Vieillissement

modules transversaux

module

5

Vieillissement 2e édition

Réussir les Epreuves Classantes Nationales ● Items 54 à 64 ● Cas cliniques commentés Collège national des enseignants de gériatrie

TABLE DES MATIÈRES

Table des matières

Avertissement ..............................................................................................................................................

V

Contributeurs ................................................................................................................................................

VI

Abréviations ..................................................................................................................................................

VIII

Connaissances

Vieillissement

1þ◗ Item 54 - Vieillissement normal ..........................................................................................

3

I. Définitions et concepts en gérontologie ...........................................................................

4 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 7 7 8 8 8 9 9 10 10 10 11 11 12

A. Gériatrie ...............................................................................................................................

B. Gérontologie ........................................................................................................................

C. Vieillissement .......................................................................................................................

D. Vieillesse ..............................................................................................................................

E. Longévité et longévité maximale ......................................................................................

F. Espérance de vie .................................................................................................................

G. Espérance de vie sans incapacité ....................................................................................

H. Vulnérabilité ........................................................................................................................

I. Vieillissement pathologique ................................................................................................

II. Méthodes d’étude du vieillissement ................................................................................

A. Principaux modèles d’étude du vieillissement ...............................................................

B. Études transversales et longitudinales ............................................................................

C. Sélection des sujets âgés dans les études sur le vieillissement ...................................

III. Effets du vieillissement sur l’organisme .........................................................................

A. Composition de l’organisme et métabolisme .................................................................

B. Organes des sens ...............................................................................................................

C. Système nerveux .................................................................................................................

D. Système cardiovasculaire ..................................................................................................

E. Appareil respiratoire ...........................................................................................................

F. Appareil digestif ..................................................................................................................

G. Appareil locomoteur ..........................................................................................................

H. Appareil urinaire ................................................................................................................

I. Organes sexuels ...................................................................................................................

J. Peau et phanères ................................................................................................................

XI ◗

◗

TABLE DES MATIÈRES

K. Système immunitaire .........................................................................................................

L. Psychologie et communication .........................................................................................

IV. Vieillissement et maladies liées au grand âge ..............................................................

A. Vieillissement et maladies du grand âge ........................................................................

B. Maladies et vulnérabilité du sujet âgé ............................................................................

V. Mécanismes à l’origine du vieillissement ........................................................................

A. Facteurs génétiques ...........................................................................................................

B. Protection contre les radicaux libres et le stress ............................................................

C. Glycation des protéines .....................................................................................................

D. Autres facteurs ....................................................................................................................

VI. Stratégies pour ralentir le vieillissement ........................................................................

A. Restriction diététique ..........................................................................................................

B. Activité physique .................................................................................................................

C. Lutte contre le stress oxydatif ............................................................................................

D. Correction des déficits hormonaux ..................................................................................

E. Inhibition de la glycation des protéines ...........................................................................

F. Autres approches ................................................................................................................

VII. Vieillissement réussi ..........................................................................................................

VIII. Vieillissement démographique. Conséquences économiques et sociales ...........

A. Vieillissement de la population et ses causes ................................................................

B. Conséquences économiques et sociales du vieillissement démographique .............

12 12 13 13 14 14 14 15 16 16 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 21

2þ◗ Item 55 - Ménopause et andropause I. Ménopause ..............................................................................................................................

III. Conclusion .............................................................................................................................

25 25 26 27 29 30 33 33 35 36

3þ◗ Item 56 - Ostéoporose ...........................................................................................................

41

I. Bases physiologiques du vieillissement osseux ..............................................................

41 41 42 42 43 44 44 45 46 46 47 47 47

A. Définitions ............................................................................................................................

B. Modifications hormonales .................................................................................................

C. Symptômes et conséquences à long terme de la ménopause ....................................

D. Examen de la femme en période péri- et postménopausique ....................................

E. Traitement hormonal substitutif ........................................................................................

II. Andropause ou hypogonadisme de survenue tardive chez l’homme ......................

A. Tableau clinique et biologique .........................................................................................

B. Traitement androgénique substitutif ................................................................................

A. Notion de capital osseux ...................................................................................................

B. Notion de perte osseuse physiologique ..........................................................................

C. Notion de seuil fracturaire .................................................................................................

II. Épidémiologie, étiologies et facteurs de risque de l’ostéoporose .............................

III. Diagnostic de l’ostéoporose ..............................................................................................

A. Diagnostic positif ................................................................................................................

B. Diagnostic étiologique et différentiel de l’ostéoporose .................................................

IV. Les traitements de l’ostéoporose .....................................................................................

A. Bisphosphonates ................................................................................................................

B. Traitement hormonal substitutif de la ménopause .......................................................

C. Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) ...................................

D. Le ranélate de strontium ...................................................................................................

XII ◗

◗

TABLE DES MATIÈRES

E. La parathormone (PTH) 1-34 ou tériparatide ................................................................

F. Calcium-vitamine D ............................................................................................................

VII. Prise en charge de l’ostéoporose cortisonique ...........................................................

48 48 48 49 50

4þ◗ Itemþ57 - Arthrose ...................................................................................................................

53

I. Cartilage articulaire normal et arthrosique .......................................................................

A. Arthrose de l’épaule, ou omarthrose ...............................................................................

B. Arthrose de la cheville .......................................................................................................

53 53 53 55 55 58 58 58 58 60 62 62 65 67 67 67 69 74 74 74 75 75 76 76 76 77 77 77 78

5þ◗ Item 58 - La cataracte chez le patient âgé .......................................................................

81

I. Facteurs de risque de la cataracte liée à l’âge .................................................................

81 81 82 82 82 83 86 87 87 87

V. Stratégie thérapeutique de l’ostéoporose primitive .....................................................

VI. Prévention de l’ostéoporose primitive ............................................................................

A. Fonctionnement ..................................................................................................................

B. Propriétés biomécaniques .................................................................................................

C. Cartilage préarthrosique (cartilage sénescent) ..............................................................

D. Cartilage arthrosique .........................................................................................................

II. Coxarthrose ............................................................................................................................

A. Définition ..............................................................................................................................

B. Épidémiologie .....................................................................................................................

C. Quand faut-il évoquer le diagnosticþ? .............................................................................

D. Comment faire le diagnosticþ? ..........................................................................................

E. Pronostic ...............................................................................................................................

F. Formes cliniques ..................................................................................................................

G. Traitement ...........................................................................................................................

III. Gonarthrose ..........................................................................................................................

A. Définition ..............................................................................................................................

B. Arthrose fémoropatellaire .................................................................................................

C. Arthrose fémorotibiale .......................................................................................................

IV. Arthrose digitale ...................................................................................................................

A. Définition ..............................................................................................................................

B. Épidémiologie .....................................................................................................................

C. Quand faut-il évoquer le diagnosticþ? .............................................................................

D. Comment faire le diagnosticþ? ..........................................................................................

E. Pronostic ...............................................................................................................................

F. Formes cliniques ..................................................................................................................

G. Traitement ...........................................................................................................................

H. Surveillance .........................................................................................................................

V. Autres localisations arthrosiques .......................................................................................

A. Facteurs systémiques .........................................................................................................

B. Facteurs locauxþ: atteintes oculaires ................................................................................

II. Diagnostic ...............................................................................................................................

A. Signes fonctionnels et circonstances de découverte .....................................................

B. Signes physiques ................................................................................................................

III. Traitement .............................................................................................................................

A. Modalités et technique .......................................................................................................

B. Technique chirurgicale ......................................................................................................

C. Indication chirurgicale .......................................................................................................

XIII ◗

◗

TABLE DES MATIÈRES

IV. Complications opératoires .................................................................................................

V. Conclusion ..............................................................................................................................

88 88 88 89 90 90

6þ◗ Item 59 - La personne âgée maladeþ: particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques ............................

93

A. Complications per-opératoires ..........................................................................................

B. Complications postopératoires précoces .........................................................................

C. Complications postopératoires tardives ..........................................................................

D. Surveillance des patients opérés de la cataracte ..........................................................

I. Pathologies du sujet âgé ......................................................................................................

VI. Conclusion ............................................................................................................................

