Boletim epidemiológico 2016

AIDS DST

BOLETIM EPIDEMIOLร GICO

CRT DST/AIDS - CVE - ANO XXXIII - Nยบ1 - 2016

HIV AIDS

EXPEDIENTE EXPEDIENTE Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Coordenadoria de Controle de Doenças Centro de Vigilância Epidemiológica “Alexandre Vranjac” Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids – CRTDST/AIDS-SP Programa Estadual de DST/Aids de São Paulo

Coordenação do Programa Estadual de DST/Aids-SP Maria Clara Gianna – Coordenadora Artur O. Kalichman e Rosa Alencar Souza – Coordenadores Adjuntos

Revisão do Texto Ângela Tayra, Carmen S.B. Domingues, Mariza Vono Tancredi, Sara Romera da Silva, Valdir Monteiro Pinto, Maria Clara Gianna, Artur O. Kalichman e Rosa Alencar Souza.

Equipe Técnica Ana Lúcia C. Monteiro, Ana Paula Volpato Kuga, Andreia Monteiro Diniz Gobbato, Ângela Tayra, Carla Gianna Luppi, Carmen Silvia Bruniera Domingues, Celsis de Jesus Pereira, Evanil Alves Marques, Márcia Cristina Polon, Maria Aparecida da Silva, Mariza Vono Tancredi, Paulo de Tarso Celebrone, Sara Romera da Silva, Solange E. C. Gomes.

Gerência de Vigilância Epidemiológica Diretoria Mariza Vono Tancredi

Equipe de Apoio Eunice Francisco da Silva, Magda C. B. de Queiroz e Marilene Batista dos Santos Canuto.

Organização dessa Edição Ângela Tayra Carmen Silvia Bruniera Domingues Mariza Vono Tancredi

Capa e Diagramação Denis Delfran Pereira Daniel Cherubim Pegoraro COMINT- Núcleo de Comunicação Interna-CRT-DST/ AIDS-SP ISSN 1984-641x

Elaboração Vigilância Epidemiológica – CRT- Programa Estadual (PE) de DST/Aids - SP Ana Lúcia C. Monteiro, Ana Paula Volpato Kuga, Ângela Tayra, Carla Gianna Luppi, Carmen Silvia Bruniera Domingues, Márcia Cristina Polon, Maria Aparecida da Silva, Mariza Vono Tancredi, Sara Romera da Silva, Solange E. C. Gomes.

Fundação Seade Bernadette C. Waldvogel, Deisi Akiko Oshiro, Lilian Cristina C. Moraes, Margarete S. Jordani, Mônica La Porte Teixeira e Valmir José Aranha.

Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais- SVS-MS Gerson Fernando Mendes Pereira e Ronaldo Coelho.

Gerência de Assistência- CRT-PE-DST/Aids-SP Simone Queiroz Rocha

Rua Santa Cruz, 81 04121-000 – São Paulo – SP Fone/Fax: (11) 5539-3445 ou 5087-9864/9865 E-mail: epidemio@crt.saude.sp.gov.br Disque AIDS: 0800-162550 Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Coordenadoria de Controle de Doenças Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids – CRTDST/AIDS-SP Programa Estadual de DST/Aids de São Paulo Ficha catalográfica BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO, CRT-PE-DST/AIDS/CVE, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 2014 ANO XXXIII, Nº 1, período de 1º de Julho de 2015 a 30 de Junho de 2016 ISSN 1984-641x Esta publicação pode ser reproduzida no todo ou em partes desde que citada a fonte.

Disponível em meio eletrônico – www.crt.saude.sp.gov.br

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Coordenadoria de Controle de Doenças Centro de Referência e Treinamento DST/Aids - CRT-DST/Aids-SP Programa Estadual DST/Aids de São Paulo

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO CRT-PE-DST/AIDS/CVE

ANO XXXIII, Nº 1 julho de 2016

ÍNDICE 4

1. AIDS

07

2. AIDS EM CRIANÇAS MENORES DE 13 ANOS DE IDADE

38

3. HIV

52

4. GESTANTE, PARTURIENTES E PUÉRPERAS SOROPOSITIVAS PARA O HIV

75

5. SÍFILIS EM GESTANTES E SÍFILIS CONGÊNITA

85

6. SÍFILIS ADQUIRIDA

106

7. ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO EM PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

115

● Boletim Epidemiológico | Aids ● DST

Apresentação

Este Boletim Epidemiológico apresenta informações dos casos de aids do estado de São Paulo, suas regiões e

municípios com variações importantes na distribuição espacial e traz a análise epidemiológica desses agravos sob a luz dos principais indicadores de saúde. Como fontes desses dados utilizou-se a Base Integrada Paulista de Aids (BIPAIDS), produto da vinculação dos casos de aids notificados no Sinan e dos óbitos do Sistema de Mortalidade da Fundação Seade, complementada pelo relacionamento com a base de dados do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, preservando-se a metodologia dos últimos anos.

A análise epidemiológica permitiu-nos identificar uma queda em torno de 30% na taxa de incidência de aids nos

últimos 10 anos. As taxas de mortalidade por aids vêm diminuindo sistematicamente, com redução de 72% em 20 anos, embora de forma heterogênea e permanecendo entre as cinco principais causas de morte no Estado. O panorama da epidemia paulista desenha-se com evidência preocupante entre os jovens, homens que fazem sexo com homens, pessoas que usam drogas e profissionais do sexo focalizando a importância da intensificação das ações preventivas.

No contexto epidemiológico da transmissão vertical do HIV merecem destaque a subnotificação dos casos de

gestante HIV, estimada em 53%, em 2014, a redução da cobertura de pré-natal (de 95%, em 2011, para 92%, em 2014) e da cobertura de terapia antirretroviral destas gestantes (de 86%, em 2011, para 78%, em 2014). Por outro lado, na transmissão vertical da sífilis, tem sido observado crescente aumento das notificações, com taxa de detecção de 9,9 gestantes com sífilis por mil nascidos vivos em 2014. A taxa de incidência de sífilis congênita também apresentou elevação no mesmo ano, com 4,8 casos por mil nascidos vivos. Os maiores desafios para a eliminação destes dois agravos encontram-se no diagnóstico e tratamento precoce e adequado, com ampliação destas coberturas em 95% ou mais, além da captação, diagnóstico e tratamento de parcerias sexuais.

Destaca-se neste Boletim Epidemiológico a Cascata de Cuidado Contínuo de pessoas infectadas pelo HIV, um dos

instrumentos utilizados para o monitoramento da resposta à epidemia. Na Cascata Paulista de 2014, podemos celebrar o fato de que 66% das pessoas vivendo com aids estão vinculadas aos serviços, 60% estão retidas, 43% estão em uso de TARV e 41% com carga viral indetectável.

Dra. Maria Clara Gianna - Dr. Artur O. Kalichman - Dra. Rosa de Alencar Souza Coordenação do Programa Estadual DST/AIDS-SP.

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● Boletim Epidemiológico | Aids ● DST

Aids

D

e 1980 a 30 de junho de 2016, foram registrados 251.133 casos de aids no estado de São Paulo (ESP). A taxa de incidência (TI) da doença foi reduzida em 32,6% nos últimos dez anos, de 22,4, em 2006 para 15 casos por 100 mil

habitantes em 2015. Neste ano, ocorreram 23 casos para cada 100 mil homens e 7,7 casos para cada 100 mil mulheres. A queda da incidência de aids de 2006 para 2015 em mulheres foi bem maior que entre os homens, 52% e 21%, respectivamente. A razão de sexo (homem/mulher), que vinha apresentando declínio desde 1986, passou a crescer a partir de 2008, de 1,7 para 2,8 em 2015 (Tabela 1 e Figura 1).

Figura 1. Taxa de incidência por 100 mil habitantes-ano* (TI), segundo ano diagnóstico, sexo e razão de sexo,

estado de São Paulo, 1980 - 2015 *

[]

Entre os jovens de 15 a 19 anos de idade, a TI passou de 3,2 casos em 2006 para 3,9 casos em 2015; entre aqueles

com 20 a 24 anos, de 14,1 para 19,0 por 100 mil hab-ano. Em 2006 ocorreram 624 casos de aids naqueles com 15 a 24 anos e em 2015, 787, um aumento de 69,5% no sexo masculino e redução de 34,8% no sexo feminino (Tabela 2 e 3).

Desde 2008, a epidemia tem mostrado importante elevação de casos entre homens que fazem sexo com homens

(HSH). Entre os casos de aids em homens com mais de 13 anos de idade, a proporção da categoria de exposição HSH aumentou de 31,8% em 2006 para 46,2% em 2015, percentual semelhante ao final da década de 1980 (Tabela 8).

A partir de 2011, o número de casos de HSH superou o número de casos de homens heterossexuais, 1.863 e 1.780

respectivamente. Analisando-se as tendências dos casos de aids entre HSH e comparando-se as velocidades entre 20072012 e 2012-2015 observou-se uma desaceleração na velocidade de crescimento de 116 casos/ano para -118 casos/ano,

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ● 7

respectivamente. A desaceleração ocorreu, também, entre as categorias de exposição heterossexual e de uso de drogas injetáveis (UDI), que mostraram expressiva redução na velocidade de queda para os mesmos períodos, de -37 casos/ano para -162 casos/ano e de -32 casos/ano para -39 casos/ano, respectivamente (Figura 2).

Figura 2. Tendência dos casos notificados de aids com 13 anos de idade ou mais no sexo masculino, segundo

categoria de exposição e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2015* 2007 a 2012

2012 a 2015

Ano de diagnóstico Fonte: Base Integrada Paulista de Aids(BIPAIDS) - Cooperação Técnica PEDST/Aids-SP e Fundação Seade. * Dados preliminares até 30/06/16 (Sinan) e 31/12/14 (Seade), sujeitos a revisão mensal ** HSH - Homens que fazem sexo com homens *** UDI - Uso de drogas injetáveis

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BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ●

No período de 2007 a 2015 observou-se tendência crescente no número de casos de aids em HSH com cor de pele

branca até 2012, ponto à partir do qual ocorreu queda até o final do período. A tendência dos casos de cor de pele parda e preta foram crescentes com velocidades de 28 casos/ano e 4 casos/ano, respectivamente. (Tabela 5 e Figura 3).

Figura 3. Tendência dos casos notificados de aids em HSH, segundo ano de diagnóstico e raça/cor, estado de

São Paulo, 2007 - 2015*

Ano de diagnóstico Fonte: Base Integrada Paulista de Aids(BIPAIDS) - Cooperação Técnica PEDST/Aids-SP e Fundação Seade. * Dados preliminares até 30/06/16 (Sinan) e 31/12/14 (Seade), sujeitos a revisão mensal ** HSH - Homens que fazem sexo com homens *** UDI - Uso de drogas injetáveis

Com relação à escolaridade dos casos de aids, no período de 2007 a 2015, observam-se tendências de estabilidade

em ambos os sexos para as categorias de “nenhuma escolaridade” e de “1 a 3 anos de estudo”. As tendências são decrescentes em ambos os sexos para a categoria de 4 a 7 anos de estudo e, para mulheres com escolaridade de 8 a 11 anos esta tendência, também, decresce. Entretanto para o sexo masculino os grupos com 8 a 11 anos e de 12 anos e mais de estudo a tendência é crescente até 2012 com queda a partir deste ponto. Mulheres com 12 anos e mais de estudo revela estabilidade ao longo do período (Tabela 6 e Figura 4).

