Cat santé publique

Aventis Internat

Dr J.L. JAGOT

TABAGISME

102

Pneumologie Hôpital Robert Ballanger, Aulnay-sous-Bois

Epidémiologie et pathologie liée au tabac AV E N T I S

I N T E R N AT

TABAC = 4 groupes de substances

NICOTINE • Alcaloïde toxique • Responsable de l'accoutumance • Passage sanguin • Effet adrénergique

MONOXYDE DE CARBONE (CO) • Grande affinité pour hémoglobine • Retentissement grave en cas d'oxygénation compromise

IRRITANTS • Phénols, acides organiques, acide cyanhydrique, acroléïne • Responsables de modifications de la muqueuse bronchique

AGENTS CANCERIGÈNES • Hydrocarbures aromatiques polycycliques (benzopyrène +++) • Constituent les goudrons

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

EFFETS PATHOGÈNES SURMORTALITÉ

CANCER BRONCHO-PULMONAIRE (épidermoïde ++)

AUTRES CANCERS • ORL ++ • Œsophage • Vessie

PAT R I C K

Dr S. SALMERON G E P N E R ,

J E A N

N A U

Hôpital de Bicêtre

ARRET DU TABAC

BILAN DU RETENTISSEMENT • Cliché du thorax • EFR • Eventuelles complications associées

PRÉCISER LE TABAGISME • Ancienneté • Gravité • Modalités • Test de dépendance de FAGENSTRÖM

FONCTION RESPIRATOIRE = BPCO • Bronchite chronique, emphysème • IRCO

AUTRES APPAREILS • Cardio-vasculaire : HTA, insuffisance coronarienne, AVC, artérite • Ulcère gastro-duodénal • Pathologie de la grossesse • Polyglobulie

• Aide au sevrage ?

• Médications ?

RECHERCHE DE FACTEURS ASSOCIÊS CANCÊRIGÈNES • Exposition à l'amiante • Polluants industriels, toxiques

JUIN 1999

Aventis Internat

ÉPIDÉMIOLOGIE DES MALADIES CONTAGIEUSES

199

Dr P. ASTAGNEAU

Méthodes de surveillance, déclaration, investigation d’une épidémie dans une collectivité et mesures préventives

AV E N T I S

I N T E R N AT

DÉFINITIONS 1 - ÉPIDÉMIE Apparition d’un nombre de cas inhabituel ou inattendu d’une maladie, limitée dans le temps et dans l’espace 2 - ENDÉMIE Présence d’une maladie dans une population, illimitée dans le temps mais limitée dans l’espace 3 - PANDÉMIE Présence d’une maladie limitée dans le temps mais illimitée dans l’espace

MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE • Maladies justiciables de mesures exceptionnelles au niveau national et international : choléra, fièvre jaune, fièvres hémorragiques africaines, peste, rage, typhus, variole • Maladies justiciables de mesures locales (rapport périodique au Ministère de la Santé) : botulisme, brucellose, diphtérie, fièvres typhoïdes, méningite cérébro-spinale, poliomyélite antérieure aiguë, paludisme autochtone, SIDA, tétanos, tuberculose, toxi-infections alimentaires collectives

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

MODES DE TRANSMISSION • Directe interhumaine: aérienne, manuportée, sanguine, sexuelle, cutanée, materno-fœtale • Indirecte par un vecteur: - inanimé : eau, aliments, sol, objet - animé : piqure d’insecte, morsure d’animal • Le vecteur n’est pas forcément le réservoir de la maladie (pas de cycle intra-vectoriel) et le réservoir n’est pas forcément le vecteur de la maladie • Les anthropozoonoses définissent les maladies avec réservoir animal

QUE FAIRE DEVANT UNE ÉPIDÉMIE ?

1 - S’assurer qu’il s’agit bien d’une épidémie : - confirmer le diagnostic positif de la maladie pour les premiers cas - décrire la distribution du phénomène dans le temps et dans l’espace (facteur commun de lieu et de temps) - décrire les caractéristiques de la population concernée (sexe, âge ..)

G E P N E R ,

J E A N

C.L.I.N. Paris-Nord Paris N A U

SURVEILLANCE 1 - LES BUTS - Détecter les fluctuations du nombre de cas d’une maladie qui annonce le début d’une épidémie, afin d’éviter son émergence - Décrire et contrôler une endémie 2 - LES QUALITÉS NÉCESSAIRES - Sensible et spécifique - Acceptable par les acteurs du système de surveillance et par la population surveillée - Adaptable quel que soit le lieu et la période - Rétro-informatif pour les acteurs du système de santé - Peu coûteux 3 - LES MOYENS - Collecte de l’information par : - Les médecins de ville (grippe) ou hospitaliers (infections nosocomiales) - Un personnel spécialisé (surveillantes hygiénistes dans les hopitaux) - Les pharmaciens (indices de vente) - Les laboratoires de microbiologie

2 - Isoler et déclarer sans attendre 3 - Identifier la source et le mode de transmission de la maladie en recherchant des facteurs communs entre les cas 4 - Prendre des mesures préventives en agissant sur les sources identifiées ou potentielles

JUIN 1999

Aventis Internat

236

ALCOOLISME Teneur moyenne en alcool et valeur énergétique du vin et de la bière. Cinétique de l'alcool. Épidémiologie de la consommation et de la pathologie liée à la consommation d'alcool en France.

Dépistage de la consommation excessive d'alcool. Aspects médico-légaux. Structure de prise en charge.

AV E N T I S

I N T E R N AT

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D I R I G É

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W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

Dr D. MISDRAHI Centre H. Rouselle Hôpital Saint-Anne, Paris

N A U

ALCOOLISME

STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE • Médecin généraliste • Centres d'hygiène alimentaire - évaluation de l'alcoolo-dépendance (grille de LE GÔ) • Hospitalisation (cure) • Centres de cure et de post-cure • Mouvements associatifs (AA, croix bleue…)

ASPECTS MÉDICO-LÉGAUX • Seuil légal : > 0,5 g/l ou 0,25 g/l dans l'air expiré : délit depuis le 29/8/95, ainsi que le refus d'alcoolémie (≠ alcootest) • Circonstances de contrôle : délit, crime, accident de la route, infraction au code, lieu de travail • Modalités : - alcootest : sans valeur légale - alcoolémie : médecin requis - éthylométre : peut être pratiqué par l'officier de police • Cas des alcooliques dangereux (loi du 15/04/1954)

ÉPIDÉMIOLOGIE • 1 consommateur européen (11,9 l/habitant/an d'alcool pur en 91), décroissance régulière depuis 30 ans • 5 millions de buveurs excessifs, variations régionales • Responsable de 50 000 décès par an, 20% chez les hommes de 35 à 64 ans • Psychose alcoolique, coma, cirrhose, cancers, criminalité, accidents de travail, de la route (40 %), suicides, syndrome d'alcoolisation foetale • Vin > bière > spiritueux • Augmentation de l'alcoolisme féminin et des jeunes er

TENEUR MOYENNE EN ALCOOL d° • v = V x ______ 100 - v = volume d'alcool pur - V = volume de boisson ingéré - d° = degré alcoolique • g = v x 0,8 - g = gramme d'alcool pur - 0,8 = densité d'alcool VALEUR ÉNERGÉTIQUE • 1g d'éthanol = 7 kcal • 1g de glucose = 4 kcal • Ex : 1 l de bière à 5° contenant 30 g de glucose apporte : [(40x7) + (30x4)] = 400 kcal

CINÉTIQUE

ABSORPTION • Absorption rapide, complète • Pic sérique 45-60 minutes • Gastrique (30%) • Duodénum, jéjunum, iléon (70%) • Augmentée par le jeûne, gastrectomie, boissons gazeuses

DIFFUSION • Rapide • Soluble dans l'eau et les graisses

MÉTABOLISME • Hépatique 90% ⇒ métabolise 7g d'alcool pur/h (0,15 g/l en 1 h) 1. Voie de l'alcool déshydrogénase +++ : formation d'acétaldéhyde et d'acétate par l'aldéhyde déshydrogénase 2. Système hépatique microsomial : autoinductible (interactions médicamenteuses ++), voie intervenant dans les absorptions massives 3. Voie de la catalase des peroxysomes (moindre)

ÉLIMINATION • Seulement 5% : sueur, air expiré, urines, salive, lait

JUIN 1999

Aventis Internat

237

ALCOOLISME - INTOXICATION AIGUË ET CHRONIQUE Diagnostic, traitement AV E N T I S

• Notion de prise d'alcool • Haleine œnolique • Alcoolémie • Ethylométrie

COMPLICATIONS • Hypoglycémie+++ • Déshydratation • Coma • Crises convulsives • Rhabdomyolyse

• Etats psychotiques (délire hallucinatoire, persécutif, de jalousie) • Anxiété, syndrome dépressif, suicide • Troubles du caractère • Démences alcooliques (atrophie corticale)

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B E R R E B I ,

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G E P N E R ,

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Centre H. Rouselle Hôpital Saint-Anne, Paris

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INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGUË • Ivresse légère (alcoolémie # 1 g/l) : perturbations motrices, euphorie, excitation, diminution des réflexes • Ivresse marquée (1 g/l < alcoolémie < 3 g/l) : marche titubante, difficultés d'élocution, confusion, désorientation, vomissements, ataxie ébrieuse, tachycardie, tachypnée, tremblements • Ivresse grave = coma éthylique (alcoolémie > 3 g/l) : coma profond, calme, aréflexique, hypothermie, dépression ventilatoire, risque hypoglycémique +++ ⇒ Pas de parallélisme entre l'alcoolémie et la clinique (variable avec éthylisme chronique, tolérance individuelle, état nutritionnel…)

• Ivresse pathologique : excito-motrice, hallucinatoire, délirante

CURATIF TRAITEMENT • Ivresse légère : surveillance simple • Agitation : sédatifs ou neuroleptiques • Coma : intubation, ventilation, hémodialyse si alcoolémie > 6 g/l • Apport glucidique, correction des troubles hydroélectrolytiques • Vitaminothérapie B1/B6/PP • Ivresse pathologique : milieu spécialisé, chambre d'isolement, sédation • Pathologie associée : traumatisme crânien, polyintoxication, métabolique…

