Cosmomed 2(50)2017 by Cosmomed

2 (50) 2017

КАЗАХСТАНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПЕРИОРБИТАЛЬНЫМ СТАРЕНИЕМ И СТАРЕНИЕМ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА 2 СТР. ГИАЛУРОНИДАЗА DESINFILTRAL от SKIN TECH PHARMA GROUP 30 СТР. ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОЦЕДУР МЕЗОТЕРАПИИ И PRP - ЛИФТИНГА В ОМОЛАЖИВАЮЩИХ ПРОГРАММАХ 34 СТР.

КАЗАХСТАНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

КАЗАХСТАНСКИЙ ИНСТИТУТ ПОСТДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ (КИПОДД) Казахстанский институт постдипломного образования по дерматовенерологии и дерматокосметологии основан по инициативе Казахстанской ассоциации эстетической медицины (КАЭМ) в 2003 году академиком Академии образования РК, доктором медицинских наук, профессором Жуматовой Г. Г. В институте созданы все необходимые условия для обучения специалистов по дерматокосметологии и эстетической медицине: высококвалифицированные преподаватели, имеющие большой практический опыт, аудитории, оборудованные современной аппаратурой, методические материалы.

Наша задача – подготовить специалистов для работы в области эстетической медицины. ЦИКЛ ПЕРЕПОДГОТОВКИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ (ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ)»

Цикл для среднего медицинского персонала «СЕСТРИНСКИЙ УХОД В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ»

Длительность - 864 часа (4 месяца). На цикл зачисляются врачи терапевтического, педиатрического профиля и общей врачебной практики.

Длительность - 216 часов (1 месяц)

ЦИКЛ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ

Для всех циклов предусмотрена дистанционная форма обучения, которая обеспечивает получение образования без отрыва от основной деятельности, с использованием электронных технологий, независимо от места проживания. Кроме того, при участии врачей, в работе научнопрактических семинаров, конгрессов, конференций КАЭМ предусмотрена накопительная система академических часов, что дает право на получение Свидетельства о повышении квалификации государственного образца.

Длительность - 216 часов (1 месяц). На цикл зачисляются врачи дерматовенерологи и дерматокосметологи, имеющие опыт работы.

КИПОДД предлагает циклы тематического усовершенствования:

- мезотерапия в эстетической медицине; - аппаратная косметология; - плазмотерапия в эстетической медицине; - контурное моделирование в эстетической медицине; - лазерные технологии в эстетической медицине; - трихология; - химические пилинги; - акне: клиника, современные протоколы лечения. Учебные программы Института утверждены МЗ РК. Оказывается помощь в трудоустройстве!

ВПЕРВЫЕ! ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ!

По окончании циклов выдается свидетельство государственного образца. Свидетельство дает право на получение разрешения на работу по специальности «Дерматовенерология (дерматокосметология)». Все справки и запись по адресу: г. Алматы, пр. Абая, 51/53, офис 14. Тел.: +7 (727) 2673298, +7 (771) 789 01 76, www. estetic.kz e-mail: kipodd2016@mail.ru

СОДЕРЖАНИЕ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

БОТУЛИНОТЕРПИЯ

Наблюдения за периорбитальным старением 2 и старением средней зоны лица

Гипертонус жевательных мышц и его коррекция БТА при эстетических проблемах нижней половины лица

Сосудистые осложнения инъекционной пластики

Сочетанная инъекционная коррекция возрастных изменений кистей рук: объемное моделирование тыльной поверхности кистей и биоревитализация кожи рук препаратами 26 STYLAGE (Vivacy, Франция) Гиалуронидаза DESINFILTRAL от SKIN TECH PHARMA GROUP: для коррекции после введения избыточного количества филлера на основе гиалуроновой кислоты, фиброза и 30 гранулемы Возможности комбинированных процедур мезотерапии и PRP - лифтинга 34 в омолаживающих программах

Особенности проведения ботулинотерапии по эстетическим показаниям пациенткам 14 старше 45 лет ТРИХОЛОГИЯ

Старение волос: геронтобиология волосяного фолликула

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Здоровые зубы – одна из составляющих молодости и красоты лица

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Липофилинг. Исторические аспекты и перспективы развития

КОСМЕТОЛОГИЯ

Защита от солнца – как выбрать крем с SPF

COSMOMED СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

Главный редактор - Гульнар Жуматова Шеф-редактор - Айжан Садыкова

Издается с 2004 года

№2 (50) 2017 Собственник и издатель - ТОО «COSMOMED» Журнал зарегистрирован в Министерстве информации, культуры и спорта Республики Казахстан Свидетельство № 5402-Ж от 09.09.04 г. При перепечатке и использовании публикаций ссылка на журнал «COSMOMED» обязательна. Рукописи не рецензируются и не возвращаются. Мнение редакции не всегда совпадает с мнениями авторов статей. Редакция не несет ответственность за содержание рекламных материалов.

Журнал «COSMOMED» можно приобрести в редакции и по подписке.

Подписной индекс - 75471 ОФОРМИТЬ ПОДПИСКУ ВЫ МОЖЕТЕ В ЛЮБОМ ОТДЕЛЕНИИ КАЗПОЧТЫ ВАШЕГО ГОРОДА. АДРЕС РЕДАКЦИИ:

РК, г. Алматы, пр. Абая, 51, угол пр. Желтоксан, Тел.: 8 (727) 267 32 98, 267 34 77, е-mail: info@arumed.kz www.estetic.kz ТИРАЖ - 3 000 экз. Выпускается ежеквартально. Территория распространения: Республика Казахстан, страны Центральной Азии и СНГ.

Редакционный совет: Г.Г. Жуматова, Казахстан Г.Р. Батпенова, Казахстан Г.Б. Касымова, Казахстан Т.К. Макашев, Казахстан В.Н. Локшин, Казахстан

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ КОМИТЕТ: Э. Бартолетти, Италия А. Бурре, Марокко М. Делюн, США Ф. Депре, Испания Ж. Ж.Дойч, Франция Ж. Легран, Франция О.С. Панова, Россия В.А. Цепколенко, Украина E. Угрехелидзе, Грузия Распространение - Р. Исмаилов Отпечатано в типографии ТОО "Print House Gerona", г. Алматы, ул. Сатпаева, 30а/3, +7 (727) 250 47 40

2 (50) 2017

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Наблюдения

за периорбитальным старением и старением средней зоны лица VAL LAMBROS, M.D.

Исходные данные: Много анатомических изменений на стареющем лице до сих пор недостаточно понимаются. В этом исследовании мы смотрели на процесс старения индивидуумов линейно в течение длительного времени, фокусируясь на аспектах периорбитального старения и верхней половины лица. Методы: Автор сравнивал фотографии друзей, родственников, пациентов, которые были сделаны от 10 до 50 лет, до того, с близко совпадающими, недавно сделанными, фотографиями. Совпадающие наилучшим образом старые и недавние фотографии были сделаны одинаковыми по размеру и наложены друг на друга на компьютере. Затем изображения монтировались в GIF анимацию (Appendix 1), на которой автоматически постепенно одно изображение превращается в другое и опять обратно неограниченно. Результаты: Следующие обнаружения были новыми для автора: (1) граница пигментированной кожи века и более толстой кожи щек (соединения щеки и века) удивительно стабильна в позиции в течение длительного времени, она становится более видимой за счет контраста, но не из-за вертикального снижения, как в основном полагалось. (2) Кольцевые морщинки на щеке и родинки, и другие маркеры на верхней половине лица были также стабильны на протяжении десятилетий. (3) С возрастом могут наблюдаться явные изменения формы верхнего века. Молодое верхнее веко зачастую имеет медиально смещенную самую высокую часть. При старении самой высокой частью верхнего века становится более центральная часть. В этой статье обсуждаются три вышеперечисленных пункта. Никаких доказательств опускания глазного яблока в орбите не было найдено. Заключения: Наблюдается очень маленький птоз (нижнее опускание) соединения векощека верхней половины лица. Эти наблюдения предполагают, что вертикальное опускание кожи, и с этим и подкожной ткани, не обязательно главный компонент старения этих областей. В дополнение, арка верхнего века меняет форму характерным для некоторых пациентов путем. Обнаружены другие известные изменения периорбитальной области. (Plast. Reconstr. Surg. 120: 1367, 2007.)

С 1989 года в своей клинической практике пластического хирурга я анализировал фотографии пациентов. Я сопоставлял снимки каждого пациента, сделанные в разные время и анализировал их при помощи наложения. Межзрачковое расстояние [1] и расстояние межмедиального кантального сухожилия являются посто-

COSMOMED

янными на лице взрослого человека. Этот признак, а также, основание колумеллы и подгубная складка, использовались, для точного сопоставления по размеру и «подгонки» ранних и поздних снимков пациентов [2] Этот метод анализа изначально задумывался как «анимационный» формат прямого, не численного, сравнения. Очень тщательно подогнанные фотогра-

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

фии накладываясь друг на друга на компьютере, показывают динамику изменения различных структур лица в разные возрастные периоды. Так как глаз очень восприимчив к движению, сравнение изображений таким путем более информативное, чем сравнение изображений, которые находятся рядом друг с другом. Некоторые, весьма неуловимые, изменения в форме лицевых структур (напр. изменения арки верхнего века) возможно заметить, только с помощью техники наложения. Фотографические сравнения лица очень сложны, т.к. возможны неправильные заключения по поводу изменения лицевых структур, основанные на различиях в выражении лица, его расположения перед камерой. Следовательно, самая большая трудность - это получить свежую фотографию, которая в точности совпадает со старым снимком.Фотографические сравнения лица очень сложны, т.к. возможны неправильные заключения по поводу изменения лицевых структур, основанные на различиях в выражении лица, его расположения перед камерой. Следовательно, самая большая трудность - это получить недавнюю фотографию, которая в точности совпадает со старым снимком.

Фотография периорбитальной области во фронтальном виде более доступная и обычно может совпадать с 10-15 фотографиями. Боковые виды более сложные, особенно если они вне уровня оси и из-за недостаточного количества меток. Иногда, несмотря на многочисленные попытки, я не мог найти подходящее совпадение фотографий. Цифровые изображения открывались с помощью Adobe Photoshop (Adobe Systems, Inc., San Jose, Calif.). Цвет и контрастность были согласованы, но никаким образом не изменялись морфогенетические пиксели. После подходящей калибровки одно изображение было наложено на другое при помощи функции «слои». Быстрое наложение и открытие нижнего снимка верхним, покажет небольшое относительное движение между двумя изображениями. Конечные изображения затем были смонтированы в GIF анимацию, которая автоматизирует процесс превращения одной фотографии в другую. Полезная линейка для оценки размеров в этих фотографиях – это поперечный диаметр радужной оболочки (в среднем 10.5-11мм в диаметре). Приведенные ниже снимки использовались для приготовления анимации. 2 (50) 2017

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рис. 1. Рис. 1. Фотография пациента в 22 г.(слева) и 43 г. (справа). Обратите внимание, неподвижность соединения «веко-щека». Находившиеся в этой зоне родинки с возрастом остались на месте. В возрасте 22 года, пациентка перенесла ринопластику и верхнюю блефаропластику. Кажется, как будто соединение «веко-щека» упало справа, но это иллюзия. Реальная граница — это нижний край тени «века-щеки», и он остался на месте.

Рис. 2. Фотография пациента в 36 (слева) и 54 года (справа). Пациентка перенесла блефаропластика верхних век. Здесь поразительная стабильность положения кожи. Есть небольшое изменение апертуры века, которое заметно больше справа. Такие пациенты, как на Рис. 1 и 2, встречаются редко; легкие дермальные изменения.

Необходима некоторая практика, чтобы анализировать анимационные изображения. Практически невозможно добиться полного выравнивания снимков: всегда присутствует некоторое движение объекта на фотографии от старой картинки к новой, при котором глаз наблюдателя балансирует. При хорошем выравнивании фотографий возможна миллиметровая точность. На фотографиях приведенных ниже, все изображения без улыбки. Улыбка искажает лицо и помогает лучше понять динамику старения лица, как кожа реагирует на сокращения подлежащих мышц [3]. В исследовании участвовало 130 пациентов, от 10 до 89 лет. Из них 15 - мужчины. Средняя временная разница между фотографиями - 25 лет (диапазон от 10 до 56 лет).

графии и пригодны для изучения возрастной динамики , я не думаю, что они должны быть буквальным планом для хирургии стареющего лица. Что выглядит хорошо на молодом лице, не обязательно выглядит хорошо на возрастном. Несмотря на то, что я сторонник добавить объема в некоторые лица, я не поддерживаю какую-то особенную форму лечения. Однако, этот специфический метод анализа достаточно интересен.

ОБСУЖДЕНИЕ Исследование стареющего лица Большее понимание изменения лица с возрастом может изменить тактику пластической операции по омоложению лица и обеспечить лучшее клиническое лечение. Старение лица зависит от образа жизни, здоровья и действительно интересно для изучения. Очень важно изучение возрастных изменений мягких тканей [4], что возможно при сравнении фотографий в различные возрастные периоды. Однако, хотя старые фото-

Брови Бровь в состоянии покоя – это скорее клиническое понятие, чем анатомическое, так как некоторые пациенты могут использовать тонус мышц для поддержания бровей в определенной позиции. Наши исследования показали, что у 41% пациентов с возрастом брови опустились.Однако, если бы лоб пациента был полностью расслаблен, то это число возможно было бы выше. Относительно периорбитальной области, различие было очень маленьким у большой группы пациентов (Рис.1,2). У этой группы пациентов была тенденция к медленному кожному изменению и обычно незначительному подкожному утончению с возрастом. Изменение формы арки верхнего века Верхнее веко может в процессе старения значительно изменить форму. У людей помоложе «пик арки верхнего века часто находится медиально, формируя миндалевидную

Рис. 3. Фотография пациента в 10 (слева) и в 57 лет (справа). Глаза миндалевидной формы обусловлены формой верхнего века. «Пик» арки верхнего века смещается более латерально со временем. Это реальные изменения формы век и не просто из-за птоза век. Заметьте относительное расположение хвостика брови и явное удлинение медиальных кантальных сухожилий. Я не знаю, является ли эта находка реальной, но кажется, что зрачки отступили от медиального кантального сухожилия.

COSMOMED

Рис. 4. Миндалевидные глаза обусловлены конфигурацией верхнего века и складкой эпикантуса.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рис. 5. Фотография пациента в 16 (слева) и 57 лет (справа). Пациент перенес ринопластику. Проявляется изменение арки верхнего века. Также присутствует некоторое видимое укорочение апертуры века и потеря объема верхних век ответственных за «излишнюю» кожу. Форма костной орбиты становится видимой, опущение соединения «веко-щека».

Рис. 6. Фотография пациента в 27 (слева) и 61 год (справа). Изменилась арка верхнего века. Соединение «веко-щека» стабильно. Положение нижнего века слегка поднимается. Апертура века укорачивается и наблюдается незначительный птоз. Бровь немного уменьшилась и опустилась.

форму века (Рис.3). Не надо путать с миндалевидной формой века и складкой эпикантуса, наблюдаемой у азиатов (Рис.4). Медиальный «пик» молодого верхнего века перемещается латерально с возрастом, делая веко более веретенообразным. Этот «сдвиг арки» кажется, главным образом, феноменом молодости, но можно увидеть его следы и в долгосрочном периоде (Рис.3.5.6). Выпуклость роговицы сама может создавать небольшой подъем края верхнего века, но описанное перемещение арки не зависит от направления пристального взгляда. В молодости «пик» века расположен медиально, с возрастом он смещается латеральнее. Не было обнаружено случаев, когда латеральный «пик» переходил с возрастом в медиальный. Латерализация «пика» века означает, что медиальная линия века становится ровной (Рис. 3, 5, 6), и видимо, это не связано со слезным бугорком, который тоже может увеличиваться с возрастом. Причина «сдвига» арки не очевидна. Shore и McCord наблюдали, что медиальная часть апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко ослабевает с возрастом и стареющая тарзальная пластинка перемещается латерально [5]. По видимому, высокая медиальная арка представляет нормальный вариант апоневроза мышцы, поднимающей веко, хотя, глядя на изображения, трудно представить, что изменения внутриорбитального объема не играют роли. Я не нашел доказательств опускания глазного яблока в пределах

Рис. 7. Фотографии полученные с полароида перед ринопластикой в возрасте 31 (слева) и в 67 лет (справа). Пациент слегка поднимает брови и немного поворачивается влево. Это классические признаки периорбитального старения. Глаз становится меньше, потому что апертура ограничена латерально и сверху. Нижнее веко слегка поднимается. Соединение «веко-щека» стабильно. Сдвиг арки не наблюдается.

орбиты ни на одном из изучаемых пациентов с возрастом. Видимое уменьшение размера глаза Я всегда удивлялся, как молодой наивный глаз превращается в маленький глаз-бусинку с возрастом. Изменение небольшое по измерениям, по восприятию огромно в целой структуре старения лица. Само глазное яблоко не меняется в размере с периода полового созревания [6], поэтому объяснение должно быть в веках. Кажется очевидным, по этим изображениям, что медиальный занос латерального кантального угла является главным объяснением, делая видимую область конъюктивы меньше, что и уменьшает видимый размер глаза (7-9)(Рис.7,8). В большинстве случаев, также имеет значение птоз верхнего века на 1-2 мм и смещение его арки. Интересно, что медиальный кантальный угол с возрастом не перемещается латерально, как можно этого ожидать: либо он остается неподвижным, либо смещается несколько медиальнее (Рис.5, 9). Соединение веко-щека стабильно Что такое соединение веко-щека? Существует особая проблема с обзначением этой области. Я определяю соединение «веко-щека» как соединение тонкой пигментированной кожи нижнего века с более толстой кожей щеки медиально к срединной линии зрачка (место V деформации). Это четкая граница хорошо видима у детей. Ясно, что есть границы, которые продолжаются дальше вдоль века (граница, разделяющая латеральное глазное веко от щеки) и, они были одинаково стабильными в нашем исследовании. Соединение «веко-щека» у срединной линии зрачка лежит ниже уровня костной границы орбитального края. В рамках самого века морщинки, в основном сохраняются. У людей, кожа которых особенно повреждена солнцем, кожа нижнего века может потерять тонус, усугубить морщины, особенно вдоль стабильной границы нижнего века. Родинки, морщины и другие отметины на коже не показывали смещения с возрастом в периорбитальной области или в верхней середине лица (Рис.6,8,9). Эта находка стабильности соединения «веко-щека» была неожиданной, так как визуальное впечатление, пока2 (50) 2017

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Рис. 8. Фотография пациента в возрасте 40 лет (вверху), 49 лет (посередине), 60 лет(внизу). В возрасте 49 лет пациент перенес блефаропластику. Многочисленные морщины и родинки, которые были на лице остались на прежних местах. Соединение «веко-щека» не изменилось. Появилось небольшое провисание нижнего века.

зывает, что с возрастом нижняя граница века опускается и становится ближе к носогубной складке. Если же соединение «веко-щека» не опускается, то почему оно становится более видимым? С возрастом тень от объемных жировых компартментов увеличивает видимую высоту века и углубляет носослезную борозду. Пигментированное нижнее веко становится тоньше, кожа темнее, увеличивая контраст между веком и кожей щеки. По-видимому, есть общее перемещение кожи вниз по направлению к границе нижнего века. Верхняя часть щеки очень жестко фиксирована к медиальной скуловой части удерживающих связок периорбитальной мышцы (Muzaffar и др.11). Повидимому, предкостное нижнее веко сидит на стабильной верхней части лица и не склонно к перемещению.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРЕДИНЫ ЛИЦА И НОСОГУБНОЙ СКЛАДКИ С возрастом, средняя зона лица ведет себя как тектоническая плита, скатывась вниз, образуя носогубную складку и уменьшая в объеме скуловую возвышенность. Но опускается не кожа и не мышцы окружающие глаз. Из анализа наблюдений видно, что морщины, родинки или рубцы остаются на месте. По-видимому, опускается подкожный жир [16]. Если смотреть на верхнюю часть средней зоны лица во время диссекции или при хирургической подтяжке лица, то можно найти фиброзную сеть, которая подвижна в коже в любом направлении, кроме как каудально, глубже она становится с возрастом менее мобильной. Жир неравномерно распределен по всему пространству этой фиброзной структуры. Я считаю, что этот жир может «путешество-

COSMOMED

Рис. 9. Фотография пациента в возрасте 21 и 54 года. Обратите внимание на родинку на правой щеке (стрелка). Ее латеральный кантальный угол слегка сдвинулся медиально. Ее медиальный кантальный угол сделал то же самое. Соединение «веко-щека» не изменилось.

вать» через фиброзную сеть как волны через пирс, что и создает провисание тканей (напр., со скуловой кости). Таким образом, создается впечатление, что нижнее веко с возрастом вертикально удлиняется, но на самом деле это не так. Гладкий переход нижнего века в щеку у молодых людей не выделяет нижнюю границу века. Граница появляется из-за изменений в проекции тканей, цвета, и контраста без фактического движения мягких тканей. Похожий процесс виден и на других участках лица. У многих пациентов увеличивается в объеме челюсть, что становится более видимым из-за потери прилегающих мягких тканей в ее передней и задней границах. Как показано на фотографиях, уплощение скулы и усугубление носогубной складки не сопровождаются миграцией кожи. При наблюдении за областью скул в течение долгого времени, даже при некотором увеличении объёма лица, создаётся впечатление угубления носогубной складки и птоза кожи по косой от латеральной к медиальной стороне. Это происходит за счет изменения толщины кожи, которая при натяжении пальцами разглаживается и как бы требует хирургического участия для удаления излишков кожи. Ясно видно, что существует баланс между областями в средней зоне лица, взаимные потери и наборы объема. Хорошо известны и отличия в метаболизме жира на лице. Даже при наборе веса, в некоторых областях лица, например периорбитальной, происходит потеря жира. Так, жир на висках в большинстве случаев «тает» без очевидных физических воздействий на него. Еще многое предстоит изучить и понять о механике лица, динамике его старения, и какие визуальные знаки наиболее явно создают ощущение старения.

ПУТИ В БУДУЩЕМ Новые технологии дадут больший прорыв в этом виде исследования. Использование трехмерных камер позволит более детально исследовать всю поверхность лица и делать более точные измерения объемов и их изменения с течением времени. Можно будет сравнивать двухмерные фотографии лиц с новыми трехмерными снимками.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ЛИДЕР В ПРОИЗВОДСТВЕ ЛАЗЕРНЫХ СИСТЕМ Motus LD диодный лазер последнего поколения для лазерной эпиляции

SmartXide2 DOT/RF, V2LR одна платформа с двумя насадками! Это многопрофильная лазерная система, которая сочетает синергическое действие СО2 лазера и RF-технологии, использующиеся в дерматологии и дерматохирургии, косметологии, гинекологии. Она идеально подходит для зон воздействия, которые до сих пор считались труднодоступными, такими, как шея, периорбитальная область и зона декольте. Области применения: Фракционное аблятивное лазерное омоложение кожи (лазерная шлифовка) Устранение пигментации Коррекция рубцов и шрамов Устранение морщин, растяжек и стрий Удаление новообразований Лазерная блефаропластика Подтяжка кожи Вульвовагинальное лазерное омоложение Лечение вагинальной атрофии Послеродовые рубцы Коррекция дефектов внешних половых органов Лечение недержания мочи Восстановление нормального физиологического состояния влагалища Увеличение упругости стенок влагалища Умеренное сужение влагалища Диспареуния

Гибкая система скидок, лизинг При покупке одного аппарата - обучение специалиста в Италии бесплатно Инсталляция, гарантийное обслуживание

Компактная система, простая в эксплуатации и обслуживании, предназначена для использования в медицинских центрах, клиниках и косметологических салонах. Из-за отсутствия расходных материалов экономичный в обслуживании, гарантированный срок бесперебойной работы рассчитан на 7 миллионов лазерных импульсов. Короткое время проведения процедуры увеличивает потоковую проходимость пациентов. Технология работы с применением режима Smooth-Pulse существенным образом снижает время обработки больших участков, таких как спина или ноги. Возможность работы на всех фототипах кожи за счет комбинации контактного охлаждения с технологией CoolWin и уникального режима излучения Smooth-Pulse, гарантируя при этом полную безопасность и комфорт пациента. Области применения: Лазерная эпиляция Лазерное омоложение Терапия акне

Motus AX первый в мире высокоскоростной александритовый лазер, который работает по новейшей запатентованной технологии в движении MOVEO! Благодаря 20 мм сапфировому наконечнику и частоте импульсов в 10 Гц участок кожи 100 см кв обрабатывается от 10 до 25 сек совершенно безболезненно. Скорость перемещения насадки и поэтапность нагрева луковиц, делают процедуру абсолютно комфортной и безопасной для пациента, с отсутствием побочных эффектов, таких как, ожоги или гиперемия. Сапфировый наконечник Moveo имеет встроенную контактную систему охлаждения кожи. Максимальная комфортность процедур пациента достигается охлаждением наконечника до 15°C. Области применения: Лазерная эпиляция по всем фототипам кожи с любым цветом волос Лазерное удаление пигментных новообразований

Официальный представитель в Казахстане и Центральной Азии компания «Cosmetic Elite Professional» РК, г. Алматы, проспект Абая, 51/53, офис 14. Тел.: 8 727 267 34 83, +7 771 78 90 176. Факс: 8 727 272 83 73 www.cep.kz e-mail: info@cep.kz

БОТУЛИНОТЕРПИЯ

Гипертонус жевательных мышц и его коррекция БТА при эстетических проблемах нижней половины лица М. И. СОЙХЕР, к.м.н., врач стоматолог, глав.врач Центра междисциплинарной стоматологии О. Р. ОРЛОВА, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ПМГМУ им. И. М. Сеченова, президент МООСБТ Л. Р. МИНГАЗОВА, к.м.н., врач невролог, сотрудник кафедры нервных болезней ГОУ ВПО ММА им. И. М.Сеченова М. Г. СОЙХЕР, к.м.н., врач стоматолог, ведущий специалист Центра междисциплинарной стоматологии

Эстетический облик нижней половины лица отражает особенности морфологии зубочелюстной системы и функции жевательных мышц. В эстетической медицине проблемы коррекции нижней трети лица сохраняют свою актуальность, несмотря на накопленный многолетний опыт. С функциональным состоянием жевательной мышцы связаны конфигурация нижней трети лица и возможная асимметрия, за которой скрывается сочетание стоматологических и неврологических проблем, требующих детального обследования и адекватного лечения пациента. Некоторые заболевания, например бруксизм и оромандибулярная дистония, сопровождаются гипертрофией жевательных мышц, которая возникает вследствие их насильственного сокращения, а эстетическим проявлением здесь становится массивная нижняя треть лица. Ключевые слова: диспропорция лица; гипертрофия жевательных мышц; бруксизм; оромандибулярная дистония; миофасциальный болевой синдром; ботулинический токсин типа А

ВВЕДЕНИЕ «В человеке все должно быть прекрасно». Сегодня все больше людей стремится к реализации этого принципа в собственной жизни [2]. Практически каждый человек обращает внимание на свою внешность, причем особое значение придает тому, как выглядит его лицо [3,4]. Неудовлетворенность, в данном случае, может стать достаточно серьезной проблемой и отразиться как на психосоматическом состоянии (вызвать депрессию, неуверенность, неврозы…), так и на профессиональном статусе, семейных, личностных отношениях. В эстетической медицине проблемы коррекции нижней трети лица сохраняют свою актуальность, несмотря на накопленный многолетний опыт. Согласно опросу пациентов, основная жалоба, с которой они обращаются, – это диспропорция лица, в частности проблема «квадратного лица» (рис.1а). Что подразумевается под выражением «квадратное» (или «трапециевидное») лицо?

