3e édition
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2016-2017 avec tableau
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Table des matières Contributeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Préface à la 3• édition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Note au lecteur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau de correspondance des numéros d'items traités dans cet ouvrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abréviations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V VII XV XVII XXI
1 Connaissances 1
Item 119 - UE 5 - Vieillissement normal . ......... . .. . . . .. . ............... . 1. Définitions et concepts en gérontolog ie .. ......... . ...... . ...... .. .. . ...... . . .. .. .
A. Gériatrie ... . . .. ...... . ......... . ................. . ...... . ........ .... . ... . B. Gérontologie . .. ...... . ........... . ..... . . . ....... . ..... . ... . ........... . . . C. Vieillissement ... . . .... .... . ......... .... . .. . ...... .. ........ . ....... .. .... . D. Vieillesse .................................. ..... .......................... . E. Longévité et longévité maximale ............................................... . F. Espérance de vie ....... . ................. . ......... . ...... . .... ...... ...... . G. Espérance de vie sans incapacité ... .... ........ . ....... . ....... .. .......... . .. . . H. Vulnérabilité .... ................ .. . . . ...... .. ......... . . .. ...... . ......... . 1. Vieillissement pathologique ........... . . .... . . . .. . .... .... ...... .... .... . . .. .. . Il. M éthodes d 'étude du v ieillissement .. . .. ...... .. .. ...... .. ...... . . .. ...... . . .. .. . A. Principaux modèles d'étude du vieillissement ...... .. ..... .. ........ . ....... . ..... . B. Ëtudes transversales et longitudinales ......... . ......... . . . .. .. ................. . C. Sélection des sujets âgés dans les études sur le vieillissement . . ...... . .. . ....... . .... . . Ill. Effets d u vieillissement sur l'organisme .. ...... . .. . .... . . .. ..... .. . . ............. . A. Composition de l'organisme et métabolisme .... . . ........ .... ... ..... .... .. . . ... .
B. Organes des sens ...... .... .... .... ........ . .. ..................... .... .. .. . C. Système nerveux.. .. ... . ........... . ..... . . . ....... . ..... . ... . ............. . D. Système cardiovasculaire. .... .... . . .. . . ...... . .. ......... .... . ........ . .. .. .. . E. Appareil respiratoire ............ . . . ......... . .. . . ....... . . .. . ............... . F. Appareil digestif ............................ .. . .... . ...... . ................ . G. Appareil locomoteur.... . ................. . . . ....... . ......... . ............. . H. Appareil urinaire ............................ . ............. . .. ... . ... . .. .... . 1. Organes sexuels ............ .... ............. ..... . ................ . .... . ... . J. Peau et phanères ...... . . ....... . .... . .... . . .. . . . .. . . ......... .. ...... . . . ... . K. Système immunitaire ... . ........................... . ...... . .. .......... .. . . . L. Psychologie et communication .... . . .. ...... . . .. ...... . ................. . . .. . . . IV. Vieillissement et maladies liées au grand âge..................................... . A. Vieillissement et maladies du grand âge . . ............................... . ..... .. . B. Maladies et vulnérabilité du sujet âgé ............ . . . .... . ..... . ................. . V. M éca nismes à l 'origine du vieillissement ... ....... ..................... .... . ..... .
A. Fadeurs génétiques .... .. ................ ... ....... ... ..... .. .......... . .. . . B. Protection contre les radicaux libres et le stress .. . ................................ . . C. Glycation des protéines . .. ...... .... ...... . ......... . ....................... . D. Autres facteurs ........ . ...... .. ................... . ...... .. ............... . VI. Stratégies pour ralentir le vieillissement ... .. ................ ... ....... ... .. . .. .. . A. Restriction calorique .... . ........... . ..... . . . .. . .... . ..... . ... . ............. . B. Activité physique ............................ .. ........... .. .. . ....... . ..... . C. Lutte contre le stress oxydatif ................................................. . D. Correction des déficits hormonaux ............................................. . E. Inhibition de la glycation des protéines .... ..... .. . ...... ... ....... . ....... . .. . . . . F. Autres approches .................... .. ..... . .... .. . . . . . . ........ .. ... .... .. . VII. Vieillissement réussi. ........................................................ . VIII. Vieillissement démographique - Conséquences économiques et sociales . ...... . . .... . A. Vieillissement de la population et ses causes .... . ... . . .... . ......... . ....... .. .. .. . B. Conséquences économiques et sociales du vieillissement démographique .... ........ . ... .
3 4 4
4 4 4 4 5 5 5 6 6
6 7 7 7 8 8 8 9 9 10 10 10
11 11 11 11 12 12 12 13 14 14 15 15 15 15 15 16 16 16 17 17 18 18 18
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Table des matières
2
Item 120 - UE 5 - Ménopause et andropause . .. . . . .. .. . ... .. .. . ... . .. . .. . . ... ... ... ... ... ... ... ... ...
23 23 23 24 25 27 28 30 31 32 33
Item 124 - UE 5 - Ostéopathies fragilisantes . .. . .... . .. .. . . . . .. . . .... . .. . .
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1. Bases physiologiques du vieillissement osseux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37 37 38 38 39 40 40 41 42 42 42 43 43 43
1. M énopause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Modifications hormonales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Symptômes et conséquences à long terme de la ménopause . . . . . . . . . D. Examen de la femme en période péri- et post-ménopausique . . . . . . . . . E. Traitement hormonal substitutif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il. Andropause ou hypogonadisme de survenue tardive chez l'homme . . A. Tableau clinique et biologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Traitement androgénique substit utif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ill. Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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A. Notion de capit al osseux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Notion de perte osseuse physiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Notion de seuil fracturaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il. Épidémiologie, étiologies et facteurs de risque de l'ostéoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ill. Diagnostic de l'ostéoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Diagnost ic ét iologique et différentiel de l'ostéoporose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. Traitements de l'ostéoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Calcium-vitamine D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Biphosphonates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Le ranélate de stront ium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Le dénosumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. La parathormone (PTH) 1-34 ou t ériparatide .. . . . . . . .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . . . .. ... . . G. Traitement hormonal substit ut if de la ménopause .. . . . .. ... .. . . ... . .. . . ...... .. .. . . . V. Stratégie thérapeutiq ue de l'ostéoporose primitive . . .... . .. . ..... . .. . . ...... . . . .. . . VI. Prévention de l'ostéoporose primitive . . .... . . .. . ... . .... . .... .. ......... . .. . . .. . VII. Prise en charge de l'ostéoporose cortisonique . . .. . .... . .... . ... .. .. . ...... .. . . .. .
4
44 44 44 46 46
Item 125 - UE 5 - Arthrose .. ... .. . .. .... . .. .. ... . .. .. . . . .. .. . . ... . . . . .. . .
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1. Pour comprendre . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . B. Facteurs de risque de l'arthrose. . . . . Il. Coxarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Déf inition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Ëpidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Quand faut-il évoquer le diagnostic ? D. Comment faire le diagnost ic? . . . . . E. Pronostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Formes cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . G. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ill. Gonarthrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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49 49 50 51 51 51 51 53 55 55 57 59 59
B. Arthrose fémoropatellaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Arthrose fémorot ibiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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IV. Arthrose d igitale. . . . . . . . . . . . . . . . . A. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Ëpidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Quand faut-il évoquer le diagnostic? D. Pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Forme clinique particulière . . . . . . . . F. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. Autres localisations arthrosiques . . . . A. Arthrose de l'épaule, ou omarthrose . B. Arthrose de la cheville . . . . . . . . . . . .
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Table des matières
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Item 79 - UE 4 - Altération de la fonction visuelle . ....... . ....... . ....... . 1. Facteurs de risque de la cataracte liée à l'âge...................................... . A. Facteurs systémiques .. . . .... .. ..... . ..... . . . .. ..... . ..... . ... . ..... . ..... . . . B. Facteurs locaux : atteintes oculaires .............. .. .... . ...... . ......... . ..... . . . Il. Diagnostic .............. .. ...... .. ........... . ...... .... .... ..... ....... .. .. . A. Signes fonctionnels et circonstances de découverte .. . . .... . ................. . . .. . . . B. Signes physiques .. . .... . .... . ............ . ... . . . ... . ....... . ......... . . .. .. . Ill. Traitement. .. . ......... .. ...... . . .. ...... . . .. . . .... . ......... . . ..... .. . .. .. . A. Modalités et technique . . .. ...... .... . . . .. . ... .. . .. ........ .. .. ..... . .... . ... . B. Technique chirurgicale.. . .... .... . . .. . . ...... . .. . .... . ... . . . ................. . C. Indication chirurgicale .. . . ........... . ..... . .. .. ..... . ... . . . ................. . IV. Complications opératoires .. ...... . . .... ... . .. .... .... . ......... . ... ... .. . .... . A. Complications peropératoires . .... ...... .... ... .. . . ....... . . . . .. . . . . ... .... .. . . B. Complications postopératoires précoces . . ..... . . . .. . . ... . ... . . . ............... . . . C. Complications postopératoires tardives ........... . .. . ... .. ........ . ....... . .... . . D. Surveillance des patients opérés de la cataracte ........... .... . . .. .. ... . . ... . ... . . . V. Conclusion ................................................................. .
6
Item 126 - UE 5 - La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques . . . . ...... . 1. Pathologies du sujet âgé .. . ................. . ................... . ... ... ....... . A. Maladies chroniques et polypathologie .. . ..... . . .. . ..... . ... . . . ... . ..... . ....... . B. Ëpisodes médicaux aigus et autres événements stresseurs .... .. .... . ......... . . . . . ... . C. Maniement des médicaments chez les personnes âgées . . .. . .... . . .. .. . . ... . .... .. .. . Il. Vulnérabilité - Fragilité - Syndromes gériatriq ues ............................. .. .. . A. Marqueurs de fragilité .. . ................. ... ... . ... . ...... . ...... .... ... . . . . B. Syndromes gériatriques et évaluation gériatrique standardisée .... ... . .. . ............. . Ill. Présentation des maladies du sujet âgé ............................... ... ....... . IV. Particularités psychologiques ..... .. . .. ..... . .. .. ...... . ......... . . ...... . . .... . V. Spécificités de la prise en charge gériatrique .... . . .... .... .. ...... . . .. ...... . . .. .. . A. Démarche diagnostique et thérapeutique . . ...... . .. . . . .. . .. . . . . ... . . . ... . . .. .. . . . B. Démarche préventive ... .. . . .... .... . . ...... . . . . .... . ...... . .. . . . . ... . .. .... . C. Liaison avec le domicile.. . ................. . .. . ...... . ..... . ... . ....... . .... . . VI. Conclusion . . ...... . ••... . .. . .. ....... . .. . . ...•.•... .. ..• . ......... .. ...... . .
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73 73 73 74 74 74 75 78 78 79 79 79 79 80 81 81 82 85 86 86 87 89 91 92 92 94 95 96
96 96 97 97
Item 127 - UE 5 - Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé ... . .. ..... . .. . . .
99
1. Presbyacousie . . . ... ... . . .. ..... .. . .. ..... .. . .... .... . ......... . . ..... .. . ... . . A. Symptômes de la presbyacousie ... .. . . ...... . ... . . . ... . ... . . . ................. . B. Diagnostic de la presbyacousie . .. ... .. . ........ .. . .... . .. . ... .. ........... . ... . C. Diagnostics différentiels . .. ........ .. . ......... . ......... .... ........ . ..... . . . D. Facteurs aggravant ou précipitant la presbyacousie . .. . ..... . ..... . ... . ..... . . .. .. . . . E. Prise en charge thérapeutique de la presbyacousie ......... .. ........ . ....... . . . ... . F. Les situations où le bénéfice de l'appareillage est limité . . . ....... . . .. . ............... . Il. Équilibre et troubles vestibulaires................................. . ............. . Ill. Vision . ...... . .. . .... . . .. ...... . . .. ...... . .. . ... ............ . .. ...... . . .. .. . A. Principales pathologie ayant un retentissement sur la vision chez les personnes âgées ..... .. . B. Handicap visuel. . . . .. . . .... .... . ........................................... . IV. Goût et odorat .. . ...... .. ..... .. . .. ......... . ...... . ...... .. .. . ...... . . .. .. . A. Le goOt. . .. ... . . ..... . ......... . . . ........ . . . .... . ..... . ... . ....... . ..... . B. L'odorat ............. .. ..... . .... ...... . ..... . ............. . ............. . C. Ëvaluation clinique des troubles du goOt et de l'odorat. . .... . ...................... . . D. Conseils au patient. .... . ................. . ..... . ... . ..... . ................ . . V. Troubles de la sensibilité ...... ... .. . .. ......... . .... . . .. ...... . .. ... ... ....... . A. Rappel anatomique . ............... . ........ .. . . ......... . ... .. ............ . B. Examen de la sensibilité . .... ........................ .... .. ................ . . . C. Principales étiologies et conduite à tenir . ...... . ... . . . ... . ... . . . ........... .. .. . . .
99 100 100 100 101 101 102 103 103 104 105 105 106 106 107 107 107 108 108 109
Item 250 - UE 8 - Troubles nutritionnels chez le sujet âgé ... . . . . ....... . . .
113 113 113 114 117
1. Nutrition normale dans le grand âge ................ .... . ......... . ............. . A. Dépenses énergétiques chez la personne âgée .. . . . .. . . ... . ... . . . ......... . ..... . . . B. Besoins nutritionnels chez la personne âgée .... . .. .. . .... .. ........ . ....... . ..... . C. Pièges et idées fausses ...... .... ...... . ...... .. . . ....... . . .. .. . ... . ....... .. .
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Table des matières
Il. Troubles nutritionnels et dénutrition protéino-énergétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Ëpidémiologie de la dénutrition protéino-énergétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Diagnostic de la dénutrition protéino=énergétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Causes de dénutrition protéino-énergétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Conséquences et complications de la dénutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ill. Prise en charge nutritionnelle chez le sujet âgé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Prévention de la dénutrition et hygiène de vie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Support nutritionnel d'un malade âgé en situation d'agression métabolique. . . . . . . . . . . C. Dimension éthique de l'alimentation artificielle chez un malade âgé... . ......... . .. . D. Alimentation et hydratation en fin de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Item 128- UE 5 -Troubles de la marche et de l'équilibre ................. .
131
1. Marche et équilibre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
132 132 133 133 133 134
A. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Effets du vieillissement sur la marche et l'équilibre................................... Il. Mécanismes des chutes chez les personnes âgées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Facteurs de vulnérabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Facteurs précipitants ........... . ......................................... ... .
10
Ill. Conséquences de la chute . . ......... . ........................... . ......... . .. . A. Conséquences traumatiques ............................................... . .. . B. L'impossibilité de se relever du sol .............................................. . C. Conséquences psychologiques ............................................. . .. . D. Syndrome post-chute ou syndrome de désadaptation psychomotrice ................... . E. Gravité liée au caractère répété des chutes ..... ..... ...... . ...... .... ....... .. . .. . F. Autres signes de gravité de la chute .... . ........................................ . IV. Évaluation de la personne âgée après une chute .. . .... . ......... . .. ...... . . .. . . .. . A. Recherche des conséquences traumatiques et des signes de gravité .... .. ......... . .... . B. Recherche des facteurs de vulnérabilité et/ou précipitants modifiables ... ......... . .. . . .. . C. Ëvaluation de la marche ............ . ........................................ . D. Ëvaluation du risque fracturaire ...... . ..................................... . .. . V. Prise en charge des personnes âgées après une chute .............................. .
135
Item 106- UE 4- Confusion, démences ..... . ............. . .. . .. . .... . .. . .
143
1. Vieillissement cérébral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ... ... ... ... ... ... ... ...
144 144 144 144 144 145 146 146 147 150
Item 129 - UE 5 - Troubles cognitifs du sujet âgé Item 106 - UE 4 - Confusion, démences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1ss
A. Modifications structurales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Modifications neurochimiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Modifications vasculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Performances intellectuelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Vieillissement cérébral et contexte culturel, psychoaffectif et sensoriel. . . Il. Confusion mentale du sujet âgé : stratégie clinique. . . . . . . . . . . . . . . . A. Diagnostic de confusion mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Démarche médicale étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Prise en charge de la confusion mentale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1. Approche clinique des démences du sujet âgé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Item 68 - UE 3 - Troubles psychiques du sujet âgé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1. Épidémiologie.. . ......... . ......... . .... . .. . . .... . . ......... .. . . .... . . .. . . ...
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A. Syndrome démentiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Maladie d'Alzheimer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Démences autres que la maladie d 'Alzheimer . . . . . . . . . . . Il. Prise en charge et traitement des démences du sujet âgé . A. Prise en charge et traitement de la maladie d'Alzheimer. . . B. Prise en charge et traitement des autres démences . . . . . . .
12
135 136
A. Définitions..................................... B. Ëpidémiologie de la dépression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il. Tableaux cliniques de la dépression du sujet âgé . . . . . . . . A. Ëtat dépressif majeur ou caractérisé . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Formes cliniques de dépression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Table des matières
13
Il l. Dépist age de la dépression du suj et âgé ............. . ... . ..... . ............. . ... . A. Autoquestionnaires .... . ....... . . . . . ..... . . . . . . .... . ..... . ............. . ... . B. Ëchelles d'hétéroévaluation . ...... . . .. ...... . . . ....... . ......... . ......... . ... . IV. Diagnostic différentiel de la dépression du sujet âgé . . . .. . . ... . . . .. . . . . . . ... . ... .. . A. Deuil ............... . ................. . ......... . ...... . .. ... .......... . . B. Dysthymie . . . .... . .... . .... . .. . . . ....... . . . ....... . ....... . ......... . . . .. . . C. Démence .. . ......... . ......... . ....... . .. .. . ... . . ...... . .. . ......... . .. . . V. Dépression et malad ies somatiques du sujet âgé . . .. . . .. . . . . . . .... . .. . . . ... .. . . . .. . VI. Complicat ions de la dépression du sujet âgé ... . . .. ...... . ...... .. ......... . . .. .. . A. Risque de suicide ... ... . .... .. . . . . . . ..... . . . .. ..... . ..... . . . . . ....... . . . . .. . B. Surmortalité non liée au suicide ..... . ..... . . .. . .. ..... . ... ... . . .. . . ..... .. . ... . C. Perte progressive d'indépendance ............ . ......... . ................... . . . . . VII. Thérapeutiques de la dépression et ut il isatio n chez les sujet s âgés.. . ... . . . ....... . .. . A. Traitements médicamenteux ... . .. . . . ....... . . . ... . ... .. ...... . . . ....... .. . .. . . B. Ëlectroconvulsivothérapie ou sismothérapie ........... . ..................... .. . .. . . C. Autres types de prises en charge non médicamenteuses . .. .. . ................... . ... . D. Le recours à l'hospitalisation ... . .. . . . ....... . . . ... . ... . ..... . . . . . ....... . . . .. . . VIII. Conclusion . . .. . .. ... ... . . . . . . . ... ... . . . . .. . . .... . . . . . .. . ... .. . . . . . . . ... ... .
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Item 130 - UE 5 -Autonomie et dépendance chez le sujet âgé . ...... . .. .. .
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1. Autonomie et dépendance. . . ..... . . . . . . . ... . . . . . . . .... . . ..... . . . . . ..... . . . . . . . . Il. Épidémio log ie de la dépendance .. .. . . ... . ... .. .. .. . .. . . . .. .. . .. . . . . ..... . . .. .. . Ill. Ana lyse fonctionnelle des maladies . . ... .... . . . . . . . . .. . . . ... . . . ... . . ... ... . ... .. . A. Déficience, altération de structure et de fonction . .. .. . .... . ...... . .. ... ..... . .... . . B. Incapacité . . . .... . .... . .... . .. . . . ....... . . . ....... . ....... . . . ..... .. . . . ... . C. Désavantages (handicaps) . ......... ........ . ..... . .. . . . . . .... .. ........ .. . ... . IV. Causes de la perte d'indépendance ... . . ...... . .... . .... . . . . .... . . . ...... .. . . ... . A. La dépendance : une conséquence des maladies . . .. .. ..... . ................... . ... . B. Hospitalisation, facteur de dépendance . . . ..... . . . .. ..... . ....... . . . ....... . . . ... . V. Conséquences de la perte d'indépendance . . ... . . . . .. . .. . . . ... . . . . . . . ... ... . . . ... . A. Conséquences de la perte d'indépendance sur la personne âgée .. . . .. ............ . .. . . B. Conséquences de la perte d'indépendance sur l'entourage ... . ................... . .. . . VI. Évaluation de la personne âgée dépendante ... . . .. . . .. . . . ..... . .. .. . .. . ... . . .. .. . A. Ëvaluat ion de la dépendance ......................... . ....................... . B. Ëvaluat ion globale de la personne ............ . ......... . ....... . ........... . ... . VII. Ét ablir un plan d' aide de la personne dépendante .. . . .... . . ... . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . A. Aides à domicile ....... . ....... . . . ....... . . . . . ..... . ....... . . . ....... . . . ... . B. Changement de lieu de vie ... . ..... .. ...... . .............. ... ...... ... ..... . . . Annexe 1 - Échelle des activités de la vie quot idienne (ADL) ............. . ......... . ... . Annexe 2 - Échelle des activités instrument ales de la vie quotidienne (IADL) . . . .. .. . .. . . . ... . . .. . . .. . . . . ... . . .. . . . . . . ... . . .. . . . Annexe 3 - Grille AGGIR (autono mie géro ntologie groupes iso-ressources) . . . ... ... . . . ... .
188 188 188 189 189 189 189 189 191 191 191 192 192 192 193 194 194 195 196
Il
Entrainement
14
Cas cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Énoncés et questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Cas cliniques progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Énoncés et questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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QCM . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ..
