindt 18% het stelsel niet werkbaar (zie fig. 32 en 33).

Uit de toelichting blijkt dat zorgaanbieders in de GBGGZ de specifieke zorgvraag moeilijk kunnen bedienen. De tijdsnormen van de zorgproducten Kort (BK), midden (BM), intensief (BI) en/of chronisch (BC) zijn onvoldoende voor een adequate behandeling volgens de richtlijnen van de beroepsgroep. Om deze reden worden cliënten soms doorverwezen naar de GGGZ. Ook ontstaan er problemen wanneer verzekeraars sturen op de productmix, waarbij zorgaanbieders per kalenderjaar gehouden worden aan een vooraf opgelegde verdeling van de behandelingen BK, BM, BI en/of BC. “De producten BK, BM, BI, vind ik niet werkbaar. De verschillen tussen de producten is zo klein. Het is moeilijk om het van tevoren in te schatten. Het product Kort komt vrij weinig voor. Ik denk dat een DSM-stoornis niet in BK kan worden behandeld”.

F IGUUR

“De

scheiding tussen GGGZ en GBGGZ is soms erg gekunsteld, evenals een DSM-diagnose stellen als er forse lijdensdruk is, zonder duidelijke diagnose”. “Het bieden van zorgproducten binnen de GBGGZ wordt een probleem als zorgverzekeraars voorwaarden stellen van 40% BK-40% BM en 20% BI. Dit ervaar ik als nauwelijks werkbaar en inboeten aan kwaliteit van de zorgverlening”.

DSM-stoornis als voorwaarde voor vergoede zorg Op basis van de NZa-beleidsregels is de aanwezigheid van een DSM-IV stoornis een voorwaarde voor vergoeding van ggz. De beroepsverenigingen zeggen allen bij de afbakening van het basispakket ggz door Zorginstituut Nederland (ZiNL) dat het DSM-classificatiesysteem niet ideaal is om over te nemen voor de bekostiging. 24

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Uit de enquête blijkt dat het merendeel van de aanbieders (53%) moeite heeft met deze voorwaarde. In de toelichting wordt genoemd dat de DSM-IV classificatie weinig zegt over het functioneren en lijdensdruk van de cliënt. Ook is het stellen van een DSM classificatie lastig door complexiteit van het ziektebeeld en het stigmatiserende effect van de classificatie. Zorgaanbieders vinden het lastig dat de aanpassingsstoornis buiten het verzekerde pakket voor ggz valt en alleen binnen de huisartsenzorg wordt vergoed. Cliënten met ernstige en persisterende klachten die in de huisartsenzorg niet toereikend geholpen kunnen worden, worden hierdoor vaak niet doorverwezen naar de ggz. Klachten kunnen zich uiteindelijk doorontwikkelen tot ernstige stoornissen als een depressie en/of angststoornis. Daarom aanbieders over het algemeen het gebruik van de DSM als richtlijn voor bekostiging onjuist en onwerkbaar. “Vergoeding op voorwaarde van DSM-IV classificatie is slechts ten dele werkbaar. In de basis ggz komt relatief vaak aanpassingsstoornis, burn out en relatieproblematiek voor. Dit valt onder niet verzekerde zorg. Dat kan er toe leiden dat de behandelaar gaat overdiagnosticeren om de cliënt te vrijwaren van kosten: een slechte zaak”. “Bekostiging gebaseerd op de DSM is onjuist want de DSM beschrijft de problematiek niet. Het is een classificatiesysteem”.

Hoofdbehandelaarschap De minister van VWS heeft in 2013 de voorlopige norm vastgesteld wie als hoofdbehandelaar kan optreden in de ggz. Een hoofdbehandelaar is degene die in overleg met de patiënt het behandelplan vaststelt en die er zorg voor draagt dat de overige behandelaren voldoende bevoegd en bekwaam zijn6. In de beleidsregels van de NZa zijn de beroepen uit de voorlopige norm overgenomen. Dat betekent dat de volgende beroepsgroepen als hoofdbehandelaar kunnen optreden. Psychiater, specialist ouderen geneeskunde de Klinisch psycholoog, Klinisch neuropsycholoog, Psychotherapeut, de GZ-psycholoog, de Kinder- en Jeugdpsycholoog NIP en de Orthopedagoog Generalist NVO (laatste twee alleen in GBGGZ). In de praktijk hanteren de zorgverzekeraars een zelf gedefinieerde shortlist van deze voorlopige norm, die onderling kan verschillen. Dit is weliswaar niet in de geest van de voorlopige norm, maar past wel binnen de mogelijkheden van de zorgverzekeraars. Driekwart (72,5%) van de aanbieders ervaart de eis over het hoofdbehandelaarschap als werkbaar in hun eigen praktijk Dit geldt niet voor GZ-psychologen (zie fig. 34). Zij rapporteren problemen bij het feit dat zij van de zorgverzekeraar niet als hoofdbehandelaar mogen functioneren in de GGGZ. “Ik ben als GZ psycholoog al jaren werkzaam als specialist voor persoonlijkheidsstoornissen en met de huidige regels wordt het steeds moeilijker om mijn werk te blijven doen zonder een titel als Klinisch Psycholoog”.

F IGUUR

Uit de toelichting die respondenten geven bij deze vraag blijkt dat veel aanbieders aan de eisen van hoofdbehandelaarschap kunnen voldoen en daarom hier geen problemen mee ervaren. Wel ervaart men problemen met de door de verzekeraar gestelde verdeling van de bestede tijd door een hoofdbehandelaar en medebehandelaar. Deze verschilt per zorgverzekeraar. .

6 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Hoofdbehandelaarschap GGZ, brief van de minister van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Den Haag, 2 juli 2013

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

©Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

“Zorgverzekeraar x wil bijvoorbeeld dat het gehele traject door een hoofdbehandelaar uitgevoerd wordt. Zo krijgen basispsychologen geen kans ervaring op te doen of worden ervaren basispsychologen niet meer ingezet voor werk wat ze prima kunnen”.

2.2 Toegang en verwijzing Wanneer de huisarts het vermoeden heeft van een DSM-IV stoornis bij een cliënt, kan hij/zij de cliënt doorverwijzen naar de ggz. Op basis van o.a. de complexiteit en het risico van de klachten, besluit de huisarts te verwijzen naar de GBGGZ of de GGGZ. Vrijgevestigde zorgaanbieders is gevraagd hoeveel cliënten naar schatting in één keer correct naar hen zijn doorverwezen (d.w.z. naar het juiste echelon). Respondenten reageren verdeeld op de vraag hoeveel cliënten in 2015 in één keer correct naar het juiste echelon zijn doorverwezen door de huisarts. Een derde van de respondenten (35%) rapporteert dat 0-15% van de doorverwijzingen niet direct goed gaan. 65% van de respondenten rapporteert dat 15% of meer van de cliënten niet goed wordt doorverwezen, waarbij een kwart (26%) aangeeft dat dit in meer dan de helft van de gevallen voorkomt (zie fig. 35).

F IGUUR

Uit de toelichting op de vraag blijkt dat het sterk verschilt per huisarts en/of POH-GGZ of cliënten in één keer correct worden doorverwezen. Ook blijkt uit de toelichting op de vraag dat respondenten de vraag verschillend hebben geïnterpreteerd. Bovenstaande tabel is daarom niet een geheel valide meting. Onder een correcte doorverwijzing verstaand aanbieders bijvoorbeeld het juiste echelon, de juiste indicatie (vermoeden van DSM-stoornis) en/of correcte verwijsbrief. “De verwijzing GBGGZ-GGGZ lijkt lastig te zijn voor de huisarts. Het is ook niet altijd vast te stellen wat nodig is, omdat kennis bij huisarts/POH ontbreekt of omdat problematiek in tweede instantie anders kan zijn”. “Aanvankelijk ging verwijzing vaak fout, maar door de POH-GGZ gaat het beter” Volgens de huidige regels dient de huisarts/POH-GGZ een cliënt bij een vermoeden van een DSM-IV stoornis doorverwijzen naar de GBGGZ/GGGZ. Aanbieders geven aan dat dit vermoeden meestal klopt en dat de cliënt terecht is doorverwezen. Over het algemeen blijkt bij <10% na doorverwijzing toch geen sprake te zijn van een DSM-IV stoornis. In de toelichting wordt door aanbieders nogmaals bevestigd dat doorverwijzingen naar de ggz meestal terecht zijn. Echter benoemt een aantal aanbieders dat er waarschijnlijk ook vaak onterecht niet doorverwezen wordt naar de ggz, zij vermoeden dat de cliënt met een DSM-IV stoornis dan (te lang) ‘blijft hangen’ in de huisartsenzorg. “De verwijzingen die door komen zijn vaak adequaat. De verwijzingen die echter bij de POH blijven hangen zijn waarschijnlijk talrijk, gezien de forse terugloop in verwijzingen na aanstellen van POH-GGZ in de regio” Verwijsbrief De verwijsbrief van de arts dient inhoudelijk aan een aantal eisen te voldoen: vermoeden DSM-IV stoornis, specificatie echelon (GBGGZ of GGGZ), gegevens (incl. AGB code) verwijzer, patiëntgegevens, plaats en datum verwijzing en de handtekening van de verwijzer. Volgens aanbieders is de verwijsbrief nog lang niet altijd correct, bijna 40% van aanbieders is hier 26

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

negatief over (zie fig. 36). Echter is een groot deel ook positief en lijkt deze situatie wel verbeterd ten opzichte van een jaar geleden, in de toelichting wordt dit herhaaldelijk aangegeven. “De verwijsbrieven voldoen steeds beter aan de voorwaarden!” “Inmiddels weten huisartsen ook hoe de verwijzingen moeten, maar het heeft heel veel bellen, mailen en uitleg gekost, zowel aan huisartsen als hun assistentes. Dit heeft veel extra administratieve uren met zich meegebracht”. Wanneer de verwijsbrief niet voldoet aan de voorwaarden, heeft dit uiteenlopende oorzaken (zie grafiek hieronder). De oorzaak die het meest bij de categorie ‘anders’ wordt genoemd is; het ontbreken van de verwijsdatum.

F IGUUR

2.3 Nieuwe aanmeldingen en wachtlijsten Nieuwe aanmeldingen in 2015 In de vragenlijst is respondenten gevraagd hoe het aantal aanmeldingen van nieuwe cliënten zich tot nu toe verhoudt tot het aantal aanmeldingen in 2014. Het aantal aanmeldingen van nieuwe cliënten is in 2015 tot nu toe bij de meeste aanbieders gelijk gebleven (37,8%) of afgenomen (31,4%) ten opzichte van 2014. Een kwart van de aanbieders zag het aantal cliënten stijgen (25,8%) (zie fig. 38). Resultaten laten geen verschil zien in het aantal aanmeldingen tussen aanbieders werkzaam in de GBGGZ en aanbieders werkzaam in de GGGZ.

