Tratamiento de oclusion y afecciones temporomandibulares.

Copltulo lo Diagnóstico de los trastomostemporomandibulares 337

nal). Esto es lo que ocurre cuandolas condiciones existentesen el SNC excitanlas neuronassensitivas periféricas(es decir, aferentesprimarias) induciendo la liberaciónantidrómicade sustanciasalgogénicas en los tejidosperiféricos,lo que provocadolor musgr,ot cular (esdecir,inflamaciónneurógena)2a'28-30. efectos excitatorios centralespueden producir también efectosmotores(es decir,eferentesprimarios), induciendoun aumentode la tonicidadmuscular(es 1. decir,co-contracción)3 Desdeel punto de vistaterapéutico,es importante que el médicocomprendaque ahorael dolor muscular tiene un origen central.El SNC respondede estamanerasecundariaa: 1) la existenciade aferencias dolorosasprofundasmantenidas,2) el aumento de los nivelesde tensiónemocional(esdecir,la excitacióndel sistemanerviosoautónomo)o 3) los camque reducen bios en el sistemainhibitorio descendente la capacidadparacontrarrestarel impulso aferente,ya seanoclceptlvoo no.

Desdeel punto de vista terapéutico,los dolores muscularesinfluenciadospor el SNC se dividen en trasfornosmiálgicosagudos(p. ej., el miospasmo)y trastornosmiálgicoscrónicos,que a su vez se subdividen en trastornos miálgicos regionalesy sistémicos. Los trastomosmiálgicosregionalesincluyenel dolor mioaponeuróticoy la mialgia crónica de mediación central. Un ejemplo de trastornomiálgico es la fibromialgia.

Miospasmo El miospasmo(esdecir,mialgiade contraccióntónica) es una contracciónmusculartónicainducidapor el SNC. Durantemuchosaños,los odontólogosconsideraronquelos miospasmos eranunacausaimportantede dolor miógeno.Sin embargo,recientemente se han aporladonuevosdatossobreel dolor muscular y los miospasmos.Es razonableprever que un músculoen espasmoo en contraccióntónicapresentará un nivel relativamenteelevado de actividad EMG. Sin embargo,los estudiosrealizadosno confirman que los músculosdolorosospresentenun aumentosignificativode su activida¿gp163t-33.Bttos estudiosnoshan obligadoa reconsiderarla clasificación del dolor musculary a diferenciarlos miospasmosde otrostrastomosde dolor muscular.Aunque

se producenrealmenteespasmos en los músculosde la masticación,estetrastomono es frecuentey cuando se da sueleidentificarsefácilmenteDorsuscaracterísticasclínicas.

Etiología. La etiología de los miospasmosno está bien documentada.

Es probableque se combinen varios factorespara facilitar su aparición.

7. Trastornoslocalesdel músculo.Los trastornos locales del músculo parecenfavorecer ciertamentelos miospasmos.

Estostrastornos comportanuna fatiga musculary alteraciones del balanceelectrolítico local.

2. Trastornossistémicos.Pareceque algunos individuosson más propensosa los miospasmos que otros. Esto puede debersea algún factor sistémicoo a la presenciade otrostrastomosmusculosqueléticos3a.

3. Estímulo de dolor profundo. La presenciade un estímulo de dolor profundo puedefacilitar los miospasmos.Este dolor profundo puede tener su origen en un dolor muscularlocal, un dolor exageradopor puntosgatillo o cualquier estructuraasociada(p. ej., ATM, oído, diente).

Historia clínica. Dado que los miospasmosdan lugar a un acortamientobruscode un músculo,sus manifestaciones sonevidentesen la historiaclínica.El pacientereferiráuna apariciónsúbitade dolor, tensión y a menudoun cambioen la posiciónde la mandíbula.

El movimientomandibularpuederesultarmuy difícil.

Características clínicas. Los individuos que experimentanmiospasmospresentanlas siguientes características c1ínicas: 1. Disfunción estructural. Existen dos signos clínicos que se observanen relación con Ia disfunción estructural: a. Hay unanotablelimitaciónde la amplituddel movimientoque vienedadapor el músculoo músculosque sufrenel espasmo.Así, por ejemplo, si se produceun espasmode un músculoelevadorcomo el masetero,se producirá una notablelimitación de la apertura de la boca. b. La disfunciónestructuralpuedemanifestarsetambiénpor una maloclusiónaguda.Una maloclusiónagudaes un cambiobruscodel patrón de contactooclusal de los dientes,

338

pofte lt ETroLoGÍA E TDENTTFTCACTON DE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

2.

3.

4.

5.

secundarioa un trastomo.Esto puededeberse a un miospasmodel músculo pterigoideo lateral inferior. Un espasmoy el consiguienteacortamientode estemúsculo produciránun desplazamiento de la mandíbula haciauna posiciónexcéntricaderecha.

EIlo darálugar a un contactooclusalintenso de los dientesanterioresderechosy a una pérdidadel contactooclusalentre los dientesposterioresizquierdos.

Dolor en reposo.Los miospasmosproducen generalmenteun dolor importante cuando la mandíbulaestáen reposo.

Aumentodel dolor con la función Cuandoun pacienteintentaque actúeun músculoque sufre un espasmo,el dolor aumentará.

Sensibilidadmuscularlocal. La palpación del músculoo músculosque experimentanel miospasmopone de manifiestouna sensibilidad notable.

Tensiónmuscular.El pacienterefiereuna tensión súbitade todo el músculo.La palpación del músculoo músculosque sufrenel miospasmoponede manifiestosu dureza.

Trastornos musculares agados y crónicos Los trastornosmiálgicosque se han descritose observancon frecuenciaen la prácticaodontológicageneral y suelenser problemasde cofa duración.Con un tratamientoapropiado,estostrastomospuedenresolversepor completo.Sin embargo,cuandoel dolor miógenopersiste,puedenaparecertrastomosde dolor muscularmás crónicosy a menudocomplejos.

Con la cronicidad,los síntomasde un trastornode dolor miógenopasana ser menoslocalesy más regionaleso incluso,a veces,globales.A menudo,el dolor muscularcíclicopasaa serun factorimportante que perpetúael trastomo. Otros trastomosse presentanen el capítulo 8.

Como reglageneral,se consideraun dolor crónico el que ha estadopresentedurante6 meseso más.

Sin embargo,la duración del dolor no es el único factor que determinasu cronicidad.Algunos dolores se experimentanduranteañossin que nuncalleguen a sertrastornosdolorososcrónicos.De la mismaforma, algunostrastomosdolorosospasana serclínica-

mentecrónicosen cuestiónde meses.El factor adicional que debetenerseen cuentaes la continuidad del dolor. Cuandola experienciadolorosaes consclítante,sin períodosde alivio, las manifestaciones rápidamente.

En camaparecen nicasde cronicidad bio, si el dolor es interrumpido por períodos de remisión (es decir, ausenciade dolor), el trastomo puedeno llegar a ser nunca dolorosocrónico.Así, por ejemplo,la migrañaes un trastomoneurógeno dolorosoque puededurar años extraordinariamente y no llegar a ser nuncadolorosocrónico.El motivo son los períodosimportantesde alivio entrelos episodios de dolor. Y a la inversa,el dolor constante asociadoa la mialgia de mediacióncentral,si no se trata, puede presentarmanifestacionesclínicas de cronicidaden unosmeses.

El dentistadebe tener presenteque cuandolos síntomasmiálgicosprogresande un trastornoagudo a otro más crónico,la eficaciadel tratamientolocal (ya que el trastornotiene un se reducenotablemente Los trastomosdolorososcróntorigen más central). a menudo un abordaje terapéutico requieren cos multidisciplinario.En muchoscasos,el dentistano estápreparadopara tratar estostrastomos.Es importante, pues,que identifiquelos trastornosde dolor crónicosy considereapropiadoremitir al pacientea un equipo de terapeutasque estéen mejor disposición de tratarel trastomodoloroso.

Trostornosmiólgicos regionoles Existendos tipos de trastornosmiálgicosregionales: l) el dolor miofascialy 2) la mialgia de mediación central.Estosdostrastomosproducensíntomaspertféricos, pero estánmuy influenciadospor el SNC. es esencial Para poder tratarlosconvenientemente conocerlosbien.

Dolor miofascial El dolor miofascial(esdecir,mialgiapor punto gatiIlo) es un trastomode dolor miógenoregionalcaracy terizadopor áreaslocalesde bandashipersensibles durasde tejido muscularque se denominanpuntos gatillo. Aeste trastomoselo denominaavecesdolor por punrosgatíllo miofascial.Esun tipo de trastomo identificado muscularque no estálo suficientemente ni conocido,aunquese presentacon frecuenciaen

Copítulo 1O Diagnóstico de los trastomos temporomandibulares 339

pacientescon síntomasmiálgicos.En un estudio35, a más del 50Vode los pacientesque acudíana un centro universitarioseles diagnosticóestetipo de dolor.

En algunoscasosel dolor miofascialpuedeaparecer periódicamentey, por consiguiente.puede constituirun trastomomiálgicoagudo.Sin embargo, tamel dolor mioaponeuróticopuede acompañarse bién de otrostrastomosdolorososmantenidosy convertirseen un cuadrodolorosocrónico cuya resolución requieremedidasterapéuticasmás enérgicas.

Parapoderprescribirel tratamientomás adecuadoel médico debe averiguar,basándoseen la historia,si es un trastomoagudoo crónico.

El dolor por puntosgatillo miofascialesfue descrito por primera vez por Travell y Rinzler36en 1952,pero las comunidadesodontológicay médica En 1969, han tardadoen apreciarsu trascendencia.

Laskin3Tdescribióel síndromede disfuncióndolorosa miofascial(DDM) por la presenciade determinadas características clínicas.Aunquetomó el término miofascial,no se referíaal dolor por puntosgatillo miofasciales.En odontologíase ha utilizadoel nombre de síndromeDDM como un término generalpara referirsea cualquiertrastomomuscular(no a un trastomo intracapsular).

Dado que este términoes muy amplio y general,no resultaútil en el diagnósticoy el tratamiento específico de los trastornosde los músculosde la masticación.El síndromeDDM no debe confundirse con la descripciónde Travell y Rinzler,que seutilizaráen estelibro.

El dolor miofascialtiene su origen en áreashipersensibles de los músculos(esdecir,los puntosgatillo). Se trata de zonasmuy localizadasen tejidos musculareso en sus insercionestendinosas,que a menudosepalpanen forma de bandasdurasque cauNo se conocela naturalezaexactade san dolor38'39. que ciertas los puntosgatillo. Se ha sugerido25'4o-42 terminacionesnerviosasde los tejidos musculares puedenser sensibilizadas por sustancias algogénicas que crean una zona localizada de hipersensibilidad.

Puedehaberun aumentolocal de la temperaturaen lazona del punto gatillo, lo cual sugiereun aumento de las demandasmetabólicasy/o una reduccióndel flujo sanguíneoa estostejidosa3'aa.

Un punto gatillo es una región muy circunscrita pocasunidaen la que sólo secontraenrelativamente

desmotoras.Si todaslas de un músculose contraen, éstepresentaránaturalmenteun acortamientoen su longitud (v. cap.2). Esto se denominamiospasmoy se comentarámás adelanteen estemismo apartado.

Dado que un punto gatillo tienesólo un grupo seleccionadode unidadesmotorasque se contraen,no se producirá un acortamiento general del músculo como en el casodel miospasmo.

La característica específicade los puntosgatillo es que son un origen de dolor profundoconstantey puedenproducir, por tanto, efectos de excitación central (v. cap. 2). Si un punto gatillo excita en el centro un grupo de interneuronasaferentesconvergentes,seproduciráa menudoun dolor referido(generalmentecon un patrónpredecibleen funciónde la situacióndel punto gatillo de que se trate).

Etiología. Aunque el dolor miofascialse manifiesta clínicamentepor unos puntos gatillo en los músculosesqueléticos, estetrastornono procedeexclusivamentedel tejido muscular.Existen pruebas concluyentesque indicanque el SNC desempeña un papelimportanteen la etiologíade estetrastomodoloroso24,42.

La combinaciónde factorescentralesy periféricosdificulta aún más el tratamientode esta alteración.Simons y Travella5han descritociertos factoresetiológicosque parecenasociarseal dolor miofascial. Lamentablemente.carecemosde un conocimientocompleto de este trastornode dolor miógeno.Es difícil, pues,ser específicorespectoa todos los factoresetiológicos.Los siguientestrastornosestánrelacionadosclínicamentecon el dolor miofascial: l. Dolor muscularlocal prolongado. Los músculos que experimentanun dolor muscularlocal continuadoes probableque presentenpuntos gatillo miofascialesy que manifiestenposteriormentelas características clínicasdel dolor miofascial.

2. Dolor profundo constante.Como se ha comentadoen el capítulo2, el estímulodoloroso profundo constantepuedecrear efectosde excitacióncentralen localizaciones distantes.Si el efecto de excitación central afecta a una neuronaeferente(es decir, motora), pueden observarsedos tipos de efectosmusculares: protectorao 2) apariciónde 1) co-contracción

340

PqfIE II EIIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

puntos gatillo. Cuandoapareceun punto gatillo pasaa ser un origen de dolor profundo que puede producir efectos de excitación central adicionales.Estospuntos gatillo secundarios se denominanpuntos gatillo satélites46.

Esta extensióndel trastornode dolor miofascial complicael diagnósticoy el tratamientoy puede crearun círculoviciososimilaral del dolor muscularcíclicoqueya seha comentado.

Aumento del estrésemocional. El aumento del estrésemocionalpuedeexacerbaren gran medidael dolor miofascial.Estopuedeproducirsea travésde un aumentode la actividadde las neuronaseferentesgammaque van apafar a los husosmusculareso por un aumentogeneralizadode la actividaddel sistemanervioso simpático(v. cap.2).

A Traslornosdel sueño. Los estudiosrealiza¿or47,48 sugierenque las alteracionesdel ciclo normal del sueñopuedenproducir síntoNo estáclaro si las mas musculosqueléticos. alteracionesdel sueñoson la causadel dolor musculosquelético o es ésteel que causalas alteracionesdel sueño (o se dan ambascosas).Lo que sí está claro es que la relación existey debesertenidaen cuentapor el clínico. Éste debe ser capaz,pues, de identificar síntomashabitualesasociadosa trastornos del sueño.

5. Factoreslocales. Ciertascondicioneslocales que influyen en la actividadmuscular,como los hábitos,la postura,las distensionese inclusoel frío, parecendar lugara un dolor miofascial.

6. Factoressistémicos.Pareceque ciertosfactoressistémicospuedeninfluir o inclusoproducir un dolor miofascial.Sehan descritofactores sistémicoscomo la hipovitaminosis,el mal estadofísico, la fatiga y las infecciones víricas45.

'7. Mecanismode punto gatillo idiopático. No se ha determinadola etiologíaexactade los puntosgatillo. En consecuencia, debeincluirse una categoríade factoresdesconocidos en la etiología generalde este trastomo de dolor miógeno.La investigaciónque continúareali-

zándosenos permitiráconocermejor no sólo la etiología,sino tambiénlos mecanismosque intervienenen el dolor miofascial.

Historia clínica. Los pacientesque sufren un a menudouna historia dolor miofascialpresentarán clínica que puedellevar a confusión.El síntoma principal del pacienteserácon frecuenciael dolor heterotópicoy no el origenreal del dolor (es decir, el paciente los puntos gatillo). En consecuencia, orientaráal clínico haciala localizaciónde la cefalea protectora.Si el clínico tensionalo la co-contracción no es suficientemente cuidadoso,puededirigir el tracon lo que,natutamientoa los doloressecundarios, El clíralmente,seproduciráun fracasoterapéutico. nico debe tener los conocimientosy la habilidad diagnósticanecesariosparaidentificarel origenprimario del dolor, con objeto de poder elegir el tratamientoapropiado.

Características clínicas. En un individuo que presenteun dolor miofascialse observaráncon freclínicas: cuencialas siguientescaracterísticas l. Disfunciónestructural.Los músculosque experimentanun dolor miofascial presentanuna disminuciónen la velocidady amplitud de los movimientos,que es secundariaal efectoinhibidor del dolor (es decir, co-contracciónprotectora).Esta disminuciónde la amplituddel movimiento es a menudoinferior a la observada con el dolor muscularlocal.

2. Dolor en reposo Los pacientesque experimentanun dolor miofascialrefierenla presencia de dolor aunquelos músculosesténen reposo. Sin embargo,habitualmenteel dolor no está relacionadocon la localizaciónde los puntos gatillo, sino que constituyeun dolor referido.

En consecuencia, el síntomaprincipal indicado por el pacientesueleserunacefaleatensional38.

J. Aumentodel dolor con la función Aunque el dolor aumentacon el funcionamiento de los músculosafectados,la intensidaddel dolor sueleserinferior a la existenteen el dolor muscular local. La intensidaddel dolor sólo aumenta cuandoel áreadel punto gatillo esprovocada por la función. /1 Presenciade pttntos Batillo. La palpación del músculo revela Ia presenciade bandas

Copítuto lo Diagnóstico de los trastornostemporomandibulares 341

duras hipersensiblesde tejido musculardenominadaspuntos gatillo. Aunque Ia palpación de los puntos gatillo produce dolor, la sensibilidadmuscularlocal no es el síntoma más frecuentede los pacientescon un dolor de puntos gatillo miofasciales.Como se ha indicado antes.los síntomasmás frecuentes giran en torno a los efectos de excitación central creadospor los puntos gatillo. En muchos casos,los pacientespuedentener concienciasólo del dolor referido y no identificar en absoluto los puntos gatillo. Un ejemplo perfecto es el del paciente que presentaun dolor por puntos gatillo situadosen el músculosemiespinalis capitisen la región occipitalposteriordel cuello. Los puntosdesencadenantes de estaregión refieren a menudo el dolor ala zonaanteriorde la sien, inmediatamentepor encima del ojo (fig. 10-S)ae.

El síntomaprincipal es la cefaleatemporal, con muy poca apreciacióndel punto situado en la región cervicalposterior.Estaforma de presentaciónclínica puededistraerfácilmente al clínico del origen del problema.El pacientedirigirála atencióndel clínico hacia la localizacióndel dolor (es decir, la cefalea temporal)y no hacia su origen. El clínico deberecordarsiempreque para que un tratamiento sea eficaz, debe orientarseal origen del dolor, no a su localización.En consecuencia,los clínicosdebenbuscarconstantementeel verdaderoorigen del dolor.

Dado que los puntos gatillo puedenproducrr efectosde excitacióncentral,tambiénes importante tenerpresenteslas posiblesmanifestaciones clínicas de maneraaguda.Como se ha indicadoen el capítu1o2, los efectosde excitacióncentralpuedenmanifestarsepor un dolor referido, una hiperalgesiasecundaria,una co-contracciónprotectorao incluso por respuestas vegetativas.Estasalteracionesdeben tenerse en cuenta al realizar la valoración del oaciente.

Una característicaclínica interesantede un punto gatillo es que puedeencontrarseen un estadoactivo o latente.En el estadoactivoproduceefectosde excitacióncentral.En consecuencia. cuandoun Dunto

FlG. l0-8 Un punto gofillo (X)siluodo en el músculosemiespinoliscopitis refiereel dolor o lo región temporol onteriorligeromente por encimo del ojo, Oomodo de TrovellJG, SimonsDG: Myofoscial pain and dysfunct¡on. The frigger po¡nt monuol.

Boltimore,1983,Willioms& Wilkins,Co,, pó9, 30ó,)

gatillo está.activo,se percibecon frecuenciauna cefalea tensional3s.Cuandoun punto gatillo es de tipo latente,el pacienteno se queja de cefaleas.

Dado que el dolor referido dependepor completo de su origen, la palpación de un punto gatillo activo (es decir, la provocaciónlocal) aumentaa menudo dicho dolor. Aunque no siempreestápresente,cuando se da esta característicaresulta extraordinariamenteútil para el diagnóstico.En el estadolatente, un punto gatillo deja de ser sensiblea la palpacióny, por tanto, no produce dolor referido. Cuando los puntos gatillo se encuentranen un estadode latencia no puedendetectarsemediantela palpación y el pacienteno presentadolor heterotópico.

Se creeque los puntosgatillo no seresuelvensin tratamiento.De hecho,puedenquedarlatentes,produciendoun alivio temporaldel dolor referido.Los puntosgatillo puedenseractivadospor diversosfactores5O, como el aumentodel uso de un músculo, una distensióndel mismo, el estrésemocionale incluso una infección de las vías respiratoriasaltas.

342

POÍ'E II ETIOLOGIA E IDENTIFJCACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Cuando los puntos gatillo se activan,reaparecela cefaleatensional.Éstees un hechocomúnen los pacientesque refierenuna cefaleatensionalhabituala última hora de la tardedespuésde un día cansadoy estresante.

Juntocon el dolor referido,puedennotarseotros efectosde excitacióncentral.Cuandoexisteuna hiperalgesiasecundaria,con frecuenciase percibe como una sensibilidaddel cuero cabelludoal tacto.

Algunos pacientesindicaninclusoque <lesdueleel pelo> o que les producedolor el cepilladodel pelo.

La co-contracciónprotectoraes otro trastomo frecuenteasociadoal dolor de puntos gatillo miofasciales.Los puntosgatillo situadosen el hombroo en los músculoscervicalespuedenproducir una cocontracciónen los músculosde la masticación.

Si esto persiste,puedeaparecerun dolor muscularlocal en dichosmúsculos.El tratamientode los músculos masticatoriosno resolveráel trastorno,puesto que su origen se encuentraen los puntosgatillo de y de los hombros.Sin los músculoscervicospinales embargo,el tratamientode los puntosgatillo situados en el músculodel hombroresolveráel trastomo El tratamientopuede de los músculosmasticatorios. resultardifícil cuandoha existidoun dolor muscular local duranteun período de tiempo prolongado, dado que ello puedeiniciar un dolor muscularcíclico (v. cap. 2). En estoscasos,la extensióndel tratamiento tanto a los músculosmasticatorioscomo a los puntosgatillo situadosen los músculoscervicospinalesy del hombrogeneralmente resolveráel problema.

En ocasionesseproducenefectosvegetativosdebido a aferenciasdolorosasprofundaspor la estimulaciónde los puntosgatillo, lo cual puededar lugar a signosclínicosde lagrimeoo sequedaddel ojo. Puede haber alteracionesvasculares,como palidez y/o enrojecimientode los tejidos.A veceshay un enrojecimiento de las conjuntivas.Puedenproducirseincluso alteracionesde las mucosasque den lugar a una secreciónnasal similar a la de una respuesta alérgica.La clave para determinarsi los efectosdel sistemaautónomose debena efectosde excitación centralo a unareacciónlocal (p. ej., alergias)estáen su carácterunilateral.Los efectosde excitacióncentral en el áreadel triséminoraravez atraviesanla lí-

si el dolor profundoes nea media.En consecuencia, unilateral,los efectosdel SNA se produciránen el mismo lado del dolor.En otraspalabras,un ojo estará enrojecidoy el otro estaránormal,un orificio nauna secreciónmucosay el otro no. En sal presentará las respuestas alérgicasestaránafectadosambosojos o ambosorificiosnasales.

A modo de resumen,los síntomasclínicosprincrpalesque el pacienterefiereen el dolor por puntos gatillo miofascialesno son los de los propiospunlos síntomasasocratos gatillo, sino,habitualmente, dos a los efectosde excitacióncentral producidos por los puntosdesencadenantes.

El clínico debetener presenteeste hecho y debe localizar los puntos gatillo en cuestión.Cuandosepalpanestospuntosse que a menudoson notan como zonashipersensibles no bandastensasdentrodel músculo.Generalmente hay dolor local cuandoel músculo está en reposo, pero sí lo hay cuandoseutiliza el músculo.A menudo se observaráuna ligeradisfunciónfuncionalen el músculoque albergalospuntosgatillo.Estosedenode cuello>. mina con frecuencia<<rrgidez Mialgia

crónica de medisción

central

La mialgia de mediacióncentral (es decir, miositis crónica)es un trastomodolorosomuscularcrónico que se debefundamentalmente a efectosque se originan en el SNC y se percibena nivel periférico en los Los síntomasinicialessonsimilatejidosmusculares. resa los de un cuadroinflamatoriodel tejido muscular y, debido a ello, estetrastomorecibe a vecesel nompor los no secaracteriza bre de miositis.No obstante. signosclínicosclásicosde la inflamación(p. ej.,eritema,hinchazón).

La mialgiacrónicade mediacióncentral se producea partir de un foco nociceptivolocalizado en el tqido muscularque tiene su origenen el SNC (esdecir, inflamaciónneurógena).

Conviene señalarque la mialgia de mediación del dolor muscentralsedebemás a la perpetuación cular que a su duraciónreal.Muchoscuadrosde dolor muscularson episódicos,con intervalosindoloros. Los episodiosperiódicosde dolor muscularno producenmialgia de mediacióncentral.Sin embargo, un períodoprolongadoy mantenidode dolor muscularpuedellegara produciruna mialgiade mediacióncentral.

CopÍtulo lO Diagnósüco de los trastomostemporomandibulares 343

Etiología. La aparición de la mialgia de mediación central se debe a la presenciaprolongada de sustanciasalgogénicasen el tejido muscularsecundariaa una inflamaciónneurógena.La inflamación neurógenarepresentaun efecto central que produceuna manifestacióndolorosafuera del SNC (es decir, en el tejido muscular).La causamás frecuentede mialgia de mediacióncentral es el dolor muscular local prolongadoo el dolor mioaponeurótico. En otras palabras,cuantomás dure el dolor miógenodel paciente,mayoresseránlas probabilidadesde que desarrolleuna mialgia crónicade mediación central. clínicasde la mialgia Una de las características crónica de mediacióncentral es la presenciade un dolor miógeno molesto y constante.El dolor persisteen reposoy aumentacon la función; son frecuenteslas disfuncionesestructurales.El rasgoclínico más frecuente es la eran duración de los síntomas.

Historia clínica. En la historia clínica del pacientecon mialgia de mediacióncentraldestacandos características.La primera es la duración del problema de dolor. Como ya se ha comentado,la mialgia de mediación central tarda tiempo en desarrollarse.

En consecuencia,el pacientereferirá unos antecedentesprolongadosde dolor miógeno.Es característico que el dolor haya estadopresenteduranteal menos 4 semanasy a menudodurantevarios meses.La segundacaracterísticade la mialgia de mediación central es la constanciadel dolor. Los doloresque duran meseso incluso años pero que van y vienen, con períodosde remisióntotal,no soncaracterísticos de la mialgiade mediacióncentral.Los pacientesrefieren con frecuenciaque,aun teniendola mandíbula en reposo, existe dolor. Ello refleja el estado inflamatorio del tejido.

Características clínicas. Las siguientesseis característicasclínicas son frecuentesen la mialeia de mediacióncentral: 1. Disfunción estructural. Los pacientesque experimentanuna mialgia de mediacióncentral presentanuna disminución importante en la velocidad y amplitud del movimiento mandibular.Estadisminuciónde la amplitud es secundariaal efecto inhibidor del dolor

2.

3.

4.

5.

6.

(no puedealcanzarsela amplitud normal).

La inflamación neurógena asociada a la mialgia de mediacióncentralpuededar lugar a una respuestainflamatoria<estéril>del tejido muscular,que reduceaún más la movilidad mandibular.

Dolor en reposo. Como acabamosde mencionar, los pacientescon mialgia de mediación centralrefierenun dolor miógeno incluso cuandolos músculosestánen reposo.El dolor en reposoes la característicaclínica clave de la mialgia de mediación central y se debe probablementea la sensibilizaciónde los nocirreceptoresmuscularespor las sustancias algogénicasliberadasen el proceso de inflal. maciónneurógena25,5 Aumentodel dolor con lafunción. La función de un músculo afectadoaumentaen gran manerael dolor del paciente.

Sensibilidad muscular local. Los tejidos muscularesmiosíticosson muv dolorososa la palpación.

Sensaciónde tensiónmuscular.Los pacientes que sufrenuna mialgia de mediacióncentralrefieren con frecuenciauna sensaciónde tensión del músculo.Es probableque ello se debaa un aumentodel exudadoen los tejidosmusculares.

Contractura muscular. Una mialgia de mediación centralprolongadapuededar lugar a un trastornomusculardenominadocontractura, que es un acortamientoindoloro de la longitud funcional de un músculo.Como se ha comentadoen el capítulo2, la distensión de un músculo en toda su longitud estimula el órgano tendinosode Golgi, que a su vez produceuna relajaciónen el mismo músculo (es decir, el reflejo de distensióninverso).

La distensión o alargamientoperiódico de un músculo es necesariopara mantener su longitud funcional. Cuando no se estimula el reflejo de distensióninverso, el músculo sufreun acortamientofuncional.Esteestado de contracturaresistirácualquierintento súbito de alargarel músculo.La contracturaes frecuente en la mialgia de mediación central, ya que para que se reduzcael dolor los

34

POfTE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

pacienteslimitan su aperturade la boca. El tratamientode la contracturase comentará en el c apí tu l o1 2 .

Trostornosmiólgicos sistémicos Algunos dolores muscularesse originan casi por completo en el SNC. Debido a ello, los síntomasson muy dispersos.Uno de esoscuadrosdolorososes la fibromialgia.

Fibromialgia La fibromialgia (es decir, fibrositis) es un trastorno de dolor musculosqueléticoglobal y crónico. En el pasadoa la fibromialgia se la denominabaen la literatura médicafibrositis. Según un afículo de consensode l990s2,la fibromialgia es un trastornode dolor musculosqueléticogeneralizadoen el que existe un dolor a la palpación en 11 o más de 18 puntos sensiblesespecíficosde todo el cuerpo.Se debepercibir dolor en tres de los cuatrocuadrantescorporales y duranteun tiempo mínimo de 3 meses.La hbromialgia no es un trastomodolorosode la masticación y debe ser, pues, identificada y remitida al personal médico apropiado.

Etiología. La etiología de Ia fibromialgia no está bien documentada.La presenciacontinuadade factores etiológicos relacionados con trastornos miálgicos agudos,como el dolor profundo constante y el aumentodel estrésemocional, es probable que seanimpofantes al respecto.Una fuente mantenida de dolor musculosquelético,como una lesión en latigazo,puedeinfluir en el desarrollode una fibromialgia, aunqueesto no está tan claro. En tales casos,el trastomo recibe el nombre defibromialgia secundaria. Cierfamenteexistenotrascondicionessin identificar que tambiénpuedenproducir fibromialgia. Actualmente,la explicación más razonablesobre la etiología de la fibromialgia se basa en el modo en que el SNC procesalos estímulosneuralesascendentes procedentesde las estructurasmusculosqueléticas. Quizás futuras investigacionesnos revelen que la fibromialgia se origina en el tronco del encéfalo debido a un funcionamientodefectuosodel sistema inhibitorio descendente.

Historia clínica. Los pacientesque experimentan una fibromialgia refieren síntomasde dolor mus-

culosqueléticocrónico y generalizadoen numerosas localizacionesde todo el cuerpo. Los pacientestienen a menudoun estilo de vida sedentario,así como un cierto grado de depresiónclínica. Tambiénes frecuenteque describanuna mala calidad del sueño.

Características clínicas. Los pacientesque sufren una fibromialgia presentanlas siguientescaracterísticasclínicas: l. Disfunción estructural. Los pacientesque sufren una fibromialgia presentanuna disminución de la velocidad y la amplitud del movimiento, secundariaal efecto inhibidor del dolor.

2. Dolor en reposo. Un síntomafrecuentede la fibromialgia es un dolor muscularglobal. Este dolor apareceal menos en tres de los cuatro cuadrantesdel cuerpo y estápresentea pesar de que los músculosse encuentrenen reposo.

3. Aumento del dolor con la función. Los pacientescon fibromialgia describenun aumento del dolor con los movimientos funcionales de los músculosafectados.

4. Debilidad y fatiga. Los pacientesque sufren una fibromialgia refieren una sensacióngeneral de debilidad muscular. También refieren con frecuenciauna fatiga crónica.

5. Presenciade puntos sensibles.La fibromialgia se caractenzaporla presenciade numerosos puntos sensiblesen los diversoscuadrantes del cuerpo. Estos puntos sensiblesno producen un dolor heterotópicocuando se palpan. Este hecho constituye una diferencia clínica importante entre la fibromialgia y el dolor miofascial. De acuerdocon los criterios establecidoss2, los pacientescon fibromialgia deben presentarsensibilidaden al menos ll de 18 lugarespredeterminadosen tres de los cuatro cuadrantesdel cuerpo.

6. Estilo de vida sedentario. Los pacientescon fibromialgia no tienen generalmenteuna buena forma física. Dado que la función muscular aumentael dolor, los pacientescon fibromialgia evitan a menudo el ejercicio. Ello perpetúa el trastomo,puestoque el estilo de vida sedentariopuede ser un factor predisponente para la fibromialgia.

Copítulo 1o Diagnósüco de los trastornostemporomandibulares 345

TRASTORNOS DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR Los principalessíntomasy disfuncionesde los trastornosde IaATM seasociana unaalteraciónde la función del complejo cóndilo-disco.Los pacientesrefieren a menudoartralgias,pero la disfunciónes la manifestación másfrecuente.Los sÍntomasde disfunciónseasocian al movimientocondíleoy sedescribencomo sensacionesde clic o de atrapamientode la articulación. repetiblesy a vecesprogresivos.

Suelenserconstantes, La presenciade dolor no es un datofiable.

Los trastomosde la AIM puedensubdividi¡seen tres grandesgrupos: l) alteracionesdel complejo cóndilo-disco,2) incompatibilidadesestructuralesde las superficiesarticularesy 3) trastomosinflamatorios de la articulación.

Alterociones

del complejo

cónililo-ilisco

Etiología. Las alteracionesdel complejo cóndilodisco tienen su origen en un fallo de la función de rotación normal del disco sobreel cóndilo. Esta pérdida del movimiento discal normal puede producirse cuandohay un alargamientode los ligamentoscolateralesdiscalesy de la lámina retrodiscalinferior. El adelgazamientodel borde posteriordel disco predispone también a estetipo de trastomos.

El factor etiológico másfrecuenteasociadoa este fallo del complejocóndilo-discoson los traumatiscomo un mos53-57.

Puedenser macrotraumatismos, golpe en la mandíbula(suelehaberun macrotraumatismo con la boca abiertacuandose produceun alargamientode los ligamentos),o microtraumatismossS, como los que se asociancon hiperactividadmuscular crónicao con inestabilidadortopédica(v. cap.8).

Los trestipos de alteracionesdel complejo cóndilo-disco son: 1) desplazamientodiscal, 2) ltxación discal con reduccióny 3) luxación discal sin reducción. Es probable que estassituacionesconstituyan una progresióna lo largo de un espectrocontinuo.

Desplazamiento discal. Si se produce una distensiónde la lámina retrodiscalinferior y el ligamento colaterallateral discal, el disco puedeadoptaruna posición más anteriorpor la acción del músculo pterigoideo lateral superior.Cuandoesta tracción anterior es constante,un adelgazamientodel bordeposte-

rior del disco puede permitir que éste se desplacea unaposiciónmásanterior(fig. 10-9).Cuandoel cóndilo se sitúa sobreuna parte más posterior del disco, puede producirseun desplazamientode traslación anormaldel cóndilo sobreel disco durantela apertura. Al movimiento anormal del complejo cóndilodisco se le asociaw clic, que puedenotarsesólo durante la apertura(es decir, clic simple) o tanto en la aperturacomo en el cierre (es decir, clic recíproco).

HlsrontncLÍNtcA,Con frecuenciaexisteun antecedentede traumatismo asociadoa la aparición de los ruidos articulares59.Puedehaber o no un dolor asociado.Si hay dolor, éstees intracapsulary simultáneoa la disfunción(esdecir,el clic).

CnnncrrnÍsrcAs cLÍNtcAS,La exploración pone de manifiestola presenciade ruidos articularesdurante la aperturay el cierre. El desplazamientodiscal se caracterizapor una amplitudnormal de los movimientos mandibularestanto de aperturacomo excéntricos.

Todalimitación se debeal dolor y no a una verdadera

\

FIG, IO.9 DESPI¡ZAMIENTO FUNCIONAL DELDISCO.A, REIOC|óN normol cóndilo-disco en lo odiculoción cerrodo en reposo.

B, Desplozomientofuncionol onterior del disco, El borde discol posteriorestó odelgozodo y el ligomento discol coloferol y lo lómino retrodiscolinferiorestón lo bostonte distendidoscomo poro permitirun desplozomientoonteromediol del disco

346

porte il ETtoLoGiA E |DENT|F|CAC|ON DE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDEL STSTEMA MASTTCATORTO

disfunción esffuctural. Cuarido existe un clic recíproco, los dos clics seproducennormalmentea gradosde aperturadiferentes,de manera que el clic de cierre suele aparecermuy cerca de Ia posición de intercuspidación (PIC). Puedehabero no dolor, pero cuandolo hay estáen relacióndirectacon la función articular.

Luxación discal con reducción. Si se produce un mayor alargamientode la lámina retrodiscalinferior y los ligamentoscolateralesdiscalesy el borde posterior del disco se adelgazalo suficiente,el disco puededeslizarseo ser forzadoa travésde todo el espacio discal. Dado que el disco y el cóndilo han dejado de estar articulados,este trastomo se denomina luxación discal (fig. 10-10). Si el pacientepuedemanipular la mandíbulade maneraque el cóndilo vuelva a situarse sobre el borde posterior del disco, se dice que sehareducidoel disco.

Hsronn cLiNtcA, Normalmentehay unos aritecedentesprolongadosde clics en la articulación y alguna sensaciónde bloqueomásreciente.El pacientedescribe que cuandola mandíbulasebloqueapuedemoverla un poco y restablecerel funcionamiento normal. El bloqueopuedeser o no doloroso,pero si hay dolor se asociadirectamentea los síntomasdisfuncionales.

CnnRcrenisrcRscLiNtcAS,Amenos que la mandíbula se desplacehasta el punto de reducir el disco, el paciente presentauna limitación en la amplitud de la apertura.Cuandola aperhrrareduceel disco, seproduce una desviaciónapreciableen el trayectode apertura.

En algunoscasosse oyenL pop intensoy bruscoen el momento en el que el disco vuelve a su posición. Tras la reducción del disco, la amplitud del movimiento mandibular es normal. En muchoscasos,manteniendo

la boca en una posición de ligera profrusión tras la recolocacióndel disco se elimina la sensaciónde bloqueo, incluso durantela aperturay el cierre. La distancia interincisiva a la que se reduce el disco durante la apertura suele ser superior a la que existe cuando el discovuelvea luxarseduranteel ciene.

Luxación discal sin reducción. Cuandosepierde la elasticidadde la lámina retrodiscalsuperior,la recolocacióndel disco resultamás difícil. Cuandoel disco no sereduce,la traslacióndel cóndilo hacia delante fuerza simplementeel desplazamientodel disco delantedel cóndilo (fig. 10-11).

Htsronn cLiNtcA. La mayoría de los pacientes con antecedentes de luxación discal sin reducciónsaben con exactitudcu¡índoseha producido.Puedenrelacionarlafácilmentecon un episodio (p. ej., morder una manzanao despertarsecon el trastomo).Describen que la mandíbulaquedabloqueadaen el cierre, con lo que no puederealizarseuna aperturanormal.

Generalmente,la luxación sin reducción cursa con dolor (aunqueno siempre).Cuandoexistedolor, éste suele acompañarlos intentos de apefura más allá de la limitación articular.La historia clínica revela también que se ha producido un clic antesdel bloqueo, pero no a pafir del momentode la luxación del disco.

CRnncr¡nÍslcAs cLiNrcAS.La amplitud de la aperturamandibulares de 25 a 30 mm y se produce una deflexión de la mandíbulahaciael lado afectado.

El punto de máxima apertura presentaw end feel duro. En otras palabras,si se aplica una fuerza descendenteleve y constanteen los incisivos inferiores, no se produce aumentoalguno en la aperturade la boca.Los movimientosexcéntricosson relativamen-

FlO. l0-10 LUXACóN ANTERIOR DELDISCOCOH n¡ouCClón. A, Posiciónorticutorcenodo en reposo.B, Duronte los primeros foses de lo trosloción, el cóndilo osciende sobre el borde posterior del disco, Esto puede ocompoñorsede un ruido de clic. C, Duronte el restode lo operturo, el cóndilo odopto uno posiciónmós normol sobIe lo zono Intermediodel disco,o medido que éste giro hocio otrós sobre el cóndilo. Duronte el cierre ocuÍe exoctomente lo controrio.En lo porte finol del ciere, el d¡scovuelve o sufriruno luxoción funcionol onteromediol. A veces esto se ocompoño de un segundo clic Gecíproco).

Copítulo lo Diagnóstico de los trastornostemporomandibulares 347

te normales hacia el lado afectado,pero los movimientos contralateralesestiín limitados. La carga de la articulación con una manipulaciónmanual bilateral resultacon frecuenciadolorosa,ya que el cóndilo estáasentadoen los tejidos retrodiscales.

La descripción anterior de una luxación discal sin reducción es especialmentefrecuentecuandola alteración es de tipo agudo. Sin embargo, cuando se hace crónica, el cuadro clínico se lrrelve más confuso. Esto se debe alas caracteísticasclínicas de los ligamentos.

Los ligamentos son fibras colagenosasque no se distienden; actúancomo cablesguía que limitan los movimientos limítrofes de la articulación. No obstante,con el paso del tiempo, la persistenciade las fuerzas que actúansobrelos ligamentosprovocan su estiramiento.

Estaelongaciónaumentael margende movilidad mandibular, dificultando aún más el diagnóstico diferencial. En algunos pacientes,el único medio definitivo para confirmar que el disco se ha luxado de modo permanentees el diagnósticopor imagen de los tejidos blandos(esdecir,la resonanciamagnéticatRMl).

In comp atibili ilaile s estructur e, es

de los superficiesarticulares Etiología. Las superficiesarticularesestructuralmente incompatiblespueden causarvarios tipos de alteracionesdiscales.Se producencuandolas superficies que normalmenteson lisas y deslizantesse alterande tal forma que el roce y la adherenciainhiben la función articular.

Cóndilo

FlG. I O-I I LUXACóN ANIER|oRDELDtsco stN REDUccloN.A, Posiciónorticulorcerrodo en reposo.B, Duronte los orimerosfosesde lo trosloción,el cóndilo no se desplozosobre el disco,sino que lo empujo hocio delonte, C, Eldisco quedo otoscodo hocio delonte en lo orticuloción,impidiendo uno omplitud normol del movimiento de trosloc¡óndel cóndilo, Estetrostornose denomino clínicomente bloqueo cerrodo, D, En esto piezo el disco esfó luxodo hocio delonte del cóndilo, (Cortesíodel Dr. Per-LennortWestesson,Universidodde Rochester,NY)

348

PqfIE II ETIOLOG1AE IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

El factor etiológico más frecuenteson los macrotraumatismos.Un golpe en la mandíbulacuandolos dientesestiínjuntos causauna carga de impacto en las superficiesarticulares,y ello puedeproducir alteraciones de las mismas. También los traumatismos causantesde hemartrosispuedencrear una incompatibilidad estructural. La hemartrosispuede deberse también a una lesión del tejido retrodiscal(p. ej., un golpe en el lado de la cara) o incluso a una intervención quirúrgica.

Los cuatro tipos de incompatibilidadesestructurales de las superficiesarticularesson los siguientes: 1) alteraciónmorfológica, 2) adherencias,3) subluxación y 4) luxación espontiínea.

Alteración morfológica Erloroeín. Las alteracionesmorfológicasson causadaspor cambiosrealesde la forma de las superficies articula¡es.Puedenproducirseen el cóndilo, la fosa y el disco. Las alteracionesmorfológicas de las superficiesóseaspuedenconsistiren un aplanamiento del cóndilo o la fosa, o incluso en una protuberancia óseaen el cóndilo (figs. 10-12y 10-13).Los cambiosmorfológicos del disco consistenen adelgazamientosde los bordesy perforaciones.

HsrontR cLíNrcA,La historia clínica asociadaa las alteracionesmorfológicas suele ser de una disfunción de larga evolución que puedemanifestarseo no en forma de un trastomo doloroso.A menudo el paciente ha aprendido el patrón del movimiento mandibular (es decir, engramasmuscularesalterados) que evita la alteración morfológica y con ello los síntomasdolorosos.

CRnRcren'lslcAscLiNrcAS.La mayoríade las alteraciones morfológicas causanuna disfunción en un punto concreto del movimiento. En consecuencia,la disfunción es una observación muy reproducible, siempreen un mismo punto de apertura(fig. 10-la).

Duranteel cierre,la disfunciónseobservaen el mismo grado de separaciónmandibular que durantela apertura. Éstaes una observaciónimportante,puestoque los y luxacionesdiscalesno se manifiesdesplazamientos tan así. Además,en las alteracionesmorfológicas,la velocidady lafaerza de la aperturano se alteranhasta llegar al punto de la disfunción. En un desplazamiento discal, el cambio de la velocidad y faena de apertura puedenmodif,rcarla distanciainterincisivadel clic.

óseoen lo coroposterosuel espolón FlG.l0-12 Obsérvese periordel cóndilo(íecho).Estoolteroción importonte de lo en lostejidosretrodiscoles cousondo formoporecepresionor proboblemente Tonoko, dolor,(Cortesío del Dr.Terry Chulo Visto, Colifornio)

Adherencias y adhesiones Ertoloein, Las adherenciasconsistenen que las superficies articularesquedanpegadasy puedenproducirse entre el cóndilo y el disco (es decir, el espacio articularinferior) o entreel disco y la fosa (esdecir,el espacioarticular superior).Las adherenciassuelen debersea una cargaestáticaprolongadade las estructuras articulares.Las adhesionespuedenproducirse también por una pérdida de la lubrificación efectiva como consecuenciade una lesión de hipoxia-reperfusión, tal como se describeen el capítulo860-s.

Aunque las adherenciassuelenser un fenómento pasajero,si persistenpuedenprovocaruna alteración adhesivamás permanente.Las adhesionesse producen por el desarrollode tejido conjuntivo fibroso entre las superficiesarticularesde la fosa o el cóndilo y el disco o los tejidos circundantes.Las adhesiones puedenaparecertambiéncomo consecuenciade una hemartrosissecundariaa un macrotraumatismoo una intervenciónquirúrgica.

Hslonn cLÍNtcA.Las adherenciasque se producen ocasionalmentepero se rompen o liberan durante a través la función articularsólopuedendiagnosticarse de la historia clínica. Generalmente,el pacienterefiere la existenciade períodosde tiempo largos en que la mandíbulaha soportadounacargaestiítica(comoapretar los dientesduranteel sueño).Este peíodo ha ido

CopÍtulo10 Diagnósticode los trastornostemporomandibulares 349

EST RUCT URAL DEL A SU P E R F|CA|E R TtcU LA RA., tmogen fronl otde F l G . l 0 - l 3 t N co M PAT tBtUDAD u n c o n d o c o n su p e r ficie so r cJ,o r e s lib r o so s Ob servesel o proyecci ón ogudo (f/echo)en el duronte l o funci ón, o o l o m e d i o l E stetio o d e e so ícu loó se o e s o r o b o b e oue couse i nterferenci os B , r r t o g e n m e d io , Se p u e d e o p r e c o r lo e so ic- loó seo (fi echo) C , S e l ^o ext'oídol o sJoerfci e or- i c L l o r ' b , r o s oyse o b se r voo e sp ' cu io ó se o o g r r d o ( f l echo).D , nogen nfer'orde di scoorti cul cr L o i r r e g u l o ' i oo do se o o e co n o itol' o p r o d u cd o J1 o oeforoc,ón del oi sco:Jn e,enpo oe l o qJe p u e d e n h o c er io s in co m p o tib id i o d e se str u clu r oe s e n l o orti cuoci ón, (C ortesíodel D r,L,R B eon.

U n i v e r s i d o d e Ke n iu ckyCo l e g e o f De n tstr y.L e xn g lon,K \,.r

seguido de una sensaciónde limitación de la apeltura de la boca. Cuando el pacienteintentó abrirla. ltotó un clic simple y se lestablecióinmediatamenteuna amplitud de movirniento nonnal. El clic o la sensaciónde bloqueo no reaparecenal abrir y celrar la boca, a tnenos que la arliculación sopoÍe de nuevo una carg¿lestática duranteun pefíodo de tiempo prolongado La adherencia se prodLrcea causa de que Ia cargirestiitica d e la art icu lación a go ta Ia lubr ic ac ión de lágr im a (v. cap. I ). En cuanto se ejerce a travésdel niovirniento una energíasuficiente para romper la adherencia.se produce la lubricación de frontera y la adherenciano reapalecea menos que se repita la carga estática.Estos pacientesdescribende m¿rneracaracterísticaque por la mañananotan la rnandíbula<rígida>hastaque hace un

<pop> y se restableceel movimiento normal Si no se prescribe nin-eúntratamiento, estas adherenciaspueden convertirseen verdaderasadhesiones.

Cuando las adhesionesfijan de manera permanente las superficies articulares, el paciente refiere una reducción de la función, generairnenteasociada a una limitación de la apertura. Los síntomas son constantes y muy reproducibles. Puede haber o no dolor. Si lo hay, normalmentese asociaa intentosde aumentarla apelturaque distiendenlos ligamentos.

CnRRcrrRÍslcAS cLÍNtcAS.Cuando se produce una adherenciaentre el disco y la fosa (es decir, espacio articular supelior) queda inhibida la traslación normal del complejo cóndilo-disco. En consecuencia. el movimiento del cóndilo se limita tan sólo a la

350

pode ll ETloLociA E lDENTtFtcActoNDE Los TRASToRNosFUNCToNALES DELstsTEMAMASTtcAToRto

FlG. l0-14 Desviociónmondibulor osociodo o incompotibitidodes de lossuperficiesorttculoresde lo ATM.Se produce uno desviociónde lo operturo en el punto de ¡ncompoiibilidodestructurol de lo ort¡culoción.Uno vez negociodo (es decir po_ sodo) esio incompoiibilidod, el troyecto odopto uno reloción mós normol respecto o lo líneo medio,

rotación(fig. 10-15).El pacientepresentauna apertura mandibularde sólo 25 a30 mm. Esto es simirara 1o que se observaen una luxación discal sin reducción. La principal diferenciaresideen que cuandola articulación soportauna cargaa travésde una manipulación bilateral no se produce el dolor intracapsular.

No se sientedolor debidoa que la cargamanualactúa sobreun discoque seencuentratodavíaen la posición coffectapara poder soportarcargas.En una luxación discal sin reducción,las cargasactúansobrelos tejidos retrodiscales,probablementeproduciendodolor.

Si hay adhesionesen la cavidadarticular superior de largo tiempo de evolución,los ligamentoscapsular anterior y colateralesdiscalespuedensufrir un alargamiento.Con ello, el cóndilo empiezaa sufri¡ una traslación hacia delante,dejandoal disco detrás.Cuando el cóndilo se ha desplazadohacia delante,parece como si se hubieraluxado hacia atrás.En realidad,la situaciónse describemejor como la de un disco fijo (fig. 10-I 6). Un discofijo o una luxacióndiscalposterior no son tan frecuentescomo una luxación discal gt anterior, aunqueciertamentese han descri1o65,66. probableque la mayoríade los desplazamientos discalesposterioressedebana un problemade adherencias.

Un disco fijo se caractenzapor un movimiento de aperturarelativamentenormal con una limitación escasao nula, mientras que durante el cierre el paciente nota una incapacidadde volver a juntar los dientesen oclusión. En la mayoría de los casospuede desplazarligeramentela mandíbulaen un movimiento excéntrico y restablecerla oclusión normal.

La desviaciónduranteel cierre coffespondeal movi-

FIG. l0-15 A, Adherencio en el espocio orticulorsuperior.B, Lo presenciode lo odherenc¡o limito lo orticulociÓn o ton sólo lo rotoción, C, Si se libero lo odherencio, puede producirseuno trosloción normol. En el momento en que se libero lo odherencio puede percibjrseun cilc,

Copítulolo Diagnósüco de lostrastornos temporomandibulares351

miento del cíindilo sobreel borde anteriordel disco v a su regresoposterior alazona intermedia.

Las adhrerencias en el espacioa¡ticular inferior son algo más <lifíciles de diagnosticar.Cuando seproduce una adherenciaentre el cóndilo y el disco se pierde el movimiento de rotación normal enfie ellos, pero la ftaslación e:ntreel disco y la fosa es normal (fig. 10-17).

El resultadoes que el pacientepuedeabrir casi totalmente la boca, pero nota un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apefura máxima. Es preferible que el paciente intente describir esta sensación,ya que puede ser difícil de observarpara el examinador.

Subluxación. La subluxación(esdecir, la hipermovilidad) de la articulación temporomandibular

constituye un movimiento brusco del cóndilo hacia delante durante la fase final de la apertura de la boca.

Cuando el cóndilo se desplazamás allá de la cresta de la eminencia,parecesaltarhacia delantea la posi'ción de miíxima apertura.

Eloloein. La subluxación se produce sin que exista ningún trastomo patológico. Corresponde a un movimiento articular normal, como resultado de determinadascaracterísticasanatómicas.Una ATM en la que la eminenciaarticular tengauna pendiente posterior corta e inclinada, seguida de una pendienteanteriormás larga y que con frecuenciaes más alta que la cresta,tiende a presentarsubluxaciones. Ello se debe a que la eminencia inclinada re-

FlG. l0-ló tuxAclóN PosTERloRDEt Dlsco. A, Adherencio permonente enire et disco y to foso. B, Lo continuoción del movimiento del cóndilo couso un olorgomiento de los llgomentos discol y copsulor onferio1 que permlte que el cóndilo se desploce sobre el borde onteriordel disco.C, Finolmenteel cóndilo supero el borde ontelior del disco, provocondo uno luxoción dlscol posterlor.D, En esto piezo porece hober uno lnserción f¡broso del disco en lo coro superior de lo foso (flecho). Esto inserción limito el movimiento onterior del disco desde lo foso. Si el cóndilo continúo desplozóndose hocio delonte, el dlsco no podró moverse con el cóndilo.

El cóndilo se desplozoróentonces sobre el borde onteriordel disco, cousondo uno luxoción oosteriorde éste (Cortesíodel Dr,TerryTonoko,Chulo Visto,Colifornio)

352

PqfIE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. l0-17 A, Adherencio en el espocio orticulor inferior.B, Al obrir lo boco, puede producirselo trosloción enire el disco y lo foso, pero lo rotoción entre el disco y el cóndilo estó ¡nhibido,Io que puede producir uno sensociónde tens¡óny de movimiento inegulor,C, Si se liberon los odherencios,se restoblece el movimiento normol del disco. En el momenio en oue se libero el disco ouede oercibirseun clic.

quiere un alto grado de movimiento de rotación del disco sobreel cóndilo cuando éstercalizauna traslación saliendode la fosa.A menudoel gradode movimiento de rotación del disco que permite el ligamento capsular anterior se utiliza al máximo antes de alcanzar la traslación completa del cóndilo. Dado que el disco no puede girar más hacia atás, el resto de la traslacióndel cóndilo se produce en forma de un movimiento anteriorde éstey del disco formando una unidad. Esto se traduceen un salto brusco hacia delantedel cóndilo y el disco parapasara la posición de traslaciónmáxima.

HtsroBncLÍNtcA, El pacientequepresentasubluxacionesreferuá a menudo que la mandíbula<se le sale>cadavez que abremucho la boca.Algunos pacientesdescribenun clic de la mandíbula,pero cuando selos observaclínicamente,esteclic no es similar al de un desplazamientodiscal.El sonidoarticular se describemejor como un <ruido sordo>>.

CnnncrrnislcAs cLiNIcAS,La subluxaciónpuede observarseclínicamente con sólo indicar al paciente que abra bien la boca. En la fase final de la apertura,el cóndilo saltaráhacia delante,dejandoun pequeñovacío o depresióndetrásde é1.Puedeseguirse el polo lateral duranteestemovimiento. Se observará que el trayecto de la línea media de Ia apertura mandibular se desvíay vuelve a su posición cuando el cóndilo se desplazasobrela eminencia.La desviación es mucho mayor y estámucho más próxima a la posiciónde aperturamiíxima que la que seobservaen el trastomode alteracióndiscal. Generalmenteno se asociaun dolor al movimiento. a menosque serepita a menudo(es decir, abuso).La subluxaciónes un fenómeno clínico reproducible que no varía con los cambiosen la velocidado fuerzade la apertura.

Luxaciones espontáneas Eloloein, La luxación espontánea(es decir, el bloqueo abierto) constituye una hiperextensión de la AIM provocando una alteración que fija la articulación en la posiciónabiertaimpidiendotodatraslación.

En la prácticaclínica estaalteraciónse conocecomo bloqueoabierto ya que el pacienteno puedecerrarla boca.Al igual que la subluxación,puedeproducirse en cualquierarticulaciónque seaforzadamás allá de las limitaciones normalesde la aperturaque permiten los ligamentos. Se da con mayor frecuencia en las articulacionesque tienen las característicasanatómicasque producenIa subluxación.

Cuandoel cóndilo estáen una posición de traslación hacia delante completa, el disco gira hasta su máximo gradoposterior sobreel cóndilo y existe un contactointensoentredisco, cóndilo y eminenciaarticular. En estaposición, la fuerua de retracción intensa de la lámina retrodiscal superior,junto con la falta de actividaddel pterigoideolateral superior,impiden que el disco se desplacehacia delante. Normalmente,el pterigoideolateral superiorno se activa hastallegar a la fase final del ciclo de cierre. Si por alguna razón se activa antes(durantela posición de máxima traslación hacia delante), su tracción hacia delantepuedevencerla acción de la lámina retrodiscal superiory desplazarel disco por el espaciodiscal anterior, dando lugar a una luxación anterior espontánea (fig. 10-18).Esta actividadprematuradel músculo puedeproducirseduranteun bostezoo cuandolos músculosestrínfatigadospor el mantenimientode la boca abiertadurantemucho tiempo.

La luxación espontáneapuede producirse también cuando,al llegar al miíximo de la ffaslación,se aplicauna fuerzaque amplíaen excesoel movimien-

Copítulo lo Diagnóstico de los trastomos temporomanilibulares 353

BC

(CoN LUxAclóNANTERTOR DELDtsco). A, Retoctón normotde cóndiloFlG. l0-18 LUxActóNESPoNTÁNEA discoen lo posiciónorticulorcerrodo en reposo.B, Enlo posiciónde troslociónmóximoobsérveseque el disC, Sisefuezo co ho glrodohociootróssobreel cóndllohostodondele permiteel llgomentocopsuloronterior. uno moyoroperturode lo boco, el discoes trocclonodohoc¡odelonte por el ligomentocopsuloronterioro el cóndilohociooribo, el espociodlscolsecolopso,otropondoel distrovésdel espociodiscolAl desplozorse co hociodelonte.

A

(coN tuxACóN PosTERloR DELDlsco). A, RerociónnormolcóndiloFlG. l0-19 LUxActóNESPoNTANEA discoen lo posiciónde boco cerrodo en reposo.B, Enlo posiciónde móxlmotrosloclón,el disco ho rolodo posteriormente C, Sise obre móslo sobreel cóndilotontocomo se lo permlteel ligomentocopsuloronterior, boco o lo fuerzo,el cóndilose muevefozodo sobreel disco,luxóndolopor detrósde é1.Cuondo el cóndilo qsciendeel espociodiscolsecolopso,otropondool discopor detrós,

to de apertura. Dado que el disco se encuentraya en su posición de rotación posterior máxima sobre el cóndilo, toda rotación ulterior tiende a lleva¡lo al espacio discal anterior. Si el movimiento adicional es lo suficientementeimportante(es decir, aperturaforzada), se producirá una luxación anterior espontínea.

En estecaso,el cóndilo se desplazahacia arriba contra los tejidos retrodiscales,reduciendo el espacio discal y atrapandoel disco delante del cóndilo. El grado de desplazamientoanterior es limitado por la lámina retrodiscal inferior, que une el disco a la cara posterior del cóndilo. Si se aplica una fuerza a la mandíbula en un intento de cerrar la boca sin reducir antes la luxación, puede producirse una distensión dolorosa de la Límina retrodiscal inferior. Dado que la lámina reftodiscal superior estáen extensión máxima durantela luxación espontánea,en cuanto el espacio discal llega a ser lo suficientementeancho, el disco vuelve a su posiciónrespectoal cóndilo y sereducela luxación.

El diagnóstico por imagen de la AIM en la posición de bloqueo abierto ha confirmado que el disco puede situarse también por detrás del cóndilo (fig. 10-19)67.La posición exactadel disco puedevariar y justifica una exploración más minuciosa,pero en cualquiercasoel cóndilo aparecepor delantede la crestade la eminenciaarticular con el espaciodiscal colapsado,impidiendo el regresonormal del cóndilo a la fosa aficular.

Hlsronln cLiNtcA, La luxación espontánease asocia con frecuencia a una apefura miáxima de la boca, como por ejemplo en las intervencionesodontológicas prolongadas,pero puede producirse también despuésde un bostezoamplio. El pacienteindica que no puede cerrar la boca. La luxación cursa con dolor y ello causaa menudo una gran inquietud.

CnnRcreníslcAs cLiNrcAS.La luxación espontánea es fácil de diagnosticar debido a que aparecerepentinamentey a que el pacientequedabloqueadoen una posición con la boca abierta (frg. 10-20). Clíni-

354

poT|e tt ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASToRNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Los trastomosinflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo continuo, generalmente acentuadopor la función. Dado que el dolor es continuo, puedeproducir efectosde excitacióncentral secundarios.Éstos se manifiestangeneralmentecomo dolor referido, sensibilidadexcesivaal tacto (es decir, hiperalgesia)y aumentode la co-contracción protectora,o una combinaciónde todos ellos. Los trastomos articularesinflamatorios se clasifican según las estructurasafectadas:sinovitis, capsulitis,retrodiscitis y las diversas artritis. Puedeninflamarse varias estructurasasociadas.

Sinoütis o capsulitis. Una inflamación de los tejidos sinoviales(es decir, sinovitis) y del ligamento capsular(es decir, capsulitis)se manifiestanclínicamentecomo un solo trastomo;el diagnósticodiferencial es,pues,muy difícil. La única manerade diferenciar ambas situacioneses con el empleo de la artroscopia.Dado que el tratamientoes idéntico en amboscasos,la distinción de los dos trastomoses pocomásquepuramenteacadémica.

Eloloein. La sinovitis y la capsulitis suelen producirsedespuésde un traumatismoen los tejidos, que puede ser un macrotraumatismo(es decir, un

golpe en el mentón) o un microtraumatismo(es decir, una presión lenta en estostejidos por un desplazamientocondíleoposterior).Los traumatismospueden debersetambién a una apertura amplia de la bocao a movimientosexcesivos.

A vecesla inflamación se extiendea partir de estructurasadyacentes.

HlsronrncLÍNrcA.La historia clínica incluye a menudoun incidentede traumatismoo abuso.El dolor continuo tiene su origen generalmenteen el área articular,y cualquiermovimiento que distiendael ligamentocapsularlo aumenta.Dado que se trata de un dolor constanteprofundo, pueden producirse efectosexcitatorioscentralessecundarios.

CnnncreníslcAscLÍNtcAS,El ligamentocapsular puedepalparsecon una presióncon el dedo sobre el polo lateral del cóndilo. El dolor producido indica capsulitis(fig. l0-21). Es frecuentela limitación de la aperturamandibularsecundariaal dolor y, por tanto, se aprecia un endfeel blando. Si hay un edema debido a la inflamación, el cóndilo puededesplazarse haciaabajo,con lo que se produciráuna desoclusión de los dientesposterioreshomolaterales.

Retrodiscitis Ertoloein. La inflamaciónde los tejidosretrodiscales (esdecir,retrodiscitis)puededebersea un macrotraumatismo,como un golpeen el mentón.Estetraumatismo puedeforzar bruscamenteun movimiento posterior del cóndilo hacialos tqidos retrodiscales.Cuando el ffaumatismolesionaestostejidospuedeproducirse una reaccióninflamatoria secundaria.Los microtrau-

FlG. l0-20 Aspectoclínicode uno luxociónespontóneo(es decir.bloqueoobierto).Lopoc¡enieno puedecerrorlo bocq.

FlG. I 0-21 Trostorno inflomotorio de lo orticuloción con doloro lo polpoción.Eldolorseocentúocon el movimiento

camente,los dientes anterioressuelen estar separados, con los dientesposteriorescerrados.El paciente no puede expresarverbalmenteel problema,ya que la mandíbulaestábloqueadaen apertura.

Trastorno s articularcs

inflamatnrio

s

CopÍtulo lo Diagnóstico de los trastornostemporomandibulares 355

matismospuedencausartambién retrodiscitis,como en las fasesprogresivasdel desplazamientoy la luxación discal. En estassituaciones,el cóndilo presiona gradualmentea la límina retrodiscal inferior y los tejidosretrodiscales.

Ello lesionade maneragradualestos tejidos dando lugar a una retrodiscitis (fig. lO-22).

HlstonrRcLiNrcA. Habitualmentese identifica con un incidente de traumatismomandibular o una alteración discal progresiva. El dolor es constante, tiene su origen en el fuea articular y el movimiento mandibularlo acentúa.Al apretarlos dientesaumenta el dolor, pero al morder un separadorcolocadoen el mismo lado, el dolor no aumenta.Dado el dolor profundo constante,son frecuenteslos efectosexcitatorioscentralessecundarios.

CnnncrenislcAs cLiNrcAs. La limitación del movimiento mandibula¡ se debe a la artralgia. Hay un end feel blando, a menos que la inflamación se asocie a una luxación discal. Si los tejidos retrodiscales estántumefactosdebido a la inflamación, ello puede forzar un ligero desplazamientodel cóndilo hacia delante y hacia abajo por la eminencia. Ello crea una maloclusión agudaque se observaclínicamente en forma de una desoclusiónde los dientes posterioreshomolateralesy un contacto intenso de los dientesanteriorescontralaterales.

Artritis. Artitis significa inflamación de las superficies articulares.Hay varios tipos de artritis que pueden afectara la articulación temporomandibular.

Se utilizariín las siguientescategoías: osteoartritis, osteoartrosisy poliarhitis.

f ri

t,

tle. 10-22 Degrodociónde los leiidostekodiscoles.Lo luxociónonteriorcrónicodel discodoró lugoro uno degrodoción de lostejidosretrodiscoles.

Cuondose pierdelo elosticidodde lo lóminoretrodiscol superior no hoy ningúnmeconismoporo retroero reducirlo luxoción,Cuondoestoocune,la luxoción esoermonente

OsrronnrnrrsY osTEoARTRosts Etiología. I¿ osteoaftritis representaun proceso desfructivo que altera las superhciesarticularesóseasdel cóndilo y la fosa. Generalmentese consideraque es la respuestadel organismoal aumentode las cargassobre una articulaci6tr6s-70.

Si se prolongan las fuerzasde carga, la superficie articular se reblandece (es decir, condromalacia)y empiezaa resorberseel huesosubarticularTl. Con el paso del tiempo, la degeneración progresivaprovoca la pérdida del estratocortical subcondral,erosiónóseay los consiguientessignosradiológicos de osteoartritis6g.Es importante observarque los cambios radiológicos sólo se aprecianen las fases posterioresde la osteoartritrisy puedenno reflejar con exactitudel procesopatológico(v. cap.9).

La osteoartritises con frecuenciadolorosay los síntomasse acentúancon los movimientos ma¡rdibulares.En estetrastomoes habitualla crepitación(esdecir, los ruidos de rechinamientoarticular)72'73.

La osteoa¡tritis puede apareceren cualquier momento en el que la articulación sufra una sobrecarga,pero es más frecuente en caso de luxacióda'75 o perforacióil6 del disco. Cuando se produce la luxación discal y se rompen los tejidos retrodiscales,el cóndilo empiezaa articularsedirectamentecon la fosa glenoidea,acelerando el procesodestructivo. Con el tiempo se destruyenlas densassuperhcies articulares fibrosas y se producen cambios óseos(fig. 10-23). En las radiografíasparece quelas superhciessehanerosionadoy aplanado.Cualquier movimiento de esas superficies provoca dolor, por lo que suele quedar muy restringida la función mandibular.Aunque la osteoarffitis se incluye dentro de los procesosinflamatorios,no es un verdaderotrastomo inflamatorio. Con frecuencia,al disminuir la sobrecarga,el procesoartríúcopasaa serun procesode adaptación,aunquesigue alteradala morfología ósea.

La fase de adaptaciónrecibe el nombre de osteoartro(En el cap. 13 sepuedeencontftr una descripr;168'77. más ción detalladade la osteoartritisy la osteoartrosis.)

La sobrecargade las superficiesaficulares puede debersea un nivel elevado de actividad para.firncional, especialmentecuandolas estructurasarticulares no están adecuadamentealineadaspara aceptar la fuerza (es decir, inestabilidadortopédica).Esto se da sobretodo en las luxacionesdiscales,cuandoel disco no estáinterpuestoentrelas superficiesarticulares.

35ó

p o T i e I I E T I O L O G1 AE IDENT IF ICACIONDE L OS T RASTOR N oSFU N C ION A LE SD E L S IS IE MAMA S TIC A TOR IO

F', FlG. l0-23 ATTERACIONES oSTEoARTRíIICAS IMPoRTANTES. Se observo el oplonomienlo de to sup e r f i c ie o r ticu lo r d e l có n d ilo y e l o ste o fito A demós, el di sco presento uno l uxoci ón onteri or (Cortesíodel Dr,Per-LennortWestesson.Universidodde Rochester.NY)

Historia clínica. El pacientecon osteoartritisrefiere generalmente un dolor articularunilateralque se agravacon el movimiento mandibular.El dolor suele ser constante,pero puede empeorara última hora de la tardeo por la noche.A menudohay efectos excitatorioscentralessecundarios.Dado que la osteoartrosis constituyeuna fase adaptativaestable, el pacienteno refieresíntomas.

Características clínicas.La limitaciónde la apertura mandibulara causadel dolor articulares caracteística. Con frecuenciahay un endfeel blando,a menosquela osteoartritis se asociea unaluxacióndiscal anterior.Otra de las características es palpar una crepitación.El diagnósticosueleconfirmarsemediante radiografíasde la ATM, que mostraránsignosde alteracionesestructurales en el huesosubarticulardel cóndilo o la fosa (es decir,aplanamiento, osteofitos, (fig. l0-2q (v. cap.9). La osteoartrosis erosiones); se confirma cuando las alteracionesestructuralesdel huesosubarticularse observanen las radiografías, peroel pacienteno refieresíntomasde dolor.

PoLlRunlrls.Las poliartritisconstituyenun grupo de trastomosen los que las superficiesarticulares

sufrenunainflamación.Cadaunade ellasse identifica en funciónde susfactoresetiológicos.

Arn'itis Íraumátic'o.Un macrotraumatismo en la mandíbulapuedeproduciralteraciones de las superficies articularesque seanlo bastanteimportantes como para causaruna inflamaciónde las mismas. positivosde un Generalmenteexistenantecedentes que puedenrelacionarse macrotraumatismo estrechamentecon el inicio de ios síntomas.

EI paciente describeuna artralgiaconstante,que se acentúacon el movimiento.Existe una limitación de la apertura mandibularsecundariaal dolor. Es frecuenteun end Jeel blando.Puedehaber una maloclusiónagudasi existeedema.

Artritis infucc:iosa.

Una reaccióninflamatoriaestéril de las superficiesarticularespuedeasociarsea una enfermedadsistémicao a unarespuesta inmunológica.Una artritisinflamatoriano estérilpuededebersea una invasiónbacteriana causadapor una herida penetrante,una extensiónde una infección de estructuras adyacentes o, incluso,una bacteriemia producidapor una inf'ecciónsistémica.

La historiacl! nica revelala presenciade una infecciónlocal en los

Copílulo lO Diagnóstico de los trastornostemporomandibulares 357

FIG. 10-24 SIGNOSRADIOGRÁFICOS DE OSTEOARTRITIS. A, Deformoción importonte det cóndito debido o (es decir.iomogrofío de perfil) B,Cóndilo y foso (es decir proyección ironscroneol) Se pueden obosteoortritis servor los superficiesirreguloresdel hueso suborticulorcerco de lo cresto de lo eminencio ortlculor (flecho).

C, Foso mondibulor de lo rodiogrofo onterior (visto inferior),Se observon los olterociones degenerotivos en lo eminencio oriiculor (flechos) (Cortesío del Dr L R Beon, Universidodde Kentucky College of Dentlstry, L e x i n g l o nK , Y)

tejidosadyacentes o de una heridapenetranteen la arquese acentúacon ticulación.Hay un dolor constante el movimiento.Clínicamente se apreciauna tumefacción arliculary una elevaciónde la temperatura corporal.Los análisisde sangrey del líquidoaspiradode la cavidadarticularpuedenfacilitarel dia-enóstico.

Artritis reumafoide.La etiologíaexactade este trastornosistémicoque afectaa múltiples articulacionescorporalesno se conoce.Es una inflamación

de las membranassinovia1"r78-82 que se extiendea los tejidosconjuntivoscircundantes y a las superque sufrenun engrosamiento ficies articulares, sensrble. Cuandose aplicauna fuerzasobreestassuperficies, las célulassinovialesliberan enzimasque dañanlos tejidosarticulares,especialmente el carti lago83.

En los casosgraves,inclusolos tejidosóseos puedenpresentarunaresorción,con una pérdidaimportantede soportecondilar(fig. 10-25)84.

358

POTTEII ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG.l0-25 Tomogrofio de perfilde unoorticuloc¡ón temporo- FlG. l0-2ó Moloclusión ogudo por uno pérdidoimportonte (ATM) (Cortesío del huesocondíleoosociodocon ortritisreumotoide. mondibulor ofectodopor ortritis reumotoide. del Dr,Joy Mockmon, TheRodiology ond Dentollmoging Center Mllwoukee, of Wisconsin, Wl.) Aunque la artritis reumatoidese asociacon más frecuenciaa las articulacionesde las manos,también puededarseen las AIM, y en estecasoes casi siempre bilateral8s,86.

La presentaciónde síntomasarticularesmúltiples es un dato diagnósticoimportante.En los casosgraves,cuando se ha perdido el soporte condilar, se produce una maloclusión aguda,la cual se caracterizapor unos contactosposterioresintensos y una mordida abierta anterior (fig. 10-26)87.El diagnósticose confirma medianteanálisisde sangre.

Hiperuricemia. A veceslas modificacionesde la dieta puedendar lugar a una hiperuricemia, que a menudo se denominagotu88-92.

Cuando persistenunas concentracioneselevadasde ácido úrico en suero, puedehaberuna precipitaciónde uratosen el líquido sinovialde lasAIM y causaruna hiperuricemiaen estas articulaciones.Aunque el dedogordo del pie parece ser la articulación afectadacon más frecuencia, tambiénpuedeafectara lasAIM. Los sÍntomassuelen obserr¡arseen personasde edad avanzada,y con frecuenciasedanen ambasa¡ticulaciones.Las modificaciones de la dieta se asociana menudo a un aumento de los síntomas.El dolor puedeaumentaro no con el movimiento. Los aniflisisde sangreo de las concentracionesde ácido úrico confirmariín el diagnóstico.

Ttastornos inflamatorios de estructuras asociadas. Aunque no esténdirectamenterelacionadas con los trastomosaficulares, hay algunasestructuras asociadasque tambiénpuedeninflamarse.Resulta más acertadocomentarestostrastomosdentro de

estasección.Dos alteracionesque debenconsiderarse son 1) la tendinitisdel temporaly 2)la inflamación del ligamento estilomandibular.

TeNorrurs DELTEMPoRAL Etiología. El músculo temporal se insertaen la apófisis coronoidesmedianteun tendónrelativamentegrande. Este tendón puede sufiir una inflamación, al igual queocurrecon otrostendones(p. ej., los del codo)93'9a.

Una actividad constantey prolongada del músculo temporal puededar lugar a una tendinitis del temporal.

Estahiperactividadmuscularpuedesersecundariaa un bruxismo, un aumentodel esffésemocional o un dolor profundo constante(p. ej., dolor intracapsular).

Historia clínica. Los pacientescon una tendinitis del temporalrefierena menudoun dolor constanteen la región de la sien y/o detrásdel ojo. Habitualmente es unilateraly se agravacon la función mandibular.

Características clínicas. La tendinitis del temporal con frecuenciaproducedolor siempreque se activa el músculo temporal (es decir, la elevación de la mandíbula).Se apreciauna limitación de la aperturamandibular con un endfeel blando. La palpación intrabucal del tendón del temporal produce un dolor intenso.Esta maniobrase realiza colocando un dedo sobre la rama ascendentede la mandíbulay desplazándolohacia arriba lo más alto posible, hasta la parte más elevadade la apófisiscoronoides. lNpnvlnctóN DELLTGAMENTo EST|LoMANDIBULAR han sugeridoque el ligamento Algunos autores95'96 estilomandibularpuedeinfl amarse,produciendodo-

Copítulo lo Diagnóstico de los trastomos temporomandibulares 359

lor en el ángulode la mandíbulae inclusouna irradiacióndel mismo haciaarribahastael ojo y la sren.

Aunquela basecientíficaesescasa,no deja de serrealista suponerque en ocasionesesteligamentopueda inflamarse. Este trastomo puede identificarse colocando el dedo en el ángulo de la mandíbulae intentando desplazarlohacia dentro sobre \a caramedial de la ma¡díbula, en donde se insertael ligamentoestilomandibular.

HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR CRÓNICA La hipomovilidadmandibularcrónicaes una limitación indolora y de larga duración de la mandíbula.

Sólo seproducedolor cuandose utiliza la aplicación de una fuerzaparaintentaruna aperturamás allá de la limitación existente.El trastomo puede clasificarse en función de su etiología en anquilosis,contractura musculare impedanciade la apófisiscoronoides.

Anquilosis A veceslas superficiesintracapsulares de la articulación desarrollanadherenciasque impiden los movimientos normales. Esto se denomina anquilosis.

Cuandoexisteanquilosis,la mandíbulano puederealizar unatraslacióndesdela fosa,y ello limita intensamentela amplituddel movimiento.La anquilosispuede debersea adherencias fibrosasen la articulacióno a degeneraciones fibrosasdel ligamentocapsular.En ocasiones,puedeproduci¡seuna anquilosisóseaen la que el cóndilo se une realmentea la fosa.

Etiología. La causamás frecuentede la anquilosis son los macrotraumatismos. Éstoscausanuna lesión hísticaque da lugar a una inflamaciónsecundaria. Los traumatismospuedenproducir también una hemartrosiso sangradodentrode la articulación,que puedeconstituir una matriz parael desarrollode una fibrosis.Otra causafrecuentede traumatismoses la cirugía de la ATM. Las intervencionesquirúrgicas producencon muchafrecuenciaalteracionesfibrosas en el ligamento capsular,que limitan el movimiento mandibular.La anquilosisósea se asociacon más frecuencia a unainlecciónprevia.

Historia clínica. Los pacientesrefieren a menudo una lesión o una capsulitisprevia,junto con una limitación evidentedel movimiento mandibular.

Características clínicas. El movimiento estáIimitado en todaslas posiciones(es decir, apertura,lateral,protrusión)y, si la anquilosises unilateral,se producirá una deflexión del trayecto de la línea media hacia el lado afectadodurante la apertura.Pueden utilizarseradiografíasde la ATM para confirmar este hecho. El cóndilo no se desplazaráde manera significativa en la protrusión o la laterotrusiónhacia el lado contrario,por lo que no habrádiferenciasimportantesen estasdos placas. La anquilosis ósea puedeconfirmarsetambién medianteradiografías.

Contractura

muscular

En estecomenta¡io,la conffacfuramuscularhacereferencia al acortamientoclínico de la longitud de un músculo en reposo,sin intederir en su capacidadde contraersea partir de estasituación.Bell97ha descrito dos tipos de contracturamuscular: l) la miostáticay 2) la miofibrosa.Puedeser difícil diferenciarlasclínicamente,pero la distinciónes importante,ya que respondende forma diferenteal tratamiento.De hecho,a veceses el tratamientoel que confirmael diagnóstico.

Contractura miostática Erloroein, La contracturamiostática se produce cuandoun músculono se relaja(esdecir,se distiende) por completo duranteun período de tiempo prolongado. La limitación puede debersea que una reIajación completa causa dolor en una estructura asociada.Así, por ejemplo, si la boca sólo puede abrirse25 mm sin dolor en la ATM, los músculos elevadoreslimitarán el movimiento a esta amplitud de maneraprotectora.Si estasituaciónse mantiene, se produciráuna contracciónmiostática.

HtsronlRcLiNtcA.El pacientedescribeunosantecedentesprolongadosde limitación del movimiento mandibular.Puedehaberseiniciado secundariamente a un trastomodolorosoque ya sehayaresuelto.

CnnncftnislcAs cLÍNtcAS.La contracturamiospor una limitación indolora de la tática se caracrerrza aperturade Ia boca.

Contractura miofibrótica ErloLoeia, La contracturamiofibrótica se produce como consecuencia de unasadherencias hísticasexcesivasdentrodel músculoo su vaina.Con frecuencia aparecedespuésde una miositis o un traumatismo muscular.

3óO

POTIE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. lO-27 Controcturo miofibróticooue ho producido uno l¡mitoc¡ón oermonente de lo ooerturo mond¡bulor.Elmovimiento limitodo no es doloroso,

Hsronln cLiNtcA. La historia clínica de la contractura miofibrótica pone de relieve un antecedente de lesión muscular o una limitación crónica de la amplitud del movimiento. No hay síntomasde dolor.

A vecesel pacienteni siquiera se da cuentade la limitación del movimiento de apertura,ya que éstaha estadopresentedurantemucho tiempo.

CRnRcrenislcAscLiNtcAS.La contracturamiofibrótica se caracterizapor una limitación indolora de la aperturade la boca.El movimientocondíleolateralno estáafectado(frg. 10-27).Así pues, si el diagnóstico resultadifícil, lasradiografíasqueponende manifiesto un movimiento condíleo limitado durante la apertura, pero normal duranteel desplazamiento lateral,pueden serde utilidad.No hay maloclusiónaguda.

Choque coronoiileo Etiología. Con la aperturade la boca, la apófisis coronoidesse desplazahaciadelantey haciaabajoentrela apófisis cigomáticay la superficieposteriorextemadel maxilar.Si la coronoidesesmuy largao si existefibrosis en esta zona,el movimiento puedeverseinhibido y puede producirse una hipomovilidad crónica de la mandíbula98-101.

Los traumatismoso las infecciones en la zonainmediatamenteanteriora la apóf,rsiscoronoidespuedendar lugar a adherencias fibrosaso a una unión de estostejidos.Una intervenciónquirurgicaen la zonapuedecausartambiénimpedimentosa la coronoides.Posiblemente, en determinadas condiciones,la apófisiscoronoidespresentaun alargamiento,que impediía su movimiento a travésde estaráreade tejidos

blandos. Estos trastomospuedenestar relacionados con unaluxacióndiscalcrónicalO2.

Historia clínica. Se aprecia una limitación indolora de Ia aperturaque, en muchos casos,aparece despuésde un traumatismoen la zona o una infección. Puedehaber también una luxación discal anterior de larga duración.

Características clínicas. La limitación es evidente en todos los movimientos,pero sobre todo en la protrusión. Con frecuenciase observaun trayecto de aperturarecta en la línea media, a menosque una apófisis coronoidesesté más libre que la otra. Si el problema es unilateral, en la apertura se producirá una deflexión de la mandíbulahaciael lado afectado.

Trastorno s del desarrollo Los trastornosTM debidos a alteracionesdel crecimiento pueden tener diversas etiologías. La alteración del desarrollopuedeafectara los huesoso a los músculos.Los trastomosdel crecimiento frecuentes de los huesosson la agenesia(es decir, sin crecimiento), la hipoplasia (es decir, crecimiento insuficiente), la hiperplasia(es decir, crecimiento excesivo) y la neoplasia(es decir, crecimiento destructivo incontrolado).Las alteracionesfrecuentesdel crecimiento de los músculos son la hipotrofia (es decir, músculodebilitado),la hipertrofia (esdecir, aumento del tamaño y la fuerza del músculo) y la neoplasia (es decir, crecimientodestructivoincontrolado).

Etiología. Las deficienciaso alteracionesdel crecimiento se debentípicamentea traumatismosy pueden dar lugar a maloclusionesimportantes.La actividad neoplásicaque afectaa la AfM es rara,pero si no sediagnostica,puedeevolucionarde maneraagresiva.

Historia clínica. Una característicacomúnde los trastomosdel crecimientoes que los síntomasclínicos descritospor el pacienteestándirectamenterelacionados con las alteracionesestructuralesexistentes.

Características clínicas. Cualquier alteración de la función o la presenciade dolor son secundarias a las modificacionesestructurales.Puedeobservarse una asimetríaclínica que se asociay es indicativa de una intemrpción del crecimiento o el desarrollo.

Las radiografíasde IaATM son de extraordinariaimportanciapara identificar las alteracionesestructurales (es decir, óseas)que se han producido.

CopÍtulo lO Diagnóstico d.elos trastomostemporomandibulares 3ól

;,t..jt¡

"'Fesumen Se ha presentadouna clasificación que facilita la identificación y el diagnóstico de los TTM. No in-, cluye todos los trastomosque causandolor y disfunción de Ia cabezay el cuello. No se han incluido las enfermedadesde origen vascular (p. ej., arteritis o cefaleamigrañosa)ni las de origen nervioso (p. ej., neuralgiadel trigémino o del glosofaríngeo).Tampo-

co se han abordadolos trastomoscraneocervicalesy las enfermedadesdel oído y de los ojos. Sin embargo, estaclasificación es útil para identificar las alteracionesfuncionalesfrecuentesdel sistemamasticatorio que entranen el contextode estelibro. Cuando el problemade un pacienteno se ajustaa ninguna de estascategorías,estáindicadala aplicaciónde técnicas de exploraciónmás complejas.Se recomiendaal lector que profundice en el tema acudiendoa otros textoslo3.

R E FER EN C IAS l. Schmidt BL, Pogrel MA, NecoecheaM, Kearns G: The dist¡ibution of the auriculotemporal nerve around üe temporomandibular ioint, Oral Surg OraI Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 86:165168, 19 98 .

2. Donlon WC, Truta MP, Eversole LR: A modified auriculotemporal newe block for regional anesthesia of the temporomandibular ioint, I Oral MaxillofacSurg42:544-545, 1984.

3. Isacsson G, Linde C, Isberg A: Subjective symptoms in patients with temporomandibular joint disk displacement versus patients with myogenic craniomandibular disorders,I ProsthetDent 67:7O77, 1989.

4. Bush FM, Whitehill JM, Martelli MF: Pain assessment in temporomandibular disorderc, Cranio 7:737-743,1989 5. Bell WE: Temporomandibular disorders, ed 2, Chicago, YearBook Medical Publishers,1986 6. Griffiths RH: Report of the President'sConference on examination, diagnosis, and management of temporomandibular disorderc,Am J Dent Assoc 7O6:75-77,7983.

7. Lund JP, Olsson KA: The importance of reflexes and their control during jaw movements, Tiends Neurosci6:458-463, 1983.

8. Stohler C, Yamada Y Ash tr¿lvt:Antagonistic muscle stiffness and associated¡efls< behavior in the pain-dysfunctional state,Helu OdontolActa 29:719726, 7985.

9. Stohler CS, Ash MM: Excitatory response of jaw elevators associatedwith sudden discomfort during chewing, I Oral Rehabil 73:225-233, 7986 10. Ashton-Miller IA, McGlashen KM, Herzenberg IE, Stohler CS: Cervical muscle myoelectric response to acute experimental sternocleidomastoid parn, S,ine | 5 :7O06- 1012, 7990.

11. Lund )P, Donga R, Widmer CG, Stohler CS: The pain-adaptation model: a discussionof the relationship between chronic musculoskeletal pain and motor activity, Can J PhysiolPharmacol6g:683694,1991.

12. Smith AM: The coactivation of antagonist muscles,Can I PhysiolPharmacol59:733, 1987.

13. Stohler CS: Clinical perspectiveson masticatory and related muscle disorders.In SessleBf, Bryant PS, Dionne RA, editors: Temporomandibular disordersand relatedpain conditions,Seattle 1995, IASP Press,pp 3-29 14. Carlson C& Okeson JP,FalaceDA, Nitz Al, Curran SL et al: Comparison of psychologic and physiologic functioning betr,veenpatients with masticatory muscle pain and matched controls, I Orofac PainT:15-22,1993.

15. Curran SL,CarlsonCR, Okeson IP: Emotional and physiologic responsesto laboratory challenges: patients wiü temporomandibular disorders versus matched cont¡ol stbiects, J OrofacPain lO'.1471 5 0 ,1 9 9 6 .

16. Lous I, Sheik-Ol-EslamA,Moller E: Posturalactivity in sublectswith functional disordersof üe chewing apparatus,ScandI Dent Res78:404-410,1970.

17. SheikholeslamA, Moller E, Lous I: Postural and maximal activity in elevators of mandible before and after treatment of functional disorders, Sc¿nd I Dent Res90:37-46, 1982.

18. SchroederH, SiegmundH, SantibanezG, KlugeA: Causes and signs of temporomandibular joint pain and dysfunction: an electromyographical investigation,I Oral Rehabil18:301-310,1991.

19. Lund IP, Widmer CG, Feine fS: Validity of diagnostic and monitoring testsused for temporomandibular disorders,I Dent Res74:7133-1743,1995 (seecomments).

LESTRASTORNOS FUNCIONALES DELSISTEMA MASTICATORIO

Los trastornosfuncionales del sisternamastic¿rtoriopueden ser tan complicados como el propio sister-na.

Aunque se han recomendadonumerosostrutamientos,ninguno de ellos t'esultaefic¿rzpara todos los pacientesy en todo momento. La selección del tratamiento eficaz empieza por Llnconocimiento detallado del trastomo y su etiología. Es esencialun conocilniento de los diversos tipos de trat¿rmientopara controlar eficazmentelos síntomas.

La parte III contiene seis capítulos en los que se comentan ios métodos de tratamiento utilizados para cada uno de los trastornostemporomandibulares(TTM) presentados en la parte II. La seleccióndel tr'¿rtamiento debe bas¿irse en un diagnósticopreciso v en la comDl'ensióndel trastomo.

Copítulo

CONSIDERACIONES GENERALES ENELTRAIAMIEN DE LOSTRASTOR

Interrelociones de diversos trostornos temporomondibulores El diagnóstico exacto y el tratamiento de los TTM puede ser una tarea difícil y confusa.A menudo se debe fundamentalmente a que los síntomas de un paciente no siernpre se ajustan a una clasiflcación. En muchos casos parecen apropiadas varias clasificaciones, ya que en realidad el pacientepresentamás de un trastorno.En muchos pacientes,un trastorno con t r ibuy e a pr oduc ir ot r o. Cuando p a r e c e e x i s t i r más de un fl'¿rstorno, resultaapropiado,pues, intental difelenciar el primario del secundario. Tomemos,

p o r le lll T R A TA MIE N TO D E LOS TR A S TOR N OS FU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO

3ó8

porte lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

por ejemplo, el caso de un paciente que refiere un dolor en la AIM derecha,2 sema¡asdespuésde sufrir una caídaque causóun ffaumatismoen la articulación. El dolor estuvopresentedurantel2 días,pero en la última semara se agravócon una reducción de la apefura mandibular asociadaa molestiasmusculares.El diagnósticoprimario es una lesión traumática de la articulación, mientras que el secundarioes una co-contracciónprotectora o un dolor muscular local asociadoa una limitación del movimiento de la articulación dolorosa.Durante el tratamiento deben tenerseen cuentaambosdiagnósticosy debenabordarsede maneraaproprada.

La interrelaciónde los diversosTTM debetenerse en cuentasiempreen el estudioy el tratamientode los pacientes.En ocasiones,resulta casi imposible identificar cuál es el trastomo que ha precedido al otro. A menudo los datos necesa¡iospara establecer un orden de estetipo sólo puedenobtenersecon una historia clínica detallada.Los siguientesejemplos ilustran la complejainterrelaciónde diversosTTM: Un pacientecon trastomode los músculosmasticatorios,como un dolor miofascialo miospasmos,referi¡á con frecuenciacomo síntomaprincipal una mialgia. Puedeque estos trastomos muscularesaumenten la tonicidadde los músculoselevadores,incrementando la presión interaficular. El trastomopuedeagravarse más con la hiperactividad del músculo pterigoideo lateral superior (es decir, bruxismo), que puede acentuar un trastomode alteracióndiscal.

Trqstornode los Trostornode . musculosmosticotoriosT qlterqcióndiscql Otro paciente refiere un trastomo de alteración discal en una fase inicial. Si cursa con dolor, puede producirse una co-contracciónmuscular secundaria en un intento de impedir los movimientosdolorosos.

Si la co-contracciónmuscular es prolongada,puede apa.recerun dolor muscular local. En este caso, un trastorno de alteración discal ha creado otro de los músculosmasticatorios.

Trostornode qlteroción discol

- músculosmosticotorios

Cuando algunostrastomosde alteracióndiscal progresan,es probableque las superficiesóseasarticularessufran trastomos.En otras palabras,los trastomos de alteracióndiscal puedendar lugar a trastornos inflamatorios de la articulación.

Trostornode los Trqsiornode ./ \ v musculosmqsTlcoTonos olTerocron drscol

I

\y

Trostorno inflomotorio Cuandoun trastomode los músculosmasticatonos es persistente,la limitación del movimientomandibular puedeserprolongaday dar lugar a trastomoscrónicos de hipomovilidadmandibular.De la mismaforma, los trastomosinflamatorios puedeninducir también trastomoscrónicosde hipomovilidadmandibular.

Trostornode los Trostornode / \ .. v olÍerocrondrscol musculosmoslrcolonos

ü Trostorno<+

inflomotorio

I

\y Trostorno de hipomovilidod mondibulor

Los traumatismosinfluyen también en todos estos trastomos.Un traumatismoen cualquierestructura del sistemamasticatoriopuedeser la causao contribuir a producir la mayoría de los demásTTM. Trostornode / \ qtrefocronotscor v

Trostorno de losmúsculos mosttcotonos

'RVl Troumotismo I I \ ü ¿ ü Trostorno Trostorno e inflomotorio de hioomovilidod mondibulor En estediagramase empiezana dibujarlas inexistentes entrelos diversosTTM. En terrelaciones presentan él se observapor qué muchospacientes y cómo más de un trastomo, asociados con síntomas pueden gran dificultar en manera el relaciones estas y lasdecisiones terapéuticas. diagnóstico

temporomandibulares 3ó9 en el tratamiento de los trastornos copítulo 11 consideracionesgenerales

Trqtomiento de los trqstornos temPoromondibulqres

antenorde TTM. Como ya hemos destacado facultati,rr"n,", la obligación fundamentaldel el diagnósticocorrecvo consisteen establecer de modo to. Distintos trastornosresponden Por conmuy diferentea distintostratamientos' diagnósun a llega sigui"nte, únicamentesi se adetiJo correctosepodráelegir el tratamiento tiene diagnóstico el cuado.Por consiguiente' en una importancia enorme' Antiguamente' de grupos los describían muchos trabaJosse temporomandi<pacientes tratamientocomo Estadescripcióntan genéricano nos bularesr>. invesüaclaragrancosa'ya que el tratamiento otros' en y no casos unos en servir gadopuede un dede terapéuticos efectos los Furu uuloru, en grtrterminadotratamientodebenestudiarse c.oncrepos de pacientescon diagnósticosmuy publicadas' ios. Al analizarlas investigaciones

remosalgunasde ellas: que adecuadas 1. No existenpruebascientíficas

actuacombatircon los métodosterapéutlcos tras persisten síntomas los ello, a les. Debido identificanel tratamiento'Conforme se vayan me¡opodremos adicionales factores do estos selección y la la eficacia rar ostensiblemente tratamientos' los de los requltaEn las tablasI 1-I y I l-2 se presentan traplazo'-*'del dos de un grupode estudiosa largo

37O

pofle

I¡I TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

N.' de poc¡enies

Aufoi'

Diognóstico.

Trqfomiento

Greeney Loskin

Músculo

Ejer.,meds,,TF, dispositivos

Greeney Morkovic

Articuloción

Ejer,,meds,,TF, disposiiivos

t ' - nr lc c nn

Músculoy orticuloción

Biofeedbock

Músculo Arficuloción Músculoy orticuloción

Dispositivos Dispositivos

r ¡ Cnla

Conoro y Coffesse

aiar

Iiempo de tfqlom¡enlo lronscunido (oños)

r35

madc

olo de éxifos descrito 76

0.5-3

84

ll

0,4-1,3

73

27 20 40

o,5-4 0,5-4 0,5-12

85 70 76

l t8

0,5-12

8s

tó

I

75

-^neai^

Cohen

Músculoy orticuloción

Consejo,ejer.,meds.

Dohrmonny Loskin

Músculo

Biofeedbock

Nel

lvlúsculo

Meds,,ejer.,AO, dispositivos

t27

2,5

95

Músculo

ñ n n ca i n

t0B

1.5

8l

a1

I

8ó

5

90

l-.161^a

\/

l-.laihorn

ma¡lc

dispositivos, AO Wessbergy cols,

Músculoy orticuloción

ENET, d¡spositivos

Greeney Loskin

Músculo

Biofeedbock,meds,, relojoción,dispositivos

175

Consejo,ejer, dispositivos

52

2,5

76

350

2,5

75

Mognussony Corlsson Músculoy orticuloción Wedely Corlsson

Músculoy orticuloción

y cols.

Sirycholski Okesony Hoyes

Fior

¡licnncitirrnc

Músculoy orticuloción

Fiar

dicnncifir¡¡c

Músculoy oriiculoción

f\/ódc

Lrv,¡¡

v,svvv,,,vvv¡

A.-)

¡

rv

ról^i^^¡Áñ

2-3

72

|0

4-5

85,5

ll0

2

88

3l

dispositivos, AO Rondolphy cols.

Músculoy orticuloción

Consejo,dispositivos, meds,,ENET, TF

Okeson

Articuloción

Disposiiivos

40

2,5

75

Williomson

Articuloción

Dispositivos

tó0

0.3

89,4

Kurito

Músculoy orticuloción

Dispositivos

232

0.1ó

B4

Soto

Articuloción

Ninguno

22

1.5

68.2

Ejer, Ejercicio; neds, prescripciónde medicamentos;TF, terapiafísica; AO, ajusteoclusal; EN¿l estimulaciónnery¡osaeléctricatranscutánea *El diagnóstico establecidopara cada población de pacientes se indica como mústulo para los trastomos muscularesextracapsulareso como arÍiculqción para los trastomos intracapsulares

Copítulo ll Consideracionesgeneralesen eI tratamiento de los trastornostemporomandibulares 371

Tiempode o/" N.' lrolomienlo de pocienfes lronscunido de éxilos (qños) en esludio descrilo

Diognóslico.

Trolomienlo

Zorb y Thompson

Músculoy orticuloción

AS, Dispositivo, reconstr

5ó

Bonksy lvlockenzie

Articuloción

Condilolomío

174

1-20

9t

Cherry y Frew

Articuloción

Condilectomío ollo

55

o,4-4

70

Brown

Articuloción

lvlenisceclomío

Bjornlondy Lorheim

Articuloción

Discectomio

Morcioniy Ziegler

Articuloción

CirugÍode ATM

214 l5 5t '154

Merjesjo y Corlsson

lvlúsculoy orticuloción

Consejo,dispositivos.

AS, reconsir,

Upton y cols

Ariiculoción

Orto , orfo-cir,

55

Benson y Keith

Arliculoción

Plico,condilotomío olto

84

Erikssony Westesson

Articuloción

Disceclomio

69

Silver

Articuloción

lvleniscectomío

Holmlundy cols,

Arliculoción

Discectomío

21 ó8

22A

Articuloción

Plico,condilectomio olto

Moses y Poker

Articuloción

Artroscopio

237

Murokomi y cols.

Articuloción

Arlroscopio

t5

Kirk

Articuloción

Artrotomio y ortroplostio

l\4urokomi

Articuloción

Gynlher

t ^_?

79

0,3-t 5

80

3

73

ta 7

z-J

77 80 78 88

0.5-20

7A

1-20

85

I

8ó 90

0-9

92 93,3

210

4-9

90,I

Artroscopio

4l

5

70

Articuloción

Artroscopio

23

I

74

Summer

Articuloción

Reconstrucción

75

t-ó

84-92

Soto

Articuloción

Artrocentesis,ócido HA

26

0,5

7 1. 3

Nitzon

Articuloción

Arirocenlesis

39

1,4

95 82

Ariiculoción

Artrocentesis

90

)^

Corvojol

Arliculoción

Artrocentesis

26

4

88

Holl

Articuloción

Condilotomio

22

3

94

AS, Abrasión selectiva; r"cotrJlr., reconstrucción; or¡o-ci:, ortodoncia-cirtgía¡ plica,plicatura; l1A, hialurónicol ATM, articulación temporomandibular.

372

pqfie

III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

tamiento de diversos TTM. Estos estudios deben proporcionamosla información más exactarespecto a la eficacia del tratamiento.Se han clasificado en dos tipos: 1) los que han aplicado un tratamiento conservador,básicamentereversible,y 2) los que han utilizado otro no conservador,irreversible.

AI revisar estosestudiosdeberecordarseque los criterios para el diagnóstico y el éxito del tratamiento varían y que, por tanto, es difícil comparar los estudiosentre sí. Sin embargo,una observación generalmuy interesantees que los tratamientosconservadoresy no conservadoresparecenpresentar unos porcentajesde éxitos similaresa largo plazo (70 a 85Vo).Aunque es probableque la poblaciónde pacientesde estosdos gruposfuera muy diferente,los y no conservadores tratamientosconservadores han tenido un éxito comparablea largo plazo.Parece,pues, que un enfoquelógico del tratamientosería intentar primero un tratamientoconservador(es decir,reversible) y considerarluego el no conservador(es decu, irreversible)únicamentecuandoel reversibleno haya Iogradoresolveradecuadamente el trastomo43,a.Esta filosofía es la basepara el tratamientode los TTM, al igual que paracualquierotro tipo de trastomo.

Todos los métodosde tratamientoque se están utilizando para los TTM puedenclasificarseen términos generalesen dos tipos: 1) definitivo o 2) de apoyo.El deJinitivohacereferenciaa los métodosdirigidosa controlaro eliminarlos factoresetiológicos que han creadoel trastomo.El de apoyo se refiere a paramodificarlos síntomas los métodosterapéuticos del paciente.

TRATAM IENTODEFINITIVO El tratamientodefinitivo se orienta directamentea la eliminación o modificación de los factoresetiológicos responsables del trastorno.Así, por ejemplo,el tratamiento definitivo de una luxación anterior del

Funciónnormal

+

Una alteración

la relacióncóndilo-disco disco articularrestablecerá adecuada.Puestoque sedirige a la etiología,es esencial un diagnósticoexacto.Un diagnósticoincorrecto da lugar a una elecciónterapéuticaequivocada.El tratamientodefinitivoespecíficode cadaTTM secomentaráen los capítulossiguientes.En estecapítulo se consideraránlos factoresetiológicosy/o contribuyentescomunes.

Como seha indicadoen el capítulo7, los TTM se producen cuando la actividad normal del sistema masticatorioes interrumpidapor una determinadaalteración(fig. 11- I ). Estaalteraciónes,pues,la etiología. Un tratamientodefinitivo intentaráeliminar la alteración o sus consecuencias.Las alteraciones frecuentespuedenserlos traumatismoslocalesen los tejidos o el aumentodel estrésemocional.También puedeseruna alteracióntodo lo que cambiede forma de la agudalos estímulossensitivosen las estructuras masticación(es decir, cambios agudosde la oclusión). Como se ha comentadoen el capítulo7, esto constituyeun mecanismoen el que la oclusiónpuede conducir a determinadosTTM. La segundaforma de influencia de la oclusiónes la que seproducea través de la inestabilidadortopédica.Como se ha comentado con anterioridad,la inestabilidadortopédicapor sí a TTM. Los problesola no conducenecesariamente mas aparecencuando la inestabilidadortopédicase combinacon una cargaen las estructuras.

La historiaclínicay la exploraciónsonde extraordinaria importancia para averiguarel papel del estadooclusalen el TTM. El clínico deberecordar siempre que la simple presenciade interferencias oclusalesno es indicativade la etiología.Casitodos los individuos presentaninterferenciasoclusales.

El estadooclusalno es, ciertamente,la etiologíade todos los TTM debehaberseproducidouna modificación agudadel estadooclusalo éstedebecorresponder a una inestabilidadortopédicaimportante).

Tolerancia fisiológica

+

Síntomas de TTM

(como se comenic en el cop 7), FlG. I I - I Relociónde foctores etiológicosy contribuyentesque creon TTIVI Lostrotomientosdef¡nifivosson losque modificon losfoctores osociodoso lo olteroción que ho intenumpldo lo función normol del sisiemomosticotono,

gennalesen el tratamiennde lostrastornos Copituloll Consiileraciones temporomandibulares373

Cuando la oclusión constituye realmente un factor etiológico, Ios tratamientosoclusalesson los definitivos.

Otra etiologíafrecuentede los TTM es el aumento del estrésemocional.Cuando se sospechauna situación de estetipo, se considerandefinitivos los tratamientos utilizados para reducir el estrés.Aunque los traumatismospueden causartambién TTM, a menudo constituyenuna simple alteración,y la etiología no estáya presentecuandoel pacientesolicita tratamiento. El tratamiento aplicado a los tejidos afectadospor el traumatismosólo puede ser de apoyo. En cambio, si éstees el resultadode microtraumatismosrepetidos(p. ej., actividad funcional en presenciade un desplazamientodiscal),el tratamiento definitivo seía cualquieraque establecieraunas condicionesmás favorablespara la carga.

Como se comentóen el capítulo 7, el TTM puede debersetambién a cualquier fuente de dolor profundo. Un estímulodolorosoprofundopuederemitir dolor a la caray provocar una co-confacción muscular protectora. Cuando existe una fuente de estímulos dolorosos profundos, es necesario eliminarla para que desaparezcaneldolor secundarioy la respuesta muscular. Se considera que la supresión del dolor constituyeel tratamientodefinitivo.

La última etiologíaque se analizaen el capítulo7 es la actividadparafuncional.Ya seadiuma o nocturna, bruxística o de apretarde dientes,el tratamiento definitivo va dirigido a la supresiónde esaactividad muscular.

En estasecciónanalizaremoscadauno de los cinco tipos de factorescausalese indicaremoslos tratamientosdefinitivosparacadauno de ellos.A menudo resulta difícil determinar cuál es el factor etiológico más importante que causael TTM, en especial en la primera visita. En consecuencia, es aconsejableavanzar en el tratamiento con precaución y evitar ser demasiadoagresivo(al menos al principio). Esta es la basede la siguienteafirmación:todo tratamientoini' cial debeser conservador,reversibley no invasivo.

Consideraciones oseÍco ilel tratamiento definitiuo para los faclores ocluseles Se consideraque es un tratamientooclusalcualquiera que vaya dirigido a modificar la posición mandibular

o el patrónde contactosoclusalesde los dientes.Puede ser de dos tipos: 1) reversibley 2) irreversible.

Ttatamiento oclusal reversible. El tratamiento oclusal reversiblemodifica el estadooclusal del paciente tan sólo temporalmentey la mejor forma de aplicarlo es con el empleode un dispositivo oclusal.

Se trata de un dispositivo acrflico colocadosobrelos dientesde una arcadaque tiene una superficieopuesta que crea y altera la posición mandibular y el patrón de contactode los dientes(fig. ll-2).

La posición mandibular exacta y la oclusión dependeriánde la etiología del trastomo. Cuando se pretende tratar una actividad parafuncional,el dispositivo proporciona una posición mandibular y otra que se ajustaa los criteriosde lasrelacionesoclusalesóptimas (v. cap.5). Así pues,cuandose lleva el dispositivocolocado, se estableceun patrón de contacto oclusal que estáen armoníacon la relacióncóndilo-disco-fosaóptima para el paciente.El dispositivoproporciona,por tanto,una estabilidadortopédica.Estetipo de dispositivo seha utilizadoparareducirlos síntomasasociados a diversos TfN¡:'4s47, así como para reducir la actividad parafunc¡ottu1a8-s9.

Naturalmente,la estabilidad ortopédicase mantienesólo mienffas se lleva el dispositivo colocado,y se considera,por tanto, un tratamientoreversible.Cuandoseretira,serestablecela situación preexistente.Un dispositivo oclusal que utiliza la posición musculosquelética estable(ME) (es decir, la relación céntrica tRCl) de los cóndilos se denomina di spo sitivo de estabilización.

FlG. ll-2 Dispositivo oclusolmoxilorde orco completo,un tipo d€ trotomiento oclusolreversible.

374

pofle

III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

T[atamiento oclusal irreversible. El tratamiento oclusal irreversiblees cualquiertratamientoque alterepermanentemente el estadooclusaly/o la posición mandibular.Sonejemplosde ello el ajusteoclusal selectivode los dientesy las técnicasrestauradorasque modificanel estadooclusal(fig. 1l-3). Otros ejemplossonel tratamientode orlodonciay las intervencionesquirúrgicasdirigidasa modificar la oclusión y/o la posiciónmandibular.Los dispositivosdiseñadosparamodificarel crecimientoo pararesituar permanentemente la mandíbulase considerantambién tratamientos oclusalesirreversibles.

Estostratamientosse comentaránen la última parte.

Al tratara un pacienteel clínico debetenersiempre presentela complejidadde muchosTTM. A menudo, especialmente en la hiperactividadmuscular, es imposibleestarsegurode cuál es el factor etiológico principal. Así pues,está siempreindicado un tratamientoreversiblecomo inicial en los pacientes con TTM. El éxito o el fracasode este tratamiento puede ser útil para determinarla necesidadde uno posterior oclusal irreversible.Cuando un paciente respondesatisfactoriamente a un tratamientooclusal reversible(es decir, a un dispositivode relajación), ello pareceindicar que el oclusalirreversiblepuede ser útil. Esta correlaciónes cierta a veces(pero no siempre).Los dispositivosoclusalespuedeninfluir en la función de la masticaciónde diversasformas.

Esto se comentaráen el capítulo15.

FlG. I I -3 Reconstrucciónfijo completo de lo dentoduro: un tipo de fotomiento oclusolirreversible,

Consideraciones sobre el tratamiento ddinitiuo del estrés emocional etiológicamente con AlgunosTTM estánrelacionados 91 estrésemocional ciertosestadosemocionales60'61. es ciertamenteuno de los diversosfactorespsicológicosque debentenerseen cuenta.El aumentodel estÉs emocionalpuedeafectara la función muscularincredecir,co-conmentandola actividaden reposo62'63(es tracción protectora),aumentandoel bruxismo o ambos.EI aumentodel estrésemocionalactivatambiénel sistemanerviososimpático,que puedeser de por sí activacióndel sisunacausade dolormuscular6a.65.yu tema nerviosoautónomopuedeasociarsetambiéna otrostrastomospsicofisiológicosque serelacionanhabitualmentecon los 11M (p. ej., el síndromedel intestino irritable, el síndromepremenstrual,la cistitis inEs extraordi¡ariamenteimportanteque el tersticial)66. clínico identifique estarelación y modifique el tratamiento adecuadamente.

Por desgracia,el dentistano estáa menudobien formadoen estaáreade la medicina y, por tanto,es fácil que se sientapoco capacitadoo inseguro.Sin embargo,los dentistasque tratanTTM debensercapacesde apreciarestosproblemas,con objeto de que, si estáindicado,remitanal pacienteal especialistaapropiado.

A continuaciónse revisaránbrevementelos rasgos de personalidady los estadosemocionalesque puedeninfluir en los síntomasde un TTM. Puede una revisiónmásampliaen los textosesconsultarse sobreel tema. critosespecíficamente Rasgosde personalidad comunes. Los rasgos rede personalidadse consideranuna característica lativamentepermanentede los individuos.Seríaimportantey útil para establecerun diagnósticoel que determinados rasgosse dierancon frecuenciaen los que han TTM. Ha habidonumerosos "r¡r¿ior67-74 intentadoclasificar los rasgosde personalidadfrecuentes.En algunos¿" .11o.73'74 se ha llegadoa la conclusiónde que los pacientescon TTM son en general perfeccionistas, compulsivosy dominantes. indicaque los pacientescon TTM son Otro estudioTs más introvertidos,más neuróticosy tienenmayores rasgosde ansiedad.Un estudiosugierequelaspersonalidadesde tipo A parecenser más frecuentesque las de tipo B en los pacientescon TTM76. Otros

Copífulo 11 Consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastomostemporomandibulares 375

autores6T'68 han descrito a estospacientescomo responsablesy generosos.En otro estudioT2se ha sugerido que en generalsonpoco felices,estáninsatisfehan chos y son autodestructivos.

Algunos autoresTs sugeridoque los pacientescon TTM tienenpersonalidades más vulnerablesal estrésde la vida diarra que las de las demáspersonas.Hay otro "r1u¿1o77'79 en el que no se observandiferenciasentre un grupo de pacientescon TTM, otro con otros trastomosdolorosos y otro más de control, en cuanto al tipo de personalidad,la respuestaa la enfermedady las maneras de afrontar el estrés.Así pues, la conclusión que puede extraersees que la enoÍne variación de los rasgosde la personalidaden estapoblaciónde pacientesimpide que los rasgoscomunesseanútiles para identificar los factoresetiológicosde los TTM. Estados emocionalescomunes. A diferenciade los rasgosde personalidad,los estadosemocionales tienen efectosa corto plazo en la conductahumana.

