UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Desarrollo y Análisis de la Oclusión en la Dentición Decidua MONOGRAFÍA: Elaborado en el curso de EINA II por:
• Albornoz Zevallos, Jena • Arce García, Claudia • Arias Rosales, Jossy • Avendaño Vera, Edson • Barboza Astonitas, Amrí • Carmona Tomy, Kevin • Cornejo Zabalaga, Iris • Félix Alegría, Firiol • Granados Laura, Shirley • Huamaní Chipana, Karina • Ocaña Carballido, Jonatan • Silva Osorio, Smit • Quintana del Solar, Carmen
LIMA – PERÚ 2013
ÍNDICE INTRODUCCIÓN OBJETIVOS MARCO TEÓRICO 1. DESARROLLO DE LA OCLUSIÓN DECIDUA……………………………………………...…1 1.1. Crecimiento craneofacial. ……………………………………………………………………. 1 1.2. Crecimiento y desarrollo de los maxilares. ………………………………………………... 3 1.3. Dentición pre natal. …………………………………………………………………………... 4 1.4. Dentición en el recién nacido ……………………………………………………………….. 5 1.4.1. Micrognatismo maxilar. ………………………………………………………………... 5 1.4.2. Retrognatismo mandibular. ……………………………………………………………. 5 1.4.3. Apiñamiento incisal. …………………………………………………………………..... 5 1.4.4. Diastemas intermolares. ……………………………………………………………..... 5 1.5. Desarrollo post natal en el primer año. …………………………………………………..... 6 1.5.1. Crecimiento vertical, transversal y sagital de los maxilares………………………... 7 1.5.1.1. Influencia de la lactancia sobre el desarrollo de la oclusión………………7
1.5.2. Crecimiento sutural. …………………………………………………………………... 10 1.5.3. Erupción labial de los incisivos………………………………………………………. 10 1.5.4. Desarrollo anterior de la mandíbula…………………………………………………. 11 1.5.5. Posición oclusal antero posterior…………………………………………………….. 11
1.6. Desarrollo en el segundo año.…………………………………………………………….. 12 1.6.1. Crecimiento distal de las apófisis alveolares………………………………………. 12 1.6.2. Erupción de las primeras molares…………………………………………………... 13 1.6.3. Maduración neuromuscular………………………………………………………….. 13 1.7. Normo oclusión de la dentición temporal. ………………………………………………... 14 1.7.1. Relación incisal. …………………………………………………………………….... 14 1.7.2. Relación canina. …………………………………………………………………….. 15 1.7.3. Relación de molares. ……………………………………………………………….. 16 1.7.4. Influencia de hábitos. ……………………………………………………………….. 17 1.8. Variaciones típicas de la oclusión. . ………………………………………………………. 18
1.9. Evolución de la dentición temporal. . ……………………………………………………... 18 1.9.1. Influencia de la atrición . …………………………………………………………….. 22 1.9.2. Cambios debidos al crecimiento óseo. …………………………………………….. 26
2. ANÁLISIS DE LA OCLUSION DECIDUA.. ………………………………………………. … 28 2.1. Análisis Transversal. ……………………………………………………………………….. 28 2.1.1. Punto de referencia: Línea media sagital ………………………………………...
28
- Línea media maxilar - Línea media mandibular 2.1.2. Espacios interdentales (diastemas) . ……………………………………………... 33 2.1.2.1. Diastemas primarios. ……………………………………………………... 33 - Espacio primate - Espacio de desarrollo
2.1.2.2. Diastemas en la región anterior de los arcos…………………………...
37
Análisis de Baume - Arco Tipo I - Arco Tipo II - Apiñamiento 2.1.2.3. 38
Diastemas en la región anterior de los arcos………………...............
2.1.3. Relación Transversal………………………………………………………………. 39 2.1.3.1. Mordida tope a tope………………………………………………………... 40 2.1.3.2. Mordidas cruzadas posteriores unilaterales y bilaterales……………… 41 - M.C. Lingual - M.C. Vestibular - M.C. Lingual total 2.1.4. Tamaño del arco dental…………………………………………………………… 45 2.1.4.1. Evaluación de las formas del arco dental……………………………… 45 2.1.4.2. Dimensiones del arco dental…………………………………………….. 46 2.1.5. Análisis de tamaño dentario……………………………………………………… 48 - Análisis de Nance 2.2. Análisis sagital (antero posterior)……………………………………………………….. 50 2.2.1. Overjet (Sobremordida Horizontal)…………………………………………….. 50 2.2.1.1. Clasificación de overjet………………………………………………….
52
2.2.1.2. Mordida Cruzada Anterior…………………………………………….. 53 -Etiología -Diagnóstico -Tratamiento
2.2.1.3. Overjet Aumentado…………………………………………………….... 57 2.2.2. Paralelismo entre el eje largo de los dientes deciduo………………………... 57 - Superiores - Inferiores - Paralelismo entre ejes largos - Curva de Wilson 3. OTROS ANÁLISIS……………………………………………………………….................. 59 3.1. Análisis de Carrea ………………………………………………………………………… 59 Formación de figuras en maxilar y mandíbula - Triangulo equilátero - Circunferencia - Bisectriz 3.2. Análisis Integral de la dentición decidua Walter y Ferelle (1988)…………………….. 66 3.2.1. Relación Terminal…………………………………………………………….…… 66 3.2.2. Relación Canina………………………………………………………………….... 68 3.2.3. Over Jet…………………………………………………….……………………… 68 4. TRATAMIENTOS…………………………………………………………………………….. 74
4.1. Mantenedor de Espacio …………………………………………………………………... 74 4.1.1. Mantenedor de espacio para Región anterior ………………….…………….. 75 4.1.2. Mantenedor de espacio para Región posterior…………….…………………. 80 4.2. Corrección de mordidas cruzadas………………………………………………………... 81 4.2.1. Desgaste de interferencias……………………………………………………….. 81 4.2.2. Plano inclinado……………………………………………………………………... 83 4.2.3. Coronas invertidas………………………………………………………………... 86 4.2.4. Pendientes creadas con resina compuesta………………………………….… 88 4.2.5. Pistas directas planas……………………………………………………………. 89 4.3. Corrección de hábitos nocivos………………………………………………………….…. 93 4.3.1. Enfoque psicológico…………………………………………………………….… 93 4.3.2. Succión…………………………………………………………………………….. 94 4.3.2.1. Etiología……………………………………………………………….… 96
4.3.2.2.
Consecuencia………………………………………………………….... 97 4.3.2.3. Tratamiento…………………………………………………………….. … 98
4.3.2.4. Tratamientos psicológicos…………………………………………….. 99 4.3.3.
Bruxismo…………………………………………………………………………..
101 4.3.3.1. Bruxismo en dentición decidua………………………………….…... 102
DISCUSIÓN CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de la oclusión dentaria es un proceso largo y complejo que abarca desde muy temprano en la vida embrionaria y sigue prácticamente durante toda la vida, ya que sus condiciones no permanecen estables por factores de orden general y local que actúan sobre ella. El estudio de este está lleno de eventos importantes que darán como resultado final el establecimiento de una oclusión bien establecida. Es importante para ello conocer cómo son sus diferentes etapas para reconocer posteriormente cuando estamos ante una situación de normalidad y diferenciar de una anormalidad; es por ello que en este trabajo se abordara el desarrollo de la oclusión decidua, análisis en esta etapa y tratamientos.
[Escriba el título del documento]
OBJETIVOS
•
Describir el proceso de desarrollo de la oclusión temporal.
•
Describir los análisis de la dentición temporal según los planos del espacio y los propuestos por diversos autores.
•
Conocer los tratamientos que se realizan en dentición temporal en casos de ausencia de piezas o alteraciones en la normooclusión.
[Escriba el título del documento]
MARCO TEÓRICO
1.
DESARROLLO DE LA OCLUSION TEMPORAL
1.1.
Crecimiento craneofacial
Crecimiento Craneofacial Prenatal • El crecimiento craneal se produce en respuesta al crecimiento del cerebro. El crecimiento de la base del cráneo se debe fundamentalmente a crecimiento endocondral y a la sustitución ósea a nivel de la sincondrosis que tiene un potencial de crecimiento independiente pero tal vez están influidas por el crecimiento del cerebro. • El crecimiento del maxilar y de las estructuras asociadas se produce por una combinación del crecimiento a nivel de la suturas y de una remodelación directa de las superficies del hueso. • El maxilar se desplaza en sentido anteroinferior al crecer la cara y las suturas van rellenándose con hueso neoformado. No se sabe en qué medida el cartílago del tabique nasal colabora con el desplazamiento del maxilar pero es probable que este cartílago y los tejidos blandos circundantes contribuyan a la reubicación del maxilar en sentido anterior. • La mandíbula crece por proliferación endocondral a nivel condilar y por aposición y reabsorción ósea a nivel superficial. Se desplaza en el espacio por el crecimiento de los músculos y los demás tejidos blandos adyacentes y que la adición de hueso nuevo al cóndilo se produce como respuesta a los cambios en los tejidos blando.1
Crecimiento de los Componentes de la Cara.
[Escriba el título del documento] Los procesos faciales que originaran la cara desde la cuarta semana de gestación, rodeando al estomodeo. Están formados principalmente por mesénquima derivado de las células de la cresta neural que integran el primer y segundo arcos faríngeos, forman cartílago, hueso y ligamento de la región facial y bucal. Los cinco primordios o procesos faciales son: -
la prominencia frontonasal
-
dos prominencias maxilares
-
dos prominencias mandibulares.2
•
A la quinta semana de gestación en la prominencia frontonasal hay 2 engrosamiento locales del ectodermo superficial, la inducción por la parte ventral del cerebro anterior formaran las placodas nasales u olfatorias. 2
•
Al final de la sexta semana se observa la mandíbula y la maxila. los labios y las encías se desarrollan cuando un engrosamiento lineal del ectodermo, la lámina labiogingival y el frenillo labial superior.2
•
En la formación inicial de la cara los procesos maxilares y nasales laterales se separar por el surco nasolagrimal; del piso de este se forma un cordón epitelial ectodérmico que posteriormente se canaliza para formar
el conducto
nasolagrimal, su extremo superior se ensancha y forma el saco lacrimal. 2 •
El puente nasal se forma de la prominencia frontonasal, la cresta y la punta de la nariz de los procesos nasales mediales mientras que las alas de la nariz se origina de los procesos nasolaterales.2
•
La frente se hace más prominente por el crecimiento del cerebro, los ojos se mueven hacia la línea media y se elevan las orejas hasta el nivel de los ojos.
•
La parte superior de la mejilla y la mayor parte del labio superior se forma de las prominencias maxilares, mientras que los mandibulares dan origen a la parte inferior de la mejilla y el labio inferior.2
[Escriba el título del documento] •
La mandíbula derivado del primer arco faríngeo sube la cara inferior durante el final del periodo embrionario, en esta etapa el cartílago de meckel actúa como el esqueleto primario de la cara inferior.2
•
La articulación temporomadibular tiene sus primeros signos alrededor de la 12va semana, la articulación ha asumido al principio su forma y estructura definitiva hacia el 4 mes.2
•
Los músculos faciales se piensa que están formados del ectomesénquima de los arcos faríngeos. Estos músculos pueden verse en embriones de 4-5 semanas. La parte anterior de la lengua se desarrolla del arco mandibular y la posterior, del segundo, tercero y parte del cuarto arco faríngeo. Los músculos de la lengua comienzan en la 7ma semana, pero su origen es incierto. 3
•
La cara sufre un crecimiento cráneo- caudal que permite su alargamiento vertical, dando oportunidad a que las relaciones de los ojos y la nariz cambien de la posición paralela en que se encontraban, en la 7ma semana a su colocación definitiva: los ojos se mueven hacia la línea media y la nariz se alarga, quedando visible el puente, formación de los párpados y de los labios, reducción paulatina del tamaño de la abertura bucal, se termina la formación del pabellón de la oreja y éste, junto con el resto del oído interno se dirige hacia atrás y hacia arriba.3
•
La osificación y el crecimiento de los huesos continúa en la vida fetal y en el nacimiento, la bóveda craneana se encuentra formada a excepción de las fontanelas que se osificarán después.4
1.2.
Crecimiento y desarrollo de los maxilares
Crecimiento del Complejo Nasomaxilar.
[Escriba el título del documento] • Los maxilares se desarrollan del tejido membranas del cartílago de la capsula nasal, al final de la sexta semana de vida, donde se formara el canino, a partir de este punto la osificación se producirá en todas direcciones. • El crecimiento maxilar se produce en sentido anteroinfeiror, aunque con algunas variaciones individuales. El crecimiento anterior es principalmente el resultado del desplazamiento de los cuerpos maxilares. El aumento dimensional se produce principalmente en la parte posterior por aposición osea en las tuberosidades y suturas adyacentes. La base alveolar asimismo alongada, creando espacio para los dientes que erupcionan después. • El crecimiento vertical de la cara media en relación con la base craneal anterior es el resultado combinado de la descendencia del maxilar como un todo por desplazamiento y remodelado de las superficies óseas. El desplazamiento del maxilar, clasificado como descenso sutural del hueso, genera espacio para la expansión de la cavidad nasal y las órbitas. • El piso de la cavidad nasal y el techo del paladar se mueven verticalmente en relación con las órbitas. El crecimiento de los procesos alveolares es rápido durante la erupción dentaria y excede el descenso del techo del paladar tres veces como promedio, acentuando así la curvatura del paladar. La magnitud del crecimiento vertical de los procesos alveolares y la curvatura del paladar muestran relativa variación individual, debido a la capacidad adaptativa del proceso alveolar y la dentición. • Se produce una expansión adicional en la cavidad nasal mediante la separación de los dos cuerpos maxilares en la sutura media, desplazamiento lateral y reabsorción ósea en las paredes laterales de la cavidad. Se ha mostrado que el crecimiento en ancho del maxilar en la sutura media continúa hasta la etapa juvenil, entre los 17 y 18 años aproximadamente y paralela a la curva de crecimiento en altura. 3 Crecimiento de la Mandíbula • Aunque todavía separada por una sínfisis en la línea media al nacimiento, las 2 mitades de la mandíbula se fusionan entre primer y segundo año de vida. Los procesos alveolares y el sistema muscular se encuentran pobremente desarrollados en estas edades. La forma de la mandíbula en el neonato esta principalmente determinada por
[Escriba el título del documento] su arco basal. De todos los huesos faciales, el mandibular muestra la mayor cantidad de crecimiento postnatal, también la mayor variación individual en su morfología. • Como el complejo nasomaxilar, la mandíbula crece hacia adelante y abajo principalmente como resultado del desplazamiento de todo el hueso. La parte de la sínfisis mandibular contribuye poco o nada en la longitud durante el crecimiento postnatal. • El crecimiento en altura permitido por el proceso alveolar para ajustar el desplazamiento hacia abajo del cuerpo mandibular, depende de la dirección y ritmo de crecimiento del cóndilo. • Debido a su fusión temprana, la sínfisis tiene poca participación en el crecimiento en anchura postnatal (forma en V) Como ambas ramas tienen la misma forma divergente en V en una sección vertical, el mismo principio del crecimiento contribuirá en ancho durante el aumento vertical de los procesos coronoides. 5
1.3.
Dentición pre natal
En el embrión a la 7 semana surgen la lámina dental, las primeras yemas corresponderán a la dentición temporal. La proyección de los centrales
maxilares
temporales brotan a una posición más labial, los laterales hacia palatino los caninos a vestibular, los molares hacia palatino. Lo mismo ocurre en la mandíbula. En conjunto la disposición de los dientes deciduos es en zigzag con algunos dientes vestibularizado y lingualizado. Existe un apiñamiento embrionario por mal alineamiento de las yemas dentarias en el momento que salen las láminas dentarias. A lo largo del desarrollo embrionario crecen los maxilares y los dientes tienen más espacio. 5 Los gérmenes crecen y en ciertas fases están en oclusal, diastemas y otras faltara sitios.
[Escriba el título del documento]
Figura 1.3.-1. Silueta de gérmenes dentarios en proyección oclusal del 4 a 6
meses.
Tomado de Canut J.A., Ortodoncia clínica, 1ra ed. Barcelona Salvat;1992, pag.
1.4.
Dentición en el recién nacido
Micrognatismo maxilar
1.4.1.
La maxila es pequeña para que los dientes temporales se alojen, en los primeros meses de vida habrá un crecimiento intenso para permitir la salida correcta de los incisivos. El crecimiento será el máximo en el maxilar a lo largo de la vida. 5
1.4.2. Retronagtismo mandibular Hay una retracción de la mandíbula con respecto al maxilar al momento de nacer,
también abra una relación distal de la base maxilar con respecto a la base
mandibular. 5
1.4.3. Apiñamiento incisal
[Escriba el título del documento] Hay un apiñamiento de los incisivos en el recién nacido sin haber erupcionado los dientes, esto podemos observar en una
radiografía oclusal. Este
apiñamiento persiste por algún tiempo por lo que abra una aparente falta de espacio para la salida de los dientes, esto ira
despareciendo mientras los
maxilares vayan creciendo.6
1.4.4.
