Blocs de la paroi abdominale

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Blocs de la paroi abdominale M.-A. Theissen, P. Niccolai, M. Bouregba, M. Raucoules-Aime Les techniques d’infiltration de la paroi abdominale entrent dans le cadre de la prise en charge multimodale de la douleur postopératoire. Combinées à des techniques chirurgicales mini-invasives, elles facilitent la convalescence et limitent la chronicisation des douleurs. La sécurité en matière d’administration des anesthésiques locaux passe par la connaissance de leurs effets secondaires, en particulier toxiques, et par une grande rigueur dans leur réalisation. La quantité d’anesthésique local administrée sera adaptée au poids, en évitant des doses cumulées proches des doses toxiques (réinjections, ou procédure anesthésique au niveau de plusieurs sites). L’utilisation d’aiguilles à biseau court est recommandée. Tous ces blocs sont des blocs sensitifs communément appelés infiltrations, non accessibles à la neurostimulation. Classiquement, une injection unique préopératoire immédiate procure une excellente analgésie postopératoire de plusieurs heures. Il est possible de mettre en place un cathéter musculo-sous-aponévrotique pour prolonger l’analgésie pendant plusieurs jours. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Infiltrations pariétales ; Bloc de la paroi abdominale ; Bloc paraombilical ; Bloc ilio-inguinal ; Bloc iliohypogastrique

Plan ¶ Introduction

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¶ Pharmacologie clinique

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¶ Règles de bonne pratique

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¶ Bloc paraombilical et bloc de la gaine des grands droits Repères anatomiques Technique Indications Complications

2 2 2 2 2

¶ Blocs ilio-inguinal et iliohypogastrique Repères anatomiques Technique Indications Complications

2 2 3 5 5

¶ Infiltrations pariétales de la cicatrice Technique Indications Complications

5 5 5 5

¶ Infiltrations pariétales continues sur cathéter Technique Indications Complications

5 5 5 5

¶ Infiltration pour douleurs chroniques après chirurgie de la hernie inguinale

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¶ Conclusion

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■ Introduction La nécessité d’une meilleure prise en charge de la douleur postopératoire a contribué au développement des techniques Anesthésie-Réanimation

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d’anesthésie locorégionale en complément des techniques classiques d’analgésie par voie générale. Dans le cadre de la chirurgie abdominale chez l’adulte, les blocs de la paroi abdominale et les infiltrations de paroi ont trouvé ainsi une place importante. Ces techniques, en s’intégrant dans une stratégie multimodale de la prise en charge de la douleur postopératoire, permettent de retarder la première prise d’antalgiques, de diminuer, voire d’éviter le recours à la morphine et d’en diminuer les effets secondaires. Cette meilleure prise en charge de la douleur postopératoire permet une mobilisation plus rapide du patient, sa prise en charge en pratique ambulatoire (par exemple, pour la chirurgie herniaire) et s’inscrit dans le concept de réhabilitation postopératoire précoce. Cependant, les blocs de la paroi abdominale et les infiltrations de paroi ont leurs limites qui s’expliquent par l’anatomie (territoire analgésié ne correspondant pas à la technique chirurgicale), ou par la pharmacologie (type, dose et durée d’action du produit utilisé).

■ Pharmacologie clinique Le choix de la molécule repose à la fois sur un critère de sécurité et d’efficacité, en s’orientant vers le meilleur rapport efficacité/toxicité. Plusieurs produits sont ainsi utilisables.

Les produits de durée d’action courte sont utilisés pour la période opératoire mais ils ne permettent pas d’assurer une analgésie postopératoire dans les blocs de la paroi abdominale : la lidocaïne est l’agent anesthésique le plus largement utilisé pour des anesthésies locales par infiltration sous-cutanée en raison de son faible risque de toxicité cardiaque et neurologique ; la mépivacaïne, dont la durée d’action est équivalente, ne présente pas d’avantages par rapport à la lidocaïne.

Le choix doit donc s’orienter vers les anesthésiques locaux de longue durée d’action.

La bupivacaïne a longtemps été l’anesthésique local de référence, utilisée avec ou sans adrénaline, à des concentrations

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entre 0,25 et 0,50 %. Elle permet d’obtenir une analgésie prolongée (12 à 15 heures en moyenne), mais le risque de toxicité neurologique et surtout cardiaque, même pour des concentrations dans la zone thérapeutique, existe bel et bien [1].

