Blocs de la face

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Blocs de la face A. Pulcini, J.-P. Guerin, S. Sibon, T. Balaguer, C. Ichai L’anesthésie locorégionale de la face, encore peu connue, peut être réalisée au moyen de blocs nerveux périphériques d’accès facile pour la plupart. Il est essentiel pour aborder ces techniques de connaître l’innervation sensitive de la face, sous la dépendance quasi exclusive du nerf trijumeau et des branches du plexus cervical superficiel. L’existence d’un réseau vasculaire très dense à la face implique le choix d’anesthésiques locaux à faible toxicité presque toujours associés à des adjuvants. La neurostimulation va permettre de réaliser ces blocs avec une plus grande précision et une réduction des incidents. On peut schématiquement distinguer deux types de blocs. Les blocs superficiels, d’approche assez facile, présentent un taux de réussite élevé et un nombre d’incidents très faible. Ils sont, de plus, d’apprentissage quasi immédiat. Les blocs profonds (maxillaire et mandibulaire), avec une procédure qui peut être plus complexe, sont non dénués de risques et avec un taux d’échec élevé. C’est dans ces blocs que la neurostimulation motrice et sensitive trouve tout son intérêt. Ces blocs réalisés à l’origine du nerf vont procurer une extension maximale dans le territoire du nerf intéressé. Les principales indications des blocs de la face sont la chirurgie réparatrice et esthétique ou la chirurgie oncologique. En chirurgie maxillofaciale, surtout majeure, on utilise ces blocs essentiellement pour l’analgésie postopératoire. Chez certains patients, ces blocs ont une place de choix (sujets âgés, insuffisants respiratoires ou fragiles ...), de même qu’en chirurgie ambulatoire. Les blocs de la face représentent aussi, en urgence, une alternative à l’anesthésie générale. Le principal intérêt de ces blocs est la qualité de l’analgésie per- et surtout postopératoire qu’ils procurent. Par extension, des techniques d’analgésie continue par cathéter sont utilisées par quelques équipes. Les complications sont peu fréquentes ; les plus courantes sont en rapport avec un surdosage par résorption rapide des anesthésiques locaux. Enfin, l’accès à ces techniques de blocs de la face nécessite obligatoirement l’acquisition de connaissances anatomiques. Les blocs de la face méritent une plus large diffusion en raison de leur excellent rapport bénéfice-risque. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Anesthésie locorégionale ; Blocs de la face ; Bloc des branches du trijumeau ; Bloc du nerf mandibulaire ; Bloc du nerf maxillaire

Plan ¶ Introduction

1

¶ Anatomie des nerfs de la face Nerf ophtalmique ou V1 Nerf maxillaire ou V2 Nerf mandibulaire ou V3 Plexus cervical superficiel

2 2 3 4 5

¶ Anesthésiques locaux et adjuvants

5

¶ Neurostimulation

6

¶ Règles de sécurité. Particularités Règles de sécurité Particularités

6 6 6

¶ Blocs réalisables Zone faciale supérieure Zone faciale moyenne Zone faciale inférieure Blocs régionaux Anesthésie-Réanimation

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6 6 8 9 12

¶ Indications, contre-indications et blocs à visée analgésique Indications Contre-indications Blocs pour analgésie

12 12 13 13

¶ Complications Lésions et brèches vasculaires. Accidents toxiques Accidents neurologiques Accidents articulaires

13 13 13 13

¶ Conclusion

13

■ Introduction Les blocs de la face restent les parents pauvres de l’anesthésie locorégionale (ALR) tronculaire périphérique. Excepté quelques centres pilotes, la désaffection de ces blocs est due à plusieurs facteurs : l’anatomie complexe de l’innervation faciale ; la

1

36-326-L-10 ¶ Blocs de la face

technicité de réalisation ; la fréquence des blocs bilatéraux ; la crainte d’incidents toxiques sur une zone très vascularisée comme la face.

Cependant, avec le développement ces dernières années de l’ALR et la création de centres formateurs pour la pratique de l’ALR, l’usage de ces blocs s’étend. L’apport de nouvelles molécules d’anesthésiques locaux moins toxiques, la neurostimulation qui s’est largement imposée, même à la face, ont fait croître le recours à ces blocs en même temps que progressait le rapport bénéfice-risque. L’essor des pratiques ambulatoires, auxquelles les blocs de la face sont parfaitement adaptés, a donné également une impulsion à ces techniques. Enfin, une bonne collaboration avec l’opérateur chirurgical permet de mieux préciser l’indication de ces blocs, réduisant ainsi les risques d’incidents.

Dans cet article, ne sont pas abordés les blocs pour la stomatologie, la chirurgie maxillofaciale majeure, ainsi que les techniques endobuccales et les blocs chez l’enfant.

■ Anatomie des nerfs de la face Toute l’innervation sensitive de la face est sous la dépendance du nerf trijumeau (cinquième paire crânienne ou V) et du plexus cervical superficiel. L’origine intracrânienne du trijumeau est le ganglion de Gasser qui va émettre trois troncs nerveux sensitifs auxquels vient s’ajouter une branche motrice qui va rejoindre la branche inférieure mandibulaire. On trouve ainsi de haut en bas : le nerf ophtalmique ou V1 ; le nerf maxillaire ou V2 ; le nerf mandibulaire ou V3, avec sa branche motrice (Fig. 1). Chaque nerf détermine ainsi un territoire sensitif correspondant (Fig. 2).

Figure 2. Territoires cutanés du nerf trijumeau et du plexus cervical superficiel. 1. Nerf ophtalmique ; 2. nerf maxillaire ; 3. nerf mandibulaire ; 4. C2 (nerf petit occipital) ; 5. C3 (nerf grand auriculaire) ; 6. autres branches du plexus cervical.

Nerf ophtalmique ou V1 Il aborde la face par la fissure orbitaire supérieure et donne dans l’orbite trois branches, qui sont de dedans en dehors : • le nerf nasociliaire, donnant le nerf ciliaire, le nerf infratrochléaire, le nerf ethmoïdal antérieur (ou nasal) et les rameaux nasaux internes ; • le nerf frontal, qui se divise en nerf supratrochléaire se dirigeant vers l’angle médial de l’orbite et en nerf supraorbitaire plus latéral qui sort de l’orbite par le foramen supraorbitaire ; • le nerf lacrymal très latéral.

Nerf supraorbitaire C’est la branche principale du nerf frontal [2]. Il aborde la face en passant par le foramen ou incisure supraorbitaire. Le nerf supraorbitaire remonte sur le front accompagné de son artère supraorbitaire (Fig. 3) et se divise en deux troncs [3] : un tronc médial plus superficiel et plus fourni [4], et un tronc latéral plus profond. Il innerve la zone frontale jusqu’à la suture coronale, excepté la zone médiale au-dessus de la racine du nez sous la dépendance du nerf supratrochléaire. Il innerve aussi la paupière supérieure (Tableau 1).

Nerf supratrochléaire C’est la branche médiale et grêle du nerf frontal. Ce nerf passe du plafond de l’orbite à la face, dans l’angle frontonasal et remonte avec son artère (Fig. 3) vers le milieu du front pour innerver les téguments jusqu’à la suture coronale dans la zone axiale située au-dessus du nez. Il innerve aussi la partie très médiale de la paupière supérieure. Il complète ainsi médialement le territoire du nerf supraorbitaire (Tableau 2).

Nerf lacrymal

Figure 1. Nerf trijumeau, systématisation générale (d’après Gray [1]).

1. Nerf trijumeau ; 2. nerf mandibulaire ; 3. nerf maxillaire ; 4. nerf ophtalmique ; 5. nerf frontal ; 6. nerf nasociliaire ; 7. nerf lacrymal ; 8. nerf supratrochléaire ; 9. nerf supraorbitaire ; 10. nerfs palatins ; 11. nerfs alvéolaires supérieurs, postérieurs et moyens ; 12. nerf infraorbitaire ; 13. branche antérieure motrice du mandibulaire ; 14. nerf lingual ; 15. nerf alvéolaire inférieur ; 16. nerf mentonnier ; 17. nerf mylohyoïdien ; 18. nerf auriculotemporal ; 19. artère maxillaire ; 20. artère méningée.

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C’est la plus petite et la plus latérale des branches de V1. Elle se dirige vers la région latérale et supérieure de l’orbite (Fig. 3).

Ce nerf innerve la partie très latérale de la paupière supérieure [2]. Il est souvent suppléé par le nerf zygomaticotemporal (V2), branche du maxillaire avec lequel il communique [1, 2, 5].

Nerf nasociliaire Ce nerf longe le fond supérieur de l’orbite et donne plusieurs branches [1, 6] dont le nerf ethmoïdal postérieur, le nerf infraAnesthésie-Réanimation

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Tableau 2.

Blocs de la zone faciale moyenne.

Nerfs

Territoires

Bloc réalisable

Ensemble des territoires indiqués ci-dessous

Maxillaire par voie suprazygomatique

Origine

Niveau de difficulté Taux de réussite

Nerf maxillaire à son origine

Branche méningée

Difficile 80% Stimulation sensitive possible

Sinus ethmoïdal et sphénoïdal

V2 Branche zygomatique V2

Os zygomatique Bloc maxillaire

Bloc difficile

Téguments de la région temporale

ou

80%

Infiltration zygomatique

Stimulation sensitive

Molaires supérieures

Bloc maxillaire

Facile

Figure 3. Nerfs périorbitaires. 1. Nerf supraorbitaire, branche latérale ; 2. nerf supraorbitaire, branche médiale ; 3. artère supraorbitaire ; 4. nerf et artère supratrochléaires ; 5. ligne médiale nasale ; 6. nerf infraorbitaire ; 7. artère infraorbitaire ; 8. rebord orbitaire supérieur ; 9. nerf (et artère) lacrymal ; 10. paupière supérieure abaissée ; 11. rebord osseux inférieur.