Cuando se estudiaronlos estadosemocionalescomunesen gruposde pacientescon TTM, se observaron algunos resultadoscoincidentes.En la mayoría parecíaser frecuenteun alto de los estudios62'71,80-87 gradode ansiedad.No se determinósi estealto grado de ansiedadera la causade los síntomaso si la presenciade éstosaumentabala ansiedad.Es muy probable que sucedanambascosas.Otros estadosemocionalescomunesobservadosfueron la aprensión,la frustración, la hostilidad, el enfado y el mieEl efectocombinadode estosesta_ ¿o70,71,73,81,88,89. dos emocionalesdeterminael gradode estrésexperimentadopor el paciente. quelos graExistendatosque 1n¿i"una8,a9'80'90,e1 dos superioresde estrésemocionalpuedencausarun aumentode la actividad parafuncionalen el sistema masticatorio.Puedeque esteaumentode la actividad muscularno se acompañede apretarde dientes,bruxismo, o ambos;puede representarsólo un incremento generalizadode la tonicidad muscular62.Así puedeestablecerseuna correlaciónentre el aumento del grado de ansiedad,temor,frustracióny enfado,y la hiperactividadmuscular.Es necesario,pues,tener en cuenta estos estadosemocionalesal interrogar a los pacientes.Sin embargo,lamentablemente,no disponemosde pruebaspsicológicaspara determinar si estosestadosemocionalescontribuyen a producir

la hiperactividadmuscular92'93.

6on,ri"ne señalar que no todos los estudiosestablecenuna relación clara entre el aumentode la tensiónemocionaly un aumentode la actividadparafuncionalg3. ' El hechode queun grupode pacientespresenteun mayor gradode ansiedadno significanecesariamente que en uno concreto,con una ansiedadelevada,la hiperactividadmusculardebaserconsecuencia de aquélla. Es importantetenerpresenteestarelaciónentreel estrésemocionaly la hiperactividadmuscular,paratenerla en cuentaal selecciona¡el tratamientoapropiado. Si el mayor gradode estrésemocionaly ansiedad estárelacionadocon una mayor hiperactividadmuscula¡,seríade esperarque los clínicosvieranmástrastomos muscularesque inffacapsulares asociadosa estos estadosemocionales.Los pacientesque presentan trastomosmuscularesrefierenrealmenteun grado de estrésemocional superior al de aquellos que sufren trastomosde alteración¿i..u160'86'94,95, por lo que la relaciónparecesercierta.

Otro estadoemocionalque seha relacionadocon los TTM es la depresión60,72,92'96-10r.

Aunque algunos estudiosl02'103 sugierenuna conclusióndiferente, la depresiónparecedesempeñarun papel importante en determinadosTTM. No es probable que la depresióncauseun TTM, pero sí es muy frecuente que los pacientesque sufrenun dolor crónico presenten una depresi6¡98'104-107.

Cuandocoexistensíntomas de TTM y depresión,Ios pacientesresponden mejor a los tratamientosque abordantanto los factores dentarioscomo los depresivoslo8.

Esto es asícon independenciade la relación causa-efecto.Se ha sugerido1O9 que los pacientescon trastornosde los músculos masticatoriosque no respondenal tratamiento convencionalpueden corresponderal grupo de depresión clínica y deben ser tratados por este trastomo. Si ello es cierto, seía útil predecir anticipadamenteel resultadodel tratamientosegúnla salud emocional.Sin embargo,en la actualidad,los estudios en los que seha intentadohacerlono han dado pues,al igual que ocuffe con resultado95,110-112.Ari otros estadosemocionales,no disponemosde pruebas que nos ayuden a determinar anticipadamente qué tratamiento resultará eltcaz1l3.

Otra consideraciónpsicológica que parecetener una relación sisnificativa con el dolor facial crónico

376

pofle

III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

son los antecedentes de abusofísico o sexual.Los estudiosrealiza¿ot1l4-12o indican que las mujeresque sufren un dolor facial crónico refractario al fratamiento y cefaleastienenuna mayor incidenciade antecedentesde abusofísico o sexual.En algunospacientes,una historia de abusosinduce un trastorno de estréspostraumático,una anomalíapsicológrca que representaun incrementogeneralizadode la respuestadel sistemanervioso autónomo.Pareceque estaregulaciónpositivadel sistemanerviosoautónomo altera la capacidaddel organismopara afrontar nuevosretos,ya seanfísicoso psicológicos.Si realmente estasexperienciasprevias estánrelacionadas con el dolor facial crónico,el dentistapuedeencontrarseen una situacióncomprometida.La mayoríade las pacientesque acudena una consultapara el tratamiento de un dolor facial no reconocenningunarelación con experienciasemocionalestraumáticasanteriores y, por tanto, no las explicaránal dentista.Si los antecedentes de abusofísico o sexual son una pafe significativadel problemade dolor crónico,esposible que el dentistano consigaresolverlocon tratamientos dentarios.Por otra parte,el dentistadebesercuidadoso al abordarestetema,dadala sensibilidadexistente al respecto,y porque no es probableque la paciente conozcala relación entre el abusoy el problema de dolor. Cuandose sospechaun abusofísico o sexual,a menudoes mejor remitir a la pacientea un psicólogo clínico o a un psiquiatraparavaloracióny tratamiento apropiados.No obstante,el odontólogopuedeayudar a la pacienteen estetratamientoenseñ¿ándole técnicas que le permitan inhibir el sistemanervioso autónomo.Estastécnicasse comentanen una sección posterior(v. conceptode autorregulaciónfísica).

Existe otra situación emocional que debe abordarsea vecesal fnatara un pacientecon dolor facial crónicoy que se denominagananciasecundaria.En algunospacientes,el hechode experimentarun dolor aporta ciertos beneficios de los que carece.Pueden proporcionarlesla atencióny el consuelodel cónyuge o de los amigosl2l'122.

Tambiénpuedenser utilizados como excusa para no ir a trabajar o cumplir con otras obligacionesdesagradables.

Aunque no constituye una preocupaciónimportante en el tratamiento de la mayoría de los pacientescon TTM, debeconsiderarse la posibilidadde una sananciase-

cundariacomo posible factor en los fracasosterapéuticoscrónicosl23.Cuandolos pacientesreciben una gananciasecundariadel dolor, es más probable que las accionesterapéuticas fracasen.

Cuandoen los estudiosse separanlos pacientes con trastomosde los músculosmasticatoriosde los parecenobque presentansíntomasintracapsulares, ¡o. pacientes servarsealgunasdiferencias60'86'124. con un dolor muscularrefierenun gradode dolor y molestiassuperioral de aquelloscon trastomosinTambiéndescribenuna mayor pretracapsularesl25. ocupaciónpor la función corporaly la enfermedad.

En otro estudio no se observarondiferencias entre los pacientescon dolor musculary articularal valorar el estrésy la ansiedad,pero sí se observóque quienespresentandolor muscular tienen generalmentela sensaciónde haberperdido el control de las Estaobservaciónha sido situacionesde su vida63'83. por otro estudiol26en el que no se obserrespaldada varon diferenciasen el grado de depresióny ansiedad referidopor los propiosindividuosentrelos pacientes con TTM y las personasde control; srn embargo,los pacientesteníanuna sensaciónde menor control de su problema.Tal vez la sensaciónde pérdidade control sea un factor importanteen los TTM. Si fueraasí,enseñando a los pacientesmejores métodospara el control de ciertas situacionespodría influirse significativamenteen el número de pacientesquesolicitanasistencia.

Resumende los rasgosde la personalidad y los estados emocionales. Puedenestablecerselas srguientesconclusionesrespectoa los pacientescon un factor emocionalque contribuyea producir un TTM: l. No parecehaberningún rasgode la personalidadque seacomúnen estegrupode pacientes; sedetectamásbien unavariedadde rasgos.No hay datos de investigaciónque sugieranque estospacientesseanneuróticoso psicóticos.

Generalmente,pueden presentaruna gama normal de rasgosde la personalidad.Un número importantede pacientescon TTM tienen unascaracteísticasde Ia personalidad o un estado emocionalque les hace afrontar con difi¡o cultad las situacionesde la vidag4'127-130. se disponede ningunapruebade rasgosde personalidadque puedaaplicarsea un individuo

Copítulo 11 Consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastornostemporomandibulares 377

para facilitar de maneraefectiva la elección del tratamientoapropiado.

2.Pareceque los pacientesde estegn¡po,especialmentelos que presentanalteracionescrónlcas, generalmentetienen un grado elevado de ansiedad,frustracióny enfado.La presencra de estosestadosemocionalestiendea aumentar el gradode estrésemocional,que a su vez puedecontribuira producir 11¡4131,132. ¡u "1 depresióny la ansiedadrelacionadascon episodiosimportantesde la vida puedenalterar la percepcióny la toleranciadel pacientea los síntomas,y ello hace que solicitenasistenSin embargo,no hay dato alguno "iu7t,t33'135. que sugieraque la aplicaciónde pruebaspara determinarel grado en que estánpresentesestos estadosemocionalesseaútil paraelegir un tratamiento apropiado.

Tipos de tratamiento del estrés emocional. Al trafat a un pacientecon síntomasde TTM, especialmentetrastomosde los músculosmasticatorios, debe considerarse siempreel estrésemocionalcomo posible factor etiológico. Sin embargo,no hay una forma de estar seguro del papel que desempeñael estrés emocionalen el trastorno.Como ya se ha mencionado, el tratamientooclusal reversiblepuede ser útil para descartarotros factores etiológicos y facilitar, por tanto, el diagnósticode los factores de estrés emocional.Cuandose sospechala presenciade un grado elevadode estrésemocional,el tratamientose orientaa la reduccióndel mismo.

Muchosdentistasno se sientencómodosal aplicar un tratar¡ientodel estrésemocional.Esto esjustificable, ya que la formaciónen estaespecialidadno suele aportar unas basesadecuadaspara este tratamiento.

Despuésde todo, los dentistasseencarganfundamentalmentede la saludde la boca, no del bienestarpsicológico del paciente.Sin embargo,los TTM son un campo de la odontología que puede estar estrechamente relacionadocon el estadoemocional del paciente.Los dentistaspuedenser incapacesde aplicar un tratamientopsicológico,pero debenconoceresta relación y ser capacesde transmitir estainformación al paciente.Cuandoestáindicadoun tratamientopslcológico,el pacientedebeserremitido al especialista adecuado.Sin embargo,en muchoscasos,los pacien-

tes experimentansimplementeun grado elevado de estrésemocionalpor susactividadesde la vida diaria.

Cuandose sospechaestasituación,puedenutilizarse los siguientestipos sencillosde tratamiento.

Muchaspersonas ,CoNoclv¡rNTo DELpActENTE, que sufren dolor orofacial o alteracionesfuncionales del sistemamasticatoriono conocenla posiblerelación entresu problemay el estrésemocional.Seríade extrañar que la situaciónno fueraésta,puestoque sussíntomas procedende estructurasdel sistemamasticatorio.

En consecuencia, cuandoun pacienteacudeal dentista con síntomasrelacionadoscon una hiperactividad muscular,el primer tratamientoesla educacióndel pacienterespectoa la relaciónentreel estrésemocional, la hiperactividadmusculary el problema apreciado.

Debe transmitirseuna informaciónreferentea estarclación antesde iniciar tratamientoalguno.El clínico debe recordarademásque la actividadparafuncional seproducecasipor completode manerasubconsciente y que, por tanto, los pacientesno son conscientesde ella. Con frecuencianegaránaccionesde apretarlos dienteso de bruxismo,como tambiénsuelennegarla presenciade un gradoalto de estés en su vida. El médico debeestarseguro,pues,de que el pacientesabe queel estrésesunaexperienciadiariahabitual(y no un trastomoneuróticoo psicótico).Estosconceptosson a menudonuevosparalos pacientes,y a vecessólo son apreciadoscorrectamente con el pasodel tiempo.

El pacientedebe tratar de estar alerta a los contactos dentarios al masticar,aI tragar y al hablar.A veces los pacientesniegan que se producenestos contactosdentalesno funcionaleshastaque han intentado activamenteidentificarlos (vuelven a una segundavisita con una mejor apreciación de los contactosno funcionalesque antespasabancompletamente inadvertidos).El establecimientode una concienciade la hiperactividadmuscular y el estrés parael tratamiento. es esencial Uso prsrplcrlvo. El dolor existenteen el sistema masticatoriosuelelimitar el margenfuncionalde movilidad mandibular.Debido a ello, siempreque seaposible deben evitarsemovimientos dolorosos,ya que acentúanel deteriorode las estructuras.Estos movimientos se evitan tambiénporque generalmenteexacerbanlos síntomasdel trastomomedianteefectosexcitatorioscentralesy el dolor muscularcíclico.

378

PoTTe III TRATAMIENTODE LOS TRASIORNOS FUNCIONALESDEL SISTEMAMASIICATORIO

Hay que enseñaral paciente a funcionar dentro de un margende movilidad indoloro. El principio generales: <Si le duele,no lo haga>.Esto sueleimplicar igualmenteuna modificaciónde la dieta.Conviene que el pacientecoma alimentosmás blandos, ingierabocadosmás pequeñosy generalmente mastique más lentamente.Debe ser conscientede cualquier hábito oral e intentar abandonarlo.

Aunquepuedaparecermuy obvio, todoslos pacientes tienen que aprendera restringir voluntariamenteel uso de su mandíbuladentro de los límites indoloros.A menos que reciban un adiestramiento específico,los pacientespuedenseguirabusandode su mandíbulacon la dieta anterior,un hábito oral, o ambos.En la mayoríade los casos,estácontraindicada la inmovilización prolongadade la arcadadental ya que puedeprovocaruna contracturamiostáticade losmúsculoselevadores. lJnavez conseguidoque Evrnctóx VoLUNTAR|A. el pacienteseaconscientede la hiperactividadmuscular y los factoresestresantes que producenel trastorno,puedeiniciarseel tratamiento.Hay que explicar al pacienteque debesepararlos dientescadavez que contactenentre sí, exceptoal masticar,deglutir o hablar.Esto puedelograrsefácilmenteintroduciendo un poco de aire entre los labios y los dientes,para permitir que la mandíbulaadopteuna posiciónrelajada. A continuación,se puedenjuntar los labios y separarligeramentelos dientes.Esta es la posición mandibular más relajaday debe ser la que adopteel pacientesiempreque no estémasticando,tragandoo hablando.Estaposiciónde reposono sólo reducela actividadmuscular(y, por consiguiente,el dolor muscular)sino que tambiénlimita la presióninterarticular, lo que favorece la reparaciónarticular. Este ejerciciotan sencillodeberepetirsea lo largodel día, hastaadquirirel hábitode mantenerla mandíbulaen estaposiciónde reposo.

Otroshábitosorales,como morderobjetos(p. e¡. lápices)o sostenerel teléfonoentrela mandíbulay el hombro, puedenagravarlos síntomasde TTM. Se debenidentificarestoshábitospara evitarlos136.

La actividad parafuncionalque se produce de forma subconsciente, en especialduranteel sueño,es difícil de controlar voluntariamentey, por tanto, a menudo estáindicadootro rratamiento.

El estrésemocionalpuede controlarsetambién hastaciertopunto de forma voluntaria.Una vez identihcados los factoresestresantes, se indica al paciente quecuandoseaposiblelos evite.Así, por ejemplo,si el estrésaumentaal conducirpor zonasde tráfico intenso, debenbuscarsecaminosaltemativosque evitenestaszonas.Cuandoel estrésesproducidopor elementos concretosdel trabajo,debenevitarse.Es evidenteque no puedenni debenevitarsetodos los factoresestresantes.Como se ha comentadoen el capítulo7, algunosde ellos sonpositivosy ayudana motivar al individuo en la consecuciónde determinadosobjetivos.

Como ha señaladoHans Selyel37,<la eliminación completadel estréses la muerte>.Cuandono pueden evitarsepor completolos factoresestresantes, debereducirsesu frecuenciay la duraciónde la exposición.

TnnrRvl¡nro DE RELAJACTóN. Puedenaplicarse dos tiposde tratamientode relajaciónparareducirel estrésemocional:l) el sustitutivoy 2) el activo.

El tratamientode relajaciónsustitutivopuedeser una sustituciónde los factoresestresantes o una interposiciónentreellosen un intentode reducirsu impactoen el paciente.Estosedescribecon másexactitud con el término modfficaciónconductual,y puede sercualquieractividadcon Ia que el pacientedisfrute y que le apartede la situaciónestresante.

Se indicaa los pacientesque cuandoseaposiblese apartende los y los sustituyan por otrasactivifactoreseslresantes dadesde las que disfruten,como dedicarmás tiempo a los deportes,aficioneso actividadesrecreativas.

Para algunospacientes,esto puede incluir el estar solo y tranquilo duranteun rato. Debe ser un tiempo del que puedadisfrutarsey una oportunidadpara olvidar los factoresde estrés.Estasactividadesse consideranmecanismos extemosde liberacióndel estrés y conducena una reduccióngeneraldel estrésemocionalexperimentado por el pacientel33.

El ejercicioregularpuedeser tambiénun mecanismo extemo de liberaciónde estrés.Es recomendableparalos pacientesque disfrutancon ello. Evrdentementeno será apropiadopara todos, y debe considerarse siempreel estadogeneraly la saluddel individuo antesde aconsejarleque inicie un programa de ejercicioactivo.

El tratamientode relajaciónactivareducedirectamentela actividadmuscular.Un síntomamuv fre-

CopÍtulo lt Consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastornostemporomandibulares 379

cuentede los pacientescon alteracionesfuncionales es el dolor y la sensibilidadmusculares.El dolor se origina en tejidos muscularescomprometidosdespuésde un aumentode las demandasde la hiperactividad. Si puedeenseñarsea un pacientea relajar los músculossintomáticos,puedefacilitarseel establecimiento de una función normal.

Al enseñarlea relajar eficazmentelos músculos se reducen los síntomasmedia¡te dos mecanismos distintos. En primer lugar, ello requiereperíodosregularesde tranquilidadlejos de los factoresestresantes.Estas sesionesson en sí mismas un tratamiento de relajación sustitutivo. En segundolugar, facilita el establecimientode una función normal y un estadode salud de los tejidos muscularescomprometidos.Los músculosque experimentanuna hiperactividadcrónica y a vecesconstantepresentan a menudo isquemia,que conducea fatiga. Cuandoa un paciente se le enseñaa relajar voluntariamente los músculossintomáticos,se fomentael flujo sanguíneoa estostejidosy seeliminanlos productosde degradaciónmetabólicaque estimulanlos nociceptores (es decir, los receptoresdel dolor). Ello hace el trataque se reduzcael dolor. En consecuencia, miento de relajación se consideraun tratamientodefinitivo parala reducción del estrésemocionaly a la vez un tratamientode apoyopara la reducciónde los síntomasmusculares.

Para enseñara un pacientea relajarsede manera eficaz pueden utilizarse varias técnicas.Una de las que ha sido bien investigadaes la relajaciónprogresiva. La mayoía de las técnicasde estetipo, utilizadas en odontología,son modificacionesdel método de Jacobsonl39,desarrolladoen 1968. El paciente tensalos músculosy luegolos relajahastaquepuede percibirse y mantenerseel estado de relajación. Se indica al pacienteque se concentreen la relajación de las áreasperiféricas(es decir, manosy pies) para pasarluego progresivamentea la parte central,en el abdomen,el tórax y la cara. Los resultadospueden intensificarsehaciendoque el pacientese relaje,preferiblementeen decúbitol40,en un entomo cómodoy silencioso,con los ojos cerrados(fig. l1-4). Las técnicasde relajaciónse explicanlentamentey con una voz tranquila y suave. Puedeutilizarse una cinta magnetofónicapara facilitar la aplicaciónde la técni-

ca. El pacienteescuchala grabaciónen la sesiónde enseñanzaen la consultay luego, tras haberentendido Io que debe conseguir,se lleva la grabacióna su domicilio con instruccionespara escucharlaal menos una vez al día hastadominar el métodode relajación muscular.A medida que aumenteel dominio de estatécnica,sereduciránlos síntomasmusculares.

Se ha demostradoque las técnicasde relajación son eficacesen varios Susresultados "rru¿iorlal-150. parecenser mejorescuando se aplicanpor terapeutas preparados,durantevisitasfrecuentes,parafacilitar y fomentarunos hábitosde relajaciónadecuados.

Aunque no es nocivo mandar al pacientea su domicilio paraque aprendala técnicapor sí solo, es menosprobableque seobtenganentoncesbuenosresultadoscon la simple explicaciónde las técnicasde relajaciónlsl.

Además,los mejoresresultadosse alcanzandespués de unos mesesde aprendizajey no en 1 semana.

Otra forma de relajación progresiva utiliza el planteamientoinverso.En vez de indicar al paciente que contraigael músculoy luegolo relaje,serealiza una distensiónpasivade los músculosy luego una relajaciónls2-l54.

Pareceque estatécnicaes también eficazpara enseñarlecómo puede obteneruna relajación progresivay presentauna importante ventaja respectoalafécnica de Jacobson:los pacientescon trastornosde los músculosmasticatoriossuelenre-

FlG. I l -4 TÉcNlcAs DE RELAJACIóN.Duronte 20 minutos ol dio se recomiendo ol pociente que se tlendo y se reloje en un ombienie silencioso,Se le proporciono uno cinfo mognetofónico de uno técnico de relojoción progresivoque focilito lo obtención de lo relojociónmusculor.Eslopuede oyudor o muchos pocientes o reducir lossinfomosmusculores,

380

pqlie

III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

ferir dolor cuandose les indica que contraiganlos músculos.Esteaumentodel dolor haceque la relajación seamás difícil. En cambio,una distensiónsuave del músculoparecefacilitarla.Muchospacientes encuentranesta técnica más apropiadaque la de Jacobson.

Las técnicas de relajación progresiva son el modo de fomentar la relajaciónutilizado con más frecuencia en odontología. Otros métodos facilitan también la relajación,pero se uilizan en menor medida.La autohipnosis, la meditacióny el yogafaciliy pueden relajación tan la ser útiles para reducir el gradode estrésemocionaly los síntomasasociadosa la hiperactividadmuscularlss-1s7. ¡tuu1 que los demás, se aprendeny se aplican mejor con la ayudade formado. La hipnosis un terapeutaadecuadamente practicadapor un terapeutacualificado también ha demostradoserde algunaayudaparareducir el dolor ¿" 1o,11¡11s8-160.

Aunque la relajaciónde los músculospuedepareceruna técnicasencilla,a menudono 1oes.A los pacientes,especialmentelos que presentandolor muscular,les resulta a menudo difícil aprendera relajar eficazmentesuspropiosmúsculos.A vecespuede ser útil una retroalimentacióninmediatarespecto al éxito o fracasode susesfuerzos.

Un método para obtenerlaes la biorretroalimenuna técnicaque ayutación(biofeedback¡t5o,rev165, da al pacientea regular funcionescorporalesque pol lo generalson controladasinconscientemente.Se ha utilizado para ayudara los pacientesa modificar funciones como la presión arterial, el flujo sanguíneoy la actividadde ondascerebrales,así como la relajación muscular.Se realiza medianteun registro electromiográfico del estadode contraccióno relajación de los músculosa travésde electrodosde superficie colocadossobrelos músculosque debencontrolarse.

Entre los músculosfacialesse elige a menudoel masetero.Cuandoel objetivo es una relajación de todo el cuerpo,se utiliza con frecuenciael músculofrontal (fig. 11-5).

Los electrodosse conectana un sistemade registro que permite al paciente observar la actividad eléctricaespontáneaen los músculosvalorados.Este registro proporciona una retroalimentacióna través de una escalao una lecturadigital o, a veces,incluso con un mecanismode luz. La mayoríade las unidades de biorretroalimentaciónproporcionan también un aviso acústico,que es útil para los pacientesque se relajan mejor con los ojos cerrados.Cuandoel paciente aprietalos dientes,ap¿uecen lecturaselevadas en la escalao se oye un tono alto. Cuandolos múscu-

FfG. I I -5 ENTRENAMIENTO DEBIORRETROAIIMENTACIÓN A, Cuondo se deseo uno relojoción @IOFEEDBACK). de iodo el cuerpo, se controlo o menudo el músculofrontol B,Se indico ol pociente que odopte uno posición relojodo en un ombiente silenciosoy cómodo, Existenunidodes de biorretroolimeniociónportótilesporo uso domiciliorio.Se enseño ol pociente o relojorlos músculoslo mós posible.Elinsfrumentoproporciono uno retroolimentoción inmedioto respecto ol éxito, Despuésde voriossesionesde entrenomiento,el pociente percibe lo relojoción eficoz y se le indico que lo olconce sin lo unidod de biorretroolimentoción,Lo relojoción eficoz del músculo reduce lossÍntomosmusculores,

Copítulo 11 Consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastornostemporomandibulares 381

los estánrelajados,estasseñalesse reducen.El pacienteintentareducirlas lecturaso el tono.Estopuede hacersecon cualquiertécnicade relajación,pero se recomiendala relajaciónprogresiva,ya que es fácil de aplicaren fechasposteriorescuandono se dispongadel instrumentode biorretroalimentación.

Cuandoel pacienteescapazde alcanzargradosbajos de actividaden los músculos,la siguienteinstrucción es familiarizarsecon la sensaciónde relajación.

Unavez conseguidoestoy percibidosadecuadamente los bajosnivelesde actividadmuscular,el pacientees más capazde recuperareste estadoen un momento posterior(incluso sin necesidaddel instrumentode biorretroalimentación),y se le aconsejaque persiga esteobjetivo. Puedeser útil una grabaciónmagnetofónica de una técnicade relajaciónprogresiva.

Otro método para reducir la hiperactividadmuscula¡ es la biorretroalimentación negativa. En esta técnica se colocan electrodossobreel maseteroy se conectana un instrumentode registro.Ésteseconecta a su vez a un dispositivode sonido.El umbralpara la retroalimentación(feedback)debeajustarsede tal modo que la actividad funcional de la fonación y la deglución puedallevarse a cabo sin provocar respuestaalguna.Sin embargo,si seproduceunaacción de apretarlos dienteso de bruxismo,el mecanismode retroalimentaciónse activa y se escuchaun sonido intenso.Estos dispositivosson pequeñosy pueden Ilevarseduranteel día y por la noche.Durante el día se le indica al pacienteque cualquier ruido producido por el instrumento señalauna acción de apretar los dienteso de bruxismo y que debe interrumpirse inmediatamentedicha actividad.La unidad de retroalimentaciónlleva la actividadparafuncionala un nivel conscientey permite,por tanto,un controlmás fácil de la misma.Por la noche.el volumen del sonido se aumentahasta que despiertaal paciente, cuandose inicia la actividadparafuncional.Nuevamente, se le indica que si le despiertael sonido es porque se está produciendouna acción de apretar los dienteso de bruxismo y que debe intentar intemrmpirla. Aunque la biorretroalimentaciónnegativa parece reducir eficazmentela actividad parafuncional, aparentementetiene escasosefectos a largo plazst46'166't01 . lJna vez suspendidala retroalimentación, la actividadparafuncionalreaparece.

Así pues, la biorretroalimentaciónmás eficaz parael tratamientode los síntomasasociadosala actividad parafuncionalpareceser la retroalimentación que ayudaal pacientea aprenderuna técnicade relajación eficaz de los músculossintomáticos.Es rmportante recordar que la biorretroalimentaciónes sólo una ayudapara facilitar el aprendizajepor parte del pacientede una técnicaque es útil paraaliviar los síntomas.

DEL CorusroenRcloNEs IMpoRTANTES ENELEMpLEo TRATAMIENTO DELESTRÉS EN/OCIONAL, Antes de concluir un comentario sobre el tratamiento del estrés emocionales preciso hacer cuatro consideraciones generales: 1. La valoracióndel grado de estrésemocional en la vida de un pacientees extraordinariamente difícil. Existen muchasvariacionesde un pacientea otro, y a menudoinclusola historia clínica más detalladano permite detectar todos los factores significativos.A pesar de que existan muchos factores estresantes,su puedeser desconocida.

Recuértrascendencia deseque no es el número de factoresestresantes que un pacienteexperimenta. sino el impacto que éstostienen en su salud y función generallo que es significativo.

2. Cuandose sospechaun grado elevadode estrés emocionalcomo factor etiológico que contribuyea producir un trastorno,debeinstaurarseun tratamientode reduccióndel estrés. Éste debe consistir en las técnicassen cillas que se acabande mencionar.Si el paciente no respondea este tratamiento,el clínico deberáconsultar a profesionalesespecializadosen la modificaciónconductualy el tratamientopsicológico.Los pacientesque no respondenpueden presentartrastornos que pueden ser tratadosmejor por otros profesionalesde la salud.

3. Un métodomuy eficazparareducirel estréses poslestableceruna relaciónmédico-paciente tiva. Esto empíezacon una apreciacióndel hecho de que el pacienteha acudidoa la consulta con dolor y disfunción.El dolor, especialmente cuandoes crónico,induce estrés,que a su vez potenciael problema.La inseguridaddel

382

poTie III IRATAMIENTODE LOS TRASIORNOS FUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

historia clínica y una exploracióndetalladas para establecerun diagnósticoadecuado.Dadaslas dificultadesquecomportala valoración del estrésemocional,un tratamientoemocronal intenso debe considerarsesólo seriamente todaslasdemásetiocuandosehandescartado logías.

Consideraciones sobre e, tratamiento

ilefiniüuo pare rostroumatismos

FlG. I l-ó Eltrotomiento eficozde cuo¡quierTTl\,4 empiezo con uno explicoc¡ón detollodo del problemo ol pocienfe, Lo reloción médico-pociente puede ser extroordinoriomenteimpor tonfe poro el éxito del troiomienfo

pacienterespectode la gravedaddel problema y el tratamientoapropiadopuedenaumentar tambiénel gradode estrésemocional.El médico debetransmitiruna actitudcálida,amistosa y tranquilizante,que fomente la confianza.

Debeofrecerseal pacienteuna explicacióndetallada del trastomo y se le debe tranquilizar (cuandoestéindicado)respectoa queno es tan grave como podría haberpensado.La forma en que se desarrollala relación médico-pacientees extraord¡nariamente importantepara el resultadofinal del tratamiento(fig. l1-6). El médico debehacerun gran esfuerzoparareducir al mínimo la aprensión,la frustración,la hostilidad,el enfadoy el temordel paciente.

4. Dado que el estrésemocionales un factordifícil de valorar,puedeconvertirsefácilmenteen un chivo expiatoriode un tratamientoineficaz.

Con demasiada frecuencialos clínicosllegana la conclusiónde que el estréses un importante factor contribuyentecuandoel tratamientoque han propuestono logra resolverel problema del paciente;en realidad, no se han alcanzado adecuadamente los objetivosterapéuticos o se ha establecidoun diagnósticoincorrecto.Nunca seresaltarálo suficientela necesidad de una

sonuno de los cinco factoresetioLos traumatismos lógicos que puedendesembocaren un TTM. Como ya hemosseñaladoanteriormente, existendos tipos y 2) microde traumatismos:l) macrotraumatismos En el caso de los macrotraumatlstraumatismos. mos, el tratamiento definitivo no tiene mayor relevancia,dadoque ya ha dejadode actuarel trauha promatismo.Una vez que un macrotraumatismo ducidouna lesióntisular,lo único que nos ayudaráa resolverla respuestatisulares el tratamientode apodeyo. Sin embargo,en casode macrotraumatismo preventivas. las medidas siempre ben considerarse como Cuandoexisteriesgode macrotraumatismo, cuando se participa en una actividad deportiva168, debe contemplarsela posibilidad de protegeradelas estructuras masticatorias.

Una medicuadamente da sencillay efectivaparalimitar los dañosquepueconsisteen usar de provocarun macrotraumatismo un aparatooclusal blando o un protectorbucal. Una vez colocadoestedispositivo,la mandíbulaseestabiliza cortel maxilar (lo que limita el daño que sufren los estructurasmasticatoriasduranteun macrotrauLos deportistasdebenprotegerse matismo)169'170. con un aparatoblando cuandoexista riesgo de sufrir Por desgracia,la mayoríade un macrotraumatismo. los pacientesque acudena un consultoriodental con una lesión traumáticanunca imaginaron que iban a sufri¡ un traumatismo.El ejemplo más corrientees el de un accidentede tráfico.

A veces,la lesiónno es secundariaa un macrotraumatismobrusco,sino que seproducepor el efecto de fuerzasde pocaintensidadque actúanrepetidamente a lo largo de mucho tiempo. Es lo que se en estoscasos.está conocecomomicrotraumatismo: indicado un tratamientodefinitivo para reducir el puedendebertraumatismo.Los microtraumatismos

copítulo 11 Consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastornostemporomandibulares 383

se a cargasrepetidasde las estructurasarticulares, como sucedecon el bruxismo y el apretarlos dientes.En talescasos.el tratamientodefinitivo consistirá en reducir o suprimir estasactividadesparafuncionales.En otros casos,los microtraumatismospueden debersea cargas funcionales normales que actúan sobrelos tejidos retrodiscalesdebido a un desplazamiento discal anterior. El tratamiento definitivo irá dirigido a estableceruna relación cóndilo-discomás favorableque desplacelas cargasde los tejidos retrodiscalesal disco articular.Para conseguirlopuede emplearseun aparatooclusal (v. cap. 13).

Consideraciones sobre el tretnffiiento ilefiniüao de los estímutos dolorosos

profunilos Probablemente,el factor etiológico asociado a los TTM que se pasapor alto con mayor frecuenciaes otra fuente de estímulos dolorosos profundos. Con excesiva frecuencia,el clínico asume inmediatamenteque si el pacientemanifiestadolor facial debe ser porque sufre un TTM. Esta suposiciónprovoca muchos fracasosterapéuticos.Como se comentó en capítulos precedentes,el dolor orofacial es muy complejo. Son muchaslas estructurasde la cabezay el cuello que puedenproduci¡ manifestacionesdolorosasque simulen un TTM. A esta confusión se suman los dolores referidos (v. cap. 2). Como hemos señaladoen varios capítulosprevios, el objetivo primordial del clínico consiste en establecerel diagnóstico correcto. Si no lo consigue, el tratamiento está abocadoal fracaso.Antes de iniciar el tratamiento de un TTM, el clínico debe asegurarsede que la anamnesiscompleta y la exploración respaldan el diagnósticode un determinadotipo de TTM. Si no encuentrapruebas de que el dolor orofacial deriva de las estructurasmusculosqueléticasdel sistema masticatorio, debe localizar el verdadero origen antes de poder seleccionarel tratamiento más adecuado.Si no encuentrala fuente del dolor, está indicado que remita el pacientea otro odontólogo o profesionalmédico.

El clínico debe recordarigualmenteque algunos TTM pueden ser secundariosa otra fuente de dolor profundo (v. cap. 7). En estoscasos,el TTM se diagnostica durante la anamnesisy la exploración. Sin

embargo, si se trata el TTM sin suprimir también los estímulos dolorosos profundos, dicho tratamiento fracasará.Por ejemplo, un paciente con una lesión cervical acudeal consultorio dental para que le traten ese dolor. Los estímulosdolorososprofundos de las estructurascervicalesdel pacienteproducenun dolor referido alacara y una co-contracciónprotectorasecundariade los músculosmasticatorios.Si el clínico valora únicamentela alteraciónmusculardel paciente y prescribeun tratamiento sin tener en cuenta el dolor cervical,el tratamientofracasará.Sin embargo, si el clínico identifica el dolor cervical y reconocesu relación con el dolor de los músculosmasticatorios, y prescribeun tratamientoapropiado(es decir, remite el pacientea un fisioterapeuta),el tratamientode los músculos masticatorios dará los resultadosdeseados.La programaciónconsecutivade ambostratamientos garant\znáal pacienteunos resultadossatisfactorios.

Conviene señalarque tras el tratamiento con éxito del TTM no se requiere más tratamiento odontológico posterior, ya que el TTM no tenía una etiología oclusal sino que era secundarioa una fuente de dolor profundo. Una vez suprimida esa fuente, el TTM también desaparecerá.

Antiguamente,muchos odontólogos habían optadopor modifrcar la oclusión del paciente.Sin embargo,actualmentese conocenmucho mejor los TTM y el clínico debe ser capaz de descubrirque el TTM es sencillamenteuna anomalía secundariaa un estímulodolorosoprofundo.

Consiileraciones

sobre el trotnffiiento

deftniüuo ile la aaiuiiloil parafuncionol Durantemuchosañoslos odontólogoshan creídofirmementeque el bruxismoy el apretarlos dienteseran las principalescausasde TTM. Aunque esto es muy cierto en algunospacientes,no siempresucedeasí.De hecho,estudiossobreel sueñorevelanque los contactos dentalesduranteel sueñoson frecuentesy noÍnales. Pareceque estoscontactosse producendurante y, de hecho, los períodosde vigilia ¿"1 ro"¡o171-173 puedeninducirse proyectandouna luz sobrela cara de la personadormida o haciendo ruidos que despierten parcialmente al sujetolTa.Es evidente que muchas personasmanifiestan bruxismo sin síntomasde TTM, como se observa en los pacientes que presentan un

384

poTle III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

desgastedentalsignificativoperono sufrendolor. Los profesionalesde la odontologíahan tenido que reconsiderar las relacionesentre el bruxismo y los TTM. lncluso con los datosdisponiblesactualmente,es obvio que el bruxismoy el apretarde dientesson causas asociadasen algunospacientescon TTM. El mecanismoexactode activaciónde la hiperactividad muscular no se ha descrito aún claramente.

Como se ha comentadoen el capítulo 7, existenmuchos factores, incluyendo el estrésemocional, que pueden afectar el grado de actividad. Sin embargo, su influencia puedevariar mucho no sólo en distintos pacientes,sino también en diferentestipos de actividad parafuncional.Como seha indicado en el capítu1o 7, existen varios tipos de actividadesparafuncionales, pero el apretar los dientes y el bruxismo parecenser las más importantes.Puedenser diurnas o noctumaslTs.Es probableque las característicasy los factores de control de cada una seandiferentes.

La actividad diuma puedeestarmás relacionadacon una alteración del estado oclusal, con un aumento del grado de estrésemocional o pon ambos. Dado que la actividad diurna puede ser llevada generalmente a un nivel consciente,a menudo se trata bien con educacióndel paciente,relajación y técnicasde biorretroalimentación.

En primer lugar, hay que explicar al pacienteque sus dientes deben entrar en contacto únicamenteal masticar,hablary tragar.El restodel tiempo los dientes deben quedar separados.La mayoría de los pacientesno suelen darse cuenta de que cierran los dientes,y lo primero que hay que hacerpara empezar a controlar contactosexcesivosduralte demasiado tiempo es conseguirque se den cuentade ello. Una vez que el paciente es conscientede que cierra los dienteshay que pedirle que se esfuerceconscientemente por mantenerlosseparadosmientrasestá despiertol76.En el capítulo 12 revisamosmás detalladamentela educaciónde los pacientes.

Sin embargo,el bruxismo noctumo pareceser diferente.Sueleestarmenosinfluido por los contactos dentarioslTsy más por el grado de estrésemocio6'90'lt7'r78 y los patronesdel sueñoI 71-174,17 9-r82. nu17 A causade estasdiferencias,el bruxismo noctumo respondemal a la educacióndel paciente,las técnicas de relajación, la biorretroalimentación y las modifica-

En muchoscasospuedereducirse cionesoclusales183. eficazmente (al menos durante breves períodos de tiempo) con un tratamientocon dispositivosoclusaEl mecanismomedianteel que estosdispo1".49-51'80. sitivos reducenel bruxismo no estáclaro. (En el capítulo 15 seincluyeuna explicaciónmásdetallada.)

Dado que las actividadesparafuncionalesdiumas y noctumas parecen ser diferentesen su caráctery origen, es importante identificarlas y diferenciarlas.

Esta diferenciaciónpuede llevarse a cabo a menudo mediante una historia clínica cuidadosarespectoal momento de apariciónde los síntomas(es decir, dolor matinal con el bruxismo nocturno).La identificación del tipo de actividad parafuncional existente permite una elección más eficazdel tratamiento.

TRATAMIENTO DE APOYO El tratamientode apoyo va dirigido a modificar los síntomasdel paciente,y a menudono tiene efectoalguno en la etiología del trastomo.Un ejemplo sencillo es administraral pacienteun comprimido de ácido acetilsalicílico para una cefalea causadapor el hambre.El pacientepuedenotar un alivio de la cefalea, pero no semodifica el factor etiológico (esdecir, el hambre) que causael síntoma.Dado que muchos pacientespresentanun sufrimiento importante por TTM, el tratamientode apoyoresultacon frecuencia de gran utilidad para obtenerun alivio inmediato de los síntomas.Sin embargo,el clínico debe recordar siempreque el tratamientode apoyoes sólo sintomático, y en generalno es apropiadopara un tratamiento alargoplazo de los TTM. Es precisoabordary eliminar los factoresetiológicos para alcanzarun éxito terapéuticoa largo plazo. El tratamientode apoyova dirigido a la reduccióndel dolor y la disfunción.Los dos tipos generalesde tratamientos de apoyo son l) el farmacológicoy 2) el físico.

Tr atnmi enta farm ac ol ógí co El tratamiento farmacológico puede ser un método eficazde controlar los síntomasasociadosa muchos TTM. Los pacientesdeben saberque la medicación no sueleofrecer una solución o curación de susproblemas.Pero la medicación,junto al tratamientofísico apropiadoy definitivo, sí ofrece el planteamiento más completopara abordarmuchosproblemas.

Copítulo t1 Consideracionesgeneralesen el tratamíento de los trastornostemporomandibulares 385

Hay que tener cuidadocon el tipo de medicación y la manera de prescribir los fármacos. Dado que muchos TTM presentansíntomasde carácterperiódico o cíclico, existe una tendenciaa prescribir fiírmacosque deben<tomarsesegúnlas necesidades>.

Este tipo de tratamientofomenta el abusopor parte y puedeconducira unadepende los pacienteslS4-187 dencia física o psicológica.Los fármacosde los que más frecuentementeabusanlos pacientesson los analgésicosnarcóticosy los tranquilizantes.Estos medicamentosproporcionan un breve período de euforia o sensaciónde bienestar,y a veces pueden convefirse en una recompensainconscientepor haber sufrido dolor. El empleocontinuadode fármacos segúnlas necesidadestiende a conducir a ciclos de dolor más frecuentesy una menor eficaciadel fármaco, En general,serecomiendaque cuandoesténindicadosfiármacosparaTTM, seprescribana intervalos regularesduranteun período de tiempo especificado (p. ej., 3 vecesal día durante2 semanas).Al finalizar estepeíodo de tiempo seesperaque el ffatamiento definitivo proporcionaráun alivio de los síntomasy que la medicacióndejaráde sernecesaria.Ello es especialnarcóticosy los menteimpofante paralos analgésicos fármacostranquilizantes.

Los fármacosmás utilizados para tratar los TTM son los analgésicos,los antiinflamatoriosno esteroilos ansiolíticos, deos (AINE), los corticosteroides, los relajantesmusculares,los antidepresivostricíclicos y los anestésicoslocales.Los analgésicos,los corticosteroidesy los ansiolíticosestán indicados para combatir el dolor temporomandibular agudo; los AINE, los relajantesmuscularesy los anestésicos locales se pueden utilizar en los cuadros agudos y crónicos,y los antidepresivostricíclicos estánespecialmenteindicadosen el tratamientodel dolor orofacial crónico.

Analgésicos. Las medicaciones analgésicas puedenser a menudouna parte importantedel tratamiento de apoyo en muchosTTM. En los trastornos dondeel estímulo dolorosoprofundo es realmentela etiología del problema (es decir, dolor muscular cíclico), los analgésicosconstituyenun tratamientodefinitivo. Los analgésicospuedenser de tipo opiáceo o no opiáceo.Los analgésicosno opiáceosconstituyen un grupo heterogéneode compuestosque com-

parten determinadosefectos terapéuticosy efectos secundarios.Son eficacescontra el dolor Ieve o moderadoproducido por los TTM. Uno de los primeros fiírmacosde elecciónparael alivio del dolor moderado es el paracetamol(es decir, acetaminofeno)188.

Este fármaco sueleser bien toleradopor el paciente, con unos efectossecundariosmínimos. El prototipo de estosfármacoses la aspirina(es decir, salicilato), un inhibidor de la síntesisde prostaglandinas.Todos los salicilatosson antipiréticos,analgésicosy antiinflamatorios, pero presentandiferencias importantes en susefectos.Si el pacientees sensiblea la aspirina, sepuedeutilizar una aspirinano acetilada,trisalicilato de cloro magnesio o salsalato.Los narcóticos opioides actúan sobre receptoresopiáceosespecíficos del SNC y el sistemanervioso periférico. Estos fármacosdeprimenel SNC y puedenprovocar adicción. Se pueden utllizar a corto plazo para combatir el dolor agudomoderadoo intensolS9.

En contadasocasionespuedeque haya que utilizar analgésicosmás potentes.En tales casosse puede combinar la codeínacon un salicilato o paracetamol. Si hay que recurrir a estos fármacos,se deben prescribir en dosis regularesduranteun peíodo más bien corto, paralimitar la posibilidad de un consumo abusivo. Están contraindicadoslos fármacosmuy adictivos(p. ej., la morfina).

Antiinflamatorios no esteroideos. Los AINE resultanmuy útiles para la mayoría de los dolores temporomandibulares.

Resultanefectivos frente a cuadrosinflamatoriosleves o moderadosy a doloEncuentransu res postoperatoriosagudesl89,leo. principal aplicaciónclínica en los TTM en el tratamiento del dolor musculosquelético.Estos fármacos sólo producenalivio sintomáticoy no detienen el avancede la lesión tisular patológica(con la posible excepciónde las artropatíasinflamatoriasactivas).

En presenciade una lesión tisular se liberan determinadosmediadoresquímicos en la zona lesionada. Uno de los más destacadoses la prostaglandina.

Este mediadorquímico excita los nociceptoreslocales, provocandodolor. Los AINE inhiben la acción (COX), una enzimausadapara de la ciclooxigenasa sintetizar prostaglandinasa partir del ácido araquidónico.

38ó

poTie ItI TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Los AINE pueden dividirse en dos grupos de compuestos:1) los indoles y 2) los derivadosdel ácido propiónico, de vida media más cofa. Los indoles (cuyo prototipo es la indometacina)incluyen el sulindaco y la tolmetina sódica.Los derivadosdel ácido propiónico incluyen el ibuprofeno, el naproxeno y el fenoprofeno.Para que produzcanefecto antiinflamatorio se debenprescribir duranteun mínimo de 2 semanas, con una posologíamuy estricta.

El ibuprofenoha resultadomuy efrcazpara reducir los dolores musculosqueléticos.Una dosis habitual de 600 a 800 mg, 3 vecesal día, reducecon frecuenciael dolor y detienelos efectoscíclicos del estímulodolorosoprofundo.Existen otros muchos AINE; si el ibuprofeno no reduceel dolor, debe ensayÍfse otro.

Distintos pacientespuedenresponderde manera diferente a estas medicaciones.El consumo continuado puededar lugar a una irritación gástricao inpor lo que debepreguntársele cluso a 61""rut191'192, al pacientesobrelos problemasgástricosprevios a la utilización de estosmedicamentosy debeefectuarse una estrechavigilancia durantesu empleo.Eslasmedicacionesdebentomarsecon las comidasparareducir las posibilidadesde irritación gástrica.

Una categoía relativamenterecientede AINE es Ia de los inhibidoresde COX-2. Como hemosexplicado anteriormente,la ciclooxigenasa(COX) es una enzima que intervieneen la síntesisde prostaglandinas a partir del ácido araquidónico.La ciclooxigenasa inhibe la síntesisde prostaglandinaspor dos vías: l) COX-1 y 2) COX-2. La vía COX-I intervieneen el mantenimientode la función homeostática,incluyendo el mantenimientode la integridad gástrica y renal. La vía COX-2 tiene mayoresefectosen la respuestainflamatoria.La mayoríade los AINE inhiben ambasvías. Reducenla inflamación pero limitan las secrecionesgástricasque protegenlas paredesdel estómago. Debido a ello, suelenreduci¡ el dolor pero irritan el estómago.Los nuevos inhibidores COX-Z actúanpredominantemente sobrela víaCOX-2, y reducenla respuestainflamatoria sin alterarsignificativamentelas funcionesgástricay renal.

Dos de los primeros inhibidores de COX-2 que se han comercializadohan sido celecoxib y rofecoxib. Estosfármacostienen menosefectosgástricosv

ademássólo setoman I o 2 vecesal día. Los estudios iniciales sugierenque estosfiírmacosayudarána tratar el dolor de los TTMI93.

Otro medio de administrar un AINE es en forma de gel tópico o pomada.Algunos estudiosindican que la aplicacióntópica de un AINE, como el ketoprofeno,reducemás el dolor que un gel de pla194'195.

Desgraciadamente, en estosmomentos ""6o los datos disponiblessobre la eficaciareal de los AINE tópicos siguensiendocontradictorios.

Antiinflamatorios. Cuando existen trastornos inflamatorios, estos fiírmacospuedenser útiles para modificar la evolución del trastorno. Suprimen la respuestageneral del organismoa la irritación. Los antiinflamatoriospuedenadministrarsepor vía oral o parenteral.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) oralessehan comentadoya en el apartadode los analgésicos.Cuando se toman de forma regular, estasmedicacionesson muy útiles en el tratamiento de los trastomosinflamatoriosarticulareso la miositis. El ácido acetilsalicílico o el ibuprofeno pueden ser eficaces para este fin y proporciona¡ al mismo tiempo un efecto analgésico.Existen varios antiinflamatorios orales (p. ej., naproxeno,flurbiprofeno, nabumetona,ketoprofeno).El médico deberecordar, sin embargo,que estosfármacosa menudono alcanzan inmediatamenteunasconcentracioneshemáticas adecuadasy que, por tanto, debentomarsede manera regular durante un mínimo de 3 semanas.Debe analizarsesiempre la salud y el estado general del pacienteantesde prescribir estasmedicaciones(o cualquier otra); y, como suele ocurrir, puede precisarseque el pacienteconsulte al médico sobre la convenienciade un tratamientofarmacológicode este tipo. En caso de irritación gástrica,se puede considerarla posibilidad de usaruno de los inhibidores de COX-2.

Corticosteroides. Los costicosteroidesson antiinflamatorios muy potentesque no se suelenprescribir para uso sistémicoen el tratamientode los TTM debido a sus efectossecunda¡ios.Únicamente se utilizan para combatir la inflamación muscular y articular generalizaday aguda que producen las poliartritis. Los corticosteroidespueden administrarse por vía oral o parenteral.

Copitulo ll Consideracionesgeneralesen el tratnmienn de los trastomos temporomandibulares 387

Los coficosteroidespuedensuministrarseen una presentaciónmás práctica que proporciona al paciente una dosis significativa en una primera fase del período de tratamiento,seguidade una reducción gradual de la dosis hastala intem¡pción de la medicación. Ésta es la forma más segura de utilizar un corticosteroidepara evitar una infección secundaria.

Se ha sugerido la inyección de un antiinflamatorio como la hidrocortisona directamenteen la arpara mitigar el dolor y tratar la ticulaciónl96-200 restricción de la movilidad. Una sola inyección intraarticula¡ parecedar buenosresultadosen pacientes mayores; sin embargo,en pacientesmenoresde 25 añosse han obtenidoresultadosmenossatisfactorios198.

Aunquea vecesse consiguenbuenosresultados con una sola inyección, en estudios anteriores2ol,2oz se indicaba que varias inyeccionespueden llegar a dañar las estructurasarticulares,por 1o que debenevitarse.Sin embargo,más recientemente,en un seguimientoa largo plazo tras la inyección intraarticula¡ de corticosteroidespara la osteoartritistemporomandibular se han obtenido resultadosmuy alentadores20o.

También se han publicado estudios sobre la inyección de corticosteroidespara mejorar los síntomasTM agudosde la artritis reumatoidesin secuelasadversasa largo plazo2oo.

Ansiolíticos. Cua¡rdose cree que un grado elevado de estrésemocional contribuye a producir un TTM, Ios fiírmacos ansiolíticos (es decir, contra la ansiedad)pueden ser útiles para controlar los síntomas203'204.

El clínico deberecordarque los ansiolíticos no eliminan el estrés,sino que simplementemodifican la percepcióno la reacción del pacienteante el mismo. El empleo de fármacosansiolíticoses, pues,un tratamientode apoyo. Un grupo de ansiolíticos muy utilizados es el de las benzodiacepinas,de las cuales el diazepames el que mayor interés ha despertado.Puedeprescribirseen una pauta diaria, pero, dada la posibilidad de aparición de dependencia, no debe utilizarse durantemás de 7 días de forma consecutiva.A menudoresultaútil una dosis única de drazepam(2,5 a 5 mg) al acostarsepara relajar los músculosy reducir las posibilidadesde una actividad parafuncionalnoctumalTs'20s.

Cuando sólo se prescribeestadosis única, la duración del tratamiento puedeampliarsehasIa2 semanas.

Otra benzodiacepinaque se ha usadoen determinados trastomosde los músculosmasticatorioses el cIonazepanP06-208.

Br1" fármacopuederesultarmuy útil en el tratamientode los síntomasagudos,especialmentelos relacionadoscon la ansiedady el bruxiSmonoctumo, pero igual que en el casodel diazepam sus efectos sedantesy su potencial adictivo contrai¡dican el uso prolongado en trastomos más crónicos2o3.

Relajantes musculares. Estos fármacos se prescribenpara prevenir la hiperactividadmuscular en los TTM, aunquela mayoríade los clínicos consideran que tienen un efecto mínimo sobre los síntomas. Quizá sepuedacomprenderesto si se considera que la mayoría de los trastornosmiálgicos no se acompañande un aumentosignificativo de la actividad muscular (v. cap. 8). La mayoría de los relajantes muscularestienen un efecto cenffal que produce sedaciónen el paciente.Quizá sea esta sedaciónla principal explicaciónpara la respuestapositiva de algunospacrentes.

La mefenesinaes el prototipode la mayoía de los relajantesde la musculaturaesqueléticaoral, entre los que seincluyenlos propanedioles(p. ej., carisoprodol, metocarbamoly una sustanciaquímicamentemuy parecida,la clorzoxazona)209.

Experimentalmente, los relajantesmuscularesdeprimen preferentemente los reflejos medularespolisinápticos,más que los monosinápticos.

Estoscompuestosalteranla actividad neuronalasociadaa los reflejos de estiramientomuscular, fundamentalmentea nivel de la zonareticular lateral del tronco del encéfalo.Las dosisoralesde estos fiírmacos son muy inferiores a las necesariaspara provocar experimentalmente una relajaciónmusculaPlo. La metaxalonaes un relajante muscular con menos efectos centrales.Este fármaco puede resultar más apropiado para aquellos pacientesque tienen que trabajarmientrastomanrelajantesmusculares.

A menudo,para que algunosrelajantesmusculares produzcanefectosterapéuticossobre los músculos de la masticaciónes necesarioaumentarla dosis hastaun nivel que no permite al pacientedesarrollar su actividad normal. Convieneadvertir a los pacientes que toman relajantesmuscularesacercadel efecto sedantey aconsejarlesque no conduzcano manipulenmaquinaria pesada.

388

porfe lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Existen algunas combinacionesde relajantes centralesde la musculaturaesqueléticacon analgésicos (p. ej., carisoprodolcon aspirinay cafeína,clorzoxazona con paracetamol, citrato de orfenadrina con aspirinay cafeína,metocarbamolcon aspirina).

Un relajante muscular que pareceinfluir positivamenteen el dolor muscularasociadoa los TTM es la ciclobenzapin¿2lr-2r3.Esta medicación es un compuestosimilar a los antidepresivostricíclicos y, por tanto, puede actuar de forma similar. Una dosis única de l0 mg antesde acostarsepuede reducir el dolor muscular, especialmentepor la mañana.Otra dosis de 10 mg durante el día puede ser útil para el dolor, pero es frecuente que los pacientes indiquen que les dificulta demasiadola realización de sus actividadesnorrnales.

Antidepresivos. Aunque los antidepresivos tricíclicos fueron desarrolladosoriginalmentep¿uatratar la depresión,los inhibidores selectivosde la recaptación de serotonina (ISRS) de reciente aparición han demostradouna eficacia muy superior.Actualmente apenasse usan los antidepresivostricíclicos para ffatar la depresión.Recientementese han utilizado los antidepresivostricíclicos para tratar diferentestrastomosdolorosos 5" ¡u que una"r6ni"ot2o4'2r4-222. comprobado2z3-2z9 dosis reducida de amitriptilina (10 mg) justo antesde irse a dormir puede tener un efecto analgésico sobre el dolor crónico, pero apenastiene efecto sobreel dolor agude230,23t.

Este efecto clínico no guarda relación con ninguna acción antidepresiva,ya que las dosis antidepresivas son 10-20vecesmayores.Se cree que el efecto terapéutico de estos fármacos se debe a su capacidad para aumentarla disponibilidadde las aminasbiógenas serotoninay noradrenalinaa nivel de las uniones sinápticasdel SNC. Los antidepresivostricíclicostienen efectosfavorablesen dosis reducidasde l0 mg en el tratamientode la cefaleade contracciónmuscular y el dolor musculosquelético2la.

Reducenel número de intemrpcionesdel sueño,prolongan el sueño de faseIV (delta) y reducenconsiderablemente el tiempo de sueño de movimientos oculares rápidos (REM). Por estasrazones,puedenutilizarse paratfatar determinadostipos de bruxismo noctumo y para mejorar la calidad del sueño232.

La amitriptilina puede resultar muy útil en el tratamiento de determina-

dos trastomosdel sueñosecundariosa doloresmusy podía utilizarse para tratar culosqueléticos233-236 la fibromialgia (v. cap. 12)237-240.

Cuando los antidepresivostricíclicos se utilizaÍ pma combatir la depresión (para lo que hay que aumentar la dosis terapéutica), sólo deben ser prescritospor médicos especializadosen el diagnóstico y el tratamientode la depresión.

Anestésicos locales. Los anestésicoslocales puedenser de utilidad en el diagnósticoo incluso el tratamientode diversosTTM. Encuentranuna de sus aplicaciones más destacadasen el establecimiento del diagnósticocorrecto.Sepuedeusarun anestésico local para diferenciaruna fuente verdaderade dolor de un punto doloroso(v. cap. l0). Cuandoexisteuna fuente de dolor en un músculo o articulación,la inyección de un anestésicolocal en la fuente suprime el dolor, confirmandoel diagnóstico2al.

Los anestésicos localespuedenutilizarsetambién para determinadasalteraciones. como tratamiento Por ejemplo, la inyección de un anestésicolocal en un punto gatillo miofascial puede reducir significativamente el dolor mucho tiempo despuésde que En el capítulo 12 aquél haya sido metabolirudo242-244. se analizanel conceptoy los principios en Ios que se basael uso de inyección en los puntos gatillo como tratamientopara el dolor miofascial.

Los anestésicoslocales puedenutilizarse también en el tratamientode algunosTTM crónicospara combatir el dolor2a5.El efecto terapéuticose consigue rompiendoel ciclo del dolor. Una vez que se elimina una fuente de estímulos dolorosos profundos (aunqueseade forma pasajera),las neuronascentrales sensibilizadastienen una opofunidad para recuperar un estadomás normal246.Si se puede suprimir el dolor duranteun peíodo de tiempo significativo, cuandoreapareceel estímulonociceptivoel paciente sueleexperimentaruna reducción significativa de la intensidad del dolorzaT.Esta reducción puede durar horas o incluso días.En estesentido,los anestésicos locales tienen un efecto terapéutico sobre la experiencia dolorosa.

Los dos fiármacosutilizados con mayor frecuenciaparaestefin son: 1) lidocaínaal2Voy 2) mepivacaínaal3voza\.Aunquese ha sugeridoel empleode procaín*4g, ésta no se comercializa ya en envases

Copítulo 1t Consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastornostemporomandibulares 389

dentales,y es por tantomenosapropiadaparaserutilizada en jeringas dentalesestándar.Para las inyeccionesmuscularesdebe utilizarseuna solución sin vasoconstrictor250.

Cuandoestáindicadoun anestésico de acciónmásprolongada,puedeser satisfactot, p".o aunquea vecesse ria la bupivacaínaal 0,5%o2t ttlhza para el dolor articular (es decir, bloqueo del nervio auriculotemporal),no debe inyectarseen el tejido musculardebidoa su miotoxici¿u¿2s2.

Otra solución inyectablecon una aceptacióncrecientees el hialuronatosódico.Se ha recomendadola inyección intracapsularde esta solución para ftatar ¡o. resultadosinicialos trastomosde la AIM199'253. les obtenidosen ensayosclínicos aleatoriosen el tratamientode los trastornosintemos de la AIM sin regn ducción resultan muy promet"¿ot"t25a-256. que ." ¡u observado el uso algunos "r¡¿io.38'257'258 de hialuronatosódicotras la artrocentesisen los TTM puedeayudara mitigar el dolor (v. cap. l3). Sin embargo,por el momentoseha limitadosu usodebidoa que todavíano ha recibido la aprobaciónen EE.UU.

Terapiafisica La terapiafísica englobaun grupo de accionesde apoyoque suelenaplicarseconjuntamentecon un tratamientodefinitivo. Es una parte importantede un . yu tratamientosatisfactoriode muchos ^¡'¡p12s9-261 mayoríade los tratamientosfísicospuedenclasificarse en dos grandesgrupos:1) modalidadesy 2) técnicas manuales.Aunque estosdos grupos se comentarán por separado,a menudo dan mejores resultados y se combinan cuandose seleccionanadecuadamente individualesde cada en función de las necesidades paciente.El odontólogo puede tener problemasa la hora de escogerla técnicama¡ual más adecuadapara cadapaciente,ya que no suelencontarcon la preparación necesariaen este campo terapéutico.Es importanteque el clínico que tratefrecuentementea pacientes con TTM colaborecon un fisioterapeutaque esté igualmenteinteresadoen los TTM. Estarelación será muy fructífera tanto para el paciente como para el odontólogo.

Modalidades de tratamiento físico. Todas las modalidadesson tratamientosfísicos que pueden 3" dividen en los siaplicarseal paciente26z-264. guientestipos: termoterapia,tratamientopor frío

(crioterapia),tratamientocon ultrasonidos,iontoforesis, tratamientode estimulaciónelectrogalvánica (EEG), estimulaciónnerviosaeléctricatranscutánea (ENET), acupunturay láser frío.

Tenl¡olennptR.La termoterapiautiliza el calor como mecanismoprincipal,y se basaen la premisa de que el calor aumentala circulaciónen el áreade aplicación.Aunqueel origen del dolor muscularno está claro, la mayoría de las teorías suponenque la situacióninicial de reduccióndel flujo sanguíneoen los tejidoses la responsable de la mialgia asociadaa molestiasmusculareslocales.La termoterapiacontrarresta esta situación, al crear una vasodilatación en los tejidoscomprometidos, dandolugar a una reducciónde los síntomas.

El calor superficialse aplicacolocandouna toalla humedeciday calientesobreel áreasintomática (fig. 11-7)265.

Una botella de aguacalientesobrela toalla ayudaráa mantenerel calor. Esta combinación debemantenerse colocadadurante10 a 15 minutos, (sin superarlos 30 min). Puedeutilizarseuna manta eléctrica,pero en estecasohay que tener gran cuidado. Si el pacientese quedadormido sobrela manta eléctricapuedesufrir unaquemaduragrave.

TpntRvre¡rropoR FRÍo(cnlorennprR),Al igual que la termoterapia,el tratamientopor frío es un método sencillo y a menudo eficaz de reducir el dolor (fig. ll-8)266. Se ha sugeride26T'268 que el frío fomentala relajaciónde los músculosque sufrenun espasmo y alivia por tanto el dolor asociado.Debe aplicarsehielo directamenteen el áreaafectada,desplazándoloen un movimiento circular sin presionar Ios tejidos. El pacienteexperimentaráinicialmente que se converttárápídauna sensacióndesagradable mente en otra de calentamiento.La aplicacióncontinuada de hielo daría lugar a un dolorimiento leve y luego a un entumecimiento269.

Cuandoésteempiezaa percibirsedebereti¡arseel hielo, que no debepermanecer sobre los tejidos durantemás de 5-7 minutos.

Trasun períodode calentamiento,puedeseraconsejable una segundaaplicación.Se creeque duranteel calentamientose produceun aumentodel flujo sanguíneo a los tejidosque facilita la reparacióntisular.

Un métodomuy sencillode crioterapiaconsisteen que el pacientecoloque un recipiente de Styrofoam lleno de aguaen el frigorífico. Una vez que sehayahe-

390

pofle

III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. I I -7 Lo oplicoción de color húmedo en el músculosintomófico puede reducir o menudo los nivelesde dolor y los molestios Existeun dispositivocomerciolizodo poro lo oplicoción de color húmedo, En coso puede utilizorseuno toollo humedecido y coliente

FlG. ll-8 TRATAMIENTo POR FRio. Se oplico uno bolso de hielo sobre lo zono dolorido duronte 2-4 minutoso hosto oue se entumezco el tejido, A continuoción, se dejo que el tejido vuelvo o colentorselentomente Estomoniobro ouede repetirse tontos veces como seo necesorio No se debe montener el hielo sobre lo coro duronte mós de 5-7 minutos,yo que puede lesionorlostejidos,

lado,sepuedeextraery eliminarel fondo del recipiente para dejar al descubiertoel hielo. El restodel recipientepuedeusarsecomo sujeciónparaque los dedos del pacienteno se congelen.Tambiénpuedeintroducirseel recipienteen una bolsade plásticoparaque el aguaquededentrode la mismaconformese vaya deshaciendoel hielo. Otro métodoaceptablede crioterapia consisteen usaruna bolsade vegetalescongelados (p. ej.,maíz o guisantes).Estasbolsaspuedenadaptarse fácilmente a la superficie que hay que enfriar y mantenerseen esaposición.Conformese vaya calentando,puedecongelarsenuevamentey reutilizarse.

Un tratamientopor frío frecuentees el que utihza un nebulizador de vapor. Dos de los nebulizadores más utilizadosson 1) el de clorurode etilo y 2) el de fluorometano.En los primerosestudios26T'268 se utilizó generalmente el cloruro de etilo, pero se comprobó que era inflamable y que tenía una acción de depresióncardíacasi se inhalaba.Lo cual ha hecho que recientementese recomiendeel fluorometano242,pues no planteatalesriesgos.El nebulizador de vapor frío se aplica en el áreadeseadadesdeuna distanciade 30 a 60 cm (fig. I 1-9) duranteaproximadamente5 segundos.Una vez recalentadoel tejido, puederepetirsela aplicación.Hay que procurarimpedir que el vaporentreen contactocon los ojos,los

oídos,la nariz o la boca.Puedeutilizarseuna toalla por vaparaprotegerestasáreas.Los nebulizadores por frío no penetranen el tejido como el hielo y, por tanto,es probableque la reduccióndel dolor se asocie más a la estimulaciónde fibras nerviosascutáneasque, a su vez, influyen en las fibras dolorosas máspequeñas(esdecir,fibrasC) como seha comentadoen el capítulo2. Estetipo de reduccióndel dolor es probableque seade cortaduración.

Cuandoexisteun dolor miofascial(es decir, de punto gatillo) se utiliza una técnicaque se describe como <de sprayy estiramiento>242,270'271.

Se aplica al tejido el vapor sobreun músculoen el que existe un punto gatillo e inmediatamentese realiza una distensiónpasiva del músculo.Más adelante,en este mismo capítulo,se comentacon mayor detalleesta técnica,así como en el capítulo 12.

TpRrnvl¡NrocoN uLTRASoNtDos, Los ultrasonrdos son un métodopara producir un aumentode la temperaturaen la interfase de los tejidos y afectan por tanto a tejidosmás profundosque la aplicación de calor superficial(fig. 11-10)272.

No sólo aumentan el flujo sanguíneoen los tejidosprofundos,srno que parecenseparartambién las fibras de colágeno.

Ello mejorala flexibilidady extensibilidaddel tejido que el calor suconjuntivo2T3.

Se ha sugerido2T4'27s

Copítulo 11 Consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastornostemporomandibulares 391

FlG. I l-9 TRATAMIENTO PORFR|O.Se oplico un nebulizodor de fluorometono en los óreos dolorososduronte ooroximodomente 5 segundos,Luego se distiendesuovemenie el músculo. Estose repite vorios veces en codo visito. Se protegen los ojos, lo noriz y los oidos del nebulizodor,

FlG. I I - l0 Eltrotomiento puedeproporciocon ultrosonidos norun oliv¡osignificotivo de lossíntomos en muchospocientes, Aumentolo temperoturode lo interfosede lostejidosy proporciono,portonto.un colorprofundo.

perficial y los ultrasonidospuedenutilizarse conjunutiliza el principio de que la estimulación eléctrica de un músculo hace que éste se contraiga.Para la tamente,en especialen el tratamientode pacientes que han sufrido traumatismos.

EEG se utiliza una corrientemonofásicade alto volFoNoroprss. Los ultrasonidosse han utilizado taje, intensidad reducida y frecuencia variable. Se para administrarfármacosa travésde aplicaun impulso eléctricorítmico al músculo,crean¡u 6t6n276-278 la piel, medianteun proceso denominadofonoforedo contraccionesy relajacionesinvoluntariasrepetidas del mismo. La intensidady la frecuenciapueden sis.Así, por ejemplo,se aplicauna cremade hidromodificarse según el efecto deseado,y ayudarána cortisona al 70Voen una articulación inflamada y a intemrmpirlos miospasmos, continuaciónse dirige el transductorde ultrasonidos asícomo a aumentarel flujo sanguíneoen los músculos.Ambos efectosdan haciala articulación.Los efectosde los salicilatosy lugar a una reduccióndel dolor en los tejidos muscuotros anestésicostópicos puedenintensificarsetamlares comprometidos.Sin embargo,si se produce al bién de estaforma. mismo tiempouna estimulaciónmotorasignificativa loNToFoRESts. La iontoforesis,al igual que la fopuede anular el efecto analgésicoy llegar a exacernoforesis,es una técnicamediantela que determinabar el dolor muscularagudo287.

Parala estimulación das medicacionespuedenser introducidasen los tejieléctricacon microcorrientese aplica un microvoldos sin afectara otrosórganos279.

Con la iontoforesis, taje similar al medido en la unión sináptica.Se ha la medicaciónse colocaen una almohadillay éstase A continuaciónsehacepautilizado fundamentalmentepara controlar el dolor. sitúasobreel áreadeseada.

Actualmente,el uso de la EEG para el tratamiento sar una corrienteeléctricabaja a través de ella, que haceque la medicaciónse introduzcaen el tejido2SO. de los TTM de origen muscularse basasobretodo en evidenciasclínicasanecdóticas;es necesarioselocalesy los antiinflamatoriosson Los anestésicos guir investigando. medicacionesutilizadascon frecuenciaen la iontofoAlgunosclínicossiguencreyendo que una vez que se mitiga el dolor es posible locat"tit264'274'281-283.

Sin embargo,en un estudiorecienIizar la posición mandibularideal con estaestimute se cuestionala eficaciade estamodalidad28a. lación, y que es posibleconseguirlos cambiosdenTnRTRH¡Ieruro DEESTTMULACTóN ELECTRoGALVÁNIcA, La estimulaciónelectrogalvánica(EEG)285'286 tales consiguientes.Es muy probable que este

392

porle ll¡ TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

conceptoseaeffóneo ya que no está respaldadopor evidenciascientíficas (v. cap. 5). Por consiguiente, es un campo de estudio en el que hay que seguir investigando.

TRANScUTÁEsrvurncróN NERVToSA ELÉcTRrcA NEA(ENET). ¡u B¡E'128e,2e0, descritaen el capítulo 2, se produce por una estimulacióncontinua de las fibras nerviosas cutáneasen un nivel subdo1oroso291.

Cuando se coloca una unidad de ENET sobre los tejidos de un área dolorosa,la actividad eléctrica reduce la percepción del dolor. Para la ENET se emplea una corriente bifásica de bajo voltaje, intensidad reducida y frecuencia variable, que sirve fundamentalmentepara inducir una contraestimulación sensitiva en los trastornos dolofosos292-294.

Se han desarrolladounidadesde ENET portátiles para que los pacientescon dolor crónico puedanutilizarlas para uso prolongado2es 1fig. tt-tt¡, y son muy eficacesen diversosTTM 10'55'275'293'298-3oo .

Acupururunn. Otra técnica de modulación del dolor, la acupuntura (v. cap. 2), u;flliza el sistema antinociceptivo del propio organismo para reducir IRANSCUTÁFIG. I I-II ESTIMUTACIóN NERVIOSA EIÉCTRICA portótilcolocodo sobre losóreos doNEA.Uno unidod de ENET el grado de dolor percibido. La estimulación de delorosospuede proporcionor un olivio de los síntomos Estose terminadas áreas (es decir, puntos de acupuntura) consigue con uno esfimulocióneléctrico leve de los nervios sensitivoscutóneos. parececausarla liberación de endorfinas,que reducen las sensacionesde dolor al inundar las interneuronas aferentescon estímulos inferiores al umbral (fig. 11-12).Estos estímulosbloqueaneficazmente los impulsosnocivos y reducen,por tanto, las senLÁsrnrnio. En los últimos años se ha investigasacionesde dolor. La estimulación intermitente de do el láserfrío o blando enla cicafización de las heaproximadamentedos pulsos por segundoparece ridas y el alivio del dolor. En la actualidad, no se serla más eficaz parareducir las molestiasrelacioconsiderauna modalidadde tratamientofísico habinadascon una disfunciónde la masticación3o1.

La tual, pero se incluye en esteapartadopara que la preacupuntura se ha utilizado con éxito para algunos sentaciónsea completa.La mayoía de los estudios síntomas¿" 11¡1s3'302-304, aunquelos pacientespasobreel láser frío describensu empleo en trastomos recen preferir los tratamientosmás ffadicionales3Os. dolorosos crónicos musculosqueléticos,reumáticos y neurológicos308-316.

La acupunturapareceuna modalidad muy prometeSe creeque un láserfrío aceledora, aunqueno se conocemuy bien su mecanismo ra la síntesis de colágeno, aumentala vascularizade acción. Evidentemente,conviene seguir investición de los tejidos en cicatización, reduceel número gandoa esterespecto3o6. de microorganismosy también el dolor.

Aunque la acupunturay la ENET actúana través Se han publicadovarias seriesde casosen los que se ha utilizado el tratamientocon láser frío en el de mecanismossimilares,son fisiológicamentediferentes.La acupunturautiliza las endorfinaspara la Aunque dolor persistentede la Af'M2s9'303'317-320. modulación del dolor, mientras que la ENET no aclos resultadosde estosestudioshan sido favorables, túa así307. no sehan empleadoen los mismoscontroleSy mues-

CopÍtulo ll Consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastornostemporomandibulares 393

F lG . ll-12 L o c o l o c o c i ó n d e o g u jo s d e o cu p u n tu r o e n lo coro oyudo o reducir el dolor en esos zonos, Los ogujos se montienen colocodos duronte 3n minutos,oproximodomente, y duronte ese periodo cle fieripo se von hociendo giror (es decir.se estimulon)codo 5-10 minutos

FIG. I I.I3 TRATAMIENIO DEMASAJE.Cuondo eI dolor mUSCUlor conslituye el principol síntomo.el mosoje puede ser útil Se indico ol pociente que oplique un mosoje suove en los óreos dolorososde monero regulorduronte el dío, Estopuede estimulor los nervios sensitivoscutóneos poro que ejezon uno influencio inhibidoro sobre el dolor Si oumenlo el dolor, debe suspenderse

Seránnecesarias ejerce una influencia inhibidora sobre el ¿o1o.29I '32I . tras de dimensionesadecuadas. nuevasinvestigacionesantesde que el tratamiento En consecuencia, un masaje leve de los tejidos que recubrenun áreadolorosapuedereducira menudola con láserpasea ser una modalidadterapéuticahabipercepciónde dolor.Puedeenseñarse al pacienteuna tual en odontología. técnicade automasajesuavee indicarleque la apliTécnicasmanuales. Las técnicasmanualesson quecuandoseanecesarioparala reduccióndel dolor. los tratamientosaplicadosdirectamentepor el fisioEsta técnica,junto con el estiramientoindoloro de terapeutaparala reduccióndel dolor y la disfunción. los músculos,puederesultarmuy útil parareducirel Se dividen en tresgrupos:1) movilizaciónde tejidos dolor y permite la participaciónactiva del paciente blandos,2) movlhzación articular y 3) acondicionaen su tratamiento,lo que puedeproporcionarleuna mientomuscular. (fig. 11-13).

BLANDoS. La fisioterasensación de controlmuy necesaria MovrlzncróN DETEJrDos El masajeprofundopuedeser aún más útil que el pia puedeayudara restablecer la funcióny la movilidad normalesde los tejidosdoloridoso lesionados. suavepara reducir el dolor y restableceruna función muscularnomal. Sin embargo,aquéldebeser aplicaLa movilizaciónde los tejidosblandosresultaútil en do por otrapersona(p. ej.,un fisioterapeuta).

El masalos procesosmiálgicosy se basaen el masajesuperje profundopuedefacilitar la movilizaciónde los tejificial y profundo.Como se acabade indicar,la estimulaciónleve de los nervios sensitivoscutáneos dos, el aumentodel flujo sanguíneoen un área y la

394

pode

III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

eliminaciónde los puntos gatillo322.Amenudoes más eficazcuandose aplicadespuésde 10 a 15 minutosde preparaciónde los tejidos con calor hrimedoprofundo. Éstetiendea relajarlos tejidosmusculares, reduciendo el dolor y potenciandola efrcaciadel masajeprofundo.

Movrrzncróru ARTTCULAR, La movilización de la articulación temporomandibular(ATM) ayuda a reducir la presióninterarticulary a aumentarel margen de movilidad articular. Una distracción suave de la articulación puede ayudar a reducir las adhesiones pasajerasy puedeque incluso movilice el disco articular. En algunos casos,la descargaarticular puede resolver una luxación discal agudasin necesidadde reducción(v. cap. 13).La descargapasivade una articulaciónpuedeaumentarla movilidad e inhibir la actividad de los músculosque traccionan.La descarga de IaAIM se consiguecolocandoel pulgar en la boca del paciente,sobreel áreadel segundomolar inferior, en el lado en que seva a aplicar.Con el criáneoestabiIizado con la otra mano del médico,el pulgar del médico aplica una fuerza hacia abajo sobre el molar, mientrasque el resto de la mano tira hacia arriba del segmentomandibular anterior (es decir, el mentón) (fig. 11- l4). La descargapararelajar los músculosno requiereuna traslaciónde la articulación;es suficiente con descargarlaen la posición de cierre.Se mantiene durantevarios segundosy luego se libera. Puede

FIG. I I - I4 DISTRACCIÓN ARTICULAR DELA ATM. Puede reol¡ zorsecolocondo el pulgor del clínico en lo boco del pociente sobre el óreo del segundo molor mondibuloren el lodo en que se vo o oplicor lo descorgo, N4ientros se estobilizoel cróneo con lo otro mono del clÍnico,el pulgor ejerce uno fuezo hocio obojo sobre el molor.

repetirsevariasveces.Cuandoel problemaes la movilidad articular,la descargasecombinacon una traslación manualde la articulación.

Es importantesaberque la descargade la articulación no debeproducir dolor.En el casode que aparezca, el terapeutadebe sospecharun trastornoarticular inflamatorioy suspenderla aplicaciónde estatécnica.

Una técnicade descargaparael fueade la columna cervical resultaútil a vecesen pacientescon problemasde dolor facial. Debe seraplicaday controlada por un especialistacon el conocimientoadecuadode la función cervicospinal.Los dentistasnormalmente no están entrenadosen terapia de tracción cervical, por lo que no serecomiendaestetratamietno.Sin embargo, el dentista,a\ tratar el dolor orofacial, puede encontrarsecon un pacienteque utiliza un dispositivo cervical recomendadopor su médico para tratar su problemacervical.

Cuando se recurre aLatracción cervical, conviene extremarlas precaucionespara que no actúensobre el cóndilo las fuerzashabituales.Algunos dispositivos de tracción cervicospinaltienden a retruir la mandíbula,aumentandoel riesgode alteracionesdiscales.Debe informarsea los pacientesque se someten activamentea tracción cervical del riesgo potencial de lesión de las ATM. Deben mantenersiempre los dientes cerradosmientras se sometena la tracción, para estabilizar y controlar la cargade las estructurasarticulares.Tambiénse recomiendaque los pacientes adquieran una férula blanda que puedan usarduranteel tiempo que dura la tracción.Este tipo de aparatoproporcionamayor estabilidady reduceel riesgo de daño potencialpara las ATM. MUSCULAR. Los pacientes AcoNorcroNAMrENTo que sufren síntomasde TTM suelenlimitar el uso de su mandíbuladebido al dolor. Si estoseprolonga,los músculospueden acortarsey atrofiarse.El paciente que le debe aprenderejerciciosautoadministrados puedanayudar a recuperarla función y el rango de movimiento normales.El odontólogo o el fisioterapeutapuedenprescribir cuatrotipos de programasde ejercicios:1) distensiónmuscularpasiva,2) distensión muscularasistida,3) ejerciciosde resistenciay 4) ejerciciosposturales.

Distensiónmuscularpasiva. La distensiónmuscular pasiva de los músculosdoloridos y acortados

Copítulo 11 Consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastomos temporomandibulares 395

puede resultar eficaz en el tratamiento de algunos 11¡4323.Esta distensiónmuscular contrarrestael acortamientomuscularquecontribuyea reducirel flujo sanguíneoy la acumulaciónde sustanciasalgogénicas que puedenproducir dolor muscular.A menudo, una distensiónpasivay suavedel músculopuede ayudara restablecerla longitud y la función musculares normales. El paciente debe aprender a abrir la boca lenta y deliberadamentehastaque sientadolor.

Debe evitarseel dolor, ya que esto puedeconduci¡ a un dolor muscular cíclico. A veces, es aconsejable que los pacientesque experimentandolor muscular semiren en un espejomientrasabrenla bocaparaque puedanhacerloen línea recta, sin defectosni desviaciones (fig. 11-15).Tambiéndebenfomentarselos movimientosexcéntricoslateralesy los movimientos protnrsivos dentro del intervalo indoloro.

En los trastornosintracapsularespuede resultar imposible o desaconsejablela apertura recta de la boca. Si se pide a un pacientecon una luxación discal o una incompatibilidad estructural que abra la boca siguiendouna trayectoriarecta puedeacentuarse el cuadro doloroso. Hay que enseñara estospacientes a que abran la boca tanto como puedan sin

Lospocientescon movimienPASIVOS. FlG. I l-15 EJERCIC|OS o menudo ios disfuncionoles de lo mondibulopuedenreolizor simplemente un entrenomientoooro evitorestosmovimientos, miróndoseen un espejo.Se indicool pocienteque obro lo boco con un troyectode operturorecto,Enmuchoscosos,si siguiendoun troyectomÓsroiocionol, esto puede reolizorse de olferoción se evitorónlostrostornos con menortrosloción, discol

sentir molestias,de modo que provoquen la menor resistenciaposible a la interferenciadiscal. A veces, el pacienteha aprendidoalgunasdesviacionesen la trayectoriade apertura(es decir, engramasmusculares) y si se intenta corregirlos se puedeagravarla situación.

La distensiónmuscularpasivapuedeserrealmente muy útil paraenseñara los pacientesa ejecutarmovimientos que les ayudena superardeterminadasdisfuncionesintracapsulares324.

Por ejemplo,duranteun movimiento de apertura, los pacientes con un ruido articular suelenadelantarel cóndilo antesde rotarlo.

Hay que anima¡ a los pacientescon estetipo de problemas a observarsu movimiento mandibula¡en un espejoy a efectuarel movimiento de rotación a¡tes de la traslación.Tambiénen estecasoel diagnóstico es la clave para poder escoger el tratamiento más apropiado.

A veces,sepuedefacilita¡ la distensiónpasivade los músculosutilizando un nebulizadorde vapor frío.

El nebulizadorpuedereduci¡ el dolor, permitiendoaI pacienteque abra más la boca sin sentir dolor. Esto puederesultarespecialmenteútil en el tratamientode los puntos gatillo asociadosal dolor miofascial (más detallesen la siguientesección).

Distensiónmuscularasistida. Se utiliza cuando se necesitarecuperarla longitud muscular.La distensiónno debe ser nuncabruscani forzada.Debe realizarse,en cambio, con una fuerza suavee intermitente que se va aumentandogradualmente.Los pacientespueden ayudar a aplicar la distensión, puesto que no es probable que realicen una distensión excesiva o causentraumatismosen los tejidos (fig. 11-16).Cuandootra personaayuda a realizar los ejerciciosde distensión,debeindica¡seal paciente que notifique cualquier posible molestia. Si se producedolor, se reducelafiterza aplicada.

La distensiónmuscula¡asistidaes un tratamiento importantepara el dolor miofascial323.

Simonsy Travell322han descritouna técnicade nebulizacióny estiramiento que es el tratamiento utilizado con más frecuenciapara la eliminación de los puntos gatillo.

En esta técnica se utiliza un nebulizador de fluorometano como contrairritante antes del estiramiento del músculo. El fluorometano se aplica sobre el ¡á¡eadel punto gatillo y luego se dirige al ríreadel do-

39ó

pofle

III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. I l-ló Los ejerciciosde resistencioutilizonel concepto de relojociónreflejoporo conseguirun oumento de lo operturo mondibulor.Se indico ol pociente que obro lo boco conlro uno resistenciooplicodo con el puño, Estofomento lo relojoción en los músculoselevodores,lo cuol permile uno moyor operturo mondibulor,

lor referido. A continuación se deja de aplicar y se repiteluegootra aplicaciónde la mismaforma.Despuésde 3 o 4 aplicacionesdel nebulizador,se realiza una distensiónactivadel músculohastasu máxima longitudfuncional.

Unavez distendidoel músculo,secalientacon la mano y se repite la maniobra2 o 3 veces.Se supone que los puntosgatillo son eliminadospor la distensión activa del músculo. El nebulizadorse utiliza simplementecomo contrairritanteque reducetemporalmenteel dolor paraque el músculopuedaserdistendido (es decir, la teoría del control de puerta)32l.

Si se produce dolor duranteel estiramiento,es probableque el músculosecontraiga,reduciendola eficacia de la técnica.La aparición de dolor puede fomentartambiénun estadode dolor muscula¡cíclico.

Los ejercicios asistidospuedenutilizarse también tras la cirugía de la ATM. A menudo, tras este

adherencias o el tipo de cirugíapuedendesarrollarse Esto ligamentocapsularpuedefibrosarsey tensarse. puederestringir considerablemente la aperturabucal. sugierenque los ejercicios Diversosestudios325'326 activos tras la artroscopiay la artrotomía ayudan a Los mejorarel rangode movimientosmandibulares. ejerciciosasistidosayudanigualmentea aumentarel rango de movilidad en pacientesque sufren una lu-329 . xación discal permanentesin reducción327 Ejerciciosde resistencia.Los ejerciciosde resisutilizan el conceptode relajación refleja o tencia33O inhibición recíproca. Cuando el paciente intenta estánactimandibulares abrir la boca,los depresores vos. Los músculoselevadores,que normalmentese relajanlentamente,evitanque la mandíbulacaigade encugntran forma brusca.Si los músculosdepresores una resistencia,el mensajeneurológicoque se envía (esdecir,los elevadores) a los músculosantagonistas es de una relajaciónmás completa.Este concepto puedeutilizarseindicandoal pacienteque coloqueel puño bajo el mentón y abra la boca contra la resistenciaproducida(fig. 1l-17). Estosejerciciosse repiten 10vecesen cadasesión,con 6 sesiones diarias.

Si estoproducedolor,sedejande realizar.Estosejercicios sólo sonde utilidad si la restricciónde la apertura se debe a una alteraciónmuscular,y no deben dolorosas. usarseen restriccionesintracapsulares Tambiénes importanteque estosmovimientoscontra resistenciano produzcandolor, ya que podrían provocarun dolor muscularcíclico.

Los ejerciciosisométricos(es decir,de resistencia) puedenser útiles en adultosjóvenescon un clic en una fase inicial. Se ha sugeridoque la cargade las estructurasarticularesa estaedadfacilita el reforzamientode los ligamentosy las superficiesartiLos ejercicios isométricosrefuerzan culares331. los músculosque sostienenla articulación, también mejorandola función y la resistenciaa los desplazamrentos.

Ejerciciosposturales. Aunque existenpruebas de que los trastomoscervicalesestánestrechamente relacionadoscon los síntomasde los TTM, la relación exactano estádel todo clara. Ciertamente,los efectos referidos causadospor la excitación central son un factor contribuyenteimportante(v. cap.2).

Algunos autores332'333 han sugeridotambiénque la

Copítulo ll Consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastornostemporomandibulares 397

cabeza.Sin embargo,la eficacia de estosejercicros no se ha demostrado.

Son necesarios estudioscientíficos sólidosen estecampo.

Es necesariovalorarmásprofundamente la eficay técnicasde fisiocia de las diferentesmodalidades terapiaen ensayosclínicoscontrolados.La mayoría de estos métodos de tratamiento son de carácter anecdóticoy apenasestánrespaldadospor pruebas . Dado que la mayoríade estos científicas327'33e-341 tratamientosson muy conservadores, es probable que no perjudiquen a nadie. Por otra parte, en una sociedadcon una gran concienciaeconómicaes necesarioconsiderarla rentabilidadde los mismos.

FlG . I l- 1 7 A m e n u d o p u e d e n u tilizo r se e je r cicio sd e d iste n sión poro restoblecer el movimiento de operturo normol Se indico ol pociente que oplique suovemente uno fuezo de distensiónde monero intermitenteen el músculoelevodor con ¡os dedos, EIlono debe provocor dolor, Si éste oporece, debe reducirse lo fuerzo o deben suspendersepor completo los ejerctctos

posturade la cabeza,el cuello y los hombrospuede contribuira producirlos síntomasde los TTM. Aunque estopuedeser lógico, las pruebascientíficasson y en algunoscasosno lo confir¿66i1..334,33s, La posturadela cabezahaciadelantees la man336'337. que ha recibidomayor atención.Se ha descritoque si l,acabezaestácolocadahaciadelante,el pacientedebe rotarla haciaarribaparapoderver bien. Estaposición de la cabezahacia delantey en rotaciónproduceuna e infrahioidistensiónde los músculossuprahioideos deos y cierra el espacioposterior entre el atlas y el de estaposaxis.Seha sugeridoqueel mantenimiento tura da lugar a menudoa síntomasmuscularesy cervicales.En los pacientes conTTM y dolormuscularque ademáspresentanuna posturacefálicaadelantada,se puedeintentarreducir los síntomasde TTM enseñando a los pacientesa mantenerla cabezaen una relación másnormalcon los hombros338.

Se han sugeridoejerciciospara ayudara los pacientes a mejorar la postura del cuello y la cabe2a336,338.

Dado que estosejerciciosson sencillosy no invasivos,deben recomendarsea todos los pacientesque presentenuna posturaadelantadade la

Concepto de ouforreguloción físico En casode TTM agudosuelebastarun tratamiento inmediatodirigido a una etiologíaobvia para mitigar,y a menudoeliminar,los síntomas.Sin embargo, si los síntomaspersistenel tratamientose complica considerablemente.

Con frecuenciaun TTM crónico no se soluciona con un tratamiento odontológico simple (p. ej., un aparatooclusal). Esto se deberá probablementea la existenciade otros factoresimportantesque apenasguardanrelacióncon la patología dental.Algunos de esosfactorespuedenser determinados aspectospsicosocialesasociadosa cambios característicosen la fisiología controlada por el encéfalo.En un interesante estudiopublicadopor Phillips y cols.l32,estosautoresrealizaronuna evaluaciónpsicosocialen un grupode pacientescon síntomasde TTM agudo,perono les ofrecieronningún tratamientoformal. Seismesesdespués,volvierona examinara estospacientesparadeterminarel estado de sussíntomasde TTM. Phillipsobservóque los rndividuos que seguíanexperimentandosíntomasde psien determinados TTM se diferenciaban aspectos que de aquéllos habían sus cosociales superado síntomas.Los sujetoscon TTM crónicossufrían más ansiedady trastomosdepresivosque los que se habían recuperado.También se apreciarondiferencias entre hombresy mujeres.Los hombresque habían desarrolladoun TTM crónicoeranmás propensosa sufrir algún trastornode la personalidad,mientras

398

porle lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

que las mujeres eran más propensasa demostrarun gradosignificativode algunapsicopatologíaimportante.Lo que más llama la atenciónes el hecho de que algunosindividuos puedenpresentardeterminados aspectospsicosocialesy manifestarrespuestas fisiológicasanormalesa estímulosinocuosque les hacenmás propensosa desanollarTTM crónicos.

Comoya hemosexplicadoen una secciónanteriorde este capítulo,los traumaspsicológicosprevios que sufre un individuo puedenestimularcrónicamentesu sistemanerviosoautónomo.Esta estimulacióny las alteracionesfisiológicas pueden impedir que una personase recuperede una lesiónrecienteo del comienzode unossíntomas,lo que conducea la aparición de un cuadrocrónico.Por estarazón,cuandose perpetúaun TTM hay que considerarla posibilidad de un tratamientoen equipo.El equipomínimonecesario para tratar un TTM estáformado por un odono por facultólogo,un psicólogoy un fisioterapeuta, que en varias de estas tativos estén cualificados disciplinas.

Un enfoque terapéuticorazonablepara combatir los TTM y los doloresorofacialescrónicosconsiste para solucionarlas caen desarrollarintervenciones racterísticasespecíficasque suelen observarseen los pacientescon TTM crónicos.En el laboratorio de investigacionesde la Universidadde Kentucky, los clínicoshan desarroladoun programade investique sugiereque las personascon doloEacións4,2+z res orofacialesde origenmuscularse distinguenpor cinco características : 1. Los pacientescon doloresorofacialescrónicos de origenmuscularmanifiestanun dolor de intensidadsignificativaen comparacióncon otros pacientesque sufren dolores.Además, son tambiénmás sensiblesa los estímulosdolorososen la región del trigémino.Esta sensibilidad a los estímulosdolorososcoincidecon los resultadosexperimentales obtenidosen otrostipos de doloresorofaciales343'344.

2. Los pacientescon doloresorofacialescrónicos de origen muscularmanifiestanunos niveles significativos de fatiga que les impiden desarrollaruna función normal. Estafatiga puede estarestrechamenterelacionadacon la tercera característica destacada, la depresión.

3. Entre los pacientescon dolores orofaciales crónicos de origen muscular es frecuentela depresión.No obstante,un componenteimpoftante de la fatiga no estárelacionadocon la propiadepresión.

4. Los pacientescon dolores orofacialescrónicos de origen muscularpresentanunos patrones respiratoriosalterados,de maneraque las concentracionesventilatorias finales de anhídrido carbónico son inferiores a las de los controles.Estehallazgosugiereque los patrones respiratoriosanormalespuedencontribuir física>manifestadapor esa la "disregulación tos paclentes.

5. Los pacientescon doloresorofacialescrónicos de origen muscularmanifiestantrastomosimportantesdel sueño,conproblemasparaconcibruscos. liarlo o despertares constituyenuna consEstascinco características telaciónde síntomasindicativosde una <disregulación vegetativa>y ayudana prescribirmedidasespecíficas para combatir las alteracionesfisiológicas subyacentesque puedancontribuir a la persistencra del trastornodoloroso.

A continuaciónpresentamosun enfoqueterapéutico para los dolores orofacialescrónicos basadoen la interpretaciónde las investigacionesrealizadas por los Dres. Peter Bertrandy CharlesCarlsonen 1993. Este tratamientose centraen l) combatir el dolor y la fatiga como un trastomofisológico que es necesariocorregir,2) tratarla disregulaciónvegetativa, 3) modificarlos patronesrespiratoriosdisfuncionalesy 4) mejorarel sueño.

Dado que esteenfoqueincluye diferentesmedidas para alterardeterminadosparámetrosfisiológicos,ha recibido el nombrede adiestramientode autorregulación física (ARF). En 1995los Dres.Carlsony Bertrand desarollaron un manual de aprendizajepara En codificar y estandarizarlos procedimientos345.

1997los Dres.Berlrandy Carlsonrealizaronun ensayoclínico aleatoriocontroladoen una muestraclínica de pacientescon dolor orofacial en el National Naval DentalCenterde Bethesda,¡4p346.En el mismo participaron44 pacientescon una edad media de 34,6añosy con un dolor de una duraciónmediade 52 meses.Estossuietosfuerondistribuidosaleatoria-

generalesen el tammiento de los trastomos temporomanilibulares Copítulo 11 C,onsiileraciones

mente en dos grupos,uno de los cualesrecibió ARF y el otro un tratamientodental convencional(TDC) que incluyó un aparatoestabilizador.Ambos tratamientos redujeron significativamente la intensidad del dolor y la interferenciadel dolor en la vida de los pacientes6 semanasdespuésde su inicio. Sin embargo, en la revisión efectuadaa los 6 meses,el grupo de ARF manifestómenosdolor que el de TDC. También mejoraron inicialmenteen ambosgrupos la comodidad y la aperturabucal máxima. Además, el grupo de ARF demostrómayor comodidady apertura bucal máxima que el de TDC a los 6 meses.Estos resultadosrespaldanel uso y la evaluacióncontinuada del método de ARF como tratamientopara el dolor orofacial.

El método de SRF incluye ocho componentesde aprendizajey adiestramiento.En primer lugar, se explica a los pacientessu trastomoy la posibilidadde influir personalmenteen ese problema. En segundolugar, recibeninstruccionesacercade las posicionesde reposoparalas estructurasde la región orofacial3aTy sobrela importanciade reducir la activaciónmuscular valorando si la respuestade los músculos de la cabezay el cuello es importantepara determinadas tareas.En tercer lugar, aprendenalgunostrucospara mejorar su conciencia de la postura, especialmente delacabeza y el cuello.Es lo que se conocecomo reeducación prop ioceptiv a (desarrolladaposteriormente por Carlson y cols.3a6).En cuarto lugar, los pacientesaprendena relajar la tensiónde la parte superior de la espaldacon la ayudade un ejercicio que consiste en movilizar suavementelos grupos de músculosromboideos.En quinto lugar, los pacientes aprendenun método abreviadode relajaciónprogresiva basadoen la colocación de las estructurascorporales, y reciben instruccionespara ponerlo en prácticaal menos2 vecesal día durantesu actividad cotidiana para relajar profundamentela musculatura y reducir la tensión.En sexto lugar, reciben instrucciones específicaspara mejorar la respiración diafragmática,de modo que debentomarsealgún tiempo periódicamentepara respirar con el diafragma a un ritmo lento y relajado (mientrasno se utilizan los músculos esqueléticosprincipales en respuestaa ningún estímulo).En séptimolugar, aprendena empezar a dormir en una posición relajada, así como

otras recomendacionesrelacionadascon la higiene del sueño.Por último, y octravo,se les informa sobre la importanciade la ingestade líquidos, la nutrición y el ejercicio en el restablecimientode la normalidad funcional.

Todo el método de ARF forma parte de un programa con el que se pretendeque el paciente comprenda que el dolor es una alteración fisiológica cuyo mejor tratamientoconsisteen el reposo,la nutrición, la reparacióntisular, la regulación conductual de las funcionesvegetativasy una actividadadecuada. El método de ARF va dirigido a eliminar cualquieractividadque aumentela sensaciónde malestar o dolor con el objeto de restableceruna función indolora.

La experienciaclínica con la ARF a lo largo de los 10 últimos años pareceindicar que representa un tratamiento muy útil para una serie de cuadros de dolor orofacial. Aunque en un principio iba dirigido fundamentalmentea los trastornos dolorosos de los músculosmasticatorios,los clínicos han comprobado que también puede resultar muy útil en el tratamiento de muchos trastornosintracapsulares. La ARF ayuda a tratar los trastomosintracapsularesmediante el reconocimiento de la actividad muscular incorrecta que puede provocar co-contracción y sobrecargaarticular. Esta sobrecargaarticular puedeinhibir la correctadifusión del líquido sinovial, comprometiendo de ese modo la reparación tisular. Mediante la reducción de la sobrecarga muscular, la ARF ayuda a restablecerla función normal con un rango de movimiento indoloro. De hecho, la ARF resulta de gran ayuda en la mayoría de los procesosdolorosos,ya que permite al pacientecontrolarnumerosasfuncionesfisiológicase invertir la <disregulación>> de determinadossistemas fisiológicos.

Cabe destacar,aunquese requierenmás ensayos clínicos para poder valorar mejor el método de ARF que los datos obtenidosen estudioscientíficos controlados y en la prárcticaclínica indican que los pacientespuedenbeneficiarseconsiderablemente del adiestramientode ARF. Los facultativos interesados en incluir la ARF en su práctica clínica podriín encontrar una descripciónmás detalladaen otraspubli"u"ion"r34s,346,348.

399

Sistemq de clqsificqción usodo pqrq el diognóstico de los trqstornos lemporomondibulores Los oporlodos en negrito indicon los trostornos que se comenton en este copítulo

t. Troslornos de los músculos mosficolorios (cap. l2) A. Co-contrqcción prolectoro B. Dolor musculor locql C. Miosposmos D. Dolor miofqsciql E. Miolgio de medioción cenlrol F. Fibtomiolgio G. Bruxismo nocturno l l . Trostornosde lq qrficulqción temporomondibulor (AfM) (cop. I3) A . A lt er oc ión d e l c o m p l e j o cóndilo-disco 1. Des plcz o m i e n to d e l d i s c o 2. Luxoción discql con reducción 3. Luxoción discol sin reducción B. Incompofibilidod estruclurol de lqs superficies qrf iculqres l. A lt er oc i ó n mo rfo l ó g i c o o. Disco b. Cónd i l o c. Fosq 2. A dher e n c i o s o. Entre el disco y el cóndilo b. Entre el disco y lo foso 3. S ubluxo c i ó n (h i p e rmo v i l i d o d ) 4. Luxoción esponlóneo C. Trostornosinflqmqtorios de lo ATM I . Sinovitis/copsulilis 2. Retrodiscitis 3. Artrifis o. Osteoortritis b. Osteoqrtrosis c. Poliqrfritis i. Artritisfroumóticos ii. Artritisinfecciosos iii. Artritisreumoloide iv . Hi p e ru ri c e m i o v. Arfrifispsoriósico v i. E s p o n d i l i l i so n q u i l o s o n te

4. Trostornosinflomoforios de estructuros osociodos o. Tendi ni ti stemporol b. Infl qmoci ón del l i gomento esti l omondi bul qr D. Considerociones generoles poro el frotomienfo de los lroumotismos ogudos de lo ATM i l t. H i pomovi l i dod mondi bul or cróni co (cop. t4) A . A nqui l osi s l . Fi broso 2. óseo B. Conlrociuro musculor l . Mi ostóti co o. Distensiónposivo b. Ejerciciosde operturo contro resistencio 2. Miofibrófico C. Choque coronoideo

lv. Trostornos del crecimiento (cop. l4) A. Trostornosóseos congénilos y del desorrollo l . A genesi o 2. H i popl osi o 3. H i perpl osi o 4. N eopl osi o B. Trostornosmusculores congénitos y del desorrollo l . H i potrofi o 2. Hipertrofio 3. N eopl osi o

Copítulo

DE TRATAMIENTO LOSTRASTORNOS DE LOSMUSCUL MASTICATORIOS tle los ntústulos ntusticatrtrioses cl "El clolor síntonn ntás corriente tle los TTM ErtÍttnces,,;¡tttt qué tantos clítticos le llanrunATM u esto'l" JPO

Éste es el primero de tres capítulos en que se abordará el tratamiento de los diversos TTM. A cada uno de los trastornos principales se dedicará un capítr-rlo.En cada uno de eilos describiremos brevemente las distintas subclasesen función de su etiología, historia y manifestaciones clínicas. (Se ha realízado ya una descripción más detalladaen los capítulos 8 y 10.)

Tras esta revisión. se mostrará el tratamiento definttivo y de apoyo apropiado. Por úitirno, al final de cada capítulo presentaremosvarios c¿tsosclínicos El síntorna predominante de los pacientes con trastomos de los músculos masticatorioses la mialgia A menudo se describecomo de aparición súbita y de carácter recidivante.EI dolor se origina en los músculos y, en consecuencia,cualquier limitación del movrmiento mandibular se debe al dolor muscular extracapsular.No todos los trastomosde los músculos masticaporfe lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

414

porle lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

torios tienenla misma expresiónclínica.Como explicábamosen el capífulo8, existenpor lo menoscinco tipos distintos;y es muy importantepoderdiferenciarlos, ya que su tratamientoes muy diferente.Los cinco tipos son: 1) co-contracciónprotectora(fijación muscular), 2) dolor muscularlocal (mialgia no inflamatoria), 3) dolor miofascial (mialgia por punto gatillo), 4) miospasmo(mialgia de contraccióntónica),y 5) la mialgia crónica de mediacióncentral (miositis crónica).Tambiéndebemoscomentarun sextotrastomodenominadof bromhlgia (fibrositis). Los tres primeros (co-contracciónprotectora,dolor muscularlocal y dolor mioaponeurótico)se diagnosticancon frecuencia en el consultoriodental.El miospasmoy la mialgia de mediación central son menosfrecuentes.

Algunos trastomosmuscula¡es(p. ej., co-contracción y dolor muscularlocal) apareceny se resuelven en un peíodo de tiempo relativamentecorto. Si no se resuelven,puedendar lugar a cuadrosdolorososmás crónicos.Los trastomoscrónicosde los músculosmasticatoriosson más complicadosy su ffatamientosuele sermuy diferentedel de los problemasagudos.Con el tiempo, el sistemanervioso central (SNC) puededesempeñarun papel importanteen la perpetuacióndel trastomo muscular(es decir, dolor mioaponeurótico, miospasmoy mialgia crónica de mediacióncentral).

Por consiguiente,es muy importanteque el médico puedadistinguir los trastomosmuscularesagudosde los cuadroscrónicosparapoderprescribirel tratamiento másadecuado.La fibromialgiaesun trastomomiálgico crónico que se manifiestacomo un problemade dolor musculosqueléticosistémicoque debe identifrcar el médico y, a ser posible,debeía ser remitido al especialistacorrespondiente.

:ir:Co-contrqcción protecloro La co-contracciónprotectora(esdecir,fijación muscular) es Ia respuestainicial de un músculoa la alteración de los estímulossensitivoso propioceptivoso a una lesión (o amenazade ella). Esta respuestase denominafijación muscularprotectorat o ('oa('fivación2.Se ha descritodesdehacemuchosaños,pero sólo recientementese ha documentado3-7.

La co-

contracción es un fenómeno frecuentey puede observarsedurante muchas actividadesfuncionales norrnales,como por ejemplo al sujetarel brazo para realizaruna tareacon los dedos2.En presenciade un estímulo sensitivoalteradoo de dolor, los grupos muscularesantagonistasparecenactivarseduranteel movimiento, en un intento de protegerla parte lesioel dolor percibidoen el sistenada.En consecuencia, ma masticatoriopuedeproducir una co-contracción protectorade los músculosmasticatorios3.

Clínicamente,estehechoda lugar a un aumentode la actividad de los músculosde aperturade la mandíbuladuranteel cierrede la boca,asícomo de los músculosde cierre durantela apefura. Debe recordarsesiempre que la co-contracciónprotectora no es un trastorno patológico,sino unarespuesta fisiológicanormaldel ico7. sistemamusculosquelét

ETIOLOGíA de la Las siguientesalteracionesson responsables co-contracciónprotectora: 1. Alteración del estímulo sensitivo o proploceptivo.

2. Presencia de estímulo doloroso profundo constante.

3. Aumentodel estrésemocional.

HISTORIA CLíNICA La clavepara identificar la co-contracciónprotectora es que seproduceinmediatamentedespuésde una alteración,por lo que la historiaclínicaes muy importante. La co-contracciónprotectora sólo persiste unos pocosdías.Si no se resuelve,es probableque persistael dolor muscular local. En la historia se puedeencontrar: l. Una alteración reciente en las estructuraslocales.

2. Un origen recientede dolor profundo constante.

3. Un aumentorecientedel estrésemocional.

RÍSTI CARACTE CNS C LíNICAS En la co-contracciónprotectorase dan las siguientes características clínicas: 1. Disfunciónestructural:reducciónde la amplitud de movimientos, pero el paciente puede

copítulon Tfatumientode losffastornos de losmúsculos masücatorios 415

alcanzaruna amplitud relativamente nornal cuandose le pide que lo haga.

2 . El dolor en reposoes mínimo.

Aumento del dolor con la función.

4. El pacienteexperimentauna sensaciónde debilidad muscular.

TRATAMIENTO DEFINITIVO Es importanteque el clínico recuerdeque la co-contracciónprotectoraes una respuestanormal del SNC y que,por tanto, no se ha de tratar el estadomuscular en sí. En cambio, el tratamiento debe orientarseal motivo de la misma.Cuandoéstasedebea un traumatismo, no estáindicadauna terapiadefinitiva, puesto que el factor etiológicoha dejadode estarpresente.

Cuando se produce por la introducción de una obturación mal ajustada, el tratamiento definitivo consisteen modifica¡la para conseguiruna armonización con la oclusión existente. La alteración del estado oclusal para eliminar la co-contracciónsólo se orienta a la obturacióncausaly no a toda la dentadura. Una vez eliminada esta obturación, el estado oclusal vuelve a la situaciónpreexistente,con lo que se resuelvenlos síntomas(f15. l2-1).

Si la co-contracciónes consecuenciade un foco de dolor profundo, es preciso abordarlo de modo adecuado.Si la causaes un aumentodel esffésemocional, deben aplicarselas técnicasapropiadaspara su tratamiento.

TRATAMIENTO DE APOYO Cuandola causade una co-contracciónprotectoraes una lesión tisular, el tratamientode apoyo es con frecuenciael único tipo de actuaciónque se aplica. Se empiezaindicando al pacienteque restrinjael uso de la mandíbula a los límites en que no causa dolor.

Puederecomendarseuna dieta blandahastaque ceda el dolor. Puedeestar indicado el tratamientofarmacológico del dolor a corto plazo (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos[AINE]). También puede iniciarse un tratamientode relajación muscular sencillo. Sin embargo,por lo generalno estánaconsejados los ejercicios muscularesni otros tratamientos físicos.La co-contracciónsueleserde cofa duración y, si se controlan los factoresetiológicos, los síntomas desaparecen en unos días(fig. l2-2).

Wolq muscutortocol El dolor muscular local (es decir, mialgia no inflamatoria) es un trastomo de dolor miógeno,primarro, no inflamatorio. A menudo es la primera respuesta del tejido muscular a una co-contracciónprotectora continuada.Mientras que la co-confiacciónconstituye una respuestamuscula¡ inducida por el SNC, el dolor muscular local correspondea una alteración del entomo local de los teiidos musculares.

ETIOLOGfA Los siguientestrastornospuedendar lugar a un dolor muscularlocal: 1. Co-contracciónprotectoraprolongadasecundaria a una alteración reciente de las estructuras locales o a una fuente mantenidade dolor profundo y constante.

2. Traumatismotisular local o empleo no habitual del músculo.

3. Aumento de los niveles de tensiónemocional.

HISTORIA CLÍNICA La historia clínica descritapor un pacientecon dolor muscularlocal incluirá uno de los siguientesdatos: 1. El dolor se inició varias horas o días después de un sucesorelacionado con la co-contracción protectora.

2. El dolor comenzó en relación con una lesión tisular (p. ej., inyección, aperturaexcesivao uso desacostumbrado del músculo, en cuyo casopuededemorarsela aparicióndel dolor).

3. El dolor apareció secundariamentea otra fuentede dolor profundo.

4. El dolor comenzótras un episodiorecientede aumentode la tensiónemocional.

CARACTE RÍSTICRS C LíNICAS El dolor muscularlocal semanifiestapor las siguientes característicasclínicas: 1. Disfunción estructural:Se observauna marcada reducciónde la velocidady el rango del movimiento mandibula¡ (el paciente no puede desanollarel rangode movilidad máximo).

2. El dolor es mínimo en reDoso.

416

DE L OS T RAST ORNOS FU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO P O f T EI I I TRAT AM IENT O

Fl G. l 2- I Lo i ntroducci ónde un contocto ocl usoli nl enso puede i ni ci or uno co-controcci ón protecl oro A, Se observo un contocto oclusol inienso en io foso cenirol de esto corono (flecho). B, Se modifico cuidodosomente el coniocto ooro obtener uno oclusiónsi rrultóneo co.r los dienfes odyocentes de lo o.codo C, Despuésdel ojuste,loscontoctos oclusolesson iguoles en lodos los dientes

Cooítulo 12 'Iiatamiento de los trastomosde los músculosmasticatorios

Fle. 12-2 Úlcerooftosoogudo que provocobo dolor con el roce con losmoloresodyocentes,Estedolorcousóuno cocontrocciónprotectoro.Se instouróun trotomientode opoyo odecuodoporo reducirol mínimodichodolory, portonto,los sintomos de co-controcción,

Aumento del dolor con la función.

Presencia de unadebilidadmuscularreal9.

5. Dolor local a la palpación de los músculos afectados.

J. A

TRATAMIENTO DEFINITIVO Dado que el dolor muscularlocal produceun dolor profundo que a menudo crea una co-contracción protectora secundaria,es frecuenteel dolor muscular cíclico. En consecuencia,el objetivo primario del tratamientodel dolor muscularlocal es reducir el estímulosensitivo(p. ej., el del dolor) que llega al SNC, lo que se consiguecon los siguientes pasos: l. Eliminar cualquier estímulo sensitivo o propioceptivo alteradoexistente.

2. Eliminar cualquier fuente mantenidade estímulos dolorososprofundos (ya seandentales o de otro tipo).

3. Informar al pacientesobre el autotratamiento (es decir, técnicas de ARF), que enfatiza en Iossiguientes cuatroaspectos: a. Aconsejar al paciente que restrinja el uso de la mandíbula dentro de los miírgenesen los que no se percibeningún dolor. (En el momento en que el uso mandibular produzca dolor, puede reaparecerla co-contracción. Por consiguiente,hay que acon-

sejaral pacienteque no abrala boca hasta empezara sentir dolor. Se le debe prescribir una dieta blanda y aconsejarleque realice bocadospequeñosy mastiquecon lentitud). b. Se debe aconsejaral pacienteque utilice la mandíbuladentro de los límites exentosde dolor para estimular los propioceptoresy mecanorreceptores del sistemamusculosquelético. (Pareceque esta actividad favorece el restablecimientode la función normal9.Por consiguiente,el uso racional de la musculaturapuede acelerarla resolución del dolor muscula¡local. Hay que aconsejar al pacienteque utilice los músculos,pero sólo dentro de los límites indoloros. No es convenienteque los pacientescon dolor muscular local dejen de utilizar completamente susmúsculos.) c. El pacientedebe conocer la relación que existe entre el aumentode la tensión emocional y su dolor muscular.(Se debenrecomendar técnicas para reducir la tensión y estimularla relajación10.) d. Se debe aconsejaral pacienteque limite los posiblescontactosdentalesno funcionales. (Hay que empezarpor pedirle que sea más conscientede los momentos en los que inconscientemente cierra los dientes, y seguidamenteenseñarlealgunastécnicaspara eliminar dichoscontactos[conciencia cognitiva]11'12.

Hay que enseñarle ajuntar los labiosy separarlos dientes.La mayoría de los pacientes pueden adquirir la habilidad necesariapara mantenerlos dientesseparadosdurantelas horas de vigilia.)

4. Aunque a menudo los pacientespuedencontrolar los contactosdentalesduranteel día, la mayoría de ellos apenl: puedencontrolar los contactos nocturnosrr. Por consiguiente, cuandose sospechala existenciade bruxismo o apretarde dientes(basándoseen el dolor de primera hora de la mañana),conviene fabricar un aparatooclusalparauso nocturnol4-18.

Un aparatooclusal es un dispositivo de plás-

417

418

pqfle

¡II TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

tico acrílico que encaja sobre los dientes de una arcaday permite un contactooclusal muy exactocon la arcadacontraria(fig. 12-3).Un dispositivode relajaciónmuscular(es decir, relación céntrica [RC]) permite el contacto oclusal aun cuandolos cóndilos estánen su posición anterosuperior,descansandosobre los discos articularescontra las pendientes posterioresde las eminenciasarticulares(es decir,posiciónmusculosqueléticamente estable [ME]). Sólo se diseñauna guíaexcéntrica a nivel de los caninos.Hay que explicar al paciente que sólo debe usar el aparatopor la noche, mientras duerme, y únicamente de forma ocasional durante el día si le ayuda a aliviar el dolor. Se ha comprobadoque el uso a tiempo parcial de este tipo de aparatopara el dolor muscular local reduce dicho dolor más que su uso ininterrumpidolg.En el capítulo 15 explicaremossu fabricación.

5. Si con las medidasanterioresno se consigue resolverel cuadrodoloroso,el médico debe considerarla posibilidadde usarun analgésico suavey/o un relajantemuscularzO. Estos fiírmacosayudana reducir la sensaciónconstante de dolor profundo que puededar lugar a un dolor muscularcíclico y, por consiguiente, sepuedenutllizar como tratamientodefinitivo y de mantenimiento.

DEAPOYO TRATAMIENTO El tratamientode apoyo para el dolor muscularlocal va dirigido a reducir el dolor y restablecerIa función muscularnormal.En la mayoríade los casos,el dolor puedecontrolarsefácilmentecon los tratamientos definitivosantescitados.Sin embargo,si aúnpersiste, en generalpuedetratarsecon un analgésicosuave, como el ácido acetilsalicílico,paracetamolo AINE (p. ej., ibuprofeno).Debeindicarseal paciente que tome la medicación de maneraregular, a fin de controlar el dolor en su totalidad. Si lo hacetan sólo de vez en cuando,es posible que no se intemrmpa el efecto cíclico del dolor profundo. Se le debeadvertir que la tome cada4-6 horasdurante5-7 días,para eliminar el dolor y romperel círculovicioso.Después, el pacienteno deberíanecesitarmásmedicación.

También pueden ser útiles las técnicasde tratamiento físico manual,como la distensiónmuscular pasiva y el masajesuave.La terapiade relajación puedesereficaz si se sospechaun aumentodel estrés.

El dolor muscular local debe responderal tratamiento en 1 a 3 semanas.Cuandono resultaefectivo, el clínico debe considerarla posibilidadde un enor diagnóstico.Debe pensarseen otro trastomo miálgico.

Conviene señalarque en los siguientescuatro trastomosmusculares(es decir, miospasmo,dolor mioaponeurótico,mialgia crónica de mediación

FlG. l2-3 A, D¡spositivo de relojociónmusculor.B,Se hon morcodo loscontoctos oclusoles,Obsérveseque en lo posiciónmusculosqueléiicomenteestoble de loscóndilos (es decit reloción céntrico) se producen contoctos uniformesy simultóneosde iodos los dientes posteriores(los puntos de los cúspidestocon con los superficies plonos),Lo guÍo excéntrico es proporcionodo por los conjnos

Co o ítu lo l2

central y fibromialgia) puedeninfluir las actividadesdel SNC. Desdeel punto de vista del tratamiento, es muy importanteque el médico conozcabien esta posible influencia del SNC. El miospasmoes un trastornolocal agudo,mientrasque el dolor mroaponeuróticoy la mialgia crónica de mediación central son trastornosregionalesmás crónicos.La fibromialgia es una alteraciónsistémica(es decir, global) crónica.

"""Miosposmos El miospasmo(esdecir,mialgiade contraccióntónica) consisteen una contracciónmusculartónica involuntariainducidapor el SNC y que a menudose asociacon alteracionesmetabólicasde los tejidos musculares.Aunque este trastorno puede afectar ciertamentea los músculosmasticatorios.no es tan frecuentecomo antessehabíapensado.

Tiatamientode lostrastornos de losmúsculos masticatorios 419

de manifiestoque estánduros y son dolorosos.

5. Sensacióngener¿lizada de padecertensión muscular.

TRATAMIENTO DEFINITIVO Se sugierendos tratamientospara el miospasmo.EI primerova dirigido a reducirel espasmoen sí, mientrasque el segundoabordala causa. l. Los miospasmosse tratanmejor disminuyendo el dolor y alargandoo estirandoluego de un modo pasivo el músculoafectado.La reducción del dolor puedeconseguirsecon un masajemanual (fig. l2-4), spraysde vapor enfriante,hielo o inclusouna inyecciónde un anestésico local en el músculoque presentael espasmo.Una vez reducido,se distiendepasivamenteei músculoen toda su longitud.Si se opta por una inyección(a menudo,la forma más definitiva de atajarun espasmopersisten-

ETIOLOGíA Los siguientestrastomosson factoresetiológicosen el miospasmo: 1. Dolor profundomantenido.

2. Factoresmetabólicoslocales en los tejidos muscularesrelacionados con la fatieao el uso excesivo2l.

3. Mecanismosidiopáticosde espasmomuscular.

HISTORIA CLíNICA El pacienterefierela apariciónbruscade una limitación del movimientomandibular,que en generalse acompañade rigidez muscular.

CARACTERÍSTICNS CLíNICAS Las siguientescaracteísticasclínicasse asociancon el miospasmo: 1. Disfunción estructural:está muy restringida la movilidad mandibulardependiendode los músculosafectados.Es corrienteuna maloclusiónaguda.

2. Presenciade dolor en reposo.

3. Aumentodel dolor con la función.

4. Lapalpacíónde los músculosafectadospone

FlG. 12-4 Eldolor por miosposmosogudos puede reducirse,o menudo, medionle un mosoje suove de los músculos,Este efecto es producido sobre todo por uno olteroción del esfímulo sensitivo.

42O

pode

I¡I TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

te), se recomiendausarlidocaínaal27o sinun ción de tejidosblandos,como la obtenidacon el mavasoconstrictor. sajeprofundo,y la distensiónpasivasonlos dos tra2. Cuandoexistenfactoresetiológicosobvios (es tamientosinmediatosmás importantes.Una vez tedecir, estímulodolorosoprofundo) se debeinducido el espasmo,otros métodosfísicos puedenser tentareliminarlosparadisminuir las probabiliútiles para abordarfactoreslocalesy sistémicos,por dadesde miospasmosrecidivantes.Cuando ejemplo con ejerciciosde acondicionamiento musIos miospasmosson secundariosa la fatiga y cular y técnicasde relajación.La terapiafarmacolóal uso excesivohay que aconsejaral paciente gica no sueleestarindicadapor el carácteragudodel que descanselos músculosy, cuandoestéindiilastomo. cado (p. ej., tras un ejercicio prolongado),restablezcael equilibrio electrolíticonoÍnal.

En ocasiones,los miospasmospuedenrepetirse Dolor miofqsciol sin que existauna causaidentificable.Si esto sucede en un mismo músculoy la alteraciónno responde a los tratamientoscitados previamente,se puede El dolor miofascial (es decir, mialgia por puntos gaconsiderarla posibilidadde usarinyeccionesde totillo) es un trastomodolorosomiógenoregional,caxina botulínica A. La toxina botulínica A es una racterizadopor áreaslocales de bandasde tejido neurotoxinaque, cuandose inyectaen un músculo, muscular duro e hipersensibleque se denominan produceun bloqueo presinápticoirreversiblede la puntos gatillo32.Recibe también el nombre de dolor liberación de acetilcolinaen las placas terminales de puntos gatillo miofosciales.En este trastomo es motoras.El resultadofinal es que el músculoya no frecuentela presenciade efectosde excitación cenpuedecontraerse(es decir, una parálisis).Normaltral. El efecto más usual es el dolor referido que se mente, se necesitanl-2 semanaspara que este percibecomo una cefaleatensional. efecto se manifiesteclínicamente.Una vez que se produce,las placas terminalesneuromusculares ETIOLOGÍA reaccionancon un rebrote colateralde axonesque Aunque carecemosde un conocimientocompleto de restablecela alteraciónpreexistente.En otraspalaeste trastorno,los siguientesfactores etiológicos se bras, pareceque el efecto de la toxina botulínica A han relacionadocon el dolor miofascial: remite en 3-4 meses.Esta medicaciónse ha usado 1. Estímulode dolor profundoconstante33. duranteañosparatratarel blefarospasmo22 y lator2. Aumentodel estrésemocional34. tícolis espasmódicaz3.

Más recientemente,se ha 3. Alteracionesdel sueño3s'36. utilizado en algunos trastornosde los músculos 4. Factoreslocalesque influyen en la actividad masticatorios24-31.

4un6noe todavíase discutenlas muscular,como hábitos,postura,distensiones indicacionesprecisasde la toxina botulínicaA en el o inclusoenfriamiento. tratamientode los TTM, una de sus indicaciones 5. Factoressistémicos,como carenciasnutriciomás clarases la presenciade miospasmosincontronales37, el mal estadofísico, la fatiga33y las lados recidivantes.Cuandoexisteestaanomalía,se infeccionesvíricas38. debe inyectar toxina botulínicaA en el músculo y 6. Mecanismode puntosgatillo idiopáticos. controlar estrechamente al paciente.Si se obtiene HISTORIA CLíNICA un resultadosatisfactoriopero la alteraciónreaparece al cabo de 3-4 meses,puederepetirseel trataEl síntoma principal del paciente serácon frecuenmrento. cia el dolor heterotópicoy no el origen real del dolor (es decir, los puntos gatillo). En consecuencia, TRATAMIENTO DE APOYO el paciente dirigirá al clínico a la cefalea (de tipo A menudo,las técnicasde terapiafísica son la clave tensional)o a la co-contracciónprotectora.Si el clípara el tratamientode los miospasmos.La movilizanico no es cuidadoso,es probableque orienteel tra-

cooítulo 12 Tratamiento de los trastomosde los músculosmasücatorios

tamientoa los doloressecundariosy, por supuesto, estono daráresultado.El clínico debeposeerel conocimiento y las habilidadesdiagnósticasnecesarias para identificar el origen primario del dolor y poder aplicar las medidas apropiadas.

CARACTE RíSTI CES CLÍNICAS Un individuo con un dolor miofascial presentarácon frecuencialas siguientescaracterísticasclínicas: 1. Disfunción estructural:puede observarseuna ligera disminución de la velocidad y el rango de movimiento mandibular, dependiendode 7a localízación y la intensidadde 1ospuntos gatillo. Estas disfuncionesestructuralesleves son secundariaba los efectosinhibitorios del dolor (es decir, co-contracciónprotectora).

2. El dolor heterotópicosepercibeincluso en reposo.

3. El dolor puedeaumentarcon el uso funcional.

4. Se observanunas bandasmuscularestirantes con los puntosgatillo y, al estimularlas,aumenta el dolor heterotópico.

TRATAMIENTO DEFINITIVO El tratamientodel dolor miofascial se orienta a la eliminación o reducción de los factoresetiológicos.El clínico debe seguir el siguiente protocolo de tratamrento: l. Eliminar cualquier fuente de dolor profundo mantenido de la forma más adecuada de acuerdocon la causa.

2. Reducir los factoreslocales y sistémicosque contribuyen al dolor miofascial. Esta terapia se individualiza segúnlas necesidadesdel paciente. Así, por ejemplo, si el estrésemocional es una parte importante del trastomo, están indicadas las técnicas de control del estrés.Cuandola actitud postural o funcional contribuye al dolor, habrá que centrarse en mejorar estos factores. Las técnicas de ARF (v. cap. 11) resultanmuy útiles en el tratamiento del dolor miofascial.

3. Si se sospechauna alteracióndel sueño,debe efectuarseuna valoración adecuaday remitir al pacienteal especialista.A menudo pueden ser útiles las dosis bajas de un antidepresivo

tricíclico, como 10 o 20 mg de amitriptilina (v. cap. 11). antesde acostarse 4. Una de las consideracionesmás impofantes en la terapéuticadel dolor es el tratamientoy eliminación de los puntosgatillo. Esto se consigue mediantela distensión,sin producir dolor del músculo que contiene dichos puntos.

Puedenutilizarsepara ello las técnicasque se citan a continuación.

N ebuliznilor

y üstensión

Es uno de los métodosmás comunesy conservadores de eliminar los puntos8atillo39'¿0.

Consisteen aplicar un vapor enfriante medianteun nebulizador (p. ej., fluorometano) en el tejido que recubre el músculo que contienedicho punto y, a continuación,estira¡el músculo. El nebulizador provoca una estimulación bruscade los nervioscutáneosque reducepor el momento la percepciónde dolor en el iárea(v. cap. 2).

Una vez aplicado,se distiendeel músculo en toda su longitud (fig. 12-5).El vapor se aplica desdeuna distancia de unos 40 cm y en la di¡ección de los síntomasreferidos.Simonsy Travellal han descritola técnica exacta para cada músculo. Este texto debe ser una parte esencial del arsenal terapéutico de cualquier clínico que trate los doloresmiofasciales.

Presión y rnasoje En algunos casos, el masaje o la manipulación de un punto gatillo puedenllevar a su eliminación. Sin embargo, se debe tener cuidado en no producir dolor. Se ha sugerido3gque el aumento de presión aplicado a un punto gatillo puede ser también una técnica eficaz para suprimirlo. La presión se incrementa hasta aproximadamente9 kg y se mantiene durante 30 a 60 seg. Si ello causadolor, debe suspenderseel tratamiento, puesto que dicho dolor puedereforzar el círculo vicioso de dolor muscular.

Ultrasonidos y esümulación electrogoluónico Las modalidadesde tratamientofísico, como los ultrasonidosy la EEG, pueden ser métodos eficaces para eliminarlos. El primero produce un calor profundo en el fuea del punto gatillo, que causauna relajación muscular local4z. La EEG de alto voltaje

421

422

porle lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

y DtsTENslóN.A, Se optico un vopor enfrionie medionte un neFlG. l2-5 TÉcNtcA DENEBUUZACIóN bulizodoren lo porte superiordel tropecio y los músculoscervicoles,poro eliminor los puntos gotillo miofosciolesSe protegen los ojos,lo noriz,lo boco y el oÍdo B, Inmediotomente después,se efecfúo uno distensiónindoloro de los músculos.

provoca pulsos rítmicos en el músculo hastaniveles de fatiga, dando lugar a una relajación muscular43.

Aunque son pocos los estudiosrealizadospara verlficar la eficacia de estastécnicas,suelen ser muy conservadorasy puedenresultarde gran utilidad.

Inyección

y ilistensión

Otro método muy eficaz para eliminar un punto gati1loconsisteen utilizar técnicasde inyección(fig. 126). Normalmente se inyecta un anestésicolocal y a continuación se puede estirar el músculo sin doAunque el anestésicoes útil para reducir el 1or44,45. doloÉÓ,aparentementeno es el factor más eficiente en la eliminación del punto gatilloaT'48.

Pareceque es más bien la alteración mecánica de éste producida por la aguja la que tiene el efecto más beneficioso.

Los anestésicos localesse utilizan por dos motivos. En primer lugar, eliminan el dolor inmediato,lo que permite una distensióncompletaindolora del músculo.En segundolugar, son diagnósticos;en otras palabras,vra vez anestesiadoun punto gatillo, no sólo desapareceel dolor local, sino también el referido, con lo que el clínico puedeobteneruna valiosa información respectodel origen del dolor referido. Así, por ejemplo,la inyecciónde un anestésico en un punto gatillo situado en el estemocleidomas-

toideo eliminará en seguidauna cefaleatemporal referida y permitirá identificar el verdaderoorigen de la misma. La desaparicióninmediata del dolor se debe a la interrupción de los efectos de excitación centralproducidospor el dolor profundo (es decir, el punto gatillo). Esta supresiónestá relacionadaen parte con el sistemaendorfínico4g.

Cuando estánindicadasinyeccionesde anestésicos locales,la procaínaal lEa pareceser el menos miotóxico. Sin embargo,este fármaco no se envasa ya para su uso con jeringas dentales.Así pues,cuando se empleaunajeringa dental,es apropiadoutilizar lidocaína al 27o. No debe usarseun vasoconstrictor para las inyeccionesmusculares.Tampoco está indicado para las inyeccionesmuscularesun anestésico de efecto prolongado,debido al riesgo de miotoxicisi se combina con esteroides5o. dad, especialmente Sólo es necesariauna pequeñacantidadde lidocaína para tratar un punto gatillo. Un cartucho anestésrco dental es suficientepara dos o incluso tres, segúnel tamaño del músculo tratado.Se utiliza medio cartucho para un punto gatillo del trapecioy menosde un tercio es suficientepara uno temporal.

Las inyeccionesen los puntos gatillo pueden constituir un tratamientoidóneo para el dolor miofascial si se observaque el pacienteobtieneun ali-

Copítulo 12 Tratdmiento de los trastornosde los músculosmasticatorios

FlG. l2-ó tNyEcctóN EN uN puNTo cATrtLo. se locolizo orcho punto en el moseteroderecho, se f|Joentre losdedos y se reolizoen él lo inyección con uno ogujo corto de caliúe 27

vio prolongadocon las mismas,inclusodespuésde cesarel efectodel anestésico.Puedeestarindicado que se administreuna seriede inyeccionesrepetidas si el períodode alivio sigueaumentandodespuésde la aplicaciónde cadainyección.Si con las inyeccionesen el punto gatillo no se consigueun alivio prolongado,no está indicadala repetición del tratamiento.

Como ocurrecon cualquierinyección,debenseguirsesiemprelas cuatroreglasreferidasen el capíanatómicasy Ia técnlca tulo 10.Las consideraciones de inyecciónpara cada músculohan sido descritas por Simonsy Travellaa,y estetexto debeserconsultado por los clínicos interesadosen el tratamiento del dolor miofascialcon inveccionesen los puntos gatillo.

TRATAMIENTO DEAPOYO Como ya se ha señalado,se utilizan diversas modalidades de tratamiento físico y técnicas manuales Dara tratar el dolor miofascial. Estas técnicas se rn-

cluyen en los tratamientosdefinitivos,ya que abordan la eliminación real de los puntos gatillo. Las más importantesson la movilización de tejidos blandosy las técnicasde acondicionamientomuscular.

El tratamientofarmacológico(con un relajante muscular,por ejemplo)puedellegar a ser útil, pero, no obstante,no suprimirádichospuntos.Una medicación como la ciclobenzaprina,10 mg antesde puedereducirel dolor,pero,de todosmoacostarse, dos,seráprecisotratarlos puntosgatillo como se ha descrito anteriormente.Los relajantesmusculares ayudana convertir un punto activo en uno latente, pero no Io eliminan. Por su parte, los analgésicos puedensereficacestambiénpararomper el efectocíclico del dolor.

La posturaes otro posible factor contribuyente en el dolor miofascialen algunospacientes32.

Los músculosque se mantienenen una posiciónde acortamientotiendena desarrollarmáspuntosgatillo que los demás.La distensióndiaria en toda su longitud puedeserbeneficiosaparamantenerloslibresde dolor. Estoes cierlo sobretodo en la regióndel cuelloy los hombros.Debefomentarse siempreun ejercicio 1. regular33'5

Miolgio crón¡co de medioción centrql La mialgia crónica de mediacióncentral (es decir, miositis crónica)es un trastomodolorosomuscular crónicoy continuoque se debefundamentalmente a efectosdel SNC que sepercibena nivel periféricoen los tejidos musculares.Los síntomasiniciales son parecidosa los de un cuadroinflamatoriodel tejido musculary, debidoa ello, recibea vecesel nombre de miositis.

ETIOLOGíA La causade la mialgia crónicade mediacióncentral guardarelacióncon la presenciaprolongadade sustancias algogénicas en el tejido muscularcomo consecuenciade una inflamación neurógena.Esta inflamación neurógenarepresentaun efecto cen-

423

424

porle lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

tral que produce una sensacióndolorosafuera del SNC (en el tejido muscular).La causamás frecuentede mialgia crónica de mediacióncentral es un dolor muscularlocal o un dolor miofascial prolongados.Es decir, cuanto más dure el dolor miógeno del paciente,mayores seránlas probabilidades de que desarrolle una mialgia crónica de mediacióncentral.

HI S T O R IA El pacienteexperimentaun dolor miógeno primarro constanteque sueleguardarrelación con una historia prolongadade molestiasmusculares(durantemeses e inclusoaños).

CARACTERíSTICNS CLÍNICAS En la mialgia crónicade mediacióncentralsonhabitualeslas siguientescaracterísticas clínicas: 1. Disfunción estructural:en los pacientescon mialgia crónica de mediacióncentral se aprecia unareducciónde la velocidady el margen de movimiento del maxilar inferior.

2. El pacienteexperimentabastantedolor en reposo.

3. El dolor aumentacon la actividadfuncional.

4. Se observauna sensaciónseneralizadade tirantezmuscular.

5. La palpaciónmusculares bastantedolorosa.

6. Al prolongarseen el tiempo,la mialgia crónica de mediación central puedeinducir atrofia muscular y/o una contracturamiostática o miofibrótica.

TRATAM IENTODEFINITIVO El clínico debeidentificarel trastornode la mialgia crónicade mediacióncentral,puestoque los resultadosdel tratamientono serántan inmediatoscomo al tnatatel dolor muscularlocal. A menudo se requierebastantetiempo pararesolverla inflamación neurógenadel tejido muscular(asícomo la sensibiIizacióncentralcrónicaque ha producido).Cuando se estableceun diagnósticode mialgia crónica de mediacióncentral,el clínico debecomentarcon el pacientelos resultadosesperadosy la evolución previstaa lo largo del tiempo. Se le debe informar de que la reducciónde los síntomases, en un prin-

cipio, lenta y no extraordinaria.Los pacientesdeben conocerestehechoparaque sereduzcaal mínimo el desánimopor los resultadosdel tratamiento.

Cuandose controlanlos factoresetiológicos,la inflamación desaparecey los síntomas se reducen poco a poco.

Al igual que en el dolor muscularlocal, en el paciente con mialgia crónica de mediación central se siguen cuatro estrategiasgeneralesde tratamiento.

Sin embargo,aunqueen cierto modo son similares, no son idénticas.De hecho, la terapia para el dolor muscula¡ local agrava a menudo la mialgia crónica de mediacióncentral.Así pues,si el clínico estátratandoun dolor muscularlocal y los síntomasempeoran, es probableque el trastomo seaen realidad una mialgia crónica de mediacióncentral. Debe utilizarse entoncesel siguienteprotocolo: l. Limitación del uso de la mandíbulaa los límites en que no causadolor. El empleo de los músculos dolorosos sólo agrava el trastorno.

El paciente debe mantenerIa mandíbula con la inmovilidadque seanecesariaparareducir el dolor. Se instaura una dieta blanda, así como una masticaciónmás lenta y bocados máspequeños.

2. Evitación del ejercicio o las inyecciones.Al estarel tejido muscularinflamado,cualquier uso del mismo inicia el dolor. El paciente debetener los músculosen el máximo repolas inyeccioso posible.No son aconsejables locales,puestoque causan nesde anestésicos un traumatismoen los tejidosya inflamados.

El bloqueo anestésicolocal en la mialgia crónica de mediación central produce con frecuenciaun notableaumentodel dolor una vez metabohzadoel anestésico.Esta caracferística clínica puede ayudar a establecerel diagnóstico.

3. Desengranajede los dientes.Al igual que en el dolor muscularlocal, el tratamientode la mialgia crónica de mediacióncentral se ve facilitado con esta acción tanto voluntaria como involuntaria.Para lograr el desengranaje voluntariose utilizan las técnicasde autorregulaciónfísica (ARF) descritasen el capítulo 11. Para el desengranaje involuntario

Copitulo 12 Tiatamiento de los trastornosde los músculosmasticatorios

(es decir, bruxismonocturno)se utiliza un dispositivode relajaciónmuscularde la misma forma que en el dolor muscularlocal.

4. Empezara tomar una medicaciónantiinflamatoria.Al estarel tejido muscularlocal inflamado,es muy apropiadoprescribirun fármaco antiinflamatorio.Un AINE. como el ibuprofeno,es una buenaeleccióny debeadministrarsecon una pauta regular (es decrr, 600 mg cuatrovecesal día) durante2 semanas, para que las concentracionesen sangre sean1osuficientementealtascomo paraproducir un efecto clínico. Las dosis irregulares,segúnlas necesidades, no permitiránalcanzar el efecto deseado.El ibuprofeno es también analgésicoy puede ayudar a reducir, por tanto,el dolor muscularcíclico que puedepropagarla mialgia crónicade mediación central.Como hemos explicadoanteriormente,hay que investigarsi el paciente tiene antecedentesde molestiasgástricasy vigilar la posible apariciónde síntomasde irritación gástricaduranteel tratamientofarmacológico.En casode que aparezcan estos síntomas,se debe considerarla posibilidad de usar un inhibidor de la ciclooxigenasa-2 ( CO X - 2)( v . c a p . 1 1 ).

TRATAMIENTO DE APOYO Al inicio del tratamientode la mialgia crónica de mediacióncentral,las modalidadesde terapiafísica debenutilizarsecon precaución,puestoque cualquiermanipulaciónpuedeaumentarel dolor.A veces puedeser útil el calor húmedo(fig. l2-7). En otros casos,el hielo pareceser más eficaz.Los pacientes indicaránclaramentequé les va mejor. Cuandolos se puede empezar síntomasempiezana desaparecer, a aplicarun tratamientocon ultrasonidosy una distensiónsuave.Si laterapiaaumentael dolor,debereducirsesu intensidad.

El tratamientode la mialgia crónica de mediación central requierea menudotiempo, por 1o que puedenaparecerdos tipos de trastornos:1) alteracioneshipotróficasy 2) contracturasmiostáticas.

Ambas se debena la falta de uso de los músculos elevadores(temporal,masetero,pterigoideointer-

Fl G. l 2-7 Lo opl i coci ónde col or húmedo puede serúti lporo lo miolgio crónico de medioción centrol, A, Se oplico uno olmohodillo de color húmedo ol músculomoseteroduronle l5 o 20 min, y se repile con io frecuencio que seo necesorioduronte todo el dio, B, Cuondo existeun dolor musculorcervicol, el color húmedo puede sereficoz poro reducirel dolor en el cuello y lo cefoleo tensionol

425

426

pofle

III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

no). Una vez resueltoslos síntomasagudos,debe iniciarse lentamentela actividad de aquéllos.Un ejercicio mandibular isométrico suave será eficaz para aumentarlafiierza y el empleode los mismos (fig. 12-8). La distensiónpasiva es útil también pararecuperarla longitudoriginalde los elevadoque el tratamientode res (v. cap. 11).Recuérdese la mialgia crónicade mediacióncentrales un procesolento y que no puedeacelerarse.Si se introduce la terapia física con demasiadarapidez, puede empeorarla.

Fibromiolgio La fibromialgia(esdecir,fibrositis)es un trastorno globaly crónico52. de dolor musculosquetético Según un recientetrabajo de consenso53, la fibromialgia es un frastornode dolor musculosquelético generalizadoen el que existe una sensibilidada la palpaciónen ll o más de 18 zonasconcretaspre-

determinadasde todo el cuerpo.No es un trastorno doloroso de la masticacióny, por tanto, debe ser identificaday remitida a los especialistasmédicos apropiados.

ETIOLOGÍA documentaSu etiologíano ha sido adecuadamente da. Es probableque guardealgunarelacióncon una perralteraciónen el procesamiento de las aferencias a nivel del féricas(es decir, musculosqueléticas) SNC. Se ha sugeridola posibleinfluenciade los sistemasinmunitarioe inhibitorio descendente.

Sin duda existen otros trastornosno identificadosque Aunque prodan lugar tambiéna la fibromialgia52. bablementela etiologíade la fibromialgia seadiferentede la de los trastornosdolorososde los músculos masticatorios,ambasalteracionescoexistenen 1. muchospacientescrónicos54-6 HISTORIA Los pacientesque sufrenfibromialgiapresentandolor musculosquelético crónico y generalizadoen

FlG. l2-8 Los ejercicios mondibulores isométricossuovesson útiles poro oumenfor lo fuerzo d e lo sm ú scu lo sh ip o tr ó fico s, A, Elobj eti voes provocor uno l i geroresi stenci ol o movi mi entode o p e r fu r o d e lo b o co , B, Elp o cie nte despl ozol o mondíbul ol oterol mentemi eni rosopl i co uno r e sisie n cioo l m o vim ie n toco n lo sdedos, E stose hoce duronte 3 o 5 seg en un movi mi entode o p e r tu r o y e n m o vim ie n to slo te rol eshoci o l o derecho y hoci o l o i zqui erdo,osí como en uno de protrusión,Losejerciciosse repiten duronte todo el dío

Copítulo 12 Tfatuniento de los trastomosde los músculosmasticatorios

tres de los cuatro cuadrantescorporalescon una antigüedad de 3 meseso más. Los pacientesse quejan de dolores artrálgicossin presentarningún signo de artropatia.Son frecuenteslas alteracionesdel sueño, así como depresiónclínica y signosde condición física sedentaria.

CARACTE RíSTI CNS CLíNICAS Se identifican al menos 11 de los 18 puntossensibles citados que no producendolor heterotópico.Los pacientes suelenmanifestarsignos de una vida sedentaria.

Los pacientescon fibromialgia presentanlas siguientescaracterísticasclínicas: l. Disfunción estructural:si están afectadoslos músculosmasticatorios,estiínmuy mermadas la velocidad y el margen de movimiento del maxilar inferior.

2. Se observaun dolor miógeno generalizadoen reposo,que fluctúa a lo largo del tiempo junto con otros síntomasfibromiálgicos.

J. El dolor aumenta con la actividad funcional de los músculosafectados.

A Los pacientesque sufren fibromialgia tienen -. una sensacióngeneralde debilidad muscular.

También suelenmanifestarfatiga crónica generalizada.

5. Presenciade numerosospuntos sensiblesen los diversoscuadrantesdel organismo.Estos puntos no producenun dolor heterotópicoa la palpación.Esta observaciónconstituye una clara diferencia clínica entre la fibromialgia y el dolor miofascial. Según unos criterios recientementeestablecidoss3,los pacientescon fibromialgia deben presentar dolor a la palpaciónen al menosI 1 de 18 zonas predeterminadasen 3 de los 4 cuadrantes del organismo.

6 . No muestrancon frecuenciauna buenaforma física. Dado que la función muscular aumenta el dolor, estos pacientesevitan con frecuencia el ejercicio. Esto se convierte en un factor de perpetuación,ya que un estadofísico sedentariopuede ser un factor predisponentepara la fibromialgia.

TRATAMIENTO DEFINITIVO Los conocimientossobre la fibromialgia son limitados,por lo que el tratamientodebeserconservadory orientarsea los factores etiológicos y de perpetuación. El clínico deberecordarque no es un trastomo primario de los músculos masticatorios.En consecuencia,el dentistano debe asumir el papel de terapeuta principal. Debe ser capaz de identificar la fibromialgia y remitir al paciente al especialista adecuado.Cuando existen síntomasmasticatorios importantes,el dentistadebetratarlosconjuntamente con un equipo de profesionalesde la salud.Entre los que puedenayudar alratar el problema estánlos especialistasen reumatología,medicina de rehabilitación, psicologíay fisioterapia62.Deben considerarse los siguientestratamientosgenerales: l. Cuando existen también trastornos de los músculos masticatorios,el tratamiento debe orientarsea dicho trastomo.

2. Cuandose dan circunstanciasde perpetuación como las descritasen el capítulo 8, deben abordarsede forma adecuada.

3. Los AINE parecenser útiles en la fibromialgia y deben administrarsede la misma forma que en la mialgia crónica de mediación central.

4. Si se identifica un trastorno del sueño, debe abordarseeste problema.Las dosis bajas de un antidepresivotricíclico (p. ej., l0 a 50 mg de amitriptilina al acostarse),puedenser útiles parareducir los síntomasasociadoscon la fibromialgia63,64.

5" cree que el mecanismo está relacionado con una mejoría de la calidad del ru"6o63'65.También puedenadministrarse 10 mg de ciclobenzaprina al acostarse para ayudaral pacientea dormir y mitigar su ¿o1o.66,ó7.

5. Si se presentauna depresión,debe ser tratada por los especialistasapropiados.

TRATAMIENTO DE APOYO Las modalidadesde tratamientofísico y las técnicas manualespueden ser útiles en los pacientescon fibromialgia. Técnicascomo el calor húmedo, el masajesuave,la distensiónpasivay el aprendizajede la

427

428

pqrte lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

relajación pueden ser las más eficaces.También el acondicionamiento muscularpuedeserunaparteimportante del tratamiento.El acondicionamientogeneral del organismo,por ejemplo medianteejercicios puede sosegados, como andaro nadar suavemente, ser muy efectivo para disminuir el dolor muscular asociadocon la fibromialgiasl'68.

Es precisodesarrollar cuidadosamenteun programa individual para cadapaciente. i ,'t::l l

Trotomiento del bruxismo nocturno Un factor contribuyenteimportantepara los trastornos de los músculosmasticatorioses la hiperactivrdad muscular,y para el dentistalo más preocupante es el bruxismo y el apretarlos dientesdurantela noche. Estasactividadesson muy difíciles de controlar.

Hubo una épocaen la odontologíaque se creía,en general, que la maloclusión causabael bruxismo ¡eslurne69-76.

Más recientemente,estudiosbien controladosTT'78 han sugeridoque el estadooclusalejerce tan sólo una pequeñainfluenciaen la actividad muscularnoctuma.El grado de estrésemocionalpareceteneruna influenciasuperiorTg'So. Se ha demosque los dispositivos trado repetidasvecesl4'1s'79-86 oclusalesreducenel grado de actividad muscular noctuma, al menosa corto plazo.

Al principio se pensó que estos dispositivos eraneficacesporqueintroducíanal instanteun estado oclusal ideal, eliminandolos factoresde maloclusión.Este razonamientohizo pensarque cuando un dispositivooclusalproducíauna disminuciónde los síntomasmusculares,los factoresde maloclusión eranla causadel trastomoy estabaindicadoun ajusteoclusal selectivode los dientespara coregir la alteraciónde manerapermanente.Sin embargo, este ajuste no reduce el bruxismoT8.Es probable que la razón de la eficaciade las férulas oclusales no seala modificaciónde la oclusión,sino más probablementeuno de los diversosfactoresque se comentaránen el capítulo 15. Tal vez, e\ dispositivo oclusal cree un estímulonocivo que excite un mecanismode retroalimentaciónnegativoe interrumpa la actividadmuscularintensa.En otraspalabras,

puedeser útil mantenerun umbral más normal para la actividad refleja protectora del sistemaneuromuscular.Cuandoexisteuna actividadrefleja normal, es menosposibleque las fuerzasde bruxismo aumentenhastaun nivel de lesiónestructuraly aparición de síntomas.

En la actualidadno existe ningún método de tratamientoconocidoparaeliminarlo de manerapermanente.Aunquelas férulasoclusalesevitanlos efectos En la nocivos,no curanel bruxismodel paciente8T. mayoríade los casos,cuandose suspendeun tratamientoprolongadocon un dispositivooclusal,reapareceel bruxismol3.

Sin embargo,existenalgunosindicios8sde que una dosis muy baja de antidepresivostricíclicos (p. ej., 10 a 20 mg de amitriptilinacadanoche)antes de acostarsepuede modificar el ciclo del sueñoy disminuir la actividad del bruxismo. Aunque este método de tratamientono ha sido completamente documentado, sí parecereducirel dolor muscularde primera hora de la mañanade algunospacientes.

No se conoceuna cura para el bruxismo,por lo que el dentistadebeintentarsiempreprimeroun traUna modalidadde tamientoreversibleconservador. este tipo es el dispositivo de relajación muscular.

(Susefectosconcretossobree1sistemamasticatorio se analizaráncon mayordetalleen el cap. 15.)

$.i",,

DE CASOS .TNFORME 5á&.

ffiso t

F1 r''i l Un vendedor de 4l oños ocudió q lo consulro ri: de odontologío por un dolor en el temporol y 'i mosetero derecho de 2 díos de evolución y ol i que hobío empezodo inmediotomente ¡ ,, despuésde hobérselereolizodouno I obturoción con omolgomo. Lq exploroción ! I clínicq reveló lo presenciq de dolor o lo

-: En lo exoloroción de lo orticuloción temporomondibulor (ATM)no se opreció dolor "..)

I : ni sensibilidodo lo polpoción. Se detectó un

Copílulo 12 Tratamiento de los trastornosile los mtkculos masticatnrios

clic en lq mondíbuloderechq q los24 mm de operturo.Eroqsintomóticoy el pociente indicó que lo presentobodesde hocío l5 oños.El exomen oclusolevidenciólo existenciqde unq dentqduro nqturolcompleto,en buen estodo de reporoción.Aporte de uno morcq brillonte en lq obturociónreciente,no se observó ningúnotro doto clínicosignificotivo.

NOSTICO.Co-contrqcciónprotectoro secundorio o lo colococión de uno obturqción olto.

Lq obturocióncon qmolgomose ojustóporo que contoctoro de monerq uniformey simultóneocon losdientes odyocentesy circundontes.

Seodvirtióol pociente que limitoroel movimientoo lo omplitudindolorqhostoque cedierqel dolor.

Tombiénse le indicóque regresqroo lq consulto ql cobo de 3 díosy que llomoroen seguidosiel dolorempeorobo.Cuondovolvió.éstehobÍo desoporecidoy no presentoboningúnsíntomq.

2 Unomujerde l9 qños,estudionte. ocudióq lo consultqde odontologÍopor un dolorimlento musculorgenerolizodoen el lodo izquierdode lq coro, que se ocentuobq ol mqsticor,Hobíq estodo oresenteduronte cerco de I semono.

Al comentorel problemo,lo pociente indicó que lo hqbío tenido en otrostresocosiones, 2, 6 y I mesesotrós.No refer-lo ninguno pero modificociónopreciobleen lo oclusión, notobq que el dolor limitoboreqlmentelo operturomondibulor,Unintenogotoriomós detollodo revelóque lostresepisodios onteriores, ol iguol que el existente,se osociqbqncon losexómenesde lo universidqd, Enlq explorqciónclinicose observóun doloro lo polpociónen los moseterosderecho e izquierdo(puntuoción,1) y en el temporolizquierdo(puntuoción,l).

Lo monipulociónfuncionoldel pterigoideo externoinferiorizquierdoprovocobo uno molestiqimportonte(puntuoción,3). Lo operturointerincisivo cómodo ero de 22 mm, Elexomende lq ATMfue negotivoporo dolor o ruidos.No existioningúnotro doto significotivo

en lo historioclínico ni en lo exploroción clÍnico.

NOSTICO.Dolormusculqrlocol secundqrio q un oumentodel estrésemocionolqsociodo con losexómenesde lo universidod.

ENTO. Se hizo ver o lo pociente lq

relqciónentreel estrésemocionol.lq octividod porofuncionoly lossÍntomosque experimentobo.

Se preporóun dispositivo de relojociónmusculqry se le indicóque lo llevqroel móximotiempo posibleduronteel y se dío, Se fobricó un oporoto estobilizodor explicó o lo pociente que debÍo usorlo durontelo noche, mientrosdormío.

Lo pocientevolvióo los4 semonosy no presentoboyo síntomos

ffiso s Un moestrode 38 qñosocudió o lo consulto de odontologÍopor uno limitociónde lo operturomondibulorv un dolorfociql izquierdo.EltrostornohobÍo estqdo presente duronte l0 díos.Lo historiqclÍnicopusode monifiestoque lossintomoshobÍon empezodo poco despuésde uno vis¡to odontológico.en que se le odministróuno invecciónde un qnestésicolocol,Seishoros despuésde lo inyección,lq zono empezó o doler,lo que limitobolo copocidod de obrir lo boco con comodidod.No se hobÍq reolizodoningúntrotomientoen oquel momento v desde entonceslossÍntomos hobíqn empeorodo lentomente.Su dolor olcqnzobolo móximointensidodo orimero horo de lo moñono,ElexqmenclÍnicoreveló un pterigoideointernoizquierdodoloroso (puntuoción,2). Lostemporolesizquierdoy derecho eron dolorososo lo polpoción (puntuoción,l). Lo qperturomóximo cómodq ero de 2ó mm. Lo explorociónde lo ATMfue negotivo en cuonto o dolor o disfunción.No existíonsignosde corocterísticos inusuoles en lo zono de inyección del onestésicolocol. No se observóningúnotro doio significotivo en lo historioclíniconi en lo exoloroción fÍsico.

429

430

pofle III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

NÓSTICO.Dolormusculorlocol secundorioo uno co-contrqcciónprolongodoosociodocon un troumotismopostinyección.

Al no detectorse ningúnsigno inflomociónen lo zono de lo inyección,no se indicótrotomientoolgunoporo esteóreo.

Eroevidente que el troumotismopor inyecciónse hobío resueltoy que el dolor musculorlocol hobío evolucionodohocio unq outoperpetuoción(dolormusculor ciclico), Se trotó el dolor locol con un dispositivode relojociónmusculory se indicó ol pociente que limitoroel usode lo mondÍbulq.Se orescribióun trotomientocon ibuprofeno(ó00mg¡ regulodomedionteel reloj.Se oplicó mosojey termoteropio.

Despuésde I semonq,qcudió de nuevoy refirióuno reduccióndel ó0%de lossíntomos, Se mqntuvoel mismotrqtomientov, ol cobo de otro semono, lossíntomoshobÍon desooorecido.

ffi"o¿

desviodo hqcio el espqcio existente, cqusondo unq desvioción loterol de lq mqndíbulo desde lo posición de estqbilidod musculosquelético (relqción céntricq) de los cóndilos o lo oosición de móximq intercusoidoción. No existíon otros dotos significotivosen lo historio clínicq ni en lo exploroción clÍnico.

Miolgiocrónicode mediocióncentrolsecundorioo un dolor musculorlocol prolongodo.debido o uno octividod pqrofuncionolquizóosociodocon el estrésemocionol, ENTO. Se hizo ver q lo pociente lo

reloción existenteentre su estrésemocionol. lo octividod porofuncionoly lossíntomos, Tombiénse Ie informóoue su estodooclusol no ero estobley podrío confribuiro oroducirlos,Se le enseñorontécnicos de ARF. poro que Se fobricó un oporoto estqbilizodor lo usoropor lo noche,y se le explicóel modo de montenerlosdientesseporodosduronte el dío. Se lo envió o uno consulfo especiolizodoporo lo oplicociónde trqtomientosde ultrqsonidos 3 veces por semono.A lqs2 semonos,lossíntomoshobíon desoporecidoen cosi un 50%.A lq tercerq semonq se inicioronlos ejerciciosposivos poro restoblecerlo operturomondibulor cómodo móximo.A lo cuorio se hobíon resueltocosi todos lossíntomosy se inicioron ejerciciosde distensiónporo focilitor el restoblecimiento de uno omplitudde movimientonormol,Despuésde ó semonos, lo pociente estobq completomente osintomótico.Se montuvieronlosejercicios posivosv de distensión osistidohostqqlconzor uno omolitudde ooerturonormol, Uno vez desoporecidostodos lossíntomos, se comentó con lo pociente lo importoncio del estodooclusol.Se le recomendóplonteor uno reposiciónde losmoloresque le foltobon pqrq poder estobilizor lqsorcodosdentoriosy mejororel estodo oclusol.Se le señolóque lo oplicoción de este trotomiento no podio gorontizorlo no reoporiciónde lossíntomos, pero que se esperobqque uno mejor estqbilidodreducirÍolos orobobilidodesde

CopÍtulo 12 Tlatamiento de los trastornosde los músculosmasticatorios

estosrecidivos.Se le recordólo importoncio de losfoctoresde estrésemocionqly cómo éste por sÍsolo podío creqr estossíntomos,Se comentoronotrosventojosde lo reposición dentol,y lo pocienteoptó por oceptor el trotomiento,Se enderezoronlossegundos molqresizquierdoy derecho ortodóncicomentey se prepqrqronprótesis porciolesfijosposteriores.

Se desorrollóun estodooclusolque proporcionoroun contocto uniformey simultóneoen los prótesis fijos,cuondo loscóndilosse encontrobonen lo posición musculosqueléticomente mós estqble(es decir, RC).Existíqncontqctos de loterotrusión odecuodos en losdientesonterioresporo desocluirlosposterioresduronte el movimientoexcéntrico.En losvisitosde control,ol cobo de 1 v 2 oños,no se observoronrecidivosde lossíntomos.

Unosecretoriode 27 oñosocudió o lo consulto de odontologiopor uno sensociónde tensión en losmúsculosmondibuloresy uno cefoleo constonte. Estoúltimo hqbíq estodo presente duronte4 mesesy pqrecíohober empeorodo lo torde onterior,despuésde hober estodo meconogrofiondofodo el dío, Lo tensiónen los músculosde lo mqndibulose ogrovobo con lq mosticoción.Lo explorociónevidencióuno operturomondibulqrcómodo de 24 mm, con uno ooerturomóximode 39 mm. Tqmbién existÍouno omolitudnormolde losmovimientos excéntricos.No se opreció dolor orticulorni ningúnruido.Mostróun dolor o lo polpoción biloterolen losmoseteros(puntuqción,l), Aunque lo cefoleo se percibÍoen losreglones temporoles,losmúsculostemporolesno erqn dolorososo lo polpoción,Lo polpoción de los músculosposteriores del cuelloy del trqpecio revelólo presenciode múltiplespuntosgotillo.

Lo presiónoplicodo en estospuntosdel trooecio ocentuobo lo cefqleo en el óreo temporol,No hobíoningúnotro doto imoortonteen lo historioni en lq exoloroción clinicos,

Dolormiofosciolen losmúsculos posteriores del cuelloy el tropecio,con unq cefoleotensionolreferidoo lo región temporol,junto con uno co-controcción secundoriov un dolormusculorlocql en los mqseTeros.

Se rocioronv estiroronlos puntosgotillodel tropecioy losmúsculos posteriores del cuello.Se explicóo lo pocienie lo que ero el dolor miofoscioly los foctoresetiológicosmós comunes.Tombién se le informósobre ei estrésemocionol y el posibleefecto de lo posturomientrosescribe o móquino,Luegose lo mondó o su coso con lo recomendociónde utilizorcqlor posivosde los húmedo y distensiones músculosdel cuello y los hombros.Lo oociente volvió ol cobo de uno semono con unq reducción significotivodel dolor de cefoleo tensionol.Lo ooerturo mondibulor cómodo ero ohoro de 35 mm. con uno omplitudmóximode 44 mm. Aunquelo moyor porte de los puntosgotillo se hobíon resuelto.existíouno octivo en el trooecio izquierdoque ero refroctoriool trotomiento.

A este punto gotillo se le inyectó uno pequeño contidod de lidocoíno ol 2%(sin vosoconstrictor)v se reolizóuno distensión.Lo inyeccióneliminóen seguidolo cefoleo tensionolresiduol.Lo oociente ocudió de nuevo ol cqbo de otro semono y el dolor de cefqleo hobío desooorecido.

6 Unvorónde 27 oñosocudió o lo consulto odontológicocon corócter urgente, indicondoque (se le hobíoquedodo lo boco bloqueodo,, Referíoque no podío obrirbien lq boco y que porecío que lo mondíbulose movierohqcio lo izquierdo.Estetrostorno estqbq presentedesde que se hobÍo despertodo2 horosontes.Lo exploroción revelóuno moloclusiónogudo importonte, oue hobío desolozodolo mondíbulohqciq lq izouierdoen unosl0 mm. Podíoobrirlo boco 30 mm, pero con uno deflexiónhociq lq izquierdoduronte lo operturo,Elpociente

431

432

pqfiE III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

ofirmobo oue losmúsculosderechosde lo zono profundode lo mejilloeron muy dolorosos,sobretodo si intentobovolvero colocor losdientesen oclusión,No se observoronruidosni doloresorticulores significotivos.

Miospqsmodel músculo pterigoideolqterolinferiorderecho.

Se oplicó hielo en el lodo derecho

de lo coro sobreel óreo del músculo pterigoideoloterol,seguidode uno monipulociónsuovede lo mondíbulohocio lo oclusiónqdecuodo (esdecir,distensión suove del pterigoideoloterolinferiorderecho).Ellono poreció mejororlo situqción.Se inyectó entoncesI ml de lidocqÍnqol 2%(sin odrenollno)en el músculopterigoideoexterno derecho.A los5 minutos.el trostornose resolvió y se restoblecióuno oclusiónnormol.Se indicó ol pociente que redujerool mínimolo función de lo mqndíbuloduronte2 o 3 diosy que tomoro unq dieto blondo.Se le dijo que telefoneoroen seguidosi reoporecíode qlguno formo el trostorno.Elpqciente fue visitodoooro un controlsisfemóticool cobo de 2 mesessinque hubierqnreoporecidolos síntomos. il:: ,l

Caso 7 Uno mujerde 45 qñosqcudió o lo consultqde odontologíopor uno cefqleo. Estedolor lo notobo por todo lo cobezo y hobÍo estodo presentedurqnte mós de 2 meses.PodÍo trobqjor,pero éstereducíociertomentesu eficiencio.Eldolor ero bilqterole irrodiobo hocio onibo y hocio obojo del cuello.Enlo explorociónse identificoronnumerososzonos de dolor o lo polpoción en lq cqbezo y el cuello.Lo oolpoc¡ónde lqsóreosmós sensibles no ogrovobo ni intensificqbolo cefoleo. Lo omplituddel movimientomondibulorsólo presentobouno limitociónleve (38mm) y no se detectqronruidosni dolor orticulqr.En un intenogotoriomós detollodo,lo pociente indicó lo presenciode molestiosmusculores en

loshombros,lo espoldqv lospiernos.

Preseniobouno molq colidod de sueñoy se encontrqbqcon poco energío.Elproblemode dolor hobío reducidoen gron mqnerosu colidod de vidq y se sentíoolgo deprimido, Diognósticoprovisionolde fibromiolgiocon síntomqsmosticotorios secundorios, ENTO.Se explicó o lo pociente el diognósticoprovisionol.

Se le recomendóunq voloroción mós detollodo por porte de un reumoiólogo,Su historioclínicoincluÍoun incrementodel dolor mosticotoriopor lo por lo moñono secundorioq un bruxismo, que se preporó un dispositivode relojoción por lo noche. No se musculorporo utilizorlo indicóen oquel momentoningúnotro trotomiento mosticotorio.Lo pociente fue trotqdo por el reumotólogoy por el dentisto (25 mg con el empleo de AINE,omitriptilino por lo noche)y fisioteropio.

Se le recomendó que oumentoro losejercicioslentomentey se le oconsejótrotomiento psicológicode este trostornodolorosocrónico.A lqs4 semonqs refirióuno reduccióndel 50%en lossíntomos.

Durontelosó mesessiguientescont¡nuócon el mismotrotomiento y refirióuno disminución groduolde lossíntomos.

Presentobo períodosde remisióny exocerbociones, El trotomiento ulteriorfue controlodo por el reumotólogo.

RE F B RE NCI A S 1. Bell WE: Temporomandibulardisorders, ed 3, Chicago, 1990, Year Book Medical Publishers, pp 60-61.

2. Smith AM: The co-activation of antagonist muscles,Can I PhysiolPharmacol59:733, 1981.

3. Lund JP, Olsson KA: The importance of reflexes and üeir control during jaw movements, ?sndr N eurosci6:4 58-4 63, 1983.

4. Stohler C, Yamada Y Ash MM: Antagonistic muscle stiffness and associatedreflex behavior in the pain-dysfunctional statg Helu Odont Acta 29i779726, 1985.

de closificoción usqdo poro el diognóstico """'Sistemo de los trqstornostemporomqndibulqres Los oportodos en negrito indicon los trostornos que se comenton en este copitulo.

l. Trostornosde los músculos mosticqtorios (cap. 12) A. Co-confrqcción protectoro B . Dolor m us c u l q r l o c o l ' C. M ios pos m o s D. Dolor miofosciol E . M iolgio de me d i o c i ó n c e n tro l F. Fibromiolgio G. Bruxismo nocturno ll. Trosfornosde lo orficuloción temporomondibulor (ATM'I @op. l3) A. Alteroción del complejo cóndilo-disco l. Desplozomienio del disco 2. Luxoción discol con leducción 3. Luxoción discol sin reducción B. Incompotibilidod eslruclurol de los superficies qrficulores l. Alterqción morfológico o. Disco b. Cóndilo c. Foso 2. Adherencios y odhesiones o. Enlre el disco y el cóndilo b. Enlre el disco y lo foso 3. Subluxoción 4. Luxqción espontóneo C. Trqstornos inflqmotorios de lo ATM l. Sinovitisycopsulitis 2. Retrodiscitis 3. Artriiis o. Osteoortrifis b. Osteoqrtrosis c. Poliortritis i. Altritis irqumóticos ii. Adrifis infecciosqs iii, Ailritis reumotoide iv. Hiperuricemio v. Artlitis psoriósico vi. Espondilitisonquilosonte

4. Tlosfornos inflomotorios de estlucturos osocíodos o. Tendinitistemporol b. Inflomoción del ligomento estilomondibulqr D. Considerociones generoles poro el lrolqmiento de los lroumotismos ogudos de lo ATM l l l . H i pomovi l i dod mondi bul or cróni co (cop. 14) A . A noui l osi s l . Fi brosi scopsul or 2. óseo B. Controcturo musculor '1.Miostóticq o. Distensiónposivo b. Ejerciciosde operluro confrq resistenciq 2. Miofibrótico C. Choque coronoideo fV. Trostornos del crecimiento (cop. I4) A. Trostornosóseos congénitos y del desorrollo l . A genesi o 2. H i popl osi o 3. H i perpl osi o 4. N eopl qsi q B. Trqstornosmusculores congénitos y del desorrollo l. Hiootrofiq 2. Hioerfrofio 3. N eopl osi o

Copítulo

TRATAMIENTO DE LOSTRASTORNOS

<Ttttstct'ttr¡ urÍitulat irtÍrurupsularlu purfc ntt'r'ánic¿t ¿lc unTTM " JPO

En este capítulo se describirh el tratamiento de los tr¿ lst on rosde la a rtic ulac ión t em por om andibLr lar (ATM) capsularese intracapsulares.Cada subdivisión dentro de esta categoríase comentarádesde los primer os sín toma s le v es de des plaz am ient odis c al hasta los trastornosinflamatolios mírs y rnlis -uraves difícilcs de tratal El tratamientocorrectode los trastornos de ¿rlteraciór'r discal sc b¿rsaen dos factores: l) establecerun diagnósticocol'rectoy 2) conocer la evolucicinnatur¿rldel proceso.Como se ha comeutado en capítulos¿rnteriores, un diagnósticoincorrecto conduce só1o a errores de trat¿ilnientoy en últirna instanciaa un fracasoterapóLrtico.

El clfuico debe rccordar que cada un¿lde las catesor'íasdc los trastornos de la ATM correspondea una situación clínrca que se trata de una fblma par.ticular.

La terapia eficaz de los tr-astomosal'ticularesir-rtracapsularesse basatambién en el conocirnientopor p o r fe lll T RAT AM IENT O DF L OS TR A S TOR N OS FU N C ION A LE SD E L S TS TE MA MA S TTC A TOR TO

438

pode l¡l TRATAMIENTO MASTICATORIO FUNCIONALES DELSISTEMA DE LOSTRASTORNOS

parte del clínico de su curso natural.En el capítulo 8 se ha presentadouna descripción progresivade los trastomosde alteracióndiscal.A medidaque aumenta la alteración del disco y se alarganmás los ligamentos,aquél sufre un desplazamientoprogresivoy finalmente se luxa. Entonces,el cóndilo empiezaa actuarsobrelos tejidos retrodiscales.Éstosempiezan a sufri¡ una degradación,que da lugar a una osteoartritis o a una arffopatíadegenerativa.Aunque es frecuenteque estasecuenciaseaclínicamenteevidente, no explica la evolución de todas las alteracionesintracapsulares.

Los estudiosepidemiológicosindican que los ruidos articularesasintomáticosson muy frecuentes. Muchos estudiosl-1lrevelan que se detectan ruidos de la AIM en un 25 a un 35Vode la población general. Esto plantea una pregunta interesante: ¿si no todos los ruidos articularesson progresivos, cuáles deben tratarse?La respuestaes que sólo se debe considerar la posibilidad del tratamiento cuando los ruidos articulares se acompañan de dolor. En este caso el dolor puede ser de origen intracapsular.En otras palabras,los pacientes que refieren un dolor muscular extracapsulary un punto de clic indoloro no debensertratadospor un trastorno de alteración discal. El tratamiento de este tipo de pacientes con trastomos discales acabaría en fracaso puesto que no tiene en cuenta el origen del dolor. Este concepto se abordarámás adelanteen este mismo capítulo con más detalle (y apoyobibliográfico).

Los tlastomos de la ATM son un grupo amplio de ffastomos temporomandibulares(TTM) que se originan en las estructurascapsularese intracapsulares.Se divide en tres subcategoúas:1) alteracionesdel complejo cóndilo-disco,2) incompatibilidadestructuralde las superficiesaficulares y 3) trastomosinflamatorios.

IENTOS Y LUXACIONES DESPLAZAM DISCALES CON REDUCCIÓN Constituyenlas fasesiniciales de los trastomosde alteracióndiscal (figs. l3-l y l3-2). Los signosy síntomas clínicos correspondena alteracionesdel complejo cóndilo-disco.

Etiología Los trastornosde alteracióndiscal se deben a un alargamientode los ligamentosdiscalesy capsulares asociado aun adelgazamientodel disco articular. A menudo,estoscambiosson consecuenciade o microtraumatismos.Los primacrotraumatismos meros se suelen identificar en la historia clínica, mientrasque los segundospuedenpasardesapercibidos para el pacientey sus causasmás frecuentes el bruson las lesionesde hipoxia-reperfusión12-1s, (fig. y 13-3.¡. inestabilidad ortopédica xismo16, la se sugiereque la malocluEn algunos "tLr¿iotl7-20 II, división 2, se asociacon frecuensión de clase cia a una inestabilidadortopédicay constituye,por tanto, un factor etiológico relacionado con los [rastornosde alteracióndiscal (fig. l3-4). Dado que no respaldanesta relación (v. todos los "t1u¿iot21-31 considerarseotros factores. Como cap.7), deben ya se ha indicado anteriormente,la inestabilidad ortopédicajunto con una carga articular parecen combinarsecomo factores etiológicos en muchos trastomos de alteración discal.

Tambiénconvienetener en cuentaque es probable que ese trastorno comience realmente a nivel celular y posteriormenteprogrese y dé lugar a los

#Álterociones del complejo cóndilo-disco Esta categoía se dividirá en dos subcategoríaspara los fines del tratamiento: 1) desplazamientosdiscales y luxacionesdiscalescon reduccióny 2) luxaciones discalessin reducción.

ANTERIORDELDISCO. SU bofdE FIG. 13-I DESPLAZAMIENTO posteriorse ho odelgozodo y lo lómino retrodiscolinferiorosí como el ligomento coloterol loterol (que no se muestro)se ho olorgodo. El disco estó desplozodo hocio delonie, con lo que el cóndilo se orticulo sobre el borde posterior de oquél en vez de con lo zono intermedio del mismo.

CopÍtulo l3 Ti'atamientode los trastornosde la articulación temporontandibular

queseaprecianclínicamencambiosmacroscópicos excesivay prote. En otraspalabras, unasobrecarga longadade los tejidosarticularessuperala capacidad funcionalde los mismos,iniciandosu deterioro (es decir,la lesiónde hipoxia-reperfusión).

Una vez que se superanlos límitesfuncionales, las fibrillas de de colágenoserompeny disminuyela resistencia se Ia mallacolagenosa.

El gel de proteoglicano-agua hinchay penetraen el espacioarticular,reblandeciendola superficiearticular.Es lo que se conoce comoconclt'ontalacia32.

La condromalaciaes reversible en sus fasesinicialessi se reducela sobrecarga. Sin embargo,si las cargassiguensobrepasando

la capacidadde los tejidos articularesse pueden producir cambios irreversibles.Puedenempezara aparecerzonasde fibrilación, que producenuna rugosidadfocal en las superficiesarticulares33.

Esto altera las características de fricción superficialy puedeprovocaruna unión de las superficiesarticulares.modificandolas condicionesmecánicasdel movimientocóndilo-disco.

La unióncontinuada(es decir,las adherencias) o las rugosidadespuedendeformar los ligamentosdiscalesdurantelos desplazamientosdel disco3a.En estascircunstancias el factor etiológicoresponsable del desplazamiento discal es un mlcrotraumatlsmo.

B

A, El borde posteriordel disco se ho odelgozodo y los ligomentosse FlG. l3-2 tUXActÓN DtscAL ANTERIOR. hon olcrgodo, lo que permite lo luxoc ón o trovés del espocio discol El cóndi o se orticulo ohoro con los tejidos retrodiscoles B, En esto piezo se observo uno luxoción disccl onterior, (Cortesío del Dr Per-Lennort Westesson,Universidodde Rochestet Rochester,NY)

439

44O

porte lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. l3-3 Cuondo existeinestobilidodortopédico. lo corgo de los estructurosmosticotoriosejercido por los músculoselevodores puede desplozorol cóndilo de su posición musculosqueléticomenteestoble en lo foso, En este dibujo se indicon loscontocios oclusolesonterioresintensosque impiden lo oclusiónde losdientes posterioresen lo posición preporotorio poro comer, Cuondo los estructurossufrenuno corgo, los músculoselevodores fuezon lo oclusión de los dientes posterioresdondo lugor o uno deflexión posteriordel cóndilo de su posiciónmusculosqueléticomenteestoble Estopuede cousor uno distensiónde lo lómino retrodiscolinferiory del ligomento discol, osí como un odelgozomiento del borde posteriordel disco, que son trostornosque pueden conducir o desplozomientoso luxocionesdiscoles,

FlG. l3-4 En olgunos pocientes, los relocionesdeniorios onferioresde close ll, división2. pueden contribuiro producir ciertosolterocionesdiscoles,sobre todo si este estodo oclusolsoporto uno corgo inlenso (p, ej., bruxismo.mocrofroumotismos)A, Inclinociónlinguolde los incisivosmoxilorescentroles,B, lvlordidoprofundo y reloción dentorio onterior muy intenso

Historia

clínica

Cuandola etiología es un macrotraumatismo,es frecuenteque el pacienteindique un hecho que ha deIJna buena histona sencadenadoel trastorno35-44. clínica proporcionadapor el pacienterevelarácon frecuencialos indiciosmás sutilesde bruxismo.Éste referirá también la presenciade ruidos articularesy puede describir incluso una sensaciónde bloqueo

durantela aperturade la boca. La presenciade dolor asociadoa estadisfunciónes importante.

C ar acf.erí sti ce s clíni ca s La exploraciónclínicapone de relieveuna amplitud de movimientobastantenormal, con una limitación asociadatan sólo con el dolor.El movimientodiscal puedeapreciarsemediantela palpaciónde las articu-

CopÍtulo 13 Tiatamiento de los trastornosde la atticulación temporomandibular

c

FlG. l3-5 A, En lo posición orticulor de cierre en reposo, el disco se ho desplozodo hocio delonie respecto ol cóndilo. B, Se ho preporodo un disposiiivooclusol moxilorque creo un estodo oclusolque obligo o lo mondÍbulo o moverse ligeromente hocio delonfe C, Cuondo el dispositivoestó colocodo y los dientes estón en oclusión.el cóndilo vuelve o situorsesobre el disco en uno reloción cóndilo-discomós normol. D, Al cerror lo boco, los dienfes onteriores contocton con lo rompo guío y lo mondíbulo ovonzo (flecho) hosto lo posición ieropéutico que monfiene el disco en uno reloción mós normol con el cóndilo. EIdispositivose denomino. por tonto. de rcposic¡onom¡enfo onterior.

lacionesdurantela aperturay el cierre. Son frecuentes las desviacionesen el trayectode apertura.

Tratomiento

ilefinitiu

o

Consisteen restablecerla relación cóndilo-disco normal. Aunque esto puedeparecerbastantefácil, no ha resultadoserlo.Durantelos últimos 20 años, la actitud de la profesión odontológicarespectoal tratamientode los trastornosde alteracióndiscal se ha modificado en gran manera.A principios de los años setenta,Farra{5 introdujo el dispositivo de

reposicionamientoanterior (fig. 13-5). Este proporciona una relación oclusal que requiereque la mandíbula se mantenga en una posición adelantada. La posturaelegidapara el dispositivoes tal que sitúa la mandíbulaen la posición de menor protrusión, que restablecela relación cóndilo-disconormal. Este hecho suele conseguirseclínicamente mediantela vigilancia del clic de la articulación.

Se elige el menor grado de reposicionamiento anterior de la mandíbula que suprime el ruido articular.

441

442

pofie III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

para disminuir los síntomasintracapsulares.

NatuAunque la eliminación del clic no siempredenota una reducción satisfactoriadel discoa6,sí es ralmente,estehechollevó a la profesiónodontológica a creerque el retornodel disco en relaciónadeun buen punto de referenciaclínico para iniciar el tratamiento.Algunos autoreshan sugeridoel emcuada con el cóndilo era una parte esencialdel pleo de la artrografía46,la tomografía computarizatratamiento.Sin embargo,los estudiosalargo plazo da (TC)47o la resonanciamagnética(RM)a8para son l os que proporci onanuna mej or perspecti va facilitar la determinaciónde la relación cóndilorespectoa la idoneidadde una modalidadterapéutidisco óptima para la preparacióndel dispositivo. ca. Se estudióa 40 pacientescon diversasalteracioAunque existen pocas dudas de que estastécnicas nes del complejo cóndilo-discos2a los 2,5 añosde anteriory de trason másprecisas,la mayoía de los clínicos no pueuna terapiade reposicionamiento den utilizarlas de manerasistemática. tamientoscon retroceso.En ningunode ellos se haLa idea que subyaceen el dispositivode reposibían efectuadomodificacionesoclusales.Se obsercionamiento anterior es la de volver a colocar el vó que el 66Vode los pacientesaún presentaban cóndilo sobreel disco (es decir, <recapturarel disruidos articulares, aunque sólo un 25Vo continuaba co>). En un principio se sugirió que debíallevarse sufriendoproblemasde dolor. Si en esteestudioel las 24 horasdel día duranteun períodode 3 a 6 mecriterio del éxito terapéuticofuera la eliminación ses.Aunque continúa siendoeficaz para tratar dedel dolor y los ruidos articulares,el porcentajeseterminadostrastornosde alteracióndiscal, su emría tan sólo del 287o.En otros estudiosa largo plapleo se ha modificado en gran maneradebido a los 2036,56 se han descritoresultadossimilares.Sin recientesestudios (que se revisan en la siguiente embargo,si la presenciade ruidos articularesasinsección).Su uso preciso se comentarámás adelantomáticosno se interpretacomo un fracasoterapéute en este apartadoy su preparaciónse describirá tico, el tantopor cientode éxitosde los dispositivos en el capítulo 15. anteriorasciendeal75Va.Así de reposicionamiento pues,la cuestiónque debeplantearsees la trascenSe descubriórápidamenteque un aparatode reposicionamientoanterior era útil para reducir los denciaclínicarelativade los ruidosarticularesasinsíntomasarticularesdolorososal mejorar la relación tomáticos. cóndilo-disco.Cuandoreducíade forma satisfactoComo ya se ha señalado,los ruidos articulares ria los síntomas,se planteabauna cuestiónterapéuson muy frecuentesen la población general. En tica importante:¿y luego, qué?Algunos creíanque no parecenestarrelacionados muchoscasosl0'57-60 la mandíbula debía mantenersede modo permacon un dolor o una reducciónde la movilidad artinenteen estaposiciónadelantada.Se sugirieronincular. Si todas las articulacionescon clics evolutervencionesdentariaspara crearun estadooclusal cionaransiemprea trastornosmás graves,seríaun que mantuvierala mandíbulaen esta posturateramotivo claro para tratar todas y cadauna de ellas. péutica.El conseguirlono fue nuncauna intervenSin embargo,la presenciade ruidos articulares ción dentariasencilla,y surgierondudasacercade inalteradosa lo largo del tiempo indica que algula estabilidad articular en esta posición49.Otros nas estructuraspuedenadaptarsea unasrelaciones pensabanque una vez reparadoslos ligamentos funcionalesque no lleguen a ser óptimas. Para discales,la mandíbuladebía volver a la posición comprenderIa necesidaddel tratamientoes preciso musculosqueléticamente estable(ME) y que el discompararlos estudiosa largo plazo de los ruidos co se mantendríaen una situacióncorrecta(es dearticularesno tratados. cir, recapturado).Aunque un planteamientoes más Greeney cols.6lpresentaron una seriede 100paconservadorque el otro, ninguno de ellos fue rescientescon clics articularesque fueron valoradosde paldadopor datosa largo plazo. nuevo5,2 añosdespuésde la aplicaciónde un trataEn los primerosestudiosa corto plaz636'48'50-ss miento conservadorpor trastomosde los músculos se comprobó que este dispositivo era mucho más masticatorios.

El 38Voya no mostrabaruidos articueficaz que el de relajación muscular más tradicional laresy, de ellos,sólo un paciente( I 7o)presentaba un

Copítulo \3 Tratamiento de los trastornosde la arüculación temporomandibular

aumento del dolor articular. En un estudio similar, Okeson y Hayes62describierona 84 pacientescon ruidos de Ia AIM que fueron reconocidosde nuevo a los 4,5 años de la aplicación de un tratamientoconservadorpor trastomos de los músculos masticatorios. Ninguno de estospacientesfue tratado por los ruidos articulares.También se observó que un 387o ya no los manifestaba;en cambio,el7,l%ohabíanotado un aumentode los síntomas.En un estudio de Bush y Carter63,35 estudiantesque ingresabanen una escuelade odontologíateníanruidos articulares, mientras que sólo ll (el 3l%ó)los presentabanal cabo de 3,2 años,al graduarse.Asimismo se vio que de los 65 estudiantesde odontologíaque ingresaron sin estossíntomas,43 (el 66Vo)los mostrabanal graduarse.

En otro estudio muy interesante,realizado por Magnusson64, se registraronlos ruidos articularesen una población de individuos de 15 añosy más tarde en esta misma a los 20 años.De los 35 individuos con ruidosa los 15 años,16 (467o)ya no los presentabana los 20. No se les aplicó ningún tratamiento.

También es importanteseñalarque de los 38 individuos de 15 añossin ruidos articulares,19 (un 50Vo) sí los mostrabana los 20, lo que implica que en pacientes de 15 años con ruidos en la AIM existe un 46Vode posibilidadesde que desaparezcanantesde cumplir los 20. Sin embargo,el estudiosugieretambién que en un individuo de 15 años sin esta manifestaciónexiste una probabilidad del 507o de que aparezcaantesde los 20 años.Los autoresllegaron a la conclusiónde que estosruidos apareceny desaparecen y que, a menudo,no estánrelacionadoscon síntomasmasticatoriosimportantes.Los controles realizadosa esta misma población despuésde 10 y 20 añossiguenconfirmandola ausenciade una relación significativa entre los ruidos articularesy el dolor o la disfunción6s,66.

En un estudio similar, Kononen,Waltimo y Nystromll efectuaronun seguimientolongitudinal de 128 adultosjóvenesdurante9 añosa las edadesde 14, 15, 18 y 23 años.Observaronque, aunqueel chasquido aumentabasignificativamenteenffe un 11 y un 34Vocon la edad,no se apreciabaningún patrón predecible y sólo un 2Vode Lossujetospresentóhallazgos consistentesdurantelos períodosde estudio.No

encontraronninguna relación entre el chasquidoy el desarrollode bloqueo.

En un importanteestudioa largo plazo de Leeuw y cols.67observaronque 30 añosdespuésdel tratamiento no quirúrgico de diferentestrastomos intracapsulares,los ruidos articularespersistíanen el 54Vode los pacientes.Aunque estos resultadosrevelan que los ruidos articularespersistenen muchospacientes,destacael hechode que ninguno de esospacientesexperimentaban molestiasni disfuncionescomo consecuencia de su artropatía.Esteestudio, como los otros antescitados,sugiereque los ruidos a¡ticularesno suelenacompañarsede dolor o incluso de disfunciones importantes de la ATM. Este grupo de investigadores68'69 pudo comprobar igualmente que la luxación discal sin reducción se solía acompañarde cambios óseos a largo plazo a nivel del cóndilo (un fenómeno mucho menos frecuenteen Ios casosde luxación discal con reducción). Los pacientes,incluso aquelloscon alteraciones importantesen la morfología condílea (es decir, osteoartrosis),apenasmanifestabandolor y disfunciones.

Estudioscomo éstosponenen cuestiónla idea de que todoslos ruidos articularessonprogresivosy deben ser tratados.Varios estudios9'11's6,70-72 indica¡ que el aumentode los trastomosintracapsularesdeterminadopor estetipo de ruidos sólo se produceen ell al9%ode los pacientesque los presentan.Sin embargo,pareceque si la alteracióndiscal da lugar a un bloqueo importante, las posibilidadesde progresión del trastomo son muy superioresT3.

Paraque un clínico puedarecomendarcon confianza el tratamiento de los ruidos de Ia ATM, debe conocer primero el tanto por ciento de éxitos de éste.Los estudiosa largo plazo aportancierta información clarificadora al respecto.AdlerTa úató a 10 pacientescon trastomos de alteración discal mediante dispositivos de reposicionamientoanterior y comprobó que con ello se eliminaban los ruidos articulares.Al cabo de un tiempo, a 5 de ellos se les aplicaronprótesisfijas en la posición terapéuticay en otros 5 se volvió a la oclusión original. Ambos grupos mostraron una recidiva del 40Vode dichos ruidos. En el estudio de Moloney y Howard36,el 43Vode los pacientesa los que se colocaron prótesis

443

444

porle lll TRAIAMIENTO DE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

fijas volvierona presentarlos.

Tallentsy cols.Tsobservaronunos resultadossimilarescon prótesisfijas. Cuandose aplicó un tratamientode ortodoncia, en un 50olode los pacientesreaparecióel chasquiInclusodespuésde la cirugíase ha podido ¿o36'76. observarque el chasquidoreapareceal cabo de 78 Todoses2-4 añosen un 30-587ode los casos77 tos estudiossugierenque,a pesarde orientarel tratamientoa la eliminaciónde los ruidos de la ATM. los éxitosno son importantes.

Los estudiosa largoplazo revelanque los dispositivosde reposicionamiento anteriorno soll tan eficacescomo sehabíapensadoen la disfunciónarticular. Sin embargo,pareceque ayudan a aliviar los y las lusíntomasdolorososde los desplazamientos xacionesdiscalescon reducciónen un J5Vode los pacientes.Los ruidos articularesno respondenfácilmentea1tratamientoy no siempreindicanun trastorno progresivo.Sin embargo,estosestudiosnos pro-

porcionanuna perspectivarespectoa cómoresponde la articulaciónanteestetratamiento.En muchospacientes,el avancede la mandíbulahacia una poslduranteel períodode tiempoteción másadelantada rapéuticoimpide que e1cóndilo se articuie con los bien inervadosy muy vascularitejidosretrodiscales zados.Esta es la explicaciónprobablede la reducDurante ción casi inmediatadel dolor intracapsular. el reposicionamiento haciadelante,estostejidossufren cambiosde adaptacióny reparación.Estostejidos pueden fibrosarsey perder su vasculariza(fig. I 3_6). .¡6nte,7e_ne Los clínicossabenque los discosno sonrecapturadospor 1osdispositivosde reposicionarniento un¡"tior90-92.

Por el contrario,cuandoel cóndilo regresaa la fbsa se desplazahaciaatráspara articularsecon los tejidosretrodiscales adaptados.

Si éstos han sufrido una corecta adecuación,se produce una cargasin dolor. El cóndiio actúaahorasobre

Tejido retrodiscal fibrótico Bordeposterior Zona intermedia Bordeanterior

F l G . I 3 - ó E disco e stó o d e lg o zo d o y d e sp lo zo d o Se , puede ver l o ocol i zoci óndel borde onteror, o z o n o i n t e r m ed io ye l b ,o r d e p o ste r o r d e dl isco Al e storésfedespl ozodohocodel onfe,elcóndi l oseorliculo con loslejidos retrodiscoes Ademós esfe tejido pcrece hober desoroilodo uno f brosisque permite su funcionomiento sin dolor (CortesÍo del Dr, Per-LennortWestesson,Universidodde Rochester, Rochester.NY)

Copítulol3 Tiatamientode los trastornosde la articulacióntem1oromandibular 445

estos tejidos adaptados,aunqueel disco continúa desplazado haciadelante.El resultadoes una articulaciónindolora que puedecontinuarpresentando u n cl i c c on el m ov imi e n toc o n d íl e o(fi g . l 3 -7 ).

Hubo una épocaen que la profesiónodontológica creíaque la presenciade ruidos articularesindicaba un fracasodel tratamiento.Los estudiosmás recienteshan proporcionadouna nuevaperspectiva respectoal éxito y al fracaso.Los dentistas,al igual que los ortopedas,han aprendidoa aceptarque es probablequc persistauna cierta disfunciónuna vez alteradaslas estructurasarticulares.El control del dolor,mientrasse da tiempoa la adaptación de las estructurasarticulares,pareceser el papel más rmportantedel terapeuta.

Unos pocosestudiosa largo p1a2615,93-vs respaldan realmentela idea de que la alteraciónpermanentedel estadooclusalpuedeser eficaz para controlar la mayor parte de los síntomasimportantes.

Sin embargo,estetratamientorequiereun grannúmero de maniobrasodontológicasy es necesarlo plantearsesu necesidadcuandola adaptaciónnatural parecefuncionar bien en la mayoría de los casos.La reconstruccióndental de la boca o el tratamiento de ortodonciasóio debenreservarseparalos pacientescon una inestabilidadortopédicasignific at lv a.

El uso continuo de un dispositivo de reposicionamiento anterior no carece de consecuencias.Un determinado porcentaje de los pacientes con estos dispositivos desarrollan una mordida abierta posterror. Ésta puede deberse a una contractura miostática re-

versibledel músculo pterigoideolaleral inferior.

Cuandoseproduceestasituación,puedeconseguirse un restablecimiento de la longitud del músculomediante un desplazamiento lento del cóndilo hacra atrás,a la posiciónanterosuperior más estableen la fosa.Estoserealizamedianteun ajustelentodel dispositivoparapermitir que el cóndilo vuelva a la posición musculosqueléticamente estable,o bien medianteuna reducciónlentadcl uso del dispositivo(o ambascosas).

El gradode contracturamiostáticaqueaparecees probableque seaproporcionalal tiempo duranteel que se lleva el dispositivo.Como ya se ha señalado, cuandose introdujeronpor primera vcz, se sugirió que debíanllevarselas 24 horasdel día duranteun períodode 3 a 6 meses.Con esteuso inintemrmpido durantelas 24 horaseranmuy frecuenteslas mordidas abiertasposteriores.La filosofía actuales la de reducirlo másposibleel tiempode empleoparadelimitar los efectosadversossobreel estadooclusal.En la mayoríade los pacientesno es necesariosu uso durantetodo el tiempo para disminuir los síntomas.

Cuandoseaposible,el pacientedebe llevarlo tan sólopor la nocheparaprotegerlos tejidosretrodiscales de la cargaintensa(es decir,bruxismo).Durante el día el pacienteno debeusarel aparatoparaque el maxilar inferior puedavolver a su posiciónnonnal.

En la mayoríade los casos.con estoseconsiguecargar ligeramenteel tejidoretrodiscalduranteel día, lo que favorecela respuesta fibróticade dichotejido.Si los síntomaspuedencontrolarsesin necesidadde utilizarlo duranteel día, se evitarála contracturamios-

c

w que produFlG. l3-7 A, Desplozomieniodiscolonieriorcon odiculocióndel cóndilo en lostejidosretrodiscoles ce dolor B, Se coloco un d¡sposiiivode reposicionom¡entoonlerioren lo boco poro llevorel cóndilo hocio delonte, seporóndolode estostejidossobre el disco Esloreloción reduce lo corgo en lostejidosrefrodiscoles, con lo que disminuyeel dolor, C, Uno vez odoptodos los lejidos.se reliro el disposilivopermitiendo que el cóndilo esfobleoriginol,Esteoctúo ohoro sobretejidosfibrososodoptotivos. odopte lo posiciónmusculosqueléticomenle con lo que no exisledolor duronte lo función,ounque, ol continuorel disco desplozodo,puede hober un clic

T

446

porte lll TRATAMIENTO MASTICATORIO DELSISTEMA DE LOSTRASTORNOS FUNCIONALES

tática. Esta técnicaes válida en la mayoía de los casos;no obstante,si se observauna inestabilidadortopédicasignificativa,puedeque seaimposible controlar los síntomas.

Si los síntomaspersistencuandosólo se usa por la noche,es posible que el pacientetengaque llevarlo durante más tiempo. Puede ser necesarioun uso diumo duranteunas semanas.Cuandoel pacienteya no presentesíntomas,debe reducirse su empleo de modo gradual. Si aun así reaparecen,el tiempo durante el que se ha facilitado la reparacióntisular no ha sido suficienteo bien existe una inestabilidadortopédica.Es preferible suponerque el motivo ha sido un tiempo insuficiente.En estecasose aplica de nuevo el dispositivo de reposicionamientoanterior y se deja más tiempo para dicha reparación.

Cuandocon repetidosintentosde dejar de usarel dispositivo no se logra controlar los síntomas,debe sospecharsela inestabilidadortopédica.Entonces debereducirsede forma gradualsu empleo,permitiendo que el cóndilo vuelva a la posiciónmusculosqueléticamenteestable.Cuandoesto suceda,debevalorarse el estado oclusal para analizar la estabilidad ortopédica.Este procesode valoración se describirá con mayor detalle en capítulosposteriores.

Numerosos factores determinan el período de tiempo duranteel que es precisollevar un dispositivo de este tipo, y se relacionancon la duración necesariapara que los tejidos retrodiscalesse adapten de ma¡era adecuada.Cuando los macrotraumatismos son el principal factor etiológico, la duración y el éxito de este tratamiento dependende tres factores: l. Carácter agudo de la lesión: Un tratamiento aplicadoinmediatamentedespuésde la lesión es más probable que tenga éxito que si se retrasa hastavarios mesesdespuésdel traumatismo.

2. Extensiónde la lesión: Está claro que las lesiones pequeñasse repararán mejor que las extensas.El clínico puede utilizar esta información para advertir al paciente respecto al resultadoprobable del tratamientode reposicionamiento.

3. Edady salud del paciente: La reparaciónde las estructuras de la ATM es relativamente

lenta, especialmentesi la comparamoscon la de otros tejidos más vascularizados.En los individuos más jóvenes la cicatrización es más rápida y completa que en los ancianos.

El pacienteque presentaun compromiso por otros trastomossistémicos(p. ej., diabetes, artritis) no es un candidato adecuadopara la reparación.

Los pacientesdebenser tratadosindividualmentesegún suscircunstanciaspeculiares.El clínico debetener presenteque se producenmenoscomplicaciones cuando los dispositivos se utilizan duranteperíodos de tiempo cortos.

En algunosindividuos se produceuna mordida abiertaposterior a pesar de su empleo cuidadoso.

En estoscasos,el cóndilo no vuelve a su posición previa al tratamientoen la fosa. La causade este fenómenono estábien documentada.Una posible explicaciónes la apariciónde una contracturamiofibrótica del músculo pterigoideo lateral inferior.

Este trastorno produce un acortamiento permanente de la longitud del músculo. Las contracturas miofibróticas pueden ser secundariasa una inflamación o a un verdadero traumatismo de los tejidos musculares.Otro posible motivo es la formación de tejidos retrodiscalesengrosados,que no permiten un asentamientocompleto del cóndilo en la fosa. La tercera y la mejor explicación de la mordida abiertaposteriores la existenciaprevia de inestabilidadortopédica (que se acabade describir). Quizá antes del tratamiento la posición oclusal no permitía que el cóndilo se colocara en la postura musculosqueléticamente estable.Una vez situado,es el dispositivoy no los dienteslo que determina la posición condflea. Primero el dispositivo mueve el cóndilo hacia delantey luego lo vuelve a desplazar hacia atrás a una postura condílea estableen la fosa.

En un pacienteque presenteuna relaciónprevia inestableentre la posición oclusaly la condílea,se produce una mordida abierta posterior al retirar el dispositivo.En este caso, un retrocesogradual de éste permite que la relación entre el cóndilo y la fosa determinela posición mandibular y no la oclusión. Si se permitiera al paciente una función inmediata sin el dispositivo, es probable que los

copÍtulo t3 Tratamiento de los trastornosde la articulación temporomandibular

músculoselevadoresjuntaran los dientes,volviendo a desplazaral cóndilo de su relación estableen la fosa (con lo que reaparecería el trastornode alteración discal).Cuandose produceesta situación, estáindicadoun tratamientodentalparaasegurarla posturaoclusal en la relación articular estable.En estoscasos,el cóndilo no se encuentrabajo la eminencia articular,sino en una posición estableen la fosa.

Ninguna de las tres explicacionesprevias está respaldadapor una demostracióncientífica.Son necesariosestudiospara determinarla causade una mordida abiertaposterior,secundariaa un tratamiento de reposicionamiento anteriorprolongado.También es importante señalarque una mordida abierta posteriorno es la regla, sino la excepcióndespués de las técnicasde retrocesogradual(en la mayoríade los pacientespuedevolversede manerasatisfactoria a la posiciónoclusaloriginal).

Es evidenteque el tratamientocon un aparato anteriorpuedereducireficazde reposicionamiento mente los síntomasproducidos por determinados trastornosdiscales;sin embargo,puede producrr inestabilidadoclusal.Estetratamientodebeutilizarse, pues, con discreción.En algunospacientescon estostrastomos,un dispositivode relajaciónmuscular puededisminuir los síntomas5tquizáporqueun descensode la actividadmuscular(p. ej., bruxismo, apretarlos dientes)reduce las fuerzasaplicadasa los tejidos retrodiscales.Si esto sucede,debeutilizarseestemétodoen lugar del anteriordispositivo, ya que raravez producealteracionesoclusalesirreversibles.En el caso de que fuera necesarioel de reposicionamientoanterior, debe indicarse al pacienteque puedeque necesiteun tratamientodental despuésde su empleo.Aunque esto no es muy frecuente,el pacientedebeestarbien informadode las posiblescomplicaciones.

Resumen del tratamiento definitivo de los desplazamientosy las luxaciones discales con reducción. El objetivo terapéuticodel tratamiento definitivo es reducir el dolor intracapsulary no el de recapturarel disco. Debe utilizarsesiempreque sea posible un dispositivo de relajación muscular, ya que susefectosadversosa largoplazoson mínimos. Cuandono resulte eftcaz,debeprepararseun

dispositivode reposicionamientoanterior.En principio debe indicarseal pacienteque lo lleve siempre por la noche (duranteel sueño),así como durante el día cuando sea necesariopara disminuir los síntomas.Este empleo a tiempo parcial reducirá al mínimo las modificacionesoclusalesadversas. Só1ose debe recomendarque 1o use durante más tiempo, si es la única forma de controlarel dolor. Cuando los síntomasse van resolviendo,se le debeadvertirque reduzcasu empleo.Con los cambios adaptativos,la mayoría de los pacientespueden disminuirgradualmente su uso,sin que seanecesaria ninguna modificación dentaria. Estos cambiospuedentardar 8 o 10 semanas,o incluso más,en producirse.

Cuandoal dejar de usarel dispositivo reaparecen los síntomas,debenvalorarsedos posiblessituaciones: 1) el procesode adaptaciónno es lo bastante completo para que los tejidos retrodiscalesalterados puedansoportarlas fuerzasfuncionalesdel cóndilo o 2) no existeestabilidadortopédica.Cuandoel motivo es estaúltima circunstancia,estáindicado un tratamientodentalparacorregirla.Éstaes la únicasituaciónque requiereuna terapiade estetipo. En el capítulo 16 se presentaráuna secuenciade estetratamlento.

Tratomiento

de apoyo

Debeinformarseal pacientede Ia mecánicadel trastomo y del procesoadaptativo,esencialparael tratamiento.Es precisoadvertirleque reduzcalacarga de la articulaciónsiempreque pueda.Debe aconsejarseel consumode alimentosblandos,unamasticación máslentay bocadosmáspequeños.Cuandosea posible,se le ha de indicar que no permitaque la articulaciónhagaun ruido de clic. Si se sospechauna inflamación, debe prescribirseun antiinflamatorio no esteroideo(AINE). Se puedeutilizar el calor húmedoo el hielo si el pacientenota que algunade estas medidasle resultaútil. Por Io general,los ejercicios activos no son recomendables, puesto que causanmovimientosarticularesque con frecuencia aumentanel dolor. Los movimientos mandibulares pasivospuedenserde utilidad y, a veces,la manipulación de descargaaplicada por un fisioterapeuta puedefacilitar la cicatrización.

M7

448

po]Te III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Aunque se trata de un trastronointracapsular,deben ofrecerseal pacientelas técnicasde autorregulación física (ARF). Estastécnicasreducenlacargaarticular y generalmenteinhiben el sistemanervioso central (SNC). También ayudana mitigar el dolor y mejoranla capacidaddel pacientepara afrontar la situación.

LUXACIÓNDISCAL SINREDUCCIÓN Se trata de un trastomo clínico en el que el disco presentauna luxación, generalmenteanteromedial,respecto al cóndilo y no vuelve a la posiciónnormal con el movimientocondíleo.

Eüología Los macrotraumatismosy microtraumatismosson la causamás frecuentede luxación discal sin reducción.

Historia

clínica

A menudo,los pacientesrefieren el momentoexacto de su inicio. Se produce un cambio súbito en la amplitud del movimiento mandibularque es claramente evidente para el paciente.La historia clínica puede revelar un aumentogradualde los síntomasintracapsulares(esdecir,clic y bloqueo)previoa la luxación.

La mayoía de los ruidos articularesno se presentan inmediatamentedespuésde estetrastomo.

Car a ctcrí stic a s críni ca s La exploraciónnos revela una limitación de la apertura mandibular(de25 a 30 mm), con un movimiento excéntrico normal en dirección homolateraly limitado en dirección contralateral.

Tratamiento

ilefiniüu

o

Tanto en los desplazamientos como en las luxaciones con reducción,los dispositivosde reposicionamiento anteriorrestablecenIa relacióncóndilo-disco normal. Sin embargo,la realizaciónde estetipo de dispositivo para un pacientecon una luxación discal sin reducción sólo agravaráel trastorno,al forzar el disco a una posición aún más avanzada.

Por consiguiente,en este caso está contraindicada la fabricaciónde un aparatode reposicionamiento

anterior.Los individuoscon una luxacióndiscal sin reducción (fig. l3-8) deben ser tratadosde forma diferente.

Cuando la luxación discal sin reducciónes un proceso agudo, el tratamientoinicial debe incluir un intento de reduccióno recaptura.deldisco mediante una manipulaciónmanual.Esta puede ser muy eficaz en los pacientesque experimentanun primer episodiode bloqueo.En estoscasos,la probabilidadde que los tejidosesténsanosy no muestren cambiosmorfológicoses elevada.Los individuos con unos antecedentesprolongados de bloqueoes posible que tengandiscosy ligamentos que hayan sufrido alteracionesque no permitan una reduccióndel disco. Como regla general,cuando los pacientespresentanuna clínica de bloqueo durante I semanao menos,la manipulaciónsueleser muy eficaz. En los pacientescon una historia más prolongada,los éxitos empiezana reducirserápidamente.

Técnica de la manipulación manual. El éxito de la reducciónmanual de una luxación discal depende de tres factores. El primero es el grado de actividad del músculo pterigoideolateral superior. Éste debe estarrelajado para permitir una reducción satisfactoria.Si se mantieneactivo debido al dolor o la disfunción, se le debe inyectar un anestésicolocal antes de cualquier intento de reducción del disco. En segundolugar, el espaclo discal debe estataumentadoparaque el disco pueda volver a colocarsesobreel cóndilo.CuandoIa actividad de los músculoselevadoreses mayor, la presión interarticular aumenta,dificultando aún más la reduccióndel disco. Se debe indicar al paciente que se relaje y evite un cierre forzado de la boca.

El tercer factor es que el cóndilo debe estar en la posición de traslación móxima hacia delante. La única estructuraque puede disminuir activamente una luxación anterior del disco es la lámina retrodiscal superior y, para que este tejido actúe de modo eficaz, el cóndilo debe situarseen su posición más adelantada.

Parala primera tentativade reduccióndiscal se debe pedir al pacienteque intente reducir la luxación sin ayuda.Se le pide que desplaceel maxilar inferior hacia el lado contrario a la luxación tanto

Copítulo 13 'Iiatamiento de los trastornosde la articulación temporomandibular

FlG. l3-8 A, Luxocióndiscol onteriorsin reducción. B, Signosrodiogróficosde uno luxoción discol onteriorsin reducción, Elcóndilo derecho estó en lo orticulocióncerrodo y en lo posiciónde móximo operturo Obsérvese que el cóndilo presento un potrón de movimiento limitodo ol no tener uno troslocióncompleto bojo lo eminencio orticulor.EIespocjo orticuloronterioren lo posicióncerodo es mucho mós estrecho que en lo obierto, Al desplozorseel cóndilo hocio delonte, se encuentro con el borde posteriordel disco y quedo ligeromente seporodo de lo eminencio orticulor.Estooumento el espocio orticuloronterioLounque este signo sólo es voloroble si es confirmodo por lo presenciode signosclínicosde luxoción discol,

como pueda.Partiendode estaposición excéntrica, se abre la boca al máximo. Si esto no da resultado la primera vez, el paciente debe intentarlo de nuevo. Si no se consiguereducir Ia luxación,habráque ayudarcon la mano. Se colocael pulgar del clínico dentro de la boca sobre el segundomolar mandibular del lado afectado.Se sitúanlos dedosen el borde inferior de la mandíbulapor delantede la posición del pulgar (fig. l3-9). Entoncesse ejerceuna fuerza hacia abajo controlada sobre el molar, al tiempo que se aplicauna fuerzahaciaarribacon los demásdedos.La otra mano ayuda a estabilizarel cráneodel pacientepor encima de la articulación en que se efectúala descarga.Mientrasse mantienede esta forma la reducciónde la carga de la articulación, el cóndilo se desplazahacia abajoy hacia de-

lante,con lo que éstesufreuna traslaciónhaciafuera de Ia fosa.Tambiénpuedeserútil mover la mandíbula hacia el otro lado durante la maniobra de distracción, puesto que es probable que el disco estéluxado haciadelantey haciadentroy un movimiento contralateral desplazarámejor el cóndilo hacia é1.

Una vez alcanzadala máxima amplitud del desplazamientode laterotrusión,se indica al paciente que serelajedurante20-30segundos, períodoen que se aplica constantementeuna fuerza de distracción en la articulación.El clínico debe asegurarsede que la articulación sanano soportafuerzasexcesivamente intensas.Nadie deseadañar una articulación sana para intentarmejorar la situaciónde la otra articulación. Por consiguiente,el clínico debe preguntar

M9

450

porte lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

c

FlG. l3-9 TÉcNrcA DE REDUcclóN DtscA[ MANUAL.A, Lo pociente presento uno tuxocióndiscot ogudo sin reducción en lo ATIVI izquierdo(es decir, bloqueo cerrodo), Lo operlura móximo es de sólo 23 mm B, Eldedo pulgor derecho del clínico se coloco dentro de lo boco sobre el segundo molor mondibulor izquierdode lo pociente y se sostienelo mondíbulo, Con lo mono izquierdose estobilizoel cróneo; se oplico uno fuerzo suove pero firme hoc¡o obojo sobre el molor y hocio orribo sobre el mentón poro distroerlo orticuloción,C, Losf/echos indicon los vectores de fuerzo opropiodos poro uno distrocciónorticulor eficoz, D, Uno vez distroÍdolo orticuloción.se desplozolo mondíbulo hocio delonte y hocio lo derecho, permiliendo que el cóndilo se muevo hocio el óreo del disco luxodo Cuondo se olconzo esto posición,se oplico uno fuezo de distrocciónconslonte duronte 30 o 40 segundos.mienlroslo pocienle se relojo, E, Despuésde lo distrocciónse retiroel pulgor y se pide o lo pociente que ciere lo boco sobre iosdienles onferiores,monteniendo lo mondíbulo en uno posiciónde ligero protrusiónF,Cuondo lo pociente ho desconsodo un momenio, se le indico que obro lo boco ol móximo Si el disco se ho reducido, seró posible uno omplitud de movimiento normol (48 mm)

Copítulo l3 Tiatamiento de los trastornosde la articulación temporomandibular

siempreal pacientesi sientemolestiasen la articulación sana.Si es así, debe intemrmpirseinmediatamenteel procesoy comenzarnuevamenteaplicando la fuerza direccionaladecuada.Una manipulación manual realizadacorrectamenteno debecomprometer nuncala articulaciónsana.

Una vez que se ha aplicadolafuerza de distracción durante20-30 segundos,se interrumpeel procesoy se retiranlos dedosde la boca.Entonces,el pacientecierra un poco la boca hasta la posición borde a borde incisiva de los dientesanterioresy, tras una relajaciónde unospocossegundos,la abre ampliamentey vuelve a su posición anterior (no a la intercuspidaciónmáxima). Si el disco se ha reducido de modo satisfactorio,debe ser posible una aperturaen toda la amplitud (es decir, sin limitaciones).Se colocaen seguidaun dispositivode reposicionamientoanterior para impedir que el paciente apriete los dientes posteriores,puesto que ello podría luxar de nuevo el disco. En estepunto el pacientepresentauna relación cóndilo-disco normal y debetratarsede la misma forma que se ha descritopara el individuo con una luxación discal con reducción.

Si no se ha logrado una correctareduccióndel disco,seránecesarioun segundoe inclusoun tercer intento. El no conseguirlopuede indicar una disfunción de la lámina retrodiscalsuperior.Cuando el tejido ha perdido ya su elasticidady su capacidad de retraerel disco,la luxación pasaa serpermanente.

Si el disco sufre una luxaciónpermanente,¿qué tipos de tratamientoestánindicados?Con anterioridad se pensabaque el disco debíaestaren su posición correctapara que existieraun estadode salud.

Por consiguiente,cuandono se podía restablecerla posición discal correcta se considerabanecesario recurrir a la reparaciónquirúrgica de la articulación. Esta ha sido una solución incorrectaen muhan demoschos casos.Numerososss¡r¿16s9Ó-104 trado que con el paso del tiempo muchospacientes pueden conseguir una función articular relativamentenormal,incluso en casode luxacióndiscal permanente.Teniendoen cuentaestosestudios,pareceríalógico adoptaruna actitud más conservadora que favoreciesela adaptaciónde los tejidos re-

trodiscales.

A los individuoscon una luxacióndiscal permanentese les debe aplicar un dispositivo de relajación muscular que reducirá las fuerzas ejercidassobre estostejidos retrodiscales(p. ej.. reduciendoel bruxismo).Sólo cuandoesto y los tratamientosde apoyo no logren reducir el dolor, debencontemplarselas intervencionesquirúrgicas.

(Las indicacionesdel tratamientoquirúrgico se comentaránmás adelanteen estemismo capítulo.)

Tratamiento

de apoyo

El tratamientode apoyo de una luxación discal permanentedebe empezarcon una educacióndel paciente sobre el trastomo.Un gran número de individuos intentan forzar, a pesar de la limitación, una apefura más ampliade la boca.Si serealizacon demasiadafuerza,sólo agravarála lesión de los tejidos y seproducirámásdolor.Se les debe intracapsulares indicar que no abrandemasiadola boca,sobretodo en el períodoinmediatodespuésde la luxación.Con el paso del tiempo y la adaptacióntisular podrán recuperaruna amplitud de movimiento más normal (en general,superiora 40 mm)97,98'100-103.

Se les ha de informar de que esto requiere un cierto tiempo (que puede ser de hastaun año o más, para alcanzaruna amplitudde movimientocompleta).

También debe advertirse al paciente que no muerdacosasduras,no mastiquechicle y, en general, evite todo aquello que agrave el trastorno.Si existedolor,puedeaplicarsecaloro hielo. Los AINE están indicadospara el dolor y la inflamación.La distraccióny la fonoforesissobre eI área articular puedenserútiles.

Consideracionesquirúrgicas en los trastornos de alteración del complejo cóndilo-disco.Los desplazamientos y las luxacionesdiscalesse debena alteracionesde la integridad estructuraldel complejo cóndilo-disco.Un tratamientodefinitivo para estas alteracionespuede ser la correcciónquirúrgica.El objetivo de la cirugía debe ser restableceruna relación funcionalnormaldel discocon el cóndilo.Aunque este planteamientoparecelógico, también es muy agresivo.Por ello, sólo debe contemplarse cuandoel tratamientoconservadorno logre resolver de modo adecuadolos síntomasy la progresióndel trastomo. Hay que explicaral pacientelos posibles

451

452

porle l¡l TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

que obtienesusresultadosmejorandola movilidad resultadosde la cirugía y los riesgosmédicos,y éste deberásopesarestosfactorescon su calidad de vida. ¿irru1I 32-135.

En los casosen que estéindicado, puedeser neEl pacientedebetomar la decisión de sometersea la cirugía despuésde haber recabadotoda la informacesarioabrir la articulaciónparauna intervenciónreparadora.La cirugía articular abierta se suele denoción necesaria. minar artrotomía, de la que pueden realizarse Cuandopareceque el clínico debe ser más agresivo respectoa la alteracióndiscal, la primera interdiversastécnicas.Cuandoun disco se encuentradesplazadoo luxado, la intervenciónquirúrgica de elecvención que se ha de considerares Ia artrocentesis. put-¡" la misma,se exConsisteen introducir dos agujasen la articulacióny ción es la plicaturar36-140. pasar para parte hacer una solución salinaestéril un lavado tirpa una del tejido retrodiscal y la lámina y y retrae el disco hacia atrásfijándolo con articular.Esta técnicaes muy conservadora los esinferior, se puntos de sutura. tudios realizadossugierenque ayuda a reducir los síntomasen el 50-887ode las articulu.¡on".105-113.

Las dificultadessurgencuandoestálesionadoy Se cree que el lavado elimina gran parte de las susno puede ser mantenidoen la articulación de manetancias algogénicasy los productos de degradación ra funcional. Entonces,el tratamientode elección que causanel dolor. Los efectosde la artrocentesisa pasaa ser la extirpacióno sustitucióndel disco. Su largo plazo son favorables,y permite manteneral paextirpación se denominadiscectomía(o aveces meEllo deja una articulación de libre de doloresll0'lll. Sin duda, cienterelativamente niscectomía)t4r-l44. es la <intervenciónquirúrgico más conservadora huesocon hueso,que es muy probableque produzca que puedeofrecersey, por tanto, es posible que en el osteoartríticas.

Sin embargo,es algunasalteraciones posible que éstasno produzcan¿o1o.14s'146.

91.u futuro tenga un papel en el tratamientode estosproposibilidad es extirparlo y reemplazarlopor un imblemas.

En los casosde luxación discal sin reducción, plante sustitutivo. Entre los implantes discales que puedeintroducirseuna sola agujaen la articulacióny se han sugeri¿ol47r" encuentranlos de silasticméforzarsela entradade líquido en el espaciopara libedico, que han tenido un éxito limitadol48.En la dérar las superficiesarticulares.Esta técnica se denocadade 1980se utilizaronimplantesde Proplast-temina <bombeode la articulación> y puede mejorar flón; sin embargo,produjeron muchos problemas los resultadosde la manipulaciónmanualen casosde debido a la desintegracióndel material y la produc16. bloqueo 1u-6i6tr r" ción de reaccionesinflamatoriasla9-152. ""rru¿o114-1 Se ha comprobado incluso que la artrocentesis han utilizado colgajos¿6.tni.ot1s3-1s8 de aponeuropuede ser de utilidad para aliviar a corto plazo los sis del temporall59e injertos de cartílago auricusíntomasde la artritis reumatoideltT.Doce pacientes 1urt6o-r62.

Por desgracia,los profesionalesde la con artritisreumatoideque se sometieron a una arodontologíano han podido encontrarun buen sustitrocentesismejoraronestadísticamente del dolor y la tuto permanentepara el disco articular y, cuando es disfunción 6 semanasdespuésdel tratamiento. necesarioproceder a su extracción, suele quedar Otro enfoque quirúrgico bastanteconservador bastantecomprometida la capacidadfuncional. En para el tratamientode estostrastornosintracapsu- la actualidad,una de las opcionescon más partidalares es la artroscopia.Con estatécnica,se coloca rios consisteen resecarsimplementeel disco (esdeun artroscopioen el espacioarticular superiory se cir, discectomía)y permitir que el procesode adapvisualizan las estructurasintracapsularesen una tación natural restablezcala función articular.Ésta pantalla.Puedenidentificarsey eliminarselas adpareceuna altemativa mejor que intentar sustituir el herenciasarticularesy movilizarsede modo signidisco por algo que puede comprometerrealmente ficativo Ia articulación.Pareceser muy efícazpara el procesode adaptaciónnatural. reducir los síntomasy mejorar la amplitud del moLa cirugía de IaAIM no debeaplicarsenuncasin vimientol08'll2'118-131.

Es interesante señalarque la sus consecuencias.

No considerardetenidamente artroscopiano corrige la posición del disco, sino cabe esperarque ninguna articulacióna la que se

CopÍtulo l3 Tfatumiento de los trastotnosde la articulación temporomandibular

haya accedido quirúrgicamentevuelva a funcionar de maneranormal. Casi siempreseproduceun ciefo grado de ctcatrizactón que limita el movimiento mandibular.También existe un alto grado de adherenciasposquirúrgicas(quizá secundariasa la hemartrosis)163'164.

Además, no deben ignorarselos riesgosde lesióndel nervio facial.Estosson importantes,por lo que la cirugía debereservarsepara los pacientesque no respondende manera adecuadaa los tratamientosmás conservadores.

Es probableque esto cor:respondaa no más de tn 57o de los indivipor trastomosinduosque solicitanun tratamiento tracapsulares. :::::::

:r'i::lñcompotibilidodestructurql de los superf¡c¡esorl¡culores La incompatibilidadestructuralde las superficiesarticularespuededebersea cualquierproblemaque altere la función articular normal. Puedetratarsede un traumatismo,un proceso patológico o simplemente una aperturaexcesivade la boca. En algunoscasos, se producepor una presióninterarticularestáticaexcesiva. En otros son las alteracionesde las superficies óseas(p. ej., una espícula)o del disco a¡ticular (p. ej., una perforación)las que impiden una función normal (fig. 13-10).Estostrastomosse caracterizan por unos patronesde movimiento con desviación que son reproduciblesy difíciles de evitar.

Existen cuatro categoríasde incompatibilidades estructurales:1) alteraciónmorfológica, 2) adherencias,3) subluxacióny 4) luxaciónespontánea.

MORFOLÓGICA ALTERACIÓN Engloba un grupo de trastomosproducidospor alteracionesde la superficie articular lisa del disco y la articulación.Estos cambiosproducenuna modificación del trayectonormal de movimiento condíleo.

Etiología La etiología de la mayoría de estasalteracionesson los traumatismos. Éstospuedenconsistiren un golpe bruscoo en la agresiónlenta asociadaa los microtraumatismos.Sin duda, la carga de las estructuras óseascausaalteracionesen su forma.

F lG. l 3-10 A ,S even j untosel cóndi l oy el di sco,S eobservol o perforoción de este último que pone ol descubiertoel polo loterol del cóndilo (f/echos).B, Se ho extroídoel disco del cóndilo con lo que puede visuolizorse mejor Io perforoción,(Codesío del Dr L R. Beon, Universidodde Kentucky,Lexingion)

Historia

clínica

A menudo,los pacientesrefieren una clínica prolongada en relación con estostrastornos.Muchos de ellos no son dolorosos,por 1o que puedenno ser apreciadospor el paciente.

Car acterí sti ca s clíni ces Un pacientecon una alteraciónmorfológica del cóndilo, la fosa o el disco presentarácon frecuenciauna alteraciónrepetida del trayecto de los movimientos de aperturay cierre.Cuandose observaun clic o una desviaciónal abrir, siemprees en la misma posición de la aperturay el cierre.Las alteracionesmorfológicaspuedensero no dolorosas.

453

454

pofle ¡II TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Tratamiento

ilefinitiu

o

Dado que la causade una alteraciónmorfológicade una superficiearticulares una modificaciónreal de la estructura,el tratamientodefinitivoconsisteen restablecer la forma normal de la estructuraalterada.A menudopuedeconseguirsemedianteuna intervención quirúrgica.En el casode una incompatibilidad ósea,se alisany se redondeanlas estructuras.Si existe una perforación o alteración de la forma del disco,se efectúauna reparacióndel mismo (esdecir, una discoplastía).Lacirugíaes una técnicabastante agresiva,por 1o que su empleo sólo debe contemplarsecuandono puedanresolverseel dolor y la disfunción. La mayoríade las alteracionesmorfológicas puedenabordarsecon tratamientosde apoyo.

Trotamiento

de apoyo

En la mayoía de los casoslos síntomasasociadosa estasalteracionespuedencontrolarsede maneraadecuada medianteuna educacióndel paciente.Se le debe recomendarque, cuandoseaposible,aprenda una forma de abrir la boca y de masticarque evite o redtzca al mínimo la disfunción.Los nuevospatrones de aperturay masticacióndeliberadospuedenconvertirse en hábitossi el pacienteva en contrade esteobjetivo. A veces,el aumentode la presióninterarticular asociadoal bruxismopuedeacentuarla disfunción ligada a las alteracionesmorfológicas.Si es éste el caso,estáindicadoun dispositivode relajaciónmuscular parareducir la hiperactividadmuscular.Sin embargo,éstesólo es precisosi se sospechauna hiperactividad muscular.Si existeun dolor asociado,pueden ser necesariosanalgésicospara impedir la aparición de efectosde excitacióncentralsecundarios.

ADHERENCIAS Y ADHESIONES Las adherencias se producencuandolas superficies articularesse pegandurantelos movimientosarticularesnormales.Las adhesiones sonmáspermanentes y sedebena una unión fibróticade las superficiesarticulares.Puedentenerlugar entreel disco y el cóndilo o entreel discoy la fosa.

Etiología Las adherencias suelendebersea una sobrecarga estática prolongadade las estructurasarticulares.Si

persistela adherenciase puededesarrollaruna adheLas adhesiones sión,de caráctermáspermanentel6s. puedenser también secundariasa una hemartrosrs macrotraumática o quirúrgical63.

Historia

clínica

pero que se forman ocasionalmente Las adherencias se deshaceno liberanduranteIa actividadfuncional sólo se puedendiagnosticarmediantela anamnesis. un peNormalmente,el pacienteha experimentado ríodo prolongadode sobrecargaestáticadel maxilar inferior (por apretarlos dientesdurantela noche).

Trasesteperíodotienela sensaciónde que no puede abrir la boca tanto como antes.Cuandointenta abrirla, percibeun único chasquidoy recuperainmediatamente la movilidad normal. El chasquidoo sensación de encajamientomandibularno reaparecenal abrir o cerrar la boca a menos que la articulación vuelvaa soportaruna sobrecarga estáticadurantealgún tiempo.Estospacientessuelenexplicarque por la mañanapareceque su maxilar inferior está<<encajado> hastaque lo fuerzanuna vez y recuperanla movilidadnormal.

Los pacientescon adhesionessuelenmanifestar una restriccióndel rangode movimiento.El gradode restriccióndependeráde la localizaciónde la adhesión.

C ar acteñ sti ca s clíni ca s es una restricEl síntomainicial de las adherencias ción pasajerade la aperturabucalhastaque seproduce el chasquido,mientrasque el de las adhesiones es de dichaapertura.El una limitaciónmáspermanente gradode restriccióndependede la localizaciónde Ia afectansólouna articulaadhesión.Si las adhesiones ción, el movimientode aperturapresentaráuna deflexión hacia el lado homolateral.Cuandoson permanentes,la disfunción puede ser importante.Las adhesiones de la cavidadarticularinferior causanun movimientode sacudidabruscadurantela apertura.

Las de la cavidadarticularsuperiorlimitan el movimientoa la rotacióny, por tanto,restringenla apertura a 25 o 30 mm. Al abrir la bocalas adhesiones entre el discoy la fosatiendena empujarel cóndilopor encimadel bordeanteriordel disco.Cuandoéstese adelgazay los ligamentoscolateralesy capsulares anterioresse alargan,el cóndilo se desplazasobreel

Copítulo 13 Tratamiento de los trastornosde la articulación temporomandibular

posterior FIG.l3- l I Luxocion del discosecundorio o uno odhesiónentrelo superficie superior del discoy lo foso

FlG. 13-12 lmogenorfroscópicode uno odhesiónentreel discoy lo foso.

(Cortesíodel Dr, TerryTonoko,Chulo Visio,Colifornio)

Adhesión Disco

disco y hacia la insercióndel músculopterigoideolateral superior.En estoscasos,el disco sufreuna luxación posterior(fig. l3-11). La posibilidadde que esto sucedase ha discutido duranteun cierto tiempo.

Existen datosque respaldanclaramenteestaposibili¿u¿166'167.

Sin embargo,es mucho menos frecuente que la luxación anterior, y es más probable que muestreuna estrecharelación con las adherencias entreel disco y la fosa. Como se ha indicadoen el capítulo 10, una luxación posteriorse manifestará con unos síntomasclínicos muy distintos de los de una anterior.En la posterior,el pacienteabrela boca normalmente,pero presentadificultadespara volver a colocarlos dientesen oclusión.

Los síntomasproducidospor las adhesionesson constantesy muy reproducibles.Puedenacompañarsede dolor o no. Ésteaparecenornalmentecuandose intentaabrir más la boca,estirandolos ligamentos.

Tratamiento ilefiniüuo Dado que las adherenciasse debena una sobrecarga estáticaprolongadade las superficiesarticulares,el

ffatamientodefinitivo va dirigido a reducir la sobrecargade esasestructuras.Dicha sobrecargase puede debera apretatlos dientespor la noche.El mejor tratamientoparael apretarde dientesdiumo consisteen la concienciacióndel pacientey el uso de técnicasde ARF (v. cap. 11).Si se sospechala existenciade bruxismo o apretarde dientesnoctumo, estáindicado un dispositivo de relajación muscularpara disminuir la hiperactividaddel músculo. En algunoscasos,las superficiesarticularesson rugosaso estiínerosionadas, lo que da lugar a unas condicionesque pueden favorecerel desa¡rollode adherencias.El aparatode estabilizaciónsuele modificar la relación de estas zonas,reduciendoel riesgo de adherencias.

Cuando éstasson permanentes,la ruptura de las insercionesfibrosas es el único tratamientodefiniti vo. A menudoestopuederealizarsemediantecirugía artroscópica(fig. 13-12)168-173. ¡o sólo se rompen las adherenciascon la cirugía, sino que (como ya se ha comentado),el lavado utilizado para irrigar la articulación durante la intervención facilita la reducción de los síntomas.

455

456

p o T i e I I I T RAT AM IENT O DE L OS T RASIORNOSFU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO

Es importante señalar que, al ser bastante agresivo, el tratamiento definitivo sólo debe aplicarse cuando sea necesario. En los trastornos de adherencias que son indoloros y producen tan sólo una disfunción menor, es más apropiado un tratamiento de apoyo.

Tratamiento

FlG. l3-13 Cuondo los odhesionesson recienies lo distrocción y movilizociónde lo orticulociónpueden serútileso veces DOrOrOmOerlos,

de apoyo

La lirnitaciónque causanalgunosproblemasde adpuedereducirse pasiva,ulherencias con distensión y distracciónarticular(fig. l3-13). Estos trasonidos tipos de tratamientotiendena aflojar las adherencias fibrosas,permitiendouna mayor libertad de movimiento.Se ha de tenercuidadode no ser demasiadoagresivocon la técnicade la distensión, puestoque ello podríadesgarrarlos tejidosy producir inflamacióny dolor.En muchoscasos,cuando el dolor y la disfunciónson mínimos,la educación del pacientees el tratamientomás apropiado.

Haciendoque limite la aperturay aprendaunos patronesadecuadosde movimientoque no agraven las adherencias, se puederestableceluna función normal(fig. I 3- l4).

SUBLUXACIÓN La subluxacióno, como a veces se denomina, la /¡¡perntovilidacl es una descripción clínica del cóndilo cuando se clesplazahacia delante en dirección a la cresta de la eminencia articular. No es un trastorno patológico, sino que refleja una variación en la forma anatómica de la fosa.

Etiología

F l G . l 3 - 1 4 A ve ce s p u e d e e n se ñ o r seo l p o cie n te o obri r l o b o c o d e u n o fo r m o q u e r e d u zco o l m Ín im oo e lim inei ncl uso lo disfunciónosociodo o un trostorno de olteroción discol, El empleo de un espejo puede oyudor o guior el movimiento de descenso reclo con uno trosloción mÍnimo En olgunos cosos es útil un borde recfo poro observorlo lÍneo media duronle lo operturo,

Como se acaba de indicar, la subluxación suele deberse a la forma anatómica de la fosa. Los pacientes que presentan una pendiente posterior corta e inclinada de la eminencia articular, seguida de una anterior más larga y plana, parecen mostrar una mayor tendencia a la subluxaciónl7a.Ésta se produce cuando el disco está en rotación máxima sobre el cóndilo, antes de que se produzca la traslación cornpleta del complejo cóndilo-disco. El último movir-nientodel cóndilo pasa a ser un salto brusco y rápido hacia delante, que deja una depresión preauricular cl ín icamente aoreciable.

Copítulo 13 Tratamiento de los trastomosde la articulación temqoromandibular

Historio

clínica

El pacienterefiere una sensaciónde bloqueo siempre que abredemasiadola boca.Puederestablecerla posición de cierre de ésta,pero a menudopresentauna pequeñadificultad para ello.

de intervencionescon la boca abierta.Se trata de una luxaciónespontánea del cóndiloy del disco.

Eüología

Cuandose abre la boca en su máxima amplitud, el cóndilo sufre una traslaciónhasta su límite anteCaractcrí sü ca s críni cas rior. En esta posición, el disco presentauna rotaDurante la fase final de la apertura máxima de la ción hastasu mayor gradoposteriorsobreel cóndilo. Si éste se mueve más allá de estelímite, puede boca,puedeobservarseun saltobrusco hacia delante del cóndilo con una sensaciónde un <ruido sordo>>. forzarse el desplazamientodel disco a través del espaciodiscal,quedandoatrapadoen estaposición El paciente no lo describe como una sensaciónde anteriorcuandoel espaciodiscal se colapsa(como clic sutil. consecuenciadel movimiento del cóndilo hacia Ttatnmiento ilefiniüuo a¡riba contrala eminenciaarticular) (fig. 13-16,AEl único tratamiento definitivo es la modificación C). Esta misma luxación espontáneapuede tener quirúrgica de la propia articulación.Esto puederealugar si el pterigoideo lateral superior se contrae durantela traslaciónmáxima,empujandoal disco a lizarsecon una eminecto^iul75-I78,que reducela intravés del espaciodiscal anterior.Cuando se proclinación de la eminenciaarticular,con lo que dismiduce, la lámina retrodiscalsuperiorno es capazde nuye el grado de rotación posteriordel disco sobreel retraerel disco, debido al colapsodel espaciodiscóndilo durantela traslacióncompleta.Sin embargo, cal anterior.La luxación se agravaaún más cuando en la mayoría de los casos,una intervenciónquirúrgica es demasiadoagresivapara los síntomasque los músculos elevadoresse contraen,ya que esta presentael paciente.Deben orientarse,pues, los esactividadaumentala presióninterarticulary disminuye todavía más el espaciodiscal. La reducción fuerzos al tratamientode apoyo para intentar elimiresulta aún más improbablecuandoel pterigoideo nar el trastomo o al nrenosreducir los síntomasa un lateral superioro inferior experimentamiospasnivel tolerable. mos, que empujan al disco y al cóndilo hacia deTrotnmientn ile apuyo lante.

El tratamiento de apoyo empiezacon la educación Cualquier personapuede sufrir una luxación espontáneade la articulación temporomandibular del pacienterespectoa la causade la subluxacióny si el cóndilo es empujadopor delantede la crestade los movimientos que crean la interferencia.Debe la eminenciaarticula¡.Aunque sedice que el disco se aprendera limitar la aperturade la boca para no aldesplazahasta una posición anterior al cóndilo, canzarel punto de traslaciónque inicia dicha interfeKail80 ha demostradoque el disco puede quedar rencia. A veces,cuandoésta no puederesolversede atrapadopor detrásdel cóndilo (fig. l3-16, D-F).En forma voluntaria,se utiliza un dispositivo intrabucal (fig. 13-15)paralimitar el movimientolTe.Al emplearamboscasos,el cóndilo quedaatrapadopor delante de la eminenciaarticular, lo que impide al palo se produce una contracturamiostáticade los cientecerrar la boca. músculoselevadores,que limita la aperturaal punto de subluxación.El dispositivoselleva durante2 meHistoria clínica sesy luego seretira, dejandoque la contracturalimite la apertura.

El paciente acude al consultorio dental con la boca abiertay le resultaimposible cerrarla.El pacientereLUXACIÓNESPONTÁNEA fiere la aparición del trastomo inmediatamentedespuésde un movimientode aperturaamplio,como un Este trastorno se denomina a menudo <bloqueo bostezoo una intervencióndental.A menudo está abiefo>. Puedeproducirsedespuésde la realización

457

458

pofie

III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. l3- l5 DlvERSosDlsPosrTlvOS TNTRAoRALES PARAUMTTAR LA APERTURA DELA BOCA. A, Se fijon disposirivos de ortodoncio o losconinosy se frenzoy onudo un hilo de plóstico B, Estelimito lo operturo mondibulor ol punto inmediotomente onterioro lo subluxoción Siel pociente obre lo boco, e{ hilo se tenso permitiendosólo lo distonciodeseodo Estedispositivose llevo duronfe 2 mesesporo producir uno controcturo miostóticode los músculoselevodores,Al ret¡rorlo,lo operturo móximo no olconzoró el punto de lo subluxoción,C, Otro méfodo poro restringirlo operturo bucol consisteen usor elósticosortodónclcos introorcodosf jodos o botones odheridoso los dientes,D, Cuondo el pociente intento obrir lo boco, los elósticosse oponen o ese movimiento, restringiendolo operturo,

muy preocupadopor el trastomo,al no podercerrar la boca.

C ar a c'terí sti ca s clíni ca s El pacientese mantienecon la boca completamente abierta.Con frecuenciaexistedolor secundarioa los intentosde cenarla.

Trotamiento

ilefinitia o

El tratamientodefinitivo va dirigido a aumentarel espaciodiscal, lo que permite que la lámina retro-

discal superiorretraigael disco. Sin embargo,no debenolvidarseotras funcionesmusculares.Por 1o general,el pacientetiendea contraerlos elevadores en un intentode cerrarla bocade maneranormal,ya que en estetrastornola mandíbulaestábloqueadaen una posiciónabierta.Esta actividadagravala luxación espontánea.

Cuandose intentareducir la luxación,el pacientedebeabrir la bocapor completo, como si bostezara.

Ello activarálos depresores mandibularese inhibirá los elevadores.

Al mismo tiempo, una ligera presiónposterioraplicadaen el men-

Copítulo 13 katamiento de los trastornosde la articulación temDoromandibular

que produce un (bloqueo obierto', quedondo el disco luFlG. l3-ló A-C, Luxociónespontóneo de lo ATIVI xodo por delonte del cóndilo D-F,Representociónde uno luxoción espontóneo con el disco luxodo por detrós del cóndilo.

(fig. 13tón reduciráa vecesla luxaciónespontánea l7). Si no da resultado,se colocanlos pulgaresdel clínico sobre los molares mandibularesy se ejerce una presión hacia aba¡o,mientras el pacientebosteza (fig. 13- I 8). En general,estoproporcionaráel espacio suficientepara restablecerla posiciónnormal del disco.

Al existir un cierto gradode tensiónen los tejidos, la reducción suele conseguirsecon un cierre brusco de la boca. Para proteger los pulgaresdel clínico de este cierre, es aconsejableenvolverlos cadauno con una gasa.Si tampocoasí se logra, es probableque el pterigoideolateralinferior presente un miospasmoque impida la recolocaciónposterior del cóndilo. En estoscasos.es convenienteinyectar un anestésicolocal sin vasoconstrictoren el pterigoideo lateral,para intentareliminar el miospasmo y facilitar la relajación.Si parecehaberun miospasmo de los elevadores,es útil tambiénel anestésico local.

Cuando la luxación espontáneapasa a ser crónica o recidivante,el tratamientodefinitivo puede consistir en una intervenciónquirúrgica, a fin de corregir las estructurasque contribuyena producir el trastorno.Normalmente.sepracticauna eminec-

FlG.l3-17 REDUccróN oeu¡¡¡ rux¡cróNEspoNTÁNEA. una presión posterior ligero enelmentón, mientros elpociente montienelo boco obiertoo menudod¡sminuiró lo luxoción

tomía178'181-183.

Aunque se ha demostrado la eficacia de este tratamiento, debe considerarse la posibilidad de un nuevo enfoque más conservador, que consiste en la inyección de toxina botulínica en el músculo relacionado con la luxación del cóndilo.

Generalmente, la mejor opción consiste en inyectar toxina botulínica en ambos músculos pterigoideos

459

460

poTle III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

contemplacuandoel tratamientode apoyo no ha logrado eliminar o reducir el problema hastaun nivel aceptable.

r,:::r:rliqstornos ¡nf lq mqtor¡os de lo orficuloción lemporomqnd¡bulor

FlG. l3-18 Losluxocionesespontóneospueden reducirseenvolviendo lospulgoresdel clínicocon gososy colocóndolos en lo boco del pociente sobre los segundos molores Se opl¡co uno fuezo hocio obojo sobre los molores,mientrosse ejerce otro hocio oribo en lo región onterior de lo boco (es decir,en el mentón), El efecto es uno distrocción de los cóndilos y un oumento del espocio discol,Cuondo éste es lo suficientemente oncho como poro permitirel poso del disco por é1,lo luxoción se reduce, No debe fozorse lo mondÍbulo hocio otrós ni el cierre de lo boco, Dodo que lo reducción súbito es frecuente, se colocon gosos poro proteger los pulgores dei odontólogo contro los fuezos de mordido.

lateralesinferiores. En muchos casos,ésta es una forma efectivay segurade reducir o incluso eliminar la luxación espontánea del cóndilo18a-186. ¡1 pacientedebe volver al cabo de 3 o 4 mesespara determinar si el problema ha recidivado. Parece que ése suele ser el tiempo necesariopara que el músculo se recuperede la toxina botulínicay vuelva a la normalidad.Si reaparecenlos síntomas, debe considerarsela posibilidad de repetir las inyecclones.

Tratamiento

de apoyo

El método más eficaz para fratar la luxación espontáneaes su prevención.Éstaempiezacon el mismo tratamientode apoyo que se ha descrito para la subluxación, puesto que ésta es a menudo precursora de la luxación.Cuandoéstaes recidivante,se enseña al pacientela técnicade reducción.Al igual que en la subluxación,las luxacionesrecidivantescrónicas puedentratarsedefinitivamente con una intervención quirúrgica.Sin embargo,la cirugía sólo se

En generalse caracteizan por un dolor continuo en el iirea articular,que a menudose acentúacon la función. El dolor es constante,por lo que tambiénpuede producir efectos de excitación central secundarios, como el dolor muscular cíclico,la hiperalgesiay el dolor referido. Éstos pueden confundir al clínico al establecerun diagnósticoprimario, lo que puedemotivar una elección incorrecta del tratamiento.En otras palabras,el pacienteque es tratadode un dolor muscularlocal, secundarioa un trastomo inflamatorio, no responderáde maneracompletaal tratamiento hastaque se controle esteúltimo.

Algunos se identifican con facilidad mediantela historia clínica y la exploración,pero en otros muchosno es así.Los trastomosinflamatoriosde las estructurasarticula¡esse producena menudode forma simultáneao secundariamente a otros procesosinflamatorios.Los cuatro gruposde trastomosinflamatorios son: 1) sinovitis,2) capsulitis,3) retrodiscitisy 4) artritis. Tambiénexistenotros pocosque afectana estructurasasociadas.Los trastomosinflamatorios se analizaránpor separadoparalos casosen que puede establecerseun diagnósticoespecífico.Cuandose observaun trastomoinflamatorio general,pero es difícil identificar las estructurasexactasque están afectadas,está indicada una combinaciónde estos tratamlentos.

SINOVITIS Y CAPSULITIS Los trastornosde sinovitis y capsulitisse describirán juntos, puestoque no existe ninguna forma de diferenciarloscon métodosclínicos simples. Sólo pueden distinguirse mediante la visualización de los tejidos con una artroscopiao artrotomía.Además, como el tratamientoconservadores el mismo para ambos,es convenientecomentarlosconjuntamente.

CopÍtulo 13 Trdtamiento de los trastornosde la articulacíón temgoromandibular

Eüología

Tratnmiento de apoyo

Su causaes o bien un traumatismoo la extensión de una infección procedentede una estructuraadyacente.Si existe una infección, es preciso abordarla con un tratamientomédico apropiado,como la medicaciónantibiótica.En estetexto no comentaremoseste tipo de tratamiento.La mayoría de estos trastornosinflamatoriosson secundariosa macrotraumatismos o microtraumatismosen los tejidos de la articulación187.

Ello correspondea una inflamaciónestérily no estánindicadoslos antibióticos.

Se indica al pacienteque reduzcatodos los movimientos mandibularesa los límites en que no se producedolor. Es necesarioadoptaruna dietablanda, movimientoslentosy bocadospequeños.A los que refierenun dolor constantese les debeadminrstrar analgésicossuavescomo un AINE. A menudo es útil la termoterapiadel áreaarticular,y se indica al pacienteque aplique calor húmedo durante un períodode 10 a 15 minutos,cuatroo cincovecesal ¿iur88,189.

Tambiénpuede ser eficazen estostrastornos el tratamientocon ultrasonidos,aplicadode dos a cuatrovecespof semana.En ocasiones, cuando el pacienteha sufridounaúnicalesióntraumática, puedeser útil una sola inyecciónde corticoidesen los tejidoscapsularesl90'lel.

5¡n embargo,las inyec(v. cap. 11). cionesrepetidasestáncontraindicadas En algunoscasospuede coexistir hiperactividad muscularjunto con la capsulitis o la sinovitis.

Como se ha señaladoanteriormente,estahiperactividad puedeinfluir en la evoluciónde un trastorno inflamatorio.Así pues,cuandose sospechauna actividad de estetipo, se instaurael tratamientoapropiado(v. cap. I l).

Historia

clínica

El dato más significativo en la capsulitisy la sinovitis es el antecedente de un macrotraumatismo.

Es frecuenteque se trate de un golpe en el mentónsufrido en un accidenteo una caída.Incluso un golpe con una paredo un codazoaccidentalen el mentón puedendar lugar a una capsulitistraumática.Es más probableque un traumatismocauseuna lesión del ligamentocapsularcuandolos dientesestánseparados.

Car acterí stic as ctíni ce s Cuandoexistecapsulitiso sinovitis,cualquiermovrmiento que tienda a alargarel ligamento capsular acentuaráel dolor. Éste se percibejusto delantedel oído,y la caraextemadel cóndilo sueleserdolorosa a la palpación.

R E TR OD IS C ITIS Se denominaretrodiscitisa una inflamaciónde los tejidos retrodiscales.Se trata de un trastornointracapsularbastantefrecuente.

Etiología

Tr stomiento

ilefinitiu o

Cuandola capsulitisy la sinovitis se debena un macrotraumatismo, el trastornocura sin necesidad de tratamiento,ya que el traumatismono sigue actuando.Por consiguiente,no está indicado ningún tratamientodefinitivo para este cuadro inflamatorio. Naturalmente,cuandoes probableuna recidiva del traumatismo,debentomarsemedidaspara proteger la articulaciónde nuevaslesiones(p. ej., un dispositivopara la prácticadeportiva).Si la sinovitis es secundariaal microtraumatismoproducido por una alteracióndiscal,hay que resolverestaalteración.

Su causasueleser un traumatismo.Debenconsiderarsedostiposdistintosde éste:1) extrínsecoy 2) rntrínseco.El traumatismoextrínsecosedebea un movimiento brusco del cóndilo hacia los tejidos retrodiscales.

Cuandose sufre un golpe en el mentón, es probable que los cóndilos seanforzados a moversehacia atrásen direccióna estostejidos.El posteriorimportanteencuentrala redesplazamiento sistenciade las partesoblicua externay horizontal internadel ligamentoTM. Estees tan eficazque con frecuenciaun golpe intensocausauna fracturadel cuellodel cóndiloen vez de moverlohaciaatrás.Sin embargo,tantocon un traumatismoimportantecomo

461

462

porte lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. l3-20 Cuondo el disco se desplozo o se luxo hocio delonte, el cóndilo se opoyo mós en el borde posteriordel disco y en lostejidos retrodiscoles,

FlG. l3-19 RetrodiscitisUn troumotismoen lostejidosretrodiscoles puede producir uno tumefocción, Con ésto. el cóndilo puede desplozorsehocio delonte y hacio obojo Ellodo lugor o uno molocluslónogudo que clínicomentese monifiesfocomo lo folto de contoctos dentorios posterioreshomoloteroles,

ye un problema,puestoque su tratamientoes diferente.Así pues,la historiaclínicaes muy importante paradeterminarla conductaterapéuticaapropiada.

Historia clínica

con uno leve es posible que el cóndilo se desplace momentáneamente hacia los tejidosretrodiscales.

A menudo,éstosrespondena estetipo de traumatismo con una inflamación,que produceuna tumefacción.

La hinchazónde los tejidosretrodiscales puedeempujar el cóndilohaciaadelante, dandolugara unamalo(fig. 13-19).Cuandoseda unasituaclusiónagudale2 ción de estetipo, el pacientemuestraincapacidadde mordercon los dientesposterioresen el lado afectado; y si se aplica una fuerza,aumentael dolor en la articulaciónen cuestión.A veces,un traumatismoen los tejidos retrodiscalescausahemartrosis.Ésta es una complicacióngrave de la retrodiscitisy puede y/o a anquilosisde la articudar lugar a adhesiones lación193.

La retrodiscitiscausadapor un traumatismointrínsecoes un problemadiferente.Se puedeproducir cuandoexisteun desplazamiento funcionalanterior o una luxación del disco.A1 adoptarésteuna posición más adelantada, el cóndilo se sitúasobreel borde posteriordel disco,así como sobrelos tejidosretrodiscales(fig. l3-20). En un grannúmerode casos, estostejidosno puedensoportarlas fuerzasproducidaspor el cóndilo,y el traumatismointrínsecocausa una inflamación.

La retrodiscitiscausadapor estasdos etiologías diferenteses probableque se manifiestecon unas mismascaracterísticas clínicas.Estehechoconstitu-

Los pacientesque sufrenuna retrodiscjtispor un traumatismo extrínsecomuestranesta incidenciaen la qué es lo historiaclínica. Suelensaberexactamente que ha producido el trastomodoloroso,y estehecho es importanteya que la causano estáya presente.

Los pacientescon una retrodiscitispor un traumatismo intrínsecorefierenuna historiaclínica más sutil, con un inicio gradualdel problemade dolor. Thmbién esposibleque describanla instauraciónprogresivadel trastomo(esdecir,clics,bloqueos).Es importantedepuestoque en estecasola tectarestascaracterísticas, etiologíadel trastomocontinúaestandopresente.

Car a c-terí sti ca s clíni ccts La retrodiscitisproduceun dolor preauricularconstanteque se acentúacon los movimientosmandibulares.La acciónde apretarlos dientessueleaumentar dicho dolor.Si seproduceuna tumefacciónde los tejidos, puedeapareceruna pérdidadel contactooclusalposterioren el lado afectado.Debidoa que el tratamientode la retrodiscitisdifiere segúnsu etiología, Ias causas(y sus tratamientos)se analizaránpor separado.

Tratamiento ilefinitiuo de lo retrodiscitis por traumatismo s extrínsecos En general,el factor etiológicodel traumatismono estáya presente,por 1oque no estáindicadoningún

CopÍtulo 13 Tratamiento de los trastornosde la articulación temporomandibular

tratamientodefinitivo. Por tanto, 1omás eficaz suele ser un tratamientode apoyo para establecerunas condicionesóptimasparala cicatrización.Cuandose puedenproducirrecidivasdel traumatismo,debetenersecuidadode protegerla articulación.

Tratamiento ile apoyo para la retrodisciüs p or traumaü smos extrínse co s El tratamiento de apoyo empieza con una observación cuidadosadel estadooclusal.Si no se observa ningúnindicio de maloclusiónaguda,se administran al pacienteanalgésicospara el dolor y se le indica que restrinjael movimientoa los límites en que no producedolor y que inicie una dietablanda.Sin embargo,parareducirlasposibilidadesde anquilosis,se fomentael movimiento.Los ultrasonidosy la termoterapia son útiles con frecuenciapara disminuir el dolor.Si éstepersiste,puedeemplearseuna únicainyección intracapsularde corticoidesen algunoscasos de traumatismo,pero las inyeccionesrepetidas están contraindicadas.Cuando desaparecenlos sínde un movitomas,se estimulael restablecimiento miento mandibularnormal.

Cuandoexisteuna maloclusiónaguda,la acción de apretarlos dientespuedeagravaraún más la inflamación de los tejidos retrodiscales.Se debefabricar un aparatode estabilizaciónpara proporcionarestabilidad oclusaldurantela reparacióntisular.Estetipo de aparatoreduce la sobrecargade los tejidos retrodiscales.Estedispositivodebeajustarseregularmente a medidaque los tejidosvuelvena la normalidad.

Tratamiento ilefiniüuo ile la retrodisciüs por un traumaüsmo intrínseco A diferencia de los traumatismosextrínsecos,los intrínsecossuelenpersistiry continuarcausando una lesión de los tejidos. El tratamientodefinitivo se orienta,pues,a la eliminacióndel problematraumático. Cuando la retrodiscitisse debe a la luxación o el desplazamientoanteriordel disco con reducción, la terapia va dirigida a estableceruna relacióncóndilo-discoapropiada.Se utiliza un dispositivo de reposicionamiento anteriorparacolocar el cóndilo apartadode los tejidosretrodiscalesy sobre el disco.Es frecuenteque estoalivie inmediatamente el dolor. Normalmenteel aparatose utihza

sólo durantela noche, permitiendoque el maxilar inferior asumauna relaciónnormal en la fosa articular duranteel día. Posteriormentese prosiguela secuenciade tratamientoutilizada para los desplazamierttosanterioreso las luxacionesdiscalescon reducción.

Tratnmiento de apoyo para lo retrodiscitis por un traumaüsmo intrínseco El tratamientode apoyoempiezacon una restricción voluntariadel uso de la mandíbulaa los límites en que no producedolor. Se prescribenanalgésicos cuandoel dolor no desaparece con el dispositivode La termoterapiay los ultrasonrreposicionamiento. dos puedenserútilesparael controlde los síntomas.

Dado que el trastomoinflamatorio sueleser crónico, no sueleestarindicadala invecciónintraarticularde corticoides.

ARTRITIS Artritis significa inflamación de las superficiesarticulares.Existen varios tipos de artritis que pueden afectara la AIM. Se utilizaránlas siguientesclases: y poliartritis. osteoartritis, osteoartrosis Osteoortriüs Se trata de una de las artritis más frecuentesque afectana la AIM. Así pues,el clínico debeconocer estetrastornoy su cursonatural.Tambiénsedenomina artropatía degenerativa.

Etiología. El factor etiológico más frecuente que causao contribuyea producirlaes la sobrecarga de las estructurasarticulares.Este hecho puede ocurrir cuandolas superficiesarticularesse ven comprometidaspor una luxación discal y una retrodiscitis.Al parecer,estetrastornono constituye una verdaderarespuestainflamatoria.Se trata más bien de un trastorno no inflamatorio en que se deterioranlas superficiesarticularesy el hueso subyacente.Se desconocela causaexacta,pero en generalsepiensa32,3a'194-197 que sedebea una sobrecargamecánicade la articulación.Cuandolas alteracionesóseassonactivases frecuenteque el trastomo seadolorosoy se denominaosteoartritís.

Cuandose puedeidentificar la causaexactade la osteoartritis,el cuadrorecibeel nombrede osteo-

463

464

POTTEIII TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

drtritis secundar¡a. Por ejemplo, una luxación discal sin reducción puede dar lugar a una osteoartritis secundaria.Cuando no se conoce la causa del trastorno artrítico recibe el nombre de osteoartritis prtm.Qrta.

Historia clínica. El paciente con osteoartritis habitualmente presenta un dolor articular unilateral que se agrava con el movimiento mandibular.

El d olo r s uele s er c ons t ant e, per o a m e n u d o s e acentúa a última hora de la tarde o por la noche.

Son frecuentes los efectos de excitación central secundaria.

Característicasclínicas. Se presentauna limitaciónde la aperturamandibulara causadel dolor articular.A menudoexisteun endfeel blando,a menos que la osteoartritisse asociea una luxaciónanterror del disco.Generalmentese percibe crepitación,en especialsi el trastornodura ya algún tiempo. La palpación lateral del cóndilo aumentael dolor, al igual que Ia carga manual apiicadade la articulación (v. cap. 10).El diagnósticoseconfirmamediante radiografíasde la ATM, que muestransignosde alteracionesestructurales del huesosubarticulardel cóndilo o ia fosa (p ej , aplanamiento,osteofitos,

F l G . l 3 - 2 1 o ST Eo ART RlT A, ls. Pr o ye cció ntr o n scroneoldonde se observonl os superfi ci esorti cul oresopl onodos y el osteofi to, B , P r o y e c ció np o n o r ó m ico e n q u e se visu oizo n l os ol teroci onesde l o A TI\Ii zqui erdo C , P royecci óntronsforíngeádel cónd i l o i z q u i e r d oq u e m u e str olo o lte r o ció nd e lo fo r m o . sobretodo el osfeofi to(es deci r.l i ppi ng) D , proyeccl óntrcnscráneolen que s e observo uno erosjóndel polo loterol del cóndilo,

Copítulo13 Tintamientode los trastornosde la articulacióntemporomandibular 465

(v. cap.9) (figs. 13-21y 13-22).Debeteerosiones) sínnerseen cuentaque un pacientepuedepresentar tomasduranteun períodode hasta6 mesesantesde que se produzcauna desmineralización óseasufiAsí ciente para ser detectadaradiográficarnente. pues,en las fasesinicialesde la osteoartritis,las radiografíaspuedenp¿lrecernormalesy no ser útiles p a raco nlir m arel diagnó s ti c o . mecániTratamiento definitivo. La sobrecarga articulareses el principalf¿tctor ca de las estructuras

etiológico,por lo que el tratamientodebeprocurar reducirestacarga.Si es posible,debeintentarse co(esdecir,tratamienrregirla relacióncóndilo-disco to con un di sposi ti vode reposi ci onami ento anterior). Por desgracia, Ia osteoartritis sueleasociarse a crónicasy, por tanto,estosdispositivos alter¿rciones no siempresonútiles.

Cuando se sospechahiperactividadmuscular, estáindicadoun métodode relajaciónmuscularpara disminuir la fuerza de carga.Si este dispositrvo

B

FlG. 13-22 A, Tomogrofo, Se observon los olterociones osteoortríticosen lo morfologío condÍLeo,B, Aplonomiento monifiesto de l o superfi ci eodi cul or(con una pequeño irreguloridod),junto con un osieofito condÍleo C, Reconstruccióntomogrófico tri di mensi onol de un cóndi l ocon i mportontes combios osteoortríiicos

466

po]Ie III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

mayor rapidez y acelerar tal vez el proceso de acentúael dolor articular,es precisorealizarun ligeadaptación. ro desplazamiento hacia delante,a una posición El tratamientode apoyo de la osteoartritisemcondíleaque no lo cause.Se indica al pacienteque lo lleve duranteel sueño.Sin embargo,mientras pieza con una explicacióndel procesopatológico estádespierto,es necesariatambiénuna toma de al paciente.Se lo tranquilizaen el sentidode que la junto parafuncional, enfermedadcontinúa en generalun curso degeneconcienciade la actividad con un intento de controlarlade forma voluntaria.Derativo al principio y luego se produceIa reparaci ón. Los síntomassuel ensegui r una curva d e ben identificarselos posibleshábitosoralesque procampanaestándar,con una mayor gravedadduranduzcandolor en la articulacióny eliminarse.Tamte los primeros4-7 meses,seguidade una nivelabién puedenser muy útiles las técnicasde ARF, y debeniniciarsecuantoantes.Si el pacientenota un ción alrededorde los meses8 a 9 y, finalmente, alivio al utilizarlo duranteel día,deberecomendarse una reducciónentre los meses10 y 12. Junto con estaconducta. un dispositivoque mantengauna posiciónmandiTratamiento de apoyo. Antes de iniciar el trabular cómoda,se prescribemedicaciónparael dotamientode la osteoartritis,el clínico debeconocer lor y fármacosantiinflamatoriospara disminuir la su evoluciónnatural.En la mayoríade los casosse respuestainflamatoriageneral.Se indica al pacientrata de un trastornoautolimitado6T'68,r94,t98-201 . te que restrinjael movimientoa los límitesen que Cuandose reducela cargade las estructurasarticuno producedolor. Se instaurauna dieta blanda.La lares,ya seamedianteun tratamientodefinitivo, ya termoterapiasuele ser útil para reducir los síntopor los procesosde remodeladonatural,los síntomas.Se fomentanlos ejerciciosmuscularespasivos mas se resuelven.Los estudiosa largo plazo de los dentro de los límites indoloros,para disminuir la y probabilidad de una contracturamiostáticao miofitrastornosde alteracióndiscal la osteoartritis2o2 han sugeridoque Ia mayoríade los pacientespareasí brótica, como paramantenerla función de la arcen pasarpor tres etapas,cada una de las cuales ticulación. Las inyeccionesintracapsulares de corconstade dos fases. ticoides están contraindicadasva que el trastorno La primera etapa incluye las fasesde clic y bloinflamatorioes crónico. queoarticular(con o sin dolor).La segundaconsiste En la mayoríade los casos,la osteoartritissetraen una restriccióndel movimiento(es decir, blota con éxito medianteestetratamientode apoyo y queo)y en dolor.En la tert'eraexisteunaen que discon el paso del tiempo. Sin embargo,algunospaminuyeel dolor,perosepresentanruidosarticulares, cientespresentanunossíntomastan intensosque no seguidade una segundafase en que se restablece puedencontrolarsede modo satisfactoriocon esta una amplitudde movimientonormal sin dolor,con una técnica.Cuandoéstoscontinúansiendointolerables reducciónde los ruidos. Los pacientesparecenseal cabode I o 2 mesesde tratamientode apoyo,está guir este curso en la osteoartritisincluso sin trataindicadauna únicainyecciónde corticoidesen la armiento. Pareceque alrededorde un 807opasanpor ticulaciónafectada,para intentarcontrolarlos204.

Si estastres etapas,y que un 6070presentanlas manino da resultado,puede ser aconsejableconsiderar festaciones clínicasde cadauna de las seisfases. una intervenciónquirurgrca.

El conocimientode que estostipos de artritis Aveces,unavez resueltoslos síntomasasociados son con frecuenciaautolimitadosinfluye en el tipo del trasa la osteoartritis, esprecisotratarlas secuelas de tratamientoaplicado.En realidad no está inditomo. Si ha sido grave,puedehaberseperdidouna cada de manerasistemáticauna terapiaagresiva. cantidadimportantede huesosubarticular.

EstetrasAlgunos clínicoshan planteadoincluso que si el torno se \lama resorción condilar icliopáticazjs-2]7. trastornoes autolimitado,¿por qué tratarlo?Los En éstala pérdidaóseaes rápida,con el resultadode realizadosdemuestranque la terapia pérdidabruscadel sopofteposteriordel cóndilo afecestudios203 conservadora hacia sí estáindicadaen la mayoríade los tado.Con ello, la mandíbulapuededesplazarse pacientes,ya que puedereducir los síntomascon el áreaafectada.En estecaso.los dientesoosteriores

copítulo 13 Tiatnmiento de los trastomosde la articulación tem,oromandibular

A

FlG. l3-23 Lo osteoortritis o lo ortritistroumóticopueden dor lugoro uno pérdidoimportontede huesosuborticulor en el cóndilo,A, Cuondoseho producidouno pérdidoóseosignificotivo en el cóndiloderechoy los músculos moseteroy temporolderechosse controen,el cóndilose desplozomós hocio orriboooro contocÍor con lo superficieorticuloropuesto.Estocousounoscontoctosdentoriosposteriores intensosen el lodo derecho. Elcóndilo izquierdoes fozodo hocio obojo por el efecto de fulcro de los moloresderechosv se creo uno mordidoobiertoposteriorizquierdoB, Se observonlos consecuencios clínicosde uno oérdido óseosuborticuloÍimoorlonte

de eselado pasana serfulcros parael movimiento de la mandíbula.El resultadoson unoscontactosoclusales intensosen la zona afectaday una mordida abierta posterioren el lado contrario(figs. 13-23y 13-24).

Ostcoartrosis Ahora que ya secomprendebien la evolución natural de la osteoartritisse puededefinir adecuadamente la osteoartrosis.

Cuandolasalteraciones óseasestánactivas, el trastomo se denominaosteoartritis, Cuando se produceun remodelado,la disfunción puedeestabilizarse a pesarde que la morfología óseacontinúe estandoalterada.Esta situación se denomina ost¿oartrosis.

Etiología. Al igual que en la osteoartritis,la osteoarffosisse produce por una sobrecargaarticular.

Cuandola cargaen la articulaciónes leve, el remodelado óseotiene lugar sin síntomas.Esteprocesoes la forma natural de adaptacióna las exigenciasfuncio-

nalesdel sistema.Si las demandasfuncionalessuperan a la capacidadde adaptación,se inicia la osteoa¡tritis. Cuando el proceso adaptativoha satisfecho las exigenciasfuncionales,queda una osteoartrosis.

Historia clínica. Dado que la osteoartrosis constituyeuna faseadaptativaestable,el pacienteno refiere síntomas.En los antecedentesse puedeidentificar un período de tiempo en que existieron síntomas (es decir, osteoartritis).

Características clínicas. Este trastorno se confirma cuando se adviertencambios estructuralesdel hueso subarticularen las radiografías,pero el paciente no muestrasíntomasclínicos de dolor. Es frecuentela crepitación.

Tratamiento defrnitivo. Al ser la osteoartrosis un procesoadaptativo,no estáprescrita ninguna terapia. Tiempo atrás, algunos clínicos rcalizaban radiografías de las ATM y al observar alteraciones óseassugeríansu tratamiento. Si no existen sínto-

467

468

PqTTe III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. I3-24 A, En esto rodiogrofo se observo uno resorciónidiopófico del cóndilo jzquierdo,Lo moyor porie de lo pérdido Óseose produjo en un período de 3 meses B, Debido o esto pérdido óseo ton cuontioso y rópido, Lo mqndÍbulo se desvló hocio el lodo izquierdo;sólo confocton lossegundosmoloresizquierdos,C, Ai controerselos músculosmosetero y temporol izquierdoslo mondíbulo se desvío o lo izquierdo,produciendo uno importonte mordido obierto posterioren el lodo derecho del pociente D, En el lodo ofectodo sólo contocton los segundosmolores

mas clínicos (es decir, dolor articular) está contraindicadoel tratamientode esta artritis. Sólo se debeaplicar si estasalteracionesdel cóndilo son lo suficientementeimportantescomo para cambiarel estadooclusal.Si se ha producidouna inestabilidad ortopédica,puedeserprecisoun tratamientodental.

Sin embargo,estoes muy raro.

Poliartritis Las poliartritis representanun grupo de trastornos artríticosque son menosfrecuentesque los dos que acabamosde describir,pero que tambiénpueden afectara la ATM. Estos producenunos síntomasy signosclínicos similaresa los de la osteoartritis,

pero presentancausasespecíficasmuy diferentes.

Es importanteidentificar la artritis concretade que se trataparapoderabordarde un modo adecuadosu etiología.Una vez determinada ésta,el tratamientode apoyosigueunasdirectricessimilaresa las de otras artritis.A continuaciónse describiránbrevemente las seiscategoríassiguientes:l) artritis traumátíca,2)infecciosa,3) reumatoide,4) hiperuricemia,5) artritis psoriásicay 6) espondilitisanquilosante.

(Puedeconsultarseuna descripciónmás completaen las referenciasbibliográficas.)

Artritis traumática. Cuando el cóndilo sufre un macrotraumatismo brusco,puedeaparecerun pst¿artritisouetrastomoartríticosecundario20s'209.

CopÍtulo 13 Tiatdmiento de los trastornosde la atticulación temporomandibular

de dar lugara unapérdidabruscade huesosubarticular, que puedeconducira una alteracióndel estado Se ha descritoun trastornosimilar,denooclusal2lO. minadonecrosisavascular,en la cadera,pero por el momento no se ha documentadoadecuadamente en laATM. TnnrRvtrxtoDEFtNtTtvo.

La causamásfrecuent e d e e st a ar t r it ises un tra u m a ti s m oi mp o rta n l e . por lo que no estáindicadoun tratamientodefinitivo. El traumatismoya no estápresente.Cuandose prevén traumatismosfuturos, debe protegerse1a mandíbula(p. ej , un protector bucal para los deportes).

TnnrnvtrNroDEApoyo. Ésteempiezacon el reposo.Debereducirseel uso de la mandíbula,instaurando una dieta blanda(bocadospequeñosy masticación lenta). Se administranfármacosAINE para reducir la inflamación,y a menudoes útil el calor húmedo.Si los síntomasno seresuelvenen un período de tiempo razonable(p. ej., de 7 a 10 días),puede estarindicadoun tratamientofísico (es decir,ultrasonidos).Si existeun aumentodel dolor al oclurr los dienteso bruxismo, se utiliza un dispositivode relajaciónmuscular.

Aunquees inusual,puedeproducirseuna modificacióndel estadooclusalcuandotienelugar unapérdida importantedel apoyoóseo.En estecasopuede establecerse un tratamientodentalparamejorarla estabilidad ortopédica.Pero no debe iniciarse hasta que sehayanresueltototalmentelos síntomas.Puede serútil el empleode una gammagrafíaóseaparaayudar a determinarel gradode actividadóseaen la articulación afectada.

Artritis infecciosa. A vecesuna infecciónbacterianapuedeinvadir la AIM21l. La causamásprobable de estasartritis es un traumatismocomo el de una herida penetrante.Tambiénes posibleuna diseminación de la infección a partir de estructurasadyacentes.

Tnnrevl¡Nro DEFtNtTtvo, Consisteen iniciar una medicaciónantibiótica apropiadapara eliminar el microorganismocausal.Si la infecciónse ha extendido a parlir de una estructuraadyacente,debetratarse el foco inicial de la misma.

TnRtRvlerutoDE APoYo. No debe resaltarse. puestoque sólo desempeñaun papelmenor en el tratamientode estetrastomo.Una vez controladala in-

fección, puedeser convenienteuna terapiade apoyo que se orientaráa mantenero aumentarla amplitud normal del movimientomandibular,para evitar las adherencias o la fibrosispostinfecciosas.

Puedenser útileslos ejerciciospasivosy los ultrasonidos.

Artritis reumatoide. Se trata de un trastorno sistémicocrónico de causadesconocida.Produce una sinovitisinflamatoriapersistente, que da lugar a la destrucciónde las superficiesarticularesy del huesosubarti"u1ur212-2r5.

Es probableque estérelacionadacon un trastomoautoinmunecon un intenso componentegenéticozl6.Cercadel 50Vode los pacientescon estaalteraciónpresentansíntomasen la ATM217.Alrededor del 80Vode Ios individuosreumatoidesson seropositivospara el factor reumatoide218.

Aunqueno es concluyente,estapruebaresulta útil para identificar esta enfermedad.En un estudio radiográfico2l9,dos terceraspartes de los pacientescon este trastomo presentabanalteracioneserosivasen lasAIM. TnerRvl¡nroDEF|NtTtvo.

Suscausassondesconocidas,por lo que no existeun tratamientodefinitivo.

TnRrR¡¡l¡Nlo DEAPoYo. Estetratamientova dirigido a la reduccióndel dolor.A veces,un dispositivo de relajaciónmuscularpuededisminuir las fuerzas ejercidassobrelas superficiesarticulares,con lo que el dolor es menor.Esto resultamuy útil cuandose sospechaun problemade bruxismoo de apretarlos y lastécnicasde artroscopia dientes.La artrocentesis puedenresultarmuy útiles con los síntomasagudos asociadosa la artritisreumatoidellT,l29.

Sevigila estrechamente la oclusión,puesunapérdida importantedel apoyo condíleopuedecausaralteraciones oclusalessignificativas.

Una característica frecuentede la artritis reumatoideavanzadaes la presenciade contactosoclusalesposterioresintensos, con la aparición de una mordida abierta anferiorzzo, que puede comprometerconsiderablemente la capacidad funcional del paciente(fig. 13-25)22r.Por lo general,la mordida abiertaes simétrica,ya que la artritis sueleafectara ambasarticulaciones.Siempre existela posibilidadde mejorarla oclusión;no obstante,el clínico debe saberque la artritis reumatoide no tiene una etiologíaconociday a menudoexperimenta períodosde remisión, aunqueposteriormente se reactiva.Durantelos períodosde remisión,el clí-

469

47O

1 I

Po]Ie III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICAIORIO

puestoque se tratade un problemasistémico,en general es preferible que la gota seatratadapor el médico del paciente.

TnrunvlttrttoDEAPoYo, No existeningunaterapia de apoyo para la gota. EI médico del pacientese encargaráde tratarlo.

Artritis psoriásica. Se trata de un trastomo inflamatorio que afecta a cerca de tn 6Vode los pacientescon psoriasis223'22s-227 . Dado que la psoriasis se producetan sólo en el l,2Vode la poblacióngeneral, no es una artritis frecuentede la ATM. Por lo general, los pacientesdescribenuna historia clínica de FlG. l3-25 Lo ortriiisreumotoide couso con frecuencio uno lesionescutáneascrónicasde psoriasisque ayudaa pérdido importonte y bostonte rópido del hueso orticulor de establecer el diagnóstico.Aunque clínicamenteeste ombos cóndilos, Con esto pérdido del opoyo posteriorde lo mondíbulo, los dientes posterioresempiezon o presenior un trastomo puede parecer una artritis reumatoide,las contocto intenso.Estosdientes octúon como fulcrosmedionte pruebasserológicasde factoresRH son negativas. los que lo mondíbulo sufreuno roioción. con un colopso posterior v uno operturo onterior, El resultodo es uno mordido Son frecuenteslas alteracionesradiosráficasasociaob¡erto onterior, dasa la osteoartrosis228.

TRRrnvlEt.lto DEFtNtlvo.Se desconocenlas causas de la psoriasisy de la artritis psoriásica,por lo nico puedesugerir la posibilidad de restablecerla sique no se disponede ningún tratamientodefinitivo. tuación oclusal para conseguiruna relación de maTnmRvlENroDEAPoYo. Al ser un trastomosisyor estabilidadortopédica.Sin embargo,puede que témico, el tratamientoprincipal debeser dirigido por el trastomosufra una reactivacióny sepierda más teun reumatólogo.Cuandoestáafectadala ATM, puejido óseo. Debido a ello, el tratamientopermanente den aplicarsealgunasterapiasde apoyo. A menudo de la maloclusión resulta muy arriesgadoe impreson útiles los AINE. Es importante una fisioterapia decible. suave para mantenerla movilidad articular, puesto Hiperuricemia. La hiperuricemia(es decir, la que estetrastomocausacon frecuenciauna hipomogota) es un trastomo artrítico en que un aumentode vilidad. A veces,el calor húmedoy los ultrasonidos la concentración de uratoen suerocausaunaprecipipuedenreducir los síntomasy aumentarIa movilidad tación de cristalesde urato (es decir, urato monosóarticular. dico monohidratado)en determinadasarticulacioEspondilitis anquilosante. Es una enfermedad nes. Afecta con más frecuencia las extremidades inflamatoria crónicade causadesconocidaque afecta distales,y en el 90Vode los casosestá afectadoel sobretodo a la columna vertebral.La AIM sólo está dedogordodelpie222.La gotaes sobretodo una enafectadaen el 4Vode los casos,y el trastomo afecta fermedad de varones adultos, y las mujeres sólo tan sólo al lVo de la poblacióngeneral.Es, pues,muy constituyenun 5Vodeltotal de casosdescritos223'224. raro. Se da con más frecuenciaen los varonesque en Pareceexistir un factor genéticoen este trastorno. las mujeresy produceuna rigidez generalizadade las Puedeutilizarse un análisis de laboratorio del suero articulacionesafectadas.El clínico debe sospechar para su diagnóstico. una espondilitis anquilosantecuando un paciente TnmRvlrNtoDEFtNtTtvo.

La causade los síntoacudeal consultorio dental con dolor e hipomovilimas de gota es un aumentode la concentraciónséridad articulares, sin antecedentesde traumatismo y ca de ácidoúrico, por lo que el tratamientodefiniticon síntomasen el cuello olaespaIdsL229-232. vo va destinadoa reducir esta concentración.El DEFtNtTtvo.

TnRrRvtEruro Su etiologíaes desconométodo máseficaz puedeser simplementeevitar decida, por lo que no se disponeen la actualidadde terminados alimentos de la dieta. Sin embargo, ningún tratamientodefinitivo.

Copífuto 13 'liatamiento de los trastomosde Ia articulación tem,oromandibular

TnRtRvlleruro DEAPOYO.Se trata de un trastomo sistémico, así que el ffatamiento principal debe ser dirigido por un reumatólogo.Al igual que en la artritis psoriásica,si est¡íafectadala AIM, puedenaplicarseciertasterapiasde apoyo.A menudo son útiles los AINE. Una fisioterapia suavepuede mejorar la movilidad articular si ello estáindicado,pero se debe tener cuidado de no ser demasiadoagresivo y agravar los síntomas.A veces pueden ser eficacestambién el calor húmedoy los ultrasonidos.

TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE ESTRUCTURAS ASOCIADAS Las estructurasasociadasdel sistema masticatorio puedensufrir una inflamaciónque dé lugar a síntomas de dolor. Dos de éstasson 1) los tendonesy 2) los ligamentos.La inflamación de dichas estructurasse asociacon frecuenciaa un alargamientocrónico o a fuerzasde descarga.Los músculoshiperactivosson una causafrecuentede inflamación de tendonesy ligamentos.Existen dos trastomosque puedenproducirlo: 1) Ia tendinitis temporaly 2) la inflamación del ligamento estilomandibular.

Teniliniüs

tamporal

El músculo temporal, grandey en forma de abanico,se insefa por debajo en la apófisis coronoides.La hiperactividadcrónica de estemúsculopuedecausaruna El tendinitis (similar a la del codo de tenish)233-235. frastomo secaracterizapor la apariciónde dolor durante la función(p. ej., al masticaro al bostezar).Otro síntoma frecuentees el dolor retroorbitario. La palpación intrabucal de la inserción del ligamento en la apófisis coronoidesprovoca un dolor intenso;un bloqueo de estaáúea con un anestésico local elimina el dolor.

Ttatamiento definitivo. Va dirigido a mantener el músculoen reposo.Puedeutilizarseun dispositivo de relajaciónmuscularsi se sospechala presencia de apretamientodental o de bruxismo. Las técnicasde ARF puedenayudar a mejorar el reposo muscular.

Tratamiento de apoyo. Los síntomasdolorosos de una tendinitis temporaldebentratarsecon analgésicos para reducir al mínimo los posiblesefectosde excitacióncentral.Tambiénserecomiendael empleo de medicacionesantiinflamatorias.El tratamientofí-

sico (p. ej., con ultrasonidos)puede ser útil y, a veces,resultaeficaz una inyección de corticoidesen el tendón,seguidade reposo.

Inflamación ilel ligamenta esülomandibular Estetrastomoha sido descritopor Emesty cols.23a.

El principal síntomaes el dolor en el rángulode la mandíbula, que irradia hacia arriba a la articulación y el oído.

La protrusión de la mandíbulapareceagrav¿rel dolor, ya que esúemovimiento alarga el ligamento. Una inyección de anestésicolocal en la región reducirá de forma considerablelos síntomasdel paciente.

Ttatamiento definitivo. Al igual que sucedeen la tendinitis temporal, el reposo es un tratamiento apropiado.Sin embargo,un dispositivo de relajación muscula¡puedeno tener un efecto positivo, a no ser que el pacientedescribauna asociaciónentreel dolor y la actividadparafuncional.

T[atamiento de apoyo. Consisteen la administración de analgésicosy antiinflamatorios.Los ultrasonidospuedentenercierta utilidad. Cuandolos síntomas son persistentes,una inyección de anestésico local o de corticoidesen la inserción del ligamento en el ángulo mandibular puede ayudar a resolver el trastomo236. riSi:!xl

'rñ€onsideroc¡ones generoles en el trqtomienlo de los lroumqtismos qgudos de lq qrticuloción femporomondibulor Los pacientesque sufrenun traumatismoagudode la AIM se tratan de forma distinta a los que presentan trastomoscrónicos.Es importanteque en la exploración inicial sevalorenlas posibleslesionesde tejidos blandos y duros. Una lesión de tejidos duros, como una fractura maxilar o mandibular (incluyendo la fractura condílea)producirá a menudouna maloclusión aguda importante, así como una alteración del trayecto de apertura (es decir, deflexiones). Deben obtenerseradiografías despuésde un traumatismo importante para determinar las posibles lesiones de estructurasóseasy de los dientes.Las fracturasde

471

472

poTle III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

huesoso dientesdebenidentificarseen seguidapara poder iniciar el tratamientoapropiado.

Unavez examinadoslos tejidosdurosy aplicada la terapiainicial, es precisovalorarlos tejidosblandos de la articulación.El tratamientode las lesiones de éstoses escalonadosegúnla gravedadde los síntomas.Si no existeningunamodificaciónsignificativa en la amplitudde los movimientosy el dolor es escaso, se indica simplementeal pacienteque reduzcael uso,inicie una dietablanday, en general,mantengala mandíbulaen reposodurante2 semanas.Debe recordárseleque no mastiquechicle y que cuandoseaposible reduzcalas actividadesparafuncionales.

Si se produce algún aumentodel dolor, se le advierteque vuelvaa la consultay se programauna nuevavisita pararepetir la valoraciónal cabode 2 semanas.

En los pacientescon un dolor importantey una notabledisminuciónde la amplitud del movimiento debe efectuarseuna valoración cuidadosapara detectaruna posible maloclusión aguda. Si no se aprecia tal maloclusión, se pasa a un tratamiento con analgésicossuavespara el dolor y una terapia física en la zona dolorosa.Durantelas primeras24 a 36 horas siguientesal traumatismopuede colocarse hielo repetidasveces sobre la articulación, durante5 minutos y a intervalosde 15 minutos.A los 2 o 3 días se deja de utilizar el hielo y se aplica calor húmedo de manerarepetidadurante todo el día. Debe restringirsela función a los límites en que no producedolor, parano iniciar efectosde excitación central.

Los pacientescon un dolor importantey una maloclusión agudapuedenrequerir un tratamientoadicional. Como ya se ha señalado,los traumatismos agudosen los tejidosretrodiscalespuedenproducir tumefaccióny desplazarpor algúntiempoel cóndilo un poco hacia delante,alejándolode la posición musculosqueléticamente estable.Este hecho causa un desengranaje de los dientesposterioreshomolaterales.Cuandoel pacienteintentaocluir Ios dientes posteriores,se produce un dolor al ejercerseuna fuerza sobrelos tejidos retrodiscales.En este caso seríaapropiadoun dispositivode relajaciónmuscular, a fin de mantenerel cóndilo alejadode los tejidos durante la cícatrizactón.Esto es cierto sobre todo cuandoexistebruxismo.Estedispositivose prepara

en una posición de cierre cómodapara el pacientey estable no en la postura musculosqueléticamente normal del cóndilo.A medidaque se resuelvenlos vuelven síntomasagudos,los tejidosretrodiscales a la normalidad,permitiendoque el cóndilo vuelvaa estable. adoptarla posiciónmusculosqueléticamente Cuandoestehechosucede,el clínico debemodificar el dispositivoparaque ajustebien. el dolor,el pacientedebeser Cuandodesaparece valoradode nuevo para comprobarsi existe algún síntomaresidual.Debereiniciarseel movimientoarticular 1oantesposible,paraevitar las adherenciasfibrosas.Deben valorarselas alteracionesresiduales del complejocóndilo-disco.Si hay alteracióndiscal, debe tratarsecomo se ha descrito.

trt

ÍNFORMEDE CASOS so 1Un vendedor de segurosde 27 oños ocudió o lo consulto de odontologío por un clic simple en lq ATM derechq duronte lo operturo. El oociente indicó oue el ruido orticulor hobío empezodo 2 díos después de que le extirporon los terceros molores (bojo onestesio generol) hqcío 3 semonos,Preseniobomuv poco dolor (3 de l0) osociodo y mostrobo uno función normol, El clic simplese producÍo duronte lo operturo inmediotomenfe después del cierre dentol. o uno distoncio inferincisivode 4 mm.

En lo exploroción neuromusculory de lo ATM no se qpreció dolor ni sensibilidodo lo polpoción, excepto cuqndo obrío lo boco hosto oír un chosquido. Al morder sobre un único depresor linguolcolocodo entre los dientes posterioresse eliminobo el clic. Lo exploroclón oclusol reveló lo presencio de uno dentoduro sono, sin fqlto de piezosni cories.

Exisiíoun deslizomienio de RC o PIC de 0,5 mm con uno guío excéntrico onterior, Los rodiogroflos tronscroneoles de lo ATM no

,, ,,.i.mostrqron ningunoonomolioóseoni funcionol, . y no se obtuvieronotrosdotos en lo historio clÍniconi en lo exploroción.

I, ,DIAGNOSTICO. Desplozomiento discol '':' secundorio o un troumotismo sufrido duronie

CopÍtulol3 Tlatamientode lostrastornos de la articulacióntemporomandibular 473

(puntuoción,2), Elpterigoideoloterolderecho erq tombién dolorosoo lo moniouloción funcionol(puntuoción,3).

Enlo exploroción oclusolse observóuno dentqduro en generol sono, con un desgostemoderodo de los coninosy losdientesposteriores, No foltobon piezosni presentobocoriesni enfermedod periodontolimportonte.No se detectó ningunootro onomqlíosignificotivoen lo historioclíniconi en lo exolorociónfisico,

lo intubqcióno lo extroccióndel tercer motqr. de . Se preporóun dispositivo onteriorque qumentqbo reposicionomiento lo dimensiónverticolen I mm y resituobolo mondíbulocercq de I mm mós odelonte,En esto posición,el clic desoporecÍo.Se indicó ol pociente que lo llevoropor lo noche mientros dormíoy duronteel díq si ero necesorioporo reducirel dolor.Al cobo de 8 semonosde oplicociónde estetrotomientoel pqciente señolóque el clic cosi hobío desoporecidoy sóloocurrÍool mosticorcon fuezo. Se le informóde que ero posibleque esteclic residuolpermonecierosiemprepresente,No porecío preocuporle.Se redujode formo groduolel empleo del dispositivo, Enlo siguientevisitqde controlhobituol,ol cobo de ó meses,el pociente no presentobodolory sólonotobo el clic de moneroesporódico.

Uno secretoriode 32 oños referÍqlo presencio de ruidosy dolor o lo polpoción en lo ATM derecho,Tqmbiénpresentobouno tensión musculorfociol generolizodocon dolor q lo polpoción ocosionol.Lossíntomqsorticulqres hqbíon estodo presentesduronte4 dÍosv hobíon ido recidivondooproximodomente codq2 meses.Lo historioclinicq no reveló qntecedentesde troumoiismoso trqtomientos previosen losepisodiosonieriores.Porecío existiruno relqciónentre lo recidivqde los sintomosorticuloresy uno sobrecorgode trobojo cqdo 2 meses.Lo explorociónmostró un clic único en lq ATMderecho o uno operturode 3 mm. Lo qrticulociónero dolorosoo lo polpoción(puntuoción,l). Lo qrticulociónizouierdoero osintomóticq.Enlos rodiogrofrostronscroneoles se observóuno óseos funciónde lo ATMy unossuperficies normqles.Enel exomen clínicose opreció un dolorq lo polpociónde losmúsculos temporolesderecho e izquierdoy del mosetero derecho(puntuoción,l). Elmoseteroizquierdo. izquierdoy los el esternocleidomqstoideo músculosposteriores del cuello eron dolorosos

Primorio: desplozqmiento discql.

Secundorio:dolor musculorlocol.

Ambosdiognósticosestobonen relqcióncon uno octividod porofuncionolqsociodocon oumentosdel estrésemocionql.

Se preporóun dispositivo de relojociónmusculor.Con ello desoporecióel ruidoorticulor.Seindicóo lo pocienteque lo llevoromientrosdormío v durqnte el dÍo sólosi ero necesorioporo disminuir el dolor.Se comentó con ello lo relociónentreIq corgo de trobojo intenso,el estrésemocionol,lo qctividod porofuncionoly lossÍntomos.

Sesugirieron unos plonesde trobojo qlfernotivosporo reduck los corgos en losmomentosde móximotrobojo. Se y iniciólq enseñonzode lo relojociónprogresivo se indicó o lo pocienle que dedicoro ol menos 20 minutosdiorioso desonollortécnicosde relojoción,Al cqbo de I semonomostróuno reducción del Sff/ode lossintomos.A los 2 semonoshqbíondisminuidocqsipor completo y en I semono mós desoporecierontodos. Lq pocientesuspendiólo utilizqción del dispositivo, pero continuódesorrollondo lostécnicosde reducción del estrésemocionol.Sien olgún momento fuiuro reoporecíonlossíntomos,debíq utilizorestostécnicos oorq trotorlos,Sino se reducion inmediqtqmente,se volveío o oplicor el dispositivo de relojoción,Enuno visitqde control hobituolreolizqdool cqbo de ó meses. lo pociente refiriódos nuevosepisodios,que se resolvieronde formq sotisfqctoriomedionte lo próctico de técnicosde relojoción.

ft?

ftso 3

t¡I

I K

Unomq de cqso de 42 oñosocudióo Io consultqde odontologíopor lo presenciode

474

POTIe III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

ruidos y dolor en lo ATM izquierdo. Estos síntomos se ocomooñobon de un dolor musculor ocosionol. Ésfosse hobíon iniciodo oproximodomente l0 meses ontes y hobíon empeorodo de formo groduol. Lo pociente comentó que no podío obrlr lo boco sin notor un (pop) en lo orticulqción izquierdo.No podío relocionorningún hecho especÍficocon lo oporición de los síntomos.Sinemborgo, ol bostezor,el dolor y el clic oumeniobon duronte vorios horos, En lo explorqción se detectó un clic recíproco en lq ATM izquierdo. El clic iniciol se producío o los l0 mm de operturo y el clic de cierre o los 5 mm, Un grosormÍnimo de dos depresores linguoles colocodos entre los dientes posterioreseliminobo los ruidos orticulores. Lo ATM izquierdo ero doloroso o lo polpoción (puniuoción. l). sobre todo duronte los movimientos que ocentuobon los ruidos, Lo orticuloción derecho ero osintomótico, Los rodiogroflos tronscroneoles no revelobon corocteristicos inusuolesen cuonfo o lo función o los suoerficiesóseos orticulores,En lo exploroción neuromusculor se observó un dolor o Io polpoción musculoren los moseteros derecho e izquierdo, el temporol y el esternocleidomostoideo izouierdos (puntuoción. 1 poro fodos ellos).El pterigoideo loterol izquierdoero tombién doloroso en lo monipuloción funcionol (puntuoción, 2). El exomen oclusol reveló uno dentoduro sono, sin ningún signo de enfermedod dentol. No se oprec¡oron otros dofos significotivosen lo historioclínico ni en lo exploroción fisico.

NÓSTICO. Lo pociente fue diognosticodo de desplozomiento discol con reducción.

Se preporó un dispositivode reposicionomientoonteriorque colocobo lo mondÍbulo lo suficientemenfe hocio delonte como poro eliminorel clic recíproco en lo ATM izquierdo.Se indicó o lo pociente que lo llevoro mientros dormío y duronte el dío si ero necesorio poro el dolor,Tombiénse le dijo que restringierolos movimientos mondibulqres o los límitesen que no cousobon dolor.Se prescribió un onolgésico suove que debio tomor de monerq regulor duronte l0 dÍos,Al cobo de I semono, lo pociente explicó que no hobío

F! '-', ' vuelto o notor el npopn en lo orticuloción, pero ,,,:i::i:r que debío llevor el dispositivoduronte uno gron porte del dío. Desde que hobío i,,i* empezodo o utilizorlo,el dolor ' ;:l:r noOio desoporecido cosi por completo, ',,,,,,,i: Al cqbo de 9 semonos de oplicoción de esie pociente indicó que no i . trotomiento, lo pr.t.nt"bo dolor orticulor,ounque sÍ un clic lt::lt l;:l,!::residuol En ese momento podÍo disminuirel $.._ empleo del dispositivoo un uso ton sólo fI'r'11 noctutno. Despuésde 3 meses,el clic se hobío reducido, pero continuobo estondo presente.Se informó de que este ruido orticulor seríoquizó ¡3 '. pero que ero de esperor que no se permonente, l:*:¡ reOrodujero el dolor, Se le indicó que llevoro sólo ffi! por lo noche y que se pusiero en .' dispositivo ;¡1€ i3iii¡::contocto de nuevo si reooorecÍo el dolor.

K*¡ "Caso

4

Un obrero de uno fóbrico. de 48 oños. ocudió o lo consulto de odontologio por lo presencio de ruidos en lo ATM derechq, El (oooD hobio estodo presente duronte l5 oños y no hobÍo cousodo nunco dolor ni molestios.Hobío decidido ocudir o lo consulfodespuésde leer un orticulo en el periódico en que se describíq el trotomiento de este problemo, En lo exploroción se observó un clic simple en lo ATM derecho o uno operturo de 3l mm, sin dolor ni sensibilidodosociodos. El clic no podío eliminorsecon lo colococión de dos deoresores linguoles biloterqlmente entre los dientes posteriores.En los rodiogrofíos tronscroneoles no exisfÍonsignosfuncionoles onormoles ni qlterociones óseos. En lo exolorocion clÍnico no se encontrqron dolores musculores,El exomen oclusol reveló un complemento completo de dientes noluroles en lo orcodo moxilor,todos ellos en buen estodo de reporoción. En lo orcodo mondibulor foltobon tres molores que hobion sido reempiqzodos de formo odecuodo por uno protesisporciol removiblecon opoyo 'l.5 mm deniol, Existioun deslizomiento de hocio delonte de lo RC o lo PlC,Se evidenció un desgoste dentol leve o moderodo en los dientes onferioresv oosteriores,No se holloron otros dotos significotivosen lo historioclinico ni en lo exploroción fisico.

CopÍtulo 13 Tiatamiento de los trastnmosde la articulación tpmuoromandibular

El pociente fue diognosticodo de desplozomiento discol con odoptoción crónico v con reducción.

Lo historioclínico v lo exolorociónreveloronoue este desplozomientodiscolero crónicoy osintomótico.No existíonindiciosde que se trotoro de un trostornoprogresivo.De hecho, hobÍo mós dotos que sugerÍonque lostejidos orticuloresse hobÍonodoptodo q lo situoción.En fisiológicomente consecuencio,no se le prescribióningún trotomientodefinitivo.Se le dio de olto. recomendóndoleoue si losru¡dosorticulores se modificobono ooorecíonsíntomos, ocudieroooro uno nuevovoloroción,

Unotelefonistade 27 oñospresentóun bloqueo de lo mondÍbulo.Lo pociente qfirmoboque el dío onterior,despuésde un episodiode qpretor losdientescon fuerzo, hobío notodo que no podio obrirIo boco por completo.Durqntelos2,5mesesprevioshobÍo odvertidoruidosen lo ATMderecho y o veces hqbíq notodo como sifuero o ouedorse bloqueodo.Erolo primerovez que lo mqndibulose le hqbío bloqueodo reolmente,y ohoro yo no se producÍqnlosruidosen lq orticuloción,Enlq explorociónse observóun dolor o lo polpociónen lo ATMderecho (punfuoción,l), sinsíntomososociodosen Io orticulociónizquierdo.No existíonruidos móximq orticulores.Lo ooerturointerincisivo ero de 2ó mm. Lo qmplituddel desplozomiento loterolero normolhocio el lodo derecho (8 mm), pero hocio el izquierdoestobo limitodoo 4 mm y cousobo dolor.Los rodiogrofostronscroneoles revelqronun potrón de movimientolimitodoen lo ATMderecho.

Lossuperficies orticuloresde ombos orticulocionesienion un osoecto normol.Los resuliodosde lo explorqciónmusculorfueron negotivos,excepio por lo presenciqde un dolor o lo ooloociónen el moseteroderecho (puntuoción,l), Se observóuno dentqduro noturqlcompleto, en buen estodode

reporoción,Aunqueel estodooclusolporecío clínicomentenormol,lo pociente referÍooue los<dientesposteriores no porecíonqjustor bienu,No se revelqbonotrosdotos significotivos en lq hisiorioclíniconi en lo exolorqciónfísico.

Lo pociente fue dlognosticodo de luxocióndiscolsinreducciónsecundorioo uno octividqd pqrofuncionol.

Se informó o lo pociente sobre el

trostornoy el trotomientoque debío oplicqrse,A continuociónse reolizóuno monipulociónde Io mondíbuloen un intento de reducirel disco luxodo.Elresultodofue sotisfoctorio,pero poco despuésdel ciene se reprodujolo luxocióndiscol.Se preporó un dispositivode reposicionomientoonteriorque colocobo lo mqndíbulqunos3 mm oor delontede lo posiciónde intercuspidoción.

Se reolizóuno nuevo monipuloción mondibulory se redujode formo sotisfoctorio el disco.Se le colocó inmediotomenteel dispositivoy lo pociente cenó lq boco en lo posiciónodelontodo determinodo por éste, Losmovimientosrepetidosde operturoy ciene en estoposturono luxqbqnel disco.Se le lndicóentoncesque lo llevorode monero continuodo,retiróndolo sóloporo lo higiene bucol, y que volvieroo lo consultoposodo I semono.

Lo pociente regresóql cobo de I semonoy explicóque no se le hqbÍo vueltoo bloqueorlo mondibulo,pero que notqbo un cierto dolor musculor.Presentoboun dolor o lo polpoción biloterolen losmúsculostemporolesy moseteros(puntuoción,1),Se le prescribieron onolgésicos,qsÍcomo técnicosde relojoción musculorsencillqs.

Se redujode modo groduol el empleo del dispositivo duronteel dío, permitiendoque lo mondÍbulovolvieroo odoptqr lo posiciónprevioo lo luxoción.A los 2 semonos,lo pocienteindicóque se encontrqbobien,sinrecidivosde lo luxoción, Durontelos4 siguientes, lo orticulociónno se bloqueó,pero lo pociente ofirmóque notobo y de nuevo el lo ATMderecho <tenso> contocto dentol. Relocionqbqestehecho con el estrésloborql,Se modificóel disposiiivoporo convertirloen uno de tipo de relojoción

475

476

poTle III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

musculor poro el bruxismo nocturno. Debío usorlo duronte el tiempo en que el estrésfuero e¡evodo y los octividodes porofuncionoles fueron probobles.Tombién se inició un trotomiento del estrésemocionol.

En lo visito de control reolizodo ol cobo de I oño, lo pocienfe explico que llevobo o veces el dispositivocuondo empezobo o notor que los músculos o los orl-iculocionesestobon tensos, No se produjeron recidivos del bloqueo orficulor. Refirióuno reducción generol del problemo desde que hobÍo combiodo de troboio 3 meses ontes.

$,'lX n mondíbulo hociq uno posición mós posterior. tt]::.t tlo exisiíonotros doios significotivosen lo ' historioclínico ni en lo exploroción fisico.

Desplozomiento d iscql secundorio D.SC¡ÓSflCO. ''.,ri':.: o un contocto dentol onterior intensoque ¡ desplozobo lo mondíbulo hocio otrós, ' Se oligeroron los contoctos F{f,AMIENTO. ' : oclusolesintensosde lo nuevq prótesisporciol

erguidoy se ojustólo guíoexcéntricoporo uno desoclusión de losdientesposteriores duronte l:{: que le indicó los movimientos excéntricos.

Se :::,* 'i:::t ocudierode nuevool cobo de 1 semonoporo uno nuevovoloroción.Enestovisito.el pociente explicóque ol dío siguientese hobío resueltoel t;:, clic,junto con lo moyorporte de losmolestios .;1 ::t:: . musculores.

Eltrostornono hobío recidivqdoen lo visitqde controlreolizodoo losó meses. :?:ri

Unejecutivode 3l oñosocudióo lo consulto de odontologÍopor uno sensociónde tensióny un clic ocosionolen lo ATMizquierdo.Los sÍntomoshobíonempezodoinmediotqmente despuésde que se le colocoro uno prótesis porciolfüomoxiloronferiorde seisunidodes hocío ó díos.Afirmoboque esto oclusiónno lo hqbio notodo nuncocómodo v que ohorolos síntomos orticulores le dificultobonlo función.

No presenfoboontecedentespreviosde este tipo de problemoni de molestiooriiculor olguno,Enlo exploroción se oprecióun doloro lo polpociónen lo ATMizquierdo(puntuqción,l) y un clic simpleo uno operturode 4 mm, No mostrósíntomosen lo orticulociónderecho.

Enlosrodiogrqf¡os no se observoronsignos funcionoles inusuoles ni olterqciones de los orticulores,Elexomen superficies neuromusculor evidenciólo presenciode un doloro lo polpociónen losmúsculos temporolesderecho e izquierdo,osícomo en (puntuoción.l), Elóreo el moseteroizquierdo del pterigoideoloterolizquierdoero tombién dolorosoo lo monipulqciónfuncionol (puntuoción.

2), Lo exploroción oclusolreveló que en lo posiciónerguido(esdecir, preporotorioporo comer) existíoun contocto oclusolintensoen lo nuevo prótesisporciolfijo onterior,que no permitíounoscontqctos estoblesde losdientesposteriores, Esios contoctosse reolizobonen losplonos inclinodos de losfososlinguoles de loscoronos mqxilores, Io que forzoboel desplozomiento de

X!"{

Caso 7

,*#

ffio Inmediotomentedespuésde uno visito fi 1 odontológicoen que se completoron ,,1,; tes obturocionesomplioscon omolgomo,un conedorde fincosde 42 oñosindicóque no i¡,liflll i ,U podío cenqr lo bocq. Lo explorociónoclusol ,,':rlrrevelóque losdientesposterioresestobon {':' bostontepróximoso losde oclusión,pero que no ero osíen losonteriores, Elpocienteintentó ,,{,,,,i '],:rriirepetidosvecescenor lo boco y con codo

estemovimientono se osocioboo ningúndolor rrr,tll existíonontecedentesde bloqueosprevios u i$]1} ".

D¡AGNOSTICO.Luxociónespontóneosecundorio l:X' o uno operturoomplio de lo boco duronte uno intervención dentolprolongodo, ,,$ÁTAMIENTO.Eldentistose envolviólos ,$!, Pulgorescon gososy utilizóel restode los q. dedosporo sujetorlo mondíbulodel pociente, l , Aplicó unq fuerzointensopero controlodo

Copítulo 13 Tratamiento de los trwtomos de la articulación temqoromandibular

sobrelossegundosmoloresporo sepororel cóndilode lo fosq.Encuqntose oplicóestq fuezq de descorgohocio obojo, lo mondíbulo se redujoinmediotomentey se restobleciólo oclusión.Setronquilizóol pociente explicóndoleel problemo.Al referirunos se le indicóque ontecedentesde subluxoción, montuvierolo funciónnormqldentro de los límitesque no provocobqnesto olteroción.

Siempreque fuero posible,debío evitortodo oquelloque comportorouno operturoomplio de lo bocq. Se le sugirióque cortoro los olimentosen trozospequeños,de formo que requirieron uno operturomínimo.Sele indicó que ocudiesede nuevosi reoporecíoel problemo.Enlosvisitqsde controlreqlizqdqsq losó mesesy ol oño no refirióningunorecidivo, 8 Unestudiqntede l7 oñosqcudió o lo consulto de odontologíopor un dolorintensoen lo ATM izouierdo,HobÍqsufridoun occidentede trófico 4 díosontes,en que se hobiq golpeodo lo cobezo con el solpicoderodel coche. Se hobío hecho vorioscortesen lo mejillo,el ojo y qlrededordel mentón,Se le trotó de estqs lesiones en el serviciode urgenciosde un hospitoly fue dodo de qlto,Al dío siguientedel occidentenotó que lo ATMizquierdoero dolorosoo lo polpocióny que el doloribo oumentondo de formq progresivocqdo dío. No hqbíq oresentodosÍntomosen eso orticuloción ontesdel qccidente.Enlo explorocionse observóque lo orticulociónizquierdoero muy doloroso(puntuoción,3).Lo derechqerq osintomótico.No mostroboruidosqrticuloresni uno tumefocción oprecioble en el óreo orticulor.Eldolorero constontey se ocentuobo con el movimientomondibulor.Elpocientesólo podío obrirlo boco hostounq distoncio interincisivo de 22 mm sindolor.Lo operfuro móximq ero de 45 mm, Losrodiogrofíos tronscroneolesno reveloronningunoonomqlío óseo evidente,pero síunq limitociónfuncionol en lo ATMizquierdo.Enlosrodiogroftos (AP)no se ponorómicosy onteroposterior identificóningúnindiciode frocturocondíleo.

Enlo explorociónneuromusculor se oprecióun

doloro lo polpociónen losmúsculosmosetero izquierdoy temporolderechoe izquierdo (puntuqción,l). Elexomenclínicoevidenció unosorcodoscompletosy sonosde losdlentes, sinningunoenfermedoddentolobvio.No existíonindiciosde troumotismosen ningunode ellos.Elestqdooclusolestqbodentrode los límitesnormoles,y el pocienteofirmoboque podÍo mordercon losdientesposteriores sinque ello le cousorodolor.No se observóningúnotro doto significotivoen lo historioclÍnico ni en lo exolorociónfisico.

Copsulitis secundorioo un trqumotismoextrÍnseco, Se indicóol pocienteque restringiero todos losmovimientosmondibulores o loslímitesen que no cousobondolor y que sóloingirierouno dieto blondo.Sele prescribieron onolgésicosporo el controldel dolor.Se le recomendóque oplicorocolorhúmedoen el óreo orticulordolorosoduronte l0-,l5minutos, de 4 o ó veces ol dío, Al no presentorindicios de octividod porofuncionol,no se instquróun trotomientoen estesentido.Se le informóde que regresqroql cobo de 3 díos,momentoen que explicóque el dolorhobíodisminuido, pero continuobosiendoun problemo,Comentó que el colorle oliviobomucho.Se le oplicó entoncesun trqtomientocon ultrosonidos.

3 vecespor semqnqdurqntelos2 semonqs siguientes.

En I semonq,el pociente refirióque lo moyorporte del dolorse hobÍo resuelto, Despuésde otro semonode oplicoción,yo no mostrqbqdolory pudo reonudorlo función normql.Enlosvisitosde controlno se observqronrecidivosde lossíntomos, so9 Unqestudiontede 23 oñospresentóun dolor intensoen lo ATMderecho,que se hobÍo iniciodo2 dÍosontes,(lo pociente hobío coído de lo bicicleto y se hobío golpeodo el mentón en lq qcero). No mostroboontecedentesde doloren estoqrticuloción,Sinemborgo,o veces hobiq notqdo ruidosorticulores izouierdos.

Enlq explorociónse comprobólo presenciode dolor en lo ATMderecho(puntuoción,2), sindoloro

477

478

poÉe lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

lo polpoción en lo izquierdo(puntuoción, l), No se observobon ruidos opreciobles en ninguno de los orticulociones. Lo ooerturo interincisivo cómodo móximo ero de l7 mm, Lo operturo móximo ero de 4l mm, Los rodiogrofíos tronscroneoles reveloron uno función y unos superficiesorticulores normoles, Los rodiogrofos ponorómicos y AP no mostroronindicio olguno de frocturo condíleo. En lo exploroción neuromusculor se opreció un cierio dolor o lo polpoción en el músculo temporol derecho (puntuoción, l). El exomen oclusol demostró uno dentoduro sono bostonte normol, con un buen estodo de reporoción. No fqltobo ninguno piezo dentol, y el opoyo posterior porecío sólido, Sin emborgo, lo poclente indicobo que cuondo opretobo los dientes sobre los piezos posterioresoumentobo el dolor. Ésteempeorobo iombién ol intentor locolizor lo posiciónde reloción céntrico. Con lo colococión de un depresor linguol entre los dientes posteriores,el opretorlos no cousobo dolor. No existíonotros dotos ¡moortontes en lq historioclinico ni en lo exoloroción fisico.

Retrodiscitis secundorioo un troumotismoextrínseco ENTO. Se indicó o lo pociente que redujero todos los movimientos mondibulores o los límitesen que no producíon dolor y que inicioro uno dieto blondo. Se le prescribieron onolgésicos poro el control del dolor, Se instouró lermoterqpiq de 4 o ó veces ol dío. Lo pociente regresó o los 5 díos e indicó que el dolor oún continuobq y que ero mós intensool despertorse por lo moñono. Lo exploroción neuromusculor mostró entonces que otros músculos hobíon posodo o ser dolorosos o lo polpoción: los moseteros izquierdo y derecho, el temporol derecho. el occipitol y el esternocleidomqstoideo derecho (puntuoción, 1 poro todos ellos).Se consideró enionces que lo octividod porofuncionol ero un foctor coexistente que influío en lo evolución de lo retrodiscitis, Se preporó un dispositivooclusol en uno posición mqndibulor cómodo y se le indicó que lo llevoro mientrosdormÍo o en cuolquier momento en que opreciqro occiones de bruxismo o de opretor los dientes. El clínico le

ü,& prescribiótécnicosde ARFy un trotomiento F

¡'l l"-' con AINE(ibuprofeno, óOOmg tresveces !i ol dío), Lo pociente regresóol cobo de É,,,gI semonoy describióuno reducciónde los "'ii síntomosen un 50%.Se montuvoel mismo { r trotomientoy en I semonomós lossíntomos hobíon desoporecido, Se le recomendó que continuoro usondo el dispositivopor lo noche duronte otros 4 semonos ooro focilitor lo cicotrizoción completo de los tejidos retrodiscoles.Pqsodo ese tiempo, se suspendió el trotomiento, Lo pociente no refirió ninguno recidivo de los síntomos en lo visito de control reolizodool cobo de I oño,

&"i'

so 1O Un omo de coso de 34 qños ocudió o lo consulto de odontologío por un dolor en lo ATM derecho. Explicobo que esto orticuloción se le hobío nbloqueodo, 2 mesesontes, pero que sólo recientemente le producío dolor. Lq exploroclón de lo ATM puso de monifiestouno opeduro interincisivqcómodo móximo de 25 mm, con uno operturo móximo de 27 mm, Podíq mover lq mondíbulo con normolidod hocio el lodo derecho, pero presentobo uno intenso limitoción del movimiento loterol izquierdo.En los rodiogrofíostrqnscroneolesse observó uno limiioción del movimiento en lo oriiculoción derecho, Lossuperficiessuborticuloresde ombos orticulqcionesmostrobon un ospecto normol, En el exomen neuromusculorse oprecio un dolor o lo polpoción en los músculostemporoles y moseterosderechos e izquierdos(puntuoción, I poro todos ellos).Lo explorocion oclusol evidenció lo folto de vorios dientes posteriores, con uno desvioción imporl'onte de los molores y premolores restontes, Los dientes onieriores presentqbon signosde un contocto oclusol intenso.Cuondo se le indicobo que cenoro lo boco opretondo los dientes posteriores,lo pociente notobo dolor, Al morder sobre un seporodor no se le ocentuobo, sino que de hecho disminuÍo, No existion otros dqtos significotivosen lo historioclínico ni en lo exploroción fisico.

Refrodiscitis secundorioo un troumotismointrínsecooor uno luxocióndiscol onlenor,

{

Copítulo 13 'lTatamientode los trastornosde la arüculación tem1oromandibular

Se preporó un dispositivode reposicionomientoonteriorque seporoboel cóndilode lostejidosretrodiscoles sobreel disco (sóloI o 2 mm hocio delqnte).Con estosolo por lo desoporecÍoel dolorexperimentodo pociente, Despuésde llevorloduronte 8 semonos,por lo noche y en porte duronte el cfio,lossíntomosdesoporecieron.Eneste momentose le indicóque redujerosu utilizoción, pero cuondo lo hizoreoporecióel dolor.Se modificóel dispositivo oorq convedirloen uno de tipo de relojociónmusculqry se le odvirtió que lo usoropor lo noche y duronte el cfrosiello ero necesoriooor el dolor.Durontelos 4 semonossiguientes, lo pocienteno presentó dolor,perotuvo que llevqrlolo moyorportedel tiempo.Selocolizólo posición musculosqueléticomente estoblecon uno técnico de monipulociónmqnuolbiloterql.Ello no revelóningunoinestobilidqdortopédico significotivo.

Despuésde otrqs4 semonqsde trotomientocon el oporqto,lo pocienteseguio necesitóndolo codo noche,Sepresentoron o lq pociente lqsconsiderociones y opciones teropéuficos,y se optó por unq intervención quirúrgicoporo repororel discoluxqdo,Enlo operociónse observóque el discopresentobo uno luxociónqnteriore internq,pero estoboen buen estodo,y pudo colocorsede nuevosobre el cóndilo.Unovolorociónoclusolpostoperotorio pusode mqnifiestolo necesidqdde un ojuste oclusolde losdientesporo estoblecerunq posiciónoclusqlmósestoble.Elresultodofue sotisfoctorio.

Enuno visifode control,I oño despuésde lo intervención, se oprecioron limitocionesmenoresdel movimientomondibulqr (pero sindolor).Lo pociente refiriódos episodios que se de doloro lo polpociónorticulor, resolvieron de mqneroesoontóneo.

11.

I

Uno orofesorqde 47 oños qcudió o lo consulto de odontologíopor un dolor crónico en lo ATM derecho.Podíolocolizorel dolorcolocondoel dedo sobrelo coro distoldel cóndiloderecho, Eldolor hobío estodo oresenteduronte ó semonosy porecío empeoror.Eroconstonte, ounque menosintensopor lo moñono y se ibo ocentuondoq medidooue qvonzobqel dío,

Lo pociente nofqbo un ruidotosco en lo ATM derecho. Elmovimientooumentobo el dolor.

Enel intenogotoriose descubrióque lq ATM derechose hobío<bloqueodor9 o l0 meses ontesy que sólorecientementese hobío empezodo crrecuperqruno omplitudde operluro mós normql.Lo pociente explicóque lo operturo totol estobo todovío limitqdo en comporocióncon lo que tenío I qño ontes.Lo explorociónrevelólq presenciode un dolor en que se lq ATMderecho(puntuoción,2), ocentuobo con el movimiento(puntuoción.3).

Lo orticulociónizquierdosóloero ligeromente dolorosoo Io polpoción duronte lq función (puntuoción,l). EldoloroporecÍoo uno operiuro interincisivo de 20 mm, pero lo pociente podío obrirlo boco hosto un móximode 3ó mm, Durontelo ooerturose oroducíouno deflexiónde lo lineo medio hqcio el lodo derecho.Se observóunq cloro crepitociónen lq ATMderecho, Enlqs rodiogrofíostronscrqneoles se opreció uno olterociónmonifiestode lossuperficies suborticulores del cóndilo derecho.indicotivo de osteoortritis.

Enel exomen neuromusculor se detectó dolor o lo polpoción en los músculosmoseterosy temporolesderechose izquierdos, osicomo tombién en el esternocleidomostoideo izquierdo (puntuqción.l). Lo explorociónoclusolpuso de monifiestolo folto de un molor en codo cuodrqnte posterior,que hobíon sido reemplozodospor prótesisporciolesfijos,Lo coronq y el puente se hobíon reolizodoen un principioporo hocer coincidentesRC-PIC. Sin emborgo,se observóque en lo posición erguidq (esdecic preporotorioporo comer) los dientesonterioresmostrobonun contocto mós intensoque losoosteriores.

Losonteriores proporcionobonguÍoqdecuodo durqnteel movimientoexcéntrico,Lo pociente llevobo losprótesisporciolesfijosdesde hocío poco mós de I oño. No presentoboontecedentes y no se de trostornosortrÍticossistémicos, observóningúnotro doto significotivoen lo historioclínicqni en lq explorociónoclusol.

Eldiognósticoprimoriofue osteoortritis secundorioo uno luxociónqnterior funcionqldel discosinreducción;el secundorio

479

480

I

pqTIe III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

fue co-controcciónprofectoroy dolormusculor locql secundorioo un dolororticulorcrónico.

Se informóo lo pociente de los cousosy el pronósticode lq osteoortritis, Se le dijo que lo enfermedodes con frecuencio pero que lo evoluciónde los outolimitodo, síntomosDodríoduror de B o l2 meses.Se resqltóque el trotqmientoconservodorsuele poro el controldel dolor y sersqtisfqctorio oyudo o limitorel procesoinflqmotorio, Se preporó un dispositivode relojoción musculqry se comprobó que fuero cómodo.

En lo posiciónpreporotorioporo comer oliviobo losfuerzosejercidossobre losdientes onteriores.Lo pociente podÍo opretor los dientesllevondoel dispositivo, sinque se produjerodolor.Debio uiilizorlopor lo noche mientrqsdormío y en ciertosperíodosdel dÍq si le olivioboel dolor.Tombiénse le indicóque restringierolosmovimientosmondibuloreso loslímitesen que no producíondolory que iniciorouno dieto blondo.Se le recomendorontombiéntécnicosde ARF,que debÍo utilizoro diorio.Se le orescribieron qnolgés¡cos y ontiinflomotorios poro un trotomientoregulorduronte4 semqnos.Se le sugiriólo oplicociónde termoferopiovorios veces ol dío.

Al sospechorque loscontqctos intensos de losdientesonterioresen lo posición prepqrotorioporo comer eron un foctor etiológico de lo luxqcióndiscol,se redujeron dichos contoctos, lo que permitió uno oclusiónmós intensode los dientes posteriores.Lo pociente regresóol cobo de I semonqv refirióuno disminución considerobledel dolor.Continuócon el mismotrotomientoe inicióejerciciospqsivos dentrode loslímitesindoloros,poro montener uno omplitudnormoldel movimiento, Explicoboque tenío uno omplitudmuy llmitodosindolol pero se lo tronquilizó diciéndoleque esto con el liempo combiorío, Se montuvolo teropio duronte I mes,y lo oocienteocudió de nuevo o lq consulto, Entoncesel dolorero ton sóloocosionolv en generolse osocioboo movimientos que entrobon en los limitesdolorosos.Estobo onimqdq v continuócon el mismo

trotomiento,Al cobo de ó mesesyo no presentobodolory hobío recuperodounq qmplitudde qperturocómodo de 39 mm.

Unoño despuésde lo visitoiniciqlse obtuvo uno segundorodiogrofÍotronscroneqlen lq que se observóque lo formo del cóndilo ero lq mismoque en lo rodiogroflopreviool trotqmiento,Como lossíntomoshobíon desqporecidoó mesesontes,se supusoque el cóndilose hobío remodelodode formo progresivohocio uno fose de osteoqrtrosis.

bl*o rz Unvendedorde 55 oñosocudió o lo consulto de odontologíopor un dolor biloterolen los ATMoue se hobío montenido bostqnte constonteduronfe2 semonosy se ocentuobo con el movimiento.Podíoobrirlo boco ton sólo ll mm sindolor,pero lo operturomóximqero oe ¿Zmm. Enel intenogotoriose overiguóque iii el pociente hobío sufridoestetipo de dolor I oño ontesy que entoncesporecióresolverse sintrotomiento,No mostroboontecedentesde pero ol preguntorlepor otros troumotismos, trostornos ortrÍticos comentó que tombién tenío doloren el dedo gordo del pie derecho y en losde lo mono izouierdo.Lo mismohobío sucedidoen losonterioresepisodiosdolorosos.

Enlo exolorqciónse evidencióun dolor bilolerol en losATMdurontelosmovimientos (puntuoción,2). Losrodiogrofíos tronscroneqles reveloronunossuperficies suborticulores normolesy uno omplitudde movimiento qdecuodo. Elexomenneuromusculor no mostróningúndolor importonteo lo pqlpqción.

Enlo explorociónoclusolse qprecióunq dentoduronoturolcompleto en un estqdode reporociónbostonfebueno,con un 'l.5 de mm de lo RCo lo PlC. deslizomiento Existío uno relociónde mordidocruzodoen el óreo premolorizquierdo.

Se efectuqrondeterminocionesde los séricosde ócido úrico,y los concentrociones resultodosconfirmoronlo presenciode hioeruricemio. (esdecir,goto).

Hiperuricemio Seenvióol oocienteo su médico ooro un trotomientosistémicodel trostorno.

Sisfemo de closificoción usodo porq el diognóstico de los trqstornostemporomondibulores Los oportodos en negrito indicon los trostornos que se comenion

Trostornosde los músculos mosticqtorios (cop. t2) A. Co-controcción protecforo B . Dolor m u s c u l o r l o c o l C. Miosposmos D. Dolor miofosciql E . M iolgi o d e m e d i o c i ó n c e n tro l F. Fibromiolgio G. Bruxismo noclurno il. Trostornosde lo orticuloción

temporomondibulor (ATM) (cop. 13) A. Alieroción del complejo cóndilodisco l. Desp l o z o mi e n fo d e l d i s c o 2. Luxoción discol con reducción 3. Luxqción discol sin reducción B. Incompofibilidod eslructurol de los superficies orticulores l. Alteroción morfológico q. Disco b. C ó n d i l o c. Fosq 2. Adherencios y odhesiones o. Entre el disco y el cóndilo b. Entre el disco y lo foso 3. S ub l u x o c i ó n 4. Luxoción espontóneo C. Trqslornosinflomotorios de lo ATM l Sinovitisy copsulitis 2. Refrodiscitis 3. Artritis o. Osteoqrtritis b. Osteoortrosis c. Poliortritis i. Artritisfrqumóticos ii. Artritisinfecciosos iii. Artrifisreumofoide iv . H i o e ru ri c e m i o v. Artrilispsoriósico vi. Espondilitisonquilosonte

en este copÍtulo

4. Trostornosinflqmqtorios de estructuros qsociodos o. Tendinitistemporol b. Infl omoci ón del l i gomento esti l omondi bul or D. Considerqciones generoles poro el trotomiento de los troumotismos ogudos de lo ATM lll. Hipomovilidod mondibulqr crónico (cap. I4) A. Anquilosis l. Fibrosiscopsulqr 2. óseo B. Controcturo musculor l. Miostótico o. Dislensión posivo b. Ejercicios de opeÉuro contro resislencio 2. Miofibrótico C. Choque coronoideo fV. Trqstornosdel crecimienlo (cop. l4) A. Troslornos óseos congénitos y del desorrollo l. Agenesio 2. Hipoplosio 3. Hiperplosio 4. Neoplosio B. Troslornos musculores congénilos y del desorrollo l Hipotrofio 2. Hipedrofio 3. Neoplosio

Copítulo

TRATAMIENTO DE LA HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR,, CRO,

En los dos capítulos antelioles se h¿rnabordado los tipos rnás fi'ecuentesde TTM que se obselan en la práctica general de la odontolo-sría.

En este capítulo se presentan los dos tipos rest¿lntes:l) la hipomovilidad mandibular crónica y 2) los trastornosdel crecimiento Aunque éstos son menos f}ecuentesque los demás,es igualmentein-rporlanteabordallosde maneraadecuada. con un tratarriento definitivo y de apoyo apropiados.

Hipomovilidod mond¡bulor crón¡cq La característicapledominante de este trastomo es la incapacidaddel paciente de abrir la boca con una alrplitud nonnal. La hiporrrovilidad mandibular crónicr p or le lll T RAT AM IENT O DE L OS T RASTOR N OS FU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO

492

pofle III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

ratavez seacompañade síntomasdolorososo de alteracionesdestructivasprogresivas.Así pues,debeconsiderarsedetenidamente la justif,rcaciónpara instaurar un tratamiento. Cuando el movimiento mandibular eslá tan limitado que deteriorasignihcativamentela función, estáindicadoun tratamiento.Si existeun dolor asociadoa la hipomovilidadcrónica,por lo general tiene su origen en una reaccióninflamatoriasecundaria al movimientoque superala limitación quepresenta el paciente.Ello puededebersea un intentodel mismo de abrir la bocacon másamplitudquela limitación o a un traumatismoextrínsecoquefuerceun desplazamiento mandibularmás allá de estalimitación. Cuando se presentansíntomasinflamatoriosestá indicado un tratamientopara resolverla inflamación. Sin embargo,cuandoun pacientepresentauna hipomovilidad mandibular crónica pero mantieneuna función normal sin dolor, lo mejor es no aplicar tratamiento alguno.A vecespuedeser útil un tratamientode apoyo,pero el definitivo sueleestarcontraindicado.

La hipomovilidadmandibularcrónicase subdivide en tres tipos segúnsu etiología:1) anquilosis,2) contracturamusculary 3) impedanciacoronoidea.

ANQUILOSIS Por definición,la anquilosises una inmovilidad anormal de la mandíbula.Se diferenciandos tipos básicos en función de los tejidosresponsables de la limitación de la movilidad: 1) fibrosa y 2) ósea.La primera es la másfrecuentey puedeproducirseenffeel cóndilo y el disco, o entre éstey la fosa. La anquilosisóseade la AIM seproducíaentreel cóndilo y la fosa,por lo que debeía haberseperdidoya el discodel espaciodiscal.

Las anquilosisóseasson rarasy constituyenun trastomo máscrónicoy amplio. Dado quela etiologíay el tratamientode las anquilosisfibrosasy óseasson similares,secomentarán coniuntamente.

Etiologío La etiología más frecuentede la anquilosises la hemartrosis secundariaa un macrotraumatismol'2.La anquilosis fibrosa constituye una progresión continuadade las adherenciasarticulares(v. cap. 13) que crea gradualmenteuna limitación significativadel movimiento de la articulación.La inflamación crónicaagnavael trastorno,dando lugar a la aparición de

más tejido fibroso. Cuandose afectanlas estructuras óseas,es másprobablela anquilosisósea.

Historia

clínica

Los pacientesrefieren una limitación de la apefura de la boca, sin que exista dolor. El pacientees consciente de que el trastomoha estadopresentedurante mucho tiempo y puede ser inconscientede que ello constituyeun problemaimportante.

C ar a ctsrí sti ces clíni ca s En la mayoríade los casosde anquilosis,el cóndilo continúasiendocapazde girar, con un cierto gradode limitación, sobrela superficieinferior del disco. Por lo general,el pacientepuede abrir la boca hastauna distanciainterincisiva de aproximadamente25 mm; los movimientos lateralesestánlimitados. La exploración clínica revela una amplitud de movimiento lateral hacia el lado afectadorelativamentenormal, pero con una limitación del movimiento haciael lado no afectado(fig. 14-1). Durante la aperturade la boca,el trayectopresentauna deflexión hacia el lado afectado.En la radiografíano se palpani se visualiza un movimiento condíleo.La anquilosisóseapuede visualizarsea menudo en una rudiografíao una TC. Trotnmiento

ilefinitiu

o

Dado que el pacientetiene un cierto movimiento (aunquelimitado), el tratamientodefinitivo puedeno estarindicado. Si la función es insuficienteo la limitación resultaintolerable,la cirugía es el único tratamiento definitivo de que disponemos3.La cirugía artroscópicaes la técnicaquirúrgicamenosagresiva; por consiguiente,debe considerarsesiempre esta posibilidad. Por desgracia,muchas articulaciones anquilosadasestán demasiadoinmovilizadaspara poder liberarlasmedianteuna artroscopia,y es necesario considerar otras opciones quirúrgicas2'a-7.

Cuandoes precisoun tratamientoquirúrgico,debe recordarseque es probableque los músculoselevadoresesténen un estadode contracturamiostática,lo cual debetratarseuna vez resueltala anquilosis.

T¡atnmiento

ile apoyo

Por 1o general,la anquilosises asintomática,y no estáindicado un tratamientode apoyo. Sin embargo,

Copitulo 14 katamiento de Ia hipomouilidad mandibular crónica y los tdstomos del crecimiento

FIG. I4- I A, APERTURA FIBROSA MÁXMA CON UNAANQUITOSIS DEtA ATMDERECHA. Lo Iimitociónestó ocompoñodo por uno notoble deflexión de lo líneo medio hocio el lodo ofectodo. B, ANQUILOSFóSEA. El hueso denso rodeo todo lo estructu[o orticulor. C, Esto reconstrucción tomogrófico tridimensionol del cóndilo de un pociente de 3 oños revelo uno onquilosisóseo completo (8, Cortesío del Dr A.A, Gonty. Universidodde Kentucky,Lexington,KY,C, Coriesiodel Dr.J Von Sickles,Universidodde Kentucky,Lexingfon,KY,),

si se fuerza el movimiento de la mandíbulamás allá de esta limitación (es decir. por un traumatismo), puedeproducirseuna lesión de los tejidos. Si ello da lugar a dolor e inflamación, es necesarioun tratamiento de apoyo que consisteen restringir voluntariamente el movimiento hasta límites en los que no produce dolor. También pueden utilizarse analgésicosjunto con un tratamientode calor.

Fibrosis capsurar Otra causade hipomovilidad mandibularrelacionada con alteracionesfibrosases la fibrosis capsular.El ligamentocapsularque rodea la ATM es responsable en parte de la limitación de la amplitud normal del

movimiento articular.Si sufreuna fibrosis,sustejidos puedentensarseo crearuna restricción.Cuandose fibrosan,puedequedarlimitado tambiénel movimiento del cóndilo en el interior de la articulación,con lo que se estableceun trastomode hipomovilidad mandibular crónica.La fibrosis capsularsueleser consecuenciade una inflamación,que puedeser secundaria a la de los tqidos adyacentes,pero que es producida con más frecuenciapor un traumatismo.Éste puede debersea una fuerza extínseca (p. ej., un golpe en la cara),una intervenciónquirúrgicao una fuerzaintrínsecaasociadacon una opresiónde la mandíbula.

Tratamiento definitivo. Existen dos motivos que hacenque el tratamientodefinitivo de la fibrosis

493

494

poTle III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISIEMA MASTICATORIO

capsularestécasi siemprecontraindicado.En primer lugar, la fibrosis capsularrestringetan sólo los límites más amplios del movimiento mandibulary no constituyeun problema funcional importantepara el paciente.En segundolugar, dado que las alteraciones son de tipo fibroso, el tratamientoentraen el ámbito quirúrgico.Sin embargo,la cirugíaes uno de los factores etiológicos que pueden causareste trastorno. Así pues,la posibleutilidad de una intervención quirúrgicapara liberar las restriccionesfibrosasdebe sopesarsecon cuidado (teniendoen cuenta que la propia intervenciónpodría causaruna nueva fibrosis con 1acicatrización).

Tiatamiento de apoyo. Puestoque normalmente la fibrosis capsulares asintomática,no estáindicado un tratamientode apoyo.En ocasiones,cuandose fterza el movimiento de la mandíbulamás allá de la limitación capsular(es decir, un traumatismo),pueden aparecersíntomas.Éstos se debena menudoa la reaccióninflamatoriade los tejidosque han sufrido el traumatismo.En tales casos,se trata al pacientecon las mismasmedidasde apoyoque en la capsulitis.

CONTRACTURA MUSCULAR La contracturaes un acortamientoindoloro de un músculo.Los dos tipos de contracturason 1) la miostáticay 2) la miofibrótica.La contracturade los músculoselevadorespuedeproducir una hipomovilidad mandibularcrónica.

C ontr actur a mi o sttiti ca Etiología. La contracturamiostática se produce cuandoquedaimpedidoel alargamientopleno (es decir, distensión)de un músculo duranteun peíodo de tiempoprolongado.La limitación puededebersea que el alargamientocompletocausedolor en una estructura asociada.Así pues,la contracturamiosráticaes con frecuenciasecundariaa otro trastorno.A modo de ejemplo,si un pacienteutiliza un aparatode reposicionamiento anterior de forma continuada,el músculo pterigoideolateralinferior no sepuedeestirarcompletamente.Sepuedeproduciruna contracturamiostática que impide al cóndilo volver inmediatamentea la posición de estabilidadmusculosquelética (ME). En tal caso, si el paciente se extrae el aparato,los dientes posterioresno ocluyen entre sí (es decir, mordida

abierta posterior). Esto era un efecto adverso muy corrientecuandose utilizabanlos aparatosde reposicionamientoanteriordurantelas 24 horasdel día. Sin embargo,este efecto no se suele observarsi sólo se utilizan a tiempo parcial, tal como se recomiendaen estetratado.

Historia clínica. El pacienterefiere una clínica prolongada de limitación del movimiento articular.

Puede haberseiniciado secundariamentea un trastomo doloroso que ya se haya resuelto.

Características clínicas. La contracturamiostática se caractertzapor una limitación indolora del movimiento de aperturade la boca.

Tratamiento definitivo. Es importanteidentificar el factor etiológico inicial que ha causadola contracturamiostática.Si estetrastornotodavíaestápresente,debe eliminarseantes de poder efectuarun tratamiento eficaz. Una vez eliminada la causainicial, el tratamientodefinitivo se orienta a un alargamiento gradualde los músculosafectados.Este alargamiento es un intento de restablecerla Iongitud original de los músculosen reposoy deberealizarse lentamentea lo largo de muchassemanas.Si provoca dolor, puede producirseuna co-contracciónprotectora,con lo que el tÍatamientofracasará.La longitud de los músculosen reposopuederestablecerse mediantedostiposde ejercicios:1) distensiónpasiva y 2) aperturacontraunaresistencia. pAstvA.La distensiónpasiva de los Drsreruslóru músculos elevadoresse obtiene cuando el paciente abre la boca hastael límite máximo del movimiento y realiza luego una distensiónsuave más allá de la restricción.La distensióndebesersuavey momentánea, para no provocar traumatismosen los tejidos muscularese iniciar una reacciónde dolor o inflamación8.A vecesse puedefacilitar la distensióncolocando los dedosentre los dientese iniciando la distensióncuandoel pacientese relaja (fig. l4-2). Hay que tener mucho cuidado con esta técnica. Estos ejerciciosde distensiónpasivase llevan a cabo suavementey a lo largo de un períodode tiempo razonablementelargo; los mejoresresultadosse alcanzan con semanas(no días) de tratamiento.La aplicación de demasiadafterza y excesivamentepronto puede causaruna reaccióninflamatoria en los tejidos en los oue serealizala distensión.

copÍtulo lA Tiatdmientode la hipomouilidadmandibular crónicay los trastornosdel crecimiento 495

E¡rnclcrosDEApERTURA coNTRAUNARESTSTENCTA. lares,el alargamiento plenodel músculoresultadiLos ejerciciosde aperturacontraunaresistenciatlefícil. Puedeutilizarseuna realimentación neurolónen la ventajade que el sistemareflejo neurológico gica para facilitar la relajación.Esto se consigue facilita la relajaciónde los músculoselevadores.

Reiniciandouna contracciónleve de los gruposmuscuquelos elevadores y depresores cuérdese de la mandíIaresantagonistas.

Cuandolos músculoselevadobula funcionanmedianteunainhibiciónrecíproca.En res no se relajanadecuadamente, 1acontracciónde otraspalabras,paraelevarla mandíbula,los músculos depresores, produci dapor l a resi stenci aa l a los elevadores debencontraerse al misrnotiempoy apertura,alimenta el estílnulo neurológico que en la misma longituden que se relajanlos múscuhaceque los músculoselevadoresse relajen.Esto los depresores.

El reflejode distensiónneurológico se llama rclajat'ión rcJ'lcjaq. ayudaa controlarestaactividad.Cuandoexisteun Los ejerciciosde aperturacontrauna resistencia dolor muscularlocal en uno de los gruposmuscuse realizanindicandoal pacienteque coloquelos dedos bajo el mentón.A continuaciónse intentala aperturacontrala resistencia(fig. 1a-3).Los ejercicios consistenen l0 repeticionesde esta maniobra realizadasdos o tresvecesal día. La fuerzade resistenciaproducidapor los dedoses suavey no debernducirsíntomas dolorosos.

Se llevaa cabounadistens i ón pasi vade l os múscul osel evadoresantesy despuésde cada seriede ejerciciosde resistencra.

Cuandoexistenlimitacioneslaterales,puedenutilizarsetambiénejerciciosde resistencialateralesde una foma similar, aunqueestánindicadoscon menosfrecuencia(fig. I4-4).

Cuandose utilizan adecuadamente los ejercicios pasivosy de resistencia en un pacientecon unahipomovilidadmandibular,no debenproducirsesínto-

tlc. l4-2 EJERctcto DE DrsTENstoNpAStVA.con to mondi bulo obierto hosto el punto de lo limitoción,el pociente coloco los dedos enfre los dientes.Se opl co uno fuerzo suove y momentóneo poro distender los músculos elevodores Esie ejercicio no debe provocor doLor

FIG. I4-3 EJERCICIO DEAPERTURA CONTRAUNA RESISTENCIA. Se obre lo boco contro uno resistenciooplicodo con el dedo,

496

po]Ie III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Historia clínica. La historia clínica de la contractura miofibrótica pone de manifiesto una lesión muscularprevia o una limitación prolongadade la amplitud de movimiento. No hay síntomasde dolor.

A vecesel pacientepuedeno ser siquieraconsciente de la limitación de la apertura,dado que éstaha estado presentedurantemucho tiempo.

Características clínicas. La contracturamiofibrótica se caracterizapor una limitación indolora de la aperturade la boca. El movimiento condíleo lateral no estáafectado.Así pues,si el diagnósticoresulta difícil, pueden ser útiles las radiografíasque ponen de manifiesto una limitación del movimiento condíleo durantela apertura,pero con un movimiento normal durantelos desolazamientoslaterales.No hay maloclusiónaguda.

FIG, I4-4 EJERCICIO TATERAL CONTRA UNARESISTENCIA. Se Tfatamiento definitivo. En la contracturamiofidesplozolo boco loterolmente controuno resistencio oplicodo con el dedo, brótica, los tejidos muscularespuedenrelajarse,pero la longitud muscularno aumenta.La contracturamrofibrótica es,pues,permanente.Puedeconseguirseun mas de dolor. La aparición de un dolor se asocia norcierto alargamientodel músculo medianteuna tracmalmente con una reacción inflamatoria en los tejición elásticacontinua.Esto se producecon un crecidos. El dolor implica, pues, que se ha aplicado demamiento lineal del músculo,que es un procesolento y siado tratamiento demasiado pronto, y debe indrcar limitado por el estadode saludy la adaptabilidaddel al paciente y al terapeuta la necesidad de reducir la tejido musculars.Habitualmente,el tratamientodefifuerza (y a veces el número de repeticiones) de los nitivo es la desinsercióny reinserciónquirúrgica de ejercicios. Recuérdese que un tratamiento eficaz los músculosafectados.Si estáindicadauna intervenpuede requerir semanasy no debe apresurarse. ción quirurgica,debetenerseen cuentaque la función Tlatamiento de apoyo. Dado que el tratamiento de los músculosno afectadosha sufrido también una definitivo no debe causar síntomas, el de apoyo tiene limitación crónica y que es probableque aquéllosse poca utilidad en la contractura miostática y en geneencuentrenen un estado de contractura miostática. ral en cualquier hipomovilidad mandibular crónica.