COSMOMED

В отечественной и зарубежной медицине для краткого ответа на этот вопрос используют такие характеристики, как выступающие углы нижней челюсти, гипертрофия, собственно, жевательных мышц, видные контуры нижней зоны лица, угловатые контуры лица (prominent mandibular angle, hypertrophy of the masseter, lower facial contour). Контуры и форма нижней половины лица определяются взаиморасположением верхней и нижней челюстей (окклюзионное соотношение), размером и формой нижней челюсти, а также состоянием жевательных мышц. Нижняя челюсть подвешена в пространстве к неподвижным костям черепа при помощи мышц и связок. Единственной опорой для нее являются жевательные зубы. Именно зубы фиксируют положение челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При изменениях положений зубов и, соответственно, зубных рядов или их утраты изменяется и положение челюсти в пространстве. В большинстве случаев происходит

БОТУЛИНОТЕРПИЯ

Рис. 1. Форма лица: квадратное лицо

снижение нижней трети лица, дистализация прикуса, с характерными лицевыми проявлениями. Возникают нарушения координации работы жевательных мышц и височнонижнечелюстных суставов. Зубные ряды, геометрия которых в норме призвана компенсировать сложную биомеханику жевательной функции черепночелюстной системы, одновременно служат поддержкой мягких тканей лица, что необходимо учитывать при эстетической реабилитации пациентов [2]. Четыре жевательные мышцы на каждой стороне связаны между собой генетически (происходят из одной жаберной дуги – мандибулярной), морфологически (все они прикрепляются к нижней челюсти, которую двигают при своих сокращениях) и функционально (совершают жевательные движения нижней челюсти, что и определяет их расположение). 1. М. masseter – жевательная мышца, начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги и прикрепляется к tuberositas masseterica и к наружной стороне ветви нижней челюсти. Она имеет форму неправильного прямоугольника и состоит из поверхностной части и глубокой части. Самая сильная по создаваемому усилию мышца в организме человека – на коренных зубах она развивает усилие до 72 кг (рис. 2). 2. М. temporalis – височная мышца, своим широким

Рис. 2. Жевательная мышца

началом занимает все пространство височной ямки черепа, доходя вверху до linea temporalis. Мышечные пучки сходятся веерообразно и образуют крепкое сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к processus coronoideus нижней челюсти. 3. М.pterygoideus lateralis – латеральная крыловидная мышца, начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и от крыловидного отростка и прикрепляется к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти, а также к капсуле и к discus articularis височнонижнечелюстного сустава (рис. 3). 4. М.pterygoideus medidlis – медиальная крыловидная мышца, берет начало в fossa pterygoidea крыловидного отростка и прикрепляется на медиальной поверхности угла нижней челюсти, симметрично m.masseter, к одноименной бугристости (рис. 4). М.masseter, m.temporalis и m.pterygoideus medialis при открытом рте притягивают нижнюю челюсть к верхней, иначе говоря – закрывают рот. При одновременном сокращении обеих мышц pterygoidei laterales нижняя челюсть выдвигается вперед. Обратное движение производят самые задние волокна m.temporalis, идущие почти горизонтально сзади наперед. Если m.pterygoideus lateralis сокращается только на одной стороне, то нижняя челюсть смещается вбок, в сторону, противоположную сокращающейся мышце. M.temporalis дает определенную установку нижней челюсти в процессе речи, обеспечивая, тем самым, членораздельность последней. Жевательная мышца, помимо жевательных движений, принимает участие, вместе с мимическими мышцами, в артикуляции звуков речи, мимике, зевании, глотании. Можно сказать, что данная мышца находится в состоянии «хронического фитнеса». Чрезмерная продолжительная активность жевательных мышц приводит к их гипертрофии, которая характеризуется увеличением силы и мышечной массы (рис.5). С функциональным состоянием жевательной мышцы связаны конфигурация нижней трети лица и возможная асимметрия, за которой скрывается сочетание стоматологических и неврологических проблем, требующих детального обследования и адекватного лечения пациента. Некоторые заболевания, например бруксизм и оромандибулярная дистония, сопровождаются гипертрофией жевательных мышц, которая возникает вслед-

Рис. 3. Латеральная крыловидная мышца

Рис. 4. Медиальная крыловидная мышца

2 (50) 2017

БОТУЛИНОТЕРПИЯ

Рис. 5. Гипертрофия жевательной мышцы

ствие их насильственного сокращения, а их эстетическим проявлением становится массивная нижняя треть лица [6–10]. Цель исследования – изучить взаимосвязь между состоянием жевательных мышц и эстетическим обликом нижней половины лица; провести оценку эффективности применения препарата ботулинического токсина тип А «Лантокс» с целью снижения гипертонуса и коррекции гипертрофии жевательной мускулатуры под контролем по верхностной электромиографии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Было обследовано 40 пациентов. Средний возраст – 35 лет. Для того чтобы понять, не обусловлены ли проблемы эстетического характера патологическими процессами зубочелюстной системы, мы проводили cтоматологическое и неврологическое исследование, в которое вошли: • анализ анамнестических данных; • клиническое исследование жевательной мускулатуры, мышц шеи и верхнего плечевого пояса, области височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС); • окклюзиограмма, анализ статической и динамической организации окклюзии; • ортопантомограмма;

Рис. 6а. Гипертрофия жевательной мышцы

COSMOMED

• томограмма ВНЧС; • телерентгенография (ТРГ) боковой поверхности головы с маркерами; • фотоанализ (портретных и внутриротовых фотографий); • аксиография; • функциональный анализ моделей челюстей в артикуляторе; • диагностика парафункций с использованием бруксчекеров; • электромиография (ЭМГ) жевательных мышц и мышц шеи. При обследовании пациента обращалось внимание на следующие клинические признаки: положение головы, объем активных движений в шейном отделе позвоночника; выражение лица, состояние лицевой мускулатуры при разговоре, глотании, признаки блефароспазма, оромандибулярной дистонии, асимметрию лица; корнеальный рефлекс и рефлекс со слизистой носа, состояние мышечных валиков в покое и при стискивании зубов; объем активных движений нижней челюсти – расстояние между резцами (в см) при открывании рта, траекторию движения нижней челюсти; мандибулярный рефлекс; объем активных движений мимической мускулатуры, надбровный и орбикулярный рефлексы; симптом Хвостека; чувствительность на лице, слизистой ротовой полости и языке. Исследование состояния скелетномышечной системы включало в себя: выявление биомеханических нарушений статики – сколиоза, асимметрии плеч, лопаток и других деформаций; выявление «короткой ноги». При пальпаторном исследовании мы использовали 3-х балльную шкалу оценки напряжения и болезненности мышц: • 0 баллов – нет напряжения и нет болезненности; • 1 балл – легкое напряжение мышцы, нет болезненности при пальпации; • 2 балла – умеренное напряжение мышцы и болезненность при пальпации; • 3 балла – выраженное напряжение мышцы и резкая болезненность при пальпации, наличие болезненных мышечных уплотнений и/или триггерных точек.

Рис. 6б. Патологическая стираемость зубов

БОТУЛИНОТЕРПИЯ

Запись ЭМГ-показателей производилась с использованием электромиографа «Синапсис» (НМФ «Нейротех», г. Таганрог), дополненного специальным программным обеспечением. Инъекции ботулинического токсина в жевательные мышцы производили под контролем электромиографии, с этой целью мы использовали аппарат «Мист» (НМФ «Нейротех», г. Таганрог). При клиническом исследовании были выделены 2 группы участников: • 1-я группа – 30 пациентов, которые страдали бруксизмом: 25 женщин, 5 мужчин; • 2-я группа – 10 пациентов с признаками фокальной мышечной дистонии (ведущего синдрома оромандибулярной дистонии): 8 женщин, 2 мужчин. Клинические особенности 1-я группа. В стоматологической практике бруксизм определяется как парафункциональная активность жевательных мышц. Описаны следующие парафункции жевательных мышц (располагаются по убывающей частоте): стискивание зубов, движение нижней челюсти вперед или в какую-либо сторону, прокладывание языка между зубами, прикусывание языка и губ, скрип зубами, ритмические движения языка и подчелюстных мышц [12–13]. Только 10 пациентов из 1-й группы отмечали скрежетание, скрип зубами по ночам. Остальные имели привычку сильно сжимать, стискивать зубы в течение дня в ответ даже на незначительное эмоциональное напряжение. Наследственный фактор (явления бруксизма у ближайших родственников) определялся у всех пациентов этой группы. В анамнезе также отмечались эпизодические боли в лице мышечного генеза (миофасциальный болевой синдром лица), частые головные боли, обусловленные напряжением перикраниальных мышц. Все пациенты жаловались на утомленность жевательных мышц по утрам. При исследовании эстетического облика лица определялась массивная нижняя его треть из-за гипертрофии жевательных мышц, что вызывало немалое беспокойство, особенно у женщин (рис. 6а). Стоматологический статус у пациентов 1-й группы: нарушение целостности зубного ряда (отсутствие одного или нескольких зубов), патологическая стираемость

зубов, наличие клиновидных дефектов в пришеечной области (рис. 6б). При клиническом исследовании жевательных мышц обнаруживались признаки гипертрофии; мышцы плотные, напряженные, с наличием болезненных мышечных уплотнений (миофасциальных триггерных пунктов). При пальпации, собственно, жевательной мышцы у 20 пациентов боль иррадиировала в верхнюю и нижнюю челюсти, верхние и нижние большие коренные зубы, в ухо, лобную область, ВНЧС, шею. У 22 пациентов пальпация в области бугра верхней челюсти резко болезненная. Также отмечалась болезненность или дискомфорт в области медиальной крыловидной мышцы и двубрюшной мышцы. У всех пациентов наблюдалось напряжение мышц дна полости рта и ограничение подвижности подъязычной кости; у 10 пациентов напряжение и незначительная гипертрофия грудиноключичнососцевидной мышцы (рис. 7). Пальпация мышц на противоположной стороне была безболезненной или умеренно болезненной. У 40% больных возникала болезненность при пальпации латерального полюса головки сустава при ротации с обеих сторон, височночелюстной связки с обеих

Рис. 7. Гипертрофия грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Рис. 9. Окклюзионная шина

Рис. 8. Ограничение открывания рта

2 (50) 2017

БОТУЛИНОТЕРПИЯ

сторон. Дискомфорт при пальпации латерального полюса головки сустава в статике с обеих сторон. У 25% больных наблюдалось ограничение открывания рта из-за боли до 1,5±2,2 см между резцами (в норме – от 4,6 до 5,6 см) (рис. 8). Дальнейшее опускание нижней челюсти из-за появления резких болей становилось практически невозможным. Отмечалось, также, ограничение движения нижней челюсти вперед и в сторону. Только у 20% пациентов, при открывании рта, появлялись щелканье, хруст. Болевая чувствительность кожи лица, слизистой оболочки полости рта была не изменена. При проведении поверхностной электромиографии жевательных мышц и мышц шеи были получены следующие результаты: асимметрия работы височных, жевательных мышц, высокие показатели суммарного биопотенциала исследуемой мускулатуры. При анализе жевательной пробы отмечается нарушение симметричности жевания, частоты, амплитуды, фазности и суммарного биопотенциала жевания. 2-я группа. Оромандибулярая дистония (ОМД) – гиперкинез с вовлечением мышц периоральной области и жевательной мускулатуры. У пациентов 2-й группы определялись следующие клинические формы ОМД: спазм мышц, закрывающих рот и сжимающих челюсти (дистонический тризм) – у 6 человек; постоянный тризм с боковыми толчкообразными движениями нижней челюсти, бруксизмом и гипертрофией жевательных мышц – у 4 человек. Субъективно все пациенты 2-й группы предъявляли жалобы на неприятные ощущения, которые описывали как «периодическое движение нижней челюсти», «челюсть уходит в сторону», «не удается найти удобное положение челюсти», «насильственное стискивание зубов», «зубы стучат друг о друга». При клиническом исследовании жевательных мышц обнаруживались признаки гипертрофии; мышцы плотные, напряженные, с наличием болезненных мышечных уплотнений (миофасциальных триггерных пунктов). Выраженным изменениям подвергается, как правило, собственно жевательная мышца, меньшим – височная и крыловидные. У троих пациентов отмечался асимметричный характер дистонии. Визуально этот феномен проявлялся асимметрией нижней половины лица (объем гипертрофированной собственно жевательной мышцы с одной стороны выражен больше, чем с другой). Также у всех пациентов 2-й группы определялись субкомпенсированные признаки дистонических феноменов в других зонах: блефароспазм, легкая и умеренная формы цервикальной дистонии, дистонический тремор головы и верхних конечностей, писчий спазм. Стоматологический статус: у пациентов 2-й группы выявлялось нарушение целостности зубного ряда (отсутствие одного или нескольких зубов), патологическая стираемость зубов, наличие клиновидных дефектов в пришеечной области. При проведении поверхностной электромиографии жевательных мышц и мышц шеи были получены следующие результаты: асимметрия работы височных, жевательных мышц, мышц шеи, торсионное скручивание нижней челюсти, повышение показателей функциональ-

COSMOMED

ной активности мышц шеи и суммарного биопотенциала исследуемой мускулатуры. При анализе жевательной пробы отмечено нарушение симметричности жевания, частоты, амплитуды, фазности и суммарного биопотенциала жевания. С терапевтической и эстетической целью всем пациентам проводились инъекции препарата ботулинического токсина типа А (БТА) «Лантокс» (Ланчжоуский институт, Китай). Он вводился в собственно жевательные, височные, медиальную и латеральную крыловидные мышцы. Большие дозы вводились в собственно жевательную мышцу снаружи (5–10 ЕД в одну точку). Для более равномерного распределения препарата по всей мышце, его вводят в несколько точек (от 4 до 8), 1–2 инъекции проводятся из полости рта. У пациентов с асимметричной формой дистонии, также, большие дозы препарата вводились на стороне более объемной мышцы. Средняя суммарная доза БТА («Лантокса») составляла 100 ЕД за одну процедуру.

РЕЗУЛЬТАТЫ Анализ клинических данных показал, что у пациентов 1-й группы, страдающих бруксизмом, на 2–10-й день после инъекций исчезло ощущение усталости в жевательных мышцах по утрам, прекратились головные боли. К 14–21-му дню стало заметно снижение массивности нижней половины лица. На этом фоне, с успехом были проведены необходимые стоматологические манипуляции. За счет ослабления жевательных мышц, на некоторое время, прекращались явления бруксизма и феномена сжатых челюстей. В течение этого времени пациентам было рекомендовано фиксировать свое внимание на мышцах лица, сознательно расслаблять нижнюю челюсть, размыкать зубные ряды и пытаться сформировать новый двигательный стереотип жевательных мышц (по принципу биологической обратной связи). С этой целью на нижней челюсти применялись разобщающие шины (рис. 9). У пациентов 2-й группы (ОМД), также, уже на 10–12-й день после инъекций нивелировались признаки гиперкинезов, за счет ослабления активности жевательных мышц, что значительно улучшило качество жизни пациентов. Исчезли неприятные субъективные ощущения, появилась возможность для проведения стоматологического лечения. У пациентов с асимметричной дистонией восстанавливалась симметричность нижней половины лица. Проведенное исследование продемонстрировало положительное действие БТА («Лантокс») на функциональное и морфологическое состояние жевательной мускулатуры, а хороший клинический эффект облегчил состояние пациентов и позволил не применять каких-либо медикаментозных препаратов.

ВЫВОДЫ Эстетический облик нижней половины лица отражает особенности морфологии зубочелюстной системы и функции жевательных мышц. В эстетической практике

необходимо проводить детальный клинический анализ состояния жевательных мышц, особенно у пациентов с массивной нижней половиной лица. Пациенты с повышенной стираемостью зубов и несостоятельностью зубных протезов нуждаются в детальном неврологическом исследовании, для исключения бруксизма и оромандибулярной дистонии. Инъекции ботулотоксина в жевательные мышцы являются методом выбора для данной группы пациентов. Препарат ботулинического токсина типа А («Лантокс»), в дозе 100 ЕД на одну процедуру, эффективен и безопасен для лечения гиперактив ности жевательных мышц в неврологической, стоматологической и эстетической практике.

ЛИТЕРАТУРА 1. Будылина С.М., Дегтярева В.П. Физиология челюстно лицевой области. – М: Медицина, 2001. – С. 87–156. 2. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. Том 1. – М.: Stbook. – 2005. – С. 10–14. 3. Калюжный Д.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. – М.: Медицина, 1984. – С. 102–114. 4. Карлов В.А. Неврология лица. – М.: Медицина, 1991. – 284 с. 5. Куприянов В., Стовичек Г. Лицо человека. – М.: Медицина, 1988. – 272 с. 6. Мингазова Л.Р. Патогенез и лечение миофасциального болевого синдрома лица // Материалы клинич. конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М.Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины». – М., 2002. – С. 54–58. 7. Мингазова Л.Р. Клинико-физиологический анализ и лечение миофасциального болевого синдрома лица // Автореф. дис…. канд. мед. наук. – М., 2005. – 25 с. 8. Орлова О.Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез, лечение с использованием токсина ботулизма // Дис…. д-ра мед. наук. – М., 2000. – С. 13–29. 9. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Вейн А.М. Лицевые боли мышечной природы: клинико-физиологические особенности и лечение ботулотоксином типа А (диспортом) // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли». – Нижний Новгород, 2003. – С. 113–115. 10. Орлова О.Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез, лечение с использованием токсина ботулизма. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. – Москва, 2000. – С. 13–29. 11. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение ботокса (токсин ботулизма типа А) в клинической практике. – М., 2001. – С. 143–147, 161–163. 12. Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Вейн А.М. Миофасциальный болевой синдром лица: новые аспекты клиники, патогенеза и лечения // Новое в стоматологии. – 2003. – № 1. – С. 25–29. 13. Петров Е.А. Электрофизиологические характеристики болевого синдрома дисфункции височно нижнечелюстного сустава // Росс. стоматологический журнал. – 2002. – № 6. – С. 34–35. 14. Петросов Ю.А., Скорикова Л.А. Профилактика дисфункций ВНЧС устранением парафункций жевательных мышц // Тезисы докладов V Всеросс. съезда стоматол.: Профилактика стоматологических заболеваний. – Новосибирск – М., 1988. – С. 156–157. 15. Al Ahmad HT, Al Qudah MA. The treatment of masseter hypertrophy with botulinum toxin type. – A. Saudi Med. J. – 2006. – 27. Р. 397–400. 16. Gurney C.E. Chronic bilateral benign hypertrophy of the masseter muscle //Am. Surg. – 1947. – № 73. – С. 137. 17. Moore A.P., Wood G.D. The medical management of masseteric hypertrophy with botulinum toxin type A // Br. J. Oral Maxillofac Surg. – 1994. – № 32. – С. 26–28. 18. Sannomiya E., Goncalves M., Masseter muscle hypertrophy // Bras. Dent. J. – 2009. – № 17 (4). – Р. 347–350. 19. Slavicek R. The masticatory organ: Function and Dysfunction. – Kloster neuburg: Gamma Med. – wiss. Fortbildungs – GmbH, 2006. – Р. 59–90. toxin type A // Saudi Med. J. – 2006. – № 27. – С. 397–400.

Нити Promoitalia Happy Lift ™ позволяют проводить безоперационный нитевой лифтинг лица и шеи. Они обеспечивают комплексное омоложение, благодаря сочетанию нескольких факторов: • мгновенная подтяжка лица нитями со специальными насечками для устойчивой фиксации (тредлифтинг); • активная выработка собственного коллагена вокруг нитей, за счёт их особого строения; • мощное увлажнение и эффект глубокой ревитализации кожи ПОЗВОЛЯЕТ: – убрать морщины – избавиться от второго подбородка – устранить расплывшийся овал лица, провисание мягких тканей – приподнять брови и уголки рта – расправить носогубные и межбровные складки – устранить остаточные проявления в области живота и груди после беременности Официальный представитель в Казахстане и Центральной Азии компания COSMETIC ELITE PROFESSIONAL Алматы, пр. Абая, 51/53, офис 14, тел.: +7 (727) 267 34 83, 272 83 73, моб. +7 771 7890176 www.cep.kz e-mail: info@cep.kz

БОТУЛИНОТЕРПИЯ

Особенности проведения ботулинотерапии по эстетическим показаниям пациенткам старше 45 лет В.Г. ЗОЛОТАРЕВА, кандидат медицинских наук, дерматокосметолог, врач высшей категории, врачебно-косметологический салон «Мадлен» (Винница, Украина) А.В. ГАРА, дерматокосметолог, аспирант кафедры кожных и венерических заболеваний Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова (Украина)

Три пути есть у человека, чтобы поступать разумно: первый, самый благородный, – размышления, второй, самый легкий, – подражания, третий, самый горький, – опыт. Конфуций

Огромная популярность ботулинотерапии в эстетической медицине основана на многолетнем опыте успешной коррекции морщин и проявлений птоза мягких тканей, при условии постоянного совершенствования методик введения препаратов ботулинического токсина. Ключевыми факторами успеха являются: знание особенностей строения и топографии мышц лица, точность определения мест инъекций, подбор адекватной дозы препарата (на точку введения и зону в целом), а также определенная периодичность инъекций [1-3]. Индивидуализация терапии связана с учетом анатомических особенностей лица, возраста пациента, типа старения и состояния кожи. На основании накопленного нами клинического опыта можно говорить о некоторых особенностях проведения эстетической ботулинотерапии пациенткам старше 45 лет. Почему была выделена именно такая возрастная группа? Для большинства женщин этот возраст является пограничным при переходе в климактерический период (пременопаузу, менопаузу и постменопаузу). Вначале резкие колебания, а потом и стойкое необратимое снижение уровня женских половых гормонов неизбежно сказываются на состоянии кожи, которая становится более сухой, постепенно снижаются ее тургор и эластичность. Более медленными темпами происходит изменение тонуса, объема и даже геометрии мышц, тем не менее у пациенток старше 55 лет мы наблюдаем отчетливые признаки этого процесса в виде гравитационного птоза. Безусловно, клиническая картина возрастного птоза связана в первую очередь с ослаблением связочного

аппарата, выраженным снижением эластичности кожи, перераспределением жировой ткани в области лица. Однако изменение тонуса, атрофия и удлинение мышц также вносят свой вклад в опущение бровей, формирование морщин параорбитальной области, уплощение и изменение формы губ и т.д. [4]. При проведении ботулинотерапии пациенткам зрелого возраста необходимо принимать во внимание все патогенетические механизмы формирования клинической картины менопаузального старения лица. Например, асимметрия лица, связанная с процессами резорбции костных и хрящевых структур, плохо поддается коррекции препаратами ботулинического токсина [1]. Общие рекомендации по проведению ботулинотерапии возрастным пациенткам описаны в литературе [5], мы же сочли целесообразным рассмотреть и обосновать конкретные схемы лечения в различных зонах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В своей клинической практике мы используем два препарата ботулинического токсина типа А: Диспорт (Ипсен, Франция) и ВТХА (Hugh Sourse International, Китай)*. Личный опыт ботулинотерапии насчитывает уже 13 лет. С 1998 г. подавляющее число процедур нами проводится с применением препарата Диспорт. Все дозировки БТА, указанные в статье, относятся именно к Диспорту. Для пересчета доз применительно к 100-единичным препаратам ботулинического токсина, в том числе и ВТХА,

*В РФ препарат зарегистрирован под маркой «Лантокс». – Прим. ред.

COSMOMED

БОТУЛИНОТЕРПИЯ

мы используем различные соотношения (1:1; 2:1; 2,5:1) в зависимости от зоны и ряда других факторов. Для введения препаратов БТА используются три техники инъекций и различные разведения (рис. 1 и 2): • внутримышечное введение. Для проведения внутримышечных инъекций 500 ЕД Диспорта разводится 1,25 мл физиологического раствора натрия хлорида (концентрация Диспорта в растворе составляет 400 ЕД/мм или 4 ЕД/0,01 мл). Такое разведение предусматривает введение малых объемов концентрированного раствора, что позволяет ограничивать как распространение, так и диффузию препарата [5]. Данный тип разведения используется при проведении инъекций в m. orbicularis oculis, m. corrugator supercilli, m.procerus, m.depressor anguli oris, m.mentalis, m.depressor labii inferioris. В случаях, когда предусматривается введение в точку 1-2 ЕД Диспорта, концентрированный раствор прямо в шприце дополнительно разводится физиологическим раствором в соотношении 1:1 или 1:3 (концентрация Диспорта составляет 2 ЕД/0,01 мл или 1 ЕД/0,01 мл соответственно). Возможны и другие варианты разведения; • подкожное введение: концентрированный раствор разводится в соотношении 1:1; • внутрикожное введение: исходный концентрированный раствор разводится в соотношении 1:2 или 1:3. Подкожные и внутрикожные инъекции проводятся при коррекции диссеминированных поверхностных морщин периорбитальной и лобной областей. При проведении процедуры пациент занимает положение полусидя. Предварительную разметку точек

Рис. 1. Точки внутримышечных, внутри- или подкожных инъекций БТА. Красным цветом отмечены точки внутримышечных инъекций, синим – подкожных, зеленым – внутрикожных, синекрасные точки обозначают места комбинированных инъекций (внутримышечные/ подкожные).

Рис. 2. Зоны лица, в которые вводится БТА в разных разведениях. Красным отмечены точки инъекций с использованием концентрированного раствора БТА (разведение 500 ЕД Диспорта/1,25 мл физиологического раствора), синим – раствора с дополнительным разведением 1:2, зеленым – с дополнительным разведением 1:3.

При коррекции периорбитальной зоны необходимо учитывать тонус кожи нижнего и верхнего века, наличие выраженных избытков кожи, а также отеков. При выраженном дерматохалязисе ботулинотерапия будет неэффективной.

инъекций выполняем в вертикальном положении во время активной мимики. При выборе режима дозирования придерживаемся минимально эффективных доз. При проведении ботулинотерапии пациенткам старше 55 лет, с выраженными признаками менопаузального старения кожи, стандартную дозу уменьшаем на 30-50%. Возможно проведение коррекции в два этапа, с интервалом между процедурами не менее 2 недель (чтобы избежать так называемых бустерных инъекций, которые могут стать причиной формирования иммунорезистентности к БТА).