F IGUUR

Wachtlijsten Bij 40% van alle vrijgevestigde aanbieders werkzaam binnen de Zorgverzekeringswet komen cliënten op een wachtlijst te staan wanneer zij zich aanmelden. Wanneer gegevens uitgesplitst worden naar echelon, blijken wachtlijsten meer voor te komen bij aanbieders in de GGGZ dan bij aanbieders in de GBGGZ. Voor wachtlijsten in de zorg gelden in de ggz de zogenaamde Treeknormen. De Treeknorm is de maximaal aanvaardbare wachttijd voor het ontvangen van zorg. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen wachttijd tussen de aanmelding (‘aanmeldwachttijd’ (max. 4 wkn)’ en intake, en de wachttijd tussen intake en start behandeling (‘Behandelwachttijd (max. 6 wkn)’. De aanmeldwachttijd is bij 45,4% van de vrijgevestigde aanbieders langer dan 4 weken. De behandelwachttijd is bij 29% van de vrijgevestigde aanbieders langer dan 6 weken (zie fig. 39). De behandelwachttijd in is in de GGGZ gemiddeld langer dan in de GBGGZ. De aanmeldwachttijd verschilt niet per echelon.

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

F IGUUR

Een zorgverzekeraar heeft een zorgplicht. Dit betekent dat hij ervoor moet zorgen dat hij voldoende zorg inkoopt voor zijn verzekerden binnen de Treeknormen die hiervoor gelden. Wanneer er sprake is van een wachtlijst bij een psycholoog, kan de zorgverzekeraar gevraagd worden te bemiddelen en kijkt deze bij welke psycholoog in de regio de cliënt (sneller) terecht kan. Ruim de helft (55,6%) van de aanbieders heeft hierover afspraken gemaakt met de zorgverzekeraar(s) in het contract en 14,6% van de aanbieders krijgt wel eens cliënten binnen na bemiddeling door de zorgverzekeraar. Uit de enquête blijkt dat 77,3% van de aanbieders niet naar de zorgverzekeraar(s) communiceert zodra de wachttijden langer zijn dan de Treeknormen. Aanbieders konden een toelichting geven over de afspraken die zijn gemaakt met betrekking tot wachttijden. “Ik dien de actuele wachttijden op de website te vermelden, dat doe ik”. “Ik moet van zorgverzekeraar x verwijzen naar een collega. Maar deze is ook overbelast als het gaat om cliënten van zorgverzekeraar x”. Een mogelijke oorzaak waar ook de laatste quote naar verwijst, is dat zorgverzekeraars in de regio te weinig zorg hebben ingekocht.

2.4 Werken in samenwerkingsverbanden Vrijgevestigde zorgaanbieders maken steeds vaker (regionale) samenwerkingsafspraken met andere zorgaanbieders. Ook zorgverzekeraars sturen in hun inkoopbeleid aan op het maken van samenwerkingsafspraken. 58% van de aanbieders heeft aangegeven te werken in een samenwerkingsverband. Van deze groep doet 82% dit uit eigen (professionele) overweging. 30% van de aanbieders die samenwerkingsafspraken maakt, doet dit (ook) omdat het hen wordt opgelegd door zorgverzekeraars. De wijze waarop een samenwerkingsverband is vormgegeven en welke disciplines hiervan deel uitmaken varieert. In het volwassendomein lijken zorgaanbieders vaak samen te werken in een verband van verschillende psychologenberoepen (o.a. psychologen, orthopedagogen en/of psychotherapeuten). Daarnaast werkt men samen in multidisciplinaire eerstelijns samenwerkingsverbanden (o.a. huisartsen, fysiotherapeuten, logopedisten, coaches, diëtisten). Ten slotte worden samenwerkingsverbanden van vrijgevestigden gevormd. Vrijgevestigden gaan samenwerking aan om diverse redenen Ze denken op die manier een betere gesprekspartner te kunnen zijn bij contractering, dragen gezamenlijk de administratieve lasten of om inhoudelijke redenen. We zien samenwerkingverbanden op grote en kleine schaal: lokaal, (boven-)regionaal, of landelijk. In de enquête hebben we nagevraagd of het werken in een samenwerkingsverband verband heeft met leeftijd van de zorgaanbieder, het aantal uren dat een aanbieder werkt als vrijgevestigde, de registratie en/of het echelon waarin de aanbieder werkt (GBGGZ of GGGZ). Uit de gegevens blijkt dat hier inderdaad verbanden zijn: Werken in een samenwerkingsverband hangt samen met het aantal uren dat een zorgaanbieder per week werkt. Hoe meer uren, hoe eerder iemand in een samenwerkingsverband werkt. Verder werken meer jongere aanbieders in een samenwerkingsverband. Ten slotte werkt 63% van de GBGGZ aanbieders tegenover 61% van de GGGZ aanbieders in een samenwerkingsverband (zie fig. 40). 28

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

2.5 Privacy Om integrale samenwerking tot stand te laten komen, maar ook om zorg te kunnen declareren, dient op verschillende niveaus gegevensuitwisseling plaats te vinden. Gegevens worden uitgewisseld met andere zorgaanbieders, maar ook met zorgverzekeraars en aan DIS (DBC Informatiesysteem). Behoud van privacy van de cliënt en beroepsgeheim van de zorgaanbieder is hierbij van belang. Een groot deel, 87,8% van de zorgaanbieders, maakt zich zorgen (waarvan 54% veel zorgen) over het waarborgen van privacy van de cliënt in de GBGGZ en/of GGGZ (zie fig. 41).

