C/Aragón, 35 44200- Calamocha Tf: 978732308
Fotografía
FICHA DE ALUMNOS PARTICIPANTES APELLIDOS Y NOMBRE………………………………………………………………………………………………………………………… DIRECCIÓN……………………………………………………………………………………………………………………………………………… LOCALIDAD……………………………………………………………………………………………………………………………………………… TELÉFONO…………………………………OTRO TELÉFONO DE CONTACTO……………………………………………. FECHA DE NACIMIENTO……………………………………………………….. CURSO……………………………………………. NOMBRE DEL PADRE…………………………………………… NOMBRE DE LA MADRE…………………………………. C.R.A. ………………………………………………………………………..AULA DE …………………………………………………………….. ASISTE AL C.R.I.E.T. POR 1ª VEZ
HA ASISTIDO OTRAS VECES
AUTORIZACIÓN FAMILIAR D./Dña…………………………………………………………………………………………………. con D.N.I. ………………………………. Padre/ Madre/ Tutor/a del alumno/a, autorizo a mi hijo/a………………………………………………………….. Para su desplazamiento, estancia y salidas del Centro, según las actividades programadas en el transcurso de las tres convivencias que se desarrollarán durante el presente curso escolar. Fecha……………………………………………. Firma:
FICHA DE BOTIQUÍN DIABÉTICO: SI NO
INFORME MÉDICO
¿TOMA INSULINA? SI NO (rodear la respuesta correcta)
ALERGIAS:……………………………………………………………………………………………………………………………………………....………………… ¿POSEE ALGUNA DEFICIENCIA FÍSICA O PSÍQUICA? …………………………………………………………………………….. MEDICACIÓN QUE ESTÁ TOMANDO………………………………………………………………………………………………………………… ¿SIGUE ALGUNA DIETA ALIMENTICIA? ……………………………………………………………………………………………………….. OTROS DATOS ( Fobias, miedos, mancha la cama, ect.)…………………………………………………………………………………..
HISTORIAL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………