Prepecn 2014 santé publique

20/6/2014

Item 1-2 : La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La communic…

Item 1-2 : Bases psychopathologiques de la psychologie médicale.

Plan - Réactions face à la maladie - Relations médecin-malade

Objectifs CNCI - Expliquer les bases de la communication avec le malade, son entourage et la communication interprofessionnelle.

- Établir avec le patient une relation empathique, dans le respect de sa personnalité, de ses attentes et de ses besoins.

- Connaître les fondements psychopathologiques de la psychologie médicale.

- Se comporter de façon appropriée lors de l'annonce d'un diagnostic de maladie grave, de l'incertitude sur l'efficacité d'un traitement, de l'échec d'un projet thérapeutique, d'un handicap, d'un décès ou d'un évènement indésirable associé aux soins.

- Favoriser l'évaluation des compétences du patient et envisager, en fonction des potentialités et des contraintes propres à chaque patient, les actions à proposer (à lui ou à son entourage) : éducation thérapeutique programmée ou non, actions d'accompagnement, plan personnalisé de soins (voir item 321).

Recommandations

Mots-clés / Tiroirs

NPO / PMZ

- Polycopié national: item 47

- Réaction normale = adaptation - Déni / dépression / régression - Relations médecin-malade - Transfert / contre-transfert

- Alliance thérapeutique

- Réactions face à la maladie Réaction normale et pathologique !! Pas de réaction a priori normale ou pathologique mais différents modes d’adaptation Cette réaction d’adaptation à la maladie sera dite inadéquate si Elle-même (et non la maladie) entraîne une souffrance du patient Elle est trop rigide et n’évolue pas avec la maladie / les soins Elle ne permet pas une observance et une adhésion aux soins Cette réaction sera dite adéquate si elle aboutit à l’adaptation du patient à la maladie = Modification du fonctionnement psychique et obtention d’un nouvel équilibre Types de réactions face à la maladie Déni Refus inconscient de la réalité de la maladie D’où refus de soin, mauvaise observance, agressivité envers les soignants Dépression Altération de l’image idéale de soi et dévalorisation Résignation / désinvestissement et abandon de projet !! Rechercher un EDM secondaire: cf item 268 Régression Repli sur soi / égocentrisme / réduction des centres d’intérêt Dépendance vis à vis de l’entourage et des soignants Mode de pensée magique (« médicament tout-puissant, etc) Anxiété Anxiété par rapport à l’inconnu de la maladie et au statut de malade !! Rechercher un trouble anxieux secondaire: cf item 41 Isolation http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-1-2-relation-medecin-malade-dans-cadre-colloque-singulier-au-sein-d-une-equipe-cas-ec…

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Item 1-2 : La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La communic…

Mise à distance de la maladie / absence apparent d’affect Ex: termes techniques uniquement, comportement inadapté Autres: persécution / rationalisation / identification, etc.

Réactions à l’annonce d’une maladie grave Phases psychologiques après l’annonce Choc initial = patient en état de choc psychologique Déni = le patient refuse la maladie et donc les soins Combat = tente de faire porter la responsabilité à un autre (médecin ++) Deuil = acceptation de la maladie / prise en charge possible Réactions non pathologiques Peur / anxiété / syndrome dépressif réactionnel Réactions pathologiques EDM ++ / troubles anxieux / délire / agressivité

- Relations médecin-malade Définitions Transfert Ensembles de réactions affectives, conscientes et inconscientes ressenties par le patient envers le médecin Contre-transfert Ensembles de réactions affectives, conscientes et inconscientes ressenties par le médecin envers le patient Types de relation médecin-malade Relation paternaliste Le patient fait confiance au médecin Le médecin prend les décisions pour le bien du patient Relation technique Le patient est passif / le médecin est directif Communication d’information « scientifiques » mais très peu d’affect Relation suiveuse Le patient est directif / le médecin est désinvesti C’est le patient qui dicte la conduite du médecin Alliance thérapeutique (PMZ) L’objectif de toute relation patient-malade +++ Interaction et coopération du médecin et du patient en vue de sa guérison

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Item 1-2 : La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La communic…

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20/3/2014

Item 1-1 : La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La communic…

Item 1-1 : La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La communication avec le patient et son entourage. L'annonce d'une maladie grave ou létale ou d'un dommage associé aux soins. La formation du patient. La personnalisation de la prise en charge médicale.

Objectifs CNCI - Expliquer les bases de la communication avec le malade, son entourage et la communication interprofessionnelle.

- Établir avec le patient une relation empathique, dans le respect de sa personnalité, de ses attentes et de ses besoins.

- Connaître les fondements psychopathologiques de la psychologie médicale.

- Se comporter de façon appropriée lors de l'annonce d'un diagnostic de maladie grave, de l'incertitude sur l'efficacité d'un traitement, de l'échec d'un projet thérapeutique, d'un handicap, d'un décès ou d'un évènement indésirable associé aux soins.

- Favoriser l'évaluation des compétences du patient et envisager, en fonction des potentialités et des contraintes propres à chaque patient, les actions à proposer (à lui ou à son entourage) : éducation thérapeutique programmée ou non, actions d'accompagnement, plan personnalisé de soins (voir item 321).

Recommandations - RPC annonce HAS 08 - RPC information ANAES 00 - RPC Maladies Chroniques HCSP 09

Mots-clés / Tiroirs

NPO / PMZ

- Disponibilité / empathie / progressive / prise en charge planifiée / adaptée / vérifier - Projet personnalisé / pluri-disciplinaire et global / adhésion / observance / responsabilisation - Port de carte / CAT urgence / MHD / association / aides sociales (ALD) / soutien psychologique

- Certitude diagnostique - Modalités d’annonce (12) - Pluri-disciplinaire et globale - Réseaux de soin / MT

– Items connexes item 47 pour la relation médecin-malade item 6 pour l’information du patient

– Annonce d’une maladie grave Décision d’annoncer ou non la maladie Devoir d’information du malade +++ : cf item 6 Devoir d’information claire / loyale / appropriée (loi du 04 mars 2002) Sur la maladie / les examens / le traitement / l’evolution avec ou sans Tt Tout patient doit être informé du diagnostic, sauf si cette annonce agrave le pronostic Non-information du patient: conditions limitées = si et seulement si cela est dans l’intérêt du patient Exemples: profil psychologique (dépression) / souhait de ne pas être informé Exceptions à la non-information dans l’intérêt du patient Exposition des tiers à un risque de transmission; ex: SIDA +++ http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-1-1-relation-medecin-malade-dans-cadre-colloque-singulier-au-sein-d-une-equipe-cas-ec…

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Item 1-1 : La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La communic…

Tt immédiat impératif: nécessité d’une observance volontaire Modalités de l’annonce d’une maladie grave (12) +++ Certitude diagnostique: pas d’annonce tant que diagnostic pas certain (PMZ) Environnement approprié: lieu calme / fermé Disponibilité: temps suffisant / pas de téléphone / pas le vendredi..

Information loyale: sur le diagnostic (dire « cancer ») / pas d’ambiguité sur pronostic Personne de confiance: présente si c’est le souhait du patient Empathie et écoute: écouter et laisser s’exprimer les émotions Langage adapté: simple et compréhensible / respect des croyances, etc.

Progressive: toujours en plusieurs consultations / respecter les silences Planifier la prise en charge: calendrier thérapeutique / prochaine Cs rapide (< 1S) Vérifier: la bonne compréhension de l’information donnée Proposer: un soutien psychologique Notifier par écrit: dans le dossier que l’information a été délivrée Cas particulier de l’annonce d’un cancer (cf item 140) Informer le patient sur (4) le diagnostic: dire « cancer » / consultation d’annonce après la RCP ++ le traitement Balance bénéfice-risque: bénéfices attendus / risques et effets secondaires Modalités: curatif ou palliatif / programme personnalisé de soins (PPS) ++ le pronostic: évolution naturelle / chiffres mais éviter de donner une survie le suivi: modalités de surveillance / au cours du traitement puis au décours En pratique, déroulement en 5 étapes Déterminer ce que le patient sait déjà (« qu’avez vous retenu des Cs précédentes ?)

Déterminer ce que le patient veut savoir (« avez-vous déjà envisagé le diagnostic ? ») Délivrer l’information (diagnostic: dire « cancer ») Proposition et suivi (bilan d’extension / options thérapeutique) Récapituler et proposer un calendrier (prochaine consultation) Réactions à l’annonce d’une maladie grave Phases psychologiques d’acceptation (« 5 étapes de Kubler-Ross ») Déni de la maladie: après état de choc initial Agressivité: à l’égard des soignants ++ Marchandage: négociation / souhait de vivre jusqu’à une date précise Dépression: désinvestissement des soins / indifférence Acceptation: lucidité face à la mort (n’exclut pas l’ambivalence)

– Projet thérapeutique chez tout patient atteint d’une maladie chronique Modalités de prise en charge Prise en charge pluridisciplinaire et globale En coordination avec le médecin traitant ++ Au sein d’un réseau de soin ++ (cf item 13) En ambulatoire / au long cours Mesures hygiéno-diététiques Régime diététique Exercice physique: régulier et adapté Arrêt du tabac / de l’alcool Objectifs personnalisés Objectifs thérapeutiques clairs (chiffrés ++) et réalistes Responsabilisation du patient: « contrat » de soin Rechercher l’adhésion du patient Information du patient sur les moyens et les résultats attendus Education du patient Insister sur l’importance de l’observance thérapeutique Signes d’alarme et CAT en cas de situation d’urgence Auto-surveillance +/- auto-adaptation du Tt Eviter l’auto-médication / liste de médicaments interdits http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-1-1-relation-medecin-malade-dans-cadre-colloque-singulier-au-sein-d-une-equipe-cas-ec…

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Item 1-1 : La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La communic…

Mesures associées Port de carte +/- carnet de surveillance Prise en charge sociale: ALD / assistante sociale / aides finançières Proposer l’adhésion à une association de malades Proposer un soutien psychologique Surveillance Régulière / au long cours Atteinte des objectifs thérapeutiques Tolérance des traitements Retentissement psychologique / qualité de vie

Synthèse pour questions fermées 5 étapes du deuil selon Kubler-Ross ?

