PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE EN FELINOS
Dra. Lina Sanz Aguirre lina.sanzcat@gmail.com 2010
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CASO CLÍNICO
Hembra DSH 8 años Indoor Consume dieta renal
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Anamnesis
Remota irrelevante Actual: – Dos semanas de hiporexia – Dos semanas de menor actividad – Dos semanas de disminución de peso discreta, lenta y progresiva – Manto deteriorado
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Examen clĂnico
Irrelevante Hidratada TLLC 1 seg FC de 208 lpm FR de 45 cpm Ausencia de dolor abdominal
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Exámenes complementarios
Hemograma normal Bioquímica con incremento FA a 108 U/L (20 - 100 U/L) Densidad urinaria 1042 Urianálisis normal T4 en rango Rx LL y VD de tórax y abdomen sin cambios
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Evoluci贸n
A casa sin prescripci贸n
Al mes : 19 v贸mitos en 1 hora
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Examen clínico
8% deshidratación Decaimiento moderado Molestia discreta a abdominal Tº 37,5º Pulso débil
palpación
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Examen clínico
Fluidoterapia NaCl 0,9% con KCL y tiamina Metoclopramida Ranitidina Bolos de coloide Exámenes complementarios
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Examen clínico
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Resultados
Ecografía renal con disminución de tamaño renal izquierdo (3,2 cm) en ausencia de cambios de ecoarquitectura relevantes Hemograma con neutrofilia leve (9434/ µL ; rango 2300 a 9200 µL)
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Resultados
FA 121 U/L ( 20 – 100 U/L) ALT 80,6 U/L (8 – 55 U/L) AST 50,7 U/L (8 – 40 U/L) Resto del análisis y electrolitos normales
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Seguimiento
Se detienen vómitos, mejora el ánimo, recibe alimento A las 20 horas disnea espiratoria restrictiva con silencio toráxico y respiración paradojal con toracocéntesis positiva a efusión pleural Rx tórax
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Imรกgenes
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Pre diagn贸stico Pancreatitis aguda necrotizante???
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Pre diagn贸stico Pancreatitis aguda necrotizante??? Imposibilidad de solicitar fPLI
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Efusión pleural
60 ml hemitórax izquierdo 40 ml hemitórax derecho Blanquecino, opaco homogéneo… aspecto quiloso A las 12 horas 140 ml Oxígenoterapia
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Efusi贸n pleural
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Efusión pleural
Análisis fluido: Quilotórax, representado por “La presencia de 1,5 gr/dl de proteína, densidad de 1016, eritrocitos ocasionales y al examen del sedimento un recuento celular de 8% macrófagos, 72% linfocitos maduros y normales y 10% de neutrófilos, en ausencia de microorganismos bacterianos”
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Seguimiento
Se administra cefazolina e.v. Petequiado abdominal… CID Tipificación grupo A y transfusión
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Seguimiento
Tercer d铆a sin v贸mitos Toracoc茅ntesis de 130 ml y a las 12 horas 80 ml Se instaura sonda de alimentaci贸n
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Seguimiento
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Seguimiento
Exámenes tercer día Baja del hematocrito de 32% a 26,5% Hiperkalemia 6,5 mEq/L y se suspende suplementación al suero FA : 657,6 U/L ALT : 178,5 U/L AST: 135,9 U/L
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Seguimiento
Cuarto día Edema subcutáneo generalizado Toracocentesis 130 cc y a las 8 horas 136 cc y así sucesivamente Ecografía muestra incremento de la ecogenicidad y tamaño hepático propio de lipidosis hepática
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Seguimiento
Quinto día Nauseas … ondasetron Depresión central Midriasis Sexto día Vómito y fallecimiento que no responde a maniobras
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Necropsia
Edema subcutáneo marcado Hígado graso Páncreas friable con focos hemorrágicos
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Necropsia
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Envío a histopatología
Páncreas - prediagnósticos: Pancreatitis aguda necrotizante, pancreatitis neutrofílica, Pancreatitis crónica linfoplasmocitaria, PIF seco pancreático, Atrofia pancreática o neoplasia
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Envío a histopatología
Hígado - prediagnósticos: Lipidosis y/o Colangitis Duodeno – prediagnósticos: Enfermedad inflamatoria intestinal (IBD)
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Diagnóstico
Páncreas: Amplios focos múltiples de necrosis de licuefacción del epitelio glandular pancreático, rodeados de remanentes glandulares que presentan distintos grados de alteraciones degenerativas y que se asocian a infiltración leucocitaria con predominio de PMN neutrófilos y presencia de linfocitos. El tejido se dispone en lobulillos entre los que se aprecian algunos excretómetros interlobulillares dilatados, rodeados de fibras colágenas y tejido adiposo con signos de necrosis grasa. Ver Figuras Nº 7 y 8.
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Diagnóstico
Intestino: Intensa congestión de la pared con zonas de microhemorragia y leve edema submucoso con pérdida de la porción apical cubierta epitelial de la mucosa. Infiltración linfoplasmocitaria leve a moderada en la lámina propia. Hígado: Hiperemia generalizada con intensa tumefacción de los hepatocitos que se presentan hinchados y con su citoplasma finamente granular. CONCLUSIÓN : Pancreatitis necrotizante.
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Patología pancreática felina
Clasificación – Pancreatitis aguda necrotizante – Pancreatitis supurativa aguda – Pancreatitis crónica no supurativa – Hiperplasia pancreática nodular – Neoplasia pancreática
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Patología pancreática felina
Clasificación otros – Hiperplasia pancreática nodular – Neoplasia pancreática – Pseudoquiste pancreático – Absceso pancreático – Atrofia pamcreáica
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Antecedentes
Pancreatitis aguda necrotizante PAN (NAP en inglés) Desorden del páncreas exocrino felino de origen incierto Existe necrosis de células acinares y grasa peripancreática en forma predominante (mayor a 50%), con diversos grados de hemorragia, inflamación, mineralización y fibrosis.
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Antecedentes
La inflamaci贸n puede estar presente pero la necrosis es el hallazgo predominante Escasos reportes previos a 1990.
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Antecedentes
Pancreatitis aguda supurativa (ASP) Inflamación neutrofílica en más del 50% de la muestra Necrosis, si está presente, no predomina Menor frecuencia que PAN y en más jóvenes
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Antecedentes
Pancreatitis cr贸nica no supurativa (CP) Inflamaci贸n linfoc铆tica, fibrosis y atrofia acinar Necrosis y supuraci贸n, de existir, no predominan No existe diferencia antemortem con PAN
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Antecedentes
Etiología conocida de PAN comprende : 1.- Enfermedades del tracto biliar (especialmente del complejo colangitis… luego estenosis, neoplasia y cálculos) 2.- Enfermedad gastrointestinal (especialmente enfermedad inflamatoria intestinal o IBD)
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Factores de asociación con IBD
Alta incidencia de IBD Vómito crónico es el principal signo de IBD, que incrementa la presión intraduodenal facilitando el reflujo pancreáticobiliar de zimógenos activos, ácidos biliares y bacterias Consideraciones anatómicas: esfínter común
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Factores de asociaci贸n con IBD
Micloflora intestinal, con mayor cantidad de aer贸bicos y anaer贸bicos respecto al perro (109 respecto a 104 microorganismos /ml), dado a diferencias en motilidad GI e inmunolog铆a
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Antecedentes
3.- Isquemia (por hipotensión o cardiopatía) genera pancreatitis obstructiva 4.- Infección (Toxoplasma gondii, FHV-1, PPIF, parvovirus,calicivirus, Euritrema procyonis, Amphimerus
pseudofelineus, Opisthorchis felineus, entre otros)
5.- Intoxicación con órgano fosforados
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Antecedentes
6.- Obstrucción del ducto pancreático (neoplasias, tremátodos, cálculos) con presión ductal que supera a la de exocitosis y se activan zimógenos 7.- Trauma 8.- Lipodistrofia. Otras causas sugeridas incluyen hipercalcemia aguda (infrecuente en gatos), reacciones idiosincráticas a drogas y causas nutricionales
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Prevalencia
Pancreatitis, especialmente en su forma crónica (65 a 89% de los casos), es la patología más frecuente del páncreas felino La prevalencia no ha sido bien definida y va del 0,6 al 2,4% Estudios realizados en felinos fallecidos por diversas causas, la prevalencia puede llegar al 67% sumando su forma aguda (por si sola un 6,1%) y crónica, por lo cual se considera una enfermedad anteriormente subdiagnosticada (Xenoilis y Steiner, 2008).