Tableau 1.

Blocs de la zone faciale supérieure.

Nerfs

Territoires

Blocs réalisables

Niveau de difficulté

Paupière supérieure

Bloc supraorbitaire

Facile

Origine

Alvéolaire supérieur postérieur et moyen

V1-frontal

Incisives et canines V2 (infraorbitaire) supérieures

Bloc maxillaire

Branches ptérygopalatines

Bloc maxillaire

V1- frontal

Zone médiale Bloc Très facile frontale jusqu’à supratrochléaire Très élevé la suture coronale Palatins

Angle orbitaire, racine du nez Infratrochléaire Téguments V1-nasociliaire du dos du nez

V2 Bloc du nez

Infraorbitaire Bloc du nez par voie externe

Facile

Racine du nez puis aile du nez

Bloc douloureux

Élevé

Branches nasales externes : os nasal, pointe du nez, région alaire en partie Lacrymal V1

Infiltration de Glande lacrymale l’angle palpébral latéral Téguments de la partie latérale de l’œil

Bloc difficile 80% Stimulation sensitive

Partie postérieure de la voûte palatine

Bloc maxillaire

V2

Bloc difficile 80% Stimulation sensitive

Voile du palais et tonsille

Commissure interne de l’œil Ethmoïdal anté- Branches nasales rieur internes : septum, V1-nasociliaire paroi latérale de la cavité nasale

Branches nasales : paroi latérale du nez (cornet inférieur, méat moyen et inférieur) Branches nasopalatines : partie postérieure de la cloison ; partie antérieure de la voûte palatine

Élevé

Hémifront jusqu’à la suture coronale Supratrochléaire

Stimulation sensitive

Alvéolaire supérieur antérieur

Taux de réussite Supraorbitaire

80%

V2

V2

Bloc difficile

Paupière inférieure

Bloc infraorbitaire

Bloc facile

Joue

ou

Difficile

Aile du nez

Bloc maxillaire

Réussite élevée

Lèvre supérieure

nerfs infratrochléaires) et la pointe du nez, excepté les zones alaire et narinaire (sous la dépendance du nerf infraorbitaire) (Tableau 3).

Conjonctive

trochléaire, innervant la racine du nez, et le nerf ethmoïdal antérieur ou nasal interne. Ce dernier se divise en deux branches [1] : • interne pour la muqueuse du septum, les parois latérales de la cavité nasale et la partie antérieure de la cloison nasale ; • externe ou nasolobaire [2], descendant latéralement la paroi nasale, innervant les téguments nasaux sous l’os nasal (la zone située au-dessus de l’os nasal est sous la dépendance des Anesthésie-Réanimation

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Nerf maxillaire ou V2 Ce nerf important pénètre dans la face par le foramen grand rond au fond de la fosse ptérygomaxillaire où il donne ses branches terminales : • la branche méningée et orbitaire ; • la branche zygomatique ; • les nerfs alvéolaires supérieurs postérieur et moyen ; • les branches ptérygopalatines ; • les nerfs palatins ; • le nerf infraorbitaire, véritable branche terminale du nerf maxillaire.

Nerf maxillaire À son arrivée au foramen rond, ce nerf se présente comme un plexus, posé au fond d’une fosse ostéomusculaire, la fosse

3

36-326-L-10 ¶ Blocs de la face

Tableau 3.

Blocs de la zone faciale inférieure.

Nerfs

Territoires

Bloc réalisable

Nerf mandibulaire à son origine

Niveau de difficulté Taux de réussite

Origine Tous les territoires cités ci-dessous

Mandibulaire en sous-zygomatique

Difficile 80 % Optimisation par stimulation

Branche buccale

Peau et muqueuse de la joue

V3 Nerf auriculotemporal

Région temporale

Bloc auriculotemporal

Très facile

V3

Pavillon de l’oreille, zone antérieure

ou

Élevé

Conduit auditif externe

Bloc mandibulaire

Nerf lingual

Langue : deux tiers antérieurs

Bloc mandibulaire

V3

Plancher de la bouche

Nerf alvéolaire inférieur

Mandibule : os, dents, gencives

V3

Difficile 80 %

Bloc alvéolaire (spix)

Facile

ou

Difficile

mandibulaire Nerf mentonnier

Lèvres inférieures

V3-alvéolaire inférieur

Menton

Bloc mentonnier

Très facile Très élevé

Gencives Branche motrice

Muscles masticateurs

Bloc mandibulaire

V3

Difficile Intérêt de la stimulation

Nerf grand auriculaire

Pavillon de l’oreille

Plexus cervical C3

Zone inférieure et postérieure

Nerf petit occipital

Pavillon de l’oreille

Plexus cervical C2

Zone postérieure et supérieure

Bloc grand auriculaire

Facile Élevée

Infiltration de C2

Très facile Très élevé

Nerf zygomaticofacial C’est l’autre branche terminale du nerf zygomatique. Il traverse l’angle inférieur et latéral de l’orbite, et émerge à la face par un canal osseux. Il innerve les téguments de la pommette [2].

Nerf infraorbitaire

Figure 4. Nerf maxillaire à son issue du foramen rond (plancher de l’orbite enlevé) et son trajet intramaxillaire. 1. Foramen rond ; 2. nerf maxillaire ; 3. nerf zygomatique ; 4. nerf zygomaticotemporal ; 5. nerf zygomaticofacial ; 6. nerf infraorbitaire dans son trajet intramaxillaire ; 7. artère infraorbitaire ; 8. nerf infraorbitaire à sa sortie faciale ; 9. nerf lacrymal (paroi orbitaire latérale) ; 10. nerf pharyngé ; 11. nerfs palatins ; 12. nerf alvéolaire supérieur postérieur ; 13. nerf alvéolaire supérieur moyen ; 14. foramen infraorbitaire.

ptérygopalatine [1], arrière-fond de la fosse ptérygomaxillaire [2], dans laquelle il est quasiment seul. À ce niveau, il donne ses branches terminales (Fig. 4) et est accessible pour un bloc maxillaire complet.

Nerf zygomaticotemporal C’est une des branches terminales du nerf zygomatique. Il traverse l’os zygomatique et émerge à la partie antérieure de la fosse temporale, au-dessus de l’arcade zygomatique où il innerve la tempe [2]. Il présente des liaisons avec le nerf facial et le nerf auriculotemporal [1, 2], ainsi qu’une anastomose avec le nerf lacrymal.

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C’est la branche terminale principale du nerf maxillaire ; elle traverse l’os maxillaire pour sortir sur la face par le foramen infraorbitaire. À son émergence du foramen, le nerf infraorbitaire se présente comme une arborescence nerveuse (Fig. 3, 4) de laquelle se détachent des groupes de nerfs à destinée locale : • des branches palpébrales, remontant vers la paupière inférieure qu’elles innervent, s’anastomosant avec le nerf facial et le nerf zygomaticofacial ; • des branches nasales, pour la paroi latérale du nez (aile du nez et narine), s’anastomosant avec les branches du nerf nasal externe ; • des branches labiales supérieures, nombreuses, pour la partie antérieure de la joue et la lèvre supérieure.

Autres branches du nerf maxillaire Elles sont à destinée endobuccale et sont simplement évoquées : • les nerfs alvéolaires supérieur, postérieur et moyen pour les dents supérieures, se détachant du nerf maxillaire au fond du foramen rond vers la cavité buccale ; • les nerfs palatins pour la voûte palatine postérieure ; • les nerfs ptérygopalatins avec leurs contingents sympathique et parasympathique [6] , donnant des branches nasales et nasopalatines [7].

Nerf mandibulaire ou V3 Le nerf mandibulaire emprunte le foramen ovale pour arriver à la face. Il va donner très rapidement deux branches [6], une Anesthésie-Réanimation

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Le nerf auriculotemporal s’anastomose facilement avec le nerf facial à l’articulation temporomandibulaire.

Branche mandibulaire motrice C’est la branche antérieure du nerf mandibulaire à destinée profonde pour les muscles de la mastication, dont les principaux sont les muscles masséter, ptérygoïdien latéral, ptérygoïdien médial et temporal [2, 9].

Nerf lingual C’est la branche médiale majeure du nerf mandibulaire, descendant le long de la branche verticale de la mandibule, et qui se dirige vers la base de la langue pour donner la sensibilité des deux tiers antérieurs de la langue et du plancher de la bouche [6, 9].

Nerf alvéolaire inférieur

Figure 5. Nerf mandibulaire. 1. Tronc du nerf mandibulaire à sa sortie du trou ovale ; 2. branche antérieure motrice ; 3. nerf du muscle temporal ; 4. nerf des ptérygoïdiens ; 5. nerf buccal ; 6. nerf alvéolaire inférieur ; 7. nerf lingual ; 8. nerf mentonnier ; 9. artère maxillaire ; 10. nerf auriculotemporal ; 11. artère méningée ; 12. paroi osseuse latérale de l’orbite ; 13. arcade zygomatique ; 14. mandibule ; 15. langue. En vert, la mandibule verticale ôtée ; a : point de ponction, très haut entre col et coronoïde.

antérieure et médiale essentiellement motrice, la seule du trijumeau [2], et une autre continuant l’axe principal du nerf mandibulaire donnant les branches terminales sensitives (Fig. 5).