- Déni - Agressivité - Marchandage - Dépression - Acceptation 5 étapes de l'annonce d'un cancer en pratique ?

- Déterminer ce que le patient sait déjà (« qu’avez vous retenu des Cs précédentes ?)

- Déterminer ce que le patient veut savoir (« avez-vous déjà envisagé le diagnostic ? ») - Délivrer l’information (diagnostic: dire « cancer ») - Proposition et suivi (bilan d’extension / options thérapeutique) - Récapituler et proposer un calendrier (prochaine consultation)

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Item 1-1 : La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La communic…

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20/6/2014 Item 3 : Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur les preuves (Evidence based Medicine, EBM). La décision médicale par…

Item 3 : Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur les preuves (Evidence Based Medicine, EBM). La décision médicale partagée.

Plan – Evidence-based medicine – Niveaux de preuves – Aléa thérapeutique Objectifs CNCI - Analyser les principes du raisonnement hypothético déductif et de la décision contextualisée en médecine.

- Décrire la démarche EBM ; en préciser les limites.

- Apprécier dans chaque situation clinique, le poids respectif des trois types de données constituant une approche EBM. - Préciser la notion de niveau de preuve dans son raisonnement et dans sa décision.

- Identifier les circonstances d’une décision médicale partagée avec le patient et son entourage (voir item 319).

- Préciser les notions d’efficacité, d’efficience et d’utilité dans le raisonnement et la décision médicale.

- Comprendre et apprendre la notion de discussion collégiale pour les prises de décision en situation de complexité et de limite des savoirs.

Recommandations

Mots-clés / Tiroirs

NPO / PMZ

- Aucune

– Evidence-based medicine – Niveau de preuve / grades – Notion d’aléa thérapeutique

- Responsabilité sans faute

- Evidence-based medicine Généralités Définition EBM = médecine basée sur les faits = médecine factuelle En théorie, EBM = « intégration des meilleures données de la recherche à la compétence clinique du soignant et aux valeurs du patient » Objectif Déterminer les CAT/Tt d’après les résultats issus d’études cliniques plutôt que d’après l’expertise clinique individuelle » Démarche standardisée en 4 étapes Formulation claire du problème clinique Revue critique de la littérature s’y rapportant Appréciation de la validité / applicabilité des données En déduire la CAT pour le malade en question Indicateurs EBM Epidémiologiques (cf item 72) Odds ratio (études cas-témoins) Risque relatif (eéudes de cohortes analytiques) Diagnostiques (cf item 4) Sensibilité et spécificité d’un test (Se-Sp) Valeurs prédictives positive et négative (VPP-VPN) Rapports de vraissemblance postif et négatif (RVP-RVN) Thérapeutiques (cf item 2) Valeur de « p » issu du test diagnostique Analyse statistique d’un ETR: p / α / β Réduction relative ou absolue d’un risque http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-3-raisonnement-decision-medecine-medecine-fondee-sur-preuves-evidence-based-medicin…

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20/6/2014 Item 3 : Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur les preuves (Evidence based Medicine, EBM). La décision médicale par…

Limites des l’EBM Difficulté d’applicabilité (situations non optimales, patients non identiques..) « Grey zones »: pas d’études cliniques pour toutes les pathologies/situations Pas de prise en compte des spécificités et souhaits du patient Difficulté pratique: pas de temps d’appliquer les 4 étapes à chaque malade..

- Niveaux de preuves et recommandations Niveau de preuve

Type d’étude

Grade de recommandation

Niveau 1

Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur les études bien menées

A Preuve scientifique établie

Niveau 2

Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte

B Présomption scientifique

Niveau 3

Niveau 4

non défini

Etudes cas-témoins Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Études épidémiologiques descriptives Série de cas Opinions d’experts Accords professionnels

C Faible niveau de preuve scientifique

non défini

- Aléa thérapeutique Notion instaurée par la Loi du 4 Mars 2002 Principe = dissociation entre notion de faute et de dommage Dommage: effet secondaire grave mais imprévisible d’un médicament ou acte médical Il y a dommage du patient mais pas faute thérapeutique (car imprévisible) Conséquences Absence de responsabilité du professionnel (ou établissement) de santé Indemnisation de la victime possible au titre de la solidarité nationale Valable uniquement dans 3 circonstances Accidents médicaux Affections iatrogènes (dont effets secondaires graves) Infections nosocomiales (dont contamination par transfusion) Indemnisation si et seulement si présence conjointe de 3 critères Critère d’imputabilité: dommage imputable à un acte de prévention / diagnostic / soin Critère d’imprévisibilité: « conséquences anormales au régard l’évolution prévisible » Critère de gravité: taux d’IPP ≥ 25% ou ITT ≥ 6M ou altération des conditions de vie Procédure http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-3-raisonnement-decision-medecine-medecine-fondee-sur-preuves-evidence-based-medicin…

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20/6/2014 Item 3 : Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur les preuves (Evidence based Medicine, EBM). La décision médicale par…

Deux organismes CRCI: Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) ONIAM: Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) Principes Le patient saisit la CRCI qui examine s’il s’agit bien d’un accident médical Expertise médicale par un médecin agréé: évaluer l’IPP / l’absence de faute L’indemnisation se fait par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale Avantage pour la victime: procédure rapide (en général < 1an) et gratuite Si litige ou refus de l’offre de l’ONIAM: réglement par tribunal administratif Délai de prescription = 10ans

Synthèse pour questions fermées Le niveau de preuve pour les études cas-témoins ?

- Niveau de preuve 3 (grade C) 3 circonstances qui peuvent aboutir à la reconnaissance en aléa thérapeutique ?

- Accidents médicaments - Affections iatrogènes - Infections nosocomiales

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Item 4 : La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS).Infections nosocomiales. ECNi

Item 4-1 : La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS).

Infections associées aux soins.

Objectifs CNCI - Définir les notions de Qualité, Sécurité, événement indésirable grave (EIG), évènement porteur de risque (EPR), résilience.

- Présenter les données quantitatives sur la fréquence et la nature des EIG dans le système de soins ; Enquêtes nationales sur les EIG, évolution dans les dix dernières années.

- Connaître les définitions des termes suivants : antisepsie, asepsie, désinfection, décontamination, stérilisation.

- Connaître les procédures d'hygiène des mains en milieu de soins, et d'antisepsie de la peau saine, de la peau lésée et des muqueuses.

- Connaître et expliquer les mesures préventives des infections associées aux soins (IAS) : infection urinaire, infection sur cathéter vasculaire, pneumonie, infection du site opératoire.

- Exposer les grands principes d'organisation de la sécurité sanitaire. Faire un point sur les différences entre la France, les principaux pays européens et les USA. - Définir et pondérer les grandes composantes de la gestion des risques ; préciser l'importance de la composante FHO (facteurs humains et organisationnels) du risque associé aux soins.

- Préciser les différentes missions relevant du ministère chargé de la santé et de la HAS. Recommandations

- Polycopié national . Pilly 2010: item 91

Mots-clés / Tiroirs

NPO / PMZ

- IN si: absente à l’admission et délai:. > 48h / opération: 1M / prothèse: 1an - Sites: IU / pneumopathie / ILC / ISO - Aléa thérapeutique (3) / indemnisation - IU: s. urinaires + 10^3 / ABT adaptée - IP: RTx + ≥ 1s. / ABT proba: C3G-A - ISO: superf./profonde / ABT adaptée - ILC: écoulement + 10^3 / vanco-A - Mesures d’hygiène: gants / masque..

- Isolement (4): protecteur / septique - Surveillance: CLIN / CCLIN/ DDASS - Spécifique: limiter / asepsie / changer - Signalement interne +/- externe

- Déclaration au CCLIN - Pas de s. clinique = pas d’IN - Ablation de la sonde / du KT - Lavage des mains avec SHA - Information du patient +++

- Généralités Définition Infection nosocomiale (IN) = infection apparaissant au cours ou à la suite d’une hospitalisation et qui était absente au moment de l’admission à l’hôpital En pratique: infection survenant ≥ 48h après l’admission Cas particuliers Infections du site opératoire: délai = 30 jours après l’intervention Si pose d’une prothèse ou implant: délai = 1an après l’intervention Classiquement: infection non nosocomiale si > 30J après la sortie Epidémiologie Prévalence globale des IN = 10% des hospitalisations (20% en réanimation) IN les plus mortelles = pneumopathies / les plus fréquentes = infections urinaires Sites infectieux et facteurs de risque Infections urinaires (40% / FdR = sondage vésical) Pneumopathies (20% / FdR = ventilation mécanique) http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-4-securite-patient-gestion-risques-evenements-indesirables-associes-aux-soins-eias-infe…

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Item 4 : La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS).Infections nosocomiales. ECNi

Infections du site opératoire (10% / FdR = opération) Infections liées au cathéter (3% / FdR = pose de VVP) Physiopathologie Germes fréquents 3 fréquents: E. Coli (20%) / staph. aureus (15%) / pseudomonas (10%) Autres: entérocoques / proteus mirabilis (IU) / champignons, virus, etc.

Mécanismes IN endogène: infection du patient par ses propres germes (sur acte invasif ++) IN exogène: infection par un germe manuporté ou dans l’environnement Aspect médico-légaux Le principe d’aléa thérapeutique s’applique (Loi du 4 Mars 2002; cf item 3) « Responsabilité sans faute » si critères: imprévisibilité / imputabilité / gravité → procédure judiciaire ou à l’amiable (CRCI) / indemnisation par l’ONIAM

– Prise en charge Infections urinaires nosocomiales (IUN) Généralités IN les plus fréquentes (40%) / par mécanisme ascendant ou lors de la pose Germes: E. coli (endogène) le plus souvent / autres: entérocoque, staph, etc.

