Oclusión y afecciones TEMPOROMANDIBULARES by copbad6

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ontenido Parte I ¡NRrOuÍn FUNCIONAL, 1 I Anatomía funcional y biomecánica del sistema masticatorio, 3 2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistemamasticatorio, 29 3 Alineación y oclusión de los dientes,67 4 Mecánica del movimiento mandibular, g3 5 Criterios de oclusión funcional óptima, 109 6 Determinantes de la morfología oclusaL727 parte rr ETIoLocÍA E IDENTTFIcACIóN DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO, 147 7 Etiología de los trastornos funcionales del sistemamasticatorio, 149 8 Signosy síntomas de los trastomos temporomandibulares, 191 9 Historia clínica y exploración de los trastomos temporomandibulares, 245 10 Diagnóstico de los trastomos temporomandibulares, 321

P4TTEIII TRAXAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORJO, 365 11 Consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastornos temporomandibulares,367 12 Tratamiento de los trastomos de los músculos masticatorios, 413 13 Tratamiento de los trastornos de la articulación temporoman dibuJar, 437 14 Tratamiento de la hipomoülidad mandibular crónica v los trastomos del crecimiento, 491 15 Tratamiento con férulas oclusales,507 16 Secuenciade tratamiento, 537 PATTE IV TERAPIA OCLUSAL, 551 17 Consideracionesgeneralesen el tratamiento oclusal, 553 L8 Uso de articuladores en el tratamiento odusal,567 19 Tallado selectivo(ajuste oclusal),589 20 Consideraciones de restauración en el tratamiento odusal. 609 Apéndica 633

nlüNAr""

El sistema masticatorio es extremadamente complejo. Está formado sobre todo por huesos,músculos, ligamentos y dientes.El movimiento se regula mediante un intrincado mecanismo de control neurológico, formado por el cerebro,el tronco del encéfalo y ei sistema nervioso periférico. Cada movimiento se coordina para optimizar la función, al tiempo que se reduce al mínimo la lesión de cualesquierade las estructuras.Durante la masticación se necesitaque la musculaturaproduzca un movimiento preciso de la mandíbula para despiazarlos dientes,unos sobreotros, de manera eficiente.La mecánicay la fisiología de este movimiento son básicaspara el estudio de ia función masticatoria.Esta parte I consta de seis capítulos en los que se comentan la anatomía notmal, la función y la mecánica del sistema masticatorio.Debe conocersela función para comprender la disfunción.

Copítulo

ANATOMTAFUNCIONAL Y BIOMECANICA DELSISTEMA.., MASTIC A T O RI O . , , <Noda tiene tanta inportantia

en cl ttotamictlto

cle los ¡tacientcs t't¡nto el ct¡nocin.ticnto tle l¿t ututÍontíl , JPO

El sistemamasticatorioes la unidad funcional del organismo que fundamentalmente se encar-eade la masticación,el habla y la de-ulución.Sus componentes también desempeñan un importante papel en el sentido del gusto y en la respiración.El sistemaestá formado por huesos, articulaciones, ligamentos, dientesy músculos.Además existe un intrincado srstema de control neurológico que regula y coor-dina todos estos componentes estructurales. El sistemamasticatorioes una unidad comple¡ay muy sofisticada.Para estudiarla oclusión es esencial un sólido conocimiento de su anatornía funcional y biomecánica.En estecapítulo se descr-iben las características anatómicas básicas para comprender la función masticatoria.Puedeencontrarseuna descrrpción mírs detalladaen los numerosostextos especializados en an¿ltomíade la cabezay el cuello. porfe I ANATOMTA FUNCIONAL

porre I ANATOMÍAFUNCTONAL

FlG. I - l A, Proyecciónonterior,y B, visto loterol de lo dentoduro,

lri:*ia:r:

rrXnqlomío funcionql En este capítulo se comentanlos siguientescomponentesanatómicos:la dentaduray las estructurasde soporte,los componentesesqueléticos,las a¡ticulaciones temporomandibulares(ATM), los ligamentos y los músculos.Una vez descritaslas características anatómicas,se presentala biomeciinicade la AIM. En el capítulo 2 se describeel complejo sistemade control neurológicoy la fisiología del sistemamasticatoflo.

Tejido gingival Raíz

Hueso alveolar Ligamento periodontal

DENTADURA Y ESTRUCTURAS DE SOSTÉN

DESOPORTE FIG.I-2 Et DIENTE Y SUESTRUCTURA PERIODON. periodontol seho exogerodo TA[.Loonchurodelligomento muchoconfinesilustrotivos.

La dentadurahumana está formada por 32 dientes (fig. l-1). Cadauno de ellospuededivipermanentes dirse en dos partesbásicas:1) la corona,que es visible por encimadel tejido gingivaly 2) laraí2, quese encuentrasumergidaen el huesoalveola¡ y rodeada por el mismo. La raíz está unida al huesoalveolar mediantenumerosasfibras de tejido conjuntivo que se extiendendesdeIa superficiedel cementohastael hueso.La mayoría de estasfibras sigue un trayecto oblicuo a pafir del cemento,con una dirección en sentidocervical hacia el hueso(fig. l-2). El conjunto de estasfibras se conoce como ligamentoperiodonnl.Ésteno sólo fija el dientéa su alvéoloóseo,sino que también ayuda a disipar las fuerzasaplicadasal huesoduranteel contactofuncional de los huesos. En este sentido, puede considerarseun absorbente naturalde los impactos.

Los 32 dientespermanentesestán distribuidos por igual en el huesoalveolar de los arcosmaxilar y mandibular:los 16 dientesmaxilaresest¡ínalineados en la extensiónalveolardel maxilar, que estáhjado a la parte anteroinferiordel cráneo;los otros 16 dientes están alineadosen la extensiónalveolar de la mandíbula,que es el huesomóvil. El arco maxilar es algo más grande que el mandibular, lo cual facilita que los dientesmaxilares quedensuperpuestosa los mandibularestanto vertical como horizontalmente en la oclusión(fig. 1-3).Estadiferenciade tamañose debe,sobretodo,al hechode que: 1) los dientesmaxilares anterioresson mucho más anchosque los mandibulares,lo cual crea una mayor anchuradel arco, y 2) los dientesmaxila¡esanteriorestienen una angulaciónfacial mayor que la de los dientesmandi-

CopÍtulo 1 Anatomía funcional y biomectínicadel sistema masticatorio

FlG. I -3 Los dientes del moxilor superiortienen uno posicjón olgo mós fociol que lo de los mondibuloresen todo el orco.

FlG. l -4 lmogende perfit,

bularesanteriores,1o cual origina una superposición horizontal y vertical. Los dientes permanentespueden agruparse,según Ia morfología de las coronas,en los cuatro tipos siguientes:

res maxilares y otros cuatro mandibulares.Los premolarestambién se denominanbicúspides, puesto que por lo generaltienen dos cúspides. Con ello se incrementala superficiede mordida. Los premolares maxilares y mandibularesse ocluyen de tal maneraque el alimento puede ser capturadoy aplastadoentre ellos. La principal función de los premolares es iniciar la ruptura eficaz de las sustanciasalimentariaspara producir partículasde menor tamaño. 4. Los últimos dientes,que seencuentrana continuación de los premolares,son los molares(v. fig. 14).Hay seismolaresmaxilaresy otros seismandibulares.La coronade cadamolar tiene cuatro o cinco cúspides.Ello proporcionauna superficie amplia y grande sobre la cual puede producirsela rupturay el desmenuzamiento de los alimentos.Los molaresactúan,sobretodo, en las fasesposterioresde la masticación,en las que el alimento se rompe en partículaslo suficientemente pequeñascomo para deglutirlas con facilidad.

l. Los dientes situadosen la parte más anterior de los arcosse denominanincisivos.Tienenuna forma de pala característica,con un borde incisal cortante.Hay cuatro incisivos maxilaresy cuatro mandibulares.Los primeros suelen ser mucho mayoresque los segundosy, como ya seha mencionado,con frecuenciase superponena ellos. La función de los incisivos es cortar el alimenro durantela masticación. 2. Por detrás(distales)de los incisivos se encuentran los caninos.Están situadosen los ángulos de los arcosy suelenser los dientespermanentes más largos,con una sola cúspidey una sola raíz (fig. 1-4). Estos dientesson más acusados en otros animales,como el perro; de ahí la denominaciónde caninos.Hay dos caninosmaxilares y otros dos mandibulares.En los animales, su función principal es desgarrar los alimentos;sin embargo,en la dentadurahumana, los caninos actú,anpor regla generalcomo incisivos y sólo en ocasionesse utilizan para desgarrar. 3. Un poco más atrás, en la arcada,se encuentran los premolares(v. fig. 1-4). Hay cuatro premola-

Como se ha comentado,cada diente está muy especializadoen su función. Las exactasrelaciones interarcoe intraarcode los dientesson de enorme importanciay tienenuna gran influenciaen la salud y la función del sistemamasticatorio.En el capítulo 3 se realizauna descripcióndetalladade estasrelaciones.

porte I ANATOMIA FUNCIONAL

que formonel sistemode FlG. I -5 Componentesesqueléticos lo mosticoc¡ón; moxilorsuperior, mondíbuloy huesotemporol

FlG. I -ó Lo suturopoloiino mediono (A) procede de lo fusión de los dos huesos moxiloresen el tronscursodel desorrollo,

ESOUELÉTICOS COMPONENTES

neo. Está suspendiday unida al maxilar mediante músculos,ligamentosy otrostejidosblandos,que le proporcionanla movilidadnecesariaparasu función con el maxilar. La parte superiorde la mandíbulaconstadel espacio alveolary los dientes(fig. l-1). El cuerpode la mandíbula se extiende en dirección posteroinferior paraformar el ángulomandibulary en direcciónposterosuperiorpara formar la rama ascendente.Esta está formada por una lámina vertical del hueso que se extiendehacia arriba en forma de dos apófisis.La anterior es la coronoidesy la posteriorel cóndilo. El cóndilo es la porción de la mandíbulaque se articula con el cráneo,alrededorde la cual se produce el movimiento.Visto desdedelante,tiene una proyecciónmedial y otra lateral que se denominan polos (fig. 1-8). El polo medial es, en general,más prominenteque el lateral. Desde arriba, una línea que pasepor el centro de los polos del cóndilo se extenderáen sentido medial y posterior hacia el borde anterior del foramen magnum (fig. 1-9). La longitud mediolateraltotal del cóndilo es de 15 a 20 mm y la anchura anteroposteriortiene entre 8 y 10 mm. La superficiede la articulaciónreal del cóndilo se extiendehacia delantey hacia atráshasta la cara superiorde éste(fig. 1-10).La superficie de la articulaciónposteriores más grandeque la de Ia anterior.La superficiede la articulacióndel cóndilo es muy convexa en sentido anteroposteriory

Hay tres componentesesqueléticosprincipales que forman el sistemamasticatorio: 1) el maxilar o maxilar superior,2) la mandíbulao maxilar inferior, y 3) el huesotemporal. Los maxilares soportan los dientes(fig. l-5) y el huesotemporalsoporta el maxilar inferior a travésde su articulación con el cráneo. El maxilar Durante el desarrollohay dos huesosmaxilares que se fusionanen la suturapalatinamediana(fig. 1-6)y constituyenIa mayorpartedel esqueletofacial superior. El borde del maxilar se extiendehacia arriba para formar el suelo de la cavidad nasal así como el de las órbitas.En la parte inferior, Ios huesosmaxilares forman el paladary las crestasalveolares,que sostienenlos dientes.Dado quelos huesosmaxilares estánfusionadosde maneracomplejacon los componentesóseosque circundanel cráneo,se considera a los dientes maxilares una parte fija del criáneoy constituyen,por tanto, el componenteestacionario del sistemamasticatorio. Lo mandíbula La mandíbulaes un huesoen forma de U que sostiene los dientesinferiores y constituyeel esqueletofacial inferior. No dispone de fijaciones óseasal crá-

CopituloI Anatomíafuncional y biomecánicadel sistemamasticatorio

FlG. I -7 A, Lo romo oscendente se exiiende hocio orribo poro formor lo opófisiscoronoide (A) y el cóndilo (B), B, lmogen oclusol,

trtc. I-8 cóNDtto (|MAGEN ANTER|oR). Etpolo medior(PM) que el loterol(Pl), -=:-cs prominenie

FlG. | -9 supERFrcrE TNFERToR DELcRÁNEo y LA MANDíBULA. Loscóndilosporecen estorolgo girodos,de formo que sise trozoro uno líneo imoginoriopor los polos loteroly mediol. éslo se extenderío en dirección mediol v posterior hocio el borde onteriordel ogujero occipiiol

;"iio presenta una leve convexidad en sentido me:lolateral.

trotimpánica, en la posterior. Justo delante de la fosa se encuentrauna prominencia ósea convexa denominadaeminenciaarticular.El grado de convexidad de la eminenciaarticular es muy variable, pero tiene importanciapuestoque la inclinaciónde estasuperficiedicta el camino del cóndilo cuando la mandíbulase colocahacia delante.El techoposterior de la fosa mandibulares muy delgado,lo cual indica que estaáreadel huesotemporalno estádiseñadapara soportarfuerzasintensas.Sin embargo, la eminenciaarticular está formada por un hueso densoy grueso,y es más probableque tolere fuerzasde estetioo.

El hueso temporal Ei cóndilo mandibularse articulaen la basedel crá-¿o con la porción escamosadel hueso temporal. F.ta porción estáformadapor una fosa mandibular :óncavaen la que se sitúael cóndilo (fig. 1-11)y ;-uerecibeel nombredefosa glenoideao articular. Prrrdetrásde la fosa mandibularse encuentrala cique se extiendeen sentido :ura escamotimpánica, :rediolateral.En su extensiónmedial,estacisurase :ir ide en petroescamosa, en la parte anterior,y pe-

porfe I ANATOM1A FUNCTONAL

FlG. l-10 CóNDILO.A, lmogen onterior,B, lmogen posferior,Se ho morcodo con un líneo punteodo el borde de lo superficieorticulor,Lo superficieorticulorde lo coro posteriordel cóndilo es moyor que lo de lo coro onlenor,

FM I

(proyecciónde perfil)B,FosoorticuFlG. I - I I A, Estructuros temporomondibulor óseosde lo orticuloción lor(proveccióninferior), FA,Eminencio orticulor;FM,fosomondibulor; CF.cisuroescomotimpónico,

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR E\ áreaen la que seproducela conexióncraneomandibular se denominaarticulacióntemporomandibular (ATM). Permiteel movimientode bisagraen un plano,y puedeconsiderarse. por tanto,una articulación ginglimoide. Sin embargo,al mismo tiempo, tambiénpermite movimientosde deslizamiento,1o

cual la clasifica como una articulaciónartrodial. Técnicamentese la ha consideradouna articulación ginglimoartrodial. La AIM estáformadapor el cóndilo mandibular que se ajustaen la fosa mandibulardel huesotemporal.Estosdoshuesosestánseparados por un disco articular que evita la articulacióndirecta.La ATM se clasifica como una articulacióncompuesta.Por definición, una articulacióncompuestarequierela

r i

CopÍtulo 1 Anatomía funcional y biomecónicadel sistema masticatorio

lresenciade al menostres huesos,a pesarde que Ia -{T\f tan sólo estáformada por dos. Funcionalmen-,e-el disco articular actúa como un hueso sin osifictr quepermitelos movimientoscomplejosde la arr-ulación. Dada la función del disco articular como -nercer hueso, a la articulación craneomandibularse ¡ considerauna articulación compuesta.La función :el disco articular como un hueso sin osificar se iescribe con detalle más adelante,en estemismo ca:íruIo, en el apartadodedicado a la biomecánica ie la ATM. El disco articula¡ estáformado por un tejido con-¡untivofibroso y densodesprovistode vasossanguíeos o fibras nerviosas.Sin embargo, la zona más del disco articular estáligeramenteinerva-riférica :e1:. En el plano sagital puede dividirse en tres reiones, segúnsu grosor (fig. 1-12).El áreacentral es -.r más delgada y se denomina zona intermedia. El Jisco se vuelve considerablementemás grueso por ielante y por detrásde la zona intermedia.El borde ycsterior es, por lo general,algo más gruesoque el tnteríor. En la articulaciónnormal, la superficiearti-'ula¡ del cóndilo está situadaen la zona intermedia iel disco, limitada por las regionesanterior y posteior. que son más gruesas. Visto desdedelante,el discoes casi siempremás gruesoen la parte intema que en la externay ello se --orrespondecon el mayor espacioexistenteentre el :óndilo y la fosa glenoideaen la partemedial de la -rniculación(fig. 1-13).La forma exactadel discose debea la morfología del cóndilo y la fosa mandibu-a¡. Durante el movimiento, el disco es flexible y auedeadaptarsea las exigenciasfuncionales de las superficiesarticulares.Sin embargo,la flexibilidad I la adaptabilidadno implican que la morfología del Jisco se altere de forma reversible durante la fun--ión.El disco conservasu morfología a menos que produzcanfuerzasdestructoraso cambiosestruc-ruralesen la articulación. En este caso, la morfologra del disco puede alterarsede manerairreversible 1.producir cambios biomecánicosdurante su fun.-ión.Estoscambios se comentanen los caoítulossigurentes. El disco articular estáunido por detrása una resión de tejido conjuntivo laxo muy vascularizadoe rnervado(fig. 1-14).Es 1oque se conocecomo teji-

FIG. I-I2 DISCOARTICULAR, FOSAGTENOIDEA Y CóNDILO (IMAGEN Encondicionesnormoles, DEPERFIL). el cóndiloestó situodosobrelo zono intermediomós delgodo (Z/)del disco. Elborde onteriordel disco(BA)es bostontemósgruesoque lo zono¡ntermedio,y el borde posterior(BP)todovío lo esmós.

FOSAGLENOIDEA FIG. I.I3 DISCOARTICUTAR, Y CóNDIIO (IMAGEN ANTERIOR). Eldiscoes ligeromente mósgruesoen lo porte internoque en lo externo,PE.Poloexterno;PL polo rnrerno,

FUNCIONAL porteI ANATOMÍA

do retrodiscal o inserción posterior' Por arriba está limitado por una lámina de tejido conjuntivo que contienemuchasfibras elásticas'la lámina retrodiscal superior.Esta lámina seune al disco articular detrás de la lámina timpiínica. En el borde inferior de los tejidos retrodiscalesse encuentrala liimina retro-

discal inferior, que se insertaen el límite inferior del extremoposteriordel disco al margenposterior de la superficie articular del cóndilo. Lalámtna retrodiscal inferior fundamentalmenteestá formada por fibras de colágenoy fibras que no son elásticas,como las de la lámina retrodiscalsuperior.El resto del teji-

Disco TR

Cóndilo PLS

LRS

cl TR

A, Proyecciónde perfil. B, Diogromo en que se indicon los IEMPOROMANDTBULAR. FlG. l-14 mflCUnclót superior;lCA, ligomento coptomponentes onotómicos. C/, Covidod orticulor inferioriCS,covidod orticulor retfodiscolsuperiof(elóstisuloronteriof (cologenoso)j rá, lómino retfodiscolinferiof(cologenoso);lRs. lómino supe,riofino se ho repfesenco): pLl,músculos plerigoideos lotefoles inferioresiPLS,músculo pterigoideo lotefol. (A, CortesÍodel Dr' Julio üáo el tigomento discát (cotáterot);SA, superficieorticulor; IR, tejidos retrodiscoles. Turell.Universidodde Montevideo, Uruguoy.)

Copítulo 1 Anatomía funcional y biomecónicadel sistema masticatorio

r. retrodiscalse une por detrása un gran plexo ve*crSo.gue se llena de sangrecuandoel cóndilo se Jesplazao trasladahaciaadelante3,a. Las inserciones s-rprerior e inferior de la región anterior del disco se :e¿lizanen el ligamentocapsular,que rodeala marrrr partede la articulación.La inserciónsuperiorse -.era a caboen el margenanteriorde la superficiear--.-ulardel huesotemporal.La insercióninferior se 3n!-uentraen el margenanterior de la superficiearti:ular del cóndilo.Estasdos insercionesestánformaJ:r<por fibras de colágeno.Delante, entre las inser;:onesdel ligamentocapsular,el disco tambiénestá .ulido por fibras tendinosasal músculopterigoideo ,ateralsuperior. El disco articular está unido al ligamento capsu-¡r no sólo por delantey por detrás,sino tambiénpor Jentro y por fuera. Esto divide la articulaciónen dos ¡a'r.idadesdiferenciadas:superiore inferior. La cavrtud superiorestálimitada por la fosa mandibulary la .uperficie superiordel disco.La cavidadinferior está -imitadapor el cóndilo mandibulary la superficiein-erior del disco. Las superficiesinternasde las caviiades están rodeadaspor células endotelialesespe--ializadasque forman un revestimiento sinovial. junto con una franja sincvial esEsterevestimiento, ¡ecializadasituadaen el bordeanteriorde los tejidos produce el líquido sinovial, que llena --etrodiscales, ¡mbas cavidadesarticulares.Por tanto, a la articula--ión temporomandibularse la considerauna articu-aciónsinovial.Estelíquido sinovialtienedos finalilades. Dado que las superficiesde la articulación avasculares, el líquido sinovialactúacomo me'on Jio para el aportede las necesidadesmetabólicasde estostejidos. Existe un intercambiolibre y rápido entrelos vasosde la cápsula,el líquido sinovialy los :ejidos articulares.El líquido sinovial también sirve .'omo lubricante entre las superficiesarticularesdusnte su función. Las superficiesarticularesdel dis-'o.el cóndiloy la fosa sonmuy suaves,y ello consisue que el roce duranteel movimiento se reduzcaal =rínimo.El líquido sinovial ayudaa reducir esteroce :odavíamás. El líquido sinovial lubrica las superficiesarticuEl primeroes la lla-a¡esmediantedos mecanismos. :nada lubricación límite, que se produce cuando la ¡niculaciónsemuevey el líquido sinoviales impul-

sadode una zona de la cavidad a otra. El líquido sinovial, que se encuentraen los bordeso en los fondos de saco,es impulsadohacia la superficiearticular y proporciona la lubricación. La lubricación límite impide el roce en la articulaciónen movimiento y es el mecanismofundamentalde la lubricación articular. Un segundomecanismode lubricaciónes la llamada lubricación de lágrima. Ésta hace referenciaa la capacidadde las superficiesarticularesde recoger una pequeñacantidadde líquido sinovials.Durante el funcionamiento de una articulación se crean fuerzasentre las superficiesarticulares.Estasfuerzas hacenentrary salir una pequeñacantidadde líquido sinovial de los tejidos articulares.Éste es el mecanismomedianteel cual se produceel intercambio metabólico.Así pues,bajo la acciónde fuerzas de compresiónse libera una pequeñacantidadde líquido sinovial. Este líquido actúa como lubricante entre los tejidos articularese impide que se peguen. La lubricación de lágrima ayuda a eliminar el roce cuandose comprime la articulación,pero no cuando éstase mueve.Como resultadode la lubricaciónde lágrima, sólo se impide un pequeñoroce, por lo cual las fuerzasde compresiónprolongadassobrelas superficies articularesagotan su producción. Las consecuenciasde una carga estáticaprolongadasobre las estructurasarticularesse comentaránen capítulos siguientes. Histologío de las superficies articulares Las superficiesarticularesdel cóndilo y la fosaglenoideaestánconstituidaspor cuatrocapaso zonasdistintas (fig. 1-15): 1) articular,2) proliferativa,3) fibrocartilaginosay 4) cartílagocalcificado. La capamás superficialrecibeel nombrede zona articular. Se encuentrajuntoa la cavidadarticulary forma la superficie funcional exterior. A diferencia de lo que ocune en la mayor parte de las a¡ticulaciones sinoviales,esta capa articular es de tejido conjuntivo fibroso densoy no de cartílagohialino. La mayor parte de las fibras de colágenoestándispuestas en hacescasi paralelosa la superficiearlicular6'7. Las fibras estánfuertementeunidasentre sí y pueden soportarlas fuerzasdel movimiento. Se creeque este

porte I ANATOMIAFUNCIONAL

proliferativa Zona fibrocartilaginosa Cartílago calcificado

Hueso subarticular

FlG. I - 15 Corte histológicode un cóndilosonoque muestro prollferotivo, y cor loscuotrozonos:orticulor. fibrocortiloglnosa tílogo colcificodo. (De Cohen B, KromerlRH,eds.: Sclentif¡c foundot¡ons of dent¡stry, Londres, 197ó, WilliomHeinemonn,)

tejido conjuntivo fibroso confiere a la articulación algunasventajassobreel cafílago hialino. Sueleser menos sensibleque éste a los efectos del envejecimiento y, por consiguiente,menospropensoa las roturas con el pasodel tiempo. Tambiénposeeuna capacidad de reparación mucho mayor que la del cartílagohialino8.La importanciade estosdos factores es significativa en la función y en la disfunción temporomandibular, y será analizadaen profundidad en capítulosposteriores. La segundazona es la que se conoce como zona proliftrativa, fundamentalmente de tipo celular.Es en estazona dondese puedeencontrartejido mesenquimatosoindiferenciado.Estetejido es el responsable de la proliferación del cartílago articular en respuestaa las demandasfuncionalesque soportanlas superficiesarticularesdurantela función. La tercerazona es lafibrocartilaginosa. En esta zonalas fibras de colágenose disponenen hacescru-

zados,aunqueuna parte de ellas adoptanuna orientación radial. El fibrocartílago parecepresentaruna orientaciónaleatoria,formando una malla tridimensional que confiere resistenciacontra las fuerzaslateralesy de compresión. La cvartazona,y la másprofun da,es la zona calcificada. Dicha zona estáformada por condrocitosy condroblastosdistribuidospor todo el cartílago articular. En esta zona los condrocitos se hipertrofian, muereny pierden su citoplasma,dando lugar a células óseasdesdeel interior de la cavidadmedular.La superficie del andamiajede matriz extracelular representauna zona de actividad remodeladora,en la que el huesoendostalcreceigual que lo haceen otras pafes del cuerpo. El cartílago articular está compuestopor condrocitos y matrizintercelularg.Los condrocitos sintetizan el colágeno, los proteoglicanos, las glucoproteínas y las enzimas que forman la matriz. Los proteoglicanosson moléculascomplejasformadas por un núcleo proteico y cadenasde glucosaminoglicanos.Los proteoglicanosestánunidosa una cadenade ácido hialurónico, constituyendoagregados de proteoglicanosque forman una proteína de gran tamaño en la matriz (fig. l-16). Estos agregados son muy hidrófilos y están entrelazadospor toda la malla colagenosa.Dado que estosagregadostienden a captar agua,la matriz se expandey la tensión de las fibrillas de colágeno contrarrestala presión que generanal hincharselos agregadosde proteoglicanosl0. De este modo, el líquido intersticial contribuye a soportar las cargasarticulares.La presión externa que actúa sobre la articulación está en equilibrio con la presión intema del cartílago articular. Si aumentaLa cargaarticular, el líquido tisular fluye hacia el exterior hasta que se alcanza un nuevo equilibrio. Si disminuyela carga,se reabsorbe líquido y el tejido recuperasu volumen original. El cartílago articular se nutre fundamentalmente por difusión a partir del líquido sinovial, que dependede estemecanismode bombeo durante la actividad normalll. El mecanismode bombeo es la basede la lubricaciónsupuranteque hemosdescrito previamente;se consideraque estemecanismoes muy importante para el mantenimientode un cartílago articularsanol2.

CopÍtulo I Anatomía funcional y biomecónicadel sistema masticatorio

Monómero Acido hialurónico

Fibrilla de colágeno

Monómero unido

FlG . l-ló L o m o l l o d e c o l ó g e n o in te r o ctú oco n lo m o llo d e proteogliconos en lo motriz extrocelulor,formondo uno fibro compuesto refozodo, (De Mow VC, RotcliffeA: Cortiloge ond diort hrod i o lj o i n i s o s p o r o d ig m s fo r h ie r o r ch ico l m o te r io ls ond structures,B¡omoter¡olsl3:ó7, 1992.)

Ineruación ile la srticulación temporomandibular Como en cualquier otra articulación,la ATM está inervadapor el mismo nervio responsablede la inervación motora y sensitivade los músculosque la controlan (el nervio trigémino). La inervación aferentedependede ramasdel nervio mandibular.La mayor partede la inervaciónprovienedel nervio auriculotemporal,que se separadel mandibular por detrás de la articulación y asciendelateral y superiormente envolviendola región posteriorde la articulación. Los nervios maseteroy temporalprofundo apofan el restode la inervación. Vascularización de la articulación temporomandibular La AIM está abundantementeirigada por los diferentesvasos sanguíneosque la rodean.Los vasos predominantesson la arteria temporal superficial, por detrás;la aferia meníngeamedia, por delante,y la arteriamaxilar interna.desdeabaio.Otras arterias

importantesson la auricular profunda, la timpánica anteriory la faríngeaascendente.El cóndilo se nutre de la arteriaalveolar inferior a travésde los espacios medularesy también de los <<vasos nutricios>que penetran,directamente en la cabezacondílea,por delante y por detrásprocedentesde vasosde mayor calibrel3.

LIGAMENTOS Al igual que en cualquierotro sistemaarticular,los ligamentosdesempeñan un papel importanteen la protección de las estructuras.Los ligamentosde la articulación están compuestospor tejido conectivo colágeno,que no es distensible.No obstante,el ligamento puede estirarsesi se aplica una fuerza de extensión sobre un ligamento, ya seabruscamenteo a lo largo de un período de tiempo prolongado.Cuando un ligamento se distiende,se altera su capacidad funcional y, por consiguiente,la función articular. Analizaremos esta alteración en capítulos posteriores dedicadosa las anomalíaspatológicasde la articulación. No intervienen activamenteen la función de la articulación,sino que constituyendispositivosde limitación pasivapara restringir el movimiento articular. La AIM tiene tres ligamentosfuncionalesde sostén: 1) los ligamentoscolaterales,2) el ligamento capsulary 3) el ligamentotemporomandibular(TM). Existen,además,dosligamentosaccesorios:1) el esfenomandibulary 2) el estilomandibular. Ligamentos colaterales (discales) Los ligamentoscolateralesfijan los bordesintemo y externodel disco articulara los polos del cóndilo. Habitualmentese les denominaligamentosdiscales, y son dos: 1) el ligamentodiscalmedialy 2) ellngamento discal lateral. El ligamento discal intemo fija el borde intemo del disco al polo interno del cóndilo. El ligamento discal externo fija el borde externo del disco al polo externodel cóndilo (v. fig. l-14; fig. 1-17).Estos ligamentosdividen la articulación en sentido mediolateralen las cavidadesarticulares superiore inferior. Los ligamentosdiscalesson ligamentos verdaderos,formados por fibras de tejido conjuntivocolágenoy, por tanto,no sondistensibles.

porte I ANATOMÍAFUNCTONAL

ttg.&h' {}.íg (IMAGENDE PERFIL). EI FIG. I-IE TIGAMENTO CAPSULAR ligomentoseextlendehoc¡odelonieporo lncluirlo eminenclo orticulory envuelvetodo lo superflcieorticulor.

PHI

(VISTA FIG. I-I7 LA ARTICUTACIóNTEMPOROMANDIBULAR ANTERIOR). Ct Covidod orticulor inferior; CS, covidod orticulor superior; DA, disco orilculor; ¿C. llgomento copsulor; ¿DE ligomento dlscol exte[no; ¿Dl, ljgomento discol Interno. (N/odificodo de Mohon PE, Alllng CCt Fociol pa¡n, 3.e ed,, Filodelfio,1991,Leo & Febiger.)

Actúan limitando el movimiento de alejamientodel disco respectodel cóndilo. En otraspalabras,permiten que el disco se muevapasivamentecon el cóndilo cuandoéstese deslizahacia delantey hacia atrás. Las insercionesde los ligamentos discalespermiten una rotación del disco en sentidoanteriory posterior sobre la superficie articular del cóndilo. En consecuencia,estos ligamentos son responsablesdel movimiento de bisagrade la ATM, que se produceentre el cóndilo y el disco articula¡. Los ligamentosdiscalesestánvascularizadose inervados. Su inervación proporciona información relativa a la posición y al movimiento de la articulación. Una tensiónen estosligamentosproducedolor.

Ligomento capsurar Como seha mencionado,toda IaAIM estárodeaday envueltapor el ligamentocapsular(fig. 1-I 8). Las fibras de esteligamento se insertan,por la parte superior, en el huesotemporal a lo largo de los bordesde las superficiesarticularesde la fosa mandibular y la

(MAGEN DE FIG. I-I9 TIGAMENTOTEMPOROMANDIBULAR PERFII).Se muestron dos porfes distintos: lo porción oblicuo externo (POE)y lo porción horizontol interno (PHl).Lo POElimito el movimiento de operturo rotoclonol normol; lo PHIlimito el movimiento hoclo oirós del cóndilo v el disco. (Modiflcodo de Dubrol EL:Sicher'sotol onofomv, 7.eed,,Sl, Louis,l 980,Mosbv,)

eminencia articular, Por la parte inferior, las fibras del ligamento capsularse unen al cuello del cóndilo. El ligamento capsular actúa oponiendo resistencia ante cualquier fverza intema, externa o inferior que tienda a separaro luxar las superficies articulares. Una función importante del ligamento capsular es envolver la articulacióny retenerel líquido sinovial. El ligamento capsularestá bien inervado y proporciona una retroacción propioceptiva respecto de la posición y el movimiento de la articulación. Li gamento tetnp or offi an ilibul ar Laparte lateral del ligamentocapsularestáreforzada por unasfibras tensasy resistentesque forman el li-

Copítulo 1 Anatomía funcional y biomecónicailel sistema masticatorio

A A

FIG. I.2O EFEcToDEI.A PoRcIóNOBTICUA EXÍERNA DELLIGAMENTO TEMPOROMANDIBUTAR. A, cuondo se obre lo boco, losdientespuedensepororse de unos20o unos25 mm (de A o 8) sinque loscóndilosse muevon de losfosos.B,Losligomenios TMestóncompletomente extendidos. Cuondose obre móslo boco, obligon o loscóndiloso desplozorse hocioobojoy hociodelontey solende losfososEstocreo un segundoorco qperiuro (de B o C). de

gnmentolateral o temporomandibular(TM). El ligamto TM tiene dos partes:una porción oblicua exErna y otra horizontal intema (fig. l-19). La porción irrema se extiende desdela superficie extema del ¡¡bÉrculoarticula¡ y la apófisis cigomáticaen direcrón posteroinferior hasta la superficie externa del :uello del cóndilo. La porción horizontal intema se srtiende desdela superficieextemadel tubérculoarncular y la apófisis cigomática, en dirección postenm y horizontal,hastael polo extemo del cóndilo y "¡eparte posteriordel disco articular. La porción oblicua del ligamentoTM evita la exsiva caídadel cóndilo y limita, por tanto, la amplir'd de aperturade la boca.Estaporción del ligameno también influye en el movimiento de apertura Trrnal de la mandíbula. Durante la fase inicial de ista. el cóndilo puede girar alrededor de un punto ñjo hastaque el ligamentoTM estéen tensión,debiio al giro hacia atrásde su punto de inserción en el ¡¡ello del cóndilo. Cuando el ligamento está tenso, el cuello del cóndilo no puedegirar más.Paraque la

boca pudiera abrirsemás,el cóndilo tendía que desplazarsehacia abajo y hacia delantepor la eminencla articular (fig. 1-20). Este efecto puede evidenciarse en clÍnica al cerrar la boca y aplicar una leve fuerza posterior sobreel mentón. Con la aplicación de esta fuerza empieza a abrirse la boca. La mandíbula se abre con facilidad hasta que los dientes tienen una separaciónde 20 a 25 mm. En estepunto se aprecia una resistenciacuandose abre más la mandíbula.Si se aumentaaún más la apertura,se producirá un cambio claro en el movimiento de apertura,el cual correspondeal cambio de la rotación del cóndilo sobre un punto fijo al movimiento hacia delantey hacia abajo de la eminencia articular. Este cambio en el movimiento de apefura es producido por la tensión del ligamentoTM. Esta característicaespecialdel ligamento TM, que limita la aperturarotacional, sólo se encuentra en el ser humano.En la posición erectay con la columna vertebral en vertical, el movimiento de apertura rotacionalcontinuadoconseguiríaque la mandí-

ló

p o r t e I A N A T O M 1 A F UNCIONAL

y bula presionaraen las estructuras submandibulares retromandibularesvitales del cuello. La porción oblicua externa del lieamento TM actúa evitando estapresión. La porciónhorizontalintema del ligamentoTM limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el disco.Cuandouna fuerzaaplicadaen la mandíbula desplazael cóndilo hacia atrás,estaporción del ligamentose pone en tensióne impide su desplazamientohaciala regiónposteriorde la fosa mandibular. Así pues, el ligamentoTM protegelos tejidos retrodiscalesde los traumatismosque produceel desplazamiento del cóndilo hacia atrás.La porción horizontalintematambiénprotegeel músculopterigoideo externode una excesivadistensión.La eficaciade esteligamentoseponede manifiestoen casos de traumatismoextremo en la mandíbula.En estoscasos,se observaráque el cuello del cóndilo se fracturaantesde que se seccionenlos tejidos retrodiscaleso de que el cóndilo entre en la fosa craneal media. Li gam ento esfen om on ilibul ar El ligamentoesfenomandibular es uno de los dos ligamentosaccesorios de la ATM (fig. 1-21).Tiene su y seextiendehacia origenen la espinadel esfenoides abajo hastauna pequeñapromhencia ósea,situada en la superficie medial de Ia rama de la mandíbula, que se denominalíngula.No tieneefectoslimitantes de importanciaen el movimiento mandibular. Li g amento e stil oman dib ul ar El segundoligamentoaccesorioes el estilomandibular (fig. 1-21).Se originaen la apófisisestiloidesy se extiendehaciaabajoy haciadelantehastael ángulo y el bordeposterioresde la ramade la mandíbula.Se tensacuandoexisteprotrusiónde la mandíbula,pero estárelajadocuandola boca seencuentraabierta.Así pues,el ligamentoestilomandibular limita los movimientosde protrusiónexcesivade Ia mandíbula.

MÚSCULoSDE LA MASTICACIÓN Los componentes esqueléticos del cuerposemantienen unidos y se muevengraciasa los músculosesqueléticos.Los músculosesqueléticosse responsa-

Ligamento estilomandibular Ligamentoesfenomandibular Fl G. l -21 Mondíbul o, orti cul oci ón temporomondi bul or y ligomentos occesorios,

bllizan de la locomociónnecesariaparalasupervivenciadel individuo. Los músculosestánconstituidos por numerosasfibras cuyo diámetrooscilaentre 10 y 80 ¡rm. A su vez, cadauna de esasfibras está formada por subunidadescada vez más pequeñas. En la mayoría de los músculoslas fibras abarcan toda la longitud muscular, excepto w 27o d,elas mismas.Cadafibra estáinervadapor una única terminaciónnerviosa,que qeencuentracercanaal punto medio de la misnia.El extremode la fibra muscular se fusionacon una fibra tendinosay, a su vez, Tas fibras tendinosasse juntan en hacespara formar el tendónmuscularque se insertaen el hueso.Cadafibra muscularcontieneentrevarioscientosy varios miles de miofibrillas. Por su parte,cadamiofibrilla tiene, unosjunto a otros, unos 1.500filamentosde miosinay 3.000filamentosde actina,que son grandes moléculasproteicaspolimerizadasque se responsabilizande la contracciónmuscular.Paraobtener una descripciónmáscompletade la fisiologíade la contracciónmuscularsedebenconsultarotraspublicacionesla. Las fibras muscularespuedendividirseen varios tipos en función de la cantidadde mioglobina (un pigmentoparecidoa la hemoglobina).Las fibras con mayor contenidode mioglobinason de un color

Copítulo 1 Anatomía funcional y biomecdnicadel sistema masticatario

FlG. 1-22 A, Músculomosetero,PP,Porciónprofundo; PS.porción superior B, Función:elevoción de lo mondíbulo

rojo más oscuro y se contraenlentamentepero de tbrma más mantenida.Estasfibras recibenel nombre de fibras musculareslentas o de tipo 1. Las fibras lentastienenun metabolismoaerobiomuy desarroa la fatiga. llado y, por consiguiente,son resistentes Las fibras con una concentraciónmenor de mioglobina son más pálidas y reciben el nombre de fibras nutscularesrápidas o de tipo 11.Estasfibras poseen menosmitocondriasy dependenmás del metabolismo anaerobiopara funcionar. Las fibras musculares rápidaspuedencontraerserápidamente,pero se fatiganpronto. Todos los músculosesqueléticoscontienenuna mezclade fibraslentasy rápidasen proporcionesvariables,dependiendode la función de cada uno de ellos.Los músculosque tienenquerespondercon rapidez incluyen fundamentalmentefibras blancas. Los músculosque intervienensobretodo en actividadeslentasy continuastienenmayoresproporcionesde fibras lentas. Existen cuatro paresde músculosque forman el grupode los músculosde la masticación:l) el masetero, 2) el temporal,3) el pterigoideointemo y 4) el pte-

rigoideoextemo.Aunqueno selos consideramúsculos masticatorios,los digástricostambiéndesempeñan un papelimportanteen la función mandibulary se comentan,por tanto,en esteapartado.Cadauno de los músculosse describesegúnsus inserciones, la direcciónde las fibras y su función. Masetcro El maseteroes un músculo rectangularque tiene su origen en el arco cigomáticoy se extiendehacia abajo, hastala caraextemadel borde inferior de la rama de la mandíbula(fig. 1-22).Su inserciónen la mandíbula va desdela región del segundomolar en el borde inferior, en direcciónposterior,hastael ángulo inclusive.Estáformadopor dosporcioneso vientres: l) la superficial formada por fibras con un trayecto descendentey ligeramentehacia atrásy 2) la proJunda, que consisteen fibras que transcutrenen una direcciónvertical,sobretodo. Cuando las fibras del maseterose contraen,la mandíbulase elevay los dientesentranen contacto. El maseteroes un músculopotenteque proporciona la fterza necesariaDarauna masticacióneficiente.

CASADEESTI,'D¡OS pqrte I ANATOMIAFUNCTONAL

?novtDENctA

3.La porciónposterior estáformadapor fibras con una alineacióncasi horizontal, que van hacia delante por encima del oído para unirse a otras fibras del músculo temporal en su pasopor debajo del arco cigomático.

Su porción superficialtambiénpuedefacilitar la protrusión de la mandíbula. Cuando ésta se halla protruida y se aplicauna fuerzade masticación,las fibras de la porción profunda estabilizanel cóndilo frente a la eminencia articular.

Cuandoel músculo temporal se contrae,se eleva la mandíbulay los dientesentranen contacto.Si sólo se contraenalgunasporciones,la mandíbulase desplaza siguiendola dirección de las fibras que se activan. Cuando se contraela porción anterior, la mandíbula se eleva verticalmente.La contracción de la porción media produce la elevación y la retracción de la mandíbula.La función de la porción posterior es algo controvertida.Aunque pareceque la contracción de estaporción puedecausaruna retracción mandibular, DuBrull5 sugiere que las únicas fibras importantesson las que estiín situadasdebajo de la apófisis cigomática y que la contracciónproduce una elevacióny tan sólo una ligera retracción.Dado que la angulaciónde susfibras musculareses variable, el músculotemporales capazde coordinarlos movimientos de cierre. Así pues, se trata de un

Temporal El temporal es un músculo grande,en forma de abanico, que se origina en la fosa temporal y en la superfrcie lateral del cr¡íneo.Sus fibras se reúnen,en el trayectohacia abajo,entreel arcocigomáticoy la superficie lateral del cráneo,para formar un tendón que se inserta en la apófisis coronoidesy el borde anterior de la rama ascendente.Puede dividirse en tres zonasdistintas segúnla dirección de las fibras y su función final (fig. 1-23): l.La porción anterior estáformadapor fibras con una dirección casi vertical. 2.La porción media contiene fibras con un trayecto oblicuo por la cara lateral del cráneo (y algo hacia delante en su transcurso descendente).

t FfG. l-23 A, Múscu¡o temporol.PA,Porciónonterior;PM,porciónmedio;PP,porclónposteriorB,Función: elevoción de lo mondÍbulo.Elmovimientoexoctovlenedodo por lo locolizociónde losfibrosque sonoctivodos.

Copítulo1 Anatomía funcionaly biomecdnicadel sistemamasticatorio

músculode posicionamientoimportantede la mandíbula. Pterigoiileo

interno

El músculo pterigoideo (intemo) tiene su origen en la fosa pterigoideay se extiendehacia abajo,hacia atrásy hacia fuera,para insertarsea lo largo de la superficie intema del ángulo mandibular (fig. l2a). Junto con el masetero.forma el cabestrillomuscular que soportala mandíbula en el ángulo mandibular. Cuandosusfibras se contraen,se eleva la mandíbula y los dientesentranen contacto.Este músculotambién es activo en la protrusión de la mandíbula.La contracción unilateral producirá un movimiento de medioprotrusiónmandibular. Pterigoiileo

etctetno

Durantemuchotiemposedescribióel músculopterigoideo(externo)lateralcon dosporcioneso cuelpos diferenciados:1) inferior y 2) superior.Dado que anatómicamenteparecíaque el músculoera todo uno en cuanto a su estructuray su función, esta descrip-

ción resultó aceptablehastaque los estudiosrealtzadosdemostraron lo contrarioló,17. Bn la actualidadse consideraque los dos cuerposdel músculopterigoideo extemo actúande forma muy distinta.Por tanto, en este texto el pterigoideo externo se dividirá e identificará como dos músculosdiferenciadosy distintos,teniendoen cuentaque susfuncionesson casi contrarias.Estos músculosse describiráncomo el pterigoideoextemo inferior y el pterigoideoexterno superror. Pterigoideo externo inferior. El músculo pterigoideo extemo inferior tiene su origen en la superficie externade la lámina pterigoideaextema y se extiende hacia atrás, hacia arriba y hacia fuera, hasta insertarseen el cuello del cóndilo (fig. 1-25).Cuando los pterigoideosextemosinferiores, derechoe izquierdo,se contraensimultáneamente, los cóndilos son traccionadosdesdelas eminenciasarticulares haciaabajoy seproduceunaprotrusiónde la mandíbula. La contracciónunilateralcrea un movimiento de medioprotrusiónde esecóndilo y origina un movimiento lateral de la mandíbulahacia el lado contra-

FlG. l-24 A, l\4úsculopterigoideo inferno B, Función:elevoción de lo mondÍbulo

porte I ANATOMIAFUNCIONAL

Músculopterigoideo externosuperior

pterigoideos B,Funcióndel músculopterigoideoexterno externosinferiory superior. FlG. I -25 A, Músculos protrusión inferior: de lo mondÍbulo

rio. Cuandoeste músculoactúacon los depresores mandibulares,la mandíbuladesciendey los cóndilos sedeslizanhaciadelantev haciaabaiosobrelas eminenciasarticulares. Pterigoideo externo superior. El músculo ptemás rigoideo externo superior es considerablemente pequeñoque el inferior y tiene su origen en la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides;se extiendecasi horizontalmente,hacia atrás y hacia fuera, hastasu inserciónen la cápsulaa¡ticular,en el disco y en el cuello del cóndilo (figs. l-14 y l-25). La inserción exactadel pterigoideoextemo superior en el disco es algo discutida.Aunque algunos autoresl8 sugierenque no hay inserción,la mayoríade los estudiosrevelanla presenciade una unión entre músculoy discol3'tg-z:.La mayoríade las fibras del músculo pterigoideo externo superior (del 60 al 70Vo)se insertanen el cuello del cóndilo,y sólo un 30 o un 40Vose unen al disco. Conviene señalar igualmenteque las insercionesson más abundantes en la parte medial que en la lateral. Abordando las

estructurasarticularesdesdela caraextema se observaríanpocaso ningunainsercióndel músculo.Esto puede explicar la divergencia en las observaciones de estosestudios. Mientras que el pterigoideo extemo inferior actúa durantela apeftura,el superiorse mantieneinactivo y sólo entra en acciónjunto con los músculos elevadores.El pterigoideoextemo superiores muy activo al morder con fuerzay al mantenerlos dientes juntos. Morder con fuerza es el movimiento que comportael cierre de la mandíbulacontra una resistencia,por ejemploal masticaro al apretarlos dientes. La importanciafuncionaldel músculopterigoideo extemo superior se comentacon mayor detalle en el apartadosiguiente,dedicadoa la biomecánica de laAIM. Obsérveseque la tracciónde ambospterigoideos extemossobreel discoy el cóndilo va en una direcmedial (fig. 1-26).A medidaque ción notablemente hacia delante, la angulación se desplaza el cóndilo medial de la tracción de estosmúsculosaumentato-

CopÍtulo 1 Anatomía funcional y biomecánicadel sistema masticatario

FlG. l-26 A, Cuondo el cóndilo montiene uno reloción normol con lo foso,losinsercionesde losmúsculospterigoideosexternossuperiore inferiorejercen uno trocc¡ón hocio dentro y hocio delonte sobre el cóndilo y el disco (f/echos),B, Cuondo el cóndilo se desplozohocio delonte desde su posiciónen lo foso, lo trocción poso o tener uno dirección mós mediol (flecho).

davíamás.En la posiciónde bocamuy abielta,la direcciónde la tracciónmusculares casi medial por completo. Conviene señalarque aproximadamenteun 80Vo de las fibras que fonnan ambos músculos pterigoiEsto deoslateralesson fibras lentas(de tipo I)24,25. pareceindicarque estosmúsculossonrelativamente resistentes alafatrga y puedenservirpara sujetarel cóndilo duranteperíodosprolongadossin dificultad. Digóstrico -\unque el músculodigástricono seconsidera,por lo general,un músculode la masticación,tieneuna importanteinfluencia en la función de la mandíbula.Se divideen dos porcioneso cuerpos(fig. l-27): l.El cuerpoposterior tiene su origenen la escotadura mastoidea,a continuación,en la apófisis mastoidea;sus fibras transcurrenhacia delante, hacia abajo y hacia dentro hastael tendón intermedio,en el huesohioides. 2.El cuerpoanterior se origina en la fosa sobrela superficielingual de la mandíbula,encima del borde inferior y cercade la línea media, y sus fibras transcurrenhacia abaio v hacia atrás hasta

insertarseen el mismo tendónal que va a parar el cuerpopostenor. Cuandolos músculosdigástricos,derechoe izquierdo, se contraeny el huesohioides está fijado por los músculos suprahioideoe infrahioideo, la mandíbuladesciendey es ffaccionadahacia atr6s,y los dientesse separan.Cuandola mandíbulaestáestable, los músculosdigástricosy los músculossuprahioideoe infrahioideo elevanel huesohioides,lo cual es necesarioparala deglución. El digástricoes uno de los muchosmúsculosque hacendescender la mandíbulay elevanel huesohioides (fig. l-28). En general,los músculosque van de la mandíbula al hueso hioides se denominan s¿¿prahioideos,y los que van del huesohioidesa la clavículay al estemónse denominaninfrahioideos.Los músculossuprahioideose infrahioideosdesempeñan un importantepapel en la coordinaciónde la función mandibular.Esto también ocurre con muchos de los numerososmúsculosdelacabezay el cuello.Puede observarserápidamenteque un estudiode la función mandibularno se limita a los músculosde la masticación.Otros músculosimportantes,como el estery los posterioresdel cuello,tamnocleidomastoideo

porte I ANATOMIA FUNCIONAL

Músculo digástrico superior Huesohioides

Músculodigástricoanterior

Tendónintermedio FlG. l-27 A, Músculodigóstrico B, Función:descensode lo mondÍbulo

librio dinámico finamente regulado entre todos los músculosdelacabezay el cuello,y ello debetenerse en cuentapara comprenderla fisiología del movimiento mandibular.Cuando una personabosteza,la cabezase desplazahacia atráspor la contracciónde los músculosposterioresdel cuello,lo cual elevalos dientes del maxilar superior.Este sencillo ejemplo pone de relieve que incluso el funcionamientonormal del sistemamasticatorioutiliza muchosmás considerados mastimúsculosque los estrictamente cadores.Al conocerestarelación,puedecomprenderse que cualquierefectoen la función de los músculos de la masticacióntambién produce un efecto sobre otrosmúsculosde la cabezay el cuello.En el capítu1o2 se presentauna revisiónmás detalladade la fisiologíade todoel sistemamasticatorio. FlG. I -28 El movimiento de lo cobezo y el cuello es el resultodo de lo occión finomente coordinodo de muchos músculos Losmúsculosde lo mosticoción sólo son uno Dorte de este complejo sistemo

bién desempeñanun importantepapel en la estabilizacrón del cráneoy permiten que se realicen movimientoscontroladosde la mandíbula.Existeun equi-

Biomecón¡co de lq orticuloción temporomond¡bulor La AIM es un sistemaarticular muy complejo.El hecho de que dos ATM estén conectadasal mismo

CopítuloI Anarcmíafuncional y biomecrinicadel sistemamasticatorio 23

irueso(la mandíbula)complicatodavíamás el fun.-ionamientode todo el sistemamasticatorio.Cada por sepa¡niculaciónpuedeactuarsimultáneamente :udo y, sin embargo,no del todo sin la ayudade la rrrra.Es esencialy básicoun sólidoconocimientode biomecánicade la ATM paraestudiarla funcióny 'a Ji:funcióndel sistemamasticatorio. La ATM es una articulacióncompuesta.Su es-!ructuray función puedendividirseen dos sistemas distintos: l. Los tejidos que rodeanla cavidadsinovial inferior (es decir, el cóndilo y el disco articular) forman un sistemaarticular.Dado que el disco estáfuertementeunido al cóndilo mediantelos ligamentosdiscalesexternoe interno, el único movimiento fisiológico que puede producirse entre estassuperficieses la rotación del disco sobrela superficiearticular del cóndilo. El disco y su inserción en el cóndilo se denominan c'omple.io cóndilo-discaly constituyenel sistema articularresponsabledel movimiento de rotación de la ATM. 1. El segundosistemaestá formado por el complejo cóndilo-discalen su funcionamientorespecto de la superficiede la fosa mandibular. Dado que el disco no estáfuertementeunido a la fosa articular,es posibleun movimiento libre de deslizamiento,entre estassuperficies,en la cavidad superior.Este movimiento se produce cuandola mandíbulase desplazahacia delante (lo que se denominatraslación). La traslación se produceen esta cavidad articular superior entrela superficiesuperiordel disco articulary la fosa mandibular.Así pues, el disco articular actúacomo un huesosin osificar que contribuye a ambos sistemasarticulares,mediantelo cual la función del disco justifica la clasificación de la ATM como una verdaderaarticulacióncompuesta. Al disco articular también se le denominamenisco. Sin embargo,no es, en modo alguno, un menisco.Por definición, un meniscoes una media lunacuneiformede fibrocartílago,unidapor un lado a la cápsulaarticulary sin inserciónen el otro lado,que ¡e extiendelibrementedentro de los espaciosarti-

culares.Un meniscono divide una cavidad articular, aislandoel líquido sinovial, ni actúacomo determinantedel movimiento de la articulación.En cambio, tiene una función pasiva para facilitar el movimientoentrelas partesóseas.Los meniscostípicos se encuentranen la articulaciónde la rodilla. En la AIM el disco actúacomo una verdaderasuperficie articular,en ambossistemasarticulares,y, por tanto, es más exactala denominaciónde disco articular. Una vez descritoslos dos sistemasarticulares individuales,podemosconsiderarde nuevoel conjunto de la ATM. Las superficiesarticularesno tienen fijación ni unión estructural,pero es preciso que se mantengaconstantemente el contactoparaque no se pierda la estabilidadde la articulación.Esta estabilidadse mantienegraciasa la constanteactividad de los músculosque traccionandesdela articulación,principalmentelos elevadores.Incluso en la situaciónde reposo,estosmúsculosse encuentran en un estadode leve contracciónque se denomina tono (estacaracterísticase comentaen el capítulo 2). A medida que aumenta la actividad muscular,el cóndilo es empujadoprogresivamente contra el disco y éstecontra la fosa mandibular,lo cual da lugar a un aumentode la presión interarticular* de estas estructuras26-28. En ausenciade una presión interarticular,las superficiesarticulares se separarány se producirá,técnicamente,una luxación. La amplitud del espaciodel disco articular varía con la presión interarticular.Cuando la presión es baja,como ocuffe en la posiciónde reposo,el espacio discal se ensancha.Cuandola presiónes alta (por ejemploal apretarlos dientes),el espaciodiscal se estrecha.El contomo y el movimiento del disco permitenun contactoconstantede las superficiesarticulares,el cual es necesarioparala estabilidadde la articulación.Al aumentarla presión interarticular, el cóndilo se sitúaen la zonaintermediay más delgadadel disco.Cuandola presiónse reducey el espacio discal se ensancha,el disco rota pararellenar

* La presión interarticular es la presión entre las superficies articularesde la aniculación.

porteI ANATOMiA FUNCTONAL

esteespaciocon una parte más gruesa.Dado que las bandasanteriory posteriordel disco son másanchas que la zonaintermedia,técnicamente el discopodría girar tanto hacia delantecomo hacia atráspara cumplir estafunción.El sentidode la rotacióndel disco no se determina al azar, sino que está dado por las estructurasunidasa los bordesanteriory posterior del disco. Adheridosal borde posteriordel disco articular se encuentranlos tejidos retrodiscales,que algunas vecesreciben el nombre de inserciónposterior. Como se ha indicado,la láminaretrodiscalsuperior está formada por cantidadesvariablesde tejido conjuntivo elástico.Dado que estetejido tiene propiedadeselásticasy que cuandola boca estácerrada quedaalgo plegado sobre sí mismo, e1 cóndilo puedesalir fácilmentede la fosa articularsin dañar la lámina retrodiscalsuperior.Cuandola boca está cerrada(es decir, en posición articular cerrada),la tracción elásticasobre el disco es mínima o nula. Sin embargo,durantela aperturamandibular,cuando el cóndilo es traccionadoen direccióna la eminencia articular, la lámina retrodiscal superior se distiendecadavezmás y creafuerzasde retracción sobreel disco.En la posicióncompletamenteavanzada,lafuerzade retracciónposteriorsobreel disco que creala tensiónde la láminaretrodiscalsuperior distendidaes máxima.La presióninterarticulary la morfología del disco impiden una retracciónexcesiva posteriorde éste.En otraspalabras,cuandola mandíbulase desplazaa una posición completamente avanzaday durantesu retorno,la fuerza de retracciónde la lámina retrodiscalsuperiormantiene al disco atrássobreel cóndilo, en la medidaque lo permite la anchuradel espaciodiscal articular. Este principio es importante para comprender la función articular.Asimismo,convienerecordarque la lámina retrodiscalsuperiores la única estructura capaz de retraer el disco posteriormentesobre el cóndilo, aunqueesta fuerza retráctil únicamente aparecedurantelos movimientosde gran apertura bucal. Unido al bordeanteriordel disco articularse encuentra el músculo pterigoideo externo superior. Cuandoestemúsculoestáactivo.lasfibrasoue se in-

sertanen el disco tiran de él hacia delantey hacia dentro.Así pues,el músculopterigoideoextemosuperior técnicamentees un protractor del disco. Recuérdese,sin embargo,que estemúsculotambiénse insertaen el cuellodel cóndilo.Estadoble inserción no permiteque el músculotire del discopor el espacio discal.Sin embargo,la protraccióndel disco no se produce durante la apertura de la mandíbula. Cuandoel pterigoideoextemoinferior tira del cóndilo haciadelante,el pterigoideoextemosuperiorpermaneceinactivoy no desplazael discohaciadelante junto con el cóndilo.El pterigoideoextemosuperior se activasólojunto con la actividadde los músculos elevadoresduranteel cierre mandibularal morder con fuerza. Es importanteconocerlos factorespor los que el disco se desplazahaciadelantecon el cóndilo en ausenciade actividaddel músculo pterigoideoexterno superior.El ligamentocapsularanteriorune el disco al borde anteriorde la superficiearticulardel cóndilo (v. fig. 1-14).Tambiénla lámina retrodiscal inferior une el borde posteriordel disco al margen posteriorde la superficiearticulardel cóndilo.Ambos ligamentosestánformadospor fibras colagenosasque no se distienden.Así pues,la deducciónlógica es que fuerzan una traslacióndel disco hacia delantecon el cóndilo.Sin embargo,aunquelógica, esta deducciónes incorrecta:estasestructurasno de maneraprimaria, del movison responsables, que los miento del disco con el cóndilo.Recuérdese ligamentosno participanactivamenteen la función articularnormal, sino que tan sólo limitan de modo pasivo los movimientosextremos.El mecanismo por el que el disco se mantienejunto al cóndilo en traslacióndependede la morfologíadel discoy de la presióninterarticular.En presenciade un disco articular de forma normal, la superficie articular del cóndilo se sitúaen la zonaintermedia,entrelas dos porcionesmás gruesas.Cuandola presióninterarticular aumenta,el espaciodiscal se estrecha,y con ello el cóndilo se asientade maneramás clara en la zonaintermedia. Durantela traslación,la combinaciónde la morfología discal con la presióninterarticularmantiene el cóndilo enla zona intermediav se fuerza al disco

Copítulo I Anatomía funcional y biomecánicadel sistema masticatorio

r desplazarse haciadelantecon el cóndilo.Así pues, -r morfología del disco es de enorme importancia riua manteneruna posición adecuadaduranteel fun:ionamiento.La morfología adecuaday la presión .nterarticularconstituyenun importante factor de rutoposicionamiento del disco.Sólo cuandola morrrlo-eíadiscal se ha alteradoen gran manera,las in.ercionesligamentosasdel disco influyen en la fun--iónarticular.Cuandoestoocune,la biomecánicade le articulaciónse altera y aparecensignosdisfuncio:lales.Estos trastornosse comentancon detalle en posteriores. .-apítulos Al igual que ocurre con la mayoríade los múscu-os. el músculo pterigoideo externo superior se :nantieneconstantemente en un estadode contrac--iónleve o tono, que ejerceuna ligera fuerzaante:ror y medial sobre el disco. En la posición de re:oso cerrada,estafuerza anteriory medial supera, --asisiempre,lafuerza de retracciónelásticaposteior producidapor la lámina retrodiscalsuperiorno iistendida. Por tanto, en la posición de reposo ;errada, cuando la presión interarticulares baja y :l espaciodiscal es ancho,el disco ocuparála posi¡ión de rotación anterior máxima sobreel cóndilo que permite la anchuradel espacio.En otras pala'oras,en reposocon la boca cerrada,el cóndilo es:¡rá en contactocon las zonasintermediav Dosteior del disco. Esta relacióndel disco se mantienedurantelos :novimientospasivosmínimos de rotacióny trasla,-iónde la mandíbula.En cuantoel cóndilo se desllaza lo suficientehacia delantecomo para conseeuir que la fuerza de retracción de la lámina :etrodiscalsuperiorsupereIa fuerzadel tonomuscular del músculopterigoideoextemo superior,el dis.-o gira hacia atrásen el grado que le permite la an,-huradel espaciodiscal.Cuandoel cóndilo vuelvea la posición de reposo cerrada,el tono del pterigoiJeo extemo superior pasa a ser de nuevo la flerua predominantey el disco vuelve a desplazarse hacia delante,en la medidaen que lo permite el espacio discal(fig. l-29). La importanciafuncional del músculopterigoideo lateral superior se pone de manifiestocuando seobservanlos efectosde la fuerzaeiercidaduran-

te la masticaciónunilateral.Cuando el paciente muerdeun alimentoduro con un lado (p. ej., un filete muy duro), las ATM no soportanlas mismas cargas.Ello se debe a que la fuerza de cierre no se aplica sobrela articulación,sino sobreel alimento. La mandíbula actia como una palanca sobre el punto de apoyo constituidopor el alimento duro y causaun aumentode la presióninterarticularen la articulacióncontralateraly una disminuciónbrusca de la presióninterarticularen la articulaciónipsilateral (es decir, del mismo lado;2e,:0.Esto puede provocaruna separaciónde las superficiesarticulares y dar lugar a una luxación de la articulaciónipsilateral.Para evitarlo, el músculo pterigoideoexterno superiorse activa durantela acción de cierre con fuerza y el disco gira hacia delante sobre el cóndilo, de tal forma que el borde posterior más grueso del disco mantengael contactoarticular. Con ello se mantienela estabilidadarticulardurante el cierre con fuerza de la masticación.Cuando los dientesatraviesanel alimentoy se aproximanal contacto interdentario,la presión interarticular aumenta. A medida que aumentala presión,se reduce el espaciodiscaly el disco sufreuna rotaciónmecánica hacia atrásy de este modo la zona intermedia más delgadallena el espacio.Cuandose interrumpe la fuerzade cierre,se recuperade nuevola posición de reposocerrada. El conocimientode estosconceptosbásicosde la función de IaAIM es esencialparacomprenderla disfunción articular. La función biomecánicanormal de la AIM debe seguirlos principiosortopédicos que acabande presentarse.Recuérdese1o siguiente: L Los ligamentosno participanactivamenteen la función de la ATM. Actúan como alambresde fijación, limitan determinadosmovimientosarticularesy permitenotros.Restringenlos movimientos de la articulaciónmecánicamentey mediante la actividad refleia neuromuscular (v. cap.2). 2. Los ligamentosno sedistienden.Si seaplicauna fuerza de tracción, se pueden estirar (es decir, aumentarde longitud). (La distensiónimplica la

porfe I ANAToMÍA FUNCIoNAL

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FlG. I -29 Movimiento funcionolnormoldel cóndiloy el discoen todo lo omplitudde lo operturoy el cierre. Eldiscoglro hocio otróssobreel cóndiloo medidoque éstesufreuno troslociónhocio fuerode lo foso Elmovimientode ciere esexoclomenteel controriooue el de ooerturo.

capacidadde recuperar la longitud original.) Cuandose ha producido un alargamientode ligamentos,la función articular suelequedarcomprometida. 3. Las superficies articulares de la ATM deben mantenerseconstantementeen contacto.Este es originado por los músculosque traccionanpor la

articulación (es decir, los elevadores:temporal, maseteroy pterigoideointemo). Es necesarioun conocimiento sólido de estos principios para la valoración y el tratamientode los diversos trastomos que se presentanen el resto de estelibro.

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Copítulo ,,,,,l1'

NEUROANATOMIA FU N C IO NA L Y FISIOLOG M SISTEMA a

oNo se puede traÍar adecuadamenle una

disfunción sin c:r.¡n¡.¡cerla Junción " JPO

La función del sistema masticatorio es compleja. Es necesariauna contracción coordinada de Ios diversos núsculos de la cabeza y el cuello para mover la nlandíbula con precisión y permitir un funcionaliento eficaz. Existe un sistema de control neuro1ógico muy sofisticado que regula y coordina las :rctividades de todo el sistema masticatorio. Básicanente está formado por nervios y músculos; de ahí el ¡érmino de sistema neuromust:ular. Es esencial un ;or.rocimiento básico de Ia anatomía y de la función le1 sistema neuromuscular para comprender la rniuencia que tienen los contactos dentarios y otros :¡ctores en el movimiento de la mandíbula. Este capítulo está dividido en tres secciones.En ,r primera se revisan detalladamente la neuroanatorría elemental y el funcionamiento del sistema neurorruscular. La segunda sección revisa las actividades rsiológicas básicasde la masticación, la deglución y porl e I A N A TOMIA FU N C ION A L

porteI ANATOM1A FUNCTONAL

la fonación.En la tercerasecciónse repasanalgunos conceptosy mecanlsmoslmportantesque son necesariosparacomprenderel dolor orofacial.El conocimiento de los conceptospresentadosen estastres seccionesayudaráal odontólogoa comprendermejor las quejasde suspacientesy a proporcionarles un tratamientoefectivo.

"' Anofomío y función del s¡stemq neuromusculor Parasu mejor comprensión, el sistemaneuro-muscular se divide en dos componentes básicos:1) los neurológicas. músculosy 2) las estructuras La anatomía y la función de cada uno de estoscomponentes serevisanpor separado, aunqueen muchoscasossea difícil diferenciarsu función.Una vez conocidosestos componentes,se abordarála revisión de la función neuromuscular básica.

MÚSCULOS La unidod motoro El componentebásico del sistemaneuromuscular es la unidad motora,que estáformadapor numerosasfibras muscularesinervadaspor una solaneurona motora. Cada neurona está conectadacon la fibra muscular por una placa motora terminal. Cuandola neuronase activa,la placamotora terminal es estimuladapara que libere pequeñascantidades de acetilcolina,que inician la despolarización de las fibras musculares.La despolarizaciónconsigue que las fibras muscularesse acorteno se contraigan. El número de fibras muscularesinervadaspor una neurona motora varía en gran manera según la función de la unidad motora de que se trate. Cuantas menos fibras musculareshay por neuronamotora, másprecisoes el movimiento.Por ejemplo,unaneurona motora puedeinervar dos o tres fibras musculares,como ocurrecon los músculosciliares(quecontrolan con precisión el cristalino del ojo). Y al contrario, una neuronamotora puede inervar centenaresde fibras musculares,como ocurre con cualquier músculo grande (p. ej., el recto anterior del

muslo).Existeunavariaciónsimilaren el númerode fibrasmuscularespor neuronamotoraen los músculos de la masticación.El músculopterigoideoexterno inferior tiene una proporciónde fibras musculares/neuronasmotorasrelativamentebaja y, por tanto, puederealizarlos ajustesfinos de la longitudque le paraadaptarse a los cambioshorizonsonnecesarios talesde la posiciónde la mandíbula.En cambio,el maseterotieneun númeromáselevadode fibrasmotoras por neuronamotora, que se correspondecon sus funcionesmás toscasde proporcionarla fuerza necesariadurantela masticación. El músculo Cientosde miles de unidadesmotoras,junto con vasossanguíneosy nervios,estánunidasen un haz por el tejido conjuntivo y la fascia, y forman un músculo.Los principalesmúsculosque controlan el movimiento del sistemamasticatoriose han descrito en el capítulo 1. Para comprenderlos efectos que tienenestosmúsculossobreotros músculosy sobre sus insercionesóseas,deben observarselas básicasde la cabezay el relacionesesqueléticas cuello. El cráneoes soportadopor la columna vertebral cervical. Sin embargo,no estácolocadocentralmente,ni equilibradosobrela columna.De hecho, si una calaverase apoya sobre la columna cervical,se desequilibraráhactadelantey caerárápidamenteen esta dirección. El equilibrio aún resulta más remoto si se tiene en cuentala posición de la mandíbulaque cuelgadebajode la parte anterior del cráneo (es obvio que no existe un equilibrio entrelos componentesesqueléticosde la cabezay el cuel l o). Los músculosson necesariospara compensar estedesequilibriode pesoy masa.Paramantenerla cabezaen una posiciónerguidade forma que pueda versehacia delante,los músculosque unen Ia cara posteriordel cráneocon la columnacervicaly la región del hombro debencontraerse.Algunos de los músculosque sirvena estafunción son:el trapecio, el esplenioy el largo de el estemocleidomastoideo, lacabeza.Sin embargo,es posibleque estosmúsculos se contraiganen excesoy dirijan la línea de visión demasiadohacia arriba. Para contrarrestar estaacciónexisteun grupo de músculosantagonis-

Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio

tas en la región anterior de la cabeza:el masetero (que une la mandíbulacon el cráneo),los suprahioideos(que unen la mandíbulacon el huesohioides) y los infrahioideos (que unen el hueso hioides con el estemóny la clavícula).Cuandoestosmúsculosse contraen,el individuo baja la cabeza.Así pues,existe un equilibrio de fuerzasmuscularesque mantiene \a cabezaen la posición deseada(fig. 2-1). Estos músculos,junto con otros, también mantienenuna posiciónlateraladecuada, asícomo la rotaciónde la cabeza. Función muscular. La unidad motora tan sólo puedeefectuaruna acción:la contraccióno el acortamiento. Sin embargo,el músculo en su conjunto tiene tres posiblesfunciones:

1. Cuando se estimula un gran número de unidades motoras del músculo, se produceuna contracción o un acortamientogeneral de éste. Este tipo de acortamientobajo una cargaconstante "sedenomina contracción isotónica. La contracciónisotónica se produceen el masetero cuando la mandíbula está elevaday fierza el paso de los dientesmedianteun bolo de alimento. 2. Cuandoun número apropiadode unidadesmotoras se contraenen oposicióna una fuerza dada,la función muscularque resultaconsisteen soporta"r o estabilizar la mandíbula.Esta contracción sin acortamientose denominacontracción isométri cdy seproduceen el maseterocuantoestásopor-

FlG. 2- I Debe existirun equilibrioprecisoy complejo de losmúsculosde lo cobezo y el cuello poro montener uno posicióny uno función odecuodo de lo cobezo, A, Sistemomusculor.B, Codo uno de los músculosprincipoles ociúo como uno cinto elóstico Lo iensión generodo debe contribuiro producir de modo exocto el equilibriocon que se montiene lo posición deseodo de lo cobezo, Si uno de los cintos elósticosse rompe, se oltero el equilibriode iodo el sistemoy combio lo posiciÓnde lo cobezo

porte I ANATOMIA FUNCIONAL

tándoseun objeto entre los dientes(p. ej., una pipa o un lápiz). 3. Un músculotambiénpuedefuncionarpor medio de una relajación controlada. Cuando se interrumpela estimulaciónde la unidad motora, sus fibras se relajan y se restablecela longitud normal. Medianteun control de estareducciónde la estimulaciónde la unidadmotora,puedeproducirseun alargamientoprecisodel músculoque permita la realizactónde un movimiento suavey deliberado.Este tipo de relajación controladase observa en el maseterocuando la boca se abre para aceptarun nuevo bolo de alimento durante la masticación. Con estastresfunciones,los músculosde la cabeza y el cuello mantienenconstantemente unaposición adecuadade la cabeza.Existe un equilibrio entre los músculosque elevanlacabezay los que la bajan.Durante el más leve de los movimientosde la cabeza, cada músculo funciona de forma armónica con los demásparallevar a caboel movimientodeseado.Si se gira la cabezaa la derecha,algunosmúsculosdeben acortarse(es decir, contracciónisotónica),otros deben relajarse(es decir, relajacióncontrolada)y otrosdebenestabilizaro mantenerestasrelaciones(es decir, contracciónisométrica).Es necesariocontar con un sistemade control muy sofisticadoque coordine esteequilibrio muscularfinamenteajustado. Estos tres tipos de actividadesmuscularesse manifiestandurantela función rutinaria dela cabeza y el cuello.No obstante,existeotro tipo de actividad muscular denominadacontracción excéntrica que puedeapareceren determinadas circunstancias. Este tipo de actividad resulta a menudo perjudicial para el tejido muscular.La contracciónexcéntricaconsiste en un alargamientodel músculo durante su contracción.Un buen ejemplo de contracciónexcéntricase producecomo consecuenciade una lesión de extensión-flexión(es decir,lesión en latigazo). En el momentoprecisoen el que seproduceun accidentede circulación, los músculos cervicales se contraen para sujetar la cabezay oponerseal movimiento. Sin embargo,si el impacto es importante, el cambio brusco en la inercia de la cabeza hace oue ésta se muevamientraslos músculosse

contraentratandode sujetarla.El resultadoes un estiramientobrusco de los músculosdurantesu contracción. Este tipo de estiramientobrusco de los músculosdurantela contracciónproducea menudo lesiones;hablaremosdel mismo en seccionesposterioresdedicadasal dolor muscular.

NEUROLÓGICAS ESTRUCTURAS La neurona La unidad estructuralelementaldel sistemanervioso es la neurona.Estáformadapor una masade protoplasma,conocida como cuerpo neuronal, y por unasprolongacionesprotoplásmicasde esecue{po, que recibenel nombre de dendritasy axones.Los cuerposnerviososlocalizadosen la médulaespinal se organizanen la materiagris del sistemanervioso central(SNC). Los que se encuentranfuera del sistema nerviosose agrupanen g,anglios.El axón (de la palabra griegaaxon, que significa eje) es el núcleo central que constituyela parte conductora esencialde una neuronay es una extensióndel citoplasmaneuronal.Muchasneuronasse agrupanpara formar un nervio. Estasneuronaspuedentransferir a lo largo de sus ejes impulsoseléctricosy químrcos, lo que permite la entraday salidade información del SNC. Dependiendode su localizacióny su función, las neuronasreciben diferentesnombres. Una neuronaaferenteconduceel impulso nervioso haciael SNC, mientrasque una neltronaeferentelo hacehaciala periferia.Las neuronasinternunciales o interneuronas se localizan por completo en el SNC. N¿aro¡¿as sensitivaso receptoras,de tipo afede rente,recibeny transmitenimpulsosprocedentes órganosreceptores.La primeraneuronasensitivaes la neuronaprimaria o de primer orden.Las neuronas sensitivasde segundoy tercer orden son neuronasinternunciales.Las neuronasmotoras son un tipo de neuronaeferenteque transmitenimpulsos nerviosospara inducir efectosmusculareso secretorlos. Los impulsosnerviososse transmitende una neuronaa otra únicamentepor una unión sináptica,o sinapsis,un punto en el que se aproximanmucho las prolongacionesde dos neuronas.Todaslas sinapsrs aferentesse encuentranen la materiagris del SNC y,

Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio

:¡or consiguiente,no existen conexionesanatómicas entre fibras sensitivas.Todaslas conexio-riiéricas es se localizan en el SNC, y la transmisiónperiféri:r de un impulso sensitivo de una fibra a otra es ¡normal. La información procedentede tejidos situadosfuer del SNC debesertransferidaal SNC y a los centros del tronco del encéfalo y 7a cortezapara su 'uperiores rterpretación y valoración. Unavez analizadaestain:.¡rnación hay que adoptarla acción más adecuada.A -rxrtinuación,los centrossuperioresenvíanimpulsosa ;lr és de la médulaespinalhaciala periferia,hastaun :rsano eferente,parallevar a cabo la accióndeseada. d neuronaaferenteprimaria (es deci¡, neuronade pri:er orden) recibe el estímulo del receptorsensitivo. impulso es conducidopor una neuronaaferente -re :rrmaria hacia el SNC a travésde la raíz dorsal que -,re sinapsisen el astaposteriorde la médulaespinal :Lrnuna neuronasecundaria(es deci¡, neuronade se::nrdoorden)(fig. 2-2). Los cuerposneuronalesde toís las neuronasaferentesDrimariasse localizan en

los gangliosde las raícesdorsales.A continuación,el impulso es transportadopor la neurona de segundo orden a través de la médula hasta la vía espinotalámica anterolateral,que asciendehastalos centrossuperiores.En la transmisiónde esteimpulso al tálamo y la cortezapuedenparticipar varias interneuronas (p. ej., de tercerorden,de cuartoorden,etc.).También existenintemeuronasen el astadorsal que pueden participar en la transmisióndel impulso al hacer sinapsiscon la neuronade segundoorden. Algunas de esasneuronaspuedenhacer sinapsisdirectamente con una neurona eferente que proviene del SNC a travésde Ia raíz venlral y estimular directamenteun órganoaferente(p. ej., un músculo). El tronco del encéfalo y eI cerebro Una vez que los impulsos llegan a las neuronasde segundoorden,éstaslos conducena los centrossuperiorespara su interpretacióny valoración.Existen numerososcentrosen el tronco del encéfaloy el cerebro que ayudana hterpretar los impulsos.Convie-

Piel

Vaso

Neurona de segundo orden Interneurona

Músculo

gróficode losoferencios o lo méduloespinol,Sepuedever FlG.2-2 Represenioción de nerviosperiféricos que losneuronos primorios) tronsporton impulsos de primerorden(neuronos oferentes ol ostodorsol,en donde de segundoordensecruzony osciendeno hocensinopsis con losneuronos de segundoorden.Losneuronos loscentrossuperiores. Interneuronos de pequeñotomoñoconectonlo neuronooferenteprimoriocon lo neulo octividodde orco reflejo.Elgongliorodiculordorsol ronomotoroprimorio(esdecir,eferente),permitiendo (Modificodode Okeson (GRD)contieneloscuerposcelulores primorios, JP:Bel|sotode losneuronos oferentes pó9, ló ) foc¡olpoins,S,'qed,, Publishing, Chicogo,1995,Quintessence

porteI ANATOMÍA FUNCTONAL

ne recordar ademásque son muchaslas intemeuronas que pueden intervenir en la transmisión de los impulsos a los centros superiores.De hecho, no es fácil seguir el recorrido de un impulso a través del tronco del encéfalohasta la corteza.Para poder explicar adecuadamente la función musculary el dolor en este tratado es necesariodescribir primero determinadasregionesfuncionalesdel tronco del encéfalo y el cerebro.Debemosrecordar al lector que en las siguientesdescripcionessólo revisamos algunos de los componentesfuncionales más importantes del SNC. Le recomendamosque consulteotros libros paraobtenerunadescripciónmásdetalladal'2. En la figura 2-3 hemos representadolas áreas funcionalesdel tronco encefálicoy el cerebroque re-

pasaremosen esta sección.Es muy convenienteconocer estasáreasy sus funcionespara llegar a comprender el dolor orofacial. Las áreasque revisamos en esta secciónson el núcleo delhaz espinal,la formación reticular,el tálamo,el hipotálamo,las estructuraslímbicas y la corleza.Las iremos analizandoen el mismo orden en que los impulsos neuralesviajan hacia los centrossuperiores. Núcleo del haz espinal. Por todo el cuerpolas neuronasaferentesprimarias hacen sinapsis con las neuronasde segundoorden en el asta dorsal de la médula espinal. Sin embargo, las aferencias de la cara y las estructurasfaciales no entran en la médula a travésde nervios espinales.Las aferencias sensitivasde la cara y la boca viajan por el quinto

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N M delV NS del V

gróficodel nerviotrlgéminoque penetroen el encéfoloo nivelde lo protuberoncio. FlG. 2-3 Representoción Lo neuronooferenteprlmqrio(l,s N) entroen el troncodel encéfoloy hoce sinopsis con uno neuronode segundoorden(2.sN)en el núcleodel hozespinoldel trigémlno(NHEdel V).Elnúcleodel hozespinolsedivide en tresregiones;el subnúcleoorol (sno),el subnúcleointerpo¡or(sn, y el subnúcleocoudol (snc).Elcomplejolrlgeminoltroncoencefólicoincluyeodemósel núcleomoior del Y (NMdel V) y el núcleosensltivoprincipol del V (NSdel y). Loscuerposneuronolesdel nerviotrigéminose locollzonen el gongliode Gosser(GG). Unovezque uno neuronode segundoordenrecibeel impulso, lo tronsporto hostoel tólomo(7)porosuinterpó9. 30.) pretoción,(DeOkesonJP:Bell'sorofociolpoins,5,e Publishing, ed,,Chicogo,1995,Qulntessence

Copítulo2 Neuroanatomía funcionaly fisiologíadel sistemamasücatorio 35

nervio craneal (es decir, el nervio trigémino). Los cuerposcelula¡esde las neuronasaferentesdel trigémino se localizanen el ganglio de Gasser,de gran tamaño. Los impulsos conducidospor el nervio trigémino entrandirectamenteen el tronco del encéfalo,a nivel de la protuberancia,haciendosinapsisen el núcleo medular del trigémino (v. fig. 2-3). Estructuralmente,estaregión del tronco es muy parecidaal asta dorsal de la médula. De hecho, se puede considerar como una prolongacióndel astadorsal y a vecesrecibe el nombre de astadorsalmedular. El complejo del núcleo trigeminal troncoencefálico estáformadopor: 1) el núcleotrigéminosensitivo principal, que está situado rostralmentey recibe impulsos de neuronasaferentesperiodontalesy alneuronaspulpares,y 2) elhaz espinaldel nú-qunas cleo trigémino,que ocupauna posiciónmás caudal. El haz espinalse divide en tres partes:1) el subnúcleo oral, 2) el subnúcleointerpolar y 3) el subnúcleo caudal,que correspondeal astadorsal medular. Las neuronasaferentesde la pulpa dental van En las observaciones haciaestostres subnúcleos3. electrofisiológicasde las neuronasnociceptivasel subnúcleocaudal parece intervenir muy especialmente en los mecanismosnociceptivosdel nervio trigéminoa's.El subnúcleo oral parece constituir una zona importante de este complejo trigeminal troncoencefálicoen los mecanismosdel dolor oral5,6. Otro componentedel complejo troncoencefálico trigeminal es el núcleo motor del quinto nervio craneal.Estaregión del complejo intervieneen la interpretación de los impulsos dirigidos a producir respuestasmotoras.En esta zona se inicia la actividad refleja motora de la cara,de forma muy parecida a como lo hace la actividad refleja espinal en el resto del organismoT. Formación reticular. Una vez que las neuronas aferentesprimarias hacen sinapsisen el núcleo del haz espinal,las intemeuronastransmitenlos impulsos a los centros superiores.Las interneuronasasciendenpor varios hacesque atraviesanuna zonadel tronco encefálico conocida comoformación reticular, en la que existen concentracionesde células o para distintasfunnúcleosque representan<<centros>> ciones. La formación reticular desempeñaun papel

muy importanteen el control de los impulsosque llegan al tronco del encéfalo.Controla la actividad cerebral general favoreciendoo inhibiendo la llegada de los impulsos al cerebro.Esta parte del tronco del encéfalotiene una influencia enorne sobreel dolor y otras aferenciassensitivas. Tálamo. El tálamo se encuentraen el mismo centro del encéfaloy estárodeadopor el cerebropor arriba y los costadosy por el mesencéfalopor debajo (v. fig.2-3). Estáconstituidopor numerososnúcleos que trabajanjuntos interrumpiendolos impulsos. Casi todoslos impulsosque procedende las regiones encefálicasinferiores y de la médula pasanpor sinapsis talámicasantes de accederala cortezacerebral. El tálamo actúa como una estaciónreguladora paralamayoría de las comunicacionesentre el tronco, el cerebeloy el cerebro.Cuandolos impulsosllegan al tálamo,éstelos valora y los dirige hacialas regiones apropiadasde los centros superiorespara interpretarlosy respondera ellos. Si comparamosel cerebrohumano con un ordenador,el tálamo representaríael tecladoque controla las funcionesy dirige las señales.El tálamo haceactuar a la corfezay le permite comunicarsecon las demás regionesdel SNC. Sin el tálamo,la corfezano sirve paranada. Hipotálamo. El hipotálamoes una estructurade pequeñotamaño situadaen el centro de la base del encéfalo.A pesar de su tamaño, tiene una gran importanciafuncional. Es el principal centroencefálico para el control de las funcionesintemas del organismo, como la temperaturacorporal, el hambre y la sed. La estimulacióndel hipotálamo excita el sistema simpático de todo el organismo,incrementando el nivel general de actividad de muchas partes del cuerpo, con un aumentoespecialde la frecuencia cardíacay una constricciónde los vasossanguíneos. Se puedever claramenteque estapequeñaregión encefálica tiene algunos efectosmuy poderosossobre el funcionamientodel individuo. Como explicaremos más adelante,el aumentode la tensiónemocional puedeestimular el hipotiálamopara que potencie el sistema simpático e influye notablementesobre los impulsos nociceptivosque llegan al encéfalo. Esta idea tan sencilla deberíahacerpensara los médicos que combatenel dolor.

3ó

porreI ANATOMÍA FUNCTONAL

Estructuras límbicas. La palabra límbico sígnifica límite, frontera.El sistemalímbico comprenlimítrofesdel encéfaloy el diencéde las estructuras falo. Las estructuraslímbicas controlan nuestra actividademocionaly conducta.Las estructuras límbicasincluyencentroso núcleosque seresponsabilizan de conductasespecíficas, como la ira, la cólera y la docilidad.Las estructuraslímbicascontrolan tambiénemocionescomola depresión,la ansiedad, el miedo o la paranoia.Tambiénpareceexistir un centrode dolor-placerque empujainstintivamenteal individuo a conductasque estimulanel lado placentero de dicho centro.Estosimpulsosno suelenpercibirse a nivel consciente,y actúanmás bien a modo de instinto básico.No obstante,el instinto implica algunoscomportamientos conscientes. Por ejemplo, cuandoun individuo sienteun dolor crónico, su comportamientole inducea evitar cualquierestímulo que puedaacentuarsu dolor.A menudo,el paciente renunciaa una vida normal y sufre alteracrones emocionales(p. ej., depresión).Se creeque algunas partesde las estructuraslímbicasinteractúany establecenasociaciones con la corteza,coordinandode ese modo la conducta cerebral conscientecon el comportamientosubconsciente del sistemalímbico másprofundo. Impulsos del sistemalímbico que llegan al hipotálamopuedenmodificar algunaso todaslas funcionesinternascontroladaspor esteúltimo. Impulsosdel sistemalímbico que lleganal mesencéfaloy el bulbo puedencontrolaractividadescomo la vigilia, el sueño,la excitacióny la atención.Conociendo la función límbica es fácil comprenderel impacto que puedetener sobreel funcionamientoglobal del individuo. Es evidenteque el sistemalímbico desempeñaun papelmuy importanteen los problemas dolorosos(como explicaremosen capítulossucesrvos). Corteza, La corfeza cerebral representala región más exteriordel cerebroy estáconstituidafundamentalmentepor materia gris. La corfezacerebral es la región encefálicaque guardamayor relación con el procesodel pensamiento, aunqueno sepuede pensar sin la intervenciónsimultáneade otras estructurasencefálicasmás profundas.La cortezacerebrales la porcióndel encéfeloen queprácticamen-

te se almacenantodos nuestrosrecuerdosy es también la principal responsablede nuestracapacidad para desarrollarla mayoríade nuestrashabilidades musculares.Todavíano conocemosbien los mecanismosbásicosque utiliza la cortezaparaalmacenar los recuerdoso los conocimientosde la habilidad muscular. En la mayoríade las zonasla corfezacerebraltiene un espesorde unos6 mm, y en conjuntocontiene unos50.000-80.000 millonesde cuerposneuronales. De la corfezasalenquizá un billón de fibras nerviosas,y un número equiparablede fibras llegan a la corteza,pasana otras zonasde la misma, van y vienen de estructuras encefálicasmásprofundasy algunasrecorrentodala médulaespinal. Se han identificado enlacofieza cerebraldistintas regionesque tienen funcionesmuy diferentes. Existe un áreamotora, que interviene sobre todo en la coordinaciónde la funciónmotora.Existeun área sensitiva,que recibey valora aferenciassomatosensoriales.Hay tambien otras áreaspara percepciones como las áreasvisual y auditiva. especiales, Si comparamosel cerebrohumano con un ordenador, la corteza cerebral equivaldría al disco duro que almacenatoda la información de memoria y función motora. Conviene recordar que el tálamo (que puede compararsecon el teclado del ordenador) es la unidad necesariaque hace funcionar la cortezacerebral. Los receptore s sensiüaos Los receptoressensoriales neurológisonestn¡cturas cas u órganosdistribuidospor todos los tejidoscorporalesque proporcionaninformación sobreel estado de esos tejidos al SNC a través de neuronas aferentes.Al igual que en otras áreasdel cuerpo, existen diversostipos de receptoressensitivosque estánen todoslos tejidosque constituyenel sistema masticatorio.Hay receptoressensitivosespecializados que proporcionaninformación específicaa las neuronasaferentesy la devuelvenal SNC. Algunos son específicosparalas molestiasy el dolor.Son los denominadosnociceptores.Otros proporcionaninformaciónrelativaa la posicióny el movimientode oralesasociadas. la mandíbulay de las estructuras Se denominanpropioceptores.Se denomina interoccn-

copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiologíadel sistemamasticatorio 37

iotes a los receptoresque transportaninformación robre el estadode los órganosintemos.Las aferende estosreceptociasque se recibenconstantemente respermitena la cortezay el troncoencefálicocoorJinar la acciónde músculoso gruposmusculares rara que el individuo puedaresponderapropiadamente. el sistemamasticaComoocuneen otrossistemas. :orio utiliza cuatrotipos principalesde receptoressensitivos para controlarel estadoen que se encuentran .uS€stfuclufos: quesonórgaI ) loshusosmusculares. que seencuentranen los ros receptoresespecializados de Golgi rejidosmusculares; 2) los órganostendinosos de Pacini, 3) los corpúsculos .ituadosen los tendones; que se encuentranen los tendones,articulaciones,pey 4) los noy tejidossubcutáneos, iostio, aponeurosis quegeneralmente estánen todoslos tejidos :iceptores, Je1sistemamasticatorio. Husos musculares, Los músculosesqueléticos J5tánformadospor dos tipos de fibras musculares:

que son contráctilesy constilaslibras extrafusales, tuyen la masadel músculo,y lasfibras intrafusales, que sonmuy pococontráctiles. El haz de fibrasmuscularesintrafusalesrodeadopor una vaina de tejido conjuntivose denominahuso muscular(frg. 2-4). controlan Los husosmuscularesfundamentalmente la tensiónen el interiorde los músculosesqueléticos. por todo el músculoy tienenuna Estándiseminados En el rnalineaciónparalelaa las fibrasextrafusales. terior de cadahuso.los núcleosde las fibras intrafude dosmaneras:1) en forma de salesestándispuestos cadena(esdecir,tipo de cadenanuclear)y 2) agrupados (esdecir,tipo de bolsanuclear). Hay dos tipos de nervios aferentesque inervan las fibras intrafusales.Se clasificansegúnsus respectivosdiámetros.Las fibras más grandesconducen impulsosa una velocidadsuperiory tienenumbralesmás bajos. Las que terminan en la región centralde las fibras intrafusalesson del tipo más grande(esdecirIa, o A-alfa) (secomentanmás ade-

Fibras Fibras aferentes aferentes (tt) (l a )

Cáosuladel Fibras extrafusales husomuscular

Fibraintrafusal de cadenanuclear

Fibraintrafusal de bolsanuclear

Fibras intrafusales

FlG, 2-4 Huso musculor,(tModificodo de Bell WE y cals . Phys¡ologyond biochel'nlsf¡y,Edimburgo, 1972, ChurchillLivingstone.pó9, 828,)

porteI ANAToMíA FUNctoNAL

lante en este capítulo) y se dice que son las terminaciones primarias (denominadasterminaciones anuloespirales).Las que terminanen los polos del huso (lejos de la región central) son el grupo más pequeño (es decir II, o A-beta) y constituyen las terminacionessecundarias(denominadasterminacionesen ramo de flores). Dado que las fibras intrafusalesde los husos muscularespresentanuna alineaciónparalelaa la de las fibras extrafusalesde los músculos,cuando el músculo se distiende,lo mismo ocurre con las fibras intrafusales.Esta distensión es detectadaen las regionesde cadenanuclea¡y de bolsa nuclear.Las terminaciones anuloespiralesy en r¿rmode flores son activadaspor la distensión,y las neuronasaferentes llevan estosimpulsos al SNC. Las neuronasaferentes, cuyo origen se encuentraen los husosmusculares de los músculosde Ia masticación,tienen sus cue{poscelularesen el núcleo mesencefálicodel trigémino. Las fibras intrafusalesreciben una inervación eferentepor las fibras nerviosasfusimotoras.A estas fibras se les asignala clasificaciónalfabéticade fibras gamma o gammaeferentespara distinguirlas de las fibras nerviosasalfa que inervan las fibras extrafusales.Al igual que otras fibras eferentes,las fibras gammaeferentestienen su origen en el SNC y cuando son estimuladasoriginan una contracción de las fibras intrafusales.Cuando esto ocurre, las áreasde cadenanucleary bolsanuclearse tensany ello es registradocomo una tensiónde todo el músculo; así se inicia la actividad aferente.Así pues, existen dos formas para estimular las fibras aferentes de los husosmusculares:l) una distensióngeneralizadade todo el músculo (fibras extrafusales) y 2)Iacontracciónde las fibras intrafusalespor medio de fibras gammaeferentes.Los husos musculares sólo puedenregistrar la tensión; no son capaces de diferenciarestasdos actividades.En consecuencia, el SNC registra ambas actividadescomo una misma actividad. Las fibras muscularesextrafusalesrecibeninervación mediante las neuronasmotoras alfaeferentes.Lamayoría de ellas tienen sus cuerposcelulares en el núcleo motor del trigémino. La estimulaciónde estasneuronasconsigueque el gru-

po de fibras muscularesextrafusales(es decir, la unidadmotora)se contraiga. Desde un punto de vista funcional, el huso muscular actúa como un sistemadel control de la longitud. Constantementeenvía al SNC información de retroacción relativa al estado de elongación o contracción del músculo. Cuando un músculo sufre bruscamenteuna tensión,susfibras extrafusalese intrafusalesse distienden.La distensióndel huso provoca una descargaen las terminacionesnerviosas aferentesdel grupo I y el grupo II, que regresaal SNC. Cuando se estimulanlas neuronasmotorasalfaeferentes,las fibras extrafusales del músculo se contraeny el huso se acorta.Esteacortamientoda lugar a una disminución de los impulsos aferentesdel huso. Si no hubiera un sistema gammaeferente,se produciría una total anulación de la actividad del huso durante la contracción muscular. Como se ha indicado anteriormente,la estimulaciónde las fibras gammaeferentesconsigueque las fibras intrafusales del huso muscular se contraigan.Ello puede desencadenaruna actividad aferenteen el huso, a pesarde que el músculo estécontraído.El estímulo gammaeferente puede facilitar, por tanto, el mantenimiento de la contracciónmuscular. Se cree que el sistema gammaeferente actlúa como mecanismode sensibilizaciónde los husos musculares.Así, este sistemafusimotor actúa como mecanismopredisponenteque altera la descargadel huso muscular.Debe señalarseque el mecanismo gammaeferenteno se ha investigado tan bien en el sistema masticatorio como en otros sistemasde la médula espinal.Aunque pareceser activo en la mayor parte de los músculosde la masticación,en apariencia algunosde ellos no tienen fibras gammaeferentes.La importanciadel sistemagammaeferentese pondrá de manifiesto de maneramás clara en el comentariode los reflejos musculares. Órganos tendinososde Golgi. Los órganostendinososde Golgi estánsituadosen el tendón muscular que estáentrelas fibras muscularesy su inserción en el hueso.Anteriormentese había pensadoque tenían un umbral sensitivomás alto que el de los husos muscularesy que únicamenteactuabariprotegiendo el músculo de una tensiónexcesivao nociva.Actualmente pareceque son más sensiblesy que intervie-

copÍtulo 2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio

nen en la regulaciónrefleja duranteel funcionamiento normal. Sobre todo controlan la tensión,mientras que los husos muscularesbásicamentecontrolan la longituddel músculo. Los órganostendinososde Golgi estándispuestos en serie con las fibras muscularesextrafusalesy no en paralelo, como los husos musculares.Cada uno de estosórganossensitivosestáformado por fibrastendinosasrodeadaspor espacioslinfáticosenr-ueltos,a su vez, por una cápsulafibrosa.Las fibras aferentesentran por la parte media del órgano y se diseminanpor todaslas fibras.La tensiónen el tendón estimula los receptoresdel órgano tendinosode Golgi.Así pues,la contraccióndel músculotambién estimulael órgano.De la misma manera,un estiramientototal del músculocreauna tensiónen el tendón y estimulael órgano. Corpúsculos de Pacini. Los corpúsculosde Pacini son unos órganosovaladosgrandesque están rbrmadospor láminasconcéntricasde tejido conjun¡ivo. Estosórganostienenuna ampliadistribución,y dadasu frecuentelocalizaciónen las estructurasa¡ticulares,se consideraque fundamentalmentetienen una función de percepcióndel movimiento y de la presiónintensa(no del tactoleve). En el centro de cada corpúsculohay un núcleo que contienela terminaciónde una fibra nerviosa. Estoscorpúsculosse encuentranen los tendones,las erticulaciones,el periostio, las insercionestendinosas,las aponeurosisy el tejido subcutáneo.La presión que se aplica en estostejidos deforma el órgano s estimulala fibra nerviosa. Nociceptores. En general,los nociceptoresson receptores sensitivosque son estimuladoscuandose sufre una lesión y transmitenesta información al S)JCpor las fibras nerviosasaferentes.Los nociceproresestán situadosen la mayoría de los tejidos del ¡istemamasticatorio.Existenvariostipos generales: elgunosde ellos respondenexclusivamentea estímuios nocivos mecánicosy térmicos;otros respondena unaampliagamade estímulos,desdelas sensaciones -ictiles hastala lesión nociva; hay otros que son re--eptoresde umbral bajo, específicospara el tacto ieve,la presióno el movimientodel vello facial.A ¡ste último tipo se le denomina,a veces,mecanorre:eptor.

La función principal de los nociceptoreses la vigilanciadel estado,posicióny movimientode los tejidos del sistemamasticatorio.Cuandose producen situacionesque puedenser peligrosaso que causan una lesión real a los tejidos, los nociceptorestransmiten esta información al SNC en forma de sensaciones de molestia o dolor. La sensibilidaddolorosa se comentaposteriormenteen estemismo capítulo.

FUNCIÓNNEUROMUSCULAR Función de los receptoressensitiüos El equilibrio dinámico de los músculosde la cabeza y el cuelloque antesseha descritoesposiblegracias a la información que proporcionan los diversos receptoressensitivos.Cuandoun músculo sufre una distensiónpasiva, los husos muscularesinforman al SNC de estaactividad.La contracciónmuscula¡activa está controladapor los órganostendinososde El movimientode las Golgi y los husosmusculares. y los tendonesestimulalos corpúscuarticulaciones los de Pacini. Todos los receptoressensorialesestán enviandoinformación constantementeal SNC. El tronco del encéfaloy el tálamo se encargande controlar y regular constantementelas actividadescorporales.A estenivel se procesala información sobre la homeostasianormal del organismo,y la cortezani siquiera interviene en el procesoregulador.Sin embargo,si la información aferentetiene consecuencias importantespara la persona,el tálamo pasala información ala corfezaparauna valoraciónconscientey una decisión.Por consiguiente,el tálamo y el tronco del encéfalo influyen poderosamentesobre el funcionamientodel individuo.

Acción refleja Una acción refleja es la respuestaque resulta de un estímulotransmitido en forma de impulso desdeuna neuronaaferentehastauna raíz nerviosadorsal o su equivalentecraneal,donde se transmitea una neurona eferenteque lo devuelveal músculo esquelético. Aunque la información se envía a los centrossuperiores, la respuestaes independientede la voluntad y normalmente se produce sin que en ella influya la cortezani el tronco encefálico. Una acción refleja puede ser monosinápticao polisináptica. El reflejo

port€| ANATOMIA FUNCTONAL

monosináptico se produce cuando la fibra aferente estimula directamentela fibra eferente en el SNC. Un reflejo polisinápticoestápresentecuandola neurona aferenteestimula una o más intemeuronasdel SNC, que a su vez estimulanlas fibras nerviosaseferentes. Hay dos accionesreflejas generalesque son importantesen el sistemamasticatorio:1) el reflejo miotácticoy 2) el reflejo nociceptivo.Estosreflejosno se dan únicamenteen los músculosde la masticación, sino que también estánpresentesen otros músculos esqueléticos. Reflejo miotáctico. El reflejo miotáctico o de distensiónes el único reflejo mandibular monosináptico.Cuandoun músculo esqueléticosufre una distensión rápida, se desencadenaeste reflejo de protecciónque causauna contraccióndel músculo distendido. El reflejo miotáctico puedeponersede manifiesto si se observael maseterocuandose aplica bruscamente en el mentón una fuerza en dirección hacia abajo. Ello puede hacersecon un pequeñomartillo de goma (fig. 2-5). Cuandolos husosmuscularesdel interior del músculo maseterose distiendenbruscamente, se generauna actividad nerviosa aferenteen estoshusos.Estos impulsos aferentesvan a parar al tronco encefálico e incluso llegan al núcleo motor del trigémino por el núcleo mesencefálicodel trigémino, dondese encuentranlos cuerposcelularesaferentesprimarios. Estas mismas fibras aferentesforman sinapsiscon las neuronasmotorasalfaeferentes que regresandirectamentea las fibras extrafusales del masetero. La estimulación de la alfaeferentepor las fibras aferentesIa causala contraccióndel músculo.En cli nica, estereflejo puedeevidenciarsesi se relajan los músculos de la mandíbula, de forma que permitan una ligera separaciónde los dientes.Un pequeño golpe bruscohacia abajo sobreel mentónharáque la mandíbulase eleve de manerarefleja. El maseterose contraey los dientesentranen contacto. El reflejo miotáctico seproducesin una respuesta específicadela cortezay es muy importantepara determinar la posición de reposo de la mandíbula. Si existierauna relajacióncompletade todos los músculos que soportanla mandíbula,lafuerua de gravedad

haría que éstase desplazarahacia abajo y separaríalas superficiesarticularesde la AIM. Para impedir esta luxación,los músculoselevadores(y otros músculos) se mantienenen un estadode leve contraccióndenominadatono muscular.Estapropiedadde los músculos elevadorescontrarrestael efecto de la gravedad sobrela mandíbulay mantienelas superficiesarticulares en un contactoconstante.El reflejo miotáctico es el principal determinantedel tono muscularde los músculoselevadores.Cuandola gravedadempujala mandíbulahacia abajo, los músculoselevadoressufren una distensiónpasiva, que también origina una distensiónde los husosmusculares.Esta información se transmitede manerarefleja de las neuronasaferentes procedentesde los husosa las neuronasmotoras alfa que vuelven a las fibras extrafusalesde los músculos elevadores.En consecuencia,la distensiónpasiva causauna contracciónreactiva que reduce la distensióndel huso muscula¡.El tono musculartambién puedeverseinfluido por los estímulosaferentes procedentesde otros receptoressensitivos,como los de la piel o la mucosabucal. El reflejo miotáctico y el tono muscularresultante tambiénpuedenverseinfluidos por los centrossuperiores mediante el sistemafusimotor. La cofteza cerebral y el tronco encefálico pueden aumentarla actividad gammaeferentedirigida a las fibras intrafusales del huso. Al aumentaresta actividad, las fibras intrafusalesse contraeny causanuna distensión parcial de las áreasde bolsanucleary cadenanuclear de los husos.Ello reduceel gradode distensiónnela acticesarioen todo el músculopara desencadenar vidad aferentedel huso. Así pues, Ios centros superiores pueden utilizar el sistema fusimotor para alterar la sensibilidadde los husos muscularesa la distensión.Un aumento de la actividad gammaeferente incrementala sensibilidaddel reflejo miotáctico (de distensión),mientrasque una reducciónde la actividad gammaeferentereduce la sensibilidad de este reflejo. (La forma concreta en que los centros superioresinfluyen en la actividad gammaeferente se resumeen la página 44.) Cuandoun músculo se contrae,los husosmuscula¡es se acortany ello da lugar a una reducción del estímulo de actividad aferentede estos husos.Si se registrael potencial eléctrico de la actividad nervio-

Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio

@\ :--,] ,-

\ Núcleomesencefálico d e l tri g é m i no Fibraaferente del huso

Husomuscular

Núcleomotor deltri g é m i n o Fibra ct-eferente

!j Músculo ' de cierre de la mandíbula

FlG. 2-5 A, Elreflejomioióctico es octivodo medionte lo oplicoción brusco de uno fuezo de orribo obojo en el mentón con un pequeño mortillo de gomo, lo que provoco controcciÓn de los músculoselevodores (es decir, mosetero),Estoimpide uno moyor distensióny o menudo couso uno elevociÓnde lo mondÍbulo hosto lo oclusión,B, Lo vío seguido es lo siguiente:lo distensiónbrusco del huso musculoroumento lo estimuloción oferente que sole de éste, Losimpulsosoferentesvon o poror ol tronco encefÓlicopor el núcleo mesencefÓlico del lrigémino Losfibrosoferentesformon sinopsisen el núcleo motor del f rigéminocon los neuronosmotoros olfoeferenlesque von o poror de nuevo y d¡rectomente o losfibrqsextrofusolesdel músculoelevodor que se hobío distendido, Lo informoción reflejo que se envío o los fibros extrofusolesproducirÓ lo controcciÓn, Puede observorselo presencio de fibrosgommoeferenles Lo estimulociónde estosfibrospuede cousol uno (D e c o n t r o c c i ó n d e lo sfib r o sin tr o fu so le sdheul so yse n sib i l i zorl o,portonto,respectodeunodi stensi ónbrusco SessleBJ: Mosticofion,swollowing,ond reloted octiviiies En: Roth Gl, Colmes R: Orol biology, St, Louis,198'1. M o s b y ,p ó 9 , 5 7 ,)

>¡ aferente,seobservaun períodode silencio(ausen:ia de actividadeléctrica)duranteestafase de conpuedeinflurr :racción.La actividadgammaeferente en la duracióndel períodode silencio.Una actividad gammaeferente elevadacausauna contracciónde las ilbras intrafusales,que reduceel tiempo de inhibi;ión del huso duranteuna contracciónmuscular.La

disminuciónde la actividad gammaeferentealarga esteperíodode silencio. Reflejo nociceptivo. El reflejo nociceptivo o .flexor es un reflejo polisináptico que aparececomo respuestaa estímulosnocivosy se le considera,por en las extanto,protector.Los ejemplossepresentan tremidadessuperiores(p. ej., la retiradade la mano

POTiEI ANATOMÍA FUNCIONAL

al tocar un objeto muy caliente).En el sistemamasticatorio, estereflejo se activa cuandodurantela masticaciónuno seencuentrabruscamenteun objetoduro (fig.2-6). Cuandoel dientemuerdeel objeto duro, se generaun estímulo nocivo y brusco por la sobrecarga de las estructurasperiodontales.Las fibras aferentes primarias transportan la información al núcleo trigeminal delhaz espinal, en donde hacen sinapsis con las interneuronas.Estasintemeuronasvan a para¡ al núcleo motor del trigémino. La respuestamotora que se produceduranteestereflejo es más complicada que el reflejo miotáctico, por cuanto debe coordinarsela actividadde varios gruposmuscula¡es para llevar a cabo la respuestamotora que se desea. No sólo deben inhibirse los músculos elevadores para impedir un mayor cierre mandibular sobre el objeto duro, sino que deben activarselos músculos de aperturamandibular para alejar a los dientes de unaoosible-tesión8'9.

