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phrologie du pr l_"""ui" Hôpitat Necker, paris

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Xlt?vqwtÊf Editions 99, bd de l'Hôpital 75013 Paris - Tet : 01 44 2419 www.vernazobres-g rego. com

61

NEPHROLOGIE

. PHYSIOPATHOLOGIE

À savorR o < llest indispensable de maîtriser la physiologie avant d'envisager l'étude de la pathologie >

$q corps humain est composé majoritairement d'eau. Cette eau se répartit différemment dans les tissus. Ort schématise cette répartition en 2 secteurs : intracellulaire et extracellulaire. Les échanges entre les compartiments liquidiens de l'organisme sont régulés par plusieurs phénomènes différents éléments qui con nt au maintien de l'équilibre de ces secteurs et de leurs composants afin de comprendre leurs dérèglements. Bonnes révisions !

II. COMPARTIMENTS LIQUIDIENS DE L'ORGANISME A. EAU

CORPORELLE

!

L'eau corporelle constitue environ 60 % du poids du corps avec des variations selon

LIAGE

80

o/o

70

o/o

:

chez les grands prématurés chez les nouveaux-nés

60% àpartirde6mois 5O o/o chez les vieillards

LE SEXF

LA MASSE GRASSE

60 % chez l'homme 50 - 55 o/o chez la femme La graisse contient seulement 10% d'eau

Exemple : Chez un homme de 70 kilos, il y a 0,6 x 70 = 42 litres d'eau corporelle. S'il grossit de 30 kg de masse grasse et pèse 100 kilos pour un poids idéal de 70 kilos, ila 45 litres d'eau corporelle (42 + 0,1 x 30%)

NEPHROLOGI E - PHYSIOPATHOLOGIE

E. LES SOLUTIONS POUR PERFUSION IV 1. Concentration du soluté : notion de gramme pour cent

Au sein des perfusions lv, la concentration des solutés est parfois exprimée en g/1, en mmol/1, mais le plus souvent en < pourcentage ) ou ( gramme pour cent u , nombre ;;g;;##; àu soluté pour 100 mld'eau.

Glucosé S % = 50 grammes de glucose dans 1 litre d,eau Glucosé 10o/o = 100 grammes /litre Grucosé

NaCl9

= 300 g/L (soit 3 g dans une ampoure de 10 mr)

yoo (ou

NaCl 20 NaCl

300/o

oloo

10o/o

0.9 %) : 9 grammes de NaCl dans 1 litre d,eau gammes NaCllL 2Q de =

= 1 gramme de NaCl dans une ampoule de

1O ml

2. Tonicité de la solution "-1*,

'ffest in@'pensable de connâitre l'osmolalité d'une solution pour perfusion lV, ou au moins de savoir si elle est qualitativement isotonique, hypertonique, ou hypotonique.

Ces solutions ne modifient modifient pas l,hydratation inrrr.elhrlaire . misas cn rèste stable car rV et rouses oÀt une sorution

srobures

*rli'ji,JËrffi:i'J5rs

olo

sotuTroNs rsoroNrQuEs

Glucosé 5 = 50 grammes de glucose dans 1 litre d,eau mole = 0,278 moles/litre = 278 mmolll

x

180 grammes par

NaCl g %o = 9 grammes de NaCl.daris 1 litre. d,eau (23 + 35,5 gramme par mole de NaCl) = 154 mmolll de NaCl, soit.154,il d:,lij. mmot de Ct_ par litre de solution = 308 mmol/L d'osmotalité- O;;!i1"';orir'cette "iruo solution de < soluté salé isotonique )) ou improprement de < ,é;rilïir.ii;oiiqu"

i

,.

Ringer Lactate = soluté prêt à I'empfoi contenant Nu 1*30 mnnollt, mmotl; rë 4 mmor/L' carcium 3 mEq/L et racate (précurseur mEq/L : osomolalité 274 mmollL

Elles diry4qent I'hydratation intracellu la ire - Glucosé 10o/o = 556 mmol/L - Glucosé 30o = 1668 mmol/L - NaCl 20o/oo, Nacl 10%,...

Cl

109

du bicarbonate 2g

:

Elles augmentent l'hydratation intracellulaire ='t54 mmol/L - NaCl 4,5%o (0.45%) - Glucosé 2,5 o/o = 139 mmol/L

:

Eau pure : son injection intraveineuse directe est formellement interdite car elle induit une hémolyse aiguë intravasculaue.

