Saúde Mental by Estúdio Chaleira

Marcos Hirata Soares e Sônia Maria Villela Bueno

A obra reúne o trabalho de pesquisadores e docentes acerca da área de saúde mental no Brasil. É fonte im portante de conhecimento tanto para estudantes como para profissionais, pois além de contemplar os conceitos básicos da saúde mental, lança luz a novos estudos, obs táculos e a questões sociais envolvidas com a existência de portadores de transtornos mentais. De maneira inovadora, os autores tratam de assuntos menos conhecidos e abordados, abrangendo o campo para discussão e reflexão em diferentes estabelecimentos de saúde.

novas perspectivas

Sônia Maria Villela Bueno é Livre -docente e professora-associada do Departamento de Enfermagem Psi quiátrica e Ciências Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP). Consultora dos Mi nistérios da Saúde e da Educação e da Organização das Nações Unidas (ONU). Colaboradora para o Desen volvimento da Pesquisa em Enferma gem junto à Organização Mundial de Saúde (OMS). Membro efetivo das Academias de Ciências e da Educação.

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Saúde Mental

Marcos Hirata Soares possui expe riência na área assistencial e gerencial de Enfermagem em Saúde Pública e de ensino e em pesquisa e assistência em saúde mental. Pesquisador na te mática de álcool e outras substâncias psicoativas pela Universidade de São Paulo e Secretaria Nacional de Política Sobre Drogas (Senad). Professor-as sistente de Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental do Departamento de Enfermagem, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina (UEL), e do curso de espe cialização lato sensu em Saúde Mental (UEL). Consultor ad hoc dos periódi cos Acta Paulista de Enfermagem e Revista Brasileira de Enfermagem. Atua na área de saúde mental, principal mente na formação de recursos huma nos, sob o enfoque do relacionamento interpessoal terapêutico e do psicodra ma socioeducacional.

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Marcos Hirata Soares e Sônia Maria Villela Bueno

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“Os capítulos deste livro foram or ganizados visando a sua contribuição para o aperfeiçoamento científico dos diversos profissionais e docentes en volvidos na assistência e no ensino em saúde mental, incluindo assistentes sociais, enfermeiros, médicos, psicó logos, terapeutas ocupacionais, entre outros. Por isso, os temas selecionados foram considerados os mais atuais, pouco conhecidos e debatidos na área da saúde mental, mas [...] represen tam assuntos inovadores que, se dis cutidos sob outra perspectiva, podem levar a um debate abrangente. São temas intrigantes, que, com cer teza, fornecerão informações impor tantes aos leitores ou, então, desen cadearão mais pesquisas nas áreas abordadas, visando a alavancar mu danças concretas na assistência brasi leira em saúde mental.” Os organizadores

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Copyright © 2011 Marcos Hirata Soares e Sônia Maria Villela Bueno Todos os direitos reservados. Proibida a reprodução, mesmo parcial, por qualquer processo, sem a autorização escrita da Editora. Editora: Dirce Laplaca Viana Coordenadora de arte: Aline Gongora Coordenadora de texto: Renata Alves Assistentes editoriais: Bárbara Lorente, Gabriela Hengles e Marcelo Nardeli Assistente de arte: Felipe Hideki Imanisi e Cristiane Viana Secretária editorial: Priscilla Garcia Preparação de texto: Caroline Zanelli e Marcelo Nardeli Produção editorial: RW3 Design Projeto gráfico e capa: Cristiane Viana As informações e as imagens são de responsabilidade dos autores. A Editora não se responsabiliza por eventuais danos causados pelo mau uso das informações contidas neste livro. O texto deste livro segue as novas regras do Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa. Impresso no Brasil Printed in Brazil

Este livro está catalogado na CIP ISBN: 978-85-7728-229-6

Yendis Editora Ltda. R. Major Carlos Del Prete, 510 – São Caetano do Sul – SP – 09530-000 Tel./Fax: (11) 4224-9400 yendis@yendis.com.br www.yendis.com.br