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Questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réponses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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El
Connaissances
• •
facteurs génétiques; fadeurs nutritionnels et notamment des apports calciques;
• fadeurs mécaniques et notamment de la pratique de l'activité physique. Pendant toute la période de croissance, la masse osseuse de l'organisme augmente sous la double influence de l'apposition sous-périostée pour l'os cortical et de l'activité des cartilages de conjugaison pour le secteur spongieux. Puis le squelette entre dans une phase de maturation qui se traduit par un discret épaississement des corticales et une augmentation progressive de la densité minérale. La masse osseuse maximale ou peak bone mass, qui représente la somme des effets de la croissance (90 à 95 %) et de la maturat ion (5 à 1O %) est atteinte vers l'âge de 35 à 40 ans pour l'os compact, et probablement plus tôt pour l'os spongieux. Il existe une grande variabilité interindividuelle du capital osseux au début de la vie adulte. En cas d'ostéoporose, le seuil fracturaire est atteint d'autant plus rapidement que le capital osseux est faible.
B. Notion de perte osseuse physiologique Après la période de maturation du tissu osseux, survient une phase de raréfaction progressive qui est observée chez tous les individus. Elle se traduit par un amincissement progressif des corticales et une raréfaction de l'os spongieux. Toutes les pièces du squelette sont concernées. L'âge de début de cette raréfaction se situe vers 40-45 ans chez la femme et 50- 60 ans chez l'homme. La vitesse et l'ampleur de la perte osseuse physiologique ne sont pas les mêmes chez l'homme et chez la femme et ont des valeurs différentes pour l'os compact et l'os spong ieux. Chez l'homme, la raréfaction est progressive et linéaire. L'os cortical se raréfie en moyenne de 0,3 % par an. La perte de l'os spongieux semble plus importante que celle de l'os cortical, à l'origine de 30 % de perte de masse osseuse entre 20 et 80 ans. Chez la femme, il se produit, pour l'os cortical comme pour l'os spongieux, une accélération de la perte osseuse pendant les 5 à 10 ans qui suivent la ménopause. Cette perte osseuse rapide se traduit par une cassure du profil évolutif de l'ostéopénie physiologique. L'os cortical se raréfie en moyenne de 1 % par an par rapport à la masse osseuse maximale. L'os spongieux se raréfie de façon telle que la femme perd, entre 20 et 80 ans environ, 40 % de sa masse osseuse. Le mécanisme de cette perte osseuse physiologique fait intervenir deux processus : •
une perte osseuse rapide : par augmentation d'activité des ostéoclastes; elle concerne la femme en période post-ménopausique et se traduit par une perforation des travées osseuses et une raréfaction de l'os trabéculaire, et une altération de l'architecture osseuse;
•
une perte osseuse lente: par diminution d'activité des ostéoblastes; elle concerne les sujets très âgés, après 75 ans et se tradu it par une diminution de l'épaisseur des travées et des corticales osseuses.
C. Notion de seuil fracturaire Ces phénomènes combinés altèrent la résistance biomécanique de l'os. Si l'on mesure la masse osseuse de sujets ostéoporotiques présentant au moins une fract ure vertébrale, on observe que, quelle que soit l'étiologie de l'ostéoporose et dans les deux sexes, il existe une quantité moyenne de tissu osseux ou une densité minérale à partir de laquelle surviennent les fractures. Cette zone statistiquement établie est appelée le « seuil fracturaire ». Le viei llissement osseux prédispose l'individu et notamment la femme au franchissement de ce seuil et donc à l'apparition de fracture.
•
Connaissances
caractérisée par une dégradation prématurée du cartilage associée à des remaniements de l'os sous-chondral, une production d'ostéophytes et des épisodes d' inflammation synoviale. C'est donc une maladie de l'articulation et pas seulement une maladie du cartilage. Elle peut toucher l'ensemble des articulations de l'organisme, avec une prédominance pour celles qui subissent de fortes contraintes comme le rachis, la hanche ou le genou. On peut schématiquement diviser la dégradation cartilagineuse en trois stades qui se succèdent, sachant que sur une surface cartilagineuse, les lésions ne sont pas forcément toutes au même stade évolutif.
1. Stade initial Au stade initial, le cartilage est œdématié. Il y a surproduction de protéoglycanes qui entraîne une hyperhydratation néfaste, aboutissant au ramollissement du cartilage. Très rapidement, s'installe une synthèse défaillante avec des protéoglycanes de taille inférieure et une synthèse d'un néocollagène (de type 1), dont les propriétés biomécaniques sont moins bonnes.
2. Stade intermédiaire Le stade 2 est caractérisé par l'apparition de fissures superficielles du cartilage. Elle correspond à une hyperactivité catabolique du chondrocyte et de la membrane synoviale qui largue des enzymes protéolytiques et des cytokines pro-inflammatoires dans le liquide synovial. Par ailleurs, il existe un réenclenchement du cycle de maturation cellulaire qui amène à une prolifération du chondrocyte puis à son hypertrophie et enfin à sa mort par apoptose. Cette matrice, par ailleurs de mauvaise qualité, résiste moins bien aux pressions cycliques, ce qui autoentretient la maladie .
3. Stade final À un stade avancé, la destruction gagne les couches profondes du cartilage mettant alors à nu l'os sous-chondral. Il persiste des chondrocytes hypertrophiques, ou en voie d'apoptose, une membrane synoviale hypertrophique activée sous l'effet des débris de cartilage et des microcristaux libérés dans la cavité synoviale qui aggravent la chondrolyse et des réactions anormales de l'os sous-chondral sous l'effet de certains facteurs de croissance (condensation et production d'ostéophytes).
B. Facteurs de risque de l'arthrose L'arthrose est initiée sous l'influence de plusieurs facteurs de risque, qui se combinent à une susceptibilité propre du cartilage à développer une arthrose chez certains individus. • Âge : rare avant 40 ans, la prévalence de l'arthrose augmente fortement après 60 ans. • Le surpoids et surtout l'obésité, que les articulations soient portantes (rachis, genou) ou non (arthrose digitale). • L'hérédité: il existe des familles où la prévalence de l'arthrose est bien supérieure à celle de la population générale. • Statut hormonal : la prévalence de l'arthrose est plus importante chez les femmes que chez les hommes, avec une nette différence après la ménopause. • Facteurs biomécaniques : port de charges lourdes, microtraumatismes répétés, trouble de l'axe d'un membre augmentant les contraintes (genu varum et gonarthrose fémoro-tibiale interne), antécédent de lésions et de chirurgie ménisco-ligamentaires (ligaments croisés et ménisques du genou).
• Anomalies métaboliques : arthrites microcristallines, diabète, hémochromatose, diabète. •
Troubles de l'architecture des membres, congénitaux ou acquis : genu varum ou genu valgum pour la gonarthrose.
Item 79 - UE 4 - Altération de la fonction visuelle
Traitement : • aucun traitement médical n'a montré d'efficacité; • chirurgie : retrait du cristallin (phako-exérèse) par émulsification aux ultrasons et la mise en place d'un implant dans le sac capsulaire; les implants monofocaux, les plus répandus impliquent le port de lunettes pour corriger une myopie de près. Complications (elles sont rares) : • peropératoires : rupture de la capsule postérieure, hémorragie choroïdienne, lésions de la cornée; • postopératoires précoces : infection (endophtalmie) bactérienne, hypertonie oculaire, œdème de cornée; • postopératoires tardives: opacification de la capsule postérieure, décollement de rétine, œdème maculaire, œdème de cornée.
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Connaissances
ralentissement du renouvellement des cellules sensorielles, assèchement du mucus olfactif, modification du flux salivaire. Les effets du vieillissement sont plus marqués sur l'olfaction que sur la gustation et ils sont variables d'un individu à l'autre. Les modifications du goût et de l'odorat entraînent des changements de détection des saveurs à partir de 50 ans, et peuvent altérer le plaisir perçu au cours de l'alimentation et conduire insidieusement à une réduction des apports alimentaires et à une certaine monotonie alimentaire.
A. Le goût Le seuil de détection des 4 sensations de base du goût est augmenté (hypogueusie) chez les personnes âgées. Cette modification affecte surtout la détection du salé et de l'amer, et moins celle du sucré et de l'acide. Elle est encore plus importante pour les saveurs complexes. On explique ainsi que certaines personnes développent au cours de leur vieillissement une plus grande appétence pour le sucré. La capacité discriminative diminue. Elle est surtout notée pour les mélanges qui contiennent les saveurs les plus touchées. Enfin, de très nombreuses maladies et p lus de 250 médicaments peuvent entraîner des hypogueusies ou des dysgueusies, voire des agueusies (tableau 7 .1 ).
B. L'odorat Les capacités de perception des changements de concentration et de discrimination des odeurs diminuent avec l'âge. Cette diminution, d'abord lente, commence plus tôt chez l'homme (20- 30 ans) que chez la femme (40-50 ans). Elle s'accélère progressivement à partir de 60 ans.
Tableau 7.1. Maladies et médicaments responsables d'hyposmie et d'hypo· ou d'agueusie (liste non exhaustive). Principales maladies Atteinte du système nerveux
-
Tumeurs et lésions vasculaires cérébrales Maladie de Parkinson Maladie d'Alzheimer Ëpilepsie (dans certaines atteintes anatomiques) Sclérose en plaques ...
Atteintes nutritionnelles
- Cancer du pharynx et de l'estomac - Cirrhose - Carences en vitamines B ou en zinc
Atteintes endocriniennes
- Diabète, - Hypothyroïdie
Causes locales
- Affections nasosinusiennes - Syndrome de Gougerot-Sjôgren
Affections virales
- Grippe
Causes médicamenteuses -
Antibiotiques Antidépresseurs Antiépileptiques Antihistaminiques Antihypertenseurs - Anti-inflammatoires - Antimitotiques 1
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Antiparkinsoniens Antithyroïdiens Bronchodilatateurs Digoxine Hypolipémiants Psychotropes Vasodilatateurs
Co nnaissances
1. Vieillissement cérébral L'étude du vieill issement cérébral est complexe car il est difficile de faire un lien précis entre les constatations anatomiques, histologiques, neurochimiques, vasculaires et fonctionnelles.
A. Modifications structurales Le poids du cerveau diminue après la cinquantaine d'environ 2 % par décennie. Il se constitue donc une atrophie corticale à prédominance frontotemporale. De ce fa it, le rapport LCR/ volume crânien augmente. L'imagerie cérébrale montre souvent une dilatation des ventricules, un élargissement des sillons corticaux et une légère atrophie corticale associés au vieillissement normal. Une diminution du nombre de neurones est surtout constatée dans le cortex frontotemporal, l'amygdale et le locus niger. Les neurones se chargent progressivement de lipofuschine, pigment résultant d'une dégradation des organites intracellulaires, qui peut représenter 10 à 15 % du volume cellulaire. Le nombre de plaques séniles, constituées de débris neuritiques et de substance amyloïde dans les espaces intercellulaires, augmente avec l'âge. Les plaques séniles et la perte cellulaire étant retrouvées en très grande quantit é dans la maladie d'Alzheimer, la question d'un continuum entre le normal et le pathologique se pose.
