Normas de Control de Patologías Ortopédicas__________________________________________________________
NORMAS DE CONTROL DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS Programa Salud del Estudiante República de Chile Ministerio de Educación Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología 2007
Índice Presentación.................................................................................................................................. 2 Capítulo I: Introducción ................................................................................................................. 3 Capítulo II: Antecedentes .............................................................................................................. 4 Capítulo III: Programa de Salud del Estudiante ............................................................................ 5 Capítulo IV: Diagnóstico................................................................................................................ 7 Capítulo V: Procedimiento y Diagnóstico...................................................................................... 9 Capítulo VI: Deformidades de la Columna.................................................................................. 10 Capítulo VIII: Elementos de Tratamiento .................................................................................... 16
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Presentación Carta del Director Nacional Las normas de atención Columna del Programa de Salud del Estudiante que aquí presentamos tienen el propósito de asegurar la calidad de atención que Junaeb compromete en sus servicios a los estudiantes. Han sido elaboradas a partir de revisiones de prácticas nacionales e internacionales y han contado con el generoso aporte y colaboración de profesionales que trabajan en el programa de la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología y la revisión del Ministerio de Salud a quienes desde ya agradecemos. La calidad en la atención médica es fundamental para entregar servicios que alcancen los efectos terapéuticos deseados con plena satisfacción de los usuarios A un costo soportable para la institución. Los programas sociales de gobierno no pueden alcanzar su finalidad si no son entregados con la máxima calidad dentro de los marcos presupuestarios autorizados. No es posible construir equidad si se entregan servicios de segunda categoría a quienes tienen menos y necesitan más. La calidad es por lo tanto, no sólo un requisito del quehacer de un buen profesional, sino un imperativo ético que nos convoca en forma insoslayable. con el compromiso y dedicación de todos quienes laboran en él, los profesionales del área de la salud, los coordinadores locales y los propios funcionarios de la Institución. Esperamos así lograr mejores condiciones de salud entre nuestros estudiantes para que puedan obtener lo mejor del proceso educacional y alcanzar en igualdad de oportunidades el desarrollo humano que queremos para nuestra sociedad.
CRISTIAN MARTÍNEZ AHUMADA DIRECTOR NACIONAL JUNAEB
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Capítulo I: Introducción La Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), en su preocupación por el desarrollo integral del escolar chileno y de su éxito en etapa escolar, ejecuta programas asistenciales que buscan favorecer un acceso igualitario a la educación y una permanencia en el sistema escolar. Entre los problemas que dificultan el acceso igualitario y la permanencia en el sistema educacional, se pueden destacar algunos problemas de salud de alta prevalencia, como el nutricional, salud bucal, déficit sensoriales, específicamente los visuales y auditivos, déficit posturales y problemas psicosociales. El escolar no ha sido priorizado en los programas de salud y por lo tanto muchos de sus problemas siguen sin resolverse, perjudicando así el desempeño escolar, especialmente en los sectores pobres del país. Algunas cifras que ilustran esta situación: Problemas nutricionales: • Sobrepeso:.......................................................... 20.7% • Obesidad:............................................................ 17.2% Caries dentales:........................................................... 56.9% Escoliosis:.................................................................... 2% Déficit sensoriales (ojo y oído):.................................. 7% Se agregan a los anteriores otros problemas en reciente proceso de cuantificación, pero de igual o mayor importancia como son los de salud mental. Frente a este diagnóstico la JUNAEB, está empeñada en desarrollar un Programa de Salud del Estudiante, cuyo propósito es mejorar la salud de escolares con programas asistenciales y propender a la satisfacción de las necesidades de salud de los alumnos en situación de pobreza, a fin de asegurar la equidad y éxito frente al desafío educacional. Las presentes Normas han sido elaboradas conjuntamente entre el Programa y la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología y son un trabajo de reactualización de las Normas existentes bajo la Dirección del entonces presidente de la Sociedad, Dr. Dockendorf (año 2003) y la colaboración del Equipo Médico del Depto. De Escoliosis del Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna. El Ministerio de Salud las ha revisado y le otorga su patrocinio, para los escolares de nuestro país. Este es el documento oficial que rige las atenciones en la especialidad de Columna en el Programa de Salud del Estudiante de la JUNAEB. Están dirigidas a los profesionales que laboran en el programa, los equipos de atención primaria y los coordinadores a nivel regional. El seguimiento de estas normas a nivel nacional nos permitirá aunar criterios en el manejo de las patologías y optimizar el uso de nuestros recursos. Esto redundará en un servicio de salud de mejor calidad y mayor impacto para los escolares.