Diagnostic IU nosocomiale = association de ECBU positif: bactériurie ≥ 10^3 CFU/ml (!! sans sondage// cf item 93) et symptômes: fièvre / pollakiurie / brûlures / douleur sus-pubienne, etc. !! Si sondage en cours ou dans les 7j: bactériurie ≥ 10^5 CFU/ml !! Ne sont pas une infection urinaire: (donc pas d’ABT +++) (PMZ) ECBU(+) sans symptôme = bactériurie asymptomatique (colonisation) Leucocyturie (≥ 10^4/mL) sans bactériurie = aucune signification +++ (contamination) Traitement Antibiothérapie adaptée à l’ABG de l’ECBU (pas de Tt probabiliste +++) Durée: ≥ 7J si cystite / ≥ 14 J si PNA / ≥ 3S si prostatite Ablation de la sonde vésicale (changement à défaut mais à J2-3 de l’ABT) (PMZ) Infections pulmonaires nosocomiales (IPN) Généralités IN les plus fréquentes en réa (20% si IOT > 48h) / létalité la plus importante Germes: staph. aureus (+/- métiR) / pseudomonas / pneumocoque / autres BGN On distingue les pneumopathies nosocomiales (ou PAVM: pneumopathies acquises sous ventilation mécanique) précoces: délai < 5J → germes extra-hospitaliers ++ (pneumocoque) tardives: délai > 5J → germes intra-hospitaliers ++ (staph / pseudomonas) Diagnostic Pneumopathie nosocomiale = association de: Opacités parenchymateuses récentes et évolutives à la RTx ou TDM Tx et ≥ 1 critère parmi: des expectorations purulentes d’apparition récente une fièvre d’apparition récente (> 39°C) sans autre cause un prélèvement positif (ECBC / LBA / ponction pleurale/d’abcès) une hémoculture positive (en l’absence d’autre foyer: KT ++) une sérologie positive ou antigénurie légionnelle/pneumocoque Traitement Urgence thérapeutique vitale / transfert en REA si signes de gravité Antibiothérapie PAVM précoce ( PAVM tardive > 5j et/ou FdR BMR (hospitalisation dans les 90j, hospitalisation actuelle > 5j, immunodéprimé, centre de dialyse): Ceftazidime ou Tazocilline ou Carbapénème +/- Aminosides +/Vancomycine Infections du site opératoire (ISO) Généralités http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-4-securite-patient-gestion-risques-evenements-indesirables-associes-aux-soins-eias-infe…

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Item 4 : La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS).Infections nosocomiales. ECNi

ISO = infection dans les 30J après l’intervention (!! 1an si pose de matériel) FdR: score ASA / type de chirurgie (propre ≠ septique) / durée de l’opération Diagnostic 3 types d’ISO Infection superficielle de l’incision: foyer situé au-dessus de l’aponévrose Infection profonde de l’incision: foyer situé au-dessous de l’aponévrose Infection touchant l’organe: implique l’organe/espaces autres que l’incision En pratique, ISO si ≥ 1 critère parmi: Ecoulement purulent (par l’incision ou par le drain) Réouverture par le chirurgien devant une fièvre/inflammation Prélèvement avec mise en culture identifiant un germe Diagnostic clinique d’infection établi par un médecin Signes d'infection lors de la réintervention En cas d’ISO profonde Confirmation par prélèvements bactériologiques profonds peropératoires (pas de valeur des prélèvements superficiels) / !! avant toute ABT Traitement Antibiothérapie: adaptée à l’ABG / non systématique si ISO superficielle Reprise chirurgicale: pour débridement, drainage, etc: selon contexte !! Si matériel étranger (prothèse, etc): toujours discuter l’ablation Infections liées au cathéter (ILC) Généralités Représentent 1/3 des bactériémies (KT central > PAC > KT périphérique) Germes: staph. (coagulase négative ++) / entérobactéries / pseudomonas FdR: durée / site (fémoral/jugulaire) / type de KT (PVC) / manipulations Diagnostic les ILC comprennent: infection locale sur KT: écoulement purulent au niveau du cathéter infection sur KT avec bactériémie: idem + hémoculture positive au même germe critères de bactériémie sur KT Hémocultures périphériques positives ET ≥ 1 critères parmi: délai de positivation différentiel > 2H (hémoC sur KT avant hémoC périph) prélèvement local avant retrait positif au même germe que l’hémoculture culture du KT après retrait positif au même germe que l’hémoculture !! ne sont pas des ILC (PMZ) contamination du KT: culture du KT < 10^3 ufc/ml sans signe clinique colonisation du KT: culture du KT > 10^3 ufc/ml sans signe clinique Traitement Ablation immédiate du KT (immédiate en cas de signes locaux francs) (PMZ) ABT probabiliste si pus ou C° (thrombose, endocardite): vancomycine + aminoside !! Remarque si infection locale sur KT non compliquée: retrait + antisepsie locale → si régression rapide (< 48h) de la fièvre: ABT non nécessaire +++

– Prévention Mesures générales de prévention Mesures d’hygiène Lavage des mains avec une solution hydro-alcoolique (SHA) (PMZ) Port de gants pour tout geste contaminant (sang, peau lésée, etc) Port de surblouse / lunettes / masque: si risque de projection Matériel piquant/tranchant à usage unique / conteneur adapté Nettoyage et désinfection des surfaces souillées Mesures d’isolement On distingue Isolement protecteur: protéger un patient fragile (ex: neutropénique) Isolement septique: éviter la dissémination d’un germe (ex: BMR) http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-4-securite-patient-gestion-risques-evenements-indesirables-associes-aux-soins-eias-infe…

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Item 4 : La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS).Infections nosocomiales. ECNi

Dans tous les cas (4) Utilisation de protections jetables: blouses + gants + masques Lavage des mains par SHA +++ / matériel de soins adapté ou dédié Circulation des personnes limitée (visites, transport du patient, etc) Chambre seule (ou regroupement si septique) / filtration de l’air, etc.

Au niveau de l’hôpital Entretien des locaux / des circuits d’aération / de distribution d’eau Maîtrise des circuits de linge / de déchets / d’alimentation, etc.

Dispositifs de surveillance Dans chaque établissement de soin Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) +++ Equipe spécialisée et référents en hygiène hospitalière Au niveau régional/national Centres de coordination des CLIN (CCLIN) / DRASS / ministère Missions des CCLIN (2 + 5) Elaboration d’une politique de lutte contre les IN Maîtrise de la résistance bactérienne aux ABT Elaboration d’un programme annuel d’action comprenant (5) Recommandations: rédaction d’un programme d’action Surveillance: épidémiologique continue des IN Formation: des personnels de santé Information: des soignants et des patients Evaluation: actualisation des pratiques de soins Mesures spécifiques de prévention Infections urinaires Limitation des indications et de la durée des sondages +++ Mesure du RPM par bladder scan (plutot que par sondage aller-retour) Pose de la sonde en condition d’asepsie stricte Sonde urinaire à système clos / poche en position déclive Eviter sondage à demeure: étui pénien ou sondage intermittent Désinfection quotidienne de la sonde/du méat / hydratation ++ Vessie neurologique: préférer auto-sondage Suivi épidémiologique Infections pulmonaires Limitation des indications et de la durée des IOT/VM +++ Utilisation de matériel à usage unique (sondes / lunette / canule..)

Stérilisation du matériel réutilisable après chaque utilisation Patient en position 1/2 assise (pour éviter l’inhalation) Risque exogène: circuits de ventilation à Â à​ Â usage unique / filtres humidificateurs / eau stérile Infections du site opératoire en pré-op: éradication des foyers (ORL) / recherche de BMR / antisepsie cutanée / préparation cutanée en per-op: matériel et personnel stériles / ABP péri-op / limiter la durée: geste court en post-op: pansement et drains en asepsie stricte / surveiller ISO +++ autres: séjour pré-opératoire court, blocs septiques dédiés, limiter les personnes, bloc avec flux laminaire, etc.

Infections liées au cathéter Limitation des indications et de la durée des cathéters +++ Pose (VVP / VVC / PAC) en asepsie stricte / pansement occlusif Pour VVP: au membres supérieurs / changement toutes les 72h Pour VVC: voie sous-clavière / changement pansement 1x/72h Signalement d’une infection nosocomiale Signalement externe Doit être fait devant toute infection nosocomiale (PMZ) Par n’importe quel professionel de santé (médecin ou non) InVS Signalement interne Par le praticien hygiéniste du CLIN Au CCLIN et à la DDASS Devant toute IN ayant ≥ 1 critère parmi IN ayant entraîné un décès ou une MDO (tuberculose / listériose) http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-4-securite-patient-gestion-risques-evenements-indesirables-associes-aux-soins-eias-infe…

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Item 4 : La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS).Infections nosocomiales. ECNi

IN par germe aquatique ou aérien (légionnellose / aspergillose) IN rare ou particulière: germe rare ou résistant / site inhabituel, etc. !! NPO information du patient (PMZ) Tout patient doit être informé du caractère nosocomial de son infection

Synthèse pour questions fermées Le type d'infections nosocomiales le plus fréquent ?

Infections urinaires (FdR: sondage ++) 4 facteurs de risque d'infection du site opératoire ?

- Terrain - Durée du séjour pré-opératoire - Préparation pré-opératoire - Intervention 7 caractéristiques d'une antibioprophylaxie per-opératoire ?

- Demi-vie longue - Coût modéré - Effets indésirables minimes - Spectre adapté aux germes retrouvés - Non utilisé en curatif - Faible risque de sélection de résistance - Bonne diffusion au sein des tissus concernés

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Item 4 : La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS).Infections nosocomiales. ECNi

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Item 5 : La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique. ECNi

Item 5 : La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique.

Plan - Evidence-based medicine - Niveaux de preuves - Aléa thérapeutique Objectifs CNCI - Préciser les différents temps successifs d'une démarche permettant une culture positive de l'erreur : analyse des EIG, Revue de Mortalité Morbidité, information et plan d'action ; prévention des dommages de « seconde victime » pour le professionnel de santé.