Diastemas intermolar
Al final de la fase eruptiva suele existir una diastema entre el primer
y
segundo molar temporal. 6
El micrognatismo transversal es una de esas manifestaciones y es considerado una de las causas morfopatologicas fundamentales de las maloclusiones dentarias; es una entidad caracterizada por un insuficiente desarrollo en sentido transversal. La lactancia ejerce una influencia directa sobre el crecimiento transversal de la arcada y sobre aquellos factores que también determinan su desarrollo como es el caso de los hábitos. Este trabajo se efectuó con el propósito de evaluar la influencia de la lactancia materna en el crecimiento transversal del maxilar y su relación con la presencia de hábitos bucales deformantes. Se realizó un estudio en 156 niños de 2 a 5 años. El 56,41% de los niños recibieron lactancia por un periodo menor de 6 meses, el micrognatismo transversal estuvo presente en igual porcentaje. Solo el 23.08 % no practicaba hábitos bucales deformantes. El 72,73% que recibieron lactancia por más de 6 meses presentaron un adecuado desarrollo transversal del maxilar, mientras que el 30,30% no estuvo comprometido con la práctica de hábitos bucales incorrectos. 7 Una de las complicaciones más severas en neonatos con retrognatia y micrognatia es la apnea obstructiva del sueño/hipo ventilación obstructiva, cuya consecuencia es la
[Escriba el título del documento] obstrucción respiratoria que presenta un alto riesgo de muerte neonatal. Se hizo un estudio en 47 casos de pacientes neonatos que presentaron retro-microgantia, apnea obstructiva, en los que fueron intervenidos quirúrgicamente con corticotomia, colocación de distractores y elongación mandibular para evidenciar que la apnea obstructiva desaparece en un tiempo no mayor a una semana y que comparado con tratamientos realizados con anterioridad en los recién nacidos con este diagnóstico. La distracción en neonatos resulto un método rápido y definitivo en la corrección de la apnea obstructiva ya es posible impedir una futura aparición de las consecuencias del daño cerebral por la hipoxia producida por la apnea y mejora trastornos deglutorios. 8 1.5.
Desarrollo post natal en el primer año
Después de los 6 primeros meses de vida erupcionan los incisivos centrales inferiores, y así posteriormente los anteriores restantes. Los maxilares crecen de tal manera que permiten que los
incisivos tengan suficiente espacio para alinearse. Durante este
primer año de vida, el desarrollo maxilar y dentario se caracterizará por una serie de procesos, integrados, que tienen por objetivo facilitar la salida y oclusión incisal. 9
1.5.1. Crecimiento vertical, transversal y sagital de los maxilares •
En sentido vertical se produce el crecimiento de la apófisis alveolar de
acuerdo a como el diente se aproxima al lugar de erupción.
[Escriba el título del documento] •
En sentido sagital hay crecimiento de los arcos maxilares que se alargan
dorsalmente. 9
Figura. 1.5.1.-1. Esquema comparativo del desarrollo de los maxilares en el primer año de vida extrauterina. A) Imagen preeruptiva del recién nacido. B) Aumento de las dimensiones de los
[Escriba el título del documento] arcos al hacer erupción los incisivos; tanto la sutura palatina media como la sincondrosis mandibular permanecen abiertas. C) Los ocho incisivos han hecho erupción y se ha cerrado la sincondrosis mandibular. Tomado de Canut JA. Ortodoncia clínica 1ra ed. Barcelona Salvat; 1992. pag.45
1.5.1.1 Influencia de la lactancia sobre el desarrollo de la oclusión
La lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida es de suma importancia ya que es un punto fundamental para la nutrición, fortalecimiento inmunológico y correcto desarrollo de la oclusión decidua. Las funciones realizadas a través de la lactancia promueven el desarrollo de estímulos nerviosos adecuados para el correcto crecimiento del crecimiento óseo y muscular, previniendo maloclusiones por falta de desarrollo. Prueba esto es un estudio que comparo la alimentación natural y la mixta en cuanto a su relación con diversas características patológicas, en la tabla 1 se puede encontrar resultados de este estudio.10
[Escriba el título del documento]
Por otro lado otro estudio encontró una relación
entre el uso de
alimentación por biberón de 0 a 6 meses y el uso de pacificadores, estos en un futuro predisponían a desarrollar escalón no mesial, Overjet anormal y mordida abierta.11
El tiempo de duración de la lactancia también es importante en el desarrollo de la
musculatura y prevención de la maloclusión, esto lo corrobora Menezes H.
estudiando 4
poblaciones de lactantes según tiempo de duración de esta,
encontrando que los que nunca habían lactado naturalmente presentaban una alta prevalencia de desarrollar mordida cruzada, así también los que lactaron menos de 6 meses, ambos comparados
con los que lactaron entre 6 a 12 meses y mayor a 12
meses.12
Grupo A
Grupo B
Relación Molar Escalón Mesial
38
30
Escalón Distal
3
3
FTP
40
39
Total
81
72
Clase I
75
67
Clase II
1
1
Clase III
5
4
Total
81
72
Relación Canina
Overjet Overbite
Overjet Overbite
< 2 mm
36
45
23
23
2–4 mm
42
34
45
45
> 4 mm
3
2
4
4
Overjet y overbite
M. Cruzada
M. Abierta
4
1
Mordida cruzada y abierta Presente
2
3
[Escriba el título del documento] Ausente
77
81
71
Inter-canino/ Inter-molar
69
Inter-canino/Inter-molar
Media inter-canina e inter-molar grosor de arco (mm) Maxila
29.82 + 1.53 39.82 + 1.53
29.82 + 1.72 39.5 + 1.53
Mandíbula
23 + 1.58 35.3 + 1.41
22.1 + 1.58 34.3 + 1.41
Diferencia
5.9 + 0.01 4.39
7.7 + 0.2 5.2 + 0.12
Grupo A
Grupo B
Grupo A vs Grupo B
3
3
x = 0.08
Comparación intergrupo Relación molar
P = 0.78 (Escalón distal) Relación canina
1
1
x = 0.4 (Clase II) P = 0.52
Overjet
3
4
x = 0.08 (> 4 mm) P = 0.78
Overbite
45
23
x = 2.85 (< 2 mm) P = valor 0.09
M. Cruzada
4
1
x = 0.01 P = 0.9
M. Abierta
2
3
x = 0.01 P = 0.78
Arco Intercanino Diferencia de grosor
6.33 + 1.34
6.12 + 1.27
t = 0.20 P > 0.5
Arco Intermolar
4.33 + 1.07
3.15 + 1.65
Diferencia de grosor
t = 5.43 P < 0.001S
Tabla 1.5.1.1.-1. Comparación de prevalencia de características patológicas entre grupo A (lactancia natural) y grupo B (Lactancia mixta) Tomado de Ganesh S. Prolonged feeding practice and its effects on developing dentition, J Indian Soc Pedod Prev Dent - September 2005, pag. 142
1.5.2. Crecimiento sutural Tanto el maxilar superior como la mandíbula tienen suturas mediales que permiten impulsar el crecimiento transversal de ambas hemimaxilas. A nivel del maxilar superior la sutura palatina media permanece abierta durante todo el proceso del desarrollo orofacial potenciando el aumento gradual de los diámetros transversales del arco dentario. La sincondrosis mandibular va a permitir el crecimiento transversal del maxilar inferior en los primeros meses de vida, se cierra a los 8 meses de vida
postnatal.9
[Escriba el título del documento]
1.5.3. Erupción labial de los incisivos En la salida de los dientes anteriores se puede evidenciar cierto adelantamiento posicional en el patrón eruptivo. Los incisivos erupcionan verticalmente y adelantándose hacia labial, esta dirección migratoria permite agrandar el arco dentario ganando espacio para el alineamiento. 9
En la tabla 1.5.3.-1 se puede observar la cantidad de dientes según los meses y según
el sexo, en los varones la cronología eruptiva comenzó con la aparición de
incisivo
central inferior izquierdo, luego el incisivo
seguido del incisivo
central
inferior
derecho,
central superior derecho y el incisivo central superior
izquierdo. Por otro lado en
las mujeres el orden de erupción fue de incisivo
central inferior derecho, incisivo central inferior
izquierdo, incisivo
central
superior
izquierdo e incisivo central superior derecho. Otro dato importante que se extrae de la tabla fue que para los 6 y 7 meses los dientes presentes en boca de varones fueron mayores al de las mujeres.13
[Escriba el título del documento]
Tabla 1.5.3.-1. . Comparación de número de dientes según la edad y sexo. Tomado de Martin MV, Duración de la lactancia materna, erupción de los primeros dientes temporales y desarrollo antropométrico alcanzado a los dos años de vida, Nutr Hosp. 2006;21(3):pag.364
1.5.4 Desarrollo anterior de la mandíbula El micrognatismo mandibular se va compensando en el primer año de través de un mayor crecimiento relativo del maxilar inferior con
vida
respecto
a al
superior. La mandíbula avanza sagitalmente más que el maxilar, así se establece una normalización del resalte incisivo en el primer año de vida. 9
1.5.5 Posición oclusal antero posterior Luego de completar la erupción de los ocho incisivos, se establece un anterior para la función mandibular. En la dinámica mandibular
existía
tope un
amplio juego funcional por el que libremente se desplaza este hueso en el espacio. La salida de los incisivos significa la puesta en marcha de los mecanismos neuromusculares que coordinan la posición dentaria con la posición de la mandíbula en la fosa glenoidea. La mandíbula va tomando su posición anteroposterior en relación con los incisivos y los dientes anteriores,
[Escriba el título del documento] simultáneamente, se adaptan a la posición de la mandíbula y al marco ambiental labiolingual.9
Figura 1.5.5.-1. Relación anterior y posterior de los rebordes alveolares: al erupcionar los incisivos la mandíbula va fijando su posición sagital. Tomado de Canut JA. Ortodoncia clínica 1ra ed. Barcelona Salvat; 1992. P 46
1.6. Desarrollo en el segundo año
La boca del infante se prepara para la erupción de las posteriores, molares y caninos, y
también para el cambio de dieta que de liquida pasa a exigir la
masticación de
alimentos sólidos; la capacidad triturante de la dentición madura en
este segundo año de
vida, en esta etapa observamos tres características:
1.6.1. Crecimiento distal de las apófisis alveolares La mayor parte del crecimiento se concentra en la parte más distal de la apófisis alveolar posibilitando así la erupción de los molares deciduos, continua así el patrón de desarrollo que ya se observado en los meses anteriores, pero dirigido ahora a formar hueso donde harán erupción los últimos molares de leche.
9
[Escriba el título del documento]
Figura 1.6.1.-1. Desarrollo en el segundo año con un pronunciado alargamiento distal de las apófisis alveolares para dotar de espacio a los molares. Tomado de Canut JA. Ortodoncia clínica 1ra ed. Barcelona Salvat; 1992. Pag. 47
1.6.2. Erupción de los primeros molares La salida de los molares significa el establecimiento por primera vez en la boca infantil de una oclusión de cúspides con fosas. El relieve superior e inferior tiene que engarzarse para que exista una función trituradora en la
que
las
cúspides
articulen con las fosas antagonistas. Sale primero el molar inferior y ambos molares crecen verticalmente hasta quedar enfrentados. La cúspide palatina del primer molar superior tendrá que entrar en contacto con la fosa del primer molar inferior; para lo que ambas
piezas tendrán que adaptarse y acomodarse sagital y
transversalmente;
debido a las mayores posibilidades de crecimiento del
maxilar superiores(al tener la sutura palatina abierta), es el molar superior el que busca la oclusión con el inferior, que tiene un papel más pasivo de recepción de la cúspide antagonista. 9
[Escriba el título del documento]
1.6.3. Maduración neuro-muscular El cambio de la dieta láctea a dieta solida supone un cambio en la función mandibular que se orienta hacia la trituración masticatoria abandonando la succión nutritiva. La erupción de los molares encuentra un tope vertical en el cierre vertical: la mandíbula cierra hasta que los molares e incisivos entran en contacto. También en sentido transversal la mandíbula se estabiliza en una posición medial centrada. La integración de la posición de la mandíbula con la oclusión dentaria se lleva a cabo a través del circuito neuromuscular que inicia la conexión de las diferentes estructuras implicadas en el ciclo masticatorio con la erupción y posición de las piezas de leche.9
1.7. Normo oclusión de la dentición temporal La oclusión se establece una vez que ha erupcionado toda la dentición temporal la cual tiene unos rasgos morfológicos distintos a la oclusión permanente. La erupción de los dientes temporales generalmente inicia alrededor del sexto mes con la erupción de los dientes centrales inferiores, que tiene lugar hasta el 12avo mes, al 16° mes erupcionan los primeros molares, del 16° mes al 20° mes los caninos y, finalmente, del 20° mes al 30° se completa la erupción de los segundos molares formándose así la dentición decidua. 14 Es así que a los 30 meses (2 años y medio) la oclusión de los 20 dientes temporales se distingue por: 1.7.1. Relación incisal Con la relación incisal la dentición temporal se presta para dos análisis importantes: El análisis de la sobremordida vertical u Over-Jet con la cual podemos ver alteraciones en el sentido antero-posterior (horizontal) mientras que el análisis de la sobremordida horizontal u Over-Bite hace posible la observación de la posición o relación dental en sentido vertical.
[Escriba el título del documento] Los incisivos están más verticalizados en su implantación sobre la base maxilar y la sobre mordida vertical está aumentada con el borde incisal inferior en contacto con el cíngulo de los dientes superiores en el momento de cierre oclusal. Hay diastemas interdentales fisiológicos evidentes dependiendo del niño o niña. 15
Figura 1.7.1.-1. Esquema de OVER-JET Y OVER-BITE Tomado de Figueiredo-Reynaldo, Odontología para el bebe, editora Artes médicas Ltda, Sao Paulo 2000
1.7.2. Relación canina La relación canina en dientes temporales es semejante a la dentición permanente: El vértice de la cúspide del canino superior ocluye sagitalmente a nivel del punto de contacto entre el canino y el primer molar inferior.
[Escriba el título del documento] Existen espacios abiertos en la zona de los caninos que fueron descritos como espacios antropoides o de primates, por estar presentes de forma normal en estos animales, estos espacios suelen estar localizados en mesial de los caninos superiores y en distal de los inferiores.16 Dependiendo de la posición en la que se encuentre los caninos se clasifica la relación canina temporal en: 16 -
Clase I: cuando la cúspide del canino deciduo superior está en el mismo
plano vertical de la superficie distal del canino deciduo inferior. -
Clase II: cuando la cúspide del canino deciduo superior se encuentra por
delante de la superficie distal del canino deciduo inferior. -
Clase III: cuando la cúspide del canino superior se encuentra por detrás
de la superficie distal del canino deciduo inferior
Figura 1.7.2.-1. Esquema de relación canina clase I, II y III. Tomado de Williams – Adriazola, Crecimiento cráneo-facial, desarrollo y diagnóstico de la oclusión, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Facultad de Estomatología, Lima, 1991
1.7.3. Relación de molares La relación molar en dientes temporales se observa dependiendo de las relaciones entre las segundas molares superiores e inferiores: 14
[Escriba el título del documento] -
Escalón mesial: cuando la superficie distal de la segunda molar decidua
inferior se encuentra por delante de la superficie distal de la segunda molar decidua superior -
Plano terminal recto: cuando la superficie distal de la segunda molar
decidua superior está en el mismo plano vertical que la superficie distal de la segunda molar decidua inferior. -
Escalón distal: cuando la superficie distal de la segunda molar decidua
inferior esta por detrás de la superficie distal de la segunda molar decidua superior.
Figura 1.7.3.-1. De izquierda a derecha: escalón mesial, plano terminal recto y escalón distal. Tomado de Williams – Adriazola, Crecimiento cráneo-facial, desarrollo y diagnóstico de la oclusión, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Facultad de Estomatología, Lima, 1991
1.7.4. Influencia de hábitos En una revisión bibliográfica de Cepero A y col. (2010) consideran que una de las causas ambientales de maloclusión más importante lo constituyen los hábitos de larga duración, que alteran la función y equilibrio normal de los dientes y maxilares. Los hábitos de presión, interfieren en el crecimiento normal y en la función de la musculatura orofacial, entre los más frecuentes relacionados con la etiología de los problemas ortodónticos y ortopédicos tenemos: -
Interposición lingual o labial
-
Succión de labios, carrillos, dedos y chupones
[Escriba el título del documento] -
Respiración bucal
Las alteraciones con las que pueden estar asociadas son: 15 -
Protrusión dentoalveolar
-
Protrusión dental
-
Mordidas abiertas anteriores y/o laterales
-
Mordidas cruzadas posteriores uni o bilaterales
-
Inclinaciones
incorrectas
de
dientes
(infraoclusión,
vestíbulo
o
linguoversión) Las alteraciones oclusales asociadas a los hábitos bucales indeseados dependerán de la intensidad, duración, frecuencia y de las características del biotipo del paciente. La anamnesis en la mayoría de casos permite deducir el origen del hábito bucal y estas alteraciones generalmente están limitadas a la región dentoalveolar. Mendoza y col (2010) evaluaron a 500 niños (controles y casos) con la intensión de analizar los efectos de la lactancia materna sobre el desarrollo de las estructuras del aparato estomatognático. Determinó que la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida representa un factor preventivo para el desarrollo de maloclusión mientras que la alimentación con biberón genera una probabilidad de maloclusión. Además se encontraron asociación estadísticamente significativa entre los hábitos de succión no nutritiva y la maloclusión. De los niños que tuvieron alimentación con biberón el 64% presentaron hábitos de succión no nutritiva siendo el hábito de succión no nutritiva más frecuente la succión digital con un 53%, seguido de la succión de chupón con un 28% y otros hábitos como la interposición labial y lingual en un 19%. Concluyen que los principales factores de riesgo para el desarrollo de maloclusiones con mordida profunda decidua y clase II de Angle en dentición
[Escriba el título del documento] mixta son: los hábitos de succión no nutritiva y la alimentación con biberón en los primeros meses de vida. 1.8.
