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Item8-2 - Éthique médicale
Item8-2-Éthique médicale Objectifs CNCI - Décrire les principes éthiques et l'argumentation d'une décision d'interruption volontaire ou médicale de grossesse (IVG / IMG) ; les questions posées par le diagnostic prénatal et le diagnostic préimplantatoire (DPN/DPI). - Décrire les principes éthiques et les procédures règlementaires du don d'organe (donneur décédé et don d'organes entre vifs). - Décrire les principes éthiques de la recherche biomédicale : protection des personnes et régulation, collections et règles en vigueur sur la conservation des éléments et produits du corps humain, centres deressources biologiques, sérothèques. - Décrire les principes éthiques du consentement aux soins : non opposition et consentement oral (libre et éclairé), procréation médicalement assistée (voir item 18), tests génétiques (voir item 43), exercice en équipe pluriprofessionnelle. - Décrire les principes éthiques et les modalités pratiques de la protection des malades vulnérables (tutelle, curatelle, sauvegarde de justice, mandat de protection future). - Décrire les principes éthiques lors des phases palliatives ou terminales d'une maladie, aborder de façon appropriée avec le malade et son entourage les notions d'obstination déraisonnable et de limitation thérapeutique, de sédation. Recommandations
Mots-clés / Tiroirs
NPO / A savoir !
- Polycopié national: Handicap mental
- Définitions CIH-2 / CIF (3) - Adulte: CMP / MAS / ESAT - Enfants: CAMSP / CMPP / IME - Sauvegarde: au procureur / 1 an - C/T: au juge des tutelles / certificat - Tutelle: actes nuls / 0 droits civiques
- Pluri-disciplinaire et globale - MDPH (6) / CDAPH (4) - Manie / BDA = sauvegarde
A. HANDICAP MENTAL
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Item8-2 - Éthique médicale
Généralités Définitions Définition CIF/OMS du handicap (cf La personne handicapée : bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique.) « terme générique qui désigne: les déficiences, les limitations d’activités, et les restrictions de participation » Handicap mental « Altération des capacités intellectuelles durable ou définitive réduisant l’activité et la participation de l’individu à la vie sociale » En pratique: QI < 70 avec inadaptation sociale Niveau de déficience mentale (OMS) QI < 85: déficience mentale limite QI < 70: déficience mentale légère (= « retard mental ») QI < 55: déficience mentale moyenne QI < 40: déficience mentale sévère QI < 25: déficience mentale profonde Handicap psychique Trouble du comportement secondaire à une pathologie psychiatrique perturbant l’adaptation sociale de façon stable ou épisodique avec ou sans altération des capacités intellectuelles (≠ handicap mental) Epidémiologie Handicap mental = 650 000 / psychique = 700 000 personnes en France Poids socio-économique important: 25% des dépenses tous handicaps Etiologies Handicap mental (enfants ++) Maladies génétiques: trisomie 21 et syndrome de l’X fragile +++ Morbidité péri-natale: souffrance foetale / anoxie / infection / toxique Handicap psychique (adultes ++) Psychoses: schizophrénie / délire paranoïaque Troubles anxieux: TOC / phobies Démences: Alzheimer (750 000 personnes)
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Item8-2 - Éthique médicale
Principes de prise en charge Généralités Prise en charge toujours globale et pluridisciplinaire (A savoir !) Objectif de toute prise en charge = favoriser l’insertion sociale Intervenants Médecins (généraliste / spécialiste) / psychologue Assistante sociale / auxilliaires de vie Familles +++ et associations Structures de prise en charge Structures de prise en charge globale du handicap (cf La personne handicapée : bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique.) Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH): rôles (6) Information et accompagnement des personnes handicapés et famille Mise en place d’équipes pluridisciplinaires d’évaluation du handicap Proposition d’un plan personnalisé de compensation après évaluation Réception des demandes de droits ou de prestations relevant de la CDPAH Organisation de la CDAPH Gestion du fond départemental de compensation du handicap Assure le suivi / la coordination des actions décidées Organisation des missions de conciliation Mise en place d’un numéro pour les appels d’urgence / équipe de veille Commission des droits et de l’autonomie aux personnes handicapés (CDAPH) (4) Statuent sur le taux d’invalidité Attribution de la carte d’invalidité si taux ≥ 80% Attribution du macaron GIC (grand invalide civil / stationnement) Désignent les structures d’accueil et d’orientation Si retour à domicile impossible: foyer, maison d’accueil spécialisée, etc Etablissements ou services de scolarisation pour les enfants Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) « A » léger et provisoire / « B: modéré et durable / « C » grave et définitif → maintien dans l’emploi / reclassement / accès à des formations, etc. Attribuent certaines aides financières Prestation de compensation de handicap (PCH) Allocation adulte handicapé (AAH) Allocation éducation enfant handicapé (AEEH) Structures spécialisées pour les enfants handicapés mentaux Centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) Au moins 1 CAMSP par département / orientation par hôpital, PMI, etc. Ne concernent que les enfants handicapés de moins de 6ans Objectifs: dépistage / traitement / !! que des consultations ambulatoires Etablissements d’éducation spécialisés CMPP: centres médico-psycho-pédagogiques (> 6ans) IME: instituts médico éducatifs (si milieu ordinaire impossible) Scolarisation des enfants handicapés Toujours favoriser l’accueil en milieu scolaire ordinaire si possible (A savoir !) +/- aménagements si possible: classes d’intégration scolaire (CLIS) Structures spécialisées pour les adultes handicapés mentaux Structures médicales Hôpital de secteur / Centre médico-psychologique (CMP) Centre d’accueil de crise (24/24) / Hôpitaux de jour / CATTP Structures d’hébergement Maisons d’accueil spécialisées (MAS): pour les plus dépendants Foyers d’hébergement: au décours immédiat de l’hospitalisation Apartements thérapeutiques: loués par AAH avec suivi médico-social Structures socio-professionnelles Entreprises adaptées (≥ 80% d’employés handicapés) Etablissements ou Services d’Aide par le Travail (ESAT; ex-CAT) Centres de rééducation professionnelle (CRP): acquisition d’une formation Mesures de protection Si l’altération des facultés mentales du sujet ne lui permet pas d’agir dans son intérêt → sauvegarde de justice / curatelle / tutelle (cf infra)
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B. MESURES DE PROTECTION Sauvegarde de justice Indications « Majeur qui a besoin d’être protégé dans les actes de la vie civile » = altération aiguë et transitoire nécessitant une protection d’urgence En pratique A proposer devant tout accès maniaque ou bouffée délirante aiguë (A savoir !) A évoquer devant tout trouble psychiatrique aigu (achats compulsifs ++) Modalités Ouverture Médicale: demande par médecin traitant ET confirmé par psychiatre au procureur de la République Judiciaire: demande ou décision prise par le juge des tutelles Maintien Effet immédiat et pronocé initialement pour une duré de 1 an Renouvelable une fois par le juge des tutelles (donc 2 ans maximum) Levée En cas de non renouvellement (péremption) / de mise sous curatelle ou tutelle Levée par juge des tutelles Décès Conséquences Actes ou engagements pendant sauvegarde de justice peuvent être contestés Le patient conserve l’exercice de ses droits civiques / civiles / juridiques
Curatelle Indications Individus majeurs qui ont besoin « d’être conseillés ou controlés dans les actes civils » Mais qui ne sont pas hors d’état d’agir eux-mêmes (« mesure intermédiaire ») En pratique Pathologies chroniques avec altérations des facultés mentales sans inadaptation Ex: psychose chronique / trouble bipolaire / dépendance alcoolique.. Modalités Ouverture Requête auprès du juge des tutelles par: patient / famille / procureur ou juge Certificat médical d’un spécialiste inscrit sur liste établie par procureur : constate l’altération des facultés mentales Instruction de la demande par juge des tutelles/ Audtion patient,famille par juge des tutelles/ enquête sociale +/- ouverture de la curatelle par juge des tutelles Maintien Durée fixée par Juge ( jusqu'à 5 ans) / Renouvelable Dure jusqu’à mainlevée (ou décès) Curateur est nommé par le juge (conjoint en général) Levée (idem ouverture) Non renouvellement Décès Requête de levée par: patient / famille / procureur ou juge Certificat médical descriptif attestant que les causes ont cessé Instruction de la demande +/- jugement de mainlevée par juge des tutelles Conséquences Accord du curateur nécessaire pour actes civils et actes de disposition de biens (« recevoir des capitaux ou en faire emploi ») / possibilité d’annulation Le patient conserve le droit de vote, l'autorité parentale, l'administration du patrimoine mais est inéligible / pas juré / pas tuteur..