Il se présente ainsi sous la forme de deux troncs [1, 2, 5, 6].

Le tronc antérieur comprend : • le nerf buccal ; • la branche motrice pour les muscles de la mastication.

Le tronc postérieur donne essentiellement : • le nerf auriculotemporal ; • le nerf lingual ; • le nerf alvéolaire inférieur, véritable branche terminale qui va finir plus loin dans le trou mentonnier en donnant le nerf mentonnier et le nerf incisif ; • le nerf mylohyoïdien.

Nerf buccal Il s’agit d’une petite branche médiale à destinée superficielle, se détachant du tronc antérieur moteur, donnant l’innervation sensitive d’une zone très limitée de la peau au-dessus de la lèvre supérieure ainsi que de la muqueuse jugale.

C’est la branche latérale importante du nerf mandibulaire qui descend vers l’angle de la mandibule pour emprunter un canal osseux dans sa portion horizontale. Ce nerf va présenter alors un trajet intraosseux mandibulaire, puis va se diriger vers la superficie en passant par le foramen mentonnier pour se terminer par le nerf mentonnier. Il y donne en particulier l’innervation dentaire inférieure [2, 6, 9].

Plexus cervical superficiel Ce plexus, de par ses branches superficielles venant de C2 et C3, participe à l’innervation sensitive de la face. Il s’agit essentiellement de deux nerfs : • le nerf grand auriculaire, originaire de C3, qui se détache du plexus au point d’Erb en arrière du muscle sterno-cléidomastoïdien (SCM) et se dirige en haut vers le lobe de l’oreille [2, 6, 9] ; c’est le principal nerf responsable de la sensibilité du lobe de l’oreille ; il donne aussi l’innervation cutanée de l’angle de la mandibule (en complément du nerf mandibulaire) ; • le nerf petit occipital issu de C2 qui assure, entre autres, l’innervation de la partie haute et latérale du lobe de l’oreille [1, 2].

“

Point fort

Les territoires nerveux sont très étroitement intriqués à la face. Ces nerfs vont cependant respecter une innervation de zone propre à chacun d’eux et qu’il est nécessaire de connaître parfaitement.

Nerf mentonnier ou mental C’est la branche terminale et superficielle du nerf alvéolaire inférieur qui devient mentonnier après avoir franchi le foramen mental ou mentonnier, et qui innerve la lèvre inférieure, le menton et le groupe dentaire incisivocanin [6, 7].

Nerf auriculotemporal Cette branche nerveuse se détache du nerf mandibulaire très haut en regard de l’articulation temporomandibulaire, puis devient superficielle et remonte vers le tragus avec les vaisseaux temporaux superficiels. Ce nerf donne des branches superficielles à partir du tragus pour : • le tragus et l’entrée du conduit auditif, ainsi que pour une partie de la joue dans la région prétragienne [8] ; • la partie antérieure du pavillon de l’oreille ; • la partie postérieure de la tempe.

Anesthésie-Réanimation

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■ Anesthésiques locaux et adjuvants Les particularités de la face sont la richesse vasculaire, une résorption et une toxicité des anesthésiques locaux accrues, la nécessité le plus souvent d’un bloc sensitif seul. La richesse vasculaire de la face, ainsi que la résorption rapide dans les muqueuses, expose au risque d’atteindre les concentrations plasmatiques toxiques en un temps bref [10]. L’emploi d’adjuvant associé à des volumes faibles et des concentrations basses réduit fortement ce risque toxique. Les adjuvants utilisés sont : • l’adrénaline à 1/200 000, présente dans certaines solutions commerciales ; elle prolonge la durée du bloc et réduit le saignement ; il faut respecter cependant la contre-indication concernant les artères terminales et la cavité orbitaire [10, 11] ;

5

36-326-L-10 ¶ Blocs de la face

■ Règles de sécurité. Particularités

• la clonidine, qui peut être utilisée à la dose de 0,5 µg.kg–1 [12] ; elle présente peu d’effets secondaires ; elle exerce des effets voisins de l’adrénaline, excepté la vasoconstriction, et peut donc être utilisée pour la face.

Les principales molécules d’anesthésiques locaux utilisées sont les suivantes : • la lidocaïne à 1 % ou à 1,5 % pour des gestes brefs (urgence, ambulatoire) ; • la bupivacaïne à 0,25 %, à éviter en raison du risque toxique neurologique et cardiaque ; • la mépivacaïne à 1 % ou à 1,5 % pour des gestes de durée moyenne ; elle a la particularité de bien diffuser aux structures nerveuses, d’être peu toxique, et d’avoir une levée de bloc assez rapide (ambulatoire) ; • la ropivacaïne à 0,5 % et à 0,75 % pour des gestes de durée moyenne et pour prolonger l’analgésie postopératoire ; elle est moins toxique que la bupivacaïne et se prête très bien aux blocs de face (bloc sensitif dominant, action vasoconstrictrice) ; • la lévobupivacaïne, intermédiaire entre ropivacaïne et bupivacaïne, est en cours d’évaluation.

On peut réaliser des anesthésies dissociées [10] , à la face comme aux membres [13], si plusieurs territoires sont concernés.

On peut associer deux anesthésiques locaux (un court et un long) si on souhaite un bloc d’installation rapide, bien que la ropivacaïne à la face s’installe assez rapidement. Il vaut mieux éviter l’emploi d’adrénaline lorsque le chirurgien doit infiltrer les téguments avec une solution adrénalinée, afin d’éviter tachycardie et poussées tensionnelles.

“

Règles de sécurité Pour toute ALR de la face, il faut respecter les règles de sécurité usuelles, à savoir réalisation dans une salle dédiée à l’anesthésie sur un patient monitoré : électrocardiogramme, pression artérielle non invasive, mesure continue de la saturation artérielle en oxygène. Un plateau avec des médicaments anesthésiques doit être prêt à l’emploi en cas d’accident de surdosage lors de la réalisation du bloc. Une procédure écrite est affichée, pour les accidents toxiques aux anesthésiques locaux, avec la conduite à tenir immédiate. Les règles éditées par la Société française d’anesthésie et de réanimation concernant les blocs périphériques des membres s’appliquent aussi aux blocs de la face, en particulier : la consultation d’anesthésie avec information du patient ; la prémédication et la mise en place d’une voie veineuse périphérique avant l’acte ; une réalisation avec gants et asepsie chirurgicale ; des injections lentes et fractionnées [17].

Particularités Les particularités des blocs de la face doivent être connues. Il s’agit de la richesse du réseau vasculaire, avec les risques de brèche vasculaire et d’injection dans un vaisseau, et les risques toxiques qui en découlent. Ce risque toxique est majoré en raison de la résorption rapide des anesthésiques locaux à la face et par les muqueuses. L’utilisation d’aiguilles à biseau court présente l’avantage d’être moins agressive pour les vaisseaux à condition de progresser très lentement. Cette mesure associée à une injection très lente réduit fortement le nombre d’incidents lors de la réalisation du bloc. La superposition possible de certains territoires, due à des variantes anatomiques [7], impose la réalisation de blocs avec un territoire plus étendu que le strict territoire chirurgical. Ainsi, un bloc réalisé à l’origine du nerf maxillaire ou mandibulaire est plus indiqué qu’un bloc d’une (ou plusieurs) branche(s) terminale(s) exposant au risque d’un territoire anesthésié insuffisant.

Point fort

À la face, il faut utiliser de petits volumes d’anesthésiques locaux pour obtenir un bloc sensitif. L’adjonction d’adjuvant est d’indication large.

■ Neurostimulation

■ Blocs réalisables

Depuis plus d’une dizaine d’années, la neurostimulation est devenue incontournable dans la réalisation des blocs nerveux périphériques [14, 15]. Les blocs de la face vont également y trouver un avantage. En effet, sauf pour les blocs vraiment superficiels et d’identification facile, cette technique de repérage permet d’améliorer le taux de réussite et de diminuer les incidents. C’est le cas en particulier des blocs profonds (de « fosse »), comme le bloc du nerf mandibulaire et le bloc du nerf maxillaire.

Pour le bloc mandibulaire, grâce à l’existence d’une branche motrice, une réponse musculaire est aisément identifiable. Pour le nerf maxillaire, exclusivement sensitif, on peut faire appel à une stimulation sensitive, avec la recherche de dysesthésies dans le territoire choisi. Cette technique encore peu répandue nécessite de disposer d’un neurostimulateur [15] permettant d’allonger le temps de stimulation à 0,3 ms [16] afin de stimuler les fibres sensitives. Dans tous les cas, la procédure classique de la neurostimulation doit être respectée [15] : • savoir analyser la réponse ; • définir l’intensité minimale de stimulation ; • ne pas injecter trop près du nerf (à des intensités trop basses) ; • vérifier la disparition de la réponse qu’elle soit motrice ou sensitive dès le premier millilitre injecté.

Les avantages de cette neurostimulation sensitive, outre l’aide au repérage, sont un taux de réussite plus élevé, une diminution des lésions nerveuses traumatiques [16] et un apprentissage facilité.

Tous les blocs nerveux de la face sont présentés selon un plan identique, c’est-à-dire : particularités anatomiques ; matériel ; procédure de ponction ; injection et volume ; territoire concerné ; résultats ; incidents et complications ; indications.

Un stylo feutre est toujours utilisé afin de matérialiser les repères anatomiques ou les repères de ponction.

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Zone faciale supérieure Bloc du nerf supraorbitaire (Fig. 6)

.