Cuandola información aferentede los receptores sensitivosllega a las intemeuronas,se producendos accionesdiferentes: 1. Se estimulan las interneuronasexcitadorasque conducen a las neuronaseferentesdel núcleo motor del trigémino que correspondea los músculos de aperturamandibular.Con estaacción se consigueque estosmúsculosse contraigan. 2. Al mismo tiempo, las fibras aferentesestimulan intemeuronasinhibidoras, que tienen un efecto de relajaciónen los músculoselevadoresde la mandíbula. El resultado global es el rápido descensode la mandíbula y la separaciónde los dientesdel objeto que causael estímulo nocivo. Este procesose denomina inhibición antagonistay seproduceen muchas accionesreflejas nociceptivasde todo el cuerpo.

Núcleo molor deltrigémino Interneuronas Núcleo trigeminaldel hazespinal

Neurona aferente (sensitiva) - - Efectoinhibitorio + : Efectoexcitatorio

tlO.2'6 El reflejonociceptivo se octivo ol morder inesperodomenteun objeto duro, Elestímulonocivo se inF cio en el diente y el ligomento periodontol que sufrelo presión.Losfibrosnerviososoferentesllevon el impulso o los interneuronosdel núcleo del trocto espinoldel trigémino,Losneuronosoferentesestimuloninterneuronos excitodorose inhibidoros.Los interneuronosformon sinopsiscon los neuronoseferentesdel núcleo motor del trigémino Los interneuronosinh¡bidorosformon sinopsiscon fibroseferentesque von o los músculoselevodores,Elmensojeque tronsporfonindico que se interumpo lo controcción, Losinterneuronosexcitodorosformon sinopsiscon los neuronoseferentesque inervon los músculosdepresoresde lo mondibulo. El mensoje que llevon indico que se controigon, lo cuol seporo los dientes del estÍmulonocivo,

Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio

El reflejo miotácticoprotegeel sistemamasticatorio de una distensiónmuscularbrusca.El reflejo nocir-eptivoprotegelos dientesy las estructurasde soporte de la lesión causadapor unas fuerzas funcionales bruscase inusualmenteintensas.Los órganostendinosos de Golgi protegenel músculo de la contracción excesivaal producir estímulos hhibitorios directos que van directamenteal músculo que controlan. Con los músculos de la masticaciónse realizan muchos otros tipos de accionesreflejas.Muchas de ellas son !-omplejasy estiínbajo el control de centrossuperiores del SNC. Las accionesreflejas desempeñanun papel importanteen la función (p. ej., masticación,deglu,-ión,reflejo f,aríngeo.tos. habla.¡3. Ineruación

recíproafl

El control de los músculosantagonistases de una importanciavital en la actividad refleja. La misma importancia tiene en el funcionamientodiario del organismo.Al igual que en otros sistemasmusculares, !-adauno de los músculosque soportanla cabezay controlan,en parte, la función tiene un antagonista rlueconfianestasu actividad.Éstaes la basedel equilibrio muscularque antesseha descrito.Algunos grupos muscularesactúansobretodo elevandola mandíbula; otros grupos tienen como función principal su descenso.Paraque la mandíbulaseaelevadapor los músculostemporal, pterigoideo intemo o masetero, debenrelajarsey distenderselos músculossuprahioideos.Asimismo,paraquedescienda,debencontraerse loe músculossuprahioideosal mismo tiempo que se relajany distiendenlos músculoselevadores. El mecanismode control neurológicode estos grupos muscularesantagonistasse denomina inervación recíproca.Estefenómenopermiteun control suave y exactodel movimiento mandibular.Para que se mantengala relaciónesqueléticadel cráneo,la mandíbula y el cuello, cada uno de los grupos musculares antagonistasdebe permaneceren un estadode tono hve constante.Con ello se vencenlos desequilibrios queproducela gravedady semantienela esqueléticos abeza en lo que se denominala posición postural. Como se ha indicado antes,el tono musculardesempeñaun importantepapel en la posición de reposode la mandíbula,asícomo en la resistenciaa su desplazamientopasivo. En los músculosque estiíntotalmente

contraídosse activanla mayoríade las fibras musculares,lo que puedecomprometerel aportesanguíneo y producirfatiga y dolor. Por el contrario,paramantener el tono muscularse requierela contracciónde una cantidadmÍnima de f,rbrasmusculares,y éstasse turnan constantemente.Este tipo de actividad permite una irrigación adecuaday no produce fatiga. Regulación

ile la aaiuidail

muscular

Para crear un movimiento mandibular preciso, el SNC debe recibir estímulos de diversos receptores sensitivosmediantelas fibras aferentes.El tronco del encéfaloy Tacortezadebenasimilar y organizarestos estímulosy desencadenar las actividadesmotoras por Iasfibras nerviosaseferentes.Estasacadecuadas tividadesmotorascomportanla contracciónde algunos grupos muscularesy la inhibición de otros. En generalsecreeque el sistemagammaeferente estáactivado de manerapemanente, aunqueno provoque un movimiento necesariamente. La descargagamma mantienelas neuronasmotoras alfa preparadasde forma refleja para recibir impulsosprocedentesde la corteza o impulsos aferentesdirectos de los husos musculares.Lamayoría de los movimientos mandibularesprobablementeson controladospor una relación entre las gammaeferentes,las aferentesde los husos y las neuronasmotoras alfa. Estos estímulos combinadosproducenla contraccióno inhibición necesariasde los músculosy permiten que el sistema neuromuscularmantengaun control sobre sí mismo. Diversos factoresdel sistemamasticatorioinfluyen, en gran manera,en el movimiento y la función mandibular.Los receptoressensitivosde los ligamentos periodontales,el periostio, las AIM, la lengua y otrostejidosblandosde laboca envíaninformaciónde manerapermanente,la cual se procesay unliza para dirigir la actividadmuscular.Se evitan los estímulos nocivos de forma refleja, y con ello el movimiento y la función puedendarsecon lesionesmínimas de los tejidosy estructurasdel sistemamasticatorio. Influencia

de los centros superiores

Como hemosseñaladopreviamente,el tronco del encéfalo y la corlezatrabajanjuntos para valorar y analizar los impulsos aferentes.Aunque la cortezaes la que establecefundamentalmentela acción a seguir,

porteI ANATOMIA FUNCIONAL

el tronco encefálicose encargade mantenerla homeostasiay de controlarnormalmentelas funciones corporalessubconscientes. En el troncodel encéfalo existeun grupo de neuronasque controlanactividades muscularesrítmicascomo la respiración,la deambulacióny la masticación.En conjunto,estegrupo de neuronasrecibeel nombrede generadorde patt'onescentral(Geg¡tctl:. El GPC se encargade sincrontzar con exactitudla actividad entre músculosantagonistas para poder desarrollar determinadas actividades.Por ejemplo,durantela masticaciónel GPC inicia la contracciónde los músculossuprahioideo e infrahioideoen el precisomomentoen que lnduce la relajaciónde los músculoselevadores.De este modo se puede abrir la boca y aceptarlos alimentos.A continuación,el GPC inicia la contracción de los músculoselevadoresy relajalos músculossuprahioideoe infrahioideo,cerrandola bocasobrelos alimentos.Esteprocesose repitehastaque las partículas de alimentosson lo bastantepequeñascomo parapoderdeglutirlascon facilidad.Paraque el GPC puedaactuarcon plenaeficaciadeberecibirconstantementeinformación sensitivade las estructuras masticatorias. Por consiguiente, los labios,los dientes y los ligamentosperiodontales envíanconstantemente información que perrnite al GPC determinar la fuerzade masticaciónmás adecuaday eficiente. Una vez que se alcanzaun patrónde masticaciónque no daña ningunaestructura,se aprendey se repite. Estepatrónaprendidoes lo que se conocecomo engramamuscular. podemosdecir que la masticaPor consiguiente, ción es una actividadrefleja complejísimaque es por el GPC basándose controladafundamentalmente en las aferenciasprocedentes de numerososreceptores sensitivos.Como muchasotrasactividadesreflejas, la masticaciónes una actividadsubconsciente, aunquese puedecontrolarde maneraconscienteen cualquiermomento.La respiracióny la deambulación son otrasactividadesreflejasque se suelengenerara nivel subconsciente pero puedencontrolarse voluntariamentecuando se desea.Del proceso de masticaciónhablaremosdetalladamente más adelante en estemismo capítulo. Influencia sobre la función muscular. Generalmente,cuandose envía un estímuloal SNC, hay

unainteraccióncomplejaparadeterminarla respuesta apropiada.Lacorteza, con la influencia del tronco encefálico,el GPC,el sistemalímbico,el sistemareticular y el hipotálamo,determinala acciónque se reahzaráen cuantoa su direccióne intensidad.Esta accióncon frecuenciaes casiautomática,como en el Aunqueel pacienteseaconscasode la masticación. cientede ella, no participaactivamenteen su ejecución. En ausenciade un estadoemocionalimportante, la acción sueleser predecibley eficiente.Sin embargo,cuandoestánpresentesnivelesmás elevacomo el temor.la ansiedos de estadosemocionales. dad,Ia frustracióno el enfado,puedenproducirselas siguientesmodificacionesimportantesde la actividad muscular: 1. Cualquieraumentode la tensiónemocionalexcrta las estructuraslímbicasy el hipotálamo,activando el sistemaeferentegamma.Este incremento de la actividad eferente gamma se acompañade una contracciónde las fibras intrafusales,lo queprovocaun estiramientoparcialde de los husosmusculares. Iasregionessensoriales Cuandose produceuna distensiónparcialde los husos.es necesariauna menor distensióndel conjuntodel músculopara provocaruna acción refleja. Ello afecta el reflejo miotáctico y da lugar, en última instancia,a un aumentodel tono muscular.Los músculostambiénpasana sermás sensiblesa los estímulosextemos,y ello provoca, a menudo,un nuevo aumentodel tono muscular. Estassituacionesconducena un aumento de la presióninterarticularde la AIM. 2. El aumentode la actividad eferentegammatambién puedeincrementarel grado de actividad muscularirrelevante.El sistemareticular,con lndel sistemalímbico y el hifluenciasprocedentes potálamo,puede crear una actividad muscular adicional no relacionadacon la realizaciónde una tareaespecífical4. Estasactividadesa menudo adoptanla forma de hábitosnerviosos,como morderselas uñaso morderun lápiz, apretarlos dienteso el bruxismo.Como secomentaen el capítulo 7, estasactividadescomportanunos efectos muy importantesen la función del sistema mastlcatono.

Copitulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio

Funcionesprincipoles del sistemomqsticqforio ' a neuroanatomía y la fisiologíaque se han comen:ado proporcionanun mecanismomedianteel cual :ueden ejecutarsemovimientosfuncionalesimpor:rntes de la mandíbula.El sistemamasticatoriotieie tres funcionesfundamentales:1) la masticación, i i la deglucióny 3) el habla.Tambiéntienefuncroque facilitan la respiracióny la exres secundarias :resión de las emociones.Todos los movimientos com:uncionalesson fenómenosneuromusculares sensitivos muy coordinados. Los estímulos ¡lejos ¡rocedentesde las estructuras del sistemamasticatono (es decir, dientes,Iigamentosperiodontales,labios,lengua,mejillasy paladar)sonrecibidose integradosen el GPC con las accionesreflejasexistentes ¡ los engramasmuscularesaprendidos,con el fin de labtener la actividadfuncionaldeseada. Puestoque la .rclusióndentaria desempeñaun papel central en el luncionamientodel sistemamasticatorio,es esencial un conocimientosólido de la dinámicade estasimportantesactividadesfuncionales.

MASTICACIÓN

La acción masticatoria La masticaciónse lleva a cabomediantemovimientos rítmicosbien controladosde separacióny cierrede los dientesmaxilaresy los mandibulares.Esta actividad estábajo el control del GPC situadoen el tronco encefálico. Cada movimiento de aperturay cierre de la mandíbulaconstituyeun movimientomasticatorio.El movimientomasticatoriocompletotieneun patrónque sedescribecomo un movimientoen forma de lágrima. Puededividirse en una fasede aperturay una fasede ciene. El movimientode ciene, a su vez, puedesubdividirseen lafase de aplastamientoy lafase de trituración (fig.2-7).Durante la masticaciónserepitenmovimientos similaresuna y otra vez hasta que se ha fragmentadosuficientemente el alimento. Cuandose dibuja el trayectode la mandíbulaen el plano frontal duranteun solo movimientode masticación, se producela siguientesecuencia:en la fasede apertura,la mandíbulasedesplazade arribaabajodeshastaun punto en que los de la posiciónintercuspídea bordesde los incisivosestánseparados de 16 a 18mm. A continuación se desplazaen sentido lateral hasta unos5 o 6 mm de la líneamediay se inicia el movimiento de cierre. La primera fasedel cierre atrapael alimentoentrelos dientesy se denominafasede trituración. Al aproximarselos dientes,se reduceel desplazamientolateral, de forma que cuandola sepa-

La masticaciónes la acción de aplastar-triturary tiagmentarlos alimentosl5.Es la faseinicial de la di,sestión,en que los alimentosson fragmentadosen partículasde pequeñotamañopara facilitar su deglución. La mayoríade las veceses una actividadagraOclusión dable que utiliza los sentidosdel gusto, el tacto y el central persona la mastiolfato. Cuandouna tiene hambre, caciónes un acto placenteroque causasatisfacción. Cuandoel estómagoestálleno,un mecanismode reIniciode los positivas. troalimentación inhibe estassensaciones contactos La masticaciónpuede tener un efecto relajante, dentarios puestoque reduceel tono musculary las actividades nerviosasl6.Se la ha descritocomo una accióncalmantelT.Es una funcióncomplejaque utiliza no sólo Fasede Fasede de soporte aperrura los músculos,los dientesy las estructuras aplastamiento periodontales,sino tambiénlos labios, las mejillas, del cierre la lengua,el paladary las glándulassalivares.Es una actividad funcional generalmenteautomáticay casi involuntaria;no obstante,cuandosedesea,fácilmente puedepasara un control voluntario. FlG.2-7 lmogen frontol del movimiento de mosticoción

porteI ANATOMIA FUNCIONAL

ración es de sólo 3 mm, la mandíbulatiene un desplazamiento lateral de sólo 3-4 mm respecto de la posición de partida del movimiento de masticación. En estemomento, los dientesestiáncolocadosde tal forma que las cúspidesbucalesde los dientesmandibulares están situadascasi directamentedebajo de las cúspidesbucales de los dientes maxilares en el lado hacia el que se ha desplazadola mandíbula. Cuando continúa el cierre de la mandíbula, el bolo alimentario queda atrapado entre los dientes. Ello inicialafase de trituración del movimiento de cierre. Duranteestafase,la mandíbulaes guiadapor las

superficiesoclusalesde los dientes,que la llevan de nuevo a la posición intercuspídea,de forma que los planos inclinados de las cúspidesdentariaspasen unos sobreotros y permitan el corte y el desmenuzamiento del bolo alimentario. Si se sigue el movimiento de un incisivo mandibular en el plano sagital durante un movimiento masticatoriotípico, se observaráque durantela fase de aperturala mandíbulase desplazaligeramentede atrásadelante(fig. 2-8). Durante la fase de cierre sigue un trayectoposteriory terminacon un movimiento anterior para regresara la posición intercus-

7 o

FlG. 2-8 Movimiento de mosticoción en el plono sogitol del lodo de trobojo. Duronte lo operturo, el incisivose desplozo ligeromentede oirós odelonte o lo posjciónintercuspÍdeo(P/C)y luego vuelve desde uno posiciónolgo posterior.Tombiénse ho seguido el movimiento reolizodopor el primer molor en el lodo hocio el que se desplozo lo mondíbulo (el lodo de trobojo), Elmolor empiezo con un movimiento onteriorduronte Io fose de operturo y un movimiento mós posteriorduronte lo fose de ciene. El cóndilo del lodo de trobojo (d) tombién se desplozode delonte o otrós duronte el movimiento de c¡errehoslo el finol de éste,en oue se desolozo de otrós odelonte o lo DosiciónintercusDÍdeo.(Modificodo de Lundeen HC, Gibbs CH: Advonces ¡n occlusion, Bosfon, 1982,John Wright PSG,pó9, 9,)

Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio

¡ídea máxima.La magnituddel movimientoanterior Jependedel patrón de contacto de los dientesanterioreslSy de la fasedel procesomasticatorio.En las ¡rimerasfases,a menudoes necesariocortarlos ali:nentos.Paraello, la mandíbulasedesplazahaciadeque dependede -a¡te en una distanciaconsiderable, posición y alineación de los incisivos antagonis-¡ :¡s. Una vez cortadoel alimentoe introducidoen la ¡oca, el desplazamientonecesariode atrás adelante rs menor.En las fasesfinales de la masticación,la rituración del bolo seconcentraen los dientesposteiores y el desplazamiento anteriores muy escaso; .in embargo,incluso durantelas fasesfinales de la rasticación,la fase de aperturaes más anteriorque . -¡ fasede "i"o"t9-21 El movimiento del primer molar mandibularen :l plano sagitalduranteun movimientomasticatorio :ípicovaríasegúnel lado por el que mastiquela persona.Si la mandíbulase desplazahaciael lado dere.'ho,el primer molar derechose desplazaen un tra¡ecto similar al del incisivo.En otraspalabras,el :nolar se desplazaalgo de atrás adelantedurante la .ase de aperturay se cierra siguiendoun trayecto :osterior y desplazándose hacia delanteduranteel :ierre final, cuando las cúspidesdentariasse aco¡lan. El cóndilo del lado derechotambiénsigueeste :rayecto,con un cierreen unaposiciónposteriory un novimiento anteriorfinal haciael acoplamientoin(v. fig. 2-8)1e'21. rercuspídeo Si se sigueel trayectodel primer molar en el lado .'ontrario, se observaráun patrón diferente. Cuando 1amandíbulase desplazahacia el lado derecho,el primer molar mandibular de la izquierda desciende de forma casivertical,con un escasodesplazamiento ¡nterior o posterior, hasta que se ha completado la rasede apertura.En el cierre,la mandíbulase desplaza algo de atrásadelantey los dientesvuelvencasi directamenteal acoplamientointercuspídeo(fig. 291.El cóndilo del lado izquierdotambiénsigue un rayecto similar al del molar. No hay un desplazarnientoanteriorfinal haciala posiciónintercuspídea ni en el trayectodel molar ni en el del cóndilole'2l. Como ocurre en el desplazamientoanterior,el srado del desplazamientolateral de la mandíbula en relacióncon la fasede la masticación.Cuan-stá do al principio seintroduceel alimentoen la boca,el

gradodel desplazamiento laterales elevadoy va reduciéndosea medidaque se fragmentael alimento. El gradodel desplazamientolateral tambiénvaría según la consistenciadel alimento(fig. 2-10). Cuanto más duro es éste,más laterales el cierre del movimiento de masticaciónt9. La durezadel alimento también influye en el número de movimientos de quesonnecesarios masticación antesde quese inicie la deglución.Como cabríaesperar,cuantomás duro es el alimento,más movimientosde masticaciónson necesarios22. Es interesanteseñalarque en algunos individuos el número de movimientosde masticación no se modificacuandose varíala texturade los alimentos22. Esto podríaindicar que en algunaspersonasel GPC estámenosinfluido por los estímulos sensitivosy máspor los engramasmusculares. Aunque la masticaciónpuederealizarsede forma bilateral, aproximadamente el 78Vode los individuos que se observaronsientenpreferenciapor un lado, en el que se realiza la mayor parte de la masticaciónz3. Normalmentees el lado con mayor númerode contactos dentarios durante el desplazamientolatetu124'25. Las personasque parecenno presentaruna preferenciapor un lado, simplementealternan la masticaciónentre uno y otro lado. Como se ha mencionadoen el capítulo 1, la masticaciónen un solo lado da lugar a una cargadesigualen las arti(ATM¡20-zt.Un culacionestemporomandibulares condicionesnormalesesto no constituyeningún problema,graciasal efectode estabilizaciónde los pterigoideosextemossuperioressobrelos discos. Contacto s dentario s ilurante la masücación Los primeros estudios29sugirieronque los dientes no entrabanrealmenteen contactodurantela masticación.Se planteóla posibilidadde que la presencia del alimentoentrelos dientes,junto con la respuesta agudadel sistemaneuromuscular,impidiera el contacto dentario.Sin embargo,otros estudisr30'31 ¡un reveladoque se producecontactodentariodurantela masticación.Cuandoal principio se introduce el alimentoen la bocahay pocoscontactos.A medidaque el bolo va fragmentándose, la frecuenciade los contactos dentariosaumenta.En las fases finales de la masticación,inmediatamente antesde la deglución,

porte I ANATOMÍAFUNCTONAL

\ 6l

Prc

\ \ \ \ \ \ Ptc

.tJI FlG.2-9 Movimientode mosticociónen el plono sogifoldel lodo de no trobojo El primermolor desciende iniciolmentede monero cosi verticol,con escosodesplozomientoonlerioro posterior.Lo fose finol del movimiento de cierre tombién es cosi oor completo verficol, El cóndilo del lodo de no trobojo se desplozo de otrós odelonte duronte lo operturo y continúo cosi el mismo troyecto ol regreso, El cóndilo del lodo de no trobojo no estó nunco situodo detrós de lo posición intercuspídeo (PlC),(Modificodo de Lundeen HC, G¡bbs CH: Advonces ¡n occlus¡on,Boston, 1982,John Wright PSG,pog. 9.)

se realizan contactosen cada movimiento de masticación32.Se han identificado dos tipos de contactos: l) deslizantes,que se dan cuandolos planos inclinados de las cúspidespasanunos sobreotros en las fasesde aperturay cierre de la masticación,y 2) simples, q.uesellevan a caboen la posiciónintercuspídea máxima33.Pareceque todas las personaspresentan un cierto grado de contactosdeslizantes.El tanto por ciento medio de contactosde estetipo que se dan en la masticaciónse ha estimadoen un 60Vodurantela fase de trituración y en un 567o durantela fase de apertura34.El promedio del tiempo3adel contacto dentariodurantela masticaciónes de 194 ms. Parece

que estoscontactosinfluyen o incluso determinanla fase inicial de aperturay la final de trituración del También se ha obsermovimiento de masticación26. vado que el estadooclusal puede influir en todo el movimiento, de masticación.Durante dicho movimiento, la cantidady la calidad de los contactosdenal SNC información tarios envían constantemente sensitiva referente al aatácter del movimiento de masticación.Este mecanismode retroalimentación permite una modificación del movimiento de masticación según el tipo concreto de alimento que esté masticándose.En general,las cúspidesaltasy las fosasprofundasfomentan un movimiento de mastica-

i CopÍtulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio

escala F-1

AWT7S2

AWT154 INDIVIDUOAW ALIMENTO BLANDO Varón,31 años Buenaoclusión

ALIMENTODURO (zanahoria)

AWT6S2 CHICLE

Masticación en el ladoizouierdo

FlG. 2-10 Movimiento de mosticoción (imogen frontol),Lo mosticoc¡ónde uno zonohorio (8, olimento duro) porece creor un movimiento mós omplio que lo mosticoción de queso (4, olimento blondo) Lo moslicoc¡ón de chicle (C) produce un movimiento de mosticoción oún mós omplio y oncho, Oomodo de Lundeen HC, .19,) '1982, John Wright PSG,pÓ9, Gibbs CH: Advonces in occlusion,Boston,

vertical, mientrasque los :ión predominantemente jientes aplanadoso desgastados fomentanun moviniento de masticaciónmás amplio. Cuando los Jientesposteriorescontactanen un movimiento laie¡al indeseable,la maloclusiónproduceun moviniento de masticaciónirregular y menosrepetible tl -e .2 -11) 34. Cuandose comparanlos movimientosde masti:ación de personasnormalescon los de individuos .-ondolor en la ATM, puedenobservarsenotablesdi.erencias35. Las personasnormalesmasticancon novimientos completos,de bordesbien definidosy :nenosrepetidos.Cuandoseobservallos movimien:os de masticaciónde personascon dolor en la ATM, .e apreciaun patrón repetido.Los movimientos son nucho más cortos y más lentos,y tienen un trayecto rrregular.Estos trayectosmás lentos, irregulares, repetibles,parecenestaren relación con la alte-ro

ración del movimiento funcional del cóndilo alrededor del cual se centrael dolor. Fuerzas ile mosücación Lafuena de mordida máxima que puedeaplicarsea los dientesvaría de un individuo a otro. En general se observaque los varonespuedenmorder con más fuerzaquelas mujeres.En un estudio36 se indicó que la cargade mordida máxima de la mujer oscilabaentre 35,8 y 44,9 kg, mientrasque la del varón era de 53,6 a 64,4 kg. La fuerzade mordida máxima más altaque seha descritoesde 443 kgl7. Tambiénse ha señaladoque la cantidadmáxima de fuerza aplicadaa un molar suele ser varias veces la que puedeaplicarsea un incisivo. En otro estudio38,la fuerzamáximaaplicadaal primer molar fue de 41,3a 89,8kg, mientrasque la aplicadaa los incrsivoscentralesfue de 13,2a23,1 kg.

porte I ANAToMIA FUNCIoNAL

B GT1S 6 ¡ Queso Mujer,35 años

escala F 1 cml

AWT4S1 Queso Varón,31años

GST156 Queso Varón,67 años

AWT3S2y AWT3S1 Límite frontal Buenaoclus¡ón

GST3S3 Límite Frontal

BGT3S1 Límite Frontal Maloclusión

Oclusióncon bruxismo-desgaste

(imogenfrontol)con el lodo izquierdo El FlG. 2- I I Límitey movimlenfos en funcionomiento, de mostlcoción estodode lo oclusióntieneun notobleefecto en el movimientode mosticoción.A, Buenooclusión.B,Oclusión (Tomodode LundeenHC,GibbsCHtAdvoncesln occlusion,Boston, con desgoste(bruxismo). C, Molocluslón. ,l982. JohnWrightPSG,pó9, 1l,)

La fircrza de mordida máxima parece aumentar con la edad hastallegar a la adolescencia3g,aO. Se ha que las personaspueden observado1uttt6i6n36'40-43 aumentarsu fuerzade mordida máxima a lo largo del tiempo con la práctica y el ejercicio. Así pues, una personacuya dieta contengaun tanto por ciento elevado de alimentos duros desarrollaráuna fuerza de mordida más intensa.Este conceptopuede explicar por qué algunosestudiosa3indican un aumentode la fuerzade mordida en la población esquimal.El fenómeno también puede atribuirse a las relacionesesqueléticas faciales. Las personascon divergencias notablesdel maxilar y la mandíbulageneralmenteno puedenaplicar tanta fuerza en los dientescomo las personascon unos arcosmÍrxilar y mandibularrelativamenteparalelos. La cantidad de fuerza aplicada a los dientesdurante la masticaciónvaría mucho de un individuo a

otro. En un estudiode Gibbs y cols.44se indica que la fase de trituración del movimiento de cierre aplicabaun promedio de 26,6 kg en los dientesposteriores. Esto correspondíaal36,2Vode la fuerza de mordida miíxima de un individuo. Un estudioanteriorerl que se examinaron diferentes consistenciasde los alimentos45indicó una fuerza muy inferior. Anderson ha descritoque al masticarzanahoriasserealizaba una fiierza de aproximadamente14 kg sobre los dientes,mientrasque al masticarcame la fuerzaproducida sólo era de 7 kg. También se ha demostrado que el dolor dentala6o musculalT reduce la magnitud de la fuerza aplicadadurantela masticación. Durante la masticación,la mayor cantidad de fuerza se aplica en la región del primer molar48.Para los alimentos más duros, la masticaciónsobre todo se realiza en las áreasdel primer molar y el segundo premolar49-5t.La fierza de mordida en Ios indivi-

Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio

duos que llevan dentaduraspostizastan sólo es una cuarta parte de la existente en los individuos con dientesnaturales5l. Papel ile los tojiilos en la masticación

blandos

La masticaciónno podía realizarsesin la ayuda de Cuando estructurasde los tejidosblandosadyacentes. se introduceel alimentoen la boca,los labios guíany controlanla entraday, alavez,rcalizan el selladode la cavidadoral. Especialmente,los labios son necesarios cuandose introduceun líquido. La lengua tiene un papel impofante, no sólo en el sentidodel gusto, sino también para remover el alimento dentro de la cavidad oral para conseguir que la masticaciónsea suficiente.Cuando se introduce un alimento, la lengua a menudoinicia el procesode desmenuzamiento presionándolocontrael paladarduro.A continuación, empujael alimento hacia las superficiesoclusalesde los dientes,dondesetritura duranteel actomasticatorio. Durante la fase de apertura del siguiente acto masticatorio,la lengua vuelve a colocar el alimento parcialmenteffiturado sobrelos dientesparasu mejor Mipntras estávolviendo a colocar desmenuzamiento. el alimento del lado lingual, el músculo buccinador (de la mejilla) realizala misma ta¡eaen el lado bucal. Así pues, el alimento se vuelve a colocar una y otra vez sobrelas superficiesoclusalesde los dienteshasta que el tamañode las pafículas es lo suficientemente pequeñocomo paraque puedaserdeglutidode maneraeficiente.La lenguatambiénactúadividiendo el alimentoen porcionesque requierenuna mayor masticacióny porcionesque ya estiánpreparadaspara ser deglutidas.Despuésde comer, la lengua limpia los dientespara eliminar los posiblesrestosde alimentos que hayanquedadoatrapadosen la cavidadoral.

DEGLUCIÓN La deglución consisteen una serie de contracciones muscularescoordinadasque desplazanun bolo alimentario de la cavidad oral al estómagoa travésdel esófago.Consisteen una actividad muscularvoluntaria, involuntaria y refleja. La decisión de deglutir dependede va¡ios factores:el gradode finura del alimento, la intensidaddel saborextraídoy el grado de lubricación del bolo. Durantela deglución,los labios

estáncerradosy sellanla cavidadoral. Los dientesse sitúan en la posición de máxima intercuspidacióny estabilizanla mandíbula. La estabilizaciónde la mandíbulaes una parteimportantede la deglución.La mandíbuladebeestarfija p¿ra que la contracción de los músculos suprahioideos e infrahioideospueda controlar el movimiento del huesohioides,que es necesariopara la deglución. La deglución normal del adulto, que utiliza los dientesparamantenerla estabilidadmandibular,seha denominado deglución somática.Cuandono hay dientes, como ocurre con el recién nacido, la maridíbula debefijarse por otrosmedios.En la deglucióninfantil o degluciónvisceral52,lamandíbulase estabilizacolocandola lenguahacia delantey entrelos arcosdentarios o las encías.Este tipo de deglución se lleva a cabohastaque salenlos dientesposteriores. Cuandohan salidolos dientesposteriores,la mandíbula se fija mediantela oclusióndentariay se adopta la deglución del adulto.A vecesno se produce la transición normal de la deglución infantil a la del adulto.Ello puededebersea una falta de apoyodentario como consecuenciade una mala posición de los dienteso de la relaciónentrelas arcadas.La deglución infantil también puede mantenersecuando se notan molestiasal contactarlos dientesdebidoa la presencia de carieso por sensibilidaddentaria.La persistencia excesivade la deglucióninfantil puededar lugar a un desplazamientolabial de los dientesanteriorespor la poderosaacción muscular de la lengua. Esto puede manifestarseclínicamentecomo una mordida abierta anterior (ausenciade contacto de los dientes anteriores). Sin embargo,debeseñalarseque la presenciade un trastomode empujede la lenguano necesariamente conducea una alteraciónde la posición dentaria. En la deglucióndel adultonormal,la mandíbulase estabilizamediantelos contactosdentarios.El contacto dentario medio34durantela deglución dwa aproximadamente683 ms. Estoesmásde tresvecessupenor . La fuerza al contactoexistentedurantela masticación que se aplicaa los dientes3a durantela degluciónes de aproximadamenteunos 29 kg, es decir,3,28 kg más que la fuerzaaplicadadurantela masticación. que cuandola mandíbula En generalse cree53-56 se estabiliza,se desplazahacia una posición algo posterior o de retrusión.Si los dientesno aiustan

porteI ANATOMIA FUNCIONAL

bien en esta posición, se origina un deslizamiento anteriorhaciala posiciónintercuspídea. Los estudios realizadosindican que cuandolos dientescontactan de manerauniforme y simultáneaen la posiciónde cierre en retrusión,los músculosde la masticación parecenfuncionarcon un nivel de actividadinferior

y de maneramás armoniosadurantela masticacións7.En opinióndel autor,la calidadde la posición determinala posiciónde la mandíbula intercuspídea durantela deglucióny no la retracciónretruidaen la fosa. Excepcionalmente se observandeslizamientos anterioresdurantela función.Los ensramasmuscu-

FlG.2-12 Lostresfosesde lo deglución,(Tomodode SilvermonSl:Oroiphys¡ology,SlLouis.l9ól . Mosby.pó9, 377,)

Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistzma masticatorio

.res y la actividadrefleja mantienenel cierre de la r¡ndíbula en la posiciónintercuspídea. Aunque la degluciónes una acción continua, :.rn propósitosdidácticosse dividirá en tres fases i rg .2 - 12) . Primera fase La primera fase de la degluciónes voluntariay se inicia con una separaciónselectivadel alimento nasticadoparaformar unamasao bolo. Estasepara--iónla efectúaprincipalmentela lengua.El bolo se .-olocaen el dorsode la lenguay es presionadoligerrmentecontrael paladarduro.La puntade la lengua se apoyaen el paladarduro detrásde los incisivos. Los labiosestáncerradosy los dientespermanecen ,nidos. La presenciadel bolo en la mucosadel pala.:arinicia una onda de contracciónrefleja en la lensua.que empujael bolo de adelanteatrás.Cuandoel iolo llega a la parteposteriorde la lengua,es traslalado a la faringe. Segunila fase Cuandoel bolo ha alcanzadola faringe,una ondaper¡táltica causadapor la contracciónde los músculos :lrnstrictoresfaríngeosle hace descenderhastael :.ófago. El paladarblandoseelevahastatocarla pa:.'d posteriorde la faringe y cierra las vías nasales. Lr epiglotisocluyela vía aéreafaríngea haciala trá:uea y mantieneel alimentoen el esófago.Durante :.ta fasede la deglución,la actividadmuscularfarín_:¡aabre los orificios faríngeosde las trompasde Eustaquio, quenormalmente estáncerradoslT. Sees:.maqueestasdosprimerasfasesde la deglucióndu::n. en conjunto,1 segundoaproximadamente. Tercera fase L¡ tercerafase de la degluciónconsisteen el paso :el bolo por todo el trayectoesofágicohastallegaral :stómago.Las ondasperistálticas hacendescender el rolo por el esófago.Tardande 6 al segundosen harer pasarel bolo por toda su longitud.Cuandoel rolo se aproximaal esfínterdel cardias,éstese rela'r v permitesu pasoal estómago.En la parte supe:ior del esófago,los músculosprincipalmenteson '.oluntariosy puedenser utilizadospara devolverel ¡limento a la boca cuandoes necesarioDarauna

masticación máscompleta. En la parteinferior,los músculos sonporcompleto involuntarios. Frecuencia ile la ileglución Los estudiosrealizadoss8 hanindicadoqueel ciclo de la degluciónseproduce590 vecesduranteun período de 24 horas:146 ciclos durantelas comidas,394 ctclos entrelas comidasestandodespierloy 50 ciclos duranteel sueño.Los nivelesmásbajosde secreción salival duranteel sueñohacenque seannecesarias menosdegluciones59. FON A C IÓN La fonaciónes la tercerafunción básicadel sistema masticatorio.Se producecuandose fuerza el paso de un volumende aire de los pulmonesa travésde la laringey la cavidadoral por la accióndel diafragma. La contraccióny la relajacióncontroladas de lascuerdas vocales(es decir,las bandaslaríngeas)creanun sonidocon el tonodeseadolT. Una vez conseguido el tono, la forma exactaadoptadapor la boca determrna la resonanciay la articulaciónprecisadel sonido. Dadoquela fonaciónestáproducidapor la liberación de aire de los pulmones,se lleva a cabo durantela faseespiratoriade la respiración.La inspiracióndel aire es bastanterápida y se realizaal final de una fraseo en unapausa.La espiraciónesprolongaday permite emitir una seriede sílabas,palabraso frases. Articulación

de los soni¡los

Variandolas posicionesde los labioscon la lengua, el paladary los dientespuedenproducirsedistintos sonidoslT.Los sonidosimportantesformadospor los fabiossonlas letrasm, b y p. Al emitir estossonidos, los labiossejuntany entranen contacto.Los dientes son importantespara pronunciarel sonidos. Los bordesde los incisivosmaxilaresy mandibularesse aproximanmucho (pero no se tocan). El aire pasa entrelos dientesy se creael sonidos. La lenguay el paladarson especialmente importantespara formar el sonidod. La puntade la lenguase elevahastatocarel pal adar detrásde l os i nci si vos. Tambiénpuedenformarsemuchos sonidosmediante una combinaciónde estasestructurasanatómicas.Así, por ejemplo,la lenguatoca los incisivos maxilarespara formar el sonidoz. El labio inferior

porte I ANATOMÍA FUNCTONAL

toca los bordes incisivos de los dientesmaxilares para formar los sonidos/y y. Para sonidoscomo fr o g,Taparteposteriorde la lenguase elevahastatocar el paladarblando(fíg.2-13). Durante las primeras etapasde la vida nos enseñan la articulaciónadecuadade los sonidos.Cuando se habla, no se producen contactosdentarios.Si un diente en mala posición contacta con un diente opuestoduranteel habla,los estímulossensitivosdel diente y el ligamentoperiodontalllevan rápidamente la información al SNC. Éste percibe esre hecho como potencialmentenocivo y alterade inmediatoel patrón de la fonación a través de las vías nerviosas eferentes.Se desarrolla un nuevo patrón del habla

que evita el contacto dentario.Este nuevo patrón puede causarun ligero desplazamientolateral de la mandíbula para producir el sonido deseadosin un contactodentario. Una vez que se aprendea hablar,estopasaa estar bajo un control casi por completo inconscientedel sistemaneuromuscular.En este sentido,puede considerarsecomo un reflejo aprendido.

.'Meconismos del dolol orofoc¡ql El dolor, la sensaciónfísica asociadacon una lesión o enfermedad,es un proceso neurofisiológico muy

FlG. 2- l3 Arliculociónde sonidoscreodo por posicionesespecÍficosde loslobios,lo lenguoy losdientes,(N,4odificodo de JenkinsGN: Thephysiology of the moLih.4,q ed , Oxford. 'l978,BlockwetlScientificPublicotions,póg 582,)

copítulo 2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio

complejo. Cuando se c'onsiderade manera superficial, simplementeparece un mecanismo reflejo de proteccióncon la finalidad de advertir al individuo de una lesión. Es cierto que actúa de esta forma, como puedeobservarsecuandouna personatoca un objeto calientey retira la mano de manerarefleja (es decir, el reflejo nociceptivo), pero es evidente que ésteno es el único tipo de dolor. A menudo,el dolor se sienteen una estructuracorporal mucho después de que se hayaproducido la lesión,por lo que evitarlo o protegersefrente a una lesión no es válido como rÍnicadefinición.

MODULACIÓNDELDOLOR Durantemuchosaños se pensóque el grado y el número de nociceptoresestimuladoseran los responsables de la intensidaddel dolor percibido por el SNC. Sin embargo,no siempre se ha observadoque esto seaasíclínicamente.En algunospacientes,pequeñas lesionescausanun gran dolor, mientrasque en otros solo se manifiestaun dolor leve con una lesión mucho mayor. Con el estudio del dolor se ha puestode manifiestocadavez con mayor claridad que el grado de sufrimiento no tiene una buenacorrelacióncon la ca¡rtidadde lesión hística.En cambio,el gradode sufrimiento tiene una relación más estrechacon la trmenazapercibida por e1pacientea causade Ia Iesióny con el gradode atenciónprestadaa ésta60'61. Cuandose observópor primera vez estefenómeno, constituyóun desafíoa las teoías del dolor existentes.En 1965 se desarrollóla teoía de la puertade control para la modulación del dolor62para explicar el fenómeno;y en 1978 se modificó estateoría63.La modulacióndel dolor significa que los impulsosprocedentesde un estímulo nocivo, que son transportados casi siempre por las neuronasaferentesprocedentes de los nociceptores,pueden ser alterados antesde que lleguen ala cortezapara ser identihcados. Esta alteración o modulación de los estímulos sensitivospuede producirse cuando la neuronaprimaria forma sinapsiscon las intemeuronasal entrar en el SNC, o cuando el estímulo asciendehacia el tronco encefálicoy la cortezacerebral.Esta influencia puedetener un efectode excitación,que aumenta el estímulonocivo, o un efecto de inhibición, que lo reduce.

Los factores que influyen en la modulación del estímulonocivo puedenser psicológicoso físicos. Los factorespsicológicosestánen relación con el estado emocionalde la persona(p. ej., alegría,tfísfeza, satisfacción,depresión).Además, el condicionamiento previo influye en la respuestade una persona a un estímulo nocivo. Los factoresfísicos (p. ej., el descansoo la fatiga) también influyen en la modulación del dolor. La inflamación tisular y la hiperemia tiendena aumentarla sensaciónde dolor. Asimismo, la duracióndel estímulotiende a afectarel dolor mediante una excitación.En otras palabras,cuanto más duraderoes un estímulo,mayor es el dolor percibido. En este punto es importante establecerlas diferenciasentrecuatrotérminos: l.La nocicepciónes el estímulonocivo originado en el receptor sensitivo. Esta información la transportala neuronaprimaria al SNC. percibida 2.El dolor es una sensación desagradable eÍla corfezacerebral,generalmentecomo resultado de la llegadade un estímulo nociceptivo. Sin embargo,la presenciao la ausenciade un estímulo nociceptivono siemprepresentauna relación estrechacon el dolor. Como se ha mencionado anteriormente,el SNC tiene la capacidadde alterar o modular el estímulo nociceptivo antes de que llegue a la cortezapara ser identificado. Así pues,un estímulonociceptivo que entraen el SNC puede ser modif,rcadode forma que la corteza no lleguea percibirlo nuncacomo dolor. La capacidaddel SNC de modularla estimulaciónnociva es una función de extraordinariaimpofancia. Como se comentamás adelanteen estecapítulo, la modulación del estímulo nociceptivo puede aumentaro disminuir la percepciónde dolor. 3. El término sufrimiento hace referenciaa offo fenómeno.El sufrimiento indica la forma en que el ser humano reaccionaante la percepcióndel do1or.Cuandolacorteza percibe un dolor, se inicia una interacciónmuy compleja de muchos factores. Las experienciasprevias,las expectativas,la amenazapercibida en la lesión y la atenciónque se le presta determinanel grado de sufrimiento del individuo. Así pues,es probableque el sufrimiento no seaproporcional a la nocicepcióno al

5ó

porteI ANAToMIA FUNCIoNAL

dolor. Los pacientesque experimentanpoco dolor puedensufrir mucho, mientrasque otros con un dolor importantepuedensufrir menos. 4.La conductadolorosahacereferenciaa las accionesaudibleso visiblesde un individuo que comunica el sufrimientoa los demiás.La conductadolorosaesla únicacomunicaciónquerecibeel clínico respectode la experienciadolorosa.Esta conducta es tan individual como las mismaspersonas. El clínico debetenerpresenteque la información que el pacienteda al terapeutano es la nocicepción, el dolor, ni siquiera el sufrimiento. El paciente sólo comunicasu conductadolorosa.Y, sin embargo,gracias a estacomunicación,el clínico debeobteneruna visión del problemadel paciente,una tareaque suele resultarbastantedifícil. Como sabemoshoy en día, el organismotiene.por lo menos,tresmecanismoscon los quepuedemodular el dolo#: 1) el sistemade estimulacióncutáneano dolorosa,2) el sistemade estimulacióndolorosaintermitentey 3) el sistemade modulaciónpsicológica. Sistama de estimulación no dolorosa

cuüínea

Las fibras nerviosasque llevan la información al SNC (es decir, fibras aferentes)tienen diversos grosores. Como se ha mencionado,cuantomayor es el diámetro de la fibra, más rápidamenteviajan los impulsosque transporta.Las aferentesse dividen en cuatro gfandes grupossegúnsu tamaño:I (a y b), tr, Itr y IV. Otro sistema de clasihcación utiliza letras mayrisculas,con leffas griegasparalas subdivisiones:A-alfa, equivalente al grupo I; A-beta, equivalenteal grupo II; A-delta, equivalenteal grupo Itr, y C, equivalenteal grupo IV. Los tipos A-delta y C son las principales frbras del do1or.Las fibras A grandes(grupo I) transpofan las sensacionesde tacto, movimiento y posición (es decir, propiocepción).Se ha planteadola hipótesisde que si seestimulanfibras grandesal mismo tiempo que fibras máspequeñas,las primerasenmascaran el esfmulo de las segundashacia el SNC63.Segúnestateoía, para que el efecto seagrande,la estimulación de las fibras grandesdebeser constantee inferior al umbral doloroso. El efectoes inmediatoy, en general,se desvanece vnavez eliminado el estímulo de las fibras srandes.

La informaciónnocicepúvaque llega a la médula espinal también puede ser alterada prácticamenteen haciala corteza. todaslas sinapsisde la vía ascendente Esta modulacióndel dolor se atribuye a diversasestructuras a las que se denomina globalmente sistema inhibidor descendente.El sistemainhibidor descendente mantiene una función muy importante en el SNC.Actuatmenteseconsideraqueel SNC recibeuna descargaconstantede impulsossensitivosde todaslas estructurasdel cuerpo.Esta estimulaciónsensitivaes generadaen los gangliosde lasraícesdorsalesy puede percibirsecomo dolorosa65. Una de las funcionesdel sistemainhibidor descendentees modular esta estimulación para que la cortezano la percibacomo dolor. Este sistemapuede considerarseun mecanismo analgésicointínseco. Pareceque el sistemainhibidor el más descendenteutiliza varios neurotransmisores, 1u-importantede los cuales es la serotoninu66-68. bién es probableque este sistemadesempeñeun papel impofante en otrasfuncionesdel tronco encefálico que se han comentadoanteriormente. ayudaal tronco El sistemainihibidor descendente encefálicoa suprimir de forma activala estimulación que llega a la corteza.La importanciade estafunción se pone claramentede manifiesto si se considerael procesodel sueño.Paraque un individuo se duerma, el tronco encefálico y el sistemainhibidor descendente debeninhibir por completo la llegada de estímulos sensitivos(p. ej., sonido,vista,tacto)a la corteza cerebral. Sin un buen funcionamiento del el sueñoseríaimposisistemainhibidor descendente, ble. Tambiénes probableque un mal funcionamiento del sistemainhibidor descendentepermita la llegada de impulsossensitivosindeseablesa la corteza,y que ello sepercibacomo dolor. En estasituaciónseperclbe dolor sin que existauna estimulaciónnociva. Esto es precisamentelo que suele obseivarseen los centros de tratamientodel dolor crónico. En otras palabras, los pacientesrefieren un dolor intenso sin que existauna causaaparente. La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) es un ejemplo de cómo el sistemade estimulacióncutáneano dolorosaoculta una sensación dolorosa.Los impulsos constantespor debajo del umbral, en los nervios grandes,cerca del lugar de una lesión bloquean los estímulos de los nervios

Copítulo2 Neurodnatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio

máspequeñose impidenque los impulsosdolorosos lleguenal cerebro.Sin embargo,cuandose suspende la ENET, suelereaparecerel dolor. El empleo de la ENET en el tratamiento de determinadostrastornos dolorososse comentaen el capítulo11. Sistema de estimulación intcrmitentc

dolorosa

Otro tipo de sistemade modulacióndel dolor puede ponerseen marchamediantela estimulaciónde áreas elevadas del organismoque tienen concentraciones de nociceptoresy una impedanciaeléctricabaja.La estimulaciónde estasáreaspuede reducir el dolor percibido en un lugar distante.Esta reducción se debea la liberaciónde opiáceosendógenosdenominados endorfinas. Las endorfinas son polipéptidos producidosen el organismoque pareceque tienen unosefectosigual de potentes(y quizá más)que los de la morfina en la reduccióndel dolor. Se han identificado dos tipos básicosde endorfiAl parenas:l) lasencefalinasy 2) las betaendorfinas. cer,las encefalinasson liberadasal líquido cefalorraquídeo,actúande forma rápida y local, y reducenel dolor. Las betaendorfinasson liberadaspor la hipófisis como hormonas al torrente circulatorio. Tienen una acción más lenta que la de las encefalinas,pero susefectosson másduraderos. Paraque se produzcala liberación de endorfinas, parecequealgunasiá¡easdel cuerpodebenestimularse a un nivel doloroso.Estaes la base intermitentemente de la acupuntura:una agujacolocadaen un áreaespeelevacíhcadel organismoqueposeeconcentraciones dasde nociceptoresy una impedanciaeléctricabaja se estimula,más o menos,dos vecespor segundopara crearun bajo nivel intermitentede dolor.La estimulación da lugar a la liberaciónde encefalinasal LCR, y ello reduceel dolor percibidoen los tejidos inervados por esta área.Las betaendorfinasson liberadasal torrentecirculatorio por el ejercicio físico, especialmenteel prolongado,y ello puede ayudar a explicar por qué los corredoresde larga distanciaexperimentan,a menudo,una sensacióneufóricadespuésde una carera (esdecir,<el subidóndel corredo>). Dado que son liberadasal torrentecirculatorio, las betaendorfinascreanun efectomásgeneralizadopor todo el cuerpo, que duramás que el de las encefalinas.

Sistema ile modulación

psicológica

En la actualidadno se conocebien la maneraen que actúael sistemade modulaciónpsicológica.Sin embargo, se cree que ejerce una gran influencia en el sufrimiento que experimentaun individuo. Así, por ejemplo,algunosestadospsicológicosafectanel dolor; algunosde manerapositivay otrosde forma negativa. El aumentodel nivel de estrésemocionalpuede presentaruna intensacorrelacióncon un aumento del nivel de dolor69.Otros factoresque parecenintensifica¡ la experienciadolorosason la ansiedad,el temor, la depresióny la desesperación.En verdad, el grado de atenciónque se presta a la lesión, así puedeninfluir mucho en como sus consecuencias, el sufrimiento.Es probableque los pacientesque prestanmucha atenciónal dolor sufranmás.Y a la inversa,es probableque los pacientesque soncapaces de dirigir su atencióna algo distinto del dolor sufran menos.Las distraccionesque proporcionan algunasactividadespsicológicaso físicas,a veces puedenser muy útiles para reducir el dolor. Deben estimularseestadospsicológicoscomo la confianza, la seguridad,la tranquilidady la serenidad.El condicionamientoy las experienciasprevias también influyen en el gradode dolor percibido.El sistema de modulaciónpsicológicose comentaen capítulosposteriores. Funilamento

raciona,

Una vez captadoel concepto de la modulación del dolor, es fácil comprenderque el dolor es mucho más que un simple reflejo. Es el resultadofinal de un procesoque ha sido alteradoentre su origen (los nociceptores)y su destino(la corteza)por la acciónde factoresfísicos y psicológicos.Se podría describir mejor como una experiencia,más que como una simplesensación, en especialcuandoes de largaduración. La experienciadel dolor (y en última instancia el sufrimiento) pueden ser la consideraciónmás importanteen la asistenciaa estospacientes.

TIPOSDE DOLOR Para comprendery tratar mejor el dolor, el clínico debe ser capazde diferenciar stt origen de st localización.Lalocalización del dolor es el lugar en que el

porteI ANATOMIA FUNCTONAL

pacienteindica que lo percibe.El origen del dolor es el lugar en que realmentese origina. El clínico puede suponer que ambas cosas son idénticas, pero no siemprees así. Se denominadolor primario al dolor que se origina y se manifiestaen el mismo punto. El dolor primario se apreciafácilmente, puesto que es probablementeel tipo más frecuente de dolor. Un buen ejemplo de ello seríael dolor dental.El paciente nota el dolor en un dienteen concretoy la exploración dentariarevela que esedientepresentauna gran lesión de caries,que de hechoestácausandoel dolor. (En estecaso,la localizacióny el origen son iguales.) Sin embargo,no todos los doloresson primarios, y ello puede causarproblemasen el tratamiento de los trastomosde la masticación.Algunos dolorestienen una localización y un origen distintos. En otras palabras,el lugar en que el pacientenota el dolor no es el lugar del que procedeel dolor. Estos doloresse denominandolores heterotópicos.Existen tres tipos de dolor heterotópico: I. Dolor central. Cuandohay un tumor u otra alteración en el SNC, el dolor a menudo se sienteno en el SNC, sino en las estructurasperiféricas. Así, por ejemplo, algunos tumores cerebrales puedencausardolor en el cuello, el hombro y el brazo,y estedolor muchasvecesse acompañade síntomassistémicosde náuseas,debilidad muscular, entumecimientoy trastomosdel equilibrio. 2.Dolor proyectado.En estecaso,las alteraciones neurológicas causansensacionesdolorosas que siguenla distribución periférica de la misma raíz nerviosa que está afectadapor el trastomo. Un ejemplo de dolor proyectadoseríael atrapamiento de un nervio en la región cervical, que produce un dolor percibido como una irradiación por el brazo hastala mano y los dedos. 3.Dolor referido.En estecaso,las sensaciones se perciben,no en el nervio afectado,sino en otras ramas de este nervio o. incluso. en un nervio completamentedistinto. Un ejemplo de dolor referido es el dolor cardíaco.Cuandoun paciente sufre un infarto de miocardio (es decir, un ataque de corazón).el dolor a menudose sienteen el cuello y la mandíbula,con una irradiaciónpor el brazo izquierdo, más que en el área cardiaca.

El dolor referido no es un hecho aleatorio, srno que pareceseguirciertasreglasclínicas:

l.Lalocalízación más frecuentedel dolor referido se encuentraen una misma raíz nerviosa y pasa de una rama a otra (p. ej., el dolor de un molar mandibula¡ puede estar referido a un molar maxilar). En estecaso,la rama mandibulardel V par craneal(trigémino) refiere el dolor a la rama maxilar del mismo nervio. Esto es un hechomuy frecuenteen el dolor denta¡io.En general,si el dolor se refiere a otro territorio inervado por el mismo nervio, esto ocurre de una forma <laminada>,64 Esto quiere decir que los incisivos refieren el dolor a incisivos, los premolaresa premolaresy los molaresa molaresdel mismo lado de la boca. En otras palabras,los molaresno refieren el dolor a incisivos ni los incisivos a molares. 2. A veces, el dolor referido puede notarse fuera del área del nervio responsable.Cuando así ocurre, el desplazamientosuele ser hacia arriba (es decir, en dirección hacia la cabeza)y no caudalmente. 3. En el área del trigémino, el dolor referido no atraviesanunca la línea media, a no ser que se origine en la misma línea media. Así, por ejemplo, el dolor de la articulacióntemporomandibular derechano pasaráal lado izquierdo de la cara. Sin embargo,estono es ciefo en la región cervical o por debajo de ella; el dolor cervicospinal puede ser referido al otro lado de la línea media, aunque normalmente se mantiene en el mismo lado en que se encuentrasu origen. El dolor heterotópicoes un hecho frecuente en los problemasde la cabezay el cuello. Para que un tratamientoseaeficaz, debedirigfrse al origen y no a lalocalización del dolor. Abordar un dolor primario no debe constituir un problema para el clínico, ya que la localización y el origen son iguales. Sin embargo,en el dolor heterotópico,un elror frecuentees tratarla localizacióndel dolor, y ello nunca logra resolver el problema.Un ejemplo de esteesfuerzomal orientado sería tratar el dolor mandibular a nivel dentario en un pacienteque ha sufrido un ataquede corazón. El tratamiento debe ir destinadoal origen del dolor y no a su localización.

Copílulo 2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio

Otra regla que deberecordarsees que la provocación local en el origen del dolor causaun aumentode Ios síntomas,mientrasque la provocaciónlocal en la localizacióndel dolor generalmenteno da lugar a esteincrementosintomático.Así, por ejemplo,si el origen del dolor es la articulación temporomandibular, el movimiento de la mandíbula (es decir, la pror ocaciónlocal) acentúael dolor. Pero si el origen son los músculoscervicalesy el dolor es referido a la resión de la ATM (un hecho frecuente),el paciente referirá un dolor en la AIM, pero la función mandibular no aumentaráel dolor. Lo mismo ocuffe cuando un dolor cardíacoes referido a la mandíbula.La tunción de éstano aumentael dolor. El dolor que se percibeen las estructurasde la masticación,pero que no se acentúacon la función de la mandíbula,debe ser motivo de sospecha.Es posible que procedade otra estructura,con 1oque el tratamientoaplicado al aparatode Ia masticaciónno estaríaindicado.

ELEFECTO DEEXCITACIÓru CCruTRNI .\unque el dolor referido clínicamentese ha identificado desdehace años,el mecanismoexactoque lo produceno se ha dodumentadode maneracientífica. Pareceque algunosestímulosllegadosal SNC, como el dolor profundo, puedencrear un efecto de excitación sobreotras interneuronasno asociadas.Este fenómenosedenominaefectode excítacióncentral.Se ha sugeridoque las neuronasque llevan estímulos nociceptivosal SNC puedenexcitar otrasintemeuronasde dos formasposibles. 1.La primeraexplicaciónsugiereque si el estímulo aferentees constantey prolongado, bombardea de maneracontinua la intemeuronay da lugar a una acumulación de sustancianeurotransmisora en las sinapsis.Si esta acumulaciónllega a ser elevada,puedeproducirseuna fuga de la sustancia neurotransmisorahacia una intemeuronaadyacentey conseguirque éstatambiénseexcite.A partir de estepunto, los impulsos se desplazanen dirección central hacia el cerebroy éste percibe ambasneuronascomo procedentesde una zona de nocicepción. La neurona original excitada aportainformación de un origen real de dolor (es decir, un dolor primario), pero la otra neurona

sólo muestrauna excitacióncentral.Así pues,el dolor que el cerebropercibecomo procedentede estaneuronaes un dolor heterotópico(y en concreto un dolor referido). 2. Una segundaexplicacióndel efectode excitación centrales la de la convergenciaTo-7z. Está demostrado que muchasneuronasaferentespuedenformar sinapsiscon una solaintemeurona.Estaúnica interneuronapuede ser, a su vez, una de las muchasneuronasque convergenpara formar sinapsis con la siguienteintemeuronaascendente. A medidaque estaconvergenciase aproximaal tronco encefálicoy Ia cortezacerebral,cadavez puede resultar más difícil que la corteza establezca la localización exacta de la que procede el estímulo.En circunstanciasnormales,la corteza realiza un trabajo excelente de diferenciación de las localizaciones.Sin embargo,en presencia de un dolor profundo y continuado, la convergenciapuedellevar a confusióna la cortezay dar lugar a la percepcióndel dolor en estructurasnormales(esdecir,dolor heterotópico). Es importantetenerpresenteque no todos los dolores causanefectosde excitacióncentral.El tipo de dolor que puedecrearestosefectosde dolor heterotópico es de catácterconstante(no intermitente)y con origen en las estructurasprofundas(no en la piel o en las encías).Las estructurasosteomusculares, nerviosas,vascularesy visceralessirven de ejemplo de estructurasque puedenproducir tn dolor profundo. La relación del tracto descendentedel nervio trigémino con las raícesdorsalesaltastiene especialinterés. Esta relación explica cómo el dolor profundo de la región cervical puede ser referido con frecuencia como de la cara. Convienerecordarque las aferencias sensitivasprocedentesdel nervio trigémino hacen sinapsisen el núcleo V delhaz espinal.También conviene señalarque la región más caudal de estenúcleo se extiendeinferiormentehastala región por la que los nervios cervicalessuperiorespenetran en la médula (es decir, nervios cervicales1 a 5). Las neuronasdel nervio trigémino, al igual que las de los parescranealesVII, IX y X, forman parte del mismo conjuntoneuronalque las neuronasde la médulacer3-75. gt¡uconvergenciadel nervio trigévical superior7

ó0

porteI ANAToMIA FUNCTONAL

mino con los nervios cervicalesconstituyeuna explicación anatómicay fisiológica del dolor referido de la regióncervicala la del trigémino.Enlafigwa2-l4hemos representadográfrcamenteestacircunstancia. Como ejemplo del efecto de excitación central puedenconsiderarselos músculoscervicospinalesy la articulacióntemporomandibular.No es infrecuente que una personasufra una lesión de extensión-flexión cerviscospinal(esdecir,un latigazo) en un accidente de tráftco76.Si al cabo de varias semanasel trastomono se ha resuelto,pasaa ser el origen de un dolor profundo constante.Este estímulo doloroso tiene su origen en las neuronasprimarias, que forman sinapsiscon interneuronas,y se produceuna

Puntodoloroso (dolorheterotópico) Ori g e nd e l d o l o r (dolorprimario)

convergenciade los mensajesen el SNC. Si en la sinapsisde una intemeuronase produceuna sobrepro(o un efecducciónde una sustancianeurotransmisora to de convergencia),una intemeuronacercanapuede A pafir de estepunto y hastallegar al cereexcit¿use. bro, la intemeuronaexcitadacentralmentelleva una información nociceptiva.Si la intemeuronaaferente lleva información procedentede los tejidos de la ATM, el cerebrointerpretala información como un dolor en la ATM. En otraspalabras,la interpretación global de la experienciadolorosaes la de un dolor que se nota en el ¡íreacervicospinaly tambiénen la AIM (v. fig.2-14).El áreacervicospinales el origenverdadero (es decir,primario) del dolor y la AIM es la lo-

N C IX NCX

c4 U5

FlG. 2-14 Uno les¡óndel músculo iropecio provoco doños tisulores.Lo nocicepción procedenle de esto región cervlcol se tronsmiteo lo neufono de segundo orden y osciende o los cenlros superiores,que octúon como interuptores, Al prolongorseeslo oferencio, tombién se excito centrolmente lo neurono convergenie odyocente, que tronsmiteseñolesnociceptivos odicionoles o los centros superiores,Ahoro lo cortezo sensitivo percibe dos puntos de dolor. Uno corresponde o lo región del músculotropecio y representolo fuente verdodero de lo nocicepción (es decir, dolor primorio),Lo otro zono de dolor percibido corresponde o lo ATM, lo cuol es sólo el lugor en donde se percibe el dolor,no lo fuente del dolor. Estedolor es heterotópico (es deciL referido),(De Okeson JP:Bell'sorofoclol pa¡ns,5,eed,, Chicogo, 1995,QuintessencePublishing, pog, óó,)

Copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistema masticatorio

calización del dolor referido (heterotópico).Así pues,aunquela ATM tengauna función normal, se percibecomo dolorosaa causade esteefectode excitación central. El tratamiento aplicado al aparato de la masticaciónno resolverálos síntomas,puesto queesteaparatotan sólo es la localizacióndel dolor, perono su ongen. El ejemplodescritoha de tenerlomuy en cuenta el clínico que trataa pacientescon trastomosde dolor facial, puesto que es muy frecuente.Si no se identifica ciertamente,se produciráun diagnóstico erróneoy un tratamientoinadecuado. Nuncaseinsistirá demasiadoen la importanciade estefenómeno parael clínico que trataun dolor. Las implicaciones de este efecto de excitación central se comentanen capítulosposteriores. Manifestaciones ctínicas ilel efeao ile excitnción central Los efectosde excitación central puedendar lugar a varias manifestacionesclínicas, distintas segúnel tipo de intemeuronaafectada(es decir, aferente,eferenteo del sistemaautónomo). Cuando afectaa intemeuronasaferentes,con frecuenciaseproduceun dolor referido. El dolor referido dependepor completo del origen real del dolor. En otraspalabras,la provocaciónlocal delpunto del dolor (lugarde localización)no acentúala sensación que el pacienteexperimenta.Sin embargo,la provocaciónlocal en el origen del dolor aumentasu intensidaden el origen y, a menudo,tambiénaumentael dolor percibidoen la localizacióndolorosa.Un bloqueoanestésico local en la localizacióndel dolor no afectaal dolor percibido,puestoque no es allí donde se origina.Un bloqueoanestésico local en el origen realocultatantoel dolor del origencomo el dolor referido en la localización.El bloqueodiagnósticodel origeny la localizacióndel dolor puedenser de extraordinariautilidad al estudia¡problemasdolorosos y se comentacon mayor detalleen el cap. 10. Otro tipo de sensacióndolorosaque puedeexperimentarsecuandose produceuna estimulaciónde intemeuronasaferenteses la hiperalgesiasecundarial1 . Paracomprenderestetrastomo debe separarse y explicarseeste término. Hiper significa elevación o aumento;algesiaindicaun estadodoloroso.De he-

cho, la palabrasignificaaumentode la sensibilidad al dolor. Se produceuna hiperalgesiaprimariacuando apareceun aumentode la sensibilidada causade algún factor local, como una astilla clavadaen el dedo.A las pocashoras,el tejido que se encuentraalrededorde la astillapasaa sermuy sensibleal tacto. Esto es una hiperalgesiaprimaria porque el origen del problema(la astilla)seencuentraen el mismolugar que lalocalízacíón de la sensibilidadelevada.La hiperalgesiasecundariase da cuandohay un aumento de la sensibilidadde los tejidossin una causalocal. Un lugar frecuentede hiperalgesiasecundariaes el cuero cabelludo.Los pacientesque sufren un dolor profundo constanteindican con frecuenciaque <les duele el cabello>.Cuandose explora el cuero cabelludono puededetectarseninsuna causalocal. Éstaes una situaciónmuy frecuent-e en casosde dolor de la cabezay el cuello. La hiperalgesiasecundariadifiere ligeramente del dolor referido porque el bloqueo anestésicolocal en el origen del dolor no detieneinmediatamentelos síntomas.La hiperalgesiasecundariapuedepersistir durantealgún tiempo (de 12 a 24 horas) despuésde aplicadoel bloqueo.Estacaracterística clínicapuede causarconfusiónduranteel diagnóstico. Hastaahoratan sólo hemosconsiderado el efecto de excitacióncentralcomo causade los síntomasde dolor. Esto es cierto cuando intervienen intemeuronas aferentes.Sin embargo,si el efectode excitación central afecta intemeuronaseferentes,puedenexperimentarserespuestasmotoras.Un tipo de efectoeferente es la aparición de un árealocalizada de hipersensibilidaden los tejidosmusculares. Estasáreasse denominanpuntos desencadenantes y se las trata con más detalle en capítulosposteriores.Otro efecto eferente común, secundarioa un dolor profundo constante,es una excitaciónrefleja de un músculo que modifica algo su actividadfuncionalTs. Como se ha comentadoantes,el GPC regula las actividades rítmicas de la mandíbula.Así pues,cuandose abrela boca se activanlos músculosdepresores, al mismo tiempo que se relajan los elevadores.Sin embargo, en presenciadel dolor, el GPC pareceque responde de maneradiferente.Stohler7gha demostradoque cuandose introduce,de maneraexperimental, un dolor facial en individuosnormales,el músculomase-

porte I ANATOMiA FUNCTONAL

res cíclicos.Sin embargo,estudiosrecientesno han tero presentaun aumentode la actividadelectromiopodido confirmar el conceptode que los músculos gráfica durantela aperturade la boca. Esta acción En consecuenmuscularantagonistacausauna reducciónde la veexperimentenrealmenteespasmosT. locidad y el gradode aperturade la boca.Se creeque cia, es más apropiadala denominaciónde dolor muscularcíclico El trastomopuedellegar a ser un el GPC produce estosefectospara proteger la parte problemadiagnósticopara el clínico, puestoque el amenazada7. pacientecontinúarefiriendo un sufrimientomucho El fenómenose denominaco-contracciónprodespuésde que se hayaresueltoel origen inicial del tectora,puestoque se produceuna contracciónsimultáneade gruposmuscularesantagonistas. Bell8o dolor. Dado que el dolor muscularcíclico es un probleidentificó estarespuestadel SNC como una igidez ma que es importanteconocer,el siguienteejemplo muscularprotectora.Aunqueesteestadoes una resrelativasa su tratapuestanormaldel SNC al dolor profundo,éstepuede ilustra algunasconsideraciones mrento. causarun dolor muscularsi seprolonga.En la mayoría de los casos,la co-contracciónprotectorao rigiil-r' dez muscularnormalmentese da en Ia localización INFORMEDE UN CASO .¡& generaldel estímulodolorosoprofundoo por encima r^#: se extroe un tercer molor y duronte lo semono .l,f'l de ésta(y siguelasmismasreglasqueel dolor referi'' ' siguiente oporece uno osteítislocolizodo (es do).Así pues,el dolor percibidoen la columnacervr' decir, un olvéolo seco). Ésteposo o ser un muscularreflejaen cal puedeproduciruna respuesta ,;, origen de dolor profundo constonte que, por el áreadel trigémino,como los músculosde la masll i,.l un efecto de excitoción centrol, couso uno coEste hecho no es inusualy, lamentableticaciónS1. controcción protectoro (es decir, uno mente,lleva a muchosclínicosa fratarlos músculos inmovilizociónmusculor)de los músculos de la masticacióncomo origen primario del dolor. mosetero y pterigoideo interno, El pociente Sin embargo,estetratamientopor sí solo no puede regreso ql cobo de cinco díos con un trostorno resolverel problema,puestoque el origen de la codoloroso. Lo exploroción pone de monifiesto contracciónprotectorase encuentraen la columna uno limitociónde lo operturo mondibulor,que no se debe o lo infección, sino o uno respuesto cervical.Debe abordarseel dolor cervicospinalpara musculorsecundorio.Sise resuelve eliminar de maneraeficaz el dolor en los músculos rópidomente el origen del dolor profundo de la masticación. (es decir, si se elimino lo osteítislocol). lq profundo el efecto del dolor en los Conocer co-contrqcción protectoro se resuelve y se músculosde la masticaciónes muy importantepara restqblece uno operturo mondibulor normol el tratamiento de los pacientes.Este tema se coSi no se resuelveinmediotomente el dolor, lo mentacon gran detalleen los capítulosposteriores. co-controcción prolongodo puede producir Sin embargo,hay un aspectode estedolor que debe dolor, lo que perpetúo lo co-controcción abordarseahora,puestoque es de vital importancia protecloro y estoblece un cuodro de dolor en la comprensióndel dolor muscular.Como se ha musculorciclico, En este coso, ló eliminqción indicado,el estímulodel dolor profundo puedeindel origen iniciol del dolor (lo osteítis)no ducir una co-contracciónprotectora.Si éstase proeliminoró el dolor musculqr, EItrotomiento longa,se origina un dolor muscular.Una vez que el ohoro debe orientorse específicomente ol dolor muscularha aparecido,ésteconstituyeun oritrostorno doloroso de los músculos de lo gen del dolor profundo,que puedecontinuarprodumosticoción,que ho posodo o ser completomente independiente del origen ciendo una mayor co-contracción.El resultadoclíinicioidel dolor. nico es un trastornodolorosoque se autoperpetúa. El trastornoentoncespasaa ser completamenteinSi el efecto de excitación central afecta neuronas dependientedel origen inicial del dolor. Antes, a autónomo, se observar¿ínunas manifestatrastorno se le denominaba esoasmos musculadel sistema este

Copíiulo2 Neurodnatomíafuncíonal y fisiologiadel sistemamasticatorio ó3

.-ionescaracterísticas. Dado que el sistemanervioso iutónomocontrolala dilatacióny constricciónde los r asossanguíneos,la variación del flujo sanguíneo darálugar a un enrojecimientoo a unapalidezde los iejidos afectados.Los pacientespuedenpresentar párpadoshinchadoso sequedadocular.A veces muestranenrojecimientode las conjuntivas.Incluso puedehaber síntomasde tipo alérgico (p. ej., narrz tapadao mucosidadnasal).Algunos pacientespueden manifestaruna hinchazón facial en el mismo lado del dolor. No es muy frecuenteobservaruna hi¡chazón clínicamentesignificativaen los trastornos de la AIM, aunqueestesíntomaes corrienteen muchos pacientesy puede representarun edema muy leve secundarioa efectosvegetativos. La clave para determinarsi estos síntomasse debena un efecto de excitacióncentral está en su

BT B} "T O G R A F RE C O M EN D A .

Íe DA

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unilateralidad.Los efectosde excitacióncentralno atraviesanla línea media en el áreadel trigémino. En consecuencia,las manifestacionesclínicas tan sólo se observaránen el lado del dolor profundo constante.En otras palabras,un ojo estaráenrojecido y el otro estaránormal, un orificio nasal presentaráuna secreciónmucosay el otro no. Si el origen del problema del sistemaautónomo fuera sistémico(p. ej , una alergia),ambosojos estarían enrojecidosy ambosorificios nasalespresentarían secreción. El conocimientode los efectosde la excitación central es básicopara el tratamientodel dolor facial. estosfactoresen el diagEl papel que desempeñan nóstico y el tratamiento de los trastomos temporomandibularesse comentadetalladamenteen capítulos posteriores.

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Cooítulo '. a

ALINEACION Y OCLUSION DE LOSDIE <La oclusión es la relación estátita de l¡¡s dientesy constifuycun Jattor Jundamentalen tt¡dos los aspectosde la dentíción , IPO

La alineacióny la oclusión de los dientes son muy imroÍantes en la función masticatoria. Las actividades ¡ásicas de la masticación, la deglución y la fonación in gran manera dependenno sólo de la posición de los lientes en las arcadas dentarias, sino también de la reiación de los dientes antagonistas cuando entran en trclusión. Las posiciones de los dientes no están así por azar, sino por numerosos factores que las controlan. como la anchura de la arcada y el tamaño de las piezas dentarias. También influyen en ello diversas iuerzas de control, como las que crean los tejidos blandos circundantes. Este capítulo está dividido en :res secciones.En la primera se comentan los factores r las fuerzasque determinan la posición de los dientes en las arcadasdentarias.En la segundase describe la relación normal de los dientes,tal como estándispues:os en las arcadas.La tercera presentala relación normal de las arcadasentre sí cuando entran en oclusión.

pofte I ANATOMIA FUNCIONAL

ó8

porte I ANATOMIAFUNCIONAL

,::a llf

"'Foctores y fuerzos que determinon lo pos¡c¡ón de los dientes La alineaciónde los dientesen las arcadasdentarias es consecuenciade fuerzasmultidireccionalescomplejasque actúansobrelos dientesdurantey después de su erupción. Al producirse la erupción de los dientes,éstostoman una posición en que las fuerzas antagonistasestén en equilibrio. Las principales fuerzas antagonistasque influyen en la posición de un diente proceden de la musculaturacircundante. Vestibularmenterespectode los dientes se encuentran los labios y las mejillas, que proporcionanunas fuerzas de dirección lingual bastanteleves, pero constantes.Sin embargo,estasfuerzasson lo bastante intensascomo para desplazarlos dientesen dirección lingual. En el lado contrario de las arcadasdentales se encuentrala lengua,que produce fuerzasde dirección labial y bucal sobre las superficieslinguales de los dientes.Estasfuerzastambién son lo bastante intensascomo para desplazara los dientes. Hay una posición del diente en la cavidadoral en la cual las fuerzaslabiolingualesy bucolingualesson iguales.Esta posición,que se denominaposición o espacioneutro, produce la estabilidadde los dientes (fig. 3-1). Si durantela erupciónun diente se sitúaen una posición demasiadolingual o facial, la fierza predominante(la lengua si estáen linguoversión,los labios y las mejillas si están en vestibuloversión) desplazaríel diente hacia la zona neutra.Esto se da normalmentecuando existe un espacio suficiente para el diente en la arcadadenta¡ia.Si el espaciono es suficienteo adecuado,las fuerzasmuscularescircundantesno suelen ser suficientespara situar el dienteen una alineacióncorrectaen la arcada.En estos casos,el dientepermanecefuera de la arcadanormal y se observaun apiñamiento.Éstepersistehasta que se aplica una fuerza extema que corrige la diferenciaentre el tamañodentarioy la longitud de la arcada(es decir, la ortodoncia). Aun despuésde la erupción,cualquiercambio o alteraciónde la magnitud, dirección o frecuenciade estasfuerzasmuscularestenderáa desplazarel diente haciauna posiciónen que las fuerzasde nuevo se en-

cuentrenen equilibrio. Este tipo de alteraciónpuede producirsecuandola lenguaes excesivamenteactiva o grande,Io que puedehacer que los labios ejerzan sobre los dientesfuerzaslingualesmás intensasque las labiales.Habitualmente,ello induceuna vestibulización labial de los dientesanterioreshasta que alcanzanuna posición en la que las fuerzaslabialesy lingualesrecuperannuevamenteel equilibrio. Clínicamente,se manifiestacomo una mordida abiertaan-

Ésto es lo posición del diente FlG. 3-l PoSlClóN NEUTRA, cuondo ios fuezos linguolesestón en equilibriocon los fuerzos lobioles(lob¡osy mejillos),Existetonto en los dientes onteriores como en los posteriores.

CopÍtulo3 Alineacióny oclusiónde los dientes

rerior(fig. 3-2, A-D).Si sepide a unapersonacon esta rlteraciónque trague.la lenguallenael espacioanteror (v. fig. 3-2,B y D). Originalmentese asumióque iasfuerzasejercidaspor la lenguaduranteestetipo de ladel desplazamiento Jeglucióneran las causantes Sin anteriores. bial o vestibulizaciónde los dientes ,'mbargo,las pruebasmás recientesno respaldanesta hipótesis.Es muy probableque el apoyoconstanteo la posiciónposturalde la lengua(y no la actividadreal laJe la deglución)seala causadel desplazamiento . Es másprobablequeel ¡ial de los dientesanterioresl empujeanteriorde la lenguadurantela deglución se :;ompañe de un intento por parte del pacientede :errar la boca,necesarioparauna deglucióneficaz.

Estas fuerzas musculares actúan de manera constante y regulan la función de los dientes. Algunas fuerzas que no derivan directamente de la musculatura oral, sino que están asociadascon hábitos orales, también pueden influir en la posición dentaria. Así, por ejemplo, el hábito de morder constantementeuna pipa puede alterar la posición dentaria. Los instrumentos musicales colocados entre los dientes maxilares y mandibulares (p. ej., un clarinete) pueden crear fuerzas labiales sobre las superficies linguales de los dientes maxilares anteriores y dar lugar a un desplazamiento en sentido labial de éstos. Cuando se identifica una posición dentaria anormal, es importante interrogar sobre este tipo de hábitos. La corrección

FlG. 3-2 A, Enesteodulto,lo mordido obiefo onteriorse osociocon uno lenguo gronde y muy octivo B, Duronte poro l o d e g l u c i ó n ,s e o bse r voq u e lo le n g u o lle n o e l e sp o cio onteri orde modo que es posi bl esel l orl o boco d e g t u l i rC , , E s t eo du lto jo ve n h o d e so r r o llo d ou n o m o r d ido obi erto onteri orsecundoroo uno l enguo octi vo, D, óuronte lo deglución. se observo que lo lenguo lleno el espocio onterior,permitiendo ol individuo deglutir (Por cortesíodel Dr PrestonE, Hicks.Escuelode OdontologÍo de lo Universidodde Kentucky)

porteI ANATOMIA FUNCIONAL

de la posición de los dientesfracasarácon seguridad si no se elimina la causade la mala posición. Las superficiesproximalesde los dientestambién estánsometidasa diversasfuerzas.El contactoproximal entre dientes adyacentesayuda a mantener los dientesen una alineaciónnormal. Pareceque hay una respuestafuncional del huesoalveolar y las fibras gingivalesque rodeana los dientes,lo que da lugar a un desplazamientoen sentidomesialde éstoshaciala línea media.Durantela masticaciónseproduceun ligero movimiento en dirección bucolingual,así como vertical, de los dientesque a lo largo del tiempo también da lugar a un desgastede las áreasde contacto proximales.Cuandoestasáreasestándesgastadas, el desplazamientoen sentido mesial ayuda a mantener el contacto entre los dientesadyacentesy estabiliza la arcada.El desplazamientoen sentidomesial se pone de manifiestomás claramentecuandola superficie de un diente posterior está destruidapor la caries o cuandoseha extraídoel diente.Con la pérdida del contactoproximal, el dienteen una situacióndistal al lugar de la extracciónsufrirá un desplazamiento mesial hacia el espacioedéntulo,que (especialmente en el áreamolar) hará que este diente adopte una inclinación marcadarespectode esteespacio. Otro factor impofante que ayuda a estabilizar la alineacióndentariaes el contactooclusal,que impide la extrusióno la supererupciónde los dientes,al mantenerla estabilidadde la arcada.Cadavez que secierra la mandíbula,serefuerzaun patrónde contactooclusal concretoy semantienela posicióndentaria.Si sepierde o se altera una parte de la superficie oclusal de un diente, la dinámica de las estructurasde soporteperiodontalespermitirá un desplazamientodel diente. Es probable que los dientes que no encuentranninguna oposición sobreerupcionenhastaestablecercontacto oclusal. Por consiguiente,cuando se pierde un diente esprobablequeel dientedistalsedesplacemesialmente, pero tambiénes muy probableque el dienteque se ha quedadosin oponenteerupcionehastaenconffarun contactooclusal(fig. 3-3).Así pues,sepone de manihesto que los contactosproximal y oclusalson importantesparamantenerla alineacióndentariay la integridad de la arcada.El efecto de la falta de un diente puedeser muy importanteporquesu consecuencia es la pérdidade estabilidadde las arcadasdentarias.

FlG. 3-3 Lo pérdido de uno solo piezo dentor¡o puede tener efectos importontes en lo estob¡lidod de los dos orcodos, Con lo pérdido del primer molor mond¡bulor.el segundo y el tercer molores mondibulores odooton uno d¡rección mediol, el segundo premolor mondibulor se desplozo en seniido distoly el primer molor moxi¡oropuesto sufreuno erupción excesivo,

,,a:i,,,

:'Alineoción dentqriq ¡ntroorcodo

La alineación dentaria intraarcada hacereferenciaa la relación de los dientesentre sí dentro de laarcada dentaria.En esteapartadose describenlas caracteísticas normalesdentro de la arcadade los dientesmaxilares y mandibulares. El plano de oclusión es el que se formaría si se trazarauna línea a través de todas las puntas de las cúspidesbucalesy los bordesincisalesde los dientes inferiores (fig 3-a), y despuésse ampliasecon un plano que abarcaselas puntasde las cúspideslinguales y continuasea travésde la arcadaincluyendo las puntas de las cúspidesbucalesy linguales del lado opuesto.Al examinarel plano de oclusión seobserva que no es liso. Las dos articulacionestemporomandibulares(ATM), que muy pocasvecesfuncionan con movimientos simultáneose idénticos,determinanen gran medidael movimiento que se detecta.Dado que la mayoría de los movimientos mandibularesson

Copítulo3 Alineación y oclusión de los dientes

FlG.3-4 PLANO A, Curvode Spee B,Curvode Wilson. DEOCLUS6N.

muy complejos, con una variación constantede los centrosde rotación, un plano oclusal liso no permitiía un contactofuncional simultáneoen más de una zonade la arcadadental.Por consiguiente,los planos oclusales de las arcadasdentales se curvan de un modo que permite el máximo aprovechamientode los contactosdentalesdurantela función. La curvarura del plano ocl¡rsalse debe fundamentalmenteal hechode que los dientesse localizan en las arcadas con un grado de inclinación variable. Al examina¡las arcadasdentariasde perfil puede observarsela relaciónen sentidoaxial-mesiodistal.Si se trazanlíneassiguiendolos ejeslargosde las raíces en direcciónoclusal,a travésde las coronas(fig. 3-5), puedeapreciarsela angulaciónde los dientesrespecto del huesoalveolar.En la arcadamandibular,tanto los dientesanteriorescomo los posteriorestienenuna inclinaciónmesial.El segundoy el tercermolaresestiín más inclinados que los premolares.En la arcada maxilar existe un patrón de inclinación diferente (fig. 3-6). Los dientesanterioresgeneralmente present,anuna inclinación en sentidomesial y los molares posteriorestienenuna inclinaciónen sentidodistal.Si en una visión lateral se traza una línea imaginaria a través de las puntas de las cúspidesbucales de los dientesposteriores(es decir, molaresy premolares), seobtieneuna línea curva que sigueel plano de oclusión (fig. 3-4, A), que es convexaparala arcadamaxilar y cóncavapara la mandibula¡.Estaslíneasconvexa v cóncavacoinciden perfectamentecuandolas arcadas

dentariasentranen oclusión.Esta curvafurade las arcadasdentariasfue descrita por primera vez por von Spee2,por lo que sela denominacurva de Spee. Al observarlas arcadasdentariasen un plano frontal puede observarsela relación axial-bucolingual. Por lo general,Ios dientesposterioresde la arcada maxilar presentanuna ligera inclinación bucal (fig.3-7). En la arcadamandibula¡,los dientesposteriores tienenuna ligera inclinación lingual (fig. 3-8). Si se trazauna línea imaginariaque pasepor las puntas de las cúspidesbucalesy lingualesde los dientes posterioresdel lado derechoe izquierdo, se observa un plano de oclusióncurvo (v. fí9.3-4, B). La curvatura es convexaen la arcadamaxilar y cóncavaen la mandibular.De nuevo, si las arcadasentranen oclusión, las curvaturasdentariascoincidenperfectamente. Estacurvaturadel plano oclusal que seobservaen una imagenfrontal se denominacurva de Wilson. En las primerasépocasde la odontología,los observadoresintentarondesarrollarfórmulas estandarizadasque describieranlas relacionesintraarcada. Bonwill3, uno de los primeros en describir las arcadas dentarias,observóque existía un triángulo equilátero entre los centrosde los cóndilos y las iíreasde contactomesialde los incisivoscentralesmandibulares. Lo describió como un triríngulo con lados de l0 cm. En otras palabras,la distancia entre el iírea de contactoen sentidomesial del incisivo central mandibulary el centro de cualquierade los cóndilos era de 10 cm y la distanciaentre los dos centros

porte I ANATOMIA FUNCIONAL

FIG. 3-5 ANGULACIÓNDE tOS DIENTES Tonto los dientes onteMANDIBULARES. riores como los posteriores presenton u n o i n c l i n o c i ó n e n se n t¡ d o m e sio l, (Tomodo de Dempster WI Adoms WJ, Duddles RA;Anongement in the jows of the roots of the teeth, JADA ó7:779-797, l9ó3. Copyrighi@ l9ó3 Americon Dentol Associotion,)

DEUNARAIZ DIENTES O Incisivos Caninos Premolares PREMOLAR PRIMER naíces bucales I palatinas Raíces I MOLARES SUPERIORES mesiobucales Raíces I * Raícesdistobucales E Raícespalatinas FlG.3-ó Angulociónde losdientesmoxilores.Losdientes onteriorespresenton uno inclinoción en sentido mesiol, mientros tienen uno inclinoción oue losposleriores mós en sentido distol resoecio del hueso olveolor, (Tomodo de Dempster WI Adoms WJ, DuddlesRA: Arongement in the jows of the roots of the teeth, JADA ó7:779-797, l9ó3, Copyright O l9ó3 Americon Deniol Associotion)

CooÍtulos Alineación y oclusión de los dientes

D IE N TE SD E U N A R A IZ O Incisivos Caninos Premolares P R IME RP R E MOLA R I naíces bucales I naícespalatinas MOLA R E SS U P E R IOR E S I naícesmesiobucales * Raícesdistobucales E Raícespalatinas

presenton Todoslosdientesposter¡ores unoligeroinclinoción DEtos DIENTES MAXILARES. FlG.3-7 ANGULACIÓN en sentidobucol,.Clomodode DempsterWI AdomsWJ,DuddlesRA:Anongementin the jowsof the rootsof the teeth,JADAó7:779-797,19ó3, Copyright @l9ó3AmericonDentolAssociotion.)

Todoslos dientes posteriorespresenton uno ligero inclinoMANDIBUIARES. FlG. 3-8 ANGULACIóNDEtOS DTENTES ción en sentido linguol,Oomodo de DempsterW[ Adoms WJ, Duddles RA:Arrongement in the jows of the roots of the teeth, JADA ó7:779-797,19ó3 Copyright@ l9ó3 Americon DentolAssociotion.)

poffe I ANATOMIA FUNCTONAL

condfleostambién era de 10 cm. En 1932, Monsona utilizó el triángulo de Bonwill y propusola teoía de que existía una esfera con un radio de l0 cm cuyo centro estabaa una distanciaigual de las superficies oclusalesde los dientesposterioresque de los centros de los cóndilos.Aunque estosconceptosaproximadamenteerancorrectos,constituíansimplificacionesexcesivasy no eranválidos en todoslos casos.La reacción frente a estasteorías simplistasllevó a los investigadoresa oponerseo defenderestasideas.De estascontroversiassurgieronlas teoías de la oclusión que actualmentese utilizan en odontología. Las superficiesoclusalesde los dientesestánformadas por numerosascúspides,fisuras y surcos. Cuando rcalízansu función, estoselementosoclusales permiten una fragmentación eficaz de los alimentos y su mezcla con saliva para formar un bolo que pueda ser deglutido fácilmente.En estecomentario, las superficies oclusales de los dientes posteriores puedendividirse en varias iíreas.El área del diente que se encuentraentre las puntasde las cúspidesbucal y lingual de los dientesposterioresse denomina tabla oclusal (fig. 3-9). Las principales fuerzas de masticaciónse aplican en estafuea. La tabla oclusal

Tablaoclusal (d e l 5 0a l 6 0 % )

representaaproximadamentedel 50 al 6O7ode la anchura bucolingual total del dienteposterior y estásituada sobreel eje largo de la estructuraradicular.Se considerala zona interna del diente, puesto que se encuentraentre las puntasde las cúspides.De forma análoga,el á¡eaoclusal situadafuera de las cúspides recibe el nombre de zona externa.Las zonasinterna y extema de los dientesconsistenen planos inclinados que van desdelas puntas de las cúspideshasta las ¿íreasde la fosa central (FC) o el contomo de las superficieslingual o labial de los dientes.Estosplanos inclinados se denominanplanos inclinados internos y externos(fig. 3-10). Para identificar mejor los planos inclinados internosy extemos se indica la cúspidede la cual forman pafe. Así, por ejemplo, el plano inclinado intemo de la cúspide bucal del primer premolar maxilar derecho indica un área muy concretade la arcadadentaria.Los planos inclinados dentariostambién se identifican por la superficiehacia la que se dirigen (es decir, mesial o distal). Las superficiesinclinadasmesialmenteson las que miran hacia la parte mesial del diente, y las superficiesinclinadasdistalmentelas que lo realizanhacia la parte distal (fig. 3-11).

Anchura bucolingual total (100%)

FlG.3-9 Toblooclusolde un oremolormoxilor

FlG. 3- l0 Vertientes internosv externosde un premolormoxllor.

y oclusión Copítulo s Alineación de losdientes 75

Alineoción dentoriq interorcodqs El término alineación dentaria interarcadashaceret-erencia a la relaciónde los dientesde una arcadacon los de la otra. Cuandolas dos arcadasentranen con.acto,como ocurreen el cierremandibular,seestable.-ela relación oclusal de los dientes.En esta sección se describenlas característicasinterarcadasnormales de los dientesmaxilaresy mandibularesen oclusión. La oclusiónde los dientesmaxilaresy mandibularesse da de una maneraprecisay exacta.Lalínea que empiezaen la superficie distal del tercer molar, >eextiende en sentido mesial por todas las áreasde --ontactoproximalesde toda la arcaday termina en la superficiedistal del tercer molar del lado opuestoes \,alongitud de la arcada. Las dos arcadastienen eproximadamentela misma longitud, pero la mandibular es ligeramentemás pequeña(arcadamaxilar, 118mm; arcadamandibular.126 mm)5.Esta ligera diferenciase debea que la distanciamesiodistalde los incisivos mandibulareses más estrechaque la ,Jelos incisivos maxilares.La anchurade la arcada es la distanciaque hay a su través.La anchurade la ¡rcadamandibularei inferior a la de la arcadamaxilar: en conscuuencia, cuandolas arcadasentranen oclusión,cadadientemaxilartieneunaposiciónmás

VD VM

facial que el correspondientediente mandibular en oclusióncon é1. Dadoque los dientesmaxilarestienenunaposición másfacial (o, al menos,presentanuna inclinaciónmás facial), es habitual que la reiación oclusal normal de los dientesposteriorespresentelas cúspidesbucales mandibularesen oclusióncon las áreasde la FC de los dientesmaxilares.De igual manera,las cúspides linguales maxilares están en oclusión con las iáreas (fig. 3-12).Esta de la FC de los dientesmandibulares relaciónoclusalprotegelos tejidos blandoscircundantes.Las cúspidesbucalesde los dientesmaxilares impidenque la mucosabucalde las mejillasy los labios se coloqueentrelas superficiesoclusalesde los dientesdurantela función.Asimismo, las cúspides lingualesde los dientesmandibularesayudana evitar que la lengua se sitúe entre los dientesmaxilares y mandibulares. El papel de la lengua,las mejillas y los labios es importantedurantela función, puesto que continuamente reemplazanel alimento que hay sobre las superficiesoclusalesde los dientesparaque la fragmentación sea más completa.La relación bucolingual normal ayudaa optimizar la eficaciade la musculatura, al mismo tiempo que reduceal mínimo los posibles traumatismosdel tejido blando (mordedurade la lenguao las mejillas).A veces,como consecuencra

VD VM VD VM V D V M VD V MV D V MV D V MV D V M VD

VD VM VD VM

VD V M VD VMV D V MV D V MV D V MV D V M VD

(VD).Hoyuno vertienteodyocenteo codo punto (yM) Y DISTAL FlG. 3-l I VERTIENTES MESIAL de lo cúsoideoosterior,

porte I ANATOMIAFUNCIONAL

de las diferencias en el tamaño de las arcadas óseas o de los patrones de erupción dentaria, la oclusión de los dientes se realiza de tal forma que las cúspidesbucales maxilares entran en contacto con el área de la FC de los dientes mandibulares. Esta relación se denomina mordida cruzada (fig. 3-13). Las cúspides bucales de los dientes mandibulares posteriores y las cúspides linguales de los dientes maxilares posteriores se ocluyen con las áreas de la FC antagonistas.Estas cúspides se denominan cúspldes de soporte, o cúspides céntricas, y son las princrpales responsablesdel mantenimiento de la distancla existente entre el maxilar y la mandíbula. Esta distancia mantiene la altura vertical facial y se denomrna dimensión wrtical de la oclusión Estas cúspides también desempeñanun papel importante en la masticación, puesto que se lleva a cabo un contacto tanto

FIG. 3-I2 RELACIÓNBUCOLINGUAT NoRMAt DE LAs ARCA. DAS.Loscúspidesbucoles mondibulorescontocton con losfosos centroles de los dientes moxiloresy los cúspdes linguoles moxilores contocton con los fosos centroles de los dientes mondibulores,

FlG. 3- l3 MoRD|DACRUZADAposTERtoR. cuondo se do esto situoción,los cúspides linguolesmondibuloresconloclon con los fosos centroles de los dienies moxiloresv los cúso¡desbucoles moxilorescontocton con los fososceniroles de los dientes mondibulores

en su cara interna como en su cara externa. Las cúspides céntricas son anchas y redondeadas.Cuando se examinan desde el plano oclusal, sus puntas están situadas aproximadamente a un tercio de la distancia en la anchura bucolingual total del diente (fig. 3-14). Las cúspides bucales de los dientes maxilares posteriores y las cúspides linguales de los dientes mandibulares posteriores se denominan cúspides de guía o no céntricas. Son bastante puntiagudas, con unas puntas bien definidas, y se encuentran aproximadamente a un sexto de la distancia de la anchura bucolingual total del diente (v. fig. 3-14). Hay una pequeña área de las cúspides no céntricas que puede tener importancia funcional. Esta área está situada en el plano de inclinación interno de las cúspides no céntricas, cerca de la FC del diente, y está en contacto con una pequeña porción de la cara extema de la cúspide céntrica antagonistao cerca de ella. Esta pequeña área de la cúspide céntrica (aproximadamente 1 mm) es la única zona en que Ia cara extema tiene una trascendencia funcional. Se la ha denominado cara externafuncional (CEF). Hay una pequeña cara extema funcional en cada cúspide céntrica que puede actuar contra la vertiente intema de la cúspide no céntrica (fig. 3-15). Dado que esta área ayuda a desgarrar los alimentos durante la masticación, también se ha denominado a las cúspides no céntricas cúspides de desgat'ro o de corte La principal función de las cúspides no céntricas es reducir al mínimo la afección hística (choque con los tejidos) y mantener el bolo de alimento sobre la

Puede observorselo FlG. 3-14 PRIMER MOLARMANDIBUIAR. oosiciónde los puntos de los cúsoidescéntricosv no céntr¡cos en reloción con lo onchuro bucolinguol completo del diente.

Copífulo3 Alineacióny oclusiónde losdientes 77

rablaoclusalpara su masticación.Las cúspidesno ¡éntricas también proporcionanestabilidada la mandíbula,de forma que cuandolos dientesse en.uentran en oclusión completa,se da una relación trclusalbien definida y estrecha.Esta relación de los dientesen su intercuspidaciónmáxima se deno:nina posicíón de máxima intercuspidación (PIC). 5i la mandíbulase desplazalateralmenterespecto de estaposición,las cúspidesno céntricascontacta:án y la guiarán.Asimismo, si se abrela bocay lueso se cier:ra,las cúspidesno céntricasayudarána .-uiara la mandíbulaen su vuelta a la PIC. También durantela masticaciónestascúspidescompletanlos .ontactosde guía que proporcionanla retroacción ¡l sistemaneuromuscular,con la que se controlael ;novimiento masticatorio.Así pues, el término de .úspidesde guía es apropiadopara las cúspidesno

1. Si se trazavnalíneaimaginariaa travésde todas las puntasde las cúspidesbucalesde los dientes posterioresmandibulares, seforma la líneabucooclusal (BO). En una arcadanormal, esta línea tiene un trayectosuavey continuo,que muestra la forma generalde la arcada.Tambiénindica ia línea de demarcaciónentre las carasinternasy extemasde las cúspidesbucales(fig. 3-16). 2. Asimismo,si se trazauna línea imaginariaa través de las cúspideslingualesde los dientesposteriores maxilares,se observala línea linguooclusal (LO). Estalínea muestrala forma generalde la arcaday correspondea la línea de demarcación entre las carasextemase intemasde estas cúspidescéntricas(fig. 3-17).

--éntricas.

RELACIÓNDE CONTACTO OCLUSAL-BUCOLINGUAL Cuando se examinan las arcadas dentarias desde el rlano oclusal, pueden visualizarse algunos puntos de rrrientación que son útiles para comprender la rela;ión interoclusal de los dientes.

FlG. 3- ló LÍneobucooclusol (8O) de lo orcodo mondibulorizqureroo,

CE F

tLíneaLO

F f G . 3-1 5 L o c o r o e x t e r no fu n cio n o l ( CEF )d e lo cú sp id e :éntrico es lo único óreo del plono incllnodo externo con -'cscendencio funcionol,

Fl G. 3- l 7 Líneol i nguoocl usol(LO)de l o orcodo moxi l orderecho,

porte I ANATOMIAFUNCTONAL

izquierdos FlG.3-18 Líneode fosocentrol(FC)de losorcodosdentorios

3. Si se tnaza vna tercera línea imaginaria por los surcosde desarrollocentralesde los dientesposterioresmaxilaresy mandibulares,se forma la línea FC. En Ia arcadanormal bien alineada,esta línea es continuay muestraIa forma de la arcada ( f ig. 3- 18 ). Unavez establecidala línea FC, convieneseñalar una importanterelación de las ¿íreasde contactoproximales. Estas iíreasgeneralmentetienen una situación bucalrespectode la líneaFC (fig. 3-19),lo cual permite un espaciointerproximal lingual mayor y un espacio interproximal bucal más pequeño.Durante la función, el espacio interproximal lingual mayor constituye un importante camino de salida del alimento que se mastica.Cuando los dientesentran en contacto,la mayor parte del alimento se desvíahacia la lengua,que es más eficaz que la musculaturabuccinadoray perioral para devolver el alimento alatabla oclusal. Paravisualizarlas relacionesbucolingualesde los dientesposterioresen oclusión, simplementedeben aparejarselas correspondientes líneasimaginarias.La

Espaciointerproximalbucal

Espacio interproximal lingual, enirelosdientes FlC. 3-19 Losóreosde contoctoproximoles posteriores generolmente estónsituodosen uno posiciónbucol respectode lo líneode FC.

líneaBO de los dientesmandibularesocluye con la IíneaFC de los dientesmaxila¡es(f19.3-20,A). Al mismo tiempo, la línea LO de los dientes maxilares ocluye con Ia línea F-C de los dientesmandibulares (fig.3-20,B).

Cooitulo 3 Alineación y oclusión de los dientes

LíneaFC

LíneaBO

Línea FC

bucoles(céntr¡cos) A, LoscÚspides DENTARIAS. DELASARCADAS FlG.3-20 n¡uctó¡¡ og octustó¡¡ NoRMAT contoctoncon losfososcentroles(FC)de losdientesmoxiloresB,Loscúspides de losdientesmondibulores (cénfr¡cos) contoctoncon losFCde losdientesmond¡bulores. de losdientesmoxilores linguoles

RELACIÓNDE CONTACTOOCLUSAL MESIODISTAL Como seha dicho,los contactosoclusalesseproducen .-uandolas cúspidescéntricasentranen contactocon la llneaFC antagonista.Vistasdesdeel plano vestibular, :stas cúspidescontactande maneracaracteísticaen una de estasdos áreas:1) áreasde la FC y 2) áreasde 1acrestamarginaly espaciosinterproximales. Los contactosentrelas puntasde las cúspidesy las áreasde la FC sehan comparadocon la trituración que realiza un mortero. Cuando dos superficiescur-

vas distintasse encuentran,sólo algunasde suspartes entran en contacto en un momento dado, mientras que otras áreasquedanlibres de contactopara actuar como vías de escapede la sustanciaque está aplastándose.Al desplazarsela mandíbuladurantela masticación, se realizancontactosde áreasdistintas,que creandiferentesvías de escape.Este desplazamiento aumentala eficaciade la masticación. El segundotipo de contactooclusalseda entrelas puntasde las cúspidesy los bordesmarginales.Los bordesmarginalesson áreasconvexasligeramente

porte I ANATOMIAFUNCIONAL

elevadas en los bordes en sentido mesial y distal de las superficies oclusales,que contactan con la superficie interproximal de los dientes. La parte más elevada de la cresta marginal es sólo algo convexa. En consecuencia,el tipo de contacto puede describirsemejor como un contacto de la punta de la cúspide con una superficie plana. En esta relación,la punta de la cúspide fácilmente puede penetrar en el alimento y existen vías de salida en todas direcciones.Al desplazarse la mandíbula lateralmente, el área de contacto real se desplaza y aumenta la eficacia del movimiento de masticación. El clínico debe tener presente que la punta exacta de la cúspide no es la única responsable del contacto oclusal. Un área circular alrededor de la verdadera punta de la cúspide, con un radio de aproximadamente 0,5 mm, proporciona el área de contacto con la superficie dentaria antagonista. Cuando se examina lateralmente la relación dentaria interarcadasnormal, puede observarseque cada diente ocluye con dos dientes antagonistas.Sin embargo, hay dos excepcionesa estaregla: 1) los incisivos centrales mandibulares y 2) los terceros molares maxilares.En estoscasos,la oclusión se realiza con un único diente antagonista.Así pues, en toda la arcada, cualquier diente ocluye con su homónimo de la arcada antagonista y con el diente adyacente. Esta relación de un diente a dos dientes ayuda a distribuir las fuerzas oclusales a varios dientes, y en última instancia por toda la arcada.También ayuda a mantener la integridad de la arcada,a pesar de la pérdida de un diente, puesto que los contactos oclusales estabilizadores se mantienen en todos los dientes restantes. En la relación normal. los dientes mandibulares tienen una posición en sentido lingual y mesial en relación con los dientes maxilares. Esto es cierto tanto para los dientes posteriores como para los anteriores (fig. 3-21). Al examinar los patronesde contactohabituales de las arcadas dentarias, es útil estudiar por separado los dientes posteriores y los anteriores.

FRECUENTES RELACIONES OCLUSALES DE LOSDIENTES POSTERIORES Si observamos las relaciones oclusales de los dientes posteriores, debemos prestar mucha atención al primer molar. El primer molar mandibular normalmente tiene una posición en sentido mesial respecto del primer molar maxilar.

FlG. 3-21 Reloción interorcodos de los dientes moxiloresy mondibulores,(Sólose presentcel conlorno de losdientesmondibulores,)Codo dlente posteriormondibulortiene uno posición en senlido linguoly mesiolrespeclo del correspondientediente moxrlor.

Clase I identificanla relación Las siguientescaracterísticas molar mástípicaque seobservaen la denticiónnatural y que fue descritapor primera vez por Angle6 como relaciónde claseI l. La cúspidemesiobucaldel primer molar mandibular forma una oclusiónen el espaciointerproximal entreel segundopremolary el primer molar maxilares. 2. La cúspidemesiobucaldel primer molar maxilar está alineadadirectamentesobreel surco bucal del primer molar mandibular. del primermolar maxi3. La cúspidemesiolingual lar está situadaen el área de la FC del primer molar mandibular. En estarelación,cadadientemandibularocluye y con el con el diente antagonistacorrespondiente (Así, por ejemplo,el segundientemesialadyacente. do premolarmandibularcontactacon el segundo premolarmaxilar y con el primer premolarmaxilar.)

Copitulo3 Alineacióny oclusiónde los dientes

ffi

tlc. 3-22 Algunoscúspidescéntricosocluyencon losespoEllo : cs interproximoles existentes entredientesontogonistos, 3-cducedosconfoctosolrededorde lo ountade lo cúsp¡de y contoc¿rribo).Ofiosocluyenen un espocio¡nterproximol -rn con ton sólouno crestomorginolopuesto(obolo),

Los contactos entre los molares se realizan tanto entre las puntas de las cúspides y las fosas como entre las puntas de las cúspides y las crestasmarginales. Pueden darse dos variaciones de los patrones de .-ontacto oclusal en el área de la cresta marginal. En algunos casos, una cúspide contacta directamente con el espacio interproximal (y, a menudo, también con las .restas marginales adyacentes), lo que da lugar a dos .ontactos en el área de la punta de la cúspide fi1.3-22). En otros casos,la punta de la cúspide está siruadade tal forma que tan sólo contacta con una cres-a marginal y da lugar a un solo contacto de la punta ,-uspídea.Esta última situación se utiliza en la descrip;ión de las interrelaciones molares frecuentes. En la fi¿ura3-23 se muestra el aspecto bucal y el patrón oclusal típico de una relación molar de clase I.