F IGUUR

Zorgen over behoud van privacy van cliënten zitten met name in de gegevensuitwisseling met zorgverzekeraars (71% van de respondenten) en aan DIS (52% van de respondenten) (zie fig. 42). Andere vlakken waar zorgaanbieders zich zorgen maken is de koppeling met andere databases.

F IGUUR

Een derde van de respondenten geeft een toelichting over de vragen over privacy. Zorgaanbieders en cliënten worden door zorgverzekeraars nog steeds gevraagd om privacygevoelige informatie, zoals verwijsbrief of behandelplan, aan te leveren. Ook dreigen zorgverzekeraars zonder deze informatie rekeningen niet te betalen. “De privacy staat onder druk en is niet goed beschermd[…] De verzekeraar eist de verwijsbrief op en weigert anders te vergoeden. […] Pure chantage […].” “Ik maak me erg veel zorgen over de privacy bij het delen van gegevens. Bijv. bij de formele controle werden cliënten met naam- en toenaam genoemd. Voor mij is het onduidelijk wie en hoe er met gegevens omgegaan wordt”.

Opt-out regeling De Opt-out regeling maakt het mogelijk voor cliënten om bezwaar te maken tegen het vermelden van de diagnose op de factuur en/of aan DIS. In dat geval tekenen zij een privacyverklaring. 47% van de respondenten heeft voor zijn/haar cliënten in 2015 gebruik gemaakt van de privacyverklaring (opt-out regeling). 4,7% van de aanbieders is niet bekend met de Opt-out regeling. Meer dan de helft van de respondenten geeft aan dat er soms of vaak problemen zijn bij het gebruik van de Opt-out regeling. Vooral in de GGGZ zijn negatieve ervaringen met de Opt-out regeling. Daar ervaart ruim een derde (37,2%) soms problemen met het toepassen van de regeling en ook ruim een derde geeft aan dat er altijd problemen zijn bij het hanteren van de opt out regeling (zie fig. 43).

F IGUUR

In de toelichting geven aanbieders in de GGGZ aan dat de ondanks de Opt-out regeling, de diagnose nog steeds afgeleid kan worden aan de hand van het gedeclareerde bedrag. Daarnaast vragen

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

zorgverzekeraars, ongeacht wel/geen getekende privacyverklaring, gegevens op bij cliënten voordat zij een declaratie uitbetalen. “Iedere cliënt leg ik het Opt-out formulier voor en hier wordt gretig gebruik van gemaakt. Mensen zijn bang voor de verzekeraar, hun toekomst (als ik straks een hypotheek wil, een baan zoek, weer bij de huisarts kom waarvan ik niet wil dat deze hiervan op de hoogte is)”. “Zelf ondervind ik weinig problemen met de privacyverklaring, gezien ik geen contracten heb, mijn patiënten des te meer. Zorgverzekeraars proberen stelselmatig alsnog patiënten de gegevens te ontfutselen onder allerlei smoezen, vaak met verhulde dreigementen over het niet vergoeden van de behandeling”.

2.6 Contracten met zorgverzekeraars Ggz die binnen het basispakket van verzekerde zorg valt kan worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar waarbij de cliënt een polis heeft afgesloten, mits aan de polisvoorwaarden wordt voldaan. Vrijgevestigde aanbieders kunnen contracten aangaan met zorgverzekeraars voor de zorg en diensten die zij aanbieden binnen het kader van de Zorgverzekeringswet. 80,7% van de vrijgevestigde aanbieders sluit contracten af met één of meerdere zorgverzekeraars. Dat betekent dat 19,3% van de aanbieders in 2015 ongecontracteerd werkt. De zes grote zorgverzekeraars, Zilveren Kruis, CZ, VGZ, Menzis, Multizorg en DSW, kopen in voor meerdere verschillende labels (met ieder weer eigen zorgpolissen). Het is niet vanzelfsprekend dat zorgaanbieders met iedere zorgverzekeraar een contract af (kunnen) sluiten. Vrijgevestigde aanbieders die gecontracteerd werken, sloten voor 2015 gemiddeld met 9,3 verzekeraars/labels een contract af. In de toelichting op de vraag benadrukken zorgaanbieders dat alle polissen van de verzekeraars sterk van elkaar verschillen. Sommige zorgaanbieders hebben daardoor te maken met 50 verschillende soorten polissen. “Ik heb 7 ingevuld omdat dit de grote ketens zijn, in feite heb ik met alle verzekeraars te maken met ‘Budgetpolissen’,’ Top polissen’, etc. Wat een ellende” “Ik sluit 7 contracten waaronder 48 verzekeringen 'hangen'. de tarieven zijn verschillend (vreemd voor hetzelfde werk) , de eisen verschillend (we worden geacht ze allemaal te kennen) en de marktwerking tussen de zorgverzekeraars heeft tot gevolg dat wij behandelaren gemangeld worden door hun showcases en stokpaarden (we worden bestookt met do's en don't en VGZ begeeft zich zelfs op het vlak van kwaliteitscontrole (recente vragenlijst, verplicht in te vullen). het is de idiotie voorbij”

Contracteergraad per zorgverzekeraar De contracteergraad is per zorgverzekeraars nagenoeg gelijk, circa 60% (zie fig. 44). Uitzondering is zorgverzekeraar DSW, een veelal lokaal opererende zorgverzekeraar, waarmee slechts 2,1% van de respondenten een contract heeft afgesloten7.

F IGUUR

7 Zorgverzekeraar DSW stond in de enquête niet als optie in de lijst van verzekeraars. Percentages zijn daarom bij benadering toegevoegd op basis van de toelichting die op de vragen is gegeven.