• Faciès erythrosique, maigreur, incurie • Signes de dépendance : tremblements, sueurs, anxiété, irritabilité, nausées • Contact : méfiance, dénis, troubles mnésiques, déficit intellectuel • γGT, VGM, IgA/transferrine COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES

I N T E R N AT

Dr D. MISDRAHI

INTOXICATION ALCOOLIQUE CHRONIQUE

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES • Encéphalopathie de GAYET-WERNICKE : amnésie, délire, paralysies oculomotrices, nystagmus, ataxie cérébelleuse - Évolution vers la psychose de KORSAKOFF : amnésie antérograde, détérioration intellectuelle • Dégénérescence cérébelleuse : astasie/abasie, nystagmus • Pellagre : hypertonie oppositionnelle, myoclonies, dermatite • Syndrome de MARCHIAFAVA-BIGNAMI (nécrose des corps calleux) • Myélinolyse centro-pontine • Polynévrite éthylique (membres inférieurs ++) • Névrite optique rétrobulbaire • Myopathie alcoolique

AUTRES COMPLICATIONS • Hépatodigestives (gastrite, pancréatite, cancer, cirrhose…)

• Cardiovasculaires (cardiomyopathie, HTA…) • Cutanées, endocriniennes, hématologiques

PRÉVENTIF • Abstinence, rééquilibration nutritionnelle, psychothérapie

TRAITEMENT • Cure de sevrage (ambulatoire ou à l'hôpital) - hydratation 2-3 l/24h (> 3 j) - vitaminothérapie B1/B6/PP (> 10 j) - traitement anxiolytique sédatif (benzodiazépine, carbamates) • Soutien psychothérapeutique • Post-cure - soutien associatif (AA…), psychothérapie, +/- antidépresseur, +/- traitement antabuse, benzodiazépine (risque de toxicomanie) • Traitement spécifique des complications

JUIN 1999

Aventis Internat

ALCOOLISME - SYNDROME DE SEVRAGE

238

Dr D. MISDRAHI Centre H. Rouselle Hôpital Saint-Anne, Paris

Diagnostic, traitement AV E N T I S

I N T E R N AT

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B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

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DIAGNOSTIC • Pré-DT : tremblement fin distal, intentionnel, hypertonie oppositionnelle, hyporéflexie ostéo-tendineuse, anxiété, agitation, hypersudation, insomnie, tachycardie • DT : agitation, tremblements intenses généralisés, fièvre, sueurs, déshydratation globale, délire confuso-onirique (zoopsies), obnubilation, désorientation temporo-spatiale Mortalité = 15% • Comitialité (état de mal possible) • Rechercher la cause du sevrage : infection, traumatisme, hémorragie digestive, pancréatite… ⇒ traitement spécifique • Biologie : signes d'imprégnation alcoolique, signes de déshydratation

BILAN DU DT • Glycémie, bilan hépatique, hémostase, gazométrie artérielle • Alcoolémie + toxiques associés • Bactériologie • Imagerie : radio pulmonaire, scanner cérébral si point d'appel • ECG

TRAITEMENT • Hospitalisation en chambre individuelle, éclairée (pas de contention) • Réhydratation par voie veineuse, > 3l/24h, G5% + 2g KCl + 4 gNaCl • Resucrage +++ • Vitaminothérapie B1/B6/PP (IM ou IV) • Traitement sédatif : benzodiazépine (TRANXÈNE® 50 à 100 mg/6h), carbamates • Traitement du facteur déclenchant +++

SURVEILLANCE • Conscience, état d'hydratation, comportement, pouls, TA, température, diurèse, glycémie capillaire

JUIN 1999

Aventis Internat

TOXICOMANIE AUX STUPÉFIANTS Épidémiologie, modalités de prise en charge, complications ; diagnostic

241

Dr D. MISDRAHI

et traitement des surdoses ; manifestations cliniques du syndrome de sevrage AV E N T I S

I N T E R N AT

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B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

Centre H. Rouselle Hôpital Saint-Anne, Paris

N A U

ÉPIDÉMIOLOGIE

COMPLICATIONS

MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE

• Décès liés à la toxicomanie (1995) : 500 pour les surdosages et 1 000 pour les infections • Voie IV et transmission de maladies infectieuses • Complications somatiques, psychiques, sociales

Infectieuses • Hépatites B et C, SIDA • Septicémie, endocardites, abcès, tétanos…

Psychiatriques • Etats confusionnels • Bouffées délirantes aiguës (psychodysleptiques ++) • Etats dépressifs, suicides +++ • Pharmacopsychoses • Anxiété, attaques de panique • Troubles du sommeil • Etats démentiels, syndrome déficitaire Désinsertion socioprofessionnelle Divers : cachexie, dénutrition, complications obstétricales