Os casos do sexo masculino apresentam número mais elevado de anos de estudo e, quanto maior a escolaridade,

mais expressiva torna-se essa diferença entre os sexos. A média de escolaridade masculina e feminina não se diferencia para a categoria com “nenhuma” escolaridade”. Entretanto, quando se compara as médias de escolaridade de “8 a 11 anos” e de “12 anos e mais” de estudo, observa-se que essa diferença é de 2,5 a 5,6 vezes maior para o sexo masculino.

A distribuição espacial dos casos no ESP mostra variações importantes. O município de São Paulo e as regiões

correspondentes aos Grupos de Vigilância Epidemiológica (GVE) da Capital, Santo André, Mogi das Cruzes, Franco da Rocha, Osasco, Araçatuba, Assis, Barretos, Baurú, Botucatu, Campinas e Franca concentram 70% dos casos notificados até 2016. As TI em 2015 nas regiões variaram de 5,8 no GVE de Itapeva a 20,9 casos por 100 mil habitantes-ano no GVE da Capital.

Em sete regiões, foram superiores à média do estado de São Paulo (15,1): Capital (20,9), Barretos (20,6), Santos

(20,2), Presidente Prudente (19,0), São José do Rio Preto (18,2), Caraguatatuba (18,0) e Ribeirão Preto (18,0) (Figura 5).

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ●

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Figuras 4. Tendência dos casos notificados de aids em indivíduos com 19 anos de idade ou mais, segundo

sexo, escolaridade e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 - 2015.

Masculino

Feminino

Ano de diagnóstico Fonte: Base Integrada Paulista de Aids(BIPAIDS) - Cooperação Técnica PEDST/Aids-SP e Fundação Seade. * Dados preliminares até 30/06/16 (Sinan) e 31/12/14 (Seade), sujeitos a revisão mensal ** HSH - Homens que fazem sexo com homens *** UDI - Uso de drogas injetáveis

Figura 5. Taxa de incidência de aids por 100 mil habitantes-ano* (TI), segundo Grupo de Vigilância

Epidemiológica (GVE), de residência e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2015*

É importante realizar uma comparação das medidas de risco entre os municípios, pois entre os 100 municípios com

maior incidência em 2015 e com mais de 50 mil habitantes, em 38 desses municípios a TI foi maior que a média do Estado, 15,1 casos por 100 mil habitantes-ano em 2015. Entre esses municípios prioritários, os municípios de Santos, Caraguatatuba, Bebedouro, São José do Rio Preto, Barretos, Presidente Prudente, Mirassol, Ribeirão Preto, Sertãozinho, Guarujá e Fernandópolis foram os que apresentaram as maiores taxas de incidências em 2015 (na ordem de uma vez e meia a duas vezes maiores que a média do Estado).

Um importante indicador do Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde (COAP)/Sispacto, a primeira contagem

de células T-CD4 realizada pelos portadores do HIV permite acompanhar a situação na série histórica. Quase metade dos

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portadores de HIV do estado de São Paulo (42%) chegou aos serviços, entre 2003 e 2006, com a contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200 celulas/mm³, o que revela acesso tardio aos serviços de saúde. Esta taxa em 2008 foi de 30,5% e no ano de 2016, até o segundo quadrimestre, foi de 21,5%, revelando, portanto uma queda de 1,4 vezes (Figura 6).

Figura 6. Total de soropositivos para o HIV com 15 anos e mais de idade segundo realização de contagem de

CD4 e CD4 menor que 200 células/mm³ -indicador do Sispacto, estado de São Paulo, 2008 a 2016*.

ANÁLISE DA CASCATA DE CUIDADO CONTÍNUO NO ESTADO DE SÃO PAULO - 2015 O cuidado frente à epidemia de HIV/Aids implica em prevenir a doença e tratar as pessoas já acometidas. Sendo

uma doença infecciosa é perfeitamente exequível a sua definitiva eliminação mesmo sem dispormos ainda de uma vacina eficaz, que seria a forma de prevenção mais clássica, pois a cadeia de transmissão pessoa a pessoa pode ser interrompida se os portadores do HIV consigam viver com a carga viral circulante suprimida.

Isto pode ser obtido com os tratamentos disponíveis atualmente e faz com que a disseminação do vírus seja

interrompida e que não surjam casos novos. Importante notar que tem sido dada muita ênfase à este fato porque as demais medidas de prevenção tais como uso de preservativos e evitar práticas sexuais consideradas de risco não conseguem por si só promover substanciais mudanças de comportamento.

Sempre pensando em reduzir a transmissão é muito importante realizar o diagnóstico no momento mais precoce

possível, o que impede que aqueles que desconhecem seu status sorológico continuem sendo fonte de disseminação viral, iniciar o tratamento antirretroviral adequado logo a seguir e acompanhar as pessoas retendo-as em serviço especializado e garantindo o tratamento correto.

A Organização Panamericana de Saúde (OPAS), em reunião no México com países da América Latina e Caribe

estabeleceram três metas fundamentais para alcançar o objetivo de eliminar a aids e que foram reconhecidas pela Unaids em 2014. As metas ficaram conhecidas como metas 90-90-90, nas quais os países devem atingir, até 2020: o diagnóstico de 90% das PVHA; 90% das PVHA diagnosticadas em uso de TARV; e 90% das PVHA em TARV com supressão da carga viral. Os estudos epidemiológicos considerados pela UNAIDS e OPAS revelam que nem é necessário diagnosticar todos os portadores do HIV, tratar todos os infectados nem obter sucesso terapêutico em todos os tratados, mas apenas conseguindo 90% disto em cada uma destas etapas a aids será eliminada.

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No Brasil, o progresso em relação às metas 90-90-90 vem sendo monitorado periodicamente e no estado de São Paulo

estimou-se que, em 2015, aproximadamente 208.649 indivíduos viviam com HIV/aids.

No estado de São Paulo estimou-se que, em 2015, aproximadamente 208.649 viviam com HIV/aids. Dessas PVHA,

87% (181.525/208.649) haviam sido diagnosticadas. Aproximadamente 82% (171.324/208.649) destas foram vinculadas a um serviço de saúde naquele ano; 71% (148.014/208.649) continuavam retidas em algum desses serviços. Cerca de 57% (119.136/208.649) das PVHA em TARV nos últimos 100 dias, sendo que 52% (108.644/208.649) apresentavam carga viral indetectável (Figura 7).

Figura 7. Cascata do cuidado contínuo do estado de São Paulo, 2015.

Fonte: Sinan, SISCEL e SICLOM - VE do Programa Estadual DST/AIDS-SP

Para a elaboração da cascata foram utilizados os seguintes conceitos:

1. Estimado o número de PVHA, através de cálculos fundamentados na prevalência do HIV na população de 15 a 49 anos, com proporções específicas segundo sexo;

2. Pessoas diagnosticadas são aquelas identificadas através de vários sistemas de informação (Sinan, SISCEL e SICLOM) ;

3. Pessoas vinculadas ao serviço são aquelas que realizaram pelo menos uma contagem de linfócito T CD4+ ou uma carga viral

no Sistema Único de Saúde (SUS) ou ainda que tenham recebido pelo menos uma dispensa de antirretroviral no ano de elaboração da cascata.

4. Pessoas que continuam vinculadas ao serviço durante o ano, consideradas retidas, são aquelas que realizaram pelo menos duas contagens de linfócitos T CD4+ ou duas cargas virais no ano da cascata ou que tenham tido, pelo menos, uma

dispensa de antirretroviral nos últimos 100 dias deste mesmo ano.

5. Pessoas em tratamento com TARV são aquelas que receberam pelo menos uma dispensa de antirretroviral nos últimos 100 dias do ano da cascata.

6. Pessoas com carga viral suprimida são aquelas que retiraram antirretroviral nos últimos 100 dias do ano da cascata e apresentaram resultado de carga viral inferior a 1000 cópias/mL, seguindo o parâmetro definido no Manual Técnico de

elaboração da cascata do cuidado contínuo do HIV, Ministério da Saúde, Brasília-DF, 2017.

Para a elaboração da cascata do Estado de São Paulo foram estimados percentuais referentes a pessoas provenientes

de serviços privados. A ampla capilarização da testagem rápida para o HIV no Estado nos últimos anos, como 557 dos municípios realizando testagem por este método nas rotinas de seus serviços, aproxima o alcance de 90% de diagnóstico de PVHA.

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BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ●

Mortalidade por aids

Desde 1985, foram a óbito por aids 111.393 pessoas no estado de São Paulo. De 1995, ano com maior número de

óbitos (7.739) e maior taxa de mortalidade (TM) até 2015, ocorreu redução de 73,8% na taxa de mortalidade, sendo 76,1% para o sexo masculino e 66,4% para o feminino. Ressalte-se que enquanto a queda da TI foi maior entre as mulheres, do que entre os homens, o mesmo não se observou com relação à queda da mortalidade, que foi mais expressiva no sexo masculino.

Nos últimos 10 anos, comparando-se os anos de 2006 e 2015 verificou-se que a TM passou de 8,5 para 6,0 óbitos por 100 mil habitantes-ano, respectivamente, revelando uma queda de 29,5%. Neste último ano ocorreram 2.573 óbitos por aids, o que representa a ocorrência de sete óbitos por dia.

Em 2015, verificou-se TM no estado de São Paulo de 6,0 por 100 mil habitantes-ano e, dos 645 municípios do ESP,

308 (47,7%) tiveram pelo menos um óbito por aids. Nas 100 cidades com mais de 50 mil habitantes e com maior número de óbitos a mortalidade variou de 16,5 em Lorena até 4,0 óbitos por 100 mil habitantes-ano em Jaguariúna. Destes municípios, 59 apresentaram taxas de mortalidade maiores que a média do Estado (6,0 óbitos por 100 mil habitantes).

Todo o óbito por aids deve ser investigado e suas condições conhecidas, numa atividade rotineira das vigilâncias dos

serviços, dos municípios e das regiões, para que se consiga reduzir essas ocorrências, cada vez mais evitáveis.

Figura 8. Taxa de Mortalidade por aids por 100 mil habitantes-ano segundo sexo e ano de diagnóstico, estado

de São Paulo, 1985 a 2015

Masculino Feminino Total

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Figura 9. Taxa de Mortalidade (TM) por aids por 100 mil habitantes-ano, segundo Grupo de Vigilância

Epidemiológica (GVE) de residência. Estado de São Paulo, 2015.

ESP

Investigação da Mortalidade no Estado de São Paulo

O início da era da terapia antirretroviral altamente ativa (em inglês, era HAART), cujo acesso é garantido por Lei no

Brasil desde 1996, marca a redução das taxas de mortalidade (TM) por Aids no Brasil e nos demais países.

A resposta paulista à epidemia é notória e contribuiu de forma significativa para o alcance dos índices nacionais.

Evoluímos com uma redução 73,8% da taxa de mortalidade entre os anos de 1995 e 2015 no Estado de São Paulo, alcançando TM de 6,0 por 100 mil habitantes-em 2015. Mesmo neste contexto favorável, a vigilância dos óbitos por Aids permanece como uma atividade importante, permitindo a investigação das causas de morte e a identificação de vulnerabilidades que podem contribuir para o desfecho óbito, servindo, portanto, como instrumento para a proposição de intervenções que possam diminuir a ocorrência dos chamados “óbitos evitáveis”.