La lévoropivacaïne et la lévobupivacaïne sont des isomères lévogyres de longue durée d’action. La ropivacaïne est actuellement la seule alternative à la bupivacaïne, pour laquelle on possède un recul suffisant en termes d’efficacité et de toxicité.

La plupart des études comparant bupivacaïne et ropivacaïne, pour les blocs de la paroi abdominale, montrent une efficacité comparable [2, 3]. Les études expérimentales [4] comme les études chez le volontaire sain ou les cas cliniques rapportent une moindre toxicité, en particulier cardiaque [5]. La lévobupivacaïne semble une molécule prometteuse, au moins aussi efficace que les deux précédentes, mais les études manquent encore à ce jour pour avoir un recul suffisant.

Il est possible également d’associer deux anesthésiques locaux. Un mélange associant un anesthésique local de courte durée d’action et un anesthésique local de longue durée permet d’obtenir une installation du bloc plus rapide et une durée d’action intermédiaire. Il ne faut cependant pas oublier que la toxicité neurologique des agents est généralement additive.

L’utilisation d’un adjuvant, comme l’adrénaline ou la clonidine, pourrait potentialiser la durée de l’analgésie, bien que les études soient contradictoires [6, 7]. L’adrénaline permet également une vasoconstriction locale retardant la résorption de l’anesthésique local, diminuant ainsi le pic de concentration plasmatique.

■ Règles de bonne pratique La Société française d’anesthésie et de réanimation a rappelé les règles de bonne pratique à respecter lors de la réalisation d’une anesthésie locorégionale [8]. Le patient doit avoir été vu en consultation d’anesthésie plusieurs jours avant l’acte opératoire et avoir été informé de la réalisation d’une anesthésie locorégionale [9]. Après respect du jeûne préopératoire, mise en place d’une voie veineuse périphérique et monitorage du patient, une infiltration peut être faite. Il est recommandé pour une ponction unique de ne pas raser la peau du patient et de faire une désinfection en deux temps. En cas de mise en place d’un cathéter, il est nécessaire de faire le rasage extemporané ou une épilation à la crème et de désinfecter avec des solutions non alcooliques de type préparation chirurgicale. L’opérateur doit porter des gants, un masque et un calot chirurgical.

Selon le site de ponction et la morphologie du patient, les doses maximales recommandées sont [8, 10] : 500 à 700 mg pour la lidocaïne adrénalinée, 400 mg pour la mépivacaïne, 150 à 180 mg pour la bupivacaïne adrénalinée et 225 à 300 mg pour la ropivacaïne. Dans tous les cas, l’injection sera lente et fractionnée et un passage vasculaire sera recherché par la réalisation d’aspirations itératives.

■ Bloc paraombilical et bloc de la gaine des grands droits Repères anatomiques Les muscles grands droits se situent sur la face antérieure de la paroi abdominale. Ils s’insèrent en haut sur l’appendice xiphoïde et les 5e, 6e et 7e cartilages costaux et en bas sur la symphyse pubienne. Ils sont entourés d’une gaine aponévrotique divisée sur sa longueur en trois ou quatre parties par des cloisons fibreuses (Fig. 1). L’innervation de la paroi antérieure de l’abdomen et des muscles grands droits est assurée par les nerfs thoraciques inférieurs issus des racines T7 à T12. Ils cheminent entre la face viscérale du muscle grand droit de l’abdomen et son aponévrose (Fig. 1).

Technique Le bloc paraombilical a pour objectif d’anesthésier le dermatome situé autour de l’ombilic et innervé par la 10e paire de

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nerfs intercostaux. Le point de ponction est situé en dedans du bord externe du muscle grand droit à environ 3 à 5 cm de l’ombilic [11, 12], que l’on peut repérer sur un patient vigile par une manœuvre active de poussée abdominale. Idéalement, on effectue quatre points d’injection en carré, centrés sur l’ombilic (Fig. 2 ; points A, B, C et D). Une variante possible consiste à se limiter à deux injections en éventail autour de l’ombilic, à partir du point de ponction au rebord externe du muscle grand droit (Fig. 2, points 1 et 2) [13]. On utilise une aiguille de 24 G à biseau court et de 50 mm de longueur. Le franchissement de la peau se fait selon un axe perpendiculaire. La perception d’un ressaut signe le franchissement de l’aponévrose antérieure du muscle grand droit (clic aponévrotique). La profondeur est variable en fonction de l’épaisseur du pannicule adipeux. On donne ensuite à l’aiguille une orientation tangentielle en dedans selon un angle d’environ 45°, en prenant garde de ne pas enfoncer l’aiguille afin d’éviter de franchir l’aponévrose viscérale. On injecte 10 à 15 ml de ropivacaïne à la concentration de 0,5 ou 0,75 %, avec éventuellement adjonction de clonidine comme adjuvant (0,5 µg kg–1). Le délai d’installation est de 15 minutes et la durée d’action prévisible supérieure à 12 heures.

Le bloc de la gaine des grands droits a pour objectif de bloquer tous les nerfs cheminant dans la gaine des muscles grands droits de l’abdomen, c’est-à-dire les nerfs thoraciques inférieurs (T7T12). On effectue des injections bilatérales étagées, au niveau du bord externe des muscles grands droits (trois à quatre ponctions de chaque côté espacées en hauteur de 5 cm) [14]. On utilise une aiguille de 24 G à biseau court de 50 mm de longueur. Le franchissement de la peau se fait selon un axe perpendiculaire.

La perception d’un ressaut signe le franchissement de l’aponévrose antérieure du muscle grand droit. La profondeur est variable en fonction de l’épaisseur du pannicule adipeux. On donne ensuite à l’aiguille une orientation tangentielle en dedans selon un angle d’environ 45°, en prenant garde de ne pas franchir l’aponévrose viscérale. On injecte 5 ml de ropivacaïne à la concentration de 0,5 ou 0,75 % à chaque point de ponction, avec éventuellement l’adjonction de clonidine. Le délai d’installation est de 15 minutes pour une durée d’action prévisible supérieure à 12 heures.

Indications Le bloc paraombilical peut être utilisé seul pour l’anesthésie en cas de cure de hernie ombilicale. Ce bloc, au décours d’une anesthésie générale, est utile pour l’analgésie postopératoire après cure de hernie ombilicale [15], cœlioscopie digestive ou gynécologique [16]. Si le bloc de la gaine des grands droits peut être utilisé seul pour l’anesthésie en cas de cure de hernie de la ligne blanche, généralement, ce bloc est utilisé pour l’analgésie postopératoire après cure de hernie de la ligne blanche [17, 18], laparotomie médiane ou transverse en chirurgie digestive [19, 20] ou gynécologique [21].

Complications Elles sont exceptionnelles. Il est possible de traverser l’aponévrose viscérale [12], avec, pour conséquence, une inefficacité du bloc, voire de traverser le péritoine sans que cela présente de risque particulier. Ont également été rapportés un hématome, une infection du site de ponction, voire un abcès profond.

■ Blocs ilio-inguinal et iliohypogastrique Repères anatomiques Les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal sont issus des racines T12 et L1 du plexus lombaire. Ils cheminent tous deux dans le psoas, puis entre la face antérieure du carré des lombes et le rein, selon un trajet oblique en bas et en dehors vers l’épine iliaque antérosupérieure. À ce niveau, ils cheminent dans la paroi abdominale antérieure vers le bas et en avant (Fig. 1, 3).

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Figure 1. Anatomie des nerfs de la paroi abdominale. 1. Nerf cutané médial du bras ; 2. nerf intercostobrachial (T1, T2) ; 3. nerf thoracique long ; 4. muscle long dorsal ; 5. muscle dentelé supérieur ; 6. rameaux cutanés latéraux du nerf intercostal (T2 à T11) ; 7. rameaux cutanés antérieurs du nerf intercostal (T1 à T11) ; 8. rameau cutané latéral du nerf subcostal (T12) ; 9. rameau cutané latéral du nerf iliohypogastrique (L1) ; 10. rameau cutané antérieur du nerf subcostal (T12) ; 11. nerf cutané latéral de la cuisse ; 12. rameau cutané antérieur du nerf iliohypogastrique (L1) ; 13. rameaux fémoraux du nerf génitofémoral (L1, L2) ; 14. rameau scrotal antérieur du nerf ilioinguinal (L1) ; 15. rameau génital du nerf génitofémoral (L1, L2) ; 16. nerfs supraclaviculaires médial, intermédiaire et latéral ; 17. muscle grand pectoral ; 18. muscle dentelé antérieur ; 19. muscle oblique externe (coupé) ; 20. lame postérieure de la gaine du muscle droit ; 21. lame antérieure de la gaine rectusienne (coupée) ; 22. muscle droit de l’abdomen ; 23. muscle transverse de l’abdomen ; 24. muscle oblique interne et son aponévrose (coupé) ; 25. branches cutanées antérieure et latérale du nerf subcostal (T12) ; 26. branche antérieure du nerf iliohypogastrique (L1) ; 27. nerf ilioinguinal (L1) ; 28. aponévrose de l’oblique externe (coupé) ; 29. rameau cutané antérieur du nerf iliohypogastrique (L1) ; 30. nerf ilioinguinal (L1) ; 31. muscle crémaster du cordon spermatique ; 32. fascia spermatique externe du cordon spermatique.