Cure de sevrage (milieu spécialisé) • Hospitalisation de courte durée (7-10 j) • Chimiothérapie - traitement sédatif (neuroleptiques à faibles posologies, anxiolytiques mais risque de dépendance, hypnotiques) - clonidine (CATAPRESSAN®) : sevrage d'héroïne - antalgiques (DI-ANTALVIC®) Séjour de post-cure Psychothérapie spécifique, approche pédagogique, groupes thérapeutiques Réinsertion socioprofessionnelle Substitution (méthadone, SUBUTEX®) Traitement des complications : SIDA +++

PRODUIT

SURDOSE

COMPLICATIONS

TRAITEMENT

OPIACÉS

• Coma calme, myosis bilatéral, dépression respiratoire (apnée), hypotension, hypothermie • Traces de piqûres

• Arrêt cardiaque, OAP, pneumopathie d'inhalation

• Ventilation assistée • Naloxone : durée d'action brève nécessitant une surveillance continue • Réanimation

COCAÏNE

• Etat d'agitation, mydriase, hyperthermie, HTA, tachycardie

• Rhabdomyolyse, convulsions, myocardite aiguë, infarctus, mort subite

Traitement symptomatique

• Etat confuso-onirique, agitation, mydriase, hyperthermie, HTA, tachycardie

• Convulsions

Traitement symptomatique

• Anxiété, HTA, bouffée délirante aiguë

• Passage à l'acte auto ou hétéroagressif

Traitement symptomatique

AMPHÉTAMINES

HALLUCINOGÈNES L.S.D. 25 CANNABIS

• Rare : bouffée délirante aiguë, état d'agitation, état confusionnel, tachycardie

SYNDROME DE SEVRAGE • Polyalgies, frissons, vomissements • Anxiété, insomnie • Larmoiement, rhinorrhée, hypersudation • HTA, polypnée, mydriase, diarrhée, tremblements, bâillements

• Etat dépressif, asthénie, cauchemars, boulimie

Traitement symptomatique ; sédatif (neuroleptique, LARGACTIL®)

JUIN 1999

Aventis Internat

393

MESURE DE L’ÉTAT DE SANTÉ DE LA POPULATION Principaux indicateurs de santé, taux d’indice, de prévalence, d’attaque, de morbidité et de mortalité Facteurs de risque, principales caractéristiques de la morbidité et de la mortalité en France AV E N T I S

I N T E R N AT

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D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

LA POPULATION

MESURE DE L'ÉTAT DE SANTÉ DE LA POPULATION

⇒ indicateurs démographiques = âge, sexe, décès, naissances, mariages, divorces, taux de nuptialité, migrations …

= temps essentiel du processus de décision en santé publique

G E P N E R ,

J E A N

LA SANTÉ

Dr J. ANKRI Gériatrie-Gérontologie Hôpital Sainte Périne, Paris

N A U

NOTION DE RISQUE

⇒ Définition OMS : “état de complet bien-être physique, mental et social, et pas seulement absence de maladie”

• Risque = probabilité de survenue d’un problème de santé au sein d’une population • Facteur de risque = facteur modifiant la probabilité de survenue d’un problème de santé au sein d’une population • Groupe à risque = population qui, en raison d’une exposition élevée à un ou plusieurs facteurs de risque, présente une probabilité anormalement élevée d’avoir un problème de santé particulier

INDICATEURS

INDICATEURS DE MORTALITÉ • Nombre total de décès (par unité de temps) • Taux brut de mortalité = nombre de décès/effectif moyen de la population pendant l’année considérée • Taux de mortalité spécifique (par âge, …)

• Taux de mortalité spéciaux autour de la naissance : - mortalité infantile : nombre de décès de 0 à 1 an/naissances vivantes - mortalité néo-natale : nombre de décès de 0 à 28 jours/naissances vivantes - mortinatalité : nombre de morts-nés après 28 semaines d’aménorrhée/nombre total de naissances - mortalité périnatale : nombre de morts-nés après 28 semaines d’aménorrhée + décès de 0 à 7 jours/nombre total de naissances

ESPÉRANCE DE VIE ANNÉES POTENTIELLES à un âge donné de VIE PERDUE = durée moyenne de vie des individus ayant atteint un âge déterminé

= indicateur de mortalité prématurée

INDICATEURS DE MORBIDITÉ • Incidence = nombre de nouveaux malades/population moyenne exposée au cours de la période donnée • Taux d’attaque = nombre de nouveaux cas/population exposée au début de l’épidémie • Prévalence = nombre de malades au cours de la période/population moyenne exposée à la maladie • Indicateurs de morbidité par cause (morbidité ressentie, exprimée, diagnostiquée, réelle) • Indicateurs de conséquences de la morbidité (incapacité, handicap)

INDICATEURS INDIRECTS de l’état de SANTÉ • Activité du système de soins et consommation médicale • Natalité, délinquance, criminalité, suicides …

JUIN 1999

Aventis Internat

394

INTERPRÉTATION D’UNE ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE Types d’enquète, notions de biais, causalité AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

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W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

Dr J. ANKRI Gériatrie-Gérontologie Hôpital Sainte Périne, Paris

N A U

ENQUÊTES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

DESCRIPTIVES (= E. descriptive)

À VISÉE ÉTIOLOGIQUE (= E. analytique)

ÉVALUATIVES (= E. évaluative)

