COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO SAN VIATOR LTDA. DECLARACIÓN J U R A D A D E I N G R E S O S Y D E B I E N E S Y R E N T A S INFORMACIÓN R E S E R V A D A
DATOS G E N E R A L E S DEL DECLARANTE
OPORTUNIDAD DE PRESENTACIÓN
DNI / Cl
AL INICIO
APELLIDO PATERNO
ENTREGA PERIÓDICA
(Marcar con una X la correspondiente opción)
APELLIDO MATERNO NOMBRES D A T O S DEL C Ó N Y U G E
RUC ESTADO CIVIL DIRECCIÓN
DNI / Cl
CARGO, FUNCIÓN O LABOR
APELLIDO PATERNO
FECHA Q U E ASUME
APELLIDO MATERNO
FECHA DE CESE
NOMBRES
TIEMPO DE SERVICIO EN CSV
RUC
DECLARACIÓN D E I N G R E S O S Y PATRIMONIO
I. I N G R E S O S SECTOR PÚBLICO
SECTOR PRIVADO
TOTAL SI.
REMUNERACIÓN BRUTA MENSUAL (Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoría)
RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoría
OTROS INGRESOS MENSUALES (Negocio Propio) (Bienes inmuebles alquilados) (Dietas o similares) Otros TOTAL INGRESOS
II. B I E N E S I N M U E B L E S D E L D E C L A R A N T E Y S O C I E D A D D E G A N A N C I A L E S DIRECCIÓN
TIPO DE BIEN
VALOR AUTOVALUO SI.
TOTAL BIENES INMUEBLES
III. B I E N E S M U E B L E S D E L D E C L A R A N T E Y S O C I E D A D D E G A N A N C I A L E S VEHÍCULOS
MARCA-MODELO-AÑO
PLACA / CARACTERÍSTICAS
VALOR S/.
TOTAL BIENES MUEBLES
IV. A H O R R O S , C O L O C A C I O N E S , DEPÓSITOS E I N V E R S I O N E S E N E L S I S T E M A F I N A N C I E R O D E L D E C L A R A N T E Y S O C I E D A D D E G A N A N C I A L E S ENTIDAD FINANCIERA
INSTRUMENTO FINANCIERO
VALOR SI.
TOTAL A H O R R O S
V. O T R O S B I E N E S E I N G R E S O S D E L D E C L A R A N T E Y S O C I E D A D D E G A N A N C I A L E S DETALLE DE LOS INGRESOS
SECTOR PUBLICO
SECTOR PRIVADO
TOTAL SA
DETALLE DE LOS BIENES
TOTAL DE O T R O S BIENES E INGRESOS
ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A S U C A R G O MONTO SI.
DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIÓN A SU C A R G O (TIPO DE DEUDA)
TOTAL DEUDA
NÚMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU C A R G O
FECHA DE ELABORACIÓN
FIRMA Y NOMBRE DEL DECLARANTE