Nerf iliohypogastrique

Nerf génitofémoral

Au niveau de la crête iliaque, il traverse le muscle transverse puis chemine le long de la face postérieure du muscle oblique interne. À ce niveau, il donne un rameau fessier innervant la partie supérieure de la fesse, puis il se divise en deux branches terminales, l’une abdominale qui traverse les muscles obliques d’arrière en avant pour innerver la paroi antéro-inférieure de l’abdomen, et l’autre génitale qui chemine en sous-cutané et innerve la peau au niveau du pubis, des grandes lèvres ou du scrotum et de la partie supéro-interne de la cuisse.

Il est issu des racines L1 et L2 du plexus lombaire. Il chemine dans le psoas, émerge à sa face antérieure et descend sous le fascia iliaca. Peu après, en arrière de l’arcade crurale, il se divise en deux branches : l’une génitale et l’autre fémorale. La branche génitale s’engage dans l’orifice profond du canal inguinal, chemine derrière les enveloppes du cordon, innerve le crémaster et se termine dans la peau du scrotum ou des grandes lèvres. La branche fémorale sort du fascia iliaca et passe sous l’arcade crurale. Elle innerve la peau du triangle de Scarpa (Fig. 1, 3).

Nerf ilio-inguinal

Technique

Il est situé dans le même plan musculoaponévrotique que le nerf iliohypogastrique mais au-dessous de lui. Après la crête iliaque, il traverse le muscle oblique interne et se divise en deux branches : l’une abdominale et l’autre génitale qui ont les mêmes territoires d’innervation que les branches terminales du nerf iliohypogastrique (Fig. 1, 3).

Cette technique a été décrite initialement par Pauchet en 1927 [22] puis reprise par Dalens en chirurgie pédiatrique (avec, dans ce cas, un seul point de ponction situé entre les deux décrits chez l’adulte) [23].

Ce bloc se réalise classiquement avec trois points de ponction (Fig. 4).

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Figure 4. Repérage des trois points de ponction pour les blocs ilioinguinal et iliohypogastrique.

Figure 2. Points 1 et 2 pour la technique simplifiée à deux injections en éventail au niveau de l’ombilic et points A, B, C et D pour la technique classique à quatre injections.

Figure 3. Anatomie de la région inguinale. Rameau pubien du nerf iliohypogastrique ; 2. rameau génital des nerfs iliohypogastrique et ilioinguinal ; 3. nerf obturateur ; 4. rameau génital du nerf génitofémoral ; 5. cordon spermatique ; 6. rameau fémoral du nerf génitofémoral ; 7 ; nerf fémoral ; 8. nerf cutané latéral de la cuisse ; 9. rameau cutané latéral du nerf iliohypogastrique ; 10. muscle oblique interne ; 11. nerf iliohypogastrique ; 12. nerf ilio-inguinal ; 13. muscle iliaque ; 14. aponévrose du muscle oblique externe de l’abdomen ; 15. rameau cutané ventral du nerf iliohypogastrique.

Le premier point est situé à la jonction tiers externe et deux tiers internes (ou quart externe et trois quarts internes) de la ligne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à l’ombilic. On utilise pour la ponction une aiguille de 50 mm de longueur et à biseau court. Après avoir traversé la peau, on recherche à

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20-30 mm de profondeur une résistance correspondant à l’aponévrose du muscle grand oblique externe. Son franchissement se traduit par un ressaut. On injecte alors 5 ml de la solution anesthésique en inclinant l’aiguille à 45° vers la ligne médiane. On continue ensuite la progression en profondeur à la recherche d’une seconde résistance à 40-45 mm de profondeur, correspondant à l’aponévrose du muscle oblique interne.