Una vez resueltaquirúrgicamenteuna contractura Cuando se producen síntomas, los analgésicos puemiofibrótica, seinstauraun tratamientode la misma y den ser útiles y deben acompañarse de una reducción de los demásmúsculoselevadores. en la intensidad del programa de ejercicios. La terTratamiento de apoyo. Como Ia contractura moterapia y los ultrasonidos son también útiles. miofibróticaratavez se asociacon síntomasdolorosos,no estáindicadoun tratamientode apoyo.CuanContr actur a mi ofibr óti ca do aparecensíntomas,se instaurael mismo tipo de Etiología. La contractura miofibróticaseprodu- tratamientoque se ha sugeridoparala contractura ce comoconsecuencia de unasadherencias hísticas miostática. excesivasen el interior del músculoo en susvainas.

A menudo resulta difícil determinarmediantela Estas adherenciasfibrosas impiden que las fibras historia clínica y la exploraciónfísica si una contracmuscularesse deslicen unas sobre otras, y no dejan tura muscular es miostática o miofibrótica. En muque el músculo se distiendacompletamente.Habichos casos,la clave del diagnósticoestá en el tratatualmenteaparecedespuésde una miositis o un traumiento. Cuando con éste se aumentala longitud matismomuscular. muscular,se confirma que se tratade una contractura

Copítulol4 Tfatumientode la hipomouilidadmandibular crónicay los trastornosdel crecimiento 497

FlG. l4-5 A, Puede verse en esfo rodiogrofo uno opófisiscoronoides exiroordinoriomentelorgo, Lo longitud de lo opófisiscoronoides limifo lo operturo mondibulor dondo lugor o un frostornode hipomovilidod mondibulor crónico, B, Estoreconstruccióntomogrófico tridimensionolrevelo uno opófisiscoronoidesmuy lorgo que limito lo operturo bucol de este pociente

miostática.Si el tratamientocausasíntomasrepetidos, sin alcanzarun aumentode la longitudmuscular,es probableque setratede una contractura miofibrótica.

CHOOUECORONOIDEO Durantela aperturamandibular,la apófisiscoronoldes se desplazahaciadelantey hacia abajoentre el arco cigomáticoy la superficieextemadel maxilar.

Si existeun impedimentoen estetrayecto,el deslizamientono serásuavey no se podráabrir la bocapor completo.

Etiología Generalmente, el impedimentode la coronoidesse debea un alargamientode la apófisis(fig. l4-5) o a q u e é staquedaengloba d ap o r te j i d o fi b ro s o l 0 ,l l .

Dadoque estostrastornossonde caráctercrónico,no suelehaberdolor,y por estemotivo el choquecoronoideo se consideraun trastomode hipomovilidad.

La primeraalteración,el alargamientode la apófisis puedeserconsecuencia coronoidesl2'13. de unahiperactividadcrónicadel temporal(el músculotemporal seinsertaen la coronoides).

Seha sugeridoinclusola que el alargamientode la apófisiscoronoidespuede asociarsecon una luxacióndiscal.

El segundotrastorno,la fibrosistisular,puedeser consecuencia de un traumatismoo de una infección

previa. Cuando se fibrosan los tejidos anteriores e rnferiores a la apófisis coronoides, ésta puede perder su movilidad entre el maxilar superior y el arco cigomático. El traumatismo puede deberse a una intervención quirúrgica en la zona que haya causado cicafriz, o a una fractura de los maxilares superior o inferior para la que se haya colocado un alambre en el arco cigomático, lo que ha inducido la formación de tejido fibrótico en la zona.

Historia

clínica

Hay una limitación indolora de la apertura,que en muchoscasosaparecetrasun traumatismoenlazona o una infección.Tambiénpuedehaberseproducido una luxacióndiscalanteriorde larsaevolución.

Car a cterí sti ca s clíni ca s La limitaciónes evidenteen todos los movimientos, pero en especialen el de protrusiónmandibular. Con frecuenciase observaun trayectorecto de aperturade la línea media, a menosque una apófisis coronoidesestémás libre que la otra.Si el problema es unilateral,con la aperturase producirá una deflexión de la mandíbulahacia el lado afectado. Un estudiode tomografíacomputarizada(TC) puedeayudarnosa establecerel diagnósticodifere ncl al ' '-' " .

498

porfe lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Tratnmiento

deftnitiuo

El tratamientodefinitivo del impedimentocoronoideo es la modificacióndel tejido responsable.

A veces,la aplicaciónde ultrasonidos,seguidade una distensión pasivasuave,ayudaa movilizar lasestructuras.El tratamientodefinitivo es la cirugía,que acortala apófisis coronoideso elimina la obstruccióntisular(segúnla Dadoquepor lo generalel trastomoes lncausa)17,18. doloro, la intervenciónquirúrgica suele estar contraindicadapor su agresividad.Además,una operación quirúrgicapuedecrear el mismo procesoque se estáintentandoeliminar (esdecir,la fibrosis).En consecuencia,sólo debecontemplarseestaposibilidad si existeun deteriorogravede la función.

Tratamiento

ile apoyo

Ya que normalmenteel impedimentocoronoideoes asintomático,no está indicadoun tratamientode apoyo. Si se fuerza la aperturade la mandíbulamás allá de la restricción,puedenproducirsesíntomas que por 1ogeneralse debena la reaccióninflamatoria de los tejidos afectados.Si existe una inflamación, se trataal pacientecon las mismasmedidasde apoyoque estánindicadasparala tendinitis.

Trostornos del crec¡m¡ento Los trastomosdel crecimientodel sistemade Ia masticaciónpuedendividirse,segúnlos tejidosqueestén afectados, en dos grandesgrupos:l) óseosy 2) musculares.

TRASTORNOS ÓSEOSCONGÉNITOS Y DELDESARROLLO Los trastomosde crecimientofrecuentesen los huesosson la agenesia(ausenciade crecimiento),la hipoplasia(crecimientoinsuficiente),la hiperplasia (crecimientoexcesivo)y la neoplasia(crecimiento destructivoincontrolado).

Etiología La etiologíade los trastornosdel crecimientoóseo no se conocepor completo.En muchos casos,los

traumatismosson un factor contribuyentey (en especialen una articulaciónjoven) puedendar lugar a una hipoplasiadel cóndilo que provoqueun desplazamientoo un patrón de crecimientoasimétrico19-22.

Ello da lugar en última instanciaa un desplazamiento asimétricode la mandíbula,con una maloclusión asociada(figs. 14-6 y 14-7)23.Tambiénpuedeproducirseun patrónde crecimientoasimétricodebido En otroscasos, a una artritisreumatoideprecoz24'25. puedecausaruna reacciónhiperun traumatismo26 plásica,dando lugar a un sobrecrecimiento óseo ,28.Esto se observacon frecuenciaen la (fig. 14-8)21 zona de una fractura antigua.Algunas actividades hipoplásicase hiperplásicasestánen relación con actividadesde crecimientointrínsecasy desequilibrios hormonales(p. ej., acromegalia)(fig. 14-9). muchosde los factoresetiológiLamentablemente, de las metáscos de las neoplasias,y especialmente tasis,estánaúnpor determinar(fig. la-10).

Historia

clínica

Una característicafrecuentede los trastornosdel crecimientoóseo es que los síntomasclínicos descritos por el pacienteestándirectamenterelacionados con las alteracionesestructuralesexistentes.

Puestoque estostrastornosproducenpor lo general modificacioneslentas,no hay dolor y los pacientes modifican con frecuenciala función para adaptarse a los cambios.

C ar a cteñ stic a s clíni ca s Toda alteraciónde la función o presenciade dolor es secundariaa modificacionesestructurales.

Puede observarseuna asimetríaclínica, que se asociay es indicativade unainterrupcióndel crecimientoo del desarrollo.Las radiografíasde la ATM son extraordinariamenteimportantesparaidentificarlas alteraciones estructurales(es decir, óseas)que se han producido.

Tr stnmiento

definitiu o

El tratamientodefinitivo de los trastomosdel crecial estado mientoóseodebeajustarseespecíficamente de cadapaciente.Dado que el tratamientodefinitivo de estostrastomosno entraen el ámbitode estaobra, debenconsultarseotros textos más detalladosz9-32.

copÍtulo 14 T|atamientode la hipomouilidadmandibular crónicay los trastornosdel crecimiento

FIG' l4-ó HIPOPLASIA UNILATERAI DELCóNDILO.A, A uno edod lemprono. to ATt\4izquierdosufrióuno lesión troumÓlico Elcóndilo no se desonollónormolmente,dondo lugor o un desplozomienlo de io lineo medio debido ol cÓndilo oerecno de crecimienlo normol B, Duronte lo operturo se observo un potrón de movimienfo lim¡lodo del cóndilo lzquierdo.que do lugor o uno notoble desvioción de lo lineo medio hocio dicho lodo (CorfesÍodel Dr M,W Kohn, Unversidodde Kentucky,Lexington,Ky)

En general,se efectúaun tratamientopara restablecer la función reduciendoal mínimo los posibles traumatismosen estructuras asociadas.

Debetenerse siempreen cuentala saludy el bienestardel paciente durantetoda su vida. La actividadneoplásicadebe estudiarse y tratarsede maneraagresiva33-36.

Tratamiento

de epoyo

Dado que la mayoríade los trastornosdel crecimientoóseono cursancon dolor ni disfunción,no estáindicadoun tratamientode apoyo.Si apareciera alguna de estascaracterísticas, el tratamientose ajustaal problemaidentificado(p. ej., dolor muscular local,alteracióndiscal,inflamación).

Téngaseen cuentaque las fasesavanzadasde las neoplasias puedencausarsíntomas.Cuando se identifica una neoplasia,no debeutilizarseun tratamientode apoyo que enmascarelos síntomas.Está indicadoun tratamientomás definitivo,y deberemitirseal pa-

FIG, 14.7 HIPOPTASIA BILATERAL DEtos CÓNDIToS. Seobser va lo notoblefolto de crecimienfo (Cortesio de lo mondibulo, del Dr lvl,W Kohn,Universidod de Ken.lucky, Lexington, Ky)

4g9

5O O

p o É e I I I T R A TAM IENT O DE L OS T RAST ORNOS F UNC ON A LE S D E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO

B

F l G . l 4 - 8 HIPERPIASIA UNIL AT ERAL DE L o s coN D tl os. A , Lo l íneo medo se desvÍohoco l o derecho como consecuencio del crecimienlo hiperplósco del cóndilo izquerdo B, l-liperposio del cóndilo izqujerdo (Codesío d e l D r A,A, Go n ly, Un ive r sid o d e Ke n tu cky,Lexi ngton,K Y )

F l G . I4 - 9 ACROM EGAL IA. A, L o p r o m in e nci ode l o mondíbul o.fue debi do o un crecmi ento coni i nuodo B, I\,4oloclusión imporfonte (CofiesÍodel Dr,A,A Gonty, Universidodde Kenfucky.Lexingion,KY,)

Copítulo 1A katamiento de Ia hipomouilidad mandibular crónica y los trastornosdel crecimiento

FlG. 14-10 Neoplosiodel cóndiloizquierdo, odenocorcino(Cortesío mo metostósico, del Dr,D, Domm,Universidod de Kentucky, Lexington, KY,)

FlG. 14-l I Hipertrofio de losmúsculos moseteros secundorio o un bruxismo crónico,

ciente a los especialistasodontológicoso médicos apropiados.

cambioslentos,es habitualque los pacientesse adapten a los mismosy no seanconscientesdel trastomo.

TRASTORNOS MUSCULARES CONGÉNITOS Y DELDESARROLLO Los trastomosmuscularescongénitosy del desarrollo más frecuentespueden clasificarse en tres grupos: 1) hipotrofia (es decir, ausenciade desarrollo),2) hipefrofia (esdecir,desarrolloexcesivo)y 3) neoplasias (es decir, crecimiento destructivo incontrolado).

Eüología La etiología de los trastomosmuscularescongénitos y del desarrolloes en granparte desconocida.Ciertamente, existen factores congénitosque pueden desempeñarun importantepapel, al igual que determinados trastornos sistémicos (p. ej., la esclerosis múltiple). Las alteracioneshipertróficas pueden ser secundariasa un aumentodel uso, como en el caso del bruxismo.La etiologíade los trastomosmusculares neoplásicosrequiereun mayor estudio.

Histaria

clínica

Una característicafrecuentede la hipotrofia muscular es la sensaciónde debilidad muscular.Los pacientes con alteracionesmusculareshipertróficasrafa vez refieren síntomasy es posible que sólo les preocupen cuestionesestéticas(es decir, maseterosgrandes).

Dado que estos trastornosproducengeneralmente

Car a cterí sti ca s clíni ca s Las característicasclínicas de los trastomosdel crecimiento muscularestiínen relación con el problema específ,rco existente.A menudocuestamucho identificar una hipotrofia.La hipertrofia puedemanifesta¡grandes(fig. 14-11), sepor unosmúsculosmaseteros pero puede ser difícil apreciarla normalidad para el paciente.Es probable que exista una amplitud normal del movimiento mandibularen cualquierade estos trastomosmusculares.

Tlatsmientn

ilefinitiuo

El tratamientodefinitivo de los trastomosdel crecimiento muscular debe ajustarseespecíficamenteal estadode cada pacienteindividualmente.Dado que el tratamientodefinitivo de estostrastomosno entra en el ámbito de este libro, deben consultarseotros textos más detalladosal respecto3T.En general, se aplica un tratamientopara restablecerla función, al tiempo que se reducenal mínimo los posibles traumatismosen las estructurasasociadas.Deben considerarsesiempre la salud y el bienestardel paciente durante toda su vida. Cuando existe una hipertrofia secundariaa un bruxismo, debeaplicarseun dispositivo de relajación muscular.La actividad neoplásica debe serestudiaday tratadade maneraagresiva.

50 t

5O2

pofle III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Tratamiento

de apoyo

Como la mayoría de los trastomos del crecimiento muscularno cursancon dolor ni disfunción, no está indicado un tratamientode apoyo. Si aparecedolor o disfunción, el tratamientose aplica segúnel problema identificado (p. ej., dolor muscular local, alteración discal, inflamación). Debe tenerseen cuenta que las fases avanzadasde una neoplasia pueden producir síntomas.Cuando se identifica una neoplasia, no debe utilizarse un tratamientode apoyo que enmascarelos síntomas.Está indicado un tratamiento más definitivo y debe remitirse al paciente a los especialistasodontológicoso médicosapropiados.

Unvendedorde 32 oñosocudió o lo consulto de odontologíocon el síntomoprincipolde no poder obrirlo boco por completo,Estos olterocionesse hobíon iniciodo5 semonos ontes,ol dío siguientede uno cito dentql en lo que se le inyectóun onestésicolocol, El pociente referÍoque lo zono de lo inyección ero ton sensibleque le dificultqboobrirbien lo boco sinprovocordolor.Eldolor hobío cedido ol cobo de uno semonosintrotomiento,pero lo limitociónde lo operturomqndibulqr persistÍo.

Cuondo el pociente ocudió o estq consultono presentobosíntomosde dolor, ounque síuno limitociónde lo operturo mondibulor.

Enlo explorociónno se observoronruidosni dolor en ningunode losorticulqciones.

Lo operturointerincisivo móximoero de 34 mm y no hobío dolor en este límite.Losmovimientos loterolesporecíonpresentorton sólouno ligero restricción, Enlosrodiogrofiostronscrqneoles se observoronunossuperficies suborticulores normoles, con limitociones funcionoles biloterqlessimilores.

Lo exploroción neuromusculor fue negotivo.Enlo exploroción oclusolse observóuno dentoduronqturol completo,con voriosdientesque requerÍon repqroción.HobÍoun deslizomiento de 2 mm

;ir

hocio delonte y hocio orribq de lo posición de relqción céntrico (RC) q lo posición de intercuspidoción (PlC). Se observó un desgoste dentorio moderodo en los dientes onteriores.

Todos los corocterÍsticos oclusoles estobqn dentro de los lÍmitesnormoles. En uno exploroción cuidodoso de lo zono de lo inyección no se identificó signo ni síntomo olguno de inflomoción. No hobÍo otros dotos significotivosen lo historiq clínico ni en lo exploroción fisico.

Controcturomiostóticode los músculoselevodoressecundorioo uno infecciónpostinyección.

Lo historioclínicosugeríoque uno inflomociónpostinyecciónero lo cousqntede loscontrocturosmiostóticos.Enunq explorocióndetollodo de lo zono de inyección no se observósignoolguno de inflomoción.Se sospechóque estefoctor etiológicose hobío resueltode moneroindependientedel trotomiento.Se inicioronejerciciosmusculores poro oumentor posivosy de distensión groduolmentelo longitudmusculor.Se indicó ol pociente que reolizoroestosejerciciosdos o tresvecesol dÍo y que, si con ello oporecío dolor,redujerolq frecuencioy lo fuezo Al cobo de I semono,el pociente utilizodos. preseniobouno móximooperturointerincisivo de 3ó mm. Estoboonimodo,y ello ero un buen Se oñodleronejerciciosde signode progresión. operturocontro resistencio o losejercicios posivos,debiendo reolizorlos el pociente o lo mismohorq codo dÍo. A lo semonosiguiente, lo operturoero de 38 mm, pero el pociente Se referíoun leve dolorimientoen losmúsculos. le indicó que redujerolo fuezo utilizodoen los y de distensiónhosto ejerciciosde resistencio no presentordolor.Enlo semqnosiguientelos síntomosse hqbion resueltoy lo operturoero de 38 mm, lo Durontelos4 semonossiguientes, oumentó hosto operturointerincisivo losejercicios 44 mm sindolor,Se suspendieron visitode en lo quintosemono,Enlo siguiente control,reolizodool cobo de ó meses,Io móximoero operturointerincisivo de 4ó mm.

Copítulo 14 Tiatamiento de la hi\omouilidad mandibular crónica y los trastornosdel crecimienta

f\ f noOiootrosdotos significotivos en lo historio Un policíode 27 oñosqcudió por presentor uno limitocióndel movimientomondibulor.

El pociente indicobo que lo restricciónporecío originorseen lo ATMizquierdo,Lossíntomos hqbíqn empezodoó mesesontes,cuqndo recibióun golpe en el lodo derechodel mentón,Enoquel momentose hobío sospechodouno frocturomondibulor,pero no se confirmórodiogróficomente,Seirqió ol pociente con uno fijociónde losqrcqdos duronte4 semonos.Unqvez retirodqlo fijoción,el pociente refirióun dolorimientoen lo ATMizquierdoque se ocentuqbq con el movimienio.Dossemonosdespués,lo pero el pociente continuó limitociónpersistio, estondoosintomóticodurontelos5 meses Iniciolmentese le dijo que lo siguientes. limifociónmejoror-rq con lentitud;dqdo que no fue osi.el pociente decidió solicitqrun trotomientode lo mismo.Enel intenogotorio no se detecioron problemosimportontescon lo función.

Enlo explorociónno se detectó dolor ni sensibilidod o lo polpociónen ningunode los orticulociones.

Con lo operturose producio uno deflexióncloro de lo lÍneomediq mondibulorhocio lo izquierdq.Lq observoción y lo polpoción pusieronde mqnifiestoun movimientodel cóndilo derecho durontelo operturo,pero no pudo observorsemovimiento en lo orticulociónizquierdo.Elpociente podío reolizorun desplozomientoloterolizquierdode 7 mm, pero de sólo2 mm hqciq el lodo derecho.Lo ooeriuromóximoerq de 2ó mm, tronscrqneoles Enlosrodiogrofíos se observoronunqssuperficies subqrticulores normoles.Lo ATMderechq presentobouno limitociónleve del movimientofuncionol. mientrosque en lq izquierdono se opreció movimientoolguno.Enlo exploroción clinicq no se detectorondolor o sensibilidqd A lo explorociónoclusolse observó musculores. uno prótesisporciolfijo onferior,que se hobÍo colocodo oqro reemolqzordos dientes perdidosen el mismoincidente,No hobíq deslizomiento unq de lq RCo lo PlC.ExistÍq guÍo funcionolde grupo biloterolmente,No

clínicq ni en lo exploroción fisico.

Anouilosis fibrosode lo qrticuloción izquierdo secundorioo uno por un trqumotismo. hemortrosis Se explicó ql pqciente lo

noturolezqdel trostornoy se le dijo que el único trotomientodefinitivoseríouno intervenciónquirúrgico.Trosunq volorocióny onólisisdel estqdode disfuncióndel pociente se le recomendóno efectuorningún trotomientoen ese momenfo,

Uncqrierojubilodode óó oñosocudió q lo consultode odontologÍopor un dolor en lo ATMizquierdoque se hobÍq montenido constonteduronte3 semonos.Eloociente referÍouno imoosibilidodde comer bien debido ol dolor,y ello contribuíool deterioro de su estodogenerol.Enlo historioclínicqse pusode monifiestolo presenciode ruidos orticuloresosintomóticos crónicos;lo oporición del dolor hobío sido mós reciente.

Enlo exolorociónse ooreció un dolor en lo qrticulociónizquierdo(punluoción,2), siendo osintomóticqlq derecho,Se observóuno movilidqdmondibulornormol(44 mm de operluroy I mm de movilidodloterol),pero el dolor se ocentuobo con el movimiento.Enlos y ponorómicosse rodiogrofosfronscrqneoles observóun óreo omplio de erosiónen lo coro posteriordel cóndilo izquierdo.

Sesolicitqroninmediotomentetomogrofíos que confirmoroncon mós cloridod lo presenciode uno moso de tipo quísticoque hobío erosionodolq coro oosteriordel cóndilo.

Enlo explorociónmusculorse opreció lo presenciode dolor en el moseteroy el temporolderechos(puntuoción,2), El músculotemporolizquierdoerq tombién dolorosoo lo polpoción(puntuqción,l). Lo explorociónoclusolpusode monifiestouno bocq edéntulq.con unq orótesisde 4 oñosde ontigüedod que porecíohober restoblecido qdecuqdomente lo dimensiónverticolv hqber proporcionodouno relociónoclusqlestoble.Se

503

504

pofie II¡ TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

remitióinmediotomenteql oociente o un cirujonoporo uno volorociónopropiodo de los signosrodiogróficos.

Se obtuvo uno biopsio quirúrgicodel tejido óseoporo su onólisis, Adenocorcinomometostósico.

Unq exolorociónf¡sicqmós detollodo puso de monifiesto lo presenciq de

uno lesióngronde en el pulmónizquierdo,Se primorio sospechóque ésto ero lo locolizqciÓn de lo oue orocedíolo metóstosis en lq ATM izquierdo,Se procticó ol pociente uno intervenciónquirúrgicorodicolporo extirpor ombos lesionesv se inicióun trotomienfode quimioteropio,

R EF ER E N C IA S 1. Guüua SW, Maina DM. Kahugu M: Management of post-traumatic temporomandibular joint ankylosis in children: case report, East Afr Med J 72:471,-475, 1995.

2. Guven O: A clinical study on temporomandibular foint ankylosis, Auris NasusLarynx 27:27-33, 2000.

3. Kirk WS Ir, Fanar JH: Early surgical co¡rection of unilateral TMI ankylosis and improvement in mandibular symmetry with use of an orthodontic functional appliance-a casereport, Cranio l1:3O831 r, 19 93 .

4. Nizan DW,Bar-ZivJ, ShteyerA:Surgicalmanagement of temporomandibular ioint ankylosis type III by retaining the displaced condyle and disc, / Oral Maxillofac Surg 56'.1733-1f38, discussion 1 13 9,1 99 8.

5. Ko EW Huang CS, Chen YR: Temporomandibular joint reconstruction in children using costochondral graÍts, I Oral Maxillofac Surg 57:789-798, r9 99 .

6. Mercuri LG: Considering total temporomandibular joint replacement,Cranio 77:44-48, 1999.

7. Sawhney CP: Bony anlglosis of the temporomandibular joint: follow-up of 70 patients treated wiü arthroplasty and acrylic spacerinterposition, PlastReconstr Surg77 :29-40, 7986.

8. Bell WE: Tbmporomandibular disorders:classification, diagnosisand management,ed 3, Chicago, 1990, YearBook, p 363.

9. Schwartz L: Disordersof the tzmporomandibularjoint, Philadelphia,1959,WB SaundersCo, pp 223-225.

10. Hicks IL, Iverson PH: Bilateral coronoid hyperplasia: an impofant cause of restricted mandibular motion, NorthwestDent 72:27-24,1993.

11. Sm¡h AG, Wake MJ: Recurrentbilateral coronoid hlperplasia: an unusual case,Br I OraI Maxillofac Surg32:100-1O4,1994.

12. Hall RE, Orbach S, LandesbergR: Bilateral hyperplasia of rhe mandibula¡ co¡onoid processes:a report of two cases,Oral SurgOral Med Oral Pathol 67 :74 1-1 45, 1989.

13. IsbergAM, McNamanlAlr, Carlson DS, Isacsson G: Coronoid process elongation in rhesus monkeys (Macaca mulatta) after experimentally induced mandibular hypomobility. A cephalometric and histologic study, Oral Surg Oral Med Oral Pathol70:70 4-7lO, I99O. 14. Isberg A, IsacssonG, Nah KS: Mandibular coronoid process locking: a prospective study of frequency and association with intemal derangement of the temporomandibular joint, Oral Surg Oral Meil Oral Pathol63:275-279,1987.

15. Munk PL, Helms CA: Coronoid processhyperplasia: CT studies, Radiologyl7l:7 83-784, 1989.

16. Tucker MR, Guilford WB, Thomas PM: Versatility of CT scanning for evaluation of mandibular hypomobilities, J Maxillofac Surg 14:89-92, 1986.

17. Gerbino C, Bianchi SD, Bemardi M, Berrone S: Hlperplasia of the mandibular coronoid process: long-term follow-up after coronoidotomy, I CraniomaxillofacSurg 25:.769 -173, 1997.

18. Loh HS, Ling SY Lian CB, Shanmuhasuntharam P: Bilateral coronoid hlperplasia-a report with a view on its managemenf,I Oral Rehabil24:782787, 1997.

19. Jerell RG, FuselierB, Mahan P: Acquired condylar hypoplasia: report of case, ASDC I Dent Child 58:147-).53, 7991.

20. Cermane N, Rubenstein L: The effects of forceps delivery on facial growth, PediatrDent ll:193-797, 1989.

21. BergerSS,Stewart RE: Mandibular h¡,poplasia secondary to perinatal trauma: report of case,I Oral Surg35:578-582,1977 22. Obiechina AE, Arotiba l'I, FasolaAO: Ankylosis of the temporomandibula¡ ioint as a complication of forceps delivery: report of a case,WestAfr Med I 78:144-146,7999.

23. Guyuron B: Facial deformity of iuvenile rheumatoid arthritis, Plast ReconstrSurg 8l:948-951, 1988.

,$

Copítulo isilr !:

9_-_-'

,1.,-t, * ,-q

TRATAMIENTO CON FERULAS OCLUS "El

apatato or'lusal: una ayttda pata el

tratamientl

de los TTM , JPO

El aparatooclusal(a menudodenominadoférula)es extraíble,y por lo generalestáhechode material acrílicoduro, que se ajustaen las superficiesoclusales e incisivasde los dientesde una de las arcadasy creaun contactooclusalprecisocon los dientesde la arcadaopuesta(fig. 15-1).Se le denominanormalmenteprotector de mordida, protector nocfurno, oparato infet'oclusalo incluso aparoÍo ortopédico (esdecir,ortótico).

Las férulasoclusalestienen varios usos,uno de Ios cualeses el de proporcionarde maneratemporal una posiciónarticularmás estableortopédicamente.

Tambiénpuedenutilizarseparaintroducirun estado oclusalóptimo que reorganicela actividadrefleja que reduce a su vez la actividad neuromuscular, muscularanormaly fomenta una función muscular más normal. Las férulasoclusalesse empleantambién para protegerlos dientesy las estructurasde sosténde fuerzasanormalesque puedenalterarlos dientes.dessastaro ambascosas.

po r le lll T RAT AM IENT O FU N C I:ON A LE D S E L S IS ÍE MAMA S TIC A TOR IO DE L OS T RAS TOR N OS

508

poT|e III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. l5-l Férulooclusolmoxilor,

:'Considerociones generoles El tratamientocon férulaso aparatostienevariascaracterísticasfavorablesque lo hacen extraordinariamenteútil paramuchosTTM. Dado que Ia etiología y las interrelacionesde muchosTTM son a menudo complejas,el tratamientoinicial debeser,por lo general,reversibley no invasivo.Las férulasoclusales puedenofrecer un tratamientode estetipo que mejore temporalmentelas relacionesfuncionalesdel sistemade la masticación.Cuandouna férula oclusal se diseña específicamentepara modificar un factor etiológico de los TTM, aunque sea temporalmente, se modifican también los síntomas.En este sentido, la férula tiene un valor diagnóstico.Sin embargo, hay que tener cuidado de no simplificar excesivamenteestarelación. Como se comentarámás adelante en estemismo capítulo,una férula puedeafectara los síntomasdel pacientede diversasformas. Es extraordinariamenteimportanteque, cuandoésta reduzca los síntomas,se identifique la relación causa-efectoexacta, antes de iniciar un tratamiento irreversible.Estas consideracionesson necesarias para garantizarque un tratamiento más amplio obtendrá un buen resultado a largo plazo. Las férulas oclusalesson igualmenteútiles para descartarciertos factoresetiológicos.Cuandose sospechauna maloclusión como factor contribuyenteen un TTM, el tratamientocon una férula oclusal puede introducir de manerarápida y reversibleun estadooclusal más deseable.Si ello no influye en los síntomas,es pro-

bableque la maloclusiónno seaun factoretiológico, y ciertamentedebe ponerseen duda la necesidadde un tratamientooclusalirreversible.

Otra característicafavorable del tratamientocon férulas oclusalesen los TTM es que resultaeficaz para reducir los síntomas.En una amplia revisión críticade la literatural,se comprobóque su eficacia estáentreel 70 y el 90Vo.Elmecanismoexactopor el que las férulas consigueneste efecto ha sido objeto de una controversiay no se ha establecidoaún de Lo que sí es evidentees que maneraconcluyente2-4. se trata de una modalidad terapéuticano invasiva y reversible que puede se útil para tratar los síntomas de muchosTTM. Estasférulasestánindicadasa menudo en el tratamientoinicial y en algunos tratamientosa largoplazode muchosTTM5.

El éxito o el fracasode un tratamientocon una férula oclusal dependede la elección,preparación y ajuste de la férula y de la colaboracióndel paclente.

ELECCIÓNDE LA FÉRULA APROPIADA En odontologíase utilizan varios tipos de férulas.

Cadauno va destinadoa eliminar un factor etiológico específico.Para elegir la férula adecuadapara un pacientedebe identificarseprimero el principal factor etiológico que contribuye a producir el trastorno.

A continuaciónse puedeelegir un aparatoque actúe adecuadamente sobreesefactor. No existe un aparato que sirvapara todoslos TTM. De hecho,algunos TTM no respondenen absoluto al tratamiento con aparatos.Debe resaltarseuna vez más la importancia de una historia clínica, una exploracióny un diagnóstico cuidadosos.

Y AJUSTE DE LATÉNUN PREPARACIÓN Unavez elegidaIa férula apropiada,debeprepararse y ajustarsede maneraque permita alcanzarsatisfactoriamentelos objetivos del tratamiento.Hay que tener cuidadoen construiruna férula que seacompatiblecon los tejidosblandosy proporcionela modificaciónexactade la funciónque es necesariapara eliminarla causa.Una férulamal ajustadano sóloreducirá los efectosdel tratamiento.sino que introducirá ademásdudasen el pacientey en el dentistarespectodel diagnósticoy el ulteriortratamiento.

Copítulo 15 katamientoconférulasoclusales 509

COLABORACIÓNDELPACIENTE Dado que el tratamientocon una férulaesreversible, sólo resultaeficazcuandoel pacientelo lleva. Debe enseñarse a los pacientesla forma de utilizarlo adecuadamente.Algunas férulas requierenun uso amplio, mientrasque otrassólo debenutilizarsedurante una partedel tiempo.A los pacientesque no responden favorablementea este tratamientose les debe preguntarpor la forma en que usanla férula.Un dispositivo correctamenteelegido y adecuadamente ajustadono logrará reducir los síntomasen un pacienteque no 1olleve de la forma apropiada.

de férulos oclusqles """Tipos Se han sugeridomuchos tipos de férulas oclusales para el tratamientode los TTM. Las dos más frecuentesson: 1) la férula de relajaciónmusculary 2) la de reposicionamiento anterior.La férula de relajaciónmuscularse denominaa vecesde estabilízacióny se utiliza parareducir la actividadmuscu1ar6.La de reposicionamiento anteriorse denomrna a vecesde reposicionamientoortopédico,puestoque su objetivoes modificarla posiciónde la mandíbula respectodel cráneo.Otros tipos de férulasoclusales son el plano de mordidaanterior,el de mordidaposterior,la férula de pivotacióny la blandao elástica.

Se revisaránla descripcióny los objetivosterapéuticos de cadauno de estosdispositivosy se presentarán susindicaciones.

Dado que la férulade relajaciónmusculary la de reposicionamiento anteriorson importantesen el tratamientode muchosTTM, se describiráuna técnica paralasmismas. de fabricación

FÉRULA DE ESTABI LIZACIÓN y objetiuosterapéuücos Desc,ripción La férula de relajaciónmuscularse preparageneralmentepara el arcomaxilar y proporcionauna relación oclusal consideradaóptima para el paciente (v. cap. 5). Cuandoestácolocada,los cóndilosseenmás cuenfan en su posiciónmusculosqueléticamente

estable(ME), al tiempo que los dientespresentanun contactouniformey simultáneo.Proporcionatambién una desoclusióncaninade los dientesposterioresduranteel movimientoexcéntrico.El objetivo terapéutico de la férula de relajaciónmusculares eliminar toda inestabilidadortopédicaentre Ia posición oclusaly la articular,para que estainestabilidaddeje de actuar como factor etiológicoen el TTM (v. cap.7). lnilicaciones La férulade relajaciónmuscularse utiliza,por lo general,paratratarla hiperactividadmuscular.Los estudiosrealiza¿o.7-12 han demostradoque al llevarla puedereducirseIa actividadparafuncionalque a menudo acompañaa los peíodos de estrés.Así pues, cuandoun pacientepresentaun TTM que se debe a una hiperactividadmuscular(p. ej., bruxismo),debe pensarse en la utilizaciónde un dispositivode relajación muscularl3.Estudiosmásrecientesresultanmenosconcluyentes acercadel mecanismoexactopor el que los aparatosoclusalesreducenlos síntomasde TTM, aunquela mayoríade los autoressiguenrespaldandosu utilizacióna'la.De igual modo, el paciente con un dolor muscularlocal o mialgiacrónicade mediación centralpuedeserun candidatoadecuadopara estetipo de férulas.Las férulas de relajaciónmuscular son útiles tambiénen los pacientesque sufrenuna retrodiscitissecundariaa un traumatismo.Estosdispositivospuedenayudara reducirlas fuerzasejercidas sobrelos tejidos dañados,con 1o que permiten 15. unacicatrización máseficiente Técnica ile elaboración

simplificaila

La férula de relajaciónmuscularde materialacrílico duro de arcocompletopuedeutilizarseen cualquiera de los dos arcos,pero la ubicaciónmaxilar tiene algunasventajas.La férulamaxilar suelesermás estable y cubremás tejidos,con lo cual se retienemejor y es menosprobableque se rompa.Tambiénes más versátily permiteobtenercontactospor oposiciónen todas las relacionesesqueléticasy molares.En los pacientesde claseII y claseIII, por ejemplo,la obtenciónde una guía y un contactoanterioradecuado resulta a menudo difícil con una férula mandibular.

La férula maxilar proporcionauna mayor estabilidad,puestoque todoslos contactosmandibularesse

5IO

PO]Ie III TRATAMIENTODE LOS TRASIORNOS FUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

rcalízanen superficiesplanas.Esto puedeno ser posible con una férula mandibular,en especialen la región anterior.Otra ventajadel aparatopara el maxilar superiores su capacidadpara ayudar a encontrar la relación de estabilidad musculosqueléticade los cóndilos dentro de las fosasarticulares.Como explicaremosmás adelanteen esta misma sección,los aparatosmandibularesno presentanalgunasde estas ventajas.Las principalesventajasde la férula mandibular son que al pacientele resulta más fácil habla¡ con la férula colocaday que en algunospacienteses menosvisible y, por tanto, más estética.

Se han sugerido muchos métodos para la fabricación de férulas oclusales.Uno de los utilizados con mayor frecuencia empiezacon modelos montados en un articulador.Se bloqueanlas áreassocavaj das en el arco maxilar y se preparala férula en cera.

Esta se recubrey se procesacon resina acrílícatralada al calor y luego serealiza el ajustefinal intrabu.u1trr"tr1"16-19.

Otra técnica común utiliza modelos montadosy un material acrílico autopolimerizable2o.

Se bloqueanlos socavadosde los dientesmaxilares, se aplica a los modelosuna soluciónde separación y se limita el borde deseadode la férula con cera. Se aplica monómero y polímero acrílico en el modelo maxilar y se establecela oclusión cerrandoel modelo mandibular en el material acrílico. Se establecen la guía excéntricay el grosor de la férula oclusal con el empleo de un vástagode guía anteriory una mesa de guía previamentepreparada(v. cap. 20).

En el apafado siguientese describeuna técnica de fabricaciónde una férula oclusalmás simplificada.

Al igual que con otras técnicas2l-25, no requieremodelos montados.Se identifica la posición exactadel maxilar inferior con la ayudadirectade los músculos, reduciendolas imprecisionesen el montaje de los modelos.La férula terminadapuede colocarseen la misma visita durantela que se ha realizadola impresión. Debe recordarsesiempre que la forma en que se fabrica la férula no es importantepararesolverlos síntomas.La técnícasólo es importantepara el dentista. La resolución de los síntomasdependede lo bien que la férula cumpla los objetivos terapéuticos.

Esta técnica se plantea como un método sencillo de lograr estosobjetivos.

Fabricación de la férula. La preparaciónde una férula oclusalmaxilartienevariospasos.Se realiza una impresión en alginato del arco maxilar. No debe tener burbujas ni huecossobre los dientesy el paladar.Se llena inmediatamentecon un yeso de fraguado(preferiblementecementopiedra).No se recubre la impresión,ya que no es necesariauna base amplia. Cuandola escayolaha fraguado,se retira el modelo de la impresión. No debe contenerburbutas nl poros.

Se recorta el excesode piedra labial respectode los dientes hasta la profundidad del vestíbulo. Con un adaptadorde presióno de vacío (fig. l5-2, A), se adaptaal modelo una lámina de resinaclara de 2 mm de grosor(fig.I5-2, B).

Atrr

FlG. l5-2 A, Se odopto uno lómino de resinofronsporentede 2 mm de grosorol modelo, con un odoptodor de presiónBiostor.B, Se puede ver oquí lo lóm¡no de resinoodoptodo ol modelo,

CopÍtulo15 Tiatamientocon férulasoclusales 5l I

Se recorta entoncesel dispositivo en el modelo con un disco de separar.El corte se hace a la altura de la papila interdentariaen las superficiesbucal y labial de los dientes.Se cortael áreapalatinaposterior con un disco de separara lo largo de una línea recta que une las carasdistalesde los segundosmolares(fig. 15-3).

Se retira del modelo el dispositivo de resina adaptado.Puedeutilizarse un tomo con una ruedade goma dura para eliminar el excesode resinadel área del paladar(fig. 15-a).

El bordelingual del dispositivoseextiendede 10 a 12 mm desdeel bordegingivalde los dientespor la porciónlingual del arco.Se utiliza una fresaacrílica grande para alisar los bordes toscos.Este borde labial termina entre los tercios incisivo y medio de los dientesanteriores.(El borde alrededorde los dientes posteriorespuedeser algo más largo.) Es más seguro dejar el borde un poco más largo en este momento.

Si el dispositivo oclusalno se ajustapor completoen la boca,se acortanlentamentelos bordeshastaque el ajusteseaapropiado.

Se mezclauna pequeñacantidadde resinaacrílica autopolimerizableen un platillo hondo. Cuando se espesa,se añadea la superficieoclusalde la parte anteriordel dispositivo(fig. 15-5).Este material acrílico actuatátcomo tope anterior.Tiene una anchura de 4 mm y debeextendersehastala zona en que se estableceráel contactocon un incisivo central anterior mandibular(fig. 15-6).

Ajuste de la férula en los dientes maxilares.

Se valora entoncesla férula oclusal intrabucalmente (v. fig. 15-6).Debeajustarsebien a los dientesmaxilares, ofreciendo una retención y una estabilidad adecuadas.

Los movimientosde los labios y de la lengua no deben desplazarla.La aplicación de una presiónen cualquierzona no debehacerque se incline o se afloje. Si los bordes del dispositivo se han mantenidocerca de la unión de los tercios medio e incisivo en las superficiesfaciales de los dientes, existirá una retenciónadecuada.

Si no hay un ajuste completo, puede calentarse con cuidadoextraoralmentecon un secadorde pelo y volver a colocarsesobrelos dientes.Ello facilitará la obtenciónde un buen ajuste de la féruIa. Deben extremarse las precaucionespara no sobrecalentarel plástico,ya que sepodría perder toda la forma.

A veces,cuandola resinano se adaptabien a los dienteso cuandola retenciónno es buena,puedere-

FlG. l5-3 Se corto lo estructuro moxilordel modelocon un discode seooror.

FlG. l5-4 Se eliminoel exceso de moieriol ocrílicooue cubre el tejido polotino con uno ruedo de gomo duro en un torno.

A, Antes B, Después

512

pofle III TRATAMIENÍO DE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICAIORIO

FlG. l5-ó Se coloco el oporoto sobre los dientes moxiloresy se compruebo si se odopto corectomente Debe proporcionor uno retenc¡ón odecuodo, con comod¡dod v sin movimienlo de bolonceo

FlG. l5-5 A, Se oñode uno pequeñocontidodde motenol ocrílicooutopolimerizoble o lo porteonteriorde lo férulocomo inferiores, tope poro losincisivos Elóreo de estetope es de.

4-ó mm, B, lmogen loteroclusol oproxjmodomente. de esle tope onterior.

cubrirse intraoralmente el dispositivo oclusal con una resina acrílica transparente autopolimerizable.

Antes de iniciar esta maniobra se explora al paciente para comprobar si tiene alguna restauración acríllca (p. ej., coronas provisionales). Se procede de la siguiente forma: 1. Se lubrican bien las restauraciones acrílicas con vaselina para evitar que se mezclen con el nuevo material acrílico.

2. Se realíza una técnica de revestimiento mezclando una pequeña cantidad de resina acrílica autopolimerizable en un platillo hondo. Se añade monómero al interior de la férula oclusal para facilitar la fijación de la resina. La resina acrí\ica (l o 2 mm) se coloca en la férula. La resina de endurecimiento debe secarsecon unajeringa de aire y, cuando se ha pegado, el paciente humedece los dientes maxilares.

A continuaciónse colocael dispositivoen los dientes.El pacienteno debemorder sobreella.

3. Seeliminael posibleexcesode resinade endurecimientode las áreasinterproximaleslabiales.

4. Cuandola resinase endurece,seretira la férula y se vuelve a colocar variasvecespara evitar la colocaciónde resina acrílica autoDolimerizable en 1ossocavados.

5. Cuandola resinase calienta,se retira el aparato para su endurecimientofuera de la boca. A continuaciónse eliminan los posibles bordes cortantes o los excesosalrededordel perímetro y se vuelvea colocarel dispositivoen los dientes.Debe existir entoncesuna retencióny una estabilidad adecuadas.

Cuandola férula oclusalse ha adaptadoadecuadamentea los dientesmaxilares.se establecev se perfeccionala oclusión.

Localización de la posición musculosqueléticamente estable. Pa¡a una eficacia óptima de la férula oclusal, Ios cóndilos deben encontrarseen su posición musculosqueléticamente más estable,que es la relacióncéntrica(RC). Se han utilizadoamphamentedos técnicaspara encontrarestaRC. La primera utiliza un método de manipulación manual bilateral que se describeen el capítulo 9. En la posiciónmusculosquelética establelos discosestán adecuadamente interpuestos entrelos cóndilosy

Copítulo 15 Tratamiento con ferulas oclusales 513

las fosas articulares. Si uno de los discos presenta una luxación funcional, la técnica de guía mandibular llevará al cóndilo sobre los tejidos retrodiscales.

Cuandola guíamandibularproducedolor en Ia articulación, es probable que exista un trastomo intracapsular y debe ponerse en duda la estabilidad de ss1¿posición. Debe considerarseun tratamientorespecto del origen de estedolor intracapsular.Una férula de reposicionamientoanteriorpodría ser un tratamientomás apropiado.

En la otra técnica se coloca un tope en la región anterior de la férula y se utilizan los músculospara localizar la posición musculosqueléticamente estable de los cóndilos. (Esta técnica úlliza los mismos principios empleadoscon calibre de laminillas comentadosen el cap. 9.) En una posición reclinadase indica al pacienteque cierre la boca sobrelos dientes posteriores,lo cual haceque sólo un incisivo mandibular entreen contactocon el tope anteriordel dispositivo. El tope debetenerun grosorque mantengalos dientesanteriorescon una separaciónde 3 a 5 mm.

Esto hará que los dientesposterioresse separensólo de 1 a 3 mm. Los dientesposterioresmandibulares no debencontactarcon ningunazonadel dispositivo.

Si hay un contacto de los dientesposteriores,debe eliminarse.

Se marca el contacto con el tope anterior con un papel de articular y se ajustade maneraque creeun tope perpendicularal eje largo del dientemandibular con el que contacta. Es importante que no exista angulaciónen el contacto,puestoque ésta tenderá a causaruna deflexión de la posición mandibular.Si existe una inclinación distal en el tope, al apretar los dientes se forzatá la mandíbula hacia atrás (es decir, en retrusión), apartríndolade la posición ME (fig. 15-7).Este tope anteriorno debecrearuna fuerza de retrusión sobre la mandíbula.De igual modo, el tope anteriorno debetener una inclinación mesial y crearun deslizamientoo desviaciónhacia delante de la mandíbula,ya que al apretarlos dientestendería a volver a colocar el cóndilo hacia delante,separándolo de la posición musculosqueléticamás estable (fig. l5-8). Si el tope anterior es plano y el pacientecierra la boca sobrelos dientesposteriores, la tracción funcional de los músculoselevadorescolocará los cóndilos en su posición más superoante-

FlG. l5-7 Si el tope onterior proporc¡ono uno inclinocióndistol. el cierre de lo mondíbulo tenderó o cousor uno deflexión posteriorde lo mismo,olejóndolo de lo posiciónmusculosquelético mós estoble.

FlG. l5-8 Si el tope onterior proporciono uno inclinociónmediol, el ciere de lo mondíbulo tenderó o cousor uno deflexión de lo mismo hocio delonte, olejóndolo de lo posición musculosqueléticomós estoble.

rior, en la base de las pendientesposterioresde las eminenciasarticulares(fig. 15-9)26.

En ambastécnicases importante una buena comunicación con el paciente en cuanto a la posición exactade la mandíbula.Dado que el tope anterior es plano, el paciente puede realizar una protrusión cerrandola boca en una posición a¡terior a la RC. Esto se evita indiciíndoleque cierre la boca sobrelos dientesposteriores.Además,cuandoel pacienteestá reclinado en el sillón de odontología, la gravedad tiende a recolocarla mandíbulahacia atrás.A veces resultaútil hacer que el pacientecoloque la punta de la lengua sobrela parte posterior del paladarblando mientrascierra la boca despacio.

Probablemente,el método más fiable para encontrar la posición de estabilidadmusculosquelética

5I4

pofle III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

de los cóndilos consisteen combinar simultáneamenteestasdos técnicas.Una vez colocadoel aparato en su sitio y reclinado el paciente,se identifica la posición de estabilidadmusculosqueléticamediante una técnica de manipulaciónbilateral. Se juntan los dientesy se le pide al pacienteque aprieterepetidamentelos dientesposteriores.Cuandolos haya apretado varias veces se habrá conseguidomarcar un contactoen el tope anterior que se podrá reproducir muy bien y que reflejará la posición de estabilidad mandibular(fig. l5-10).

Establecimiento de la oclusión. Cuando se ha localizado la posición de RC, el pacientedebe familiarizarsecon el uso de la férula duranteunos minu-

FlG. l5-9 Cuondoel tope onteriores plonoy perpendiculor ol eje lorgodel incisivomondibulorde contocto,lo trocción funcionolde losmúsculos elevodores colocoróloscóndilosen suposiciónmóssuperoonterior en losfosos,opoyóndolos contro losoendienies oosteriores de loseminencios orticulores.

tos. Se le indica que golpee sobre el tope anterior.

Esto es útil para desprogramarel sistemareflejo neuromuscular que ha coordinado las actividadesmusculares según el estadooclusal existente.Dado que el tope anteriorelimina eseestado,también se eliminará cualquier engramamuscular asociadocon una protecciónneuromuscular,lo cual facilitará la relajación musculary permitirá un asentamientomás completo de los cóndilosen susposicionesmusculosqueléticas estables.Cuando existe un trastornode un músculo de la masticacióno cuandola localización de una posición de RC repetibleresultadifícil, puede serútil hacerque el pacientelleve el dispositivo únicamentecon el tope anterior durante24 horas,antes de completar el dispositivo. Sin embargo,aunque esto es útil a vecespara reducir los síntomas,tiene algunosinconvenientes(que se comentaránen un apartadoposterior).

Cuandoel pacienteha localizado cuidadosamente la posición de relación céntrica (con o sin una guía manual), se retira la férula de la boca y se añade un material acrílico autopolimerizablea las zonas anterior y posterior restantesde la superficieoclusal (fig. 15-11).Debe añadirseuna cantidadde resrna suficienteparaponer de manifiestolas indentaciones de cadadiente mandibular,y se añaderesina adicional en la zona anterior labial a los caninosmandibularespara que actúecomo futuro plano de guía.

Antes de volver a introducir el aparatoen la boca hay que eliminar todo el monómerolibre con unaje-

FlG. l5-10 A, Contocto de los incisivosinferioresen el iope onterior.No hoy otros contoctos, B, El contocto onteriorse morco con popel de orticuloc¡óny se observo que seo plono y perpendiculor ol eje lorgo del incF s¡vomond¡bulor

Copítulo l5 Tiatamiento confnulasoclusales 515

ringa de aire. Cuando ya no quede monómero libre sobre el acrílico en proceso de polimerización, se enjuaga bien el aparato con agua templada. A continuación se vuelve a colocar la férula en la boca y se efectúa una palpación manual bilateral. Una vez que el clínico percibe que los cóndilos están situados correctamente, le pide al paciente que apriete el acrílico blando con los dientes posteriores(fig. 15-12).

Los dientes mandibulares deben hundirse en la resina acrílica blanda hasta que los incisivos contacten con el tope anterior. Al cabo de 5 a l0 segundos, se indica al paciente que abra la boca lentamente hasta que pueda visualizarse la superficie oclusal del dispositivo. Podrán observarse las indentaciones de cada diente mandibular, así como la suficiente resina acrílica labial a los caninos oara establecer una suía

excéntrica.El pacientecierra la boca una vez más hastaque la resinase ha endurecidoy mantienesu forma.A continuaciónse retirala férula.

Convieneseñalarque la férula deberetirarsemucho antesde que la resinaproduzcacalor.Entonces se dejaen una mesade curadohastaque se endurece por completo.Parareducirla formaciónde burbujas en el aparatose introduceel acrílico en procesode polimerizaciónen un vasode aguatemplada.

Ajuste de los contactos en RC. La superficre oclusalde la férula se ajustamejor marcandoprimero el áreamás profundade cadacúspidebucal mandibular y el bordeincisivo con un lápiz (fig. 15-13).

Ello corresponde a los contactosoclusalesde RC finales que existirán cuando se haya completadoel dispositivo.Se elimina la resinaacrílicaque rodea las marcasdelápiz,paraque la superficieoclusalrelativamenteplana permita una libertad excéntrica.

La únicasáreaspreservadas debenser las anteriores y labialesa cadacaninomandibular.Estasáreasestableceránel contactodeseadoduranteel movimiento mandibular.

Lo mejor es eliminar la mayor parte del exceso de resinaacrílicacon una ruedade goma dura en un torno(fig. 15-14).Se aplanala resinahastalas marcasde lápiz en todaslas áreas,exceptola anteriory labial a los caninos.Resultaútil emplearuna fresa acrílica grandeen una pieza de mano de baja velo-

FlG. l5-l I A, Se oñode un moteriol ocrílico oulopolimerizoble o lo superficiede oclusiónde lo férulo B, Se hon cubierto todos los óreos de oclusión,excepto el contocto en el tope onferior, El moteriol ocrílico de endurecimiento se seco con uno jeringo de oire y se enjuogo luego con oguo coliente onfes de colocorlo en lo boco del poclente

Fl G. l 5-12 Lo férul o con el moi eri ol ocríl i co outopol i meri zobl e se col oco en l o boco y se ci ero l o mondÍbul oen l o rel oci ón céntri co sobre el tope onteri or Lo resi noodecuodo l obi ol o l os coni nos mondi bul oresestobl ece l o fui uro guío c ontno,

5Ió

pqfie III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

cidad para perfeccionary alisar la férula despuésde la aplicación del torno. Unavez alisadala férula, se vuelve a colocar en la boca y se marcan los contactos de RC con papel de articulación rojo cuando el paciente cierra la boca. Deben perfeccionarsecuidadosamentetodos los contactos,tanto anteriores como posteriores,p¿uaque se produzcan en superficies planas con una fuerza oclusal igual. El paciente debe poder cerrar la boca y notar que todos los dientes tienen contactos uniformes y simultáneos(fig. 15-15).

FlG. 15.13 Semorconloshuellosde codo puntode cúsp¡de y del bordeincisivo bucolmondibulor con un lópiz.Ellocorresponde o loscontoctosde relocióncéntrico olconzodosoue exislirónen lo féruloterminodo.

Ajuste de la guía excéntrica. Cuandosehan obtenido los contractos de relacióncéntricadeseados,se perfecciona la guía anterior. Se alisan las prominencias acrílicaslabialesa los caninosmandibulares.Deben tener una angulaciónde 30 a 45 gradosrespecto del plano oclusal y permitir que los caninosse deslicen de manerasuavey continua durante los desplazamientosde protrusióny laterotrusión(fig. l5-16).

Es importante que los caninos mandibularesse desplacensuavementey con libertad sobre la superficie oclusal del dispositivo. Si la angulación de las prominencias es excesiva, los caninos limitarán el movimiento mandibulary puedenagravafun trastorno muscularya existente.Puedeevitarsela confusión utilizando un papel de articulación de distinto color para registrar los contactosexcéntricos.Se vuelve a colocar el dispositivoen la boca del paciente.Con el papel de a¡ticulación azul, el paciente cierra la boca en RC y realiza movimientos de laterotrusión izquierda,derechay protrusiónrecta.Se retira el papel de aficulación azul y se sustituyepor un papel de articular rojo. Se cierra de nuevo la mandíbulaen RC y se marcan los contactos.A continuaciónse retira la férula y se la examina.Las líneas azulesen la parte anterior marcan los contactos de laterotrusión y protrusión de los caninosmandibularesy deben ser regularesy continuas.Si un canino sigueun trayecto

FlG. 15-14 Seeliminoel excesode moteriolocrílicoque circundo loscontoctoscéntrlcoscon uno ruedode gomo duro en un torno,Seoplonontodoslosóreos,exceptolo lobiolo los coninosmondlbulores, hostolosmorcosde contocto(esdecir, o lópiz) Esteóreo estoblecerólo guío excéntr¡co.

FlG. l5-15 lmogenoclusolde uno féruloeslobilizodoro bien qjustodo,Cuondoel poclentecierroen uno posiciónmusculosqueléticomente estoble(esdecir,reloclóncéntrico),todos loscontoctosde relocióncéntricoson uniformesv se feol¡zon plonos. sobresuperflcles

Í I

t

Í I Cooítulo15 Tiatamientocon ftirulasoclusales 517

irregular o presentaun movimiento bloqueado,es necesarioun ajuste(fig. 15-17).

La guía canina debe proporcionar una desocluCualquierconsión suavede los dientesposteriores. tacto marcado enazul en la superficieposteriorde la férula habrá sido hecho por interferenciasexcéntricas posterioresy debe eliminarse,dejandosólo las marcasrojas de la relación céntrica.Los contactos excéntricosde los incisivos mandibularescentralesy lateralesdebeneliminarsetambién,de forma que las marcaspredominantesseanlas de los caninosmandibulares(fig. 15-18).

Duranteun movimiento de protrusión,el objetivo es una guía mediantelos caninosmaxilaresy no los

incisivosmandibularescentralesy laterales.Los incisivosmandibularespuedenutilizarseparafacilitar los movimientosde protrusión,pero en estecasohay que tenercuidadode no aplicar toda la fuerzade una protrusión a un único incisivo. Cuandoseutilizan los incisivos mandibularespara la guía durantela protrusión, debenexaminarsetodos los desplazamientos de lateroprotrusión,puesto que serán indicadoresde si es probableque un incisivo seadañadopor un movimiento concreto.Estos ajustespuedenrequerir tiempo. A menudo,una solución más sencilla (aunque igualmenteaceptable)es estableceruna guía de protrusión únicamentecon los caninosmandibulares,lo cual permitirá una eliminación rápida de todos los

FlG. l5-ló A, Prominencioocrílico lobiol ol conino (imogen de perfil),B, Duronie un movimiento de loterofusión, el conino mondibulor desocluye los demós dientes posteriores(es decir, guío conino),

FlG. l5-17 A, Lo guío de loterotrusiónno es un contocto suove y con.tinuo B, Debe ojustorseporo producir un troyecto similorol que se observo en un movimiento de protrusiÓn,

518

porte lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

LT RC FIG. I5-I8 LADO DERECHO DE UNA FERULA CON tOS CONTACTOS OCTUSALES MARCADOS.Elconino mondibulor oroDor ciono lo guÍo de loterofrusión (17)y de protrusión (P). Lo porte posteriorde lo férulo debe presentorsólo contoclos de reloción céntricq (RC) Sinemborgo, presentotombién contocios indeseoblesde loterotrusión(¿Dy mediotrusión(MT)posteriores,oue deben ser eliminodos

FlG. l5-19 Con el pociente en posición reclinodo, se ojusto lo férulo oclusol A continuoción,el pociente se incorporo con lo cobezo erguido (es decir,en posiciónpreporotorioporo comer) y se voloro lo oclusión,Losd¡entesonterioresno deben tener conioctos mós ¡ntensosque los posteriores.Si es osi, se morcon con un popel de orliculocjón y se ojuston poro que el contocto seo mós leve

contactosexcéntricosde los incisivosmandibulares.

Una vez realizadosestosajustes,se vuelvea colocar la férula en la bocadel pacientepararepetir el marcaje. Los ajustesdebencontinuarhastaque los contactos de los dientesposterioresse realicentan sólo en superficiesplanasen la relacióncéntrica.

Cuando se ha ajustadola férula de relajación muscularen la posiciónreclinada,seincorporaal pacientehastauna posiciónvertical o hastauna posi(fig. 15-19) ción de lacabezaligeramenteadelantada y se le indica que golpeesuavemente en los dientes posteriores.Si los contactosanterioresson más intensosque los posteriores, la mandíbulaha adoptado una posición ligeramenteanterior duranteeste cambio postural(v. cap.5) y es necesarioreducirlos contactosanterioreshastaque seanmás leves que los posteriores.En cuanto el pacientepuede cerrar la bocacon suavidady nota unoscontactosposteriores predominantes, se consideracompletadoel ajuste.

Es importanteseñalarque el pacientepuederealizar con facilidad una protrusión de la mandíbulay un contactointensoen la guíaanterior.Puedesernecesariodarleunasinstruccionesdetalladasparaasegurar que no se hacenintentos para obtener un contacto dentario anterior.El cierre deberealizarsesólo sobrelos dientesposteriores.

Una vez ajustadaadecuadamentela férula de relajaciónmuscular,se alisa y se pule. El paciente compruebacon la lengua y los labios si existe algún área cortanteo molesta.En algunoscasos,la resina acrílica que se extiende sobre la superficie labial de los dientesmaxilaresno será importante para Ia retenciónni seránecesariapara la guía excéntrica.En talescasos,puederetirarsede los dientes maxilaresanteriorespara mejorarla estéticadel dispositivo.

Criterios finales para las férulas de estabilización. Debencumplirselos ocho criteriossiguientes

Copítulo15 Tiatamientoconférulasoclusales 519

FlG. l5-20 Loscontoctosoclusoles finolesooro unoférulooe estobilizoc¡ón,

antes de entregaral pacientela férula de relajación muscular(fig. 15-20): 1. Debe ajustarseexactamentea los dientesmaxilares, con una estabilidad y retención total cuandocontactacon los dientesmandibulares y cuandoes revisadamediantepalpacióndigital.

2. En RC, todas las cúspidesbucales de los dientes mandibularesposteriores deben contactar en superficies planas y con una fuerza igual.

3. Durante un movimiento de protrusión, los caninos mandibularesdebencontactarcon la férula con unafierza igual. Los incisivos mandibularespuedencontactartambién,pero no con más fuerza que los caninos.

4. En cualquier movimiento lateral, sólo el canino mandibular debe presentarun contacto de laterotrusióncon la férula.

5. Los dientesposterioresmandibularesdeben contactar con la férula tan sólo en el cierre en RC. 6. En la posición de alimentación,los dientes posterioresdeben contactarcon la férula de maneramás prominente que los dientesanteriores.

7. La superficie oclusal de la férula debe ser lo más planaposible,sin improntasparalas cúspidesmandibulares.

8. Debe pulirse la féruIa, de maneraque no irrite ninguno de los tejidos blandosadyacentes. fnstrucciones y ajustes. Se enseñaal paciente la forma de colocar y retirar adecuadamente la férula. Se utiliza una presión digital para la alineación y asentamientoiniciales. Una vez empujado sobre los dientes,puedeestabilizarsemordiendo con fuerza.Laforma más fácil de retirar el dispositivo es cogiéndolo cercadel áreadel primer molar con las uñas de los dedos índice y traccionandode los extremos distaleshaciaabajo.

Se dan instrucciones al paciente para que lleve la férula según el trastorno que se pretenda tratar.

Cuandoel problemaes un bruxismo,el uso nocturno es esencial,mientrasque el diurno puedeno ser tan importante. Cuando el trastorno es una retrodiscitis,puedeser necesariollevar el dispositivola mayor parte del tiempo. Se ha demostradoque los trastornosde dolor miógeno respondenmejor a un uso a tiempo parcial (especialmenteal uso nocturno), mientrasque los trastornosintracapsularesse tratan mejor con un uso continuado2T. Si el hecho de llevar la férula causa un aumento del dolor, el pacientedebedejar de llevarla y comentarinmediatamenteel problema para su valoración y corrección.

Inicialmente puede producirseun aumentode la salivación,que se resolveráa las pocashoras.Al paciente pueden preocuparletambién las alteraciones en el habla.Esto es temporaly se resuelveen cuanto la lengua se adaptaal grosor de la resina. La férula debe cepillarseinmediatamentedespuésde retirarla de la boca (con agua,un dentífrico o tal vez con bicarbonato)paraimpedir la formación de placay concrecionesy evitar al mismo tiempo un sabordesagradable.

El pacienteregresaal cabode2 ai díasparauna valoración.Se vuelven a examinarentonceslas marcas oclusalesen la féruIa. A medida que los músculos se relajan y se resuelvenlos síntomas,puede adoptarseuna posición más superoanteriordel cóndilo. Este cambio debe acompañarsede ajustesde la férula para un estadooclusal óptimo. Se repiten las exploracionesmuscularesy de lasATM en cadavisita posterior,con el fin de poderdeterminarsi seestán eliminandolos signosy síntomas.

520

poTIe III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Cuando1aférula alivia los síntomas,es probable que se haya reúizado un diagnóstico correcto y el tratamientoparece ser satisfactorio.Si los síntomas no cedenni mejoran,debevolver a valorarsela férula para comprobarque ajustabien y que los contactos oclusalesson correctos.Si estos factores son conectos y el pacientela lleva segúnlas instruccionesrecibidas,es probableque no se haya influido en el origen del trastomo. O el diagnóstico inicial era equivocadoo el trastomo muscular es secundarioa otra alteración.Como se ha comentadoanteriormente, un tratamientoeficazde un trastomomuscularsecundario sólo puede conseguirsetras la eliminación del trastornodolorosoprimario.

En ciertasocasionespuedeseraconsejablela elaboración de una férula de relajación muscular mandibula¡. Los datos existentessugierenque las maxilares y mandibulares reducen los síntomas por igual2S.Las principalesventajasdel tipo mandibular son que afectamenosal habla y que su estéticapuede ser mejor. Las exigenciasoclusalesde la férula mandibular son exactamentelas mismas que 1asde un aparatomaxilar (fig. 15-21). Sin embargo,como los incisivos superioresestán inclinados en sentido labial, es imposible desarrollarun tope anterioren el aparatomandibularque seaperpendicularal eje longitudinal de los incisivos superiores.Por consiguiente, no sepuedenusarcon garantíaslos músculospara identificar la posición de estabilidadmusculosquelética de los cóndilos.A la hora de fabricar una férula mandibular,el odontólogo sólo puede confiar en la técnicade manipulaciónmanualbilateral paralocalizar la posición de estabilidadarticular.

FÉRULA DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Descripción y objeüuosterapéuücos La férula de reposicionamientoanterior es un aparato interoclusalque fomenta que la mandíbulaadopte una posición más anteriorque la de intercuspidación.

Su objetivo es proporcionaruna mejor relación cóndilo-disco en las fosas,con el fin de restableceruna función normal. Debe eliminar los signosy síntomas asociadoscon los trastomosde alteracióndiscal. El objetivo del tratamiento no es alterar permanente-

mente la posición mandibular, sino sólo modificar la posición temporalmente,con el fin de facilitar la adaptación de los tejidos retrodiscales.Una vez producida la adaptacióntisular, se elimina la féruIa, permitiendo que el cóndilo asumala posición de estabilidad musculosquelética y funcione sobre los tejidos fibrosos de adaptaciónsin provocar dolores (v. cap. 13).

Inilicociones La férula de reposicionamiento anterior se utiliza fundamentalmentepara tratar trastomos de alteración discal. A vecespuede ser útil en pacientescon ruidos aficulares (p. ej., un clic simple o recíproco).

El bloqueo intermitente o crónico de la articulación puede tratarsetambién con una férula de este tipo.

Algunos trastomos inflamatorios se tratan con esta féruIa, en especialcuandoun posicionamientoligeramenteanteriorde los cóndilos resultamás cómodo para el paciente(p. ej., retrodiscitis).

Técnica simplificaila

de elaboración

Al igual que la férula estabilizadora,el aparato de reposicionamientoanteriores un dispositivo de acílico duro de a¡cada completa que se puede utilizar en ambasarcadasdentales.Sin embargo,es preferible usar la arcadasuperior,ya que puedeprepararse con más facilidad una rampa de guía para dirigir la mandíbula'hacia la posición adelantadadeseada.

Con una férula mandibular, la rampa de guía no alcanzaestaposición adelantadacon tanta facilidad, y ello hace que la mandíbula no se controle tan bien.

En otraspalabras,el pacientepuedecolocar con más facilidad la mandíbulahacia atrásllevando la férula ma¡dibular.

Preparación y ajuste de la férula. El paso inicial en la elaboraciónde reposicionamientoanterior maxilar es idéntico al de la elaboraciónde una de relajación muscular.Se consffuyeel tope anterior y se adaptael aparafoa los dientessuperiores.Dado que la resinaacrílica que seextiendesobrelas superficres labialesde los dientesmaxilaresno es necesariapara los fines de oclusión,puederetirarsepara mejorar la comodidady la estética.Esto puedeserimportantesi el paciente tiene que usar el dispositivo durante el día, aunqueestono es frecuente(v. cap. l3).

Copítulo ls Tiatamiento con férulas oclusales

,:::r.:il i,

&'

F I G ' l 5 - 2 1 A , F é r u lod e r e lo io ció nm u scu lo rm o n d ib u lo rB,vi sl o ocl usolde uno férul o de retoj oci ónmuscul or mondibulcr en lo que se hon morcodo con popel de orliculor los contoctos y lo guío excentrico vistos loterolesderecho (c) e jzquierdo(D) en lo posiciónmusculoesqueléticomenlees.rtble"Vitos loterolesderecho (E) e jzquierdo(F) duronle un movjmiento excéntrico de lo mondÍbulo, se compruebo to presencrode uno gulo contno

521

522

POTIe III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

AD RC

FIG. 15-22 TocALIzAcIóN DELA PoSEIóN ANTERIoR DESEA. B[E. A, Relociónde los dientes onteriorescon el tope onterior en lo reloción céntrico B, Elpociente reolizouno ligero protrusión hosto que se produce un movimiento de operturo y cierre que eliminoel trostornode olteroción discol.Se morco el óreo de conlocto en el tope onterior con un popel de orticuloren esto posición.C, Se compruebo lo presencio de los dos morcos de contocfo: el contocto de reloc¡ón céntrico (RC) y lo posiciónonterior deseodo, que elimino lossíntomosde olferoción discol (AD)

Localización de la posición anterior correcta.

La clave de la elaboraciónde una férula de reposicionamientoanterior eficaz reside en encontrarla posición más adecuadapara eliminar los síntomas

del paciente.Se utiliza para ello el tope anterior.Se ajustala superficiedel tope para que seaplana y perpendiculara los ejeslargosde los incisivos mandibulares.El tope no debeaumentarsignificativamentela dimensiónvertical (el dispositivo debe ser lo más delgadoposible).Al igual que parael dispositivode relajaciónmuscular,el pacienteabrey cierra la boca variasvecessobreel tope. Cuandolos incisivosestán en oclusióncon é1,los dientesposterioresdeben cerarse, pero sin un contactoreal con la pafe posterior del dispositivo.Si seproduceun contacto,es necesariohacermás fina la parteposterior.Una vez hecho esto,el pacientevuelvea cenar la boca sobreel tope y se valoran los síntomasarticulares.Si se han eliminado con sólo el aumentode la dimensiónvertical y la mejora de la estabilidadarticular proporcionada por el tope, se preparauna férula de relajación muscularcomo antesseha descrito.

Si el clic no ha desaparecido,se indica al pacienteque realiceuna ligeraprotrusióny que abray cierre la bocaen estaposición(fíg. 15-22).Se vuelve a valorar la presenciade síntomasarticularesy se localiza y se marca la posición anterior que elimina el clic con papel de marca rojo, mientrasel paciente golpeaen el tope. La posiciónutilizadadebe ser la que se encuentrea una distancia anterior más corta de la posiciónME (esdecir,la RC) y eliminelos síntomas.Una vez marcadaestaposición,se retira la férula y se realiza un surco de aproximadamente 1 mm de profundidad en el áreade contactocon una fresa redondapequeña(fig. 15-23).Ello proporcionaráuna localizaciónde contactopositivo para el incisivo mandibular.A continuación se vuelve a colocar la férula en la boca y el pacientelocaliza el surco y golpea en é1.Una vez hallada lalocalización adecuada para el incisivo, el paciente abre y cierra la boca,volviendoa estaposición,mientrasse valoran los síntomasarticulares.No debehaberningún ruido articular durante la aperturay el cierre. Debe reducirse también o eliminarseel dolor articular al apretar los dientes.Sin embargo,el dolor miógenooriginado en el pterigoideo externo superior no se eliminará, puesto que este músculo está activo al apretar los dientes.Las técnicasde manipulación funcionalpuedenser útiles paradiferenciarestedolor (v. cap.9).

CopÍtulo 15 Tiatamiento con férulas oclusales 523

FlG. 15-23 En el contocio con el tope onterioLque morco ro oosiciónonteriordeseodo, se reolizoun surcocon uno fresoredondo pequeño, Ellofocil¡toróol pociente el restoblecimiento de lo posición mondibulor opropiodo,

FlG. l5-24 Se oñode un moteriol ocrílicooutopolimerizobleo todos los óreos de oclus¡ónde lo férulo. excepto el tope onterior,Se formo uno prominencio de resino linguo¡o los fufuros contoctos de los dientes onterioresmondibulores EIloformoró lo rompo de guio protrusivo,El moteriol ocrÍlico outopolimerizoble se seco con uno jeringo de oire y se enjuogo luego con oguo coliente, ontes de colocorlo en lo boco del pociente

Si no se observansignosni síntomas,se verifica estaposición como Ia posición anteriorcorrectapara la férula. Si continúan existiendo síntomasarticulay debevolver a deres,la posiciónno es satisfactoria terminarse.

Los objetivos terapéuticosde la férula de reposicionamientoanterior son la eliminación de los ruidos a¡ticularesy el dolor. Sin embargo,aunquela eliminación de los ruidos articularespuedeayudara determinar la posición mandibularcorrecta,la ausencia que el cóndilo rede ruidosno indica necesariamente pose sobre lazona intermediadel disco. Tanto la artrografíazgcomo la TC30 han demostradoque, aunque seeliminen los ruidos articularescon la férula de reposicionamientoanterior, algunos discos continúan estandodesplazadoso luxados.Se ha sugerido, pues, el empleo de técnicasmás sofisticadas,como la artroscopia3l o la resonanciamagnética(RM)32,33, para facilitar lalocalización de la posición mandibular óptima de la férula. Indudablemente,ello seríade gran ayuda,pero es probableque a la mayoía de los clínicos estatécnicales resulteinaplicabley costosa.

Así pues,puede ser más factible establecerinicialmentela posición con el empleode los ruidos articularesclínicos y, si la férula no logra reducir los síntomas,recurrir a las técnicasmás sofisticadas.

Cuandosehan eliminado los síntomasarticulares y se ha verificado el tope anterior,se retira la férula de Ia boca del pacientey se añadela resina acrílica autopolimerizableal resto de la superficieoclusal, con el fin de establecer todoslos contactosoclusales (fig. 15-24).

Es importante señalarque el tope anterior no debecubrirsecon la resina acrílica.

Se coloca un excesode material acrílico en el áreapalatinaanterior,que se situaráen posición lingual a los dientesanterioresmandibularescuandose realice la oclusión. El material acrflico de endurecimiento se secacon una jeringa de aire y se enjuaga con aguacaliente,y a continuaciónse vuelvea colocar en la boca del paciente;se le indica que la cierre lentamenteen el áreadel surco sobreel tope anterior.

El cierre inicial puede facilitarse enseñandoal pacientela posiciónadecuada(fig. 15-25).Como puede que el pacienteno seacapazde ocluir directamente en el surco,se recomiendautilizar una posición ligeramentemás adelantada;unavez que se establece el contactocon el tope anterior,el pacientepuede retrasarlentamenteel maxilar inferior hastapercibir el surco.De estemodo no se alterala polimerización del acrílico que formará la rampa guía anterior.

Cuando se nota que los dientes anterioresestán en

524

PoTTe III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. l5-25 Elpocientemuerdeel ocrílicoblondoen lo posición onteriordeseodo,determinodopor el surco.

FlG,l5-2ó Cuondolosdientes estónseporodos delmoteriol puedenverseloshuellos ocílicooutopolimerizoble formodos mondlbulores.

Secomoruebo lo oresencio oorlosdientes de queproporcionoró resino linguol en losdientes onteriores, lo guÍoretrusivo,

contactocon el surco en el tope anterior,se veritica la posición abriendoy cerrandola boca varias veces (tig. 15-26). Cuando la resina se endurece,e inmediatamenteantesde que produzcacalor, se retira la férula y se deja en reposoen la mesade fraguado.

Ajuste de la oclusión. Al igual que la férula de relajaciónmuscular,la de reposicionamiento anterior requiere unos contactosoclusalesplanos para todoslos dientesen oclusión.La diferenciade estaférula es la rampa de guía anterior,que obliga a la mandíbulaa adoptaruna posición más anterior a la PIC (fig. 15-27).

Se valora la férula y se eliminan los excesoscon una ruedade goma dura en el tomo. Se alisala resina acríhcacon una fresa acrílica en una pieza de mano de baja velocidad. Se establecencontactosoclusales planos para los dientesposterioresy se suavizasólo la rampalingual grandedelazona anterior.Se vuelve a colocarla férula en la bocay el pacientela cierra en una posición adelantada.Despuésde morder varias veces sobre papel de articulación rojo, se retira el dispositivo y se valora. Deben existir contactosclaros visibles en todas las puntas de las cúspides.En muchoscasosla resinade endurecimientoestarátan distorsionadaque las puntas de las cúspidesno podriín llegar a las zonasprofundasde las huellas y se produciránmarcas<<en forma de rosquilla>.En estos casosdebereducirsela resinaalrededorde cadahuella, permitiendoque las cúspidescontactenpor com-

pleto en las fosas.Una férula bien ajustadapermite un contactouniforme y simultáneoen todoslos dientesen la posición adelantadaestablecida(fig. I 5-28).

Si el pacientedesearealizar una retrusiónde la mandíbula, la rampade guía anteriorprominentecontactará con los incisivos mandibularesy duranteel movimiento de cierre volverá a colocar la mandíbulaen la posición adelantadadeseada(tig. 15-29).La rampa se construyeen forma de una superficiede deslizamientolisa, para que no fomenteel bloqueodentano en ningunaposición.

Criterios finales para las férulas de reposicionamiento anterior. Una férula de reposicionamiento anterior debecumplir los cuatro criterios siguientes antesde ser entregadaal paciente: 1. Debe ajustarcon precisiónen los dientesmaxilares, con total estabilidady retencióncuando estáen contactocon los dientesmandibularesy cuandose compruebamediantepalpacióndigital. En la posición adelantadaestablecida,todos los dientes mandibularesdeben contactar con una fuerzauniforme.

2. La posición anterior establecidapor la férula debe eliminar los síntomasaficulares durante la aperturay el cierre desdeestaposición.

3. En la amplitud del movimiento de retrusión,la rampa de guía de retrusión lingual debe confacfar,y con el cierre debedirigir la mandíbula hacia la posición adelantadaestablecida.

CopÍtuto ts Tiatamiento con férulas oclusales S2S

N\\\\\\\\\\\\\\\

FIG' 15-27 A, Lo férulo de reposicionomienloonterior hoce que lo mondíbulo odopte uno posición odelonlodo, creondo uno reloción cónd¡lo-discomós fovoroble, B, Duronie el cierre normol, tos dientes onteriores mondibulorescontocton en lo rompo de guío de profrusiónproporcionodo por lo férulo moxilor,c, Al elevor se lo mondíbulo hocio lo oclusión.lo rompo hoce que se desploce hocio delonte, hocio lo posicjón deseodo .troslorno que eliminorÓel de olteroción d¡scol,En esto posición odelontodo deseodo,looos tos djenles conlocfon poro monlener lo estobilidoddel orco,

4. Debe pulirse la férula, que habrá de ser compatible con las estructurasde teiidos blandos adyacentes.

Instrucciones y ajustes. Al igual que con la férula de relajación muscular,se dan instruccionesal

paclentesobrela colocacióny extracciónde la férula de reposicionamientoanterior,así como sobrela forma adecuadade mantenimiento.Se indica al oaciente que lleve la férula por la noche.El aparatono debe utilizarse duranteel día, paraque el funcionamiento

52ó

Po]Ie III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. l5-28 A, Férulode reposicionomiento onteriormoxilor.

Sepuedever el contoctode todoslosdientesy lo rompode guío de protrusión prominente.

B, Enesto vistofrontolde los dientesmoxilores onteriores se puede ver lo férulode reoosicionomiento

FlG. l5-29 A, Rompo de guío onteriorcuondo el pociente intenlo cerror lo boco en lo posición de intercuspidociónmóximo, Los dientes onteriores mondibulores contocton con lo rompo, B , Lo rompo guío o l o mondíbul a hoci o del onte, o lo posición oue elimino el trostornode olteroción discol,

normal del cóndilo estimuleel desarrollode un tejido conjuntivo fibroso en el tejido retrodiscal.Si el paciente experimentaalgún dolor durante el día, puedeutilizar el dispositivodurantelas horas diurnas para reducir el dolor. Tan pronto como remita el dolor, el uso del aparatose limitará a las horas noctumas(v. caps.l3 y 16).

Algunos clínicos prefieren usar un dispositivo de avancemandibular,ya que puede lograr una mayor aceptaciónfuncionaly estética.Los aspectos funcionalesy estéticosúnicamentetienen importanciasi el dispositivova a utilizarseduranteel día. Como acabamosde explicar,estono es lo habitual en la mayoríade los pacientescon desplazamiento discal y luxacionescon reducción.Si se

usa un dispositivo mandibular,hay que explicar al pacienteque se debe mantenerla posición adelantada impuestapor el dispositivo mandibular.Para uso nocturno es mejor un dispositivo maxilar, ya que el pacienteno puede mantenerconscientemente la posición adelantada.Es probableque durante el sueñola mandíbulapresenteuna retrusión y el dispositivo maxilar (con la rampa de protrusión prominente)limite mejor este movimiento (fi e. l 5-30).

El período de tiempo duranteel que cual llevarse la férula vendrá dado por el tipo, grado y cronicidad del trastomo.El estadode saludy la edaddel paciente son también factores importantespara el tratamiento (v. cap. l3).

Copítulo 15 Tiatamiento con férulas oclusales

FlG. 15-31 PLACADEMORDIDA ANTER|OR. Estoférutoproporcionocontoctosoclusoles ton sóloen losdienfesonter¡ores, FIG. 15-30 FÉRULA DE REPoSICIoNAMIENTo ANTERIoRMANDIBULAR. A diferencio de lo férulo de reloción céntrico, codo uno de sus cúspides céntricos se ojusto o uno pequeño depresióno foso, que esfoblece lo posición odelontodo deseodo. Esteoporoto sólo se uso cuondo es necesoriorecolocor el moxilor inferiorduronfe el dío poro reduc¡r los sintomos.Hoy que suprlmirel oporoto duronte el dío ton pronto como se puedon conirolor lossíntomosdiurnos.Eluso nocturno del oporoio de reposic¡onomientodel moxilorsuperiorcontinuoró hosto que se cons¡go uno odecuodo odoptoción tisulor.

PLANOO PLACADE MORDIDA ANTERIOR Descripcióny objeüuos terapéuticos El plano de mordida anteriores un dispositivo acrílico duro que se lleva en los dientesmaxilaresy proporciona un contactotan sólo con los dientesmandibularesanteriores(fig. 15-31).Con él se pretende fundamentalmentedesencajarlos dientesposteriores y eliminar, por tanto, su influencia en la función del sistemamasticatorio. lndicaciones Se ha sugeridoel empleodel plano de mordida antepara el tratamientode los trastomosmuscutior34-37 laresrelacionadoscon una inestabilidadortopédicao con un cambio agudo del estadooclusal.También puede utilizarse para tratar la actividad parafuncional, aunquesólo duranteperíodosde tiempo cortos.

Puedenproducirsealgunascomplicacionesimportantescuandose utiliza un plano de mordida anterior o cualquier dispositivo que cubra sólo una parte de

un arco dentario. Los dientesposterioressin oposición pueden sufrir una supraerupción.Si se lleva el dispositivo de maneracontinuadurantevarias semanas o meses,hay una gran probabilidad de que los dientesmandibularesposteriores,sin oposición,presentenuna supraerupción.Si ello ocurrey seretira el dispositivo, los dientesanterioresdejaránde contactar y el resultadoserá una mordida abierta anterior (fig. ls-32).

El tratamientocon un plano de mordida anterior debe ser objeto de una estrechavigilancia y sólo debe utilizarse durante períodos de tiempo breves.Puedeconseguirseel mismo efectoterapéutico con una férula de relajación muscular, que por lo generales, pues,una mejor elección.Cuandose construyey se ajustauna férula de arco completo no puede producirse una supraerupción,sea cual fuere el tiempo duranteel cual se lleve colocada.

PLANOO PLACADE MORDIDA POSTERIOR Descripción y objeüuosterapéuticos El plano de mordida posterior sueleconstruirsepara los dientesmandibularesy consisteen áreasde material acrílico duro, situadassobrelos dientesposteriores y conectadasmedianteuna barra lingual metálica (fig. 15-33).Los objetivosterapéuticos del plano de mordida posterior son producir modificacionesimportantesen la dimensión vertical y el reposicionamiento mandibular.

527

52 8

p o ¡ T e I I I T RAT AM IENT O DE L OS T RASIORNOSFU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO

FlG. l5-32 A, Estepocienfe ho ilevodo uno ploco mondibulor duronte 4 meses No se incluyó en él el segundo molor mondibulor,A pesor de que el paciente estuvo usondo lo ploco se produjo uno suproerupcióndel s e g u n d om o lo r B,Al r e tlr o rlo p lo co e in d icorol poci eni e que reol i ceuno ocl usi ón,sól oel segundomol orerupcionodo contoctobo con el molor maxilor,El uso de este dispositivoho creodo uno mordido obierto onterior

El uso de esta férula puede estar indicado en ciertos trastornos de alteración discal. Al igual que el plano de mordida anterior, la principal preocupación que conlleva la férula es que estableceuna oclusión con tan sólo una parte del arco dentario, por lo que crea la posibilidad de una supraerupción de los dientes sin oposición y/o una intrusión de los dientes ocluidos (fig. 1-5-34).Debe desaconsejarsesu empleo constante y a largo plazo. En la mayoría de los casos. cuando se tratan trastomos de alteración discal, debe incluirse la totalidad del arco, como ocurre con las férulasde reposicionamienloanterior.

FlG. l5-33 ptAcA DEMoRDIDApOSTERtoR. Esiedispositivo proporciono un contociooclusollon sóloen losdientespostenores

FÉRULA PIVOTANTE Descripcióny objetiuosterapéuticos

lndicaciones Se ha recornendado el empleo de planos de mordida posterior en casosde pérdida grave de la dimensión vertical o cuando es necesario pfoducir cambios rmportantes en el reposicionamiento anterior de la mandíbula38.Algunos clínicos3e,40 han sugerido que este dispositivo puede ser utilizado por los deportistas para mejorar su rendimiento. Sin embargo, en la actualidad no existen pruebas científicas que respalden esta ¡"otiult 42.

La férulapivotantees un aparatode materialacrílico duroquecubreun arcodentarioy sueleproporcionarun (fig. 15-35). únicocontactoposterioren cadacuadrante Estecontactose establecegeneralmentelo más hacta atrásposible.Cuandose aplica una fuerza superior bajo el mentón,la tendenciaes a empujarlos dientes pala que sejunteny a una detrusiónde los anteriores cóndilosalrededordel punto de pivotaciónposterior. lndicaciones La férula pivotantese desarrollóinicialmentecon la idea de que reduciríala presióninterarticulary des-

CopÍtuio lS Tiatamiento con férulas oclusales

FIG' l5-34 El pocienfe ho llevodo lo ploco de mordido posierior de monero coniinuodo duronle oproximo cotocodo. rodos tos áienies confocfon, B, cuondo se reriro.puede obser_ 3::.* :::: 1,,!:: iq^*::l

529

porte lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

530

B

A

FlG. l5-35 FÉRULA PIVOTANTE POSTERIOR. A, Muchos especiolistosclinicoscreen que este dispositivocouso uno descorgo condíleo; sinemborgo, esto no se ho documentodo B, Dodo que el pivote es onterioro lo fuerzo de los músculoselevodores (es dec¡r,moseterosV temporoles),lo orticuloción se sitúo en lo posición musculosquelél¡coestoble,mientrosse oplico uno fueeo o los d¡entesposterioresque contocton en el pivote Los estudiosreolizodossugierenque uno férulo de este tipo provoco uno corgo en los oriiculocionesen vez de reducirlo, Lo descorgo sólo se produce si se oplico uno fuezo extrobucol hocio orribo, en el mentón

cargaría,por tanto, las superficiesarticulares.Se pensóque ello era posiblecuandolos dientesanteriores se acercaban, creandoun fulcro alrededordel segundomolar y deteniendoel cóndilo hacia abajo, de la fosa.Sin embargo,esteefectopueseparándolo de producirsesólo si las fuerzasque cierranla mandíbulaestánsituadaspor delantedel pivote.Lamentablemente.las fuerzasde los músculoselevadores estánsituadaspor detrásdel mismo, lo cual no permite que seproduzcaunaacciónde pivotación.Aunqueinicialmentese sugirió35que estetratamientosería lútil' para tratar los ruidos articulares, en la actualidadpareceque la férula de reposicionamiento anteriores más apropiadapara estefin, puestoque proporcionaun mejor control de los cambiosde reposición.Quizásuno de los efectospositivosque puede ofrecer una férula pivotante en un paciente o luxacióndiscales que el pivocon desplazamiento te no es muy restrictivo.Cuandoel pacientecierrala

boca, es lógico que la mandíbulaadopteuna posición más anteroinferiorpara evitar el pivote. En tal caso,el cóndilo se situaríapor fuera de los tejidos ejerciendoun efectoterapéuticosobre retrodiscales, y Estahipótesises muy especulativa, la alteracióna3. es necesarioseguirinvestigandopara poder confirmar si este dispositivo tiene alguna utilidad en odontología. el empleode la féDe hecho,seha recomendado rula pivotanteparael tratamientode los síntomasdebidos a la osteoartritisde las ATM44.Tambiénse ha sugeridola colocaciónde estaférula y de vendajes elásticosdesdeel mentónhastala parte superiorde la cabezaparareducir las fuerzasaplicadasen la articulación.(La fierza manualextrabucalaplicadaal mentónpuedeutilizarsetambiénparareducirla presión intraarticular.) in¿¡.un que una Los estudiosrealizados26'45-46 férula pivotantesin aplicaciónde fuerzaextrabucal

CopÍtulol5 Tiatamientocon férulasoclusales 531

colocade hecholos cóndilosen una posiciónanterosuperioren lasfosas.Así pues,no descargalasATM. Sin embargo,en otro estudio,Moncayo4Tcomprobó juntanlos labiosy muerden quecuandolos pacientes sobreun aparatopivotantebilateral,el cóndilo desciendepor términomedio 1,3 mm en la fosa articular, tal como demuestran las tomografías.Estosestudios contradictoriosconfirman la necesidadde seguirinvestigando.

El único aparatoque puedealejar normalmente el cóndilo de la fosaes un aparatode pivote unilateral. En tal caso,si se colocaen la regióndel segundo molar,el cierrede Ia mandíbulasobreella provocará una cargaen la articulacióncontralateraly descargará ligeramentela articulaciónhomolateral(es decir, aumentaráel espaciodiscal.)26.

La biomecánicade estaférulapodríaparecerindicadaparael tratamiento de una luxacióndiscalunilateralagudasin reducción. Sin embargo,en la actualidadno existendatos científicosque indiquenque un tratamientode este tipo es eficazparareducirel disco.La férulano debe usarsedurantemás de I semana,puestoque puede causaruna intrusióndel seeundomolar utilizado como prvote.

FÉRULA BLANDAo RESILENTE Descripcióny objetiuos terapéuticos La férula blandaes un aparatoconstruidocon material elásticoque sueleadaptarse a los dientesmaxilares. Los objetivosterapéuticosconsistenen obtener un contactouniforme y simultáneocon los dientes opuestos.En muchoscasos,estoes difícil de conseguir con exactitud,puestoque la mayoríade los materialesblandosno se ajustancon facilidada las exrgenciasexactasdel sistemaneuromuscular. lndicaciones Se han recomendadolos dispositivosblandospara diversos usos. Lamentablemente, existen pocas pruebasquerespaldenmuchosde estosusos.Ciertamente,la indicaciónmás frecuentees como dispositivo protectorpara las personasque puedansufrir traumatismos en los arcosdentarios(fig. 15-36).Los dispositivosde protecciónparalos deportistasredu-

FIG. l5-3ó Estoférulo blondo o elóstico se ufilizofundomentolmente poro lo protección duronle octividodes deportivos

cen las posibilidadesde lesiónde las estructuras bucalescuandose sufreun traumatismo48.49.

Tambiénse han recomendado las férulasblandas a los pacientesque presentanun grado elevadode bruxismoy que aprietanlos dientes35'50.

Parecerazonableque debanayudara disipar algunasde las fuerzasde cargaintensasque se producendurantela actividadparafuncional.No se ha demostradoque los dispositivosblandosreduzcanla actividadde bruxismo.De hecho,en un estudio,Okesonllcomprobó que la actividadelectromiográfica(EMG) nocturnade los maseteros estabaaumentadaen 5 de 10 individuoscon dispositivosblandos;en el mismo estudio,8 de l0 individuospresentaronuna reducción significativade la actividadde EMG nocruma con una férula de relajaciónmuscular.(Sólo un individuo presentóuna reducciónde la actividadcon la férula blanda.)Otros .r1u¿¡orsl'52en los que se ha valoradola eficacia de las férulas duras y blandas paraestossíntomashan evidenciadoque,aunquelas segundaspuedenreducirlos,las primerasparecen hacerlocon mayor rapidezy eficacia.Pareceque los aparatosdurosreducenel EMG de los músculosmaseteroy temporal más que los aparatosblandos mientrasse aprietanlos dientesbajo control53.

En un estudiomás reciente54 se ha podido comprobarque el uso de aparatosblandosdurantepoco tiempo alivió los síntomasde los TTM más que el tratamiento paliativoo la ausenciade tratamiento.

t' l

532

poÉe III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Los datoscientíficosexistentes" respaldanel empleo de férulas duras para la reducción de los síntomas producidospor la actividadparafuncional.Las férulasblandasno estánbien documentadas en la literaturacientífica,peroalgunosestudiosmásrecientes sugierenque puedenser de gran ayudaen algunospacientesdurantebrevesperíodosde uso58.

Se ha recomendadoel empleode aparatosblandos en los pacientesque presentansinusitiscrónicas o repetidasque hacen que los dientesposteriores seanextremadamente sensibles5g.

En algunoscasos de sinusitismaxilar,los dientesposteriores(con raícesque se extiendenhastael áreasinusal)son extremadamentesensiblesa las fuerzasoclusales.Una férula blandaayudaa reducirlos síntomas,mientrasse aplicaun tratamientodefinitivo orientadoa resolver la sinusitis.

Considerqc¡ones teropéuticos comunes en el trqlomienfo med¡qnte férulos y plqcos Como se ha indicado,existenampliaspruebasde investigaciónque muestranque el tratamientocon dispositivos oclusaleses eficaz para reducir del 70 al 90Vode los síntomasen muchosTTM. Sin embargo, continúaexistiendouna gran controversiaen cuanto al mecanismoexactopor el que las férulasoclusales reducenlos síntomas.La mayoríade las conclusronesTindican que reducenla actividadmuscular(en especialla actividadparafuncional).Cuandodisminuyela actividadmuscular,sereduceel dolor miógeno. Estadisminuciónreducea su vez lasfuerzasaplicadas a las ATM y otras estructurasdel sistema masticatorio.

Al descender la cargasoportadapor dichasestructuras, los síntomasasociados disminuyen.

Parte de la controversiaque continúaexistiendose refiere a cuálesson las característicasespecíficasde unaférulaquereducenla actividadmuscular.Lamentablemente,muchos clínicos preparan una férula oclusaly, al resolverse los síntomas,ello lesconfirma * Referencias7 ,8,70-12,25,55-57 T R e f e r e n c i as 7 ,7 ,8 ,7 0 - I2 ,5 5

el diagnósticopreestablecido.

Entoncesaplican inmediatamenteun tratamientopermanentedirigido a la característica del sistemamasticatoriosobreel que creenque ha ejercidosu acciónla férula.En algunos casospuedenestaren Io cierto,peroen otrosestetratamientopuedesercompletamenteinadecuado.

Antes de iniciar un tratamientopermanentees geprecisoconocerque existensietecaracterísticas nerales(comunesa todaslas férulas)que puedenexplicar por qué los aparatosoclusalesreducenlos síntomasde los TTM. Es necesarioestudiarcadauna de estasposibilidadesantesde prescribirun tratamiento oclusalpermanente.

7.Alteración del estadooclusal: Todaslas férulas oclusalesmodificantemporalmente el estadooclusal existente.Un cambio,especialmente si conducea un la estadomás establey óptimo,reducegeneralmente actividadmusculary elimina los síntomas.Esteconceptoha sido aceptadoduranteañosy muchossuelen considerarlocomo la única maneraen que los aparatos oclusalespuedeninfluir en los síntomasde los TTM. Esteenfoquerefleja un punto de vista muy estrechoy puedeconducir al clínico arealizar camblos oclusalespermanentesque son innecesarios.(Antes de iniciarun cambiopemanente,el clínicodebeconsiderarlas otrasseiscaracterísticas.)

2. Alteraciónde la posícióncondílea: La mayoría de las férulasmodificanla posicióncondílea,pamás estableo más sandoa otra musculosquelética compatibleestructuralmente.

Esteefectosobrela articulaciónpuedeserresponsable de una reducciónde los síntomas.

3. Aumentode la dimensiónvertical: Todaslas férulas interoclusalesaumentanla dimensiónvertical del paciente.Este efectoes universal,con independenciade los objetivosterapéuticos.

Se ha demostrado que los aumentosde la dimensiónverticalpueden 62 y reducir temporalmentela actividadmuscular60 puede Por consiguiente, los síntomas63. estecambio serel responsable de la reducciónde los síntomas.

4. Concienciacognitiva: Los pacientesque llevan dispositivosoclusalessonmásconscientes de su conductafuncional y parafuncional.El dispositivo actúacomorecordatorioconstanteparamodificarlas actividadesque influyenen el trastomo.Al aumentar la concienciacognitiva,se reducenlos factoresque

Copítulo15 Tratamiento conférulasoclusales 533

contribuyena producir el trastomo.El resultadoes una disminuciónde los rinlo-ur64-67.

5. Efectoplacebo: A1 igual que con cualquier tratamiento,puedeproducirseun efectoplacebo68'0".

Los estudiosrealizadosT0'71 sugierenque aproximadamenteel 407ode los pacientesque presentandeterminadosTTM respondenf'avorablemente a un tratamientode estetipo. Un efectoplacebopositivo puede ser consecuenciade la forma competentey tranquilizadoraen que el médico abordaal paciente y le proporcionael tratamiento.Esta relaciónmédico-pacientefavorable,acompañada de una explicación del problemay una tranquilizaciónen cuanto a queel dispositivoresultaráeftcaz,da lugara menudo a una disminucióndel estadoemocionaldel paciente, que puedeser un factor importanteque explique dicho efectoplacebo.

6. Aumento de los estímttlosperiféricos que llegan al SNC: Como se ha comentadoen el capítulo 7, la hiperactividadmuscularnoctumaparecetener su origen en el SNC. Cualquiermodificaciónde los estímulosperiféricosparecetenerun efectode inhibición en estaactividaddel SNC72.Cuandose coloca un dispositivooclusalentrelos dientes,éstecrea una modificaciónde los estímulosperiféricosy, por tanto, reduceel bruxismo inducidopor el SNC. La férula no cura el bruxismo:sólo inhibe su tendencia mientrasse lleva. Los estudiosrealizadosl2'73,74 indican que, aun despuésdel uso prolongadode una férula, el bruxismoreaparecesi se deja de llevar el aparato.

T.Regresióna la media: La regresióna la media es un término estadísticoque define la fluctuación habitualde los síntomasproducidospor los trastornos dolorososcrónicos75.

Si serealizaun seguimiento de los síntomasde un paciente,seobservaque la intensidaddel dolor suele variar de un día a otro.

Algunos días el dolor es bastanteintenso,mientras que otrosesmástolerable.Si sele pide al pacienteque valoreel dolor diario sobreuna escalaanalógicavisual (en la que el 0 corresponde a la ausenciade dolor y el l0 al peor dolor posible),el pacientepuede dar una puntuaciónde 3 en un día normal.Esto representaría la <puntuaciónmedia>parael dolor. Sin embargo,algunosdías el dolor puede llegar a una puntuaciónde 7 u 8, pero sueleremitir con el tiempo

hastasu nivel mediode 3. La mayoríade los pacientes acudenal consultoriodentalcuandoel dolor es muy intenso,ya que éste sueleser el factor que les empuJaa buscartratamiento.Cuandoel odontólogo prescribeun tratamiento(p. ej., un aparatooclusal)y los síntomasremitenhastael nivel mediode 3, debemos cuestionamos si la reducciónde los síntomasse ha debidorealmentea los efectosdel tratamientoo si la sintomatología del pacientesimplementeha vuelto a su valor medio.Estefactorpuedeconfundirmucho al médico y desorientarlede cara a futuros tratamientos. Hay que cuestionarla va\idez de los estudioscontroladosa corto plazoen los que se asegura el éxito de diferentestratamientos.Para poder resolverestacuestiónesnecesariollevar a caboestudios ciegosadecuadamente controlados69.

Cuandolos síntomasde un pacientese reducen por tratamientocon un dispositivooclusal,debentenerse en cuenta cada uno de estos siete factores comoposiblesresponsables del éxito. Deberetardarse el tratamientopermanentehastaque existandatos clarosque descarten los demásfactores.Porejemplo, tomemosel casode un pacienteque refiere un dolor intensoasociadocon una molestiade los músculos masticatorios.

La exploraciónclínicapone de manifiesto una pérdidaevidentede la dimensiónvertical.

Se preparaun aparatopara restablecerestadimensión.AI cabode I semana,el pacienteafirmaque no nota síntomas.Inicialmentepareceque el aumento de la dimensiónvertical ha sido el responsabledel alivio de los síntomas,pero no puedendescartarse los otros seis factores.Antes de realizar una modificaciónpermanente de la dimensiónvertical,deberntentarseconfirmar el efectode los cambiosde la misma, o descafarlos demásfactores.Debehacerseque el dispositivovaya siendogradualmente más delgado, al tiempoque semantienenlos mismoscontactos oclusalesy la mismaposicióncondílea.La relevancia de estadisminuciónde la dimensiónvertical se confirmasi los síntomasreaparecen en esteproceso.

Asimismo,si se indica al pacienteque continúellevandola férula en la dimensiónverticalcorrectadurante4 a 6 semanas,se reduciráa menudoel efecto placebo,puestoque éstees máximo duranteel contactoinicial con el paciente.Si éstecontinúasin presentarmolestias,la probabilidadde un efectoplace-

534

pO]Te III ÍRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

bo se reduce.Despuésde 4 a 6 semanasde utilización de una férula sin reapariciónde los síntomas debeindicarseal pacienteque deje de llevarla durante unos días. La reaparición de los síntomaspuede confirmarel diagnósticode reducciónde la dimensión vertical,pero no descartaotrosfactores,(p ej., el estadooclusalo la posicióncondílea).Si los síntomas no reaparecen,debe pensarseen otros factores (p. ej., concienciacognitiva,efectoplacebo,bruxrsmo asociadoal estrésemocional y regresióna la media).El estrésemocionales a menudo cíclico y autolimitado, y puedecontribuir a producir la intensificacióndel dolor muscularlocal.

Es importante señalaren este comentario que cualquier cambio brusco de la dimensión vertical parecetener un efecto positivo en la reducciónde muchos síntomasde los TTM (especialmente la mialgia). Sin embargo,este efecto puede ser sólo

y no indicaque una modificaciónpermatemporalT6 nente de la dimensiónvertical vaya a resolver los síntomasde maneracontinuada.Los estudiosrealizados7lno sugierenque la dimensiónverticalcontribuya de maneraimportantea producirlos TTM. Así pues,hay que tener mucho cuidadoal establecerel factor etiológico correcto antes de realizar algún cambioen la dimensiónvertical.

A modo de resumen,aunquelos dispositivos oclusalespuedentener un cierto valor diagnóstico, las conclusionessobreel mecanismode su eficacia no debentomarsede forma apresurada.Antes de inrciar un plan de tratamientopermanente debenexistir datosclarosque indiquenque ésteserábeneficioso parael paciente.Por ejemplo,un tratamientooclusal amplio no es normalmenteel adecuadopara una actividad parafuncionalasociadacon un alto nivel de estrésemocional.

R EFERE NCIA S 1. Clark GT: Occlusal therapy: occlusal appliances.

In The President'sConferenceon the Examination, Diagnosis and Management of Temporomandibular Disorders, Chicago,1983,American Dental Association, pp 137-146.

2 ForssellH, Kalso E, KoskelaP,VehmanenR, Puukka P, et al: Ocdusal treatmentsin temporomandibula¡ disorders: a qualitative systematic review of randomized controlled¡ials, Pain83:549-560,1999.

3. Ekberg EC, Vallon D, Nilner M: Occlusal appliancetherapyin patientswith temporomandibular disorders.A double-blind controlled study in a short-term perspective,Acta OdontolScand56 72212 8,1 998.

4 Kreiner M, Betancor E, Clark GT: Occlusal stabilization appliances.Evidenceoftheir efficacy,Am I Dent Assoc732:770-777,2OO7 5. Yatani H, Minakuchi H, Matsuka Y FujisawaT, YamashitaA: The long-term effectof occlusaltherapy on self-administeredtreatment outcomes of TMD, / OrofacPaín 72:75-88, 1998 6. Shi CS, Wang HY: Postural and maximum activiry in elevators during mandible pre- and postocclusal splint treatment of temporomandibular joint disturbancesyndrome,I Oral Rehabil16:1551 61 ,1989.

7. SolbergWK, Clark GT, Rugh JD: Nocturnal electromyographic evaluation of bruxism patients undergoing short-term splint therapy,I Oral Rehabil 2:215-223,1975.

8 Clark Cl BeemsterboerPL, Solberg WK, Rugh fD: Nocturnal electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients undergoing occlusalsplint therapy,Am J Dent Assoc 99:6O761t,1979.

9 Clark GT Rugh JD, Handelman SL: Nocturnal masseter muscle activity and urinary catecholamine levels in bmxers. I Dent Res59 157, 1 5 7 6 ,1 9 8 0 .

10. Fuchs P: The muscular activity of the chewing apparatusduring night sleep.An examination of healthy subjectsand patientswith functional disturbances,I Oral Rehabil2:35-48, 1975.

11 Okeson IP: The effectsof hard and soft occlusal splints on nocturnal bruxism, Am I Dent Assoc 114:788-791, 1987.

12 SheikholeslamA, Holmgren K, Riise C: A clinical and electromyographicstudy of the long-term effectsof an occlusalsplint on the temporal and massetermusclesin patients with functional disorders and nocturnal bruxism, I Oral Rehabil 13:1.37-145, 1986.

..'ti

Cooítulo

.ri"'""'

SECUENCIA DETRATAMI oDadala complejidadde los TTM, resulta imposibleelaborarun "libro de recetas", aunque

:,::,,:

v

Url:l:]r:;il.,t,,l

estoesprecisamente Io quele gustaríaa todoel ntundo.Acluípresenfanlos un intento, JPO

En los cinco capítulosanterioresse ha descritoel tratamientoespecíficode cadauno de los principales trastornostemporomandibulares TTM. La secuencia terapéuticaes tambiénuna parte importantedel tratamientode estosproblemas.El conocimientode cuándo debe instaurarseun tratamientoespecífico dentro del tratamientogeneralde un trastomopuede ser esencial.A vecesel éxito o el fracasode un tratamientopuedenvenir dadospor la secuenciarelativa que se utiliza paraintroducirlo.En un intento de potenciarlos efectosdel tratamientoy facilitar la conductaterapéuticaen estospacientes,en estecapítulo se describela secuenciaadecuadadel tratamientoparalos principalesTTM. porle lll IRATAMIENTODE LOS TRASToRNos FUNcIoNALES:'orL srsTrH¡R MnslcÁrbnlo

538

porle lll TRATAMIENIODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Cada una de las secuenciasde tratamientodescritas se ha diseñadoen forma de algoritmo* con objeto de facilitar al clínico el tratamientodel trastorno. Se describenlas opcionesterapéuticasexistentesanteel éxito y el fracasodel tratamientoanterior. Los tratamientosidentificadosse describen sólo brevemente.Debe consultarseel capítuloadecuadoparacadatrastorno,con el fin de obteneruna informaciónmás detalladaresDectoa un determinado tratamiento.

Es importantetener en cuentaque estosesquemas secuencialessehan diseñadopara el tratamiento generalde un trastomo y, aunqueson apropiados parala mayoríade los pacientes,puedenno seradecuadosen todoslos casos.Tambiéndebetenerseen cuentaque se han diseñadopara adaptarlosa un únrco diagnóstico.Cuandose establecemásde un diagnóstico,el clínico debe seguir más el esquemasecuencial.Sin embargo,esto puederesultarbastante una buenarecomplicadoy difícil. En consecuencia, gla es que si se han establecidodos diagnósticosy existeun conflictoen los resultadosdel tratamiento, el diagnósticoprimario debepredominarsobreel secundario.

Así, por ejemplo,una observaciónfrecuentees un trastornode los músculosmasticatoriosy un trastornode alteracióndiscal de forma simultánea.

Como se describeen el capítulo 11,estostrastornos se dan a menudode manerasimultánea,puestoque uno puedeser causadel otro. En talescasos,resulta útil determinarcuál es el primario, con objeto de aplicar un tratamientoeftcaz del mismo que pueda eliminar tambiénel secundario,lo cual resultaa veces difícil. Es esencialuna buenahistoria clínica y una exploraciónfísica adecuada.En muchospacientes,el trastornoprimario es el que estámás relacionadocon el síntomaprincipal.Esta suposición no siemprees cierta,pero cuandoes difícil determrnar el diagnósticoprimario, es un buen punto de partida.

Cuandoun individuopresentasimultáneamente un trastorno de alteración discal y otro de los

*Los algoritmos diagnósticosse presentanen este comentario y también en el apéndice (para facilitar la consulta)

músculosmasticatorios,y no puede establecerse un diagnósticoprimario,por lo generales aconsejable tratarestesegundocomo diagnósticoprimario. Así pues,el tratamientose orientaen un prrncipio a los síntomasmusculares.Si los síntomas no se reducenen un período de tiempo razonable, se orientael tratamientoal trastornode alteración discal.

Otra regla generalen el tratamientode los pacienteses que debenutilizarsemétodosreversibles y no invasivos para tratar el trastorno de manera inicial. Los resultadospuedenser útiles para determinar la necesidad,si la hay, de un tratamiento más agresivo o irreversible.Esta regla general se aplica siempre en el tratamientode los TTM; de estaforma se evitaráun tratamientoirreversibleinnecesaflo.

A vecesel tratamientono consigueeliminar los síntomas.En estoscasosdeberevisarseIa exactitud del diagnóstico.Puedehabersituacionesen las que el diagnósticoseaexacto,pero el tratamientono logre modificar los factoresetiológicos.Un ejemplo típico es la luxación anteriorpermanentedel disco.

Es frecuenteque el dispositivooclusaly el tratamiento de apoyo no consiganreducir los síntomas.

Cuandopersisteun dolor intenso,la intervención quirúrgicapuede ser la única alternativa.La decisión de realizar una corrección quirúrgica de un trastornointracapsulardebetomarlael pacientey no el clínico. Por consiguiente,hay que informar bren al pacientepara que pueda tomar la decisión que más le convenga.Paradecidir si se debe sometera una intervenciónquirúrgica se debe basar en dos En primer lugar, debe conocerlas consideraciones. posibilidadesde éxito y de fracaso,las ventajasy los riesgosy los resultadosprelos inconvenientes, visibles de la intervenciónquirúrgica.En segundo lugar,debeconsiderarel dolor que le causasu trastorno. Dado que el dolor es una experienciaindivrdual, sólo el pacientepuedesaberel gradode sufrimientoque comporta.Cuandoel sufrimientoes sólo ocasionaly leve, la intervenciónquirúrgica puede no estarindicada.Sin embargo,cuandoel dolor alterala calidadde vida, la cirugíapasaa seruna consideraciónimportante.Sólo el pacientepuededectdir si convieneaplicarla.

Copítulo 16 Secuenciade trafumimn

En este capítulo se incluye once algoritmos diagnósticos para que el terapeuta pueda escoger y progr¿Imarel tratamiento más adecuado:cuatro para los trastomosde los músculosmasticatorios;cuatropara los trastomosde alteracióndel disco, y ffes para los trastornos inflamatorios. Una vez establecido el diagnóstico correcto, pueden utilizarse estas gráficas. Se presentaa continuaciónla lista de diagnósticos con el diagramaapropiadopara cadauno: I. Trastomosde los músculosmasticatorios A. Co-contracciónprotectora(fig. 16-1,

pás.5aq.

B. C. D. E.

Dolor muscularlocal (v. fig. 16-1, pág540).

Dolor miofascial (fig. 16-2, pá9. 54I).

Miospasmos(fig. 16-3,páe.542).

Malgia crónica de mediacióncenfral (fig. 164,

pás.543).

IL Trastornosde la articulacióntemporomandibula¡ A. Alteración del complejo cóndilo-disco l. Desplazamientodiscal (fig. 16-5,

pis.5aq.

2.Ltllr.iactón discal con reducción (v. fig. 16-5,

pás.5aq.

3. Luxación discal sin reducción(fig. 16-6, pág.545).

'B. "Incompatibilidadestructural 1. Alteración morfológica (fig. 16-7, pág.546).

2. Adhesiones(v. fig. 16-7,pág.546).

3. Subluxación(fig. 16-8,pá9.547).

4. Luxación espontiínea(v. fig. 16-8,

pás.547).