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Capítulo II: Antecedentes Situación de salud de la Población Escolar Los importantes logros en el área materno-infantil en nuestro país, han elevado el nivel de salud de nuestra población, y han dejado en evidencia importantes déficits en otros grupos etáreos de la atención médica, como son el escolar y el adolescente. Agrava esta situación el que a partir de esta edad el contacto del niño con los Centros de Salud se hace menos frecuente y la familia delega en la escuela, gran parte de las responsabilidades de observación, seguimiento y detección de problemas de desarrollo. El contacto del escolar con los centros de salud se reduce a las consultas espontáneas por morbilidad La norma existente desde el Ministerio de Salud, sugiere un control al escolar por enfermera en 1º, 4º y 8º año básico. Las coberturas alcanzadas por este programa son escasas y dependen de los recursos humanos disponibles a nivel local. A su vez la atención médica en el nivel primario está limitada para resolver los déficit sensoriales, posturales y conductuales que se diagnostiquen. Esta falta de resolución integral deja a los niños con limitaciones para una vida estudiantil normal y por consiguiente una adecuada vida laboral futura.
Recursos Actualmente los recursos del Programa de Salud del Estudiante provienen del Sector de Educación, incorporados al presupuesto de JUNAEB, como un apoyo a la igualdad de oportunidades frente al desafío educacional.
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Capítulo III: Programa de Salud del Estudiante Objetivo General del Programa Mejorar la salud de los escolares, de tal manera que la presencia de ciertas patologías no signifique una merma en el rendimiento y estabilidad de los educandos dentro del sistema educacional y en su capacidad de desarrollarse dentro de la sociedad en el futuro. Objetivos específicos • Implementar el programa con el trabajo conjunto y coordinado de los sectores de salud y educación. • Garantizar una atención oportuna y efectiva a la población escolar beneficiarias, en problemas de visión, audición y postura. • Entregar atención integral de alumnos y alumnas en condición de desventaja social,económica,psicosocial o biológica,de los niveles de educación pre-escolar, básica y media, proporcionando atención médica especializada (oftalmología, otorrino y columna), atención odontológica y atención psicosocial, orientada a promover, prevenir y resolver problemas de salud vinculados al rendimiento escolar. Beneficiarios El programa beneficia a los niños matriculados en escuelas municipales y particulares subvencionadas del país, desde pre-kinder a Enseñanza Media. Cobertura y Duración Otorga cobertura a toda la matricula subencionada desde pre-escolares hasta Enseñanza Media. Líneas de acción Área de Capacitación: tiene como objetivo capacitar a los profesores para mejorar su capacidad de pesquisa de problemas de salud escolar y promover un trabajo coordinado entre los sectores de salud y educación a nivel de las comunas, provincias y regiones, tendiente a solucionar problemas de salud escolar. Contempla dos actividades centrales • Edición y distribución de un Manual de Salud Escolar, a cada profesor de primer año básico del país y todos los consultorios y postas del país. • Realización de talleres de capacitación a: o Profesores Jefes de Curso y Coordinadores de Salud de la Escuela o Educadoras de Párvulo o Profesionales de la Atención Primaria o Coordinadores Comunales del Programa de Salud del Estudiante Servicios Médicos: El proceso se inicia en la escuela al ser sometidos los alumnos a un examen físico, realizado por el profesor, derivando aquellos casos que se presentan como sospechosos al consultorio, donde serán chequeados por un profesional de la salud. Por último, contempla la atención del especialista y tratamiento de las patologías visuales, auditivas y de columna, a los niños y niñas derivados por el consultorio.
Operacionalización del Programa y trabajo en Red La tarea del Coordinador Comunal, se ha perfilado como fundamental en el éxito del Programa, debido al papel que cumple en la coordinación a nivel local, de los sectores salud y educación, para la asignación de horas de atención, comunicación con JUNAEB, municipios, consultorios, etc. Los coordinadores de Salud del Programa Salud del Estudiante de JUNAEB, realizan un trabajo a nivel regional, encargándose de contar con los especialistas necesarios para la atención de los niños. Por otro lado, deben fomentar la capacitación y coordinación para asegurar un buen funcionamiento de la red local.
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La estructura básica del Programa contempla el protagonismo de 4 actores.