• Enquêtes transversales = vision instantanée du problème de santé concerné • Enquêtes exhaustives (recensement) • Enquêtes par sondage = échantillon de population Caractéristiques: - représentativité (sondage aléatoire ou méthode des quotas) - précision (variable avec la taille de l’effectif) Biais : d’échantillonnage, d’investigation, erreur systématique

• Enquêtes exposé/non exposé ou cohorte = observation prospective de 2 groupes - réalisation difficile et lente - coût important - nombreux perdus de vue (= biais) • Enquêtes cas/témoins = sélection par investigation rétrospective - réalisation facile et rapide - coût modeste - choix des témoins = biais d’autosélection

• Essais randomisés : sujets répartis au hasard entre les groupes bénéficiant ou non de l’intervention • Essais comparatifs non randomisés : 2 groupes choisis à priori • Essais avant/après : comparaison de groupes avant et après intervention

FACTEURS DE RISQUE et CAUSALITÉ • Facteurs de risque = facteur qui va augmenter ou diminuer la survenue de l’événement • Critères pour considérer une relation causale : - Association entre facteur et maladie - Antériorité du facteur sur la maladie - Directionnalité de la relation = la maladie n’entraîne pas le facteur, mais un changement du facteur entraîne un changement de la maladie

MÉTHODOLOGIE et CAUSALITÉ • Biais = erreur aléatoire due aux fluctuations d’échantillonnage - Erreur systématique - Biais de sélection, de confusion, d’information • Les enquêtes d’observation (E. descriptives et E. analytiques) autorisent : - jugement statistique (significativité) • Les enquêtes expérimentales (E. évaluatives) autorisent : - jugement statistique (significativité) - jugement de causalité

JUIN 1999

Aventis Internat

395

Dr A. DEBRUN-GEPNER

INFECTIONS NOSOCOMIALES Épidémiologie, critères du diagnostic, prévention, principes du traitement AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

Une infection nosocomiale (IN) est une infection contractée en milieu hospitalier.

Il s’agit essentiellemnet des infections post-opératoires ou contractées en milieu de réanimation ou de soins intensifs médicaux ou chirurgicaux.

Les micro-organismes concernés sont le plus souvent multi-résistants.

B E R R E B I ,

PAT R I C K

N A U

CRITÈRES DE DIAGNOSTIC • Une infection ne peut être qualifiée de nosocomiale qu’à partir du 3-4e jour d’hospitalisation.

• Les IN les plus fréquentes sont les suivantes : - post-opératoires (au niveau du site chirurgical) - bronchopneumopathies (ventilation artificielle+++) - Bactériémies ou septicémies sur cathéter (staphylocoques, BGN, C. albicans) - infections urinaires sur sonde à demeure - surinfections d’escarres cutanées - sinusites survenant pendant la ventilation artificielle • Le diagnostic différentiel entre colonisation et infection est parfois difficile. Des cultures quantitatives peuvent parfois aider (pour les cultures de cathéters, les ECBU et les ECBC)

• Une bactérie est dite multi-résistante (BMR) lorsqu’elle n’est sensible qu’à un petit nombre d’antibiotiques. Les germes les plus fréquemment en cause sont : - Staphylococcus aureus méthicilline-résistant (SAMR) - Pseudomonas aeruginosa - Entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre élargi (EBLSE) et Acinetobacter sp.

• L’épidémiologie des BMR est très variable d’un service à l’autre et en France, la fréquence des IN est la plus élevée d’Europe (notamment SAMR).

• Facteurs de risque : - gravité de l’état du patient et pathologies sous-jacentes - immunodépression - durée de séjour et multiplicité des intervenants - degré d’urgence et multiplicité des gestes invasifs (ventilation artificielle +++) - ratio inadéquat charge en soins/personnel - présence de patients infectés à BMR dans l’unité de soins - antibiothérapies à large spectre augmentant le risque infectieux et l’antibiorésistance des bactéries

• La prévention et la surveillance des IN incombe aux CLIN (= Comités de Lutte conte les Infections Nosocomiales), présents dans tous les hôpitaux. Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique a publié un guide de 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des IN et le groupe RÉANIS un guide pour la prévention.

• La prévention comporte 3 étapes : - diagnostique : identification de l’écologie bactérienne, surveillance des infections et des procédures à l’oeuvre dans les services - thérapeutique : établissement de protocoles de soins, d’organisation du travail, conceptions architecturales, formation du personnel à l’hygiène (lavage des mains+++), antibioprophylaxie chirurgicale, chimiodécontamination antibiotique des réservoirs humains, mesures d’isolement des malades infectés - évaluative des deux étapes précédentes

J E A N

INFECTIONS NOSOCOMIALES

ÉPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

PRÉVENTIF

G E P N E R ,

Service de Réanimation médicale Hôpital de Saint-Cloud

TRAITEMENT CURATIF • Eradication du foyer infectieux d’origine : ablation d’un cathéter, reprise chirurgicale, mais ce n’est pas toujours possible • Antibiothérapie - idéalement adaptée à l’antibiogramme du germe en cause ce qui n’est pas toujours réalisable (un certain nombre d’IN surviennent chez des patients déjà traités par antibiotiques, ce qui réduit le rendement des prélèvements bactériologiques qui doivent toujours être réalisés avant tout antibiothérapie ou tout changement d’antibiotiques) - ou probabiliste, la décision s’appuyant alors sur le germe probable en fonction du site, de l’écologie bactérienne du service, de l’éventuelle antibiothérapie préalable.