Variaciones típicas de la oclusión.
Existen variaciones fisiológicas que generalmente pueden observarse a los 3 años y pueden ser: 12 -
Espacios abiertos entre todos los incisivos: la posee la tercera parte de la
población, el resto de la población tienen algunos diastemas de localización variable. -
Presencia del espacio primate superior: se encuentra en el 90% de la
población siendo así el rasgo más constante, seguido del espacio primate inferior que está presente en casi el 80% de los niños -
Relación vertical en que el borde incisal inferior contacta con el cíngulo
superior: aparece en uno de cada cinco niños. 1.9.
Evolución de la dentición temporal.
La evolución de la dentición temporal comprende una etapa prenatal, posnatal – recién nacido, una etapa posnatal – dentición decidua en el primer año de vida y una posnatal – dentición decidua en el segundo año de vida. 17 Hacia la 7° semana de vida (periodo prenatal) surge la lámina dental de las primeras yemas que corresponderán a la dentición temporal. Dado que no todos los dientes se forman a un mismo nivel existe un apiñamiento embrionario primitivo el cual no es en relación del volumen o por falta de espacio, sino una mala posición de los gérmenes dentarios debido al patrón de crecimiento de la lámina dental.16,17 Los maxilares tienen un enorme crecimiento tridimensional hacia los primeros meses de vida lo que permite crear espacios para el normal alineamiento de los dientes.
[Escriba el título del documento] Generalmente al nacer no se observa la presencia de dientes pero cuando esto ocurre se les llaman dientes natales o neonatales, dependiendo si están presentes desde el momento del nacimiento o aparecen en las primeras semanas de vida.
Figura 1.9.-1. Silueta de los g{gérmenes dentarios en proyección oclusal en el 4°, 5°, 6° y 7° mes de vida intrauterina, mostrando el mal alineamiento prenatal Tomado de Canut José, Arias Santiago; Ortodoncia clínica y terapéutica 2da edición, Elsevier España 2000
En la etapa post natal – recién nacido, se observan los rodetes gingivales los cuales están recubiertos por tejido gingival. El inferior presenta forma de U mientras que el superior presenta una forma redondeada y paladar poco profundo. En la región anterior y vestibular de estos rodetes se pueden observar abultamientos que coinciden con la presencia de los gérmenes dentarios deciduos los cuales son estimulados a la erupción mediante la lactancia. 18
[Escriba el título del documento]
Figura 1.9-2. De izquierda a derecha: rodete gingival superior, rodete gingival inferior Tomado de Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004
El periodo posnatal – dentición decidua se inicia alrededor de los 6 meses y finaliza entre los 20 y 30 meses. En este periodo se dará la erupción de los dientes temporales.18 La formación de la dentición temporal se da con la erupción de los cuatro grupos dentales: los dos incisivos, primeros molares, caninos y segundos molares; esto ocurre en cuatro momentos, comenzando con los incisivos y terminando con los segundos molares.14 -
En el primer momento ocurre la primera relación dental con la formación
de la relación incisal (primer año de vida) dando lugar así a dos componentes: Over-Jet y Over-Bite. -
El segundo momento se da con la erupción de los primeros molares
deciduos, esto determina la retirada de la lengua a una posición más posterior para su colación final. Con esto el niño está apto para masticar. -
El tercer momento ocurre cuando erupcionan los caninos lo cual conlleva
a la formación de la relación entre superficies distales que es denominada la guía canina.
[Escriba el título del documento] -
El cuarto momento se da con la erupción de los segundos molares
deciduos, así el arco ya está completo y la función de masticación plenamente desarrollada.
Figura 1.9.-3. De izquierda a derecha, arriba hacia abajo: primer, segundo, tercer y cuarto momento de erupción. Tomado de Figueiredo-Reynaldo, Odontología para el bebe, editora Artes médicas Ltda, Sao Paulo 2000
Así mismo es importante determinar la secuencia de erupción de los dientes temporales de acuerdo a la edad de erupción y la época de exfoliación: MAXILAR SUPERIOR
EDAD DE ERUPCION (MESES)
EPOCA DE EXOLIACION (AÑOS)
INCISIVO CENTRAL
9-12
6-7
INCISIVO LATERAL
9-13
7-8
PRIMER MOLAR
13-19
9-11
CANINO
16-22
9-11
[Escriba el título del documento] SEGUNDO MOLAR
25-33
10-12
MAXILAR SUPERIOR
EDAD DE ERUPCION (MESES)
EPOCA DE EXOLIACION (AÑOS)
INCISIVO CENTRAL
6-10
6-7
INCISIVO LATERAL
10-16
7-8
PRIMER MOLAR
14-18
9-11
CANINO
17-23
9-12
SEGUNDO MOLAR
23-31
10-12
Tabla 1.9.-1. Edad de erupción dental y época de exfoliación por pieza dental en el maxilar superior e inferior Tomado de Williams – Adriazola, Crecimiento cráneo-facial, desarrollo y diagnóstico de la oclusión, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Facultad de Estomatología, Lima, 1991
1.9.1. Influencia de la atrición La atrición es el desgaste fisiológico de la dentición como resultado de los contactos
oclusales entre los dientes superiores e inferiores. Así una atrición
moderada es parte integral de la función dentaria ya que posibilita la libertad de movimientos necesarios
para la oclusión normal y la adaptación a las irregularidades
menores en la forma
dentaria.
Cuando la pérdida de tejido dentario llega a ser excesiva, como resultado de bruxismo, la atrición llega a ser patológica. La dieta es primordial para el buen establecimiento de la función. Ya que una dieta
líquida o blanda exige poco o ninguna masticación el niño no puede
desarrollar una función dentaria adecuada. Es así que la dieta debe ser modificada en niños muy pequeños que necesitan incorporar gradualmente alimentos suaves, semilíquidos y a medida que avanza en edad y van brotando sus dientes se debe ir variando la alimentación a semisólida y luego hacia alimentos más duros y finalmente ir dirigiéndolos hacia la comida familiar adecuada. Gatou T, Mamai-Homata E. (2012) investigaron la distribución y la severidad de desgaste de los dientes en la dentición temporal y su relación con los posibles
[Escriba el título del documento] factores de riesgo que lo ocasionan. De una muestra de 243 niños de 5 a 7 años de edad, 1,6 % de los niños tenían dientes sin desgastes, mientras que el 45,6 % tenían de moderado a severo desgaste que involucraba la dentina. Los más afectados fueron los caninos superiores y las superficies oclusales e incisales.
Tabla 1.9.1.-1. Porcentaje de desgaste dentario de acuerdo a las piezas dentales Tomado de Gatou T, Mamai-Homata E. Tooth wear in the deciduous dentition of 5-7-year-old children: risk factors. Clinical Oral Investigations (2012, June) 16(3): 923-933. Available from: Dentistry & Oral Sciences Source.
La exposición a factores de riesgo intrínseco y extrínseco se investigó retrospectivamente a través de un cuestionario estructurado teniendo en cuenta la edad, el género, la nacionalidad y la dieta, especialmente el consumo de refrescos donde el grupo de niños con la mayor prevalencia y la gravedad de desgaste de los dientes tenían una exposición media a los refrescos. Señalan que el consumo excesivo de bebidas azucaradas aumenta el riesgo para otros problemas de salud, tales como la caries dental y la obesidad. Por lo tanto, promueven las estrategias para reducir el consumo de refrescos en los niños y con esto se espera que tener múltiples beneficios evitando el desgaste dental en la infancia y en la vejez, así como muchos otros en general y las enfermedades de la salud oral. La atrición como desgaste fisiológico se puede dar de manera simétrica o de manera asimétrica. Esto es explicado en un estudio de Heikkinen et al (2009) donde evaluaron modelos de yeso de 855 niños y niñas de raza caucásica y
[Escriba el título del documento] africana a los cuales además de la toma de modelos de estudio se les agrupó en “grupos
funcionales
de
lateralidad”
observando
ciertas
funciones
y
características de ojos, manos y pies, así como evaluaciones fotográficas para determinar su relación con la simetría de su desgaste oclusal.
Figura 1.9.1.-1. Los tres tipos de desgaste en la dentición primaria. De izquierda a derecha: desgaste extra en derecha, desgastes simétrico y desgaste extra en izquierda Tomado de Heikkinen T, Rusanen J, Harila V, Alvesalo L. Primary Tooth Wear in Functional Lateralities. Journal Of Dentistry For Children. (2009, Jan) 5-12. Available from: Dentistry & Oral Sciences Source.
[Escriba el título del documento]
Tabla 1.9.1.-2. Distribución del desgaste asimétrico en TRS (grupo funcional derecho) y NRS (grupo funcional izquierdo) de acuerdo al sexo y raza, CB (niños caucásicos), CG (niñas caucásicas), AAB (niños afroamericanos), AAG (niñas afroamericanas). Tomado de Heikkinen T, Rusanen J, Harila V, Alvesalo L. Primary Tooth Wear in Functional Lateralities. Journal Of Dentistry For Children [serial on the Internet]. (2009, Jan)
El desgaste oclusal fue simétrico en el 49%, un 26% presentó desgaste unilateral derecho mientras que un 24% desgaste unilateral izquierdo. Sin embargo, Estas proporciones, difieren entre afroamericanos y caucásicos y grupos funcionales de lateralidad. En los grupos funcionales derecho e izquierdo
[Escriba el título del documento] la mayoría de niños presentó desgaste oclusal simétrico, habiendo una ligera diferencia entre desgaste unilateral derecho e izquierdo para ambos casos.
Figura 1.9.1.-2. De izquierda a derecha: gráfico de porcentaje desgaste simétrico y asimétrico en la dentición primaria, gráfico de número de casos de desgaste simétrico y asimétrico de acuerdo al grupo funcional derecho e izquierdo. Tomado de Heikkinen T, Rusanen J, Harila V, Alvesalo L. Primary Tooth Wear in Functional Lateralities. Journal Of Dentistry For Children [serial on the Internet]. (2009, Jan)
[Escriba el título del documento] Con respecto al desgaste unilateral, los nños de raza caucásica tienen una prevalencia del lado derecho mientras que los niños de raza afroamericana, del lado izquierdo. Concluyen que las distribuciones uni y bilaterales de facetas de desgaste de dentición primaria sugieren que la función masticatoria está bajo la influencia de los factores en la lateralización primeros años de vida
Figura 1.9.1.-3 Gráfico de porcentaje de desgaste de acuerdo al grupo funcional, la raza y el sexo. Tomado de Heikkinen T, Rusanen J, Harila V, Alvesalo L. Primary Tooth Wear in Functional Lateralities. Journal Of Dentistry For Children [serial on the Internet]. (2009, Jan)
1.9.2. Cambios debidos al crecimiento óseo El desarrollo maxilar influye en el tamaño y morfología de los arcos dentarios; por ejemplo, el crecimiento transversal aumenta la anchura intermolar e intercanina, esto no se da de la misma manera en todos los niños. La mandíbula tiende a crecer con más intensidad que el maxilar superior, lo cual disminuye el retronagtismo mandibular: todo el complejo maxilofacial está en plena actividad proliferativa, pero destacan los brotes de crecimiento mandibular que van normalizando la relación sagital entre ambas bases óseas apicales. 19 Es así que de acuerdo a los cambios crecimiento óseo se dan las relaciones incisal, canina y molar; una alteración o un crecimiento deficiente o en demasía alterarán estas relaciones produciendo así una maloclusión. Anitha et al (2013) estudió las características de la oclusión de los niños en edad preescolar en Chennai, Tamil Nadu, India, como relación molar temporal, el tipo de espacio en la dentición primaria (abierto o cerrado), y la presencia de maloclusión en función de las diferencias de género.
[Escriba el título del documento] Participaron 18363niños de 3 a 6 años de edad registrando las siguientes características:20 1. Espacios primates: 2. Espacios fisiológicos: abierto o cerrado 3. Relación molar primario: Plano terminal recto, mesial y distal 4. Presencia de mordida cruzada anterior o posterior. 5. Presencia de mordida abierta. La muestra consistió en 1.022 hombres (56 %) y 814 eran mujeres (44 %). Se observó un plano recto bilateral en 760 niños (41 %), plano mesial bilateral en paso mesial en 691 niños (38 %) y plano distal bilateral en 320 niños (17 %). Considerando los planos unilaterales, el plano recto unilateral con escalón mesial se observó en 29 niños (2 %) y el plano recto unilateral con escalón distal se observó en 36 niños (2 %). Ningún niño tuvo escalón mesial unilateral con escalón distal. No hubo deferencia estadísticamente significativa entre hombres y mujeres en con respecto a la relación molar Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los espacios en el maxilar superior y la mandíbula, la prevalencia de la dentición espaciada en el maxilar superior fue mayor que de la mandíbula y los contactos cerrados fueron más comúnmente visto en la mandíbula que en el maxilar superior. 21
Tabla 1.9.2.-1. Tipos espacios en la dentición primaria de acuerdo al arco dental Tomado de Anitha X, Asokan S. Occlusion Characteristics of Preschoolers in Chennai: A Crosssectional Study. Journal of Dentistry for Children [serial on the Internet]. (2013, May)
[Escriba el título del documento] Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los tipos de espacio y los planos terminales observando que los espacios abiertos en el maxilar y la mandíbula
fueron el tipo de separación más frecuente relacionada al plano
terminal recto.22 La maloclusión se observó en aproximadamente el 6 % de los niños examinados, entre los cuales un 2% presentó mordida cruzada anterior, 1% mordida cruzada posterior, y 3% mordida abierta anterior.
Tabla 1.9.2-2: Tipos espacios en la dentición primaria de acuerdo al arco dental Tomado de Anitha X, Asokan S. Occlusion Characteristics of Preschoolers in Chennai: A Crosssectional Study. Journal Of Dentistry For Children [serial on the Internet]. (2013, May)
Este estudio sugiere que los niños preescolares en Chennai tienen menos tendencia de desarrollar una maloclusión durante etapa de dentición primaria. 23
[Escriba el título del documento]
2. ANÁLISIS DE LA DENTICIÓN DECIDUA 2.1.
Análisis Transversal
2.1.1. Punto de referencia: Línea media sagital. Es por lo general coincidente, aunque se observan algunas desviaciones menores, posiblemente sin significado clínico, al existir movimientos de los incisivos en los diastemas normales en esa región. El examen de las líneas medias de los arcos no tiene significado alguno si no se utiliza un plano de referencia. Para este efecto se compara la línea media que pasa por entre los incisivos centrales superiores e inferiores, con otra representativa de la línea media de la cara, v.gr.: Nasion-Pogonion blandos. En condiciones normales las tres coinciden; en casos de desviación se puede detectar cuál arco es el causante. En algunas oportunidades, la línea media dentaria puede estar en perfecta coincidencia, sin embargo no coincide con la línea media facial, lo cual es indicativo de anomalía simétrica en ambos arcos en este sector. Igualmente, el examen estético de la relación de las líneas medias en oclusión debe completarse con el estudio de su comportamiento en apertura para observar su posición durante la función. La palpación a través del conducto auditivo permite detectar la normalidad del movimiento de bisagra en apertura y
[Escriba el título del documento] cierre no forzado, como así mismo saltos o irregularidades en el funcionamiento de la ATM.24
Figura 2.1.1-1. Línea media en apertura. Figura 2.1.1-2. Línea media en cierre, teniendo como referencia la línea media facial Tomada de: Escobar MF. Odontología Pediátrica. Caracas: Amolca; 2004. pag. 425
Línea media maxilar: la determinación de la línea media está representada por el rafe palatino en su porción posterior. Línea media mandibular: la línea media en la región anterior está determinada por el punto de inserción del frenillo lingual y en la región posterior por el punto correspondiente a la proyección del plano del rafe medio. Las radiografías panorámicas y las teleradiografías frontales ayudan en la determinación del plano sagital medio, que conjuntamente con el examen clínico y el de los modelos definen con precisión las desviaciones de la línea media. 25
[Escriba el título del documento]
Figura 2.1.1-3. Esquema de línea media Tomada de: Sano S. Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control. Colombia: Amolca; 2004. pag.5.
En el estudio de Bhayya del año 2011 en India, en 1000 niños entre 4 y 6 años, evaluaron la discrepancia de la línea media como parámetro de la oclusión en dentición decidua de la siguiente manera: Mediante el examen visual de la línea media dentaria y en oclusión céntrica, y confirmaron con el uso de un hilo dental que pasaba desde la frente del niño a lo largo de la línea media hasta el mentón mientras se separaban los labios y con la dentición todavía en oclusión céntrica. Cuando se produjo un cambio, se determinó como un cambio en el maxilar, mandíbula o en ambos. Encontraron que hubo cambios en el maxilar en el 0.4%(4 niñas), en la mandíbula el 5,6%(39 niños y 17 niñas) y en ambos 0%. 26
[Escriba el título del documento]
Tabla 2.1.1.-1. Prevalencia total de parámetros oclusales en la dentición primaria de niños entre 4 y 6 años Tomada de: Bhayya D, Shyagali T. Gender Influence on Occlusal Characteristics of Primary Dentition in 4to 6-Year-Old Children of Bagalkot City, India. Oral Health & Preventive Dentistry [serial on the Internet]. (2011, Jan), [cited August 19, 2013]; 9(1): p. 21. Available from: Dentistry & Oral Sciences Source.
