FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO IDENTIFICACIÓN SECRETARÍA DE EDUCACIÓN SEDE PRINCIPAL NOMBRE SED FAX
IDENTIFICACIÓN
DIRECCIÓN
TELEFONO
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRÓNICO
MUNICIPIO
ZONA U______ R_____
CENTRO EDUCATIVO DONDE LABORA EL DOCENTE NOMBRE INSTITUCIÓN EDUCATIVA TELÉFONO
DIRECCIÓN
TIPO DE VINCULACIÓN PRIMER APELLIDO
PLANTA SEGUNDO APELLIDO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C._____ C.E._________ DIRECCIÓN
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
ZONA U______ R_____
INFORMACIÓN DEL DOCENTE ACCIDENTADO PROVISIONAL PRIMER NOMBRE
NUMERO
SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO(DIA,MES,AÑO) ____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____
__ TELEFONO
SEXO MASCULINO _____ FEMENINO _______
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
CARGO: DOCENTE ____ ORIENTADOR (A) _____ D.D. RECTOR (A) _____ COORDINADOR (A) _____
FECHA DE INGRESO SED(DIA,MES,AÑO) ____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____
FECHA DEL ACCIDENTE(DIA,MES,AÑO) ____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HORAS) DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRE LUN ___ MAR ___ MC ____ JU ___ VI ___ SAB ____ DOM ____
JORNADA EN QUE SUCEDE NORMAL____ EXTRA _____
HORA: ___ ____ MIN. ____ ____ ESTABA REALIZAANDO SU LABOR HABITUAL? CUAL SI ___ NO ____
TIPO DE ACCIDENTE:
SALARIO
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL MAÑANA ___TARDE___NOCHE___GLOBAL___
(Diligenciar solo en caso negativo)
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE
TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE ______ _____ ______ _____
MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
PROPIO DEL TRABAJO ___ TRÁNSITO ___ VIOLENCIA _____ DEPORTIVO _____ RECREATIVO _____
CAUSÓ LA MUERTE SI______ NO _____
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO : INDIQUE EL SITIO DONDE OCURRIO AULA ESCOLAR AREAS RECREATIVAS CORREDORES O PASILLOS ESCALERAS AREA DE CIRCULACIÓN DE VEHICULOS(PARQUEO) OFICINAS (SALA DE PROFESORES) AREAS COMUNES
DENTRO DEL COLEGIO ________ FUERA DEL COLEGIO __________ TIPO DE LESIÓN GLOPE,CONTUSIÓN, APLASTAMIENTO FRACTURA QUEMADURA LUXACIÓN ENVENENAMIENTO,INTOXICACIÓN AGUDA,ALERGIA TORCEDURA, ESGUINCE,DESGARRO MUSCULAR EFECTO DEL CLIMA, DEL TIEMPO O DEL AMBIENTE HERNIA O LACERACIÓN,MÚSCULO,TENDÓN SIN HERIDA ASFIXIA CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO EFECTO DE LA ELECTRICIDAD AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (PÉRDIDA OJO) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN HERIDA LESIONES MÚLTIPLES
OTROS CUAL?______________________________
TRAUMA SUPERFICIAL
ZONA ACCIDENTE
U______ R_____
OTRO? CUAL?________________________________________
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADA AGENTE CON EL QUE SE LESIONO EL DOCENTE FORMA DEL ACCIDENTE CABEZA EQUIPOS O MÁQUINAS CAÍDA DE OBJETOS OJO MEDIO DE TRANSPORTE CAÍDA DE PERSONAS CUELLO HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS, UTENSILIOS PISADAS, CHOQUES O GOLPES TRONCO (ESPALDA,COLUMNA,PELVIS) MATERIALES O SUSTANCIAS ATRAPAMIENTOS TORAX AMBIENTE DE TRABAJO (SUPERFICIES DE TRANSITO, SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO ABDOMEN MUEBLES, TEJADOS, PUERTAS, VENTANAS MOVIMIENTO MIEMBROS SUPERIORES OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA MANOS APARATOS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON ELECTRICIDAD MIEMBROS INFERIORES ANIMALES (VIVOS O PRODUCTOS ANIMALES) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, PIES AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS RADIACIONES O SALPICADURAS MÚLTIPLES OTRO: CUÁL?_________________________________________ DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE IDENTIFICACIÓN NÚMERO APELLIDOS Y NOMBRES DESCRIBIR DE MANERA DETALLADA EL ACCIDENTE: LA DESCRIPCIÓN (RESPONDA A LAS C.C.____ C.E.____ _________________ PREGUNTAS: QUÉ, CÓMO, CUÁNDO? DÓNDE?) CARGO IDENTIFICACIÓN NÚMERO APELLIDOS Y NOMBRES C.C.____ C.E.____
_________________
CARGO RESPONSABLE DEL INFORME APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD C.C.____ C.E.____
NÚMERO ________________________________________
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME (DIA, MES, AÑO) ____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____