Em março de 2014, o Programa Estadual de DST/Aids do Estado de São Paulo iniciou a compilação dos dados relativos

à investigação dos óbitos de pessoas infectadas pelo HIV que ocorreram a partir do ano de 2013. Esta investigação tem por objetivo traçar o perfil dos óbitos ocorridos no período, avaliar as principais causas de mortalidade e as vulnerabilidades programáticas a eles associadas. Embora o foco principal esteja nos municípios com TM por aids acima da média do Estado no ano de 2014, propusemos e incentivamos que esta análise seja realizada em todos os demais municípios.

Após 30 meses de investigação foram reunidos dados relativos à investigação de 1.586 óbitos ocorridos entre os anos

de 2013 e 2015 em 72 municípios do Estado de São Paulo, correspondendo a 19,5% dos óbitos notificados como ocorridos neste período. Entre aqueles que realizaram exame de contagem de células CD4, 44% apresentaram primeiro exame com resultado inferior a 200 células/mm³, denotando diagnóstico tardio e/ou chegada tardia ao serviço de saúde. No que diz respeito ao tempo decorrido entre a data de descoberta do diagnóstico da infecção pelo HIV e a ocorrência do óbito, 32% ocorreram em até dois anos (sendo esta a mediana de sobrevida após diagnóstico encontrada no período pré-HAART).

Resultado de contagem de células CD4 coletada em até seis meses antes do óbito foi relatada para 604 pacientes,

com 60% deles apresentando imunossupressão severa (CD4 < 200 células/mm³). Entre os 1.586 óbitos, 291 (20%) não 14

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ●

chegaram a iniciar terapia antirretroviral (TARV) e, entre os 1.152 pacientes que sabidamente fizeram uso de TARV, 55,5% eram declaradamente não aderentes. Entre os pacientes em uso de TARV, resultado de carga viral coletada em até seis meses antes do óbito foi relatado para 535 pacientes, com 76% deles apresentando valores acima de 50 cópias/mL (portanto, diferente de indetectável).

Dos 1.586 óbitos, 15% não chegaram a nenhum serviço ambulatorial para o seguimento do HIV, 43% que iniciaram

seguimento, não eram aderentes a ele. Assim como relatado na literatura, observamos uma grande associação entre adesão ao serviço, adesão ao tratamento e supressão viral. Dos 639 não aderentes à TARV, 84,2% eram também não aderentes ao serviço e apenas 5% apresentavam resultado de carga viral dos últimos seis meses indetectável.

Alguns agravos pré-existentes, independente de sua associação com a causa básica do óbito, foram investigados.

Apareceram de forma mais significativa; uso de álcool (em 22,4% dos óbitos), tuberculose (25,9%), uso de drogas não injetáveis (17%), tabagismo (18,8%), co-infecção com o vírus da hepatite C (12,7%), hipertensão arterial (9,6%), sofrimento mental (9,0%) e neoplasias (8,0%).

Após exercício de reclassificação da causa básica do óbito, tendo por base os dados clínicos disponíveis na investigação

e os dados informados na declaração de óbito, temos que 55,2% dos óbitos ocorreram por causas relacionadas à aids. Incluímos, entre estas causas, as infecções bacterianas ocorridas em indivíduos com último CD4 menor que 200 células/mm³, infecções bacterianas ocorridas entre indivíduos com faixas de CD4 acima de 200 células/mm³ foram responsáveis por outros 18,2% dos óbitos e hepatites virais, doenças cardiovasculares e neoplasias não relacionadas à aids contribuíram de forma praticamente igualitária para outros 15,6% dos óbitos.

A existência de fatores que podem ter contribuído para a ocorrência do óbito foi citada pelos investigadores em

77,7% dos 1.586 casos. Má adesão ao serviço (39,9%), má adesão á TARV (35,1%), diagnóstico tardio (30,3%), início tardio da TARV (9,6%) apareceram de forma mais expressiva, enquanto deficiências de retaguarda de especialistas, de acesso a exames diagnósticos e de referência hospitalar foram pouco citados enquanto contribuintes, conjuntamente somando 3,9%.

Em resumo, a investigação dos óbitos ocorridos a partir de 2013 constatou uma proporção significativa dos óbitos

entre indivíduos com menos de 50 anos, com uma parcela importante apresentando sobrevida após diagnóstico de apenas dois anos (período que é citado na literatura como de maior risco para a evolução para óbito, sobretudo por condições indicadoras de Aids e entre os diagnosticados com CD4 < 200 células/mm³). O diagnóstico tardio da infecção pelo HIV, a introdução tardia da TARV e problemas relativos à adesão ao seguimento e ao tratamento são fatores que aparecem de forma marcante entre os óbitos, existindo uma proporção significativa de usuários de álcool e drogas não injetáveis entre esta população. As doenças definidoras de Aids (em particular a tuberculose) ainda se destacam como causa básica do óbito para a população infectada pelo HIV no Estado de São Paulo, seguidas pelas infecções bacterianas não definidoras de Aids, sendo elas as causas predominantes entre os óbitos ocorridos nos pacientes em falha terapêutica e/ou com infecção avançada; enquanto as causas não relacionadas ao HIV, incluindo infecções bacterianas são as causas predominantes entre os pacientes que apresentam supressão completa da replicação do HIV e CD4 recente maior que 500 células/mm³.

Estes resultados indicam a importância de ações para o diagnóstico precoce e o monitoramento da vinculação e

adesão dos pacientes aos serviços especializados, do início oportuno da terapia antirretroviral e da vigilância sobre a adesão aos medicamentos, assim como de ações dirigidas ao diagnóstico e tratamento de algumas condições potencialmente evitáveis, incluindo o tratamento da infecção latente pela tuberculose e a vacinação para pneumococo. Alguns grupos, como os usuários de álcool e outras drogas, mostram-se particularmente vulneráveis e requerem uma abordagem específica.

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ●

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Índice de tabelas - Aids Tabela 1. Casos notificados de aids, taxa de incidência por 100 mil habitantes-ano (TI), segundo ano de diagnóstico, sexo e razão masculino/ feminino, estado de São Paulo, 1980 a 2016*.

Tabela 2. Casos notificados de aids, segundo faixa etária (anos), sexo e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1980 a 2016*.

Tabela 3. Razão Masculino/ Feminino, segundo faixa etária (anos) e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1980 a 2016* Tabela 4. Taxa de incidência de aids (TI) por 100.000 habitantes-ano*, segundo sexo, faixa etária (anos) e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1991 a 2016* Tabela 5. Casos notificados de aids, segundo sexo, ano de diagnóstico e raça/cor, estado de São Paulo, 2004 - 2016* Tabela 6. Casos notificados de aids em indivíduos com 19 anos de idade ou mais, segundo sexo, escolaridade e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 - 2016* Tabela 7. Casos notificados de aids em indivíduos com 13 anos de idade ou mais, segundo categoria de exposição e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1980 a 2016* Tabela 8. Casos notificados de aids com 13 anos de idade ou mais no sexo masculino, segundo categoria de exposição e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1980 a 2016* Tabela 9. Casos notificados de aids com 13 anos de idade ou mais do sexo feminino, segundo categoria de exposição e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1983 a 2016* Tabela 10. Casos notificados de aids segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1980 a 2016* Tabela 11. Taxa de incidência de aids por 100 mil habitantes-ano* (TI), segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2016* Tabela 12. Casos de aids notificados no Sinan, óbitos por aids registrados somente no Seade, casos registrados no Siscel- DDSTAHV** , segundo ano de diagnóstico e fonte de informação, estado de São Paulo, 1980a 2016* Tabela 13. Casos notificados de aids, óbitos por aids registrados somente no Seade, casos registrados no Siscel- DDSTAHV**, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e fonte de informação, estado de São Paulo, 1980 a 2016* Tabela 14. Casos notificados de aids, óbitos reportados ao ano de diagnóstico (proporção de óbitos conhecidos), óbitos e taxa de mortalidade COM e POR aids* (TM) por ano de ocorrência e estimativa do número de pessoas vivendo com aids, segundo ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1980 a 2016*

índice detabelas - Mortalidade por Aids Tabela 1M. Total de óbitos e taxa de mortalidade (TM) por aids por 100 mil habitantes-ano*, segundo sexo, razão de sexo e ano de ocorrência, estado de São Paulo, 1985 a 2015.

Tabela 2M. Total de óbitos por aids segundo sexo, faixa etária e ano do óbito, estado de São Paulo, 2000 a 2015.

Tabela 3M. Taxa de mortalidade por Aids, sexo, faixa etária e ano do óbito, estado de São Paulo, 2000 a 2015.

Tabela 4M. Total de óbitos por aids segundo sexo, raça/cor e ano do óbito, estado de São Paulo, 2000 a 2015.

Tabela 5M. Total de óbitos por Aids segundo região do Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) e ano do óbito, estado de São Paulo, 2000 a 2015.

Tabela 6M. Taxa de mortalidade Aids por 100 mil habitantes-ano, segundo região do Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) e ano do óbito, estado de São Paulo, 2000 a 2015.

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Aids em crianças menores de 13 anos de idade

F

oram registrados 6.669 casos de aids em menores de 13 anos de idade no estado de São Paulo (ESP) de 1984 a 2016 (até 30/06/2016). Deste total, 5.950 (89%) foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de

Notificação (Sinan) e 719 (11%) captados através dos sistemas de Mortalidade da Fundação Seade, de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel)/Controle Logístico de Medicamentos (Siclom) do Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das hepatites Virais (DIAHV/SVS) do Ministério da Saúde (Tabela 1).

O número de casos de aids em crianças menores de 13 anos de idade reduziu 80% nos últimos dez anos, de 195

casos em 2005, para 39 em 2015; e a taxa de incidência (TI) diminuiu 4,8 vezes, de 2,4 casos por 100 mil crianças menores de 13 anos de idade-ano, em 2005, para 0,5, em 2015. Um dos indicadores do SISPACTO é o número de casos novos de aids em menores de cinco anos de idade e apresentou queda importante, 77% no mesmo período, de 116 casos em 2005, para 27 em 2015 (Tabela 2 e Figura 1).

Figura 1. Casos notificados de aids com categoria de exposição transmissão vertical, segundo idade (em anos) e

ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2015*.

A transmissão vertical do HIV (TVHIV) tem sido responsável por 89% dos casos de aids em crianças, chegando a 100% em 2015. Dos 5.950 casos investigados e notificados no Sinan, ainda 464 (7,8%) crianças encontram-se com categoria de exposição ignorada ou inconclusiva, sendo a maior delas com diagnóstico em anos anteriores a 2005. Dos 5.425 casos com aids e categoria de exposição transmissão vertical, 63% tinham dois anos ou menos de idade e 77% tinham menos de 5 anos de idade (Tabelas 3 e 4 e Figura 1 ).

