Comunicación Salud Siglo XXI #100 by Comunicación Salud SXXI

Año 10 | Edición 100 | Setiembre 2016 | www.consultordesalud.com.uy

Psoriasis: mucho más que una “enfermedad cosmética”

Las mujeres no son responsables del aumento de la tasa de cesáreas

El recelo frente a las vacunas, un problema de países ricos y sanos

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EDICIONES

Diez años de trabajo y cien ediciones, pero vamos por más Reflexión, análisis y planificación, esa es nuestra respuesta frente a este número 100 de Comunicación Salud Siglo XXI. La medicina en este siglo ha tenido una constante, el cambio, la innovación, el desarrollo, y los profesionales de la salud tienen la obligación ética de saber lo que está ocurriendo. Apoyarlos en esta tarea es nuestro compromiso.

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HIPOGLICEMIA

Por Dra. Andrea Peloche / Médico Diabetologo

Hipoglicemia: una espada de Damocles en el tratamiento de la Diabetes La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente del tratamiento de la diabetes mellitus (DM) a la que nos vemos enfrentados los médicos .Se define como inicio de hipoglucemia el nivel de glucosa en sangre de 70 mg/dL (3,9 mmol/ L) mientras que 54 mg/dL (3,0 mmol/L) indica el nivel a partir del cual se considera una hipoglucemia con relevancia clínica. Los síntomas de alerta son: sudoración, temblores, sensación de mareo, palpitaciones, hambre o nerviosismo. Al respecto realizamos las siguientes puntualizaciones: ›› Es una urgencia que de no recibir tratamiento adecuado en tiempo y forma puede ser muy peligrosa ya que puede ocasionar lesiones irreversibles e incluso la muerte por falta de aporte de glucosa a nivel de SNC. ›› Más del 35% de pacientes con DM tipo 1 experimentan durante la evolución de la enfermedad, al menos, un episodio de hipoglucemia grave que requiere atención por otra persona. Son responsables del 2-4% de las muertes en diabéticos tipo 1. ›› La incidencia de hipoglucemia grave en los pacientes con DM tipo 2 es de 1 a 3 por 100 pacientes por año. Esta frecuencia se triplica en pacientes mayores de 75 años, con ingresos hospitalarios frecuentes y que reciben múltiples fármacos. ›› Toda hipoglucemia en pacientes con diabetes se produce por un aumento relativo o absoluto de Insulina y/o de fallas en la contra-regulación.

antes posible. Parece lógico entonces que lo más adecuado es administrar glucosa para el tratamiento de la hipoglucemia. La administración de glucosa vía oral es el tratamiento de elección para los episodios de hipoglucemia leves y moderados (sin compromiso de conciencia), en los cuales el paciente es capaz de auto tratarse. En general, el tratamiento de la hipoglucemia en adultos consiste en seguir la regla del 15x15 que consiste en suministrar inmediatamente unos 15 gramos de hidratos de carbono de rápida absorción (glucosa el más rápido) y esperar durante 15 minutos (en reposo) a que se restablezcan los niveles de glucosa en sangre. Si después de esos 15 minutos de espera no ha mejorado la situación se deberán ingerir otros 15 gramos de hidratos de carbono. Luego ingerir hidratos de carbono de absorción lenta para prevenir una nueva hipoglucemia dado que el fármaco o insulina siguen actuando. La dosis de 15g de hidratos de carbono debe ser adaptada en el caso de los niños y personas de bajo peso. Se calcula según su peso corporal, tomando unos 0,15g de hidratos de carbono por cada kg de peso. Así, un niño de 20kg debería tomar solamente

unos 3g para resolver una hipoglucemia. Muchas veces lo realizamos entonces con sacarosa (azúcar de mesa) en varias presentaciones: en jugos, refrescos, caramelos, en polvo etc. Pero necesita ingresar al organismo y desdoblarse a glucosa para ser absorbida y finalmente lograr el objetivo de normalizar los niveles de glucemia. No consiste en comer cosas dulces o tomar cualquier alimento o cualquier cantidad, sino de aportar al organismo de forma inmediata y precisa la cantidad de glucosa que necesita. Es habitual que durante la hipoglucemia se coma de forma descontrolada y con gran voracidad mientras existen los síntomas de hipoglucemia. Ello conlleva a una ingesta total de hidratos de carbono muy superior a los 15 gramos indicados, lo cual suele ser la causa de un rebote o hiperglucemia en las horas posteriores. De esta manera aquellas preparaciones que están realizadas en base a glucosa pura (pastillas, geles, sprays) son los más apropiados para tratar la hipoglucemia con la dosis exacta en el tiempo preciso.

›› Los niños pequeños con diabetes tipo 1 y las personas mayores se observaron como particularmente vulnerables debido a su limitada capacidad de reconocer los síntomas de hipoglucemia y comunicar de manera efectiva sus necesidades. ›› Dentro de las consecuencias clínicas que encontramos se pueden mencionar disminución de las habilidades motoras, convulsiones, trastornos en la memoria, deterioro cognitivo, arritmias cardíacas potencialmente fatales, isquemia cerebral y miocárdica y muerte. Por lo expuesto se deduce que es perentorio el tratamiento de la misma intentando recuperar el nivel de glucosa en sangre lo

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COBERTURA SANITARIA

Por Jim Yong Kim, Presidente del Grupo del Banco Mundial

Cobertura universal de salud: es hora de actuar En 1961, Japón instauró la cobertura universal de salud, un logro notable en un país que acababa de salir de un conflicto. La atención de salud de amplio acceso, asequible y de calidad ayudó a los residentes de Japón a tener vidas más saludables, largas y prósperas que las personas de casi todos los demás países del mundo. Sin embargo, existen otros miles de millones de personas que ni siquiera pueden acceder a una atención básica. Las estimaciones sugieren que solo el 65 % de la población mundial tenía acceso a servicios de salud básicos en 2013. La presidencia del Grupo de los Siete (G-7) a la que accederá Japón representa una oportunidad única para remediar este inconveniente y avanzar hacia la cobertura universal de salud en todos los países. Desde que Japón instauró la cobertura universal de salud, ayudó a globalizar el concepto, compartiendo conocimientos y recursos y movilizando voluntades políticas. En la cumbre del G-8 de 2008, el Gobierno propuso un enfoque integral para el fortalecimiento del sistema de salud. El activismo de Japón es una de las principales razones por las que la cobertura universal de salud es una de las metas de los objetivos de desarrollo sostenible. La conferencia realizada esta semana en Tokio sobre la cobertura universal de salud en la nueva era de desarrollo muestra que el apoyo y el compromiso con el movimiento nunca han sido mayores. El desarrollo de ese respaldo político llevó tiempo. Hace más de 35 años, en Alma Ata, Kazajstán, los líderes mundiales del área de salud se comprometieron a ofrecer atención de salud universal antes del año 2000, enfatizando las necesidades de los países más pobres. No obstante, después de la reunión de Alma Ata, muchas organizaciones, incluido el Banco Mundial, consideraron que este enfoque integral era demasiado caro y poco concentrado. Desde entonces, las epidemias de VIH/sida, tuberculosis y gripe se han cobrado la vida de millones de personas y generado pérdidas económicas por decenas de miles de millones de dólares en muchos de los países más pobres del mundo. En los últimos dos años, el virus del Ébola mató a más de 11 000 personas y causó pérdidas por miles de millones de dólares en Guinea, Liberia y Sierra Leona, en gran medida porque esos países no lograron elaborar sistemas de salud con capacidad de adaptación y sustentables. No podemos darnos el lujo de seguir posponiendo la acción. Los expertos prevén que es probable que en los próximos 30 años enfrentemos una pandemia como la gripe española de 1918, que podría matar hasta a 30 millones de personas en 250 días y reducir el producto interno bruto mundial casi en un 5 %, lo que equivale a cerca de US$4 billones. La buena noticia es que el mundo está haciéndose eco de las prioridades de Japón de desarrollar sistemas de salud sostenibles y con capacidad de adaptación y mejorar la arquitectura mundial en materia de salud para responder a las emergencias de salud pública. El Grupo Banco Mundial está trabajando con otras organizaciones para hacer su parte. Una de nuestras iniciativas más nuevas es el Servicio Mundial de Financiamiento para la Iniciativa Cada Mujer, Cada Niño. Esta asociación liderada por los países acelerará las iniciativas tendientes a terminar con la mortalidad materna e infantil prevenible antes de 2030. Cumple una función catalizadora respecto de los países pobres para que aumenten sus inversiones en servicios

de salud de primera línea y su preparación aumentando la cantidad de donaciones y de financiamiento de bajo costo disponible para las necesidades en términos de salud que identifiquen los países después de cumplir con sus metas de desempeño. El Mecanismo Mundial de Financiamiento también tiene vínculos con la Asociación Internacional de Fomento (AIF), el fondo del Grupo Banco Mundial para los más pobres, ya que posibilita un nivel aún mayor de financiamiento para fortalecer los sistemas de salud. La AIF es nuestra fuente más grande de apoyo para la salud en los países en desarrollo. Las generosas contribuciones de Japón y otros países a la AIF han sido centrales para aportar servicios de salud básicos de calidad a las personas más pobres y vulnerables del mundo. Por solicitud del G-7 y del G-20, el Grupo Banco Mundial está trabajando con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros asociados para desarrollar una respuesta integral a las pandemias. Una parte crítica del marco que estamos desarrollando es el Mecanismo de Financiamiento de Emergencia en caso de Pandemias. Ese mecanismo apunta a eliminar las restricciones financieras que impiden la respuesta rápida y eficaz ante una epidemia, utilizando financiamiento público y privado acordado previamente, lo que incluye aprovechar los recursos de los mercados de seguros y de capitales. Ayudaría a salvar vidas y a proteger a las economías. El próximo paso tendría que ser una OMS sólida y bien financiada. Las reformas en marcha para fortalecer la capacidad de respuesta de emergencia de la OMS son un buen comienzo. Debemos financiar totalmente su fondo de contingencia para emergencias. También necesitamos un nuevo mecanismo internacional diseñado para que la comunidad de gestión de riesgo de pandemias rinda cuentas. Ese organismo debe ser apolítico, técnico e independiente de los países, las instituciones o los donantes. Debe tener el mandato, el financiamiento y la autoridad necesarios para evaluar los planes de preparación y respuesta de los Gobiernos, las instituciones internacionales, el sector privado, la sociedad civil y las comunidades. Fuente: ClusterSalud

SALUD MENTAL

El papel de la dieta en la prevención del Alzheimer Existen varios estudios prometedores que relacionan ciertas dietas y alimentos con un menor riesgo de desarrollar Alzheimer, aunque aún no son concluyentes. La esperanza de vida se ha duplicado en el último siglo en España. Este aumento, de más de 40 años, dibuja un escenario sanitario distinto, en el que ganan protagonismo ciertas enfermedades crónicas, degenerativas o ligadas a la vejez. Somos más longevos que nuestros abuelos, y el aumento de la esperanza de vida ha dejado al descubierto diferentes enfermedades asociadas al envejecimiento, como el Alzheimer. Por ello, no resultan ajenos mensajes del tipo “Dietas que previenen el Alzheimer” o “Qué comer para reducir el riesgo de Alzheimer”. Ahora bien, ¿qué hay de cierto? ¿En realidad se puede establecer una relación clara entre la alimentación y esta enfermedad? Existen varios estudios prometedores que relacionan ciertas dietas y alimentos con un menor riesgo de desarrollar Alzheimer. No obstante, todavía no se ha llegado a una conclusión definitiva. Es necesario seguir investigando. Con todo, sí es posible exponer verdades, mitos y prometedoras hipótesis a confirmar por la ciencia sobre el Alzheimer y, en consecuencia, sobre la calidad de vida de una creciente parte de la población mundial.

Una enfermedad con muchas incógnitas El Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por la pérdida progresiva de memoria y otras capacidades. A nivel molecular, se evidencia por la presencia de “placas amiloides”, formadas por la proteína amiloide beta, y de “ovillos neurofibrilares”, de proteína tau, que desencadenarían la serie de procesos que llevan al deterioro de las neuronas y funciones cognitivas. En la actualidad, se sabe mucho sobre la manifestación de la enfermedad y sus consecuencias, pero se desconocen en detalle sus causas. El reto científico consiste en descubrir cuáles son sus desencadenantes para poder actuar en la prevención y tratamiento. Por fortuna, las investigaciones siguen avanzando.