Son franchissement se traduit également par un ressaut. On injecte à nouveau 5 ml de solution anesthésique en inclinant l’aiguille à 45° vers la ligne médiane. C’est l’inconstance de la présence du nerf dans l’un ou l’autre espace aponévrotique qui conduit à infiltrer les deux espaces pour augmenter le taux de succès.

Le deuxième point est situé à la jonction tiers externe et deux tiers internes (ou quart externe et trois quarts internes) de la ligne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à l’épine du pubis. Après avoir traversé la peau, on recherche à 20-30 mm de profondeur une résistance correspondant à l’aponévrose du muscle grand oblique externe. Après le clic aponévrotique, on injecte 5 à 10 ml de solution anesthésique en inclinant l’aiguille à 45° vers la ligne médiane. Au niveau de ce point de ponction, il ne faut pas franchir la seconde aponévrose (le fascia iliaca) afin d’éviter un bloc fémoral. Lors de l’injection, il faut orienter tangentiellement l’aiguille car, du fait de déhiscences au niveau du fascia iliaca, il peut y avoir diffusion éventuelle de l’anesthésique local. Ces deux points de ponction permettent de bloquer les branches terminales des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique.

Le troisième point est situé à la jonction tiers interne et deux tiers externes (ou quart interne et trois quarts externes) de la ligne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à l’épine du pubis. De même, après avoir traversé la peau, on recherche à 20-30 mm de profondeur une résistance correspondant à l’aponévrose du muscle grand oblique externe. Après son franchissement, 5 ml de solution anesthésique sont injectés en inclinant l’aiguille à 45° et vers la ligne médiane (branche fémorale). Chez l’homme, on complète par une injection de 5 ml de solution anesthésique au niveau du cordon spermatique (branche génitale) pour réaliser un bloc du cordon, complément utile dans la chirurgie du scrotum. Ce troisième point de ponction permet de bloquer les branches terminales du nerf génitofémoral.

Enfin, pour optimiser la réalisation de ce bloc, il est nécessaire d’infiltrer la zone d’incision chirurgicale plan par plan (en raison de possibles innervations en provenance du nerf ilioinguinal controlatéral).

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Indications

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Le bloc ilio-inguinal et iliohypogastrique peut être utilisé seul pour l’anesthésie en cas de cure de hernie inguinale [24, 25] en particulier chez un patient en ambulatoire. Plus généralement, ce bloc, associé à une anesthésie générale ou à une rachianesthésie, est utilisé pour l’analgésie postopératoire après cure de hernie inguinale [26, 27] , après cure de varicocèle [28] , après césarienne [29, 30] ou hystérectomie [31] lorsqu’une incision de Pfannenstiel a été pratiquée. Ce bloc a également un intérêt dans la prise en charge des douleurs chroniques après cure de hernie inguinale [32].

Complications Elles sont exceptionnelles. Comme précédemment, il est possible de traverser le péritoine sans que cela présente de risque particulier. Sont également possibles un hématome, une infection du site de ponction, voire un abcès profond. Plus fréquemment, il est possible d’avoir une diffusion de l’effet anesthésique au nerf fémoral, ce qui peut retarder la déambulation et donc la sortie du patient en ambulatoire.

■ Infiltrations pariétales de la cicatrice Il s’agit d’une technique ancienne très simple et rapide à réaliser. Actuellement, elle retrouve un regain d’intérêt afin d’optimiser la prise en charge de la douleur postopératoire et de pouvoir accélérer la mobilisation et/ou la sortie du patient.

Technique L’infiltration est faite en fin d’intervention à ciel ouvert ou après la suture, par l’anesthésiste ou le chirurgien. On utilise une aiguille courte pour injection sous-cutanée. Le point de ponction se situe au milieu de la zone d’incision ou au centre de la zone à infiltrer en éventail. L’aiguille est orientée presque horizontalement au début pour infiltrer les plans superficiels puis se verticalise à mesure que l’on infiltre les plans profonds en éventail. On infiltre ainsi d’abord la zone sous-cutanée puis la zone musculo-sous-aponévrotique [33] afin de gagner en efficacité dans ces zones en tension. L’infiltration est ainsi faite de la superficie vers la profondeur en éventail avec le maximum de rigueur géométrique pour en optimiser le bénéfice. On utilise de 5 à 30 ml au maximum d’un anesthésique local de longue durée d’action.