94 94 95 97 99 99 100 100 102 103 104 104 105 105 105

7þ◗ Item 60 - Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé ........................................................

109

I. Goût et odorat ........................................................................................................................

A. Rappel anatomique ............................................................................................................

B. Examen de la sensibilité ....................................................................................................

C. Principales étiologies et conduite à tenir ........................................................................

109 109 110 111 111 112 112 114 114 115 116 118 118 119 119 120

8þ◗ Item 61 - Troubles nutritionnels chez le sujet âgé ........................................................

125

I. Nutrition normale ..................................................................................................................

126 126 126 129

A. Polypathologie ....................................................................................................................

B. Épisodes médicaux aigus ..................................................................................................

C. Pathologie iatrogène fréquente ........................................................................................

II. Vulnérabilité – fragilité – syndromes gériatriques .........................................................

A. Bases physiologiques .........................................................................................................

B. Marqueurs de fragilité .......................................................................................................

C. Syndromes gériatriques et évaluation gériatrique standardisée .................................

III. Présentation des maladies du sujet âgé .........................................................................

IV. Particularités psychologiques ............................................................................................

V. Spécificité de la prise en charge gériatrique ...................................................................

A. Démarche diagnostique et thérapeutique ......................................................................

B. Démarche préventive .........................................................................................................

C. Liaison avec le domicile .....................................................................................................

A. Le goût .................................................................................................................................

B. L’odorat ................................................................................................................................

C. Évaluation clinique des troubles du goût et de l’odorat ...............................................

D. Conseils au patient ............................................................................................................

II. Ouïe .........................................................................................................................................

A. La presbyacousie ................................................................................................................

B. Médicaments ototoxiques ..................................................................................................

C. Vertiges ................................................................................................................................

D. Causes des vertiges chez le sujet âgé .............................................................................

E. Conduite à tenir ...................................................................................................................

III. Handicap visuel ....................................................................................................................

IV. Troubles de la sensibilité ...................................................................................................

A. Dépenses énergétiques chez la personne âgée ............................................................

B. Besoins nutritionnels chez la personne âgée .................................................................

C. Pièges et fausses idées reçues .........................................................................................

XIV ◗

◗

TABLE DES MATIÈRES

II. Troubles nutritionnels et dénutrition protéino-énergétique (DPE) ...........................

A. Prévention de la dénutrition et hygiène de vie ..............................................................

B. Support nutritionnel d’un malade âgé en situation d’agression métabolique ..........

C. Dimension éthique de l’alimentation artificielle chez un malade âgé .......................

D. Alimentation et hydratation en fin de vie .......................................................................

130 130 130 133 133 136 138 138 139 141 141

9þ◗ Item 62 - Troubles de la marche et de l’équilibre. Chutes chez le sujet âgé .......

145

I. Marche et équilibre ...............................................................................................................

A. Recherche des conséquences traumatiques et des signes de gravité ........................

B. Recherche des facteurs de vulnérabilité et/ou précipitants modifiables ...................

C. Évaluation du risque de récidive des chutes et du risque de fracture ........................

146 146 147 147 147 148 149 149 149 149 150 150 151 151

V. Prise en charge des personnes âgées après une chute .................................................

153

10þ◗ Item 63a - Confusion mentale du sujet âgé .................................................................

157

I. Vieillissement cérébral ..........................................................................................................

A. Diagnostic de confusion mentale .....................................................................................

B. Démarche médicale étiologique ......................................................................................

C. Prise en charge de la confusion mentale .......................................................................

158 158 158 158 159 159 160 161 162 165

11þ◗ Item 63b - Démences du sujet âgé .................................................................................

169

I. Approche clinique des démences du sujet âgé ..............................................................

169 169 172 177 180 182 183 183

A. Épidémiologie de la dénutrition protéino-énergétique (DPE) ......................................

B. Diagnostic de la DPE ..........................................................................................................

C. Évaluation du pronostic .....................................................................................................

D. Causes de l’anorexie et de la dénutrition .......................................................................

E. Conséquences et complications de la dénutrition .........................................................

III. Prise en charge nutritionnelle chez le sujet âgé ...........................................................

A. Généralités ...........................................................................................................................

B. Effets du vieillissement sur la marche et l’équilibre ......................................................

II. Mécanismes des chutes chez les personnes âgées ......................................................

A. Facteurs de vulnérabilité ...................................................................................................

B. Facteurs précipitants ..........................................................................................................

III. Les conséquences de la chute ..........................................................................................

A. Les conséquences traumatiques ......................................................................................

B. Les conséquences psychologiques ...................................................................................

C. Le syndrome postchute ......................................................................................................

IV. L’évaluation de la personne âgée après une chute .....................................................

A. Modifications structurales ..................................................................................................

B. Modifications neurochimiques ..........................................................................................

C. Modifications vasculaires ..................................................................................................

D. Performances intellectuelles .............................................................................................

E. Vieillissement cérébral et contexte culturel, psychoaffectif et sensoriel ......................

II. Approche clinique de la confusion mentale du sujet âgé ...........................................

A. Syndrome démentiel ..........................................................................................................

B. Maladie d’Alzheimer ..........................................................................................................

C. Démences autres que la maladie d’Alzheimer ..............................................................

D. Prise en charge et traitement de la maladie d’Alzheimer ............................................

E. Éléments de suivi ................................................................................................................

F. Sécurité et protection du malade et de son entourage .................................................

G. Prise en charge et traitement des autres démences .....................................................

XV ◗

◗

TABLE DES MATIÈRES

12þ◗ Item 63c - Dépression du sujet âgé ................................................................................

187

I. Épidémiologie .........................................................................................................................

VIII. Conclusion ..........................................................................................................................

188 188 188 189 190 190 191 192 192 192 192 193 193 194 195 196

13þ◗ Item 64 - Autonomie et dépendance chez le sujet âgé ............................................

199

I. Autonomie ...............................................................................................................................

A. Aides à domicile ..................................................................................................................

B. Changement de lieu de vie ...............................................................................................

199 200 200 200 201 201 202 202 202 203 203 204 204 204 206 206 206 207

Annexe I - Échelle des activités de la vie quotidienne (ADL) ...........................................

209

Annexe II - Échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) ...........

210

Annexe III - Grille AGGIR (autonomie gérontologie groupes iso-ressources) .............

211

II. Tableaux cliniques de la dépression du sujet âgé .........................................................

A. Tableau de dépression majeure .......................................................................................

B. Formes cliniques de dépressions ......................................................................................

III. Dépistage de la dépression du sujet âgé .......................................................................

IV. Diagnostic différentiel de la dépression du sujet âgé .................................................

V. Dépression et maladies somatiques du sujet âgé ........................................................

VI. Complications de la dépression du sujet âgé ...............................................................

A. Perte progressive d’indépendance ...................................................................................

B. Risque de suicide ................................................................................................................

C. Surmortalité non liée au suicide ......................................................................................

VII. Thérapeutiques de la dépression et utilisation chez les sujets âgés ......................

A. Traitements médicamenteux .............................................................................................

B. L’électroconvulsivothérapie ou sismothérapie ...............................................................

C. Autres types de prise en charge .......................................................................................

II. Dépendance ...........................................................................................................................

III. Analyse fonctionnelle des maladies ................................................................................

A. Déficience, altération de structure et de fonction ..........................................................

B. Incapacité ............................................................................................................................

C. Désavantages (handicaps) ...............................................................................................

IV. Causes de la perte d’indépendance ................................................................................

A. La dépendanceþ: une conséquence des maladies ........................................................

B. Hospitalisation, facteur de dépendance ..........................................................................

V. Conséquences de la perte d’indépendance ...................................................................

A. Conséquences de la perte d’indépendance sur la personne âgée .............................

B. Conséquences de la perte d’indépendance sur l’entourage ........................................

VI. Évaluation de la personne âgée dépendante ...............................................................

A. Évaluation de la dépendance ...........................................................................................

B. Évaluation globale de la personne ..................................................................................

VII. Établir un plan d’aide de la personne dépendante ....................................................

XVI ◗

◗

TABLE DES MATIÈRES

Pratique

Vieillissement

Cas cliniques ...................................................................................................................................