10

o *

ËlËv*llon da lrhématocrite > sa vo (sauf.en cas d,hémorragie) El6vailon de ra protidémie > TS gilisaut en cas d,hypoarbuminémie)

Ëlévation de la créatinine, de I'urée et de I'uricémie Alcalose métabolique

<<

de contraction

>

Les signes biologiques de DEC reflètent la contraction du sbcteur plasmatiq ue

signe biologique témoignant de la contraction du secteur interstitiet...

2A

; il n,y a pas de

NEPHROLOGIE . TROUBLES DE UHYDRATATION

B. MECANISME. L'hyperhydratation intracellulaire résulte d'une hypo-osmolalité plasmatique perslstante. Les reins devraient normalement empêcher toute hypo-osmolalité plasmatique persistante, en excrétant I'eau en excès (urine < hypotonique ll, avec osmolalité urinaire < 150 mOsmlkg).

Une hypo-osmolalité plasmatique persistante peut s'expliquer de trois façons

-

:

Capacités rénales physlologiques d'élimination de I'eau dépassées (apports

> 10 à

12

litres/jour) Anomalie rénale de la dilution de l'urine Augmentation de la sécrétion d'ADH, quistimule la réabsorption rénale tubulaire d'eau

lt

À

snvoln + MECANIsMES'DES

HypERHvDRATATToNS TNTRAcELLULATRES

HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE

HYPO-OSMOLALITE EXTRACELLULAIRE

Potomanie Perfusions abondantes Cachexie

lnsuffisance rénale aiguë ou chronique È

,.

Syndromes ædémateux Déshydratation extracellulaire Sécretion inaBpropriée d'ADH ou SIADH

C. DIAGNOSTIC Le diagnostic est

le

plus souvent fortuit lors d'un bilan sanguin systématique qui constate une

hyponatrémie. ll'est parfois évoqué derrJmtdes signes digestifs et/ou neurologiques aspécifiques

A SAVOIR +

HYPONATREMIE

[NatJ < 135 mmol/L = hyponatrémie [Na+1 < 120 mmol/L = hyponatrémie grave

ê NEPHROLOGIE - LE POTASSIUM

50

ill t t1., rt r ,, !il

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I

I.JI I )I

IIiOLOGIË - NEPHROPATHIES INTERSTITIELLES

eAUSrS

2

â. Avec reins échographiquement dyshârmonieux

-

Néphropathie des analgésiques

Pyélonéphriteschroniques

--

Néphropathie du reflux vésico-r;reiepsl +++ Lithiase grinsils +++

--- Autres

uropathies : adénome prostatique négligé, diverses malformations

dont

valves

de l'uréthre postérieur, cancers (urothélium, prostate, pelvis), fibrose rétropéritonéale,

dérivations urinaires, tuberculose urinaire, bilharziose, vessie neurologique ... b. .Avec reins échographiquemenT harmonleux

Hypokaliémie chronique: néphropathie hypokaliémique Hyperuricémie chron ique: néphropathie uratique Hypercalcémie chronique (avec néphrocalcinose)

METABOLIQUES

HEREDITAIRES

Cystinose Hyperoxalurie primaire , acidoses tubulaires distales Drépanocytose

lntoxication aux métaux lourds . plomb (saturnisme ++), cadmium, arsenic Médicaments néphrotoxiques : lithium, ciclosporine A, tacrolimus, cisplatine Consommation de champignons : cortinaires Consommation d' acide aristolochique (cf < pour les futurs néphrologues >) - latrogène : herbes chinoises amaigrissantes * Environnemental : néphropathie endémique des Balkans

TOXIQUES

POST.RADIQUE

En post radiothérapie on observe parfois une atteinte tubulo interstitielle Les reins sont parfois - Sarcoïdose - Syndrome de Sjôgren - Envahissemeni par cellules malignes, hémopathies

IMMUNO. HEMATOLOGIQUES

B.

FJ

F FH

RÛPATI.I

I

Ë

Ê*ffiT{ÂLç

Ë$IQU ËS

La néphropathie des analgésiques représente 2o/o des IRCT en France, mais jusqu,a-3g % dans d'autres pays. Son incidence a diminué considérablement depuis que la phénacétine (presque) plus commerciaiisée en Francê a€lre â été remplacée par son métaboliie, le paracétamol, non ou moins néphro-toxique.

184

lll i'llli{ rl' rr,ll

I'Jt

l,llit(rt,/\ltltt-Si lNlÉRSTITIELLES

ts. ACCIDENT fVIËDICAM ENTEUX IMM

U

NO.ALLERGIQUE

ll est rare et imprévisible. ll s'agit d'un accident d'hypersensibilité

retardée de type lV de la

classification de Gellet Coombs. C'est la cause la plus fréquente de néphropathie intersiitielle aiguë.

