Abrégé rhumatologie 2015 by FmpCopy

Table des matières Collaborateurs .. ....•.•.•...... .. .. •. •.. .•... • ............•. ..• ..• . • .•....... Avant-propos . . . . . . . • . • . • . • . . . . . . . . . . . . . . • . • . • . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . • . • . • . . . Note au lecteur. . . . . . • . • . • . . . . . • . . . • . . . . . . . . . . . . • . •. • . . • . •. • . . . • . . . Abréviations ..... .

V IX X XXI

Connaissances 1

Item 52 - UE 2 - Boiterie chez l'enfant Démarche diagnostique devant une boiterie de l'enfant . A. Examen clinique 8. Examens complémentaires . Il. Diagnostic étiologique... . .. . .. . . . . . A. Jusqu'à trois ans . ........ . ....... • 8. De trois à dix ans ........ . ....... . C. Chez l'enfant de dix ans et plus D. A tout age .

~!Ï! ~~;u~Ed~~~:!'!fression ~é~uHaire non traumatique et syndr~me. Signes cliniques du syndrome de la queue de cheval.

A. Syndrome complet . 8. Syndrome incomplet.

4 4 4 5 6 7 9 9 10 10

Il. Signes cliniques évocateurs d'une compression médullaire et diagnostic différentiel

d'une compression périphérique .. ............... . .... .. ....... .... . . ... . . . . ..• A. Syndrome lésionnel radiculaire ...... . ....... .. ... . .... .. ....... .... ..... . . . . ..• 8. Syndrome sous-lésionnel médullaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ... . .•... . . Ill. Principal es hypothèses di agnostiques à évoquer (hors traumatisme) .. .. . . •. • . . A. Causes extramédullaires .... ..... .. .. . .......... .. ........ ... ..... .. ........ . . 8. Causes intramédullaires .... ..... ...... ... ..... .... ...... .... .. . . •. • . . IV. Explorations complé mentaires .

V. Principes thérapeutiques . A. Prise en charge en urgence. B. Prise en charge des déficiences, incapacités et du handicap secondaires à une compression médullaire non traumatique et un syndrome de la queue de cheval. .. .... ..... . .

Item 92 - UE 4 - Rachialgie . . Cervicalgies ...... .. ....... .. ... .... ...... .. .. . .... .. ........ . ......... . ... • . . A. Quand faut-il évoquer le diagnostic de cervicarthrose? .... . . . .... . • .. .•. • . •.• . . B. Comment faire le diagnostic de cervicalgie commune?. . ...... . .. . ...... . ... . . . C. Traitement ... ... ....... ..... ... .. . .... .. .. . .... . . .. ..... .. .. • . . . Il. Dorsalgies ................ ..... ... .. . ... ... .. . ... . . . . . . . . .. .. . .. . ... . . A. Démarche diagnostique devant une dorsalgie .. .. .. . .... . . .. ..... .. .. • . B. Diagnostic étiologique C. Traitement Ill. Lomba lgies. A. Interrogatoire .. 8. Examen physique . . C. Techniques d'imagerie du rachis lombaire. . . . . . .. .. .. . . . . . . D. Lombalgies communes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .• .. . •. E. Lombalgies symptomatiques .. .. . .. . . ....... . . . ... .. . . . . ..... .. . • ..... ... ... • .

Item 93 - UE 4 - Radiculalgie et syndrome canalaire . 1. Atteintes radiculaires des membres inférieurs .

A. Lomboradiculalgies communes. 8. Lomboradiculalgies symptomatiques . . Il. Névralgie cervicobrachiale ...... ... .. .. .. ... .. .. . . . ..... . .. ..•. • ..

11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 15 15 15 17 18 18 18 19 20 20 20 21 21 22 26 29 29 29 35 36

Table des matières

A. Signes cliniques et diagnostic B. Distinction névralgie cervicobrachiale commune/symptomatique. C. Ëtiologie des névralgies cervicobrachiales symptomatiques D. Traitement de la névralgie cervicobrachiale commune . Ill. Syndromes canalaires . A. Syndrome du canal carpien.

B. Autres syndromes canalaires . ... .. . ... ... .. . ... ... ...... .... ..... ..... .... . . . . .

Item 107 - UE 4-Troubles de la marche et de l'équilibre Item 128- UE 5-Troubles de la marche et de l'équilibre . .... ... . ... . . .. . . . 1. Sémiologie des troubles de la marche et de l'équilibre .. .. ... ... . . .... •.• . A. Troubles de marche et d'équilibre d'origine neurologique .. ... ... . . .. . B. Troubles de marche et d'équilibre d'origine douloureuse ...... .... . C. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine psychique. Il. Chutes chez le sujet âgé A. Ëpidémiologie. B. Conséquences des chutes.

37 37 37 38 38 38 40

42 42 43 43 43 43 43

Ill. Facteurs favorisants et causes des chutes chez le sujet âgé .... ... ...... ... . . ...... .. , A. Prise de médicaments ... . .... ... . . ...... . ...... ... ... ... . . .. •

B. Causes cardiovasculaires C. Causes neurologiques. D. Causes mécaniques . E. Autres pathologies F. Facteurs extrinsèques. G. Facteurs de risque prédictifs de récidive des chutes chez le sujet ~gé. IV. Conduite à tenir devant une chute chez une personne âgée . ... . . .. . ... . .. . A. Interrogatoire . . . . .. . . . . .. . . .. .. . . . . . .. ...... . .. .. . . ... . . . ... • . • . • . B. Examen clinique . . . . . . . .. . . . .. .. . . . . . .. .. . ... . .. .. . . ... . . . . ... . . .. . C. Examens complémentaires .... ..... .... ... ....... ...... .. . . .. • . .... . . . • . V. Principales mesures préventives des chutes chez la personne âgée.

Item 114 - UE 4 - Psoriasis ... ....... .. .. . .... .. . . . . .. .... . .. ... ... . . 1. Ëpidémiologie du rhumatisme psoriasique . Il. Signes cliniques A. Présentation clinique habituelle de l'atteinte articulaire . B. Atteinte cutanée . . .. . ..•.... , .. . . .• . . . • . . ... . . , . C. Manifestations extra-articulaires (sauf psoriasis) . . .. .. . . .. ... . . . ... .. . . . . ... .. . . Ill. Examens biologiques . . . ... .. .. . . . . . . , . . ..•.... , .. . . . • . . . • . . ... . . , . IV. Étude radiologique ... .. .. . ....... .. . . . . ... .... . . .• . .•. • .. . . . . .. • ... • . .. . . . .. . A. Caractéristiques générales ......... ..• . ....... .. .... ... .... . . B. Atteinte axiale. . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . ....• . .•. • .. . . . . .. • ... • . .. .. ... . C. Au pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . .. . . . . .. .. ... . . .. . D. Aux orteils et aux doigts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ... .• . . . V. Diagnostic différentiel . ..... ...... .... . .. .. . .... .... . . . .. . . . . .. .. ... . . .. . A. Diagnostic différentiel du psoriasis B. Diagnostic différentiel de l'atteinte rhumatologique . . ... .. • . .. . .. . . . . • . ... . . . . . . . .. VI. Traitement du rhumatisme psoriasique A. Traitements symptomatiques B. Traitements locaux rhumatologiques . C. Traitements non pharmacologiques . D. Traitements dits «de fond» . ... . . ..... .. ....... .. . . .. . .... .

Item 118- UE 5- Principales techniques de rééducation et de réadaptation .. . .... . . .. . . .... . .. . ....... .. .. ... .. ...... . . 1. Définitions ... ....... .. .. . ... ....... .. .. . .... .. ....... .. ....... .... . . A. Rééducation .... ........ .. . .. .. . ... ....... ... .. ... •. .. ... . . . . ... . .. . . • .. . . B. Réadaptation ... ....... ... . .. .. . ... ....... . .. .. .. .. .. ....... .... . . Il. Moyens thérapeutiques du domaine de la rééducation . A. Techniques antalgiques directes . B. Kinésithérapie . C. Ergothérapie. D. Appareillage .

45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 49 49 49 49 51 51 51 51 51 52 52 52 53 53 53 54 54 54 55 55 56 56 56 57 57 57 57 59 59

Table des mat ières

Ill. Aspects juridiques et pratiques de la prescription de massokinésithérapie A Prescription de massokinésithérapie . B. Surveillance des patients traités par massokinésithérapie . IV. Principes de rééducation en fonction d es pathologies de l'appareil locomoteur .... ...... ..... .... ..... .... . .... .... .. • ... ... ...•.• . •

60 60 60

Item 124 - UE 5 - Ostéopathies fragilisantes .

62 62 62 63 64 65 65 65 66 68 68 69 69 71 71 71 72 73 75

1. Définitions de l'ostéoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . , . . . ... . , . • .. .. . . . . .. A. Définition de l'OMS .. .... ...... ... ...... .. • . • ..... .... ... . . • . • ...... . • . • .. . B. Définition densitométrique de l'ostéoporose. . . . . . . . . . • . . . . . . . . ... . , . • .. .. . . . . .. Il. Épidémiologie Ill. Physiopathologie .. A. Physiologie osseuse B. Physiopathologie de l'ostéoporose C. Facteurs de risque de fracture ostéoporotique. . ... . , , . , . . • , IV. Diagnostic de l'ostéoporose. A. Fractures ost éoporotiques ..................... • ..... .... . . . . B. Ostéoporose densitométrique . C. Explorations complémentaires . . . . . . . . . . . . . • . ... . ... . . . . D. Diagnostics différentiels . . . . • . • . . . .. . • .. V. Traitement . . . ... .... ..... ..... . .... ..... • . • . . ..... . .... .. . ...... .. . . . A. Mesures générales .. ...... .. . B. Thérapeutiques de l'ostéoporose. C. Ind ications thérapeutiques D. Prévention des chutes.

Item 125 - UE 5 -Arthrose

77 77 77 78 79 79 79 79 81 83 83 85 87 87 87 92 94 94 94 94 95 95 95 96 96 97

Pour comprendre .. ..... . .... .... . . . .

A. Physiopathologie ..... . .... .... . . • .. . . .... ... ... • . . . • ... .... . . B. Facteurs de risque de l'arthrose .... . . . .... . . , Il. Coxarthrose . .... ... . . .. ..• . , . . . . . . .... . . , .• •. , . . . A. Définition ....... .... .... ... . ... ... . . . ........ . ... . • . • ..... .. B. Épidémiologie . .. ..... .... ... . ... ... . . . . . . . . .... . . . .• •. . . .. C. Quand faut-il évoquer le diagnostic? ... . . .... . D. Comment faire le diagnostic?. . .. . . .... . E. Pronostic. ... . . .... . F. Formes cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . .. . .. . G. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . .. ... .. . . . . Ill. Gonarthrose. . .. .. .. . . • . • . • . . . ... ... .. . .. , . • . • . . . . . .. A Définition . . ... ...... .... ..... • . • . • . . .. .... .. .. • ... • ... . .. . . . B. Arthrose fémorotibiale C. Arthrose fémoropatellaire . IV. Arthrose digitale . ...... ..... ... ... .. • . A. Définition .. . . . ...... ..... ...... . . ... ... . . ..... . . B. Épidémiologie . . ...... ..... ...... . . .. . C. Quand faut-il évoquer le diagnostic? . D. Pronostic . E. Forme clinique particulière F. Traitement.

• ...

. .•.

• .•. • . ..

V. Autres localisations arthrosiques .

A. Arthrose de l'épaule, ou omarthrose . B. Arthrose de la cheville .

Item 131 - UE 5- Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d'une douleur aiguë et d'une douleur chronique. 1. Définitions et caractéristiques .

. . . .. .. ..... . A Douleur aiguë et douleur chronique. . . ... ... . .. . . . . ... .. . . . . . . B. Douleur par excès de nociception et douleur neuropathique . ... . .. . . ..... . . • ... .. . . . C. Douleur d'horaire inflammatoire et douleur d'horaire mécanique . . .. .. .... . . Il. Bases neurophysiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... • .•. Ill. Méthodes d'évaluation de la douleur .... ..... .... ..... .. ....... . • . ...... .... . . A Échelles unidimensionnelles . B. Évaluer une douleur chronique par l'approche multidimensionnelle.

.. .. .. ..

98 98 99 99 101 101 101 102 102

Table des mati ères

IV. Principa les ci bles t hérapeut iques issues des voies de la douteur . A. Prise en charge médicamenteuse . B. Prise en charge globale. Annexe 10.1 - Questionnaire DN4, pour le dépistage d 'une composant e neuropathique de la douleur .