217

Questions .........................................................................................................................................

Réponses ...........................................................................................................................................

219 232

Index .................................................................................................................................................

247

XVII ◗

◗

ITEM 54 VIEILLISSEMENT NORMAL

– réduction de la masse musculaire (sarcopénie)þ; – diminution de la force musculaire.

Le vieillissement osseux est caractérisé parþ: – réduction de la densité minérale osseuse ou ostéopénie (principalement chez la femme sous l’effet de la privation œstrogénique de la ménopause)þ; – diminution de la résistance mécanique de l’os.

Le vieillissement du cartilage articulaire est caractérisé parþ: – – – – –

diminution de son contenu en eauþ; réduction du nombre de chondrocytesþ; modification de sa composition en glycosaminoglycanesþ; amincissement du cartilageþ; altération de ses propriétés mécaniques à l’origine d’une fragilité, accentuée par l’existence d’ostéophytes marginaux.

H. Appareil urinaire

I. Organes sexuels – Chez la femme, la ménopause s’accompagne de l’arrêt de la sécrétion ovarienne d’œstrogènes, de la disparition des cycles menstruels, de l’involution de l’utérus et des glandes mammaires, et de la perte de la fonction de reproduction.

– Chez l’homme, il se produit une diminution progressive de la sécrétion de testostérone, variable d’un individu à l’autre. Une proportion importante d’hommes âgés conserve une spermatogenèse suffisante pour procréer. Le vieillissement s’accompagne d’une augmentation du volume de la prostate. ◗

© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Lors du vieillissement rénal l’on observe entre l’âge de 50 et 80 ans une diminution de la taille des reins et une diminution de la masse rénale d’environ 10þ% chez la femme et 20þ% chez l’homme. Cette diminution pondérale intéresse surtout le cortex rénal. Elle se traduit par une réduction néphronique, c’est à dire une diminution du nombre de glomérules fonctionnels. Celle-ci atteint environ 20 à 40þ% des glomérules à 70 ans.

Ce processus s’accompagne d’une diminution du débit de filtration glomérulaire de 0,5 à 1 mL/min/1,73 m2 en moyenne par an à partir de 50 ans.

Les modifications tubulaires entraînent des changements dans le contrôle du métabolisme du sel et de l’eau. Le sujet âgé présente un retard d’adaptation en cas de perte ou de surcharge sodée. La capacité des reins à concentrer ou à diluer les urines diminue au cours du vieillissement. Une limitation de l’accès à l’eau rend le patient âgé particulièrement à risque de déshydratation intracellulaire (hypernatrémie). À l’inverse, les hyponatrémies surviennent préférentiellement chez les sujets âgés notamment en situation de stress favorisant la sécrétion d’hormone antidiurétique (ADH) ou en cas de prise de diurétiques thiazidiques.

Une étude longitudinale (Baltimore) a montré que cette modification pouvait épargner certains individus âgés et pourrait résulter des effets cumulés de processus pathologiques (immunologiques, infectieux, toxiques, ischémiques…) plutôt que des effets propres du vieillissement.

11 ◗

1

ITEM 54 VIEILLISSEMENT NORMAL

B. Conséquences économiques et sociales du vieillissement démographique Les conséquences économiques et sociales du vieillissement démographique sont nombreuses.

– La question des retraites et pensions est cruciale dans le système français où les cotisations des individus en activité – les adultes jeunes – financent les retraites des sujets âgés.

– L’augmentation du nombre de sujets âgés a une implication directe sur les dépenses de santé.

– L’accroissement du nombre de personnes âgées entraîne une augmentation de besoins de places en institutions gériatriques, notamment en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), ainsi qu’une hausse du coût des prestations sociales versées aux personnes âgées et, en particulier, l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) attribuée aux personnes âgées dépendantes. Une réflexion est en cours quant à l’établissement d’un 5e risque visant à assurer le financement de la dépendance.

– L’accroissement du nombre de personnes âgées génère une activité économique spécifiqueþ: emplois dans le secteur de l’aide à domicile, des établissements gériatriques, et du secteur médico-social. La géronto-technologie prend ici toute sa placeþ: matériel d’aide technique, fauteuils et lits médicalisés, entreprises de télé-assistance, prothèses auditives…

– Les personnes âgées représentent aussi un pouvoir économique important.

– des familles de plus en plus nombreuses comportent quatre générations et les familles à cinq générations ne sont plus exceptionnellesþ; – la diminution de l’âge de la retraite et l’amélioration de l’état de santé de la population ont créé une génération de jeunes retraités en bon état de santé, bénéficiant de temps disponible et, pour nombre d’entre eux, de grandes compétences professionnelles. Certains s’engagent dans des activités utiles pour la sociétéþ: vie politique, associations, actions bénévoles…

– la représentation sociale des personnes âgées est complexe et multiforme. Une représentation négative est celle de la personne affaiblie, inutile et improductive, avec de nombreuses pertesþ: santé, beauté, vie sexuelle, travail et donc utilité pour la société. Une autre représentation bien plus positive concerne celle du «þpatriarche » ayant sagesse et expérienceþ: image des grands-parents avec leur rôle de transmission (savoir, expérience, traditions, biens…) vers les plus jeunes, et aussi de repère et d’union ou de réunion de la famille.

L’âgisme est une attitude de discrimination négative envers les personnes âgées du fait de leur âgeþ: elle est parfois rencontrée en médecine comme une attitude de rejet de personnes âgées (refus de prise en charge) du seul fait du grand âge. À mesure que la société vieillit et que les connaissances progressent, les a priori et des idées reçues, cette attitude est en voie de régression.

◗

© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Les conséquences sociales du vieillissement démographique conduisent à s’interroger sur la place des personnes âgées dans la sociétéþ:

21 ◗

1

ITEM 55 MÉNOPAUSE ET ANDROPAUSE

Deux voies d’administration existentþ: voie orale et voie transcutanéeþ: patch ou gel.

Les œstrogènes sont utilisés à doses faibles, administrés une fois par jour de façon continue. La dose utile est variable d’une femme à l’autre. En pratique, il faut rechercher la dose minimale efficace pour supprimer les symptômes climatériques. En cas de symptômes d’hyperœstrogénie, il faut diminuer la dose d’œstrogène.

Les progestatifs sont utilisés de façon discontinueþ: 12 à 14 jours consécutifs par mois. Plusieurs composés sont disponibles. La progestérone micronisée est l’hormone naturelle active par voie orale. Les progestatifs ne sont pas indiqués chez les femmes ayant eu une hystérectomie.

Il est important d’expliquer à la personne les effets attendus et les risques potentiels du traitement et les modalités du traitement et de sa surveillance, et de s’assurer de son adhésion au projet thérapeutique.

2. Évaluation du bénéfice/risque du traitement hormonal substitutif Le rapport bénéfice/risque du traitement hormonal substitutif est évalué à partir des résultats des essais contrôlés. La plupart des grands essais randomisés, notamment l’étude Women Health Initiative) ont été conduits avec les œstrogènes conjugués d’origine équins et des progestatifs de synthèse.

Les bénéfices établis du traitement hormonal de la ménopause sontþ: – atténuation des symptômes climatériques (effet immédiat)þ; – prévention de l’ostéoporose (qui se manifeste après plusieurs années de traitement)þ; – atténuation des symptômes vaginaux et prévention des infections urinaires récidivantes.

Certains bénéfices attendus n’ont pas été objectivés dans les essais contrôlés, en particulier pas d’effet sur les symptômes dépressifs ou sur la qualité de vie.

Les risques documentés concernent l’augmentation de l’incidenceþ: – – – –

du cancer du seinþ; des accidents coronariensþ; des accidents vasculaires cérébraux et des démencesþ; des thromboses veineuses et embolies pulmonaires.

◗

© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Traitement hormonal de la ménopause et risque de cancer Les œstrogènes exercent un effet promoteur du cancer de l’endomètre. Un traitement progestatif de plus de 7þjours par mois permet de contrôler ce risque. Les œstrogènes représentent aussi un facteur de croissance pour les cancers du sein ayant des récepteurs aux œstrogènes. Le risque de cancer mammaire est clairement établi avec la prise d’œstrogène associé à des progestatifs de synthèse et s’accroît avec la durée de traitement. Cependant, une étude récente suggère que l’administration percutanée d’œstrogènes associée à de la progestérone naturelle n’expose pas à ce risque. Toutefois, l’utilisation du THS nécessite des précautions d’emploi chez des femmes à risque (antécédents familiaux de cancer mammaire) et est contre-indiquée chez les femmes ayant eu un cancer mammaire.

31 ◗

2

Item 56 - Ostéoporose Objectifs pédagogiques Nationaux ◗ Diagnostiquer une ostéoporose. ◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

CNEG ◗ Connaître la physiologie du vieillissement osseux et la physiopathologie de l’ostéoporose.

L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette, caractérisée par une diminution de la résistance osseuse entraînant un risque accru de fracture.

La résistance osseuse est la résultante à la fois de la densité et de la qualité osseuse définies par de nombreux paramètres.

I. BASES PHYSIOLOGIQUES DU VIEILLISSEMENT OSSEUX L’os est en perpétuel remodelageþ: sans cesse, il se résorbe et se forme.

La résorption osseuse est assurée par des cellules multinucléés dénommées ostéoclastes. D’autres cellules, les ostéoblastes forment le tissu ostéoïde qui se minéralise ensuite sous l’action de la vitamine D. Il existe un équilibre entre résorption osseuse et formation osseuse. Dès que cet équilibre est rompu, soit parce que les ostéoclastes sont hyperactifs, soit du fait d’une déficience ostéoblastique, l’ostéoporose s’installe.

Le capital osseux de l’adulte, se forme lors de l’adolescence, essentiellement dans la période pré-pubertaire. Ce gain de masse osseuse dépend deþ: – facteurs génétiquesþ; – facteurs nutritionnels et notamment des apports calciquesþ; – facteurs mécaniques et notamment de la pratique de l’activité physique.

Il existe une grande variabilité interindividuelle du capital osseux au début de la vie adulte. En cas d’ostéoporose, le seuil fracturaire est atteint d’autant plus rapidement que le capital osseux est faible.

Pendant toute la période de croissance, la masse osseuse de l’organisme augmente sous la double influence de l’apposition sous-périostée pour l’os cortical et de l’activité des cartilages de conjugaison pour le secteur spongieux. Puis le squelette entre dans une phase de maturation qui se traduit par un discret épaississement des corticales et une augmentation progressive de la densité minérale. La masse osseuse maximale ou peak bone ◗

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A. Notion de capital osseux

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Fiche de révision ECN Ostéoporose •þLe diagnostic d’ostéoporose peut être posé devantþ: – une fracture ostéoporotiqueþ; et/ou – une faible densité minérale osseuse (DMO) mesurée par absorptiométrie.

•þLa détermination de la DMO doit être largement pratiquée si on suspecte une ostéoporose.

Elle est remboursée dans les cas suivantsþ: – fractureþ; – traitement susceptible d’induire une ostéoporoseþ; – femmes ayant un ou plusieurs facteurs de risque d’ostéoporoseþ: antécédents de fracture du col fémoral chez un parent du premier degré, faible poids (IMC <þ19), précocité de la ménopause (< 40 ans), antécédent de corticothérapie prolongée.

•þL’OMS a fixé des seuils pour interpréter une mesure de densité minérale osseuseþ: – ostéopénie si T-score entre – 1 et – 2,5 DSþ; – ostéoporose si T-score < – 2,5 DS. •þLes – – – –

facteurs de risque de l’ostéoporose sont nombreux. Les principaux sontþ: sexe féminin, ménopause précoce, nulliparitéþ; antécédents familiaux d’ostéoporose ou de fracture ostéoporotiqueþ; tabagisme, alcoolisme, faible activité physiqueþ; dénutrition, maigreur, carence en vitamine D ou C.

•þEn cas d’ostéoporose, rechercher une étiologieþ: – immobilisation prolongéeþ; – maladies endocriniennesþ: hypogonadisme, hyperthyroidie, hyperparathyroïdie primaireþ; – médicamentsþ: corticoidesþ; – rhumatismes inflammatoires chroniquesþ; – intolérance au lactose.

•þDiagnostic différentiel avec les atteintes osseuses d’origine cancéreusesþ: – myélome, métastases osseuses.

•þStratégie thérapeutiqueþ: – prévention des chutesþ; – rechercher et corriger une carence en vitamine Dþ; – assurer des apports quotidiens suffisants en calcium et en vitamine Dþ; – supprimer les facteurs de risque modifiables (tabac, alcool)þ; – si un traitement médicamenteux est indiqué en fonction de l’existence d’une fracture ostéoporotique et du résultat de la DMO et de facteurs de risqueþ: Chez les femmesþ: – en période proche de la ménopauseþ: plusieurs traitements sont possiblesþ: THS si indiqué pour des troubles du climatère, raloxifène, mais aussi bisphosphonates ou ranélate de strontiumþ; – après 70 ou 75 ansþ: bisphosphonates ou ranélate de strontium.

Chez les hommesþ: bisphosphonates – le choix du type de bisphosphonate est largement guidé par le rythme d’administration souhaité (hebdomadaire, mensuel, trimestriel, annuel)þ; – le tériparatide est réservé aux ostéoporoses sévères ayant donné lieu à plusieurs fractures ostéoporotiques.

•þPrévention de l’ostéoporoseþ: – corriger les facteurs de risque modifiables tout au long de la vie.

En cas de traitement par corticoïdes (doses > 7,5 mg de cortisone) pendant une durée d’au moins 6 mois, le patient doit faire l’objet d’un traitement préventif par bisphosphonates.

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ITEM 57 ARTHROSE

➤þFig.þ4.4.þCoxarthrose. ➤

faux profil de Lequesne de chaque hanche —þindispensable, il évalue l’interligne articulaire en avant et en arrièreþ; l’interligne articulaire normal croît d’arrière en avant.

Les signes cardinaux de l’arthrose sont les suivants (figureþ4.5)þ: – le pincement de l’interligne articulaire apprécié de façon comparative.

Sur la face, il est le plus souvent supéro-externe, plus rarement supérieur global ou supéro-interne. L’interligne sur le cliché de face peut être normal dans les formes débutantes. Le faux profil met en évidence un pincement antérieur le plus souvent, rarement postérieurþ; – l’ostéophytose marginaleþ: avant-toit, péricéphalique, périfovéale, céphalique postéro-inférieure, «þen hamacþ» sous le col fémoralþ; – l’ostéosclérose condensante de l’os sous-chondral dans les zones d’hyperpression, le pôle supérieur de la tête et/ou le toit du cotyle.

Elle est parfois associée à des géodes au sein de l’ostéocondensation en regard du pincement de l’interligne articulaire. ➤þFig.þ4.5.þCoxarthrose polaire supérieure. ➤ A Pincement articulaire

supéro-externe

B

sous-chondrale C Géodes souschondrales D ostéophytose 1 cotyloïdienne 2 péricapitale 3 cervicale inférieure 4 sous-capitale 5 de l’arrière fond du cotyle 6 périfovéale

A

1 D C

5 6 2

3

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B Ostéocondensation

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4

4

Arthrose fémorotibiale Signes : douleur diffuse, ou interne, ou externe du genou (selon le ou les compartiments atteints), de type mécanique ; examen recherche des déformations (genu varum, valgum, recurvatum), une instabilité latérale, une limitation de flexion, un épanchement intra-articulaire.

Radiographies : genou face et profil (en charge et incidence axiale 30°) et schuss : pincement de l’interligne localisé à un des 2 compartiments, ostéophytose marginale et du tibia, ostéosclérose souschondrale du compartiment fémorotibial.

Formes cliniques : avec pathologie associée du genou (chondrocalcinose, Paget, ostéonécrose, kyste poplité) ; rapidement destructrices.

Traitement : – surtout médical : rééducation du quadriceps ; ménager les genoux, antalgiques ou encore infiltration d’acide hyaluronique ; en cas de poussées inflammatoires : AINS ou infiltrations de corticoïdes, – chirurgical : traitement conservateur par ostéotomie de réaxation ou bien prothèse du genou, plus indiqué si l’arthrose est diffuse ou bien sévère avec hyperlaxité.