.2

Dès sa sortie du foramen ou canal supraorbitaire, le nerf est le plus souvent constitué en deux groupes, un médial et un latéral [2] accompagné de son artère. Il prend une direction frontale ascendante pour innerver la zone frontale homolatérale (sauf la zone médiane au-dessus de la racine du nez). Le matériel utilisable est soit une aiguille intradermique (26 G, 16 mm) reliée à une seringue Luer-lock par un prolongateur, soit une aiguille à biseau court (24 G, 25 mm) de type neurostimulation.

Pour procéder à la ponction, l’opérateur se place face au patient. Le foramen supraorbitaire est repéré avec la pulpe du doigt ; il est marqué au feutre. Le point de ponction est en regard du rebord orbitaire osseux, classiquement à l’aplomb de la pupille centrée [7]. L’aiguille va rechercher le contact osseux (à moins de 10 mm le plus souvent) au bord du foramen, avec une direction plutôt médiale [18]. Il faut absolument éviter la pénétration du foramen, à l’origine de lésions nerveuses [6, 7, 19].

Anesthésie-Réanimation

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Figure 8. Bloc du nerf nasal et du nez. 1. Nerf ethmoïdal antérieur ; 2. nerf nasal ; 3. nerf infraorbitaire. P1 : ponction à l’origine de la portion externe du nerf nasal ; P2 : ponction dans le sillon nasolobaire ; P3 : ponction à la racine du nez.

Figure 6. Ponction du nerf supraorbitaire : anatomie, territoire. P : axe de ponction.

Figure 7. Ponction supratrochléaire : anatomie, territoire. P : axe de ponction.

Une approche par neurostimulation sensitive est possible : il faut alors rechercher des paresthésies rythmées par la fréquence du stimulateur sur le front. L’injection est très lente (et donc ainsi moins sensible), avec 2 à 2,5 ml de solution anesthésique, dans une direction médiale. Après le retrait de l’aiguille, un discret massage cutané favorise la diffusion du produit. Le territoire anesthésié concerne surtout la paupière supérieure dans sa quasi-totalité (excepté son angle interne et son extrémité latérale), le front jusqu’à la suture coronale. Tous les téguments jusqu’à l’os (table externe) sont anesthésiés. Le taux de réussite de ce bloc est très élevé. Il est simple de réalisation [7] et d’apprentissage rapide. Les incidents et les complications sont peu fréquents. La ponction cutanée et le contact osseux sont douloureux et une sédation peut être nécessaire. La ponction de l’artère supraorbitaire est exceptionnelle et signifie une ponction trop proche du nerf. Une ptose palpébrale momentanée peut se voir, par diffusion du produit vers le muscle releveur de la paupière. Cette parésie transitoire peut être gênante (surtout s’il y a un bloc bilatéral) chez un patient en ambulatoire. Des paresthésies séquellaires dans le territoire du nerf peuvent se voir en raison d’un œdème du nerf, étranglé dans son foramen, et dont l’origine est surtout traumatique. Il faut rejeter l’injection intracanalaire source de complications [2, 7]. Les principales indications en chirurgie sont représentées par tous les actes sur la paupière supérieure (associé à un bloc du nerf supratrochléaire) et au front. Dans le cadre de l’urgence, ce bloc est utile dans toutes les plaies multiples de la face en zone frontale et aux paupières supérieures. Les indications médicales concernent surtout l’analgésie postopératoire, par la réalisation d’un bloc de longue durée d’action (en relais d’une anesthésie générale). Ce bloc peut être utilisé aussi dans le traitement de certaines névralgies supraorbitaires.

Bloc du nerf supratrochléaire (Fig. 7) Le nerf supratrochléaire sort par le foramen du même nom, et prend une direction supérieure et médiale pour innerver le front au-dessus du nez. Le matériel utilisable est soit une aiguille Anesthésie-Réanimation

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intradermique (26 G) reliée à une seringue Luer-lock par un prolongateur, soit une aiguille à biseau court de 25 mm type neurostimulation. Pour réaliser la ponction, l’opérateur est face au patient. Le point de ponction est situé à la jonction de deux lignes axiales : la première palpébrale supérieure et la seconde nasale. L’aiguille va rechercher le contact osseux, avec une direction plutôt médiale [2, 7, 18]. Une fois le contact osseux obtenu, on injecte la solution anesthésique. Il faut s’astreindre à un point de ponction superficiel près de la racine du nez pour éviter la blessure de la veine angulaire. L’injection est très lente, avec 1 à 1,5 ml de solution anesthésique, avec une direction médiale. Après le retrait de l’aiguille, un discret massage favorise la diffusion du produit. Le territoire anesthésié est la zone frontale médiale située au-dessus de la racine du nez, touchant tous les téguments jusqu’à l’os. Deux particularités sont à signaler : d’une part, le territoire va jusqu’à la suture coronale et, d’autre part, ce nerf innerve l’extrémité médiale de la paupière supérieure. Le taux de succès de ce bloc est très élevé et sa réalisation simple. On relève peu d’incidents avec ce bloc.

La ponction cutanée et le contact osseux sont sensibles : une sédation peut être nécessaire. Le seul incident est la ponction de la veine angulaire entraînant un hématome gênant l’acte opératoire [18]. Les principales indications en chirurgie sont les actes sur la paupière supérieure (associé à un bloc supraorbitaire) et les actes sur le front au-dessus de la racine du nez. En urgence, ce bloc est intéressant en cas de fracture du nez (en association avec le bloc nasal).

Bloc du nerf nasal ou ethmoïdal antérieur (Fig. 8) Le nerf nasocilaire sort par le foramen ethmoïdal, dans la paroi supérieure et interne de l’orbite où il donne sa branche ciliaire et sa branche nasale qui nous intéresse ici. La réalisation du bloc est donc intraorbitaire, rejoignant ainsi les contraintes des blocs péribulbaires pour l’ophtalmologie. Après sa sortie orbitaire, le nerf donne le nerf infratrochléaire et le nerf ethmoïdal antérieur, que l’on appelle improprement nasal avec ses rameaux nasaux internes très proches à la racine du nez et le rameau nasal externe ou nasolobaire. Le matériel utilisé est soit une aiguille intradermique (26 G) reliée à une seringue Luer-lock par un prolongateur, soit une aiguille à biseau court de 25 mm type neurostimulation. Deux procédures de ponction existent.

La technique dite intraorbitaire, ancienne, est volontairement écartée pour plusieurs raisons [7, 20] : • technique délicate, avec un taux d’échecs élevé ; • de nombreux incidents et complications décrits : œdèmes palpébraux, diplopies transitoires ; parésie de l’orbiculaire et ptosis transitoire ; ecchymose au point de ponction contrôlée par une pression de l’angle interne de l’œil ; hémorragie rétrobulbaire après un bloc nasal pour dacryorhinostomie [7].

Cependant, dans des mains expérimentées, la qualité de l’anesthésie est correcte et les complications rares pour des gestes simples [20]. Néanmoins, cette technique reste d’apprentissage ardu. Elle est actuellement délaissée pour la technique extraorbitaire.

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36-326-L-10 ¶ Blocs de la face

Figure 9. Ponction du nerf maxillaire : territoire (A) et procédure de ponction (B). a : ligne orbitaire ; b : ligne zygomatique ; c : axe de fin de ponction. 1. Premier axe transversal ; 2. deuxième axe vers la commissure labiale.

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La technique extraorbitaire est celle qu’il faut utiliser. Elle s’impose par son évidente simplicité [18], son innocuité et son efficacité [19], avec un rapport bénéfice-risque élevé. L’opérateur se place face au patient et trace deux points de ponction où se font les injections : • un premier à la racine du nez, en regard de l’angle interne de l’œil, suivi d’une infiltration, au plus près de l’os nasal, en piquant près de l’arête du nez en direction de la base de ce dernier ; • un autre dans le sillon narinaire, avec une injection du dos du nez vers la limite joue-nez.

L’injection doit être particulièrement lente car un peu douloureuse : 1 ml sur le premier site et 1,5 ml de solution anesthésique sur le deuxième site. Après le retrait de l’aiguille, un discret massage favorise la diffusion du produit. Le territoire anesthésié intéresse l’os nasal, l’arête du nez, la partie latérale de la pointe du nez, le sillon nasolobaire. La racine du nez nécessite en plus un bloc du nerf supratrochléaire. Le taux de réussite de ces blocs, remarquables de simplicité par rapport à la technique intraorbitaire, est très élevé. Les incidents liés à la technique extraorbitaire sont quasi nuls, excepté la ponction cutanée et le contact osseux qui restent très sensibles : une sédation est recommandée. Les indications en chirurgie concernent tous les actes de chirurgie tégumentaire du nez (en association avec le bloc des nerfs infraorbitaire et supratrochléaire), les rhinoplasties (associé à une anesthésie générale).

En urgence, ces blocs sont efficaces dans le cadre d’une fracture du nez ou de plaies nasales. Ces blocs procurent par ailleurs une analgésie postopératoire de qualité dans la chirurgie nasale sous anesthésie générale.

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Point fort

Toutes ces techniques de la zone faciale supérieure peuvent êtres employées isolément ou en association si l’on désire analgésier une zone plus large.