Escuela: El Programa se basa en la pesquisa que realiza el profesor en la escuela durante el período de organización del curso. La pesquisa se realiza mediante la aplicación de Tabla Snellen, Test de la voz cuchicheada y examen físico. Una vez realizada la pesquisa, se derivan los casos sospechosos al consultorio correspondiente. Consultorio: En el consultorio el niño es atendido por un profesional quien establece el prediagnóstico y determina quienes requerirán atención de especialista. Especialista: Los niños que requieren atención son derivados a los prestadores que corresponda, de acuerdo a los convenios que ha establecido JUNAEB. JUNAEB: Gestión de los convenios. En cada región se abre la posibilidad de convenios de atención, priorizándose los hospitales públicos. La gama de prestadores incluye: • • • • • • •
Servicios de Salud Instituciones de beneficencia Corporaciones Municipales Instituciones privadas Personas Naturales Universidades Beneficios Área Ortopédica
Beneficios Área Ortopédica En esta área se entregan los siguientes beneficios: • Pesquisa • Atención del médico especialista y tratamiento • Control de médico • Exámenes de diagnóstico • Radiografías • Kinesiterapia • Corset y otros artículos ortopédicos
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Capítulo IV: Diagnóstico Pesquisa de problemas de columna en la ESCUELA: La pesquisa será realizada en 7 º y 8º básico específicamente. El profesor ha sido entrenado para realizar un examen físico postural a través de capacitaciones teórico-prácticas y a través de material escrito como el Manual de Salud Escolar, entregado a todas las escuelas particulares, subvencionadas y municipales del país. El profesor de educación física nos puede colaborar mucho en esta tarea. Ellos por su profesión tienen muchas habilidades y destrezas para hacerlo en forma efectiva. Asimismo, colabora el observarlos en actividades de educación física. Examen de Columna Es importante educar y motivar a los niños antes de realizar el examen para asegurar su colaboración. La sala de clases debe prepararse para la actividad. Debe ordenarse para disponer de un espacio apropiado y donde se permita cierta privacidad. Se recomienda hacer el examen a grupos de niños y luego a grupos de niñas. Se requiere que el niño esté solamente con su ropa interior, sin camiseta ni calcetines.
Pesquisa de los problemas ortopédicos en el CONSULTORIO y/o por screening de Kinesiólogo Posterior al primer levantamiento o pesquisa del profesor de educación física en los cursos 7º y 8º básico, y a fin de favorecer una mayor asertividad e identificar a aquellos casos que requieren de atención por médico especialista, se debe aplicar screening por parte de profesional asignado para ello en consultorio o kinesiólogo. Este debe consistir en: • Examen físico postural en planos frontal y lateral • Observación en ambos planos curvaturas columna • Simetría de hombros • Simetría de pliegues • Simetría de extremidades • Test Adams
Examen postural de la ESPECIALIDAD La Revisión del normal funcionamiento y posicionamiento del aparato locomotor es un acto médico cuya responsabilidad es del Médico Cirujano con especialidad en Traumatología y Ortopedia Infantil. Cuando el ortopedista atiende por primera vez un paciente con deformidad vertebral es importante que evalúe y documente todas las áreas relacionadas con la deformidad. Historia: Son puntos importantes: • Como fue notada la deformidad (examen médico de rutina, examen por algún familiar o profesor, screening escolar etc) • Antigüedad de aparición de la deformidad • Progresión de la curvatura • Aparición de giba (que representa rotación vertebral) • Tratamientos efectuados y sus efectos • Presencia de Dolor • Estado general del paciente: enfermedades, cirugías, traumatismos • Historia Peri-natal: buscando asfixia o noxas peri natales • Madurez sexual • La Madurez
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Examen Físico Debe hacerse con el paciente en ropa interior visualizándolo desde dorsal, haciéndolo inclinar hacia delante, luego observarlo desde lateral y desde ventral. Son puntos importantes del examen: • Altura • Envergadura • Fascie • Simetría de hombros • Simetría de escápulas • Simetría del Triangulo de Talle (espacio entre brazo y toraco-pelvis) • Compensación de Tronco (plomada entre C7 y espacio inter-glúteo ) • Simetría de las crestas ilíacas • Magnitud de la cifosis y Lordosis • Rango de movimiento de columna • Estigmas cutáneos: nevus, zonas pilosas, manchas café con leche etc • Simetría de las extremidades y de sus masas musculares Instrumental básico de la consulta • Superficie de suelo plana • Camilla • Plomada Rendimiento: Hasta 6 pacientes por hora, considerando que existen las mejores condiciones de equipamiento y personal. Debe registrarse toda actividad en una ficha médica que debe ser entregada por el Especialista a JUNAEB en caso de no continuar al año siguiente con la atención de esa Comuna.