1. DIAGNOSTIC

CLINIOUE

On retrouve les signes cliniques du syndrome de néphropathie interstitielle aiguë associés à des signes immuno-allergiques extra-rénaux (inconstants) : fièvre, rash cutané, urticaire, arthralgies .

on étudie I'imputabilité intrinsèque et extrinsèque des médicaments pris par . L'imputabilité intrinsèque concerne les données propres

patient

le à

l'observation, le traitement peut être récent ou semi-récent, parfois pris depuis

plusieurs mois

! La prise discontinue favorise parfois

I'immuno-allergie

(rifampicine). L'imputabilité extrinsèque concerne les données de la littératuie. certains traitements sont plus fréquemment responsables d,accidents immunoallergiques que d'autres.

EXAMENS-,

COMPLEMENTAIRE

+ BIOLOGIE on retrouve une éosinophilie dans 60 % des cas et une élévation

des

transaminases dans 50 % des cas, par hépatite immuno-allergique associée.

L'éosinophilurie à une bonne valeur prédictive positive ç10 "t" ) et une

excellente valeur prédictive négative (90 %).

A

SAVOIR

+

TROIS ELEMENTs

DE

CONFIRMATION

DIAGNOSTIOUE Eos inophi lurie-éosinoph il ie Biopsie rénale Evolution de la fonction rénale à I'arrêt du traitement

+ BIOPSIE on retrouve au niveau de l'interstitium un infiltrat mononucléé riche en

lymphocyt'es T. on observe parfois une organisation granulomateuse evou la présence de polyn ucléalre éosi nophjles=

ll

existe des lésions tubulaires mais les glomérules sont normaux

L'immunofluorescence est négative (sauf en

cas

d'anticorps anti-membrane

.

tubulaire).

La recherche d'anticorps anti-médicaments, très rarement positive, et les tests in vitro de stimulation deslymphocytes par les médicaments ne sont pratiquement jamais effectués en pratique.

194

rit

t,t lt"i( )r

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Nt-: f ,ilRopA'tHtËs

ecclu

vASCULAIRES

ION DES GRO

VAISSEAUX RE AI.JX

A. OCCLUSION ARTERIELLE RENALE 1. OCCLUSION CHRONIQUE

L'occlusion chronique complique une sténose artérielle rénale progressive.

DIAGNOSTIC

L'hypertension artérielle et l'insuffisance rénale sont de sévérité variable. ll n'y habituellement pas d'insuffisance rénale aiguë car une néovascularisation rénalé

eu le temps de se développer.

CAUSES

TRAITEMENT

a a

Les 3 principales causes sont, par ordre de fréquence, l'athérome, la fibrodysplasie et la maladie de Takayasu. une < recanalisation >peut être tentée si le rein a une taille supérieure à g cm.

2. OCCLUSION AIGUE L'occlusion aiguë des artères rénales est responsable d'un infarctus rénal, segmentaire ou total

+ DTAGN9STIC

SYMPTOMES CLINIQUES

on

retrouve des douleurs lombaires

et

abdominales,

des nausées,

des

vomissements, de la fièvre. on observe une hématurie dans 30 % des cas.

L'ischémie rénale actiVe le SRAA en libérant de la rénine et provoque une poussée hypertensive.

Devant les symtômes cliniques inauguraux, les diagnostics de colique néphrétique lithiasique (douleurs, hématurie) et de pyélonéphrite aiguë (douleurs, fièvre) sont habituellement évoqués avant celui d'infarctus rénal. L'ECBU est négatif et le sianner spiralé sans injection ne révèle pas de lithiase.

-}

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Les LDH sont très élevées (t5 fois la normale), sans élévation des transaminases Un examen d'imagerie positif et probant suffit à confirmer le diagnostrc : - Le scanner rénal spiralé avec injection est I'examen de référence : l'absence segmantaire ou globale de néphrographie indiqueJabsence de perfusion.

- scintigraphie rénale . absence de captation vasculaire du traceur - L'echo-doppler artériel + contraste echographique : absence de flux

.+ EMBOLIE

CAUSES

Elle est le plus souvent fibrinocruorique, dans le cadre d,une cardiopathie emboligène (AC/FA, infarctus myocardique, ...).

Rarement , il peut s'agir d'emboles infectieux (endocardiie), d'emboles tumoraux,ou d'emboles graisseux.

Remarque : la maladie des emboles de cholestérol ne donne pas à proprement parler d'infarctus rénal mais une ischémie distate (cf chapitre correspondant)

+ THROMBOSE AIGUË ll peut s'agir de l'évolution d'une plaque athéromateuse, d'un traumatisme rénal, d'une dissection aortique intéressant les artères rénales ou d,un trouble de l'hémostase prédisposant aux thromboses.

204

NEPHROLOGIE. NEPHROPATHIES HEREDITAIRES NON KYSTIOUES

B. SYNDRCIMË NEPHRCITIQUE

( FINLANDAIS )

ll s'agit d'un syndrome néphrotique congénital qui apparaît avant 3 mois de vie. ll est fréquent en Finlande, où il concerne I I 8000 naissances, mais est décrit dans le monde entier. ll s'agit d'un syndrome autosomique récessif : les parents, hétérozygotes, n'ont aucun symptôme.

Le diagnostic anténatal ou prénatal est possible

DIAGNOSTIC

Le syndrome néphrotique apparaît dès la vie fætale : protéinurie fætale, hydramnios, augmentation de l'alpha-fætoproteine maternelle.

A la naissance, on observe prématurité et hypotrophie fætale, parfois associées à une souffrance fcetale aiguê. Dans la première semaine de vie, on retrouve un syndrome néphrotique pur.

+ ECHOGRAPHIE Les reins sont augmentés de taille,

hyperéchogènes, sans différenciation corticomédullaire =. BIOPSIE RENALE Les glomérules sont subnormaux initialement. L'immunoflorescence est négative.

CAUSES

Le syndrome néphrotique finlandais est du à des mutations du gène NPHS1 qui code pour la néphrine, protéine liant les podocytes.

EVOLUTION TRAITEMENT

Le traitement symptomatique : il faut assurer la nutrition et la croissance, éviter les infections et les thromboses. Les traitement corticoïdes et immunosuppresseurs sonl bien entendu inefficaces.

L'évolution vers l'insuffisance rénale terminale est constante, avant l'âge de Après transplantation, la maladie ne récidive pas sur le greffon

E.

}-IYALYNOSES SEGMENTAIRS$ RESISTANTËS

ffiT FÛTALES

I

ans.

FAMILIAL ES CORTICO.

La podocine et I'alpha -actinine 4 sont synthétisées et exclusivement exprimées par les podocytes.

Ces deux protéines pourraient intéragir avec la néphrine dans un réseau régulant la plasticité et la perméabilité des podocytes. D'autres protéines podocytairès pourraient être impliquées.

1. MUTATIONS DU GENE NPHS2

Ce gène code pour la podocine. ll s'agit d'une hyalynose segmentaire et focale cortico-résistante familiale récessive : les antécédents familiaul ne sont pas toujours présents. L'age de suryenue est variable : de moins de 3 mois à plus de 20 ans.

2.

MUTATIONS DU GENE ACTN4

Cé gène code pour l'alpha-actinine-4.11 s'âgi[ d'une hyalynose segmentaire et focale cortico-résistante familiale dominante.

3 . Autres Plus récemment,

.-

-.

2'..t4

Des mutations de TRPC6 ont été décrites dans plusieurs familles atteintes de hyalynose seg mentaire et focale cortico-résista nte fa mi liale domi

n

ante.

Dtls mutations de CD2AP ont été décrites chez des individus atteints de HSF corticorésistante Dcs mutations composites impliquant 2 ou plusieurs protéines podocytaires sont possibles.

NEPHROLOGIE - INSUFFISANCE RENALE AIGUË

3. INSUFFISANCE RENALE AIGUE FONCTIONNELI-E LIEË AUX 'ANTI-INFLAMMATOIRËS NON STEROIDIENS.

Prostacyclines vasodilatatrices Anti-inflammatoires

PGE2, PG12

non steroTdiens

,/ç GLOMERULE Pression intra' glomérulaire 9DFG Artériole Artériole

EFFERENTE

AFFERENTE

a. Mécanisme

et diminuent la Les anti-inflammatoires non stéroTdiens inhibent les ciclo-oxygénases (COX 1 et 2) pression intrala lorsque aiguë rénale synthèse des prostaglandines. lls induisent une insuffisance permanente de vasodilatation d'une dépendants glomérulaire sont ":" giomérulaire ei le oeËit oe filtration -Cette de production locale à la due permanente est ''iiartéride afférente du glomérule. dilatation essentiellement' rénale chronique d'insuffisance cas qui en survient prosiacyclines vasodilatàtri""r

grands mais aussi en cas d'hypovolémie, C'insuffisance cardiaque, de cirrhose et chez les vieillards. quelque-s jours une baisse Dans ces situations, làprise d'anti-inflammatoires non stéroTdiens induit en 6n.de l'artériole afférente du glomérule et d une chute du débit de filtration glomérulaire.

i" p"ri.rii" Jài unti-inflammatoires non stéroidiens malgré l'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

peut mener à la constitution d'une nécrose tubulaire aiguë' ne sont pas dépourvus Contrairement aux espoirs iniiiaux, les anti-inflammatoires sélectifs de COX-2 de risque rénal. b. Traitement stéroÏdiens- Le traitement Le traitement repose en premier lieu sur l'arrêt des anti-inflammatoires non doit ensuite être symptomatique pour corriger une éventuelle hypovolémie.

c. Prévention à haut risque rénal, et ll faut proscrire les anti-inflammatoires non stéroTdiens dans les situations patient âgé' tout premier chez mois le surveiller régulièrement la fonction rénale durant

254

NEPHROLOGIE - INSUFFISANCE RENALE AIGUE

4.

INSUFFTSANCE RËNALE

pAR OBSTRUCTION TUBULAIRE: MYELOME MULTTPLE

ET

SYNDROME DE LYSE TUMORALE

a. Myélome multiple L'obstruction tubulaire est l'atteinte rénale la plus fréquente au cours du myélome multiple. Elle est

aussi appelée < rein myelomateux >.

Le myélome produit un excès de chaînes légères, qui franchissent librement le glomérule. Ces dernières s'associent avec les protéines de Tamm Horsfall sécrétées par l'anse de Henlé. Cette association est favorisée par les propriétés biochimiques particulières de certaines chaînes légères, qui sont dites < toxiques >, la déshydratation , un pH urinaire acide et l'hypercalcémie.

Les agrégats protéiques forment des cylindres qui obstruent les tubes distaux et les tubes collecteurs.

+ DIAGNOSTIC

+

CLINIQUE : ll s'agit d'un patient d'âge moyen ou avancé.

EXAMEN coMPLEMENTAIRES:

La

protidémie totale

et ta

vitesse

de

sédimentation sont très élevées, sauf en cas d'une production isolée de chaînes légères. On retrouve une hypercalcémie, une anémie importante et des douleurs OSSEUSES.

L'insuffisance rénale peut révéler le myelome. La présentation rénale est évocatrice,

il s'agit d'une insuffisance

rénale aiguë ou rapidement progressive, rarement chronique. On retrouve une protéinurie des 24 heures positive, constituée de chaînes légères. La recherche d'albuminurie est négative. Le sédiment urinaire est pauvre.

L'électrophorèse des protides urinaires retrouve un pic étroit correspondant aux chaÎnes légères. L'lmmunofixation urinaire identifie une chaîne légère monoclonale (lambda ou kappa), l'immunofixation sérique identifie une éventuelle chaîne lourde monoclonale (lgG, A, ou D).

Le myélogramme relrouve une prolifération plasmocytaire de plus de 15% eVou plasmocytose dystrophique.

+

BIOPSIE RENALE: La biopsie rénale, dans les cas typiques,.sertsrrrtorrt à nrécispr le pronostic (cf photo). _ EN MICROSCOPIE OPTIQUE

On observe la présence de cylindres au sein des lumières des tubes distaux et collecteurs. lls sont volumineux, polychromatophiles, fragmentés et entourés d'une réaction macrophagique inconstante maispathognomonique. ll contiennent parfois des inclusions cristallines. llexiste des lésions tubulaires et interstitielles adjacentes quiont une valeur pronostique.

-

IMMUNOFLUORESCENCE

L'immunofluorescence est positive sur les cylindres : antisérum lambda ou kappa positif, dirigé contre la chaîne légère, antisérum anti-Tamm Horsfall positif.

EVOLUTION

Une amélioration lente dela fonction rénale est possible. L'insuffisance rénale est urr facteur pronostic péjoratif au cours du myélome.

-+ TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

TRAITEMENT

: ll consiste à corriger les facteurs aggravants réhydratation, alcalinisation de I'urine, correction d'une hypercalcémie. ll faut évidemment arrêter les AINS. La dialyse doit être entreprise si l'insuffisance rénale est :

avancée. .+ TRAITEMENT ETIOLOGIQUE : La chimiothérapie réduit la masse tumorale et donc la production de chaînes légères : melphalan-prednisone ou VAD (d'action plus rapide).

L'épuration des chaînes légères par un programme d'hémodialyse intensif utilisant

des membranes à très haute perméabilité a permis de faire régresser des IRA au cours d'études pilotes, à confirmer; les échanges plasmatiques ne sont pas recommandés dans cette indication.