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Item8-2 - Éthique médicale
Tutelle Indications Individus majeurs qui ont besoins « d’être représentés dans tous les actes civils » En pratique Mesure maximum Pathologie chronique avec altération durable et profonde des facultés mentales Ex: schizophrénie sévère / démence / déficience mentale Modalités = idem à curatelle +++ Ouverture Requête auprès du juge des tutelles par: patient / famille / procureur ou juge Certificat médical d’un spécialiste inscrit sur liste établie par procureur : constate l’altération des facultés mentales Instruction de la demande par juge des tutelles/ Audtion patient,famille par juge des tutelles/ enquête sociale +/- ouverture de la curatelle par juge des tutelles Maintien Durée fixée par Juge ( jusqu'à 5 ans) / Renouvelable Dure jusqu’à mainlevée (ou décès) Curateur est nommé par le juge (conjoint en général) Levée (idem ouverture) Non renouvellement Décès Requête de levée par: patient / famille / procureur ou juge Certificat médical descriptif attestant que les causes ont cessé Instruction de la demande +/- jugement de mainlevée par juge des tutelles Conséquences Le patient perd ses droits civiques (vote) / civils (mariage) / juridiques Actes antérieurs peuvent être annulés si la pathologie était déjà présente Testament: valide si antérieur à la tutelle / accord du juge sinon
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Item54 - L'enfant handicapé : orientation et prise en charge
Item54-L'enfant handicapé : orientation et prise en charge Objectifs CNCI - Argumenter les principes d'orientation et de prise en charge d'un enfant handicapé. - Connaître les filières de prise en charge médicale, médico-sociale et de scolarisation de l'enfant handicapé : décrire le rôle de la maison départementale des personnes handicapées et identifier les interlocuteurs du médecin dans le système éducatif. Recommandations
Mots-clés / Tiroirs
NPO / A savoir !
- Polycopié national du COFEMER
- Déficience, limitations d’activités, restrictions de participation - Consultation d’annonce / soutien psychologique (enfant + famille) - MIF-mômes - Médicale: CAMSP / CMPP / CMP - Scolaire: milieu ordinaire /AVS / CLIS - Sociale: AEEH / carte invalidité / ALD
- Pluri-disciplinaire / globale - Consultation d’annonce - MDPH / CDAPH - Prise en charge éducative
Généralités Définitions : Handicap + classification = CIF = idem adulte (cf item 115) Enfant handicapé = "enfant qui n'a pas les activités ni la participation normales pour son groupe d'âge dans la société dans laquelle il vit". Handicap transitoire ou définitif = situation fréquente chez l'enfant (incidence de 0,5 à1%) . Multihandicap : Co-existence de plusieurs déficiences à l'origine des handicaps chez l'enfant. Polyhandicap : Handicap grave avec déficiences multiples et sévères : mentale et motrice => restriction extrême des capacités de communication et dépendance totale origine cérébrale le + souvent (ex: TC sévère) Spécificités du handicap de l'enfant : Retentissement déficiences + limitations d'activités sur la croissance et les acquisitions psychomotrices durant le développement Croissance peut => nouvelles limitations d'activité Dépistage + diagnostic étiologique + accompagement précoce nécessaires Projet thérapeutique global et multidisciplinaire, propre à chaque enfant et à la nature du handicap avec collaboration entre : famille + milieu médical + milieu scolaire + milieu social Objectifs du projet = maintien de l'enfant dans son milieu + scolarisation en milieu ordinaire Buts finaux : arriver à l'âge adulte avec situation médicochir, cognitive, psychique optimale arriver à l'âge adulte avec un projet de vie autonome personnalisé Evolutivité des pathologies et des situations de handicap : Pathologie fixe, stable ou non évolutive => handicap fixé dans le temps : exemple : déficience intellectuelle génétique : trisomie 21 ou X fragile pathologie Évolutive : hors traitement : déficience évoluant pour son propre compte avec aggravation progressive du handicap : exemple : maladie neurodégénérative (maladie lysosomiale...) Pathologie fluctuante/transitoire : rechutes, aggravation, stabilisation : arthrite juvénile idopathique : pas de handicap en phase de rémission, handicap majeur durant poussée inflammatoire scoliose idiopathique : perte d'autonomie relative + gêne sociale légère durant traitement par corset, disparition à la fin du traitement scoliose idiopathique + fixation chirurgicale du rachis => diminution handicap.
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Item54 - L'enfant handicapé : orientation et prise en charge
Diagnostic et dépistages des handicaps de l'enfant Déficiences à l'origine des handicaps de l'enfant : Psycho-intellectuelles, comportementales et/ou cognitives (les + fréquentes en pratique courante) Mentale : retard mental si QI < 70 (cf item 52), anomalie génétique (T21, X fragile...) Cognitives: dysphasie, dyslexie-dysorthographie, dyscalculie, dyspraxie, THADA, troubles d'acquisition de la coordination. Comportementales : primitives : troubles envahissant du développement, autisme, schizophrénie secondaires : sévices sexuels, syndrome de Silverman, trauma cranien, syndrome du bébé secoué, alcoolisme foetal. Motrices Congénitales : myopathies / spina bifida / ostéogénèse imparfaite... Acquises : infirmité motrice cérébrale, traumatismes crâniens / poliomyélite / anoxie périnatale, etc. Sensorielles Audition : embryopathie rubéolique / surdité familiale / séquelles infectieuses Vision : cataracte congénitale / rétinoblastome / glaucome... Viscérales Endocriniennes : diabète ++ / hypothyroïdie / obésité Respiratoires : mucoviscidose ++ / asthme grave ++ / DDB Autres : cancers dont hémopathies ++ / énurésie / eczéma grave, etc. Esthétique Toute source de préjudice esthétique important entraîne un handicap +++ Ex: fente labio-palatine / angiome de la face / dysmorphie faciale, etc. Dépistage Handicaps de l'enfant Dépistage pré-natal : 3 échos anténatales (T2 morphologique +++ pour malformations (spina bifida, etc.)) Dépistage ciblé précoce si contexte à risque : ATCD familiaux (mucovicidose, hémophilie, myopathie, anomalies chromosomiques) âge maternel (dépistage T21... cf item 16) Dépistage à la naissance + premiers jours de vie : Examen clinique systématique : recherche anomalies + malformations non découvertes en anténatal : luxation congénitale de hanche, cardiopathies, pieds bots etc... Test de Guthrie Complications liées à l'accouchement : souffrance foetale aigue, élongation plexus brachial. Autres : dépistage surdité (OEA) / cécité (test de poursuite), etc... Dépistage durant les différents stades de développement de l'enfant : Calendrier des acquisitions : retard mis en évidence => évaluation neuropédiatrique. Examens de santé obligatoires : 8eme jour, 9eme mois, 24eme mois. Retard psycho-moteur +++ Bilan des fonctions cognitives : QD avant 4ans / QI après Evaluation des handicaps de l’enfant : Toujours (A savoir !) pluri-disciplinaire: médecins / assistante sociale / psychologue, etc. et globale: médico-psycho-sociale Evaluation du handicap = idem adulte +++ (cf item 115) Evaluation des déficiences = bilan analytique clinique et paraclinique de chaque déficience Evaluation des limitations d’activités Toujours par comparaison aux normes des enfants du même âge via échelles fonctionnelles spécifiques de l'enfant MIF-mômes +++ (version enfant de la MIF) EMFG pour enfants paralysés cérébraux MFM : évaluation fonctionnelle chez les malades neuromusculaires. Evaluation des restrictions de participation = bilan contextuel: social / familial / éducatif (facteurs contextuels) Evaluation pluri-disciplinaire avec famille et assistante éducative Bilan étiologique Bilan spécalisé pluri-discplinaire: neuropédiatrique / pédopsychiatrique, etc. Si bilan étiologique négatif : répéter au cours de la croissance ++
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Item54 - L'enfant handicapé : orientation et prise en charge
Prise en charge = Projet thérapeutique Annonce du handicap Par un médecin spécialiste / expérimenté / en plusieures consultations Information claire, loyale, appropriée et intelligible enfant + parents. Réactions légitimes de défense des parents : prise de conscience progressive de la situation de handicap de leur enfant Accompagnement psychologique +++ des parents : « deuil de l’enfant idéalisé » Principes de prise en charge Globale / pluridisciplinaire / personnalisée / modulable Buts = accompagner la croissance, prévenir les complications, amener l'enfant à la meilleure autonomie possible, assurer son intégration sociale et scolaire, soutenir sa famille dans cette démarche (démarche qui engage la famille pour de nombreuses années) Prise en charge psychologique spécifique de l'ensemble de la famille +++. Pluri-disciplinarité (A savoir !) Équipe médicale : médecin MPR = coordinateur = indispensable à la prise en charge, spécialistes : pédiatre, chirurgien... médecin traitant Rééducateurs: kiné / ergothérapeute / orthophoniste / appareilleur / psychomotricien / psychologue / neuropsychologue / assitante sociale / éducateurs spécialisés, etc. Famille: toute décision doit être en accord avec le projet familial +++ Autres : associations d'usagers et bénévoles... Prise en charge médicale Traitement étiologique : dès que possible mais rarement si handicap fixe Traitement symptomatique : des déficiences +++ Prise en charge psychologique : Psychomotricité pour l’enfant / soutien psychologique secondairement Prise en charge psychologie de l'entourage +++ Lieux de soins : Domicile : maintien à domicile = un des objectifs des programmes de rééducation de l'enfant Aides spécifiques pour aide au maintien à domicile Nécessite : éducation thérapeutique enfant + parents Structures spécifiques (intérêt ++) : Dispensent et coordonnent des soins sans hébèrgement ni scolarisation : CAMSP (prise en charge précoce enfants handicapés < 6 ans), CMP, CMPP (domaines du handicap psychique ou comportemental) Secteur sanitaire : Services hospitaliers et centres de MPR Diagnostic et évaluation initiale du projet thérapeutique Lieu de suivi et des consultations pluridisciplinaires MECS Secteur médico-social : accueil enfants pour longues durées sur notification de la MDPH en ambulatoire / internat / externat. Equipe de suivi à domicile (SESSAD) Services spécialisés pour déficients sensoriels, audtifs ou visuels Etablissements avec fonction scolaire et éducative ++ : instituts pour jeunes malvoyants ou malentendants, certains établissements régionaux d'enseignement adapté (EREA) IEM, IME, IMP, IM-pro Enfants avec déficiences majeures ou en situation de polyhandicap : services ou établissement spécialisés... Intégration scolaire et orientation : Principes d’orientation: MDPH / PPS / CDAPH / ESS Tout enfant en situation de handicap a droit à une scolarisation (loi du 11 février 2005) (A savoir !) Evaluation par la MDPH: mise en place d'une équipe de suivi de scolarisation (ESS) http://www.prepecn.com/matieres/handicap/fiches/item-54-enfant-handicape-orientation-prise-charge-voir-items-115-117-ecni