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ КОРРЕКЦИИ В РАЗЛИЧНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ОБЛАСТЯХ ВЕРХНЯЯ ПОЛОВИНА ЛИЦА Лоб При изолированной коррекции морщин лба используем технику подкожного введения БТА. Общая доза на зону составляет 12-16 ЕД Диспорта. Обычно коррекцию проводим в два этапа: • на первой процедуре корригируем морщины центральной области лба, проводя инъекции в зоне, ограниченной 22вертикальными22среднезрачковыми линиями. 11 1 2-4 ЕД в каждую (сумДиспорт вводится в 444точки – 1по 1 1 44 11 марная доза 12 ЕД); • не ранее чем через 2 недели осуществляем коррекцию оставшихся или компенсаторных морщин инъекциями Диспорта или филлеров. Диспорт вводится внутрикожно в минимальной дозе – 1 ЕД на точку инъекции (суммарная доза 4 ЕД). Исходя из имеющейся клинической картины, количество точек введения может быть увеличено. Точки располагаются в один или два ряда в зависимости от высоты лба (рис. 3). Межбровная область (глабелла) Одномоментная коррекция межбровной области и области лба у возрастных пациентов представляет ряд проблем: всегда есть риск развития нежелательных явлений в виде птоза бровей, картины «бровей Мефистофеля» или уплощения бровей, что придает лицу насупленный вид. Для достижения предсказуемого клинического результата, кроме традиционных факторов (расположение, объем и тонус мышц, характер морщин), необходимо учитывать также состояние кожи, высоту лба, форму бровей. В своей практике мы используем двухэтапную тактику коррекции глабеллы и области лба. Во время первой 2 (50) 2017

БОТУЛИНОТЕРПИЯ

Рис. 3. Точки инъекций БТА и дозы Диспорта при коррекции горизонтальных морщин лба (синие – основные точки, зеленые – дополнительные)

процедуры все усилия направлены на релаксацию мышц межбровной области. Вторая процедура проводится не ранее чем через 14 дней, и ее задача – коррекция горизонтальних морщин лба с помощью подкожных и внутрикожных инъекций БТА или внутрикожного введения филлеров. Общая доза препарата при изолированной коррекции глабеллы составляет не более 24 ЕД Диспорта (рис. 4). Периорбитальная зона При коррекции этой зоны необходимо учитывать тонус кожи нижнего и верхнего века, наличие выраженных избытков кожи, а также отеков. При выраженном дерматохалязисе ботулинотерапия будет неэффективной. При положительном «тесте щипка» (резко сниженная эластичность кожи) проводить инъекции БТА также нецелесообразно, ввиду высокого риска развития птоза верхнего века, длительно непреходящей отечности области нижнего века и внутреннего угла глаза (до двух месяцев), сухости глаз. Особую осторожность следует соблюдать при работе с пациентами после блефаропластики, строго придерживаясь двухэтапной тактики инъекций и использования минимально эффективной дозы токсина. К «запретным» для воздействия зонам относятся подвижное верхнее веко, ресничный край нижнего века, внутренний и наружный углы глаза. Введение или диффузия ботулинического токсина в эти зоны могут привести к развитию таких нежелательных явлений, как диплопия, лагофтальм, постинъекционный эктропион и энтропион, лечение которых проводится офтальмологом. Птоз верхней губы развивается при диффузии ботулинического токсина в мышцу, поднимающую верхнюю губу (m. levatorlabiisuperioris), или в большую скуловую мышцу (m.zigomaticus major) при коррекции тонких морщин в области внутреннего угла глаза, а также при выполнении инъекций ниже векощечной границы (соответА

В 4

5 6

ствует уровню на 1 см ниже ресничного края нижнего века). Птоз верхней губы развивается, как правило, через 3-4 недели после проведенной инъекции, а иногда и через 1,5 месяца. Это явление может сопровождаться функциональными нарушениями со стороны губ. При проведении коррекции морщин периорбитальной области мы используем преимущественно двухэтапную тактику: • на первой процедуре проводим коррекцию «гусиных лапок» внутримышечным введением БТА в дозе 16-24 ЕД Диспорта, которая распределяется на 2-3 точки с каждой стороны (рис. 5А – красные точки). Расположение точек определяется топографией морщин; • если достигнутого эффекта недостаточно, то по прошествии, как минимум, двух недель проводим еще одну процедуру коррекции оставшихся или компенсаторных морщин подкожным или внутрикожным введением малых доз Диспорта (1-2 ЕД на точку, 4-8 ЕД на зону с каждой стороны) (рис. 5С – дополнительные точки отмечены синим и зеленым цветом). При коррекции периобитальной зоны с использованием более высоких доз ботулинического токсина мы отмечаем несколько неблагоприятных тенденций. Вопервых, через 2-3 недели на спинке носа иногда появляются весьма «агрессивные» диагональные морщинки, сохраняющиеся в покое. Это типичное проявление компенсаторной активации интактных мышц (в данном случае волокон поперечной части носовой мышцы, m. nasalis) при изменении динамического равновесия мимической мускулатуры вследствие инъекций БТА. Эти морщинки корректируются введением малых доз БТА – по 1 ЕД Диспорта в 2 точки в проекции верхнелатеральных порций носовой мышцы с каждой стороны (рис. 5С). Однако, многие пациентки впоследствии отмечают формирование неестественного выражения лица, чему совсем не рады. Во-вторых, у пациенток с мелкоморщинистым типом старения после проведения периодических инъекций в область нижнего века с использованием стандартных доз токсина (8 ЕД Диспорта на точку, с каждой стороны – по 3-4 точки) наблюдается постепенное истончение подкожно-жирового слоя и появление/усугубление сеточки тонких морщин, причем клиническая картина усугубляется с каждой последующей процедурой и требует дополнительного вмешательства, что удорожает терапию. C 4 5

Рис. 4. Варианты расположения точек инъекций БТА и дозы Диспорта при коррекции морщин межбровной области: А – классический вариант инъекций БТА. В – пациентка с очень глубокой центральной складкой и возрастным птозом бровей. Для того чтобы сохранить форму бровей (на чем настаивает пациентка) и избежать их опущения предлагается видоизмененная схема инъекций ботулинического токсина (С). При необходимости (как в данном случае) спустя 2-3 недели проводится дополнительная коррекция центральной складки введением филлера на основе стабилизированой гиалуроновой кислоты или препарата Коллост 15%.

COSMOMED

БОТУЛИНОТЕРПИЯ

4 4

C 1 1

4 1

2 1 1 4 2 1

Рис. 5. Точки инъекций БТА и дозы Диспорта при коррекции морщин периорбитальной области: А – базовые точки инъекций; В – пациентка после ботулинотерапии; С – один из вариантов коррекции распространенного паттерна морщин (коррекция проводится в два этапа).

Эти наблюдения привели нас к мысли о необходимости использования редуцированных практически вдвое доз БТА и введении препарата именно в две (иногда три) базовые точки при коррекции периорбитальной зоны у пациенток зрелого возраста. Если при осмотре пациентки в покое или динамике выявляются морщины на носу, их коррекция проводится уже во время первичной процедуры. Весьма интересны катамнестические наблюдения за пациентками с деформационным типом старения лица: после подкожных инъекций небольших доз ботулинического токсина кожа в периорбитальной области становится менее бугристой и несколько уплощаются грыжевые выпячивания нижнего века. Если провести дополнительные инъекции в латеральной зоне во время второй сессии, «лифтинговый» эффект усиливается. НИЖНЯЯ ПОЛОВИНА ЛИЦА Нижняя половина лица справедливо считается зоной рискованной коррекции препаратами ботулинического токсина. Мышцы этой области несут важную функциональную нагрузку: они участвуют не только в экспрессии эмоций, но и в важных физиологических актах – приеме пищи, питье, артикуляции. Все мышцы относятся либо к леваторам, либо к депрессорам, поэтому при проведении ботулинотерапии следует обязательно учитывать синергизм и антагонизм мышц, обеспечивающий поддержание динамического равновесия [6]. По отношению к ботулиническому токсину мышцы нижней половины лица имеют маленькое терапевтическое окно: введение больших доз БТА чревато диффузией токсина в соседние мышцы. Следствием этого становятся различные неблагоприятные явления – от асимметрии лица, которая может серьезно изменить внешность, до ограничения выполнения физиологических функций (невнятная артикуляция, нарушения приема пищи и воды, актов жевания, глотания, поперхивание слюной и пищей) и развития сухости слизистой полости рта. И, тем не менее, инъекции малых доз ботулинического токсина четко в мышцы-мишени позволяют добиться разглаживания трудно поддающихся коррекции мелких морщин и, самое главное, достичь лифтингового эффекта в области овала лица. Отбор пациенток, особенно старшего возраста, должен осуществляться более строго с учетом имеющихся показаний и противопоказаний. Необходимо помнить, что ожидания пациенток должны быть реальными. В ра-

боте с пациентами старшего возраста очень важно адекватно оценить и описать им как имеющуюся ситуацию, так и ожидаемые результаты, не давать напрасных обещаний и не идти на поводу пожеланий пациента. Возрастные изменения нижней половины лица обусловлены не столько гиперэкспрессией или гипертонусом мимических мышц, сколько гравитационным птозом мягких тканей, который является следствием дистрофических изменений кожи, подкожной клетчатки, связок, всего мышечно-апоневротического аппарата. Эти изменения не корригируются только инъекциями ботулотоксина. Поэтому следует заранее предупредить пациентку о необходимости комбинирования ботулинотерапии с другими терапевтическими или хирургическими методами. При наличии выраженных избытков кожи и значительного снижения ее тургора инъекции ботулинического токсина не показаны. Носогубные складки Носогубные складки у возрастных пациентов как раз и представляют собой пример, когда проведение ботулинотерапии нецелесообразно. Патогенез глубоких носогубных складок связан не столько с повышением тонуса мышц, сколько со смещением книзу массива мягких тканей щечной области, атрофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки под складкой. Рациональная коррекция этого косметического недостатка проводится с помощью инъекционной пластики, например препаратом Коллост 15% («Ниармедик Плюс», Россия), путем восполнения объема мягких тканей в области депрессии непосредственно под складкой. Такой путь позволяет достигать удовлетворительных результатов без риска развития функциональных нарушений, связанных с введение БТА в мышцы этой области. Вертикальные морщины верхней губы В патогенезе формирования морщин вокруг губ, в равной степени, важными являются конституциональные особенности строения и функционирования мимической мускулатуры, а также выраженность инволюционных изменений кожи. С возрастом (особенно после наступления менопаузы) у женщин наблюдается тенденция к саркопении, в том числе, происходит гипотрофия мышц лица, например, круговой мышцы рта (m.orbicularis oris), также отмечается постепенная резорбция подкожной жировой клетчатки [4, 7]. Ведущее звено в патогенезе морщин вокруг губ у конкретного пациента, выявленное при осмотре, и будет служить патогенетическим обоснованием при разработке индивидуального плана коррекции этого косметического недостатка. 2 (50) 2017

БОТУЛИНОТЕРПИЯ

1 4

2 4

1 4 4

Рис. 6. Точки инъекций БТА и дозы Диспорта при коррекции нижней половины лица

У молодых пациентов мышечный компонент является наиболее значимым, и ботулинотерапия относится к методам первого выбора. Контурная пластика проводится с целью коррекции формы и объема губ. Инъекции препаратов ботулинического токсина в область верхней губы пациенткам старшего возраста, также, обеспечивают достаточно хороший эстетический результат и, кроме того, способствуют пролонгированию результатов инъекционной пластики губ. В своей практике мы применяем препарат Диспорт, который вводим в дозе 0,5-1,0 ЕД на точку инъекций, общая доза – не более 4 ЕД (рис. 6). Спустя две недели пациенту выполняется инъекционная контурная пластика красной каймы губ и коррекция оставшихся морщин вокруг губ, а также носогубных складок и углов рта (при необходимости). В последнее время, для этих целей мы все чаще используем препарат на основе коллагена Коллост 7% или 15%. К нежелательным явлениям, возникающим после коррекции вертикальных морщин на верхней губе, относятся слабость верхней губы, нарушение артикуляции. Чтобы избежать осложнений, необходимо: • использовать малые дозы БТА. Если после введения ботулинического токсина морщины остаются, их коррекция проводится препаратами для инъекционной пластики; • при выборе расположения точек инъекций опираться на топографию морщин; • с каждой стороны ботулинический токсин вводить в 1-2 точки, расположенные симметрично на расстоянии 1 см от комиссуры губ; • инъекции в красную кайму проводить только при наличии особых показаний (обнажение верхней десны при улыбке); • инъекции выполнять внутрикожно. Губоподбородочные складки (морщины «марионетки») Складки, направленные вниз от углов рта до подбородка (морщины «марионетки»), формируются вследствие гипертонуса мышцы, опускающей угол рта (m. depressor anguli oris). Ее частичная релаксация, возникающая после введения ботулотоксина, позволяет перераспределить нагрузку на большую и малую скуловые мышцы (m.zygomaticus major et minor), результатом чего становится приподнятие опущенных уголков рта и разглаживание губо-подбородочных складок. Оптимальные результаты достигаются при инъекциях в среднюю и нижнюю части мышцы, опускающей угол рта, там, где она плотно переплетена с волокнами под-

COSMOMED

кожной мышцы шеи, которая также влияет на положение углов рта. Как правило, для приподнятия уголков рта и коррекции морщин «марионетки» достаточно ввести внутримышечно по 2-4 ЕД Диспорта в 1-3 точки с каждой стороны. Количество точек и доза БТА подбираются индивидуально в зависимости от степени выраженности проблемы. Часто инъекции проводятся с каждой стороны только в одну точку, которая расположена на 1 см ниже уголков губ и на 1 см латеральнее вертикальной линии, проведенной через комиссуру (рис. 6). Топография этой точки имеет огромное значение! Проведение инъекций медиальнее может привести к диффузии препарата в мышцу, опускающую нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), и вызвать нарушение артикуляции. При большем смещении точки инъекций кнаружи растет риск развития релаксации щечной мышцы (m. buccalis), что обусловливает впоследствии постоянное травмирование слизистой оболочки полости рта во время пережевывания пищи, а также затруднение продвижения пищевого комка. У пациентов молодого возраста инъекции БТА применяются в качестве монотерапии. Пациенткам зрелого возраста мы рекомендуем комбинированную коррекцию: через 2 недели после ботулинотерапии проводим докоррекцию морщин препаратами для инъекционной пластики и глубокой терапии дермы Коллост 7% и 15%. Овал лица Коррекцию овала лица инъекциями препаратов ботулинического токсина рекомендуется проводить в случае слабо или умеренно выраженных деформаций, при условии отсутствия выраженных избытков кожи. Тем не менее, даже при деформационном типе старения можно несколько улучшить клиническую картину, не утяжеляя подбородок, как это наблюдается при проведении инъекционной контурной пластики с этой же целью. Диспорт вводится в верхние порции пучков подкожной мышцы шеи (m. platysma) в 2-3 точки с каждой стороны (по 4 ЕД Диспорта на точку) (рис. 6). Подбородок При бугристости подбородка инъекция выполняется путем введения иглы снизу вверх в центр подбородочной мышцы (инъецируется 2 или 4 ЕД Диспорта) (рис. 6,7). Для коррекции второго подбородка мы рекомендуем проводить комбинированную терапию, включающую:

2 4

4 2

Рис. 7. Точки инъекций БТА и дозы Диспорта при коррекции морщин шеи, подбородка и второго подбородка

БОТУЛИНОТЕРПИЯ

• укрепление кожи (для профилактики ее последующего провисания) внутридермальными инъекциями препаратов Коллост 7% или Гиалуаль (1,1 или 1,8%); • инъекционный липолиз препаратами фосфатидилхолина и дезоксихолата натрия (Ревитал Целлюформ, Promoitalia). Инъекции липолитиков выполняются прицельно в подкожную жировую клетчатку; игла обычно вводится перпендикулярно поверхности кожи на глубину около 0,5-0,7 см. За одну процедуру инъецируется 1,01,5 мл препарата (доза препарата подбирается индивидуально с учетом клинической картины), курс включает 3-5 процедур; • лифтинг тканей шейноподбородочного угла инъекциями БТА в область края нижней челюсти (верхние пучки платизмы): обычно в 3 точки вводится по 4 ЕД Диспорта. Шея Коррекция контурирующихся вертикальных тяжей платизмы выполняется подкожными инъекциями БТА в 2-3 точки, расположенные на расстоянии 2-3 см друг от друга на каждом тяже (рис. 7). Доза для введения в каждую точку – 2 ЕД Диспорта. Использование малых доз токсина и подкожное введение препарата непосредственно над тяжем исключают возможность диффузии препарата в глубокие мышцы шеи и мышцы гортани, с развитием таких нежелательных явлений, как афония, дисфагия и пр. Применение БТА для коррекции горизонтальных морщин шеи и морщин области декольте, у пациенток старшего возраста, не оправданно. Введение БТА в высоких дозах сопряжено с риском диффузии в глубокие мышцы шеи и даже мышцы гортани, а использование низких доз малоэффективно. Для коррекции этой зоны мы рекомендуем другие терапевтические методы: глубокую терапию дермы гелем Коллост 7% или контурную пластику препаратом на основе гиалуроновой кислоты Гиалуаль («Юрия-Фарм», Украина).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ботулинотерапия является одним из наиболее эффективных методов косметологической коррекции. У молодых пациентов инъекции ботулотоксина могут выступать в качестве монотерапии при коррекции морщин, имеющих мимическую природу, моделировании формы бровей. Терапия пациентов старшего возраста имеет ряд особенностей. С возрастом происходит динамическое перераспределение активности и тонуса мышц, поэтому у одного и того же пациента, со временем, топография точек инъекций может измениться. Для получения хороших результатов достаточно применения редуцированных доз ботулинического токсина по сравнению с общепринятым протоколом. Таким образом удается достигать выраженного результата коррекции макрорельефа кожи лица, с низкой степенью риска развития нежелательных явлений, в том числе связанных с нарушением жизненно важных функций. Степень мышечной релаксации – от минимального снижения сократительной способности до полного рас-

Терапия пациентов старшего возраста имеет ряд особенностей. С возрастом происходит динамическое перераспределение активности и тонуса мышц, поэтому у одного и того же пациента со временем топография точек инъекций может измениться.

слабления мышцы – можно контролировать, варьируя дозу (в том числе, и с использованием разных вариантов разведения) и количество точек инъекций в конкретную мышцу-мишень. При необходимости в некоторых зонах спустя 2 недели после первичной процедуры проводится докоррекция инъекциями БТА (лоб, глабелла, параорбитальная область – зоны низкого риска при проведении ботулинотерапии). В зонах высокого риска, для дополнительной коррекции на втором этапе, рекомендуется использовать препараты для инъекционной пластики. С этой целью мы, все чаще, применяем препараты на основе коллагена Коллост 7% и 15%. Рассмотренные способы коррекции возрастных изменений лица, с нашей точки зрения, являются безопасными, и, полученные предварительные результаты, представляются обнадеживающими. Рекомендуемые схемы терапии охватывают, практически, все зоны, позволяют достигать абсолютно естественного эффекта омоложения лица, при частичном сохранении мимической активности, что является важным элементом привлекательности [8, 9]. При хорошей организации лечения нежелательные явления встречаются редко, носят обратимый характер, и мало беспокоят пациента. С нашей точки зрения, подавляющее большинство нежелательных явлений связаны с использованием неоправданно больших доз ботулинического токсина и некорректным выбором точек инъекций.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ботокс под редакцией А. и Дж. Каррадерз. М.: Рид Эльсивер, 2010. 2. Кубанова А. А., Ланова О. С., Бритун Ю. А., Санчес Е. А. Токсин ботулизма типа А в коррекции инволюционно-измененной кожи. Методические рекомендации: 2002/149. 3. Стенько А. Г., Ананьян С. Общие положения техники выполнения инъекций ботулотоксина (Диспорт) при коррекции возрастных изменений лица и шеи. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2007; 3: 39-42. 4. Meneghini F., Clinical facial analysis element principles techniques. Berlin, Springer, 2005. 5. Губанова E. И., Родина М. Ю., Дьяченко Ю. Ю. Морфотипы старения лица у женщин. М.: Валлекс М, 2010. 6. Le Louam Q Botulinum toxirandiacial wrinkle sa new injection procedure .AnnChirPlastEsthet.1998;43,5:526-533. 7. Тревидик П., Кошуа Р., Ингаллина Ф. А. Анатомия лица для ботулинотерапии. Инъекционные методы в косметологии. 201041С-13. 8. Giacomoni fPUJ MammoneT.Jeri M. Gender-linkeddiflerencesin human skin. J Dermatol Sci. 2009; 55, 3: 144-149. 9. Белый И. Коррекция мимических морщин: с помощью Ботокса: авторская методика: «живое лицо». Косметика и медицина. 2С0б1 5: 46-51

2 (50) 2017

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Сосудистые осложнения инъекционной пластики Е.И. КАРПОВА, доктор медицинских наук, пластический хирург, «Клиника Данищука» (Москва) Н.Г. ЛАПАТИНА, кандидат медицинских наук, дерматовенеролог, косметолог, Институт красоты «Леколон» (Москва) Е.А. ЧАЙКОВСКАЯ, кандидат фармацевтических наук, ИД «Косметика и медицина» (Москва) С.В. ЛЕБЕДЕВА, дерматовенеролог, косметолог, зав. отделением клиники «СПИК» (СанктПетербург) О.И. ДАНИЩУК, пластический хирург, ассистент кафедры хирургии, эндоскопии и анастезиологии ИПК ФМБА, «Клиника Данищука» (Москва)

Невероятный рост популярности инъекционной пластики в эстетической медицине имеет обратную сторону – с каждым годом увеличивается число сообщений о тех или иных осложнениях после процедур. Среди причин можно отметить несколько: рост числа врачей, активно практикующих инъекции филлеров (иногда без должного обучения); все более активные интервенции в глубокие слои мягких тканей лица в «опасных» зонах, где проходят сосуды и нервы. Совершенно очевидно, что чем больше проводится инъекций, тем больше абсолютное количество осложнений, даже, при таком же относительном риске. Сосудистые осложнения инъекционной пластики, согласно официальным данным, очень редкие. Однако появление все большего количества публикаций с анализом конкретных случаев, активное обсуждение «сложных пациентов» в кулуарах профессиональных форумов свидетельствуют о том, что далеко не все эпизоды такого рода осложнений попадают в официальную статистику. Ошибки в постановке диагноза в некоторых случаях обусловливают неадекватное лечение при эмболии сосуда или компрессионно-ишемическом синдроме, что может привести к некрозу мягких тканей. Описаны случаи развития слепоты после внутрисосудистого введения филлера, а также нейропатии, вследствие компрессии и ишемии глазодвигательного нерва [1–4]. Корейскими специалистами зафиксирован случай нетромбогенной эмболии легочной артерии после проведения интимной инъекционной пластики препаратом на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты [5]. Всестороннее обсуждение проблемы сосудистых осложнений инъекционной пластики видится нам чрезвычайно актуальным.

сифилиса [6]. На гистологических препаратах в местах, удаленных от области инъекции, в просвете сосудов были обнаружены частички висмута. Спустя несколько лет, аналогичный случай описал Nicolau, и с тех пор этот синдром носит его имя (синдром Николау – синдром медикаментозной эмболии кожи) [7], несмотря на то что публикация Freudenthal появилась первой. С синдромом Николау чаще приходится сталкиваться в детской практике, когда после внутримышечного введения суспензионных препаратов развивается характерная картина эмболии артерий. Однако, случай развития медикаментозной эмболии описан и после проведения мезотерапии – интрадермальных инъекций прокаина и пироксикама в области под коленным суставом [8]. Диагноз «синдром Николау» был поставлен на основании характерной клинической картины и данных патогистологических исследований. Принципиальная особенность синдрома медикаментозной эмболии кожи, описанного Freudenthal и Nicolau, связана с наличием выраженного воспалительного компонента, в то время, как, после введения филлера чаще наблюдается механическая компрессия/эмболия сосуда [9]. Сходство обоих типов сосудистых осложнений заключается в общности результата – обструкция сосуда, ишемия и некроз. Следует отметить, что филлеры/биорепаранты на основе коллагена способствуют тромбообразованию, а препараты на основе гиалуроновой кислоты, напротив, обладают гепариноподобным действием [10, 11]. Филлеры, вызывающие выраженную воспалительную реакцию, по-видимому, более опасны в плане сосудистых осложнений [9].

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

ОБСТРУКТИВНЫЕ И КОМПРЕССИОННЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В 1924 г. Freudenthal описал случай развития некроза кожи и подлежащих мягких тканей после внутримышечного введения масляной суспензии висмута при лечении

С точки зрения патогенеза сосудистых осложнений инъекционной пластики условно выделяют: • эмболию введенным в просвет сосуда филлером;

COSMOMED

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОПАСНЫХ ЗОН ЛИЦА А

Рис. 1. Ишемия и некроз в области эмболии/компрессии сосудов после коррекции: А – области лба; B – носогубных складок; C – кончика носа; D – крыльев носа; E – височной области; F – межбровной области; G – верхней губы.

• компрессионную ишемию, связанную с давлением материала на стенку сосуда; • и, гипотетически, тромбоз, связанный с повреждением сосуда иглой или тонкой канюлей. Такого рода осложнения чаще всего ассоциированы с проведением инъекций в местах расположения крупных сосудов, а также в областях без коллатерального кровообращения. В этом случае, критичным будет как попадание препарата в просвет сосуда (эмболия), так и компрессия сосуда препаратом, введенным в большом объеме в конкретную зону (особенно в болюсной технике), или же использование в проблемных зонах филлеров на основе гиалуроновой кислоты: in situ некоторые материалы могут значительно увеличиться в объеме, за счет притягивания и удерживания дополнительного количества воды [12–14]. Анализ публикаций показывает, что наибольшее число случаев сосудистых осложнений фиксируется при проведении коррекции кончика носа (особенно после предварительного проведения ринопластики), затем следуют носогубные складки, область глабеллы, замыкают список щеки, губы и подглазничная область [3] (рис. 1). При анализе 40 публикаций (60 клинических случаев сосудистых осложнений инъекционной пластики – некрозы, развивающиеся некрозы, слепота) видно, что подобные ситуации могут возникать при использовании любого филлера – на основе коллагена, стабилизированной гиалуроновой кислоты, микрочастиц полиметилметакрилата, гидроксиапатита кальция и даже полимолочной кислоты [3, 14–21]. Большинство описанных в литературе примеров связано с применением гиалуроновых филлеров, и объясняется это исключительно тем, что с использованием, именно, этих филлеров проводится подавляющее число процедур инъекционной пластики. При этом, подчеркнем важнейшее преимущество лечения осложнений после введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты: мы можем, практически, немедленно «убрать» препарат прицельным введением гиалуронидазы.

Кровоснабжение мягких тканей лица осуществляется, – в большей степени, из бассейна наружной сонной артерии, в меньшей степени – внутренней. Венозный отток происходит через систему вен, впадающих в лицевую и занижнечелюстную вены (v. retromandibularis), а оттуда – во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna). Система вен лица, кроме того, имеет сообщение через наружную глазную вену, с внутричерепным пещеристым синусом, что теоретически обусловливает опасность тяжелых осложнений, при распространении введенного материала по венозным путям. Рассматривая потенциальные риски сосудистых осложнений, при выполнении процедур инъекционной пластики, выделяют зоны, опасные, с точки зрения особенностей васкуляризации. К таковым относятся анатомические области со слабой сетью коллатералей, зоны повышенного риска окклюзии давлением, а также, зоны расположения крупных сосудов. Наличие коллатерального кровообращения, с точки зрения сосудистых осложнений, играет двоякую роль [9]. С одной стороны, при эмболии сосуда, имеющего коллатеральное сообщение, происходит перераспределение кровотока, и трофика тканей существенно не страдает. С другой стороны, при введении филлера под высоким давлением, возможны ретроградный транспорт препарата и эмболия другой ветви артерии, через имеющийся анастомоз. Именно этим процессом может объясняться эмболизация сосуда проксимальнее, дистальнее места инъекции, или даже контралатеральная эмболизация [9]. С этой точки зрения, хочется, еще раз, подчеркнуть, необходимость медленного введения филлеров, с минимально возможным давлением на поршень шприца. По одному или нескольким критериям, к потенциально опасным анатомическим областям можно отнести: межбровную область, кончик носа, щечноскуловую зону Надглазничная артерия Надблоковая артерия Дорсальная носовая артерия Угловая артерия Наружная носовая артерия Подглазничная артерия Латеральная носовая артерия Поперечная ветвь лицевой артерии Лицевая артерия

Рис. 2. Кровоснабжение «опасных зон» лица [23]

2 (50) 2017

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

По одному или нескольким критериям, к потенциально опасным, с точки зрения сосудистых осложнений, анатомическим областям, можно отнести: межбровную область, кончик носа, щечноскуловую зону и область носогубной складки (верхняя ее часть), а также верхнюю (реже нижнюю) губу.

