Nrsng281 by Cuidadoras

REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM

www.nursingportuguesa.com

Nº281 • junho 2012 • Ano 24 • € 6,00

ESTUDO DAS NECESSIDADES DOS CUIDADORES INFORMAIS DE IDOSOS DO CONCELHO DE ÍLHAVO

CUIDAR A PESSOA POTENCIAL DADORA DE ÓRGÃOS E TECIDOS - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO QUAIS OS FATORES QUE CONDICIONAM A ADESÃO DO DOENTE SEROPOSITIVO AO REGIME TERAPÊUTICO: REVISÃO SISTEMÁTICA DE LITERATURA

SUPLEMENTO

SAÚDE NA CRIANÇA

Revista indexada à base de dados

I NORMAS DE PUBLICAÇÃO

JUNHO .12

REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM

INSTRUÇÕES AOS AUTORES

b) Ilustrações, abreviaturas, símbolos e notas de

deverão deixar claro a aprovação da Comissão de Ética

rodapé: as tabelas, quadros e figuras (fotografias, de-

bem como o processo de obtenção do Termo de Consen-

A Revista Nursing Portuguesa recebe submissões de

senhos, gráficos, etc) devem ser numeradas consecu-

timento Informado, dos participantes.

artigos, de acordo com as seguintes secções:

tivamente, com algarismos árabes, na ordem em que

e)Tipos de Artigos aceites pela Revista

- Investigação/Revisões Sistemáticas da Literatura

foram citadas no texto. Para ilustrações extraídas de

- Investigação/Revisões Sistemáticas da Literatura: tra-

- Revisão,

outros trabalhos, previamente publicados, os autores

balho de investigação, inédito, e que contribua para o de-

- Reflexão/ Relato de Experiência,

devem enviar a respectiva autorização. O título e resu-

senvolvimento da disciplina Enfermagem, com um limite

- Espaço do leitor.

mo não devem conter abreviaturas. Devem evitar-se no-

de 15 páginas. Este tipo de artigos deve conter, pelo me-

A Revista Nursing adopta as orientações das Normas de

tas de rodapé.

nos, Introdução; Objectivos; Revisão da Literatura; Méto-

Vancouver. Estas normas estão disponíveis na URL:

c) Citação de Referências Bibliográficas: As referências

do; Resultados; Discussão e Conclusões.

http://www.icmje.org/index.html.

devem ser numeradas forma consecutiva de acordo com

- Artigo de Revisão: Revisão teórica de literatura

O artigo deve ser elaborado no Editor de Texto MS Word

a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no

actual e relevante para o conhecimento em Enferma-

com a seguinte formatação: todas as margens de 2 cm;

corpo de texto. Identificar as referências no texto por nú-

gem. Limite de 10 páginas.

fonte Arial ou Times, tamanho 11, com espaçamento en-

meros árabes, entre parêntesis e superiores à linha.

- Reflexão/Relato de experiência: aceitam-se estudos

trelinhas de 1,5 pt.

Quando se trate de citação sequencial os números devem

de caso e experiências de estratégias de cuidado inova-

a) Página Inicial: Deverá conter os seguintes dados e na

separar-se por traço (ex: 1-3) e quando intercalados, por

doras, ou eticamente dilemáticas, que possam conduzir

seguinte ordem: 1) título do artigo (conciso mas informa-

vírgula (ex: 1,3,9).

à reflexão sobre a profissão. Limite de 8 páginas.

tivo e em português e inglês); 2) nome do(s) autor(es), in-

• Exemplos de Listagem das Referências

- Espaço do leitor: este possibilita comentários de

dicando para cada um deles o(s) título(s) universitário(s),

Livros

leitores/recensão crítica, sucinta, sobre os artigos publica-

ou cargo(s) ocupado(s), nome do Departamento e Insti-

Martin R. La psicología de humor: un enfoque integrador.

dos na revista, bem como outro tipo de notas que o leitor

tuição aos quais o trabalho deve ser atribuído, Cidade, Dis-

Madrid: Orión Ediciones, S. L.; 2008.

deseje fazer chegar ao Editor ou Conselho Científico.

trito e endereço electrónico; 3) resumo, abstract (português

Capítulo de livro

f) Descrição dos procedimentos

e inglês); 4) descritores nestes dois idiomas.

Simons C, McCluskey-Fawcett K, Papini D. Theoretical and

Recebido o artigo este é analisado face ao cumpri-

Resumos e Descritores: o resumo terá que ter, no má-

functional perspectives on the development of humor du-

mento das normas estabelecidas nas Instruções aos

ximo, 120 palavras e quando de investigação deve con-

ring infancy childhood, and adolescence In: Mahemow K,

Autores, sendo liminarmente rejeitado se estas não

ter: objectivo da investigação, metodologia, procedimen-

McCluskey-Fawcett K, McGhee P. (Eds). Humor and aging.

forem cumpridas. Quando aceite, o artigo passa por

tos de selecção dos participantes do estudo, principais

Orlando: Academic Press; 1986. p. 53-80.

um processo de avaliação de dois revisores, que emi-

resultados e conclusões. Deverão ser destacados os

Artigos de periódicos

tem pareceres independentes. Quando existir dis-

novos e mais relevantes aspectos do estudo. Seguida-

Sudres J. La créativité des adolescents: de banalités en

cordância dos pareceres, um Membro do Conselho

mente ao resumo incluir 3 a 5 descritores. De acordo

aménagements. Neuropsychiatr Enfance Adolesc. 2003;

Científico, que não esteja envolvido em conflito de

com a Associação Portuguesa de Documentação e In-

51, 49–61.

interesses, emitirá o parecer definitivo. Se existirem

formação em Saúde os artigos publicados na área da

A exactidão das referências é de responsabilidade dos

alterações a efectuar, ao artigo, estas serão envia-

saúde, deverão adoptar como base de indexação, a lis-

autores.

das, como sugestão, para os autores. Em caso de

ta de Descritores em Ciências da Saúde - DeCS

Solicita-se que estes consultem as normas de Vancouver

co-autoria deve ser bem explícita a contribuição de

(http://decs.bvs.br), a qual corresponde à tradução bra-

para a correcta referenciação de todos os tipos de docu-

cada autor.

sileira do Medical Subject Headings (MeSH) disponí-

mentos utilizados. Sempre que possível e adequado, o au-

g) Agradecimentos – Podem surgir de acordo com

vel em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e

tor deve incluir duas ou mais referências, de publicações

o desejo dos autores e centram-se no agradecimento

elaborado pela NLM (National Library of Medicine). De-

da Nursing Portuguesa, no artigo.

a pessoas/entidades que contribuíram, efectivamente,

verão, no entanto, salvaguardar as diferenças de termi-

d) Aspectos Éticos

para o trabalho em causa, desde que estas tenham

nologia usada em Portugal e no Brasil.

Nas pesquisas que envolvem seres humanos os autores

dado autorização expressa.

AVISO Nenhuma das partes desta revista pode ser

além do uso legal como breve citação em arti-

conta através do tel. 213 584 300 ou do e-mail

utilizada ou reproduzida, no todo ou em parte,

gos e críticas) sem autorização prévia por escri-

geral@nursingportuguesa.com

por qualquer processo mecânico, fotográfico,

to da Informação em Saúde.

electrónico ou de gravação, ou qualquer outra

Se desejar reproduzir qualquer dos artigos desta

Edições especiais, incluindo capa personalizada

forma copiada, para uso público ou privado,

revista, deverá contactar os nossos gestores de

estão disponíveis.

ÍNDICE I

JUNHO .12

SAÚDE NA CRIANÇA

JUNHO 2012 EDIÇÃO Nº281

12 Profissão

26 Agenda

Cuidar a pessoa potencial dadora de órgãos e tecidos

27 Suplemento

04 Editorial

– A propósito de um caso clínico

Saúde na criança

05 Tema de Capa

18 Doenças Infecciosas

Estudo das necessidades dos cuidadores informais de idosos

Quais os fatores que condicionam a adesão do doente seropositivo ao regime terapêutico: Revisão sistemática da literatura

do conselho de Ílhavo

REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM

FUNDADA EM 1988 - Periodicidade: Mensal DIREÇÃO CIENTÍFICA Francisco Vidinha direccaocientifica@nursingportuguesa.com DIREÇÃO EDITORIAL Aida Borges CORPO DE REVISÃO Andreia Silva, Escola Superior de Saúde de Portalegre Amélia Matos, Hospital de Santa Maria Artur Batuca, INEM Carlos Melo-Dias, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Cristina Miguéns, Centro de Saúde da Figueira da Foz Elaine Pina, Coordenadora da Comissão Nacional de Controlo de Infeção Emília Costa, Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve Filipa Veludo, ICS – Universidade Católica Portuguesa Filomena Matos, Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve Helena Arco, Escola Superior de Saúde de Portalegre Ilda Lourenço, CHCL – Hospital de São José José Vilelas, Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa

PARCERIAS

Luísa Brito, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Manuela Néné, Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa Maria Adelaide Soares Paiva, Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve Maria da Conceição Silva Farinha, Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve Maria Filomena de Oliveira Martins, Escola Superior de Saúde de Portalegre Mário de Oliveira Martins, Escola Superior de Saúde de Portalegre Nuno Salgado, IPO de Coimbra Paula Sapela, Escola Superior de Saúde Lopes Dias Paulo Alves, UCP Porto Pedro Lopes Ferreira, Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra Pedro Parreira, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Raul Cordeiro, Escola Superior de Saúde de Portalegre DEPARTAMENTO DE PUBLICIDADE DIRETORA COMERCIAL Andrea Lima DIRETORA DE PUBLICIDADE Fátima Lima - fatimalima@informacaoemsaude.com Tlm. 919 673 470

ASSISTENTE DE PUBLICIDADE Nádia Neto - nadianeto@informacaoemsaude.com Tel. 21 358 43 00 GESTORA DE PUBLICIDADE Filomena Valente DEPARTAMENTO DE ASSINATURAS assinaturas@nursingportuguesa.com Tel. 21 358 43 02 Fax. 21 358 43 09 PROJETO GRÁFICO E PRÉ-IMPRESSÃO TED-Tempora Design

Registo ICS n. 112 746 • Direitos de autor: Todos os artigos Direitos de Autor e não podem ser total ou parcialmente reproduzidos sem a permissão prévia por escrito da empresa editora da revista. A NURSING envidará todos os esforços para que o material mantenha total fidelidade ao original, pelo que não pode ser responsabilizada por gralhas ou outros erros gráficos entretanto surgidos. As opiniões expressas em artigos assinados não correspondem necessariamente às opiniões dos editores.

EDITORA

ENDEREÇO Rua Padre Luís Aparício n 11 - 3ºA 1150-248 LISBOA CONTACTOS Telef.: 21 358 43 00 • Fax: 21 358 43 09

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*Escolas, hospitais, centros de saúde, bibliotecas Estes preços incluem IVA à taxa de 6%. O número no qual se inicia a assinatura corresponde ao mês seguinte ao da recepção do pedido de assinatura nos nossos serviços.

I EDITORIAL

JUNHO .12

CRISE… PALAVRA DE ORDEM NA SAÚDE!

FRANCISCO VIDINHA

O OPSS (Observatório Português dos Sistemas de Saú-

junto de postulados enquadráveis numa mudança de pa-

a sedimentar ou ampliar as suas competências.

de) divulgou recentemente o seu habitual Relatório da Pri-

radigma na forma como se entende e operacionaliza o SNS.

A Nursing Portuguesa, na senda da sua missão, dispo-

mavera que titulou “Crise&Saúde, um país em sofrimen-

Não é nosso objetivo, enquanto Revista de Formação con-

nibiliza aos seus leitores mais um conjunto de artigos

to”1. Atrevo-me a afirmar que nada de novo, já que este

tínua em Enfermagem, efetuar qualquer análise ou comen-

com temas sobre diferentes áreas funcionais da ativi-

relatório, na continuação dos anteriores “Desafios em tem-

tário, mas simplesmente chamar a atenção para dois do-

dade dos enfermeiros.

pos de crise” (2010) e ”Da depressão da crise para a go-

cumentos que poderão conter um conjunto de informações

vernação prospectiva da saúde” (2011), alerta para um con-

suscetíveis de configurar as nossas reflexões.

junto de considerações encabeçadas pela afirmação de

A Qualidade é um conceito chave emergente ou explíci-

que existe uma considerável base de conhecimento dos

to nos documentos, assim como nas conversas dos ato-

efeitos de uma crise socioeconómica (desemprego, en-

res do sistema de saúde, afirmando-se que os fins da pres-

Bibliografia

dividamento, empobrecimento) sobre a saúde e os siste-

tação de cuidados de saúde garantem-se hoje através da

1 – Observatório Português dos sistemas de Saúde

mas da saúde. A explicação detalhada de tais efeitos sur-

aplicação dos princípios e metodologias da qualidade, in-

(OPSS) – Relatório de Primavera 2012 – Crise & Saúde,

ge logo no início do documento, em que se recomenda

seridos numa visão estratégica e sistémica de gestão da

um país em sofrimento. In: http://www.observaport.org/si-

que o leitor deve analisar o documento no enquadramen-

qualidade, acompanhados do conhecimento e utilização

tes/observaport.org/files/RelatorioPrimavera2012_OPSS.pdf

to socioeconómico de crise, que o País atravessa.

da mais atualizada qualidade técnica.

2 – Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar – Rela-

Penso que este documento deve ser lido em conjugação

O incremento da qualidade na prestação de cuidados de

tório final – OS cidadãos no centro do sistema. Os Pro-

com o Relatório produzido pelo Grupo Técnico para a Re-

saúde pode socorrer-se duma vasta panóplia de ferramen-

fissionais no centro da mudança. Ministério da Saúde, No-

forma Hospitalar, coordenado por Mendes Ribeiro (2011).

tas disponibilizadas a todos os técnicos de saúde.

vembro 2011 In: http://www.min-saude.pt/NR/rdonly-

Este último titulado “Os cidadãos no centro do sistema. Os

Cabe a cada um de nós, através da metodologia que con-

res/84FCFCE2-3C84-4ABE-8E5F-

profissionais no centro da mudança”2 apresenta um con-

siderar mais adequada conhecê-las e usá-las de forma

AD4DDB0B46F4/0/RelatorioGTRH_Nov2011.pdf

TEMA DE CAPA I

JUNHO .12

ESTUDO DAS NECESSIDADES DOS CUIDADORES INFORMAIS DE IDOSOS DO CONCELHO DE ÍLHAVO Diagnosis of the informal elderly caregivers needs in the Council of Ílhavo MARIA JOSÉ SILVA

MANUELA FERREIRA

Enfermeira do Serviço de Urgência do Hospital Infante Dom Pedro de Aveiro, E.P.E.