102 102 103

105

Item 132 - UE 5 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses . . . .. ... .... . . .. .... . .. .. ........ .. ...... .... . . ... . . Anta lgiques ant inociceptifs ... . . .... ... . . ... .. . . . . . . .• ... ... . .. , . . ... .... ... A. Paracétamol ... . . . .. ..... . . .... ... . . ... . . B. Anti-inflamm atoires non stéroïdiens (AINS) . C. Associat ions paracétamol-opioïdes faibles. D. Opioïdes forts. Il. Antalg iques m ixt es. A. Tramadol . B. Tapentadol . Ill. Antalg iques ant idépresseurs . A. Antidépresseurs tricycliques . ..... . ... ...... .. ... .... .. . .. . .... .. ... .... . . . B. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) . IV. A ntal giques antihyperalgésiques.... .. ..... . . .. .. . ..... . . .. . .... .. . ...... . . . A. A ntagonistes NMDA .. . . ... . . .... ... ...... ... . . .. ... ... ..... . .. .. ....... . B. Antiépileptiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . .•.. .. . . •. . C. Chlorhydrate de néfopam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . ... ...•. • . . .. ....... . V. Antalgiques mod ulateu rs de la t ransmission. A. Anesthésiques locaux. . . .. ...• ... •.. . . .. . •. . .. . .. . • .•. . B. Antiépileptiques .

, .,.

.... .... • . •. • . •.

C. Capsaïcine . Annexe 11.1 - Recommandations de Limoges 2010 .

Item 153 - UE 6- Infection ostéoarticulaire de l'enfant et de l'adulte. Pour comprendre A. Ëpidémiolog1e. B. Principaux germes responsables d'infections ostéoarticulaires selon le terrain Il. Spondy lodiscites infectieuses .. ... .. .. .. ... . ... .. ... . ... ... .... . . .... . . A. Définition . . . .... ... . .. ... ... . .. .. . ... . ... ... .. . .. .... ... .. . .... . .. . . B. Ëpidémiologie . ... ... . .. ... ... . ... .. ... . ... ... .. . . . .... .... . . . . • C. Quand faut-il évoquer le diagnostic? .... •.... , . •.• ... • . •. •. •.. .•.•.•.. . . • ...... D. Comment faire le diagnostic? .......... • .... ... . .......... ... ... • . • . . . E. Pronostic et surveillance .............. ...... . ... ..... .. .. ... ........ . . . ... . F. Traitement . ...... ... . .. ... . .. .. . . ... . . . ... . . . .. . . . .... ... . . . . .... . Ill. Arth rites septiques . ... . .. ... . .. . .. ... .. . ... . .. .. . . .. . .. . ...... .. . . . . A. Définition . ...... ... . .. ... . .. . .. ... .. . . ... . . ... . . . .... ... . •. . ..... B. Diagnostic clinique C. Contamination et facteurs favorisants. D. Isolement . E. Imagerie . F. Traitement des arthrites septiques . IV. Osté ite et ost éomyélit e A. Définition .. .. . .... . . .... . .. . ......•......... .. .. . .... .. . ... • . B. Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . .. •. . . •....... C. Quand faut-il évoquer le diagnostic? ... .. . .. .. . .... ......• . D. Comment faire le diagnostic? . .. . .. .. . .. . . . . . . .. . .. . . . . . E. Pronostic et surveillance . .... . .. .. .. .. ... . . . . . . .. . . . . .... .. . . . . . . F. Traitement .. ..... . . . ...... .. . .. .. . . ...... . .. . .. .. .. ... . . V. Cas particulier de l'ostéit e infectieuse sur p ied diabét iq ue A. Ëpidémiolog1e. B. Comment faire le diagnostic 7. C. Traitement de l'ostéite sur pied diabétique VI. Cas pa rticulier de l'arthrit e o u d e l'ost éite sur matériel A. Ëpidémiolog1e. B. Quand faut-il évoquer le diagnostic? . ... ... . . .... ... .. . .. . .... .. . •

106 107 107 108 109 111 11 5 11 5 11 6 11 6 11 6 11 6 11 7 11 7 11 7 11 7 11 7 11 7 11 7 118 119 122 122 122 123 123 123 123 124 125 126 126 127 127 127 128 128 129 129 130 130 130 131 132 132 132 133 133 133 133 134 134 134

Table des matières

Item 181 - UE 7 - Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir. 1. Mécanismes physiopathologiques . Il. Protéines de la réaction inflammatoire . Ill. Aspects biologiques . . . ..•. • . . . .. A. Anomalies biologiques de l'inflammation .. ... ................ . . .... ... . . • . •.. . .. B. Quand est-il utile d'analyser les paramètres biologiques de l'inflammation 7 .......... . . . .

IV. Syndrome inflammatoire « dissocié» . . .... ... ................ . . .... ... . . . . ... . . . V. Maladies auto-inflammatoires .. ..... .... . ..... .. . .. ... .... ..... ...... ... .. . . . . VI. Points d 'impacts des thérapeutiques anti-inflammatoires.

A. Anti-inflammatoires . .. ..... ...... .... . ..... .. . .. ... .... ..... . . .... ... .. . . . . B. Blocage de cytokines ou de facteurs de croissance..

Item 188- UE 7 - Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement .. Pour comprendre A. Auto-immunité physiologique. B. Auto-immunité pathologique C. Mécanismes lésionnels et t issus cibles . .... .. . .. .. .

Il. Classification des maladies auto-immunes . .... ...... . .. ...... . A. Maladies auto-immunes spécif iques d'organes . .. .... ..• . .... . .. .... • ... . ... . .•. • . B. Maladies auto-immunes non spécifiques d'organes. . .... ..... .•.. . . ... .. • . . . Ill. Aspects épidémiologiques ... ..... ...... ... ...... .. _ .. . A. Prévalence des principales MAI .... ...... ... ...... .. • . B. Facteurs favorisants. . . . ... ... .. . IV. Comment faire le diagnostic biologique? .. ... .... . . A. Éléments biologiques évocateurs B. Arguments immunologiques. V. Principe du traitement des maladies auto-immunes A. Corticothérapie B. Traitements îmmunomodulateurs .. ...... .. ....... .. . . C. Éducation du patient .. ....... .. ...... ... .... . D. Suivi du patient .

Item 189 - UE 7 - Connaître les principaux types de vascularite systémique, les organes cibles, les outils diagnostiques et les moyens thérapeutiques . .. . 1. Pour comprendre

... .... .... ...... . . . ........ • . •.

A. Définition des vascularites. . . . . .. . . . . . . . .•. B. Classification des vascularites . . ... ... .. , . .. . . . .. . C. Intérêt des ANCA ... .. ...... .. ....... .. ........ .•. . . .......• .. . . . . Il. Quand faut-il évoquer le diagnostic de vascularite?. . .... .. ........ . ....... • . Ill. Outils diagnostiques .......... .. ........ . ........ .• .. . .......• .. . . .. A. Examens biologiques . B. La recherche de complications viscérales C. Confirmation histologique de la vascularite. IV. Moyens thérapeutiques .

Item 190 - UE 7 - Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides. . 1. Pour comprendre .. .. . ....... . .. .. • . . . . . . . .. . .... ... .. ... .. . . . . _ . , . • .. .. . ... .. A. Épidémiologie..... . ....... . ........ . . . ... • . • . . ... ... .. .. .. . .•. . . .. . . . .• ... B. Physiopat hogénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . _ . , . • .. .. . . .. .. Il. Quand faut-il évoquer le diagnostic de lupus 7 . . ... ... .... . A. Circonstances cliniques évocatrices. . . . . . . . . . . . . . ... .. ... . B. Signes biologiques évocateurs. . . . . . . . . . . . . . . . • . ... ... .... . Ill. Formes cliniques particulières A. Lupus médicamenteux . B. Lupus chez la femme enceinte et lupus néonatal. IV. Évolution et surveillance d'un lupus .

A. Pronostic . B. Su rveillance . .

137 137 138 139 139 140 141 141 142 142 142 143 143 144 144 144 145 145 146 146 147 147 148 148 149 152 152 152 153 153 155 155 155 155 157 158 158 158 161 162 162 164 164 164 165 166 168 174 176 176 178 179 179 179

Table des matières

V. Traitement et prévention A. Mesures préventives . B. Traitements du lupus. C. Traitements locaux

Item 191 - UE 7 -Artérite à cellules géantes .

182

Pseudo-polyarthrite rhizomélique et maladie de Horton . . .. .... . ... . . . . .. . . . . . .

182 183 183 183 183 183 183 184

1. Définitio ns ..... ..... . .. ...... .... ...... ... ...... .. ...... . . .. • . . ... . .. ......• . A. Maladie de Horton . . .. ...... .... .. . . . . . • . . . . . . . . . . • . . . . .. .... • B. Pseudo-polyarthrite rhizoméliq ue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il. Épidémiologie Ill. Signes cliniques. A. Pseudo-polyarthrite rh izomélique isolée . B. Maladie de Horion . IV. Manifestations biologiques comm unes à la maladie de Horton et à la pseudo-polyarthrite rhizomélique ... ... ..... ... ...... . . .. • . . ... ... .... • .• . V. Co mplications de la maladie de Horton ..... ... ..... ... ...... .. .. .. . . A. Complication oculaire. B. Complications neurologiques . . C. Autres complications vasculaires . . VI. Indications et résultats d'une biopsie d 'artère temporale . VII. Di agnostic différentiel. A. Diagnostics différentiels communs à la pseudo-polyarthrite rhi zomélique et à la maladie de Horton . .... . .. ... ...... ... ..... ... ...... . . .. ...... ... .... , B. Diagnostic différentiel de la pseudo-polyarthrite rhizomélique à VS normale . VIII. Principes thérapeutiques de la pseudo-polyarthrite rhizomélique et de la maladie de Horton . .. . ... .. . .. . . .. .. . . . . . .. . .. . . .. .. . ... .. . .. . . . .. , A. Cort icothérapie . .. .. . . .. .. . . .. .. . .... .. .. . .. . . .. . . .. . ... .. . .. . . . . •. . . . B. Mesures associées à la corticothérapie . . . . • . . . . . . .• . •. .. . . C. Alternative à la corticot hérapie. . ... ... ..... . . .• ..... . . .. • . . ... ... ....•.• . D. Suivi des patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . • . •. .. . .

185 185 185 185 186 186 187 187 188

1. Définition . .... .... ..• . ... ... ..... . . . • ... . . . . .. • . . ... ... ....•. •. Il. Épid émiologie . . . . . . . . . . . . • . . . . • . . . • . . . . . • . . . . . . . . • . .. .. . . . ..• Ill. Signes cliniques. .... .... ....• . ... .. .... .... . . . . . . . . . • . . . ... ....• IV. Explorations complémentaires. . . . . .. ... .. . . V. Traitement . ... .... .... ... . ... .. ... .. . . .. ... .. ... .

188 188 189 189 190 191 191 19 1 19 1 192 192

Item 192 - UE 7 - Polyarthrite rhumatoïde .. . . . .. ...... . .

193

1. Polyarthrite rhumatoïde : épidémiologie et physiopathologie ... . .. .•. . .. .. A. Phase d'initiation ... ... ..... ... ....... .. ....... . ... . . .. . . . .• .. .... . . ... . , . . . B. Phase de recrutement et inflammation . . ... .. .. . .... . ... . . .... .•. . . . .. C. Rôle des cytokines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ... . . . D. Rôle des lymphocytes B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . • .. . E. Rôle des polynucléaires neutroph iles . ...... ... .... .. . ... . ..... ..... . .. .. .... .. . F. Angiogenèse et fabrication du pannus synovial . Il. Polyarthrite rhumatoïde débutante: un diag nostic précoce« urgent». A. Différentes manifestations de la polyarthrite rhumatoïde débutante. B. Diagnostic différentiel C. Explorations complémentaires Ill. Autoanticorps A. Facteur rhumatoïde . ... .. . .. .... . .. • . . .•. . .•.... .. . . . •. . . . .. . . . . • . B. Anticorps anti-peptides citrullinés ... .. . . . . ... . .. . . . ... ... . . • . • . • ... .. .... . . . • . • . C. Anticorps anti-nucléaires .. . ... ... .. . ... ... . .•.... .. . . . • . . . . .. . . . . • . IV. Évol ution d'une polyarthrite rhumatoïde ............ . ......... ..... ... . A. Manifestations articulaires à la phase d'état . ... . .. ... . ......... ..... .... ..... . ..• . B. Manifestations extra-articulaires à la phase d'état: la maladie rhumatoïde C. Évolution et mortalité au cours de la polyarthrite rhumatoïde . V. Suivi et surveillance d 'un malade atteint d 'une polyarthrite r humatoïde . VI. Traite ment de la polyarthrite rhumatoïde : principes généraux. A. Annonce du diagnostic, information et éducation du patient . B. Traitements médicamenteux .

193 194 194 194 194 194 195 195 195

Maladie de Takayasu . . ......... .. ... . . . ..... . ... . . .... . . . . . ... . . .. . . . .