C. Trastomosinflamatorios de IaAIM 1. Capsulitisy sinovitis (fig.16-9, pág. 548).

2. Rerrodisciris(v. fig. 16-9,pág.548).

3. Artritis: a. Osteoartritis(fig. 16-10,pá9.549). b. Poliartritis. i. Artritis infecciosa(fig. 16-11, pág.550). ii. Artritis traumática(v. fig. 16-9).

539

540

pqrle lll TRATAMIENTO DE Los TRASToRNosFUNCTONALES DELstsTEMAMASTtcAToRto

Algoritmo diognóstico poro los trostornosde ros músculos mosticotorios SUBCII\SE : CO-CONTRACCTó¡I PROTECTORA; DOLOR MUSCUIIIR

LO CAI

' Explicacióndel trastornoar paciente(origeny evoruciónnaturardertrastorno) . det pacienterespecroa loi eÉcto6 dstái alterac¡onestocates .F9y_99:lg" v srstemtcas . identificaciónde los factoresprectpttantes

Diagnóstico: Dolormuscularlocal

Diagnóstico: Co-contracción protectora

I

v

I

V Tratamiento . Eliminar el factorprecip¡tante . Iniciarterapiade apoyoaoecuada

Tratamiento . Eliminarel factorprecipiiante . Iniciarautocontrolfísico . Valorarférulaestabilizadora nocturna(bruxismo) . lniciarterapiade apoyo adecuada

Resultados posit¡vos

I

I

Y

Resultados positivos

Resultados negativos

I

V

I

Y

Pasosapropiados para confirmar los factores principales de la férula

. . .

.

Volvera valorar la etiología

Etiofogía Estrésemocional

Factores de tipo: Concienciacognitiva Efectoplacebo Bruxismoinducidopor el SNC y asociadoa estrésemocional Regresión a la media

Factores de tipo: . Estadooclusal . Posicióncondílea . Dimensiónvertical

Tratamiento . Continuarcon férufa y terapiade apoyo,en caso necesario . Continuarcon autocontrol fÍsico . Valorarpsicoterapia,en caso necesario

Tratamiento . Aplicartratam¡ento oclusalen una posición estable

FIG' ló-l

Ajuste Oclusal

I

V

I

I

Etiología Secundariaa otro trastorno

I I

Y

Y

Tratamiento Ningún fatamiento indicado

Y

Tratamiento . Iniciarpsicoterapia, según el trastorno del paciente(p.ej., ansiedad,depresión, estréspostraumático)

Mantenimiento del tratamiento con la férula

Tratam¡ento restaurador

Tratamiento . Dirigidoa resolverel otro trastorno ' Valorarcontinuaciónde autocontrolfísicoy férula oe estabilización cuando oemuestren ciertautilidac

Cirugía ortognática

Argorilmodiognóstico poro roslrostornosde rosmusculos mosticolorios

Tratamiento de ortodoncia

Copíiulo16 Secuenciade tratamiento

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de los músculos mosticotorios SUBCIIISE: DOLOR MIOFASCIAL

,' . eiliicaciónoe¡iiastornó:al páiiente"(érige¡,i evoiüi¡on ñáturai'áál trásióino)'rr . Clarificaciónde los factoreslocalesy sistémicos(tensiónmuscular,estrés emocional,postura) . ldentificaciónde los factoresprecip¡tantes

Y . . . .

.l , Iratamiento Abordar factores locales y sistémicos lniciarautocontrolf ísico Iniciartécnicasde nebulizacióny distensión,presióny masaje Iniciarterap¡ade apoyoadecuada

Resultados negativos

Si hay unos pocos puntosgatillo l bien definidoscon dolor referido

II

Resultados posit¡vos

Si hay múltiplespuntosgátillo en múltiplesmúsculoscon un patrónde referenciavago

I Y

I

Y

Inyecciónen el punto gatilloy técnicas de distensión

Resultados negativos

Resuftados positivos

r ldentificary eliminarel origendel dolor profundoconstanteque provoca el trastornode dolor miofascial . Descartartrastornodel sueño . Valorarpsicoterapiasegúntrastorno del paciente(p.ej.,ansiedad,depresión, estréspostraumático)

Modal¡dadesde tratam¡ento físico . Ultrasonidos . Estimulaciónelectrogalvánica . Calorhúmedo . Nebulización y distensión

Resultados negativos

Resultados positivos

. Educacióndel pacienterespectoa ejerciciosmuscularesde distensión adecuados,posturacorrecta, técnicasde relajación . Continuarautocontrolfísico

FlG. ló-2 Algoritmo diognóstico poro lostrostornosde los músculosmosticotorios

541

542

POTIE III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de los músculos mosticotorios SUBCII\SE: MIOSPASMO . Clarificaciónde los factoreslocalesy sistémicos . ldentificaciónde los factoresprecioitantes

. Hielo . Masajeprofundo . Elongación activadel m us c u l o i:&r*:ai:

V Ausenciade reducción del espasmo

I V Inyecciónde anestés¡co localen el músculo afectado

II

Y Reducción oet espasmo

FlG. ló-3 Algoritmo diognóstico poro lostrosiornosde los músculosmosticotorios,

CopÍtuto16 Secuenciade tratamiento

Algoritmo diognóstico poro los trostornosde los músculos mosticotorios SUBCIASE: MIALGIA CRÓNICA DE MEDIACIÓU

CN¡¡TN¡T,

' Explicacióndertrastornoal pacrente(origeny evoruciónnaturaldel mrsm;t ' clarificaciónde rosfactoresrocaresy sistémibos(tensiónrr..urar, éiire.' emocional, postura) . ldentificaciónde los factoresprecipitantes . Comentarcon el pacientesobreei t¡empo de recuperación esperado

I

Y Tt"tt*i"nto . Iniciarautocontrorfí"iao . Restringiractividadpor debajodef umbral de dolor (dietamuy blanda) . Valorarférulade estabilización nocturna(bruxlsmo¡ l . Iniciarterapiade apoyoadecuada . Dejarun períodode tiempoparala recuperacrón (semanas)

Resultados positivos I

Resultados negativos

I

Y

v

A medidaque disminuye el dolor, in¡ciarterapiafísicaparaaumentar el rangode movimiento y la fuerza muscular I

Reevaluar el origen

V

Iniciarmedidasadecuadaspara valorarel gradode participación

Etiología Estrésemocional

Etiología Secundaria a otro trastorno

I

.,

lr

vv . . .

.

Factores de tipo: Concienciacognitiva Efectoplacebo Bruxismoinducidopor el SNC y asociadocon estrésemocional Regresión a la media

v I

Tratamiento . Continuarcon férula y terapiade apoyo,en caso necesario . Cont¡nuar con autocontrol f Ísico . Valorarpsicoterapia,en caso necesano

Factores de tipo: . Estadooclusal . Posicióncondílea . Dimensiónvertical

II

Y

Tratamiento . Iniciarpsicoterapia, segun trastorno del paciente(p. ej , ansiedad,depresión, estrespostraumático)

Tratamiento . Dirigidoa resolver el otro trastorno . Valorarcontinuación de autocontrolfísicoy férulade estabilización cuandodemuestren

Tratamiento . Aplicarterapiaoclusal en una posiciónestable desdeel puntode vista musculosquelético

Ajuste oclusal

Mantenimiento del tratamiento con la férula

Tratamiento reslaurador

Cirugía ortognática

FlG. ló'4 Argoritmo diognóstico poro rostrostornos de rosmuscuros mosticotorios

Tratamiento de ortodoncia

S43

544

pofle III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Algoritmo diognóstico poro los trostornosde lo ATM sUBCL\SE: rrrenecrÓNDELcoMpLEIocÓNDrlo-Drsco

(DESPTAZAMTENTO DTSCAL y LTTXACTONDTSCAL CON REDUCCTON) . Explicación del trastornoal paciente(origeny evoluciónnaturaldel trastorno) . Información al pacientesobrelos efectosde losfactoreslocalesy sistémicos . ldentificación de los factoresprecipitantes, comolostraumatismos

Y . . . .

Tratamiento Enseñaral pacientela formade actuarparareducirlos ruidosy el dolor Iniciarautocontrol físico parareducirel dolor) Valorarférulaestabilizadora nocturna(diurnasóloocas¡onalmente Inic¡arterapiade apoyoadecuada

Sincambios en el dolor

R e d u c c i ó nd e l do lo r I

I

Y

Y Pasado un tiempo, reevatuar I

Férulade reposicionamiento anterior(diurnasólo parareducirel dolor) ocasionalmente

Y

. Reducirel uso de la férula . Mantenerla durante el sueñosi existebruxismo

S i n cambi os en el dol or

Reducción deldolor

v

I

V

lniciarel usode FRAde 24 horas

Pasadoun tiempo, reevaluar

v I

Reducirel uso de la férula

Ausenc¡a de dolor (considerar FE si haybruxismo)

Reaparición del dolor

Reduccióndel dolor

Sincambios en el dolor

Reevaluación del origendeldolor

la FRA Reevaluar a la horade reducir la cargaretrodiscal y paramejorarel cumplimiento del paciente;realizarlos cambiosnecesarios

Y Volvera FRA

v": v

Trasun tiempo, reduccióndel dolor Pasarde FRAa FE

Origen intracapsular deldolor

v I

Valoración qurrúrgrca Ausencia de dolor I Y Valorarla estabil¡dad

Reaparición deldolor

Origen ^ ,,+.^ ^ .,l ^ " TAI Y^ U ^d^U^OPJU

del dol or I

Y Tratam¡ento contra el origenespecífico extracapsular deldolor

Ortopédicamenteestable Tratamiento: Pasadoun tiempo,reduccióngradualdel uso de FE dentario) lsin tratam¡ento

^rt^ñÁ.i¡^.

Ortopédicamente¡nestable Tratamiento:Valorar un método apropiado p1l: aumentar la estabilidad FlG. ló-5 Algoritmo diognóstico poro lostrostornosde lo orticulocióntemporomondibulor,FE,FéruloestobilF zodoro; FRA,férulo de reoosicionomientoonterior,

CopÍtulo16 Secuenciade trdtamiento

Algoritmo diognóstico poro los trostornosde lo ATM SUBCLASE:ATTERACTÓNDEL COMPLEIO CÓNDTLO-DTSCO(LUXACTÓNDTSCATSrN REDUCCTóN) . Explicacióndel trastornoal paciente(origeny evoluciónnaturaldel trastorno) . Informaciónal pacientesobre los efectosde los factoreslocalesy sistémicos . ldentificaciónde los factoresDrecioitantes

Si es agudo Intentarla manioulación manual oara reduccióndel disco

::aat ::.:

'aa .:'',::

Reducciónexitosa del disco

Ausenciade reducción + del disco

I

Y

Si es crónico (luxación discal permanente) . Educacióndel paciente(limitarel uso y la amplitudde los movimientos) . Valorartérulaestabilizadorapara reducir la carga en los tejidosretrodiscales . Iniciodel autocontrolfísico . Iniciode la terapiade apoyoadecuada

Tratamiento Férulade reposicionamiento anterior

I Y

de la secuencia Continuación de tratam¡entoutilizadapara el desplazamientodiscaly la luxacióndiscalcon reducción en páginaanterior

Disfunción con dolor

Disfunción sin dolor

ll

YV Valorarel grado de patologíay lá alteración

deracaridad devida

Tratamiento(observacién) . Tratamientode apoyo . Férulade reposicionamiento anteriorlevepara aumentar la comodidad . Vigilancia de los signosde progresión del trastorno

Iniciarejerciciosy terapia física para aumentar

o" "' '"[nfl:'.t:f1]13'

Tratamiento(valorar opciones quirúrgicas) . Artrocentesis . Artroscopia . Artrotomía . Otros

FlG. I ó-ó Algoritmodiognóstico poro lostrostornosde lo orticulociónfemporomondibulor

545

546

pode

I¡I TRATAMIENTODE LOS TRASIORNOS FUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de lo ATM suBCIl\sE:

INCOMPAIIBTLTDAD

ESTRUCTURAL (AÍIERACTÓN MORFOLÓGrCA y N)HESTONES)

. Explicacióndel trastornoal paciente(origeny evoluciónnaturaldel trastorno) . Informaciónal paciente sobre los efectos de los factores localesy sistémicos . ldentificaciónde los factoresprecipitantes

I

Y Educacióndel paciente respecto a los movimientosmandibularesadecuados que evitenel trastornoestructural

Ausencia de dolor Disfunción leve

r: ',

Dolor Disfunción importante

I

I

V Observación Vigilanc¡a de lossignos de progresión deltrastorno

Presencia de bruxismo

Ausencia de bruxismo

I Y ¡ Férulaestabilizadora nocturna . Iniciarautocontrol f ísico

Ausenciade dolor Disfunciónleve

I

Persistenciade dolor y disfunción

I

Y

Y

Observación Vigilanciade los signosde progresión del trastorno

Valorartipo de procedimiento qurrurgrco necesano para resotver

'ttt:ti:::i:::::::l:,:::1,:.:::.::::iiiilii,:ll:i,ll::

FlG. I ó-7 Algoritmo diognóstico poro lostrostornosde lo oriiculoción temporomondibulor

CooÍtulo 16 Secuenciade tratamiento

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de lo ATM suBCrasE: TNCoMPATIBILTDADESTRUCTURAT(SUBLTDGCIóN y LIIXACTóN ESPONTTÑEA) . Explicación deltrastornoal paciente(origen:yevolqciónñáturaldel mls. mo), ,.,:: "'ill . Información al oaciente sobrelasbasesanatómicas deltrastorno '

Diagnóstico:Luxaciónespontánea

Limitación voluntaria del uso hastaun rangoque no conlleve trastorno

parareducírla luxación ::r::i:lr:.:iall:::i,.:ttitra::1r¡i!,ra::,::rlililirr:r:¡lil.:.r:rr.lirlllt.i*t

Resultados negativos(recidiva)

I

Y Tratamiento Dispositivosrestr¡ctivos

Resultados negativos(recidiva) I

Y Valoración de la intensidad de la disfuncióny efecto

D i sfunci ón si gni fi cati va I

úV Valorartipo de procedimiento quirúrgico necesariopara resolverel trastorno FlG. ló-8 Algoritmo diognóstico poro los trostornos de lo orticuloción temporomondibulor.

i

547

548

pofle III TRATAMIENTODE LOS TRASIORNOS FUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de lo ATM SUBCII\SE: TRASTORNOSINFII\MAIORIOS DE I,A ATM (CAPSULITISY SINOVITIS, RETRODISCITISY ARTRTTTS TRAU[rriTrCA) . Expficación (origeny evolución deltrastorno al paciente naturaldeltrastorno) . Informacion al paciente sobrelasbasesanatómicas deltrastorno

El traumatismono está ya presente como factoretiológico

El traumatismocontinúaestando presentecomo factoretiológico

I

I Y

V Tratam¡ento . Tratamiento de apoyoapropiado . Iniciode autocontrol físico

Resultados pos¡tivos I

Tratamiento . Dispositivooclusaldesarrolladoen una posiciónmandibularapropiada para eliminarlos traumatismos en las estructuras . Tratamientode apoyoadecuado . lniciode autocontrol físico

Resultados negativos

V

Resultados positivos

Tratam¡ento Ninguno indicado

II

V Valorarla alteración de la calidadde vida

Tratamiento . Observación y mantenim¡ento de tratamiento de apoyo

Tratamiento . Dejarpasaruntiempoy reducir luegogradualmente el usode la férula(tratarla como desplazamiento discal)

Valorartipo de procedimiento quirúrgiconecesariopara resolverel trastorno

FlG. ló-9 Algoritmo diognóstico poro lostrostornosde lo orliculoción temporomondibulor

Copíiulo 16 Secuenciade tratamiento

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de lo ATM SUBCLASE:TRASTORNOSINFLAMATORIOSDE Il\ ATM (OSTEOARTRITIS) . Explicación' deltrastornoal'páciénte (origeny evolución naturaldeltrastorno) . Información sobrelasbases al oaciente anatómicas deltrastorno . Tranquilización delpaciente I I

Y Tratam¡ento, . Dispositivo oclusalconstruido en una posición mandibular cómoda . Tratamiento de apoyoapropiado

ReSultadospositivos(reducción o eliminaciónde los síntomas)

Resultadosnegativos (persistencia de los sintomas)

I

V

ü

Valorarla calidadde vida

Tratamiento . Observación . Valorarla necesidadde corregirlas posibles secuelaspatológicas '

rraramrenlo oclusal

Ninqún tratarñiento indicado

irátamiento' . Observación . Valorarla necesidadde corregirlas posibles secuelaspatológicas

I VV Tratamiento oclusal

Ning.ún.

Iraramtento indicado

Necesidadde t: ulteriortratamientor,

I Y Tratamieñto . Inyección intraarticular únicade antiinflamatorios (corticoides)

Resultados negativos I

v

Tratamiento .lntervención qurrurgrca para eliminarlos síntomas

FlG. I ó- l 0 Algoritmo diognóstico poro lostrostornosde lo orticuloción iemporomondibulor

549

550

poTle III TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de lo ATM SUBCII\SE: TRASTORNOSINFII\MAIORIOS DE Il\ ATM (ARTRTTISTNFECCTOSA) . Explicación deltrastornoal paciente (origeny evolución naturaldeltrastorno) . ldentificación delorioende la intección ::

i

V

Tratamiento . Tratamiento antibiótico . Tratamiento de apoyoapropiado

Besultadosposit¡vos (eliminaciónde Ia infección y los síntomas)

r I

Resultados negativos (persistencia . de lossíntomas)

I

V Tratamiento Ningúntratamiento indicado

* Tratamiento . Más agresivo para identificarla causa de la infección(es decir,incisióny drenaje,cultivobacteriano,administración específica) de antibioterapia

poro lostrostornos FlG. I ó- I I Algoritmodiognóstico de lo orticuloción temporomondibulor.

plA&c[usAh

La modificaciónpermanentedel estadooclusalestáindicadapor dos razones.La primeray másfrecuentees mejorarla relaciónfuncionaly estéticaentrelos dientesmaxilaresy mandibulares.La mayoríade las técnicasdentalesestánorientadas,de una u otra forma, a esteobjetivo.Esto puedeconseguirse mediantetécnicasde prótesisque sustituyenlas superficiestuncionalesdentarias.Tambiénpuedelograrsecon el movimiento de los dienteshaciauna mejor relaciónoclusalmedianteortodonciao cirugía.

Estastécnicasno tienennadaque ver con los TTM. La segundarazónparamodificarde forma permanente el estadooclusaltienecomo objetivoterapéuticoeliminarun TTM. En tal caso,es posibleque al pacienteno le falte nin-eunapiezadentariani presentealteraciónde los dientes,pero que las modificacionesesténindicadaspor una inestabilidadortopédica.El tratamientooclusalperrnanentesólo estáindicadocuandoexistendatosclarosque respaldanla sospechade que el estadooclusalconstituyeun factoretiológico.No debemodificarsesistemáticamente la oclusiónsin disponerde estetipo de datos.

Con ello no se pretendedecir que la oclusiónno seaimportante.De hecho,es el fundamentobásicode la odontología.Es precisoatenersecuidadosamente a los conceptosoclusalescadavez que se aplicauna intervenciónodontológica.

La parteIV constade cuatrocapítulosen los que sepresentandiversasconsideracionesdel tratamientooclusalpermanente.Deben establecerse con certezalas indicacionesdel tratamientooclusalantesde iniciar el tratamiento.

CopÍtulo

CONSIDERACIONES EN GENERALES ELTRATAMIENTO OCLUSAL <Si tc t r.tnt¡trttabu que lu oclttsiónct¡ntt'il¡tn'c u tut'tTM. lu odonnloy,íucs la sigrtilictttit'antctlt(' rirticuaspetiulitludntédicaqttc¡tuccletcn(r utl eJcctuduratleru Si lt ctclusitinrto gLtut'tlurtirtiluttu rlebetttt¡difitatse relruión ton t,l TTM. útúccuncnte pot t u:ones resfuLttutk¡r¿tso (st¿t¡cos, JPO

El tratar¡iento oclus¿lles cualquier acción terapéutica que m od ifica el e sta do oc lLr s alde un pac ient e.

Puede utilizarsepara mejorar la 1'uncióndel sistema masticatorioa través de la influencia que tienen los p¿rtrones de contactooclusal y lnedianteIa rnodificación de la posición firncional cle la mandíbula.Es de dos tipos: I ) reversibley 2) irreversible.

El tratarnientooclusal teversiblc modifica terrrporalmenteel estadooclusal o la posición articular. pero cuando se suspcnde.el pacientevuelve a la situación pleexistente. Un ejemplo de ello sería una férula oclusal (fig. l7-l). Cuando se lleva la térula. ésta crea una modificación favorable de los contacporl e l V TE R A P IAOC LU S A L

554

poTie IV TERAPIAOCLUSAL

tos oclusalesy la posiciónarticular.Cuandoseretira, serestablece el estadooclusaloriginaldel paciente.

El tratamientooclusal it reyersiblemodifica de manerapermanenteel estadooclusal,con lo que resultadifícil, si no imposible,restablecer luego el estado original. Un ejemploseríaun ajusteoclusalde los dientes,para dar una nuevaforma a las superficies oclusalescon el fin de establecerun mejor patrón de contactoen una posiciónarticularmás favorable. Dado que esta intervencióncomporta la eliminacióndel esmalte,es un tratamienloirreversible y por tanto permanente.Otras formas de trata-

miento oclusalirreversibleson las prótesisfijas y la ortodoncia(fig. 17-2).

En los capítulosanterioresse han comentadolos tratamientosoclusalesreversibles(es decir. férulas oclusales)como tratamientopara muchosTTM. En los capítulossiguientesse abordaránlos tipos irreversiblesde tratamientooclusal.Dado que el tratamientooclusalirreversiblees de carácterpermanente, sólodebeaplicarsecuandoseha determinadoque es beneficiosopara el paciente.Existendos indicacionesgeneralesque sugierenla necesidadde un tratamientooclusal irreversible:l) tratamientode los TTM y 2) tratamientoen combinacióncon otrasmedidasnecesariasque modifiquensignificativamente el estadooclusalexistente.

Trqtqmiento de los trqstornos temporomond¡bulqres

FlG. l7- I Losférulosde relojociónmusculorson uno formo de trotomiento oclusolreversibl€.

El tratamientooclusal irreversibleestá indicado cuandoexistenpruebassuficientesde que el factor etiológicoprimario que causaun TTM es el estado oclusalexistente.En otraspalabras,es probableque una mejorapermanente del estadooclusalelimine la alteraciónfuncionaldel sistemade la masticación.

FlG. 17-2 Estointervenciónde restourociónextensoes uno formo de trotomiento oclusolirreversibrle A,28 unidodes de reslourocióncerómico completo en uno orticulor,preporodos poro lo oplicocrón en el pociente, B, Restourociones cerómicos cementodos permonentemente en lo boco del pociente, (Cortesíode TheFoschi Office. Bolonio.ltolio,)

CopÍtulol7 Consideraciones generalesen el tratamientooclusal

En el pasado,la profesiónodontológicaconsideró que la mayoríade los TTM se debíana maloclusiones.Con estacreencia,las alteracionesoclusales permanentes pasarona seruna partehabitualdel tratamientode los TTM. En la actualidadtenemosun mejor conocimientode la complejidadde los TTM, y sabemos quela situaciónoclusales sólouno de los cinco factoresetiológicosimportantesque pueden conducira un TTM (v. cap. 7). En consecuencia, el tratamientooclusal permanentesólo está indicado cuandoexistenpruebasclarasque respaldanla conclusiónde que el estadooclusales un factoretiológico. No debe modificarsesistemáticamente la oclusión sin disponerde tales pruebas.Só1ohay dos formasen que el estadooclusalconstituyeun factor etiológicoen los TTM: 1) cuandosemodificade maneraaguda(alteraciónde los estímulossensitivos)y 2) cuandoafectaa la estabilidad ortopédica(v. cap.7).

Tambiénes muy importanteque el clínico comprenda que el tratamientooclusalde estasdosposibilidadeses bastantediferente.

Actualmentesedisponede pruebassuficientes obtenidasa partir de los éxitosdel tratamientocon aparatosoclusales.

Sin embargo,el simplehechode queesta férulaalivie los síntomasno es unapruebasuficiente para iniciar un tratamientooclusalirreversible.Como secomentaen el capítulo15,la férulaoclusalpuedeinfluir en los síntomasde varias manerasdiferentes.

Debe intentarsedeterrninarcuál de sus características es responsable de la eliminaciónde los síntomas.

Cuandono setienenen cuentalos efectosmúltiplesde un tratamiento con unaférulaoclusal,es probableque una intervenciónirreversible(p. ej., el ajusteoclusal) no logreeliminarlos síntomasdel trastomo.Dadoque hay el tratamientooclusalirreversiblees permanente, que tenercuidado siemprede confirmar la necesidad de estasintervenciones antesde aplicarlas.

Trqtqmiento combinodo con otros trotqmientos dentoles El tratamientooclusalirreversibleestá indicadoa menudo sin que exista alteraciónfuncional alguna del sistemamasticatorio.Cuandoun pacienteple-

sentauna alteracióndentariagravepor rotura,carres o pérdidade piezasdentarias,es necesariorestablecer la funciónmasticatoria.El restablecimiento de la dentaduracon técnicasoperatoriasy/o con prótesis fijas o removibleses una fbrma de tratamientooclusal irreversible.Incluso en ausenciade TTM manrfiestos.deberestablecerse cuidadosamente el estado oclusalparaque fomentey mantengala saluddel paciente(fig. 17-3).

Hay pocasdudasen cuantoa que la aplicación de un tratamientooclusal en pacientescon una dentaduradebilitadaes un servicioimportanteque prestanlos dentistas.Sin embargo,estetipo de terapéuticapuedeplantearalgunascuestionesmuy interesantes e importantesrespectodel tratamiento. Imaginemosel caso de una mujer de 24 años que acudea la consultade odontologíapara unarevisión habitual.No presentasigno algunode alteraciónfuncionaldel sistemamasticatorio.Sin ernbargo,a la exploraciónse observaunamaloclusión importante.La preguntaque se planteadebeserde ti p o preventi vo.¿D ebeapl i carseun tratami ento oclusalparamejorarel estadooclusalen un intento de prevenir futuros TTM? Muchos dentistasimportantessugeriríanhacerloasí. Sin embargo,al mismotiernpoexistenpruebasinsuficientes de que estapacientevayaa presentaralgúnproblemaen el futuro si no se le aplicaun tratamiento.

Su función se encuentradentrode su toleranciafisiológica,a pesarde que la maloclusiór.r parezcaser importante. Es imposiblepredecirsi mantendráo no este grado de toleranciao si factorescomo el estrés emocional,los traumatismos o la apariciónde dolor interferiránen Ia situacióny causaránproblemas. Sin embargo,no se observaen los pacientes ningunaevidenciade que esto vaya a suceder(si fueraasí,es probableque el tratamientofueramuy diferentedel tratamientooclusal).

El clínico debe tener presenteigualmenteque existela posibilidadde que la maloclusióndel pacienteno represente un factor significativode riesgo de TTM. Es necesarioanalizarla relaciónentre la maloclusióny 1asposicionesarticulares.Si la posiciónintercuspídea (PIC) estáen equilibriocon la posiciónmusculoesqueléticamente estable(ME) de los cóndilos(v. cap.5), no representa un factor

555

55ó

porte l V T E R A P I AO CL USA.

B

D

F l G . l 7 - 3 ' r o g e n fr o r lo l ( A) y d e o e r l( B) d e L r poc er^tecon ni -i pl es probl e'ro) den-ori osque e5 neor irotor con técnicos de restouroción mogen frontol (C) y de perf | (D) de mismo pocienfe despuésde un trot o m i e n i o o c l uso lr r e ve r sib le ,r e o lzo d o m e d io n te técni cosrestourodoros P uedeverseocoreccónespecífi co d e o l o n o o c l u so l,

significativo de riesgo de TTM (es decir, es una maloclusión estable) E,staanomalía se explica en el capítulo 7 y el clínico debe considerar esa posibilidad siempre que planifique el tratamiento de un TTM. En estos momentos, con los datos disponibles es imposible predecir si un determinado paciente desarrollará un TTM. Así pues, es difícil justificar un tratarxiento de prevención, en especial cuando el apropiado es caro y requiere tiempo. Sin embargo, sr están indícados otros tratamientos extensos por otros motivos (p. ej , estética, caries, piezas dentalias perdidas), el tratamientooclusal debe hacersesimultáneamente con el resto del tratamiento para que. una vez completado, se obtengan unas condiciones oclusales y ortopédicas óptimas.

Objetivos teropéuticos del trotomiento oclusol Cuando el tratamientooclusal estáindicado para resolver los síntomasde un TTM, los objetivos específicos se determinan en función del tratamiento oclusal reversible (es decir, la férula oclusal) que ha pemitido eliminar los síntomas Si una férula de relajación muscular ha resueltoe1trastorno.debe introducirse un estado oclusal similar mediante el tratamiento oclusal irreversible. Los objetivos terapéuticosson, pues, los mismos para los tratamientos reversibles e irreversibles.

Cu¿indouna férula de reposicionamiento anterlor ha elin-rinadolos síntonas, esto l1o sugiere de fbrma inmediat¿rque deba completarse un tratamiento de oclusión permanente er.rla posición terapéutica ade-

Copífufo 17 Cottsideracionesgeneralesen el tratamienn oclusal

lantada. Como se ha indicado en el capítulo 13, el principal propósitode la férula de reposicionamiento anteriores el de fomentaruna adaptaciónde los tejidos retrodiscales.Una vez producida esta adaptación, el cóndilo debe volver a la posición ME. En consecuencia,despuésde un tratamientode reposicionamiento anterior y de un tratamiento con una férula de relajación anterior satisfactorios,el cóndilo estaráen la posición ME. El objetivo del tratamiento oclusal permanentees el establecimientode una estabilidad ortopédicaen estaposición.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS PARA LA POSICIÓNMUSCULOSAUELETICA ESTABLE Los pacientesque presentanun trastorno de los músculos masticatorios son tratados generalmente con una férula de relajación muscularque proporciona unascondicionesoclusalesóptimas cuandolos cóndilos se encuentran en su posición ME más estable (v. cap. 5). En los pacientesque presentanun trastorno inflamatorio, y también en los que tienen una dentadura gravementedebilitada, es mejor un tratamiento basadoen estecriterio. En todasestassituaciones,los objetivosterapéuticosdel tratamientooclusal consisten en permitir que los cóndilos adoptensusposiciones de ME (es decir, relación céntrica) al tiempo que los dientescontactende maneraóptima (es decir, estabilidad ortopédica). Concretamente,los objetivos terapéuticosson los siguientes: 1. Los cóndilos deben estar en reposo en su posición más superoanterior contra las pendientes posterioresde las eminenciasarticula¡es.

2. Los discos articularesdebenestar correctamente interpuestosentre los cóndilos y las fosas.En los casosen los que se ha tratadoun trastomo de alteración discal, el cóndilo puede estar articulándose con un tejido fibroso adaptativoy el disco puedecontinuarestandodesplazadoo incluso luxado. Aunque esta situaciónpuede no ser ideal, es adaptativay debeconsiderarsefuncional si no hay dolor.

3. Cuandose lleva la mandíbulaal cierre en la posición de estabilidadmusculosquelética,los dientes posteriorescontactande manera uniforme y simultánea.Todos los contactosse producenen-

tre las puntasde las cúspidescéntricasy superficies planas,dirigiendo las fuerzasoclusalesen la dirección de los ejes largosde los dientes.

4. Cuandola mandíbulasedesplazaexcéntricamen. te, los dientesanteriorescontactany los posteriores se desocluyen.

5. En la posición preparatoriapara comer, los contactos de los dientesposterioresson más prominentesque los de los dientesanteriores.

Dado que por lo generalson eficacespara aliviar los síntomasde muchos TTM, estos objetivos terapéuticos son los utilizados con más frecuenciaen el tratamiento oclusal. Además, proporcionan una posición establey reproduciblepara restablecerla dentición. Como se sugiereen el capítulo 5, pareceque cuandoel pacientees tratadopataalcanzarestaposición a¡ticular y este estadooclusal, la probabilidad de que prevalezcaun estadode saludes elevada.

ffi

del lrolqmienlo

oclusol -lon¡f¡coción Cuandoseha determinadoque el tratamientooclusal serábeneficiosopara el paciente,es preciso identificar el método apropiado de tratamiento. Generalmente,la mejor elecciónes realizar el mínimo de alteraciones dentarias que permita alcanzar los objetivos terqpéuticos.Con frecuencia,sólo son necesariasalteracionesmenoresp¿trapasar de la oclusión existentea otra más favorable.

Cuando sólo son necesariasmodificacionesmenores, a menudo puede cambiarse simplemente la forma de las superficiesoclusalesde los dientes para obtener el patrón de contacto oclusal deseado.

Este tipo de tratamientose denominatallado selectivo o ajuste oclusal (o también equilibrado oclusal; tig. l7-4). Ello comporta la eliminación de parte de la estructuradentaria,y estálimitado, pues,al grosor del esmalte.Si se elimina por completoel esmalte,la dentina quedaal descubiertoy planteaun problema de sensibilidady cariesdental.

Cuanto más se aparta del ideal el alineamiento interdentario, más amplia debe ser la modificación del estadooclusal existentepara satisfacerlos objetivos del tratamiento. Si las técnicas de aiuste

SS7

558

PoTIe IV TERAPIAOCLUSAL

Fl G. l 7-5 Lostécni cos de prostodonci ofi j o consi i tuyenun trotomi ento ocl usol i rreversi bl eque puede esl or i ndi codo cuondo el oj usteno permi te ol conzor l os obj eti vosterooéul rcos,

Ello hace que a veces sean necesariastécnicas de ortodoncia paraalcanzar los objetivos terapéuticos.Estas técnicas se utilizan para alinear los dientes en las arcadasdentarias con una relación oclusal más favorable (fig. 11-6).A vecesla mala alineacióndenrarra entre las arcadasse debe a una mala alineación de las propias arcadas dentales. En estos casos es probable !i: que una intervención quirúrgica pueda corregir la FlG. 17-4 El ojuste oclusol es un lrolomienfo ineversiblememala alineación ósea (fig. 11-7), que, junto con un dionte el cuol se modifico cuidodosomente lo formo de los tratamiento de ortodoncia, parece ser el método más dientes poro olconzor los objetivosteropéuticos eftcazparaalcanzar los objetivos terapéuticos (es decir, cirugía ortognática).

El tratamiento oclusal apropiado viene dado a menudo por el grado de maloclusión. Las opciones o clus al no puede n a p l i c a rs es a ti s fa c to ri a me nte terapéuticas van desde el ajuste oclusal hasta las dentrode los límitesdel esmalte,puedeestarindicoronas, las prótesis fijas, las prótesis removibles, cadauna restauración dentaria.Se utiiizancoronas la ortodoncia e incluso la corrección quirúrgica. y prótesisfijas para r¡odificar el estadooclusal, Con frecuencia es conveniente combinar tratacon el fin de alcanzarlos objetivosterapéuticos demientos para alcanzar los objetivos terapéuticos seados(fig. 17-5). correctos.Así, por ejemplo, una vez completada la Cuandola alineacióninterdentariaentrelas arcaortodoncia, una técnica de ajuste oclusal puede ser dases todavíamás deficiente,las coronasy las próútil para perfeccionar el patrón de contacto exacto tesisfijas puedenno sercapacesde completarpor sí de los dientes. Todas estas opciones terapéuticas solaslos objetivosdel tratamiento.Debenrealizarse resaltan la necesidadde establecerun plan de tratacoronasposterioresde forma que las fuerzasoclusamiento preciso. Deben hacerse dos consideracroles vayanen la direcciónde los ejeslargosde las raínes generales: l) en general es mejor el tratamiences.Esto no siemprepuedeconseguirse cuandola to más sencillo de los que permiten alcanzar los mala alineaciónentrelas arcadases considerable. objetivos terapéuticos y 2) el tratamiento no debe

generalesen el tratamientooclusal Copituloll Consideraciones

FlG. l7-ó Los técnicos de orlodoncio constituyen un trotomiento oclusol ineversibleque puede estor indicodo cuondo lo molo olineoción de losorcos deniorioses ton gronde que lo prostodoncio fijo no es copoz de olconzor sotisfoctoriomente los objetivosleropéuticos,

iniciarsenuncaantesde podervisualizarlos resultadosfinales. el resulEn la mayoríade los casoshabituales, tado final puede verse con facilidad y, por tanto, puede avanzarsehacia ese objetivo. Sin embargo, cuandose planificantratamientosmás complejos,a veceses difícil visualizarexactamentecómo contribuirá cadapasoo fase en la obtenciónde los resultadosfinales.En estoscasoscomplejoses aconsejable buscar la información necesariapara poder predecircon exactitudlos resultados finalesdel tratamientoantesde iniciarlo realmente.La mejol formontama de hacerloes con modelosdiagnósticos dos en un articuladory aplicandoel tratamiento sugeridoen dichosmodelos.Así, por ejemplo,un ajusteoclusal realizadoen modelosdiagnósticos puedeayudara determinarlas dificultadesque apareceránal aplicarestetratamientoen la boca.También puede revelar el grado de estructuradentaria que seránecesarioalterar(fig. l7-8). Ello puedeser útil parapredecirno sólo el éxito de la intervención, sino también la necesidadde otras intervenciones restauradorasdespuésdel ajuste oclusal. Con ello puede informarseal pacientepreviamentedel número de coronasque seránnecesarias,en tal caso, del ajusteoclusal. después Cuandose colocanprótesisfijas por la pérdida de piezasdentarias,puedepredecirseel futuro estado

FlG. 17-7 MATOCLUSIONES Los GRAVESEN DOS PACIENTES. principolesfoctores cousontesde estosproblemosson los relociones esqueléticosdel moxilory lo mondÍbulo, Eltrotomiento dentorio por sísolono seró suficienteporo corregirlo situoción, Seró precisoconsideroruno intervenciónqu¡rúrgico,combinodo con un trotomiento dentorio opropiodo (p, ej., ortodoncio o prostodonciofiio),

oclusal,así como la estética,medianteun modelo previoen cera(fig. 17-9).Ello ayudaa determinarel diseñoy permite,además,que el pacientevea el resultadoestéticoprevisto.Las técnicasde ortodoncia puedenaplicarsetambiénen el modelo,cortandolos dientes y desplazándolosa la posición deseada (fig. 17-10).Cuandose utilizanmodelosdiagnósticosde estaforma,los resultadosfinalesesperados se visualizan fácilmentey se identifican los posibles problemaspara alcanzarlos.Nunca debe iniciarse un tratamientooclusalen unpacientesin poder yisualizar el resultadofinal, osí comr¡cadapaso necesario para ltacerlo posible.

559

5ó0

p o T t e I V T E R APIAOCL USAL

FlG. l7-8 A, Porc vclororel éxilo de un ojusteoclusc debe completorseprimeroe trotomienloen modelosdiognosticosmontodoscuidcdosomente B,Comb os muy pequeñosen o formcrde d enle; debido o ello,porece que e l t o lo d o se e r livo co n slilJyeu 1 0 so l- có r crc^prq5€'er ó're ooc er-e C y D , I\4ooeosdog'l os-cos'eo zooos despuésde oiusteocusol Lo contidod de estructurodentoro elimi¡odo es dernosiodo mooironle Doro un solo ojusleoclusol Lo deniino sensble ho quedodo ol descub edo y estó indicodo lo utilizocón de coroncrsA estospoc enies se lesdebe infornnor lomb én de estetrotom ento od c onol onies de reo rzordicho oluste

F l G . 1 7 - 9 Se u l i/o J1 1 o o e o d o g a o slr co prevo en -ero po o p'eoe-i r el e, l o de rre ,¡e^ci o^e,de p os f o d o n cio fijo A, ANT E_DEL S T RAT AM IENTSO. e puede ver o fo l o de un di ente y i o i nc noci ón mesi olcl elmo or m o nd ib u lo r B, DESPUES DELT RAT AM IENTO. S e muestroel resul i odoesperodode uno pról esrsporci o fj o, con l u n i om e n teco n u n e n d e r e zo m ie n tod e m o or V l o extrocci óndel l ercer mol cr

generalesen el l.ratamientooclusal CopÍtuo ll Consideraciones

t

h

I

t

t

DEoRToDoNctA. A y B, ANTESDEt TRATAM|ENTo. FlG. | 7- l0 pREDtcctÓNDErÉxtTo DEtAs TNTERVENCToNES Se p u e o e v e r e l e s p o cio o o in ' e ' d e n to r r og e n e r o lizo o o( A) v l o 'ol i o oe gui o o.l l eri or(B ).C y D , D E S P U ÉDSE L TRAIAMIENTO. Se muestron os resultodosesperodosdespuésde lo orlodoncio Se hon cortodo os dientes del mo d e l o y s e ñ o n d e s p lo zo d oo su p o sició nd e o r fo d o n co fin ol ,S e muestronl o resol uci óndel espoci odoi nter^^^+^r'^

\/

^

m^i^.^

vve

^^

^ ^, tío onlef ior vY!

REGLADE LOSTERCIOS La elección del tratamientooclusal apropiadoes una tarea importante y a veces difícil. En la mayoría de los casosdebe ele-qirseenire el ajuste oclusal,las rntervencionesde prostodonciafija o con coronas y la ortodoncia.A menudo. el f'actorcrítico que determrna el tratamiento apropiado es la discreparrciade arco bucolingual de los dientesposterioresmaxilares y mandibulares. El grado de esta discrepancia establece el tratamiento que será apropiado.

La rnejor tbrma de exarrinar est¿rrelación es coIocar primero los cóndilos en la posición ME (es decir, RC) con una técnica de manipulación manual bil a t eral. E n e sta p osició n, s e c ielr a s uav em ent e la mandíbularnedianteun movimiento de bisasrahasta

que se ploduce el primer contacto dentario leve. En estepunto. se examinan las relacionesbucolinguales de los dier.rtes maxilares y nrandibulares.Si las cúspides céntricasestán situadascerca de las fbsas centrales opuestas,sólo serírnnecesariasligeras modif ic ¿t ci o n e s d e l e s t a d o o c l u s a l p a r a a l c a n z a r 1 o s objetivos del tratamiento Cu¿rntomayor es la distancia a la que se eucuentranlas cúspidescéntricasde las fosas opuestas.más amplio será el tratamiento necesariopara alcanzarestosobjetivos.

La <regla de los tercios"l-l se ha desurrollaclo para facilitar la detenninacióndel tratamiento apropiado. Cada vertiente intema de las cúspidescéntricas posteriores se divide en tres partes iguales. Si (cuando los cóndilos mandibularesse encuentranell la posición deseada)Ia punta de la cúspide céutrlc¿r

5ól

562

porle lV TERAPIA OCLUSAL

A

c

FlG. I 7- I I REGTADE tOS TERCIOS.Losvertientes internos de los cúspides céniricos posterioresse div¡den en tres tercios A, Cuondo los cóndilos se encuentron en lo posición de trotomiento deseodo (es decir, reloción céntrico, RC) y lo punfo de lo cúspide céntrico opuesto contocto en el tercio mós próximo o lo foso centrol. el ojusteoclusolselectivoes el trotomiento mós opropiodo B, Cuondo lo punto de lo cúspide céntrico opuesto contocto en el tercio medio, generolmente estón indicodos los coronos u otros técnicos de prótesisfijo, C, Cuondo lo punto de lo cúspide céntrico opuesto contocto en el iercio mós próximo o lo punto de ¡o cúspide céntrico opuesto, el trotom¡entooclusolmós odecuodo es lo ortodoncio,

FlG. 17-12 Con los cóndilos en lo pos¡ciónde reloción cénlrico (RC) se visuolizofócilmenie lo d¡screponcio bucolinguol de todo el orco. Puede utilizorselo reglo de los tercios poro determinor el lroiomiento oclusol mós opropiodo.

de un arco contactacon la vertienteintema de la cúspide céntricaantagonistaen el tercio más próximo a la fosa central, generalmentepuede realizarseel ajusteoclusalsin dañarlos dientes(fig. l7-ll,A).

Si la punta de la cúspidecéntricaopuestacontacta en el tercio medio de la vertiente intema opuesta (fig. 17-11,B), habitualmente lo más apropiadopara alcanzarlos objetivosterapéuticosser¿ínlas intervencionesde prostodonciafija y con coronas.En estosca-

sos,esprobableque el ajusteoclusalperforeel esmalte, haciendonecesariauna técnicade restauración.

Si la punta de la cúspidecontactacon la vertiente intema opuestaen el tercio más cercanoa la punta cuspídeao inclusoen la mismapunta(fig. 17-ll, C), el tratamientomás apropiadoserála ortodoncia.En estoscasos.las intervencionesde prostodonciafija y que no con coronascrearána menudorestauraciones podrán dirigir adecuadamente las fuerzasoclusales hacia los ejes largosde las raíces,con lo que se producirá una relaciónoclusalque puedeser inestable.

La regla de los tercios se aplica clínicamentesecandolos dientes,colocandolos cóndilosen la posición deseaday haciendoque el pacientecierre la boca suavementesobre un papel de articulación en un movimiento de eje de bisagra.Se visualiza el área de contactoy se determinasu posición en la vefiente. Es igualmente importante visualizar la relación bucolingual de todo el arco para determinarel tratamiento apropiado(fig. 17-12).En ocasiones, el contacto dentario no será típico de todo el arco y, por tanto, no seráel mejor determinantedel tratamiento.

En muchoscasos,la seleccióndel tratamientoes evidentey puedehacersecon seguridadmediantela simpleobservaciónclínicade los dientes.Sin embargo, en otros casos,la decisiónes más difícil (p. ej., cuandola mandíbulano es suiada con facilidad o

Copítulol7 Consideraciones generalesen eI tratamientooclusal

cuandono se visualizanfácilmentelos dientes).

Cuandoes difícil establecerel tratamientoapropiado, resultaútil el empleode modelosdiagnóstrcos cuidadosamente montadosen un articulador.En ausencia de tejidosblandos,músculosy saliva,puedehacerseun diagnósticomás preciso(fig. 17-13).Los modelossonútilestarnbién(comose ha indicadoantes)paraensayarel tratamientodeterminando su grado de éxito y su dificultad.

Fqctores que Influyen en lo plonificoción del trotqmienfo Después de un análisis cuidadoso del estado oclusal se determina el tratamiento más apropiado. Si se ha decidido que un ajuste oclusal puede alcanzar satisfactoriamentelos objetivos del tratamiento sin dañar los dientes, se completa esta intervención.

Sin embargo, si se ha decidido que están indicadas intervenciones menos conservadoras(p. ej., coronas u ortodoncia), habrá que tener en cuenta otros factores. Dado que estastécnicas exigen un tiempo e norme y so n co sto sa s, d ebe s opes ar s e el t r at amlento sugerido en cuanto a sus posibles beneficios. Existen cinco factores que pueden influir en la elección del tratamiento: l) síntomas. 2) estado de la dentadura,3) salud sistémica,4) estéticay -5)economía.

sirurovns Los síntomas asociados a los TTM varían mucho de un paclente a otro. Algunos experimentan molestras leves de corta duración que recidivan tan sólo en ocasiones.Cuando se contempla la aplicación de técnicas de restauración u ortodoncia amplias, a menudo se trata de medidas demasiado extremas para los síntomas existentes. Sin embargo, cuando los síntomas son graves y se ha determinado que el tratamiento oclusal sería útil (es decir. mediante un tratamiento con un dispositivo oclusal), están indicados estos tipos de tratamiento más amplios. En consecuencia, la gravedad de los síntomas puede ayudar a determinar la necesidad de un tratamiento oclusal permanente.

F lG. l 7-13 Lo vi suol i zoci ón de l o rel oci ónocl usolde l osotentes resultoo veces mós fócil en el orticulodor que en lo boco, puesto que no hoy interferenciosde tejidos blondos o de meconismosde control neuromusculorEn este coso, lo diferencio bucolinguol de los primerospremoloresmoxiloresv mondibuloresse pone de monifiestoen el r¡odelo oioonóstico

ESTADODE LA DENTADURA El estado de salud de la dentadura influye también en la elección del tratamiento.Cuando a un paciente le faltan o se le han roto varios dientes, generalmente están indicadas técnicas de restauración o de prótesis lija. no sólo en el TTM. sino también para una mejora general de la salud y la función del sistema masticatorio. En cambio, en los pacientes con unos arcos dentarios sanos y prácticamente sin restauraciones, que presentan simplemente una mala alineación, es más probable que el mejor tratamiento sea la ortodoncia y no la restauración.En este sentido. el estado de la dentadura influye en la elección del tratamiento oclusal más apropiado para el paciente.

SALUDSISTÉMICA Aunque la mayoría de los pacientesestán sanosy toleranbien las intervenciones dentarias,en algunos casosno es así.Al desarrollarun plan de tratamiento oclusales precisotener en cuentasiemprela salud sistémicadel paciente.El pronósticode algunos tratamientospuedeverseenormementeinfluido por la saludgeneraldel paciente.Así, por ejemplo,la resoluciónde un trastornoperiodontalpuedeverse muy inlluida por un trastornosistémico,como la

5ó3

564

porie lV TERAPIA OCLUSAL

diabeteso la leucemia.Incluso una sesiónde tratamientoodontológicolargopuedetenerefectosnocivos en algunospacientescon enfermedades crónipuedeninfluir cas. Estos tipos de consideraciones en gran maneraen la eleccióndel tratamientooclusal apropiado.

ESTÉilCA Casi todos los centrosodontológicoscentransu atención en el establecimientoy mantenimientode la Al trafuncióny la estéticadel sistemamasticatorio. tar un TTM, las consideracionesfuncionalesson, con mucho, las más importantes.Sin embargo,las estéticascontinúansiendoprobableconsideraciones mente una preocupaciónimportante.Cuando se desarrolla un plan de tratamientooclusal no debenpasarsepor alto ni infravalorarse las consideraciones estéticas.Se debe preguntaral pacientesobre esta cuestión.A veceslos tratamientosresultaninaceptables por estosmotivos.Así, por ejemplo,es posible queun pacienteno lleve un dispositivooclusalporque le resulteestéticamente molesto.En otros casos,las consideracionesestéticaspuedenfacilitar ciertostratamientos.Un pacientecon síntomasde un TTM leve o moderadopuede ser un candidatoexcelente para técnicasde ortodoncia,cuandose averiguaque estapersonano estásatisfechacon su aspectoactual y deseamejorarlo.La ortodonciapuedeproporcionar entoncessimultáneamenteuna mejoría de la función y de la estética,con 1oque se trataránde maneramás completalas necesidadesdel paciente.

ECONOMíA Al igual que en cualquierservicio,la capacidadeconómica del pacientepara hacer frente al tratamiento puedeinfluir significativamenteen el plan establecido. Aunqueel costeno deberíainfluir en la elección del tratamiento,de hechoes frecuenteque sí influya.

Hay pacientesen los que seía útil una restauración completade la dentadura,pero que no puedenacceder a estetratamiento.Es precisodesarrollaralternativas.En algunoscasos,Ias prótesisparcialesremovibles,las prótesisparcialesde superposición removibles o incluso las prótesis completaspueden proporcionarel estadooclusal deseablecon un coste

completa.Estasconinferior al de la reconstrucción económicaspuedenservaloradaspor el sideraciones pacienteúnicamenteen basea la importanciaasignada al aspecto,la saludy la comodidad,que no puede incorporarsea ninguna fórmula.

Priorizoción de los foctores Hay que considerarcadauno de los cinco factores antesde desarrollarun plan de tratamientooclusal apropiado.Es importantetener en cuentaque la prioridad de los factorespuedeser diferenteparael pacientey para el clínico. Cuandolos síntomasno son intensos,a menudo la economíay la estética seránpreocupacionesmás importantespara el paciente. Sin embargo,al mismo tiempo, el dentista puede creer que el estadode la dentaduraes más importante.En cualquiercaso,las preocupaciones del pacientedebenser siemprelas más importantes en el desarrollode un plan de tratamientosatisfactorlo.

En algunoscasos,el tratamientoapropiadoserá evidentey puedeiniciarsesu aplicación.Sin embargo, en otros puede ser necesarioanalízardetalladamentecuál es el mejor para el paciente.En estasituación,qrizá seaapropiadoun mantenimientocon una férula oclusal.La mayoríade los pacientesen los que se considerala posible convenienciade un tratamientooclusal irreversiblehan sido tratadosya con una férula oclusal que ha resultado eficaz para aliviar los síntomasdel TTM. En el mantenimiento con férulasoclusalesse recomiendaal pacienteque continúeutilizándolasegúnsea necesariopara aliviar o eliminar los síntomas.El mantenimientocon apropiadocuandolos sínférulases especialmente tomas son episódicoso estánrelacionadoscon un aumentodel gradode estrésemocional.Muchospacientespuedensentirsecómodoscon su empleodurante un período de tiempo determinado,por ejemplo duranteel sueño.

Otros pacienteshan comprobadoque los períodos de un estrésemocional elevado fomentan los síntomasy, por tanto,duranteesosperíodosllevan la férulaoclusal.En los pacientesen los que no sepue-

CopÍtulo ll Consideracionesgeneralesen el tratamiento oclusal

den llevar a cabo tratamientosamplios o en los que existenconsideraciones de salud sistémicaque impiden su aplicación, está indicado a menudo un mantenimientocon férulasoclusales.En talescasos, es importante que el paciente conozca la forma de utilizar, mantenery conservarla férula. También es extraordinariamenteimportante que ésta proporcrone topesoclusalespara todos los dientes,de forma que su uso prolongadono permita la erupción de ninsún diente.

RE F NRE NCX A S 1 Burch JG:The selection of occlusal pattems in pe-

riodontal therapy, Dent Clin North Am 24:343356,1980 Burch JC: Orthodontic and restorativeconsiderations. In Clark J, editor Clinical dentistry:preuention, onhodontics,and occlusion,New York, 1976, Harper & Row Publishers.

Fox CW Neff P: The rule of üirds. In Fox CW Neff P, editors: Principles of occlusion,Anaheim, CA, 1982, Societyfor OcclusalStudies,p D1.

5ó5

copíturo K ffi

USODEARTICULADORE EN ELTRATAM.:I ENTI OCLUSAL <El articulador

Ltna ltenantienla, nt¡ la

solución." JPO

Un articuladordentales un instrumentoquereproduy bordeantes ce ciertosmovimientosdiagnósticos de la mandíbula.Cada uno de ellos estádiseñadopara que su inventorcreeque son servira las necesidades las más importantespara un uso concreto.Con la enormegama de opcionesy usos,a Io largo de los años se han desarrolladodocenasde articuladores.

Ciertamente,el instrumentoconstituyeuna ayuda útil pala el tratamientooclusal; sin embargo,debe considerarse siemprecomo una simple ayuday no, bajo ningúnconcepto,como unaforma de tratamiento. Puedenayudara reunir informacióny, cuandose utilizan adecuadamente, facilitaránalgunosmétodos de tratamiento.Sin embargo,no puedenaportaruna información adecuadasin un manejo correcto por partedel operador.En otraspalabras,sólo cuandoel operadortieneun conocimientoamplio de las capay usosdel articulacidades, ventajas, inconvenientes dor,puedeesteinstrumentoaportarsu máximobeneficio en el tratamiento oclusal. porfe lV TERAPIAOCIUSAL

5ó8

porle lV TERAPIAOCLUSAL

"'Usosdel orticulodor El articulador dental puede ser útil en muchos aspectosde Ia odontología.Conjuntamentecon modelosdiagnósticoscuidadososy adecuadamente montados,puedeutilizarse en el diagnóstico,la planificación del tratamientoy la acción terapéutlCa.

EN ELDIAGNÓSTICO Al abordarlos problemasoclusaleshay que considerar dos aspectos:1) diagnósticoy 2) tratamiento.

Dadoqueel diagnósticoprecedesiemprey determina el plan de tratamiento,debesercompletoy exacto.El establecimientode un plan de tratamientobasadoen un diagnósticoinexactoconduciráciertamenteal fracasoterapéutico.

El establecimiento de un diagnósticoexactopuede serdifícil por las complejasinterrelaciones de las diversasestructurasdel sistemamasticatorio.Para llegar a un diagnósticoexactoes esencialrecogery analizartoda la información necesaria(v. cap. 9). En una exploraciónoclusalhay vecesen las que puede sernecesariovalorarcon más detalleel estadooclusal. Esto es especialmente apropiadocuandoexiste una clara sospechade que el estadooclusal puede contribuir a producir el trastomo de manerasignificativa, o cuandoel estadode la dentadurasugiere claramentela necesidadde un tratamientooclusal.

En talescasos,se montancon grancuidadomodelos diagnósticosen un articuladorpara facilitar la valoraciónde dicho estado.Se montanlos modelosen la posiciónde estabilidadmusculosquelética (ME) (es decir, relacióncéntrica[RC]) para poder valorar el margencompletode movimientosbordeantes.

Si se montan en la posición de intercuspidación(PIC) y los pacientestienen un deslizamientode RC a PIC, no puedelocalizarsela posiciónmás superoanterior de los cóndilosen el articulador,y en estaposición no puedevalorarseadecuadamente el estadooclusal.

Los modelosdiagnósticosmontadosofrecendos importantesventajasen el tratamiento.En primer lugar, mejoran la visualizaciónde las interrelacionesestáticasy funcionalesde los dientes.Estoesespecialmenteútil en la región del segundomolar,en

FlG. l8-l Losmodelosdiognósticos montodosproporcionon uno visuolizoción linguoldel estodooclusolque no puedeobservorse clínicomente,

donde es frecuente que los tejidos blandos de la mejilla y la lengua impidan una buena visibilidad.

También permiten un examen lingual de la oclusión del paciente, que no puede verse clínicamente (fig. 18-1). Resulta a menudo esencial para analizar las relaciones funcionales estáticas y dinámicas de los dientes. La segunda ventaja de los modelos diagnósticos montados es la facilidad del movimiento mandibular. En el articulador pueden observarse los movimientos mandibulares de un paciente y los contactos oclusales resultantes sin la influencia del sistema neuromuscular. A menudo, cuando se examina clínicamente a un paciente, los reflejos protectores del sistema neuromuscular evitan los contactos nocivos. Esto hace que puedan pasar desapercibidas interferencias que no son, por tanto, diagnosticadas.

Cuando se colocan en oclusión los modelos diagnósticos montados, estos contactos se ponen claramente de manifiesto (fig. 18-2). Así pues, los modelos pueden facilitar una exploración oclusal más completa.

Sin embargo, como se ha resaltado en este texto, la exploración oclusal por sí sola no es diagnóstica para un trastorno. Debe valorarse la trascendencia de las observaciones oclusales. De todos modos, la información que aportan los modelos diagnósticos adecuadamentemontados puede ser una fuente más de información oara establecer un diaenóstico exacto.

Copítulo l8 Uso de articuladoresen eI tratamiento oclusal

FlG. l8-2 A, Cuondo se reolizoun movimientode loterotrusiónizquierdo,elsistemoneuromusculorevito el contocto de mediotrusiónentre los primerospremoloresmoxiloresy mondibulores,B, Cuondo se observo el movimiento en modelos dioonósticosmontodos en el orticulodor.el contocto de mediotrusiónes evidente,

EN LA PLANIFICACIÓN DELTRATAMIENTO El métodomás satisfactorioparallevar a caboun tratamientoes desarrollarun plan que no sólo elimine los factoresetiológicosque se hayan identificado, sino que lo hagaademásde una maneralógica y ordenada.A vecesresultadifícil examinarclínicamente a un pacientey establecerlos resultadosque producirá un determinadotratamiento;sin embargo,es esencialtener presenteslos resultadosfinales y de cada uno de los pasosnecesariospara alcanzarlos objetivosantesde iniciar las maniobrasterapéuticas.

Cuandoestono es posible,los modelosdiagnósticos montadospueden pasar a ser una adecuadamente parte importantedel plan de tratamiento.Estosmodelos se utilizan pma garantizarque se obtendráun tratamientosatisfactorioy puedenser usadosde diversasformassegúnel tratamientode que setrate.

Ajuste oclusal Con frecuenciaes difícil examinarclínicamentea un pacientey determinarsi puedeaplicarseuna técnica de ajusteoclusalsin dañarlos dientes.Si unjuicio rápido es incorrecto,esprobablequeel dentistaaplique un desgasteque atravieseel esmalte,con lo que deberá someteral pacientea una técnicade restauración no prevista.En los pacientesen los quelos resultados de un ajusteoclusalsondifícilesde predecir,secompleta la intervenciónen modelosdiagnósticosade-

cuadamente montadosy se visualizasu resultadofinal. Cuandodebeeliminarseuna estructuradentana ampliaparacumplir los objetivosdel tratamiento,se informa al pacientepor adelantadodel tiempo adicional que seránecesarioy de queel costeserásuperior.

Este tipo de planificación fomenta la confianza del pacienteen vez de la dudao la decepción(fig. l8-3).

Modelo fl'euio de cera funcional (iliagnósüco) Es frecuenteque las fracturasdenta¡iasimportanteso la pérdida de piezas dentariasrequierantécnicasde coronas o de prostodonciafija para restableceruna funciónnormaly unaestabilidadoclusal.En algunos casos,resultadifícil visualizarexactamentecómo deben diseñarselas restauracionespara cumplir mejor los objetivosdel tratamiento.Los modelosdiagnósticos montadossonútilesparadeterminarIa posibilidad real de alterarla relaciónfuncional de los dientes,así como paramejorarla selecciónde un métodoparaalcanzarlos objetivos.Al igualquecon el ajusteoclusal, se completael tratamientosugeridoen los modelos.

Se desarrollaun modeloprevio de cerafuncional que satisfagalos objetivosterapéuticos(fig. 18-4).Mientras se preparael modelo de cera,se desarrollaun diseñoapropiadoque seaadecuadoparala situaciónespecífica.El modelo previo de cera no sólo permitirá visualizarel tratamientofinal esperado,sino que proporcionarátambiénuna perspectivade los posibles

5ó9

570

PoTTeIV TERAPIAOCLUSAL

FlG. I 8-3 Cuondo se reo izo un ojuste oclusolprevromenfeen modelosdiognósticos,pueden visuolizorse con focilidod los resullodosfinoles A, En este coso, el ojusfe oclusol no ho olterodo significotivomenielo formo del y porece diente constituirun lrotomlento opropiodo poro el pociente, B, E olusle oclusol ho modificcdo signi ' i c o tivo m e r telo fo r r o d e lo scisp .o e scén*'i cos,D rooobl ementel ^orooue l o den'i no qJede o descJoi e-o y obligorÓa oplicor técn cos de restourocón, Debe informorseol pociente de esfe frotomienlo od cionol ontes d e r e o lzo re l o lu sieo clu so

A

FlG. l8-4 MoDELo PREVIoDECERAFUNctoNAt (DtAeNÓsTtco).A, Esicdo octusotprevio ot froto mienlo B, Elmodelo previode cerc funcionolcompletodo oyudo o visuolizor el resultodoesperodode lo effrocclón del lercer molor y lo eloboroción de uno prótesisporciol fijo de cuotro unidodes,Como puede observorse,el espocio odmitiró dos póntcos mós pequeños que losdientesodvocenles,

Copítulo18 Usoile articuladores en el tratamientooclusal 571

problemasque puedanapareceren la progresiónhacia ese objetivo. Unavez completado,puedeiniciarseel tratamientocon una mayor garantíade éxito.

Modelo preuio de cera estético (tliagnóstin) Resultamuy desalentadordedicartiempo y dinero a la elaboraciónde una prótesisfija anteriory que luego el pacienteno quedesatisfechocon los resultados estéticos.Es preciso examinarcuidadosamentela situación preexistentecon el fin de poder determinar los efectosen la estéticafinal de una restauración.El espacio interdentario inusual, la morfología de los tejidos o la oclusión modificarán con frecuenciael aspectofinal de una corona o una prótesisfija. Si no puede visualizarseel resultadoestético final debido a una situaciónpreexistenteinusual, se realiza un modelo previo de ceracon fines de valoraciónestética. Ello permite visualizar la mayor parte de los resultados estéticosque pueden alcanzarsey proporciona al dentistauna idea de cómo puedenobtenerse estosresultados(fig. 18-5).

Si durantela realizacióndel modeloprevio de cera se pone de manifiestoque los resultadosestéticosno puedensernecesariosotrostipos de sonlos deseados, tratamientoconjuntamentecon la prótesisfija. Estos tratamientospueden consistir en ortodoncia, periodoncia, endodonciao prótesis parcialesremovibles.

Unavez alcarzadoun resultadoestético.tanto el den-

tista como el pacientepuedenvisualizarel aspectoesperadode la nuevarestauración.Las expectativasdel pacienteson entoncesrealistas,y ello reduceal mínimo lasposiblesdecepciones.

El tratamientopuedeiniciarsecon mayoresgarantíasde éxito.

Planificoción

de ortodoncia

Lamala alineaciónde los a¡cosdentariossueletratarse de maneramás apropiadamedianteortodoncia.En los casossencilloshabituales,los resultadosde la ofodoncia sonfácilesde predecir.Sin embargo,a vecesun determinadoproblemade alineacióno de apiñamientode los dientesplanteauna situacióndifícil de visualización de los resultadosfrnales.En estoscasos,los modelos diagnósticosmontadospuedenser muy útiles.

Cortandolos dientesde los modelosy volviéndolosa reposicionaren cera puedenvisualizarselos posibles resultadosdel tratamientoortodóncico(fig. l8-6).

Cuando se contempla una extracción, se sacan del modelo los dientesque van a extraerse.Los resultadosde la ortodoncia con la extracción pueden compararseentoncescon los resultadossin extracción. Se elige el tratamientomás apropiadovisualizando los resultadosfinales de los distintos tratamientos posibles.La valoración de los resultadosde la ofodoncia proporciona,pues.una importanteinformación para planificar el tratamiento. Es especialmente útil para desarrollarun plan de tratamientopara los movimientosdentariosindividuales(fig. 18-7).

(DIAGNÓSTrcO).A, Anies del trotomiento, Obsérvese que foF FlG. l8-5 MoDEtO PREVIODE CERAESTÉT|CO ton los incisivosloteroiesy que los conlnos se hon desplozodo hocio su posición, El espociodo interdentoles evidente, El pociente esiobo interesodoen mejoror lo estético de esto situoción,B, Medionie un modelo de cero diognóstico de losconinos,con uno morfologío mós normol de los incisivosloteroles,se pueden obfener unos resultodosesléticomente soiisfoctorios.El pociente debe sober previomente que estos dientes serón mós onchos (mediodisiolmente)que losincisivosloterolesnormoles,El hecho de que el pocienie veo estosresultodos puede ser útil poro estoblecer unos expectotivos reolislos

572

porfe lV TERAPIAOCLUSAL

,

áf-,**

A,

r a& F l G. I8 - ó PL ANIF ICACIÓN DEORT ODON C IAA., A ntesdel trotomi ento(i mogen onteri or)S e opreci o el notob e dicstemo entre os incisivoscentro es B, E dioslemo puede el minorsesolisfoctoriomentemedionie un des p ozomiento de fon sólo los cuoiro dientes onterioresmoxilorescon métodos de orfodoncio

FlG. l8-7 PLANIFICACIÓN DEORTODONCIA.A, Anies del irotomienlo (imogen de perfil),B,Con to extrocción del tercer molor,ei primeroy e segundo molorespueden enderezorsesolisfoctoriamenteporo obtener uno reloción oclusolfovoroble Luego estó lndicodo uno prótesisporciol fijo poro reemplozorlos dientes que folton e n e ste cu o d r o n te m o n d ib u lo r

Cuando está indicado un tratamientode ortodoncl¿t complejo, este método es útil, pero no puede ser el único indicador. Es necesarioun conocimiento profundo del crecimiento y el desarrollo, así como de la biomecánicadel movimiento dentario.oara establecer un plan satisfactorio.

Diseño ile prótesis fijas El diseñoespecífico deprótesis fijaso removibles se basa generalmente en consideraciones funcionales y

estéticas de la boca.Los rnodelosdiagnósticos montadosson úti1espara diseñarrestauraciones que se acomodenmejor a estasconsideraciones.

Las exrque vau de unaúnicacoronaa una oclusales -qencias prótesisparcialremoviblepuedenvisualizarse y predecirseen un modelodiagnóstico montado.

C uandoun di enteest¿i debi l i tadopor l a cari eso por unarestauración previa,debeelegirseun tratamiento que refuercey preserveIa coronaclínica.

Si el tratamientode elecciónes un modelode una

Copítulo18 Usode articulad.ores en el tratnmientooclusal 573

sola unidad, los modelosdiagnósticosadecuada- bular que es necesariopara desarrollar un aparatoo mente montadosson útiles para diseñarel tipo de para restaurarIa armoníaoclusal.Aunque esta inrestauraciónque proporcionarála forma y la funformación podría obtenerseteóricamentetrabajanción óptimas. El análisis oclusal funcional de los do directamenteen la boca, el articuladorelimina modelos puede mostrar áreasque requieran una remuchos factores que contribuyen a producir errosistencia adicional a las fuerzas oclusales,así res, como la lengua,las mejillas, la saliva y el siscomo áreasen las que la estéticapuedeser la contema de control neuromuscular.En algunoscasos sideraciónprincipal. De esta forma, se diseñauna es necesarioutilizar materialesque no son apropiarestauraciónque satisfagalas necesidadesfunciodos parala cavidadoral. En estassituaciones,ei arnalesy estéticas. ticulador pasa a ser el único medio fiable para El mismo análisisoclusalde modelosdiagnóstidesarrollarun estadooclusal apropiadoen el discos se utiliza para diseñaruna prótesisparcial remopositivo dentario. Forma parte de las técnicasde vible que proporcioneun estadooclusal óptimo. Los prostodonciafija y con coronas.También es una modelosdiagnósticosmontadosaportaninformación parte necesariaen la construcciónde las prótesis relativa al espaciodisponibleentrelas arcadasdentaparcialesy completasremovibles.Muchos disposirias para la basede la prótesisparcial removible, así tivos de ortodonciarequierentambiénel uso de un como de los dientesque estánmejor situadospara el articulador. apoyoincisivoy oclusal.Inclusoel pronósticode las ',::,:::: prótesisde recubrimientopuedemejorarsecuandose :"'$pos generoles de orticulodotes utilizan modelos montadospara facilitar la elección de los dientesmás adecuados,con el fin de mantener Los articuladoresdentalestienen múltiples tamaños la basede la dentadura. y formas. Los diseñosson tan específicoscomo los fines para los que se utilizan. Para describir y comUsos adicionoles del articulador prender los articuladoreses útil clasificar los divery moilelos diagnósücos montados sostipos segúnsu capacidadde ajustey de reproducLos modelosdiagnósticosmontadosresultanútiles ción de los movimientoscondíleosespecíficosdel para la información del paciente.En general,los paciente en tres grupos generales:l) no ajustables, pacientescomprendencon mayor facilidad los pro2) semiajustables y 3) plenamenteajustables.

En geblemasexistentesen su boca si se les muestranesneral, cuanto más ajustable es un articulador, más tos problemasen modelos diagnósticos.También precisapuede ser la reproduccióndel movimiento pueden entender mejor un plan de tratamiento condíleo. cuandose le muestraen suspropiosmodelosdiagEn el apartadosiguientese describirácadauno nósticos.Este tipo de informacióndel pacientefode estostipos de articuladores,junto con los métomenta el establecimientode una buenarelación de dos generalesnecesariospara su uso. Se comentatrabajo. La basede un tratamiento satisfactorioemrán también las ventajase inconvenientesde cada pieza con un conocimientodetalladode los probleuno. mas y de los tratamientosapropiadospor parte del pacrente.

EN ELTRATAMIENTO Probablementeel uso más común del articulador dental es el del tratamiento.Recuérdeseque no permite ftatar a un paciente,pero puede ser una ayuda indispensablepara desarrollardispositivosdentales que faciliten estetratamiento.Puedeproporcionarla información apropiadasobre el movimiento mandi-

ARTICULADOR NO AJUSTABLE Desc,ripción El articuladorno ajustable(fig. l8-8) es el tipo más sencillo existente.No permite ajustespara adaptarlo con más exactituda los movimientoscondíleos específicosdel paciente.Muchos de estos articuladorespermitenmovimientosexcéntricos,pero sólo

574

porte lV TERAPIA OCLUSAL

FlG. l8-8 Articulodor no ojustoble

en valores medios. Es imposible la reproducción exactade un movimientoexcéntricode un paciente concreto.

La única posición exactay reproducibleque puede utilizarse en un articulador no ajustablees la de contactooclusalespecífica(p. ej., la PIC). Cuandose montan los moldes en estaposición en el a¡ticulador no ajustable,puedensepararsey cerrarsede manera repetidaen estaposición.Ni siquieralos trayectosde apertura y de cierre de los dientes reproducencon exactitudlos trayectosque siguenlos dientesdel paciente,puestoque la distanciade los cóndilosa las cúspidesespecíficasno se transfierecon exactitudal articulador.La posición de intercuspidaciónsólo es reproduciblecuandose montanlos modelosen el articuladoren estaposición.Todaslas demásposiciones o movimientos(p. ej., apertura,protrusión,lateroffusión) no reproducenfielmente lo que se observa en el paciente.

Métodos asociados necesarios para el articulador no aiustnble Dado quesólo sereproducecon exactitudla posición oclusal en que se montan los dientes,se utilizan métodos de montaje arbitrarios para colocar y fijar los modelos.Generalmente, éstossejuntancon los dientes en intercuspidación máximay se colocande manera equidistanteentre los componentesmaxilar y mandibulardel articulador.A continuaciónse coloca la escayolaentreel modelomandibulary el compo-

nente mandibula¡ del articulador,juntiíndolos firmemente.El modelomaxilar se une de la mismaforma al componentemaxilar del articulador.Una vez endurecidala escayola,puedensepararselos modelosy el simple movimiento de bisagradel articuladorvolverá a situar los modelosen la posiciónmantenida duranteel montaje.

Nota: Los modelosdebenmontarsemanteniendo el contactode los dientesen la posición oclusal deseada.Si se utiliza un registrode ceraque separe los dientes,se produciráuna posición de intercuspidación inexacta.Esto se debea que el eje de giro real de la mandíbuladel pacienteno se reproduce con exactituden el articuladorno ajustable.(Para una explicación más completa,consúlteseObtención de registrosinteroclusalesde relacióncéntrica a una dimensiónvertical aumentada.)

Ventajas e inconaenientos del articulailor no ajustable El uso de un articuladorno ajustabletiene dos ventajas claras.La primera es el coste.El articuladores relativamentebarato, y el dentistapuede adquirir el número suficientepara cubrir las necesidadesde su consulta.La segundaventajaes que el tiempo dedicado al montaje de los modelos en el articulador es generalmentereducido.Dado que el métodode montaje es arbitrario, no son necesariastécnicaspara obtener información del pacienteque faciliten el montaje de los modelos. En consecuencia,éstos se montanen un tiempomínimo.

Aunque estasventajaspuedenser útiles, los inno ajustablessupeconvenientes de los articuladores ran a menudosusventajas.Dado que estearticulador reproducecon exactitud tan sólo una posición de una contacto,no puede prepararseadecuadamente restauraciónpara satisfacerlas exigenciasoclusales de los movimientosexcéntricosdel paciente.Con estegradode controltan bajo del estadooclusalen el articulador,el dentistadebeestardispuestoa dedicar el tiempo necesarioal ajustede las restauracionesintrabucalmenteen los movimientos excéntricosapropiados.Esto puedeser costoso.Además,si se contempla la realización de un tallado considerable,la forma anatómicay las relacionesoclusalesresultantespuedensermalas.

Copitulo 18 Uso ile articuladoresen el trautmiento oclusal

ARTICULADOR SEM IAJUSTABLE Desnipción (fig. 18-9)permitemás El articuladorsemiajustable versatilidadpara reproducir el movimiento condíleo que el articulador no ajustable.Por lo generaltiene tres tipos de ajustesque puedenpermitir una reproducción exactade los movimientoscondíleospara cualquier pacienteconcreto.En consecuencia,no sólo puedereproducirsecon exactituduna posición de contactooclusal,sino que cuandolos dientesse desplazanexcéntricamentedesdeesta posición, el patrón de contacto resultantereproducecon gran exactitudel que se observaen la boca del paciente.

Gracias a ello puede obtenersemás información sobrelos movimientosespecíficosdel pacienteque se incluirá en el articulador para ser utilizada al desarrollar ulteriores restauraciones.Los ajustes más frecuentesen el articuladorsemiajustableson: l) inclinación condílea,2) movimiento de traslación lateral (esdeci¡,o ángulo de Bennett)y 3) distanciaintercondílea.

Inclinación condílea. El ángulo con el cual el cóndilo desciendea lo largo de la eminenciaarticular en el plano sagitalpuedetener un efectoimportante en la profundidad de las fosas y la altura de las cúspidesde los dientesposteriores(v. cap. 6).

Con un articuladorsemiajustable,esta angulación se modifica para reproducirel ángulo existenteen puederealiun pacienteconcreto.En consecuencia, zarse una restauracióncon una profundidad de las fosas y una altura de las cúspidesadecuadas,que esténen armoníacon el estadooclusalexistenteen el oaciente.

Angulo de Bennett. En un movimiento de laterotrusión, el ángulo en el que el cóndilo orbitante se desplazahacia dentro (medido en el plano horizontal) puede tener un efecto importante en la anchura de la fosacentralde los dientesposteriores(v. cap.6).

El ángulo que describeel movimiento hacia dentro del cóndilo se denominaángulo de Bennett.Un ajuste apropiadodel mismo puede ser útil para que se ajustencon más desarrollarrestauraciones exactitudal estadooclusaldel paciente.

La mayoria de los articuladoressemiajustables permitenun movimiento del áneulo de Bennettdel

(Whip-Mix), FlG. l8-9 Articulodor semiojustoble

cóndilo orbitanteen línea recta desdela posición céntricaen la que se montan los modeloshastala posiciónde laterotrusiónmáxima.Unos pocosproporcionantambiénun ajustepara los movimientos del ángulo de Bennett inmediatos y progresivos.

Cuandoexiste un movimiento de traslaciónlateral inmediata importante,estos articuladoresproporcionanuna reproducciónmás exactadel movimiento condíleo.

Distancia intercondflea. La distancia entre los centrosde rotaciónde los cóndilospuedeinfluir en los trayectosde mediotrusión y laterotrusiónde las cúspidescéntricasposterioressobrelas superficies oclusalesopuestas(en el planohorizontal;v. cap.6).

El articulador semiajustablepermite ajustesque hacen posible reproducir la distancia intercondíleaen el articulador,de maneramuy semejantea la distancia intercondíleadel paciente.Un ajusteadecuado facilitará el desarrollo de una restauracióncon una anatomíaoclusal que se encuentreen estrechaaÍnonía con los trayectosexcéntricosde la cúspidecéntrica en la bocadel paciente.

Métoilos asocia¡los necesarios para el articulador semiajustahle Dado que el articulador puede ajustarse,debe obtenersedel pacientela información necesariapara poder efectuarlos ajustesadecuados.Son necesarias tres técnicaspara ajustarcon exactitudel a¡ticulador

575

576

porle lV TERAPIAOCLUSAL

semiajustable:1) unatransferenciade arcofacial,2) un registrointeroclusalde relacióncéntricay 3) registros interoclusales excéntricos.

Tbansferencia de arco facial. El uso primario de la transferenciade arco facial es montar el modelo maxilar con exactituden el articulador.Utiliza tres puntosde referenciadistintos(dosposterioresy uno anterior)para colocar el modelo en el articulador.

Las referenciasposterioresson el eje de bisagra de cadacóndilo y el anteriores un punto arbitrario.

La mayoría de los articuladoressemiajustables no permiten localizar el eje de bisagraexactodel paciente;se basanmásbien en un punto predeterminado que se ha demostradoque se encuentramuy próximo al eje de bisagraen la mayoríade los pacientes.

La utilizaciónde esteeje arbitrariocomo referencia posteriorpermitemontarel modelomaxilar en el articuladora una distanciade los cóndilosque es muy similar a la existenteen el paciente.El punto de referenciaanteriores arbitrario y sueleestablecerloel fabricante,de maneraque el modelo maxilar se sitúa adecuadamenteentre los componentesmaxilar y mandibulardel articulador.En algunosarticuladores, la referenciaanterior es el puente de la nariz; en otros se encuentraa una distanciadeterminadapor encimade los bordesincisivosde los dientesanterioresmaxilares.

Se mide la distanciaintercondíleauna vez localiposteriores. zadoslos determinantes Esto sehacemidiendo la anchuradelacabeza del pacienteentre los posterioresy restandode ello unacandeterminantes tidad estándarque compensala distancialateral a cadacentrode rotaciónde los cóndilos.A continuación se transfierela mediciónmedianteel arcofacial al articulador,dejandola distanciaintercondílea apropiadaajustadaen el articulador.Una vez transferida la distanciaintercondílea, se fija apropiadamente el arco facial en el articulador y puede montarse el modelo maxilar en el componentemaxilar del mismo(fig. l8-10).

El registro interoclusal de relación céntrica.

Paramontarel modelomandibularen el articulador, éste debe orientarseadecuadamenterespectodel modelo maxilar. Esto se consiguedeterminandola posiciónmandibulardeseaday manteniendoestarelación mientrasse fija el modelomandibularal articular con escayolade montaje.La PIC es con frecuencia una posición fácil de localizar, puesto que con rapideza la PIC los dientespasangeneralmente máxima.Cuandola articulaciónmanualde los modelosen la PIC es difícil o inestable,se indica al pacienteque cierreIa bocapor completosobreuna lámina de cera caliente.A continuaciónse coloca la ceraentre los modelos(fig. 18-11).Este tipo de re-

FlG. l8- l0 Elorco fociol se utilizoporo montor el modelo moxiloren el componente moxilordel orticulodor. o uno distoncio de loscentros de rotoción de loscóndilos idéntico o lo distoncio en el pociente, A, Arco fociol odecuodomente colocodo B, Elorco fociol se tronsfiereentonces ol orticulodor poro el montoje del modelo moxilor,

Cooitulol8 Usode articuladores en el tratamientooclusal 577

gistro interoclusalfacilita el montajedel modelo en la posiciónde intercuspidación. que cuandolos modelos Sin embargo,recuérdese se montanen Ia PIC, la mayoríade los articuladores no permitenningúnotro movimientoposteriorde los cóndilos.En los pacientescon un deslizamientode RC a PIC, el montajedel modeloen intercuspidación máximaimpide todaposibilidadde localizarla posición de RC en el articulador.En otraspalabras,si se montanlos modelosen PIC, el posiblemovimiento retrusivoa la PIC no puedeobservarseen el arliculador.Dado que estemovimientopuededesempeñar un papelimportanteen el tratamientooclusal,a menudo es recomendablemontarel modeloen la posición de RC. En esta posición condíleaexiste con frecuenciauna relaciónoclusalinestable;en consecuencia,es preciso realizarun registrointeroclusal que estabilicela relaciónentrelas arcadas.

Unavez desarrolladoun registrointeroclusalestablecon los cóndilosen RC, el registropuedetransferirse al articulador y el modelo mandibular puede montarseen el componentemandibular del articulador. Una vez montadoel modelo,se retirael registro interoclusal,permitiendoque los dientesse cierren en el contactode RC inicial. A continuaciónse obdel modelo mandibularhaservael desplazamiento cia la PIC más estable,que revelaun deslizamiento

de RC a PIC. Cuandose montanlos modelosde esta manera,puedeobservarse la amplituddel movimiento de RC a PIC y utilizarseparadesarrollarposterioresrestauraclones.

Nota: el registrointeroclusalde la relacióncéntrica seobtienea una dimensiónvertical ligeramentesuperior a la del contactodentarioinicial en RC. Si se utiliza una dimensiónvertical inferior, el registroserá perforadopor los dientesen oclusión, y el resultado seránunos contactosdentariosque puedendesplazar la posición mandibular.Por otra parte, si el registro interoclusalse obtienea una dimensiónvertical aumentada,puedenproducirseinexactitudes cuandose retirael registroy sepermiteel contactode los drentes.Estasinexactitudes seproducencuandono se ha reproducidola localizacióndel eje de bisagraexacto.

(Véaseel apartadosobreobtenciónde registrosinteroclusalesde relación céntica a una dimensiónvertical aumentada.)

Registros interoclusalesexcéntricos. Los registros interoclusalesexcéntricosse utilizan para ajustar el articuladorde maneraque siga el movimiento condíleo apropiadodel paciente.Habitualmentese usa cerapara la obtenciónde estosregistros.

Se ablandapor calentamientouna cantidadapropiadade ceray secolocasobrelos dientesposteriores.

El pacienteseparaligeramentelos dientesy luegorea-

FlG. I E- I I Registrointeroclusolporo montor el modelo mondibuloren el componente mondibulordel orticulodor,A, Puede utilizorseuno lómino de cero poro oblener lo posicióninteroclusolque se deseo, Se coliento lo cero y se cienon los dientesen lo posicjóndeseodo. B, A continuoción se enfríocon oire el registrode cero, se retiro de lo boco del pociente y se coloco en el modelo moxilor,y se sitúo en él odecuodomente el modelo mond¡bulor,En esto reloción,el modelo mondibulorse monto en el componenle mondibulor del orticulodor,

578

porte lV TERAPIAOCLUSA-

liza un movimiento de laterotrusiónlímite. Con la mandíbulaen una posición de laterotrusión,los dien(fig. 18-12).Se tes se cierransobreIa ceraablandada enfla la ceracon aire y se retira.Esteregistrocaptura la posiciónexactade los dientesduranteel movimiento del borde específico.Tambiéncapta la posición exactade los cóndilosduranteel movimientode lateroffusión.Cuandose devuelvea los moldesmontados y sehacequelos dientesmuerdansobreella,sevisualiza el movimiento condíleodel pacientecon el mrsmo movimientoen el articulador.A continuaciónse modificanadecuadamente los ajustesde la inclinación condíleay el ángulo de Bennettpara reproduciresta posicióncondíleaespecífica.

Medianteregistrosinte-

¡

roclusalesen movimientosde laterotrusiónderechae izquierday en movimientosde protrusión,se ajustael articuladorde maneraque reproduzcalos movimientos excéntricos del paciente.

Nota: la guía condíleaes el ajusteen el aficulael cóndor que regulael ángulocon el que desciende dilo desdela posiciónde RC duranteun movimiento de protrusióno laterotrusión.La forma normal del curvo cráneoes tal que estetrayectoes generalmente (fig. l8- l3). Sin embargo,la mayoríade los articuladores semiajustables estánlimitadosa la obtención de un travectorecto. Cuandoun pacientepresentaun lateralinmediatoo progresivo,esfredesplazamiento cuenteque el trayectono siga una línea recta.Si se

FlG. l8-12 REGISTRo INTEROCTUSAL DE LATEROTRUSIóN. A, Se coloco cero entre tos dientesy se desplozolo mondÍbulo en un movimientode lolerotrusiónderecho, En esto posiciónse cierronlos dientesmondibuloressobre el regislrode cero, B,Se enfríoel registroy se coloco en el modelo moxilor.Elmodelo mondibulorse desplozo poro ojustorloen el registro,C, Cuondo el regisfrode cero estó colocodo, puede opreciorseque el cóndilo izquierdoho iniciodosu troyecto de órbito hocio delonle, hocio obojo V hocio denfro, olrededordel cóndilo derecho de rotoción,Estose regislroodecuodomente y se hocen loscorrespondientes ojustesen el orticulodor,

Copílulo18 Usode articuladores en el tratamiento oclusal 579

obtieneun registrointeroclusalde laterotrusióncuando los dienteshan superadola relaciónbordea borde de los caninosde trabajo,el cóndiloorbitantese desplazaráhacia abajo y hacia delantea la posiciónC (v. fig. l8-13).Ello da lugara un ángulode Bennett relativamente pequeño(c). Sin embargo,si el registro interoclusalse obtienea sólo 3-5 mm de la posición de RC, expresarácon mayor exactitudel desplazamientoinmediatoy progresivodel paciente(posición B). Ello darálugara un ángulode Bennettmásgrande (b). Dadoqueal clínicole interesacualquiermovimientoquepuedafacilitarun contactodentario,es lógico que los primeros3-5 mm de movimientotengan una importanciacítica. Si se utiliza el ángulomás

pequeñopara la elaboraciónde coronasposteriores, se desarrollaránunasfosasrelativamenteestrechas.

Cuandoestascoronasse coloquenen la boca y se muestreun desplazamiento lateralsuperior,contactarán duranteel movimiento de mediotrusión,y el resultadoseráuna interferenciaoclusal no deseable.

Para evitar este error, el registro interoclusallateral debeobtenerse a no másde 5 mm de movimientoexcéntrico.

Ventajas e inconaenientes ilel articulador semiajustable La adaptabilidaddel articuladorsemiajustable a los movimientoscondíleosespecíficosdel pacientele proporcionauna ventaja significativa respectodel instrumentono ajustable.Puedenrealizarserestauracionesque se ajustencon mayor exactituda las necesidades oclusalesdel paciente,con lo que sereduceal mínimo la necesidadde ajustesintrabucales.

Generalmente, el articuladorsemiajustable es un instrumentoexcelentepara el tratamientodentario habitual.

Un inconvenientedel articuladorsemiajustable, en comparacióncon el tipo no ajustable,es que inicialmenterequieremás tiempopara transferirla rnformacióndel pacienteal articulador.Sin embargo, estetiempoes mínimo y por lo generales un esfuerzo bien empleado,puestoque puedeahorrarmucho tiempoen la fasede ajusteintrabucal.Otro inconveniente del articuladorsemiajustablees que es más caro que el no ajustable;sin embargo,de nuevolos beneficiossuperancon muchoel aumentodel coste.

ARTICU LADORCOMPLETAMENTE AJUSTABLE FlG. l8-13 ElcírculoA representoel cóndilo en lo posiciónde reloción céntr¡co (RC) (jmogen horizontol) Lo líneo o trozoses el troyecto del cóndilo orbitonte,que presentoun movimiento de lroslociónloterol progresivoimportonte Sise obtiene un re gistrointeroclusolde loierolrusióno 3-5 mm de lo posiciónde RC como se observo en lo posiciónB, el óngulo de Bennetfresultonteseró el óngulo b, Si se obtiene un segundo registrointeroclusol de loterotrusióno 7 l0 mm de lo posición de RC (como se observoen lo posiciónC), que estó mós olló de lo reloción borde o borde conino, se obtendró el óngulo de Bennetl c Dodo oue lo oosibilidodde contoctos dentorioses muy superiorcerco de lo posiciónde RC,el regisirointeroclusol debe obtenerseen lo posiciónB

Descripción El articuladorcompletamente ajustable(fig. l8-14) es el instrumentomás sofisticadode odontología para reproducir el movimiento mandibular.Dados los numerososajustesde que dispone,estearticulador es capazde reproducirla mayorpartede los movimientoscondíleosprecisosdelimitadosen un pacienteindividual: 1) inclinacióncondílea,2) ángulo de Bennetto desviaciónlateralinmediata,3) movi-

580

porte lV TERAPIAOCLUSAL

(Denor), FlG.I 8-I 4 Articulodor completomente o.jusioble

miento del cóndilo de rotación v 4) distanci.aintercondílea.

Inclinación condílea. Al igual que en el a¡ticulador semiajustable,el ríngulo con el que el cóndilo desciendeen el articuladorcompletamenteajustable durante los movimientos de protrusión y laterotrusión puede modificarse. Mientras que el articulador semiajustablepuede proporcionarun movimiento condíleo sólo en un trayectorecto, el articuladorplenamenteajustablees capazde un ajustedel trayecto condíleo que reproduzcael ángulo y la curvaturadel movimiento condfleodel paciente. Ángulo de Bennett y movimiento de traslación lateral. El articuladorplenamenteajustabletiene ajustesque permiten reproducirel ríngulode Bennett y el movimiento de traslación lateral inmediata del cóndilo orbitante del paciente. Como ya se ha comentado,muchos articuladoressemiajustablesno permiten reproducir estetrayectoexacto,puestoque sólo se dispone de superficiesplanas para guiar el cóndilo. Cuando se reproducen las características exactasdel movimiento condíleo que orbita, puede desarrollarsela ubicación cotrectadel surco y la anchurade las fosascon mayor precisiónen una restauración posterior.

Moyimiento condíleo de rotación. Durante un movimiento de laterotrusión,el cóndilo de rotación (es decir, cóndilo de trabajo) no gira simplemente alrededorde un punto fijo (v. cap. 6), sino que puede desplazarseun poco lateralmente.Este desplazamiento lateral puede tener también un componente superior, inferior, hacia delante o ha-

cia atrás, que puede influir en la profundidad de la fosa y la altura de la cúspide,así como en la cresta y la dirección del surco establecidoen los dientes posteriores.El movimiento condíleo de rotación afecta tanto al lado de trabajo como al contrario, pero tiene su máximo efecto en el primero. Los articuladoressemiajustablesno permiten compensar estemovimiento.Los articuladorescompletamente ajustablespueden prepararsede manera que se reproduzcael trayectodel cóndilo de rotacióndel pacienteen el articulador.

Distancia intercondflea. Al igual que en el articulador semiajustable,la distancia entre los centros de rotación de los cóndilos en el articuladorplenamenteajustablepuede modificarse para igualarla a la del paciente.En el articulador semiajustable existen a menudo tres configuracionesgenerales: 1) pequeña,2) mediay 3) grande.Se utiliza la que se adapta mejor al paciente. Con el articulador completamenteajustable puede elegirse entre una gama completa de distancias intercondíleas.En consecuencia,el ajuste intercondíleose establece en la distanciaexactaen milímetros determinadaen el paciente. Ello permite una reproducción más exacta de esta distancia y reduce al mínimo, por tanto, los errores en el trayecto excéntrico de las cúspidescéntricas.

Métoilos esociados necesorios paro el articulailor compretementp ajustnble Son necesariastres técnicasparautilizar eficazmente el articulador completamenteajustable:1) una localización exactadel eje de bisagra,2) un registropantográfico y 3) un registro interoclusal de relación céntrica.

Localización exacta del eje de bisagra. Con el articulador semiajustablese utiliza un eje de bisagra condfleo arbitrario o medio para la transferenciade arco facial. Sin embargo,la transferenciade información del paciente al articulador completamente ajustableempiezalocalizandocon exactitudel eje de bisagrade los cóndilos. Esta técnica se realiza utilizando un dispositivo que se denomina localizador del eje de bisagra,que se fija a los dientesmaxilares y mandibularesy se extiendeextrabucalmentehacia atráshastalas regionescondíleas(fig. 18-15).Se co-

II Copítulo ta Uso de articuladoresen el tratamiento oclusal

FIG' | 8- | 5 tocAllzAclóN DEtEJEDEBISAGRA. A, se corocosobreel óreo detcónditoun entromodo unido seobre y secierroro mondíburo ;g:.1SI::Tj:l:::,::,:"1.^:1,,.1ii9:gdoi,ntoorosdienresmondiburoresiáoi""r"nr,o,"nodo en ro p¡sicióndel eje de brsogroy seojustoer indicodor n.n" ;; #;'r:;"ral::?:: sobre etquegño

:ff::!;,:i

j'ff

:Tff,:ifl"r¿:unto

loca un entramadounido a los dientesmaxilares en el áreageneraldel cóndilo. Se colocaun indicador unido a los dientesmandibularessobreel entramado.

A continuaciónse desplazala mandíbulaen un mo_ vimiento de eje de bisagra y se ajusta el indicador hastaque no se muevede su posición,sino que sim_ plementegira alrededorde un punto. Una ué, "o-_ pletadoel ajuste,se colocael indicadordirectamente sobreel eje de bisagraexactodel cóndilo.Se marca este área colocandoun punto en la superficie de la piel.

Registro pantográfico. El articulador comple_ tamente ajustablepermite reproducir con exactttud el movimiento mandibular.para lograrlo, debeobte_ nerseinformación sobre los movimientosespecífi_ cos del paciente.

Los registrosinteroclusalesexcéntricosque se utilizan para el articuladorsemiajustableno son ade_ cuadospara este fin. Con el articuladorcomoleta_ mente ajustable,se utiliza un pantógrafopara iáenti_ ficar los movimientoscondíleosexactosdel paciente.

Este instrumentoproporciona,en varias tablasde re_ gistro, el trayectoexactode la mandíbuladurantelos movimientoslímite (fig. lg_16).

Un pantógrafoestáformadopor dos componen_ tes: 1) mandibular,que se une a los dientesmandi_

.-,-

eserejedebisosro, ysemárco ereieoenrosterioos

FlG. l8-ló PANTóGRAFO. Se muestron dos foblos onteriores (holizontoleg.En.el óreo poster¡or hoy dos toOtospáro coOo conoilo. uno verticol y uno horizonfol

bularesy que por lo generaldisponede seis tablas de registro,y 2) maxllar, que se une a los dienres maxilares y dispone de seis indicadores.Cuando los componentesmaxilar y mandibularestáncolo_ cados,los indicadoresse sitúandirectamentesobre las tablasde registro.Los dos componentesse filan temporalmentea los dientes.Cuandoestáncoloca_ dos, los arcosmaxilar y mandibularcontactansólo

Sgl

582

porte lV TERAPIAOCLUSA-

el movimienen un punto central.En consecuencia, en la zona posteto que se produce,especialmente rior del pantógrafo, viene dado por el movimiento de los cóndilos del pacientecontra los discosy las fosas.Las partesposterioresdel componentemandibular se colocansobreel eje de bisagraexactode cadacóndilo.

Hay dos tablas de registro situadas cerca de cada cóndilo. Una registrael movimiento del cóndilo en el plano horizontal,al tiempo que la otra lo hace sobreel movimiento en el plano vertical. Hay tambiéndos tablasanterioresque registranlos movimientoslateralesde la mandíbulaen el plano horizontal. Cuando se obtiene eltrazado pantográfico, se registrangeneralmentetres movimientoslímite: protrusión y laterotrusionesderechae izquierda.

Cuando la mandíbula ejecuta con precisión estos movimientos,las tablasde registrose mueventambién, haciendoque los indicadores(que son fijos) dibujen una líneapor la tabla.En la figura 18-17se presentanlos registros pantográficostípicos para las tablas vertical y horizontal. Los movimientos mandibularesy los registrosresultantesse ilustran en la figura 18-18.

IJna vez completado el trazado,se estabiliza el pantógrafo y luego se retira del paciente.Ello tiene dos finalidades importantes:en primer lugar, actúa como arco facial para transferir al modelo maxilar del articulador una relación exacta de los cóndilos; en segundolugar, almacenatoda la información necesariapara ajustarel articuladora los movimientos condíleosprecisos del paciente (esto se consigue transfiriendo el pantógrafo del paciente al articulador). A continuaciónse ajusta sistemáticamente el articuladorhasta que cada indicador pasa exactamente sobre el frazado correspondienteque representael movimiento condíleo del paciente.Cuando los seisindicadorespasanpor susrespectivostrazados en los tres movimientos,el articuladorestáajustado para reproducir los movimientos condíleosdel paclente.

El registro interoclusal de relación céntrica.

Lalocalizactón del eje de bisagray los trazadospantográficos proporcionan la información necesaria para montar el modelo maxilar y ajustar el articulador a los movimientoscondíleosespecíficosdel pa-

ciente.Al igual que con el articuladorsemiajustable, es necesarioun registro interoclusal para montar el modelo mandibularen el articuladorcompletamente ajustableen la relación adecuadacon los dientesmaxilares. Para poder observartoda la gama de movimientos se realiza el registro interoclusalen la posición de relacióncéntrica.

INTERocLUSALES DEREOsrrNclóN DEREGtsTRos AUIVENA UNADIMENSION VERTICAL LACIÓNCÉNTRICA TADA.Cuando se ha localizado el eje de bisagra exacto y se ha transferido al articulador, los trayectos de apertura y cierre de los dientes en el movimiento de bisagra terminal son los mismos en la boca del pacientey en el arliculador.Esto es cierto, puesto que las distanciasde los centrosde rotación de los cóndilos a cualquiercúspidedada son exactamentelas mismasen la boca del pacientey en el articulador.Cuandose da estasituación,el grosordel registro interoclusal no tiene ningún efecto en la exactituddel montaje.

Sin embargo,cuandose utiliza un eje de bisagra arbitrario o medio para montar el modelo maxilar (como en los articuladoresno ajustableso semrajustables),existen grandesprobabilidadesde que las distanciasentre los centrosde rotación de los cóndilosy cualquiercúspidedadano seanlas mismas en la boca que en el articulador.Así pues, el trayecto de aperturay de cierre de las cúspidescon el mismo. Si el el eje de bisagrano seráexactamente modelomandibularse montaen Ia PIC, estadiscrepanciano tiene trascendencia clínica,puestoque la única diferenciaestáen el trayectode apertura(en de contactooclusal). el que no hay consideraciones En cambio, puedeexistir una discrepanciasignificativa si se utiliza el eje de bisagraarbitrariopara montar el modelo maxilar y se utiliza un registro interoclusal a una dimensión vertical aumentada para montar el modelo mandibular.Dado que los arcosde cierredel pacientey del articuladorno son idénticos,cuando se retira el registro interoclusal, el modelo se cerraráen un trayecto diferente, dando lugar a una posiciónde contactooclusaldistinta de la observadaen la boca del paciente(fig. 18-19).

Generalmente,cuantomás gruesoes el registrointeroclusal,mayor es la posibilidadde introducir en el montai e. i nexacti tudes

Cooítulo 18 Uso de articuladoresen el tratamiento oclusal

TO.TP....'....--TR

-7ro ¡s --rP

c

FlG. l8- I 7 A, Registrotípico en lo toblo onterior,B, Registrotípico en los loblos posteriores(horizontoly vertiiÍpicos poro los seistoblos IO. Troyeclo del cóndilo orbitonte; IR.troyecto del cóndilo de rocol) C, Regisfros toción; IP, lroyecio del cóndilo de protrusión; IlD, troyecfo de lolerotrusiónderecho; Ill. troyecto de loterotrusiónizquierdo

583

584

porte lV TERAPIAOCLUSA.-

A

B

c

D

FlG. l8-18 A, Regisirosde pontogrofo, En este diogromo, los cóndilosse encuentron en lo posición de reloción céntrico (RC) poro iniciorel registropontogrófico, Todovíono se ho registrodoningún movimiento.B, Se muestronlos registrosponlogróficos de un movimiento protrusivo,El movimientose regislrosobre los cuotro toblos de registro C, Se muestronlos regislrospontogróficos de un movimiento loterotrusivoderecho, Se registro el movimiento y se sumo o los registrosprotrusivosD, Se muestronlos registrospontogróficosde un movimiento loierotrusivoizquierdo Se registroel movimienlo y se sumo o los registrosprotrusivoy loterolrusivoderecho

585

Copítulo 18 Uso de articuladoresen eI tratamiento oclusal

X

A

EBP

B

EB P

I

I t,

FlG. I 8- l9 A, Cuondo el eje de bisogro del pociente (EBP)se tronsfierede formo que coincido con el eje de bisogrodel orticulodor(EBA),losorcos de cierre del pociente y del orticulodorson idénticos Enconsecuencio, un registrointeroclusolen cuolquier grodo de operturo (X,Y y Z) proporcionoró un orco de ciene o lo posición oclusoldeseodo B, Cuondo no se locolizoel eje de bisogro exocto. hoy uno moyor probobilidod de que existo uno diferencioenlre el EBPy el EBA.ElEBAes inferiory onteriorrespecto del EBPCuondo esto ocurre. lostroyectos (orcos) de operturo y ciere son diferentes,Si se obtiene un registrointeroclusolcon los d¡entesen lo posición oclusol deseodo (A), lo diferencio de estos dos troyectos corece de troscendencio clinico, puesto que no hoy contoctos oclusolesduronte los movimientosde operturo y cierre Lo corocferístico importonte es que ombos troyectos de cierre vuelven o llevor lo mondíbulo o lo posiciónoclusol deseodo, C, EBPy EBA no son losmismosque en B,Sinemborgo, cuondo se tomo un registrointeroclusolo uno dimensiónverticol oumentodo (X) y se util¡zoporo montor el modelo, los dientes mondibuloresse encuenlron o uno disioncio odecuodo del EBPpero no del EBA Cuondo se retiro el moterlol de registro,los dientes se cienon en un troyecto de orco okededor del EBAy no del EBPDodo que este Jroyecto es disljntodel existenteen el pocjente, Io posición de contocto resultonteseró diferente (no A sino B) Asípues, cuondo el EBPno se tronsfiereol orticulodor, el registrodebe obtenerse en lo posic¡ónoclusoldeseodo en lo que se prepororón los restourociones,Lo obtención del reg¡strointeroclusolen uno dimensiónverticol oumentodo introduc¡róun erroren lo posiciónde contocto oclusol,

Como regla general,los registrosinteroclusales son mas preclsoscuandose obtienencon la dimensión vertical de la oclusiónen la oue serealizaránlas (con los dientesen contacto).Los rerestauraciones sistros obtenidosde esta forma son iguales tanto

cuandose utilizan localizacionesdel eje de bisagra arbitrariascomo individuales.Sin embargo,si es necesarioobtenerun registrocon una dimensiónvertical aumentada(con los dientesseparados), debelocalizarseel eje de bisagraexacto y transferirseal

c

5Eó

porte lV TERAPIA OCLUSAL

articulador. Cuando se utiliza un articulador semiajustable,a menudoresultaimposibletransferirla localizacióndel eje de bisagra exacto al articular. En consecuencia, el error de montajees inevitable.En estos casos,es importantereducir al mínimo el grosor del material de registro,lo cual reducirá al mínimo a Su vez el grado de error. Estos enores deben compensarsecuando se llevan las restauracionesa la bocadel paciente.

En algunos casosse desarrollaun plan de tratamiento que requiere un aumentode la dimensión vertical de oclusión del paciente en el articulador, mediantelas restauracionesapropiadas.En tales casos está indicada una l,ocalizaciónexacta del eje de bisagra.Las restauracionesrealizadasa una dimensión vertical aumentadaen el modelo no se ajustarán con exactitudal paciente,a menosque el trayectode aperturay cierre seael mismo en él pacientey en el articulador. Para ello es necesariauna localización exactadel eje de bisagra.

Ventajas e inconaenientcs compretamenfu ajustnhle

ilel articulador

La principal ventaja de este articulador es su capacidad de reproducirlos movimientosmandibulares.

Cuando se utiliza correctamente,puedenprepararse que se ajustencon exactituda las nerestauraciones cesidadesoclusalesdel paciente.En consecuencia, el ajusteintrabucalnecesarioes mínimo y se obtiene una relación interoclusal establey anatómica.

Los principales inconvenientesdel articulador completamenteajustable son que por lo general es caro y que requiere una dedicación de tiempo considerablepara transferir correctamentela información del paciente al articulador.Este tiempo y coste deben compararsecon los beneficios que proporciona. Las técnicasde restauraciónsimplesno justifican el empleo de un articulador completamente ajustable.Por lo general, es más fácil utilizar un instrumentosemiajustabley compensarsus limitacionesmedianteel ajustede las restauraciones en la bocadel paciente.Sin embargo,cuandoseplanifica un tratamientode restauraciónamplio, el gastoy la dedicaciónde tiempo iniciales se ven compensados a menudopor la obtenciónde restauraciones con un atusteexacto.

Elecciónde un orticulodor La elecciónde un a¡ticuladordebebasa¡seen cuatro factores: l) identificación de determinadascaracterísticas de la oclusión del paciente,2) magnitud de las técnicasde restauraciónplanificadas,3) conocimiento de las limitacionesdel articuladorv 4) habilidad del clínico.

DE LA OCLUSIÓN CARACTERÍSNCNS DELPAC¡ENTE Como se describeen el capítulo6, hay dos factores que determinanel movimiento mandibular: 1) la guía dentaria anterior y 2) la guía condílea posterior. Cuando un pacientetiene una guía anterior inmediatay adecuada,estoscontactosdentariosdominan generalmenteen el control del movimiento mandibular. La guía condílea posterior tiene por lo generalpocoso ningún efectoen los contactosdentarios excéntricosposteriores.Dado que una de las funcionesmás importantesde un articuladores proporcionar la influencia de los determinantesposteriores,puedeutilizarseun articuladormenossofisticado en estospacientes.Sin embargo,cuandoun pacientepresentauna mala guía anterior por la pérdida o la mala alineación de dientes anteriores,los factorespredominantesdel movimiento mandibula¡ son los determinantesposteriores.Generalmente, en estecasoestáindicadoun articuladormás sofisticado.

MAGNITUDDE LASTÉCNICAS DE RESTAURACIÓN Una de las principalesrazonesparautilizar un articulador es reducir al mínimo la necesidadde ajustesinque seprevé realizar. trabucalesde las restauraciones En consecuencia,cuantomás sofisticadoes el instrumento, mayor es la probabilidadde que puedanprepararserestauracionescon un ajuste mínimo. Sin embargo,el tiempo de trabajo que es necesariodedicar con el empleo de un articulador completamente ajustablesofisticadohace que a menudo no resulte práctico parcla elaboraciónde una sola corona.Generalmente,un plan de tratamientomás amplio requiere un aficulador más sofisticado.Cuando están indicadasintervencionesmenores.a menudo es más

CopÍtulot8 Uso de drticuladoresen el tratamientooclusal

Objetivos terapéuticos

Articulador no ajustable

]I

t

rr Articulador Articuladorcompletamente semiajustable )le ajustable

que Capacidaddel articuladorde crearlas condiciones facilitenIa consecuciónder los lor objetivosterapéuticos Esfuerzode ajusteintrabucal cal del clínicoque es necesario paracumplirlos objetivosterapéuticos teri

FlG.!8-20 cor¡rnrsuc¡óN EN¡.ncorusecuclóN DECADATrpoDEARTTCULADoR DEros oBJETtvos TERA-

pÉUflCOS.Loslineosondulodos. que indicon el esfuerzoque debe reolizorel clinico duronte lo fose de ojusfe introbucol poro cumplir losobjetivosde lo restouroción,no señolon necesoriomenteel tiempo de frotomienfo, puesto oue en esto iluslrociónno se ho considerodo tol comoleiidod,

fácil compensar los inconvenientes de los instrumentos más sencillos mediante un ajuste intrabucal de las restauracl0nes.

DE LASLIMITACIONES CONOCIMIENTO DELARTICULADOR Debenconocerselas ventajase inconvenientes de cada articuladorpara poder elegir el instrumento apropiado.El dentistadebetenerpresenteque antes de podercolocarpermanentemente una restauración en la boca del paciente,éstadebecumplir todos los criteriosde oclusiónfuncional óptima.Algunos de los articuladoressencillosproporcionantan sólo una pequeñaparte de la informaciónnecesariapara alcanzaresteobjetivo.En consecuencia, una vez preparadala restauración, el dentistadebeestardispues-

to a realizarlos ajustesnecesariosque le permitan satisfacerlos criteriosde oclusiónfuncionalóptima (v. cap.5) antesde colocarlapermanentemente en la bocadel paciente.

Nota: Las limitacionesdel articuladorsencillo requierenuna mayor compensación que las de un aparatomás sofisticado(fig. l8-20). El articulador completamente ajustablepareceser,pues,un instrumentomejor. Sin embargo,como se ha indicado antes,este factor debe analizarseconjuntamente con la complejidaddel plan de tratamiento.De hec ho, cada ti po de arti cul adorti ene sus i ndi cacl0nes:

l.Dado que el articuladorno ajustablees el más sencillo,el dentistapuededecantarse por é1.En los pacientescon una guía anteriorinmediatay

587

588

porte lV TERAPIAOCLUSAL

adecuada,este tipo puede utilizarse eficazmente para la preparaciónde una sola corona.Sin embargo,el clínico deberecordarque ello obliga a dedicarun tiempo adicionalde trabajopara los ajustesintrabucalesnecesariosque compensarán las limitacionesdel instrumento.

2. Una elecciónmásprácticaparauna coronasimple es el articulador semiajustable.Este instrumento es capazde reproducircon exactitudel movimiento mandibula¡ y reduce,por tanto, el tiempo de ajusteintrabucalnecesarioen comparacióncon el articuladorno ajustable.El instrumentosemiajustablees especialmente útil para prepararuna corona en el pacienteque tiene una guía anterior mínima.Aunque inicialmenterequierealgo más de tiempo para transferir la información del pacienteal articulador,ello se ve compensadogeneralmentepor la reduccióndel tiempo de ajuste intrabucal.

3. Aunque el articuladorsemiajustablees un buen instrumentopara las técnicasde prótesis fijas habituales,una mayor complejidaddel plan de tratamientoobliga a menudoa considerarel empleo de un articuladorcompletamenteajustable. Éste está indicadociertamenteen las reconstrucciones complejas y cuando se consideran modificacionesde la dimensión vertical de la oclusión.

En la figura 18-20se muestracómo el articulador no ajustablepuedeproporcionartan sólo el grado de información mínimo que es necesariopara prep¿rar una restauración.El articuladorsemiajustableapofa

másinformación,y por tantopuedeprepararseunarestauraciónque satisfagamejor los criteriosde oclusión funcionalóptima.Sin embargo,tieneciertaslimitaciones, y el dentistadebeestardispuestoa realizarlos ajustesnecesariosparacumplir estoscriteriosantesde la restauración. colocarde maneraperrnanente Un articulador completamenteajustablepuedeproporcionar toda la informaciónnecesariapara obteneruna oclusión funcionalóptima; sin embargo,como consecuencia de los pequeñoserroresclínicosy del operador,es posible que estoscriterios no se cumplan de manera perfecta.Es necesario,pues,examinarcuidadosamente la restauracióny realizar,cuando sea necesario,los cambiosque permitanestableceruna oclusiónóptima.