Autres atteintes de l’arthrose Arthrose digitale : interphalangienne, rhizarthrose.

Signes : nodosités d’Heberden ou de Bouchard ; douleurs (inconstantes) ; gêne fonctionnelle. Le diagnostic est clinique.

Forme érosive : poussées inflammatoires et douleurs intenses.

Traitement : antalgiques ; orthèses pour éviter les déformations ; en cas de poussées : AINS topique ou oral ; rarement chirurgie de la rhizarthorse.

Arthrose de l’épaule ou omarthrose ; avec ou sans rupture de la coiffe des rotateurs.

Arthrose de la cheville : toujours secondaire.

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Item 58 - La cataracte chez le patient âgé Objectifs pédagogiques Nationaux ◗ Diagnostiquer la cataracte et ses conséquences. ◗ Argumenter les principes de traitement et de prévention.

CNEG ◗ Connaître et savoir suspecter une endophtalmie postopératoire devant un œil rouget et/ou douloureux dans les suites mêmes tardives d’une chirurgie de la cataracte.

La cataracte représente l’une des principales causes de cécité dans le monde et son traitement est uniquement chirurgical en l’état actuel des connaissances. Elle est définie par l’opacification du cristallin et nécessite d’être opérée lorsqu’elle s’accompagne d’un retentissement visuel significatif.

Plus de 95þ% des sujets de plus de 65 ans présentent à un degré variable une opacification cristallinienne. Les mécanismes physiopathologiques de la cataracte sont encore incomplètement comprisþ: défaut du catabolisme du glucose, dénaturation protidique avec augmentation de la pression osmolaire et appel d’eau, vieillissement mitochondrial, disparition du glutathion intra-cristallinien, modification de la composition ionique comme l’augmentation du sodium et du calcium, la diminution du potassium et/ou de l’acide ascorbique.

Le principal facteur de risque de la cataracte est le grand âge. En outre, la cataracte liée à l’âge peut être favorisée par des facteurs généraux, systémiques et locaux.

A. Facteurs systémiques 1. Diabète Le diabète à lui seul peut induire une cataracte notamment dans sa forme sous-capsulaire postérieure (voir ci-dessous). Il peut aussi précipiter une cataracte liée à l’âge dans sa forme la plus commune, c’est-à-dire cortico-nucléaire. ◗

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I. FACTEURS DE RISQUE DE LA CATARACTE LIÉE À L’ÂGE

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ITEM 58 LA CATARACTE CHEZ LE PATIENT ÂGÉ

férentiellement la vision de loin ou de près, sinon les deux. Cela peut orienter souvent sur la forme anatomique de la cataracte (corticale, nucléaire ou sous-capsulaire postérieure).

Il s’agit le plus souvent d’une baisse d’acuité visuelle prédominant sur la vision de loin alors que celle de près reste satisfaisante avec une correction adaptée, comme dans la cataracte corticale (voir ci-dessous).

2. Autres signes fonctionnels – Halos colorés, éblouissement ou photophobie.

– Diplopie monoculaire (vision d’une image double persistant l’autre œil fermé).

– Baisse de sensibilité aux contrastes se traduisant par un défaut de vision crépusculaire.

Enfin la cataracte peut être découverte de façon fortuite en consultation, notamment lorsqu’elle est très asymétrique et/ou en cas d’évolution très lente.

B. Signes physiques L’examen oculaire doit être bilatéral et comparatif.

1. Mesure de l’acuité visuelle Le premier temps comporte la mesure précise de l’acuité visuelle sans correction puis avec correction optimale ou, à défaut, avec un trou sténopéïque.

La mesure de l’acuité visuelle de près donne une bonne idée de la fonction maculaireþ: une mauvaise vision de près (échelle de Parinaud ou de Snellen) doit faire systématiquement rechercher une maculopathie et principalement une DMLA, dont l’existence pourra limiter le bénéfice d’une intervention.

2. Examen du segment antérieur de l’œil

– – – – –

sous-capsulaires antérieures ou postérieures (Fig. 5.2)þ; corticales (antérieures, postérieures ou équatoriales) (Fig. 5.3)þ; mixtesþ: cortico-nucléairesþ; nucléaires (Fig. 5.4)þ; voire totales (Fig. 5.5).

Le type anatomique peut faire suspecter certaines étiologiesþ; les cataractes liées à l’âge sont souvent cortico-nucléaires, les post-traumatiques souvent sous-capsulaires (antérieures ou postérieures) et les métaboliques (diabétiques, corticothérapie) souvent sous-capsulaires postérieures.

Permet d’estimer l’intensité de l’opacité, d’évaluer la part de la cataracte dans la baisse d’acuité visuelle.

– une opacité totale du cristallin, blanche ou ambrée, empêchera l’examen du segment postérieur de l’œil (cataractes dites «þobturan◗

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Indispensable, affirme le diagnostic.

Réalisé avec un biomicroscope (lampe à fente), sans puis après dilatation (en l’absence d’angle étroit).

Précise le type anatomique suivant le siège des opacités (Fig. 5.1)þ:

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ITEM 59 LA PERSONNE ÂGÉE MALADE

– – – – – – –

la déshydratationþ; les chutes répétéesþ; la confusion mentaleþ; les troubles cognitifs chroniques (démences)þ; la dépressionþ; la perte d’indépendance fonctionnelleþ; les escarres de pression.

Leur prise en charge impose la recherche des facteurs impliqués pour corriger/améliorer ceux qui sont modifiables. L’exemple de la prise en charge des chutées répétées est à ce titre particulièrement illustrative (cf. item 62).

Il est important aussi de repérer les personnes âgées les plus à risque de développer des syndromes gériatriques car la correction de facteurs modifiables peut avoir une action préventive de ces syndromes.

Par ailleurs, ces syndromes gériatriques doivent être pris en compte pour la prise en charge d’autres pathologiesþ: par exemple la décision d’entreprendre un traitement lourd (chirurgie cardiovasculaire majeure, traitement anticancéreux…) peut être influencée par l’existence d’un ou plusieurs syndromes gériatriques.

2. Évaluation gériatrique standardisée Plusieurs instruments ont été développés pour identifier les syndromes gériatriques les plus fréquents et les patients les plus à risque de développer ces syndromes. Ces instruments facilitent le travail des cliniciens car ces syndromes ne sont pas toujours faciles à identifier. Le regroupement de ces instruments forme l’évaluation gériatrique standardisée. Une tendance actuelle est d’utiliser des tests courts dits de screening, qu’il faut compléter par des tests plus longs et plus précis si le test de screening est anormal.

Le tableau 6.III présente quelques instruments de l’évaluation gériatrique standardisée et les syndromes gériatriques qu’ils aident à identifier. Si le choix des instruments peut varier en fonction des équipes, le principe général reste le même.

Tableau 6.III. Quelques instruments de l’évaluation gériatrique standardisée et les syndromes gériatriques qu’ils aident à identifier.

Test court

Test plus complet

Dénutrition protéinoénergétique

MiniMNA

Risque de chute

Test de station unipodale Timed Get up and go test

Dépression

MiniGDS

GDS

Démence

Test de l’horloge, Codex

MMSE

Confusion mentale

CAM

Perte d’indépendance fonctionnelle

ADL, IADL simplifié

Risque d’escarre

MNA

Grille AGGIR, IADL, Barthel index Échelle de Braden, échelle de Norton

MNAþ: mini nutritional assessment.

GDSþ: geriatric depression scale.

MMSEþ: mini mental status examination.

CAMþ: confusion assessment method.

ADL (IADL)þ: activités (instrumentales) de la vie quotidienne.

◗

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Syndrome gériatrique

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ITEM 61 TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET ÂGÉ

ment les sujets âgés vulnérables, hospitalisés, vivant en institution ou au domicile avec aides ou dans des conditions précaires, notamment d’isolement. Il suffit d’un seul critère pour diagnostiquer le type et la sévérité de la dénutrition. Mais tous ne mesurent pas la même ancienneté de la DPE. En 2007, l’HAS a édité des recommandations permettant à tout médecin de diagnostiquer une DPE modérée ou sévère (Tableau 8.II)þ: si chacun des critères diagnostiques considéré isolément n’est pas très spécifique, la présence de plusieurs critères renforce le diagnostic de dénutrition.