Alimentos, beneficios y una advertencia Comenzamos por la advertencia: antes de hablar sobre alimentos concretos, hay que desmitificar conceptos siempre presentes relacionados con enfermedades de calado social. Que un alimento sea rico en un componente beneficioso para tratar o prevenir una enfermedad no garantiza que sea “aprovechado” por el cuerpo de manera óptima como podría esperarse; bien por el tipo de organismo de destino, la forma química o por interacciones con fármacos. Es lo que se llama la biodisponibilidad. Muchos alimentos han sido estudiados por su posible papel protector frente al Alzheimer, aunque hasta ahora solo se han encontrado evidencias para el aceite de oliva y los frutos secos. Respecto al aceite de oliva virgen extra, su ingesta en modelos animales reducía la formación de placas amiloides, estimulando su eliminación. En relación a los estudios sobre los frutos secos, la ingesta de nueces en el contexto de una dieta equilibrada disminuiría el estrés oxidativo y la muerte celular asociados a la formación de placas amiloides en modelos animales de la enfermedad de Alzheimer, previniendo y mejorando la pérdida de memoria. También han sido estudiados otros alimentos y nutrientes que son fuente de antioxidantes pertenecientes al grupo de los polife-

noles, como el café y el té, los arándanos y granadas, el vino tinto (resveratrol) o la cúrcuma (curcumina). Hasta la fecha no se ha encontrado evidencia clara de su efecto “protector”.

Las dietas que despiertan optimismo frente al Alzheimer Uno de los principales puntos para el optimismo se encuentra en la posible función “protectora” frente al Alzheimer de determinados tipos de dieta, que han sido objeto de atención durante los últimos años. Dentro de las dietas estudiadas destaca la dieta mediterránea, con varios estudios que apoyan su papel neuroprotector, así como la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) indicada para pacientes hipertensos. Recientemente se ha propuesto una nueva dieta llamada dieta MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay), que combina las dos anteriores. Fuente: www.consumer.es (2016)

INSTITUCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA CASMU

CASMU desarrolló capacitación centrada en las patologías cerebrales y cardiovasculares La institución médica organizó una actividad de intercambio y formación para especialistas. En el marco de su Programa de Capacitación, CASMU desarrolló una jornada de formación e intercambio médico donde se abordó la interacción entre las patologías cerebrales y cardiovasculares. La actividad, que se desarrolló por primera vez en Uruguay, fue organizada por los Departamentos de Capacitación, Neurología y Cardiología de la institución y si bien fue dirigida a profesionales de CASMU, estuvo abierta a médicos generales, de urgencia, de familia, cardiólogos, neurólogos, intensivistas e internistas en general. La Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina, la Sociedad Uruguaya de Cardiología, la Sociedad Uruguaya de Neurología y el Colegio Médico del Uruguay (CMU) auspiciaron la actividad, que incluyó exposiciones de referentes en la temática y talleres prácticos donde los participantes evaluaron diversas historias clínicas.

De izquierda a derecha: Dr. Juan José Paganini, Dr. Ronald Salamano, Dr. Enrique Soto y Dra. Beatriz Lamanna.

“El cerebro y el corazón son dos órganos que están en íntima conexión. Muchos problemas cerebrales tienen su correspondencia a nivel cardíaco y muchos problemas cardíacos tienen su correspondencia a nivel cerebral. Los cardiólogos y neurólogos cada vez estamos más cerca del punto de vista de nuestra actividad médica. El objetivo del encuentro fue acercar esas fronteras, que en la práctica se ven con mucha frecuencia”, explicó el médico jefe del Departamento de Neurología de CASMU, Ronald Salamano. Por su parte, Enrique Soto, jefe del Departamento de Cardiología de la institución, destacó la importancia de este tipo de intercambios entre profesionales y los desafíos a futuro.

Enrique Soto y Ronald Salamano.

“Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en el mundo. En Uruguay, más del 30% de la tasa de muertes corresponde a enfermedades cardiovasculares y dentro de ellas, las cerebrovasculares son las que ocupan el primer lugar”, apuntó. “El 50% de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares obedecen a una enfermedad vascular obstructiva, es decir, a la obstrucción de un vaso sanguíneo. Por otro lado, están las cardioembólicas, que son las embolias que se originan en el corazón y que impactan en el cerebro tapando un vaso. Estas representan el 20%. Sin embargo, cada vez vemos más frecuencia Accidentes Cerebro Vasculares (ACV) que no están dentro de ninguna de las dos categorías, lo que significa un desafío para la medicina, que debe determinar su causa y su tratamiento. Es importante que las distintas especialidades actuemos en conjunto”, añadió Soto. “Los ACV constituyen una patología de alta frecuencia, que deriva en una alta mortalidad y en numerosos casos de discapacidad.

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Una unidad que aborde a esos pacientes en los primeros días de una manera integral es importante”, concluyó. Fuente: Quatromanos

ENFERMEDADES RARAS

España

FEDER alerta del desplome en el acceso a medicamentos huérfanos en España Un estudio de la Asociación Española de Laboratorios de Medicamentos Huérfanos y Ultrahuérfanos (AELMHU) revela que en los últimos cuatro años, de los 44 medicamentos huérfanos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) sólo 13 han sido autorizados para ser financiados en España. La Federación Española de Enfermedades Raras alarma sobre la dificultad actual para acceder a medicamentos huérfanos (MMHH) en España. A pesar de haber sido aprobados por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), la posterior negociación de financiación y precio en España impide a los pacientes afectados por enfermedades raras el acceso equitativo a estos fármacos. Por este motivo, la Asociación Española de Laboratorios de Medicamentos Huérfanos y Ultrahuérfanos (AELMHU) ha realizado un estudio sobre el acceso a los MMHH en España, en comparación con los países más relevantes en Europa. Dicho estudio revela un importante descenso en el número de MMHH que han obtenido financiación y precio en los últimos cuatro años, y en el que se pone de manifiesto un cambio de tendencia que aleja a España de los ratios identificados para otros países europeos, respecto al acceso efectivo a estas innovaciones terapéuticas. En concreto, este estudio revela que de los 94 nuevos MMHH aprobados por la EMA desde 2002, con designación de medicamento huérfano vigente, en España sólo se han comercializado 51, poco más de la mitad. «Este dato es ciertamente alarmante ya que debemos reconocer el valor añadido de estos medicamentos y tener gsk_aviso_institucional_195x275_30_01_014.pdf 1 24/02/2014 11:49:15 a.m.

en cuenta que, una vez se han autorizado, hablamos de tratamientos eficaces y seguros. Contando con esta garantía debemos asegurar que finalmente se llega a un acuerdo en la fijación de financiación y precio para que, de esta forma, puedan llegar a los pacientes» afirma Juan Carrión, Presidente de FEDER. Y es que se ha observado que entre 2002 y 2011, de los 42 MMHH aprobados por la EMA, en España se autorizó la financiación y el precio de 38, es decir un 90,4%. Sin embargo, esta tendencia ha cambiado drásticamente y entre 2012 y 2015, de los 44 MMHH aprobados por la EMA, sólo 13 (29,5%) han sido autorizados para ser financiados en España. Todo ello viene dado por varios motivos entre los que se encuentra «la responsabilidad de los laboratorios farmacéuticos o el proceso de fijación de precio reembolso, procedimientos que en la actualidad no están limitados temporalmente y que dificultan o en algunos casos hasta impiden el acceso de nuestras familias a un tratamiento que, en muchas ocasiones, es vital» añade Alba Ancochea, Directora de FEDER.

Fijación de precios de medicamentos única En esta línea, y ante estas dificultades, la Federación quiere resaltar la petición que hace semanas presentó junto a otras organizaciones de enfermedades raras en la que solicitaban el establecimiento de una fijación de precios de medicamentos única y a nivel europeo para agilizar el proceso por el que los pacientes con enfermedades de baja prevalencia acceden a un tratamiento. Dicha iniciativa nació de FEDER y se ha consolidado de la mano de la Organización Europea de Enfermedades Raras (EURORDIS) y todas sus entidades miembro. Por este motivo, «desde FEDER consideramos que es imprescindible agilizar el proceso de autorización y comercialización de medicamentos huérfanos. Para ello, instamos al establecimiento de plazos para la decisión de financiación y precio del medicamento por parte de la Dirección de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia y la Comisión Interministerial de Precios (CIPM)» afirma Ancochea. Y es que el proceso puede alcanzar incluso años al no existir ni unos criterios que garanticen un acuerdo en la fijación del precio recogido en un marco normativo. Además, una vez se ha llevado a cabo este proceso, proponemos el establecimiento de «criterios únicos de acceso que, independientemente de la Comunidad Autónoma de la que se trate, sean claros y transparentes y no den lugar a segundas interpretaciones» declara Carrión. Esto daría respuesta a las diferentes realidades que se viven en cada comunidad, apostando por un «proceso centralizado que garantice el tratamiento de los pacientes independientemente de su lugar de residencia». Fuente: FEDER (agosto 2016)

CARDIOLOGÍA

Miocardiopatía inducida por ejercicio. ¿Mito o verdad? Estudio que pretende poner de manifiesto los cambios ventriculares atribuibles a la práctica deportiva intensiva, comparando un grupo de atletas de resistencia y larga trayectoria de entrenamiento con un grupo control pareado, empleando en dicha comparación RMN, ecocardiografía y consumo de oxígeno. Consabido es el efecto beneficioso del ejercicio moderado practicado de forma regular en prevención cardiovascular. Sin embargo, existe un importante desconocimiento acerca de la relación dosis-respuesta del mismo, en particular en lo que concierne al límite máximo de seguridad a partir del cual los efectos deletéreos podrían aventajar a los beneficios. Algunos estudios han demostrado que el esfuerzo extenuante prolongado (ultramaratón, triatlón...) se relaciona con alteraciones transitorias de la FEVD y la elevación de marcadores de daño miocárdico. Y se destapó la caja de Pandora. En el año 2003 un estudio publicado por Heidbüchel et al. vino a establecer una correlación estrecha entre el entrenamiento de larga resistencia y los cambios estructurales y arrítmicos del ventrículo derecho (VD) en atletas con clínica de palpitaciones y presíncope. De este supuesto se extrajo la hipótesis de que la práctica deportiva de alta intensidad y larga duración podía inducir de forma directa e irreversible, cambios estructurales arritmogénicos. Los estudios observacionales disponibles hasta ahora, se presentan con una N pequeña y seleccionada que permite una extrapolación pobre e incompleta a toda la población deportista. Sin embargo, no disponemos en la literatura de estudios diseñados para analizar esta idea, y aquellos publicados no siempre han conseguido recoger de forma fiel la intensidad y duración de la práctica deportiva de cada sujeto estudiado.

bios ventriculares atribuibles a la práctica deportiva intensiva, comparando un grupo de atletas de resistencia y larga trayectoria de entrenamiento con un grupo control pareado. Analizaron la condición física y cámaras cardiacas mediante: una ergometría con consumo de gases, un ecocardiograma (incluyendo doppler tisular y speckle tracking) y una resonancia magnética. Se midieron e indexaron por superficie corporal las masas y los volúmenes telediastólicos de ambos ventrículos resultando significativamente mayores en comparación con los sujetos controles aunque la FEVD no mostró ninguna diferencia. El realce tardío como marcador de cambio patológico del miocardio solo se evidenció en un atleta. No se demostró correlación alguna entre los volúmenes telediastólicos y las FE de ambos ventrículos con los niveles de pro BNP. Por último, las troponinas ultrasensibles como marcador de daño miocárdico resultaron negativas en todos los sujetos.

Comentario A la luz de estos resultados podemos concluir que retoma fuerza la hipótesis clásica, lo que siempre se ha descrito como una adaptación fisiológica al deporte en cuanto al aumento de volúmenes y masa ventriculares. La hipótesis arritmogénica del deporte de alto nivel va perdiendo fuerza. Fuente: Sociedad Española de Cardiología (agosto 2016)

Con el fin de volver a cerrar esa caja, un equipo de especialistas del Instituto del Deporte y Medicina Preventiva de Alemania diseñó el presente estudio. Pretendían poner de manifiesto los cam-

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DIABETES

El porqué de la formación en diabetes El conocimiento del paciente de su propia dolencia le permite establecer una actitud preventiva ante posibles complicaciones y adoptar una conducta mucho más saludable. El crecimiento vertiginoso y alarmante del número de personas que padecen diabetes en el mundo hace que muchos expertos se refieran a esta patología con la palabra “epidemia”. Cuando esto pasa hay que preguntarse, primero, por qué sucede, y segundo, qué se puede hacer para solucionarlo. En este momento, la respuesta a ambas cuestiones sigue siendo una buena y adecuada formación diabetológica para que las personas con diabetes conozcan su enfermedad. Formarse, educarse, conocer, saber acerca de la patología que uno mismo padece o un familiar es fundamental, en primer lugar, para controlar de una manera más eficaz la enfermedad y evitar así posibles futuras complicaciones. Pero también es importante porque un paciente formado es una persona que requiere menos asistencia médica, menos ingresos, menos consultas y, por tanto, supone un ahorro significativo al sistema de salud. En cuanto a la formación de pacientes o de autocuidado, el programa que se tiene de referencia es el del “paciente experto” que, en los años 80, diseñó la Universidad de Stanford (EE.UU.) y que ha servido como base metodológica para programas de formación en todo el mundo. Este programa apuesta por que sea el propio paciente quien asuma que él es el principal responsable de su salud, quien debe adquirir las habilidades y la formación necesarias para cuidarse. Esto le llevará a estar motivado y también a tener confianza, aspectos claves para un buen control de una patología crónica como la diabetes. Por supuesto, todos estos pasos deben darse de forma conjunta y en colaboración con los profesionales sanitarios: médicos de atención primaria, enfermos, endocrinos, dietistas-nutricionistas, etc.

Escuelas de pacientes En España existen algunas comunidades autónomas que, con la referencia de este programa, han puesto en marcha proyectos de formación para pacientes con dolencias crónicas. En concreto, fue la Universidad del País Vasco quien validó esta metodología que también han puesto en funcionamiento en Andalucía, Castilla y León o Asturias. En el caso de Andalucía está la Escuela de Pacientes, dependiente de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y que se coordina a través de la Escuela Andaluza de Salud Pública. De esta entidad forman parte pacientes, cuidadores, familiares, asociaciones y profesionales del sistema sanitario público de esta comunidad, colectivos que trabajan de forma conjunta en la elaboración de los contenidos que se imparten en cada una de las patologías que se tratan. Entre estas, están la diabetes tipo 1 y la tipo 2, que se abordan de forma separada mediante la iniciativa “Aula de Diabetes”, donde se realizan cursos y actividades y se trabaja en materiales como guías formativas o vídeos explicativos que buscan fomentar el

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autocuidado del paciente y prevenir así posibles complicaciones de la propia patología. Pero no es la única dolencia que se explica y a la que se da asistencia en esta escuela. También tienen su espacio asma infantil, EPOC, insuficiencia cardiaca, cáncer de mama, etc. Herramientas como esta son una buena alternativa para quienes tienen diagnosticada una patología crónica y que, como tal, pueden sufrir cambios en sus tratamientos y síntomas, ante los que tienen que estar preparados y formados. El conocimiento del paciente de su propia dolencia le permite establecer una actitud preventiva ante posibles complicaciones y también adoptar una conducta mucho más saludable con respecto a la misma.

Pacientes activos En este sentido, Castilla y León puso hace unos años en marcha una iniciativa similar a la escuela de pacientes andaluza bajo la denominación “Proyecto Paciente Activo”, estructurado en varias fases. La primera, de vital importancia, es que antes de ser formador, debe formarse; esto conlleva a que los profesionales o cuidadores sean quienes reciban esa educación diabetológica que, a posteriori, trasladarán a otros pacientes o familiares. En segundo lugar, todo ese aprendizaje previo se enseña a los propios pacientes con el objetivo de que adquieran competencias suficientes para su autocuidado mediante dinámicas de grupo, en las que se enseñan conocimientos y habilidades que deben conocer con respecto a su patología. La tercera fase de este proyecto consiste en aplicar todo lo aprendido de la mano de los propios pacientes expertos, previamente formados. La formación en cualquier patología crónica es siempre positiva, pero en concreto en diabetes es fundamental, dadas las numerosas complicaciones que puede conllevar la falta de formación y un mal control de la misma. Además, en la era de las nuevas tecnologías y la información, estas deberían facilitar el acceso al aprendizaje, ya que no todo el mundo puede dejar a un lado sus tareas diarias. Por ello, también es necesario que se apueste por los servicios de este tipo de forma on line, para que, a golpe de clic desde casa o incluso desde una app, se pueda disponer de formación de calidad que permita al paciente adquirir autonomía y el conocimiento necesario sobre su patología. Fuente: www.consumer.es (junio 2016)

DERMATOLOGÍA

Hablemos de la Dermatitis atópica

A través de una serie de artículos vamos a ir conociendo la Dermatitis atópica, una enfermedad inflamatoria de la piel, hereditaria y que se asocia con frecuencia a otras enfermedades atópicas. Segunda entrega.

Aumenta la frecuencia de la Dermatitis Atópica? Parece que, al menos en los países desarrollados, sí. Los estudios de la frecuencia de la enfermedad ofrecen valores en los niños de un 2-3% de prevalencia en las personas nacidas antes de 1960, de un 4-8% en los nacidos durante los años 60 y de un 9-12% para aquellos niños nacidos tras los años 70. Otro estudio demostró una frecuencia de la enfermedad del 7% en niños daneses en 1979 y del 18% en 1991. Las explicaciones que se dan a este incremento son ambientales; incluyen un aumento de las sustancias que producen alergia dentro de las casas, principalmente algunos componentes del polvo doméstico, el mayor grado de contaminantes y el declinar de la lactancia materna. De cualquier forma, estos factores son teóricos y no han sido demostrados por el momento. En España, los datos sobre la frecuencia de la dermatitis atópica son muy escasos. Sí podemos decir que la frecuencia es similar a la de otros países europeos. En un estudio realizado entre 870 niños de colegios de Madrid, el 10% presentaba algún brote de la enfermedad durante el año anterior.

Causas y mecanismos La dermatitis atópica tiene una base inmunológica; es decir; hay un desequilibrio en la células que mantienen las defensas del organismo, de forma que la persona reacciona de manera exage-

rada a estímulos ambientales (sustancias que producen alergia o que irritan, gérmenes, estímulos emocionales, sudoración...) También se produce un cambio en la estructura de las grasas superficiales de la epidermis. El agua que contiene esta capa tiende a evaporarse y da a la piel un aspecto muy seco. Por otra parte, el picor producido por la liberación de diferentes sustancias desde las células inflamatorias (mastocitos, eosinófilos, linfocitos...) hace que el paciente se rasque de forma intensa. Con el rascado se estimulan directamente las células de la epidermis, lo que activa su división y les hace producir otras sustancias que estimulan los linfocitos T. Con ello se cierra el ciclo: a mayor picor, mayor rascado; y a mayor rascado, mayor picor. La dermatitis atópica tiene una base genética que predispone a sufrir la enfermedad. Sobre esta predisposición continua existen circunstancias que determinan la aparición de los brotes de inflamación y picor en la piel. La dermatitis atópica es una enfermedad crónica que cursa en brotes con lesiones que pican y que se entremezclan con signos de rascado. Se caracteriza por lesiones eczematosas: granitos rojizos y burbujitas con líquido, y/o placas de piel engrosada. En los bebés predominan las lesiones húmedas (que echan agua) y más agudas, mientras que en los escolares y los adultos las lesiones más frecuentes son rojizas, secas y escamosas que pican mucho y algunas veces están engrosadas

Fase del lactante Hasta el 75% de los pacientes tienen las primeras manifestaciones antes de los dos años. Las lesiones no suelen aparecer hasta el tercer mes de vida. Las de inicio precoz son algo más frecuentes en varones. Aparecen en mejillas y cuero cabelludo, aunque pueden extenderse al resto de la cara y posteriormente por tronco y miembros. La zona del pañal suele quedar libre de lesiones. El término costra láctea se emplea para las lesiones con escamas de cuero cabelludo. Durante la fase de gateo las rodillas pueden estar muy afectadas. Las lesiones pican mucho y cuando el niño comienza a coordinar los movimientos se cubren de lesiones de rascado. El bebé está intranquilo, sufre de crisis de llanto, agitación nocturna y no puede dormir. La sobreinfección de las lesiones es frecuente. Pueden aparecer ganglios cerca de las lesiones.

Fase de la infancia (2-10 años) Puede ser la continuación de la fase del lactante o comenzar de nuevo. Existe una sequedad cutánea marcada. Las lesiones se hacen más frecuentes en los grandes pliegues de los miembros, la nuca, el dorso de las manos y los pies. Las lesiones de la cara suelen curar o hacerse menos intensas salvo alrededor de la boca. La tendencia de las lesiones es a hacerse menos húmedas

Fase de la adolescencia y adulto Menos del 10% de los pacientes debuta tras los 10 años. Las localizaciones más frecuentes son la cara (frente, párpados, zona perioral) la nuca, el pecho, los hombros, los pliegues de los brazos y las piernas y el dorso de las manos. Puede haber afección del cuero cabelludo, con enrojecimiento y descamación. El pelo suele ser seco y sin brillo. Tanto en hombres como en mujeres puede existir una caída de pelo temporal. La cara puede presentar lesiones enrojecidas y escamosas sobre un tono de piel algo más pálido del habitual. Las cejas suelen tener las colas algo adelgazadas. El picor es el síntoma principal de la dermatitis atópica. Puede desencadenarse en forma de ataques agudos y ser el causante de insomnio, agotamiento y dificultad de concentración. A causa del rascado continuado las uñas pueden mostrarse sin brillo. En los casos menos intensos puede haber lesiones más localizadas sobre todo en el dorso de las manos y de los pies, la cara o los pliegues. En estos casos la inflamación suele ser menor y tras un periodo descamativo puede dejar a unas lesiones residuales blanquecinas.

propia enfermedad, sobre sus antecedentes y los de sus familiares, así como por la exploración de la piel. La mayor parte de las veces el diagnóstico es sencillo de realizar para un especialista y éste lo hará sin practicar ninguna prueba complementaria. En casos especiales puede ser necesario descartar determinadas alergias añadidas al cuadro o diferenciar este proceso de otras alteraciones de la piel. En estos casos se le indicarán cultivos de la piel, pruebas alérgicas, análisis de sangre o, incluso, toma de una muestra de piel para su estudio microscópico. Las lesiones provocadas por la dermatitis atópica pueden formar parte de los cuadros más intensos, pero en otras ocasiones se presentan como única manifestación del proceso. 1. Queilitis: reacción inflamatoria y descamativa de los labios que se acompaña de picor, sensación de tirantez y sequedad. Obliga al individuo a humedecerse continuamente los labios con la lengua, lo que se aumenta el cuadro. En los casos intensos la reacción rebasa la mucosa labial afectando la zona perioral. 2. Orejas: en el surco de detrás de las orejas es frecuente encontrar enrojecimiento e inflamación. 3. Pulpejos de los dedos: pueden verse manchas rojizas cubiertas por escamas finas y firmemente adheridas que recuerdan las vistas en la tiña. 4. Dermatosis plantar juvenil: es frecuente en niños y adolescentes. 5. Vulva: las placas de piel engrosada que pican mucho en la vulva son bastante frecuentes en la dermatitis atópica. 6. Picor anal y genital crónico: existe en el 50% de los casos de adultos. 7. Lesiones tipo prúrigo: son granitos con el centro cubierto por una costra de sangre. Frecuentes en la fase adulta. 8. Eczema numular o con forma de moneda: distribuido por cualquier zona del cuerpo. 9. Eczema atópico de manos: la localización en las manos aparece en el 70% de los pacientes con EA. Las presentaciones más frecuentes son las placas enrojecidas, con burbujitas, escamas y a veces con grietas que se localizan en el dorso de la mano y en los laterales de los dedos. Aparecen más en personas que se lavan mucho las manos o tienen trabajos húmedos. 10. Pitiriasis alba: máculas blanquecinas de límites imprecisos y superficie finamente escamosa en cara o miembros superiores. 11. Eczema del pezón y las areolas: puede presentarse de forma aislada, sobre todo en adolescentes. Continuará

En los casos de dermatitis atópica del adulto los brotes tienden a persistir mucho tiempo para ir disminuyendo paulatinamente en intensidad a partir de los 30 años. A veces las lesiones van localizándose en las llamadas “formas especiales”.

Diagnóstico El diagnóstico de la dermatitis atópica es clínico. Es decir, se realiza a través de las preguntas que le efectuará su médico sobre la

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INFORMACIÓN INTERNACIONAL

Paraguay

Paraguay: Aprueban vacuna contra el dengue El país dio luz verde al registro de la vacuna contra la enfermedad para su utilización con preadolescentes, jóvenes y adultos que viven en áreas endémicas. Es el quinto país de la región y el sexto en el mundo que toma la medida. La Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria del Ministerio de Salud Pública aprobó la vacuna tetravalente contra el dengue que podrá ser utilizada en preadolescentes, adolescentes y adultos que viven en áreas endémicas. El rango de edad de las personas que podrán recibir las dosis va de los 9 a los 60 años, de acuerdo a la decisión tomada por la cartera estatal. Cabe recordar que en el primer semestre de 2016, en Paraguay se registraron alrededor de 2.500 casos confirmados de dengue y las autoridades temen que la cifra aumente en la segunda mitad del año como consecuencia de la llegada de las altas temperaturas y la falta de eliminación de criaderos, factores que facilitan la proliferación del mosquito transmisor. La aprobación en Paraguay representa el quinto registro de la vacuna contra el dengue en Latinoamérica y el sexto en el mundo. La vacuna contra el dengue ya fue aprobada en México, Brasil, El Salvador, Costa Rica y en las Filipinas, de acuerdo a un comunicado de prensa. Esta información fue dada a conocer este martes por la firma encargada de su producción, Sanofi Pasteur, la división vacunas del grupo farmacéutico europeo Sanofi, considerada como una de las compañías farmacéuticas líderes en el mundo.

Sobre el caso paraguayo, aún no fueron revelados detalles de cómo se realizará la inmunización, una cuestión que todavía deberá definir el Ministerio de Salud Pública. “La vacuna contra el dengue de Sanofi Pasteur es la culminación de aproximadamente dos décadas de innovación y colaboración científica, así como el resultado de 25 estudios clínicos en más de 15 países alrededor del mundo. Cerca de 40.000 voluntarios participaron en el programa de estudios clínicos de la vacuna contra el dengue (fases I, II y III), de los cuales 29.000 voluntarios han recibido la vacuna”, afirma parte del comunicado de la firma europea. “Los resultados del estudio aplicado a una población de 9 años de edad o mayores muestran la eficacia de la vacuna en la reducción del dengue causado por los cuatros serotipos en dos tercios de los participantes y, además, documenta la capacidad de la vacuna para prevenir 8 de 10 hospitalizaciones por dengue y, aproximadamente, un 93% de casos de dengue severo en este grupo poblacional durante los 25 meses siguientes a la aplicación de la vacuna; es decir, en la fase de seguimiento de los estudios”, agrega el señalado documento. Fuente: Cluster Salud (agosto 2016)

ASOCIACIÓN PSORIASIS URUGUAY (APSUR)

Psoriasis: mucho más que una “enfermedad cosmética” Unas 60.000 personas, el equivalente a un Estadio Centenario lleno, padecen en Uruguay de psoriasis, enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y no contagiosa, que produce lesiones rojas y escamosas. Lejos de ser una “enfermedad cosmética”, tener psoriasis media o severa puede causar una reducción del tiempo de vida en 3,5 años para los hombres y 4,4 años para las mujeres, además de que las personas con psoriasis tienen un riesgo elevado de padecer obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares y depresión, entre otros trastornos. La psoriasis tiene un gran impacto en la calidad de vida de quien la padece, no solo por los dolores que muchas veces trae aparejados, sino porque el aspecto de las lesiones suele generar vergüenza y discriminación. De acuerdo a la OMS, hasta un 42% de las personas con psoriasis también desarrollan artritis psoriásica, que puede llevar a la desfiguración permanente y la discapacidad. Unos 125 millones de personas, el 2 % de la población mundial, sufren esta enfermedad, aunque se estima que la cifra puede ser mucho mayor por falta de diagnóstico. Si bien hay medicamentos para la psoriasis media y severa, en Uruguay ni el Estado ni las mutualistas los cubren, haciendo muy difícil para los pacientes acceder a ellos ya que su costo aproximado es de US$ 2.000 por mes. El único caso en que estos medicamentos son cubiertos es cuando hay artritis psoriásica, sin embargo no se les otorga a los pacientes antes, lo que podría evitar que la enfermedad llegara a esa etapa. La falta de acceso a los medicamentos de alto costo para la psoriasis se inscribe dentro de la lucha de pacientes con distintas patologías que no pueden acceder a los tratamientos más avanzados porque lo que necesitan no está en el Formulario Terapeútico de Medicamentos del Ministerio de Salud Pública.

¿Qué es un jurado de pacientes? Un jurado de pacientes es un método formal y estructurado basado en la metodología de jurado ciudadano, conocido como citizen’ jury . El mismo está formado por un grupo de pacientes o representantes de asociaciones de pacientes, que manifiestan sus opiniones acerca de un determinado argumento, de acuerdo a sus propios principios, en base a la información recibida por parte de un grupo de expertos o “testigos”.

Con motivo de darle visibilidad a las necesidades de las personas con psoriasis y de relevar los nuevos tratamientos contra esta enfermedad, el sábado 3 de setiembre desarrolló la jornada “Experiencias y necesidades de pacientes con psoriasis” en la Universidad Católica, organizada por la Asociación Psoriasis Uruguay (APSUR), entidad civil sin fines de lucro constituida en 2012 por pacientes que padecen psoriasis y artritis psoriásica.

Además de Arrigui concurrieron las también argentinas Nélida Raymondo, dermatóloga y presidenta de la Sociedad Latinoamericana de Psoriasis (Solapso) y Silvia Fernández Barrio, periodista de reconocida trayectoria en el país vecino, afectada por la enfermedad y presidenta de la Red Latinoamericana de Psoriasis (Latinapso). Asistieron, a su vez, distintos referentes de la salud en Uruguay y especialistas en psoriasis.

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ENTRESTO™ es clínicamente superior para pacientes con IC con fracción de eyección reducida vs enalapril 1,2

de reducción del riesgo de muerte CV

de reducción del riesgo de muerte súbita

de reducción del riesgo de la primera hospitalización por IC

Referencias: 1. Último prospecto aprobado por MSP. 2. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al; for PARADIGM-HF Committees Investigators. Baseline characteristics and treatment of patients in prospective comparison of ARNI with ACEI to determine impact on global mortality and morbidity in heart failure trial (PARADIGM-HF). Eur J Heart Fail. 2014;16(7):817-825. IC= Insuficiencia Cardíaca Este producto y su marca son propiedad de Novartis Pharma AG y es comercializado por Scienza Uruguay Por mayor información consultar el prospecto del producto o al Dpto. Médico de Novartis Uruguay S.A. Tel.: 2623 1916

Novartis Uruguay S.A. Luis Alberto de Herrera 1248. WTC Torre III Oficina 1174 Montevideo, Uruguay. Tel.: 2623 1916

Scienza Uruguay (Murry S.A.) Av. Luis Alberto de Herrera 1248 -WTC Torre 2 Piso 19 Of. 1906 - Montevideo - Uruguay. Líneas Rotativas (+598 2) 1988 9000 ventas@scienza.com.uy - www.scienza.com.uy

ENTRESTO® Nota importante: Antes de recetar este medicamento, consulte toda la información para la prescripción. Presentación: Comprimidos: comprimidos recubiertos que contienen 50 mg, 100 mg, o 200 mg de ENTRESTO® (sacubitrilo/valsartán) como complejo salino sódico. Indicaciones: • ENTRESTO® está indicado para reducir el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (Clase II-IV de la New York Heart Association (NYHA)), y fracción de eyección reducida. • ENTRESTO® se administra generalmente en combinación con otros tratamientos para la insuficiencia cardiaca, en lugar de un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) o de otro Bloqueante de Receptor de Angiotensina (ARA II). Posología y administración: Adultos: • La dosis inicial recomendada de ENTRESTO® es de 100 mg dos veces al día.• Se duplicará la dosis de ENTRESTO® luego de 2 a 4 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento objetivo de 200 mg dos veces por día, según la tolerabilidad del paciente. • Se recomienda una dosis inicial de 50 mg dos veces al día en los pacientes que no estén tomando un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) ni un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA), y para pacientes que hayan tomado anteriormente dosis bajas de estos fármacos. • Pacientes geriátricos: No es necesario ajustar la dosis. • Disfunción renal severa: No es preciso ajustar la dosis en pacientes con disfunción renal leve o moderada; se recomiendan una dosis inicial de 50 mg dos veces al día con insuficiencia renal severa (eGFR <30 mL/min/1,73 m2). • Se duplicará la dosis de ENTRESTO® luego de 2 a 4 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento objetivo de 200 mg dos veces por día, según la tolerabilidad del paciente. • Disfunción hepática: No es preciso ajustar la dosis en pacientes con disfunción hepática leve. Se recomienda una dosis inicial de 50 mg dos veces al día en pacientes con disfunción hepática moderada (clasificación Child-Pugh B).• Se duplicará la dosis de ENTRESTO® luego de 2 a 4 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento objetivo de 200 mg dos veces por día, según la tolerabilidad del paciente. No se recomienda utilizar ENTRESTO® en pacientes con disfunción hepática severa. • Modo de administración: Para administración oral. Puede administrarse con o sin alimentos. Contraindicaciones: • Hipersensibilidad a la sustancia activa, al sacubitrilo, al valsartán o a cualquiera de los excipientes. • En pacientes con antecedentes de angioedema relacionado con tratamientos previos con un IECA o ARA II. • Coadministración con IECA. No administrarse ENTRESTO® dentro de las 36 horas posteriores al cambio de o a un IECA •Coadministración con aliskireno en pacientes con diabetes. Advertencias y precauciones: • Angioedema: Si se produce angioedema, se deberá interrumpir la administración de ENTRESTO® inmediatamente, se deberá proporcionar un tratamiento adecuado y monitorear al paciente para evaluar un posible compromiso de las vías respiratorias. ENTRESTO® no debe ser administrado nuevamente. Los pacientes con antecedentes previos de angioedema pueden presentar un mayor riesgo de experimentar angioedema con ENTRESTO®. No se podrá utilizar ENTRESTO® en pacientes con antecedentes conocidos de angioedema relacionado con tratamientos previos con un IECA o ARA II. ENTRESTO® ha sido asociado con una mayor tasa de incidencia de angioedema en pacientes de población negra que en otros pacientes. • Hipotensión arterial: ENTRESTO® disminuye la presión arterial y puede causar hipotensión sintomática. Pacientes con un sistema renina-angiotensina activado presentan un mayor riesgo. Antes de iniciar el tratamiento con ENTRESTO®, deben corregirse la depleción del volumen o de sal o comenzar con una dosis menor. Si se produce hipotensión, se debe considerar el ajuste de la dosis de diuréticos, de los fármacos antihipertensivos concomitantes y el tratamiento de otras causas de la hipotensión (por ejemplo, hipovolemia). Si la hipotensión persiste a pesar de dichas medidas, se debe reducir la dosis o se interrumpirá temporariamente su administración. En general, no es necesario interrumpir el tratamiento. • Disfunción renal: Se debe monitorear de cerca la creatinina sérica, y reducir la dosis o interrumpir en pacientes que desarrollan una disminución en la función renal de relevancia clínica. ENTRESTO® puede incrementar los niveles de urea en sangre y de la creatinina sérica en pacientes con estenosis arterial renal unilateral o bilateral. En los pacientes con estenosis arterial renal, se deberá monitorear la función renal. • Hiperkalemia: Se debe monitorear el potasio sérico periódicamente y tratar adecuadamente, en especial en pacientes con factores de riesgo por hiperkalemia tales como insuficiencia renal severa, diabetes, hipoaldosteronismo, o una dieta rica en potasio. Puede que sea necesario reducir las dosis o interrumpir ENTRESTO®. Embarazo: ENTRESTO® puede causar daño fetal cuando se lo administra a mujeres embarazadas. No debe usarse ENTRESTO® durante el embarazo. Cuando se detecta un embarazo, se deberá considerar un tratamiento con un fármaco alternativo e interrumpir ENTRESTO®. Sin embargo, si no existe ninguna alternativa adecuada al tratamiento con fármacos que afectan el sistema renina-angiotensina, y si se considera que el fármaco salva la vida de la madre, se deberá informar a la mujer embarazada sobre el riesgo potencial para el feto. Lactancia: No existe información alguna referida a la presencia de ENTRESTO® en la leche humana, a los efectos sobre los lactantes amamantados ni a los efectos sobre la producción de leche. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento con ENTRESTO®. Reacciones adversas: Mayor frecuencia: Angioedema, hipotensión arterial, deterioro de la función renal; hiperkalemia. Otras reacciones adversas: con incidencia ≥5%: tos, mareos, insuficiencia renal/insuficiencia renal aguda; con incidencia 2%: ortostatismo. Interacciones: • Está contraindicada la coadministración: con aliskireno en pacientes con diabetes; con IECA. No se debe iniciar el tratamiento con ENTRESTO® hasta 36 horas después de tomar la última dosis del IECA. No se debe empezar el tratamiento con un IECA hasta 36 horas después de la última dosis de ENTRESTO®. • No se recomienda la coadministración: con ARA II; se debe evitar la coadministración de ENTRESTO® y aliskireno en pacientes con disfunción renal (FGe <60 ml/min/1,73 m2). • Precaución en caso de coadministración con litio; diuréticos ahorradores de potasio, incluidos los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ej.: espironolactona, triamtereno, amilorida); suplementos de potasio o sustitutos de la sal común (de mesa) que contengan potasio; antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Envases: ENTRESTO® 50 MG, ENTRESTO® 100 MG: Envases x 30 comprimidos recubiertos. ENTRESTO® 200 MG: Envase x 60 comprimidos recubiertos. Clasificación legal: Venta bajo receta profesional. Declaración sucinta: Agosto 2015 (adaptado a UY Mayo 2016)