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● Boletim Epidemiológico | Aids ● DST

O diagnóstico de aids em crianças menores de 5 anos de idade pode indicar falhas na identificação do HIV durante o

processo gestacional, parto e puerpério e/ou falta de acompanhamento da criança exposta ao HIV materno. Estas situações contribuem para o diagnóstico tardio do HIV na criança e, consequentemente, para uma demora na introdução da terapia antirretroviral (TARV). A disfunção imune-humoral é mais grave e precoce em crianças, contribuindo de forma mais rápida para a evolução e progressão da doença, do que o observado em adultos. Portanto, a introdução precoce dos antirretrovirais em crianças é fundamental para a reconstituição imune, uma vez que o dano imune, humoral e celular, associado à replicação viral, afeta as crianças mais gravemente, podendo as células linfócitos T e B permanecerem persistentemente prejudicadas na função imune. A TARV altera de forma importante o curso da infecção pelo HIV nos pacientes pediátricos.

Diante do exposto acima, o Programa Estadual de DST/Aids de São Paulo considerou importante a elaboração

de uma Nota Técnica com recomendações para os serviços especializados (SAE), visando reduzir o diagnóstico tardio da infecção pelo HIV em crianças e adolescentes e alertar para a instituição precoce de todas as medidas preventivas para evitar a TVHIV - Nota Técnica Nº 002/2016/CRT-PE-DST/AIDS-CCD/SES-SP foi publicada no DOE em 13 de janeiro de 2017.

As regiões do Estado, segundo os Grupos de Vigilância Epiemiológica (GVE): Capital, Santos, Campinas, Osasco,

Santo André e Mogi das Cruzes concentraram a maioria dos casos de aids em crianças menores de 13 anos de idade, respectivamente, 38,4%, 7,7%, 6,5% 5,9%, 5,3% e 5,0%, estas regiões também apresentaram as maiores proporções de casos entre aquelas com menos de cinco anos de idade. Em 2015, as taxas de incidência em crianças menores de cinco anos de idade variaram de 13,5, no GVE de Caraguatatuba, até 0,4 casos por 100 mil criancas menores de cinco anos, no GVE de Campinas (Tabelas 5, 6 e 7, Figura 2).

Na Figura 3, segundo as fontes de informação para notificação de crianças com aids, chama a atenção os GVE de

Sorocaba e Jales que registraram menos de 80% dos casos no Sinan, respectivamente, 74% e 78%.

Lembramos que todo caso de TVHIV, em criança menor de cinco anos de idade deverá ser investigado, utilizando

o Protocolo de investigação de caso de TVHIV, deve ser identificado possíveis falhas na linha de cuidado da gestante HIV ou da criança exposta ao HIV materno e deve ser discutido nos Comitês municipais e/ou regionais para correção dos processos.

● Boletim Epidemiológico | Aids ● DST

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Figura 2. Taxa de incidência (TI) de aids em menores de 5 anos de idade, por 100 mil crianças menores de

cinco anos de idade-ano*, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE), estado de São Paulo, 2015**.

Figura 3. Proporção de casos de aids em menores de 13 anos de idade, segundo fonte de informação e Grupo de

Vigilância Epidemiológica (GVE), estado de São Paulo, 1984 a 2016* .

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● BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST

Índice de tabelas - Aids crianças Tabela 1. Casos de aids em menores de 13 anos de idade notificados no Sinan, óbitos por aids registrados no Seade, casos registrados no Siscel- DDSTAHV** , segundo ano de diagnóstico e fonte de informação, estado de São Paulo, 1984 a 2016*.

Tabela 2. Casos notificados e taxa de incidência (TI) de aids em menores de 13 anos por 100.000 crianças-ano, segundo faixa etária (em anos) e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1984 a 2016*.

Tabela 3. Casos notificados de aids em menores de 13 anos de idade, segundo categoria de exposição e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1984 a 2016*.

Tabela 4. Casos notificados de aids com categoria de exposição transmissão vertical, segundo idade (anos) e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1987 a 2016*.

Tabela 5. Casos notificados de aids em menores de 13 anos de idade, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência, e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1984 a 2016*.

Tabela 6. Casos notificados de aids em menores de 5 anos de idade, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1984 a 2016*.

Tabela 7. Taxa de incidência (TI) de aids em menores de 5 anos de idade por 100 mil habitantes-ano, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2015.

Tabela 8. Taxa de incidência (TI) de aids em crianças menores de cinco anos de idade por 100 mil habitantes -ano, segundo município de residência (com 10 casos ou mais no período de 1985 a 2016*) e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2015.

Tabela 9. Casos notificados de aids em menores de 13 anos de idade, óbitos por aids registrados no Seade, casos registrados no SiscelDDSTAHV** , segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) e fonte de informação, estado de São Paulo, 1984 a 2016* .

Tabela 10. Casos notificados de aids em menores de 13 anos de idade, óbitos reportados ao ano de diagnóstico, proporção de óbitos conhecidos, óbitos e taxa de mortalidade COM aids* (TM) por ano de ocorrência e estimativa do número de crianças vivendo com aids, segundo ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1984 a 2016** .

Tabela 12. Casos notificados de aids em menores de 13 anos de idade, óbitos reportados ao ano de diagnóstico, proporção de óbitos conhecidos, óbitos e taxa de mortalidade COM aids* (TM) por ano de ocorrência e estimativa do número de crianças vivendo com aids, segundo ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1984 a 2016** .

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Tabela 1. Casos de aids em menores de 13 anos de idade notificados no Sinan, óbitos por aids registrados no

Seade, casos registrados no Siscel- DIAHV/SVS**, segundo ano de diagnóstico e fonte de

informação, estado de São Paulo, 1984 a 2016*.

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● BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST

Tabela 2. Casos notificados e taxa de incidência (TI) de aids em menores de 13 anos por 100.000 crianças-

ano, segundo faixa etária (em anos) e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1984 a 2016*.

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Tabela 3. Casos notificados de aids em menores de 13 anos de idade, segundo categoria de exposição e ano

de diagnóstico, estado de São Paulo, 1984 a 2016*.

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Tabela 4. Casos notificados de aids com categoria de exposição transmissão vertical, segundo idade (anos) e ano de diagnóstico, estado de São Paulo,

1987 a 2016*.

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● BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST

Tabela 5. Casos notificados de aids em menores de 13 anos de idade, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência, e ano

de diagnóstico, estado de São Paulo, 1984 a 2016*.

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Tabela 6. Casos notificados de aids em menores de 5 anos de idade, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e ano de

diagnóstico, estado de São Paulo, 1984 a 2016*.

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● BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST

Tabela 7. Taxa de incidência (TI) de aids em menores de 5 anos de idade por 100 mil habitantes-ano, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE)

de residência e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2015*.

Tabela 8. Taxa de incidência (TI) de aids em crianças menores de cinco anos de idade por 100 mil habitantes

-ano, segundo município de residência (com 10 casos ou mais no período de 1985 a 2016*) e ano de

diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2015.

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Tabela 9. Casos notificados de aids em menores de 13 anos de idade, óbitos por aids registrados no Seade,

casos registrados no Siscel- DIAHV** , segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) e fonte de

informação, estado de São Paulo, 1984 a 2016*.

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● BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST

Tabela 10. Casos notificados de aids em menores de 13 anos de idade, óbitos reportados ao ano de diagnóstico,

proporção de óbitos conhecidos, óbitos e taxa de mortalidade COM aids* (TM) por ano de ocorrência e

estimativa do número de crianças vivendo com aids, segundo ano de diagnóstico, estado de São Paulo,

1984 a 2016** .

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ● 51

Infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos e mais

A

notificação do caso infectado pelo HIV assintomático foi recomendada no estado de São Paulo (ESP) em 1994, quando foi implantado um Sistema de Informação de HIV assintomático (SIHIV). Em 2000, o caso soropositivo

assintomático passou a ser notificado no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan), utilizando a mesma ficha de investigação e notificação de casos de aids, com padronização de rotinas de identificação de casos em duplicidade e de inconsistências, com uma tabulação para HIV e outra para casos de aids.

Em 2014, a infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) passou a ser considerada um agravo de notificação

compulsória em todo o território nacional, medida esta atualizada pela Portaria MS nº204 de 17 de fevereiro de 2016 [http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html#]. Ela define o caso de adulto portador do HIV para fins de vigilância epidemiológica como: “todo individuo com 13 anos ou mais de idade, com diagnóstico laboratorial de infecção pelo HIV e que não apresente doenças, sinais ou sintomas indicativos de aids ou contagem de linfócitos TCD4+ abaixo de 350/ mm3, ou seja, não apresente critérios para caso de aids”. A obrigatoriedade de notificação impulsionou de forma substantiva a vigilância epidemiológica do HIV no ESP.

De janeiro de 2000 até 30 de junho de 2016 foram notificados no Sinan 73.331 casos de pessoas infectadas pelo HIV

no ESP. A taxa de detecção do agravo (TD) aumentou 80,1%; de 12,6 pessoas maiores de 13 anos infectadas pelo HIV para cada 100 mil habitantes em 2005 para 21,1 em 2015, sendo que neste último ano, o número de homens foi quatro vezes maior que o de mulheres - 5.957 e 1.612 respectivamente.

Observa-se, de 2005 para 2015, um aumento de 121,3% na TD no sexo masculino (de 15,6 para 34,5 casos infectados

para cada 100 mil homens) e redução de 10,9% no sexo feminino (de 9,8 para 8,7 casos para 100 mil mulheres). A razão de sexo era de um homem para uma mulher, em 2005 e passou para quatro homens por mulher, em 2015. Comparando-se os anos de 2000 e 2015, observa-se um aumento de 6 vezes na TD entre homens e 1,7 vezes entre mulheres (Tabela 1 e Figura 1). A razão de sexo apresentou-se bem maior nas faixas de idade de 20 a 24 e de 25 a 29 anos (7/1 e 5,5/1 respectivamente) (Tabela 2 e 3).

Chama atenção, em 2015, que o número de casos de pessoas na faixa dos 20 a 24 anos superou o da faixa de 25

a 29 anos de idade (1.384 e 1.325, respectivamente). Pode-se verificar que, neste último ano, foram diagnosticados cerca de cinco novos casos por dia de jovens com idade entre 15 e 24 anos infectados pelo HIV. Além disso, embora bastante reduzido, dobrou o número de casos em homens de 70 anos e mais de idade (de 15 para 30 casos). A maior TD é encontrada em jovens de 20 a 24 anos de idade - 46 casos novos de HIV para cada 100 mil jovens desta idade. Essa taxa aumentou 2,8 vezes, de 15 a 24 anos de idade e 2,6 vezes para 70 anos e mais. O risco de infectar-se pelo HIV para homens jovens de 20 a 24 anos foi de quase 80 casos para cada 100 mil em 2015 (Tabelas 2 e 4).

Analisando-se as tendências dos casos de infecção pelo HIV e comparando-se as velocidades no período de 2007

a 2015 observou-se uma tendência crescente nos casos das diversas faixas etárias, principalmente entre os jovens de 20 a 24, 25 a 29 e 30 a 39 anos, que mostraram expressivo crescimento na velocidade - de 106 casos/ano, 87 casos/ano e de 82 casos/ano, respectivamente (Figura 2).

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¹Taxa de detecção – número total de casos notificados, dividido pelo número de habitantes-ano com 13 anos e mais de idade, multiplicado por 100.000.