B. Modifications neurochimiques Les systèmes de neurotransmission monoaminergiques sous-corticaux sont inégalement sensibles au vieillissement. L'activité du système dopaminergique de la voie nigrostriée diminue au cours du vie illissement. Les enzymes assurant la synthèse des neurotransmetteurs et le nombre de leurs récepteurs diminuent. A l'inverse, les enzymes d'inactivation telles que la monoamine-oxydase (MAO) ou cathécol-o-méthyl-transférase (COMT) augmentent. Les systèmes noradrénergique et sérotoninergique sont peu modifiés. Le système cholinergique est très influencé par l'âge. La concentration de l'enzyme de synthèse, la choline acétyltransférase (CAT) diminue dans le cortex frontal, t emporal et dans l'hippocampe. L'activité du système gabaergique baisse avec l'âge. L'activité de la glutamat e décarboxylase diminue et les récepteurs aux benzodiazépines liés aux récepteurs GABA sont enfin modifiés.
C. Modifications vasculaires La circulation cérébrale est préservée en priorité, quel que soit l'état ci rculatoire général. Le débit sanguin cérébral global évolue peu avec l'âge chez le sujet normal. Les techniques d'exploration TEMP (t omographie par émission monophotonique) et TEP (tomographie par émission de positrons) qui étudient la circulation corticale locale montrent qu'il existe une concordance entre l'activité intellectuelle et le débit sanguin cortical correspondant à la zone activée. Lorsqu'elle est observée, la baisse du débit sanguin cérébral, local ou global, serait donc plutôt la conséquence que la cause intrinsèque du vieillissement cérébral.
D. Performances intellectuelles Le vieillissement cognitif est hétérogène. Certains sujets conservent un haut niveau de performance, d'autres non. Chez les sujets qui subissent des modifications, toutes les capacités n'évoluent pas parallèlement. Les capacités habituellement conservées sont :
Item 129 - UE 5 - Troubles cognitifs du sujet âgé Item 106 - UE 4 - Confusion, démences
3. Démences vasculaires Les démences vasculaires résultent généralement d'accidents vascu laires cérébraux multiples et bilatéraux : infarctus, lacunes, mais aussi hémorragies. Elles peuvent aussi résulter d'une microangiopathie hypertensive. On distingue plusieurs formes anatomocliniques de démence vasculaire : démence corticale par infarctus multiples, démence sous-corticale avec multiples lacunes et/ou leucoaraiose, et démence avec infarctus unique stratégique (noyaux gris centraux notamment). Au plan évolutif, on distingue plusieurs types de démences vascu laires, dont : • •
une forme comportant un lien chronologique entre un épisode cérébral vasculaire et l'apparition ou l'aggravation d'un trouble cognitif, évoluant par à-coups; une forme plus progressive évoquée sur un profil de troubles neuropsychologiques prédominant sur les fonctions exécutives et comportementales (apathie, hyperémotivité et irritabilité).
Le diagnostic de la démence vasculaire s'appuie sur la présence de symptômes et signes neurologiques focaux et de facteurs de risque vasculaire (notamment hypertension artérielle et diabète), et d'une imagerie cérébrale montrant des lésions vasculaires multiples et bilatérales. Dans des cas plus rares, on peut trouver un contexte particulier de maladies dysimmunitaires ou d'antécédents familiaux : Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical infarctus and Leukoencephalopaphy (CADASIL). L'association entre lésions cérébrovasculaires et lésions dégénératives est fréquente (démence mixte), particulièrement chez le sujet âgé ayant des troubles cognitifs. Il est souvent difficile de reconnaître le rôle de chacun des deux processus sur le tableau cognitif. Les deux pathologies doivent être prises en charge.
4. Autres démences Les autres maladies responsables de démence sont rares : • hydrocéphalie chronique; • •
séquelles d'anoxie ou d'intoxication au CO; séquelles de méninge-encéphalite;
•
neurosyphilis ;
• •
démence liée au VIH; maladie de Creutzfeldt-Jakob;
• •
tumeur cérébrale; hématome sous-durai;
•
alcoolisme.
Il. Prise en charge et traitement des démences du sujet âgé A. Prise en charge et traitement de la maladie d'Alzheimer La prise en charge du patient atteint de la maladie d'Alzheimer est complexe. La finalité de la prise en charge est de : •
préserver la qualité de vie du patient;
• maintenir ses capacités fonctionnelles en agissant sur la cognition, l'humeur, le comportement et l'état somatique; •
et compenser la perte d'indépendance fonctionnelle.
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Item 68 - UE 3 - Troubles psychiques du sujet âgé
Diagnostic différentiel • Symptômes dépressifs isolés. • Dysthymie. • Symptômes dépressifs après un deuil. • Démence.
Dépression et maladies somatiques Association fréquente entre dépression et certaines maladies somatiques : • maladies neurologiques : AVC, démences, Parkinson; • maladies cardiovasculaires : IDM, insuffisance cardiaque; • maladies endocriniennes : diabète, thyroïde, parathyroïde, hypercorticisme, andropause; • cancers; • douleur chronique; • certains médicaments.
Pronostic de la dé pression majeure • Suicide. • Surmortalité non liée au suicide. • Perte d'indépendance fonctionnelle. • Mauvaise qualité de vie
Prise en charge de la dépression majeure • Médicaments antidépresseurs : - ISRS de première intention le plus souvent, aux mêmes doses que celles des sujets plus jeunes; - si ISRS déconseillés, mal tolérés ou effet insuffisant : IRSNa, miansérine, mirtazapine, moclobémide, tianeptine; - les imipraminiques sont déconseillés chez les sujets âgés; - si anxiété ou troubles du sommeil marqués : miansérine ou mirtazapine ; - neuroleptiques si dépression avec délire congruent à l'humeur; - évaluation de l'effet après 8 à 12 semaines, et en cas d'inefficacité, changement d'antidépresseur (autre classe pharmacologique); - durée du traitement : au moins 12 mois après rémission des signes cliniques. • Électroconvulsivothérapie : - dépressions sévères, mélancolie, dépression avec anorexie menaçant le pronostic vital; - bonne tolérance; - en mileu spécialisé. • Stratégies psychosociales : si nécessaire. • Psychothérapies : indications larges. • Stratégie thérapeutique : - médicament antidépresseur+ stratégies psychosociales+ psychot hérapie;
- idem+ hospitalisation + ECT si indiqué.
Connaissances
But La grille AGGIR cherche à définir le profil de dépendance d' un sujet âgé donné. La dépendance y est évaluée en termes de niveau de demande de soins requis appelé «groupe iso-ressource (GIR) ». La grille comporte 17 items ou «variables discriminantes». Un algorithme classe les combinaisons de réponses aux variables discriminantes en six groupes iso-ressources. La grille AGGIR est inscrite dans la loi française comme outil d'évaluation de la dépendance en vue de déterminer si une personne peut bénéficier, et à quel niveau, de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Les personnes âgées de plus de 60 ans, qu'elles résident à domicile ou en établissement dont le GIR est coté 1, 2, 3 ou 4, peuvent prétendre à cette allocation. L'utilisation de la grille AGGIR s'est élargie en pratique et est utilisée, par exemple, pour définir la dépendance des résidents d'une institution ou pour l'appréciation de la charge de travail d'une équipe soignante.
Description Définitions des variables Les va riables discriminantes se définissent de la manière suivante.
Cohérence Converser et/ou se comporter de façon logique et sensée par rapport aux normes admises par la société dans laquelle on vit.
Orientation Se repérer dans le temps, les moments de la journée, dans les lieux et leur contenu.
Toilette Elle concerne l'hygiène corporelle et est renseignée en deux parties : • •
toilette du haut : visage, face antérieure du tronc, membres supérieurs, coiffage; toilette du bas : régions intimes, membres inférieurs.
Habillage Cette variable comporte l'habillage, le déshabillage et est renseig née en trois parties: • habillage du haut : vêtements passés par les bras ou la tête; •
habillage moyen : fermeture sur le corps (boutonnage, ceinture, bretelles, pressions ... );
•
habillage du bas : vêtements passés par le bas du corps.
Alimentation Cette variable comprend deux parties :
• •
se servir : couper les aliments, remplir son verre ... manger : porter les aliments à la bouche et avaler.
Élimination urinaire et fécale Assurer l'hygiène et l'élimination avec deux parties correspondant aux éliminations urinaires et fécales.
Transfert, se lever, se coucher, s'asseoir Passer d' une des trois positions (couché, assis, debout) à une autre; dans les deux sens.
Déplacement à /'intérieur Dans la maison et en institution au sein du lieu de vie y compris les parties communes.