2016042-AR1605487348-Mayo 2016

Una novedad de este encuentro fue que por primera vez en el país se realizó la modalidad denominada Jurado de pacientes, adaptación del método de jurado ciudadano, por el que distintos miembros de APSUR manifestaron ante expertos en la temática sus necesidades a nivel asistencial, psicológico y social, promoviendo de esta manera un abordaje de la enfermedad que surge desde la perspectiva del paciente. Se trata de una tendencia en aumento a nivel mundial, pues las asociaciones de pacientes van ganando cada vez más injerencia en las políticas sanitarias de sus países. La actividad contó con la coordinación de la especialista argentina Emilia Arrigui, Patient advocacy y Doctora en Psicología de la Salud.

ONCOLOGÍA

La proteinuria es un factor pronóstico de declinación de función renal en pacientes con cáncer de riñón Estudios previos demostraron que entre el 26% y el 34% de los pacientes con sospecha de cáncer de riñón presentan una tasa de filtración glomerular menor a 60 ml/min/1,73 m2, pero existe poca información con respecto a la proteinuria.

La clasificación KDIGO pronosticó la declinación de la función renal, que ocurrió en el 2,2%; 4,4%; 9,4% y 34,6% a los 3 años en la categoría de riesgo bajo, moderadamente aumentado, alto y muy alto respectivamente.

Es por eso que Kelly O’Donnell y cols. investigaron el grado de proteinuria en pacientes con tumores renales para determinar el impacto sobre la clasificación y progresión de la enfermedad renal crónica; y publicaron sus hallazgos en Journal of Urology.

Además, indican que los factores de pronóstico del grupo KDIGO incluyeron edad y tamaño tumoral (cada uno p < 0,001) y los principales factores pronóstico de declinación de la función renal fueron el grupo KDIGO, tamaño tumoral y nefrectomía radical (cada uno p < 0,0001).

El equipo señala que entre 1622 pacientes evaluados entre 1999 y 2014, 1016 disponían de una medición preoperatoria de creatinina y proteinuria. Los pacientes se clasificaron de acuerdo con el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica en grupos de riesgo bajo, moderadamente aumentado, alto y muy alto, de acuerdo con las directrices KDIGO del año 2012. Se analizó el valor pronóstico del grupo de riesgo y progresión a enfermedad renal crónica usando modelos con variables únicas y múltiples. Antes del tratamiento, el 32% presentó una tasa de filtración glomerular menor a 30 ml/min/1,73 m2. Encontraron proteinuria preoperatoria en el 22%. En el 30% se detectó proteinuria con una reducción de la tasa de filtración glomerular y en el 18% con una tasa de filtración glomerular normal. Entre el 44% con riesgo aumentado de progresión a enfermedad renal crónica, el 24%, 12% y 8% se encontraban en el grupo de riesgo moderadamente aumentado, alto y muy alto, respectivamente. La presencia de proteinuria también reclasificó al 25% con enfermedad renal crónica estadio III como de riesgo alto o muy alto.

Los autores sostienen que la identificación de la enfermedad crónica mediante el uso único de la tasa de filtración glomerular deja al 18% de los pacientes sin diagnóstico. La evaluación tanto de la tasa de filtración glomerular como de la proteinuria, clasificó a los pacientes de acuerdo con el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica, identificando a un 44% como con aumento del riesgo. Dado que la proteinuria pronostica la declinación de la función renal, proponen su evaluación de rutina antes del tratamiento. Referencias: Kelly O’Donnell et al, Proteinuria is a Predictor of Renal Functional Decline in Patients with Kidney Cancer. Journal of Urology. September 2016 Volume 196, Issue 3, Pages 658–663 DOI: http:// dx.doi.org/10.1016/j.juro.2016.03.134 Fuente: Medcenter Medical News (setiembre 2016)

Intentando cercar al mieloma múltiple Unas 60.000 personas sufren mieloma múltiple en Europa. Cada año aparecen 20.000 casos nuevos y se producen unos 15.000 fallecimientos. En más del 75% de los casos, el mieloma sigue siendo una enfermedad incurable. Se trata de un cáncer de la sangre producido por la proliferación atípica de las células plasmáticas que se multiplican sin control en la médula ósea y forman tumores en las zonas de hueso sólido. Muchos son los investigadores que dedican su tiempo para intentar reducir el número de muertes anuales por este tumor. Uno de ellos es Bruno Paiva, investigador del Departamento de Hematología de la Clínica Universidad de Navarra, que ha obtenido ayudas del Consejo Europeo de Investigación para conocer más sobre la enfermedad.

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Para conseguir su objetivo, están trabajando con dos técnicas: la citometría de flujo y la secuenciación masiva de nueva generación. Según explica Bruno Paiva, “son técnicas que permiten obtener información del perfil proteico y del genoma completo o de las mutaciones o alteraciones presentes en determinados genes”. Así, estudiar estas células con la integración de las dos técnicas permitirá conocer en cada paciente cómo se comporta la enfermedad de forma concreta en esa persona. Además, se podrá analizar lo que se llaman subclones tumorales, que no se han estudiado todavía y que los investigadores consideran claves para entender por qué no se ha podido curar la enfermedad.

ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

¿Tu hijo no quiere desayunar? No le fuerces, mejora el desayuno Planificar el desayuno, elegir alimentos con mejor perfil nutricional y crear un ambiente distendido son claves para convertir las mañanas en el mejor momento del día. Si su hijo se levanta sin ganas de comer o de beber, no es recomendable que le fuerce, aunque se haya dicho mil veces que el desayuno es muy importante y que no puede ir al colegio sin tomar nada. La estrategia, en cambio, consiste en mejorar el desayuno: desde el tipo de alimentos que se ofrecen hasta el tiempo que se le dedica a disfrutarlos. También, en revisar algunos hábitos -como las horas de descanso previo- y contemplar otras opciones, como el “desayuno en diferido”. En muchos hogares, el momento del desayuno se transforma en una batalla mañanera a contrarreloj. De un lado, los padres que intentan alimentar a sus hijos y lograr que lleguen a tiempo al colegio. Del otro, los niños que desayunan con desgana o, incluso, se niegan en redondo a comer. Lo que puede suceder es que, en estos casos, el pequeño se haya levantado con poco tiempo para despejarse, asearse, vestirse, preparar la mochila y sentarse con tranquilidad en una mesa limpia y ordenada en la que hay otros miembros de la familia sonrientes y con ganas de establecer una animada conversación, que ya han comenzado a servirse porque hay un precioso bol con fruta, lista para comer, en su interior. La siguiente imagen es un ejemplo. Basta cortar distintos tipos de fruta fresca para llenar la mesa de colores y sabor. Es muy fácil que el niño elija de allí las que más le gusten. Seguramente, al ver la foto, muchos lectores pensarán que esto no es lo habitual. “Siempre nos levantamos deprisa y corriendo”, “al niño solo le ‘entran’ un vaso de leche con cacao y cuatro galletas” o “no tenemos ningún frutero sobre la mesa de la cocina porque no le hace caso y la fruta acaba estropeándose” son frases (y situaciones) mucho más frecuentes. Quizá sea hora de cambiar un poco los hábitos y hacerse algunas preguntas. ¿Damos ejemplo? ¿Nuestros hijos nos ven comer fruta a cualquier hora? El desayuno podría ser un lugar de encuentro, un momento para organizar y preparar en familia todo lo que el nuevo día deparará a cada uno. Es más importante para los niños pasar unos minutos de diversión todos reunidos y tener la ayuda de los padres o los hermanos mayores, que comer o beber algo antes de ir al colegio tan solo porque los “expertos” digan que así rendirán más o no sufrirán de sobrepeso, afirmaciones ambas muy discutibles pues no se ha demostrado que sean ciertas.

Planifica el desayuno ¿Y entonces? Quizás haya que empezar a preparar el desayuno la noche anterior. Si la cena no ha sido excesiva y el niño se acuesta a una hora prudente (en muchos países europeos, sobre las 7-8 de

la noche en invierno), y no a la hora que marcan las cadenas de televisión, es más que probable que se levante descansado y con ganas de desayunar lo que le pongan por delante que, claro está, ha de ser saludable. ¿Por ejemplo? Cualquier alimento que sea “de verdad”: desde un bol de arroz con verduritas hasta los macarrones que sobraron el día anterior, o un huevo revuelto recién hecho con un poco de pan integral untado con tomate, siguiendo por fruta variada y acabando por un yogur con frutos secos o avena en su interior. ¿No tienen que tomar cereales de desayuno y galletas? Aunque muchos envases de estos productos señalen que son saludables, les dan energía y tienen vitaminas y hierro, que les harán crecer y que son idóneos para el desayuno de todos los días, no hay que perder de vista que el pan, la avena, el arroz y los macarrones también son cereales. De hecho, son cereales menos procesados y más interesantes desde el punto de vista nutricional, en especial si son integrales. Este punto es muy importante porque lo que hay en esas cajas adornadas con atractivos dibujos infantiles ya no son cereales saludables, sino que han sido transformados -hiperprocesados- de tal manera que se han convertido en algo más parecido a golosinas que a verdaderos alimentos. Son productos dulces que han enganchado a millones de menores (y padres), con la excusa “oficial” de que hay que tomar cereales en el desayuno. Por ello, no es necesario obligar a un niño a comer nada más levantarse si no tiene hambre. En muchos casos, al invitarles a tomar estas golosinas disfrazadas de alimento saludable, las aceptarán de muy buen grado pero tendrán apetito de nuevo en poco tiempo y desayunarán dos veces en menos de tres horas. Esto, en la mayoría de las ocasiones, no es necesario y puede contribuir a un futuro sobrepeso. Fuente: www.consumer.es (agosto 2016)