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Item54 - L'enfant handicapé : orientation et prise en charge
qui détermine un projet personnalisé de scolarisation (PPS) = plan de compensation sur la base de besoins éducatifs particuliers de l'élève. la CDAPH (au sein de la MDPH) décide des structures et aides allouées réévaluation du PPS ≥ 1x/an par l'ESS Attention : ne pas confondre le PPS avec le PAI qui concerne des élèves atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période sans reconnaissance du handicap (asthme par exemple) 4 options : Scolarisation en milieu ordinaire +++ = objectif numéro 1 : Aides humaines (attribuées par la CDAPH) Auxilliaire de vie scolaire (AVS). Aides à la scolarisation des élèves handicapés (ASEH) Classes adaptées : Maternelle: aide à la scolarisation des enfants handicapés (ASEH) Primaire : classe d’intégration scolaire (CLIS) Collège : unité pédagogique d’intervention (UPI) Secondaire : section d’enseignement général et professionnel adapté (SEGPA) Scolarisation en milieu spécialisé : Selon le type de déficience Institut médico-éducatif (IME) si déficience intellectuelle Insitut d’éducation sensorielle (IES) ou motrice (IEM), etc. Institut médicoprofessionnels (IM-Pro) Scolarisation à domicile Service d’éducation et de soins spécialisés à domicile (SESSAD) Plus tard: centre national d’enseignement à distance (CNED) Prise en charge sociale et financière Soins médicaux : prise en charge à 100% = exonération du ticket modérateur (ALD 30) dans la grande majorité des cas, après demande auprès et accord du médecin conseil de la Sécurité sociale Structures sociales d’orientation +++ MDPH + CDAPH + PPCH (cf item 115) : fonctionnement identique enfant et adulte Hors la prise en charge scolaire spécifique à l'enfant. Aides financières et sociales Allocation éducation enfant handicapé (AEEH) + sa majoration Nécessite TI ≥ 80% ou TI entre 50 et 79% + enfant dans un établissement spécialisé ou avec état exigeant le recours à un SESSAD + enfant qui n'est pas en internat avec prise en charge intégrale des frais du séjour par l'AM. Majoration de l'AEEH : 3 possibilités au choix de la famille et de l'enfant (non cumulables entre elles) : Complément de l'AEEH ± majoration pour parent isolé si recours à une tierce personne (qui peut être le parent ou une tierce personne embauchée) PCH Complément + 3ème élément de la PCH AJPP : allocation destinée à compenser une perte de revenus dans le cas où l'état de l'enfant nécessite la présence d'un de ses parents à domicile : ce qui nécessite un arrêt partiel ou total du travail. Attention AJPP et majoration non cumulables c'est : soit AEEH + une des 3 majorations soit AEEH + AJPP, NB : double demande possible, l'allocation la plus élevée sera versée : si AEEH + complément/majo parent isolé > AEEH + AJPP c'est la première qui est versée et inversement. RQTH : possible dès 16 ans pour un jeune avec un travail ou qui désire travailler et pour les PeSH qui veulent signer un contrat d'apprentissage. Ne pas oublier : associations, sport, prise en charge psychologique, éducation thérapeutique ++ enfant et parents Cartes carte d'invalidité, carte de priorité, carte européenne de stationnement (cf) NB : conversion AEEH => AAH à demander avant l'âge de 20 ans.
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Item115 - La personne handicapée : bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique.
Item115-La personne handicapée : bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique. Objectifs CNCI - Connaître les principes de la législation française vis-à-vis de la compensation du handicap et de l'accessibilité (Loi du 11 février 2005), et leurs conséquences sur les pratiques médicales (voir item 54). - Évaluer au plan clinique et fonctionnel une incapacité ou un handicap d'origine motrice, cognitive, sensorielle, viscérale ou génito-sphinctérienne (déficit, limitation d'activité et de participation). - Analyser les principales situations de handicap par l'examen clinique, les questionnaires, les échelles génériques ou spécifiques, et les principales techniques instrumentales utilisées en pratique courante. - Acquérir les bases d'évaluation du pronostic et du traitement d'une affection incapacitante sur la base des notions générales de plasticité sous-tendant la récupération fonctionnelle. - Savoir organiser le retour ou le maintien à domicile d'une personne handicapée. Connaître les principales aides humaines professionnelles pouvant intervenir au domicile de la personne handicapée. - Analyser les implications du handicap en matière d'orientation professionnelle et son retentissement social. - Favoriser le maintien au travail : connaître les bases de l'organisation de la formation professionnelle et de maintien à l'emploi des personnes handicapées (Maison départementale des personnes handicapées (MDPH), l'Association de gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des Personnes Handicapées (AGEFIPH), le fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP), Pôle emploi). Recommandations
Mots-clés / Tiroirs
NPO / A savoir !
- Collège français des enseignants universitaires de Médecine physique et de réadaptation
- Déficience - Limitation d’activité Restriction de participation - Facteurs contextuels - MDPH, équipe - Pluri-disciplinaire / globale pluridisciplinaire, CDAPH - Plan - MDPH et CDAPH personnalisé de compensation du - PCH et AAH handicap - Loi du 11 Février 2005 AGEFIPH FIPHP
Définitions du handicap Cadre légal du handicap en France = Loi du 11/02/2005 : « constitue un handicap au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société, subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive, d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant . » Handicap : définition OMS : Terme générique qui désigne:les déficiences, les limitations d’activités et les restrictions de participation Classification du handicap = CIF (référence actuelle) : Déficience = 1er niveau = niveau lésionnel (concept voisin du symptôme ou du trouble) Altération fonction organique ou structure anatomique => un écart ou une perte importante Exemples : déficiences : motrices, articulaires, sensitives, sensorielles, cognitives, psychiques, métaboliques, vasculaires, digestives, cardiaques, respiratoires, sphinctériennes de la déglutition, du langage... Activité = 2ème niveau = niveau de la fonction Exécution d’une tâche ou d’une action par une personne Limitations d'activités (résultent des déficiences) : Difficultés rencontrées par une personne pour réaliser une action Exemples : limitation à la marche, à la course, de préhension, de communication, de l'habillage... Schéma de raisonnement : déficience X => gêne à réaliser l'action/activité Y = limitation d'activité Exemples : Déficience sensitive des MI => gêne à l'utilisation des MI => gêne/limitation : à la marche, à la course, à la montée des escaliers... Déficience motrice des MS => gêne à l'utilisation des MS => gêne/limitation : à la préhension, pour s'habiller, pour manger, pour http://www.prepecn.com/matieres/handicap/fiches/item-115-personne-handicapee-bases-evaluation-fonctionnelle-therapeutique-ecni
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Item115 - La personne handicapée : bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique.
se laver, pour écrire... A noter : différentes déficiences peuvent => une même limitation d'activité Déficience motrice, respiratoire ou cardiaque => limitation à la marche/course... Participation : 3ème niveau = niveau du désavantage social : implication d’une personne dans une situation de vie réelle Restrictions de participation (résultent des 2 premiers niveaux) : Problèmes que peut recontrer une personne dans une situation de la vie réelle Exemple : Restriction de participation au niveau : de la vie sociale (sports, loisirs...), de la vie professionnelle, de la vie familiale... A noter : mêmes déficiences et limitations d'activités peuvent ne pas aboutir aux mêmes restrictions de participation : Une limitation marche/course à pied => restrictions de participations différentes chez un sujet jeune, sportif, avec activité professionnelle et chez une personne âgée quittant rarement son domicile. Restriction de participation sociale +++ chez le jeune, quasi nulle chez la personne âgée. Restriction de participation professionnelle : probablement importante chez le sujet jeune, nulle chez la personne âgée. D'où : importance +++ des facteurs contextuels (cf ci dessous) Exemple : AVC ischémique sylvien superficiel gauche chez un cuisinier de 38 ans, droitier, pratiquant la natation en compétition, marié, 3 enfants Déficiences : hémiplégie/parésie droite à prédominance brachio faciale = déficience sensitivo-motrice de l'hémicorps droit aphasie = déficience du langage HLH = déficience visuelle Limitations d’activités : marche, préhension, communication, soins quotidiens (se laver, s'habiller...), orientation dans l'espace Restrictions de participation : professionnelle, sociale (sport), familiale, autonomie à domicile... Facteurs contextuels : Modulent activités et participation : indépendants de la pathologie causale Handicap ≠ maladie ou un trauma, dépend aussi et pour une large part de ces ft contextuels 2 catégories : Facteurs personnels = caractéristiques de la personne : âge, sexe, condition physique globale. Facteurs environnementaux : individuels = environnement immédiat, domicile, lieu de travail, école... sociétaux = structures sociales, services, règles de conduite. Ces facteurs = obstacles ou facilitateurs Concept de qualité de vie : Définition OMS: « sentiment subjectif de complet bien-être physique, moral et social » En pratique : concept qui différe du handicap : entièrement subjectif un paraplégique peut estimer avoir une qualité de vie satisfaisante malgré son handicap
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27/9/2014
Item115 - La personne handicapée : bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique.