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Nota do editor

Pesquisas recentes indicam que considerável parcela da população brasileira requer atendimento em saúde mental. O número é superior a 10%, que representa mais de 20 milhões de pessoas. Com o lançamento de Saúde Mental: novas perspectivas, a Yendis Editora alia às necessidades da saúde nacional a formação profissional e o fomento à pesquisa. Organizado por Marcos Hirata Soares e Sônia Maria Villela Bueno, o livro inspira abordagens pouco exploradas na pesquisa e na prática da assistência em saúde mental. Os 12 capítulos da obra foram divididos em quatro partes. Dessa forma, o leitor partirá de estudos avançados na área, conhecerá os desafios do setor e refletirá sobre a relação dos transtornos mentais com nosso cotidiano, por meio da lesgislação e do “problema das drogas”. Estudos de caso e exemplos de ações inovadoras também são apresentados, oferecendo conteúdo dinâmico, que conta com o respaldo de profissionais envolvidos no cuidado e no ensino da saúde mental.

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Organizadores

Marcos Hirata Soares Bacharel em Enfermagem. Possui experiência na área assistencial e gerencial de enfermagem em saúde pública e de ensino e em pesquisa e assistência em saúde mental. Pesquisador na temática de álcool e outras substâncias psicoativas pela Universidade de São Paulo e Secretaria Nacional de Política Sobre Drogas (Senad). Professor-assistente de Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental do Departamento de Enfermagem, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina (UEL), e do curso de especialização lato sensu em Saúde Mental (UEL). Consultor ad hoc dos periódicos “Acta Paulista de Enfermagem” e “Revista Brasileira de Enfermagem”. Atua na área de saúde mental, principalmente na formação de recursos humanos, sob o enfoque do relacionamento interpessoal terapêutico e do psicodrama socioeducacional.

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Sônia Maria Villela Bueno Graduada em Pedagogia com Licenciatura Plena. Livre-docente e professora-associada do Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP). Possui experiência na área da Educação, com ênfase em Saúde, atuando principalmente nos seguintes setores: educação preventiva em sexualidade, DST/Aids, drogas e violência, lazer e saúde mental, ensino/educação em enfermagem/saúde. Consultora dos Ministérios da Saúde e da Educação e da Organização das Nações Unidas (ONU). Colaboradora para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem junto à Organização Mundial de Saúde (OMS). Membro efetivo das Academias de Ciências e da Educação. Tem título de cidadania ribeirão-pretana.

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Autores

Ana Celeste de Araújo Pitiá Pesquisadora Doutora na Escola de Enfermagem em Ribeirão Preto – USP no projeto de pesquisa “Práticas Inovadoras em Saúde Mental”. Bacharel em Enfermagem. Exerce atividade de educação continuada na capacitação de profissionais em prática terapêutica interdisciplinar em saúde, coordenando cursos de capacitação e formação continuada sobre a Clínica de Acompanhamento Terapêutico. Enfermeira psiquiátrica e psicoterapeuta, com experiência no ensino e na pesquisa e em atividades de atendimentos clínicos na enfermagem de saúde mental e na psicoterapia. Atua principalmente nas áreas: saúde mental, reforma psiquiátrica, enfermagem psiquiátrica, acompanhamento terapêutico, reabilitação psicossocial e psicoterapia.

Andréia Gonçalves Pestana Hirata Bacharel em Enfermagem. Possui experiência em ensino assistencial e gerencial na área de Saúde Coletiva e Saúde da Mulher, Urgência e Emer-

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gência e Assistência Domiciliária na modalidade de home care. Professora colaboradora de Saúde da Mulher e Gênero, no Departamento de Enfermagem, Centro de Ciências da Saúde da UEL. Aluna do programa de pós-graduação stricto sensu em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá (UEM).

Carla A. Arena Ventura Graduada em Relações Internacionais e em Direito. Professora Doutora da Universidade de São Paulo (USP), professora do Centro Universitário de Franca (Uni-Facef ) e do Centro Universitário Moura Lacerda. Possui experiência nas áreas de Direito Internacional Público e Privado, Direito Internacional da Saúde e Proteção Internacional dos Direitos Humanos, Administração Pública e Metodologias Sistêmicas.

Cecília Villares Bacharel em Terapia Ocupacional. Terapeuta ocupacional junto à Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), supervisora do Programa de Esquizofrenia (Proesq) do Departamento de Psiquiatria da Unifesp e diretora adjunta da Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Esquizofrenia (Abre).