Clase Il En algunospacientesla arcadamaxilar es grandeo presentaun desplazamiento anterior,o bien la arcada mandibulares pequeñao tiene una situaciónposterior. Ello haráque el primer molar mandibulartome unaposiciónen sentidodistala la de la relaciónmo-

INIERARCADAS FIG, 3-23 RETACIONES DE UNA OCTUSIóN MOTARDECLASEl. A, hogen bucol B. lmogen oclusol en lo que se indicon los óreos de contocto hobituoles

lar de claseI (fig.3-24), y que sedescribecomo relación molar de claseII. Esta relacióna menudose identificapor las siguientescaracterísticas: l. La cúspidemesiobucaldel primer molar mandibular contactacon el área de la FC del orimer molar maxilar. 2. La cúspidemesiobucaldel primer molar mandibular estáalineadasobreel surco bucal del orimer molar maxilar. 3. La cúspidedistolingualdel primer molar maxilar ocluye en el áreade la FC del primer molar mandibular. Cuando se comparacon la relación de clase I, cadapar de contactooclusaltieneunaposicióndistal igual a la anchuramesiodistalde aproximadamente un premolar. Clase III Un tercer tipo de relaciónmolar correspondea un crecimientopredominantede la mandíbula;es la de-

porte I ANATOMÍA FUNCTONAL

FIG. 3-24 RETACIONES INTERARCADAS DE UNA OCTUSION MOTARDECLASEll. A, lmogen bucol, B, lmogen oclusol en lo que se indicon los óreos de contocto hobituoles

FIG. 3-25 R E IA C ION E IN S TE R A R C A D ADSE U N A OC LU S I ÓN MOLARDECTASElll. A, lmogen bucol, B, lmogen oclusolen lo que se indicon los óreos de conlocto hobituoles

nominadaclase III. En esta relación. el crecimiento sitúalos molaresmandibularesen una posiciónmesial respectode los molaresmaxilares,como se obseflr'aen la claseI (fig. 3-25).Las características de la claseIII son las siguientes:

La relación molar que se observacon más frecuenciaes la de claseI. Aunquelas situacionesdescritascomo claseII y claseIII sonmuy infrecuentes, Ias tendenciasde clase II y claseIII son muy frecuentes.Una tendenciade claseII o III describeuna situaciónque no es de claseI, pero que no es 1obastanteextremacomo parasatisfacerla descripciónde una claseII o III. Los dientesanterioresy sus contactosoclusalespuedentambiénestarafectadospor de creci mi enl o. estospatrones

1.La cúspidedistobucaldel primermolar mandibular está situadaen el espaciointerproximalque hay entre el segundopremolar y el primer molar maxilares. 2. La cúspidemesiobucaldel primer molar maxilar estásituadasobreel espaciointerproximalquehay entreel primer y el segundomolar mandibulares. 3. La cúspidemesiolingualdel primer molar maxilar estásituadaen la depresiónmesialdel segundo molar mandibular. Nuevamente, cadapar de contactooclusalestáen una posicióninmediatamente mesiala Ia del par del contactode la relación de claseI (aproximadamente con la anchurade un premolar).

FRECUENTES RELACIONES OCLUSALES ANTERIORES DE LOSDIENTES Al igual que los dientesmaxilaresposteriores,los anteriores normalmentepresentanuna posición labial respectode los dientesanterioresmandibulares.Sin embargo,a diferenciade los posteriores,los anteriores, tanto maxilarescomo mandibulares,presentan una inclinación labial de entre 12 y 28 gradosrespecto de una líneade referenciaverticalT.Aunqueexiste

Copítulos Alineación y oclusión de los dientes

una amplia variación,en la relación normal se observa un contactode los bordesincisivos de los incisivos mandibularescon las superficieslingualesde los incisivos maxilares.Estos contactoshabitualmentese realizanen las fosaslingualesde los incisivosmaxilares,en una posición aproximadamente4 mm en sentido gingival respectode los bordes incisivos. En otraspalabras,cuandose examinadesdeun plano labial, de 3 a 5 mm de los dientes anterioresmandibularesquedanocultospor los dientesanterioresma.rilares (fig. 3-26). Dado que las coronas de los dientesanterioresmandibularestienen una longitud de aproximadamente9 mm, poco más de la mitad de la coronacontinúasiendovisible en sentidolabial. La inclinación labial de los dientesanterioreses indicativa de una función distinta de la de los dientes posteriores.Como se ha comentadoanteriormente, la principal función de los dientesposterioreses facilitar una fragmentación eficaz de los alimentos durantela masticación,al mismo tiempo que semantiene la dimensión vertical de la oclusión. Los dientes posterioresestánalineadosde tal forma que las fuerzasverticalesintensasde cierre puedenaplicarseen ellos sin que se produzcán efectos adversosen los mismos dientesni en las estructurasde soporte.La inclinación labial de los dientesanterioresmaxilares 1' la forma en que se produce la oclusión con los dientesmandibularesno favorecela resistenciaante fuerzasoclusalesintensas.Si duranteel cierre mandibular se producenfuerzasintensassobre los dientes anteriores,hay una tendenciaa un desplazamiento labial de los dientesmaxilares. En consecuencia, en una oclusiónnormal, los contactosque se llevan a cabo en los dientesanterioresen la PIC son mucho más leves que los de los dientesposteriores.Es frecuentela ausenciade contactoen los dientesanteriores en la PIC. Por tanto, la finalidad de los dientes anterioresno es mantenerla dimensiónvefical de la oclusión,sino guiar a la mandíbulaen los diversos movimientos laterales.Los contactosde los dientes anterioresque proporcionanestaguía de la ma¡díbula sedenominanguía anterior. La guía anterior desempeñaun importante papel en la función del sistemamasticatorio.Suscaracteústicas las da la posición exactay la relación de los dientesanteriores,que puedenexaminarsetanto hori-

FlG.3-2ó Normolmente, losdientes onteriores moxilores oresentonunosobremordido con losdientes onteriores mondibuloresde cosi lo mitodde lo lonoitudde los coronos mondibulores.

zontal como veficalmente. La distanciahorizontal en la cual sobresalenlos dientes anterioresmaxilares de los dientes anterioresmandibulares,conocida como sobremordidahorizontal(denominadaa vecesresalte; fig.3-27), esla dist¿nciaexistenteenfreel bordeincisivo labial del incisivo maxilar y la superficielabial del incisivo mandibula¡ en la PIC. La guía anterior también puedeexaminarseen el plano vertical,en 1oque se denomina sobremordidavertical. La sobremordida vertical es la distanciaexistenteentre los bordesincisivos de los dientesanterioresantagonistas. Como seha indicadoantes,la oclusiónnormaltieneuna sobremordida vertical de aproximadamente3 a 5 mm. Una caracteística importante de la guía anterior la da la intrincada interrelación de estosdos factores. Otra función importantede los dientesanteriores es la de rcalizar las accionesiniciales de la masticación. Los dientesanterioresactúancortando los alimentos cuando son introducidos en la cavidad oral. Trasla incisión, el alimento setransportarápidamente a los dientesposteriorespara una fragmentación más completa.Los dientesanteriorestambién tienen un papel importanteen el habla,el sopofe de los labios y la estética. En algunaspersonasno existe estarelación normal de los dientesanteriores.Las variacionespueden debersea diferenciasen los patronesdel desarrolloy el crecimiento.Algunas de las relacionesse han designadocon términosespecíficos(fig. 3-28). Cuando una persona tiene una mandíbula infradesarrollada (es decir, relación molar de clase II), los dientesanterioresmandibularescon frecuenciacontactanen el

porte I ANATOMIA FUNCIONAL

__l SV

tan con los bordesincisivosde los dientesanteriores maxilares(esdecir,relaciónmolar de claseIII). Esto se denominarelaciónde bordecon borde.En casos extremos,los dientesanterioresmandibularespueden tener una posición tan anteriorque no seproduzca ningúncontactoen la PIC (esdecir,claseIII). Otra relación dentariaa¡terior es la que tiene en realidaduna sobremordidavertical negativa.En otras palabras,con los dientesposterioressituadosen una intercuspidación máxima,los dientesanterioresopuestos no se entrecruzan,ni siquieracontactanentre sí. Esta relación anterior se denominamordida abierta anteríor.En unapersonacon unamordidaabiertaanterior puedeque no hayacontactode los dientesanterioresduranteel movimientomandibular.

DURANTE CONTACTOS OCLUSALES ELMOVIMIENTO MANDIBULAR

FlG.3-27 Relocionesinterorcodo normolesde losdientesonteriores,que presentondos tipos de sobremordidorS\¿verticol; SH.horizontol

tercio gingival de las superficieslingualesde los dientesmaxilares.Estarelaciónanteriorse denominar?o/didaprofunda (esdecir,sobremordidaverticalprofunda).Si en unarelaciónde claseII anterior,los incisivos centralesy los lateralesmaxilarestienen una inclinación labial norrnal,se consideraque se tratade una división L Cuandolos incisivosmaxilarestienenuna inclinación lingual, Ia relaciónanteriorse denominade clase II, división 2. Una mordida profunda extrema puededar lugara un contactocon el tejido gingivalpalatino respectode los incisivosmaxilares. En otraspersonascon un crecimientomandibular pronunciado,los dientes anterioresmandibulares con frecuenciatienenunaposiciónanteriory contac-

Hastaestepunto,sólo se han comentadolas relaciones estáticasde los dientesposterioresy anteriores. Sin embargo,el clínico deberecordarque el sistema masticatorioes extraordinariamente dinámico.Las AIM y la musculaturaasociadapermitenque la mandíbula se desplaceen los tres planosdel espacio(es decir, sagital,horizontaly frontal). Junto con estos movimientospuedenproducirseposiblescontactos dentarios.Es importanteconocerlos tipos y localización de los contactosdentariosque se producendurante los movimientosmandibularesbásicos.Se ha utilizado el término excéntricopara describirtodo movimientode la mandíbulaqueseapartede la PIC y causecontactosdentarios.Comentaremos tresmovimientosexcéntricosbásicos:1) protrusión,2) Iaterotrusióny 3) retrusión. Mouimiento

mandibular

dE protrusión

Se realizaun movimientomandibularde protrusión cuandola mandíbulase desplazade atrásadelante desdela PIC. Todo contactode un áreadentariacon un diente antagonistaduranteel movimiento de protrusión se consideraun contactode protrusión. En una relación oclusal normal, los contactosde protrusiónpredominantesse producenen los dientes anteriores,entre los bordesincisivos y labiales de los incisivosmandibularesy las áreasde la fosa lingual y los bordesincisivosmaxilares.Estasse

copítulo z Alineación y oclusión de los dientes

J',,) \"t

Clase| (normal)

Clasell división1 (mordidaProfunda)

C l asel l di vi si ón2

Claselll (de borde a borde)

Claselll

Mordida abiertaanterior

onteriores dentorios de losrelociones FlG.3-28 A, Seisvoriontes

8ó

p o r l e I A NAT OM IA F UNCIONAL

F fG. 3 - 2 8 ( co n t.) B, Clo seI n o r m o l C, Cl osel l . di vi si ónI , mordi do profundo, D , C l cse l l , di vl si ón2, E ,C l ose l l , de borde o borde F,Close ll G, l\4ordidoobierto onleror

consideranlas vertientesguía de los dientesanteriores(fig. 3-29).En los dientesposteriores, e1movimiento de protrusiónconsigueque las cúspides céntricasmandibulares(bucales)se deslicende atrásadelantesobrelas superficiesoclusalesde los dientesmaxilares(fig. 3-30).Se realizancontactos

de protrusiónposterioresentre las vertientesdistales de las cúspideslingualesmaxilaresy las vertientesmesialesde las fosas y las crestasmarginales antagonistas.También pueden producirse contactosde protrusiónposterioresentre las vertientesmesialesde las cúsoidesbucalesmandibula-

Copítulos Alineacióny oclusiónde losdientes 87

FlG. 3-29 Losveriientesluío (yG) de losdientesmoxiloresson Js superfic¡esresponsoblesde los corocterÍsticosde lo guío Jnleflor.

res y las vertientesdistalesde las fosasy las crestas marginalesantagonistas. Mouimienta

mandibular

de laterotrusión

Durantetn movimientomandibularlateral,los dientes posterioresmandibularesderechoe izquierdo se desplazansobre los dientesantagonistasen distintas direcciones.Si, por ejemplo,la mandíbulase desplaza lateralmentehacia la izquierda(fig. 3-31), los dientesposterioresizquierdosmandibularessemoverán lateralmentesobre Ios dientesopuestos.Sin embargo,los dientesposterioresderechosmandibulares se desplazaránen sentidomedial sobre los dientes opuestos.Las posibles áreasde contactode estos dientesse encuentranen lugaresdiferentesy reciben, por tanto, distintosnombres.Si examinamosmás detenidamentelos dientesposterioresdel lado izquierdo duranteun movimiento lateral izquierdo, se observa que puedendarsecontactosen dos áreasinclinadas.

Uno de ellos se produceentre las vertientesintemas de las cúspidesbucalesmaxilaresy las vertientesextemas de las cúspidesbucalesmandibulares.El otro se da entrelas vertientesextemasde las cúspideslingualesmaxilaresy las vertientesintemasde las cúspides lingualesmandibulares.Estos dos contactosse denominande laterotrusión.Parudiferenciarlos contactos que se realizan entre cúspideslinguales antagonistasde los que se dan entre cúspidesbucalesantagonistas,se utiliza el término de contacto de laterotrusión linguolingual para describir a los primeros. También se aplica con frecuenciael térmrno de contactode trabajo a estosdos contactosde laterotrusión. Dado que la mayor parte de la función se lleva a cabo en el lado hacia el que se desplazala mandíbula,el término de contactode trabaio es muy apropiado. Durante el mismo movimiento lateral izquierdo, los dientes posterioresderechosmandibularesse desplazanen una direcciónmedial sobrelos dientes opuestos.Los posibleslugaresde contactooclusal se encuentranentre las vertientesintemas de las cúspideslingualesmaxilaresy las internasde las cúspides bucalesmandibulares.Se denominancontactosde mediotrusión Durante un movimiento lateral izquierdo, la mayor parte de la función se realiza en el lado izquierdo,por lo que al lado derechose le denomina lado de no trabajo.A estoscontactosde mediotrusióntambiénse les denominan,por tanfo,contactos de no trabajo. En la literatura más antigua se utilizaba tambiénel término contactode balance. Si la mandíbulase desplazalateralmentehacia la derecha,los posibleslugaresde contactoseránidénticos a los que se dan en el movimiento lateral izquierdo, pero a la inversa.El lado derechoahoratiene contactosde laterotrusióny el lado izquierdo presentacontactosde mediotrusión. Estas iireas de contacto se encuentranen las mismasvertientesque en el movimiento lateral izquierdo,pero en los dientes del lado opuestode la a¡cada. Como se ha mencionadoantes,los dientesanteriores desempeñanun papel de guía importante durante el movimiento mandibular lateral izquierdo o derecho.En una relaciónoclusalnormal,los ca¡inos maxilaresy mandibularescontactandurantelos movimientoslateralesderechoe izquierdoy, por tanto,

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.-+

Contactos de protrusión

FlG. 3-30 Puedendorsecontoctosde protrusiónposleriorenfre losplonosinclinodosdistolesde losdientes y losplonosinclinodos de losdientesmondibulores. moxilores mesioles

contoctosentre losvertlentesinter DETATEROTRUSIóN IZAUIERDA. Puedenreolizorse FlG. 3-31 MOVIMIENIO y tomy losvertientes de loscúspidesbucolesmondibuloresj nosde loscúsp¡des bucolesmoxllores externos bién entre losvertientesexternosde loscúspideslinguolesmoxiloresy losvertientesinternosde loscúspides internas de los entrelosvertientes linguoles mondibulores. Puedenllevorse o cobo contoctosde mediotrus¡ón cúspideslinguolesmoxlloresy losvertienlesinternosde loscúspidesbucolesmondibuloresCuondo lo mondi en losdientescontroloteroles, bulosedesplozohociolo derechopuedendorsecontoctossimilores

CooÍtulo3 Alineación y oclusión de los dientes

FlG. 3-32 Pueden producirsecontoctos de retrusiónposterioresentre los vertrentesmesiolesde los dientes moxiloresy los vertientesdistolesde losdientes mondibulores

tienencontactosde laterotrusión.Éstosse producen entrelas superficieslabialesy los bordesincisivosde los caninosmandibularesy las fosaslingualesy los bordesincisivosde los caninosmaxilares.Al igual que a los contactosde protrusión,se les considera rertientesde guía. En resumen,los contactosde laterotrusión(esdecir. de trabajo)en los dientesposterioresse producen entrelas vertientesintemasde las cúspidesbucales maxilaresy las vertientesextemasde las cúspidesbu"-alesmandibularesy entre las vertientesextemasde lascúspideslingualesmaxilaresy las vertientesinternas de las cúspideslingualesmandibulares.Los mediotrusivos(esdecir,de no trabajo)se producenentre 1asvertientesintemasde las cúspideslingualesmaxilaresy las vertientesintemasde las cúspidesbucales mandibulares.

tanciarecorridaen un movimientode refiusiónes muy pequeña(1 o 2 mm). El movimientode retrusiónestá limitado por las estrucfurasligamentosasque se han mencionadoanteriormente en el capítulo1.Duranteun movimiento de retrusión,las cúspidesbucalesmandibulares se desplazandistalmentesobre la superficie oclusal de los dientesmaxilaresopuestos(fig. 3-32). Las áreasde posiblecontactosonlas vertientesdistales de las cúspidesbucalesmandibulares(es decir, cúspides céntricas)y las vertientesmesialesde las fosasy las crestasmarginalesantagonistas. En la arcadamaxilar, los contactosde retrusión se producenentre las vertientesmesialesde las FC y las crestasmarginales antagonistas. Los contactosde retrusiónse dan en las vertientesinversasde los contactosde protrusión, puestoque el movimientoesexactamenteel contrario. Resumen ile los contactos oclusales

Movimiento

mandibular

de retrusión

Se producew movimientode retrusión cuando la mandíbulase desplazade adelanteatrásdesdela PIC. En comparacióncon los demásmovimientos,la dis-

Cuandose realizauna oclusiónde dos dientesposteriores antagonistasde una forma normal (es decir, un contactode las cúspideslingualesmaxilarescon las y de las cúspidesbucalesmandibulaFC antagonistas

porte I ANATOMÍAFUNC|ONAL

'f,^L

Laterotrusión

Mediotrusión

< Retrusión

A, Posibleslugores de contocto duronte los movimientosexcéntricos (vis¡óntoierol y proximol). ll9. 9-33 B, Posibleslugores de contocto excéntrico olrededor de los cúspides de los primeros molores moxilores y mondibulores(v¡siónoclusol) Pueden observorselos contoctos. 8, áucol; D, disiol; L, cúspide linguol; ¿I, loterofrusión; MT,mediotrusión; P, protrusión; R. retrusión.

cúspideno céntricatambién puede contactarcon un diente antagonistaduranteun movimiento excéntrico específico.En la figura 3-33 se muestranlos diferentes contactosoclusalesque podrían llevarse a cabo en los primeros molaresmaxilares y mandibulares. El clínico debe recordar que estasiíreas sólo son posibles iíreasde contacto,puesto que no todos los dientesposterioresentranen contactodurantetodos los movimientos mandibulá¡es.En algunos caFlG.3-34 Lugores frecuenies de loscontoctosexcéntncos sosseproduceun contactode unospocosdientesduenlosdientes p Contoctos onteriores moxilores, protrusión; de ¿l contoctos de loterotrusión rante un movimiento mandibular específico,que desarticulaa los demásdientes.Sin embargo,si un diente contactacon un diente antagonistaduranteun res con las FC antagonistas),las posibles áreas de movimiento mandibular específico,el diagrama incontacto durante cualquier movimiento mandibular dica la zonadecontacto(v. fig 3-33). excéntrico se encuentranen una zona predeciblede Cuando los dientes anteriores presentanuna la superficieoclusal del diente.Todavertientede una oclusión normal, los posibleslugaresde contactoducúspide céntricapuede tener un contacto excéntrico rante los diversos movimientos mandibularestamcon el diente antagonista.La vefiente intema de la bién sonpredecibles(fig.33q. PP PP P

CopÍtulo a

MECANICA DELMOVIMIENT MANDIBULAIQ¡,"' <La Naturaleza nes lta bendecidl¡ con un sistema mastica tor i o maravi IIosamente dinántico,que nos perntitefLrncionary, por consiguiente,e.ristir., JPO

El movimientomandibularse lleva a cabomediante una complejaseriede actividadesde rotacióny traslacióntridimensionalesinterrelacionadas. Lo y simultáneas determinanlas accionescombinadas de las dos articulacionestemporomandibulares rATM). Aunque las ATM no puedenfuncionar con total independencia una de la otra, tambiénes excepcionalque actúencon movimientossimultáneos idénticos.Para comprendermejor la complejidad del movimientomandibulares útil aislarprimero los movimientosque se realizanen una sola ATM. En primer lugar, se comentanlos tipos de movrmiento y, luego, los movimientostridimensionales de la articulaciónse dividirán en desDlazamientos dentrode cadaplano. porte I ANATOMIA FUNCTONAL

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:tlt.]tt:

Tipos de movimiento En la articulación temporomandibularse dan dos tipos de movimientos:rotacióny traslación.

MOVIMIENTODE ROTACIÓN El Diccionario Dorland de Medicina define la rotación como <el giro alrededorde un eje;el movimiento de un cuerposobresu eje"l. 6¡ el sistemamasticatorio, la rotación se da cuandola boca se abrey se cierra alrededorde un punto o eje fijo situadoen los cóndilos.En otraspalabras,los dientespuedensepararsey luego juntarsesin ningún cambio de posición de los cóndilos(fig. 4-1). En la AIM, la rotación se realiza medianteun movimiento dentro de la cavidad inferior de la articulación.Así pues,es un movimiento entre la superficie superior del cóndilo y la superficie inferior del disco articula¡.El movimiento de rotación de la mandíbula puede producirse en los tres planos de referencia: 1) horizontal, 2) frontal (es decr, vertical) y 3) sagital. En cadaplano, la rotación se realiza alrededorde un punto, denominadoeje. En las siguientes

seccionesdescribiremose ilustraremosel eje de rotación de cadauno de esosplanos. Eje ile rotación

horizontal

El movimiento mandibularal¡ededordel eje horizontal es un movimientode aperturay cierre.Se lo denominamoyimientode bisagray el eje horizontalalrededor del que se realizarecibe,por tanto, el nombre de eje bisagra(fig. a-D. El movimientode bisagraprobablementees el único ejemplode actividadmandibular en que seproduceun movimientode rotación(<puro>. En todos los demásmovimientos,la rotación alrededor del eje se acompañade una traslaciónde éste. Cuandolos cóndilos se encuentranen su posición más alta en las fosasarticularesy la boca se abrecon una rotaciónpura, el eje alrededordel cual seproduce el movimiento se denominaeje de bisagra terminal. El movimiento de rotación alrededordel eje de bisagra terminal fácilmentepuedeponersede manifiesto, pero rara vez se da duranteel funcionamientonormal. Eje ile rotnción frontal (aertical) El movimiento mandibular alrededordel eje frontal selleva a cabocuandoun cóndilo se desplazade atrás adelantey sale de la posición de bisagraterminal

.:N

\N \ \.. \

I I _\---

- (,

FlG. 4-l Movimiento de rotoción otrededor de un punto fijo en el cóndilo.

FlG.4-2 Movimientode rotoción olrededor del eie horizontot,

Cooítulo¿ Mecdnica del mouimiento mandibular

nientras el eje vertical del cóndilo opuestose mantie* en la posición de bisagraterminal (fig. 4-3). Dada ,a inclinación de la eminenciaarticular por la cual el :je frontal se inclina al desplazarsede atrásadelante El cóndilo en movimiento (orbitante),estetipo de morimiento aisladono se lleva a cabo de forma natural. Eje ile rotoción

sogitnl

EI movimientomandibularalrededordel eje sagitalse ¡ealiza cuando un cóndilo se desplazade arriba abajo nientras el otro se mantieneen la posiciónde bisagra terminal(fi5. a-q. Dado que los ligamentosy la mus-rrlatura de la AIM impiden un desplazamientoinfe:ior del cóndilo (es decir, una luxación), este tipo de ¡novimientoaisladono serealizade forma natural.Sin errbargo,sedajunto con ofrosmovimientoscuandoel --ondiloorbitante sedesplazade arriba abajo y de affás ¡¡.lelantea lo largo de la eminenciaarticular.

EG. 4-3 Movimientode rotociónolrededordel eje frontol ¡erticol).

MOVIMIENTODETRASLACIÓN La traslaciónpuededefinirse como un movimiento en el que cadapunto del objeto en movimiento simultiíneamentetienela mismavelocidady dirección.En el sistema masticatoriose da cuandola mandíbulase desplaza de afás adelante,como ocurre en la protrusión. Los dientes,los cóndilosy las ramasse desplazanen una misma direccióny en un mismo grado(fig. 4-5). La traslaciónserealizadentrode la cavidadsuperior de la aficulación, entrelas superhciessuperiordel disco articular e inferior de la fosa articular (es decir, enffeel complejodisco-cóndiloy la fosa articular). Durantela mayoríade los movimientosnormales de la mandíbula, simultáneamentese llevan a cabo una rotación y una traslación2,es decir, mientras la mandíbulaestágirando alrededorde uno o varios de los ejes, cada uno de estos ejes está sufriendo una traslación(es decir, modifica su orientaciónen el espacio). Ello da lugar a unos movimientos muy complejos que son muy difíciles de visualizar.Para simplificar la tarea de su estudio, en este capítulo consideramosla mandíbulacomo si se desplazaraen cadauno de los tres planosde referencia.

FlG.4-4 Movimiento de rotoción okededor del eje sog¡tol,

9ó

porte I ANATOM1A FUNCTONAL

FlG. 4-ó Movimientosbordeonfes v funcionolesen el plono sogitol: i, Bordeonle de operturo posterior;2, bordeonte de operturo onterior; 3, bordeonte de contocto superior;4, funcionol tÍpico,

FlG. 4-5 lvlovimientode lroslociónde lo mondÍbulo,

bordeonles en un solo plqno El movimiento mandibularestálimitado por los ligamentos y las superficiesarticularesde las AIM, así como por la morfologíay la alineaciónde los dientes. Cuando Ia mandíbulase desplazapor la parte más extema de su margende movimiento, se observan unos límites que puedendescribirsey reproducirse,que se denominanmovímientosbordeantesSe describiránlos movimientos funcionalestípicos y los movimientos bordeantesde la mandíbulapara cadaplano de referencia.

FUNCIONALES MOVIM IENTOS I-ÍIVIITC Y MOVIMIENTOS EN ELPLANO SAGITAL En el movimiento mandibular que se observaen el plano sagital puedendistinguirse cuatro componentesdiferenciados(fig. 4-6): 1. Límite de aperturaposterior. 2. Límtte de aperturaanterior. 3. Límite de contactosuDerlor. 4. Funcional.

La amplitud de los movimientosbordeantesde aperturaanteriory posteriorIa dan, o limitan, fundamentalmente,los ligamentosy la morfologíade las AIM. Los movimientosbordeantesde contactosuperiorlos determinanlas superficiesoclusalese incisalesde los dientes.Los movimientosfuncionalesno se consideranmovimientosbordeantospuesto que por un rangoexternode mono estándeterminados condicionavimiento.Los determinanlas respuestas (v. cap.2). les del sistemaneuromuscular Mouimientos posterior

bordeantes de apertura

Los movimientosbordeantesde aperturaposterior en el plano sagitalse llevan a caboen forma de movimientos de bisagraen dos etapas.En la primera (fig. a-7), los cóndilosse estabilizanen susposiciones más altasen las fosasarticulares(es decir,en la posiciónde bisagraterminal).La posicióncondílea másaltadesdela cual puededarseun movimientode eje en bisagra es la posición de relación céntrica (RC). La mandíbulapuededescender(esdecir,apertura de la boca)en un movimientode rotaciónpuro, un mosin traslaciónde los cóndilos.Teóricamente, vimiento de bisagra(es decir, rotaciónpura) puede sergeneradoen cualquierposiciónmandibularanterior a la RC; sin embargo,para que esto ocurralos cóndilos deben estar estabilizadospara que no se

Copítuloa Mecrinicadel mouimientomandibular

de rotoción de lo mondÍbulo con los FlG. 4-7 l\,4ovimiento cóndilos en lo posición de bisogro terminol Esio operturo de rotoc¡ón puro puede dorse hosto que losdientes onterioresolconzon uno seporoción de 20 o 25 mm

produzcauna traslacióndel eje horizontal.Dado que los moviestaestabilizaciónes difícil de establecer, mientosbordeantes de aperturaposteriorque utilizan el eje de bisagraterminalson los únicosmovimientos de eje de bisagr4repetiblesde la mandíbula. En la RC, la mandíbulapuedegirar alrededordel eje horizontalhastauna distanciatan sólo de 20 a 25 mm, medidaentre los bordesincisivosde los dientesincisivosmaxilaresy mandibulares.En este punto de la apertura,los ligamentosTM se tensan,y trasello la ulterior aperturada lugar a una traslación anteriore inferior de los cóndilos.Con la traslación de los cóndilos,el eje de rotaciónde la mandíbulase desplazahacialos cuerposde las ramas,lo que da lugar a Ia segundaetapadel movimientobordeantede aperturaposterior(fig. 4-8). Es probableque la localización exacta de los ejes de rotación en las ramas sea el área de inserciónde los ligamentosesfenomandibulares. Duranteestaetapaen que la mandíbula gira alrededorde un eje horizontalquepasapor las ramas,los cóndilosse desplazande atrásadelantey de arribaabajoy la parteanteriorde la mandíbulase desplazade adelanteatrásy de arribaabajo.La apertura máxima se alcanzacuandolos ligamentoscapsularesimpidenun mayor movimientode los cóndilos. La aperturamáximaes del ordende 40 a 60 mm cuandose mide entre los bordesincisivosde los dientesmaxilaresy mandibulares.

FlG. 4-8 Segundo etopo del movimienlo de rotoc¡ón duronte lo operturo, Elcóndilo sufreuno troslociónpor debojo de lo eminencio orticulor cuondo lo boco se obre hoslo su limite móxi mo

Movimientos bordeantes de apertura anterior Cuandola mandíbulapresentaunaaperturamáxima,el cierreacompanado de unacontracciónde los músculos pterigoideosextemosinferiores(que mantienenlos cóndilosen una posiciónanterior)generaráel movimiento bordeantede aperturaanterior(fig. 4-9). En en esta teoría.si los cóndilosestuvieranestabilizados posiciónanterior,podríadarseun movimientode bisagrapuro al pasarla mandíbulade la aperturamáxtma a la posiciónde protrusiónmáxima mientrasse cierra.Dado que la posiciónde protrusiónmáxima, en parte,la determinanlos ligamentosestilomandibulares,cuandose lleva a caboel cierre,la tensióngeneradaen estosligamentoscausaun movimientode los cóndilosde adelanteatrás.La posicióncondílea es la másanteriorcuandola aperturaesmáxima,pero no cuandose estáen una posiciónde protrusiónmádel cóndilo hacia atrásal xima. El desplazamiento pasarde la posiciónde aperturamáximaa la de protrusiónmáximaproduceuna excentricidaden el movimiento bordeanteanterior.Así pues,no se trata de un movimientode bisagrapuro.

porte I ANATOMIAFUNCIONAL

Fl G. 4-10 R el oci ón frecuente de l os di entes cuondo l os cóndilos estón en lo posición de reloción céntrico (RC),

FlG. 4-9 Movimientobordeontede operturoonterioren el plonosogltol.

Movimiento superior

s b orile antp s de contnctn

Mientrasque los movimientosbordeantesantescomentadosestánlimitados por los ligamentos,el movimiento bordeantede contacto superiorlo determinan las característicasde las superficiesoclusalesde los dientes.Durante todo este movimiento hay un contacto dentario. Su delimitación precisa depende de cinco factores: l. El grado de variación entre la RC y la intercuspidaciónmáxima. 2. La pendientede las vertientescuspídeasde los dientesposteriores. 3. El grado de sobremordidavertical y horizontal de los dientesanteriores. 4. La morfología lingual de los dientes anteriores maxilares. 5. Las relacionesinterarcadasseneralesde los dientes. Dado que este movimiento límite únicamentees determinadopor los dientes,los cambiosque seproduzcanen éstosdaránlugar a modificacionesen la naturalezadel movimiento límite. En la posición de RC, los contactosdentarios normalmentese encuentranen uno o variosparesde dientesposterioresopuestos.El contactodentario

FlG. 4- I I Lo fuezo oplicodo o los dientes cuondo los cóndilos se encuentron en reloción céntrico (RC)produciró un desplozomientosuperoonteriorde lo mondíbulo hocio lo posición de intercuspidoció¡ (PIC).

inicial en el cierrede bisagraterminal,o RC serealiza entrelas vertientesmesialesde un dientemaxilar y las vertientesdistalesde un dientemandibular(fig. 4-10). Si se aplica una fuerzamusculara la mandíbulase sullevará a caboun movimientoo desplazamiento peroanteriorhastaalcanzarla posición de intercuspidación(fig. a-l l). Además,estedeslizamientode Ia RC a la intercuspidaciónmáxima puedetenerun componentelateral.El deslizamientode la RC a la posición intercuspídease da aproximádamenteen el 90Vode la población y la distanciamedia es de 1,25+ 1 mm3. En la posición de intercuspidaciónsuelenconCuandose tactarlos dientesanterioresantagonistas. protruyela mandíbuladesdeuna posiciónde intercuspidaciónmáxima, el contactoentre los bordes incisivos de los dientesanterioresmandibularesy los planos inclinadoslingualesde los dientesanterioresmaxilaresda lugar a un movimientoanteroin-

Copítulo4 Mectínica del mouimiento mandibular

"lY t'/ \ FlG. 4-12 Cuondo lo mondÍbulo se desplozo de oirós odelonie. el contocto de los bordes incisivosde los dientes onterioresmondibulorescon los superficieslinguolesde los dientes onJerioresmoxilorescreo un movimiento descendente.

FlG. 4-14 El movimienio continuodo de lo mondibulo de otrós odelonte provoco un desplozomientooscendente ol posor los dientes onlerioresmós olló de lo oosición de borde o borde, lo que do lugor o un contocto dentorio posterior,

FlG. 4-13 lvlovimientohorizontolde lo mondíbulo cuondo los bordes incisivosde los dientes moxiloresv mondibuloresposon unossobre losotros,

Fl G.4-15 E l movi mi enl oconfi nuodohoci o del onte l o deter minon los superficiesdenforiosposterioreshosto que se olconzo el movimiento de protrusiónmóximo, que estoblecen los ligomentos,Estoposiciónonteriormóximo se une ol punto mós ollo del movimiento bordeonfe de ooerturo onterior.

ferior de la mandíbula(fig. 4-12). Este movimiento continúahastaque los dientesanterioresmaxilares y mandibularesse encuentranen una relación de borde a borde, en cuyo momento se sigue un trayecto horizontal. El movimiento horizontal continúa hastaque los bordesincisivosde los dientes mandibularesllegan más allá de los bordesincisivos de los dientesmaxilares(fig. 4-13). En este punto, la mandíbulase desplazaen una dirección ascendente hastaque los dientesposteriorescontac(fig. 4-14). Las superficiesoclusalesde los tan dientesposterioresdictan entoncesel resto del trayecto hastael movimiento de protrusión máxima, que llega a la parte más alta del movimiento bordeantede aperturaanterior(fig. 4-15). Cuandoun individuo no presentadiferenciaentre máxima,la descripción la RC y la intercuspidación inicial del movimientobordeantede contactosuperior se altera.No hay un deslizamientoascendentede

FlG. 4-ló El movimiento bordeonte de contocto superior cuondo ios cóndilos estón en o oosición de reloción céntrico (RC)es iguol o lo posición de intercuspidociónmóximo de los dientes (P/C),

la RC a la posiciónintercuspídea. El inicio del movrmiento de protrusión hace intervenir de inmediato a los dientesanterioresy la mandíbula se desplazade arriba abajo,como dicta la anatomíalingual de los dientesanterioresmaxilares(fig. a-16).

100

porie I ANATOMIAFUNCTONAL

M oútni ento s fun ci on al es Losmovimientos funcionales serealizandurantela actividadfuncionaldela mandíbula. Generalmente sellevan a cabo denffo de los movimientos bordeantesy se consideran,por tanto, movimientos libres. La mayoía de las actividadesfuncionalesrequierenuna intercuspidación máxima, por lo que es característicoque empiecen en la posiciónde intercuspidación y por debajode ella. Cuandola mandíbulaestáen reposo,aproximadamentesesitúade 2 a 4 mmpor debajode la posiciónde intercuspidaciOn4j 1fig.4-17).A estaposiciónsele ha dadoel nombredeposiciónde reposoclínico.Algunos estudiossugierenque es muy vaiable6-7.Tambiénse ha determinadoque estaposición llamada de reposo clínico no es la posición en que los músculospresentan su actividadelectromiográficamás baja7.Al parecer, los músculos de la masticacióntienen su nivel másbajo de actividadcuandola mandíbulaestásituada aproximadamente8 mm más abajo y 3 mm más adelantede la posiciónde intercuspidación7. En estepunto, la fuerza de la gravedadque empuja la mandíbulade arriba abajo está en equilibrio con la elasticidady resistenciaa la distensiónde los músculos elevadoresy otros tejidos blandos de soporte de la mandíbula. En consecuencia,esta posición sedescribeadecuadamente como posición de reposo clínico. En ella la presión interarticular de la articulaciónpasaa sermuy baja y se aproximaa la de la dislocación.Dado que desdeestaposiciónno puede realizarsecon facilidad la función, se activa el re-

flejo miotáctico, que contrarrestalas fuerzas de la gravedady mantienela mandíbulaen la mejor posición para la función, de 2 a 4 mm por debajo de la posición intercuspídea.En estaposición, los dientes pueden unirse de manera rápida y eficaz para uta función inmediata. El mayor nivel de actividad muscularelectromiográficaexistenteen esta posición es indicativo del reflejo miotáctico. Dado que éstano es una posición de reposoverdadera,a la posición en que se mantienela mandíbulase la ha designadocon mayor propiedadposición postural. Si seexaminael movimiento de masticaciónen el plano sagital,se observaráque seinicia en la posición de intercuspidacióny desciende,con un ligero desplazamiento de atrás adelante,hasta la posición de aperturadeseada(fig. 4-18). A continuaciónregresa en un trayecto más recto algo posterior al del movrmiento de apertura(como se describeen el cap.2). Efectos posturales en el movimiento funcional. Cuando7acabezaestáen posición erecta,la posición postural de la mandíbulase encuentrade 2 a 4 mm por debajo de la posición de intercuspidación.Si los músculos elevadoresse contraen,la mandíbula ascenderádirectamentehastala posición de intercuspidación.Sin embargo,si la ca¡aestáorientadaaproximadamente45 gradosde abajo arriba, la posición postural de la mandíbulase modificará para pasar a

Pr c RC

Ptc

FlG. 4-17 En lo posiciónposturol(PP)lo mondíbuloestósituodo de 2 o 4 mm por debojode lo posiciónde iniercuspidoción (P/C).

FlG. 4- l8 Acción de mosiicoción con el movimiento limiteen el plono sogitol, RC. Reloción céntrico; P/c, posición de intercuspidoción,

CopÍfulo 4 Meainicadel movimiento mandibular l0l

una posición más retruida. Este cambio se debe a la distensióny al alargamientode los diversos tejidos que se inserlanen la mandíbulay la soportan8. Si los músculoselevadoresse contraencon la cabezaen estaposición, el trayectodel cierre seráalgo posterioral quehabíaen la posiciónerecta.Así pues, el contactodentariose producirápor detrásde la po(fig. 4-19).Dado que esta siciónde intercuspidación posición dentariasueleser inestable,se lleva a cabo un deslizamientoque desplazaa la mandíbulahacia la intercuspidación máxima. Se ha afirmado que la posición normal de la cabeza al comer es la de una inclinación de arriba abajode Ia carade 30 gradosg.A esto se denomina posiciónpreparatoria para comer.En ella, la mandí-

Prc

bula se desplazaligeramentehacia delante,en comparación a como estabaen la posición erecta.Si se contraenlos músculos elevadorescon la cabezaen estaposición, el trayecto del cierre seráligeramente anterior al. existente en la posición erecta. De esta manera,el contactodentarioseproducirápor delante de la posición de intercuspidaciónmáxima. Esta modificación del cierre da lugar a contactosintensosde los dientesanteriores.La posición preparatoriapara comer puedeser impofante al considerarlas relaciones funcionalesde los dientes. La extensiónde 45 gradosde la cabezatambién es una posición importante,puestoque con frecuencia es la postura que adopta la cabezaal beber.En ella, la mandíbulase mantieneen una posición pos-

Ptc

Cabezaen posición erecta

Pr c

Extensiónde la cabeza (de abajo arribade 45 grados)

Cabezaen posición preparatoriapara comer (inclinación anteriorde abajo arriba 30 grados)

FlG.4-19 Movimiento de cierre finolen reloción con lo posición de lo cobezo. A, Con lo cobezo en posición erecto, los dienies oscienden directomente hosto lo intercuspidoción móximo o portir de lo posición posiurol, B, Con lo cobezo elevodo o zl5grodos, lo posición posturol de lo mondíbulo poso o ser mós posterior.Cuondo se reolizo lo oclusión denfor¡o, los dientes contocton por detrós de lo posición de intercuspidoció¡ (PlC).C, Con lo cobezo con uno inclinoción de 30 grodos de otrós odelonte (es decir, en posic¡ón preporotorio poro comeD, lo posición posturol de lo moncfibulo poso o ser mós onterior,Cuondo se llevo o cobo lo oclusión dentorio, los dientes contoctan por delonte de lo inlercuspidoción móximo. /?C.Reloción cénirico; PiC, posición de intercuspidoc¡ón.

lO2

porteI ANAToMIA FUNCIONAL

máxima,por terior respectoa la de intercuspidación lo que el cierre con la cabezainclinada de adela¡te atrása menudoda lugar a contactosdentariospor detrás de la posición intercuspídea.

BORDEANTES EN EL MOVIMIENTOS Y MOVIMIENTOS PLANOHORIZONTAL FUNCIONALES Tradicionalmenteseha utilizado un dispositivodenominado tazador de arco gótico para registrarel movimiento mandibularen el plano horizontal.Consiste en una placa de registrounida a los dientesmaxilares y un estilo registradorunido a los dientesmandibulares (fig. 4-20).AI desplazarsela mandíbula,el estilo generauna línea en la placa de registro que coincide con estemovimiento.Así pues,los movimientosbordeantesde la mandíbulaen el plano horizontal pueden registrarsey examinarsecon facilidad. Cuandoseobservanlos movimientosmandibulares en el plano horizontal, se obtiene un patrón de forma romboidal que tiene un componentefuncional y cuatro componentesde movimiento diferenciados

(fis.4-2r):

l. Bordeantelateralizquierdo. 2. Continuacióndel movimientobordeantelateral izquierdo con protrusión. 3. Bordeantelateralderecho. 4. Continuacióndel movimiento bordeantelateral derechocon protrusión. Mouimientos

bordeantps lateroles izquierdos

Con los cóndilosen la posiciónRC, la contracción del pterigoideo externo inferior derechoconsigue que el cóndilo derechose desplacede atrásadelante y de fuera adentro(y de arriba abajo).Si el pterigoideo externo inferior izquierdo sigue relajado, el cóndilo izquierdocontinuaráen la RC y el resultado seráun movimiento bordeantelateralizquierdo (es decir, un movimiento orbitantedel cóndilo derechoalrededordel ejefrontaldel cóndiloizquierdo).Así, el cóndilo izquierdose llama cóndilode rotación, puesla mandíbulagira a su alrededor.El cóndilo derechose llama cóndilo orbitante pues gira alrededordel cóndilo de rotación.Al cóndilo izquierdo también se le da el nombre de cóndilo de trabajo, dadoque seencuentraen el lado de trabajo.Además, el cóndilo derechorecibeel nombre de cóndilo de no trabajo,puesseencuentraen el lado de balance.Duranteestemovimiento,el estilo generauna línea en la placade registroque coincidecon el movimiento bordeanteizquierdo(fig. a-22).

RC \

ÍlG. 4-20 Seuiilizoun trozodorde orco góticoporo registror losmovim¡entos bordeontes mondibulores en el plonohorizontol, Al moverselo mondibulo, el est¡lounidoo losdientesmongeneroun troyectosobrelo ploco de reg¡stro unido dibulores o losdientesmoxilores,

bordeontes mondibuloresen el plono FlG.4-21 N,4ov¡mientos horizontol i, Loterolizquierdo;2, continuoción loterol izquierdo con protrusión;3, loterolderecho; 4, continuoción loterol derecho con proirusión,RC, Relacióncéntrico; P/C,posición de intercuspidoción,

Cooítulo4 Mecdnicadel mouimientomandibular 103

Movimi ento s b or il eante s I ater al es íz4uierilos continundos con protnnión Cuandola mandíbulase encuentraen posición bordeantelateral izquierda, la contraccióndel músculo pterigoideo externo inferior izquierdo junto con la persistenciade la contraccióndel pterigoideo externo inferior derechoconseguiránque el cóndilo izquierdosedesplacede atrásadelantey de izquierdaa derecha.Dado que el cóndilo derechoya se encuentra en su posición más anterior, el movimiento del cóndilo izquierdo hacia su posición más anterror produciráun desplazamientode la línea media mandibular para hacerlacoincidir de nuevo con la línea mediade la cara(fie. a-23).

de RC. El movimiento mandibularresultanteseráel bordeantelateral derecho(p. ej., el movimiento orbitante del cóndilo izquierdo alrededordel eje frontal del cóndiloderecho).En estemovimiento,el cóndilo derechorecibe el nombre de cóndilo de rotación, puesto que la mandíbulaorbita a su alrededor.El cóndiloizquierdoes el cóndiloorbitante,puestoque orbita alrededordel cóndilo de rotación. Durante este movimiento, el estilo generaráuna línea en la placa de registro que coincide con el movimiento orbitante lateral derecho(fig. 4-24). Moaimientos continuodos

bordeantes laterales con prottusión

derechos

L-na vez registradosen el trazado los movimientos bordeantesizquierdos,la mandíbulavuelve a la RC -r se registran los movimientos bordeanteslaterales derechos. La contraccióndel músculo pterigoideo extemo inferior izquierdo causaráun desplazamientodel cóndilo izquierdo de atiás adelantey de fuera adenno (y también de arriba abajo). Si el músculo pterigoideo extemo inferior derecho se mantienerelajado, el cóndilo derechopermaneceráen la posición

Cuandola mandíbulaestáen la posición orbitantelateral derecha,la contraccióndel músculopterigoideo extemo inferior derechojunto con el mantenimiento de la contraccióndel pterigoideoextemo inferior izquierdo conseguirilnque el cóndilo derechose desplace de atrás adelantey de derechaa izquierda. Dado que el cóndilo izquierdo ya se encuentraen su posición más anterior,el movimiento del cóndilo derecho hasta su posición más anterior provocará un desplazamientode la línea media mandibular para hacerlacoincidir de nuevo con la línea media de la cara (fig. 4-25). Ello completa el movimiento orbitante mandibularen el plano horizontal.

tlG. 4-22 Movlmientobordeonteloterolizquierdoregistrodo en el Dlonohorizontol,

tlO. 4-23 Continuocióndel movimientobordeonteloterol izquierdo con protrusión, registrodo en el plonohorizontol,

Mouimiento s borileantes latprales derechos

lo4

porte I ANATOMiAFUNCTONAL

tle. 4-A Movimiento bordeonte loferol derecho registrodo en el olono horizontol.

FlG. 4-26 Movimienlosbordeontes mondibuloresen el plono horizoniol, registrodoscon diversosgrodos de operturo Puede observorseoue esfosmovimieniosvon hociéndose menoreso medido que se obre lo boco

M ovimi enta s fun ci on al es Como en el plano sagital,los movimientosfuncionales en el plano horizontal la mayoría de las vecesse fealizan cerca de la posición de intercuspidación. Durante la masticación,la amplitud de los movimientos mandibularesempiezaa cierta distanciade la posición de intercuspidaciónmáxima; pero a medida que el alimento se fragmenta en partículas de menor tamaño,la acciónde la mandíbulacadavez se La posiaproximamás a la posiciónintercuspídea. ción exacta de la mandíbuladurante la masticación la da la configuraciónoclusalexistente(tíg. a-21). FlG. 4-25 Continuoción del movimiento bordeonte loterqi derecho con protrusión,registrodoen el plono horizontol,

Los movimientos lateralespuedengenerarsea diferentesniveles de aperturamandibular.Los movimientos orbitantesgeneradoscon cada grado crecientede aperturagenerantrazadoscadavezmáspequeños,hastaque al llegar a la posiciónde apertura máxima, el movimiento lateral que puede realizarse es escasoo nulo (fig. 4-26).

MOVIMIENTOS BORDEANTES (VERTTCALES) FRONTALES Y MOVIMIENTOS FUNCIONALES Cuando se observael movimiento mandibular en el plano frontal, puede apreciarseun patrón en forma de escudoque tiene un componentefuncional y cuatro componentes de movimientodistintos(fig.4-28): l. Bordeantesuperiorlateral izquierdo. 2. Bordeantede aperturalateral izquierdo. 3. Bordeantesuperiorlateral derecho. 4. Bordeantede aperturalateral derecho.

CopÍtuloa Mecónicadel mouimientomandibular

áG. 4-27 lvlorgen funcionol deniro de los movim¡enfosborJeontes horizontoles,RC, Reloc¡óncéntrico; P/C,posición de in-ercuspidoción; PBB,posición de borde o borde de los dientes trnieriores;Ai. óreo utilizodo en los foses iniciolesde lo mosticoron; AF,óreo utilizodoen losfosesfinolesde lo mosticoción,in^.ediotomente ontes de que se lleve o cobo lo deglución, .Vodificodo de Romfjord SP, Ash MM: Occlusion, 3e ed,, =rkrdelfio, 1983.WB Sounders,pó9. 132.)

FlG.4-28 Movimientos bordeontes mondibulores en el plono fontol. l, Superior loterolizquierdo; 2. operturoloterolizqu¡erdo; 3, superiorloterolderecho;4. operturoloterolderecho P/C,Posición de intercuspidoción; PP,posiciónposturol.

Aunque los movimientos bordeantesmandibularesen el plano frontal no se han <dibujado>tradicionalmente,su conocimiento resulta útil para visualizN la actividadmandibularen tres dimensiones. Moúmi ento s h m de ontc s superi ore s bterales izquierilos Con la mandíbulaen intercuspidaciónmáxima, se efectúaun movimiento lateralde derechaa izquierda. Ln dispositivode registro mostraráque se generaun tmyectocóncavode arriba abajo (fig. 4-29). La naturalezaexactade estetrayecto la da la morfología y las relacionesinterarcadasde los dientesmaxilaresy mandibularesque estiínen contactoduranteestemovimiento. Tienen una influencia secundarialas relacionescóndilo-disco-fosay la morfología de la AIM del lado de trabajo o de rotación.La amplitud lateral máximade estemovimiento la dan los ligamentosde la articulaciónen rotación. Mwimientos hordeantas ile apertura lateral izquierdos Desdela posición límite superiorlateral izquierda máxima,un movimiento de aperturade la mandíbula realiza un trayecto convexo hacia fuera. Al aproximarsea la aperturamáxima, los ligamentosse tensan

FlG. 4-29 Movimienio bordeonJe superior loterolizquierdo regisirodo enel plonofrontol

y generanun movimiento de dirección medial que consigueque la líneamediade la mandíbulase desplace de nuevo hastacoincidir con la línea media de la cara(fig. 4-30). M ouimiento s b or ile antp s superi or es laterales derechos Una vez registradoel movimiento bordeantefrontal izquierdo,la mandíbulavuelvea la posiciónde intercuspidaciónmáxima.Desdeestaposiciónse realiza

105

l0ó

porte I ANATOMIA FUNCIONAL

un movimiento lateral hacia el lado derecho(fig. 43l) que es similar al movimiento bordeantesuperior lateral izquierdo. Puede haber ligeras diferencias a causade los contactosdentariosinvolucrados. bordeantes de aperhtro Moúmientos loteral derechos Desdela posición bordeantelateral derechamáxima, un movimientode aperturade la mandíbularealizaun trayectoconvexo de dentro afuerasimilar al del movimiento de aperturaizquierdo.A1 aproximarsea la aperturamáxima, los ligamentosse tensany generan un movimiento de dirección medial que consigue que la línea media mandibular se desplacehacia atráshastacoincidir de nuevo con la línea media de la caray que finalice estemovimiento de aperturaizquierda €te. a-32). Mouimi ento s fun ci on ol es Como en otros planos,los movimientos funcionales en el plano frontal empiezany terminan en la posición de intercuspidación.Durante la masticación,la mandíbula desciendedirectamentede arriba abajo hastaalcanzarla aperturadeseada.A continuaciónse desplazahacia el lado en que se coloca el bolo ali-

I bordeontede operturoloierolizquier FlG.4-30 Movlmiento en el Plonofrontol. do registrodo

mentario y asciende.Al aproximarsea la intercuspidación máxima, el bolo se fragmentaentre los dientes opuestos. En el último milímetro de cierre, la mandíbula rápidamentevuelve a la posición intercuspídea(fig. a-33). ¡:,'ta,.1

i,rtft¡¡1ssdel movimiento

Combinandolos movimientos bordeantesmandibularesde los tres planos (es decir, sagital,horizontaly frontal) puede obtenerseun volumen tridimensional del movimiento (fig. 4-34), que representala amplitud máxima de movimiento de la mandíbula.Aunque estevolumen tieneuna forma característica,seobservarán diferenciasde un individuo a otro. La superficie superior la determinan los contactos dentarios, mientrasque Ios demáslímites los dan fundamentalmentelos ligamentosy 7a anatomíaarticular que restringen o limitan el movimiento.

TRIDIMENSIONAL MOVIMIENTO Para poner de manifiesto la complejidad del movimiento mandibularpuedeutilizarseun desplazamiento lateral derecho aparentementesimple. Cuando la

\<-

FlG. 4-31 Movimientobordeontesuperiorloterolderecho en el PlonofÍontol' registrodo

Copítulo¿ Mecónica del mouimiento manilibular

musculaturaempieza a contraersey la mandíbulaa moversede izquierdaa derecha,el cóndilo izquierdo se apartade su posición de RC. Al orbita¡ el cóndilo izquierdo de atriís adelante alrededor del eje frontal del cóndilo derecho, se encuentracon la pendiente posteriorde la eminenciaarticular,que causaun movimiento descendentedel cóndilo alrededordel eje sagital,con la consiguienteinclinacióndel eje frontal. Además,el contacto de los dientesanterioresproduce un movimiento descendenteen la parte anterior de la mandíbula algo mayor que en la parte posterior, 1o cual da lugar a un movimiento de apefura alrededor del eje horizontal. Dado que el cóndilo izquierdo se desplazade atrásadelantey de arriba abajo,el eje horizontal se mueve de atrás adelantey de arriba abajo. Este ejemplo ilustra el hecho de que duranteun desplazamiento lateralsimpleserealiceun movimiento alrededorde cadauno de los ejes (es decir, sagital, horizontaly vertical),al mismotiempo quecadaeje se inclina paraacomodarseal movimiento que se realiza alrededorde los demás ejes. Todo esto ocurre dentro deláreafuncionaldel movimientoy estábajo un control muy complejo del sistemaneuromuscularpara evitar que seoriginenlesionesen algunade las estructurasde la boca.

Ptc

t!r

FlG.4-33 lvlovimiento func¡onol dentrode loslímites del movimientomondibulor en el plonofrontol,P/C,Posición de inier cuspidoción.

\ FlG. 4-32 Movimientobordeonte de operturo loterol derecho registrodoen el plono frontol.

FlG. 4-34 Modelode losmovimientos bordeontestridimensionoles.

107

lcoítulo$

CRITERIOS DEOCLUSION FUNCIONA a

"EI clínico que trata las esp'ucturas mast¡catoriasdebe comprender los principios ortop édicos elementales.> JPO

--. Dorland'sMedical Dictíonary define la oclusión - . ro <la accióny el efectode cerrarestrechamente, :,-.er en contactolos dientesinferioresy superio-- 'i En odontología,seentiendepor oclusiónla rey cuan'c-ón de los dientesmaxilares mandibulares se durante la encuentran en contacto funcional pregunta que planidad de la mandíbula. La se --::t .,=es: <¿cuáles la mejor relaciónfuncionalu oclur:l de los dientes?>.Esta preguntaha originado r-,'hos comentariosy discusiones. A lo largo de los ;,-.s se han desarrolladovarios conceptosde oclur: que han alcanzadodiversosgradosde populari-.: Puedeserinteresantesesuirla evoluciónde es> .-onceptos.

port" I RturoH¡in ruNclórunL

I l0

porte I ANAToMíA FUNCIONAL

del estudio de lq oclusión La primera descripciónde las relacionesoclusalesde los dientes la realizó Edward Angle en 18992.La oclusión se convifió en un tema de interésy debate en los primeros años de la odontologíamoderna cuandoaumentaronlas posibilidadesparala restauración y la sustituciónde los dientes.El primer concepto importante desarrollado para describir la oclusión funcional óptima fue la denominada<oclusión equilibrado>3.Este conceptodefendíaunos contactosdentariosbilateralesy equilibradosdurantetodoslos movimientos laterales y de protrusión. La oclusión equilibradafundamentalmentese desarrollópara las dentaduraspostizasy se basabaen que este tipo de contacto bilateral facllitaria la estabilidad de la base de la dentadura durante el movimiento mandibula¡. El concepto fue aceptado ampliamente y con los avancesen la instrumentacióny la tecnologíadental fue trasladadoal campode la prostodonciafijaa'5. Como resultamásfactible la restauracióntotal de la dentición, surgieron controversiasrespectode la convenienciade una oclusión equilibradaen la dentición natural. Tras muchas discusionesy debates, posteriormentese desarrollóel conceptode contacto excéntrico unilateral para la dentición natural6'7. Esta teoría sugeríaque los contactosde laterotrusión (es decir, contactosde trabajo), al igual que los contactos de protrusión, tan sólo debían producirse en los dientes anteriores.Al mismo tiempo empezó a utilizarseel término gnatología.El estudiode la gnatología ha pasadoa ser conocido como la ciencia exacta del movimiento mandibular y los contactos oclusalesresultantes.El conceptognatológicosepopularizó no sólo p¿uasu uso en la restauracióndentaria, sino también como objetivo terapéuticocuando se intentabaeliminar los problemasoclusales.Su aceptaciónfue tan completaque se considerabaque los pacientescon cualquier otra configuración oclusal presentabanuna maloclusión y, a menudo, simplemente se les trataba porque su oclusión no se ajustabaa los criterios que se considerabanideales. A finales de la décadade 1970surgióel concepto de oclusión individual dinámica. Éste se cenffa en la salud y la función del sistemamasticatorioy no en

una configuración oclusal específicaó.Si las estructuras del sistema masticatorio funcionan eficientemente y sin patología, la configuración oclusal se considerafisiológica y aceptable,independientemente de los contactosdentariosconcretosexistentes. No estí indicado,por tanto, ningún cambio en la oclusión. Tras el examende numerosospacientes con diversascaracterísticasoclusalesy sin una patología oclusal aparente,el valor de este concepto se pone de manifiesto claramente. La cuestiónque tieneplanteadala odontologíaen la actualidadse pone de relieve cuandoun paciente con los signos y síntomasde una patología oclusal acudea la consultaodontológicapara ser tratado.El dentista debe determinar cuál es la configuración oclusal que con mayor probabilidad eliminará esta patología. ¿Qué oclusión con menor probabilidad crea algún efecto patológico en la mayoría de las personasy duranteel peíodo más largo de tiempo? ¿Cuáles la oclusión funcional óptima?Aunque existen muchos conceptos,el estudio de la oclusión es tan complejo que, por el momento, estascuestiones no tienenuna respuestasatisfactoria. En un intento de determinar en qué situaciones parecemenosprobableque causenefectospatológicos, en estecapítulo se exami¡ar¡índeterminadascaracterísticasanatómicasy fisiológicas del sistema masticatorio.Una combinaciónde estascaracterísticas constitufuála oclusión funcional óptima, que es probable que no tenga una incidencia elevadaen la población general,pero que deberepresentarpara el clínico el objetivo terapéuticocuando se intenta eliminar los trastornosde la oclusión o restableceruna dentición mutilada. "l-ii, st.ff

#tilriteriosde oclusión fun'cionol óptimo Como se ha i¡dicado, el sistemamasticatorioes un sistemamuy complejo e interrelacionadode músculos, huesos,ligamentos, dientes y nervios. Resulta difícil, aunquenecesario,simplificar la descripción de estesistemapara comprenderlos conceptosbásicos que influyen en la función y la saludde todos sus componentes.

Copítulos Criteriosde oclusiónfuncionalópüma

La mandíbulaes un huesoque estáunido al cráneopor ligamentosy estásuspendidapor un cabestrillo muscular.Cuandolos músculoselevadores(esdecir, masetero,pterigoideointemo y temporal) entran en acción, su contracción eleva la mandíbula hasta que seefectúael contactoy seaplicauna fuerzasobre el cráneoen tres zonas:las dos articulacionestemporomandibulares(ATM) y los dientes(fig. 5-l). Dado que estos músculos son capacesde generarfuerzas intensas,las posibilidadesde que seproduzcanlesionesen estostres lugaresson altas.Así pues,es preciso examinarestasiá¡eascon detenimientopara determinar la relación ortopédica óptima que evite, reduzcaal mínimo o elimine las posiblesalteraciones o traumatismos.Se examina¡iínpor separadoen este capítulolas articulacionesy los dientes.

POSICIÓNARTICULAR FUNCIONAL

ópnvn

El término relación céntica (RC) se ha utilizado en odontologíadesdehace años.Aunque existen múltiples definiciones,en generalse consideraque indica la posición de la mandíbula en que los cóndilos se encuentranen uña posición ortopédicamenteestable. Las primeras definicionesdescribíanla RC como la

FlG.5-l Cuondolo mondíbulose elevo,se oolicofueeo en temporomonel cróneoen tresóreos:l y 2) losorticulociones (ATM)y 3) losdientes, dibulores

posición de mayor retrusión de los cóndi1ot9-11. Dado que esta posición fundamentalmentela determinan los ligamentos de la AIM, se le ha dado el nombre de posición ligamentosa.Resultó útil en prostodoncia,ya que erauna posición mandibularreproducible que podía utilizarse durante Ia construcción de prótesispostizasll.Era el puntode referencia más fiable que podía obtenerseen un pacienteedentado para registrar con exactitud la relación entre la mandíbulay el maxilar, y controlar en última instancia el patrón de contactooclusal. La popularidadde la RC fue en aumentoy pronto se trasladó al campo de la prostodonciafija. Su utilidad en la prostodonciafija se basó en la reproductibilidad y en los estudiosde investigación asociadoscon la funciónmuscularl2'l3. Las conclusionesde los primeros estudioselectromiográficos (EMG) sugirieron que los músculos de la masticaciónactuabande maneramás armoniosay con menosintensidadcuandolos cóndilos seencontrabanen la RC en el momentoen que los dientes alcanzabanla intercuspidaciónmiáximar2-14. |lurunte muchosaños,la profesiónodontológicaaceptóestos resultadosy llegó a la conclusión de que la RC era una posición fisiológica sólida. Sin embargo,el conocimiento más reciente de la biomecánica y la función de la AIM han puesto en duda que la posición de retrusión del cóndilo seala posición ortopédicamentemás estableen la fosa. En la actualidad, incluso el mismo término de RC es algo confuso, puesto que su definición se ha modificado. Mientras cue las definiciones inicia1"111,15 describíanuna colocaciónde los cóndilosen su posición más posterior o de mayor retrusión, recientementel6seha sugeridoque los cóndilosseencuentranen su posición más superioren las fosasarticulares.Algunos autoreslT'I8sugierenque ninguna de estasdefinicionesde la RC es la posición más fisiológicay que 1oideal es que los cóndilos esténsituados de arriba abajo y de atrás adelanteen las eminencias articulares. La controversia respecto de la posición fisiológica de los cóndilos continuaráhasta que se dispongade pruebasconcluyentesde que una posición es más fisiológica que las demás. De todos modos, en medio de estacontroversia, los dentistasdebenaplicar el tratamientonecesarioa

lil

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porle I ANATOMIA FUNCIONAL

suspacientes.Duranteel tratamientoes imprescindible utilizar una posición ortopédica estable.Así pues, es necesarioexaminar y valorar toda la información disponible para extraer conclusionesinteligentesen que basarel tratamiento. Paraestablecerlos criterios de la posición articular funcional óptima deben examinarsedetalladamente las estructurasanatómicasde la AIM. Como se ha descrito antes,el disco articular está formado por un tejido conjuntivo fibroso densoque carecede nerviosy vasossanguíneosl9. Ello le permitesoportar fuerzasintensassin sufrir lesionesy sin que se induzcan estímulos dolorosos.La finalidad del disco es separar,protegery estabilizarel cóndilo en la fosa mandibular durante los movimientos funcionales. Sin embargo,la estabilidadposicional de la articulación no la determina el disco articular. Como en cualquier otra articulación, la estabilidadposicional la dan los músculosque la atraviesane impiden una luxación de las superficies articulares.Las fuerzas direccionalesde estosmúsculosdeterminanla posición articular funcional óptima. Los principales músculos que estabilizan las AIM son los elevadores.La dirección de la fuerza y los pteaplicadaen los cóndilospor los maseteros rigoideos intemos es superoanterior(fig. 5-2). Aunque los músculos temporalestienen fibras con una orientación posterior, su acción predominantees la elevaciónde los cóndilos en dirección ascendente rccta2o.Estos tres grupos muscularesson los principalesresponsablesde la posición y la estabilidadarticulares; sin embargo,los pterigoideosextemos inferiores tambiénaportansu contribución. En una posición sin influencia del estadooclusal, los cóndilos son estabilizadospor el tono muscular de los elevadoresy los pterigoideosextemosinferiores. Los músculostemporalessitúanlos cóndilosen una posiciónsuperioren las fosas.Los maseterosy los pterigoideos internos llevan los cóndilos a una posición superoanterior.El tono de los pterigoideos extemosinferiores sitúa los cóndilos de atrásadelante contra las pendientesposterioresde las eminencias articulares. Así pues,a modo de resumen,la posiciónarticular funcional óptima, determinadapor los músculos, es la que tienen los cóndilos situadosen su posición

FlG. 5-2 Lo fuezo direccionol de los músculos elevodores primorios(es decir, temporol, mosetero y pterigoideo interno) llevo los cóndilos o los fososen uno posiciónsuoeroonterior.

superoanteriorm¡íximaen las fosasarticulares,cuando se apoyancontra las pendientesposterioresde las eminenciasarticulares.Sin embargo,esta descripción no es completahastaque no se ha considerado la posición de los discosarticulares.La posición articular funcional óptima tan sólo se alcanzacuandolos discos articularesestáninterpuestosadecuadamente entrelos cóndilos y las fosasarticulares.La posición de los discosen las articulacionesen reposoestáinfluida por las presionesinterarticulares,la morfología de los mismosdiscosy el tono de los músculos pterigoideosextemos superiores.Estobúltimos consiguen que los discos roten de atrás adelantesobre Ios cóndilos tanto como lo permitanlos espaciosdiscales(determinadospor la presióninterarticular)y el grosor del borde posteriorde los mismos discos. La definición completa de la posición articular funcional óptima es la de los cóndilos en su posición superoanteriormáxima en las fosas articulares, cuando se apoyan contra las pendientesposteriores de las eminenciasarticulares,con los discosarticulares interpuestosadecuadamente.Cuando se da una

Copítulo5 Criterios de oclusión funcional ó,üma

contracciónintensade los músculoselevadores(suponiendo que no haya influencias oclusales), se mantienela estabilidadarticular ortopédica.Estaposición se considerala posición musculosqueléticamentemás estable(ME) de la mandíbula. En estaposición ME, las superficiesarticularesy los tejidos de las articulacionesestán alineadosde maneraque las fuerzasaplicadaspor la musculatura no causenninguna lesión. Cuando se examina un cráneo seco,puede comprobarseque el techo superior y el anterior de la fosa mandibular son muy gruesosy pueden soportar fisiológicamentefuerzas muy intensas19,20. 4ri pues, duranteel reposo y durantela función, estaposición es anatómicay fisiológicamentefirme. La posición ME es bastantesimilar a la posición superior definida por Dawsonl6 como RC. A pesar de que las definicionesanteriores9-11 de la RC resaltabanque la posición más superoposterioro de mayor retrusión de los cóndilos era la óptima, el hecho de que los cóndilos debenestarsituadosen una posición superiores ortopédicamentemás aceptable. La controversiasurge al plantearsesi hay un m¿Irgenanteroposterioren la posición más superior del cóndilo. Dawsonl6 sugiereque no es así, y ello implica que si los cóndilos se desplazande atrás adelanteo de adelanteatrásdesdela posición superior, también se moveránde arriba abajo.Esto puede ser exacto en la articulación joven y sana,pero hay que tener en cuenta que no todas las articulaciones son iguales.Una fuerza de adelanteatrás aplicada a la mandíbulala soportanen la articulación las fibras horizontalesinternasdel ligamento TM. Así pues, la posición superoposteriormáxima de los cóndilos es, por definición, una posición ligamentosa.Si este ligamento está tenso, puede haber muy poca diferencia entre la posición de máxima retrusión superior,la posición superior máxima (es decir, posición de Dawson) y la posición superoanterior,o I[E. Sin embargo,si el ligamento TM está laxo o distendido, puede existir una amplitud de movimiento anteroposteriormientras el cóndilo permanece en su posición superiormáxima (fig. 5-3). Cuanto más posterior sea la fuerza aplicada a la mandíbula, mayor será el alargamientodel ligamentoy más posteriorserála posición condílea.El

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FlG. 5-3 Lo posiciónsuperoonteriormóximo del cóndilo (rneo continuo) es lo posición musculosquelético mós estoble de lo orticuloción.Sinemborgo, si los fibroshorizontolesinternosdel ligomento temporomondibulor permiten olgún desplozomiento posterior del cóndilo, lo fuezo posterior desplozoró lo mondíbulo de esto posición o otro mós posterior, menos esloble (líneo o ftozos). Los dos posiciones se encuentron o lo mismo olturo superior.

grado de libertad anteroposteriorvaría segúnla salud de las estructurasarticulares. Una articulación sana permite muy poco movimiento condíleo posterior desdela posición ME2l. Por desgracia,puede haber problemas para valorar clínicamente el estadode la articulación. Los estudiosdel ciclo de la masticaciónindic¿rn que en sujetossanosel cóndilo de rotación (es decir, de trabajo) se desplazade adelanteatrás de la PIC durante el cierre del ciclo (v. cap. 2). Así pues, es noÍnal un cierto grado de movimiento condíleo de adelante atrás de la PIC durante la función. En la mayoría de las articulaciones,este movimiento es muy pequeño(1 mm o menos).Sin embargo,si se producenalteracionesen las estructurasde la aficulación (p. ej., una distensióndel ligamentoTM o una patologíaarticular),la amplitud del movimiento anteroposteriorpuede aumentar.La posición más superior y posterior(o retruida) del cóndilo no es una posición fisiológica o anatómicamentefirme (fig. 5-4). En estaposiciónpuedeaplicarseuna fuerzaen la cara posteriordel disco,la lámina retrodiscalinferior y los tejidos retrodiscales.Dado que éstosestánaltamente vascularizadosy bien inervadospor fibras nerviosas

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pofte I ANATOMÍA FUNCTONAL

ariatómicamenteno est¡ínestructurados sensitivas22. para sopofar una fuerza de modo adecuado.En consecuencia,cuando se aplica una fuerza en esta área existengrandesposibilidadesde que seproduzcadolor y/o se causeuna 1"ti6n23-27 . Cuando se examina el cráneo seco desde un punto de vista anatómico,se observaque la cara posterior de la fosa mandibular es bastantedelgada y no parece estar destinada a soportar una fuerza importante. Esta característicade nuevo pone de manifiesto que la posición condílea superoposterior no pareceser la posición funcional óptima de la a¡ticulación. Es interesanteseñalaraquí que los ligamentosno participan de manera activa en la función articular (v. cap. 1). Estánpresentespara actuarcomo factores limitantes de algunosmovimientos articularesextremos. Sin embargo,durante años hemos hablado en odontología utilizando esta posición ligamentosa bordeantecomo una posición funcional óptima para los cóndilos. Esta relación bordeanteno se consideraría óptima para ningunaotra a¡ticulación.¿Porqué tendría que ser diferente este principio ortopédico para la ATM? Dado que a veces resulta difícil determinar en clínica el carácterextracapsulare intracapsularde la articulación, es recomendableno aplicar una fuerza de adelanteatrás en la mandíbulacuando se intenta locahzalrla posición ME establede la articulación. El esfuerzodebecentrarseen guiar o dirigir los cóndilos hacia su posición más superoanterioren las fosas.Esto puedeconseguirsecon una técnica de guía mandibular o con la misma musculatura (como se comentaen los caps.9 y 15). En el resto de estetexto, la relación céntrica se definirá como la posición superoanteriormáxima de los cóndilos en las fosas aficulares, con los discosadecuadamente interpuestos. Así pues, puede verse que la RC y la posición ME estableson la misma. Esta definición de la RC estáganandoaceptación28. Otro conceptode estabilidadmandibular sugiere que hay una posición óptima distinta para los cóndilos. Segúnesteconcepto,los cóndilos se encuentran en su posición óptima cuando sufren una traslación de aproximadamentela mitad del trayectopor debajo de las pendientesposterioresde las eminenciasar-

FlG. 5-4 Uno fuezo de odelonfe otrós oolicodo en lo mondlbulo puede desplozorol cóndilo de lo poslción musculosquelético estoble

ticulares (fig. 5-5). Al colocarselos cóndilos de arrrba abajo y de atrás adelante,los complejos discales les sigueny las fuerzasaplicadasen el huesose disipan de maneraeficaz.El examendel cráneosecorevela que esta ¿íreade la eminencia articular es bastante gruesa y capaz de soportar una fuerza fisiológica. Por consiguiente,esta posición, igual que la posición más superoanterior,pareceanatómicamente capaz de soportar las fuerzas. De hecho, éstees un movimiento protrusivo normal de la mandíbula. Las principales diferencias entre esta posición y Ia posición ME radican en la furición muscular y la estabilidadmandibular. Para colocar los cóndilos de arriba abajo y de atrás adelanteen relación con las pendientesposteriores de las eminenciasarticulares,debencontraerse los músculos pterigoideosextemos inferiores. Esto es compatiblecon un movimiento protrusivo. Sin embargo,lafuerza que los músculoselevadoresaplican en los cóndilos sigueuna dirección ascendentey algo anterior.Esta fuerza direccional tenderáa desplazar los cóndilos a la posición anterosuperior,tal

copítulos Criteriosde oclusiónfuncionalóptima

FlG. 5-5 Un movimiento de otrós odelonte de lo mondíbulo llevo los cóndilos o colocorse debojo de los eminencios orllculores Esoroboble un oumento de lo octividod musculor.

como se ha descrito previamente(es deci¡, la posición ME). Si se desarrollarala PIC mrixima en esta posición más adelantada,existiría una discrepancia entre la posición oclusal más estable y Ia articular más estable.Por consiguiente,para que el paciente puedaabrir y cerrarla boca en PIC (lo que, evidentemente, es necesariopara una función normal), los músculos pterigoideos laterales inferiores deben mantenerun estado de contracción para evitar que los cóndilos asciendana la posición más anterosuperior. En consecuencia,ésta representauna posición <estabilizadamuscular>>, no una posición ME. Es lógico asumir que estaposición requeriía mayor actividad muscular para mantenerla estabilidadmandibular. Dado que el dolor muscula¡ es la queja más frecuentede los pacientescon trastomosmasticatorios, no pareceaconsejabledesarrollaruna situación oclusal que en realidad puede incrementarla actividad muscular.Debido a ello, no pareceque estaposición estabilizadade los músculosseacompatiblecon el reposomuscular29,y no puedeconsiderarsecomo la posición más fisiológica o funcional.

Otro conceptoque seha propuestopara ayudaral odontólogoa determinarla posición condíleaóptima se basaen el uso de la estimulacióneléctricay la posterior relajación de los músculoselevadores.En este concepto, se aplican estímulos eléctricos a los músculos elevadoresa intervalos regularespara intentarinducir su relajación.Estatécnicaha sido utilizada duranteaños por los fisioterapeutaspara reducir el dolor y la tensión muscularescon resultados satisfactorios.Por consiguiente,puedenexistir razones para utilizar Ia estimulacióneléctrica con el fin de reducir el dolor muscular,aunquelas pruebasclínicas son más bien escasas(v. cap. 11). Los partidarios de este concepto consideranque si se efectúa estaestimulacióncon la cabezaen posición erguida, los músculos elevadoresseguiriínrelajiíndosehasta que su actividad EMG alcanceel mínimo nivel posible, que ellos describencomo reposo.Estereposorepresenta el punto en el que las fuerzas de gravedad que hacen descenderla mandíbula igualan el grado de elasticidadde los músculos y ligamentos que la sujetan. En la mayoúa de los casos,esto significa que la mandíbulase desplazahacia abajo y hacia delante hasta la posición anterosuperiorasentada.El hechode que éstaseaIa posición de menor actividad EMG no significa que sea una posición razonablea pafir de la cual debeía funcionar la mandíbula. Tal como explicamosen estetexto, la posición de reposo (es decir, de mínima actividadEMG) puedecoincidir con una aperturabucalde 7-8 mm, mientrasquelaposición postural se localiza 2-4 mm por debajo de la PIC en condicionesóptimas para funcionar. Resulta ingenuo asumir que la posición mandibular ideal se sitúa en el punto mínimo de actividadEMG, y ciertamentecarecemosde datosque respaldenestasuposición. No obstante,los partidarios de esta filosofía consideranque es en estaposición donde debe establecersela oclusión. Existen al menostres consideracionesimportantes que permiten cuestionarla posibilidad de que ésa sea una posición mandibular ideal. La primera se basa en el hecho de que se encuentracasi siempre por debajo y por delante de la posición condílea asentada.Si se restauranlos dientesen esaposición y los músculoselevadoresse contraen,los cóndilos se asentaránen una posición superior, quedando

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porte I ANATOMIA FUNCIONAL

únicamentelos dientes posteriorespara lograr la oclusión. El único modo de mantenerla posición oclusal consisteen mantenerlos músculospterigoideoslateralesinferiores en un estadode contracción parcial, sujetando los cóndilos contra la pendiente posterior de las eminenciasa¡ticulares.Por supuesto, ello representauna posición de <refuerzomuscular> y no de ME, tal como se ha explicado previamente. A la hora de buscaruna posición mandibulardeseablehay que considerartambién que se encuentra casi siemprea una mayor dimensiónvertical. Es bien sabido que los músculoselevadorespuedengenerat las fuerzas más intensascon una separacióndental de 4-6 mm30.A estadistancia,los elevadoresalcanzan la máxima eficacia para masticar las sus[ancias alimenticias. Es probable que si se restauranlos dientesen intercuspidaciónmáxima con estadimensión vertical, los dientesy las estructurasperiodontales tenganque sopofar fuerzasmuy superiores,con un mayor riesgo de fractura. Por último, a la hora de usar estatécnicahay que considerarque una vez que los músculosse relajan, la gravedad puede influir considerablementeen la posición mandibular. Por consiguiente,la posición de la cabezadel pacientepuede modificar las relaciones maxilares y mandibulares adquiridas. Si el pacienteadelantao retrasalacabeza, o incluso si la inclina a derechao izquierda, es muy probable que varíe la posición mandibular.No pareceque estetipo de variación resultemuy fiable a la hora de restaurar los dientes. Estatécnicaimplica otro problema:prácticamente cualquier persona, sana o con algún trastorno mandibular, suele asumir una posición mandibular ligeramente anteroinferior tras la estimulación muscular. Por consiguiente,esta técnica no permite distinguir enffe los pacientesy los controlesnormalesy sanos.En tales casos,se podría prescribir a individuos sanosun tratamientoinnecesario,que puedeser bastanteprolongado. Así pues,desdeun punto de vista anatómico,podemosconcluir que la posición más superiory anterior de los cóndilos apoyadosen los discoscontra las pendientesposterioresde las eminenciasa¡ticulares es la posición funcional óptima. Desde el punto de

vista de la función musculartambiénpareceque esta posición ME de los cóndilos seala óptima. Una característicaadicional es que también tiene la ventaja prostodónticade ser repro{ucible. Dado que en esta posición los cóndilos se encuentranen una posición bordeantesuperior,puede:ejecutarseun movimiento de bisagraterminal repetible (v. cap. 9).

FUNCIONALES CONTACTOSDENTARIOS

ópnvos

La posición ME que acabamosde describi¡ tan sólo se ha consideradoen relación con los factores articulares y muscularesque influyen en ella. Como se ha comentadoanteriormente,el patrón de contacto oclusal tambiéninfluye en gran maneraen el control muscular de la posición mandibular.Cuandoel cierre de la mandíbula en la posición ME crea una situación oclusal inestable,el sistemaneuromuscularrápidamente realiza una readaptación con una acción muscular apropiadapara estableceruna posición mandibular que produzcauna situación oclusal más estable.Así pues, la posición ME de las articulaciones sólo puede mantenersecuando está en armonía con una situaciónoclusal estable.La situaciónoclusal establedebepermitir un funcionamientoeficazy, al mismo tiempo, reducir al mínimo las lesionesde cualquierade los componentesdel sistemamasticatorio. La musculaturaes capazde aplicar en los dientes una fuerza muy superior a la que es necesaria para su ¡n"i6n31,32.Así pues,es impofante establecer situacionesoclusalesque puedanaceptarfuerzas intensascon una probabilidad mínima de causarlesionesy que al mismo tiempo seaneficientesfuncionalmente. Los estadosoclusalesóptimos puedendeducirse uno se imaginalas siguientessituaciones¡ si 1. Un paciente sólo tiene los primeros mola¡es derechos maxilar y mandibula¡.Al cerrar la boca, estos dos dientes proporcionan el único tope oclusal de la mandíbula (fig. 5-6). Si se aplica una fuerzade I 8 kg durantela función, puedeobservarseque toda esa fuerza se aplicaráen estos dos dientes. Dado que sólo hay contacto en el lado derecho,la posición mandibularseráinestable y es probableque las fuerzasde oclusión que

Copítulo5 Criteriosde oclusiónfuncionalóptima

la musculaturaproducecausenun cierre excesivo en el lado izquierdoy un desplazamiento de la posiciónmandibularhaciaese1u¿o33'34. Esta srtuaciónno proporcionala estabilidadmandibular necesariapara una función efectiva (es decir, inestabilidadortopédica).Las fuerzasintensas aplicadasen los dientesy las articulacionesen esta situaciónprobablementecausaránlesiones los dienteso las estructuras en las articulaciones, de soPor¡s8'35-32. L Otro pacientesólo tienelos cuatroprimerosmolares.Al cerrarla boca,serealizaun contactode los molaresdel lado derechoy del lado izquierdo (fig. 5-7). Esta situaciónoclusales más óptima, pues cuandola musculaturaaplica una fuerza, los contactosmolaresbilateralesproporcionan una posición mandibular más estable.Aunque Ias superficiesdentariasexistentespara aceptar los 18 kg de fuerzaaplicadosdurantela función

FlG. 5-ó Cuondo sólo existencontoctos oclusolesen el lodo derecho, lo octividod de los músculoselevodorestiende o hocer pivoior lo mondibulo con loscontoctos dentorioscomo fuF cro o punto de opoyo Lo consecuencio es un oumento de lo fuerzo orticulor oplicodo en lo orticulocióntemporomondibulor (ATlvl)izquierdoy uno disminuciónde lo fueeo oplicodo en lo ATMderecho.

continúansiendomínimas,la presenciade dientes en el otro lado ayudaa rcducir lafuetza aplicadaa cadadiente (9 kg por diente).En consecuencia, estetipo de situaciónoclusalproporcionauna mayor estabilidadmandibular,al tiempo que reduce Iafiterza aplicadaen cadadiente. 3. Un fercerpacientesólo tiene los cuatro primeros molaresy los cuatro segundospremolares.Cuando cierra la boca en la posición ME, los ocho dientescontactande manerauniforme y simultánea (fig. 5-8). Los dientesadicionalesproporcionan una mayor estabilízactónde la mandíbula.El aumentoen el númerode dientesen oclusióntambién reducelas fuerzasaplicadasen cadauno, con lo que sereduceal mínimo la posibilidadde lesiones. (Los 18 kg de fuerza aplicadosdurantela función ahora se distribuyen en cuatro pares de dientes,con lo que tan sólo 4,5 kg correspondena cadapiezadentaria.)

I FlG. 5-7 Cuondo hoy contoctos oclusolesbiloterolesse consigue uno estobllidodde lo mondÍbulo,

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porteI ANATOMiA FUNCTONAL

Si se comprendela progresiónde estasilustraciones se llega a la conclusiónde que las situaciones oclusalesóptimasduranteel cierre mandibular serían las que produce un contacto uniforme y simultáneo de todos los dientes posibles.Este tipo de relación oclusal proporciona Ia máxima estabilidad de la mandíbula, al tiempo que reduce al mínimo la cantidad de fuerza aplicada en cada diente durantela función. En consecuencia,los criterios de oclusión funcional óptima desarrolladoshasta estepunto se describencomo el contactouniforme y simultáneode todos los dientesposiblescuando los cóndilos mandibulares se encuentranen su posición superoanteriormáxima, apoyadoscontra las pendientes posteriores de las eminencias a¡ticulares, con los discosinterpuestosadecuadamente. En otras palabras,la posición ME de los cóndilos (es decir, la RC) coincide con la PIC máxima de los dientes.Esto es lo que se consideracomo estabilidad ortopédica. La indicación de que los dientesdebentener un contacto uniforme y simultáneo no es lo bastante descriptivacomo paradesarrollarsituacionesoclusales óptimas,Debe examinarsecon más detenimiento el patrón de contactoexactode cadadientepara establecer una descripciónprecisade la relación óptima. Para valorarlo mejor, es preciso analizarcon mayor detalle la dirección real y la cantidadde fuerza aplicadaen cadadiente.

Di¡ección ile la fuerzn aplicailo en los ilientes Al estudiarlas estructurasde soporteque rodeanlos dientes,puedenhacersealgunasobservaciones. En primer lugar, los tejidos óseosno toleran las fuerzasde presión10'22'38. Bn otras palabras,si se aplica una fuerza en un hueso,el tejido óseo tiende a presentar una resorción. Dado que los dientes constantementereciben fuerzas oclusales,existe un ligamento periodontal (LPD) entre Ia raíz del diente y el hueso alveolar que ayuda a controlar estas fuerzas. El LPD está formado por fibras de tejido conjuntivo colagenoso, las cuales suspendenel diente en el alvéolo óseo. La mayoría de estas fibras siguen un trayecto oblicuo que parte del cemento y se extiendeen dirección oclusal hastasu in-

t FlG. 5-8 Loscontoctosoclusolesbiloterolescontinúonmonteniendo lo estobilidodmondlbulor.Cuondo oumento el número de dientescon oclusiónse reduce lo fueeo sooortodo ñ^r

^^..1^

.{ióñ+ó

serciónen el alvéolo38(fig. 5-9)38.Cuandose aplica una fuerza en el diente,las fibras soportanestafuerzay se creauna tensiónen la inserción alveolar.La presión es una fuerza que el tejido óseono es capazde aceptar, perola tensión(esdecir,la tracción)de hechoestimula la formaciónósea.Así pues,el LPD es capazde convertir una fuerzadestructiva(es decir,una presión)en una fuerza aceptable(esdecir, una tensión).En un sentido general,puedeconsiderarseun absorbentenatural de choquesque controla las fuerzasde la oclusión que actúansobreel hueso. Una segundaobservaciónes la maneraen que el ligamentoperiodontalaceptadiversasdireccionesde lafuerza oclusal.Cuandose realiza un contactodentario en una punta de cúspide o en una superficie bastanteplana,(p. ej., el borde de una crestao el fondo de una fosa), la fuerza resultantetiene una dirección vertical a lo largo de su eje longitudinal. Las fibras del LPD estánalineadasde tal maneraque este

Copítulo5 Criterios de oclusiónfuncional optima

FlG. 5-9 LTGAMENTO PERTODONTAL. Lo movorporiede losfibross¡guenun troyectooblicuoque vo del cementool hueso (Seho oumentodomucho lo onchurodel ligomentoperiodonlol con finesilustrotivos.)

tipo de fuerza puede ser bien aceptadoy disipado (fig. 5-10)38.Cuando se lleva a cabo un contacto dentariosobreun plano inclinado,lafierza resultante no va en la dirección del eje longitudinal, sino que incorpora un componente horizontal que tiende a causaruna inclinación(fig. 5-ll). En consecuencia, cuando se aplican en un diente fuerzasde dirección horizontal, muchasde las fibras del LPD no siguen una alineación adecuadapara controlarlas.Al inclinarse el diente, algunas áreas del LPD sufren una compresión,mientrasque otras sufrenuna traccióno estiramiento.Globalmente,estasfuerzasno se disipan de manera eftcazen el hueso39-41. El clínico debe recordarque las fuerzasverticales creadaspor los contactosdentariossonbien aceptadaspor el LPD, mientrasque las fuerzashorizontales no puedenser disipadasde maneraeficaz40.Estas fuerzaspuedencrear respuestasóseaspatológicaso incluso provocar una actividad refleja neuromuscular, en un intento de evitar estoscontactoscontra las vertientes35. Así pues, a modo de resumen,si un diente sufre un contacto que consiga que las fuerzasresultantes tenganla direcciónde su eje longitudinal(vertical), el LPD es muy eficiente en la aceptaciónde las fuerzasy las lesionesson menosprobables.Sin embargo, si el contactodentario se realiza de tal forma que se aplican fuerzashorizontalesen las estructurasde

FlG.5- l0 Cuondolospuntosde loscúspides contocfoncon plonos,lo fueeo resultonte lossuperficies sigueuno dirección verticolo trovésde los ejeslongitudinoles de los dientes(f/echos).Estei¡po de fuezo lo ocepto bien el ligomentoperiodontol.

soporte,es mayor la probabilidad de efectospatológicos. El procesode dirigir las fuerzasoclusalesa lo largo del eje longitudinal del diente se denomina carga axial. La cargaaxial puederealizarsecon dos métodos: 1. El primer método de carga axial consisteen la creación de contactosdentariosen las puntas de las cúspideso en superficiesbastanteplanas,perpendicularesal eje longitudinal del diente. Estas superficiesplanaspuedenser la cima de las crestas marginaleso el fondo de las fosas. Con este tipo de contacto, las fuerzas resultantestendr¡ín la dirección del eje longitudinal del diente35'a2

(fis.5-r2, A). 2. El otro métodode cargaaxial (denominadotripodización) requiereque cadacúspideque contacta con una fosa opuestase coloque de forma que realice tres contactosalrededorde la ounta de la

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cúspide.Cuandoesto selogra, la fuerzaresultante va en la dirección del eje longitudinal del diente t l- ig.5- 12.B ) 4 3 . Ambos métodoseliminan las fuerzasque van en direccionesdistintas del eje, con 1o que permiten al LPD la aceptacióneficaz de fuerzasque puedenser nocivaspara el huesoy básicamentelas reducen.

FlG. 5- I I Cuondo los dientes ontogonistoscontocton sobre plonos inclinodos,lo dirección de lo fuezo no siguelosejes longitudinolesde los d¡entes,En combio, se creon fuezos de inclinoción (flechos)que tienden o cousor uno compresión (A) de olgunos óreos del ligomento periodontol y uno distensión (8) de otros óreos.

Cantiilail ile fuerza en los ilientes

aplicaila

Se han desarrolladolos criterios para una oclusión funcional óptima: en primer lugar, debe darse un contactouniforme y simultr4neode todos los dientes posibles cuando los cóndilos mandibularesse encuentran en su posición superoanteriormáxima, apoyadossobre las pendientesposterioresde las eminencias articulares, con los discos interpuestos En segundolugar, cadadiente debe adecuadamente. contactarde maneraque las fuerzasde cierre se generenen la dirección del eje longitudinal del diente. Un aspectoimportanteque todavíano hemoscomentadoes la complejidadde la AIM. La AIM permite desplazamientoslateralesy de protrusión, que posibilitan un contacto de los dientes durante diferentestipos de movimientos excéntricos.Estos desplazamientoslateralespermiten aplicar fuerzashorizontalesa los dientes.Como ya se ha indicado, las fuerzashorizontalesno son bien aceptadaspor las estructuras de soporte y el sistemaneuromuscular,y sin embargola complejidadde la articulaciónrequiere que algunos dientes soportenla cargade estas fuerzas inaceptables.Así pues, deben considerarse varios factores al identificar el diente o dientesque puedenaceptarmejof estasfuerzashorizontales. El sistemade palanca de la mandíbula puede compararsecon un cascanueces. Cuandose abreuna nuez, se la coloca entre las palancasdel cascanueces y se aplica una fuerza. Si es muy dura, se coloca más cerca del fulcro o punto de apoyo para aumenta¡la probabilidad de romperla. Esto pone de manifiesto que puedenaplicarsefuerzas superioresa un objeto

FlG.5- l2 Locorgooxiolpuedeconseguirse medionte(A),contoctosentrelo puntode cúspidey lo superfi(denominodos cie p¡ono,o (B),contoctosentreplonosinclinodos recíprocos tripodizoción).

Copítulo5 Criteriosde oclusiónfuncionalóDüma l2l

cuandosu posición se aproximaal fulcro. Lo mismo ocuÍe en el sistemamasticatorio(frg. 5-13).Si sepretenderomper una nuezdura entrelos dientes,la posición más apropiadano estáentre los dientesanteriores, sino entrelos posteriores,ya que al colocar la nuezmás cercadel fulcro (esdecir,IaATM) y el ráreade los vectores de fuerza (es decir, de los músculosmaseterosy pterigoideosintemos),en los dientesposteriorespuede aplicarsemás fuerza que en los anteriores446. Sin embargo, la mandíbula es más compleja. Mientras que el fulcro del cascanueces es fijo, el del sistemamasticatoriopuede moverse.En consecuencia, cuando se aplican fuerzasintensasen un objeto situadoentre los dientesposteriores,la mandíbula puededesplazarsede arriba abajo y de atrásadelante para obtenerla relaciónoclusalque mejor conseguirá el objetivo deseado.Este desplazamientode los cóndiloscrea una posición mandibularinestable.Entoncesseponenen marchagruposmuscularesadicionales,como los pterigoideosexternosinferior y supe-

rior, y los temporales,para estabilizarla mandíbula, con lo que se llega a un sistemamás complejo que el de un simple cascanueces.La comprensiónde este conceptoy la apreciaciónde que las fuerzasintensas aplicadas,en los dientespuedencrear alteracionespatológicasnos lleva a una conclusiónevidente:las fuerzashorizontalesnocivas del movimiento excéntrico deben dirigirse hacia los dientes anteriores,que est¡ínsifuadosmás lejos del fulcro y los vectoresde fuerza. Dado que la cantidad de hterza que puede aplicarse a los dientes anterioreses menor que la que puedeaplicarsea los posteriores,sereduceal mínimo la probabilidadde causarlesiones4648. Cuandose examinantodos los dientesanteriores, se pone de manifiesto que los caninos son los más apropiadospara aceptarlas fuerzashorizontalesque se originan durante los movimientos excéntricos35'47'49'50. Son los que tienen las raícesmás largas y más grandesy, por tanto, la mejor proporción enfie coronay taízs1.Además, estiínrodeadospor un hue-

FlG.5-13 Locontidodde fuezo que puedegenerorse entrelosdientesdependede lo distonciode lo ortF y de losvectoresde fuezo musculor, Puedegenerorse culocióntemporomondibulor mósfuezo en losdientes posteriores (B), (A) que en losonieriores

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porte I ANATOMIA FUNCIONAL

so compactoy densoque tolera las fuerzasmejor que el huesomedular que se encuentraalrededorde los dientesposterioress2.Otra ventaja de los caninoses la relativa a los estímulossensitivosy el efectoresultante en los músculosde la masticación.Pareceque cuandohay un contacto de los caninosen un movimiento excéntrico,hay menosmúsculosactivos que cuandoel contactoes de los dientesposteriores53,54. Con unos niveles inferiores de actividad muscular disminuiían las fuerzas sobre las estructurasdentales y articularesy se limitaría la patosis.Así pues, cuandola mandíbulase desplazaa la derechao a la izquierdaen un movimiento de laterotrusión,los caninos maxilaresy mandibularesson los dientesapropiados para el contactoy para disipar las fuerzashorizontales, al mismo tiempo que se desocluyeno desarticulan los dientes posteriores.Cuando se da estasituación,se dice que el pacientetiene una guía caninao unaelevacióncanina(fig. 5-14). Sin embargo,los caninosde muchospacientesno están en una posición apropiadapara aceptarlas fuerzashorizontales;en estoscasos,debencontactar con otros dientesdurantelos movimientos excéntricos. La altemativamás favorable ala guíacanina es la denominadafunción de grupo. En la función de grupo, varios dientes del lado de trabajo contactan

durante el movimiento de laterotrusión.La función de grupo más deseablees la formada por el canino, los premolaresy, a veces,la cúspidemesiobucaldel primer molar (fig. 5-15). Todo contactode laterotrusión más posterior que el de la porción mesial del primer molar no es deseable,dadala mayor cantidad de fuerza que puede aplicarseal estarmás cerca del fulcro (esdecir,IaATM). El clínico deberecordarque los contactosentre las cúspidesbucalesson másdeseablesdurantelos movimientosde laterotrusiónque los contactosentrecúspideslinguales(trabajolinguolingual)(fig. 5-164). Los contactosde laterotrusión(medianteguía canina o función de grupo) deben proporcionar una guía adecuadapanla desoclusióninmediatade los dientesdel lado contrario de la arcadaúado de mediotrusión o de no trabajo) (fig. 5-16 B). Los contactos mediotrusivospueden ser destructivospara el sistemamasticatoriodebido a la cantidady dirección de las fuerzasque puedenaplicarsesobrela articulación y las estructurasdentales*.Algunos estudios realizadossugierenque los contactosmediotrusivos son percibidospor el sistemaneuromuscularde manera distinta a los demástipos de contactosoclusa* Referencias72,13,45,5O,55,56.

FlG. 5-14 GUÍA CANINA.A. Movimientode loterotrusión. FIG,5-I5 GUÍADEFUNCIóN DEGRUPO, A, Movimiento de B,Aspectoclínico loterotrusión. B,Aspectoclínico.

Copítulo5 Criteriosde oclusiónfuncionalóptima

les. Los estudiosB¡46s7's8ponen de manifiesto que todos los contactosdentariosson de naturalezainhibitoria. En otras palabras,la presenciade contactos dentariostiende a reducir o inhibir la actividad muscular. Ello se debe a los propioceptoresy nociceptores del LPD, que cuandoson estimuladoscrean respuestasde inhibición. Sin embargo, otros estudios EMG59 sugieren{ue la presenciade contactosde mediotrusión en los dientesposterioresaumentala la preactividadmuscula¡.Aunquepuededemostrarse senciade esteaumentode actividad muscular,la justificación de su existenciano esLáclara. (De estosconen el cap. 7.) ceptoshablaremosmás detalladamente Sin embargo,estáclaro que los contactosde mediotrusión deben evitarseal desarrollaruna oclusión funcional óptima. Cuando la mandíbula se desplazade atrás adelante en contacto protrusivo, puedenaplicarsea los dientes fuerzas horizontales nocivas. Al igual que

ocune con los movimientoslaterales,los dientesanterioresson los más apropiadospara recibir y disipar estasfuerzas46'47. Bn consecuencia,durante la protrusión debenentrar en contactolos dientesanteriores y no los posteriores(fig. 5-17). Los dientesanteriores debeñ proporcionar un contacto o guía adecuadaparala desarticulaciónde los posteriores. Los contactosde protrusión posterioresson nocivos para el sistemamasticatoriodebido a la cantidad y dirección de la fuerza que se aplica*. A lo largo de estecomentario se ha puesto de manifiesto claramenteque los dientesanterioresy posteriores funcionande maneramuy distinta.Los dientes posterioresactúaneficazmenteaceptandolas fuerzas aplicadasduranteel cierre de la boca. Aceptan bien estasfuerzas,sobretodo porquepor su posición en la arcadala fuerza puede dirigirse a lo largo de los ejes largos y puede ser disipada de manera eficiente. Sin embargo,los dientes anterioresno tienen una posición en la arcadaque seaapropiadaparaaceptarfuerzas intensas.Normalmente están colocadoscon un iíngulo labial respectode la di¡ecciónde cierre,por lo que la carga axial resulta casi imposibl"sl's3. 5i 1ot dientes anteriores maxilares reciben contactos oclusalesintensosduranteel cierre, existe una probabilidad elevadade que las estructurasde soporteno sean capacesde tolerar las fuerzasy se realice un desplazamientolabial. Éstaesuna observaciónfrecuenteen pacientesque han perdido el apoyo dentario posterior (esdecir,el colapsode mordidaposterior)(fig. 5-18). Los dientesanteriores,a diferencia de los posteriores, estánen una posición adecuadapara aceptar las fuerzasde los movimientosmandibularesexcén* Referencias12, 73,45,50,55,56.

llttt FlG. 5- l ó A, Dientesposteriores duronteun movimientode loterotrusión.Puedenproducirsecontoctos entre los cúspides bucolesonfogonistos(8),osícomo entreloscúspideslinguoles opuestos(¿).Cuondose deseouno guío de funciónde grupo Losconioctoslinguolinguoseutillzon contoctosbucobucoles, les no son deseoblesduronte el movimientoexcéntrico, B,Dlentesposteriores duronteun movimientode mediotrusión, linguoles Sereol¡zon contoctosentreloscúspides de losdienies y loscúspides moxilores bucolesde losdientesmondibulores,

FlG.5- 17 Movimiento de protrusión con guíoonterior,

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porte I ANATOMIAFUNCIONAL

FlG. 5-18 A, Pueden producirsecontoctos oclusolesintensos en los dientes onteriores (flechos) cuondo se pierde el opoyo denlorio posterior, Los dienies onteriores moxilores no tienen uno olineoción opropiodo poro oceptor los fuezos de cierre mondibulor,Estoscontoctos couson con frecuencio un desplozomiento lobiol de los dienies onterioresmoxilores.B, Colopso de mordido posterior.Se hon perdido los dientes posterioresy ello do lugor o un desplozomientolobiol de losdientesonteriores,Elloho cousodo un oumento del espociodo ¡nierdeniolproximol ol incisivoloterol moxilor,

tricos. Generalmentepuede decirse que los dientes posterioresactúande maneramás eficaz como tope de la mandíbuladuranteel cierre, mientrasque los dientes anterioresson más eficacescomo guía de la mandíbula durantelos movimientosexcéntricos.Conociendoestas funciones,puedeapreciarseque los dientesposteriores debencontactarcon una fuerza algo superiora la de los dientesanterioresen la RC. Esta situaciónse protegidé9'50. describecomooclusiónmutuamente Consideraciones po sturales y contactos ilentari o s fun ci onal es Como se comentaen el capítulo 4, la posición de la mandíbula se mantienedurantelos períodosde inactividad. Generalmenteestáde 2 a 4 mm por debajode la PIC y hastacierto punto puede ser influida por la

posiciónde la cabeza.EI gradoen que se lleva a cabo esta influencia y los contactosoclusalesresultantes deben tenerseen cuenta al desarrollaruna situación En la posición preparatoriapara oclusalóptima60'61. comer (es decir, con la cabezaaproximadamente 30 gradosde atrás adelante),como en la posición erectanormal, los dientesposterioresdebencontactar con mayor fuerza qtJelos anterioreÉ(esdecir,oclusión de protección mutua). Si se estableceuna situación oclusal con el pacienterecostadoen un sillón dental, la posiciónposturalmandibulary la situaciónoclusal resultantepuedentener una orientación algo posterior. Cuandoel pacienteseincorporaen el asientoo adopta la posición preparatoriapara comer, debenvalorarse los posiblescambiosde la posiciónposturaly su efecto en los contactosoclusales.Si en la posiciónpreparatoia para comer,la mandíbuladel pacienteadopta una posición postural ligeramenteanterior,la actividad de los músculoselevadoresrealizarácontactosintensosen los dientesanteriores.Cuandoesto ocurre, los contactosanterioresdebenreducirsehastaque los dientesposteriorescontactende nuevo con mayor fuerza duranteel cierre normal. Este conceptose conocecomo envolturaanterior defunción. Si no setiene en cuentaestavariacióntan pequeñaen la posición mandibular,los contactosdentariosanterioresresultantes son muy htensos y puedenfavorecer el desarrollo de patronesde desgastefuncional en los dientes anteriores.No sucedeesto siempreen todos los pacientes,pero resulta difícil predecir qué pacientes estarespuesta.Esto tiene una importandesarrollarián cia especialpara el odontólogorestauradorqué desea reducir al mínimo las fuerzassoportadaspor las restauracionesanteriores,como las coronasde porcelana. Si no se conocey valora estaposición,puedenproducirsefracturasen las coronas 3

RESUMEN DE LA OCLUSIÓN FUNCIONAL ÓPilMA Según los conceptosque se han presentadoen este capítulo, puede establecerseun resumende la oclusión funcional óptima. Las siguientessituacionesparecen serlas menospatógenaspara el mayor número de pacientesa lo largo del tiempo: l. Cuandose cierrala boca,los cóndilosseencuentran en su posición superoanteriormáxima (es

Copítulo5 Critpriosde oclusiónfuncionalópüma

decir, en posición ME), apoyadossobre las pendientesposterioresde las eminenciasarticulares, En con los discos interpuestosadecuadamente. esta posición, todos los dientesposteriorescontactan de manera uniforme y simultánea.Los dientesanteriorestambién contactan,pero con menor luerzaque los posteriores. 2. Todos los contactosdentariosproducenuna carga axial de las fuerzasoclusales. 3. Cuandola mandíbulase desplazaa posiciones de laterotrusión,existencontactosde guía dentaria apropiadosen el lado de laterotrusión(es de-

cir, en el lado de trabajo) para desocluir inmediatamenteel lado de mediotrusión (lado de no trabajo). La guia más deseablela proporcionan los caninos(es decir, la gluíacanina). 4. Cuando,lamandíbulase desplazaa una posición de protrusión, se generancontactosde guía dentaria adecuadosen los dientesanterioresque inmediatamentedesocluventodos los dientesoosteriores. 5. En la posición preparatoriapara comer, los contactos de los dientesposterioresresultanmás intensosque los de los dientesanteriores.