Cas cliniques progressifs
Cas clinique 3 -
mixte
Une femme âgée de 82 ans est hospitalisée en raison d'une douleur de l'aine droite, l'empêchant de marcher. Cette douleur est apparue dans les suites d'une chute de sa hauteur par glissade sur un tapis dans sa salle à manger. Lors de l'examen, la douleur spontanée de l 'a ine droite est accrue par la mobilisation du membre inférieur droit. Le reste de l'examen est normal. La patiente n'a pas d'antécédent spécifique en dehors d 'une cataracte bi latérale opérée l 'année précédente. Elle ne prend aucun traitement part iculier. La pression artérielle couchée est de 150/70 mmHg. La radiographie objective une fracture de la branche ilio-pubienne droite. La sœur de la patiente vous apporte le résu ltat d'une ost éodensitomét rie datant de 2 mois montrant un T-score au col du fémur à - 2,0 et un T-score du rach is à - 1,5. La prise de 2 grammes par jour de paracétamol soulage la patiente qui peut être dès le lendemain mise au fauteuil. Outre la rééducation progressive à la marche et les mesures ultérieures visant à réduire le risque de chute, vous évaluez la possibi lité de mettre en place un traitement anti-ostéoporotiq ue. Question 1 - QCM Parm i les fractures suivantes, lesquelles sont considérées comme sévères dans les recommandations de prise en charge de l'ostéoporose post-ménopausique de 2012 (GRIO, 2012)? A vertèbre B bassin C extrémité supérieure du fémur D fémur distal E tibia proximal F tibia distal G péroné H métatarse 1 clavicule J extrém ité supérieure de l'humérus K poignet L côte M 3 côtes Question 2 - QROC Citez 8 situations qui justifient la prescription d'une ostéodensitométrie chez une femme âgée en suivant les recommandations de prise en charge de l'ostéoporose post-ménopausique de 2012? Question 3 - QCM Parmi les situations suivantes, lesquelles représentent une indication au traitement anti-ostéoporotique? A fracture du poignet avec T-score < - 2,0 B fracture sévère C pas de fracture et T-score < - 3 ou D score FRAX > seuil thérapeutique dépendant de l'âge E score FRAX < seuil thérapeutique dépendant de l'âge F fracture vertébrale
Question 4 - QROC Chez la personne du cas clinique, prescrivez-vous un t raitement anti-ostéoporotique? Argumentez votre proposition. Question 5 - QCM Est-il nécessaire de faire les examens biologiques ci-dessous avant de commencer le traitement chez cette patiente et si oui indiquez lesquels? A non, pas d'examen biologique B calcémie, phosphorémie C NFS, plaquettes, CRP D ionogramme sanguin E glycémie F créatininémie G TSH H T4, TSH 1 vitamine D plasmatique J ASAT, ALAT K électrophorèse des protides Question 6 - QCM Pour prévenir la survenue d 'une nouvelle fracture, indiquez les médicaments ou types de médicaments qui devront figurer sur l'ordonnance de cette patiente (sous réserve de l'absence de contre-indication). A calcium systématiquement B vitamine C C vitamine D systématiquement D vitamine si dosage plasmatique < 30 ng/mL E folates F fer G régime sans sel H dénosumab 1 biphosphonate J raloxifène K ranelate de strontium L parathormone
Cas clinique 4 -
mixte
Une patiente âgée de 86 ans, est amenée aux urgences par sa fille pour un traumatisme du poignet droit. Dans les antécédents, vous notez une hypertension artérielle traitée, des lombalgies chroniques favorisées par des fractures vertébrales étagées du rachis dorsal à l'origine d'une déformation en cyphoscoliose, une dépression traitée et une dégénérescence maculaire liée à l'âge. Son traitement actuel comprend amlodipine 10 mg 1 cp/j, amitryptiline 50 mg 1 cp/j, clorazépam 10 mg 3 cp/j, zopiclone 7,5 mg, 1 cp au coucher, paracétamol 500 mg à la demande et vitamine D 1OO000 UI 1 ampoule tous les 3 mois. A l'interrogatoire, vous apprenez que Mme S est tombée il y a 6 jours dans la nuit, chute au cours de laquelle elle s'est cognée la tête contre le lavabo avec perte de connaissance. Elle a ensuite pu se relever par ses propres moyens. Depuis, elle se plaint de céphalées inhabituelles et de plusieurs épisodes vertigineux qui se sont compliqués de multiples chutes depuis, la dernière étant à l'origine du traumatisme du poignet
Cas clin iques intensifs
droit. L'examen clinique retrouve une plaie temporale gauche de 1 cm en voie de cicatrisation, un vertige rotatoire franc associé à des nausées, une déviation des index vers la gauche, un test de Romberg positif à gauche, un nystagmus unidirectionnel horizontal rotatoire avec secousse lente vers la gauche, et un poignet droit déformé inflammatoire, douloureux spontanément et à la mobilisation . Le poids est de 45 kg pour une taille de 1,65 m. La pression artérielle est à 120/80 mmHg en position assise et à 90/60 mmHg en position debout après 3 minutes avec accélération du pouls à 1OS/min, la température à 37,3 °C, la saturation en air ambiant à 96 % . L'albuminémie est à 25 g/L avec une CRP à 8 mg/L sur un bilan biologique réalisé en ambulatoire le mois passé. La radiographie thoracique réalisée de façon systématique est sans particularité. Les clichés du rachis dorsal objectivent les tassements vertébraux sans rupture de la courbure et sans recul du mur postérieur. Vous réalisez également un bilan radiographique du poignet droit. Question 1 - QCM Vous voulez éliminer une hémorragie intracrânienne. Quel examen prescrivez-vous? A radiographie du crâne standard, incidence de Blandeau en urgence B tomodensitométrie cérébrale sans injection sans urgence C tomodensitométrie cérébrale avec injection de produit de contraste en urgence D tomodensitométrie cérébrale sans puis avec injection de produit de contraste sans urgence E IRM cérébrale avec injection intraveineuse de gadolinium en urgence F aucune réponse correcte Question 2 - QROC Vous avez éliminé ce diagnostic. Un EGC est réalisé. Interprétez-le (fig. 1).
Question 3 - QROC Quel est le facteur précipitant le plus probable de la première chute? Question 4 - QROC Quels sont les facteurs de vulnérabilité vis-à-vis du risque de chutes chez cette patiente? Question 5 - QROC Vous apprenez, en interrogeant la patiente, que les vertiges sont intenses, rotatoires, brefs, systématiquement déclenchés par des mouvements brusques de la tête vers la gauche. Quel diagnostic étiologique faites-vous? Sur quels arguments? Comment le confirmer? Question 6 - QCM l'examen, vous aviez retrouvé une impotence fonctionnelle totale et une déformation du poignet droit. Les examens neurologique, vasculaire et cutané étaient sans particularité. Voici les résultats de la radiographie face + profil de l'extrémité inférieure de l'avant-bras droit que vous aviez prescrite (fig. 2). Quel est votre diagnostic? A fracture de Pouteau-Colles B fracture de Gayrand-Smith C fracture de Gérard-Marchant D fracture de l'extrémité inférieure du radius droit E fracture articulaire simple F fracture comminutive G fracture luxation marginale antérieure
A
Question 7 - QCM Sur quoi va reposer la prise en charge? A immobilisation par plâtre B ostéosynthèse par plaque vissée ou broches C 3 mois d'arrêt de travail D mobilisation précoce des doigts et du poignet droit < 3 mois E immobilisation par un bandage orthopédique de Dujarrier
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Fig. 1. ECG 12 dérivations (cas clinique 4)
10.rlt
Cas cliniques progressifs
dans la rue, en pyjama, le matin. A l'interrogatoire, il est vigile mais ne vous écoute pas véritablement et présente des propos incohérents. L'examen clinique objective un souffle systolique éjectionnel, il n'y a pas de dysarthrie, pas de trouble oculomoteur ni de déficit moteur. L'abdomen est souple, la mobilisation articulaire est possible et non douloureuse. Vous ne trouvez pas de lésion cutanée ni de contusion crânienne. Le patient est apyrétique, les bruits du cœur réguliers et la pression artérielle à 130!75 mmHg. L'auscultation pulmonaire est sans particularité. Vous n'avez pas connaissance de ses comorbidités ni du traitement de fond.
Fig. 2. Radiographies du poignet droit (cas clinique 4) Question 8 - QCM A la suite de votre prise en charge, la patiente va mieux et les vert iges ont disparu, ce qui vous permet d'examiner la marche de Mme S dans de bonnes cond itions. Vous notez alors des difficultés pour se lever, et une marche lente à petit pas traînants bilatéraux. Sur ces seuls éléments cliniques, quels diagnostics pouvez-vous évoquer? A maladie de Parkinson B hydrocéphalie à pression normale C état multilacunaire D AVC capsulaire gauche E artériopathie oblitérante des membres inférieurs F aucune réponse correcte
Cas clinique 5 - mi>cte Un homme âgé de 87 ans est amené par les sapeurspompiers aux urgences de l'hôpital. Il a été retrouvé
Question 1 - QROC
À ce stade de l'examen clinique, quel est votre diagnostic syndromique ? (Une réponse). Question 2 - QCM Préciser dans la liste ci-dessous, les caractéristiques sémiologiques évocatrices de ce diagnostic. A altération de la conscience B perplexité anxieuse C attention conservée D fluctuation de la vigilance E troubles de l'humeur F langage incohérent G retentissement somatique possible H hallucinations Question 3 - QCM On réalise un ECG (f ig. 3). Après avoir analysé cet ECG (vitesse= 25 mm/s donc un grand carreau = 200 ms), indiquez parmi les propositions suivantes celles qui sont vraies. A les QRS sont élargis avec un aspect de bloc de branche droit complet
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f Fig. 3. ECG 6 dérivations (cas clinique 5)
-
Cas cliniques intensifs
B il y a un sus-décalage du segment ST en V1V2 évoquant un infarctus antérieur en cours de constitution C les QRS sont élargis avec un aspect de bloc de branche gauche complet D le rythme est sinusal E il s'agit d'une tachycardie ventriculaire Question 4 - QROC Devant cette symptomatologie neuropsychologique, citez 7 examens biologiques à demander en priorité. Question 5 - QROC Les examens biologiques ne révèlent aucune anomalie. Vous avez fini par obtenir le nom du médecin traitant que vous contactez. Il vous précise que le patient vit seul, sans contact avec un fils vivant à l'étranger. Depuis 3 ans, il présente un déclin cognitif non investigué. Il pense qu'il a dû maigrir de 5 à 6 kg au cours des 12 derniers mois. Son t raitement comporte amlodipine pour une hypert ension artérielle, amiodarone et aspirine pour une arythmie par fibrillation atriale ancienne et réduite et un traitement psychotrope par benzodiazépine. Devant une anxiété exacerbée, le médecin a mod ifié 8 jours auparavant le traitement psychotrope. Il aurait souhaité la mise en place d'aides au domicile, mais le patient s'y oppose. Quelle est votre hypot hèse diagnostique pour expliquer l'événement, survenu le matin, qui a conduit à son admission aux urgences? Question 6 - QCM Parmi les causes suivantes, laquelle (lesquelles) peu(ven)t être incriminée(s)? A surdosage médicamenteux B sevrage en benzodiazépines C hypoglycémie D hypotension orthostatique E bradycardie Question 7 - QROC Quel examen biologique complémentaire demandezvous au regard des informations apportées par le médecin traitant? Question 8 - QROC Citez les 3 informations reçues qui incitent à le réaliser? Question 9 - QROC Le patient est stabilisé mais présente toujours un déclin cognitif avec une perte d'indépendance fonctionnelle importante. Quel examen paraclinique demandez-vous? Question 10 - QCM Une consultation mémoire avec évaluation neuropsychologique est programmée à distance de l'hospitalisation. Parmi les conclusions possibles d'un bilan neu-
ropsychologique, lesquelles sont évocatrices d'une maladie d'Alzheimer? A désorientation temporelle B syndrome dysexécutif C trouble de la mémoire avec anomalie de l'encodage D trouble de la mémoire corrigé par l'indiçage E évolution progressive F trouble de la mémoire avec anomalie du stockage Question 11 - QROC En attendant que ce bilan soit réalisé, pensez-vous nécessaire chez ce patient de proposer une mesure de protection juridique? Justifiez brièvement votre réponse. Question 12 - QCM Que signifie le terme APA? A aide à la personne âgée B allocation aux personnes âgées C autonomie de la personne âgée D allocation personnalisée à l'autonomie E autonomie personnalisée allouée
Réponses Cas clinique 1 - OCM Question 1 Réponses : A, C, F, G Question 2 Réponses: A, B, C, D, G Question 3 Réponses : A, C, E, G Question 4 Réponses: A, C, D, E, F, G, H, 1
Principal item abordé Item 128 - Troubles de la marche et de l'équilibre {chapitre 9).
Cas clinique 2 - QCM Question 1 Réponses: B, C, D Signes radiologiques de la gonarthrose : pincement de l'interligne articulaire, condensation sous-chondrale, géodes, ostéophytes. Question 2 Réponses : A, D, E, 1 Question 3 Réponse: F
Cas cliniques progressifs
Justification : troubles cognitifs de survenue brutale, troubles attentionnels, altération de la conscience dans un contexte d'une affection médicale. Question 4 Réponses : E, H Question 5 Réponses : F,
1
Principaux items abordés Item 106 - Confusion, démences (chapitre 10). Item 125 - Arthrose (chapitre 4).