Zone faciale moyenne Bloc du nerf maxillaire par voie sus-zygomatique (Fig. 9) Le nerf maxillaire, dont le trajet est presque toujours intraosseux, est accessible au foramen grand rond. Là, le blocage des branches terminales réalise un bloc maxillaire complet. Le matériel utilisé est une aiguille à biseau court de 50 mm (22 G)

8 Rejoignez ous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “

Figure 10. Fosse maxillaire. Approche du nerf maxillaire par stimulation sensitive. a : première direction de l’aiguille (perpendiculaire) qui va buter sur l’aile sphénoïdale ; b : deuxième orientation de l’aiguille en bas et médialement. Réponses possibles à la neurostimulation : 1. aile sphénoïdale ; 2, 3. réponse de type cutanée, zone zygomatique : trop latérale ; 4, 5. réponse de type endobuccale (pharyngé et palatine), trop médiale ; 6. réponse dans les dents supérieures : bonne réponse ; 7. réponse de la lèvre supérieure et de l’aile du nez : bonne réponse.

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de type neurostimulation et un neurostimulateur permettant d’allonger la durée de la stimulation pour obtenir au moins 0,3 ms. Pour procéder à la ponction, l’opérateur est du côté de la ponction et le patient doit avoir la tête tournée du côté opposé au bloc. Deux approches sont possibles.

Dans l’approche classique, le point de ponction est situé à la jonction de deux lignes osseuses : une verticale, la paroi osseuse orbitaire latérale, et une autre horizontale, l’arcade zygomatique [6]. C’est dans cet angle osseux qu’est introduite l’aiguille [7].

Celle-ci est dirigée perpendiculairement au plan cutané jusqu’au contact osseux (environ 10 à 15 mm). Là, on trouve le muscle temporal. Après un léger retrait de 5 mm, on bascule l’aiguille selon un axe caudal et médial en visant la commissure labiale du même côté. Dans cet espace, la pénétration est très facile et sans risques ; il faut alors avancer de 20 mm pour obtenir une pénétration totale de l’aiguille d’environ 30 à 35 mm. L’injection est réalisée à ce niveau.

Une approche avec neurostimulation sensitive peut être proposée. Le point de ponction est identique, la procédure similaire. Un neurostimulateur est utilisé, avec une durée de stimulation de 0,3 ms. La participation du patient est essentielle et l’information aura été faite au cours de la consultation d’anesthésie. Il faut rechercher une réponse à type de dysesthésies rythmées par la fréquence du stimulateur, dans le territoire choisi ou au centre du territoire chirurgical prévu. En regard de la fosse ptérygomaxillaire, à la sortie du foramen rond, le nerf maxillaire donne ses branches terminales sous la forme d’un bouquet nerveux divergent. L’aiguille va se positionner près de l’une de ses branches, rechercher la réponse spécifique à cette racine nerveuse et orienter l’injection. Pour un bloc complet, il faut une réponse centrale, c’est-à-dire alvéolaire supérieure (dysesthésies sur les dents) ou infraorbitaire (dysesthésies sur la lèvre supérieure) (Fig. 10). Dès le début de l’injection, les dysesthésies disparaissent immédiatement, confirmant la bonne position de l’aiguille à proximité du nerf.

On injecte très lentement 0,1 ml.kg–1 de solution anesthésique. Lorsque le bloc est complet, on obtient l’anesthésie des territoires suivants : en superficie, la paupière inférieure, l’aile du nez, la joue, la lèvre supérieure, la zone cutanée zygomatique et temporale ; en profondeur, les dents supérieures, le palais, l’os maxillaire. L’anesthésie est réalisée des téguments jusqu’à l’os.

Le taux de réussite est supérieur à 80 % pour un bloc complet et une technique classique [21] . Cependant, le recours à la stimulation sensitive permet d’augmenter le taux de succès Anesthésie-Réanimation

Blocs de la face ¶ 36-326-L-10 .

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Figure 11. Ponction sous-orbitaire : anatomie, territoire. P : axe de ponction.

(supérieur à 95 % dans notre expérience personnelle). Enfin, un défaut dans un territoire peut être corrigé grâce à des blocs tronculaires des branches distales du nerf maxillaire (nerf infraorbitaire, nerf zygomatique, nerf palatin).

Ce bloc est paradoxalement très peu douloureux lors de sa réalisation : une sédation peut être nécessaire cependant, sauf en cas de stimulation. Peu de complications sont décrites. Dans une série [21] de 58 blocs en chirurgie maxillaire, il est recensé huit complications, essentiellement des céphalées, des paralysies faciales régressives, une limitation d’ouverture de bouche et un hématome. La stimulation permet certainement de réduire la fréquence des complications, mais ceci reste à valider sur de grandes séries.

Les indications en chirurgie concernent les actes sur la paupière inférieure, le nez (avec le nerf nasal), la joue, la région zygomatique, la lèvre inférieure. En intrabuccal sont intéressés la chirurgie dentaire supérieure et les actes sur la zone palatine.

Enfin, la chirurgie maxillaire osseuse peut bénéficier largement de ce bloc, souvent en complément d’une anesthésie générale [22, 23]. En urgence, ce bloc est très intéressant pour la chirurgie du maxillaire et des plaies de la face. L’analgésie postopératoire est une indication privilégiée, surtout après chirurgie osseuse sur le maxillaire (sinus) ou après chirurgie des tumeurs de la face. L’emploi d’anesthésiques de longue durée d’action est alors recommandé. Une indication qui commence à émerger est le traitement d’une douleur de la zone maxillaire, rebelle aux autres antalgiques. On peut réaliser alors soit un bloc de longue durée, soit poser un cathéter périnerveux avec des injections discontinues de ropivacaïne à 0,2 % (cf. infra). Un bloc maxillaire sus-zygomatique guidé par scanner a été décrit dans le traitement des névralgies trigéminales [24].

Une voie d’abord sous-zygomatique a été décrite [6, 7, 25], mais elle est plus difficile de réalisation, et expose au risque de brèche vasculaire et à des complications certes rares, mais graves [7]. En cas de bloc maxillaire incomplet, on peut tout à fait réaliser un bloc complémentaire du nerf infraorbitaire ou du nerf zygomatique, qui est une branche cutanée du nerf maxillaire, divisée en nerf zygomaticotemporal et nerf zygomaticofacial [9, 18]. Ce dernier peut être infiltré par une injection sous-cutanée en regard de l’union des deux axes osseux, un vertical (orbitaire latéral), l’autre horizontal (zygomatique), avec 1,5 ml de solution anesthésiante [18].

l’aplomb de la pupille centrée [7]. L’aiguille va rechercher le contact osseux (à moins de 10 mm le plus souvent) au bord du trou, avec une direction plutôt céphalique et médiale. Il faut absolument éviter la pénétration du foramen, cause de lésions nerveuses [19] : cela est possible en palpant le trou en permanence [6] avec le doigt. L’axe du trou regarde vers l’aile du nez, aussi vaut-il mieux piquer avec une aiguille dirigée vers la racine du nez.

Une autre approche consiste à introduire l’aiguille en regard de l’aile du nez, et à prendre ensuite une direction céphalique et latérale [6, 7, 18]. Une neurostimulation sensitive est possible : on recherche alors des paresthésies de la lèvre supérieure ou de l’aile du nez. L’injection est très lente, avec 2,5 à 3 ml de solution anesthésique, dans une direction médiale (ou latérale dans l’autre approche). Après le retrait de l’aiguille, un discret massage favorise la diffusion du produit.

Le territoire anesthésié concerne essentiellement la paupière inférieure, la joue, la lèvre supérieure, l’aile du nez, et ceci des téguments jusqu’à l’os. Le taux de succès du bloc infraorbitaire est proche de 100 % pour certains auteurs [18]. C’est un bloc superficiel aisément accessible, très utilisé par les habitués des blocs de la face. La stimulation sensitive ne reste, à ce niveau, qu’occasionnelle ou pédagogique. Parmi les incidents, il faut noter que la ponction cutanée et le contact osseux sont sensibles : une sédation peut être nécessaire. La ponction de l’artère infraorbitaire est exceptionnelle et signifierait une ponction trop proche des branches nerveuses. Il ne faut pas réaliser d’injection intracanalaire, source de complications [6, 7, 18]. Les complications décrites sont surtout des paresthésies séquellaires dues à un œdème du nerf qui est alors comprimé dans son foramen.

Cette complication est essentiellement d’origine traumatique [7].

Il a été rapporté aussi une paralysie transitoire des muscles extrinsèques du globe oculaire par passage orbitaire des anesthésiques locaux [2]. Les indications en chirurgie concernent tous les actes sur la paupière inférieure, la lèvre supérieure, la joue, le nez (avec le nerf nasal et le nerf supratrochléaire). En urgence, ce bloc peut facilement être utilisé pour les plaies multiples de la face dans la zone maxillaire. Il existe aussi des indications d’ordre analgésique, soit pour l’analgésie postopératoire, soit pour traiter certaines névralgies infraorbitaires.

Le nerf infraorbitaire peut être abordé par d’autres voies [6, 7] : • une voie endobuccale, délaissée car malaisée et plus sensible avec le risque de dysesthésies par injection intracanalaire ; • une voie sous-nasale près de l’aile du nez, dans le sillon nasolabial, mais le bloc est incomplet et ne concerne que les branches nasales et labiales [6].

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Point fort

En zone faciale moyenne, un bloc réalisé à l’origine du nerf maxillaire procure une anesthésie le plus souvent complète. Des blocs périphériques sont possibles seuls ou en complément d’un bloc maxillaire déficient.

Bloc du nerf infraorbitaire (Fig. 11)

Zone faciale inférieure

Le nerf infraorbitaire sort par le foramen infraorbitaire situé 4 à 7 mm au-dessous du rebord osseux infraorbitaire [18]. Avant sa sortie de l’os maxillaire, il donne le nerf alvéolaire supérieur antérieur. Il se présente sous la forme d’un plexus nerveux [18] accompagné de son artère, et donne là ses branches terminales.

