Focus Nurse - Akutsituationer: Red flere liv

VETERINÆRSYGEPLEJERSKE

Akutsituationer:

red flere liv

3

Indledning

4

Hvordan håndteres nødopkald?

6

Optimering ved håndteringen af akutsituationer

8

Hvordan sikres dyrets velbefindende?

Sådan opretholdes en god hygiejne

12

Hvad betyder triagering?

14

Hvordan giver man ilt til dyr med vejrtrækningsproblemer?

16

Hvad kan man gøre for at hjælpe en patient med vejrtrækningsproblemer?

18

Hvad er shock?

20

Sådan gives væskebehandling ved shock

22

Fodring af patienter i intensiv behandling

24

Sådan bruges en ernæringssonde

26

Eksempel på en indlæggelsesjournal - Konklusion

SHUTTERSTOCK – JESS WEALLEANS

10

A

Editorial coordination: Laurent Cathalan and Alexia Kappelmann Technical Management: Buena Média Plus Fotos: Shutterstock; Drawing: Manuel Fontègne © 2016 Royal Canin Ørestads Boulevard 67 DK-2300 København S Forhandlerservice: 0045 89 15 35 60 - Forbrugerservice: 0045 89 15 35 55 - Fax : 0045 89 15 35 45 www.royalcanin.dk

t redde et dyr, som er kommet ind akut, har en dobbelt fordel for dyrlægeklinikken; først og fremmest fordi ejerens store taknemmelighed vil have positiv betydning for klinikkens omdømme, men også fordi enhver succes vil styrke veterinærteamets selvtillid og samhørighed.

Uanset størrelse skal alle dyrlægeklinikker være i stand til at tage imod akutte patienter, stabilisere dem og vurdere dem for at afgøre, om de skal henvises til en specialiseret intensivafdeling. Den bedste måde at sikre effektivitet, når man står over for en akut situation, er at være fuldstændig forberedt, både teknisk med funktionelt udstyr og praktisk gennem optimering af sine færdigheder.

Formålet med denne 14. udgave af Focus Veterinærsygeplejerske* tilegnet akutsituationer er at hjælpe jer med at forstå, forberede og udføre førstehjælp som et team. Det at redde liv er dit kald, og du

skal derfor opleve, hvor tilfredsstillende det er at maksimere dyrets chancer... samtidig med at du reducerer din stress.

Sarah Collins DipAVN(Medical)RVN, VTS(ECC), Cert SAN, Cert CFVHNut. Veterinary Marketing Executive, ROYAL CANIN UK (*) Baseret på særudgaven af Veterinary Focus Special Edition "Emergencies: saving more lives in your practice" written by four veterinarians with the European diploma in Emergency and Intensive Care: Amanda Boag, René Dörfelt, Isabelle Goy-Thollot and Chiara Valtolina.

4 l FOCUS NURSE – Akutsituationer: red flere liv

Akutsituationer: red flere liv – FOCUS NURSE l 5

Hvordan håndteres nødopkald?

En veterinær akutsituation er defineret som enhver "pludselig forværring af et dyrs helbred som beskrevet af dyrets ejer". Denne temmelig vage beskrivelse dækker over en lang række sygdomme fra mindre problemer til kritiske tilstande. Receptionisten eller veterinærsygeplejersken skal ved nødopkald hurtigt detektere akutte livstruende situationer.

En standardiseret telefonprotokol kan være til stor hjælp

Den person, der tager imod nødopkaldet, bør først detektere de højt prioriterede situationer (se nedenstående tabel). Over for en ofte meget bekymret ejer kan to metoder bidrage til at reducere den følelsesmæssige belastning:

ɆɆ Kontrollér din stemme: at tale med en rolig, ensartet stemme i et normalt tempo bidrager til at berolige ejeren, der vil opleve, at du har kontrol over situationen. ɆɆ Brug en standardprotokol til at udspørge ejeren: registrering af nøjagtige og

Akutsituationer der kræver omgående behandling

ɆɆ Vejrtrækningsproblemer ɆɆ Kraftig blødning ɆɆ Kollaps/bevidstløshed ɆɆ Hurtig og tiltagende udspiling af abdomen ɆɆ Manglende evne til at lade vandet ɆɆ Pludseligt opståede alvorlige neurologiske forstyrrelser ɆɆ Længerevarende opkastning ɆɆ Kraftig diarré ɆɆ Mistanke/observation af indtagelse af et giftstof ɆɆ Kraftig svækkelse eller manglende evne til at rejse sig ɆɆ Kraftige smerter

fuldstændige oplysninger kan vise sig vanskeligt, hvis den stressede ejer refererer sine oplevelser i tilfældig rækkefølge.

Derfor er det en fordel at bruge en standardiseret telefonprotokol til nødopkald bestående af hurtige, målrettede spørgsmål, det er let at stille.

Rådgivning i tilfælde af en livstruende situation

Hvis situationen er livstruende, er det sjældent hensigtsmæssigt at miste tid med at indsamle en komplet historik eller specificere tidligere behandlinger, her er det bedre at koncentrere sig om tre målsætninger:

SPØRGSMÅL OG SVAR Sådan håndterer man stress i en nødsituation

Akutte situationer og intensiv behandling genererer en følelsesmæssig stress, som det er vigtigt at forberede sig på, navnlig ved at uddanne sig for at udvikle sine færdigheder, skabe større tillid, kontrollere sin stress og forbedre -kommunikationen. Klar fordeling af opgaverne, brug af protokoller og samhørighed i teamet er også positive faktorer, det samme er tilbagemeldinger, hvor du orienterer dig om opfølgningen på de enkelte situationer, du håndterer.

Hvorfor er det så vigtigt at kommunikere med ejeren?

Ejeren er ofte ked af det og meget bekymret for sit dyr, der er kommet ind akut. Ejeren skal måske træffe vanskelige beslutninger, nogle gang i en ukendt sammenhæng, især hvis det er hans eller hendes første besøg. For at skabe et tillidsforhold er det vigtigt at styre din egen stress, lytte opmærksomt og kommunikere på en professionel måde.

Hvad er informeret samtykke?