180 180 180 18 1

C. Traitement non médicamenteux .

196 196 197 197 198 198 199 199 201 203 204 204 204 205 209

Table des matières

Item 193 - UE 7 - Spondylarthrite inflammatoire

210

1. Concept de spondyloarthrite . ..... . . . .. . ... .... . . ... ..... .. •. .

210 211 211 212 212 213 214 215 215 216 216 216 216 217 217 218 218 219 22 1

Il. Manifestations clini ques communes des spondyloarthrit es .... . . .... .. •. . .... ... . .• . A. Syndrome pelvirachidien ... ..... . . . .. . ... .... . . ... .. . .. .. •. . 8. Syndrome articulaire périphérique. C. Atteinte enthésopathique périphérique. O. Signes extra-articulaires . E. Critères diagnostiques . Ill. Di fférents types de spondyloarthrites. A. Spondylarthrite ankylosante .

B. Rhumatisme psoriasique . . . . .... ... ...... ... .. . C. Art hrites réactionnelles ... . . .... ... .. . ... ... . . . O. Entérocolopathies inflammatoires chroniques. E. Spondyloarthrites indifférenciées .. ... ...... ... .. . ... . .. IV. Rôle du terrain génétique : le g ène HLA-827 . ... .. . ... . .. V. Enthèse et enthésopath ie inflammatoire (enthésite) . ... . ..

. . .... .. .. . .... .. . .. .. ... •. . .. .. ... • . • . . ...... . VI. Explorations complémentaires au cours des spondyloarthrit es. A. Radiographie conventionnelle . 8. Autres techniques d 'imagerie . . C. Autres examens complémentaires. VIL Principes généraux pha rmacologiques et non pharmacologiques du traitement d'une spondyloa rthrite . ..... ... .. . ... .. . . ...... .. ...•. A. Éducation et information . ...... ... ...... ... .. . ... .. . . ...... ... •. . .. ... . . • . • . 8. Traitement médicament eux . C. Traitements locaux . O. Traitements dits «de fond»

E. Traitements non pharmacologiques . F. Chirurgie . G. Prise en charge sociale VIII. Suivi d' un patient spo ndylarthritique . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . . . . . •.. A. Suivi clinique . . .. .... .. ... .. . .. . ... . .. . .. .. . . .. .. . ...... . .. . .. . .. .. . . . . . . . 8. Suivi biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . . . . . •.. C. Suivi radiologique. . . . . . . . . • . . .• . ... .. . O. Pronostic à long terme . . ... .... . . . .

Item 194 - UE 7 -Arthropathie microcristalline .

228

1. Pour comp rendre . . . . . . . . . . .

228 229 229 231 232 233 233 234 234 234 235 237

. .......... . ... . ... . Il. Tableau cli nique d es arthropathies microcrist allines .. . .•.•. • .... A. Goutte..... ..... .... ... ... .... ..... .... ..•. . 8. Chondrocalcinose . .... .... . .. ... ...... ... ..... .... .. . ... .... C. Rhumatisme apatitique . .... . . .. . . ...... ... ..... .... .. . ... .... Ill. Principales éti o logies associées à la goutte et à la chondrocalcinose ... A. Goutte . B. Chondrocalcinose. IV. Tra itement et suivi d 'un rhumatisme microcristallin A. Accès microcristallin (goutte et chondrocalcinose). B. Traitement hypo-uricémiant (uniquement goutte) . C. Tendinopathie calcif iante .

222 222 222 223 223 224 225 225 225 225 226 226 226

•. . . . •. .... . .... ..... • . . . . .. .. .. . . ...•. . . . . ..... . . . .. .. .. . .

Item 195 - UE 7 - Syndrome douloureux régional complexe (ex. : algodystrophie) 1. Déf i nit ion, épidémiolog ie Il. Ét iologie . A. Traumatismes B. Causes non traumatiques. . .. .. . ... .. . .. . . . . . . . . . Il l. Quand fa ut-il évoquer le d iagnostic ?. . ............ • . •. IV. Comment faire le diagnostic? . . .• .. . ... .. • .. .•. • . • . • . A. Signes biologiques . . ..... . . .. ... ... ..... • ... • .•...... . ... . .. . •.. ... . . 8. Radiographies standard. . . . . . . . . . . . . . .... .. ... . . . ... ...... • . C. Scintigraphie osseuse ..... .. . .•... ....... • ... • .•..... . . ... . .. . •.. ... . . O . ~.

. . . .

238 238 239 239 239 239 240 240 240 240 241

Table des matières

V. Formes cliniques. A. Atteinte du membre inférieur .

B. Atteinte du membre supérieur ... .... . . . .. . . VI. Él éments de physiopathogénie VIL Comment traiter? ... .... . . . .. . A. Repos .................. . .. ... . . B. Traitement rééducatif ... ... . .. ... . ... ...... ... . C. Traitements médicamenteux .

. .... .... .

D. Traitements préventifs... ... . . .... ... ....... .. ... . .... .. ..... • . . .. ........ • . • .

Item 196 - UE 7 - Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostiquer un épa nchement articulaire A. Définition . B. Diagnostic. C. Diagnostic différentiel. Il. Démarche diagnostique devant un épanchement articulaire. A. Ëpanchement mécanique . B. Ëpanchement inflammat01re .. . ... ....... . .... . ... . ... . .... ... . . • . C. Cas particulier: l'épanchement hémorragique ou hémarthrose . .... ... .. . . . .. . Ill. M éthodes de ponctio n des principales articulations périphériques IV. Déma rche diagnostiq ue devant une arthrite récente .. ..... ..... .... •

Item 198 - UE 7 - Biothérapies et thérapies ciblées . 1. Introduction et nomenclature Il. Les molécules à disposition . Ill. Effi cacité, tolérance IV. Indicat ions et stratégie ... .. V. Surveillance .... . ..... . ... VI . Rô les du médecin traitant ..

.. . .... . . .. .... .. . .. . ... • ..... . . . . ...•.• . .. . .... . . .. .... . .. .. • .

Item 207 - UE 7 - Sarcoïdose .. . .. ..... ..... .. ..... . 1. Définition. Il. Manifestations rhumatologiques de la sarcoïdose A. Syndrome de Lôfgren . B. Mono-, oligo- ou polyarthrites aiguës ..... .. . ... .. . . C. Arthropathies chroniques (except ionnelles) .. . ... .. ... ... . . .. ....•. •. • . • . D. Myalgies.

E. Atteinte osseuse . .... .... .... . .... ... .. . .. .. . . . .. . . . F. Perturbations du métabolisme phosphocalcique . ... .... . . • .........•. ..• . . . Ill. Comment faire le diagnostic de sarcoïdose? . . . . . . . . . . . . . . . • . . . .• .. . . . .. . . . A. Diagnostic de certitude . . .... ... . .. .... .... . . .. .............. . . B. Ëléments cliniques et paracliniques orientant le diagnostic ..... .... .. . IV. Autres manifestations de sarcoïdose .. ... . .... . . .. .............. . A. Manifestations méd1astinothoraciques (80 %) B. Manifestations cutanées (20 %) . C. Manifestations oculaires (20 %) . D. Adénopathies périphériques. E. Manifestations salivaires . F. Manifestations card iaques . G. Manifestations neurologiques . ... . ... ..... . . . .•... . .•. • . • ... . .• .• . •.. . . . .. H. Manifestations rénales ...... ... . ... ... .. . . ..... .. .•....... .. •.•. • .• . 1. Manifestations hépatiques et digestives ...... . . ..•. ....•.• . • ... . .• . •. •.. . . ...... . V. Suivi et traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . .. . .. . . . . A. Surveillance régulière . .. . .... .. . .. . . .. . . .... . ... . . .... ... ...... . • .. . B. Abstention thérapeutique . . . . . . . • . . . • . . . . . . . . . . . . . . . .. .•. . .. . .• . • . . C. Corticothérapie

Item 215 - UE 7- Pathologie du fer chez l'adulte et l'enfant . Manifestations ostéoarticulaires A. Manifestations articulaires .

B. Manifestations osseuses C. Quand évoquer le diagnostic ?

241 241 242 242 242 242 242 243 243 244 244 244 245 24 5 24 5 246 246 250 250 251 253 253 254 255 255 257 258 259 259 259 259 260 260 260 260 261 261 261 261 262 262 263 263 264 264 264 264 264 264 264 264 265 265 266 266 266 267 268

Table des matières

Il. Examens biologiques . A. Augmentation du coefficient de la saturation de la transferrine B. Test génétique C. Diagnostic différent iel. Ill. Prise en charge des man ifestations ostéoa rt icula ires de l'hémochromatose . IV. Surcharges en fer non hémoch romatosiques ... .... ..... ..... . . .. . . ... ... . . A. Avec un coefficient de saturation normal . ..... .... ..... ..... . . .. . . ... . . .. ... . . . . B. Avec un coefficient de saturation augmenté ... ..... ..... .... ..... ..... . . . . .

268 268 26B 269 269 269 269 270

Item 253 - UE 8 -Aptitude au sport chez l'adulte et l'enfant; besoins nutritionnels chez le sportif . .. . . ..... ..... . . .. .... ..... ... . . 1. Conduire un examen médical d'aptitude au sport . A. Interrogatoire . B. Examen clinique

C. Examens complémentaires . D. Certificat de non-contre-i ndication . Il. Bénéfices et inconvén ients . A. Chez l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. •.•..... . . .. B. Chez l'adulte .... . .... .. . ... .. . .. ...... . ..... . . .. . . . . .. .. . . . .. . . .. . . Ill. Beso ins nutritionnels chez l e sportif . .. ...... . ..... . . .. .. . . .. . . . . . .. •. • . . .. .. . .. IV. Précautions et contre-indications à la pratique sportive intensive .... . . ... . . .. . . . .... A. Chez l'enfant . . .. ..... . . .. .... ..... ... . . B. Chez l'adult e ... ..... . . .. .... . . . . • . • .. . . • ....

. . . .

271 271 271 272 272 273 273 273 273 274 274 274 275

Item 266 - UE 8 - Hypercalcémie . .... . . ... .. ... ..... ... . . .

276

1. Défi nition biologique d'une hyperca lcémie . . . . . . . . • .

. .. ....... . . .• .. ...... . • . . . A. Calcémie . . .. . ... .. ...... . . ... ..... .... .. . . ..... . B. Hypercalcémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .... .... .... . . ....... • . Il. Sig nes cliniq ues d 'une hypercalcém ie . A. Hypercalcémie asymptomatique . . ... ... ..... .. . . . . ... .... .. •. B. Hypercalcémie symptomatique . ...... ... ... . C. Hypercalcémie majeure. Ill. Principes du traitement d'urge nce. IV. Bilan pa racliniq ue à effect uer devant u ne hypercalcém ie . V. Étiologies des hypercalcémies .. . ... ... . .. ... .. . . .. ... . ... .. . . • . A. Affections néoplasiques .. . .. . . . .. .. . .. ... .. . . . . .. .. .. ... .. . B. Hyperparathyroïdie primit ive . . . . .. ... .. .. . . ... . ... . . .. . . C. Aut res étiologies . . .. .... ..... ... . . .... . . .. ...... .... ...... .

276 276 277 277 277 277 278 278 279 280 280 280 283

Item 304 - UE 9 - Tumeurs des os primitives et secondaires . . .... ..... . . .. .

285

1. Circonstances révé latrices. Il. Caractère bé nin ou malin A. Clinique . . . . . ... . . .. . B. Biologie . C. Radiographie . . ...... .. . . . . D. Autres examens d'imagerie. . . . . ... .. .. . E. Biopsie .... ... ... . .. . . ... .. ... .. •. • . • .. Ill. Tumeurs primit ives .. . .. . . ... .. . . . ... ...... . . . . . A. Tumeurs bénignes . . . . . . . • . • . . . . . . • . • . • . . .. . . . . . . . B. Tumeurs malignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• . ... . • .. . . . . . IV. Tumeurs secondaires .. . ...... . .. . . . . .. ... . . ... . . . . . . . .... ..... ..... ..... .... . A. Ëpidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• . ... .• . . . . . . . B. Circonstances de découverte . C. Diagnostic étiologique D. Explorations complémentaires V. Traitement des métastases osseuses A. Prise en charge symptomatique et prévention des complications fractura ires ou neurologiques .... . .. . . . ...... . . . ... . . . . . . .. ....... . .. . B. Traitement antitumoral .. . .... . .. . .. ... .. . . . . ... . . . . . . .. .... . ......... . . . . . C. Traitement palliatif .

285 286 286 286 287 288 289 289 289 29 1 293 293 293 293 295 296 296 297 297

Item 317 - UE 9 - Myélome multiple des os

299

1. Définitio n . . ... . . .. .. ... . ... . . ....... .. .. . . .... . . •.. . • . . .

300 300

Il. Circonstances de découverte .

Table des mati ères

Ill. Anomalies de l 'électrophor èse des protéines . A. Quand faut-il faire une EPS?. B. Analyse de l'EPS . IV. Anomalies des gammag lobulines . . . . .. ... .. . . •. •. . A. Hypogammaglobulinémie (cr-globulines < 5 g/l). B. Hypergammaglobulinémie diffuse ou polyclonale ... . . . •.. . .. . ... . . . . . . . C. Pic d'aspect monoclonal .... . .. ... .... ..... ... . . .... ....... .. ...... .... . . . . . .. V. Diagnost ic de myélome .. .... . .. ... .... ..... ... . . .... ....... .. ...... . •. . . A. M ise en évidence de la gammapathie monoclonale (sérique et/ou urinaire) .. .. .... . .. . , B. Mise en évidence de la proliférat ion plasmocytaire : myélogramme ..... . .. .. ... . . . C. Étude du retentissement de l'lg et de la prolifération plasmocytaire .... . .. .. .... . .. . , VI . Signes ost éoarticu laires révélateurs A . Manif estat ions cliniques et biologiques. B. Lésions radiologiques .

C. Autres explorations par imagerie médicale . VII. Complications du myélome mu lt iple . A. Insuffisance médullaire .

B. Complications osseuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . ..... .. . .. . .. . • . . . . C. Infections récidivantes .. .. . ..... .. .. . .... . .. .. , . . . . . .. . • . , . . .. . . . .. . .. • . • . D. Atteinte rénale .. . . ... . ... . . ..... .. .. • . • . VIII. Évolut ion, pronost ic et su rveillance . ... .. . . • . . A. Évolution .. .... . . ... ...... .... ... . .. ... .... , . . . .

B. Pronostic . .. .... . . .... ..... .... ... .. . . • . . C. Surveillance . IX . Traite ment . A. Traitement antitumoral . .

B. Traitements satellites . X. Formes particulières. A. Syndrome « POEM S » B. Plasmocytome solitaire . . .. .. . ... . .. .. .... . .. .. . ... .. .. .... . . C. Autres formes.

Item 326- UE 10- Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant.

Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens Prescription et survei llance des anti-inflammatoires stéroïdiens. A. Caractéristiques générales . B. Modalités de prescript ion et de surveillance

Il. Prescription et surveillance des anti-inf lammatoires non stéroïd iens .. .. . . . . . . . . . A. Contexte . B. Principales caractéristiques des AINS C. Modalités de prescription des AINS.

. ..... .. . .

Item 357 - UE 11 - Lésions périarticulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule 1. Diagnostic et traitement des tendinopat hies . A. Diagnostic ..... ... . . ...... .. .. . .... .. .... . . . .. . , . , .• . • . . . • .• .• .. . . .. •. • .. B. Explorations complémentaires .. .. .. . .... .. ....... .. .. .. ... . . . . • . • . • . • . C. Traitement . . ... ...... ... ... . . .. ... . . . ... ... .. . .... . .. ...... ... .. . Il. Bursopath ies . . . ... ...... ... ... . .. . . • . . . . . . . . . . .. . . . . • . . . ... . . . . .• . . .. . . • . . . . A. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... .. . .... ... ...... .. . B. Explorat ions complémentaires . C. Traitement . Ill. Formes topographiques. A. Épaule B. Cheville . . C. Genou

300 300 301 301 301 302 302 304 304 305 305 306 306 306 307 308 308 309 309 309 310 310 310 31 0 311 311 3 12 3 13 3 13 313 313 3 15 315 316 316 318 322 322 322 326 329 329 330 330 330 331 331 331 331 331 331 333 334

Entraînement

Cas cliniques . . . . . . . . . .. . . . . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .

337

~noncés et questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

337 380

Corrigés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Index . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . .

389

Item 92 - UE 4 - Rachialgie

2. Examen clinique L'examen rachidien évalue : • •

la statique du rachis thoracique et de l'ensemble du sq uelette axial ; la souplesse rachidienne en flexion et en extension (le rachis thoracique est le moins mobile des secteurs rachidiens);

•

l'existence de points douloureux à la palpation médiane (épi neuse et interépineuse) et paravertébrale bilatérale;

•

l'état de la musculature thoracique.

L'examen général s'intéresse plus particu lièrement à l'examen pleuropulmonaire et cardiovascu laire, l'examen digestif (douleur épigastrique, pancréatique, etc.) et hépatique. L'examen neurologique doit être extrêmement minutieux (bande d'hypoesthésie, syndrome lésionnel et sous-lésionnel, etc.).

3. Examens complémentaires Contrairement aux lombalgies, en dehors de toute orientation diagnostique particu lière, .dfil examens complémenta ires radiologiques doivent être effectués systématiquement .dl. : radiographies du rachis thoracique et, au moindre doute, recherche de signes biologiques d'inflammation (VS, CRP, NFS). En fonction de l'orient ation diagnostique, d'autres examens seront demandés : radiographie thoracique, scintigraphie, TDM, IRM, endoscopie gastrique, explorations cardiovasculaires, etc.

B. Diagnostic étiologique 1. Éliminer une dorsalgie symptomatique Une dorsalgie symptomatique doit être systématiquement évoquée devant une dorsalgie notamment aiguë .dl.. Peuvent être en cause : • une pathologie non rachidienne révélée par des dorsalgies : -

cardiovasculaire : insuffisance coronarienne (angor, infarctus du myocarde), péricardite, anévrysme de l 'aorte thoracique,

pleuropu lmonaire cancer bronchique, pleurésie infectieuse ou par envahissement (mésothéliome, cancer bronchique), tumeur médiastinale,

•

digestive : ulcère gastrique ou duodénal, affection hépatobiliaire, œsophagite, pancréatite ou gastrite, cancer de l' estomac, de l'œsophage, du pancréas; une dorsalgie symptomatique d'une affection sous-jacente: -

spondylodiscite infectieuse ou à germes banals,

spondyloarthrite,

fracture ostéoporotique, tumeur intrarachidienne : neurinome, épendymome, méningiome, etc.,

tumeur maligne : métastases, myélome,

tumeur bénigne : ostéoblastome, angiome vertébral, ostéome ostéoïde, etc.,

maladie de Paget;

une hernie discale dorsale : exceptionnelle, elle se traduit par une douleur dorsale, plus ou moins vive, accompagnée d'un syndrome neurologique lésionnel (douleur en ceinture ou en hémiceinture) et sous-lésionnel de compression médullaire.

Au moindre doute, il faut fa ire des examens complémentaires.

Item 118 - UE 5 Principales techniques de rééducation et de réadaptation 1. Il. Ill. IV.

Définitions Moyens thérapeutiques du domaine de la rééducation Aspects juridiques et pratiques de la prescription de massokinésithérapie Principes de rééducation en fonction des pathologies d e l'appareil locomoteur

Objectifs pédagogiques Nationaux Argumenter les principes d'utilisation des principales techniques de rééducation et de réadaptation, en pla nifier le suivi médical et argumenter l'arrêt de la rééducation. Savoir prescrire la massokinésithérapie et l'orthophonie. Connaître le rôle et les principales compétences des différents professionnels de santé dans le projet de rééducation-réadaptation d'une personne en situation de handicap.

CO FER Connaître les principales techniques de rééducation et de réadaptation, leurs principales indications. Connaître les différents intervenants, médicaux et paramédicaux, dans un programme de rééducation et de réadaptation. Connaître les principes et les indications de la physiothérapie et de l'ergothérapie. Savoir définir les objectifs thérapeutiques de la rééducation, savoir rédiger une ordonnance et savoir évaluer les résultats. Connaître le principe de la rééducation du rhumatisme inflammatoire, de la coxarthrose et de la gonarthrose, de la lombalgie et de la tendinopathie. Connaître les principaux appareillages, les matériels utilisés et leurs applications. Savoir les prescrire et connaître les modalités de prise en charge.

1. Définitions A. Rééducation La rééducation est un ensemble de traitements non médicamenteux. Appliquée à la rhumatologie, elle comprend : massages, physiothérapie, kinésithérapie, ergothérapie et appareil lage. Elle peut aussi être définie par son objectif principal et la stratégie de prise en charge qu'elle sous-tend. Ainsi, elle vise à l'autonomisation des patients par une action ciblée sur les déterminants du handicap dont les déficiences et in capacités.

Item 132 - UE 5 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses

Annexe 11.1 - Recommandations de Limoges 20108 Ces recommandations guident le rhumatologue dans la prescription de la morphine.

Recommandations préliminaires 1. Il existe plusieurs études randomisées comparatives concernant les opioïdes forts dans les douleurs ostéoarticulaires chroniques. Dans ce contexte, de nouvelles recommandations basées sur les preuves scientifiques et l'avis d'experts ont été développées pour aider les cliniciens à utiliser les opioïdes forts dans les douleurs ostéoarticu laires chron iques. (Grade A). 2. Les objectifs d'un t raitement par opioïdes forts pour les douleurs rhumatologiques sont de diminuer la douleur et de réactiver la fonction de patients non améliorés par les autres traitements méd icamenteux et non médicamenteux bien menés. (Accord professionnel). 3. L'introduction d'un opio.1de fort nécessite une démarche diagnostique complète. En cas de doute, il sera légitime de solliciter un avis spécialisé de prise en charge de la douleur. (Accord professionnel) . 4. Il n'y a pas de donnée clinique suffisante pour recommander d'utiliser un opioïde fort plutôt qu'un autre. Néanmoins, la forme per os est privilégiée en première intention, ainsi que les formes à libération prolongée. (Grade C).

Recommandations sur l'utilisation des opioïdes forts dans différentes pathologies dou loureuses rhumatologiques 5. Dans l'arthrose de hanche et de genou, les opioïdes forts peuvent être proposés après échec ou insuffisance d 'action des traitements habituellement recommandés, ou lors d'une contreindication à la chirurgie ou en attente de celle-ci. (Grade A) 6. Dans /'arthrose de hanche et de genou, il est préférable d'utiliser des opioïdes forts à libération prolongée permettant d'agir sur la douleur et à un moindre degré sur la fonction. Pour les modalités précises de prescription, on se référera à la recommandation numéro 16. (Accord professionnel). 7. Dans la lombalgie chronique, la prescription d'opioïdes forts ne peut être envisagée que chez des patients sélectionnés : •

après échec des traitements conventionnels médicamenteux et non médicamenteux;

•

dans les cas où les composantes psychologique eVou socioprofessionnelle ne sont pas prépondérantes;

avec un objectif fonctionnel, pour aider à la mise en place d'un programme réadaptatif, chez des patients réévalués très régulièrement. (Accord professionnel). 8. Dans la lombosciatique chronique, lorsqu'il existe une composante neuropathique, les opioïdes forts ne peuvent être envisagés qu'après échec ou intolérance aux antidépresseurs tricycliques ou mixtes, aux antiépilept iques et aux techniques non médicamenteuses recommandées dans le traitement des douleurs neuropathiques. (Grade C). •

9. Dans la cervicalgie chronique, la prescription d'opioïdes forts ne peut être envisagée que chez des patients sélectionnés : • •

après échec des traitements conventionnels médicamenteux et non médicamenteux, dans les cas où les composant es psychologique eVou socioprofessionnelle ne sont pas prépondérantes. (G rade C).

1O. Dans la polyarthrite rhumatoïde, les opioïdes forts peuvent être ut ilisés de façon prolongée ou en cures courtes en cas de douleurs résistantes aux autres tra itements antalgiques, aux antiinflammatoires, aux traitements de fond dont les biothérap ies. (Grade C).

Vergne-Salle P. Laroche F, Sera-Louville A, Marty M, Javier RM, Perrot S. Les opioïdes forts dans les douleurs ostéoarticulaires non cancéreuses : revue de la littérature et recommandations pour la pratique clinique : «Les recommandations de Limoges 2010 ». Douleurs 2012; 13(6) : 259- 75.

Item 189 - UE 7 - Connaître les principaux types de vascularite systémique ..

• •

Détection des anti-nucléaires et de leur typage, des facteurs rhumatoides et des anti-CC P dans l'hypothèse d'une vascu larite associée à une maladie auto-immune. Recherche de cryogloguline, son typage et ses explorations étiologiques.

•

Recherche d'ANCA et leur typage (tableau 15.4).

B. La recherche de complications viscérales •

•

Explo ratio ns pulmonaires : -

radiograph ie pulmonaire (face et profil);

scanner thoracique non injecté; explorations fonctionnelles respiratoires;

une fibroscopie bronchique et un lavage bronchoalvéolaire (LBA) seront effectués avec biopsies bronchiques et prélèvements microbiologiques en cas de suspicion d 'hémorragie alvéolaire et/ou d'atteinte pulmonaire à l'imagerie. Le LBA mettra en évidence macroscopiquement l'hémorragie alvéolaire (liquide rouge ou rosé) et la quantifiera si nécessaire (score de Golde).