Pour sa réalisation, on peut utiliser soit une aiguille intradermique (26 G) reliée à une seringue Luer-lock par un prolongateur, soit une aiguille à biseau court de 25 mm de type neurostimulation. La procédure de ponction débute par le repérage du foramen infraorbitaire avec le doigt et son marquage au feutre.

Le point de ponction se fait au bord latéral du trou, en essayant de ne pas blesser les branches nerveuses, classiquement à

Bloc du nerf mandibulaire (Fig. 12)

Anesthésie-Réanimation

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Le nerf mandibulaire est accessible au foramen ovale. Là, il donne deux gros contingents, un antérieur et médial à destination quasiment exclusivement motrice, et un postérieur et latéral à destination sensitive. Un abord dans cette localisation réalise un blocage mandibulaire complet. Le matériel comprend une aiguille à biseau court de 50 mm type neurostimulation et un neurostimulateur. Il existe deux procédures d’approche, sans ou avec stimulation. Dans la technique classique sans stimulation, le point de ponction est situé dans une zone semicirconférentielle barrée en haut par l’arcade zygomatique, et

9

36-326-L-10 ¶ Blocs de la face

Figure 13. Blocs de l’oreille.

P1 : bloc du nerf auriculotemporal (1) ; P2 : bloc du nerf grand auriculaire (2) ; P3 : bloc de C2 (nerf petit occipital, 3).

Figure 12. Nerf mandibulaire : territoire (A) et procédure de ponction avec stimulation (B). a : axe zygomatique ; b : tragus 15 mm en avant entre condyle et coronoïde, espace traversé par la branche motrice ; P : ponction par abord direct : la réponse est une élévation rythmée (par la fréquence du neurostimulateur) de la mandibule.

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comprise entre l’apophyse coronoïde et le processus condylien.

L’aiguille est dirigée perpendiculairement au plan cutané et va buter sur l’apophyse ptérygoïde [7, 21] à environ 20-30 mm de profondeur. Puis, l’aiguille est de nouveau dirigée en haut et en arrière pour venir sous le trou ovale à environ 30-40 mm de profondeur, où est faite l’injection. Ce bloc est relativement facile, mais il existe un taux d’échec non négligeable [7], parfois proche de 10 % [21]. D’autre part, la présence dans cette zone de l’artère maxillaire et la pénétration un peu à l’aveugle exposent au risque de ponction vasculaire [7, 21].

Dans la technique avec stimulation, le point de ponction est identique et la procédure similaire dans sa première séquence.

Un neurostimulateur est utilisé, la durée de stimulation choisie est de 0,1 ms. Cette technique simplifie grandement l’abord du nerf mandibulaire. En effet, la succession des gestes est très claire.

Il faut d’abord piquer le plus haut possible dans l’espace semicirconférentiel tracé au feutre, entre la coronoïde en avant, le col mandibulaire en arrière et l’arcade zygomatique en haut (un moyen simple facilite le repérage : juste devant le tragus, cet espace admet la pulpe du doigt de l’opérateur ; il suffit alors de tracer un demi-cercle autour de la pulpe du doigt). Il est fondamental de rester en haut de cet espace, pour éviter une ponction artérielle, et de s’orienter plutôt en avant vers la coronoïde, à la recherche du contingent moteur.

On avance l’aiguille, guidé par la recherche d’une réponse motrice qui est l’ascension de la mandibule rythmée par le stimulateur. On détermine l’intensité minimale de stimulation et on injecte lentement la solution anesthésique à la recherche d’une disparition immédiate des mouvements dès le premier millilitre.

Bien qu’il n’existe pas actuellement de séries publiées, le bloc mandibulaire réalisé en neurostimulation représente la technique la plus efficace et la plus sûre. Dans notre expérience sur 100 blocs réalisés en stimulation, nous n’avons noté pratiquement aucun échec, excepté la nécessité dans 5 % des cas d’un complément sur le nerf mentonnier. Nous n’avons observé aucune complication sérieuse hormis deux diffusions au nerf facial spontanément résolutives. L’injection est très lente, avec 0,10 à 0,15 ml.kg–1 de solution d’anesthésique local. Lorsque le territoire du nerf mandibulaire est bloqué en totalité, plusieurs zones sont anesthésiées. En superficie, il s’agit de la lèvre inférieure, de la zone cutanée mandibulaire et temporale latérale (excepté la zone de l’angle de la mâchoire, sous la dépendance du plexus cervical superficiel), du menton, du pavillon de l’oreille dans sa zone antérieure. En profondeur, il s’agit des dents inférieures, des deux tiers antérieurs de la langue, de l’os mandibulaire. Cette anesthésie va des téguments jusqu’à l’os. Pour un bloc mandibulaire complet avec une technique classique, le taux de réussite reste, dans les centres habitués à ce geste, supérieur à 80 %. Dans la série citée, on

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note 91 % de réussite [21]. Le recours à la stimulation permet un taux de succès plus élevé (supérieur à 95 %) et simplifie le geste.

Enfin, un défaut dans un territoire nerveux peut être corrigé par des blocs tronculaires des branches distales du nerf mandibulaire (nerf mentonnier, nerf auriculotemporal, nerf alvéolaire inférieur).

Quelques incidents sont à noter : ce bloc est un peu douloureux et une sédation peut être nécessaire ; il a été observé des difficultés d’ouverture de bouche, des paralysies faciales régressives, des nausées, une céphalée et un hématome, ce qui représente environ 20 % d’incidents [21]. La neurostimulation semble réduire le risque de complications. Les indications en chirurgie concernent tous les actes sur la lèvre inférieure, la zone cutanée mandibulaire et temporale, ainsi que le menton.

Le bloc mandibulaire est particulièrement indiqué dans la chirurgie dentaire inférieure, et aussi pour la chirurgie osseuse mandibulaire. En urgence, le bloc mandibulaire est indiqué en présence d’une fracture de la mandibule, d’une plaie de la langue, de plaies superficielles. Les indications de type analgésique concernent : • soit l’analgésie postopératoire, après chirurgie osseuse, tégumentaire (tumeurs cutanées) ou linguale ; • soit l’analgésie en présence de douleurs rebelles aux autres antalgiques.

Une analgésie continue peut être proposée pour le nerf mandibulaire. Un cathéter périnerveux mandibulaire peut être utilisé avec des injections discontinues de ropivacaïne 0,2 % (cf. infra). La mise en place de ce cathéter suit une procédure identique à celle du bloc mandibulaire.

Bloc du nerf auriculotemporal (Fig. 13) Le nerf auriculotemporal, branche terminale superficielle du nerf mandibulaire, passe devant le lobe de l’oreille pour se distribuer à la zone temporale. Le matériel nécessaire est soit une aiguille intradermique (26 G) reliée à une seringue Luerlock par un prolongateur, soit une aiguille à biseau court de 25 mm de type neurostimulation. Le point de ponction se fait en avant du tragus à 15 mm. L’aiguille pénètre à 10 mm médialement de ce point, et se dirige horizontalement vers le tragus ; l’injection est faite juste devant celui-ci. L’injection de 1 à 2 ml de solution anesthésique doit être très lente, dans une direction latérale. Après le retrait de l’aiguille, un discret massage favorise la diffusion du produit. Le territoire concerné par ce bloc comprend le pavillon de l’oreille dans sa zone antérieure, le conduit auditif externe et la zone temporale au-dessus du lobe de l’oreille [6]. Ce bloc, simple de réalisation, a un taux de succès très élevé, sans risque majeur. La ponction vasculaire des vaisseaux temporaux superficiels est possible. Ils sont cependant plus profonds que le nerf et l’emploi d’une aiguille à biseau court réduit (mais ne supprime pas) le risque de pénétration vasculaire et à condition de progresser lentement. Les indications en chirurgie concernent les actes sur le Anesthésie-Réanimation

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Figure 15. Bloc du nerf grand auriculaire. P : ponction.

1. mastoïde ; 2. sterno-cléidomastoïdien.

Figure 14. Bloc mentonnier : anatomie, territoire. P : axe de ponction, près du foramen mentonnier.

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médiale de la branche verticale mandibulaire, au contact de l’épine de Spix, avant la pénétration osseuse du nerf. L’injection de 2 à 3 ml de solution anesthésique est très lente. Ce bloc va anesthésier toutes les dents inférieures, mais parfois le nerf lingual est concerné [26]. Le taux de succès est très élevé. En termes d’incidents, on note une atteinte possible du nerf lingual avec dysesthésies du bord lingual et perte du goût [7, 26], mais aussi une atteinte du nerf facial (paralysie résolutive). Enfin, beaucoup plus rarement [7], on peut observer un bloc laryngé supérieur, des brèches vasculaires, une injection intramusculaire (muscles ptérygoïdiens) entraînant un blocage articulaire temporomandibulaire. Les indications sont essentiellement en chirurgie dentaire, mais aussi en chirurgie en complément d’un bloc mandibulaire insuffisant.

pavillon de l’oreille, en association avec le nerf grand auriculaire (cf. infra) et aussi la chirurgie tégumentaire de la zone temporale. En urgence, ce bloc est indiqué dans toutes les plaies multiples du cuir chevelu situées dans la zone temporopariétale.

Enfin, on peut réaliser ce bloc en complément d’un bloc mandibulaire insuffisant sur le territoire de l’auriculotemporal.