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Prevalencia
9,6 % a 44% presentan pancreatitis cr贸nica activa (con cambios de PAN y ASP)
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Triaditis
Pancreatitis Colangitis IBD Ductos pancreático y biliar común en ampolla no bien impermeable
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Fisiología
Células acinares secretan zimógenos digestivos Células ductales secretan bicarbonato, agua, factor intrínseco (facilita absorción de B12 en íleon distal) y proteínas antibacterianas
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Fisiología
Células acinares se protegen de activación intraacinar de zimógenos por: – Síntesis en forma de precursores inactivos en el RER – Zimógenos se transportan el aparato de Golgi y se glicosilan selectivamente y se transportan en vacuolas condensadas – Hidrolasas lisosomales separadas por fosforilación en residuo 6 – mannosa y se transportan a lisosomas – Zimógenos se empaquetan en gránulos maduros aislados
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Fisiología
Células acinares se protegen de activación intraacinar de zimógenos por: – Inhibidor pancreático de la secreción de tripsina (PSTI) se incorpora a los gránulos maduros de zimógenos – Con estímulo (ej CCK) se liberan al lumen ductal – Zimógenos solo se activan en duodeno, donde las enteropeptidadas del borde en cepillo activan el tripsinógeno a tripsina
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Fisiopatología
Activación prematura de los zimógenos pancreáticos dentro de las células acinares, llevando a la necrosis (tripsina, quemotripsina, carboxypeptidasa), hemorragia (elastasa) y necrosis grasa con saponificación (lipasa); es decir, se produce la autodigestión del órgano.
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Fisiopatología
Los zimógenos se co-localizan con los lisosomas en grandes vacuolas en proceso denominado crinofagia, que es normal en muchas células para degradar acúmulo de sustancias de secreción Las hidrosilasas (catepsina – B y Nacetyl glucosaminidas) llevan de tripsinñogeno a tripsina por lo cual se libera enzima al citoplasma
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Fisiopatología
Existe el evento iniciador (inflamación, isquemia, obstrucción ductal, por ejemplo) Seguido de los eventos acinares (activación enzimática en injuria celular) Influenciado por determinantes de severidad (citoquinas, radicales libres, alteración redox, apoptosis celular)
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Fisiopatología
Llevarán desde la evolución de la pancreatitis aguda necrotizante a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por elementos proinflamatorios (sustancia P, ICAM -1, TNFα,IL-1ß) y síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) al desequilibrarse con los antiinflamatorios (endopeptidasa neutral, C5a,IL-10, MCP-1)
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Signos clínicos
Vagos Anorexia (87%) Letargia (81%) Deshidratación (56%) que pueden empeorar bruscamente, llevando a la muerte del paciente en un período tan rápido como de 24 horas Hipotermia 46%
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Signos cl铆nicos
Vagos Ictericia 37% V贸mitos en 46% (perros 90%) Diarrea en el 12% (perros 33%) S贸lo 19% presenta dolor abdominal (58% perros) Fiebre en 25% (32% perros) Masa palpable en 11%
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Diagnóstico diferencial
Cuerpo extraño GI IBD Gastroenteritis infecciosa Intususcepción Neoplasia hepática Neoplasia biliar Colangitis Otras hepatopatías
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Laboratorio
Inespecíficos Cambios en el hemograma son inespecíficos y ocurren en 15 a 46% de los casos Anemia 38% Hemoconcentración 17% Leucocitosis 46% (perros 62%) Leucopenia 15% …mal pronóstico
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Laboratorio
Inespecíficos Cambios en enzimas hepáticas, incrementadas en 49 a 59% de los casos. Incremento ALT – AST 57% Incremento FA 49% Incremento bilirrubina 58% Hiperglicemia 45% Hipercolesteronemia 72% Hipocalcemia 65% (3 a 5% en perros)… mal pronóstico Hipoalbuminemia 36%