Indications De façon générale, il s’agit de l’analgésie d’une incision chirurgicale, d’une zone de prélèvement superficiel ou des berges d’une plaie (traumatique ou chirurgicale). On peut donc les réaliser pour toute laparotomie en chirurgie viscérale, urologique ou gynécologique, pour les orifices de trocart après cœlioscopie et après césarienne. Cependant, en pratique, il existe une grande variabilité dans les études cliniques en termes d’efficacité analgésique après cholécystectomie [34], appendicectomie [35] chirurgie de la hernie inguinale [36] ou cœlioscopie gynécologique [37, 38].

Complications Il existe des risques théoriques d’ischémie cutanée avec l’injection de solutions adrénalinées, et de saignement excessif et d’hématome. Très récemment, quelques cas de myotoxicité ont été décrits après injection intramusculaire d’anesthésiques locaux, en particulier de bupivacaïne [39].

■ Infiltrations pariétales continues sur cathéter Les infiltrations pariétales avec une seule injection permettent de diminuer la douleur pariétale en postopératoire immédiat, Anesthésie-Réanimation

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mais leur effet ne dure que quelques heures et elles peuvent provoquer l’apparition d’une hyperalgésie [40] . La tendance actuelle s’oriente donc vers la mise en place de cathéter pour effectuer une administration prolongée d’anesthésique local au niveau de la plaie opératoire.

Technique Le principe de la technique est le même que celui du cathéter péridural ou périneural : l’administration en continu d’un anesthésique local pendant 2 à 3 jours. Classiquement, l’anesthésique local est administré en continu selon un débit préréglé mais des bolus sont possibles, voire une administration autocontrôlée par le patient. La mise en place du cathéter est effectuée stérilement par le chirurgien en fin d’intervention avant la suture plan par plan de la zone opératoire. Il doit être placé en sous-cutané au-dessus du fascia musculaire et fixé solidement à la peau. Le cathéter est multiperforé afin d’assurer une diffusion de l’anesthésique local tout le long de la cicatrice.

Si la cicatrice est grande ou s’il y a deux zones opératoires, on peut mettre en place deux cathéters. Le chirurgien peut ensuite infiltrer la zone opératoire afin d’obtenir une analgésie efficace d’emblée. En pratique, il est licite d’effectuer au préalable une simple infiltration puis de mettre en place le cathéter et d’administrer 3 à 5 ml h–1 de ropivacaïne à 0,2 % pendant 2 à 3 jours.

Indications Comme pour les infiltrations pariétales de cicatrice, la mise en place d’un cathéter permet l’analgésie d’une incision chirurgicale, d’une zone de prélèvement superficiel ou des berges d’une plaie (traumatique ou chirurgicale). On peut donc mettre en place un cathéter après toute laparotomie en chirurgie viscérale, urologique ou gynécologique, pour les orifices de trocart après cœlioscopie et après césarienne. Ainsi, après cure de hernie inguinale, la mise en place d’un cathéter permet une analgésie prolongée de qualité, avec ou sans infiltration préalable [41, 42]. De même, après hystérectomie totale [43] ou césarienne [44], cette technique a permis de diminuer les scores de douleur postopératoire en particulier à la mobilisation et le taux de nausées et vomissements postopératoires. En revanche, dans le cadre de la chirurgie digestive lourde, l’infiltration pariétale continue par cathéter s’est avérée insuffisante à elle seule pour la prise en charge de la douleur postopératoire [45].

Complications Toxicité des anesthésiques locaux Comme pour les infiltrations pariétales simples, le principal risque est lié à l’injection intravasculaire de l’anesthésique local.

Compte tenu des volumes d’anesthésiques locaux administrés au total sur la période d’utilisation du cathéter, les concentrations plasmatiques peuvent s’élever et cela d’autant plus qu’un bolus a été fait initialement. Cependant, les rares études de pharmacocinétique publiées dans la littérature rapportent une élévation des taux plasmatiques d’anesthésiques locaux dans les 24 premières heures, mais qui ne dépassent pas le seuil toxique [46, 47]. Il existe également des risques théoriques d’ischémie cutanée avec l’injection de solutions adrénalinées, et de saignement excessif et d’hématome. Très récemment, quelques cas de myotoxicité ont été décrits après injection intramusculaire d’anesthésiques locaux, en particulier de bupivacaïne [39].