Après un bloc mandibulaire, l’auriculotemporal n’est bloqué que dans 22 % des cas [26] et peut être aisément bloqué par voie locale.

Bloc du nerf mentonnier (Fig. 14)

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Le nerf mentonnier sort par le foramen mentonnier qui est un peu latéral par rapport à la commissure labiale et en face de la première prémolaire [7]. Il est accompagné de son artère. Il prend une direction supérieure et médiale pour innerver le menton, la lèvre inférieure, la gencive, les incisives et la canine.

Le matériel nécessaire est soit une aiguille intradermique (26 G) reliée à une seringue Luer-lock par un prolongateur, soit une aiguille à biseau court de 25 mm de type neurostimulation. Le point de ponction se fait au bord latéral, à 5 mm du foramen mentonnier [27], repéré au doigt et marqué au feutre. L’aiguille va rechercher le contact osseux, avec une direction plutôt médiale, vers le foramen mentonnier [19]. L’injection est réalisée lorsque le contact osseux a été établi. Il faut impérativement éviter une injection intracanalaire. L’injection dans une direction médiale est très lente, avec 2 à 3 ml de solution anesthésique. Après le retrait de l’aiguille, un discret massage favorise la diffusion du produit. Les territoires intéressés par ce bloc sont les zones du menton, de la lèvre inférieure, des gencives, des incisives et de la canine. Le bloc mentonnier est très facile de réalisation et son taux de réussite est très élevé. Il y a peu d’incidents notables avec ce bloc. La ponction cutanée et surtout le contact osseux sont un peu douloureux : une sédation peut être nécessaire. La ponction intracanalaire risque d’entraîner des lésions nerveuses avec paresthésies [7] . Un risque d’hématome, dû à une technique insuffisamment maîtrisée, a aussi été rapporté [6]. Les indications en chirurgie concernent tous les actes sur la lèvre inférieure, les dents, la gencive et le menton [18]. En urgence, ce bloc est efficace dans les plaies multiples de la zone mandibulaire médiale, en particulier labiale et mentonnière : un bloc bilatéral est alors nécessaire. En odontologie, il peut être utile dans les actes sur les incisives et la canine.

Bloc du nerf alvéolaire inférieur Bien que ce nerf ne soit pas « facial », il peut être utile en cas de bloc maxillaire incomplet ou en alternative au bloc mentonnier [26]. Le nerf alvéolaire inférieur est une branche terminale du nerf mandibulaire ; il progresse dans un tunnel osseux mandibulaire tout le long de la branche horizontale, pour se terminer au trou mentonnier où il donne le nerf homonyme. Le matériel utilisé est soit une aiguille intradermique (26 G) reliée à une seringue Luer-lock par un prolongateur, soit une aiguille à biseau court de 50 mm de type neurostimulation. Une seule procédure de ponction est retenue : la ponction endobuccale, dite à l’épine de Spix [7] . L’aiguille est dirigée vers la face Anesthésie-Réanimation

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Bloc du nerf grand auriculaire (Fig. 15)

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Le nerf grand auriculaire est une branche terminale du plexus cervical superficiel dont l’origine est au niveau C3. Il se dirige vers le lobe de l’oreille selon un axe passant par le bord postérieur du SCM (point d’Erb) et la mastoïde. Le matériel utilisé est soit une aiguille intradermique (26 G) reliée à une seringue Luer-lock par un prolongateur, soit une aiguille à biseau court de 50 mm de type neurostimulation. Le patient doit être installé avec la tête tournée du côté opposé au bloc [18].

Le premier repère est la partie inférieure de la mastoïde (la marquer au feutre) ; le deuxième repère est le bord latéral du SCM au niveau du cartilage cricoïde. Le bloc se fait sur la ligne réunissant ces deux points. Le point de ponction se fait à 10 mm en dehors (latéralement) du bord latéral du SCM. L’aiguille passe en sous-dermique et se dirige vers la mastoïde.

L’injection se fait tout au long du trajet (Fig. 15). L’injection est très lente, avec 7 ml de solution anesthésique, en avançant vers la mastoïde. Après le retrait de l’aiguille, un discret massage favorise la diffusion du produit. Il faut privilégier le volume pour atteindre toutes les branches de ce nerf. On obtient une anesthésie du pavillon de l’oreille, dans sa zone inférieure et postérieure (moitié inférieure), ainsi que d’un petit territoire cutané de l’angle de la mâchoire. Le taux de succès de ce bloc est très élevé. Il est de réalisation facile. On note peu d’incidents, excepté, en cas de ponction trop profonde, la possibilité d’une diffusion au nerf facial avec une parésie transitoire régressive spontanément. Les indications concernent surtout les actes sur le pavillon de l’oreille et en particulier la chirurgie réparatrice avec lambeau local (oncochirurgie). En urgence, ce bloc est intéressant pour les plaies du pavillon de l’oreille.

Bloc du nerf petit occipital C2 (Fig. 13) Le nerf petit occipital est une branche terminale du plexus cervical superficiel dont l’origine est au niveau C2. Il sort derrière le SCM et se dirige vers la partie postérosupérieure du lobe de l’oreille où il donne des branches, puis va se terminer dans la zone occipitale latérale du crâne. Le matériel utilisé ici est soit une aiguille intradermique (26 G) reliée à une seringue Luer-lock par un prolongateur, soit une aiguille à biseau court de 50 mm de type neurostimulation. Le point de ponction se situe derrière le pavillon de l’oreille à sa mi-hauteur en zone occipitale. L’aiguille va permettre l’injection d’anesthésique local

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selon un quart d’arc de cercle (classiquement de « 9 heures à 12 heures ») pour terminer l’injection au sommet du pavillon de l’oreille (Fig. 13). Un artifice technique peut faciliter le bloc : l’aiguille est légèrement courbée et peut en un trajet injecter la solution anesthésiante derrière le pavillon de l’oreille, parallèlement à celui-ci.

L’injection est particulièrement lente, pour la rendre moins douloureuse. Il faut 4 ml de solution anesthésique. Après le retrait de l’aiguille, un discret massage favorise la diffusion du produit. Ce bloc donne un territoire anesthésié au pavillon de l’oreille, dans sa zone postérieure et supérieure (« de 9 heures à 12 heures ») où des branches de ce nerf participent à la sensibilité du lobe [27]. Ce bloc est facile de réalisation et présente un taux de succès très élevé. Avec ce bloc, il n’y a pas d’incident notable. Le seul inconvénient est le caractère douloureux de l’injection qui peut être très atténué par une administration lente. Les indications en chirurgie concernent tous les actes sur le pavillon de l’oreille. En urgence, ce bloc est utile dans les plaies du cuir chevelu en zone occipitale.

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Point fort

En région faciale inférieure, le bloc du nerf mandibulaire est réalisable avec une neurostimulation motrice ; cependant, il est quelquefois incomplet et nécessite alors le recours à des blocs périphériques des branches terminales

Figure 16. Innervation du crâne. 1. Nerf supratrochléaire ; 2. nerf supraorbitaire ; 3. nerf zygomatique ; 4. nerf auriculotemporal ; 5. C3, nerf petit occipital ; 6. C2, nerf grand occipital. a : Infiltration antérieure ; b : infiltration médiane ; c : infiltration postérieure.

■ Indications, contre-indications et blocs à visée analgésique Indications Selon le type de chirurgie Chirurgie tégumentaire

Blocs régionaux Bloc pour pavillon de l’oreille (Fig. 13) Pour réaliser une anesthésie complète du pavillon de l’oreille, il faut associer trois blocs : le bloc du nerf auriculotemporal (2 ml), le bloc du nerf grand auriculaire (7 ml) et le bloc du nerf petit occipital ou C2 (4 ml). Ces blocs permettent toute la chirurgie de cette zone, qu’elle soit esthétique, réparatrice (plasties du pavillon) ou carcinologique, uni- ou bilatérale. Seule la zone de Ramsay-Hunt [2] échappe à ces blocs.

Bloc pour le nez (Fig. 8) Les téguments nasaux sont anesthésiés par l’association de deux blocs bilatéraux : le bloc infraorbitaire et le bloc nasal.

Toute la chirurgie nasale de surface peut être faite ainsi (tumeurs, rhinophyma) [20]. La chirurgie osseuse simple comme la réduction de fracture nasale est praticable avec ce bloc, ce qui est très intéressant en urgence (association du bloc supratrochléaire et du bloc nasal en réalisation bilatérale) [20]. Enfin, les rhinoplasties peuvent bénéficier de l’association anesthésie générale-blocs du nez (nerf infraorbitaire et nerf nasal) pour obtenir une excellente analgésie per- et postopératoire.

Bloc pour le cuir chevelu (Fig. 16) Dans le cadre des soins en urgence et des plaies du crâne, on peut réaliser un blocage de l’innervation du cuir chevelu, soit par une infiltration semi-circonférentielle [3, 7], soit par trois zones d’infiltration des branches terminales des nerfs de la face, au niveau du crâne : une infiltration antérieure frontale pour le nerf supraorbitaire et le nerf supratrochléaire (5 ml) ; une infiltration latérale temporopariétale pour le nerf zygomatique et le nerf auriculotemporal (5 ml) et enfin, une infiltration postérieure pour les nerfs petit et grand occipital (4 ml).