Cas clinique 3 - mixte Question 1 - QCM Réponses : A, B, C, D, E, J, M Ces fractures sont dites «sévères» car elles sont associées à une augmentation de mortalité et du risque de nouvelle fracture sévère. En cas de fracture sévère, il y a indication à un traitement anti-ostéoporotique, même sans réalisation d'une ostéodensitométrie (DXA), sous réserve de l'absence de contre-indication et s'il s'agit: • d'une fracture de fragilité ou atraumatique (c'està-dire dans les suites d'un traumatisme à basse énergie, ne dépassant pas une chute de la hauteur de la personne); • d'une fracture en l'absence de cause secondaire, telle qu'un contexte tumoral : myélome ou métastase par exemple; • d'une fracture sans contre-indication au traitement (clairance de la créatinine < 30 ml/min par exemple, hypocalcémie pour le biphosphonates et le dénosumab). En cas de doute sur le caractère atraumatique de la fracture sévère, une DXA est possible. Dans ce cas, un traitement est proposé quand le T-score est < - 1,5. Dans la plupart des cas de fracture sur ces sites, le T-score sera < - 1,5, ce qui rend cet examen le plus souvent inutile pour décider d 'un traitement. Question 2 - QROC • Fracture mineure (non sévère) : poignet, autres sites. • Chute dans la dernière année. • Corticothérapie systémique prescrite pour une durée d'au moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg~ d'équivalent prednisone. • Hyperthyroïdie évolutive non traitée. • Hypercorticisme. • Hyperparathyroïdie primitive. • Hypogonadisme prolongé, incluant l'androgénoprivation ch irurgicale (orchidectomie) ou médicamenteuse (traitement par un analogue de la Gn-RH). • Chez la femme, en plus:
-
antécédent de fracture du col du fémur sans traumatisme majeur chez un parent du premier degré; - IMC < 19 kg/m 2 ; - ménopause avant 40 ans. Ces situations sont celles définies par l'Afssaps en 2006 pour accorder le remboursement. Les nouvelles recommandations suggèrent de ne plus le réaliser systématiquement une ostéodensitométrie en cas d'antécédents personnels de fractures sévères (il est possible de traiter sans faire de densitométrie osseuse) et de proposer une ostéodensitométrie en cas de risque significatif de chute (en particulier en cas d'antécédent de chute récent). Dans le cas d'un risque significatif de chute, il est recommandé de proposer un traitement en cas de densité osseuse basse (< - 3) ou en présence d 'un score FRAX >seuil thérapeutique. Question 3 - QCM Réponses : B, C, D, F Comme indiqué ci-dessus, les traitements antiostéoporotiques ont montré une réduction de récidive fracturaire : • en cas de fracture sévère (et T-score < - 1,5, ce qui est le plus souvent le cas, et qui justifie de ne plus proposer une DXA obligatoirement); • ou en cas de facteur de risque d'ostéoporose Gustifiant d'une DXA) et : - de T-score < - 3, - de score FRAX > seuil thérapeutique dépendant de l'âge. Le score OMS FRAX tient compte de l'âge, du sexe, du poids, de la taille, des antécédents de fracture, du tabagisme actuel, de la consommation de corticoïdes, de la présence d'une polyarthrite rhumatoïde, d'une ostéoporose secondaire, de boissons alcooliques > 3 verres par jour, et du T-score fémoral. Ces paramètres permettent de calculer le score FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX), qui estime le risque de fracture sévère à 10 ans. Le seuil thérapeutique varie en fonction de l'âge, et est plus élevé chez les sujets âgés que les sujets jeunes, ce seuil étant ajusté sur l'espérance de vie à un âge donné. Le seuil de décision thérapeutique dépendant du score FRAX et de l'âge est calculé à partir de la courbe associée au score FRAX. Question 4 - QROC Oui, car fracture sévère. La DXA n'est pas nécessaire. Si le résultat est disponible comme ici, il faut que le T-score soit< 1,5 ce qui est le cas ici. Question 5 - QCM Réponses : B, F, G, 1, K Un bilan biologique est nécessaire pour vérifier que la fragilité osseuse n'est pas liée à une pathologie sousjacente, qui devrait être prise en charge : • TSH (pour rechercher une hyperthyroïdie); • électrophorèse des protéines (pour rechercher un myélome);
Cas cliniques intensifs
• bilan phosphocalcique pour rechercher des signes biologiques d'une hyperparathyroïdie: hypercalcémie, hypophosphorém ie. La clairance de la créatinine doit être calculée car l'insuffisance rénale peut entraîner une hyperparathyroïdie et elle contre-indique certains traitements anti-ostéoporotiques. La 25(0H)vitamine D doit être mesurée et une supplémentation en vitamine D doit être envisagée pour obtenir une concentration de 30 ng/ml et en ca lcium pour obtenir des apports de 1,2 g/j. Le dosage est cependant discuté par les nouvelles recommandations de la HAS (question non complètement résolue au moment de l'écriture de ce cas clinique), qui incitent à mettre en place une supplémentation systématique en vitamine D et calcium, sans dosage de la vitamine D mais après vérification de l'absence d'hypercalcémie.
de fracture en 2• intention, ou bien si contre-indication aux biphosphonates (si Cler estimée par la formule de Cockcroft < 30 mUmin en particulier) ou en relais des biphosphonates. Le dénosumab peut induire comme les biphosphonates une ostéonécrose de la mâchoire, est contre-indiqué en cas d'hypocalcémie et quand la Cler estimée par la formule de Cockcroft< 15 ml/min. La parathormone n'est indiquée que chez les patientes ayant au moins deux fractures vertébrales, ce qui n'est pas le cas ici. Le raloxifène est utilisé chez les femmes plus jeunes (avant 70 ans), ayant une ostéoporose à risque de fracture vertébrale.
Question 6 - QCM Réponses : D, 1 En tenant compte des restrictions récentes de la HAS. Il est cependant utile chez les patients ostéoporotiques d'obtenir un taux de 25(0H)vitamine D > 30 ng/ml. Si la 25(0H)vitamine D < 30 ng/ml, il faut entreprendre une supplémentation en vitamine D. Pour cela on peut utiliser le protocole suivant : • traitement d'attaque par 1OO000 U tous les 15 jours : - 4 doses si < 10 ng/ml (carence), - 3 doses si entre 10 et 20 ng/ml (insuffisance grave), - 2 doses si de 20 à 30 ng/ml (insuffisance); • dès normalisation de la 25(0H)vitamine D > 30 ng/ ml , une prise quotidienne de 800 Ul/j est recommandée. Supplémentation calcique : 1 g/j si les apports quotidiens par l'alimentation sont insuffisants (fréquent). Pour le traitement anti-ostéoporotique : biphosphonates en première intention car patiente de plus de 80 ans sous réserve de l'absence d'insuffisance rénale sévère (Cler estimée par la formule de Cockcroft > 30 ml/min). Plusieurs biphosphonates sont possibles : alendronate (70 mg/semaine), risédronate oraux (35 mg/semaine ou 75 mg, deux jours consécutifs par mois), acide zolédronique (5 mg une fois par an IV). Il est conseillé de débuter ce traitement après examen dentaire, et en particulier après cicatrisation de la muqueuse si une ou plusieurs avulsions dentaires sont réalisées, de manière à réduire le risque, bien que très faible, d'ostéonécrose de la mâchoire. Depuis 2012, le ranélate de strontium n'est plus recommandé en France chez les patients de 80 ans ou plus. Ce traitement est menacé de ne plus être commercialisé en raison de possibles effets secondaires vasculaires artériels et veineux. Le dénosumab (une injection sous-cutanée de 60 mg tous les 6 mois) est un traitement indiqué chez les femmes ménopausées ostéoporotiques à risque élevé
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Principal item abordé Item 124 - Ostéopathies fragilisantes (chapitre 3).
Question 1 - QCM Réponse : F L'hémorragie intracrânienne (hémorragie cérébroméningée, hématome sous- ou extradural) est un diagnostic à éliminer en urgence. L'examen à demander dans ce cas de f igure est une tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de contraste en urgence. Question 2 - QROC Il s'agit d'un électrocardiogramme 12 dérivations sans particularité. Le rythme est sinusal régul ier, avec chaque onde P identique à la précédente, et tous les QRS identiques. La fréquence cardiaque est normale aux alentours de 80 battements par minute. L'axe est normal. Il n'y a pas de trouble de la conduction (pas de bloc auriculoventriculaire, ni de bloc de branche), les QRS sont fins. Il n'y a pas d'hypertrophie auriculaire ni ventriculaire. Il n'y a pas de trouble de la repolarisation . Enfin, on ne retrouve aucun signe en faveur d 'un trouble ionique avec anomalie électrocardiographique (dyskaliémie, dyscalcémie, etc.).
Question 3 - QROC Le facteur ayant précipité la survenue de la chute de cette patiente est probablement une hypotension orthostatique d'origine iatrogène. Les arguments en faveur d'une hypotension orthostatique sont liés aux circonstances de la chute (chute au lever du lit), et à la diminution de plus de 20 mmHg de la pression artérielle systolique après 3 minutes de lever, et de plus de 10 mm Hg de la pression artérielle diastolique. Cette hypotension orthostatique est probablement d'origine iatrogène car Mme S consomme plusieurs médicaments hypotenseurs (antidépresseur tricyclique, antihypertenseur) et en raison de la polymédication.
Cas cliniques progressifs
Question 4 - QROC L'étiologie des chutes de cette patiente est multifactorielle et peut être expliquée par la survenue de vertiges rotatoires d'origine vestibulaire, par la polymédication, par la consommation de psychotropes associant la prise de 3 classes thérapeutiques et d'un tricyclique, par l'existence d'une hypotension orthostatique, par l'ét at de dénutrit ion avec probable sarcopénie (indice de masse corporelle à 16,5 kg/m 2, albuminémie à 25 g/L avec CRP normale), par la baisse de l'acuité visuelle (DMLA); par le grand âge> 85 ans, par l'existence d'antécédents de chutes et par la déformation du rachis cyphoscoliotique. Question 5 - QROC Il s'agit vraisemblablement d'un vertige positionne! paroxystique bénin post-traumatique, sur les arguments suivants : le terrain (sujet âgé de plus de 65 ans) est évocateur; il existe un facteur déclenchant net (chute récente avec traumatisme crânien); la description du vertige rotatoire (bref, de survenue brutale, reproductible, survenant lors des mouvements de la tête vers la gauche, accompagné de signes neurovégétatifs [nausées], sans hypoacousie associée), avec syndrome vestibulaire périphérique complet et harmonieux, est évocatrice; enfin, l'absence d'autres signes d'atteintes neurologiques permet d'éliminer les diagnostics différentiels. Le diagnostic de vertige positionne! paroxystique bénin post-traumatique est confirmé par la manœuvre clinique de Dix et Hallpike. Question 6 - QCM Réponses : B, D • Le cliché de face montre un trait de fracture susarticulaire à 2 cm de l'articulation, sans refend articulaire, avec une ascension de l'épiphyse radiale impactée dans la métaphyse proximale, une horizontalisation de la ligne bistyloïdienne, et la styloïde ulnaire qui est épargnée. • Le cliché de profil montre une bascule antérieure de l'épiphyse radiale, la surface articulaire regardant en bas et en avant. Il s'agit donc d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius droit sus-articulaire de type Gayrand-Smith chez une femme de 86 ans, sur les arguments suivants : terrain ostéoporotique; mécanisme de la chute en compression-flexion; signes cliniques associant une impotence fonctionnelle totale du poignet droit, des douleurs spontanées et à la mobilisation de l'extrémité inférieure du radius droit, et une déformation (ici, en «ventre de fourchette») du poignet d roit; et enfin sur les signes radiologiques décrits ci-dessus. Question 7 - QCM Réponses : A, B, D Le traitement consiste à réduire le déplacement et à immobiliser la fracture j usqu 'à consolidation . Les indications sont très variables en fonction des écoles. Le type de fracture et la stabilité après réduction vont conditionner l'indication. Le traitement orthopédique donne habituellement des résultats satisfaisants
sur les fractures stables. Les fractures instables susarticulaires peuvent bénéficier d'une ostéosynthèse par broches ou par plaque vissée. Question 8 - QCM Réponses: A, B, C La maladie de Parkinson évoluée, l'hydrocéphalie à pression normale et l'état multilacunaire peuvent donner des tableaux d'astasie-abasie et de marche apraxique. De même, un hématome sous-durai ou une atteinte frontale (hématome, abcès, tumeur) peuvent donner un tableau sim ilaire. L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs est à l'origine d'une marche douloureuse dite «claudicante » avec un périmètre de marche mesurable. L'atteinte pyramidale unilatérale se traduit par une marche spastique à type de «fauchage» du côté opposé à la lésion capsulaire.