Ethvert indgreb på dyret kræver et skriftligt/mundtlig samtykke fra ejeren, dvs. ejerens kendskab til og accept af forholdet mellem risiko og fordele ved de foreslåede behandlinger og de dermed forbundne omkostninger. Det er generelt dyrlægen, der meddeler ejeren dette, og det kan bekræftes af en underskrevet samtykkeerklæring.

ɆɆ registrere ejerens navn og telefonnummer korrekt ɆɆ advare mod at udføre eventuelle handlinger, der kunne forværre dyrets tilstand ɆɆ sikre, at ejeren kan komme til og finde klinikken (transportmiddel? har ejeren fået adressen på klinikken?)

Resten af oplysningerne kan indsamles, når ejeren ankommer.

Forbered den akutte patients ankomst

Så snart man forventer en akut patients ankomst, er det vigtigt: ɆɆ at alle medlemmer af teamet bliver informeret om det forventede ankomsttidspunkt og problemets art ɆɆ at andre kunder er blevet advaret, hvis behandlingen af den akutte patient kommer til at forsinke konsultationer

6 l FOCUS NURSE – Akutsituationer: red flere liv

Akutsituationer: red flere liv – FOCUS NURSE l 7

Optimering ved håndteringen af akutsituationer Akutsituationer kræver hurtig og effektiv handling. For at sikre, at der ikke går tid tabt med at lede efter det rigtige udstyr eller efter oplysninger, og for at minimere risikoen for fejl eller for at glemme noget vigtigt er stram organisering bakket op af skriftlige dokumenter af afgørende betydning.

at sikre, at intet er glemt); hæng et skema over vedligeholdelse af udstyret op og ajourfør det regelmæssigt.

© AMANDA BOAG

© CHIARA VALTOLINA

NB: Hånteringen af nødudstyr optimeres, hvis én veterinærsygeplejerske er ansvarlig for udstyret.

Sørg for, at beholdningen af forskellige IV-løsninger er ajour.

Funktionelt og ordentligt organiseret udstyr sikrer effektivitet I akutsituationer skal alt udstyr være klar og ved hånden, og alle nødvendige sikkerhedsforanstaltninger skal allerede være taget.

Dette indebærer: ɆɆ konstant løbende uddan-

Kontrollér, at alt det forskellige udstyr fungerer korrekt.

nelse i brugen af udstyret ɆɆ rationel systematik: brug en type emballage pr. produkt for at undgå forvirring, hav en fast plads til hvert produkt og udstyr og deres brugsanvisninger, sørg for, at det udstyr, der bruges oftest, er let tilgængeligt, undgå

stabling og steder, som er vanskelige at rengøre. ɆɆ sikkerhedsforanstaltninger: hæng en doseringstabel op for at begrænse risikoen for fejl, kontrollér regelmæssigt lagerbeholdninger og udløbsdatoer, og at udstyret fungerer korrekt (brug tjeklister til

Kun et skriftligt dokument garanterer sporbarhed af behandlingen

Kun en omhyggeligt udfyldt skriftlig journal såsom en indlæggelsesjournal eller journal over intensiv behandling gør det muligt at: ɆɆ sikre overholdelse af behandlings- og kostanbefalinger ved at forebygge overdosering eller forglemmelser ɆɆ understøtte systematikken ved at angive frekvens og tidsplan for behandlinger og kontroller

ɆɆ give et øjebliksbillede i realtid af dyrets vitale parametre med henblik på at detektere eventuelle ændringer i forløbet og reagere, før dets tilstand bliver dårligere NB: når et dyr overvåges af det samme team, er der større chance for at opdage kliniske ændringer.

Se eksempel på en indlæggelsesjournal på side 26.

SPØRGSMÅL OG SVAR Hvad gør man, hvis man "ikke har tid" til at udfylde alle dokumenterne?

"Jeg har ikke tid" betyder i dette tilfælde "Jeg tager mig ikke tid, fordi jeg har masser af andet at gøre". Efter at have behandlet og kontrolleret dyret og udstyret eller udført en rengøringsprocedure er den første prioritet at udfylde det tilhørende dokument. Ellers risikerer man at spilde endnu mere tid senere med at rette fejlen eller undladelsen, lede efter et resultat, gentage noget unødigt, informere en kollega (= deres tid + din) ... uden at glemme de eventuelle konsekvenser, det kan have for dyret!

Hvad bruges en behandlingsprotokol til?

En behandlingsprotokol beskriver alle de trin, der skal følges ved udførelse af en behandling eller en undersøgelse, forberedelse af udstyr eller kontrol af det opnåede resultat. For eksempel: "giv ilt via ansigtsmaske" eller "indgiv væske ved shock". Udarbejdelse af skriftlige protokoller giver en lang række fordele: identifikation af hvem gør hvad, øget effektivitet, beroligelse af brugeren på grund af retningslinjer, der er godkendt er alle, nemmere undervisning af nye medlemmer af teamet.

8 l FOCUS NURSE – Akutsituationer: red flere liv

Akutsituationer: red flere liv – FOCUS NURSE l 9

Hvordan sikres dyrets velbefindende?

© CHIARA VALTOLINA

Det er dokumenteret, at dyrets velbefindende har en stor indflydelse på dets bedring - det kan begrænse komplikationer og fremskynde heling.

Plejepersonalet bør derfor være særlig omhyggelig med at sikre, at dyret har det behageligt, reducere stress og behandle smerte.

ɆɆ at sikre øjen- og pelshygiejne, specielt hos katte, der bliver nervøse, når de ikke kan soignere sig. ɆɆ at mobilisere liggende dyr hver dag, vende dem mindst hver 4. time og udføre blide fysioterapeutiske manipulationer for at forebygge smerte forbundet med immobilitet.

Hvis dyret har smerte, skal smertestillende behandling iværksættes straks. Det er derfor vigtigt at detektere og rapportere eventuelle tegn på smerte så tidligt som muligt.

SPØRGSMÅL OG SVAR Hvorfor er det vigtigt at give smertelindring?

Gør det så behageligt som muligt for dyret.

Komfort afhænger af, hvordan buret er indrettet

Ideelt set bør gulvet i buret eller kennelen være forsynet med en vandafvisende isolationsmåtte (f.eks. Vetbed®), som ideelt set er dækket med absorberende måtter, der skal skiftes dagligt, eller når de er snavsede. Til liggende dyr bør der bruges vaskbare madrasser og pu-

Veterinærsygeplejersker skal regelmæssigt kontrollere dyrets velbefindende og smerteniveau.

der for at forebygge liggesår.

Kattebure skal være så langt væk fra eventuelle hunde som muligt, uden for synsvidde og med beroligende feromondispensere.

Buret skal være rent og desinficeres hver dag, og der skal være adgang til frisk vand. Skrøbelige dyr eller dyr med lav kropstemperatur skal varmes.

NB: Ejere på besøg er meget

følsomme over for renlighed og komfort.

Sygepleje reducerer dyrets stressniveau

Veterinærsygeplejersken spiller en vigtig rolle, hvad angår: ɆɆ at berolige dyret (kæle og tale til det) under behandlingen ɆɆ at tage mobile dyr ud så ofte som muligt

Når smerte er fysiologisk, er den beskyttende: hvis en handling er farlig (f.eks. at røre ved en meget varm overflade), stoppes handlingen straks af smerten (tilbagetrækningsrefleks).

Patologisk smerte kan derimod være fatal, da den frigiver neuromediatorer med skadelige virkninger for dyret: nedsat forsvar mod infektion, appetitløshed, forsinket heling, aktivering af betændelsesreaktioner osv. Jo længere smerten varer, jo mere følsomt bliver dyret, og det er derfor vigtigt at handle hurtigt.

Hvordan kan man afgøre, om et dyr har smerte?

Smerte kan resultere i hørbare eller synlige tegn: dyret skriger, bliver defensivt eller endda aggressivt, når du forsøger at berøre det smertende område, det kan også forsøge at fjerne forbinding, suturer eller udstyr – endda til et punkt, hvor det skader sig selv. Men det er ikke altid let at opdage og kommer til udtryk forskelligt hos hunde og katte. Derfor er det en fordel at bruge pointsystemer. Eksempel: Glasgow smertescore http://www.newmetrica.com/cmps/index.html http://www.newmetrica.com/cmps/eng/download/CMPS_Eng.pdf (direkte link til pdf-udgave for hunde på engelsk)

10 l FOCUS NURSE – Akutsituationer: red flere liv

Akutsituationer: red flere liv – FOCUS NURSE l 11

Sådan opretholdes en god hygiejne Hvad kunne være værre end at overføre en infektion til et dyr, når man behandler det for at redde dets liv? Ved intensiv behandling er hygiejnen af allerstørste vigtighed: jo mere skrøbeligt dyret er, jo strammere skal den være.

3

4

SPØRGSMÅL OG SVAR

EFTER RISIKO FOR EKSPONERING FOR KROPSVÆSKER Hvornår? Rengør dine hænder umiddelbart efter risiko for eksponering for kropsvæsker (og efter fjernelse af handsker) Hvorfor? For at beskytte dig selv og behandlingsmiljøet mod skadelige bakterier fra patienten EFTER PATIENTKONTAKT Hvornår? Rengør dine hænder efter at have rørt en patient og dennes umiddelbare omgivelser Hvorfor? For at beskytte dig selv og behandlingsmiljøet mod skadelige bakterier fra patienten

FØR PATIENTKONTAKT Hvornår? Rengør dine hænder, før du rører en patient Hvorfor? For at beskytte patienten mod skadelige bakterier på dine hænder

2

FØR EN ASEPTISK PROCEDURE Hvornår? Rengør dine hænder umiddelbart før en aseptisk procedure Hvorfor? For at beskytte patienten mod, at skadelige bakterier, herunder patientens egne bakterier, kommer ind i patientens krop.

ɆɆ konstant kommen og gåen øger den mikrobielle belastning

Patienter under intensiv behandling løber en større risiko for at blive smittet med en infektion, mens de er indlagt (såkaldte nosokomielle infektioner), fordi: ɆɆ deres immunforsvar er svækket ɆɆ invasivt udstyr (katetre, slanger osv.) kan virke som udklækningssted for infektion

HVORNÅR skal du vaske hænder i medicinske områder (ifølge WHO's retningslinjer).

1

Intensiv behandling udsætter dyr for nosokomielle infektioner

5

EFTER KONTAKT MED PATIENTOMGIVELSER Hvornår? Rengør dine hænder efter at have rørt ved genstande i patientens umiddelbare omgivelser – også selv om du ikke har rørt ved patienten Hvorfor? For at beskytte dig selv og behandlingsmiljøet mod skadelige bakterier fra patienten

Hygiejne gælder for alle kontaminationskilder

Et smitstof kan overføres via behandlingsudstyret og plejegiverens hænder.

Teamet skal hver dag sikre: ɆɆ at bure, overflader og udstyr rengøres og desinficeres, og at instrumenter steriliseres ɆɆ aseptisk forberedelse og hygiejne af medicinsk

udstyr, som er på stedet: katetre, dræn, urinkatetre, sonder osv. ɆɆ at hygiejniske foranstaltninger noteres (hvem, hvornår, hvad, på hvad) ɆɆ omhyggelig håndvask før og efter hver behandling

Hvordan sikrer man korrekt håndhygiejne i behandlingsmiljøet?

Det er først og fremmest vigtigt at undgå "mikrobielle nicher" på hænderne: ingen smykker, korte og rene negle uden neglelak, kortærmede bluser. Indgnidning med gel indeholdende alkohol er den mest effektive og hurtigste metode. Det indbefatter at gnide gelen ind i huden overalt på hænderne og mellem fingrene i 20 til 30 sekunder, indtil gelen er fuldstændig fordampet. http://www.who.int/gpsc/5may/tools/affiche_friction_hydroalcoolique_comment.pdf?ua=1

Hvornår er anvendelse af gel indeholdende alkohol utilstrækkeligt?

Vask med vand og antiseptisk sæbe - fra en dispenser - er nødvendigt, når hænderne er synligt snavsede (da organisk materiale forhindrer desinfektion), og efter hvert toiletbesøg. Hænderne skal derefter skylles og tørres med engangspapirhåndklæde. Der skal bæres handsker før kontakt med eventuelle kropsvæsker, selv om handskerne ikke erstatter brugen af gel indeholdende alkohol, som skal anvendes før og efter brug af handsker. http://www.who.int/gpsc/5may/tools/Affiche_lavage_des_mains_comment.pdf?ua=1

12 l FOCUS NURSE – Akutsituationer: red flere liv

Akutsituationer: red flere liv – FOCUS NURSE l 13

Hvad betyder triagering?

Triagering er en metode til hurtigt at klassificere patienter i henhold til deres kliniske tilstand med det formål at behandle de mest kritiske patienter først. En standardiseret triageringsprotokol vil sikre, at det medicinske team ikke glemmer noget, og bidrager til at reducere stress i situationen.

Triagering bruges til at prioritere akutte livstruende situationer Mange mindre problemer (diarré, overfladiske sår, let opkastning, sygelig tørst, hudlæsioner osv.) kan af ejeren præsenteres som akutte situationer. Triage-

ring hjælper med at tjekke, om dyret er stabilt, så du kan koncentrere dig om de alvorlige akutte tilfælde.

Triageringsprotokollen bør gennemføres inden for 5-10 minutter efter dyrets ankomst. Den omfatter:

ɆɆ hurtig vurdering af de vigtigste vitale funktioner ɆɆ et resumé af patientens historik og baggrund

Triagering prioriterer de 3 primære funktioner Når døden indtræffer, er det altid forårsaget af svigt i en af disse tre funktioner:

Parametrene ved triagering Hjerte- og åndedrætsfunktion

© AMANDA BOAG

ɆɆ Hjertefrekvens ɆɆ Slimhindernes farve ɆɆ Kapillærfyldningstid (CRT) ɆɆ Pulskvalitet ɆɆ Respirationshastighed ɆɆ Respiratorisk anstrengelse ɆɆ Lytning med stetoskop på brysthulen (hjerte og lunger) ɆɆ Neurologisk funktion ɆɆ Bevidsthed ɆɆ Bevægelsesevne Det vigtigste ved en akut ultralydsundersøgelse er at detektere væske i hulrummene.

den kardiovaskulære, åndedrættets og den neurologiske. Det er derfor, de har førsteprioritet under triagering og hver især omhyggeligt skal indtastes i patientens indlæggelsesjournal. Enhver anomali kræver omgående foranstaltninger: ilttilførsel og drop.

Hurtige diagnosticeringstest bruges til at fuldføre triageringen

Veterinærsygeplejersken kan hjælpe med at udføre test i akutsituationer: ɆɆ grundlæggende blodprofil, PCV/hæmatokrit, plasmaproteiner, blodsukker, urinstof

ɆɆ elektrolytter i blodet (natrium, kalium, klorid, calcium, laktat), blodgas og pH ɆɆ forberedelse af ultralydsskanner og/eller røntgenapparat til en akut undersøgelse af hulrum i bughule og brystkasse

SPØRGSMÅL OG SVAR Hvorfor fokuserer triagering kun på de tre primære funktioner?

Andre læsioner kan virke lige så farlige, men i realiteten kan de kun slå dyret ihjel, hvis de har en indvirkning på en af disse vitale funktioner. Således vil et åbent brud på lårbenet ikke forårsage død, medmindre der er en alvorlig blødning, i hvilket tilfælde risikoen knyttes til det aktuelle shock, der detekteres ved hjælp af parametrene for den kardiovaskulære funktion.

Hvordan foretager man en hurtig blodprøve under triagering?

Den akutte profil kræver kun 2 glas blod i den størrelse, man bruger til måling af hæmatokritværdi. Det første centrifugeres for at måle PCV (hæmatokrit), derefter aflæses koncentrationen af plasmaproteiner ved hjælp af et refraktometer. Disse værdier bestemmer evnen til at optage ilt og den vaskulære volumen. Fra det andet glas testes alt blodet ved hjælp af teststrimler (glukose og urinstof) for at detektere lavt blodsukker eller nyresvigt.

Hvad er FAST-ultralyd (Focused Assessment with Sonography for Trauma)?

FAST er en hurtig og målrettet akut ultralydsundersøgelse, der har til formål at detektere tilstedeværelsen af væske i hulrummene. Selv om ultralyd er mindre præcist en røntgen, er det meget mindre traumatisk for et ustabilt dyr, især i tilfælde af brysthuletraumer.

14 l FOCUS NURSE – Akutsituationer: red flere liv

Akutsituationer: red flere liv – FOCUS NURSE l 15

Hvordan giver man ilt til dyr med vejrtrækningsproblemer ɆɆ Gennemsigtig iltmaske: denne teknik er mere effektiv end flow-by (op til 55 % ilt), men er ofte dårligt tolereret.

"Ilthætte", som er mindre stressende, indebærer, at man overdækker en skærm med plastfolie. NB: sørg for, at omkring en fjerdel af skærmen er åben for at forhindre ophobning af © CHIARA VALTOLINA

© CHIARA VALTOLINA

Alvorlige vejtrækningsproblemer eller dyspnø er altid en kritisk tilstand, da vævet ikke får ilt, og den mindste anstrengelse kan resultere i kardiorespiratorisk stop.

Hjemmelavet iltkrave.

Vejrtrækningsbesvær ses som uregelmæssig respiration

Hos et dyr med iltmangel (hypoxi) bliver slimhinderne blålige (cyanose), og respirationshastigheden stiger. Der kan også observeres andre tegn såsom pibende vejrtrækning (stridor), anstrengt ind- og/eller udånding, adskillelse mellem brystkassens og bugens bevægelser (diskordans), en unormal

Iltmaske.

kropsholdning (f.eks. hoved og hals strakt). Hypoxi resulterer altid i hjertestop: at give dyret ilt har derfor absolut højeste prioritet.

Der er flere mulige teknikker ved ilttilførsel

Flow-by indebærer, at man placerer en iltslange foran dyrets næse. Dette kan øge mængden af ilt i den indåndede luft til 25-40 %. Nogle dyr (katte f.eks.) kan dog ikke lide luftstrømmen og vender hovedet væk.

overskudsvarme og fugt, især hos store hunde. ɆɆ Iltbur: gør det muligt at tilføre ilt uden stress til katte eller små hunde og giver en indåndet iltkoncentration på 40 til 60 %, men ilten siver ud, hver gang buret åbnes. ɆɆ Nasalkateter: dette er den mest pålidelige måde at

opnå 60 % indåndet ilt, men den er også mere invasiv og kan skabe omfattende stress (især hos katte). ɆɆ Intubering og manuel ventilation (f.eks. Ambu Bag®) kan være nødvendigt i de alvorligste tilfælde.

SPØRGSMÅL OG SVAR Hvorfor må man aldrig håndtere en ikke-stabiliseret kat med vejrtrækningsproblemer?

Stress får hjertefrekvensen til at stige og øger defensive bevægelser, hvilket forbruger ilt og forværrer hypoxien. Derfor er det vigtigt at undgå at stresse dyr med vejrtrækningsproblemer, især katte, der kan dø pludseligt, hvis man forsøger at røre ved dem, selv for at udføre en enkel procedure (undersøgelse, blodprøve eller røntgenbillede). Den eneste mulighed er derfor at placere dyret i et iltbur uden nogen form for håndtering, indtil det trækker vejret lettere. Ventetiden kan bruges til at indsamle historikken hos ejeren. Brug af et opioid kan bidrage til at reducere dyrets stress.

Hvordan justerer man iltflowet?

Uanset den valgte tilførselsmetode skal flowet sættes til mellem 100 og 400 ml/kg/min for at opnå en betydelig stigning i koncentrationen af den indåndede ilt. Hvis dyret bevæger sig, er det vigtigt at sikre, at iltkredsløbet fortsat fungerer.

Hvilke oplysninger skal man indsamle i tilfælde af vejrtrækningsproblemer?

Visse oplysninger kan hjælpe dyrlægen på rette vej: kommer dyret ud? Bor det sammen med andre dyr, og hvis ja – er de så også syge? Hvornår startede symptomerne? Hvor længe har symptomerne været der? Har dyret hostet? (i modsætning til hunde hoster katte kun, hvis de har bronkiesygdomme). NB: ejere kan forveksle hoste og opkastningsfornemmelser.

16 l FOCUS NURSE – Akutsituationer: red flere liv

Akutsituationer: red flere liv – FOCUS NURSE l 17

Hvad kan man gøre for at hjælpe en patient med vejrtrækningsproblemer?

Torakocentese kræver kirurgisk aseptik

Torakocentese indebærer indsættelse af en nål i brystkassen for at suge væske eller luft ophobet i det pleurale rum ud.

Forbered udstyret: ɆɆ klipper, desinfektionsmiddel, lokalbedøvelse, sterile handsker ɆɆ sommerfuglenål (kat),

© RENÉ DÖRFELT

© CHIARA VALTOLINA

Nogle tilfælde af vejtrækningsproblemer kræver yderligere tekniske procedurer med assistance fra en veterinærsygeplejerske for at sikre en effektiv ilttilførsel til dyret.

Nasalkateter.

Anlæggelse af et nasalkateter gør det mere sikkert at tilføre ilt

Anlæggelse af et nasalkateter er en enkel procedure til iltning af dyr, hvis øvre luftveje er frie (i tilfælde af en blokering er det nødvendigt med en trakeostomi) Forbered udstyret: ɆɆ urinkateter eller blød ernæringssonde i en passende størrelse

Torakocentese.

ɆɆ markørpen, smøremiddel/lokal bedøvelse, saks, klemme ɆɆ suturmateriale og nåleholder eller kirurgisk lim Placér dyret i brystleje med hovedet immobiliseret: ɆɆ afstanden fra næseboret til den ydre øjenkrog markeres på sonden ved hjælp af markørpennen ɆɆ det bedøvende smøremiddel påføres ved indgangen

til næseboret og spidsen af sonden, som derefter indføres i næseboret op til mærket. Det syes eller limes til kanten af næsen og under kindbuen

IV-kateter (hund) eller thoraxkateter, 3-vejshane, slanger, 10 ml til 50 ml sprøjter ɆɆ nyreskål + sug i tilfælde af meget væske Foretag kirurgisk antisepsis (7. til 10. interkostale mellemrum): ɆɆ placér dyret i bryst- eller sideleje

ɆɆ efter lokalbedøvelse punkteres huden og derefter lungehinden aseptisk; sørg for, at de to huller er en anelse forskudte ɆɆ 3-vejshanen placeres mellem nålen og sprøjten for at blokere luftindgangen, mens sprøjten tømmes

SPØRGSMÅL OG SVAR Hvorfor skal en udtrædning tømmes, selv om der kun er tale om luft?

Det pleurale rum, som er placeret mellem brystvæggen og lungen, er normalt lufttomt. Luft i dette rum er unormalt (punkteret lunge), og ligesom væske udøver luften et tryk, der forhindrer lungen i at fyldes og tilføre ilt til dyret. Udtømning af luft eller væske genskaber det pleurale vakuum og hjælper dyret med at trække vejret. Den opsamlede væske analyseres også for at bestemme grunden til udtrædningen.

Hvordan kan man afgøre, om en patient får nok ilt?

De respiratoriske parametre bør forbedres: slimhinderne bliver lyserøde igen, respirationshastigheden falder, og den respiratorisk anstrengelse mindskes. Det er vanskeligt at bruge et pulsoximeter på et dyr med vejrtrækningsproblemer, medmindre det kan fastgøres til haleroden: målet er at nå en iltmætningsgrad på mindst 95 %. Når dyret er blevet stabiliseret, kan arteriel blodgas måles: PaO2* skal være mindst 80 mmHg. * Partial arterial Oxygen Pressure (det arterielle oxygentryk)

Hvilke billeddiagnostiske undersøgelser kan forberedes?

Røntgenbillede af brysthulen (ventrodorsal/lateral optagelse) vil være nødvendigt, men kan kun tages på et stabilt dyr. Så længe dyret har vejrtrækningsproblemer, tolereres ultralyd bedre, da dyret ikke behøver at blive flyttet eller fastholdt.

18 l FOCUS NURSE – Akutsituationer: red flere liv

Akutsituationer: red flere liv – FOCUS NURSE l 19

Hvad er shock?

Shock er kendetegnet ved kredsløbssvigt, der resulterer i nedsat tilførsel af ilt og næring til væv. Hvis shock ikke behandles meget hurtigt, kan det føre til organsvigt og død på meget kort tid.

Der er forskellige typer shock afhængig af årsagen

© CHIARA VALTOLINA

ɆɆ hypovolæmisk shock, den mest almindelige type, skyldes væsketab (f.eks. blødning, opkastning, diarré) ɆɆ distributivt shock forårsages af pludselig

udvidelse af perifere kar (f.eks. allergisk shock, blodforgiftning) ɆɆ kardiogent shock forårsages af hjertepumpesvigt (f.eks. kardiomyopati, alvorlige arytmier, dysfunktion af hjerteklapperne) obstruktivt shock

Blege slimhinder – hypovolæmisk shock

skyldes en obstruktion af af blodgennemstrømningen (f.eks. perikardiesygdom, lungeemboli) I alle tilfældene forhindrer dårlig blodgennemstrømning (hypoperfusion) ilt i at nå frem til organerne og resulterer i sidste ende i hjertestop.

De kliniske parametre, der skal overvåges ved shock, er farven på slimhinderne, puls og kapillærfyldningstid (CRT). Under hypovolæmisk shock trækker de perifere kar sig for eksempel sammen, så den kapillære gennemstrømning reduceres, hvilket er forklaringen på blege slimhinder, svag puls og længere CRT.

Ingen perfusion uden temperaturregulering!

I tilfælde af shock medfører væskebehandling (intravenøst drop) en hurtig indsprøjtning af tilstrækkelig væske i blodstrømmen til at korrigere hypoperfusionen. Behandlingen skal altid gives intravenøst, og der skal foretages en systematisk registrering af tid og dato for anlæggelse af kateter.

Advarsel: Det er blevet påvist, at betydelig nedkøling (< 35 °C) markant reducerer virkningen af perfusionen, især hos katte. Det er derfor meget vigtigt at genoprette dyrets kropstemperatur, helst med varmlufttæpper.

Det er også muligt at opvarme opløsningen til infusion.

SPØRGSMÅL OG SVAR Hvordan opvarmer man et nedkølet dyr?

Dyr i shock bør opvarmes meget langsomt, da pludselige temperaturstigninger kan resultere i udvidelse af karrene, hvilket yderligere vil sænke deres arterietryk og dermed forværre shocktilstanden. Enheder med varm luft foretrækkes (f.eks. Bair Hugger®), da de giver en blødere varme end lamper og varmemåtter.

Har dyr i shock altid brug for intravenøs væske?

Brugen af IV-væsker er i høj grad vigtig i tilfælde af hypovolæmisk eller distributivt shock, som er de mest almindelige. Men der er undtagelser: for eksempel er væskebehandling absolut kontraindiceret i tilfælde af shock som følge af hjerteinsufficiens, da det vil forværre lungeødemer, som skal behandles ved at indsprøjte et vanddrivende middel.

Hvorfor kan dyr i shock ikke perfunderes via subkutan adgang?

I tilfælde af shock er subkutan adgang kontraindiceret af flere grunde: ɆɆ forsnævrede perifere kar vil forhindre korrekt optagelse af opløsningen ɆɆ kun små mængder kan perfunderes, hvilket ville være utilstrækkeligt ɆɆ opløsningen ville være for længe om at fylde det vaskulære rum. Kun intravenøs adgang virker effektivt.

20 l FOCUS NURSE – Akutsituationer: red flere liv

Akutsituationer: red flere liv – FOCUS NURSE l 21

Sådan gives væskebehandling ved shock Væskebehandling er den vigtigste intensive behandling. Formålet er at stabilisere den cirkulerende volumen, arterietrykket og perfusionen i organer og væv. Som enhver anden behandling skal den tilpasses patientens tilstand og justeres efter behov.

Isotoniske krystalloider (0,9 % NaCl; Ringers laktatopløsning og Hartmanns opløsning, 5 % glukose) er altid førstelinjebehandling, da de har samme koncentration som den ekstracellulære væske. Desuden er de egnede til dehydrerede patienter, da de i vidt omfang distribueres via vævene (kun 20 til 40 % af den volumen, der perfunderes, forbliver i blodet).

Væskebehandling ved shock beregnes ikke i volumen pr. 24 timer, men i boli, der perfunderes hurtigt (15-30 minutter) og gentages om nødvendigt.

Hos hunde afhænger volumen for hver bolus af deres kliniske tilstand:

Hvornår skal man bruge en hypertonisk opløsning?

Hypertoniske opløsninger (f.eks. 4,5 til 10 % NaCl) trækker vand fra væv ind i kredsløbet på grund af deres høje koncentration. Dyrlægen kan vælge at bruge dem i tilfælde af hjerneødem eller for at genoprette den cirkulerende volumen hurtigere i større dyr.

Er alle opløsninger ens for et dyr i shock?

Hvornår skal man bruge en kolloid opløsning?

ɆɆ 10-20 ml/kg i tilfælde af kompenseret shock ɆɆ 20-40 ml/kg i tilfælde af moderat shock ɆɆ 40-60 ml/kg i tilfælde af akut og inkompenseret shock (perfusionen skal fremskyndes med en trykmanchet) Hos katte bør den maksimale volumen for en bolus være 10-20 ml/kg uanset dyrets tilstand.

Kolloide opløsninger (HES, Dextran) består af makromolekyler, som fastholder vand i kredsløbet.

De bruges, når isotoniske krystalloider ikke er t tilstrækkeligt eller for at begrænse perfusionens volumen. De bruges i små boli (5-10 ml/kg) over 15-30 minutter. © AMANDA BOAG

Hvornår skal man bruge en isotonisk opløsning?

SPØRGSMÅL OG SVAR

Oppustelig trykmanchet. Til mellemstore og store hunde kan en oppustelig trykmanchet bruges til at fremskynde drophastigheden.

Nej, brug af en forkert type opløsning kan have alvorlige konsekvenser (for eksempel vil en hypertonisk opløsning forværre et dehydreret dyrs tilstand). Isotoniske opløsninger er imidlertid ens ved behandling af shock, det er først og fremmest deres volumen, som er vigtig.

Hvordan overvåger man den væskevolumen, der skal gives?

Ødemer, rødme eller smerte ved kateterstedet skal overvåges, det samme skal de kardiovaskulære og respiratoriske parametre. Katte har en særlig høj risiko for lungeødem, derfor er det vigtigt at perfundere små boli, eventuelt med en sprøjte. Hvis en perfusion afbrydes, skal kateteret skylles hver 4. time med en isotonisk opløsning eller en heparinopløsning.

Hvad er forskellen på væskebehandling ved shock og rehydrering?

Dyr i shock perfunderes med boli indgivet hurtigt (2 til 6 dråber/sekund), da prioriteten er vaskulær genopfyldning.

Når shock er blevet kompenseret, kan det dehydrerede dyr perfunderes langsommere, over 12-48 timer, for at kompensere for dehydrering, dække vedligeholdelsesbehov og rette op på eventuelle ubalancer. Eventuelle tilføjelser til opløsningen (f.eks. kalium) skal skrives på posen med en markeringspen. Perfusionshastigheden beregnes i ml/min (volumen i alt/varighed af perfusionen i timer)/60. Derefter kalibreres på pumpen eller med hånden: ganges med 20 for at gå fra ml/min til dråber/min (der er 20 dråber pr. ml), derefter divideres med 60 for at få antal dråber/sekund.

22 l FOCUS NURSE – Akutsituationer: red flere liv

Akutsituationer: red flere liv – FOCUS NURSE l 23

Fodring af patienter i intensiv behandling Modsat hvad de fleste tror, er medicinsk eller kirurgisk behandling ikke den eneste prioritet i intensiv behandling. Fodring skal iværksættes inden for de første 24 timer, da det er en afgørende faktor for at holde mave-tarm-systemet i gang og for dyrets helbredelse.

målt fra næseboret til det 7.-8. interkostale mellemrum, og at patienten vil synke, da sonden går hen over svælget. Sonden syes til kanten af næsen og over hovedet og beskyttes normalt med en krave.

Føde er afgørende for at undgå tab af muskelmasse

Et raskt dyr, der ikke får nok

energi, forbruger sinde kulhydratlagre og derefter sine fedtdepoter. Men kritisk syge dyr vil først omsætte deres proteiner med skadelige konsekvenser til følge: tab af muskelmasse, langsommere helbredelse, nedsat elimination af lægemidler og nedsat beskyttelse mod infektioner. En hensigtsmæssig diæt under intensiv behandling har derfor et

højt energiindhold, er rigt på proteiner, letfordøjeligt, meget appetitvækkende og ret flydende, så det kan indgives via en ernæringssonde.

© SIAMU

© SIAMU

SPØRGSMÅL OG SVAR Ernæringssonde gennem næsen: vælg den største diameter alt efter dyrets størrelse.

Dyret bør fodres via enteral adgang

Enteral ernæring, som indebærer fodring af dyret gennem fordøjelseskanalen, er den enkleste og sikreste måde at fodre på. Fodringen startes, så snart dyret er stabilt, også selv om det er blevet indlagt på grund af opkastning eller diarré.

ɆɆ Hvis dyret er i stand til at spise selv, bør det opmuntres ved at kæle med det i et rolig miljø og nogle gange ved indgivelse af et appetitstimulerende middel. ɆɆ Hvis dyret ingen appetit har, skal en ernæringssonde indsættes så hurtigt som muligt, enten via

fysiologisk adgang (f.eks. gennem næsen) eller via et kirurgisk snit eller en stomi (f.eks. en sonde indsat i spiserøret). ɆɆ Sonde gennem næsen er nem at anlægge, svarende til anlæggelse af en iltslange gennem næsen, bortset fra at slangen har en markering i længden

Hvorfor ikke lade dyr i intensiv behandling faste?

Hvis tarmens slimhinde udsultes på grund af mangel på næringsstoffer, skrumper den ind og bliver gennemtrængelig for tarmbakterier, så de kan passere over i blodet med risiko for en infektionssygdom eller blodforgiftning til følge. Det er derfor, fodring gennem fordøjelseskanalen er afgørende for at opretholde tarmcellernes integritet og funktion. Hvis faste er nødvendig af hensyn til bedøvelse, kirurgi eller en undersøgelse, skal dens varighed være så kort som muligt.

Hvorfor ikke tvangsfodre dyret eller vente, indtil det spiser af sig selv?

Kun 20 % af de syge dyr spiser nok foder af sig selv. At vente flere dag på, at et dyr uden appetit spiser igen, er en mistet mulighed, da fejlernæringen vil forværre tilstanden. Tvangsfodring (f.eks. med en sprøjte) frarådes også, da det øger dyrets stress og fører til en større risiko for kvalme, opkastning og aspiration.

Hvorfor ikke fodre dyret med et glukosedrop?

En perfusion med en glukoseopløsning vil kun give energi, og hvad mere er, så skal der gives en stor volumen for at dække kaloriebehovet (1,5 l for en hund på 7 kg!), hvilket ikke er muligt i praksis. I 2 ud af 3 tilfælde får det indlagte dyr ikke tilstrækkelig ernæringsmæssig støtte, før en ernæringssonde er blevet anlagt.

24 l FOCUS NURSE – Akutsituationer: red flere liv

Akutsituationer: red flere liv – FOCUS NURSE l 25

Sådan bruges en ernæringssonde Veterinærsygeplejersken har en vigtig rolle ved fodring af dyr i intensiv behandling: følg en præcis protokol, hold ernæringssonden operationel og forebyg komplikationer.