Professora da Escola Superior de Enfermagem Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira Azeméis

LARA MONTEIRO

FERNANDA GABRIEL

Enfermeira do Centro de Saúde de Aveiro - ACeS Baixo Vouga II

Enfermeira Especialista da Unidade de Saúde Pública - ACeS Baixo Vouga II

ANABELA SILVA

Enfermeira do Centro de Saúde de Aveiro - ACeS Baixo Vouga II Recebido para publicação: Fevereiro de 2011 Aprovado para publicação: Maio de 2011

RESUMO Introdução: A prestação de cuidados requer um esforço contínuo ao nível cognitivo, emocional e físico, muitas vezes não reconhecido. Objetivos: O presente estudo tem como objetivos analisar a relação entre a sobrecarga dos cuidadores informais e as variáveis sociodemográficas e o grau de dependência do idoso. Métodos: A amostra é composta por 49 cuidadores informais de idosos, do concelho de Ílhavo, acompanhados em visita domiciliária de enfermagem, no mês de Junho de 2010. A opção metodológica direcionou-se para um estudo de tipo correlacional. Foi aplicado um questionário constituído por questões de resposta direta e três escalas: Katz, Barthel e Zarit. No tratamento de dados utilizou-se o programa SPSS (versão 17.0). Resultados: As variáveis estado civil, habilitações literárias, duração da prestação de cuidados e necessidades formativas não se correlacionam com a sobrecarga do cuidador. O grau de dependência do idoso e o apoio social correlacionaram-se com a sobrecarga do cuidador informal. Conclusões: Os resultados sugerem que deve ser promovido um programa de intervenção que tenha como prioridades as respostas às necessidades dos cuidadores informais, de acordo com o grau de dependência do idoso, da sobrecarga do cuidador e da existência ou não de apoio social. Palavras-chave: Cuidadores Informais; Dependência; Sobrecarga; Necessidades; Idosos.

ABSTRACT Introduction: The provision of care requires a continuous effort at cognitive, emotional and physical, often unrecognized. Objectives: This study aims to analyze the relationship between variables: demographic characteristics, degree of dependency of the elderly, the burden of informal caregivers. Methods: The sample is composed by 49 informal caregivers, the council of Ílhavo being treated at the nursing home visit, in June 2010. The methodology headed towards a kind of correlational study. A form was used consisting of questions requiring a direct answer and three scales: Katz, Barthel and Zarit. For data processing was used SPSS (version 17.0). Results: No significant correlations were shown between the variables marital status, education, duration of care, training needs and caregiver burden. Rather, the degree of dependence on the elderly and social support conditioned the informal caregiver burden. Conclusions: The results suggest that should be promoted a program of intervention that has as priorities the answers to the needs of informal caregivers, according to the degree of dependency of the elderly, the caregiver burden and the presence or absence of social support. Keywords: Informal caregivers; Dependence; Overload; Needs; Elderly. INTRODUÇÃO O envelhecimento é atualmente considerado o fenómeno social mais importante do Século XXI. Na verdade, envelhecer é um processo natural, biológico, psicológico e social, dinâmico e não sinónimo de doença

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 5

I TEMA DE CAPA

JUNHO .12

mais de apoio aos idosos, de forma a garantir a satisfação das suas necessidades e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida(6). No grupo de redes de suporte formal incluem-se: os lares de terceira idade, centros de dia, serviços de apoio domiciliário e as instituições de saúde. Assim, o cuidado formal é habitualmente executado por profissionais, designados de cuidadores formais(2). O cuidado informal é executado maioritariamente no domicílio e habitualmente por elementos da família, amigos, vizinhos ou outros, designados por cuidadores informais(7). Os membros da família constituem importantes fontes de informação em saúde e são influentes na tomada de decisão do tratamento do utente. Bevan e Pecchioni(8) defendem que para se alcançar resultados em saúde

Foto: Sgc I Dreamstime

com maior qualidade, devem seguir-se algumas recomendações, tais como conhecer a literacia do cuidador, promover a formação pelos pares, dar informações por escrito e ter em conta a saúde dos cuidadores. Também Parker e colaboradores(9) revelaram que existiam grandes necessidades de informação em todas as fases do processo de doença do idoso, tendo de ser adequadas a cada estádio e às próprias expectativas de vida. Travis e colaboradores(10) relataram que os cônjuges dos idosos apresentam diferentes necessidades comparativamente aos filhos, ou seja, necessitam de mais apoio emocional e os filhos de mais esclarecimentos legais. Estes concluíram também que a dificuldade na administração de medicação aumenta quanto maior o nível de habilitação do cuidador. Sisk(11) salienta que alguns cuidadores informais tinham mais necessidades de apoio e de aconselhamento profissional, quando os seus familiares estão com medo, com raiva ou confusos. Exel e colaboradores compararam três grupos distintos de cuidadores informais: os que precisam de cuidados temporários, os que precisam mas não assumem a necessidade de pausa e os que não precisam de cuidados substanciais.

ou dependência. No entanto, apesar da maioria dos idosos não ser dependente, essa probabilidade aumenta com a idade(1). Segundo Sequeira(2,p.28), o grau de dependência no idoso é definido como “(...) a incapacidade que este possui para cuidar de si próprio no contexto em que vive”. Baltes e Silverberg(3) descrevem três tipos de dependência: estruturada (circunstância cultural que atribui valor ao ser humano em função do que é, enquanto produz), física (decorre da incapacidade funcional, ou seja, da falta de condições para realizar as atividades de vida diária) e comportamental (é socialmente induzida, pois advém do julgamento e das ações de outrem). Neste contexto, a dependência da pessoa idosa é influenciada por uma junção de inúmeros fatores e está intimamente relacionada com a incapacidade do idoso satisfazer as suas necessidades. Ricci e colaboradores(4) avaliaram o desempenho das atividades da vida diária dos idosos, no seu domicílio, utilizando um instrumento de medida validado e confiável, e concluíram que a consistência das medidas é concordante, perante a perceção do cuidador e do profissional de saúde. De acordo com Caldas(5), a dependência deve ser abordada por intermédio de programas que incluam estratégias de promoção da saúde e que estabeleçam redes de apoio, para quem necessita de cuidados de longa duração. Estes programas devem fazer parte de políticas públicas que envolvam todos os setores da sociedade, de forma a dar resposta a todos os idosos dependentes, com ou sem suporte familiar. Face a esta realidade, as sociedades vão tentando encontrar respostas, criando redes de suporte formais e infor-

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 6

Os membros da família constituem importantes fontes de informação em saúde e são influentes na tomada de decisão do tratamento do utente

Um outro estudo revelou que aquilo que é percecionado como importante pelo cuidador pode não o ser pelo utente, pelo que deve existir uma maior preocupação por parte dos profissionais, de modo a avaliar na prática, os conhecimentos do cuidador e o seu modo de intervenção(12). Ao investigar a associação entre o apoio social percebido e recebido e a sobrecarga do cuidador Chiou e colaboradores(13) concluíram que a sobrecarga era suscetível de ser maior quando os cuidadores tinham níveis mais baixos de suporte familiar e social. Os cuidadores do sexo feminino atribuem maior importância ao apoio do que os do sexo masculino e salientam que deve existir informação e suporte adequados consoante a experiência na prestação de cuidados(14). Os cuidadores que prestam cuidados a doentes crónicos no domicílio estão potencialmente em risco, no que diz respeito ao declínio da sua saúde física e psicológica(15). A depressão foi o principal fator associado ao aumento da sobrecarga(16). Há estudos que indicam que a idade do utente e o rendimento do cuidador são estatisticamente significativos para a sua sobrecarga(17).

JUNHO .12

TEMA DE CAPA I

Os cuidadores que têm comportamentos promotores de saúde são aqueles que apresentam menor sobrecarga(11). Tal poderá ser conseguido através do desenvolvimento de programas de intervenção. Também as vivências dos cuidadores e profissionais que participaram num programa de apoio a cuidadores familiares revelaram que a escuta ativa e o levantamento de questões permitem identificar e contextualizar as necessidades, o que facilita a definição de estratégias(18). Segundo Jansma e colaboradores(19) a comunicação é considerada o fator mais importante, seguida da aquisição de competências sobre a prestação de cuidados, o reconhecimento do seu estado de saúde e, por último, a presença de rede social. Os cuidadores também expressaram a necessidade de apoio no luto após a morte do familiar. Quanto à metodologia do programa de intervenção, a maioria afirmou que gostaria de participar num programa de apoio, pelo menos parcialmente, em conjunto com o familiar no domicílio, orientado com um profissional com formação e experiência na área. Pereira e Filgueiras(20) apontam para a importância da promoção de um suporte de qualidade dirigido aos cuidadores informais, que tenha em vista as especificidades socioculturais e a criação de serviços para lhes prestar assistência. Chen e colaboradores(21) realizaram uma análise descritiva e comparativa para detetar as diferenças entre utilizadores e não utilizadores de serviços de apoio ao cuidador. Os resultados revelaram que a consultadoria, a formação e o apoio financeiro estão associados a uma diminuição da sobrecarga. Hudson e colaboradores(22) avaliaram um programa de intervenção psico-educacional para cuidadores de familiares em fase terminal, que se encontravam no domicílio. Estes sugeriram que não houve nenhum efeito relativamente à melhoria da prestação de cuidados, à autoeficácia, à competência e ansiedade, mas encararam de forma significativamente mais positiva a sua situação enquanto cuidadores. Exel e colaboradores(23) compararam três grupos distintos de cuidadores informais: os que precisam de cuidados temporários, os que precisam mas não assumem a necessidade de pausa e os que não precisam de cuidados substanciais. Os dois primeiros grupos têm grandes encargos, ao contrário do terceiro. O primeiro e terceiro grupos têm grande satisfação que deriva do cuidado prestado, mas os dois primeiros preferiam ter outra pessoa a assumir essa tarefa. Yeh e colaboradores(24) revelam que a maior sobrecarga está relacionada com o nível de dependência do idoso e a saúde precária do cuidador. Após a colocação no lar, por um período de quatro meses, a sobrecarga diminuiu sobretudo nos itens: falta de apoio familiar, impacto no diaa-dia e na sua saúde. A duração da prestação de cuidados foi o único fator previsível da mudança da carga global. MATERIAL E MÉTODOS O estudo realizado é do tipo correlacional. A população em estudo foi constituída por sessenta e dois cuidadores informais de idosos que beneficiaram de visita domiciliária de enfermagem do Centro de Saúde de Ílhavo Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Vouga II, durante o mês de Junho de 2010 (por ser o meio do ano e o mês mais recente) identificados no programa informático Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem. Os critérios de inclusão na amostra foram: ter 65 ou mais anos, estar inscrito no Centro de Saúde, com visita domiciliária de enfermagem

horário PÓS-LABORAL

conhecimentos para a vida

PÓS-GRADUAÇÕES NA ÁREA DE

ENFERMAGEM ANESTESIOLOGIA E CONTROLO DA DOR URGÊNCIA E EMERGÊNCIA HOSPITALAR SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: NEONATAL E PEDIÁTRICA CUIDADOS INTENSIVOS PARA ENFERMEIROS BLOCO OPERATÓRIO GESTÃO E LIDERANÇA EM SERVIÇOS DE SAÚDE EMERGÊNCIA E REABILITAÇÃO DO AVC ENFERMAGEM FORENSE

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pos-graduacoes@uatlantica.pt Revista Nursing; Edição junho 2012; pág.7

www.uatlantica.pt

I TEMA DE CAPA

no mês de Junho de 2010, possuir cuidador informal e residirem no concelho. Participaram no estudo 49 cuidadores informais que constituíram uma amostra intencional. Foi efetuada entrevista para a aplicação do instrumento de colheita de dados, no Centro de Saúde e na grande maioria, por impossibilidade de deslocação dos cuidadores, nos seus domicílios. A aplicação do questionário foi da responsabilidade dos investigadores, sendo antecedida da apresentação dos objetivos do estudo e do consentimento informado por escrito. Como instrumento de colheita de dados foi utilizado um questionário constituído por duas partes: uma referente ao idoso e outra ao cuidador informal. A primeira parte relativa ao idoso é constituída por quatro questões de resposta direta e dois Índices, o de Katz e o de Barthel. O Índice de Katz é um instrumento amplamente usado na avaliação do grau de autonomia, pelo que se adotou a versão e classificação utilizada pela Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Elaborado por Katz e colaboradores(25) é constituído por 6 dimensões (tomar banho, vestir-se, higiene, deslocar-se, continência e alimentar-se). Cada uma destas dimensões é operacionalizada em três graus (sendo que o primeiro corresponde a níveis de maior autonomia e o terceiro a níveis de menor autonomia). Os resultados traduzem o grau de autonomia em 4 categorias: independente (6), parcialmente dependente (7 a 10), dependente (11 a 17) e totalmente dependente (≥17). O Índice de Barthel é um instrumento validado para a população portuguesa, com um nível de fidelidade elevado (alfa de Cronbach de 0,96), apresentando os itens da escala correlações com a escala total entre r = 0,66 e r = 0,93, ou seja, constitui um bom instrumento de avaliação do grau de autonomia das pessoas idosas(26). O Índice de Barthel, construído por Mahoney e Barthel(27), é um instrumento que avalia o nível de independência do sujeito para a realização de dez atividades básicas de vida (alimentação; banho; vestir/despir; higiene pessoal; dejeções; micção; usos de retrete; transferência cadeira cama; deambulação; subir e descer escadas). Na versão original a pontuação da escala varia de 0 a 100 pontos (com intervalos de 5 pontos). A pontuação mínima de 0 corresponde a máxima dependência para todas as atividades de vida diárias avaliadas e a máxima de 100 equivale a independência total para as mesmas atividades de vida diárias. Neste sentido, para os resultados da escala consideram-se quatro categorias: dependência total (< 20); dependência grave (20 a 35); dependência moderada (40 a 55); dependência leve (≥60). Dentro da dependência leve, os autores consideram ainda o valor de 100 como independência em todas as atividades e o valor de 90 em caso de ir com cadeira de rodas. A segunda parte, dirigida ao cuidador informal, é constituída por dez questões de resposta direta e pela Escala de Zarit. A Escala de Zarit(28) apresenta vinte e dois itens que se dividem em quatro fatores: “Impacto da prestação de cuidados”; “Relação interpessoal”; “Expectativas com o cuidar”; “Perceção de autoeficácia”. Os dois primeiros fatores estão direcionados para a sobrecarga objetiva e os dois últimos para a sobrecarga subjetiva. O primeiro fator pretende avaliar o impacto no cuidador, associado à prestação de cuidados. O segundo fator reflete as implicações na relação entre o cuidador e o idoso dependente. O terceiro fator engloba as expectativas que o cuidador tem face ao cuidar, relativamente ao futuro. O quarto fator está direcionado para avaliar a perceção de

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 8

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autoeficácia do cuidador, ou seja, a perceção acerca do desempenho do seu papel. Cada item é operacionalizado nas categorias: nunca (1); quase nunca (2); às vezes (3); muitas vezes (4) e quase sempre (5). Nesta versão obtém-se um score global que varia entre 22 e 110, em que um maior score corresponde a uma maior perceção de sobrecarga, de acordo com os seguintes pontos de corte: menor que 46 (sem sobrecarga); entre 46 a 56 (sobrecarga ligeira); maior que 56 (sobrecarga intensa). A Escala de Zarit encontra-se validada para a população portuguesa e apresenta uma boa consistência interna avaliada através do alfa de C ronbach (_ = 0,93). Foi aplicado um pré-teste a uma amostra de seis indivíduos, no sentido de aferir o instrumento de colheita de dados. Para o tratamento de dados foi utilizado o programa informático Statistical Package for the Social Sciences, na Versão 17.0, tendo sido realizada uma análise descritiva e inferencial. Relativamente à análise inferencial, foi feito o teste de KolmogorovSmirnov e seguiu-se a via não paramétrica. Os testes utilizados foram: Mann- Whitney Test U, Ro Spearman e Kruskal Wallis. Os níveis de significância que se utilizaram foram estabelecidos para os seguintes: Sig MENOR 0,05; Sig MENOR 0,01; Sig MENOR 0,001, correspondendo a significativo, muito significativo e altamente significativo, respetivamente.