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

In figuur 45 is te zien welke zorgverzekeraar voor de zorgaanbieders de belangrijkste zorgverzekeraar is. Bij deze verzekeraar zijn de meeste cliënten in de praktijk van de zorgaanbieder verzekerd en heeft een zorgaanbieder meestal ook een contract. Zilveren Kruis (voorheen Achmea) is de verzekeraar waar (op landelijk niveau) door vrijgevestigde aanbieders het meest een contract mee afgesloten wordt, gevolgd door VGZ en CZ. 34,6% van de aanbieders wijst Zilveren Kruis aan als belangrijkste zorgverzekeraar, gevolgd door VGZ (23,2%) en CZ (22,45%).

F IGUUR

Redenen waarom vrijgevestigde aanbieders geen contract(en) afsluiten Er worden verschillende redenen genoemd waarom geen contract is afgesloten met zorgverzekeraar(s). Hierbij moet onderscheid gemaakt worden tussen aanbieders die bewust geen enkel contract afsluiten met zorgverzekeraars (werken ongecontracteerd) en aanbieders die bewust niet met alle zorgverzekeraars een contract afsluiten (werken deels ongecontracteerd). De aanbieders die volledig ongecontracteerd werken (19,3%), geven hiervoor als reden dat ze zich niet willen conformeren aan de eisen en voorwaarden die zorgverzekeraars opleggen. Men wil niet dat de zorgverzekeraars te veel invloed krijgen op de inhoud van het werk en de praktijkvoering. Ook wil men de administratieve last beperkt houden. Aanbieders die wel gecontracteerd werken maar niet met alle zorgverzekeraars een contract afsluiten, noemen ook veelal bovenstaande redenen. Bij hen komt het echter ook vaak voor dat de andere partij, de zorgverzekeraar, het contract weigert. Een veelvoorkomende reden van een zorgverzekeraar om geen contract af te sluiten is omdat de aanbieder niet voldoet aan de contracteervoorwaarden of omdat de zorgverzekeraar in het betreffende postcodegebied al voldoende zorg heeft ingekocht. Ook waren sommige zorgaanbieders te laat om nog deel te nemen aan het contracteerproces van 2015 of sloten zorgverzekeraar überhaupt geen contracten met nieuwe aanbieders in een postcodegebied. “Als het maar enigszins haalbaar zou zijn om in mijn regio zonder contracten te werken, zou ik het direct doen. Overleg op individueel niveau met verzekeraars is nagenoeg onmogelijk, het is slikken of stikken, en de eisen en voorwaarden worden met het jaar absurder”. “Ik kreeg geen contract met zorgverzekeraar x omdat er al voldoende zorgaanbieders in mijn postcode gebied zijn” “Zorgverzekeraar x is de preferente zorgverzekeraar in mijn werkgebied, maar daar kan ik geen contract krijgen, omdat zij geen contracten afsluiten met ‘nieuwe’ zorgverleners.” Ten slotte zijn een aantal vrijgevestigde aanbieders aangesloten bij een grotere instelling voor ggz. Er is dan sprake van onderaannemerschap. Deze vrijgevestigde aanbieders werken wel volgens contracteervoorwaaden van zorgverzekeraars maar laten het inkoopproces over aan de grotere instelling die afspraken maakt met zorgverzekeraars voor de GBGGZ en GGGZ.

2.7 Vergoeding van zorg Bij het invullen van de vragen over vergoeding is respondenten gevraagd antwoord te geven op basis van de situatie bij de voor hen belangrijkste zorgverzekeraar. De belangrijkste zorgverzekeraar is in dit geval de verzekeraar waarbij de meeste cliënten verzekerd zijn.

Tarieven In de tariefbeschikkingen van de NZa staan de tarieven en bijbehorende prestaties (activiteiten en 31

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

verrichtingen) die een zorgaanbieder in rekening kan brengen voor basispakketzorg. Deze zijn te vinden op www.nza.nl. De tarieven zijn gebaseerd op een kostprijsberekening van de NZa. Aanbieders moeten zich, ook al is er geen contract met een zorgverzekeraar, houden aan deze NZa-tarieven en mogen vanuit de regel geen extra particuliere financiering vragen voor basispakketzorg. Zorgverzekeraars keren voor basispakketzorg een percentage van het standaard NZa-tarief van 2015 uit (één zorgverzekeraar hanteert een percentage gebaseerd op het NZa tarief van 2014 in plaats van 2015). Dit percentage verschilt per verzekeraar en is afhankelijk van of er wel/geen contract is. Een kleine 6% van de aanbieders ontvangt 96-100% van het standaard NZa-tarief als vergoeding voor verzekerde zorg. De overige aanbieders (94%) ontvangen minder, waarvan de meesten 86-90% van het standaard NZa-tarief ontvangen. Een percentage lager dan 75% van het maximum NZa-tarief komt voor bij 8,8% van de aanbieders (zie fig. 46). 4,4% van hen heeft aangegeven 0% van het tarief te ontvangen, wat betekent dat zij geen vergoeding ontvangen voor de door hen geleverde zorg. Reden hiervoor kan zijn dat het zorg betreft die door de cliënt zelf wordt betaald of dat het aanbod niet voldoet aan de contracteervoorwaarden en/of polisvoorwaarden van de cliënt.