264

NEPHROLOGIE. INSUFFISANCÊ RENALE CHRONIQUE

B.TRAITËMENT

(

NEPHROPROTECTEUR

;>

L'objectif final est de ralentir la progression de I'lRC. L'objectif intermédiaire est de réduire la pression artérielle et la protéinurie :c'est le double objectif de la < néphroprotection pharmacologique >.

+

OBJECTIFS DE PRESSION ARTERIELLE ET DE PROTEINURIE

\ À snvoln + oBJECTIFS TENSIoNNELS

DANS L'lRc

L'objectif de pression artérielle dans l'lRC est une PA dite < normale-basse ). Les valeurs moyennes souhaitables sont 5 mmHg plus basses si l'on utilise I'automesure tensionnelle (AMT) o, ja mesure ambulatoire de la pression ariérielle (MAPA) pour contrôler les valeurs (cf chapitre HTA)

Au cabinet du médecin

AMT ou MAPA

A SAVOIR +

+

PA

s 130/80 mm Hg

PAs125l75 mmHg

OBJECTIFS DE PROTEINURIE DANS L'lRC

En valeur absolue

Protéinurie < 0.5 g/j

En valeur relative

< - 60 % de la valeur initiale

MOYENS

Les agents bloquant le système rénine-angiotensine : inhibiteurs de l'enzyme de conversion (lEC) et antàgonistes des récepteurs AT1 de l'angiotensine ll (ARA2 ou sartans) doivent être utilisés en premiè1é intention car ils sont < néphroproteclgull2> : compqlqJivement aY* autres antif,VpertéÀseurs, à niveau de pression artérielle égale, ils réduisent davantage la protéinurie et ralentissent davantage la progression de l'insuffisance rénale. lls restent efficaces même s'ils sont introduits tardivement (néphropathies stade 4). Les ARA2 sont utilisés en première intention chez les diabétiques de type 2, les IEC dans les autres cas'

L'utilisation des IEC et sartans chez I'insuffisanf rénal implique quelques conseils

de

prudence. bes acutisations fonctionnelles de I'lRC sous IEC ou sartans surviennent parfois à l'instauration du traitement (cf chapitre insuffisance rénale aigue). Pour les éviter, il faut proscrire les inhibiteurs de I'enzyme de conversion en cas de sténoses artérielles rénales bilatérales et de coarctation aortique.

Toutâ hypovolémie doit être corrigée avant l'introduction du traitement. ll faut éviter de prescrire simultanément un traitement diurétique à fortes doses. ll faut débuter par de faibles doses en cas cl'insr:ffisance rénale, d'insuffisance cardiaque, de néphroangiosclérose, et chez les patients très âgôs. Créatininémie et Kaliémie doivent être vérifiées au 7 à 15 jours après le début du traitement, et 1 rn6is plus tard. La posologie sera, si bseoin, progressivement augmentée par pallier de 4 à g $t:rnirirr.s [:n cas d'élévation aiguë de la créatininémie ( + 20 à 30%), il faut réduire la posologie ou irrlcrrqrrrlirt; (tr;lnsitoirement) le traitement et bien vérifier qu'il n'y a pas de sténose artérielle rénale.

274

NEPHROLOGIE - HYPERTENSION ARTERIELLE

En cas d'HTA résisiante, il est conseillé de confirmer le diagnostic par une automesure tensionnelle

ou par une MAPA des 24 h, puis de rechercher des facteurs de résistance au traitement potentiellement réversibles, avant d'adresser le patient en milieu spécialisé (afin d'optimiser la recherche d'une HTA secondaire et d'adapter le traitement).

A SAVOIR .1

+

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HTA RESISTANTE

ou par une MAPA des 24 h ) Confirmer le diagnostic par une automesure tensionnelle

ZjVeriler qu'il n'y a pas d'erreur de mesure de PA (brassard inadapté par exemple)

3) Rechercher les principaux facteurs de résistance - Défaut d'observance - Consommation excessive de sodium - Consommation excessive d'alcool - Utilisation d'AlNS, stéroÏdes, contraceptifs oraux - Syndrome des aPnées du sommeil chez I'insuffisant rénal ++) - Traitement diurétique insuffisant (surcharge hydrosodée et approfondie exhaustive façon de étiologique l'enquête 4) Reprendre 5) Renforcer le protocole thérapeutique

6: CAS PÂRTICUe-rrF.s

Les oatients à. oeau notre ont une 5éponse au traitement antihypertenseur meilie.-1-.1re qvec !e9 diuréiiques 1-riazidiques 6tlés-ihfribi'teUrs calciques qu'âvec les autres classes (tËff''ÂRArll'.''6êtâ'i'' bloquants).