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CopÍtulo

DETERMINANTES DE LA MORFOLO OCLUSAL a

oDesarrollut u,nostlienÍesc1ueparntifutt cuntplir atlecuadantenÍa tutu,fúnt:iónnnsÍ¡(utot id eJica: esJundamentalcn odontologíay puru la su¡:;ervivent ia " JPO

En la persona sana, la anatomía oclusal de los dientes actúa de manera armónica con las estructuras q u e cont r o lan lo s pa tron es de m ov im ient o de la mandíbula.Las estructurasque detefminan estospatrones son las articulaciones temporornandibulares (ATM) y los dientes anteriores.Durante cualquier movimiento, las peculiares relaciones anatómicas de estasestructurasse combinan para determinarun trayectopreciso y repetible.Para mantener la armonía del estadooclusal, los dientes posterioresdeben pasar cerca de los dientes antagonistas,pero sin entrar en contacto con ellos durante el movimiento mandibular. Es importante examinar con cuidado cada una de estasestructurasy apreciarla manera en que la anatomía de cada una de ellas puede determrporfe I ANATOMIA FUNCIONAL

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porfeI ANATOMÍA FUNCTONAL

nar la morfología oclusal necesariapara conseguir una relación oclusal óptima. Las estructurasque controlan el movimiento mandibular se dividen en dos tipos: 1) las que influyen en el movimiento de la parte posterior de la mandíbulay 2) las que influyen en el movimiento de la parte anterior de la mandíbula. Las AIM se consideranlos factores de control posteriores(FCP) y los dientesanterioresson los factores de control anteriores(FCA). Los dientes posterioresestánsituadosentre estosdos factoresde control y puedeninfluir, por tanto, en ambos en diversosgrados.

clores de conlrol posleriores (guío condíleo) Cuando el cóndilo sale de la posición de relación céntrica (RC), desciendea lo largo de la eminencia articular de la fosa mandibular.El gradode desplazamiento de arriba abajo con la protrusiónde la mandíbula dependede la inclinación de la eminenciaarticular. Si la superficieestámuy inclinada, el cóndilo seguiráun camino muy vertical. Si éstaes másplana, el cóndilo seguiráun camino con menosinclinación vertical. El ángulo en que se aparta el cóndilo del plano de referencia horizontal se denomina ángulo de la guía condílea. En general,el ángulo de la guía condfleagenerapor do el cóndilo orbitante cuando la mandíbula se desplazalateralmentees mayor que el que existe cuando la mandíbula se desplazaen una protrusión recta de atrás adelante.Esto se debe a que la pared medial de la fosa mandibularsueleser más inclinada que la eminenciaarticular de la fosa justo por delante del cóndilo. Las dos AIM proporcionanla guía para la pafe posterior de la mandíbulay son las principales responsablesdel carácter del movimiento mandibular posterior.Así pues, se las denomna FCP del movimiento mandibular.A la guía condílease la considera un factor fijo, puesto que en el paciente sano se mantiene inalterable. Sin embargo,puede alterarse en determinadascircunstancias(p. ej., traumatismos, patologíao intervenciónquirúrgica).

'Fqctoresde control qnterior (guío onter¡or) De la misma maneraque las AIM determinano controlan el modo en que se desplazala parte posterior de la mandíbula, los dientes anteriores determinan cómo se mueve la porción anterior.Cuandola mandíbula efectúauna protrusión o un movimiento lateral, los bordesincisivos de los dientesmandibulares ocluyen con las superficieslinguales de los dientes anterioresmaxilares.La inclinación de estassuperficies linguales determina el grado de movimiento vefical de la mandíbula.Si las superficiesson muy inclinadas,la parte anterior de la mandíbulaseguirá un trayecto muy inclinado. Si los dientesanteriores tienen poca sobremordidavertical, proporcionarán poca guía vefical al movimiento mandibular. A la guía anterior se la consideraun factor variable en vez de fijo. Puedealterarsemedianteintervenortodonciay cionesdentales,como restauraciones, extracciones.También pueden alterarla trastomos patológicos,como la caries,los hábitosy el desgaste dentario.

r':'Conocimientode los foctores de conlrol Para comprenderla influencia del movimiento mandibular en la morfología oclusalde los dientesposteriores, es precisoconsiderarlos factoresque influyen en el movimiento mandibular.Como secomentaen el capítulo 4, el movimiento mandibular lo determinan las caracteísticasanatómicasde las AIM en la parte posterior y de los dientes anteriores en la,pafie anterior. Las variacionesen la anatomíade las AIM y los dientesanteriorespuedenprovocarmodificacionesen el patrónde movimiento de la mandíbula.Paraque se cumplan los criterios de una oclusión funcional óptima, las ca¡acterísticasmorfológicas de cada diente posterior deben estar en armonía con las del diente o dientes antagonistasdurantetodos los movimientos mandibula¡esexcéntricos.En consecuencia,la morfología exactadel dienteestáinfluida por el trayecto oue recorresobreel dienteo dientesantagonistas.

CopÍtulo6 Determinantes de Ia morfologlaoclusal r29

La relación de un diente posterior con los factores de control influye en el movimiento preciso de estediente. Esto significa que cuantomás cercaestá un diente de la AIM, miásinfluye la anatomíaarticular en su movimientoexcéntricoy menosinfluye la anatomía de los dientesanterioresen estemovimiento.De la misma forma, cuanto más cerca se encuentraun determinadodientede los dientesanteriores,más influye la anatomíade los dientesanterioresen su movimiento y menosinfluencia tiene en él la anatomíade las ATM. Las superficiesoclusalesde los dientesposteriores estánformadaspor una serie de cúspidescon diversasmedidasverticalesy horizontales.Las cúspides están constituidas por crestas convexas que varían en inclinación (es decir, dimensiónvertical) y dirección (es decir, dimensiónhorizontal). El movimiento mandibular tiene un componente vertical y otro horizontal; la relación entre estos componentes(o su proporción)es la que cuentaen el estudio del movimiento mandibular.El componente vertical es la función del movimiento superoinferior y el componentehorizontal es la función del movimiento anteroposterior.Si un cóndilo se desplaza 2 unidadesde arribaabajoy al mismo tiempo 2 uni-

dadesde atrás adelante,se separadel plano de referencia horizontal en un ángulo de 45 grados.Si se desplaza2 unidades de arriba abajo y I unidad de atrás adelante,se aleja de este plano en un ángulo de aproximadamente64 grados. El ángulo de desviación respectodel plano de referenciahorizontal lo estudiamosen el movimiento mandibular. En la figura 6-1 se presentael movimiento de la mandíbulade 4 unidadesen el plano horizontaly ningunaunidaden el plano vertical,el cual da lugar a una desviaciónde 0 gradosrespectodel plano horizontal. En la frgura 6-2,lamandíbula se desplaza4 unidades en el plano horizontaly 4 unidadesen el plano vertical. El resultadoes una desviaciónde 45 sradosrespecto de la horizontal. En la figura 6-3, la mandíbulasedesplaza4 unidades en el plano horizontal, pero en el plano vefical, el FCP se desplaza4 unidadesy el FCA se desplaza 6 unidades.Ello da lugar a un movimiento de 45 grados del FCP y de 57 gradosdel FCA. Los puntos que se encuentranentre los factoresse desviariíndel plano horizontal en distintos grados según su proximidad a cadafactor.Así, por ejemplo, cuantomás próximo esté un punto al FCP, miásse aproximará su movimiento a

FCP 4 unidadesde atrás adelante ningunaunidadde arriba abajo

de Unidades movimiento vertical

PR H

ge,atJá?ade,lar.'te pRH FCA4 unidad.e,: ningunaunidadde arribaabajo

Unidadesde movimientovertical -=,-

Unidades de \ movimiento horizontal - -r'

FfG. ó- I Plono de referencio horizontol (PRH)de lo mondíbulo poro el focfor de control posterior (FCP) y el foctor de control onterior (FCA), Lo mondÍbulo se desplozo horlzontolmente 4 unidodes desde uno posiciónindicodo por lo líneode puntos,No hoy movimienfoverticol,Lo lÍneo continuo indico lo poslción de lo mondíbulo despuésde que se hoyo producido el movimiento.

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porfe I ANATOMIAFUNCIONAL

FCP 4 unidadesde atrás adelante unidadesde arriba abajo ----l

450

PR H

: : : P R H FCA 4 unidadesde atrás adelante unidadesde arribaabajo

45" tl

FlG. 6-2 Movimiento de lo mondÍbulo 4 unidodes horlzontolmentey 4 unidodesverticolmente poro los foclores de control posterior (FCP)y onterior (FCA) Cuondo lo mondíbulo se desplozo 4 unidodes de orF bo obojo, ol mismo tiempo se desplozo 4 unidodes de otrós odelonte, El resultodo neto es que se encuentro en un óngulo de 45 grodos respecto de los plonos de referencio horizontoles (PRH).Puesto que los FCPy los FCA consiguen que lo mondíbulo se muevo en iguol conildod,lodos los puntos de lo mondíbulo se encuentron en un óngulo de 45 grodos respecio del plono de referencio horizontol ol finol del desolozomientomondibulor.

los 45 grados(debido a la mayor influencia del FCP en su movimiento).De la mismaforma,cuantomáscerca esté un punto al FCA, más se aproximarásu movimiento a los 57 grados(debidoa la mayor influencia del FCA en su movimiento).Un punto equidistantede los factores se desviaráde la horizontal en un iángulo de aproximadamente51 grados (que está en un punto medio enÍe 45 y 57 grados),y un punto que se encuenffe un 25Vomás próximo al FCA que al FCP se separaráde la horizontal en un iíngulo de 54 grados (una cuartaparte del trayecto entre 57 y 45 grados). Para examinar la influencia de una determinada variaciónanatómicaen el patrónde movimiento de la mandíbula,es necesariocontrolar todos los factores, excepto el que está examinándose.La importancia de las guías anterior y condíleareside en la maneraen que influyen en la forma de los dientesposteriores. Dado que las superficiesoclusalespuedenser afectadas de dos formas (p. ej., altura y anchura),es lógico separarla influencia estructural en el movimiento mandibularen factoresque influyen en los componentes verticalesy factoresque influyen en los compo-

nenteshorizontales.La anatomíade la superficieoclusal tambiénestáinfluida por su relacióncon el diente que pasajunto a ella duranteel movimiento.Así pues, tambiénsecomentaráen la secciónsiguientela localizacióndeldienteen relacióncon el centrode rotación. ,r:*t

verl¡cqles ";:'Determinontes de lq morfologÍo oclusol Los factoresque influyen en la altura de las cúspidesy vefila profundidadde lasfosassonlos deterrpinantes calesde la morfologíaoclusal.La longitudde una cúspide y la distanciaen que se adentraen la profundidad de la fosa opuestaestiánoriginadaspor tres factores: L EI FCA del movimiento mandibular (es decir, la guía anterior). 2.ElFCP del movimiento mandibular (es decir, la guía condílea). 3. La proximidad de la cúspide a estosfactores de control.

Copítulo6 Determinantesde la morfologíaoclusal

FCP 4 unidadesde atrásadelante 4 unidadesde arribaabaio 450

PR H

PR H FCA 4 unidadesde atrásadelante 6 unidadesde arribaabaio 570

FlG. ó-3 Movimienlo resultontede lo mondíbulo cuondo losfoctores de control no son idénticos Elfoctor de control posterior(FCP)origino un movimiento de lo porte posteriorde lo mondÍbulo de 4 unidodes de otrós odelonie (horizontolmente)y de 4 unidodes de orribo obojo (veriicolmente) Sinemborgo, el foctor de control onterior (FCA)genero un movimiento de lo porte onteriorde lo mondíbulo de 4 unidodes de otrós odelonte y de ó unidodes de orribo obojo, En consecuencio. lo porte posferiorde lo mondíbulo se seporo del plono de referencio horizontol (PRH)45 grodos y lo porte posterior se seporo 57 grodos, Un punto (x) equidistontede ombos foctores de control se despiozoró5l grodos respecto del plono de referencio,Oiro punto (y) que se encuentre un 25%mós cerco del FCA que del FCPse sepororó 54 grodos,AsÍpues, puede comproborse que cuonto mós cerco esfé el punto de un foctor de control, mós estoró influ¡dosu movimiento por este foctor.

Las cúspidescéntricasposterioresgeneralmente se desaffollande maneraque se desocluyendurante los movimientos mandibularesexcéntricos,pero contactanen la posición de intercuspidación.Para que esto ocurra, deben ser lo bastantelargas como para contactaren la posición de intercuspidación, pero no tanto como para que entren en contactodurantelos movimientosexcéntricos.

EFECTO DE LA GUÍA CONDíLEA (ÁNcuLo DE LA EMTNENCTA) DE LA CÚSPIDE SOBRELA ALTURA Cuandola mandíbulaefectúauna protrusión,el cóndilo desciendea lo largo de la eminenciaarticular.Su descensocon relación al plano de referenciahorizontal lo da la inclinación de la eminencia.Cuanto más inclinadaes ésta,más se fuerza el desplazamiento del cóndilo de arriba abajo cuandose mueve de atrás adelante.Ello da lugar a un mayor movimiento verti-

cal del cóndilo, la mandíbulay los dientesmandibulares. En la figura 6-4, el cóndilo se separadel plano de referenciahorizontal en un ángulo de 45 grados. Para simplificar la visualización, se ilustra la guía anterior con un ángulo igual. La punta de la cúspide del premolar A se separarádel plano de referencia horizontal en un iángulode 45 grados.Paraevitar un contactoexcéntricoentreel premolarA y el premolar B en un movimiento de protrusión,la inclinación de la cúspidedebeser inferior a 45 grados. En la figura 6-5 seven las guíascondíleay anterior de 60 gradosrespectode los planosde referenciahorizontales.Con estosdeterminantesmás verticales,el premolarA sesepararádel premolarB en un ángulode 60 grados,con lo que las cúspidesseránmás altas.Así pues,puededeci¡seque un ángulomásinclinadode la eminencia(esdecir,una guíacondílea)permiteque las cúspidesposterioresseanmásinclinadas.

l3l

l3Z

porte I ANATOMIA FUNCIONAL

. 'l

FlG. ó-4 A, Losfoctores de control posteriory onteriorson iguolesy logron que lo mondíbulo se sepore del plono de referencio45 grodos,B, Poro que el premolorA se desocluyodel premolor I duronte un movimiento de protrusión,Ios inclinocionesde los cúspidesdeben ser inferioreso 45 grodos,

DE LA GUíA ANTERIOR EFECTO LA DE LASCÚSPIDES EN ALTURA La guíaanteriores función de la relaciónexistenteentre los dientesanterioresmaxilares y mandibulares. Como se presentaen el capítulo 3, consisteen la sobremordidavefical y horizontal de los dientesanteriores. Para ilustrar su influencia en el movimiento mandibular y, por tanto, en la forma oclusal de los dientesposteriores,en la figura 6-6 sepresentanalgunas combinacionesde sobremordidasverticalesy horizontales.

En los ejemplosA, B y C se ven relacionesanteriores que mantienenun mismo grado de sobremordida vertical. Al comparar las modificacionesde la sobremordidahorizontal, puede comprobarseque a medida que ésta aumenta,se reduce el ángulo de la guía anterior. En los ejemplosD, E y F seven relacionesanteriores que mantienenun mismo grado de sobremordida horizontal,con diversosgradosde sobremordidaverti cal. Al compararlas modificacionesde la sobremordida vertical,puedeverseque a medidaque éstaaumenta tambiénlo haceel iíngulode la guíaanterior.

Copitulo6 Determinantes de la mort'ologíaoclusal

FlG. ó-5 A, Losfoctores de control posteriory onteriorson idénticosy logron que Io mondÍbulo se sepore del plono de referencioen un óngulo de óOgrodos, B, Poro que el premolor superiorse desocluyo del premolor inferiorduronte un movimiento de protrusión,los inclinocionesde los cúspidesdeben ser infeiioreso óOgrodos. puede comproborse que losfoctores de control posterioresy onteriorescon moyor inclinoción permiten que los cúspidesposterioresseon mÓsinclinodos

Dado que el movimiento mandibular en gran parte lo determinala guía anterior,los cambiosde la sobremordidavertical y horizontal de los dientes anteriorescausanmodificacionesen los patrones de movimiento vertical de la mandíbula. Un aumento de la sobremordidahorizontal da lugar a una reducción del ángulo de la guía anterior' un componentevertical del movimiento mandibular menor, así como unas cúspidesposterioresmás planas. Un aumento de la sobremordidavertical generaaumentodel ángulo de la guía anterior'mayor componentevertical del movimiento mandi-

bular y mayor inclinación de las cúspidesposte11ores.

DELPLANODE OCLUSIÓN EFECTO DE LASCÚSPIDES EN LA ALTURA El plano de oclusión(PO) esuna líneaimaginariaque pasapor los bordesincisivos de los dientesanteriores maxilaresy por las cúspidesde los dientesposteriores maxilares.La relación del plano con el ángulo de la eminenciainfluye en la inclinaciónde las cúspides. Cuando se considerael movimiento de un diente mandibular en relación con el PO, en vez de con un

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porte I ANATOMIAFUNCIONAL

FlG. ó-ó El óngulo de lo guio onlerior se modifico con ¡osvoriociones en lo sobremordido horizontol y verticol En A-C, lo sobremordido horizontol (SH)vorío, mientros que lo sobremordido verticol (Sy) se montiene constonfe. Al oumentor lo sobremordidohorizontol,el óngulo de lo guío onteriordisminuye,En D-F,lo sobremordidoverticol vorio, mientrosque lo SHse montiene constonte,Al oumentor lo SV,oumenio el óngulo de lo guío onierior,

plano de referencia horizontal, puede observarsela influencia del PO. En la figura 6-7,laguíacondílea y la guíaanterior se combinan para realizarun movimiento de 45 grados de un dientemandibularen relación con el plano de referenciahorizontal. Sin embareo.cuando se

compara el movimiento de 45 grados con un PO, puede observarseque el diente se separadel plano tan sólo un ángulo de 25 grados,por lo que las cúspidesposteriorestienen que ser más planaspara evitar un contactodentarioposterior.Cuandose comp¿Irael movimiento dentario con el PO, Duedeobservarse

Copítulo6 Determinantes de Ia morfología oclusal

aaaaaaaa

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-'--"-l FlG. 6-7 A, Losfoctores de control onterior y posteriorcreon un movimiento mondibulor de 45 grodos respecto del plono de referencio horizontol, B, El diente se desplozo en un óngulo de 45 grodos respecto del plono de referenciohorizontol(PRH),Sinemborgo, si un plono de oclusión(POa)se ongulo, el diente se sepororó del plono de referencio horizontol ton sólo 25 grodos, En consecuencio, lo cúspide debe ser bostonte plono poro desocluirseduronte el movimiento de protrusión.Cuondo se comporo el óngulo en que se mueve el diente duronte un movimiento de protrusión con otro plono de oclusión (POil se oprecio uno diferencio mucho moyor (45 + l5 = ó0 grodos),Estopermite que loscúspidesposterioresseon mós oltos e inclinodos,

que el movimiento de separaciónrespectode aquél es de 60 grados.Por consiguiente,los dientesposteriores pueden tener unas cúspides más elevadas (conformeel plano de oclusiónes másparaleloal ángulo de la eminencia,las cúspidesposterioresdeben sermáscortas).

EFECTO DE LA CURVADE SPEE EN LA ALTURADE LASCÚSPIOCS Cuando se examina de perfil, la cw'va de Spee es una curva anteroposteriorque se extiende desdela punta del canino mandibular a través de las puntas

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porfe I ANATOMIA FUNCIONAL

l3ó

de las cúspidesbucalesde los dientesposteriores mandibulares.Su curvaturapuede describirsemediante la longitud del radio de la curva. La curva serámás agudacon un radio corto que con un radio más largo (fig. 6-8). El gradode curvaturade la curva de Speeinfluye en la altura de las cúspidesposteriores,que actuarán en armoníacon el movimiento mandibular.En la figura 6-9, la mandíbulase separade un plano de referenciahorizontalen un ángulode 45 grados.El movimiento de separaciónrespectode los dientesposte-

riores maxilaresva¡iará segúnla curvaturade la curva de Spee.Si el radio es corto, el ánguloen que se separanlos dientesmandibularesde los dientesmaxilares será inferior al existentecon un radio largo. La orientaciónde la curva de Spee,determinada por la relaciónde su radio con un plano de referencia horizontal, también influirá en la manera en que afectela altura de las cúspidesde un determinado dienteposterior.En la figura 6-10,A, el radio de la curva forma un ángulo de 90 gradoscon un plano de referenciahorizontal constante.Los molares (que

de oclusiónmósplono,B,Unrodio A, Unrodiomóslorgooriginouno superficie FlG.ó-8 CURVA DESPEE. móscortooriginounosuperfic¡e de oclusiónmósogudo,

FlG. ó-9 Lo mondíbulo se seporo de un plono de referencio horizontol45 grodos, Cuonlo mós plono es lo superficiede oclusión (A), moyor es el óngulo en que deben sepororselos dien+esposterioresmondibulores de los moxiloresy, por tonio, mós oltos pueden ser los cúspides,Cuonto mós ogudo es Io superficiede oclusión (B), menor es el óngulo del movimientodel diente posteriormondibulory mós plonospueden serlosdientes,

Copítulo6 Determinantes de Ia morfología oclusal

tienenuna posición distal respectodel radio) tendrán cúspidesmás bajas, mientras que los premolares (mesialesal radio) tendriíncúspidesmás altas.En la figura 6-10, B, el radio forma un iíngulo de 60 grados con un plano de referenciahorizontal (con una posición másposteriorde la curvade Spee).Al desplazar la curva hacia delantecon relación al plano horizontal, puedecomprobarsecómo todos los dientesposteriores (p. ej., premolares,molares) tendriín cúspides más bajas. En la figura 6-10, C, si la línea perpendicular trazadadesde el plano de referencia horizontal constantegira de adelanteatrás (curva de Spee de situación más anterior), puede observarse cómo los dientesposteriores(especialmentelos molares)puedenmostrarunascúspidesmás altas.

EFECTO DELMOVIMIENTO DE TRASLACIÓN LATERAL DE LA MANDíBULA EN LA ALTURADE LASCÚSPIOTS El movjmiento de traslaciónlateral de la mandíbula es un desplazamientoen masade la mandíbulahacra un lado que se da durantelos movimientos laterales (denominadoantesmovimiento de Bennett).Durante un desplazamientolateral, el cóndilo orbitante se mueve de arriba abajo, de atrás adelantey de fuera adentroen la fosamandibular,alrededorde ejessituados en el cóndilo opuesto(es decir, cóndilo de rotación). El gradode movimientohaciadentrodel cóndilo orbitantelo originan dos factores:1) la morfología de la paredmedial de la fosa mandibulary 2) lapor-

A, Rodio perpendiculoro un plono de referenciohorizontol,Los FlG. ó- l0 ORIENTACIÓN DEtA CURVADESPEE. dientes posteriorescon uno posicióndistolrespecto del rodio requerirónunos cúspidesmós bojos que losdientes de situoción mediol respecto del rodio B, Si el plono de oclusióngiro hocio otrós, puede observorseque hoy mós dientes posteriorescon uno posición distol respecfo de lo perpendiculor trozodo desde el plono de referencio,cuyos cúspidespueden ser mós bojos,C, Sise giro el plono o uno posiciónmós onterior,puede observorseque hoy mós dientes posteriorescon uno situoción mesiolrespecto de lo perpendiculor.que pueden tener cúspidesmós oltos

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porteI ANAToMIA FUNCIoNAL

ción horizontal intema del ligamentoTM, que se insertaen el polo extemo del cóndilo de rotación.Si el ligamentoTM del cóndilo de rotaciónestámuy tenso y la paredmedial estápróxima al cóndilo orbitante,se llevará a cabo un movimiento puro en arco alrededor del eje de rotación situadoen el cóndilo de rotación.

-" FlG. ó- l I Con uno proximidod de lo pored mediol y un ligomento temporomondibulor tenso no se llevo o cobo nlngún movimiento de troslociónloterol,

Cuando se da esta situación, no se genera ninguna traslaciónlateralde la mandíbula(y, en consecuencia, no hay movimiento de traslaciónlateral mandibular) (fig. 6-11).Raravez se dan estascondiciones.Lamayoría de las veceshay una cierta laxitud del ligamento TM y la paredmedial de la fosa mandibularmantieneuna posiciónmedial respectode un arco trazado alrededordel eje del cóndilo de rotación (fig. 6-12). Cuandoesto ocrrre, el cóndilo orbitantese desplaza de fuera adentrohacia la paredmedial y ocasionaun movimiento de traslaciónlateralde la mandíbula. El movimiento de traslación lateral tiene tres atributos: cantidad, momento de aparición y dirección. La cantidad y el momentode aparición en parte los origina el grado de separaciónmedial de la pared medial de la fosa mandibula¡respectode un arco trazadoalrededordel eje situadoen el cóndilo de rotación. También influye el grado de movimiento lateral del cóndilo de rotación que permite el ligamento TM. Cuantomás medial es la posición de la pared respectodel polo medial del cóndilo de la órbita, mayor es la cantidadde movimiento de traslaciónlateral (fig. 6-13); y cuantomás laxo es el ligamentoTM unido al cóndilo de rotación, mayor es el movimiento de traslaciónlateral. La dirección del movimiento de traslación lateral fundamentalmentedependede

-/ FlG. ó-12 Cuondo hoy uno distoncio entre lo pored mediol y el polo mediol del cóndilo orbitonte y el ligomenio temporomondibulor (TM) permite un movimiento del cóndilo de rotoción. se do un movimiento de troslociónloterol.

FlG.ó-13 Cuontomósmediolestólo poredmediolresoecto del cóndilo.movoresel movimientode troslociónloterol

Copítuloó Determinantes de la morfologíaoclusal r39

la dirección que sigue el cóndilo de rotación durante el desplazamiento en masa(fig. 6-14). Efectn ile la canüdail de ffioüimiento ile traslación lateral en lo athrra de las cúspiiles Comohemosdicho,la cantidadde movimientode fraslación lateral la origina la tensiónde la parte horizontal intema del ligamento TM unido al cóndilo de rotación, así como el grado en que se separala pared medial de la fosa mandibular del polo medial del cóndilo orbitante. Cuantomiáslaxo es el ligamento y cuantomayor es su separación,mayor es la cantidad de movimiento de traslaciónmandibular.A medidaque aumentael movimiento de traslaciónlateral, el desplazamientoen masa de la mandíbulaconsigueque las cúspidesposteriores seanmás bajas para permitir una fraslación lateral sin establecerun contactoentrelos dientesposterioresmaxilaresy mandibulares(hg, 6-15).

de la aficulación TM que sufre la rotación. El movimiento se produce dentro de un cono de 60 grados (o menos) que tiene su véfice en el eje de rotación (fig. 6-16).En consecuencia, ademásdel movimiento lateral, el céndilo de rotación también puedemoverseen una de estascuatro direcciones:1) superior, 2) inferior, 3) anterior o 4) posterior.Además, pueden producirse combinacionesentre ellas (laterosuperoanteriores,lateroinferoposteriores, etc.).

Efecto de lo ilirectión ilel moúmientn ¿lc traslación lataral en lo olfino dc las aúspiiles La dirección del desplazamientodel cóndilo de rotación durante un moi,iiniento de traslación lateral la origina la mcrfología y las insercionesligamentosas

./ FlG. ó- 14 Lo dirección del movimiento de trosloción loterol lo defermino lo dirección oue tomo el cóndilo en roloción.

-/ FlG.ó- l5 Cuontomovoresel movimiento de trosloción loterol,mósbojo es lo cúspideposterior,

*" FlG. ó-ló Elcóndilode roiociónpuede desplozorse loteroF mente dentrode un cono de ó0 grodosduronteel movlmiento de troslociónloterol.

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pofte I ANATOM1A FUNCTONAL

Como determinantede la altura de las cúspidesy la profundidad de las fosas es importante el movimiento vertical del cóndilo de rotación durante un movimiento de traslación lateral (p. ej., los movimientos superioro inferior) (fig. 6-17). Así pues, un movimiento laterosuperior del cóndilo de rotación requeriráunascúspidesposterioresmás bajasque las necesariaspara un movimiento lateral simple; de la misma forma, un movimiento lateroinferior permitirá unas cúspidesposterioresmás altas que las que permite un movimiento lateral simple. Efecto del momenta ile apañción del mouimienta ile traslación latarol en lo alturo ile las cuspiiles El momentode aparicióndel movimiento de traslación lateral es función de la paredmedial adyacenteal cóndilo orbitante y la inserción del ligamento TM en el cóndilo de rotación. Estas dos circunstanciasdeterminan el momentoen que seproduceestemovimiento en un desplazamientolateral. De los Eesatributosdel movimiento de traslaciónlateral (cantidad,dirección y momentode aparición),esteúltimo es el que tiene miis influencia en la morfología oclusalde los dientesposte-

riores. Si la apariciónes tardíay las cúspidesmaxilares y mandibularesesl'ánmás allá del límite funcional, la cantidady la direccióndel movimiento de traslaciónlateral tendriín poca o ninguna influencia en la morfología oclusal. Sin embargo, si este movimiento aparece en un momentoinicial del movimiento de laterotn¡sión, la cantidady direccióndel movimiento de traslaciónlateral influiriín en gran maneraen la morfología oclusal. Si el movimiento de traslación lateral aparece pronto, seve una desviaciónaun antesde que el cóndilo inicie su traslación.Esto esel movimientode traslación lateral iwnediato o desplazamientolateral inmediato (fi9.6-18). Si ocurrejunto con un movimiento excéntrico, ésúees el movimiento de traslación lateral progresivo o desplazamientolateral progresivo. Cuanmás cortos to más inmediatoes estedesplazamiento, posteriores. los dientes son

;xs horizonloles "sEelerminontes de lq morfologíq oclusol Los determinanteshorizontalesde la morfología oclusal son las relacionesque influyen en la direc-

*/ FlG. ó- I 7 Cuontomósoscendentees el movimientode troslociónloteroldel cóndilode rotoción(l), móscortoeslo cúspide posterlor. Cuonfomósdescendente esel movimiento de troslociónloterol(3),mósolto es lo cúspide.

_/ DEAPARICION DEtMOVIMIENTO DETRASFIG. ó-I8 MOMENTO LACIóNLATEML. l, l\4ovim¡ento de troslociónloterolinmedioto (desplozomlenfo loterolinmedioto);2, movlmlentode trosloción loterolprogresivo(desplozomiento loterolprogresivo). Cuonto móscorto eslo cúspide mósinmedlotoeslo troslociónDosterior, posTenof.

Copítulo6 Determinantes de la morfologíaoclwal

ción de las crestasy los surcosen las superficres oclusales.Dado que durantelos movimientosexcéntricos las cúspidespasanentre las crestasy sobrelos surcos,los determinanteshorizontalestambiéninfluyen en la situaciónde las cúspides.

Cada punta de cúspidecéntrica generatrayectos de laterotrusión y mediotrusión sobre el diente opuesto.Cada trayectoes una parte de la arcadaformada por la cúspide que gira alrededordel cóndilo de rotación(fig. 6-19).Puedencompararse los ángulos formadospor estostrayectosy se observaráque varían segúnla relacióndel ángulo con determinadas estructurasanatómicas.

EFECTO DE LA DISTANCIA AL CÓNDILO DE ROTACIÓNEN LA DIRECCIÓNDE LASCRESTAS Y LOSSURCOS

Fl G. ó-19 E l t r o y e c t o q u e s i g u e lo cú sp id e d e u n d ie n le o l posor junto ol diente opuesto estó en función de su distoncio (rod¡o) del cóndilo de rotoción. A indico un troyecto de mediotrusión;8. de loterolrusión

Puestoque la posición de un dientevaía en relación con el eje de rotaciónde la mandíbula(esdecir,el cóndilo de rotación),seproducenvariacionesen los ángulos formadospor los trayectosde laterotrusióny mediotrusión. Cuanto mayor es la distancia del diente respectodel eje de rotación(esdecir,el cóndilo de rotación),mayoresel ánguloqueformanlos trayectosde laterotrusióny mediotrusión(fig. 6-20). Esto ocurre tanto si se consideranlos dientesmaxila¡escomo los mandibula¡es.De hecho,los iíngulosaumentana medida que se incrementala distanciaal cóndilo de rotación porquelos frayectosmandibularessegeneranmás mesialmente(v. fig. 6-20,A) y los trayectosmaxilares se generanmásdistalmente(v. fig.6-20, B).

FlG. ó-20 Cuonto moyor es lo distoncio del diente ol cóndilo de rotoción, moyor es el óngulo formodo por los troyectos de loterotrusióny mediotrusión.Esioes cierto poro los dientes mondibulores(A) y poro los moxilores (8). A, troyecto de mediotrusión;B,lroyecto de loterotrusión,

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porte I ANATOM1AFUNCIONAL

AL PLANO EFECTO DE LA DISTANCIA MEDIOEN LA DIRECCION SAGITAL Y LOSSURCOS DE LASCRESTAS La relación de un diente con el plano sagital medio tambiéninfluye en los trayectosde laterotrusióny mediotrusióngeneradossobreel dientepor una cúspide céntricaantagonista.Cuandoel dienteestá situadomás lejos del plano sagitalmedio,los ángulos que forman los trayectosde laterotrusión y mediotrusiónaumentan(fig. 6-21).

A LOS EFECTO DE LA D]STANCIA CÓNDILOS DE ROTACIÓNY AL PLANO MEDIOEN LA DIRECCIÓN SAGITAL DE LASCRESTAS Y LOSSURCOS Se ha puestode manifiestoque la posiciónde un diente en relacióncon el cóndilo de rotacióny con el plano sagitalmedio influye en los trayectosde laterotrusión y mediotrusión.La combinaciónde las dos relaciones posicionalesdeterminalos trayectosexactosde las puntasde las cúspidescéntricas.Una posición del dientea mayor distanciadel cóndilo de rotación,pero más próxima al plano sagitalmedio, darácomo resultado que esteúltimo determinanteanule la influencia del primero. Entonces,se generaríaun ángulo mayor

entrelos trayectosde laterotrusióny mediotrusióncon una posición del diente en la arcadadentariaa gran distanciadel cóndilo de rotación y del plano sagital medio. Y a la inversa,los ángulosmás pequeñosse generaríancon los dientessituadosmáscercadel cóndilo de rotacióny del plano sagitalmedio. Dada la curvaturade la arcadadentaria,puede que:en general,a medidaque aumentala observarse distanciade un dienteal cóndilo de rotación,su distanciaal plano sagitalmedio disminuye.Sin embargo, puesto que la distanciaal cóndilo de rotación suefeaumentarcon mayor rapídezque la reducción de distanciaal plano sagitalmedio,casi siemprelos dientesde la región anterior(p. ej., los premolares) tienenunosángulosentrelos trayectosde laterotrusión y mediotrusiónmayoresque los de los dientes de situaciónmás posterior(es decir, los molares) (fie.6-22).

DE DELMOVIMIENTO EFECTO LATERAL DE LA TRASLACIÓN EN LA DIRECCIÓN MANDíBULA Y LOSSURCOS DE LASCRESTAS Ya se ha comentadoel movimiento de traslación lateral como determinantevertical de la morfología oclusal.Éste tambiéninfluye en las direcciones

Planosagital medi o

FlG. 6-21 Cuonto moyor es lo distonc¡odel diente ol plono sogitol medio, moyor es el óngulo formodo por losfroyectos de loterotrusióny mediolrusión,Estoes cierto poro los dientes mondibulores(A) y poro los moxilores (8). A, troyecto de mediotrusión;B,froyecto de loferolrusión

Copítulo6 Determinantes de la morfologíaoclusal 143

de las crestasy los surcos.A medida que aumenta su cantidad, también lo hace el ángulo existente entre los trayectosde laterotrusióny mediotrusión generadospor las puntasde las cúspidescéntricas (fís.6-23).

La direcciónen que se desplazael cóndilo de rotación duranteun movimiento de traslaciónlateral influye en la direcciónde los trayectosde laterotrusióny mediotrusióny en los ángulosresultantes(fig.6-2q. Si el cóndilo de rotación se desplazaen una dirección lateral y anterio¡ el ángulo entre los trayectos de laterotrusióny mediotrusióndisminuirá en los dientesmaxilaresy en los mandibulares. Si el cóndiIo se desplazaen direcciónlateral y posterior,los ángulos generadosaumentarán.

EFECTO DE LA DISTANCIA INTERCONDíLEA EN LA DIRECCIÓN DE LASCRESTAS Y LOSSURCOS

FlG.6-22 Cuontomósonterioreslo posicióndel dienteen lo orcodo dentorio,moyores el ónguloformodopor lostroyec(B), (A)y loterotrusión tosde mediotrusión

Al considerarla influencia de la distanciaintercondílea en los trayectosde laterotrusióny mediotrusión, es importantetener en cuentacómo influye un cambio de la distanciaintercondfleaen la relación del diente con el cóndilo de rotación y el plano sagital medio. A medida que aumentala distanciaintercondílea, se incrementala distanciaentreel cóndilo y el diente en una configuraciónde arcada.Con ello, los ángulosentre los trayectosde laterotrusióny mediotrusión tienden a ser más grandes.Sin embargo,al aumentarla distanciaintercondílea,el diente se sitúa más próximo al plano sagital medio dentro de la

de troslociónloterol,el ónguloentrelostroyectosde FlG. ó-23 Al oumentorlo coniidod de mov¡miento (8),generodopor lospuntosde cúspidescéntricos, (A) y loterotrusión oumento Estoes cierto mediotrusión (B). (A)y poro losmoxilores poro losdientesmondibulores

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porte I ANATOMíAFUNCTONAL

A1 Az A3

tlG. 6-24 Efecfo del movimiento de troslociónonteroloterolv posleroloteroldel cóndilo de rotoción, Cuonto mós onteroloteroles el movimiento del cóndilo de roioción, menor es el óngulo formodo por lostroyectos de mediotrusióny loterotrusión(43 y 83).Cuonto mós posteroloteroles el movimienio del cóndilo de rotoción, moyor es el óngulo formodo por losiroyectos de mediotrusióny loterotrusión(Ary B) Estoes cierto poro losdientes mondibulores(A) y poro los moxilores(B).

FlG. ó-25 Cuonto moyoresson los distoncios intercondileos, menoresel ónguloformodopor y mediotrusión, lostroyectosde loterotrusión Az A1

distancia que separaal cóndilo de rotación de este plano. Por esto se reducenlos ángulos generados (fig. 6-25). Este último factor anula la influenciadel anteriorhastael puntoen que el efectonetodel aumento de la distancia intercondíleaes una disminución del ángulo existenteentre los trayectosde laterotru-

sión y mediotrusión.Sin embargo,en la mayoría de los casosla disminuciónesmínimay setratadel menos influyentede los determinantes. En las tablas6-l y 6-2 sepresentaun resumende los determinantesverticales y horizontalesde la morfolosía oclusal.

Copítulo6 Determinantesde la morfologíaoclusal

Condiciones

Efecfos

GuÍo mós inclinodo

Cúspidesposteriores mós oltos

Moyorsobremordidoverticol Moyorsobremordidohorizontol

Cúspidesposteriores mós oltos Cúspidesposteriores mós bojos

Plonode oclusión

Mós porolelool plono de guÍo condíleo

Cúspidesposteriores mós bojos

l-r

l- r

Cúspidesmós posteriores mós bojos

Guío onterior

rnrn

¡{a

Qnaa

Movimiento de trosloción loterol

r n¡ n

mÁc

nnr

r¡ln

Moyor movimienlo Cúspidesposteriores mós bojos Movimientodel cóndilo de rotociónmós oscendente Cúspidesposteriores mós bojos Moyor desplozomientoloierolinmedioto Cúspidesposteriores mós bojos

Condiciones

Efectos

cóndilode rotoción

Moyordistoncio

Moyoróngulo entre lostroyectos y mediotrusión de loterotrusión

Distonciodel plono sogiiolmedio

Moyordistoncio

Moyoróngulo entre lostroyectos y mediotrusión de loterotruslón

Movimientode troslociónloterol

Moyor movimiento

Moyoróngulo entre lostroyectos y mediotrusión de loterotrusión

Distonciointercondíleo

Moyordistoncio

Menoróngulo entre lostroyectos y mediotrusión de loterotrusión

entre los fqctores de '1r::'l:ilelqción

control qnter¡oresy posteriores

Se ha intentado estableceruna coffelación entre las relacionesvertical y horizontal de la guía condíleay las concavidadeslinguales de los dientesanteriores maxilares(es decir, las relacionesvertical y horizontal de la guía anterior). Se ha postuladoque la guía anterior deberíaser coherentecon la guía condílea. Fundamentalmentese consideranlos FCP que regulan la inclinacióndel movimientocondíleo(p. ej., el

ángulo de la eminenciay el movimiento de traslación lateral). Se sugiereque, al volverse el movimiento condíleo más horizontal (es decir, al disminuir el ángulo de la eminenciaarticrtlar,con aumento de la traslaciónlateral),las concavidadeslinguales de los dientesanterioresmaxilares aumentaránpara reflejar una característicade movimiento similar. Sin embargo,los datos científicos que apoyanla existenciade una correlaciónentre los FCA y los FCP son desdeñables. Los estudiosrealizadosparecen indicar más bien que el ángulo de la eminencra no estácorrelacionadocon ninsuna relación oclusal

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pofte I ANATOMÍA FUNCTONAL

específical-3.En otras palabras,los FCA y los FCP son independientesentre sí. Son independientes, aunque funcionan conjuntamente para determinar el movimiento mandibular.Este conceptoes importante, puestoque los FCA puedenestarinfluidos por intervenciones dentales. La alteración de los FCA puede desempeñarun importante papel en el tratamiento de las alteracionesde la oclusión en el sistema masticatorio.

RE F E RE NCI A S l. Moffett BC: The temporomandibular ioint. In Sharry IL editor:. Complete denture prosthodonücs, New York, 1962, McGraw-Hill. 2. Ricketts RM: Variations of üe temporomandibular joint as revealed by cephalometric laminagraphy, Am I orthod 36:877-892,795o. 3. Angle JL:Factorsin temporomandibular form, Am J Anat 83:223-234,1948.

NKLOSTRASI&RNQ$ FUNCIONALñS NELSISTE.MA MASTIC RIO Es algo realista suponer que cuanto más complejo sea un sistema, más probable será que se produzcan alteraciones en éste. Como se comenta en 1aparte I, el sistema masttcatorio es muy complejo. Hay que destacarque en la mayoría de los casos funciona sin complicaciones importantes durante toda la vida de un individuo. Sin embargo, cuando se produce una alteración,puede llevar a una situacióntan complicada como el mismo srstema. La parte II consta de cuatro capítulos, donde se comenta la etiología y la identificación de las principalesalteracionesluncionalesde1sistemamasticatorio.Con un sólido conocimiento de 1afunción normal puede abordarseel estudio de las disfuncrones.

Copitulo

ETIOLOGIA DELOSTRASTORNO.S D FUNCIONALES MASTIC SISTEMA oEl clínito t¡uc sólo erantina l¿t oclusión sc esÍti p c r c l i e n t l o to n Ío co n to u t¡ u e l t¡ u c tttu tcu e :u n tinu Iu oc'lusitin " JPO

En los seiscapítulosanterioresse ha descritocon detalle la anatomíay fisiolo-eíaóptimas de la oclusión. Esta de scripción ha englobado des de el t em a d e l contactoy el movimiento exacto de un determinado diente hastael tema de la función de todas1asestructuras que componen el sistema masticatorio. También se ha presentadola oclusión funcional óptima. Sin embargo, es preciso plantearsecuál es la prevalencia de esta situación.así como las consecuencius que se dan cuando las condicionesno son las ideales. En este capítulo se abordan diversos trastornos funcionalesdel sistemamasticatorioy se revisan las relaciones específicasde los factores etiológicos que los causan

pofte il ETtoLociAE DENTIF|CACtON FUNCTONALES DELSISTEMA MASTTCATORIO DE LOSTRASTORNOS

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pqrre il ETtoLoGiAE TDENTTF|CACTÓN MASTTCATORTO DELSTSTEMA DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

rm¡nologío A lo largo de los años, los trastornosfuncionales del sistema masticatorio se han identificado con diversostérminos.En 1934,JamesCostenldescribió unos cuantossíntomasreferidos al oído y a la articulación temporomandibular (ATM). Una consecuenciade este trabajo fue la aparición del término síndrome de Costen. Posteriormente se popr:Jarizó el término trastornos de la articulación temporomandibular,y en 1959, Shore2introdujo la denominación síndrome de disfunción de la art i c ul aci ón t empo romandibular. Más tarde apareció el término alteracionesfuncionales de la articulación temporomandibular, acuñado por Ash y Ramfjord3. Algunos términos describían los factores etiológicos sugeridos,como es el casode trastorno oclusomandibular4 y mioartropatía de la articulación temporomandibulars.Otros resaltaban el dolor, como el síndrome de dolor-disfunción6, el síndrome de dolor-disfunción miofascial1 y el síndrome de dolor-disfunción temporomandibularS. Dado que los síntomasno siempreestánlimitados a la ATM, algunos autorescreen que estos términos son demasiadorestrictivosy que debe utilizarse una denominaciónmás amplia, como la de trastornos creaneomandibulares9. Belll0 sugirió el término trastornos temporomandibulares(TTM), que ha ido ganando popularidad. Esta denominación no sugieresimplementeproblemaslimitados a las articulaciones,sino que incluye todos los trastornos asociadoscon la función del sistemamasticatorio. La amplia gama de términosutilizadosha contribuido a causar gran confusión en este campo de estudio,ya de por sí complicado.Lafalta de comunicación y de coordinaciónde los trabajosde investigación a menudo comienza con diferencias en la terminología. Es por este motivo y en un intento de coordinar esfuerzos,la American Dental Associationll adoptó el término trastomo temporomandibular (TTM; y de la misma maneralo hace este texto) para referirse a todas las alteracionesfuncionalesdel sistemamasticatorio.

de los lrostornos temporomondibulores

La profesión odontológicaprestópor primera vez atención al campo de los TTM a partir de un afículo del Dr. JamesCostenl en 1934.El Dr. Costenera otorrinoen 1l casos)sugirió por prilaringólogoy (basiándose meravez en la profesiónque las alteracionesdel estado dentario eran responsablesde diversos síntomas del oído. Poco despuésdel artículode Costen,los clínicos empezarona cuestionarla exactifudde susconclusionesrespectode la etiologíay el tratamientor2-rs. Aunque la mayoía, si no todas, las propuestas el inteoriginalesde Costenhan sido desautorizadas, rés de la profesión odontológicaciertamentese estimuló medianteel trabajo de este autor.A finales de la décadade 1930 y durantela décadade 1940, sólo algunosdentistasseinteresatonpor el tratamientode estos problemasdolorosos.Los tratamientosmás frecuentes que en esa época se aplicaban eran los dispositivosde elevaciónde la mordida, que el mismo Costensugirió y desarrollópor primera vez16'17. A finales de la décadade 1940y durantela décadade 1950,la profesión odontológicaempezóa cuestionar estosdispositivoscomo tratamientode elecciónpara Fue entoncescuando la disfunción mandibular15,18. empezarona examinarsecon mayor detenimientolas interferenciasoclusalescomo el principal factor etiológico en las manifestaciones¿"111¡41e'20. La investigación científica de los TTM empezó en los cincuenta.Los primeros estudios científicos sugeían que el estadooclusalpodía influir en la función de los músculosmasticatorios.Se utilizaron estudios electromiográficospara compar¿uestasrelaA finales de los cincuentase escribieron "iotr"r20-22. los primeros libros de texto en que se describíanlas Los trastomos disfunciones de la mastica"i6n2'8'23. que con más frecuenciase describíanpor aquel entonceseran los trastomosdel dolor de los músculos de la masticación.En generalsepensabaque su etiología era una falta de armonía oclusal. En los años sesentay setentase aceptóque la oclusión y posteriormente la tensión emocional eran los principales factoresetiológicos de los trastomosfuncionalesdel sistemamasticatorio.Más avanzadaesta última dé-

copítulot Etiologíade lostrastornos funcionalesdel sistemamasücatorio | 5 |

cada se produjo una explosión del interés por los TTM. Tambiénen estaépocallegó a la profesión la información relativa a los trastomos dolorosos que tenían su origen en estructurasintracapsulares24. Esta información reorientó el estudio de los profesionalesy la dirección adoptadaen el campo de los TTM, pero no fue hastalos ochentacuandola profesión odontológica empezóa identificar plenamentey a apreciarla complejidadde los TTM. Por estacomplejidad, los profesionaleshan intentado encontrar su papel más adecuadoen el tratamientode los TTM y los doloresorofaciales25.

t'tsltud¡osep¡dem¡ológicosde los trostornoslemporomqnd¡bulores Paraque se lleve a cabo un estudiode los TTM en la práctica odontológica,en primer lugar debe demostrarseque constituyenun problema importanteen la población general y, en segundolugar, deben relacionarse con estructurastratadaspor el dentista. Si los signosy los sÍntomasde la disfunción masticatoria son frecuentesen la población general,los TTM se convierten en un problema importante que debe ser abordado.En estecapítulo se comentanlos estudios que arralizanestossignosy síntomas. Si se demuestraque los síntomasde los TTM son frecuentes,la siguientepreguntadebeser: ¿cuáles la etiología del TTM? y ¿puedeabordarsecon tratamientosdentales?Debe comentarsela cuestiónde la etiología, puesto que es básica para comprenderel papel del dentista en el tratamientodel TTM. La cuestióndel tratamientose abordaen capítulosposteriores. Muchos dentistasconsideranque la oclusión dentariaes la etiología primaria de los síntomas del TTM. Esta cuestiónha sido objeto de un amplio debateen odontologíadesdelos tiempos de Costen. Si la oclusión influye significativamenteen la etiología de los TTM, el odontólogopuedey debetener un protagonismo destacadoen el tratamiento de estos trastomos.Por otra parte,si la oclusión no influye en cualquier melos TTM, seráinútil y desaconsejable dida que pueda tomar el odontólogo para modificar las condicionesoclusales.Es evidentela importancia

que tiene esta cuestión panla odontología.Uno de los objetivos de estecapítulo es analizarlos estudios científicos que nos proporcionanuna perspectiva respectode estacuestiónde capital importancia. .La prevalenciade los signos y sÍntomasasociados con el TTM puedevalorarsemejor si se analizan los estudiosepidemiológicos.El Dorland's lllustrated Medical Dictionary describela epidemiología como <<el estudiode los factoresque determinane influyen en la frecuenciay la distribución de una enfermedad,lesión y otros acontecimientosrelacionados con la salud en una población humanaconcreta de caraa la ejecuciónde programasparapreveniry controlar su desarrolloy dispersión>26.En numerosos estudiosepidemiológicosse ha analizadola prevalencia de los TTM en determinadaspoblaciones. En la tabla 7-1 se resumenalgunosde estosestu¿iot27-43. En cadauno de ellos se preguntó a los pacientessobrelos síntomasy luego se examinó la posible presenciade signos clínicos asociadoscon el TTM. Los resultadosse indican en <<Prevalencia>> en la columna de la derechade la tabla 7-1. El número indica el tanto por ciento de pacientesque al menos presentabanun síntomaclínico o un signo clínico relacionadocon un TTM. Estos estudiossugierenque los signos y los síntomasde los TTM son muy frecuentesen estaspoblaciones.De hecho, un promedio del 4lvo de estaspoblacionesrefirieron al menos un síntomaasociadocon el TTM, mientrasque en un promediodel56Vohabíapor lo menosun signo clínico. Dado que estosestudiosenglobabandistribuciones de edad y sexo muy diversas,probablemente pueda aceptarseque también existe un tanto por ciento similar en la población general. Según estos estudios,pareceque una estimaciónconservadora del número de individuos de la población general con algún tipo de TTM es del 40 al 60Vo.Este porcentaje parece tan alto que podía hacemos dudar acercade la validez de los estudios.Despuésde todo, pareceque la mitad de los pacientesvisitadosen una consultaodontológicano sufrenun TTM. Paracomprendermejor estostantospor ciento es preciso examinar los estudioscon mayor detalle. El estudio de Solberg y cols.27puede sernosútil para apreciarla prevalenciadel TTM. En esteestudio,los investigadoresexaminarona 739 estudiantesuniver-

152

porle ll ETloLoGiAE lDENTtFtcACtoN DE Los TRASToRNosFUNCToNALES DELstsTEMAMASTlcAroRto

TABLA

7 -1

Prevolenciq (%)

Al menos un síntomq

N.' d e

N.'de individuos

Autor Snlhrara

rr ¡nlc

lO7O27

mujeres/ Edod hombres (oños)

Pobloción

Al menos un signoclinico

739

3701369

19-25

Osterbergy 'l97928 Colsson,

384

] 98/ r Bó

Swonljungy Rontonen,I 9792e

583

3411256

18-64

Trobojodores finlondeses

Ingervolly cols,,198030 l9g l3r

389

0/389

21-54

Reservisios suecos

Nilnery Lossing, t98l3 l

440

2t8/222

7-14

Niños suecos

Nilner,l98l32

309

1621147

t 5- 1 8

Niños

Egermork-Eriksson y cols,,l9 813 3

t3 ó ' r3 l r3 5

74162 61/ 70 59176

7 II t5

Niños suecos

39 67 74

33 ót

r 040

ó53/387

t3-8ó

Consultoprivodo estodounidenses

Riedery cols,,198334

Esfudiontesuniversitor¡os 26 estodounidenses Jubilodossuecos Bó

ó0 72

Gozit y cols,, 'l98435

3ó9

r8r/r88

t0-tB

Niñosisroelíes

5ó

Pullingery cols,,19883ó

222

1021120

19-40

Estudiontes de odontologíoy de higienedentol

Agerberge Inkopool, I 99037

637

3231314

18-64

Adultossuecos

Nocionolesholondeses

Á<

17-25

Adultosjóvenessuecos

t8->ó5

Adullosde KonsosCify

Pocientesortodóncicos pfospecttvos

tó

Estudiontes de odontologíode ArobioSoudí

5ó

Adultosmoyores finlondeses

De Konter y cols,,1993s8 3,4ó8

LBr 5/ r , ó53 15- 7 4

Mognusseny cols,,19933e 293

1641129

Glossy cols,,l993ao

534

317l2t7

Tonne y cols.,l993al

323

146186

3-29

Nourollohy Johonsson,'l99542

105

0/ 105

Hiliuneny cols,,199543

342

243199

76-86

Tofolde sínfomos:Tofolde signos 4lo/o 5ó%

CopÍtulot Eüologlade lostrastornos funcionalesdel sistemamasücatorio 153

sitarios(de 18 a 25 años)remitidos a una clínica para su participación en un programa de segurossanitarios. Completabanun cuestionarioo se les realizaba una breve exploración clínica para identificar posibles signoso síntomasrelacionadoscon el TTM. Se considerabaun signo cualquier observaciónclínica asociadacon unTTM. Un síntoma era aquel signo del que el pacientefuera conscientey que, por tanto, fuera notificado por é1.La exploraciónclínica reveló que el 76Vode los estudiantespresentabauno o varios signos asociadoscon TTM. Sin embargo,el cuestionarioreveló que sólo el 26Vode los estudiantes indicaba la presenciade un síntomarelacionado con un TTM. En otras palabras,el 50Vodel grupo presentabasignos que no eran referidos como síntomas.Los signosque estiínpresentes,pero de los que el pacienteno es consciente,se denominansubclínicos. También se observóque sólo eI l}Vo del grupo presentabasíntomasque fueran lo suficientemente graves como para que el paciente solicitara tratamiento. Sólo el sEo constifuíaun grupo que se describiría tÍpicamentecomo el de los pacientescon un TTM visitados en las consultasdentalescon problemasgraves. Este tipo de datos puede ser más fácil de aceptar como objetivos. En otraspalabras,1 de cada4 pacientesde la población generalrefenrá algún síntomade TTM, aunquemenosdel ll%o de la población consideraráque su problema es lo bastanteimportante como para solicitar tratamiento44-49. El factor fundamentalque pareceinfluir en el hechode que busquen ayuda es el grado de dolor que experimentans0.Sin embargo,no debe olvidarseque todos estosestudios indican que un promedio del 40 al 60Vode la población presentaal menosun signo detectableasociado con un TTM. Otros estudiostambién han confirmal-59. do estasobservaciones5 Convieneseñalarque aunquelos signosde TTM van aumentandocon la edaden niños y adultosjóvenesoestos grupos de población no suelenpresentar síntomassignificativosfl. Igualmente,los pacientesde más de 60 años tampoco suelenpresentarsíntomas ¿" a1¡461-64.Estudios epidemiológicoshan confirmado que la mayor parte de los síntomasde TTM aparecenen las personasde 20 u 49 ¡ior62,6s,66.gn capítulosposterioresanalizaremoslas posibles causasde estehallazgo.

Estos estudiosrevelan que la prevalenciade los frastomosfuncionales del sistemamasticatorio es elevada, especialmenteen determinadaspoblaciones. Dado que est.ábien demostradoque los patrones de contacto'oclusalinfluyen en la función del sistema masticatorio(v. cap.2), eslógico suponerqueel pafón de contacto oclusal también pueda influir en los trastomosfuncionales.Si estarelaciónes correcta,el estudio de la oclusión es una parte importante y trascendentede la odontología.Sin embargo,la relación enfie la oclusióny el TTM no es sencilla.EnlatablaT-2 se resumen57 estudiosepidemiológicosen que seha intentado analizarla relación enffe la oclusión y los signos y síntomasasociadoscon el TTM en una variedad de poblacionesx.En estatabla se observóuna relación significativa entre los factores oclusalesy el TTM, como se describeen la columna de la derecha.Cuando no se encontrórelaciónalguna,se indica con <<ninguno>en esacolumna.El lector debesaberqu;een22 de esos estudiosno se detectó ninguna relación enfre los factoresoclusalesy los síntomasde TTM, mientras que en los otros 35 sí seobservóuna relación. El hecho de que en esosestudiosno se evidenciasesiempreuna correlaciónexplica que el tema de la oclusión y los TTM haya sido motivo de tantasconffoversiasy debates. Si los factoresoclusalesfueranla causaprincipal de los TTM, se podría suponerque existiría mayor consensoen los hallazgosobservados.Por ofra pafe, cabededucirque si la oclusiónfuerala principal causa de los TTM, los profesionaleslo habrían confirmado haceya muchosaños.Ademiás,si la oclusión no influye para nada en los TTM, los profesionales habían corroborado ya esta conclusión. Aparentemente,ninguna de estasconclusioneses viílida. Debido a ello, persistela confusión y la conffoversiaacercade la relación entre la oclusión y los TTM. El mensajegeneral es que no existeuna relacióncausa-efecto sencillaque permita explicar la asociaciónentre oclusión y TTM. Al considerarlos 35 estudiosen los que se observó una relaciónentreoclusióny TTM, el clínico puede preguntarse:<¿cuálera la relación oclusal signifrcativa que se observóen relación con los síntomasde TTM?>. Como puede verse en la tabla 7-2, en estos estudios no se evidenciaron alteracionesoclusales *Re fe renci as35,36,41,67-1 21.

1 54

porf e I l E T i o L O G i A E tDENT T F T CACtÓN FU N C TON A LE S D E L S IS TE MAMA S TTC A TOR IO DE L OS T RAST ORN OS

TA B LA

7 -2

Aútor

N.ede N.ede muieres/ Edod individuos hombres (qños)

Pobloción

Reloción entre lo oclusión y el TTM

Iipo de olleroción oclusol qsociodo

Ninguno

Williomsony Simmons,'l979ó7

27126

9-30

DeBoevery Adrioens,l983ó8

135

I 02l33

12-68 Pocientescon disfuncióny dolor de lo ATM

Ninguno

Egermork-Eriksson y cols,,1983óe

4O2

t941208

7-15

Muestro oleotorio de niños

Sí

lnierferencios oclusoles, mordidoobierto onterior,mordido cruzodoonterior Closesll y lll

Gozity cols.,198435

3ó9

1 8 r/rB B

l0-'l8

Escolores isroelies

Closesll y lll, mordidocruzodo, mordidoobierto, opiñomiento

L342

6691673

6-17

Escolores conoorenses

Sí

Sobremordido,resolte, mordidoobierto

'l98571 Nesbiffy cols.,

43138

22-43

Pocientesde un estudio soofe el crecimiento

Sí

Closell.mordido obierto,mordido profundo

Thilonder,198572

óól

2721389

20-54

Muestrooleoforio SÍ en Suecio

Closelll, mordidocruzodo

Budfz-Jorgenson y cols,,198573

14ó

8l /ó5

>ó0

Adultosmoyores

Pérdidode dientes

Bernoly tsomrsoufls, tvóo'*

149

70179

3-5

Sí Preescolores noÍeomefrconos

Nilner,198ó75

749

380/3ó9

7-lB

Adolescenies suecos

Stringerty Worms, l 9gó7ó

I ó-55

Niñose individuos N O con combios estruciuroles y funcionoles de losATMfrente o conTrores

Ninguno

6-17

lvluestrooleotorio Si de niños

Closell

ló-'l8

Adolescentes

PRCuniloterol

Brondt,l9B57o

Rioloy cols,,198777

1.342

Kompe y cols,,198778 29

668/667

Pocientes ortodóncicos

Sí

Mordidocruzodo onfenor Deslizomientos céntricos,contoctos no funcionoles

CopÍtulo7 Etiología de los trastornosfuncionales del sistema masticatorio

TABLA

V -2

N.ede N.e de muieres/ Edod individuos hombres (oños) Pobloción Kompe y Honnerz,19877e

Tipo de enlre ollerqción lq oclusión oclusol y el TTM osociqdq

Adolescentes

Gunn y cols.,l9B88o

r5t

841ó7

Pullinger, Seligmon y Solberg. I 98Brór

222

1021120

ó-lB

Niñosinmigronfes

19-41 Estudiontes de odontologíoy da

lnterferencios oclusoles No

Ninguno

Closell,división 2, ousencrooe deslizomiento en en PRC-PIC, deslizomiento osiméirico

h i n i a na

dentol

Seligmony Pullinger, 198981

2551159

Dworkiny cols., 199082 592

4191173 r8-75 Miembrosde HMO No

Ninguno

Lindee rsocsson,tyyu""

1 58

1271137

Sí

Deslizomiento osimétricoen PRC-PIC, PRC uniloterol

Kompey cols.,l99l8a

1 89

I 8-20 Adultosjóvenes

Ninguno

Steeley cols.,l99l8s

7-69 Pocientes

Ninguno

t8-72

Pocientes y conrrores sonos

15-76 Pocientescon

Closell, divisiónl, deslizomiento osimétrico deslizomientos en >l mm, PRC-PIC mordidoobierfo onlenor

desplozomiento discoly dolor miofosciol

51l2t

con Joquecos mtgronosos Tokenoshitoy cols,, 'l99'l8ó

42137

y Pullinger Seligmon,i99187

3r9

2161103

Wonmony Agerberg,199188

264

r5-ó5 Pocientescon TTM

Ninguno

18-72 Pocientesy

Resolteocentuodo y mordidoobierto onteriorcon osteoortrosis

conrrotes osintomóticos No proporcionodo

Adultosjóvenes suecos

Reduccióndel númerode contoctosoclusoles en PlC,distoncio ^ l ñ r ^ ^ a {^ .{ó

deslizomiento Cocchiotti y cols,, t 99t8e

46135

19-40 Pocientesy conTrotes

N¡nguno

Continúo

155

I5ó

poTIe II ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

TABLA

V -2

N.ede N.ede mujeres/ Edod individuos hombres (oños) Egermorky Thilonder,l992eo

402

Glorosy cols,,l992er

ñuggore y .l992e2 Roustio,

y cols,, Kirveskori 1992e3

237

t1 5 1 1 2 2 5, 10

Kononen,l992ea

104

o1104

Kononeny cols,, 1992e5

244

1171127

Lisfy Helkimo, 1992e6

58122

Shiouy Chong, l9g2e7

2,033

8 7 2 1.1 16 1

1941208

2814

7-15

Pobloción Estudiontes suecos

Reloción enlre lo oclusión y el TTM

Tipo de olteroción oclusol qsociodo

Sí

L vr

r vi l u w

deslizomiento en PRC-PIC

12-36 Pocieniessin TTMporeodos

Ninguno

14-M

Ninguno

Pocientescon TTMy conlroles

Niñosfinlondeses Sí

Interferencios oclusoles

l8-70

VoronesfinlondesesSÍ con enfermedod de Reitery conlfotesporeooos

Pérdido de dientes

2l -80

GruposequiporoblesSí de pocientescon ortritisreumotoide, orlritispsor¡ósico, espondilitis onquilosonte y conTrores

I nnnitr

rd ¡la

deslizomiento en PRC-PlC olorgodo, interferencios mediotrusivos, pérdido de dientes deslizomiento osimétrico

19-71 Pocienles con No dolormiofosciol

Ninguno

17-32 Estudiontes universitorios de Toiwón

Funciónde grupo, interferencios

SÍ

a¡¡

rilihrnr{nc

presencrode resTouroctones Al Hodi, 'l993e8

rB9/3rr

Estudionles ¡ 'l a

y Pullinger Seligmon,1993ee

287I 131

Sí

Funciónde grupo, inteferencios octusotes, resolte>ó mm

Ninguno(ofrición)

n ¡ {n n t¡ l n n i a

y 18-72 Pocientes controtes osintomóticos

Copítulo7 Etiología de los trastornosfuncionales del sistema masticatorio

&LA

7-?

entfe lq oclusión y el TIM

N.e d e

mujeres/ Edod N.ede individuos hombres (oños) y cols., Pullinger I 993100

Qnh nlta

r¡ ¡ nlc

5ó0

r93

403/157

12-80 Pocienlescon TTM Si diferenciodos en crnco grupos de olterociones y conTrotes osintomóticos

152141 Medio Pocientescon TTM

Tonney cols,,l993al

305

r8 ó /tt9

Wodhwo y cols., I 993r02

102

69133

r¡ ¡ nlc

I g94l03

1-?q

Pérdidode opoyo motor

Pocientes ortodóncicos

Mordidoobierto onlerior mordido cfuzodo, sobremordido profundo

Ad^léc.an+éc

elegidos oleotoriomente

\vv|vg vv|

| | vg

V '

ndr rltnc iÁr¡anac

3,428

1 78911.639 6-12

Mognussony cols,, 1994t04

Tsolkoy cols., I 994r05

ór

Vonderos,1994106'

38ó

Bibby cols,, I 99S107

429

249118O

Costro,l995l08

ó3

34129

Hochmony cols., I 99Sl0e

Lobbezoo-Scholte y cols,,1 99 5lro

522

78146

61lo

Escolores de Florido

Antiguos Sí estudiontessuecos

2O-4O Mujerescon TTM y conlfores poreodos

Ninguno(closificoción de Angle) Ninguno Atrición,contoctos .{ó vv

a^¡ vvv,,,v,,v 'i l i l - \r i ^

Resolte

6-12

Niñosbloncos

Ninguno

>ó5

Adultosmoyores selecc¡onodos ol ozor

Ninguno(soporte dentol posterior)

Pocientescon TTM SÍ 20-3'1 Adultosjóvenes isroelíes

423199

Mordidocruzodo linguoluniloterol, ousencrooe >4 dientes posTenofes, deslizomiento >4 mm, en PRC-PIC pnmefosmolofes retruidos>Bmm, mordidoobierto ont., resolte>5 mm

SÍ

I 993r01

lloa lin¡

Pobloción

Tipo de olteroc¡ón oclusol osocictdo

Medio 34

Pocientescon TTM Si

lnterferencios en el lodq de equilibrio Ninguno lnterferencios en el lodo de equilibrio Continúo

157

l5g

SISTEMAMASTICATORIo

FUNCIoNALES DEL pofte il ETIOLOGiA E lDENTlFlcAclÓN DE LOS TRASTORNOS

N.e de individuos

N.ede muietes/ hombres

Edod (oños)

Pobloción

entre lo oclusión y el TTM

l, de CloseIl,divisiÓn Angle,mordido profundo,mordido obierto onterior

Pocientes ortodÓncicos

Olssony Lindqvisi,1995rll

Tipo de ollerqción oclusol qsociqdq

Ninguno

Medio 3ó Pocienies con TTM

Mouroy cols.,l995l12

t25

Tsolkoy cols.,l9951l3

Pocientescon 80/.l2 Emporejodos Por edodes TIM Y controtes

Wesiling,1995rla

193

96197

Suecos

Sotoy cols.,199órl5

643

3451298

>7O

Suecos

Ninguno

RoustioY cols., 19951ló

34115

Medio 24

Pocientescon TTMY controles normoles

Sí

Sobremordido, deslizomientos osimétricos en PRC-PIC, discreponciode lo líneomed¡o

SeligmonY .._ 199ó"' Pullinger,

567

567lO

17-78

Dosgrupos de mujeres con TTMY confroles osintomóticos

'l99ól18 Conii y cols.,

3r0

52148

Medio 20

Estudiontes de bochilleroio y universitorios

CioncogliniY cols., 19991le

483

300/183

Medio 45

Estudio epidemiologico en individuos nofmoles

SeligmonY .^^ 2OOO\¿u Pullinger,

171

1711O

Medio 35

Mujerescon TTM introcopsulores y conrroles osintomÓticos

Closell,divisiónl, de Angle en Deslizomienlos >l mm PRC-PIC

Mordidoobierto onterior,ousencio de dientes poslenoresno repuestos,longitud de deslizomiento en PRC-PIC, resolteimPortonte, otriciónloterotrusivo No

Ninguno

Ninguno(opoyo posterior)

Mordidoobierto onierior,mordido cruzodo,otrición onterioLlongifud de deslizomiento resolte en PRC-PlC,

i gm ,AnnAr bor ,M i c hi gany el D ID onal dSel i gm an,deLos Ángel es , Califomial2l

CopítuloI Etiología de los trastomosfuncionales del sistema masticatorio

constantes.De hecho,se describíandistintasanomalías, cuya incidencia varía considerablementede unos estudiosa otros. Estos datos dificultan todavía más el análisisde la relación existenteentre la oclusión y los TTM. Lamayoría de los clínicos aceptaríanigualmente que las alteracionesoclusalesdetectadasen esosestudios no siempre conducen al desarrollo de síntomas de TTM. Esos hallazgos son frecuentesen poblacionesasintomáticas.Paravalorar la influencia de la oclusión en los TTM convieneconocerlos numerosos factores que pueden influir en la función de estesistematan complejo. --**

'Desorrollode los trostornos funcionolesen el sislemo most¡cotor¡o

Aunque los signosy síntomasde trastomosdel sistema masticatorioson frecuentes,puede resultar muy complejocomprendersu etiología.No hay una etiología únicaque expliquetodoslos signosy síntomas.Es interesanteseñalarque si acudimosa un libro de texto de medicinaparaconsultarlos tratamientossugeridos para un ffastomo y sólo se indica uno, generalmente se observaráque éstees muy eficaz.En cambio, si el libro de texto indica múltiples tratamientospara un mismo trastomo,el terapeutapuedesuponerque ninguno de los sugeridosresultarásiempreeficaz. Hay dos explicacionespara ello: 1) el trastomotiene múltiples etiologías y no hay tratamiento que por sí solo puedainfluir en todasellas,o 2) el trastomono es un problemaúnico, sino que corespondea una denominación bajo la cual se incluyen múltiples trastomos. En el casodel TTM, ambasexplicacionesson ciertas. De hecho,hay muchasalteracionesque puedenafectar la función masticatoria.Además,segúnlas estructuras afectadas,pueden darse diversos trastornos. Parasimplificar la maneraen que aparecenlos síntomas del TTM, se sugierela siguientefórmula: Fln¡iÁn

normol

TOlerOnCiO SíntOmOS Suceso > .::-',:' .- - -+ - . :_.: fisiológico del TTM

En condicionesnormales,las funcionesdel sistema masticatorioson las que se describenen el capí-

tulo 2. A veces,la función del sistemamasticatorio se intemrmpe por algún tipo de alteración.Muchas de ellas son toleradaspor el sistema sin que haya y en estoscasosno se aprecianingún consecuencias, efecto.clínico. Sin embargo, si la alteración es importante,puede superarla tolerancia fisiológica del individuo y crear una respuestaen el sistema.Esta respuestapuedeobservarseen forma de diversossíntomasclínicos asociadoscon los TTM. Paraexplicar esta fórmula, discutiremosdetalladamentecada uno de los factoresen las seccionessisuientes.

FUNCIÓNNORMAL Como se indica en el capítulo2, el sistemamasticatorio esuna unidad compleja,diseñadapara llevar a cabo las tareasde masticación,deglucióny fonación.Estas funcionessonbásicasparala vida y las efectúael complejo sistema de control neuromuscular.Como se ha comentadoanteriormente,el tronco cerebral(y en concreto el generadorde patronescentral) regula la acción muscularmedianteengramasmuscularesque se seleccionan adecuadamentesegún los estímulos sensitivos recibidos desdelas estructurasperiféricas. Cuando se recibe un impulso sensitivo súbito e inesperado,se activan los mecanismosreflejosde protecciónque originan una disminución de la actividad muscular en el ¡áreadel estÍmulo.Estereflejo nociceptivo ya se ha comentadoen el capítulo 2. Para tener una revisión más completade la función normal consúlteseel capítulo2.

SUCESOS Durante el funcionamientonormal del sistemamasticatorio puedenproducirsealteracionesque pueden modificar su función. Éstaspuedenser de origen local o sistémico. Alteraciones

locales

Una alteraciónlocal puedesercualquiercambio en el estímulo sensitivoo propioceptivo,como por ejemplo la colocaciónde una coronacon una oclusióninadecuadar2z.También puede ser secundariaa un traumatismoque afectelos tejidos locales.Un ejemplode traumatismo de este tipo es la respuestapostinyección despuésde una anestesialocal. Los traumatismostambiénpuedendebersea una aperturaexcesivade la boca (esdecir,un esguince)o a un uso no

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PO]IE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

habitual. Un buen ejemplo de uso excesivoes el de los episodiosperiódicosde bruxismo.El bruxismo es el golpeteoo el rechinar de los dientesde forma inconscientey no funcional. Se da, con frecuencia,durante el sueño, pero también puede presentarse duranteel día. El bruxismo puededesempeñarun papel importante en el TTM y se comenla con detalle en un apartadoposteriorde estecapítulo. Otro factor que constituye una alteración que influye en la función del sistemamasticatorioes el estímulo doloroso profundo y constante.Este fenómeno se ha comentadoen el capítulo 2, pero actualmentetieneuna importanciaclínica relativa.El dolor que se percibe en las estructurasmasticatoriaso en las asociadasa menudo altera Ia función muscular nonnal por los efectos de excitación central que se han comentadoantes.Hay que tenerpresenteestarelación para comprenderadecuadamente la experiencia dolorosadel pacientey la mejor manerade tratarla. También es preciso apreciarque cualquier dolor, aunqueseade etiología desconocida(es decir, dolor idiopático), puedecausaresteefecto. Alterocione s sistémicos Para algunos pacientes,los factores que alteran la función normal son de carácfersistémico; en otras palabras,se ve afectadotodo el cue{po y el sistema nerviosocentral (SNC). Cuandoasí sucede,los tratamientos odontológicos suelen resultar ineficaces y decepcionanal odontólogoque únicamenteconsidera los dientesy la oclusión.Uno de los tipos más frecuentesde alteraciónsistémicaes un incrementodel nivel de estrésemocional.El estréspsicológico tiene una influencia enorme en los TTM y se analizará más detalladamenteen estamisma sección.

TOLERANCIA FISIOLÓGICA Para el clínico es evidente que no todos los individuos respondende la misma forma ante un mismo hecho. Esta variación refleja lo que podría considerarsela toleranciafisiológica del individuo. Cadapaciente es capaz de tolerar determinadasalteraciones sin que se produzcaningún efecto adverso.La toleranciafisiológica no ha sido bien investigadacientíficamente.Es probableque en la toleranciafisiológica de un pacienteinfluyan factoreslocalesy sistémicos.

Faetnres locales La forma en que el sistemamasticatoriorespondea los factoreslocalesestáinfluida por su estabilidadortopédica.En el capítulo 5 se han comentadolas condicionesdel sistemamasticatorioqueproporcionanla relación ofopédica más estableentre la mandíbulay el maxilar superior. Puedenresumirse de la siguiente manera:cuandola mandíbulase cierra con los cóndilos en su posición más superoanterior(es decir, apoyándoseen los planos inclinados posterioresde las eminencias articulares, con los discos interpuestos correctamente)se da un contactouniformey simultáneo de todaslas posiblesfuerzasdireccionalesde los dientesque siguenlos ejeslargosde éstos.Desdeesta posición, cuandola mandíbulase desplazaexcéntricamente,los dientesanterioresentran en contactoy se desocluyenlos posteriores. Cuandose dan estascondiciones,el sistemamasticatorio presentasu máxima capacidadde tolerancia antelas alteracioneslocalesy sistémicas.En cambio, cuandola estabilidadortopédicaes mala, es frecuente que una alteraciónbastanteinsignificantepuedaaIterar la función del sistema.Es probableque éstasea una de las formasen que el estadoocluSalde los dientes influya en los síntomasasociadoscon el TTM. La inestabilidadortopédicapuededebersea alteraciones relacionadascon la oclusión,las articulacioneso con ambascosas.Lafalta de una estabilidadoclusalpuede asocia¡secon causasgenéticas,del desarrollo o yatrogénicas.La inestabilidad de la ATM también puededebersea modificacionesde la forma anatómica normal, como el desplazamientodiscal o un trastomo artrítico.La inestabilidadtambiénpuededeberse a una falta de armoníaentre la PIC establede los estableME dientesy la posición musculoesquelética de las articulaciones. Factores sistémicos Es probable que existan múltiples factores sistémicos que influyan en la tolerancia fisiológica de un paciente.Aunque ello es un hecho clínicamentemanifiesto, la investigacióncientífica en estecampo es escasa.Cada pacienteposeecaracterísticaspeculiares que definen su constitución.En estos factores constitucionalesinfluyen elementosgenéticos,el sexo y tal vez \a dieta.Los factoressistémicostam-

copÍtulo t Etiología de los trastornosfuncionales del sistema masücatorio

bién estáninfluidos por la presenciade otros trastornos, como las enfermedadesagudaso crónicas,o incluso por el estadofísico generaldel paciente.También la eficacia de los sistemasde modulación del dolor (que se han comentadoen el capítulo 2) pueden influir en la respuestadel individuo a una alteración. Así, por ejemplo, si el sistemainhibidor descendenteno modula de maneraeficaz los estímulos nociceptivos,el sistemapasa a ser más vulnerablea las alteracionescon que se enfrenta.

SÍNTOMASDELTRASToRNo TEMPOROMANDIBULAR Cuandouna alteraciónsuperala toleranciafisiológica de un individuo, el sistemaempiezaa mostraralgunos trastomos.Cadaesffucfuradel sistemamasticatorioes capazde tolerar un gradode ffastomo funcional. Cuando éste supera un nivel cítico, se inicia el trastomo hístico.A estenivel se le denominatoleranciaestructural. Cadacomponentedel sistemamasticatoriotiene una toleranciaestructuralespecífica.Si se superala toleranciaestrucfuralde un determinadocomponente,se originará un fallo de éste.El fallo inicial se observaen la estructuraque tiene la tolerancia estructuralmás baja. En consecuencia,su localización es diferente en los distintos individuos. Las tolerancias estructurales estríninfluidas por factores como la forma anatómica, los traumatismospreviosy las condicioneshísticaslocales.Paraapreciarla variabilidadque hay en el lugar en que se produceel fallo, bastaconsiderarlas esffucturasdel sistemamasticatoriocomo eslabonesde una cadena.Una cadenapresentala resistenciade su eslabón más débil. Cuandosetensa,la unión más débil es la que primero se rompe y causauna separacióndel resto de la cadena.Cuandouna alteración superala toleranciafisiológicadel individuo,la estructuramásdébil del sistemamasticatorioes la que presentaráel primer signo de fallo. Las posibles localizacionesde éste son los músculos,las ATM, las estructurasde soporte de los dientesy los mismosdientes(fig. 7-1). Si las estructurasmás débiles(esdecir,con la menor toleranciaestructural)del sistemason los múscuIos, el individuo experimentapor lo generalun dolor con la palpaciónmusculary durantelos movimientos mandibulares.El pacientelo describecomo una limitación del movimiento mandibularcon un dolor aso-

FlG. 7-l Cuondo se suoeronlostoleronciosestructuroles del sistemomosticotoriooueden follorvoriosestructuros v dor lugor o síntomosAlgunosde lossíntomosmósfrecuentessontos siguienles:o) pulpitis,b) desgosfedentorio,c) movilidoddentorio,d) dolorde losmúsculos de lo mosticoción.e) doloren to ATM,Ddolorótico y g) cefoleo

ciado. Si las ATM son el eslabón más débil, a menudo el paciente referirá sensibilidad y dolor articulares. La articulación también puede ocasionar ruidos, como clics o chirridos. A veces, los músculos y las articulaciones toleran el trastomo, pero dada la mayor actividad de los músculos (p. ej., bruxismo), el eslabón más débil es el de las estructuras de soporte de los dientes o el de los mismos dientes. En estos casos, se da su movilidad o desgaste. Los síntomas frecuentes de los diversos TTM se revisan en el capítulo 8.

* €onsideroc¡ones etiológicos de los trostornos lemporomondibulqres

Como ya hemos señaladoanteriormente,la causade los TTM suelesercomplejay multifactorial. Son mu-

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MASTTCATORTO polt€ lt ETtoLoeÍA E rDENTrFrcActoN DELSISTEMA DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

chos los factores que puedencontribuir a un TTM. Los que aumentanel riesgo de TTM recibenel nombre defactorespredisponenl¿s,los que desencadenan el comienzo de un TTM se denominanfactores dey los que impiden la curacióny favosencadenantes recen el avancede un TTM sonfqctores perpetuantes. Et algunos casos,un único factor puede tener uno o todos estosefectos9 'r23. El éxito del tratamiento de los TTM dependede la correcta identificación y el control de estosfactorescontribuyentes. Parael odontólogoque intenta tratara un paciente con un TTM resultaesencialdeterminarlas principalescausasque puedenasociarsecon esaalteración, ya que es fundamentalidentificar correctamenteel factor exacto para poder seleccionarel tratamiento más apropiadoy efectivo. Una revisión de la literatura científica revela que existen cinco factores esenciales asociadosa los TTM: l) condicionesoclusales, 2) traumatismos,3) estrésemocional, 4) dolor profundo y 5) actividadesparafuncionales.Aunque se analizandetalladamenteen estecapítulo,no se comentanatendiendoal ordende su importanciarelativa. De hecho, la importancia de estosfactoresvaría considerablemente de unospacientesa otros. En primer lugar se analizala oclusión debido a su especial importanciaen odontología.El clínico debetener en cuenta que la causafundamentalde un TTM puede no ser la oclusión; si esto no se asumeautomáticamentesecorre el riesgode cosechargrandesfracasos en su tratamlento.

CONDICIONES OCLUSALES Uno de los factorescontribuyentesmás estudiados durante muchos años han sido las condiciones oclusales.En un primer momento, los profesionales estabanplenamenteconvencidosde que los factores oclusaleseran los que más contribuían a los TTM. Más recientemente,numerososinvestigadoreshan sugerido que los factores oclusalesdesempeñanun papelmínimo o nulo en los TTM. Evidentemente,los resultadosde las investigacionesque hemos citado previamenteen estecapítulo no representanpruebas concluyentesde ninguna de las dos posturasde esta controversia.Sin embargo,la relaciónentrelos factores oclusalesy los TTM es crucial en odontología.Si los factoresoclusalesguardanalgunarelacióncon los

TTM, el odontólogoes el profesionalde la saludque puedeprestarel tratamientomás adecuado.Por otra parte, si los factores oclusales no influyen en los TTM, el odontólogodebe evitar tratar los TTM mediantecambiosoclusales.Es fácil comprenderla importanciade estepunto y, por consiguiente,el elevado tono emocionalque ha alcanzadoestedebate. El clínico debe recordarque el debateacercade la influencia de la oclusión en los TTM no refleja la impofancia que tiene la oclusión en odontología.La oclusión es la basede la odontología.Las relaciones oclusalesnormalesy la estabilidadde las mismasson fundamentalespara conseguiruna función masticatoria satisfactoria.La obtención de una estabilidad oclusal adecuadadebe constituir siempreel objetivo prioritario de todo odontólogocuyo tratamientovaya a modificar las condicionesoclusales.No obstante,la oclusión no desempeñael mismo papel como causa de TTM en todos los pacientes.En esta secciónintentamosextrapolary asimilar la información derivada de la documentacióncientífica disponible acerca de esa relación. El clínico debe recordarclaramente que los factoresoclusalesno son la única causaposible de TTM. Más adelante,en esta misma sección, comentaremoscuatro causasfundamentales. Al valorar la relación entre los factoresoclusales y los TTM convieneconsiderarlas condicionesoclusalesdesdelos puntosde vista estáticoy dinámico. Hastala fecha,en lamayoía de los estudiosoclusales se han valorado las relacionesestáticasde los dientes.En los estudioscitados previamentese considerabanla influencia o falta de influencia de los factoresoclusalessobrelos TTM como factoresestáticos aislados.Ciertamente,los resultadossobre la relación de factores aisladoscon un TTM no son muy impresionantes.Quizá para poder comprender la relación entrelos factoresoclusalesy los TTM sea necesarioinvestigar la relación, si es que existe, entre una combinación de factores en un paciente determinado.Pullinger, Seligmany Gombeinl2a1ointentaron utilizando un análisis ciego multifactorial para determinarla influencia ponderadade cadauno de los factoresen conjunción con otros factores.Estudiaronla interacciónde 1l factoresoclusalesen grupos aleatoriospero estrictamentedefinidos en comparación con gruposde control asintomáticos.

Copítulo7 Eüologla de los trastornosfuncionales ilel sistema masücatorio

Pullinger y cols.l24concluyeronque no existía ningún factor oclusal aisladoque permitiera diferenciar los pacientesdisfuncionalesde los sujetossanos. No obstante,enconffaroncuatro rasgosoclusales que aparecíanfrecuentementeen pacientescon TTM y eran muy raros en los sujetos sanos: l) la presenciade una mordida abierta anterior esquelética,2) deslizamientosdesdela posición de contacto retruida (PCR) hasta la posición de contacto intercuspídeosuperioresa2 mm,3) resaltessuperioresa 4 mm y 4) cinco o más dientesposterioresperdidos y no sustituidos.Por desgracia,estossignosno son sólo raros en los individuos sanos,sino también entre los pacientes,lo que otorga escasautilidad diagnósticaa estosrasgos. Pullinger y cols.lz4'tzsconcluyeronque muchos de los parámetrosoclusalesque tradicionalmente eran consideradosinfluyentes contribuyen escasamentea modificar el riesgo en el análisismultifactorial utilizado en su estudio.Afirmaban que aunqueel riesgo relativo de enfermedadera elevado con una serie de variables oclusales,sólo se podían diferenciar claramentelos gruposde enfermedaden intervalos extremosselectivos,y sólo en casoscontados. Debido a ello, concluyeronque no sepuedeconsiderar que la oclusión seael factor más importanteen la etiología de los TTM. El análisismultifactorialde Pullingery "o1t.124'125 sugiereque, excepto para unas cuantascondiciones oclusalesdef,rnidas,existe una relación relativamente pequeñaentre los factores oclusalesy los TTM. No obstante,conviene señalarque en estosestudios se han analizadolas relacionesestáticasde los dientes y el patrón de contactodurantediferentesmovimientos excéntricos,lo cual representalos métodos tradicionalespara valorar la oclusión. Tal vez estas relacionesestáticassólo puedanaportardatoslimitados sobreel papel de la oclusión en los TTM.

RELACIONES DINÁMICAS FUNCIONALES ENTRE LA OCLUSIÓN Y LOSTRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Al considerarlas relacionesfuncionales dinámicas que existenentre el maxilar inferior y el cráneoparece que las condicionesoclusalespuedeninfluir en al-

gunos TTM al menos de dos formas. En primer lugar,hay que considerarcómo puedenlas condiciones oclusalesalterar la estabilidadortopédicadel maxilar inferior al apoyarsecontra el cráneo.En segundo lugar, hay que analizarhastaqué punto cambiosagudos en las condiciones oclusalespueden alterar la función mandibulary provocar síntomasde TTM. A continuación examinaremospor separadocada uno de estospuntos. Efectos de los factores oclusoles sobre la estnhiliilail ortopéilica Como explicábamosen el capítulo 5, existe estabilidad ortopédicacuandola PIC establede los dientes está en armonía con la posición ME establede los cóndilos en las fosasarticulares.Cuandose dan estas condiciones,es posible aplicar fuerzasfuncionalesa los dientesy las articulacionessin lesionar los tejidos. Sin embargo,cuandono existen esascondiciones, pueden producirse sobrecargasy lesiones. Cuando existe una inestabilidadortopédicay los dientesno ocluyen, los músculoselevadoresmantienen los cóndilosen susposicionesME (frg7-2, A). No obstante,cuandoexiste una inestabilidadortopédica y los dientesentranen contacto,sólo puedehacer contactoun diente(tig.7-2,,8). Esto representa una posición oclusal muy inestable,aunque ambos cóndilos perrnanecenen una posición articular estable. Ahora, el sujetopuedeescogerentre mantenerla posición articular establey ocluir sólo con un diente o desplazarlos dientesa una posaición oclusal más estable,lo que puedecomprometerla estabilidadarticular. Dado que la estabilidadarticular es esencial para la función (es decir, la masticación,la deglución y el habla), es primordial conseguirla estabilidad oclusal y desplazarla mandíbulaa una posición en Ia que se logrenlos máximoscontactosoclusales (es decir,la PIC). En esascondiciones,estecambio puede desplazaruno o ambos cóndilos de su posición ME, produciendouna inestabilidad ortopédica (tig.7-2, C). Esto significaque cuandolos dientesse encuentranen una posición establepara sopofar cargas,los cóndilosno lo están(o viceversa). No obstante,cuandoexiste una inestabilidadortopédica,puede que la mera oclusión de los dientes no provoque un problema, ya que las fuerzas son

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porte il ETtoLoeÍA E |DENT|F|CAC|ON MASTICATORIO DELSISTEMA DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

FlG.7-2 A, Conlosdienfesseporodos. Iosmúsculos montienenloscóndilosen susposielevodores (esdecicopoyosuperoonferior poscionesmuscu¡osqueléticomente estobles controlospendientes terioresde los eminenciosoriiculores).Enesto siiuociónexisteestobilidodorticulor.B, Al cerrorlo boco, un único contocto dentoriono permiteque todo lo orcodo dentorloolconce lo intercuspF doción móximo.Enese momentose produce uno inesiobilidodoclusol,ounque hoyo estobilidod orticulor, Dodoque loscóndilosy losdieniesno encojonen uno relociónestobleol mismotiempo, existeuno inestobilidod ortopédico.C, Porologrorlo estobilidod oclusolnecesorioporo losoctiviy seolconzolo PlC.Enesemomento,el dodesfuncionoles, lo mondíbulo sedesplozo onteriormenie pocienteconsiguelo estobil¡dod oclusol; sinemborgo,loscóndilospuedenperderlo estobilidod or topédico.Estoinestobilidod ortopédicopuede no plonteorproblemos, o menosque se produzco y el movimiento uno corgo Inusuol. inSicomienzouno corgo,loscóndilosbuscorónlo estobilldod usuolpuede deformorel cóndlloy el complejoorticulor,provocondouno olterociónintrocopsulor

Copítulo7 Etiología de los trastornosfuncionales del sistema masticatorio

muy reducidas.Los problemassurgencuandoesasituación de inestabilidadortopédicatiene que soportar la carga de los músculos elevadoreso alguna fuerza extrínseca(es decir, un traumatismo).Dado que la PIC representala posición más establepara los dientes,éstosaceptanlas cargassin sufrir ninguna consecuencia.Si los cóndilos se encuentrantambién en una relación estableen las fosas artioulares, las cargassoportadasno tienen efectosperjudiciales para las estructurasarticulares.Sin embargo, si las cargasactúancuandouna articulaciónno se encuentra en una relación establecon el disco y la fosa articulares, puede producirse un movimiento extraño para intentar conseguirla estabilidad.Este movimiento, aunquees pequeño,suele ser una traslación entre disco y cóndilo. Un movimiento de este tipo puededistenderlos ligamentosdiscalesy, en última instancia,elongar dichos ligamentosy aplastarel disco. Estos cambiospuedenproducir distintas alteracionesintracapsularesque se analizanmás detalladamenteen el capítulo siguiente. Conviene recordar que existen dos factores que puedeninfluir en la posible apariciónde un trastorno intracapsular:1) el gradode inestabilidadortopédica y 2) la magnitudde la carga.Las inestabilidadesortopédicascon discrepanciasde I o 2 mm no suelen crear problemas.Sin embargo,si aumentala discrepanciaentre la posición de estabilidadmusculosquelética de los cóndilos y la máxima intercuspidación de los dientes,también aumentael riesgo de alteraI 25. cionesintracaptol-"t 124, El segundofactor que influye en la posibilidad de que se desarrolleun TTM es la magnitud de la carga.Por consiguiente,los pacientescon inestabilidad ofopédica y bruxismo son mucho más propensos a estos problemasque los que presentanuna inestabilidadortopédicaequiparablepero sin bruxismo. Además,la masticaciónunilateralforzadapuede proporcionarlos mecanismosque conducena alterarepentinas(v. cap. 8). Estas ciones intracapsulares variables podrían explicar por qué pacientes con oclusionesmuy parecidaspuedenno desa¡rollartrastomos similares.De hecho, si se comparanlas relacionesoclusalesestáticasde dos pacientes,aquelque tiene la maloclusión más acusadano es siempre el que desarrollael trastomo.Investigandolos aspectos funcionalesdinámicos de la oclusión es probable

que lleguemosa conocermejor los factoresde riesgo de desarrollarun TTM. Quizás convengaconsiderarla oclusión y los TTM desdeun punto de vista diferente para poder describir mejor estarelación tan importante. El término maloclusión dental hace referenciaa la relación específicade los dientesentresí, pero no refleja necesariamentelos posibles factoresde riesgo de que se desarrollen alteraciones funcionales en el sistema masticatorio (es decir, TTM). Los odontólogoshan observadomaloclusionesdentales durante muchos años(p. ej., una mordida abierta,una claseII de Angle). Sin embargo, esta maloclusión dental no se correlacionaclaramentecon los TTM, tal como recoge la literatura. Estasmaloclusionesdentalesúnicamente tienen importancia al considera¡lasen relación con la posición articular. Por consiguiente,no bastraexaminar la boca u observa¡en la mano modelosde estudiopara poder conocerlos factoresde riesgo relativo de TTM. Unicamenteobservandolas relacionesoclusalesen relación con la posición articular estable,los clínicos pueden apreciar el grado de inestabilidad ortopédica existente.La inestabilidadortopédicaes el factor crítico que hay que considerar al valorar los factores de riesgo relativo de TTM. El clÍnico deberecordarigualmentequeunapequeñadiscrepanciade 1, 2 o 3 mm es epidemiológicamentenormal y no constituye aparentementeun factor de riesgo. Pareceque una personaes perfectamentecapazde adaptarsea estaspequeñasdiscrepancias(es decir, tiene tolerancia fisiológica). Las desviacionessuperioresa 3 mm conllevan factores de riesgo de TTM significativamentemayores*. Efec.tos de los cambios agudos en las condiciones oclusales y los TTM Las condicionesoclusalespuedentambiéninfluir en los síntomasde los TTM a travésde un cambio brusco o agudo.Como ya hemos explicado en el capítulo 2, los patronesde contacto oclusal de los dientes influyen considerablemente sobrela actividad de los También se ha commúsculos masticatoriosr2T-r3o. probadoque si se introduceun contactoligeramente elevado entre los dientes se puede inducir un dolor muscular durante la masticación en algunasperso+Referencias75 ,81,88,121,124-126.

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POTTEII ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

nasl3l-133. Hay que preguntarse:¿cómoinfluyen los contactosoclusalessobre la actividad muscular?Y ¿quétrpo de actividad muscularpuedeproducir síntomas de TTM? Para poder responder a estaspreguntas tan importanteshay que distinguir entre los diferentestipos de actividad muscula¡masticatoria. Actividades del sistema masticatorio. Las actividades de los músculosde la masticaciónpueden dividirse en dos tipos básicos:l) funcionales (descritas en el cap. 2), que incluyen la masticación,la fonación y la deglución y 2) parafuncionales(es decir, no funcionales),que incluyen el rechinarde los dientes (es decir, bruxismo), así como diversos hábitos orales.También se ha utilizado el término hiperactividad muscularpara describirtodo aumentode la actividad muscularpor encima de lo necesariopara su función. Así pues,la hiperactividadmuscularno sólo incluye las actividadesparafuncionalesdel rechinar de los dientes, el bruxismo y otros hábitos orales, sino también todo aumento general en el nivel del tono muscular.Algunas hiperactividadesmusculares no comportanni siquieraun contactodentarioo movimientos mandibulares,y simplementecorresponden a un aumento de la contracción tónica estática del músculo. Las actividadesfuncionalesy parafuncionales son entidadesclínicasmuy diferentes.Las primerasson actividadesmuscularesmuy controladas,que permiten que el sistemamasticatoriolleve a cabolas funciones necesariascon un mínimo de lesión de todas las estructuras.Los reflejos de protecciónestiin siempre presentesy evitan las posibleslesionescausadaspor los contactosdentarios.La interferencia en los contactos dentariosdurantela función tiene efectosinhibidores en la actividadmuscularfuncional (v. cap. 2). En consecuencia, las actividadesfuncionalesestáninfluidasdirectamentepor el estadooclusal. Pareceque un mecanismocompletamentediferente controla las actividadesparafuncionales.En vez de serinhibidaspor los con[actosdentarios,los conceptos iniciales sugirieronque las actividadesparafuncionales de hecho las provocabandeterminadoscontactosdenrarios134-136. Aunquerecientemente sehan refutadoestos conceptos,en su mayor parte continúa habiendo dudasrespectode algunasrelacionesoclusales.Es interesanteseñalarque la profesión odontológica ha ob-

servadoy ha tratado la actividad parafuncional desde hacetiempo, a pes¿Irde que es poco lo que realmente se sabede ella y sólo recientementeseha analizadode ¡16t maneracientífrcaen un contexto nu¡u.u1137-141. adelante en esta sección se presentauna descripción máscompletade la actividadparafuncional. Contactos oclusales e hiperactividad muscular. La hiperactividad muscular es un término genérico que indica un aumentodel nivel de la actividad de los músculosque no se asociacon una actividadfuncional. Ello incluye no sólo el bruxismo y el rechinar de dientes, sino también cualquier aumento de la tonicidad muscular relacionado con hábitos, posturas o aumento del estrés emocional (que se comenta en la secciónsiguiente).Como ya explicábamosen el capítulo 2, los patronesde contactooclusalde los dientes influyen en la precisión funcional de los músculos masticatorios.Sin embargo,¿quiereestodecir que los contactosoclusalesguardanalgunarelación con el dolor de los músculosmasticatorios?En algunosestudios* se ha observadouna relaciónpositiva entre los factoresoclusalesy los síntomasmasticatorios,mienno seha apreciadoninguffas que s¡ s¡es68'106'149-15'7 na relación.Aunqueseha demostradoquelos patrones de contacto oclusal específrcospuedeninfluir en grupos muscularesconcretos,cuando los individuos aprietanvoluntariamentelos dientesy los desplazana posicionesexcéntricasr,tambiénse ha observadoque el patrón de contacto oclusal de los dientesno influye Sin embargo,la moen el bruxismonoctumol32'161-l#. dif,rcaciónde las característicasoclusalesciertamente y Ia introducción afecfalafunción -ut.u1.133'141'r6s, experimentalincluso puededar lude una interferencia gar a síntomar¿" ¿o1o.166-168. 5¡n embargo,la introducción de una interferenciaexperimentalno aumenta el bruxismo,a pesarde que la profesiónodontológica ha creído durante años que así erar32.Igualmente, la supresiónde las interferenciasoclusalesno parece modificar significativamentelos síntomasde los ypl62'r69-171, aunqueen un estudioa largo plazo Ia supresiónde las interferenciasoclusalesen una población relativamenteasintomáticaredujo aparentemente el riesgode desarrolloposteriorde rltlotnur 1¡1172-174. * Referencias27,69,75,93,113,142-l 48. . tReferencias 727,I29 ,1,3O,158-760

copítuloI Eüologíade lostrastornos funcionalesdel sistemamasticatorio 167

El conceptode que un contactooclusal elevadopodría aumentaruna actividad muscular como el bruxismo debe ponerseen duda si se tienen en cuentalos principios ortopédicoscomentadosen los capítulos 1 y 2. Cuando un ligamento se distiende, se activa un reflejo nociceptorquecausaunadetenciónde los músculos que tiran de la articulación afectada.En el casode la boca, se trata del ligamento periodontal (LPO). Cuando un diente sufre un contacto intenso, el LPO recibe una sobrecarga,por lo que el reflejo nociceptordetienelos músculosque tiran de la articulación (es decir, los músculoselevadores:temporal, masetero,pterigoideo intemo)175.Así pues, parece una violación directa de los principios ortopédicos suponerque un contactointenso de un diente pueda causarbruxismoo rechinarde dientes,o ambos176. Sin embargo,este mismo contacto oclusal puede crea¡ sÍntomasmuscularesdolorosos. Tras revisar la literatura, pareceevidente que el efecto exacto del estadooclusal en la hiperactividad muscular no se ha establecidocon claridad. Parece que estáen relación con algunostipos de hiperactividad muscular,pero no con otros. Sin embargo,esta cuestiónconfusaes la esenciade la intervencióndel tratamiento dentario en el control de los trastomos dolorosos de la masticación. Tal vez vna revisión más detenidade algunosestudioscientíficos ayudea ilustrar la importanterelación existenteentrela oclusión, la hiperactividadmusculary los TTM. Williamson y Lundquistl77,al estudia¡el efecto de diversospatronesde contactooclusaly los músculos temporalesy maseteros,observaronque cuandoa los individuos con contactosoclusalesbilateralesdurante un desplazamientode laterotn¡siónseles pedíaque llevarana caboun movimientoen esadi¡ección,los cuatro músculos se manteníanactivos. Sin embargo,si los contactosde mediotn¡siónse eliminaban,sólo los músculosdel lado de trabajo continuabanactivos.Esto significa que cuandoseelimina el contactomediotrusivo, los músculosmaseteroy temporalde estelado no estánactivos duranteel movimiento de mediotrusión. El estudiotambién demostróque si existe una función de grupo, el maseteroy el temporal del lado de trabajo estiín activos durante un movimiento de laterotrusión. Sin embargo,si sólolos caninosenffanen contactodurante estemovimiento (es decir, guía canina),sólo el

músculo temporal eslá activo duranteel mismo movtmiento.Esteestudioseñalólas ventajasde la guía canina respectode la función de grupo y el contactodentario mediotrusivo. También demostraba,junto con offo¡ estudios*,que algunosestadosoclusalespueden afectar los grupos muscularesque se activan durante un determinadomovimiento mandibular.En otras palabras,algunoscontactosoclusalesposteriorespueden aumenúarla actividad de los músculoselevadores.Así pues,el estudiojustificabael conceptode queel estado oclusal puedeaumentarla actividad muscular. Sin embargo,antesde dar una excesivatrascendenciaa estosestudios,debenconsiderarseofios datos. Rugh y cols.132 decidieronponera pruebael concepto de que un contacto oclusal prematuro podía causar bruxismo. Estos autorescolocaron deliberadamente una corona alta a 10 individuos y observaronsusefectos en el bruxismo noctumo. Aunque gran parte de los odontólogosestabansegurosde que ello motivaría un aumentode los nivelesde bruxismo,no fue así.De hecho, la mayoía de los individuos presentaronsna reducción significativa del bruxismo durantelas 2-4 primerasnoches,a lo que siguió un restablecimientodel nivel de bruxismonormal.Las conclusionesde esteestudio y ¿" o¡or162'163 sugierenque los contactosoclusalesprematurosno aumentanla actividad de bruxismo, En oüas palabras,un contactoposterior alto no aumentanecesariamentela actividad muscular. De entradapodría parecerque estosestudiosllevan a la conclusión contraria. Sin embargo,ambos son sólidosy susresultadoshan sido reproducidos,lo cual demuestrasu fiabilidad y precisión.Así pues,es preciso analizarloscon mayor detalle para comprender su contribuciónal conocimientode los TTM. Una valoracióncuidadosapondrá de manifiestoque estos dos estudiosde hecho investigan dos actividades muscularesmuy diferentes.El primero de ellos valora los efectosde los contactosoclusalesen los movimientos mandibularesvoluntarios, controlados y conscientes.En el otro sevaloranlos efectosen la actividad muscularinvoluntariano controladae inconsciente (es decir, bruxismo noctumo). Estas actividades son muy diferentes.Mientras que la primera es generadapor un uso funcional a un nivel periférico *Referencias127.729,158-160.I7L

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porte l¡ ETroLoGiAE tDENTtFtCACtÓN DELSTSTEMA MASTTCATORTO DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

(esdecir,fuera del SNC), la segundaseinicia y regula en el SNC. La actividadmusculargeneradaa nivel periférico tiene como beneficio el reflejo de nocicepción. En otraspalabras,la influenciade las estructuras periféricas (es decir, los dientes)tiene un efecto de inhibición sobreella. En cambio,pareceque el bruxismo noctumo se genera en el SNC y su estimulación tiene un efecto de excitaciónsobreestaactividad (es decir, fase del sueño,estrésemocional [que se comenta más adelanteen estecapítulol).Así pues,el primer estudio sugiereque los contactosdentariosinfluyen en gran maneraen la respuestamusculardurantelas actividadesfuncionalesdel sistemamasticatorio,pero el segundoimplica que los contactosdentariostienen un escasoefectoen el bruxismonoctumo. Tal vez estetipo de respuestamuscularexplique por qué en el estudiode Rugh y cols.132 se produjo una reducción significativa del bruxismo nocturno durante las 2-4 primeras noches en que los individuos llevaron la corona.Cuandolos individuos se dormían y empezabanlos episodiosde bruxismo, los dientes se juntaban y se llevaba a cabo un contacto con la coronamal ajustada.Ello dabalugar a un estímulo periférico importante dirigido al SNC, de carácter inhibidor y que inicialmente parccíadetenerla actividadde bruxismo inducida por el SNC. Después de unos pocos días de acomodación,la corona alta dejabade percibi¡secomo nociva parael sistemay el efecto de inhibición se reducía.Entoncesaparecíade nuevo el bruxismo. Es probableque este mismo fenómeno (es decir. alteración del estímulo sensitivo periférico, por el que se reduce la actividad en el SNC) también se dé en otros casos.Si seregistrapor la noche la actividad de bruxismo de un pacienteal que se aplica un tratamiento de ortodoncia, casi siempre se observaráque, inmediatamentedespués de la colocaciónde un arco de alambre,el bruxismo glo se debe se reduceo, incluso,desaparecelTg-l8t. a que los dientespasana ser tan sensiblesque cualquier contactodentario inicia un estímulo periférico sensitivodoloroso,que a su vez reducelos episodios de bruxismo. Cuandoel pacientese acomodaal movimiento dentarioy disminuye la sensibilidaddentaria, los episodios de bruxismo vuelven a aparecer. Así pues,las modificacionesde los estímulosperifé: ricos tienen un efecto de inhibición de la actividad

inducida en el SNC. Es probable que este efecto de inhibición seael mecanismopor el que el tratamiento oclusal reduzca el bruxismo (como se comenta con mayor detalle en capítulosposteriores). Un análisis más detenido del estudio de Rugh y cols.l32tambiénrevelaque un tantopor cientosignificativo de los individuos que llevabanla coronamal ajustadarefirieron un aumento del dolor muscular. Ello no se asociabacon un aumentodel bruxismo, como muchoshabíanpredicho.Es más probableque fuera ocasionadopor el aumento del tono de los músculos elevadoresen su intento de proteger la mandíbulade un cierre sobreuna coronamal ajustada. En otras palabras,un cambio oclusal súbito que altere la PIC puededar lugar a una respuestaprotectora de los músculos elevadores(es decir. co-contracción protectora). Si esta respuestase mantiene, puedeaparecerdolor. Esto tambiénseha demostrado Las investigacionesllevadas en otros "r1u61or166'167. confirmanla importanciade una PIC a cabo88'167,168 sólida para la estabilidadmándibular.Sin embargo, es importanterecordar que el aumentodel tono y la corona alta no causanun aumentodel bruxismo. ¿En qué medida las interferencias oclusales afectan los síntomas musculares? La cuestión de las interferenciasoclusalesy los síntomasmusculares es básicaen odontología.Si las interferencias oclusalescrean síntomasmusculares,la odontología debe ser la principal encargadade la asistenciapara muchosTTM. En cambio,si los contactosoclusales no están relacionadoscon los síntomas,el dentista tendrá que limitarse a proporcionar un tratamiento dentario. Los estudiosque acabamosde revisar sugieren que los contactosdentarios afectan distintas funciones musculares de maneras diferentes. Hay dos tipos de actividadesmuscularesque podrían ser afectadaspor una interferenciaoclusal: l) la funcional y 2) la parafuncional.La actividad funcional está muy influida por los estímulosperiféricos (es decir, inhibidores),mientrasque la actividadparafuncional predominantementerecibe la influencia de estímulos del SNC (es decir, excitadores).Otro factor que influye en la respuestamusculares el ca¡ácteragudoo crónico de la interferencia.En otraspalabras,una alteración aguda del estado oclusal provoca una respuesta de protección del músculo conocida como

copíiulo7 Etiologíaile lostrastornos funcionalesdel sistemamasticatorio 169

co-contracciónprotectora. Esta respuestade protección puedeproducir síntomasmusculares(que se comentanen el capítulo 8). Al mismo tiempo, la modificación aguda del estadooclusal origina un efecto de inhibición de la actividad parafuncional. Cuando una interferenciaoclusal pasaa ser crónica, la respuestamuscularse altera.Una interferencia oclusal crónica puedeafectarla actividad funcional de dos formas distintas: La más frecuentees la alteraciónde los engramas muscularescon el fin de evitar el contacto potencialmentenocivo y continuar con la tareade la función. Es probableque esta modificación sea controladapor el generadorde paffonescentrales,que se ha comen[adoen el capítulo2, y constituyauna respuestade adaptación. Ésta es la forma más frecuenteen que el organismo se adaptaa la alteraciónde los estímulossensoriales. 2. Otaformaen que una interferenciaoclusal crónica influye en la actividadfuncionalguardarelación con el movimiento dentariopara adaptarse a las cargasintensas.Los odontólogosdeben agradecerque la mayoía de los pacientesse adaptena los cambiosy no manifiestensignos prolongados de disfunción. No obstante,si los engramas musculares alterados no pueden la co-contracciónmuscula¡continuaadaptarse, da puedeproducirun trastomomiálgico (quese comentaen el capítulo siguiente).Pareceque una interferencia oclusal crónica tiene escasos efectosen la actividadparafuncional.Aunque la interferenciaagudapareceinhibir los episodios de bruxismo, una vez que el individuo se ha acomodadoal cambio,el bruxismoreaparece. l

El tipo de interferenciaoclusaltambiénes una característicaimportante. Los tipos de interferenciastradicionalesque sepensabaque creabansíntomasde un TTM eran los contactosde mediotrusión (es decir, lado de no trabajo),de laterotrusiónposterior(es decir, lado de trabajo) y de protrusión posterior. Sin embargo, los estudiosrealizadosrevelanque estoscontactosestiínpresentesen los pacientescon un TTM y también en los individuos de conffol y que no presentan una asociaciónclara con los sÍntomas¿" 11¡4t26.