[Escriba el título del documento]
Tabla 2.1.1.-2. Distribución de espacios, apiñamiento y discrepancia de la línea media en dentición primaria por género. Tomada de: Bhayya D, Shyagali T. Gender Influence on Occlusal Characteristics of Primary Dentition in 4to 6-Year-Old Children of Bagalkot City, India. Oral Health & Preventive Dentistry [serial on the Internet]. (2011, Jan), [cited August 19, 2013]; 9(1): p. 23. Available from: Dentistry & Oral Sciences Source.
[Escriba el título del documento]
2.1.2.
Espacios interdentales (diastemas)
Son los espacios que se localizan entre piezas contiguas y no los dejados por extracciones dentarias. Pueden estar presentes entre todos los dientes o entre algunos de ellos. Puede haber espacios o diastemas fisiológicos en todos los dientes anteriores. La falta de dichos espacios puede deberse a dos razones: estrechez de arcos o dientes anchos. Los espacios no se desarrollan en los arcos dentarios previamente cerrados en la dentición decidua. Un arco puede presentar espacios y el otro no. Los arcos cerrados son más pequeños que los arcos con espacios. Una vez formados y con las segundas molares deciduas en oclusión los arcos dentarios en dentición decidua ya no presentan aumento ni en anchura ni en longitud. Las caries interproximales producen acortamiento de los arcos. El espacio retromolar de las futuras primeras molares permanentes se desarrolla debido a un crecimiento vertical de los procesos alveolares y a un crecimiento en sentido anteroposterior de los maxilares.27 Hay porcentajes variables de niños con dentición primaria no espaciada, del orden del 10%; en este grupo un 3% aproximadamente muestra apiñamiento de los incisivos (Negroni, 2003). El espacio primate parece ser el signo más constante, aunque puede estar ausente en aproximadamente el 13% de los casos, con mayor frecuencia en el arco mandibular (Penido y cols., 1979). 28 2.1.2.1. Diastemas primarios
[Escriba el título del documento]
Espacio primate Espacios mayores localizados en maxilar superior entre el incisivo lateral y canino deciduos. En el maxilar inferior se localiza entre el canino y la primera molar decidua.26 Clásicamente se han descrito por mesial del canino superior y por distal del canino inferior, aunque en realidad pueden observarse a la inversa o con espacios por mesial y distal.27 Seipel (1946) y Watcher (1948) observaron que la distribución más común de espacios era en el maxilar superior entre el incisivo lateral deciduo y el canino deciduo y en el maxilar inferior entre el canino deciduo y la primera molar decidua.
Lewis y Lehman llamaron a estos “espacios primates”, porque se
presentan en la dentición decidua y permanente de primates. 29
Figura 2.1.2.1-1. Ubicación de espacios primates Tomada de: Williams DF, Adriazola PM. Crecimiento cráneo-facial, desarrollo y diagnóstico de la oclusión. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 1991. pag. 87.
[Escriba el título del documento]
Figura 2.1.2.1-2. Vista oclusal del arco temporal, mostrando una situación de espaciamiento. Este espacio suele ser más notorio a nivel de caninos. Tomada de: Escobar MF. Odontología Pediátrica. Caracas: Amolca; 2004. pag. 382.
Figura 2.1.2.1-3. Presencia de diastemas y espacios primate. Tomada de: www. clinicadentalgrupocero.com/junio2004.htm
En el estudio de Da Silva del 2008, de 128 niños, de Rio de Janeiro en Brasil, el 7%(N=9) no tenía espacios primates en ambas arcadas, el 75% (N=96) sí tenía espacios en ambas arcadas, el 13% (N=17) tenía espacios primates en la arcada superior y no en la arcada inferior y el 5% (N=6) no tenía espacios primates en la arcada superior y sí en la arcada inferior. 29
[Escriba el título del documento]
Taba 2.1.2.1.-1. Asociación entre tipo de arco dental y espacios primate. Tomada de: da Silva L, Gleiser R. Occlusal Development Between Primary and Mixed Dentitions: A 5-year Longitudinal Study. Journal Of Dentistry For Children [serial on the Internet]. (2008, Sep), [cited August 19, 2013]; 75(3): p. 291. Available from: Dentistry & Oral Sciences Source.
En el estudio de Candido del 2010, de 350 niños de 2 a 5 años de Brasil, la presencia se espacios primates fue constatada en el 96.9% de arcos superiores y 78.6% de arcos inferiores. Se constató la relación entre el género y la presencia de espacios primates, siendo más frecuentemente encontrados en el arco inferior en los niños.30 Además del género, los resultados fueron trabajados de acuerdo con la edad de los niños examinados, no siendo constatada diferencia estadísticamente significante entre los grupos etarios (p-valor>0,05). Para la maxila, los resultados mostraron predominio de la presencia de este espacio sobre la ausencia. A pesar de eso, no hubo diferencia estadísticamente significante. Para la mandíbula, fue obtenida una disminución de la presencia del espacio primate
[Escriba el título del documento] con el avance de las edades. Los valores porcentuales encontrados para los 2, 3, 4 y 5 años fueron respectivamente 90,4%, 81,8%, 83% y 64,8%.
Tabla 2.1.2.1.-2. Tipo de arco y presencia de espacios primates de acuerdo con el arco y el género de los niños Tomada de: Candido I, de Figueiredo A, Cysne S, Santiago B, Valença A. Características da Oclusão Decídua em Crianças de 2 a 5 Anos de Idade em João Pessoa, PB, Brasil. (Portuguese). Pesquisa Brasileira Em Odontopediatria E Clinica Integrada [serial on the Internet]. (2010, Apr), [cited August 19, 2013]; 10(1): p. 18. Available from: Dentistry & Oral Sciences Source.
[Escriba el título del documento]
Tabla 2.1.2.1.-3. Tipo de arco y presencia de espacios primates de acuerdo con la edad de los niños. Tomada de: Candido I, de Figueiredo A, Cysne S, Santiago B, Valença A. Características da Oclusão Decídua em Crianças de 2 a 5 Anos de Idade em João Pessoa, PB, Brasil. (Portuguese). Pesquisa Brasileira Em Odontopediatria E Clinica Integrada [serial on the Internet]. (2010, Apr), [cited August 19, 2013]; 10(1): p. 18. Available from: Dentistry & Oral Sciences Source.
Por lo general, la dentición temporal presenta espacios interdentarios, pequeños entre incisivos y molares y más notorios en relación a los caninos. En una muestra representativa de niños con dentición completa y sana, de Concepción, Chile, aproximadamente el 90% podían ser catalogados como espaciados. 29
Espacio de desarrollo o generalizados o fisiológicos Los otros espacios (diferentes a los primates) en la dentición primaria son llamados los espacios de desarrollo. Tales espacios se denominan “espacios fisiológicos” y juegan un papel importante en el desarrollo normal de la dentición permanente. De los 3 a los 4 años de edad, lo cual corresponde a la primera mitad del periodo de dentición primaria, la cantidad de espacio disponible generalmente no cambia.29
[Escriba el título del documento] Bhayya lo define como otros espacios que no sean los espacios primates, específicamente en dientes anteriores 26 En el estudio de Bhayya3 del año 2011 en India, en 1000 niños entre 4 y 6 años, encontraron que los espacios de desarrollo superiores fueron más comunes en 35,4% en comparación con los inferiores. Lo mismo ocurrió con los espacios primates con el 47.6% más frecuente en el maxilar y 12.9% en la mandíbula. Se encontró una alta prevalencia de espacios de desarrollo en ambos arcos maxilar y mandibular a ser mayor en los hombres (39,3% y 32%) que las mujeres. Por otra parte, la prevalencia de espacio de primate fue significativamente mayor en los hombres (58% y 15%) que en las mujeres.26 2.1.2.2.
Diastemas entre Molares Deciduas
En el proceso de erupción de las piezas temporales, se produce un diastema entre la primera molar decidua y la segunda molar decidua puesto que al erupcionar la segunda molar, el espacio existente entre esta y la primera se va ir disminuyendo cerrar por completo el espacio al terminar la erupción de la segunda molar temporal.31
2.1.2.3.
Diastemas en la región anterior de los arcos
Figura 2.1.2.2-1. Tomado de Selma S. Suga. In Exámenes de diagnóstico y plan de tratamiento Ortodóntico en la dentición decidua. In Ortodoncia en la dentición decidua. Amolca. Brasil, 2004. Pag 5-6.
Podemos definir diastemas como espacio entre los dientes mayor o igual a 0.5 mm
entre las pieza dentarias.32 •
La prevalencia de los tipos de arco con presencia o no de diastemas
anteriores podemos afirmar que el tipo de arco I es de mayor prevalencia que
[Escriba el título del documento] el tipo de arco tipo II, si dar mayor importancia al sexo. El arco mixto tipo I superior y el tipo II inferior son más prevalentes que el arco mixto tipo II superior y el tipo I inferior.
El apiñamiento en la dentición decidua es un factor que nos va a indicar la carencia de espacio en la región anterior en las denticiones mixta y permanente. Se describe como la diferencia de espacio necesario y el espacio disponible en el arco dental. Las condiciones que predisponen el apiñamiento dentario son: •
Un excesivo tamaño dentario, dientes grandes
•
Una base ósea maxilar o mandibular excesivamente pequeña.
•
Una combinación de estos 2 factores.
Por lo tanto el apiñamiento en dentición temporal, se describe como una alteración en la relación diente-tejido o como una desproporción dento-alveolar. Los dientes suelen encajar perfectamente en los arcos dentarios desde el momento que entran en erupción, debido que en esta etapa los arcos dentarios son lo suficientemente amplios para dar cabida a todas las piezas dentarias deciduas.33 Aunque observar un apiñamiento en dentición permanente es raro, todavía se puede estar presente. El concepto de una tendencia evolutiva hacia una reducción del tamaño del esqueleto facial, sin una disminución correspondiente en los tamaños de los dientes, ha sido propuesto por varios autores. 2.1.3. Relación Transversal En la relación transversal entre el maxilar y la mandíbula se puede observar: mordidas cruzadas posteriores uni o bilaterales de uno o varios dientes, Para poder evaluar la mordida cruzada se necesita hacer un análisis de modelos de estudio en posición de oclusión normal y en relación céntrica.
[Escriba el título del documento] Las mordidas cruzadas unilaterales causadas por desviaciones funcionales de la mandíbula, se pueden observar en oclusión normal. Mordida cruzada.- cuando hay una relación labio-lingual anormal en uno o más dientes. Puede ser anterior, posterior, unilateral o bilateral. 34 Etiología La mordida cruzada posterior en dentición primaria y en primera fase de dentición mixta puede ser debida a varias causas: Dentarias: Por un patrón de erupción defectuoso bien sea por alteraciones intrínsecas de la erupción como consecuencia de un traumatismo, intubación endotraqueal previa, o por alteración del equilibrio de fuerzas musculares sobre las arcadas dentarias: succión del pulgar, succión prolongada del chupete, posición baja de la lengua, macroglosia, respiración bucal, posiciones anormales durante el sueño.35 Esqueléticas: Son resultado de una discrepancia en el crecimiento óseo del maxilar superior o la mandíbula, siendo más frecuente un déficit en el desarrollo del maxilar superior. Una mordida cruzada de causa dentaria, si persiste durante un período de tiempo prolongado, se puede convertir en esquelética.36 Funcionales: Implica una adaptación funcional a las interferencias dentarias, más bien podría considerarse una consecuencia de las causas anteriores, en un intento de evitar las interferencias oclusales, causadas por la anchura inadecuada de la arcada dentaria, el niño realiza una adaptación funcional, desviando la mandíbula lateralmente, durante el cierre, para conseguir la intercuspidación.36 Jaqueline SCHIAVINATO en el 2010 en Brasil, en un estudio “Asimetría facial en individuos con mordida cruzada posterior por medio de fotografías”, analizó si existe relación entre la asimetría facial con las mordidas cruzadas posteriores. Concluye que no existe asociación significativa entre las mordidas cruzadas
[Escriba el título del documento] posteriores y las asimetrías faciales. El cambio funcional de la mandíbula no provocó cambios significativos en el análisis de la cara y ángulos relacionados con la distancia desde el ángulo de los ojos y la boca.37 2.1.3.1
Mordida tope a tope
Como se muestra en la imagen las molares contactan cúspide a cúspide. 38
Figura 2.1.3.1-1. Mordida cruzada tope a tope Tomada de: Sano S; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004, pag.7
2.1.3.2
Mordidas cruzadas posteriores unilaterales y bilaterales
Mordida cruzada posterior lingual Las molares superiores se encuentran palatalizadas, de tal manera que las cúspides vestibulares ocluyen en las tablas oclusales de las molares inferiores. 33
Figura 2.1.3.2-1. Mordida cruzada lingual Tomada de: Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004. Pag. 7.
[Escriba el título del documento]
Mordida cruzada posterior lingual unilateral
Figura 2.1.3.2.-2. Mordida cruzada posterior lingual unilateral. Tomada de: Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004. P7
Edson ILLIPRONTI FILHO, en 2012 publica un casi clínico: “Corrección de la mordida cruzada posterior unilateral funcional con interruptor de revestimiento acrílico oclusal: reporte de un caso”. Se utilizó el interruptor con revestimiento acrílico oclusal para la corrección de la mordida cruzada posterior unilateral funcional asociado con el tornillo Hyrax. El examen clínico inicial del paciente se encontró que la mordida cruzada posterior unilateral y su necesidad de corrección. Después de que el período de retención después de la expansión y la retirada del aparato propuesto, se pudo observar la corrección de la maloclusión y restaurar el equilibrio oclusal necesario para el desarrollo del crecimiento normal de las funciones estomatognáticas. 33
Figura 2.1.3.2-3. Fotografías antes del tratamiento
[Escriba el título del documento] Tomada de: Illipronti Filho, Fantini SM Onishi S Ballestriere MCFF, “Correção da mordida cruzada posterior funcional unilateral com o disjuntor de recobrimento oclusal de acrílico: relato de caso”. Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 out-nov; 11(5): P38.
Figura 2.1.3.2-4. Ajuste del disyuntor con recubrimiento oclusal de acrílico en el paciente. Tomado de Illipronti Filho, Fantini SM Onishi S Ballestriere MCFF, “Correção da mordida cruzada posterior funcional unilateral com o disjuntor de recobrimento oclusal de acrílico: relato de caso”. Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 out-nov;11(5): P38.
Figura 2.1.3.2-5. Fotografías después del tratamiento
[Escriba el título del documento] Tomada de: Illipronti Filho, Fantini SM Onishi S Ballestriere MCFF, “Correção da mordida cruzada posterior funcional unilateral com o disjuntor de recobrimento oclusal de acrílico: relato de caso”. Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 out-nov; 11(5): P39.
Mordida cruzada posterior vestibular: Las molares superiores se encuentran vestibularizados, de tal manera que ocluyen totalmente hacia vestibular respecto de las molares inferiores. 33
Figura 2.1.3.2-6. Mordida cruzada vestibular o mordida en tijera Tomada de: Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004. P7.
Mordida cruzada posterior vestibular unilateral
[Escriba el título del documento]
Figura 2.1.3.2-7. Mordida cruzada posterior vestibular unilateral Tomada de: Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004. P7.
2.1.4. Tamaño del arco dental Aunque hay muchos estudios en la morfología de la dentición permanente, la literatura con respecto a la dentición decidua es escasa, y los estudios realizados, se limitan a diferentes áreas geográficas. Los estudios sobre la forma y tamaño varían dependiendo las diferentes poblaciones, ya sea la oriental u occidental. Algo a considerar es las diferentes formas de la cabeza la cual tiene una estrecha relación con la forma del arco. 2.1.4.1 Evaluación de las formas de arco dental Para poder evaluar las diferentes formas de arco en la dentición temporal, se considera la anchura y la profundidad de los segundos molares deciduos y caninos. Criterios de Tsai’s. •
Tipo de arco redondo, profundidad del arco similar a la mitad del ancho del
arco •
Tipo de arco largo, profundidad del arco más largo que la mitad del ancho del
arco. • arco.
Tipo de arco corto, profundidad de arco más corta que la mitad del ancho del
[Escriba el título del documento]
Figura 2.1.4.1-1. (A)Las líneas de medición de maxilar y (B) Ancho de arco dental mandibular (negro línea continua) y la profundidad del arco dental (línea roja punteada). Ancho: (a) entre los caninos, (b) entre el primer molar, (c) entre el segundo molar. Profundidad: (d) canino; (e) del primer molar, y (f) del segundo molar. Tomado de Memarpour M, Oshagh M, Rahim Hematiyan M. Determination of the Dental Arch Form in the Primary Dentition Using a Polynomial Equation Model. Journal of Dentistry for Children [serial on the Internet]. (2012, Sep), [cited July 23, 2013]; 79(3): 136-142. Available from: Dentistry & Oral Sciences Source.
2.1.4.2
Dimensiones del arco dental
Las dimensiones del arco dental incluyen, el ancho del arco dental, profundidad de arco y el perímetro de la arcada. La amplitud se mido en 3 niveles: Diámetro entre ambos caninos (BC), se define como la distancia entre puntas de las cúspides de ambos caninos primarios. Diámetro entre ambos primeros molares deciduos (BM1), se mide entre la cúspide mesio-vestibular de ambos primeros molares deciduos. Diámetro entre ambos segundos molares deciduos (BM2), se mide entre la cúspide mesio-vestibular de ambos segundos molares deciduos. 39
[Escriba el título del documento]
Figura 2.1.4.2.-1. Dimensiones del arco dental en la dentición primaria. BC= diámetro entre caninos; BM1= diámetro entre primeros molares; BM2= Diámetro entre los segundos molares; IC distancia entre incisivos centrales y caninos (segmento anterior), C-M2= distancia entre el canino y el segundo molar (segmento posterior), Depth= Profundidad total del arco. Tomado de Memarpour M, Oshagh M, Rahim Hematiyan M. Determination of the Dental Arch Form in the Primary Dentition Using a Polynomial Equation Model. Journal of Dentistry for Children [serial on the Internet]. (2012, Sep), [cited July 23, 2013]; 79(3): 136-142. Available from: Dentistry & Oral Sciences Source.