GINECOTOCOLOGÍA

Las mujeres no son responsables del aumento de la tasa de cesáreas Según una encuesta que realizamos, la mayoría prefiere un parto vaginal. Qué se desea y valora a la hora de decidir la vía de finalización de los embarazos. En las últimas décadas, la tasa de cesáreas ha crecido sostenidamente en casi todos los países de medianos y altos ingresos sin que exista una justificación médica para ello. Las mujeres no son responsables de dicho aumento, lo cual se refleja en un estudio que realizamos en el Departamento de Investigación en Salud de la Madre y el Niño del IECS que fue publicado este año en la revista BMC Pregnancy and Childbirth (Bio Med Central). Esa investigación demuestra que la mayoría de las mujeres prefiere terminar su embarazo en un parto vaginal. Las cifras son contundentes: apenas el 7 por ciento de 400 embarazadas de entre 18 y 35 años que se atendieron en hospitales públicos y privados de Buenos Aires, a quienes entrevistamos durante el tercer trimestre de la gestación de sus hijos, manifestaron preferir una cesárea. Sin embargo, se terminó operando al 37% (al 34% de las atendidas en hospitales públicos y al 40% de las que se atendieron en instituciones privadas). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la tasa de cesáreas no debería superar el 15% de los nacimientos. Si bien en Argentina no existen estadísticas oficiales, diversos estudios señalan que estas cifras están alrededor del 40%, motivo por el cual la investigación publicada por BMC cobra particular relevancia. Está claro que sólo una minoría prefiere una cesárea, y que la idea de que son las mujeres las que prefieren esa modalidad constituye un mito. Los datos que obtuvimos en Argentina están en consonancia con lo que sucede otros países. Una reciente revisión sistemática a nivel mundial da cuenta de que la tasa de preferencia de cesárea es del 15,6 por ciento. Nuestro trabajo permitió también conocer los motivos por los cuales el 7% de las embarazadas (8% del sector público y el 6% del privado) no quiere tener un parto vaginal. Encontramos que las razones de mayor peso son el miedo al dolor y la seguridad que creen que les brindaría no parir normalmente. Mediante una técnica denominada discrete choice experiment, analizamos además los factores que las futuras madres consideran importantes a la hora de dar a luz. Así surgió que la calidad de su futura vida sexual constituye el factor más importante para las mujeres. Otros temas valorados, en orden descendiente de importancia, fueron: ›› ›› ›› ››

Tener una rápida recuperación post-parto Sentir el menor dolor posible Evitar las episiotomías Poder programar la fecha del parto

Ahora que está claro que la actual tasa de cesáreas no deriva de una elección de las embarazadas y que los decisores en salud podrán contar con esa información, será necesario realizar estudios que permitan determinar qué otros factores de la atención materna (la organización de la atención prenatal y del parto, los proveedores de salud u otros) están interviniendo. Conocer esos factores es de gran relevancia para revertir la situación actual y acercarnos a las cifras recomendadas.

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MEDICAMENTOS HUERFANOS

Cooperación para solventar los problemas en el desarrollo de medicamentos huérfanos Hace un año, un grupo de investigadores, médicos, pacientes, representantes de la industria farmacéutica y de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) se reunieron en la sede de la EMA en Londres para discutir sobre los avances en el desarrollo y autorización de medicamentos para la distrofia muscular de Duchenne (DMD), una enfermedad rara para la que se están desarrollando varios medicamentos huérfanos. Esta no era la primera vez que estos grupos se reunen para hablar y gran parte del encuentro se centró en los avances desde que se comenzó a plantear el reto de desarrollar terapias para esta enfermedad. Los avances para tratar la DMD se siguen con atención desde muchas otras enfermedades raras, que podrían seguir una trayectoria similar en los próximos años. Por ello, varios de los participantes han escrito un artículo que se publicó en julio en Lancet Neurology, con un resumen de su experiencia: ›› Que el desarrollo de estos nuevos tratamientos requiere un diálogo constructivo entre pacientes, investigadores, médicos, industria y agencias regulatorias. ›› Que en enfermedades raras es vital la implementación de estándares en el tratamiento, particularmente para ensayos multicéntricos. ›› Que las medidas de eficacia funcionales utilizadas para evaluar los ensayos clínicos han de ser consensuadas con pacientes y agencias regulatorias.

›› Que la existencia de datos fiables de historia natural de la enfermedad y medidas de eficacia es crucial para la planificación de ensayos clínicos y que, idealmente, estos datos deberían recogerse antes o en paralelo a estos ensayos. La publicación hace un llamamiento al diálogo temprano entre los distintos grupos en este proceso. Esta colaboración ha sido habitual en el ámbito de la DMD en los últimos años y prueba de ello está en la lista de autores de este artículo. La Dra. Arechavala-Gomeza, miembro fundadora de la Society of Spanish Researchers in the United Kingdom (SRUK/CERU) y jefa del grupo de Enfermedades Neuromusculares del Instituto de Investigación Sanitaria BioCruces (Bizkaia), es una de las autoras de esta publicación y destaca que “en la búsqueda de terapias para enfermedades raras no puede haber otro camino que la colaboración y en un vistazo a la lista de autores de este artículo se puede ver cómo ese es el camino que se está siguiendo en las enfermedades neuromusculares: en esa lista hay padres de pacientes, investigadores básicos, clínicos, representantes de la industria farmacéutica y de las agencias reguladoras de medicamentos. Aunque a veces se represente a muchos de estos grupos como adversarios, lo cierto es que se trabaja en un objetivo común”. Fuente: Society of Spanish Researchers in the United Kingdom

Tenemos el agrado de informarle que ya se encuentra disponible el primer tratamiento aprobado para HIDRADENITIS SUPURATIVA MODERADA A SEVERA mat: 822

HUMIRA® está indicado en el tratamiento de la hidradenitis supurativa activa moderada a grave en pacientes adultos con respuesta inadecuada a terapia convencional sistémica por disposición del MSP del 23 de noviembre de 2015. HUMIRA® ofrece un legado inigualable con 12 indicaciones aprobadas en nuestro país y más de 17 años de experiencia clínica en el tratamiento de enfermedades inflamatorias inmunomediadas. HUMIRA® mejora la calidad de vida de los pacientes que padecen de estas enfermedades, reduciendo signos y síntomas de manera eficaz gracias a su mecanismo de acción sistémico, con un perfil de seguridad ampliamente estudiado. La información de prescripción completa se encuentra a disposición de los profesionales médicos en la Dirección Médica de AbbVie: Av. Italia 7519 Of. 401 CP 11500. Teléfono: (598) 26009495 Montevideo, Uruguay. www.abbvie.com.uy

Cordiales saludos

La alegría de estar conectados

LA HS me hacía sentir rechazada Menos abscesos y menos dolor Sentirse bien consigo mismo

INMUNIZACIONES

El recelo frente a las vacunas, un problema de países ricos y sanos Europa es la región en la que más se duda sobre la seguridad de la inmunización. Francia lidera el recelo y España confía más que la media. Las vacunas salvan millones de vidas, pero no están viviendo su mejor momento en lo que se refiere a la opinión pública. Para entender el recelo de determinadas personas, se está estudiando con detalle el verdadero alcance de estas dudas y el panorama es peculiar. Europa, una de las regiones con los estándares sanitarios más consolidados, es donde menos se confía en las vacunas. En el otro extremo del globo, Bangladés, Indonesia, Pakistán, Ghana y Nigeria lideran la tabla con una casi unánime defensa de la valía de la inmunización. Aunque el sentimiento generalizado es positivo en todo el planeta, sorprende la gran variabilidad dependiendo de las regiones y países. El estudio, realizado por la prestigiosa Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, señala a un país por encima de todos: Francia. Allí, el 41% de los encuestados duda de que las vacunas sean seguras, casi treinta puntos por encima del 12% de media mundial. Bosnia, Rusia e Italia también muestran importantes dudas. En general, la región europea es en la que más se recela de su seguridad (el 17%). Además, en Europa el 8% niega su importancia y el 11% su efectividad. En Europa, España está entre los que menos desconfía de su seguridad (9%), importancia (6%) y efectividad (7%). “Los países con altos niveles de educación y un buen acceso a servicios de salud se asocian con menores tasas de sentimiento positivo, lo que apunta a una emergente relación inversa entre los sentimientos que provocan las vacunas y la situación socioeconómica”, concluyen los autores del trabajo, realizado en 67 con 66.000 encuestados. Muchos especialistas creen que en estas regiones ricas se estarían olvidando los terribles efectos de enfermedades como la polio. Esta idea se refuerza con otro dato: los mayores de 65 años son quienes tienen mejor opinión de las vacunas.

nar. “Nuestro estudio sugiere que el público entiende en gran medida la importancia de las vacunas, pero la seguridad es su principal preocupación”, advierte la líder del estudio, Heidi Larson, en una nota de la Escuela. “Es sorprendente que Europa destaque como la región con más escépticos sobre seguridad de las vacunas. En un mundo interconectado donde las creencias y preocupaciones acerca de las vacunas se pueden compartir en un instante, no hay que subestimar la influencia que esto puede tener en otros países de todo el mundo”, añade Larson. Frente a los países ricos, las dudas sobre la seguridad y eficacia de las vacunas son casi inexistentes en países en los que todavía se lucha por erradicar este tipo de enfermedades casi olvidadas en el primer mundo. Pakistán y Nigeria, donde fanáticos armados asesinan por docenas a los trabajadores de las campañas de vacunación contra la polio, están entre los países que lideran la tabla de los que más confían en las agujas. Pero el caso de Francia demuestra que las motivaciones de este sentimiento son muy complejas. Como reconocen los autores del estudio, allí se encuentran en pleno debate sobre la política de inmunización y las dudas sobre la eficacia de las vacunas contra la hepatitis B y el virus del papilo-

ma humano. El estudio publicado hoy no diferencia por tipos de vacunas, lo que dificulta conocer en detalle algunos motivos del recelo. La ministra francesa de Sanidad, Marisol Touraine, lanzó en enero un plan para renovar el calendario francés de vacunación. Allí la inmunización frente a la polio, la difteria y el tétanos es obligatoria, pero no el resto, lo que según Touraine genera confusión en la población. Curiosamente, los países que más recelan de las vacunas en esta encuesta, como los de Europa del Este, Grecia, Italia y Francia, son también los que obligan por ley a vacunar.

Además, el movimiento antivacunas ha conseguido que calen algunos de sus mensajes aunque se hayan demostrado falsos. De este modo, se están empezando a resucitar enfermedades como el sarampión en algunos de los lugares más ricos del planeta, como California. Por fortuna, señalan los autores del estudio, muchos de los que dudan de la seguridad de las vacunas no dudan tanto de la importancia de vacu-

#100 / Setiembre 2016

TIFUS DE LOS MATORRALES

Confirmado: Tifus de los Matorrales asiático hizo pie en Chile La enfermedad, transmitida por un ácaro, y que mata a 140.000 personas al año en el mundo, presentó tres casos en la isla de Chiloé, entre 2006 y enero de este año. Universidad de Oxford / Cluster Salud. En lo que constituye un verdadero caso para un detective de pandemias y enfermedades, el “tifus de los matorrales”, una enfermedad transmitida a través de ácaros que mata al menos a 140.000 personas al año en la región de Asia y el Pacífico, ahora puede haber llegado a ser endémica en una parte del sur de Chile, Sudamérica. Así lo afirma un estudio recién publicado en el New England Journal of Medicine. En éste, investigadores de la Universidad de Oxford, la Universidad Católica de Chile y la Universidad del Desarrollo, también de Chile, confirmaron un grupo de casos de la grave enfermedad tropical en Chiloé, a más de 12.000 kilómetros de su ámbito habitual de ocurrencia al otro lado del Océano Pacífico. El tifus de los matorrales es causado por la bacteria Orientia tsutsugamushi y se transmite por la picadura de un ácaro. Dentro del cuerpo se propaga a través del fluido linfático y sanguíneo, causando fiebre, erupción cutánea, y anormalidades sólo detectables por medio de pruebas de laboratorio, tales como niveles elevados de proteína C reactiva y de las enzimas del hígado. “El Tifus de las Matorrales es una enfermedad común, pero una que se ha descuidado. Dado que se sabe que causa, aproximadamente, un millón de casos clínicos y mata al menos a 140.000 personas cada año”, dijo el profesor Paul Newton, director de la Unidad de Investigación Lao-Oxford-Mahosot en el Hospital de Investigación Wellcome Trust (LOMWRU), que colaboró en el estudio. Quien agregó que, lo descubierto en Chile, “pone de relieve la necesidad de una mayor investigación y atención hacia ella”.