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Capítulo V: Procedimiento y Diagnóstico Estudio Radiológico Se utiliza la tele-radiografía de columna total de pie, en proyecciones antero-posterior paciente acostado y tracción centrífuga de sus extremidades o con inclinaciones máximas a derecha e izquierda. Requerimientos de las radiografías: • Debe ser de una toma de un disparo • Deben aparecer todos los cuerpos vertebrales de C7 al sacro • Estas exigencias también son para las Rx laterales • Debe tener folio graduado • Toda Rx de 20 grados y más debe ser enviada a Expertos en columna que Junaeb señale • Debe Acompañar informe consignando el diagnóstico si corresponde a Escoliosis o Dorso Curvo leve, moderado o grave. En la radiografía se analiza la magnitud de la curva, medida con el método de Cobb, que consiste en localizar las vértebras de los extremos de la curva y medir el ángulo entre ellas con la ayuda de líneas perpendiculares. Radiografías de control: Deben ser sólo según la observación en la clínica. Si clínica dice que todo va bien, debe hacerse sólo una vez por año. En cambio si en control clínico hay aumento, debe pedirse Rx. Las Rx de control deben realizarse sólo antero–posterior, salvo en las situaciones de control de efectos de corsé o cuando se está preparando para cirugía.
Otros Exámenes La Electromiografía, potenciales evocados sómato sensoriales y Resonancia Nuclear Magnética (RNM) pueden estar excepcionalmente indicadas ante la sospecha de malformación o compresión medular. La tomografía axial computada (TAC) de tipo helicoidal con reconstrucción tridimensional puede ser el único examen que permite entender una deformidad severa y compleja,pues la TAC tradicional y la RNM efectúan cortes cuya transversales cuya reconstrucción longitudinal muestra superposición de imágenes de los niveles discales o vertebrales adyacentes.
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Capítulo VI: Deformidades de la Columna En la columna normal con el paciente visto de lado hay curvas fisiológicas producidas por la bipedestación, ellas son la cifosis dorsal y las lordosis cervical y lumbar. Cuando el paciente es visto desde anterior o desde posterior no hay desviaciones laterales consideradas fisiológicas. El ser humano posee un esqueleto axial único adaptado a la marcha bípeda. Las cifosis y lordosis fisiológicas permiten que el centro de la masa de la cabeza y tronco superior permanezca en el mismo eje vertical que el centro de la masa de la pelvis, de tal modo que se requiera un mínimo de energía para mantener el tronco derecho y así las extremidades superiores queden libres para realizar otras funciones. La columna normal es multi-segmentada, lo que permite proporcionar balance y movilidad al tronco necesarios para usar eficientemente la energía. El ser humano posee 7 vértebras cervicales, 12 toráxicas, 5 lumbares y el sacro-cóccix. Las anormalidades del contorno del tronco pueden ser en el plano sagital y su análisis requiere saber que la cifosis normal varía entre 20º y 40º, con un promedio de 35º; por lo que un ángulo menor a 20º es considerada Dorso Plano y una mayor a 45º Dorso Curvo. La primera disminuye el diámetro antero-posterior del tórax pudiendo originar insuficiencia respiratoria. La lordosis lumbar varía entre 40º y 60º, con un promedio de 50º y los ángulos bajo y sobre estos límites son consideradas patológicas. a) Escoliosis Las anormalidades en el plano coronal son denominadas escoliosis y consisten en la presencia de una curvatura lateral de la columna vertebral con ángulos mayores a 5º. De 5 a 10 de cada 100 personas entre 9 y 14 años desarrollan escoliosis, con frecuencia se detecta por primera vez alrededor de los 11 años. La mayoría de los casos de escoliosis son leves y no requiere ningún tratamiento, sólo controles regulares. Tanto los niños como las niñas pueden desarrollar escoliosis. Mas o menos el mismo número de niños y niñas desarrollan la forma leve. La forma moderada y severa son mas frecuentes en las niñas. Hoy, se están haciendo controles médicos regulares para la detección de escoliosis en escuelas básicas con JUNAEB, y se están detectando tempranamente muchos casos que antes hubieran pasado inadvertidos hasta estar muy avanzados. Se puede sospechar de una escoliosis cuando un hombro parece estar más alto que el otro o la pelvis parece estar inclinada, sin embargo, a menudo no es notorio para el observador que no tiene entrenamiento. La mayoría de los casos de escoliosis se presenta en niñas y el encorvamiento generalmente empeora durante el período de crecimiento. En relación a los cambios MORFOLÓGICOS presentes en las vértebras mismas, las escoliosis pueden clasificarse en: • •
Estructurales: Cuando hay cambios intrínsicos en la columna o en sus elementos de sostén, como rotación vertebral, alteración en la forma de los arcos posteriores, acuñamiento del cuerpo vertebral y disminución de la flexibilidad. No estructurales: Cuando no hay cambios en la vértebra o sus elementos de sostén, de tal manera que solucionada la causa que originó la curvatura, ésta desaparece. Ejemplos de ello son las curvas originadas por una dismetría de extremidades inferiores, que desaparecen en el paciente sentado o al corregir la dismetría con un realce de zapato (o un alargamiento óseo). También son no estructurales las escoliosis anti-álgicas, es decir, la curvatura que hace el paciente involuntariamente para evitar o disminuir un dolor, sea radicular como en el caso de una Hernia Discal, o por dolor de las estructuras adyacentes al saco dural, como en las infecciones, tumores etc.