Risque infectieux Théoriquement, ce risque est très faible du fait de la mise en place de façon aseptique par le chirurgien et de la durée pendant laquelle le cathéter est laissé en place (maximum 72 heures). Les quelques études avec mise en culture systématique des cathéters utilisés ne retrouvent que des taux de colonisation très faible (de 0 à 12 %) sans aucun cas rapporté de complication infectieuse clinique [41, 44] . Ces résultats sont probablement à rapprocher de l’activité bactéricide et bactériostatique des anesthésiques locaux [48].

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■ Conclusion

Complications mécaniques Du fait du placement par le chirurgien avant fermeture plan par plan, les risques de lésions nerveuses par le cathéter sont impossibles. En revanche, il a été rapporté quelques cas de rupture de cathéter ou d’impossibilité de retrait du cathéter nécessitant une reprise chirurgicale [47].

Les infiltrations pariétales sont d’excellentes techniques pour la prise en charge de la douleur postopératoire après chirurgie abdominale simple. Elles font partie, avec le développement de la chirurgie mini-invasive et la prise en charge du patient en ambulatoire, du concept plus global de réhabilitation postopératoire. Ces techniques sont simples, fiables, efficaces, sûres et à la portée de tous. Pour des interventions plus lourdes et plus étendues, elles peuvent s’avérer insuffisantes et sont à combiner à des techniques d’analgésie plus classiques.

■ Infiltration pour douleurs chroniques après chirurgie de la hernie inguinale Chez environ 10 % des patients après cure de hernie inguinale, une douleur persiste plusieurs mois, donc bien au-delà de la fin du processus de cicatrisation. Ces phénomènes douloureux sont sous-estimés, voire totalement méconnus, et ne sont pas pris en charge. Les mécanismes physiopathologiques sont mal connus. Les douleurs sont de type neuropathique. La technique chirurgicale employée ne semble pas influencer l’apparition de la douleur. En revanche, une douleur aiguë postopératoire intense et non (ou mal) traitée semble liée à l’apparition d’une douleur chronique.

Pour traiter efficacement ces douleurs, il est possible de faire un bloc identique à celui de la procédure anesthésique avec l’adjonction d’un corticoïde retard [32]. L’administration se fait dans le plan sous-aponévrotique. La réalisation d’une à deux séances espacées de 4 à 6 semaines permet d’obtenir la disparition de la symptomatologie douloureuse dans plus de 70 % des cas.

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■ Références [1] [2]

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Points essentiels

Les blocs de la paroi abdominale participent à une prise en charge multimodale de la douleur postopératoire.

Ils permettent de diminuer, voire d’éviter le recours à la morphine et d’en diminuer ainsi les effets secondaires.

Ils assurent une mobilisation plus rapide du patient, sa prise en charge en pratique ambulatoire pour les chirurgies herniaires et s’inscrivent dans le concept de réhabilitation postopératoire précoce.

Pour obtenir une analgésie postopératoire prolongée, des anesthésiques locaux de longue durée d’action seront préférentiellement utilisés.

Le franchissement des aponévroses se traduit par la perception d’un ressaut (clic aponévrotique) Le bloc paraombilical permet d’anesthésier le dermatome situé autour de l’ombilic et innervé par la 10e paire de nerfs intercostaux.

Ce bloc peut être utilisé seul pour l’anesthésie en cas de cure de hernie ombilicale.

Au décours d’une anesthésie générale, ce bloc est utile pour l’analgésie postopératoire après la cure d’une hernie ombilicale, une cœlioscopie digestive ou gynécologique.

Le bloc de la gaine des grands droits permet de bloquer tous les nerfs cheminant dans la gaine des muscles grands droits de l’abdomen, c’est-à-dire les nerfs thoraciques inférieurs.

Ce bloc est utile pour assurer l’analgésie postopératoire après la cure d’une hernie de la ligne blanche ou une laparotomie.

Les douleurs chroniques après cure de hernie inguinale peuvent bénéficier d’un bloc identique à celui de la procédure anesthésique avec l’adjonction d’un corticoïde retard.

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M.-A. Theissen (alexandretheissen@hotmail.com).

P. Niccolai.

M. Bouregba.

Département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier Princesse Grace, avenue Pasteur, MC 98012 Monaco cedex, Monaco.

M. Raucoules-Aime.

Département d’anesthésie-réanimation du centre hospitalier et universitaire de Nice, hôpital de l’Archet 2, route Saint–Antoine de Ginestière, 06200 Nice, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Theissen M.-A., Niccolai P., Bouregba M., Raucoules-Aime M. Blocs de la paroi abdominale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-326-P-10, 2006.

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