JUIN 1999

Aventis Internat

396

ÉVALUATION DES PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC OU DE DÉPISTAGE

Dr J. ANKRI

Validité d’un test, sensibilité, spécificité, valeurs prédictives.

Définition et indications d’un dépistage de masse.

Gériatrie-Gérontologie Hôpital Sainte Périne, Paris

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

VALIDITÉ D’UN TEST

MALADIE

TEST ⊕

a (Vrais ⊕)

b (Faux ⊕)

TEST

c (Faux

d (Vrais

-

)

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

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DÉPISTAGE

MALADIE ⊕

-

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-

DIFFÉRENTS TYPES DE DÉPISTAGE • De masse : appliqué à des groupes entiers de population

-

)

SENSIBILITÉ = a / a+c = VP / VP+FN SPÉCIFICITÉ = d / b+d = VN / VN+FP VALEUR PRÉDICTIVE POSITIVE = a / a+b RAPPORT DE VRAISEMBLANCE = [a / a+c] / [b / b+d]

• Sélectif : réservé à certaines parties de la population • Multiple : application simultanée de plusieurs tests

CRITÈRES POUR LE DÉPISTAGE • Importance de la maladie • Caractéristiques du test = fiable, peu couteux, sensible, spécifique, non traumatisant, applicable à la population • Etat des connaissances sur l’histoire naturelle de la maladie • Efficacité du traitement • Justification du coût de dépistage

JUIN 1999

Aventis Internat

CONSOMMATION MÉDICALE

397

Dr J. ANKRI Gériatrie-Gérontologie Hôpital Sainte Périne, Paris

Différents postes et facteurs déterminants AV E N T I S

I N T E R N AT

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D I R I G É

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:

W I L L I A M

CONSOMMATION MÉDICALE

Consommation médicale = valeurs des biens et services médicaux consommés au cours d’une année et ensemble des dépenses de santé supportés par les organismes financeurs et par les individus

FINANCEMENT DES DÉPENSES DE SOINS • Sécurité sociale (73%) • État et collectivités locales • Mutuelles • Ménages par le paiement d’un ticket modérateur (21%)

CONSOMMATION MÉDICALE TOTALE ⇒ CMT = 728 Milliards de Francs en 1997 (12 431 F/habitant)

CONSOMMATION DES SOINS ET BIENS MÉDICAUX (712 Milliards)

CONSOMMATION DE MÉDECINE PRÉVENTIVE (16 Milliards)

• Soins hospitaliers : 352 (49,4%) • Soins ambulatoires : 195 (27,3%) • Service de transport sanitaires • Biens médicaux

• Services de médecine du travail • Services de médecine scolaire • PMI • Autres services sanitaires de prévention individualisé

↑ de la CSBM = 11 % depuis 1993

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

FACTEURS INFLUENÇANT LA CONSOMMATION • Succès de la médecine, consensus social • Augmentation des prescripteurs et diffusion des appareillages • Médicalisation des problèmes “non médicaux” • Changement d’attitude culturelles face à la médecine • Augmentation des maladies chroniques • Extension de la protection sociale • Facteurs individuels • Facteurs démographiques (age,sexe, état matrimonial) • Facteurs géographiques- accessibilité aux soins • Facteurs socio-économiques

DÉPENSES COURANTES DE SANTÉ ⇒ = 815Milliards de Francs en 1997 • Dépenses pour les malades (= 764) - dépense de soins et biens médicaux (710) 87,2 % - dépenses d’aide aux malades (43) 5,4 % - dépenses de subventions au système de soins (10), 1,3 % • Dépenses de prévention (= 19) - prévention individualisable - prévention collective • Dépenses en faveur du système de soins (= 32) - recherche médicale et pharmaceutique (28) - formation des professionnels de la santé • Dépense de la gestion générale de la Santé (= 13) - fonctionnement du ministère de la santé - gestion des prestations de soins par les mutuelles

JUIN 1999

Aventis Internat

398

PROTECTION SOCIALE Principaux risques sociaux pris en charge par la Sécurité Sociale,

Dr J. ANKRI Gériatrie-Gérontologie Hôpital Sainte Périne, Paris

mécanismes de financement des dépenses de santé AV E N T I S

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D I R I G É

• Protection sociale = ensemble des mécanismes de prévoyance collective permettant aux personnes de faire face à certains risques • Triple fonction : - asurer la sécurité financière en cas de revenus ou de dépenses excessives - financer certains services ou biens collectifs - réguler l’économie en soutenant la consommation grace aux prestations en espèces • 4 types de risques sociaux pris en charge : - risque santé - risque vieillesse survie - risque famille - risque emploi

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PROTECTION SOCIALE

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FINANCEMENT • Cotisation 75% (employeurs 51%, employés 24%) • Contributions fiscales (ex : taxe tabac, alcool) 7% • Contibutions administratives 17% (aide sociale, anciens combattants, organismes publics d’action sociale, prise en charge de cotisations de certaines populations : étudiants, handicapés, compensations de déficits structurels de certains régimes)

INSTITUTIONS

SÉCURITÉ SOCIALE ⇒ organisme parapublic avec mission de service public • Régime général des travailleurs salariés • Régime agricole • Nombreux régimes spéciaux • 3 caisses autonomes : maladie (CNAM), vieillesse (CNAV), prestations familiales (CNAF) • Rôle : gestion financière globale, établissement taux de remboursement, promotion d’action de prévention et d’Education pour la Santé, organisation du contrôle médical.