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Las escoliosis se pueden clasificar de acuerdo a la localización de las vértebras más desviadas: dorsal, lumbar etc., de acuerdo al lado de la convexidad: derechas e izquierdas. Desde el punto de vista ETIOLÓGICO se clasifican en: • Idiopaticas • No Idiopaticas o Congenitas o Neuromusculares o Otras
ESCOLIOSIS IDIOPATICA Es la forma mas frecuente de escoliosis estructural. Como su nombre lo dice ocurre en un paciente sano, sin etiología conocida. Desde los 6 años se hace más frecuente en mujeres, alcanzando una relación 5:1 en adolescentes. El trastorno idopático en adolescentes es la manifestación mas común y puede tener predisposición genética. Prevalencia – Incidencia La mayoría de los estudios de prevalencia se refieren a la escoliosis idiopática del Adolescente. Así, una curva estructural sobre 10º aparece en el 2-3% del universo en riesgo, que son las niñas y los niños de 10 a 16 años. De este grupo con escoliosis, el 10% requerirá de tratamiento activo y el 1% requerirá de cirugía. La prevalencia de las formas no-idiopáticas es menos conocida, pudiéndose extrapolar basándose en su proporción de 15% del total de las escoliosis. Es más frecuente en mujeres que en hombres. Existe poca información publicada respecto de la incidencia de la Escoliosis idiopática del Adolescente. Se estima (en forma poco precisa) que en Chile, según el último censo (2003), existirían entre 740 y 1.100 niñas/os que habrían requerido o requerían cirugía. De acuerdo a la edad en que el problema es detectado se divide en: • Infantil: Aparición antes de los 3 años • Juvenil: Aparición entre los 3 y 10 años • Adolescente: Aparición entre los 10 años y el término el crecimiento • Adulto: Luego del término del crecimiento Historia Natural de la Escoliosis Idiopática del Adolescente La escoliosis es causa de: • Deformidad del tronco • Dolor en la adultez • Compromiso respiratorio en curvas graves (>90º) La historia natural de la enfermedad es de deformidad progresiva y, en general, las y los pacientes alcanzan la madurez esquelética con curvas de 50º o más. Criterios de inclusión para indicación de cirugía en escoliosis idiopática del adolescenteAUGE. • Curvas >40º en niñas pre-menárquicas de baja madurez esquelética y post menárquicas inmaduras esqueléticamente cuya curva progresa pese al uso del corset. • Curvas >30º asociadas a lordosis dorsal severa con disminución de volumen torácico. • Curvas mayores de 50º en esqueleto maduro. • Curvas >40º en varones menores a 16 años. • Curvas entre 40-50º en esqueleto maduro, asociado a severa deformidad de tronco. Nota: Las tres últimas situaciones son una indicación relativa de cirugía y la decisión está basada en una evaluación cuidadosa de los factores participantes; que incluyen principalmente riesgo de progresión y grado de deformidad del tronco.
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ESCOLIOSIS NO IDIOPÁTICA En un 15% de los casos, la escoliosis es no-idiopática. Su origen es variado, siendo los grupos más comunes la forma congénita, neuromuscular, asociada a genopatías o displasias óseas, metabólicas y más infrecuentemente post-traumática, postquirúrgica o tumoral. En términos generales, las formas no-idiopáticas son más precoces en su aparición, son más rápidas en su progresión y su manejo es más complejo. La asociación con patología local y/o sistémica, la severidad y rigidez de la curva hacen que este grupo consuma más recursos en todas las etapas de su manejo y que la incidencia de complicaciones y cirugías múltiples sea mayor. Historia Natural de la Escoliosis No-Idiopática Estas formas de escoliosis siguen un curso más agresivo y su historia natural es de mayor compromiso funcional por dolor y limitación respiratoria. Este grupo presenta una tasa de morbi-mortalidad mayor que la de la población general. Un subgrupo, particularmente de la cifosis, presenta un riesgo de daño neurológico asociado a la progresión.