HABIL¡DADES DELCLÍNICO Un articuladores tan exactocomo el clínico que lo utiliza. Cuandono se tiene cuidado al obtenerla información del pacientepara ajustar el articulador,o cuandolos modelosno semontande maneraadecuada, la utilidad de cualquier articulador se reducenotablemente.Como se indicala figura 18-20,cadaarticulador puede ser adecuadopara un operadorque parautilizarlo con el dominelas técnicasnecesarias máximode suscapacidades.

Sin embargo,cuandose tieneen cuentala habilidaddel clínico,la figura 1820 muestraque puedeno ser totalmenteexacto. En otras palabras,un articulador semiajustableen manos de un clínico conocedordel mismo puederesultar más útil para el tratamientoque un articulador completamenteajustableen manos de un operador inexperto.

Copítulo

TALLADOSELECTIVO (AJUSTE ,:, OCLUSAL) "Tulladr¡ selettit o: utto rlc los trutantientos ntis dif'ítiles .v crigentes ut otlot'ttología IPO "

El ajuste oclusal es una técnica mediante la cual se modifican de manera precisa las superficies oclusales de los dientes para mejorar el patr'ón de contacto general Se elimina selectivamente parte de Ia estructura dentaria hasta que el diente cuya forma se modifica contacte de manera que satisfa-ealos objetivos del tratamiento.Dado que estatécnicaes irreversibley comporta la eliminaciónde estructuradentaria,su utilidad es lirnitada.Así pues.deben existir unas indicaciones adecuadasantesde contelnDlarsu utilización.

Indicociones Una técnica de ajuste oclusal puede utilizarse para: l) facilitar el tratarnientode determinados trastornos terrporomandibulares(TTM) y 2) cornplement ar el trata mien to as oc iado c on m odif ic ac iones oclusales imoortantes. pofl e IV TE R A P IAOC LU S A L

590

porle lV TERAPIA OCLUSAL

FACILITAR ELTRATAMIENTO DE DETERM INADOSTRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES El ajusteoclusalestáindicadocuaridoexistenpruebas del essuficientesde que unamodificaciónpermanente tado oclusalreduci¡áo eliminarálos síntomasasociados con un TTM concreto.Estaspruebasno pueden basarseen la gravedadde la maloclusión.Como se ha comentadoen el capítulo7,la gravedadde la maloclusión puedetenerescasainfluenciaen los síntomasque experimentanlos pacientesdebido a la amplia variación existenteen la toleranciafisiológica de los mismos y tambiéna que puedeocurrir que la maloclusión no setraduzcaen unainestabilidadorlopédica(esdecir, que seaunamaloclusiónestable).Las pruebasde la necesidadde modificar de forma permanentelas condiciones oclusalesse obtienen a parlir del tratamiento oclusal reversible(p. ej., el tratamientocon aparatos oclusales).El ajusteoclusalestáindicadocuandol) el aparatooclusalha suprimidolos síntomasdel TTM y 2) se confirma que el contactooclusal o la posición mandibularsonla caracteísticadel aparatoqueinfluye en la sintomatología.Cuandose dan estascondiciones esmuy probableque el trastomoseresuelvasi seintroducenen la denticiónlascondicionesoclusalescreadas por el aparato.Entoncesexistiía unarazónparala confranzay sepodía continuarcon el ajusteoclusal.

IENTO COMPLEMENTAR ELTRATAM ASOCIADOCON MODIFICACIONES OCLUSALES IMPORTANTES La razón más frecuentepara considerarla posibilidad del ajusteoclusalen un pacientees como parte de un plan de tratamientoque induzcaun cambio importanteen las condicionesoclusalesexistentes.

Este tratamientono tiene por qué asociarsea un TTM, sino que puedetratarsesimplementede una restauración o reorganizacióndel estadooclusal. Cuando se planifican modificacionesoclusalesimportantes,deben establecerseunos objetivos terapéuticosque proporcionenun estadooclusal óptimo, una vez completadoel tratamiento.Si se necesitanintervencionesampliascon coronasy prostodonciafija, está indicadoun ajusteoclusal antesde iniciar el tratamiento,con el fin de establecer una posiciónmandi-

bular funcional estableen Ia que se puedanpreparar las restauraciones.

En resumen,el ajusteoclusalse utiliza paramejorar el estadooclusalcuandoexistenindicios suficientesde que estamodificación eliminará un TTM. funcionales,sólo estáindicaSi no hay alteraciones de un do cuandoexisteuna necesidadya establecida tratamiento oclusal importante.En la actualidadno hay pruebaalgunade que el ajusteoclusalprofiláctico seabeneficiosoparael paciente.

Predicción de los resultodos del ojuste oclusol El clínico debe recordarque aunqueesté indicada una modificacióndel estadooclusal,el ajusteoclusal puede no ser el tratamientode elección.El ajuste de oclusalsólo es apropiadocuandolas alteraciones las superficiesdentariasson mínimas y todas las correccionespuedenhacersedentro de la estructura del esmalte.Cuandola mala alineaciónde los dienteses Io bastanteimpoftantecomo paraque la obtenobliguea atravesar ción de los objetivosterapéuticos de las el esmalte,el ajusteoclusaldebeacompañarse técnicasde restauraciónadecuadas.La exposición de la dentinaplanteaproblemas(p. ej., aumentode la sensibilidad,propensióna caries y desgaste)y no debedejarse,pues,sin tratamiento.Es extraordinariamenteimpoftantepoder predecir con exactitudel resultadodel tratamientodel ajusteoclusalantesde iniciar el tratamiento.Tanto el clínico como el paciente deben conocery aceptarpor adelantadolos resultadel pacientey la dosdel ajusteoclusal.La aceptación buenarelación con el mismo no serefuerzancuando, una vez completadala intervención, son necesarias coronasadicionalespara restaurarlas piezasdentarias y se añadeestatécnicaal plan de tratamiento.

El éxito en la obtenciónde los objetivosterapéuticosutilizandounatécnicade ajusteoclusalsóloviene dado por el grado de mala alineaciónde los dientes. Dado que es necesariotrabajar dentro de los límites del esmalte,sólo puedenhacersecorreccionesmínimas.La <reglade los tercios>(v. cap. 17) es útil parapredecirel éxito del ajusteoclusal.Se basa en la discrepanciadel arco bucolingualcuandolos

Copilulo19 Talladoselectiuo (ajusteoclusal) 591

cóndilos se encuentranen una posición musculosqueléticaesrable(ME) (fig. 19-l).

Debeconsiderarse tambiénla discrepanciaanteroposterior.La mejor forma de examinarlaes visualizar el deslizamiento de la relacióncéntrica(RC) a la posición intercuspídea(PIC), que se observamedianteIa colocaciónde la mandíbulaen la posiciónME (esdecir, RC) y llevandolos dientesa un contactoleve con un movimiento en eje de bisagra.Una vez examinada la discrepanciabucolingualde los dientesposteriores (esdecir,la reglade los tercios),el pacienteaplicauna fiterzaen los dientes.Se observaráun desplazamiento anteroposteriorde la mandíbulade la RC a la PIC. Cuanto más corto es el deslizamiento,más probable esquepuedarealizarse un ajusteoclusalen los límites del esmalte.Normalmente,un deslizamientoanterior de menosde 2 mm puedeeliminarsesatisfactoriamente con una técnicade ajusteoclusal.

La direccióndel deslizamiento en el planosagital puedeinfluir también en el éxito o fracasodel ajuste oclusal. Deben examinarselos componenteshorizontalesy verticalesdel deslizamiento.En general, cuandoéstetiene un gran componentehorizontal, es

FIG. I9- I REGTADE tOS TERCIOS: AJUSTE OCTUSAL.AI uiilizof lo reglo de lostercios,se div¡deel plono inclinodo internode los cúspidescénlricosen lres portes iguoles.Con loscóndilosen lo posiciónde troiomienio deseodo (es decjr. reloción cénfico), se cierro lo mondíbulo hosio el contocto deniorio. Si el contocto iniciol de lo cúspide céntrico inferiorse reolizoen el tercio mós próximoo lo foso cenirol del diente oniogonisto(como se muestro oquD, puede reolizorsecon éxito un ojuste oclusol Cuonto mós próximo es lo situoción de este contocto ol tercio medio, mós proboble es que el ojusteoclusoldeje oi descubierto lo dentino V seon necesoriostécnicos de restouroción,

más difícil eliminarlo dentro de los límites del esmalte (fig. 19-2).Si es casiparaleloal arcode cierre (es decir, gran componentevertical),la eliminación suelesermásfácil. Así pues,tantola distanciacomo la direccióndel deslizamientoson útilesparapredecir los resultadosdel ajusteoclusal.

Una vez examinadoel deslizamientoen RC, se valorala posiciónde los dientesanteriores. Éstosson imporlantes,puestoque se utilizaránpara desocluir los dientesposterioresdurantelos movimientosexcéntricos.Con los cóndilosen la posiciónde tratamiento(esdecir,en RC), sevuelvea cerrarla mandíbulahastaque seproduceel primercontactodentario leve. Se intentaimaginarla relaciónde los dientes anterioresmaxilaresy mandibularescomo si el arco de cierre continuara,hastaque se alcanzala dimensión vertical de oclusióndel paciente.Esto conespondea la posiciónde los dientesanterioresdespués de eliminadoslos contactosde RC prematuros.Se intentapredecirel tipo y la idoneidadde la futura guía anterior.

Es relativamentefácil predecirlos resultadosdel tratamientoen un pacientecon unosdientesbien alineadosy con un deslizamientode la RC muy corto.

Tambiénes fácil determinarque un pacientecon un deslizamientohorizontal de 6 mm y una mala alineación dentariano es un buen candidatopara resolver el problema.El problemade prediccióndel resultado del ajusteoclusalseplanteaen el pacienteque seencuentraentre estosdos extremos.Así pues,cuando resulta difícil determinarel resultadode la abrasión selectiva,se montancuidadosamente modelosdiagnósticosen un articuladorpara poder efectuarnuevos análisis.La alineacióndentariay el deslizamiento de la RC se valoran con más facilidad en los modelosdiagnósticosmontados.Cuandocontinúan existiendodudas,se realizacon gran cuidadoel ajusparavisualite oclusalen los modelosdiagnósticos, zar los resultadosfinales. En los dientesalteradosen gran maneradebe planificarseun tratamientocon coronas.Una vez visualizadoslos resultadosdel ajusteoclusal,puedencompararse Iosposiblesbeneficios de la intervencióncon los tratamientosadiciopararestaurarla dentadunalesque seránnecesarios ra. Estas consideracionesdeben hacerseantes de sugerir al pacienteun tratamientode ajusteoclusal.

592

porte lV TERAPIA OCLUSAL

A

-

-,J .-

f

tlo. 19-2 oln¡CCló¡¡ ANTERoPosTERtoR A, cuondo los cúspidesson reDELDESUZAM|ENTo. lotivomente oltos (es decir ogudos) (flechos pequeños),lo dirección del deslizomientoRC o posición infercuspídeoes predominontemenle verticoi (flechoslotgos).B, Cuondo los cúspides son relotivomenle plonos (flechos pequeños), el deslizomientode RC o PIC tiene un moyor componenie horizontol(flechos lorgos) Cuon.fomós horizontoles el componente, moyor es lo dificulfod ooro reol¡zorun oiuste oclusol dentro de los límitesdel esmolte

Considerociones importontes en el oiuste oclusql Una vez determinadoque existenindicacionesadecuadaspara un ajusteoclusal,y tras haberprevisto apropiadamente los resultadosdel tratamiento,puede iniciarsela intervención.Sin embargo,es aconsejable no pasaren seguidaal tratamientosin explicar antes la intervenciónal paciente.En algunoscasos,el éxito o el fracasodel tratamientodependeráde la aceptación y colaboracióndel paciente.Se le debeexplicar que hay áreasmuy pequeñasde los dientesque interfieren en el funcionamientonormal de la mandíbulay que el objetivo es eliminarlaspara poder restablecer la función normal. El pacientedebe saberque, aun-

que estaintervenciónpuedarequerircierto tiempo, los cambiossonmuy levesy a menudodifícilesde vrlas posibles sualizaren el espejo.Debencomentarse preguntasrelativasa la intervencióny debedarseuna explicaciónantesde iniciarla.Debendescribirseplenamentelos resultadosdel tratamiento,en especialsi se necesitantécnicasde restauración.

Desdeun puntode vistatécnico,el ajusteoclusal puedeseruna técnicadifícil y laboriosa.No debeiniciarsede manerairreflexiva o sin un conocimiento completo de los objetivos terapéuticos.Un ajuste oclusalbien realizadofacibtarála función del sistema masticatorio.En cambio,un ajusteoclusalmal realizado puede crear de hecho problemasen la función

(ajusteoclusal) 593 Copítulo19 Talladoselectiuo

masticatoriay acentuarincluso interferenciasoclusapor la accióndel les que hayanpasadodesapercibidas sistemaneuromuscular(creandolo que seha denominado un <conocimientooclusal positivo>). Ello puede dar lugar a problemasfuncionales.Un ajusteoclusal bien aplicado no da lugar a un conocimiento oclusal positivo. Esta situación aparece,en cambio, generalmenteen pacientescon un alto gradode estrés emocionalu otros problemasemocionales.La mejor forma de evitarlo es: 1) asegurarsede que existenindicacionesadecuadaspara el ajusteoclusal (el estrés emocionalno es un factor importante)y 2) realizarla intervenciónde maneracuidadosay precisa.

La eficacia de un ajusteoclusalpuedeversemuy influida por la habilidad del operador en el trafamiento del paciente.Dado que la intervenciónexige precisión,es esencialun control cuidadosode la posición mandibular y de los contactos dentarios.

Debe limitarse adecuadamentela actividad muscular del paciente durante la intervención para alcanzar los objetivosterapéuticos.Así pues, las condiciones existentes durante la intervención deben fomentar la relajacióndel paciente.El ajusteoclusal se realiza en un ambientesilenciosoy tranquilo. El pacientese coloca reclinadoen el sillón y es abordado de manerasuave,amabley comprensiva.Se le refuerzapositivamentecuandoconsiguerelajarsey facilitar Ia tareadel operador.Cuandoconvieneguiar la mandíbulaa una posición deseada,el movimiento se rcaliza lentamentey de maneracontrolada,con el fin de no desencadenaruna actividad muscular de protección.El éxito de una intervenciónde ajusteoclusal dependede todasestasconsideraciones.

I

':l:lii 'i:l

''€b¡etivos del trotomiento en el oiuste oclusql Aunque el ajuste oclusal comporta una modificación de la forma de los dientes,la posición mandibular en la que se alteranlos dientestiene también una importanciacrítica. El ajusteoclusal debeempezar con lalocalización de la posición musculosqueléticaestable(es decir, RC) de los cóndilos.

Esto se haceutilizando la técnicade manipulación bimanual descritaen el capítulo 9. En el paciente

con un TTM puedehaberseutilizado un dispositivo oclusalpara ayudara determinarla posición articular estable.Si por cualquiermotivo existendudas sobrela posición condílea,no debeiniciarseel ajuste oclusal hasta que se haya alcanzadouna posición establereproducible.

Los objetivos del tratamientooclusal con ajuste oclusalsonlos siguientes: l. Con los cóndilosen la posiciónME (es decir, en RC) y los discosarticularesadecuadamente interpuestos,todos los dientesposterioresposibles debenpresentarun contactouniforme y simultáneoentre las puntas de las cúspides céntricasy las superficiesplanasopuestas.

2. Cuandose desplazala mandíbulalateralmente, los contactosde laterotrusiónde los dientes anterioresdesocluyenlos dientesposteriores.

3. Cuandose protruyela mandíbula,los contactos de los dientes anterioresdesocluyenlos dientesposteriores.

4. En la posición preparatoriapara comer, los dientesposteriorescontactancon mayor fuerza que los anteriores.

Pueden utilizarse varios métodos para alcanzar estosobjetivos.El que se describiráconsisteen desarrollar l) una posición de contactode RC aceptable y 2) una guía de laterotrusióny protrusión aceptable.

DESARROLLO DE UNA POSICIÓN DE CONTACTODE RELACIÓN CÉxrnIcR AcEPTABLE El objetivo de estepasoes crearunoscontactosdentarios deseables cuandolos cóndilosseencuentranen su posición ME (es decir, en RC). En muchospacientes existe un estadooclusal inestableen la RC que crea un deslizamientoa una PIC másestable.Un objetivo importantedel ajusteoclusal es desarrollaruna posición de contactode intercuspidaciónestablecuando los cóndilos se encuentranen la posición de RC. Otra forma de describiresteobjetivo es como eliminacióndel deslizamientoen RC. Un deslizamiento de la mandíbulase debe a la inestabilidadde los contactosentre las vertientes dentariasopuestas.

Cuandola punta de la cúspidecontactacon una superhcie plana en RC y se aplica una fuerza a través de los músculos elevadores,no se produce desvia-

594

porle lv TERAPIAOCLUSAL

ción alguna. Así pues, el objetivo para alcanzar contactosaceptablesen la PIC es modificar la forma de todas las vertientes,convirtiéndolasen puntos de cúspideso en superficiesplanas.Los contactosentre puntasde cúspidesy superficiesplanas son también deseables,puesto que dirigen eficazmentelas fuerzasoclusalesen la direcciónde los ejeslargosde los dient es( v .c a p .5 ).

El deslizamientoen RC puedeclasificarsecomo anterosuperior,anterosuperiory derechoo anterosuperior e izquierdo. Cada uno de ellos es producido por unas vertientesopuestasconcretas.Un conocimiento básico de las mismas hace que el establecimientode unaposiciónde RC aceptableseamucho más sencillo.

D e sli zamiento

anter o superi or

El deslizamientode la RC a la intercuspidación máxima puede seguir un trayectorecto hacia delantey hacia arriba en el plano sagital.Se debea un contacto entrelas verlientesmesialesde las cúspidesmaxilaresy las vertientesdistalesde las cúspidesmandibulares(fig. 19-3).

Deslizamiento

anterosuperior

y derecho

El deslizamientode la RC puedeser anterosuperior con un componentelateralhacia Ia derecha(es decir, desplazamiento haciala derecha).Cuandoexiste un componentelateral, se debea las vertientesinternas y extemasde los dientesposteriores.

Cuandolos contactosantagonistasdel lado derecho de las arcadasproducenun deslizamientolateral derecho,se debe al choquede las vertientesintemas de las cúspideslingualesmaxilarescon las vertientes internasde las cúspidesbucalesmandibulares.Dado que éstasson tambiénlas localizacionesde los contactos de mediotrusión,a veces se denominanlnl¿rde RC (frg. 19-4,A). ferenciasmediotrusívas Cuandoun deslizamientolateral derechose producepor contactosdentariosen el lado izquierdodel arco, puedehaber dos superficiesde contactoresponsablesdel mismo: 1) las vertientesintemasde las cúspidesbucalesmaxilaresen contactocon las vertientesextemasde las cúspidesbucalesmandibulares o 2) las verlientes externasde las cúspideslingualesmaxilarescon las vertientesinternasde las Dadoque talesvercúspideslingualesmandibulares. los contactosde latetientesson tambiénlas áreasde rotrusión,a veces se denominaninterferenciaslaterotrusívasde RC (fig. l9-4, B).

Deslizamiento

anterosuperior

e izquierdo

El deslizamientode la RC puede ser anterosuperior con un componentelateral izquierdo. Cuandoexiste una desviaciónlateral izquierda,las verlientesantagonistasque la crean son las mismasque crean la desviaciónlateral derecha.Dero en los dientesdel otro lado (fig. l9-5).

El conocimientode la localizaciónexactade las vertientesde contacto puede facilitar en gran medi-

FlG. l9-3 DEstlzAMlENTo ANTERoSUPERTOR. Losvertientesoue couson estefipo de deslizomientomondibulor (flecha gronde) de lo reloción céntrico o lo posición de intercuspidoción son losvertientesmesiolesde losdientes moxilores(lechos pequeños) que se oponen o vertientesdisiolesde losdientesmondibuloresD, distol,M, mesiol,

Copítulo19 Talladoselectiuo(ajusteoclusal)

da la técnicade ajusteoclusal.Naturalmente,estos tipos de localizacionesde vertientessólo son exactos si existe una alineaciónbucolingualnormal.

Cuando los dientesposterioresse encuentranen mordida cntzad,a,lalocalizaciónde las vertientesde contactovaría.

Una vez que se comprendenlos principiosantes comentados, el clínico puedeprocederal talladoselectivo.

Obtención de la posición de contaclo de relación céntrica El pacientesecolocareclinadoen el sillón.Selocaliza la RC bimanualmente.

Sejuntansuavemente los dientes y el pacienteidentifica el diente en el que nota el primer contacto.Se abre entoncesla boca y se secan meticulosamente los dientescon unajeringa de aire o con algodón.Se colocaun papel(o cinta)de articulación, sostenidocon unaspinzas,en el lado en el que

se ha identificado el primer contacto. Se vuelve a guiar la mandíbula a la RC y se estableceel contacto dentario, golpeando levemente en el papel. Se localiZan las áreasde contacto para los dientes maxilares y mandibulares. Uno de estos contactos, o los dos, se encontraránen una vertiente, ya seanlos planos inclinados mesial y distal (fig. 19-6, A), ya los planos bucal y lingual (fig. l9-7, A). Para eliminar el deshzamiento en RC debe modificarse la forma de estas vefiientes para que constituyan puntas de cúspides o superficies planas.

El empleo de una piedra de abrasión verde pequeña en una pieza de mano de alta velocidad es un método aceptable para modificar la forma de las superficies dentarias. Sin embargo, es aconsejable que los estudiantes la utilicen inicialmente en una pieza de mano de baja velocidad, para evitar la eliminación de un exceso de estructura dentaria de manera demasiado rápida. Cuando se adquiere confianza y

/

A

B

FlG. l9-4 DESLIZAMIENTO Y DERECHOLosveriientesque creon uno desviocióno lo derecho ANTEROSUPERIOR de lo mondíbulo de lo reloclón centrico (RC)o lo posiciónde intercuspidociónpueden enconfrorseen los dos lodos de losorcos,A, Losvertientesdel lodo derecho (flechospequeños) que couson un despfozomienlode lo mondíbulo hocio lo derecho (flecho lorgo) son los internosde los cúspideslinguolesmoxilorescon los internos de los cúspidesbucoles mondibulores(es decir.interferenciosmediotrusivosde RC) B, Losvertienlesdel lodo izqrieldo (flecho pequeñas) que couson uno desviociónde lo mondíbulo hocio lo derecho (flecha lorga)son bien los verfientesinfernosde los cúspidesbucoles moxilorescon los externosde los cúspidesbucoles mondibulores,bien losveriientesexlernosde los cúspideslinguolesmoxilorescon los internosde lascúspideslinguoles Ml mediotrusivos, mondibulares(es decir, interferenciosloterotrusivos de RC),tI, Loierotrusivost

595

59ó

porle lV TERAPIAOCLUSAL

\ MT

A

B

De formo similorol deslizomientoderecho, losvertientesque FlG. l9-5 DESLIZAMIENTO ANTEROSUPERIOR E IZOUIERDO. creon uno desviociónde lo mondibulo hocio lo izquierdode lo relocióncéntrico (RC)o lo posiciónde infercuspidoción (flechos lotgos) pueden enconfrorse en los dos lodos de los orcos dentorios Esfosóreos son similoreso los que couson de RC en el lo desviociónderecho, pero en el lodo confroriode losorcos dentorios,A, Losinterferenciosmediotrusivos de RC (f/echospequenos)en lodo izquierdodesvíonlo mqndíbulohocio lo zquierdo,B, Losinterferenciosloterotrusivos ML Mediotrusivo, el lodo derecho desvíonlo mondibulo hocio lo izquierdo,LI, Loterotrusivoj

A

B

c

D

FlG. l9-ó SECUENCIA DELAJUSTE EN LA RELACIóNCÉNTRICA.A. En lo reloción céntrico, uno verOCTUSAL iiente mesioldel diente moxilorcontocto con uno vertiente distol (íechos) del diente mondibulor.B, Se locolizo el contocto mós próximo o lo punto de lo cúspide en el dienie mondibulor, Se elimino esto vertiente, dejondo que sólo lo punto de lo cúspide estoblezcoel contocto, C, Duronte el siguientecierre,esto punto de cúspide mondibulor confocto con lo vertiente mesiol (f/echos)de uno cúspide moxilor,D, Se modifico lo for mo de esto vertiente convirtiéndoloen uno superficieplono (es dec¡r,ojustorohuecondo) E, En el siguiente ciere, lo punto de lo cúspide mondibulor contocto con lo superficieplono moxilor (flechos),y se hon olconzodo los objetivosdel trotomienfo poro este por de contocfos, D, Distol;M, mesiol,

experienciaen la técnica,puedeutilizarseuna pieza de mano de alta velocidad.Se obtendránbuenosresultadosen un tiempo razonable,con una menorvibraciónentredientey hueso,y ello resultaráen generalmáscómodoparael paciente.

Cuandoseencuentraun contactoen unavertiente próxima a una puntade cúspidecéntrica,se elimina.

Una vez eliminadaestazona,es másprobableque la próximavez que sejunten los dientesposteriores, el áreade contactose desplaceacercándose a la punta de la cúspide(fig. 19-8;v. figs. \9-6, B; 19-7,B, y l9-8). Cuandose localizaun áreade contactoen una

vertientecercadel áreade la fosacentral.semodifica la forma de la mismaparaconvertirlaen una superficie plana.Estose denominaa menudo<ajustarahuepuestoque se amplíaligeramenteel áreade cando>>, la fosa(fig. l9-9; v. figs. 19-6,D y I9-7, D). El clínico deberecordarque la relaciónbucolingualde los no puedealterarse, dientesmaxilaresy mandibulares puestoque viene dadapor las anchurasinterarcadas cuandolos cóndilosseencuentran en RC.Así pues,la únicaforma en que una puntade cúspidepuedecontactar con una superficieplana es ensanchandoel áreade la fosay creandounanuevazonaplana.

Copítulot9 Tdlladoselectiuo(ajusteoclusal)

A

B

c

D

F I G . I 9 - 7 S E C U ENCIA DELAJUSTOCL E USAT ENtA RET ACIÓN C É N TR IC(R A C )(IMA GE NME S IA L).

A , E nIo R C U no vedienfe interno del diente moxilorconlocto con uno vertiente nlerno del diente mondibulor,B, Se locolizoel Óreo de coniocto mós próximo o lo punto en lo cúspide cénirico mondibulor,Se elimino esto vertiente, det o n d o s ó l oe r c o r t o cto d e lo o u n to o e o cjsp r o e C, D¡ ' on-e el si gu'enteci ere. es'o punro rrond'br.l orcontocto con lo vertienie inferno de lo cúspide céntrlco moxilor D, Se modifico lc formo de esio verfiente c o n v i r - t i é n d o leon u n o su p e r ficlep lo n o ( e s d e cir ,o lu sto rohuecondo), E ,E n el si gui enteci erre,l o punto de l o cúspide mondibulor contocto con lo superficieplono moxilor,y se hon olconzodo los obteilvosdel lrofomiento ooro este oor de contoc.ios

F l G . l 9 - 8 A , E n o r e lo ció ncé n tr icose p r o d u ce u n co n focto en o verti entei ni ernoy 10punto de l o cuspi de d e l m o l o r m o x i l o r B, Se m o d ificoe l ó r e o d e co n to cfo d e monero que en el si guentecierre sólo contocte lo p u n t o d e l o c ú s p i de

597

598

poTie IV TERAPIA OCLUSAL

Una vez ajustadasestas áreasde las vertientes, se vuelven a secar los dientes y se marcan y valoran de nuevo. Si continúan existiendo en las vertientes, se reajustan de manera similar hasta que sólo la punta de la cúspide contacte con una superficie plana. Una vez conseguido esto, la relación de contacto entre ambas áreas es estable. Sin embargo, estos dos contactos no son los únicos necesariospara alcanzar una posición de RC estable. Al realizar ajustes, otros dientes entrarán también en contacto y deben ajustarse utilizando la misma secuenciay técnica.

Los contactos de vertientes opuestasen la RC se producen en una dimensión vertical de la oclusión aumentada.Al eliminar las vertientes, la posición de contacto empieza a aproximarse a la dimensión vertical de oclusión original del paciente, que es mantent-

da por la PIC. Cuando se produce el ciere, habrá más dientes que entrarán en contacto. Se valora cada par de contactos y se ajustan en fbrma de punta de cúspide y superlicie plana. E,l clínico debe recordar que deben eliminarsetodos los conlactosen vertientes.

Al conseguirselos contactosen RC, se establecen unos contactos firmes entre puntas de cúspide y superficies planas, pero a menudo a una dimensión vertical superior a Ia de la PIC. En consecuencia,es probable que estosnuevos contactosno permitan el contacto de otros dientes posteriores (fig. 19-10). En estos casos, se reducen ligeramente estos contactos, con el fin de pemitir la oclusión de los dientes restantes.

Aunque los contactos entre puntas de cúspides y superficies planas sean deseables,estas áreas deben reducirse para permitir un contacto completo de los

FlG. l9-9 A, En lo relocióncéntrco se produce un contocto en lo vediente nterno cerco de lo foso cenfrol de este molor moxilor(f/echos),B, Se rnodifco lo formo del óreo de contocto, convirfiéndoloen uno superfcie plono medjonte lo eliminocón de lo vertienfe,delondo sólouno superficieplono (denominodo ajuslarahuecando)

CopÍfulots Talladoselectiuo (ajusteoclusal) 599

demásdientes.Por lo general,parala función y la estabilidad es importantemantenerunaspuntasde cúspidesprominentes.

Asípues, el áreadecontactoque convienereducires la superficieplana.Sin embargo, hay otras consideraciones.Al reducir el área de Ia fosa, la cúspidecéntricase sitúa a mayor profundidad. Cuanto más profunda es la situación de una punta de cúspideen una fosa, más probablees que contactecon una vertienteopuestadurantelos movi-

FIG. 19-IO CONTACTOS DESEABTES DELA PUNTA DEtA CÚSPIDE Y LA SUPERFICIE PTANAENLOSPREMOLARES MAXIIARES.Sinem. borgo. uno cúspidebucol mondibulorno coniocto con el borde morginol mesioldel segundo premolor moxilor (flecho),Deben ojustorselos contoctos existentesporo permitir que Io cúspide restonfedel orco opuesio contocte con este borde morginol,

c

A

mientosexcéntricos.Dado que la eliminaciónde los contactosdentariosposterioreses uno de los objetivos del ajusteoclusal,es máseficienteabordarla situaciónen estemomento.De estemodo, la decisión de reducir la punta de la cúspideo la superficieplana se toma visualizandoaquéllaal ejecutarlos diversos movimientosexcéntricos.

Cuandouna punta de cúspideno contactacon una superficiedentariaopuestadura¡te los movimientos excéntricos,se reduce Ia superficieplana opuesta (fig. 19-11)y, cuandocontactacon la superficiedentariaopuesta,sereducedichapunta(fig. 19-12).Esta reducciónno sólo ayudaa establecerlos contactosde RC en los demásdientesposteriores,sino que también reduceIa probabilidadde contactosdentarios posterioresexcéntricosindeseablescuando se desarrolla la guía anterior.Al modificar una punta de cúspide o una superficie plana debe mantenersela misma forma para que se restablezcael contactodeseadocuandola dimensiónvertical se aproximea los valoresoriginalesdel paciente.

Se marcanlos contactosde RC y se ajustanhasta que todaslas cúspidescéntricasposterioresexistentes contacten de manera uniforme y simultáneaen superficiesplanas.La situación ideal es que existan cuatro contactosde RC en cadamolar y dos en cada premolar.Dado que el ajusteoclusalse basatan sólo en la eliminación de parte de la estructuradentariay

D

t/ FfG. l9-l I A, Lo cúspide bucol mondibulorcontocto premoturomente(flechospequeños),impidiendoel contocto de lo cúspide linguol moxilor,B, Se puede notor lo ousencio de contocto duronte un movimiento de loteroirusión (flecho lorgo). C, Se muestro lo ousencio de contocto duronte un movimiento de med¡oirusión (flecho lorgo) D,Se reduce el óreo de lo foso opuesto o lo cúspide bucol mondjbulor.E, Ellopermile el coniocto (flechaspequeños) de lo punto de lo cúspide linguolmoxilor.

ó00

porte lV TERAPIA OCLUSAL

c

A

,/\ FfG. l9- l2 A, Lo cúspidebucoi mondibulorcontocto premqturomente(ftechospequeños),impidiendoel contocto de lo cúsp¡de linguol moxilor, Pueden producirse tombién conioctos (B) duronte un movimienio de loterotrusión (flechos pequeños) y (C) duronte un movimiento de mediotrusión(flechos pequeños), D, Se ocorto lo cúspide bucol mondibulor. E, Ellopermite el contocfo de lo punto de lo cúspide linguol mox¡lor(flechos pequeños).

no puedecontrolar todaslas supedicieso posiciones dentarias,los resultadosobtenidosson a vecesinferiores a los ideales.Un objetivo mínimo que debealcanzarsees que cadadiente antagonistatenga al menos un contactoen RC. De no conseguirse,puede producirseun desplazamientode los dientessin antagonistay el resultadopuedeser el restablecimiento de unos contactosdentariosindeseables.

Los dientesanterioresque contactande manera intensaduranteel ajustede los contactosposteriores en RC son rebajados.Generalmentees aceptable reducir estoscontactospor igual en los dientes anterioresmaxilaresy mandibulares,hasta que se restablecela hegemoníaen los contactosde los dientesposteriores.Cuando se ajustanlos dientes anteriores,es de vital importanciavisualizarlos futuros contactosde guía que se desarrollarán.Si se determina que mediante un mayor tallado en un diente maxilar o mandibular puede mejorarse la guía, debehacerse.

Se ha establecidouna posiciónde RC aceptable cuandose producencontactosiguales y simultáneos entre puntas de cúspidesy superficiesplanas en todos los dientesposteriores.Cuando la mandíbulase guía hacia la RC y se aplica una fuerza,no se produce deslizamientoni desviaciónalguna.(No hay vertientespara crear un deslizamiento.)Cuandoel paciente cierra la boca y golpea en la RC, nota de manerauniforme todos los dientesposteriores.Si un dientecontactacon mayor fuerza,se le aplicauna re-

ducción cuidadosahastaque el contactoes igual que en los demásdientesposteriores.

DESARROLLO DE UNA GUíA DE LATEROTRUSIÓN Y PROTRUSIÓN ACEPTABLE El objetivode estepasodel ajusteoclusales establecer un complementofirme y funcional de los contactos dentariosque servirá para guiar la mandíbulaen los diversosmovimientosexcéntricos.

Como seha comentadoen el capítulo5, los dientes posterioresno songeneralmente candidatosadecuados para aceptarlas fuerzasdel movimiento mandibular excéntrico.Los dientesanteriores,y en especiallos caninos, son mucho mejores.Así pues, en condiciones óptimas,los caninosdebencontactardurantelos movimientosde laterotrusióny debendesocluirtodoslos dientesposteriores(bilateralmente).Cuandolos camnos se encuentranadecuadamente alineados,se alcanza esteobjetivo. Sin embargo,a menudosu posición no es apropiadapara contactarde manerainmediata duranteun movimiento de laterotrusión.Dado que el ajusteoclusalse basatan sólo en la eliminaciónde estructuradentaria,esta falta de contacto no puede ser corregida.En talescasos,los dientesmás apropiados para aceptarlas fuerzaslateralesdeben contactar y guiar la mandíbulahasta que los caninos puedanentrar en contactoy facilitar el movimiento.

Los contactosde laterotrusiónson mejor aceptados por los diversosdientesposterioresmás próxi-

CopÍiulo ts Tallado selectiuo(ajuste oclusal)

mos a la parteanteriorde la boca(p. ej., los premolares). En otras palabras,cuandolos caninosno están colocadosde maneraque puedanproporcionaruna guía de laterotrusióninmediata,se estableceuna guía de función de grupo. En este caso, la mandíbulase guía lateralmentepor los premolarese incluso por de los primerosmolares. las cúspidesmesiobucales En cuanto se produceun movimiento suficientepara poneren contactolos caninos,seutilizan éstosparafacilitar el movimiento.

Es importanterecordarqueestemovimientode laterotrusiónno es estático,sino dinámico.Debenconlos contactosdentariosdurantrolarseadecuadamente te todo el movimientohastaque los caninospasenuno sobre otro, permitiendo el contacto de los incisivos anteriores(1oque se conocecomoposición sobrecruzada). Dwante estemovimiento dinámico, todos los dientesque proporcionanla guíaen la función de grupo debencontactarde manerauniformey suave.Si se observaque el primer premolaresresponsablede toda la guía durante una parte concretadel movimiento, este diente puede experimentarfuerzastraumáticas, que por lo generaldan lugar a una movilidad del mismo (fig. 19-13).El ajusteoclusalajustaráestediente hastaque contacteigual que los demásdientesdurante el movimientode laterotrusión.

Al desarrollaruna guía lateral y protrusrva aceptable,el clínico debe tener en cuentalo srgulente: 1. Los contactosde laterotrusiónaceptablesse producenentre las cúspidesbucalesy no entre las linguales.Los contactosde laterotrusión lingual, así como los de mediotrusión,se eliminan siempre,puestoqueproducenuna inestabilidadoclusalexcéntrica.

2. Al igual que los movimientoslaterales,los de protrusiónson mejor guiadospor los dientes anterioresque por los posteriores.Duranteun movimientode protrusiónrecta,los incisivos mandibularespasanbajo las superficieslingualesde los incisivosmaxilares,desocluyendo los dientesposteriores.Durantecualquier Ios incisivos movimientode lateroprotrusión, lateralespuedenintervenirtambiénen la guía.

Cuandoel movimientopasaa ser más lateral, los caninosempiezana colaboraren Ia guía.

FlG. l9-13 Al inicio de un movimienfo de loterotrusiónporece hober uno función de grupo, Sjnemborgo. en esto posición concreto sólo coniocton los primerospremoiores,Esletipo de contocfo es proboble que dé lugor o lo oplicoción de fuezos troumóticos en estosdientes,Tolescontoctos deben reducirse poro perm¡tirque los demós dientes poriicipen en lo guío de función de grupo

Técnica Una vez establecidoslos contactosde RC, éstosno debenalterarsenunca.Todoslos ajustespara los contactosexcéntricosserealizanalrededorde los contactos de RC sin alterarlos.

El pacientecierrala bocaen RC y se visualizala relación de los dientes anteriores.Se determinaentoncessi es posibleuna guía caninainmediatao es necesariauna guíade funciónde grupo(fig. 19-14).

Cuandoestáindicadauna función de grupo,deben seleccionarselos dientesque puedenfacilitar la guía. El pacientemueve la mandíbulaen diversos desplazamientos lateralesy de protrusiónpara poner de manifiesto los contactosmás deseables.

En algunoscasos,los contactosmediotrusivosimportantesdesocluiránde hecholos dientesanteriores y dificultarán la visualizaciónde la mejor forma de guía (fig. 19-15). Cuando esto ocurre, es aconsejableeliminar los contactosmediotrusivos antesde determinarla mejor forma de guía.

Una vez determinadoslos contactosde guía deseables,se perfeccionany se eliminan los demás contactosexcéntricos.Paraasegurarque no se alteran los contactosde RC ya establecidos, se utilizan dospapelesde articulardiferentes.Se secanlos dien-

ó01

602

porle lV TERAPIAOCLUSAL

FlG. l9-14 A, GUíA CANINA. Obsérvesecómo contocton los coninos, desocluyendo los dientes posteriores duronte un movimiento de loterotrusiónB, GUÍADEFUNCIóNDEGRUPO.Ny'uchos dientespostenoresporticipon en lo guío de lo mondíbulo duronte un movimiento de loierotrusión

FlG. l9-15 Duronte un movimiento de loterotrusiónderecho se produce un contocto de mediotrusiónimportonte en los terceros molores izquierdos Ellodesocluye el lodo derecho y debe ser eliminodo ontes de poder voloror el tipo de guÍo de loterotrusiónen el lodo derecho

tesy se colocaentreellos un papelde articularazul.

El pacientecierrala bocay aprietasobrelos dientes posteriores.

A continuación,partiendode la posición de RC se realiza un desplazamientoa la derecha, volviendoa la posicióncéntrica,y luego un desplazamientoa la izquierda,volviendootra vez a la posición céntrica.Por último, se efectúaun movimiento de protrusiónrecta,volviendoa la posicióncéntrica.

El pacienteabre entoncesla boca, se retira el papel azul y se sustituyepor un papel rojo, y el paciente cierrala bocay aprietaen los contactosde RC. Se retira el papelrojo y se observanlos contactos.Ahora, todos los contactosexcéntricosestánmarcadosen

azul y los contactosde RC estánmarcadosen rojo.

Se ajustanlos contactosexcéntricosazulesparaque sin modificumplanla funciónde guíadeterminada, car ningunode los contactosde RC rojos.Es característicoobservarun puntorojo con unasestríasazules que se extiendena partirde él (fig. l9-16).Estetipo de marcaponede manifiestoque la puntade cúspide céntricaroja contactacon una vertientedentariaantagonistaduranteun determinadomovimiento excéntrico.

Resultaextraordinariamente útil, al realizar un ajusteoclusal,conoceren detallelas diversaslocalizacionesde los contactosexcéntricos.Estopermitirá una identificacióninmediatade los contactosoue y de los que debeneliminarse. son deseables Duranteun movimientolateralpuedenproducirse contactosde laterotrusión entrelasvertientesintemas de las cúspidesbucalesmaxilaresy las vertientesexTambién temasde lascúspidesbucalesmandibulares. puedenproducirseentrelasvertientesexternasde las cúspideslingualesmaxilarese intemasde las cúspides lingualesmandibulares.Puedehaber contactos mediotrusivosentrelasvertientesintemasde las cúspideslingualesmaxilaresy las intemasde las cúspides bucalesmandibulares.Cuandose visualizanlas superficiesoclusalesde los dientesposteriores,hay ciertasáreasde los dientesen que puedenobservarse las diversaszonasde contacto(fig. l9-17). Un conocimientodetalladode estasáreaspuedesimplificarla técnicade aiusteoclusal.

Copítulo t9 Tallado selectiuo(ajuste oclusal)

\

D D

M F lG . l9- I ó _ S e u fi l i z ou n p op e l d e o r licu lo ro zu lp o r o lo sco n _ loclos_ excéntricos y un popel rojo poro los contoctos de relocjón céntrjco (RC).En este coso. exjstenconlocto, á.,o_ lerotrusión (LT)y de mediolrusjón (MT) junto o los contáctos de RC.

Durante un movimiento de protrusión pueden producirsecontactosposterioresentre las veitientes distalesde las cúspideslingualesmaxilaresy las me_ sialesde las cúspidesbucalesmandibulares.

Cuando se añadenestosposibleslugaresde contactoa la su_ perficieoclusalde los dientesposteriores, puedenvi_ sualizarse todaslasposiblesáreasde contactoexcén_ trico en estosdientes(fig. 19-1g).

Método para la guía canina. Cuandoel acoola_ miento de los dientes anterioresproporciona una guía canina,se eliminan todaslas marcasazulesen los dientesposteriores,sin alterarlos contactosde RC establecidos(marcadosen rojo). Una vez com_

pletadaestaacción,se vuelvena secarlos dientesy serepite la técnicade marcadode color azul para los contactosexcéntricosy rojo para los céntricos.

A menudo son necesariosvarios ajustes para alcanzar los resultadosdeseados.Al completarestainterven_ ción, los dientesposterioresmuestransólo contactos de RC rojos en las puntasde las cúspidesy las super_ ficies planas.Los caninospresentanlos contactos de laterotrusiónazulesy los incisivos (posiblemente con los caninos)muestranlos contactosde protru_ siónazules(fig. 19-19).

Método para la guía de función de grupo. ^ Cuandoel acoplamientode los dientesunt"rioÁ e, tul

ó03

A

604

pqrle lV TERAPIA OCLUSAL

A

oam P '///¡t,p

M

D D

M FlG.l9-18 A, Posibles posierior FlG. l9- l9 Resultodos óreosde contoctodentorio deseodos de unointervención de oius(flechos pequeños) (f/e- te oclusol.Enesfecososeobtuvouno guÍoconino duronteunmovimienio de protrusión cholotgo).B,Todos losposibles óreosde contoctoexcéntnco y mondibulores en losprimeros molores moxilores M, Mesiol; MI,mediotrusión; IL loterotrusión; P,protrusión.

que hacenecesariauna función de grupoparauna mejor guía,no se eliminan todos los contactosazulesde los dientesposteriores.Dado que sonnecesariosdeterminadosdientesposteriorespara facilitar la guía, hay que tenermucho cuidadode no elimina¡ estoscontactos. Los contactosdeseablesson los de laterotrusión en las cúspidesbucalesde los premolaresy la cúspide mesiobucaldel primer molar. Una vez completala técnica de ajusteoclusal, el estadooclusal muestratan sólo los contactosde RC rojos en los dientesposteriores (exceptolos contactosde laterotrusiónazulesen las cúspidesbucalesque son necesariospara facilitar la guía).Los caninospresentanlos contactosde laterotrusión azulescuandoel movimientollesa a serlo su-

ficientementegrandecomo para desocluirestosdientes.Los incisivosmuestranlos contactosde protrusión en azul (fig. 19-20).

Como se ha comentadoen el capítulo 2, el sistema neuromuscularque controla el movimiento mandibular tiene una importante acción protectora.Los contactos dentarios que crean interferencias en la función normal son evitadospor mecanismosreflejos de protección. Esta protección existe durante la función normal, pero por lo generalno durantela actividad parafuncional subconsciente.En otras palabras,los contactosque es probableque esténpresentes durante las actividades parafuncionalesson evitados durantela exploración dentaria.Es preciso

Copítuto l9 Tallado selectiuo(ajuste oclusal)

A

B

FfG' l9-20 A' Resultodosd^seodos de uno intervenciónde ojusfe ocrusor, En este coso se obtuvo uno guío

j;'ll decomprerodo ojusre :j",J'T:::i,3;3f,?i;"1J unonrervención ocrusor' obsérvese quesel?':::l*j:^;:11Éyl.l:'..*eués de hodesonolrojo;;;;¿"d;r;;y#"::::r"rTt"Ji::

Toctosde reloción céntrico :l¿ü::¿"#::S: e¡ punfos.d" .¡róio"ív *perficies plonosl só ooiáruon contocios de roierotrusión(lD en los coninos y fos premorores,No hoy contoctos 'RC) med¡otrusivos.

ó05

ó0ó

porle lV TERAPIA OCLUSAL

do el plano de Frankforten una relaciónde 30 grados respectode la horizontal),el pacientecierrala bocasobre los dientesposteriores.Es importantedetetminarsl seha producidoun cambioposturalen la posiciónde la mandíbulaque provoquecontactosdentariosanteriores másintensosque los posteriores.Si es así,sereducen ligeramentelos contactosdentariosanterioreshasta que los dientes posteriorescontactancon más fuerza.El clínico debe tener cuidadoen pedir al pacienteque confirmeque la informaciónrecibidaes válida. Cuandose Ie preguntasimplementesi los dientes anteriorescontactancon más fiierza,el pacientepuede realizaruna ligera protrusiónsobrela guía y verificar el contacto;en estaposición, los contactosdentarios ASrsTtDo.se optico FlG. l9-21 MovrMrENTo MANDIBULAR anterioresse notaránmás intensosy, por tanto, dará uno fuerzo en el óngulo de lo mondíbulo en uno dirección meuna respuestaafirmativa(ya que no habrácomprendidosuoerior ooro focilitor lo identificoción de los contoctos do bien el sentidode la pregunta).Si el clínico no sigue mediotrusivos, investigandola respuestadel paciente,puedesuprimiruna partede la guíaestablecidir. se innecesariamente La mejor forma de preguntara un pacienteen la identificarlos y eliminarlos duranteel ajusteoclusal para que no se den en los períodosparafuncionales. posición preparatoriapara comer es indicarle que cierre la boca y aprietelos dientesposteriores.MienLa mejor forma de identificarlos es ayudaral pacienlos m ov im ien to s l a te ro tru s i ó n l . tras se realizaestamaniobra,se le preguntasi predote e n de mina el contactode los dientesposteriores,el de los Como se indicaen la figura 19-21,se aplicauna anterioreso ambos contactanpor igual. Si existe un fuerzaen el bordeinferior y el ángulode la mandíbula en una direcciónsuperomedial,mientrasel paciencontactopredominantede los dientesposteriores,se te realizaun movimiento en la dirección mediotrusiha producido un cambio posturalmínimo y el ajuste va. Ello facilita que el cóndilo realice un movimiento oclusal se consideracompleto.Sin embargo,si los límite que puede no producirse durante la función dientesanteriorescontactancon mayor intensidado normal, pero que puede ocurrir durantela actividad los anterioresy los posteriorescontactancon igual parafuncional.Se identifican y eliminan todos los fuerza,es necesarioun ajustefinal en la posiciónpreparatoriapara comer.En estaposiciónerectase secan contactosdentariosque puedanproducirsedurante estemovimiento asistidoen el ajusteoclusal. los dientesanterioresy se colocaentre ellos un papel de arlicular rojo. El pacientevuelve a cerrar la boca DE LA POSICIÓN EVALUACIÓN sobrelos dientesposteriores.Se reducenligeramenPARACOMER PREPARATORIA te todos los posiblescontactosde RC rojos de los La técnicade ajusteoclusalno seha completadohasdientesanteriores,hastaque el pacienteindica que el que posición valorado preparatoria para ta se ha la contactopredominantees el de los dientesposteriores. comer.Dado que la mayoría de estasintervenciones Nomalmente, uno o dos ajustesson suficientespara se llevan a cabo en una posición reclinada,en el coincorporar este cambio postural de la mandíbula. mentario anterior no se han tenido en cuenta los Cuandose nota que los dientesposteriorespredominan,se consideracompletoel ajusteoclusal. cambiosposturalesde la posiciónmandibular.Debe realizarseuna valoraciónde los cambiosposturales Instrucciones par& el paciente de la mandíbulaantesde dar de alta al paciente.

En la posiciónerecta,con la cabezainclinadahacra Despuésde una intervenciónde ajuste oclusal, el pacientepuedenotarlos músculosfatigados.Esto es delante,aproximadamente 30 grados(es decir,situan-

Copítulo 19 Tallado selectiuo(ajuste oclusal)

A

B

c

FIG. 19.22 Et AJUSTE PARCIALPUEDE CREARUNASRETACIONES DENTARIAS OCTUSAT INDESEABTES. A, Relociónde iniercuspidoc¡ónestoble, B, Existeun contocto mediotrusivo(flecho).C, Se elimino el coniocto mediotrusivosintener en cuento lo posición de intercusp¡doción(PlC) ni lo cúspide bucol mondibufor.D, Ahoro se ho perdido el contocto céntrico en lo cúspide bucol mondibulor en lo PlC, E, Puede producirseun desplozomienlodel dienie que restoblezcoel confocto de lo cúspide (flecho), F,Al mismotiempo que este desplozomienio,se resloblece un contocto mediotrusivoindeseoble (flecho),8, Bucol; l, loterol,

un hechonormal,especialmente cuandola intervención ha sido larga.Se le puedeinformar de que quizánoteuna ciertaaspereza en algunosdientesal frotarlos,pero que esto se alisaráy se pulirá en unos pocosdías.

No esnecesarioque los pacientesseesfuercenen mantenerdeterminadasposicionesmandibulareso contactosdentariospara aumentarla eficaciade la intervención.Los que hacenun esfuerzoconsciente por explorarla situaciónoclusales probableque detectencontactosno identificadosdurantela intervención y se preocupenpor ello. El efecto generalde estaactividadsueleser unahiperactividadmuscular.

A menudo,la mejor recomendación es la de indicar al pacienteque relajelos músculosy evite el contacto dentario.

,,Ajusteoclusql porciql En ocasiones,los pacientesparecenrequerir tan sólo un ajusteoclusalparcial.Tomemos,por ejemplo, el caso en que un contactomediotrusivomuy prominente limita el movimiento mandibular durante la función. La reacción inicial podría ser la de eliminarlo sin modificar ninguna otra característica de la oclusión.Aunque ello podría proporcionar una mayor libertad de movimiento mandibular, es necesarioadoptaralgunasprecauciones antesde aplicar un ajusteoclusalparcial de este tlpo.

Si se elimina un contactomediotrusivo sin tener en cuentala estabilidadde los dientesen la PIC, es posible que se elimine la participaciónde

607

ó08

porle lV TERAPIAOCLUSAL

estediente en la oclusión y que puedadesplazarse existencontactosindeseables, seeliminanparaadapde tal forma que se restablezcaelcontactootalvez tarla al estadooclusal existente.Cuandoun único se introduzca una nueva relación de intercuspida- dientepresentauna movilidado unapulpitis,a veces ción que impida obtener un beneficio permanente debe ajustarsesu oclusiónpara reducir las fuerzas del ajuste,a pesarde habereliminado una cantidad ejercidassobreé1.Debe entenderseque la eliminasuficientede esmalte(v. fig. 19-22).En ocasiones, ción completade la participacióndel diente en el los dientesque han sido apartadosde la oclusión contacto oclusal es sólo un tratamientotemporal. no presentanuna nueva erupción,y ello introduce Cuandoel dientepresentauna nuevaerupciónhacia el problemade la pérdida de la PIC. Cuando se la oclusión, el contactoexcéntricosobre él puede pierden contactosoclusales,se pierde también la restablecerla situaciónpreexistente.Generalmente percepción aguda de la posición mandibular por es mejor aligerarel dienteen la posiciónde intercusparte de los ligamentosperiodontales.Ello hace a pidación, eliminandotodos los contactosexcéntrimenudo que el pacientebusqueconstantemente cos.Ello mantendráel dienteen unarelaciónfunciouna posiciónoclusalestable,con lo que apareceuna nal estable y reducirá las probabilidadesde una hiperactividadmuscular (es decir, co-contracción recidivade los síntomas. protectora).La forma más eficaz de tratar el trasCuandoexiste una movilidad y una pulpitis, se torno es restableciendola participación de los consideraque el ajusteoclusalparciales tan sólo un dientesen el contactooclusalmediantetécnicasde tratamientode apoyo.Raravez afecfaalos factores restauración.En estos pacienteses esencialestaetiológicosque causanlos problemas.Cuandoun bleceruna PIC muy precisay estable. dientepresentauna hipersensibilidad o una moviliEl ajusteoclusalparcialno estáindicadocuando dad sin indicios de enfermedadperiodontal,debe se ha identificado una inestabilidadortopédicacomo sospecharse una actividadparafuncional.El ajuste principal factor etiológico causantedel TTM. En oclusalparcial puedeayudara reducir los síntomas estecaso,el ajusteoclusalparcial se basasólo en la asociadoscon esediente,pero rara vez influirá en la adivinacióndel operadora la hora de determinarqué actividadparafuncional.En estoscasosdebeconsrinterferenciases precisoeliminar.El ajusteoclusal derarsetambiénun tratamientoparareducirla activrcompletoes el único métodoparareducir la inestabidad parafuncional. lidad ortopédica.

Sin embargo,en algunoscasosel ajusteoclusal R¡1 ¡] E R" HNCX A parcial puede ser útil. Cuando un pacienterefiere I Okeson JP,Dickson IL, Kemper II: The influence síntomasasociadoscon una restauraciónreciente(es of assistedmandibular movement on the incidecir, cambios agudosen el estadooclusal), debe dence of nonworking tooth confacf,I ProsthetDent examinarsecuidadosamente dicha restauración.Si 48:174-177. 7982.

CopÍtulo

CONSIDERACIONE DE RESTAURACION a

<Lct resf¿tttración ¿le lr¡s tlit,nÍes cs un contpoilcnte furulumental dc la ¡tráctica cle la otlontt¡lo,qía "

¡Pg

En la prírctica geueral de la odontología, l¿r rnayor parte de los pl'ocedimientos son en alguna fbrma de restauración. El motivo para aplicar este tratamiento es la reposición o reconstrucciónde estructurasdentarias que faltan. Lamentablemente, a menudo no se tiene suficientemente en cuenta l¿rinfluencia de estos procedimientosen el estado oclusal de los dientes.

La mayoría de las técnicasde restauraciónno pueden realizarse sin influir en cierto grado en el estado oclusal existente.El posible efecto de las técnicasde restauración en la oclusión es evidente cuando se considera una reconstrucción dental completa. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que incluso una amal-eamaoclusal puede tener un efecto importante en ia oclusión cuando se talla en excesoo de manera insuficiente. porfe lV TERAPIAOCLUSA.

ó10

porle lV TERAPIAOCLUSAL

A vecesse producenuna seriede pequeñoscaminsignificantesde maneralentaa bios aparentemente lo largo de un períodode tiempo,dandolugar a una destruccióngradualdel estadooclusal.Es frecuente que estopasedesapercibido al pacientehastaque se produceninterferencias oclusalesimportantes.

Por el contrario,los cambiosbruscosen la oclusiónsuelen ser apreciadosrápidamentepor el pacientey se resuelven,por tanto, antesde que tenganconsecuenciasdifícilesde tratar.

Es importanteteneren cuentaque todaslas técnicas de restauraciónson, en cierto grado,una forma de tratamientooclusal.Sin embargo,estaafirmación no siemprees cierta.puestoquealgunasrestauracionesno sustituyensuperficiesoclusales(p. ej., unaobturación de una cavidadbucal en un primer molar mandibularo una coronaen un pacientecon una mordidaabiertaanterior).De todosmodos,la inmensa mayoríade las restauraciones sí afectana superficies oclusales.Dado que las técnicasde restauración puedenafectarel estadooclusal,cuandose establece que estáindicadoun tratamientooclusalpara resolver un TTM, a menudoseutilizantécnicasde restauraciónparaconseguirlos cambiosoclusalesnecesarios para satisfacerlos objetivosterapéuticos.

Dado que las técnicasde restauración utilizan tantola adición como la sustracción en las superficiesdentarias, puedeconseguirse un gradode modificaciónoclusal mayor que el que proporcionasólo el ajusteoclusal.

Las técnicasde restauracióny el tratamientooclugeneralmente sal debenconsiderarse de manerainseparable.Cuandoestánindicadosprocedimientosde paraeliminarlas carestauración fundamentalmente ries dentalesy reconstruirlos dientes,hay que tener una oclusiónfuncional cuidadode volver a establecer sólida.Cuandola indicaciónfundamentales la del tratamientooclusal,hay que tenerel mismo cuidadoen reconstruir los dientesconun buenresultadoestéticoy en una forma compatiblecon los tejidosadyacentes.

En estecapítulo,las técnicasde restauraciónse dividen en dos tipos: 1) operatoriasy 2) de prostodonciafija. Las técnicasoperatoriasson aquellasen las que lasrestauraciones finalesseelaboranintrabucalmente(p. ej., unaamalgama,unaresinacompuesta). Las técnicasde prostodonciafija son las que comportanla elaboraciónextrabucalcon un ajuste

final y cementación en la boca (p. ej., inlays, onlays, coronas completas, puentes fijos). Aunque en este capítulo no se dedicará mucha atención a la prótesis parcial removible, en ella se aplican las mismas consideracionesoclusales.

Consideroc¡ones operotor¡os en el trotqmiento oclusql Es lamentableque cuandoen la literaturase comentan las técnicasoperatorias,en generalse dedique oclusales.Sin poca atencióna las consideraciones embargo,el éxito o el fracasode la intervencióndependeno sólo de los márgenesy los contornosde las sino tambiénde Ia relaciónoclusal. restauraciones,

IENTO DELTRATAM OBJETIVOS Paraestabilizarun dientey lograr unascaracterísticas oclusalesóptimas,debenalcanzarsedeterminaEstospuedendividirseen dos objetivosterapéuticos.

1) contactosdentariosy 2) posiciónmandibular.

Objetiuos terapéuticos p&r& los contacfos dentarios Contactos posteriores. Despuésde una intervención operatoria,la nuevarestauracióndebe proporcionarestabilidadtanto a los dientesopuestoscomo de forma que no se produzcandesa los adyacentes, plazamientosni erupciones.Cuando se cierra la mandíbula,la nuevarestauracióndebeproporcionar una oclusiónuniforme,simultáneay armoniosacon los contactosdentariosposterioresexistentes.Debe dirigir las fuerzaspor los ejes largosde los dientes. la estabiEn muchoscasos,antesde la restauración, proporcionan vertientes recíy la la carga axial lidad procas cuando una cúspidese ajusta a una fosa opuesta.El hechode tallar la amalgamacon la espátula, de forma que se restablezcaun contactocon planosinclinadosrecíprocos,resultacon frecuencta difícil. Si se intentahacery no se consigueuna relación recíprocacompleta(es decir,falta de un plano En inclinado),puedeproducirseuna inestabilidad. a menudoes mejor establecerla estaconsecuencia, tallandola restaubilidad y la cargaaxial necesarias, raciónparaun tipo de relaciónde contactobasadoen

CopÍtulo20 Consideracionesde restauraciónen el tratnmiento oclusal

una puntade cúspideopuestaa una superficieplana.

EIlo satisfarálos objetivos del tratamiento.

Contactos anteriores. La mayoía de las intervencionesoperatoriascompletadasen los dientesanteriores son restauraciones con resinacompuestay deben restablecerla forma y la función normalesde los dientes.Una exigenciaoclusalde los dientesanteriores (como se indica en el cap.5) es proporcionaruna guía a la mandíbuladurantelos movimientosexcéntricos.

Así pues,en la posiciónde cierre,los dientesanteriores debencontactarcon menosfuerzaque los posteriores.

Durante un movimiento excéntrico,los dientesanteriores disponiblesdeben guiar la mandíbulay desocluir los dientesposteriores.En la posiciónpreparatoria para comer, los dientes anteriores no deben contactarcon tantaintensidadcomo los posteriores.

Objeüuos terapéuticos para la posición mandibular Cuando se realizanprocedimientosoperatorios,la posiciónmandibularen la que se efectúanlas restauracionesdependeen granpartede la presenciade posiblesalteracionesfuncionalesdel sistemamasticatorio. Al efectuarseestos procedimientosen un pacientesin alteraciones funcionales,por lo general las restauraciones se efectúanen la PIC máxima.Si un pacientepresentaunaalteraciónfuncionaldel sistema masticatorio,es mejor resolverlaantesde iniciar el procedimientooperatorio.Si al resolver el trastornose determinaque el estadooclusal es un factor etiológico importante,debe completarsecon una intervenciónde ajusteoclusal(cuandose determine quees factible)antesde aplicarposiblesprocedimientos operatorios.Con ello, puedenrealizarse las restauraciones en la relaciónoclusalsólidaestablecidamedianteel ajusteoclusal.

OBTENCIÓNDE LOSOBJETIVOS TERAPÉUTICOS La obtenciónde los objetivosterapéuticospara los dientes anterioresy posterioresse facilita enormementecon unaexploracióndetalladadel estadooclusal antesdel procedimientooperatorio.Esto se hace visualizandomodelosdiagnósticoso haciendoque el paciente cierre la boca sobre un papel de articular, marcandolos contactosoclusales(fig. 20-l). El co-

FlG. 20-l Estemolor moxilor oresenlo uno cories inferoroxlmol mes¡oly seró objeto de uno restouroción,Se hon morcodo con popel de orticulor los contoctos oclusolesontes de lo preporoción del dienfe, Ellofocilitoró ol operodor lo determinoción de los óreos de lo nuevo restourociónque soportorón el contoclo oclusol, El borde moroinol mesiol t¡ene un contocto ocl usol ,

nocimiento

de la localización

de los contactos exis-

tentespuedefacilitar el restablecimientode los mismos en la restauración.

C ontac'to s p o steriore s El restablecimiento de unoscontactosdentariosposterioresestablesen una restauracióncon amalgama puedeseruna tareadifícil. Uno aprenderápidamente que si se dejauna restauración con amalgamademasiado alta, a menudose produceuna fracturade la misma y es necesariosustituirla.En consecuencia, existeuna gran tendenciaa rebajarla amalgamade maneraligeramenteexcesivapara protegerlade la fractura.Aunquelos resultadosinmediatosson satisfactorios, puesto que el paciente no puede detectar alteraciónde la oclusión, la situación establecida suele ser inestabley permite un desplazamientoo una erupciónde los dienteshastaque puedenestablecersenuevoscontactosoclusales.Este desplazamiento puede dar lugar a unas relacionesdentarias y/o a contactosexcéntricos(tig.20-2). indeseables Así pues, el tallado de las restauracionescon amalgamadebehacerseen oclusióny no fuerade ella.

Inicialmente se indica al pacienteque cierre suavementela boca sobreun papelde articulary se elimina el excesode amalgama.El clínico deberecordarque la observacióndel contactooclusal antesde la inter-

ól I

612

porle lV TERAPIA OCLUSAL

A

c

D

(PlC)existeuno relociónoclusolestoble FlG. 20-2 A, En lo posiciónde intercuspidoción B,Ausenciode conioctoduronteunmovlmientode mediotrusión C, Seho completodolo preporoc¡ónporo uno restourocjón con omolgomoen el molormoxilor.D, Lo nuevoomolgomo estódemosiodorebojodo,con lo que sepierdeel contoctocon lo cúspidebucol mondibulor.

E,Al cobo de un tiempo,el dieniemondibulorsedesplozoo uno posiciónoclusolmósestoble, que restoblece y Io restouroción.

F,Aunque el contoctoentrelo cúspidebucolmondibulor lo PICes ohoro esloble,se ho producidoun contoclo de mediolrusión, 8. Bucol,L;loterol.

vención operatoria puede proporcionar una información útil respecto alalocalización y extensión del tallado que es preciso completar. El ríreade amalgama en fasede fraguadoque se oponea una punta de cúspide céntricase talla en forma de superficieplana.Según su localización,el fuea plana se produciráen un borde marginal o una fosa central. Resulta útil examinar los contactos en la estructura dentaria natural.

Cuando éstos se producen,el tallado de la restauración está casi acabado.Una vez determinadoque la restauraciónconlacta de manera uniforme y simultánea (en puntasde cúspidesy superhciesplanas)con los dientesopuestos,sevaloranlos contactosexcéntricos.Es útil usarun papelde articularde color diferente para identificar los contactosexcéntricospor sepa-

rado de los contactosde cierre (v. comentariosobreel procedimientode ajusteoclusal en el cap. l9). En la mayoía de los casos,las restauraciones con amalgama no proporcionansuperficiesde guía para el movrmiento mandibulary seeliminan,por tanto,completamentelos contactosexcéntricos.

Si la posición de cierre mandibulardeseadaes la PIC, a menudoes posible un movimiento posteriora estaposición. Este movimiento debe valorarsepara que la nueva restauraciónno contribuya a producir interferenciasoclusalesen el movimiento posterioro de retrusión. Si se observaque los contactosdentarios iniciales, cuandose cierra la mandíbulaen la relación céntrica(RC), seproducenen la nuevarestauración, se reduce esta superficie,de maneraque no

Copíiulo20 Consideraciones rie restauraciónen el tratamientooclusal

que haya resultadoexcesivamente talladao pulida, dejandoalgún punto de engancheo un defectoen sus márgenes.Se valorano sólo en los movimientosde laterotrusióny protrusiónrecta,sino tambiénen diversosdesplazamientos de lateroprotrusión.

Cuandola restauraciónse ajustaadecuadamente a los movimientosexcéntricos,se incorporaal pacienteen el sillón y sevalorala posiciónpreparatoria paracomer.Se reducenlos contactosintensosen los dientesanterioreshastaque los dientesposteriores pasana sermásprominentes.

FlG. 20-3 Loscontoctos dentoriosonterioresintensosoueden detectorse colocondo el dedo sobre lo superficielobiol de los dientes onterioresmientrosel pociente cierro lo boco y oprieto los dienjes oosterioresreDelidosveces

se altere el patrón de contactode RC original. En ausenciade alteraciones funcionales,se considera que este patrón de contactoes fisiológicamente aceptabley, por tanto,no se intentasu modificación.

Contactos anúetiores La guíainicial utilizadaparaestablecerlas restauracionescompuestas anterioreses la morfologíadentaria. Cuandose ha dado forma a la restauracióncon resinacompuestay se ha teminado el contomodentario original,se valorael estadooclusal.Se reducen los contactosintensosen la posiciónde cierremandibula¡ deseada.Con frecuencia,estoscontactospueden detectarsecolocandolos dedosen las superficres labialesde los dientes,mientrasel pacientecierra la (fig. 20-3).Los bocaapretando los dientesposteriores contactosintensostiendena desplazarlos dienteslabialmenteo a causarunavibraciónintensa(quesedenominafrémito).Semarcanestoscontactosy seajustan hastaque los dedosno puedendetectarningún desplazamientoinusualde los dientesrestaurados.

Cuandose han ajustadolos contactosen el cierre mandibular,se observanlos movimientosmandibula¡esexcéntricos.Si la restauraciónintervieneen un tra ye c loex c ént r ic o.de b e p ro p o rc i o n a ur n mo v i miento suavey sin limitaciones.Debe alisarsecualquier irregularidadde esta superficiepara facilitar estemovimiento.Se sustituyecualquierrestauración

Consideroclones de prostodonciq fiio en el trotomienlo oclusol La prostodonciafija proporcionamuchasventajasen el tratamientooclusalrespectode los procedimientos operatorios.Aunque estosprocedimientoscomportan una sustituciónde las superficiesdentarias,el estado oclusalsueleestablecerse medianteuna eliminacióncuidadosade materialde la restauración.

En estesentido,estánsujetosa las mismaslimitaciones que el ajusteoclusal.Sin embargo,la prostodoncra fija utiliza la ventajade poderaumentaro reducirlas superficiesdentariashastaalcanzarla restauración deseadaexacta.Dado que estose realizala mayoría de las vecesextrabucalmente, se evitan los errores derivadosde las malascondicionesde trabajointrabucales(p ej., visibilidad,acceso,saliva).Con el empleoapropiadode articuladores(v. cap. 18) pueden prepararserestauracionesque satisfaganexactamentelos objetivosterapéuticos.

Una vez completadas,los ajustesfinalesse hacenen la boca.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS A1 igual que en los procedimientosoperatorios,los objetivosterapéuticos de la prostodonciafija pueden dividirse en 1) contactosdentariosy 2) posición mandibular.

Objetiuos terapéuücos dentarios

para los contnctos

Contactosposteriores. Los dientesposterioresdebencontactarde unaforma que proporcioneestabili-

ó13

614

porle lV TERAPTA OCLUSAL

dad y dirija las fuerzas por los ejes largos de los dientes.Dado quepuedeestablecerse una forma pre_ cisa, esta carga axial debe conseguirseutilizando contactosde vertientesrecíprocasalrededorde las cúspidescéntricas(que sedenominatripodización)o desarrollandoun contacto de punta de cúspide con superficieplana opuesra(fig. 2}-q.Ambos mérodos alcanzarátn los objetivos terapéuticos.

Contactos anteriores. Los dientes anterlores deben contactar ligeramentedurante el cierre, pro_ porcionandoal mismo tiempo contactosprominentes durante los movimientos excéntricos.Como las téc_ nicas de prostodonciafija permitenun mayor control de la forma de los dientes,puedeverificarsecon ma_

yor cuidadoel patrón de guía.Al igual que con otros procedimientos,la posición preparatoriapara comer no debecrear contactosanterioresintensos.

Objeüaos terapéuücos mandibular

para la posición

La posiciónmandibularen la que se elaboranlas restauracionesde prostodonciafija viene dada por dos factores: 1) la presenciade posiblesalteracionesfuncionalesdel sistemade la masticacióny2) la amplitud de los procedimientosindicados.

Alteraciones funcionales. Debe realizarseuna exploración detalladadel paciente antes de cualquier intervencióncon prótesisfija. Si se observa

D

FIG' 2O-4 A, Potrón típico de contoctos oclusolescuondo se util¡zoto fipodizoción, B, Codo cúspide cénfrico que conloclo con uno foso opuesto tiene tres óreos de contoclo recÍprocos, potrón C, tÍpico de contoctos oclusolescuondo se utilizonrelocionesde punto de cúspide con superficie ólono o, codo punto de cúspide céntrico tiene un contocio que se opone o uno superficieplono

CapÍtulo20 Consideracionesde restauraciónen eI tratamiento oclusal

algunaalteraciónfuncional,éstadebetratarsey resolverseantes de iniciar las intervenciones.Si se determina,medianteun tratamientooclusalreversible (y por las demásconsideraciones comentadas en el capítulo 15),que el estadooclusalexistentees un factor etiológico que contribuyea producir el trastomo, se completaun ajusteoclusalde maneraque se establezcaun estadooclusal estableen la posición mandibulardeseada(esdecir,RC). Una vez establecidaestarelaciónoclusal,se preparanlas restauracionesfijas para estabilizarel estadooclusaly la posiciónmandibular.

Amplitud del tratamiento. En los pacientessin signosde alteraciónfuncionaldel sistemamasticatorio, la amplitud del tratamientode prostodonciafija indicado determinala posición mandibularque se va attilizar pararestablecer la oclusión.En los pacientes sin alteracionesfuncionalesse observabásicamenteque el estadooclusalestádentrode su tolerancia fisiológica.

Cuandoestánindicadosprocedimientosrestauradoresde prótesisfija (p. ej., una sola corona),es convenienteestablecerla restauraciónen armonía con el estadooclusal existente(fig. 20-5). En consecuencia,la coronase elaboraen la PIC y se coloca en armoníacon la guía excéntricaexistente.Es difícil justificar una alteracióndel estadooclusal completo para pasar a un estadoconsideradomás

favorablecuandoel pacienteno presentadificultades funcionales.

Sin embargo,cuandoun pacientenecesitaprocedimientosde prótesisfija amplios,debeutilizarse la posición mandibularóptima (es decir,RC), con independenciade cuál seasu aparentetolerancia para la PIC (fig. 20-6). Hay dos consideraciones que hacen que esto sea apropiado:en primer lugar, la PIC la determinanpor completo los contactosdentarios.Durantela fase de preparaciónde la intervenciónse eliminan estoscontactos,con lo que se pierde la PIC original. Puededesarrollarse una nueva PIC; sin embargo,no hay ninguna garantíade que estaposición seaigualmentebien toleradapor el paciente.Cuandose pierde la PIC, el tratamiento más aceptablees utilizar la posición musculosqueléticamente establedel cóndilo como referenciapara desarrollarun estadooclusal estable. En segundolugar, estaposición tiene la ventaja de la reproducibilidad,que puedefacilitar el establecimientode un estadooclusalmuy preciso.

Hastael momento,la utilidadde la prevenciónde los TTM no se ha documentado(v. cap. l7). Dado que hay muchos factoresque puedencontribuir a produciralteraciones funcionalesdel sistemamasticatorio, resultaextraordinariamentedifícil, si no imposible,predecirla futura apariciónde un TTM. Sin embargo,cuandose planifica una alteraciónoclusal

FlG. 20-5 Al explororse observon pocos necesidodesde trotomiento reslourodor Lc incrustoc¡ónde oro eloborodo poro el primer molor mondibulor se preporó en lo posiciónde intercuspidocjón,

FlG. 20-ó A lo exploroción se pone de monifiestolo necesidod de un trotomienio de restouroc¡ón¡moortonte,Debe elobororse en uno posición orticulor óptimo (es decir. reloción céntrico),

ó15

616

porfe tv TERAPIA OCLUSAL

amplia,y seva a perderla posiciónde contactooclusaloriginal,parecelógico quedebautilizarsela posición mandibularmásestableparareconstruirel estado oclusal.Si es posiblela prevención,estaposición parecela másvenlajosa.

Aunque lo único que esté indicado sea una sola restauración,debe valorarsela salud generalde la bocaparadeterminarla posiciónmandibularen la que se elaborarála corona. Cuando puede predecirse que con el paso del tiempo el pacientenecesitará intervencionesde restauraciónfija más amplias,es aconsejableiniciar la primera restauraciónen la posición de relación céntrica. Ello proporcionará una posición articular establey permitirá la reproducibilidad, que haceposible elaborarcadarestauración posterior en la misma posición mandibular.

Cuandono se usa la RC como referencia,es difícil coordinarlos objetivos terapéuticosde cada intervención duranteun períodode varios años.Los resultadosreflejan con frecuenciauna restauración amplia con unas característicasoclusalesno controladas.

T A B LA

Esteapartadopuederesumirseclasificandoa todos los pacientesque necesitanprótesisfijas en cuatro grupos(tabla20-1).Se presentael plan generaly la secuenciade tratamientopara cadauno de ellos.

Dado que una simple ilustraciónno permiteclasifiejemplos car con exactituda todos,sólo sepresentan no pacientes necesidades con unas En los extremos. tan definidas(p. ej., el que necesitauna prótesisparde cial fija de tresunidadesy tieneunosantecedentes en Ia ATM derecha)es 6 añosde clics asintomáticos necesarioun análisisy una valoracióncuidadosade del tratamienlo. la planificación

DE LOSOBJETIVOS OBTENCIÓN TERAPÉUTICOS de la secuencia En la planificacióny establecimiento de los tratamientosde prostodonciafija es apropiado establecerprimero los contactosdentariosanteriores. de manelos dientesanteriores Una vez desarrollados parael movrra queproporcionenunaguíaaceptable miento mandibular excéntrico,pueden desarrollarse en armoníacon estaguía. los dientesposteriores

2 8 -

Estodode lo dentoduro Eslododel

Ausencio de olteroción funcionol

Necesidqdde qlterocionesoclusqles menores(p. ei., uno corono)

Neces¡dod de ollerociones oclusqles moyores (p. ej., restourqción bucol completo)

Plcr¡Hr¡o¡ npo A Resolución de lo olteroción Esiobilizoción del plono oclusolcon ojusteoclusol(sies posible) Eloborociónde lo corono poro lo estobilizoción del olono oclusol Eloborociónde lo corono en función de loscondicionesoclusolesexisienies (con lo precouciónde no introducirningún contocto céntricoo excéntricopremoturo)

PacrENrE o¡ npo B Resolución de lo olteroc¡ón Estobilizoc¡ón del plono oclusol con ojusteoclusol(sies posible) Eloborociónde coronosporo lo del plono oclusol estobilizoción

PAcTENTE o¡ rpo C Eloborociónde lo corono ooro el olono oclusolexistente(teniendocuidodo de no introducirningúncontocto céntrico o excénlricopremoturo)

P¡cr¡Hr¡o¡ npo D del plonooclusol Estobilizoción ^^n

^ir

rct6

^alr

r<ñl

Eloborociónde coronosporo lo del plono oclusol estobilizoción

Copitulo20 Consideracionesde restauraciónen el tratamiento ocltual

Contactos anteriores Deberealizarseuna exploracióncuidadosade.lasrelaciones funcionales de loS dientes anteriores antes de iniciar cualquier procedimientode prostodonciahja anterior.Debe determinarsela idoneidadde Ia guía anterior durantelos movimientos mandibularesexcéntricos (esdecir,la capacidadde los dientesanterioresde desocluirlos posteriores).

La secuenciade restauración de los dientesanterioresdependede si la guía anterior existentees adecuadao inadecuada.

Guía adecuada anterior. En muchos casos,la morfología y la función de los dientesanterioresproporcionan una guía anterior adecuada,aunqueexistan indicacionespara su restauración.Durantela fase de preparaciónse reducenlos dientesy se obliteran las característicasde la guía existente.Una vez perdidas estascaracterísticas,las nuevasrestauraciones sólo pueden elaborarsearbitrariamente.Sin embargo, un establecimientoarbitrario de la guíaproducea menudounascondicionesqueno sontan bien toleradaspor el paciente.Si el ángulode la guía anterioren la restauraciónes menos inclinado,es posible que los dientes posterioresno se desocluyandurante el movimiento excéntricocompleto. Si el ángulo de la restauraciónes demasiadoinclinado, puedeaparecer un patrón mandibular limitado que comprometa la función muscular.Para evitar estascomplicaciones debenpreservarselas características exactasde la guía anterior y debenelaborarselas nuevasrestauracionesen basea ellas.Las características de la guía anterior puedenregistrarsey preservarseen un articulador medianteuna tabla de guía.

TneLAo¡ cuiA ANTER|OR. La tabla de guía anterior puededesarrollarsefácilmente en la mayoría de Ios articuladoressemiajustables.Se transfierena esta tabla las característicasde Ia guía anterior del paciente antesde la restauracióny se preservanmientras se preparanlos dientes.Una vez elaboradaslas puedenreproducirseen ellas nuevasrestauraciones, las ca¡acteísticasde la guíaoriginal. Con ello se desarrollan unas restauracionesanterioresque proporcionen una guía idéntica a la de los dientesanteriores originales.

La elaboraciónde una tabla de guía anteriorempieza con modelos diagnósticoscuidadosamente

montadosen un articuladorsemiajustable.El pin incisivo se separaaproximadamente1 mm de la tabla y se coloca una pequeñacantidad de resina acríIica autopolimerizableen la tabla anterior. Se ocluye el modelo mandibular con el maxilar y ello hace que el pin incisivo penetreen la resinaacrílica (ftg.20-1).

A partir de estaposición de oclusión,se desplazalentamenteel modelo maxilar mediantediversosmovrmientosexcéntricos.El pin incisivo se desplazatambién en estosmovimientosy se modelala resinapara las características específicasde los desplazamientos, a medidaque el pin se muevepor el trayectodictado por el patrón de contactode los dientesanteriores.

Una vez realizadostodos los movimientos, se deja endurecerla resina.Si seha efectuadocon exactitud, el pin incisivo contactarácon la resinaen todos los movimientos cuandolos dientesanterioresmaxilares y mandibularesestén en contacto. Si el pin o los dientesno contactanen todos los desplazamientos, es probable que la resina se haya distorsionado ligeramente.En estecaso,debenhacersecorrecciones. Si la inexactitudse debe a que los dientesno contactan,a menudo puede ajustarsela resina para permitir un movimiento adecuado.Si la inexactitud se debea que el pin no contactacon la resina,puede ser necesariovolver a cubrir la tabla de suía incisiva con nuevaresrna.

Una vez determinadoque la tabla de guía anterior con los modelosdiagnósticoses exacta,se preparan los dientesanteriorespara las restauraciones.

Se montan cuidadosamenteen el articuladorlos modelos de trabajo con los muñonesde los dientespreparados.Mientrasel componentemandibula¡se desplaza en los diversosmovimientosexcéntricos,el pin incisivo contactacon la resina elaboraday se pone de relieve la guía original. Las nuevasrestauraciones se elaborande maneraque contactencon los dientes opuestosdurante los movimientos excéntricosguiadospor el pin incisivo.Con ello seha reproducido la guía anterior original.

Guía anterior inadecuada. A veces,a causade la pérdida,la mala alineacióno la fractura de dientes anteriores,la guía anterior existentees inadecuada.

En estospacientes,los dientesanterioresdebenmodificarse para que proporcionenuna guía más aceptable. La elaboraciónde una tabla de suía anterioren

617

ó18

p o l l e l V T E RAPIAOCL USAL

B

FlG.2O-7 ELABoRACIóNDE UNA TABLADEGUÍA ANTER|oR.A. Se coloco uno oequeño contidod de resino de ocrílicooutopolimerizoblesobre lo toblo incisivoen un orticulodorsemiojustoble,Cuondo se cierron losmodelos,el pin incisivopenetro en lo resinoocrÍlico,B,Se desplozoel modelo mondibulor por todo lo omplitud de m o vim ie n to sd e p r o tr u sió ny o te r o le s,m e ntros se endurece l o resi no,C , U no vez endureci dol o resi no,el pi n i n c i sivod e b e co n to cto r co n lo n u e vo r e sinosobrel o tobl o ol mi smol empo que l osdi entesmoxi l oresy mondibulorescontocton entre síduronte codo movim enio excéntrico

los modelosoriginalesno es útil, puestoque ello sólo reproducela guía inadecuadaexistente.Deben prepararse los dientesanterioresparalas nuevasresy debenelaborarserestauraciones tauraciones provlsionaleso temporales. provisionalesseelaboranpara Lasrestauraciones proporcionaruna guía anterioradecuaday un buen resultadoestético.En eilgunoscasospuedeser aconsejabletambiénreposicionarlos dientesmediante (fig. 20-8).Dadoqueestasrestauraciones ortodoncia provisionalesalteranla guíaanterior,debeobservar(o incluso se a los pacientes durantevariassemanas meses)para determinarsu aceptacióndel cambto.

Este período de ensayo determinará no sólo la aceptabilidad de la nueva guía, sino también el nuevo resultado estético.Si los cambios no resultansatisfactorios, se modifican las restauracionesprovisionales hasta que se obtiene una guía y una estética aceptables. Cuando se compruebaque la guía es aceptable, se prepara un modelo diagnósticode los dientes.Se monta cuidadosamenteen el articulador y se elabora una tabla de guía anterior para los contornos de las restauracionesprovisionales Una vez establecido que la tabla es exacta, se monta el rnodelo de trabajo con los muñones individualizadosy se desarrollala forma dentaria apropiada en las restauracionesdefi-

Copítulo20 Consideraciones de restauraciónen el tratamientooclusal

FlG. 20-8 A, Esfosdientes onterioresdegrododos y mol restourodosproporcionon uno guÍo onterior inodecuodo, B, Se hon preporodo los dientes y se hon fobr¡codo coronos ocrilicos provisionolesSe ho colocodo tombién un oporoto de ortodoncio removible,C, Eloporofo incluye uno tiro elóstico que retroe medionte ortodoncio los dentes onteriores.volviéndoloso situoren uno posición mós ideol, Duronte este lrotomiento se modifico lo formo de los coronos provisionolesporo conseguiruno guío onteriordeseoble y un buen resultodo estético, Uno vez olconzodo este objetivo, se reolizoun modelo diognóstico y se eloboro uno toblq de guío onteriorque se utilizoróporo fobricor los coronos permonentes,

nitivas,reproduciendo1ainformaciónpreservadaen la tablade guíaanterior.

Otro método con el que puede establecerseuna guía anterioradecuadaes el modeloprevio de cera diagnóstico.En estemétodo,semontanmodelosdiagnósticosen un articuladory se elaboranmodelosen cera de los dientesanteriorespara proporcionarla guíaanteriory la estéticadeseables.

Se utiliza entoncesun modelodiagnósticode los mismosparaelaborar las restauraciones anterioresprovisionales.Si ésparael paciente,sepreparaIa tas resultanadecuadas tabla de guía anterioren baseal modelodiagnóstico modificado.Si no sonadecuadas. semodificanintra-

bucalmentehastaque lo son. Una vez determinado que las restauraciones son adecuadas, se monta un modelodiagnósticode las provisionalesen el articulador y se elaborala tablade guía anterioren basea estemodelo.

No todaslas guíasinadecuadas puedencorregirse mediantetécnicasde prótesisfijas. Cuandola mala alineacióndentariay la discrepanciaentre las arcadasson importantes,puedeser precisoconsiderar otros métodos,como la ortodonciao la cirugía ortognática.Ello es especialmente cierto cuandono hay otras indicacionespara la restauracióndentaria (fig.20-9). El análisiscompletode los modelosantes

619

620

porle lV TERAPIA OCLUSAL

del tratamientoes útil paradeterminarun plan de tratamientoapropiado.

Contactos posteriores Cuandose ha alcanzadouna guía anterior adecuada, puedenrestaurarselos dientesposteriorespara proporcionaruna oclusiónestableen la posiciónde RC. Cuandoexisteuna guía adecuada, los dientes posterioresdeben contactarsólo en la posición cerraday no durantelos movimientosexcéntricos.

Los contactosposterioresdebenproporcionarestabilidad y orientar al mismo tiempo las fuerzas oclusalesen la direcciónde los ejes largosde los dientes.

Como se ha indicadoanteriormente, estopuede conseguirsedesarrollandoun patrón de contacto de tripodizaciónpara las cúspidescéntricaso medianteun contactode puntade cúspidecon superficie plana.Cadatécnicatieneventajase inconvenlent es .

1. Tripodización. La tripodizaciónutiliza vertientesdentariasopuestaspara estableceruna relación de intercuspidación estable.Cadacúspidecéntrica se elabora de maneraque tenga tres contactos distribuidospor igual alrededorde la punta. Estos contactosse repartenpor igual lafiierza de la oclusión, creandouna posiciónestablepara la cúspide.

FlG. 20-9 Estomordido obierto onieriorproporciono uno guio molo, y lo mejor formo de mejorolo es con un trotomiento de ortodoncio, Lo prostodoncio fijo esló controindicodo, puesto que lo disloncio entre los dientes moxiloresy mondibuloreses demosiodo gronde poro poder corregirlo eficozmente con coronos,

En algunastécnicas,una cúspidecontactacon un espacio interdentario entre dos bordes marginales opuestos,dandolugar a dos contactosrecíprocos(es decir, bipodización).El resultadofinal es con frede 10 a 12 contactospor cuenciael establecimiento molar (v. fig.20-4, A). Académicacadarestauración sin emmente,estatécnicaestábien fundamentada; A bargo,en la prácticatienemuchosinconvenientes. menudoes difícil desarrollary mantenertodos los contactosrecíprocosdurantela fasede elaboracióny aplicación.Si, durantela elaboración,a la coronafinal le faltan uno o varioscontactos,sepierdela reciprocidady puedeponerseen peligro la estabilidad del diente.La tripodizaciónes tambiéndifícil de conseguircuandose elaborauna restauraciónpara que seocluya con una restauraciónde amalgamarelaestatécnicaesmás tivamenteplana.En otraspalabras, apropiadacuandoexistela posibilidadde desanrollar opuestas.Es difícil, en cambio,cuanrestauraciones do la guía no se establecede manerainmediatadurante los movimientosexcéntricoso cuandohay un movimientode traslaciónlateralinmediato.En ampuedendesplazarse bos casos,los dientesposteriores lateralmenteantesde serdesocluidospor los dientes anteriores.Es muy difícil eliminarlos contactosposterioresen el movimientode laterotrusióncuandolas cúspidescontactanya con las vertientesadyacentes en la PIC. 2. Contacto de punta de cúspide con superficie plana. Un segundométodoaceptableparadesarrollarcontactosdentariosposterioreses Ia utilización de puntasde cúspidecon superficiesplanas (v. fig. 20-4, B). Ello permiteorientarlas fuerzas oclusalesen la dirección de los ejes largos de los dientes.Inclusosi durantela elaboraciónde una restauraciónsepierdeun contacto,los demáscontactos proporcionaránla estabilidadnecesariaorientando las fuerzasen la dirección de los ejes largos.Los contactosde punta de cúspidecon superficieplana puedenrealizarsesatisfactoriamente con amalgamas,y cuandoexisteun movimientode traslaciónlateral inmediatopuedeampliarsefácilmentela fosa paraeliminarlos posiblescontactosexcéntricos.

A modo de resumen,ambastécnicasproducen una relaciónde contactooclusalestable.La tripodizaciónes mejor cuandola guía anteriores inmediata

copÍtulo 20 consideracionesde restauraciónen el tratamiento oclusal

y pueden controlarselas superficiesopuestas.En otraspalabras,estáindicadaen las reconstrucciones más ampliasde los arcosdentales.Sin embargo,es una técnicaque puedeser difícil de realizar.Se obtieneéxito con másfacilidadcon unatécnicade punta de cúspidecon superficieplana.que puedeutilizarsecon independenciadel grado de restauración necesario.

Así pues,es una técnicamásprácticay de mayor aplicabilidad.

En ocasiones,una relaciónde cúspide-fosaconducirápor sí mismaa una u otra de estastécnicas.Es posible utllízar ambastécnicasen la misma restauración cuandoexistenlas condicionesapropiadas.En el apartadosiguientese describirádetalladamente la técnicaparaestablecer contactosde puntade cúspide con superficieplana proporcionandoal mismo tiempo una buenaforma dentarra.

Técnica de encerado. En estatécnica de cera añadidarse crea un patrón preparandoy mezclando componentesdentalesespecíficos.puede utilizarse para restauraciones únicas y también para recons_ frucclonesposteriorescompletas.

Para simplificar el comentario,se presentarála elaboraciónde un patrón en cera del molar maxilar derecho.

1. Se empiezacon modelosdiagnósticosexactos montadosen RC en un afiiculador semiajustable.

Se elaboraun troquel removible para la preparación del primer molar maxilar derechoy se corta adecuadamente (fig. 20-10).

2. Se aplicaun medio de separaciónal troquel,de forma que puedaretirarsefácilmenteel patrón final en cera. Utilizando instrumentosde traba¡o paraencerar,una fuentede calor v cerade incrus_

Fl G . 2 0 - 1 0 A , S e m u e str ou n tr o q u e l p o r o lo p r e p o r o ció nde uno corono de oro compl eto (i mogen ocl us o f ) ,B , l m o g e n b u c o l, C, lm o g e n ljn g u o l

621

622

pqrte lV TERAPIAOCLUSAL

A

FlG. 20- l I Recubrimientode cero sobretodo lo oreooroción

tación, se forma un recubrimiento de cera que cu(fig. 20-11). brirátodala preparación 3. Se examina la superficieoclusal del cuadrante posterior derechomaxilar, apreciandolas líneas bucolingual, linguooclusal (L-O) y de la fosa central. Utilizando como guía la posición de las puntas de cúspide adyacentes,se frazafi tres líneasen la tabla oclusal que se ha elaboradoen el recubrimientode cera (fig. 20-12).

Las cúspidescéntricas(es decir, linguales) estánsituadasaproximadamentea un tercio de la distanciade la superficieoclusal del diente, y las cúspidesno céntricas(es decir, bucales)están a un sexto de la distancia.Lalínea de la fosa central pasageneralmentepor el centro de los dientes.Estasmarcasproporcionaránuna guía parala colocaciónapropiadade las cúspides.

4. Se cierran los modelosy se intentavisualizarlas localizacionesmesiodistales apropiadasde las cúspides céntricas.Cadapunta de cúspidedel molar debe contactar con una superficie plana, ya sea en la fosa, ya en un borde marginal del diente opuesto.La posición de este diente permite que la cúspidemesiolingual del molar superior haga contacto en la fosa central del molar inferior. mientrasque la cúspidedistolingual del molar superior contactacon el reborde marginal distal del molar inferior (fig. 20-13).

La posición del contacto de cada punta de cúspidese determinaindividualmentesegúnla

t rt

B-0 F-CL-O FlG. 20-12 A, Se hon dibujodo los líneosbucooclusol (B-O), Iinguooclusol (L-O) y de lo foso centrol (F-C). B, Estoslineos se morcon en lo superficieoclusoldel recubr¡mientode cero

posición y las relacionesde los dientes.En otro paciente,estascúspidespodían contactaren posicionesdiferentes.EI clínico debe recordar que cada punta de cúspide céntrica debe contactar con una superficie plana, que puede estar en la basede la fosa central o en la crestade un borde marginal, según venga dado por la alineación dentariay la intercuspidación.

Paso 1: Puntas de cúspides céntricas. Utilizando instrumentosapropiadospara el trabajo en cera y cera de marfil, se desarrollan los conos de cúspidescéntricaslinguales.Resulta útil emplear cerasde diferentescolorespara mostrarestatécnica. Una vez establecidoslos componentesdel diente, se utiliza una cerade un solo color para acelerar latécnica. Se colocanlos conoscéntricosen la posición mesiodistalapropiadaen las líneaslinguooclusales.Puededeterminarsela alturay la dirección de las cúspidescerrandoel articulador y visualizando las relacionesoclusalesdesdela cara lingual. El diámetro de la basedel cono seráaproximadamente

Copítulo20 Consideracionesde restauraciónen el tratamiento oclusal

A

del molormoxilorcontoctorócon el óreo de Io fosocentroldel molor FlG.20-l3 A, Locúspidemesiolinguol y lo cúspidedislolinguol mondibulor del molormoxilorlo horócon el bordemorginoldistoldel molormondide loscúspides(Flechos) desdeel lodo llnguoldel recubrimienbulor.B,Semuestronlosmismoslocolizociones to de cero.

un tercio del diámetro mesiodistal de la correspondiente cúspide.

Debe dejarseel espacio suficiente para modelar en cera el borde de la cúspide lingual y los bordes triangulares.Se modela en cerala cúspidemesiolingual para que contactecon una superficie plana situada en la fosa central del primer molar mandibular. Se modela en cera la cúspide distolingual para que contacte en la cresta del borde marginal distal del primer molar mandibula¡.Estos contactosse establecentan sólo en las puntas de las cúspidesy no afectana ninguna vertiente (fig. 20-lq. Una vez desarrolladoslos conos,se desplazael modelo mandibular en los diversos movimientos de laterotrusión y protrusión. Los conosno debencontactarcon ninguna superficie opuesta durante estos movimlentos.

Paso 2: Bordes marginales mesiales y distales.

La siguienteparte del patrón de ceraque debeelaborarseson los bordesmarginales.Al visualizarlos modelosocluidosdesdeel lado lingual, se determinaque la cúspidemesiobucaldel primer molar mandibular contactará de manera más apropiada con el borde marginalmesialdel primer molar maxilar.Tambiénse observaque el borde marginal distal no tendrá oposición, puestoque la cúspidemesiobucaldel segundo molar mandibularcontactacon el bordemarginalmesial del segundomolar maxilar (fig.20-la, C).

Utilizando cera azul, se desarrollan los bordes marginalesmesial y distal en una forma triangular, con el vértice del triángulo en la fosa oclusal.El borde marginal mesial debe contactar con la cúspide opuestaen la línea de la fosa central (fig. 20-15). Se elabora el borde marginal distal con una forma adecuaday con la misma altura que los bordesmarginales adyacentes.Observ¡índolosdesdeuna perspectiva oclusal,los bordesmarginalesde un diente deben convergeren dirección lingual, creando un espacio interdentariolingual superior al bucal. Las ¡íreasde contacto proximal deben tener una posición ligeramentebucal respectode la línea de la fosa central.El contomo desdela crestadel borde marginal hastael vértice del triránguloconstituyeuna parte de la fosa y es una superficie convexa con una inclinación de la crestadel borde al vértice del triángulo (fig. 20-16).

Paso 3: Área de contacto de la fosa central. La siguientepartedel patrón de ceraque debeelaborarse es el ¿íreade contactode la fosa central.Ello corresponde al áreade contacto oclusal final del diente.

Nuevamente,se examinanlos modelos en oclusión desdeel lado lingual y se visualiza si la cúspide distobucal del primer molar mandibular estáen una posición adecuadapara contactarcon la fosa central del primer molar maxilar (fig.20-16, C). Se desanolla un área de contacto de fosa central en ceta azu7.

Debe tener una superficie superior ligeramente con-

623

624

porte ¡v TERAPIA OCLUSAL

o o

Imógenesoclusol(A),proximol(B) FlG.20-14 EtABoRActóN UNGUALES. DELoscoNos DEcÚsPtDEs cÉNTRtcAs y linguol(C).D,Conosde cúspidescéntricosl¡nguoles de cero E,Seobservoel eloborodosen el recubrimiento en lo fosocentroly de lo cúspidedistolinguol en el bordemorginoldistol, contoctode lo cúspidemeslolinguol

FlG. 20-15 Elbordemorginolmesiolse eloborode moneroque lo punio de cúspide plono(locrestodel bordemorginol). céntricomondibulor conioctecon unosuperficie

copítulo 2Q Consiileracionesde restauraciónen el tratamiento oclusal

625

c

A

lmógenesoclusol(A),proximol(B)y linguol(c). D,se FlG. 20- I ó ELABORACIÓN DELOSBORDES MARGINALES. observonel bordemdrglnoldel potrónde cero y el contocto en el bordemesiol.E,Bordemorglnolen oclusión,

vexa, con el punto más alto en el centro (es decir, el área de contacto). Viéndola desde la perspectiva oclusal, estaiírea es de forma romboidal, de manera que cadavéfice ajustaen un surco oclusal.Los diámetros mesiodistalesy bucolingualesdel iáreadeben ser de aproximadamente2 mm (fig. 20-L7).

Una vez completadoeste paso, se han establecido todas las superficiesoclusalesdel patrón de cera.

Es preciso elaborarlas demáspartes del diente para darle una forma adecuada,sin ningún contacto céntrico ni excéntrico.

Paso4: Bordes de cúspideslinguales. Se elaboran los bordesde cúspideslingualesen ceraroja. Deben teneruna clara convexidadentrela altura lingual del contornoy la punta de la cúspide.Observiíndolos

desdeel lado lingual, deben tener una forma triangular con el vérticeen la puntade la cúspidey la baseen el recubrimientode cera.La adición de estosbordes no debemodificar en modo algunolas puntasde cúspide existentes (desarrolladasen cera de marfil), puestoque no contactancon los dientesopuestosen ningunaposicióncéntricani excéntrica(fig. 20-18).

Paso 5: Bordes de cúspides linguales mesiales y distales. Se elabora¡ estosbordes en cera verde.

Cadacúspidelihguai debétenerun borde de cúspide lingual mesialy uno distal que no alterenla punta de la misma (desarrolladosen cera marfil). Los bordes de las cúspidesmesiolingualy distolingual deben proporcionar unos espaciosinterdentariosoclusales fisiológicos y unos ángulos de líneas de transición

poÉe lV TERAPIAOCLUSAL

c

A

FlG. 20- l7 ELABORACIÓN DEt ÁREADECONTACTODELA FOSACENTRAL. tmógenes octusot(A), proximot(B) y linguol (C). D y E,Se muestroel óreo de contocto de lo foso centrol en el potrón de cero y en oclus¡ón

A

B FlG. 20- l8 Eloborociónde los bordes de cúspides inguoles, lmógenes oclusol (A) y proximol(B).

CopÍtulo2O Consideracionesde restauraciónen el tratamienn oclusal

A

FlG. 20-19 ELABORACIóN MESTOUNGUALES DEIOSBORDES DECÚSP|DES Y D|STOL|NOUA| Es.tmógenes octusol(A)v proximol(B).C, Potrónde cero con lo od¡c¡ónde losbordesde loscúspides mesioly disiol.

adecuados(fig.20-19). No debencontactarcon el diente opuesto en ninguna posición céntrica ni excéntrica. La elaboración de los bordes de cúspides mesiolingualesy distolingualesdebedejar el espacro suficientepara los bordestriangularesy oblicuos.

Paso6: Bordes triangulares de cúspideslinguales. El clínico elaboraun borde triangularde cúspide lingual paracadacúspidelingual que va de la puntade la cúspide a la fosa central (fig. 20-20). Los bordes triangularesdebenser convexostanto de la punta de la cúspidea la línea de la fosa como de la caramesial a la distal.Cadabordetriangularde una cúspidelingual debetener una anchuramesiodistalmayor en la fosa centralmayorqueen la puntade la cúspidey debedescenderde la punta de la cúspidea la fosa. El borde triangularde la cúspidelingual no modifica en modo

algunola puntade la cúspideexistente(desarrollada en cera marfil). El clínico elaborasurcoscomplementarios parasepararlas carasmesialy distal de los bordes de cúspideslingualesde las respectivascarasintemas de los bordesde cúspidemesiolingualy distolingual.

El borde ftiangular de la cúspidemesiolingual debe presentaruna ligera angulacióndistal al aproximarseal surco central. El borde triangular de la cúspide distobucal debe tener una angulación mesial intensa al aproximarseal surcolingual.Al igual que en otrasvertientesde cúspides,los bordestriangularesde la cúspide lingual no debencontactarcon los dientesopuestos en ningunaposicióncéntricani excéntrica.

Paso 7: Puntas de cúspides no céntricas. El clínico elabora las puntas de cúspidesno céntricas (esdecir,bucales)mesialesy distalesen cerade mar-

627

pqrfe

628

lV TERAPIA OCLUSAL

A

tlo. 20-20 EtABoRActóN DEtos BoRDES TR|ANGUIARES DEcÚsptDEs UNcuAtEs.tmógenesoclusol(A) y proximol(B).C, Semuestroel potrónde cero con lo odicióndel bordetriongulorlinguol,

fil en la líneabucooclusal(B-O). La puntade la cúspide bucal debe entrecruzarsevertical y horizontalmente con el dienteopuestoen la posiciónocluida(tig.2021). Seelaboranlas cúspidesde maneraque duranteel movimiento de laterotrusiónpasenpor los espacios interdentariosy los surcosdel diente opuestosin contactar con é1.Debe dejarseel espaciosuficientepara elaborarlos bordesde cúspideadyacentes.

Paso 8: Bordes de cúspides bucales. Con cera roja se elaboranlos bordesde las cúspidesbucalesy se unen a los conos de las cúspidesbucales.Deben ser triangulares,con el vértice en la puntade la cúspide y la baseen el recubrimientode cera (fig,20-22).

Cada borde de una cúspidebucal tiene una ligera convexidadenffe la crestadel contomo y la punta de la cúspide. No debe modificar la punta de cúspide existente.No hay ningún contactocon dientesopuestos en ningunaposición céntricani excéntrica.

Paso 9: Bordes de cúspides mesiobucales y distobucales. Cada cúspidebucal tiene un borde mesial y otro distal que se elaboranen cera verde.

Cada borde de cúspide mesiobucaly distobucal tiene una ligera convexidad entre la cresta bucal del contornoy la líneaB-O. Los bordesde cúspidesmesiobucalesy distobucalesno modifican la punta de cúspide existenteni contactancon ninguna superfi-

cie dentaria opuestaen una posición céntrica ni excéntrica.

Los ángulosde la línea de transiciónmesiobucal y distobucaldebenestaren continuidadcon el patrón de cerarestante,proporcionandounosespaciosinterdentariosbucales fisiológicos (hg. 20-23). La cara intema del rebordemesiobucalde la cúspidemesiobucal y el reborde distobucalde la cúspidedistobucal son superficiesconvexasque desciendenhacia los rebordesmarginalesy forman la parte bucal de las fosas mesiooclusaly distooclusal.Los ángulos mesiobucooclusalesy distobucooclusalesdeben alinearsebucolingualmentecon el ángulo de los dientes adyacentes,proporcionandoun espaciointerdentario oclusal fisiológico.

Paso 10: Bordes triangulares de cúspides bucales. El clínico completa el patrón en cera elaborando los bordestriangularesde cúspidesbucalesen color rojo. Cadaborde triangular de una cúspidebucal debeser convexoen todassusdimensiones,tanto de la punta de la cúspidea la línea de la fosa central como de la caramesial a la distal. EI bordetriangular de una cúspide bucal tiene una anchuramesiodistal mayor en la línea de la fosa central que en la punta de la cúspidey no modifica la punta de cúspideexistente (fig. 20-24). Se realizan surcoscomplementa-

copÍtulo 20 consideracionesde restauraciónen el tratamiento oclusal

A

FlG. 20-21 EtABoRAclóN DE Los coNos DE cÚsptDEsBucAtEs No cÉNTRtcAs. tmógenes octusot (A) y proximol(B).C, Potrón de cero con lo odición de los conos de cúspidesbucoles, D, Se muestrontosconos de cÚspldesbucoles con losdientesen oclusión,E,Losconos de cúspjdesbucoles se desocluyenduronte un movimiento de loterotrusión,

rios para separarlas carasmesial y distal de los bordes triangularesde cúspidesbucalesde las respectivas carasinternasde los bordes de cúspidesmesiobucales y distobucales.Los bordes triangulares de cúspidesbucalesno contactancon los dientesopuestos en ninguna posición céntica ni excéntrica.

Despuésde estepaso,se ha completadoel patrón de cera. Conviene volver a valorar los contactos oclusalesdel patrón y verificar que seproducenentre puntasde cúspidesy superficiesplanasopuestas.Se desplazanlos modelosmandibularespor las diversas

posicionesexcéntricaspara confirmar la ausenciade contactosen el patrón de cera. Hay que tener cuidado de transferir toda la información obtenida en el paciente y preservadaen el articulador a los movimientos del patrón de cera. Cuando se utilizan ceras de distintos colores,el patrón de cera final queda como seindicaen lafigwa20-25.

Una vez elaboradacorectamentela parte oclusal del patrón de cera, se valora la forma anatómicade todo el patrón.Unavezperfeccionados los contomos dentariosadecuadosy los márgenes,se retira el pa-

629

porfe lV TERAPIAOCLUSAL

A

DEtOS BORD ED S EC Ú S P ID EBSU C A IE Sl.mógenesocl usol(A ) y proxi mol(B ).C , S e F l G.2 0 - 2 2 EL ABORACT ÓN muestroel potrón de cero con lo odición de los bordes de cúspidesbucoles

A

ME S IA LEY S D IS TA LE S S U C A TE S F IG. 2 0 .2 3 EIABORACIÓNDE tOS B OR D E SD E C Ú S P ID E B A, lmogen oclusol B, Potrónde cero,

copítulo 20 consideracionesde restauraciónen el tratamiento ocrusal

A

FIG' 20-24 se puedeopreciorlo eloboroción del bordefiongulorde ro cúspidebucor,que compretoel trooctusot(A) y proximol (B).Etporrón oe cerosécámpteto 4 | r Pr stu con 9 u t I tu rouodición q tcl 33i"31^",?Í1:,"^}?ljlil:g:q:nes de losbordestrionguloresde cúspidesbucoles, Se muestrontos imógenesoclusol(c), bucot (D) y linguol(E).

trón para investirlo, se elaborael modelo y se prepa_ ra para la boca del paciente.Recuérdeseque la fina_ lidad de la restauraciónno es que ajusteen el articu_ lador, sino en la boca del paciente.El dentistadebe estarpreparado,pues, para realizarlos ajustesnece_ sariosen la boca con el fin de resolver las limitacionesdel articuladory cualquierotro posibleerrorque sehayaintroducido.

Cuandose coloca en la boca, se valoranprime_ ro los contactosproximales y los márgenes.Una vez satisfechosestos requisitos,se valora la cara

oclusal de Ia restauración.El pacientecierra la boca en la posiciónde contactodeseaday se obser_ van los posiblescontactosoclusalesen los dientes adyacentes.Esto ayuda a identificar el grado de ajuste necesariopara que la nueva restáuración estéen armoníacon los demásdientes.Si se obser_ va un espacioentrelos dientesadyacentesen oclu_ sión, es probable que esté indicada una abrasión amplia. Se coloca un papel de marcadoroio entre los dientessecosy se identifican y reducenlas po_ siblesáreasde contactointensomarcadasen roio.

ó31

632

porte lV TERAPIA OCLUSAL

FlG.20-25 Potrónde cerofinol,cuondoseutilizon cerosde oF Lospuntosde loscúspides versos colores, sonde cerode morfil. Losdemósóreossonrojos(R),ozules(A) y verdes(V).

Hay que tener cuidadode mantenerla forma deseada del contacto(tanto superficieplana como punta de cúspide)duranteel ajuste.El ajustede la restauración en la PIC es completo si un patrón de plancha (es decir, cinta de celofán de 0,0127 mm) queda fijado entre los dientes adyacentescuando el pacientecierra la boca. El pacientepuedeproporcionar una información muy útil en cuantoal contacto de la restauración,en especialcuandono es necesariaanestesiaen la fase de ajuste. Una vez ajustadaadecuadamente la restauraciónen la posición de cierre deseada,se valoran los movimientos excéntricos.

Si la restauraciónse ha realizado en la PIC máxima, se colocala mandíbulaen la RC y sevalorael deslizamientode RC a PIC. La nueva restauración no debe alterar en forma alguna el deslizamiento preexistente.Si se han creadocontactosde RC en la restauración. se eliminan.Cuandola restauraciónse ha elaboradoen la posiciónde RC, estosajustesestán ya incorporadosen la elaboracióndel patrón de ceray sólo debenser ligerosretoquesintrabucales.

A continuaciónse valoran los movimientosexcéntricosde laterotrusióny protrusión.Al igual

que en las técnicasde ajuste oclusal, es útil usar papelesde articular de dos coloresdiferentesen el ajuste de los movimientos excéntricos.Se coloca un papel de articulación azul entre los dientessecos. El pacientecierra la boca en la PIC y luego desplazala mandíbulaen laterotrusiónizquierday derecha,así como en protrusiónrecta.(Es útil facilitar el movimiento de la mandíbulacon una fuerza extrabucalen el lado de mediotrusión,de manera que el sistemareflejo de protección no evite los contactosde mediotrusión.)A continuaciónse coloca un papel de articular rojo y el pacientevuelve aceÍÍaÍ la bocaen PIC. Cuandoexisteuna guía anterior adecuada,se eliminan todas las marcasazules. Si es necesarioproporcionaruna guía de laterotrusión con ciertos dientes posteriores, se identifican los contactosde guía deseadosy se eliminan las demásmarcasazules.

Vale la pena resaltarde nuevo que no todos los TTM puedenresolversemediantetécnicasde restauración. En primer lugar debedeterminarseque el estado oclusal es un factor contribuyenteimportanteo debe establecerseque son necesariasmodificaciones oclusalespararestablecerla función. Una vez demostrada la necesidaddel tratamiento, debe decidirse, medianteuna planificaciónapropiadadel mismo, que las técnicasde restauraciónpuedenalcarrzarcon éxito los objetivos terapéuticos.Si existendudasacerca de la posibilidadprácticade aplicaciónde técnicasde restauración,están indicadosel análisis de modelos diagnósticosy las técnicasen cera para estimar las posibilidadesde éxito del tratamiento.Cuandohnalmentese decideque la alineaciónde los dientesimpide realizarintervencionesde restauraciónsatisfactorias, puede ser necesariocontemplarla ortodonciao la cirugía ortognática.De la misma forma, a medida que aumentael número de dientesque faltan, puede hacersemás necesarioconsiderarel empleode prótesis removiblesparcialeso completascomo opciones para alcanzarlos objetivosterapéuticos.

