Introduzione

Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, così come il Decreto del 23 maggio 2022, n. 77 “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale”, hanno il merito di aver ulteriormente promosso il “processo di evoluzione culturale in sanità”, espresso come necessità sia da parte dei professionisti che dalla società. I principi su cui questo cambiamento culturale si fonda sono quelli di cui si dibatte ormai da anni: prossimità, proattività, integrazione e partecipazione ai processi di cura.

Il costante invecchiamento della popolazione, la recente pandemia, l’emergenza sociale che vede nuove povertà e solitudini, i conflitti in corso, le continue sfide portate dalla globalizzazione e dal cambiamento climatico hanno contribuito ad accelerare questo processo, trasformandolo da modello puramente teorico ad una vera presa di coscienza della politica sanitaria. In particolare la pandemia ha obbligato il Servizio sanitario a trovare soluzioni organizzative flessibili, integrate, con un forte coordinamento centrale e supportate da un avanzato sistema digitale, concentrando gli interventi assistenziali quanto più possibile al domicilio della persona.

Individuare la casa come primo luogo di cura è possibile programmando interventi personalizzati erogabili in sicurezza al domicilio. Per raggiungere questo ambizioso obiettivo e organizzare una risposta efficiente in tal senso a volte non è sufficiente il tempo limitato di un evento ospedaliero, da qui la necessita di disporre di soluzioni intermedie che consentano di non escludere a priori il rientro a domicilio, ma offrano una dilazione di tempo per cercare soluzioni adeguate e dare alla persona la possibilità di riacquistare una maggior autonomia.

In particolare gli Ospedali di Comunità forniranno un contributo rilevante offrendo la possibilità di lavorare sulla ripresa delle autonomie e sulla capacità di autocura e caregiving mentre si riorganizza la risposta territoriale e si prepara il domicilio per accogliere la persona che ha nuove esigenze di vita.

Le Case di Comunità favoriranno la permanenza al domicilio grazie ad un’assistenza proattiva, un mirato utilizzo dei sistemi di e-health e una forte spinta all’autocura. Anche le Unità speciali di Continuità Assistenziale (UCA) possono supportare il processo con interventi intermedi in attesa che si organizzi la risposta assistenziale definitiva o per limitare le ospedalizzazioni nei pazienti cronici e fragili.

Il progetto “dimissione orientata” messo in campo dalla ASL di Viterbo nasce proprio per integrare questa parentesi ospedaliera all’interno del PRogetto Individuale di Salute (PRIS); in questo disegno le Centrali Operative Territoriali rappresentano lo snodo operativo nelle fasi di transizione del setting di cura, coinvolgendo nel processo anche gli enti locali, il terzo settore e il sistema degli accreditati.

Al centro del percorso l’intercettazione di tutti i bisogni espressi dalla persona al momento dell’accesso nella struttura sanitaria e non solo del problema salute che ha portato al ricovero, con una presa in carico proattiva, che intercetta le condizioni che potenzialmente posso causare una prolungata ospedalizzazione.

Protagonisti importanti di questo progetto le professioni sanitarie, con l’infermiere che delinea le fasi di avvio del percorso grazie ad un processo di valutazione che consente di attivare in sequenza una serie passaggi successivi, che contribuiscono, fin dall’ingresso in reparto, a pianificare le azioni da porre in essere alla dimissione.

Questo sarà possibile anche grazie alla digitalizzazione di tutto il processo che consentirà un rapido passaggio di informazioni da un setting assistenziale all’altro e consentirà ai professionisti di “vedere” le azioni di cura rivolte alla persona come un unico episodio longitudinale protratto nel tempo.

Un confronto continuo lungo questo asse temporale che coinvolge una pluralità di soggetti, il malato, la famiglia, i professionisti del servizio sanitario, gli enti locali, il terzo settore e le associazioni di malati, soggetti che hanno il compito di trasformare in azione concrete quei principi sopra enunciati, realizzando una rete di rapporti interprofessionali che si coordina attraverso il raccordo con le centrali operative per mezzo di strumenti informativi digitali.

Con un ruolo cruciale affidato all’autocura: insegnare al paziente o al suo caregiver come gestire alcune problematiche, addestrarlo all’utilizzo di device, renderlo digitalmente competente è un elemento imprescindibile per intervenire in maniera precoce sulle complicanze ed evitare la non aderenza al percorso di cura e le conseguenti re–ammissioni precoci in ospedale.