Chez les patients de plus de B0 ans, l'objectif tensionnel n'est pas encore précisément connu Beaucoup considèrent qu'il faut obtenir progressivement, sans dépasser 3 classes médicamenteuses ni imposer de restriction sodée, une PAS < 150 mmHg, sans hypotension orthostatique. Dans ce groupe d'âge, thiazides et anticalciques dyhydropyridines à action prolongée ont fait Ia preuve de leur efficacité.

En cas d'HTA blouse blanche, il faut revoir les patients annuellement avec automesures de PA ou MApA, car leur risque de devnir réellement hypertendus est supérieur à celui de la population général' ?. SUIVI DI.I PATIENT HYPERTENDU

Consultation : tous les 3 mois (risque élevé) à 6 mois (risque modéré ou faible) Biologie : - Kaliémie et créatininémie : 15 jours après toute introduction/modification impliquant lEC, ARA-Il, diurétique - Si ans - DFG <normâl : tous lesDFG/'10 mois (ex DFG 30 => tous les 3 mois) :tous les 60 DFG Si normale, plus souvent sinon intialement si les 3 ans - Glycémie tous _ Lipides : tous les 3 ans si intialement normaux, plus souvent sinon ECG : tous les 3 ans systématiquement et en cas de signe d'appel clinique

-

320

NEPHROLOGIE - HYPERTENSION ARTERIELLE

A. CLINIQUE Quand il s'agit d'une hypertension survenant chez le sujet de plus de 55 ans avec de multiples facteurs de risque cardiovasculaire et un athérome diffus, on évoque; la possibilité d'une sténose athéromateuse.

Quand il s'agit d'une hypertension artérielle du sujet jeune de moins de 30 ans, de la femme ou de I'enfant, il faut évoquer une sténose artérielle rénale fibreuse.

PRESENTATION

Certains profils clinique évolutif sde l'hypertension artérielle doivent faire suspecter une sténose artérielle rénale - HTA maligne ou sévère, résistante, d'installation rapide ou brutalement

EXAMEN CLINIQUE

aggravée, HTA avec épisodes d'ædème aigu pulmonaire flash (sténose bilatérale ?)

ll recherche un souffle abdominal, systolique ou systolo-diastoiique, périombilical eUou latéralisé dans les flancs. C'est un signe totalement aspécifique, très souvenl observé da ns ljhypertens io n artérielle essentielle.

B. EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1. BIOLOGIE

+

HYPOKALIEMIE

Elle est rare, seulement présente dans 15 % des hypertension réno-vasculaires, attribuée

I'activatlon du systéme rénine-angiotensine. et rnodérée. de 3 à 3.5

mmol/L.

à

r,rj .

+

INSUFFISANCE RENALE ll peuts:ag'i+llune insuffisanee rénale ehronique progressive inexptrqrée ou d une j# aiguë à l'introduction d'un antihypertenseur, surtout s'il s'agit d'un agent bloquant le SRAA (lEC, ARA2, inhibiteur de la rénine). Cet événement doit faire évoquer une maladie réno-vasculaire bilatérale ou unilatérale sur rein unique.

2. IMAGERIE On retrouve un rein atrophique ou une asymétrie de la taille des reins.

Cette anomalie, liée à l'ischémie rénale en aval de la sténose, est parfois connue fortuitement lors de la réalisation d'un ASP, d'une UlV, d'une échographie ou d'un scanner abdominal.

+

EXAMENS DE DEPISTAGES NON INVASIFS Echo-doppler des artères rénales Angio-lRM des artères rénales, avec injection de Gadolinium Angio-scanner des artères rénales-avec scanner hélicoidal ou spiralé Angiographie digitalisée intraveineuse rénale, ( DIVA >, après injection d'iode ou de CO2

Le choix de l'examen de dépistage est dicté par les habitudes locales. Dans la majorité des centres

Français, I'echo-doppler des artères rénales est l'examen de première intention dans cette indication. Un des 3 autres examens peut être prescrit secondairement, en complément du doppler si le résultat du doppler est douteux ou si les conditions techniques étaient difficiles, obèsité, échogénicité et n'ont pas permis un examen complet des axes artériels.