ESCOLIOSIS CONGENITA Es causada por anomalías congénitas específicas que afectan las vértebras y que pueden ser identificadas mediante estudio radiológico, scanner, resonancia magnética: • o en el momento de una cirugía. Si una escoliosis no presenta anomalías vertebrales no puede ser denominada congénita, aunque haya malformaciones en otros órganos • o se trate de un Síndrome genético. En cuanto a Tipo de malformación estas pueden ser: • Defectos de formación • Defectos de segmentación
Los defectos de formación son fallas en el desarrollo hemi-matamérico para formar una parte de la vértebra. El caso extremo es la ausencia completa de una vértebra, como ocurre en la agenecia de sacro. Si la ausencia es de parte de la mitad de una vértebra, el resultado será una vértebra acuñada y la ausencia de la mitad entera de una vértebra origina la hemivértebra. Los defectos de segmentación ocurren por fallas en los procesos normales de separación entre una vértebra y las adyacentes. Si es unilateral el resultado es una barra, que de acuerdo a su localización mas anterior o posterior originará la combinación de escoliosis con cifosis o con lordosis. Cuando el defecto en la segmentación es total, se origina una vértebra en bloque, la que no origina deformidad, sino solo falta de crecimiento de la zona afectada. La historia natural de las escoliosis congénitas depende de la extensión y tipo de malformaciones. Algunas deformidades son siempre progresivas, como la barra ósea unilateral, mas aún si se asocia a hemi vértebras contra laterales. Otros nunca progresan, como la vértebra en bloque. La progresión de deformidad asociada a hemivértebra depende de la normalidad de sus discos adyacentes Desde el punto de vista de gravedad se clasifican en: • Leves: Menores a 20º • Moderadas: Entre 20º y 40º • Graves: Mayores a 40º
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TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS Escoliosis Leve Tienen poco riesgo de agravarse. Se pueden quedar igual, mejorar por si solas o empeorarse. Bajo 20º el único tratamiento es la observación periódica de la curva, para verificar la progresión de ésta, cada seis meses. Si en dos controles se comprueba que no hay agravación se debe distanciar los controles. La kinesioterapia no logra ningún resultado y el corsé no está indicado por que se estarían tratando en forma innecesaria mas del 80% de los casos que sin tratamiento tampoco se agravarían. El afectado debe realizar ejercicios que mejoran su flexibilidad y fortalecen los músculos que ayudan a apoyar la columna. Los ejercicios no son un tratamiento y no previenen o curan la escoliosis. Sin embargo los tratamientos tienen mas éxito en columnas vertebrales flexibles. En escoliosis idopática infantil que se agrave, debe ser vista de inmediato por médico especialista en columna. Asimismo las escoliosis congénitas deben ser vistas de inmediato por médico especialista en columna.
Escoliosis Moderadas Entre 20 y 40º el tratamiento de elección es el corsé que puede ser solo Lumbo-sacro (TLSO) o de la columna completa: Milwoukee, acompañado de ejercicios. El objetivo es disminuir la progresión de la curva. El uso del corsé es de 23 hrs. al día y su objetivo es solo detener la progresión de la curva, pues es poco probable obtener algún grado de corrección. Se asocia a ejercicios diarios (y no a suspensión de la actividad física), con el único propósito de evitar la atrofia muscular que se produce con la inmovilización prolongada provocada por el corsé. El uso de estimulador muscular eléctrico no tiene valor terapéutico en la escoliosis. Los corsés no detienen el crecimiento de la curva, sino que la enderezan por la presión asimétrica y se pueden ajustar durante el crecimiento. Estos aparatos no son efectivos en los casos de escoliosis congénita o neuromuscular y menos efectivos en los casos de escoliosis idiopática infantil y juvenil.