Un deslizamiento importante de la relación céntnca (RC) puedetener trascendenciasi influye de modo adversoen la estabilidadortopédica.Sin embargo,como se ha comentadopreviamente,este deslizamiento debe ser importante (2 mm o más). Los contactosque parecentenermayor influenciaen la función muscular son los que alteransignificativamentela PIC88'182. Los experimentosrealizadoshan demostradoque la introducción de un factor que interfiera en el cierre, en la PIC, a menudocausansíntomas -ot"u1ur"rl65-168. La trascendencia de estasrespuestas es de capital importanciapaft el tratamiento.Así, por ejemplo, si un pacientepresentauna tensióny dolor muscularesa primera hora de la mañana,debesospecharse bruxismo. Es probable que el tratamientode elección seaun aparato oclusal que modifique la actividad inducida en el SNC (que se describeen el cap. l2).La modif,rcación no estáindicada,puesdel estadooclusalgeneralmente to queno constituyeun factoretiológico.En cambio,si un pacienterefiere que el problema de dolor se inició inmediatamentedespuésde una alteración de la oclusión (esdecir,colocaciónde una corona)y semantiene durante largo tiempo, debe sospecharseque el estado oclusalesun posiblefactor etiológico.Debenílleva¡se a cabouna valoración adecuadapara determinarel tratamientomás apropiado.En estasituación,el clínico debe tener presenteque la historia del pacientepuede ser más importante que la exploración.Es probable que estaúltima pongade manifrestola presenciade interferenciasoclusalesen ambospacientes,aunquesólo en uno de ellos existe una relación entre la sifuación oclusaly los síntomas.La importanciade la anamnesis y la exploraciónsecomen[aen el capítulo9. A modo de resumen,un buen estadooclusales de capital importancia para una función muscular correcta durantela masticación,la deglución,la fonación y la postura mandibular. Las alteracionesdel estado oclusalpuedendar lugar a un aumentodel tono muscular (esdecir,co-contracción)y a la apariciónde síntomasl83.Sin embargo,pareceque el bruxismo noctumo tienepocarelacióncon los contactosdentariosy que estámás estrechamenterelacionadocon otros factores (es decir, la actividaddel SNC) comentadosanteriormente.Por tanto, al establecerun diagnósticoy desarrollar un plan de tratamiento apropiado para el paciente,es esencialcomprenderestasdiferencias.

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pqrte il ETroLoeÍA E iDENTrFrcAcrÓN DE Los TRASToRNOS FUNCTONALES DELsrsTEMAMASTtcAToRro

RESUMEN: RELACIÓNDE LA OCLUSIÓN CON LOSTRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES En resumen,el estadooclusal puedeocasionarTTM de dos manerasdistintas.La primera consisteen la introducciónde modificacionesagudasdel estado oclusal.Aunque los cambios agudospuedeninducir una respuestade co-contracciónmuscularque da lugar a un cuadro de dolor muscular (cap. 8), lo más frecuente es que se desarrollen nuevos engramas muscularesy que el pacientese adaptecon pocas consecuenciasnegativas.La segundaforma en que el estadooclusal puede generarTTM se da en presenciade una inestabilidadortopédica.La inestabilidad ortopédica debe ser impofante y debe combinarse con unas cargas significativas. Una forma sencilla de recordar estasrelacioneses la siguiente. Los problemasque llevan a los dientesa la posición de intercuspidacióntienensu respuestaen los músculos. Una vez que los dientes están en oclusión, los problemasde la carga en las estructurasde masticación tienen su respuestaen las articulaciones. La importancia de estasrelacionesse resaltaen el resto de estetexto. De hecho,estasrelacionesson la forma en que la odontologíaentra en relación con el TTM. Así pues, si existe una de estasdos situaciones,es probableque estéindicado un tratamientoodontológico. En cambio, si no se da ninguna de ellas, el tratamiento odontológicoestácontraindicado.

TRAUMATISMO Evidentemente,un traumatismo sufrido por las estructurasfacialespuedeprovocaralteracionesfuncionalesen el sistemamasticatorio.Son muchaslas evidenciasque respaldanesta hipóter1rl84-198. Parece que los traumatismosinfluyen en los trastomos intracapsularesmás que las alteracionesmusculares.Los traumatismospuedendividi¡se en dos tipos generales: l) macrotraumatismosy 2) microtraumatismos. Se consideramacrotraumatismocualquier fverza brusca que puedaprovocar alteracionesestructurales, como un golpe directo ala cara.Los microtraumatismos se deben a cualquier fuerza de pequeñamagnitud que actúarepetidamentesobrelas estructurasa lo largo de mucho tiempo. Actividades tales como el

bruxismo o el rechinar de dientes pueden producir microtraumatismosen los tejidos (es decir, los dientes,las articulaciones,los músculos)que soportanlas cargaslgg.En el capítulo 8 se comentanlos tipos específicos de traumatismosy sus efectos.

ESTRÉS EMOCIONAL Un fenómeno sistémico frecuente que puede alterar la función masticatoriaes un aumento del estrés emocional que experimentael paciente.Como se describeen el capítulo 2, los centrosemocionalesdel cerebroinfluyen sobrela función muscular.El hipotálamo, el sistemareticula¡ y sobre todo el sistema límbico son los principales responsablesdel estado emocionaldel individuo. Estoscentrosinfluyen en la actividad muscular de muchasformas, una de las El cualesactúaa travésde las vías gammaeferentes. estréspuede afecfaral organismoactivandoel hipotálamo, que a su vez pteparaal organismopara responder (es decir, el sistemanervioso autónomo).El hipotálamo,a travésde vías neuralesmuy complejas. que incrementala actividad de las gammaeferentes, hacenque se contraiganlas fibras intrafusalesde los husosmusculares,sensibiliziíndolosde tal modo que cualquier ligera contracción del músculo provoca una contracciónrefleja. El efecto global es un incremento de la tonicidadmuscular20. El terapeutadebe comprendery valorar adecuadamenteel estrésemocional,ya que sueledesempeñar un papel importanteen los TTM. El estadoemocional del paciente dependeen gran medida del estréspsicológico que experimente.Hans Selye201 describeel estréscomo <la respuestainespecíficadel organismoa cualquier demandaque se le plantee>. El estréspsicológico constituyeuna parte intrincada de nuestrasvidas. No es una alteración emocional inusual que afecte sólo a pacientesrecluidos. Podemos comparar el estréscon una fuerza que experimenta toda persona.A diferenciade lo que podamos pensar,no siemprees malo. A menudo representa una fuerzamofivadora que nos impulsa a acometeruna iareay aalcar;Lzar el éxito. Se conoce como factores estresantesaquellas circunstanciaso experienciasque generanestrés. (p. ej., la pérdidadel trabaPuedenserdesagradables jo) o placenteros(p. ej., salir de vacaciones).Por lo

CopítuloI Etíología de los trastomosfuncionales del sistema masücatorio

que conciemeal organismo,da igual que los factores Lo estresantessean agradableso desagradables2Ol. másimportanteque deberecordarel clínico es que el organismoreaccionaante el factor estresantegenerando determinadas demandaspara un reajuste o adaptación(es decir, la respuestade <pelearo huir>). La magnitud de estasdemandasdependeráde la intensidaddel factor estresante. Un modo muy simple de describir el estrésconsiste en considerarlo como una forma de energia. Cuando se afronta una situación estresante,el organismo generauna energíaque debeliberarsede alguna manera.Existen dos tipos de mecanismosde liberación: l) externosy 2) internos.Los mecanismos extemosde liberación consistenen actividadestales como gritar, maldecir, dar golpes y arrojar objetos. Los mecanismosexternos son bastantenaturales, como se compruebaal observara un niño pequeño duranteuna rabieta.No obstante,dado que la sociedad consideraindeseablesalgunosde estoscomportamientos,deben aprenderseotros mecanismosmás <positivos>> para liberar el estrés(p. ej., el ejercicio físico). Aparentemente,esta forma de liberación representaun medio saludablepara afrontar el estrés (que se comentaráen capítulosposteriores). Una personautiliza los mecanismosintemos de liberación cuandolibera interiormenteel estrésy desanolla un trastomo psicofisiológico, como un síndrome de intestinoirritable, hipertensión,determinadas arritmias cardíacas,asma o un incremento del tono de la musculaturacefálicay cervical. Conforme se va obteniendomayor información exactasobre la prevalenciadel aumentode la tensión muscular, se compruebaque estetipo de mecanismoliberador es el más frecuente,con diferencia.Es importanteque el clínico recuerdeque la percepcióndel tipo y la intensidad de los factoresestresantesvaría considerablementede unaspersonasa otras.Lo que puederesultar estresantepara una personano lo es para otras.Debido a ello, es difícil valorar la intensidadde un determinado factor estresanteen un pacientedado. El aumentodel estrésemocionalque experimenta el pacienteno sólo incrementala tonicidad de los sino que también músculoscefálicosy cervicales2o0, puedeaumentarlos niveles de actividad muscularno funcional, como el bruxismo o el apretarlos dientes.

Otro factor sistémicoque puedeinfluir en el grado de toleranciafisiológica de un individuo ante determinados acontecimientoses su actividad o tono simpático.El sistemanervioso autónomocontrola y regula constantemente numerosossistemassubconscientes que mantienen la homeostasia.Una de las funcionesdel sistemavegetativoconsisteen regular el flujo sanguíneocorporal.El sistemanervioso simpático está estrechamenterelacionadocon el reflejo de <pelearo huir> activadopor los factoresestresantes. Debido a ello, en caso de estrés,se restringeel flujo sanguíneocapilar a los tejidos exteriorespara poder aumentarel flujo hacia los órganosintemos y las estructurasmusculoesqueléticas más importantes. Esto produceun enfriamientode Ia piel (p. ej., de las manos).La actividad prolongadadel sistemasimpático puede influi¡ en determinadostejidos, como los músculos.Se ha sugeridoque la actividad simpática puede aumentarel tono muscular202'203, generando de esemodo un procesomusculardoloroso.Por consiguiente,el aumentode la actividado el tono simpático puede influir en los síntomas de los TTM. El estrésemocionalpuedeinfluir también en los síntomasde los TTM reduciendola toleranciafisiológica del paciente.Esto se debeprobablementea un incrementodel tono simpático.Este efecto suelerepresentarla respuestaaprendidadel individuo a diferentesfactoresestresantes.Esta respuestasimpática aprendidaal estÉs desempeñaun papel destacadoen el dolor crónico (que se comentaráen capítulosposteriores).

ESTíMULOS DOLOROSOSPROFUNDOS Aunque a menudo se pasapor alto, es una creencia muy extendidaque las fuentesde estímulosdolorosos profundos pueden alterar la función muscular. Esta idea se analizadetalladamenteen el capítulo2. Los estímulos dolorosos profundos pueden excitar centralmenteel tronco del encéfalo,produciendouna respuestamuscularconocida como co-contracción protectora2j4.Esto representaun mecanismonormal y sanomedianteel cual el organismorespondea una lesión o una ¿rmenaza de lesión.Por consiguiente,resultarazonableencontrarsecon un pacienteque sufre una odontalgiay tiene limitada la aperturade la boca. Esto representaIa respuestadel organismocomo pro-

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porte I ETtoLoGiAE tDENTtFtCACtÓN MASTICATORIO DELSTSTEMA DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

tección de Ia zona afectada mediante una restricción de su uso. Este hallazgo clínico es frecuenteen muchos pacientescon odontalgia.La boca recuperasu grado de aperturanormal cuandoremite la odontalgia; la limitación de la aperturabucal es sólo una respuestasecundaia a la experienciadel dolor profundo. Sin embargo, si el clínico no reconoce este fenómeno,puede considerarque la limitación de la aperturabucal constituyeun TTM primario y prescribir un tratamiento mal enfocado. Cualquier fuente constantede estímulos dolorosos profundos puede convertirse en un factor causalque puede limitar la aperturabucal y, por consiguiente,manifestarseclínicamente como un TTM. La odontalgia, el dolor sinusal y Ia otalgia pueden generar esta respuesta. Incluso fuentes dolorosasalejadasde la cara, como el dolor cervical, pueden provocar esta alteración (v. cap. 2). Con excesivafrecuencia,los odontólogos pasanpor alto estefenómenoy empiezanaffafar aw pacientepor unos síntomasde TTM. Sólo cuandoha fracasadoese tratamientose consideraque la causa del dolor facial y la limitación de la aperturabucal es el dolor cervical. Para poder tratar esta alteración es esencialcomprendercómo se produce esteproceso; de ahí la importancia de establecerel diagnóstico correcto(v. caps.9 y 10).

ACTIVIDADES PARAFU NCIONALES Como seha comentadopreviamente,la actividadparafuncional consiste en cualquier actividad que no sea funcional (es decir, masticación, habla, deglución). Esta definición incluye el bruxismo, el apretar los dientes y determinadoshábitos orales. Algunas de estas actividadespueden generar síntomasde 11'¡4120,20s. Para su análisis, se puede subdividir la actividad parafuncionalen dos categoríasgenerales: I) diurnas, aquellasque seproducenduranteeldía,y 2) nocturnas,que tienen lugar por la noche. Actfuidad

diurna

La actividad parafuncional durante el día consiste en el golpeteoy el rechinarde los dientes,así como muchos hábitos orales que el individuo lleva a cabo a menudo, aun sin ser conscientede ello, como morderse la lengua y las mejillas o chuparseel pulgar, hábitos posturalesinusualesy muchasactividadesrelacio-

nadascon el trabajo,como morder lápiceso alfileres, morderselas uñas o sostenerobjetosbajo el mentón (p. ej., un teléfonoo un violín). Es frecuenteque durante las actividadesdiarias un individuo apriete los dientes con fr¡erz*06. Este tipo de actividad diuma puedeobservarseen individuos que se concentranen una tareao que llevan a cabo un esfuerzofísico importante.El músculo maseterose contraeperiódicamente,de una forma del todo irrelevanterespectode la tareaen cuestión.Estaactividadirrelevante,descrita ya en el capítulo 2, con frecuenciase asociacon muchastareasdiumas (p. ej., conduci¡,leer, escribir, escribir a máquina,levantar objetos pesados).Algunas actividadesdiumas estiánrelacionadasestrechamente con la tarea que se lleva a cabo, como por ejemploel submarinistao el músicoque muerdenuna boquilla2oT'208. El clínico debe tener presenteque la mayoía de las actividadesparafuncionalesse dan en un nivel En otras palabras,los individuos a subconsciente. menudo ni siquiera se dan cuenta de sus hábitos cuandoaprietanlos dienteso se muerdenla mejilla. Así pues, es difícil obtener una respuestafiable En muchos cacuando preguntamosal paciente2og. sos,una vez que el clínico explica al pacientela posibilidad de estasactividadesdiumas, éste las reconoceráe iriín remitiendo. Ésta es la mejor estrategia terapéutica que puede intentarse (se discutirá más detalladamenteen capítulosposteriores). Actiüidad

nocttlrna

Los datos de diversasprocedenciashan sugerido que la actividad parafuncionaldurante el sueño es muy frecuentey pareceadoptarla forma de episodiosaislados (es decir, apretarlos dientes)y contraccionesítmicas (es decir, bruxismo).No se sabesi estasactividadesse debena factoresetiológicosdiferenteso son el mismo fenómeno en dos formas de presentación distintas.En muchospacientesse dan ambasactividades y a vecesson difíciles de diferenciar. Por estemotivo, el apretarlos dientesy el bruxismo a menudose englobanen la denominaciónde episodiosbruxísticos. Sueño. Para comprender mejor el bruxismo noctumo es preciso conocer primero el proceso del sueño.El sueño se investiga monitorizando la actividad electroencefalográficacerebral de un indivi-

CopítuloI Eüología de los trastornosfuncionales del sistema masticatorio

duo duranteel sueño.Esteregistrose denominapolisomnograma.Un polisomnogramapone de relieve dos tipos básicosde actividadde ondascerebrales que parece que siguen un ciclo durante una nochede sueño:l) alfay 2) delta.El primer tipo es una onda bastanterápida, que se denomina onda alfa (aproximadamente 10 ondaspor segundo).Las ondas alfa se observansobre todo durante las fases iniciales del sueño o el sueño poco profundo. Las ondasdelta son más lentas(de 0,5 a 4 ondaspor segundo) y se observandurante las fasesmás profundas del sueño. El ciclo del sueño se divide en cuatro fases de sueñono REM (rapid eyemovement),seguidasde un peíodo de sueñoREM. Las fasesI y 2 corresponden a los estadiosiniciales del sueñopoco profundo y en ellas se dan grupos de ondasalfa rápidas,junto con unaspocasondasbetay <<husos del sueño>.Las fases 3 y 4 del sueñocorrespondena estadiosde sueñomás profundo, con un predominio de las ondas beta más lentas. Durante un ciclo de sueñonormal, un individuo pasaráde las fasespoco profundas I y 2 a las más profundas3 y 4. A continuaciónpasaráa una fasedel sueñomuy diferentede las demás.Esta etapaaparece como una actividad desincronizada,durantela cual se dan otros fenómenosfisiológicos, como las contraccionesde los músculosde las extremidadesy faciales,alteracionesde la frecuenciacardíacay respiratoria, y movimientosrápidosde los ojos bajo los prírpados2lO. Por estaúltima caracteística, esta fase se denominasueñoREM. Durante la fase REM, generalmentese dan los sueños.Despuésdel peíodo REM, es caracteístico que el individuo vuelva a una fase de sueño menos profundo, y el ciclo se repite durantetoda la noche. Cada ciclo completo del sueño dura entre 60 y 90 minutos, con lo que, por término medio, se tiene entre4 y 6 ciclos del sueñoen una noche.En generalse da una faseREM despuésde un sueñode fase4, y dura de 5 a 15 minutos. Es interesanteseñalarque el 807ode las personasa las que se despiertadurante el sueñoREM son capacesde recordar los sueñosque estabanteniendo2ll. Sólo el 5Vode los individuos a los que se despiertadurante fasesno REM puedenrecordarlo que soñaban(algunos puedenrecordarloparcialmente).

Un 80Vodel peíodo de sueñode un adulto está formadopor sueñono REM y sólo un 20Voes de sueño REM2I2. Dado que el sueñoREM y el sueñono REM son, segúnparece,tan diferentes,se cree que susfuncionestambiénson muy distintas.Se considera que el sueñono REM es importantepara restablecer la función de los sistemascorporales. Durante estafase del sueñotiene lugar un aumentode la síntesisde las macromoléculasvitales (es decir, las proteínas, el ARN). En cambio, parece que el sueño REM es importantepara restablecerIa función de la aorfezacerebraly de las actividadesdel tronco cerebral. Se cree que duranteestafasedel sueñose abordan y se suavizanlas emociones.Es un período de tiempo en que las experienciasrecientesse sitúanen perspectivacon vías antiguas. La importanciade estosdos tipos de sueñoes evidenteen los estudiosen que se ha intentadoprivar a los individuos de uno u otro de ellos. Cuandoa un individuo se le priva, de maneraexperimental,del sueño REM, determinadosestadosemocionalespasana ser predominantes2l3.El individuo presentamayor ansiedade irritabilidad. También le resulta difícil concentrarse.Pareceque el sueñoREM es importante para el reposopsíquico. El resultado es distinto cuandosepriva a un individuo del sueñono RFM21a. Cuando a una personanormal se le impide experimentalmenteel sueño no REM durante varias noches, poco a poco empiezaa presentarsensibilidad musculosquelética, doloresy i'gidez. Ello puededebersea la incapacidadde reponer las necesidadesmetabólicas.En otraspalabras,el sueñono REM es importantepara el reposofísico. Es muy importanteque el clÍnico que trata de los TTM conozcala relación entre el sueñoy el dolor muscular.Esta relación se comentacon mayor detalle en capítulosposteriores. FRsesorr SUEñoY BRUXTSMo. Existe una controversia respectode las fases del sueño durantelas cualesse da el bruxismo.Algunos ru"r1u¿ior215,216 gieren que principalmentetiene lugar durantela fase REM, mientras que otros sugierenque el bruxismo nuncaap¿nece duranteel sueñoREM2L7'2r9.¡6n¡u, que indican que tienen lugar otros estudios22o-224 episodiosbruxísticosduranteel sueñoREM y durante el sueñono REM, aunquela mayoría,segúnparece, se asociancon las fases I y 2 del sueñono REM

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POTIE II ETIOLOGÍA E IDENTIF¡CACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

poco profundo. Los episodios de bruxismo se asocian con el paso de un sueño más profundo a uno menosprofundo, como puede apreciarsesi se dirige un destello de luz a la carade una personadormida. Se ha demostradoque esta estimulación induce un rechinar de los dienteszrs.yu misma reacciónse observó despuésde estímulos acústicosy táctiles. Así pues, este y otros estudioshan indicado que el bruxismo puede estar estrechamenteasociado con las fasesde despefar ¿.1 "u"ao221'222. DunnclóN DE Los EptsoD¡os DE BRUXtsMo. Los estudiosdel sueñotambién revelan que el número y la duración de los episodios bruxísticos durante el sueñoes muy variable,no sólo en distintaspersonas, sino también en un mismo individuo. Kydd y Dalyz2sdescribieronque un grupo de 10 individuos con bruxismo apretabanítmicamente los dientesdurante un tiempo medio de 11,4 minutos por noche. Estas accionesa menudo tenían lugar en forma de episodiosaisladoscon una duración de 20 a 40 segundos.Reding y cols.220indicaron que la duración media de un episodiobruxístico sólo era de 9 segundos (los límites van de 2,7 a 66,5 segundos),con un tiempo total de bruxismo medio de 40 segundospor hora. Clarke y otros226describieronque los episodios de bruxismo se daban en un término medio de tan sólo cinco vecesdurantetodo un período de sueño, con una duración media de unos 8 segundospor episodio.Trenoufh2z7 indicó que un grupo de pacientes con bruxismo y TTM manteníanlos dientesapretados duranteun total de 38,7 minutos a lo largo de un peíodo de 8 horas.En el mismo estudio,un grupo de individuos de control tan sólo presentabaeste fenómenodurante5,4 minutos en un períodode 8 horas.En tres estudiosdistintosde individuos normales, Okeson y cols.22l-zzz observaronepisodios de bruxismo en un promedio de 5 a 6 segundos. Existen dudasacercadel númeroy la duraciónde los episodiosde bruxismo que puedencausarsíntomas musculares.Ciertamentehay una gran variación de un pacientea otro. Christensen22s-z30 observóque se producía un dolor en los músculosmandibulares de los individuos de 20 a 60 segundosdespuésde apreÍarlos dientes de manera voluntaria. Parece, pues, que los episodiosde bruxismo puedeninduch síntomasen algunosindividuos, aunqueno se indi-

cabasu naturalezaespecíficani el gradode actividad con que se daban. DEBRUXtsMo. La inItrttENslDRo DELos EprsoDlos tensidadde los episodiosde bruxismono ha sido bien estudiada,pero Clarke y cols.231efectuaronuna observacióninteresante.Estos autorescomprobaron que, como término medio, un episodio de bruxismo compofaba el 60Vode Ia máxima capacidadde apretar los dientesde un individuo antesde irse a dormir. Se trata de una fuerzaconsiderable,puestoque la capacidadmiíxima al apretarlos dientessuperacon mucho las fuerzas normales que se utilizan durante Ia masticacióno durante cualquier otra actividad funcional. Tambiénes interesanteseñalarque en esteestudio, 2 de los l0 pacientes,durantelos episodiosde bruxismo ejercíanuna fuerza que de hecho superaba la fuerzamiíxima que podían aplicar a los dientesal apretarlosde maneravoluntaria.En estosindividuos, un episodiode bruxismo duranteel sueñoseríaclaramente más probable que causaraproblemas que el hecho de apretarlos dientesal máximo al estardespiertos.Más recientemente,Rugh y cols.232 observaron que el 66Vode los episodiosde bruxismo nocturnos superabanla fircrza de masticación,pero sólo el l%odelos episodiossuperabanlafuerza que se hacía al apretarlos dienúesal miíximo de forma voluntaria. Aunque algunosindividuostan sólopresentanuna actividad muscular diuma206.es más frecuente enEn contrarpersonascon actividadnocfuma137'138'233. realidad, existe bruxismo noctumo en un buen núme1-223 . ¡"6" recordarse,sin ro de individuosnormales22 embargo,que las actividadesparafuncionales,tanto diurnas como noctumas,tienen lugar en un nivel subconscientey, por tanto,eshabitualque laspersonasno se den cuenta de estaactividad. ELSUEÑo Y EPISoDIOS DEBRUPosIc¡ÓNDURANTE XlSMo.Sólo recientemente se ha estudiadola posición duranteel sueñoen relacióncon los episodiosde bruxismo. Con anterioridad,los investigadoresplantearonIa posibilidad de que los individuos presentaran un mayor bruxismo al dormir de lado que al dormir tendidos de espaldaz3a. Las investigacionesen que actualmentese ha documentadola relación entre la posiciónduranteel sueñoy los episodiosde bruxismo no confirmanestaespeculación.En cambio,todos los esfudiosindican que se dan más episodiosde bru-

Copítulo7 Eüología de los trastomosfuncionales del sistema masticdtorio

Actittiilaile s rnusculare s y síntomas xismo al dormi¡ tendidosde espalday no de lado o masticatorios que no se observandiferenciasentre ambasposicioCuando uno empieza a entenderla actividad paranes22t-223'23s. También se ha publicado que los pafuncional, también comienzaa comprendercómo cientescon bruxismo alteran su posición durante el sueñomás que los que no padecenestaanomalía236. estetipo'de actividadmuscularpuedecausaralgunos y S1NToMAS MASTTcATo- tipos de TTM. Por otra parte,no pareceque la activiEprsoorosDE BRUXTSMo dad funcional conlleve los mismos factoresde riesRloS.Una cuestión importante respectodel bruxisgo. Existen cinco factores corrientesque ilustran el que es no se ha abordado1o suficiente mo noctumo hecho de que estasdistintas actividadesmusculares el tipo y la duración de los episodios que generan conlleven factoresde riesgo de TTM diferentes(tasíntomasmasticatorios.Ware y Rugh22aestudiaron bla 7-3): l) las fuerzasde los contactosdentarios, un grupo de pacientescon bruxismo que no presenta2) la dirección de las fuerzas aplicadas,3) la posiban dolor y un grupo con dolor, y observaronque en ción mandibular,4) el tipo de contracciónmuscular el segundogrupo había un número de episodiosde y 5) la influencia de los reflejos protectores. bruxismo duranteel sueñoREM significativamente Fuerzas de contacto dentario. Al valorar el superior en comparación con el primer grupo. Sin efecto de los contactosdentarios en las estructuras embargo,en ambosel bruxismo era superioral de un grupo de control. Este estudio sugirió que podía hadel sistemamasticatoriodebenconsiderarsedos factores: 1) la magnitud y 2) la duración de los contacber dos tipos de pacientescon bruxismo: uno en que tos. Una forma razonablede compararlos efectosde éste se daba más durante el sueño REM y otro en que se dabamás durantelas fasesno REM. En otros los contactosfuncionalesy parafuncionaleses valorar la cantidadde fuerzaaplicadaen los dientesen kg estudiosde estos avtores224237 seobservóque el grapor segundoal díapara cadaactividad. do de contracciónmantenidaque se producíaduranduDebenvalorarsela actividad masticatoriay la de te el bruxismo era habitualmentemucho más alto (normalmenteno se llevan a cabo contacque deglución las fases de sueño rante el sueñoREM durante tos dentariosdurante la fonación). Se ha estimano REM. Estos resultadosayudana explicar las obOoz:9que durante cada movimiento de masticación servacionesconflictivas que aparecenen la literatura se aplica a los dientesuna fuerza media de 26,6 kg sobre las fases del sueñoy el bruxismo, y también pueden explicar por qué algunos pacientesse desdurante115ms. Esto significa3 kg por segundopor piertan con dolor, mientrasque en otros que presenmovimiento de masticación240. Si se tiene en cuenta que se estimaque se originan 1.800movimientos de tan signosclínicos de bruxismo no hay do1or238.

Actividod funcionol

Acl¡vidod porofuncionol

7.791kg-seg/dÍo

2ó.092kg-seg/dío,quizómós

Direcciónde losfuezos opllcodos o los dientes

Verticol(bientolerodo)

(no es bien tolerodo) Horizontol

Posiciónmondibulor

Oclusióncéntrico (bostonte esloble)

Movimientosexcéntricos (bostonte inestoble)

Tipode controcciónmusculor

lsotónico(fisiológico)

lsométrico(no fisiológico)

Influenciode losreflejosde protección

Presente

Amortiguodo

Efectospotológicos

¡l m , |n¡rvn,l r nv h v vl av 'v

Muy proboble

contoctos dentorios

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176

porte ¡t ETtoLoeÍA E |DENTTFTCACTON MASTICATORIO FUNCTONALES DELSTSTEMA DE LOSTRASTORNOS

masticaciónen un día promedioz4l,podemos ver que la actividad de fuerza oclusal-tiemposeríade 5,503 kg por segundoal día. Tambiéndebenconsiderarselas fuerzas de deglución. Las personasdegluten 146 veces diarias aproximadamentedurante la comida2az.Dado que se estima que se aplica una fueruade 30,1 kg a los dientesdurante522 ms en ello asciendea2.295,8kg por secadadeglución2a0, gundo al día. Así pues, la actividad total de fircrzatiempo para Ia masticacióny la deglución es de unos 7.791,6kg por segundoal día. Los contactosdentariosdurantela actividadparafuncional son más difíciles de valorar,puestoque se sabepoco de la intensidadde las fuerzasaplicadasa los dientes. Se ha observadoque puede registrarse una cantidad de fuerza importante durante un período dadoen el bruxismones1urnel37,138'233. Rugh y Solque bergtrz establecieron una cantidad de actividad muscular importante consistíaen contraccionessuperioresa las que se utilizan simplementepara la deglución y se mantienen durante un segundoo más tiempo. Al segundo se le considera una unidad de actividad. Se registraactividad muscularnocturna normal (es decir, parafuncional) de unas 20 unidades/hora,como término medio. Si se utiliza una estimación conservadorade 36,24 kg de fuerza por segundoparacadaunidad,la actividadnoctumanormal durante8 horases de 5.798,4kg por segundoy noche. Esto es inferior a la fi:erza aplicadaa los dientesdurante la función. Estasfuerzasson las de una actividad normal y no las de un pacientecon bruxismo.Un individuo que experimentauna conductade bruxismo puede generarfácilmente 60 unidadesde actividad por hora. Si se aplican 36,2kg de fuerzapor segundo, se producen 17.392k9 por segundoy noche,que es una cantidadtres vecessuperiora la de la actividad funcional draria;36,2 kg de fuerza son sólo la mitad de la fuerza máxima media que puedeaplicarsea los dientes23e. Si se aplican 54,36kgde fuerza(y algunas personaspueden alcanzarfácilmentelos 113,25kg), la actividad de fuerza-tiempollega a 26.090 kg por segundoal día. De estamanera,puedeapreciarsefácilmente que la fuerza y la duraciónde los contactos dentariosdurantela actividad parafuncionalplantea consecuencias mucho más gravesque las de la actividad funcional parael sistemamasticatorio.

Dirección de las fuerzas aplicadas. Durante la masticacióny la deglución,la mandíbulase desplaza fundamentalmenteen dirección verfical240.Cuando se cierra y se llevan a cabo los contactosdentarios, las fuerzas predominantes aplicadas a los dientes también van en una dirección vertical. Como se ha comentadoen el capítulo 5, las fuerzasverticalesson bien aceptadaspor las estructurasde apoyo de los dientes. Sin embargo, durante las actividadesparafuncionales(p. ej., el bruxismo), se aplican a los dientesfuerzasintensascuandola mandíbulase desplaza de un lado a otro. Este desplazamientocausa fuerzas horizontales, que no son bien aceptadasy aumentanlas probabilidadesde lesión de los dientes, de susestructurasde apoyo o de ambascosas. Posición mandibular. La mayor actividad funcional se generaen la PIC o cerca de ella. Aunque esta posición no siemprees la posición musculosqueléticamás establepara los cóndilos, sí lo es para la oclusión,ya que proporcionael mayor número de contactosdentarios.Así pues,las fuerzasde la actividad funcional se distribuyenen muchosdientesy así se reduce al mínimo la posibilidad de lesión de una pieza dentariaen particular.Los patronesde desgaste de los dientessugierenque la mayor actividadparafuncional se da en posicionesexcéntricasl6l.Se producenpocos contactosdentariosduranteestaactividad y, a menudo,los cóndilos se apartanbastante de una posición estable.La actividad que se da en este tipo de posición mandibular aplica una mayor tensiónal sistemamasticatorioy lo vuelve más vulnerable a las alteraciones.Esta actividad causala aplicaciónde fuerzasintensasen unospocosdientes, en una posición articular inestabley, por tanto, hay mayor probabilidad de efectospatológicosen los dientesy las articulaciones. Tipo de contracción muscular. La mayor actividad funcional consiste en contraccionesy relajaciones rítmicas y bien controladasde los músculos que intervienenen la función mandibular.Esta actividad isotónicapermite la existenciade un flujo sanguíneosuficienteparaoxigenarlos tejidos y eliminar los productosde degradaciónacumuladosa nivel celular. Así pues, la actividad funcional es una actividad muscularfisiológica. En cambio, la actividad parafuncionala menudo da lugar a una contracción

Copítulo7 Etiología de los trastomosfuncionales del sistema masticatorio

cientesencuestadosrefieren bruxismo55'247. muscularmantenidaduranteperíodosde tiempo proAunque estascifras parecenaltas,es probableque el número longados.Este tipo de actividad isométricainhibe el flujo sanguíneonormal en los tejidos musculares. real sea,incluso, superior si se tiene en cuenta que muchasde las personasencuestadasno son consComo consecuenciade ello, aumentael número de productosde degradaciónmetabólicosen los tejidos cientesde su actividadparafuncional. musculares,que creanlos síntomasde fatiga, dolor y Etiología de los episodios de brunismo esPasms229'243'244. A lo largo de los años,la etiología del bruxismo y Influencias de los rcflejos de protección. Los redel rechinar de dientesha estadorodeadade una flejos neuromusculares estiínpresentesdurantelas acgran controversia.Al principio, los profesionales tividades funcionales y protegen de la lesión a las esestabanmuy convencidosde que el bruxismo estatnrcturas dentarias.Sin embargo,durante la actividad parafuncional,pareceque los mecanismosde protecba directamente relacionado con interferencias oclusales3'l34'248'249. ción neuromuscularesestén algo embotados,por lo El tratamientose orientabaa que influyen menos en la actividad tour"rr1.r3'245'2216. la correccióndel estadooclusal. Estudiosmás re.i"n1"r132'163'250 no confirman la idea de que los Ello permite que la actividad parafuncionalaumentey contactosoclusalescausenlos episodiosde bruxisllegue a alcanzarun nivel suficientepara alterarlas esmo. Hay pocas dudas de que las interferencias tructura,sen cuestión. oclusalesafectenla función del sistemamasticatoTras considerarestosfactores,se pone de manirio (v. cap. 2), pero no es probableque contribuyana fiesto que es más probableque la responsablede las y ocasionarbruxismo (v. el comentarioprecedentesoalteracionesestructuralesdel sistemamasticatorio y parafuncional, bre la relación entre las interferenciasoclusalesy los la no la de los TTM sea actividad síntomasmasticatorios). actividadfuncional. Es importanterecordaresteconCiefamente, uno de los principales factoresque cepto, puesto que muchos pacientesacuden a la pareceninfluir en la actividad de bruxismo es el esconsultaodontológicapresentandotrastomosfuntrés emocional25l.Los estudiosen que se ha registracionales,como dificultad para comer o dolor al hado el nivel de actividadde bruxismo nocturnoponen blar. Debe recorda¡seque con las actividadesfunciode manifiestoun cla¡o patrón temporal asociadocon nales con frecuencia el paciente nota síntomasque (ftg. 13¡rzt't38'233'250. han sido producidospor actividadesparafuncionales. hechosestresantes Este patrón puedeobservarsemuy claramentecuandose reAsí pues, el tratamiento fundamentalmentedebe gistra la actividad de un solo individuo a lo largo de orientarse al control de la actividad parafuncional. un período de tiempo prolongado (fig. 7 -4). En esta La modificación de la actividad funcional por la que figura, cuandoel individuo seencontrócon un hecho el paciente se queja de síntomaspuede ser útil para estresante.la actividad noctumade los maseterosaureducirlos,pero por sí sola no es un tratamientosufimentó. A esta actividad se le asoció un peíodo de cientepararesolverel trastomo. aumentode dolor. Conviene señalarque en estudios Otro conceptoque debemosrecordar es que las más recientesse ha podido comprobarque estarelaactividadesparafuncionalesse llevan a cabo casi por parte de ción sólo se cumple en un pequeñoporcentajede los completo de manera subconsciente.Gran pacientes estaactividadnociva se da duranteel sueñoen forma "r1u¿iu¿or2s2'2s3. Sin embargo, el aumento del estrésemocional no de bruxismo y de movimientosde apretamientodenes el único factor que seha demostradoque influye en tario. A menudo,los pacientesse despiertansin tener el bruxismo.Algunas medicacionespuedenaumentar concienciade la actividad que se ha dado duranteel los episodiosbruxísticos2s4-257. Algunor esfudiossusueño.Incluso pueden despertarsecon síntomasde gieren que puedehaber una predisposicióngenética TTM, pero sin relacionar esa molestia con ningún al bruxismo2ss'2s9 factor causal.Cuando se les preguntapor el bruxis. Bn otras investigu"ion"r260-262 r" ha indicado la existenciade una relaciónenffe el brumo, la mayoría de ellos niega esta actividad2D.Algunosestudiossugierenque del 25 al50Vode los paxismo y los trastomosdel SNC.

177

178

POTTEII ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Entrevista de solicitud de empleo 300 250

Echarde casa a unahija

Pérdida del empleo 120

conelpadre lt"'i"

150

S ron o --

Vacaciones en Hawaii 20

brñ o"" o o0 o (ú

0 51

E o o

'E o

.:-----

o tt tt aú

100

o ,5 2oo = o o t,

Enfermedad grave de un hijo Agotamiento físico

t¿ v ruu

Examen :tmenen la escur escuera Enfern fermedad II Enl

Decisión ------>

Saltarse un examen; exame preocupación

51015202530354045

120

de divorciarse

100

20 0

0 510152025303540

51015202530354045

Días FlG. 7-3 Elestrésdioriose reflejoen lo octividodnocturnode losmúsculosmoseteros. Oomodode RughJD, joint: functionond dystuncfion, St.Louis,1979. SolbergWK.En:ZorbGA, CorlsonGE(eds.)iTemporomondibulor Mosby,póg 255)

En el momentode redactarla primera edición de estelibro (1983) era creenciaaceptaday común que la actividad parafuncional constituía un importante factor causal de TTM. En aquellosmomentos,se creía que si se podía controlar la actividad parafuncional se controlarían también los síntomasde los TTM. Sin embargo, datos recienteshan arrojado nuevaluz sobrelas causasde los TTM. Actualmente se sigueconsiderandoque la actividadparafuncional puedeserun factor causal,aunquela realidades mucho más compleja.Los clínicos aceptanactualmente

que el bruxismo y el rechinarde dientesson muy frecuentesy constituyenunos hallazgoscasi normales en la población general.La mayoía de las personas presentanalgún tipo de actividad parafuncionalque nunca tiene consecuenciasrelevantes.Sin embargo, en ocasionesla actividadparafuncionaldesencadena problemas,y es necesarioprescribir un tratamiento para controlarla.En otros casos,puedeno ser la causa principal de los síntomasde TTM, sino más bien un factor perpetuanteque mantieneo acentúalos síntomas.En tales casos,hay que tratar 7acausaprima-

Copítulo7 Etiología¡le lostrastomos funcionalesilel sktemamasticatorio 179

b6 o4 o2 0 I

.8 6 64 l¡l

.g 6

Discusión Examen conel

Examen

novto

Visita de los padres

Discusión conel novto

2 0 160 140 120

SEi o o

E= 96 üg .E

Bo 60 40 20

FlG.7-4 Reloción o lorgo plozo entre el estrés,lo octlvldod musculor y el dolor. Eslostres foctores se hon medido en el mismo individuo duronte un per-rodode 140 díos. Inmediotomente después de uno exper¡encio estresonie,lo octividod musculor nocturno oumento. Al poco tiempo, el individuo refiere dolor. Oomodo de Rugh JD y cols. (eds.): Behovtotot heolth: o hondbook of heolth enhoncement ond diseaseprevenflon, Nuevo York, 1984,John Wiley & Sons.)

ria y la actividad parafuncionalpara poder resolver completamentelos síntomas.Un clínico eficiente debeser capazde diferenciarsi la actividadparafuncional tiene importanciaen los síntomasdel paciente o si únicamente se trata de una alteración acompañante. Para ello. es necesario analizat minuciosamente la historia y los resultadosde la exploración del paciente.

Bruxisno infonül El bruxismo es un hallazgo muy frecuenteen los niños. A menudo,los padresoyen a sus hijos rechinar los dientesmientrasduermeny se angusúanmucho. Acuden a la consultaodontológicabastantepreocupadospor estetemay solicitan al odontólogoconsejo o tratamiento. Éste debe responder adecuadamentea suspreocupacionesbasiíndosepara ello en datosnormales. Por desgracia,se dispone de pocos datos infantiles. Generalmentese aceptaque aunqueel bruxismo es muy frecuenteen los niños, raras vecesse

acompañade síntomas.En una revisión de la literatura pediátricasobreel bruxismo y los TTM no se ha encontrado ningún motivo para preocuparse263, Aunque los niños pequeñossuelen desgastarsus dientesdeciduos,estono sueleprovocar dificultades para masticar ni producir síntomas de disfunción masticatoria. En un estudio2e de 127 niños con bruxismo (de 6 a 9 añosde edad), sólo 17 manteníanel bruxismo cinco años despuésy ninguno presentaba síntomasde disfunción masticatoria.Este estudio llegabaa la conclusiónde que el bruxismo infantil es un fenómeno que desaparecesin tratamiento,no se asociacon síntomassignificativos y no conlleva un aumentodel riesgo de bruxismo adulto. Es necesario informar a los padrespreocupadosacercade la naturalezabenignade estaactividad, y pedirlesque vigilen cualquierposible queja de sushijos. Si aparecen problemasmasticatorios,el niño debeserexaminado en el consultorio dental. Si el niño se queja de cefaleas frecuentese intensas,está igualmenteindicado

I80

pqfie

¡I ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASToRNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

un estudio de TTM para descartaruna disfunción masticatoriacomo posible causa.

En estecapítulo se presentainformación acercade la epidemiologíay la etiología de los TTM. Se explica que los signosy los síntomasde TTM son muy frecuentesen la población generaly no siempreson severos o debilitantes.De hecho,sólo un pequeñoporcentaje de la población general buscaráayuda para estosproblemas,y seránmuchosmenoslos que precisen tratamiento4g.No obstante,a las personasque buscan ayuda hay que tratarlaseficazmentey, si es posible, de modo conservador.Parapoder tratar eficazmentelos TTM, el clínico debesercapazde iden-

tificar y comprendersu causa.Desgraciadamente, esto no siempre resulta tan fácil. Aunque durante muchos años se ha creído que las condicionesoclusaleseranuna causaimpofante de TTM, no siempre sucedeasí. Es ciefo que la oclusión puede ser un factor causal;en tal caso,el clínico debetratarla adecuadamente.No obstante,la oclusiónrepresentasólo una de las cinco posiblescausasque se revisanen estecapítulo.Antes de que el clínico puedainiciar el tratamiento, debe conocer bien la causaexacta del TTM. Esto pasa por un conocimiento completo de los diferentestipos de pacientescon TTM. A modo de cierre de este capítulo, conviene recordar al lector que el clínico que únicamentevalora la oclusión probablementese está perdiendo tanto comoaquelque nuncavalora la oclusión.

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3opitulo a

Y SINTOMAS SIGNCS DELCSTRASTORNOS TEMPOROMANDI.B oNo .se¡tuede tliagrutsticur algo de !o tltre rturtcct sc lu oído ltublur.. JPO

En el capítulo ¿lnteriorse han inclicaclodeteruin¿rdos episodios y situacionesque pueden dar lu-eat'a uua altelación cle la función normal del sistemam¿rsticatorio. Se ha involucrado a factoresetiológicos con-ro estr'ésernocional. inestabilidad ortotr'¿rur¡atisrnos. pédica e hiperactividad lnuscular como eler.uentos significativos.En estecapítulo analizaremoslos signos y síntornasr¡ás corrientes de las disfuncioltes rnasticatoriasPodernosagrupal los signos y síniomas clínicos de los trastolnos terrporom¿u'rdibulares (TTM) en tres categoríasen función de las estructuras clueresultanaf'ectadas:l) los múscr-rlos.2)las ar( ATM ) y 3) 1a ticulacio ne s te mpo ror.n andibular es y síntomas de cada con los si-9r]os dentadura.Jullto uno se correntar¿inlos factoresetiológicos que causan o contribrrvena nroducir el trastorno

p o r l e l l E T I OL OGIAE IDENT IF ICACIONDE L OS T R A S IOR N OSFU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO

192

POdE II ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

En la evaluación de un paciente es importante identificar con claridad tanto los signos como los síntomas.Un signo es una observaciónclínica objetiva detectadaen la exploración.Un síntomaes wa descripción o queja hecha por el paciente.Éstos apreciande forma agudasus síntomas,pero pueden no ser conscientesde los signosclínicos.Así, un individuo puedepresenta¡un dolor aficular durantela aperturade la mandíbula,pero no apreciaren absoluto los ruidos articularesexistentes.Tanto el dolor como los ruidos articula.resson signosclínicos, pero sólo el primero se consideraun síntoma.Para evitar que paseninadvertidossignossubclínicos,al realizar la exploración deben tenersepresenteslos signos y síntomasfrecuentesde cadauno de los trastomos. ffie wñ

*ffoslornos f unc¡onoles de los músculos

Los trastomosfuncionales de los músculosmasticatorios son quizáel problema de TTM más frecuente en los pacientesque solicitan tÍatamientoen la consulta odontológical'2.Por lo que serefiereal dolor, sólo son superadospor la odontalgia (es decir, dolor dental o periodontal) en términos de frecuencia.En general se agrupan en una amplia categoía llamada trastornos de losmúsculosmasticatonos3. Igualqueen cualquier estadopatológico, existen dos síntomasimportantes que puedenobservarse:l) el dolor y 2) la disfunción.

DOLOR Sin duda el síntoma más frecuentede los pacientes con trastornos de los músculos masticatorioses el dolor muscular,que puedeir desdeuna ligera sensibilidad al tacto hasta las molestias extremas.Si se apreciaen el tejido muscular,se denominamialgia. La mialgia se debea menudoa un aumentodel nivel de actividad muscular.Los síntomasse asociancon frecuenciaa una sensaciónde fatiga o tensión muscular. Aunque se discute el origen exacto del dolor muscular,algunosautoressugierenque lo provocala vasoconstricciónde las correspondientesarteriasnutrientes y la acumulaciónde productos de degradación metabólicaen los tejidos musculares.En el area isquémicadel músculo se liberan determinadassus-

tanciasalgogénicas(p. ej., bradicininas,prostaglandinas),que causandolor muscular3-6. Sin embargo,el dolor musculares un fenómeno mucho más complejo que la simple fatiga por uso excesivo. De hecho, no pareceque exista una gran correlaciónentreel dolor muscularasociadoa los TTM y los aumentosde actividad,como los espasmosT-ll. Actualmente se consideraque los mecanismoscentrales puedeninfluir considerablementesobre el dolor muscularlz-13(explicado más adelanteen este mismo capítulo). La intensidad de Ia mialgia está en relación directa con la función del músculo afectado.En consecuencia,los pacientesindican a menudo que el dolor afecta su actividad funcional. Cuando un paciente presentadolor durantela masticacióno el habla, estasactividadesfuncionalesno suelenser la causadel trastomo. Se trata más bien de que acentúan la apreciacióndel dolor por partedel paciente. Es muy probable que el verdaderofactor etiológico seaalgún tipo de actividad del sistemanerviosocentral (SNC) y, por consiguiente,el tratamientodirigido a modificar la actividad funcional no resultará adecuadoni dará resultado.Por esta causa,el tratamiento debe ir orientado a reducir la hiperactividad muscularo los efectossobreel SNC. El médico deberecordarque el dolor miógeno (es decir,dolor originadoen el tejido muscular)esun tipo de dolor profundo que, si pasaa ser constante,puede producir efectos de excitación central. Como se ha descritoen el capítulo 2, estosefectospuedenmanifestarsecomo efectossensitivos(es decir, dolor referido o hiperalgesiasecundaria)o efectoseferentes(es deci¡, efectosmusculares)e incluso como efectosen el sistemaautónomo.En concreto,el médico deberecordarque el dolor muscularpuedereiniciar,por tanto, un mayor dolor muscular(es decir, el efectocíclico, comentadoen el cap. 2). Este fenómenoclínico fue descritopor primerav ezt4en 1942comoespasmo muscular cíclico y relacionadomás tarde con los por Schwartzl5.Más recienmúsculosmasticatorios hallazgo de que los músculosdoloritemente,con el dos no se encuentranrealmenteen estadode espasmo, se ha acuñadoel término dolor muscularcíclico. La importanciadel dolor muscula¡cíclico se analiza más adelanteen estemismo capítulo.

Copítulo8 Signosy síntomasd,elos trastornostemporomandibulares 193

Otro síntomamuy frecuenteasociadoa los trastornos de los músculosmasticatorioses la cefalea.Dado que existennumerosostipos de cefalea,este síntoma secomentaráen otro apartadode estecapítulo.

DISFUNCIÓN Se trata de un síntomaclínico frecuente,asociadoa los trastomosde los músculosmasticatorios.En general se observaen forma de una disminución en la amplitud del movimiento mandibular.Cuandolos tejidos muscularessufren un compromiso a causade uso excesivo,cualquier contraccióno distensiónincrementael dolor. En consecuencia,para no sufrir molestias,el pacientelimita los movimientos a una amplitud en que no aumentenel nivel de dolor. Clínicamente,esto semanifiestapor una incapacidadde abrir la boca con bastanteamplitud. La limitación puededarseen diversosgradosde aperturasegúnel lugar en dondese sientala molestia.En algunosffastomos miálgicos, el pacientepuedeabrir la bocamás poco a poco, pero continúa habiendodolor y puede incluso empeorar. La maloclusiónaguda es otro tipo de disfunción. Se trata de cualquier cambio súbito en Ia posición oclusal que haya sido creadopor un trastomo.Puede debersea un cambio brusco de la longitud en reposo de un músculo que controle la posición mandibula¡. Cuando esto ocurre, el pacientedescribeun cambio en el contactooclusal de los dientes.La posición mandibular y la consiguientealteración de las relaciones oclusalesdependende los músculos afectados. Así, por ejemplo, con un ligero acortamiento funcional del pterigoideolateralinferior seproducirá una pérdida de la oclusión de los dientesposteriores homolateralesy un contactoprematurode los anteriores (sobre todo los caninos) contralaterales.Con un acortamientofuncional de los músculoselevadores (clínicamentees una maloclusión aguda menos detectable),el pacientereferirá en generaluna incapacidad de realizar una oclusión normal. Es importanterecordarque una maloclusiónagudaes el resultado de un trastomo muscular y no una causa del mismo. Por tanto, el tratamientono debe orientarse nunca a la corrección de la maloclusión, sino que debe ir dirigido a eliminar el trastorno muscular. Cuando se reduzcaéste,el estadooclusal volverá a

la normalidad. Como se comentará más adelante, ciertos trastornos intracapsularespueden dar lugar también a una maloclusiónaguda. No todos los trastornosde los músculosmasticatorios son iguales clínicamente.Es importantepoder diferenciarlos,ya que el tratamientode cada uno es muy distinto. Los cinco tipos son los siguientes:l) la co-contracciónprotectora (es decir, fijación muscuIar),2) el dolor muscula¡local, 3) el dolor miofascial (es decir, mialgia por punto gatillo), 4) el miospasmo y 5) la mialgia crónica de mediación central. También es preciso señalarun sexto trastomodenominado hbromialgia. Los tresprimeros (la co-contracción protectora,el dolor muscularlocal y el miofascial) se observancon frecuenciaen la consultaodontológica. El miospasmoy la mialgia crónica de mediación central se producenmenosfrecuentemente.Muchos de estostrastomosmuscula¡esapareceny remiten en un período de tiempo relativamentecorto. Cuando no se resuelven,puedenapareceralteracionesde dolor crónico. Los trastornoscrónicos de los músculos masticatoriosson más complicadosy el tratamiento sueleser diferenteal utilizado en los problemasagudos. Por consiguiente,es importanteque el facultativo pueda distinguir entre los trastomos musculares crónicos y los agudospara poder prescribir el ttafamiento más adecuado.La fibromialgia es un trastorno miálgico crónico que se manifiesta en forma de un problema de dolor musculosqueléticosistémico que debe ser identificado por el odontólogo y para cuyo tratamiento es preferible la remisión al personal médico adecuado. ' ;:

''fflodelo clÍnico del dolor de los músculosmost¡cotor¡os Paracomprenderla relaciónentredistintostrastomos de dolor muscular,se presentaráun modelo del dolor de los músculosmasticatoriosen la f,rgura8-1. El modelo parte de la suposiciónde que los músculosestán sanosy funcionan normalmente(v. cap. 2). La función muscularnormal puede verse intemrmpida por ciertasalteraciones.Si una de éstases importante,se produceuna respuestamusculardenominadaco-contracción protectora (es decir, fijación muscular).En

194

pofte ll ETroLoGÍA E TDENTTFTCACTON DE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Agudo

Funciónnormal +

Crónico

Efectosdel SNC sobre el dolormuscular

Alteración

t+ Co-contracción proteclora

Tiempo

<->

Molestias muscutares locales

Miospasmo

:: : : TRASTORNOS REGIONALES MIÁLGICOS Dolormiofascial Mialgiade mediación central

DOLORMIÁLGICO SISTÉMICO Fibromialgia

Estemodelo describe lo reloción entre diversostrosFlG. 8-l MODELODE tOS MÚSCULOS MASTICATORIOS. tornos de dolor musculorclínicomente identificobles,junto con olgunos considerocionesetiológicos Se incluye uno explicocióndetollodo del modelo en eliexto (lVodificododel modelo originoldesonollodopor Okeson JP.Foloce DA, CorlsonCR. NitzA v Anderson DT.Orofociol Poin Center Universidodde Keniuckv,en l99l,)

muchoscasos,las consecuencias de la alteracióninicial son menoresy la co-contracciónse resuelvecon rapídez,permitiendoque la función muscularvuelva a la normalidad.Sin embargo,si la co-contracción protectoraes prolongada,pueden producirsealteracionesbioquímicaslocalesy más tarde estructurales, que creanuna situacióndenominadadolor muscular local. Este trastomo puederemitir espontáneamente con el reposoo requerirtratamientoadicional. las molestiasmusculareslocaSi no desaparecen lespuedenproducirsecambiosdistróficosen los tejidos musculares,dandolugar a un dolor prolongado. Este dolor profundo y constantepuede influir sobre el SNC, induciendodeterminadasrespuestasmusculares(v. cap.2). Como ejemplosde trastomosdolorososmuscularesinfluenciadospor el SNC podemos citar l) el dolor miofascial y 2) el miospasmo.En algunoscasosel SNC respondea determinadas situaciones o condicioneslocales induciendouna contracción involuntaria que se manifiestaclínicamente en forma de espasmomuscular.Los miospasmosno suelenser crónicos,sino que representanuna alteración de duración relativamentecorta. Con ante-

rioridad se pensóque el miospasmoera el trastorno primario responsable de la mialgia. Recientesestu¿ior10'11'16-18 sugierenque los miospasmosverdaderos no son frecuentesen los pacientesque presentan masti catori os. dol orde l osmúscul os Estos trastornosde los músculosmasticatorros suelenmanifestarsecomo problemasbastanteagudos y, una vez identificadosy tratados,el músculo recuperauna funciónnormall9.Sin embargo,si estas alteracionesmiálgicas agudasno se identifican o no se tratan de maneraadecuada.determinadostrastorpuedenhacerque el problemaevonos persistentes lucione hacia un trastomomiálgico crónico. Conforme los trastornosmiálgicos se cronifican, el SNC contribuyecadavez más a mantenerestasituación. Dado que el SNC influye considerablemente en este trastornose sueleutilizar el nombre de mialsia de mediacióncentral.La mialgia crónicade mediación central sueletener difícil solución,y no se pueden otllizar las medidas terapéuticasempleadascon las mialgiasagudas. Otro ejemplo de trastorno doloroso muscuAunqueno se losqueléticocrónicoesl,afibromiaigla.

Copítulo8 Signosy síntomasde lostrastomostemporomandibulares195

trata sobre todo de un trastornode dolor masticatorio, el dentistadebeidentificarlo para evitar un tratamiento odontológicoinnecesario.A diferenciade los trastomosregionalescomo el dolor mioaponeurótico y la mialgia de mediacióncentral,la fibromialgia es un cuadro doloroso musculosqueléticoglobal y extendido.El facultativo debe saberque el tratamiento de estos trastornosdolorososcrónicos es muy diferente al de los trastomos muscularesrelativamente agudos,como la contracciónprotectora,el dolor muscularlocal y el miospasmo. Para comprendermejor el modelo del dolor de los músculosmasticatorios,se comentarácon detalle cadauno de los componentesdel modelo.

ALTERACIONES La funciónmuscularnormalpuedeverseintemrmpida por diversasalteraciones.Éstaspuedentener su origen enfactores locales o sistémicos.Las locales son las alteracionesque modihcan de maneraagudalos esfmulos sensitivoso de propiocepciónen las estructuras masticatorias(p. ej., la fracturade un dienteo la colocación de un elemento en superoclusión).El traumatismo de estructuraslocales, como la lesión tisular causadapor una inyeccióndental,representaotro tipo de alteraciónlocal. Los traumatismospodríandeberse también a un uso excesivoo inusual de las estructuras masticatorias, como la masúcaciónde alimentosexceduros o durante un período de tiempo prosivamente longado(p. ej., mascarchicle). Una apefura excesiva de la bocapuededar lugar a una distensiónen los ligamentosy/o los músculosque sostienenla articulación. Esto puede producirse como consecuenciade una intervencióndentalprolongadao incluso por la simple aperturaexcesivade la bocaal bostezar. Cualquier hecho que causeun estímulo de dolor profundo constante puede representartambién un factor local que altere la función muscular.Esteestímulo doloroso puede tener su origen en estrucfuras locales,como los dientes,las articulacioneso incluso los propios músculos.Sin embargo,el origen del dolor no es relevante,puesto que cualquier dolor profundo constante,aunque sea idiopático, puede crea.runa respuestamuscular2o. Los factoressistémicospuedenser también alteraciones que intemrmpan la función muscular nor-

mal. Uno de los que se detectacon más frecuenciaes el estrésemocional2,2l-23. Ésteparecealterarla función muscular mediante el sistema gammaeferente que va a parar al huso muscular,o bien mediantela actividad simpática en los tejidos muscularesy las estructurasrelacionadas Naturalmen"on "¡o124-26. te, las respuestasal estrés emocional son muy individualizadas.En consecuencia,la reacción emocional y la respuestapsicofisiológicaa los factoresde estrés de los distintos pacientespuedevariar mucho. Se ha demostradoque la exposición de un individuo a un factor estresanteexperimentalpuedeincrementarinmediatamentela actividad EMG en reposo de los músculosmasticatoriosl0'll. Estarespuestafisiológica muestra claramentede qué modo el estrésemocional influye directamenteen la actividady el dolor musculares. Existen otros factoressistémicosque puedeninfluir en la función muscular y que son menos conocidos, como las enfermedadesagudaso las infecciones víricas. De igual modo, existe un importante grupo de factoresconstitucionalespoco conocidosy peculiaresde cadapaciente.Entre ellos se encuentra la resistenciainmunológica y el equilibrio del sistema autónomo del paciente,Aparentemente,estos factores limitan la capacidaddel individuo para resistir o afrontar el desafíoo las demandasgeneradas por el suceso.Es probableque los factoresconstitucionalespuedanverseinfluidos por la edad,el sexo, la dieta y tal vez incluso por la predisposicióngenética. Los clínicos sabenque los pacientesresponden, a menudo, de maneramuy diferente ante alteraciones similares.Se supone,pues,que existen determinados factores constitucionalesque pueden influir en la respuestade los individuos.Por el momento, estosfactoresson mal conocidosy no estánbien definidos en su relación con los trastomos dolorosos musculares.

CO-CONTRACCIÓNPROTECTORA La primera respuestade los músculosmasticatorios anteuna de las alteracionesya descritases la co-contracciónprotectora(es decir, larigidez muscular).Se trata de una respuestadel SNC frente a Ia lesión o la amenazade lesión. Esta respuestase ha denominado tambiénfijación muscular protectora2T.Se ha des-

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porte tt ETtoLoGiAE TDENTTFTCACTÓN DELSISTEMA MASTICATORIO DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

crito desde hace muchos años, pero sólo recientegon una lesión mente ha podido documentarsezS-32. lesión, la secuencianormal de la actio amenazade vidad muscularparecealtera¡sede forma que se proteja a la parte amemzada de una mayor lesión. La co-contracciónprotectorapuede asimilarsea la cocontracción33que se observaduranteun gran número de las actividadesfuncionalesnormales,como la de inmovilizar elbrazo al intentar realizar una tarea con los dedos.En presenciade un estímulo sensitivo alteradoo de dolor, los gruposmuscularesantagonistas parecenactivarsedurante el movimiento, en un intento de protegerla parte lesionada.Así, por ejemplo, en el sistemamasticatorio,un pacienteque experimenteuna co-contracciónpresentaráun aumento de la actividad muscularen los músculoselevadores Durante el durante la apertura de la boca28,34'35. cierre de ésta,se apreciaun incrementode la actividad en los depresores.Se creeque estaco-activación de los músculosantagonistases un mecanismode proteccióno de defensanormal que debeser identificado por el clínico. La co-contracciónprotectorano es un trastomopatológico,aunquecuandoes prolongadapuededar lugar a síntomasmiálgicos. La etiología de la co-contracciónprotectorapuede sercualquieralteraciónen los estímulossensitivos o de propiocepciónde las estructurasasociadas.Un ejemplo de alteraciónde estetipo en el sistemamasticatorio es la colocaciónde una coronaalta.También puedeser causadapor cualquierhechoque provoque un estímulodolorosoprofundo o un aumentodel estrés emocional. La co-contracciónse manifiesta clínicamente como una sensaciónde debilidad muscula¡ después de alguna alteración. El paciente no muestra dolor cuandoel músculo estáen reposo,pero su uso suele aumentar el dolor. Aunque, a menudo, el paciente presentauna aperturalimitada de la boca, cuandose le indica que la abrapoco a poco puede alcarrzaruna apertura completa. La clave para identificar la cocontracciónes que se produce inmediatamentedespués de una alteración,por lo que la anamnesises muy importante. Si la co-contracciónprotectora se mantienedurantevarias horas o incluso días, puede comprometerel tejido muscula¡ y se puededesarrollar un problemamuscularlocal.

LOCAL DOLORMUSCULAR Se trata de un trastornodoloroso miógeno, no inflamatorio, primario (es decir, mialgia no inflamatoria). Amenudo es la primerarespuestadel tejido muscular a una co-contracciónprolongada.Mientras que la cocontracciónconstituyeuna respuestamuscularinducida por el SNC, el dolor muscular local es un trastorno caracterizadopor alteracionesen el entorno local de los tejidos musculares.Éstasse caracterizan por la liberaciónde ciertassustanciasalgogénicas(es decir, bradicinina, sustanciaP e incluso histamina36) que producendolor. Estos cambios iniciales pueden traducirsesólo en fatiga. Junto con la co-contracción prolongada,otras causasde dolor muscular local son los traumatismoslocales o el uso excesivo del músculo. Cuando la causaes la hiperfunción puede retrasarsela apariciónde las molestiasmusculares3T. Este tipo de dolor muscular local suele recibir el nombre de dolor muscular de comienzo tardío o molestiasmuscularestras el ejercicio3s. El dolor muscularlocal es en sí mismo una causa de dolor profundo, por lo que puede tener lugar una alteraciónclínica importante.El dolor profundo causadopor el dolor muscularlocal puedeprovocar,de hecho, una co-conffacción protectora.Esta co-contracción adicional puedeproducir a su vez un mayor dolor muscularlocal. Con ello puedecrearseun círculo vicioso en que el dolor muscular local causauna mayor co-contraccióny así sucesivamente.Este dolor muscula¡ cíclico ya se ha descrito en capítulos anteriores. El clínico debe tener presenteslas complicaciones que ello podía plantear en el diagnóstico.Por ejemplo,si un pacientese lesionael músculopterigoideo lateral debido a un bloqueo del nervio alveolar inferior que provoca dolor muscular local, el dolor asociadoa las molestiasproduce una co-contracción protectora.Dado que la co-conffacciónprotectorapuedeprovocar doloresmusculares,se inicia un círculo vicioso. Durante el mismo, la lesión tisular original producida por las inyeccionesse resuelve. Cuandola reparacióntisular es completa,el origen inicial del dolor seha eliminado.Sin embargo,el pacientepuedecontinuarpresentandoel trastomode dolor muscular cíclico. La causaorisinal del dolor

CopÍtulo8 Signosy síntomas de los trastomos temporomandibulares 197

no forma parte ya del cuadro clínico, por lo que puede confundir fácilmente al clínico durante la exploración. Éste debedarsecuentade que aunquela causa original haya desaparecido,existe una situación de dolor muscularcíclico que debe ser tratada.Esta situaciónes un hecho clínico muy frecuente,que si no se identifica conducemuy a menudo a erroresde tratamlento. El dolor muscular local se manifiesta clínicamentepor un dolor de los músculosa la palpacióny un aumentodel dolor con la función. La disfunción estructurales frecuentey, cuandoafectaa los músculos elevadores,se produceuna limitación en la apertura de la boca. A diferencia de la co-contracción protectora, el paciente muestra una gran dificultad para abrirla algo más. Cuando se presentaun dolor muscularlocal. existe una verdaderadebilidad musau1u.39-41. Lafuerua se recuperacuando desaparece el problem¿ao-42.

EFECTOS DELSISTEMA NERVIOSO CENTRAL SOBREELDOLORMUSCULAR Los cuadrosde dolor muscular que hemos descrito previamente son relativamente simples y se originan fundamentalmenteen los tejidos musculareslocales. Por desgracia,el dolor muscularpuede complicarse muchísimo.En muchos casos,la actividad del SNC puedemodificaresedolor o s¿rel verdaderoorigendel dolor muscular. Éste puede ser secundarioa un dolor profundo mantenidoo a una aferenciasensitivaalterada o debersea influenciascentralescomo la excitación del sistemanervioso autónomo (es decir, la tensión emocional). Esto sucedecuando las condicionesen el SNC excitan las neuronassensitivasperiféricas (es decir, aferentesprimarias) provocandola liberación antidrómicade sustanciasalgogénicasen los tejidos periféricosy generandodolor muscular(esdecir, 13,43-45. Br¡or efectosexcitatoinfl amaciónneurógena) rios centralespuedeninducir también efectosmotores (es decir,eferentesprimarios),provocandoun aumento del tono muscular(esdecir,co-contracción)11'46. Desdeel punto de vista terapéuticoes importante saber que el dolor muscular ahora tiene un origen central.El SNC respondede estaforma secundariaa 1) la presenciade un dolor profundo mantenido,2) el aumentode los niveles de tensiónemocional (es de-

cir, la excitación del sistemanervioso autónomo) o 3) los cambiosen el sistemainhibitorio descendente que reducenla capacidadde contrarrestarel estímulo alerente.ya seanociceptivoo no. Desdeel punto de vista del tratamiento,los trastomos dolorososmuscularesinfluidos por el sistema nerviosocentral se dividen en trastornosmiálgicos agudo.r,como el miospasmo,o trastornos miálgicos crónicos,que a su vez se subdividenen trastornosmiálgicos regionalesy trastornosmiálgicos sistémicoJ.Los trastornosmiálgicos regionales se subdividenen dolor mioaponeuróticoy mialgia crónica de mediación central. Como ejemplo de trastorno miálgico sistémico destacala fibromialgia. En las seccionessiguientesdescribiremos cadauna de estasalteraciones.

MIOSPASMO Un miospasmo(es decir, una mialgia de contracción tónica) es una contracciónmusculartónica inducida por el SNC. Durante muchos años los odontólogos han consideradoque eran una causaimportante de dolor miógeno. Sin embargo,estudiosrecienteshan aportadonuevosdatos sobreel dolor musculary los mrospasmos. Es razonableprever que un músculo que muestre un espasmoo una contraccióntónica tendráun nivel bastanteelevadode actividad electromiográfica.Sin embargo,los estudiosrealizadosno confirman la suposiciónde que los músculosdolorosospresentan un aumento significativo de su actividad en el 9¡467'11,16,29'46. Estosestudiosnos hanforzadoa reestructurarla clasificacióndel dolor musculary a diferenciarlos miospasmosde otros trastomosdolorososmusculares.Aunque se producenmiospasmosde los músculosmasticatorios,estetrastomo no es frecuente y cuando se presentasuele identificarse con facilidad por suscaracterísticasclínicas. Su etiología no se ha documentadoadecuadamente. Es probableque se combinenvarios factores para facilitar su aparición. Por ejemplo, los trastornos musculareslocales parecenfavorecer sin duda los miospasmos.Estos trastornoscomportan fatiga musculary alteracionesen los balanceselectrolíticos locales.El estímulodolorosoprofundo puededesencadenartambiénmiospasmos.

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pqrte il ETtoLoGÍAE tDENTtF|CAC|ÓN MASTICATORIO FUNCTONALES DELSISTEMA DE LOSTRASTORNOS

Los miospasmosse reconocencon facilidad por la disfunción estructuralque producen.Dado que un músculo que presentaun espasmoestácontraído,se producen cambios posicionalesimportantesde la mandíbula según el músculo o músculos afectados. Estas alteracionesposicionalescrean determinadas maloclusionesagudas(que se comenta¡iíncon detalle en capítulosposteriores).Los miospasmosse caracterizantambiénpor unosmúsculosmuy duros a la palpación.

MÁLGICOS REGIONALES TRASTORNOS Dolor miofoscial El dolor miofascial (es decir, mialgia por punto gatillo) es un trastornode dolor miógeno regional caracterizadopor áreaslocalesde bandasde tejido muscular duro e hipersensible,que reciben el nombre de puntos gatillo. A vecesse denominadolor por punto gatillo miofascial. Es un tipo de trastornomuscular que no es muy apreciadoy que no se conoce bien, aunquese presentacon frecuenciaen individuos con síntomasmiálgicos. En un estudio47 , a más de| 5OVo de los pacientesremitidos a un centro del dolor universitario se les diagnosticóestetipo de dolor. Fue descritopor primera vez por Travell y Rinzler48en 1952,perolas comunidadesodontológicay médica han sido lentas a la hora de apreciarsu trascendencia.En 1969 Laskinaedescribió el síndrome de disfunción dolorosa miofascial (DDM) por la presencia de determinadascaracterísticasclínicas. Aunque Laskin adoptó el término miofascial, no estaba describiendoel dolor por punto gatillo miofascial. El síndromede DDM se ha utilizado en odontología como un término genérico para indicar cualquier trastomo muscular (no intracapsular).El término es tan amplio y general que no resulta útil para el diagnósticoy el tratamientoespecíficode los trastornosde los músculosmasticatorios.El síndrome de DDM no debeconfundi¡secon la descripción de Travell y Rinzler, que es la utilizada en este texto. El término dolor muscular masticatorio debe emplearsecomo denominación genéricapara todos los tipos de dolor de los músculos masticatorios.El dolor miofascial únicamentedebe utilizarse si el cuadro de dolor muscular coincide con la descrip-

ción original de la literatura médica (que se comenta en la secciónsiguiente). El dolor miofascial tiene su origen en zonashipersensiblesde los músculosdenominadaspuntos gatillo. Estas áreasmuy localizadasde los tejidos musculareso de susinsercionestendinosasse palpan a menudoen forma de bandastensas,cuyo tacto desencadenadolor. La naturalezaexacta de un punto que ciertas gatillo no se conoce. Se ha sugerido4'5o terminacionesnerviosasde estostejidos pueden ser sensibilizadaspor sustanciasalgogénicasque crean una zona localizadade hipersensibilidad5l.Puede producirseun aumentode la temperaturalocal en la zona del punto gatillo, 1oque suponeun aumentode las demandasmetabólicasy/o una reduccióndel flujo sanguíneoen estostejidoss2's3. Un punto gatillo es que parecencontraeren una región muy circunscrita se tan sólo unaspocasunidadesmotoras54.Si se contraen todas las unidadesmotoras de un músculo, la longitud de éstese acortará(v. cap. 2). Este trastomo se denominamiospasmoy se comentaen estecapítulo). Dado que un punto gatillo poseesólo un grupo reducido de unidadesmotorasque se contraen,no se produceun acortamientogeneraldel músculo (como sucedecon el miospasmo). La característicadistintiva de los puntos gatillo es que son un origen de dolor profundo constantey puedenprovocar,por tanto, efectosde excitación central (v. cap. 2). Si un punto excita centralmentea un grupo de interneuronasaferentesconvergentes, a menudo se producirá un dolor referido, en general con un patrón predecible según la localización del punto gatillo de que setrate (figs. 8-2 a8-4). El dolor es referido con frecuenciapor el pacientecomo una cefalea. La etiología del dolor miofascial es compleja. Por desgracia,carecemosde un conocimiento completo de este trastomo doloroso miógeno. Resulta difícil, pues,ser específicorespectoa todoslos factores etiológicos. Travell y Simons han descrito ciertos factoreslocales y sistémicosque parecenestar asociados,como los traumatismos,la hipovitaminosis,el mal estadofísico, la fatiga y las infecciones víricas55.Otros factores importantes son quizáel estrésemocionaly los estímulosdolorosos profundos.

Copítulo8 Signosy síntomasde los trastornostemporomandibulares

FlG. 8-2 Un punto gotillo (morcodo con x) en el vienire musculoroccipitol del músculo occipitofrontol produce uno cefoleo referido deirós del ojo. Oomodo de TrovellJG, SimonsDG: Myofosc¡ol po¡n ond dysfunclion: the tr¡gger point monuol. Boltimore. 1983.Willioms& Wilkins,pó9. 291,)

La manifestaciónclínica más frecuentedel dolor miofascial es la presenciade á¡easlocalesde bandas de tejido muscular duras e hipersensibles(es decir, los puntosgatillo). Aunque la palpaciónde estospuntos produce dolor, la sensibilidadmuscular local no es el síntomamás frecuentede los pacientesque presentanun dolor por puntos gatillo miofascial.Las manifestacionesmás frecuentesgiran en tomo a los efectosde excitación central creadospor estospuntos.En muchoscasos,los pacientessólo puedenapreciar el dolor referido y no detectaren absolutoestos puntos.Un ejemploperfectoes el individuo que sufre un dolor de punto gatillo miofascial en el músculo trapecio que crea un dolor referido en la zona de la sien (v. fig. 8-3)só'57. La manifestaciónprincipal es la cefaleatemporal,con una apreciaciónmuy escasa del punto gatillo en el hombro.Estaforma de presentación clínica puededistraermuy fácilmenteal clímco del origen del problema. El paciente llamará la atencióndel clínico respectoal lugar en que percibe el dolor (esdecir, la cefaleatemporal)y no respectoa su origen.El clínico ha de recordarsiempreque,para que el tratamientosea eficaz, debeorientarlo al origendel dolory no a su localización.En consecuencia, deberábuscarsiempresu verdaderoorigen.

FlG. 8-3 Los puntos gotillo situodos en el músculo tropecio (morcodos con x) ref¡erenel dolor o lo zono de detrós de lo orejo, lo sieny el óngulo de lo mondíbulo, Oomodo de Trovell JG, Simons DG: Myofosciol po¡n ond dysfunction: the friggel point monuol, Boltimore,1983,Willioms& Wilkins,pó9. 184,)

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2OO

poTle II ETIOLOG1AE IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. 8-4 Obsérvesecómo lospuntos gotillo situodosen el esternocleidomosto¡deorefierenel dolor ol óreo de lo sien (es decit cefoieo temporol típico) (Tomodo de TrovellJG, SimonsDG: Myofosciol poin ond dvsfunct¡on: the friggerpoint monuoL Boltimore,1983,Willioms& Wilkins.pó9, 203,)

Los puntos gatillo puedencrear efectosde excipor lo que también es importante tación central58-60, tener presentestodas las posibles manifestaciones clínicas. Como se ha indicado en el capítulo 2, estos efectospuedenapareceren forma de dolor referido, hiperalgesiasecundaria,co-conffacciónprotectorao incluso respuestasdel sistemaautónomo.Estos trastomos debentenerseen cuenta en la valoración del pacrente. Ura caracferísticaclínica interesantede un punto gatillo es que puedemanifestarseen un estadoactivo o latente. En activo, produce efectos de excitación central.Por consiguiente,cuandose activa un punto gatillo se sueleproducir cefalea.El dolor referido dependepor completo de su origen real, por lo que la palpaciónde un punto gatillo activo (es decir, provocaciónlocal) aumentacon frecuenciaestedolor.Aunque no siempreestápresente,cuandoseda estacaracterística,resultamuy útil para facilitar el diagnóstico. En el estadolatente,un punto gatillo dejade sersensible a la palpacióny, por tanto,no produceun dolor referido. No puedelocalizarsemediantela palpacióny

el pacienteno muestracefalea.En tal caso,la anamnesises el único datoquepermiteal clínico establecer el diagnósticode dolor miofascial.En algunoscasos, el clínico debeconsiderarla posibilidadde pedir al pacienteque vuelva a la consultacuandoaparczca la cefaleaparapoderverificar el patrónde dolor remrtido y confirmar el diagnóstico. Se cree que estospuntos gatillo no se resuelven sin tratamiento. De hecho, pueden quedar latentes, dando lugar a un alivio temporal del dolor referido. Puedenser activadospor diversos factores6l,como el aumentode uso de un músculo, la tensión en el mismo, el estrésemocional o incluso una infección de vías respiratoriasaltas. Cuando se activan estos puntos,reaparecela cefalea.Éstaes una observación frecuenteen pacientesque presentancefaleashabituales a última hora de la tarde, despuésde un día muy agotadory estresante. Junto con el dolor referido pueden apreciarse otros efectosde excitación central. Cuando aparece una hiperalgesiasecundaria,a menudo se percibe como una sensibilidadal tacto del cuero cabelludo.

copítulo a Signosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 2Ol

Algunos pacientesindican incluso que <les duele el pelo> o que les produce dolor el cepillarlo. La cocontracción es otro trastomo frecuente asociado al dolor miofascial. Los puntos gatillo situadosen los hombroso en los músculoscervicalespuedenproduci¡ una co-contracciónen los masticatoriosa6. Si ello persiste,puede aparecerun dolor muscular local en estosúltimos. Su tratamientono resolveráel trastorno, ya que su origen estáen los puntos gatillo de los músculoscervicovefebrales y del hombro. Sin embargo, la terapia de los puntos gatillo de los músculos del hombro sí resolveráel trastomo de los masticatorios.El tratamientopuederesultardifícil cuando el dolor ha persistido durante largo tiempo, ya que puede iniciar un dolor muscular cíclico (v. cap.2). En estoscasos,la extensióndel tratamiento,tanto a los músculosmasticatorioscomo a los puntosgatillo de los cervicovertebralesv del hombro. resolveráen generalel problema. A veces, un estímulo doloroso profundo procedente de puntos gatillo causaefectos en el sistema autónomo. Ello puede dar lugar a manifestaciones clínicas,como producir lagrimeo o sequedadocular, o alteracionesvasculares(p. ej., palidez o enrojecimiento de los tejidos). En ocasionestiene lugar un enrojecimiento de las conjuntivas. Puede haber incluso alteracionesmucosasque provoquen una secreción nasal similar a la de una respuestaalérgica. La clave para determinar si los efectos del sistema autónomo están relacionadoscon los de excitación central o con una reacción local (p. ej., las alergias) es su carácter unilateral. Los efectos de excitación central en el á¡eadel trigémino raravez atraviesanla línea media.Por tanto, si un dolor profundo es unilateral, los efectosen el sistemaautónomose produciriín en el mismo lado que el dolor. En otraspalabras, un ojo estaráenrojecidoy el otro seránormal, habrá una secreciónnasalen un lado y en el otro no. En las respuestasalérgicasestaránafectadosambos ojos u orificios nasales. A modo de resumen,los síntomasclínicos que se describencon el dolor miofascial se asocianla mayoría de las veces a efectosde excitación central creadospor los puntos gatillo y no por estospuntos por sí mismos. El clínico debe tener presenteeste hecho y encontrarlos puntos gatillo de que se trate.

Cuando se palpan, son áreashipersensibles,que a menudo se notan como bandastensasen el interior del músculo. Por lo generalno existe dolor local cuandoel músculo estáen reposo,pero sí seproduce algo de dolor con su uso.A menudo se observaráuna ligera disfunción estructural en el músculo que albergalos puntosgatillo, denominadacon frecuencia <<rigidez de cuello>.

CONSIDERACIONES DELDOLOR MUSCULAR CRÓNICO Los trastomos miálgicos que se han descrito se observancon frecuenciaen las consultasgeneralesde odontología y suelen constituir problemas de corta duración. Con un tratamientoapropiado,estostrastomos puedenresolversepor completo.Sin embargo, cuandopersisteun dolor miógeno,puedenaparecertrastomosde dolor muscularmás crónicosy a menudo complejos.Con la cronicidad aumentacada vez más la influencia det SNC sobre los trastornos dolorososmiógenos,dando lugar a un cuadro doloroso más regional o, incluso en ocasiones,global. Con frecuencia,el dolor muscular cíclico pasaa ser una caracteústicaimportante que perpetúa el trastomo. Como regla general,seconsideraun dolor crónico el que ha estadopresentedurante6 meseso más. Sin embargo,el tiempo de evolucióndel dolor puede no ser el factor más importante para determinar su cronicidad.Algunos dolores se sufren durante años y nuncallegan a convertirseen crónicos.Del mismo modo, algunostrastomosdolorosospasana ser clínicamente crónicos en unos meses.El factor adicional que debe tenerseen cuentaes la continuidad del dolor. Cuando es constante,sin tiempo de alivio, las manifestacionesclínicas de cronicidad se instaurancon rapidez.En cambio,si el dolor es interrumpido por períodos de remisión (es decir, sin dolor), el trastornopuedeno llegar a ser nunca un trastomodolorosocrónico.Así, por ejemplo,la neuralgia del trigémino es una alteración neurógena muy dolorosa que puede durar años y no evolucionar nunca hacia un trastomo doloroso crónico. El motivo es que se producenperíodosimportantesde desaparicióndel dolor entre los episodios.Y, a la inversa,el dolor constanteasociadoa la mialgia de

2O2

PqfIE I¡ ETIOLOGIA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

mediacióncentral,si no se trata,puedeevolucionar hacia manifestacionesclínicas de cronicidad en unosmeses. El dentistadebe identificar la progresión de los síntomasmiálgicos, de un trastornomiálgico agudo a uno de tipo crónico, en el que la eficacia del tratamiento local se reduce en gran manera.Los trastornos dolorososcrónicos debenser tratadosa menudo con un enfoquemultidisciplinario. En muchoscasos, el dentista,por sí solo, no estápreparadoparatratarlos. Es importante,pues,que identifiquelos trastomos dolorososcrónicosy que analicela posible conveniencia de remitir al pacientea un equipode terapeutas apropiado,que tenga más posibilidadesde tratar dicha alteración. Factore s ile p erp etunción Existen determinadascondicioneso factorescuya presenciapuedeprolongarel cuadrode dolor muscula¡. Estos factores reciben el nombre de factores de perpetuacióny se puedendividir en factoresde origen local y de origen sistémico. Factores de perpetuación locales. Las siguientes situacionesconstituyenfactoreslocalesque pueden serresponsablesde la progresiónde un trastomo muscula¡agudoa uno doloroso crónico: l. Causaprolongada. Si el clínico no logra eliminar la causa de un trastomo miálgico agudo, es probable que desarrolleuna alteraciónmás crónica. 2. Causarecidivante. Si el pacienteexperimenta episodiosrecidivantesde la misma etiología que ha producidoel trastomo miálgico agudo,posiblemente el trastomoprogresehacia una alteraciónmás crónica (p. ej., bruxismo, traumatismosrepetidos). 3. Conductaterapéuticaerrónea. Cuandoun pacientees tratadode manerainadecuadade un trastorno miálgico agudo,los síntomasno se resuelvencon facilidad. Ello puede dar lugar a una alteraciónmás crónica.Este tipo de factor de perpetuaciónresaltala impofancia de establecerun diagnósticoadecuadoy de instaurarun tratamientoeficaz. Factores de perpetuación sistémicos. Las siguientessituacionesconstituyenfactores sistémicos que pueden ser responsablesde la progresiónde un trastomo muscular agudohacia una alteracióndolorosa crónica:

l. Estrés emocionalcontinuado. El aumentodel estrésemocionalpuedeser un factor etiológico en la apariciónde un trastomomuscularagudo,por lo que la presenciacontinuadade niveles elevadosde estrés emocionalpuede constituir un factor de perpetuación que puedahacer evolucionarla alteraciónhacia un trastomodolorosomás crónico. 2. Supresióndel sistemainhibitorío descendente. Como se explicó en el capítulo2, el sistemainhibitorio descendenterepresentaun grupo de esque regula la actividad tructurastroncoencefálicas neural ascendente.En condicionesnormales,este sistemalimita el ascensode aferenciasnociceptivas ala corteza.Si disminuyela eficaciade este sistema puedenaumentarlos impulsosnociceptivosque llegan a la corteza, provocando una mayor sensación dolorosa.No se sabebien qué factorespueden reducir la eficaciade estesistema,pero estahipótesis podría explicar en parte las diferenciastan acusadasen la respuestade un individuo a diferentes sucesos.Quizá influyan factorestalescomo las deficiencias nutricionalesy la forma física. Aunque parece confirmarse una merma funcional del sistema inhibitorio descendente en la presentaciónclíniproblemas ca de los dolorososmantenidos,todavía la influencia de estápor demostraradecuadamente talesfactores. 3. Trastornos del sueño. Parecenasocia¡secon frecuenciaa muchos trastornosde dolor miálgico En la actualidadno se sabesi el trastor"t6n¡"o62-65. no doloroso crónico produceuna alteracióndel sueño o si es éstala que constituyeun factor importante en la aparición de dicho trastomo. Con independencia de cuál seala causay el efecto, la relación entre las alteracionesdel sueñoy los trastomosdolorosos crónicos debe tenerse en cuenta, puesto que igual debeser abordadaduranteel tratamiento. 4. Conductaaprendida. Los pacientesque experimentan un sufrimiento prolongadopuedenpresentar una conducta de enfermedadque parece perpetuar la experienciadolorosa.En otras palabras,Ias personasaprendena estarenfermasen vez de encontrarsebien. Los pacientescon una conductade enfermedad deben recibir un tratamiento que fomente la conductade bienestarantesde que puedaconseguirse una recuperacióncompleta.

Copítulo8 Slgnosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 2O3

5. Ganancia secundaria. Los trastomosdolorosos crónicos pueden producir ciertas gananciassecundariaspara el individuo que los sufre66-68. Cuando un pacienteaprendeque un dolor crónico puede serutilizado para alterar,episodiosde la vida normal, puedemostrardificultadespara abandonarel dolor y volver a asumir susresponsabilidades normales.Así, por ejemplo, si un dolor crónico se convierte en una excusaparano ir a trabajar,serádifícil que el clínico resuelvael problemade dolor a menosque el paciente deseevolver al trabajo.Es impofante que el terapeuta identifique la presenciade gananciassecundarias para poderlasabordarde forma adecuada.Si no se eliminan estasganancias,no se conseguiráresolver el trastomode dolor crónico. 6. Depresión La depresiónpsicológicaes una observaciónfrecuenteen los pacientescon dolor ctóniao69'76. Está bien demostradoque los pacientes que sufren un dolor durantepeíodos de tiempo prolongadosse deprimencon frecuenciuTT-80. ¡u ¿"0r"sión puede llegar a ser un problema psicológico independiente,por lo que debe ser abordadade modo adecuado para aplicar al paciente un tratamiento completosl-82.La eliminación del problemade dolor solamenteno eliminará la depresión. Miolgio

crónico ile meiliación

central

La mialgia de mediación central (es decir, miositis crónica) es un trastomodoloroso muscularcrónico y continuo que se debe predominantementea efectos del SNC que se percibena nivel periférico en los tejidos musculares.Los síntomasiniciales son similares a los de un trastomo inflamatorio del tejido muscular y, debido a ello, a veces se emplea el término miositis para referirse al mismo. Sin embargo,esta anomalía no se caractenza por los signos clínicos clásicos de la inflamación (p. ej., eritema, hinchazón). La mialgia crónica de mediación central se debe a un impulso nociceptivo que se origina en el SNC (es decir, inflamación neurógena)y actúa a nivel del tejido muscularS3-87. La causamás frecuentede la mialgia crónica de mediacióncentral es el dolor muscula¡local prolongado o el dolor mioaponeurótico.En otras palabras, cuanto más dure el dolor miógeno, mayoresson las probabilidadesde que setrate de una mialgia crónica

de mediación central. Esta guarda una mayor relación con la continuidad del dolor muscular que con la duración real de dicho dolor. Muchos trastomos dolorososmuscularesson episódicos,con intervalos libres de dolor. Los episodiosperiódicosde dolor muscula¡no producenmialgia crónica de mediación central.Sin embargo,un dolor constantey prolongado puedellegar a producir mialgia crónica de mediación central. En ocasiones,una infección bacterianao vírica puede extendersea un músculo, produciendouna miositis infecciosaverdadera.Estecuadrono es muy frecuente,pero hay que identificarlo y tratarlocorrectamentecuandose presenta. Una característicaclínica de la mialgia crónica de mediacióncentrales la presenciade un dolor miógenomolestoy constante.El dolor persisteen reposo y se acentúadurante la función. Los músculos son muy sensiblesa la palpación y es frecuenteuna disfunción estructural.El rasgoclínico más corrientees la gran duración de los síntomas. Trastnrno s miálgicos

sistémico s ctónico s

Es muy impofante diagnosticarcorrectamenteeste tipo de trastomos(p. ej., la fibromialgia), ya que el tratamientodependede ello. Se utiliza la palabrasistémico debido a que el pacienteexplica que los síntomas son globaleso diseminadosy la causaparece relacionadacon un mecanismocentral.El tratamiento de estostrastornosse complica debido a la necesidad de combatir también los factores de perpetuación y el dolor muscular cíclico. Uno de los principales trastomosmiálgicos sistémicoscrónicos que debe conocer todo odontólogo es la fibromialgia. Esta anomalía consiste en un cuadro doloroso musculosqueléticoglobal que a menudo puede confundirse con un trastomo muscular masticatorio agudo. Antiguamente,la frbromialgia recibía en la literatura el nombredefibrositis. De acuerdocon un reciente informe de consenso8S, la fibromialgiaes un trastomo doloroso musculosqueléticodiseminadoen el que se detectasensibilidaden 1l o más de 18 puntosde dolor específicosde todo el cuerpo.La fibromialgia no es un trastorno de dolor masticatorio, aunque muchospacientescon fibromialgia recibenequivocadamente tratamiento para un TTM89. Esto se debe a

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POTIE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICAIORIO

que el 42Vode los pacientescon fibromialgia presentantambién síntomasde TTM89. Puedencoexistir diversos trastornos de dolor muscular sistémicoe0;por consiguiente,el clínico debe identificarlos y remitir al pacienteal especialistaapropiado.En el capítulo 12 describiremosmejor estecuadromiálgico sistémicocrónico parafacilitar su identificación y su diferenciación de un trastorno de los músculos masticatorios.

funcionoles los de orticulociones lemporomqndibulores Los trastomosfuncionalesde las ATM son quizá los que se observancon más frecuenciaal explorar a un paciente por una disfunción masticatoria. Esto se debe a la gran prevalenciade los signos (no necesariamente de los síntomas).Muchos de los signos, como los ruidos articulares,son indoloros;por tanto, el pacientepuede no buscar un tratamientopara los mismos. Sin embargo,cuandosepresentan,en general correspondena uno de estostres grandesgrupos: l) alteracionesdel complejo cóndilo-disco,2) incompatibilidad estructural de las supefficiesarticulares y 3) trastornos articulares inflamatorios. Los dos primeros grupos se han clasificado conjuntamente como trastornos de interferenciadiscal. Este término fue introducido por primera vez por Welden Bellgl para describir un grupo de trastomosfuncionalesoriginadosen problemasdel complejo cóndilodisco. Algunos de estosproblemasse deben a un trastomo o alteraciónde la inserción del disco en el cóndilo; otros, a una incompatibilidad entre las superficies articularesdel cóndilo, el disco y la fosa, y otros, al hecho de que unasestrucfurasbastantenormales se hayan desplazadohastamás allá de sus 1ímites de movimiento normales.Aunque estos gra¡des grupos tienen unas formas de presentación clínica similares,se tratan de maneramuy diferente. Es impofante, pues,diferenciarlosclínicamente. Los trastomosinflamatoriosson consecuenciade cualquier respuestaprotectoraIocahzadade los tejidos que constituyenla ATM. A menudo se deben a alteracionesdiscalescrónicaso progresivas.Los dos

síntomasprincipales de los problemas funcionales de la AIM son el dolor y la disfunción.

DOLOR El dolor en cualquier estructura articular (incluyendo lasAIM) se denomina¿rtralgia. Pareceíalógico que este dolor se originara en las superficiesa¡ticulares cuandola articulaciónsufre la cargade los músculos. Sin embargo,esto es imposible en una aficulación sana,puesto que las superficies articularescarecen de inervación. La afiralgia puede tener su origen, pues, sólo en nociceptoressituadosen los tejidos blandosque circundanla articulación. Existen tres tejidos periarticularesque contienen estosnociceptores:1) los ligamentosdiscales,2)los capsularesy 3) los tejidos retrodiscales.Cuando estos ligamentossufren un alargamientoo cuando los tejidos retrodiscalesson comprimidos, los nociceptores envían señalesy se percibe el dolor. El individuo no es capazde diferencia¡las tresestructuras,por lo que cualquier nociceptor que sea estimulado en cualquierade ellas emite señalesque son percibidas como un dolor articular.La estimulaciónde los nociceptorescrea una acción inhibidora en los músculos que muevenla mandíbula.En consecuencia,cuando se nota un dolor de manera súbita e inesperada,el movimiento mandibularcesaen seguida(es decir, reflejo nociceptivo).Cuandosepercibeun dolor crónico, el movimiento pasaa ser limitado y muy deli berado(es decir, co-contracciónprotectora). La artralgiaoriginadaen estructurasnormaleses un dolor agudo, súbito e intensoque se asociaclaramentecon el movimiento articular.Cuandola articulación se mantiene en reposo, el dolor desaparece con rapidez. Si las estructurasarticularesse deterioran, la inflamación puedeproducir un dolor constante que es acentuadopor el movimiento articular. Como se comentaráen este capítulo, una alteración de los tejidos articularesda lugar a una pérdida de la superficie articular normal, que crea un dolor que puede tener su origen real en el hueso subarticular.

DISFUNCIÓN La disfunción es frecuenteen los trastornosfuncionales de la AIM. En general se manifrestapor una alteracióndel movimiento normal de cóndilo-disco.

copítulo8 Sígnosy síntomasde lostrastomostemporomandibulares205

produciendo ruidos articulares92.Éstos pueden ser un fenómenoaisladode corta duración que se denomina clic. Si es intenso,a vecesse le denominapop. La crepitaciór?es un ruido múltiple, áspero,como de gravilla, que sedescribecomo chirriantey complejo. La disfunción de la AIM puede manifestarsetambién por una sensaciónde agarrotamientocuandoel pacienteabre la boca. A veces,la mandíbulapuede quedar bloqueada. La disfunción de la ATM está siempredirectamenterelacionadacon el movimiento mandibular.

LA PROGRESIÓN DE LOSTRASTORNOS FUNCIONALES DE LA ATM Como sucedecon los trastornosmusculares,no todas las alteracionesfuncionales de la ATM son iguales. Por tanto, es esencial una identificación adecuadade los síntomasy el establecimientode un diagnósticoexactopara poder efectuarun tratamiento con éxito. A continuación se describiránlos tres grupos principales de trastornos de la ATM, junto con sus diversossubgrupos.Se identificará la forma de presentaciónclínica de cadauno y se enumerariín los factoresetiológicosmás frecuentes. Alteraciones

ilel complejo cónililo-disco

Estostrastomosse manifiestanpor toda una gamade alteraciones,la mayoría de las cualespuedenconsiderarseun espectrocontinuo de trastomosprogresivos. Se producena causade que se modifica la relación existente entre el disco articular y el cóndilo. Para comprenderestasrelaciones,conviene revisar brevementeuna descripción de la función articular normal (v. cap. l). El clínico debe recordar que el disco está unido lateral y medialmenteal cóndilo por los ligamentos discales.Así pues,el movimiento de traslaciónde la articulaciónpuedeproducirsetan sólo entre el complejo cóndilo-disco y la fosa articular.El único movimiento fisiológico que puede producirse entre el cóndilo y el disco articulares la rotación.Esteúltimo puede rotar sobre el cóndilo alrededorde las inserciones de los ligamentosdiscalesen los polos del cóndilo. La amplitud del movimiento de rotación estálimitada por la longitud de los ligamentosdisca-

les, así como por la lámina retrodiscal inferior por detrásy el ligamentocapsularanteriorpor delante.El gradode rotación del disco sobreel cóndilo lo determina también la morfología del disco, el grado de presióninterarticulary el músculopterigoideolateral superior,asícomo la lámina retrodiscalsuperior. Cuando se abre la boca y el cóndilo se desplaza hacia delante,la lámina retrodiscalsuperior se tensa más,permitiendoque el complejo cóndilo-discosalga de la fosa. La presióninteraficular producidapor los músculoselevadoresmantieneel cóndilo sobrela zona intermediamás fina del disco articular, e impide que el borde anterior más gruesose desplacehacia atrása travésdel espaciodiscal entre el cóndilo y la superficiearticular de la eminencia.Cuandoun individuo muerde algo resistente,la presión interarticular disminuye en la articulación ipsilateral (es decir,el lado de mordida).Paraestabilizarla articulación durante la aplicación de esta fuerza, el pterigoideo lateral superior empuja hacia delante el complejo cóndilo-disco. Las fibras de estemúsculo que estánunidas al disco producenuna rotación hacia delante,que permite que el borde posterior más gruesose mantengaen íntimo contactoentre las dos superficies articula¡es. Las fibras laterales que están unidas al cuello del cóndilo lo empujan hacia delante, apoyándoloen la pendienteposterior de la eminencia. El médico debe recordar que la lámina retrodiscal superior es la única estructuraque puederetraer el disco hacia atrás.Esta fuerza sólo puedeaplicarse cuando el cóndilo se ha desplazadohacia delante, desplegandoy distendiendola lámina retrodiscalsuperior. (En la posición cerrada de la articulación no existe tensión en la liímina retrodiscal superior.)El disco puedegirar hacia delantepor la acción del pterigoideo lateral superior,al que estáunido. En la articulación sana,las superficiesdel cóndilo, el disco y la fosa articular son lisas y deslizantesy permitenun movimiento fácil y sin roce. El disco mantiene,pues, su posición sobre el cóndilo duranteel movimiento, debido a su morfología y a la presión interarticular.Esta morfología (es decir, los bordes anterior y posterior más gruesos) hace que se autositúey ello, conjuntamentecon la presióninterarticular,lo centrasobreel cóndilo. Esta

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POTIE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

característicade autoposicionamientoes respaldada por los ligamentosdiscalesintemo y extemo, que no permiten movimientos de deslizamientodel disco sobreel cóndilo. Si se alterala morfología del disco y los ligamentos discalesse alargan,se permite que aquél se deslice (es decir, traslación)a través de la superficiearticular del cóndilo. Este tipo de movimiento no se presentaen la articulaciónsana.Su grado viene dado por las alteracionesque se hayan producido en la morfología del disco y por el grado de elongaciónde los ligamentosdiscales. Para los fines de este comentario, supongamos que los ligamentosdiscalesse elongan:en la posición normal de cierre articular y durantela función la presión interarticularpermite todavíaque el disco se coloque sobre el cóndilo y no se apreciansíntomas extraños (El clínico debe notar que los ligamentos sólo puedensufrir una elongación,no puedenestirarse. La distensión implica una extensión seguidade una recuperaciónde la longitud original. Los ligamentos carecende elasticidady, por tanto, lunavez alargados,suelenmanteneresta longitud; v. cap. l.) Una alteraciónde la morfología del disco, acompañada de una elongación de los ligamentos discales, puede modificar esta relación de funcionamiento normal. En la posición aficular de cierre en reposo, la presióninterarticula¡es muy baja. Si los ligamentos seelongan,el discopuedemoverselibrementesobre la superficiearticula¡ del cóndilo. Como en esta posición de cierre la lámina retrodiscal superior no influye mucho en la situacióndel disco, la tonicidad del pterigoideo lateral superior facllitará que el disco adopteuna posición más avanzadasobreel cóndilo. El movimiento del discohaciadelanteestarálimitado por la longitud de los ligamentosdiscalesy el grosor del borde posteriordel disco. De hecho,la insercióndel pterigoideolateral superiortira del disco no sólo hacia delante,sino también hacia dentro sobre el cóndilo (fig. 8-5). Si la tracciónde estemúsculo es persistente,con el pasodel tiempo el bordeposterior del disco puede hacerse más delgado. Al hacersemás delgadaestaiírea,el disco puededesplazarsemás en sentidoanteromedial.La lámina retrodiscal superioraportapoca resistenciaen la posición de cierre articular,por lo que la posturamedial y an-

FlG. 8-5 A, En lo posición de cierre orticulor.¡o trocción del músculopterigoideo loterol superiorvo en uno dirección onteromediol (flechos). B, Cuondo lo mondíbulo reolizo uno frosloción hocio delonfe medionte uno orotrusión.lo trocción del extremo suoerior tiene uno dirección oún mós mediol ffechos) En esto posición de protrusión, lo principol trocción direccionol del músculoes mediol v no onterior.

terior del disco se mantiene.Al adelgazarsesu borde posterior,puededesplazarse más haciael espaciodiscal, con Io que el cóndilo se sitúa sobreel bordeposterior del disco.Estetrastomose denominadesplazamientofuncional del disco (fig.8-6). La mayoía de las personaspresentanen un principio los desplazamientosfuncionalesdel disco como una sensaciónde alteraciónmomentáneaduranteel movimiento, pero en generalsin dolor. Éste puedeapa.receren ocasiones cuandoel individuo muerde(es decir.una mordida muy fuerte)y activael pterigoideolateralsuperior. Con la tracción de estemúsculo,el disco se desplaza aún másy la tensiónen el ligamentodiscalya elongado puedeproducir un dolor articular.

Copitulo8 Signosy síntnmasde los trastornostemporomandibulares 2O7

FlG. 8-ó A, Situociónnormol del disco sobre el cóndilo en lo posición de cierre orticulor,B, Desplozomlento funcionol del disco, Obsérveseque su borde posieriorse ho odelgozodo y que los ligomentosdiscol y retrodiscol inferiorestón elongodos, permitiendo que lo octividod del pterigoideo loterol superiordesploce el disco hocio delonte (y hocio dentro), C, En eslo piezo, el cóndilo se orticulo con lo bondo posteriordel disco (8P)y no con lo zono intermedio (Z) EsIocorrespondeo un desplozom¡entoonteriordel disco, (Corfesíodel Dr,Julio Turell,Universidodde Monlevideo, Uruguoy)

Cuando el disco se encuentraen esta posiclón másadelantaday medial, la función de la articulación puedequedaralgo comprometida.Cuandose abre la boca y el cóndilo se desplazahacia delante,puede existir un corto recorrido de movimiento de traslación entre el cóndilo y el disco, hastaque el primero adoptade nuevo su posiciónnonnal sobreel áreamás delgadadel disco (es decir, a la zona intermedia). Una vez se ha producido la traslaciónsobrela superficie posterior del disco hastallegar a la zona intermedia,la presióninterarticularmantieneestarelación y el disco es desplazadode nuevohaciadelantecon el cóndilo en el restodel movimiento de traslación.Una vez completadoel movimiento hacia delante,el cón-

dilo empiezaa regresary las fibras distendidasde la liímina retrodiscalsuperiorfacilitan de forma activaeste regresodel disco con el cóndilo a la posiciónde cierre articular.De nuevo,la presióninterarticularmantiene la superficie del cóndilo sobre el iáreaintermedia del disco, al no permitir que el borde anterior más grueso paseenÍe el cóndilo y la eminenciaarticular. Cuandose encuentraen la posiciónde cierre articular, el disco quedade nuevo libre para moverse segúnlas exigenciasde susinsercionesfuncionales. La presencia de una tonicidad muscular facllitaú otravez que el disco adoptela posiciónmás anteromedial permitidapor las insercionesdiscalesy por su propia morfología.Cabeimaginarque si existie-

2O8

MASTICATORIO porte il ETtoLoGÍAE |DENT|F|CAC|ON FUNCTONALES DELSISTEMA DE LOSTRASTORNOS

ra una hiperactividad muscular,el pterigoideo lateral superior tendría una influencia aún mayor en la posicióndel disco. La característicaimportantede estarelación funcional es que el cóndilo sufre un cierto gradode traslación sobreel disco cuandose inicia el movimiento. Ésteno se produceen la articulaciónnormal. Durante el mismo, la mayor presión interarticularpuede impedir que las superhciesarticularesse desplacen una sobrela otra de manerasuave.El disco se puede adherir o fruncir ligeramente,provocandoun movimiento abruptodel cóndilo sobreel mismo al pasara la relación cóndilo-disco normal. Este movimiento abrupto se acompañaa menudo de un chasquido. Una vez se ha producido el clic, se restablecedicha relación y se mantienedurante el resto del movimiento de apertura.Al cerrarla boca, la relación normal del disco y el cóndilo se mantienea causade la presión interarticular.Sin embargo,tÍra vez cerrada la boca y reducida la presión interarticular,el disco puedesertrasladadode nuevohaciadelantepor la tonicidad del músculo pterigoideo lateral superior.En la mayoría de los casos,si el desplazamientoes leve y la presión interarticulares baja, no se aprecianingún clic durante este nuevo movimiento (fig. 8-7). Este clic simple detectadodurantela apefura corresponde a las fasesmás tempranasde un trastomo discal que se denominatambiéndesateglo interno. Si la alteraciónpersiste,se apreciauna segunda fase de desarreglo.Cuandoel disco es reposicionado de maneramás crónica hacia delantey hacia dentro por la acción muscular del pterigoideo lateral superior, los ligamentosdiscalessufren un mayor alargamiento. Un posicionamientoavanzadopersistente del disco causatambién una elongaciónde la lámina retrodiscalinferior. Junto a esta alteraciónse produce un adelgazamientocontinuado del borde posterior del disco, que permite que éste adopteuna posición más anterior, haciendo que el cóndilo se sitúe más hacia atrás sobre el borde posteriorg3.Las alteracionesmorfológicas del disco en el áreaen que reposa el cóndilo pueden producir un segundochasquido durante las últimas fases del retorno del cóndilo, inmediatamenteantesde la posición articular de cierre.Esta fasede alteraciónsedenominac/ic recíproco(fig. 8-8)ea.

El clic recíprocose caracterizapor lo siguiente: 1. Durantela apefura mandibular,se oye un ruido que correspondeal movimiento del cóndilo sobreel borde posteriordel disco,parapasara su posición normal sobre la zona intermedia. La relación disco-cóndilonormal se mantiene duranteel restodel movimiento de apertura. 2. Duranteel cierre, semantienela posturanormal del discohastaque el cóndilo se sitúade nuevo muy cercade la posición articular de cierre. 3. Al aproximarsea la posiciónarticularde cierre, la tracción posterior de la lámina retrodiscal superiorse reduce. 4. La combinación de la morfología discal y la fiacción del pterigoideo lateral superior permitenque el disco sedeslicede nuevohaciala posición másanterior,en la que se inició el movimiento. Este movimiento final del cóndilo por el borde posterior del disco crea un segundo chasquido,que constituyeel clic recíproco. El clic de aperturapuedeproducirseen cualquier momento del movimiento, según la morfología del disco y el cóndilo, la tracción musculary la de la lámina retrodiscal superior.El clic de cierre se produce casi siempremuy cercade la posición de cierre o de intercuspidación(PIC). Es importantepara el clínico recordarque cuando el discoes desplazadohaciadelantepor los músculos, la lámina retrodiscal superior sufre una ligera elongación. Si la situación se mantiene durante un período de tiempo prolongado,la elasticidadde esta Es importanterelámina puedefallar y desaparecer. cordar que estaáreaes la única estructuraque puede aplicar una fuerza de retracción al disco. Una vez perdidaestafuerza,no existeningún mecanismoque permita reffaer el disco hacia atrás. indicanque el músculopteriAlgunos autores95 goideo lateral superiorno es el principal factor de influencia en el desplazamientoanteromedialdel disco. Aunque parecetratarsede un factor influyente evidente, sin duda existen otras características que debentenerseen cuenta.^¡unu1ru96'97 ha identificado la presenciade una inserciónligamentosade la porción medial del complejo cóndilo-discoen la paredmedial de la fosa (fig. 8-9). Si esteligamento

Copítulo8 Slgnosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 209

FlG. 8-7 CtlC SlMPtE.Entrelos oosiciones2 v 3 se noto un clic cuondo el cóndilo se desplozo por el borde posteriorhocio lo zono intermedio del disco. Se produce uno función normol del complejo cónd¡lo-discoduronte el resto del movimiento de operturo y clerre (4-8) En lo posición de cierre orticulor (l), el disco se desplozo de nuevo hocio delonte (y hocio dentro) por lo occión del pterigoideo loterol superior,

estuvieraen tensión,el movimiento del cóndilo hacia delantepodría crear una fijación medial del disha observadotambiénque los tejidos co. Tanaka96 retrodiscalesestánfirmementeadheridosa la cara medial de la fosaposterior,pero no ala earalateral. Esto podría sugerir que el lado lateral del disco

puede ser desplazadocon mayor facilidad que el medial, permitiendocon ello que la dirección del desplazamientodiscal sea más anteromedial.Es probable que existan otros factores aún no descritos. Son necesariasmás investieacionesen este camDo.

2lo

MASTICATORIO poffe il ETtoLoeÍA E lDENTrFtcAcrÓN DELSTSTEMA DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

\ Clic \

FlG. 8-8 CtlC REC¡PROCO. Entrelos oosiciones2v 3 se noto un clic cuondo el cóndilo se desplozo por el borde posteriordel disco, Se produce uno función normol del complejo cóndilo-d¡scoduronte el resto del movimiento de operfuro y cierre hosto oproximorseo lo posición de cierre orticulor (4-7),Entoncesse oye un segundo clic cuondo el cóndilo se desplozo de nuevo de lo zono intermedio ol borde posteriordel disco (entre los posicionesI y i).

Teniendoesto en cuenta,podemosiniciar el comentariode la siguientefasede la alteracióndiscal. El médico tendráen cuentaque cuantomayor es el anteriory medial del disco, más desplazamiento importantees el adelgazamiento de su bordeposterior y más se alargael ligamentodiscal lateral y la

lámina retrodiscalinferiorgs.Además,un movrmiento anteriorprolongadodel disco da lugar a una mayor pérdidade elasticidadde la lámina retrodiscal superior.Cuanto más se modifica la forma del disco paraacomodarsea la tracciónmusculary a la posición del cóndilo. mayoresson las probabilida-

CopÍtulo8 Signosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 2ll

PM IL

FfG. 8-9 Estopiezo muestrouno inserciónligomentoso(/L)del complejo cóndilo-disco(CCD) en lo pored mediol de lo foso (PM).Duronte el movimiento del cóndilo hoclo delonte, esto inserciónpuede troccionor el disco en uno dirección onteromediol.Estoinserciónho sido demostrodo por Tonoko y puede oyudor o explicor el desplozomientoen dirección onteromediol de olgunos discos,(Cortesíodel Dr. TerryTonoko, Chulo Visto,Colifornio.)

des de que aquél sea empujado por el espacio discal, colapsandoel espacio articular por detrás. En otras palabras,si el borde posterior del disco se adelgaza,el pterigoideo lateral superior puede traccionar de é1 completamentepor el espaciodiscal. Cuando esto ocurra, la presión interarticular colapsaráel espaciodiscal,atrapandoal disco en la posición adelantada.Entonces,la siguientetraslación completadel cóndilo se verá impedidapor la situación anteriory medial del disco. El individuo nota la articulaciónbloqueadaen una posición de cierre limitada. Dado que las superficiesarticulareshan quedadoseparadas, estetrastomo se denomina/¿¿xaciónfuncional del disco (fig. 8-10). Como ya se ha descrito,un desplazamientofuncional del disco puedecrear ruidos articularescuando el cóndilo pasapor el disco durante la traslación normal de la mandíbula.Si esteúltimo sufre una luxación funcional, los ruidos se eliminan puesto que no puedeproducirseel deslizamiento.Esta información puedeser útil para diferenciarun desplazamiento de una luxación funcional. Algunos individuos con una luxación funcional del disco puedenmover la mandíbulaen varias di-

recciones laterales para acomodar el movimiento del cóndilo sobre el borde posterior del disco y se resuelvela situaciónde bloqueo.Si éstese produce sólo rarasvecesy el individuo puederesolverlosin ayuda,se denominaluxaciónfuncional con reducción. A menudo,el pacienteindicaráque la mandícuandose abre mucho la bula <se quedaatascada>> boca (fig. 8-11).Estetrastornopuedeser o no doloroso, segúnla intensidady la duración del bloqueo y la integridadde las estructurasde la articulación. Si es agudo,ha aparecidohacepoco y es de corta duración, el dolor articular sólo puede asociarsea la elongaciónde los ligamentosarticulares (como el que se produceal intentar forzar la apertura mandibular).Cuandolos episodiosde bloqueo se hacenmás frecuentesy crónicos,los ligamentosse alteran y se pierde la inervación. El dolor pasa a estarmenos asociadoa los ligamentosy más relacionado con las fuerzas que reciben los tejidos retrodiscales. La siguientefase de la alteracióndiscal se denomina luxación funcional del disco sin reducción. Este trastomo aparececuandoel individuo no puede restablecerla oosición normal del disco luxado sobre

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FU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO PcT I E I I E I I O L O G 1 AE IDENT IF ICACIONDE L OS T RAST OR N OS

FlG. 8-10 A, Discos con desplozomiento funcionol, B, Discos con luxoción funcionol Obsérveseque. en este último, el espocio orticulor estó estrechodo y el disco quedo otropodo en uno posiciónonterior (y mediol), C, En esfo muestroel disco presento uno luxoción funcionol onterior respecto del cóndilo, (Cortesíodel Dr Per-LennortWestesson,Universidod de Rochestet Rochester,NY)

el cóndilo.La boca no puedeabrirseal máximo, ya que la situacióndel disco no permiteuna traslación completadel cóndilo (fig. 8-12).Es característico que la aperturainicial seade sólo 25 a 30 mm interincisivos,Io que correspondea la rotaciónmáxima de la articulación.Por lo general,el individuo no se da cuentade cuál es la articulaciónafectaday puede recordarel momentoen que se produjo la sensación de bloqueo.Sólo se suelebloquearuna articulación, por 1oque clínicamentese observaun patrónde movimiento mandibulardiferenciado.La articulación con el disco en luxaciónfuncionalsin reducciónno permiteunatraslacióncompletade su cóndilo,mien-

tras que la otra articulaciónfunciona con normalidad. Por tanto, cuandoel pacienteabre mucho la boca.la líneamediade la mandíbulase desvíahacia el lado afectado.Además,el individuopuederealizar un movimientolateralnormalhaciael lado afectado (el cóndilo de este lado realiza tan sólo una rotación). Sin embargo,cuandose intentael desplazamientohaciael áreano afectada,apareceuna restricción (el cóndilodel ladoafectadono puedesufrir una traslaciónmás allá del disco con una luxaciónfuncional anterior).La luxaciónsin reducciónse denomina bloqueocerrado94.Los pacientespuedenpresentardolor cuandola mandíbulase desolazahacra

temporomandibulares213 Copítuloa Signosy síntomasde lostrastornos

Clic

Durontelo operturoel cóndilopososobreel DEtDlsco CONREDUCCIóN. FlG, 8-l I tuxAcóN FUNCIONAL borde posteriordel discohocio lo zonointermediodel mismo,con lo que se reduce lo luxocióndiscol(2-4).El resiodel cierrev lo operturosedesorrollonormolmente(5-8).Durontelo últlmoporte del cierre,estediscovueF (8-l), ve o luxorse

el punto de limitación, pero el trastomo no tiene por qué acompañarsede dolor99-102. Si el bloqueocerradopersiste,el cóndilo se situará crónicamentesobrelos tejidos retrodiscales.Estos no poseenuna estructuraanatómicaque les permita aceptarfuerzas.En consecuencia,cuando se aplica

una fuerza, es muy posible que estos tejidos sufran gon estoscambiosseproduceinalteracionesl03'1O4. flamación tisular (descritaen otro grupo de los trastomosde IaATM). Cualquier trastorno o alteración que dé lugar a una elongación de los ligamentosdiscaleso a un

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pqfte ll ETtoLoGiA E tDENTtFjCACTONDE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDEL STSTEMA MASTICATORIO

FlG. 8-12 tUXAcóN FUNctoNAL DELDtsco stNREDUcctóN. Elcónditono odopfo nuncouno retociónnor mol con el disco,sinoque hoce que éstesedesplocedelontede é1.Estosituociónlimitolo distonciode troslociónhociodelonte

adelgazamientodel disco puedecausarestosproblemas del complejo cóndilo-disco.Sin duda, uno de los factoresmás comunesson los traumatismos.Deben considerarsedos tipos generalesde éstos:1) nacrotraumatismoy 2) microtraumatismo. Macrotraumatismo. Se define como macroffaumatismocualquierfuerzarepentinaque actúesobrela

articulacióny puedaproducir alteracionesestructurales.Las alteracionesestructurales másfrecuentesen la AIM son el estiramientode los ligamentosdiscales. Los macrotraumatismospueden subdividirseen dos tipos: 1) traumatismosdi¡ectosy 2) indirectos. TnnuvRrtsvo DlREcTo.Es innegableque un traumatismodirecto importantesobreel maxilar inferior,

Copítulo8 Signosy sínnmasde lostrastornos temporomandibulares215

sar,pues,adherencias,que se abordaránmás adelancomo un golpe en el mentón, puedeproducir instante en estemismo capítulo. táneamenteun trastomo intracapsular.Si este trauLos macrotraumatismospueden ser también yamatismo se produce con los dientes separados(es trógenos.Siempreque se realizauna extensiónexcedecir, traumatismode boca abierta),el cóndilo puede siva de"la mandíbula,puede producirseuna elongaexperimentar un desplazamientobrusco en la fosa ción de loS ligamentos.Los pacientespresentanun articular. A este movimiento brusco del cóndilo se mayor riesgo de estetipo de lesión si estánsedados, oponen los ligamentos.Si la fuerza aplicada es importante,éstospueden sufrir una elongación,que con lo que se reduce la estabilizaciónarticula¡ norpuedecomprometerla meciínicanormal de cóndilomal que mantienenlos músculos.Algunos ejemplos puede desplafrecuentesde traumatismosyatrógenosson las técnidisco.La laxitud resultante motivar un casde intubaci6nll9'120, las intervencionesde extraczamiento discal y causarsíntomasde clic y de atrapamiento. Un macrotraumatismoinesperadoen la ción del tercer molar y las técnicasdentalesprolongadas.De hecho, cualquier aperturaamplia de la mandíbula(como el que podía sufrirseen una caída boca (p. ej., un bostezo)puede elongar los ligameno un accidentede tráfico) puededar lugar a un movitos discaleslos.Los profesionalesde la medicina y la miento.a una luxacióndiscalo u-5otl05-115. odontologíadeben tener presenteestos trastomos Los macrotraumatismospuedenproducirsetampara no crear un problema de alteración discal que bién cuandolos dientesestiínjuntos (esdecir,traumapodía persistir durantetoda la vida del paciente. tismo de boca cerrada). Si la mandíbula recibe un golpe cuandolos dientesestánjuntos, la intercuspidaTnnuvRlsvo tNDtREcTo, Un traumatismoindirecto es cualquier lesión que puedaafectara IaAIM ción dental mantienela posición mandibular,evitancomo consecuenciade una fuerza repentinaque no do el desplazamientoarticular.El traumatismocon la impacta directamenteen el maxila¡ inferior ni hace boca cerradaes pues menosnocivo para el complejo contacto con el mismo. El tipo más corriente de cóndilo-disco.La reducciónde las posibles lesiones traumatismo indirecto es el producido por una lese manifiestacon claridad si se analizala incidencia Los sión de flexión-extensióncervical (es decir, Iesiónen de lesionesasociadascon la actividaddeportiva. protección que latigazo)to1'113'121'122. Aunque la literatura refleja llevan aparatos de bucal deportistas que existeuna asociaciónentrela lesiónen latigazoy blandospresentanun númerode lesionesmandibularesmuy inferior al de los que no 1ot 11"uun116'117.los síntomasde TTM, todavíano se disponede datos sobrela naturalezaexactade ."¡ut"1u"i6n123'12a. Cuando cabe prever un posible traumatismofacial, Estudiosrecientescon modelos informáticos paes aconsejable,pues,llevar un aparatode protección recen indicar que determinadosaccidentesde circublando o al menosmantenerlos dientesapretadosen lación no producenuna flexión-extensiónde IaATM la posición de intercuspidación.Por desgracia,la parecidaa la que se obseryaen el cuellol2s'126. ¡ut mayoría de los macrotraumatismosson imprevistos pruebasde accidentesde circulación con voluntarios (es decir, por accidentesde tráfico), por lo que los no han permitido demostrar que el maxilar inferior dientesestánseparadosy no suelenproducir lesiones se mueva durante los impactos por detrás127. Por de las estructurasaficulares. consiguiente,existen pocas pruebasconcluyentes No es probableque los traumatismoscon la boca que confirmen que los ffaumatismosindirectos suecerrada catezcande consecuencias.Aunque puede Ien producir un desplazamientosúbito del cóndilo no producirseuna elongaciónde los ligamentos,las dentro de la fosa articular,provocandouna lesión en superficiesarticularespueden sufrir una carga traupuede los tejidos blandosparecidaa la observadaen la coalterar máticabruscallS.Este tipo de impacto lumna cervica1128,t29. Esto no quiere decir que no se cóndilo, la fosa o el disco, la superficie articular del puedanproducir nunca este tipo de lesiones,únicalo que puede dar lugar a alteracionesen las superfimenteque es muy improbable. cies lisasde deslizamientode la articulación,causanSi estofuera cierto, entonces¿porqué se asocian do una asperezae incluso un enganchedurante el con tantafrecuencialos síntomasde TTM con las lemovimiento. Este tipo de traumatismospuedencau-

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porte il ETtoLoGÍA E |DENT|F|CAC|ON DE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Para poder sionesde la columna ""*i"u1113'117,r22? respondera estapreguntaprimero hay que comprender los síntomasheterotópicos(v. cap.2). El clínico siempredebetener presenteque el dolor profundo y constanteprocedentede la columna cervical suele provocar síntomasheterotópicosen la cara43.Estos síntomasheterotópicospuedenser un dolor referido (esdecir,sensitivos),una co-contracción de los músculos masticatorios(es decir, motores) o ambos. Kronnl22 aseguraque los pacientesque han sufrido recientementelesiones en lafigazo tienen una gran incidencia de dolor temporomandibular,limitación de la aperturabucal y dolor a la palpaciónde los músculos masticatoriosmayor que la del grupo de sujetoscontrol. Todoséstosparecenser síntomasheterotópicos asociadosal dolor profundo de origen cervical. Este conceptotiene una importanciaclínica enonne ya que influye di¡ectamenteen el tratamiento. Tal como explicaremosen capítulossucesivos,el tratamientodirigido a las estructurasmasticatorias apenasinfluye en la resolucióndel dolor cervical profundo. Es necesarioactuaresencialmentesobrela lesión cervical (es decir, en el origen del dolor). Microtraumatismo. Se define como cualquier pequeñafuerza aplicada a las estructurasa¡ticulares que se producede manerarepetidaduranteun peíodo de tiempo prolongado.Como se explicaba en el capítulo l, los tejidos conjuntivosfibrosos densos que recubrenlas superficiesarlicularespuedentolerar bastantebien las fuerzasde carga.De hecho, estos tejidos necesitanuna cierta cantidad de carga para sobrevivir ya que las fuerzasde cargahacenentrar y salir el líquido sinovial de las superficiesarticulares(introduciendolos nutrientesy extrayendo los productosde desecho).Sin embargo,si las cargas sobrepasanlos límites funcionalesdel tejido se pueden producir cambioso dañosirreversibles.Unavez que se superanesoslímites, las fibrillas de colágeno sefragmentan,mermandola rigidez de la malla colagenosa.Debido a ello, el gel de proteoglicanos-agua se hincha y penetraen el espacioarticular,reblandeciendo la superficie articular. Es 1o que se conoce comocondromalaciar3o. Estafase inicial de la condromalaciaes reversiblesi disminuyenlas cargasexcesivas.Sin embargo,si las cargassiguensobrepasando la capacidad de los tejidos articulares se

puedenproducir cambios irreversibles.Puedenempezara aparecerzonasde fibrilación, que producen irregularidadesfocales en las superficiesarticulade resl31.Este procesomodifica las características fricción y puedefavorecerla adhesiónde las superficies articulares,provocandocambiosen la meciínica del movimiento cóndilo-disco.La adherenciamantenida o la rugosidadgenerandistorsionesen los ligamentos discales durante los movimientos y, con el tiempo, pueden llegar a desplazarel discol30(tal como severámás adelanteen estasección). También hay que consideraren relación con la carga la teoría de la hipoxia-reperfusión.Como se expusopreviamente,Ia cargade las superficiesarticulares es un procesonormal y necesariopara la buenasalud.Sin embargo,en ocasioneslas fuerzas aplicadassobre las superficiesarticularespueden sobrepasarla presióncapilar de los vasosque irrigan la zona.Si persisteesapresión,puedeproducirseuna hipoxia en las estructurasirrigadas por los vasos. Cuandola presión interarticular vuelve a los valores normales,se observauna fase de reperfusión.Se cree que durante estafase de reperfusión se liberan radicaleslibres al líquido sinovial. Estos radicales libres pueden degradarrápidamenteel ácido hialurónico que protege los fosfolípidos que recubren y IUnur", lubrican las superficiesarticularesl32'135. las superficies que desaparecen los fosfolípidos136, articulares dejan de deslizarsecon suavidad y empiezana deteriorarse.La <adhesión>resultantepuede provocar tambiénun desplazamientodel disco. Los radicaleslibres también puedeninducir cuadros hiperalgésicosy, por consiguiente,provocar dolor u.¡i.u1u.l37,138. Un microtraumapuededeberseala cargaarticular que producenalgunoscuadrosde hiperactividadmuscular como el bruxismoo el rechinar¿" ¿i"n¡"t139'1a0, si el bruxismoes intermitentey los tejiespecialmente Es probable la dosno tienen oportunidadde adaptarse. que si el bruxismo se prolonga,los tejidos articulares se puedan adapfn a las fuerzas de carga y no se produzcancambios.De hecho,en la mayoía de los pacientesla cargagradualde las superhciesarticularesda lugar a un tejido articularmásgruesoy 1o1"t-1"141-143. Otro tipo de microtraumatismoes el que se debe a la inestabilidad mandibular ortopédica. Como ya

Copitulo A Slgnosy síntomasde los trastotnostemporomandibulares 217

.e ha indicado,existe una estabilidadortopédica estostrastornosl49-158. En otrosestudiosno seha obcuandola PIC establede los dientesse encuentraen servadoninguna asociaciónentre la relación horiarmoníacon la posiciónmusculosqueléticamente zontal y vertical de los dientesanterioresy las alteestablede los cóndilos.Cuandono se da estasituaracionesdiscalesl59-161. La característica importante ción, puedenproducirsemicrotraumatismos. Éstos de un estadooclusal que da lugar a una alteración no tienenlugar cuandolos dientesentranprimeroen discal es la falta de estabilidadarticular cuando los contacto,sino tan sólo durantela cargadel sistema dientesestánen oclusióncompleta.Es probableque masticatorioefectuadapor los músculoselevadores. algunasmaloclusionesde claseII proporcionenuna estabilidadarticular, mientrasque con otras no es Cuandolos dientesse encuentranya en la PIC, la actividadde los elevadoresaplica una carga a los así. Otro factor que debeconsiderarsees la cantidad dientesy las articulaciones. La PIC constituyela srde cargaaplicadaa la articulación.Tal vezla carga tuaciónmás establede los dientes,por lo que la cararticular sea más nociva con ciertasmaloclusiones ea es aceptadapor éstossin ningunaconsecuencia. de claseII. Es evidenteque no existeuna relación simple. Sin embargo,es de vital importancia que ^\simismo,si los cóndilosseencuentranen unarelación estableen las fosas,la cargano presentatamcuandoexistauna inestabilidadortopédicase identipoco efectosadversosen las estructurasarticulares. fique como factor etiológico;el éxito del tratamiento puede dependerde la rápida modificación de la Sin embargo,si la cargaseproducecuandouna articulaciónno estáen relaciónestablecon el discoy la relaciónnociva. tbsa,puedeproducirseun movimientoinusualen un Ortodoncia y alteraciones discales. Recienteintentode ganarestabilidad.Estedesplazamiento es menteseha expresadounapreocupación por el efeccon frecuenciaun deslizamientotraslatorioentre el to del tratamientode ortodonciaen los trastomosde disco y el cóndilo. Este movimiento puede causar alteración discal. Algunos autoressugierenque deunaelongaciónde los ligamentosdiscalesy un adelterminadostratamientosde ortodoncia pueden caudel disco. El clínico deberecordarque sarestetipo de trastomos162-165. Los estudiosa largo -qazamiento plazode poblacionestratadascon ortodonciano conla cantidade intensidadde la cargaafectanen gran manerael hechode que la inestabilidadortopédica firman estaspreocupu.¡on"rl66-173. Éstos indican que la incidenciade síntomasde un TTM en estapodé lugar o no a una alteracióndiscal.Así pues,en los pacientescon bruxismoe inestabilidadortopédiblación no es superiora la existenteen la población generalno tratada. ca es másprobablela apariciónde problemasque en los individuoscon la misma oclusiónque no lo prePor otraparte,en los estudiosquehaninvestigado sentan. el tipo específicode mecanismosortodóncicosempleados,como la comparaciónde la técnicade Begg Una cuestiónimportanteque seplanteaen odoncon diferentestécnicasfuncionales,tampocose ha tología es la siguiente:¿quéestadosoclusalesse podido estableceruna relación entre los trastomos suelenasociara alteraciones discales?.Se ha observado que cuandoun estadooclusalhaceque un cónintracapsulares(o cualesquierade los síntomas de TTM) y el tratamientoortodóncicot6e,r74-177.1ndilo adopteunaposiciónposteriorrespectoa la muscluso al extraeralgunosdientespor razonesortodónculosqueléticamente estable,el borde posteriordel cicastampocose ha observadouna mayorincidencra disco puedeadelgazarsel4a. Un estadooclusal frede síntomasde TTM trasel tratamientolT8-l82. cuenteque pareceproporcionaresta situaciónes el Aunque estosestudiospuedanser muy satisfacde Ia mordidaprofundade claseII esquelética,que pareceagravarseaúnmáscuandoexistetambiénuna torios paralos ortodoncistas, convieneañadirque la relación anteriorde división 2t4s-r48. Sin embargo, incidenciade síntomasde TTM en los pacientessose debe tener presenteque no todos los pacientes metidosa tratamientoortodóncicono sueleser infecon maloclusionesde clase II presentantrastomos rior a la de la poblaciónno tratada.Por consiguiente, de alteracióndiscal.Algunos estudiosno establecen estosresultadosparecenindicar que el tratamiento ningunarelaciónentre la maloclusiónde claseII y ortodóncicono previeneeficazmentelos TTM.

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porre il ETtoLoGiA E IDENTTF|CACTON DE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Aunque estosestudiosno ponen de relieve una relaciónentre la ortodonciay los TTM, seríaingenuo sugerirque estetipo de tratamientono tieneposibilidadesde predisponera un pacientede una alteración discal. Cualquierintervencióndental que produzcaun estadooclusalque no estéen armonía establede con la posiciónmusculosqueléticamente la articulaciónpuedepredisponeral pacientea estos problemas.Ello puedesucedersecundariamente a la ortodoncia o la prostodonciao incluso con tratamientosquirúrgicos.Estosestudiossólosugierenque los pacientesa los que seaplicaun tratamientode ortodoncia convencionalno presentanun riesgo de TTM superioral de los que no son tratados. ln comp atib ili il a il estnrctur al

articulares de las superfrcies Algunos trastomosde alteracióndiscal se debena problemasentrelas superficiesde las articulaciones. En una articulaciónsana,estassuperficiesson duras y lisas,y cuandoestánlubricadaspor el líquido sinovial se desplazanunassobreotrascasi sin roce. Sin embargo,si el microtraumadescritoalteraestassuperficies articularesse apreciaun deterioroen la movilidad. Las alteracionespuedendebersea una lubricación insuficienteo a la apariciónde adherenciasen las superficies. Como se ha descritoen el capítulo 1, la suavidad en lasAIM vienefacilitadapor dosmecanismos:1) la lubricaciónde fronteray 2) la de lágrima.Si por cualquier motivo sereducela cantidadde líquido sinovial, aumentael roce entre las superficiesarticulares,lo que puedeerosionarlasy dar lugar a rupturaso adherenciasde las mismas. conllevanuna Se consideraque las adherencias unión pasajerade las supediciesarticulares,mientras que las adhesiones son más permanentes. A vecesse producenadherenciasen la superficiearticularincluso con unacantidadde líquidosuficiente.Cuandouna articulaciónrecibe una cargaestática,una pequeña cantidaddel líquido sinovial ya absorbidoes exprimido de las superficiesarticularesy las lubrica (esdecir, lubricación de lágrima). En cuanto la arliculación se mueve,el reservoriode líquido del áreaperiféricade la articulaciónlubrica de nuevolas superficies,preparándolaspara una futura carga (es decir, lubricación

de frontera).Sin embargo,si la cargaestáticapersiste duranteun períodode tiempoprolongado,la lubricaciónde lágrimapuedeagotarsey puedeproducirse de las superficiesarticulares.Cuando una adherencia la cargaestáticay seinicia el moal final desaparece vimiento, se percibeuna sensaciónde rigidez en la articulaciónhastaque se ejercela energíasuficiente parasepararlas superficiesadheridas. puedenotarse Estaseparaciónde las adherencias como un chasquido(clic) y denotael momentode retomo a los límites normalesdel movimientomandibular(fig. 8-13).La cargaestáticade la articulación se muestracon frecuenciaen la hiperactividad muscular,por ejemplo al apretarlos dientes.Así, por ejemplo, un pacientepuededespertarsepor la mañanadespuésde una nochecon estaactividady tenerla sensaciónde una limitacióndel movimiento mandibular.Cuandointentaabrir la boca, nota una resistenciahasta que se produce un chasquidode modo bruscoy serestablecela función normal.Este fenómenocorrespondea la separaciónde las superficies que se encontrabanpegadas.Los chasquidos debidosa adherenciaspuedendiferenciarsede los que se asociana desplazamientos discalespor el hecho de que tienenlugar sólo despuésde un período de carga estática.Despuésdel único chasquido,la articulaciónno producemás ruidos durantelas siguientesaperlurasy cierres.Con un desplazamiento discal,el chasquidose repite en cadaciclo de apertura y crerre. entreel discoy el Puedenproducirseadherencias cóndilo, así como entre el disco y la fosa. Cuando tienenlugar en el espacioarticularinferior,el cóndilo y el discosepegane inhibenel movimientode rotaciónnormal entreellos.Aunqueel pacientepuede realizaruna traslacióndel cóndilo haciadelantehasta una aperturade la bocabastantenormal,el movimiento se nota ásperoy a saltos.A menudoexiste tambiénuna rigidez articular.Cuando se producen en el espacioarticularsuperior,el disco adherencias y la fosasepegan,inhibiendoel movimientode trasPor lo general,el palaciónnormalentreelloslS3-184. cientepuedesepararlos dientestan sólo 25 a 30 mm. Este trastornoes similar al del bloqueocerrado.El diagnósticose hacecon la obtenciónde una historia clínicacuidadosa.

Copítulo8 Signosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 219

FlG. 8- l3 En lo posición I se observo lo odherencio enire el cóndilo y el disco Duronte lo operturo no se produce ninguno rotoción d¡scol,En lo posición3 se rompe lo odherencio, dondo lugor o un clic y o uno función normol o port¡rde este punto, No existeun clic recíproco ni odicionol o menos que voyo seguido de un perÍodo de corgo estótico de lo orliculoción,

Es importante recordar que el término adherencia implica que las estructurasarticulareshan quedado unidas temporalmente,pero sin que se produzcan cambios que unan físicamente los tejidos entre sí. Si se aplica suficiente fierzapara deshacer la adherenciase recuperala función normal. Sin

embargo, si la adherenciapersiste durante bastante tiempo, se puede formar tejido fibroso entre las estructuras articulares y desarrollarseuna verdadera adhesión.La adhesiónrepresentauna unión mecánica que limita la función normal del cóndilo, el discoy la losaarticularl85.

22O

POfIE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Los macro y los microtraumatismosson el principal factor etiológico en los problemasde adherencias de la AIM. Cuando un traumatismo altera las superficiesarticulares,éstaspuedensufrir una abrasión que dé lugar a problemasde adherencia.El traumatismo con la boca cerradasueleser el tipo específico de lesión que causa adherencias.Cuando la mandíbula sufre un golpe estando los dientes en oclusión, las principales estructurasque sufren la fuerza del impacto son las superficiesaficulares y los dientes.Este tipo de lesión puede alterar las superficies lisas y sin roce de la articulación.Otracausa de las adherenciases la hemartrosis,(esdecir, el sangrado en el interior de la articulación).La presencia de productosderivadosde degradaciónde la sangre pareceproducir una matriz para las unionesfibrosas que se encuentranen las adherenciasl35.La hemartrosis puedetenerlugar cuandose rompenlos tejidos retrodiscalespor la acciónde un traumatismoma¡rdibular extemo o una intervenciónquirurgica. Al igual que en cualquier articulación móvil, las superficies articulares de las AIM se mantienen en un contactoestrechoconstante.Como consecuencia de ello, las caracteísticasmorfológicasde las superficies suelenconformarseestrechamenteentre sí. Si la morfología del disco, el cóndilo o la fosa se altera, la función aficular puede deteriorarse.Así, por ejemplo,una protuberanciaóseaen el cóndilo o en la fosa puede bloquear al disco en ciertos grados de apertura, causando alteraciones de la función. El propio disco puede adelgazarse(igual que con el desplazamientodiscal) o sufrir incluso una pedoración, provocando alteracionesimportantes de la función. Estos cambios de la forma pueden causar chasquidosy enganchesde la mandíbula,similaresa Ios que se observanen los desplazamientosdiscales funcionales. La principal caracteística clínica que diferencia estetipo de problemade los desplazamientos discales es la presenciaconstantede síntomasduranteel movimiento mandibular.El trastomo se asociaa una alteración de la forma, por lo que los síntomasse producen siempreal llegar al grado de aperturamandibular en el que se altera la función normal (fig. 8-1a). Durante el cierre mandibular,los síntomasaparecentambién a la misma aperturade los incisivos, aun cuando se

modifiquen la rapidez y la fuerza de la apertura y el cierre. Como ya se ha señalado,con los desplazamientosdiscales,los clics de aperturay cierre suelenproducirse a distanciasinterincisivasdiferentes.Además,los síntomasasociadossuelenmodificarse al cambiar la velocidad y la fuerza de la apertura. Las alteracionesde la forma pueden debersea trastornosdel desarrollo o a traumatismosdirectos. Algunos de los trastomos inflamatorios que se comentarán en el apartado siguiente pueden causar también alteracionesen la forma de la suoerficiearticular. Subluxación. El término subl*ración (a veces denominadahipermovilidad)se utiliza para describir ciertos movimientos de la AIM observadosclínicamente duranteuna aperturaamplia de la boca. Laanatomía articular normal permite un movimiento bastante suavedel cóndilo en su traslación hacia abajo sobre la eminenciaarticular. Este desplazamientoes facilitado por la rotaciónposteriordel disco sobreel cóndilo durante la traslación. Sin embargo,la anatomíade algunasaficulacionesno permiteestemovimiento suave. Las observaciones clínicasde algunasa¡ticulacionesrevelan que al abrir la boca hastael miíximo de su amplitud,seproduceuna pausamomentiínea,seguida de un salto brusco hasta la posición de máxima apertura. Este salto no produceun ruido de clic, sino que se acompañade un sonidode golpe sordo.El examinador puede observarlo con facilidad mirando el lado de la cara del paciente. Durante la apertura máxima, los polos laterales de los cóndilos muestran un salto hacia delante (es decir, subluxación),causandouna depresiónpreauricularapreciablel86. Su causano sueleser patológica.La subluxación es más probableque seproduzcaen una AIM en que la eminenciaarticular muestreuna pendienteposterior inclinada y corta, seguidade una anterior más plana y larga.La pendienteanteriorsuelesermás alta que la crestade la eminencia.Durante la apertura,la eminenciainclinada requiereun gradoimportantede rotación discal antes de que el cóndilo llegue a la cresta. Cuando éste alcanzala cresta, el disco gira hacia atrássobreel cóndilo hastaalcanzarel máximo grado que permite el ligamento capsularanterior.En la aficulación normal, la rotación posteriormáxima

temporomandibulares221 CopÍiulo8 Signosy síntomasde lostrastornos

(esdeck.olterociónde lo formo)del cóndilo estructurol FlG.8-14 Enlo posiciónI seobservolo irreguloridod y seproduceun clic,Elcóndilorey el disco Entrelosposiciones 3 y 4, el cóndiloseoportode lo zonoirregulor gresoo estepuntoirregulor ó y 7, Elclicde operturoy de clerrese produceen el mlsmo entrelosposiciones momentode operturo.

del disco y la traslación máxima del cóndilo se alcar.zaÍen el mismo punto del movimiento. En la subluxada, el movimiento de rotación máxima del disco se alcanzaantes que la traslaciónmáxima del cóndilo. Por tanto, al abrir más la boca,la última parte del movimiento de traslación se Droducecon un

desplazamientoconjunto del cóndilo y el disco formando una unidad. Esto es anormal y crea un salto rápido hacia delante y un ruido de golpe seco del complejocóndilo-disco. Luxación espontánea. En ocasiones,la boca se abre más de su límite normal y la mandíbulase blo-

222

porte ¡t ETtoLoGiAE |DENT|F|CACTÓN DELSTSTEMA MASTTCATORTO DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

quea.Este fenómenose denominaluxación espontánea o bloqueo abierto. No debe confundirse con el bloqueo cerrado, que se produce con un disco con luxación funcional sin reducción.Con la luxación espontiínea,el pacienteno puedecerrar la boca.Este trastomo tiene lugar casi siempre por una apertura amplia, (p. ej., en un bostezoo en una intervención odontológicaprolongada). Se producede forma característicaen un paciente en el que la anatomíade la fosa permite la subluxación. Al igual que sucedeen esta última, el disco sufre una rotación máxima sobreel cóndilo antesde que seproduzcala traslacióncompletade éste.El final de la traslacióncorrespondeentoncesa un movlmiento súbito del complejo cóndilo-disco formando una unidad. Si en la posición de aperturamáxima de la boca se aplica una presión pan foruar una apertura mayor, la fijación tensadel ligamentocapsularanterior causauna rotación del cóndilo y el disco, desplazando a éste más hacia delante a través del espaciodiscal (fig. 8-15).Éste se colapsacuandoel cóndilo pasapor los tejidos retrodiscalesy ello atrapa el disco en una posición avanzada.Esta hipótesis fue propuestapor Bell187;sin embargo,Kai188obser-

vó que en algunossujetosel cóndilo se desplazaen realidad por delante del disco, atrapándolo detrás (fig. 8-16).Aunque se mantieneuna cierta polémica sobre la posición exacta del disco durante un bloqueo abierto,en ambos casosel cóndilo queda atrapadopor delantede la crestade Ia eminenciaarticular. Cuando esto ocurre la reacción normal del paciente es intentar cerrar la boca, por lo que la actividad de los músculoselevadorescolapsaaún más el espaciodiscal y prolonga la luxación. Por consiguiente, los esfuerzosdel pacientepueden en realidad prolongar la luxación. En estasarticulaciones,la vertiente anterior es con frecuenciamás alta que la crestade la eminenciay, en consecuencia,existe un bloqueo mecánicoen la posición de boca abiefa. Es importanteseñalarque la luxación espontiínea puede producirse en cualquier AIM que se fuerce más allá de un límite máximo de apefura. Sin embargo, por lo generaltiene lugar en una articulación que presentauna tendenciaa la subluxación.No es consecuenciade un trastomopatológico.Es una articulación normal que se ha desplazadomás allá de suslímitesnormales.

(CON LUXACIóNANTERIOR FIG. 8-15 LUXACóN ESPONTÁNEA DEt DISCO).A, Reiociónnor mol de cóndilo-discoen lo posición de ciere oriiculor en reposo,B, En lo posición de trosloción móximo, el disco ho sufrido uno rotoción oosterior sobre el cóndilo hosto donde le ho permltido el ligomento copsulor onterior,C, Sise fuezo uno oberturo mós omplio de lo boco. el disco es troccionodo hocio delonte por el ligomenio copsulor onterioro irovés del espocio discol,Al desplozorseel cóndilo hocio orribo.el espocio discol se colopso y otropo el disco en posiciónodelontodo

CopÍtulo8 Signosy síntomasde los trastomostemporomandibulares 223

Factores que preilisponen ile alteración iliscal

a los trastornos

Existen diversas característicasanatómicasen una articulaciónque a menudopredisponena un paciente a los trastomosde alteracióndiscal.Aunque puede ser que estasca.racteísticasno seanmodificables,su conocimientopuedeexplicar por qué algunasarticulacionesparecenser más vulnerablesque otras a estas alteraciones. Inclinación de la eminencia articular. Como se ha señaladoen el capítulo 6, la inclinación de la

pendienteposteriorde la eminenciaarticular varía de un pacientea offo. El gradode estainclinación influye en gran maneraen la función de cóndilo-disco.En un individuo con una eminenciaplana existeun grado mínimo de rotación posterior del disco sobre el cóndilo durantela apertura.A medida que aumenta la inclinación es necesa¡ioun mayor movimiento de rotación entre el disco y el cóndilo durantela traslación de esteúltimo (fig. 8-17)18e. Así pues,los pacientescon emhencias inclinadasmuestranmás probabilidadesde presentarun mayor movimiento del

(coN LUXAC|óNPosTERtoR DELDlsco). A, Rerocióncóndito-disconormol FlG. 8- I ó LUXACóN ESPoNIÁNEA en lo posición de reposo orticuloren el cierre. B, En lo posiciónde móximo trosloción,el disco ho rotodo posteriormentesobre el cóndilo tonto como le ho permitido el ligomento copsulor onferior.C, Si se obre lo boco o lo fuezo, el cóndilo es empujodo sobre el disco, luxóndolo por detrós del cóndilo, Al oscender el cóndilo se colopso el espocio discol,otropondo el disco posteriormenfe

F l G . 8 - 1 7 A y B, T r o slo ció nd e u n o o r ficu lo ció ncon uno emi nenci o orti cul orpoco pronunciodo. El grodo de movimienlo de rotoción se produce entre el cóndilo y el disco ortic u l o r , C y D , Em in e n cioo r ticu lo rin clin o d o , El g r o do de movi mi entode rofoci ón entre el cóndilo y el disco es muy superior en lo orticuloción con uno eminencio orticulor mós inclinodo (Modificodo de Bell WE: Temporomandibulor disorders.2,'ged , Chicogo, 198ó, Yeor Book lvledicol Publisherslnc,)

224

POTIE II ETIOLOGíA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

cóndilo-disco durante la función. Este movimiento exageradopuede aumentarel riesgo de elongación de los ligamentosque daríalugar a los ffastomosde alteracióndiscal.Aunqueestehechosehapuestode manifiesto en va¡ios no se ha observado v ez estefactor predisponentesólo en otrosI 92-194. Tal"r¡¿¡or190,191, tenga trascendenciasi se combina con otros factores relacionadoscon el grado de función y cargaarticulares. Morfología del cóndilo y la fosa. Los datos obtenidos en estudios de autopsiassugieren que la forma anatómicadel cóndilo y la fosa puede predisponeral disco al desplazamiento.Los cóndilos planos o en forma de tejadillo, que se articulan con componentestemporales en forma de V invertida, parecen presentar una mayor incidencia de alteraciones discalesy artropatíasdegenerativaslgs. Al parecer,los cóndilosmás planosy anchosdistribuyen mejor las fuerzas y causan menos problemas de cargal96. Articulación. Como se ha descritoen el capítulo 1, los ligamentosactúancomo guíaspara limitar ciertosdesplazamientos de la articulación.Aunque su finalidad es restringir el movimiento, la calidad e integridad de estas fibras colágenasvarían de un pacientea otro. En consecuencia,algunas a¡ticulaciones presentaránuna libertad de movimiento o una laxitud ligeramente superioresa otras. Una cierta laxitud generalizadapuede deberse a un aumentoen las concentracionesde estrógenosl97-199. Así, por ejemplo,las aficulacionesde las mujeres son, en general, más flexibles y laxas que las de los varones2oo.Algunos estudios indique las mujerescon una laxitud articanl09'201-208 cular generalmuestranuna incidenciade chasquidos de la ATM mayor que las que no presentaneste rasgo.En otros estudiosno se advierterelación algtns,2o9-2t+. Aunque esta relación no es clara, se trata de uno de los muchos factores que pueden ayudar a explicar la mayor incidencia de TTM en las mujeres. Otro factor de este tipo puede relacionarsecon las modificaciones hormonalesque se asocian a la menstruación.Se ha observadoque la fase premenstrual se correlacionacon un aumentode la actividad del EMG que puede asociarsea dolor215.La fase

premenstrualpareceacompañarsede un aumentode los síntomas¿" 11¡1216,217. Seha observadoque los estrógenosrepresentanun factor importante en determinadasvías dolorosarzt8,lo que sugiereque las variacionesen los niveles de estrógenospodrían alnociceptivas. teraralgunastransmisiones Tambiénes muy interesante,en relación con las diferenciasentre ambos sexos,que los músculosfemeninosparecentener un tiempo de resistenciainfeNo obstante, rior al de los músculosmasculinos2l9. se ignora si estefactor tiene alguna influencia sobre el dolor clínico. Inserción del músculo pterigoideo lateral superior. En el capítulo I se ha señaladoque este músculo tiene su origen en la superficieinfratemporal del ala mayor del esfenoidesy seinsertaen el disco articular y en el cuello del cóndilo. El tanto por ciento exacto de inserción en ambos ha sido una cuestión discutida y parece ser variable. Sin embargo,parecerazonablesuponerque si su inserción es mayor en el cuello del cóndilo (y menor en el disco), la función muscularinfluirá menosen la posición del disco.Y a la inversa,si es mayor en el disco (y menor en el cuello del cóndilo), la función muscular influirá más en dicha posición. Esta variación anatómicapuedeayudara explicar por qué en algunospacienteslos discosparecendesplazarse con rapidez,e incluso luxarse, sin que existan antecedentesu otros signos clínicos muy notables22o. Trastornos orticulares

inflamatorio

Se trata de un grupo de alteracionesen que diversos tejidos que constituyenla estructuraarticular se inflaman como resultadode una lesión o una ruptura. Puedenafectara cualquierade las estructurasarticulareso a todasellas.Tambiénexistenalgunostrastornos inflamatorios relacionadoscon estructurasasociadasa la ATM. A diferencia de los trastomos de alteración discal, en que el dolor suelesermomentáneoy se asocia al movimiento articular, los trastomosinflamatorios se caracterízanpor un dolor sordo y constanteque se acentúacon el movimiento de la articulación.A esta categonapertenecenlas sinovitis, las capsulitis, las retrodiscitisy las artritis.

Copítulos Signosy síntomasde lostrastornos temporomandibulares225

Sinovitis. Cuando los tejidos sinovialesque recubrenlos fondos de sacode la aficulación se inflaman, el trastomo se denomina t¡rou¡¡¡t22r'222.Este tipo de dolor se caracfeiza por un dolor intracapsular constanteque se intensifica con el movimiento articular. Se suele producir por cualquier trastorno irritante en el interior de la articulación. Puededebersea una función inusual o a un traumatismo.Por lo general,es difícil diferenciarclínicamentelos trastornos inflamatorios entre sí, ya que las formas de presentaciónclínica son muy sim7larcs222'223. Así, por ejemplo,la sinovitis y la capsulitisson casi imposiblesde distinguir clínicamente.El diagnósticodiferencial a menudo sólo es importante si el tratamiento difiere (como se verá en capítulosposteriores). Capsulitis. Cuandose inflama el ligamentocapsular, el trastomo se denominacapsulitis. Por lo general se manifiesta clínicamente por un dolor a la palpación en el polo extemo del cóndilo. Causadolor incluso en la posición articular estática,pero el movimiento articular suele aumentarel dolor. Aunque existen numerososfactoresetiológicos que pueden contribuir a producir la capsulitis, el más frecuente es el macrotraumatismo(sobre todo las lesionescon la boca abierta).Así pues, siempreque tenga lugar una elongación brusca del ligamento capsulary se observeuna respuestainflamatoria, es probableque se detecteun traumatismoen los antecedentesdel paciente.La capsulitis puede aparecer a una lesión e inflamación también secundariamente de los tejidosadyacentes. Retrodiscitis. Los tejidos retrodiscalesestán muy vascularizadose inervados.Por tanto, no pueden tolerar una fuerza de carga importante. Si el cóndilo aplastael tejido, es probable que éste sufra una ruptura e inflamación2z4.61 igual que ocurre con otros trastomosinflamatorios, la inflamación de estostejidos retrodiscales(es decir, retrodiscitis) se caracteiza por un dolor sordo y constanteque a menudo aumentaal apretar los dientes. Si la inflamación llega a ser importante,puedeapareceruna hinchazón que desplace al cóndilo un poco hacia delantey hacia abajopor la pendienteposterior de la eminenciaarticular.Este desplazamientopuedecausar una maloclusión aguda. Clínicamente,ésta se observaen forma de un desengranajede los dientes

posterioreshomolateralesy un contacto intenso de los caninoscontralaterales. Como sucedeen la capsulitis, los traumatismos son la principal causade la retrodiscitis.Los macrotraumatismoscon la boca abierta (es decir, un golpe en el mentón)puedenforzar de forma bruscaun movimiento del cóndilo sobre los tejidos retrodiscales. Los microtraumatismos pueden ser también un factor que sueleasociarseal desplazamientodiscal. Cuando el disco se adelgazay los ligamentosse elongan,el cóndilo empiezaapresionaren los tejidos retrodiscales. La primera fuea afectadaes la lámina retrodiscal inferior225,que permite un desplazamientodiscal todavía mayor. Si continúa la alteración, se produce una luxación del disco que fuerza a todo el cóndilo a articularsecon los tejidos retrodiscales.Si la cargaes demasiadoelevadapara estetejido, la alteracióndel mismo continúa y puede tener lugar una perforación. Con Ia perforaciónde estostejidos, el cóndilo llega a atravesarlosy se articula con la fosa. Artritis. Las artritis articularesrepresentanun grupo de trastomos en que se observan alteraciones de destrucciónósea.Uno de los tipos más frecuentesde artritis de la ATM es la osteoartritis(también denominadaartropatía degenerativa).Se trata de un proceso destructivo en que se alteran las superficies articularesóseasdel cóndilo y la fosa. En generalse considerauna respuestadel organismoal aumento de carga en una articttlación226.Si las fuerzas de cargapersisteny la superficie articular se reblandece(es decir, condromalacia),el huesosubarticular empieza a resorberse.Con el tiempo, esta degeneraciónprogresivaprovoca la pérdida de la capacortical subcondral,una erosiónóseay la aparición posterior de signos radiológicos de osteoartritis221.Convieneseñalarque estoscambiosradiológicos sólo se aprecianen las fasesposterioresde la osteoartritisy puedeque no reflejen con exactitudel gradode afectación(v. cap.9). La osteoartritisa menudo es dolorosa,y los síntomas se acentúancon el movimiento mandibular. La crepitación (es decir, ruidos articularesásperos) es un signo frecuentede estetrastomo.La osteoartritis puede apareceren cualquier momento en que la articulación sufra un excesode carga,pero se asocia lamayona de las vecesa la luxación227'228 o1ur"r-

226

PO]IE II ETIOLOGiA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

foración del disco229.Una vez luxado este último y roto el tejido retrodiscal,el cóndilo empiezaa articula¡se de forma directa con la fosa acelerandoel proceso destructivo. Con el paso del tiempo se destruyen las superficies articularesfibrosas densasy se producenalteracionesóseas.Radiográficamente,las superficiespresentanun aspectoerosionadoy aplanado. Cualquier movimiento de éstasproduce dolor, por 1oque la función mandibularquedamuy restringida. Aunque la osteoartritisse clasifica en el grupo de los trastomos inflamatorios, no se trata de una verdadera alteración inflamatoria. A menudo, nna yez reducida la carga,el estadoartrítico puede pasara ser adaptativo.La fase adaptativase denomi(En el capítulo 13 se presente na osteoartrosit226'230. una descripciónmás detalladade la osteoartritis/osteoafrosis.) Otros tipos de artritis afectanla AIM. Estostrastomos se verán en caoítulosoosteriores.

,rrt

RESUMEN DE LA PROGRESIÓN Los trastomosde las AIM siguencon frecuenciaun camino de alteracionesprogresivas,en un espectro continuo,que va de los signosiniciales de disfunción a la osteoartritis.Estas alteracionesse resumena continuacióny en la figura 8-18. 1. Articulación sa¡a normal. 2. Se observauna pérdidade la función cóndilodisco normal debido a: a. Un macrotraumatismoque ha estirado los ligamentosdiscales. b. Un microtraumatismo que ha provocado cambios en la superficie articular, reduciendo el movimiento sin fricción entre ambassuperficiesarticula¡es. 3. Comienza un movimiento de traslación impofante entreel disco y el cóndilo (que da lugar a un desplazamientodel disco).

FlG. 8-18 DlvERsosEsTADoso¡ ntr¡n¡clóru TNTERNA DE LAATM. A, Articutoción normot. B, Desplozomientofuncionol del disco C, Luxociónfuncionol del disco D, Afectoción de los tejidos retrodiscoles.E, Retrodiscitisy rupturo tisulor.F, Osteoortritis.(N/odif¡codo de ForrorWB, Mccorty WLt A cl¡n¡col oufline of femporomondibulor joint diognos¡s ond treotment, T.e ed., pó9.72.) M o n tg o m e r y,AL , 1 9 8 3 No , r m o n d iePu b lico ti ons,

Copítulo8 Sigraosy síntoma de los trastomostemporomandibulares 227

4. Adelgazamientodel bordeposteriordel disco. 5. Ulterior alargamiento de los ligamentosdiscales y retrodiscalinferior. 6. Comienza el desolazamientofuncional del disco: a. Clic simple. b. Clic recíproco. 7. Comienzala luxación funcional del disco: a. Luxacióncon reducción(atrapamiento). b. Luxación sin reducción(bloqueocerrado). 8. Retrodiscitis 9. Osteoartritis.

nes producidaspor fuerzasoclusalesintensasaplicadasa los dientesy a sus estructurasde soporte. Los signos de alteraciónde la dentadurason frecuentes,aunquesólo en ocasioneslos pacientesrefieren estossíntomas.

MOVILIDAD

Una localizaciónde alteracióndental es la de las estructurasde soportede los dientes.Cuandoestoocurre, el signo clínico es la movilidad dentaria,que se observa clínicamentepor un grado inusual de movimiento del diente dentro de su alvéolo óseo. Dos factorespuedenmotivaruna movilidaddentaria: 1) la pérdida del soporteóseo y 2) las fuerzas Aunqueestaprogresiónes lógica,debeplantearsela oclusalesinusualmente intensas. cuestiónde si estasalteraciones son siempreprogreLa enfermedadperiodontalcrónica reduceel sosivas.Ello presentagran importancia,ya que si toporte óseo de un diente, por lo que se produce una dos los pacientesmuestranuna progresióncontinua movilidad. Estapareceser independientede las fuerde estaforma, debentomarsemedidaspararesolver zas oclusalesaplicadasa los dientes (aunque las cualquier síntoma articular en cuanto aparezca.La y secuenciaes lógica tiene una basec\ínica23t-234. fuerzasintensaspuedenaumentarsu grado).Lapérdida de estesoporteóseose debe sobretodo a la enSin embargo,factores como los traumatismospuefermedadperiodontal(fig. 8- 19,A). den alterarla.La cuestiónrealmenteimportantees si El segundofactor que puede causaruna movilila secuenciaes una progresióncontinua en todos los pacientes.Clínicamentese apreciaque aunque dad dentaria son las fuerzasoclusalesinusualmente intensas.Estetipo de movilidad estárelacionadocon algunosde ellos se encuentrenen una fase,no tiela hiperactividadmuscular,y constituye,por tanto, nen por qué progresarnecesariamente a la siguienun signo de alteraciónfuncional del sistemamasticate. En una determinadafase de alteracióndiscal. el torio. Al aplicarsefuerzasque no suelenser intensas pacientepuedealcanzarun nivel de toleranciasin que (sobretodo de dirección horizontal) a los dientes,el Esto puese produzcauna ulteriorprogresión235,236. ligamento periodontalno es capazde distribuirlasde de confirma¡sepor los casosobservadosde clics únimaneraeficazen el hueso.Cuandose aplicanfuerzas cos o recíprocosasintomáticosdurantemuchosaños. horizontalesintensasa éste,el lado de presión de la Ello implica también que no todos los pacientescon raíz presentasignosde necrosis,mientrasque el lado ruidos articularesrequierenuna terapia.Tal vez la opuesto(esdecir, el de tensión)muestrasignosde diclave del tratamientoresidaen la progresiónevidente lataciónvasculary elongacióndel ligamentopenode una fase a la siguiente.Además, la presenciade 6on¡u1237'238. Ello aumentala anchuradel espaciopedolor es importante,puestoque implica una progre(Las riodontal en ambos lados del diente; esteespacioes terapéusión de la degradación. consideraciones primero por posteriores.) llenado un tejido de granulaciónblando, ticas se describenen capítulos pero cuandoel trastomo se hace crónico, estetejido se convierteen tejido conjuntivo colágenoy fibroso, dejando aún un espacioperiodontalaumentado239. func¡onqles ""'Trostornos Este aumento de la anchuracrea una mayor movilide lq denloduro dad del diente(fig. 8-19,B). La movilidad clínica dependede la duración y el Al igual que los músculosy las articulaciones,la grado de fuerza que se aplica al diente o dientes.A dentadurapuede presentar signos y síntomas de trastomosfuncionales.Suele asociarsea alteracro- veces,un dientepuedellegara sertan móvil que sea

228

POfIE II ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. 8-19 MOVIIIDAD DENTARIA. Puededeberseo uno pérdido de los estructurosde soporteperiodontol(es decir, oclusióntroumóticosecundorio)(A) o o fuezos ocluso¡esinusuolmenteintensos(oclusióntroumóticoprimorio)(B),(Lo onchurodel ligomentoperiodontolse ho exogerodocon fines ilustrotivos )

desplazadofuera de su trayectoria,permitiendo así que fuerzas excesivas se apliquen a otros dientes. Así, por ejemplo, duranteun movimiento de laterotrusión, se produceun contactointensoen un primer premolar inferior, que desocluye el canino. Si esta fuerza es demasiadofuerte parael diente,seproduce la movilidad. A medida que ésta aumenta,la persistencia del movimiento de laterotrusión desplazaal primer premolar, dando lugar a un contacto con el canino. Este suele ser un diente de estructuraresistente y capazde tolerar esta fuerza.Así pues,el grado de movilidad del premolar se limita al grado y dirección del contactoantesde que seadesocluidopor el canino.

Existen dos factores independientesque causan movilidad dentaria(la enfermedadperiodontal y las fuerzasoclusales),por lo que sepuedeplantearlas siguientespreguntas:¿cómopuedeninteractuar,si es que lo hacen?Y más en concreto,¿puedeuna fuerza oclusal causaruna enfermedadperiodontal?La segundapreguntaha sido objeto de amplias investigacionesy discusionesduranteun cierto tiempo y no se ha resuelto aún por completo. Está ampliamente aceptadoque las fuerzasoclusalespuedencrear una resorcióndel soporteóseolateral del diente,pero no causanuna degradaciónde las fibras supracrestales del ligamento periodontal.En otras palabras,una fuerza oclusal intensano crea una migración apical ¡4utr¡"de la inserción epitelial de la encia2a0'241. niéndosesanala inserción,las alteracionespatológicas se producentan sólo en el hueso.Una vez eliminadaslas fuerzasoclusalesintensas,el tejido óseose resuelvey la movilidad disminuye hasta un nivel normal. En consecuencia,no se ha producido una alteraciónpermanentede la insercióngingival o las estructurasde sopofe del diente. Sin embargo, parece producirse una secuencia diferente de destruccióncuando existe también una reacción inflamatoria en la placa (p. ej., gingivitis). La presenciade gingivitis causa una pérdida de la inserción epitelial de la encía. Ello marca el inicio de la enfermedadperiodontal,con independenciade las fuerzasoclusales.Unavez seha perdidola inserción y la inflamación estápróxima al hueso,parece que las fuerzas oclusalesintensaspuedendesempeñar un papel importante en la pérdida por destrucción del tejido de soporte.En otras palabras,la enfermedadperiodontal combinadacon dichasfuerzas tiende a producir una pérdida más rápida de tejido A diferenciade la movilidad que tie6t"o238'242'243. ne lugar sin inflamación, la que se asociaa una pérdida óseaes irreversible. Aunque existen datos que tiendena apoyar esteconcepto,algunasinvestigaciones no lo confirman2aa. Se utiliza una terminología específicapara describir la movilidad dentariarelacionadacon la inflamación y la tensión oclusal intensa. La oclusión traumática primaria es la movilidad debida a fuerzas oclusalesintensasaplicadasa un diente, con una estructurade soporte periodontal básicamentenor-

Copítulo8 Signosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 229

mal. Este tipo suele ser reversible cuando se eliminan dichasfuerzas.La oclusión traumática secundaria se debe a fuerzas oclusalesque pueden ser normales o rara vez intensas,que actúan sobre unas estructurasde soporte periodontalesya debilitadas. En este tipo existe una enfermedadperiodontal que debeser tratada. El desarrollode torus mandibulareses otro fenómeno interesanteasociadoa la aplicación de cargas intensassobrelos dientes.En un estudio245 se observó una asociaciónsignificativa entre la presenciade torus mandibularesen una población con TTM en comparacióncon un grupo control. No se apreció una correlación aparenteentre los TTM y los torus mandibulares.

PULPITIS Otro síntomaque se asociaa vecesa alteraciones funcionalesde la dentaduraes la pulpitis. Las fuerzas intensasde una actividadparafuncional,sobre todo cuandose aplican a pocosdientes,puedencrear los síntomasde pulpitis2a6.Es caracteístico que el pacienterefiera una sensibilidadal calor o al frío. El dolor suele ser de corta duración y se caracteriza como una pulpitis reversible.En los casosextremos, el traumatismopuede ser 1o suficientementeimportante para que los tejidos de la pulpa lleguen a un punto de irreversibilidad y se produzcauna necrosis de la pulpa. Se ha sugeridoque una etiologíade la pulpitis es la aplicación crónica de fuerzas intensas en los dientes. Esta sobrecargapuede alterar el flujo sanguíneo a través del foramen apicalzaT . Esta alteración de la irrigación sanguíneade la pulpa da lugar a los síntomasde pulpitis. Si la irrigación se encuentra gravementealteradao si las fuerzas laterales son lo bastanteintensascomo para bloquear por completo o seccionarla fina arteria que pasapor el foramen apical, puedeproducirseuna necrosisde la pulpa (fig. 8-20). Tambiénpuededebersea otros factoresetiológicos, como la caries o una intervención odontológica reciente.Las exploracionesclínicasy radiográficas son útiles para descartar estos otros factores. Una vez descartadoslos factores más obvios, debeconsiderarse la posibilidadde un trauma-

FlG. 8-20 El primer premolor moxilor ho perdido lo vitolidod debido o los fuezos oclusolesintensos.Esletrostornose inició cuondo se colocó uno corono en el conino moxilor.Lo guío de loierotrusiónoriginol no se restobleció con lo corono, con lo que se produjo un contocto de loterotrusiónintenso en el premolor (es decir, oclusióntroumótico) Lo roízdel conino tiene un tomoño mós fovoroble poro oceptor los fuerzosloteroles (horizontoles)que lo del premolor,

tismo oclusal. A menudo, una historia clínica detallada facilita la identificación de estediagnósticoque con frecuenciapasainadvertido.

DESGASTE DENTAL El signo que se asociamás a menudoa las alteraciones funcionalesde la dentaduraes, con mucho, el desgastedental. Éste se observaen forma de zonas planasbrillantes de los dientesque no se ajustana la forma oclusal natural de éstos.Un área de desgaste se denomina/aceta de desgaste.Aunque tales facetas son un signo muy frecuenteen los pacientes,éstos rara vez refieren síntomas.Los que notifican sueIen girar en tomo a preocupaciones estéticasy no a molestias. La etiología del desgastedental deriva casi por completo de las actividadesparafuncionalesy no de las funcionales.Esto puede verificarse simplemente observandola localizaciónde la mayoríade las facetasde desgaste.Si el desgastedentalse debiera a actividadesfuncionales, sería lógico encontrarlo en las superficiesfuncionalesde los dientes (es decir, cúspideslingualesmaxilares,cúspides bucalesmandibulares).Tras examinara los pacientes se compruebaque la mayor parte del desgaste

23O

poffe il ETtoLOctA E tDENTtF|CAC|ÓN DE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. 8-21 Desgosie dentol duronte un movimiento de pro irusión,

FlG.8-22 Desgostedentol duronte un movimiento de loterotrusión,Cuondo los focetos de desgosle esión colocodos en opos¡ciónentre sí,los dientes posterioresse sitúon mós olló de los límitesfuncionoles,

dentalse debea los contactosdentalesexcéntricos creadospor el movimientobruxístico(fig. 8-21). La posiciónde la mandíbulaque permitela coaptación de las facetasquedaclaramentepor fuera del rangonormal de movilidad(fig. 8-22).La presencia de estasfacetassólo puedeexplicarsepor las posicionesexcéntricasadoptadasduranteel bruxrsmo nocturno. En una exploracióncuidadosade 168 pacientes de odontología general24s , en el 95Vose observóuna cierta forma de dessastedental. Este resultadosu-

que Fl G. 8-23 D esgostedenl ol grove secundorj oo bruxi smo. compromete los octividodes funcionoles del sislemo mosticoTofo

presentan un ciergiereque casitodoslos pacientes to grado de actividad parafuncionalen algún momento de su vida. Sugiereademásque la actividad parafuncionales un procesonormal.Normal talvez, pero sin dudano exentode complicacionesen algunos individuos.El desgastedentalpuedeser un proceso muy destructi voy moti var con el ti empo problemasfuncionales(fig. 8-23).Sin embargo,en su mayor parte sueleser asintomáticoy, por tanto, constituyela forma de alteracióndel sistemamasticatorio que es mejor tolerada.No se ha observado dentaly una correlaciónimportanteentreel desgaste los síntomasde TTM2a9. Algunas facetasde desgastese encuentranmuy cercade los topesoclusalescéntricosde los dientes en la regiónanterior.Aunoponentes,especialmente que puedendebersea la actividadparafuncional,algunosautores250 sugierenque estetipo de desgaste dentalseproducecuandola estructuradentalviola la envolturafuncional de movimiento.En otras palabras,estopuedeser más frecuenteen pacientescuyos dientesanterioreshacenmás contactoque los posterioresen la posición preparatoriapara comer. Cuandose produceestaalteración,la masticación funcionalse acompañade unoscontactosintensosde Si estoseprolonga,puedeprolos dientesanteriores. desgaste. ducirse La diferenciasentre estosdos tipos de desgaste dentaltiene una gran importancia,ya que su etiología

CopÍtulo0 Signosy síntoma de los trastomos temporomandibulares 231

esmuy diferente.El desgastedentalsecundarioal bruxismonoctumoesde induccióncentral(v. cap.7) y su tratamientose basaen el control de los mecanismos centrales(p. ej., tratamientodel estrés),la protección de los dientescon un aparatooclusal, o ambos.Por otra parte, el desgastedental secundarioa la violación de la envoltura funcional de movimiento por parte de los dientespuede combatirseajustandolos dientespara que alcancenmayor libertad durante los movimientos funcionales. Por el momento, los datosacercade estefenómenoson todavíapoco concluyentes.Tenemosque determinarcon claridad si existenrealmenteestasdiferenciasy cómo puedeun clínico diferenciarlaspara poder prescribir el tratamiento apropiado.

Otrossignosy sintomos osoc¡odos con los trqstornos temporomond¡bulores CEFALEA La cefaleaes uno de los problemasde dolor más frecuentesdel sufrimiento humano25l.El Informe Nuprin sobreel Dolor252reveló que el 73Vode la población adulta había experimentadoal menos una cefaleaen los 12 mesesprevios.Estosmismosestudios indicaron que el 5-l0%ode la población general solicitabaasistenciamédicapor cefaleasintensas.El clínico debe tener presenteque no es un trastorno, sino un síntomacreadopor una alteración.Por tanto, el terapeutadebeidentificar el trastomoreal que causa la cefalea,antesde poder instaurarun tratamiento eficaz. Cuandola cefaleatiene su origen en estructuras masticatorias,el dentistapuededesempeñarun papel muy importante en el tratamiento del dolor. Varios estudios sugierenque la cefalea es un síntoma frecuente relacionado con ^¡¡p12s3-262. Otros estudios han evidenciadoque diversostratamientosdel TTM puedenreducir de modo significativo el dolor de la ,"¡u1"u262-270. Sin embargo,si éstatiene su origen en estructurasno masticatorias,el dentistatiene poco que ofrecer al paciente.En consecuencia,el clínico

debeser capazdediferenciarlas cefaleasque pueden respondera un tratamientoodontológicode aquellas en que no es así.Un profesionalbien preparadodebe determinarestarelación antesde iniciar la terupia,a fin de evitar la bplicación de intervencionesinnecesarlas. Existen muchos tipos diferentesde cefaleassecundariasa una gran variedad de factores etiológicos. La InternationalHeadacheSocietyha propuesto una clasificaciónde las cefaleasque incluye I 3 categorías generu1"t271. Algunas cefaleas son consecuenciadirecta de problemasde las estructurascraneales,como un tumor cerebralo un aumentode la presiónintracraneal.Estetipo de cefaleapuedeconstituir un problemagrave,por lo que debeseridentificadocon rapidezpararemitir al pacientepara su adecuadotratamiento.En generalestetipo se acompaña de otros síntomassistémicosque ayudanal clínico a identificar la situación.Estos otros síntomaspueden ser de debilidadmuscular,parálisis,parestesias, crisis convulsivaso incluso pérdida del conocimiento. Cuando éstos acompañana una cefaLea,el paciente debe ser remitido de inmediato al especialistamédico apropiadoz72. Por suerte,las cefaleasproducidaspor alteraciones de las estructurascranealesrepresentansólo un porcentajemuy pequeñode todaslas cefalalgias.La mayoría se manifiestanpor un dolor heterotópico producido en estructurasasociadaso incluso distantes. Dos de las estructurasque producencon más frecuenciaestedolor son los tejidosvascularesy los musculares.La cefaleaproducida por estructuras vascularesrecibe el nombre de migraña. Algunos estudioshan demostradoque la migraña es el resultado de la actividadneurológicasobrelas estructuras vascularesintracraneales. Por consiguiente,es mejor clasificar la migraña como un dolor neurovascular. Las cefaleasque se originanen el tejido muscular recibían anteriormenteel nombre de cefaleasde tensión muscular o cefaleasde contracción muscu/ar. Sin embargo,ambostérminos son incorrectosya que no se apreciaen los músculos ningún aumento significativo de la actividad By1g273-276. El tipo de cefalalgiaque se origina en las estructurasmusculares entra en la categoríade cefaleastensionales2Tl.

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MASTICATORIO porte il ETtoLoGiAE |DENT|F|CAC|ON DELSISTEMA FUNCTONALES DE LOSTRASTORNOS

bral regional durantela apariciónde una migraña2S3, Convieneseñalarque no todaslas cefaleastensionalo que sugieresin duda una relación vascularcon el les se originan en los músculos.Existen otras mudolor. Más recientementese ha impuestola hipótesis chasestructurasque puedenproducir estetipo de cede una inflamación neurógenade los vasoscerebrafaleas. No obstante,en este libro utilizaremos el Pareceexistir también un factor genético 1"t279,284. nombre cefaleatensional para referimos a las cefaen la migraña,que haceque afectecon más frecuenlalgias de origen muscular. cia a las mujeresque a los varones285-287. Sin duda, la migraña y la cefaleatensionalsupoA menudo las migrañasse asociana determinanen la inmensa mayoía de las cefaleasexperimenque parecenprecipitar dos factoresdesencadenantes tadaspor la población general.Entre estosdos tipos, puedenser tan simÉstos el comienzode la cefalea. se estima que el segundocaso es el más frecuente, a ciertos alimentos,como el ples la exposición y que constituye un 80Vo del total de cefaleas277. como quesos.Alguvino tinto o determinados que y el neurovascula¡es tensionales chocolate, Dado las cefaleas nos pacientescon migrañaexperimentanun episodio se manifiestan con diferentes síntomasclínicos, en de la misma tras la exposicióna determinadosolores, un principio se pensóque el mecanismopor el que se producían era muy distinto. Aunque esto puede ser como el humo de un cigarrillo o un perfume. Se ha cierto, determinadaspropuestasrecientessugieren asociadola presenciade actividad parafuncional, como el bruxismonocturno,con las migrañasmatutiun mecanismocomún278.Teniendoen cuentaque el (quizáscomo un mecanismodesencadenante). nas288 tratamientode las cefaleasneurovascularesy de tenUna vez averiguadosestos mecanismosdesencadesión es muy distinto, es preciso diferenciarlasclíninantes,por lo generalel pacientepuede controlar la camente. frecuencia de los episodios evitando las sustancias Cefaleo neuroaoscular causales.Por desgracia,en otros individuos estosmeno son fáciles de controcanismosdesencadenantes En general,la cefaleavascular(es decir, la migraña) lar. En ocasiones,la migraña puede producirse por semanifiestacomo un dolor intenso,pulsátil y unilafactores como la fatiga, alteracionesdel patrón del teral que es muy debilitante2Tg. A menudo,va acompañadode náuseas,fotofobia y fonofobia. Dos tercesueño,estrésemocional,dolor profundo, la menspartes pacientes que truacióno inclusola luz solar.En estecaso,a menudo ras de los experimentanun migrañoso lo unilateral. resulta difícil a los pacientesel control de los ataques. dolor describencomo Un El dolor vascularno es un TTM, por lo que su episodiode migraña dura de 4 aT2horas y suelecetratamientono se describiráen estetexto. La única der con el sueño.Algunos pacientesexperimentanun relaciónque puedeexistir entreel TTM y la migraauraunos5-15 minutosantesde que comienceel doña es la forma de mecanismo desencadenante. lor. El aura sueleproducir síntomasneurológicospavisualeso sensajeroscomoparestesias, alteraciones Cuando un paciente con migraña experimentaun asociadoa un TTM, el dodolor musculosquelético sacionesluminosas (p. ej , destellos,centelleoso para un episodio de zigzags)delantede los ojos (es decir, teicopsia).Anlor puedeser un desencadenante tiguamentese considerabaque las migrañascon aura migraña. Cuandoasí ocurre, es probableque una teeran migrañas clásicas, mienffas que las que no se rapia eficaz del TTM disminuya el número de crisis acompañabande aura recibían el nombre de migramigrañosas.Es probableque estaprovocaciónguarñas comunes. de relacióncon el hechode que los estímulosnociLa etiologíade la cefaleavascularno es aún bien ceptivosasociadoscon la migrañaviajen por el nerconocida.En los primeros trabajosse sugeía que la vio trigémino (predominantementepor su rama causaera un espasmocerebrovascular2S0, mientras oftálmica), igual que la nocicepciónde los TTM. que en trabajos posterioresse proponía una alteraQuizá esto expliquepor qué algunospacientesmigrañososque también sufren dolores de TTM pueción plaquetaria2st.Otra teoía planteaalgún tipo de disnocicepciónbioquímica2S2.5" ha demostradola dan observarque el dolor TM desencadenauna cripresenciade alteracionesdel flujo sanguíneoceresis de migraña.Entales casos,es probable que el

Copítulo8 Signosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 233

tratamientocorrecto de los TTM reduzcael número de crisis migrañosas.El clínico debe recordar siempre que el tratamientodel TTM no cura las cefaleas migrañosasdel paciente.En el mejor de los casos, reduceel número de ataques.Aunque esto puedeser útil, debeinformarseal pacientedel motivo real de la reducciónde la cefaleay no se le debenegarel tratamiento más tradicional de Ia migrañacuandoestéindicado. Los individuos con una cefaleavasculardeben ser remitidos al personalmédico apropiadopara su valoracióny tratamientozTg. Cefalea tensional Estacefalease manifiestapor un dolor sordo,mantenido y constante.Con frecuenciase describecomo la sensaciónde teneruna bandaopresivaen la cabeza. No suelen ser claudicantes.En otras palabras, los pacientesindican que realizan sus actividades diarias a pesarde experimentarla cefalea.La mayoría de ellas son bilateralesy puedendurar díaso incluso semanas.No se acompañande auras,y las náuseasno son frecuentes.a menosque el dolor llegue a sermuy intenso. Son numerososlos factores etiológicos que producenla cefaleatensional.Sin embargo,uno de los orígenesmás frecuentesde éstaes el dolor miofascial. Cuando aparecenpuntos gatillo en los músculos,el dolor profundo que se nota a menudo produce un dolor heterotópicoque se expresaen forma de cefalea(v. apartadosobre dolor miofascial)289.Dado que este tipo de cefaleapuedeestar relacionadocon estructurasmasticatorias,el dentista debe ser capazde diferenciarlade la migraña, para poder instaurarla terapia apropiada.El diagnóstico y el tratamientode la cefaleatensionalse describirán más adelante en los apartadossobre dolor miofascial.

SíNToMAS oToLÓGIcoS Sehanrevisadolos signosy síntomasmásfrecuentes de los TTM. Sin embargo,existen otros signos que aparecenmenos a menudo,aunquepuedenesta.rrelacionadostambién con alteracionesfuncionalesdel sistemamasticatorio.Algunos de ellos giran en tomo a síntomasóticos, como el dolor290.El dolor de oído puedeser de hecho un dolor de la AIM percibido en

una localizaciónmás posteriol3'29l.Sólo una zona fina del hueso temporal separala ATM del meato auditivo extemo y el oído medio. Esta proximidad anatómica,junto con un origen filogenético similar y la inervaciónnerviosa,puedenconfundir al paciente a la hora de localizar el dolor. Asimismo, los pacientespresentana menudouna sensaciónde plenitud en el oído o de entumecimiengt1o. síntomaspuedenexplicarto del mismo292'293. se analizandola anatomía.La trompa de Eustaquio conectala cavidaddel oído medio con la nasofaringe (es decir, laparte posterior de la garganta).Durante la deglución,el paladarse eleva,cerrardo la nasofaringe. Cuandoésteestáelevado,el músculotensor del mismo se contrae. Ello hace que la trompa de Eustaquioadopteuna forma recta, igualandola presión del aire entre el oído medio y la garganta2ga. Cuandoel músculotensordel paladarno consigue elevar y enderezarla trompa de Eustaquiose percibe una sensaciónde taponamientoen el oído. El tensor del tímpano, que está insertado en la membranatimpánica, es otro músculo que puede afectar los síntomasdel oído. Cuando las mucosas de la cavidad del oído medio absorbenel oxígeno del aire, se creauna presiónnegativaen esacavidad. Esta disminución de la presióntraccionala membrana timpánica hacia dentro (es decir, retracción),con lo que se reduce la tensiónen el tensordel tímpano. La disminucióndel tono de estemúsculolo excita de manerarefleja, al igual que al tensor del paladar, para aumentarsusrespectivostonos,con lo que hace que la trompa de Eustaquiose abra durantela siguientedeglución29s. Los acufenos(es decir, ruidos en el oído) y el vértigo (es decir, sensaciónde inestabilidad)se han descritotambiénen pacientes 11¡4296-304. Algunos refieren una alteraciónde "on Ia audición como conde espasmos secuencia del tensordel tímpano.Cuando estemúsculo se contrae,la membranatimpánica se flexiona y se tensa.El tensordel tímpano,al igual que el del paladar, está inervado por el quinto par craneal (es decir, nervio trigémino). En consecuencia, un dolor profundo en cualquier estructurainervada por el trigémino puede alterar la función del oído y crear sensacionesauditivas.Esta alteraciónse debe con más frecuenciaa efectosexcitatorios cen-

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porte il ET|OLOGIA MASTICATORIO FUNCTONALES DELSTSTEMA E tDENT|F|CAC|ON DE LOSTRASTORNOS

trales que a una contracciónrefleja del músculo3O5. de relación o una relación negativa. La correlación ¡¿i"* que el tratamienentre los síntomasóticos y los TTM no estábien doAlgunos "r1u¿ior296,306-313 puede reducir los síntomasotológicumentaday continúa siendo un campo de consideto odontológico 15'3 16. cos, mientrasque otro estudio3laseñalauna ausencia rable controv".riu3o4'3

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Copítulo

HISTCRIA CLINICA Y EXPLORACION DELOSTRASTOR TEMPOROMAND "Nado

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cl é.ritr.¡( onto (ontetl:er tr.¡n todos lo\ ¿utos ttccesat ios " JPO

Los signos y síntomas de los trastornos temporornandibulares(TTM) son muy fl'ecuentes Los estudios epidemiológicos desclitos en el capítulo 7 surieren que el -50-60% de la población -qeneral presentaalgún si-enode alteraciónfuncional del sistema masticatorio.Algunos de ellos se uranifiest¿rn por síntomas importantesque hacen que el paciente solicite un tratarxiento.Sin embar-go.muchos son sutiles y no alcanzanun nivel de percepciónclínica por parte del paciente.Como ya se ha señalado.los signos que el individuo no percibese denominansttbclínico.r'.Algunos de éstos pueden pasar lue-eoa ser ap¿irentes y representar alteraciones funcionales más si no se abordan Es importante.pues. si-enificativas. identificar todos y cada uno de los signos y síntomas funcionalesen cualquierpaciente. de alter¿rciones po r t e l l E T I O L O G IAE IDENT IF ICACON DE L OS T RAST OR N OS FU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO

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POfIE II ETIOLOGiA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Con ello no sepretendesugerirque todos los signos indiquen una necesidadde tratamiento.La importancia del signo y la etiología, así como el pronóstico del trastomo, son factores que determinan dicha necesidad.Sin embargo,la importancia del signo no puedevalorarsehastaque no se le ha identificado. Un gran número de ellos son subclínicos, por lo que muchasalteracionespuedenprogresarsin ser diagnosticadasy no ser,por tanto, tratadaspor el clínico. La eficaciay el éxito del tratamientoresiden en la capacidaddel clínico para establecerel diagnóstico correcto.Ello sólo puedellevarsea cabo después de una exploración meticulosa del paciente para detectarlos signos y síntomasde alteraciones funcionales. Cada signo constituye una pafe de la información necesariapara establecerdicho diagnóstico. Es, pues, muy importante identificar cada uno de los signos y síntomasmedianteuna historia clínica y una exploración meticulosas.Esto es la baseesencialdel éxito terapéutico. La finalidad de la historia clinica y la exploración es localizar todas las posibles áreaso estructuras del sistemamasticatorioque presentenun trastorno o una alteración patológica. Para ser eficaz, el examinadordebe poseerun conocimientoprofundo de las manifestacionesclínicasy la función del sistema masticatoriosano (v. parte I). Los trastomos de dicho sistemase suelenmanifestarpor un dolor y/o una disfunción. La historia clínica y los métodosde exploración deben orientarse,pues, a la identificación del dolor y la disfunción masticatorios. Cuando el síntoma principal del paciente es el dolor, es importante averiguar el origen del problema. La función terapéuticaprincipal del dentistaen la terapia es el tratamientode los doloresmasticatorios. Como ya seha descrito,éstostienen su origen y procedende las estructurasmasticatorias.Éstas son 1osdientes,el periodontio,el huesode soportede los dientes, las articulaciones temporomandibulares (ATM) y los músculos que mueven la mandíbula. Por su formación, el dentista es el profesional más adecuadopara el tratamiento de estas estructuras. Sin embargo,por desgracia,los trastomosde la cabeza y el cuello pueden dar lugar con frecuenciaa dolores heterotópicosque se perciben en las estructuras masticatorias,pero que no tienen su origen en

ellas (v. cap.2). Este tipo de dolores debeser identificado de modo adecuadodurante la exploración para poder establecerun diagnósticoexacto.Para que sea eficaz, el tratamientodebe orientarseal origen del dolor y no a su localización.Paraque una terapia odontológicaseaútil, el dolor debe ser de origen mastlcatono. Una regla general parala identificación del dolor masticatorio es que la función mandibular suele agfavar o acentuarel problema. En otras palabras, las actividadesfuncionalesmasticatoriaso la fonación aumentanel dolor. Sin embargo,estaregla no siemprees cierta,ya que algunosdoloresno masticatorios pueden producir una hiperalgesiasecundaria en estructurasmasticatorias,con lo que su funcionamiento incrementaráel dolor. A1 mismo tiempo, se ha de sospecharen el paciente que presentaun dolor en la AIM o los músculosmasticatorios sin que la historia clínica ni la exploraciónrevelen alteraciónalguna en la amplitud de movimiento de la mandíbula ni un aumentodel dolor durantela función. Cuando se dan estascircunstancias,el tratamiento odontológico no sueleestarindicado, ni es efectivo. El examinadordebe localizar el verdadero origen del dolor antesde poder aplicar una terapéutica eficaz.

*#¡stor¡oclÍnico y exploroción con f¡nesde detección seleclivo La prevalenciade los TTM es muy elevada,por lo que se recomiendaque a todo pacienteque acudaa una consulta odontológica se le realice una valoración de detecciónsistemáticade estosproblemas,independientemente de la aparentenecesidado ausencia de un tratamiento.La finalidad de estavaloración es identificar a los individuos con signossubclínicos o con síntomasque el pacientepueda no relacionar con alteracionesfuncionales del sistemamasticatorio, a pesar de que con frecuenciase asociana ellas (p. ej., cefaleas,síntomasóticos).La historiaclínica de detecciónsistemáticaincluye varias preguntas que ayudarána orientar al clínico respectode los posiblesTTM. Éstaspuedenser planteadaspor el mis-

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 247

mo clínico o bien incluirseen un cuestionariode salud dental y generalque el pacientecomplete antes de ser visitadopor el dentista.Puedenutilizarselas siguientespreguntaspara determinaralteraciones funcionalesl: I . ¿Presentadificultad y/o dolor al abrir la boca, (p. ej., al bostezar)? 2. ¿Sele quedala mandíbulabloqueada,fija o salida? 3. ¿Tienedificultady/o dolor al masticar,hablar o utilizar la mandíbula? 4. ¿Notaruidos en las articulacionesmandibulares? 5. ¿Suelesentirrigidez,tirantezo cansancioen los maxilares? 6. ¿Tieneusteddolor en los oídos o alrededorde ellos,en las sieneso las mejillas? 7. ¿Padececon frecuenciacefaleas,dolor de cuelloo dolor de dientes? 8. ¿Ha sufrido recientementealgún traumatismo en la cabeza,el cuelloo la mandíbula? 9. ¿Ha observadoalgún cambio recientemente en su mordida? 10.¿Ha recibido tratamientoanteriormentepor algún dolor facial inexplicable o algún problemade la articulacióntemporomandibular? Junto con la historia clínica de detecciónsistemática se realiza una breve exploraciónde detección. Éstadebesercorta y pr"t..td. identificarcualquier posiblevariaciónrespectode la anatomíay la función normales.Empieza con una inspecciónde la simetríafacial. Cualquiercambio en la simetríabilateral general debe levantar sospechase indicar la necesidadde un ulterior examen.La exploración de detecciónincluye también una observacióndel movimiento mandibular.La limitación del desplazamiento o los movimientosmandibularesirregulares constituyenuna indicaciónparaunaexploraciónmás detallada. Durante estaexploración selectivase palpan varias estructurasimportantesdel sistemamasticatorio. Se palpan bilateralmentelos músculostemporal y maseteroy las superficieslateralesde las AIM. Todo dolor o sensibilidada la presióndebe considerarse como indicadorpotencialde un TTM.

Si en la historiaclínicay la exploraciónde detección seobservaalgúnsignopositivo,deberácompletarseuna historiaclínicay un examenmás detallado por posiblesTTM. Debe examinarsela posiblepresenciade dolor y/o disfunción en tres estructurasbásicas:l) los músculos,2) las AIM y 3) la dentición. Antes de la exploraciónse interrogaal pacientepara obtener una información completa del problema, tanto pasadocomo actual.

'Anqmnes¡s porq los lrostornos temporomqnd¡bulores Nunca se subrayarábastantela importanciade hacer una historiaclínicacompleta.Cuandoel clínico examina a un pacientepor una enfermedaddental (p. ej., una caries),se consigueun tantopor cientobastante reducido de la información necesa¡iapara el diagnóstico mediantela anamnesis;la mayor parte procederáde la exploración.Sin embargo,el diagnóstico del dolor es muy diferente. En los trastornos dolorosos,un 70-807ode la información necesarra paraestablecer el diagnósticoseobtendráde la historia clínica, mientras que la exploración aportaráun tanto por ciento menor. Lamayoría de las veces,el pacienteproporciona una información esencialque no puede obtenerse con métodosde exploración.La historia clínica es claveparaestablecerun diagnósticoexactoy, a menudo,los pacientesle indicanal examinadorel diagnósticoutilizandosuspropiaspalabras. puederealizarsede dos maneras: La anamnesis 1. Algunos clínicos prefieren conyersardirectamente con el paciente sobre los antecedentes del problema. Esto les permite plantear preguntasque sigan de forma adecuadaa Ia respuestaanteriordel individuo. Aunque estemétodo de búsquedade hechosesencialeses muy eficaz, se basamucho en la capacidaddel clí nico de revisartodos los temasde interés. 2. Puederealizarseuna anamnesis máscompleta y uniforme mediante sn cuestionctrioescrito que incluya todos los temasde interés.Este métodoasegurala obtenciónde todoslos ele-

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POftE II EIIOLOGÍA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

mentos de información necesarios.Aunque por lo generales más completo,algunosindividuos muestrandificultades para expresar susproblemasutilizandoun formularioestándar. Por tanto, en la mayoríade los casos,la mejor anamnesises la que se obtienehaciendo que el pacientecompleteun cuestionario predefinido,paraque el clínicopuedarevisarlo con él y comentarlos resultados.

9-1 ELEMENTOSQUE DEBE INCLUIR CT4D..-BO. ': :i::'i:ir:uNA ANAMNESIScoMpLETA DEL DOLOR OROFACIAL I. La manifestación principal (puede ser más de una) A. La localización del dolor B El comienzo del dolor 1. Asociación con otros factores 2 Progresión C. Característicasdel dolor 1. Tipo de dolor 2. Comportamiento del dolor a Comportamiento cronológico b Duración del dolor c Localización 3. Intensidad del dolor 4 . S í n t o m a sc o n c o m i t a n t e s 5. Evolución del dolor D.Factores que agravan o mitigan el dolor 1. Función y parafunción 2. Modalidades físicas 3 Medicaciones 4 Tensión emocional 5 C¿lid¿d del sueño 6 Demandas judiciales E . C o n s u l t a so t r a t a m i e n t o sa n t e r i o r e s F. Relación con otras manifestaciones dolorosas II Antecedentesmédicos III Exploración de sistemas lV Valoraciónpsicológica

Es útil intentarque el pacientelo completeen un áreatranquilay sin especialeslimitacionesde tiempo. Cuandoel clínico lo revisacon el paciente,pueden comentarselas posiblesdiscrepancias o los temas de especialpreocupaciónpara obtener una información adicional. En ese momento se permite al pacienteque expongalibrementelas preocupacronesque no ha expresadoen el cuestionario. La historiaclínicaempiezacon un cuestionario completoparaidentificarlos posiblesproblemasmédicos importantesdel individuo.Estosproblemas puedendesempeñar un papel importanteen las alteracionesfuncionales.Así, por ejemplo,una enfermedad artrítica generalizadade un pacientepuedeafectar tambiénla AIM. Aunque los síntomasno estén estrechamente relacionados con un problemamédico importante,la existenciade dicho problemapuede desempeñar un papelsignificativoa la horade seleccionarun métodode tratamiento. Una anamnesiseficaz se centra en el síntoma principaldel paciente.Éstees un buenpuntode partida paraconseguirla informaciónnecesaria. Sepermite al pacienteque describael síntomaprincipal con sus propiaspalabras.Si el pacientepresentamás de un síntoma,seregistrainicialmentecadauno de ellos y a continuaciónse obtienepor separadoinformación detalladasobrelos mismos.Una historiaclínicacompleta obtieneinformación de variasáreasgenerales.

como localización,comportamiento,características, duracióne intensidad.En estasecciónanalizaremos cadauno de estosfactores,que hemosresumidoen el cuadro9-1.

DOLOR

Síntoma príncipal

Cuandoexistedolor hay que valorarlobasándose en la descripciónque el pacienteaportedel mismo, su localización, el momento de aparición, las características,los factoresque los acentúano los mitigan, los tratamientosseguidoscon anterioridady cualquier relaciónque tengacon otrasmanifestaciones,

Un buenpunto de partidaparala anamnesises conseguiruna descripciónexactadel síntomaprincipal que percibeel paciente.Primerosedebenreflejarlas palabrasdel pacientey a continuaciónpresentarloen lenguajetécnicosi fuera necesario.Si el pacientese quejade másde un síntomaprincipal,se debeanotar

Copítulo9 Historia clínica y erploración de los trastornostemporomandibulares 249

cada uno de ellos, y si es posible ordenarlosde acuerdocon la importanciaque les concedeel paciente.Es necesariovalorarparacadauno de los síntomastodos los factoresque indicamosen el resumen de la anamnesis.A continuaciónhay que intentar estableceruna posible relación entre cada dolor y cualquierade los otros síntomas.Algunos síntomaspuedenser secundariosa otrasmanifestaEs ciones,mientras que otros son independientes. muy importantedeterminarestasrelacionesparapoder prescribirel tratamientomás adecuado. Localización del dolor. La capacidaddel paciente paralocabzarsu dolor con exactitudesde granayuda para el diagnóstico.No obstante,el examinador nuncadebeasumirque el punto dolorosocoincidenecesariamente con el verdaderoorigen del doloq la estructurade la que procederealmenteese dolor. La descripcióndel pacientesobrela localizaciónde su dolor sólo permite identificar la zona dolorosa.El examinadordebedeterminarsi éstaes la zonade la que procederealmenteesedolor.A veces,el paciente y el médico puedeninterpretarerróneamentelo que pareceser la causaen la zona de dolor, como visiblesen una unaslesionesherpéticassuperficiales zonaque es tambiénla de dolor referidodesdela región cervical. El clínico debe realizar las pruebas diagnósticaspertinentesparadeterminarel verdadero origendel dolor (v cap. l0). Puede sernosde gran ayuda proporcionarleal pacienteun diagramadel cuello y la cabezay pedirle que localiceel dolor en el mismo (fig.9-1). De estaforma, el pacientepuedereflejar (a su manera) todos y cadauno de suspuntosdolorosos.También puededibujar flechas que indiquen un posible patrón de dolor referido. Estos diagramaspueden aportarmucha información al médico acercade la localizacióne inclusoel tipo de dolor que experimentael paciente. Comienzo del dolor. Es muy importantevalorar que seasociancon la apalas posiblescircunstancias pueden rición inicial del dolor. Estascircunstancias orientamossobresu etiología.Por ejemplo,en algunos casosel dolor apareceinmediatamente después de un accidentede circulación.El traumatismoes una causahabitualde doloresy no sólo nos orienta acercade la etiología,sino que tambiénnos obliga a

Derecha

Glr á \L\

Frente

Espalda

Fl G. 9-l H oy que pedi rl eol poci ente que di buj e l o l ocol i zoción v el ootrón de irrodiocióndel dolor,

teneren cuentaotrasconsideraciones, como la posrble existenciade otraslesiones,traumatismosemocionalesasociadosy posiblesdemandasjudiciales. El comienzode algunoscuadrosdolorososguarda relacióncon alteraciones sistémicaso con la función mandibular,o puedeser totalmenteespontáneo. Es muy importanteque el pacientepresenteen orden cronológicolas circunstancias asociadasal comienzo del dolor paraquepodamosestablecer lasrelacionespertinentes. Es igualmenteimportantepreguntarlesobre lo que,en su opinión,ha sido la causadel cuadrodoloroso.Esto nos puedeorientarsobrelo que piensael pacientede su dolor. En muchoscasos,el paciente sabecon exactitudlo que le ha causadoel dolor.Incluso si el pacienteno lo tieneclaro,el médicopuede obteneruna informaciónmuy valiosaque le podrá servir duranteel tratamiento.Por ejemplo,se puede observarla existenciade ira y sentimientode culpa por el trastornodoloroso.Convieneaveriguarsi el pacientecree que su dolor se debe a un tratamiento equivocadoo a la intervenciónde otro médico.Este

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poÉe il ETtOLOciA E tDENT|F|CAC|ON DE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

tipo de sentimientopuedeinfluir considerablemente en el resultadodel ffatamiento. Características del dolor. El pacientedebedescribir con precisión las característicasde su dolor: tipo, conducta,intensidad,síntomasconcomitantesy forma de evolucionar. Trpooe DoLoR, Podemosclasificar el tipo de dolor en función de cómo lo percibe el paciente. Se suele clasificar como viyo o sordo. Se dice que es vivo cuandoel dolor tiene un efecto estimulante o excitantesobre el paciente.Y se clasifica como sordo ctando tiene un efectodepresivoque inhibe de alguna forma al paciente.Es importante separartotalmente esta valoración de la intensidaddel dolor, la variabilidad, las característicastemporales y cualquier exacerbaciónlancinante concomitanteque pueda superponersea la sensacióndolorosa subyacente. Una evaluaciónmás afinada sobrela calidad del dolor podría clasificarlo o etiquetarlo como comezón,picazón, pinchazo,quemazón,punzadao dolor pulsátil. Por supuesto,para describir algunosdolores se requieremás de uno de estoscalificativos. Un dolor vivo y hormigueantesueleclasifica¡secomo una sensaciónde comezón,especialmentesi es leve y estimulante.Una molestia superficialque no sobrepasa el umbral de dolor puede describirsecomo picazón. Si aumentasu intensidad,puede convertirseen comezón,pinchazo,pwzada o quemazón.Una molestia profundaque no alcanzael umbral de dolor puede describirsecomo una sensaciónvagay difusa de presión, calor o sensibilidad.Si aumentade intensidad, el dolor puede ser molesto, punzante, palpitante o urente.Si el dolor es irritante. ardiente.nítido o cáustico, se sueledescribircomo quemazóno dolor urente.Lamayoría de los doloresson muy molestos.Su percepciónaumentaligeramentecon cadalatido cardíaco,por lo que se describencomopulsátiles o palpúantes. CovponrRvlENToDELDoLoR, Es necesariovalorar la frecuencia o comportamiento cronológico del dolor, así como su duración y la posibilidad de localizarlo. Comportamiento cronológico. El comportamiento cronológico refleja la frecuenciadel dolor y la duración de los períodosentre los episodiosdolo-

rosos. Si la sensaciónaparecey desaparececlaramente, con unos intervalos sin dolor de duración apreciable,se clasifica como intermitente. Si no se producen esos intervalos indoloros, se clasifica como continuo. No se debe confundir intermitencia con variabilidad; en este caso puedenproducirse períodos alternos de molestias de mayor y menor intensidad.El dolor intermitente implica la existencia de descansoso períodossin dolor durantelos que el paciente sienteun bienestarcompleto. No se debe confundir este comportamientocronológico con el efecto de los fármacosque inducen períodos de bienestargraciasa su acciónanalgésica.Se dice que el síndromees recunente atando los episodios de dolor, ya sean continuos o intermitentes, están separadosentre sí por períodosprolongadossin molestiastras los que apareceotro episodio de dolor similar. Duración del dolor. La descripciónde los dolores individuales en un episodio representaun dato descriptivoimportanteque nos puedeayudara identificar el dolor. Se dice que un dolor es momentáneo si se puede expresarsu duración en segundos.Los doloresde mayor duraciónse clasificanpor minutos, horas o días. Se dice que un dolor es prolongado si continúa de un día al siguiente. Localización La descripción de un dolor debe incluir su localización.Se dice que el dolor es localizado sí el pacientepuededefinir el dolor en vrazeÍa anatómicaexacta. Si su descripciónes menos concreta, algo vaga y anatómicamentevariable, se dice que es un dolor difuso. El dolor que cambia rápidamente recibe el nombre de radiante. Una exacerbación punzantepasajerasueledescribirsecomo lanctnante.El dolor que cambia de forma más graduales un dolor qu'esepropaga. Si va afectandoprogresivamente a zonas anatómicasadyacentesse describe como migratorio. El dolor referido y la hiperalgesia son expresionesclínicas de dolor secundarioo heterotópico. DELDoLoR. Se debedeterminarla inlNlrrustono tensidaddel dolor, distinguiendoentre leve e intenso.Paraello nos podemosbasaren la forma en la que el pacienteparecereaccionaral sufrimiento.El dolor leve es aqtel que describeel pacientepero sin que se puedanapreciarreaccionesfísicas visibles.El dolor

copítulo9 Historiaclínicay exploración de lostrastomostemporomandibulares251

intensose acompañade reaccionesimportantesen el pacientecuandose le estimulala zonadolorosa.Uno de los mejoressistemaspara valorar la intensidaddel dolor es ttllizar una escala analógica visual. Se le presentaal pacienteuna línea en uno de cuyos extremos seha escrito<<ausencia de dolop y en el extremo opuesto<el máximo dolor posible experimentado>. A continuación,se le pide que haga una señal en el punto de la línea que mejor describasu dolor en esos momentos.Sepuedeusarunaescalade 0-5 o de 0-10 para valorar la i¡tensidad del dolor, correspondiendo el cero a la ausenciade dolor y el diez al mayor dolor posible. Esta escalano sólo sirve para la valoración inicial del dolor, sino tambiéndurantelas sesionesde seguimientopara valorar el éxito o el fracasode los tratamientos. SÍrurovnscoNcoMtTANTES. Se deben registrar todos los síntomasconcomitantes,como los efectos sensitivos,motores o vegetativosque acompañanal dolor. Se deben incluir sensacionestales como la hiperestesia,la hipoestesia,la anestesia,la parestesia o la disestesia.También se debe anotar cualquier cambio concomitanteen los sentidosespeciales que afecten a la visión, el oído, el olfato o el gusto. Se deben identificar los cambios motores manifestadosen forma de debilidad muscular. contraccioneso verdaderosespasmos.Se deben observar y describir los diferentes síntomasvegetativos. Los síntomasocularespueden ser lagrimeo, conjuntivitis, cambios papilares y edema palpebral. Los síntomasnasalesincluyen secrecióny congestión nasal. Los síntomascutáneosconsistenen cambios de temperaturay color, sudoracióny piloerección.Los síntomaseástricosson náusease indigestión. EvoLuclóruDELDoLoR, La forma en que evoluciona el dolor proporciona información importante para poder determinar si los dolores individuales son estableso paroxísticos.Se dice que un dolor es establesi es un dolor fluido, aunqueseade intensidad variable o claramenteintermitente. Se debe distinguir este tipo de dolor del dolor paroxístico, quc consistetípicamenteen descargaso pinchazosrepentinos.Las descargaspuedenser de intensidady duración muy variables.Cuando se producencon frecuencia,el dolor puedeser casi continuo.

Factores que acentúan o mitigan el dolor Er¡cro DE LASAcTTvTDADES FUNcToNALES. Se debe observary registrarel efecto de las actividades funcionales.Las funcionesbiomecánicasmás frecuentesson actividadestalescomo el movimiento de la cara,el maxilar inferior o la lengua y los efectos de la deglución y las posiciones cefálicay corporal. Se debe anotar el efecto de actividadestales como hablar, masticar, bostezar,cepillarse los dientes, afeitarse,lavarseTacara,volver la cabeza,agacharse o tumbarse.Tambiénse deberegistrarel efecto de la tensiónemocional,lafatiga y la hora del día. El dolor se puededesencadenarcon un estímulo superficialmínimo, como la palpacióno el movimiento de la piel, los labios, la cara,la lengua o la garganta.Si se desencadenacon ese tipo de actividades,conviene distinguir entre la estimulación de los tejidos superficialesque sólo son estimulados de forma casualy el resultadode la actividad de los propios músculos y articulaciones. Lo primero es un desencadenamientoverdadero, mientras que lo segundoes inducción dolorosa. Normalmente se puede estableceresta distinción inmovilizando las articulaciones y los músculos con un bloque de mordida para evitar que se muevan mientras se manipulan o estimulan las demásestructuras.En caso de duda, se puede recurrir a la anestesialocal para establecerla distinción con mayor claridad. La anestesiatópica faríngea inhibe eficazmentela distribución del nervio glosofaríngeo. El bloqueo mandibular inhibe el labio inferior y la lengua. La anestesiainfraorbitaria anula las aferenciasdel labio superior y la piel del maxilar superior.Ninguna de estasmedidasinhibe la inducción del dolor masticatorio verdadero. También se debeninvestigar las actividadesparafuncionales.Hay que interrogar al paciente sobre un posible bruxismo, rechinar de dienteso cualquier otro hábito oral. Recordemosque a menudo estas actividades se producen a nivel subconscientey la información del pacientepuede ser inexacta (es decir, bruxismo y rechinar de dientes). Otros hábitos suelenser más conscientes(p. ej., sujetarentre los dientes objetos como una pipa, lápices o artículos utilizados en el trabajo).Tambiénhay que investigar los hábitosque generanfuerzasextraorales,como

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poÉe lt ETtoLoGiAE tDENTtFtCACtÓN DELSISTEMA MASTICATORIO FUNCTONALES DE LOSTRASTORNOS

sujetarel teléfono entre la barbilla y el hombro, apoyar el maxilar inferior en la mano al sentarsea la mesa o tocar determinados instrumentos2'3.Cualquier fuerza que actúe sobre el maxilar inferior (ya seaintraoral o extraoral) puederepresentarun posible factor contribuyentea la alteraciónfuncional4. F¡stcAs.Hay que interroErecro DELASMEDTDAS gar al paciente sobre el efecto que tienen el calor o el frío sobresu dolor. Se le debepreguntarsi haprobado otras medidas físicas, como los masajeso el tratamiento con estimulaciónnerviosaeléctricatranscutánea (ENET), y en caso afirmativo, averiguarlos resultados.Esta información nos puede orientar sobre el tipo de dolor y su posible respuestaal tratamiento. F¡nvRcorrnRPA, El pacientedebeinformar sobre todos los fármacosrecibidosen el pasadoy en la actualidadpara combatir su dolor. Se deben anotar las dosis, la frecuenciade administracióny la eficacia analgésicade los mismos. También conviene averiguar quién ha prescrito esos fármacos,ya que su opinión puede orientar sobre el cuadro doloroso. Algunos f¡írmacos muy usados,como los anticonceptivos oralesy los estrógenosde sustitución,pueden influir en algunosprocesosdolorososs,aunque estosiguesiendomotivo de controversia6. TENsIóNEN/octoNAL,Como hemos señalado anteriormente,la tensión emocionalpuede influir considerablementeen las alteracionesfuncionales del sistema masticatorio. Al realizar la historia, el facultativo debe intenta¡ valorar el nivel de tensión emocional que experimentael paciente.Esto suele plantear bastantesdificultades. No existe ningún cuestionarioconcluyenteque se puedausar para determinar si el problema del paciente guarda alguna relación con un nivel elevadode estrésemocional,ni ninguna prueba de tensión emocional que se pueda emplear para ayudar en el diagnósticoo determinar un tratamiento eficaz.A vecesnos puedeorientar la evolución de los síntomas.Si éstossonperiódicos,se puedepreguntaral pacientesi existe alguna correlación entre los síntomasy los niveles elevadosde estÉs emocional. Una correlación positiva constituye un dato importantey repercuteen el diagnósticoy el tratamiento. Este es otro factor que se puede detecta¡ únicamentecon una buena anamnesis.También se puede determinarel efecto de la tensión emocional

sobre el paciente interrogándolesobre la existencia de otras alteracionespsicofisiológicas(p. ej., gastritis, hipertensión,colitis). La existenciade este tipo de trastomosayudaa documentarel efecto del estrés sobreel paciente. Cnuono DELsuEño, Pareceexistir alguna relación entrealgunoscuadrosdolorososy la calidad del Por consiguiente,es importansueñodel pacienteT-g. te estudiarla calidad del mismo. A los pacientesque no duermenbien se les debepreguntarsi existealguna relación entre estehallazgo y su trastornodoloroso. Se debeprestarespecialatencióna si el paciente se despiertapor la nochecon doloreso si el dolor realmentele despierta. Plrros Y DlscAPActDAD.Durantela entrevistaes importantepreguntaral pacientesi ha interpuestoalguna demandarelacionadacon su dolor. Esta información puede ayudar al médico a apreciartodas las circunstanciasque rodean al dolor. La existenciade pleitos no implica directamenteningún beneficio secundario,pero puededarseel casode que seaasí. Se produceuna situaciónparecidacon la discapacidad. Si el paciente recibe o solicita una subvención por discapacidadque le reporte una compensaciónsin trabajar, esto puede tener un efecto muy considerable sobreel deseopersonaldel individuo de ponersebien y volver al trabajo.Los beneficiossecundariospueden tenerun efectodirecto sobrelasposibilidadesde éxito o fracasodel tratamiento. Consultas y tratamientos precedentes. Durante la entrevistasedebenexaminary comentaren profundidad todas las consultasy los tratamientosprecedentes.Esta información es muy importante para no repetir pruebasy tratamientos.Si la información es incompletay confusa,se debe contactarcon el médico que ha tratadopreviamenteal pacientey solicitar la información pertinente.Las notas clínicas del médico anterior puedenser de gran utilidad a la horade decidir sobrefuturostratamientos. Cuando un paciente informa sobre tratamientos previos,como por ejemplo una aplicaciónoclusal,se debecomentaral pacienteque los aporteen la cita de valoración.El éxito previo de estetratamientodeberá serregistrado,y valoradoel dispositivo.Estavaloración aportará datos de importancia en las futuras terapéuticas. consideraciones

Copítulo9 Historia clínica y erploración de los trastornostemporomandibulares 253

Relación con otras manifestacionesdolorosas. algunospaComo hemoscomentadoanteriormente, cientespuedenpresentarmás de una manifestación dolorosa.En tal caso,el facultativodebevalorarpor separadotodos los aspectosde cada uno de los trastomos dolorosos.Una vez valoradostodoslos criterios anterioresse debe determinarla relaciónexistente entre unos y otros dolores. A veces, una manifestacióndolorosapuede ser en realidad secundaria a otro dolor. En tales casos,es probableque el tratamientocorrecto del dolor primario permita resolver la manifestaciónsecundaria.En otros casos, un dolor puede ser totalmente independientedel otro. En tales casos,puedeque haya que prescribir medidasespecíficaspara cadamanifestacióndolorosa.Es muy importanteidentificar la relación existente entre estasmanifestacionesy para ello lo mejor es recurrir a la anamnesis. Antecedentes médicos Dado que el dolor puedeser un síntomarelacionado con numerosasenfermedadesy alteracionesfísicas, es imprescindibleanalizarminuciosamentelas circunstanciasmédicaspresentesy pasadas.Se debevalorar cualquierenfermedadgrave, hospitalización, operaciones,tratamientosfarmacológicosu otros tratamientossignificativos alaluz del cuadro doloroso diagnosticado.Si está indicado, se contactarácon el médico que estétratandoal pacienteparaintentarobtenermás información.Puedeque tambiénconvenga comentarcon éste el tratamientorecomendadosi el pacientepresentaproblemasmédicos significativos. Revisión por sistemos Una buenaanamnesisdebeincluir preguntassobrela situaciónen esemomentode los sistemascorporales del paciente: I Aparato ca¡diovascular(incluyendo los pulmones) I Aparato digestivo I Sistemarenal X Hígado X Sistemaendocrino X Sistemanervioso periférico (SNP) X Sistemanerviosocentral(SNC)

Se debeanotarcualquieranomalía,y su posible relacióncon los síntomasdolorososdeberáserestablecida. Valoración p sicológica Cuando el dolor se hace crónico son más frecuentes los factorespsicológicosrelacionadoscon el trastorno doloroso.Con un dolor agudopuedeserinnecesaria una valoraciónpsicológicarutinaria;sin embargo, éstaesesencialcuandoel dolor es crónico.Puede que el médico tenga problemaspara poder valorar adecuadamentelos diferentesfactorespsicológicos. Por estarazón, convieneque los pacientescon dolores crónicosseanestudiadosy tratadospor un equipo multidisciplinario. Para valorar el estadopsicológicodel paciente se pueden emplear diferentes sistemasde medición. Turk y Rudyl0 han desarrolladoel MultidimensionalPain Inventary (MPI). Esta escalapermite valorar el efectoque tiene sobreel pacientela experienciadolorosa: l) capacidadde adaptación, 2) problemas interpersonalesy 3) dolor crónico disfuncional.El dolor crónico disfuncional representaun perfil de dolor intenso,discapacidadfuncional, desequilibriopsicológicoy sensaciónde falta de control sobrela propia vida. Otro sistemamuy útil es la Lista de Comprobación de Síntomas90 (SCL-90R¡ll. Este sistema permite valorar nueve estadospsicológicos:l) somatización,2) conducaobsesivo-compulsiva, 3) sensibilidad interpersonal,4) depresión,5) ansiedad, 6) hostilidad,7) ansiedadfóbica, 8) ideasparanoides y 9) psicosis.La valoraciónde estosfactoreses fundamentalen los pacientescon dolorescrónicos. Con frecuencia,el médico no puede conseguir ayuda directa para estavaloraciónpsicológica.En tal caso,puedeoptar por las escalasIMPATH12o 1¡4¡13,1+.Estas dos escalashan sido ideadaspara su aplicaciónen la odontologíaprivada,para facilitar la valoraciónde factoresclínicos y determinados factorespsicológicosrelacionadoscon el dolor orofacial. Aunque estasescalasresultan bastante útiles, no son tan completascomo las pruebaspsicológicas anterioresy, por supuesto,no permiten prescindirde la valoracióndirectade un psicólogo clínico.

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porte il ETtoLoGiAE |DENT|F|CACTON MASTTCATORIO DELSTSTEMA DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

iii:l::aaaa:l j,,':.

Explorqción clínico Unavezrealizada la anamnesisy comentadadetalladamentecon el paciente,se realiza una exploración clínica. Ésta debe identificar toda posible variación respectode la salud y función normal del sistema masticatorio. Dada la complejidad de la cabezay el cuello, es importanteexaminaral menosa grandesrasgosciertas estructurasno masticatorias,para descartarotros posiblestrastornosl5. Aun antesde examina¡las estructuras masticatorias,es convenientevalorar la función generalde los parescranealesy de los ojos, oídos y cuello. Si se observansignosanormales,está indicado remitir al pacientede inmediato al correspondienteespecialista.

EXPLORACIÓN DE LOSPARES CRANEALES Los doce pares cranealesaportan una información sensitivay recibenlos impulsosmotoresdel cerebro. Debe identificarse cualquier problema importante relativo a su función para poder abordarde manera inmediata y apropiadalas situacionesanormales.El tratamiento de un problema neurológico con técnicas odontológicasno sólo no logrará resolverel problema, sino que también es probable que sea peligroso, ya que puederetardarsela terapia apropiada. El dentistano tiene por qué poseeruna formación de neurólogo.De hecho, la exploraciónde los pares cranealesno es necesarioque sea compleja.Cualquier terapeutaque valore de manerahabitual problemas de dolor puede examinar la función general de los parescranealespara descartartrastomosneurológicos.Puedevalorarsecadauno de los parescraneales utilizando las siguientestécnicasde evaluación sencillas. Neruio olfotiuo

ploración.)Tambiéndebedeterminarsesi el paciente presentae no una obstrucciónnasal.Para ello se le indica que expulseaire por lanaiz sobreun espejo. Si éste se empañacon el aire procedentede ambos orificios nasales,indica un flujo aéreoadecuado. Neruio óptico (par croneal

Il)

El segundopar craneal,también sensitivo,con fibras procedentesde la retina, proporcionala visión. Se explora haciendoque el pacientese tapeun ojo y lea unasfrases.Y lo mismo con el otro ojo. Se valora el campo visual colocándosedetrásdel pacientey desplazandoligeramentelos dedos(desdedetrás)hacia la visión (fig. 9-2). El paciente debe indicar el momento en que aparecenlos dedos.No suelenexistir variacionesentre lo observadoen el lado derechov el izquierdo. Neruios motnr oculer comínq patáüco y motor oculor etctprno

(paresctanealesill, ry W) El tercero,cuartoy sextoparescraneales,que contienen fibras motorasdirigidas a los músculosextraoculares,se exploran haciendoque el paciente siga con la mirada el dedo del examinadorcuando éste describeunaX (fig. 9-3).Ambos ojos debenmoverse de manerasuavey simila¡ siguiendoel dedo.Las pu-

(par maneal I)

El primer par cranealposeefibras sensitivasque tienen su origen en la mucosade la cavidadnasaly proporcionan el sentido del olfato. Se explora pidiendo al individuo que detectediferenciasentre los olores de la menta,la vainilla y el chocolate.(Resultaútil disponer de ellos en la consulta para realizat la ex-

DELCAMPO VISUALDELPACIENTE FIG. 9-2 COMPROBACTóN (es decir, nervio óptico) Mientros ésie miro hocio delonte, el clínico oproximo los dedos hocio lo porte frontol desde otrós Lo posiciónen que el pociente ve por primerovez losdedos indlco lo omolitud del compo visuol,Loscompos derecho e izquierdo deben ser muy similores,

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 255

pilas debenser de un mismo tamañoy redondasy han de reaccionara la luz con una constricción.El reflejo de acomodaciónse explorahaciendoque el pacientecambieel enfoquede su miradapasandode un objetolejanoa uno máspróximo.Las pupilasdeben presentaruna constriccióncuandoel objeto (el dedo del examinador)se aproximaa la caradel pade cada ciente.No sólodebeexistirunaconstricción pupilacon la luz directa,sino que ambasdebencontraersetambiéncuandose dirige la luz al ojo contra(fig. 9-4). rio (esdecir,reflejo consensual) Neruio trigémino

o un tejido estéril.La inervaciónmotora generalse explorahaciendoque el individuoaprietelos dientes y tempomientrassepalpanlos músculosmaseteros rales(fig. 9-6). Éstosdebencontraersepor igual en amboslados.

(par craneal V)

El quinto par craneales a la vez sensitivo(para la cara,el cuerocabelludo,la nariz y la boca)y motor (para los músculosmasticatorios). La inervación sensitivase exploragolpeandocon suavidadla cara con un algodónbilateralmente en tresregiones:1) la frente,2) la mejilla y 3) la parte inferior de la mandíbula (fig. 9-5). Ello proporcionauna idea aproximadade la funciónde las ramasoftálmica,maxilary mandibulardel nervio trigémino. El pacientedebe describirsensaciones similaresen amboslados. El trigémino contienetambiénfibras sensitivasprocedentesde la córnea.Los reflejos cornealespueden examinarseobservandoel parpadeodel pacienteen respuesta a un tactoleve en la córneacon un algodón

FlG. 9-4 Puede observorse uno constricción de lo pupilo cuondo se dlrige uno luz hocio el ojo Lo pupilo del otro olo debe presentortombién uno conslricción,indicotivo de un reflejo consensuol,

'&.

EXTRAOCULAFIG. 9-3 COMPROBACIóNDE TOSMÚSCULOS Elexominodor le indico que, sinmover lo coRESDEt PACIENTE bezo, sigo con lo visto el dedo mientrosdibujo con él uno X delonte del pociente, Se registrocuolquiervorioción en e movimiento del ojo derecho o izquierdo,

FlG. 9-5 Se utilizonoplicodoresde olgodón poro comporor lo discriminocióndel tocto leve de los romos moxiloresderecho e zquierdo de los nerviostrigéminos,Tombién se exploron los romos oftólmicosy mondibulores,

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poTIe II ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Nervio facial

(par craneal WI)

El séptimo par craneal es también sensitivo y motor. El componentesensitivo,que proporcionala sensibilidadgustativade la parte anterior de la lengua, se reconocepidiendo al pacienteque diferencie el azicar de la sal utilizando sólo la punta de la lengua. El componentemotor, que inerva los músculos de la expresiónfacial, se exploraindicándoleque eleve ambascejas,sonríay enseñelos dientesinferiores. Durantelarealízaciónde estosmovimientosse registra cualquierposible diferenciaentreamboslados. Neruio acústico (por craneal WI) Tambiéndenominadovestibulococlear,el ocfavopar craneal transporta la sensibilidad auditiva y la del equilibrio. Debe preguntarseal pacientepor posibles cambiosrecientesen la posturaerectao la audición, en especialsi ello se asociaal problemaque ha motivado la visita. Si existendudassobreel equilibrio, se le pide que ande colocandolos pies uno delantedel otro siguiendouna línea recta.La audiciónpuedevalorarse a grandesrasgosfrotando una mata de pelo

entre el primer dedo y el pulgar del examinadorcerca del oído del paciente,y observandosi existe alguna diferenciaentre la sensibilidaddel lado derechoy la del izquierdo(fig.9-7). Neruios glosofaríngeo y aago (pares craneoles ü, X) El noveno y el décimo pares cranealesse examinan conjuntamente,ya que ambos llevan fibras hacia la parte posterior de la garganta.Se indica al paciente que diga <ah>y se observanlas elevacionessimétricas del paladarblando. Se explora el reflejo faríngeo tocandoamboslados de la faringe. Nervio espina, o &ccesorio (par craneal XI) El nervio espinallleva fibras a los músculostrapecio y estemocleidomastoideo. El trapecio se explora indicando al pacienteque levantelos hombrosen contra de una resistencia.El estemocleidomastoideo se examina haciéndoleque gire la cabezaprimero a la derechay luego a la izquierdaen contra de una resistencia (fig. 9-8). Se observanlas posiblesdiferencias enlafterza muscular. Neruio hipogloso (par craneal XII) El duodécimo par craneal lleva fibras motoras a la lengua.Paraexplorarlo, se indica al pacienteque sa-

FlG. 9-ó Porovolororlo función motoro del neNio trigém¡nose compruebo lo fuezo de controcción del músculo mosetero, Se pide ol pociente que opriete los dientes mientrosel clínico determino si los músculosmoseterosderecho e izquierdose controen por iguol, Estopruebo se utilizotombién poro losmúsculos temporoles.

Fle. 9-7 Lo oudición puede volororseo grondes rosgosfrotondo uno moto de pelo entre dos dedos cerco del oido del pociente y observondo s¡exisleolguno diferencio de sensibilidod ouditivo entre los dos lodos.

CopÍtulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 257

que la lenguay se observala posible presenciade una desviación lateral constanteo incontrolada.La fterza de la lengua puede valorarsepidiéndole que empuje lateralmentecon ella en contra de un depresor lingual. Como ya se ha señalado,cualquier anomalíaobservadadurantela exploraciónde los parescraneales debe ser consideradaimportantey debe remitirse al pacienteal especialistamédico apropiado.

EXPLORACIÓN DELOíDO

Se interrogaal pacienteacercade la visión y las posibles modificacionesrecientes,en especial si se han asociadoal motivo que 1eha llevado a solicitar un tratamiento.Al igual que en la exploración de los parescraneales,el uso de técnicassencillasserásuficiente para examinara grandesrasgosla vista. Se tapa el ojo izquierdodel pacientey se Ie pide que lea unasfrasesen un papel.A continuaciónse realiza 1o mismo con el otro ojo. Se observala posible presenciade diplopía o visión borrosa,así como si ello está en relación con el problemade dolor. Se registrael dolor en los ojos o alrededorde los mtsmos y si la lecturainfluye o no en el mismo. Debe observarseel posibleenrojecimientode las conjuntivas, así como todo posible lagrimeo o hinchazón de los párpados.

Alrededor del 707ode los pacientescon dolor en la ATM se quejan también de molestiasen el oído. La proximidad entre el oído y la ATM y los músculos masticatorios,así como su inervación común por el trigémino, crea con frecuenciaun dolor referido. Aunque pocosde estospacientespresentanrealmente una enfermedadótica, cuandosí es así, es preciso identifrcarlay remitir al pacienteal especialistaadecuado.Todo dentistaque trateTTM debedominar la exploracióndel oído paradetectarla patologíaimportante. Debe revisarsela audición tal como se indica en el examendel octavopar craneal.La infección del meatoauditivo extemo(esdecir,otitis extema)puede observarsepresionandoen el trago. Si causadolor, puede existir una infección del oído extemo y debe remiti¡se al pacienteal otorrinolaringólogo.Seránecesario un otoscopiopara visualizar la membrana timpiínica a fin de observaruna posible inflamación, perforacioneso la presenciade líquido (fig. 9-9). Recuérdeseque el papel del dentistadebe ser simplementeel de intentardescartaruna enfermedad ótica importante medianteuna exploración otológica.Ante cualquierobservacióndudosadebeenviarse al pacienteal otorrinolaringólogopara un estudio más completo.En cambio, un resultadonormal de

FlG. 9-8 Poro voloror lo inervoción del esternocleidomostoideo por el nerv¡ooccesorio espinol(es decir, lo función motoro) se mueve lo cobezo del pociente contro uno resistencio, primero hocio lo derecho y despuéshocio lo izquierdo Ambos lodos deben demostroruno fuezo relotivomenteiouol

FlG. 9-9 Se uso un otoscopio poro visuolizor el conducto ouditivo externo y el tímpono y comprobor sj presenton olguno onomolÍo, Cuondo se sospecho lo existenciode onomofios,hoy que remitirol pocienie o un otorrinoloringólogoporo que le oroctiaue uno revisónexhoustivo,

EXPLORACIÓN OCULAR

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porfe I

MASTICATORIO ETloLoGiA E tDENTTFTCACTON DE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDEL STSTEMA

dicho examenpuedealentarlea continuarla búsqueda del verdaderoorigen del dolor o la disfunción.

EXPLORACIÓN CERVICAL Como seha descritoen el capítulo2, el dolor y la disfunción de la columna cervical puedenreflejarseen el aparatomasticatorio.Es un hechofrecuente,por lo que es importanteexaminar el cuello para descubrir un posible dolor o dificultades de movimiento. Una exploración sencilla para la detecciónde trastomos craneocervicaleses fácil de realizar. La movilidad del cuello se observadeterminandosu amplitud y la presenciade síntomas.Se indica al pacienteque gire la cabezaprimero a la derechay luego a la izquierda (fig. 9-10, A). Debe existi¡ una rotación de al menos 70 gradosen cada dirección16.A conti¡uación se le pide que la levantemirando hacia arriba lo más posible (es decir, extensión)(fig. 9-10, B) y luego que la baje hasta donde le sea posible (es decir, flexión) (fig. 9-10, C). En condicionesnormales,Ia cabeza debeextendersehacia atrásunos 60 gradosy flexionarsehacia abajo unos 45 grados16.Por último, se le indica que la incline hacia la derechay haciala izquierda(fig. 9-10, D). Esto debe ser posible hasta aproximadamenteunos 40 gradosen cada sentido16. Se registratodo dolor y se investigade forma cuidadosatoda limitación del movimiento para determinar si su origen es muscularo se debea un problemavertebral. Cuando en un pacientecon una amplitud de movimiento limitada puede efectuarseun desplazamiento pasivo mayor, el origen suele ser muscular. En general,en los individuos con problemasvefebrales no puedensuperarselos límites de movilidad con un desplazamientopasivo. Si se sospechaque el pacientesufre un trastomocraneocervical,se le debe remitir a un especialistapara una valoración (es decir, cervicospinal)más completa.Esto es muy importante, ya que estos trastomospuedenpresentaruna estrechaasociacióncon los síntomasde un TTMI7. Una vez valoradoslos pares craneales,los ojos, los oídos y elfuea cervicospinal,se explora el aparato masticatorio.Este examenconsisteen una valoración de tres estructurasprincipales: 1) los músculos, 2) las articulacionesy 3) los dientes.Con la exploración neuromuscularse valora el estadoy la función de los músculos; mediante una exploración de la

ATM se estableceel estadoy la función de las articulacionesy con la exploraciónoclusal se determinael estadoy la función de los dientesy de susestructuras de soporte.

NEUROMUSCULAR EXPLORACIÓN No debe existir dolor cuando esté activo o se palpe un músculo sano. En cambio, un signo clínico frecuentedel tejido muscularcomprometidoes el dolor. Los hechosque provocanun compromisoo una alteración del tejido muscularpuedenser el abusofísico o los traumatismos,como la sobredistensión,o bien las contusionessufridaspor el propio tejido. La mayoría de las veces,los músculosmasticatoriosestán comprometidospor un incremento de la actividad. Conforme aumentael número y la duración de las contracciones,también lo hacen las necesidadesfisiológicasde los tejidos musculares.Sin embargo,el aumento de la tonicidad muscular o la hiperactividad reducenel flujo sanguíneode estostejidos, con lo que disminuye la llegada de las sustanciasnutrientes que son necesariaspara una función celular normal, al tiempo que se acumulanproductosde degradaciónmetabólica.Se cree que estaacumulación de productosde desechodel metabolismoy de otras sustanciasalgogénicascausael dolor muscular1S,19. Con el pasodel tiempo, el SNC puedecontribuir a la mialgia con una inflamaciónneurógenal8,20. En sus fasesiniciales, la mialgia sólo se aprecia durante la función muscular. Si la hiperactividad mantenidapersiste,puede hacersecrónica y dar lugar a un dolorimiento sordo que a menudo se irradia por todo el músculo. El dolor puede llegar a ser lo bastanteintensocomo para limitar la función mandibular. Durante el examenneuromuscularse determina la intensidady la localización del dolor, así como la sensibilidadmuscula¡.El músculopuedeexplorarse mediantepalpación directa o mediantemanipulación funcional.

Polpaciónmuscurar Un métodomuy aceptadopara determinarla sensibiIidad y el dolor musculares la palpación digital2t-zz. En un músculo sanono se producensensacionesde dolor o sensibilidada la palpación.La deformación de un tejido muscular comprometidomediantela

CopÍiulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares

Se indico ol pociente que gire lo CRANEOCERVICALES TRASTORNOS PARADETECTAR FlG. 9- I O EXP1ORACIóN (A), que lo levonte mirondo hocio orribo (B)' izquierdo lo y hocio luego oe,é"¡o to hocio móximo ccbezo ol (D)' y que lo muevo totolmenfe nocio obojo (C) y que lo incline o lo derecho o lo izquierdo

260

Pq]TE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

palpación puede provocar dolor24.Por tanto, si un pacienterefiere una molestiadurantela palpaciónde un músculo concreto,se puedededucir que el tejido muscular ha estado comprometido a causade un traumatismoo de la fatiga. La palpaciónse realiza sobretodo con la superficie palmar del dedo medio, utilizando el índice y el anular para explorar las iáreasadyacentes.Se aplica una presión suavepero mantenidaa los músculosen cuestión,de maneraque los dedoscomprimanlos tejidos adyacentesen un leve movimiento circular. En generales mejor una única presiónfirme de I o 2 seg de duración que varias presionesleves. Durante la palpaciónsepreguntaal pacientesi le duele o sólo le molesta. Paraque la exploraciónneuromuscularresultede la m¡áximautilidad deberegistrarsey valorarseel grado de molestia.A menudoes una tareadifícil. El dolor es subjetivoy espercibidoy expresadode manera muy distintapor los diversospacientes.Sin embargo, el grado de molestiaapreciadoen la estructurapuede ser importantepara determinarel problemade dolor del pacientey alavez un excelentemétodode valoración de los efectos del tratamiento.Se intenta, pues,no sólo identificar los músculosafectados,sino tambiénclasificar la intensidaddel dolor en cadauno de ellos. Cuando se palpa un músculo, la respuesta del pacientese clasifica en una de las cuaffo categorías siguienter2s'26. 5" registraun cero (0) cuandoel individuo no presentadolor ni sensibilidad.Se establece un número I si el paciente responde que la palpación le resulta molesta (es decir, sensibilidad, dolor). El número 2 correspondeal caso en que experimentauna molestiao dolor manifiesto.El número 3 suponeque el pacientepresentauna acción evasiva, un lagrimeo, o expresaverbalmenteel deseode que no sepalpe de nuevo lazona. Se registrael dolor o la sensibilidadde cada músculo en un formulario. que facilitará el diagnóstico y que se üilizará más tardepara valorar la evolución. Una exploración neuromuscularcompleta debe localizar no sólo la sensibilidady el dolor muscular generalízado,sino tambiénlos pequeñospuntosgatillo hipersensiblesasociadosal dolor miofascial. Como se ha indicado en los capítulos2 y 8, estos puntos gatillo actúancomo focos de un estímulo do-

loroso profundo que puedeproducir efectosexcitatorios centrales.Es importante identificar y registrar estasáreas.Para localizar los puntos gatillo, el examinador palpa todo el cuerpo de cada músculo. Es posible que no exista un dolor muscular generalizado en un músculo con un punto gatillo. Al registrar los resultadosde la exploración,es importante diferenciar el dolor musculargeneralizadodel dolor por puntos gatillo, puesto que su diagnósticoy tratamiento son a menudodiferentes. Cuandose localizanpuntosgatillo hay que intentar averiguarsi existe algún patrón de dolor referido. Se presionasobreel punto gatillo durante4-5 segundos y se le preguntaal pacientesi percibeque su dolor se inadia en alguna dirección. Si se observa algún patrón de dolor referido, se debe dibujar sobre un diagramade la carapara usarlo como futura referencia.A menudo,el patrón de dolor referido ayudaa identificar y diagnosticardeterminadoscuadrosdolorosos. Un examenneuromuscularsueleincluir lapalpación de los siguientesmúsculos o grupos musculay res: temporal,masetero,estemocleidomastoideo músculoscervicalesposteriores(p. ej., el espleniode la cabezay el trapecio). Paraque la exploración sea más eficiente, se palpan los músculosdel lado derecho y el izquierdoalavez. Parauna palpaciónadecuadaes esencialel conocimientode la anatomíay la función de los músculos(v. cap. l). En los apartados siguientesse describirála técnicade.palpaciónde cadamúsculo. Asimismo, la exploraciónneuromuscularincluye una valoración de los pterigoideosmedial y lateral mediantela manipulaciónfuncional. Esta técnica se utllizapara los músculosque son casi imposiblesde palpar de modo manual. Músculo temporal. El músculotemporalsedivide en tres iíreas (es decir, anterior, media y posterior) que sepalpande maneraindependiente.Laregiónanterior se palpa por encima del arco cigomáticoy por delantede la AIM (fig. 9-11, A). Las fibras de esta zonamuestranbásicamenteuna direcciónvertical.La rcgión media se palpajusto por encimade la ATM y del arco cigomático (f,rg.9-11, B). Las fibras de esta zonaposeenuna direcciónoblicua a travésde la cara extema del cráneo.La región posterior se palpa por

CopÍtulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 261

F l G. 9-l l P ol poci ónde l os regi onesonteri or(A ), medi o (B ) y posterior(C) de losmúsculostemporoles,

encimay por detrásde la oreja(fig. 9-11,C). Estas fibraspresentansobretodo una direcciónhorizontal. Si surgendudasen cuantoa la colocaciónadecuadade los dedos,se indica al pacienteque apriete los dientes.El músculotemporalse contraeráy deberánnotarselas fibras bajo las puntasde los dedos. Es útil situarsedetrásdel pacientey utilizar ambas manospara palpar a la vez las respectivaszonas musculares.Durantela palpaciónde cadaárease le preguntasi le dueleo sólole molestay seclasificala respuesta en lascategorías 0, 1, 2 o 3, se-gún los cri-

teriosya descritos.Si se localizaun punto gatillo, se debe indicar en el formulario de exploraciónjunto con su posiblepatrónde dolor referido. Al valorar el músculotemporales importante palpartambiénsu tendón.Las fibrasde estemúsculo se extiendenhacia abajohastaconvergeren un tendón bien definido que se insertaen la apófisiscoronoides de la mandíbula.Es frecuenteque algunos TTM produzcanuna tendinitisdel temporal,que puedecausardolor en el cuerpodel músculo,así como un dolor referidodetrásdel ojo adyacente(es

262

pofl e I I E T I O L O G I AE IDENT IF ICACIONDE L OS T RAST OR N OS FU N C ION A LE SD E LS IS TE MAMA S TIC A TOR IO

decir, dolor retroorbitario). El tendón del temporai se palpa situando el dedo de una mano dentro de la boca sobre el borde anterior de la rama mandibular y el dedo de la otra por fuera de la boca en la misma zona.EI dedo colocado dentro de la boca se desplaza hacia arriba siguiendo el borde anterior de la rama, hasta que se palpa la apófisis coronoides y el tendón (fig. 9-12). Se indica al paciente que refiera cualquier posible molestia o dolor. Músculo masetero. El masetero se palpa bilateralmente en sus inserciones superior e inferior. En primer lugar se colocan los dedos sobre el arco cigomático (usto por delante de la AIM). A continuación se bajan ligeramente hacia la porción del masetero insertada en el arco cigomático, justo por

FIG.9.I2 PATPACIÓN DELTENDóNDETTEMPoRAL. EIdedo de| excminodor osciende por el borde onteriorde lo romo mondibulor hoslo percibirlo opófisiscoronoidesy lo insercióndel tendón del músculofemporol

delantede la articulación(fig. 9-13, A). Una vez palpadaestazona (es decir, el maseteroprofundo), se desplazanlos dedoshaciala insercióninferior en el borde inferior de la rama mandibular.El áreade palpaciónse encuentradirectamentesobrela inserción del cuerpodel masetero(es decir, el masetero superficial;fig. 9-13,B). Se registrala respuestadel pacrente. Músculo esternocleidomastoideo.Aunque el (ECM) no estáimmúsculoestemocleidomastoideo plicado de maneradirecta en el movimiento de la porquea mandíbula,se le mencionaespecíficamente menudosueleestarsintomáticoen los TTM y es fácil de palpar.La palpaciónse hacede modo bilateral cercade su inserciónen Ia superficieexternade la por detrásde la oreja(fig.9-14,A). fosamastoidea, Se palpatodala longituddel músculo,descendiendo hastasu origencercade la clavícula(fig. 9-14,B). Se indica al pacienteque refiera toda molestiaaparecida duranteesta exploración.Además,se registranlos posiblespuntosgatillo observadosen estemúsculo, puestoque son origenfrecuentede dolor referidoen el áreatemporal,articulary auditiva. Músculos cervicales posteriores. Los músculos cervicalesposteriores(es decir, trapecio,largo [de cabezay cuello],espleniolde cabezay cuellol y elevadorde la escápula)no afectande maneradi¡ecta el movimientomandibular.Sin embargo,presentan síntomasen deteminados TTM y por estemotivo se palpande modo sistemático.Tienensu origen en el área occipital posteriory se extiendenhacra abajo por la región cervicospinal.Al estarsituados

F l G . 9 - 1 3 A, Po o o cio ' r d e o s m o se te r o sp r o fu ^dos en su rsercón superi oren os orcos ci go'nóti cos B, Polpoción de los moseterossuperficiolescerco del exlremo inferor de lo mondÍbulo,

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 263

unos sobreotros, a veceses difícil identificarlosde forma individual. Al palparlos,los dedosdel examinadorse deslizan por detrásde l,a cabezadel paciente.Los de la mano derechapalpanel áreaoccipitalderechay los de la izquierdalazonaoccipitalizquierda(fig. 9-15, A ), en el origende los músculos.Se pide al paciente

que indiquela apariciónde cualquiermolestia.Los dedosse desplazanhaciaabajopor toda la longitud de los músculosdel cuelloen el áreacervical(fig. 915,B ), y seregistranlas posiblesmolestiasreferidas por el paciente.Es importantelocalizar los puntos gatillo situadosen estosmúsculos,puestoque sonun origenfrecuentede cefaleafrontal.

FlG. 9-14 Polpoción del estefnocleidomostoideoen su porte olto cerco de lo opófisismostoides(A) y en su porción bojo cerco de lo cloviculo (B).

FlG. 9-15 A, Polpoción de los lnsercionesmusculoresen lo región occipitol del cuello, B, Los dedos se desplozon hocio obojo por el órec cervicol y se polpon los músculosporo deiector lo posiblepresenciode dolor o sensibilidod,

26 4

FU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO P O I Í C I I E T I O L O G I AE I D E NTF ICACION DE L OS T RAST ORNOS

El músculoespleniode la c'abezase palpa para identificarel dolor o la sensibilidadgeneraldel mismo y tambiénpara detectarposiblespuntosgatillo. Su inserciónen el cráneose encuentraen unapequeña depresión,justo por detrásde la insercióndel (fig. 9-16).La palmúsculoesternocleidomastoideo pación se inicia en estepunto y se desplazahacta abajo siguiendoal músculocuandose une a los demásmúsculosdel cuello.Se registrala presencia de dolor, sensibilidado puntosgatillo. El trapecio es un músculo muy grandesituado en la espalda,el hombro y e1 cuello que (al i-eual que el ECM y el esplenio)no influye de maneradirecta en la función mandibular,pero es un origen frecuentede cefaleasy resulta fácil de palpar. La principal finalidad de su paipaciónno es valorar 1a funcióndel hombro,sinobuscarpuntosgatilloactivos que puedanproducir un dolor referido. El trapecio presentacon frecuenciapuntosgatillo que refieren el dolor en la cara.De hecho,cuandoel dolor facial es el principal síntoma del paciente,este músculodebeseruno de los primerosfocos que deben investigarse.La parte superior se palpa desde detrás del músculo ECM inferolateralmentehasta el hombro (fig. 9-17) y se registranlos posibles puntosgatillo.

F lG . 9-ló E l m ú s c u l oe s p l e n iod e lo co b e zo se p o lp o e n su i ns erc ióne n e l c r ó n e o j u s f o p o r d e tr ó s d e l m ú scu loe ste r n o c le ido most o i d e o ,

Importancia clínica de los puntos gatillo. Como se ha descrito en el capítulo 2, estos puntos pueden ser d.ril'os o latentes Cuando son activos, se identifican clínicamente en forma de zonas hipersensibles específicasdentro del tejido muscuiar.A menudo puede notarse una pequeña banda tensa y dura de dicho tejido. Cuando son latentes,no pueden detectarse. Los activos son con fiecuencia un origen de dolor profundo constante y producen ef'ectosde excitación central27l8 Cuando se localiza un dolor referido (es decir, heterotópico) debe recordarse,pues, que depende plenamente del estado de los puntos gatillo (es decir, e1origen del dolor). Esto significa que si se aplica una provocación a dichos puntos activos. en general el dolor referido aumentará,lo que constituye una observación diagnóstica importante para relacionar los síntomas dolorosos con su origen. Así, por ejemplo, cuando el principal síntoma de un paciente es la cef'alea, una palpación cuidadosade los músculos cervicales citados para detectarpuntos gatillo pondrá de manifiesto su origen. Cuando se localiza un punto gatillo, aplicemdouna presión en él se aumentarápor 1o general el dolor (es decir, referido) de cefalea. la , Travell y Simons-ó han descrito e1patrón específico de1dolor referido originado en puntos gatillo de diversas localizaciones (v. cap. 8). El conocimiento

FlG. 9- I 7 Elmúsculotropecio se polpo en su troyeclo oscendente hocio los estructurosde cuello

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 265

de estaslocalizacionesfrecuentesde oígenes de dolor referido puedeser útil al clínico que intentadiagnosticarun problemade dolor facial. Como se señalará en el capítulo 10, el bloqueo anestésicodel punto gatillo sueleeliminar la cefaleareferiday constituye, por tarito,un instrumentode diagnósticoútil. Manipul oci,ón fun ci on ol Tres músculosbásicospara el movimiento mandibular, pero que resultanimposibleso casi imposiblesde palpar, son l) el pterigoideolateral inferior,2) ellateral superiory 3) el medial. Los lateralesinferior y superiorse encuentranen una situaciónprofunda en el cr¡áneo,tienen su origen en el ala externadel esfenoidesy en la tuberosidadmaxilar y se insertanen el cuello del cóndilo mandibular y en la cápsulade la ATM. El pterigoideomedial poseeun origen similar, pero se extiende hacia abajo y hacia fuera hasta insertarseen la superficieintema del ríngulode la mandíbula.Aunque el músculopterigoideomedial puede palparsecolocandoel dedo en la superficielateral de la paredfaíngea de la garganta,estapalpaciónes dificultosa y a vecesresulta muy molesta al paciente. Los tres músculosestáninervadospor la rama mandibular del nervio trigémino (V par craneal). Durante añcs se sugirió una técnica intrabucal para la palpación del pterigoideo lateral, pero se ha que no es eficaz. Su localizaciónhademostrado29'3O su cía imposible palpación,por lo que se desarrolló un segundométodo de valoraciónde los síntomas musculares,denominadomanipulaciónfuncional, basadoen el principio de que cuandoun músculo se fatiga y produce síntomas,una mayor actividad del Así pues,un mismo sólo provoca¿o1or18'24'31'32. músculo que sufre un compromisopor una actividad excesiva es doloroso, tanto durante la contracción como cuandoes distendido,y, en estoscasos,la manipulación funcional es la única técnica de que disponemospara valorar si es en realidad un origen de dolor profundo. Mientras que la palpaciónde los pterigoideoslateral y medial en generalprovocabadolor, la manipulación funcional causabamenosmolestias.En un estudio33en que se compararonlos resultadosde Ia palpación y la manipulación funcional del pterigoideo lateral inferior, se observóqueel 27Vode un gru-

po de control presentabauna sensibilidadcon la palpación intrabucal, mientras que ninguno mostraba síntomastras la manipulaciónfuncional. Esto implicabaque et el 27Vode las ocasionesse obtendríaun resultadofalsamentepositivo con la palpación.En el mismo estudiose examinóde manerasimilar un grupo de pacientescon dolor facial, y en un 697ose detectó un dolor del pterigoideo lateral tras la palpación, mientrasque sólo el27Vo presentabamolestias con la manipulación.En estecaso,la deducciónera que cuandose utilizaba la palpación,podúa atribuirse un dolor al pterigoideo extemo en w 427ode las ocasiones,cuando en realidad no era su origen. No hay duda de que cuandose palpa el áreaposteriorde la tuberosidadmaxilar se produce una elevadaincidencia de dolor; la manipulaciónfuncional sólo sugiere que esta molestia no procede de los pterigoideos laterales,sino que es probable que sean otras las estructurasresponsables. Durante la manipulaciónfuncional, cadamúsculo se contraey luego se distiende.Si el músculoes el origen real del dolor, ambas actividadeslo aumentan. En la secciónsiguienterepasamoslas técnicas de manipulaciónfuncional que se utilizan para explorar tres músculoscuya palpación correctaresulta muy difícil: 1) el pterigoideolateral inferior, 2) el pterigoideo lateral superior y 3) el pterigoideo medial. Manipulación funcional del músculo pterigoideo lateral inferior CorurnncclóN, Cuandoel pterigoideolateralinferior se contrae,la mandíbulaprotruye y/o se abre la boca. La mejor forma de rcalizar la manipulación funcional es hacer que el paciente realice un movimiento de protrusión, puestoque estemúsculo es el principal responsablede esta función. También actúa al abrir la boca, pero en estecaso también intervienen otros músculos(lo que causaconfusiónen los resultados).La manipulaciónmás eficaz consiste, pues, en hacer que el paciente lleve a cabo una protrusión en contra de una resistenciacreadapor el examinador(fig. 9-18). Si el pterigoideolateral inferior es el origen del dolor, esta actividad lo incrementará. Dsrrruslóru,El pterigoideolateral inferior se distiende cuandolos dientesse encuentranen intercus-

¿oo

rtoíe

FIG. 9-I8 MANIPUTACIÓN FUNCIONAT DETMÚSCUTO PTERIEXTERNO GOIDEO INFERIOR. El ooclenteefectúouno orotrusiónen controde uno resistencio oplicodoDorel clínico

pidación máxima. Por tanto, si es el origen del doior, cuandose aprietenlos dientesésteaumentará.Cuando se coloca un depresorlingual entre los dientes posteriores,no puedealcanzarsela posición de intercuspidación(PIC) y, en consecuencia, no existedistensión.Por consiguiente,la mordida con un separador no aumentael dolor, sino que puede incluso reducirlo o eliminarlo. Manipulación funcional del músculo pterigoideo lateral superior CorurnncclóN, El pterigoideo lateral superior se contraecon los músculoselevadores(es decir,temporal, maseteroy pterigoideo intemo), sobretodo al morder con fuerza (es decir, apretarlos dientes).Por tanto, si es el origen del dolor, al apretarlos dientes lo incrementará.Si se coloca un depresorlingual entre éstos y el paciente muerde con un separador (fig. 9-19), el dolor aumentade nuevo con la contracción del pterigoideo lateral superior. Estas observacionesson las mismasque para los músculos elevadores.Es necesariala distensiónpara poder diferenciar el dolor del pterigoideo lateral superiordel dolor de los elevadores. Dlsr¡rusóN, Al igual que ocurre con el pterigoideo lateral inferior, la distensióndel superiorse produce en la posición de intercuspidaciónmáxima. En consecuencia, la distensióny la contracciónde este

Fl G. 9- | 9 Lo moni oul oci ón funci onol del múscul o pterigoideo externo superior se conslgue solicitondo ol pociente que muerdo biloterolmente un depresor linguol,

músculo se producendurantela misma actividad, al apretarlos dientes. Si el músculo superior es el origen del dolor, al apretarlos dientesaumentará.El dolor de estemúsculo puedediferenciarsedel dolor de los elevadoreshaciendo que el pacienteabra mucho la boca. Con ello se distiendenestosúltimos, pero no el pterigoideolateral superior.Si Ia aperturano provocadolor, el malestarlateralproducidoal apretarlos dientesproviene del pterigoideolateralsuperior.Si el dolor aumentaal abrir la boca, puedenestar afectadosambos músculos.A menudoresultadifícil diferenciarel dolor originadopor cadauno de ellos, a menosque el individuo pueda aislar Ia localizaciónde la molestia muscular. Manipulación funcional del músculo pterigoideo medial CoruinncctóN, El pterigoideomedial es un músculo elevadory, por tanto, se contraecuandosejuntan los dientes.Si es el origen del dolor, al apretarlosaumentará el malestar.Cuando se coloca un depresor lingual entre los dientesposterioresy el paciente muerde sobre é1,el dolor también aumenta,puesto que los elevadores continúan en contracción. Dtsr¡rusló¡t,Asimismo, el pterigoideo medial se distiendeal abrir mucho la boca. En consecuencia,si es el origen del dolor, la aperturaamplia de ésta lo incrementará.

Copítulos Historia clínica y er'loración de los trastornostem1oromandibulares 267

Conlrocción

Dislensión

frenteo resistencio, 1<iolor Protrusión

Al opretorlosdientes,t dolor Al opretorel seporodor,sindolor

Pterigoideoloterol superior

Al opretor losdientes,1 dolor Al opretor el seporodor,T dolor

Al opretorlosdientes,1 dolor Al opretorel seporodor,t dolor Aperturode lo boco, sindolor

Pterigoideomediol

Al opretor losdientes,1 dolor Al opretor el seporodor,l dolor

Aperturode lo boco, t dolor

La manipulación funcional de los músculos imposibles de palpar puedeproporcionaruna información exactarespectodel origen del dolor masticatorio. Toda la información necesaria se obtiene pidiendo al paciente que abra ampliamentela boca, realice una protrusión contra una resistencia,apriete los dientesy muerdasobreun separador.La respuesta de cada músculo a la manipulación funcional se resumeen la tabla9- 1. Si el músculoes el verdaderoorigendel dolor, esta técnicaseráútil paraiCentificarlo.Sin embargo,el hecho de que selroteciertamolestiadurantedichamanipulaciónno implica que sehaya localizadoel foco de dolor. Los síntomasreferidos, como la hiperalgesia secundaria,puedencrear síntomasdolorososdurante la función muscular.En este caso, la manipulación funcional sólo identifica la localización del dolor, pero no su origen34.Puedeser necesarioun bloqueo anestésicopara diferenciar el origen del dolor de su localización (v. cap. l0). Tfastornos intracapsulares. Existe otro foco de dolor que puede causarconfusión en los resultados de estamanipulaciónfuncional. Los trastomosintracapsularesde la AIM (p. ej., una luxación funcional del disco,un trastomoinflamatorio) puedendesencadena¡un dolor con el aumentode la presióninterarticular y el movimiento.La manipulaciónfuncional aumentadicha presióny desplazael cóndilo. En consecuencia,este dolor se confunde con facilidad con un malestarmuscula¡.Así, por ejemplo, si existe un trastomo inflamatorio y el paciente abre mucho la boca,el dolor aumentacomo consecuenciadel movi-

miento de estructurasinflamadassobrelas opuestas. Si seprotruye Ia mandíbulaen contrade unaresistencia, el malesta¡también se incrementa,puestoque el movimiento y la presión interarticular hacen que se aplique una fuerza sobre las estructurasinflamadas. Si se aprietanlos dientes,también aumentael dolor con el incrementode dicha presióny lafiierza aplicada a las estructurasinflamadas.Sin embargo,si el pacienteaprietalos dientesunilateralmentesobreun separador,estapresiónse reduceen el mismo lado y el malestarde la articulacióndisminuye. Estos resultadosson lógicos, pero causanconfusión, puesto que son los mismos que se obtienen cuandoel dolor estiásituadoen el pterigoideolateral inferior. Por tanto, debe utilizarse una quinta prueba para diferenciarel dolor del pterigoideolateral inferior del dolor intracapsula¡.Esto puedehacersecolocandoun separadorentrelos dientesposterioresen el lado doloroso.Se indica al pacienteque cierre la boca sobreel separadory luego que realiceuna protrusión contraunaresistencia.Si el dolor sedebea un trastorno intracapsular,no aumentará(o qtizá incluso disminuirá), ya que al cerrarla boca sobreun separador se reducela presión interarticulary disminuyen,por tanto, las fuerzasque recibenlas estructurasinflamadas.Sin embargo,la contraccióndel pterigoideolateral inferior se incrementaduranteel movimiento de protrusióncontrauna resistenciay, por tanto, el dolor aumentarási es ésteel origen del mismo. Las cuatro accionesbásicas de manipulación funcional,junto con la acciónnecesariaparadiferenciar el dolor intracapsular,se indican enla tabla9-2

2ó8

poffe il ETtoLoGiA E TDENT|F|CACTON DE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

TABLA

9- 2

Músculo ptedgoideo med¡ol

Músculo pterigoideo lolerol infer¡or

Músculo pterigoideo loferol supeflol

Trostorno inhocopsulor

Aperturoomplio

Dolor1

Dolor1 ligero

Sindolor

Dolort

frente Protrusión o resistencio

DOIOrI lrgero

uotof I

Sindolor

Liotor

Al opretor losdientes

Dolor1

DolorT

Dolor1

LJO|OT I

Al opreforel seporodor (uniloterolmente)

uotor I

Sindolor

uotor I

Sindolor

Dolor'fligero

Dolor1

ñ^l^r

Protrusión frente o resistencio con seporodoruniloierol

'l li^ór^

Sindolor

(en coso de opretor uniloierolmente ól cóññr^a{^r)

(v. tambiéntabla9-1).Tambiénseestablecen lasposibleslocalizacionesu orígenesdel dolor, así como de qué forma reaccionacadauna de ellas a la manipulaciónfuncional. Distsnci o interincisia a m óximo Una exploraciónneuromuscularno es completa hastaque no se ha valoradoel efectode la función muscularen el movimiento mandibular.La amplitud normal35de la aperturamandibularen una medición interincisivaes de 53 a 58 mm. Incluso,un niño de 6 añospuedeabrir normalmenteIa bocahasta un máximo de 40 mm o más36-37. Los síntomas muscularesse acentúancon frecuenciadurantela función muscular,por lo que a menudolos individuos adoptanun patrón de movimiento limitado. Se indica al pacienteque abrala bocapoco a poco hastael momentoen que empiecea notar dolor (fig. 9-20,A). En estepunto se mide la distanciaentrelos bordesincisivos de los dientesanterioresmaxilaresy mandibulares. Éstaes la aperturacómodamáxima.A continuaciónse le pide que abrala bocaal máximo.Estamedidaseregistra como aperturamáxima (fig. 9-20, B). Si no muestradolor,la aperturacómodamáximay la apertura máximacoinciden.

Se consideraque la aperturamandibularestádisminuida cuandola distanciainterincisivaes infenor a 40 mm. Só1oun 7,2Vade los adultosjóvenes38 abrenla boca menosde 40 mm. Sin embargo,debe recordarseque en w l5Vo de la poblaciónanciana sana3S la aperturaes inferior a 40 mm. Así pues,una aperturade la boca inferior a 40 mm parececonstituir un valor razonablepara definir la limitación, pero debetenerseen cuentasiemprela edady el tamaño corporaldel paciente.Esta distanciase mide observandoel borde incisivo del incisivo central mandibular,en su trayectode alejamientode la pomáxima.Si siciónque ocupaen la intercuspidación un individuo presentauna sobremordidavertical de 5 mm en los dientesanterioresy la distanciainterincisivamáxima es de 57 mm, la mandíbulase ha desplazadode hecho 62 mm en la apertura.En las personascon una mordida muy profunda,estas medicionesdeben tenerseen cuentaal determinar la amplitudnormal del movimiento. Si la aperturamandibularestá limitada, es útil valorar la <sensaciónfinal> o endfeel. Esta sensación final describelascaracteísticasde la restricción que limita el margende movilidad articular39.Para valorar la sensaciónfinal se puedencolocarlos de-

CopÍfulo9 Historia clínica y ex,ploraciónde los trastornostemporomandibulares 269

BUCAI. A, Se pide ol pocienle que obro lo boco hosto que empiece o FlG. 9-20 MEDICIONDELA APERTURA sentirdolor, En ese punto se mide lo distoncio entre los bordes incisolesde losdientesonteriores Estornedición se denomino móximo operfuro bucol cómoda B, A continuoción, se pide ol pocienle que obro lo boco lonlo como puedo, ounque le duelo Estornedición se denomino móxima operfuro bucol

dos entrelos dientessuperiorese inferioresdel paciente y aplicar una fuerza suavepero mantenida para intentaraumentarde forma pasivala distancia interincisal(fig. 9-21). Si el endfeel es <blando>, puede obtenerseun aumentode la apertura,pero debehacersecon lentitud.Si es blando sugiereuna limitacióninducidapor los músculos40. Si no sepuede conseguirun aumentode la apertura,se dice que el end,feeles <<duro>. Este se asociaquizá a causas (p. ej., una luxacióndiscal). intracapsulares A continuaciónse indica al pacienteque mueva la mandíbulalateralmente. CualquiermovimientolaFIG.9.2I COMPROBACIÓN DETA FINAL,, O END teralinferior a 8 mm se registracomo una limitación -SENSACIÓN FEE¿). Seopl'couno pres,ón suovepe'o constonteen losincide la movilidad(fig. 9-22).Asimismose valorael sivosinferiores durontel0-15seg Unoumentode lo operturo movimientode protrusiónde una forma similar. mondibulor indicouno sensoción finolblondo,que se suele osociorcon un trostorno de losmúsculos mosticotorios, Luego se observael trayectoque sigue la línea media de Ia mandíbuladurante la aperturamáxima. En el sistemamasticatoriosanono seproducenin-eulo general se debe a un desarreglo discal en una o na alteraciónen el trayecto recto de apertura.Se registra cualquieralteraciónexistenteen el mismo. ambas articulaciones y es consecuencia del desplay 2) deflezamiento condilar necesariopara sobrepasaro recapPuedenser de dos tipos: 1) desviaciones xiones.Una desviaciórz es cualquierdesplazamiento turar al disco durante Ia traslación. Una vez que el cóndilo ha superado esta interferencia, se reanuda 1a de la líneamediamandibulardurantela apertura,que desaparece al continuarel movimiento de apertura trayectoria en línea recta. Una deflexión es cualqurer (esdecir,retornoa la líneamedia)(ftg.9-23,A). Por desplazamiento de Ia línea media a uno de los lados

27O

MASTICATORIO pofte lt ETtoLoeiA E tDENTtFTCACION DELSISTEMA FUNCTONALES DE LOSÍRASTORNOS

OI POC|ENtE EN IO POSF TIG.9-22 EXPLORACIóN DELMOVIMIENTO LATERAT DE tA MANDÍBULA.A, SE ObSETVO ción de intercuspidoc¡ónmóximo y se regislroel óreo del incisivomondibulor,situodo directomente debojo de lo lÍneo medio entre los incisivoscentrolesmox¡lores,Estopuede morcorse con un lópiz.B, El pociente reolizo, pr¡mero,un movimienlo de loterofrusiónmóximo hocio lo izquierdoy luego hocio Io derecho. y se m¡de lo distoncio que se ho desp¡ozodolo morco respecto de lo líneo medio -> Elloindicoró lo distoncio que se ho trosIododo lo mondíbulo en codo dirección,

que se incrementaal abrir la boca y no desaparece en la aperturamáxima (es decir, no hay retorrroa la líneamedia;fig.9-23, B). Se debea una limitacióndel movimiento en una articulación.El origen de la restricciónes variabley debeinvestigarse. Las limitacionesde los movimientosmandibulares son causadaspor alteracionesextracapsulares o intracapsulares.Las primeras suelen estar en los músculosy se deben,por tanto, a un trastomo muscular. Las segundassuelenasociarsea la función del complejo disco-cóndiloy a los ligamentoscircundantesy suelenrelacionarse,por tanto, con un desaneglo discal.Las limitacionesextracapsulares e intracapsularespresentancaracteísticasdiferentes. Limitaciones extracapsulares. Se producen de forma caracteísticacon los espasmosy el dolor de los músculoselevadores. Éstostiendena limitar la traslación y, por tanto, la apertura.Sin embargo,el dolor en los elevadoresno restringelos desplazamientos lateralesy de protrusión.En consecuencia,en este tipo de limitación existen unos movimientos excéntricosnormales,pero el movimiento de apertura está limitado, sobre todo por el dolor. El punto de limitación puedeestarsituadoen cualquierlugar entre los 0 y los 40 mm de distanciainterincisiva. En este tipo de limitación, en generalel paciente

puedeaumentarla aperturapoco a poco,pero el do1orse intensifica(es decir, sensaciónfinal blandao end.feelblando). crean A menudo,las limitacionesexffacapsulares una deflexión del trayectode los incisivos durantela apertura.La direcciónde la deflexióndependede la localizacióndel músculo que causala limitación. Si el músculo causalestásituadolateralmenterespectode la articulación(comoen el casodel masetero),la deflexión durantela aperturaserá homolateral.Si el músculo es medial (como el pterigoideo medial), seráhacia el lado contralateral. Limitaciones intracapsulares. Estas limitaciones presentande maneracaracterísticaun patrón diferente.Un trastomode desarreglodiscal (p. ej., una luxación funcional) restringe de maneradecisiva la traslación de esa articulación. Es característicoque la limitación se encuentretan sólo en una articulación y que restrinja la aperturamandibular en ésta, sobretodo a la rotación (de 25 a 30 mm de distancia interincisiva).En estepunto,el ulterior movimiento se ve limitado, no por la apariciónde dolor, sino por la presenciade resistenciasestructuralesen la articulación. Cuando existen limitaciones intracapsulares, deflexión del trayecto de los incisivos durante la aperturaes siemprehacia el lado afectado.

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 271

A, Desvioción,Eltroyecto de operturo esió EN Et TRAYECTO DEAPERTURA. FlG.9-23 ALTERACTONES o l - e r o d o . pe r o vJe lve o u n o r e lo cr ó n n o r m o l de l i neo medi o ol l l egor o l o ope'turo nóxi mo, B, Deflexión Eliroyecto de operturo se desplozohocio un lodo y lo desv¡ocionvo oumentondo o medldo que se incremento lo operluro Al llegor o lo operturo móximo, lo deflexión respecto de lo líneo medio olconzo su móximo distoncio

DE LA ARTICULACIÓN EXPLORACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Las AIM se exploranparadetectarposiblessignoso síntomasasociadoscon dolor y disfunción.También puedenser útiles las radiografíasy otrastécnicasde diagnósdiagnósticopor imágenes(v. exploraciones ticascomplementarias). Dolor en la orticulación temporoffiandibular El dolor o la sensibilidadde las ATM se determtna medianteuna palpacióndigital de las articulaciones,cuandola mandíbulaestáen reposoy durante su movimientodinámico.Se colocanlas puntasde los dedossobrela caraexternade ambasáreasarticularesal mismo tiempo.Si existendudasrespecto de la posicióncorrectade los dedos,se indica al pacienteque abray cierrela bocavariasveces.Las

puntasdebennotar los polos lateralesde los cóndilos en su pasohacia abajoy haciadelantesobrelas eminenciasarticulares.Una vez verificadasu posición sobrelas articulaciones,el pacientese relaja y se aplica una fuerzamedial sobrelas áreasarticulares (fig. 9-24,A). Se pide al individuoque indique la apariciónde cualquiersíntoma,que se registrará utilizandoel mismocódigonuméricoque seemplea paralos músculos.Una vez registlados los síntomas en unaposiciónestática,el pacienteabrey cierrala bocay se registranlos posiblessíntomasasociados con estemovimiento(fig.9-24, B). Cuandoel pacientela abreal máximo,debengirarseun pocolos dedoshacia atráspara aplicar \a fterza en la cara posteriordel cóndilo(fig.9-24, C). De estafbrma, la capsulitisposteriory la retrodiscitisse evalúan clínicamente. Paravaiorarde modoeficazla AIM debeposeerseun conocimientoorofundode la anatomíade la re-

272

MASTICATORIO pofte il ETtoLoGiA E tDENT|FjCACtON DE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDEL STSTEMA

TEMPOROMANDIBUTAR. DETAARTICULACIóN FIG. 9 -24 PALPACIÓN A, Coro loterol de lo orliculoción con lo boco cenodo B, Coro loterol de lo orticuloción duronte lo operiuro y el cierre, C, Con lo h^^^ vvvv

| Iv ^^h^tó+^ñóñ-ó 'v,u ev,

^hia+.

al dodn

ca.lécñlñ7ñ

hñ.io

detfóS

del cóndilo poro polpor lo coro posleriorde lo orticuloción,

gión.Cuandosecolocanlos dedosde maneracorrecta sobrelos polos lateralesde los cóndilosy se indica al pacienteque aprietelos dientes,se percibeun movimientomuy escasoo nulo. Sin embargo,si los dedosestánmal colocadosy sesitúantan sóloa I cm por delantedel polo lateraly se pide al pacienteque aprietelos dientes,puedepalparsela porciónprofunda del maseterocuandosecontrae.Estalevediferencia en la posiciónde los dedospuedeinfluir en la interpretaciónque realice el clínico del origen del dolor.Es importantetenerpresentetambiénque una partede la glándulaparótidase extiendehastaia región de la articulacióny podríanpercibirsesíntomas parotídeosen estazona.Elclínicodebeserperspicaz

paraidentificarsi los síntomastienensu origenen la Las basesdel articulación,el músculoo la -elándula. tratamientovendrándadaspor estavaloración. Disfunción de la articulación temporomendibular Puedendiferenciarse dos tiposde disfuncionesen las articulares. AIM: l) ruidosy 2) restricciones Ruidos articulares. Como ya se ha señaladoen el capítulo8, los ruidosarticularesson clics o crepitaciones.Un clic esun ruido único de cortaduración. Si es bastanteintenso,se le denominaavecespop. La crepitaciónes un ruido múltiple, como de gravrlla, que se describecomo un chirrido, y de carácter

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 273

complejo.La mayoríade las vecesse asociacon alteracionesosteoartríticas de las superficiesarticularesal. Los ruidosarticularespuedenpercibirsesituando las puntasde los dedossobrelas superficieslaterales de la articulacióne indicandoal pacienteque abray cierrela boca.A menudose puedensentirlos ruidos con la punta de los dedos.Puederealizarseuna exploraciónmás cuidadosacolocandoun estetoscopio el sobreel áreaarticular.Si se usa un estetoscopio, clínico debetenerpresenteque esteinstrumentodetectamuchosmásruidosque la merapalpación,y es necesarioanahzarla importanciade los mismos.No como todoslos ruidosarticularesdebenconsiderarse un problemaque precisetratamiento(v. cap. 13).En Ia mayoría de los casos,Ias técnicasde palpación bastanpararegistrarlos ruidosarticulares. No sólo se registraráel carácterde los posibles ruidos(p. ej., clic o crepitación),sino tambiénel grado de aperturamandibular(esdecir,la distanciainterincisal)asociadoal ruido. De la mismaimportancia es determinarsi el ruido se producedurantela aperturao el cierre,o si puedeoírseduranteambosmovimientos(esdecir,el clic recíproco)(v. cap.8). No es aconsejableexplorar la articulaciónpara detectarposiblesruidos colocandolos dedosen los oídosdel paciente.Se ha demostradoque estatécnica puedeproducirde hechoruidosarticularesque no estánpresentesdurantela función normal de la articulación42. Se creeque estemétodofuerzaalcartílago del canalauditivocontrala caraposteriorde la articulacióny, o bien este tejido ocasionaruidos,o bien la fuerzadesplazaal disco,con lo que seproducenruidosadicionales. La presenciao ausenciade ruidosarticularesproporcionaun conocimientosobrela situacióndel disquela ausenco. Sin embargo,sedebetenerpresente cia de ruidosno siempresignificaque la posicióndel disco seanormal.En un estudio43se observóque el l5%ode las articulacionesasintomáticassilenciosas presentabandesplazamientos discalesen las artrografías.La informaciónobtenidadurantela exploración de las articulacionesdebe ser valoradaen relacióncon todoslos demásresultadosdel examen. Limitaciones articulares. Se obsewanlos movimientos dinámicos de la mandíbulapara determinar (el clínico posiblesirregularidades o restricciones

debehaberdescritoya las características de las limitacionesintracapsulares la exploraciónneuromuscular). Cualquiermovimientomandibularque estélimitado o que sigaun trayectoinusualdebeserregistrado. Las observaciones clave del examenneuromuscular y de las AIM se registranen un formulariode resultadosdel tratamiento(fig. 9-25).En esteformulario existeun espacioparaanotarla informaciónobtenidaen ulterioresvisitas una vez iniciadála terapia, lo quepermiteal terapeutaunavaloraciónrápida de los efectosde éstaen los síntomas.

EXPLORACIÓN DENTARIA En la valoraciónde un pacientecon posiblesTTM debenexaminarsede maneracuidadosalas estructuras dentarias.La característica más importanteque se debeevaluares la estabilidadortopédicaentrela posiciónde intercuspidación y lasATM. Tambiénes convenienteexaminarlas estructurasdentariaspara que puedansugerir detectarposiblesdegradaciones la presenciade una alteraciónfuncional. Paraexplorarel estadooclusalde un pacientees necesarioconocerlo que es normal(v. caps.1, 3, 4 y 6) y lo que es funcionalmente óptimo (v. cap. 5). Como seha indicadoen el capítulo7, estasdos situacionesno sonidénticas.Así, por ejemplo,un paciente puedetener un único dienteposteriorque contacte cuando la mandíbulaestá ceffada en una relación céntrica(RC). Estoes muy frecuentesi el facultativo retruye el maxilar inferior durantela exploración. Asimismo,puedetener lugar un desplazamiento de 2 mm o un deslizamiento de la RC a la PIC (esdecir, intercuspidaciónmáxima). Aunque esta situación puedeser muy frecuente,no se considerafuncionalmenteideal. La preguntaque no puederesponderse duranteunaexploraciónoclusales si la diferenciaentre 1oóptimo y lo normal es un factor que contribuye que el a producirla alteraciónfuncional.Recuérdese estadooclusalno siemprees un factor que contribuye Aunquealgunosestudios4a-46 a originarla alteración. han sugeridola existenciade unarelaciónentrelos tiposy gravedades y los síntomas de lasmaloclusiones de los TTM, otras investigu.ion"r4T-49 no parecen corroboraresteconcepto(v. cap.7). Así pues,la simple exploracióndel estadooclusalno perrnitedeterminar su influenciaen la funcióndel sistemamasticatorio.

274

POÍTE II ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Fecha Tipo de tratamiento

D Temporal n

Tendóndel temporal D Masetero I D Cervicalposterior (cuello) D Esternocleidomastoideo I Espleniode la cabeza

D I D

Trapecio

I Aperturacómoda máxima(mm)

Apertura máxima(mm) D Doloren ATM D Ruidosen ATM I Cefaleas por semana Otros (especificar) FIG. 9-25 FoRMUtARIoPARALA EXPtoRAcIóN NEURoMUSCULAR Y DE IA ATM Y sU EVoLUCIóN coN Et TRATAMIENTO.Se registronmedidos objetlvosen lo visitoinicioly en los siguientes Esfeformuloriooyudo o voloror los efect o s d e l tr o to m ie n too lo lo r g o d e l tie m p o , Se regi stronl os ni vel esde dol or de formo numéri co(O,1, 2 y 3), osí como l o s d i sto n cio sin te r in cisivo(se n m lím e ir o s) ,S e i denti fi conl os puni os gol i l l o en el múscul oy se onol on como P G AIM, Articuloción temporomondibulor.

Copítulo9 Historia clínica y eqloración de los tratornos temgoromandibulares 275

Cuandoun pacientepresentauna posiciónoclusal ha de examinary el otro en la cara lingual. Se aplica que no es óptima ni normal, la tendenciaexistentees una fuerza primero en dirección lingual y luego busuponerque se trata de un factor contribuyenteimcal. Se observael posible movimiento del diente. pofante. Aunque esto puedeparecerlógico, esta suEl clínico debe recordar que todos los dientes posición no puedeconfirmarsepor los resultadosde . presentanun pequeñogrado de movilidad. Este helos estudiosde investigación.En consecuencia,ducho se muestracon frecuenciaen los incisivos manrante la exploraciónoclusal se puedenobservarsimdibulares.Deberegistrarsecualquiermovimiento suplementelas interfelacionesde los dientesy registrar perior a 0,5 mm. Una clasificación que suele lo observadoen comparacióncon la situaciónnormal utilizarsesopara la movilidad es la que emplea una y la óptima. Estasobservacionesdebenacompañarse puntuación de 1 a 3. Se asigna un valor de 1 a un de los resultadosde otros exámenespara determinar diente un poco más móvil de lo normal. Se otorga la puntuación su relación, si es que la hay, con el TTM. de 2 al dientequepresenta un movimienLa exploración dentaria empiezacon la inspecto de I mm en cualquierdirección apartir de la posición de los dientesy sus estructurasde soportepara ción normal. El valor 3 indica un desplazamientosuperior a 1 mm en cualquierdirección. Cuandoexiste localizar cualquierindicio de deterioro.Los signosy una movilidad es muy importante valorar la salud síntomasfrecuentesson la movilidad dentaria,la pulpitis y el desgastedentario. periodontal y la inserción gingival del diente. Esta información permite estableceruna oclusión traumáMouilidail tica primaria o secundaria.La primera de ellas es La movilidad dentariapuededebersea dos factores: inusual y se produce cuando las fuerzas oclusales, 1) la pérdida del sopofe óseo (es decir, enfermedad excesivamenteintensas,superanla resistenciade un periodontal)y 2) las fuerzasoclusalesexcesivamente periodontio sano,creandouna movilidad. La segunda tiene lugar cuandounasfuerzasleves o normales intensas (es decir, oclusión fratmática, menos común). Siempre que se observe,deben considerarse superanla resistenciade un periodontio debilitado, produciendo movilidad. La situación debilitada es ambosfactores.La movilidad se identifica aplicando consecuenciade la pérdida de hueso. a cadadientefuerzasintermitentesen direcciónbucal y lingual. La mejor forma de realizarloes utilizar dos A menudo,las fuerzasoclusalesintensaspueden mangosde espejoo un mango de espejoy un dedo causaralteracionesradiográficasen los dientesy en (fi5.9-26). Por lo general,el empleode dos dedosno sus estructurasde sopofe. En las radiografíasperipermite una valoraciónadecuada.Se coloca un manapicalesestándarse valoran tres signos que suelen go de espejoen la carabucal o labial del dienteque se estarrelacionadoscon unas fuerzasoclusalesintensasy/o una movilidad: 1) un espacioperiodontalensanchado,2) una osteítiscondensante(es decir, osteosclerosis)y 3) una hipercementosis.Debe señalarse que estasalteracionespor sí solasno son una prueba de la existenciade fuerzasoclusalestraumáticas.Deben correlacionarsecon los signos clínicos para poder establecerun diagnósticocorrecto. Ensanchamiento del espacio periodontal. El aumentode la movilidad está directamenterelacionado con la resorcióndel huesode soportede las caras lateralesdel diente. Esta resorción crea un área más anchapara el ligamento periodontal (LPO), que se observa en la radiografía como un aumento del espacio.Este aumentosuele ser superior enlazona tlO.9-26 Volorociónde lo movilidod dentorio de huesode la crestay es más estrechoapicalmente,

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FU N C ION A LE SD E L S ]S TE MAMA S TIC A TOR IO P O T I E I I E T I O L O G I AE IDENT IF ICACIONDE L OS T RAST OR N OS

y su efecto se ha denomrnadoembudización deI hueso(fig. 9-27). Osteosclerosis.En general,cuandoun tejido recibe una fuerzaintensa,es probableque se produzca uno de los dosprocesosposibles:i) es destruidoy se atrofia,o 2) respondea la irritacióncon unahipertrofia. Los mismosprocesostienenlugar en las estructurasde soporteóseode los dientes.Puedeperderse el hueso,creandoun espacioperiodontalensanchapuedeser de una acdo. En otroscasos,la respuesta tividadhipertrófica,queocasionauna osteosclerosis. La osteosclerosis se define como un aumentode la densidadóseaque se observaen forma de un área másradioopacaen el hueso(fig. 9-28). Hipercementosis. La actividad hipertrófica puedeproducirsetambiénen el cemento,con una aparenteproliferacióndel mismo.A menudose observaradiográficamente en forma de un ensanchamientode las áreasapicalesdelaraíz (fig 9-29).

Pulpitis Un síntomamuy frecuentede las personasque acuden a una consultaodontológicaes la sensibilidad dentariao pulpitis. Existenvarios factoresetiológicos importantesque puedenproducirestossíntomas. El más común es,con mucho,el avancede la caries dentalhacia el tejido de la pulpa. Es importante, pues,descartarestefactor medianteuna exploración dentariay las radiografíasapropiadas. Sin embargo, en ocasioneslos individuos presentanuna pulpitis sin que exista una etiologíadentariao periodontal aparente. Muestranuna sensibilidada los cambiosde temperatura,sobretodo al frío. Cuandose han descartadotodoslos demásfactoresetiológicosobvios, debenconsiderarselas fuerzasoclusales.El mecanismopor e1que 1asfuerzasoclusalesintensascrean una pulpitis no está claro. Se ha sugerido5lque la aplicaciónde unasfuerzasintensasa un dientepuede

F I G . 9 - 2 7 E N S A N C H A M IENTDEL O ESPACIOPERIODONT AL. FlG.9-28 OSTEOSCTEROSIS. Elhueso que rodeo lo mitod opiO bs ér v e s eq u e l o c o r o m e sio ld e l r n cisivoce n tr o l m o n d ib u lo r col de lo roízdel incisivolotero mondibulor izouierdooresento presento uno tunelizocióndel hueso en (embudo) un oumento de densi dod,

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 277

aumentarla presiónsanguíneay causaruna congestión pasiva en el interior de la pulpa, dando lugar a una pulpitis.La pulpitis crónicapuedeproduciruna no necrosisde la pulpa.Aunque algunosestudios52 clínicas confirmanesteconcepto,las observaciones sí parecenapuntar a una relación entre la pulpitis y las fuerzasoclusalesintensas. Otro diagnóstico que puede causar confusión y manifestarsecon síntomaspulpareses una fractura o fisura mínima de un diente.Este tipo de fractura rara vez se visuahza radiográfícamentey es fácil, pues, quepasedesapercibida. Aunquela sensibilidades un síntomafrecuente,existenotros signosque pueden ayudar a localizar el problema.Al hacer que el pacientemuerdaun pequeñodepresorde maderasobre cadapunta de cúspide,seproduciráun efectode desun garro en el lugar de la fracturaque desencadenará dolor agudo. Esta prueba diagnósticaes útil para descartaruna fractura de la raí2. El clínico debe tener presenteque puede existir un dolor dental que no tenga su origen en el propio diente. Cuandoun pacienterefiere un dolor dental y el examinadorno puedeencontrarninguna causalocal del problema,debeconsiderarposiblesfocos alejados. La odontalgiade origen no dentario puede proceder de estructurasmusculares,vasculareso El origenmás frecuentees el muscunerviosas53'54. lar. Los puntos gatillo que aparecenen determinados

músculospuedencrear efectosde excitación centrales que refieranel dolor a los dientes.Estefenómeno se puedeproduciren tres músculos:1) el temporal, 2) el maseteroy 3) el vientre anteriordel digástricoss. Como seindicaen la figura9-30,A, B y C, cadamúsculo poseeunospatronesespecíficosparael dolor referido. El músculotemporalsuelereferir el dolor tan sólo a los dientesmaxilares,pero puedehacerloa los anterioreso posterioressegún la localización del punto gatillo.El maseterolo hacetan sólo a los dientes posteriores,pero puedereferirlo a los maxilareso a los mandibulares según la localizacíón de dicho punto. El digástrico anterior sólo refiere el dolor a los dientesanterioresmandibulares. La clave para identificar un dolor dental referido es que la provocaciónlocal del dientedolorosono aumentalos síntomas.En otras palabras,el calor, el frio ylo la acciónde mordercon el dienteno aumentan ni modifican el dolor. Sin embargo,la provocaciónlocal del punto gatillo activo incrementarálos síntomas dentarios.Cuando el examinadorsospechaun dolor referido en un diente,un bloqueoanestésicolocal del mismo o del músculo resulta útil para confirmar el diagnóstico(como se comentaráen el cap. l0). La infiltración de un anestésicolocal alrededordel diente doloroso no reduciráel dolor, pero el bloqueo del punto gatillo con el anestésicoamortiguaráestepunto y eliminarála odontalgia. Desgasta dentario

Se puede oprecior el oumento FlG.9-29 HIPERCEMENIOSIS. del cemento osociodo con lo roízdel segundo premolor mondibulor.

dentarioes,con mucho,el signomásfreEl desgaste cuentede deteriorode la dentadura.Quizá se observa más a menudo que cualquier otra alteraciónfuncionaldel sistemamasticatorio.La inmensamayoría directade la acson consecuencia de estosdesgastes tividad parafuncional.Cuando se observan,debe identificarseuna actividadfuncional o parafuncional. Esto sehaceexaminandola posiciónde las faceen los dientes(fig. 9-31). tasde desgaste El desgastefuncional debeproducirsemuy cerca de las áreasde las fosasy las puntasde cúspidescéntricas. Estas facetas aparecenen las vertientes que guían la mandíbulaen las fasesfi¡ralesde la masticación. El desgasteobservadoen los movimientos excéntricosse debe casi siemprea una actividad parafuncional. Para identificar estetipo de desgastesólo

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pqrte il ET|oLOGÍAE tDENTtFrcActÓN DE Los TRASToRNosFUNC|oNALES DELsrsTEMAMASTtcATORto

FIG. 9-30 PATRóN DEREFERENCIA DEtDoLoRDEUNPUNToGATIILoMIoFASCIAL ENtos DIENTES. A, Elmúsculoiemporolsólorefiereel doloro losdlentesmoxilores,

es necesariohacer que el pacientecierre la boca, colocandoen oposiciónlas facetasde desgaste,y visualizar entoncesla posición de la mandíbula(fig.9-32). Si ésta está próxima a la posición de intercuspidación, es posible que se trate de un desgastefuncional. Sin embargo,si se encuentraen una posición excéntrica, es más probableque la causaseauna actividad parafuncional. Si existeun desgastedentario,pero no se pueden poneren contactolas facetasantagonistas, debenconsiderarseotros factores etiológicos. Debe interrogarse

al pacienterespectode posibleshábitosorales,como morder una pipa o pinzaspara el pelo (fig. 9-33, A). Se debe tener presente,además,que algunosdientes puedenestardesgastados a causade una abrasiónquímica. El mantenimiento de frutos con gran contenido de ácido cítrico (p. ej., limones) en la boca o la regurgitación ácida crónica (es decir, pirosis) pueden produciruna abrasiónquímica(fig.9-33, B y C). Se le debepreguntaral pacientesobrela presencia de actividadesparafuncionales(es decir, bruxismo). Los individuos que presentanun hábito de bruxismo

Cooíiutog Hktoria clínica y ücfloración de los trastomos temboromandibulares 279

FlG.9-30 (conf.) B, El músculomosetero refiereel dolor únicomente o los dientes posteriores. C, El dolor referidodel músculo digóstricoonteriorsólo se percibe en los incisivosinferiores,Oomodo de TrovellJG, SimonsDGi Myofosciol poin ond dysfunct¡on. The tilgger poinf monuol. Volumen l: The upper extremities,Boltimore,1983,Willioms& Wilkins,pógs. 22O,237V 274.)

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POfIE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

FlG. 9-31 PATRÓN TiPlCo DE DESGASTE. A. El conino estó oolonodo en comooroción con su formo oriqinol. B, Se muestronlos focetos de desgoste en vorioscoronos,

Exploración

FlG. 9-32 Cuondo el pociente ciero lo boco sobre los focetos de desgoste,odopto uno posición de loterotrusiónmondibulor Estoes signo de octividod porofuncionol.

diumo puedenser conscientesde ello, pero, por desgracia,el bruxismonoctumo pasaa menudodesapercibido56.Los estudiosrealizados5T'58 ponende manifiesto muy poca correlación entre la concienciadel bruxismoy la intensidaddel desgastedentario.La exploración pasa a ser, pues, una parte impofante del diagnóstico.No obstante,la presenciade desgaste dental no implica que el pacientehaga rechinar los dientesen esosmomentos.El desgastepuedehaberse producido muchos años antes.Por consiguiente,es necesariocombinar la historia de los síntomasy los hallazgosde la exploraciónpara valorar el grado vigentede bruxismo.Como sepuedever, no siempreresultatan fácil establecerel diaenósticode bruxismo.

oclusal

El patrón de contactooclusalde los dientesse examina en todaslas posicionesy movimientosposiblesde la mandíbula:la posiciónde RC, la PIC, el movimiento de proffusión y los de laterotrusiónderechae izquierda.Al valorar el estadooclusal se han de tener presenteslos criteriosde la oclusiónfuncional óptima (v. cap. 5). Cualquiervariaciónrespectode Ia misma podría contribuir (aunque no necesariamente)a la etiologíade una alteraciónfuncional. Puedenutilizarse diversastécnicasparalocalizar los contactosoclusalesde los dientes.A veceses útil preguntar al paciente sobre la presenciay localización de los contactos dentarios.Es mejor verificar esta respuestamarcando las zonas de contacto con papel de articulación o cinta tintada. Cuando se emplean estosmedios, es mejor secarlos dientesantes de marcarlos,para que aceptenbien este marcaje. También es conveniente utilizar calzos y tiras de Mylar para establecerla presencia de contactos oclusales.(Esta técnica se describiráen el apartado <Contactosmediotrusivos>> más adelanteen este mismo capítulo.) Dura¡te la exploraciónoclusal,recuérdeseque el sistemamasticatorioestá formado por tejidos que pueden sufrir una flexión, compresióno cambio de posición cuando se aplica una fuerza. Los modelos diagnósticosde estudio sobre un articulador rígido han llevado a los dentistasa creer que dicho sistema es ígido. Sin embargo,esta suposiciónno es cierta.

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 281

FlG. 9-33 A veces losóreos de desgosteopuestosno pueden ponerse en contocto, En este coso deben sospechorseotros cousos del desgoste,A, Se muestrolo escotoduro en el borde incisivodel incisivocentrol moxilor derecho Se ho producido por el hóbito de obrir pinzosporo el pelo con los dientes,B y C, Abros i o n e sq u Í m i c o s ,A e ste p o cie n te le g u sto b o ch u p o r limonesv el ócido cítrico ho producido uno obrosión químico del esmolte

Los contactosoclusaleshacenque los dientesse muevanligeramentecuandose comprimenlos ligamentosperiodontalesy el hueso.En consecuencia, paravalorarel estadooclusalcon gxactitud,se debe ser muy cuidadosopara hacer que el pacientecierre hastacasi el contactodentarioy realizarluego la valoración.Al aplicar una fuerzamás intensa,el conEllo permitactodentarioinicial puededesplazarse. que enmascararán tirá múltiplescontactosdentarios, el inicial y haránimposiblel,oca\zarel punto inicial de oclusión,en especialen RC. Contactosen relación céntrica. La exploración oclusal empíezacon una observaciónde los contacen su tos oclusalescuandolos cóndilosseencuentran relación funcional óptima. Esto sucedecuandoestán estable(ME), en la en la posiciónmusculosquelética posiciónmás superoanterior en las fosasmandibulares y apoyadosen las pendientesposterioresde las eminenciasarticulares,con los discos interpuestos de modo adecuado(esdecir,posiciónRC). La man-

díbula puedeefectuaruna rotación pura para abrirse y celrarsehastauna distanciainterincisivade cerca de 20 mm, mientraslos cóndilosse mantienenen su posiciónME. Se Iocalizaestaposicióny se cierrael maxilar inferior paraobservarla relaciónoclusalde los dientesen estaposiciónarticular(es decir,posición de RC). LocnrzncróN DELA posrcróNDERELACTóN cÉNrRtcA. La localizaciónde la posiciónde RC puede sera vecesdifícil. Paraguiarla mandíbulahaciaesta posicióndebe conocerseprimero que el sistemade control neuromusculardeterminatodos los movimientos. El conceptofuncional a tener en cuentaes que estesistemaactúade forma protectoracuandolos por contactosnocivos.En dientesse ven amenazados algunoscasos,el cierre de la mandíbulaen la RC da lugar a un único contactodentariosobrelas vertientes por lo queel sistemade controlneuromuscuspídeas, nocivoparadicularlo percibecomopotencialmente cho diente.Por tanto, se ha de tenercuidadoen colo-

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pode lt ETtoLociAE rDENTrFrcACtoN MASTICATORIO DELOSTRASTORNOS FUNCTONALES DELSTSTEMA

car la mandíbulade maneraque no se activedicho sistemaantela posibilidadde un efectonocivo. Al intentarlocalizarIa RC es importanteque el pacienteestérelajado.Paraello puedeserútil indicar al pacienteque se reclinecómodamenteen el sillón odontológico.Las palabraselegidastambiénpueden ser de gran ayuda.El pedir una <relajación>con un tono de voz ásperono la fomenta.Hay que dirigirse al pacientede manerasuave,amable,tranquilizadora y comprensiva.Se le estimularácuandose consigan los objetivos. Dawson59ha descrito una técnica eficaz para guiar la mandíbulahacia la RC. Se empiezacolocando al pacienterecostadosobre su espalday con el mentónapuntandohaciaarriba(frg.9-34,A). La elevación del mentón sitúa la cabezaen una posición que facilita la colocaciónde los cóndiloscercade la posiciónde RC. El dentistase sientadetrásdel pa-

cientey a menudopuedesostenerla cabezade éste entre el antebrazode un lado y la caja torácicadel otro.Secolocancuatrodedosde cadamanoen el borde inferior de la mandíbula.Es importanteque éstos se sitúensobreel huesoy no en los tejidosblandos del cuello(fig.9-34,B y C ). A continuaciónsesitúan ambospulgaressobrelas sínfisisdel mentónde ma-

FlG. 9-34 A, Lo guío sotisfoctoriode lo mondÍbulo hocio lo reloción cénirico (RC) empiezo hociendo que el pociente opoye lo cqbezo y dirijo el mentón hocio orribo, B y C, Se coiocon los cuotro dedos de codo mono o lo lorgo del borde inferiorde lo mondíbulo Deben siluorsesobre el hueso y no en loslejidos blondos del cuello, D y E, Lospu gores se unen sobre lo sínfslsdel mentón,

copítuto 9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 283

neraque se toquenentresí (fig.9-34, D y E). Crnndo las manosestiínen estaposición,seguía la mandíbula aplicandouna fuerza ascendenteen su bordeinferior y en el ríngulocon los dedos,mientrascon los pulgaressepresionahaciaabajoy haciaatrássobreel mentón. La fuerza global aplicada a la mandíbula provocaque los cóndilosse sitúenen su posiciónmás superoanterior,apoyadoscontralas pendientesposteriores de las eminencias(fig. 9-35). Es necesariauna fuerzaconstantepero suaveparaguiar la mandíbulaa fin de no desencadenar reflejos de protección. Lalocalización de la RC empiezacon los dientes anterioresseparadosno más de l0 mm para que los ligamentostemporomandibularesno fuercen la traslación de los cóndilos(v. cap. l). La mandíbulase coloca haciendo arcos suaveshasta que puede producirse una rotación libre alrededor de la posición musculosqueléticaestable(es decir, RC). Este giro consisteen movimientos cortos de 2 a 4 mm. Una vez que se obtiene la rotación alrededorde la posición de RC, se aplica con firmeza una fuerza con los dedospara asentarlos cóndilos en su situaciónmás superoantenor. En estaposición,los complejoscóndilo-discoestán en una relación adecuadapara aceptarla aplicación de fuerzas.Cuandoexisteuna relaciónde estetipo, la guíade la mandíbulahaciala RC no producedolor. Si

FlG. 9-35 Cuondo se oplico uno fueeo hocio obojo en el mentón (con lospulgores)(flecho)y olto hocio orribo en el óngulo de lo mondibulo (con losdemós dedos),loscóndilosse sitúon en uno Dosiciónsuoeroonter¡oren losfosos,

ésteaparece,es probableque exista un trastomo intracapsular.Estostipos de síntomaspuedendebersea un desplazamientofuncional o una luxación del disco. Los trastomosinflamatoriosde la ATM puedenproducir tambiénmolestiascuando,al guiarla mandíbula,se aplicaunafuerzaa esfructurasinflamadas.Si seproduce algunade estassituaciones,no es probableque se alcanceunaposiciónde RC reproducibleexacta.Estos síntomasayudana establecerun diagnósticocorrecto, por 1oque sonimportantesy debenregistrarse. Otro método para identificar la posición musculosqueléticaestable(es decir, RC) es el empleo de los propios músculospara situar los cóndilos. Esto puede conseguirsecon un juego de laminillas6O (fig. 9-36,A y B). El conceptoque subyaceen este método es que cuando sólo se ocluyen los dientes anteriores (desencajandolos posteriores),la fuerza direccionalprovocadapor los músculoselevadores (es decir, temporal, maseteroy pterigoideo medial) coloca los cóndilos en una posición superoanterior dentro de las fosas.El tope anteriorproducido por el juego de laminillas actúa como fulcro, permitiendo una pivotaciónde los cóndilosa una posiciónmusculosqueléticaestableen las fosas.Dicho juego debe utilizarse de manera cuidadosapara que el cóndilo no se apartede la RC. Si es demasiadorígido puede crear una pendienteposterior que cause una deflexión de la mandíbulahacia atrás al contraerse los músculoselevadores.Otro error es el que puede tener lugar si el pacienteintenta morder el juego de laminillas en una posición ligeramente avanzada(comosi mordieraun bocadillo).Ello producirá una protrusión de la mandíbularespectode la posiciónde RC. Para un uso eficaz de dicho juego, el paciente debe cerrar la boca sobrelos dientesposteriorescon una fuerza leve. Se colocanlas laminillas suficientes entre los anteriorespara separarun poco los posteriores. Se le indica que cierre la boca intentandoutilizar sólo los músculos temporales(evitando una contracción intensa de los maseteros).Al principio, estoes difícil de realizar,pero si seintentaque el individuo coloquedos dedossobreestosmúsculos,el clínico puedemostrarlecómo se sientesu contracción. El pacienteaprenderáde forma rápida a contraerlos músculos temporalesde manerapredominante,con

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MASTICATORIO DELSISTEMA porte il ETtoLoGiAE tDENT|F|CAC|ÓN DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

esB,Seutilizoporofocilitorlo locolizoción de Io posiciónmusculosquelético FlG.9-3ó A, Juegode lominillos. loslominillos suficientoble,Seindicool pocienteque cierrelo boco y se coloconentrelosdientesonteriores ies poro sepororun poco losposteriores. Cuondoel pocienteintentojunioréstos,loscóndilosse desplozon que el poclenteno reolizouno protrusión ol cehocio lo posiciónde RC.Sedebe tenercuidodo de osegurorse no ejezo uno fuezo de reirusión sobreloscóndilos,Unovezlocolizoror lo boco y que el juegode lominillos seretironloslominillos unoo uno poropoderidentlficor el conioctoin¡ciolen lo RC.C, Sepuede do lo posición usoruno plontilloonteriorporo oyudoro locolizorlo posiciónME.D.Vistololerolde lo plontilloy losdientespos'l99FireTowerDrive, (Plontillo Products, teriores onteriorpor cortesíode GreotLokesOrthodontics disocluidos, NV l4l5l-5]I l.) Tonowondo,

lo que se reduciriín al mínimo las fuerzasde protrusión. Una vez dominada esta técnica, se retiran las laminillas una a una, hastaque se alcanzael contacto denta¡io.Éste suponeel contactoinicial en la RC. Tambiénsepuededeterminarla posición ME utilizando una plantilla anterior (fig.9-36, C y D). Una plantilla anterior es una pequeñapieza de plástico ,acrflicoque se adaptaa los dientesmaxilaresanteriores y forma un tope oclusal para un incisivo inferior. Este tope debeserplano y perpendicularal eje longitudinal del incisivo mandibular (de manera que no desvíela posición mandibularcuandose apliqueuna

fierza). Cuandosepide al pacienteque cierre la boca sobrelos dientesposteriores,el contactode los dientes anteriorescontrala plantilla impedirá que la mandíbula se cierre completamentey los músculoselevadores asentaránentonceslos cóndilos en la posición ME. Esta técnicapuedecombinarsecon la de manipulación mandibularbilateral (descritapreviamente). Esta combinaciónresulta especialmenteútil cuando se obtieneun registro oclusalpara montar el modelo del pacientesobreuna zonaarticular (v. cap. l8). DERELAcTóN lorNrrncRcróru DELcoNTAcTorNrcrAL cÉNTRtcA.Una vez localizadala posición musculos-

copítulo g Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 285

queléticaestable,se cierra la mandíbulapara poder valorar la oclusión. El clínico debe recordar que el contactoinicial en la RC puedeserpercibidopor el sistemade control neuromuscularcomo nocivo para el diente y que esta amenazade lesión,junto con la inestabilidadde la posiciónmandibular,puedeactivar los reflejos protectores,para buscaruna posición más estable(esdecir,la intercuspidaciónmáxima).Se eleva, pues,la mandíbulapoco a poco hastaque se produceel primer contactodentariomuy leve. Se pide al pacienteque identifiquela localizaciónde esecontacto. Se secanentonceslos dientesde estelado. Se coloca un papel de articularentreellos y se guía de nuevo la mandíbula,cerrándolahastarestablecerel contacto. Unavez localizadoel contacto,el pacientepuede aplicar una ligerafuerzapara ayudara marcarel contacto con el papel de articular. Se utilizan unas pinzasparasostenerdichopapelo cinta(fig. 9-37).Si se pide al pacienteque colabore en el cierre, deben mantenerselos cóndilos en su posición más superoanterior, de manera que el individuo colabore simplementeelevandolos dienteshastael contacto. Cuando se identifica el contactoinicial, se repite la operaciónpara verificarlo o confirmarlo. Debe ser muy reproducible.Si en Ia nuevamaniobraapareceen otro diente,no se ha localizadocon exactitudla RC y se ha de continuar intentándolohasta identifica¡ un contactoreproducible.Unavez localizadocon precisión el contactoinicial en la RC, seregistracuálesson los dientesen que seproduce,asícomo la localización exactade dicho contacto.A estehechose le denomina entoncescontactoinicial de RC. Unavez registradodicho contacto,se colocande nuevo los cóndilos en la RC y se cierra la mandíbula hastaestecontacto.El pacientemantienela mandíbula fija con el contacto,y se observala relaciónde los dientesmaxilaresy mandibulares.Entoncesse le indica que apliqueuna fuerzaen los dientesy se observa cualquierposible desplazamientode la mandíbula. Si la oclusiónno es estableen la posiciónde RC, se produciráuna desviaciónque apartarálos cóndilosde establespara pasus posicionesmusculosqueléticas sar a una posición de intercuspidaciónmáxima más estable.Esta desviaciónse denom\¡a deslizamiento céntrícoy correspondea una falta de estabilidadortopédica.La literaturaanteriorsugiereque estedesliza-

FlG. 9-37 Poro focil¡torlo locolizocióndel contocto iniciolen lo RC,el osistentecoloco un popel de orticulor(sostenidocon pinzos)entre los dientes duronte el cierre,

miento tiene lugar en cerca de 8 de cada 10 pacientes61,con una longitudpromedio36,62 de I a 1,5mm. Sin embargo,el clÍnico debeobservarquela mayor partede los estudiosanterioresdefiníanla posiciónde RC como la de mayor reffusiónde los cóndilosen las fosas,y no como la posición más superoanterior. Es probableque esteconceptoanteriorde la RC dé lugar a un tanto por ciento de deslizamientoscéntricossuperior, puesto que podría llevar al cóndilo hacia atrás hastauna posiciónno funcional.AI utilizar la posición superoanteriorcomo RC (como se defiendeen estetexto), se observaráque la presenciade los deslizamientoscéntricosno es tan frecuentecomo antesse habíadescrito.Sin embargo,cuandose visualizan,es probableque existauna inestabilidadortopédica. Es importanteobservarlos componenteshorizontaly vertical del deslizamiento.Algunos de estos últimos tienen lugar en una dirección anterosuperior recta hacia la PIC. Otros poseenun componentede lateralidad.Se ha descrito:6,61que los deslizamientos que producenuna deflexión de la mandíbulahacia la izquierdao haciala derechase asocianmás a menudo con una disfunción que los que crean un movimiento anteroverticalrecto. La inclinación vertical del deslizamientopuede ser una característica importante para determinar el tratamiento cuando ésteestáindicado. Si se pide al pacienteque aplique una fuerza a los dientesy no se origina ninguna desviación.se dice oue la PIC coincidecon la RC.

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porte il ETroLoGÍA E TDENTTFTCACTÓN MASTICATORIO DE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDEL STSTEMA

Posición intercuspídea. Se valoran detenidamente varias característicasde la posición intercuspídea: maloclusión aguda, estabilidadoclusal, integridad de laarcada y dimensiónvertical. MRrocrusróNAGUDA.Se trata de un cambio brusco en la PIC directamenterelacionado con un trastomofuncional. El pacientees conscientede este cambio y lo describecuandose le pide. Las maloclusionesagudaspuedenser inducidaspor trastornos muscularese htracapsulares. Los espasmosmuscularespuedenalterar la posición postural de la mandíbula.Cuando así ocurre y los dientes entran en contacto, el paciente nota un estadooclusalalterado.Los espasmosdel pterigoideo lateral inferior hacen que el cóndilo del lado afectado sea traccionadohacia delante y medialmente,dandolugar a una desoclusiónde los dientes posterioresdel mismo lado y a contactosdentarios anterioresintensos en el lado contrario (fig. 9-38). El espasmocompletode un músculoelevadorno permite la aperturade la boca; sin embargo,un espasmo parcial de un músculoelevadortieneun efectomenos marcado.El espasmoparcial de un músculoelevador causatan sólo ligeros cambiosque puedenno observarse clínicamente.A pesar de que no se aprecie,el pacienteindica a menudoque <los dientesno ajustan bien>. Los trastornos intracapsularesqu.ecausanun cambio rápido en la relación de las superficiesarticularesde la articulaciónpuedencrear una maloclusión aguda.El cambio puedeincluir desplazamientos y luxacionesfuncionalesdel disco,retrodiscitisy alteracionesóseasagudas.Cuando dichos cambios crean una situación que permite que las estructuras óseasse aproximenmás,como en el casode la luxación funcionaldel disco o la pérdidaóseaasociada con la osteoartritis, senotaun contactointensoen los dientesposterioreshomolaterales(fig. 9-39). Si por el contrario crean una situación que separalas estructuras óseas,como en una retrodiscitis o una inyección de líquido en la articulación (es decir, una artografía), se nota un contactointensode los dientesposteriorescontralalerales. Conviene señalarque las técnicasde manipulación funcional también son útiles para identificar el origende la maloclusiónaguda.

POSTERIOR AGUDA,EStECOMbiO FIG. 9-38 MATOCLUSIÓN poresposmos lotero. delpterigoideo uniloteroles eromotivodo Elpociente describio unopérdido delcontociodentoinferior. y un contoctoinhomoloieroles rioen losdieniesposteriores controloteroles tensoenlosconinos

(VERSUS)} MÁXIMA ESTAEsTnilLIoRo INTERCUSPÍDEA BILIDAD ARTICULAR. No debe existir ningunadiscrepanciaimportanteentrela posición musculosquelética establede las articulacionesy la intercuspídea establede los dientes.Ya se ha indicado que con frecuenciaexisten pequeñasdiferencias(de 1 a 2 mm) entre la RC y la PIC. Aunque ello no altera necesariamentela estabilidadmandibular,las discrepanctas mayoressí puedenhacerlo58'63's. La estabilidadoclusalse exploracolocandoal pacienteen unaposición erectay relajada.Éstecierra la boca poco a poco hasta que se produce el primer contactodentario. Se mantieneasí mientrasel clínico observala relaciónoclusal.A continuación,el pacienteaprietalos dientes.Si se produceuna desviación importantede la posición mandibularal pasar del contactodentarioleve a la posición de dientes una falta de estabilidad apretados,debesospecharse entre las posicionesarticularesy dentarias.Dado que estadesviacióndependede varias características que están bajo el control del paciente,se repite La falta de variasvecesparaverificarlos resultados. estabilidadentre las posicionesintercuspídeasy articular puede ser un factor que contribuya a producr alteracionesdiscales.Cuando en estaprueba se observa una inestabilidadortopédica,ésta debe verificarsemedianteotras técnicasde exploración que ya sehan indicado.Aunque el métodopuedeser útil, no

CcpÍtulo9 Historin clínica y exploraciónde los trastornostemporomondibulares 287

FlG. 9-39 MALOCLUSION AGUDA. A, Pérdido grove del sopode orticulor óseo en el cóndilo izquierdocomo consecuenclo de uno osteoortritisCon eslo pérdido se ho producido uno moloclusiónogudo Lo pociente refiere que sólo puede esfoblecer un contoclo en los dientes posterioresizquierdos,Con lo pérdido del soporle condíleo, lo mondíbulo se ho desplozodo v existenconloctos intensosen este lodo, Ellooctúo como fulcro. permitiendo uno pivotoción de lo mondíbulo y uno seporoción de los dienies posferioresdel lodo opuesto B, 'ncgen o rovés de un esoejo en er lodo derecf'o ObsérveseqLe no existencontoctos dertorios ooste,iores en este lodo,

DELA ARCADA. Se puede oprecior lo follo de piezosdentoriosy FIG. 9-40 MALA INTEGRIDAD Y ESTABILIDAD e'co r - s i g u i e n l ed e s p lo zo me n to d e lo sd ' e n te so d yo ce n te s

rllv quebasarse en él colnoúnicodeterminante de la restabilidadortopédica. IntrentoRoDE LA ARCADA,A continuaciónse rrloral¿rcalidadde la PIC.Seregistracualquierpéf:ida de la integridad de la arcada(porpérdidade pie:.rsdentariaso de la estructuladentariaa causade -.rries)(fig. 9-40).Asimismose registranlas posrde rlesmigraciones, inclinaciones o sobreerupciones trsdientes. DrvrNsróNvERTtcAL DELAocLUSróN,La dimen.rón verticalde la oclusiónes la distanciaexistente

entre las arcadas maxilar y mandibular cuando los dientes están en oclusión. Puede verse afectada por falta de dientes, caries, migraciones o desgastes oclusales. Un trastorno frecuente que da lugal a una pérdida de dimensión vertical es el que se produce cuando se pierde un número importante de dientes posteriores y los anteriores pasan a ser el tope funcional para el cierre mandibular. Los dientes antenores rnaxilares no están en situación de aceptar fuerzas oclusalesintensasy, a menudo, se desplazanen dirección labial. Se crea un esoacioentre los dientes

288

pofie

II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASToRNOSFUNCIoNALES DEL SISTEMAMASTICATORIo

anterioresa medidaque disminuye la dimensiónvertical (fig. 9-41).A estasituaciónse la denominacolapso de mordidaposterior y puedeasociarsecon alteracionesfuncionales65'66. A veces,la dimensión vefical aumentapor causasyatrógenas, por ejemplo al colocar restauracionesdemasiadoaltas67.Durante la exploración se registra cualquier alteración de la dimensiónvertical de la oclusión,tanto si se trata de un aumentocomo de una disminución. Contactos oclusales excéntricos. Los movimientosbordeantessuperioresexcéntricosde la mandíbulavienendictadospor las superficiesoclusalesde los dientes.En la mayoríade los pacientes,los dientes anterioresinfluyen o guían la mandíbuladurantelos movimientosexcéntricos.Se valorarán,pues,con detenimientolas caracteísticasde dicha guía. Cuandose ocluyen los dientesanterioresdurante un movimiento mandibular excéntrico,a menudo proporcionanuna guía inmediatapara el resto de la dentadura.En algunoscasosno contactanen una intercuspidaciónmáxima (esdecir,mordida abiertaanterior). En consecuencia, la guía excéntricala proporcionanlos dientesposteriores.Cuandosí existe contactoen PIC, las sobremordidashorizontal y vertical de los dientesdeterminanla eficacia de la guía. Debevalorarsela guíaen cuantoa su eficaciaen la desoclusiónde los dientesposterioresdurantelos movimientosexcéntricos(tig.9-aD. En algunoscasos,la sobremordidavertical es adecuada,y podría coexistir

con un resalteimportanteque evite que los dientesanteriorescontactenen intercuspidaciónmáxima.En estos casos,la mandíbuladeberecorreruna distanciaantes de que se produzcala oclusiónde los anterioresy se consigala guía.En un pacientede estetipo, éstano es inmediata y no se considera,por tanto, eficaz (v. cap.5). Se registrala eficaciade la guíaexcéntrica. CorurRcros PRoTRUStvos. Se indica al paciente que desplacela mandíbulade la PIC a la posiciónde protrusión.Se observanlos contactosoclusaleshasta que los dientesanterioresmandibulareshan superado por completolos bordesincisivosde los maxilares anterioreso hastaque se llega a una distanciade 8 a 10 mm, Io que sucedaprimero(fig. 9-43).Es útil el empleo de papel de articula¡ de dos colores para identificar estoscontactos.Puedecolocarseun papel azul entrelos dientesy pedir al pacientequerealiceun cierrey unaprotrusiónvariasveces.A continuaciónse sitúaun papel rojo y el individuo vuelve a cerrarlosy apretarlosen la PIC. Las marcasrojas indicarán los contactosoclusalescéntricosy las posiblesmarcas azulesno cubiertaspor el rojo, los contactosprotrusivos. Se registrala posición exactade todos estos contactos. CoNrRcros LATERoTRUSTvos, Se pide al paciente que desplacela mandíbulalateralmentehastaque los caninossuperanla relaciónborde a bordeo hastaque recorrende 8 a 10 mm, lo que ocurraprimero. Los contactoslaterotrusivosbuco-bucalesse visualizan

(es decir,colopso de mordido posterior)A, LosdienFlG. 9-41 pÉnolol Cnó¡¡cA DELA DIMENSIóNVERTICAL tes onteriorespresenton un desplozomientolobiol, Estoproduce un oumento de los espocios inferdenlorios B,Se puede oprecior el desplozomientolobiol de losdientes moxiloresonterioresy el consigu¡enteoumento de los espocios interdentorios,

CopÍfulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 289

con facilidad,y se registrael tipo de guía de laterotrusión(esdecir,guíacanina,funciónde grupo,sólo dientesposteriores)(f19.9-44).Asimismo se identifican los contactoslaterotrusivosen las cúspideslinguales.Éstos,como no puedenvisualizarse clínicamente,debenlocalizarse,pues,con el empleode papelde articularrojo y azul,o bien observando modelosdiagnósticosmontados.Se registrantodos los contactoslaterotrusivos. Se ha sugeridoque CoNrncros MEDtoTRUStvos. los contactosmediotrusivoscontribuyende manera funcionasignificativaa producir las alteraciones

1"168,70. Debenexaminarse,pues,de maneracuidadosaestoscontactos.Puedenpasarfácilmentedesapercibidosal examinadorpocoexperimentado, como consecuencia del sistemade control neuromuscular. Cuandola mandíbulase desplazaen direcciónlateral, los contactosmediotrusivossonpercibidospor el sistemaneuromuscularcomo nocivos,y se produce un movimientoreflejo que intentaevitar estosdientes. El cóndilo orbitante desciendede su trayecto paraevitar los contactosmediotrusivos. Cuandolas áreasde contactoentrelos dientesson sólo leves,el sistemaneuromuscular los evitade ma-

FlG.9-42 GUíAANTERIOR lNEFlCAz.A, Esfodooclusolboslonte normol.Sinemborgo. obsérveselo posicióny lo reloción oclusol del conino moxilorderecho B, Duronte un movimienfo de loterotrusiónderecho, el conino no es copoz de proporcionor uno guíc onterior,con lo que se produce un confocto mediofrusivoindeseoble en el otro lodo

FlG. 9-43 coNTAcTos PRoTRUslvos.se indico ol pociente que reolice uno proirusiónhosto que los dientes onterioreslleguen o uno reloción borde o borde, Se observo lo locolizociÓn de d¡choscontocios, Se onoton sobre todo loscontoctos proÍrusivosposteriores,

FlG.9-44 CONTACTOS LATEROTRUSIVOS. Se oide ol oociente que desploce lo mondíbulo loterolmente hosfo superor lo reloción borde o borde de los coninos Se observo el fipo de guío, Estepociente presento uno guio conino que disocluye l^c

.1¡an+Áe

ñ^c+ari^rae

29O

porre i l E T r o L o G i A E t DENT | F T CACT ON D E L S IS TFMAMA S TTC A TOR TO DE L OS T RAST ORN OS FU N C TON A LE S

MEDIOTRUSIVOS. FlG. 9-45 CONTACTOS A, Entre os segundos moloresmoxiloresy mondibu ores B, A veces muy prominentes,proporcionondo uno verdodero guío mondibulor excéntrico En este pociente, un exomen superficiolsugeriríolo presenciode uno guío conino, Sinemborgo, uno explorocióncuidodoso revelo que los coninos moxilory mondibulor izquierdosen reolidod no estón en coniocto duronte este movimiento de loferotrusión,Lo guÍo lo proporciono un confocto medioirusivoen el tercer molar mondibulor derecho

ranteestemovimientoseconsideranmediotrusivosno ayudados.A continuación,se aplicauna fuerzaintensa en el ¿íngulomandibularen una dirección superomedial y seindicade nuevoal pacientequerealiceun desplazamientoen la direcciónmediotrusiva(fig. 9-46). Estafuerzasueleser suficientepara superarla protección neuromuscular,poniendode manifiestolos contactosmediotrusivosque no se observanduranteel movimiento no ayudado.Éstosse denominanL'ontactos mediotrusivosdyudados. En un estudioT2en el que se observaron103 pase detectaron cientes(206 iados),sólo en un 29,9o/o contactosmediotrusivosno ayudados.Cuandoseefectuabaun movimiento ayudado,la proporciónaumentabaa un 87.8Vo.DebenidentificarseamboscontacFlG.9-46 Elmovimiento mondibulor osistidoes útil poro identos, ya que su influenciaen la función masticatoria tificor los contoctos med.otrusivos puedeser muy diferente. Los contactosmediotrusivosno ayudadosimportantesparecenafectarde maneranegativaa la funneraeficaz.Sin embargo,si son intensas,estaactivición masticatoriay constituyen,por tanto.un posible dad es menosefectivay prevalecenlos contactosTl factor etiológico para una alteraciónfuncional.En (fig. 9-45).Los contactosde estetipo puedendesem- cambio,los contactosmediotrusivosque sólo están peñar un papel importanteen las alteracionesfunciopresentescuandoexiste una fuerza asistidaimpornales,por lo que es convenienteidentificarlosy que tantepuedenprotegerde hechoa la articulaciónhopor el sistemaneuromuscular. molateralduranteuna cargaintensa,como sucedeen no seanenmascarados Estoscontactosdebenvalorarseprimero pidienel bruxismoo al dormir apoyadosobreel vientre.En do al pacienteque desplacela mandíbulaen Ia direcun estudioT0se demostróque los individuos con ción mediotrusivaapropiada.Los identificadosducontactosmediotrusivosavudadosoresentabande

Copílulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 291

hechomenosruidosde lasAIM que los que no mostrabaneste tipo de contactos.En otro estudioTlse comprobóque los contactosmediotrusivoseranmás fiecuentesen un grupo de control que en otro con síntomasde TTM. El conceptode que los contactos mediotrusivosayudadosy no ayudadosproducen efectosdiferentesen la función masticatoriaes bastanterecienteen odontología.Estaidearequiereuna mayor investigación,puestoque sus implicaciones terapéuticasson impoftantes. Talescontactospuedenidentificarsepreguntando al paciente,pero debenverificarsecon un papelde articular(esdecir,la técnicade los coloresrojo y azul). Tambiénes útil utilizar la cinta Mylar. Se colocaentre los dientesposterioresy se indicaal pacienteque los apriete.Mientrasse mantieneuna fuerzade tracción constantesobrela cinta, el pacienterealizaun movimientode mediotrusión(fig. 9-47).Si la mandíbulasemuevemenosde I mm y la cintasedesencaja, no existencontactosmediotrusivos. Si la cinta continúa retenidacuandola mandíbulase desplazamás de 1 mm, sí existeestetipo de contactos.Estatécnicapuede utilizarsepara todos los dientesposteriores.Se registrantodos los posiblescontactosmediotrusivosen un formulario de exploraciónoclusal.