Principaux items abordés Item 124 - Ostéopathies fragilisantes (chapitre 3). Item 128 - Troubles de la marche et de l'équilibre (chapitre 9).
Cas clinique ..........5._-__._.. m.....i..... x..... te___ __ __ Question 1 - QROC Syndrome confusionnel (synonymes : confusion mentale, delirium). Question 2 - QCM Réponses : A, B, D, F G, H Question 3 - QCM Réponses : C, D Question 4 - QROC Réponses : glycémie, créatinine, alcoolémie, calcémie, INR, NFS, ionogramme sanguin. Question 5 - QROC latrogénie médicamenteuse (synonyme : effets indésirables des médicaments). Question 6 - QCM Réponses : A, B Question 7 - QROC TSH. Question 8 - QROC • Amaigrissement. • Amiodarone. • Confusion mentale. Question 9 - QROC IRM cérébrale; ou imagerie cérébrale par IRM (TDM sans injection en cas de contre-indication à l'IRM). Question 10 - QCM Réponses : C, E
-
•
Cas cliniques intensifs
Question 11 - QROC Oui, l'existence d'un trouble cognitif important (même s'il est en cours d'évaluation), l'isolement, les épisodes répétés de refus des aides à domicile laissent craindre l'évolution vers une entrée en institution. Question 12 - QCM Réponse: D
Principal item abordé Item 106 - Confusion, démences (chapitre 10).
QCM Questions QCM1 Le symptôme clinique le plus constant dans la cataracte du sujet âgé est : A la diplopie B la réduction du champ visuel C la photopsie D l'amaurose E la baisse progressive de l'acuité visuelle F la douleur oculaire
QCM2 Quel est le signe subjectif le plus fréquent dans l'évolution d'une cataracte du sujet âgé? A la douleur à la palpation du globe oculaire B la vision brouillée avec éblouissement C la baisse d'acuité visuelle brutale D l'apparition de phosphènes
QCM3 Parmi les signes suivants quels sont ceux pouvant faire évoquer le diagnostic de cataracte? A métamorphopsie B halos colorés C éblouissement D myodésopsies E baisse d'acuité visuelle F diplopie monoculaire
QCM4 Vous diagnostiquez un début de cataracte chez un patient de 77 ans. Sur quels arguments? A une rougeur conjonctivale B une diplopie monoculaire C la perception de points noirs D l'installation d'une myopie E un larmoiement F une amaurose
Gériatrie © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
QCMS Parmi ces propositions concernant le traitement de la cataracte cortico-nucléaire sénile, lesquelles sont exactes? A il s'agit le plus souvent d 'une chirurgie ambulatoire B l'existence d'une maladie de la rétine peut réduire les chances de récupération visuelle C aucun suivi n'est nécessaire après l'intervention D la technique de référence est la phakoémulsification E il est indiqué dans tous les cas après 80 ans
QCM6 Un patient âgé de 82 ans vous est adressé pour chirurgie de la cataracte. Quels examens sont toujours nécessaires avant de programmer la chirurgie? A examen en lampe à fente B examen du fond d'œil C champ visuel D calcul d' implant E consultation d'anesthésie F bilan biologique G test de Lancaster H angiographie à la fluorescéine 1 scanner cérébral
QCM7 Parmi ces causes de baisse visuelle après chirurgie de cataracte, laquelle s'accompagne d'un œil rouge et douloureux? A décollement de rétine B œdème maculaire d'lrvine Gass C cataracte secondaire D endophtalmie E œdème cornéen
QCMB Les mécan ismes physiopathologiques de la dénutrition protéino-énergétique du sujet âgé comportent : A l'alitement B la dépression C l'hypoalbuminémie
-
QCM
D l'hypercatabolisme
E l'insuffisance cardiaque F l'insuffisance d'apport alimentaire
QCM9 Parmi les situations suivantes, lesquelles sont des causes possibles de dénutrition protéino-énergétique par carence d'apports alimentaires chez les personnes âgées? A les infections B la dépression C l'escarre D l'hyperthyroïdie E le cancer F l'isolement G une maltraitance
QCM10 ~~~~~~~La nutrition artificielle comporte :
A la supplémentation orale hypercalorique B la nutrition parentérale C l'hydratation par voie veineuse centrale
D la supplémentation orale hyperprotidique E l'augmentat ion de la ration calorique
QCM11~~~~~~~~ Une pneumopathie infectieuse du sujet âgé peut être: A .:i l'oriyine d'une dénutrition protéino-éneryétique B une conséquence de la dénutrition C à l'origine d'un hypercatabolisme D à l'origine d'une anorexie E une contre-indication à la nutrition entérale
Parmi les tests ci-dessous, quel est celui que vous réalisez dans le cadre d'un bilan nutritionnel? A Activies Dai/y Living (ADL) B Mini Mental Status Examination (MMSE) C test du cadran de l'horloge D Mini Nutritional Assessment (MNA) E test des cinq mots de Dubois
Parmi les affirmations suivantes sur la dépression du sujet âgé, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) A est une maladie rare B se caractérise par de nombreux tableaux atypiques C est associée à un risque suicidaire élevé chez l'homme D est associée à un risque suicidaire élevé chez la femme E nécessite une hospitalisation systématique en milieu psychiatrique F aucune de ces réponses
QCM15~~~~~~~~ Parmi les affirmations suivantes sur le traitement de la dépression du sujet âgé, indiquez celles qui sont vraies? A les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont à proposer en 1re intention B la dose efficace est la moitié de la dose usuelle de l'adulte jeune C un arrêt prématuré augmente le risque de rechute D la sismothérapie est contre-indiquée E les psychot hérapies ne sont pas indiquées du fait de l'âge F aucune de ces réponses
QCM16~~~~~~~~ Chez les personnes âgées, indiquez parmi ces symptômes/signes, ceux qui doivent faire suspecter une démence. A désorientat ion temporospatiale B modification du comportement avec irritabilité et agressivité C perte de mémoire des faits récents D céphalées temporales E symptômes dépressifs F chutes répétées G perte de poids involontaire H dépendance avec besoins d'aide humaine pour les gestes de la vie quotidienne imagerie cérébrale montrant une atrophie corticale imagerie cérébrale montrant une atrophie sous-corticale K imagerie cérébrale montrant une leucoaraiose L aucun de ces éléments
QCM17 ~~~~~~~~
QCM13 Parm i les éléments ci-dessous, quel est celui qui ne peut pas être une conséquence de la dénutrition protéino-énergétique du sujet âgé? A la chute B la déshydratation C la polymédicamentation D l'asthénie E le risque de surdosage médicament eux
Chez une personne âgée qui a des troubles cognitifs, indiquez les éléments qui aident à faire le diagnostic différentiel entre démence et confusion mentale. A antécédents psychiatriques B antécédent s familiaux de démence C mode d'installation des sympt ômes cognitifs D scanner cérébral en urgence E électroencéphalogramme F existence d'une maladie aiguë G discours délirant
QCM
H agitation et agressivité 1 trouble de la vigilance
J aucun de ces éléments
QCM18 Chez une personne ayant un syndrome démentiel, indiquez le ou les éléments en faveur d'une maladie d'Alzheimer. A les troubles cognitifs sont apparus en quelques jours B l'examen montre un syndrome extrapyramidal C oublis des faits récents avec conservation des souvenirs anciens D élargissement des ventricules cérébraux E marche à petit pas F hallucinations visuelles G signe de Babinski bilatéral H hypoperfusion frontale bilatérale 1 aucun de ces éléments
B une altération de la fonction diastolique cardiaque C une diminution de la masse grasse D une augmentation de la masse grasse E une augmentation de la TSH F une augmentation de la glycémie à jeun G une diminution de la PaC02 du sang artériel H une diminution de transparence du cristallin 1 une diminution du nombre de néphrons fonctionnels
QCM22 Parmi les symptômes suivants, lesquels ne font pas partie des symptômes du climatère? A arrêt des règles B perte de poids C bouffées de chaleur D céphalées E sueurs nocturnes F augmentation de la libido G somnolence diurne
QCM19 Parmi les affirmations suivantes, indiquez celles qui sont vraies. Les médicaments de la maladie d'Alzheimer... A améliorent les fonctions cognitives des patients B préviennent la survenue de troubles du comportement C ralentissent le déclin cognitif D peuvent induire un syndrome parkinsonien E sont bien tolérés F ralentissent la perte d'autonomie G doivent être associés aux antidépresseurs H perdent leur efficacité après quelques mois d'utilisation 1 sont sans effet perceptible sur la vie quotidienne des patients J aucun n'est vrai
QCM20~~~~~~~~ Parmi les situations de santé suivantes, lesquelles ne peuvent pas résulter du seul vieillissement? A presbyacousie B arthrose C incontinence urinaire D maladie d 'Alzheimer E cataracte F sarcopénie G insuffisance cardiaque H insuffisance rénale 1 ralentissement psychomoteur
QCM21 Parmi ces affirmations concernant les effets du vieillissement, indiquez celles qui sont vraies. Le vieillissement provoque : A une altération de la fonction systolique cardiaque
QCM23 Parmi ces affirmations concernant la ménopause, citez celles qui sont vraies. A le diagnostic doit être confirmé par un dosage hormonal B un âge de survenue< 44 ans définit la ménopause précoce C après la ménopause le dépistage du cancer du sein n'a plus d'intérêt D après la ménopause le risque cardiovasculaire augmente E le traitement hormonal substitutif protège contre le risque cardiovasculaire F le t raitement hormonal substitutif augmente le risque de démence G le traitement hormonal substitutif doit être poursuivi pendant au moins 10 ans