• La sécurité sociale a une gestion autonome (conseil d’administration : partenaires sociaux, personnalités désignées par le gouvernement) • Rôle dans la tutelle administrative des Affaires sociales et du Budget au niveau national et de la DRASS au niveau régional • Loi de financement annuelle votée par le parlement depuis 1996 définissant les orientations de la politique de santé et de Sécurité Sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générale de l’équilibre financier de la Sécurité Sociale.

ÉTAT, MUTUELLES, COLLECTIVITÉS LOCALES • L’état participe (pour 11% des prestations) à la protection sociale de ses employés.

• Les mutuelles apportent une protection complémentaire à leurs adhérents (1% des prestations) • Les systèmes d’aide des administrations centrales (8%) et l’aide sociale des collectivités locales (5%) assurent en particulier la protection des personnes n’ayant pas droit à la sécurité sociale ou ayant des revenus insuffisants • L’aide sociale : - est liée à la notion de besoin (apprécié par commissions départementales) - est subordonnée à certaines conditions : . plafond de ressource . déficience caractérisée . nationalité française …

- ses prestations : . sont spécialisées . ont un caractère subsidiaire et d’avance (recours au légataire, obligation alimentaire) . interviennent à titre complémentaire ou supplétif

JUIN 1999

Aventis Internat

SYSTÈMES DE SOINS HOSPITALIERS (PUBLIC ET PRIVÉ) ET AMBULATOIRES

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Dr J. ANKRI Gériatrie-Gérontologie Hôpital Sainte Périne, Paris

Structures et principes de tarification

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HOSPITALIERS HÔPITAUX PUBLICS

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SYSTÈMES DE SOINS

HÔPITAUX PRIVÉS

Établissements à but lucratifs : La Loi Hospitalière (31/07/91) société civiles ou commerciales • Les hôpitaux publics sont des établissements publics de santé (EPS) devant se plier dans l’interêt • Sont attachés à une collectivité (commune ou département) de la santé publique à une • Les EPS sont des centres hospitaliers (CH, CHR, CHR+UFR médicale = CHU, hopitaux locaux) réglementation coercitive Mission du Service Public Hospitalier en matière de création, • Dispenser aux patients les soins préventifs, curatifs et palliatifs, que requiert leur état d’extension de regroupement et veiller à la continuité de ces soins à l’issue de leur admission ou de leur hébergement et de suppression.

• Diagnostic-soins-secours d’urgence Établissement à but non lucratif • Permanence de jour et de nuit (40%). Souvent • Non discrimination entre les malades monodisciplinaires, ils sont • Enseignement et recherche gérés par des associations, • Participation aux actions préventives des fondations, des sociétés Organisation intra-hospitalière mutualistes, des congrégations • Organe de gestion et de décision : religieuses.

- le CA présidé par le maire ou le président du conseil général Ils peuvent participer au service - le directeur qui a le pouvoir exécutif public hospitalier en assurant • Organes de concertation : CME, CTE, CHSCT, CLIN, CSI, autres : comité des urgences, une ou plusieurs missions de du médicament, ... ce service.

• Organisation en services ou départements (chefs de service nommé pour 5 ans renouvelables) Financement de l’hôpital • Budget global (décret du 11/08/83) : dotation globale de financement versée mensuellement par 12ème pour la part • Prise en charge par les organismes de sécurité sociale (80% de la masse budgétaire) • Suppression de la facturation par titre des recettes individuelles • Maintien d’une facturation individuelle pour les débiteurs autres sur la base du tarif journalier • Fixation d’un taux directeur strict d’évolution de la dotation.

Réforme de la gestion : responsabilisation des acteurs : centre de responsabilité ; connaisance des coûts : nécessité d’indicateurs (PMSI) Planification et nouvelles disposition • Carte sanitaire (1970), Schéma Régional d’Organisation sanitaire et Social • Agence régionale de l’Hospitalisation (ARH) : politique régionale d’offre de soins ; passe contrats pluriannuel d’objectif et de moyens avec les EPS et hôpitaux privés.

• Accréditation (ANAES) : procédure externe d’évaluation, référentiel de qualité.