Dinarte Alexandre Prietto Ballester Graduado em Medicina. Professor adjunto do Departamento de Saúde Coletiva e do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina (UEL). Possui experiência nas áreas de Medicina e Saúde Coletiva, com ênfase em saúde mental e informações em saúde, atuando principalmente nos seguintes setores: saúde mental na atenção básica, educação permanente em saúde, aplicações da informática para a saúde.

Jorgina Sales Jorge Bacharel e licenciada em Enfermagem. Docente da Escola de Enfermagem e Farmácia da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Integra o Núcleo de Estudos Avançados e Pesquisa em Saúde Mental Austregésilo Carrano Bueno e o Centro de Informações Toxicológicas de Alagoas (Citox/Ufal). X

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Conselheira do Conselho Municipal de Entorpecentes de Maceió desde 2006 e coordenadora do consultório de rua do SUS, em Maceió. Técnica de referência para o plano emergencial de ampliação do acesso ao tratamento e prevenção em álcool e outras drogas no SUS (Pead 2009-2010), no município de Maceió.

Larissa Campagna Martini Pós-graduanda do Departamento de Psiquiatria da (Unifesp). Bacharel em Terapia Ocupacional. Atua como terapeuta ocupacional.

Larissa Horta Esper Bacharel em Enfermagem. Enfermeira junto à Unidade de Pesquisa e Desenvolvimento da Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP/USP). Sua investigação tem sido direcionada para os seguintes temas: consumo de álcool, intervenções breves na redução do consumo de álcool, outras drogas utilizadas por mulheres e estresse.

Margarita Antonia Villar Luis Bacharel em Enfermagem. Professora titular da Universidade de São Paulo (USP), colaboradora da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), assessora ad hoc da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), colaboradora e membro do corpo editorial da revista eletrônica Saúde Mental, Álcool e Drogas (Smad), colaboradora da Secretaria Nacional Antidrogas, consultora ad hoc do Fundo de Apoio à Ciência e Tecnologia do Município de Vitória e da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Atua principalmente nos seguintes setores: desinstitucionalização, enfermagem psiquiátrica, serviços ambulatoriais de saúde mental e atividades de enfermagem. Bolsista de produtividade em pesquisa do CNPq – Nível 1B.

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Mércia Zeviane Brêda Bacharel em Enfermagem. Professora adjunta da Escola de Enfermagem e Farmácia da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Integra o Núcleo de Estudos Avançados e Pesquisa em Saúde Mental Austregésilo Carrano Bueno. Possui experiência na área de enfermagem em saúde coletiva, com ênfase em saúde mental, atuando principalmente nas seguintes áreas: enfermagem, saúde mental, atenção psicossocial, avaliação dos serviços de saúde e formação de trabalhadores de saúde.

Namara de Souza Bacharel em Psicologia. Atua em consultório particular e é professora em cursos de pós-graduação na área de saúde mental, realizando também treinamento destinado a professores da rede pública de ensino sobre saúde mental e drogas. Coordena curso de formação em psicodrama junto ao Instituto da Família da Faculdade Teológica Sul Americana, em Londrina (PR). Possui experiência em supervisão de equipes multidisciplinar de saúde mental no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), onde, em 2009, completou 30 anos de atendimento em psicologia clínica. Atua ainda como membro do grupo de pesquisa do campus de Assis da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp-Assis).

Paulo Artur Malvasi Bacharel em Ciências Sociais. Professor do Programa de Mestrado Profissional Adolescente em Conflito com a Lei, da Universidade Bandeirante de São Paulo (Uniban). Pesquisador do Laboratório Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas Sociais em Saúde Pública (Liesp) da Faculdade de Saúde Pública (FSP/USP). Possui experiência em pesquisa na área de Antropologia, com ênfase em antropologia urbana, e na área de Saúde Pública.

Rubens de Camargo Ferreira Adorno Bacharel em Ciências Sociais. Professor associado da Universidade de São Paulo (USP) e pesquisador do Laboratório Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas Sociais em Saúde Pública (Liesp).

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Solange Tedesco Bacharel em Terapia Ocupacional. Coordenadora do curso de Terapia Ocupacional em Saúde Mental, do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/ EPM), e coordenadora do Serviço de Atenção Psicossocial (Sapis). Docente e supervisora de estágio da graduação do Centro Universitário São Camilo. Terapeuta ocupacional do Departamento de Psiquiatria da Unifesp/ EPM, onde também é coordenadora de serviços, supervisora de estágios e professora do curso de especialização para terapeutas ocupacionais e multiprofissionais em saúde mental do Hospital Geral e do curso de graduação em Medicina, com a disciplina de Psicologia Médica.

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Sumário

Apresentação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX Parte I Estudos avançados em saúde mental Capítulo 1 Estudos em transtornos de personalidade antissocial e Borderline. . . . . 3 Marcos Hirata Soares Capítulo 2 Consumo de substâncias psicoativas e estresse na gestação. . . . . . . . . . 29 Andréia Gonçalves Pestana Hirata e Larissa Horta Esper Capítulo 3 Apresentando uma nova ferramenta: gerenciamento de casos de saúde mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Marcos Hirata Soares

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Parte II Novos (e velhos) desafios na prática assistencial dE saúde mental brasileira Capítulo 4 Os rumos do cuidado em saúde mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Margarita Antonia Villar Luis Capítulo 5 O matriciamento em saúde mental: uma história em construção. . . . . 69 Dinarte Alexandre Prietto Ballester Capítulo 6 Consultório de rua: novo espaço, novo dispositivo, inovadora forma de cuidado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Jorgina Sales Jorge e Mércia Zeviani Brêda Capítulo 7 Prevenção do suicídio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Marcos Hirata Soares Parte III Práticas terapêuticas em saúde mental Capítulo 8 Psicodrama de uma mulher em situação de crise: um estudo de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Namara de Souza Capítulo 9 Saúde mental, trabalho e terapia ocupacional: as bases do empoderamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Solange Tedesco, Larissa Campagna Martini e Cecília Villares

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Capítulo 10 Acompanhamento terapêutico (at): prática inovadora na saúde e estratégia de ação interdisciplinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Ana Celeste de Araújo Pitiá Parte IV Saúde mental e as ciências humanas Capítulo 11 Aspectos da interface entre o Direito e a saúde mental. . . . . . . . . . . . 175 Carla A. Arena Ventura Capítulo 12 Uma contribuição das ciências sociais e humanas no campo da saúde pública: o tema das drogas (i)lícitas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Paulo Artur Malvasi e Rubens de Camargo Ferreira Adorno

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Apresentação

Este livro é resultado da experiência das atividades assistenciais, de ensino, pesquisa e extensão realizadas por docentes da Universidade Estadual de Londrina (UEL) e de outros colaboradores de instituições como a Universidade de São Paulo (USP), a Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e a Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Portanto, os capítulos deste livro foram organizados visando à sua contribuição para o aperfeiçoamento científico dos diversos profissionais e docentes envolvidos na assistência e no ensino em saúde mental, como assistentes sociais, enfermeiros, médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, entre outros. Por isso, os temas selecionados foram considerados os mais atuais, pouco conhecidos e debatidos na área da saúde mental, mas representando temas importantes que cada colaborador desenvolve em sua prática docente e/ou assistencial. Os capítulos, organizados em unidades, representam assuntos inovadores que, se discutidos sob outra perspectiva, podem levar a um debate abrangente. Dessa forma, não foi o objetivo, para esta obra, abordar temas amplamente discutidos, como a reforma psiquiátrica ou a prática do relacionamento interpessoal, por exemplo.

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A Parte I, denominada Estudos avançados em saúde mental, apresenta abordagem de temas com predominância de literatura estrangeira devido à escassez de estudos nacionais. São os temas de transtornos de personalidade antissocial e borderline vistos sob duas perspectivas distintas, o problema do uso de substâncias psicoativas na gestação e também a experiência internacional do gerenciamento de casos, que se demonstra como uma ferramenta de organização da assistência em saúde mental. A Parte II, Novos (e velhos) desafios na prática assistencial de saúde mental brasileira, inicia com a reflexão de um dos ícones da Enfermagem Psiquiátrica acerca dos rumos da prática do cuidado em saúde mental. Em seguida, são apresentados alguns dos desafios pouco debatidos ou conhecidos na prática profissional e até mesmo no ensino, como a prevenção do suicídio, a implementação das ações de saúde mental na Atenção Básica de Saúde e a inovadora prática dos consultórios de rua, cujo cenário principal é o nordeste brasileiro, considerado por muitos o berço da saúde mental comunitária. A Parte III, intitulada Práticas terapêuticas em saúde mental, apresenta recursos importantes para o aprimoramento das habilidades de clínica psicossocial, como o uso do psicodrama ou do jogo psicodramático e a experiência da prática do acompanhamento terapêutico (AT), além de, ainda, expor uma reflexão acerca do trabalho nas oficinas de reabilitação psicossocial. A Parte IV, Saúde mental e as ciências humanas, apresenta como oportunidade de reflexão e análise as bases teórico-filosóficas que permeiam a relação da sociedade com a loucura, como o Direito, que discute sua interface com a doença mental, e a Antropologia e a Sociologia, que nos apresentam uma reflexão sobre o uso de drogas na sociedade. No entanto, o livro não tem, de forma alguma, a pretensão de delimitar a discussão sobre a saúde mental a esses temas apenas, mas demonstrar a contribuição dos assuntos abordados para a assistência em saúde mental. Por fim, pode-se afirmar que todos os capítulos são temas intrigantes, que, com certeza, fornecerão informações importantes aos leitores ou, então, desencadearão mais pesquisas nas áreas abordadas, visando a alavancar mudanças concretas na assistência brasileira em saúde mental. Marcos Hirata Soares Sônia Maria Villela Bueno

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Capítulo 1 Estudos em transtornos de personalidade antissocial e Borderline Marcos Hirata Soares

O Contexto da Sociedade Atual e os Transtornos de Personalidade Muitas vezes, em nosso cotidiano, percebemo-nos tendo um comportamento “fora das regras”, podendo ser agressivo, passivo, obsessivo etc. No entanto, alterações momentâneas são consideradas compreensíveis quando utilizadas como respostas desadaptadas ao meio. Caso persistam, podem ser caracterizadas como doenças. No contexto da sociedade atual, a capacidade de burlar regras ganha cada vez mais destaque e até aprovação de diversos segmentos sociais, já que vem sendo considerada uma habilidade de sobrevivência em meio ao crescente abismo social e econômico no Brasil. Dessa maneira, traficantes de drogas, por exemplo, são vistos como heróis e ídolos por muitas crianças e adolescentes, num cenário em que se ausentam o Estado e os valores ético-morais. Outro fator considerável é o grau de competitividade da atual sociedade, principalmente em escolas e empresas. A universidade, por exemplo, pode ser vista como um espaço propício ao desenvolvimento de transtornos de 3

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personalidade (TP), como a psicopatia. Nesse local, os alunos, em busca de preparo acadêmico, querem alcançar mais conteúdo em menos tempo possível, motivando-os então a cometer alguns atos antiéticos e imorais. Na tentativa de “eliminar a concorrência”, por exemplo, arrancam da parede ofertas de bolsas em projetos de pesquisa, estágios, empregos etc. Até mesmo na mídia atual apresenta-se frequentemente o uso do termo “psicopata” para classificar aqueles que cometem atos bárbaros ou cruéis contra outros seres humanos, remetendo a muitos o (não tão) antigo termo usado a algumas décadas para designar o portador de um transtorno mental. É comum àqueles que assistem a novelas, em que há sempre um vilão, ou que presenciam os crimes bárbaros, questionar-se sobre a complexa e não totalmente explicada relação entre loucura, criminalidade e moralidade. Antes de tudo, é necessário explicar, de forma breve, o termo personalidade. Vista por um discreto ângulo, a personalidade pode ser definida como a totalidade dos traços emocionais e comportamentais que caracterizam o indivíduo em seu cotidiano, sob condições normais, sendo relativamente estável e previsível. Para o modelo cognitivo, trata-se da interação entre caráter e temperamento. O caráter é construído e moldado ao longo do desenvolvimento da adolescência. O temperamento, por sua vez, é de caráter hereditário, representando as características orgânicas e genéticas.4 Nesse sentido, o transtorno de personalidade é caracterizado como uma resposta distorcida ou desadaptada a um estímulo ou estressor ambiental, ou seja, a forma de perceber o meio externo é distorcida, levando a sentimentos e atitudes também distorcidos. No que segue há exemplos de frases típicas de pessoas caracterizadas com o tipo de transtorno antissocial (sociopatia ou psicopatia): nn nn nn nn nn

A força ou a astúcia são os únicos meios para se fazer as coisas. Irão agredir-me se eu não agredi-los antes. Não é importante cumprir as promessas nem pagar as dívidas. Devo fazer tudo o que for preciso para conseguir o que quero. O que os outros pensam de mim não tem nenhuma importância.

Um transtorno de personalidade representaria, em tese, uma variação dos traços de caráter e temperamento que vai além da faixa encontrada na maioria dos indivíduos – a já conhecida e complexa normalidade –, discutida por autores como Georges Canguilhem e Michel Foucault.1,4 Estes

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autores discutem o tema normalidade arrolando colocações muito importantes, entre elas a de que: nn Um diagnóstico não legitima uma doença; apenas estabelece, a partir de um discurso estabelecido e aceito socialmente, quais ações devem ser tomadas, orientando, desse modo, condutas a serem seguidas. nn A doença é uma variação de algum tipo de norma ou padrão, que são caracterizados como inferior. Assim, nem toda variação da norma é doença. Por exemplo, grandes atletas ou artistas, que são pessoas e que possuem habilidades além do padrão usual, não necessariamente são estigmatizados, ainda que esses valores possam ser usados, em diferentes épocas e culturas, para julgá-los. nn Estar sadio significa não apenas possuir um bem-estar e nem estar totalmente adaptado, mas, ser capaz de reinventar e de reconstruir novas formas de conviver. nn A medicina é moral, uma vez que estabelece normas e valores a serem seguidos e ideais a serem alcançados. No caso dos transtornos mentais, é notório o aspecto moral em relação aos demais tipos de doenças. nn A psiquiatria exerce seu poder por meio do modelo disciplinar, principalmente sob a visão jurídica e o enfoque da anormalidade, que teve início a partir do século XIX, procurando ditar regras e padrões de comportamento. Um movimento que aconteceu no Brasil foi o da eugenia, que, diante do discurso psiquiátrico, justificou o preconceito e o ódio racial.* Apenas quando os traços da personalidade são inflexíveis e mal ajustados em termos de convívio social, causando um funcionamento psicossocial significativamente comprometido ou, ainda, um intenso sofrimento subjetivo, são considerados, então, uma classe de transtorno da personalidade. Esse problema resultará em má adaptação social5 e o qualificará como sendo um problema de saúde. Assim, tem-se a necessidade de descrever sua definição, prevalência, etiologia, avaliação e intervenção terapêutica. Essa teoria é uma parcela majoritária do pensamento atual sobre os TP.6 Algumas das características presentes na classificação da psicopatia são:

* Para mais detalhes sobre esse tema, há várias obras que contam a história da psiquiatria, como as publicadas por Paulo Amarante, da Escola Nacional de Saúde Pública, e também outros autores. estudos em transtornos de personalidade antissocial e borderline

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nn desrespeito às normas e às obrigações sociais, falsidade e agressividade. Características marcantes em criminosos, traficantes, políticos e outros profissionais corruptos, criminosos sexuais etc.; nn habilidade para se aproveitar dos outros e usar as pessoas e o meio ambiente a seu favor, sem demonstrar preocupação com o bem-estar. No entanto, o paradigma psiquiátrico vem sendo questionado desde a trajetória do movimento da reforma psiquiátrica e, mais acentuadamente, no movimento da antipsiquiatria, quanto à sua eficácia e real capacidade de ajuda a vários tipos de transtornos mentais, inclusive os TP. Desde então, a medicalização da diferença vem se tornando um tema amplamente debatido e perfeitamente cabível para se embasar uma discussão acerca dos critérios diagnósticos usados nos TP, especialmente a classe B (antissocial, Borderline, narcisista e histriônico), uma vez que há muita controvérsia em relação à classificação e às intervenções terapêuticas úteis para atender esse tipo de sofrimento psíquico, mais pronunciadamente os transtornos antissocial e Borderline.7 As reflexões neste capítulo partirão de dois pressupostos básicos, com o intuito de debater os conceitos que subsidiam os critérios diagnósticos para os transtornos de personalidade e de realizar uma breve discussão sobre questões polêmicas, como a etiologia, a criminalidade e o comportamento manipulador. São eles: TP do tipo B podem ser compreendidos como transtorno mental. Entretanto, sugerem-se mudanças nos critérios diagnósticos, arcabouços teóricos e métodos de avaliação e intervenção. São apresentadas também reflexões em relação à polêmica sobre a criminalidade associada principalmente ao transtorno antissocial e à complexidade do conceito de manipulação. 2. TP do tipo B podem ser julgados e classificados como problemas morais, a partir de um julgamento de valores morais do próprio profissional de saúde. 1.