Explorations ORL : -

•

examen spécialisé; scanner ORL pour les patients atteints ou suspects d'être atteints de vascularite associée aux ANCA.

Explorations cardiaques : -

ECG systématique;

échographie cardiaque transthoracique; en cas de syndrome de Churg et Strauss et/ou de suspicion d'attein te cardiaque, d'autres explorations peuvent être utiles (troponine ultrasensible, NT-proBNP. IRM cardiaque).

Exploratio ns neurologiques : -

électromyogramme à effectuer en cas d'anomalies cliniques;

IRM cérébrale et/ou médullaire, en cas d'anomalies cliniques orientant vers une atteinte neurologique centrale. D'autres examens peuvent être indiqués en fonction de la présentation clin ique (par exemple, examen ophtalmologique, endoscopies digestives en cas de signe d'appel). -

L'échographie de l'artère temporale peut avoir un intérêt pour rechercher des signes compatibles avec une maladie de Horion, sous la forme par exemple d'un halo hypoéchogène autour du vaisseau sur une portion de l'artère. La tomographie par émission de positons (TEP) scan semble prometteuse pour le diagnostic des vascularites des gros vaisseaux . dans la maladie de Horton, la TEP pourrait avoir une place dans le dépistage des atteintes des vaisseaux de gros calibre dont la fréquence est estimée à 10-15 % des cas. Des atteintes des artères sous-clavières et axillaires ont ainsi été diagnostiquées par la TEP au 18F-FDG. Néanmoins la maladie de Horton pose en théorie le problème de la spécificité des images vasculaires chez des patients souvent âgés, les plaques athéromateuses pouvant capter le 18F-FDG . Dans la maladie de Takayasu, l'âge précoce de survenue rend l'imagerie TEP plus spécifique. Les anomalies observées semblent plus précoces que celles du scanner ou de l'IRM, et diminuent sous traitement.

Item 191 - UE 7 - Artérite à cellules géantes

2. Décroissance jusqu'à la dose d'entretien Lorsque la VS est normalisée, on prescrit une décroissance de la corticothérapie par paliers dans le but d'obtenir la dose minimale efficace ou «dose d'entretien» (équ ivalent prednisone < 10 mg par jour). Cette décroissance s'effectue par paliers dont la fréquence et la valeur sont variables selon les patients. Pour certaines équipes: diminution de 10 % de la dose tous les quinze jours; pour d'autres: décroissance par paliers successifs, d'une durée habituelle de quinze jours · paliers de 10 mg jusqu'à la dose de 30 mg, puis paliers de 5 mg jusqu'à la dose de 10 mg par jour, puis paliers de 1 mg ensuite.

Exemple de décroissance dans la PPR: 15 mg pendant 3 à 4 semaines, puis 12,5 mg pendant 3 à 4 semaines, puis 10 mg pendant 4 à 6 semaines, puis diminuer de 1 mg : toutes les 4 à 8 semaines.

3. Sevrage Le sevrage sera tenté chez un patient asymptomatique depuis plusieurs semaines, en diminuant de 1 mg tous les un ou deux mois et en surveillant de façon rapprochée la vitesse de sédimentation et la C RP ainsi que les signes cliniques. Il est en général admis de diminuer la dose de g lucocorticoïdes jusqu 'à la dose de substitution physiologique (5 mg par jour approximativement). Ensuite, il n'y a pas de consensus sur la planification du sevrage. Pou r certains, on substituera la prednisone par l'hydrocortisone (20 à 30 mg par jour) que l'on diminuera de 5 à 10 mg par jour sur un mois. A l'arrêt de l'hydrocortisone, un test au Synacthène" est effectué, par certaines équipes, pour vérifier la récupération de l'axe hypothalamus-hypophyse-surrénales. Pour certains, une décroissante lente de la predn isone est possible (diminution de 1 mg tous les un à deux mois).

4. Durée totale du traitement La durée totale du traitement s'échelonne entre un à trois ans, en fonction des formes cliniques.

B. Mesures associées à la corticothérapie Cette forte corticothérapie expose à des complications importantes (hypertension artérielle, infection, ostéoporose cortico-induite, etc.) tout particulièrement chez le sujet ~gé. Il faut donc absolument rechercher la dose minimale efficace initialement et prévenir les effets secondai res de la corticothérapie. Cette prévention repose sur : • la prévention de l'ostéoporose cortico-induite justifiant l'association d'un traitement vitamino-calcique et de bisphosphonate (en se conformant aux recommandations de la HAS), • des conseils hygiénodiététiques; • l'éducation des patients qui sont particulièrement sensibles aux infections.

C. Alternative à la corticothérapie En cas de complication de la corticothérapie ou de corticodépendance, plusieurs traitements ont été utilisés ·

Item 207 - UE 7 - Sarcoïdose 1. Il. Ill. IV. V.

Définition Manifestations rhumatologiques de la sarcoïdose Comment faire le diagnostic de sarcoïdose? Autres manifestations de sarcoïdose Suivi et traitement

Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnost iq uer une sarcoïdose. Décrire les principes du traitement et de la prise en charge au long cours.

CO FER Connaître les signes du synd rome de Liifgren (sarcoïdose initiale), connaître son pronostic et son traitement. Devant une oligoarthrite inflammatoire, connaitre les signes cliniques qui orientent

vers une sarcoïdose et rechercher d'autres atteintes asymptomatiques. Savoir évoquer une sarcoïdose devant des lésions radiologiques symptomatiques ou non de l'extrém ité des membres o u des anomalies du métabo lisme phosphocalciq ue. Connaître la lésion élémentaire histologique de la sarcoïdose et la rentabil ité des biopsies (BGSA). Connaître les principales manifestations pulmonaires et extrapulmonaires de la sar; coïdose, connaître les principes ou méthodes du diagnostic de sarcoïdose (principaux examens, indications et résu ltats attendus). Connaître les principes de traitement et de surveillance.

1. Définition La sarcoïdose (maladie de Besnier, Boeck et Schaumann) est une maladie granulomateuse diffuse, d 'étiologie inconnue, qui peut toucher de nombreux organes : le poumon préférentiellement (localisation médiastinothoracique) mais aussi la peau, la synoviale, l'os, le cœur, le rein ou le système nerveux central. L'atteinte médiastinothoracique est isolée dans 40 % des cas ou s'associe à des manifestations extrathoraciques dans 40 % des cas. Les formes extrathoraciques isolées sont plus rares (environ 20 %). Elle survient préférentiellement entre vingt et quarante ans et est plus sévère chez le sujet noir.

Il. Manifestations rhumatologiques de la sarcoïdose A. Syndrome de Lëfgren Il s'agit de la sarcoïdose aiguë (révélatrice dan s 5 à 10 % des cas) qui atteint souvent la femme. Il associe classiquement : Rhumatologie © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous dro its réservés

Connaissances

•

INR si le malade est sous antivitamine K; pression artérielle s'il suit un traitement antihypertenseur; lithémie, le cas échéant;

• créatinine sérique et diurèse s'il est à risque rénal; • état cardiopulmonaire s' il est insuffisant cardiaque . En résumé, la prescription d'un AINS par voie générale se conçoit seulement en l'absence d'alternative thérapeutique plus sûre, après une estimation personnalisée du rapport bénéfice/risque, en respectant scrupuleusement ses indications, contre-indications et précautions d'emploi. La posologie et la durée du traitement seront adaptées à chaque patient, en se limitant au minimum nécessaire.

IPM\ • Les (gluco)corticoïdes sont de très puissants anti-inflammatoires dont la dose peut être modulée. • La fréquence et la gravité des effets indésirables des corticoïdes dépendent de la posologie quotidienne et/ou de la durée du traitement, mais aussi de la susceptibilité individuelle et du terrain physiopathologique du malade. • La prévision d'une corticothérapie prolongée (plus d'un mois) justifie un bilan préalable visant à évaluer le terrain physiopathologique du patient, à la recherche notamment d'affections susceptibles de se décompenser sous corticoïdes ou de facteurs prédisposant à leurs complications. • Les AINS sont des médicaments symptomatiques partageant trois propriétés thérapeutiques (antipyrétique, antalgique et anti·inflammatoire) et exposant à des complications communes, liées à leur méca· nisme d'action, l'inhibition de la synthèse des prostaglandines. • L'incidence d'un effet indésirable donné varie selon l'AINS (type, posologie) et le terrain du malade (antécédents, comorbidités, médicaments en cours) d où la notion de« patients à risque» notamment du point de vue digestif (ulcères gastroduodénaux simples ou compliqués), rénal et cardiovasculaire. • Les coxibs sont des AINS inhibiteurs sélectifs de Cox-2 qu i se différencient des AINS classiques par leur moindre risque ulcérogène gastroduodénal et leur absence d'activité antiagrégante. Il faut donc leur adjoindre de l'aspirine à faible dose quand l'état cardiovasculaire du malade le justifie; mais ils perdent alors leur bénéfice digestif. NB. Le retrait du rofécoxib a été motivé par une incidence d'accidents thrombotiques (AVC, infarctus du myocarde) supérieure à celle observée chez les comparateurs traités par un AINS classique. • Les effets indésirables graves, notamment rénaux et digestifs, sont en partie évitables pour peu qu'on suive quelques règles sim ples : prescription raisonnée des AINS après une évaluation personnalisée du rapport bénéfice/risque, durée et posologie minimales utiles, information du malade sur les signes d'alerte devant l'amener à arrêter l'AINS et/ou à soll iciter un avis médical. 1

Cas cl iniques

Cas clinique 25 Monsieur T., soixante-dix ans, vous consulte en raison d'une difficulté croissante à la marche. Il n'arrive plus

à marcher plus de 20 mètres car alors il a des douleurs dans les mollets.

Question 1 Parmi les propositions suivantes, quelles sont les causes possibles des douleurs? A gonarthrose bilatérale B artérite oblitérante des membres inférieurs C canal lombaire rétréci D claudication médullaire E cruralgie bilatérale

Question 2 Parmi les propositions suivantes, quelles sont les données de l'examen physique orientant votre diagnostic? A palpation des pouls aux membres inférieurs B percussion des réflexes aux membres inférieurs C mesure des amplitudes articu laires des hanches D recherche du réflexe cutané plantaire E manœuvre de Lasègue

Fig. 60.

Le patient vous dit que, lorsqu'il fait ses courses en grande surface avec un caddie, il peut marcher autant qu'il veut. À l' issue de l'examen, vous évoquez un canal lombaire rétréci et demandez des radiograph ies du rachis lombaire (fig. 59 à 61 ).

Fig. 61.

Fig. 59.

Question 3 Parm i les signes radiographiques suivants, lequel n'est pas observé sur ces radiographies? A discarthrose étagée B inclinaison lombaire dans le plan frontal C arthrose étagée des articulations zygapophysaires D spondylolisthésis L4-LS par lyse ist hmique bilatérale ostéophytes latéraux droits en L3-L4

Cas cliniques

Vous demandez un scanner, dont une coupe en L4-L5 est représentée (fig. 62).

Fig. 62. Question 4 Parmi les signes radiographiques suivant s, lesquels sont observés sur la coupe du scanner 7 A hernie discale foraminale gauche B ostéophytes marginaux du plateau vertébral C hypertrophie dégénérative des massifs articulaires postérieurs D important rétrécissement du canal rachidien E image aérique intradiscale en faveur de la natu re dégénérative de la discopathie Finalement, vous retenez le diagnostic de syndrome du canal lombaire rétréci d'origine dégénérative. Quest ion 5 Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, lesquelles sont adaptées à la circonstance 7 A perte de poids en cas d'obésité B rééducation lombo-abdominale en lordose corrigée C prednisone, 60 mg par jour pendant deux semaines, puis à dose dégressive D paracétamol, jusqu'à 4 g par jour en fonction de l'intensité des douleurs injection par voie épidurale lombaire d'un dérivé cortisoné

Cas clinique 26 Madame Y., quatre-vingt-deux ans, est hospitalisée pou r une fracture du col fémoral droit, survenue lors d'une chute alors qu'elle se levait de son lit. Elle a été ménopausée à quarante-six ans et n'ajamais eu de traitement hormonal substitutif. Elle a eu une fracture du poignet après une chute de sa hauteur en glissant sur son parquet ciré à l'âge de soixante-cinq ans.