Escoliosis Severas En general sobre los 40º está indicado el tratamiento quirúrgico, si bien hay grupos que lo indican desde los 35º y otros desde los 45º. El tipo de tratamiento quirúrgico depende de la edad del paciente y por lo tanto del potencial de crecimiento. La cirugía generalmente se puede evitar cuando la condición se detecta tempranamente. La pronta detección y tratamiento pueden controlar la escoliosis, aunque no haya cura. En general antes de la pubertad, aun teniendo un ángulo que requiera cirugía y en presencia de una curva flexible, se puede postergar la intervención con uso de corsé por un tiempo. Si el corsé no logra controlar la curva y el niño es muy pequeño para una artrodesis definitiva que le dejará el tronco corto, se efectúa un Growing Harrington. Una vez alcanzada una edad adecuado o cuando la curva no es controlable con Growing Harrington, está indicada la artrodesis definitiva. Esta se efectúa generalmente por vía posterior con la técnica de Cotrel Dubousset. Cuando la curva sobrepasa los 70º o es muy poco flexible, de tal modo que el resultado final post-operatorio proyectado será de una curva mayor a 45º, está indicado partir con una cirugía por vía posterior, que consiste en sacar los discos Inter-vertebrales, para flexibilizar la curva y reemplazarlos por injerto óseo para obtener una artrodesis entre los cuerpos vertebrales. Esta cirugía puede efectuarse mediante toracotomía con resección de una costilla o por toracoscopía, efectuando 3 o 4 incisiones de 1,5 cm.
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En algunos pocos centros se efectúa la artrodesis e instrumentación por vía anterior, lo que supone disminuir el número de vértebras incluidas en la artrodesis. Consideramos que no se justifica dicha cirugía , que tiene una tasa de complicaciones mas elevada, no obtiene mejores resultados que la vía posterior y los riesgos del acto quirúrgico o de la resolución de cualquier complicación son mayores. Control de la Cirugía El primero, es inmediatamente posterior a la cirugía con su corsé y radiografía. Luego los siguientes controles corresponden al Hospital donde se realizó la cirugía. Se debe tener en consideración, que mientras no se encuentre consolidado el proceso quirúrgico, no se permite deporte, especialmente movimientos rotacionales. Pronóstico Los resultados dependen de la causa, localización y severidad de la curva. Mientras mayor sea ésta, mayores serán las probabilidades de que progrese la condición una vez finalizado el crecimiento. Los casos leves que se tratan únicamente con un corsé se resuelven bien y tienden a no presentar problemas a largo plazo, excepto un aumento en la incidencia del dolor en la parte baja de la espalda a medida que envejecen. Igualmente, las personas con escoliosis idiopática corregida quirúrgicamente tienen buenos resultados y pueden llevar vidas activas y sanas. Por definición, los pacientes con escoliosis neuromuscular tienen otro trastorno serio (como parálisis cerebral o distrofia muscular), por lo tanto sus objetivos son muy distintos; a menudo, simplemente que el niño se pueda sentar derecho en una silla de ruedas. Complicaciones Problemas emocionales o disminución de la autoestima como consecuencia de la condición o del tratamiento (en especial el uso de un corsé). Daño al nervio o a la médula espinal debido a la cirugía o debido a una curva severa que no ha sido corregida. Incapacidad del hueso para fusionarse (muy raro en la escoliosis idiopática). Infección en la columna después de la cirugía. Artritis en la parte baja de la espalda y dolor en los adultos. Disfunción respiratoria por la curva severa.
b) Cifosis Juvenil La cifosis vertebral es considerada anormal cuando sobrepasa los 45º en la columna toráxica o cuando está presente en la región toraco-lumbar o lumbar. Pueden distinguirse varios tipos de cifosis, de acuerdo a su etiología: • Postural • Enfermedad de Scheuermann • Congenitas • Neuromusculares • Otras
Dorso Curvo o Cifosis Postural Es el tipo más común de cifosis y se presenta en el brote de crecimiento de la adolescencia, en el que los niños pueden asumir una postura anormal por las características personales de esa edad o por ocultar el desarrollo mamario en el caso de las niñas. Se caracteriza por la presencia de una curva flexible y la fatla de alteraciones en la radiografía. Si no se trata en forma adecuada la deformidad se estructura con el paso del tiempo, pudiendo ponerse rígida. • Dorso Curvo Leve: de 45º a 55º • Dorso Curvo Moderado: de 55º a 65º • Dorso Curvo Severo: mayor que 65º