Figura 1: Taxa de detecção (TD) de casos notificados de infecção pelo HIV por 100 mil habitantes-ano*,

segundo sexo, ano de diagnóstico e razão de sexo, estado de São Paulo, 2000 - 2016 **

Figura 2. Tendência dos casos notificados de infecção pelo HIV, com 13 anos de idade ou mais, entre HSH,

segundo idade e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2015*

● Boletim Epidemiológico | Aids ● DST

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HIV-Raça/cor

Apenas recentemente passou a ser possível uma análise mais adequada sobre o comportamento da epidemia de

HIV/Aids e as questões ligadas à raça, cor e etnia. No campo da vigilância epidemiológica, em 2005 inicia-se a implantação do quesito raça/cor no Sinan e os primeiros dados consistentes começam a ser divulgados em 2008. A partir de 2010, o Censo Demográfico passa a ser usado como base populacional de cálculo.

Essa preocupação é tão recente, que somente em 01 de fevereiro de 2017, surge a Portaria Nº 344 do Ministério da

Saúde , tornando obrigatória a inclusão e o preenchimento do quesito raça/cor nos formulários dos sistemas de informação 1

em saúde. Não obstante, vários aspectos foram sendo analisados nos últimos anos e demonstram a importância desse componente para entender o comportamento da epidemia.

Observando-se os dados de notificação de portadores do HIV, a primeira constatação é que, entre os pretos, a

epidemia é bem mais feminina do quem entre brancos e pardos e ainda mais do que entre indígenas e amarelos. Em 2015, para cada 10 mulheres portadoras do HIV existiam 44 homens na população de cor branca, 55 entre indígenas e 76 na população de cor amarela, enquanto que entre os pardos esse número é de 33 e entre os pretos é ainda mais baixo - 25 homens para cada 10 mulheres de cor preta (Tabela 5).

Em números absolutos cresce a proporção de pardos em relação aos brancos e, novamente aqui, as mulheres pretas

mostram um aumento na proporção de casos detectados, enquanto cai a proporção de brancas (Tabela 5).

No período de 2007 a 2015 observou-se tendência crescente no número de casos de aids em HSH. A tendência dos

casos de cor de pele branca, parda e preta foram crescentes com velocidades de 189 casos/ano, 110 casos/ano e 26 casos/ ano, respectivamente.

Figura 3. Tendência dos casos notificados de infecção pelo HIV em HSH**, segundo raça/cor, por ano de

diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2015*

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BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ●

HIV - Escolaridade

Dos casos notificados de portadores do HIV, 26,33% não tem instrução ou tem fundamental incompleto; 21,1% têm

de fundamental completo até médio incompleto; 38,9% têm de médio completo até superior incompleto e 13,7% tem, no mínimo, superior completo (Tabela 6).

Embora se observe o crescimento do número de pessoas com maior escolaridade entre os casos de HIV notificados,

desde 2007(Tabela 6), esse crescimento pode ser apenas reflexo do fenômeno de crescente escolarização da população brasileira, particularmente nas últimas décadas, quando, no estado de São Paulo, a porcentagem de pessoas maiores de 25 anos com ensino médio ou mais saltou de 31,3% em 2001 para 51,6% em 2014 e a porcentagem com menos de quatro anos de estudos entre os maiores de 25 anos caiu de 22,6% para 13,2%, segundo dados do IBGE2 .

No período de 2007 a 2015, observam-se tendências de estabilidade em ambos os sexos para as categorias de

“nenhuma escolaridade” e de “1 a 3 anos de estudo”. Para a categoria de 4 a 7 anos de estudo a tendência é decrescente entre mulheres e estável entre os homens. Para mulheres com escolaridade de 8 a 11 anos de estudo esta tendência é crescente com velocidade de 23 casos/ano. Para o sexo masculino as categorias com 8 a 11 anos e de 12 anos e mais de estudo, a tendência é crescente, com velocidades de 189 casos/ano e 153 casos /ano, respectivamente. O grupo de mulheres com 12 anos e mais de estudo revela estabilidade ao longo do período. De maneira geral observa-se maior escolaridade entre os homens HIV positivos para todas as categorias, se comparados às mulheres (Figura 4).

Figura 4. Tendência dos casos notificados de infecção pelo HIV, segundo escolaridade e sexo, por ano de

diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2015*.

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ●

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HIV – Ocupação

As informações sobre ocupação no Sinan são bastante incompletas e muitas vezes de difícil avaliação devido à

grande diversidade das atividades registradas, não obstante, foi possível lançar um primeiro olhar sobre os registros existentes.

Fato já conhecido de análises anteriores, em metade das notificações esse campo aparece como ignorado ou em

branco, entre 2000 e 2016 (Tabela 16). A difícil classificação no Código Brasileiro de Ocupações (CBO) a partir das profissões declaradas é um fator bastante frequente para essa perda de informação.

Dos 37.367 casos de portadores do HIV notificados que informaram sua situação ocupacional, entre 2000 e 2016,

no momento da notificação 66,5% tinham alguma atividade considerada economicamente produtiva; 11,6% eram donas de casa; 10,1% declararam-se desempregados crônicos; 5,4% eram estudantes; 4,26% eram pessoas privadas de liberdade, incluindo-se os menores de 18 anos albergados na Fundação Casa e 2,2% eram aposentados ou pensionistas (Tabela 1).

Tabela 1. Situação dos casos notificados de infecção pelo HIV, segundo a ocupação, estado de São Paulo, 2000 a 2016*

Fonte: Sinan - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual DST/Aids-SP (VE-PEDST/Aids-SP) Nota: * Dados preliminares até 30/06/16, sujeitos a revisão mensal Nas 24.562 notificações dos portadores de HIV com atividade economicamente produtiva informada, entre 2000

e 2016, foram registrados 1.142 diferentes tipos de ocupação. Para ser possível analisa-los foi necessário um agrupamento que não seguiu as classificações tradicionais e nem sempre reflete da melhor maneira a atividade exercida. Por exemplo, o vendedor de uma grande loja e aquele que tem um pequeno estabelecimento estão reunidos num mesmo grupo como “atividades do comércio”.

Esse agrupamento, no entanto, foi necessário para que se chegasse a uma síntese das situações existentes e é

apresentado na tabela 16. Ele teve por base aquelas ocupações com as maiores frequências entre os casos notificados, em torno das quais foram somadas as atividades afins. As profissões mais referidas foram as de vendedores e trabalhadores do comércio em geral; empregados domésticos; cabelereiros e esteticistas; bancários e outros serviços da área financeira; trabalhadores da construção civil; trabalhadores de escritório; da indústria alimentícia, bares e restaurantes e recepcionistas ou profissionais de limpeza. Em 856 notificações (3,43% das ocupações declaradas) a profissão referida foi “profissional do sexo” (Tabela 15).

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BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ●

HIV - Categorias de exposição

Entre os homens, em 2015, verificou-se que 62,8% dos casos ocorreram entre homens que fazem sexo com homens

(HSH) e 23,6% entre homens heterossexuais. Entre as mulheres 84,2% eram heterossexuais.

Merece atenção e preocupação a ocorrência de dois casos confirmados de infecção pelo HIV por transfusão

sanguínea, nos anos 2008 e 2010 e um caso de acidente ocupacional com material biológico3, em 2013. A aids póstransfusional, embora rara, deve ser preocupação permanente de todos os indivíduos que manipulam ou administram sangue ou derivados. A doença pode ser transmitida pelo sangue ou plasma de indivíduos saudáveis, mas infectados. Esses indivíduos, aparentemente saudáveis, transmitem o vírus por meio do sangue doado. Ao contrair o vírus, o receptor pode apresentar a doença na sua plenitude ou manter-se assintomático.

Comparando-se os anos de 2000 e 2015 observou-se crescimento 12 vezes maior entre HSH. Entre heterossexuais

esse crescimento foi de 4,4 vezes, enquanto que entre UDI ocorreu estabilidade (Figura 5).

Figura 5. Casos notificados de infecção pelo HIV com 13 anos de idade ou mais, segundo categoria de

exposição e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2015*

HIV – Distribuição geográfica

HIV - DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA

Dos 73.331 casos, 27.713 (37,8%) residiam no município de São Paulo, 27.713 na Baixada Santista (7,3%) e 5.377

na região de Campinas (6,6%). As regiões, ou Grupos de Vigilância Epidemiológica (GVE) com taxas de detecção maiores que a média estadual de 21,1 casos para cada 100 mil habitantes-ano maiores de 13 anos de idade foram: Santos (33,5), Capital (31,2), Caraguatatuba (27,7), Presidente Venceslau (23,2) e Santo André (21,4) (Tabelas 11 e 12, Figura 6).

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Figura 6. Taxa de detecção (TD) de casos notificados de infecção pelo HIV por 100 mil habitantes-ano¹,

segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1980 a 2015*

Em 614 municípios do Estado existe pelo menos um caso de HIV notificado, desde o ano 2000. Em 2015, 259

dos 645 municípios (40,2%) concentraram 98,4% dos casos do Estado, sendo que 39,7% residiam na cidade de São Paulo (n=3.008). Os maiores números médios por ano, de casos novos residentes, nos últimos cinco anos, nos Municípios de São Paulo, Campinas, Santos e Guarulhos tem sido 2.509, 176, 166 e 164, respectivamente.

Em 2015, do total de 133 municípios com mais de 50 mil habitantes e mais de 10 casos notificados no período de

2000 a 2016, 13 cidades apresentaram TD acima da média do ESP (21,1). Santos apresentou a maior TD (51,3), mais que o dobro da média do ESP, seguido de Caraguatatuba (50,4), Capivari (40,2), São José do Rio Preto (40,2) e Bauru (37,0) (Tabelas 12 e 13).

HIV - Unidades notificadoras Do total de 73.331 notificações, 25.717 casos novos de infecção pelo HIV foram notificados por 64 Serviços de

Atendimento Especializados (SAE) ou Centros de Referência de DST/Aids (34,4%), 18,4% o foram por 178 ambulatórios especializados, 14,8% por 1.220 serviços de atenção básica, 14,5% por 454 hospitais ou serviços de pronto atendimento e 11,3% por 33 centros de testagem e aconselhamento (CTA).

¹MINISTÉRIO DA SAÚDE - GABINETE DO MINISTRO, PORTARIA Nº 344, DE 01 DE FEVEREIRO DE 2017 DOU Nº 24 – de 02/02/17 - Seção 1 – p.61 ²Índices de Desenvolvimento Social- 2001 e Índices de Desenvolvimento Social -2015 , IBGE, www.ibge.gov.br ³Caso já reportado no Boletim Epidemiológico – Ano XXXI, de 2014.

Índice de Tabelas - HIV Tabela 1. Casos notificados de infecção pelo HIV, taxa de detecção (TD) por 100 mil habitantes-ano1, segundo ano de diagnóstico, sexo e razão de sexo, estado de São Paulo, 2000-2016*.

Tabela 2. Casos notificados de infecção pelo HIV, segundo sexo, faixa etária (anos) e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2016*.

Tabela 3. Razão de sexo (masculino/feminino) de casos notificados de infecção pelo HIV, segundo faixa etária (anos) e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2016*.

Tabela 4. Taxa de detecção (TD) de casos notificados de infecção pelo HIV por 100.000 habitantes-ano, segundo sexo, faixa etária (anos) e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2015.

Tabela 5. Casos notificados de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos de idade ou mais, segundo sexo, ano de diagnóstico e raça/cor, estado de São Paulo, 2007- 2016*.