Cette patiente a des antécéd ents d'hypercholestérolémie traitée par une statine et des antécédents de dépression; elle prend un traitement par Témesta® 2,5 mg (lorazépam), 1/2 cp matin et midi et 1 cp le soir, Prozac• (fluoxétine), 1 gélule à 20 mg par jour, et Stilnox® (zolpidem), 1/2 cp au coucher. Elle reçoit également un traitement antihypertenseur et un traitement par Modopar• 62,5 (3 cp par jour) pour une maladie de Pa rkinson diagnostiquée il y a deux ans. Son poids habituel est de 44 kg et sa t aille était récemment mesurée à 1,60 m. Question 1 Parmi les propositions suivantes, quels sont les facteurs de risque de chute 7 A traitement par une statine B traitement par fluoxétine C traitement par zolpidem D maladie de Parkinson E âge élevé L'enquête alimentaire vous apprend qu'elle n'aime pas le lait. Les seuls produits laitiers qu'elle consomme quotidiennement sont : à midi un yaourt et, le soir, un petitsuisse; elle boit par ailleurs un demi-litre d'eau de Volvic. Question 2 Parmi les propositions su ivantes concernant les apports calciques quotidiens, lesquelles sont exactes 7 A la consommation quotidienne d'au moins quatre produits laitiers couvre les besoins en calcium B le calcium médicamenteux est plus «efficace» que le calcium alimentaire pour couvrir les besoins C le calci um contenu dans l'eau de boisson est aussi «efficace» que le calcium contenu dans les laitages pour couvrir les besoins D les laitages représentent 80 % environ des apports calciques alimentaires l'absorption intestinale du calcium diminuant avec l'âge, les apports quotidiens en calcium doivent être plus élevés chez le sujet âgé que chez le sujet jeune Question 3 Quelle est la valeur recommandée des apports calciques quotidiens pour une femme de cet âge 7 A 500 mg B 800 mg C 1 000 mg D 1 200 mg E 1500 mg A l'examen, vous remarquez l'existence d' une cyphose dorsale importante . La pat iente ne décrit aucune douleur rachidienne, actuelle ou antérieure. Elle se souvient qu'elle mesurait 1,68 m en fin de croissance. Quest ion 4 Parmi les explorations complémentaires suivantes, lesquelles sont utiles dans cette circonstance 7

Cas cl iniques

A scintigraphie osseuse B dosage de la calcémie et de la phosphatémie

A sciatique L5 gauche B attitude en psoïtis

C radiographies du rachis dorsal et lombaire D dosage de la 25-hydroxyvitamine D E dosage de la créatininémie et évaluation du débit de filtration glomérulaire

C possible anémie D cruralgie L4 gauche E arthrite infectieuse de hanche gauche

Les résultats du bilan biologique sont les suivants . • protides à 60 g/L avec une albuminémie à 40 g/L; •

électrophorèse des protides normale et protéinurie nulle; • créatininémie normale; • phosphatémie à 0, 72 mmol/L (N = 0,8-1,3 mmol/L); •

calcémie à 2, 16 mmol/L (N = 2,2-2,6 mmol/L et calciurie à 1, 12 mmol/24 h (N = 2,56,5 mmol/24 h);

•

25-0H-vitamine D3 à 5 µg/L (N = 10-30 µg/L) et parathormonémie à 70 pg/ml (N = 15- 60 pg/ ml).

Question 2 Quelles sont, parmi les données suivantes de l'interrogatoire et de l'examen physique, celles qui orientent le diagnostic? A il existe une abolition du réflexe rotulien gauche et une hypoesthésie de la face antérieure de la cuisse gauche B la patiente est traitée par Préviscan• (fluindione) depuis huit mois à la suite d'une embolie pulmonaire C la patiente a des antécédents de lombalgies communes et un antécédent de sciatique droite quinze

ans auparavant Question 5 Parmi les propositions suivantes concernant ces résultats biologiques, lesquelles sont exactes? A profil d'hyperparathyroïdie primitive B profil d'ostéomalacie par carence en vitamine D C profil d'hyperparathyroïdie secondaire à l'hypophosphatémie D profil évocateur d'un myélome à chaînes légères E profil d'hyperparathyroïdie secondaire à l'hypocalcémie chronique Question 6 Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, lesquelles sont adaptées à la situation? A traitement par phosphore per os B traitement par calcium 1 g par jour per os C traitement par la 1,25-dihydroxyvitamine D (calcitriol) per os D traitement par la vitamine D3 per os E traitement par perfusion intraveineuse de calcium

Cas clinique 27 Madame Z., soixante-douze ans, est hospitalisée en urgence en raison de l'apparition brutale, quelques heures auparavant, d'une douleur intense de la face antérieure de la cuisse gauche survenue sans effort déclenchant. La douleur est permanente, diurne et nocturne, partiellement soulagée par la flexion de la

cuisse. À l'examen, on note une altération de l'état général avec asthénie, sueurs et pâleur conjonctivale. La patiente se présente en décubitus latéral, la cuisse gauche fléchie. La tentative d'extension de la cuisse est très douloureuse . Question 1 Parmi les diagnostics sémiologiques suivants, lesquels sont plausibles dans cette circonstance?

D les réflexes achilléens sont présents et symétriques E l'examen du genou gauche est normal En effet, dans les antécédents, vous notez une phlébite surale gauche et une embolie pulmonaire huit mois auparavant, dans les suites d'une intervention pour éventration, justifiant la prise quotidienne de Previscan• (1 cp par jour). Un contrôle, réalisé huit jours auparavant, montrait un INR à 1,2 et a motivé une augmentation de la posologie à 1 comprimé et demi par jour. Les examens biologiques pratiqués en urgence montrent une anémie (hémoglobine à 9,4 g/1OO ml) microcytaire (VGM à 72); la vitesse de sédimentation est à 10 mm à la première heure.

Question 3 Parmi les diagnostics suivants, lesquels pouvez-vous évoquer dans cette circonstance? A cruralgie gauche par hernie discale B hématome du psoas favorisé par le traitement anticoagulant C arthrite microcristalline de la hanche gauche D aném ie par saignement E cruralgie gauche par compression du nerf crural

Question 4 Parmi les explorations complémentaires suivantes, lesquelles peuvent être demandées en urgence dans cette circonstance? A radiographie du bassin et de la hanche gauche B échographie abdominale C électromyogramme des membres inférieurs D scintigraphie osseuse E scanner abdominal et pelvien Un scanner abdominal a été réalisé sur vos conseils (fig . 63).

Cas cliniques

Cas clinique 28

Fig. 63. Question 5 Parmi les signes suivants, lequel est observé sur la coupe du scanner? A métastase vertébrale condensante B hernie discale foraminale gauche C occlusion intestinale D hypertrophie du psoas gauche E amyotrophie du psoas droit Vous retenez le diagnostic de cruralgie gauche due à un hématome du psoas compliquant le traitement anticoagulant. Question 6 Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, lesquelles sont adaptées à la circonstance? A traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien B traitement par antalgique de palier Il C arrêt du t raitement anticoagulant D évacuation chirurgicale de l'hématome du psoas E repos au lit

Monsieur A., trente-six ans, chauffagiste, sans aucun antécédent notable, consulte pour des douleurs lombaires et des mains. Vous apprenez à l'interrogatoire que les douleurs rachidiennes évoluent depuis au moins un an. Il s'agit de lombalgies basses, irradiant vers les fesses. Elles se sont majorées depuis trois mois. A ce moment, des douleurs des extrémités des doigts des deux mains sont également survenues, ainsi qu 'une déformation des ongles des doigts concernés . A l"examen, il est en bon état général. Il pèse 72 kg pour 1,70 m. Il a mal à la pression des articulations sacro-iliaques. Il a un érythème et un gonflement en regard des articulations in terphalangiennes proximales des 2', 3' et 4' doigts des deux mains. Vous observez des lésions cutanées à la plante des pieds (fig. 64) et à la paume des mains (fig. 65 cahier quadri).

Fig. 64.

Question 1 Parmi les diagnostics suivants concernant les lésions cutanées, lequel est exact? A eczéma B psoriasis en plaques C érythème D pustulose E urticaire Question 2 Parmi les propositions suivantes, quels diagnostics sont compatibles avec le t ableau clinique? A polyarthrite rhumatoïde B rhumatisme psoriasique C SAPHO D rougeole E maladie de Still Question 3 Parmi les examens d'imagerie suivants, lesquels sont utiles dans cette circonst ance?

Cas cl iniques

A B C D E

radiographie du bassin radiographie du thorax scintigraphie osseuse radiographies des mains et des pieds échographie des poignets et des mains

Question 4 Parmi les examens biologiques suivants, lesquels sont utiles dans cette circonstance? A vitesse de sédimentation B sérologie des Yersinia C facteur rhumatoïde D antigène HLA-B27 E ANCA (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles) Les douleurs sont partiellement soulagées par un traitement antalgique associé à un prem ier AINS. Question 5 Parmi les traitements suivants, lesquels peuvent être prescrits dans cette situation? A corticothérapie orale à forte dose B remplacement du premier AINS par un second C léflunomide (Arava~) D méthotrexate E rituximab (anticorps anti-lymphocytes) En accord avec le patient, vous décidez de prescrire un traitement par le méthotrexate . Question 6 Parmi les explorations complémentaires suivantes, lesquelles sont nécessaires avant de débuter le traitement 7 A NFS-plaquettes B radiographie du thorax C bilan hépatique D échographie abdominale E recherche de protéinurie Question 7 Parmi les examens biologiques suivants, lesquels doivent être régulièrement répétés pour le suivi du traitement 7 A vitesse de sédimentation B ferritinémie C NFS-plaquettes D dosage des transaminases E ACPA (ou anticorps anti-CCP) Question 8 Parmi les propositions suivantes, quels sont les effets secondaires possibles du traitement par le méthotrexate devant faire l'objet d' une information spécifique auprès du patient? A hyperéosinophilie B leuconeutropénie C hypertriglycéridémie D augmentation des transaminases E pneumopathie allergique

Cas clinique 29 Un patient de soixante-dix ans vous est adressé car il souffre depuis un mois d'arthromyalgies d' horaire inflammatoire avec réveils nocturnes multiples et dérouillage matinales de trois heures. Ces dou leurs sont bilatérales et symétriques, touchant les ceintures scapulaire et pelvienne, et accompagnées d'une importante asthénie. Votre examen clinique est sans particularité en dehors de myalgies à la palpation proximale des masses musculaires et de dou leurs à la mobilisation des articulations glénohumérales et coxofémorales. Il n 'y a pas de synovite périphérique. La vitesse de sédimentation est augmentée à 70 mm à la première heure et la CRP est élevée à 80 mg/L (normale inférieure à 5 mg/L). Question 1 Quels sont, parmi les propositions suivantes, les diagnostics pouvant être évoqués devant ce tableau clinique? A polyarthrite rhumatoïde B spondylarthrite ankylosante C lupus érythémateux disséminé D pseudo-polyarthrite rhizomélique E maladie de Horion Question 2 Parmi les symptômes suivants, lesquels doivent être recherchés systématiquement à l'interrogatoire car étant évocateurs d'une maladie de Horton associée 7 A céphalées B ptosis C douleur au toucher du cuir chevelu D douleur à la mastication E hypoacousie bilatérale Vous évoquez le diagnostic de maladie de Horion associée à la pseudo-polyarthrite rhizomélique. Question 3 Parmi les propositions suivantes, quelles sont les complications possibles de la maladie de Horton 7 A infarctus du myocarde B accident vasculaire cérébral C phlébite su raie D artérite oblitérante de l'artère ophtalmique E névrite optique ischémique Question 4 Parmi les propositions suivantes, quelles sont les explorations complémentaires pouvant être utiles pour confirmer le diagnostic de maladie de Horion 7 A biopsie d'une artère temporale B échographie des épaules C écho-Doppler des artères temporales D radiographies des épaules et des hanches E tomographie par émission de positons (TEP) Question 5 Parmi les mesures thérapeutiques suivantes, lesquelles prenez-vous immédiatement dans l'attente de la réalisation des explorations complémentaires?

Cas cliniques

A B C D E

traitement ant iagrégant plaquettaire prednisone 10 mg par jour per os prednisone 0,7 mg par kg par jour régime hyperglucidique régime hyposodé

Cas clinique 30 Monsieur B., âgé de soixante-huit ans, veuf, est hospitalisé pour la découverte d'anomalies radiographiques (f ig. 66 et 67) à l'occasion de douleurs de hanche et de rachialgies dorsolombaires de rythme inflammatoire.

