INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DETERMINACION DE LA DEFICIENCIA DE ANEMIA FERROPENICA SIN PROTEINA C REACTIVA EN NIÑOS DE 6 A 35 MESES
VIGILANCIA ALIMENTARIA NUTRICIONAL POR ETAPAS DE VIDA - VIANEV CAPÍTULO 001 CARATULA I. Identificación de la encuesta 001
CONGLOMERADO
DOMINIO
HOGAR
N° SELECCIÓN DEL NIÑO
ALTITUD
002
(msnm)
NOMBRES Y APELLIDOS DEL NIÑO
003
SEXO
F
N° DNI
M
II. Ubicación geográfica y dirección de la vivienda 004
DEPARTAMENTO
005
PROVINCIA
006
DISTRITO
009
Nombre de la Calle, Avenida, Jirón, Pasaje, Carretera, etc.
007.
008.
N°
CENTRO POBLADO
REFERENCIA
INT.
PISO
MZ.
LOTE
KM.
TELÉFONO
III. Entrevista y resultado de obtención de muestras ENCUESTADOR BIOQUIMICO
011
IV. 010
HORA
FECHA
VISITA Dia
De
Mes
PRÓXIMA VISITA A
Fecha
Hora
RESULTADO DE APLICACIÓN
RESULTADO DE LA VISITA (*)
PRUEBAS BIOQUIMICAS Códigos
PRIMERA
ENCUESTA HB
SUERO FERRITINA Y PCR
LAMINAS
SEGUNDA TERCERA
1. Completo
1
1
1
1
CUARTA
2. Ausente
2
2
2
2
QUINTA
3. Rechazo
3
3
3
3
V. Resultado final de la encuesta 012 013
(*) CÓDIGOS DE RESULTADO
FECHA
1. COMPLETA
RESULTADO
2. INCOMPLETA
5. NO SE INICIÓ LA ENTREVISTA
3. RECHAZO
4. AUSENTE
6. OTRO …….…………… (especifique)
VI. Motivos de no entrevista (Sólo para resultado final = rechazo u otro) 015
014
SUSTENTO
NO DISPONEN DE TIEMPO……………………….………..……………….. 1 NO SE LES UBICÓ EN NINGUN HORARIO …………………………….… 2 NO LE GUSTAN LAS ENTREVISTAS ….………………………………….. 3 OTRO MOTIVO ……………………………………………………..…….… 4 (Especifique)
VII. Datos de control
016
1. MUESTRA DE SUERO
2. LAMINAS
VIII. Funcionarios de la encuesta
017
CARGO
DNI
Primer nombre / Segundo nombre // Apellido paterno / Apellido materno
ENCUESTADOR BIOQUIMICO 1 ENCUESTADOR BIOQUIMICO 2
SUPERVISOR SUPERVISOR CENAN
1