Tabela 6. Casos notificados de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos de idade ou mais, segundo sexo, escolaridade e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007- 2016*.

Tabela 7. Casos notificados de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos de idade ou mais, segundo categoria de exposição e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2016*.

Tabela 8. Casos notificados de infecção pelo HIV com 13 anos de idade ou mais no sexo masculino, segundo categoria de exposição e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2016*.

Tabela 9. Casos notificados de infecção pelo HIV, com 13 anos de idade ou mais do sexo feminino, segundo categoria de exposição e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1983 a 2016*.

Tabela 10. Casos notificados de infecção pelo HIV de pessoas com categoria de exposição homens que fazem sexo com homens (HSH), segundo faixa etária (anos), sexo e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2016*.

Tabela 11. Casos notificados de infecção pelo HIV, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1980 a 2016*.

Tabela 12. Taxa de detecção (TD) de casos notificados de infecção pelo HIV por 100 mil habitantes-ano¹, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1980 a 2015*.

Tabela 13. Casos notificados de infecção pelo HIV, segundo município de residência (com 10 casos e mais e em ordem alfabética) e total de municípios com pelo menos um caso, segundo ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2000 a 2016*.

Tabela 14. Taxa de detecção (TD) de casos notificados de infecção pelo HIV por 100 mil habitantes-ano, segundo município de residência com mais de 50 mil habitantes e pelo menos 10 casos notificados no período e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2015 (ordem decrescente de TD em 2015).

Tabela 15. Casos notificados de infecção pelo HIV e número de serviços de saúde, segundo tipo de serviço de notificação e ano de diagnóstico, estado de São Paulo 2000 a 2016*.

Tabela 16. Casos notificados de infecção pelo HIV segundo a ocupação**, estado de São Paulo, 2000 a 2016*.

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Gestante - Parturiente - Puérpera Soropositiva para o HIV

N

o estado de São Paulo (ESP), no período de 1999 a junho de 2016, foram notificados 23.146 casos de gestantes, parturientes e puérperas infectadas pelo HIV (Tabela 1). A taxa de detecção (TD) de gestantes, parturientes e

puérperas HIV positivo reduziu 20%, quando comparados os anos 2007 e 2015, passou de 2,5 para 2,0 casos por mil nascidos vivos (NV), respectivamente (Figura 1). No último estudo nacional realizado em parturientes1, a taxa de prevalência do HIV foi de 0,38%. Considerando esta prevalência, seriam esperados, no estado de São Paulo, cerca de 2.643 gestantes, parturientes e puérperas HIV positivas, para o ano de 2015, no entanto, foram notificadas 1.247, sugerindo 53% de subnotificação (Figura 2).

Figura 1. Casos e taxa de detecção (TD), por mil nascidos vivos (NV), de gestantes, parturientes e puérperas HIV

positivo, segundo ano de diagnostico. Estado de São Paulo, 2007 a 2015*.

Figura 2. Casos notificados e estimados de gestantes, parturientes e puérperas HIV positivo e taxa de

subnotificação, segundo ano de diagnóstico. Estado de São Paulo, 2007 a 2015*.

1 Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Boletim Epidemiológico - HIV-AIDS. 2013;Ano II(1):27-8. ● Boletim Epidemiológico | Aids ● DST 75

O percentual estimado de subnotificação de gestantes, parturientes e puérperas HIV positivo variou de uma região

para outra no ESP, de 85% na região do Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de Araçatuba para 21% no GVE de Ribeirão Preto. Há em todos os GVE do ESP, diferenças importantes entre o número de casos estimados e notificados (Figura 3).

A elaboração e avaliação de estimativas de subnotificação devem ser realizadas nos municípios de cada região,

para verificar o fluxo de diagnóstico e acompanhamento da gestante soropositiva até a notificação do evento no Sinan. Há necessidade de rever e utilizar as diversas fontes de informação para notificação de casos, tais como: laboratorios (sorologias, contagem de carga viral e de CD4), farmácias: fornecimento de antirretrovirais (ARV), de inibidor de lactação, fórmula láctea, entre outras.

As rotinas de notificação, acompanhamento e encerramento de uma gestação HIV positivo são prioritárias para a

vigilância epidemiológica, assim como, a identificação e seguimento da criança exposta ao HIV materno. Esta vigilância que começa na Atenção Básica e/ou no Serviço Ambulatorial Especializado (SAE) de DST/Aids contribui para o seguimento destas crianças, oportunizando a busca de casos faltosos, avalia medidas preventivas durante a gestação e no pós-parto, identifica falhas e desencadeia medidas corretivas no processo da transmissão vertical do HIV (TVHIV), além de facilitar o cálculo da taxa de TVHIV.

Figura 3. Percentual de notificações e subnotificações de gestantes, parturientes e puérperas HIV positivo segundo.

No tocante às características sociodemográficas, comparando os anos 2007 e 2015, nota-se aumento de 14% no

número de casos em adolescentes (com 19 anos ou menos de idade), que passa de 99 para 113. Aproximadamente, 61% das gestantes, parturientes e puérperas HIV positivo tinham oito anos de estudo ou mais, em 2015 (Tabela 2).

Em relação à raça/cor, na série histórica de 2007 a 2015, observa-se declínio na cor de pele branca e estabilidade entre

pardas e pretas (Figura 4).

Em 2015, das 1.247 gestantes notificadas, 94,5% fizeram pré-natal (PN), e o diagnóstico do HIV foi realizado em maior

proporção (97%), antes e durante o PN. Entre as 1.178 gestantes com PN, 79% foram diagnosticadas no primeiro e segundo trimestre de gestação (50% no 1º T e 29% no 2º T). Importante ressaltar que quanto mais precoce o diagnóstico e a introdução da terapia antirretroviral (TARV) nas gestantes infectadas pelo HIV, maior a chance da carga viral tornar-se indetectável,

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● Boletim Epidemiológico | Aids ● DST

reduzindo a TVHIV. A cobertura de TARV entre as gestantes com PN foi de 84%, no entanto, em 184 (16%) gestantes a TARV não foi utilizada ou esta informação estava ignorada na notificação. Ainda em 2015, ressalta-se que a cobertura de TARV foi de 76%, quando considerado o total de gestações (N=1.247) soropositivas notificadas (Tabela 3).

Dos 946 nascidos vivos em 2015, cerca de 91% tinham mães que usaram a Zidovudina (AZT) injetável durante o parto.

A cesárea (74%) foi a principal via parto no referido ano (Tabela 4).

Em 2015, a maioria das gestantes soropositivas foi notificada em SAE, cerca de 58%, hospitais/maternidades

representaram 21% e unidades de atenção básica 16% (Tabela 5).

Das 23.146 gestantes notificadas, 33% residiam no município de São Paulo, seguido da região de Campinas e Santos

(Tabela 1).

Na maior parte dos GVE ocorreu redução da TD de gestantes, parturientes e puérperas HIV positivo, quando

comparados os anos 2007 e 2015, com exceção das regiões de Araraquara, Presidente Prudente, Ribeirão Preto, Caraguatatuba e Itapeva que apresentaram discreto aumento (Tabela 6).

Figura 4. Casos notificados de gestantes, parturientes e puérperas HIV positivo segundo raça/cor e ano de

diagnóstco. Estado de São Paulo, 2007 a 2015*.

Em 2015, sete GVE apresentaram TD de gestantes, parturientes e puérperas HIV positivo acima da taxa do Estado

(2,0 casos por mil NV): Capital (município de São Paulo), Araraquara, Registro, Ribeirão Preto, Santos, São José do Rio Preto e Jales. As TD destes GVE variaram de 3,3 a 2,2 por mil NV, respectivamente, em Ribeirão Preto e Jales (Figura 5). Dentre os 645 municípios do ESP, 136 apresentaram TD acima do Estado (Tabela 7).

● Boletim Epidemiológico | Aids ● DST

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Figura 5. Taxa de detecção (TD) de gestantes, parturientes e puérperas HIV positivo, por mil nascidos vivos

(NV), segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência. Estado de São Paulo,

Índice de tabelas - Gestante HIV+ Tabela 1. Casos notificados de gestantes /parturientes/puérperas infectadas pelo HIV, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1999 a 2016*.

Tabela 2. Casos notificados de gestantes /parturientes/puérperas infectadas pelo HIV, segundo características sociodemográficas e ano de diagnóstico. Estado de São Paulo, 2007 a 2016*.

Tabela 3. Casos notificados de gestantes, parturientes e puérperas infectadas pelo HIV, segundo momento da evidência laboratorial do HIV, características do pré-natal e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2016*.

Tabela 4. Casos notificados de gestantes, parturientes e puérperas infectadas pelo HIV, segundo características do parto, do recém-nascido e ano de parto, estado de São Paulo, 2007 a 2016*.

Tabela 5. Casos notificados de gestantes /parturientes/puérperas infectadas pelo HIV, segundo tipo de serviço notificador e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1999 a 2016*.

Tabela 6. Casos notificados de gestantes, parturientes e puérperas infectadas pelo HIV e taxa de detecção (TD) por mil nascidos vivos-ano, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2015*.

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Sífilis em gestantes

N

o período de 2007 a 2016 (dados até 30/06/2016) foram notificados 34.937 casos de sífilis em gestantes (SG).

Observou-se elevação de mais de seis vezes no número de casos notificados, entre 2007 a 2015 (Tabela 1 e

Figura 1). A taxa de detecção de sífilis em gestantes (TDSG) continua aumentando progressivamente e, em 2015, foi de 11

gestantes com sífilis por mil nascidos vivos (Tabela 1).

A maior parte dos casos (29%) se encontra na faixa etária de 20 a 24 anos. Entretanto, quando comparados os anos

2010 e 2015, chama à atenção o crescimento de quatro vezes no número de casos entre adolescentes (19 anos e menos), que passou de 403 para 1.671 casos (Tabela 2).

A proporção de casos diagnosticados no terceiro trimestre de gestação vem declinando. Em 2010 representavam

24,5% do total de casos e, em 2015, cerca de 19% (Tabela 3). Quanto mais precoce o diagnóstico da sífilis materna, mais oportuno é o tratamento e maior a chance para evitar a sífilis congênita.

No decorrer da série histórica, observou-se aumento do número de gestantes com sífilis tratadas com penicilina

benzatina, com doses adequadas para a forma clínica. No entanto, desde 2013, tem sido observada estabilidade na proporção de tratamento adequado em torno de 85% (Tabela 3). Gostaríamos de lembrar que a cobertura de tratamento da sífilis na gestação é um dos indicadores de processo para eliminação da sífilis congênita, cuja meta é de 95% ou mais durante o período gravídico.

A captação e tratamento concomitante dos parceiros sexuais ainda é um desfio para os serviços de atenção básica.

A elevação da cobertura de tratamento dos parceiros sexuais foi pequena entre 2011 e 2015 e passou de 47% para 50% (Tabela 3).

Considerando o tipo de serviço notificador, ressalta-se que a maior proporção dos casos (80%) foi notificada na

atenção básica, através de unidades básicas de saúde e de unidades de saúde da família, conforme esperado, uma vez que é nestes serviços que se realiza o pré-natal (Tabela 4).