Tableau 8.II. Les critères diagnostiques de la DPE selon l’HAS (2007).

Dénutrition

Dénutrition sévère

Perte de poids

≥þ5þ% en 1 mois ou ≥þ10þ% en 6 mois

≥þ10þ% en 1 mois ou ≥þ15þ% en 6 mois

IMC

< 21

< 18

MNA global

Score < 17

Albuminémie

< 35 g/l

< 30 g/l

Apports alimentaires

insuffisants

insuffisants 2

(DPEþ: dénutrition protéino-énergétique, IMCþ: Indice de Masse Corporelle = poids (kg)/taille (m ), MNAþ: Mini Nutritional Assessment)

1. Quantification des ingesta La quantification des apports s’effectue par un relevé aussi précis que possible des quantités de chaque met effectivement consommé par le patient au cours de la journée. Ce relevé permet d’objectiver les patients ayant des apports insuffisants. Il reste difficile à compléter en l’absence d’un tiers fiable (membre de la famille ou aide-soignante). En consultation, un interrogatoire précis sur les apports lors de la journée précédente permet une approche valable de ceux-ci.

Les échelles de dépistage ont pour objectif de détecter la DPE. Non coûteuses et facilement reproductibles, elles sont destinées à tout médecin. Le Mini Nutritional Assessment (MNA) est couramment utilisé et évalue le risque de dénutrition de la personne âgée (cf. site internetþ: http://www.nutrimetre.org/PDF/MNAcomplet.pdf). Ce questionnaire composé de 18 items, utilise des critères issus de l’interrogatoire, d’une enquête alimentaire rapide, de l’examen clinique et de mesures anthropométriques. Le score total maximum est de 30þpoints (aucun problème de dénutrition). Un score > à 17 atteste d’une dénutrition nécessitant une prise en charge adaptée. Un score compris entre 17 et 23,5 signale un risque de dénutrition qui doit être pris en compte par le médecin. Une version courte de dépistage a été validée ne comprenant que les 6 premières questionsþ; si le score est de 12, l’état nutritionnel est considéré comme normal et il n’est pas besoin de poursuivre l’évaluation. Si le score est < 12, l’échelle doit alors être remplie dans son intégralité. En cas de troubles cognitifs, cette échelle peut être remplie avec l’aidant habituel du sujet. ◗

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2. Échelles de dépistage

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ITEM 61 TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET ÂGÉ

– la cicatrisation des escarresþ; – la reprise de la force musculaire qui intervient dès la première semaine de renutritionþ; – l’augmentation des taux plasmatiques de la préalbumine (rapide en quelques jours en cas d’efficacité) et de l’albumine (plus lente)þ; – la diminution de la CRP, de l’orosomucoïde et la normalisation des paramètres biologiques d’homéostasie.

C. Dimension éthique de l’alimentation artificielle chez un malade âgé La stratégie nutritionnelle peut se résumer en trois étapesþ: – améliorer le pronosticþ; – éviter les complicationsþ; – assurer le confort.

D. Alimentation et hydratation en fin de vie 1. Préalables à l’alimentation Traiter ce qui pourrait empêcher l’alimentation ou la rendre désagréable est essentielþ: – traiter les douleursþ; – traiter les symptômes aggravant l’inconfortþ: dyspnée, constipation…

– vérifier si les prothèses dentaires sont adaptéesþ; – assurer une hygiène buccale régulièreþ: hydratation de la cavité buccale, bains de bouche avec produits peu irritants. ◗

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La dimension éthique d’une décision médicale se réfère aux fondements de la philosophie. Les repères relèvent, d’un côté, d’une morale du «þbienþ» d’origine aristotélicienne (traiter son malade avec tous les moyens à sa disposition…) et, de l’autre, d’une morale du respect de «þl’autonomieþ» d’origine kantienne (chacun a le droit de décider de ce qui est le mieux pour lui-même…).

Des facteurs objectifs prédictifs du pronostic sont des aides de grande valeur. L’équipe gériatrique (médecins, infirmières et aides-soignants) constitue le noyau au sein duquel doit s’organiser le débat. Il prend en compte les souhaits du malade, le pronostic, les difficultés techniques du traitement proposé, ce qu’on peut légitimement en attendre, le confort du malade et sa qualité de vie.

La décision prise par l’équipe est le résultat d’un «þconsensusþ» remis en question régulièrement. L’avis de la famille peut être recueilli sans pour autant que la famille prenne part à la décision, pour éviter des conflits ou des situations de culpabilisation.

L’attitude adoptée est proposée et expliquée à la famille du patient. Les termes de la loi du 4 mars 2002 s’appliquent pleinement à toutes les décisions d’alimentation artificielle qui pourraient être envisagées chez une personne âgée dénutrie.

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8

ITEM 62 TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L’ÉQUILIBRE. CHUTES CHEZ LE SUJET ÂGÉ

il faut réaliser une imagerie cérébrale (scanner cérébral sans injection). En cas de station au sol supérieure à une heure, un ionogramme sanguin, créatininémie et de créatine phosphokinase (CPK). En cas de suspicion d’infection, une numération-formule sanguine (NFS), des hémocultures, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) et d’autres examens orientés en fonction du contexte seront réalisés. Si le patient est diabétique, il faut mesurer la glycémie capillaire. Il faut réaliser un ECG en cas de syncope ou de symptômes cardiovasculaires. D’autres examens biologiques peuvent être utiles et sont prescrits en fonction des données cliniques.

B. Recherche des facteurs de vulnérabilité et/ou précipitants modifiables Compte tenu de la multiplicité des organes et fonctions impliqués dans l’équilibre et la marche, l’évaluation d’un patient âgé ayant chuté doit être globale (Tableau 9.I). La recherche des facteurs de vulnérabilité et des facteurs déclenchant est basée surþ: – l’interrogatoire du patient et de témoins de la chute le cas échantþ; – l’examen cliniqueþ; – l’évaluation gériatrique standardiséeþ: comportant une évaluation cognitive, la recherche de symptômes dépressifs et la recherche d’une dénutrition protéino-énergétiqueþ; – l’ECGþ; – un bilan biologique comportantþ: ionogramme sanguin, glycémie, calcémie, dosage de la vitamine D (25OHD3). D’autres examens biologiques peuvent être nécessaires en fonction des données de cette première approche, notamment HbA1C chez les sujets diabétiques.

Les facteurs de vulnérabilité et précipitants non curables représentent des facteurs évidents de risque de récidive de chute. Plus ils sont nombreux et associés, plus le risque est élevé.

D’autres éléments sont des marqueurs du risque de récidive des chutes (Tableau 9.I)þ: – le caractère répétitif des chutes (≥þ2 au cours des 12þderniers mois)þ; augmentation de la fréquence des chutes au cours des derniers mois ou semainesþ; – séjour au sol prolongé après la chute (>þ1 heure) témoigne d’une insuffisance des aptitudes posturales de l’individu et d’un certain isolementþ; – station unipodale < 5 secondesþ; – timed up and go test >þ20 secondesþ; – marche en situation de double tâche anormaleþ: les individus atteints d’une fragilité posturale arrêtent de marcher lorsqu’ils effectuent une tâche cognitive.Þ ◗

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C. Évaluation du risque de récidive des chutes et du risque de fracture

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ITEM 63A CONFUSION MENTALE DU SUJET ÂGÉ

A. Diagnostic de confusion mentale La confusion mentale associe des troubles cognitifs, une perturbation de la conscience de soi et de son environnement, des troubles de la vigilance et parfois des manifestations psychiatriques et comportementalesþ: – troubles cognitifsþ: ils associent des troubles de la mémoire, de l’attention et du langage. Cela se traduit par les troubles d’orientation temporo-spatiale et des propos incohérentsþ; – troubles de la vigilanceþ: ils comportent a minima une tendance à l’inversion du cycle veille-sommeil, au maximum un endormissement profond ou une insomnie prolongéeþ; – troubles psychiatriquesþ: crises d’angoisse aiguës, agitation psychomotrice incontrôlable avec agressivité, illusions, voire hallucinations (confusion hyperactive)þ; ou au contraire profonde apathie éventuellement associée à une perplexité anxieuse (confusion hypo-active).