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Pratiquement tous les téguments sont accessibles à ces techniques. La chirurgie carcinologique de la face (tumeurs de la face de type basocellulaire et spinocellulaire), avec ou sans lambeau local de reconstruction, s’intègre parfaitement dans ce schéma [7, 18, 19], d’autant qu’elle est pratiquée souvent chez des sujets à risques (patients âgés ou à risque respiratoire) et de plus en plus en ambulatoire. La chirurgie esthétique et cosmétique, comme les lipostructures de la face et les réfections de cicatrices, est une excellente indication. Ces blocs sont particulièrement utiles pour le lifting facial localisé, et surtout pour des blépharoplasties supérieures et inférieures, pour la chirurgie des lèvres et du menton, ainsi que pour celle des oreilles « décollées ». En urgence, les plaies de la face bénéficient également de ces techniques [7] : l’intérêt d’un petit volume d’anesthésique local, ne déformant pas les berges de la plaie, va faciliter la réparation [7]. L’anesthésie pour le scalp, que ce soit en urgence ou pour assurer une bonne analgésie périopératoire en neurochirurgie, est aussi une bonne indication.

Le front et les paupières supérieures sont accessibles avec des blocs supraorbitaires et supratrochléaires. La joue et les lèvres sont anesthésiées avec un bloc infraorbitaire ou maxillaire. Pour le nez, il faut des blocs bilatéraux, infraorbitaire et nasal. Enfin, pour le menton et la lèvre inférieure, un bloc mentonnier est suffisant. Pour des actes larges recouvrant plusieurs territoires, il vaut mieux étendre les territoires anesthésiés. Ainsi, pour une lipostructure de la face intéressant les territoires maxillaire et mandibulaire dans leur totalité, il est conseillé de réaliser des blocs maxillaire et mandibulaire à leur origine.

Chirurgie maxillofaciale Dans cette indication, l’ALR est exceptionnellement utilisée seule [7]. Néanmoins, des gestes simples comme les ostéotomies mandibulaires peuvent être réalisés sous blocs [21] . Le plus souvent, ces techniques accompagnent une anesthésie générale en procurant une analgésie per- et surtout postopératoire d’excellente qualité. Les blocs de la face à visée analgésique sont indiqués dans une grande partie de la chirurgie osseuse faciale.

Il est alors préférable de réaliser ces blocs chez un patient éveillé, en particulier si l’on opte pour une neurostimulation.

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Chirurgie nasale

Indications médicales

En ce qui concerne les rhinoplasties, l’association des blocs de la face et de l’anesthésie générale optimise le confort du patient et du chirurgien, minimise les effets hémodynamiques peropératoires et procure une analgésie postopératoire de qualité.

Quelques indications à visée diagnostique ou thérapeutique existent à la face mais sortent du cadre de cet article. Les modalités de réalisation des blocs sont identiques. Il s’agit du traitement de douleurs de la face [2, 31] par l’anesthésie du nerf trijumeau. Toutes les névralgies du nerf maxillaire (nerf alvéolaire supérieur) et du nerf mandibulaire (nerf alvéolaire inférieur) peuvent être soulagées par des blocs. Les alcoolisations nerveuses peuvent utiliser les mêmes procédures que celles qui sont employées pour les blocs anesthésiques. Des indications rares mais efficaces existent comme le traitement, par bloc du nerf mandibulaire, d’un trismus, séquelle d’une encéphalopathie hypoxique [32].

Selon le patient et les circonstances opératoires C’est une indication de choix chez les sujets à risques : patients âgés, dans le cadre particulier de la chirurgie oncologique de la face [7], mais aussi les patients insuffisants respiratoires, cardiaques ou rénaux.

C’est également une indication intéressante en urgence, chez le patient à estomac plein, pour une chirurgie de type superficielle. Dans le cadre de l’ambulatoire, ces blocs ont une place prépondérante, permettant des actes en toute sécurité avec une analgésie résiduelle remarquable facilitant le retour au domicile des patients avec un confort appréciable.

Contre-indications Les contre-indications générales sont celles de toute ALR [27].

L’expérience de l’opérateur doit être prise en compte dans le choix de ces techniques. La connaissance de l’anatomie de la face et une formation pratique préalable [7, 27] sont indispensables pour contourner les difficultés des blocs de la face. Quelques blocs sont d’acquisition facile et durable, comme le bloc supraorbitaire, le bloc infraorbitaire, le bloc mentonnier, les blocs pour l’oreille et le bloc nasal. Ces blocs sont ceux qui présentent le moins de complications. En revanche, les blocs réalisés à l’origine d’un gros tronc nerveux (« plexique »), comme le nerf maxillaire et le nerf mandibulaire, sont plus délicats. Ils ont un taux de réussite moins élevé, même réalisés par des médecins anesthésistes habitués, et exposent à des risques de complications. Seule la neurostimulation, bien qu’elle ne soit pas évaluée à ce jour, semble faciliter l’accès à ces blocs profonds en les rendant plus sûrs.

Blocs pour analgésie Analgésie périopératoire La chirurgie tégumentaire peut bénéficier d’une analgésie postopératoire de qualité grâce aux blocs de la face. Un anesthésique local de longue durée d’action, associé à un adjuvant, permet une très bonne qualité d’analgésie postopératoire, et ceci pendant au moins une dizaine d’heures. Dans certains cas, un bloc analgésique peut être réalisé après l’acte opératoire.

Cathéters Les indications d’analgésie prolongée par mise en place de cathéter périnerveux à la face sont rares [28-30]. Il s’agit essentiellement de la chirurgie carcinologique majeure ou du traitement complémentaire d’une pathologie algique rebelle aux traitements classiques, comme un cancer orofacial inextirpable [28].

Les sites d’implantation de ces cathéters sont proches des nerfs situés dans une fosse : le nerf maxillaire au foramen rond ou par voie sous-zygomatique [30] ; le nerf mandibulaire près du foramen ovale. La technique de mise en place de ces cathéters est superposable à celle du bloc simple, hormis l’utilisation, fortement conseillée, de la stimulation. Les cathéters ne sont introduits que de 1 centimètre au-delà de la canule d’introduction et sont fixés avec un fil (la tête étant très mobile, il y a un fort risque d’arrachage du cathéter). Actuellement, le choix se porte plutôt vers des injections discontinues avec un anesthésique local à faible concentration (ropivacaïne à 0,2 %). Sur une série en double aveugle, il a été montré que la consommation d’antalgiques pendant les 4 jours postopératoires était significativement réduite par la mise en place d’un cathéter maxillaire [30].

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■ Complications Lésions et brèches vasculaires. Accidents toxiques Tous les nerfs sont accompagnés d’un pédicule artériel (nerfs supra- et infraorbitaire) ou proches d’un axe artériel important (nerf mandibulaire et artère maxillaire). Seul le nerf maxillaire au trou rond est au-dessus des vaisseaux. Une approche par neurostimulation va réduire fortement le risque de plaie artérielle. Pour réduire le risque toxique par injection intravasculaire (mais aussi par résorption), il est nécessaire d’associer une injection la plus lente possible, l’utilisation de petits volumes d’anesthésique local et l’adjonction d’un adjuvant de type clonidine. Des manifestations toxiques retardées sont possibles, imposant une vigilance prolongée après la réalisation des blocs.

Accidents neurologiques Les seuls accidents notoires sont l’extension de l’anesthésie aux nerfs moteurs. Ainsi, on peut parfois obtenir une paralysie faciale (par diffusion au nerf facial) ou une ptose palpébrale.

Tous ces incidents sont régressifs spontanément. L’accident majeur demeure le traumatisme direct du nerf aux foramens, se traduisant par des paresthésies résiduelles et de ce fait l’injection intracanalaire est à rejeter formellement.

Accidents articulaires L’injection intramusculaire dans les muscles ptérygoïdiens peut entraîner un blocage de l’articulation temporomandibulaire, avec une ouverture buccale limitée et un trismus [33].

■ Conclusion L’anesthésie locorégionale de la face est accessible au moyen de deux types de blocs : des blocs profonds (nerf maxillaire et nerf mandibulaire), innervant un territoire large et de réalisation spécialisée, et des blocs superficiels d’accès très facile et simples à réaliser, mais couvrant des territoires plus réduits, bien que des associations de plusieurs blocs puissent être réalisées. Pour pouvoir aborder ces techniques, il faut acquérir des connaissances anatomiques. L’utilisation de petits volumes permet de limiter le risque de toxicité systémique. Pour pouvoir offrir au patient le meilleur rapport bénéfice-risque, il faut associer une bonne technicité, une indication bien posée (avec implication du chirurgien) et le strict respect des procédures de réalisation de ces blocs de la face.

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■ Références [1] [2] [3] [4] [5] [6]

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Pour en savoir plus Site Internet de l’Anesthésie locorégionale francophone : www.alrf.asso.fr.

A. Pulcini, Praticien hospitalier (pulcini.a@chu-nice.fr).

J.-P. Guerin, Praticien hospitalier.

S. Sibon, Chef de clinique-assistant.

Département d’anesthésie réanimation Est (Pr D. Grimaud), CHU Hôpital Saint-Roch, 5, rue P. Dévoluy, 06000 Nice, France.

T. Balaguer, Praticien hospitalier.

Service de chirurgie réparatrice, plastique, esthétique et chirurgie de la main (Pr E. Lebreton, CHU Hôpital Saint-Roch, 5, rue P. Dévoluy, 06000 Nice, France.

C. Ichai, Professeur des Universités, praticien hospitalier.

Département d’anesthésie réanimation Est (Pr D. Grimaud), CHU Hôpital Saint-Roch, 5, rue P. Dévoluy, 06000 Nice, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pulcini A., Guerin J.-P., Sibon S., Balaguer T., Ichai C. Blocs de la face. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-326-L-10, 2007.

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