Em 2015, o município de São Paulo representou 40,5% do total de casos notificados por local de residência (Tabela

5). Neste mesmo ano, seis Grupos de Vigilância Epidemiológica (GVE) se destacaram por apresentarem TDSG acima da taxa do Estado, entre eles: Botucatu, Capital, Bauru, Santos, Ribeirão Preto e Araraquara. No entanto, os GVE de Franca, Franco da Rocha, São João da Boa Vista e Osasco apresentaram as menores TDSG (Tabela 6 e Figura 3).

A não detecção da gestante com sífilis durante o pré-natal pode contribuir para elevar a incidência da sífilis

congênita, uma vez que o diagnóstico será realizado apenas no momento do parto.

Em 2015, dos 645 municípios do estado de São Paulo, 59% (N=379) notificaram pelo menos um caso de sífilis

em gestantes. Tem sido observada uma contínua elevação no número de municípios que notificou pelo menos um caso de gestante com sífilis ao ano. Considerando 2010 e 2015, o aumento foi de 69% e passou de 224 para 379 municípios notificadores (Tabela 7).

● Boletim Epidemiológico | Aids ● DST

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Figura 1. Casos de sífilis em gestantes e taxa de detecção de sífilis em gestante (TDSG) por 1.000 nascidos vivos

(NV) segundo ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2015*.

Figura 3. Taxa de detecção de sífilis em gestante (TDSG) por 1.000 NV, segundo Grupo de Vigilância

Epidemiológica (GVE) de residência, estado de São Paulo, 2015*.

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Índice de tabelas - Sífilis em gestante Tabela 1. Casos notificados e taxa de detecção de sífilis em gestante (TDSG), por 1.000 nascidos vivos (NV), segundo ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2016.

Tabela 2. Casos notificados de sífilis na gestação segundo características sociodemográficas e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2016.

Tabela 3. Casos notificados de sífilis na gestação segundo características no pré-natal (PN) e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2016.

Tabela 4. Casos notificados de sífilis na gestação segundo tipo de serviço notificador e ano de diagnóstico, estado de São Paulo 2007 a 2016.

Tabela 5. Casos notificados de sífilis na gestação, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e ano de diagnostico, estado de São Paulo, 2007 a 2016.

Tabela 6. Casos notificados e taxa de detecção de sífilis em gestante (TDSG) por 1.000 nascidos vivos, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência, e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2015.

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Sífilis Congênita

A

sífilis congênita (SC) é um agravo de notificação compulsória desde 1986 (Portaria nº 542 de 24 de dezembro

de 1986). Em toda a série histórica analisada desde então pode ser observada expressiva elevação do número

de casos (Tabela 1). Em 2015 foram notificados 3.437 casos de SC no estado de São Paulo, que correspondeu a uma taxa de incidência de SC (TISC) de 5,4 casos por 1.000 nascidos vivos (NV). A TISC em 2015 foi quatro vezes maior do que em 2009 (Figura 1).

Figura 1. Taxa de incidência de sífilis congênita (TISC) por 1.000 nascidos vivos* (NV) segundo ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1989 a 2015**

Apesar do aumento de quase quatro vezes na taxa de detecção de sífilis em gestantes (TDSG), de 2,8 para 11,0 gestantes com sífilis por mil nascidos vivos, quando comparados, respectivamente, os anos 2009 e 2015, ainda se observa importante incremento na incidência da sífilis congênita (Figura 2).

Concomitantemente à elevação do número de casos de SC ocorreu aumento no número de óbitos infantis por sífilis

congênitano no período observado, segundo os dados de notificação do Sistema de informação de agravos de notificação (Sinan) o número de óbitos com causa básica de sífilis congênita passou de 4 óbitos infantis, em 2009, para 34, em 2015 e a taxa de mortalidade infantil por SC (TMI-SC) aumentou cinco vezes, passou de 0,01 para 0,05 óbitos infantis por mil nascidos vivos (Tabela 1 e 2, Figura 3). Em relação ao número de natimortos e abortos foram notificados 320 casos em 2015.

Se considerarmos como desfecho desfavorável da sífilis congênita a evolução do caso para óbito, natimorto e aborto,

o percentual de perdas foi de 11% em 2015 (Tabela 2).

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Figura 2. Taxa de incidência de sífilis congênita (TISC) e taxa de detecção de sífilis em gestantes (TDSG) por

1.000 nascidos vivos (NV) segundo ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2015*.

Figura 3. Taxa de incidência de sífilis congênita (TISC) e taxa de mortalidade infantil específica por sífilis

congênita (TMI-SC), por 1.000 nascidos vivos (NV), segundo ano de diagnóstico, estado de São

Paulo, 1986 a 2015*.

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ● 95

Em relação às características sociodemográficas maternas chama atenção a elevação da contribuição percentual das

mulheres adolescentes, com 19 anos de idade ou menos, passou de 169 (14%), em 2010, para 715 (21%), em 2015. Enquanto que o número total de casos aumentou quase três vezes, quando comparados os anos 2010 e 2015, nas gestantes adolescentes este aumento foi de quatro vezes (Tabela 3). A contribuição percentual de mulheres com raça/cor parda apresentou elevação de 31%, em 2010, para 38%, em 2015. Infelizmente, o dado relativo à escolaridade ainda é reportado com elevada frequência de informações ignoradas que compõe mais de 30% do total de casos notificados. Este fato pode ser decorrente das notificações de SC serem realizadas nas maternidades, cerca de 91% em 2015 (Tabela 3), com dados de prontuário da parturiente e/ou do recém-nascido.

Em 2015, no protocolo de seguimento das mães com casos notificados com SC mais da metade das mulheres

apresentaram tratamento inadequado para sífilis (51% - 1.749), assim como a maioria dos seus parceiros sexuais (69% - 2.379).

A anotação no campo “observações de antecedente de uso de drogas” foi de 4,1% (Tabela 3).

Em 39% dos casos de SC a mãe realizou o diagnóstico no parto ou após o parto. No entanto, apesar de 58% das mães

terem o diagnóstico de sífilis durante o pré-natal, não foi possível quebrar a cadeia de transmissão da SC (Tabela 3).

A maioria dos casos de crianças vivas notificadas foi de menores de sete dias de vida, no período de 2007 a 2016,

alcançando 96% dos casos em 2015, quando foram notificados quatro casos de sífilis congênita tardia, ou seja, em crianças com mais de dois anos de idade. (Tabela 4)

Em relação às crianças nascidas vivas, notificadas com SC, chama atenção a proporção de casos em que não foram

cumpridas as recomendações do protocolo ou a informação estava ignorada na ficha de notificação. Em 2015, estes casos representaram cerca de 33% e 24%, respectivamente, para o exame de VDRL no líquor e radiografia de ossos longos (Tabela 4).

Ainda são notificadas crianças com sífilis congênitas não submetidas a qualquer tratamento. Em 2015, foram 139 (5%)

crianças nascidas vivas não tratadas e 112 (4%) sem informação na ficha de notificação (Tabela 4).

Em 2015, apenas 10% (N=318) das crianças nascidas vivas notificadas com SC eram sintomáticas. Os três sintomas

mais frequentes foram: icterícia (58%), anemia (15%) e hepatomegalia (16%) (Tabela 5).

A região metropolitana de São Paulo que corresponde aos GVE Capital, Santo André, Mogi das Cruzes, Franco da Rocha

e Osasco representou mais da metade dos casos notificados de SC no Estado em 2015 (Tabela 6). A região da baixada santista (GVE Santos) também chama atenção correspondendo a 6% do total de casos notificados. Em 2015, treze GVE apresentaram TISC, por mil NV, maior que a do estado de São Paulo, destacando-se os GVE de: Santos (10,7), Registro (10,1), Botucatu (9,9) e Bauru (9,9) (Tabela 7 e Figura 4).

Estes dados reforçam a necessidade de melhorar os cuidados da atenção pré-natal, com oferta de testes para sífilis na

entrada do pré-natal, idealmente no primeiro trimestre, no terceiro trimestre e no momento do parto, e oportunamente onde houver disponibilidade, introduzir a realização do teste para sífilis também no segundo trimestre de gestação.

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● BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST

Figura 4. Taxa de incidência de sífilis congênita (TISC), por 1.000 nascidos vivos (NV), segundo Grupo de

Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência, estado de São Paulo, 2015*.

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ● 97

Índice de Tabelas - Sífilis congênita Tabela 1. Casos e óbitos por sífilis congênita (SC), taxa de incidência (TI por 1.000 nascidos vivos [NV]) e taxa de mortalidade infantil específica por sífilis congênita (TMI-SC por 1.000 nascidos vivos [NV]) segundo ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1986 a 2016.

Tabela 2. Casos notificados de sífilis congênita segundo evolução e ano diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2016.

Tabela 3. Casos notificados de sífilis congênita segundo características da mãe e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2016.

Tabela 4. Casos notificados de sífilis congênita em crianças nascidas vivas segundo características da criança e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2016.

Tabela 5. Casos notificados de sífilis congênita em crianças nascidas vivas, segundo características clínicas e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2016.

Tabela 6. Casos notificados de sífilis congênita, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1998 a 2016*.

Tabela 7. Casos notificados de sífilis congênita e taxa de incidência (TI) segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de residência e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2015*.

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Sífilis Adquirida

A

sífilis adquirida em adultos é um agravo de notificação compulsória desde agosto de 2010 (Portaria Nº 2.472,

de 31 de agosto de 2010). No estado de São Paulo foram notificados 130.461 casos de sífilis adquirida de 2007 a

junho de 2016 (Tabela1). Destaca-se o aumento de mais de duas vezes no número total de casos notificados entre 2011 e 2015

(Figura 1). Esse aumento pode ser atribuído em grande parte à redução da subnotificação de casos, pois foi acompanhado de elevação do número de unidades notificadoras (1,7 vezes) (Figura 2). A taxa de detecção de sífilis adquirida foi de 60,4 casos por 100.000 habitantes em 2015 no Estado (Tabela 1).

Ao analisar a evolução das notificações, segundo as características sociodemográficas (Tabela 2) chama atenção que ocorreu aumento de 2,5 vezes no número de casos notificados em homens e 2,2 vezes em mulheres, no período de 2011 a 2015 (Figura 3).

Figura 1. Casos notificados de sífilis adquirida e respectiva taxa de detecção por 100.000 habitantes segundo

ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2015*.

Fonte: Sinan - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP).

Utilizada projeção populacional Fundação SEADE. Notas: *dados preliminares até 30/06/2016 sujeitos a revisão mensal.

Figura 2. Casos notificados de sífilis adquirida, unidades e municípios notificadores segundo ano de

diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2015*.*

Fonte: Sinan -Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP).

Notas: *dados preliminares até 30/06/2016 sujeito a revisão mensal.

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Figura 3. Casos notificados de sífilis adquirida segundo sexo, razão de sexo e ano de diagnóstico, estado de São

Paulo, 2007 a 2015*.

Fonte: Sinan -Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP).

Notas:*dados preliminares até 30/06/2016 sujeito a revisão mensal.

Em 2015, a faixa etária com maior número de casos notificados foi de 20 a 24 anos de idade (Figura 4). As Figuras 5

e 6 apresentam a evolução do número de casos, segundo sexo e faixa etária. Pode-se observar que a faixa etária de 20 a 24 apresentou maior número de casos em ambos os sexos em 2015. Cabe ressaltar que as notificações de sífilis em gestantes não estão aí computadas, visto haver banco próprio para seu registro. Esses dados podem modificar a interpretação, tanto do número de casos, quanto da razão de sexo. A variável escolaridade ainda apresentou 25% dos dados ignorados, impossibilitando a análise dessa informação.