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El tratamiento consiste en educación postural y kinesiterapia. • Control cada 6 meses. • Control radiológico 1 vez al año. • Se indica corsé cuando hay rigidez, cuando la kinesiterapia no ayuda y cuando hay Scheuerman. • Cirugía por sobre 75º o dolor intenso. • Dorso curvo leve (40º a 55º): indicar KNT y control por traumatólogo • Dorso curvo moderado (55º a 65º): indicar KNT con o sin uso de corsé, y control por traumatólogo especialista en columna • Dorso curvo Severo (> a 65º): indicar uso de corsé, y eventual tratamiento quirúrgico. Control por traumatólogo especialista en columna. Específicamente los controles de corset por dorso curvo, serán los siguientes: • Dorso Curvo Leve - cada 9 meses • Dorso curvo Moderado - cada 4 meses • Dorso Curvo Severo - cada 4 meses o cirugía
Enfermedad de Scheuermann: Su etiología no esta aclarada, pero se sabe que una vez iniciada la deformidad, la parte ventral del cartílago de crecimiento vertebral estará sometida a fuerzas compresivas que frenarán aun mas el crecimiento, determinando aumento de la deformidad. La prevalencia es cercana al 1% y la edad de aparición es difícil de determinar pues los cambios radiográficos no aparecen antes de los 11 años. Cuadro Clínico: Los pacientes presentan un dorso redondo relativamente rígido que aumenta con la inclinación hacia delante. Las lordosis cervical y lumbar están aumentadas para mantener la alineación del tronco. El abdomen es prominente y los músculos pectorales e isquio-tibiales están acortados. Puede haber molestias o discreto dolor Exámenes Radiológicos: Además del aumento de la cifosis normal, puede haber irregularidad de las placas vertebrales, nódulos de Schmorl (herniaciones discales hacia el espesor del cuerpo vertebral) y acuñamientos vertebrales. Con el paso de los años ocurren discopatía con formación de osteofitos y artrosis. Tratamiento: Con el paso de los años ocurre discopatía con formación de osteofitos y artrosis. En las primeras etapas los ejercicios periódicos pueden ser suficientes, pero con más frecuencia los pacientes terminan usando un corsé. Cuando fracasa el tratamiento conservador o la deformidad es rígida y mayor a 65º está indicado el tratamiento quirúrgico que consiste en la instrumentación y artrodesis por vía posterior. Cuando la curva supera los 75º o es muy rígida, es necesario asociar previamente un abordaje anterior con disectomía y artrodesis. Otros Espondilolisis Puede dar dolor importante. Diagnóstico con cintigrafía. Tratamiento: Las nuevas deben inmovilizarse. Las antiguas deben hacer kinesiterapia y evitar ejercicio flexo-extensor. No pueden realizar lanzamiento de jabalina y otros similares. Espondilolistesis Puede dar dolor. Tratamiento: cuando el dolor es importante algunas responden a corsé. En ocasiones se produce deslizamiento de mas de 50% y hay que operar.
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Capítulo VIII: Elementos de Tratamiento Corsé Su evolución en el tratamiento de la patología, se evalúa por la clínica. Es francamente mejor para dorso curvo que para escoliosis, especialmente toraco lumbar. No en menos de 20º en general. Pero cualquiera que se agrave, se le coloca. Ojalá no mas de 25º Consideraciones para el Control y Seguimiento de casos con Corsé. • El corsé debe actuar cambiando la curva, de lo contrario no sirve • Debe controlarse por médico experto en columna. • Se indica en escoliosis entre 21 - 25 grados • Todo tratamiento de corsé va acompañado de KNT Primer control: Almohadas. Segundo Control: Al mes cuando es de Santiago y en forma presencial. Los estudiantes de región puede ser presencial o enviar Rx con corse puesto y desde Santiago se entregan las indicaciones a seguir y fecha de conrol para verificar como va el tratamiento inicial. Luego a los 4 meses. A veces el control no necesita radiografía. La clínica lo determinará. Si todo está bien el control Rx es al año. Si en el control, el resultado no era el esperado o está cerca de la angulación que requiere corset (20º), se cita en 2 a 3 meses. Si el resultado es el esperado se cita en 4 a 6 meses.
Kinesiterapia Las sesiones de kinesiterapia tienen como objetivo que los estudiantes aprendan a hacer los ejercicios y se responsabilicen de continuar haciéndolos. Los que tienen dorso curvo, y/o corsé deben hacer kinesiología. No se les debe hacer a las escoliosis leve. Máximo 5 sesiones.
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PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REVISION Y ACTUALIZACIÓN DE ESTAS NORMAS CON EL PATROCINIO DE LA SOCIEDAD CHILENA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Dr. José Grass Médico traumatólogo, Especialista Area Columna Jefe Departamento de Traumatología Infantil Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna Dr.Valentin Soto Especialista Area Columna Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna Dr. Ignacio Dockendorff Presidente Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. Año 2003
PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA COORDINACION Y ELABORACION DE ESTAS NORMAS PROGRAMA DE SALUD DEL ESTUDIANTE Dra. María Paz Guzmán Llona Terapeuta Ocupacional Ma. Alejandra Vidal J. A. Soc. Norma Fernández Sánchez Prof. Cecilia Silva Acevedo Secret. Marcela Matamala González
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