A população em estudo foi constituída por 62 cuidadores informais de idosos que beneficiaram de visita domiciliária de enfermagem do Centro de Saúde de Ílhavo - Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Vouga II, durante o mês de junho de 2010, identificados no programa informático Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem

RESULTADOS A maioria dos idosos é do sexo feminino (59,2%), apresenta um intervalo de idades entre os 67 e os 98 anos e uma média de 80,6 anos. O principal estado civil é o casado (55,1%), seguido do viúvo (36,7%) e do solteiro (8,2%). As patologias dominantes são: doenças cardiocerebrovasculares (49%), seguida das doenças do foro mental e psíquico (18,5%), de tumores malignos e diabetes (6,1%) e sequelas de acidentes e doenças do aparelho respiratório (2%). Das outras patologias determinantes, salientam-se as artroses. Quanto ao grau de dependência, segundo o Índice de Katz, a maioria é totalmente dependente (38,8%), seguida da dependente (30,6%), parcialmente dependente (18,3%) e da independente (12,2%). Relativamente ao Índice de Barthel, 48% apresenta dependência total, 34% corresponde a dependência leve, 8% tem dependência grave, 6% dependência moderada e, finalmente, 4% a independência em todas as atividades. Relativamente aos cuidadores, a maioria são do sexo feminino (69,4%), apresentam um intervalo de idades entre os 31 e 90 anos, com uma

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média de 61,2 anos. O estado civil melhor representado é o de casado/união de facto (77,6%), seguido do divorciado/separado e viúvo (8,2%) e solteiro (6%). Quanto às habilitações literárias, a maioria possui o 1 Ciclo do ensino básico (44,9%), 18,4% não frequentou o sistema de ensino formal, 14,3% é detentora do 2 ciclo do ensino básico, seguido do ensino secundário (10,2%), do 3 ciclo do ensino básico e do ensino superior (6,1%). A maior parte encontra-se reformada/pensionista (36,7%), seguida de doméstica (22,4%), empregada a tempo inteiro (16,4%), desempregada (14,3%) e empregada a tempo parcial (6,1%). Outros apresentam-se na condição de incapacidade provisória. O grau de parentesco com a pessoa mais significativa é o de cônjuge/compa-

está correlacionado com a sobrecarga do cuidador (U=170,500; Sig=0,046), ou seja, os resultados indicam que quanto maior é o apoio social menor é a sobrecarga do cuidador (Quadro I). Também o grau de dependência do idoso e a sobrecarga do cuidador (Quadro II) apresentam uma correlação significativa para o Índice de Katz (_=0,398; Sig=0,005) e Índice de Barthel (_= -0,533; Sig=0,000). Isto é, à medida que aumenta o grau de dependência do idoso (avaliado pelo índice de Katz e Barthel) aumenta a sobrecarga do cuidador. Os resultados da análise estatística inferencial indicam que não existe correlação entre o estado civil (Quadro III - t=7,284; Sig=0,063); as habilitações literárias (Quadro IV - _=-0,209; Sig=0,150); a duração da prestação de cui-

nheiro (44,9%), seguido do de filho (28,6%), outro membro (20,4%) e nora/genro (6,1%). A maioria coabita com a pessoa a quem presta cuidados (73,5%). Quanto à durabilidade da prestação de cuidados, a maioria fá-lo há mais de três anos (53,1% com um espaço temporal de 3 a 36 anos), seguido de um a dois anos (24,5%), entre seis meses a um ano (10,2%), há menos de seis meses (6,1%). No que respeita ao apoio social, a maioria não usufrui (67,3%). Quanto às necessidades formativas, a maioria refere estar informada acerca dos diferentes assuntos, à exceção do apoio emocional/luto (69,4%), seguido dos direitos e recursos sociais, bem como de atividades recreativas (36,7%). Das restantes necessidades formativas, as que se mostram mais evidentes foram a mobilidade, as técnicas de alívio da dor, a prevenção de acidentes/segurança e as técnicas de comunicação com 57,1%. Quanto à sobrecarga do cuidador medida através da Escala de Zarit, podemos afirmar que existem 41% de cuidadores que não apresentam sobrecarga, 22,3% apresentam sobrecarga ligeira e 36,7% têm sobrecarga intensa. Relativamente à relação entre a sobrecarga do cuidador e o apoio social e o grau de dependência do idoso, podemos concluir que o apoio social

dados (Quadro V - _=0,096; Sig=0,510); as necessidades formativas (não existe significância nos 15 itens avaliados) e a sobrecarga do cuidador. Quadro III – Estado Civil versus Sobrecarga do Cuidador Informal Estado Civil

Sobrecarga do Cuidador

Casado(a) /Em união de facto

Divorciado(a) / Separado(a)

Viúvo(a)

Solteiro(a)

Média Rankings

26,43

16,25

11,63

36,33

Apoio Social

Sig.

Sim

32,7

493,50

170,500

0,046

Não

67,3

731,50

0,063

Sobrecarga do Cuidador

2o Ciclo do E. Básico

3o Ciclo do E. Basico

Não frequentou o ensino

1o Ciclo do E. Básico

18,4

44,9

14,3

6,1

Sobrecarga do Cuidador Informal

Mean Rank

7,28

Quadro IV - Habilitações Literárias versus Sobrecarga do Cuidador Informal

Habilitações Literárias

Sig.

Teste Kruskal-Wallis

Quadro I - Apoio Social versus Sobrecarga do Cuidador Informal

Ensino Superior

Sig.

-0,209

0,150

10,2

6,1

Ensino Secundário

Teste r de Spearman Teste U de Mann-Wittney

Quadro V -Duração da Prestação de Cuidados versus Sobrecarga do Cuidador Informal

Quadro II - Grau de Dependência do Idoso versus Sobrecarga do Cuidador Informal Sobrecarga do Cuidador Informal

Duração da prestação de cuidados

Média

Sig.

Katz

0,398

13,53

4,45

0,005

Barthel

-0,533

34,89

35,38

0,000

Teste r de Spearman

Sobrecarga do Cuidador

<3 meses

3 - 6 meses

6 - 12 meses

1 - 2 anos

>3 anos

Sig.

0,096

0,510

6,1

10,2

24,5

53,1 Teste r de Spearman

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I TEMA DE CAPA

DISCUSSÃO O presente estudo pretende avaliar as necessidades dos cuidadores informais, com vista a uma futura intervenção nesta área. Segundo alguns autores os cuidadores que possuem mais habilitações estão mais capacitados para gerir o processo de cuidar e assim reduzir a sua sobrecarga(21). No entanto, tal não foi comprovado neste estudo. Relativamente à relação entre a duração da prestação de cuidados e a sobrecarga dos cuidadores informais, esta não é observável. Este resultado vai ao encontro a Exel e colaboradores(23), que referem que os cuidadores que precisam de descanso, por vezes não o assumem e apresentam resistência em fazê-lo. Pelo contrário, Yeh e colaboradores(24) revelaram que a duração de prestação de cuidados é o único fator previsível da mudança de carga global. No que diz respeito à relação entre as necessidades formativas e a sobrecarga dos cuidadores informais não se verificou correlação, provavelmente pelo facto dos idosos serem alvo de visita domiciliária de enfermagem, o que leva a acreditar que as dúvidas foram sendo dissipadas ao longo do tempo e os ensinos adequados ao cuidador. Apesar destes resultados, os cuidadores revelaram ainda necessitar de formação relativamente ao apoio emocional/luto, direitos/recursos sociais e nas atividades recreativas. Tal é sustentado por estudos que expressam a necessidade de apoio no luto, com adequação no suporte, de acordo com as especificidades socioculturais e reforço emocional através de programas de intervenção psico-educacionais(19,20,22). Tendo em conta que não existe relação entre o estado civil e a sobrecarga dos cuidadores informais, poder-se-á concluir que este facto é influenciado pela maioria da amostra se encontrar casada/união de facto (77,6%). O ato de cuidar é encarado pela família como um dever associado ao matrimónio e à própria sociedade que lhes incute, em primeira instância, essa responsabilidade.

Neste estudo concluiu-se que à medida que aumenta o grau de dependência do idoso aumenta a sobrecarga do cuidador. Concluiu-se ainda que o apoio social e dos profissionais de saúde pode prevenir e reduzir a sobrecarga do cuidador Também se conclui que existe relação entre a inexistência de apoio social e a elevada sobrecarga objetiva e subjetiva dos cuidadores informais. Ao investigar a associação entre o apoio social percebido e recebido e a sobrecarga do cuidador concluiu-se que o cansaço do cuidador é passível de ser influenciado pela presença, ou não, de rede social de apoio. O facto do cuidador do idoso ter maior responsabilidade e não a compartilhar com estruturas da comunidade, favorece o seu cansaço físico, emocional e psíquico(13). Ainda para Jansma e colaboradores(19), os cuidadores gostariam de participar num programa de apoio em conjunto com o familiar, no seu domicílio, orientado por um profissional com formação e experiência na área. Também Chen e colaboradores(21) referem que a consultadoria, a formação e o apoio financeiro estão associados à diminuição da sobrecarga.

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Neste estudo verifica-se que existe relação significativa entre o grau de dependência do idoso (índice de Katz e Barthel) e a sobrecarga dos cuidadores informais. Neste sentido, Chiou e colaboradores(13) referem que o grau de dependência do idoso frequentemente afeta a saúde física e psicológica do cuidador. Outros estudos indicam que a idade do utente é estatisticamente significativa para a sobrecarga(16). O facto da maioria dos idosos da amostra se encontrarem numa situação de dependência total, nas atividades de vida diária, leva a que os cuidadores despendam de mais tempo na prestação de cuidados, em detrimento de outras tarefas de âmbito pessoal e social. Tal vai desencadear o sentimento de sobrecarga. Yeh e colaboradores(24) referem que a maior sobrecarga está relacionada com o nível de dependência do idoso e a saúde precária do cuidador. Os cuidadores que têm comportamentos promotores de saúde, são aqueles que têm menor sobrecarga(11). A avaliação dos resultados não pode deixar de ter em conta as limitações do estudo realizado, impondo prudência na sua interpretação e generalização. O tamanho da amostra não permite extrapolar os resultados para a população geral. Outra limitação decorre do desconhecimento de estudos com características idênticas, o que dificulta a comparação de resultados. CONCLUSÕES Neste estudo concluiu-se que à medida que aumenta o grau de dependência do idoso aumenta a sobrecarga do cuidador. Concluiu-se ainda que o apoio social e dos profissionais de saúde pode prevenir e reduzir a sobrecarga do cuidador. Assim, torna-se importante mobilizar diferentes recursos e formas de apoio e diferenciá-los segundo as necessidades do cuidador que, como se concluiu, estão diretamente correlacionados com o grau de dependência do idoso. Considera-se pertinente a elaboração futura de programas de intervenção, destinado a esta população-alvo, de forma a reduzir a sobrecarga dos cuidadores e, deste modo, promover a prestação de cuidados indiretos de melhor qualidade. Os programas devem ter como prioridades as respostas às necessidades dos cuidadores informais, de acordo com o grau de dependência do idoso, a sua sobrecarga e da existência ou não de apoio social. Este deverá ser avaliado através de indicadores que traduzam a eficácia das intervenções e as estratégias delineadas. Em Portugal, e no contexto da atual política de saúde, realça-se a premência da implementação das Equipas de Cuidados Continuados Integrados, de modo a que seja possível concretizar esta resposta.

Bibliografia 1. Costa M. Questões demográficas: repercussões nos cuidados de saúde e na formação dos enfermeiros. Coimbra: Formasau; 1999. 2. Sequeira C. Cuidar de idosos dependentes: diagnósticos e intervenções. Coimbra: Quarteto Editora; 2007. 3. Baltes M, Silverberg S. Dinâmica da dependência: Autonomia no Curso de Vida. São Paulo: Papirus; 1995.