Question 1 Parmi les diagnostics suivants, lequel doit être évoqué devant ces radiographies 7 A ostéomalacie B myélome condensant C métastases osseuses condensantes D maladie de Pagel E hémochromatose Question 2 Parmi les propositions suivantes concernant la dist ribution anatomique des métastases osseuses, lesquelles sont exactes? A elles prédominent aux diaphyses des membres B elles ne concernent jamais les os courts C elles prédominent dans les os riches en moelle hématopoïétique D elles concernent souvent un seul hémicorps E elles prédominent au rachis et au bassin Cette découverte, associée à une baisse de l'état général (amaigrissement de 5 kg en trois mois) et à la constatation au toucher rectal d'une prostate augmentée de volume, asymétrique, avec un nodule dur dans le lobe droit, fait évoquer une ostéose métastat 1que d'origine prostatique. Le reste de l'examen clinique est normal. Les antécédents sont limités à une hypertension artérielle essentielle traitée par diurétiques.

Fig. 66.

Question 3 Parmi les explorations complémentaires suivantes, lesquelles sont utiles dans cette circonstance? A dosage de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) B échographie prostatique C scintigraphie osseuse D dosage de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) évaluation de la fonction rénale Les premiers résultats biologiques sont les suivants . • VS: 65 mm; •

NFS : 7000 blancs dont 70 % de neutrophiles; hémoglobine: 12 g/dL; plaquettes: 40000/mm';

• créatininémie . 100 µmol/L; débit de f iltration glomérulaire: 68 ml/min; •

calcémie 2, 12 0,73 mmol/L

mmol/L;

phosphatémie

Question 4 Parmi les propositions suivantes, quels diagnostics peuvent expliquer les anomalies biologiques? A coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) B insuffisance rénale aiguë C syndrome inflammatoire D thrombopénie immunoallergique syndrome de l'os avide (hungry bone disease)

Fig. 67.

Le taux de PSA est de 66 ng/mL (N < 4,5 ng/mL) et la biopsie prostatique confirme le diagnostic d 'adénocarcinome .

Cas cl iniques

Question 5 Parmi les traitements suivants, lesquels peuvent être proposés? A antalgique de palier Il ou Ill, selon l'efficacité B castration chirurgicale C traitement par la testostérone D traitement AINS associé au traitement antalgique E traitement anti-androgénique

Cas clinique 31 Monsieur C., âgé de quarante-neuf ans, manipulateur radio, consulte car, depuis trois semaines, il est fatigué et a perdu 5 kg sans aucune raison. Depuis la même date, il a des douleurs diffuses, ainsi qu 'une douleur et un gonflement de la cheville droite et des 2', 3' et 4' articulations métacarpophalangiennes gauches, surtout pendant les deux premières heures après le lever. Le bilan fait aux urgences est le suivant . • VS : 72 mm;

• Hb: 10,3 g/100 ml; • GB 12 OOO/mm3 (neutrophiles : 67 %, lymphocytes: 20 %, éosinophiles: 5 %, monocytes : 5 %, basophiles : 3 %) ; • créatinine · 78 µmol/L; • Na : 137 mmol/L; K : 4,9 mmol/L. Il n'a jamais été malade dans le passé, si ce n'est une possible primo-infection tuberculeuse à quinze ans. Il ne fume pas plus de trois cigarettes par jour depuis l'âge de vingt-cinq ans. Il ne boit pas d'alcool habituellement mais un peu de vin le week-end. A l'examen, vous notez une fébricule à 38 °C. L'examen cardiaque est normal. Sur le plan cutané, vous retrouvez une coloration anormale des membres inférieurs et de petites lésions autour des ongles (fig . 68 et 69 cahier quadri). L'examen rhumatologique retrouve un gonflement et une douleur à la mobilisation de la cheville droite et des 2', 3' et 4' métacarpophalangiennes gauches, sans limitation des amplitudes. Les pouls pédieux sont présents mais le droit est beaucoup plus difficile à percevoir que le gauche. Les réflexes sont tous présents. L'examen neurologique est normal. L'auscultation pulmonaire est normale. Le reste de l'examen clinique est normal. Question 1 Parmi les propositions suivantes, q uels diagnostics retenez-vous pour les lésions cutanées? A psoriasis B eczéma C vascularite distale D livedo E réaction allergique Question 2 Parmi les diagnostics suivants, lesquels permettent d'expliquer les signes cutanés et articulaires?

A vascularite cryoglobulinémique B polyarthrite rhumatoïde C pseudo-polyarthrite rhizomélique D endocardite infectieuse E chondrocalcinose articulaire Quest ion 3 Parm i les explorations complémentaires suivantes, lesquelles sont utiles à la démarche diagnostique? A glycémie à jeun B ACPA (ou anticorps anti-CCP) C échographie des mains et poignets D recherche de cryoglobulinémie sérologies des hépatites virales Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde sévère et associée à une cryoglobulinémie mixte sur hépatite C est finalement retenu. Quest ion 4 Parm i les traitements suivants, lesquels peuvent être prescrits dans cette circonstance? A corticothérapie orale à forte dose B trait ement antalgique C infiltration articulaire d'un dérivé cortisoné D hydroxychloroquine (Plaquénile) en monothérapie E cyclophosphamide associé à la corticothérapie Question 5 Quels sont, parmi les propositions suivantes, les critères utiles pour le suivi évolutif de la polyarthrite rhumatoïde? A quantification de l'asthénie B nombre d'articulations gonflées C BASDAI D durée de dérouillage articulaire matinal E taux du facteur rhumatoïde Question 6 Parmi les propositions suivantes, quelle est la mesure devant être prise rapidement par le médecin traitant? A demande de mise en invalidité troisième catégorie B demande d'allocation adulte handicapé C demande de pension d'invalidité D demande de prise en charge en ALD (affection de longue durée) E demande de congé longue maladie

Cas clinique 32 Monsieu r D. est hospitalisé aux urgences samedi soir pour nausées et vomissement. Âgé de soixante-cinq ans, alcoolotabagique, il se plaint de lombalgie depuis trois mois, surtout à l'effort. Il a des nausées depuis q uinze jours et a eu des selles liquides hier. Il boit plus que d 'habitude et a peur d'avoir un diabète comme son grand-père car il« urine encore plus qu ' il boit r » Il a perdu 5 kg en trois mois. L'examen clinique montre l'existence d 'une raideur du rachis lombaire dans toutes les directions et d'une tachycardie.

Cas cliniques

Les premiers examens biologiques montrent : • VS: 39 mm; • Hb· 12,8g/100mL; •

Ca: 2,9 mmol/L;

• K . 3,5 mmol/L; Cl . 96 mmol/L; • créatin ine : 130 µmol/L. Vous demandez des radiographies du rachis lombaire (fig. 70) et du poumon (fig. 71 ).

D lyse partielle du pédicule gauche de T12 E spondylodiscite L1-L2 Question 2 Parmi les propositions suivantes, quelle anomalie peut-on observer sur la radiographie du thorax de face? A pneumothorax B lyse costale droite C cardiomégalie D tumeur pulmonaire parenchymateuse du lobe inférieur gauche élargissement du médiastin Question 3 Parmi les propositions diagnostiques suivantes, lesquelles sont compatibles avec ce cas clinique? A hyperparathyroïdie primitive B métastases vertébrales C cancer pu lmonaire D hypercalcémie maligne spondylodiscite compliquant une pneumopathie infectieuse Question 4 Quelles explorations complémentaires, parmi les propositions suivantes, peuvent être utiles dans cette

circonstance? A scintigraphie osseuse B biopsie osseuse

Fig. 70.

C biopsie pulmonaire D scanner t horaco-abdomino-pelvien E ECG Question 5 Parmi les t raitements suivants, lesquels peuvent être prescrits en urgence (avant de connaître les résultats des explorations complémentaires)? A réhydratation par voie veineuse B traitement digitalique l'intensité des C traitement antalgique adapté douleurs D traitement par la calcitonine traitement par la vitamine 03 Les résultats des examens biologiques complémentaires confirment le diagnostic d'hypercalcémie maligne.

Fig. 71. Question 1 Parmi les propositions suivantes, quelles sont les anomalies constatées sur la radiographie du rachis lombaire de face? A ostéophytes latéraux du corps vertébral de L2 B ostéocondensation de L1 et L2 c ostéolyse de T12

Question 6 Quelles sont, parmi les propositions suivantes, les anomalies biolog iques compatibles avec ce diagnostic? A hypophosphatémie B élévation du taux de PTH C effondrement du taux de PTH D taux bas de 25-hydroxyvitamine D E taux élevé de PTHrP

Cas clinique 33 Un homme de quarante-deux ans consulte pour une arthrite inflammatoire du genou droit. Il a souffert huit mois auparavant d'une arthrite de la première

Cas cliniques

métatarsophalangien ne droite et un mois auparavant d'une atteinte identique au pied gauche. Les crises ont rapidement cessé sous l'effet d'un traitement anti-inflammatoire. Question 1 Parmi les arguments suivants, lequel vous permet d'affirmer qu'il s'agit d'une crise de goutte 7 A uricémie à 372 µmol/L (N < 340) B antécédent de goutte chez son père C le patient est en surpoids (IMC = 29 kg/m 2) D présence de cristaux d'urate de sodium dans le liquide articulaire E recherche de facteur rhumatoïde négative Le patient ne suit pas les traitements et conseils donnés par le médecin. li consulte à l'âge de cinquante-six ans pour suspicion de goutte chronique. Il a effectivement depuis cinq ans des nodules qui apparaissent aux mains (fig. 72 cahier quadri) et il souffre régulièrement de douleurs aux mains et aux pieds d'horaire inflammatoire. Ces derniers sont d'ailleurs déformés (fig . 73 et 74 cahier quadri). Il apporte une radiographie de ses avant-pieds (fig . 75).

B du fait de l'insuffisance rénale, le seul traitement pouvant être prescrit est le fébuxostat C le traitement par allopurinol doit être débuté à la dose de 1OO mg par jour D du fait de l'insuffisance rénale, le taux de l' uricémie ne peut être surveillé E l' insuffisance rénale augmente le risque de réaction allergique à l'allopurinol Question 4 Parmi les proposit ions suivantes concernant le traitement d'une nouvelle crise aiguë de goutte, laquelle est exacte 7 A un traitement par AIN S à dose pleine pendant deux semaines peut être prescrit B le traitement par allopurinol doit être interrompu pendant la crise C une corticothérapie orale brève est indiquée dans cette situation D un traitement par le furosémide pourrait faire baisser l'uricémie E du fait de l' insuffisance rénale, seul un traitement antalgique peut être prescrit Question 5 Parmi les propositions suivantes, quels sont conseils à donner au patient 7 A limiter durablement les activités physiques et sportives B suivre un régime hyperprotidique C augmenter les apports alimentaires en laitages D assurer une bonne hydratation E supprimer la consommation de sodas

Fig. 75.

Question 2 Parmi les propositions suivantes, quels sont les signes radiographiques évocateurs d'une goutte 7 A lésions prédominant aux articulations MTP 1 B lésions articulaires combinant des érosions et des appositions périostées périp hériques C érosions des cinquièmes têtes métatarsiennes D hypertrophie des parties molles correspondant aux tophus E lésions respectant les articulations interphalangiennes Vous retenez le diagnostic de goutte tophacée. Les explorations complémentaires montrent l'existence d'une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine : 45 ml/min). Question 3 Quelles sont parmi les propositions su ivantes concernant le traitement de l'hyperuricémie chronique, celles qui sont exactes 7 A l'insuffisance rénale chronique contre-indique le t raitement par allopurinol

Corrigés Cas clinique 1 Question 1 Vrai: A, C Question 2 Vrai: B, D, E Question 3 Vrai: A Question 4 Vrai: A, B, C Question 5 Vrai : B, D Question 6 Vrai: A, C, E Question 7 Vrai: A, C

Cas cliniques

Question 8 Vrai: D

Question 7 Vrai : A, B, C, D, E

Question 9 Vrai : A, 8, D, E

Question 8 Vrai : A, B, C, E

Question 10 Vrai: A, C, E

Question 9 Vrai : A, C, D, E

Question 11 Vrai: B, C, D

Question 10 Vrai: A, B, C, D, E

Cas clinique 2

Cas clinique 4

Question 1 Vrai: A

Question 1 Vrai: A, B, C

Question 2 Vrai: B

Question 2 Vrai. A

Question 3 Vrai : E

Question 3 Vrai : A, C, D, E

Question 4 Vrai : A, E

Question 4 Vrai : A, B, C, D, E

Question 5 Vrai: C, D, E

Question 5 Vrai: A

Question 6 Vrai : C

Question 6 Vrai : A, B, C, D, E

Question 7 Vrai : A, B, C, D

Question 7 Vrai: A, B, E

Question 8 Vrai: B

Question 8 Vrai: A, B, E

Question 9 Vrai: C

Question 9 Vrai : A, B, D, E

Question 10 Vrai: A, B Question 11 Vrai: A, B, E Question 12 Vrai : A, B, C, E

Cas clinique 5 Question 1 Vrai : A, B, C, D, E Question 2 Réponse : pseudo-polyarthrite rhizomélique