Le début brutal ou rapidement progressif des troubles ainsi que leur fluctuation sur 24þh avec recrudescence vespérale sont caractéristiques de la confusion mentale.

L’élément central du syndrome confusionnel est l’altération des processus attentionnels. C’est cette altération qui permet de rendre compte de la fluctuation des performances, des perturbations cognitives, des troubles perceptifs. Dans des formes a minima, les troubles attentionnels peuvent être manifestes sans trouble de la vigilance.

La fluctuation des troubles est particulièrement piégeante et nécessite d’examiner le patient ou de disposer d’observations à différents moments sur les 24 heures. Les signes cliniques de la confusion peuvent ainsi varier au cours de la journée chez un même malade avec alternance de phases de somnolence et de vigilance normale, d’apathie ou d’agitation…

L’outil de référence pour le diagnostic de confusion mentale est le DSM-IV (voir les critères indiqués dans le tableau 10.I).

Tableau 10.I. Critères diagnostiques de confusion mentale du DSM-IV (les 4 critères doivent être remplis).

Description

A

Perturbation de la conscience (c’est-à-dire baisse d’une prise de conscience claire de l’environnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention.

B

Modification du fonctionnement cognitif (telle qu’un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d’une perturbation des perceptions qui n’est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution.

C

La perturbation s’installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée.

D

Mise en évidence, d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires, que la perturbation est dueþ: – aux conséquences physiologiques directes d’une affection médicale généraleþ; – ou à l’utilisation de médicament(s) lié(s) étiologiquement à la perturbationþ; – ou à l’apparition des symptômes des critères A et B au moment de l’intoxication par une substance ou d’un syndrome de sevrage.

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Critère

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CONNAISSANCES

D. Prise en charge et traitement de la maladie d’Alzheimer La prise en charge du patient atteint de MA est complexe. La finalité de la prise en charge est d’améliorer la qualité de vie du patient et de maintenir ses capacités fonctionnelles en agissant sur la cognition, l’humeur, le comportement et l’état somatique. La nature de cette prise en charge dépend du stade de la maladie et varie avec le temps. Elle doit s’adresser au patient dans sa globalité tout en tenant compte de son entourage social et familial. La maladie d’Alzheimer est prise en charge dans le cadre des Affections de Longue Durée (ADL n° 15).

1. Médicaments de la maladie d’Alzheimer Les médicaments de la maladie d’Alzheimer comportent 2 classes thérapeutiquesþ: – inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (AChEI)þ; – antagoniste des récepteurs glutamatergiques NMDA (mémantine).

Les AChEI agissent en augmentant la concentration cérébrale d’acétylcholine.

La mémantine agit en bloquant les récepteurs NMDA au glutamate et en atténuant la neurotoxicité de ce médiateur. Leurs actions cliniques portent sur les troubles cognitifs et l’autonomie fonctionnelle. Les essais contre placebo ont montré qu’ils n’amélioraient pas les patients par rapport à leur état antérieur, mais que leurs bénéfices se manifestent au cours du suivi, les patients traités ayant des meilleurs scores cognitifs ou fonctionnels que les patients sous placebo. Ces effets se traduisent par une amélioration de la vie quotidienne des patients, montrée par les échelles subjectives remplies par l’entourage.

L’amplitude de ces effets est modeste et surtout, ces médicaments n’empêchent pas l’aggravation de la maladie mais ils la retardent seulement. Leurs effets sur les échelles de comportement ne sont pas nets.

Dans la classe des AChEI, 3 molécules sont disponiblesþ: le donépézil (Aricept®), la rivastigmine (Exelon®) et la galantamine (Remynil®). Elles sont indiquées aux stades légers à modérés de la maladie d’Alzheimer. Les effets secondaires sont des nausées, des vomissements, des diarrhées, des effets vagotoniques. La mémantine est indiquée dans les stades modérés à sévères.

Actuellement, de nombreuses molécules sont en cours d’expérimentation.

Des voies prometteuses s’orientent vers la recherche de produits empêchant la formation des lésions neuropathologiques en intervenant sur la formation ou la dégradation de la protéine tau et la protéine amyloïde ou en empêchant la mort neuronale.

2. Autres médicaments et maladie d’Alzheimer On conseille aussi d’optimiser le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, car toute lésion cérébrovasculaire peut avoir des effets négatifs sur l’évolution du patient. En particulier il faut optimiser la prise en charge de l’hypertension artérielle, du diabète et/ou d’une dyslipidémie.

On déconseille l’utilisation de médicaments sédatifs et des médicaments ayant des effets anticholinergiques.

En cas de dépression caractérisée, il faut utiliser des médicaments antidépresseurs, en préférant les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et en évitant les antidépresseurs tricycliques (car fortement anticholinergi180 ◗

◗

ITEM 63B DÉMENCES DU SUJET ÂGÉ

ques). En dehors de la dépression, les antidépresseurs n’ont pas d’indication dans la maladie d’Alzheimer.

En cas de troubles du comportement perturbateur (agitation, agressivité, comportement moteur aberrant), il faut recourir à des approches non médicamenteuses et utiliser des médicaments seulement en cas de danger pour le patient ou l’entourageþ: dans ce dernier cas, les benzodiazépines ou les antipsychotiques atypiques peuvent être utilisés transitoirement dans le cadre de cures courtes (2 à 3 semaines). Les effets indésirables de ces médicaments sont nombreux et les patients qui les reçoivent doivent être étroitement surveillés.

Divers médicaments sont proposés pour les troubles de mémoire (vitamine E, gingko biloba, piracetam…) mais leur efficacité dans cette indication n’est pas établie.

3. Prises en charge non médicamenteuses de la maladie d’Alzheimer a. Actions non médicamenteuses envers le patient Conseils et mode de vie Il existe un risque important que l’entourage prive le malade de toute activité et de tout contact par honte et par crainte. Cela ne peut qu’aggraver la déperdition des fonctions encore présentes. Le maintien, voire la restitution temporaire de certaines capacités, passe par un certain nombre de recommandationsþ:

Aides pour la perte d’indépendance fonctionnelle Lorsque le patient a besoin d’aide pour les gestes de la vie quotidienne, il faut mobiliser des aides professionnelles. Il peut s’agir du passage de services de soins infirmiers à domicile, d’une auxiliaire de vie ou encore de portage de repas à domicile. Il faut faire une demande d’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie, une prestation sociale qui permet au patient de financer ces services.

Thérapies non médicamenteuses Plusieurs types de thérapies non médicamenteuses des patients ont été essayés, mais leur efficacité n’est pas démontrée en l’absence d’études de méthodologie adéquate. En voici quelques exemplesþ: groupes de stimulation de la mémoire, prise en charge par un orthophoniste, ateliers d’arthérapieþ: peinture, modelage, musicothérapie, contact avec des animaux de compagnie (pet-therapie). À côté de ces thérapies non médicamenteuses, on peut proposer aussi des activités occupationnelles, le plus souvent en groupe. On trouve ces prises en charges dans les institutions ou dans les centres de jour et il est plus difficile de les proposer au domicile des patients.

Même si leur efficacité n’est pas établie, ces activités doivent être encoura◗

© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

– maintenir un bon état physiqueþ: encourager la marche par des promenades quotidiennesþ; – stimuler et encourager la pratique d’activités quotidiennes d’occupation ou de loisirsþ: cuisine, vaisselle, ménage, bricolage, jardinage.

Selon l’état du malade, il s’agit de le laisser faire, de le surveiller ou de le guider. La notion de plaisir est à rechercherþ; – maintenir une vie socialeþ: garder le lien avec des amis en les avertissant de l’existence des difficultés chez le malade, fréquenter les magasins (à des moments de moindre cohue), les restaurants, les lieux de culte…

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ITEM 64 AUTONOMIE ET DÉPENDANCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ

entrée en institution non préparée, voire non voulue, est perçue par la personne âgée comme un acte de sanction et d’abandon. C’est une nouvelle cause de dépendance du fait des problèmes psychiques qui en résultent inéluctablement.

