Referat fra SADE

Bergen – 22.-24. mai 2023

22-24 mai ble SADE kurset (Scandinavian Association for Digestive Endoscopy) for første gang arrangert i Bergen. Årets SADE kurs er nummer 39 i rekken. Mandagen var ca 40 deltakere samlet ved lærings og mestringssenteret på Haukeland Universitetssykehus for å delta Hands On og få trening i å utføre mange ulike endoskopiske prosedyrer. Tirsdag og onsdag var ca 230 deltakere samlet på Scandic Flesland Airport Hotell der de både fikk ny kunnskap om hva som skjer i fagmiljøet og fikk følge liveoverføring av prosedyrer utført ved Medisinsk undersøkelsesavdeling på Haukeland Universitetssykehus. Industrien bidro med utstillinger og kompetanse og er som alltid viktig å ha med i fagmiljøet.

Det var tre spennende liveprosedyrer som ble overført fra Haukeland. Det var hektisk aktivitet i kulissene ved Medisinsk undersøkelse for å klare å gjennomføre kurset på en god måte. En sykehusavdeling er som regel ikke tilrettelagt for media og teknisk utstyr til å overføre bilder og lyd, så en måtte være fleksibel for å klare å løse utfordringen. Blant annet satt tekniker på korridor med åpen dør for å kunne styre overføringen på en god måte. Dette hadde ikke vært mulig å få til om ikke det hadde vært for at både aktive deltakere og annet personell ved medisinsk undersøkelsesavdeling hadde vært fleksible og alle bidratt på sin måte for at dette skulle kunne gjennomføres på en god måte.

Tirsdagen ble det overført to LIVE endoscopy prosedyrer. Richard Tomohiko Ohya ved Jikei University School of medicine, Tokyo, Japan utførte en ESD (Endoskopisk Submucosal Disseksjon) i cøkum der han benyttet en traction device som skulle bidra til å løfte vevet i arbeidsområdet. Richard ble assistert av sykepleierne Inger-Lise Moe og Michelle Berge Ellingsen. Jens Aksel Nilsen ved Bærum sykehus demonstrerte en fullveggsreseksjon der han brukte et Ovesco FTRD system. Jens Aksel ble assistert av gastrosykepleier Dag Olav Langeland, Elisabeth Strømsnes og Jorid Tufteland Rekdal. Onsdagen var det Haukelands egen Khan Do-Cong Pham som gjennomførte en G-POEM/Endoskopisk myotomi prosedyre der han demonstrerte hvordan laser kunne brukes i denne prosedyren både til å skjære med og kutte muskelfibre. Pham ble assistert av Inger-Lise Moe og Elisabeth Strømsnes. Casene som var valgt ut var både spennende og krevende for operatørene, men det hele ble løst på en svært god måte. Sykepleierne som bidro, fikk tilbakemeldinger på at de hadde et svært høyt nivå som assistenter til prosedyrene.

Det var svært mange lærerike og spennende tema som ble tatt opp på den teoretiske delen under årets SADE. Under følger utdrag fra noen av temaene som ble forelest om.

CRC screening and the results of the nordic trial

Lise M. Helsingen, Oslo Universitetssykehus

Helsingen snakket om at det kunne være en tendens til å overselge fordelene, men i mindre grad snakke om ulempene. Det er viktig å stille de viktige spørsmålene. Og hun oppfordret til å vurdere risiko for sykdom og fordelene med screening opp mot risiko for komplikasjoner og byrder for pasient og samfunnet.

CRC screening skiller seg fra mange andre screeninger der en har mange ulike tester og prosedyrer for å avdekke kreft. Til forskjell fra for eksempel bryst og lungekreft, der en bruker en test. Videre snakket hun om forskjellene i koloskopiscreening mellom de ulike landene, USA anbefaler koloskopi fra fylte 45, WHO fra 50 år, mens Norge tilbyr fekaltest annet hvert år fra 55 år.

Helsingen snakket også om the NordICC trial som er en studie som inkluderer nesten 85 000 deltakere fra Norge, Polen og

Sverige. Konklusjonen på presentasjonen er at en fortsatt skal tilby coloskopiscreening, men det er ikke en magisk løsning. Det er realistisk at en ser en økning på 20-30% i forekomst, men det er alt for tidlig å si noe om dette vil påvirke dødelighet. All screening har en fin balanse mellom fordeler, potensiell skade og byrder for pasient og samfunn.

TET polyp course

Tanja Owen og Maria Borgen Mathisen, Østfold sykehus, Kalnes

Polyppkurs for endoskopiteamet fokuserer på teamsamarbeid mellom lege og assistent. TET kurset er et undervisningsopplegg som har som mål å gi kunnskap om polyppers morfologi og malignitetspotensiale.

Endoskopiskolen ble grunnlagt i 2014 og har i dag 14 instruktører. Endoskopiskolen er finansiert gjennom kolonscreeningprogrammet. Studier har vist at kvalitet og deteksjonsrate øker som følge av dette treningsprogrammet. Trenger vi dette programmet? Svaret er ja, teamsamarbeid er en forutsetning for suksess med høy deteksjonsrate og forebygging av hendelser.

Første kurs ble holdt i 2021, i 2022 ble det arrangert 10 kurs. Kurset går over to dager der lege og sykepleier jobber i team. Det brukes ulike læringsmetoder, men har særlig fokus på refleksjon og diskusjon i større og mindre grupper.

Hva vet vi om kvaliteten på teamene: Endoskopiassistenter påvirker kvaliteten på koloskopi. Man har et særlig fokus på kommunikasjon innad i teamet og trygg bruk av diatermi. Kursene er åpne for alle, men man må enn så lenge snakke et skandinavisk språk.

Endoscopic diathermy, blue or yellow pedal?

Ole Darre-Næss , Oslo Universitetssykehus

Darre-Næss snakket om utfordringer knyttet til bruk av diatermi ved endoskopi. Skal man bruke blå eller gul pedal?

Diatermiapparatet er trolig det farligste apparatet vi bruker i en endoskopienhet, der potensialet for utilsiktet skade er stort. Brukt riktig er dette et godt redskap. Bruk av diatermi er i stor grad basert på erfaring, det foreligger få studier om hvilke strøminnstillinger som er å foretrekke og er best egnet til de ulike oppgavene.

Viktige læringspunkt: Diatermi er å påføre varme for å oppnå koagulering eller skjæring i vevet. Deles inn i Soft Coagulation, Forced coagulation og har ofte egne polypprogram. Temperatur rundt 70 grader gir koagulering, 100 grader gir skjæring. Dersom det blir varmere oppstår risiko for karbonisering.

Bruk av blå pedal gir soft coagulation. Denne innstillingen har lav volt, gir ingen gnister og leverer strøm kontinuerlig. Dersom effekten er for lav kan det øke fare for at forsinket perforasjon oppstår. Bruk av gul pedal gir forced coagulation. Her har en høy energi (Volt), men det deles opp i pulser slik at en får både skjæring og koagulering. Dersom enheten har egne polypprogram er det gul pedal som brukes her.

Nyere diatermienheter og de forhåndsdefinerte programmene tilpasser energien som er krevd for å fjerne polyppen. Viktig å merke seg at ved polyppfjerning av stilket polypp vil mye av energien gi en oppheting av vevet det det er smalt, eksempelvis dersom en har brukt endoloop for å strupe polyppen på forhånd.

Underwater-EMR

Jens Aksel Nilsen, Bærum sykehus uEMR førte til at man kunne ta større lesjoner i en bit og det ga lavere risiko for perforasjoner. uEMR gjør at man har større muligheter ved endoskopiske intervensjoner. Man er ikke i så stor grad som tidligere avhengig av å injisere væske i vevet. Han kom med en del konkrete tips og triks til de som skulle utføre slike prosedyrer. Nilsen sa at denne metoden er enkel å bruke dersom man allerede er vant til å bruke vann i forbindelse med endoskopiske prosedyrer.

Nilsen holdt et innlegg om teknikken der en fyller lumen i tarmen med vann i forbindelse med fjerning av polypper og hvilke fordeler dette gir. Han presenterte resultatet av en sammenlignende studie som viste at en hadde signifikant høyere suksessrate ved bruk av uEMR på lesjoner mellom 10-20mm enn ved konvensjonell EMR teknikk. Denne studien var utført ved 5 japanske sentre og inkluderte 210 tilfeller.

Non-anesthesiologist administration of propofol in endoscopy – experience from Denmark

Peter Vilmann Copenhagen University Hospital Herlev, Denmark

Propofol er et hurtigvirkende sedativ (innen 30-40 sek) med kort halveringstid (34-64 min), effekten er doseavhengig. De viktigste bivirkningene er nedsatt åndedrett/pustestans og blodtrykksfall, den eneste «antagonisten» er tid.

En Cochrane Review fra 2008 (20 randomiserte studier som sammenligner propofol med konvensjonell sedasjon med midazolam i kombinasjon med og uten opioider gitt under koloskopi (ASA 1 og 2) viser signifikant høyere tilfredshet både for pasien og endoskopør, bedre deteksjon av lesjoner, gjennomsnittlig 14 minutter raskere recovery tid og 21 minutter raskere utskrivelse av pasientene. Den viste ingen forskjell i forhold til intubasjonstid eller perforasjonsrissiko. Det var heller ingen forskjell med tanke på tilfeller av hypoksi, arytmi eller hypotensjon. Det var heller ingen forskjell i hyppigheten av pustestens og behov for manuell ventilasjon.

Studier som sammenligner Nurse administrated propofol sedation NAPS med konvensjonell sedasjon viser at propofol gir bedre sedasjon, bedre samarbeid med pasient under undersøkelsen, økt kvalitet på undersøkelsen, kortere tid brukt til sedasjon og raskere utskriving av pasientene.

NAPS ble startet opp i Danmark på Gentofte Sykehus i København i 2007. Legene fikk et to dagers teoretisk og praktisk kurs, mens sykepleierene fikk opplæring over en periode på seks uker. Teoridelen omhandler blant annet hjerte/lunge fysiologi, EKG, håndtering av luftveier og mulige komplikasjoner, ABCDE prinsipper, seleksjon av pasienter/ kontraindikasjoner, ASA klassifisering og simuleringstrening i kommunikasjon og teamarbeid. Sykepleierne hadde 2-3 dager med observasjonspraksis, før de utførte NAPS under veiledning på 20 pasienter i løpet av en to ukers periode, deretter hadde de fire ukers praksis der de utførte NAPS med en mentor.

Erfaringene fra Danmark etter 15 år med NAPS er at de kan gjøre flere undersøkelser i samme sekvens (EUS/ERCP), det gir økt produktivitet, høyere suksessrate og nøyaktighet på undersøkelsene, som dermed reduserte behovet for andre undersøkelser som CT-kolon. Det har også gitt mindre behov for narkose/anestesi. I tillegg har det gitt økt pasienttilfredshet og pasientene kunne få informasjon samme dag.

Avdelingen har publisert flere artikler om emnet i løpet av de årene de har utført NAPS.

Endoscopist administered sedation with Byfavo (Remimazolam) for EUS and ERCP: A short overview and experience of the first 100 cases

Av: Per Ejstrud, Aalborg University Hospital, Denmark

Remimazolam er en hurtigvirkende form for benzodiazepine (videreutviklet fra Midazolam) med kort virkningstid med Flumazenil som antagonist. Det gir en rask innsettende effekt (full effekt etter ca 3 min) og pasientene er våkne og oppegående 12-14 minutter etter at siste dose er administrert.

Det finnes to RCT studier som sammenligner Remimazolam med Midazolam

Erfaringer fra Aalborg etter 100 pasientene, der Remimazolam var gitt i kombinasjon med et opioid til pasienter som var til ERCP/EUS (prosedyren var forventet å være enkel og vare i mindre en 30 minutter) var som følger: De har ikke hatt behov for å administrere antidot (Flumazenil), det var kun et tilfelle av hypoksi der de hadde gitt for stor dose Alfentanil i kombinasjon med Remimazolam men uten behov for antidot eller ventilasjon av pasienten. De har heller ikke opplevd tilfeller av bradykardi eller hypotensjon i en grad som krevde intervensjon. Alle de 100 pasienter sa at de ville akseptert å gjøre undersøkelsen på nytt med samme type sedasjon. De aller fleste pasientene kunne skrives ut etter mindre enn en time.

Redaktørens anmerkninger:

I Norge har Beslutningsforum for nye metoder (13.03.2023) kommet til følgende konklusjon:

1. Remimazolam (Byfavo) innføres ikke til sedasjon ved diagnostiske eller kirurgiske prosedyrer.

2. Det er ikke dokumentert fordeler med remimazolam (Byfavo) som tilsier at kostnaden kan være høyere enn andre tilsvarende behandlingsalternativ ved sedasjon.

REVESTIVE (teduglutid)

1,25 mg og 5 mg, pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning