Introduzione

Il documento descrive il modello organizzativo adottato dalla ASL di Viterbo per ridefinire la rete chirurgica, che, ridisegnata in un’ottica di prossimità e sicurezza delle cure, con il modello dell’equipe itineranti e della centralizzazione della lista d’attesa ha cercato di compensare le difficoltà a garantire le attività durante l’emergenza pandemica.

Va ricordato che all’outcome di un intervento complesso concorre sì l’esperienza del chirurgo ma anche l’équipe di supporto, la tecnologia a disposizione, la cooperazione con altri settori ospedalieri.

Quindi il mandato era riorganizzare la rete chirurgica interaziendale tenendo saldi tre principi:

■ sicurezza delle cure – conoscenza dei parametri che rendono un intervento chirurgico sicuro e che devono essere garantiti

■ complessità – che significa allocare ogni tipologia di intervento nel setting organizzativo, tecnologico, d’équipe più adeguato

■ prossimità – laddove possibile, scegliere per l’intervento l’ospedale più vicino alla residenza del paziente.

Seguendo questi caposaldi, l’Asl di Viterbo ha organizzato un sistema tale per cui i casi più complessi vengono eseguiti nell’ospedale hub, dove è presente anche un centro di rescue surgery, mentre quelli meno complessi avvengono in uno degli ospedali periferici, scegliendo in base alle specialità interne e alle caratteristiche.

Accanto a questa struttura a rete, anche le liste d’attesa chirurgiche sono state fuse in un’unica lista centralizzata.

Un altro aspetto essenziale è l’informatizzazione: è importante infatti che i dati sanitari di un paziente si muovano con lui, in qualunque struttura egli vada.

Questi cambiamenti organizzativi sono frutto di un pensiero culturale che coinvolge tutti i professionisti dell’azienda. Per questo sono nate le Comunità di pratica in Azienda: per coadiuvare in maniera importante la Direzione strategica nella fase di attuazione ed implementazione dei modelli teorici condivisi.

La domanda riferita a prestazioni chirurgiche, determinata da fattori demografici, è in continua crescita malgrado la disponibilità di risorse economiche ed umane non sempre risulti adeguata al fabbisogno.

Questa situazione richiede un’efficiente gestione dell’intero percorso chirurgico al fine di ottimizzare l’offerta e contribuire alla sostenibilità economica del Servizio Sanitario Nazionale, alla sicurezza del paziente e degli operatori sanitari, ponendo come principio cardine il diritto all’equità di accesso alle cure per tutti i cittadini.

Il percorso chirurgico è una delle attività più complesse dal punto di vista organizzativo e costituisce l’elemento caratterizzante di alto valore per una struttura sanitaria. Rappresenta l’attività potenzialmente più a rischio per il paziente ed uno dei driver di costo più rilevanti.

Alla luce di questi fattori e nel rispetto del D.M. 70/2015 (che detta disposizioni finalizzate a conseguire miglioramenti nella produttività e nell’efficienza delle Aziende e degli Enti del Servizio Sanitario Nazionale, nel rispetto dell’equilibrio economico-finanziario e nel rispetto della garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza) il percorso chirurgico deve essere visto nell’ottica del governo clinico, che identifica un approccio globale alla gestione dei servizi che devono avere la qualità e la sicurezza come elementi fondanti per il soddisfacimento dei bisogni degli utenti.

L’ Azienda Sanitaria Locale Viterbo si è dotata di una rete chirurgica aziendale nel febbraio del 2016 (Delibera. n. 239/2016). La Direzione Strategica si era posta, allora, il fine di ottimizzare l’utilizzo delle sale operatorie dei diversi presidi ospedalieri aziendali, per aumentarne l’efficienza nel rispetto dei requisiti fondamentali di sicurezza e qualità e consentire un’adeguata risposta alla domanda proveniente dal territorio. Prevedeva quindi di riorganizzare i processi assistenziali relativi ai percorsi dei pazienti chirurgici, con una maggiore integrazione tra ospedali, mantenendo la centralità del paziente come criterio cardine.

Il nuovo modello prevedeva l’istituzione delle Unità di Programmazione Attività Chirurgica, UPAC, (delibera n° 1000 del 2016 e successiva modifica nel 2019), l’aggregazione di posti letto per intensità di cura e complessità assistenziale in aree omogenee (Aree Omogenee Funzionali Assistenziali) e la costruzione di una rete chirurgica basata su un modello a due livelli con “percorso centripeto” (Hub and Spoke) verso l’ospedale provinciale di Belcolle per la chirurgia maggiore con necessità di terapia intensiva postoperatoria oppure di attrezzature specialistiche “concentrate” e, viceversa, un “percorso centrifugo” per le chirurgie specialistiche che devono trattare casi di bassa-media complessità. In particolare erano state programmate ventitré azioni di riorganizzazione tra le quali l’implementazione di un Centro di Day Surgery presso il Padiglione di Montefiascone dove convergere l’attività di Day Surgery, l’incremento dell’attività di Day Surgery e APA presso l’Ospedale di Acquapendente, l’utilizzo integrato delle camere operatorie a Belcolle, Civita Castellana e Tarquinia con la costituzione di team chirurgici itineranti.

La successiva istituzione del Percorso Integrato di Cura (P.I.C.) del cancro del colon retto (Delib. n. 655 del 26/4/2017) è stata l’occasione per la creazione della prima equipe itinerante all’interno del modello Hub and Spoke.

A cinque anni di distanza, si è resa necessaria una riorganizzazione di quel modello di rete. Infatti, gli obiettivi di efficientamento, presupposto di quel modello, erano stati raggiunti solo parzialmente: alla creazione di flusso centripeto caratterizzato dal trattamento al Belcolle di pazienti con patologia di natura soprattutto oncologica oppure necessità di trattamento in terapia intensiva non era corrisposto un flusso centrifugo di pazienti a bassa e media complessità verso gli ospedali di Civita Castellana e Tarquinia. Inoltre, la pandemia COVID-19 ha modificato in modo improvviso e radicale l’offerta di prestazioni ed i percorsi aziendali rendendo indisponibili molte risorse, riducendo drasticamente l’offerta chirurgica e la disponibilità di sedute operatorie nel presidio centrale di Belcolle sul quale l’impatto dell’emergenza è stato più rilevante. La nuova situazione ha delineato in modo ancor più pressante l’esigenza di ridisegnare i percorsi del paziente chirurgico incrementandone la flessibilità in modo da poter meglio rispondere alla domanda di salute proveniente dal territorio. In assenza di una riorganizzazione i pazienti in lista di attesa nelle specialità chirurgiche afferenti al Presidio Ospedaliero di Belcolle sarebbero risultati penalizzati dal blocco di linee di attività dovuto all’emergenza e ciò ha costituito motivo determinante per la completa attuazione della rete anche in senso centrifugo.

Nell’ambito della Conferenza Programmatica Interna svoltasi a Tarquinia il 2 ottobre 2020, al “Tavolo Tecnico n. 5” sono quindi stati assegnati i seguenti obiettivi: “Riorganizzazione dell’UPAC in un’ottica di flessibilità e garanzia delle priorità e revisione della rete chirurgica e dei singoli punti di erogazione delle prestazioni chirurgiche nell’ambito della rete e definizione dei team itineranti in una logica proattiva nei confronti dei territori e dei cittadini.”

Il Tavolo Tecnico n. 5 ha effettuato una nuova analisi del contesto e concordato una serie di interventi di riorganizzazione prendendo come riferimento il ciclo di Deming (ciclo di PDCA: Plan- Do- Check- Act = Pianificare, Fare, Verificare, Agire) e nell’ottica del Governo Clinico ha sviluppato un modello organizzativo del paziente chirurgico programmato finalizzato a migliorare la qualità, l’efficacia e l’efficienza e a fornire una risposta adeguata ai bisogni del paziente chirurgico.

Questo documento intende costituire un modello in cui vengono fornite indicazioni di carattere organizzativo, operativo e gestionale delle fasi e del percorso peri- operatorio del paziente chirurgico in elezione nella ASL di Viterbo secondo la logica Hub e Spoke nel rispetto dei setting assistenziali.

I principi fondanti del documento sono:

■ istituzione di liste di attesa aziendali per classi di priorità;

■ la garanzia del rispetto della lista di attesa aziendale e dei tempi previsti dalla normativa sul percorso chirurgico;

■ l’informatizzazione dell’intero percorso chirurgico attraverso il sistema operativo aziendale O4C Ormaweb;

■ la raccolta dei dati ed il monitoraggio dell’intero percorso chirurgico;

■ la conoscenza ed il rispetto delle pratiche di sicurezza nella gestione delle sale operatorie;

■ la rendicontazione delle performance con modalità ed indicatori condivisi.