QCM24 ~~~~~~~Parmi ces affirmations concernant le déficit androgénique lié à l'âge, citez celles qui sont vraies. A le diagnostic doit être confirmé par un dosage hormonal B après 75 ans, l'andropause touche tous les hommes C les symptômes et les signes cliniques de l'andropause ne sont pas spécifiques D une anémie modérée est fréquente E le traitement hormonal substitutif protège contre le risque cardiovasculaire F le traitement hormonal substitutif augmente le risque de démence G le traitement hormonal substitutif est contreindiqué en cas de cancer de prostate
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•
QCM
H le traitement hormonal substitutif améliore la force musculaire et l'asthénie toutes les propositions sont vraies
QCM25 ~~~~~~~~~ Parmi ces propositions, lesquelles font partie des critères de fragilité de Fried? A score d'autonomie abaissé B force musculaire abaissée C score cognitif au MMSE anormal D amaigrissement récent E sentiment subjectif de fatigue F sédentarité G symptômes de dépression H incontinence urinaire 1 vitesse de marche ralentie J anémie normocytaire modérée
QCM26 La presbyacousie peut :
A altérer l'autonomie B altérer la qualité de vie C entraîner une dépression D être en lien avec les troubles cognitifs E entraîner une baisse des relations sociales E favoriser une dénutrition
QCM27 Parmi les propositions suivantes concernant le traitement de la presbyacousie, citez celle(s) qui est (sont) vraie(s). A repose d'emblée sur l'implant cochléaire B un appareillage auditif unilatéral suffit généralement C la rééducation orthophonique n'a pas d 'intérêt D l'appareillage auditif doit être le plus précoce possible E il n'existe aucun traitement efficace
QCM29~~~~~~~~ Parmi ces affirmations concernant le syndrome postchute, indiquez celles qui sont vraies. A comporte une augmentation des CPK plasmatiques B les réflexes ostéotendineux des membres inférieurs sont vifs C comporte des troubles de la posture de type antépulsion D la station debout provoque une anxiété E le contrôle de la marche est anormal F il existe une diminution de la force musculaire des membres inférieurs
QCM30 Parmi les investigations suivantes, lesquelles faut-il faire systématiquement chez une personne âgée qui a fait une chute? A électrocardiogramme B échographie cardiaque C Holter cardiaque D écho-Doppler des artères cervicales E scanner cérébral F dosage de la vitamine D G radiographie du bassin H glycémie capillaire 1 dosage des CPK J électroencéphalogramme
Réponses QCM1 Réponse: E
QCM2 Réponse: B
Parmi les propositions suivantes concernant la prise en charge de la DMLA, citez celle(s) qui est (sont) vraie(s). A est seulement chirurgicale B il n'y a aucun traitement C certaines DMLA sont traitées par des injections intravitréennes d'anti-VEGF D la rééducation orthoptique pour améliorer les capacités restantes est parfois nécessaire E un soutien psychologique est parfois indiqué pour accompagner les patients
QCM3 Réponses : B, C, E, F
QCM4 Réponses : B, D
QCMS Réponses : A, B, D
QCM
QCM6
QCM19
Réponses: A, B, D, E
Réponses : C, E, F
QCMl Réponse: D
QCMB Réponses : D, F
QCM20 Réponses : C, D, G, 1
QCM21 Réponses : B, D, H, 1
QCM9 Réponses : B, E, F, G
QCM22 Réponses : B, F, G
QCM10 Réponse: B
QCM23 Réponses : D, F
QCM 11 Réponses: A, C, D
QCM24 QCM12
Réponses : A, C, D, G, H
Réponse: D
QCM25 QCM13
Réponses : B, D, E, 1
Réponse: C
QCM14
QCM26 Réponses : A, B, C, D, E
Réponses : B, C
QCM15 Réponses : A, C
QCM16 Réponses: A, B, C, E, F, G, H
QCM27 Réponse: D
QCM28 Réponses : C, D, E
QCM17
QCM29
Réponses : C, F, 1
Réponses : D, E
QCM18
QCM30
Réponse: 1
Réponses : A, F, H
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Index A Accident vasculaire cérébral, 179 Acétylcholine, 158 Acétylcholinestérase, 158 Activité(s) - de vie quotidienne, 193 - instrumentales de la vie quotidienne, 193 - physique, 15 Activities of Dai/y Living (ADL), 193 ADN (altération de I'), 14 Affections - de longue durée (ALD), 195 - dégénératives, 189 AGGIR (autonomie gérontologie groupes iso ressources), 199 Agitation psychomotrice, 1 51 Aide(s) - à domicile, 194 - ménagères, 194 A limentation, 200 Allocation personnalisée d'autonomie (APA), 19, 168, 193, 195 Alzheimer (maladie d'), 12, 158 Anorexie, 175 Antalgiques, 57, 65 Antiarthrosiques à action lente, 58, 65 Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), 57, 65 Anxiolytiques, 182 Apolipoprotéine E, 158 Appareil respiratoire, 9 Arthroplastie totale de la rotule, 61 Arthrose - de la cheville, 69 - digitale, 66 - fémoropatellaire, 60 Athérosclérose, 12 Attitude vicieuse, 52 Audition, 8 Autonomie, 4, 11, 163, 174, 180, 181, 187 - gérontologie groupes iso-ressources, 193, 199 Auxiliaires de vie, 194
B Besoins alimentaires, 8 Butée cotyloïdienne, 58
c Caenorabditis elegans, 14 Capacités fonctionnelles, 7 Cartilage, 50 Centenaires, 6, 12, 14, 18 Chondrocyte, 50 Chondrolyse rapide, 55 Chute, 16
Circulation cérébrale, 144 Cohérence, 200 Communication, 11, 21, 201 Composition corporelle, 8
Coxa - antetorsa, 55 - plana, 56 - retorsa, 56 - valga, 55, 58 Coxarthrose, 51 - rapidement dest ructrice, COR, 56 Coxites, 56 Coxométrie, 53 Coxopathie, 58 Créativité, 145 Crénothérapie, 65 Cytokines, 50
D Déficience, 189 Dégénérescences neurofibrillaires, 158 Déhydroépiandrostérone (DHEA), 16 Délire, 162 Démence(s), 156 - à corps de Lewy, 134, 164, 170, 178 - frontotemporales (DFT), 163 - sous-corticales, 164 - vasculaires, 165 Dépendance, 187 Déplacement, 201 Dépression, 12, 173 - avec plainte mnésique, 176 - délirante, 176 - hostile, 176 - masquée, 175 - mélancolique, 176 - résistante, 176 Désavantages, 189 Descellement « mécanique », 59 Désinvestissement, 192 Deuil, 174 Diététique, 15 Domicile, 191, 194, 195 Douleur - mécanique, 51 - morale, 174 Drosophilia, 14
E Ëchelle - de dépression d'Hamilton, 177 - de Montgomery et Asberg (MADRS), 177 - des activités de la vie quotidienne, 196 - des activités instrumentales de la vie quotidienne, 197
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Index
Ëlectroconvulsivothérapie, 180, 182 Ëpilepsie, 163 Ëpiphysiolyse de l'adolescent, 56 Espérance de vie - à la naissance, 5 - sans incapacité, 5 Ëtablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), 19 Ëtudes - longitudinales, 7 - t ransversales, 7 EVA (échelle visuelle analogique), 58
F Facteur(s) - de croissance, 17 - génétiques, 14 Famille, 145 Flessum, 52, 65 Fonction sexuelle, 11 Fracture, 56 Fragilité, 5
G Générations, 19 Gériatrie, 4 Gérontologie, 4 Glycation des protéines, 15 Gonarthrose, 59, 61 Groupes GIR, 193
H Habillage, 200 Hallucinations, 145 Handicap, 58, 65, 189 Horloge biologique, 14 Hormone de croissance, 16 Hospitalisation, 191 Humeur, 174
IADL de Lawton, 193 Incapacité, 189 Incontinence urinaire, 44 Indices algofonctionnels, 58 Inégalité des membres inférieurs, 56 Infiltration - à l'acide hyaluronique, 61, 65 - de corticoïdes, 61 lnstitution(s), 195 - gériatriques, 19 Insuffisance cardiaque, 12 Intelligence - cristallisée, 145 - fluide, 145 Interleukines, 11
K Kellgren et Lawrence (classification de), 54
L Langage, 156, 164 Liquide synovial, 50 Lithium, 182 Longévité, 5 Lymphocytes T, 11
M Maladie, 12 - de Leggs, 56 - de Paget, 64 Malformation sub-luxante, 58 Manœuvre - de Zohlen, 60 - du rabot, 60 Masse - grasse, 8 - maigre, 8 Mémoire, 8, 145, 159 Ménopause, 11 Mini Mental State Examination, 161 Muscle squelettique, 10
N Néocollagène, 50 Nerfs périphériques (temps de conduction des), 8 Neurotransmission, 144 Nodosités de Bouchard, 67 Nodules d'Heberden, 67
0 Omarthrose - centrée, 69 - excentrée, 69 Organisation mondiale de la santé (OMS), 4, 188 Orientation, 200 Ostéochondrite de l'enfance, 56 Ostéonécrose, 64 Ostéopénie, 10 Ostéophytose, 54, 63 Ostéosclérose, 54, 63 Ostéotomie - de réaxation, 65 - du bassin de type Chiari, 58 Oxygène, 9
p Papy boom, 18 Parkinson (maladie de), 178 Patellectom ie, 61 Peak bone, 38 Phanères, 11, 21 Pincement, 54 Plainte - mnésique, 176 - somatique, 175 Plan d'aide, 194
Ind ex
Plaques séniles, 158 Portage de repas à domicile, 194 Pouvoir économique, 19 Pression artérielle, 9 Progeria, 6 Prostate, 11 Protéine(s) - A-bêta-amyloïde, 158 - amyloïde, 158 - heat shock protein, 14 - Tau, 158 Prothèse - du genou, 65 - totale de hanche, 58 Protrusion acétabulaire, 56 Psychologie, 11 Psychothérapie(s), 180
Q
Système - cardiovasculaire, 9 - immunitaire, 11 - nerveux, 8
T Téléassistance, 194 Testostérone, 11 Toilette, 200 Traitement hormonal substitutif (THS), 16 Transfert, 200 Transit intestina l, 10 Transposition de la tubérosité tibiale, 61 Trisomie 21, 6 Trochanter, 51 Troubles du comportement, 162
u Usure du cotyle, 59
Qualité de vie, 58
R Radicaux libres, 14 Radiographie, 53 Rééducation, 57, 58, 65 - isométrique, 60 Regard de l'entourage, 192 Repli sur soi, 145 Représentation sociale des personnes âgées, 19 Réserves fonctionnelles, 7 Restriction calorique, 15 Rhizarthrose, 67, 69
s Sarcopénie, 10 Sexualité, 11 Signes cardinaux de l'arthrose, 63 Soif, 8 Sommeil, 8 Souffrance psychique, 12 Stratégies psychosociales, 183 Stress, 14 Suicide, 179 Surinvestissement, 192 Syndrome(s) - de Charles Bonnet, 145 - de Werner, 6
V Vaccination, 11 Variables discriminantes, 199 Veuvage, 174 Vie affective, 191 Vieillissement - appareil cochléovestibulaire, 8 - biologie, 4 - cérébral, 144 - de la paroi artérielle, 9 - de la population, 18 - démograph ique - - conséquences économiques et sociales, 18 - différentiel, 7 - du cartilage, 1O - étude, 4 - interindividuel, 7 - oculaire, 8 - ralentir le, 15 - réussi, 7, 17 - usuel, 7 Vision, 8 Vitamines antioxydantes, 14 Vitesse d'exécution, 145 Vulnérabilité, 5, 12
w Wood (classification de), 188
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