[Escriba el título del documento] Estudio realizado a 100 niños de la ciudad de Davangere, Karnataka; que se encuentra
al sur de la India, a niños entre las edades de 3 y 4 años, mostro como
dimensiones del
arco dental.
Tabla 2.1.4.2-1 BC= diámetro entre caninos; BM1= diámetro entre primeros molares; BM2= Diámetro entre los segundos molares; IC distancia entre incisivos centrales y caninos (segmento anterior), CM2= distancia entre el canino y el segundo molar (segmento posterior), TMD= total dimensión mesiodistal; TS= espacios totales TO= Superposicion totales; NS no significativo. Tomado de Memarpour M, Oshagh M, Rahim Hematiyan M. Determination of the Dental Arch Form in the Primary Dentition Using a Polynomial Equation Model. Journal of Dentistry for Children [serial on the Internet]. (2012, Sep), [cited July 23, 2013]; 79(3): 136-142. Available from: Dentistry & Oral Sciences Source.
2.1.5
Análisis de Nance
El análisis de Nance consiste en la evaluación radiográfica. Para ello necesitamos hallar el espacio disponible (ED), el cual se mide por sectores que van desde mesial de la primera molar permanente hasta mesial de la molar del lado opuesto, con ayuda de un compás y teniendo presente que las zonas de
[Escriba el título del documento] diastemas se miden solas. También se puede realizar con la ayuda de un alambre de latón.
Figura 2.1.5-1. Determinación del espacio disponible en el modelo inferior con la ayuda del compás de punta seca Figura 2.1.5-2. Cuando existan diastemas este debe ser medido individualmente. Figura 2.1.5-3. Determinación del espacio disponible (ED) con la ayuda de un alambre de latón. Tomado de Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004
[Escriba el título del documento]
Para hallar el espacio requerido anterior (ERa) es medido con un compás de punta seca, sumándose la mayor distancia mesiodistal de los 4 incisivos. En la región posterior vamos a utilizar radiografías periapicales de los caninos, los primeros y segundos molares deciduos. Para poder calcular el diámetro mesiodistal de los permanentes correspondientes (canino, primer y segundo premolar) se elabora una regla de tres (fórmula preconizada por Tweed). Con esta ecuación vamos a compensar las posibles distorsiones que se presentan en las placas radiográficas.40 ¿ MdM ¿ MdRx ¿ X ¿ MpRx
x=
MdM × MpRx MdRx
X=Incognita (Medida del diámetro mesiodistal del germen del permanente) MdM= Medida del diámetro mesiodistal real del diente deciduo en el modelo MdRx= Medida del diámetro mesiodistal aparente del diente deciduo en la radiografía. MpRx= Medida del diámetro mesiodistal aparente del diente permanente en la radiografía. Este procedimiento debe ser efectuado en cada uno de los dientes permanentes no erupcionados. Para calcular el espacio requerido total se suma la anchura real de los posteriores con la anchura de los cuatro incisivos. 2.2. Análisis sagital (antero posterior) 2.2.1
Overjet (Sobremordida Horizontal)
El overjet se define como la distancia en milímetros que existe entre el borde incisal del incisivo central superior y la cara vestibular del incisivo central inferior.
[Escriba el título del documento] Esta medida se establece paralelamente al plano oclusal. En casos de mordidas cruzadas anteriores el valor será negativo. 41 En caso de ausencia de las piezas centrales por perdida prematura se realiza la medición con los laterales deciduos, si están presentes. 42 Puede ocurrir que el overjet sea diferente, tomándolo al lado derecho (entre la pieza 51 y 81) y al lado izquierdo (entre 61 y 71). En estos casos se debe registrar ambos. Igualmente hay algunos casos de ausencia de todos los dientes anteriores, lo cual hace que el overjet no se pueda determinar. 42
Figura 2.2-1: Elementos característicos de la oclusión humana en donde sobresale la distancia medida en sentido horizontal Tomada de: Jose I. Gualda. Fisiologia Oral .2009
Tabla 2.2-1: al analizar los modelos de un paciente que no presenta incisivos centrales se toma como referencia incisivos laterales y resulta un overjet negativo de -1mm entre 51 y 81 y un overjet normal de 1.5 mm entre 61 y 71 Tomada de: 2.
Paola María Botero Mariaca; Manual para realización de historia clínica
odontológica del escolar; Ed.Universidad coperativa de Colombia,Colombia 2007
2.2.1.1
Clasificación de overjet
Presenta un valor positivo cuando el incisivo central superior se encuentra
hacia más vestibular en relación al incisivo central inferior.
Presenta un valor nulo cuando las caras vestibulares de los incisivos centrales
superiores e inferiores se encuentran en un mismo plano.
Presenta un valor negativo cuando el incisivo central inferior se encuentra hacia
vestibular en relación al incisivo central superior. 43
[Escriba el título del documento]
Figura 2.2.1-1: Relación sagital de los incisivos superiores e inferiores. Tomada de: Dott. Christian Collura; Misure e interpretazione del tracciato cefalometrico laterale completo di Ricketts
El overjet o resalte normal para la dentición decidua es de 0 a 3 mm, siempre que el paciente niño presente un buen equilibrio de la musculatura peribucal y de la lengua. Presenta un resalte acentuado cuando esa medida es mayor a 3mm. 44
Figura 2.2.1.-2. Clasificaciones del resalte u overjet según la distancia en mm. Tomada de: Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004
2.2.2.2 Mordida Cruzada Anterior Se describe a las mordidas cruzadas anteriores como maloclusiones dentales que resultan de Inclinaciones anormales en sentido axial de los dientes anteriores y deben ser claramente diferenciadas de las mesiooclusiones o maloclusiones clase III. Un desplazamiento anterior de la mandíbula, debido a causas locales, puede crear una mordida cruzada anterior o pseudo clase III, la cual puede
[Escriba el título del documento] desarrollarse en una verdadera clase III cuando la mandíbula empieza a desarrollarse. Las mordidas cruzadas anteriores se clasifican como simples cuando se presentan como parte de una oclusión clase I, pero si la relación molar es clase II o clase III, se clasifican como complejas. Cuando se observa una mordida cruzada anterior, debemos entonces determinar si ésta forma parte de una maloclusión mayor, o es una entidad aislada .41 Según la OMS, la mordida cruzada ocupa el tercer lugar de las maloclusiones bucales; Gutiérrez y Valenti reportaron en un estudio epidemiológico una prevalencia de 16% en la población estudiada, el 47% correspondió a mordidas cruzadas anteriores.42
Figura 2.2.2-1: Vista lateral de una mordida cruzada anterior en dentición decidua Tomada de: 1.
Darío Jaramillo Cárdenas; Odontología Pediátrica; Ed.Corporacion para
investigaciones biológicas, Colombia 2003
Etiología. Generalmente la etiología es de origen local y puede ser causada por erupción ectópica, germen dentario en mala posición, discrepancia en la longitud de arco, retención
prolongada
de
dientes
deciduos,
o
presencia
de
dientes
supernumerarios. La posición anormal de los incisivos superiores puede afectar los Incisivos inferiores creando problemas periodontales de tipo mucoginglval con pérdida de encía adherida en la parte vestibular de los incisivos inferiores
41
[Escriba el título del documento]
Figura
2.2.2.1-1:
Mordida
cruzada
anterior
mostrando los efectos del trauma oclusal sobre el periodonto del diente inferior. Tomada
de:
Odontología
Darío
Pediátrica;
Jaramillo
Cárdenas;
Ed.Corporacion
para
investigaciones biológicas, Colombia 2003
Diagnóstico Para establecer un diagnóstico correcto, es necesario evaluar cuidadosamente toda la oclusión del paciente. Si el paciente presenta una relación molar clase II o clase III, no se trata de una mordida cruzada anterior simple. En este caso es necesario realizar otro tipo de exámenes como el análisis cefalométrico para determinar la verdadera naturaleza de la maloclusión. Además se debe tener a mano fotografías de perfil, modelos, etc. 41
Figura 2.2.2.2-1: análisis fotográfico de frente y de perfil del paciente niño para realizar el diagnostico Tomada de: Gabriela González Pérez ; Mordida Cruzada Anterior. Revisión Bibliográfica; Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría.venezuela.2002
Tratamiento Antes de iniciar el tratamiento es necesario evaluar si existe suficiente espacio para alinear los dientes, una vez evaluado este requisito indispensable, podemos escoger la terapia, que en términos generales es sencilla y poco costosa. a)
Bajalenguas.- En casos tempranos en los que todavía no ha terminado la
erupción de los incisivos y hay buena colaboración del paciente, se pueden hacer ejercicios con un bajalenguas aplicando presión en el incisivo superior y empujándolo
[Escriba el título del documento] hacia vestibular. Este ejercicio se debe hacer durante 25 veces 3 veces por día y sosteniendo la presión durante 5 segundos. Si en un período de 2 semanas no se han obtenido resultados, debe utilizarse un método que dependa menos de la colaboración del paciente.41
Figura 2.2.2.3-1: Uso del bajalenguas para corregir la mordida cruzada anterior. Tomada de: Darío Jaramillo Cárdenas; Odontología Pediátrica; Ed.Corporacion para investigaciones biológicas, Colombia 2003
b) Corona de acero invertida. Este procedimiento se puede hacer siempre y cuando existan diastemas en los dientes anteriores superiores, puesto que no se debe hacer ningún tipo de preparación dentaria para colocar la corona. Esta se coloca en forma invertida y de esta manera se convierte en un plano inclinado. 41
[Escriba el título del documento]
Figura 2.2.2.3-2: Este aparato se confecciona con material de bandas y ejerce la misma acción que la corona de acero invertida, aplicando presión sobre el incisivo inferior más que el superior. Tomada de: Darío Jaramillo Cárdenas; Odontología Pediátrica; Ed.Corporacion para investigaciones biológicas, Colombia 2003
2.2.3. Overjet Aumentado El resalte o sobre mordida horizontal en la dentición decidua es más acentuado en niños de corta edad ya que al avanzar la edad ese valor obtenido disminuye gradualmente.43 2.2.4. Paralelismo entre el eje largo de los dientes deciduos El paralelismo está relacionado con los dientes deciduos y su base ósea apical; en una vista antero posterior:
Superiores : Presenta un eje largo con ligera divergencia de apical hacia oclusal. 41
Inferiores: Presenta un eje largo con ligera convergencia hacia lingual; es decir, de apical hacia oclusal.43
Paralelismo entre ejes largos El eje largo de los dientes superiores e inferiores presenta un paralelismo. 43
Figura 2.2.4-1: paralelismo entre las piezas superiores e inferiores Tomada de: Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004
Curva de Wilson Ausencia de la curva de Wilson dentro de la dentición decidua
[Escriba el título del documento]
Figura 2.2.4-2: Sin curva de Wilson Tomada de: Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004
3.
Otros Análisis 3.1.
Análisis de Carrea
Se basa en los principios geométricos de carrea (1920) y es el más empleado para la determinación de pérdida de espacio o de estrechamiento de arcos con o sin mordidas cruzadas posterior. 45 3.1.1. Índice de carrea El índice de carrea consiste en calcular la suma de las longitudes mesio-distales de los dientes de una hemiarcada superior desde el incisivo central hasta el primer molar dividido entre la anchura de la 1 molar. Si el resultado obtenido es mayor de uno existe comprensión; si es menor que uno hay dilatación. 46
Figura 3.1.-1. Suma de longitudes mesiodistales. Tomado de Carrea.J.U. Odontoplanimetría online, citado el 11de marzo del 2007
[Escriba el título del documento]
1=
1+2+3+ 4+5 anchura de la 1ºmolar
Carrea estudio los arcos superior e inferior de dentición decidua comparándolo con los principios geométricos. El valor del perímetro de las segundas molares inferior deciduas se encuentra en un rango de 27 a 30 mm; el valor del perímetro de esta segunda molar nos determina la distancia cervicolingual de los segundos molares superiores deciduos, que se denomina línea perimétrica (LP). 47
[Escriba el título del documento] Figura 3.1-2. Línea perimétrica. Tomado del Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004
La línea perimétrica sirve de base para la construcción de un triángulo equilátero, cuyos vértices se encuentran en los puntos medios cervicolinguales de los segundos molares deciduos y en el punto dentario superior (entre los incisivos centrales superiores).47
Figura 3.1.-3. Triángulo equilátero superior Tomado del Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004
En el arco inferior para la obtención del triángulo equilátero los vértices se apoyan en el límite de la arcada dentaria (línea postlactea) y en el punto dentario inferior (entre los incisivos centrales inferiores). 46
[Escriba el título del documento]
Figura 3.1-4. Triángulo equilátero inferior Tomado del Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004
Utilidades del análisis de carrea •
Calcular la perdida de espacio, atresia y simetría del arco dentario.
•
Ayuda en los casos de rehabilitación bucal, a posicionar los dientes
en los mantenedores de espacio La preparación previa en los diagramas de carrea diseñando los triángulos
equiláteros
(bases
de
27
a
34
mm),
bisectrices
y
circunferencias, nos facilitan el estudio de los modelos, ya que al calcular el
perímetro del segundo molar superior deciduo, escogemos
diagrama correspondiente.48 Maxilar
Mandíbula
Triangulo equilátero
Puntos cervicolinguales segundos superiores.
medios Línea postlactea y punto de los infradental inferior molares
Circunferencia
Pasa por el borde incisal de los incisivos centrales, laterales y caninos, corta los primeros molares deciduos, pasando por las cúspides mesiolinguales de
Pasa por el borde incisal de los incisivos centrales, laterales y caninos, cúspides vestibulares de los primeros molares deciduos y cúspide distolingual de
el
[Escriba el título del documento] los segundos molares bisectriz
los segundos molares
Las bisectrices del triangulo Las bisectrices del triangulo pasan sobre las cúspides pasan por la cresta de los caninos marginal mesial de los primeros molares
Tabla 3.1.-1. Tabla de explicación de figuras de análisis de carrea Tomado de Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua (2004)
Observaciones: a)
Perdida de espacio: cuando esto ocurre, la bisectriz estará
desviada hacia mesial del lado de la pérdida y el vértice anterior desviado hacia el lado opuesto.
[Escriba el título del documento] b)
Perdida de crecimiento lateral: la línea de circunferencia y de
parábola estarán hacia afuera del lado de atresia o de mordida cruzada como alteración ósea y/o dentaria. Usar diagrama de medida igual a L.P.I (línea perimétrica infantil).49 c)
Simetrías: hay simetría en los casos de formación de triángulo
equilátero. Cuando se forma triangulo isósceles tenemos dos variables: Isósceles de base posterior larga, en el cual la distancia entre los puntos cervico-lingual es mayor y la profundidad del arco menor. Isósceles de base posterior estrecha con arcos de gran profundidad, lo cual nos indica q hay un pobre desarrollo del sector posterior y es característico de pacientes clase II y/o en el caso de niños con hábitos de succión de dedo o chupeta así como los respiradores bucales. 49
[Escriba el título del documento]
Figura 3.1.-5. Esquema de carrea Tomado de Luiz Reynaldo de Figueiredo. Odontología para él bebe. Brasil 2000. Pág. 40.
[Escriba el título del documento]
Características Análisis
Problema
analíticas
Conducta
y clínicas Perdida de dientes
Recuperación de
o de bisectriz
espacio o
mesializada
restauración dental
C
Atresia uni o
Remoción de las
A
bilateral- la línea
interferencias
Espacio
R
Cruzamiento
parabólica estará
posterior
hacia afuera del
R
lado afectado. No existe desviación
E
-expansión uni o bilateral -descruzadores
de la línea media A
Triangulo isósceles Observar y y/o escaleno Simetrías
Cuando ocurre
relacionar con análisis integral.
desvío de la línea
Observar si no
media
existe también atresia. Descruzar
Tabla 3.1.-2. Análisis adaptado de Walter; Ferelle 1988 Tomado de Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004
3.2.
Análisis Integral de la dentición decidua Walter y Ferelle (1988)
[Escriba el título del documento] Propuesto por Walter, Ferelle (1998), este análisis usa una interacción de tres relaciones básicas de dentición decidua: Relación Incisal en su componente horizontal (over jet); Relación Canina, a través de los valores normales de su llave y de la Relación Terminal de los arcos con sus tres tipos: Plano, Escalón Mesial y Escalón Distal. 3.2.1.