RE F E RE NCI A 1. Kemper fl, Okeson fP: Deuelopment of occlusalanatomy, Lexing¡on, KY, 1982, University of Kentucky Press.

APENDICE

634

APÉNDICE

Algoritmo diognóstico poro los trostornosde los músculos mosticotorios SUBCIASE: CO-CONTRACCIÓNPROTECTORA;DOLOR MUSCULAR LOCAL . Explicacióndel trastornoal paciente(origeny evoluciónnaturaldel trastorno) . Educacióndel pacienterespectoa los efectosde las alteracioneslocales y sistémicas . ldentificaciónde los factoresorec¡Ditantes

Diagnóstico: Dolormuscularlocal

Diagnóstico: Co-contracción protectora

I

I

V

Y . . . .

Tratamiento . Eliminar el factorprecipitante . Iniciar terapia de apoyoadecuada

Tratamiento Eliminaiel factorprécipitante lniciarautocontrolfísico Valorarférulaestabilizadora nocturna(bruxismo) Iniciarterapiade apoyo adecuada

Resultados negat¡vos

Resultados pos¡tivos

II

Y

Resultados posit¡vos

Resultados negativos

I

Y

I

Y

Pasosapropiados para confirmar los factores principales de la férula

aa ,

,:t:4 .

, lil, t .

I

rllll,i ::a

'

:i::::l:. .:r::i

Y

: : aaa: a: : . . a. 1

Volvera valorar la etiología

Etiología Estrésemocional

t:l

Faclores de tipo: . Concienciacognitiva . Efectoplacebo . Bruxismoinducidopor el SNC y asociadoa estrésemocional . Regresión a la media

. i ll: , , '

Tratamiento . Continuarcon férula y terápiade apoyo,en caso necesafro . Continuarcon autocontro f Ísico . Valorarpsicoterapia,en caso necesano

Tratamiento Ningúntratamiento indicado

Factores de tipo: . Estadooclusal . Posicióncondílea . Dimensiónvertical

I

I

V

I

V Tratamiento . Aplicartratam¡ento oclusalen una posición estable

Ajuste oclusal

Et¡ología Secundariaa otro trastorno

Y

Tratamiento . lniciarpsicoterapia, según el trastorno del paciente(p.ej., ansiedad,depresión, estréspostraumático)

Mantenim¡ento del tratamiento con la férula

Tratamiento restaurador

Tratamiento . Dirigidoa resolverel otro trastorno . Valorarcontinuaciónde autocontrolfísicoy férula de estabilización cuando demuestren ciertautilidad

Cirugía ortognática

Tratamiento de ortodoncia

APENDICE ó35

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de los músculos mosticotorios SUBCII\SE: DOLOR MIOFASCIAI

. ldentificación de los factoresprecip¡tantes

un patrónde referenóiavago

de distensión . Nebulizaciónv distensión

pos¡tivos

. Valorarpsicoterapiasegún trastorno del paciente(p. ej., ansiedad,depresión, ||. postraumático) estrés vDU C¡ PV¡U dUt I taUU(J/

negativos

adecuados,posturac técnicasde relajación . Continuarautocontrolfíslco

:tiL:..::t:i:iili:,,1

a:r::3:

tiir.::a:r*..1:iatlar.i::tr:rr:r,:iiiiiiia:,*:

APÉNDICE

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de los músculos moslicotorios SIIBCIASE: MIOSPASMO

A P É N D IC E

Algoritmo diognóstico poro los trostornosde los músculos mosticotorios SUBCII\SE: MIALGIA CRÓNICA DE MEDIACIÓT'I CEUTN¡I . Explicacióndel trastornoal paciente(origeny evoluciónnaturaldel mismo) . Clarificaciónde los factoreslocalesy sistémicos(tensiónmuscular,estrés emocional, Postura) . ldentificación de los factoresprec¡pitantes esperado . Comentarcon el pacientesobreel tiempode recuperaciÓn

I

rralm¡ento . lniciarautocontrol f Ísico actividadpor debajodel umbral ' Restringir de dolor(dietamuy blanda) . Valorarférulade estabilización nocturna(bruxismo) ' Iniciarterapiade apoyoadecuada (semanas) ' Dejarun períodode tiempoparala recuperación

Resultados

Resultados pos¡t¡vos I

I

Y

Y

el dolor, A medidaque disminuYe iniciarterapiaf ísicaparaaumentar el rangode movimiento Y laluerza muscular I

Y

lniciarmedidasadecuadasPara valorarel gradode ParticiPación de la férula

Etiología Secundariaa otro trastorno

Etiología Estrésemocional

I I V Factores de tipo: . Conciencia cognitiva . Efectoplacebo . Bruxismoinducidopor el SNC y asociadocon estrésemocional . Regresión a la media I

v Tratamiento . Continuarcon férula y terapra0e apoyo,en casonecesarlo . Continuarcon autocontrol f ísico . Valorarpsicoterapia,en r: caso necesario

Factores de t¡Po: . Estadooclusal . Posicióncondílea . Dimensiónvertical I I

Y

Y

Tratamiento . lniciarpsicoterapia, según trastorno del paciente(p. ej , ansiedad,depresión, estréspostraumático)

' Tratamiento . Aplicarierapiaoclusal en una posiciónestable desde el puntode vista musculosquelético

Aiuste oclusal

I I

Manlenimiento del tratamiento con la férula

Tratamiento ', restaurador

Tratamiento . Dirigidoa resolver el otro trastorno . Valorarcontinuación de autocontrolfísicoy férulade estabilización cuandodemuestren ciertautilidad

Cirugía ortognática

Tratamiento de ortodoncia

637

ó38

APÉNDICE

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de lo ATM SUBCIASE: ru,TNNECTÓN DELCOMPLEIO CÓNDIIO-DISCO (DESILAZAMTENTo DrscAL y r,uxecróN DIScALcoN Rx,Duccrór.r¡ . Explicación del trastornoal paciente(origeny evoluciónnaturaldel trastorno) . Información al pacientesobrelos efectosde los factoreslocalesy sistémicos . ldentificación de los factoresprecipitantes, comolos traumatismos I

Y . . . .

Tratam¡ento Enseñaral pacientela formade actuarparareducirlos ruidosy el dolor Iniciarautocontrol f ísico Valorarférulaestabilizadora parareducirel dolor) nocturna(diurnasóloocasionalmente Iniciarterapiade apoyoadecuada

Sin cambios en el dolor

Reducción del dolor I

I

Y

Y

Pasadoun tiempo, reevaruar I

Férulade reposicionamiento anterior(diurnasólo parareducirel dolor) ocasionalmente

V

. Reducirel uso de la férula . Mantenerla durante el sueñosr existebruxismo

Sincambios en el dolor

Reduccióndel dolor

v

I

Y

Iniciarel usode FRAde 24 horas

Pasadoun tiempo, reevaluar

I

R educci óndel dol or

Reducir el usode la férula

VY Ausenciade dolor (considerar FE si haybruxismo)

Reaparición del dolor

Reevaluacióndel ori gen del dol or

* Volvera FRA

Reevaluar la FRA a la horade reducir la cargaretrodiscal y parame,orafel cumplim¡ento del pac¡ente; realizarlos cambiosnecesarios

*

Tias un tiempo, reduccióndel dolor

I Pasarde FRAa FE

Origen ¡ntracapsular r deldolor I

Y Valoración qurrurgrca

Ausenciade dolor

*

r\.

Valorarla estabilidad | -] ortooédica 'I L)>

Reaparición del dolor

Origen extracapsular deldolor

v I

Tratamientocontra el origenespecífico extracapsular del dolor

Odopédicamente estable Tratam¡ento: Pasadoun tiempo,reduccióngradualdel uso de FE dentario) lsin tratamiento Ortopédicamenteinestable Tratamiento: Valorarun métodoapropiadoparaaumentarla estabilidad

APÉNDICE ó39

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de lo ATM SUBCU\SE: er,rnneCrÓU

DEL COMPLEIO CÓNDILO-DISCO

llUXeCtÓtt

DISCAL SIN REDUCCTÓN)

. Éxplicacióndel tia,stornoal pac¡ente(origeny evoluciónnaiuial del trastornó):':l . Informaciónal pacientesobre los efectosde los factoreslocalesy sistémicost: . ldentificaciónde los factoresprecipitántes

"' Si es agudo .

Intentarla manipulaciónmanual oara reduccióndel disco

, Ausenciade reducción -* del disco

Reducciónexitosa del disco

I

Y

Si es oéñtcq:{fuxación'dl$él|péimanente) . Educacióri'delpaciente(lirnitárreluso y la amplitudde los movimientos) . Valorarférulaestabilizadorapara reducir la cargaen los tejidosretrodiscales . lniciodel autocontrolfísico . Iniciode la terapiade apoyoadecuada

:l ,'

:,.:::.:.::::.:,.:: Tfatamú;ñ::l..illil Férulade reposicionamiento anlenor

I Y Continuaciónde la secuencia de tratamientoutilizadapara el desplazamientodiscaly la luxacióndiscalcon reducción en páginaanterior

Disfunción condolor

Disfunción sin dolor

tl VV Valorarel grado de patologíay la alteración de la cal¡dadde vida

. Tratamientode apoyo . Férulade reposicionamiento anteriorlevepara aumentar la comodidad . Vigilanciade los signosde progresióndel trastorno

Iniciareierciciosy terapia física para aumentar el fangofuncionalde la mandíbula

Tratamiento (valorar opciones quirúrgicas) . Artrocentesis . Artroscopia . Artrotomía . Otros

APENDICE

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de lo ATM suBCIl\sE: INCOMPATTBILIDADESTRUCTUM"L(AIIERACróN MORTOIóGICAyADHESIONES) . ExpHcació-n deltrastornoal pacientc(origeny evduciónnaturaldeltrastomo) . Información al pacientesobrelosefectosde losfactores localesy sisté¡ilicos . ldentificación de losfactoresprecipitantes

I

V Educación del pacienterespectoa. losmovimientos mandibulares adecuados

I

v Observación Vigilancia de lossignos de progresión deltrastorno

Presencia de bruxismo

I vV . Férula estabilizadoranoctúrna . ln¡ciarautocontrolfísico

",t:,'::::t:::::u:t:ti::il,','i:i,,""'l',""

Auser,óiá.dé dofor Disfunción leve

Periiéteñcia de dolor ¡¡disfunción

I

Y Observación Vigilanciade los s¡gnosde progresión del trastorno :t,.1:l:lll:::l:::::::rr:r:r:r::rr:,r:

I ,. ,r tt..::: t.

YV

tipo. r,,'.,,t,,..,i:,lblO€r ,,r'r,dór piocedimiento guirúrgico necesario pararesotver el trastorno

APENDICE 641

Algoritmodiognósricoporo rostrostornosde ro ATM

SUBCIASE:INCOMPATTBILIDAD ESTRUCTURAL (suBLIDGcIó¡ y ruxecrótl

dertrasrorno arpaciente'iorig";; ' Éxpricació.n J"r ;.r"i "uo¡;"id' arpaciente """Ái sobrerasbases anatómicas ' Información dertrastorno

r:::::::ii rnliiéufteiiO¡ positivos (sin recidiva) I

V

,:lili:l:rr,rririi:r:rrlr :,iriii::::ri.

"'' Traiámielto Observación

.. ',Resultados positivos (sin recidiva) I

v

, t,áii¡¡¡;,;.',,,.," Observación , , : : , , , , , , , , , , : t i: : : : : , , , , , , : : : : , , , , 'l i

tltti

rr::ir:.

,:i:r..

..,::,,

..,t]] :ritr.Rr:ulta-negativos(recidiva)' I

\ív ::r:rlu::::::it,tt:lI .i,:t::i]:::,,:.,,:::itiii],:, tll..,:i::::,::::]u:: -

Valoraciónde la ¡ntensidad de la disfuncióny efecto sobre la calidadde vida

'r::ll:r:

:it:,::i:' l ii:::,,::,, - ,::rr,:::

Disfunción significativa I

V Valorartipo de procedimiento quirúrgiconecesariopara resolverel trastorno

nsnovrrñne¡

642

APÉNDICE

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de lo ATM SUBCLASE:TRASTORNOSINFIIIMAIORIOS DE Il\ ATM (caPsuLITIS Y SINOVITIS, R.ETRODISCITISy ARTRTTISTRAUIItu{TICA) . Expficación deltrastomoal paciente(origeny evoluciónnaturaldeltrastorno) pácientesobre las bases anatómicasdel trastorno - lnfcrmacion'al

t:

li:i:::t:rii:liiiil::l,i:i:i:ll.lala:::l:a:a::a:a::4,:::::aa:r:al.r:::,.:.:.:.:rr:,::,::i.rii::i..:

El traumatismono está ya presente comofactoretiológico

El traumatismo continúaestando presentecomo factoretiológico

I Y Tratamiento . Dispositivo oclusaldesarrollado en una posiciónmandibular apropiada paraeliminarlos traumatismos en las estructuras . Tratamientode apoyoadecuado . Iniciode autocontrol físico Resultados posjtivos

v

Resultados negativos V Resultados

Valorarla alteración de Ia calidadde vida

Valorartipo de procedimiento quirúrgico necesanopara resolverel trastorno

APÉNDICE 643

Algoritmo diognóstico poro los trostornos de lo ATM SUBCII\SE: TRASTORNOSINFIIIMATORIOS DE Il\ ATM (OSTEOARTRITIS) ,::

...::];::,]. ,,:::,,r,

..::::

. EÍplicación del trastorno al paciénte "" (origen y evoluciónnaturafdel trastorno) . Információnal pacieñtesobre las bases anatóm¡casdel trastorno . Tranquilización del paciente

': :.

I

Y Tratamiento . Dispos¡tivo oclusalconstruido en una posición mandibular cómoda . Tratamienio de apoyoapropiado

Resuliadospositivos(reducción o eliminación de los síntomas)

I V

Resultados negativos : (persistencia de IoJsíntomas) I

V

Valorar la calidadde vida

Tratamiento . Observación . Valorarla necesidadde corregirlas posibles secuelaspatológicas

I YV lratamlento oclusal

Ninoún trataníiento indicado

Tratamiento . Observación . Valorarla necesidadde corregirlas posibles secuelaspatológicas

I

VV Ningún Tratamiento tratamiento oclusal indicado

Necesidadde ulter¡or tratamiento

I Y Tratamiento . Inyección intraarticular únicade antiinf lamatorios (corticoides)

Resultados negailvos

I

Y Tratamiento . Intervención qurrúrgica para eliminarlos síntomas

644

APร NDICE

Algorilmo diognรณstico poro los trosfornosde,lo ATM SUBQIASE: TRASTORNOSINFIIIMIIIORIOS DE III AIM (ARTRrrrS TNFECCTOSA)

.

INDICE

a

.....:

rlar

.t I

A Abusos sexuales,376 Accidentes de vehículos a motot 215-216 Acontecimientos loc ales, 1 5 9 - 1 6 0 , 1 9 5 s is t ém i c o s ,1 6 0 , 1 9 5 tratamiento definitivo para, 372 A ¡rnmpo ¡ l i ¡ S O O f Actividades funcionales del sistema masticatorio definición de, 166 ef ec t o sd e l a s i n t e r f e r e n c ia s o c l u s a l e s ,1 6 9 Actividades parafu ncional es actividades musculares implicadas en, 775t, 175-177 apret a r d e d i e n t e s , 1 7 7 - 7 7 8 ,3 7 8 bnrxismo V Bruxismo contactos dentales durante, t 7 5 - 7 76 contracción muscular durante, 1 76 - 1 7 7 oeilnrc t o n o e , t / l des c rip c i ó n d e , 1 6 6 desgastedental secundario a, 229, 277-278,280 estrésy, 375 fuerza generada durante c at c u l o o e , i / 5 - r / o olf ec c l o n c e , 1 / b mec an i s m o d e , 1 6 6 noc t ur n a s , 1 , 7 2 - 7 7 5 posición mandibular durante, 176 presentación subconsciente de, 177 reflejos protectores durante, 177 t rat am i e n t o d e , 3 8 3 - 3 8 4 v alorac i ó n d e l d o l o r , 2 5 1 - ) 5 2

Acupuntura, 392,393f Adenocarcinoma metaslásico, 504 Adherencias algoritmo diagnóstico, 640f característicasde, 218-22O d e fin ició n d e ,4 5 4 desplazamiento discal secundario a, 439 diagnóstico de, 351 espacio articular inferior, 352f espacio articular superio¡ 350f, +)+ e tio lo g ía d e ,3 4 8 , 454 h a lla zg o s e n l¿ a n ¿ mnesi s, 3 4 8 - 3 4 9 ,454 manifestaciones cjínicas de, 3 4 9 - 3 5 1 ,350f, 454-455 reducción de cargas,455 reducción del movimiento co n d íle o por,349-350, 454 ruptura de, 349 síntomas de, 455 [r ¿ [¿ m le n to o e , 4 5 5-450, 45ol tratamiento de apoyo para, 456 Adhesiones a lg o r itm o d ia g n ó stico, 640f ca r a cte r ísticads e , 3 48, 396,454 imagen artroscópica de, 455f movimiento articular para evita¿ 472 ruptura de, 455 secuencia de tratamiento para, 546f Alineación dental intraarcada descripción de, 70 dientes mandibulares, TT, T2f d ie n te s m a - xila r cs,7I,72f-73f p la n o d e o clu s¡ ó n , 70-71,7l l

Alineación interarcadas consideraciones sobre el tratamiento oclusal, 558,

5s8fs59f descripción de, 75-77, 8O Alteración interna, 208 Amitriptilina, 388 Analgésicos, 385 Alálisis de vibraciones, 312 Alamnesis actividades parafu ncionales, 257-252 anteriores consultas y tratamientos, 252-253 c¿i toao oel sueno, 15l característicasen, 2481 comtenzo,249 diagnóstico dife¡encial mediante, 327-328 di agnósti co sel ecti vo,246-247 escrifa,247'248 f ¿ctoresagr.tv¿ntes,251- 25 2 factores mitigantes, 257-252 fá¡macos, 2-52 hallazgos de osteoartritis, 356 hi stori a rnédi ca,253 localización, 249 métodos de,247-248 modalidades físicas,252 obj eti vo de,246 ofat, 24 / problema principal, 248-253 revisión por sistemas, 253 síntomas concomitantes, 251 trastornos de músculos mastlcatonos co-contracción protectora, 334, 474 dolor miofascial, 340

Los números de página seguidos de una findican figuras; los seguidos de una t indican tablas

646 Ír..rorcr

Anamnesis(conr.) trastornos de músculos masticatoriosl¿or?t.) dolor muscularlocaI,336, 415 mialgia de mediación central, 343 miospasmo,337 valoración de la fibromialgia, 426-427 valoraciónpsicológica,253-254 Anestésicoslocales agentesusados,422 aplicacionesterapéuticasde de,388-389 descripción mialgia de mediacióncentral, 424 miospasmo,422 bloqueo mediante infiltración local,327 inyecciones, 327 localizacióndel dolor mediante, 323,324f-325f,330, 422 Ángulo de guía condílea, 128 Anquilosis aperturabucal con, 493f de,359,463 características etiologíad.e,492 fibrosa,492 fibrótica, 310 hallazgosde la anamnesis,492 manifestaciones clínicasde,492 modelo de estudio de, 503 ósea,492 tipos de, 492 tratamientode,492-493 Ansiedad,375,377 Ansiolíticos,387 Antidepresivos descripciónde, 388 tricíclicos bruxismo noctumo tratado con, 428 descripción de, 388 fibromialgia fr^tada con, 427 Antiinflamatoriosno esteroideos descripcióndq 385-386 mialgia de mediación central tratadacon, 425 Aparatos aiustede, 508 blando, 531-532

bruxismo noctumo tratado con, 417-418 consideraciones sobre,508 consideraciones sobreel tratamiento permanente, 533-534 cooperacióndel pacienteen el uso de, 5O9,564 de estabilización adaptacióna los dientes maxilares, 5Il-512,512f aiustesde, 575-520 aiustesde la guía excéntrica, 516-518 aparatode posicionamiento antetiort 446 contactosoclusales,515-506 criteriospara,579 de guía anterior,516-518 descripciónde,373,418t 509 fabricaciónde,472,509-511, 511f guía canina,577,518f guía incisiva, 517-518 indicaciones,50g instruccionesal paciente acerca de,519-520 mandibular,510,520,52Lf maxilar,509-510 objetivos de, 509 oclusión, 514-515 posición musculosqueléticamente estable,512-514 reducciónde la hiperactividad muscularcon, 455, 465 relacióncéntricapara contactosoclusalesaiustados, 515-516 hallazgosde,572-514 revisionesde seguimiento,519 úaumatismo agudo tratado con, 472 de posicionamiento anterior aiustes,526 aiustesoclusales,524, 525f-526f contracturamiostática producidapot 445-446, 494 criteriospara,524 descripción de, 520

desplazamientodiscal tratado con, 44If, 441-445 estudiosde,443-444 fabricaciónde, 448,520 factoresdeterminantesde la posición anteriorpara, 522-524 ¡ factoresdeterminantesdel tiempo de uso, 446 indicaciones,52o,523 inestabilidad ortopédrca secundariaa, 446-447 instruccionesal paciente acerca de,526 mandibulares,526-527,527f mordida abiertasecundariaa, 445-447 obfetivosde,52o rampa de guía anterior,526f retrodiscitistratadacon, 463 ruidos articularestratadoscon, 523 uso diurno de,446 uso estabilizador de,446 definición de,477-418 descripción de, 507 dimensiónverticalde los efectos oclusalesde, 532-534 elástico,53I-532 fabricación de, 508 maxilar,508f mecanismode acción,532 pivotante descripciónde,528,530 indicaciones,530-531 objetivosde,528,530, 530f plano de mordida anterior,527, 527f-528f posterior,527-528,528f-529f prevenciónde traumatismoscon, 382 reducción de síntomas con descripciónde 508 mecanismosde, 532-533 selecciónde, 508 tiempo de uso, 533-534 Aparatosoclusales ajustede 508 blandos,537-532 bruxismo noctumo tratado con, 417-41'8 consideracionessobre, 508

Íruolce 647 consideracionessobre el estudiosde,443-444 tratamiento permanente, fabricación de, 448, 520 533-534 factoresdeterminantesdel cooperacióndel pacienteen el uso tiempo de uso, 446 de ,5O9 ,56 4 indicaciones,520,523 de estabilización inestabilidad orropédica adaptacióna los dientes secundariaa, 446-447 maxilares,511-572,5t2f instruccionesal paciente acerca aiustesde, 515,520 de,526 ajustesde la guía excéntrica, mandibular,526-527,527f s16-518 mordida abierta secundariaa, aparatode posicionamiento 445-447 afrferior y, 446 obietivosde,520 contactosoclusales,515-516 rampa de guía anterior, 526f criterios para, 519 retrodiscitis tratada mediante, descripciónde,373, 418f 509 463 fabricaciónde,472, 509-511, ruidos articularest¡atados 511f mediante,523 guíaanterio¡,516-518 uso diurno de,446 guía canina,517,5l8f uso estabilizadord,e,446 guía incisiva, 517-518 definición de, 417-418 indicaciones,509 descripciónde, 507 instruccionesal pacientesobre, efectosde la dimensión vertical de 519-520 oclusión de,532-534 mandibular, 5lO, 52O,52tf fabricaciónde 508 maxilar,509-5f0 maxilar, 508f obietivos de 509 mecanismode acción,532 odusión, 514-515 plvotante posición descripción de, 528, 53O musculosqueléticamente indicaciones,530-531 estable,512-574 obietivosde, 528, 530, 530f reducción de la hiperactividad plano de mordida muscular mediante, anterior 527, 527f-528f 455-465 posterior,527-528, 528f-529f relación céntricapara prevención de traumatismos aiuste de contactosoclusales, mediante,382 51 5-5 r6 reducción de síntomas mediante identificación de, 572-514 descripciónde, 508 revisionesde control, 519 mecanismosde,532-533 traumatismo agudo tratado selecciónde 508 mediante, 472 tiempo de uso, 533-534 de posicionamiento anterior Apenura bucal aiustes,526 deflexión en, 328-329, 329f ajustesoclusales,524, 525f-526f desviaciónen, 328-329,329f, 350f contracturamiostática causada mediciónde,268,269f por, 445-446, 494 restriccionesen criteriospara,524 descripción de, 328 descripciónde,520 dispositivos para, 458f desplazamientodiscal tratado en la osteoartritis,464 mediante,441f, 441-445 Apófisiscoronoides determinacionesde la posición anatomíade,6,7f anteriorpara,522-524 elongación de, 497

longitud d,e,497f resistencia de, 360, 497-498 Apretarde dientes,777-128,328, 4 ff

A¡cada anchura de, 75 dentales,71 exploración de, 287,287t integridadde,287,282f longitud de, 75 maxilar,4 Arco bucolingual,76f A¡ticulación temporomandibular.

V. tambiénMandíbula adherencias,278-220 anatomíad.e,7f,8-tt, 2zt-222 biomecánica d,e,22-26 cargade, 25,217 clasificaciónde, 8 clic (chasquido)de adherencias y,228-229 descripciónde,2O4-2O5 estudiosde,442-443 exploraciónpor,272 recidivade,444 recíproco,2O7,2l1f crepitación de, 2O5,225, 2Z2 desplazamientos de, 120 diagnóstico por irnagen de gammagrafíaósea,300 información suministrada por, 291 radiografías.V Radiología resonanciamagnética,298-299, 299f resumende, 310-311 tomografía computarizada,298, 299f tomografía computarizadade emisión de fotón único, 300 disco articular alteracionesintemas d,e,2oT anatomíade, 9t 9-f0, Í2,2O5 anchura de, 23 cargade, 216 composiciónde, 9 desplazamientode anterior, 211,438f-439f, 44lf , 445f consideraciones analómicas, 207-208

648

iNDrcE

Articulación temporomandibular (conr.) disco articular, desplazamiento de (nnt.) chasquidoasociadoa, 208, 2 09 f,273, 345 dolor asociadoa, 207 elongaciónde la lámina retrodiscalsuperior causadapor, 208 ilusÍación de, 226f, 345 manifestacionesclínicasde, 206-207,207f, 345-346 prolongado, 211 signosy síntomasde,206 en Ia posición articular cerrada, 207 fiia, 3s0 fisiología del movimiento antetioL 24 función de,9, ll2 inserción del ligamento capsular en, 11 inserción del músculo pterigoideo lateral en, 24 ,20 6, 206f , 224 luxación anterior de, 309 luxación de. V Luxación meniscoy, 23 morfología de, 9, 25, 205-206 prolongación de 24 regionesde, 9 rotación de,23,2O5 teiido retrodisca\, lof, 10-ll, 24, 204 trastornos.V Trastornos temporomandibulares, alteracionesdiscales distracción d.e,394, 394f dolor referidoa, 60f, 60-61 estabilidadde, 23 exploración de descripción de, 27O-271 dolo¡,271-272 registro de los hallazgos,273, 274f restriccionesdel movimiento, 273 ruidos,272-273 golpe de fuetza,25 inewación de, 13,323 Iaxitud dq 224 Iigamentosde, 13-16,25

Iíquido sinovial, 1l movilización de,394 remodelación de 305 ruidos aparato de posicionamiento anteriorpan,523 asintomáticos,438 decisionesterapéuticas,443-444 exploraciónde,272-233 prevalenciade,442 progresiónde,442-443 sistemasde articulación, 23 subhxación de algoritmo diagnóstico,641f característicasde,220-221, )Jt-5J1

definición de, 456 etiologíade,456 hallazgosde la anamnesis,457 manifestacionesdínicas de, 457 tratamientode,457, 547f trastomos funcionales de adherencias.

V.Adherencias compleio cóndilo-disco, 205-2r8 descripciónde,204 disfunción,2O4-2o5 dolor asociadoa, 204 luxación espontánea.

V Luxación espontánea macfotraumausmos.

V Macrotraumatismos microtraumatismos.

V Microtraurnatismos restriccionesarticulares,273, 309-310 ruidos articulares.V Ruidos articulares subluxación. V Subluxación trastornos inflamatorios de algoritmos diagnósticos, 642f-644f artritis. V Arüitis capsuliüs,225, 354, 460-461, 477-478, 642f descripciónde,354 ligamento estilomandibular, 35 9 , 4 7 1 osteoartritis.V Osteoanritis 355-356,467-468 osteoartrosis, resumende,226-227 retrodiscitis.V Retrodiscitis

secuenciade tratamiento para, 548f sinovitis,224-225,354, 460-46r, 548f, 642f tendinitis del temporal, 358, 471 dq 13 vascularización Articuladores.V. tambienModelos diagnósticos aplicacionesdiagnósticasde, 568 configuración ortodóncica, 571-572,572f criterios de selección limitacionesdel sistema articulador,587-588 oclusión,586 periciadel odontólogo,588 técnicasrestauradorasprevistas, 586-587 definición de,567 limitacionesde 587-588 no aiustables descripciónde,573-574, )ó /-5óó

ilustraciónde,574f posiciónde contactooclusal, 573-574 procedimientos asociadospara, 574 ventaiase inconvenientesde, 574 plenamente aiustables ángulo de Bennett, 580 descripciónde, 579-580 distancia intercondílea,5 80 ilustraciónde 580f inclinación condílea, 580 Iocalizacióndel eje de bisagra para,58O-581,581f movimiento condíleo rotatorio, 580 procedimientos asociadospara, 580-586 registro interodusal en relación céntrica,582, 585-586 registropantográfico, 581-582, s83f-s84f ventaiase inconvenientesd9 -)óo

preencerado,569-571,57Of semiaiustables aiustes,575

iNDrcE

creación de la tabla de guÍa anterior mediantq 617, 6r8f descripciónde, 575, 588 distancia intercondflea, 575 guía condílea, 578,579f ilustraciónde,575f inclinación condílea, 575 procedimientosasociadospara, 575-576 registrosinteroclusales excéntricos,577-579 laterotrusivoq 578f relación céntrica,576-577, 577f transferenciamediante arco facialpara, 576,576f ventajase inconvenientesde, 579 uso para el tallado selectivode, 569 usos terapéuticosde, 573 Artral$a, 2o4 Artritis definición de,463 infecciosa,356-357,469, 550f, 644f osteoartritis algoritmo diagnóstico, 643f aparato de posicionamiento anteriorpara,465-466 característicasde,225-226,226f crepitación asociadaa, 355 definición de,463 diagnósúcotomográfico dq 465f etiologíade,355,463-464 hallazgosde Ia anamnesis,356, 464 hallazgosradiológicos, 301-302, 3O3f-3O4f,356,357f, 464-465 ilustración de, 356f informes de casosde, 479-480 manifestacionesclínicasde, 356, 357f, 464f-465f, 464-465 pérdidaóseasubarticular secundariaa, 467f primaria, 464 secundaria,464 signosy síntomas de, 355 trastomos discalesy, 466

tratamiento de, 465-467, 549f tratamiento de apoyo para, 466-467 psoriásica,470 reumatoide artrocentesispan,452 contactosoclusalesen, 469, 470f definición de, 469 descripciónde,357,358f tratamiento de,469-470 traumática, 356, 468, 469,548f, 642f Aftrocentesis,452 Artrografía de la articulación temporomandibular, 296-298,297f,310 inconvenientesde,298 ventaiasde,296,298 Artroscopia,452 Artrotomía, 452 Autorregulación física, adiesuamiento de co-contracciónprotectora tratada mediante,415 descripciónde,397-399 luxación discal con reducción tratada mediante, 448 trastomos discalestratados mediante,448 Axón,32 g Beneficiossecundarios, 202-203, 375 Bennet,ángulo de, 575 Benzodiazepinas,3ST Beta-endorfinas,57 Bicuspides.V Premolares Biorretroalimentación negativa,381 principios de, 380f 380-381 Bloqueo abierto. V Luxación espontánea Bloqueocenado,213,214f Bruxismo definición de, 160 efecto del contacto oclusal, 167 microüaumatismo causadopo¡, 216-217

noctumo antidepresivostricíclicos para, 428 aparato odusal para, 472-418, 428 concienciadel paciente de,177, 377 contactosdentalesy, 170 descripciónde, 166, 168 desgaste dentalproducido por, 23O,28O duración de 174 durante el sueño descripción de,173 duració¡,l74 efectosde la posición durante el sueño,174-175 fasedel slreño,173-lZ4 intensidad,174 en niños, 179 etiologíad.e,777-179 fuerza generadapol 176 hiperactividad muscular y, 428 intensidad de, IZ4 síntomas masticatorios de, 175 tensiónemocionaly, 177 tipos de, 175 tratamiento de,384 reducción en, 167 signosy síntomasde, f 69 C Cabeza posición preparatoriapara comer de, 101,606 soportemuscularde,3o-32,31f Calibrede hoja,283-284,284f Caninos anatomía de, 5 fuerzashorizontales aceptadaspo¡ l2l-122 gtía,122, l22f Capsulitis algoritmo diagnóstico, 642f caracterísücas de 225,354, 460-467 informesde casosde,477-478 Carbocaína.V Mepivacaína Cargas adherenciascáusadaspoa 455 axiales,119-120,l2}f descripción de, 25

649

ó50

iNDrcE

Cargas(cont.) diagnóstico diferencial mediante el uso de,330,330f efectosde la inestabilidad ortopédica, 440f efectosde las fibrillas de colágeno, 439 estáticas,218 ligamento periodontal, 167 técnicasmanualespara, 330, 330f teoría de hipoxia-reperfusiónde, 276 torus mandibularescausadospo¡ 229 trastomos temporomandibulares, 165 Cartfago articular a,218-22o adherencias cartílagohialino y, 12 composiciónde 12 limitaciones radiológicas,300 zona de proliferaciónde,12,72f zona fibrocartilaginosade 12, l2f hialino, 12 Cavidad articular inferior, 10f Cavidad articular superior, 10f Cefaleas clasificaciónde, 231 de tensión, 231-233 descripciónde, 192-193,231 en racimo, 201 migraña, 23I-232 neurovasculares,232-233 prevalenciade, 231 tensión muscular,231 Celecoxib,386 Ce¡ebro cortezacerebralde, 36 descripción de,33-34 estructuraslímbicas de 36 hipotálamo,35-36 tálamo,35, 39 Chasquido de la articulación temporomandibular adherenciasy, 228-229 descripciónde,2O4-2O5 estudios de, 442-443 exploraciónpor,272 recidiva de,444 recíproco,2O7,2l0f

descripciónde, 207 diagrama esquemático de,270f Ciclobenzaprina descripción de, 388 fibromialgia t^fadacoÍ,427 miospasmostratados con, 423 Ciclooxigenasa-2,inhibidores de.

V. COX-2, inhibidores de Clonazepam,387 Cloruro de eülo, 390 Co-contracciónprotectora algoritmo diagnóstico para,634f de los estímulos alteraciones propioceptivosy, 333-334 alteracionesde los estímulos sensorialesy,333-334 contactosoclusalescomo causade, 4L5, 416f definición de, 169, 195, 414 descripciónde, 193, 195-196, 332-333 dolor asociadoa, 335 dolor miofascial y, 200-201,342 dolor muscular local tras, 414 efectosde Ia actividad muscula!

169 en actiüdades funcionales,333 estudios de casosde,428-429 etiologíade 196, 333-334,414 hallazgosde la anamnesis,334,414 inducidapor dolor profundo, 172, 334,334f inducida por eI estrés,334 inducida por puntos gafillo,342 manifestacionesdínicas de 334-335,474-4L5 producción de efectosexcitatorios centralesde, 62 prolongada dolor miofascial causadopor, 339 dolor muscularlocal causado por, 196, 335,415 reducción de los movimientos mandibulares causada por,334-335 signosy síntomasde, 196 tratamiento de descripciónde, 415, 494 secuenciade 540f Colapso de mordida posterior, 288

Compleio cóndilo-disco V. también Cóndilo mandibular; Disco articular descripciónde 23 efectosdel aparato de posicionamiento a1Íeior,442 trastomos de,205-2t8, 345-347 úastomos de. V Trastomos discales Comportamiento del dolor, 55-56 Condiciones oclusales alteracionesde,769-17O cambiosagudosen, 165-166 descripción de, 162 efecto de los aparatosen.

V Aparatosoclusales estabilidad ortopédicay, 163, 165 tallado selectivopara,590 üastornos temporomandibularesy, 162-163,372 valoracionesde,28O-297 Cóndilo mandibular anatomía de, 6-7, 7f capaarticular de anatomía de, 11-12,l2f aplanamiento de, 301, 303f erosionesen, 301, 303f formación de osteofitos, 301-302,3O4f incompatibilidades estructurales en,347-354 limitaciones radiológicasen el diagnóstico por imagen, 300 tejido fibroso, 307-308 variacionesmorfológicas,348 desplazamientoposterior de, 308 efecto de los aparatosoclusales sobre, 532 formación de la articulación temporomandibular, 8 hipoplasiaunilateral de, 498-499, 499f luxación espontáneade algoritmo diagrrósüco,641f característicasde,221-222, 222f, 352-354,353f definición de,457 etiología de,457 hallazgosde Ia anamnesis, 457-458

iruorce ó51

manifestacionesclínicas de, 458, 459f técnica de reducción para, 458-464,459-460,469f tratamiento d.e,458-460, 547f movimiento de descripción de, 25, 26, 205 efecto de las adherencias, 349-350 valoracionesradiológicasde, 308-309 movimientos del ligamento temporomandibular de, l5 neoplasiasde 501f posición de traslación anterior máxima,448 posición en relación céntricad9 lll posiciónóptima de 114-ll6 posiciónsuperoanteriorde, 113f posición superoposteriorde, 113f resoluciónidiopática de,466-467 resorciónde,466-467 superficiesubarticularde, 301 tamaño de, 305, 306f trastomos discalesy, 224 vascularizaciónde, 13 zonas de, ll-I2. 12f Cóndilo orbitante definición de 103 movimiento hacia dentro de, 1.37 Cóndilo rotatorio definición de, 103 distancia de, efectossobre la morfología odusal, 141, t4rf, r45f movimiento vertical de, 140 movimientosde, 139, 139f Condrocitos,12 Condromalacia,206, 355 Configuración ortodóncica, 571-572, s72 f Contacto deslizarte, 47 Contactoúnico,47-48 Contactos V. tambienContactos dentales;Contactos oclusales entre la punta de las cúspidesy las superficiesplanas en los contactosde los dientes posteriores

descripción de, 62O patón en cerapara líneas bucooclusales,622f lÍneaslinguooclusales, 622f puntas de las cúspidesno céntricas,628,629f puntasde las cúspides céntricas,622-623, 624f reborde marginal distal, 623 rebordemarginal mesial,623, 624f rebordesde cúspidesbucales, 628, 630f rebordesde cúspides distobucales,628, 630f rebordesde cúspides linguales,625-627, 626f-627f rebordesde cúspides mesiobucales,628, 630f rebordesmarginales,623, 624f-625f rebordestriangularesde cúspidesbucales,628, 629, 637f-632f rebordestriangularesde cúspideslinguales, 627, 628f técnicapara, 621f, 621-622 zona de contacto de la fosa cefÍral, 623, 625, 625f-626f uso de ¡estauracionesde amalgama,620 mediotrusivos asistidos,290 descripciónde,87, 167 exploración de, 289-291, 290f Contactosdentales.V. también Contactosoclusales acúvidadesparafuncionales, 175-r76 anterio¡es consideracionessobre las técnicasrestauradoras operatoriaspara, 611-613 guía de idoneidadde, 617 preenceradopara establecer, 619 restauracionesprovisionales para,618-619

tabla de guía anterior para, 617,6L8f prótesisfilas,614 objetivos terapéuticosde, 614 durante Ia deglución, 5l en el movimiento laterotrusivo, | 22, 289, 289f en el movimiento mediotrusivo, r22, 289-290,290f en relación céntrica,98 funcionales óptimos, 116-124 masticación,47-49 posición postural y, 124-125 posteriores consideracionessobre las técnicasrestauradoras operatoriaspara, 610-613 contactosentfe puntas cuspídeas y superficiesplanas para.

V Contactosentre la punta de las cúspidesy las superficiesplanas en los contactosde los dientesposteriores prótesisfijas,613-614 ¡elación céntrica,672 restauracionesde amalgama,611 proximales, 70 Contactosoclusales.V. tambim Contactosdentales bruxismoy, 167 co-contracciónprotectora causada por,4l5-476f efectosde la posición dental de, 70 en el movimiento mandibular protrusivo, 86-87, 288, 289f en el movimiento mandibular retrusivo, 89, 89f en la artritis reumatoide, 4O9,47Of en la posición de contacto en relación céntrica, s9s-s96, 597f excéntricos, 288-29I hiperactividad muscular y, 16 6 - 16 8 laterotrusivos,87 -89, 289, 289f mediotrusivos,87, 167, 289-290, 290f resumende, 89-90 supresiónde dientesde 608 tripodización, 614, 6l4f

652

INDTCE

Contracciones excéntricas,32 fisiología de, 40-41 isométricas,32 isotónicas,3l-32 Contracturas descripciónde,343 miofibrótica, 359-360, 446, 496-497 miostática descripciónde, 359 estudio de casosde,5O2 etiología de, 494 hallazgosde la anamnesis,494 manifestacionesclínicas de, 494 secundariaa aparatosde posicionamiento anterior,445-446,494 tras una mialgia de mediación central,426 tratamiento de eierciciosde aperturacontra resistencia,495-496 estiramiento pasivo, 494-495, 495f muscular, 343,359-360 Convergencia,59 Corona anatomía de, 4,4f planificación del tratamiento oclusalpara,558 Corpúsculosde Pacini, 39 Cofieza cerebral,36 Corticosteroides,386-387 Costen,fames, 150 COX-2, inhibidores de,386, 425 Crecimiento, trastomos del descripciónde, 360 trastomos musculares,50f -502 trastomos óseos,498-501 Crepitación de la articulación temporomandibular, 205,225,272 osteoartrítica, 355, 464 Cuerpos de célulasnerviosas,32 Curva de Spee altura de las cúspidesy, 135-737 definición de 135 diagramaesquemáticode 711 I36f efectosde la orientación, 136-137

morfología oclusal y, 135-137, 145t Curva de Wilson, 7lf Cúspide(s) altu¡a de efectosde la curva de Spee, 135-137 efectosde la guía anterior sobre, 132-t33 efectosde la guía condílea sobre,131-132 efectosdel movimiento de traslación lateral mandibular,137-138 efectosdel plano de oclusión, 133-f35 anatomíad.e,729 bucal,76, t22, 123f,599f céntrica, 76,76f, 561 cizallamiento, 76 contacto de la fosa central con, 79 contacto del reborde marginal con, 79-80 cortantes,76 de apoyo,76 efecto masticatorio de, 76 no céntrica,ZGf,Z6-Zz regla de los tercios, 561-563 D Debilidad muscular,335 Deflexión mandibular, 269-270, 271f,328-329,329f Deglución descripciónde, 51 fasesde 52f, 52-53 fuerza necesariapara,176 hallazgosde mordida abierta, 69f inmovilización mandibular durantg 5l ondas peristálticas,53 somática,51 visceral,5t Dentición.V. tambiénDientes alteracionesfuncionales de descripción de,227 desgastedent^\, 229-231,230f, 277-280 movilidad dental,22Z-229, 225-226 pulpitis. V Pulpitis

anatomía dg 4-6 exploración de,233-280 ilustración de, 4f Depresión descripciónde,2}3 trastomos temporomandibulares crónicosy, 398 trastomos temporomandibularesy, 375,377 tratamiento farmacológico de 388 Desgaste dental abrasión química, 278,28Lf actividad parafuncional y, 229, 2ZZ-278,28O característicasde,229-231,23Of funcional,277, 28Of hábitosoralesasociadosa,278, 29tf Desplazamientode disco. V Desplazamientodiscal Desplazamientodiscal algoritmo diagnóstico, 638f anrerior, 27t,438f-439f,441f, 445f aparatode posicionamiento anterior para,441f, 441-445 consideracionesanatómicas, 2OZ-ZOB chasquido asociadoa,2o9,2o9f, 223,345 dolor asociadoa, 207 efecto de las adherencias,439 elongación de la lámina retrodiscal superior causadapor, 208 ilustración de,226f,345 informes de casos,472-474 manifestacionesclínicasde, 206-207, 2O7f, 345-346 prolongado,2ll signosy síntomas de, 2O6 Despolarización,30 Dewiación mandibular,269,221f, 328,329f,35Of Diagnósüco algoritmos para,634f-644f descripción de, 322 diferencial imponancia de,327 rnétodosde anamnesis,322-328

iNDrcE ó53

bloqueo anestésicolocal, 330-332 interferenciamandibular, 328-329,329f maloclusiónaguda,329-330 manipulación funcional, 330 valoracionesde la restricción mandibular,328 dificultades asociadasa, 322 trastornosdolorosos,322-327 uso del articulador para, 568 Dientes alineación de interarcada,75-77, 80,558, 558f-559f alineación intraarcadade descripciónde 70 dientes mandibrlares, Tl-72f dientesmaxilares,7l,72f-73f plano de oclusión,7O-7l,7lf anatomla de, 4, 4f anteriores angulaciónde 82-83 contactos guía de, idoneidad de, 617 preenceradopara establecer,619 provisionales restauraciones para, 618-619 tabla de guía anterior para, 617, 6I8f prótesis flas,674 técnicasrestauradoras operatorias, consideracionessobrg 611 en el movimiento mandibular late¡otrusivo,87-89 fuerzassobre,I23 inclinación labial de, 83 posición de, 71 ¡elación de claseI, 80-81, 85f-86f relaciónde claseII, 81, 85f-86f relación de claseIII, 81-82, 85f-86f relacionesoclusalesde 82-84 solapamiento horizontal de, 83, 84f caninos.V Caninos contacto de. V Contactosdentales

contacto masticatorio, 47-49 hábitos orales,69-70 contacto ¡elacionado con la neutra, 68, 68f deglución de, 51 posteriores desgastede. V Desgastedental contactos dolor referidoa,277,278f consideraciones sobretécnicas fracturas en,277 restauradorasoperatorias fuerza para, 610-613 direcciónde, 118-120 contactosentrepuntas intensidad de, 120-124 cuspídeasy superficies fuerzade mordida de 49 planaspara.V Contactos función fonética de, 53 entre la punta de las incisivos V Incisivos cúspidesy las superficies mandibulares planas en los contactos angulaciónde,7l,72f-73f de los dientes anteriores,84 posteriores descripciónde, 4-5 prótesis fiias, 613-6f4 ilustración de, 5f relación céntrica, 612 incisivos,5 restauracionesde amalgama, molares,5 611 premolares,5 en el moümiento mandibular relación intraarcadade, 80f laterotrusivo, 87, 123 maxilares en el movimiento mandibular angulaciónde,71,72f-73f prorrusivo,86-87 descripciónde 4-5 fuerzassobre, 123 ilustración de, 5f función de, 83 incisivos,5 morfología de 128 molares,5 relacionesoclusalesde, 80-82 premolares,5 superficiesoclusalesde,129 relacionesinterarcadas de, 80f secciónde,559,561f,571 movilidad de superficieexternade, 74 descripción de, 227 superficie intema de,Z4 ensanchamientodel espacio superficieproximal, Z0 periodontal asociadoa, vertiente externad9 74 275-276 vertiente ir,terna de,74 etiología de,275 vestibulización labial de, 68-69 exploración d.e,275-276 Dimensión vertical de oclusión fuerzasodusales,227,228f,275 definiciónde, 76 grado de,227-228 efecto de los aparatosoclusales pérdidade soporteóseo,227, sobte,532-534 228f exploraciónde,287-288 pérdida de, 288f tallado selectivoparcialpara, 608 valoresnormales, 275 registrosinteroclusalesen relación número de, 4 céntricaobtenidos en, permanentes, 4-5 582, 585-586 posiciónde Discectomía,452 efectosde la pérdida de dientes, Disco articular 70 alteraciones intemas de,2}7 efectosde los contactos alteracionespatológicas oclusales,70 algoritmo diagnóstico, 638f efectosmusculares,68-69 alteracionesoclusalesasociadas factoresy fuerzasque a,277 determinan La,68-70 caracteísticasde,44O-441

654

iNDtcE

Disco articular (conr.) alteraciones patológScas(cont.) efectosde la morfología del cóndilo y la fosa articltlar, 224 efectosdel tratamiento ortodóncico,2OZ-2lB eminencia articular indinada v.

223-224 etiología de, 345, 438-439 factorespredisponentes, 223-224 hallazgosde la anamnesis,440 hallazgosde la artrografía,299 inserción del músculo pterigoideo lateral y, 224 movimientos de t¡aslación restringidospor, 309 osteoartritisy, 466 reüsión de, 447 tratamiento de aparato de estabilización, 447 aparatode posicionamiento anterior. V Aparatos,de posicionamientoanterior de apoyo, 447-448 anatomíade, 91 9-10, tl2,2O5 anchura de, 23 cargadq 206 composición de, 9 desplazamientode algoritmo diagnóstico, 638f anterior, 2ll, 438f-439f, 447f, 445f aparato de posicionamiento anterior pata, 441f, 44r_445 chasquidoasociadoa, 208, 20 9f,273, 345 consideraciones anatómicas.

207-208 dolor asociadoa, 207 efecto de las adherencias,439 elongaciónde la lámina retrodiscalsuperior producida pot 208 if ustraciónde,226f, 345 informesde casos,422-424 manifestacionesclínicasde, 206-207,207f, 345-346 prolongado, 2ll signosy síntomas de, 2O6

distensión dq 24 en la posición articular cerrada, 207 fiia, 3s0 fisiología del movimiento anterior, 24 función de,9, 112 inserción del ligamento capsular en, ll inserción del músculo pterigoideo lateral en, 24, 206, 2O6f, 224 luxación anterior de, 309 luxación de ante¡io¡,346f con reducción algoritmo diagnóstico, 638f caracterÍsticas d,e,217-272, 2r3f,312,346 etiología de, 438-439 hallazgosde la anamnesis, 440 informesde casosd.e,424-426 manifestacionesclÍnicas de, 440-447 úatamiento de, 441-447, 544f definición de,2l1,2l2f desviaciónde la trayectoriade apertway,329f ilustraciónde,226f posterior,35If,455 sin reducción algoritmo diagnóstico, 639f anteriol 448,449f artrocentesispara, 452 característicasde, 212-213, 214f,329f, 346-347,347f discectomíapara, 452 etiología de, 448 hallazgosde la anamnesrs, 448 implantes discales,452 informes de casosde, 475-476 manifestacionesclínicasde, 448 manipulación manual de, 448_449,450f tratamiento de apoyo para, 451_453 meniscoy, 23 morfología de, 9, 25, 205-2OO

reducción del espesorde, 444f regionesde, 9 rotación de,23,2O5 teiido retrodiscal, t}f, l}-ll, 24 Dispositivos de registro mandibular, 312 Distensión muscular asistida,395-396,396f pasiva,394-395,395f contracturamiostática tratada medianre,49 4-495, 495f descripción de, 39 4-395, 395f Dolor actividadesfuncionales, 251-252 anamnesls actividadesparafuncionales, 257-252 calidad del sueño, 252 características, 249-251 comienzo,249 factoresagravantes,251-252 factoresmitigantes, 251-252 ffumacos,252 localización, 249 manifestacionesen, 2481 modalidades físicas,252 problema principal, 248-253 síntomasconcomitantes,251 tensiónemocional,252 anestésicos localespara,323, 388-389,422 aniculación temporomandibular descripciónde,2O4 exploración para, 23I-27 2 bloqueo del newio auriculotemporal, 323, 326f calidadde, 250 caracte¡ísticasde, 249-251 central,58 co-contracciónprotectoray, 335 comienzo de,249 comportamiento cronológico de, 250 comportamiento de, 250 continuidadde 338 creciente,250 c¡ónico alteracionesen los paüones respiratorios,398 características de, 398 criterios para,2Ol

irrrorceó55

definición de,207,338 depresiónsecundariaa, 203 efecto de los trastornos del sueño,202 estrésy, 202 factoresde perpetuación, 202-203 mialgia de mediación central, 203,343 trastomosmiálgicossistémicos, 203-204 tratamiento de, 207-202 definición de 55 descripción de, 192 de, 251 desencadenantes diagnósticode,322-327 difuso, 250 diseminado,250 duración de,25O efecto excitatorio central descripción de, 59 manifestacionesclínicasde, 67-62 principios de, 59 fibromialgia,427 fluio de 251 fuente de, 57, 59 grave,250-251 heterotópico, 58, 216, 231, 323 intensidadde,250-251 intracapsular,268 irradiado,250 lancinante,250 leve,25O localizaciónde locales bloqueo con anestésicos pan, 323, 324f, 330 cargaarticularpara,330, 330f descripciónde, 249-25O,323 manipulaciónfuncional para, 330 lugar de, 57 migratorio,250 miofascial algoritmo diagnósticopara, 635f alteracionesdel sueño y, 340 po¡ cefaleasde tensióncausadas 23J

co-contracciónasociadaa, 200-201 definición de, 198, 339

efectosde la actividad funcional, 340-34r en feposo,340 etiologíade, 198, 339-340 hallazgosde la anamnésis,198, 339, 340 influenciadel sistemanervioso centralen, 339 informesde casosde, 431 clínicasde, manifestaciones 198- 19 9 , 3 4 0 - 3 4 2 puntos gatillo V Puntosgatillo relacionadocon el estrés,340 tratamientode y distensión,390, aerosoles 395-396 distensión muscular asistida para,395-396 secuenciade,541f miógeno idiopático,336 modulación de descripciónde, 55-56 sistemade estimulacióncutánea indolora, 56-57 sistemade estimulación dolorosa intermitente, 57 sistemade modulación psicológica,57 muscular cefaleaasociadaa, 192-193 cíclico,62, 192, 196, 335,338 de influencia cental, L97,337 descripciónde,192 disfunciónasociadaa, 193 efectosdel sistemanervioso centralsobre,197, 336- 33 7 fibromialgia,194-195 idiopático,336 masafepara, 393f, 393-394 mialgia de mediacióncentral secundariaa, 203 modefo para, 793-794,l94f valoración elecuomiográficade, 3il muscularlocal, 414 algoritmo diagnóstico para, 634f co-contracciónprotectoray,196, 335,414 definiciónde, 196, 335,415 dolor asociadoa, 414

dolor muscularcíclicotras,62, 1 9 2 ,1 9 6 , 3 3 5 , 3 3 8 etiologíade, 335-336,415 hallazgosde la anamnesis,336, 475 inducido por traumatismos,336 informes de casosde, 429-430 manifestaciones clínicasde, 336, 4 L 5 ,4 r 7 mialgia de mediacióncentral a,203,423 secundaria presentaciónclínicade, 197 resoluciónde,794 tratamiento de de apoyo, 418-419 definitivo, 417-418 farmacológico,418 fisioterapia, 418 reducción del estrés,417 respuestaa, 418-419 restricciónde los movrmrentos mandibulares,417 secuenciade,54of orofacial descripciónde,54-55 modulación de descripciónde, 55-56 sistemade estimulación cutáneaindolora, 56-57 sistemade estimulación dolorosaintermitente,57 sistemade modulación psicológica,57 terminología relacionadacon, 55-56 paroxístico,251 primario, 323 profundo alteracionesdel sistema masticatorio causadas po:! 771-172 co-contracciónprotectora inducida pon 172,796, 334,334f descripciónde,59, 62 dolor miofascial causadopor, 339-340,342 dolor muscularlocal como causade, 196 efectosexcitatorioscentralesde, +22

ó5ó

it'rolce

Dolor (cont.) profind.o (cont.) inducido por puntos gatillo, 339 síntomas heterotópicos causadospor,2O6 trastofnos y, temporomandibulares 3 73 tratamiento de, 383 provocación de, 59 provocaciónlocal y, 322, 324f-325f proyectado,58 referido a los dientes,277, 278f definición de, 58 dolor primario y, 323 exploraciónpara,277 inducido por puntos gatillo, 799, 199f, 264-265,341 mecanismosde, 59-60, 60f relacionado con trastomos de los músculosmasúcatorios, J)Z

síntomas concomitantesde, 251 teoría del control de la puena de, ff

tipos de, 57-59 tratamiento con frío para, 389-390,390f

E Eaglq sÍndrome de, 307,3O7f Ecografía,312 Efecto excitatorio central co-contracciónprotectora producidapo¡ 62 descripción de, 59 inducido por puntos gatillo, 199, 277,341-342 manifestaciones clínicasde,6l-62 neuronas autónomas, 62-63 principios de 59 zona trigémina, 201 Efectoplacebo,533-534 Eie de bisagra descripción de 94 localizaciónde, 580-581,581f,

sssf Eiefrontal de rotación,94-95,95f Eiehorizontal de rotación,94,94f Eje sagital de rotación, 95, 95f

Ejercicio(s) contrarresistencia contracturamiostática tratada mediante, 495-496 descripción de, 396, 397f lateral, 495-496 distensión muscular asistida, 395-396,396f distensión muscular pasiva contracturamiostática tratada mediante,494-495,495f descripción de, 39 4-395, 395f reducción del estréspor, 378 Electromiografía aplicacionesdiagnósticasde, )tt-Jt

z

determinación de la posición condflea óptima mediante,115 historiade, 150 valoración del dolor muscular mediante, 311 Eminectomía,459 Eminenciaarticular anatomíade, 15, 15f indinación de alteracionesdiscalesy, 223-224 hallazgosradiológicos asociados a, 305. 306f Encefalinas,57 Endorfinas, 57 ENET V Estimulación nervlosa eléctricaüanscutánea Enfermedadperiodontal, 228 Engramamuscular,44,52, 159,769 Envoltura de movimiento descripción de, 106, lOTf violación de,230-231 Envoltura funcional anteioL 124 Espacioaficular radiológico definición de, 300 efectosde la posición cefálica,308 ilustración de, 308f visualización de,3O7 Espacioperiodontal,275-276, 276f Espondilitisanquilosante,470-471 Estabilidadortopédica condicionesoclusalesy, 163,1'65 elementosde, 217 férula de estabilizaciónpara,373, 418f grado de, 165

Estadoemocional,375-376 Estemocleidomastoideo,262, 263f Estimulación electrogalvánica, tratamiento por, 391-392 Esúmulaciónnerviosaeléctrica 56-57, 392, transcutánea, 392f Estrés activacióndel sistemanervioso autónomo por,374 activacióndel sistemanervioso simpáticopor,374 actMdad parafuncional y, 375 alteracionesdel sistema masticatorio secundarias a, 170-l7l anamnesis,252 bruxismo noctumo causadopor, 177, l78f co-contracciónprotectora inducida por,334 definición de, l7o descripciónde,374 dolor crónico causadopor, 2O2 dolor miofascialcausadopor,34O efectosmusculares,44, 195 mecanismosde liberación para, 777 postraumático,375 psicológico,17O-l7l respuestasa, 195 tolerancia fisiológica a,I 71 trastomos temporomandibularesy, 373 tratamiento del conciencia del paciente,377 sobre,377, consideraciones 381-382 evitación voluntaria, 378 terapia de relaiación acfiva,378-379 biorretroalimentación,380f 380-381 dificultades, 380 elercicio,378 enfoque inverso, 379 mecanismo de acción,379 sustitutiva,378 técnicaspara,379-380 uso mandibular restringido, 377-378 valoracióndel,252

iNDrcE

Estresantes,171 Estructuraslímbicas, 36 Exploración articulación temporomandibular descripción de, 27O-271 dolor,277-272 registrode hallazgos,273,274f restriccionesdel movimiento, 273 ruidos,272-273 cervical,258,259f de nervios craneales descripciónde,254 nervio abductor, 255 nervio accesorio,256-257 nervio auditivo,256 nervio facial, 256 nervio glosofaríngeo,256 newio hipogloso,257 nervio motor ocular común, 255 newio olfatorio, 254 nervio óptico, 254-255 newio patético o troclear,255 nervio trigémin o, 2O5-256 nervio vago, 256 del oído, 257-258 dental descripciónde,273 desgastedental, 277 -28O movilidad dental, 275-276 pulpitis, 276-277 detecciónselectiva,246-247 manipulación funcional definición de,26O descripciónde,265 dolor diagnosticadopor, 267 músculos pterigoideosIaterales inferior, 265-266 superior,266 músculospterigoideosmediales, 266 tastomos intracapsulares, 267-269 obfetivo de,246 oclusal arcada,287, 287f consideracionesdurante, 280-281 contactosdentalesdurante los movimientos excéntricos, 288-291

contactoslaterotrusivos,289, 289f contactosmediotrusivos, 289-29r contactosprotrusivos, 86-87, 288,289f descripción de, 273, 28O estabilidad, 286-287 posición intercuspídea,286-288 relación céntrica, 281-286 técnicaspara, 280 ocular,257 palpación muscular, 258, 260-265

Fibrasaferentes,56 Fibrasde colágeno efectosde las cargasexcesivas,439 en la zona articulat ll-12, l2f Fibrasextrafusales,37 Fibrasintrafusales,37 Fibrasmusculares despolarizaciónde, 30 esqueléticas,37f, 37 -38 extrafusales,37 intrafusales,37f, 37 -38 lentas,16-17 raploas,r / Fibromialgia F característicasde, 794-195, 203, Facetasde desgaste,229-230 2 0 4 , 3 3 2 , 3 4 4 ,4 2 7 161-162 Factorespredisponentes, ciclobenzaprina para, 427 Fasede trituración de la masticación, definición de,426 46- 47,5 0 dolor asociadoa, 427 Férula de estabilización etiologíade,426 adaptacióna los dientes maxilares, fisioterapia para,427 -428 511-512,5L2f hallazgosde la anamnesis, 426-427 aiustesde, 515-520 informes de casosde,432 puntos sensiblesasociadosa, 427 ajustesde la guía excéntrica, 516- 51 8 tratamiento de,427-428 Fibrosis capsular,493-494 aparato de posicionamiento anteflor y, 446 Fisioterapia contactosoclusales,5r 5-516 autoregulación, 397 -399 criterios para, 519 descripción de 389 descripciónde, 373, 4181 509 indicaciones fabricaciónde,472,509-511, 511f dolor muscula¡local, 418 guía anterior,516-518 fibromialgia, 427-428 gula canrna,)I /, )rór mialgia de mediación central, 425 guía incisiva, 517-518 modalidades de indicaciones,509 acupuntura,392,393f instruccionesal paciente acercade, estimulación newiosa eléctrica 579-520 transcutánea,392, 392f mandibula¡, 5lO, 52O, 521f fonoforesis,391 maxilar, 509-510 iontoforesis, 391 obietivos de, 509 láserfrío, 392-393 oclusron,514-5I5 termoterapia/389, 390f posición musculosqueléticamente tratamientocon frío, 389-390, establq 512-514 390f reducción de la hiperactividad tratamiento de estimulación muscularcon, 455, 465 electrogalvánica,391-392 relación céntricapara ultrasonidos,391, 391f contactosoclusalesajustados, técnicasmanualespara 515-516 acondicionamiento muscular, hallazgos de,512-514 394-397 revisionesde control, 519 distensión muscular traumatismo agudo tratado asistida,395-396,396f pasiva,394-395,395f medianfe,472

657

ó58

iNDrcE

Fisioterapia(conr.)

Guía técnicasmanuales para (cont.) anterior ejerciciosconüa resistencia,396, alteracionesde, l34f 397f altura cuspídeay,732-733 entrenamiento postural, contactosdentalesanteriores 396-397 para prótesisfijas masaie,393f, 393-394 idoneidad de, 6O7 movilización articular, 394 preenceradopara establece¡ movilización de tejidos blandos, 619 393f,393-394 restauracionesprovisionales Fisuraescamosotimpánica, 7 para,618-619 Fisurapetrotimpánica,7 tabla de guía anterior para, Fluorometano, 390, 395 6tZ,6IBf Fonoforesis,391 descripciónde, 83 Formaciónreticular,35 elementosde, 132-133 Fosaarticular,305, 306f gula condíleay,134-135, I35f Fosacentral morfologíaoclusaly, 130-131, contacto cuspídeo,79 145f descripciónd.e,77, 78f, 672 movimiento mandibular y, 133 Fosaglenoidea,7 valoración de,6l7-62o Fosamandibular, 7 condílea Fuerzas guía anterior y, 134-135, I35f actividad parafuncional, 775-176 morfología odusal y, 131,-732, de mordida, 49-50 I45t generadaspor el bruxismo noctumo, 176 H Iigamentoperiodontal,118-119 oclusales Hábitosorales movilidad dental causadapor, desgastedental y, 278,281f 227,228f,275 posición dentaly,6g-20 pulpitis y, 276-277 ¡educcióndel estrésy, 378 signos radiológicos de 275 Habla requisitos para la deglución, 176 articulación de sonidos, 53-54, 54f Función de grupo, 122 descripción de, 53 Hemartrosis,220 Hialuronato sódico, 389 G Hidroconisona,38T Cammagrafíaósea,300 Hiperactividad muscular Canglios bruxismo noctumo e, 428 definición de 32 definición de, 166 raíz dorsal, 33 efectosde las interferencias Generadorde patronescentrales,44 oclusales,168-170 Cnatología, 110 efectosde los contactosoclusales, colgi, órganostendinososde,39, 43 166-168 Golpe masticatorio efectosdel estrés,375 descripción de,25, 45-47 estímulos del sistemanervioso efectosde la posición postural, 101f central, 533 fuerza oclusal generadapor, férula estabilizad.orapara,455, 175-176 465 movimientos limítrofes en, 100, Hiperalgesiasecundaria,61,2OO,322 100f Hipercementosis,2Z6, 277f Gota, 358 Hipermovilidad.V Subluxación

Hiperuricemia característicasde,358, 420 informesde casosde, 480 Hipoplasiaunilateralde cóndilo, 498-499,499f Hipotálamo, 35-36 Historia médica,253 Hueso, remodelación de, 305 Hueso remporal, Z-8, 8f Huesos,trastomos de, 498-501 Husosmuscularcs,3zf,3z-3g I Ibuprofeno descripciónde 386 mialgia de mediacióncentral tratada con, 425 Implantes discales,452 Incisivos anatomía de, 5 fuerza de mordida de, 49 guía de, para férulas de estabilización,502-518 mandibulares,5 maxilares,5 Inervaciónrecíproca,43 Inestabilidadortopédica contraindicacionespara el tallado selecrivoparcial,608 descripciónde 160 efectosde las cargas,440f malodusión de dase Il e, 438, 44Of microtraumatismos causadospo¡ 217 mordida abierta posterior causada por,446 Infrahioideo, 2l Inhibición antagonista,42 Inhibidoresselectivosde la recaptaciónde serotonina,3gg Inserción posterior, 24 Interferencias oclusales crónicas,169 efectosde la actividad musculat 168-f7O tipos de 169 IntÁeuronas aferente,6l anatomÍa de,32-33,42 excitacióncentralde, 59-61

ÍNorce

Interoceptores/37 Inventario de dolor multidimensional, 253 Iontoforesis,391 ISRS.V Inhibidores selectivosde la recaptaciónde serotonina L Labios efectosde la posición dental, 68 función fonéticadq 53 función masticatoriade, 5L función oclusal de 75-76 Láserfrío, tatamiento con, 392-393 Lengua función masticatoriadq 51 función odusal de, 75-76 Lidocaína, 389, 422 Ligamentos capsular anatomía de, ll, 14, 14f,204 elongación de, 350 trastomosinflamatoriosde,225 capsularanterior, 10f colateral, 13-74, 14f anatomíade, 13-14, l4f,2O4 longitud de,2O6 descripciónde 13 discal anatomíade, 73-14,l4f,2O4 efectode las adherencias, 439 elongación de, 214,35O longitud de,2o6 elongación de,25-26,350 esfenomandibular,16 estilomandibular anatomía de, 16 elongaciónde,3o7,3o7f inflamación de, 359, 471 función de, 25 periodontal anatomía de, 4, 4f, lf 8, 119f cargade, 167 efectosde la moülidad dental, 275-276 fuerzasaplicadassobre, 118-119 función de, 118 temporomandibular composiciónde, 14-15 ilustraciónde, 14f

porción horizontal de, 16 porción oblicua de, 15, 15f Línea bucooclusal,77, 77f Línealinguoclusal,77,77f Líquido intersticial, 12 Líquido sinovial funciones de, 11 mecanismosde lubricación, 11, 218 producción de ll Listade Comprobaciónde Síntomas 90,253 Lubricaciónde lágrima, ll, 218 Lubricación limítrofe, 11,218 Luxación del disco articular anteriof,346f con reducción algoritmo diagnóstico, 638f característicasde,2ll-212, 213f,3L2,346 etiología de,438-439 hallazgosde la anamnesis, 440 manifestacionesdínicasde, 440-44L tratamiento de, 441-447,544f definición de,2l1,2t2f deflexión de la trayectoriade aperturay, 329f ilust¡ación de,226f posterior,351.f,455 sin reducción algoritmo diagnóstico, 639f anterior,448,449f artrocenfesispara, 452 característicasde,272-213, 274f,329f, 346-347,347f discectomíapara, 452 etiologíade, 448 hallazgosde la anamnesis, 448 implantes discales,452 manifestacionesdínicas de, 448 manipulación manual de, 448-449,45Of tratamiento de, 448-453, 545f tratamiento de apoyo para, 451-453 tratamientoquirurgicode, 451-453

espontánea algoritmo diagnóstico, 641f característicasde, 221-222,222f, 352-354,353f definición de,452 estudiosde casosd,e,476-477 etiología de,452 hallazgosde la anamnesis, 4Sz-4sB manifestacionesclínicas de 458, 4S9f técnica de reducción para, 458-460,459-460,46gf t¡atamiento de, 458-46O,547f funcional del disco articular, 211, 272f M Macrotraumatismos.V nmbién Traumatismos capsulitis causadapor,46l características de, 170,348,356 sinovitis causadapot 461 tratamientode,3S2-3283 Maloclusión aguda definición de, 193,329 en los trastomos de los músculos masticatorios, T2 etiología de,329 ilustraciónde,286f-2BZf retrodiscitisy, 463 utilización para el diagnóstico diferencial de,329, i3O valoración de,286, 422 aparatoodusal para, 508 de dase lI, 217, 438, 44Of dental, 165 trastomos temporomandibularesy, 555 tratamiento de, 193 üatamiento oclusal basado en la gravedadde, 558-559 Malos tratos, 375 físicos,375 Mandíbula anatomía de,6f, 6-7 aperturade. V Apenura bucal deflexiónd,e,269-27O,221f, 328-329,329f

ó59

660

iNoce

Mandíbda (cont.) descripciónde, 1ll dewiación de, 269, 27lf, 328, 329f,350f efecto de las actividades parafuncionales en, 176 estabilizaciónde contactosodusales bilaterales para, llSf durante la deglución, 5l-52 hipomovilidad crónica de anquilosis. V Anquilosis descripciónde, 359-360, 491-492 fibrosis capsula¡,493-494 mo\¡imiento de. V Movimiento mandibular movimientos masdcatoriosde, 46_47 posición de cierre contactosanterioresen, 613 en procedimientos restauradores operatorios, 611-612 posición de reposo dínico, 100 posición musculosqueléticamente esrablede It3, lt6, r64f,28r posiciónposturalde definición de, tO}, t24 efecrosde la posición cefálica, 724 efectosde los moümientos funcionales,100-101 relación céntrica, 282-2g3 Manipulación funcional aplicacionesen el diagnóstico diferencial. 330 definición de,260 descripciónd,e,265 dolor diagnosticadopo¡, 262,330 músculos pterigoideoslaterales inferio¿ 265-266 superior, 266 músculos pterigoideosmediales, 266 trastomos intracapsulares,262_269 Masaie descripción de, 393f, 393-394 profundo,393 tratamiento del miospasmo mediantg 419, 4l9f Masúcación contactosdentales dxraÍte, 4Z -49

definición de. 45 diagrama esquemáticode, 49f efectosdel dolor temporomandibular sobre,49 efectosodusales sobre,48 efectosrelajantesde, 45 fasede pulverización de, 46-42, 50 fasede üiruración de, 45-46 fuerzasde, 49-50 funciones del generadorde patrones cent¡ales dtJrar;rte,44-45 golpe de descripciónd,e,25, 45-47 efectosde la posición postural, 101f fue¡za odusal generadapo¡, 175-176 movimientos limíuofes en, 100, r00f movimiento mandibular durante, 46_47 moümiento masücatorio. 45-47 propiedadesde los alimentos que influyen en, 47 tejidos blandos involucrados en, 51 unilateral, 4Z Matriz intercelular, 12 Maxilar, 6, 6f Mecanorreceptores,39 Médula espinal estímulo de nerr¡iosperiÍéricosa, 33f transmisión de estímulos nocivos a, 56 Mefenesina,387 Meiillas,75-76 Mepivacaína,389 Mialgia de mediación central algoritmo diagnóstico para, IJ3 /T

cambios hipotróficos secundariosa, 426 cont¡acturamiostáüca secundariaa, 426 definición d,e,423 descripción de, t94, 342-344 dolo¡ muscular local como causade, 203,429

etiología de,423-424 informes de casosde, 43O-43I manifestacionesdínicas de, 424 tratamiento de antiinflamatorios no esteroideos,425 bolsas de calor,426f de apoyo, 425-426 definiüvo, 424-425 farmacológico,425 fisioterapia, 425 inyeccionesde anestésicos locales, 424 restriccionesdel movimiento mandibular, 424 secuenciad,e,543f definición de,192 exploración para,258 Microtraumatismos.V ambien Traumatismos alteración temporomandibular, 216_277 alteracionesdiscalescausadaspor, 438 definición de, tZO etiología de, 438 tratamiento de, 382-383 Miofibrillas. 16 Miospasmo algoritmo diagnóstico pan, 636f definición de, 337, 339, 4tg descripciónd,e,t94 diagnóstico diferencial, 337 estudio de casosde,43l-432 etiología de, t2Z , 33?, 4t9 identificación de, 192-198 maloclusión secundariaa, 286 manifestacionesclínicasde, 337-338.4r9 tratamiento de de apoyo, 423 definitivo, 419-420 farmacológico,423 masaje,419f secuenciade.542f técnica de aerosolesy estiramiento, 422f +¿ ¿ - +¿ ) Modelos

diagnósticos.V. tambien A¡ticuladores en posición intercuspídea,527

iNocr

examende la odusión mediantq 568, 568f planificacióndel tratamiento oclusalcon, 559, 560f tabla de guía anterior creada mediante, 677, 6l8f técnicasrestauradoras operativas,611 uso de prótesisde,572-573 uso del tallado selectivode, 569, 5 70 f,59 1 usosde, 568 usosterapéuticosde 573 montado, 311 Molares anatomía de, 5 cúspidesde,76,76f fueruade mordida d.e,49-5O función de, 5 movimientos masticatoriosde, 47 Mordida abierta durante la deglución, 69f ilustración de 691 85f relacionadacon eI aparato de posrcronamlento anterior, 445-447 Mordida cntzad,a,7 6, 76f posterior,76,76f Morfología oclusal factores de control anteriores,128 conocimiento de, f 28-f 30 posteriores,128 relación entre, 145-146 factores determinantes horizontalesde descripción de, 14O-141 distancia al cóndilo de rotación, t4t, 147f,t45t distancia al plano sagitalmedio, r42, r42f, r45 distancia intercondílea, 143-144,745t movimiento de traslación Iateral, 142-143, r43f-t44f, t45f factoresdeterminantesverticales de curvade Spee 135-137,l45t guía anterior, 134-135, 135f, t45f guía condílea, 731-132, l45r

movimiento de traslación lateral,137-139,l45t plano de oclusión, 133-135, t45r revisión de, 130-131,745 Moülidad dental descripciónde,227 ensanchamientodel espacio periodontal asociadoa, 275-276 etiologfade,275 exDloraclonoe, ¿ / 5-2 / o fuerzasoclusales,227, 228f, 275 grado de, 227-228 pérdidadel soporteóseo,227, 228f tallado selectivoparcial para, 608 valoresnormales,275 Movilización de tejidos blandos, 393f,393-394 Movimiento de rotación mandibular, 94f , 9 4 - 9 5 Moümiento de t¡aslación lateral cronologla de, 140 descripciónde, 137-138 direcciónde, 139-140 efectosde la morfología odusal horizontal, 142-143, l45f vertical,14O,145f. magnitud de, 139 Moümiento excéntrico contactosoclusalesdurante, 288-291 descripciónde, 84 restriccionesde,328 Movimiento mandibular apertura,g6-98, 98f asistido,606f contactosoclusalesdurante, 84-90 de rotación,94f,94-95 de uaslación, 95-96, 96f deflexiones,269-270, 271f, 328-329,329f descripciónde, 93 269, 271f, 328, 329f, desviaciones, 3s0f efecto de la co-contracción protectora sobre, 334-335 efectosde la guía anterior sobre, 133

eje de rotación,94-95 envoltura de movimiento, 106, roTf excént¡ico.V Movimiento excéntrico factoresdeterminantesde 128 fisiologíade 43 funcional descripciónde, 100 efectosposturalessob¡e,100-102 en el plano frontal, 106, 107f en el plano horizontal, 104, 10sf en el plano sagital,100-102 intercuspidación máima para, 100 lateral,2TOf laterotrusivo contactosoclusalese¡, 289, 289f descripciónde 87-89, 88f,722, 123f, 167 movimientos Iimítrofes apertura anterior, 97 -98, 98f aperturalateral derecha,106, 707f aperturalateral izquierda, 105, 106f aperturaposterior, 96-97, 97f contacto superior, 98-99, 99f lateral derecho, 103 lateral derechocontinuado con protrusión, 103-104 lateral izquierdo, lO2, IO2f lateral izquierdo continuado con protrusión, l02f, 7O3 superior lateral derecho, r05-106,106f superior lateral izquierdo, 105, r05f plano frontal, 104-106 plano horizontal descripción d.e,129 diagrama esquemáticode, l29f movimientos funcionales en, 104, 105f movimientos limítrofes en, lo2-to4 plano sagital movimientos funcionales, 100-102 movimientos limítrofes, 9 6-99

661

662

iNDrcE

Movimiento mandibular [conr.) protrusivo contactosoclusalesen, 86-87, 288,289f descripciónde, 84, 86-87 guía anterior corr, 723, l23f restringidos para el dolor muscular local, 4 17 para el estrés,377-378 para la mialgia de mediación central,424 retrusivo,89, 89f variacionesanatómicasen, 130 vertical,129 Movimientos limítrofes de apertura posteriot 96-97 Músculo. V. tambiénmúsculos específicos antagonistas,43 buccinador, 51 cewicales,262-264 posteriores/262-264 cervicales composiciónde l6 conüaccionesde durante la actividad parafuncional,776-177 tipos de,3l-32,40-41 descripciónde, 16 digástrico,2l-22,22f dolor local de. V Dolor muscular local efectosde Ia posicióndental,68-69 efectosdel dolor profundo sobre, 62 efectosdel estrésen, 44 esqueléticos composiciónde, 16-17 descripciónde, 16 fibrasde,37f,37-38 miofibrillas de 16 funciones de descripciónde,3I-32 influencia de los centros superioresen, 44 funciones de equilibrado de 30-31,31f funciones de generadorde patrones centrales,44 hiperactividad de bruxismo nocturno y, 428 definición de, 166

efectosde las interferencias oclusales,168-170 efectosde los contactos oc lus al e s , 1 6 6 - 1 6 8 efectosdel estrés,375 estímulosdel sistemanervioso central, )5J

férula de estabilizaciónpara, 455,465 hipotrofia de, 501 inervación recíproca,43 interaccionesentre,22 masetero anatomíade, 17-18 efectosde los contactos odusales,167 estimulación eléctricade 115- 116 fibras motoras de, 30 hiperplasiade, 501f palpación de,247, 262, 262f por clones

oet I/,

Il I

masticatorios.V. tambiénmúsculos especÍficos antagonistas,43 composiciónde, 16 contraccionesde durante Ia actMdad parafuncional,176-777 tipos de, 3l-32,40-41 debilidad,335 descripciónde, 16 digástrico, 21-22,22f dolor local de. V Dolor muscular local efectosde la posición dental, 68-69 efectosdel dolor profundo sobre,62 efectosdel estrésen, 44 funciones de descripciónde,3l-32 influencia de los centros superioresen, 44 funciones de balanceo de, 30-31, 31f funciones de generadorde patrones centrales,44 hiperactividad de definición de 166 efectosde las inteferencias oclusales,168-170

efectosde los contactos oclusales,166-f68 efectosdel estrés,375 inewación recíproca,43 interaccionesenfre,22 masetero V Masetero,músculo miofibrillas de, 16 modelo de,333f palpación de, 258, 260-265 posición cefálicamantenida por, 30-32 pterigoideo lateral. V Músculos pterigoideoslateral pterigoideomedial, 19, l9f, 21f regulaciónde,43-44 relajacióncontroladadq 32 respuestade co-contracción protectora a una lesión.

V Co-contracción pfotectofa

temporal,18, 18f trastomos de V Músculos masucatonos, trastomos de unidad motora de, 30 miofibrillas de, 16 palpación de, 258, 260-265 posición cefálicamantenida por, 30-32 regulaciónde, 43-44 relajacióncontroladadq 32 temporal, 18, 18f anatomíade, 18, 18f 260-261 dolor referido de,278f exploraciónde,260-262 palpación de, 18, 247, 260-262 tendinitis de,358, 471 tendónde,262,262f tensiónde, 338 tensor del tímpano, 23 trastomos de acontecimientosque producen, 195 clasificaciónde, 193 presentaciónclínicade, 194 unidad motora de, 30 Músculos pterigoideos insercionesde, 21f lateral anatomíade fOf f 9, 2Of,265 desplazamientodiscal y, 209

iNorcr óó3

inferior anatomía de, 19,20f-21f contracción de, 265 distensiónde,265-266, 494-495 dolor intracapsulary, 268 manipulación funcional de 265-266,266f,267t inserción del disco articular a, 24,2O6,206f,224 palpación de,265 superior anatomíade,2O,2of-27f,25, 224,266 manipulación funcional de 266,266f,267f medial anatomíade, 19,79f,265 contracciónde,266 distensión de,266 estimulación eléctricade, 115-116 manipulación funcional de,266, 267f posición condílea mantenida por, ll2, 772f

N

,

a

Necrosisavascular, 469 Nervio abductor, 255 Newio auditivo, 256 Nervio auriculotemporal, bloqueo de,523,326f Nervio facial, 256 Nervio glosofaríngeo,256 Nervio hipogloso,257 Nervio mandibular, 13 Nervio motor ocular común, 255 Newio olfatorio, 254 Nervio óptico, 254-255 Nervio patético o troclear,255 Newio trigémino descripcióndq 13 exploraciónd,e,255-256 núcleo motor de, 35 trayectoriade, 34f vía descendentede, 59 Newio vago, 256 Nervio vestibulococlear.V Nervio auditivo

Newios craneales,exploración de descripción de,254 newio abductot 255 newio accesorio,256-257 nervio auditivo,256 nervio facial, 256 nervio glosofaríngeo,256 newio hipogloso,257 newio motor ocular común, 255 newio olfatorio,254 nervio óptico, 254-255 nervio patético o trodear, 255 nervio trigémino,255-256 nervio vago,256 Neurona aferente,32 anatomíade,30,32 eferenle,32 excitacióncentralde, 59 excitaciónde interneuronaspor, 59 funcionesde,32-33 intemunciales,32 sensitivas,32 Niños bruxismo en, 179 trastomos temporomandibulares en, 153 Nocicepción, 35 Nociceptores,37, 39 Núcleo de la vía espinal,34-35 Núcleo trigémino, complelo de, 35 O Oclusión morfológicas de. características V MorfologÍaodusal condiciones de. V Condiciones oclusales dientes anteriores,82-84 dientes posteriores,80-82 dimensión venical de definición de 76 efecto de los aparatosoclusales sobre 532-534 exploración de,287-288 pérdida de, 288f registrosinteroclusalesen relación céntrica obtenidos en,582, 585-586

estabilidad de,286-287 examende a¡cadas,287,287f consideraciones durante, 280-281 contactosdentalesdurante el movimiento excéntrico, 288-291 contactoslaterotrusivos,289, 289f contactosmediotrusivos, 289-291 contactosprotrusivos,86-87, 288,289f descripción de,223,28} estabilidad,286-282 posiciónintercuspídea, 286-288 relacióncéntrica,281-286 técnicaspara,280 historia de los estudios, 110 modelo diagnóstico para valora¡, 568, 568f normal, 79f óptima contactosdentales en, Ll6-124 posición articular ortopédicamenteestable para,111-116 posición musculosqueléticamente establq 113, 116,l64f relación céntrica, 111 resumen de, 124-125 ¡evisión de 110-llf plano de, ZO-Z|,Ztf, t33-135 relación de dase L 80-8f , 85f-86f relación de claseII, 81, 85f-86f relaciónde claseIII, 8l-82, S5f-86f relación de contacto oclusal bucolingual,ZZ-78 relación de contacto oclusal mesiodistal, 79-80 trastomos temporomandibularesy, 153, 154r-1581,162-tZ2 traumática primaria, 228 traumáticasecundaria,229 Od,ontalg¡a,2ZZ Oído(s) dolor de 233 exploración de,257-258 Ondas alfa, 173 Ondasdelta. 173

664 írr¡orce

Ortodoncia, 217-218 Osteoartritis algoritmo diagnóstico,643f alteracionesdiscalesy, 466 aparato de posicionamiento anterior para, 465-466 características d.e,225-226,226f crepitaciónasociadaa, 355 definición de, 463 etiologíade,355, 463-464 examentomográficode, 465f hallazgos de la anamnesis,356, 464 hallazgosradiológicos, 301-302, 303f-3o4f,356,357f, 464-465 ilustraciónde,356f informes de casosde, 479-48O manifestaciones clínicasde,356, 357f, 464f-465f, 464-465 pérdida óseasubarticular secundariaa,467f primaria, 464 secundaria,464 signosy síntomas de, 355 tratamiento de,485-467,549f tratamiento de apoyo para, 466-467 Osteoartrosis,355-356, 467-468 Osteosclerosis, 276,276f P Patrón en cera,para los contactos entre puntas cuspídeasy superficiesplanas líneas bucooclusales,622f líneas linguoclusales,622f puntasde cúspidescéntricas, 622-623,624f puntas de cúspidesno céntricas, 628,629f reborde marginal distal, 623 reborde marginal mesial, 623, 624f rebordesde cúspideslinguales, 625-627,626f-627f rebordesde cúspidesbucales,628, 630f rebordesde cúspidesdistobucales, 628,63Of

rebordesde cúspides mesiobucales,628, 630f rebordesmarginales,623, 624f-625f rebordestriangularesde cúspides bucales,628-629, 63lf-632f rebordestriangularesde cúspides linguales,627,628f técnicapara, 621f,627-622 zona de contacto de la fosa ceúlal623,625, 625f-626f Plano de mordida anterior, 527, 527f-528f posterior,527-528,528f-529f Plano de oclusión, 133-735,745f Plantilla anterior,284,284f Plegamiento,452 Poliartritis artritis reumatoide pan,452 artrocentesis contactosoclusalesen, 469, 47Of definición de, 469 descripciónde,357,358f tratamiento d,e,469-47O artritistraumática,356,468-469, 548f, 642f descripciónde,356-358,478 espondilitis anquilosante, 470-471 hiperuricemia característicasde,358, 47O informes de casosde, 480 Polisomnograma,173 Polos del cóndilo mandibular, 6, 7f Posición cruzada,601 Posiciónde contactoretruida,173 Posiciónde miíxima intercuspidación,77 Posiciónde reposoclínico, 100 Posición intercuspídea estabilidad ortopédica y, 207 estudiode, 286-288,555 localizaciónde,576-577 movimiento condíleode rotación, ll3 posiciónposturalen relacióncon, 124 relaciónoclusalen, 6l2f

Posición musculosqueléticamente estable descripciónde 113,176,l64f férula de estabilización,512-514 localización de,283-284,284f, 512-513 tratamientooclusal,557, 615 PosiciónneuÍa, 68, 68f Posición preparatoriapara comer, 101,606 Postura adiestramiento,396-327 cefálica descripciónde, 43, 101 ejerciciospara,397 espacioarticular radiológico y, 308, 308f miospasmocausadopor, 423 Preencerado aplicacionesen Ia planificación del tratamiento de,569-571, 57of descripciónde, 559, 560f estético,571,571f funcional, 569-571,570f guía anterior establecidamediante, 619 Premolares anatomíade,5,5f cargade,228 función de 5 tabla oclusal de, 74f Problemaprincipal, 248-253 Procaína,422 Procesoalveola\ 6,7f Propioceptores,37 Proteoglicanos, 12, 13f Prótesisfijas alteracionesde las superficies dentalesen, 613 dasificaciónde pacientes,6161 contactosdentalesanteriores guía anterior idoneidad de, 617 preenceradopara establece¡, 619 proüsionales restauraciones para, 618-619 tabla de guÍa anterior para, 617,618f objetivos terapéuticospara, 614

iNDtcE

contactosdentalesposteriores contactosenüe puntas cuspídeas y superficiesplanas.

V Contactosentre la punta de las cúspidesy las superficiesplanas en los contactosde los dientes posteriores obietivos terapéuticospara, 613-674 tripodización para, 674, 614f, 620 descripciónde, 613 intewenciones menores,6f 5, 615f objetivos del tratamiento de la posición mandibular alteracionesfuncionales, 614-615,676t descripciónde, 614 determinación de la posición intercuspídea,615 extensióndel tratamiento, 615-616,626f posición musculosqueléticamente establg 615 prevención de los trastomos temporomandibulares, 615-616 prótesis restauradoras articuladoressemiajustables para,588 modelos diagnósücospara, 57 2-5 73 planificacióndel tratamiento para,558 valoración de movimientos laterotrusivos,632 valoración de movimientos protrusivos, 632 Pruebasdiagnósticas análisisde vibraciones,312 dispositivos de registro mandibular,3l2 ecografía,312 electromiografía.V Electromiografía modelos montados, 3ll.V. también Modelos diagnósticos radiología. V Radiología termografÍa, 312-313 Prurito, 250

Pulpitis característicasde, 229, 229f exploración de, 276-277 tallado selectivoparcial para, 608 Puntos gatillo activos,200, 264,341 características de, 198 co-contracciónp¡otectora inducida por,342 definición de, 61, r98, 339,347 dolor profundo causadopot 339 dolor refe¡idocausadopor, 199, r99f, 264-265,34r efectosexcitatorioscentrales causadospor, 199,277, 341-342 efectosvegetativos,201, 342 etiologíade 198 exploraciónmuscularpara,260, 264 inyeccionesde anestésicoslocales pan, 42 2 , 4 2 3 , 4 2 3 f latentes,200,264,347 localizaciónde,260, 34lf palpaciónde 341 provocación local de, 323 satélites,340 tratamiento de descripción de, 200, 342 inyeccionesde anestésicos locales, 422-423, 423f valoración termográficadg 313

R Radiografíapanorámica de la articulación temporomandibular, 292,292f-293f Radiografíatranscraneal,193, 294f, 309 RadiografÍatransfaríngea,293, 295f Radiografíatransmaxilar, 293, 295f Radiología condicionesque limitan Ia ausenciade superficies articulares,300-311 desviaciónde la normalidad, 301 superposiciónde superficies subarticulares,300-301

descripciónde, 291-)92 interpretación de estructurasóseas aplanamiento de superficies, 30r, 303f calcificacióndel ligamento estiloideo,307 descripciónde, 301 erosiones,301, 303f formación de osteofitos, 30r-302,304f indinaciónde la eminencia aficulat 305, 306f relación del tamaño cóndilofosa,305, 306f remodelación, 305 posición de la cabezadurante, 308, 310 resumende, 310-311 técnicas artrografía,29 6-298, 297f , 310 proyección panorámica,292, 292f-293f tomografía, 293-294, 29 6 transcraneal,293, 294f, 3O9 transfaríngea,293, 295f t¡ansmaxilar,293, 295f valoración de la función articular, 310 valoración de la posición condílea, 307 -309 Paí2,4, 4f Rasgosde personalidad,374-326 Receptoressensoriales corpúsculosde Pacini, 39 definición de,36-37 función de 39 husosmusculares,37f , 37 -38 interoceptores,37 nociceptores, 37, 39 órganostendinososde Golgi, 39, 43 propioceptores,37 Reducciónpropioceptiva, 399 Refleio aprendido,54 de distensión. V Reflejo miotáctico definición de,39-40 durante actividades parafuncionales,177 miotáctico, 40-42, 4lf, tOO monosináptico,40

66s

666

iNDtcE

Refleio (cont.) nociceptivo, 4L-43, 42f polisináptico, 40 Registrointerodusal excenulco,5/ /-5/) laterotrusivo, 578f relación céntrica aniculadoressemiaiustables, 576-577,577f dimensión vertical de oclusión, 582, 585-586 Registropantográfico, 581-582, s83f-s84f Reglade los tercios,567-563,591,591f Relacióncéntrica calibre de hoia para valorar, 283-284,284f contacto inicial en, 285-286 contactosdentales duante, 273 definición de,96, lll, 1I4 deslizamiento, 169, 285 exploración de, 281-286 guía de la mandíbulahacia, 282-283 localización de, 281-284, 512-514 movimientos del borde del contacto superior en, 98 registro interoclusal para un articulador plenamente aiustablq582, 585-586 para un articulador semiaiustable, 576-577, 5/

/l

rotación mandibular en. 97 Relaciónde dase I, 80-81,85f-86f Relaciónde dase IL 81, 85f-86f Relaciónde claseIII, 81-82,85f-86f Relaciónmédico-paciente,381-382 Relaiacióncontrolada, 32 Relalantesmusculares,387-388 Reposopsíquico,173 Resonanciamagnética de la articulación temporomandibular, 298-299,299f inconvenientesd,e,29 8-299 Resorcióncondílea idiopática, 466-467 Respuestade pelear o huir, 171 Restauraciones de amalgama.

V. tambiénTécnicas restauradoras

contactosdentalesposteriores sobre, 611 papel articulador para, 6ll-612 Restricciónmuscular protectora.

V Co-contracción protectora Restriccionesextracapsulares descripción de,27O prueba radiológica de, 309 Restriccionesintracapsulares descripción de, 27O,3lO pruebasradiológicasde, 309-310 Retrodiscitis algoritmo diagnóstico, 642f aparato de posicionamiento anterior para,463 característicasde,225, 226f, 354-355 estudiosde casosde,478-479 etiologíade,46l-462 hallazgosde la anamnesis,462 manifestacionesdínicas de, 462 tratamiento de, 462-463, 548f traumatismos que producen extrínsecos,461-463 intrínsecos,462-463, 47 8-479 Revisiónde sistemas,253 Rofecoxib,386 Ruidos articulares aparatode posicionamiento anterior para, 523 articulación de, 53-54, 54f asintomáticos,438 decisionesterapéuticas,443-444 prevalenciade,442 progresiónde,442-443

s Secciónde los dientes,559,561f,571 Secuenciade tratamiento adhesiones, 546f artritis infecciosa,550f artriús uaumática, 548f capsulitis,548f co-contracciónprotectora, 540f oescnpcron(Ie,55/-5Jó desplazamientodiscal, 544f dolo¡ miofascial, 54Lf dolo¡ muscularlocal, 540f luxación discal con reducción, 544f

sin reducción, 545f mialgia de mediación cenual, 543f miospasmo,542f osteoartritis,549f reuodisciüs, 548f sinovitis,548f variacionesmorfológicas,546f Signosy síntomas definición de,751,I92 estudiosepidemiológicosde 151, t52f

planifi cación del tratamiento odusal y, 563 significadode,246 subclínicos,153,245 Sinapsis,32 Sinovitis,224-225,354, 460-461, 548f, 642f Sistemade modulaciónpsicológica, 57 Sistemaeferentegamma, 38, 4I,44 Sistemainhibidor descendente56, 202 Sistemamasticatorio acontecimientosque influyen en, 159-160 acüvidadesde, f66 alteracionesfuncionales de efectosde las condiciones odusales.162-170 estímulo doloroso profu ndo, t7t-t72 inducidaspor úaumatismos, 170 tensiónemocional,l7j-l7l componentesesqueléticosde huesotemporal,T-8, 8f mandíbula V Mandíbula maxilar,6 deglución. V Deglución descripciónde, 3 efecto de los contactosdentales, 175-777 funciones de, 3, 29, 45, 159 Sistemanervioso autónomo activacióninducida por el estrés oe,3/4 efecto excitatorio cental, 62-63 efectosde estrés,171 Sistemanervioso central ce¡ebro.V Cerebro dolor musculary, L97, 336-337

iNocr

efectosdel tratamiento con apafatosoclusales,533 médula espinal estímulo de nervios periféricos a,3 3f transmisión de estímulos nocrvosa, 56 trastornosde músculos masticatoriosafectados por, 4I9 Sistemaneuromuscular cerebro cortezacerebralde, 3e descripción de,33-34 estructuraslímbicas de, 36 hipotálamo,35-36 tálamo, 35, 39 descripciónde,29-3O músculo.V Músculos neuronas,32-33 receptofessensoriales corpúsculosde Pacini, 39 definición de,36-37 función de, 39 husosmusculares,37f, 37 -38 interoceptores,37 nociceptores,37, 39 órganostendinosos de Golgi, 3 9,4 3 propioceptores,37 tronco del encéfalo complejo del núdeo trigémino, - ff

descripciónd.e,33-34 formación reticular dq 35 núdeo de Ia vía espinal,34-35 Sobremordida alteracionesdiscalesasociadasa, 207 descripcióndq 84 profunda descripciónde, 84 trastomosdiscalesasociadosa, 207 Solapamientohorizontal, 83, 84f Splenius capitis,264, 264f Subluxación algoritmo diagnóstico,641f cafacterísticasde, 22O-221, 351-352 definición de,456 etiologÍade,456

hallazgosde la anamnesis,457 manifestaciones clínicasde,457 tratamientode,457, 547f Subnucleuscaudalis,35 Subnucleusinterpolaris,35 Subnucleusoralis,35 Sueño bruxismo durante duración del,174 efectosde la posición durante el, 174-175 fasedel, 173-174 calidaddel, 252 dolor crónicoy, 202 dolor miofascialcausadopor alteracionesdel,340 estudiosd.el,173 fasesdel, 173-174 hallazgosde la anamnesis,252 no REM, 173 REM, 173 Sufrimiento, 55 Superficiesarticulares alteración morfológica descripción de, 348 etiologíade,453 hallazgosde la anamnesis,453 manifestacionesclínicas d,e,453 tratamiento de, 454, 546f anatomía d,e,11-12, l2f aplanamientode 301, 303f cartílago.V Cartílago articular disco.V Disco articular e¡osionesen, 301,303f formaciónde osteofitos,3Ol-302, 304f incompatibilidadesestructurales adherencias.

V Adherencias adhesiones.

V Adhesiones algoritmos diagnósticospara, 640f-641f alteracionesmorfológicas.

V Superficiesarticulares, alteración morfológica descripciónde,347 -354 limitacionesradiológicaspara el diagnósticopor imagen, 300 reblandeci m iento de, 439.

V. umbién Condromalacia sobrecargad.e,3 55-35 6 tejido fibroso, 307-308

Superficiesoclusales descripciónde 74 dientesposteriores,129 inclinadasmesialmente,25, z5f tipos de, 74 Suprahioideo,21

T Tablaoclusal,74,74f Tálamo,35, 39 Tallado selectivo articulado¡espan, 5 69, 5ZOf consideraciones sobre,59 2-593 contacto mediotrusivo, 607 contactoscaninosen, 600-601 descripciónde, 589 deslizante anterosuperior/59 3f-594f , s94-595 componenteho¡izontal de 59f, 592f derecho,595f direcciónde 591 izquierdo,596f modelos diagnósticos,591 discrepanciaanteroposterio[,591 eficaciade, 593 guía laterotrusivaen, 600-6O6 contactosdentalesposteriores, 604f guía canina,6O2f,603 guía de función de grupo, 603-606,605f proteccionesdel sistema neuromuscular,604 técnica,601-606 indicaciones,589-590 mejora de las condiciones odusalesmediante,590 parcial,6O7f,607-608 posición de contacto en relación céntricapara contactosde dientes anteriores, 600 contactosde vertientesen, 598 contactosentre puntas cuspídeas y superficiesplanas,598, 599f contactosoclusalesen, 595-600, 597f descripciónde, 593-594

667

68

il¡orce

Thllado selectivo(cont.) posición de contacto en relación céntrica para (cont.) deslizamiento anterosuperio¡ 593f-594f,594-595 remodelación dental para, 595-596 secuenciade,596f-597f técnicapara conseguir,595-600 posición del paciente durante, 593 predicción de los resultadosdg 590-592 trastomos temporomandibulares tratamiento mediante, 590 uso de la regla de los tercios, 590-591 valoración de la posición cefálica erguida, 606-607 Técnicade aerosolesy distensión dolor miofascial tratado mediante, 390,395-396, 422-423 miospasmo rratado mediantq 422f,422-423 Técnicasrestauradoras contactosde dientes anteriores guía de idoneidadde 617 preenceradopara establecer, 619 restauracionesprovisionales para,618-619 tabla de guía anterior para, 617, 6I7f procedimientos restauradores operatorios, consideracionessobre, 6ll, 613 prótesisfiias,614 contactosde dientesposteriores consideracionessobre los procedimientos restauradoresoperatorios para, 610-613 contactosde puntas cuspídeas con superficiesplanas para.V.Contactosentre la punta de las crispidesy las superficiesplanas en los contactosde los dientes posteriores prótesisfiias,613-614

relación cérttrica,6l2 restauracionesde amalgama,611 indicaciones,610 operatorias contactosanteriores,6ll,613 contactosposteriores,610-613 posición mandibular, 6ll-612 revisión de, 609-610 Telido retrodiscal anatomÍa de, 101 f0-f1, 24,225 engrosado,446 inflamación de,225,226f nociceptoresen, 2O4 plicatura de,452 protección del ligamento temporomandibular de 16 Tensión emocional. V Estrés Teoría de hipoplasia-reperfusión,216 Terapiade relajación activa,378-379 biorretroalimentación, 380f 380-381 dificultades,380 eiercicios,378 enfoque inverso, 379 mecanismo de acción, 379 sustitutiva,378 técnicaspan,379-38O Termograffa,3l2-3l3 Termoterapia capsuliústratadamediante,461 descripción de, 389, 390f sinovitis tratada mediante, 461 Tinnituü 233 Tolerancia estructural, 161 fisiológica al esüés,l7l definición de, 160-16l Tomografía computarizada, 298,299f computarizadade emisión de fotón único, 300 de Ia articulación temporomandibular, 293-294,296 diagnósúcopor imagen de la osteoartritis,465f inconvenientesde 294,296 indicaciones,310 ventaiasde,294

Tono definición de,23,4O fisiología de, 43 músculos pterigoideosIateralesen, 25 Torus mandibulares,229 Toxina botulínica, 459 Transferenciade arco facial, 576,576f Transmisión de impulsos nerviosos, 32-33 Trapecio,264,264f Traslación definición de,23, 95 efecto de las alteracionesdiscales, 309 fisiología de,24-25 lateral cronología de, 140 descripción de, 137-138 dirección de, 139-140 magnitud de, f 39 movimiento mandibular, 95-96, 96f, 137-739 258, Trastomoscraneocervicales, 259f Trastomos de músculos masúcatorios acontecimientosque producen, 195 algoritmo diagnóstico para, 634f-637f caracteísticasde,332 dasificaciónde, 193, 33ft co-contracciónprotectora alteracionesde los estímulos propioceptivos y, 333-334 alteracionesde los estímulos y,333-334 sensoriales definición de 169, r95 descripciónde 193, f95-196, 332-333 dolor asociadoa, 335 dolor miofascialy,200-2OL,342 efectosde la actividad muscula¡ 169 en actividadesfuncionales, 333 etiologíade,196,333-334 hallazgosde la anamnesis,334 inducida por el estrés,334 inducida por puntos gattllo,342 inducida por un dolor profundo, 172,334,334f

ÍNDrcE 6ó9

manifestacionesclínicasde, 334-335 producción de efectos excitatorioscentralesde, 62 prolongada dolo¡ miofascial causadopo¡ 339 dolor muscular local causado poa 196, 335 reducción del movimiento mandibular causadopor, 334-335 signosy síntomas de, 196 descripciónde, 414 dolor asociadoa, 332 dolor miofascial cefaleasde tensión causadaspor, 233 co-contracciónasociadaa, 2OO-201 definición de 198, 339 efectosde la actividad funcional, 340-341 en reposo,340 etiologíade 198, 339,340 hallazgosde la anamnesis,198, 339,34O influencia del sistemanervioso central en, 339 manifestacionesclínicas de, r98-r99, 340-343 puntos gatillo. V Puntos gatillo relacionado con el estrés,340 trastornos del sueño y, 340 dolor muscular local co-contracciónprotectora como causade, 196,335 etiología d,e,335-336 hallazgosde la anamnesis,336 inducido por un traumatismo, 336 manifestacionesclínicasde 336 mialgia de mediación central secundariaa, 203 presentaciónclínicade, 197 resoluciónde 194 interrelacionescon otros üastomos temporomandibulares, 368 maloclusión aguda asociadaa, 332

mialgia de mediación central, 194, 203,342,344 miospasmo definición de,337,339 descripciónde, 194 diagnósticodiferencial,337 etiología de, 197, 337 hallazgosde la anamnesis,337 identificación de, 197-f98 maloclusiónsecundariaa, 286 manifestacionesclínicasde, 337-338 presentaciónclínica de, 194 trastomos intracapsularesy, 376 Trastomos discales algoritmo diagnóstico,638f alteracionesoclusalesasociadasa, 217 característicasde,440-441 efectosde la morfología del cóndilo y la fosa artict:Ia+224 efectosdel tratamiento ortodóncico,217-218 eminencia articular indinada y, 223-224 etiología de,345, 438-439 factorespredisponentes,223-224 hallazgosde la anamnesis,440 hallazgosde la artrografía,299 inserción del músculo pterigoideo lateraly,224 movimientos de traslación restringidospor, 309 tratamiento de aparato de estabilización,447 aparatode posicionamiento anterior contracturamiostática causadapot,445-446 desplazamientodiscal tratado con,44lf,44I-445 estudios de, 443-444 factoresdeterminantesdel tiempo de uso, 446 inestabilidadortopédica secundariaa,446-447 mordida abierta secundariaa, 445-447 uso diumo de, 446 uso estabilizadorde,446 resumen de, 447

Trastotnos inflamatorios algoritmosdiagnósticos,642f-644f artritis. V Artritis capsulitis,225,354, 460-461, 477-478,642f descripciónde,354,46O ligamento estilomandibular, 359, 471 osteoartritis.V Osteoanritis osteoartrosis, 355-356,467-468 resumen d,e,226-227 retrodiscitis algoritmo diagnóstico, 642f característicasde, 225, 226f, 354-355 etiología de,461-462 hallazgosde la anamnesis,462 manifestacionesclínicas de, 462 tratamiento de,462-463 traumaüsmos que producen extínsecos, 461-463 intrínsecos,462-463 secuenciade tratamiento para,548f sinovitis,224-225,354,460-46I, 548f, 642f tendinitis del temporal, 358, 471 T¡astomos intracapsulares aparatode posicionamiento anterior para, 442 artroscopiapara,452 deflqión mandibular secundaria a,329 descripción de f 65 distensión muscular pasivapara, 395 maloclusión aguda producida por, 286 trastomosde músculos masticatoriosy, 376 tratamientode, 437-438 Trastomos temporomandibulares abusossexualesy,375 actividad parafuncional como causade, 177-178 alteracionesdiscales algoritmo diagnóstico,638f alteraciones oclusalesasociadas a,217 caracterísúcasde, 44O-441 efectosde la morfología del cóndilo y la fosa articulares,224

670

irr¡olce

Trastomostemporomandibulares (cont') alteracionesdiscales(conr.) efectos del tratamiento ortodóncico, 217-2I8 eminencia articular indinada y, 223-224 etiología de, 345, 438-439 factorespredisponentes, 223-224 hallazgosde la anamnesis,440 hallazgosde la artrografía,299 inserción del mrlsculo pterigoideo latenl y, 224 movimientos de traslación restringidospor, 309 Íatamiento de aparato de posicionamiento anterior para. V Aparato de posicionamiento anterior férula de estabilización, 447 resumende,447 cefaleasasociadasa clasificaciónde, 231 de tensión, 231-233 de tensión muscular,231 descripción de, 192-193, 231 migrañas, 231-232 neurovasculares, 232-233 prwalencia de, 231 clasificación de, 330-332, 33It crónicos características de 398 descripción de,397 proBramade autoEegulación fisica para, 397-399 depresióny, 375, 377 efectosde las cargas,165 en niños, 153 estadosemocionalesasociadosa, 375-376 esÍésy, 373 estudiosepidemiológicos de, 15r-159,l54t-158t eúología de condiciones odusales, 162-163, 770 descripciónde l6l-162 factoresde perpetuación, 162 factorespredisponentes,I 6l- I 62 historia de, 150

inflamatorios. V Trastomos inflamatorios interrelacionesentre, 367-368 malodusión dental y, 165 malodusión y, 555 malos úatos físicosy, 375 músculos masticatorios.

V Trastomos de músculos masticatorios rasgosde personalidad asociados a, 3 7 4 - 3 7 6 síntomasde, 161, 16lf síntomas otológicos asociadosa, 233-234 síntomaspremenstrualesy, 224 tallado selectivopara, 590 terminología asociadaa, 150 tratamiento oclusal para, 554-556 tratamiento ortodóncico y, 218 Tratamiento. V. Umbién trastomos específicos, tratamiento de actiüdadesparafuncionales, 383-384 aparatosoclusales.V Aparatos oclusales co-contracciónprotectora,415 con frío, 389-390,390f consewador,3701 sobre,369 consideraciones de apoyo. V Tratamiento farmacológico; Fisioterapia de distracción aparatopivotante unilateral para, 531 descripción de, 394, 394f definitivo definición de,372 obietivo de,372 traumatismos,382-383 descripciónde, 369 diferenciasregionalesen, 369 dolor profundo, 383 estrés.V Estrés,tratamiento del estudios de,370t-371t farmacológico analgésicos,385 anestésicoslocales,388-389 ansiolíticos,387 antidepresivos,388 antiinflamatorios, 386

antiinflamatorios no 385-386 esteroideos, consideracionessobre,3 84-385 corticosteroides,386-387 problemas de dependencia, 384-385 protocolos de prescripción, 385 relajantesmusculares,387-388 fracasode, 538 microtraumatismos,3 82-383 odusal o e n n l c l o no e , 5 / 5 , 5 5 5 gravedadde la maloclusión y, 558-5s9 indicaciones,554 irreversible,374, 554, 564 obietivosde,556-557 planificación del tratamiento para consideracioneseconómicas, 564 consideracionesestéticas,564 coronas,558 descripciónde, 557-558 efecto de los síntomas en, 563 efectosde la salud sistémica, 563-564 efectosdel estadode la dentición,563 factores que influyen en, 563-565 modelos diagnósticos,559 preencerado,559,56Of prótesisfiias, 558 secciónde los dientes,559, 561f,57r tallado selectivo,557-558, 558f valoración de la alineación dental interarcadas,558, 559f posición musculosqueléticamente estable,557 reglade los tercios,561-563 reversible,373, 374, 553-554 tallado selectivo.V Tallado selectivo trastomos temporomandibulares tratados mediante 554-556

tNDtcE 671

Traumatismos acontecimienloslocalescausados p or,1 59 -160, 195 agudos,471-472 alteracionesdel sistema masticatorio causadas por, 720 con la boca cerada, 215,22O dolor causadopor,249 dolor muscular causadopot 336 indirectos, 215-226 macrotraumatismos capsulitiscausadapor, 461 característicasde, 170, 348, 356 sinovitis causadapor, 467 tratamientode, 382-383 microtraumatismos alteracionesdiscalescausadas por, 438 articulación temporomandibular, 2t6_217 definición de, 170 etiologíade 438

tratamientode, 382-383 ¡et¡odiscitisy, 225, 461-463 tipos de 336 tratamientode 382-383 yaúogénicos,215 Trazad.otde arco gótico, lO2,1O2f Tripodización, 179-I20, 614, 614f Tronco del encéfalo complejo del núcleo trigémino, J5

descripciónde,33-34 formación reticular de, 35 funcionesdel, 39, 43-44 núdeo espinal,34-35 procesamientode estÍmulos por,

usosdiagnósticosde, 312 Unidad motora, 30

V Valoración psicológica, 253-254 Variacionesmorfológicas algoritmo diagnóstico, 640f descripciónde 348 etiología de, 453 hallazgosde la anamnesis,453 manifestacionesclínicas de, 453 úatamiento de, 454, 546f Vertientesdiscales,ZS, 7Sf Vertientesmesiales,25, Z5f

45

sistemainhibitorio descendentey, -)o

X Xilocaína.V Lidocaína

U Úlce¡a aftosa,417f Ultrasonidos aplicacionesterapéuticas de 39f, 39rf

z Zona articula¡ 1l-12, 12f Zona de proliferación,12, l2f Zona fib¡ocanilaginosa,12, 12f

S HBUOTECA Y; i cAg\DcESnDrcS 1

rsB N 84-8174-684

3