EXPLORACION ESDIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS La informaciónmás importantepara establecerun diagnósticode TTM apropiadoesla queseobtienede la historiaclínicay la exploración.Una vez acumulaun diagnóstico da estainformación,debeestablecerse diagnósticas clínico.A veces,otras exploraciones puedenaportaruna información adicionalque podría ayudara confirmar o poner en duda el diagnóstico Deberecordarsesiempreque esclínicoestablecido. sólo se utilizan para tos exámenescomplementarios obtenerunainformaciónadicionalv nuncaparaestablecerel diagnóstico. Diagnóstico por imegen ile la articulación temporomanilibular Existendiversostipos de técnicasde diagnóstrco por imágenesque puedenutilizarsepara conseguir una información adicional sobrela salud y la función de lasATM. Cuandoaparecensíntomasdoloro-

FlG.9-47 Uno c nlo Mylor puede ser útil poro focililor lo locolizociónde los contoctos mediotrusivos

sos en las articulacionesy hay motivos para creer que existeun trastomopatológico,debenobtenerse radiografíasde la ATM. Éstasproporcionaránuna informaciónrelativa a: 1) las características morfológicasde los elementosóseosde la articulacióny 2) determinadas relacionesfuncionalesentreel cóndilo y la fosa. Técnicas radiográficas. Las radiografíasde las ATM se ven dificultadaspor diversascircunstancias anatómicasy técnicasque impiden una visualización clara y sin obstrucciones de las articulaciones. Una proyecciónde perfil pura del cóndilo resultaimposible con un equipo de radiologíaconvencional, debidoa la superposición óseasde de las estructuras la partemediade la cara(fig. 9-48). En consecuencia, paraobteneruna proyecciónsatisfactoriade las AIM, los rayosX debendirigirse a travésde la cabeza, o bien desdedebajo de la parte media de la cara en direcciónascendente(es decir, proyección infracranealo transfaríngea),o bien a travésdel crápor encimade la parte neo en direccióndescendente media de la carahacia el cóndilo (es decir,proyección transcraneal). Sólo medianteuna proyección puedeobtenerseuna imatomográficaespecializada gen de perfil pura del cóndilo.

292

pofle

I¡ ETIOLOGIA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

Cuatrotécnicasradiográficasbásicaspuedenutilizarse en la mayoría de las consultasodontológicas paravalorarlasAIM: 1) la panorámica,2) la transcraneal lateral, 3) la transfaríngea(infracraneal)y 4) la transmaxilaro anteroposterior.Existenotrastécnicas

FlG. 9-48 Técnicos rodiogróficos convencionoles utilizodos poro visuolizorel cóndilo. Uno proyección lolerol puro se ve dificultodo por los estruciuros óseos de lo porte medio de lo coro, Sinemborgo, puede obtenerse uno proyección hociendo posor ¡osrovos X desde uno posición suoerioro trovés del cróneo hosto llegor ol cóndilo (es deci, proyección tronscroneol). Otro proyección es lo que puede conseguirsehociendo posor los royos X desde debojo del lodo opuesto o entre lo opófisiscoronoidesy el cuello del cóndilo del lodo opuesto (es deci, proyección tronsforíngeo o ínfrccrcneal).

más sofisticadasque puedenaplicarsecuandose necesitauna información adicional. La radiografíapanoPnovrcclóN pANoRÁMrcA. rámica ha pasadoa ser de amplia utilización en las consultasodontológicas. Con ligerasvariaciones,la técnica habitual puede proporcionar un método de visualizaciónde los cóndilos(fig. 9-49).Es un buen instrumentopara la detección sistemáticade alteramíniciones,puessu usoproduceuna superposición ma de estructurassobrelos cóndilos. Aunque pueden valorarsebien las estructuras óseasdel cóndilo,la proyecciónpanorámicamuestra ciertaslimitaciones.Paravisualiza¡mejor el cóndilo, a menudoes necesarioque el pacienteabrala boca al máximo, para que las estructurasde las fosas articulares no se superponganal cóndilo. Si el paciente presentauna aperturamandibularlimitada, es probable que exista superposición.Con estatécnica,los cóndilosson las únicasestructurasque se observan bien.A menudo,las fosasmandibularesquedanparcial o totalmenteveladas. Dado que la radiografía panorámicaes una proyección infracraneal, el polo lateral del cóndilo quedasuperpuestoa Ia cabezacondílea.En consecuencia,el áreaque parececorrespondera la superficie subarticularsuperiordel cóndilo es en realidad tan sólo la superficiesubarticulardel polo medial (fig. 9-50).Esto debetenerseen cuentaantesde iniciar la interoretación.

tlc,9-49 RADIoGRAFíA PANoRAMICA. A, Colococióndet pociente.B,Proyección típico,que esuno imogenexcelentede todoslosdientesy estructuros circundontes, Loscónd¡losse puedenvertombiéncon cloridod.

copitulo 9 Historia clínica y exploraciónde los trastomostemporomandibulares 293

LATERAL. Esta proPnovrccróN TRANScRANEAL iección puedeproporcionaruna buenavisualización mnto del cóndilo como de la fosa. En los últimos anosseha popularizadomucho, debido a que con un rasto mínimo puede adaptarsea la mayoría de las técnicasradiográficasdentalesmáshabituales. Se colocaal pacienteen un posicionadorde la ca-oezay se dirigen los rayos X hacia abajo a travésdel ;ráneo (por encima de la parte media de la cara) a la -{TM contralateral,yseregistrala imagen(fig. 9-51). En generalse obtienen varias proyeccionesde cada ¡¡ticulación, para poder valorar la función. Así, por ejemplo,se consigueuna proyeccióncon los dientes iuntosen intercuspidaciónmáxima y otra con la boca abiertaal máximo. La interpretaciónde las imágenes nanscranealesempiezacon un conocimientodel ánguloen que seha obtenidola proyección. Dado que los rayos X van hacia abajo a través lel cráneo,esta angulaciónsuperponeel polo me,lial del cóndilo debajode la superficiesubarticular ,-entraly el polo lateral(fig. 9-52).Por tanto,cuando re examinala imagen,la aparentesuperficiesubarti;ular superiordel cóndilo correspondeen realidad ian sólo alacara lateraldel polo lateral.Sin embargo,estaproyecciónes másaceptableque la infracranealparavisualizarlas fosasarticulares. Esta proyección PnovrccróN TRANSFARíNGEA. ¡s similar a la panorámica.Sin embargo,puesto que los rayos X se dirigen o bien desdedebajodel ánsulode la mandíbula.o bien a travésde la esco-

(INFRACRANEAT). EI FIG. 9-50 PROYECCIóN TRANSFAR¡NGEA :reo que porece correspondero lo superficiesuborticulorsuJ€rior del cóndilo es en reolidod el polo mediol, El polo loterol 3stó superpuestoen lo porte ¡nferiorsobre el cuerpo del cónrilo Lo foso estó tombién superpueslool cóndilo, lo que com3lico lo interpretociónde lo rodiogrofio, Lo flecho represento r dirección de los royosX,

tadura sigmoide,el ángulo con el que proyectanel cóndilo no es tan grandecomo en la proyecciónpanorámica.Esto significa que la proyecciónestá más próxima a una verdaderaimagen lateral (fig. 9-53). Aunque esta técnica muestrael cóndilo de manerasatisfactoria,por lo generalla fosa mandibular no se visualiza tan bien como en la orovección transcraneal. Pnovrccró¡r TRANSMAXTLAR ANTERoposTERtoR. Esta proyeccióntambiénpuedeser útil. Se obtiene de delanteatráscon la boca en máxima aperturay con los cóndilos en traslaciónfuera de las fosasT4 (fig. 9-54). Si no puederealizarseuna traslación del cóndilo hacia la crestade la eminencia,se produce una superposicióndel huesosubarticulary se pierde gran parte de la utilidad de estaradiografía. Cuandoestaproyecciónpuedeobtenersede forma satisfactoria,ofrece una buena visualización del hueso subarticularsuperior del cóndilo, así como de los polos medial y lateral.Asimismo,proporciona una imagen excelentepara valorar una fractura del cuello del cóndilo. TovoennrÍn. Las técnicasde diagnósticopor imágenesantescitadaspuedenser de uso habitual en la consultaodontológicay son de gran utilidad para valorarlas estructuras articulares.Sin embargo,a vecesestasimágenesno facilitanuna informaciónsuficientey son necesarias técnicasmás sofisticadas. La imagen tomográfica lateral proporcionauna visualizaciónmás exactade las AIM75. Se empleaun movimiento controladodel cabezaldel tubo de rayos X y de la película para obtener una radiografía de las en que quedandeliberadamenestructurasdeseadas, te borrosaslas demásestructuras(fig. 9-55). Estas radiografíasno son proyeccionesinfracranealeso transcraneales,sino verdaderasproyeccioneslaterales (fig. 9-56, A y B). Tambiénpuedenconseguirse proyeccionesanteroposteriores mediantela tomografía, en las que se observanlos polos lateralesy medialessin ninguna superposición(fig. 9-56, C). Esta técnicatambiénpuedeser útil para valorar la superficiearticular del cóndilo. La tomografíapuedeobtenersea unos intervalos sagitalesmuy precisos,con lo que se observanverdaderoscortesde la articulación(esdecir,poloslaterales, medio y medial). Tambiénpuedenvisualiza¡se

294

p q r t e i l E l o L o GiA

MA S TIC A TOR IO D E L S TS TE MA DE L OS T RAS TOR N OS FU N C TON A LE S E tDENT | F T CACT ON

A, Con os dientes juntos B, En lo posición de opeduro móximo, FlG. 9-51 PRoYEcclÓN TRANSCRANEAL. C , O b s ér ve se q u e e sp o sib le visu o lizo r ecó l n di l oenLofosccon oeml nenci oorti cul orl usi opordel onte,P or detrós del cóndiio se oprecio uno zono relolivomente redondo (oscurc)que corresponde ol orificioouditivo externo,Ademós, el cóndilo ho soljdode lo fosc duronte el movim ento de operturo,

Rayos

La flecho represenFlG. 9-52 PRoYEcclÓNTRANSCRANEAI. to lc dirección de losroyosX, E óreo que porece coresponder o lo superficiesuborticulorsuperiordel cóndilo es en reolidod el polo loterol El polo mediol estó superpuesioen lo porte infarinr cnhrc

.. rarñ^

dal

rÁrdiln

Fn aq'n

nr¡ve¡niÁn

lñ rOSO

n o s e s u p e r p o n eo l có n d ilo ,lo q u e p e r m iteo b te n e r e n gener o l u n o i m o o e n m ó s clo r o d e l có n d ilo

con facilidad las alteraciones óseas y las relaciones funcionales de la articulación. La ventaja de la tomografía es que suele ser más exacta que las radiografías panorámicas o transcraneales en la identificación de las anomalías o alterapu¿o que se trata de una verdadeciones óseas75-7Ó. ra proyección sagital, puede valorarse la posición de los cóndilos en las fosas con más exactitud que en la Sus inconvenientes son el imagen transcranealTT-78. que y Aunque algunos ias molestias comporta. coste dentistas disponen de unidades de tomografía en sus consultas, el coste es elevado y puede ser difícil de justificar en una consulta general. En consecuencia. el paciente debe ser remitido a un ambulatorio o un hospital para la realización de Ia exploración. Otro inconveniente es que se expone al paciente a niveles

CopÍiu o 9 Historia clínica y exploraciónde los trastornosteml¡oromandibulares 295

FlG. 9-53 PROYECCIÓN TRANSFARINGEA A, Co ococión del pocienfe pora o obtención de uno imosen de o ATMderecho B, Se muesiro uno mcrqentÍpico del cóndilo

A, E pocienie es ubicodo poro o vsuotizocón FlG. 9-54 RADIoGRAFÍA TRANSMAXILAR ANTERoPoSTERIoR d e l o A T Nd, 4e ' e c l ^ o B, In o g e ^ tÍp co d e l co n d lo En e sto proyecci onp-eden vsuol zorsecor 'oci l i dodl ospolos medio (PM)y oleta (Pt).junio con los superficiessubodiculoressuperiores(SSS) del cóndi o,

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pqrre il ETroLoGlA E tDENT|FTCACtONDE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDEL SISTEMAMASTTCATORTO

FlG. 9-55 Lo pociente estó senfodo en uno unidod de tomogroflo en lo posición correcto poro lo obtención de unc tomogroflo loterol de lo orticulocióntemporomondibulor,

de radiaciónmás elevadosque con otras técnicas. Sin embargo, estos inconvenientesson mínimos cuando es necesariauna información adicional para facilitar el diagnóstico.Si es precisa,la tomografía suele ser la primera exploraciónradiográficaespecialtzadaque se solicita. AnrnoenRriR, En la artrografíaseinyectaun medio de contrasteen los espaciosa¡ticularespara delimitar estructurasimportantesde tejidos blandos.Las técnicasradiográficashabitualesy la tomografíasólo muestranlas estructurasóseasy susinterrelaciones,r no aportaninformación sobredichostejidos.En algunos casos(p. ej., una luxaciónfuncionaldel disco). los tejidosblandosconstituyenuna parteimportante del trastomo,y la inyecciónde un medio de contraste ayuda a visualizar su forma y posición. Medianteun análisiscuidadosode los espaciosarticularesdelimila posicióny a vecesel estadospuededetetminarse (fig. 9-57).Otra ventatadodel discoarticulaí6,7e-81 ja de la artrografíaes que mediantela fluoroscopia puedenobservarselos movimientosdinámicosdel

FlG. 9-5ó lmogen tomogrófico loterol de lo ATN/,A, Posición cerrodo, B, Posiciónobierio C, Tomogrofo onteroposterior Obsérveselo cloridod que proporcionolo tomogrofío (Cortesío del Dr,Joy Mockmon. Rodiologyond Dentol lmoging Cenfer of Wisconsin,Milwoukee,Wl,)

copÍtulo9 Historid clínica y exploraciónde los trastornosLemporomandibulares 297

:::rli:lilll

FlG. 9-57 PRoYEcclÓNARTROGRÁF|CA. Se ho nyectodo un medio de controste rodioopoco en el esoocio o d i c u l o ri n f e r i o tq u e d e llm ito o su p e r fcie in fe r io d r e d sco orfi cul oren esto orti cul oci ónnormol A , E n o posi c i o n d e b o c o c e r o d o , e l m e d io d e co n tr o step u e d e v su o izorsepor todo el espoci oorl l cuctri nferi orB ,A l cbri r o b o c o e d t s c og i r o n o cio o l o s.to r zo n o oe r o cr sod e r n e o io de controsi eo o reg ór oo)-e.i oro€ eopoc o or t i c u l o ri n f e r i o rC, , C u o n d o o b o co e stó o b ie d o o l co m p e to el dsco presentouno rotoci ónhosto su posi ci ón mÓsposteror sobre el cóndilo y fuerzo o so ido completo del meclio de controste de lo región onterior de eso o c ' o o d i c t , l o rE , n e sto o o ) ico ' r e l m e d ,o o e co n ' o o te sótose observoer o zot o posre.i oroe, espoco orl i c u l o r n f e r o r ,D - F ,U n o lu xo ció no n ie r io rd e l d sco sin r e d u cci ón,D urontel c operturode o boco, el medo de c o n t r o s t ep e r m o n e ce e n lo p o r te o n te r io rd e l e sp o cioo r t cul or i nferi orE lmedi o permonece ol Í poroue el dl s c o e s t Ól u x o d o y n o p u e d e g ir o rh o cio o tr ó sso b r e e có n dl o (C ortesíodel D r Joy N /ockmon,R odi ol ogyond D e n t o l l m o g i n gC e nte r o f Wlsco n sinM , ilwo u ke e Wl , )

298

FU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO PO ] I E I I E I I O L O G 1 AE I DENT IF ICACIONDE L OS T RAST ORN OS

disco y el cóndilo, lo que puedeser de gran ayuda para detectaruna disfunción del complejo cóndilodisco. Tambiénpuedevisualizarseuna perforación del discocon la inyecciónde contrasteT6'81'82. Con algunospacientes,el uso de la artrografía para examinarlos tejidosblandosde la ATM puede representaruna ventajaañadida.Dado que pararealizar una artrografíase ha anestesiado la ATM e introducidouna aguja en el espacioarticular,es fácil efectuarun lavado simultáneamente, con la ventaja de su posible efecto terapéutico.En el capítulo l3 se analizanel uso y las indicaciones del lavadoarticular. Sin embargo,las artrografíasde la ATM presentan variosinconvenientes. Son un poco caras,son invasivasy exponenal pacientea un nivel de radiación bastanteelevado. La técnica requiere una formación especialy no suelerealizarseen una consulta odontológicageneral.Además,puestoque las AIM contienentan sólo una pequeñacantidadde líquido sinovial, la inyecciónde un medio de contrasteen los espaciosarticularescausaun efectode distensión en la cápsulaquetiendea separarlas superficiesarticulares.Con la ligera separaciónde las mismas,el disco adoptauna posiciónalgo anterioren la articulación,debidoal tono muscularnormal del músculo pterigoideolateralsuperior.En consecuencia, incluso una articulación normal puede mostrar un cierto desplazamientoanterior del disco cuando se examina mediante una artrografía43.Este desplazamiento discal y los efectosde distensiónproducidospor el mediode contrastesondos características anormales que se muestranen todaslas artrografías,y debentenerseen cuentaantesde asignarun valor diagnóstico a la exploración.La artrografíano debeconsiderarse una técnicaradiográficade aplicaciónsistemáticaen todoslos pacientesen que se sospechauna luxación funcional del disco. TovoeBnrÍR cotvpuTARtzADn. Otra técnicaque se ha desarolladodurantela última décadaes la de la tomografíacomputarizada(TC). Los aparatos de TC producendatosdigitalesque miden el gradode transmisiónde los rayosX a travésde diversostejidos.Estosdatospuedensertransformados en unaescala de densidady utilizadospara generaro reconstruir una imagenvisibles3(fig. 9-58,A).

La ventajaprincipal de la tomografíacomputarrzadaes que proporcionaimágenestanto de los tejidos duros como de los blandos.Ello permite observar y valorarla relacióndisco-cóndilosin alterarlas Ésta es una relacionesanatómicasexistentesS4-8S. ventaja importanterespectode la artrografía.Los nuevossistemasde TC puedenreconstruirla ATM en una imagentridimensionalquepuedeofrecertodavía más informacióndiagnósticaal clínico(fig. 9-58,B). Además,la TC no induceningún traumatismofísico en los tejidos.Aunquecon la TC esposiblevisualizar los tejidosblandos,se observanmejor los óseos. Sin embargo,la TC presentavariosinconvenientes.El equiponecesarioes muy caroy, por tanto,no es siempreaccesible.La TC requieretiempoy resulta cataparael paciente.No tienela ventajade permitir observarel movimientodinámicode la articulación. Además,exponeal pacientea una cantidad con elevadade radiación,hechoque debesopesarse con la técnica. los beneficiosque puedenobtenerse Resonanciamagnética. La resonanciamagnética (RM) es una de las técnicasmás recientesy prometedorasde las existentesparala valoraciónde los la posición tejidosblandosde la AIM, especialmente magnético inUfilrza un campo del disco articular. tensoparaproducirvariacionesen el nivel de energía de lasmoléculasde los tejidosblandos(sobretodo el agua).Estasvariacionescreanuna imagenen un ordenador,similar a la de la TC. La RM de las ATM (fig. 9-59) ha permitidovisualizarlos tejidosde una forma similar a la de 1u1989-92,pero su principal ventajaes que no introduceningunaradiaciónque pudieraocasionaruna lesiónde los tejidos.Hastael momento,no se han detectadoefectosnocivos. Los inconvenientes de la RM son similaresa los de la TC. Las unidadesde RM son muy carasy sólo La tecdisponende ellaslos centrosespecializados. nologíapuedevariar tambiénmucho de un lugar a la calidadde las imágenes otro y, en consecuencia, puedediferir en granmanera.Otro inconvenientede la RM es que produceuna imagenestáticay no permite observarla función dinámica,aunqueúltimamentela resonanciamagnéticadinámicaestápermrtiendo visualizar algún movimiento articular93-95. Cuandoestatécnicaseperfeccioney no seatan cara. es posibleque sustituyaa muchasde las modalida-

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 299

(TC).A, Proyecciónlomogrófico típico de lo ATM, FlG. 9-58 IMAGENDETOMOGRAFIA COMPUTARIZADA C o n e s t o t é c n i co se visu o lizo nm e jo r lo s te jid o s duros (es deci r, el hueso) que l os bl ondos, B, ReconstrucciónTC tridimensionolde un pociente edéntulo, (A tomodo de WilkinsonT,MoryniukG: Ihe correlotion befween sogiffal onafomic secÍ¡ons ond compuferized lamography of fhe TMJ, J CroniomondibulorPnct l:37. 1983,)

FlG. 9-59 IMAGENDERESONANCIA MAGNÉflCA.A, Cuondo lo boco estó cerrodo, el disco od¡culor(zono oscuro rodeodo de flechos)se encuentro luxodo onteriorol cóndilo, B, Duronte lo opeduro, el disco (flechos)se recoloco en su posición normol en el cóndilo,

des de diagnósticopor imágenesque existenen la actualidad. Es muy importanteseñalarquela presenciade un desplazamiento discalen una RM no sugiereun signo patológico.Se ha demostradoque entreel26 y el 38Vode los individuosnormalesasintomáticospresentananomalíasde Ia posicióndiscalen las imágen., ¿" ¡¡496-103. puedenhacersepara Las mismasconsideraciones la arlrografía.En un estudio,el24%ode los pacientes

con desarreglosdiscalessintomáticospresentaban una aftrografíanormal1O4, mientrasque en otra investigacióna3se indicó queel l5%ode los individuos normalesmostrabanun cierto desplazamientodiscal.Estos estudiosdemuestranque los resultadosfalsamente positivoso negativosson muy frecuentescon estas técnicasde diagnósticopor imágenesy que,por tanto, se debetenermucho cuidadoen su interpretación. Gammagrafra ósea. En ciertassituacionesclínicasresultaútil conocersi existeun Drocesoinflama-

300

pode

MASTICATORIO lr ETloLoGiA E tDENT|F|CACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDEL STSTEMA

torio activo en las AIM. Las radiografíasestándar puedenmostrarque la morfologíade un cóndilo seha modificado, pero no permiten determinarsi se trata de un procesotodavíaactivo (es decir,osteoartritis)o no (es deciq osteoartrosis).Cuandoestainformación es importante para el tratamiento,puede ser útil la gammagrafíaósea.Ésta se obtiene inyectandoen el tonente circulatorio un material marcadoradiactivamente que se concentraen las zonasde rápida renovaciónósea(fig. 9-60).Cuandoel productoha podia las áreasde mayor actividadósea,se do desplazarse obtieneuna imagende su emisión.u¿iu.1iuul0s'106. Una técnicasimilar empleala tomografíacomputarizadade emisión fotónica única (SPECT)para identificar áreasde aumentode actividad ¡u"rol07-111. "n "1 Téngaseen cuentaque estosprocedimientosno permiten diferenciarel remodeladoóseode la degeneración. La información debecombinarse,pues,con los resultadosclínicosparaque seasignificativa. Interpretación radiográfica. Para que las radiografíassean útiles en el diagnósticoy el tratamiento de los TTM es esencialuna interpretación exacta.Sin embargo,dadaslas múltiples posibilidades de alteraciónde Ia articulacióny las limitaciones

FlG. 9-ó0 Estogommogrofío óseo de lo cobezo y el cuello revelo uno concentroción elevodo de moteriol rodiomorcodo en lo ATMy los regionesmoxilores.Estehollozgo sugiereun incremento de lo octividod celulor en esosregiones

de las técnicas,las radiografíasde la AIM a menudo conducena malasinterpretaciones,o incluso a interpretaciones excesivas. Tres caracteísticas CnnncrrBÍsilcAs L|M|TANTES. limitantes debentenerseen cuentaantesde interpretar las radiografías:1) la ausenciade superficiesarticula¡es,2) la superposiciónde superficiessubarticularesy 3) las variacionesnonnales. Las estructurasprincipales que se ven en la mayoría de las radiografíasson los elementosóseosde la articulación.La forma característicade las estructuras óseasaporta indicios sobrela patología articular; no obstante,el médico debe recordar que un cambio en la morfología óseano siempreimplica la existenciade una alteraciónpatológica. Ausenciade superficiesarticulares. Las superficies articularesde todaslas articulacionessuelenser lisas y uniformes. Cuando se observaninegularidaque sehan producidoalteraciodes,debesospecharse nespatológicas.Sin embargo,las superficiesarticulares del cóndilo, el disco y la fosa no pueden visualizarseen las radiografíasestándar.Las superficies del cóndilo y la fosa estiínformadaspor tejidos conjuntivosfibrosos densosrespaldadospor una pequeña iírea de mesénquimaindiferenciado y cartílago queno sonvisiblesradiográfide crecimiento3t'tt'2'rr3, camente.La superficieque seobservaes en realidadla del huesosubarticular.De la misma manera,el disco articular está formado por tejido conjuntivo fibroso denso,quetampocoesvisibleen unaradiografíaestándar.Por tanto,las superhciesque en realidadse observan sonlas del huesosubaficulardel cóndiloy la fosa, con el espacioentre ellas. Este espacio,denominado espacio articular radiográfico, contiene los tejidos blandosvitalesque tan impofantes sonparala función y la disfunción articulares.Así pues, Ias radiografías habitualesde la articulaciónno apofan información sobreel estadoy la función de estostejidos. Superposiciónde superficiessubarticulares.La superposiciónde las superficiessubarticularespuede limitar la utilidad de las radiografías.Dado que la mayoría de las proyeccioneshabitualesde las ATM son imágenesúnicas obtenidascon un ángulo que permite evitar las estructurasde la parte media de la cara(lastomografíasy la TC sonunaexcepción),espuedenteneruna superficie tas <radiografíasplanas>>

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 301

subarticularsuperpuestaa la cabeza del cóndilo t v .fi g s.9 -50y 9- 52) . Al interpretarestasradiografíasse debe tener presenteque toda la superficie subarticulardel cóndilo no se encuentraen una posición adyacenteal espacioarlicular,como ocuúiría si la imagense obilviera con una proyección lateral recta. En la pro¡ección transcraneal,la superficiesubarticularadyacente al espacioarticular es la cara lateral del polo lateral. En la panorámica o infracraneal es la cara medialdel polo medial (v. fig. 9-61).Cuandose obtiene una tomografía, la imagen correspondemás a una proyección lateral verdadera.Estas característicasson impoúantesa la hora de interpretarlas radio-

FlG. 9-ól Al inlerpretor los rodiogroflosde lo ATM debe re:ordorse siemprelo proyección que se ho utilizodoporo obte^er lo imogen, El hueso suborticulorque porece conesponder c lo superficieorticulor superiordel cóndilo en lo proyección 'onscroneol (A) es en reolidod el polo loterol (PL)del cóndilo, ¡ientros que en lo proyección tronsforíngeo(B) es el polo meaiol (PM),

grafías.En la figura 9-62 se comparanestasdiferentes proyeccionesen un mismo pacientey se observa que los resultadosson diferentes según la localización de la patología. Variacionesnormales. Al examinaruna radiografía se tiende a considerarque todo aquelloque no presentauna morfología normal es anormal, y por tanto patológico.Aunque esto puede ser cierto en ocasiones,se debe tener presenteque existe un alto grado de variación de un pacientea otro en el aspecto de una articulación sanay noÍnal. Las variaciones con respectoa la normalidadno indican necesariamente una situaciónpatológica.La angulacióncon la que se obtienela radiografía,la posición de lacabezay la rotación anatómicanormal del cóndilo son factoresque puedeninfluir en la imagen que seproyecta.Dadasestasvariacionesanatómicas,seha de tenerprecauciónal interpretarlas radiografías. Las limitaciones de las radiografíasde la ATM constituyen un hándicap importante para una interpretación exacta de la articulación. Recuérdeseque las radiografíasno debenutilizarsepara diagnosticar un TTM. Deben emplearsemás bien como información adicionalpara confirmar o negarun diagnóstico clínico ya establecido. lrutrRpprrncroNDE LAS ESTRUcTURAS ós¡Rs, Unavez conocidoque los tejidos blandosno se observanen la radiografía,puedevalorarsela morfología de los elementosóseosde la articulación.El aspectoradiográficode la superficieóseaarticular suele ser liso y continuo. Cualquier solución de continuidadde la misma debe hacemossospechar que se ha producido una alteración ósea. Deben examinarsetanto la fosa articularcomo el cóndilo, puestoque puedentener lugar alteracionesen ambas estructuras. Varios trastomos se producen con frecuenciaen las superficiessubarticularesdel cóndilo y la fosa. Las erosionesse visualizanen forma de contomos deprimidos e irregularesde las superficiesóseas (fig. 9-63). Cuandoprogresan,puedenobservarse concavidades mayores.En algunoscasos,las superficies óseasse aplanan(fig. 9-64). Si el cóndilo se aplana,se crea una situación denominadalipping (reborde óseo anormal) y pueden formarse pequeñas proyeccionesóseas(es decir, osteófitos)114

302

po r t e l l E T I O L O G IAE IDENT IF ICACIONDE L OS T RASI OR N OSFU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO

FIG. 9-62 En estos rodiogrofos se comporo lo mismo ATIVIderecho utilizondotres técnicos disiintos A, Uno proyección ponorómico (es decir,tronsforÍngeo)Se puede observorlo moso óseo que se oprecio en lo región onterior del cóndilo, Lo rodiogrofía B conesponde o Lomismo odiculoción es visto en uno proyección tronscroneol, No se oprecio ninguno onomolÍo, C, Uno fomogroflo de o m smo orticuloción,Estoproyección loterol verdodero muestro lo existenciode uno onomolío óseo situodo delonte del cóndilo Esio onomoÍo se encuentro en su coro mediol y, por fonto, no se observo en lo imogen tronscroneol,En esto seriede rmógenes s e p o n e d e m o n fie sto lo n e ce sid o dd e o b te n e r voros proyecci onescuondo se sospechouno potoogío, (Corlesíodel Dr Joy N,4ockmon. Rodiologyond Dentol lmog ng Cenfer of Wisconsin,Milwoukee.Wl )

(figs. 9-65 y 9-66). A veces, el hueso subarticular sufre un engrosamiento y se aprecia una osteosclerosis adyacente a las superficies articulares. También pueden observarse quistes subcondrales en forma de áreas radiotransDarentesen el hueso subarticular.

A menudotodos estossignosradiográficos.asociancon alteracionesde osteoartritisde la art-.u1u.i 5nl t4,l l 5. Aunqueestasalteraciones suelenindicar unar:sugierenc*. tología,los datosexistentesT5'll6-118

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los tt'astomostemporomandibulares 303

FlG. 9-ó3 EROSIóNDE LA SUPERFICIE ARTICULAR DELCóNDILO (ftecho). A, Proyeccióntomogrófico oniero posterior,B, Polo lclerol del cóndilo (es decir, proyección tronscroneol) (Coriesío del Dr Joy Mockmon, Rodi o l o g yo n d D e n t o ll mo g in gCe n te r o f Wisco n sinM, ilwo u ke e,Wl )

F lG . 9 - 6 4 A P T A N A M IENT O DE tA SUPERF ICIE ART ICUIARDE t C óN D l tO. A , P rovecci ón i ronsfori nqeo, B, Proyeccióntomogrófico loterol

las alteracionesosteoartríticas son frecuentesen los pacientes adultos.LaAIM puedemodificarsesegún las fuerzascrónicasa las que esté sometida.Estos y éstepuede cambiossedenominanremodelantienlo producirseen forma de adición de hueso(es decir

rentocleladoprogresito) o de desaparición del mismo (es decft, temodelaclo regresilo)119.Así pues, cuando se aprecian alteraciones osteoartríticasen una radiografía, resulta difícil determinar si el trastorno es de carácterdestructivo(como en la osteoar-

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FU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO P o T I E I I E T I OL OGIAE IDENT IF ICACIONDE L OS TR A S TOR N OS

/;,

F l G.9 - ó 5 A,Oste o fito co n d íle o ( e sd e c r.l i ppl ng)oni vel del pool ol erol B ,P royecci onestrcnscronecl es en que se oprecio el oplonamiento generolizodode los superficiesorticulores,que se visuoizo mejor en lo oosiciónorticulorobiedo C. Provecciónoonorómico del cóndilo derecho con olterocionesde osteoortrifis, (CortesÍodel Dr, I R Beon, Escuelode Odontologio de lo Universidodde Kentucky)

FlG. 9-óó OsteofitocondÍleo fol como se observo en uno proyección ponoróm co (A) y en lo imogen tomog r ó f co ( B) ,( Co r te sÍod e l Dr ,Jo y N/lo ckm o n, R odol ogy ond D ento l mog ng C enl er of Wi sconsi n, Wl ,) N ,4i w oukee.

copítulo 9 Historia clínica y ercqloraciónde los trastornostemporomandibulares 305

:itis) o constituyeun procesode remodeladonorral (fig.9-67). Es lógico suponerque el remodeladose produce :omo consecuencia de la aplicaciónde fuerzasligerr-sduranteun largo período de tiempo. Si éstaslleran a ser demasiadograndes,el remodeladofalla y s observanlas alteracionesdestructivasasociadas --onla osteoafritis. Estos cambios se acompañana nenudo de síntomasde dolor articular.Es difícil es--rblecersi el procesoestáactivo o se debe a un tras-.rrmoprevio que ya se ha resuelto y ha dejado una Una serie :orma anormal (es decir, osteoartrosis)I2o. 1e radiografíasobtenidasa lo largo de un cierto iempo pueden ayudar a determinar la actividad de ;s alteraciones.Debe señalarseque las alteraciones en la forma del cóndilo o la fosa pue-diográficas jen tenerpocarelacióncon los si¡¡e¡¿s121-123. Existen otras varias observacionesde las estruclras óseasque se realizan al examinarlas radiograÍas. La inclinación de la eminenciaarticular puede i alorarsecon facilidad en las radiografíastranscra:eales. Esto se lleva acabo trazartdouna línea a tra-,ésde la crestasupraarticulardel cigoma,que es casi =ralela al plano horizontal de Frankfof. La inclina¡ón de la eminenciase determinamedianteel ángu-rr que forma esta línea de referencia con una línea =azadaa través de la pendienteposterior de la emt:encia (fig. 9-68). Como ya se ha indicado,cuanto rás inclinado es el ángulo de la eminencia,mayor es rl movimientode rotacióndel discosobreel cóndilo

han observaal abrir la boca.Algunos autoresl24'125 do que este fenómeno guardarelación con determinadostrastomosdiscales,mientras que otros no han po. consiguiente,esta apreciadotal relación126-128. manifestaciónpuede no guardar una relación obvia con los síntomasclínicos y convieneextremarlas precaucionesa la hora de establecerel diagnósticoy planificar el tratamiento. Otra anomalíaósea que puede identificarse con facilidad es el tamaño relativo del cóndilo respecto del de la fosa (fig. 9-69).Los cóndilosde menortamaño pueden ser menos capacesde tolerar fuerzas de cargaintensasy tener,por tanto, más probabilidades de presentaralteracionesosteoartríticas.Sin embargo, la presenciade un cóndilo pequeñono representauna situaciónpatológica.Estasobservaciones debencorrelacionarse con signosclínicos. También son útiles las radiografíaspara el examen sistemáticode los tejidos óseosa fin de detectar anomalíasestructuralesque puedan producir síntomas que simulen un TTM. La proyecciónpanorámica resultamuy útil paraestefin. Puedenidentificarse los quistesy los tumoresde origen dental y óseo. Tambiénpuedenvisualizarselos senosmaxilares. Deben observarselas apófisis estiloides,en especial paracomprobarsi muestranuna longitud inusual.A veces,el ligamentoestiloideose calcificay se aprecia radiográficamentecon una gran longitud (fig. 970). Una apófisisestiloideslargapuedeproducirsíntomas dolorososcuando se la empuja hacia los

tl9. 9-67 Se pueden oprecior los olteroc¡ones osteoortríticqsen estos tomogrofios, (Cortesíq del Dr Joy lvlockmon. Rodiology ond Dentol lmoging Cenfer of Wisconsin, M i l w o u k e e .Wl )

30ó

p o f l e I I E T I OL OGIAE IDENT IF ICACIONDE L OS T RA S TOR N OS FU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO

F lG. 9 - ó 8 Se p u e d e n o p r e cio r os notobl esdi ferenci osen o i ncl i noci ónde l os emi n e n cio so r ticu lo r e se n e sto scu o tro poci entes,A y B , P royecci onesi ronscroneol es; Cy D, Pr o ye ccio n e sio m o g r ó fico s,L o i ncl ¡noci ónpuede contri bui ro produci rci ertcsol ter o cio n e sd isco le s ( lm ó g e n e sto mogrófi ccscortesíodel D r, Joy l \/ockmon. R odi ol ogy o n d De n to l lm o g jn g Ce n te r o f Wisconsi n, I\4i l w oukee,)

Fl G. 9-ó9 E sl os tomogrofi c, demuesfron lo notoble difere-' ci o de tomoño conoíl eoy de : f^c^

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ño del cór'd'l o. ounque por : solo no represento uno oltefcÁñ

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voci ón debe correl oci onors= con los hollozgosclínicos (Cc. tesÍo del Dr,Joy Mcckmon, Rc' di ol ogy ond D entol l mogi l ^J Center of Wisconsin, Milwouke=

wt)

tejidos blandos adyacentes del cuello en los movrmientos normales de la cabeza. Este trastorno se denomina síndrome de Eaglsl29-131y puede confundirse con algunos síntomas de TTM.

INrcnpn¡TRcIoN DELAPOSICIÓN CONDÍLEA. DadC que los tejidosblandosde la articulaciónno seobservan en Ia radiografía,el denominadoespacioarticuIar se visualiza enfte las suoerficiessubarticulare:

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los t¡astornostemporomandibulares 3O7

::l cóndilo y la fosa. En la proyección transcraneal =.te espacio se observa con facilidad. Se ha sugert1..132que el cóndilo debe estar centrado en el interior :e la fosa articular. Ello implica que el espacio arti-:lar radiográfico debe tener la misma dimensión en :¡ Zon&santerior, media y posterior. Se ha sugerido i.luso que debe aplicarse un tratamiento a los pa-rentescuando los espacios articulares no sean igua:. y ello impida que la posición articular sea con:entrical33.Sin embargo, existen pocas pruebasque :lolen la afirmación de que un espacio articulat' :ual es un hecho normal o deseable. De hecho. los

datosexistentesl34-137 muestranqueel grosordel tejido fibroso densoque recubrela superficiearticular del cóndilo puedevariar de manerasignificativa. Estetejido no se visualizaradiográficamente, por lo que el huesosubarticularpuedeparecermás próximo o másalejadode la fosaen funcióndel grosordel tejido. También pareceque puedenexistir grandes variacionesanatómicasentrelos pacientes,lo que touqr" no seha de dar excesivaimporsugiere78,l38 tanciaa la posicióndel cóndilo en la fosa.Además, la proyeccióntranscranealdel cóndilo puede utilizarseparavalorartan sóloel espacioarticularlateral,

FlG. 9-70 SINDROME DEEAGLE.A, Enesto proyección ponorómico se observo uno opófisisest i l o i d e sm u y l o r g o y co lcificq d o Estep o cie n te p r e se n loboun dol or cervi colsubmondi bul or, sobre todo con el movimienlo de lo cobezo, B, En esto proyecc ón ponorómico se puede ver uno apófisisestiloidesmuy gronde que ho sufrido uno frocturo Nólese lambién lo noloble rodiof r o n s p o r e n c i oe n lo r e g ió n m o lo r m o n d ib u lo rse cu n d ori oo uno heri do de bol o, (C ortesÍodel D r ,J o y l v l o c k m on ,Ro d io lo g yo n d De n to l lm o g in g Ce n ter of Wi sconsi n, l vl i l w oukee, Wl ,)

308

POfIE It ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

y puede llevar a confusión, por tanto, en cuanto al conjuntode la articulaci6n78'r40'r47 . Otro factor que debetenerseen cuentaes la posición de la cabeza.Ligeros cambiosde posición de la misma puedenalterarel espacioarticular radiográficolaS1fig. 9-'71).Tambiénlas variacionesen la anatomía del polo lateral puedeninfluir en el espacioarticular, puesto que ésta es la estructuraresponsable del espacio.Así pues,sin duda,la valoracióndel espopacio articular en las radiografíastranscraneales seeun valor diagnósticolimitado. En las proyeccionestomográficaspuedeobtenerse una verdaderaimagenlateral del iáreade la articulación que sedesee.Con estatécnicapuedevalorarsecon mayor exactitudel espacioarticula/8 €rg.9-72). Sin embargo,incluso con la tomografíapuedenexistir gran4o'1 42. des variacionesentre distintospacientes134'139'1 En un estudiol49se observóuna correlaciónsignificativa entre el estrechamientodel espacioarticular posterior (es decir, desplazamientocondíleoposterior) y la existenciade un trastomo de desarreglo

discal. Dicha correlaciónno se producíacon los trastornos musculares,lo que sugeriía que las tomografías y tal vez las imágenesde la TCSapodrían ser de cierta utilidad para identificar los desplazamientos posterioresdel cóndilo. Aunque estaconclusióntiene lógica clínicamente,no debedarseun valor excesivo a la interpretaciónde estasimágenes.Lo mejor es utilizar las radiografíaspara confirmar un diagnóstico clínico ya establecidoy no para establecerel diagnóstico.Los clínicos que se guíen sobretodo por las radiografíastendriíninevitablementeporcentajes elevadosde erroresdiagnósticos.La información obtenida con las radiografíasdebeser analizadade manerameticulosal5o. ARTTCULAR, Algulurenpn¡rRclóN DELAFUNcroN nas radiografías(p. ej., la proyección transcraneal) puedenutilizarsepara valorar la función articular. Esto se logra comparandola situacióndel cóndilo en el cierre con la de apertura. En unaAIM de funcionamientonotmal se observa un desplazamientodel cóndilo hacia abajo si-

FlG. 9-71 ESPACIO ARTICULAR RADloGRAFlco. En uno proyección tronscroneol,el óngulo en que el cóndilo es proyeciodo por el hoz de royos X posee un efecto imporfonte en lo onchuro del espocio orticulor rodiogrófico. Estoonguloción se modifico con lo colococión de olgunos oditomentos tronscroneolesy todovío con mós frecuencio con lo posiciónde lo cobezo en lo unidod Dos proyeccionestronscroneolesde lo mismo orticulocióncon losdientes en oclus¡ónoseguron lo ousencio de movimiento condileo, Lo vorioción del espocio orticulorrodiogróficose debe por completo o un giro de cerco de 7 grodos de lo cobezo en dirección o lo ploco rodiogrófico Esun combio muy sulily no fue percibido por el técnico

Copitulo9 Historia clínica y eQloración de los trastornostemporomandibulares 309

guiendo la eminencia articular, hasta la altura de la crestay, en muchoscasos,incluso.,ir u16l5l'152. 51 el cóndilo no puede desplazarsehasta ese punto, debe sospecharsela existenciade algún tipo de restricción. Ello puede tener su origen en estructuras (esdecir, los músculos)o intracapsuextracapsulares (es lares decir,los ligamentos,los discos). Los signos radiográficos de limitaciones extracapsularessuelen tener su origen en los músculos. Estasrestriccionespuedenserproducidaspor espasmos de los músculoselevadorese impiden una apertura completade la mandíbula.Sin embargo,estos espasmos de los elevadoresno inhibenel movimiento lateral. Así pues, el cóndilo presentaráuna limitación en la radiografíaen un movimiento de apertura, pero se observaráque se desplazadentro de los límttesnormalesal realizarseun movimiento lateral si se toma otra radiografía153. Los signos radiográficos de limitaciones intracapsularessuelentener su origen en una pérdida de la función normal del complejocóndilo-disco.Con frecuencia,los trastomosde alteracióndiscal limitan los movimientos de traslación de la articulación afectada.En consecuencia,en esta articulaciónse observaun movimiento del cóndilo hacia delante muy escasoentre las posicionesarticularescerraday abierta.El lado no afectadosueleser normal. A diferencia de las limitaciones extracapsulares,las intra-

capsularesmuestranel mismo patrón de restricción del movimiento en las radiografíasde movimiento lateral que en las de apertura. A veces,las radiografíastranscraneales funcionales sonútiles paraconfirmar una luxación anteriordel disco.En la articulaciónnormal, el disco semantiene entre el cóndilo y la fosa y ello da lugar a un espacio articular mantenidoen las posicionesabiertay cerrada. Sin embargo,cuandoel disco presentauna luxación hacia delantey hacia dentro, estehecho fuerza una traslacióndel cóndilo, atascandoel disco contra la pendienteposterior de la eminencia.Cuando el cóndilo continúa comprimiendo el disco, éste se separade la eminencia.Ello produceun aumentodel espacioarticular radiográficoanteriorl54.El diagnóstico de una luxación anteriordel discopuedefacilita¡seradiográficamentecomparandoel espacioaficular anterior en las posicionescenada y abiefa. Si éste aumentaen la posición abierfa,debesospecharse una luxación anteriordel disco. Convieneseñalarque la posición de la cabezadel pacientedebe mantenerseconstanteen las radiografías obtenidasen las posicionesabierta y cerrada para asegurarque no se producenvariacionesde los espaciosarticulares. Las limitaciones intracapsularespueden producirse también por una anquilosiso una fibrosis capsular.Estostipos de restriccionesfijan el cóndilo a la

tlO.9-72 En estostomogrofios un cóndilo porece tener uno pos¡ciónmós posterioren lo foso (A), mientros que el otro porece estor siiuodo mós hocio delonie (B). Aunque estostomogrofíoscorrespondeno uno proyección loterol verdodero, lo diferencio en los espocios orticuloresno ¡ndico uno posicióncondileo potológico. El grosor del disco (que no se observo) puede explicor lo desiguoldod de los espocios orticulores,Estos observocionesdeben conelocionorsecon los síntomosclínicosporo que odquieron s¡gnificodo,(Coriesíodel Dr.Joy Mockmon, Rodiologyond Dentol lmog¡ng Center of Wisconsin.Milwoukee.Wl,)

3I O

FU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO P O d E I I E T I O L OGÍAE IDENT IF ICACIONDE L OS T RA S TOR N OS

fosamandibulary suelenhacerque éstepresenteuna limitación en todos sus movimientos.El cóndilo no presenta,pues, cambios de posición radiográficamenteen ningúnmovimientohaciadelanteo haciael costado.De la misma forma, no existenvariaciones en los espaciosarticula¡esl53. Estos signosradiográficosde limitacionesarticularessólo debencomplementar,y no ser la base, del diagnóstico.Deben utilizarse la historia y los signosclínicos,conjuntamente con los signosradiográficos,paraestablecerel diagnóstico.La ausencia de movimiento condíleoen una radiografíacarece de significaciónsi no es corroboradapor estossigpor ejemplo,el casode nos clínicos.Consideremos, un pacientecon un fuertedolor muscularque se lntensificaal abrir la boca.Una radiografíade la ATM revelaun movimientocondíleomuy escaso.Los datos radiográficossólo implican una limitación de la articulación,cuandoen realidad ésta se encuentra normaly sanay su restricciónse debea un trastorno muscular. Un segundopacientepuedepresentaruna anquilosis fibrosadel cóndilo que limite los movimientos de la AIM. Dado que estaunidad fibrosa estáformada por tejidos blandosy no puedevisualizarsepor mediosradiográficos,las imágenesobtenidasserán similaresa las del primer paciente.Sólo los signos clínicos permitendiferenciaruna verdaderalimitación articular(intracapsular) del segundopacientede una articulaciónnormal con una limitación extracapsular,como se dabaen el primer caso. AI valorar la función articular, resulta útil comparar los lados derechoe izquierdo del paciente.Los movimientosdebenser muy similares.En la anquilosis o en presenciade una luxaciónanteriordel disco, el lado afectadopresentaráun movimiento muy inferior al del lado no afectado.Sin embargo,existe un error frecuentedurantela técnicaradiográficaque ocasionará una lecturafalsamentepositivadel movrmientofuncional.Durantela aplicaciónde la técnica radiográficase indica al pacienteque abra la boca paraconseguiruna imagende la AIM derecha.Esta aperturaampliapuedeintensificarel dolor.A continuaciónse cambiala posiciónde la cabezapara obtener la radiografíadel lado izquierdo.El paciente vuelve a abrir la boca ampliamente.Sin embargo,

puestoque recuerdaque antesello le ha producido dolor, es probableque la aperturaseainferior durante la obtenciónde la radiografíadel lado izquierdo. Si el examinadorno tienepresenteel motivo de esta variación,el cóndilo izquierdopareceráen la radiografíamás limitado que el derecho,cuandoen realidad no existediferenciaentreambos.Paraevitaresta discrepancia, se colocauna cuñade tamañoestándar entre los dientesdurantela aperturapara ambasradiografías,a fin de garanfizarun movimiento igual de amboscóndilosy permitir,por tanto.una comparaciónradiográficade amboslados. Toda limitación articular verdaderase verifica mediantelos signosclínicos. Cuandouna articulación presentauna limitación,la aperturamandibular produceuna deflexiónde la mandíbulahaciael lado afectado.Cuandose visualizauna restricciónen la radiografía,ha de observarse estetipo de movimiento en el pacienteparasu confirmación. Resumen de los usos de las técnicasde diagnóstico por imagen en las ATM. Las radiografías poseenuna utilidad limitada en la identificacióny tratamientode los TTMaI'155-157. Sólo mediantela combinacióncon los signosclínicosy la anamnesis adquierensignificación.Cuandohay motivos para pensarqueexisteunapatologíaarticularorgánica,se obtienenradiografíasde las AIM. Las proyecciones transcranealy panorámicase empleancomo unos métodosde detecciónsistemáticaparaIa valoración generalde anomalíasóseasy alteracionesosteoartríticas.Tambiénse valoranlos movimientosfuncionales y se correlacionancon los signosclínicos.La tomografía se reservapara los pacientesen que las radiografíasestándarmuestranuna posibleanomalía y en que es precisouna visualizacióny un estudio más detallado. La artrografía es un instrumento diagnósticoespecializadoque sólo debe emplearse cuandoexistendudasimportantescon respectoa la posición del disco articular.La TC, la RM y las gammagrafías óseasse reservanpara aquelloscasos en que una informaciónadicionalmejoraráde manera significativael establecimiento de un diagnóstico y un plan de tratamientoapropiados. Es importanteque el clínicorecuerdeque los hallazgosradiográficosanormalesdebenvalorarsecon diseñacautela.En un estudioclínico correctamente

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 3l I

i¡r'58no se pudo apreciaruna diferenciaestadística::.entesignificativaentrelos hallazgosradiográficos : l¡ sintomatología clínica.Además,no seha podido jemostrarque la informaciónobtenidamediantela de las radiografíasayudea deteminar interpretación los posiblesresultadosdel tratamientol59.

mandibutodala amplituddelmovimiento examinar (v.cap.18). lar enel articulador Electromiografia

En los últimos años se ha prestadogran atenciónal empleo de registroselectromiográficos(EMG) en el diagnósticoy tratamientode los TTMl6l'162.gn utt Modelos montados principio sepensóque si un músculodolorosopresentabaun espasmo,seregistraríaun aumentode la actiSi durantela exploraciónel clínico identificaunainesvidad EMG en el mismo.Aunque es probableque sea tabilidad ortopédica,un estudiocon modelosmontaasí paralos miospasmos,los estudiosrealizadosl63dospuedeserútil paravalorarcon mayordetalleel es166ponenahorade manifiestoque es frecuenteque el tado oclusal.Su empleono estáindicadoen todoslos puepor dolor muscularno se asociecon un aumentosignifipacientesexaminados TTM. Estos modelos un cativo de la actividadEMG. La mayor pafte de dicho va realizarse luego den ser necesarioscuando a (p. prostodoncia, ortomalestar muscularpareceser consecuenciadel dolor ej., tratamientoodontológico doncia).Los modelosdentalesde estudiomontados muscularlocal, el dolor miofascialo mialgia de mediacióncentral.Como seha descritoen el capítulo8, puedenresultarmuy útiles,no sólocomoregistrosinisino estostrastornosno se asociandirectamentecon una dentalese intermaxilares. cialesde las relaciones contracciónmuscular(y éstaes necesatiapara protambiénparavalorarlos efectosdel bruxismo a lo larqueel ducir un aumentode la actividadEMG). Aunouealgo del tiempo136. El médicodebetenerpresente gunosestudiosl6?,168 sí indicanque los pacientescon dolor musculary articularagudoy el edemaarticular Por considolor muscularpresentanuna actividadEMG superior puedenlimitar la exactituddel montajel60. a la de los individuosde control,la mayor partede esguiente,el análisisoclusalresultamásfiable tras la retasdiferenciassonmuy pequeñas.De hecho,éstasson soluciónde los procesosagudos. con frecuenciainferioresa las variacionesque suelen Ya que no es posibledeterminarcon exactitudla (p. ej.,entrevaronesy mujeexistirentrelospacientes relaciónentrela oclusióny los síntomasde TTM dures,y entrelos quetienenunacarafina o gruesalóg). rante la exploracióninicial (v. cap.7), los modelos Tambiénseha observadoquevariacionesbastanmontadosno resultanmuy útiles a la hora de diagpequeñas te en la colocaciónde los electrodospuenosticarinicialmenteun TTM u otrasformasde dola ocluden modificar en granmaneralos registros8p16t70. lor orofacial.Paraverificar la influenciade que puede se Esto significa los registrosobtenidosen distintas a un TTM, sión como factor contribuyente pueden que visitas no compararse, a menosque se tenga pruebas analizaremos en terapéuticas recurrir a mucho cuidadoen colocarlos electrodosen la mtscapítulossucesivos.Por esta razón, los modelos ma localizaciónpara cada registrolTl.Con diferenmontadospuedenresultarde mayorutilidad una vez ciastan levesy variacionestan grandes,los registros que el facultativo dispone de pruebas clínicas EMG no debenemplearsepara diagnosticaro conque Ia oclusiónha influido en clarasque demuestran trolarel tratamiento¿" 1or11¡4172-177. los síntomasdel TTM. Con ello no sepretendesugerirque dichosregisCuando están indicados.los modelos deben tros no seanválidoso carezcande utilidad.Se ha deo complemontarseen un articuladorsemiajustable tamenteajustable.Permitenuna mejor visualización mostradoque la EMG proporcionauna excelentelnformaciónsobrela funciónmuscularen condiciones de los contactosoclusales(en especialen la caralingual) y eliminanla influenciadel controlneuromus- de investigación.Tambiénresultaútil con diversas para permitir que técnicasde biorretroalimentación cular en los movimientosexcéntricos.Los modelos pacientes los controlenla tensiónmusculardurante debenmontarsecon la ayudadel arcofacial y del reEstas técnicasse gistroen relacióncéntrica.Los modelosdiagnósticos la enseñanzade la relajación178. para poder 11. posición describirán en el caoítulo de RC, se montansiempreen la

312

pq]Ie II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNoSFUNCIoNALES DEL SISTEMAMASTICAToRIo

Dispo sitiu o s de seguimimto

manübular

Ciertos TTM puedenproducir alteracionesen los movimientos normalesde la mandíbula.Un trastorno de este tipo es el desplazamientodiscal con reducción. Durante la aperturade la boca, el cóndilo y el disco se desplazanjuntoshastaque el disco se reduce.Durante estareducciónsuelepercibirseun c/ic (v. cap. 8) y el trayecto de aperturamandibularpuede presentaruna desviación(v. cap. 9). Si se utiliza un dispositivo de seguimientomandibular,puederegistrarseel movimiento exacto de la mandíbula.Se ha sugeridoque estosdispositivospuedenemplearse para diagnosticary controlar los resultadosdel tratamiento de los TTM. Por desgracia,una gran mayoría de trastomos intracapsularesy extracapsularesproducen desviacionesy deflexionesen el trayecto del movimiento mandibular.Dado que una determinada desviaciónpuedeno ser específicapara un trastomo concreto,estainformación sólo debeusarseen combinación con la historia clínica y los resultadosde la exploración.No existe ningún dato que sugieraque la sensibilidady la especificidadde los dispositivos de seguimientomandibula¡ sean lo bastantefiables como para poder utilizarse en el diagnósticoy el tra¡u^i"n¡o177,119-182.

Ecografia La ecografíaes la técnica para registrar y mostrar gráficamentelos ruidos articulares.Algunos métodos utilizan amplificadoresde sonido mientras que otros se basanen los registros de ecos de ultrasonidos (es decir, ecografíaDoppler). Aunque estosaparatos permiten registrarcon precisiónlos ruidos articulares,no se ha establecidode maneraadecuadael significadode los mismos.Como se ha descritoen el capítulo 8, estosruidos se debencon frecuenciaa alteracionesdiscalesespecíficas,por lo que su presencia puede tener un significado. Pero, por otro lado, la existenciade los mismos no denota,por sí sola, un problema.Muchas articulacionessanasproducen ruidos durantela realizaciónde ciertos movimientos. Para que la ecografíaresulte útil, debe ser capazde diferenciar los ruidos que tienen transcendenciapara el tratamientode los que no la tienen.En la actualidad,la ecografíano proporcionaal clínico

ninguna información diagnósticaadicional respecto de la obtenida con la palpación manual o el empleo del estetoscopior73'177'183 . '184 Análisis

ile la ttibroción

Recientementese ha recomendadoel uso del análisis de la vibración para diagnosticarlos TTM intracapsulares,en particular las alteracionesintemasl85,l86. Esta técnica permite medir las pequeñasvibraciones que produce el cóndilo durante su movimiento de traslación, habiéndoseconfirmado su fiabilidadlsT. Pareceque algunosparámetrosespecíficosdel análisis de la vibración son sensiblesy específicospara identificar el desplazamientodiscal en comparación con otros síntomas¿" 11¡4188. Un resultadonegativo en el análisiscasi permite asegurarque la aficulación es normal, y un resultado positivo indica una reduccióndel desplazamiento discal con mayor exactitud que la exploraciónclínica de los ruidos articula¡eso la percepciónde dichos ruidos por parte del paciente189. No obstante,con estatécnica se diagnosticahastaun 25Vode articulaciones normalescomo patológicasy muchasarticulacionesalteradascomo normalesI 85,especialmente si no se escuchanlos ruidosarticularesl89 o si ya no es posible reducir la alteraciónlgo.Aunque en algunos estudiosse ha comprobadoIa exactitud de esta prueba,no se dispone de datos que demuestrenque el análisis de la vibración es una prueba auxiliar de utilidad a la hora de seleccionarlos candidatospara el tratamiento. Por consiguiente,debemoscuestionarnosacercade los beneficiosde estaintervención. Por el momento,el análisisde la vibración no representala pruebade elecciónparael diagnósticode posibles alteracionesintraarticulares.

Termografta La termografíaes una técnicaque registray presenta de manera gráÍica las temperaturas de la superficre cutánea.Se registran las distintas temperaturascon diferentescolores,con lo que se obtieneun mapaque dibuja la superficieestudiada.Se ha sugeridoque los individuos sanospresentantermografíasbilaterales simétricaslgl.Apartir de esteconceptose ha sugerido que las termografíasque no son simétricasindican un problema,como puede t"r utr 11¡1192'193.

Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 313

ponen de manifiesto Aunque algunosestudiosl94,l95 sin duda que las termografíasasimétricasse asocian a síntomasde TTM, en otro estudiono se ha obserAdemás,existe una amplia vado tal asociación196. variabilidad de la temperaturafacial normal entre ambos 1ados197,198. ¡o se ha demostradofiable la

sensibilidady especificidad en la identificación de los puntos gatillo por medio de la termografíalgg . La gran variación existenteentrelos lados,los pacientes y los estudios sugiereque, en este momento, no es una lécnica útil para el diagnósticoy el tratamiento de los TTM178.

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Copítulo

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DIAGNOSTICO DELOSTRA TEMPOROM "Lo ntásimportantequepuedehacerusfecl¡tot supacienteesestableterel diagnóstíco correcto Ésrutt la basepara el é.rito.,JPO

Paratratareficazmentelos trastomosde la masticación es precisoconocerlos numerosostipos de problemasque puedenexistiry la variedadde etiologías que los causan.La dif'erenciación de estostrastornos en grupos comunesde síntomasy etiologíases un procesodenominadodiagnóstico.El clínico debetener presenteque paracadadiagnósticohay un tratamiento apropiado.No existetratamientoalgunoque seaadecuadoparatodoslos TTM. En consecuencia, el establecimiento de un diagnósticocorrectoseconvierte en una parte extraordinariamente importante en el tratamientodel trastornodel paciente.En muchoscasos,el éxito del tratamientodependeno de lo bien que se aplique,sino de 1o apropiadoque éste pueda ser para el trastorno.En otras palabras,el diagnósticocorrectoes la claveparael éxito del tratamlento. porle ll E TIOL OGÍAE IDF NT IF ICACIONDE IOS IR A S TOR N OSFU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO

322

POTIE It ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

El diagnósticose obtienemedianteuna valoración cuidadosade la informaciónprocedentede la historia clínica y de los métodos de exploración. Esta informacióndebepermitir la identificaciónde un trastorno específico.Si un individuo tiene un único trastorno,el diagnósticose convierteen una técnicarelativamenterutinaria.Sin embargo,el cli nico debe recordarque no hay regla algunaque limite a un solo trastorno.De hecho, muchaspersonas que han presentadosíntomasdurantevarios meseses probableque sufranmás de un trastomo. Es responsabilidaddel clínico identificar cada uno de ellos y luego (si es posible)establecerprioridades en función de su importancia.Esta tareapuede ser compleja.Así, por ejemplo,consideremos la posible relación entre tan sólo dos problemas:1) un trastornode alteracióndiscaly 2) otro de los músculos masticatorios.Si el individuo refieretan sólo un dolor articular o únicamenteun dolor muscular,el diagnósticopasaa ser rutinario. Sin embargo,muchas personaspresentarándolor tanto articular como muscular,y ello es importantepara identificar las relacionesde estosproblemas,puestoque su tratamientoes muy distinto. Supongamosel casode unapersonaque sufreuna caíday se golpeaen el mentóny la mandíbula.Puede apareceruna alteracióndiscal.Despuésde variosdías de dolor articular apareceuna afectaciónsecundaria de los músculoscomo mecanismode limitacióndel movimiento mandibular (es decir. co-contracción protectora).Cuandoel individuo acudea la consulta presentaun dolor articular (es decir, un dolor en los y tambiénun dolor muscutejidos intracapsulares) lar. La informaciónobtenidadurantela anamnesisy la exploracióndebeayudara determinarque el problemaprimario del pacientees el articular,y el secundario, el muscular.Una vez aplicado un tratamiento adecuadoa la articulación, los síntomas articularesse resolverán,al igual que el dolor muscular secundario.Si en este caso se trata el dolor muscular,pero no el articular, es probableque el tratamientofracase,puestoque no se ha abordadoel trastornoprimario. El mismo problema puedeproducirseen sentido inverso,cuandoun trastornode los músculosmasticatorios aumentael síntomaclínico de un clic en la

articulación.El individuo refiereun dolor muscular y un clic articular.Si se trata sólo el clic, el dolor muscularpersistirá.El tratamientodebeorientarseal diagnósticoprimario, no al secundario.La historia clínica y la exploracióndebenfacilitar al clínico la determinaciónde este orden. El clínico debe tener presentetambién que el pacientepuede sufrir a la vez un trastomomusculary otro articularque no estén relacionadosentre sí. En tal casohay que dirigirse primeroal síntomaprincipal.

Diognóstico de troslornos dolorosos En los trastomosdondeel dolor es el síntomaprincipal es obligadoidentificarel origendel mismo.Si se trata de un dolor primario esto no serádifícil, puesto que el origeny su localizacióncoinciden(v. cap.2). Cuandohay un dolor primario, el pacienteseñaladirectamenteel origen del mismo. Sin embargo,si el dolor es heterotópico, el pacientedirigirá la atención a su localización,que puedeestarmuy lejos del orique el tratamientosólo es efigen real. Recuérdese caz si se orientaal origeny no a la localizacióndel dolor. Un elementoclave para establecerel origen del dolor es que la provocaciónlocal debe acentuarlo. Aunqueestareglano siemprees válida,en el casode que dicha provocaciónno lo aumente,hay que sospecharque setrata de un dolor heterotópico.En otras palabras,si un pacienterefiere un dolor en el áreade la articulación temporomandibular(ATM), debe rndicartambiénque le dueleal abrir la bocao al masticar (esdecir,provocaciónlocal).Si el pacienteno refiere un problemafuncional con el movimiento de la mandíbula,la AIM puedesersimplementela localización del dolor sin presentarenfermedad.En tal caso,es tareadel clínico continuarexplorandoal paciente para identificar el origen del dolor. Cuandolos síntomasdolorososson complejos,a veces es necesarioutllizar un bloqueo selectivo de los tejidos con un anestésicolocal parafacilitar la diferenciaciónentre localización y origen del dolor. EI bloqueoanestésico debeser una técnicadiagnóstica de usohabitualpor partedel clínico.

Copítulo lo Diagnóstico de los trastornostemporomandibulares 323

EI bloqueocon un anestésico local del origendel dolor eliminará,al menostemporalmente, los síntomas,ya que bloqueala señalnociceptivaque se origina en la verdadera fuentedel dolor (fig. l0-1, A). El bloqueode la zonacon anestesia local no tiene ningún efecto,ya que no se recibenaferenciasnoci ce p t iv as de la m is m a(fi g . 1 0 -I, B ). C o n v i e n ere cordar que los dolores heterotópicosson consecuenciadel efectoexcitatoriocentralproducidoa por una fuentenociceptiva nivel troncoencefálico lejana(v. cap.2). Como ejemplo,consideremos el casode un pacientecuyo principalsíntomaseauna cefaleatensionalen la regióntemporal,perola palpaciónde estaárea(esdecir,provocaciónlocal)no acentúala cefalea.El bloqueo con un anestésico local del músculotemporalno logrará reducir el dolor,ya que se tratade la localizacióndel mismo y no de su origen.Se continúala exploracióny se detectaun punto gatillo activo en el trapecio.La provocaciónlocal del punto gatillono sólo aumenta el dolor percibidoen el trapecio,sino que incrementatambiénla cefaleatemporal(esdecir,localizacióndel dolor referido)(fig. 10-1,C). El bloqueo con un anestésico local del punto desencadenante, situadoen el trapecio,elimina no sólo el dolor en el punto desencadenante, sino también la cefalea temporal(el dolor referidodependepor completo d e l o rigendel dolor ) (fi g . l 0 -1 , D ). E l mé d i c o h a identificadoel origen de la cefaleay, por tanto, puedeestablecer un diagnóstico.El bloqueodiagnósticode un punto desencadenante muscularpuede ser extraordinariamente útil cuandose sospecha un dolor por un puntogatillo miofascial. (descritas Lascuatroreglassiguientes en la fig. l0| , A-D)resumenlastécnicasde exploraciónqueseutilizan paradiferenciarel dolor primario del referido: l. La estimulaciónlocal de la zona de dolor no incrementael dolor. 2. La estimulaciónlocal en la fuente del dolor incrementael dolor en su puntode origeny en la zona. 3. El bloqueocon anestesialocal de la zona de dolor no disminuyeel dolor. 4. El bloqueocon anestesia local de la fuentedel dolor reduceel dolor en su punto de origeny en la zona.

A veces,resultaútil anestesiartambiénla ATM, con el fin de poder diferenciarel dolor articular verdaderode otros tipos de dolor. Cuando esto es necesario,es preferibleno traumatizarla propia articulacióncon la inyección.Las estructuras articulares puedenevitarsemedianteun bloqueo de los nervios auriculotemporales antesde que sus fibras lleguena la articulación. La inervaciónprimariade la ATM procededel nervio auriculotemporal,con una inervaciónsecundaria derivadade los nervios del maseteroy del temporalprofundoposteriorl.El nervio auriculotemporalpuedebloquearseintroduciendo una aguja del calibre 2J a travésde la piel, inmediatamentepor delantede la unión del trago con el lóbulode la oreja(fig. 10-2).A continuación se hace avanzarla agujapor detrásde la caraposterior del cóndilo en una direcciónanteromedialhasta una profundidadde 1 cm. Se aspiraentoncesla jeringay, si no hay sangre,se depositaallí la solución2.Si el origen verdaderodel dolor es la articulación,el dolor desaparecerá o ciertamentedisminuirá en unos5 minutos. Cuandoel dolor dentarioes un síntomay no hay causalocal aparente(es decir, ausenciade carieso problemasperiodontales), el bloqueocon un anestésico local puedeser muy útil para identificar su origen. Si ésteesdentario,la infiltraciónde anestésico local alrededordel dienteeliminaráel dolor. Si con ello no se reduce,puedetratarsede un dolor referidoprocedente de un lugar distante(p. ej., un punto gatillo muscular). Al igual queocurrecon la cefaleatensional,el bloqueo con un anestésicolocal de los puntosgatillo apropiadosen los músculostemporal(paralos dientesmaxilaresanterioresy posteriores), masetero(paralos dientes maxilaresy mandibularesposteriores)o digástricoanterior (paralos dientesmandibulares;mteriores)eliminaráel dolor dentario(v. cap.9). Cuandoestoocuffe se confirmael diagnóstico. Es importanteutilizar una infiltración local del anestésicoy no un bloqueonerviosototal (es decir, un bloqueo mandibular).La informaciónque debe obtenersecorrespondea un solo dientey no a todo un cuadrante.Los bloqueosnerviosostotalespueden causarconfusiones,especialmente si un diente refiereel dolor a otro y simultáneamente sebloquean ambos.

324

poTle tI ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNoSFUNCIoNALES DEL SISTEMAMASTICATORIO

El dolorno aumenta

Estimulación de la zonadeldolor

i "'.,,t-

c1 C2 Fuentedel dolor

E l dol or no varía Anestésicolocal en lazona del dolor

{ :d UI

Fuentedel dolor

c2 c3 c4

FlG. l0' I A, Lo provococión en el lugor en donde se percibe el dolor no oumento el dolor. B, Lo onestesio locol en lo zono donde se percibe el dolor no consigue reducirdicho dolor.(De OkesonJP: Belt'sotofociot po¡ns, 5,, ed , Chicogo, 1995,QujntessencePublish¡ng, pógs 'l48-149,)

Copítulo 10 Diagnóstico de los trastornos temporomarulibulares

El dolor aumentaen ambospuntos Estimulación de la fuentedel dolor

c1 Fuentedel dolor

E l dol or disminuyeen

amoospuntos Anestésicolocal en la fuentedel dolor

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325

326

p q r t e l l E T I O L O GIAE IDENT IF ICACIONDE L OS T RASTOR N OS FU N C ION A LE SD E L S IS TE MAMA S TIC A TOR IO

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c ó r o . o B , Se lim p ioe te j d o e n lo zo ro o e n ye cci ón C , S e col oco l o oguj o l gerornenteoor del on'e de l o el cuel ooostero'de cónd,l o u n i ó n e n ' r ee l tr o g o ye r ó b Jo o e lo o r e jo yse in - o oJcehosl oquecl ^ococo1 D , A c o n t i n u o ció nse , r e n tr o d u celo o g u jo e n u n o d recc ón mós posi eri orhostoque l o punto puedo posorpor se vuel veo d e t r ó sd e l c u e llo p o ste r iodr e l có n d ilo E,Un o ve z que o punto ho sobreposodoel cuel l o posl eri or, c o l o c o r o je r in g oe n u n o p o sició nm ó s o n te r io ry se i ntroduce o punto de l o oguj o por dei rósdel cuel l o del c ó n d i l o .L o p r o fu n d id o dto ' o d e o o g - jo e s d e cm, oproxi rrodorre'l te.S egui domel te.se ospi 'o con l o,eringo; si no so e songre,se rnyecto lo soluciónoneslésico,Si se iniroduce o ogujo de esfo monero, es muy m proboble que se onestese el nervio foc ol (A, tomodo de Donlon WC y cols,;A modified ouriculotemporol nerve block for regionol onesles¡oof ihe iemporomandibulorjoint. J Oral Max¡llofacSurg,42:544,1984)

Copítulo 1o Diagnóstico de los trastornostemporomandibulares 327

En comparacióncon el dolor referido,la hiperalgesia secundariarespondede maneradiferente al bloqueocon un anestésicolocal. Cuandose bloquea el origen, el dolor referido se resuelveinmediatamente,pero la hiperalgesiasecundariapuede persistir durantehoras.En consecuencia,el efecto de una inyecciónde anestésicolocal en la hiperalgesia secundariano debe valorarsehastael día sigulente.

Considerqc¡ones generoles pqro los inyecc¡ones de qnestésicos locoles Acabamosde resaltarla importanciade las inyecciones de anestésicoslocales para el diagnóstico. Estasinyeccionestambiénpuedensereficacesen el dolor de puntos gatillo miofasciales(v. cap. l2). Sin embargo,en estebrevecomentariono seproporciona al lector la información suficientepararealizar Siempre con éxito todaslas inyeccionesnecesarias. que estéindicadoun bloqueocon un anestésicolocal con fines diagnósticoso terapéuticosdebenseguirse cuatro reglasfundamentales(no se debe intentaruna inyecciónde estetipo sin observarestas reglas): 1. El clínico debeconocerla anatomíade las estructurasa travésde las cualesse introducirá la aguja. Un conocimiento profundo de la anatomíareduce al mínimo los traumatismos innecesarios en las estructuras. 2. El clínico debeestarfamiliarizadocon la solución queinyecta,en especialen cuantoa sus Así, por ejemaccionesy contraindicaciones. plo, el empleode un anestésicolocal con un vasoconstrictorpara un bloqueonerviosoes utilimuy apropiado,peroestácontraindicado zar Dn vasoconstrictoren las inyecciones musculares. 3. Para reducir al mínimo las posibilidadesde infección,el clínico debeutilizar siempretéclos guannicasestériles.Son imprescindibles tesy las agujasestériles,y deberealizarseuna limpieza de los tejidos apropiadaantes de efectuarla inyección.

4. El clínicodebeaspirarla agujaantesde inyectar una solución.Ninguna de las soluciones utilizadaspor el dentistaen el diagnósticoo el tratamientodel dolor se administrapor vía rntravenosa.Si se aspira sangre,debe volver a situarsela agujaantesde inyectarla solución. Siguiendoestascuatro reglas se reduciránal mínimo los efectosadversosde las inyecciones.

Elementos clove pqrq el estoblecimienlo de un d¡ognóslico diferenciol Como se ha indicado en capítulos anteriores,los dos problemas de la masticación más frecuentes (apartede la odontalgia),que se observanen la consultaodontológicason l) los trastornosde los músculosmasticatoriosy 2) los trastornosarticulares intracapsulares. Es extraordinariamente importante diferenciarlos,puestoque sus tratamientos son muy distintos.Es probableque el clínico que no sea capazde diferenciarlosde manerahabitual tengarelativamentepoco éxito en el tratamientode los trastornosTM. Aunque los trastomosarticularesy musculares presentanalgunascaracterísticas clínicascomunes, hay variasáreasde la informaciónobtenidadurantela anamnesisy la exploraciónqueayudarána diferencrarlas.Estossieteelementosclavedel diagnósticosonlos siguientes:1) historia clínica, 2) limitación mandibular, 3) interferenciamandibular,4) maloclusiónaguda, 5) cargade la articulación,6) manipulaciónfuncional y 7) bloqueoanestésico diagnóstico. I. Historia clínica. La historiaclínica es siempre útil para diferenciar los trastomosarticulares de los musculares3'4. El clínico debe ayudaral pacientea recordarel acontecimiento que parezcahaber iniciado el trastorno. Cuandouna articulaciónha sufrido un traumatismoes probableque los síntomasse inicien de maneraasociadaal mismo y seanrelativamente constanteso empeorena partir de esemomento.En cambio,los trastomosmuscularesparecenfluctuary tenerciclos,pasando de intensosa leves,sin que existaun hecho

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porte il ETtoLoGiAE |DENTIF|CACTON DELSTSTEMA MASTTCATORIO DE LOSTRASTORNOS FUNCTONALES

inicial aparente.Los problemasmusculares están más estrechamenterelacionadoscon cambiosen los niveles de estrésemocionaly, por tanto, no son infrecuenteslos peíodos de remisión total cuandoel estréses bajo. 2. Limitación mandibular. La limitación de la aperturade la bocay de los movimientos excéntricos es un signo frecuentetanto en los trastornosarticularescomoen los musculares.Sin embargo, las caracteísticas de las limitaciones puedenser muy distintas.La limitación de la apertura de la boca, debida a problemas intracapsulares(p. ej., luxacióndiscalsin reducción) sueleaparecera los 25 a 30 mm. Al llegara este punto no puede abrirse más la boca, ni siquiera con la aplicaciónde unafuerzapasivaleve.Esta <sensaciónde hnal> (end feel) dura se asocia con frecuenciaa una luxación discal que bloqueala traslacióndel cóndilo. La limitación de la apertura debida a trastornos musculares puede apareceren cualquier punto del movimiento de apertura.Por ejemplo, una limitación de la aperturaa 8 o 10 mm es casi con seguridad de origen muscular.Cuandola apertura de la bocaes limitadapor los músculos,la aplicación de una fuerzapasivaleve permitirá por lo generaldistenderligeramentelos músculosy producilá un pequeñoincremento de la apertura. Esto correspondea la <sensaciónde hnal> (endfeel) blanday es característico de las limitacionesmusculares.Combinarestossíntomas con el momento en que comenzó la limitación de la apertura bucal será de gran utilidad para determinarla causadel trastomo. También debe valorarse una posible restricción mandibular observandocómo mueve el pacientela mandíbula en las posicionesexcéntricas izquierda y derecha.En los pacientescon restricciónintracapsular(esdecir,luxacióndiscal sin reducción), el movimiento excéntrico confralateralestá limitado, pero el movimiento homolateral será normal. Sin embargo, en los trastomosmusculares,los elevadores(es deci¡, temporal, maseteroy pterigoideo intemo) son responsablesde la limitación de la aperturade la bocay, puestoque los movimientosexcéntri-

no distiendenestosmúsculos, cos generalmente la amplitud de talesdesplazamientoses normal. 3. Interferencia mandibular. Cuando se abre la boca se observa el trayecto de la mandíbula para detectar posibles desviacioneso deflexiones. Si se produce una desviacióndurante la aperturay la mandíbula vuelve luego a la línea media antesde alcanzarlos 30 a 35 mm de aperturatotal, es probableque ello se deba a una alteracióndiscal (fig. l0-3). Si la rapidez con que se efectúala aperturaaltera la localización de la desviación, es probable que se trate de un movimiento discal (p. ej., desplazamientodiscal con reducción). Si la rapidez de la aperturano altera la distancia interincisiva de la desviación,y si la localización de éstaes la misma parala aperturay el cierre, el diagnósticoprobable es una incompatibilidad estructural.Los trastornosmusculares que causandesviacionesdel trayecto de apertura mandibular son con frecuencia movimientos de desplazamientoamplio no constantes y no asociadosa ruidos articulares. Estas desviacionesson consecuenciade los engramasmusculares.La desviaciónpuede producirsetambiénpor una subluxaciónen la posición de máxima apefura. Se trata entonces de una causaintracapsular,pero no necesariamentede un trastomo patológico. La deflexión del trayecto de aperturamandibular seproducecuandoun cóndilo no setraslada (fig. 10-4).Ello puededebersea un problema intracapsular(p. ej., luxación discal sin reducción,o a un problemade adherencia).Con estos problemas, se producirá una deflexión mandibular hacia el lado ipsolateral durantelas fasesfinales de la apertura.La deflexión durante la aperturapuedeproducirsetambién si existe un acortamiento(es decir, miospasmo)unilateral de un músculo elevador.Esta situaciónpuede diferenciarsede los trastomos intracapsulares observandoel movimiento de protrusión y los movimientosexcéntricoslaterales.Si el problema es intracapsular,la mandíbulapresentará una deflexión hacia el lado de la articulación afectadadurante la protrusión v quedaráres-

CopÍtulolo Diagnósticode los n'astornostemporomandibulares 329

FlG. l0-3 DESVIACIONEltroyecto de cperluro se oltero, pero vuelve o lo reloción normol de lo lÍneo medio en lo ooerturo mox t m o

FlG. l0-4 DEFTEXÓN. Lo deflexióndel trovectode ooeriuro se osociofrecuentemente con uno luxocióndiscolsinreduccióno o unolimitoción musculor unioterol,

tringido durante un movimiento contralateral les decir. un movimiento normal hacia el lado ipsolateral). Si el problema es extracapsular (es decir, muscular), no habrá deflexión durante el movimiento de protrusión ni restricciones en los movimientos laterales. Cuando ia deflexión de la mandíbula se debe a una causa intracapsular, la mandíbula se desplazará siempre hacia la arliculación afectada. Si la deflexión se debe a un aconamienlomuscular, la dirección del desplazamiento mandibular dependerá de la posición del músculo af'ectado respectoa la articulación. Si el músculo está situado fuera de la articulación (es decir, el masetero o el temporal), la deflexión será hacia el músculo afectado. Si el músculo está situado dentro de la aticulación (es decir, el pterigoi-

deo intemo), la deflexión se aiejará del músculo af'ectado(en dirección contralateral). 4. Maloclusión apuda Como se vio anteriormente, una maloclusión aguda es una alteración brusca de Ia oclusión secundaria a algún trastorno. Una maloclusión aguda, causada por un trastorno muscular, variará según cuáles sean los músculos afectados.Si se produce un espasmoy un acortamiento del pterigoideo lateral inferior, el cóndilo se desplazará ligeramente hacia delante en la fosa del lado afectado. Ello dará lugar a una disoclusión de los dientes posteriores homolaterales y a un contacto intenso en los caninos contralaterales.Si ios espasmos se producen en los músculos elevadores,el paciente referirá probablemente una sensaciónde que <súbitamentelos dientes

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POfTE II ETIOLOGiA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

no ajustanbien>; sin embargo,clínicamente puede ser difícil visualízar alteración alguna.Unamaloclusiónagudadebida a un trastomo intracapsular,sueleestarmuy estrechamente relacionada con el hecho que ha alteradola función articular. Si se produce un desplazamiento brusco del disco, el borde posteriormás gruesopuede quedar superpuestoentre el cóndilo y la fosa y causarun aumentobrusco del espaciodiscal. Esto se manifiestaclínicamentepor una pérdidadel contactodentarioposteriorhomolateral.Si se produceuna luxación súbitadel disco puede aparecerun colapsodel espaciodiscal cuando el cóndilo comprime los tejidos retrodiscales. Esto es apreciadopor el paciente como un cambio súbito en la oclusión, caracterizadopor un contactoposterior intenso homolateral.Si el trastornopersiste,puede producirseunaretrodiscitis que causeuna inflamación hística con tumefacciónde los tejidos retrodiscales.La maloclusiónaguda resultantepasaa caraclerizarse entoncespor una pérdidade los contactosdentariosposterioreshomolaterales. 5. Carga de la articulación. Como se ha indicado en el capítulo 9, la colocación de los cóndilos en su posición musculosquelética establey la cargade las estructurasmediante fuerzasde manipulaciónno producendolor en una articulaciónsanay cuandolo producen debesospecharse su origen intracapsular (fig. l0-5). 6. Manipulación funcional. En el capítulo 9 se ha indicado que la manipulaciónfuncional puede ser un instrumentoútil para identificar el lugar en que se produceel dolor.Las técnicasde manipulaciónfuncionalque no causan dolor tiendena descartarlos trastomosmuscularescomo origen del problema. 7. Bloqueo anestésicodiagnóstico. En los pacientesdondelas seistécnicasanterioresno han facilitado de maneraconcluyenteel diagnósticodiferencialentreun trastomoarticularo muscularestáindicadoun bloqueoanestésico. El bloqueo anestésicodel nervio auriculotem-

FlG. l0-5 Uno iécnico de monipuloción biloterol permite oplicor uno corgo o los oriiculocionesy oyudo o determinor si el dolor es de origen introcopsuloro extrocopsulor,

poral permitedescartarrápidamenteun trastorEl dentistaquetratatrastomos no intracapsular. dolorososdebe estar muy familiarizadocon estatécnica de inyección y debe utilizarla srn vacilaciónparafacilitar el diagnóstico. Durante años, la clasificación de los TTM ha sido una cuestiónconfusa.Ha habidocasi tantas clasificacionescomo textos sobre el tema. Más tarde,WeldenBell5 presentóuna clasificaciónlógicade estostrastomosque fue adoptadapor la AmericanDentalAssociation6 con pocas modificaciones.De hecho, se ha que permitea los clíconvertidoen un <<mapa> nicosllegara un diagnósticoprecisoy biendefinido. En estecapítulo se presentala clasificación por Bell, pero básicade los TTM desarrollada se incorporan algunasmodificacionesadicionales que hemos realizado.La clasificación uti\zadapara el diagnósticode los TTM se resumeen el cuadro10-1.Se empiezadividiendo todos los TTM en cuatro grandesgrupos con característicasclínicas similares: 1) trastomos de los músculosmasticatorios,2)de la articulacióntemporomandibular,3) de la hipomovilidad mandibularcrónicay 4) del crecimiento. Cada uno de estosgrupos se subdivide, a su vez, en función de las diferencias clínicamenteidentificables.El resultadoes un

Copítuloto Diagnósticode los trastornostemporomandibulares 331

l0- I SrsrEMA DE cLASrFrcacróN urrlrzADo PARAEL DrAcNÓsrrco DE Los TRASToRNos Cf'tr@lo ,x#" .""'. . DE ur ARrIcurecIóN TEMpoRoMANDIBUII\R I. Trastornos de los músculos de la masticación 1. Co-contracciónprotectora (11.8.4)+ 2 Dolor muscular local (11 8.4) 3 Dolor miofascial (11.8.1) 4 Miospasmo (11.8.3) 5 Mialgia de mediación central (11 8.2) II Trastornos de la articulación temporomandibular 1 Alteración del complejo cóndilo-disco a. Desplazamientosdiscales(11.7 2.1) b. Luxación discal con reducción (Ir .7.2.1 ,) c Luxación discal sin reducción (1I 7.2 2) 2 Incompatibilidad estructural de las superficies estructurales a. Alteración morfológica (11 7.1) i. Disco ii. Cóndilo iii. Fosa b. Adherencias( 11.7.7.1) i De disco a cóndiio ii. De disco a fosa c. Subluxación (hipermovilidad) (11.7 3) d. Luxación espontánea (I1.7.3) 3. Trasrornos inflamatorios de la AIM a. Sinovitis/capsulitis(Il 7 4.7) b Retrodiscitis(11.7.a.1) c. Artritis (11..7.6)

i Osteoartritis (11.7.5) ii. Osteoartrosis(11.7.5) iii Poliartritis (11.7.42) d. Trastornosinflamatorios de estructurasasociadas i. Tendinitis del temporal ii Inflamación del ligamento estilomandibular III. Hipomovilidad mandibular crónica 1. Anquilosis (11.7.6) a Fibrosa (11 7 6.1) b Ó s e a ( 1 1 7 . 6. 2 ) 2 Contractura muscular (11 8.5) a Miostática b Miofibrótica 3 Choque coronoideo M Trastornos del crecimiento 1. Trastornos óseos congénitos y del desarrollo a . A g e n e s i a( 1 1 . 7 . 1 . 1 ) b. Hipoplasia (r1.7 1.2) c. Hiperplasia ( 11.7.1.3) d. Neoplasia (11.7.1.4) 2 Trastornos musculares congénitos y del desarrollo a Hipotrofia b. Hiperrrofia (11.8.6) c . N e o p l a s i a( 1 1 . 8 7 )

*El núme¡o de código que se indica después de cada trastono ha sido establecido por la American Academy of Orofacial Pain en colaborau ción con la lnternational I leadache Society. (De Okeson JP: Orot'acial pain: guidelinest'or assessment,diagnosis,ilnd mdnagement, 3 ed , Chicago, 1996, Quintessence,págs 45-52 )

sistemade clasificaciónrelativamenteintrincado, que inicialmente podría parecer casi demasiadocomplejo. Sin embargo,estaclasificaciónes importante,puestoque el tratamientoque estáindicadoparacadasubcategoría es muy diferente.De hecho,el tratamiento que está indicado en una de ellas puede estar contraindicadoen otra. Es importante,pues, y definirlasclaidentificarestassubcategorías ramente,con objeto de instaurarun tratamiento apropiado. Los fracasosen el tratamientose atribuyen con frecuenciaalautlización de una modali-

dad terapéuticapara todos los pacientesde una de estascategoríasgenerales.Sin embargo, estopone de manifiestouna técnicadiagnósticaincorrectay casi siempreconduceal fracaso.Nuncaseresaltará1osuficientela importancia de un diagnóstico correcto como clave parael éxito del tratamiento.La odontología estáen deudacon el doctor Bell por su importante contribución a la clasificación diagnósticade los TTM. Cada categoríageneralpuede describirse en funciónde los síntomasque soncomunesen ella, mientrasque las diversassubdivisiones

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POfIE II ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

se diferencian por determinadascaracteísticas clínicas que las distinguen de las demás.En estecapítulosecomenta¡ácadatrastomosegún su etiología,historia clÍnica y signosde exploración que permiten establecerel diagnóstico. Una vez establecido,deberáaplicarseel tratamiento apropiado.El tratamientode cadatrastomo se comentaen los capítulos12 al 16.

TRASTORNOS DE LOSMÚSCULOS MASTICATORIOS Ciertamente,el síntoma más frecuenteque refieren los pacientescon alteracionesfuncionalesdel sistema masticatorioes el dolor muscular(es decir, mialgia). Es frecuenteque describanun dolor asociadoa actividadesfuncionales,como la masticación,la deglución y el habla.El dolor se acentúacon la palpación manualo la manipulaciónfuncional de los músculos. La limitación del movimiento mandibular es también una manifestacióncomún. Ésta es de origen extracapsulary es inducida fundamentalmentepor los efectosinhibidoresdel dolor. Lo más frecuentees que la limitación no estérelacionadacon ninguna alteración estructuraldel músculo en sí. A vecesestos síntomasmuscularesse acompañande una maloclusión aguda.Es característicoque el pacientedescriba un cambio en su mordida. Como seha indicado anteriormente, los trastomosmirálgicospuedenalterar la posición de la mandíbula en reposo, de tal forma que, cuando se ponen en contactolos dientes,el pacientepercibeun cambio en la oclusión. No todoslos trastomosde los músculosde la masticación son igualesclínicamente.Se conocenal menos cinco tipos diferentes,y la capacidadde diferenciarlos es importante,ya que el tratamientode cada uno de ellos esmuy distinto.Los cinco tipos son: l) la co-contracciónprotectora (es decir, fijación muscular),2) el dolor muscularlocal, 3) el dolor miofascial (punto gatillo), 4) el miospasmoy 5) la mialgia de mediacióncantral.Hay un sextotrastomo,denominado fibromialgia, que también es preciso comentar. Los tres primerostrastomos(es decir, co-contracción protectora,dolor muscular local y dolor miofascial) se observancon frecuenciaen la consultaodontológica. El miospasmoy la mialgia de mediacióncentralse observancon menosfrecuencia.Dado que la mayoía

de estostrastomosde los músculosmasticatoriosapareceny seresuelvenen un períodode tiempo relativamentecorto, generalmentese los consideratrastomos miálgicos agudos.Cuandono se resuelvenpueden apareceralteracionesdolorosasmás crónicasque suelen ser más difíciles de tratar.La mialgia de mediación centraly la hbromialgia son ejemplosde trastornos miálgicoscrónicos.En algunospacientesel dolor mioaponeuróticopuedevolversetambién crónico. El dolor mioaponeuróticocrónicoy la mialgia de mediación central son trastomos miálgicos regionales, mientrasque la fibromialgia es un trastomomiálgico crónico sistémico.La frbromialgia no es primordialmenteun problemamasticatorio:por consiguiente,el médico debeser capazde identihcarloparapoder remitir al pacientea un especialistacualificado. En el capítulo 8 se ha descritoun modelo de los músculosmasticatoriosen el que se mostrabala relación entrelos trastomosmiálgicosagudosy ciertasalteracionesexperimentadaspor el sistemamasticatorio. Estemodelo describetambiénla forma en que un trastomo miálgico agudo que no se resuelvepuede evolucionarhacia la cronicidadcuandose dan determinadosfactoresde perpetuación(fig. 10-6).En este apartadono serevisaráel modelo,sino que seabordará una descripcióndetalladade cadatrastomo,con el fin de que el clínico puedaestablecerel diagnóstico correcto.En el capítulo8 sepuedeconsultarel modelo de los músculosmasticatorios. C o - controc ci ón prota ctor o La primera respuestade los músculosmasticatoriosa una de las alteracionesantesdescritases la co-contracciónprotectora(es decir, fijación muscular).Ésta es una respuestadel SNC a la lesión o a su amenaza. Antiguamente,estarespuestarecibía el nombrede fijación musculat'. En presenciade una alteración,la actividad de los músculos correspondientesparece modificarse para proteger de una ulterior lesión la parte dañada7-11. Como se ha descrito en el capítulo 2, todoslos músculossemantienenen un estadode contracciónleve denominadotono. El tono persiste sin producir una fatiga graciasa las contraccionesy relajaciones alternas de las fibras musculares,que mantienenIa longitud global del músculoinalteraday evitan una distensiónbrusca.

CopítulolO Diagnósticode los trastornostemporomandibulares 333

Agudo

Tiempo -..->

Crónico

Efectosdel SNC sobre el dolormuscular

Alteración

Y Co-contracción proleclora

Molestias musculares locales

I ^

v Miospasmo

TRASTORNOS MIALGICOS' REGIONALES Dolormiofascial Mialgiade mediacióncentral::: I

TRASTORNOS MIÁLGICOS SISTEMICOS Fibromialgia

FlG. l0-ó Modelo de los músculosde lo mosticoción que se describe detollodomente en el copitulo 8. (Revisodoen 199óo portir del modelo desorrollodooriginolmentepor OkesonJP,Foloce DA, CorlsonCR. Nitz A y Anderson DT,Orofociol Poin Center,Universidodde Kentucky,l99l,)

Cuandoseproduceuna co-contracciónprotectora, el SNC aumentala actividaddel músculoantagonista durantela contraccióndel agonista.Es importantetener en cuentaque Ia co-contraccíónrzse observadurantemuchasactividadesfuncionalesnormales(p. ej.. apoyar elbrazo al intentar realizaruna tareacon los dedos).Sin embargo,en presenciade una alteración de los estímulossensitivoso de dolor, los gruposmusculares antagonistasparecenpresentaruna descarga duranteel movimiento, en un intento de protegerla partelesionada.Así, por ejemplo,en el sistemamasticatorio,un pacienteque experimentauna co-contracción protectorapresentaun pequeñoaumentode actividad muscularde los músculoselevadoresdurantela aperlurade la boca9'13. Duranteel cierreseobservaun aumentode la actividaden los músculosdepresores. Esta actividadde tipo reflejo no es un trastomopatológico, sino que constituyeun mecanismonormal de proteccióno defensa,quedebeseridentificadoy apreciado por el clínico. Es importantetenerpresenteque esteaumentode la actividadmusculares muy leve y, por tanto, no es identificable clínicamentemediante electromiografía(EMG), exceptoen condicionesexperimentalesestrictas.Este aumentoEMG es mucho menorque el error clínico que seproducepor la varia-

bilidad del pacientey de la colocaciónde los electrodos (v. cap.9). Etiología. Hay tres trastornosque puedendar lugara unaco-conlracción protectora: l. Alteracíónde los estímulossensitivoso propioceptivos. La co-contracciónprotectorapuede ser iniciadapor cualquiercambio en el estado oclusal que altere de manera significativa los estímulossensitivos,como la introducciónde una coronamal ajustada.Si secolocauna corona con un contactooclusalalto, ello tiendea altera¡ los estímulossensitivosy propioceptivos quelleganal SNC.En consecuencia, los músculos elevadores(esdecir,temporales,maseteros, pterigoideosintemos)puedenpresentaruna cocontracciónprotectoraen un intento de evitar quela coronacontactecon el dienteopuesto.La co-contracciónprotectorapuede debersetambién a cualquierhechoque alterelas estructuras bucales,como una aperturaexcesivao una intervención odontológicaprolongada.Puede producirsedespuésde una inyección dentaria que hayacausadotraumatismosen los tejidos. 2. Estímulodolorosoprofundo constante.Como ya se ha comentado,la presenciade un estí-

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porte ¡¡ ETtoLoGÍA E IDENT|F|CAC|ONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL STSTEMA MASTTCATORIO

mulo doloroso profundo, percibido en estructuras locales,puedeproducir una co-contracción protectora de los músculos asociados (fig. l0-7). Este fenómenose producea través de los efectosde excitacióncentraldescritos en el capítulo 2. Es importante señalar que el origen del dolor profundo no tiene que ser necesariamenteel propio tejido muscular, sino que puede estaren cualquierestructura asociada(p. ej., tendones,ligamentos,articulacioneso dientes). 3. Aumentodel estrésemocional Las observaciones clínicas indican cla¡amenteque el estrés emocionalpuede influir de maneraimportanteen la actividad de los músculosde la masticación(v. cap.7)14'ts.Cuandoun individuo experimentaun nivel elevadode estrés emocional, una respuestafrecuentees que el sistemaeferentegamma altere la sensibilidad de los husosmusculares. Ello aumentala sensibilidad del músculo a la distensión,dando lugar a un incrementode la tonicidad del mismo. La respuestaclínica del músculo se observaen forma de una co-contracciónprotectora. El aumentodel estrésemocional puede iniciar también actividades parafuncionales, como el bruxismo noctumo y las accionesde apretarlos dientes.Como ya seha comentado,

estas actividadesdan lugar con frecuencia a síntomasmusculares. Historia clínica. La explicación aportadapor el pacienterevela una alteraciónrecienteasociada a una de las etiologíasque acabamosde comentar. El paciente puede indicar un aumento del estrés emocionalo la presenciade un foco de dolor profundo. La clave de la historia clínica es que la alteración ha sido muy reciente,generalmenteentre 1 y 2 días antes. Características clínicas. La mialgia, aunque a menudoestápresente,no sueleser el principal síntoma asociadoa la co-contracciónmuscularprotectora. Las siguientescuatrocaracterísticasclínicasidentifican estetrastomoclínico: l. Disfunción estructural.En presenciade una co-contracciónprotectora,la velocidady la amplitud del movimiento mandibularse reducomoya cen.Ello sedebea la co-contracción, seha descrito.Cualquierlimitacióndel movimiento mandibulares secundariaal dolor; por consiguiente,una aperturalenta y cuidadosa de la boca pone de relieve a menudouna amplitud de movimientocasinormal. 2. Ausenciade dolor en reposo. Los individuos que experimentanuna co-contracción protectoratienenpoco o ningún dolor cuando se deja el músculo en reposo.La co-con-

FlG. l0-7 A, El pociente referíosínlomosde uno co-controcción protectoro, Eltejido blondo que rodeobo el segundo molor y el tercer molor en erupción estobo inflomodo y monifestobo sensibilidodo lo polpoción (es decir, pericoronitit, B, El pociente se mordío repetidomente los tejidos blondos de lo mejillo,Esio lesióntisulor es muy doloroso e ¡nduce uno co-controcción protectoro,

Copítulo lo Diagnóstico de los trastornostemporomandibulares 335

tracción puede representarun aumento muy leve de Ia tonicidad, especialmentedurante un corto período de tiempo, y no produce entoncesmialgia. Como ya se ha indicado, es improbableque esteligero aumentode la actividad pueda detectarsemedianteEMG, en especialsi se tiene en cuentala gran variabilidad de la actividaden reposoentre los distintospacientes15,17. 3. Aumentodel dolor con lafunción Los individuos que experimentanuna co-contracciónprotectoraref,eren a menudoun aumentodel dolor miógeno durante la función de los músculos afectados.Cuando el individuo intenta realizar una función de maneranormal, la fijación o co-contracciónaumenta,y constituye una resistenciaque se opone al movimiento mandibular. Esta actividad antagonistapuedecausar síntomasmiálgicos. A menudo es sólo con la función cuandoel individuo nota la alteración del estadomuscula¡. 4. Sensaciónde debilidad muscular. Los individuos que experimentanuna co-contracción protectora refieren a menudo una sensación de debilidad muscular.Frecuentementeindican que les pareceque los músculos se les carsan enseguida.Sin embargo,no se ha encontrado ninguna prueba clínica de que los músculosesténrealmentedebilitados. Dolor muscurar loce, El dolor muscular local es un trastorno de dolor miógeno primario no inflamatorio (es decir, mialgia no inflamatoria).A menudo es la primera respuestadel tejido muscularanteuna co-contracción protectoramantenida.Mientras que éstaconstituye una respuestamuscularinducidapor el SNC, el dolor muscularlocal correspondea un cambio del entorno local de los tejidos musculares.Este cambio puedeser consecuenciade una co-contracciónprolongadao de un uso excesivodel músculo produciendo fatiga20'21. Cuandola causaes un uso superior al habitual, los síntomaspueden retardarse(es decir,apariciónretardadadel dolor muscularlocal). Este trastornopuede debersetambién a una lesión tisular directa (es decir,traumatismo).

Etiología. Hay cuatro trastomosprincipalesque dan lugar al dolor muscularlocal: I. Co-contracciónprolongada. Como ya se ha descrito, la co-contraccióncontinuadadará lugar a un dolor muscular local. Dado que éstees de por sí una causade dolor profundo, puede producirse una alteración clínica importante.El dolor profundo producido por el dolor muscular local puede causar de hecho una co-contracciónprotectora.Esta co-contracción adicional puede, naturalmente,producir un mayor dolor muscular local. Se crea con ello un círculo vicioso por el cual el dolor muscularlocal producemayor co-contracción y así sucesivamente.Este dolor muscular cíclico se comentaen el capítulo 2. EI médico debeconocerlas complicaciones que estopodría plantear.Así, por ejemplo, un traumatismoen un músculoproduciráun dolor muscularlocal. El dolor experimentadoproduce a su yez rna co-contracciónprotectora. Dado que éstapuededar lugar a un dolor muscular local, se inicia un círculo vicioso. Durante el mismo, la lesión tisular inicial, producida por el traumatismo,puederesolverse.Cuando la reparacióndel tejido es completa,el origen del dolor se elimina, pero el paciente puede continuar presentandoun trastomo de dolor muscular cíclico. Dado que la causaoriginal del dolor ha dejadode formar parte del cuadro clínico, ello llevará con facilidad a confusión durante la exploración. El clínico debe tener en cuentaque, a pesarde que se haya resuelto la causaoriginal, existeuna situaciónde dolor muscularcíclico que debe ser tratada.Esta srtuaciónes un hallazgoclínico motiva muy frecuentementeun tratamientoincorrectodel paciente. 2. Traumatismo. Existen al menos dos tipos de traumatismosque puedesufrir el músculo: a. Lesión tisular local. Como ya se ha comentado,la lesión local del tejido puede producirse por inyecciones o distensiones tisulares. b. Uso no habitual. Puedenproducirse traumatismosen el teiido muscularcomo con-

33ó

POTIE II ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDEL SISTEMAMASTICATORIO

secuenciade un uso abusivoo no habitual del mismo22'23. Esto puede debersea un bruxismo o a accionesde apretarlos dientes o incluso a mascarchicle de manera inusual.Es importanteseñalarque un uso no habitual de los músculosda lugar con frecuenciaa un dolor muscularlocal de inicio retardado.EI retrasode los síntomas es normalmentede 24 a 48 horas después del episodio.A la mayoríade los individuos les es familiar estefenómenopor experimentarun dolor muscularlocalde inicio retardadoen otros músculos.Por ejemplo, si una personaintenta un uso excesivode los músculosde la espaldapor un trabajo no habitual durante el fin de semana.se produciráuna rigidez y un dolor al cabode 1 o 2 días.Es lógico suponer,pues,que una actividadno habitual,como el bruxismo, puedaproducir dolor I o 2 días despuésde haberserealizado. 3. Auntentode la tensiónemocional.Como ya hemosexplicado,el mantenimientode un nivel elevadode tensiónemocionalpuededar lugar a co-contracciónprolongaday dolor muscular.Ésta es una causamuy frecuentey puedeser difícil de controlar. 4. Dolor miógenoidiopótico. Debe incluirseun origen idiopático del dolor miógeno en este análisis,puestoque en la actualidadno disponemos de un conocimiento completo del dolor muscular2a.Es de esperarque a medida que se amplíennuestrosconocimientospodrá explicarse mejorsu origen. Historia clínica. La historia aportadapor el pacienterevelaque el dolor comenzóvariashoraso I día despuésde un sucesorelacionadocon uno de los factoresetiológicosque hemoscomentado.El paciente puedeexplicar que el dolor comenzótras un aumento de la tensiónemocionalo con la apariciónde otra fuente de dolor profundo. Características clínicas. Un pacienteque experimente un dolor muscularlocal presentarálas siguientescaracterísticas clínicas: l. Dísfunciónestructural.Cuandolos músculos de la masticaciónexperimentan un dolor mus-

cular local, se produceuna disminuciónen la rapidezy la amplituddel movimientomandibular. Esta alteraciónes secundariaal efecto inhibidor del dolor (es decir, co-contracción protectora).Sin embargo,a diferenciade la unaaperturalentay cuidadosa co-contracción, de la boca continúa poniendode manifiesto unalimitaciónen la amplituddel movimiento. A menudo,si el examinadorefectúaun estiramientopasivopuedeconseguirun margende movimiento más normal (es decir. sensación de final blando). Ausenciade dolor en reposo. El dolor muscular local no se manifiesta generalmente cuandoel músculoestáen reposo. Aumentodel dolor con la funció¿i.Los individuosque presentanun dolor muscularlocal refierenun aumentodel dolor durantela función del músculoafectado. Debilidad muscularreal. El dolor muscular local da lugar a una reducción general de la Estarefuerzade los músculosafectados25'26. ducción de la fuerza parecedebersea la presencia de dolor y vuelve a la normalidad cuandoéstese eliminu26,21 .Bt¡" fenómenoes protectora. otro efectode co-contracción Sensibilidadmuscular local. Los músculos afectadospresentanun aumentode la sensibilidad y el dolor a la palpación.Por lo general, todala masacorporaldel músculoafectadoes sensiblea la palpación.

Efectos del sistema nervioso centra, sobre el dolor muscular Los trastornosdolorososmuscularesque hemosdescrito hastaestemomentoson relativamentesimples y se originanpredominantemente a nivel de los tejidos musculareslocales.Por desgracia,el dolor muscularpuedesermuchomáscomplejo.En muchoscasos,la actividaddel SNC puedeinfluir en el mismoo el origen del dolor. Esto puede ser verdaderamente secundariaa una aferenciadoseruna consecuencia lorosaprofundamantenidao a una alteraciónde las aferenciassensitivas,o aparecercomo consecuencia de influenciascentralescomo la excitacióndel sistema nerviosoautónomo(es decir,la tensiónemoclo-