G E P N E R ,

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AMBULATOIRES Unités de soins privés • Professions médicales (médecins, dentistes, sage-femmes, pharmaciens) - Diplôme d’état - Protection pénale contre l’exercice illégal - Existence d’un ordre professionnel et d’un code de déontologie • Professions paramédicales protégées (infirmiers, kinés, pédicures, orthophonistes, orthoptistes) - Diplôme d’état - Monopole d’exercice - Cotation des actes par la SS • Professions non protégées (dont l’exercice est parfois subordonné à l’exigence d’un diplome d’état) : psychomotriciens, manip radio, laborantines, diététiciennes, ambulanciers …

Modalités de fonctionnement • Libéral : individuel ou en groupe - Principe : libre choix du médecin par le malade, liberté de prescription par le médecin, paiement direct des honoraires par le malade, liberté d’installation du médecin • Salarié : Centre de santé Mode de rémunération • Paiement à l’acte • Remboursement des actes inscrits à la nomenclature des actes professionnels Principes conventionnels • Les tarifs pratiqués par les médecins et le taux de remboursement par les caisses doivent être fixé par un accord conventionnel entre les 2 parties.

• Mise en place de la maitrise médicalisée des dépenses de santé : contrôle de l’activité (TSAP), Références médicales opposables (RMO), notion de médecin référent, informatisation des cabinets médicaux, obligation de formation médicale continue.

JUIN 1999

Aventis Internat

400

PERSONNES ÂGÉES

Dr J. ANKRI

Démographie, aides économiques et sociales, institutions sanitaires et sociales AV E N T I S

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PERSONNES ÂGÉES

CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES • En 1990, les personnes âgées (≥ 60 ans = âge de la retraite) représentaient 11,3 millions d’individus = 20 % de la population générale • Cette population est : - feminine (2 F/1 H) - seule (20 %) - en institution pour 5% - confinée au domicile pour 5,4 % des 75 ans et + - a de faibles revenus pour 21,5 % des 75 ans et + - dépendante pour les activités de la vie quotidienne pour 24 % des 75 ans et +

PAT R I C K

Gériatrie-Gérontologie Hôpital Sainte Périne, Paris

AIDES ÉCONOMIQUES ET SOCIALES

SOURCES DE REVENUS • Activité • Patrimoine • Pension de retraite • Minimum vieillesse : - minimum contibutif - allocation du FNS (budget Etat)

AIDES SOCIALES permet de payer les dépenses de service que le bénéficiaire est incapable de prendre en charge faute de ressources suffisantes • Aide ménagère • Acces aux foyers restaurants • Part du forfait hébergement en cas d’hébergement en institution • Prise en charge des soins médicaux • Allocation compensatrice pour l’aide d’une tierce personne si invalidité > 80 % remplacée depuis janvier 97 par la PSD (Prestation Spécifique Dépendance) après évaluation par la grille AGGIR, ressources inférieure à un certain plafond et établissement d’un projet de soin par une équipe médicosociale départementale.

MESURES EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES

MESURES PORTANT SUR LES REVENUS • Taux plein des pensions • Revalorisation du minimum vieillesse

MAINTIEN À DOMICILE • Clubs • Rénovation habitat • Allocation logement (CAF) • Services d’aide ménagère - demande sur prescription - financement assuré par caisses de retraite ou aide sociale départementale - plafond de ressource - gérés par associations ou centres communaux d’action sociale • Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) - demande sur prescription médicale - financement entièrement à la charge de l’assurance maladie - gérés par associations ou centres communaux d’action sociale • Autres (téléalarme, portage des repas,..)

ÉTABLISSEMENTS SANITAIRES ET SOCIAUX • Établissements sanitaires - établissements de moyen séjour (soins de suite et de réadaptation) : assurance maladie - établissement de long séjour-(soins de longue durée) : forfait soins : ass.maladie, forfait hébergement : personne ou aide sociale • Établissements sociaux - hospices - maisons de retraite publiques ou privées - foyers logements • Structures intermédiaires - hôpital de jour, centre de jour

JUIN 1999

Aventis Internat

401

PERTE D’AUTONOMIE DU SUJET ÂGÉ

Dr J. ANKRI

Étiologie, moyens d’évaluation, conséquences sur la prise en charge médico-sociale AV E N T I S

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PATHOLOGIE AIGUË

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Gériatrie-Gérontologie Hôpital Sainte Périne, Paris

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PATHOLOGIE SUBAIGUË

• Maladie intercurrente • Choc psychologique • Changemenent social, perturbant un équilibre somato-psychique fragilisé

• Aggravation progressive d’une maladie chronique (rechercher un facteur déclenchant)

FACTEUR(S) SPÉCIFIQUE(S) DE LA PERTE D’AUTONOMIE • Déficience(s) sensorielle(s) • Troubles de la marche et chutes • Incontinence • Détérioration intellectuelle

MOYENS D’ÉVALUATION

CONCEPT OMS

GRILLES D’ÉVALUATION

• Déficience = altération des structures anatomiques, physiques ou psychiques • Incapacité = réduction partielle ou totale de la capacité à accomplir une activité • Handicap = résultante de l’incapacité et de l’environnement

• Nombreuses • Qualités métrologiques adéquates = validité, fiabilité, acceptabilité

PRISE EN CHARGE MÉDICO-SOCIALE • Tenter de réduire la ou les déficiences et d’améliorer les capacités fonctionnelles • Agir sur l’environnement matériel et social qui, à déficiences égales, augmente ou diminue le risque de handicap

JUIN 1999