V. CONSÉQUENCES DE LA PERTE D’INDÉPENDANCE A. Conséquences de la perte d’indépendance sur la personne âgée 1. Vie quotidienne Lorsque le maintien à domicile est possible, la perte d’indépendance impose l’intervention de personnes au domicile pour aider le patient. Si les enfants interviennent, le rapprochement entre vieux parents et enfants est bien accueilli par les personnes âgées. Lorsque l’aide provient de personnes étrangères à la famille, telles que des auxiliaires de vie ou d’autres professionnels, il faut souvent vaincre la réticence de la personne âgée qui parfois considère comme une gêne, voire un danger véritable, ces interventions extérieures.

2. Abandon du domicile La perte d’indépendance peut aussi provoquer l’abandon du domicile au profit de structures institutionnelles. Le changement de lieu de vie doit être préparé avec la personne âgée en structurant progressivement mais rapidement un projet de vie intégrant à la fois l’acceptation de la perte du domicile et la préparation au nouveau logement. On conçoit le traumatisme psychologique que peuvent provoquer des placements, non ou mal préparés, réalisés très brutalement à la sortie d’une hospitalisation pour une affection aiguë, quelquefois sans réel consentement de la personne.

La perte d’indépendance fonctionnelle influence à l’évidence la vie affective d’une personne. La personne devenue dépendante de son entourage réactive des modes de relation anciens, infantiles parfois. Les adaptations psychiques à la dépendance puisent dans des registres archaïques, plus ou moins expressifs selon les traits de personnalité de l’individu. Ainsi, en fonction des personnalités, le besoin d’aide est vécu comme pénible ou, au contraire, devient l’occasion de «þbénéfices secondairesþ».

4. Risque de maltraitance La perte d’indépendance fonctionnelle est un facteur associé au risque de maltraitance de la part des personnes de l’entourage du patient. La maltraitance peur provenir d’un aidant familial isolé ou d’un aidant professionnel. Il est important de repérer ces situations, ce qui n’est pas toujours facile, et d’évaluer la gravité de la maltraitance afin de protéger le patient. ◗

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3. Vie affective

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6 Questions Comment analysez-vous l’anamnèseþ?

Compte tenu de l’histoire et des résultats biolo-

Quels examens complémentaires biologiques

giques, quelles sont les principales orientations diagnostiques pour cette hyponatrémieþ?

Quels traitements (sans indiquer les posolo-

L’examen clinique montre une température

L’évolution est favorable au plan cardiovascu-

gies) débutez-vous en urgenceþ? Justifiez.

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normale, un poids de 90þkg, une pression artérielle de 110/65 mmHg, une fréquence cardiaque irrégulière à 115/mn, et une saturation en oxygène à 88Þ%. Vous notez une orthopnée, un souffle systolique aortique sans irradiation aux carotides à B2 conservé, des râles crépitants des deux bases, et de volumineux œdèmes des membres inférieurs avec le signe du godet.

L’abdomen est sensible de manière diffuse, en particulier l’hypocondre droit, sans défense ni contracture. Il existe un reflux hépatojugulaire.

L’ECG est en fibrillation atriale avec une hypertrophie ventriculaire gauche, sans autre anomalie.

Comment interprétez-vous l’examen cliniqueþ?

Est-ce que cela modifie vos hypothèses précédentesþ?

et morphologiques demandez-vousþ? Justifiez.

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laire, mais la patiente reste anorexique et des escarres des 2 talons sont apparues au 6e jour de l’hospitalisation.

Quels facteurs ont pu favoriser la survenue de ces escarresþ?

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CAS CLINIQUES contracter un mandat de protection future.

II. Le suivi Organiser la prévention des complications (dénutrition, fractures, chutes) et informer la personne et l’entourage sur les modalités de

Cas cliniqueþ11

chapitre 12 (item 63c)

– Désintérêt pour les activités où il trouvait du

plaisir.

– Repli sur soi.

– Perte d’appétit avec amaigrissement.

– Troubles du sommeil.

– Asthénie.

Les autres éléments de l’histoire sont compatibles avec le diagnostic de dépressionþ: existence de douleurs erratiques, résistantes au traitement antalgique, irritabilité, agressivité inhabituelle, troubles mnésiques.

Critères diagnostic de l’épisode dépressif majeur du guide DSM IVþ: il faut rechercher lors de l’entretien les autres symptômes du l’épisode dépressif majeurþ: humeur triste, douleur morale, ralentissement ou agitation, perte de l’élan vital, troubles de l’attention, idées suicidaires. Par ailleurs, il faut s’assurer que ces symptômes/signes sont présents presque tous les jours depuis au moins 15Þjours.

Il est aussi possible d’utiliser une échelle de dépression (Geriatric Depression Scale ou MADRS).

– Perte d’indépendance fonctionnelle.

– Suicide.

– Dénutrition protéino-énergétique.

– Chutes.

Le syndrome dépressif majeur incite à la prescription d’un antidépresseur. La durée de traitement doit être d’au moins 1 an. L’épisode antérieur décrit par la fille a peut-être été une dépression ou seulement un deuil.

L’évaluation clinique doit être régulière et l’efficacité mesurée à au moins 6 semaines de traitement à posologie efficace. En cas de non réponse ou de réponse insuffisant, il faut modifier le traitement antidépresseur après s’être assuré de la bonne observance.

Il serait utile d’associer au traitement antidépresseur une psychothérapie et conseiller à l’entourage un renforcement de son soutien pendant les premières semaines du traitement.

Il faut proposer des aides à domicile notamment pour l’alimentationþ: éventuellement portage de repas et un passage infirmier deux

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protection juridique (notamment le mandat de protection future) et sur la possibilité d’émettre des directives anticipées.

Aménager le domicile.

Anticiper l’institutionnalisation.

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fois par semaine pour surveiller le poids et contrôler la prise médicamenteuse.

Diagnosticþ: confusion mentale d’origine

médicamenteuse, probablement par syndrome sérotoninergique favorisé par l’association de l’IRS au tramadol. Il faut rechercher aussi une hyponatrémie pouvant induire une confusion mentale, mais cela n’expliquerait pas les sueurs et la tachycardie.

Attitudeþ: hospitalisation en urgenceþ; dosages biologiquesþ; arrêt du traitement antidépresseur et du tramadol jusqu’à normalisation des troublesþ; recherche d’une déshydratation ou d’une hyponatrémie.

Dans un second tempsþ: changement d’antalgique (paracétamol) et évaluation régulière de la douleurþ; changement d’antidépresseur (autre classe thérapeutique) avec augmentation posologique progressive et surveillance clinique rapprochée.

Les antidépresseurs tricycliques ne sont

jamais prescrits en première intention chez les personnes âgées du fait de leurs effets anticholinergiquesþ: confusion, rétention d’urines, hypotension (orthostatique).

La miansérine (Athymil®) peut induire des hypotensions et une sédation importante.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRSþ: paroxétine, citalopram, fluoxétine, sertraline, fluvoxamine) peuvent entraîner des hyponatrémies. À forte dose, ils peuvent induire un syndrome sérotoninergique associant excitation de l’humeur, sueurs, tachycardie et confusion.

Les IMAO de seconde génération (moclobémide) peuvent entraîner des poussées d’HTA en association avec certains produits (notamment les tryptans)þ; 15 jours de délai sont nécessaires avant de remplacer un antidépresseur par la moclobémide.

Les inhibiteurs de la noradrénaline et de la sérotonine IRSNA (venlafaxine, duloxétine) peuvent entraîner des syndromes confusionnels et aussi un syndrome sérotoninergique de par leurs propriétés pharmacologiques.

409002(II)-3,5-CSB m80-NOR Photocomposition : Nord Compo 59650 Villeneuve-d’Ascq MASSON Éditeur 62, rue Camille-Desmoulins 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex 9 Dépôt légal : octobre 2010 Achevé d’imprimer en octobre 2010 par Legoprint 38015 LAVIS (TRENTO) Imprimé en Italie