RESULTADO DE EVALUACIÓN MEDICA OCUPACIONAL FECHA DE LA EVALUACIÓN:
N° DE HISTORIA:
EMPRESA:
CENTRO DE TRABAJO: DATOS DEL TRABAJADOR o CANDIDATO A CARGO
APELLIDOS: C.I.:
NOMBRES: EDAD:
CARGO QUE DESEMPEÑA O DESEMPEÑARA: TIPO DE EVALUACIÓN A REALIZAR (MARCAR CON UNA X)
PRE EMPLEO (INGRESO)
INICIAL
PRE VACACIONAL
POST EMPLEO (EGRESO)
VALORACIÓN OCUPACIONAL
POST VACACIONAL
CONCEPTO MEDICO (MARCAR CON UNA X) APTO PARA EL CARGO
SIN PATOLOGÍA APARENTE
CON PATOLOGÍA QUE NO LIMITA LA LABOR
APTO CON RESTRICCIÓN. MOTIVO: APLAZADO. MOTIVO: NO RECOMENDABLE PARA REALIZAR LAS ACTIVIDADES LABORALES DEL CARGO RECOMENDACIÓN ESPECIFICA: POSTULADO PARA DISCAPACIDAD: SI____ NO_____ VISUAL
INTELECTUAL Y DEL SISTEMA NERVIOSO
AUDITIVA Y DE LA COMUNICACIÓN
ORGANICA
FISICA-MOTORA
OBSERVACIONES GENERALES :
RECOMENDACIONES DE SALUD OCUPACIONAL:
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO EVALUADOR:
FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR: