Le pied diabétique

Le pied diabétique

Georges Ha Van Praticien hospitalier Spécialisé en médecine physique et podologue Coordonnateur de l’Unité de podologie Service de diabétologie, CHU Pitié-Salpêtrière Directeur d’enseignement du diplôme universitaire «Le pied diabétique», Paris VI

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PRÉFACE Si la prévalence du diabète et de ses complications ne cesse d’augmenter compte tenu de l’épidémie mondiale, l’incidence des complications cardiovasculaires, en particulier cérébrovasculaires et coronariennes, diminue de façon spectaculaire et ce, grâce aux traitements antihypertenseurs, aux statines et aux antiagrégants plaquettaires. Les complications les plus spécifiques de l’hyperglycémie diabétique, par contre, ne cessent d’augmenter: rétinopathie, néphropathie et pied diabétique, formant la classique triopathie diabétique.

Pour la rétinopathie, comme pour la néphropathie, pour l’artérite distale audessous du genou, comme pour la neuropathie, un point d’HbA1c en plus ou en moins, c’est 30% en plus ou en moins de complications. De plus, si le vieillissement n’apparaît pas comme un facteur de rétinopathie, il est au contraire un facteur de risque d’artérite et de neuropathie. De fréquence croissante, les complications du pied diabétique se caractérisent par leur sévérité.

L’artérite des membres inférieurs du diabétique ne présente pourtant guère de particularité histologique. Sa gravité tient à sa localisation au-dessous du genou, à son association à l’artériosclérose aboutissant à la médiacalcose, à la neuropathie supprimant les symptômes et au terrain sur lequel elle se manifeste volontiers, la personne âgée ou l’insuffisant rénal. La prévention et le traitement du pied diabétique sont donc des problèmes majeurs impliquant non seulement les médecins généralistes et les diabétologues, mais aussi les néphrologues et les gériatres. Les progrès viendront à la fois des nouveaux médicaments et des nouvelles techniques de traitement, mais aussi d’une meilleure éducation des patients, d’une meilleure organisation du système de soins et par dessus tout d’une meilleure formation des soignants. C’est à cette tâche que participe le livre du Docteur Georges HA VAN, synthèse de plusieurs années de recherche, de pratique et d’enseignement.

Ce livre d’un médecin de médecine physique et podologue, cultivé en diabétologie, apporte un regard différent sur le pied diabétique. Il vient secouer les diabétologues champions des «micro-objectifs» nécessaires pour obtenir de petits progrès sur le long chemin de l’amélioration progressive de l’équilibre du diabète dans l’espoir d’en limiter les complications. Georges HA VAN interpelle notre empathie en nous suspectant de résignation. Il demande à fixer comme objectif, non pas seulement le contrôle de l’infection, la diminution de l’appui, la limitation de la plaie… mais bel et bien sa guérison par la cicatrisation. Pour être obtenue, celle-ci réclame d’abord et avant tout une mise en décharge totale vingt-quatre heures sur vingt-quatre, et ensuite une prise en charge optimale multidisciplinaire impliquant le diabétologue, l’angiologue, le chirurgien vasculaire, le chirurgien orthopédiste, le radiologue interventionnel, l’infirmier(ère), l’aide-soignant(e), le kinésithérapeute, la diététicienne, le psychologue. Georges HA VAN propose de traiter le pied diabétique non pas comme une complication chronique d’une maladie chronique, mais comme une complication aiguë d’une maladie chronique. En même temps, il souligne l’importance de préserver l’avenir, grâce aux traite-

VI

Préface

ments corrigeant les défauts de la mécanique du pied. Pour lui, orthèses plantaires et chaussures orthopédiques doivent être confectionnées et évaluées avec la rigueur méthodologique imposée par l’«evidence based medicine».

Georges HA VAN fait ici un plaidoyer contre la double résignation: celle du patient comme celle du médecin, nouant un pacte tacite silencieux dans l’attente du pire.

Le livre de Georges HA VAN doit être lu, travaillé et discuté par tous ceux qui s’intéressent au pied diabétique, à sa prévention et à son traitement, en acceptant d’être bousculés dans leurs certitudes et dérangés dans leurs habitudes.

Professeur A. GRIMALDI

REMERCIEMENTS À l’équipe médicale et paramédicale du Service de diabétologie du Professeur Grimaldi du Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière.

Aux patients, pour leur enseignement.

ABRÉVIATIONS AMM AOMI ARM ATCT BLSE CF CHUP CIPD CMC DHB DHBN EDAMI GISA IPS IRM LF MP MPP OP OPG PDR RANKL SARM SS UT VAC VRE

autorisation de mise sur le marché artériopathie oblitérante des membres inférieurs angiographie par résonance magnétique arthrodèse tibiocalcanéenne avec talectomie bêta lactamase à spectre étendu court fibulaire chaussure à usage permanent Consensus international sur le pied diabétique carboxyméthylcellulose dermohypodermite bactérienne dermohypodermite nécrosante échodoppler artériel des membres inférieurs staphylocoque de sensibilité diminuée aux glycopeptides index de pression systolique imagerie par résonance magnétique long fibulaire métatarso-phalangiennes mal perforant plantaire orthèse plantaire ostéoprotégérine pied diabétique à risque receptor activator for nuclear factor kappa b ligand staphylocoque doré résistant à la méticilline Sécurité sociale université du Texas vacuum assisted closure entérocoque résistant à la vancomycine

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INTRODUCTION

Le Consensus international sur le pied diabétique de 2007 donne la définition suivante du pied diabétique : Infection, ulcération ou destruction des tissus profonds du pied associées à une neuropathie et/ou une artériopathie périphériques des membres inférieurs chez le diabétique.

LE PIED DIABÉTIQUE : UN VÉRITABLE PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE Lors de la déclaration de Saint-Vincent en octobre 1989, l’OMS avait décidé de mettre en œuvre des mesures efficaces qui visaient notamment à diminuer de 50 % le taux d’amputation de membre inférieur chez le diabétique. En 2007, nous pouvons dire sans nous tromper que les progrès sont lents, même si l’incidence doit être rapportée à l’âge des patients et à l’ancienneté de leur diabète.

En France, sur la base du PMSI 2003 (avec un taux d’exhaustivité de 97,5 %), on constate que le nombre d’amputés ne diminue pas en France et représente toujours la moitié des amputations. On dénombre 17 551 amputations chez 15 553 patients et le diagnostic diabète avec amputation est présent dans 7995 cas (52 % des amputations).

L’incidence d’amputations est 14 fois supérieure chez le diabétique par rapport au non-diabétique (184/100 000 versus 13/100 000 en taux standardisé).

Les caractéristiques principales sont la présence de 70 % d’hommes et un âge moyen de 70 ans.

La répartition des différents niveaux d’amputation était la suivante : – 38 % d’amputation d’orteil; – 24,3 % d’amputation du pied; – 20,9 % d’amputation de jambe; – 16,8 % d’amputation de cuisse.

Cela donne 38 % d’amputation majeure et 25 % d’amputation de pied, chiffres très largement supérieurs à ceux des structures multidisciplinaires de prise en charge du pied diabétique.

Le taux de décès était de 9 %.

Par ailleurs, il n’est codé un acte d’exploration artérielle que dans 38 % des cas et un code de revascularisation dans 30 % des cas selon le niveau d’amputation, alors que la déclaration de Saint-Vincent stipulait l’exigence d’une exploration vasculaire systématique avant tout geste d’amputation.

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Introduction

Cette absence de suivi des recommandations amène à faire une analyse des causes de ces échecs.

Les causes sont multiples et nous allons tenter d’en faire l’inventaire en fonction de dix-huit ans d’expérience et de vécu quotidien au sein de l’unité de podologie d’un service de diabétologie.

ANALYSE DES CAUSES D’ÉCHEC En amont de la survenue d’une plaie du pied diabétique Le Consensus international mentionne que 85 % des patients amputés ont eu une plaie du pied au départ. Celle-ci est quatre fois sur cinq unique, d’origine externe, microtraumatique et donc théoriquement évitable.

90 % des plaies du pied diabétique à risque surviennent sur un pied neuropathique insensible à une blessure. Parmi ces 90 %, environ la moitié des patients ont une artériopathie périphérique associée.

Il est donc nécessaire de dépister les patients à risque afin de mieux les traiter préventivement (éducation thérapeutique, soins de pédicurie, orthèses plantaires ou chaussures orthopédiques sur mesure).

La classification de risque podologique suivante a été adoptée par le Consensus international : – grade 0 : pas de neuropathie; – grade 1 : neuropathie; – grade 2 : neuropathie, artériopathie périphérique et/ou déformations des pieds; – grade 3 : antécédent de plaie chronique (> 1mois).

Il est important de dépister la neuropathie entraînant un risque d’ulcération par le monofilament, ainsi que l’artériopathie des membres inférieurs d’autant plus qu’elles sont souvent asymptomatiques. La formation et la généralisation de ce dépistage sont loin d’être optimales parmi les thérapeutes médecins et paramédicaux.

Les soins de pédicurie effectués par des professionnels formés et compétents permet d’éviter des plaies sur pied à risque. Une étude française faite en médecine de ville montre que 19 % des patients abandonnent leurs soins à cause du coût et parmi ces soins, 44 % des soins de podologie sont arrêtés. Le remboursement partiel par l’assurance maladie, qui vient d’être acquis pour les patients à haut risque podologique (grade 2 et 3), est un progrès très récent en France.

Les actes d’éducation thérapeutique ne sont pas pris en charge; la formation des médecins, des infirmier(ère)s, des pédicures-podologues dans ce domaine doit encore progresser.

Pour les orthèses plantaires préventives, aucun consensus n’existe et la part artisanale de leur fabrication est trop importante, sans moyen d’évaluation de

Comment éduquer?

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Figure 6.9. Ongle en tuile.

Figure 6.10. Ongle en volute.

Les ongles doivent être taillés à angle droit en arrondissant légèrement les angles avec une lime en carton, pas trop courts. Il faut éviter les ciseaux pointus.

Les ongles épais doivent être fraisés par un pédicure tous les mois environ (utiliser des fraises diamantées).

Un ongle incarné infecté sur un pied à risque (grade 1, 2, 3) est une urgence médicale. Il faudra traiter à la fois l’ongle incarné et l’infection qui en a découlé (figure 6.12A et B).

Comment éduquer?

CONSEILS AUX PATIENTS À RISQUE PODOLOGIQUE Inspecter tous les jours vos pieds avec un miroir si nécessaire ou avec l’aide d’un membre de la famille en regardant entre les orteils, la plante…

Se laver les pieds tous les jours à l’eau tiède et au savon, en séchant soigneusement entre les orteils avec une serviette. Éviter les températures extrêmes : tester la température de l’eau du bain avec le coude ou un thermomètre, attention aux feux de cheminée, aux radiateurs.

En cas de pieds froids au lit, porter des chaussettes et ne pas utiliser de couvertures chauffantes ou de bouillottes.

Ne pas marcher pieds nus sur le sable chaud ou sur des surfaces chaudes.

Porter des chaussons de planche à voile à la mer pour se baigner.

Ne pas marcher pieds nus à la maison.

Ne pas couper la corne avec un instrument métallique ou ne pas utiliser un coricide.

Pas d’antiseptiques puissants, pas de chirurgie de salle de bain.

Ongle incarné à confier à un spécialiste.

Pas de ruban adhésif sur la peau des pieds.

Inspecter l’intérieur des chaussures à la recherche d’un élément agressif : coutures, clous, corps étranger, éléments râpeux ou rugueux.

En cas de trouble visuel, demander à un membre de la famille d’inspecter les pieds.

Pas de bains de pieds.

Porter des bas sans élastique, sans coutures, non raccommodés. Les changer tous les jours.

Choisir des chaussettes en coton ou laine mélangés, fil d’Écosse, éviter le synthétique pur, en changer tous les jours.

Chaussures à tige en cuir souple, doublées en cuir, achetées l’après-midi, d’emblée bien adaptée à la largeur du pied : ne pas compter que « le pied se fasse à la chaussure ».

Ne pas porter de chaussures sans chaussettes ou bas.

Ne jamais porter de sandales ni de tongs, ni de chaussures ouvertes.

En hiver, porter des grosses chaussures molletonnées, avec des chaussettes en laine.

Couper les ongles à coins carrés, attention aux ciseaux pointus, utiliser une lime en carton pour la finition.

Ne pas traiter soi-même les callosités avec des instruments métalliques ou des coricides (tous à base d’acide salycylique) ou un acide.

Mettre de la crème hydratante sur les pieds secs (pas entre les orteils).

Confier la prise en charge des soins de pédicurie à un pédicure-podologue surtout en cas de difficultés à atteindre et voir vos pieds.

Consulter un médecin à la moindre ulcération ou ampoule du pied surtout si elle est indolore et en cas de présence de rougeur, d’œdème.

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Conclusions

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Décider une intervention de chirurgie orthopédique sans vérifier précisément l’absence d’AOMI qui expose aux complications infectieuses et ischémiques et aux amputations.

Chaussage adapté au risque podologique de façon intermittente : les blessures surviennent en très peu de temps à la suite d’une rupture de la conduite adaptée au risque (pédicurie, chaussures…) d’où la nécessité été comme hiver, même à l’intérieur de la maison, d’avoir un chaussage adapté.

Ne pas confier la fabrication d’orthèses plantaires ou de chaussures orthopédiques à des thérapeutes non formés, ce qui entraîne des abandons fréquents de l’appareillage coûteux en termes de prévention secondaire des plaies.

Erreurs au renouvellement de la prescription d’orthèses plantaires et de chaussures orthopédiques qui relève du spécialiste : beaucoup de récidives de plaie surviennent au moment de ce renouvellement par baisse de la vigilance sur le risque podologique; si l’appareillage préventif a été efficace, il existe un risque de déroger aux principes qui ont permis la prévention secondaire de la plaie (attention à ne pas privilégier l’esthétique aux dépens de l’efficacité). Éducation thérapeutique non adaptée, non personnalisée, non interactive, non renouvelée, faite par des thérapeutes peu formés.

Sous-estimer l’absence de symptômes douloureux en postopératoire responsable d’un comportement non adapté du patient face aux risques de l’appui sur le pied opéré.

Prescrire des chaussures orthopédiques à un patient diabétique à risque podologique en dehors de centres spécialisés.

Considérer que des chaussures orthopédiques sont obligatoirement inesthétiques.

Orthèses plantaires Ne pas contrôler le chaussage du patient notamment la compatibilité du volume de l’orthèse ajouté à celui du pied avec le volume permis par la chaussure.

Utiliser du cuir comme recouvrement de l’orthèse plantaire.

Utiliser une semelle 2/3 pour permettre le chaussage plus facile.

Diminuer l’épaisseur de l’orthèse plantaire aux dépens de son efficacité.

Ne pas revoir régulièrement les PDR porteurs d’une orthèse plantaire.

Utiliser uniquement des matériaux amortissants souples pour les orthèses plantaires dans des chaussures au semellage externe trop souple, peu efficaces pour diminuer l’hyperpression plantaire.

Le chaussage du pied diabétique à risque Méconnaitre le rôle majeur des chaussures dans la genèse des plaies du PDR. Laisser le patient à risque podologique trouver seul des chaussures adaptées avec de vagues conseils généraux.

En cas de port d’orthèse plantaire ne pas adopter un chaussage compatible avec le volume du pied ajouté à celui de l’orthèse plantaire.

Artériopathie des membres inférieurs

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Figure 7.10. Plaie nécrotique à proximité d’un ongle.

Figure 7.11. Chaussure avec barre de déroulement et relevé du bout.

La séquence habituelle est l’apparition d’une ulcération d’origine externe sur une zone du pied particulièrement exposée en raison d’une déformation préexistante sur un pied neuropathique ± ischémique ou sur un pied ischémique pur.

ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS Dans environ 50 % des cas de plaies du pied diabétique, des signes d’artériopathie sont décelables. Ils sont rarement isolés mais associés à des signes de neuropathie.

Pathogénie du pied de Charcot

Figure 8.6. Pied de Charcot : atteinte talo-crurale.

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Figure 8.8. Mal perforant plantaire du médiopied sur pied de Charcot.

Figure 8.7. Pied de Charcot : atteinte calcanéenne.

PATHOGÉNIE DU PIED DE CHARCOT La théorie neurovasculaire de Charcot reste toujours d’actualité car les mécanismes de développement de lésions ostéoarticulaires ne sont toujours pas élucidés (figure 8.9) : La neuropathie autonome avec une dénervation sympathique des artères périphériques et une vasodilatation par augmentation du flux sanguin et l’ouverture de shunts artério-veineux serait responsable d’une hypervascularisation et d’une hyperactivité ostéoclastique. Celle-ci entraînerait une augmentation de la résorption et de la fragilité osseuses.

Mise en décharge des plaies du pied diabétique : comment?

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L’enjeu doit être établi d’emblée avec le patient : la conservation de l’intégrité du pied.

La prescription de la décharge doit être accompagnée d’une démonstration de l’utilisation du mode de décharge le jour de la consultation.

Les chaussures de décharge doivent être considérées comme des « chaussures pansements », sorte de prolongement du pansement, et non à proprement parler comme des chaussures de marche.

En pratique, il est souvent utile d’avoir des adresses de pharmaciens ayant en stock les chaussures de décharge ou même un service de livraison à domicile.

Plaies de l’avant-pied Les demi-chaussures type Barouk ou Barouk-Mayzaud prolongée ou Barouk de type II mettent en décharge la partie plantaire de l’avant-pied ou la zone pulpaire des orteils lors de la marche (figures 9.2 et 9.3).

Figure 9.2. Chaussure Barouk.

Figure 9.3. Chaussure Barouk prolongée.

Avantages des demi-chaussures Elles sont efficaces (validation par quelques études) si elles sont portées et bien utilisées, ce qui est souvent décrit comme difficile pour les patients. Elles permettent la poursuite de soins locaux et la surveillance du pied.

Elles sont peu chères et remboursées à 65 % par la Sécurité sociale (CHUT 201 H01.1).

Inconvénients Leur esthétique est peu appréciée des patients.

Elles empêchent de conduire une automobile sans les retirer.

La différence de longueur de membre inférieur induite crée des déséquilibres, un risque de chutes (notamment dans les escaliers), de lombosciatalgie. Une

INDICATIONS Indications

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– absence d’observance avec délais de cicatrisation d’un MPP neuropathique supérieure à 3 mois; – risque d’infection avec plaie de plus en plus profonde; – suites de chirurgie osseuse conservatrice de l’ostéite ou traitement médical de l’ostéite en l’absence d’observance affichée par le patient pour la décharge; – à l’exception des pieds ischémiques.

Plaie chronique du PDR

Plante avant-pied Pulpe orteils

Barouk ou botte de Ransart

Face dorsale orteils

Chaussure ouverte ou incision sur chaussure

Talon

Plante médio-pied

Teraheel

Botte en résine fenêtrée

Mauvaise compliance avec risque d'infection Absence d'évolution favorable pendant 3mois Pas d'ischémie ni d'infection

Botte en résine fenêtrée ou botte à contact total Figure 9.16. Arborescence thérapeutique de la décharge des plaies du PDR.

Différents types de traitements locaux

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place dans la plaie un bloc de mousse réticulée rendue étanche par un film adhésif transparent et d’appliquer une force d’aspiration (pression négative de 125 mm Hg en moyenne) grâce à une tubulure placée sur la mousse. Le vide ainsi créé apporte alors un effet bénéfique à la plaie par l’intermédiaire de différents mécanismes : – préservation d’un milieu humide et tiède; – drainage des sérosités et réduction de la charge bactérienne; – mobilisation du liquide interstitiel (décompression tissulaire); – stimulation des facteurs de croissance et de défense; – amélioration de la circulation sanguine, perfusion dermique et répartition vasculaire; – stimulation du processus de néoangiogénèse; – contrainte mécanique (effet centripète et expansion tissulaire inverse); – stimulation du tissu de granulation.

Indications Le tissu de granulation induit permet le comblement des grosses pertes de substance dont la détersion a déjà été bien avancée sur les plaies neuropathiques ou ischémiques revascularisées. Cette technique permet une réduction de l’œdème et, si l’indication est bien posée, favorise le développement du tissu de granulation de façon spectaculaire en quelques jours. Le VAC ne doit pas être utilisé comme un moyen de détersion. Celle-ci doit être réalisée si nécessaire au changement de la mousse par un moyen mécanique (curette ou bistouri).

Contre-indications – Présence de tissu nécrotique adhérent; – présence de plus de 50 % de fibrine; – ostéomyélite non traitée par antibiothérapie; – présence de vaisseaux et organes exposés; – plaies ischémiques; – absence d’amélioration dans les 5 à 8 jours suivant le début du traitement.

Facteurs de croissance La bécaplermine (Regranex) est un facteur de croissance de synthèse (par génie génétique) se présentant sous forme de gel (non stérile, concentration à 0,01 %, tube de 15 g, à utiliser dans les 6 semaines après ouverture du tube). Il a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement des maux perforants plantaires neuropathiques chez le diabétique, de 5 cm2 maximum.

C’est un traitement très coûteux : 357,83 € le tube de 15 g, remboursé par la Sécurité sociale comme médicament d’exception. Il ne doit être utilisé qu’avec une décharge très stricte et jamais en première intention.

136 Infection du pied diabétique

Examens biologiques Aucun marqueur biologique n’est assez sensible ou spécifique pour distinguer une colonisation d’une infection.

Les marqueurs biologiques font souvent défaut même en cas d’atteinte sévère.

L’évolution du taux de la protéine C réactive serait un bon indice pour juger de l’efficacité du traitement. L’hyperleucocytose > 12000/mm3 et la leucopénie < 4000/mm3 entrent dans la définition d’une infection sévère de grade 4.

ANTIBIOTHÉRAPIE DANS L’INFECTION DU PIED DIABÉTIQUE L’objectif de l’antibiothérapie n’est pas de stériliser les plaies mais de contrôler l’infection clinique. En l’absence d’infection clinique, il n’y a pas d’indication à l’antibiothérapie.

Les antibiotiques n’améliorent pas l’évolution des plaies colonisées et ne doivent pas être prescrits en dehors de signes cliniques d’infection du pied.

Dès que l’infection du pied est établie cliniquement, des prélèvements microbiologiques sont à réaliser et une antibiothérapie probabiliste doit être démarrée dans les infections de grade 3 et 4.

L’antibiothérapie probabiliste doit couvrir les bactéries les plus fréquemment impliquées dans les infections du pied diabétique. Un spectre large est nécessaire en cas de plaies profondes et d’infection ancienne, ou ayant déjà fait l’objet d’antibiothérapie et d’hospitalisation antérieures. En cas de plaies superficielles, on veillera surtout à couvrir les Cocci Gram positif aérobies (staphylocoques dorés et streptocoques bêta hémolytiques).

Certains auteurs ont décrit des corrélations entre les types de plaie et les germes identifiés (tableau 11.III).

Les différents facteurs qui doivent influencer la prescription de l’antibiothérapie sont également : – la sévérité de l’infection; – la suspicion d’une atteinte osseuse; – des facteurs généraux (tableau 11.IV); – une immunodépression chez un patient porteur d’organe greffé; – la présence d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) diminue la pénétration antibiotique au sein des foyers infectés; – le coût du traitement, sa voie d’administration; – le risque de présence de bactéries multirésistantes; – la diffusion tissulaire (celle des fluoroquinolones, de la fosfomycine et de la dalacine, est excellente dans le tissu du pied diabétique infecté).

Les tableaux 11.V et 11.VI proposent un traitement antibiotique de première intention et un spectre d’activité des principaux antibiotiques utiles dans les infections du pied diabétique.

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AMPUTATIONS

INTRODUCTION Le taux d’amputations du pied diabétique est encore important malgré les intentions de la déclaration de Saint-Vincent dans laquelle l’OMS avait décidé de mettre en œuvre une politique visant à baisser de 50 % le taux d’amputations chez le diabétique en 1989.

Le niveau d’amputation doit être décidé dans une équipe comportant des médecins spécialistes et des chirurgiens du pied diabétique.

Le niveau d’amputation décidé doit avoir une probabilité de cicatrisation importante et ceci est surtout possible si le patient est revascularisé chaque fois que cela est nécessaire et techniquement possible.

Les possibilités de revascularisation (angioplasties ou pontages distaux) doivent être évaluées avant toute décision d’amputation même mineure.

Le geste chirurgical d’amputation doit être fait par un chirurgien expérimenté et doit être considéré comme un nouveau départ plus que comme un échec.

Tout doit être fait pour faire obtenir le meilleur bilan fonctionnel au patient.

Cela nécessite d’éviter les amputations, source de complications cutanées comme les amputations de Chopart, de Lisfranc ou transmétatarsiennes courtes et que le chirurgien obtienne un moignon de jambe non défectueux au niveau osseux, des parties molles et de la cicatrice.

PIED NEUROPATHIQUE Dans les centres spécialisés, en cas de pied neuropathique infecté, les gestes chirurgicaux conservateurs sur les parties molles lors d’hypodermite (mise à plat et drainage) et la chirurgie conservatrice osseuse lors d’ostéite permettent le plus souvent d’éviter une amputation majeure et même mineure (cf. chapitre 12).

Seuls certains pieds de Charcot très déformés avec des varus historiques et porteurs d’une infection sur une ulcération liée à la déformation ou à l’instabilité peuvent justifier une amputation majeure chez le patient neuropathique (figure 13.1).

PIED ISCHÉMIQUE OU NEURO-ISCHÉMIQUE Les progrès des angioplasties notamment sous-gonales et des pontages distaux permettent de revasculariser les pieds ischémiques porteurs d’une plaie chronique. La prise en charge médicale doit se faire en centre spécialisé car quand elle est optimale, elle aboutit à une diminution du taux d’amputations majeures. Il sera fait un bilan infectieux, osseux, vasculaire et métabolique précis. L’aggrava-

Plaie chronique du pied diabétique à risque

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L’antibiothérapie par voie générale n’est licite que si la plaie est cliniquement infectée selon les critères décrits plus haut.

Si la plaie est jugée grave, il est recommandé de confier le patient à une structure spécialisée dans la prise en charge du pied diabétique.

Deux principes priment : – pas d’amputation en urgence sans bilan métabolique, infectieux, osseux, vasculaire +++ ; – l’aspect clinique prime en cas de doute diagnostic +++ car l’imagerie est souvent trompeuse.

BILAN D’UNE PLAIE CHRONIQUE DU PIED DIABÉTIQUE À RISQUE Plaie chronique (datant de plus d’un mois).

Interrogatoire Date de début de la plaie, numéroter les plaies (P1, P2, P3, etc.).

Identification du mécanisme de la plaie pour l’éradiquer en urgence (chaussure, ongle, appui, frottement…).

Antécédent d’infection, d’hospitalisation récentes.

Complications connues du diabète : AOMI, neuropathie, néphropathie, rétinopathie, cardiopathie, pied de Charcot.

HbA1c récente.

Traitements locaux et généraux effectués.

Bilan clinique Surface de la plaie.

Photographie de la plaie si possible.

Profondeur de la plaie avec recherche de décollement autour de la plaie.

Recherche de contact osseux avec un stylet boutonné stérile métallique.

Prise des pouls périphériques et mesure de l’index de pression systolique cheville bras ou de l’hallux, TcPO2.

Test monofilament 10 g.

Classification de la plaie de l’université du Texas.

Classification de l’infection du Consensus international.

Bilan paraclinique de base NFS VS CRP. Glycémie, HbA1c.

Albumine, préalbumine.

Créatinine.

Prélèvement bactériologique de la plaie. Échodoppler artériel avec description précise des axes artériel sousgonaux.

Radiographies du pied centrées sur la plaie : face profil 3/4 et incidence des sésamoïdes si plaie en regard de la 1re métatarso-phalangienne.

190 La référence pour la prise en charge du pied diabétique

La vision de la plaie du pied diabétique ne doit pas être uniquement « dermatologique et infectieuse » mais globale et multidisciplinaire. L’infection n’est en fait souvent que le résultat d’une prise en charge médicale inadéquate qui transforme une plaie banale en plaie chronique, qui se complique en raison des spécificités des complications multiples et diverses du diabète influant sur les pieds.

La dimension mécanique dans la cause, la pérennisation et le traitement des plaies est à prendre en compte systématiquement notamment en obtenant la décharge stricte de la plaie dès le début de la plaie.

La nécessaire mise en décharge de la plaie plus ou moins prolongée en fonction de la bonne vascularisation du pied peut altérer de façon non négligeable la qualité de vie du patient. Cela doit faire l’objet d’un dialogue avec le patient avec une information objective sur l’enjeu qui en général est la conservation du pied.

Le patient a plus souvent qu’on ne le pense parfois le même objectif que ses thérapeutes de cicatrisation dans les plus brefs délais. L’observance doit faire l’objet de dialogue et de « contrats » négociés avec le patients dans lesquels le thérapeute donne un délai escompté pour la cicatrisation.

L’objectif est d’éviter le recours à la chirurgie qui est souvent le résultat d’un échec du traitement médical mal conduit d’une plaie du pied, qui aboutit à une infection, et en cas de nécessité de chirurgie d’être le plus conservateur possible avec un traitement chirurgical bien encadré par la poursuite du traitement médical par l’équipe multidisciplinaire. Le taux d’amputation est probablement un bon indicateur de la bonne prise en charge de ces patients, bien que cela soit controversé.

VOIES DE RECHERCHE La recherche clinique de qualité manque cruellement dans beaucoup de domaines : – épidémiologie des plaies, des amputations, de leur coût; – résultats obtenus par les structures multidisciplinaires de référence dans la cicatrisation des plaies du pied diabétique, la diminution du taux d’amputation et du coût social, utilisant les classifications de consensus permettant ainsi de comparer les résultats entre le équipes au niveau national et international; – validation des angioplasties versus les pontages; – traitements de l’infection; – codification de l’imagerie diagnostique (IRM, scanner, scintigraphie).

Recherche clinique sur l’amélioration des moyens de décharge des plaies : – évaluation des traitements locaux ou généraux des plaies avec des études randomisées comportant notamment un moyen de décharge efficace et homogène; – l’image que ces patients ont de leurs pieds est probablement une source d’étude intéressante pour la compréhension de leur comportement.

Conclusions

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CONCLUSIONS La prise en charge multidisciplinaire du pied diabétique implique la nécessité de la maîtrise parfaite des problèmes suivants : – problèmes mécaniques : contrôle de la décharge des plaies chroniques; – problèmes infectieux : diagnostic précoce du degré de gravité des plaies et de l’infection et indication du type de traitement anti-infectieux; – problèmes vasculaires : possibilité de revascularisation si nécessaire; – indications chirurgicales : chirurgie conservatrice de drainage, débridement ou revascularisation; – traitements locaux : maîtrise des soins locaux, des techniques de débridement et de détersion; – contrôle métabolique; – éducation thérapeutique : prévention primaire et secondaire des plaies; – prise en charge optimale avec contrôle des soins de pédicurie, des orthèses plantaires et des chaussures orthopédiques.

Si les moyens d’obtenir l’excellence dans tous ces domaines sont acquis, la réalité de la prise en charge du pied diabétique change totalement avec des objectifs ambitieux : – cicatrisation dans les 6 semaines suivant l’apparition d’une plaie du pied diabétique à risques; – disparition des amputations majeures sur un pied neuropathique; – limitation des amputations majeures du pied ischémique aux seuls patients en ischémie dépassée non revascularisable, et non pour des raisons infectieuses prédominantes; – absence de nécessité de discuter des niveaux d’amputations de pied toujours problématiques (arrière-pied, transmétatarsiennes) grâce à un traitement médical bien conduit; – absence de récidives des plaies grâce à l’éducation thérapeutique, à la maîtrise des soins de pédicurie maintenant en partie remboursés en France, aux orthèses plantaires et chaussures orthopédiques.

192 La référence pour la prise en charge du pied diabétique

CONSEILS : UNITÉ MULTIDISCIPLINAIRE DE PODOLOGIE EN DIABÉTOLOGIE LA RÉFÉRENCE POUR LA PRISE EN CHARGE DU PIED DIABÉTIQUE À RETENIR Une unité de référence multidisciplinaire de prise en charge du pied diabétique en diabétologie, avec une structure d’éducation thérapeutique podologique identifiée pour les patients à risque, est nécessaire dans tous les bassins de vie.

Tout patient ayant une plaie sur un pied à risque doit bénéficier de la prise en charge multidisciplinaire d’une unité de podologie diabétique. Cette unité doit comporter des spécialistes du pied diabétique travaillant véritablement en équipe (figure 15.1).

85 % des amputations ont démarré par une plaie du pied, d’où la nécessité d’une prise en charge d’emblée optimale des plaies du PDR. 75 % des amputations pourraient être évitées par un traitement précoce adapté et l’éducation thérapeutique.

La majorité des plaies du pied diabétique doivent cicatriser sans amputations majeures.

Les soins de pédicurie, les orthèses plantaires et les chaussures orthopédiques lorsqu’elles sont réalisées par des thérapeutes bien formés, membres d’une équipe spécialisées dans le pied diabétique, sont des éléments majeurs de prévention des plaies et donc des amputations du pied diabétique.

Le but à long terme est d’éviter la récidive des plaies du PDR grâce à ces mesures préventives bien maitrisées.

PROBLÈMES FRÉQUENTS Prise en charge par un seul spécialiste non membre d’une équipe multidisciplinaire et peu formé au pied diabétique d’une plaie du PDR : le modèle de prise en charge fragmenté par « tranches de spécialités » est inefficace et contribue à pérenniser le taux d’amputation.

Vision dermatologique et infectieuse de la plaie du pied qui aboutit à une prescription systématique sommaire de pansements et d’antibiotiques sans bilan précis de départ, sans prescrire de décharge.

Diagnostic d’ostéite retardé par manque d’exploration clinique à la recherche d’un contact osseux et en raison de l’absence de symptômes.

Manque d’un des spécialistes nécessaires dans la structure multidisciplinaire, s’intéressant au pied diabétique, aboutissant à des difficultés de prise en charge d’un des éléments du traitement : décharge, revascularisation, chirurgie orthopédique conservatrice, éducation, orthèses plantaires, chaussures orthopédiques.

Pas de suivi de prévention secondaire : soins de pédicurie (ablation de kératose, soins des ongles, orthoplasties d’orteils, orthèses plantaires) et/ou chaussures orthopédiques.

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POSTFACE

Les complications podologiques du diabète sont les plus difficiles à traiter et à prévenir. Leur prise en charge fait appel à des connaissances non enseignées, ou oubliées depuis longtemps faute de pratique, pour les professionnels de santé qui s’y trouvent un jour brutalement confrontés : comment supprimer l’appui? quel pansement? quel antibiotique? faut-il hospitaliser? Chaque médecin généraliste a dans son carnet d’adresse un cardiologue ou un ophtalmologue. Mais à qui adresser cette plaie du pied? C’est ainsi que le patient diabétique (et les soignants de première ligne qui l’entourent) va le plus souvent entrer dans l’aire de la plaie désespérément chronique, pour finir un jour aux urgences, dans les mains d’un non-spécialiste de la question. Et c’est entre autres pour cela qu’on trouve encore en France un taux invraisemblablement élevé d’amputations majeures sans par exemple qu’aucun bilan vasculaire préalable n’ait été pratiqué.