и область носогубной складки (верхняя ее часть), а также верхнюю (реже нижнюю) губу (рис. 2). Кровоснабжение мягких тканей межбровной области осуществляется из бассейна внутренней сонной артерии – a.supratrochlearis (надблоковая артерия) и a. supraorbitalis (надглазничная артерия). Эти сосуды имеют малый диаметр и, практически, лишены коллатералей, в силу чего, в данной области, при проведении процедур контурной пластики, существует высокий риск ишемии, обусловленной в том числе, и, компрессией сосуда, препаратом, введенным в большом объеме [22]. При проведении контурной пластики височной области, безопасность коррекции, напрямую, зависит от глубины инъекций. В силу достаточно поверхностного расположения височных артерий и вены, их повреждение возможно при попытке ввести филлер подкожно с помощью канюли: этот слой практически лишен жировой клетчатки, и имеет большое количество соединительнотканных перемычек. Поэтому канюля, вероятнее всего, попадет в поверхностное клетчаточное пространство, где действительно много сосудов и нервов. При накостном введении, следует ориентироваться на небольшой треугольник, на границе трех зон – орбиты, скуловой и височной, – это зона ретроорбитальной клетчатки под круговой мышцей глаза, в которую и вводится филлер. Сосудистые осложнения в области средней трети лица встречаются при проведении коррекции слезной, нососкуловой борозды, носогубных складок, объемной пластики щечноскуловой области [24]. В этих случаях возможны – эмболизация/компрессия лицевых артерии и вены (a.,v. facialis) и подглазничных сосудов (a.,v.infraorbitalis). Лицевые, артерия и вены, выходят наиболее поверхностно (под платизмой), в проекции передненижнего края жевательной мышцы (перегиб через край нижней

1-й тип

2-й тип

Рис. 3. Вариации строения лицевой артерии [26]

COSMOMED

челюсти), у основания крыла носа – они расположены подкожно. В остальных участках лица, эти сосуды проходят в глубоком слое жировой клетчатки, между мимическими мышцами. Нижнеглазничный сосудисто-нервный пучок выходит на поверхность через подглазничное отверстие (0,5–1,0 см ниже линии сочленения скуловой кости и верхней челюсти). При проведении глубоких инъекций, в этой области возможна травматизация как сосудов, так и чувствительного нерва. Кровоснабжение тканей наружного носа происходит, в основном, из системы наружной и внутренней сонных артерий: угловая артерия (a.angularis) является ветвью передней лицевой артерии (a.faciales anterior), дорсальная артерия носа (a.dorsalis nasi) является концевой ветвью глазничной артерии (a.ophthalmica), происходящей из системы внутренней сонной артерии. Ветви соответствующих парных артерий анастомозируют друг с другом на уровне спинки носа. Кровоснабжение кончика носа осуществляется из нескольких источников: артерий, спускающихся по спинке носа, латеральной носовой артерии и артерии верхней губы. Эти тонкие сосуды, при избыточном введении филлера, инъекции высокогигроскопичного материала подвергаются компрессии, с последующим развитием ишемии. Кончик носа считается областью наиболее рискованной коррекции. В верхнемедиальной части носогубной складки проходят угловые артерия и вена (a.,v.angularis). Наиболее обширные некрозы описаны, именно, при работе с носогубной складкой, в силу значительной площади васкуляризации данной артерией. Область губ кровоснабжается верхней и нижней губными артериями (a.labialis superior, a.labialis inferior), являющимися ветвями лицевой артерии, и расположенными на уровне рыхлой клетчатки губ. Верхнегубная артерия проходит на уровне верхушки передних зубов (резцов), что совпадает с границей перехода кожной части губы в красную кайму, а это традиционная зона инъекционной пластики. Согласно анатомическим данным, при коррекции контура верхней губы, филлер рекомендуется вводить поверхностно (внутри- или подкожно), что определяет требования к препарату: прозрачность и высокую пластичность во избежание риска контурирования. Наиболее опасным, с точки зрения эмболизации губных артерий, видится введение филлера со стороны влажной слизистой, ближе к свободному краю губ [24].

3-й тип

4-й тип

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рис. 4. Динамика клинической картины при окклюзии угловой артерии [32]

Однако, доскональное знание анатомии не спасает, порой, даже очень опытных врачей, поскольку индивидуальные вариации расположения сосудов достаточно широки. Например, в литературе описаны различные типы строения/расположения a.facialis в зависимости от типа ее ветвления. Лицевая артерия отходит от наружной сонной артерии, на уровне угла нижней челюсти, на 3–5 мм выше язычной артерии. В области поднижнечелюстного треугольника лицевая артерия прилежит к поднижнечелюстной железе (или проходит сквозь нее), отдавая ей железистые ветви (rr.glandulares), затем перегибается через край нижней челюсти на лицо (кпереди от жевательной мышцы) и уходит вверх и вперед, в сторону угла рта. Согласно Midy и соавт. [25], лицевая артерия: • у 27,5% людей продолжается угловой артерией; • у 40% – заканчивается верхнегубной артерией; • у 30% – переходит в носовую артерию; • описан случай абортивной артерии (не доходит до нижней губы). В исследовании Furukawa и соавт., проведенном с использованием контрастной ангиографии, описаны четыре типа строения лицевой артерии (рис. 3) [26]: • 1-й тип – артерия заканчивается проксимальнее верхней губной артерии; • 2-й тип – артерия заканчивается проксимальнее верхней губной артерии рядом с носогубной складкой; • 3-й тип, классический – артерия продолжается в носовую и угловую артерии; • 4-й тип – дублирование с доминантной латеральной угловой ветвью. И все же, несмотря на возможную вариабельность анатомии сосудов, при проведении инъекций филлеров в «опасных» анатомических зонах, следует придерживаться рекомендаций по технике введения, а в случае возникновения симптоматики медикаментозной эмболии кожи – начинать немедленную активную терапию.

СИМПТОМАТИКА ИШЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ Симптоматика сосудистых нарушений после введения филлеров достаточно характерна, как в немедленных проявлениях, так и в динамике (рис. 4, табл. 1 и 2).

Однако, большинство симптомов не являются патогномоничными, что затрудняет диагностику. При эмболизации артерии, сразу же, появляются острая боль, побеление кожи (на участке, данной артерией кровоснабжаемом), нарастающий отек. Не испытывают характерную острую боль, пациенты с компрессией сосуда, обусловленной введением большого объема филлера, в состав которого входит или к которому добавлен анестетик, либо после проведения предварительной проводниковой анестезии. Боль, в данном случае, проявляется после окончания действия анестетика. Фаза побеления кожи, также, может отсутствовать или длиться несколько минут, с последующим развитием синюшной окраски. Ложноположительная диагностика возможна при разведении филлера раствором лидокаина с эпинефрином: побледнение кожи, в этом случае, может быть обусловлено сосудосуживающим действием эпинефрина. На следующий день в перифокальной зоне может отмечаться гиперемия, а на пораженном участке – синюшное окрашивание; возможны мраморный рисунок (ливедо), геморрагические кровоизлияния. Синеватое окрашивание обусловлено переполнением капилляров, вследствие венозной недостаточности, сине-черное окрашивание свидетельствует об эмболии артерий [9]. Опять-таки, перечисленные симптомы не патогномоничны. Темно-синее локальное окрашивание кожи может быть связано с обширным подкожным кровоизлиянием [27], картина ливедо развивается при длительном охлаждении кожи, проводимом с целью уменьшения болезненности и ограничения кровоизлияний. При отсутствии адекватного немедленного лечения, кожа приобретает сероватое окрашивание, характерное

Ливедо (сетчатое, древовидное) проявляется в виде сине-фиолетовых пятен на фоне сети визуализирующихся сосудов. Обычно такая картина наблюдается при охлаждении кожи. Однако, также развивается при нарушении кровоснабжения кожи, что свидетельствует о развивающемся некрозе. 2 (50) 2017

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Таблица 1. СИМПТОМАТИКА ВНУТРИСОСУДИСТОГО ВВЕДЕНИЯ ФИЛЛЕРА [9] Симптомы

Описание

Клиническое обсуждение

БОЛЬ

Для эмболии сосуда характерна острая боль, которая постепенно распространяется на всю область ишемии. Торпидность к анальгетикам.

Непатогномонична. В некоторых ситуациях отсутствует: лидокаин в составе филлера или предварительное проведение проводниковой анестезии.

Фаза ПОБЕЛЕНИЯ КОЖИ

Развивается сразу после эмболизации сосуда, со временем исчезает.

Непатогномонична. Может развиваться вследствие разведения филлера раствором анестетика с эпинефрином, из-за сосудосуживающего действия последнего. В этом случае, побледнение кожи сохраняется 5–19 мин, однако, возможны варианты.

Фаза ЛИВЕДО

Побеление кожи обычно сменяется формированием красных или синеватых пятен, с последующим синюшным окрашиванием кожи, из-за нарушения кровоснабжения.

Непатогномонична. Картина ливедо (мраморный рисунок кожи) связана с дилатацией капилляров после окллюзии или компрессии артерии. Частичная окклюзия, наличие коллатерального кровообращения приводят к изменению клинической картины.

Капиллярный стаз

Нарушения капиллярного кровообращения и визуализация сети капилляров.

Порозовение кожи в течение 1–2 с является прогностически благоприятным признаком. Медленное восстановление проходимости капилляров свидетельствует об артериальной недостаточности.

Фаза СИНЕВАТОЙ или СЕРО-СИНЕЙ ОКРАСКИ КОЖИ

Обусловлена гипоксией и накоплением карбоксигемоглобина в крови.

Метаболические процессы в тканях приводят к истощению ресурсов кислорода в крови, следствием чего становится сине-черная окраска кожи. Однако, следует помнить, что похожая картина развивается вследствие подкожного кровоизлияния.

Фаза ДЕМАРКАЦИИ

Исходом ишемии становится некроз. Демаркационная линия отделяет зону некроза от гиперемированных окружающих тканей. Возможны изъявления.

Нередко, некрозу подвержены не только кожа, но и подлежащие ткани. Изъявления означают, что процесс ранозаживления пойдет по механизму вторичного натяжения (с формированием грануляционной ткани).

Фаза РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ и ЗАЖИВЛЕНИЯ

На фоне продолжающегося воспалительного процесса, происходят заживление и ремодуляция тканей.

В процессе ранозаживления происходят пролиферация и миграция кератиноцитов, которые и обеспечивают полное закрытие дефекта.

Таблица 2. ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПОСЛЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ВВЕДЕНИЯ ФИЛЛЕРА [9] Симптомы Побеление кожи

Во время инъекции или спустя 1–10 с

Картина ливедо или реактивная гиперемия, при попадании небольшого количества филлера в просвет сосуда (менее 0,1 мл для угловой артерии)

1–10 мин.

Сине-черное окрашивание кожи

10 мин – 1 ч.

Везикулезные высыпания

Часы, дни

Изъязвления, формирование струпа, демаркационной линии

Дни, недели

для некроза, пораженная область отделяется демаркационной линией. На участке поражения нередко наблюдаются пузырьки, пустулезные элементы, плотные корочки, которые в некоторых случаях формируются на фоне гиперемии кожи, а не характерного синюшного окрашивания [28]. Неспецифическая симптоматика может стать причиной диагностических ошибок и неадекватной терапии (рис. 5). Выраженность вторичных изменений, таких, как некроз и постнекротические осложнения, зависит от диаметра поврежденного сосуда, бассейна васкуляризации, объема проводимой терапии и сроков ее начала. При адекватном лечении пациентов, с «развивающимся некрозом», наблюдается разрешение симптоматики и вос-

Сроки манифестации

COSMOMED

становление тканей без каких-либо последствий. При компрессии сосуда, немедленные проявления, могут отсутствовать, и, характерная симптоматика развивается в течение последующих дней, на фоне нарастающей гипоксии тканей: эритема, бледность или фиолетовая окраска кожи, мраморный рисунок кожи (ливедо), отек, нарастающая боль [3, 9]. При компрессии венозного русла или эмболизации вены, на фоне болевых ощущений, развиваются отек и гиперемия. Картина ливедо формируется выше места инъекции. При окклюзии вены возможно появление «синего узла» по ходу сосуда [31]. Продолжение в следующем номере.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Сочетанная инъекционная коррекция возрастных изменений кистей рук: объемное моделирование тыльной поверхности кистей и биоревитализация кожи рук препаратами STYLAGE (Vivacy, Франция)

Марина ПОТЕМКИНА, научный руководитель компании «Солинг», руководитель отдела эстетической медицины компании «Солинг», член общества WOSAAM, медицинский советник при Министерстве Здравоохранения РФ по использованию БТА «Релатокс», международный тренер по инъекционным методикам.

Наталья БРОНИЦЫНА, кандидат медицинских наук, врач-дерматолог, косметолог, сертифицированный врачтренер компании «Солинг».

Старение кожи рук является одним из ранних признаков общего старения организма. Это связано с особенностями строения кожи и анатомии тыльной поверхности кистей, а также с высокой механической нагрузкой на руки, воздействием негативных факторов окружающей среды (бытовая химия, ультрафиолетовое излучение, сезонные колебания температур). Кожа тыльной поверхности кистей достаточно тонкая, и обладает небольшим количеством сальных желез. С возрастом происходит истончение, дегидратация, потеря эластичности. Кожа становится дряблой и морщинистой. За счет формирования кератоза и нарушения микроциркуляции,

COSMOMED

кожа приобретает желтовато-сероватый цвет. В дерме наблюдаются качественные и количественные изменения коллагена и эластина. Повышается хрупкость капилляров, что обуславливает формирование точечных кровоизлияний. А, возрастные нарушения меланогенеза приводят к появлению пигментных пятен. На уровне под-

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

кожной жировой ткани наблюдается атрофия, которая способствует визуализации сухожилий, суставов и вен. Современная косметология обладает множеством методов коррекции возрастных изменений кистей рук. Работа должна быть направлена, с одной стороны, на улучшение качества и внешнего вида кожи (профессиональные косметические уходы, химические пилинги, мезотерапия, биоревитализация, лазерное и фотоомоложение и т.д.), и с другой стороны - восполнение объема подкожной жировой клетчатки (липофилинг, филлеры). Все перечисленные методы могут применяться как отдельно, так и в сочетании. Для коррекции возрастных изменений рук, нами предложена, методика сочетанного применения препаратов французской компании Vivacy STYLAGE M или STYLAGE M Lidocaine и STYLAGE Hydro. Процедура: объемное моделирование тыльной поверхности кистей филлером STYLAGE M Lidocaine (Vivacy, Франция) и биоревитализация кожи рук препаратом STYLAGE Hydro (Vivacy, Франция). Показания: умеренные и выраженные признаки фотоповреждения, сухость кожи, гипотрофия жировой ткани и выраженная визуализация вен и сухожилий. Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов препарата; острые или хронические инфекции или их обострение в зоне введения препарата, предшествующее введение перманентного филлера; склонность к формированию келоидных рубцов; системные заболевания соединительной ткани; нарушение со стороны свертывающей системы крови; заболевания периферических сосудов; беременность и период лактации; онкологические заболевания. Используемые препараты: 1. Для восстановления объема мягких тканей, в области тыльной поверхности кистей, был применен препарат нового поколения STYLAGE M Lidocaine. Данный филлер представляет собой препарат на основе гиалуроновой кислоты в концентрации 20 мг/г, модифицированной с помощью технологии IPN-Like и добавлением антиоксиданта маннитола, который устраняет свободнорадикальное повреждение тканей после инъекционных процедур, таким образом уменьшает постпроцедурный отек тканей, замедляет биодеградацию гиалуроновой кислоты, что увеличивает длительность косметического эффекта. А также, в состав препарата включен лидокаин, благодаря которому инъекции становятся менее болезненными, а сама процедура – более комфортной для пациента. 2. Для улучшения качественных характеристик кожи использовался препарат Stylage Hydro, на основе нестабилизированной гиалуроновой кислоты, в концентрации 14 мг/г и маннитола 3%. Препарат обеспечивает быстрое и длительное увлажнение кожи, и нейтрализацию свободных радикалов. Прикладная анатомия: Для исключения нежелательных явлений, обусловленных техникой введения (игла, канюля), необходимо учитывать особенности анатомии рук. Под дермой расположен поверхностный жировой слой, отделенный снизу дорсальной поверхностной фасцией. В нем отсутствуют важные анатомические структуры. Толщина этого слоя определяет степень «скелетизации» рук, т.к. имеет прямую зависимость от индекса массы тела. Далее располагается промежуточный жировой слой, отделенный дорсальной промежуточной фасцией, в нем располагаются вены и нервные стволы тыльной поверхности кисти. Затем, идет глубокий жировой слой с глубокой фасцией, где находятся сухожилия разгибателей. Учитывая анатомию, в процедуре предусматривается поверхностное введение филлеров – между дермой и дорсальной поверхностной фасцией. Рекомендуемый курс: процедура объемного моделирования проводится однократно. При необходимости возможно дополнитель-

фото 1

фото 2

фото 3a

фото 3b

2 (50) 2017

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

фото 4

ное введение препарата не ранее чем через 3-4 недели после процедуры. Эстетический эффект сохраняется на срок до 12 месяцев. Биоревитализацию повторяют 1-2 раза (в зависимости от исходного состояния кожи), с интервалом в 3 недели.

ПРОТОКОЛ ПРОЦЕДУРЫ

фото 5

фото 6

фото 7

фото 8

COSMOMED

1-й этап. Осмотр, определение объема вводимого препарата и фотографирование кистей рук (фото 1), обязательное заполнение добровольного информированного согласия на проводимую процедуру. 2-й этап. Обработка рук дезинфицирующим раствором. 3-й этап. Анестезия. Так как использовался препарат STYLAGE M Lidocaine, в состав которого входит лидокаин, местная анестезия рук не проводилась. Если в процедуре использовать STYLAGE M без лидокаина, то проводится аппликационная анестезия (крем Эмла). 4-й этап. Разметка. Выбор точек введения определяется расположением зон дистрофии подкожной жировой клетчатки, намечаются векторы распределения препарата (фото 2). 5-й этап. Введение препарата. Инъекции выполнялись иглой 30G×13 мм, с использованием линейной техники, в соответствие с разметкой, в подкожно-жировую клетчатку на границе с дермой. Интервал между вколами составляет около 2 см. Для облегчения введения препарата и предотвращения травматизации сосудов, кожа тыльной поверхности рук захватывается в складку, в центральную часть которой вводится препарат в объеме 0.05 – 0,1 мл на вкол (фото 3а, 3б). Объем вводимого препарата, на обе кисти, составляет 2 мл. 6-й этап. Распределение препарата. Для равномерного распределения препарата, после процедуры проводится легкий массаж. Как правило, после введения препарата, у пациентов не возникает чувства дискомфорта (фото 4). Процедура проведена препаратом STYLAGE М Lidocaine (Vivacy, Франция) на правой руке. 7-й этап. Биоревитализация кожи рук. Проводится обработка рук дезинфицирующим раствором. Инъекции осуществляются иглой 30G×13 мм в поверхностные слои дермы, в микропапульной технике. Точки вколов распределяются равномерно, по всей поверхности кистей, на расстоянии 1 см друг от друга. Объем вводимого препарата на обе кисти составляет 1 мл (фото 6). После проведения процедуры, пациенту следует ограничить контакт с агрессивными моющими средствами в течение суток, временно отказаться от посещения бани, сауны, солярия; необходимо отметить временный запрет на занятия спортом. После процедуры (фото 7). Из нежелательных явлений, после процедуры, могут наблюдаться, в большинстве случаев, кровоизлияния, гиперемия, отек легкой степени выраженности и, как правило, коррекции не требуют. Ожидаемые результаты после процедуры: увлажнение, улучшение цвета, выравнивание рельефа кожи, уменьшение выраженности морщин, увеличение тургора, уменьшение выраженности гиперпигментаций, восполнение утраченных объемов, устранение визуализации вен и сухожилий. Через 2 недели после процедуры (фото 8). Применение филлеров на основе гиалуроновой кислоты, как монотерапии, для коррекции тыльной поверхности кистей, дает высокую удовлетворенность от процедуры. Но, более оптимальные и длительные эстетические результаты достигаются, если проводить сочетанные программы коррекции возрастных изменений кожи рук.

РУБРИКА

линейка препаратов для проведения процедур контурной пластики и биоревитализации

Контурная пластика лица – это безоперационные процедуры, направленные на подтяжку кожи, устранение морщин, улучшение рельефа кожи, формирование четкого овала лица, удаление носогубных складок, улучшение контура и объема губ, коррекция формы носа. Контурная пластика – внутрикожные инъекции с препаратами гиалуроновой кислоты – естественного компонента кожи, который сохраняет ее упругость, эластичность, тонус, восстанавливает гидробаланс.

Инъекционный филлер Stylage – препарат на основе гиалуроновой кислоты, разработанный французской компанией Laboratoire Vivacy. Являясь продуктом последнего поколения, Stylage имеет ряд важных преимуществ по сравнению с другими гиалуроновыми гелями: • использование технологии 3D Matrix, обеспечивающей стойкий, продолжительный эффект • использование технологии IPN-Like, придающей гелю дополнительную эластичность, благодаря которой результат выглядит максимально естественным • наличие в составе препарата антиоксидантов (маннитол, сорбитол), обеспечивающих дополнительный омолаживающий эффект, и ледокаина, который делает инъекции практически безболезненными

Специально для мужчин разработан филлер, который подчеркнет привлекательность и мужественность: - высокие и скульптурные скулы; - красивый подбородок; - прямой нос; - улучшение качества кожи; - молодой и элегантный вид.

Официальный представитель в Казахстане и Центральной Азии компания - Cosmetic Elite Professional РК, г. Алматы, проспект Абая, 51/53, офис 14. Тел. 8 727 267 34 83. Факс: 8 727 272 83 73 www.cep.kz 29 2info@cep.kz (50) 2017

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Гиалуронидаза DESINFILTRAL от SKIN TECH PHARMA GROUP: для коррекции после введения избыточного количества филлера на основе гиалуроновой кислоты, фиброза и гранулемы Филипп ДЕПРЕ, Научный директор Лаборатории SkinRebirth. Почетный Президент Ассоциации Эстетической Медицины, Член Южноамериканской Академии и Испанского Общества Пластической Хирургии и Косметологии, Президент Мексиканской Национальной Ассоциации Эстетической Медицины, почетный Президент Мексиканской Ассоциации Липопластики. Член директивного правления Международного Союза обществ Липопластики.

Гиалуронидаза - это фермент, который специфически растворяет полимеры гиалуроновой кислоты. Раньше он использовался для борьбы с целлюлитным фиброзом, но сейчас чаще применяется для устранения избытка гиалуроновой кислоты. Применение гиалуронидазы очень простое и, включает в себя инъекцию стерильного раствора гиалуронидазы непосредственно в проблемную область, подлежащую лечению. Обязательно необходим тест на аллергию перед каждым сеансом инъекций, поскольку гиалуронидаза является ферментом, экзогенным белком. Результаты можно увидеть очень быстро, и они весьма ощутимые. Гиалуроновая кислота - природный полимер, который давно используется в эстетической медицине, как основа биодеградируемых филлеров, мезотерапевтических препаратов и т. д.. Стабилизированная, с помощью поперечных связей ГК, является основой большинства современных филлеров – препаратов, предназначенных для устранения морщин и складок, увеличения объ-

COSMOMED

Евгения РАННЕВА, к.м.н, врач-дерматокосметолог, специалист в области реабилитационной и восстановительной медицины, научный координатор международного образовательного проекта International Plasticor Aestetic Residence (IPAR) Испания, Бельгия, Италия

ема и изменения формы губ, коррекции зон депрессии и волюметрического моделирования лица и тела. Нестабилизированная гиалуроновая кислота входит в состав препаратов для мезотерапии (биоревитализации), которые, при внутрикожном введении, способствуют увлажнению кожи и стимуляции метаболических процессов, а также обеспечивают равномерное и пролонгированное поступление и распределение других активных ингредиентов. При использовании препаратов нестабилизированной гиалуроновой кислоты в качестве нежелательных явлений и осложнений, связанных с препаратом, могут наблюдаться аллергические реакции, стойкий воспалительный процесс (обычно признаки воспаления разрешаются в течение нескольких часов или дней), ангионевротический отек. Эти реакции крайне редки, и тщательный сбор анамнеза – лучший способ их профилактики. Побочные эффекты от применения филлеров, на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, в

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

основном связаны с гиперкоррекцией, миграцией мате- ядом, чтобы увеличить диффузию токсинов. Гиалуронидаза способна расщепить длинный полириала, формированием областей с голубоватым окрашиванием кожи при поверхностном введении препарата мер гиалуроновой кислоты и превратить его в олигомер, (эффект Тиндаля), инфицированием и образованием которые больше не будет считаться инородным телом для гранулем, как проявлением реакции на инородное тело. иммунной системы. Активность фермента очень спецОписаны, также, случаи местного некроза, в результате ифична, он производит гидролиз связи между N-ацетил- эмболии/компрессии сосудов и случай легочной эмбо- D-глюкозамина и D-глюкуроновой кислоты. Поэтому гиалуронидаза не может помочь в случаях лии, после проведения инъекции в аногенитальной области. Все вышеуказанные побочные эффекты разви- гиперкоррекции, выполненной филлерами другого типа ваются редко, практикующие врачи смогли убедиться в (например, полимолочной кислоты, коллагена, силикотом, что гиалуроновые филлеры (если речь идет о каче- на), или в случаях иммунных реакций на эти препараты Гиалуронидаза, как правило, представлена в лиофиственных препаратах) являются безопасными. Гиалуронидаза является специфическим фермен- лизированной форме, 1500 единиц, для растворения в том, способным фрагментировать полимер гиалуро- стерильном физиологическом растворе. Раствор не соновой кислоты; он используется в случаях чрезмерной держит консервантов и должен быть использован сразу коррекции, фиброза, гранулемы, а также для снижения же после приготовления. риска возможной ишемии сосудов, что может привести к некрозу кожи. АЛЛЕРГИЯ НА ГИАЛУРОНИДАЗУ Гиалуроновая кислота представляет собой полимер, образованный из множества сходных комплексов Гиалуронидаза использовалась в течение многих М-ацетилглюкозы- амина и глюкуроновой кислоты, по- лет. Впервые ее использовали в 1977 году для того, этому полимер называется гетерополисахаридным. Ги- чтобы уменьшить проявления фиброза при целлюлите. алуроновая кислота, как правило, используется в сши- Также, широко использовалась в анестезии, поскольку том виде, главным образом, с целью коррекции объема она улучшает проникающую способность анестетика в лица, губ, рук и тела. Любой излишек дает неэстетичный ткани. Случаи гиперчувствительностм или аллергии к результат, который, тем не менее, может самостоятель- гиалуронидазе очень редки, и, как правило, отмечены в но уменьшиться или исчезнуть в течение нескольких офтальмологии. месяцев, в связи с деятельностью собственных ферОднако, не стоит забывать, что гиалуронидаза – белментов гиалуронидазы. Поскольку гиалуроновая кисло- ковый препарат, а потому обладает антигенными свойта является природным полимером, она присутствует ствами. в тканях человека и, особенно в коже, и, как правило, Описан случай развития анафилаксии после эпидуне рассматривается организмом в качестве инородного рального введения гиалуронидазы. Реакции немедлентела. В некоторых случаях, тело может воспринимать ного типа (типа I) проявляются, главным образом, в виде введенную гиалуроновую кислоту (или ее примеси) в отека, сыпи, зуда, боли, угнетения дыхания, тошноты, качестве инородной субстанции, и это инициирует им- рвоты и гипотензии. Как правило, такие симптомы развимунную реакцию, которая может возникнуть после даже ваются после внутривенного введения, и были отмечены через несколько лет после инъецирования, а также фор- после инъекций гиалуронидазы и химиотерапевтическомирование гранулемы. В этом случае, будут наблюдать- го препарата, при лечении онкологической патологии. ся симптомы воспаления (покраснение, опухоль, боль, Клинические симптомы аллергических реакций эфлокальное повышение температуры). Гранулемы могут фективно устраняются инъекциями глюкокортикоидов, сохраняться в течение длительного времени, пока не подвергнутся самостояСпецифичность гиалуронидазы тельному разрешению или не наступит улучшение после хирургического вмешаГиалуронидаза тельства. CH OH d-глюкуроновая

ГИАЛУРОНИДАЗА Гиалуронидаза является природным ферментом, вырабатываемым человеческим организмом, с целью контроля за интенсивностью фибротической реакции. Другая ее функция связана с улучшением вязких свойств различных секретов, например гиалуронидаза помогает сперматозоидам проникать в яйцеклетку. Некоторые раковые клетки, также, используют гиалуронидазу, чтобы помочь проникновению в ткани. Некоторые животные передают ее вместе с

кислота COOH

O OH

OH CH2OH COOH O

CH3

HN OH

O N ацетил-D-глюкозамин

OH OH d-глюкуроновая кислота

CH3

O N ацетил-D-глюкозамин Гиалуроновая кислота

2 (50) 2017

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

адреналина и антигистаминных средств. При симптомах гипотонии, следует незамедлительно использовать сосудосуживающие препараты. После повторной внугридермальной инъекции гиалуронидазы возможно возникновение транзиторной аллергической реакции замедленного типа (в течение до применения 24 часов), и это достаточно распространенное явление. Такая реакция проявляется образованием крупных эритематозных отечных папул или пузырей, сопровождающихся зудом, однако, самопроизвольно разрешающихся, в течение нескольких дней, даже при отсутствии лечения. Местное нанесение глюкокортикоидной мази, в активной фазе процесса, способствует более быстрому восстановлению. В таких случаях, следует исключить повторное введение препаратов гиалуронидазы. У большинства пациентов, гиперчувствительность формируется после, по меньшей мере, одной инъекции в прошлом, что предрасполагает к развитию сенсибилизации и появлению клинических симптомов, при последующих инъекциях. Тем не менее, существует вероятность, что во время первой инъекции, может развиться аллергическая реакция любого типа, в связи с чем, требуется проведение аллергопробы перед любой инъекцией гиалуронидазы. Внутрикожные пробы – точные и чувствительные – играют важную роль, при оценке возможного риска развития аллергической реакции на гиалуронидазу. Проведение такой пробы не представляет сложности: 1500 МЕ гиалуронидазы растворяют в 8-10 мл физиологического раствора. Затем, 0,1мл раствора вводят внутрикожно, в области предплечья. В течение часа пациент находится под наблюдением врача. Любая реакция (зуд, опухание, покраснение), на участке введения свидетельствует о том, что пациенту противопоказано лечение гиалуронидазой, из-за индивидуальной гиперчувствительности.