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4. Ricci N, Kubota M, Cordeiro R. Concordância de observações sobre a capacidade funcional de idosos em assistência domiciliar. Rev Saúde Pública 2005;39(4):655-62. 5. Caldas C. Envelhecimento com dependência. Cad Saúde Pública 2003 Mai-Jun;19:773-81. 6. Leite, R. O Idoso Dependente em Domicilio. Salvador. Dissertação [Mestrado em Enfermagem] - Faculdade de Enfermagem de Bahia; 1995. 7. Nogueira, P. O Idoso: o sentimento de solidão ou o mito do abandono? Lisboa. Monografia [curso em Psicologia] - Instituto Superior de Psicologia Aplicada; 1996. 8. Bevan J, Pecchioni L. Understanding the impact of family caregiver cancer literacy on patient health outcomes. Patient Educ Couns 2008 Jun;71(3):356-64. 9. Parker S, Clayton J, Hancock K, Walder S, Butow P, Psych M, et al. A Systematic Review of Prognostic/Endof-Life Communication with Adults in the Advanced Stages of a Life-Limiting Illness. J Pain Symptom Manage 2007 Jul;34(1):81-93. 10. Travis S, Mcauley W, Dmochowski J, Bernard M, Kao H, Greene R. Factors associated with medication hassles experienced by family caregivers of older adults. Patient Educ Couns 2007 Apr;66(1):51-7. 11. Sisk RJ. Caregiver burden and health promotion. Int J Nurs Stud 2000 Feb;37(1):37-43. 12. Oliver D, Wittenberg-Lyles E, Demiris G, Washington K, Porock D, Day M. Barriers to Pain Management: Caregiver Perceptions and Pain Talk by Hospice Interdisciplinary Teams. J Pain Symptom Manage 2008 Oct;36(4):374-82. 13. Chiou C, Chang H, Chen P, Wanga H. Social support and caregiving circumstances as predictors of caregiver burden in Taiwan. Arch Gerontol Geriatr 2009 May-Jun;48(3):419-24. 14. Wackerbarth S, Johnson M. Essential information and support needs of family caregivers. Patient Educ Couns 2002 Jun;47(2):95-100. 15. Chang H, Chiou C, Chen N. Impact of mental health and caregiver burden on family caregivers physical health. Arch Gerontol Geriatr 2010 MayJun;50(3):267-71.

TEMA DE CAPA I

16. Grov E, Fossa S, Sorebo O, Dahl A. Primary Caregivers of cancer patientes in the palliative phase Soc Sci Med 2006 Nov;63(9):2429-39. 17. Papastavrou E, Charalambous A, Tsangari H. Exploring the other side of cancer care: The informal caregiver. Eur J Oncol Nurs 2009 Apr;13(2):128-36. 18. Lévesque L, Ducharme F, Caron C, Hanson E, Magnusson L, Nolan J, et al. A partnership approach to service needs assessment with family caregivers of an aging relative living at home: A qualitative analysis of the experiences of caregivers and practitioners. Int J Nurs Stud 2010 Jul;47(7):876-87. 19. Jansma F, Schure L, Jong B. Support requirements for caregivers of patients with palliative cancer. Patient Educ Couns 2005 Aug;58(2):182-6. 20. Pereira M, Filgueiras M. A dependência no processo de envelhecimento. Rev APS 2009 Jan-Mar;12(1):72-82. 21. Chen Y, Hedrick S, Young H. A pilot evaluation of the Family Caregiver Support Program. Eval Program Plann 2010 May;33(2):113-9. 22. Hudson P, Aranda S, Hayman-White K. A Psycho-Educational Intervention for Family Caregivers of Patients Receiving Palliative Care: A Randomized Controlled Trial. J Pain Symptom Manage 2005 Oct;30(4):329-41. 23. Exel J, Graaf G, Brouwer W. Care for a break? An investigation of informal caregivers’ attitudes toward respite care using Q-methodology. Health Policy 2007 Oct;83(2-3):332-42. 24. Yeh S, Johnsonb M, Wang S. The changes in caregiver burden following nursing home placement. Int J Nurs Stud 2002 Aug;39(6):591-600. 25. Katz S, Ford A, Moskowitz R, Jackson B, Jaffe M. Studies of illness in the aged.The index of adl: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963 Sep;21:914-9. 26. Araújo F, Ribeiro J, Oliveira A, Pinto C. Validação do Índice de Barthel numa Amostra de Idosos Não Institucionalizados. Rev Saúde Pública 2007 Jul-Dez;25(2):59-66. 27. Mahoney F, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J 1965;14:61-65. 28. Sequeira C. Adaptação e validação da Escala de Sobrecarga do Cuidador de Zarit. Rev Referência 2010 Mar;12(2):9-16.

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CUIDAR A PESSOA POTENCIAL DADORA DE ÓRGÃOS E TECIDOS - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO Take care of the potential person donor of organs and tissues - the purpose of a clinical case FILIPA BARROS

TIAGO AMARAL

Serviço de Urgência Geral do Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE (Hospital S. José)

Serviço de Urgência Geral do Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE (Hospital S. José), Viatura Médica de Emergência e Reanimação do Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE (VMER São José)

INÊS COSTA

Serviço de Urgência Geral do Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE (Hospital S. José) Recebido para publicação: Fevereiro de 2011 Aprovado para publicação: Abril de 2011

RESUMO O diagnóstico de Morte Cerebral é uma das chaves fundamentais no processo de doação e transplantação de órgãos e tecidos. Este último, por sua vez, trata-se de um processo complexo cuja finalidade passa pelo restabelecimento de funções essenciais de pessoas que de outra forma não teriam tratamento eficaz para a sua patologia. Apresenta-se, neste artigo, uma breve revisão da literatura como fundamento teórico de um caso clínico referente a uma pessoa de 58 anos em situação neuro crítica, admitida num Serviço de Urgência Polivalente de um hospital central, expondo as diferentes fases desde o acionamento da Viatura Médica de Emergência e Reanimação até à entrada no Bloco Operatório Central, onde acabou por ser dador de rins, fígado, pele e córneas. O principal objetivo passa por refletir acerca dos cuidados a prestar à pessoa potencial dadora de órgãos e salientar a importância da rápida agilização de métodos e procedimentos de toda a equipa multidisciplinar.

and Resuscitation Medical Vehicle until the entry in the Operating Room, where this person ended up being a kidney, liver, skin and cornea donor. The main goal is to reflect upon the care of the potential organ donor and emphasize the importance of rapid streamlining of methods and procedures for the entire multidisciplinary team. Keywords: Brain Death; Organ Donation; Transplantation; Donor.

Palavras-chave: Morte Cerebral; Doação de Órgãos; Transplantação; Dador.

INTRODUÇÃO O presente artigo pretende refletir a importância do cuidar a pessoa potencial dadora de órgãos, com particular enfoque no Serviço de Urgência. Para tal, optou-se por, após breve enquadramento teórico e contextualização da realidade do Gabinete Coordenador de Colheita e Transplantação (GCCT) do Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) no primeiro semestre de 2011, estudar um caso clínico. O mesmo baseia-se numa situação real, e serve como exemplo da necessidade premente da consciencialização da equipa multidisciplinar no cumprimento do procedimento multissectorial “Triagem e Assistência aos Doentes Neuro críticos”1 em vigor no CHLC, EPE desde 2010.

ABSTRACT The diagnosis of brain death is fundamental in the process of organ and tissues donation and transplantation. The latter is a complex process whose purpose is the reestablishment of essential functions on people who, would otherwise, have no effective treatment for their pathology. It is presented in this article a brief review of the literature as the theoretical basis of a clinical case concerning a 58 years-old person in critical neurological state, admitted into the emergency room of a central hospital, exposing the different stages from calling the Emergency

ENQUADRAMENTO TEÓRICO A doação e transplantação de órgãos é um processo complexo que se inicia com a identificação e manutenção da pessoa potencial dadora de órgãos2. Representa não só uma forma de salvar vidas como de restaurar funções essenciais para muitas pessoas que de outra forma não teriam tratamento eficaz para a sua patologia. Além disto, trata-se de um processo que tem sido alvo de análise ética e política há mais de trinta anos3. O diagnóstico de Morte Cerebral é uma das chaves fundamentais no processo de doação. Este diagnóstico tem uma concetualização, metodologia

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e enquadramento legal bem definidos na literatura científica, assim como um acervo legislativo e normativo próprios. Atualmente, não existe controvérsia significativa sobre o tema da morte cerebral, seja do ponto de vista da ciência, das religiões e da ética. Assim, qualquer doente neuro crítico cuja situação neurológica seja irreversível deverá ser monitorizado como potencial dador e, como tal, deverão sempre ser executadas as provas de morte cerebral, mesmo que eventualmente não venha a ser dador. Este diagnóstico deve ser independente da possibilidade de existência ou não de doação de órgãos, pelo que não devem existir critérios de diagnóstico diferentes para os não dadores4. A morte cerebral define-se, segundo a Declaração da Ordem dos Médicos (1994:6160) como a “cessação irreversível das funções do tronco cerebral”.

A doação e transplantação de órgãos é um processo complexo que se inicia com a identificação e manutenção da pessoa potencial dadora de órgãos. Representa não só uma forma de salvar vidas como de restaurar funções essenciais para muitas pessoas que de outra forma não teriam tratamento eficaz para a sua patologia A verificação de Morte Cerebral exige a realização de, no mínimo, dois conjuntos de provas com intervalo adequado à situação clínica e à idade; realização de exames complementares de diagnóstico sempre que considerado necessário; execução de provas de morte cerebral realizada por dois médicos especialistas (Neurologia, Neurocirurgia e/ou com experiência em Cuidados Intensivos), em que nenhum dos dois possa pertencer às equipas envolvidas no transplante de órgãos e tecidos e pelo menos um não deva pertencer à unidade ou serviço em que o doente esteja internado6. Confirmado o diagnóstico de morte cerebral, deve considerar-se sempre a possibilidade de doação de órgãos e iniciar medidas de manutenção à pessoa em causa4. Torna-se premente comunicar ao GCCT da respetiva área de influência, a presença de uma pessoa potencial dadora de órgãos, com o objetivo de se iniciar a avaliação clínica nos trâmites oportunos4. O conhecimento de todo o processo de doação e transplante, por parte da equipa multidisciplinar, evita procedimentos repetidos e/ou inadequados e possibilita a obtenção segura de órgãos e tecidos de qualidade2.

Foto: Sgc I Dreamstime

Para o estabelecimento do diagnóstico de morte cerebral é necessária a verificação de várias condições, designadamente, “conhecimento da causa e irreversibilidade da situação clínica; estado de coma com ausência de resposta motora à estimulação dolorosa na área dos pares cranianos; ausência de respiração espontânea; constatação de estabilidade hemodinâmica e da ausência de hipotermia, alterações endócrino-metabólicas, agentes depressores do sistema nervoso central e ou agentes bloqueadores neuromusculares (...)”5. O diagnóstico de Morte Cerebral implica, deste modo, a ausência total dos reflexos do tronco cerebral (reflexos foto motores com pupilas de diâmetro fixo, reflexos óculo cefálicos, reflexos óculo vestibulares, reflexos corneopalpebrais, reflexo faríngeo) e a realização da prova de apneia confirmativa da ausência de respiração espontânea5.

O conhecimento de todo o processo de doação e transplante, por parte da equipa multidisciplinar, evita procedimentos repetidos e/ou inadequados e possibilita a obtenção segura de órgãos e tecidos de qualidade.

De forma a uniformizar todos os procedimentos relativos à qualidade e segurança da colheita de órgãos humanos destinados à transplantação a nível da União Europeia, o Parlamento Europeu emitiu uma diretiva (2010/45/UE), com o objetivo de facilitar o intercâmbio de órgãos entre os estados membros7. A estabilidade hemodinâmica da pessoa potencial dadora de órgãos elevase como um dos principais focos de atenção dos profissionais de saúde, com vista à obtenção de órgãos viáveis. Uma vez que durante o processo de morte cerebral ocorrem alterações fisiológicas que contribuem para a instabilidade do dador, o enfermeiro tem a responsabilidade de monitorizar os parâmetros vitais, a fim de evitar as principais complicações, entre as quais: hipotensão arterial, hipotermia, hiponatrémia, alterações endócrino-metabólicas, coagulação vascular disseminada, diabetes insípida e edema pulmonar2. A rede nacional de coordenação de colheita e transplantação é constituída pelos coordenadores hospitalares de doação e por gabinetes coordenadores de colheita e transplantação. O GCCT do CHLC, EPE - Hospital de S. José - é um dos cinco gabinetes existentes a nível nacional e é da sua competência coordenar a atividade de colheita

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e transplantação de órgãos, tecidos e células nas instituições de saúde, públicas e privadas, da sua área de referência com eventual extensão a nível nacional e internacional7. A doação e transplantação de órgãos exigem critérios rigorosos. São critérios de exclusão de doação de órgãos, neoplasias ativas (com exceção para tumores primitivos não metastásicos do SNC, carcinoma in situ do colo do útero, carcinoma de células basais da pele e tumores renais com baixo grau de malignidade), septicemia não controlada ou de etiologia desconhecida, comportamento de risco para doenças infetocontagiosas, anticorpos HIV 1 e 2 positivos, anticorpos HTLV 1 e 2 positivos, Hepatite B e Hepatite C. Além destes, a pessoa potencial dadora deve ser alvo de testes para o Treponem a Pallidum e presença de anticorpos anti- CMV IgG, que só por si não constituem critérios de exclusão embora impliquem reavaliação quando associados a outros fatores9.

A estabilidade hemodinâmica da pessoa potencial dadora de órgãos eleva-se como um dos principais focos de atenção dos profissionais de saúde, com vista à obtenção de órgãos viáveis

Toda a pessoa em situação neuro crítica, que dá entrada nas Salas de Emergência, para além das intervenções prioritárias - A (Airway - Via Aérea), B (Breathing - Ventilação), C (Circulation - Circulação), D (Disability - Disfunção Neurológica), E (Exposure - Exposição)10- deverá ser avaliado por uma equipa médica de serviço, numa perspetiva multiprofissional. No caso de situações consideradas como irreversíveis, a equipa médica deverá avaliar se a situação clínica, irá, eventualmente, evoluir para morte cerebral, após o que deverá assegurar vaga numa Unidade de Cuidados Intensivos o mais precocemente possível. Um elemento da equipa (médico ou enfermeiro) deve igualmente contatar o GCCT ou o Coordenador Hospitalar de Doação, caso se confirme irreversibilidade neurológica1. A Lei n 12/93 de 22 de Abril prevê a existência de um Registo Nacional de Não Dadores (RENNDA) que viabiliza um eficaz direito de oposição à dádiva e que assegura o direito de todos aqueles cujas convicções determinam a sua indisponibilidade para a dádiva post m ortem de órgãos e tecidos. Esta convicção é manifestada junto do Ministério da Saúde (Centros de Saúde) mediante o preenchimento adequado pelos seus titulares ou representantes legais de impresso tipo, em triplicado.11 Os dados pessoais são recolhidos para tratamento automatizado no sistema informático do RENNDA, através do qual é autorizada a consulta aos centros de histocompatibilidade, aos GCCT e aos Institutos de Medicina Legal, sendo que os dois primeiros estão diretamente ligados a este sistema. Os dados pessoais são conservados durante os 10 anos subsequentes ao falecimento do titular do registo e as consultas ao sis-

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tema informático do RENNDA ficam registadas, sendo possível fazer prova de que a consulta foi efetuada, bem como do respetivo teor.11 Apesar de legalmente a família não ter poder de decisão sobre a doação de órgãos, as equipas das unidades, acompanhadas ou não do Coordenador de Transplante/Coordenador Hospitalar de Doação, realizam uma entrevista familiar explicando todo o processo, para que estas famílias sejam esclarecidas em relação às suas dúvidas. Assim sendo, caso seja possível e não existam pedidos urgentes, a vontade familiar prevalece e não é efetuada a colheita12. Segundo McCoy & Argue, 1999 citados por Manuel A., Solberg, S. e McDonald, S. (2010), o enfermeiro desempenha aqui um duplo papel na medida em que é prestador de cuidados não só à pessoa doente mas também à sua família, facto este decorrente da sua presença permanente junto do doente crítico e sua família como referem Hibbert, 1995; Pelletier-Hibbert, 1998; Watkinson, 1995; Willis & Skylley, 199213. O enfermeiro, por ser tradicionalmente o profissional de saúde a ter mais contacto com pessoas em situação de doença e suas famílias, acaba, muitas vezes, por ser o primeiro a identificar um potencial dador e aquele que tem maior possibilidade de suportar e conceder à família a resposta mais adequada em situações de crise13. Associando o fator tempo de permanência às competências relacionais que possui na abordagem à família, o enfermeiro torna-se um elo fulcral na tomada de decisão13. A morte de uma pessoa gera sempre impacto em todos os seus familiares, podendo predispor perdas em termos de expectativas e/ou esperança em relação ao futuro, uma vez que começam a perceber que a morte é irreversível e que os seus entes falecidos jamais voltarão16. Ao cuidar a família, o enfermeiro acaba, indiretamente, por minimizar as barreiras que possam existir no processo de doação. Merle Mishel defende que a incerteza em relação à doença pode ter efeitos negativos e dificultar o processo de adaptação à doença. Deste modo os enfermeiros podem desenvolver estratégias de coping eficazes junto da pessoa e família14. A informação e o apoio familiar desempenham um papel fundamental no decurso de um processo patológico e reduzem a incerteza15. É certo que a morte e a perda são sempre sinónimos de sofrimento para a família e é por isso que os enfermeiros devem, para além de um vasto conhecimento técnico-científico, ter em atenção as crenças e os valores das pessoas envolvidas de forma a adaptar as intervenções necessárias ao agilizar de todo este processo de doação e transplantação. DADOS ESTATÍTICOS DO GCCT HOSPITAL S. JOSÉ NO 1 SEMESTRE DE 2011 No decorrer do primeiro semestre de 2011, foram referenciados ao GCCT do CHLC, EPE 61 potenciais dadores, sendo que 21 não foram dadores efetivos. As causas do aborto destas colheitas deveram-se na sua maioria a razões clínicas (61,9%), seguidas de virologia positiva (19%), colapso (14,3%) e recusa familiar (4,8%)17. Em relação ao período homólogo do ano transato, constatou-se um aumento de 6 colheitas em dador em morte cerebral. Do total de hospitais da rede de referenciação do GCCT, nove contribuíram para a realização das 40 colheitas durante este primeiro semestre17.

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PROFISSÃO I

Segundo o registo do GCCT, 52,5% (21) dos dadores eram do género masculino e 47,5% (19) do género feminino e o número de órgãos colhidos por dador foi de 2,87. A idade média foi de 50,6 anos (sendo a idade mínima de 5 e a máxima de 80)17. À semelhança de anos anteriores verificou-se que a causa de morte foi maioritariamente médica com 82,9% dos casos, sendo os restantes 17,1%, de origem traumática17. Os transplantes realizados no primeiro semestre de 2011 pelas Unidades que articulam com o GCCT do CHLC, EPE foram, designadamente: 74 transplantes de córnea, 48 transplantes hepáticos, 36 transplantes renais, 6 transplantes cardíacos e 10 transplantes pulmonares. Estes foram realiza-

FC 56bpm com ritmo sinusal, sem sinais de isquemia aguda. Trazia Cloreto de Sódio 0,9% 1000ml em curso em veia periférica (cateter 14G) no dorso da mão esquerda. Na SE4, foi cateterizado segundo acesso venoso periférico, 16G, no antebraço esquerdo; D (Disability) - Escala de Coma de Glasgow (GCS) = 4 (O1; V1; M2) reage em descerebração. Pupilas midriáticas (diâmetro 5); E (Expose patient and environmental control - Remove clothing and keep patient w arm )- Apresenta hematoma temporo-occipital direito. Algaliado com Sonda Folley n 14, que drena urina clara, límpida para saco coletor urina horário; F (Full set of signs/ Focused Adjuncts/ Facilitate Family presence) Pessoa Significativa: Filha (fornecidas informações pela equipa médica e

dos no Hospital Curry Cabral, Hospital de Santa Marta, Hospital Santo António dos Capuchos (CHLC) e Hospital Garcia de Orta17.

enfermagem). Visitou o pai; G (Give comfort measures) - Aquecimento periférico. Dor=0; H (History) - Antecedentes Pessoais: AVC Isquémico há 4 anos, com hemiparesia esquerda recuperada; HTA; Dislipidémia. Segundo a filha, previamente autónomo nas AVD’s. Antecedentes Familiares desconhecidos. Terapêutica Habitual: Clopidogrel 75mg; Ácido Acetilsalicílico 100mg; Perindopril ; Atorvastatina; Alprazolam. Desconhecem-se alergias. Peso aproximado: 85 kg H (Head-to-Toe assessment) - Sem outras alterações; I (Inspect posterior surfaces) - Sem outras alterações.

CASO CLÍNICOA Dia zero, 11h10min - Acionamento da VMER de São José pelo CODU: “Masculino, com idade aparente 55-60 anos, queda na via pública, inconsciente, com respiração ruidosa. Desconhecem-se antecedentes”. 11h16min - Chegada VMER ao local da Ocorrência 11h51min - Admissão no SU do CHLC, EPE Pessoa do género masculino, 58 anos, caucasiano, admitido na Sala de Emergência 4, acompanhado por médico e enfermeiro da VMER e dois técnicos de ambulância de emergência do INEM. Segundo informação comunicada trata-se de um senhor encontrado inconsciente, na via pública, que segundo testemunhas do local, terá caído desamparado no chão. Desconhece-se etiologia: acidental/síncope.

Os transplantes realizados no primeiro semestre de 2011 pela Unidades que articulam com o GCCT do CHLC, EPE foram, designadamente: 74 transplantes de córnea, 48 transplantes hepáticos, 36 transplantes renais, 6 transplantes cardíacos e 10 transplantes pulmonares

Avaliação Inicial10: A (Airway with simultaneous cervical spine protection) - Vinha entubado orotraquealmente com tubo n 8, ao nível 22 da comissura labial (procedimento realizado no local pela equipa da VMER, por apresentar respiração ruidosa com queda da língua), tendo sido conectado, na SE4, a prótese ventilatória, em modo de volume controlado (VC=500ml; FR=20cpm; PEEP= 5; FiO2= 40%). Aparentemente bem adaptado. Trazia sonda orogástrica n 20, em drenagem livre, sem saída de conteúdo; B (Breathing)- Apresentava tórax simétrico, equimóvel. Saturação de O2= 88% com recuperação para 100% após ventilação assistida. Auscultação pulmonar sem alterações; C (Circulation)- No local, apresentava pele pálida e suada, com tempo de preenchimento capilar inferior a 2 segundos. Trazia ECG do local com

Resumo do período de permanência no SU Por necessidade de ventilação assistida e inexistência de vagas nas Unidades de Cuidados Intensivos da instituição, o doente manteve-se na SE4 do SU. Após ter sido observado pela equipa médica de Medicina Interna e de lhe terem sido prestados os cuidados emergentes foi realizar TAC-CE acompanhado de enfermeiro e médico, 15 minutos após admissão. No regresso à SE4, foi observado pela equipa médica de Neurocirurgia, que deu indicação que perante o resultado do TAC-CE o doente não apresentava indicação cirúrgica pela especialidade. Mantém Score 4 na GCS (O1; V1; M2) e pupilas midriáticas (diâmetro 5). Exames complementares realizados: • Análises sanguíneas, a realçar: Ck= 425; Mioglobina= 878; • ECG sem alterações; • Rx Tórax sem alterações; • TC-CE que revelou “hematoma agudo do hemisfério cerebral direito (...) estabelecendo continuidade com outro hematoma agudo, mas de menores dimensões situado na região central do hemisfério cerebeloso direito. Revelou também hemorragia intra-ventricular extensa que condiciona compressão do ventrículo lateral direito e hidrocefalia mono-ventricular do ventrículo lateral esquerdo secundária à obstrução do Monro homolateral pelo desvio das estruturas da linha média, coexistindo discreto desvio esquerdo do IV ventrículo e hemorragia sub-aracnoideia peri-bulbar por extravasão de sangue.” * Gasometria arterial: pH=7.533; pCo2=29; pO2=267; HCO3= 24; SpO2=99%. Perante os resultados obtidos foram alterados os parâmetros ventilatórios, tendo-se diminuído a FR para 18 cpm; o Volume/min para 8,9 e o FiO2 para 44% com repercussão metabólica posterior documentada por nova gasometria: pH=7.343; pCo2=36; pO2=93; HCO3= 27; SpO2=99%.

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I PROFISSÃO

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Terapêutica Instituída: Dopamina 400mg a 3,7 cc/h; NaCl 0,9% 1000 cc EV; Dextrose 5% SF 1000 cc EV, com 60 mEq de Cloreto de Potássio 7,5%. No decorrer das seis horas seguintes verificou-se depressão do estado de consciência para GSC= 3 (O1; V1; M1) com pupilas em midríase fixa. Contactou-se a equipa médica de Neurologia e Neurocirurgia que deram início à realização das primeiras provas de morte cerebral. Primeiras provas: dia um - 15h40min18 Dados os resultados das primeiras provas (Quadro 1), o doente reuniu critérios para potencial dador de órgãos, tendo-se procedido ao contacto com o GCCT do mesmo Hospital. Feita consulta ao Registo Nacional de Não Dadores, constatou-se que não existia nenhum registo para a pesquisa pretendida. De acordo com a avaliação feita ao potencial dador, este não apresentava critérios de exclusão para doação de órgãos e tecidos, pelo que foi aceite pela equipa do GCCT como potencial dador. Quadro 1 - Prova de Morte Cerebral: Sinais avaliados e respetivos resultados Circunstâncias / Sinais

Resultados

Fármacos depressores do SNC

Ausente

Relaxantes Musculares

Ausente

Alterações metabólicas ou endócrinas

Ausente

Hipotermia (temp. central < 35o C )

36,2o C

Respostas motoras dependentes de nervos cranianos após estimulação de qualquer área somática

Ausente

Reflexo fotomotor

Ausente

Reflexo corneano

Ausente

Reflexo vestíbulo — ocular

Ausente

Reflexo faríngeo

Ausente

Reflexo da tosse

Ausente

Respiração espontânea (PaCO2>Hg 50 mmHg)

Ausente

mento multisectorial “Triagem e Assistência aos Doentes Adultos Neurocritícos”1 e, de acordo com a evolução da situação neurológica poderá ou não ser um potencial dador de órgãos e tecidos. Neste caso, com a rápida identificação das lesões identificadas nos vários exames complementares de diagnóstico e tratamento, sugeriu desde logo que a situação neurológica seria irreversível. Assim, foi realizada monitorização/terapêutica para potencial dador de órgãos e tecidos. E porque no dador todos os suportes de pressão de perfusão entram em falência, os cuidados inerentes à manutenção do mesmo para a viabilidade de doação envolveram toda a equipa. De acordo com o Protocolo para a Manutenção do Dador Multiorgânico e Colheita de Órgãos do CHLC, EPE18, atuou-se no sentido de manter uma boa perfusão orgânica. Neste caso, em particular, conseguiram-se pressões arteriais sistólicas > 100mmHg, diurese horária > 100ml/h, PVC > 100mmH2O, PaO2> 100mmHg, Hemoglobina > 100mg/dL e valores de glicemia capilar > 100mg/dL. Administrou-se a fluido terapia anteriormente referenciada, com o objetivo de manter normovolémia, bem como aminas vasoativas para atingir boas pressões de perfusão. Corrigiu-se hipocaliémia pois as alterações iónicas podem interferir, num curto espaço de tempo, com a estabilidade cardiovascular do dador e a viabilidade dos órgãos a transplantar.

Quadro 1 – Informação qu

A abordagem do doente neuro do seu filho crítico nos Serviços de Urgência deve Informação sobre a doença ser feita por equipas multidisciplinares que partilham a mesma "linguagem" Sim Não Total

Procedeu-se à colheita de sangue para virologia (6 tubos com EDTA K3, 2 tubos secos e 1 seringa de 20cc heparinizada). Manutenção do Dador18 Foi colocado cateter venoso central de triplo lúmen na jugular direita para perfusão de terapêutica prescrita e monitorização de pressão venosa central (PVC). Colocado cateter arterial na radial direita que se manteve funcionante. Apresentou sempre hipertensão. Para manutenção da temperatura corporal, foi colocado sistema de aquecimento externo de forma a manter a temperatura superior a 35o C. Avaliados parâmetros vitais horários de acordo com o Protocolo interno de Manutenção do dador18, designadamente, pressão arterial sistólica, débito urinário, PaO2, Glicémia Capilar e Hemoglobina (...). Foram realizadas as 2 s Provas de morte cerebral no dia um, às 21h40min, sendo os resultados sobreponíveis aos anteriores. Agilizou-se a preparação do cadáver para ser transferido para o Bloco Operatório Central, onde deu entrada às 23h30, dessa mesma data. DISCUSSÃO A identificação de uma pessoa com alteração súbita do estado de consciência de causas potencialmente irreversíveis, deverá respeitar o procedi-

Após a realização das primeiras provas de morte cerebral, a equipa abordou a família no sentido de informar sobre a realização das provas supracitadas e da possibilidade do seu familiar vir a ser dador de órgãos. Apesar Quadro 2 – Suportes de in dos constrangimentos que estas situações acarretam, a família foi solidária com esta causa da Doação de Órgãos. Informação transmitida pelos profiss De acordo com a legislação em vigor a negação da família não seria Associação Portuguesa de portad impeditiva da Doação. Centro de paralisia cerebral “Gulb Realizadas as segundas provas, confirmou-se o diagnóstico de morte cereMédico e Técnicos bral e no Bloco Operatório (onde foi admitido cerca de 36 horas depois da Médico Pediatra sua entrada no SU), esta pessoa foi dadora de fígado, rins,Médico pele ePediatra córneas. e Neurologista

Médico Pediatra, Neurologista e P

Médicos e Enfermeiros CONCLUSÃO Neurologista A abordagem do doente neuro crítico nos Serviços de Urgência deve ser feita por equipas multidisciplinares que partilham a mesmaTotal “linguagem”. A manutenção dos potenciais dadores reveste-se de particular dificuldade que só pode ser superada com o olhar atento, a sensibilização, a competência e o empenho dos profissionais de saúde para além da existência de mecanismos em rede eficazes e da prática baseada na evidência. O mundo da transplantação vê-se diariamente confrontado com a escassez Quadro 3 – O apoio dos p de órgãos e é importante atentar que ainda existem muitos outros potenciais necessidades especiai Apoio dos profissionais de saúde

Sim

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dadores que não são referenciados aos GCCT, quando muitas pessoas esperam e desesperam por uma melhor qualidade de vida. O dador de coração parado deve ser encarado como um futuro e não como uma questão estatística representativa de colheita de órgãos a todo o custo. O objeto da enfermagem é a pessoa e é centrado nela, e nos seus processos de saúde e doença ao longo do ciclo vital onde o enfermeiro deve ser voz ativa na consciencialização social da importância da doação e transplantação de órgãos e tecidos. Educar para transplantar!