Evaluation des déficiences, de la fonction, du handicap : Evaluation des déficiences et des symptômes : Echelles d'évaluation de déficiences et de symptômes : mesurent un symptôme, un trouble mais pas son retentissement. Douleur : EVA, EN, EVS Paralysie : testing musculaire du MRC (cotation de la force musculaire de 0 à 5) Raideur articulaire : amplitude active/passive par bilan de mobilité articulaire en degrés Spasticité : échelle d'Ashworth Détérioration et démence : MMS Coma : Glasgow Coma Scale
Evaluation de la fonction : 3 méthodes d'évaluation : Echelles d'évaluations de la fonction: 2 types: Spécifiques d'une fonction ou d'une maladie: Indice algo-fonctionnel de Lequesne: coxarthrose ou gonarthrose Timed up and go test: équilibre Indice fonctionnel de Duruöz: évaluation de la préhension dans la PR Score ASIA: traumatismes médullaires Génériques : MIF (mesure de l'indépendance fonctionnelle) Echelle de Rankin Index de Barthel IADL Grille AGGIR Evaluation de la fonction en clinique : Exemple la marche : interrogatoire, évaluation clinique de la marche, appréciation de paramètres spatio-temporaux de la marche... Evaluation instrumentale de la fonction : Exemple la marche : plateforme de force, analyse cinématique de la marche... NB : certaines échelles évaluent déficiences, symptômes et fonctions : catalogue mictionnel, score EDSS (SEP).
Evaluation des handicaps : Nécessité d'évaluer les fonctions + le mode de vie propre au sujet + son projet de vie : Projet de vie doit être exprimé par la personne en situation de handicap durant tout acte médical et +++ lors de la rééducation et de la réadaptation Lors de la compensation du handicap, la MDPH s'appuie sur le projet de vie chaque individu. Evaluation de la qualité de vie : Évaluée via échelles génériques et spécifiques et des questionnaires : WHOQOL, Nottingham health profile, questionnaire SF36
Compensation du handicap Objectif principal de tout programme de rééducation et de réadaptation = retour ou maintien au domicile + reprise d'une activité professionnelle Chronologie des différentes structures et intervenants qui gèrent une demande de compensation du handicap : 1) MDPH : guichet unique (enfants et les adultes) : structure sous la direction du conseil général : reçoit l'ensemble des demandes : AEEH ± complément / AAH ± complément / PCH Orientation vers un établissement ou service médico-social pour adulte, Orientation scolaire Demandes relatives au travail à l'emploi et à l'orientation professionnelle, Demande de cartes... Demandes effectuées via un formulaire MDPH dûment complété. 2) Equipe pluridisciplinaire d'évaluation : mise en place par la MDPH : Evalue les besoins de compensation de la PeSH et son taux d'incapacité permanente sur la base de son projet de vie + son dossier Propose suite à cette évaluation un PPCH (plan personnalisé de compensation du handicap) transmis à la CDAPH 3) CDAPH = instance décisionnaire : mise en place par la MDPH : Décide ou non de l'attribution des demandes effectuées après réception du dossier mis en place par l'équipe pluridisciplinaire. Missions de la MPDH créée par la loi du 11/02/2005 (une MDPH par département) http://www.prepecn.com/matieres/handicap/fiches/item-115-personne-handicapee-bases-evaluation-fonctionnelle-therapeutique-ecni
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Item115 - La personne handicapée : bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique.
Informe et accompagne les PH + leurs famille de l'annonce du handicap et durant toute son évolution. Met en place l'équipe pluridisciplinaire qui évalue les besoins de la personne sur la base du projet de vie et => un PPCH Organise la CDAPH + le suivi et la mise en oeuvre de ses décisions Gère le fond départemental de la compensation du handicap Reçoit toutes les demandes de droits ou prestations qui relèvent de la compétence la CDAPH Organise une mission de conciliation Organises des actions de coordination avec les dispositifs sanitaires et médico-sociaux et désigne en son sein un référent pour l'insertion professionnelle Met en place d’un numéro pour les appels d’urgence / équipe de veille Missions de la CDAPH : valide ou non les propositions de l'équipe pluridisciplinaire => décisions d'attribution et d'orientation Statue sur le taux d’invalidité : Attribue les cartes : Carte d'invalidité (si TI ≥ 80%), de priorité pour personne handicapée, carte européenne de stationnement Désigne les structures d’accueil et d’orientation : Si retour à domicile impossible: foyer, maison d’accueil spécialisée, etc Etablissements ou services de scolarisation pour les enfants Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) : Oriente vers un milieu professionnel adapté : Milieu ordinaire ± adaptation du poste de travail, entreprise adaptée, ESAT ± accès à certaines formations. Attribue certaines aides financières ou ressources : AAH ± complément de ressource ou majoration pour la vie autonome PCH AEEH ± complément Allocation logement / complément de ressources Ressources financières d'une personne handicapée (hors compensation du handicap) : 3 possibilités : selon le contexte AAH = minimum social : sous condition de ressources : attribuée à des PeSH sans ou avec très peu de ressources personnelles. ou Pension d'invalidité : situation du salarié devenu handicapé hors AT et MP : 3 catégories... ou Rente d'AT/capital : selon le taux d'incapacité permanente :dans le cadre d'un AT ou d'une maladie professionnelle Ces 3 prestations sont non cumulables entre elles dans la majeure partie des cas : Néanmoins : Possibilité de cumuler une PI ou une rente d'AT avec l'AAH : attention règles très précises : Si montant mensuel PI ou rente AT < montant mensuel AAH => AAH différentielle pour atteindre sans dépasser le montant de l'AAH : PI/RAT + complément AAH = AAH (jamais supérieur à la valeur de base de l'AAH) Autres ressources : Assurances privées Indemnisation dans le cadre de la récupération du préjudice (= décision de justice en cas de tiers responsable d'un accident par ex) Aides au logement Prestations de compensation du handicap (PCH) comprend : Aides humaines Aides techniques, matériel ou équipement Aides liées à l'aménagement du logement/déménagement Aménagement du véhicule de la personne handicapée, éventuels surcoûts résultant du transport Aides liées à des charges spécifiques ou exceptionnelles Aides liées à l'attribution et à l'entretien d'aides animalières. Qui finance quoi ? Attention confusion facile entre les différents acteurs de la compensation du handicap et les éléments et aides prises en charges : Aides humaines Financées par l'AM : infirmières, aides soignantes, kinésithérapeutes... SPASAD, HAD Financées via la PCH : tierce personne Autre : aide ménagère Aides techniques : Financées par l'AM = produits de la LPPR (liste de produits et prestations remboursables) : lit médicalisé, matelas anti-escarre, chaise garde robe, lève malade, déambulateur, cannes, fauteuil roulant manuel, fauteuil roulant électrique. http://www.prepecn.com/matieres/handicap/fiches/item-115-personne-handicapee-bases-evaluation-fonctionnelle-therapeutique-ecni
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Item115 - La personne handicapée : bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique.
