Salut al barri - NÚM. 6. OCTUBRE 2005 - Barcelona

SALUTALBARRI LA REVISTA DEL VOSTRE CENTRE DE SALUT SALUT AL BARRI ÉS UNA PUBLICACIÓ EDITADA PEL CONSORCI SANITARI INTEGRAL

PREVENIR LA GRIP LA VACUNA DEL TÈTANUS DRETS I DEURES DELS USUARIS

etapa 1 | número 6 | octubre 2005

prevenir la grip LA GRIP ÉS UNA INFECCIÓ DE LES VIES RESPIRATÒRIES CAUSADA PER UN VIRUS QUE ES TRANSMET PER L’AIRE. SOL APARÈIXER TOTS ELS ANYS A PARTIR DE LA SEGONA QUINZENA DE DESEMBRE. El procés gripal es caracteritza per presentar-se bruscament. El pacient que la pateix experimenta febre alta, dolor muscular, tos seca, mal de coll i sensació de fred. Altres símptomes són cansament, que pot durar fins i tot uns 15 dies, i malestar general.

Tots aquests símptomes no milloren amb cap tractament antibiòtic, ja que aquest medicament actua sobre els bacteris, no sobre els virus, que en aquest cas són l’origen de la infecció. En canvi, el pacient pot millorar amb tractament simptomàtic, que inclou l’administració de paracetamol, d’antitussígens, de vitamina C, etc.

Prevenir Hi ha una sèrie de mesures a tenir en compte per prevenir el risc de contraure una grip. En general, això s’aconsegueix evitant el contacte amb persones malaltes, evitant romandre en espais tancats o on es formen grans aglomeracions de gent. També és important extremar la higiene, mantenir una dieta variada i rica en vitamina C i portar una vida sana.

Tot i posar en pràctica les precaucions anteriors, cal saber que l’única prevenció eficaç contra la grip és l’administració de la vacuna.

CENTRES D’ATENCIÓ PRIMÀRIA DEL CONSORCI MARTA PAYTUBI

INFERMERA. ABS SAGRADA FAMÍLIA

La vacuna La vacuna és eficaç contra la grip però no contra el refredat. És important conèixer que el fet

de vacunar-se no pot produir mai la malaltia. La vacuna s’ha d’administrar cada any, entre els mesos d’octubre i novembre. Cal vacunar-se en aquestes dates i no esperar més endavant quan es presenten els primers casos de grip o les epidèmies. El vostre centre de salut és el lloc on heu d’adreçar-vos perquè el personal sanitari us la pugui administrar. És important que porteu el carnet de vacunes amb vosaltres per fer un bon control.

Prevenir la grip és el motiu principal de l’administració de la vacuna, però, a més, és important vacunar-se per prevenir complicacions que es poden presentar associades al procés gripal: bronquitis aguda, pneumònia, sinusitis aguda, otitis mitja aguda, empitjorament d’altres malalties respiratòries que podeu patir, empitjorament de la diabetis o de la insuficiència cardíaca.

Qui ha de vacunar-se?

Principalment s’han de vacunar les persones amb risc alt de patir complicacions, com són les persones que pateixen malalties cròniques, les embarassades (en el segon i tercer trimestre), les persones immunodeprimides, tots els que tenen més de 59 anys i les persones que estan en contacte amb aquests grups de risc.

Si pertanyeu a qualsevol d’aquests col·lectius, cal que us adreceu cada any al vostre centre de salut perquè us vacunin.

SALUT BARRI Butlletí Informatiu de les Àrees Bàsiques del Consorci Sanitari Integral AL

DIRECTOR: JOSÉ LUÍS IBÁÑEZ | COORDINACIÓ PERIODÍSTICA: DEPARTAMENT DE COMUNICACIÓ DEL CONSORCI SANITARI INTEGRAL | CONSELL DE REDACCIÓ: MIGUEL A. AGUILAR, SANDRA AGUILAR, ROSA ALBERNI, SILVIA DUEÑAS, FERRAN FLOR, JOSÉ LUIS IBÁÑEZ, CARME LLORENS, ANNA MILLÀ, ELVIRA QUINTERO, TERESA ROIGÉ, RUT SALVÀ, SANDRA VILLARES | HAN COL·LABORAT EN AQUEST NÚMERO: MARTA PAYTUBI,