- Acquérir les bases de l'analyse approfondie des causes d'erreur (modèle de Reason, barrières de prévention, récupération, atténuation, l'analyse des causes racines).

- La compensation de l'erreur : préciser les missions de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM). Identifier les principaux facteurs conduisant à l'ouverture d'un contentieux à la suite d'un accident médical. Définir la notion de responsabilité sans faute (voir item 322).

Recommandations

Mots-clés / Tiroirs

NPO / PMZ

- Aucune

– Evidence-based medicine – Niveau de preuve / grades – Notion d’aléa thérapeutique

- Responsabilité sans faute

- Evidence-based medicine Généralités Définition EBM = médecine basée sur les faits = médecine factuelle En théorie, EBM = « intégration des meilleures données de la recherche à la compétence clinique du soignant et aux valeurs du patient » Objectif Déterminer les CAT/Tt d’après les résultats issus d’études cliniques plutôt que d’après l’expertise clinique individuelle » Démarche standardisée en 4 étapes Formulation claire du problème clinique Revue critique de la littérature s’y rapportant Appréciation de la validité / applicabilité des données En déduire la CAT pour le malade en question Indicateurs EBM Epidémiologiques (cf item 72) Odds ratio (études cas-témoins) Risque relatif (eéudes de cohortes analytiques) Diagnostiques (cf item 4) Sensibilité et spécificité d’un test (Se-Sp) Valeurs prédictives positive et négative (VPP-VPN) Rapports de vraissemblance postif et négatif (RVP-RVN) Thérapeutiques (cf item 2) Valeur de « p » issu du test diagnostique Analyse statistique d’un ETR: p / α / β Réduction relative ou absolue d’un risque Limites des l’EBM Difficulté d’applicabilité (situations non optimales, patients non identiques..) « Grey zones »: pas d’études cliniques pour toutes les pathologies/situations Pas de prise en compte des spécificités et souhaits du patient http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-5-gestion-erreurs-plaintes-alea-therapeutique-ecni

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Item 5 : La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique. ECNi

Difficulté pratique: pas de temps d’appliquer les 4 étapes à chaque malade..

- Niveaux de preuves et recommandations Niveau de preuve

Type d’étude

Grade de recommandation

Niveau 1

Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur les études bien menées

A Preuve scientifique établie

Niveau 2

Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte

B Présomption scientifique

Niveau 3

Niveau 4

non défini

Etudes cas-témoins Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Études épidémiologiques descriptives Série de cas Opinions d’experts Accords professionnels

C Faible niveau de preuve scientifique

non défini

- Aléa thérapeutique Notion instaurée par la Loi du 4 Mars 2002 Principe = dissociation entre notion de faute et de dommage Dommage: effet secondaire grave mais imprévisible d’un médicament ou acte médical Il y a dommage du patient mais pas faute thérapeutique (car imprévisible) Conséquences Absence de responsabilité du professionnel (ou établissement) de santé Indemnisation de la victime possible au titre de la solidarité nationale Valable uniquement dans 3 circonstances Accidents médicaux Affections iatrogènes (dont effets secondaires graves) Infections nosocomiales (dont contamination par transfusion) Indemnisation si et seulement si présence conjointe de 3 critères Critère d’imputabilité: dommage imputable à un acte de prévention / diagnostic / soin Critère d’imprévisibilité: « conséquences anormales au régard l’évolution prévisible » Critère de gravité: taux d’IPP ≥ 25% ou ITT ≥ 6M ou altération des conditions de vie Procédure Deux organismes CRCI: Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) ONIAM: Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) Principes Le patient saisit la CRCI qui examine s’il s’agit bien d’un accident médical http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-5-gestion-erreurs-plaintes-alea-therapeutique-ecni

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20/6/2014

Item 5 : La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique. ECNi

Expertise médicale par un médecin agréé: évaluer l’IPP / l’absence de faute L’indemnisation se fait par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale Avantage pour la victime: procédure rapide (en général < 1an) et gratuite Si litige ou refus de l’offre de l’ONIAM: réglement par tribunal administratif Délai de prescription = 10ans

Synthèse pour questions fermées Le niveau de preuve pour les études cas-témoins ?

- Niveau de preuve 3 (grade C) 3 circonstances qui peuvent aboutir à la reconnaissance en aléa thérapeutique ?

- Accidents médicaments - Affections iatrogènes - Infections nosocomiales

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6 - L’organisation de l’exercice clinique et les méthodes qui permettent de sécuriser le parcours du patient.

Item 6 : L’organisation de l’exercice clinique et les méthodes qui permettent de sécuriser le parcours du patient.

Plan A. T ravail en équipe B. Protocoles pluriprofessionnels C. Réunion de concertation pluridisciplinaire D. Check List E. Réunion de morbi-mortalité Objectifs CNCI - Décrire les principes d’organisation et les conditions de mise en œuvre : du travail en équipe (pluriprofessionnelle). des protocoles pluriprofessionnels (incluant la notion de comorbidité). des réunions de concertation pluridisciplinaire. des listes de vérification « check lists ». des réunions de morbi-mortalité.

Recommandations

Mots-clés / Tiroirs

NPO / PMZ

- Protocoles pluriprofessionnels - Réunion de concertation pluridisciplinaire - Check List - Réunion de morbomortalité

-

-

A. Travail en équipe Equipe pluridisciplinaire = réunion de professionnels de groupes différents (métier), tant sur les responsabilités que sur les compétences Equipe pluriprofessionnelle = réunion de professionnels oeuvrant à un même travail ou projet sans notion de métier

B. Protocoles pluriprofessionnels Principe : discussion pour un thème clinique prédéfini de la prise en charge optimale concernant le parcours de soins et la prise en charge clinique Objectif= définir la cible du traitement : population visée les intervenants : médical, paramédical, services sociaux le type d'établissement : hopital, réseau de ville, cabinet, services de soins à domicile la prise en charge clinique : diagnotique, thérapeutique, pronostique, suici la chronologie : parcours de soins Base de travail Expérience clinique EBM/littérature Patient Situations Pathologie avec processus de soins standardisé http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/6-organisation-exercice-clinique-methodes-qui-permettent-securiser-parcours-patient

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20/6/2014

Item 7-1 : Les droits individuels et collectifs du patient. Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical. ECNi

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Item 7-1 : Les droits individuels et collectifs du patient. Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical. ECNi

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20/3/2014

Item 8-1 : Éthique médicale. ECNi

Item 8-1 : Éthique médicale.

Objectifs CNCI - Décrire les principes éthiques et l'argumentation d'une décision d'interruption volontaire ou médicale de grossesse (IVG / IMG) ; les questions posées par le diagnostic prénatal et le diagnostic préimplantatoire (DPN/DPI).

- Décrire les principes éthiques et les procédures règlementaires du don d'organe (donneur décédé et don d'organes entre vifs).

- Décrire les principes éthiques de la recherche biomédicale : protection des personnes et régulation, collections et règles en vigueur sur la conservation des éléments et produits du corps humain, centres deressources biologiques, sérothèques.

- Décrire les principes éthiques du consentement aux soins : non opposition et consentement oral (libre et éclairé), procréation médicalement assistée (voir item 18), tests génétiques (voir item 43), exercice en équipe pluriprofessionnelle.

- Décrire les principes éthiques et les modalités pratiques de la protection des malades vulnérables (tutelle, curatelle, sauvegarde de justice, mandat de protection future).

- Décrire les principes éthiques lors des phases palliatives ou terminales d'une maladie, aborder de façon appropriée avec le malade et son entourage les notions d'obstination déraisonnable et de limitation thérapeutique, de sédation.

Recommandations

Mots-clés / Tiroirs

- Aucune

- Responsabilité disciplinaire - Loi du 04 Mars 2002 - Respect de la dignité, de la personne

NPO / PMZ

- Déontologie médicale Définition « science du devoir » / ensemble des devoirs qu’impose l’exercice d’un métier En médecine: ensemble des droits et devoirs qui régissent l’exercice médical Grands principes déontologiques Principe de non-malfaisance: « primum non nocere »: d’abord ne pas nuire Principe de bienfaisance: devoir de porter secours à une personne en péril Principe d’égalité: garantir un accès égal aux soins sans aucune discrimination Principe d’autonomie: le patient est libre de consentir ou non aux soins Principe d’information: une information claire, loyale et appropriée est un droit Code de déontologie médicale Régit la responsabilité disciplinaire du médecin: devant ses pairs (cf item 10) 5 parties: devoirs envers les patients / entre les médecins / dans l’exercice..

Ordre des médecins Conseils départemental / régional / national ; !! inscription obligatoire Fonctions: fédératrice / déontologique / administrative / consultative / juridictionnelle

- Ethique médicale Définition = « science de la morale » / ensemble des règles guidant la responsabilité morale En médecine: quant au respect, à la dignité et à la qualité de vie du patient Lois à connaître Loi Huriet-Sérusclat (1988): sur les modalités de la recherche clinique (cf item 2) Loi de bioéthique (août 2004): sur les modalités des recherches génétiques (cf item 31) http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-8-1-ethique-medicale-ecni

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20/3/2014

Item 8-1 : Éthique médicale. ECNi

Loi du 04 Mars 2002 (Kouchner): sur les droits des patients (cf item 6) Loi Léonetti (2005): sur les droits des patients en fin de vie (cf item 69) Grands principes éthiques Respect de la dignité humaine et du corps humain Respect de la vie privée et du secret médical Droit de recevoir des soins / d’être soulagé de sa douleur Respect de la vie humaine / des souhaits des patients Respect de l’intégrité physique et mentale des patients

Synthèse pour questions fermées 1 loi sur le droit des patients en fin de vie ?

- Loi Léonetti (2005) 4 principes de l'éthique médicale ?

- Non malfaisance (primum non nocere) - Bienfaisance - Autonomie du patient - Justice

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20/3/2014

Item 9 : Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d'organes et législation. ECNi

Item 9 : Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d'organes et législation.