La enfermedad, que no se contagia de persona a persona, es tratada con un tipo específico de antibiótico y en Chile hasta ahora no ha derivado en ningún caso letal, aunque en el mundo su incidencia mortal alcanza a entre el 7 y el 10% de los infectados.

La bacteria que causa que se identificó por primera vez en Japón en 1930 y se sabe que contagia, dentro de los ácaros, entre sus larvas. Hasta 2006 se pensaba que su rango de acción se limitaba a una zona conocida como el “Triángulo Tsutsugamushi”’, que se extiende desde Pakistán en el oeste a Rusia en el Extremo Oriente y hasta el noreste de Australia, en el sur (del triángulo). Pero entonces, en 2006, se identificaron dos casos fuera del triángulo. Uno, en el Medio Oriente, fue causada por una bacteria previamente no registrada relacionados con Orientia tsutsugamushi, a la cual se bautizó como Orientia chuto. El segundo fue encontrado en Chiloé, la mayor isla frente a la costa de Chile continental.

Nueve y diez años más tarde, en enero de 2015, y luego a principios de 2016, otros tres casos fueron descubiertos en un hospital de Ancud, en la costa norte de Chiloé. El hospital estaba tomando parte en un estudio de las infecciones por bacterias Rickettsia, similares a las del Tifus de los Matorrales causadas por la bacteriaOrientia. “Los casos de tifus de los matorrales, que se encuentran fuera de la parte continental de Chile, amplían nuestra comprensión de la epidemiología del tifus de los matorrales y sugieren que puede haber una distribución global mucho más amplia que el que anteriormente se pensaba”, reflexiona el también coautor de la investigación, el Dr. Tom Weitzel, de la Universidad del Desarrollo en Chile. Las muestras de los tres pacientes fueron procesados inicialmente en Chile por el equipo de investigación original en la Pontificia Universidad Católica de Chile. Una vez que se sospechó del tifus de los matorrales, las muestras de la primera paciente fueron trasladados a la Unidad de Medicina Tropical Mahidol de Oxford Investigación (MORU) en Tailandia y para el LOMWRU, su Unidad de Laos, en Vientiane. Parte del grupo de Medicina Tropical de Oxford, MORU y LOMWRU están en países donde el tifus de las malezas es endémico y son líderes en la investigación de la enfermedad en el sudeste de Asia.

La bacteria se identificó por primera vez en Japón en 1930 y hasta ahora sólo se había registrado dentro del llamado triángulo del Asia-Pacífico, con casos confirmados desde Pakistán, el oeste de Rusia hasta el noreste de Australia.

INFORMACIÓN INTERNACIONAL

Colombia

OPS: Malnutrición sería el principal factor de riesgo en menores de 10 y 14 años En Colombia se desarrolló la XV Conferencia Iberoamericana de Ministros y Ministras de Salud, en donde se trataron éste y otros problemas que afectan a los niños y jóvenes, y se reafirmaron compromisos para enfrentarlos de cara al futuro. En el marco de la XV Conferencia Iberoamericana de Ministros y Ministras de Salud desarrollada en Colombia, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) planteó que la malnutrición sería el principal factor de riesgo para los niños entre los 10 y los 14 años. La reunión tuvo como objetivo avanzar en el desarrollo de políticas públicas innovadoras, preventivas y efectivas para los menores y jóvenes. En Iberoamérica viven 160 millones de jóvenes y un tercio de estos está en condición de pobreza, por lo que se hace necesario implementar políticas públicas para evitar enfermedades y muerte.

La celiaquía se estanca, pero la dieta sin gluten sigue ganando adeptos En determinados sectores, comer alimentos sin gluten está de moda porque se considera una opción más saludable. Sin embargo, nuevos datos confirman lo que el grueso del colectivo médico ya denuncia: la dieta libre de gluten tiene cada vez más seguidores si bien la proporción de individuos con enfermedad celíaca permanece estable desde hace años.

Un ejemplo que va en esta dirección es el de Chile, con la Ley de Alimentos, que “busca evitar enfermedades y muertes prevenibles por enfermedades crónicas como diabetes o hipertensión”, según indicó la Subsecretaria de Redes Asistenciales, Gisela Alarcón, representando a la cartera de Salud de Chile. La autoridad señaló además que “Chile ha realizado avances importantes no sólo en términos de nutrición sino en el fortalecimiento de las redes pediátricas de atención integral para niños y niñas, donde nuestro país tiene un prestigio importante. Sin embargo, sabemos que siempre habrá espacios de mejora y en eso estamos trabajando”. En la cumbre se reconoció a los jóvenes como actores fundamentales en el desarrollo sostenible de la región, pero que a su vez es un grupo afectado por la inequidad y la exclusión social, además de violencia, accidentes de tránsito, desempleo, embarazo adolescente, problemas con drogas y malnutrición. Por esto se decidió reafirmar el compromiso de los países asistentes con la aplicación de la Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente 2016 – 2030 y ratificar los avances del Consenso de Montevideo sobre Población y Desarrollo del año 2013 y la Guía Operacional para su implementación y seguimiento.

La creciente demanda de alimentos sin gluten en el mercado podría indicar un aumento de enfermedad celíaca en la población. Pero un nuevo estudio, publicado esta semana en la revista JAMA Internal Medicine, desmiente esta relación. Los resultados, que analizan los datos de las encuestas nacionales de salud y nutrición de EE UU (NHANES) desde 2009 hasta 2014, revelan que la prevalencia de celiaquía en la población se ha mantenido constante mientras que cada vez más personas comen sin gluten. De las 22.278 personas mayores de seis años que participaron en las encuestas, 106 individuos (el 0,69%) tenían un diagnóstico de enfermedad celíaca y 213 (el 1,08%) mantenían una dieta libre de gluten a pesar de que no sufrían la patología. Según los autores, liderados por Hyun-Seok Kim, investigador de la Escuela de Medicina Rutgers de Nueva Jersey, “esos números pueden extrapolarse a todo el país, por lo que se estima que hay 1,76 millones de personas con enfermedad celíaca y 2,7 millones de personas en EE UU que se adhieren a una dieta libre de gluten a pesar de no estar diagnosticados”. El estudio concluye cómo el creciente interés en una dieta sin gluten por personas libres de enfermedad celíaca podría ser debido a una variedad de factores, incluyendo la percepción del público de que puede ser más saludable, la creciente disponibilidad de productos sin este compuesto o un autodiagnóstico de sensibilidad asociada.

#100 / Setiembre 2016

AVANCE HACIA LA VACUNA

Un nuevo sistema guía la maduración de anticuerpos frente al VIH Cuatro estudios se centran en un sistema con el que generar anticuerpos ampliamente neutralizantes frente al VIH. El virus del sida muta con demasiada rapidez para que el sistema inmunológico pueda combatirlo, pero eso no impide que algunas personas produzcan de forma natural anticuerpos que pueden reconocerlo incluso dos años después de la infección. Con la mirada puesta en el desarrollo de una vacuna, varios grupos de investigadores independientes describen un método de diferentes pasos con el que “entrenar” al sistema inmunológico para que produzca esos anticuerpos; así lo han demostrado en un modelo murino de la infección. Este método se publica hoy en cuatro estudios en las revistas Immunity y Cell. Los llamadosanticuerpos ampliamente neutralizantes (bnAbs, en inglés) pueden reconocer diversas variantes del virus. “No sólo se quedan con la primera o segunda versión del virus que encuentran. Conservan la capacidad para recoger todas las mutaciones del VIH con las que se hayan topado antes”, explica Michel Nussenzweig, inmunólogo molecular de la Universidad Rockefeller y coautor de dos de estos estudios. Cuando se producen de forma natural, estos anticuerpos resultan insuficientes para frenar la infección sistémica, pero serían más fuertes si se pudieran inducirse mediante una vacuna. Los investigadores han recurrido a ratones modificados genéticamente para simular el sistema inmunitario humano y efectuar así una prueba conceptual. El grupo de Nussenzweig ideó una manera de entrenar el sistema inmune y producir una clase de anticuerpos, llamados PGT121, que reaccionan a diversas cepas de VIH. El sistema inmunológico humano contiene varios precursores diferentes. Solo unos pocos de ellos pueden derivarse a los anticuerpos PGT121, por lo que los científicos primero tuvieron que analizar genéticamente los anticuerpos para determinar cómo eran en un estado inicial. El inmunólogo y coautor William Schief, del Instituto Scripps, trabajó en diseñar una serie deestructuras de proteínas virales, a partir de VIH, con las cuales se podría enseñar eventualmente a los anticuerpos para que reconocieran las múltiples formas del VIH. “Necesitábamos convertir el virus del sida en algo estable con lo que activar el proceso para que los precursores de anticuerpos lo detectaran”, dice Schief. El desarrollo de estas estructuras se presenta en uno de los estudios en Immunity. Al final de este proceso, los investigadores disponían de una secuencia de inmunógenos modificados que actuaban como señalespara avanzar paso a paso en el desarrollo de los anticuerpos. El equipo de Nussenzweig también probó ese proceso de entrenamiento de los anticuerpos en ratones genéticamente modificados. Estos animales, en lugar de producir el espectro de anticuerpos que se encuentran normalmente en su sistema inmune, solo producían los precursores humanos que podían generar los anticuerpos PGT121. Los investigadores comenzaron con el primer inmunógeno sintético desarrollado por Schief que podía vincularse al precursor de PGT121.

Marco conceptual El proceso funcionó, y el equipo maduró con éxito un anticuerpo ampliamente neutralizante en ratones, parecido a los que se en-

Dr. Michel Nussenzweig

cuentran en los individuos infectados por el VIH. Con todo, Schief y Nussenzweig hacen hincapié en que su trabajo ofrece un marco conceptual para desarrollar una vacuna, y no la vacuna en sí. “Hemos hecho esto en un modelo de ratón muy artificial”, dice Nussenzweig. “En un ratón normal -o en un ser humano normal- el sistema inmune tiene un gran repertorio, y los precursores de anticuerpos que estamos buscando son sólo una fracción pequeña. Si pusiéramos el mismo inmunógeno en un animal normal, es muy poco probable que encontrara a los precursores adecuados para iniciar todo el proceso”. Pero, dice Schief, “de alguna manera hay que comenzar. Este es un gran paso. Hemos demostrado que es posible guiar la maduración de un anticuerpo de la línea germinal humana para producir anticuerpos ampliamente neutralizantes mediante la vacunación”.

DÍA MUNDIAL DEL LINFOMA

Linfoma: el cáncer que nos permite hablar de cura De los más de 200 tipos de cánceres, el linfoma registra uno de los mayores avances en sobrevida. Con motivo de celebrarse el Día Mundial de Linfoma los pacientes expresaron su sentir sobre la enfermedad y los avances en su tratamiento. Fue una jornada de información, sensibilización y música. La actividad se realizó en el patio central del Hospital Maciel, fue conducida por el reconocido cantante y actor, Jorge “Coco” Echagüe y contó, entre otros artistas, con la presencia del cantante Robert Reys quien padeció linfoma. El Linfoma No Hodgkin (LNH) es el tipo de cáncer del sistema linfático más común. Desde la década de 1970 aumenta su incidencia en todo el mundo y tiene una tasa de sobrevida muy significativa cuando es tratado en forma temprana. En algunos tipos de linfoma se puede hablar de curación. En Uruguay a partir del año 2005 los tratamientos del LNH mejoraron con la incorporación del fármaco Rituximab, el cual comenzó a ser financiado por el Fondo Nacional de Recursos, lo que significó para el país un salto cualitativo.

La actividad, organizada por el Hospital Maciel y las asociaciones de Pacientes Porsaleu y Grupo Linfoma Uruguay con el apoyo de Laboratorio Roche. Fue una jornada de información, sensibilización y música, con testimonios de pacientes y un cierre musical a cargo del cantante Robert Reys. La reconocida cantante de Tango, Mónica Navarro, quien padeciera cáncer de mama, participó también de esta jornada, donde se celebraron los avances logrados en la lucha contra el cáncer.