Financées par la PCH : Autres équipements facilitateurs de la vie de la PeSH non pris en charge par l'AM : barre d'appui, rehausseur de cuvette de toilette, siège pivotant pour baignoire, aide informatisée à la communication. Complément financier pour prendre en charge le surcoût de certains produits : exemple : fauteuil roulant manuel ou électrique plus élaborés que le fauteuil "de base" remboursé par l'AM. Adaptation du domicile. NB : certaines mutuelles prennnent également en charge une partie du surcout induit par certaines aides techniques. Accessibilité Du logement: plan incliné / ascenseur / portes automatiques, etc De la ville: accessibilité de tous les bâtiments / des transports, etc. De la voiture : Tout handicapé moteur doit pouvoir conduire si nécessaire Demande à la commission départementale du permis de conduire si avis favorable Permis spécifiques (BF ou BEA) et éventuels aménagements à réaliser (« boule au volant ») Aménagements pris en charge dans le cadre de la PCH Structures d’hébergement : accès ouvert par la CDAPH Foyers d'hébèrgement : logement + repas pour travailleurs handicapés mentaux et physiques en ESAT ou entreprise adaptée Foyers de vie ou foyers occupationnels : pour PeSH ne nécessitant pas de soin et ne pouvant pas travailler Foyers d'accueil médicalisés : adultes très dépendants : soins gérés par l'AM, hébèrgement à la charge du pensionnaire ou de l'aide sociale départementale. Maisons d’accueil spécialisée (MAS): dépendance totale pour raison physique ou psychique. Aide par le sport Activité sportive handisport / suivi médical Bénéfice sur le plan physique / psychologique / social +++ Associations Informer et proposer l’adhésion à tout patient handicapé Associations spécifiques d’un handicap (AFM..) ou non (APF..) Education de la population 1ère barrière à l’intégration = stéréotype négatif du handicap +++ Rôle +++ des associations de personnes en situation de handicap pour lever ces stéréotypes négatifs
Reprise du travail Cadre légal : Loi de 11 Février 2005 6% de travailleurs handicapés obligatoires dans toute entreprise privée/ou publique > 20 salariés = obligation d'emploi Sinon contribution annuelle obligatoire à des fonds spécifiques : calculée à proportion des effectifs de travailleurs handicapés manquants AGEFIPH +++ dans le secteur privé FIPHP +++ dans la fonction publique Contributions perçues par ces organismes => financement de mesures permettant l'insertion des travailleurs handicapés : adaptation poste de travail, financement d'une formation... Si travail en milieu ordinaire impossible : possiblité d'orientation en entreprise adaptée ou en ESAT. 4 possibilités concernant la reprise du travail pour un salarié handicapé, après avis du MT: Aptitude : reprise de l'activité antérieure Aptitude avec adaptation du poste de travail Inaptitude au poste de travail => Reclassement professionnel obligatoirement proposé dans l'entreprise ou dans le groupe auquel appartient l'entreprise, possibilité de formation financée par l'entreprise pour reclassement (en pratique seulement dans les grands groupes). Pas de reclassement possible : licenciement pour inaptitude Demande Reconversion professionnelle auprès de la MDPH après RQTH
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Item116 - Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.
Item116-Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge. Objectifs CNCI - Expliquer les principales complications de l'immobilité et du décubitus. - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations
Mots-clés / Tiroirs Principales C° de décubitus Evaluer le risque de complication
Référentiel du collège français des enseignants universitaires de médecine physique et de réadaptation.
Escarre: 4 stades / prévention Détersion / nettoyage / pansements TVR / inhalation / atélectasie Constipation / dénutrition / RGO Anxiété / DTS / glissement / NP
NPO / A savoir ! - Lever dès que possible - HBPM + bas de contention - Mesures générales si escarre - Kinésithérapie respiratoire - Kinésithérapie muscle/A° - Globe vésical = quotidien - TR / fécalome (si confusion)
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Item116 - Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.
Généralités Principales complications de décubitus +++ Cutanées : escarres +++ Cardiovasculaires: MTEV : TVP + EP Hypotension orthostatique, désadaptation cardiovasculaire OMI Respiratoires: pneumopathie d’inhalation encombrement bronchique atélectasie Locomotrices articulaires : ankylose/enraidissement articulaire musculaires : amyotrophie, rétractions, perte de force/endurance Métabolique : ostéoporose d'immobilisation, hypercalcémie d'immobilisation Urologiques: rétention infections urinaires lithiases Digestives: constipation RGO fausses routes Neuro-psychologiques: dépression, anxiété, troubles du sommeil. Douleurs Compressions nerveuses Infectieuses: infections nosocomiales IU pneumopathie Principes généraux de prise en charge Recherche et correction de tout facteur favorisant +++ Limiter au maximum l’immobilisation: Mobilisation changement de positions verticalisation lever dès que possible (A savoir !)
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Complications cardio-vasculaires MTEV +++ : TVP et EP (cf item correspondant) Facteurs favorisants = triade de Virchow Diagnostic Signes cliniques phlébite/EP (cf item correspondant). Paraclinique : D-Dimères peu contributifs chez le patient alité Echo-doppler Scintigraphie de ventilation/perfusion : Se ↑: élimine l’EP si négatif Angio TDM thoracique : Sp ↑: confirme l’EP si positif Prévention : Contention veineuse A savoir ! (= Bas de contention), Contraction isométrique des muscles des jambes, Verticalisation précoce A savoir !. Anticoagulation à dose préventive A savoir ! : HBPM ou HNF si CI HBPM + surveillance plaquettaire Traitement (en + des mesures préventives) : Anticoagulation à doses curatives : HBPM ou HNF + relai précoce AVK. TVP 3-6 mois EP 6-12 mois. Hypotension orthostatique Y penser devant toute chute du sujet âgé (A savoir !) Facteurs favorisants Hypovolémie: deshydratation / varices veineuses Iatrogénie: IEC / inhibiteurs calciques / psychotropes Diagnostic Prise de la PA couché puis debout (1-2-3min) en prenant le pouls Définition: ↓ PAs ≥ 20mmHg et/ou PAd ≥ 10mmHg pendant ≥ 3min Remarque si pas de tachycardie compensatrice au lever (↑ FC < +10/min) → dysautonomie neurovégétative (Parkinson, MSA, trauma médullaire..) Prévention : Verticalisation progressive Bas de contention Hydratation Eviter anti-hypertenseurs et vasodilatateurs (IEC et inhibiteurs calciques), Désadaptation cardiovasculaire Tachycardie et insuffisance cardiaque à terme Prévention: Mêmes modalités que pour l'hypotension orthostatique. Traitement (en + des mesures préventives) : Réadaptation progressive à l'effort, adaptée au patient et à son terrain ± Ttt médicamenteux : vaso-constricteurs
Complications cutanées Escarres +++ Facteurs favorisants: Hypoxie tissulaire : iatrogènes : pression, cisaillement, friction, macération. immobilisation : contrainte (plâtre, immobilisation, indication débubitus strict) pathologie neurologique : hémi-para-tétraplégie... secondaire à des troubles de la conscience, des troubles moteurs, un âge élevé. Hypoxie systémique : Dénutrition, fièvre, athérosclérose, diabète, hypotension, anémie, pathologies respiratoires, deshydratation http://www.prepecn.com/matieres/handicap/fiches/item-116-complications-immobilite-decubitus-prevention-prise-charge-ecni
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Item116 - Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.
Traitement médicamenteux : Corticoïdes, ß-bloquant, alpha-adrénergique, ergotamine Classification : Stade I : erythème cutané localisé persistant après le lever, peau intacte. Stade II : désépidermisation (épiderme ± derme) ou phlyctène (intacte ou non) ou ulcération peu profonde Stade III : perte de toute l'épaisseur de la peau (derme + hypoderme) avec altération ou nécrose des tissus sous-cutanés, extension possible jusqu'au fascia mais pas au delà (manifestation cutanée = plaque noire de nécrose) Stade IV : perte de l'ensemble des couches de la peau : ulcération atteignant ou dépassant le fascia, profonde, à bords irréguliers avec exposition muscle, tendon, os. Complications Infectieuses +++ : abcès profonds / ostéites + ostéoarthrites / sepsis locales: extension / anomalies de cicatrisation / fistules / transformation cancéreuse (tardive ++ 20 ans environ) Surinfection d’une escarre: critères diagnostiques Clinique: ≥ 2 des signes suivants: rougeur / sensibilité / gonflement des bords Paraclinique: et germes > 10^5 sur aspiration/biopsie des bords ou hémocultures Attention: pas de prélèvement superficiel (colonisation permanente) ni CRP Evaluation du risque d'escarre : indispensable +++ 2 échelles : Nortion et Waterlow Prévention : Mobilisations régulières pour éviter points d’appui prolongés toutes les 4h au minimum Verticalisation précoce : dès que possible Surveillance +++ pluriquotidienne état cutané au niveau des points d'appui :patient/personnel/entourage Supports adaptés de redistribution des pressions = matelas anti-escarres Adaptation des postures + coussin de posture pour prévenir appui prolongé coude + talon. Hygiène cutanée locale/nursing : prévenir macération et humidité (++ si incontinence urinaire ou anale), Pas de massage, pas de frictions. Assurer apports nutritionnels et hydriques suffisants +++ si carence Education +++ patient + entourage : techniques de prévention escarre + surveillance cutanée Traitement Mesures générales = renforcer les mesures de prévention Tt antalgique: selon palier OMS selon EVA, majoration possible pendant les soins = utilisation de morphiniques si besoin ATB : seulement si infection avérée (clinique + paraclinique) Traitement local +++ : selon le stade de l'escarre : Stade I : nettoyage au NaCl + détersion si besoin, puis pansement (pour bourgeonnement et épidermisation) : hydrocolloïde ou pansement gras. Stade II : évacuation contenu phlyctène + nettoyage NaCl + préservation toit de phlyctène si possible. puis pansement hydrocolloïdes ou pansement gras. Stade III et IV : nettoyage au NaCl détersion manuelle si plaie nécrotique ou fibrineuse ± facilité par application d'hydrogel ou d'alginate pour obtention d'une ulcération propre et bourgeonnante au stade de bourgeonnement + épidermisation : pansements hydrocolloïdes ou pansements gras si bourgeonnement excessif : dermocorticoïdes ou baton de nitrate d'argent. Traitement chirurgical Indications limitées : nécrose tissulaire importante exposition axes vasculo-nerveux, tendons, capsules articulaires, os infection sujet jeune ++ Theoriquement contre-indiquée : chez sujet âgé porteur escarres pluri-factorielles en cas d'absence de mise en place/efficacité mesures prévention récidives en pratique à discuter au cas par cas
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Item116 - Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.