330

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NEPHROLOGIE - DIURETIQUES

IV. ANTI.ALDOSTERONE SPIRONOLACTONE CANRENOATE DE POTASSIUM

SOLUDACTONE'100 mg INSPRA 25 ou 50 mq

eplerenone

PROPRIETES

POSOLOGIE p.o. : 1 à 3 mg/kg en 2 prises lV : 200 à 800 mg/j

NOM COMMERCIAL ALDACTONE 50 ou 75 mq

Les diurétiques anti-aldostérone sont des diurétiques épargneurs de potassium .Ce sont des antagonistes compétitifs des récepteurs tubulaires de l'aldostérone. lls ont une action antiminéralocorticoÏde retardée, maximale après 48 à 72 h de traitement. lls possédent des effets

natriurétique et antihypertenseur modérés mais prolongés (24 à 48 h). lls

ont des propriétés antiandrogéniques et sont de faibles

inducteurs

enzymatiques.

INDICATIONS

-

EFFETS SECONDAIRËS

Hyperaldostéronisme primaire

par hyperplasie bilatérale des

surrénales.

Hypertension artérielleessentielle Hypokaliémies modérées liées à un traitement diurétique (de l'anse, thiazidique)

CEdèmes avec hyperaldostéronisme secondaire : syndrome néphrotique, cirrhose décompensée, rétention hydrosodée de l'insuffisance cardiaque, ædèmes cycliques idiopathiques.

Traitement adjuvant au cours de la myasthénie

Le risque est l'hyperkaliémie avec un risque de déshydratation faible On observe des effets endocriniens - Chez I'homme : gynécomastie dose-dépendante le plus souvent :

-

i'éversibi{:i,ti1;lrissa*ce

I,,.'.

Chez la femme : troubles du cycle.

;ir

Nausées, vomissements et diarrhée peuvent apparaître. nolenee; eéphalées Parfoir: réa

CONTRE. INDICATIONS

PRECAUTIONS D'EMPLOI

lnsuffisance rénale sévère ou aiguë Hyperkaliémie, association au potassium ou

à

d'autres produits

hyperkaliémiants (sauf en présence d'une hypokaliémie)

-

Troubles graves de la conduction auriculo-ventriculaire (pour

-

forme injectable) Grossesse Allaitement déconseillé

lnsuffisancehépatiqueterminale Hypersensibilité connue à la spironolactone

la

fonctions rénale et hépatique. natrémie < 130 mmol/l et chez les sujets avec les cirrhotiques chez A éviter susceptibles de présenter une acidose. ll faut surveiller la kaliémie et les

Certaines associations sont contre-indiquées du fait du risque d'hyperkaliémie - Potassium, diurétiques hyperkaliémiants (antialdostérone) et inhibiteur de I'enzyme de conversion, sauf en cas d'hypokaliémie chronique si un contrôle hebdomadaire de la kaliémie dans le premier mois est possible L'association au lithium est déconseillée Certaines associations sontà utiliser avec précautions Anti-inflammatoires non stéroidiens, produits de contraste iodés, biguanides, :

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

:

diurétiques hypokaliémiants, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques.

elle nb pas

Remarque d'effets néfastes qénitosexuels importants.

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NEPHROLOGIË - LES ANTI-HYPERTENSËURS

VI. VASODILATATEURS

PRINCIPAUX PRODUITS

Alpha-1 bloquants Alpress LP@

prazozine uradipil (existe aussi sous forme lv)

Eupressylo Med iatensylo

Vasodilatateurs directs Nepressol@ Lonoten@ Hyperstat@ ilV Nitriate@ (lV )

dihydralazine minoxidil diazoxide nitroprussiate

)

+

INDICATIONS

HYPERTENTION ARTERIELLE En association avec d'autres classes Alpress LP 2,5 et 5 mg, une prise par jour, le soir ll faut débuter par une faible posologie (2,5 mg)et augmenter si besoin très progressivement.

Ce sont des antagonistes des récepteurs alpha vasculaires post synapiiques.

MODE D'ACTION

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Etats,dép,gqssjfs lnsu,ffiSàhêê:r,énà

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Potentiellement nombreux ; se méfier en particulier de EFFETS SECONDAIRES

-

neManoue

3{t0

it+i*liffi :

Asthénie,vertiges,sueurs.

Hypotension orthostatique accompagnée exceptionnellement de perte de connaissance (premières prises recommandées le soir) Oedème des membres inférieurs, tachycardie, Nausées, vomissements, constipation, diarrhée, épigastralgies, bouche sèche

Le minoxidil (Lonoten@), 5 à 20 mg/jour en 2 prises, est un vasodilatateur très puissant. utilisé en milieu spéciâlisé pour maitriser certaines hypertensions artérielles réfractaires. Du fait de la vasodilatation, il induit constamment une rétention hydrosodée et une taehycardie réflexe : à n'utiliser que chez un patient traité par R-bloquant et diurétiques. ll est à éviter en cas d'angor sévère ou d'lDM récent.

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