F IGUUR

Een aantal zorgverzekeraars hanteert, in plaats van de standaard NZa-tarieven, eigen tarieven. Hierdoor is het voor de aanbieders lastig in te schatten welk percentage van het NZa-tarief zij ontvangen. Deze aanbieders konden aangeven welk exact bedrag zij van de verzekeraar voor geleverde zorg ontvangen. Aanbieders voor wie dit geldt ontvangen een bedrag tussen €63 - €95,- per sessie. Het hanteren van eigen tarieven door verzekeraars wordt door aanbieders als knelpunt ervaren. Per zorgproduct of DBC moet handmatig een bedrag ingevuld worden, in plaats van één percentage waarmee de bedragen automatisch verschijnen. Van alle aanbieders ontving 92% in 2015 een gelijk of lager tarief dan in 2014 (zie fig. 47).

F IGUUR

Opbouw tarieven Alle tarieven van de NZa zijn gebaseerd op kostprijsonderzoeken. De tarieven omvatten niet alleen salariskosten, maar alle directe en indirecte kosten die uit het tarief moeten worden gedekt, zoals huisvestingskosten, gederfd rendement op kapitaal, etc. Ruim een derde van de aanbieders vindt de huidige tarieven niet kostendekkend (zie fig. 48). Reden hiervan is onder andere de toename van de administratieve tijd, die niet wordt vergoed. Aanbieders geven aan hierdoor ook steeds meer te moeten bezuinigen op belangrijke kwaliteitsaspecten zoals bijscholing/opleiding, lidmaatschap van beroepsverenigingen, (arbeidsongeschiktheids-)verzekeringen en vakbladen. “Aangezien er zoveel meer bijkomende activiteiten en kosten bij het voeren van een praktijk komen, die bovenop de gebruikelijke activiteiten van behandelgesprekken, verslaglegging, administratie, collegiaal overleg, managementactiviteiten, nascholing komen, is het bijna niet doenbaar meer dit vak uit te oefenen.”

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

“Het NZA tarief zou kostendekkend zijn, dus 100%. Dat blijkt uit de onderzoeken. Dan is een lager tarief dus niet kostendekkend”.

F IGUUR

Omzetplafonds Naast afspraken over tarieven maken zorgverzekeraars en zorgaanbieders in het contract vaak afspraken over het maximum aan te declareren zorg in het contractjaar, het zogenoemde omzetplafond. Bij overschrijding van dit omzetplafond door de zorgaanbieder vordert de verzekeraar het teveel terug en vergoedt deze resterende nota’s welke gestart zijn in het betreffende kalenderjaar niet meer. Een kwart van de respondenten plaatst op dit moment cliënten op een wachtlijst omdat het omzetplafond van 2015 bij de verzekeraar, waar de cliënt de polis heeft, al bereikt is (zie ook paragraaf 2.3 ‘Nieuwe aanmeldingen en wachtlijsten’). Deze cliënten kunnen in het nieuwe kalenderjaar, wanneer een nieuw contract met een nieuw omzetplafond geldt, weer in behandeling komen. Ook kan de cliënt doorverwezen wordt naar een andere zorgaanbieder die het omzetplafond nog niet bereikt heeft, eventueel na bemiddeling door diens verzekeraar. Aanbieders geven daarnaast aan dat de hoogte van het omzetplafond bij sommige verzekeraars in de loop van 2015 naar beneden is bijgesteld waardoor zij veel sneller dan verwacht geen zorg meer kunnen declareren. “De zorgkostenplafonds zijn bij sommigen flink naar beneden gegaan”. “Het omzetplafond van zorgverzekeraar X is een ramp. Vorig jaar nog 30.000 euro, nu 5000. Ik kan van deze verzekeraar geen cliënten aannemen en ik vraag me af of ik behandelingen kan vervolgen. De verzekeraar is star en zegt genoeg zorg ingekocht te hebben.. Ze gaan schandalig met mij als hulpverlener om”.

2.8 Verantwoording ROM Door middel van ROM (Routine Outcome Monitoring) kan men in de ggz de resultaten van de behandeling meten om zo van elkaar te kunnen leren, de zorg te verbeteren en transparantie te scheppen over de geleverde kwaliteit van zorg. Zorgverzekeraars kunnen in het contract met (vrijgevestigde) zorgaanbieders afspreken dat deze ROM toepast in de praktijk en/of zich aanmeldt bij de Stichting Benchmark GGZ (SBG). Ruim 80% van de vrijgevestigde aanbieders maakt gebruik van ROM in de praktijk. Afspraken over ROM wordt door een enkele verzekeraar bij de contractering gemaakt in de vorm van een vastgesteld minimum percentage vooren nametingen. 92,6% geeft aan bij meer dan 25% van hun cliënten te ROMmen. Ruim de helft van de aanbieders (57%) geeft aan bij driekwart of meer van de cliënten een vooren nameting te doen (zie fig. 49). Deze resultaten verschillen niet per echelon (GBGGZ of GGGZ) of het aantal fte dat de aanbieder werkzaam is als vrijgevestigde.

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

F IGUUR

Aanmelden bij SBG Op dit moment is het om technische redenen voor vrijgevestigden nog niet mogelijk om gegevens aan te leveren bij SBG. Wél kunnen vrijgevestigden zich aanmelden bij SBG, 80% van de respondenten heeft zich op dit moment aangemeld. Minimale dataset aanleveren aan DIS Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zijn ggz-aanbieders (zowel GBGGZ als GGGZ) verplicht een minimale dataset (MDS) aan te leveren aan het DBC Informatiesysteem (DIS). De MDS bevat gegevens uit de basisregistratie van de zorgaanbieders over wat zij in de afgelopen maand aan zorg geleverd en gedeclareerd hebben. Een uitzondering op deze verplichting geldt wanneer een cliënt gebruik maakt van de Opt-out regeling, er hoeft dan geen MDS aangeleverd te worden aan DIS. Ongeveer de helft van de aanbieders levert nog niet periodiek de MDS aan DIS aan. Voor aanbieders in de GGGZ ligt dit aantal lager, hier levert ongeveer een kwart (nog) geen MDS aan aan DIS. Als reden in de toelichting geven de respondenten aan het systeem, waar via aangeleverd moet worden, niet werkt. Ook zijn enkele respondenten van mening dat de MDS nog niet aangeleverd kan worden aan DIS. Ten slotte is er ook een aantal respondenten waarbij cliënten gebruik maken van de Opt-out regeling en daarom (voor deze cliënten) geen MDS aanlevert. “Ik wil wel informatie aanleveren aan het DIS, maar omdat dit bij collega's steeds afgekeurd wordt, wacht ik totdat er een kans van slagen is bij het aanleveren ervan”. Er wordt van ons verlangd dat we gegevens aanleveren bij het DIS, maar mijn collega's in de buurt is dit tot op heden niet gelukt. De systemen werken nog niet goed. “Gegevens als DIS kunnen toch nog niet worden aangeleverd?” “Ik neem aan dat mijn computerprogramma ook informatie naar de DIS heeft gestuurd, maar heb eigenlijk geen idee?”

Controle door de zorgverzekeraar Verzekeraars zijn verplicht de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorg te controleren. Steeds vaker wordt, door middel van formele controles, vooraf bekeken of de declaratie juist is: zijn de prestatie en de persoon verzekerd, is de behandelaar bevoegd en klopt het tarief? Afhankelijk daarvan wordt de declaratie wel of niet vergoed. Voor deze controles vraagt de verzekeraar informatie op bij de zorgaanbieder en/of de cliënt, zoals de verwijsbrief van de huisarts of het behandelplan. Onduidelijk is nog of het aanleveren van deze privacygevoelige informatie als voorwaarde mag dienen om zorg vergoed te krijgen. Uit de enquête blijkt dat het voor veel zorgaanbieders onduidelijk is in hoeverre deze gegevens opgevraagd en geleverd mogen worden zonder het medisch beroepsgeheim te schenden. Zij voelen zich onder druk gezet door de voorwaarde dat anders de zorg niet wordt vergoed. Tot nu toe is bij een kwart (25%) van de respondenten werkzaam in de GGGZ in 2015 een verzoek om formele controle gedaan. Dit verzoek is bij 16% van de respondenten werkzaam in de GBGGZ gedaan (zie fig. 50)

F IGUUR

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

2.9 Administratieve last Het aantal uren dat men per week besteedt aan administratie werkzaamheden loopt uiteen van 1 tot meer dan 16 uur. De meeste aanbieders besteden 5 tot 8 uur per week aan administratie. Wanneer het aantal werkuren afgezet wordt tegen het aantal administratie uren, is te zien dat bijna een kwart van de werkuren (23%) tot zelfs een derde (34%) wordt ingevuld met administratie. Figuur 51 geeft deze verdeling weer.

F IGUUR

86% van alle aanbieders geeft aan dat de administratieve last is toegenomen ten opzichte van 2014, waarvan 51% aangeeft dat deze stijging van de lastendruk sterk is (zie fig. 52).

F IGUUR

Veel aanbieders geven desgevraagd aan dat zij (nog) geen oplossing hebben voor deze stijging van administratieve lasten en simpelweg meer uren per week werken. Ook wordt genoemd dat veel zaken blijven liggen of dat administratieve handelingen tot een minimum beperkt worden. Soms doen aanbieders uit tijdgebrek een deel van de administratieve handelingen al tijdens de sessies, dus in de tijd die eigenlijk bedoeld is voor de cliënt. Verder worden, indien financieel haalbaar, meer geavanceerde ICT-systemen aangeschaft of nemen vrijgevestigde aanbieders personeel aan voor secretariële ondersteuning. Ook neemt een aantal aanbieders minder cliënten aan. Ten slotte geeft een groot aantal aanbieders aan dat ze wegens de enorme regeldruk geen contracten meer aangaan met zorgverzekeraars en/of alleen cliënten aannemen die de zorg zelf willen betalen. Enkele antwoorden op de vraag ‘Welke acties onderneemt u om de administratieve last te verminderen?’: “Alle handelingen tot minimum beperken. Dat betekent dat aan bureaucratie voldaan wordt maar dat het voor mij inhoudelijk vaak geen toegevoegde waarde meer heeft”. “Ik heb voor 16 uur een secretaresse in dienst” “Efficiënter werken, goed de tijd bewaken” “We hebben verschillende processen geautomatiseerd waardoor er veel werk uit handen kan worden genomen. Hierdoor kan de tijd die er beschikbaar is om patiënten te zien ook gelijk blijven”. “Geen contracten meer afsluiten met zorgverzekeraars”. “Denken aan een ander beroep”