ПРИМЕНЕНИЕ ГИАЛУРОНИДАЗЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ НЕКРОЗА Некрозы, развивающиеся вследствие эмболии сосудов, при введении в них стабилизированной гиалуроновой кислоты, относятся к наиболее серьезным осложнениям инъекционной пластики. И, если раньше, мы говорили о единичных случаях таких осложнений, то теперь, по мере стремительного роста популярности метода, с сосудистыми осложнениями приходится сталкиваться чаще. И, связаны, они, могут быть, не с незнанием анатомии, а с атипичным расположением сосуда у конкретного пациента. По данным литературы, при раннем введении в проблемную зону гиалуронидазы, создается возможность ограничить последствия ишемии и уменьшить риск развития некроза. К сожалению, инъекция гиалуронидазы, проведенная по истечении 24

COSMOMED

после

часов после развития ишемии, не оказывает желаемого эффекта. Эксперименты показали: в ушную артерию кроликов вводили гиалуроновую кислоту; затем через 4 и 24 часа проводили инъекцию гиалуронидазы. Поздняя инъекция не вызывала уменьшения очага некроза, тогда как, проведенная через 4 часа, позволяла, в значительной степени, сократить площадь некроза кожи. Таким образом, на практике, при появлении симптомов ишемии или подозрении на нее, в области введения препаратов на основе гиалуроновой кислоты, необходимо незамедлительно инъецировать гиалуронидазу. Применение гиалуронидазы устраняет симптомы гиперкоррекции или технически неправильного введения филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, например, при слишком поверхностном инъецировании, миграции препарата, введении плотного препарата в тонкую кожу. В таких случаях, временной интервал между инъекцией гиалуроновой кислоты и гиалуронидазы не играет особой роли. Необходимо оценить объем вводимого раствора и концентрацию гиалуронидазы для удаления именно, избытка гиалуроновой кислоты экзогенной В данном вопросе отсутствуют точные стандарты, однако известно, что в некоторых филлерах стабилизированная гиапуроновая кислота менее чувствительна к гиапуронидазе, чем в других. В случае визуализирующихся папул (или тяжей) поверхностно введенных препаратов, одна микроинъекция (буквально «на кончике иглы») гиалуронидазы (1500 МЕ препарата разводят в 4 мл физиологического раствора) непосредственно в центр папулы, быстро устраняет проблему. Достаточно часто мы наблюдаем последствия гиперкоррекции в периорбитальной области, когда филлер вводится с целью разглаживания «гусиных лапок» или уменьшения степени выраженности подглазничной борозды. При этом, визуально отмечаются «отек» или выбухание препарата. После инъекции гиалуронидазы, пациент должен в течение часа находиться под наблюдением лечащего врача, после чего проводится осмотр и оценивается результат. Как правило, контрольный осмотр осуществляется на 3-й день.

ЭФФЕКТ ТИНДАЛЯ Поверхностно введенная гиалуроновая кислота может придавать кожному покрову различные оттен-

ки, отличные от естественного цвета, причем, как над областью введения филлера, так и вокруг нее. Рекомендуется разведение фермента (1500 МЕ) в 4 мл физиологического раствора, и, после внутрикожной аллергической пробы, введение по 0,2 мл тремя линиями ретроградным путем. Таким образом, суммарная доза гиалуронидазы составляет 75 МЕ, с каждой стороны.

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГИАЛУРОНИДАЗЫ В ТЕРАПИИ ГРАНУЛЕМ Несмотря на высокую биосовместимость препаратов стабилизированной гиалуроновой кислоты с покровными тканями, полностью исключить риск развития реакции на инородное тело нельзя. Частота подобных реакций, безусловно, связана с качеством препаратов. Реакция гиперчувствительности замедленного типа (тип IV) развивается, в том числе, и в виде гранулем. Гранулема представляет собой скопление мононуклеарных элементов, эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток, образующееся в результате хронического пролиферативного процесса, а также, как реакция на экзогенные субстанции и (или) инфекцию. После введения препаратов, на основе гиалуроновой кислоты, в гистологических образцах преобладают гистиоциты и гигантские клетки инородных тел. Формирование гранулем часто происходит на фоне отчетливых симптомов воспаления (покраснение, отек, боль, локальная гипертермия), которые сохраняются в течение длительного периода времени. Со временем гранулемы (единичные или множественные) могут естественным образом рассасываться, или же требуется их активное лечение, наиболее радикальный вариант которого сводится к удалению препарата, вызвавшего иммунную реакцию. Таким образом, препараты на основе гиалуроновой кислоты (стабилизированной и нестабилизированной), широко используются в эстетической медицине. Безопасность применения таких препаратов подтверждена многочисленными исследованиями, однако, полностью исключить побочные эффекты нельзя. Зачастую они связаны с самим присутствием материала, и рациональная терапия, в таких случаях, предусматривает его удаление. При использовании препаратов гиалуроновой кислоты, у нас в руках есть отличный инструмент для ускорения биодеградации – фермент гиалуронидаза Применение гиалуронидазы – простой вид лечения, дающий незамедлительные результаты, при устранении избыточного объема введенного препарата или в случае его инъекции на неадекватной глубине. С помощью гиалуронидазы удается успешно лечить гранулемы инородных тел и очаги фиброза различного происхождения. Препараты гиалуронидазы следует включить в арсенал средств для устранения побочных эффектов, связанных с применением филлеров на основе гиалуроновой кислоты. Внутрикожные пробы позволяют исключить риск развития аллергических реакций.

2017 ПОДПИСКА

Подписаться на журнал можно в любом отделении Казпочты

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

75471

ИЛИ В РЕДАКЦИИ РК, г. Алматы, пр. Абая, 51, угол пр. Желтоксан, Тел.: 8 (727) 267 32 98, 267 34 77 www.estetic.kz

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Возможности комбинированных процедур мезотерапии и PRP - лифтинга в омолаживающих программах

ШЕРЕР Макс-Адам, пластический хирург, дерматокосметолог, сертифицированный тренер по инъекционным методикам. Клиника Высокой Эстетической Медицины Dr. Scherer (Москва)

Абстракт: В данной статье проводится оценка сочетанной мезотерапии препаратом NCTF 135® (Лаборатории Filorga, Франция) и PRP-лифтингом. Описана технология создания мезотерапевтического коктейля NCTF135® + PRPмасса, а также приведены этапы получения PRP-массы и ее введения ex tempora. Описаны преимущества и эффективность данной сочетанной методики мезотерапии для пациентов возрастной группы (45+), с возрастными изменениями кожи в период предменопаузы, с рубцовыми изменениями, меланозом и т.д. Автор представляет схемы субдермального канюльного введения мезотерапевтического коктейля (NCTF135® + PRP-массы = канюльный мезолифтинг). Ключевые слова: PRP-лифтинг, мезококтейль NCTF135®, факторы роста регенерация кожи, канюльный мезолифтинг. Сочетание нескольких методов в одной процедуре приобретает все большую популярность, связанную с потребностями пациентов получить максимальный эффект за короткий срок и с минимальным реабилитационным периодом. Один из новых подходов в регенеративных процедурах омоложения кожи лица – одновременное использование PRP-аутологичной плазмы, обогащённой томбоцитами (PRP-лифтинг), и мезококтейлей. Методике PRP-терапии предшествовала работа профессора В.Ф. Войно-Яснецкого. Опираясь на работы немецких врачей, он начал использовать в своей практике метод инфильтрации тканей вокруг карбункулов и фурун-

COSMOMED

кулов аутокровью. Несмотря на положительную оценку, которую профессор давал методу, введение аутокрови в ткани сопровождалось развитием различных реакций со стороны кожи, в том числе болевыми ощущениями[1]. Сейчас технологии позволяют получить безопасный биологический стимулятор - аутологическую плазму, богатую тромбоцитами (PRP-массу). Такая PRP- масса ускоряет естественные процессы регенерации за счет концентрации тромбоцитарных факторов роста, кроме того, она содержит уникальные белковые соединения, участвующие в процессах омоложения.

ДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ РОСТА Факторы роста обладают локальной активностью и привлекают недифференцированные стволовые клетки в область повреждения, запуская процесс митоза и дифференциации в этих клетках. Данный эффект отмечен и у фибробластов. Тромбоцитарные факторы роста привлекают стволовые клетки, после прибытия их в область повреждённого участка, вызывают их пролиферацию. Тромбоцитами секретируются, также, факторы роста, которые улучшают заживление ран путём аутокринного и паракринного механизмов. К данным факторам роста относятся: • полученный из тромбоцитов фактор роста (PDGF), • полученный из тромбоцитов фактор ангиогенеза (PDAF), • трансформирующий фактор роста бета (TGF - b), • инсулиноподобный фактор роста (IGF), • полученный из тромбоцитов фактор роста эндотелиальных клеток (PD-ECGF), • фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), • фактор роста фибробластов (FGF). [2-4]. Чем больше факторов роста будет находиться в области травматизации, тем выше потенциал регенерации, а именно, реваскуляризации и синтеза коллагена. Установлено следующее влияние тромбоцитарных факторов роста. Тромбоцитарный фактор роста (PDGF) действует на фибробласты, гладкомышечные клетки, хондроциты, стимулирует образование составляющих соединительной ткани, а именно: глюкозаминогликанов и коллагена.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Трансформирующий фактор роста бета (TGF- b) действует на внешние клетки кожи, фибробласты, ткань кровеносных сосудов. Инсулиноподобный фактор роста (IGF) оказывает ростостимулирующую и инсулиноподобную активность, катализирует синтез белка и замедляет процесс его разрушения. Эпидермальный фактор роста (PD-ECGF) влияет на развитие кровеносных сосудов, стимулирует ангиогенез и рост эндотелиальных клеток. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) – сигнальный белок, вырабатываемый клетками для стимулирования васкулогенеза (образование эмбриональной сосудистой системы) и ангиогенеза (рост новых сосудов в уже существующей сосудистой системе). Белки VEGF служат частью системы, отвечающей за восстановление подачи кислорода к тканям, создание новых кровеносных сосудов в эмбриональном развитии или после травмы, усиление роста мышц после физических упражнений, обеспечение коллатерального кровообращения (создание новых сосудов, при блокировании уже имеющихся). Фактор роста фибробластов (FGF) играет ключевую роль в процессах пролиферации и дифференцировки широкого спектра клеток и тканей [5-7].

ПОЛУЧЕНИЕ PRP-МАССЫ Технология выделения PRP-массы происходит ex tempora. Предварительно, в шприц набираются антикоагулянты (цитрат натрия или раствор цитратного гемоконсерванта с декстрозой) – это поможет выделить тромбоциты, сохраняя их свойства. Забор крови нужно проводить плавно, если это делать достаточно быстро, можно повредить клетки крови. Пробирка с аутокровью помещается в центрифугу. Скорость центрифугирования и количество минут зависит от технических параметров центрифуги. После центрифугирования получаем 3 слоя: • верхний – это плазма, бедная тромбоцитами (РРР), • средний – это нужная PRP-масса, • нижний – это эритроцитарный остаток. • PRP-масса отделяется и используется в косметологической практике. Одним из главных преимуществ данного метода, является безопасность и гипоаллергенность, поскольку, используется собственная кровь пациента.

(гиперкератоз, эластоз и пр.). Процедура PRP-лифтинга подходит пациентам с возрастными изменениями кожи, с наличием признаков фото- и хроностарения. Клиническая оценка применения мезотерапевтического препарата NCTF135® продемонстрировала эффективность процедуры на его основе: • разглаживание морщин «гусиные лапки» (43% по Шкале выраженности морщин и 33% по данным профилометрии); • увеличение сияния кожи на 49% и однородности цвета на 52%; • повышение упругости кожи (по данным высокочастотной эхографии обнаружено увеличение толщины дермы на 20% и плотности дермы на 24%). [2] Комплекс витаминов C, E, A, I, входящий в состав препарата, направлен на стабилизацию фосфолипидов мембран клеток от свободнорадикального окисления, на предупреждение развития солнечной эритемы и гиперпигментации, и активацию тканевого метаболизма на синтез высокомолекулярных компонентов межклеточного вещества дермы и коллагена. Комплекс витаминов класса B регулирует клеточное дыхание, белковый, углеводный и липидный обмен в коже. А также, активизирует тканевой метаболизм на синтез высокомолекулярных компонентов межклеточного вещества дермы и коллагена. На процессы синтеза белков кожи фибробластами действует входящий в состав NCTF135® комплекс аминокислот. Комплекс минералов направлен на регуляцию клеточных функций, нормализацию ионного баланса клеток эпидермиса и дермы и улучшение метаболических процессов. Комплекс нуклеозидов контролирует порядок соединения аминокислот в цепь, во время синтеза белков. Комплекс коферментов ускоряет метаболические и реконструктивные процессы, антиоксиданты (vit. C, глутатион) останавливают процессы свободнорадикального окисления в клетках эпидермиса и дермы. Препарат, также, содержит нестабилизированную гиалуроновую кислоту, которая обладает выраженным влагонакапливающим и амортизирующим действием, оказывает противовоспалительное, регенеративное и, стабилизирующее сосуды действие, является антиоксидантом. В процессе производства мезотерапевтических препаратов Filorga

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕТОДА Клиническая эффективность введения плазмы, богатой тромбоцитами в кожу, при ее атрофических состояниях, была показана в целом ряде исследований [8-10]. Было выяснено, что в результате увеличения в тканях количества тромбоцитов, в зоне введения, ускоряется регенерация новых стволовых клеток и, как следствие, происходит восстановление дермы. Активация антиоксидантной системы обеспечивает насыщение кожи кислородом. Вследствие этого, улучшается цвет лица, уменьшаются мимические морщины, повышается тургор кожи, улучшается микрорельеф, уменьшается сухость кожи, повышается местный иммунитет кожи, уменьшается гиперпигментация и проявление признаков фотостарения

Рис. 1. Пациентка в возрасте 60 лет, до начала курса процедур.

2 (50) 2017

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ВЫВОДЫ

Рис. 2. Пациентка в возрасте 60 лет, после курса из 3 процедур (через 10 дней после 3-й процедуры).

для стерилизации используется не автоклавирование, а запатентованная система двойной органической микрофильтрации, позволяющая сохранить молекулярный состав препарата. Препараты Filorga отличаются высокой биодоступностью, т.е. обладают высокой тропностью к тканям кожи.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕТОДА Эффективность действия PRP-лифтинга и мезотерапии привело нас к выводу о возможности их сочетания в одной процедуре, которая способна повысить регенерацию тканей в несколько раз, за счёт разных механизмов стимуляции. • Комбинированную процедуру мезотерапии и PRP лифтинга проводят для профилактики и коррекции фотои хроностарения; • при возрастных изменениях кожи; у пациентов в период предменопаузы и менопаузы; • при нарушении микроциркуляции и кровоснабжения кожи; для реабилитации после химических пилингов и лазерной шлифовки.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ PRP-масса (3 мл), полученная при центрифугировании аутокрови пациента, медленно смешивается с препаратом NCTF 135® (3 мл). Полученным коктейлем (6 мл), техникой канюльного субдермального введения, обрабатываются основные жировые пакеты средней трети лица. Скользящей методикой вдоль линии Лангера, препарат вводится подкожно. Точки канюльного введения: 1-ая точка находится на 1 см выше угла нижней челюсти; 2-ая точка находится в проекции центральной части скуловой кости, на 1 см. выше крепления кожноскуловой связки; 3-ая точка – на 1 см ниже углов рта, в продолжение мимического компонента носогубной складки. Целесообразно провести курс процедур регулярностью 1 раз в 1,5 месяца количеством 3-6 процедур.

COSMOMED

При сочетании методик PRP и мезотерапии можно добиться эффективных результатов омоложения в регенеративной косметологии. С одной стороны, плазма, обогащённая тромбоцитами, стимулирует выработку коллагена, с другой стороны, клеточная регенерация повышается при помощи мезотерапевтического препарата. Соответственно, сочетание этих методик в одной процедуре, корректирует как мимические, так и глубокие морщины, улучшает цвет лица, повышает тургор кожи, позволяет прорабатывать тонкую кожу переорбитальной области, терапевтировать кожу с постакне или после хирургических вмешательств. Полученный эффект будет различаться в зависимости от того, на какой уровень эпидермиса и дермы вводится препарат. Чтобы добиться повышения упругости кожи и лифтинг-эффекта средней трети лица, рекомендуется использовать канюльную технику. Если важна коррекция гиперпигментации, мелких мимических морщин или работа с тонкой обезвоженной кожей, то следует провести дополнительно интрадермальные инъекции при помощи мезотерапевтической иглы. В заключение, хотелось бы отметить, что все положительные эффекты, наблюдаемые в клинике при использовании данной сочетанной методики, требуют глубокого изучения и проведения научных исследований. Поэтому, приведенная методика не может быть рекомендована для широкого применения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. – М., 1934. 14. 2. Буасник Сильви, Клиническая и инструментальная оценка эффективности применения мезотерапевтического препарата nctf®135. Доклад на Конференции IMCAS, Париж, 2013. 3. Чекалина Е.Н. Роль тромбоцитарного концентрата в восстановлении и регенерации тканеи. ДенталЮг 2005; 3: 32: 23– 27. 4. Применение тромбоцитарных факторов роста и коллагеновых биопрепаратов в лечении больных с хроническими трофическими язвами различнои этиологии К.м.н. В.Н. ОБОЛЕНСКИИ?, Д.А. ЕРМОЛОВА 5. Stellos K., Kopf S., Paul A., Marquardt J., Gawaz M., Huard J.,Foster T., Puskas B., Mandelbaum B., Gerhardt M., Rodeo S. Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications// Am J Sports Med.2009.- N.-37.P .-59–72. 6. Usuki K, Saras J, Waltenberger J, Miyazono K, Pierce G, Thomason A, Heldin CH (Jun 1992). “Platelet-derived endothelial cell growth factor has thymidine phosphorylase activity". Biochem Biophys Res Commun 184 (3): 1311–6. 7. Amo Y., Masuzawa M., Hamada Y., Katsuoka K. Serum concentrations of vascular endothelial growth factor-D in angiosarcoma patients // British Journal of Dermatology, 150 (1), 2004. – P. 160– 161. 8. Hannink M, Donoghue DJ (1989). "Structure and function of plateletderived growth factor (PDGF) and related proteins". Biochim. Biophys. Acta 989 (1): 1–10. 9. Froum S.J., Wallace S.S., Tarnow D.P., Cho S.C. Effects of plateletreach plasma on bone growth and osseintegration in human maxillary sinus grafts: Three bilateral case reports. Int J Periodontics Restorative Dent,, 2002;22:45–53. 10. [Blair P, Flaumenhaft R. Platelet alpha-granules: basic biology and clinical correlates. Blood Rev, 2009;23:177–189. 11. Ахмеров Р, Зарудий Р, Рычкова И, Бочкова О. Плазмолифтинг (Plasmolifting™) – лечение возрастной атрофии кожи богатой тромбоцитами аутоплазмой. Эстетическая медицина, 2011;Х(2):181–187. 12. Чернилевскии В.Е., Крутько В.Н. История изучения средств продления жизни. Профилактика старения 2000.

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ КОМБИНИРОВАННОЙ ANTI-AGE ТЕРАПИИ

НОВЫЕ АНТИВОЗРАСТНЫЕ ПИЛИНГИ FILORGA

с глюконолактоном, адаптированные к индивидуальным потребностям кожи УНИКАЛЬНОЕ СОЧЕТАНИЕ АКТИВНЫХ КОМПОНЕНТОВ Для достижения оптимального баланса между эффективностью препарата и его переносимостью кожей, каждый пилинг FILORGA представляет собой сочетание нескольких активных компонентов, которые - Обеспечивают направленное воздействие за счет уникальных свойств кислот. Активные вещества в составе поверхностных пилингов обладают, помимо кератолитических, своими собственными специфическими свойствами. Поэтому, в зависимости от функции и назначения каждого пилинга FILORGA, в его состав входят различные кислоты: гликолевая, миндальная, фитиновая, лимонная. - Гарантируют оптимальную переносимость, благодаря наличию в составе глюконолактона. Пилинги Filorga (Франция) хорошо переносятся чувствительной кожей, благодаря содержанию глюконолактона, который обладает следующими свойствами: • биосовместимостью,

• гигроскопичностью (увлажняющим действием),

• антиоксидантной активностью, сравнимой с активностью витаминов C и E,

• липофильностью (противосеборейным и матирующим эффектом),

• эффективностью при комедонах, расширенных порах, застойных и воспалительных явлениях,

• восстанавливает барьерную функцию рогового слоя, • не проявляет фотосенсибилизирующего действия

LIGHT-PEEL®

TIME-PEEL®

BRIGHT-PEEL®

PRE PEEL

Антивозрастной пилинг для чувствительной кожи: улучшение цвета лица, придание коже сияния, терапия мелких поверхностных морщин. Протокол: 4 процедуры, 1 раз в 14 дней. Состав: пилинговый раствор 20%: глюконолактон 19% + миндальная кислота 1%. pH = 3. Комплект: Флакон 100 мл + мерный стаканчик + кисточка.

Антивозрастной пилинг для нормальной кожи: коррекция морщин, улучшение тонуса кожи. Протокол: 4 процедуры, 1 раз в 14 дней. Состав: пилинговый раствор 50%: глюконолактон 20% + гликолевая кислота 30%. pH = 1.2. Комплект: Флакон 100 мл + мерный стаканчик + кисточка.

Антивозрастной пилинг для нормальной кожи: коррекция пигментных пятен, выравнивание цвета лица. Протокол: 4 процедуры, 1 раз в 14 дней. Состав: пилинговый раствор 50%: глюконолактон 5% + фитиновая кислота 10% + гликолевая кислота 25% + лимонная кислота 10%. pH =1,5. Комплект: Флакон 100 мл + мерный стаканчик + кисточка.

Показания: подготовка кожи к пилингу и снижение pH. Активные ингредиенты: глюконолактон 0,5%; pH = 4. Комплект: Флакон 100 мл.

POST PEEL Показания: нейтрализация пилинга, успокаивающее воздействие на кожу. Активные ингредиенты: бикарбонат натрия 5% (нейтрализует действие кислот), сульфат декстрана 1% (успокаивает кожу); рН = 8. Комплект: Флакон 100 мл.

Официальный представитель в Казахстане и Центральной Азии компания - Cosmetic Elite Professional РК, г. Алматы, пр. Абая, 51/53, офис 14. Тел. +7 727 267 34 83, +7 777 272 68 85. Факс: 8 727 272 83 73 info@cep.kz ww.cep.kz

ТРИХОЛОГИЯ

Старение волос:

геронтобиология волосяного фолликула Волосы считаются одним из важнейших факторов привлекательности, однако они, как и кожа и организм в целом, подвержены процессам старения. Природа волосяного фолликула таит в себе немало загадок, и, на данном этапе активно исследуется с целью поиска эффективных антивозрастных методов для применения в трихологии. Данной статьей мы начинаем цикл публикаций, посвященных этой теме, и начать предлагаем с азов – с рассмотрения геронтологии волосяного фолликула, то есть закономерностей его старения.

Юлия ОВЧАРЕНКО, доцент кафедры дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), член правления Европейского общества исследования волос, руководитель клиники «Институт трихологии» (Украина)

АКТУАЛЬНОСТЬ ТРИХОЛОГИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ Наука о волосах и волосистой части головы, ранее рассматриваемая только с эстетической точки зрения, в настоящее время стала одной из ведущих тем в медицине. Прогресс в молекулярной биологии и генетике, а также разработка новых экспериментальных подходов, объединили ученых многих областей в изучении различных аспектов биологии волосяного фолликула (ВФ). Одним из направлений современных исследований является – обнаружение способов использования ВФ в качестве аутогенного источника восстановления стволовых клеток, для лечения широкого спектра заболеваний. Представляет интерес изучение конкретных отделов ВФ, для разработки новых систем доставки препа-

COSMOMED

ратов, которые обеспечивают лучшее проникновение активных веществ в ВФ, что может увеличить эффективность утвержденных процедур и новых методов лечения при уменьшении побочных эффектов. На сегодняшний день, изменения в состоянии волос являются, для клинициста, признанными маркерами физиологических и патологических процессов. Достигнутые успехи значительно расширили наши знания о сложных эндокринных влияниях на волосы, а также позволили установить, что широкий круг других метаболических и трофических нарушений, и некоторые психиатрические заболевания, могут впервые клинически проявляться или сопровождаться изменениями плотности, свойств, цвета и структуры волос. Согласно следующим примерам, клиническая значимость волос и нарушение их роста, выходит далеко за рамки диагностики и лечения заболеваний. Более 300 генетических состояний сопровождаются патологиями волос, поэтому оценка состояния последних, является простым первоначальным средством диагностики в педиатрической дерматологии и генетике [1]. Наряду с эпидермальной пигментацией миниорган, вырабатывающий волосяное волокно, отвечает за большинство фенотипических вариаций среди различных человеческих субпопуляций. Волосяной фолликул выполняет несколько важных функций: теплоизоляцию, маскировку, социальные и сексуальные взаимосвязи, чувственное восприятие и защиту от травм, вредных воздействий, насекомых и т. д. Однако, биологическое значение волос не идет ни в какое сравнение с их социально-психологическим значением для человека.