Tous les soignants prenant en charge des patients diabétiques devraient donc être préparés à cette éventualité : que faire et qui contacter devant 1) un pied à risque 2) une plaie du pied? Le livre du Dr. Ha Van donne la plupart des réponses et surtout la vision multidisciplinaire indispensable à une prise en charge optimale. Mais cette prise en charge multidisciplinaire devrait être anticipée et organisée dans toutes les régions de France. En première ligne se trouve le médecin généraliste qui met en place les premiers soins (la suppression de l’appui) et évalue le degré d’urgence. Les centres de référence du pied diabétique regroupant tous les experts (diabétologue, podologue, chirurgien vasculaire…) ne sont pour l’instant pas assez nombreux pour être immédiatement et systématiquement contactés. Chaque médecin de ville devrait donc avoir les coordonnées d’un spécialiste à contacter systématiquement (comme il le ferait devant une coronaropathie ou une néphropathie), capable de faire un premier bilan (vasculaire et infectieux), d’organiser une prise en charge adaptée (débridement, mise en décharge, antibiotiques si nécessaire…), et de juger si le transfert du patient dans un centre de référence est nécessaire.

Enfin, des centres de cicatrisation des plaies graves ne permettant pas le retour à domicile devraient faire partie de cette organisation de la prise en charge du pied diabétique. Mais ce « réseau » doit aussi inclure des pédicures-podologues et des podo-orthésistes formés, indispensables à la prévention des récidives qui restent un problème crucial de cette complication.

Professeur Agnès HARTEMANN-HEURTIER

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INDEX

A Abcès, 132 Alginate, 142 Algorythme du diagnostic d’ostéite du Consensus international, 147 Alitement, 100 Allongement du tendon d’Achille, 68 Amputation, 1, 5, 7, 159, 160, 162, 166 — d’orteils ou partielle d’orteils, 160 — d’un rayon, 162 — de Chopart, 159 — de Lisfranc, 159 — majeure, 162 — médicale, 161 — mineure, 160 — transfémorale, 165 — transtibiale, 164 Anesthésie locale, 124 Angiodermite nécrosante, 36 Angioplastie, 144, 159 — endoluminale percutanée, 41 Antibiothérapie, 186 — dans l’infection, 136 — de première intention, 138 Antibiotique local, 142 Antiseptique local, 142 Approche — multidisciplinaire, 6, 179, 182 — psychologique, 186 Arborescence thérapeutique de la décharge des plaies du PDR, 111 Artère — dorsale du pied, 16 — fibulaire, 14 — tibiale antérieure, 14 — tibiale postérieure, 14 Artériographie, 40 Artériopathie — des membres inférieurs, 81 — oblitérante des membres inférieurs

(AOMI), 30 Artériosclérose, 30 Aspects — biomécaniques, 73 — cliniques, 86 — cliniques de l’infection, 131 — radiologique d’une amputation transtibiale, 164 Athérosclérose, 31 B Bacilles aérobies à Gram négatif, 133 Bactéries — à Gram positif, 133 — anaérobies strictes Cocci Gram positif, 133 Barouk, 101 Barouk-Mayzaud prolongée, 101 Bécaplermine, 121 Bilan d’une plaie chronique du pied diabétique à risque, 169 Biologie, 93, 151 Biopsie osseuse, 149 Bistouri, 120 BLSE, 134 Botte — amovible de série, 103 — de contact total, 108 — en résine fenêtrée, 108 Brûlure, 59 C Caractéristiques de la chaussure de série, 51 Carcinome épidermoïde, 176 Chaussures — de série, 50 — orthopédiques, 65, 100 Chirurgie — conservatrice, 154

198 Index — orthopédique préventive, 68 — vasculaire préventive, 68 Chopart, 165 Classification — de l’infection, 4, 128, 129 — de l’université du Texas, 115, 128 — de plaies, 4, 128 — UT, 168 Conduite à tenir — après le traitement chirurgical d’une plaie infectée, 173 — devant une infection légère ou modére grade 2, 134 — devant une infection sévère du pied diabétique (grade 3 et 4), 135 — devant une plaie chronique, 168, 177 Conseils — aux patients à risque podologique, 61 — aux patients en cas de blessure du pied, 59 Consensus international, 1, 2, 7, 8, 46, 98, 113, 129 Contact osseux, 168 Coordination de la prise en charge multidisciplinaire, 184 Corps étrangers, 58 Coussin de décharge totale, 104 Coût — d’une amputation, 8 — d’une plaie, 8 — économique, 8 Critères d’hospitalisation, 140 Curette, 120 D Débridement, 115, 116, 122, 123, 140, 141, 144, 171 Décharge, 115, 116, 121 — des talons au lit, 103 — stricte, 168 Décision opératoire, 186 Déclaration de Saint-Vincent, 1 Définition, 86, 128 Déformations des pieds, 48 Dégénérescence d’une cicatrice chronique, 175

Dénutrition, 141 Dermohypodermite — bactérienne, 131, 142 — nécrosante, 131, 171 Détersion, 120 — mécanique par curette ou bistouri, 122 Diabète, 7 Diagnostic positif de l’ostéite, 149 Différents modes de prélèvement, 133 Douleur neuropathique, 23, 24 Drainage, 141 Durée du traitement antibiotique, 154 E Échodoppler — artériel, 186 — artériel des membres inférieurs (EDAMI), 38 Éducation thérapeutique podologique, 48, 62 Éléments — de suspicion du diagnostic d’ostéite, 146 — habituels des orthèses plantaires du PDR, 63 Embolie de cholestérol, 37 Emla, 117 Ennemis des pieds à risque, 49 Entérobactéries résistantes aux céphalosporines, 134 Entérocoques résistants à la vancomycine, 134 Éosine, 117 Épidémiologie, 86 Équilibre du diabète, 141 Équivalent de peau, 122 Érysipèle, 131 Exemples d’association préconisées, 153 Exposition d’un tendon, 141 Exsudat, 117 F Facteurs — de croissance, 121 — de risque, 41 — mécaniques