SANDRA ALONSO, MONTSERRAT ANDRÉS, BEGOÑA RIBAS, LOURDES SANS, MERCÈ VILALTA, RAQUEL ALONSO, M. ÀNGELS MARTÍNEZ, SÍLVIA SIMÓ. | ASSESSORAMENT LINGÜÍSTIC: CENTRE DE NORMALITZACIÓ LINGÜÍSTICA DE L’HOSPITALET DE LLOBREGAT | DISSENY i MAQUETACIÓ: B2BACG AGÈNCIA DE COMUNICACIÓ GRÀFICA | IMPRESSIÓ: OFFSET COLOR.

SALUT AL BARRI és una publicació gratuïta promoguda pels centres d’atenció primària del Consorci Sanitari Integral, amb l’objectiu de promoure els hàbits saludables de la població.

Qualsevol suggeriment o comentari el podeu expressar per telèfon al 93 507 25 89 o per correu electrònic a la següent adreça: salutalbarri@sanitatintegral.org

la cetoacidosi diabètica LA CETOACIDOSI ÉS JUNTAMENT AMB LA HIPOGLUCÈMIA LA COMPLICACIÓ AGUDA MÉS IMPORTANT DE LES PERSONES QUE PATEIXEN DIABETIS. La cetoacidosi es produeix quan hi ha una manca important d’insulina en l’organisme d’una persona amb diabetis. Aquesta situació fa necessari augmentar les dosis d’insulina.

La manca d’insulina provoca que el sucre que ingerim a través del menjar no pugui entrar en les cèl·lules del cos i, conseqüentment, que la persona no tingui energia per poder desenvolupar les seves activitats. La glucosa present en la sang augmenta (hiperglucèmia) i el sucre s’elimina a través de l’orina (glucosuria).

Símptomes Els símptomes principals que el diabètic experimenta són: - Un augment de la quantitat d’orina i de les ganes d’orinar (poliuria).

- L’ aparició de set intensa (polidipsia) i de deshidratació progressiva.

Les cèl·lules del cos necessiten “benzina” (sucre) constantment i davant la manca d’insulina que impedeix la utilització de glucosa, el cos utilitza una altra via per poder obtenir energia: crema els greixos. La combustió dels greixos no és la forma que el cos acostuma a fer servir per produir energia i, per tant, quan es cremen els greixos es genera un producte residual anomenat acetona.

L’acetona s’acumula a la sang i és eliminada a través de l’orina. Quan es produeix la cetoacidosi s’acumulen a la sang grans quantitats d’acetona que fan que aquesta es torni “àciABS GAUDÍ I ABS SAGRADA FAMÍLIA da” (disminueix el PH sanguini). El cos intenta SANDRA ALONSO compensar la situació augmentant la freqüènINFERMERA. ABS GAUDÍ MONTSE ANDRÉS cia respiratòria. És en aquest moment quan INFERMERA. ABS SAGRADA FAMÍLIA comencen a presentar-se els símptomes més

característics de la cetoacidosi: - Alè amb olor a pomes.

- Mal de panxa i vòmits.

- Respiració ràpida.

- Obnubilació progressiva.

- Coma hiperglucèmic o cetoacidòtic.

Causes Les causes fonamentals d’aquesta descompensació aguda són: - Un control deficient. No sempre es necessiten les mateixes dosis d’insulina; per tant, el diabètic no ha de deixar de fer els controls de sucre en sang indicats pel seu equip sanitari.

Una deficiència progressiva d’insulina pot arribar a acumular-se i finalment desembocar en els primers signes de cetoacidosi.

- Malaltia intercurrent. Són les malalties freqüents i que solen desenvolupar-se amb febre. La febre fa que l’organisme necessiti més insulina i les dosis han de ser ajustades per l’equip sanitari.

- Aportació insuficient d’hidrats de carboni: Si la dieta no aporta la quantitat necessària, el cos utilitza els greixos per obtenir energia.

Control Si es presenten els primers símptomes (glicèmies freqüentment elevades, moltes ganes d’orinar, set intensa, etc.), el diabètic ha de consultar el seu equip sanitari per ajustar la dosis d’insulina i fer les correccions en la dieta necessàries. D’aquesta forma no arribarà a desenvolupar els símptomes més greus de la cetoacidosi, que poden provocar un coma hiperglucèmic i, fins i tot, la mort.