ТРИХОЛОГИЯ

тивным подходом к изучению роста волос и старения. Профессор биологии Роберт Хоффман из Университета Калифорнии в Сан-Диего сообщил о результатах своих исследований маркеров стволовых клеток, которые были названы Nestin. Хоффман обнаружил их, в изобилии, в человеческих волосяных фолликулах. В условиях in vitro, эти клетки могут дифференцироваться в нейроны, глиальные клетки, кератиноциты, гладкомышечные клетки и меланоциты, и они со временем могут стать доступным источником взрослых стволовых клеток для создания новых органов и лечения широкого спектра заболеваний [3]. Все вышесказанное обусловило выбор тематики цикла публикаций, в котором будет представлен обзор аспектов старения волос, включающий статьи о биологических основах, а также о современных концепциях диагностики, лечения и профилактики старения волос.

СТАРЕНИЕ ВОЛОС: ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ

Волосы – это один из важнейших аспектов внешней привлекательности. Издавна во всех культурах украшение и моделирование прически являлось средством социального общения, выражением социальной индивидуальности или статуса. Волосы настолько важны в нашем обществе, что их потеря или избыток на теле или лице оказывает губительное воздействие на самооценку. Психологическая озабоченность волосами еще более усиливается в наши дни, так как увеличение продолжительности жизни неизбежно активизирует наше желание продлить молодость. Озабоченность плотностью волосяных волокон, текстурой, длиной и цветом – все это движет неустанным ростом рынка средств по уходу за волосами, доля которого по всему миру уже составляет миллиарды евро (данные Euromonitor). Из-за нашей относительной наготы предметом изучения и наибольшего внимания (будь-то научного или коммерческого) являются волосы головы, которые только у приматов могут быть очень густыми, очень длинными и очень пигментированными. Ученые, изучающие биологию роста волос и пигментацию, продемонстрировали, что ВФ является чрезвычайно доступной и уникальной моделью для геронтологов, которая предоставляет непревзойденные возможности для изучения возрастных изменений [2]. Внимание ученых разных областей приковано к изучению стволовых клеток ВФ, обладающих мультипотентностью. Исследования показали, что все эпителиальные слои фолликула и волоса сформированы клетками выпуклости. Понимание роли типов стволовых клеток в волосяном фолликуле является перспек-

Изучение старения волос концентрируется на двух основных областях исследования: на эстетическом аспекте старения волос и его контроле и на биологическом аспекте старения волос, через призму микроскопических, биохимических и молекулярных изменений. Старение волос заключается в старении стержня волоса и старении волосяного фолликула: первое включает воздействие атмосферных условий и фотостарение, а второе проявляется как снижение функции меланоцитов (поседение) и сокращение производства волос (алопеция). Кожа головы и волосы подвергаются внутреннему старению, или физиологическому, и внешнему, или преждевременному, под воздействием внешних факторов. Внутренние факторы связаны с индивидуальными генетическими и эпигенетическими механизмами с межиндивидуальной вариабельностью, включая особенности геронтобиологии ВФ, генетику при преждевременном семейном поседении волос, особенности метаболизма андрогенов при андрогенетической алопеции, оксидативный метаболизм меланогенеза, мультиморбидные состояния. Из внешних факторов, вовлеченных в процесс старения кожи и волос, изучены ультрафиолетовое излучение и курение. Экспериментальные данные подтверждают гипотезу, что окислительный стресс активно участвует в старении кожи и волос. Старение стержня волоса обусловлено фотостарением [4]. Внимания заслуживает роль мультиморбидных состояний, характерных для пожилых пациентов и влияющих на волосы: нутриентные недостаточности, эндокринные нарушения, психологические расстройства и неблагоприятные явления, вызванные приемом лекарственных препаратов, дерматозы. Растущее число хронических заболеваний в популяции, говорит о необходимости комплексного подхода к лечению проблем с 2 (50) 2017

ТРИХОЛОГИЯ

волосами у пожилых людей и серьезного отношения к возможности существования проблемы общего состояния здоровья, лежащей в основе жалобы пациента. Для субпопуляций фолликулярных клеток характерны процессы, провоцирующие старение в целом, например: окислительное повреждение, сокращение длины теломер, возрастные дефициты, связанные с повреждением ядерной/митохондриальной ДНК и восстановлением, а также возрастные сокращения энергоснабжения клеток. Внимание в этой статье будет уделено влиянию геронтобиологии ВФ на определенные аспекты фенотипа волосяного волокна [2].

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СТАРЕНИЯ ВОЛОСЯНОГО ФОЛЛИКУЛА ВФ представляет собой подлинный гистологический меланж нескольких типов клеток (эпителиальных, мезенхимальных и нейроэктодермальных), функционирующих одновременно на всех этапах их существования, – например, стволовые клетки, транзиторные клетки и окончательно дифференцированные клетки [5]. Кроме того, уникальность ВФ в том, что он придерживается строго отрегулированного сценария множественных пожизненных циклов клеточного рождения, пролиферации, дифференцировки и смерти. Эффективный эволюционный отбор обеспечил жесткое программирование ВФ против значительной, связанной со старением потерей функциональности даже после 12 и более десятилетий жизни.

ТРАНСФОРМАЦИЯ ТИПОВ ВОЛОСЯНЫХ ФОЛЛИКУЛОВ Все ВФ формируются во время эмбрионального развития, и после рождения у человека каких-либо дополнительных фолликулов не образуется. При рождении человек имеет от двух до пяти миллионов фолликулов пушковых и терминальных волос. Существует множество клинических данных о преобразовании различных форм волосяного волокна, вырабатываемого единым человеческим фолликулом в течение жизни человека, как в норме, так и при патологии. В норме ВФ вырабатывает несколько различных типов волосяного волокна за время жизнедеятельности: тонкие непигментированные волосы лануго у плода, короткие (в основном непигментированные) пушковые волосы (веллус) или тонкие пигментированные промежуточные волосы в детстве, длинные толстые терминальные волосы на нескольких участках тела у взрослых. Необходимо подчеркнуть, что изменение формы волосяного волокна от относительно длинных и в различной степени пигментированных волос (лануго) перед рождением до почти незаметных бесцветных волокон (веллус) после него и до жестких терминальных волос феноменальной длины – все это происходит с одним и тем же ВФ.

COSMOMED

В период полового созревания пушковые волосы в некоторых областях тела заменяются более длинными, грубыми, пигментированными терминальными волосами. Рост волос начинается в лобковой области, ресницы и брови становятся толще по сравнению с периодом, предшествующим половой зрелости. Подмышечные волосы и растительность на лице у мужчин начинают появляться примерно через два года после начала роста лобковых волос. Волосы на теле и лице продолжают расти после полового созревания, их рост стимулируют мужские гормоны, которые, как ни парадоксально, при андрогенетической алопеции также могут вызвать обратный переход терминальных волосяных фолликулов на волосистой части головы в пушковые волосы. Эти преобразования могут происходить стремительно и свидетельствуют о, связанном с половым созреванием, изменении фенотипа волос. Вероятность наличия андрогениндуцированного роста терминальных волос на участках тела изменяется в зависимости от возраста, пола и расовой принадлежности. Несколько исследований способствовали консенсусу в том, что миниатюризация ВФ с возрастом вероятнее всего осуществляется за счет относительно резких сокращений количества клеток волосяного сосочка и/или кожной оболочки как во время, так и между отдельными циклами роста волос [6]. У взрослых волосяное волокно, также, может снова трансформироваться из пушковых в волосы лануго. Например, приобретенный ланугинозный гипертрихоз может быть связан с основополагающим новообразованием [7]. Кроме того, возобновление роста ланугинозных волос на теле, является одним из нескольких дерматологических признаков у больных с нарушениями пищевого поведения. Гипертрихоз, на определенных участках тела, может наблюдаться как у мужчин, так и у женщин, с возрастом, например: рост терминальных волос на верхней губе и на подбородке у женщин в период постменопаузы; на ушной раковине, в носу и носовых впадинах – у стареющих мужчин [8]. Старение связано, также, с сокращением периода активного роста волос и с уменьшением диаметра стержней, что наиболее выражено на волосах большой толщины. Увеличивается продолжительность фазы кеногена в цикле роста волос. Эти изменения, хотя и менее выраженные, напоминают наблюдаемые при мужском типе облысения [9]. У женщин в период менопаузы прекращается выработка эстрогена яичниками. Такая серьезная гормональная перестройка, как известно, значительно влияет на кожу и кожные придатки. Недавнее открытие рецептора эстрогена ß, позволило дополнить и пересмотреть предыдущие концепции эстрогеновой активности и сигнализации. Исследования волос у женщин в постменопаузе, по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, показали значительные изменения в основном, на лобном участке роста волос. Среди этих изменений: снижение доли анагенных волос, темпов роста и диаметра волос во фронтальной области [4].

ТРИХОЛОГИЯ

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ ВОЛОСА Цвет волос является ярким индикатором возрастных изменений, особенно у выходцев с европейского континента. В период полового созревания часто происходит замена светлых «промежуточных» волос более темными, более грубыми «терминальными» волосами. Фолликулярный меланин обладает внутренними «биологическими часами», и поседение является предвестником неизбежного старения. Каждое десятилетие после достижения 30-летнего возраста количество меланоцитов, вырабатывающих пигмент в эпидермисе, уменьшается на 10–20%. Возраст, когда начинается процесс поседения, контролируется генетически и передается по наследству. По приблизительным подсчетам, к 50 годам у 50% людей 50% седых волос. На темных волосах седина распространена более обширно, чем на светлых, обычно она сначала появляется на висках и продвигается к макушке, а затем переходит и на оставшуюся часть головы, в последнюю очередь затрагивая затылок. Борода и волосы на теле, как правило, седеют позже. Седина распространяется волнообразно, медленно, от макушки к затылку [10]. Снижение уровня пигментации волос на голове при облысении по мужскому типу связано с уменьшением диаметра волос. Предположительно, это в значительной степени является результатом снижения способности более мелких, более тонких волос вмещать большое количество меланоцитов. Также, у таких «миниатюризованных» волос, мозговой слой меньше, чем у терминальных. Существуют свидетельства того, что механические свойства седых и белых волосяных волокон, по сравнению с соседними пигментированными волосами, различаются. Халльфельдер (Hollfelder) представил доказательства того, что не содержащие пигмент волосы, в отличие от пигментированных, могут быть не только грубее, но и более волнистыми [11]. Кроме того, другие авторы сообщали, что средний диаметр недавно поседевших волокон значительно больше, чем пигментированных. В этом же исследовании сообщалось о более развитом мозговом слое в белом волосяном волокне, по сравнению с пигментированным [12]. Интересно, что эти исследователи также описали возрастное сокращение темпов роста волос и диаметра волосяного волокна, но только для пигментированных волос. Таким образом, как это ни странно, некоторые возрастные изменения частично могут не затрагивать более «старые» белые волосы.

ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТА НА НЕКОТОРЫЕ ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВОЛОСА В то время, как, к очевидным фенотипическим свойствам относят истончение и выпадение волос, снижение темпов роста, потерю пигментации [13], старение может также повлиять на изменения мор-

Возраст, когда начинается процесс поседения, контролируется генетически и передается по наследству. По приблизительным подсчетам, к 50 годам у 50% людей 50% седых волос. На темных волосах седина распространена более обширно, чем на светлых, обычно она сначала появляется на висках и продвигается к макушке, а затем переходит и на оставшуюся часть головы, в последнюю очередь затрагивая затылок. Борода и волосы на теле, как правило, седеют позже. Седина распространяется волнообразно, медленно, от макушки к затылку [10].

фологии поверхности волоса, что наблюдается как в уменьшении размера кутикулярных чешуек, так и в нехватке увлажнения волосяного волокна. По имеющимся данным, недостаток влаги и липидов волосяного стержня наблюдается с увеличением возраста, особенно у женщин. Активность сальной железы существенно меняется в зависимости от пола и возраста, начиная с относительного бездействия в препубертатный период, становясь очень активной в подростковом и юношеском возрасте, и заметно снижает активность после четвертого десятилетия жизни, в первую очередь у женщин. В дополнение к очевидным общим изменениям в размерах железы и ее активности, более скрытые включают модификацию состава липидов, вырабатываемых этой железой в разные периоды нашей жизни. Например, у детей кожное сало содержит меньше сквалена и холестерина, чем у взрослых [14]. При исследовании влияния старения на целостность комплекса клеточных мембран, который содей2 (50) 2017

ТРИХОЛОГИЯ ствует сцеплению кортикальных клеток между собой в полностью кератинизированном волосе, было отмечено небольшое, но статистически значимое увеличение концентрации холестерина при увеличении возраста человека, в связи с чем было высказано предположение, что данные отражают изменения ороговения с возрастом и, вероятно, полученный результат является биомаркером старения [4]. Как и изменение липидного состава кожного сала у людей с возрастом, существует связанное с возрастом изменение химического состава волосяных волокон. Было зарегистрировано снижение глутатионредуктазы, глутатион-S-трансферазы, глюкозо-6фосфатдегидрогеназы и гамма-глутамилтранспептидазы [15]. При исследовании, с помощью рамановской спектроскопии, происходящих с возрастом изменений внутренней структуры волосяного волокна, было показано уменьшение содержания цистин дисульфида (-SS-) в корковом веществе волоса [16]. Анализ, так называемых, заблокированных анагенных фолликулов на голове показал, что природное (истинное) старение, которое характеризовалось прогрессирующим истиранием кутикулы от корней до кончиков волосяных волокон, дополнительно сопровождалось снижением уровня церамидов и 18-метил-эйкозеновой кислоты, а также подсемейств белков, относящихся к группе кератинов (белки со сверхвысоким, высоким содержанием серы, глицин-тирозина). Также, отмечалось прогрессирующее снижение механической прочности этих длинных волосяных волокон [17].

РЕЗЮМЕ Волосяной фолликул – миниорган, природа которого таит в себе не меньше загадок, чем природа человеческого мышления. Современными сферами исследований и потенциальными методами терапевтического воздействия являются стволовые клетки фолликулярного происхождения, а также технологии культивирования тканей волосяного фолликула. Связанные с возрастом проблемы волос включают в себя инволюционную алопецию, андрогенетическую алопецию, поседение и старение волос под воздействием атмосферных условий. Однако у пожилого пациента причинами выпадения волос могут быть лекарственные препараты, хирургические операции, нарушения обмена веществ, воспалительные процессы, генетическая предрасположенность или сочетание таких причин. Кроме того, старение волос может представлять собой косметическую проблему, так как волосы приобретают такие свойства, как тонкость, хрупкость, сухость и ломкость. На стареющей коже скальпа также можно обнаружить атрофические изменения и фиброз. Стремительное развитие трихологии обусловливает усовершенствование диагностических алгоритмов и появление новых терапевтических протоколов антистарения, которые будут обсуждены в последующих публикациях данного цикла статей.

COSMOMED

ОБ АВТОРЕ Юлия ОВЧАРЕНКО • К.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии ХМАПО • Основатель и руководитель «Института трихологии» - специализированного медицинского, исследовательского и обучающего центра • Член правления Европейского общества исследования волос (EHRS) • Автор и куратор цикла тематического усовершенствования «Современные методы диагностики и лечения в трихологии» для врачей дерматовенерологов при ХМАПО • Медицинский редактор журнала «Дерматолог» (русскоязычной версии журнала «Der Hautarzt») • Автор более 50 научных работ, 2 патентов, соавтор методических рекомендаций для врачей, интернов и студентов «Фармакотерапия гнездной алопеции», «Современные методы диагностики нерубцовых алопеций», руководства «Трихология»

ЛИТЕРАТУРА 1. Злотогорский А., Шапиро Д. и др. Трихология / Под ред. А. Литуса; пер. с англ. Ю. Овчаренко. – К.: Рудь. – 2013. – 160 с., ил. 2. Trueb R. M. Aging of hair // J Cosmet Dermatol. – 2005, 4: 60–72. 3. Li L., Mignone J., Yang M., Matic M., Penman S., Enikolopov G., Hoffman R. M. Nestin expression in hair follicle sheath progenitor cells // Proc Natl Acad Sci. – 2003.– USA 100: 9 958–9 961. 4. Ralph M. Trüeb. Desmond J. Tobin (Eds.) Aging Hair – Spring¬er. – 2010: 270. 5. Trüeb R. M. Hormone und Haarwachstum // Hautarzt. – 2010, 61: 487–95. 6. Whiting DA Possible mechanisms of miniaturization during androgenetic alopecia or pattern hair loss // J Am Acad Dermatol. – 2001, 45: 81–86. 7. Chung V. Q., Moschella S. L., Zembowicz A., Liu V. Clinical and pathologic findings of paraneoplastic dermatoses // J Am Acad Dermatol. – 2006, 54: 745–762. 8. Wendelin D. S., Pope D. N., Mallory S. B. Hypertrichosis // J Am Acad Dermatol . – 2003, 48(2): 161–179. 9. Courtois M., Loussouarn G., Hourseau C., Grollier J. F. Ageing and hair cycles // Br J Dermatol. – 1995, 132: 86–93. 10. Blume-Peytavi U., Tosti A., Whiting D. A., eds. Hair Growth and Disorders // Berlin Heidelberg: Springer-Verla. – 2008: 1-71. 11. Hollfelder B., lankenburg G., Wolfram L. J., Hцcker H. Chemical and physical properties of pigmented and nonpigmented hair (gray hair) // Int J Cosmet Sci.– 1995, 17: 87–89. 12. Van Neste D., Tobin D. J. Hair cycle and hair pigmentation: dynamic interactions and changes associated with aging // Micron. 2004, 35 (3): 193–200. 13. Van Neste D. Thickness, medullation and growth rate of female scalp hair are subject to significant variation according to pigmentation and scalp location during ageing // Eur J Dermatol.- 2004, 14: 28–32. 14. Zouboulis C. C., Boschnakow A. Chronological ageing and photoaging of the human sebaceous gland // Clin Exp Dermatol.- 2001, 26(7): 600–607. 15. Kermici M., Pruche F., Roguet R., Prunieras M. Evidence for an age-correlated change in glutathione metabolism enzyme activities in human hair follicle // Mech Ageing Dev. – 1990, 53(1): 73–84. 16. Kuzuhara A., Fujiwara N., Hori T. Analysis of internal structure changes in black human hair keratin fibers with aging using Raman spectroscopy // Biopolymers. – 2007, 87 (2–3): 134–140. 17. Silberzan I., Thibaut S., de Becker E., et al. Chronological ageing of human hair keratin fibers // Int J of Cosmet Sci (inpress). – 2010.

РУБРИКА

2 (50) 2017

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Здоровые зубы – одна из составляющих молодости и красоты лица

Интервью с директором стоматологической клиники "StudioMD", врачом высшей категории, награжденой орденами "Decus oeconomicae", "За заслуги в медицинской сфере», «Слава Казахстана», Медалью «Чуткое сердце» - Князьковой Мариной Леонтьевной. – Марина Леонтьевна, обычно, когда речь идет об омоложении и красоте лица, в первую очередь говорят о косметологии. А какую роль играет стоматология? – Роль стоматологии нельзя игнорировать, так как старение лица во многом обусловлено именно стоматологическими причинами. Поверьте, без здоровых зубов никакие усилия косметолога и даже пластического хирурга не принесут желаемого результата. Заметно омолодить лицо позволяет комплексный план лечения и обязательное протезирование зубов. Гимнастика для лица и массаж также замедляют процесс старения кожи, так как укрепляются мимические мышцы. Однако, важно знать, что положение мышц лица зависит от состояния зубов. Ослабление мышц лица происходит в течение нескольких лет, в местах выпавших или удаленных зубов, где не поставлены имплантаты, протезы или мосты. Когда мышцы теряют опору, мимическая мускулатура начинает страдать, появляются складки на лице, лицо приобретает скорбный, усталый вид, подбородок выпирает и заостряется. На нижней челюсти с обеих сторон образуются впадины, углубляются носогубные складки. В связи с потерей высоты прикуса, меняется натяжение мышечной ткани. Прежде чем косметологи нач-

COSMOMED

нут процедуры по омоложению лица, стоматологи могут подготовить клиента. Только совместная работа стоматологов и косметологов даст результат в омоложениии лица. – Какие процессы происходят с зубами с возрастом у людей? – С возрастом зубы меняются в цвете. Эмаль темнеет и отчасти стирается, отчего человек выглядит значительно старше. В течение жизни стираются режущие края и бугры зубов, на поверхности эмали образуются пятна и микротрещины, которые могут быть вызваны курением, погрешностями в питании. В последнее время, у большинства людей, из-за хронического стресса, стали отмечаться признаки бруксизма (скрежет зубами во время сна). Это приводит к уменьшению высоты зубов до 50% от изначальной. Чем больше стираются режущие края центральных зубов, тем старше выглядит клиент. Зубы выглядят стертыми ровно по одной линии, исчезают анатомические особенности каждого зуба. В результате изменения прикуса, образуются глубокие носогубные складки, появляются морщины, снижается упругость кожи. В молодом возросте, во время речи видны верхние зубы – это правильно, молодо и красиво. Из-за стираемости, верхние зубы уменьшаются по высоте, а открытость нижних передних зубов «нагружает» нижнюю треть лица, что указывает на возраст. После 60 лет практически у всех людей отмечается высокая степень стираемости зубов. – Какие услуги ваша клиника предоставляет для решения антивозрастных и эстетических проблем у клиентов? – Конечно, каждый визит клиента начинается с комплексной диагностики. Наша клиника оснащена современным оборудованием, что позволяет видеть полную картину происходящего в полости рта клиента. Первый шаг – это рентгендиагностика с применением 3D технологий, где каждый зуб можно увидеть во всех проекциях, и объяснить клиенту доказательно ту или иную патологию. 3D - снимки настолько наглядны, что клиент сразу все видит сам. Далее, врачами-стоматологами составляется комплексный план лечения, где по этапам рекомендовано восстановление утраченных тканей зубов или работа с аномалией прикуса. Все согласовывается с возможностями и желаниями клиента, и врачи приступают к работе, после подписания всех необходимых документов. – Многие люди опасаются делать отбеливание зубов. Они считают, что это может как-то навредить их здоровью: стереть эмаль и т. д. Как профессионал, скажите, вредно ли отбеливание зубов?

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Многочисленные исследования и клинические испытания доказали, что современные методы отбеливания безопасны для пациентов. Наша клиника предлагает отбеливание с помощью системы iBrite. Это безболезненная и безопасная для ваших зубов процедура. Для создания максимально белоснежной улыбки используется светоактивируемый гель. Он содержит активный кислород. Под воздействием специальной лампы, кислород глубоко проникает в зубную эмаль и в дентин. Благодаря фторидам, проникающим в эмаль зубов при отбеливании, зубы получают дополнительную профилактику и защиту от кариеса. Это делает их более здоровыми на длительное время. Перед процедурой отбеливания обязательно проводится профилактическая чистка зубов, удаляется пигметированный налет и отложения с помощью ультразвука и последующей обработкой Airflow или “Вектор”. В итоге вы становитесь обладателем белоснежной и яркой улыбки. Процедура отбеливания показана при эстетических процедурах, установке люминиров, реставрации и дальнейшем протезировании. – Расскажите о новинках в области эстетической стоматологии? – Здоровая улыбка является важнейшим аргументом, когда мы говорим об эстетике и пропорциях лица, форме губ и восприятии образа в целом. Одной из услуг является установка люминиров. Установка люминиров – это область эстетической стоматологии, основной задачей которой является создание здоровой красивой улыбки. Люминиры - эта модель тончайших накладок на зубы из запатентованной американской керамики нового поколения Cerinate. Толщина пластинки настолько мала, что люминиры из Cerinate можно сравнить с контактной линзой, однако, по прочности они не уступают обычным винирам и, при бережном обращении, замена не потребуется на протяжении многих лет. Эстетика зубов, с помощью люминиров значительно менее погрешна для них, нежели, традиционные коронки или виниры. Керамические люминиры не подвержены внешнему воздействию, не меняют цвета, на них не образуется налет, ухаживать за ними очень просто. Процесс выравнивания зубов люминирами обратим, и не всегда имеет негативные последствия, так как при установке этих накладок нет необходимости стачивать чувствительный слой эмали. И, тем не менее, их категорически не рекомендуют устанавливать на ослабленные зубы со слишком тонкой эмалью, а также при серьезных изменениях прикуса и при патологической стачиваемости зубов (к примеру, при бруксизме). Так же, в нашей клинике при некоторых показаниях и желании клиента мы устанавливаем виниры – это специальные керамические накладки на зубы, выполненные в виде пластин, толщиной всего 0,5-0,7 мм. После предварительной препаровки зубов виниры приклеивают на переднюю поверхность зубов, маскируя любую неровность, шероховатость или скол, выравнивая зубы по высоте, скрывая природные недостатки и потемнения, а также визуально изменяя даже заметные неровности прикуса. С помощью виниров можно коррек-

тировать: цвет зуба, его размеры и форму, размер промежутков между зубами, сколы и потемнения эмали, другие дефекты эстетического характера. В каждом конкретном случае виниры изготавливаются согласно желаемой форме зубов и цвета. В результате, восстановленный зуб обретает прочность, натуральный вид и не отличается от остальных. Безусловным плюсом такой методики является то, что на зубах, покрытых винирами, не скапливается зубной налет, не возникают пятна, и они не изменяются в цвете. При соблюдении всех рекомендаций врача, при своевременном обращении в клинику на профилактические осмотры, клиент всегда получит надежную долгосрочную и, главное, гарантированную стоматологическую работу. Она будет радовать его многие годы. – Если у пациента тяжелая челюсть (неправильный прикус), какова роль стоматолога в создании идеального овала лица? – Известно что мягкие ткани нашего лица и весь его облик напрямую зависят от строения костей черепа, и правильное положение верхней и нижней челюсти, играет в этом важную роль. Нетрудно предположить, что именно неправильный прикус провоцирует появление таких нежелательных проблем, как «тяжелый подбородок», впалые щеки и углубления носогубных складкок. Более того, аномальное смыкание зубов может обусловить раннее старение, в частности появление мимических и глубоких морщин или заломов. Существуют определенные разновидности неправильного прикуса, и каждый из них вызывает определенные деформации лица своего обладателя, что желательно исправить ортодонтически. В нашей клинике проводят лечение прикуса, с применением новейших технологий, разработок и методик. Для каждого пациента производят расчеты всех параметров и выбирают конструкцию для исправления прикуса. – При создании голливудской улыбки, нужна ли вам помощь косметолога? И в каких случаях? – Правильные пропорции челюстей на лице, ровные, белоснежные зубы создаются стоматологами, а обрамление зубов – губы, кожа – это работа косметологов. И, здесь, важен правильный тандем в создании красоты между стоматологами и косметологами. Во многих странах стоматологи – это специалисты не только лечебного, но и косметологического профиля. У многих из них есть, даже, разрешение на использование ботокса и других препаратов. В идеале, и стоматологи, и косметологи должны понимать, где их участок работы, и в чем именно каждый из них может более успешно повлиять на внешность пациента. Я, только, за – профессинальный подход каждого специалиста, особенно, в такой важной и значимой части человеческого организма, как лицо. – Спасибо Вам за интервью. Есть ли у Вас пожелания для наших читателей? – Думаю, ваше здоровье в ваших руках. Здоровый образ жизни, позитивное отношение к миру и своевременное обращение к специалистам избавит вас от многих неприятных вещей. Здоровья всем! И, спасибо за внимание!

Алматы, ул. Айтеке би, 172/173, уг. ул. Муканова, тел. +7 (727) 378 29 99, 378 30 00, 378 29 70 e-mail: clinic.studiomd@mail.ru

2 (50) 2017

Эстетикалық медицинадағы кешенді түрде жасарту әдістері З. Б. КОКИЛОВА, «Арумед» эстетикалық, лазерлі медицина және пластикалық хирургия клиникасының дерматокосметолог дәрігері.

Эстетикалық медицинада дерматокосметологтар – терапиялық бағытта, терінің құрамының сапасын арттыру, құрғаудан сақтау, әжімдердің мезгілінен ерте түсуінің алдын алу, пайда болған әжімдерді тегістеу, жасушалық деңгейде теріні құнарландыру ісшараларын қолданып, емдейді. Терінің сапасын жақсарту үшін бет, мойын, кеуденің алдыңғы жағында кешенді түрде жүргізілуі керек. Дерматокосметологтың кеңесіне келген әрбір пациентке, ең алдымен оның сізге қандай мәселемен келгеніне көңіл аударып, сізден қандай көмек қажет ететініне мән берілуі керек. Клиникада қабылдау немесе кеңес алу кезінде, пациенттің шағымын тыңдап, анамнезімен танысып (диспансерлік есепте тұрса, қандай сырқатпен науқастанатынын; жұмыс орны мен қызметіндегі ерекшеліктерін; зиянды әдеттерінің бар немесе жоқтығын; саламатты өмір салтына деген көзқарасын), кешенді түрде емделуге және оның мазалаған мәселелеріне шынайы, байсалды түрде қарап, ең тиімді ісәрекеттен бастау керек. Ең алдымен, тиімді косметикалық түзетудің алгоритмін құрастыру үшін, пациенттің терісінің қартаюының типін дұрыс анықтау қажет. Ол үшін соңғы жылдары тиімді қолданылып жүрген, қартаюдың жалпы белгілерін біріктірген жіктелуге сүйенеміз: - Терінің типі; - Глогау бойынша фотоқартаю белгілері; - Т. Фитцпатрик әдісі бойынша пигментті бағалау шкаласы; - Қартаю типі; - Беттің жұмсақ тінінің жас ерекшелігіне байланысты жіктелуі. Қартаю – көпфакторлы, генетикалық детерминирленген, жалпы биологиялық үрдістердің әсерін көрсететін, ағзаның барлық мүшелері мен тіндерінің біртіндеп семуі. Адамның қартайғысы келмейтіні бәрімізге анық, бірақ адам ағзасының қартаюы – табиғи заңдылық. Біздің дерматокосметологтардың қолымызда, қартаюды біраз уақытқа ысырып, жастық шақты сақтауға, ұзартуға арналған бірнеше әдістер бар.

COSMOMED

Олар: 1. Күтім процедуралары – микроциркуляцияны, зат алмасу үрдістерін жақсарту арқылы, терінің сапасын жақсарту. Ол бет, мойын, қолға және дененің басқа да мүшелеріне жасалынады. 2. Физиотерапиялық іс-шаралар – арнайы заттардың (электр тогы, сұйық азот, парафин, балшықтың) көмегімен қанайналымды жақсарту арқылы, теріге қоректік заттарды көп әкеліп, терінің құрылымын жақсарту. 3. Пилингтер – терінің эстетикалық кемшіліктерін, ерекшеліктерін түзету. 4. Мезотерапия, биоревитализация – терінің құрылымын, сапасын қайта жандандыру. 5. Плазмотерапия – терінің өзінің ресурстарын қарқынды жұмыс істету. 6. Ботулинотерапия – ботулотоксиннің көмегімен мимикалық әжімдерді түзету. 7. Лазерлі аппараттар – терінің эстетикалық кемшіліктерін жоюмен қатар, қайта терінің сапасын жақсарту. 8. Контурлы пластика – әжімдердің орнын тегістеп, беттің көлемін жоғалтқан учаскелерінің орнын толтыру (жақтың, беттің, еріннің). 9. Пластикалық ота – тері мен теріасты май қабатының артық жерлерін, жас етіп көрсету үшін алып тастау. Бүкіл жасарту ісшаралары жүйелі түрде, біртіндеп, бірінен кейін бірі қолданылуы керек. Ең алдымен бет, мойын және дене терісіне күтімімен басталуы қажет, әсіресе жаз айларында, күн көзінің ыстығы артқан кезде, терінің сусыздануынан, ультракүлгін сәулелерінің әсерінен фотоқартаюдың алдын алу үшін, күтім ісшаралары кәсіби косметикамен аптасына 1 рет жасалып, 4-5 ісшараны қажет етеді. Енді толығырақ күтім ісшараларына тоқталсақ. Күтім ісшаралары: 1. Бет және мойын терісіне арналған; 2. Дене терісін күтуге арналған болып екіге бөлінеді. Бет және мойын терісінің күтімі кезінде кәсіби косметиканың құрамындағы активті заттардың көмегімен терінің қанайналымы, микроциркуляциясы жақсарып, зат алмасу үрдісінің жеделдеуінен, оның қоректенуі, құнарлануы, ылғалдануы, тыныс алуы, қорғану қасиеті толық қалпына келеді. Денеге арналған – пилинг, массаж, денені орау, артық теріасты май қабаты мен целлюлитке қарсы кешенді күтім ісшаралары, ағзаның энергиялық ресурстарын қалпына келтіріп, толық босаңсытып, шеткері қанайналымды ынталандырып, жалпы денсаулығының жақсаруын қамтамасыз етеді. Дәрігер дерматокосметологтың кеңесімен, алынған нәтижені сақтау үшін, құрамы сапалы кәсіби косметиканың үй жағдайына арналғаны тағайындалады. Ендігі мақалаларымда кешенді жасартудың келесі жаңа әдістеріне толығырақ тоқталамын.

– Лечение

– Металлокерамика

– Имплантация

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Липофилинг. Исторические аспекты и перспективы развития

А.Д. ЗИКИРЯХОДЖАЕВ, М.В. ЕРМОЩЕНКОВА, Н.С. СЕРГЕЕВА, Э.К. САРИБЕКЯН, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия; K. UEBERREITER, Park-Klinik Birkenwerder, Германия

Первые упоминания о липофилинге появились более 100 лет назад. В 1889 г. Van der Meulen была описана первая аутотрансплантация жира [1]. Процедура состояла в свободной аутотрансплантации жира и сальника между печенью и диафрагмой. В 1893 г. немецкий хирург Gustav Neuber (1850–1932) опубликовал первую статью о пересадке жировой ткани. Он успешно пересадил жир, полученный из верхней конечности пациента, в область нижнего края орбиты, для коррекции рубцового западения после остеомиелита [2]. Через 2 года, другой немецкий хирург Vincenz Czerny (1842–1916), сообщил о первой пересадке липомы из ягодичной области в левую молочную железу, для восполнения объема, после частичной резекции железы. Автор отмечал, что результат был стабильным в течение 1 года, железа по форме и размеру была близка к здоровой молочной железе [3]. В XIX веке пересадка жировой ткани представлялась технологически сложной и трудоемкой. Поэтому открытый в 1830 г. бароном Karl von Reichenbach (1788– 1879) парафин был воспринят медицинским сообществом как чудодейственное средство. В конце XIX века венский врач Robert Gersuny (1844– 1924) и невролог из Нью-Йорка Leonard Corning (1855–

COSMOMED

1923), независимо друг от друга, начали использовать парафин для коррекции контуров лица, исправления седловидных деформаций носа [4]. Парафин вводили как изолированно, так и в сочетании с вазелином и оливковым маслом. Казалось, что было найдено универсальное средство для лечения многих косметических дефектов. Использование парафина широко рекламировалось на страницах газет и журналов, устраивались публичные демонстрации введения парафина в салонах красоты и аптеках. Однако, в скором времени были отмечены осложнения в виде местного отека, миграции парафина и случаи тромбоэмболии легочной артерии. Таким образом, интерес к парафину был утрачен. E. Hollander (1867–1932), опасаясь побочных эффектов, связанных с инъекциями парафина, предложил вводить жировую ткань для коррекции дефектов лица, в том числе для устранения атрофии мягких тканей, возникшей вследствие перенесенного паралича лицевого нерва. Чтобы избежать рассасывания жировых трансплантатов Hollander использовал смесь бараньего жира с человеческим. Тем не менее сам автор отмечал несовершенство этой методики. При малейших нарушениях

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

пропорций жировой смеси, в местах ее введения появлялась болезненная сыпь. Внимание пластических хирургов всегда было привлечено к оперированной молочной железе, как органу красоты и женственности. И в 1910 г. E. Hollander опубликовал первый отчет об инъекциях жира для лечения деформаций молочных желез [6]. В 1919 г. E. Lexer – известный ортопед и пластический хирург, один из основателей пластической и челюстно-лицевой хирургии, опубликовал труд «Die Freien Transplantationen» («Свободные трансплантаты»), в котором подробно описал процедуру липофилинга [7]. Автор считал, что многие заболевания и дефекты могут быть устранены пересадкой аутожира: западения и зоны деформаций мягких тканей лица, асимметрия молочной железы после резекции, анкилозы височно-нижнечелюстного сустава, деформации контуров лица при гемифациальной микросомии, анкилоз коленного сустава, для профилактики кожных спаек после операции на нервах и сухожилиях, при реконструкции дна глазницы для последующего размещения в ней протеза. В 1920 г. Al. Pennisi опубликовал первую монографию, посвященную липофилингу «I Trapianti di Tessuto Adiposo a Scopo Chirurgico» («Жировые трансплантаты в хирургии»). Примерно в это же время, H. Morestin (1869– 1919) – главный хирург военного госпиталя Val-de-Grace в Париже, успешно использовал жировые трансплантаты для улучшения внешности солдат с рубцовыми деформациями лица после огнестрельных ранений. Накопленный практический опыт в области трансплантации тканей был отражен в двух трактатах: в книге Placide Mauclare (1863– 1940) «Les Greff es Chirurgicales» (Хирургические трансплантаты), опубликованной во Франции в 1922 г., в которой заложена техника аппликации жировых графтов вокруг сухожилий кисти рук и восстановление движений кисти после проведения процедуры липофилинга, и книге H. Neuhof (1884–1964) «The Transplantation of tissues» («Трансплантация тканей»), изданной в 1932 г. в США. В 20–30-х годах ХХ века липофилинг широко использовался при лечении гемиатрофий, для закрытия сосцевидного и околоушного свищей, увеличивающей маммопластики, коррекции небно-глоточной недостаточности. Жировые трансплантаты помещали в ретрофарингеальное пространство, корригируя прохождение воздуха в носовых ходах. В 1926 г. Charles C. Miller (1880– 1950) – известный хирург из Чикаго – первым начал использовать технику взятия жировой ткани из передней брюшной стенки мощным шприцем, с острой иглой, для последующего введения этого жира в зоны различных дефектов лица [4]. Однако, конечный результат коррекции дефектов мягких тканей, путем заполнения собственным жиром, был нестойким и малопредсказуемым. Не удавалось обеспечивать сохранность относительно больших объемов трансплантированного жира. Рассасывание жировой ткани, также, было малопрогнозируемым фактором. Гибель адипоцитов сопровождалась замещением их фиброзной тканью и формированием жировых кист. Учитывая эти аспекты, многие хирурги стали отказываться от проведения процедуры липофилинга. Lyndon A. Peer (1898–1977) был первым исследователем, который стал изучать дальнейшую судьбу пересаженного аутожира [8]. Автор оценивал потерю веса и объема больших и малых трансплантатов в течение первого года после свобод-

ной пересадки, и в 1950 г. он пришел к выводу, что жировые трансплантаты теряют около 45% своего первоначального веса и объема в течение первого года. Peer предполагал, что причиной гибели адипоцитов могло явиться частичное механическое их разрушение во время процедуры забора жира. Поэтому, автор, в своих трудах, подчеркивал важность бережного извлечения жировой ткани. Schorcher (1957) также указывал, что жировая ткань, после пересадки, сокращается до 1/4 от первоначального объема [1]. Проведенные микроскопические исследования показали, что большую роль, в сохранении первоначального объема жира, играет ранняя реваскуляризация реципиентной зоны. Выживали, в основном, те жировые графты, которые соседствовали с кровеносными сосудами и получали достаточное питание от них. Peer утверждал, что для лучшего приживления трансплантата необходимо максимально уменьшать размер жировых графтов. В 1971 г. Smith первым описал фибробластоподобные или веретенообразные клетки, выращенные в культуре ткани. Van (1976) изучал предшественников адипоцитов в культуре ткани, и пришел к выводу, что жировая ткань развивается более динамично, чем предполагалось ранее. Вместе с Roncari, в 1978 г., он разработал системы для изучения полного морфологического созревания адипоцитов в культуре [1]. В 1974 г. гинеколог Фишер изобрел метод липосакции. Позднее, в 1978 г. французские медики Illouz и Fournier, способствовали внедрению методики в клинике. К 1980 году липосакция стала чрезвычайно популярной в США. Доктор Klein (1985), калифорнийский дерматолог, изобрел тумесцентную технику для липосакции. Эта методика позволяла пациентам повторять липосакцию под местной анестезией, с использованием гораздо меньшего размера канюль [5]. Канюли для липосакции были изобретены в начале 80-х годов ХХ века французскими пластическими хирургами Pierre Fournier и Yves-Gerald Illouz [9]. Они впервые показали, что жир может быть удален при помощи специальных тупоконечных канюль, с боковыми отверстиями на кончике и использованием вакуума. До этого, пластические хирурги, для получения и удаления жира, использовали кюретки, в связи с чем возникали частые осложнения. Для забора жира Pierre Fournier использовал шприцы, в то время как Yves-Gerard Illouz пользовался электроотсосом, с умеренным вакуумом. Полученный таким образом жир они вводили в места, требующие коррекции. Несмотря на различные техники забора жира, оба хирурга отмечали полное или почти полное рассасывание введенного материала. Разочарование, постигшее многих хирургов, занимающихся липофилингом, привело к новому витку поиска «наполнителей» другого рода. Началась новая эра попыток использования таких соединений, как вазелин, парафин, углеводород, животные жиры, силикон и акрил. Гистологические исследования показали, что гибель адипоцитов сопровождалась замещением их фиброзной тканью, часто с образованием кист. Причина гибели жировых трансплантатов, предположительно, связана с их недостаточным кровоснабжением. Прежде всего это затрагивает клетки, расположенные в центре жирового трансплантата. Другие причины, такие, как механическое разрушение клеток инъекционного материала, также воз2 (50) 2017

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Методика липофилинга - перемещение жировой ткани

можны, но общая картина гибели жировых трансплантатов остается пока недостаточно изученной. Несмотря на значительные потери жировой ткани трансплантата, частично она сохраняется. Предположительно, это те ее участки, которые соседствуют с кровеносными сосудами и получают питание от них. Данное обстоятельство становится важным фактором выживаемости до тех пор, пока не произошла васкуляризация всего трансплантата, которая занимает несколько дней. В результате периферийные участки, питаемые сосудами окружающих трансплантат тканей, сохраняются, а центральные, внутренние зоны – погибают. Из изложенного можно сделать вывод, что следует максимально уменьшать размер жировых частиц (маленькие частицы более выгодно располагаются внутри реципиентных тканей, с точки зрения соседства с кровеносными сосудами, и лучше питаются в течение неоваскуляризации) [10]. Термин «липосакция» (от лат. lipos – жир и английского suction – всасывание) появился в эти же годы благодаря президенту Американского общества пластических хирургов J. Newman, который использовал этот термин на международных конференциях по пластической хирургии. И, только в середине 80-х годов ХХ столетия, талантливый англосаксонский хирург Sydney R. Coleman, положил начало стремительному развитию свободной трансплантации собственной жировой ткани – липофилингу. S.Coleman придавал огромную важность атравматичной технике забора жировой ткани, что позволяет сохранять жизнеспособные адипоциты. По его мнению, для успеха липофилинга необходимо использование тупоконечной канюли диаметром около 1,5 мм и 10 мл шприца, пересаживаемый материал очищать путем центрифугирования и минимальное расположение жировых клеток в одном туннеле для максимального контакта с окружающими тканями (жировые капли укладываются в виде бусин, чтобы каждая жировая клетка имела возможность получить питание и обрасти новыми сосудами). В конце ХХ века доктором Coleman была разработана концепция, получившая название «липоструктура» [10]. Она подразумевала максимальное сохранение очищенной донорской жировой ткани и деликатный перенос мелких частиц жира в области, где ему было бы обеспечено удовлетворительное питание. Свой опыт, теоретиче-

COSMOMED

ские аспекты, обзор литературы, собственную методику и взгляды автор изложил в труде «Structural Fat Grafting» (2004), что послужило мощным толчком развития липофилинга [11, 12]. В 1987 г. M. Bircoll опубликовал статью об аутотрансплантации жира в молочную железу [13]. Но к концу 90-х годов, после всеобщего распространения имплантатов методика липофилинга молочных желез была раскритикована врачами Американской ассоциации пластической хирургии, которые высказывали сомнения в пригодности собственной жировой ткани для увеличения молочных желез. Американские врачи предостерегали, что в случае гибели жировых клеток в месте инъекции может произойти отложение солей кальция, которое в дальнейшем будет мешать ранней диагностике рака молочной железы. Через 20 лет Американская ассоциация пластических хирургов пересмотрела результаты этой дискуссии и сделала вывод, что липофилинг как метод увеличения молочных желез достаточно безопасен, хотя и имеет вероятность возникновения побочных эффектов. Подкожная жировая ткань – отличный натуральный филлер, при строгом соблюдении техники липофилинга и наличии специального инструментария. Его единственный недостаток в том, что какая-то часть пересаженного жира бесследно рассасывается в организме, что приводит к необходимости повторения процедуры. В 1998 г. в Марселе (Франция) G. Magalon и S. Coleman организовали первый курс по липофилингу. Был официально введен термин «липоструктура» и определены показания к липофилингу в восстановительной, пластической и эстетической хирургии [5]. Пластические хирурги продолжали совершенствовать технику и методику забора жировой ткани для последующей коррекции зон косметических дефектов. В настоящее время разработан метод водоструйной липосакции, позволяющий аккуратно осуществлять забор жировой ткани, с минимальной травматизацией тканей и адипоцитов. Методика основана на дезинтеграции жировой ткани пульсирующей струей воды под давлением. Веерообразная струя жидкости отделяет адипоциты от соединительной ткани, не повреждая при этом нервы и сосуды. В настоящее время накоплен большой опыт по липофилингу как лица, так и тела, совершенствуются методики и инструментарий. Предложены новаторские методики (R. Khouri, США) применения специальной системы BRAVA (вакуумная экспансия тканей) для подготовки реципиентной зоны, для последующего липофилинга молочных желез. Жировая ткань используется для лечения длительно незаживающих постлучевых ран и язв, в этапной реконструкции молочных желез, для восстановления функции поврежденных голосовых связок, лечения рубцовых контрактур пальцев и т.д. Благодаря работам T. Roberts, C. Mendieta, R. Gonsales и др., все больше приобретает значение смысл слова «липоскульптура», «body contouring» – формирование новых контуров тела. После первых успешных попыток липофилинга, пластические хирурги обратили внимание на улучшение качества кожи с возрастными изменениями или признаками фотостарения. В более поздние сроки после пересадки жира многие

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

доктора отмечали исчезновение патологических изменений, таких как рубцевание, повреждение тканей лучевой терапией и вызванная стероидами атрофия. Доказано, что стволовые клетки или клетки-мессенджеры, присутствующие во всех жировых тканях, способствуют регенерации тканей, путем формирования новых кровеносных сосудов, или воздействуют непосредственно на поврежденные или подверженные старению структуры – восстанавливают и омолаживают области проведения липофилинга. Поэтому, жировая ткань является заложенным природой источником регенерации человеческого тела. Исследования природы внеклеточного матрикса последних лет показали, что кроме адипоцитов жировая ткань состоит из нескольких видов клеток, таких как преадипоциты, эндотелиальные клетки, гладкомышечные клетки, фибробласты и стволовые клетки (adipose-derived stern cells – ADSCs). ADSCs, присутствующие в стромальной фракции липоаспирата, способны дифференцироваться в различные типы тканей, такие как кости, мышцы, хрящи, нервы, кровеносные сосуды и т.д. [10] Большой вклад в развитие теории и практики липофилинга внес G. Rigotti. В своих статьях и выступлениях на конгрессах он продемонстрировал впечатляющие результаты не только восстановления мягких тканей путем липофилинга, но и лечения радиационных повреждений и язв инъекциями жира. При этом Rigotti отмечал важную терапевтическую роль в процессах лечения тканей, именно за счет стволовых клеток, присутствующих в жировой

ткани. В выступлении перед хирургами из стран СНГ, на встрече «Осенний клуб-2000», на озере Гарда в Италии, он предсказал, что липофилинг и клеточные технологии станут ключевыми технологиями пластической хирургии в начале XXI века [15]. Открытие стволовых клеток в жировой ткани подтолкнуло исследователей всего мира к разработке приборов, позволяющих выделять эти клетки из жира во время липосакции. Предполагается, что обогащенная стволовыми клетками, пересаженная жировая ткань позволит не только добиться практически 100% приживления клеток, но и будет способствовать истинному омоложению окружающих тканей. В настоящее время, такие аппараты применяют в Европе и азиатских странах. Но до сих пор не было проведено рандомизированное, контролируемое двойное слепое клиническое исследование, чтобы доказать, имеет ли этот процесс преимущество, по сравнению со стандартной пересадкой жира. В 2005 г. Ramon Llull осуществил на мышах липофилинг, в котором жир был обогащен стволовыми клетками, выделенными из жировой ткани. Доктор Llull предполагал использовать жир не как собственно филлер, а как материал, являющийся матрицей для дифференциации и роста стволовых клеток. Дополнительные эксперименты, последовавшие за этим, показали, что смешивание свежевыделенных стволовых клеток жировой ткани пациента с донорским жиром увеличивает выживаемость жирового трансплантата [16]. Это дало толчок дальнейшим иссле-

2 (50) 2017

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

дованиям, которые привели к началу клинического использования жира, обогащенного стволовыми клетками для коррекции дефектов мягких тканей. Первые положительные клинические результаты были описаны доктором К. Yoshimura и соавт. [17]. Они подтвердили эффективность метода на 23 пациентках, которым выполнялась коррекция дефектов мягких тканей и эстетическое увеличение груди с использованием обогащенного стволовыми клетками жира. Послеоперационный контроль объема введенного жира осуществлялся в течение 26 мес и продемонстрировал стабильность этого объема. Осложнение наблюдалось у одной пациентки и заключалось в появлении фиброзного образования в центральной зоне грудной клетки над грудиной. В 2008 г. компания «Cytori» (США) зарегистрировала в Европейском Союзе устройство для липоаспирации, запатентовала методики по выделению из части жира стволовых клеток, обогащения оставшегося жира этими клетками и дальнейшего введения его пациентам с целью коррекции формы мягких тканей. Использование предложенной компанией технологии позволяет в течение 1 часа выделить стволовые клетки из аспирата жировой ткани пациента. Затем, клеточная суспензия без этапа культивирования смешивается вновь с жировым аспиратом и вводится обратно пациенту, т.е. осуществляется обогащение вводимого жира стволовыми клетками, которые резко активируют и ускоряют процесс васкуляризации, обеспечивая питание и выживание жирового трансплантата. Такая техника, в сочетании, с липоскульптурой применяется сейчас во многих клиниках Европы, для восстановления формы молочной железы у женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу рака молочной железы, для увеличения молочных желез и для других восстановительных или эстетических коррекций мягких тканей. При реконструктивной маммопластике используют, не только, самостоятельный липофилинг для коррекции малых дефектов, без применения других методов восстановления, но и комбинацию липофилинга с традиционным способом реконструкции экспандер + протез. После установки протеза обогащенный стволовыми клетками, жир вводят в зону над верхним полюсом имплантата и вблизи медиального контура протеза, с целью уменьшения определяемых при пальпации и визуализации краев [18]. По утверждению доктора М. Schefl an это позволяет получить, при реконструкции груди, столь же хороший эстетический результат, как и при обычном увеличении, когда протез хорошо прикрыт сверху собственными тканями. Наблюдения за пациентами показали, что в 1-й месяц после введения, объем введенной ткани уменьшается на 10%, что объясняется уходом жидкости, введенной в жировую ткань перед липоаспирацией. Дальнейшего уменьшения объема тканей, в течение 2 лет, не наблюдалось. C. DeLorenzi (2012) в своей статье о будущем липофилинга написал: «Историю фэтграфтинга нельзя рассказать, не задумываясь о судьбе стволовых клеток. Понимание того, как ADSCs взаимодействуют друг с другом и окружающей средой, является решающим. Пересадка жира является сложной темой. По мере того, как мы больше узнаем о взрослых производных стволовых клеток, активных клеточных медиаторах, гормонах и их взаимодействиях, увеличение наших знаний о фундамен-

COSMOMED

тальной биологии этих процессов позволит нам достичь лучших результатов у наших пациентов. Я подозреваю, что фэтграфтинг будет играть важную роль в эволюционном развитии пластической хирургии. Полное понимание ADSCs выведет пластическую хирургию вперед в современной медицине» [19]. Таким образом, активное внедрение в клиническую практику новых аппаратных технологий липосакции и липотрансфера, методик выделения, хранения и обогащения жировой ткани стволовыми клетками, будет способствовать более широкому использованию аутологичной жировой ткани в реконструктивно-пластической хирургии, что позволит частично заменить синтетические имплантаты, улучшить эстетические результаты различных вариантов реконструктивных операций.