Em 2015, a região do Estado que apresentou o maior número de casos notificados foi a Capital: 12.663 casos (48,7%)

(Tabela 3). Nove regiões do Estado apresentaram taxa de detecção de sífilis adquirida por 100.000 habitantes-ano acima da TD média do Estado (Quadro 1, Figura 7): Observações:

A notificação de casos foi realizada em todo esse período sem a inclusão de dados da investigação clínica e

epidemiológica, ou seja, a notificação consiste apenas nas informações relativas aos dados sociodemográficos. Os dados apresentados nesse Boletim foram revisados desde 2007, com a incorporação de novo critério de consistência para duplicidade: foram considerados casos duplicados aqueles que tinham o mesmo nome, nome da mãe e data de inicio dos sintomas (data de diagnóstico) com intervalo de tempo inferior a um ano entre uma notificação e outra.

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ● 107

Figura 5. Casos notificados de sífilis adquirida em homens segundo ano de diagnóstico e faixa etária, estado

de São Paulo, 2007 a 2015*.

Fonte: Sinan -Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP). Utilizada projeção populacional Fundação SEADE.Notas: *incluídos municipios com pelo menos um caso de sífilis adquirida notificado no período analisado; **dados preliminares até 30/06/2016 sujeitos a revisão mensal.

Figura 6. Casos notificados de sífilis adquirida em mulheres segundo ano de diagnóstico e faixa etária,

estado de São Paulo, 2007 a 2015*.

Fonte: Sinan - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP).

Notas: *dados preliminares até 30/06/2016 sujeito a revisão mensal. Excluídos 230 casos com idade ignorada.

108 ● BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST

Quadro 1. Municípios com taxa de detecção (TD) de sífilis adquirida por 100 mil habitantes-ano, acima da TD

média do Estado, estado de São Paulo, 2015

MUNICÍPIO

TD (por mil hab-ano)

São Paulo

109,3

Botucatu

98,9

São José dos Campos

89,4

São José do Rio Preto

79,3

Santos

74,1

Ribeirão Preto

73,5

Bauru

72,2

Caraguatatuba

62,7

Itapeva

61,1

Figura 7. Distribuição das taxas de detecção (TD) de sífilis adquirida por 100.000 hobitantes segundo o Grupo de Vigilância Epidemiológica

(GVE) de residência, estado de São Paulo, 2015.

Taxa de detecção por 100.000 habitantes

Fonte: Sinan - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP).

Utilizada projeção populacional Fundação SEADE. Notas: *dados preliminares até 30/06/2016, sujeito a revisão mensal.

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ● 109

Índice DE Tabelas - Sífilis adquirida Tabela 1. Casos notificados de sífilis adquirida e taxa de detecção (TD) por 100.000 habitantes-ano, segundo ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2016*.

Tabela 2. Casos notificados de sífilis adquirida, segundo características sociodemográficas e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2016*.

Tabela 3. Casos notificados de sífilis adquirida, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2016*.

Tabela 4. Casos notificados de sífilis adquirida e taxa de detecção (TD) por 100.000 habitantes-ano, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2015*.

110 ● BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST

Tabela 1. Casos notificados de sífilis adquirida e taxa de detecção (TD) por 100.000 habitantes segundo ano

de diagnóstico, estado de São Paulo, 2007 a 2016*.

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Acidentes com material biológico em profissionais de saúde

No período de janeiro de 2007 a 30 junho de 2016, foram notificados 125.060 casos de acidentes com material

biológico no estado de São Paulo.

O município de São Paulo destaca-se com a maioria dos casos notificados de acidente com material biológico (22,4%),

seguido por Ribeirão Preto (6,3%), São José do Rio Preto (3,7%) e Campinas (2,8%). Assim, as regiões com maior concentração de casos foram: Capital do Estado, seguido por Campinas (9,8%) e Ribeirão Preto com 6,7% (Tabelas 1 e 2).

O sexo feminino concentrou o maior número de ocorrências (77,5%), com predomínio entre as idades de 20 e 49 anos

(87,2%). Para o sexo masculino observou-se padrão semelhante ao feminino segundo as faixas etárias (Tabela 3).

As categorias profissionais mais frequentemente sujeitas à exposição a acidentes ocupacionais com material

biológico foram por ordem de magnitude os auxiliares de enfermagem (32,3%) e técnicos de enfermagem (20,8%), que juntos representaram 53,1% dos casos notificados, seguidas de médicos (10,7%), coletores de lixo (7,7%), enfermeiros (6,9%) e estudantes (5,6%), observando-se semelhança deste padrão nos últimos anos (Tabela 4).

Observou-se um aumento de cerca de 525 casos notificados por ano no perído, e entre os técnicos e auxiliares de

enfermagem essa velocidade foi de 281,93 casos/ano, sendo que nas demais categorias observaram-se padrões de estabilidade.

Possivelmente esse dado reflita o aumento nas notificações (Figura 1 e 2).

Figura 1. Total de casos notificados de acidentes ocupacionais com material biológico, estado de São Paulo,

2007 a 2016*. (N=125.060)

Fonte: Sinan - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP). (*) dados preliminares até 30/06/2016, sujeito a revisão mensal.

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO | AIDS ● DST ● 115

Figura 2. Total de casos notificados de acidentes ocupacionais com material biológico, segundo alegorias profissionais, estado de São

Paulo, 2007 a 2016*

Taxa de detecção por 100.000 habitantes

Fonte: Sinan - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP).

Utilizada projeção populacional Fundação SEADE. Notas: *dados preliminares até 30/06/2016, sujeito a revisão mensal.

Em relação às circunstâncias do acidente 17,1% ocorreram durante a administração de medicação, seguidos de

descarte inadequado (15,5%) e procedimento cirúrgico e odontológico (15,1%).

Para fins de análise agrupamos algumas situações de acidentes notificados consideradas preveniveis, tais como:

acidentes provocados por descarte inadequado (incluídos nesta classificação os acidentes ocorridos em lavanderias), os ocorridos na realização de dextro (dosagem de glicemia capilar) e por reencape. Este tipo de acidente teve uma redução de 1,19 vezes de 2007 a 2016, com queda mais acentuada a partir de 2011, o que coincide com a implementação da Norma Regulamentadora NR32- Segurança e Saúde no Trabalho em Serviços de Saúde (Figura 3).

Figura 3. Percentual de acidentes ocupacionais com material biológico notificados com circunstância do acidente preveniveis, por ano de notificação, estado de São Paulo, 2007-2016*.

Fonte: Sinan - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (*) Dados preliminares até 30/06/2016 sujeito a revisão mensal.

As proporções de casos de acidentes notificados por descarte inadequado no período mantiveram-se inalteradas.

Este cenário indica a necessidade de implementar ações de prevenção em cada serviço, no sentido de capacitar e sensibilizar os funcionários em relação às medidas de biossegurança. Além disso, a utilização de indicadores de descarte inadequado, por exemplo, número de perfuro-cortantes encontrados fora do local adequado de descarte em cada serviço e respectivas unidades, com feedback para a equipe assistencial pode auxiliar no processo de sensibilização (Figura 4).

Figura 4. Número de acidentes ocupacionais com material biológico devidos a descarte inadequado, por ano de notificação, estado de São

Paulo, 2007 a 2016*

Casos de acidente por Descarte Inadequado Linear (Casos de Acidente por Descarte Inadequado Fonte: Sinan - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP). (*) Dados preliminares até 30/06/2016, sujeitos a revisão mensal.

Já os acidentes ocorridos durante procedimento de realização de dextro e os acidentes por reencape, tiveram uma

queda proporcional de duas vezes no período analisado (Figura 5 e 6). Embora esses indicadores estejam em queda, devemos manter os esforços no sentido de buscar a eliminação desse tipo de acidentes.

Figura 5. Percentual de acidentes ocupacionais com material biológico ocorridos na realização de dosagem de glicemia capilar, por ano de notificação, estado de São Paulo, 2007 a 2016*.

Ano de Notificação Fonte: Sinan - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (*) Dados preliminares até 30/06/2016, sujeitos à revisão mensal.

Figura 6. Percentual de acidentes ocupacionais com material biológico por reencape de agulhas, por ano de notificação, estado de São Paulo, 2007 a 2016*

Fonte: Sinan - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP). (*) Dados preliminares até 30/06/2016, sujeitos a revisão mensal.

No que se refere à utilização de luvas durante os procedimentos de risco, observa-se que 30,2% dos profissionais

que se acidentaram não utilizavam luvas ao administrar medicação e, respectivamente, 15,3% e 14,7% não o fizeram nos procedimentos de coleta de sangue e coleta laboratorial. Nos procedimentos cirúrgicos e odontológicos a utilização de luva durante o acidente ocorreu respectivamente em 96,7% e 95,3% das situações.

Figura 7. Proporção de uso de luvas nos acidentes profissionais com material biológico notificados, segundo a circunstância do acidente, estado de São Paulo, 2007 a 2016 *

Circunstâncias do acidente Fonte: Sinan - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP). (*) Dados preliminares até 30/06/2016, sujeitos a revisão mensal.

Quanto ao encerramento do caso, 39,6% (49.557) dos profissionais acidentados receberam alta com fonte negativa

para hepatite B, C e HIV e 22,1% (27.674) tiveram alta após seis meses de acompanhamento, sem conversão sorológica.

No período analisado ocorreu uma conversão para HIV, no ano de 2013, por vírus multirresistente. Em 38,2%

dos acidentes com material biológico o caso foi encerrado por abandono ou por desfecho ignorado. Diante deste dado, acredita-se que os serviços devam buscar a melhoria da informação dos casos ignorados. Se não for possível conhecer a situação de todos, deve-se ter como meta encerrar prioritariamente o acompanhamento dos casos cujas fontes do acidente apresentem alguma sorologia positiva, quer seja para HIV, Hepatite B ou C (Tabela 5).

A notificação dos acidentes com material biológico representa um importante instrumento de acompanhamento

deste importante agravo e deve servir de base para a tomada de decisões. Apesar das medidas de prevenção de acidentes com material biológico serem amplamente difundidas, o descarte inadequado ainda é a segunda causa mais frequente de acidentes, e sua frequência permanece inalterada com o passar dos anos. Há muito trabalho a ser feito, no sentido de prevenir os acidentes e melhorar as informações e o acompanhamento dos acidentes ocorridos.

ÍNDICE DE TABELAs - Acidentes com material biológico Tabela 1. Casos notificados de acidentes com material biológico, nos 30 municípios com maior número de notificações, por ano de notificação, estado de São Paulo, 2007 a 2016*.

Tabela 2. Casos notificados de acidentes com material biológico, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) de ocorrência, por ano de notificação, estado de São Paulo, 2007 a 2016*.

Tabela 3. Casos notificados de acidente com material biológico segundo sexo e faixa etária e por ano de notificação, estado de São Paulo, 2007 a 2016*.

Tabela 4. Casos notificados de acidentes ocupacionais com material biológico, segundo categoria profissional, por ano de notificação, estado de São Paulo, 2007 a 2016*.

Tabela 5. Casos notificados de acidentes com material biológico segundo tipo de encerramento e ano de notificação, estado de São Paulo, 2007 a 2016*.

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