Relación Terminal
Para la descripción de la relación anteroposterior entre los arcos superior e inferior, se utiliza el plano terminal referente a las caras distales de los segundos molares deciduos superiores e inferiores (línea postláctea) Con respecto a la relación Molar, se espera encontrar tres variantes. La primera es el En Plano (Figura 3.2.1.-1), donde las caras distales de los segundos molares temporales se encuentran en un mismo plano vertical, debido a que no se ha Producido aún el avance mandibular. La segunda es el Escalón Mesial (Figura 3.2.1.-2), que se presenta cuando el segundo molar inferior se ubica por mesial del segundo molar superior. Esto se prepara a la arcada dentaria para una erupción de los primeros molares permanentes en posición de neutroclusión, desde el momento de su aparición. La última variante es el Escalón Distal (Figura 3.2.1-3), en el que el segundo molar inferior sobrepasa distalmente al superior. Al presentar esta relación, se dice que hay una tendencia a una Distoclusión. En cuanto al eje de implantación de las piezas dentarias, se espera que este sea perpendicular al plano oclusal, en el 100% de los casos. (Navarrete et al, 1994. Rubio et al. 1992. Padros, 2006. Van der Linden, 2006. D´ Escrivan, 2007).50
[Escriba el título del documento]
Figura 3.2.1.-1. Relación molar Plano Terminal recto. Tomado de: recursostic.javeriana.edu.co/.../plano terminal
Figura 3.2.1.-2. Relación molar Escalón Mesial. Tomado de: recursostic.javeriana.edu.co/.../plano terminal.
Figura 3.2.1-3. Relación molar Escalón Distal. Tomado de: recursostic.javeriana.edu.co/.../plano terminal.
[Escriba el título del documento]
Figura 3.2.1.-4. Relación terminal. Exámenes de Diagnóstico y Plan de Tratamiento. Ortodoncia en la Dentición Decidua. Tomado de:
Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y
control; Ed. Amolca, Colombia 2004
3.2.2.
Relación Canina
El vértice cúspide del canino superior ocluye sagitalmente a nivel del punto de contacto entre el canino y el primer molar inferior de forma análoga a lo que se observa en la normoclusión de la dentición permanente. (Andlaw R. 1999)50
Figura 3.2.2-1. Relación Canina. Tomado de: Exámenes de Diagnóstico y Plan de Tratamiento. Ortodoncia en la Dentición Decidua. Tomado de:
Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y
control; Ed. Amolca, Colombia 2004
3.2.3. Over Jet
[Escriba el título del documento] Es la relación horizontal o la distancia entre incisivo central maxilar más saliente y el incisivo central mandibular opuesto. Esta relación se expresa en milímetros, los valores normales en dentición decidua varían entre 0 y 4 mm. (Bishara S. 2003)51 Al hablar del Overjet y Overbite, se presenta una gran variabilidad de valores determinados como normales, que depende del tipo racial, la altura de las cúspides, la morfología de la ATM, asi como del patrón óseo y muscular del paciente. La gran mayoría, sin embargo, parece coincidir con un rango de 1-3mm, tanto del overjet como del Overbite. (Canut, 2005. Vellini, 2004. Van der Linden, 2006. D´Escriván, 2007). 51 Se comienza a observar desgastes fisiológicos a nivel de molares y caninos. Debido a estos desgastes posteriores, a la edad de 4-5 años, los desgastes provocan un avance mandibular hacia mesial esperando asi encontrar Un Over Jet de 1 mm. (Navarrete et al, 1994. Rubio et al, 1992).52
Figura 3.2.3.-1. Relación Incisal (Over Jet). Tomado de: Exámenes de Diagnóstico y Plan de Tratamiento. Ortodoncia en la Dentición Decidua.
Las observaciones obtenidas en ese análisis son comparadas entre sí para definir los pronósticos futuros en relación al desarrollo de la oclusión en la dentición mixta, de acuerdo con el siguiente esquema:
[Escriba el título del documento]
PUNTOS
CASOS
A B C
1
2
3
R.
LLAVE
R.
INCISA
CANIN
TERMINA
L
A
L
0
a 2
a Plano
3mm
3mm
>3mm
<2mm
<0mm
>3mm
PRONOSTICO
Bueno-Clase I
Distal
Malo-Clase II
Mesial
Malo-Clase III
Tabla 3.2.1-1. Pronostico en dentición mixta según el Análisis Integral. Modificado por Walter, Ferelle (1998). Tomado de:
Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y
control; Ed. Amolca, Colombia 2004
Por lo observado en el esquema, se puede deducir que: Cuando ocurre el encuentro de tres puntos, esto es, 1+2+3, el diagnóstico es afirmativo, se recomienda intervención precoz en los casos B y C y mantener la integridad del arco en el A. Cuando ocurre solamente una coincidencia de dos puntos; 1+2 ó 2+3 ó 3+1, existe la tendencia para el establecimiento de una maloclusión, se recomienda una intervención o acompañamiento de acuerdo con cada caso, principalmente en la recuperación de la guía incisal (over jet). 52
ANALISIS INTEGRAL DE LA DENTICION DECIDUA ANALISIS
PROBLEMA
CARACTERISTICAS CLINIC
[Escriba el título del documento] ANALITICAS W
Oclusión I
Over jet de 0 a 3mm Llave canina 2mm Relación Plano Terminal
A
Oclusión II
Over jet>3mm Lave Canina <2mm
L
Relación T. Distal
T
Oclusión III
Over jet <0mm Llave Canina >3mm
E
Relación T. Mesial
R
Oclusión II
Relación Incisal> 3mm Llave canina 2 a 3mm Relación T. Distal
/
Oclusión II
Relación Incisal>3mm Llave Canina <2mm
F
Relación plano Terminal o D. Mesial
E
Oclusión II
Relación Incisal 0 a3mm Llave Canina <2mm Relación T.D. Distal
R
Oclusión II
Rel. Incisal <0 a3mm. Inversa Llave Canina 2 a 3mm
E
Relación T.D. Mesial
L L
Ortodoncista Oclusión III
Rel. Incisal <0. Inversa Llave Canina >3mm
[Escriba el título del documento] Relación P.T.O.D. Distal
Oclusión III
E
Relación Incisal 0 a3mm Llave Canina >3mm Relación T.D. Distal
Oclusión
Relación Incisal No normal-1 solamente
Tabla 3.2.1.-2. Análisis Integral. Modificado por Walter, Ferelle (1998).
Tomado de Sano Selma; Ortodoncia en la dentición decidua: diagnóstico, plan de tratamiento y control; Ed. Amolca, Colombia 2004, p
Calisti (1960) y Emrich (1964), realizaron un estudio muy similar a este, utilizando la misma clasificación, pero analizando una muestra de características diferentes. El estudio de Calisti, por ejemplo, analizo a niños en un rango etario de 4-5 años de edad. En cuanto a los resultados, se encontró que un 65% de los niños presentaban una oclusión normal. De los restantes, se encontró que un 65% de los niños presentaban una oclusión normal. De los restantes, el 31.3% presentaba una maloclusión con relación oclusal Clase I, el 2,7% una maloclusión con relación oclusal Clase II y el 1% del total de la muestra una maloclusión Clase III (Calisti, 1960. Emrich, 1964).51 Haciendo referencia a los estudios realizados en Centro y Sur América, se encontró un estudio realizado en Brasil en el año 2001, en el que se analizaron 2016 niños entre los 3 y 6 años de edad. Del total de niños, (Tabla 3.2.1.-3) únicamente el 26.74% presentaron características de una oclusión normal, 36.65% una maloclusión Clase I, 26.74% una maloclusión Clase II y 2.93% una maloclusión Clase III. Además, se observó u 27.97% con mordida abierta anterior, 11.6% mordida cruzada posterior, 3.57% mordida invertida, 11.1% de apiñamiento, de este el superior fue el más frecuente, con un 9.42%, mientras que el inferior se presentó en el 4.91% de los casos. Además, en el estudio se hace
[Escriba el título del documento] referencia a que la prevalencia de maloclusiones aumenta en niños de bajos recursos económicos (Silva, 2001).53
Tabla 3.2.1.-3. Resultados de estudio de Silva, 2001. Tomado de Figueiredo, Marília Inez; de Aimeida Cruz, Roberval. Diagrams application in the deciduous dentition analysis: Case Reports. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. jan/fev2009, Vol. 14 Issue 1, p94-102
4. Tratamientos 4.1. Mantenedor de espacio Se sabe que es muy común la pérdida de dientes temporales de manera prematura teniendo como causa más importante la caries dental, es por ello que como alternativa de tratamiento es de utilidad el uso del mantenedor de espacio para evitar movimientos indeseables y anomalías dentomaxilares.54 Las pérdidas de espacio en la dentición temporal siempre se han considerado importantes debido a las consecuencias que pueden desencadenar en el ordenamiento de la dentición definitiva .55 Como regla general, se recomienda que se deba mantener el espacio creado por un diente primario que falta. Si hay una pérdida temprana de un molar primario y la primera molar permanente, ha entrado en erupción, el mantenedor de espacio debe ser empleado tan pronto como sea posible. Si lo hace, evitará que la primer molar permanente tienda a la deriva mesial. Si esto ocurriese no sólo va a ocupar el margen del espacio, sino que potencialmente puede interferir con la erupción de los premolares o caninos. Factores a analizar: •
Edad dental del Niño: Evaluar la etapa de formación del diente
sucesor permanente.
[Escriba el título del documento] •
Tiempo transcurrido desde la pérdida: Cuanto más próximo a la
pérdida dentaria se opta por el tratamiento se obtendrá mejores resultados. •
Ausencia congénita del diente permanente: Evaluar los posibles
casos de anodoncia o retraso en la erupción del diente permanente; así como las alternativas en el uso o no del mantenedor.
CLASIFICACIÓN FIJO
PARA REGIÓN ANTERIOR
REMOVIBLE
FIJO
PARA REGIÓN POSTERIOR
REMOVIBLE
4.1.1. Mantenedor de espacio para Región anterior Es sabido que el perder los molares temporales a temprana edad siempre conllevará a una pérdida de espacio que variará de importancia si la pérdida es de los 1ros molares, 2dos molares o bien las piezas anteriores,
[Escriba el título del documento] que en estricto rigor, si se pierde un diente anterior cuando ya ha habido erupción de caninos esta pérdida de espacio no se produce, solo se produce si no hay erupción de caninos. Sin embargo dependiendo de la edad del paciente la pérdida de una pieza dentaria anterior, si bien no tenemos pérdida de espacio evidente, generalmente se produce una inclinación de las piezas vecinas y una alteración en la función como puede ser la fonación, deglución y principalmente una alteración en la autoestima del paciente, al tener que enfrentar a sus pares. La pérdida de una pieza anterior a temprana edad, puede ser por caries, generalmente tipo biberón o bien por traumatismo dentoalveolar. Se han diseñado diversas alternativas para recuperar la o las piezas perdidas en el sector anterior.56 57
MANTENEDOR REMOVIVBLE 54
INDICACIÓN
Ausencia
de
uno
o
más
dientes
anteriores deciduos. Niños por lo general mayores de 4 años que acepten el aparato removible.
OBJETIVO
Permite la rehabilitación anterior y posterior simultáneamente.
VENTAJAS
Buena estética.
adaptación
preservando
la
[Escriba el título del documento]
Fig 4.1.1-1 Perdida precoz de dientes Deciduos. Fig 4.1.1-2 Mantenedor de espacio Removible Tomado de Sano Suga. Ortodoncia en la dentición decidua, diagnóstico, Plan de tratamiento y Control.
MANTENEDOR FIJO CON EXTREMO LIBRE 54
INDICACIÓN
Indicado en casos de ausencia de un único diente anterior deciduo para cada diente soporte. El diente soporte debe tener como máximo 1/3 de la raíz absorbida.
CONTRAINDICADO
En casos de mordida cruzada anterior o mordida abierta anterior. En casos de incompetencia labial.
Hacer control radiográfico periódico para verificar la RECOMENDACIÓN
raíz del diente soporte
[Escriba el título del documento]
Fig. 4.1.1-3. Pérdida prematura diente deciduo Fig. 4.1.1-4. Mantenedor fijo con extremo libre Tomado de Sano Suga. Ortodoncia en la dentición decidua, diagnóstico, Plan de tratamiento y Control.
Fig. 4.1.1-5 Mantenedor de espacio con extremo libre probado en modelo de estudio Fig. 4.1.1-6 Mantenedor de espacio con extremo libre probado en boca Tomado de Sano Suga. Ortodoncia en la dentición decidua, diagnóstico, Plan de tratamiento y Control .
MANTENEDOR FIJO (Tipo Denari) 54
INDICACIÓN
Ausencia de uno o más dientes anteriores deciduos. Niños que no acepten aparato removible o pacientes
[Escriba el tĂtulo del documento] especiales. De preferencia en pacientes con Arco de Baume tipo I.
CONTRAINDICADO
En casos de mordida cruzada anterior o mordida abierta anterior.
Presenta un dispositivo que permite una apertura en la OBJETIVO
zona anterior que va de acuerdo al crecimiento lateral de los maxilares.
Fig. 4.1.1-7. PĂŠrdida prematura Fig. 4.1.1-8 Mantenedor fijo con cursor
[Escriba el título del documento] Fig. 4.1.1-9. Mantenedor fijo con cursor Tomado de Sano Suga. Ortodoncia en la dentición decidua, diagnóstico, Plan de tratamiento y Control.
4.1.2. Mantenedor de espacio para Región posterior Los mantenedores de espacio posteriores son muy importantes para mantener el Leeway intacto hasta que la erupción de los dientes permanentes se produzca.58 Hay dos categorías básicas de mantenedores de espacio: fijos y removibles. Por lo general se opta por los aparatos fijos. Dentro de ellos los dos tipos son unilaterales y bilaterales. El mantenedor de espacio unilateral se puede utilizar en niños de temprana edad que han perdido un diente posterior primario, pero sólo cuando se está seguro de que el diente sucesor no hará erupción durante muchos años. De lo contrario cuando se utiliza un mantenedor de espacio considerar el uso de un mantenedor de espacio bilateral debido a que: Si un diente permanente está en erupción un bien diseñado mantenedor de espacio bilateral no hará que tengamos que quitar el aparato nuevo que se acaba de colocar. Si hay necesidad de otro tipo de mantenimiento de espacio en el otro lado del arco, un dispositivo bilateral sería una mejor elección.
MANTENEDOR REMOVIBLE: Indicado en pérdida de piezas múltiples. Confeccionado con resina acrílica.
[Escriba el título del documento] Fig 4.1.1.-10. Remoción indicada de las Fig. 4.1.1.-11. Después de la remoción Pzas7.4 y 8.4 (ANTES) Tomado de Sano Suga. Ortodoncia en la dentición decidua, diagnóstico, Plan de tratamiento y Control.
MANTENEDOR FIJO: Es necesario la presencia del diente adyacente. Considerar si el antagonista no presenta extrusión debido a que este aparato no mejora la altura gingivooclusal.
Fig. 4.1.12/ Fig. 4.1.13 Silla de montar Tomado de Sano Suga. Ortodoncia en la dentición decidua, diagnóstico, Plan de tratamiento y Control
4.2. Corrección de mordidas cruzadas Las maloclusiones a pesar de ser prevalentes en dentición permanente se pueden presentar desde el desarrollo de la dentición decidua por lo cual deben tratarse desde temprana edad. De acuerdo a estudios hechos en Estados Unidos sobre maloclusiones en dentición decidua se ha encontrado una prevalencia del 3% para mordidas cruzadas anteriores y de 8 al 12% para las mordidas cruzadas posteriores.59
[Escriba el título del documento] TRATAMIENTOS54 4.2.1. Desgaste de interferencias Las interferencias oclusales conllevaran desviaciones mandibulares que a su vez propiciaran una alteración esquelética, por ello planificar un tratamiento precoz se torna muy necesario. PROCEDIMIENTO: 1. Hacer coincidir las líneas medias en oclusión al niño.
2. Marcar las interferencias con ayuda de un papel articular.
3. Desgastar las interferencias de la línea media con una fresa adiamantada. Fig. 4.2.1. Desgaste de las interferencias de la línea media en el canino deciduo (A) vista lateral y en el molar deciduo (B).
4. Instruir al niño a realizar movimientos de
Tomado de Suga. Ortodoncia en la dentición decidua, diagnóstico, Plan de tratamiento y Control
protrusión haciendo coincidirá con las líneas medias y contactando los dientes.
5. Marcar las interferencias en protrusiva y desgastar.
[Escriba el título del documento]
Figura 4.2.1-2 Corrección anterosuperior de maloclusión funcional. (A) Caninos deciduos, (B) molares deciduas. Tomado de Sano Suga. Ortodoncia en la dentición decidua, diagnóstico, Plan de tratamiento y Control
4.2.2.
Plano inclinado
Se puede usar para corregir un solo diente o un segmento de dientes, el movimiento es rápido y fisiológico, puesto que la fuerza ejercida es el resultado de la acción muscular normal.60 El plano inclinado es de confección sencilla y de excelente aceptación por los niños. Este plano redirige las fuerzas en el maxilar superior hacia vestibular descruzando la mordida en un tiempo muy corto y con un mínimo de incomodidad para el niño. 61
[Escriba el título del documento] El aparato se confecciona en acrílico y se cementa con ionómero de vidrio o cemento de fosfato de zinc sobre los dientes inferiores, Debe tener una inclinación de 45 grados. Necesariamente la acción del aparato produce una mordida abierta temporal que hace que los molares sobreerupcionen ligeramente, por tal razón no se debe dejar este aparato en la boca por más de 2 semanas (Fig. 4.2.2-1). Se debe tener precaución con la fuerza que ejerce un plano inclinado y se recomienda la supervisión constante para evitar fuerzas indeseables.60,61
A
B
Fig. 4.2.2-1. A) Uso del plano inclinado para corregir la mordida cruzada anterior. Este aparato puede tratar un diente o un segmento de dientes. Recordar que la inclinación debe ser de 45º. B) Modo de acción del plano inclinado. A mayor inclinación de plano habrá menor fuerza intrusiva y mayor presión en sentido vestibular. Tomado de Cárdenas Jaramillo Darío. Odontología Pediátrica. Bogotá, Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas, 2003. Pág 16
[Escriba el título del documento] También se puede construir un plano inclinado en composite o compómeros cuando se requiere la corrección de un solo diente mientras la mordida cruzada no sea de más de un tercio de la longitud de la corona y el diente no esté rotado. Las ventajas de éste método pasivo radican en que no se requiere trabajo de laboratorio, reduciendo costos y riesgos de gingivitis, es de fácil y rápida construcción y es muy estético. 61 Existen ciertas desventajas asociadas con el uso del plano inclinado como son: -
Limitación en la dieta
-
Dificultad temporal en el lenguaje
-
Posibilidad de mordida cruzada posterior si se deja por mucho tiempo.