Os tipos de personalidade já vinham sendo descritos, conforme o paradigma que envolvia a formulação do conceito, desde a época de Hipócrates, em que existiam o melancólico (pessimista), o sanguíneo (otimista), o colérico (irritável) e o fleumático (apático). Esses conceitos embasavam-se na teoria dos quatro humores corporais: bile negra, sangue, bile amarela e 6

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fleuma. Foucault postula que a evolução da clínica, como prática discursiva, construiu-se à beira do leito do paciente, pois isso “não data do final do século XVIII. Muitas, senão todas as revoluções da medicina, foram feitas em nome dessa experiência colocada como fonte primeira e como norma constante. Mas o que se modificava continuamente era a própria rede segundo a qual essa experiência se dava, se articulava em elementos analisáveis e encontrava uma formulação discursiva. Não apenas mudaram o nome das doenças e o agrupamento dos sintomas; variaram também os códigos perceptivos fundamentais que se aplicavam ao corpo dos doentes, o campo dos objetos a que se dirigia a observação, as superfícies e profundidades que o olhar do médico percorria, todo o sistema de orientação desse olhar”.1 As primeiras classificações de doenças diziam respeito apenas a causas de morte, deixando de fora, provavelmente, a classificação de transtornos de personalidade. A partir da 6a revisão, em 1948, suas finalidades se expandiram, passando a incluir doenças não fatais. Em 1965, quando a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou a 8ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID) e, em 1975, a 9ª revisão, a classificação de Transtornos de Personalidade (TP) configurava-se da seguinte forma (Tabela 1.1). Tabela 1.1 Comparativo das três últimas revisões da classificação internacional de doenças, seção de transtornos da personalidade (1965, 1975, 1989)8-10 CID: 8ª revisão (1965)

CID: 9ª revisão (1975) – Transtornos da Personalidade

CID: 10ª revisão (1989) – Transtornos Específicos da Personalidade (f60)

301.0: Personalidade paranoide

301.0: Transtorno paranoide da personalidade

f60.0: Personalidade paranoica

301.1: Personalidade afetiva

301.1: Transtorno afetivo da personalidade

Sem correspondente atual

301.2: Personalidade esquizoide

301.2: Transtorno esquizoide da personalidade

f60.1: Personalidade esquizoide (continua)

estudos em transtornos de personalidade antissocial e borderline

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Tabela 1.1 Comparativo das três últimas revisões da classificação internacional de doenças, seção de transtornos da personalidade (1965, 1975, 1989)8-10 (continuação) CID: 8ª revisão (1965)

CID: 9ª revisão (1975) – Transtornos da Personalidade

CID: 10ª revisão (1989) – Transtornos Específicos da Personalidade (f60)

301.3: Personalidade explosiva

301.3: Transtorno explosivo da personalidade

f60.3: Personalidade com instabilidade emocional

301.4: Personalidade anancástica

301.4: Transtorno anancástico da personalidade

f60.5: Personalidade anancástica ou obsessiva-compulsiva

301.5: Personalidade histérica

301.5: Transtorno histérico da personalidade

f60.4: Personalidade histriônica

301.6: Personalidade astênica

301.6: Transtorno astênico da personalidade

f60.7: Personalidade dependente

301.7: Personalidade antissocial

301.7: Transtorno da personalidade com predomínio de manifestações sociopáticas ou associais

f60.2: Personalidade dissocial

301.8: Outros

Outros transtornos da f60.8: Outros transtornos personalidade específicos da personalidade

301.9: não especificados

f60.9: Transtorno não especificado da personalidade

Sem correspondente anterior

f60.6: Personalidade ansiosa (esquiva)

A Classificação Atual dos Transtornos de Personalidade Os transtornos são classificados, de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais (DSM-IV)11 em três grandes grupamentos: 8

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nn grupo A: personalidade paranoide, esquizoide e esquizotípica; nn grupo B: personalidade antissocial, Borderline, histrônica e narcisista. Há evidências epidemiológicas que este grupo possui as maiores associações com problemas relacionados ao álcool e a transtornos do humor, sendo então considerado extremamente importante para explicar os altos graus de violência cometidos por estes sujeitos;12 nn grupo C: personalidade esquiva, dependente e obsessiva-compulsiva. Pode haver um quarto subgrupo de pacientes que possuem a combinação entre o transtorno Borderline e o antissocial, fato que poderia torná-los ainda mais capazes de manifestar más condutas e violência.12,13 Por serem esses os diagnósticos que envolvem maior polêmica e questionamentos, tornar-se-ão o foco deste capítulo. Compreendendo esses transtornos como reais transtornos mentais, pode-se dizer que as pessoas que os possuem apresentam padrões profundamente enraizados no comportamento e nas atitudes, sendo inflexíveis e mal ajustadas do ponto de vista do relacionamento e percepção do ambiente e de si mesmos. Com grande frequência, elas não percebem seus “sintomas” como prejudiciais a si ou aos outros e, por causa disso, não costumam buscar ajuda profissional, tornando-se, muitas vezes, irrecuperáveis. Muitas dessas pessoas chegam aos serviços de saúde em virtude de problemas ou acidentes automobilísticos, homicidas, decorridos do uso de drogas etc. Apesar de ser polêmico e difundido o debate acerca da criminalidade exercida por pessoas que se enquadram nos critérios diagnósticos para esses transtornos, não há uma resposta quanto ao adequado local de tratamento para elas. Os autores que se baseiam nessa afirmação, mesmo sustentando que há grande dificuldade de diagnóstico e de intervenção para esses transtornos, ainda sugerem o comportamento do TP antissocial como um transtorno mental.13 Contudo, não se sustenta cientificamente a associação da violência causada pelo sujeito como parte do transtorno de personalidade, uma vez que é frequente a correlação dele com o uso de drogas e álcool. Em alguns casos, há uma interligação entre ambos, em que um se torna causa do outro e vice-versa, provocando um círculo vicioso.13 O relacionamento interpessoal com um portador de TP tipo dependente, ou mesmo o tipo antisocial, por exemplo, pode ser considerado como relacionamento unilateral, já que há uma incapacidade de trocas interpessoais afetivas positivas entre uma pessoa considerada “normal” e uma “doente”.14

estudos em transtornos de personalidade antissocial e borderline

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Relação com o desenvolvimento infantil

Ciclo vital (precocetardio)

Personalidade

Especificadores

Subgrupos dimensionais

Psicose não afetiva Ciclo vital (precocetardio) Relação com o desenvolvimento infantil

Relação com o desenvolvimento infantil

Personalidade

Especificadores

Transtornos afetivos

Ciclo vital (precocetardio)

Personalidade

Especificadores

Incluir TP borderline

Relação com o desenvolvimento infantil

Ciclo vital (precocetardio)

Personalidade

Especificadores

Grupo pertencente às apresentações somáticas

Incluir transtornos alimentares

Transtornos de ansiedade

Ciclo vital

Personalidade

Especificadores

Abuso de substâncias

Habilidade intelectual

Ciclo vital (infância e adolescência)

Especificadores

Incluir transtorno de conduta

Transtornos do desenvolvimento

Transtornos mentais comuns

Figura 1.1 Possíveis modificações para o sistema diagnóstico em psiquiatria, na 11ª revisão do CID.16

Códigos do F1

Neuropsiquiátricos

Psicose não especificada

Psicose afetiva

Presença ou não de transtorno mental

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Marcos Hirata Soares e Sônia Maria Villela Bueno

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Marcos Hirata Soares e Sônia Maria Villela Bueno

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ISBN 978-85-7728-229-6

9 788577 282296

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