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

Conclusie In het tweede deel van het onderzoek zijn de ervaringen van vrijgevestigde zorgaanbieders werkzaam in de GGZ voor volwassenen, in kaart gebracht. De meeste vrijgevestigde aanbieders halen hun primair inkomen uit hun vrijgevestigde praktijk, maar de invoering van de Generalistische basis-ggz (GBGGZ) en de uiteenlopende eisen en voorwaarden van zorgverzekeraars maken het werk als vrijgevestigde aanbieder er niet eenvoudiger op. De afbakening van de echelons, de hoge administratieve last, de macht van zorgverzekeraars en de zorgen om behoud van privacy van de cliënt voeren de boventoon in de reacties op de vragen in de enquête. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste conclusies benoemd. Werken binnen het nieuwe ggz-systeem, waarin de huisartsenzorg, de GBGGZ en de GGGZ een continuüm moeten vormen waarin makkelijk op- en afgeschaald kan worden, blijkt in de praktijk (nog) niet altijd realiseerbaar. De versterking van de huisartsenzorg (inclusief POH-GGZ) is in het ggz-veld in ieder geval duidelijk merkbaar. Vrijgevestigde aanbieders ervaren dit zowel positief als negatief. Deze gemengde gevoelens zijn met name terug te zien in de resultaten of er al dan niet in één keer correct wordt doorverwezen vanuit de huisartsenzorg/POH-GGZ. Zo verschilt het volgens aanbieders sterk per huisarts/POH-GGZ of de verwijzing correct is en of de cliënt op het juiste moment doorverwezen wordt. Verder geven aanbieders aan dat de productstructuur van de GBGGZ nog steeds niet aansluit op de zorgvraag van de cliënt. Dit kwam ook in eerder onderzoek van het NIP in 2014 naar voren. Vaak is onduidelijk in welk product de zorgvraag van de cliënt thuishoort, met als gevolg dat deze óf te lang in de huisartsenzorg blijft hangen, óf in één keer doorverwezen wordt naar de Gespecialiseerde ggz. Het onderscheid tussen de huisartsenzorg, GBGGZ en GGGZ is dus soms lastig te maken en zorgaanbieders vragen zich af of cliënten hun zorg wel tijdig en op de juiste plek krijgen. Tot op heden is door de overheid nog geen gehoor gegeven aan dit knelpunt. Wel heeft zorgverzekeraar VGZ samen met een aantal ggz-aanbieders een nieuw product voor de basis ggz ontwikkeld, Umami. Deze kan echter vooralsnog alleen door enkele grotere instellingen en niet door vrijgevestigden in rekening gebracht worden. In het onderzoek is ook gekeken naar wachttijden in zowel de GBGGZ als de GGGZ, waarbij te zien is dat in de GGGZ vaker sprake is van langere wachttijden dan in de GBGGZ. Op basis van deze enquête kan helaas niet gekeken worden of het snel doorverwijzen naar de GGGZ ook tot langere wachttijden in de GGGZ leidt. Wel geeft een kwart van de respondenten aan dat ze wachtlijsten hanteren omdat het omzetplafond bij de verzekeraar(s) bereikt is. Ook hier ontstaat dus weer de vraag of cliënten nog wel tijdig en op de juiste plek zorg ontvangen. Om het zorggebruik van cliënten en de effecten van de stelselwijziging te monitoren, rusten er veel registratieverplichtingen op aanbieders. De ervaren administratieve last in 2015 is gestegen ten opzichte van 2014 en gemiddeld besteden vrijgevestigde aanbieders 25-30% van hun werkuren aan administratie. Aanbieders moeten bijvoorbeeld per cliënt een dataset aanleveren aan het DBC Informatiesysteem (DIS) en ook moet iedere factuur voor basispakketzorg aan veel eisen voldoen. Bij de aanlevering van de minimale dataset bij DIS ervaart meer dan de helft problemen. De administratieve last wordt ook hoger door de uiteenlopende contracteereisen van de verschillende zorgverzekeraars. Vrijgevestigde aanbieders doorlopen ieder jaar een contracteerproces, vaak bij meerdere zorgverzekeraars. Ook door het jaar heen is er sprake van formele/materiële controles waarvoor gegevens aangeleverd moeten worden. Verder wordt van vrijgevestigde aanbieders verwacht dat zij gebruik maken van Routine Outcome Monitoring (ROM) bij cliënten. Ruim 90% van de vrijgevestigden ROM’t bij 25% of meer van zijn/haar cliënten. De aanlevering echter van ROM data aan het SBG is nog niet mogelijk. Vrijgevestigden ervaren de contractering met zorgverzekeraars als eenrichtingsverkeer. Volgens hen is er weinig sprake van eerlijke onderhandeling over contractvoorwaarden tussen verzekeraars en aanbieders. Een oneerlijke onderhandelingspositie en de toenemende macht van zorgverzekeraars 36

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015

worden in de enquête vaak genoemd als reden om uiteindelijk geen contract(en) meer te sluiten met zorgverzekeraars. Een opvallend hoog aandeel van de vrijgevestigde aanbieders sluit geen contracten af met zorgverzekeraars (19,3%, terwijl 98% van de gedeclareerde zorg gecontracteerd is 8). Dit duidt er op dat de contracteergraad bij vrijgevestigden lager is dan bij instellingen. De korting op de tarieven, waar bijna alle vrijgevestigden mee te maken hebben, vangen zij op door administratie in de vrije tijd te doen of gedurende de behandeltijd, bij en nascholing te laten schieten of te bezuinigen op lidmaatschap van de beroepsvereniging. Dit is zorgelijk voor de beroepskwaliteit en de kwaliteit van zorg op de lange termijn. Ten slotte maken aanbieders zich veel zorgen rondom privacy van cliënten. Om integrale samenwerking tot stand te laten komen en om zorg te kunnen declareren is gegevensuitwisseling van belang, echter dient hierbij niet de doelmatigheid ervan uit het oog verloren te worden.

Nederlands Instituut van Psychologen Nieuwekade 1-5 3511 RV Utrecht (030) 820 1500 info@psynip.nl 8 Onderzoek Ministerie van VWS (20 dec 2013). Onderzoek Gedifferentieerd Macrobeheersinstrument (MBI)

Onderzoeksrapport ‘Werken als vrijgevestigde aanbieder in de ggz’ 2015