Objectifs CNCI - Préciser les règles générales d'établissement des certificats médicaux et leurs conséquences médicolégales, y compris les certificats de coups et blessures et notions d'ITT. Décrire l'examen d'un cadavre, connaître les différents types d'autopsie.

- Préciser les principes de la législation concernant le décès et l'inhumation.

- Préciser les principes de la législation concernant les prélèvements d'organes.

Recommandations

Mots-clés / Tiroirs

NPO / PMZ

- Aucune

– Eléments de tout certificats (8) – Mort violente / suspecte / naturelle – Mort encéphalique: cliniques (3 + 1) – 2 EEG aréactifs de 30min à ≥ 4h d’intervalle – Partie nominative / anonyme (cause) – Seuil de viabilité: > 22SA et > 500g – Donneurs autorisés / comité d’expert / TGI – Principe de consentement présumé – Sérologies obligatoires pré-don (8)

– Pas de diagnostic – Case « obstacle médico-légal » – Vérifier absence de toxiques – Information et consentement – Registre national de refus

- Certificats médicaux Règles de rédaction +++ Sur papier libre / écriture lisible / aucune abbrévation Eléments devant figurer sur tout certificat (8) Date: celle du jour où le certificat est rédigé Identification du médecin: nom / lieu d’excercice / numéro ADELI Identification du patient: nom / prénom / date de naissance Faits rapportés: toujours entre guillemets / au conditionel / ne pas nommer de tiers Description des lésions +/- paraclinique (!! pas de diagnostic: secret médical: PMZ) Estimation de l’ITT: en cas de certificat de coup et blessure, d’accident de travail…

Mention « certificat réalisé à la demande de l’intéressé et remis en mains propres pour faire valoir ce que de droit » Signature / cachet En pratique: certificat type Je soussigné Dr « nom/prénom/fonction » certifie avoir examiné le « date » ou « ce-jour » monsieur/madame « nom/prénom/date de naissance ».

Cet(tte) patient(e) me déclare « fait rapportés » Ce(tte) patient(e) présente « description des lésions » L’incapacité temporaire totale (ITT) est de « x jours » / !! sous réserve d’aggravation Certificat réalisé à la demande de l’interressé et remis en main propre à lui pour faire valoir ce que de droit.

Signature / cachet du service Cadre légal !! Engage la responsabilité civile, pénale et disciplinaire du médecin (cf item 10) Faute disciplinaire « La délivrance d’un certificat de complaisance est interdit » « Le médecin ne doit céder à aucune demande abusive » Faute civile Si préjudice subit par le patient à la suite d’un mauvais certificat http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-9-certificats-medicaux-deces-legislation-prelevements-d-organes-legislation-ecni

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Item 9 : Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d'organes et législation. ECNi

→ peut exiger des dommages et intérêts Faute pénale « La délivrance de faux certificats et la falsifications de documents est un délit« Sanction: 1 an d’emprisonnement et 15 000 € d’amende Certificats obligatoires encadrés par la loi Certificat prénuptial: cf item 15 Certificats d’examens obligatoires pour les enfants: cf item 33 Certificat de coups et blessures: cf item 10 Certificat de décès (cf infra) Autres: de vaccination, de naissance, de grossesse, avant IVG, etc.

- Décès et législation Définitions Mort encéphalique Destruction cérébrale irréversible +/- maintien artificiel circulation/ventilation En pratique: patient intubé en réanimation. !! Ne concerne que 0.3% des cas Mort naturelle Mort ne résultant ni d’une violence physique ni d’une intoxication !! une mort naturelle peut être suspecte (ex: NAPD, erreur médicale..)

Mort violente Mort résultant d’un acte de violence physique ou d’une intoxication aiguë !! Nécessite de cocher la case « obstacle médico-légal » sur le certificat de décès Mort suspecte Mort qui implique un tiers et donc constitue une infraction potentielle !! Nécessite de cocher la case « obstacle médico-légal » sur le certificat de décès Critères légaux de mort encéphalique (« cérébrale ») !! NPC avec le décès « naturel » où il suffit que la mort soit « réelle et constante » Si arrêt cardio-respiratoire persistant 3 critères cliniques nécessaires et suffisants Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée Absence totale de ventilation spontanée (+ test d’hypercapnie) Absence de tous les réflexes du tronc cérébral !! si et seulement si il n’y a pas (PMZ) d’intoxication médicamenteuse (BZD, barbituriques) ou hypothermie Si ventilation mécanique +/- fonction hémodynamique 1 critère paraclinique supplémentaire nécessaire +++ soit 2 EEG aréactifs durant 30min à ≥ 4h d’intervalle soit 1 angiographie montrant un arrêt de la circulation encéphalique La mort encéphalique doit être constatée par 2 médecins (1 réanimateur et 1 chef de service ou son représentant) qui ne peuvent être liés à une activité de transplantation (cf item 127) !! NPC procès-verbal de mort encéphalique et certificat de décès Certificat de décès Rempli par le médecin ayant constaté la mort / daté et signé !! En pratique: remis à la famille qui l’amène à la mairie Certificat en 2 parties Partie supérieure nominative: administrative / non confidentielle Contenu Identité du médecin Atteste d’un « état de mort réelle et constante » +++ Identité du défunt (nom / prénom / date de naissance) Date/heure du décès (!! respect du secret médical: pas de diagnostic) Rubriques pouvant modifier la décision d’inhumation Obstacle médico-légal: si mort suspecte (autopsie + enquête) (PMZ) Mise en bière: immédiate ou non / cercueil simple ou hermétique Destinataires: 3 exemplaires La mairie en conserve une copie http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-9-certificats-medicaux-deces-legislation-prelevements-d-organes-legislation-ecni

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20/3/2014

Item 9 : Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d'organes et législation. ECNi

et envoie une copie à l’état civil et à l’INSEE Partie inférieure anonyme: médicale / confidentielle Contenu Sexe / date de naissance / lieu de résidence du défunt (pas de nom) Cause et circonstances du décès (date; heure; lieu) / co-morbidités Destinataires: 1 exemplaire La mairie l’envoie au médecin de l'ARS qui transmet au CepiDC de l’INSERM Transport du corps et inhumation Conditions de transport Tout transport sans mise en bière doit avoir l’autorisation du maire Les soins de conservation sont interdits si le corps est contagieux Transport sous 48h (si chambre mortuaire et soins de conservation) Conditions de mise en bière Non immédiate / en cercueil simple: le plus souvent Dans la majorité des causes de décès (ex: IDM) Immédiate / en cercueil simple: si contagiosité Hépatite virale / infection à VIH / rage / MCJ Si état septique grave ou mauvais état du corps Immédiate / en cercueil hermétique: exceptionnellement Choléra, fièvre hemorragique virale, peste, charbon, etc.

Conditions d’inhumation Délivrance du permis d’inhumer par le maire (sauf si obstacle médico-légal: préfet) Délais légaux: inhumation après ≥ 24h et avant J6 (hors dimanche et jours feriés) Cas particulier des embryons/foetus Seuil de viabilité (OMS): terme > 22SA etpoids > 500g Si enfant naît mort: « acte d’enfant né sans vie » Si enfant naît vivant puis meurt: acte de naissance puis acte de décès Acte de décès néonatal si < 28J de vie / si >28J: acte de décès normal Remarque: procédure de demande d’autopsie à visée médicale Information de la famille: accord des proches Recherche de refus: registre national des dons du corps / refus exprimé du vivant Procès verbal de décès pour prélèvement (!! ≠ certificat de décès classique) Formulaire de demande d’autopsie (doit être signé par directeur de l’hôpital)

- Prélèvements d’organes et législation cf item 127 Prélèvement chez une personne vivante Prélèvement d’organe (rein +++) !! Dérogation au principe d’anonymat Donneurs autorisés (Loi bioéthique d’août 2004) Parents; avec dérogation: conjoint / enfants / fratrie / oncles et cousins Toute personne ayant la preuve d’une vie commune ≥ 2ans avec le receveur Procédure légale Après information (claire, loyale, intelligible) du donneur sur les risques (PMZ) Après obtention du consentement éclairé du donneur par le comité d’experts Demande par écrit par le donneur auprès du tribunal de grande instance (TGI) Remarque: Comité d’Experts regroupe: 3 médecins / 1 psychologue / 1 SHS Prélèvement de moelle osseuse Don anonyme et gratuit N’importe qui peut faire un don: pas de lien familial exigé Inscription préalable au registre greffe de moelle de l’Agence de Biomédecine Pour le receveur: compatibilité HLA essentielle: recherche parmi proches puis registre Prélèvement chez une personne décédée Diagnostic de mort encéphalique : cf supra Conditions du prélèvement Certificat de mort encéphalique (PMZ) http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-9-certificats-medicaux-deces-legislation-prelevements-d-organes-legislation-ecni

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20/3/2014

Item 9 : Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d'organes et législation. ECNi

Etabli par 2 médecins non liés à une activité de transplantation Critères cliniques et paracliniques (car en pratique: patient de Réa = ventilé) Certifie l’absence d’obstacles médico-légaux à la transplantation Consentement du patient (famille) Principe du consentement présumé du patient +++ Possible si le défunt n’a pas fait connaitre son opposition de son vivant En pratique, en l’absence de refus écrit, la famille décide du don Modalités de refus de don d’organe (3) Inscription sur registre national des refus Expression écrite du refus, quel que soit le support Information orale de la famille (d’où nécessité de son accord) Remarque: si donneur mineur Prélèvement seulement si accord écrit des parents ou du représentant légal Bilan pré-prélèvement chez le donneur Groupe ABO / typage HLA (A-B / DR-DQ) Sérologies (8): VIH 1-2 / VHB / VHC / syphilis / CMV / EBV / HTLV-1/2 / Toxo Absence d’obstacle médico-légal Une mort violente ou suspecte est une contre-indication (cf autopsie) Oppositions au don d’organe Refus du patient de son vivant: oral ou écrit ou registre national des refus Opposition des représentants légaux (ou ayant-droits si patient mineur) Maladie infectieuse contagieuse au moment du décès (d’où sérologies) Mort suspecte (ex: mort violente, étiologie non identifiée): obstacle médico-légal Accident du travail ou maladie professionnelle (accord de la CPAM nécessaire)

Synthèse pour questions fermées Quels sont les 3 critères cliniques recherchés pour suspecter une mort encéphalique (si arrêt cardio-respiratoire persistant) - Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée - Absence totale de ventilation spontanée (+ test d’hypercapnie) - Absence de tous les réflexes du tronc cérébral A qui est transmis la partie inférieure (anonyme) du certificat de décès ?