Bibliografia 1. CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA CENTRAL, EPE. Procedimento multissectorial n 127: “Triagem e Assistência aos Doentes Adultos Neurocríticos do CHLC, Epe”. 2010. [Consult. em 21 Jan 2011] Documento disponível na Intranet em http://172.16.4.160/intranet/circular/imagens/chlci_348_2010.pdf 2. MORAES, Edvaldo Leal, BARROS E SILVA, Leonardo Borges de; MORAES, Tatiana Cristine de; PAIXÃO, Nair Cordeiro dos Santos; IZUMI, Nelly Miyuki Shinohara; GUARINO, Aparecida de Jesus. The profile of potential organ and tissue donors. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2009, vol.17, n.5, pp. 716-720. ISSN 0104-1169. 3. http://www.who.int/ethics/topics/human_transplant/en/[Consult. em 29 Out. 2010] 4. ESCUDERO, D.; MATESANZ, R.; SORATTI, C. Alberto; FLORES, J. Ignacio. Consideraciones generales sobre la muerte encefálica y recomendaciones sobre las decisiones clínicas tras su diagnóstico. Med. Intensiva. 2009, vol.33, n.9, pp. 450-454. ISSN 0210-5691. 5. PORTUGAL - Diário da República - I Série B N 235, p. 6160 (11-10-1994), [Consult. em 21 .Agost.2011] Disponível na Internet em: http://portalcodgdh.minsaude.pt/index.php/Declara%C3%A7%C3%A3o_da_Ordem_dos_M%C3%A 9dicos_-_Crit%C3%A9rios_de_morte_cerebral 6. PORTUGAL - Diário da República - I Série B N 235 (11-10-1994), [Consult. em 25 Set.2010] Disponível na internet em: http://www.pgdlisboa.pt/pgdl/leis/lei_mostra articulado.php?nid=237&tabela=leis 7. Directiva 2010/ 24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho da União Europeia de 7 Julho de 2010 - Jornal Oficial da União Europeia - 6.08.2010

PROFISSÃO I

[Consult. 1 Set.2010]. Disponível na Internet em: http://www.asst.minsaude.pt/SiteCollectionDocuments/Directiva2010_45_UETransplantacao.pdf 8 PORTUGAL - Diário da República - I Série n 90, Ministério da Saúde, Portaria n 357/2008 de 9 de Maio. [Consult. em 13 Set.2010]. Disponível na Internet em: http://www.asst.min-saude.pt/Paginas/legislacao.aspx 9. AUTORIDADE PARA OS SERVIÇOS DE SANGUE E DA TRANSPLANTAÇÃO - Circular Normativa n 16/GDG 07/09/2009 “Critérios de exclusão de doação de órgãos”, [Consult. em 13. Set 2010]. Disponível na Internet em: http://www.asst.min-saude.pt/circulares/Paginas/CircularesNormativas.aspx 10. BROERING, B. et al. eds., 2007. TNCC - Trauma Nursing Core Course, Provider Manual 6. ed., United States of America : Emergency Nurses Association. 11. PORTUGAL - Diário da República - I Série A n 23 - Dec-Lei n 244/94 de 26 de Setembro (p.5780-5782). 12. CASTRO João J. e SANTOS, Abel M, 1998. Stress. Análise Psicológica. Vol. 4, n. XVI, p. 675-690. 13. MANUEL, April; SOLBERG, Shirley e MACDONALD, Sandra. Organ Donation Experiences of Family Members - Nephrology Nursing Journal. Maio-Junho, 2010, Vol.37.No. 3 . 14. TOMEY, Ann; ALLIGOOD, Martha, 2007. Teóricas de Enfermagem e a Sua Obra - Modelos e Teorias de Enfermagem, 5 edição. Lusociência. ISNB 972-8383-74-6. 15. REICH, J., OLMSTED, M., & PUYMBROECK, C. Illness Uncertainty, Partner Caregiver burden and support, and relationship satisfaction in fibromyalgia and osteoarthritis patients. Arthritis & Rheumatism. 2006, vol.55, pp.86-93. 16. PACHECO, S. - A morte no ciclo vital: perspectiva da enfermagem in: Final de Vida: VI Seminário do Conselho Jurisdicional. Revista da Ordem dos Enfermeiros. Jan. 2006, n. 20. ISSN 1646-2629. 17. XAVIER, M. J. e PALMA, M. C. - Resultados da actividade do 1 semestre de 2011, Newsletter do Gabinete Coordenador de Colheita e Transplantação do Hospital de S. José (CHLC, EPE). Julho 2011, 9 Ed. 18. AGUIAR, Maria João; ANDRADE, João Rebelo; MATOS, Ricardo; MORENO, Rui, 2006; -”Protocolo para Manutenção do Dador Multiorgânico e Colheita de Órgãos” - Gabinete de Coordenação de Colheita de Órgãos e Transplantação do Hospital de São José, Lisboa: s.e. No caso clínico apresentado, e para cumprimento de procedimentos éticos, importa referir que os dados relativos à data da ocorrência e a idade da pessoa são fictícios.

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I DOENÇAS INFECCIOSAS

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QUAIS OS FATORES QUE CONDICIONAM A ADESÃO DO DOENTE SEROPOSITIVO AO REGIME TERAPÊUTICO: REVISÃO SISTEMÁTICA DE LITERATURA What are the factors that affect HIV-positive patient adherence to therapeutic regimen: Systematic review of the literature A. S. R. G. COSTA

S. P. O. LOPES

Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

I. F. V. PESSOA

R. C. C. P. MELO

Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

Licenciada em Enfermagem, Mestre em Ciências da Educação - Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

Recebido para publicação: junho de 2010 Aprovado para publicação: janeiro de 2011

RESUMO O conhecimento dos fatores condicionantes da adesão ao regime terapêutico tem ocupado lugar de destaque no que concerne às preocupações dos profissionais de saúde, sendo o conhecimento destes imprescindível para estabelecer estratégias que ajudem a promover a qualidade de vida do doente seropositivo. Objetivo: Identificar os fatores condicionantes da adesão ao regime terapêutico no doente seropositivo. Metodologia: Revisão sistemática de literatura, cuja pesquisa foi efetuada nas bases de dados EBSCO e SciELO. Após aplicada a metodologia PI[C]OS e os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados dez artigos publicados entre Janeiro de 2006 e Maio de 2009, de uma amostra inicial de 188 artigos. Resultados: Os fatores identificados como condicionantes da não adesão terapêutica foram os efeitos secundários da terapia antirretroviral, a incompatibilidade entre rotinas do doente e a toma da medicação, a complexidade dos esquemas terapêuticos instituídos e as crenças de saúde. Relativamente à adesão terapêutica, os fatores mais significativos são a aceitação da doença e a satisfação na relação com o profissional de saúde e com a instituição. Conclusões: É indispensável continuar a estudar e conhecer os fatores condicionantes da adesão terapêutica, para atuar de forma personalizada, delineando intervenções focadas nos problemas reais de saúde do indivíduo.

ABSTRACT The knowledge of the adherence determining factors of the treatment is in evidence in the concerns of the health professionals, being their knowledge essential to the establishment of strategies that help to enlarge life expectation of the H.I.V. positive patient. Objective: Identifying witch factors influence the adherence to treatment regimen in the H.I.V. positive patient. Methodology: Systematic review of the literature, whose research was made in the EBSCO and SciELO database. After the methodology PI[C]OS and the inclusion and exclusion criteria were applied, we selected ten published articles between January 2006 and May 2009, from an initial sample of 188 articles. Results: The conditioning factors of the non-therapeutical adherence were the secondary effects of the antiretroviral therapy, the incompatibility between the patient routine and the medication taking treatment, the complexity of therapeutical plans and personal health beliefs. Regarding therapeutical adherence, the most significant factors were the acceptance of illness and the satisfaction in relation to the health professional and the institution. Conclusions: We confirmed that it is essential to continue studying and learning the conditioning factors of therapy adherence, to operate in a personalized way, creating interventions focused on real health problems of each person.

Palavras-chave: VIH; Fatores; Terapia antirretroviral; Adesão.

Keywords: HIV; Factors; Antiretroviral Therapy; Adherence.

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 18

INTRODUÇÃO Reconhecendo que o tratamento da SIDA (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida) tem evoluído positivamente com o desenvolvimento da terapia anti-retroviral, a adesão terapêutica representa uma condição sine qua non para o seu êxito(1). O termo adesão terapêutica diz respeito a uma intervenção conjunta entre o doente e o profissional de saúde, com vista a implementar um regime de orientações que deverá ser seguido pela pessoa que delas necessita. Neste processo estão também incluídos as pessoas que direta ou indiretamente se encontram envolvidas no tratamento, tais como: grupos de apoio social, familiares e amigos(2). De acordo com a CIPE(3), a adesão ao regime terapêutico visa que a pessoa desempenhe atividades de forma a “satisfazer as exigências terapêuticas dos cuidados de saúde; aceitação do decurso de tratamento prescrito como prestador de cuidado ou apoiante”. O acompanhamento e a avaliação da adesão ao tratamento são grandes desafios para quem trabalha na área da saúde, uma vez que os métodos disponíveis apresentam vantagens mas também algumas desvantagens. Atualmente, os métodos utilizados para avaliação da adesão ao regime terapêutico incluem medidas como: o auto-relato, a monitorização eletrónica de medicamentos, contagem de comprimidos, registos da farmácia e deteção dos medicamentos anti-retrovirais ou de metabólitos das drogas na urina ou sangue e dos marcadores biológicos de CD4 e CV(4). Contudo, mais importante que avaliar a adesão dos doentes é compreender os fatores que a condicionam para poder intervir sobre eles. É então necessária uma complementaridade de conhecimentos e uma coordenação entre a equipa multidisciplinar, de modo a identificarem os principais fatores de risco para a não adesão e implementarem intervenções que visem a promoção da adesão(5). No contexto da infeção pelo VIH, as dificuldades da adesão são múltiplas, podendo estar relacionadas com as características sociodemográficas, fatores psicossociais, acessibilidade aos serviços, complexidade do tratamento, perceção da doença e estádio da doença(6). De acordo com Pereira(7), o grau de adesão terapêutica varia de doente para doente e ao longo do tempo. Entre os fatores de não adesão destacam-se a toxicodependência, o consumo de álcool, perturbações psiquiátricas, tratamento prolongado, efeitos secundários, variáveis sociodemográficas e culturais e seguimento clínico desajustado. A mesma autora refere como fatores de adesão o apoio familiar e emocional, a motivação, o cumprimento da terapia medicamentosa e a aceitação da sua indispensabilidade para a obtenção de ganhos em saúde. Já para Teixeira(2), os fatores facilitadores de adesão passam pela boa relação entre o profissional de saúde e doente, suporte familiar, vontade de viver e crenças religiosas. Reconhecendo então que o papel do enfermeiro poderá ser de grande relevância para a adesão, uma vez que é este quem mais acompanha o doente e estabelece o elo de ligação com a equipa multidisciplinar, deve ser objetivo deste conhecer os fatores que influenciam este processo(8). MATERIAL E MÉTODOS Apesar do desenvolvimento da terapia anti-retroviral ser considerado um importante passo no tratamento da doença no doente seropositivo, o seu sucesso depende da adesão ao regime terapêutico. O conhecimento dos

DOENÇAS INFECCIOSAS I

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fatores condicionantes da adesão ao tratamento tem ocupado um lugar de destaque no que concerne às preocupações dos profissionais de saúde, sendo este imprescindível para estabelecer estratégias que promovam a qualidade de vida do doente seropositivo. Assim, utilizando os critérios PI[C]OS para a seleção dos artigos a analisar, efetuámos uma revisão sistemática da literatura que, segundo Fortin(9), consiste num inventário e num exame crítico do conjunto das publicações em relação a um tema de estudo. Permite combinar vários estudos para explorar a mesma pergunta de investigação, localizando, avaliando e sintetizando as evidências de estudos científicos. A investigação baseia-se nos conhecimentos que existem sobre um dado tema e conduz à aquisição de novos conhecimentos. Em suma, permite estabelecer em que medida um dado tema foi já tratado, de modo a que o estudo empreendido se possa justificar. Através do exame profundo das publicações podemos obter a informação necessária para a formulação e delimitação do problema de investigação, contribuindo desta forma para a verificação de lacunas e fixar o objetivo de estudo a empreender. Permite igualmente distinguir a teoria que melhor explica os factos observados, discernir sobre os conceitos que os designam e destacar as relações entre estes conceitos. Faz sobressair aspetos da questão que necessitariam de um estudo mais profundo. Por fim, fornece uma base de comparação para a interpretação dos resultados. A revisão sistemática pode ser mais ou menos abundante segundo a complexidade do tema. Ela concentra-se numa apreciação do contributo dos diferentes textos para a resolução do problema de investigação. Com a finalidade de contribuir ativamente para um maior nível de conhecimento deste fenómeno, delineamos a seguinte questão de investigação: Quais os factores (I) que condicionam a adesão, do doente seropositivo (P) ao regime terapêutico (O)? Neste sentido e dada a questão supracitada, elegemos as seguintes palavras-chave: HIV, Factors, Antiretroviral Therapy e Adherence, como podemos observar no quadro 1. Quadro 1 – Critérios utilizados para a formulação da questão de investigação. Population

Intervencions

Quem foi estudado?

O que foi feito?