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Feline PLI
fPLI (PLI felina)
Puede tener una sensibilidad de hasta el 100% para casos severos Menor en cuadros moderados a leves F TLI para IPE ; solo 33% sensibilidad en pancreatitis
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Imágenes
La ecografía muestra una sensibilidad baja, del 11% al 35% La ecografía muestra una especificidad mayor al 85% Tomografía axial computarizada sólo muestra un 20% de sensibilidad (humanos 75-90%) Radiografía simple y digital carecen de utilidad (en perro no es así)
CONFERENCIA CONSEJO NACIONAL Normal feline pancreatic size (from Etue et al., 2001 and Larson et al., 2005) Mean width (mm)
Width range (mm)
Right limb
4.5
2.8-5.9
Body
5.6-6.6
3.3-9.5
Left limb
5.4
2.6-9.5
Pancreatic duct
0.8-1.1
0.5-2.5
Pancreatic structure
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Hallazgos en US
Incremento de volumen de páncreas Parénquima hipoecoico Parénquima hiperecoico Contorno irregular Masa pancreática Mesenterio periférico hiperecoico Dilatación de ducto pancreático Formación de pseudoquiste Dilatación de ducto biliar común Linfoadenopatía periférica Efusión peritoneal Engrosamiento de pared gástrica o duodenal
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Diagnóstico definitivo
Histopatología Enviar hígado, páncreas y duodeno (Xenoilis y Steiner, 2008)
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Terapia PAN felina
Fluidopterapia con NaCl al 0,9%, suplementado con KCl y cuidando de la aparición de hipokalemia, frecuente complicación A diferencia del perro, se debe entregar nutrición temprana, recomendándose la instauración de sondas de alimentación (Xenoilis y Steiner, 2008) Terapia antiemética clorpromazina y ondasetron) y analgésica (meperidina y butorfanol), según la signología de cada caso en particular; Ranitidina Sumado a la administración de coloides a razón de 10 ml/Kg
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Terapia PAN felina
Oxígenoterapia para controlar el distress respiratorio de los casos severos. Sólo en casos de vómitos severos mantenidos se suspende por algunas horas la alimentación (Washabau, 2006). Con hipocalcemia reciben gluconato de calcio a 50 – 150 mg/Kg e.v. cada 12-24 horas Cefalosporinas en casos en que existe fiebre o leucocitosis Infusión dopamina a bajas dosis (5 µg/Kg/min) Puede descomprimirse quirúrgicamente el ducto pancreático obstruido, si esta es la causa del proceso
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Pronóstico
La presencia conjunta de lipidosis hepática y PAN es común y empeora el pronóstico, ya que se relaciona con un incremento de la mortalidad La presencia de efusión pleural en humanos es un indicador de peor pronóstico, ya que se presenta sólo en casos graves
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Otras patologías
Hiperplasia pancreática nodular Nódulos de acinos o ductos Distribución homogénea No existe inflamación, fibrosis, necrosis o hemorragia Significado clínico incierto… hallazgo de necropsia o de ecografía (no distinguible de PAN)
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Otras patologías
Neoplasia pancreática Primaria (adenoma, carcinoma) Secundaria Adenocarcinoma más frecuente, desde acino o ducto Se acompaña de inflamación, necrosis, hemorragia, fibrosis y mineralización ocasional
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Otras patologías
Pseudoquiste pancreático Frecuente complicación de pancreatitis humana Estructura cavitaria no epitelial Fluidos, células y/o enzimas Diferencial de absceso
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Otras patologías
Absceso pancreático Material purulento circunscrito En lóbulo derecho o izquierdo Suele complicar la pancreatitis humana Resolución quirúrgica
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Otras patologías
Atrofia pancreática Resultado de degeneración, involución, necrosis o apoptosis exocrina Se cree estado final de la PC Insuficiencia con 95% de pérdida… sindrome de mala absorción No suele afectar páncreas endocrino
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ยกGracias!