- La mairie l’envoie au médecin de l'ARS qui transmet au CepiDC de l’INSERM

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20/3/2014

Item 9 : Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d'organes et législation. ECNi

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20/6/2014

Item 10 : Violences sexuelles. ECNi

Item 10 : Violences sexuelles.

Plan - Définition - Accueil et prise en charge - Complications psychiatriques

Objectifs CNCI - Connaître les différents types de violences, l'épidémiologie et la législation.

- Décrire la prise en charge immédiate d'une personne victime de violences sexuelles.

Recommandations

- CC HAS 11 - Polycopié national: item 183

Mots-clés / Tiroirs

NPO / PMZ

- Médical / psychologique / judiciaireExamen gynécologique et anal ++ - Ex général: schéma +/- photographie - Evaluation de l’état psychologique - Information / encourager la plainte - Trithérapie anti-rétroviral pour 1M - Pillule du lendemain - Suivi sérologique et psychologique

- Risque suicidaire- Contraception / DDR - Bilan IST / spermatozoïde - Certificat médical initial - Signalement obligatoire si mineur

– Définitions Viol Tout acte de pénétration sexuelle commis par violence, menace, contrainte ou surprise Responsabilité pénale: crime → cour d’assise Agression sexuelle avec contact physique Atteinte sexuelle commise avec violence, menace, contrainte ou surprise Responsabilité pénale: délit → tribunal correctionnel Agression sexuelle sans contact physique Harcèlement: utilisation de menaces ou contraintes pour obtenir des faveurs sexuelles Exhibition: imposition à la vue d’autrui à caractère sexuel dans un lieu public Responsabilité pénale: délit → tribunal correctionnel Réquisition judiciaire = obligation de recevoir un patient et de répondre à une liste de questions formulées → rédaction d’un certificat médical descriptif / réalisation d’examens complémentaires, etc. !! Il s’agit d’une dérogation au secret médical

– Prise en charge diagnostique !! Toute victime sexuelle et une urgence médicale / psychologique / judiciaire Conditions de l’entretien initial Au mieux transfert dans un centre de référence Au calme / cadre respectant l’intimité de la victime Disponibilité et confiance / attitude d’empathie et d’écoute Rappeler le respect du secret médical (sauf réquisition ou mineure) Examen clinique Interrogatoire Terrain: atcd médico-chirurgicaux / date des dernières règles (DDR) http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-10-violences-sexuelles-ecni

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20/6/2014

Item 10 : Violences sexuelles. ECNi

IST: statut sérologique VIH-VHB-VHC connues / vaccination anti-VHB Prises: traitement / contraception / alcool / drogues (PMZ) Anamnèse: circonstances et type d’agression / heure Signes fonctionels: douleur / fièvre, etc.

Examen physique Après réassurance / photographies et schéma dans le dossier / ports de gants Examen génital (gynéco + anal) Inspection vulvaire / examen au spéculum / examen des seins Examen anal: rechercher déchirure anale / toucher rectal Examen général Examen cutané: recherche lésions traumatiques: ecchymoses Examen oropharyngé / orthopédique (fractures) / neurologique Evaluation psychologique +++ Terrain: atcd psychiatriques / évalutation de la qualité de l’entourage Rechercher signes d’état de stress aigu ou post-traumatique (cf item 41) Recherche et évaluation du risque suicidaire (PMZ) (cf item 44) Examens complémentaires A visée médicale (dépister des complications) Dosage hCG plasmatiques (PMZ) Bilan IST: VIH (avec accord) / VHB-VHC / TPHA-VDRL (PMZ) Prélèvement vaginal pour gonocoque / PCR 1er jet pour Chlamydia A visée judiciaire (identifier l’agresseur) Dans le cadre d’une réquisition si possible / par médecin spécialisé Prélèvements (PV ++) par écouvillonage pour recherche de sperme / ADN Recueil sur vêtements (cheveux, poils) / prélèvement sous-unguéal Recherche de toxiques sanguins et urinaires (GHB /BZD) / dosage alcoolémie A visée pré-thérapeutique (avant ARV) NFS-transaminases-créatinine en pré-trithérapie Rédaction d’un certificat médical descriptif (PMZ) Date Identification: nom de la victime / nom du médecin Faits rapportés: par la victime / entre guillemets / au conditionnel Description des lésions: schéma / état psychologique / présence de sperme Examens complémentaires: prélèvements réalisés / résultats / radios « Remis en mains propres à la victime pour faire valeur ce que de droit » Signature et cachet !! Le médecin ne peut préjuger du caractère criminel ou non (qualification) !! Si réquisition: remise du certificat à l’autorité requérante

– Prise en charge thérapeutique Prise en charge médicale Tt symptomatique des lésions éventuelles Tt local: lavage / désinfection / sutures de plaies ou morsures Antalgiques si douleurs / ABP si plaie pénétrante / SAT-VAT, etc.

Contraception d’urgence Progestatifs 3G (Norlevo®): 1 cp sous 12h à 72h max (95% d’efficacité si < 24h) ou stérilet: pose dans les 7J (évite la nidation) Tt du risque infectieux ABT: monodose anti-chlamydia (azithromycine) / anti-gonocoque (C3G IM) VIH: tri-thérapie anti-rétrovirale sous 48h pour 1M / surveillance (NFS-TA) VHB: si victime non vaccinée seulement: injection d’Ig puis vaccination Prise en charge psychologique Orientation: retour au domicile ou hospitalisation courte ou foyer d’accueil Psychothérapie: de soutien +++ / cognitivo-comportementale si ESPT Tt médicamenteux: anxiolytiques (BZD) durée limitée en cas de troubles anxieux Prise en charge médico-légale Remise du certificat / information du patient http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-10-violences-sexuelles-ecni

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Item 142 : Surveillance des maladies infectieuses transmissibles. ECNi

Item 142 : Surveillance des maladies infectieuses transmissibles.

Plan - Généralités - Investigation d’une épidémie - Prévention et surveillance - Déclaration d’une MDO Objectifs CNCI - Décrire les modes de transmission des agents infectieux à l'homme.

- Définir les termes suivants en les appliquant aux maladies infectieuses : prévalence, incidence, taux d'attaque, sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative.

- Nommer les sources d'information précisant la liste des maladies infectieuses à déclaration obligatoire, et la liste de celles nécessitant des mesures d'éviction.

- Déclarer une maladie transmissible.

- Rôles de l'Institut de veille sanitaire (InVS).

Recommandations

Mots-clés / Tiroirs

NPO / PMZ

- Pilly 2012: Item 75

- Epidémie / pandémie / endémie - Cas index / contacts / prévention - Phase descriptive: TA / RR / courbe - Phase analytique: prélèvements / OR - Avis d’alerte / vaccinations / rapport - Déclaration: signalement / notification - INoso: signalement interne / externe - P°: collective-individuelle / I-II-III - Institut de veille sanitaire

- Déclaration à l'ARS - Signalement au CCLIN - Isolement du patient - Recherche des cas contacts - Enquête épidémiologique

- Généralités Définitions Apparition d’un nombre inhabituel de cas d’une même maladie…

Epidémie Dans une période de temps limitée Dans un espace géographique circonscrit Exemples: TIAC / méningite / grippe…

Pandémie Dans une période de temps limitée Dans un espace géographique non circonscrit Exemples: peste / SIDA / grippe espagnole Endémie Dans une période de temps illimitée Dans un espace géographique circonscrit Exemples: paludisme en Afrique / bilharziose en Egypte Epidémiologie des maladies transmissibles dans le monde !! 6 maladies = 90% des décès infectieux dans le monde VIH (SIDA) = 3.1M/an Maladies respiratoires aiguës (pneumonie, grippe) = 3M/an Diarrhées infectieuses = 2.5M/an Tuberculose = 2M/an (liée au SIDA ++) Paludisme = 1M/an http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-142-surveillance-maladies-infectieuses-transmissibles-ecni

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Rougeole = 750 000/an (!)

- Investigation d’une épidémie dans une collectivité Exemple d’une méningite (mais aussi valable pour TIAC: cf item 73) 1. Mesures immédiates: en urgence/ par tout médecin Diagnostic et traitement du/des cas index Ex: diarrhée cholériforme: coprocultures/EPS puis réhydratation Dépistage +/- traitement de tous les sujets contacts Recherche de symptôme similaires parmi familles/collègues Mesures de prévention: isolement et hygiène Isolement entérique: cas et sujets contacts Mesures d’hygiène: bien se laver les mains, etc.

Déclaration obligatoire à l'ARS (PMZ) !! c’est l'ARS et la DSV qui réaliseront l’enquête épidémiologique Comme pour toute déclaration: signalement en urgence puis notification 2. Enquête épidémiologique: phase descriptive Par médecin inspecteur de santé publique (MISP) de l'ARS Identification du cas index et définition précise de la maladie Préciser les symptômes, le terrain, les étiologies potentielles, etc.

Ex: diarrhée aiguë liquidienne à staph. aureus dans le cadre d’une TIAC Recherche exhaustive de tous les cas Au sein de la collectivité (famille, école..) / lien spatio-temporel entre les cas Ex: rechercher une diarrhée liquidienne parmi tous les membres de la famille Affirmer le caractère épidémique = cohorte historique exposés-non exposés (cf item 72) Alternative: enquête cas-témoin à défaut si tous les sujets ne sont pas disponibles Calcul des taux d’attaque TA (F+) = i(M/F+) = # malades / # personnes F+ (en contact avec le cas index) TA (F-) = i(M/F-) = # malades / # personnes F- (sans contact avec le cas index) En déduire le risque relatif RR = i(M/F+) / i(M/F-) donc ici RR = TA(F+) / TA(F-) Si RR > 1 → il s’agit bien d’une TIAC +++ Construire une courbe épidémique Nombre de cas en fonction du temps. Elle doit comprendre: → cas index / période de propagation / pic épidémique / fin de l’épidémie Si courbe pluri-modale (avec plusieurs pics), 3 possibilités: [T° inter-humaine II / plusieurs aliments / plusieurs consommations] 3. Enquête sanitaire: phase analytique / enquête microbiologique Par médecin inspecteur de santé publique (MISP) de l'ARS Prélèvements bactériologiques (preuve biologique) Examens bactériologique sur réservoir potentiel et sur les patients Ex: identification du staph. aureus sur coprocultures / aliments Etude de la chaîne alimentaire / formuler des hypothèses Etiologie, germe, mode de transmission, réservoir, FdR, etc.

Affirmer la cause de la TIAC = enquête de type cas/témoins (cf item 72) Enquête rétrospective: on compare l’exposition entre cas et témoins On dresse un tableau de contingence et on calcule l’Odds Ratio (OR) Si OR > IC(95%) alors le facteur étudié est bien un FdR de l’épidémie !! NPC: l’OR est différent du RR mais calculé sur le même tableau de contingence 4. Mesures correctrices et préventives (déterminer les actions à mener) Système de surveillance (cf infra): lancer avis d’alerte, etc.

Mesures préventives: respect de la chaine du froid, hygiène alimentaire, etc.

Vaccination, dépistage, éducation de la population, etc.

Rédaction d’un rapport avec recommandations

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- Prévention et surveillance des maladies transmissibles Prévention Prévention collective Prévention primaire = éviter la survenue de la maladie (↓ indicence) Assainissement du milieu, lavage des mains, stérilisation Isolement des patients à risque (ID) ou contagieux Lutte contre le péril fécal (cf item 100) Campagnes d’information et d’éducation Prévention secondaire = dépister la maladie pour la traiter (↓ prévalence) Isolement des malades +/- éviction scolaire Campagnes de depistage des porteurs asymptomatiques Prévention tertiaire = améliorer les conditions de vie des malades Education du patient / observance du traitement Prévention individuelle Vaccination (cf item 76) Antibioprophylaxie Chimioprophylaxie palustre Surveillance Objectifs de la surveillance Surveiller: apparition / évolution des maladies Détecter: les épidémies / analyses épidémiologiques Alerter: la population / les pouvoirs publics Limiter: la diffusion de la maladie / prévention Evaluer: le retentissment des maladies / des politiques de santé Acteurs de la surveillance Ministère: direction générale de la santé (DGS) InVS: institut de veille sanitaire +++ Services déconcentrés: ARS et DDSV (services vétérinaires) CNR: Centre nationaux de référence Réseaux de professionnels: réseau sentinelle des MG, GROG pour la grippe, etc.

CepiDC: analyse des certificats de décès (cf item 8) HCSP: Haut conseil de la santé publique (instance consultative) Partenaires internationaux: union européenne et OMS Principaux systèmes de surveillance des maladies transmissibles Systèmes passifs DO des 30 maladies CNR (centre nationale de référence) Certificats de décès (CépiDC) Réseaux de professionnels volontaires Systèmes actifs Enquêtes épidémiologiques ponctuelles

- Déclaration des maladies transmissibles Maladies à déclaration obligatoire (MDO) Acteurs Médecin: concerne tout médecin: hospitaliers et libéraux Rôle: diagnostic / signalement en urgence à l'ARS ARS: MISP: Médecin inspecteur de santé publique Rôle: enquête épidémiologique / anonymise / transmet à l’InVS Institut de veille sanitaire (InVS): épidémiologistes (pas forcément médecins) Rôle: regroupe et analyse / transmet au ministère Ministère (DGS): politiques et administratifs Rôle: gestion des risques et politique de santé publique Procédures de déclaration +++ Signalement Déclaration en urgence / sans délai / par tout médecin à l'ARS http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-142-surveillance-maladies-infectieuses-transmissibles-ecni

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Par tout moyen (fax ou téléphone ++ / pas de support dédié) Données peuvent être nominatives: non anonyme / non détaillée Concerne toutes les MDO sauf VIH / VHB aiguë / tétanos → mise en place en urgence des mesures de prévention immédiates Notification Fait suite au signalement / sans urgence / par voie postale Fiche spécifique à chaque maladie / données anonymisées Objetctif: suivi épidémiologique des MDO par l’InVS Concerne toutes les MDO sans exception Liste des MDO Il y a 30 MDO: elles sont toutes transmissibles (!! sauf le saturnisme) Les seules MST à déclaration obligatoire = VIH / VHB aiguë Principales MDO à connaitre:

VHA / VHB aiguës VIH (tout stade) Méningocoque Listériose Légionellose Tuberculose

Paludisme (autochtone) Poliomyélite Tétanos Rage Rougeole TIAC

Diphtérie Botulisme Choléra Fièvre typhoïde Peste Saturnisme

Cas particulier des infections nosocomiales (cf item 91) Signalement externe Par n’importe quel professionnel de santé (infirnière, interne..) au médecin en charge / au chef de service / au praticien en hygiène du CLIN Devant toute infection nosocomiale Signalement interne Par le practicien en hygiène du CLIN à la DDASS / au CCLIN / au responsable du signalement Devant une IN ayant ≥ 1 critère parmi: décès / air-eau / MDO Cas particuliers avec déclaration nominative à l'ARS Maladies vénériennes: !! seulement en cas de refus ou mauvais suivi du Tt Concerne: syphilis / gonococcie / chancre mou / maladie de Nicolas Favre Toxicomanes dangereux / alcooliques dangereux

Synthèse pour questions fermées Quelles sont les 2 procédures de déclaration des maladies transmissibles ?

- Signalement en urgence à l'ARS - Notification à l'ARS Quelles sont les 3 maladies à déclaration obligatoire ne nécessitant pas de signalement en urgence ?

- VIH - VHB aiguë - Tétanos

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Item 142 : Surveillance des maladies infectieuses transmissibles. ECNi

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Item 170 : Pathologie infectieuse chez les migrants adultes et enfants. ECNi

Item 170 : Pathologie infectieuse chez les migrants adultes et enfants.

Objectifs CNCI

- Diagnostiquer les pathologies infectieuses les plus fréquentes rencontrées chez les migrants.

- Connaître les conseils d'hygiène et de prévention adaptés aux conditions de vie des migrants.

Recommandations

Mots-clés / Tiroirs

NPO / PMZ

- Polycopié national . Pilly 2012: item 170

- Pathologies acquises / d’importation - Tuberculose / VIH / hépatite / gale - Paludisme / bilharziose / parasitoses - Bilan 1ère Cs: EPS / RTx / IST / bio.

- Prise en charge sociale / hygiène - Vérification du calendrier vaccinal

- Sérologie VIH / bilan IST - Prophylaxie palustre si retour

– Généralités Epidémiologie ~ 5M de personnes immigrés vivent en France (8% de la population) Origine géographique Europe (35% / 1.7M): Portugal > Italie > Espagne > Europe de l’Est Maghreb (31% / 1.5M): Algérie > Maroc > Tunisie Afrique sub-saharienne (12% / 570 000) Autres: Asie et Turquie ++ Régions d’immigration Ile-de-France (40% / 1 habitant sur 6) Rhône-Alpes (Lyon / 10%) PACA (Marseille / 10%) 2 types de pathologies infectieuses Pathologies acquises en France Les 1ères à évoquer +++ / liées à la précarité socio-économique Ex: tuberculose / IST / pneumopathies / PNA / gale, etc.

Pathologies d’importation Infections acquises en milieu tropical / parasitoses ++ Peu de risque infectieux pour la population métropolitaine

– Pathologies infectieuses des migrants Infections parasitaires ++ Paludisme (cf item 99) 1ère hypothèse devant toute fièvre chez un migrant (PMZ) Bilharziose (cf item bonus) !! 2ème parasitose la plus fréquente après paludisme Forme urinaire: à évoquer devant hématurie chez un migrant ++ Parasitoses digestives (cf item 100) Liées au péril fécal: lambliase / ascaridiose / amoebose Non liées au péril fécal: taeniasis / hydatidose / anguillulose Gale (cf item 79) A évoquer devant tout prurit / rechercher lésions spécifiques Filarioses Filarioses lymphatiques (lymphangite / éléphantiasis) http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-170-pathologie-infectieuse-chez-migrants-adultes-enfants-ecni

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Item 170 : Pathologie infectieuse chez les migrants adultes et enfants. ECNi

Onchocercose (choriorétininte = cécité) / loa-loa, etc.

Leishmanioses Leishmaniose cutanée ou cutano-muqueuse Leishmaniose viscérale (« kala-azar »): HSMG fébrile Trypanosomiases Africaine (« M. du sommeil »): T° par mouche tsé-tsé / fatal Américaine (« M. de Chagas »): T° par punaise (réduve) Infections bactériennes Tuberculose (cf item 106) A évoquer devant toute fièvre au long cours chez un migrant !! Localisations extra-pulmonaires plus fréquentes: bilan d’extension Diarrhée dysentérique (cf item 302) A évoquer devant diarrhée glairo-sanglante ou fébrile En particulier: salmonellose (!! typhoïde) / shigellose, etc.