PÍRCINGS

què cal tenir en compte JA DES DE L’ANTIGUITAT ELS HABITANTS DE DIFERENTS ÀREES DEL MÓN HAN PORTAT PÍRCINGS, ESCARIFICACIONS I TATUATGES PERÒ L’ORIGEN DE LA MODA ACTUAL NO ÉS BEN CONEGUT. La pràctica de foradar el cos per posar o penjar guarniments presenta en alguns casos complicacions, la majoria de les vegades degudes a la falta d’higiene a l’hora de col·locar-los i a la falta de neteja i de cura posterior a l’inserció del pírcing. Les complicacions més freqüents són:

higiénicosanitària necessària homologada per la Direcció General de Salut Pública.

- El material que es faci servir ha de ser nou i d’un sol ús (millor agulla que pistola).

- La pell s’ha de desinfectar abans i han de donar instruccions de les cures posteriors.

- Infeccions. Es poden produir infeccions tant al lloc d’inserció del pírcing com en àrees més distants. Es poden contraure malalties transmissibles com el virus de la sida, l’hepatitis (la B, la C, la D o la G), la tuberculosi, berrugues genitals, el tètanus.

Cal tenir en compte una sèrie de mesures perquè la perforació no presenti complicacions:

- Problemes dermatològics, com retracció cutània, grans cicatrius, descarnaments.

- Obstruccions de vies aèries o problemes dentals.

- Reaccions al·lèrgiques; per exemple, quan es treballa amb níquel.

- Hemorràgies, sobretot en zones com la llengua o el penis.

Per a evitar gran part d’aquestes complicacions és imprescindible escollir bé l’establiment on es realitzarà el pírcing, ja que ha d’acomplir la normativa existent sobre seguretat i higiene. Els menors d’edat han de tenir el permís dels pares per poder posar-se un pírcing i cal desconfiar dels llocs que no exigeixen aquesta norma als seus clients.

Un cop presa la decisió, és convenient seguir les següents recomanacions: ABS GAUDÍ I ABS SAGRADA FAMÍLIA DRA. BEGOÑA RIBAS

METGESSA DE FAMÍLIA. ABS GAUDÍ

- El local ha de ser net i airejat.

- Ha d’estar a la vista l’acreditació del perforador que certifica que ha superat la formació

- No toqueu el pírcing sense rentar-vos les mans i manipuleu-lo al menys possible.

- Netegeu la zona amb antisèptics tòpics.

- És millor dutxar-se que banyar-se.

- Manteniu la zona airejada i seca, sense fer servir roba ajustada.

- No feu servir sabons, cosmètics o maquillatges fins que hagi cicatritzat la ferida.

- No s’ha de canviar la joia fins que hagi cicatritzat.

El temps mitjà de cicatrització variarà molt depenent de la localització del pírcing, per exemple, a l’orella, a la cella i al pont nasal pot trigar vuit setmanes; en el cas de la paret mitja nasal i llavis genitals por tardar dos mesos i fins a sis mesos en melics i mugrons.Cada localització exigeix unes cures determinades. La supuració diària fins a la cicatrització total és un procés normal.

Es recomana la retirada del pírcing si apareixen les següents complicacions: inflamació persistent tot i fer tractament antibiòtic i antiinflamatori, abscessos, reacció al·lèrgica, cicatriu, abans d’una intervenció quirúrgica, inflamació a llengua tot i haver passat 10 dies, secreció pel mugró, a partir del 6è mes d’embaràs fins al 3r després de finalitzar la lactància, si hi ha dificultat respiratòria i si es produeixen infeccions genitourinàries.

FAS ESPORT? fes salut

PRACTICAR EXERCICI APORTA UNA SÈRIE DE BENEFICIS AL COS QUE VAN MÉS ENLLÀ DEL BON ESTAT FÍSIC. PER AIXÒ ES FA NECESSARI INTRODUIR AQUEST HÀBIT EN ELS PETITS COM MÉS AVIAT MILLOR. El ritme de vida de la societat en què vivim ens porta cada vegada més a dur un estil de vida sedentari. Tant és així, que de manera inconscient posem en perill la nostra salut i augmentem el risc de patir diferents malalties, com l’obesitat, l’osteoporosi, o les de caire cardiovasculars. Per aquest motiu, és important fer un canvi d’hàbits i mantenir una activitat física regular.