Complications respiratoires Immobilisation => Syndrome resctrictif + troubles de ventilations des bases => stase respiratoire à l'origine Pneumopathies infectieuses +++ (cf item correspondant) Diagnostic : Clinique : Hyperthermie / toux productive / dyspnée Paraclinique Radio Thoracique : Sd alvéolaire / interstitiel / excavation Antigénurie pneumocoque et légionnelle ++ Atélectasie Diagnostic = radio thoracique Opacité dense, homogène, sans bronchogramme Systématisée: triangulaire à sommet hilaire et base périphérique. Rétractile (=attraction du médiastin ou ascension d’une coupole) Facteurs favorisants complications respiratoires : RGO, troubles de la déglutition, EP, coexistence traumas pariétaux, contexte paralytique (tétrapélgie, polyradiculoneuropathie) Prévention = lutte contre la stase bronchique et l'hypoventilation Kinésithérapie respiratoire (A savoir !) Quotidienne voire pluriquotidienne +++ Techniques de modulation du flux expiratoire + toux contrôlée en position assise Postures spécifiques (procubitus et décubitus latéral) Mesures associées Hydratation suffisante +/- aérosolthérapie Fluidifiants bronchiqu Traitement Pneumopathies infectieuses/d'inhalation : Antibiothérapie probabiliste puis adaptée (cf item correspondant) Atélectasies: fibro-aspiration si échec de la kinésithérapie voire assistance ventilatoire
Complications locomotrices Complications musculaires : Amyotrophie : appréciée via mesure circonférence musculaire (ex: quadriceps) Perte de force de contraction maximale : testing musculaire MRC Rétractions musculaires Diminution de la capacité d'endurance à l'effort Prévention : Kinésithérapie +++ : mobilisations et étirements musculaires ciblés, renforcement musculaire Supplémentation protidique ++ en vit E, en sélénium, en AG à chaines moyenne et polyinsaturées Complications osseuses = perte osseuse : Ostéoporose: hypertransparence / T-score < -2.5 DS (cf item correspondant) Hypercalcémie: Ca2+ > 2.6mmol/L, hypercalciurie, diminution PTH et 1,25-diOHD3 (cf item correspondant) Fractures: secondaires à l’ostéoporose, si chute ou remise en charge Prévention : Kiné et verticalisation précoce +++++ Biphosphonates : que chez le blessé médullaire, aucune indication systématique en prévention Supplémentations en vitamine D ou en calcium inutiles Complications articulaires : Enraidissement articulaire : par érosion cartilagineuse et rétractions musculo-tendineuses Attitudes vicieuses : pieds en équin / flessum genou ou hanche par exemple Prévention : positionnement correct patients alités : éviter positions segmentaires en flexion des MS et MI via structures modulaires en mousses.. kiné : mobilisations articulaires Postures alternées ± orthèses de postionnement. => Désadaptation posturale et chutes
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Item116 - Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.
Complications urologiques Immobilisation => Stase urinaire (résidu post-mictionnel) => : Rétention urinaire aigue ou chronique (cf item correspondant) Lithiases (cf item correspondant) Infections urinaires (cf item correspondant) (nosocomiale = la plus fréquente). Prévention : diurèse abondante + apports hydriques abondants (1,5L/24h) résidu post mictionnel à rechercher ++ palpation à la recherche d'un globe vésial et bladder-scan (échographie). Alpha-bloquants si HBP Sondages intermittents : auto ou hétéro-sondages +++ Proscrire au maximum la sonde urinaire à demeure et le cathé
Complications digestives Constipation +++/Fécalome (cf item correspondant) fréquentes chez le sujet alité et d'autant + fréquent chez le sujet âgé Attention iatrogénie : codéine, morphine Prévention : surveillance nb selles hebdomadaires, verticalisation, laxatifs osmotiques, stimulation du réflèxe de défécation si besoin : exonération par évacuation des selles au doigt via TR apport hydrique suffisant Reflux gastro-oesophagien:souvent insidieux (cf item correspondant) Prévention : position assise une heure après le repas ± accélérateur vidange gastrique Fauses routes : recherche systématique chez personnes à risque (AVC, personnes âgées) Prévention: Surveillance de la prise alimentaire Adaptation diététique = adaptation textures des aliments : solides + liquides Position 1/2 assise pendant les repas Position de la tête en légère antéflexion Maintien bonne hygiène dentaire (=> prévention des inhalations septiques + pneumopathies d'inhalation)
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Item116 - Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.
Complications neuro-psychologiques Conséquences psychologiques : Dépression, anxiété, troubles du sommeil, désorientation spatio-temporelle... Prévention : dépistage de ces troubles + tt adapté réassurance +++, favoriser lien/communication soignant-patient. soutien psychologique antidépresseurs si besoin éviter au maximum les benzodiazépines, les hypnotiques, les neuroleptiques repères spatio-temporels (calendrier + horloge au mur, télévision...) Syndromes canalaires compressifs (cf item correspondant) n. ulnaire (gouttière épitrochléo-olécrânienne) n. radial (gouttière humérale) n. sciatique (extrémité supérieure du fémur) n. fibulaire (col de la fibula) prévention: mobilisation + installation correcte au lit Douleurs ++ Multifactorielle : neuropathique / musculaire / osseuse, etc. Prévention : dépistage installation correcte au lit Prise en charge : Paliers OMS selon EVA/EN pour les douleurs mécaniques. Antiépileptiques et antidépresseurs tricycliques si douleurs neuropathiques.
Complications infectieuses Infections nosocomiales +++ (cf item correspondant ) infections contractées dans les 48h suivant l'admission d'un patient dans un service hospitalier, fréquentes++ chez patient alité : Urinaires +++ : 40% Pulmonaires : 20% Infections du site opératoire 15% Infections liées au cathéter 15% Prévention (cf item correspondant) Mesures générales Hygiène: mesures générales : changer de blouse / ongles courts, etc Lavage des mains: solution hydro-alcoolique (SHA) avant chaque patient Antisepsie: désinfection des plaies / asepsie des gestes / matériels Isolement ++ : septique ou protecteur / EPI (gants-masques-surblouse) Mesures spécifiques Infections urinaires : limiter sondages / asepsie à la pose / entretien / étui pénien>sondage / bladder scan > sondage allerretour/auto-sondage vessies neurologiques limiter +++ les sondes urinaires à demeure et les cathéters sus-pubiens Infections pulmonaires: limiter IOT / position 1/2 assise / entretien Infections du site opératoire: ATBP péri-opératoire / asepsie / antisepsie Infection sur cathéter: pose aseptique (antiseptique alcoolique) / changer toutes les 72/96h (periph) / pansement stérile transparent semi-perméable Si BMR : isolement technique et géographique Technique (« de contact ») port de gants +/- autres (surblouse, masque, etc) SHA +++ / matériel individuel (stétho / tensiomètre, etc) Géographique chambre individuelle limiter entrée/sortie des patients
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Item118 - Principales techniques de rééducation et de réadaptation
Item118-Principales techniques de rééducation et de réadaptation Objectifs CNCI - Argumenter les principes d'utilisation des principales techniques de rééducation et de réadaptation, en planifier le suivi médical et argumenter l'arrêt de la rééducation. - Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l'orthophonie. - Connaître le rôle et les principales compétences des différents professionnels de santé dans le projet de rééducation-réadaptation d'une personne en situation de handicap. Recommandations
- Cofemer (Collège français des enseignants universitaires de médecine physique et de réadaptation). Item 53 partie 1, partie 2 - Sofmer (Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation).
Mots-clés / Tiroirs
NPO / A savoir !
- Lutte contre la douleur / massages - Lutte contre l’amyotrophie / contractions - Lutte contre l’enraidissement / mobilisations - Ergothérapeute / orthophoniste - Demande d’entente préalable - Eléments de toute prescription (12) - Lettre d’accompagnement avec diagnostic
- Respect règle de non-douleur - Neuro / ortho / rhumato = rééducation - Prescription: pas de diagnostic
Définitions Rééducation : objectif = aider l'individu à réduire les déficiences et les limitations d'activités Réadaptation : objectif = aider l'individu à s'adapter à ses déficiences et ses limitations d'activités lorsqu'elles deviennent fixes et permanentes. Médecine Physique et de réadaptation (MPR) : objectifs = prévention et réduction des handicaps secondaires aux affections médicales ou traumatiques, quelle qu'en soit l'étiologie, dans le domaine des fonctions motrices, cognitives, vésico-sphinctériennes et cardiorespiratoires. Intervenants médicaux d'un programme de rééducation et de réadaptation : la rééducation se prescrit "comme un médicament" => indications et limites + suivi de complications éventuelles, engage la responsabilité du médecin qui prescrit, il doit connaitre : mécanismes d'action, indications et contre-indications et doit s'adapter à l'évolution du patient. Médecin généraliste : en pratique quotidienne ++ : fait souvent appel à un kinésithérapeute ou un orthophoniste. exemple : tt physique pathologie bronchique, lutte contre immobilisation + décubitus chez la personne âgée, prise en charge problèmes courants d'orthopédie, rhumatologie, traumatologie, suivi pathologies neurologiques +++ : après AVC, SEP, Parkinson. Autres spécialistes : orthopédistes, rhumatologues, neurologues, ORL, ophtalmologistes, pédiatres. Médecin MPR + structure de rééducation adaptée Indispensables lors de programmes de rééducation + complexes quand une intervention conjointe de plusieurs professions de rééducation et de réadaptation est nécessaire. Le médecin MPR coordonne cette équipe pluridisciplinaire. Prescrivent aussi en pratique courante. Intervenants paramédicaux +++ Masseur kinésithérapeute +++ : tt effectués à partir d'un prescription médicale en CH, au cabinet ou au domicile du patient. Ergothérapeute +++ : soins sur prescription médicale en CH ou centre de rééducation, activité non côtée à la sécurité sociale. Orthophoniste +++ : activité hospitalière ou libérale en cabinet. Autres professionnels : peuvent intervenir selon la/les pathologies causales, les handicaps et les programmes de rééducation et de réadaptation Psychologue, neuropsychologue et psychologue du travail, Assistant socio éducatif, Orthoprothésite : appareillage +++, podo-orthésiste (semelles et chaussures orthopédiques) psychomotricien, orthoptiste, pédicure-podologue...