Lèpre B = Mycobacterium leprae / y penser si: Inde ++ , Brésil, Madagascar Lésions cutanées variées: tuberculoïdes (hypochrome hypoesthésique) Trachome Kératites récidivantes à chlamydia trachomatis / fréquente ++ !! A toujours évoquer devant cécité progressive chez un migrant Infections virales Infection à VIH (cf item 85) Sérologie VIH à proposer systématiquement chez le migrant devant: → tuberculose / hépatite virale / syphilis / zona / infections répétées (PMZ) Hépatites virales (cf item 83) Sérologies VHA / VHB / VHC systématiques devant ictère chez un migrant NPO recherche de co-morbidité: bilan IST (si VHB) / sinon vaccination ++ Arboviroses Comprend: dengue (++) / fièvre jaune / Chikungunya / fièvres hémorragiques Dengue à évoquer devant toute fièvre au retour d’un pays tropical (cf item 107) Infections fongiques Dermatophytie (cf item 87) A évoquer devant un lésion à guérison centrale (peau glabre ou plis)

– Conseils d’hygiène et de prévention Prise en charge médicale Suivi rapproché avec dépistage et Tt précoces des pathologies fréquentes Recherche de pathologies liées à l’hygiène (pédiculose, tuberculose, etc) !! Bilan à proposer de façon systématique chez un migrant en 1ère consultation NFS-P / BHC / glycémie / radio thorax / IDR / CRP EPS / sérologies VIH 1-2 (PMZ) / VHB-VHC / TPHA-VDRL Prise en charge sociale (+++) Assurer une bonne couverture sociale: CMU / CMUc / AME (cf item 46) Entretien avec une assistante sociale à proposer de façon systématique Suivi des enfants/femme enceinte en PMI / scolarisation des enfants, etc.

Mesures d’hygiènes Education du patient: se laver les mains / laver et cuire les aliments Education et prévention des IST: utilisation du préservatif +++ Vaccinations Vérifier que le calendrier vaccinal est à jour: DTP obligatoire (cf item 76) Proposer les vaccins recommandés: enfants: VHB / BCG / ROR Si patient drépanocytaire ou VIH: NPO vaccin grippe / pneumocoque En cas de retour au pays Prévention du paludisme: lutte anti-vectorielle + chimioprophylaxie (PMZ) Vaccinations: VHB / VHA / typhoïde +/- fièvre jaune et méningocoque

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Item 170 : Pathologie infectieuse chez les migrants adultes et enfants. ECNi

– A connaître: bilharziose Généralités Epidémiologie !! 2ème endémie parasitaire après le paludisme / p = 200M / M = 500 000/an Zones d’endémie: Afrique (Egypte +++) / Amérique du Sud / Asie du Sud-Est Physiopathologie Germe: schistosoma = helminthe: cestode (vers plat non segmenté) = furcocercaire Hôtes: intermédiaire: mollusque d’eau douce / définitif: vertébré (dont homme) Cycle du schistosome Pénétration active transcutanée d’un cercaire lors de bains en eaux stagnantes Migration vers Vx mésentériques (S. mansoni) ou vésicaux (S. haemotobium) Ponte de 3000 oeufs/j → élimination dans selles ou urines: retour à l’eau, etc.

Diagnostic Examen clinique Interrogatoire Terrain: patient originaire d’une zone endémique ++ Signes généraux: asthénie / épisodes fébriles / anémie chronique Examen physique bilharziose urogénitale (schistosoma haematobium) Hématuries macroscopiques terminales récidivantes Signes fonctionnels urinaires: pollakiurie / impériosité bilharziose intestinale (schistosoma mansoni) Hépato-splénomégalie / douleur abdominale Diarrrhée chronique Examens complémentaires Pour diagnostic positif EPU ou EPS: retrouve les oeufs de schistosoma +++ Sérologie: recherche Ag du parasite Pour évaluation du retentissement NFS: hyperéosinophilie +/- anémie modérée Cystoscopie ou rectoscopie: bilan des complications Complications vésicales: IU récidivantes / transformation: cancer épidermoïde vésical (cf item 160bis) urétéro-néphro: sténose urétérale / pyélonéphrite chronique / hydronéphrose puis IRC génitales: hémospermie / épididymite (H) – métrorragies (F) hépatiques: cirrhose et surtout HTP +++ Traitement Prise en charge: en ambulatoire hors complication Tt curatif = antiparasitaire Praziquantel (Biltricide®; cf cestode) 40mg/kg PO en prise unique Efficace mais ne prévient pas la reinfection = importances des MHD +++ Prévention et MHD (PMZ) Prévention individuelle Ne pas se baigner dans les eaux douces stagnantes +++ Prévention collective Dépistage et Tt dans les zones d’endémies Lutte anti-mollusques dans les eaux douces Surveillance Clinique: arrêt des hématuries / douleurs abdos-transit Au long cours: cf risque de réinfestation et C° (cancer ++)

Synthèse pour questions fermées Devant un tableau d'hématurie au retour d'Egypte, 1 diagnostic à évoquer ? http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-170-pathologie-infectieuse-chez-migrants-adultes-enfants-ecni

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Item 170 : Pathologie infectieuse chez les migrants adultes et enfants. ECNi

- Bilharziose Devant des lésions cutanées hypochromes hypoesthésiques au retour d'Inde, 1 diagnostic à évoquer ?

- Lèpre

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Item 175 : Risques sanitaires liés à l'eau et à l'alimentation. Toxi-infections alimentaires. ECNi

Item 175 : Risques sanitaires liés à l'eau et à l'alimentation. Toxiinfections alimentaires.

Objectifs CNCI - Préciser les principaux risques liés à la consommation d'eau ou d'aliments (crudités, viandes et poissons ingérés crus ou insuffisamment cuits).

Recommandations

Mots-clés / Tiroirs

NPO / PMZ

- Polycopié national . Pilly 2012 : item 175

- Syndrome cholériforme/ dysentérique - Staph. aureus / perfringens / E. coli - Salmonella / shigella / campylobacter - Cas index / isolement / cas contacts - Descriptive: courbe épidémique / TA - Analytique: plts bactério / cas-témoin - Avis d’alerte / correction-P° / rapport

- Bilan paraclinique systématique - Deshydratation / réhydratation - Déclaration à l'ARS (S/N) - Enquête épidémiologique (D/A)

– Généralités Définition TIAC: toxi-infection alimentaire collective: 3 critères Au moins 2 cas (sauf botulisme) Même symptomatologie digestive Même origine alimentaire suspectée Risques liés à l’eau et à l’alimentation Infectieux +++ Bactérie: legionella / shigella / choléra, etc.

Virus: adénovirus / rotavirus / VHA Parasites: amoebose / bilharziose Autres risques Chimique: organique (engrais / pesticides) ou minéral (plomb / mercure) Allergique: urticaire et anaphylaxie Physique: radioactivité Epidémiologie TIAC fréquentes: > 500 cas de TIAC déclarés en France en 2001 (sous-déclaré ++) Majorité en restauration collective (scolaire, entreprise: 60%) ou familiale (40%) Grande majorité des cas bénins: 20% de Cs / 80% de guérison spontanée en Facteurs de risque de TIAC Non-respect de la chaîne du froid Long délai entre préparation et consommation de l’aliment Contamination par mode de préparation / stockage / transport Prévention des TIAC: 3 axes Respect des règles d’hygiène (abattages / transport / cuisines) Respect de la chaîne du froid (récipients isotherme / isolés) Respect du contrôle sanitaire: DRASS / médecine du travail

– Etiologies Selon la présentation clinique Syndrome cholériforme Staphyloccus aureus (++) Clostridium perfringens (++) http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-175-risques-sanitaires-lies-eau-alimentation-toxi-infections-alimentaires-ecni

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Item 175 : Risques sanitaires liés à l'eau et à l'alimentation. Toxi-infections alimentaires. ECNi

Autres: E. coli entéro-toxinogène / vibrio cholerae Syndrome dysentérique Salmonella (+++ / !! pas sanglante en pratique) Shigella / klebsielle / campylobacter / clostridium difficile Autres: « c’est le klebs difficile de mon ami quand y chie ça colle » En pratique: 3 bactéries = 80% des TIAC en France +++ Salmonella non typhii (50%) Staphylocoque aureus (20%) Clostridium perfringens (10%)

– Diagnostic Examen clinique Interrogatoire Anamnèse +++ Contexte épidémique: cas dans entourage (familial / professionnel) Consommation d’aliments à risque: viande crue / fruits de mer.. !! NPO autres causes: prise d’ABT récente / notion de voyage < 3M Signes fonctionnels Caractériser la diarrhée: cholériforme ou dysentérique +++ / évolution Rechercher des signes associés: fièvre / vomissement / douleur / rectorragies Examen physique Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2 Caractériser le syndrome digestif syndrome cholériforme Mécanisme entérotoxinique Diarrhée aqueuse abondante Peu ou pas fébrile Douleurs modérées Vomissements fréquents C° = DEC rapide +/- THE

syndrome dysentérique Mécanisme entéroinvasif Diarrhée glairosanglante Fièvre franche +/sepsis Douleurs violentes / en cadre Sd rectal: épreintes et ténesme C° = sepsis +/HD/péritonite

Evaluer le retentissement: signes de gravité Rechercher une déshydratation (DEC): hypotension orthostatique, etc Rechercher un sepsis: signes de SRIS / sepsis sévère / choc septique Rechercher des signes extra-digestifs syndrome botulique: signes anticholinergiques (parésie / diplopie / globe) syndrome histaminique: signes vasomoteurs (flush facial / céphalées) !! Remarque: cas particulier des salmonelloses (PMZ) En pratique, diarrhée rarement sanglante si TIAC à salmonelle mineure +++ → douleur importante / fièvre à 38-39°C / diarrhée liquide (mais non hydrique) Examens complémentaires Indication d’un bilan paraclinique (RPC 03) Systématique si suspicion de TIAC (même si cholériforme banal) (PMZ) Bilan de 1ère intention si indiqué (4) Coprocultures (examen bactériologique des selles) Ex. direct: pour recherche leucocytes/hématie (cf entéro-invasif) Mise en culture sur milieux spécifiques (yersinia / campylobacter) Avec recherche des toxines de Clostridium difficile Examen parasitologique des selles (EPS) 3 prélèvements sur 10 jours / examen direct sur selles fraîches http://www.prepecn.com/matieres/pratique-medicale/fiches/item-175-risques-sanitaires-lies-eau-alimentation-toxi-infections-alimentaires-ecni

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