Cas clinique 3

Question 3 Vrai : A, C, D, E

Question 1 Vrai: A, C, D

Question 4 Vrai : A, C, D, E

Question 2 Vrai: A, E

Question 5 Vrai: B, C, E

Question 3 Vrai : A, B, C, D, E

Question 6 Vrai : B, C

Question 4 Vrai: C

Question 7 Vrai: B

Question 5 Vrai : A, B, D, E

Question 8 Vrai: B, D

Question 6 Vrai: B, C, D

Question 9 Vrai : A, B, C, D, E

Cas cl iniques

Question 10 Vrai: A

Cas clinique 8 Question 1 Réponse . polyarthrite rhumatoïde

Cas clinique 6 Question 1 Vrai: A Question 2 Vrai : A, B, C, D Question 3 Vrai: C Question 4 Vrai: B, C, D Question 5 Vrai : A, B, D, E Question 6 Vrai : A, B, C, D, E Question 7 Vrai : B, C, D, E Question 8 Vrai : A, B, D, E Question 9 Vrai: B Question 10 Vrai: A Question 11 Vrai: A, C, E

Question 2 Vrai : A, C, D, E Question 3 Vrai: B, C, E Question 4 Vrai : A, B, C, D Question 5 Vrai: B, C, D Question 6 Vrai: A, B Question 7 Vrai: A, C, D Question 8 Vrai: A, C, D, E Question 9 Vrai : A, B, C, D, E Question 10 Vrai: A, B

Cas clinique 9 Question 1 Vrai : A, B, C, E Question 2 Vrai: A, B, C, D, E

Cas clinique 7 Question 1 Vrai : A, B, C, D, E Question 2 Vrai : A, B, C, D, E Question 3 Vrai: A, B, C Question 4 Vrai: C, E Question 5 Vrai: A Question 6 Vrai: A, E Question 7 Vrai: A Question 8 Vrai : D Question 9 Vrai : B Question 10 Vrai : A, B, C, D

Question 3 Vrai: A, B, E Question 4 Vrai : A, B, C, D, E Question 5 Vrai : A, B, C, D Question 6 Vrai: A, C, E Question 7 Vrai : A, B, C, D, E

Cas clinique 10 Question 1 Vrai: C Question 2 Vrai: E Question 3 Vrai: D Question 4 Vrai : A, B, C, D, E

Cas cliniques

Question 5 Vrai: B, C

Question 7 Vrai: A

Question 6 Vrai : A, B, C, D, E

Question 8 Vrai: C, D, E

Question 7 Vrai: A, B, D

Question 9 Vrai: B, C

Question B Vrai : A, B, C, D

Question 10 Vrai: E

Question 9 Vrai : B, C, E, F Question 10 Vrai : A, B, C, D, E

Cas clinique 13 Question 1 Vrai: A

Cas clinique 11

Question 2 Vrai: C

Qu estion 1 Vrai : A, B, C, D

Question 3 Vrai: A, B, C, D, E

Question 2 Vrai :A, B

Question 4 Vrai : A, B, C, D

Question 3 Vrai : A

Question 5 Vrai : A, B, C, D

Question 4 Vrai : A

Question 6 Vrai: A, B, C

Question 5 Vrai: A, B, C

Question 7 Vrai: A, B, C, D, E

Question 6 Vrai: A, C

Question 8 Vrai: A, D

Question 7 Vrai: A

Question 9 Vrai: C

Question 8 Vrai: C, E

Question 10 Vrai : A, B, C, D

Question 9 Vrai: D Question 10 Vrai: A, B

Cas clinique 14 Question 1 Vrai : A, B

Cas clinique 12

Question 2 Vrai: A, D

Question 1 Vrai :A

Question 3 Vrai : E

Question 2 Vrai :A, B

Question 4 Vrai: A, B, C

Question 3 Vrai: C, D

Question 5 Vrai: A

Question 4 Vrai : A, B, C, D

Question 6 Vrai: D

Question 5 Vrai: B, C, D

Question 7 Vrai: A, C

Question 6 Vrai: A

Question 8 Vrai: B

Cas cl iniques

Question 9 Vrai: A, C, D, E

Question 2 Vrai : A, B, C, D

Question 10 Vrai: D, E

Question 3 Vrai : E

Cas clinique 15 Question 1 Vrai: A, B Question 2 Vrai: A, C, D, E Question 3 Vrai: A, B, C Question 4 Vrai: A, B, C Question 5 Vrai: D Question 6 Vrai: E Question 7 Vrai: A Question 8 Vrai : A, B, C, E

Question 4 Vrai . A Question 5 Vrai : A, B, C Question 6 Vrai : E Question 7 Vrai : B Question 8 Réponse : hyperparathyroïdie prim itive Question 9 Vrai : A Question 10 Vrai : A, B, C, D, E Question 11 Vrai : A, B, C, D Question 12 Vrai : A, E

Question 9 Vrai: A, C

Cas clinique 18

Question 10 Vrai: D

Question 1 Vrai: E

Cas clinique 16 Question 1 Vrai: A Question 2 Vrai : A, B, D, E Question 3 Vrai : A, B, C, D Question 4 Réponse : électrophorèse des protéines sériques Question 5 Vrai : A, B, C, D, E Question 6 Vrai: A, B Question 7 Réponse : zona

Cas clinique 17 Question 1 Vrai: A

Question 2 Vrai: A Question 3 Vrai: C Question 4 Vrai : A, B, C, D Question 5 Vrai: A Question 6 Vrai: A Question 7 Vrai: A, B, E Question 8 Vrai: B, C, E Question 9 Vrai: B, D, E

Cas clinique 19 Question 1 Vrai : A, B, C, D, E Question 2 Vrai: A, B, C, D, E

Cas cliniques

Question 3 Vrai : A, B, C, D, E

Question 4 Vrai : A, B, C, D, E

Question 4 Vrai :A

Question 5 Vrai : A, B, C, E

Question 5 Vrai: A

Question 6 Vrai : A, B, D, E

Question 6 Vrai: A, B

Question 7 Vrai: B, D, E

Question 7 Vrai: E

Question 8 Vrai: D

Question B Vrai: C Question 9 Vrai: A, B Question 10 Vrai: D

Cas clinique 20 Question 1 Vrai: B, C, E Question 2 Vrai : B, C Question 3 Vrai: A, B Question 4 Vrai: A, C Question 5 Vrai: A, C, D Question 6 Vrai: E Question 7 Vrai :A, D Question 8 Vrai: A, B, D Question 9 Vrai: B Question 10 Vrai :A Question 11 Vrai: D

Cas clinique 22 Question 1 Vrai: D Question 2 Réponse claudication vasculaire ou artérite des membres inférieurs Question 3 Vrai : D, E Question 4 Vrai: A, C, D Question 5 Vrai: C Question 6 Vrai: A, B, C Question 7 Vrai: B, C, E Question 8 Vrai: B, D

Cas clinique 23 Question 1 Vrai: A, B, D Question 2 Vrai: B, D Question 3 Vrai: D Question 4 Vrai: D Question 5 Vrai: C, D

Cas clinique 21 Question 1 Vrai: C Question 2 Vrai: B Question 3 Vrai: B, D, E

Cas clinique 24 Question 1 Vrai: A, E Question 2 Vrai : A, B, C, D, E

Cas cl iniques

Question 3 Vrai : A, B, D, E Question 4 Vrai: E Question 5 Vrai: B, C, D Question 6 Vrai: C, D

Question 6 Vrai : B, D, E

Cas clinique 28 Question 1 Vrai: D Question 2 Vrai: B, C

Cas clinique 25

Question 3 Vrai: A, B, D, E

Question 1 Vrai: B, C, D

Question 4 Vrai: A, C, D

Question 2 Vrai: A, B, D

Question 5 Vrai: B, C, D

Question 3 Vrai: D

Question 6 Vrai: A, B, C

Question 4 Vrai : B, C, D, E

Question 7 Vrai: A, C, D

Question 5 Vrai : A, B, D, E

Question 8 Vrai: B, D, E

Cas clinique 26

Cas clinique 29

Question 1 Vrai : B, C, D, E

Question 1 Vrai: A, D

Question 2 Vrai: A, C, D, E

Question 2 Vrai: A, C, D

Question 3 Vrai: D

Question 3 Vrai: A, B, D, E

Question 4 Vrai : B, C, D, E

Question 4 Vrai: A, C, E

Question 5 Vrai: B, E

Question 5 Vrai : A, C, E

Question 6 Vrai: B, D

Cas clinique 30

Cas clinique 27

Question 1 Vrai: C

Question 1 Vrai : B, C, D, E

Question 2 Vrai: C, E

Question 2 Vrai: A, B

Question 3 Vrai: B, C, D, E

Question 3 Vrai : B, C, D, E

Question 4 Vrai: A, C, E

Question 4 Vrai : B, E

Question 5 Vrai : A, B, D, E

Question 5 Vrai: D

Cas cliniques

Cas clinique 31

Question 3 Vrai: B, C, D

Question 1 Vrai: C, D

Question 4 Vrai : A, B, C, D, E

Question 2 Vrai: A, B, D

Question 5 Vrai: A, C, D

Question 3 Vrai : B, C, D, E

Question 6 Vrai: C, D, E

Question 4 Vrai : A, B, C, E Question 5 Vrai: A, B, D Question 6 Vrai: D

Cas clinique 32 Question 1 Vrai : A, C, D Question 2 Vrai : D

Cas clinique 33 Question 1 Vrai: D Question 2 Vrai: A, B, D Quest ion 3 Vrai: C, E Quest ion 4 Vrai: C Question 5 Vrai: C, D, E

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Index 25(0H)D3, 70

A Abatacept, 207 Absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA), 63 Accès microcristallin, 234 Acrosyndrome, 169 Adénome parathyroïdien, 282 AIT, 185 Alcoolisme, 72 Algoneurodystrophie, 238 Allopurinol, 236 Alopécie, 169 Amylose - AA, 202, 226 - Al, 303, 304 Anergie, 144 Anesthésie en selle, 10 Anévrysme, 186 Angiome vertébral, 27 Ankylose, 51, 215 Antalgiques, 85, 90 Antiarthrosiques à action lente, 85, 91 Anticoagulant circulant, 175 Anticorps - anti-ADN natif, 175, 198 - anti-CCP, 198 - anti-La/55-B, 175 - anti-nucléaires, 149, 174, 198 - anti-peptides citrullinés, 198 - antiphospholipides, 175 - anti-Ro/55-A, 175 - anti-5m, 175 - anti-55A, 202 - anti-558, 202 - anti-TNFcx7, 55, 207 Anticytokines, 144 Anti-inflammatoires - corticoïdes, 205 - non stéroïdiens (AIN5), 85, 90, 205, 222, 235, 322 - stérciidiens, 205 Antimalariques, 180 Aortite, 186 Apports calciques alimentaires, 71 Appositions périostées, 51 Arthrite, 231 - à corps étranger, 2 50 - mutilante, 50 - réactionnelle, 216 - septique, 246, 248 Arthrodèse, 209 Arthromyalgies, 183 Arthropathie microcristalline, 228 Arthroplastie, 209 - totale de la rotule, 93

Arthrose - de la cheville, 97 - digitale, 94 - érosive, 54 - fémoropatellaire, 92 - interapophysaire postérieure, 25 Aspirine, 322 Asthénie, 204 Athéromatose, 179 Atteinte périphérique sensitivomotrice, 9 Attitude vicieuse, 80 Autoanticorps, 303 Auto-immunité, 143, 144 Autoréactifs, 144 AVC, 185 Azathioprine, 152

B Bacille tuberculeux, 131 Baisse de l'acuité visuelle, 184 BA5DAI, 226 BA5FI, 226 Biopsie - de l'artère temporale (BAn. 186 - de synoviale, 260 - osseuse, 132 - rénale, 170 Bisphosphonate, 72, 279, 297, 312, 320 Bloc B-y, 302 Bronchectasies, 202 Brucellose, 124 Bursite, 184 Butée cotyloïdienne, 86

c Calcémie, 70 Calcifications, 237 - discales, 231 Calcitonine, 279 Calcium, 72, 276 Calciurie, 70 Canal lombaire étroit, 12 Cancer de la prostate, 293 Carence œstrogénique, 63, 66 Cartilage, 78 Cervicalgie, 15 - commune, 17 - symptomatique, 17 Cervicarthrose, 15 Chondroblast ome, 290 Chondrocalcinose, 187, 228, 231 Chondrocyte, 78 Chondrolyse rapide, 83 Chondrosarcome, 292 Ciclosporine, 152

-:; ~

Photo du cas clinique 4 (fig. 9).

Photo du cas clinique 8 (fig. 26).

Photo du cas clinique 15 (fig. 34).