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Item118 - Principales techniques de rééducation et de réadaptation
Objectifs de rééducation et moyens mis en oeuvre par les différents intervenants : Définition des objectis de rééducation => choix des intervenants : chacun a des techniques propres, leur choix est à adapter aux déficiences et limitations d'activité à traiter. Evaluation et objectifs thérapeutiques Objectifs thérapeutiques : dépendent du diagnostic et +++ de l'évaluation des déficiences, limitations d'activités et restrictions de participation. le médecin les établit, prescrit une rééducation et choisit la modalité de prise en charge hospitalisation en MPR ou SSR : situations les plus complexes rééducation externe : relais hospitalisation ou autres situations Kinésithérapie +++ Prise en charge des raideurs articulaires Entretenir la mobilité articulaire et prévenir les raideurs: installation + mise en position de fonction des articulations mobilisations passives (manuelles ou instrumentales) mobilisations actives aidées autopostures apprentissage économie articulaire. Récupération de la mobilité articulaire Mobilisations articulaires (manuelles ou instrumentales) passive, autopassive, actives aidées (arthromoteur) et actives avec technique de facilitation Postures des articulations et structures périarticulaires : manuelles, instrumentales : orthèses et plâtres Etirements musculaires et musculotendineux passifs et actifs Technique de lutte contre la douleur + troubles trophiques Prise en charge de la faiblesse musculaire : but récupérer une force musculaire normale si possible travail analytique (= travail centré un segment de membre ou un muscle) Renforcement musculaire : résistances appliquées fonction du testing musculaire : manuellement ou via montages. Contractions musculaires : isométriques / dynamiques isotoniques : concentriques, excentriques / dynamiques isocinétiques travail global (= travail d'un ou plusieurs membres) : tapis de marche, vélo, machines de musculation Fibroses et cicatrices : massage, pétrissage, frictions... posture de mise en capacité cutanée maximale +compression. Prise en charge oedèmes + troubles trophiques : Oedème : installation déclive, massage manuel, pressothérapie, contention élastique... d'origine veineuse : manoeuvres d'appel + manoeuvres de chasse d'origine lymphatique : drainage manuel, instrumental, bandage multicouche... Prise en charge douleur : Massages, courant électrique (TENS, ondes électromagnétiques...), vibrations, température (cryothérapie, chaleur, bains écossais), balnéothérapie Effet décontracturant et vasomoteur d'un massage Prise en charge d'une altération de la commande motrice (AVC +++) : But : améliorer la commande motrice : simple renforcement musculaire non adapté au déficit moteur des affections neurologiques centrales techniques spécifiques de facilitation du mouvement, d'inhibition des mouvements anormaux, favorisant la récupération d'une commande motrice par l'apport d'information sensitives, travail des automatismes moteurs. Prise en charge des troubles du tonus : Lutte contre la spasticité pour éviter l'enraidissement articulaire postures d'étirement quotidiennes, exercices passifs et activopassifs de mobilisation articulaire autoexercices de mobilisation articulaire, éducation à la recherche des causes aggravant la spasticité, kinébalnéothérapie. Prise en charge des troubles sensitifs : Exercices d'éveil sensitif et de discrimination, Exercices de contrôle articulaire des membres et du tronc, Exercices de contrôle de l'équilibre Prise en charge d'une instabilité articulaire : améliorer la stabilité articulaire : renforcement musculaire des muscles contrôlant l'articulation, agonistes + antagonistes (quadriceps + ischio-jambiers) améliorer le contrôle neuromusculaire : http://www.prepecn.com/matieres/handicap/fiches/item-118-principales-techniques-reeducation-readaptation-voir-item-53-ecni
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27/9/2014
Item118 - Principales techniques de rééducation et de réadaptation
travail proprioceptif en décharge puis en charge via exercices de difficultés croissante, au max sans vision. Prise en charge des gênes au déplacement : remettre debout et faire reprendre la marche après un alitement prolongé : verticalisation progressive + rééducation de l'équilibre Prise en charge de l'intolérance à l'effort : réentrainement à l'effort systématique améliorer tolérance à l'effort : travail endurant aérobie : mini 3 séances/semaine, 30 à 45 min/séance, au minimum pendant 6 semaines. précautions ++ si pathologie cardiaque ou respiratoire avec surveillance ++ et prise en contre des contre-indications (patho aigue : SCAST+, fièvre) et respect des critères d'arrêt (échelle de Borg > 12/20, malaises) Prise en charge des gênes à la préhension : améliorer la qualité des prises : exercices de corrections des défauts de préhension améliorer la force des prises : exercices visant à développer des compensations pour corriger des défauts de préhension améliorer les fonctions d'écriture : exercices d'entrainement en qualité et en endurance à l'écriture Prise en charge de l'encombrement bronchique : Assurer le drainage des voies respiratoires Ventilation dirigée à basse fréquence et grand volume, expiration lèvres pincées. Accélération du flux expiratoire (AFE + toux dirigée) Pressions manuelles, vibrations thoraciques, drainage thoracique... Auto-Education : apprentissage auto-drainage Troubles vésico-sphinctériens : Incontinence urinaire d'effort = faiblesse musculature périnéale réveil muscles du périnée : électrostimulation endocavitaire... renforcement musculaire : travail contre résistance manuelle, biofeedback automatismes de verrouillage : apprendre à contracter le périnée dans des situations à risque apprentissage exercices auto-rééducation Incontinence urinaire par urgenturie/impériosité : hyperactivité vésicale le + souvent : Indications de rééducation spécifique limitées si existence d'une affection neurologique sous-jacente. renforcement musculaire : idem inhibition vésicale apprentissage d'exercie d'auto-rééducation Kiné-balnéothérapie Techniques de rééducation en piscine : diminution des contraintes de poids donc articulaires Avantages : moins douloureux / possibilité de mise en charge de fractures non consolidées Ergothérapie Objectif : évaluation déficiences + limitations d'activité, récupération des déficiences motrices (au niveau du MS +++) et des déficiences cognitives, la réduction des limitations d'activité, le maintien et l'accession de l'individu à un maximum d'autonomie dans son environnement quotidien. 3 grands cadres : Techniques de rééducation : évalue + rééduque déficiences physiques (motrice + sensitives) des MS +++ rééducation des troubles des fonctions supérieures : (mémoire, apraxie,fonctions éxecutives) réalisation orthèses de main. conception + réalisation + adaptation orthèses provisoire adaptation + préconisation orthèses de série, aides techniques, assistances technologiques, aides animalières. Techniques de rééadaptation : Aucun gain analytique possible => développement compensations ou solutions palliatives exemple : pour s'habiller, se doucher avec un bras paralysé, monter dans une voiture depuis un fauteuil roulant Si gêne fonctionnelle persistante malgré exploitation capacités intrinsèques de la personne au max => proposition d'aides techniques par l'ergothérapeute (produits distribués en pharmacie ou réalisés par l'ergo lui même.), aides technologiques etc... Aménagement de l'environnement : amélioration autonomie via aménagements mobiliers à domicile, architecturaux voire urbains. Exemple: apprendre à un hémiplégique à s’habiller, se doucher, etc. Suivi : adaptation de l’environnement au patient: visites à domicile +++ Attention : prise en charge quasi-exclusive en milieu hospitalier ou institutionnel (non remboursé par l'AM) Orthophonie Objectifs : intervention sur : déficiences : voix (dysphonie), articulation (dysarthrie), parole, langage parlé ou écrit, déglutition (fausses routes) limitations d'activités : communication restrictions de participation : difficultés d'insertion scolaire +++, sociale. http://www.prepecn.com/matieres/handicap/fiches/item-118-principales-techniques-reeducation-readaptation-voir-item-53-ecni