El prerrequisito para el uso del plano inclinado es una sobremordida vertical (overbite) normal y espacio adecuado. Por lo tanto, en pacientes con apiñamiento de incisivos mandibulares, problemas temporomandibulares y deficiencia del maxilar no se debe considerar ésta opción de tratamiento.
60,61
En algunos casos se notara que la mordida corregida tiende a recidivar, por tal motivo, es conveniente ferular el diente durante 2-3 semanas después de corregida la maloclusión. 60 Con éste tipo de tratamiento en MCA de tipo esquelético relacionadas con mal oclusiones clase III no se pueden esperar los mismos resultados, sino que debe ser considerado el inicio de toda una terapéutica ortopédica. (Fig. 4.2.2-2)61, 62
[Escriba el título del documento]
Fig. 4.2.2-1. Plano inclinado de mordida Tomado de Villa D, Gasca G, Lara E. Uso de coronas pediátricas invertidas y aparato fijo para la corrección de mordida cruzada anterior en dentición temporal: Reporte de caso. Revista ADM mayo-junio 2011; 68 (3): 132-135.
4.2.3
Coronas invertidas
Las coronas de acero inoxidable fueron introducidas en la práctica odontopediátrica en 1950 por Humphry, y desde entonces han pasado a ser una alternativa para la restauración de dientes temporales. Están indicadas en casos de caries severa, dientes con terapia pulpar, alteraciones de estructura y fracturas dentales. Sexton y Croll demostraron el éxito del uso de coronas de acero invertidas para el tratamiento de mordida cruzada anterior, siendo un método práctico, sencillo y económico que ofrece resultados satisfactorios aproximadamente a los 6 meses de su colocación. Además, el empleo de aparatología fija o removible en combinación con las coronas acero cromo se ha considerado como una alternativa en la corrección de mordidas cruzadas anteriores. (Fig. 4.2.3: 1-4)62 Este procedimiento se puede hacer siempre y cuando existan diastemas en los dientes anteriores superiores, puesto que no se debe hacer ningún tipo de preparación dentaria para colocar la corona. Esta se coloca en forma invertida y de esta manera se convierte en un plano inclinado. Cuando el niño muerde sobre los dientes inferiores, el superior es forzado a moverse hacia labial. (Fig. 4.2.35)60
Fig. 4.2.3-1 Fotografía de frente con sonrisa, que muestra la evidente mordida cruzada anterior. Tomado de Villa D, Gasca G, Lara E. Uso de coronas pediátricas invertidas y aparato fijo para la corrección de mordida cruzada anterior en dentición temporal: Reporte de caso. Revista ADM mayo-junio 2011; 68 (3): 132-135.
[Escriba el título del documento]
Fig.4.2.3-2 Fotografía anterior de máxima intercuspidacion. Se observa la maloclusión por mordida cruzad anterior. Tomado de Villa D, Gasca G, Lara E. Uso de coronas pediátricas invertidas y aparato fijo para la corrección de mordida cruzada anterior en dentición temporal: Reporte de caso. Revista ADM mayo-junio 2011; 68 (3): 132-135.
Fig.4.2.3.-3 Colocación de coronas invertidas. Con una mordida abierta posterior de aproximadamente 2 mm Tomado de Villa D, Gasca G, Lara E. Uso de coronas pediátricas invertidas y aparato fijo para la corrección de mordida cruzada anterior en dentición temporal: Reporte de caso. Revista ADM mayo-junio 2011; 68 (3): 132-135.
Fig.4.2.3.-4 Seis meses después de tratamiento se corrigió la maloclusión. Los incisivos están en aceptable overyet y overbite. Tomado de Villa D, Gasca G, Lara E. Uso de coronas pediátricas invertidas y aparato fijo para la corrección de mordida cruzada anterior en dentición temporal: Reporte de caso. Revista ADM mayo-junio 2011; 68 (3): 132-135.
[Escriba el título del documento]
Fig.4.2.3-5 Modificación del uso de la corona de acero invertida. Este aparato se confecciona con material de bandas para ortodoncia y ejerce la misma acción que la corona de acero invertida, esto es, aplicando presión sobre el incisivo inferior más que sobre el incisivo superior. Tomado de Cárdenas Jaramillo Darío. Odontología Pediátrica. Bogotá, Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas, 2003. Pág 16
4.2.4. Pendientes creadas con resina compuesta Varios métodos de tratamiento han sido propuestos para corregir la mordida cruzada dental anterior, tales como hojas de lengua, coronas de acero inoxidable, aparatos de acrílico fijos, etc. Otro de ellos son las pendientes de resina compuesta. En este caso, con la resina compuesta se crea una pendiente en la superficie vestibular de los dientes con una inclinación de 45º al eje longitudinal del diente, está pendiente tiene como espesor aproximadamente de 3-4 mm. El material compuesto es fotocurado y pulido. El paciente debe ser motivado en su higiene. Se realiza los controles después de 1 semana de instalada la pendiente. La corrección de la mordida cruzada anterior puede ser corregida en 1 a 2 semanas, después de la corrección, la pendiente se retira con una fresa de diamante de baja velocidad, se pule la superficie del esmalte con discos de acabado de óxido de aluminio. Por último se aplica fluoruro. (Fig. 4.2.4-1-3)63
[Escriba el título del documento]
Fig. 4.2.4-1 Niño de 9 años de edad con mordida cruzada de los incisivos centrales derecho e izquierdo Tomado de Bayrak S, Sen Tuc E. Treatment of anterior dental crossbite using bonded resine – composite slopes: Case reports. European Journal of Dentristy October 2008;2:303-307.
Fig. 4.2.4-2 Vista frontal de las pendientes de resina compuesta en oclusión Tomado de Bayrak S, Sen Tuc E. Treatment of anterior dental crossbite using bonded resine – composite slopes: Case reports. European Journal of Dentristy October 2008;2:303-307.
[Escriba el título del documento]
Fig. 4.2.4.-3 Vista frontal post tratamiento de los incisivos centrales Tomado de Bayrak S, Sen Tuc E. Treatment of anterior dental crossbite using bonded resine – composite slopes: Case reports. European Journal of Dentristy October 2008;2:303-307.
4.2.5. Pistas directas planas En las Mordidas Cruzadas Anteriores el plano oclusal dista de ser paralelo al plano de Camper, por el contrario, ambos convergen si se prolongan adelante ocasionando un ángulo más o menos abierto hacia atrás; por lo que el objetivo de tratamiento en éstos casos, lo que se pretende es paralelizar los planos mencionados para devolver el sistema estomatognático a condiciones fisiológicas. (Fig.4.2.5-1) 61 Las pistas directas de Planas (PDP) constituyen una excelente opción terapéutica en la dentición primaria para intervenir de manera temprana las MCA. Las PDP se definen como cubiertas oclusales de resina que colocadas sobre los molares temporales contribuirán a cambiar la posición del plano oclusal respecto al plano de Camper buscando su paralelización y así favorecer el aumento de la dimensión vertical. (Fig.4.2.5-2)
Fig.4.2.5-1 Relación del Plano de Camper y el Plano Oclusal en Clases III. Neutroclusion, mesoclusión y Pistas directas planas para mesoclusión Tomado de Planas P. Rehabilitacion neuroclusal (RNO) Salvat My , editor. Barcelona 1994.
[Escriba el título del documento]
Fig.4.2.5-2 Pistas directas planas en molares temporales que paralelizan el plano oclusal con el plano de Camper. Tomado de Hernández J, Padilla M. Tratamiento temprano de la mordida cruzada anterior: Revisión de la literatura. Rev. EstomatUniv del Valle 2011; 19 (2): 40-44.
Las pistas planas fueron diseñadas y desarrolladas por el Dr. Pedro Planas y adaptadas para prevención temprana de mordidas cruzadas anteriores y posteriores por Simoes. Su principio biológico es establecer un plano oclusal fisiológico con libertad de los movimientos de lateralidad mandibular sin traumatizar el periodonto y rehabilitando la articulación temporomandibular, de uso solo en dentición decidua y en la superficie oclusal de los molares que crean un plano posterior de oclusión hasta la exfoliación de los mismos. Crean dos superficies de deslizamiento en altura, que cuando el paciente muerde contactan prematuramente y no dejan que los dientes antagonistas ocluyan entre sí en la posición habitual sino que permite el deslizamiento a la posición deseada. Se pueden construir en el laboratorio a través de un montaje en articulador, haciendo placas de acetato previo encerado para luego ser cementadas en boca o directamente en boca con composites.
[Escriba el título del documento] En mordidas cruzadas anteriores el plano inclinado se construye hacia arriba en sentido anteroposterior para que se cumpla la ley de mínima dimensión vertical hacia atrás, lo que impide un avance mandibular. Esto significa que en la mandíbula las pistas quedan bajas hacia mesial y altas hacia atrás y en el maxilar al revés: altas hacia mesial y bajas en sentido vertical hacia distal. (Fig.4.2.5-3)
Fig.4.2.5-3 Pistas directas planas para Clase III. Observar la mayor altura hacia mesial en maxilar superior. La altura se invierte en el maxilar inferior Tomado de Hernández J, Padilla M. Tratamiento temprano de la mordida cruzada anterior: Revisión de la literatura. Rev. EstomatUniv del Valle 2011; 19 (2): 40-44.
En general para una normo oclusión la inclinación de las pistas debe quedar paralela al plano de Camper. Se pueden extender hasta el tercio oclusal por la cara vestibular y lingual de los molares para crear retención. Se debe evitar un excesivo incremento de la dimensión vertical (Fig.4.2.-4 y Fig.4.2.4-5). Se pueden incluir a veces los caninos temporales para
[Escriba el título del documento] proveer un mejor desplazamiento mandibular o evitar contactos que puedan bloquear la reposición mandibular. (Fig.4.2.5-1). Pistas directas planas que incluyen caninos y se extienden ligeramente sobre caras vestibular y palatina para retención. Fig.4.2.5-4
Tomado de Hernández J, Padilla M. Tratamiento temprano de la mordida cruzada anterior: Revisión de la literatura. Rev. EstomatUniv del Valle 2011; 19 (2): 40-44.
Inclusión de caninos en PDP. Se observa la altura mayor de la zona anterior superior y baja a nivel de segundos molares temporales superiores y en sentido contrario en zona posterior de inferiores. Fig.4.2.5-5
Tomado de Hernández J, Padilla M. Tratamiento temprano de la mordida cruzada anterior: Revisión de la literatura. Rev. EstomatUniv del Valle 2011; 19 (2): 40-44.
.
[Escriba el título del documento]
Fig.4.2.5-6 El incremento de la dimensión vertical con las Pistas Directas de Planas debe ser el mínimo posible. En la foto de este caso se realizó adicionalmente un incremento en resinas de los dientes anteriores superiores que funcionara como un plano inclinado anterior. Tomado de Hernández J, Padilla M. Tratamiento temprano de la mordida cruzada anterior: Revisión de la literatura. Rev. EstomatUniv del Valle 2011; 19 (2): 40-44.
Las Pistas Planas Directas ayudan a reposicionar la mandíbula, por lo que
previenen
el
establecimiento
de
asimetrías
morfológicas
y
posicionales en niños pequeños y permite un desarrollo craneofacial más simétrico. Se pueden usar en mordidas cruzadas sin importar la severidad de la maloclusión (Fig.4.2.5-7).
[Escriba el título del documento]
Fig.4.2.5-7 Overjet positivo alcanzado con Pistas Directas Planas Tomado de Hernández J, Padilla M. Tratamiento temprano de la mordida cruzada anterior: Revisión de la literatura. Rev. EstomatUniv del Valle 2011; 19 (2): 40-44.
_
4.3.
Corrección de hábitos nocivos
4.3.1. Enfoque Psicológico El desarrollo del complejo cráneo facial, los músculos faciales y la legua, los arcos dentales
es el resultado de la interrelación entre factores
genéticos y ambientales. Los hábitos alimenticios como la lactancia materna, alimentación con el biberón y los hábitos orales como son el bruxismo, onicofagia, uso del chupete, succión digital, respiración oral, deglución atípica pueden ser responsables de algunas formas de maloclusiones en la infancia. Un hábito puede ser definido como la costumbre o practica adquirida por la repetición frecuente de un mismo acto que en un principio se hace de forma consciente y luego de modo inconsciente como son la respiración nasal, masticación, el habla y la deglución considerados fisiológicos o funcionales, existiendo también los no fisiológicos entre los cuales tenemos las succión del dedo, la respiración bucal y la deglución atípica.
[Escriba el título del documento] Los hábitos bucales son la indudable causa primaria o secundaria de maloclusiones o deformaciones dentomaxilofaciales. Suelen considerarse reacciones automáticas que pueden manifestarse en momentos de estrés, frustración, fatiga o aburrimiento. Así como aparecer por falta de atención de los padres al niño, tensiones en el entorno familiar, inmadurez emocional. Los hábitos bucales como la interposición lingual o deglución atípica, succión digital o uso del chupón, y la respiración bucal, pueden incidir directamente en el inicio de problemas ortopédicos y ortodónticos
al
interferir en el normal desarrollo de los procesos alveolares, estimulando o modificando la dirección del crecimiento en ciertas estructuras, pueden generar: • Mordidas abiertas anteriores y o laterales • Protrusiones dentarias • Protrusiones dentoalveolares • Inhibición en la erupción de uno o varios dientes 64 4.3.2. Succión El Reflejo de succión constituye una respuesta innata que se da en los seres humanos durante las primeras semanas de vida, generalmente hasta los cuatro o seis meses. Se activa cuando un objeto entra en contacto con los labios del recién nacido proporcionando que la boca
se ponga a succionarlo. Esta
organización nerviosa temprana permite al niño alimentarse de su madre por lo que la succión prenatal y neonatal nutricional es fisiológica. Este reflejo de succión es considerado normal hasta que el niño alcanza los tres años de edad, momento en el cual, con la aparición de la piezas temporales es reemplazado gradualmente con la masticación, se
[Escriba el título del documento] considera un mal habito consiste cuando persiste estando la piezas en boca. La supervivencia del recién nacido depende de la succión oral instintiva, que le permite una satisfacción nutricional y le proporciona una sensación de bienestar de satisfacción y seguridad, ya que le sirve de intercambio con el mundo exterior. En el neonato existen tres reflejos que permiten la lactancia materna y le garantizan la supervivencia: • Reflejo de búsqueda • Reflejo de succión • Reflejo de deglución65 Cuando un niño pone cualquier dedo de la mano en la boca eso generalmente produce la presión entre los dientes. Esta presión puede ser responsable de la movilización de los dientes anteriores. Proffit refiere que el tiempo de succión es un factor importante, si el niño chupa en periodos de tiempo muy pequeños y muy enérgicamente se producen menos alteraciones de los dientes que si la succión fuese persistente pero menos vigorosa. La etiología de la succión digital es multifactorial
incluye factores
genéticos y ambientales. Entre estos se presenta la perpetuación de un reflejo de succión no resuelto. La succión del pulgar está muchas veces relacionada con la adherencia a otro tipo de objetos, como la cobija y los peluches y con la ausencia de un adecuado proceso de lactancia. También ha sido asociada con otro tipo de síndromes como la tricotilomanía (Arrancarse el pelo).66 Cuando se produce la erupción de la dentición temporal sucede un cambio en el patrón deglutorio, que también cambia el proceso de succión. La duración indefinida de la succión digital puede ocasionar daños no solo a nivel dental, sino también dermatológico, ortopédico y
[Escriba el título del documento] psicológico, como el rechazo social por parte de otros niños. Las maloclusiones que se asocian al hábito de succión digital son: mordida abierta anterior, protrusión de incisivos superiores, retroinclinación de incisivos inferiores, aumento del resalte, clase II, paladar ojival y mordida cruzada. Cuando tratar este hábito, depende del riesgo potencial del paciente. Con muy pocas excepciones (Estar acompañado de la tracción del pelo), las consecuencias de la succión digital no son severas hasta los 4 años, por lo que generalmente no se trata antes de ello. Hasta ese momento, los padres deben ser instruidos para ignorar el hábito, pues su refuerzo lo incrementa.67 La siguiente figura muestra la forma habitual de una succión del pulgar se hace presión para empujar los dientes antero inferiores hacia lingual y los dientes antero superiores hacia delante. La mandíbula se encuentra en una posición inferior, dando la oportunidad a los dientes posteriores de crecer (extrusión). La presión de las mejillas aumenta, mientras que la lengua se encuentra en una posición inferior, más distantes de la parte posterior superior de los dientes, cambiando el equilibrio que controla el ancho del arco.