LA VIDA SEDENTÀRIA POSA EN PERILL LA NOSTRA SALUT I AUGMENTA EL RISC DE PATIR DIFERENTS MALALTIES

Per aconseguir una vida activa no calen grans esforços, només fer petits canvis en la vida diària que poden introduir-se fàcilment en la rutina. Per exemple caminar i pujar escales, que és una activitat que hauríem de fer diàriament. A més hauríem de practicar alguna activitat física (activitat que comporti moviment) de tres a cinc hores a la setmana.

Una bona manera de fer-ho és ocupar el temps d’oci d’una manera activa, per exemple programant excursions a peu o sortides en bicicleta el cap de setmana. Per altra banda, cal evitar o reduir al màxim el temps que dediquen a activitats més sedentàries, com mirar la televisió, jugar amb videoconsoles, etc.

Si és el primer cop que fem una activitat ABS GAUDÍ I ABS SAGRADA FAMÍLIA física o fa molt de temps que no la pracLOURDES SANS tiquem, l’hem d’introduir de forma pausaINFERMERA. ABS GAUDÍ da i progressiva. Hem de procurar anar

augmentant l’activitat gradualment, tenint en compte diversos factors com l’edat i el nivell de condició física de cada persona. És convenient escollir una activitat que ens motivi ja que d’aquesta manera aconseguirem mantenir una continuïtat.

Si ens trobem a gust amb l’activitat, no trobarem impediments ni excuses per no dur-la a terme.

Si ens costa fer exercici o ens avorreix fer-lo sols, podem buscar una activitat a compartir amb la parella, els amics o la família.

Infants És important introduir l’hàbit de l’exercici en els infants. Aquests han de triar activitats físiques que els resultin agradables.

Així, els pares han d’oferir-los un ventall d’activitats al més gran possible perquè triïn lliurement.

ELS PARES SÓN UN REFERENT MOLT IMPORTANT PER ALS FILLS, PER AIXÒ HAN DE DONAR EXEMPLE AMB LA SEVA CONDUCTA

Els pares són un referent molt important per als fills, per això han de donar exemple amb la seva conducta. Els fills han d’aprendre de primera mà com mantenir una vida activa i per això cal que els pares sedentaris comencin a canviar els seus hàbits per d’altres més actius. Cal tenir present que els hàbits que els pares ensenyen als seus fills són els que perduraran al llarg de tota la seva vida.

el tètanus EL TÈTANUS ÉS UNA MALALTIA INFECCIOSA PRODUÏDA PER UN BACTERI (CLOSTRIDIUM TETANI).

AQUEST BACTERI POT ESTAR EN QUALSEVOL LLOC, TOT I QUE GENERALMENT ES TROBA A TERRA. EN CAS DE ENTRAR EN CONTACTE AMB UNA FERIDA POT CAUSAR UNA INFECCIÓ GREU. La infecció per tètanus pot arribar a ocasionar la mort, si la persona no està vacunada. Això es produeix perquè el bacteri produeix una toxina que interfereix amb el nervis que controlen els músculs.

Els símptomes de la infecció inclouen rigidesa dels músculs de la mandíbula i d’altres, i pot arribar a donar lloc a convulsions i incapacitat per respirar.

Contagi La forma més freqüent de contagiar-se és mitjançant lesions a la pell (ferides, esgarrapades, cremades, mossegades, punxades per claus, punxades per esLA FORMA MÉS FREQÜENT DE CONTAGIAR-SE ÉS MITJANÇANT LESIONS A LA PELL

pines de flors o altres tipus de ferida).

Per tant, no s’ha de caure en l’error de pensar que podem contraure la malaltia només quan ens punxem amb un ferro rovellat o ens fem ferides brutes. Qualsevol lesió és potencialment perillosa.

La infecció pot desenvolupar-se durant dies o fins i tot setmanes després de produir-se la ferida. No obstant això, és evitable si se segueixen una sèrie de passos preventius.

Si us feu una ferida, és molt important netejar-la amb cura (amb aigua i sabó) i deixar-la “assecar” a l’aire sense aplicar apòsits, ja que el bacteri del tètanus CENTRES D’ATENCIÓ PRIMÀRIA DEL CONSORCI mor al contacte amb l’aire. En cas de MERCÈ VILALTA dubte, podeu consultar el vostre metge INFERMERA. ABS COLLBLANC o infermer.

Prevenció El tètanus tan sols es pot prevenir amb la vacuna antitetànica, que és una vacuna molt eficaç, fàcil d’administrar i completament inofensiva.

La vacuna s’aplica en el braç i, en alguns casos, després pot produir dolor, inflamació i picor, però no impedeix portar a terme una activitat física normal. Si la persona no ha rebut vacunes per al tètanus prèviament, se li administren tres dosis que li donaran protecció durant 10 anys: - Una dosi a l’iniciar la vacunació.

- Una segona dosi al cap d’un o dos mesos.

- Una tercera de 6-12 mesos després de la primera.

Passat aquest temps, s’ha d’administrar una dosi de record cada 10 anys al llarg de tota la vida.

EL VOSTRE INFERMER US ADMINISTRARÀ LES DOSIS NECESSÀRIES QUAN CALGUI

Si heu rebut anys enrere alguna dosi de vacuna antitetànica, el vostre infermer us administrarà les dosis necessàries quan calgui. Si no heu estat vacunats prèviament i esteu interessats a rebre la vacuna antitetànica, podeu adreçar-vos al vostre centre de salut. Allí us atendran i us facilitaran un carnet de vacunació, on figuraran les dates de les vacunes administrades.

què són les voluntats anticipades?

L’ARTICLE RECULL COM DEIXAR CONSTÀNCIA DE LA VOLUNTAT PRÒPIA QUAN JA NO ÉS POSSIBLE DUR-LA A TERME. Les voluntats anticipades és un document en el qual la persona major d’edat i amb capacitat suficient expressa les instruccions a tenir en compte quan no pugui manifestar personalment la seva voluntat en pro de la seva salut. Generalment també és conegut com testament vital.

La base del document de voluntats anticipades es troba en el respecte i la promoció de l’autonomia del pacient, que es prolonga quan aquest no pot decidir per si mateix.

El Document de Voluntats Anticipades (DVA) consta de dues parts. Una d’elles és el contingut exprés de les voluntats anticipades.

L’altra és la sol·licitud d’inscripció perquè el document quedi en el Registre de Voluntats Anticipades.

Hi ha dues opcions per portar a terme el procediment de formalització: - Davant notari. Mitjançant aquest procediment no és necessària la presència de testimonis i no intervé el centre d’atenció primària.

- Davant tres testimonis, els quals han de ser majors d’edat i amb capacitat d’obrar, dos dels quals no han de tenir relació de parentiu fins al segon grau ni estar vinculats per relació patrimonial amb la persona que CENTRES D’ATENCIÓ PRIMÀRIA el signa.

DEL CONSORCI SANDRA AGUILAR En la sol·licitud d’inscripció al Registre s’ha RAQUEL ALONSO M. ÀNGELS MARTÍNEZ d’incloure el nom d’un representant. El reSÍLVIA SIMÓ presentant donarà veu al pacient quan

TREBALLADORES SOCIALS. ABS CONSORCI

aquest no pugi expressar personalment la

voluntat en relació amb les decisions assistencials que afecten la seva persona. Les decisions que prengui aquest representant no pot contradir el contingut del document.

Convé que la família conegui qui és aquest representant.

Si voleu que el document quedi registrat a la història clínica, ho podeu fer a través de qualsevol membre de l’equip d’atenció primària del vostre centre. Els nostres professionals us orientaran i us facilitaran els impresos necessaris.

Hi ha la possibilitat de renovar el document, ja sigui per canvi de parer, per reafirmar una voluntat expressada fa molt temps o bé per ampliar-lo i adequar-lo millor a situacions actuals. Per fer-ho només s’exigeix que es compleixin els mateixos requisits necessaris que per atorgar-lo.

El Departament de Salut i Seguretat Social ha creat un registre de voluntats anticipades on s’inscriuen tots els documents, ja siguin davant notari o davant la figura dels testimonis.

Aquest registre es troba al: DEPARTAMENT DE SALUT Edifici Ave Maria Travessera de les Corts, 131-159 Barcelona

NOTES DE REDACCIÓ

DRETS I DEURES DELS USUARIS EN ATENCIÓ PRIMÀRIA Les persones que s’adrecen als centres d’atenció primària (CAP) tenen reconeguts, com a usuaris de la sanitat pública, una sèrie de drets i deures.

Per donar a conèixer els més rellevants, els CAP del Consorci hem editat un tríptic informatiu que es troba a disposició dels usuaris en els centres.

A més, per completar la tasca informativa també hem editat uns pòsters que es troben penjats a les principals estances i sales d’espera.

Tant els tríptics com els pòsters recullen de forma amena i comprensible els principals drets reconeguts, com el de a rebre una atenció integral continua-

da i personalitzada de la salut, el de ser tractat amb respecte o el de rebre informació sobre la situació personal i els serveis als que es pot accedir.

Ara hem fet un pas més. A partir del 31 de maig del 2005, les quatre àrees bàsiques de salut del Consorci Sanitari Integral (ABS Collblanc, ABS Gaudí, ABS Sagrada Família i ABS La Torrassa) hem entrat a formar part de la xarxa de centres sense fum. El programa de centres sense fum és un programa dissenyat per a tot el personal que treballa en atenció primària i els seus objectius i beneficis són: - Consolidar una xarxa de centres

DEURES

Per altra banda, els tríptics i pòsters informen de deures, com el de respectar les normes de la institució, el de responsabilitzar-se del bon ús dels serveis i les prestacions sanitàries, el d’identificar-se i facilitar les dades necessàries i el de col·laborar amb els serveis sanitaris.

Si voleu més informació sobre drets i deures, podeu demanar-la en el vostre centre de salut.

ELS CAP DEL CONSORCI ENTREM EN EL PROGRAMA SENSE FUM El consum de tabac és la primera causa prevenible de malaltia i mortalitat a Catalunya. Més d’un terç de la població catalana fuma i la majoria acudeix anualment als centres de salut. Per aquest motiu, l’atenció primària és un àmbit adequat des d’on podem actuar contra el tabaquisme.

Des de fa ja un temps, un dels nostres objectius ha estat l’abordatge de l’addicció tabàquica, per això hem posat en marxa consultes de deshabituació, perquè s’hi adrecin els usuaris que vulguin deixar de fumar.

DRETS

d’atenció primària sense fum i impulsar-ne el desplegament a tot Catalunya.

- Fer que l’aire del centre d’atenció primària estigui lliure de fum per protegir la salut de tots els professionals que hi treballen.

- Millorar les actituds i comportaments sobre el tabac dels professionals que treballen en els centres d’atenció primària.

- Aconseguir que l’atenció primària assumeixi el seu paper exemplar i faciliti la disminució del tabaquisme en la població.

Per obtenir l’acreditació com a centre sense fum els quatre centres hem complert una sèrie de requisits: celebració de sessions formatives a tot el personal, formació d’un grup de treball, senyalització dels espais com a centres sense fum i ajuda als professionals i pacients que volen deixar de fumar.

NOU SERVEI Les àrees bàsiques de salut de Sagrada Família i Gaudí obriran a partir del 21 de novembre d’enguany el Programa d’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva (PASSIR). A partir d’aquesta data, les usuàries del CAP Sagrada Família podran gaudir al seu CAP (c/ Còrsega, 643) de les prestacions ginecològiques que actualment dóna el CAP Manso (c/ Manso, 19). El servei dependrà de l’Institut Català de la Salut.

L’atenció del PASSIR anirà a càrrec d’un equip format per una ginecòloga i una llevadora, amb el suport d’una auxiliar d’infermeria i una administrativa.

Poden fer ús del servei totes les dones que necessitin atenció relacionada amb la salut sexual i reproductiva. Per fer-ho, s’han d’adreçar personalment al centre o trucar al telèfon 93 507 25 80.

Amb la posada en marxa del PASSIR aconseguim apropar més els serveis sanitaris als ciutadans del nostre barri.

c/ Còrsega, 643 08025 Barcelona

c/ Còrsega, 643 08025 Barcelona

c/ Creu Roja, 18 08904 L’Hospitalet de Llobr.

Rda. la Torrassa, 151 08903 L’Hospitalet de Llobr.

Tel. 93 507 25 80

Tel. 93 507 25 80

Tel. 93 447.07.80

Tel. 93 447 07 20