ЛИТЕРАТУРА 1. Why lipofi lling. Hystory and background. Available at: http://www.lipofi lling.com. Accessed May 7, 2015. 2. Neuber F. Fetransplantation. Ber Verh Deutsch Gesellsch Chir. 1893;22:66. 3. Czerny V. Drei plastische Operationen. Arch Klin Chir (Berlin). 1895;26:554-550. 4. Elizabeth Haiken. Venus Envy. A history of cosmetic surgery. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1997. 5. Кочнева И.С. Эволюция липофилинга. От восстановления объема мягких тканей к регенеративной медицине. Доступно по: http://www.abriel. ru. Ссылка активна на 07.05.2015. 6. Stevens HP, Willemsen JC. Lipofi lling … het levend gound. Ned Tĳ dschrift Plast Chir. 2013;3:97-104. 7. Lexer Erich. Die Freien Transplantationen, 1. Teil Mit 411 Teils Farbigen Textabbidungen. Neue Deutsche Chirurgie 26. Band. Ferdinand Enke; 1919. 8. Lyndon A, Peer MD. Transplantation of tissues. vol. 1. Baltimore: The Wiliams & Wilkins Co.; 1955. 9. Taek Kim. Liposuction – then and now. Health and fi tness: cosmetic surgery. 2011. Available at: http://www.triblocal.com. Accessed June 30, 2011. 10. Артемьев А.А. Липофилинг с обогащением жира стволовыми клетками. Обзор. Пластическая хирургия и косметология. 2010;2:205-208. 11. Coleman SR. Facial reconturing with lipostructure. Clin Plast Surg. 1997;24:347. 12. Coleman SR. Structural fat grafting: more then permanent fi ller. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3, Suppl.):108S-120S. 13. Bircoll M, Novack BH. Autologous fat transplantation employing liposuction techniques. Ann Plast Surg. 1987;18:327-329. 14. Пенаев А.А. Липотрансфер: острые вопросы, экспертная оценка и комментарии специалистов. Доступно по: http://www.body-jet. ru/2155135/2155136/. Ссылка активна на 07.05.15. 15. Rigotti G, Marchi A, Galie M, Baroni G, Bnati D, Krampera M, Pasini A, Sbarbati A. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant: a healing process mediated by adipose-derived adult stem cells. Plast Reconstr Surg. 2007;119(5):1409-1422. 16. Moseley T, Min Zhu, Hedrick M. Adipose-derived stem and progenitor cells as fi ller in PRS. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3):121-128. 17. Yoshimura K, Matsumoto D, Gonad K. A clinical trial of soft tissue augmentation by lipoinjection with adipose-delivered stem cells. In: Presented at the International Fat Applied Technology Society Annual Meeting. September 11, 2005. 18. Шефлан М. Использование стволовых клеток жировой ткани в косметической и реконструктивной хирургии молочной железы. Доклад. В кн.: IX Международный конгресс «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия молочной железы». Казань, 3– 5 сентября 2009 г. Доступно по: http://www.rosoncoweb.ru/library/congress/ru/2009/09/03/index. pdf. Ссылка активна на 07.05.15. 19. De Lorenzi C. Fat grafting update: a 2012 perspective. Plast Surg Pulse News. 2012;4(1). Available at: http://www.plasticsurgerypulsenews. cоm/10/article_dtl.php?QnCategoryID=95&QnArticl eID=207. Accessed May 7, 2015.

*Печатается с сокращениями

ОНКОЛОГИЯ. ЖУРНАЛ им. П.А. ГЕРЦЕНА, 4, 2015

CELLULAR MATRIX ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА & PRP

CELLULAR MATRIX™ — ЗАПАТЕНТОВАННАЯ ИННОВАЦИОННАЯ РАЗРАБОТКА: ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА И ОБОГАЩЕННАЯ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМА В ОДНОЙ ПРОБИРКЕ ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ CELLULAR MATRIX Cellular Matrix – это новая инъекционная технология, направленная на мощную регенерацию кожи на клеточном уровне и достижение эффекта лифтинга тканей. Инно вация формулы Cellular Matrix – в синергии гиалуроновой кислоты (ГК) и богатой тромбоцитами аутоплазмы. Пробирки для забора крови изначально содержат в себе 2 мл неретикулированной ферментированной ГК, тиксотропную мембрану для разделения клеток и мягкий нетоксичный антикоагулянт – цитрат натрия.

В результате инъекций Cellular Matrix ГК формирует в коже структурный каркас, который «привлекает» к себе тромбоциты аутоплазмы и усиливает высвобождение последними факторов роста. Благодаря оптимальной «среде обитания», создаваемой для них ГК, факторы роста дольше и эффективнее работают в тканях, способствуя усиленной регенерации кожи: повышению выработки молодого коллагена III и IV типов, длительному увлажнению, ангиогенезу.

ПРЕИМУЩЕСТВА: ревитализация + лифтинг - революционный прорыв Cellular Matrix. Быстро и безопасно. Безукоризненный состав для внутрикожных инъекций в стерильной замкнутой системе – в один этап и за считаные минуты! Минимум процедур – максимум омоложения. Для сохранения молодости кожи лица на внутриклеточном уровне и поддержания эффекта лифтинга контуров овала достаточно четырех сеансов Cellular Matrix в год – по одному в сезон. ПОКАЗАНИЯ • Сухая кожа с признаками дряблости, морщины и складки (лицо; шея; декольте; внутренняя поверхность предплечий; живот; локти; колени; кожа вокруг области бикини). • Неровности микрорельефа и тона кожи. • Потеря четкости контуров нижней трети овала лица. • Признаки фотостарения кожи. • Реабилитация кожи после стрессов, частых перелетов, пластических операций. • Технология Cellular Matrix может применяться в рамках одного сеанса с фракционным фототермолизом для более мягкой и физиологичной стимуляции клеточной регенерации и сокращения реабилитационного периода после лазерного воздействия. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Острые заболевания инфекционного характера. • Тяжелые заболевания крови. • Тяжелые интоксикации организма. • Онкологические заболевания в анамнезе. • Беременность и лактация.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ Забор крови из вены проводится в стерильную пробирку, в которой уже содержится 2 мл неретикулированной ГК. Пробирка помещается в специальную центрифугу с целью разделения крови на фракции и получения отдельного слоя обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, которая подлежит внутрикожному введению в комбинации с ГК. Весь процесс занимает менее 10 минут. Инъекции Cellular Matrix выполняются по различным техникам (армирование, папулы), в зависимости от характеристик тканей пациента и поставленных эстетических задач. РЕЗУЛЬТАТ • Глубокое увлажнение кожи. • Улучшение эластических свойств, повышение тургора тканей. • Трехмерное ремоделирование тканей, устранение дефицита объема (частичный аналог волюметрической контурной пластики). • Эффект лифтинга и подтяжки контуров овала лица. • Разглаживание морщин, уменьшение глубины складок и заломов. • Выравнивание цвета кожи.

Официальный представитель в Казахстане и Центральной Азии компания «COSMETIC ELITE PROFESSIONAL» Алматы, пр. Абая, 51/53, офис 14, тел./факс: (727) 267 34 83, 272 83 73, моб. +7 771 7890176 www.cep.kz e-mail: info@cep.kz

КОСМЕТОЛОГИЯ

Защита от солнца –

как выбрать крем с SPF Медет КАДРУШЕВ, врач медицинского центра "АРУМЕД"

ИСТОРИЯ ОТНОШЕНИЯ К ЗАГАРУ В прошлом столетии, в высшем обществе был культ белоснежной кожи. Но, в 20-х годах прошлого века, Коко Шанель ввела моду на загар. Стало популярно отдыхать на морском побережье, а загар стал символом красивой жизни. Однако, со временем, врачи всего мира забили тревогу. С чрезмерным увлечением загаром – увеличилось количество заболеваний раком кожи. Заболеваемость раком кожи во всем мире возрастает по мере того, как люди со светлой кожей стремятся к солнцу, не осознавая связанные с ним опасности. Ниже приведены основные факторы развития рака кожи. • Основной причиной развития рака кожи является воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения солнца. • Ежегодно, во всем мире, диагностируется от 2 до 3 миллионов случаев заболевания немеланоцитарным раком кожи, и более 130 000 случаев злокачественной меланомы. • Частая подверженность воздействию солнца и солнечные ожоги в детстве могут нанести необрати-

мый вред и привести к развитию рака кожи, позднее, в жизни. • Более 90% случаев заболевания немеланоцитарным раком кожи происходит среди людей со светлой кожей, которые стремятся загореть. Риск развития рака кожи у людей с темной кожей ниже, но они чувствительны к разрушающему воздействию УФ-излучения, особенно в области глаз и иммунной системы. На смену всеобщему увлечению загаром пришло повсеместное использование солнцезащитных средств с высокой степенью защиты SPF 100, а также новое психическое расстройство – гелиофобия – навязчивый страх и боязнь пребывания на солнце. Но, несмотря на это, ситуация со здоровьем и фотостарением не улучшилась, а наоборот – ухудшилась. И некоторые специалисты считают, что причина этого – повсеместное использование солнцезащитных средств. А точнее – их неправильное использование.

О ПОЛЬЗЕ СОЛНЦА Под действием солнечных лучей в нашем организме вырабатывается витамин D, который необходим для формирования костей. При недостатке ультрафиолета снижается синтез коллагена, что приводит к дряблости кожи и появлению морщин. Солнечные лучи способствуют выработке гормонов счастья, повышают настроение и укрепляют иммунитет. Другими словами, вредно не само ультрафиолетовое облучение, а его избыток.

ЗАЩИТА ОТ СОЛНЦА Как же защититься от чрезмерного воздействия солнечных лучей? Прежде всего нужно ограничивать время пребыва2 (50) 2017

КОСМЕТОЛОГИЯ

ния на солнце и не загорать в период с 10 до 16 часов. Фильтры, которые защищают нас от лучей спектра В, не дают сильно обгореть. Ни один солнцезащитный крем не даёт стопроцентной защиты от чрезмерного воздействия солнечных лучей. Другими словами, крем с SPF предназначен для того, чтобы усилить защиту во время вынужденного длительного пребывания на солнце.

ФОТОТИПЫ КОЖИ ПО ФИТЦПАТРИКУ Все люди делятся на 6 фототипов, в зависимости от цвета кожи:

просидеть на солнце, до того, как обгорите. Или, если сказать более точно, – во сколько раз увеличивается минимальная эритемная доза при использовании данного солнцезащитного средства.

CТЕПЕНЬ ЗАЩИТЫ Какую степень защиты обеспечивают средства с SPF? Условно, солнцезащитные средства делятся на следующие группы: SPF 2-4 – базовая защита, защищает от 50-75% УФ SPF 4-10 – средняя степень защиты, защищает от 85% УФ SPF 10-20 – высокая степень защиты, защищает от 95% УФ SPF 20-30 – интенсивная защита, защищает от 97% УФ SPF 50 – санблок, защищает от 99,5% УФ То есть, разница между кремом с SPF 30 и SPF 50 очень незначительная. А средства с SPF выше 50, на сегодняшний день, уже не соответствуют современным стандартам.

СОСТАВ СОЛНЦЕЗАЩИТНОГО КРЕМА В состав современных солнцезащитных средств обычно входят как физические, так и химические фильтры. Физические фильтры создают экран и отражают солнечные лучи спектра В. В составах солнцезащитных средств вы можете встретить такие фильтры как: Диоксид титана (titanium dioxide), Оксид цинка (zinc oxide). Химические фильтры адсорбируют ультрафиолетовые лучи. К ним относятся: Авобензон (butyl methoxydibenzoylmethane), Бензофенон и другие. Кельтский тип – никогда не загорают, всегда обгорают – светлая кожа, часто с веснушками, рыжие или блондины, светлые глаза. Европейский нордический тип – иногда загорают, но чаще обгорают – светлокожие, светло-русые волосы, иногда темно-русые, светлые глаза. Среднеевропейский тип – хорошо загорают, иногда обгорают – карие или светлые глаза, темно-русые или каштановые волосы и кожа цвета слоновой кости без веснушек. Средиземноморский тип – хорошо загорают, никогда не обгорают, темные глаза, темные волосы и смуглая кожа без веснушек. Индонезийский или восточный тип – всегда загорают, никогда не обгорают – смуглая кожа, темные волосы и глаза. Африканский тип – никогда не обгорают – очень темная кожа, черные волосы и глаза.

ВРЕД СОЛНЦЕЗАЩИТНЫХ СРЕДСТВ Как вы уже, наверно, догадываетесь, разные степени защиты существуют неспроста и выбирать нужно средства не с максимальным, а с оптимальным SPF именно для вас. Потому, что солнцезащитные фильтры в больших количествах сами могут оказывать вредное воздействие на кожу. Например, химические фильтры могут вызывать аллергические реакции, а физические фильтры могут спровоцировать обострение угревой болезни.

КАК ВЫБРАТЬ СОЛНЦЕЗАЩИТНЫЙ КРЕМ Как выбрать солнцезащитное средство, подходящее именно вам? Для этого нужно учитывать сразу несколько факторов: Ваш возраст. Образ жизни. Состояние кожи. Индекс ультрафиолета в вашем регионе.

ЧТО ТАКОЕ SPF

ИНДЕКС УЛЬТРАФИОЛЕТА (UVI / UV INDEX)

SPF – это солнцезащитный фактор (Sun Protection Factor, СПФ), который показывает сколько вы можете

В осенне-зимний период использовать солнцезащитный крем с высоким SPF не только нецелесообраз-

COSMOMED

КОСМЕТОЛОГИЯ

но, но и вредно. Потому, что, в таком случае, вы будете испытывать недостаток ультрафиолета и получите те самые проблемы, от которых надеетесь защититься – снижение синтеза коллагена, витамина D, и как следствие, старение кожи, хрупкость костей и плохое настроение. Людям, которым по какой-либо причине солнечные лучи полностью противопоказаны – в летний период интенсивная защита нужна постоянно, и таким клиентам я рекомендую использовать средства с SPF 25-30 ежедневно. Например: Melablock 30, Skin Tech, Spain обеспечивает максимальную защиту от ультрафиолетовых лучей А и В и от теплового солнечного удара, который может вызвать изменения в клеточных структурах, подавлять рост и функции клеток. Превосходно смягчает и увлажняет кожу. Содержит дисахарид, стимулирующий естественный синтез внутриклеточных белков теплового шока (HSP), восстанавливающих жизнеспособность клеток, а также витамин Е, который ускоряет заживление солнечных ожогов, нейтрализует разрушающее действие свободных радикалов. Крем водостойкий, с легким оттеночным эффектом крем-пудры. Whitefluid Spf 20, Ericson Laboratoire, France легкий крем с приятной нежирной текстурой, служит идеальной защитой кожи от солнечных лучей. Помимо современных безопасных УФ-фильтров, полу-

ченных с использованием нано-технологий, препарат содержит биокомплексы, блокирующие образование пигмента меланина. Благодаря такой комбинации ингредиентов флюид является надежной защитой от ультрафиолетовых лучей и предотвращает появление гиперпигментации. Сложные молекулы, выделенные из морских водорослей, которые дополнительно введены в состав препарата, уменьшают воспалительную реакцию, оказывают стимулирующее действие на клетки, а также формируют на поверхности кожи мягкую защитную пленку, которая помогает сохранить влагу. Флюид оказывает пролонгированное увлажняющее действие на протяжении всего дня, а также служит прекрасной основой под макияж. Sun Care Cream Spf30, Ericson Laboratoire, France. Крем обладает уникальной формулой и подходит для защиты кожи лица, шеи и декольте с повышенной чувствительностью к УФ-лучам. Сочетание омолаживающих и солнцезащитных компонентов делает крем незаменимым в летний период времени. Его формула обогащена растительными биокомплексами из нескольких видов водорослей, которые оказывают мощное антиоксидантное действие и защищают ДНК клеток от фотоповреждения. Крем великолепно питает и увлажняет кожу, оказывает смягчающее, регенерирующее действие, способствует ровному золотистому загару без вреда для кожи.

ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА

ПЕПТИДЫ

Пептидные регуляторы нового поколения: V.E.C.

ДЕЗОКСИРИБОНУКЛЕИНОВАЯ КИСЛОТА

Мультипептидный комплекс

Alinex

КУЛЬТУРАЛЬНАЯ СРЕДА К199

Геропротекторный комплекс

ТОО "Араннати" Алматы, Казахстан ул. Маркова д. 28А, 1й этаж Тел.: +7 (727) 267 59 01 2 (50) 2017

КОСМЕТОЛОГИЯ

Таким образом, используя солнцезащитные средства, вы не только предотвращаете себя от нежелательной пигментации, преждевременного фотостарения, но и снижаете риск возникновения рака кожи.

Sun Care Fluid Spf30, Ericson Laboratoire, France. Современное мультиактивное солнцезащитное средство для ухода за кожей лица и тела. Способствует получению красивого стойкого и безопасного загара, защищает кожу от ожогов. Биокомплексы из экстракта смоковницы и бурых водорослей предотвращают преждевременное старение и обезвоживание кожи. Флюид успокаивает и смягчает, усиливает собственные защитные свойства кожи, эффективно насыщает ее влагой. Легкий по консистенции флюид, быстро впитывается, кожа становится гладкой и шелковистой, приобретает на солнце золотистый естественный загар!

ОШИБКИ ПРИМЕНЕНИЯ СОЛНЦЕЗАЩИТНОГО КРЕМА С SPF Солнцезащитные средства нужно наносить, как минимум, за 20 минут до выхода на солнце. Солнцезащитный крем нужно обновлять после каждого купания или каждые 2 часа пребывания на солнце. Солнцезащитное средство не должно находится под прямыми солнечными лучами.

ХИМИЧЕСКИЕ ПИЛИНГИ, КИСЛОТЫ, РЕТИНОЛ Крем с высоким SPF является незаменимой составляющей ухода для тех, кто проходит курс химических пилингов или использует в домашних условиях средства с кислотами и ретинолом. В таких случаях чувствительность к солнцу существенно повышается, и без высокой защиты кожа может отреагировать на солнечные лучи покраснением, раздражением и пигментными пятнами. Ниже приведены солнцезащитные крема, которое необходимо наносить после вышеперечисленных процедур. Melablock 50, Skin Tech, Spain E -Youth Sun Protection SPF 50+ Filorga, France. Крем Filorga обладает матирующей текстурой, которая может служить защитой от активного солнца, ежедневным фотопротектором и одновременно основой под макияж. Действие препарата: Крем Filorga предназначен для профессионального ухода за кожей после проведения лазерных процедур и пилин-

COSMOMED

гов. Крем удобен и приятен в применении, благодаря легкой текстуре и совершенному составу. Сочетание сверхпитательных и антивозрастных компонентов с высоким фактором защиты от UVA/UVB лучей ограждает кожу от окислительного стресса. Уникальность представленной комбинации активных компонентов заключается в том, что минеральные и синтетические фильтры никоим образом не влияют на эффективность питательных веществ, за счет которых кожа лица не обезвоживается, а напротив, комфортно переносит воздействие солнечного излучения. Sun Care Cream Spf50, Ericson Laboratoire, France крем для защиты от солнца очень чувствительных участков кожи лица: нос, губы, веки. Несмотря на свой богатый состав, крем имеет приятную легкую текстуру и обладает максимальной степенью защиты. Его можно использовать даже в самых экстремальных условиях во время пребывания в горах или под тропическим солнцем. Препарат эффективно предотвращает повреждение кожи ультрафиолетовыми лучами и, одновременно, проявляет увлажняющее, успокаивающее и регенерирующее действие. Обогащенный экстрактом ромашки, аллантоином, пантенолом, алоэ вера и маслом карите, крем смягчает и успокаивает кожу, приносит ощущение комфорта, усиливает собственные защитные свойства кожи, предотвращает фотостарение и обезвоживание.

В КАКОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ НАНОСИТЬ НА ЛИЦО КРЕМ С SPF, УВЛАЖНЯЮЩИЙ КРЕМ И МАКИЯЖ. Желательно чтобы крем с SPF был сверху. Например, если вы используете увлажняющий крем и у вас есть крем с SPF, то сначала наносите на кожу лица увлажняющий крем, а сверху ваш крем с SPF. Если же вы не выходите на улицу без макияжа, то в таком случае разумнее приобрести ваш тональный крем с SPF фактором. В таком случае вы наносите на кожу сначала увлажняющий крем, а затем наносите сверху ваш тональный крем или bb крем или cc крем с SPF фактором. Химические фильтры действительно окисляются под воздействием ультрафиолетовых лучей и превращаются в свободные радикалы, которые наносят коже ещё больше вреда, чем ультрафиолетовое излучение. Но, окисляются они не каждые 2 часа, а каждые 2 часа пребывания на солнце. И, соответственно, солнцезащитный крем нужно обновлять не каждые 2 часа, а каждые 2 часа пребывания на солнце. Но, если вы, например, гуляете на экскурсии, где-нибудь возле пирамид в Египте под палящим солнцем уже 2 часа, то в таком случае, действительно, лучше полностью смыть крем, очистить лицо и нанести солнцезащитный крем заново. А если есть необходимость, то заново нанести и макияж. Таким образом, используя солнцезащитные средства, вы не только предотвращаете себя от нежелательной пигментации, преждевременного фотостарения, но и снижаете риск возникновения рака кожи.

ГЛАВНОЕ СОБЫТИЕ В МИРЕ КРАСОТЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ!

АЛМАТЫ 20-23/сент./2017 МВК «Атакент», павильон №10

Международная выставка индустрии красоты 17 лет компетенции!

kazinterBeauty +7 (727) 224 21 28, 224 20 09, 983 41 12 e-mail: mail@bbg.kz, www.kazinterbeauty.kz

СОБЫТИЯ

19 мая клиника эстетической медицины и пластической хирургии "ARUMED" принимала гостей, в честь празднования 25-летия клиники, в ресторане “Caffè del Teatro”. Поздравить талантливую команду “Арумед”, во главе с ее руководителем, профессором, доктором медицинских наук Жуматовой Гульнар Габбасовной, пришли партнеры, клиенты и светские персоны города. Одна из лучших клиник эстетической, лазерной медицины и пластической хирургии в Казахстане давно завоевала как среди своих коллег, так и благодарных клиентов безупречную репутацию и стала символом высокого профессионализма и надежности, оказывая услуги в косметологии и пластической хирургии по самым высоким стандартам.

COSMOMED

СОБЫТИЯ

2 (50) 2017

СОБЫТИЯ

В мае 2017, в городе Москве, на двух площадках: конгресс-центр и конференц-аудитория гостиницы «Редиссон», а также на базе «Института пластической хирургии и косметологии ИПХиК», состоялся Форум компании ВАЛЛЕКС М «Красота в деталях» и открытое заседание IPSEN AESTHETIC EXPERTS CLUB (IAEC), сессии по обмену опытом. Форум был посвящён передовым областям эстетической медицины. В рамках форума проводились: лекции российских и международных экспертов, Основная цель - обмен научным и практическим опытом между специалистами эстетической медицины. Уникальный формат форума позволил объединить в одном месте передовых специалистов из разных стран мира, ведущих российских экспертов, практикующих врачей косметологов. Первый день форума был полностью посвящен обмену опытом между российскими и зарубежными специалистами в рамках непрерывной «нон-стоп сессии, по практическим навыкам экспертного клуба IAEC». LIVE трансляция, в реальном времени, велась из ИПХиК. Каждый раунд практической сессии был представлен двумя специалистами: российский плюс зарубежный эксперт. Эксперты проводили эстетическую диагностику области лица и выбирали оптимальный метод коррекции для каждого пациента. При наличии мимических проблем у пациента проводилась коррекция морщин при помощи французского Абоботулинического токсина типа А (препарат Диспорт®). При наличии волюметрических проблем были использованы французские филлеры Филорга на основе гиалуроновой кислоты (ГК): X-HA3®, X-HA® Volume, M-HA 18®. Каждый эксперт продемонстрировал свой авторский взгляд на эстетическую коррекцию лица, уникальные техники коррекции различных проблем эстетического профиля. Второй день мероприятия был посвящён теоретическим докладам российских и зарубежных экспертов. Специалисты делились уникальным опытом по технике эстетической коррекции различных зон лица, демонстрировали клинические примеры омоложения пациентов при помощи ботулинотерапии, филлеров на основе ГК, аппаратных методик коррекции. Все участники форума отметили уникальный формат проводимого мероприятия, возможность задать интересующие их вопросы любому эксперту, профессионализм и гостеприимство организаторов мероприятия.

COSMOMED

СОБЫТИЯ

13-ая Специализированная выставка индустрии красоты «SuluExpo-Алматы2017» в г.Алматы Организаторы выставки: МВК «КАЗЭКСПО», ТОО «SuluExpo» Выставка «SuluExpo» вновь продемонстрировала зарубежные, российские и отечественные новинки профессиональной и декоративной косметики, инновационные средства по уходу за кожей лица, оборудования для салонов красоты и познакомила с новыми трендами и тенденциями развития индустрии красоты. Участники представили последние разработки и достижения в области бьюти индустрии, в рамках следующих тематических разделов: - Профессиональная косметика; - Натуральная косметика; - Косметология и космецевтика; - Парикмахерское дело; - Перманентный макияж;

- Парфюмерия; - Оборудование для салонов красоты; - БАДы. В этом году, выставка «SuluExpo» порадовала руководителей и специалистов индустрии красоты совершенно новыми составами участников из России, Иордании, Ливана, Турции, Китая, ОАЭ, Пакистана и Казахстана. Выставку «SuluExpo», традиционно, дополнила деловая программа, состоящая из семинаров, мастер – классов, презентаций и розыгрыша призов «SuluBoom» среди руководителей и специалистов индустрии красоты. Выставка «SuluExpo-Алматы-2017» завершилась, и впереди нас ждет Астана, 9-11 ноября, ВЦ «Корме», которая обещает быть не менее значимой по составу участников и деловой программе.

2 (50) 2017

СОБЫТИЯ

COSMOMED

АККРЕДИТОВАННЫЙ ОРГАН ПО ПОДТВЕРЖДЕНИЮ СООТВЕТСТВИЯ (ОПС TOO «Cosmomed») И ИСПЫТАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР (ИЦ ТОО «Cosmomed») внесены в реестр ТС

Испытательный центр ТОО «Cosmomed» оснащен современным оборудованием и средствами измерения, на котором работают высококвалифицированные специалисты. В испытательном центре проводятся сертификационные испытания продукции по государственной регистрации, по декларированию, контрольные испытания, испытания клинико-лабораторные на парфюмерно-косметическую продукцию, средства индивидуальной защиты, упаковку, продукцию, предназначенную для детей и подростков, продукцию легкой промышленности, средства личной гигиены, средств для полости рта, синтетических моющих средств и средств бытовой химии.

Основные задачи политики испытательного центра ТОО «Cosmomed»: - гарантирование заказчику проведения испытаний в соответствии с требованиями, установленными в нормативных документах на проведение испытаний; - обеспечение получения достоверных результатов; - достижение доверия заказчиков, защита их интересов с точки зрения потребительского качества и безопасности продукции, содействие повышению технологических показателей продукции; - постоянное повышение качества оказываемых услуг в области испытаний; - улучшение и расширение своей области деятельности; - соблюдение установившейся профессиональной практики и сохранение высокого качества испытаний при обслуживании заказчиков; - совершенствование методов испытаний; - повышение квалификации персонала; - сохранение конфиденциальной информации, составляющей коммерческую тайну. ИСПЫТАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР г. Алматы, пр. Абая 51/53 уг. ул. Желтоксан тел: +7 727 317 48 53, +7 771 789 01 76 e-mail: lab@cosmomed.kz

ОРГАН ПО ПОДТВЕРЖДЕНИЮ СООТВЕТСТВИЯ ПРОДУКЦИИ (ОПС) г. Алматы, пр. Абая 51/53 уг. ул. Желтоксан тел: +7 727 272 54 69, +7 771 789 01 76 e-mail: ops@cosmomed.kz

ПЛАЗМОТЕРАПИЯ

(PRP-терапия)

Молодость у меня в крови!

Одной из наиболее востребованных услуг в лучших anti-age клиниках мира сегодня является процедура «Швейцарский плазмолифтинг RegenLab». Ведущие центры противовозрастной медицины признают за плазмотерапией будущее. Плазмолифтинг RegenLab – единственная в мире процедура, при которой безо всякого нагревания формируется уникальный аутогель из собственной плазмы пациента. Аутогель RegenLab восстанавливает 3D-скульптуру лица, мгновенно разглаживает и уменьшает морщины, глубоко увлажняет кожу. Результат процедуры - мощный лифтинг овала лица, подтяжка кожи шеи.

ЗАРЕГИСТРИРОВАН В КАЗАХСТАНЕ! РУ № РК-ИМН-5№016067 РУ № РК-ИМН-5№016069

РУ № РК-ИМН-5№016068 РУ № РК-ИМН-5№012507

Официальный представитель в Казахстане и Центральной Азии компания - Cosmetic Elite Professional РК, г. Алматы, проспект Абая, 51/53, офис 14. Тел.: +7 727 267 34 83, +7 771 7890 177. Факс: +7 727 272 83 73 www.cep.kz e-mail: info@cep.kz