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Bilan orthophonique initial systématique: discours spontané, dénomination, etc. Indications de prise en charge orthophonique : chez l'enfant : pour prise en charge : d'un retard d'acquisition (origine auditive ou motrice), troubles de l'articulation ou retard de la parole (origine auditive ou motrice), rééducation du bégainement... chez l'adulte : dysphonies, dysarthries, aphasie. Appareillage : Définitions : Orthèses : suppléance fonctionnelle pour un membre, un segment de membre, ou une partie du rachis Prothèses: remplacent un segment de membre Aides techniques : compensent ou préviennent les limitations d’activité Appareillage : désigne à la fois les matériels et leurs applications implique prescription + surveillance médicale, nécessite un temps d'application, un entraînement à son usage (rééducation) et à son intégration dans la vie quotidienne (réadaptation) Modalités d’appareillage : Orthèses ou prothèses réalisées sur mesure par des orthoprotésistes = grand appareillage : prise en charge totale par la caisse d'assurance maladie après accord. prescription par médecins MPR, chirurgiens orthopédistes, rhumatologues. prescription par un autre médecin nécessite un passage devant une commission d'appareillage. Appareils de série = petit appareillage : ont une base de remboursemen mais prix de vente libre, se trouvent chez pharmaciens, orthoprothésistes.. Orthèses (cervicales, de tronc, de MS, de MI, chaussures et semelles) de repos : prévention déformations + éviter douleurs (PR ++) de stabilisation : permettent un maintien de l'activité malgré un segment de membre ou une articulation instable, fragilisée ou douloureuse. de correction : d'une déformation articulaire de suppléance 2 types : palliatives dynamiques de suppléance musculaire semelles et chaussures orthopédiques/chaussures médicalisées sur mesure Prothèses remplacement organes internes : hanche / de genou / de cochlée de membres amputés ou segments de membres amputés : membre inférieur ou supérieur esthétiques : membre supérieurs +++. Aides techniques à la locomotion: cannes / déambulateurs / fauteuils roulants aux soins personnels: lit et matelas / lève-malades / guidon de transfert, habillage etc. à la communication et systèmes de contrôle d'environnement : interfaces visuelles ou orales, etc. dispositifs assurant la sécurité si urgence à la manipulation aux activités domestiques adaptation du logement Techniques de manipulation : mouvement forcé des articulations du rachis/des membres au delà du jeu physiologique mais en deça du jeu anatomique à but antalgique ++ principale indication : dérangements intervertébraux mineurs. Techniques de relaxation : but conditionnement à la douleur. réduction des contractures musculaires et du stress. pratiquées par médecins, psychologues et nombreux paramédicaux. Exemples de rééducations spécifiques +++ En neurologie: rééducation d’un AVC Objectifs généraux : Stimuler les processus de récupération cérébrale (plasticité) Limiter les séquelles (prévention: déglutition / MTEV / RAU / spasticité / NAD) Amélioration général de l'autonomie (sociale / familiale / professionelle) Techniques de rééducation Kinésithérapie Récupération de la commande motrice Entretien des mobilités articulaires http://www.prepecn.com/matieres/handicap/fiches/item-118-principales-techniques-reeducation-readaptation-voir-item-53-ecni
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Lutte contre l’enraidissement et les attitudes vicieuses Lutte contre la spasticité Orthophonie Rééducation de troubles phasiques/d'une aphasie également : héminégligence / amnésie, etc. Ergothérapie Récupération motrice des préhensions Troubles des fonctions supérieures (praxie, négligence..) Aides techniques : canne tripode, déambulateur, cannes anglaises selon degré d'atteinte fonctionnelle. Appareillage Orthèse de repos : éviter des déformations articulaires (mains++) Orthèse fonctionnelle: ex: genou pour aide à la marche (transitoire), releveurs du pied En rhumatologie: rééducation d’une polyarthrite rhumatoïde Objectifs généraux de la rééducation Participation à la lutte contre les douleurs Prévenir et limiter les déformations articulaires Maintenir le potentiel fonctionnel et l'autonomie Techniques de rééducation Kinésithérapie Luttre contre la douleur: physiothérapie / massages Lutte contre l’enraidissement: mobilisations passives et actives Lutte contre l’amyotrophie: renforcement par contractions isométriques Maintien des amplitudes articulaires (fonctionnelles) Kiné-balnéothérapie Décontraction musculaire, verticalisation, marche, etc... Très utile (non contre-indiquée sauf si poussée sévère) Ergothérapie Education à l’économie articulaire: gestes interdits ++ Aide et éducation à l’utilisation d’orthèse Appareillage Orthèses de repos: mains / pieds / genou; à porter la nuit Puis orthèse de correction +/- de fonction: chaussures orthopédiques, etc. En orthopédie : prise en charge d'une algoneurodystrophie Objectifs généraux : Lutte contre la douleur Lutte contre les troubles trophiques Maintien des amplitudes articulaires Réintégration du membre dans les activités quotidiennes Techniques de rééducation : Kinésithérapie lutte contre la douleur : massages, physiothérapie lutte contre l'amyotrophie : renforcement par contractions isométriques lutte contre l'enraidissement : mobilisations actives et passives (réserver les mobilisations passives à la phase froide) réintégration : simulation du mouvement, mouvement en décharge, avec aide ...
Prescription et arrêt d’une rééducation Masso-kinésithérapie L’ordonnance doit comporter : les coordonnées complètes du prescripteur la date le nom et le prénom du patient la nature de la prescription : masso-kinésithérapie le nombre et la fréquence des séances : même si ces précisions peuvent être facultatives, laissées au jugement du professionnel de rééducation, ces points sont importants à préciser en fonction de l’objectif attendu, des impératifs de surveillance et des chances de récupération. Lorsqu’elle précise le nombre de séances, la prescription du médecin s’impose l’intitulé du ou des segments anatomiques à rééduquer (une articulation, le tronc, un ou des membres) ou un tableau clinique http://www.prepecn.com/matieres/handicap/fiches/item-118-principales-techniques-reeducation-readaptation-voir-item-53-ecni
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(hémiplégie, paraplégie, insuffisance respiratoire BPCO…) l’intitulé « kiné balnéothérapie » ou « rééducation en piscine » si cette technique est indiquée la mention « à domicile » si nécessaire la mention « accident du travail » si besoin (comme pour toute ordonnance) Cette prescription = un acte thérapeutique et un moyen de communication entre médecin et kinésithérapeute. Il est nécessaire d’y indiquer : les objectifs attendus de la rééducation les éventuelles contre-indications à certaines techniques Préciser si la rééducation doit être effectuée : tous les jours, dimanches et jours fériés inclus. Un courrier donnant le diagnostic et le contexte clinique est souhaitable Le kinésithérapeute a le droit : sauf prescription contraire de choisir les techniques qui lui semblent adaptées à la conduite du traitement prescrit Les masseurs-kinésithérapeutes sont tenus d’effectuer un bilan en début et en fin de traitement Orthophonie La rééducation orthophonique : sur prescription médicale sa prise en charge est soumise à une demande d’entente préalable. Les séances durent 30 minutes, sauf pour les affections neurologiques (45 minutes) : le médecin prescrit d’abord un bilan orthophonique l’orthophoniste renvoie le bilan et si elle le juge nécessaire fait une proposition de prise en charge rééducative le médecin rédige une ordonnance qui doit préciser l’objectif de la rééducation et le nombre de séances : ce dernier est rarement inférieur à 30 à 50 avec un rythme variable selon les indications, par exemple de 3 à 5 séances par semaine dans l’aphasie l’orthophoniste envoie à la caisse l’ordonnance et la demande d’entente préalable la caisse a un délai de 10 jours pour refuser la prise en charge au terme des séances prescrites : l’orthophoniste renvoie un bilan au médecin traitant Peut éventuellement redemander de son propre chef à la Caisse d’assurance-maladie une nouvelle série de séances de rééducation au-delà de cette nouvelle série, l’orthophoniste, s’il juge nécessaire la poursuite de la rééducation : envoie un bilan de fin de traitement au médecin et fait une proposition de prolongation de soins. Le médecin pourra rédiger une nouvelle prescription Arrêt de la rééducation L’arrêt de la rééducation doit être un acte réfléchi et est logique : lorsque les objectifs sont atteints, ou que le sujet est asymptomatique, ou que ses capacités fonctionnelles répondent à ses besoins physiologiques lorsque le malade ne la tolère pas Lorsque le malade n'est pas coopérant lorsqu’elle n’a pas permis d’atteindre les objectifs. L'arrêt de la progression après une période d'amélioration ne signifie pas toujours que l'on est arrivé au max des capacités fonctionnelles Dans certains cas le programme rééducatif n’est simplement plus approprié : une nouvelle évaluation permettra de définir un nouveau programme. Dans d’autres cas il s’agit d’un phénomène de saturation de la part du patient : justifie l’interruption de la rééducation pendant quelques jours voire quelques semaines. À la fin des séances le rééducateur propose au patient un programme d’exercices personnels indispensables : Pour pérenniser les résultats obtenus (notamment dans les pathologies chroniques de l’appareil locomoteur). Les programmes doivent être simples et ne comprendre qu’un nombre limité d’exercices. L’intérêt de ces programmes doit être expliqué au patient avec conviction, par le médecin et le kinésithérapeute, au besoin à plusieurs reprises, afin d’en améliorer l’observance.
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