Foder skal introduceres gradvist via sonden

Måltider skal deles op, så der gives en lille mængde ad gangen. Målmængden til dækning af dyrets behov skal nås i løbet af 3 dage:

ɆɆ dag 1: 1/3 af målmængden fordelt på fem til seks måltider ɆɆ dag 2: 2/3 af målmængden fordelt på fem til seks måltider ɆɆ dag 3: 100 % af mængden fordelt på to til fire måltider

Hvis dyret ingen appetit har haft i mere end 3 dage, bør overgangen ske over 5 dage.

Hver dag vejes dyret på den samme vægt. Dets body condition score måles også, da vægten kan variere afhængig af hydrering.

Målet er ikke, at dyret når sin normalvægt, men at dets muskelmasse forbliver stabil.

Sondefodring kræver forholdsregler:

© SIAMU

ɆɆ før sonden bruges første gang, skal der tages et røntgenbillede for at kontrollere sondens placering i spiserøret ɆɆ før og efter hver brug aspireres for at kontrollere, at sonden reelt er tom, derefter indsprøjtes 5 til 10 ml varmt vand for at kontrollere, at den ikke er blokeret ɆɆ brug ikke sonden til at indgive tabletter!

Måltider skal opdeles, så der gives en lille mængde ad gangen.

ɆɆ indgiv langsomt en maksimal mængde på 10 mg foder/kg over 15-20 minutter pr. måltid. Fodr hver 4. til 6. time ɆɆ for at undgå risikoen for aspiration og fremme tømning af maven skal dyret under måltidet og to timer derefter placeres i

brystleje med forkroppen i en hældning på 30° ɆɆ vær særlig opmærksom på dyr, der er liggende, under opvågning efter en bedøvelse eller på opioider

SPØRGSMÅL OG SVAR Hvorfor ikke fodre dyr uden appetit intensivt?

Indgivelse af hele dyrets energibehov på én gang kan hos et meget sygt dyr uden appetit fremkalde alvorlige stofskifteforstyrrelser, som kan føre til ødelæggelse af røde blodlegemer og hjerteforstyrrelser.

Hvilken slags foder kan bruges til sondefodring?

Sondefodring kræver en diæt med en høj energi- og proteinkoncentration og en flydende konsistens med en sammensætning, som er tilpasset det syge dyrs forstyrrede stofskifte (f.eks. nedsat fedtkoncentration til hunde med betændelse i bugspytkirtlen). Derfor er det vigtigt at have et lager af diæter til intensiv behandling.

Hvad er de mulige komplikationer ved en ernæringssonde?

Den største risiko er fjernelse af sonden, hvis tilstedeværelse skal kontrolleres hver dag. Mavetarm-irritation kan undertiden føre til opkastning eller endda aspiration; mave-tarm- og respiratoriske symptomer skal derfor overvåges nøje. I tilfælde af en kirurgisk stomi skal snittet kontrolleres og desinficeres dagligt. En sonde, der ikke er tom, er et tegn på en nedsat tømning af maven. Og endelig, hvis sonden er blokeret, injiceres og aspireres varmt vand (37 °C) – tip: nogle dyrlæger bruger med succes Coca-Cola® (ikke Cola Light!).

EKSEMPEL PÅ EN JOURNAL* LUCY - Jack Russell Terrier Indlæggelsesdato: 16 /01/……. kl. 20 Ejer: Per Hansen/tlf. xx xx xx xx Planlagte besøg af ejere:

Akutsituationer: red flere liv – FOCUS NURSE l 27

Steriliseret hun: 3 år Årsag: Trafikuheld Henvist af: Dyrlæge/tlf. xx xx xx xx

MAN

TIR

ONS

TOR

FRE

LØR

SØN

17-19

-

17-19

-

17-19

17-19

17-19

Diagnose Anbefalinger

Multiple traumer

PARAMETRE

Vægt: BCS*:

Behandlende dyrlæge:

Dato: Tidspunkt:

Slimhinder: CRT*:

HF*: Puls:

Ved bevidsthed?: Bevægelighed:

RF*: Anomalier:

Dehydrering:

Urin: Afføring:

Temperatur:

KATETER/KATETRE: Anlagt den: Af:

I

en akut situation er veterinærteamet mere effektivt, når rollerne er klart definerede og supplerer hinanden.

Dyrlægen vil således spare dyrebar tid til diagnosticering, ordination og procedurer, hvis han eller hun sikkert kan uddelegere følgende opgaver til en veterinærsygeplejerske: modtagelse af akutte tilfælde, håndtering af udstyr og dets hygiejne, men også implementering og overvågning af visse behandlinger

Notater:

Skylning 1

Skylning 2

Skylning 3

Notater

Fjernet

1 2 3 Andet udstyr

VÆSKEBEHANDLING

Mængde

Flowhastighed Start

Slut

Dosis

Adgang/vej

Undersøgelser Tid

1 2 3

BEHANDLINGER

Tid

1

1

2

2

3

3

…

…

SYGEPLEJE

Resultater

Tid

Bemærkninger

Volumen

Tid

2

ERNÆRING

Volumen

Tid

Vægt

VAND

Fodring: Volumen ml/måltid Sonde anlagt den:

1. måltid/... t

SMERTER morgen Milde

Moderate

SMERTER eftermiddag Kraftige

KLINISK UNDERSØGELSE morgen

BCS = Body condition score CRT = Kapillærfyldningstid

Milde

Moderate

SMERTER aften Kraftige

Milde

Moderate

Kraftige

KLINISK UNDERSØGELSE eftermiddag KLINISK UNDERSØGELSE aften

HF = Hjertefrekvens RH = Respirationshastighed

* Tilpasset fra belgiske SIAMU, lægevagt i Bruxelles

SHUTTERSTOCK – PHOTO-SD

1

såsom tilførsel af ilt, væskebehandling og enteral fodring.

Vi håber, at denne udgave af FOKUS Veterinærsygeplejerske har inspireret dig til at optimere kvaliteten af behandlingen i akutte tilfælde, uanset om det er gennem efteruddannelse eller implementering og forbedring af behandlingsprotokoller.

www.solografisk.dk - 07/16