Síntomas El síntoma más frecuente del linfoma es la aparición de un bulto o tumefacción indolora en el cuello, axila o ingle. Otros síntomas frecuentes son los siguientes: sudoración excesiva, fiebre, pérdida de peso inexplicada, pérdida de apetito, cansancio anormal, tos o falta de aire y picazón persistente generalizada.

El linfoma tiene una incidencia anual aproximada de entre 270 a 300 casos al año en nuestro país. A diferencia de otras enfermedades, el linfoma no nace en un órgano para luego expandirse hacia los demás, sino que afecta en forma conjunta a diferentes ganglios del organismo. Por eso, cuanto antes se detecte, la enfermedad será menos voluminosa y por lo tanto las posibilidades de cura aumentan. El 15 de setiembre pacientes que padecieron linfoma expresaron su sentir sobre la enfermedad en una jornada de canto que se desarrolló en el Patio Central del Hospital Maciel, centro hospitalario donde se encuentra el Servicio de Hematología y Trasplante de Médula Ósea.

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NOTICIAS DE SALUD

Un fraude científico sacude al Nobel de Medicina El Gobierno sueco despide a la cúpula del prestigioso Instituto Karolinska por negligencias tras la muerte de dos pacientes. Un caso de negligencia y malas prácticas científicas está provocando una de las peores crisis que ha vivido el prestigioso Instituto Karolinska de Suecia, que alberga al organismo que otorga el premio Nobel de Medicina. El Gobierno sueco ha despedido a la cúpula directiva del Karolinska después de que una investigación externa sobre malas prácticas haya criticado duramente a la institución y la manera totalmente irregular en la que contrató y mantuvo en su puesto al cirujano italiano Paolo Macchiarini. Macchiarini saltó a la fama mundial en Barcelona, donde realizó trasplantes pioneros. El médico no tardó en convertirse en una estrella en su campo. En 2010 fue contratado como investigador asociado por el Instituto Karolinska y también como cirujano por el Hospital Universitario Karolinska. En este segundo centro, el italiano realizó tres trasplantes de tráqueas sintéticas con una nueva técnica basada en células madre entre 2011 y 2012. Dos de los pacientes murieron tras las intervenciones, y otro sigue hospitalizado en EE UU. El Gobierno sueco nombra a ocho miembros del consejo de Gobierno el Karolinska, incluido el presidente. La destitución de cuatro de ellos ya se anunció en abril y ayer se confirmó el relevo de otros tres, según ha confirmado el Karolinska. El presidente del consejo, Lars Leijonborg, anunció su renuncia hace unos días. Un portavoz de la institución señaló que el Karolinska va a estudiar ahora si debe indemnizar a las familias de los dos fallecidos y el tercer paciente que sigue hospitalizado. El caso es un duro golpe para el Karolinska, una de las instituciones académicas más prestigiosas de Suecia, y para el premio Nobel de Medicina que es otorgado por la Asamblea del Nobel, compuesta por 50 profesores de esta institución. Ayer el secretario de la Asamblea anunció que pedirá la dimisión de dos de sus miembros por su relación con el caso. Son Anders Hamsten, quien ya dimitió como mandamás del Karolinska por su papel durante la estancia de Macchiarini, y Harriet Walberg, que también ha sido despedida como responsable de Universidades Públicas del Gobierno sueco.

El escándalo también se había cobrado ya la cabeza de Urban Lendahl, secretario general de la Asamblea del Nobel, que dimitió por haber defendido al médico a pesar de las repetidas denuncias de que había falsificado su currículum y exagerado los resultados positivos de sus trasplantes. Otros dos miembros de la Asamblea del Nobel habían dejado sus cargos por la investigación del caso Macchiarini. Sten Heckscher, expresidente del Tribunal Supremo sueco, se ha declarado “atónito” por las malas prácticas que ha encontrado en el Karolinska. Desde febrero, el prestigioso jurista ha dirigido una investigación independiente del caso que le encargó la propia cúpula de esta institución universitaria después de que un documental en la televisión pública sueca denunciase el escándalo médico. En su informe, publicado ayer, Heckscher y otros dos investigadores concluyen que Hamsten, entonces vicecanciller del Karolinska, forzó el fichaje de Macchiarini en 2010, se saltó las normas de contratación e ignoró las denuncias de posibles irregularidades que ya habían llegado a oídos de la institución. “En mi vida he visto unas referencias tan malas”, aseguró ayer Heckscher en una rueda de prensa en la que se presentó el informe. A pesar de todas las alarmas sobre los datos cuestionables en sus estudios y currículo, resaltó, el Karolinska renovó al médico italiano en dos ocasiones, 2013 y 2015, con una “una sorprendente falta

Dr. Paolo Macchiarini.

de interés de intentar averiguar más sobre su trabajo antes de ampliar su contrato”. El Instituto Karolinska “no puede ser absuelto de responsabilidad” en los trágicos resultados de las operaciones, concluye el informe. Una investigación similar realizada en el Hospital Universitario Karolinska, donde operó el cirujano caído en desgracia, ha denunciado que el caso solo fue posible gracias a una “cultura del silencio” que acalló sistemáticamente las críticas hacia cualquier superior e ignoró las denuncias de otros médicos.

INVESTIGACIÓN INTERNACIONAL

Partos de gemelos deben adelantarse para evitar riesgo de muerte Una investigación internacional concluyó que el parto debería anticiparse a la semana 37 para reducir al mínimo la mortalidad intrauterina y neonatal. El trabajo no encontró evidencias para indicar el fin de la gestación antes de la semana 36. SINC. El riesgo de muerte fetal intrauterina es mayor en embarazos múltiples que en embarazos de un único feto. Con frecuencia, el momento del parto en los embarazos gemelares sin complicaciones se adelanta con el objetivo de prevenir esta mortalidad fetal intrauterina. A pesar de esta práctica habitual, no se conoce con certeza cuál es la edad gestacional óptima a la que se debe inducir el parto con el objetivo de minimizar los riesgos para la madre y para los recién nacidos. Las recomendaciones actuales varían, oscilando entre las semanas 34 y 37 para el caso de embarazos monocoriales (ambos fetos comparten la misma placenta) y desde la semana 37 a la 39 en los embarazos bicoriales (dos placentas). Un nuevo trabajo internacional publicado en la revista British Medical Journal ha concluido que el parto debería adelantarse a la semana 37 para reducir al mínimo la mortalidad intrauterina y neonatal. En este estudio participan Javier Zamora y David Arroyo, investigadores del IRYCIS del grupo de la Unidad de Bioestadística Clínica del Hospital Universitario Ramón y Cajal y del Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).

Diez años de estudios bajo la lupa Los científicos analizaron los resultados de 32 estudios, realizados en los últimos 10 años, que incluyeron mujeres con embarazos no complicados de gemelos y en los que se comunicaban resultados de mortalidad intrauterina y neonatal (que ocurre en los primeros 28 días tras el parto) para diversas edades gestacionales posteriores a la semana 34. En conjunto, los estudios incluyeron 35.171 embarazos de gemelos (29.685 bicoriales y 5.486 monocoriales). Con la intención de minimizar los sesgos del estudio, los in-

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vestigadores analizaron cuidadosamente tanto el diseño de los estudios incluidos en la revisión sistemática como su calidad metodológica y el riesgo de proporcionar resultados poco fiables. Los resultados para los embarazos bicoriales mostraron que el riesgo de muerte fetal intrauterina se equilibraba con el riesgo de muerte neonatal hasta la semana 37 de gestación. Sin embargo, retrasar el parto una semana adicional (semana 38) producía en promedio 8,8 muertes por cada 1.000 embarazos por el incremento en el riesgo de muerte fetal intrauterina. En los embarazos monocoriales, el riesgo de muerte fetal parece ser mayor que el de la muerte del neonato tras el parto más allá de la semana 36 de gestación. Sin embargo, el menor número de embarazos recogidos de este grupo impiden hacer una recomendación firme sobre el momento óptimo del parto electivo en este grupo de embarazos monocoriónicos. Las tasas de morbilidad neonatal (incluyendo el síndrome de dificultad respiratoria, septicemia o convulsiones neonatales) y el ingreso en unidades de cuidados intensivos neonatales se redujo de forma consistente con el aumento de la edad gestacional en ambos grupos.

con embarazos bicoriales, el parto se debe considerar en la semana 37 de gestación para prevenir las muertes intrauterinas. En los embarazos gemelares monocoriales, “no hay evidencia que apoye la decisión de adelantar de forma rutinaria el parto electivo antes de la semana 36”. Los autores señalan que el riesgo real de muerte fetal intrauterina al final del embarazo “podría ser superior a las estimaciones calculadas en el trabajo debido a las prácticas de planificación del momento del parto aplicadas a los embarazos múltiples”. En conclusión de los autores, “el estudio proporciona una revisión exhaustiva de las estimaciones que comparan el riesgo de muerte fetal y la mortalidad neonatal en diferentes edades gestacionales, información necesaria para la planificación del parto de los embarazos de gemelos sin complicaciones”. Esta información, concluyen los autores, “complementará los continuos esfuerzos nacionales e internacionales orientados a reducir las tasas de muerte fetal y las complicaciones neonatales inesperadas en los bebés nacidos prematuramente”.

No antes de la semana 36 Teniendo en cuenta estos cálculos, los investigadores indican que, en las mujeres

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

La OMS se reunió con los miembros de la Región Europea para debatir ocho estrategias de salud La Organización Mundial de la Salud celebró la 66ª reunión del Comité Regional para Europa en Copenhague del 12 al 15 de septiembre con representantes de los 53 países, y que cuyo objetivo fue debatir de manera conjunta 8 innovadoras estrategias de salud. Entre ellas: buscar el compromiso político en la defensa de la salud de refugiados e migrantes; acciones en defensa de la salud de la mujer, la salud sexual y reproductiva; poner en marcha el Plan contra las enfermedades no transmisibles; buscar estrategia para erradicar el VIH/sida y la hepatitis; el desarrollo de servicios integrados de salud y el uso de los datos en materia de salud pública. Para llegar a futuras estrategias y planes de acción, la Oficina Regional de la OMS para Europa ha llevado a cabo amplias consultas con expertos técnicos, los Estados miembros y los organismos asociados. “Estos planteamientos estratégicos están interconectados con los objetivos globales de 2030 y el marco de políticas de Salud 2020. Al tener planes claros y prioridades comunes, Europa puede trabajar con eficacia hacia el logro de una mejor salud para todos”, ha explicado la doctora Zsuzsanna Jakab, directora regional de la OMS para Europa, al presentar la agenda. Entre los puntos más destacados esta el acuerdo que defiende la salud de inmigrantes y refugiados. Se espera llegar a una estrategia común y un plan de acción para prevenir enfermedades y

muertes y satisfacer las necesidades de los más de 75 millones de migrantes que están viviendo en la región europea de hoy. Asimismo, como anunciaron recientemente, se ratificarán las acciones prioritarias aplicar en los próximos 10 años para prevenir la prevención y control de enfermedades no transmisibles (ENT). El Plan, que ya ha sido publicado, propone el uso de políticas fiscales y de marketing para promover el consumo saludable; la reformulación de los productos alimenticios por lo que las grasas saturadas y trans sean reemplazadas; la reducción del consumo de sal y azúcar; la promoción de la actividad física; y la prevención de la conducta sedentaria. Respecto al nuevo plan de acción sobre el VIH/sida, en el la OMS exige acelerar de manera urgente y “tratar a todos” para poner fin a la epidemia en la Región Europea de la OMS en el año 2030. Mientras que las nuevas infecciones están disminuyendo a nivel mundial, los nuevos diagnósticos han aumentado en un 76% en la región desde el año 2005, más del doble que en los países de Europa Oriental y Asia Central. Además, se espera adoptar el primer plan de acción regional en la de la historia referente al abordaje de la hepatitis viral desde el punto de vista de que se trata de una amenaza para la salud pública y, poder así, allanar el camino hacia su eliminación en la Región de Europa en 2030.