Index

— — impliqués dans la prévention des plaies, 79 — — influençant la cicatrisation des plaies, 79 — — influençant la formation des plaies du PDR, 74 Fasciite nécrosante, 131 Fauteuil roulant, 100 Fluorescéine aqueuse à 1 %, 118 Fonctionnement de l’unité, 187 Formes cliniques, 131 G Gangrène humide, 131 Gel de lidocaïne, 117 Germes commensaux, 133 Greffe cutanée, 175 H Hydrofibres, 119, 142 Hyperbourgeonnement, 175 Hyperkératose, 53 Hyperpression plantaire, 75 Hypodermite nécrosante, 171 I Incidence axiale des sésamoïdes, 150 Infection, 83, 128, 145 — profonde, 131 — superficielle, 131 Injection, 123 Instant Total Cast, 105 IRM, 151 Ischémie critique, 36 K Kalinox, 117 L Lidocaïne, 123 Lisfranc, 165 Localisation de l’ostéite, 149 Logistique nécessaire, 187 M Mal perforant plantaire, 24, 27

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Matériel nécessaire à la prise en charge des plaies, 188 Mécanisme, 168 — physiopathologique de l’infection, 132 Mesure — de l’index de pression systolique cheville-bras, 38 — de la pression transcutanée en oxygène, 39 — de la TcPO2, 186 Microangiopathie, 30 Mise en décharge des plaies, 98, 100 Modalités de prescription de l’antibiothérapie, 140 Momification, 116, 123, 160, 161, 173 Monofilament de Semmes-Weinstein, 46 Mycoses interdigitales, 59 N Nécessité d’une équipe multidisciplinaire, 181 Nécrobiose lipoidique, 175 Nécrose, 161 — lipoidique, 176 Neuropathie, 73 — diabétique, 19 — diffuse, 20 — focale, 21 Nomenclature des chaussures thérapeutiques sur mesure, 67 O Objectifs de l’unité de podologie en diabétologie, 183 Objets ou conduites dangereux, 59 Occlusif, 142 Ongle, 54 Onychomycose, 57 Optima, 107 Orthèse — à appui sous-rotulien, 107 — mollet plante, 107 — plantaire, 100 — plantaire du PDR, 62 Orthoplastie d’orteils, 62

200 Index Ostéite, 146, 157, 185 Oxygénothérapie hyperbare, 143 P Pansement, 142 — à base d’acide hyaluronique, 120 — à l’argent, 117, 142 — alginates, 119 — hydrocellulaire, 119 — hydrocolloïde, 118 — hydrogel, 119 — interface, 118 — iodé, 117 Particularités, 146 — de l’artériopathie diabétique des membres inférieurs, 31 Pathogénie — des plaies du PDR, 84 — du pied de Charcot, 91, 92 Patient diabétique ayant une greffe d’organe, 172 Phase — aiguë, 94 — chronique avec déformations, 95 Phlegmon, 132 Physiopathologie de l’AOMI diabétique, 33 Pied — de Charcot, 86 — — aigu, 148 — diabétique à risque, 46, 47 — ischémique ou neuro-ischémique, 159 — neuropathique, 159 Place de l’imagerie dans le diagnostic d’ostéite, 150 Plaie, 7, 168 — chronique, 7 — de l’avant-pied, 101 — dorsale des orteils, 103 — du médiopied, 102 — du talon, 103 — hyperbourgeonnante, 175 — ischémique, 82 — neuropathique, 82 Pontage distal, 42, 144, 159 Préalbumine, 141

Prescription de la décharge, 100 Pression de l’hallux, 38 Prévention des plaies du PDR, 69 Principes — du traitement local des plaies, 116 — généraux des OP du PDR, 63 — mécaniques, 62 Prise — de pression de cheville, 37 — en charge de l’ostéite, 152 Promogran, 122 Protocole du port des OP et des orthoplasties du PDR, 65 Protoxyde d’azote, 123, 175, 185 Q Questionnaire DN4, 24 R Radiographie, 150 Ransart Boot, 106 Résultats du traitement préventif, 68 Revascularisation, 144, 159 Rockerbottom foot, 95 Rockerbottom shoe, 65, 79 S Sanital « Jean », 103 Sauvetage de membre, 144 Scintigraphie, 151 ScotchCast Boot, 106 Sésamoïde médial, 149 Signes cliniques de l’AOMI diabétique, 33 Soins de pédicurie, 62 Spectre d’activité des principaux antibiotiques, 139 Staphylocoques — de sensibilité diminuée aux glycopeptides, 134 — dorés résistants à la méticilline (SARM), 133 Stylet boutonné métallique, 168 Sympathectomie lombaire, 43

Index

T Taux d’amputations, 159 Teraheel, 103 Test au monofilament, 21, 22 Traitement, 94 — chirurgical, 170 — chirurgical conservateur, 154 — chirurgical conservateur d’une ostéite, 155 — chirurgical en urgence, 143 — d’un pied de Charcot aigu, 94 — d’une plaie chronique du PDR, 170 — de l’ostéite, 152 — de la neuropathie douloureuse, 24 — des embolies de cholestérol, 43 — local d’une plaie neuropathique, 122 — local de la nécrose, 123 — local des plaies, 115 — médical, 153, 170

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— médicochirurgical, 153 — par larvothérapie, 122 Transmétatarsienne, 162, 165 — courte, 159 Triade étiologique des plaies chroniques, 116 U Unité multidisciplinaire, 179 — de podologie en diabétologie, 192 Université du Texas (UT), 4 V Vaccination antitétanique, 143 Vacuum Assisted Closure (VAC), 120 Voies — de progrès, 189 — de recherche, 190 VRE, 134