Fig. 4.3.2 Succión del pulgar
[Escriba el título del documento] Tomada de Teresa Sobral Costa. Influencia de parámetros infantiles y hábitos orales en la oclusión de niños de 3 a 5 años de edad.[tesis doctoral] Granada Se conoce como succión digital al hábito que consiste en introducir uno o más dedos (generalmente el pulgar) en la cavidad oral, La American Dental Association (Asociación Estomatológica de los Estados Unidos de América) Considera que el niño puede succionar el pulgar hasta que tenga 4 años sin dañar sus dientes. Sin embargo, este hábito finalmente debe ser interrumpido, porque si continúa después que han brotado los dientes permanentes, puede dar lugar a alteraciones de la oclusión provocando esencialmente, una mordida abierta anterior y distalización de la mandíbula ocasionada por la presión que ejerce la mano y el brazo. 4.3.2.1. Etiología Larson considera la lactancia artificial como agente etiológico de la succión no nutritiva, debido a que con frecuencia es más breve y requiere de un menor esfuerzos físicos; al no fatigar al bebe impide su adormecimiento por cansancio y no agota todo su instinto natural de succión. Los hábitos de succión: 1. Succión del pulgar: Consiste en introducir el dedo pulgar dentro de la cavidad oral. 2. Succión de otros dedos. Consiste de igual forma introducir otros dedos diferentes al anterior ya mencionado en la cavidad bucal. (Índice, índice y medio, medio y anular, varios dedos). En el hábito de succión digital, al igual que ocurre con otros hábitos orales, las presiones anómalas que se producen pueden producir desviaciones en el crecimiento normal de las estructuras dentofaciales, que se manifestarán o no dependiendo de una serie de factores moduladores a considerar, relacionados con el hábito en sí mismo o con el substrato esquelético donde actúan.
Tiempo de duración, frecuencia e intensidad del hábito. El tiempo de
duración es fundamental para la manifestación de las alteraciones observadas,
[Escriba el título del documento] tal y como demuestran los estudios de biomecánica. La intensidad, aunque de menor importancia, requiere consideración dado que en determinados casos la inserción del dedo en boca es completamente pasiva mientras que en otros casos la conducta de succión va acompañada de una gran contracción de toda la musculatura perioral.
Cronología. Tal y como ya hemos comentado, se considera que el hábito
influye de un modo negativo en el desarrollo bucodentario desde la erupción completa y asentamiento de la dentición temporal, demostrándose que produce efectos perjudiciales a nivel dentario a partir de los cuatro o cinco años de edad.
Número de dedos implicados y su forma de colocación. Lo más frecuente
es la utilización del pulgar, aunque, a veces, son varios los dedos succionados. Asimismo es importante la forma de introducirlo en la boca; si apoya sobre los incisivos inferiores y en este caso, si lo hace la superficie dorsal del dedo (tiene un efecto más nocivo al actuar de fulcro) o la superficie palmar, si alcanza la bóveda palatina. 4.3.2.2. Consecuencias Las repercusiones de este habito derivan de la posición baja de la lengua que deja de ejercer presión sobre el paladar, de la hiperactividad de los músculos buccinadores que tienden a comprimir el paladar y de la presión pasiva del dedo sobre las arcadas dentarias y de la fuerza que ejerce el dedo contra el paladar. 67 La succión del pulgar: Los músculos activos en este hábito tienen la función de crear un vacío en la cavidad oral. La mandíbula se deprime por acción del pterigoideo externo, aumentando el espacio intraoral y creando una presión negativa. Los músculos de los labios se contraen impidiendo que el paso del aire rompa el vacío formado.
[Escriba el título del documento] •
Succión del dedo índice: Puede producir mordida abierta unilateral o protrusión
de uno o más incisivos o caninos. •
Succión del dedo índice y medio: Puede producir una mordida abierta o la
protrusión de uno o más incisivos o caninos. •
Succión del dedo medio y anular: Puede producir una mordida abierta unilateral,
protrusión de uno o más incisivos o caninos, intrusión o retroinclinación de los incisivos anteroinferiores. •
Succión de varios dedos producen problemas similares, esto va a depender del
número de dedos utilizados, la frecuencia y la intensidad de la succión. También el dedo que se chupa se torna aplanado y con un callo en el dorso producido por los incisivos superiores; aumento de la distancia horizontal entre los dientes superiores e inferiores cuando estos están en contacto. 4.3.2.3. Tratamiento Los datos de la literatura sugieren que el tratamiento del hábito de la succión del pulgar es apropiado a partir de los 4 años de edad si el problema es crónico y se presentan síntomas incipientes de los problemas dentales antes señalados. Los tratamientos disponibles para este hábito se clasifican en tres categorías: tratamientos psicológicos (persuasivos), utilización de dispositivos ortodóncicos que dificultan el hábito y tratamiento miofuncionales. 67 4.3.2.4. Tratamientos psicológicos a. Terapia psicológica: Abordaje
terapéutico
que
busca
estimular
pensamientos,
sentimientos,
sensaciones y conocimientos para que el niño deje la práctica del hábito nocivo como la succión digital. Estas varían según el trastorno y son la psicoterapia individual, grupal, de autoayuda y rehabilitación neuropsicológica.
[Escriba el título del documento] Se han descrito procedimientos consistentes en explicar al niño mediando modelos de yeso y láminas ilustrativas en presencia de los padres, con objeto de que estos refuercen en casa las explicaciones, las consecuencias que puede acarrear el hábito de la succión digital. Se les explica los problemas estéticos que ocasiona (deformación de la cara y de la boca) sin contar los daños para su salud. Se les aconseja que se vayan a la cama abrazando algún juguete (muñeca, oso de peluche, etc.) para mantener las manos ocupadas y evitar que se las lleven a la boca. El tratamiento suele consistir en una visita mensual durante unos 6 meses, si bien la mayor parte de los niños interrumpen su hábito antes de los tres meses. En cada una de las visitas, se refuerza el condicionamiento del niño con las consecuencias negativas y, si ha mejorado se le felicita o se le premia de alguna manera. Otros métodos utilizados son los de reforzamiento positivo (un pequeño premio por cada periodo de tiempo pre-establecido que el niño es capaz de estar sin succionarse el dedo, dar puntos por cada día sin hábito con un premio al llegar a un cierto número de puntos, arrancar la hoja de cuaderno por cada día sin hábito con un premio cuando se acabe el cuaderno, etc.), reforzamiento diferencial (retirada de un estímulo positivo cada vez que se succione el dedo), o reconducción del hábito (consistente en enseñar al
niño una respuesta
competitiva, inmediata al hábito como el cruzar los brazos, cerrar el puño y otras). Entre los tratamientos que se aconsejan, se encuentra técnica psicológica como la combinación de refuerzo positivo con calendarios que se llenan con incentivos para los días en que no lleven a cabo el hábito. También el uso de un refuerzo activo, como un guante para dormir o retirar objetos que estén adheridos al hábito, como la cobija por ejemplo, ha sido utilizado. El Refuerzo Positivo y la Distracción Contingente son apoyadas en la literatura, como alternativas efectivas para el tratamiento de la succión digital, al igual que terapias con aditamentos como el Bluegrass. El dispositivo Bluegrass tiene la ventaja de no ser visible y de ser un estimulante neuromuscular para la lengua
[Escriba el título del documento] con lo que puede ayudar al paciente a mejorar su habla. Tiene la desventaja de crear problemas para deglutir durante las 2 ó 3 primeras semanas después de su implantación hasta que el niño se acostumbra. Además del costo del tratamiento. Sin embargo, el tipo de evidencia que se presenta al respecto, no es toda suficientemente buena para que los clínicos apoyen el tratamiento de la succión digital en ella.
b. Psicotíteres Al no tener conciencia de la problemática, el niño tampoco es consciente de los beneficios que puede obtener de la psicoterapia, y al no sentirse motivado, puede devenir un componente muy poco activo en el proceso. Dentro de tantos recursos terapéuticos accesibles, posiblemente uno de los más valiosos en la psicoterapia infantil es el títere, ya que se adapta perfectamente a las necesidades infantiles, siendo del agrado de la mayoría de los niños, por lo que contribuye a su motivación. La psicoterapia con títeres consiste en la utilización de éstos como recursos intermediarios grupales, efectivos en la solución de problemas infantiles. Implica la posibilidad de atender simultáneamente no sólo a una, sino a varias personas con alteraciones psicológicas similares. El títere tiene otras ventajas, tales como: la de ser vivenciado como una situación de juego, permitir un duplicado de la realidad, trasmitir una multiplicidad de vivencias y actitudes, posibilitar el intercambio del terapeuta con el niño, así como poder ser dramatizado con personajes humanos familiares para el pequeño y que representan situaciones de la vida diaria. Esta modalidad de terapia no puede ser ajena a lo que existe en el mundo interno del niño 67 c. Hipnosis La aplicación de la hipnosis en estomatología ha tenido gran auge en los últimos años, se ha utilizado no sólo como anestésico bucal, sino como analgésico, para
[Escriba el título del documento] mejorar la higiene y para eliminar el temor ante los procederes estomatológicos. 65
En Medicina para diferentes enfermedades, para el alcoholismo, el tabaquismo y para la obesidad, entre otros, aunque sigue siendo un recurso poco aplicado tanto en el país como universalmente. Según refiere Martínez y Asís es un estado alterado de la conciencia, en el cual las ideas son aceptadas por sugestión en vez de por evaluación lógica. 68 La susceptibilidad hipnótica es una propiedad de respuesta ante la sugestión, varía de un individuo a otro y de un momento a otro, en dependencia de diversos factores psicológicos o fisiológicos. Se plantea que los niños son fácilmente sugestionables, aunque generalmente no alcanzan estados de sueño hipnótico profundo 68
4.3.3. Bruxismo El bruxismo es una actividad parafuncional del sistema masticatorio que es caracterizada por "dientes apretar o rechinar", se observa contracciones rítmicas, pudiéndose apreciar con frecuencia durante el sueño. No está bien definido el factor etiológico de esta parafunción; pero se puede afirmar que es un hábito
multifactorial
donde
podemos
considerar
factores
hereditarios,
psicológicos, relación con el medio ambiente, oclusal, algunas interferencias patológicas y posiblemente a parasitosis. 69 En la etapa de dentición primaria, realizar un exhaustivo examen clínico es necesario evaluando: diagnóstico de caries dental, mal oclusiones, musculatura masticatoria y cervical, las cuales nos pueden ayudar a diagnosticar la presencia o ausencia de algún habito parafuncional.
[Escriba el título del documento] Hay una escasez de estudios en la literatura que evalúa la prevalencia de bruxismo en los niños, lo que hace difícil establecer los parámetros científicos y su asociación con factores etiológicos.70 4.3.3.1. Bruxismo en dentición decidua Tratamiento para el bruxismo en niños La literatura disponible no proporciona apoyo adecuado para el tratamiento de bruxismo en los niños, como los métodos de diagnóstico en los estudios son insuficientes y no son comparables para confirmar la presencia de bruxismo. Estos
hábitos
podrían
causar
daños
permanentes
en
el
sistema
estomatognático, como el desgaste dental, desordenes temporomandibulares (TMD), o alteraciones en la postura de la cabeza. Se ha realizado estudios donde se demuestra que los hábitos que llevan a los niños a bruxar persisten a la edad adulta temprana. Por esto es importante buscar tratamientos que puedan reducir el bruxismo en los niños. 71
DISCUSIÓN 1. Menezes discrepa con Ganesh en cuanto a la duración de la lactancia con relación al desarrollo de maloclusiones, Menezes considera la lactancia entre 0 a 12 meses o más como apropiada, mientras que Ganesh considera que la lactancia prolongada, mayor a 10 meses genera maloclusiones. 2. Gatou T, Mamai-Homata evaluaron a 243 niños de 5 a 7 años de edad con la intención de determinar que factor de riesgo ocasionaba mayor atrición, entre sus resultados obtuvieron el grupo de niños con la mayor prevalencia de atrición y la gravedad de desgaste de los dientes tenía una exposición media a los refrescos,
[Escriba el título del documento] sin embargo como resultado final mencionan que el consumo excesivo de bebidas azucaradas aumenta el riesgo para otros problemas de salud. 3. La presencia indefinida del habito de succión digital pueden ocasionar problemas no solo a nivel dental sino también ortopédico acarreando maloclusiones que se cómo son la
mordida abierta anterior, protrusión de incisivos superiores,
retroinclinación de incisivos inferiores, aumento del resalte, clase II, paladar ojival y mordida cruzada. 4. Hernández y Padilla concluyeron en su trabajo de investigación que las Pistas Planas Directas ayudan a reposicionar la mandíbula, por lo que previenen el establecimiento de asimetrías morfológicas y posicionales en niños pequeños y permite un desarrollo craneofacial más simétrico. Se pueden usar en mordidas cruzadas sin importar la severidad de la Maloclusión. 5. Algunos autores afirman que la pérdida precoz de los dientes deciduos en la región antero superior no afecta la distancia intercanina, por lo tanto, la indicación de mantenedor con la finalidad de preservar el espacio raramente es necesario. 6. Bhayya, en la India, encontró que los espacios primates son más frecuentes en el maxilar con el 47.6% que en la mandíbula con el 12.9% al igual que Candido en Brasil, donde encontró que los espacios primate eran más frecuentes en arco superior (96.9%) que en arco inferior (78.6%) aunque en mayor porcentaje que en los niños de la India. Por otra parte, Bhayya 1 halló que la prevalencia de espacio de primate fue significativamente mayor en los hombres (58% y 15%) semejante a lo encontrado por Candido 2 con porcentajes de 96% y 84% en niños y 97% y 72% en niñas, se puede deducir que ambos constatan la relación entre el género y la presencia de espacios primates, siendo más frecuentemente encontrados en el arco inferior en los niños. Candido 2 también encontró que, para la mandíbula, fue obtenida una disminución de la presencia del espacio primate con el avance de las edades. Los valores porcentuales encontrados para los 2, 3, 4 y 5 años fueron respectivamente 90,4%, 81,8%, 83% y 64,8%.
[Escriba el título del documento] 7. Jaqueline SCHIAVINATO en el 2010, Brazil, concluyó que no existe asociación entre las mordidas cruzadas posteriores y la asimetría facial. 8. Gutiérrez y Valenti1 reportaron en un estudio epidemiológico una prevalencia de 16% en la población estudiada, el 47% correspondió a mordidas cruzadas anteriores en donde coincide con la OMS que la mordida cruzada ocupa el tercer lugar de las maloclusiones bucales
CONCLUSIONES 1. La maduración neuromuscular se da debido a una suma de factores que son necesarios para la alimentación dependiendo de cómo es esta, dieta líquida o sólida, y como se encuentra la boca para la edad, que dientes presenta el infante y si estos están en contacto.
[Escriba el título del documento] 2. La presencia indefinida del habito de succión digital puede ocasionar problemas no solo a nivel dental sino también ortopédico acarreando maloclusiones cómo son
la
mordida
abierta
anterior,
protrusión
de
incisivos superiores,
retroinclinación de incisivos inferiores, aumento del resalte, clase II, paladar ojival y mordida cruzada. 3. Existen diversas opciones de tratamiento para corregir y prevenir las maloclusiones en dentición decidua, y según sea el caso, apoyándonos en los diversos análisis para llegar a nuestro diagnóstico, optaremos por la mejor alternativa, obteniendo resultados satisfactorios en un tiempo corto de 1 a 2 semanas, hasta 6 meses. 4. Es importante reconocer la importancia y preservar la integridad del diente deciduo y con ello disminuir la gran frecuencia de extracciones precoces a las que son sometidos estas piezas dentarias. 5. La función del mantenedor de espacio es permitir una erupción normal del diente permanente de manera que pueda posibilitar una buena función masticatoria, preservar la estética y en ocasiones prevenir problemas fonéticos. 6. Existen varios análisis que determinen el estudio del desarrollo de las arcadas en dentición decidua uno de ellos es el análisis de carrea que es útil para determinar la perdida de espacio y estrechamiento de arco con o sin mordida cruzada posterior; el cual nos ayuda para el diagnóstico y tratamiento en una edad temprana. 7. El análisis en de arcadas superiores e inferior no solo debe poder determinar problemas en edades tempranas sino también debe predecir problemas futuros por lo cual se requiere hacer análisis integrales como el de carrea y el de Walter y Ferelle. 8. El bruxismo es un hábito parafuncional poco frecuente en niños, si bien existe un bruxismo fisiológico, que ayuda al crecimiento mandibular, la persistencia de este en la dentición mixta o permanente, puede ser perjudicial alterando la ATM, la oclusión y la postura de la cabeza.
[Escriba el título del documento] 9. La posición anormal de los incisivos superiores con relación a los incisivos inferiores causa una sobremordida de manera horizontal creando problemas a nivel oclusal y también problemas periodontales ya que en esta posición genera perdida de encía adherida de la zona inferior; por todo ello; es importante conocer las características de la oclusión decidua asi como los parámetros del overjet ya que nos permite prevenir e interceptar maloclusiones futuras como mordidas cruzadas anteriores que perjudiquen a nivel funcional, estético y periodontal. 10. Existen varias causas de las mordidas cruzadas posteriores. Tenemos las dentarias, que son producto de un patrón defectuoso de alteraciones intrínsecas o por mala erupción por traumatismo, intubación endotraqueal, o por alteraciones del equilibrio de las fuerzas musculares, succión de dedo, posición baja de la lengua, macroglosia, respiración bucal. De causa esquelética, son resultado de la discrepancia en el crecimiento óseo del maxilar y la mandíbula. Un periodo prolongado de mordida cruzada de causa dentaria podría convertirse en esquelética. La funcional podría considerarse una consecuencia de las dos anteriores.
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