Adultos seropositivos que realizam tratamento com antirretrovirais Identificação dos fatores condicionantes da adesão terapêutica

[C]

Comparatoers

Podem existir ou não

Outcomes

Resultados/ efeitos ou consequências

Fatores de adesão e de não adesão terapêutica.

Study Design

Como é que a evidência foi recolhida

Qualitativos, Quantitativos e Revisões Sistemáticas de Literatura

Palavras-chave

Pala

HIV and Ant HIV Factors Antiretroviral therapy Adherence

HIV – Human immunodeficiency vírus

Nursing; junho 2012; pág. 19 Quadro 2 – Critérios de Inclusão e Exclusão Revista dos artigos deEdição investigação.

HIV Adh retr

terapêutica [C] 20

Comparatoers I DOENÇAS

therapy Adherence

ou não

Outcomes

Resultados/ efeitos ou consequências

Study Design

Como é que a evidência foi recolhida

Fatores de adesão e de não adesão terapêutica. Qualitativos, Quantitativos e Revisões Sistemáticas de on-line EBSCO Literatura

A pesquisa foi realizada nas bases de dados e SciELO, no mês de maio de 2009, utilizando a língua portuguesa e inglesa, sem restrição HIV – Human quanto ao tipo de publicação e limitada ao período entreimmunodeficiency 2006 e 2009.vírus A pesquisa foi efetuada com limitação de resultados - “Linked full texto”. De acordo com o descrito e tendo em conta os artigos obtidos, foram definidos os seguintes critérios de inclusão e exclusão esquematizados no seguinte quadro 2: Quadro 2 – Critérios de Inclusão e Exclusão dos artigos de investigação. Critérios de Seleção

Critérios de Inclusão

Critérios de Exclusão

Participantes

Adultos seropositivos dos dois sexos

Crianças, adolescentes, idosos e grávidas e a mulheres a amamentar. Doentes com comportamentos aditivos Doentes mentais História de abuso sexual Doentes com antecedentes traumáticos Reclusos

Intervenção

Fatores de adesão e não adesão terapêutica Dificuldades na adesão terapêutica Processos de adesão e não adesão

Desenho

Qualitativos, Quantitativos e Resultados Revisões Sistemáticas de Literatura.

com pelo

Questionários

mpanha-

ave

a Unidade spital Univermanca, que m a fazer tirretroviral az

dos com VIH

e se entratamento 1 mês erviços o estado de

nfetados açam ti retrovírica a serviços us o de omo grupos mento e workshops

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ropositivos riaram para

tar. tivos

de 2006 a Maio de 2009

Search Screen – Advanced search Database Academic Search Complete

HIV and Factors and Adherence and Antiretroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – EBSCOhost Search Screen – Advanced search Database Academic Search Alumni Edition

HIV and Factors and Adherence and Antiretroviral Therapy

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – SciELO Data base – SciELO (Texto Integral)

Podem existir INFECCIOSAS

Intervenções

Adherence and Antiretroviral Therapy

Taxas de adesão; Compreensão da terapia; Estudos Financeiros e Farmacológicos

Fatores de não adesão ligados ao tratamento: complexidade do esquema terapêutico, efeitos secundários e regime de ingestão diário. Fatores psicossociais ligados à não adesão: depressão, falta de apoio social, condições habitacionais precárias, baixo estatuto social e idade (mais jovens). A existência de um companheiro e a motivação pela sobrevivência literatura científica relevante para a nossa revisão sispromovem a adesão terapêutica.

De forma a reunirmos temática meta análise,Osconsultamos as seguintes bases de dados que Análise desem 37 artigos fatores de não adesão são: -Relacionados com aspetos pessoais: baixa condição socioeconómico e se encontram esquematizas no quadro 3: habitacional, baixa escolaridade, raça negra, sexo masculino, dependên-

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A informação proveniente da análise reflexiva encontra-se sistematizada no quadro 4.

O conhecimento dos fatores condicionantes da adesão ao regime terapêutico tem ocupado lugar de destaque no que concerne às preocupações dos profissionais de saúde, sendo o conhecimento destes imprescindível para estabelecer estratégias que ajudem a promover a qualidade de vida doente seropositivo Análise e Discussão dos Resultados O fenómeno da não adesão ao regime terapêutico adquire um carisma universal, particularmente quando se trata de pessoas com doenças crónicas, como é o caso da seropositividade. Os estudos relacionados com os fatores associados ao tratamento antirretroviral têm confirmado que a adesão ao tratamento consiste num fenómeno muito complexo e multicausal. Da análise dos dez artigos selecionados foi possível verificar que os fatores condicionantes da adesão terapêutica podem ser agrupados em: aspetos pessoais; sociais; relacionados com a doença; e relativos ao próprio tratamento, como esquematizamos no quadro 5. Diagrama 1 – Factores condicionantes da Adesão Terapêutica.

cia de substâncias químicas, patologia mental e isolamento social. -Relacionados com a doença: ausência de vantagem terapêutica,

sentimento de bem-estar, necessidade controlo periódico, ocorrência Quadro 3 – Artigos identificados a partir da introdução dasdepalavras-chave Palavras-chave

de sintomas e menor gravidade da doença. - Relacionados com o tratamento: cronicidade do tratamento, número de Resultados

Limites doses elevado, diversidade Últimade execução de dados medicação e efeitos colaterais.

HIV and Factors Data deDos publicação – EBSCOhost 65 22 fatores que Interface influenciavam a adesão ao tratamento analisados, Entrevista estruturada através and Adherence and de 2006apenas a Maio3 de Search Screen – Advanced de um questionário foram relacionados de forma significante e independente com Antiretroviral 2009 a não adesão à terapêutica search antirretroviral, nomeadamente: emprego Estimativa daTherapy dispensa da teratemporário, coabitação com amigos e reduzida aceitação do tratamento. pêutica feita pela farmácia Database - MEDLINE with full Text HIV and Factors and Adherence and AntiAnálise de 32 artigos retroviral Therapy

Data de publicação Interface – EBSCOhost 55 de 2006 a Maio de Search Screen – Advanced Os fatores relacionados com a baixa adesão são: regimes terapêuticos 2009 search complexos, consumo de álcool Academic e/ou substâncias Database Searchilícitas, etnia (afroamericanos) e status psicológico. Complete É verificada uma maior taxa de adesão quando: os doentes são mais

HIV and Factors and Data develhos, publicação Interface e– possuem EBSCOhost estão mais motivados maior apoio socioeconómico 49 Adherence and Antide 2006e afamiliar. Maio de Search Screen – Advanced retroviral search EntrevistaTherapy semiestruturada 2009 O autor classifica três tipos de dificuldades na adesão: relacionadas Search com fatores sociais,Database relativas a Academic crenças sobre o uso da medicação e Edition relacionadas com o Alumni uso da medicação. HIV and Factors and Adherence and Antiretroviral Therapy

Escalas Questionários Análise estatística dos resultados

Data de publicação de 2006 a Maio de 2009

Interface – SciELO Data base – SciELO (Texto Integral)

A não adesão relaciona-se com fatores pessoais, físicos e interpessoais. Os principais fatores de não adesão são: mudanças na rotina diária, condição socioeconómica, efeitos secundários, desejo de manter a confidencialidade, depressão, desmotivação, esquecimento de tomas e dificuldade em manter um esquema terapêutico. O estudo demonstra igualmente que doentes homossexuais tendem aderir mais ao regime terapêutico, assim como aqueles que estabelecem pesquisa comcom base nas palavras-chave por nós uma boa relação os profissionais de saúde.

Após a realização da selecionadas, obtivemos uma amostra inicial de 188 artigos, alguns questionários Os fatores de não adesão são: complexidade do tratamento, esquecidos quais comuns as quatro dados. Procedemos então leiescalas de avaliação mento bases de tomas, de efeitos secundários e incompatibilidade entre asàtomas e a rotina diária. tura dos títulos e respetivos abst r act s, de modo a garantir que os artiO uso de substâncias psicoativas, sentimentos de desesperança, as crenças de invulnerabilidade em relação ao VIH, problemas socioecgos selecionados fossem ao encontro dos nossos critérios de incluonómicos e a inexistência de uma rede de apoio social são também fatores que influenciam negativamente a adesão ao regime terapêutico. são, ao que obtivemos um total de 10 artigos. Entrevista semiestruturada

Os fatores que limitam negativamente a adesão são: efeitos colaterais dos medicamentos, a evolução da informação sobre a doença e o custo da medicação. Os fatores que facilitam a adesão são: a melhoria da condição de saúde e o apoio sociofamiliar.

eropositivos Entrevista estruturada com As principais barreiras na adesão foram: esquecimento, efeitos Revista Edição junho 2012;secundários, pág. 20 acessibilidade aos serviços, estar em jejum, sentirem-se há pelo apoioNursing; a questionários. ticos es. Análise de dados estatísticos saudáveis, não quererem divulgar o seu estado de saúde. através de SPSS.

Segundo Ventura(10), dentro dos fatores pessoais, o nível de escolaridade evidenciado pelo grau académico é apontado como um fator de risco no que respeita à não adesão ao regime terapêutico. Por sua vez, Colombrini(5) acrescenta que embora este seja um fator que condicione negativamente a adesão, comparativamente com outros, este é considerado um fator de baixo risco. Na mesma conjuntura, e com base no trabalho de Seidl(4), é possível supor que os doentes com poucos estudos e menor acesso à informação detêm menor compreensão sobre o papel dos antirretrovirais e prejuízos potenciais da não adesão. De acordo com a situação habitacional (viver com os pais, amigos, sós ou com companheiro) é possível relacionar o respetivo grau de adesão. Para Moralejo(11), das formas de coabitação acima descritas, a que mais influencia a não adesão

DOENÇAS INFECCIOSAS I

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Quadro 4: Análise dos artigos selecionados Autores

Tipo de Estudo

Objetivos

Participantes

Intervenções

Resultados

Carrieri, M. P. et al (2006)

Estudo Quantitativo

Identificar fatores relacionados com a não adesão terapêutica nos doentes portadores de VIH em tratamento com antirretrovirais

110 Pacientes com pelo menos 12 meses de acompanhamento clínico

Questionários

Colombrini, M. R. C. (2006)

Revisão sistemática da literatura (19962004)

Analisar os fatores de risco de não adesão à terapêutica antirretroviral altamente eficaz (HAART), bem como agrupá-los e relacionálos com a pessoa, doença, tratamento e suporte social.

37 Artigos

Análise de 37 artigos

Os fatores de não adesão são: -Relacionados com aspetos pessoais: baixa condição socioeconómico e habitacional, baixa escolaridade, raça negra, sexo masculino, dependência de substâncias químicas, patologia mental e isolamento social. -Relacionados com a doença: ausência de vantagem terapêutica, sentimento de bem-estar, necessidade de controlo periódico, ocorrência de sintomas e menor gravidade da doença. - Relacionados com o tratamento: cronicidade do tratamento, número de doses elevado, diversidade de medicação e efeitos colaterais.

Moralejo, L. et al (2006)

Quantitativo

Determinar os fatores fundamentais que influenciavam a adesão à terapêutica antirretroviral altamente eficaz.

143 Utentes da Unidade de VIH do Hospital Universitário de Salamanca, que se encontravam a fazer terapêutica antirretroviral altamente eficaz

Entrevista estruturada através de um questionário Estimativa da dispensa da terapêutica feita pela farmácia

Dos 22 fatores que influenciavam a adesão ao tratamento analisados, apenas 3 foram relacionados de forma significante e independente com a não adesão à terapêutica antirretroviral, nomeadamente: emprego temporário, coabitação com amigos e reduzida aceitação do tratamento.

Ventura, Ângela (2006)

Revisão Sistemática da Literatura, (1996 - 2004)

Analisar estudos feitos na área da adesão à terapêutica anti retrovírica.

Adultos infetados com VIH

Análise de 32 artigos

Os fatores relacionados com a baixa adesão são: regimes terapêuticos complexos, consumo de álcool e/ou substâncias ilícitas, etnia (afroamericanos) e status psicológico. É verificada uma maior taxa de adesão quando: os doentes são mais velhos, estão mais motivados e possuem maior apoio socioeconómico e familiar.

Melchior, R.; et al (2007)

Qualitativo

Analisar as dificuldades relativas à adesão dos doentes seropositivos sujeitos ao tratamento antirretroviral.

34 Utentes que se encontravam em tratamento há pelo menos 1 mês em diversos serviços ambulatórios no estado de São Paulo.

Entrevista semiestruturada

O autor classifica três tipos de dificuldades na adesão: relacionadas com fatores sociais, relativas a crenças sobre o uso da medicação e relacionadas com o uso da medicação.

Remien, R. H.; et al (2007)

Quantitativo

Neste estudo realizou-se a análise de três questões principais: qual o nível de adesão entre homens e mulheres a realizar terapêutica anti retrovírica no Rio de Janeiro; quais as razões mais comuns para a não adesão terapêutica; e quais os fatores psicossociais e de saúde associados com a adesão/não adesão à terapêutica.

200 Adultos infetados com HIV que façam terapêutica anti retrovírica e que acedem a serviços de ajuda no Rio de Janeiro, tais como grupos de aconselhamento e apoio social e workshops sobre VIH.

Escalas Questionários Análise estatística dos resultados

Seidl, E. M. F. et al (2007)

Quantitativo Transversal

Descrever o comportamento de adesão ao tratamento antirretroviral em portadores de VIH/SIDA e investigar os fatores que influenciam a adesão à terapia antirretroviral.

101 Pessoas portadoras de VIH medicadas com antirretrovirais há pelo menos 6 meses e com nível de escolaridade superior a 3 anos

questionários escalas de avaliação

Os fatores de não adesão são: complexidade do tratamento, esquecimento de tomas, efeitos secundários e incompatibilidade entre as tomas e a rotina diária. O uso de substâncias psicoativas, sentimentos de desesperança, as crenças de invulnerabilidade em relação ao VIH, problemas socioeconómicos e a inexistência de uma rede de apoio social são também fatores que influenciam negativamente a adesão ao regime terapêutico.

Grant, E. et al (2008)

Qualitativo Longitudinal

Determinar os fatores que levam os portadores de VIH a aderir ou não ao tratamento

40 Adultos seropositivos que se voluntariaram para o estudo

Entrevista semiestruturada

Olowookere, S. A. et al (2008)

Quantitativo Transversal

Explorar a associação de fatores de não adesão entre pessoas portadoras de VIH numa Clínica em Ibadan, Nigéria

318 Doentes seropositivos em tratamento há pelo menos 3 meses.

Entrevista estruturada com apoio a questionários. Análise de dados estatísticos através de SPSS.

As principais barreiras na adesão foram: esquecimento, efeitos secundários, acessibilidade aos serviços, estar em jejum, sentirem-se saudáveis, não quererem divulgar o seu estado de saúde.

Vervoort, S. et al (2009)

Estudo Qualitativo

Compreender os processos que levam à não adesão dos doentes sujeitos a terapêutica anti- retrovírica.

30 Doentes seropositivos de raça caucasiana.

Entrevistas não estruturadas. Consulta de diários pessoais.

Os fatores responsáveis pela não adesão são: esquecimento, adiar a toma, saltar a dose deliberadamente, não cumprirem as recomendações relativamente à alimentação e por último realizarem pausas no tratamento por iniciativa própria. As principais razões de adesão são: a aceitação da doença e traços da personalidade.

é a coabitação com os amigos, uma vez que pode acarretar maior instabilidade. Por sua vez, Carrieri(12) e Colombrini(5) apontam que a existência de um companheiro demonstrou ser uma influência positiva no processo de adesão, estando ainda por comprovar a associação entre morar sozinho e aderir à terapêutica.

No que respeita à raça e etnia, Ventura(10) concluiu que a população afroamericana apresenta baixos comportamentos de adesão, indo de encontro ao estudo efetuado por Carrieri(12). Colombrini(5) refere ainda que elementos de raça negra tendem a não aderir ao regime terapêutico instituído.

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 21

Dia

I DOENÇAS INFECCIOSAS

Analisando a situação laboral, Moralejo(11) identificou três vertentes: emprego permanente, por contrato e desemprego. Na sua comparação o autor conclui que o emprego permanente é o que mais influencia positivamente a adesão, seguindo-se os desempregados. Em contrapartida, os indivíduos que trabalham a contrato temporário mostram menos adesão, por medo de serem mais facilmente despedidos, caso se conheça a sua condição clínica. O género do doente e o seu papel na adesão ao regime terapêutico tem sido muito controverso, existindo poucos estudos que encontrem associações estatisticamente significativas entre estas duas variáveis(10). Contudo, Colombrini(5) refere que em contextos específicos o sexo masculino é o que apresenta melhor adesão em detrimento do sexo feminino, pois na maioria das vezes é à mulher quem cabe assumir os encargos familiares, esquecendo-se de si própria. A orientação sexual do doente foi identificada em apenas um estudo como um dos aspetos que interfere no processo de adesão terapêutica. Neste estudo, os indivíduos que se auto-identificam como heterossexuais apresentam uma menor adesão, em contraposição com os indivíduos auto intitulados homossexuais gays que são os mais cumpridores(13). A idade dos portadores de VIH também é considerada um dos fatores que interfere no processo de adesão. De acordo com Colombrini(5), Ventura(10) e Carrieri(12), de um modo geral, a adesão ao regime terapêutico aumenta com a idade. Colombrini(5) acrescenta, no entanto, que acima dos 75 anos de idade esta correlação deixa de ser visível. Ainda dentro dos fatores pessoais foi possível encontrar a orientação religiosa. Num estudo analisado por Colombrini(5) que envolveu homens afro-americanos com VIH, verificou-se que estes desenvolveram sentimentos de negação, recorrendo apenas à religião e descurando assim a adesão terapêutica. Olowookere(14) explana que em países com crenças religiosas onde há necessidades de efectuar jejuns, como no Ramadão, os doentes desvalorizam a toma da terapêutica em detrimento da sua fé. No que diz respeito ao consumo de drogas e álcool, a associação entre a adesão ao regime terapêutico e o seu uso não é direta, estando mais relacionada com o estilo de vida destes consumidores(5, 10, 4). No estudo efetuado por Melchior(15), muitos dos participantes relataram que o uso de álcool nos fins de semana ou em festas consistia numa barreira à continuidade do tratamento pois, quando o ingeriam, não tomavam a medicação. Esta prática é relatada mesmo entre doentes com maior adesão. O facto de o indivíduo se encontrar deprimido ou ansioso, na opinião de Carrieri(12), Colombrini(5) e Ventura(10), contribui negativamente para a adesão ao tratamento. Remien(13) acrescenta ainda que nos doentes diagnosticados com depressão se deveria fazer um acompanhamento e tratamento da doença, pois só desta forma se conseguirão obter ganhos em saúde. Um dos fatores que mais interfere na adesão ao regime terapêutico é a inclusão desta terapêutica nas rotinas diárias(4,16,14,13,15). Colombrini(5) refere que nas situações em que é necessário um controlo periódico, os doentes apresentam uma má adesão, manifestando muitos esquecimentos e incorreto cumprimento do regime terapêutico. Por sua vez, Seidl(4) e Vervoort(16) relatam que as falhas no cumprimento terapêutico, no início do tratamento, frequentemente predizem uma maior pro-

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 22

JUNHO .12

babilidade de interromper novamente ou de aderir a níveis insatisfatórios à terapêutica. No estudo elaborado por Vervoort(16), este fator foi a segunda razão mais comum para a não adesão. No que respeita aos aspetos sociais, a satisfação com a instituição e com o profissional de saúde têm uma importância fulcral no processo de adesão ao tratamento. Verificou-se que fornecendo informações adequadas sobre o tratamento e seus efeitos secundários, criou-se uma relação de ajuda e apoio permanente onde predominou a confidencialidade. Utilizando uma comunicação assertiva e clara, onde o doente é envolvido no processo de decisão, consegue-se uma melhor compreensão por parte deste sobre a terapêutica, o que o levará a um tratamento mais consistente e, por consequência, a uma melhor taxa de adesão(5, 15,13, 17, 4). É igualmente importante compreender que o apoio social dado, quer pela família, amigos, ou serviços da comunidade, beneficia de forma determinante o processo de adesão, pois reforça o sucesso e continuidade do tratamento clínico. Seidl(4) salienta que nos doentes com VIH é frequente o desejo de querer esconder a sua condição clínica, o que pode levar ao afastamento de pessoas que eventualmente poderiam prover apoio(13, 17). Da análise efetuada, foi notória a relação entre a distância da casa do doente e a instituição de saúde. Olowookere(14) e Grant(17) nos estudos que desenvolveram concluíram que este é um dos fatores mais influentes para a não adesão entre a população, sendo, para o primeiro autor, o quarto motivo pelo qual os doentes abandonavam a terapêutica. Em países com uma fraca rede de transportes e onde a população sente grandes dificuldades em alcançar os serviços de saúde, como é o caso da Nigéria, este fator assume um caráter determinante. Para fazer face a estas contrariedades, Colombrini(5) sugere que a marcação das consultas, bem como todos os aspetos relativos ao tratamento, sejam mais facilitadas. Outro aspeto determinante no processo de adesão ao regime terapêutico, e abordado em alguns artigos, é o estatuto socioeconómico do doente. De acordo com o artigo elaborado por Ventura(10), quanto mais baixo o nível socioeconómico, menor será a adesão. Grant(17) e Olowookere(15) relatam que nas situações de extrema pobreza, em que os doentes se encontram em jejum por não possuírem condições monetárias suficientes para se alimentarem, a taxa de adesão ao regime terapêutico diminuía. O estigma social é igualmente um dos motivos influentes no processo de adesão terapêutica. O facto de o doente sentir necessidade de esconder a doença, para não se sentir recriminado por outros ou por medo de represálias, pode levá-lo a não cumprir os horários terapêuticos(15). É inegável que os aspetos relacionados com a própria doença têm um papel determinante no sucesso da adesão terapêutica e na sua continuidade. Grant(17), Seidl(4), Olowookere(14) e Colombrini(5) abordaram as questões relativas às crenças de saúde de duas perspetivas diferentes. Se por um lado o facto de a pessoa se sentir bem constitui um factor de adesão, uma vez que se verifica uma melhoria no estado de saúde, por outro lado, essas melhorias podem criar falsas expectativas levando à interrupção do tratamento, retomando-o apenas quando estes se sentem mais debilitados. Na mesma linha de pensamento, Melchior(15) acrescenta que quando os doentes associam o facto de se sentirem mal à toma da medicação, estes acabam por interromper o tratamento, acreditando que é este o motivo da degradação do seu estado de saúde.

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A gravidade real da doença é, segundo alguns estudos analisados, um dos fatores que contribui para a má adesão dos doentes. De facto, estes verificaram que quando a doença se encontra agravada (baixa contagem de células CD4+) a adesão à terapêutica está mais comprometida. Este autor correlaciona ainda este aspeto com dois fatores: a limitação cognitiva e física e o menor suporte social com o avanço da doença(5). Para o mesmo autor, nos casos de melhoria do estado de saúde (aumento sérico de CD4+) denotou-se que a adesão ao regime terapêutico podia ser influenciada positivamente. O grau de aceitação da doença foi identificado por Moralejo(11) como um dos três fatores independentes mais significativos no processo de adesão terapêutica. Uma atitude positiva perante a doença é um aspeto muito importante no tratamento. Na perspetiva de Vervoort(16) a aceitação da doença implica que o doente encare e dê prioridade às exigências do tratamento, superando as dificuldades e desenvolvendo estratégias de adaptação à sua condição de saúde. Em contrapartida, um doente que não aceite o seu diagnóstico, irá sentir muitas dificuldades, podendo nunca interiorizar as limitações do seu estado de saúde. Esta variável assume proporções complexas uma vez que não se centra apenas na eficácia do tratamento mas também nas crenças e expectativas acerca deste. Os níveis de aceitação da doença podem variar ao longo do tratamento, razão pela qual o enfermeiro deverá estar sempre atento a este fator(10, 11). A via de transmissão foi estudada apenas por Moralejo(11) que, apesar de identificar alguma influência na adesão terapêutica, concluiu que esta era baixa. No que concerne aos fatores diretamente relacionados com o tratamento anti-retroviral, e no âmbito da cronicidade que o caracteriza, Melchior(15) refere que as dificuldades sentidas são mais frequentemente na fase inicial da terapia. Neste âmbito, Colombrini(5) acrescenta que a não adesão aumenta com o tempo de tratamento, e que a adesão inicial pode não constituir um prognóstico a longo prazo.

Relativamente à adesão terapêutica, os fatores abordados na literatura e que apresentaram uma correlação mais forte foram a satisfação na relação com a instituição/profissional de saúde e a aceitação da doença Dos dez estudos analisados, sete concluíram que os efeitos secundários têm uma forte influência no processo de adesão terapêutica. Efeitos colaterais como náuseas, vómitos, anorexia, diarreia ou lipodistrofia foram classificados como dificuldades relacionadas diretamente com o uso da medicação, levando à consequente diminuição da adesão(17, 5, 15, 4, 12, 14, 13). A complexidade do tratamento é um fator difícil de avaliar, uma vez que se encontra indiretamente relacionado com algumas das variáveis já descritas. Nos estudos analisados, foi possível verificar que a maioria dos doentes referia dificuldades em interiorizar o esquema terapêutico, ou em

DOENÇAS INFECCIOSAS I

tomar os medicamentos fora de casa (sobretudo no horário de trabalho ou em viagens), o que dificultava o cumprimento do tratamento(5; 12, 4, 10, 13). Carrieri(12) analisou esquemas terapêuticos de uma, duas e três tomas diárias, constatando que o melhor esquema para garantir a adesão ao regime terapêutico foi aquele em que eram necessárias duas tomas diárias. Para finalizar, importa referir que a maioria dos autores transmitem a ideia de que todos os fatores de adesão e não adesão se inter-relacionam, direta ou indiretamente. CONCLUSÕES Após delinearmos a questão de investigação e analisados os resultados obtidos da pesquisa, foi possível chegar a várias conclusões. No que concerne aos aspetos pessoais, os fatores que mais interferem no processo de adesão terapêutica são: nível de escolaridade, situação habitacional, raça/etnia, emprego, género, orientação sexual, idade, religião, dependência química, transtornos psiquiátricos e incompatibilidade entre tomas e rotinas. De entre os aspetos sociais, destacaram-se a satisfação com a instituição de saúde ou o profissional, a existência de grupos de apoio, a acessibilidade aos serviços, condições socioeconómicas e o estigma social. Relativamente aos aspetos centrados na doença, evidenciaramse as crenças de saúde, a gravidade da doença, a aceitação da doença e a via de transmissão. Nos aspetos directamente relacionados com o tratamento antirretroviral, os principais fatores de não adesão identificados foram: cronicidade do tratamento, efeitos secundários e a complexidade do regime terapêutico. Apesar de todos os fatores descritos, aqueles que identificámos na literatura como os mais determinantes no processo de não adesão terapêutica foram: os efeitos secundários da terapêutica anti-retroviral, a incompatibilidade de rotinas do doente com a toma da medicação, a complexidade dos esquemas terapêuticos instituídos e por último as crenças de saúde que o indivíduo detinha. Relativamente à adesão terapêutica, os fatores abordados na literatura e que apresentaram uma correlação mais forte foram a satisfação na relação com a instituição/profissional de saúde e a aceitação da doença. Concluímos ainda que, por muito que se investigue para a utilização de tratamentos cada vez mais eficazes, se não trabalharmos para que o doente adira ao tratamento, tais esforços serão em vão. Acrescentando a isto, Colombrini(5) refere um estudo brasileiro onde se verificou que os enfermeiros disponham apenas de 7% do seu tempo na orientação para a adesão, dispondo de 39% na administração de terapêutica. Este dado sugere que os enfermeiros dão prioridade à realização de procedimentos técnicos em detrimento da orientação para adesão como sua responsabilidade. É essencial que o enfermeiro recorra à sua vertente educacional e estabeleça vínculos com o portador da doença e o seu cuidador, com vista a planear e implementar intervenções favorecedoras da adesão, tornando a pessoa um agente ativo no seu processo de cuidar. Posto isto, e apesar de toda a literatura considerar que o acompanhamento do doente pela equipa de saúde é dos fatores mais importantes, verificámos que não existem estudos que relacionem o papel do enfermeiro no processo de adesão ao regime terapêutico, sendo imprescindível, a nosso ver, um maior desenvolvimento centrado na prática da Enfermagem.

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 23

I DOENÇAS INFECCIOSAS

Devido às contradições encontradas na maioria dos estudos sobre os fatores que condicionam a adesão terapêutica, parece ser indispensável continuar a investigar esta temática, utilizando amostras de maiores dimensões, pois só assim se conseguirá compreender este fenómeno na sua totalidade.

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Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 24

JUNHO .12

10.Ventura, Â.. Adesão à Terapêutica Anti-Retrovírica na Infecção VIH/SIDA. Arquivos de Medicina [periodico na internet]. 2006 [Consultado em 14 Maio 2009]; 20 (1-2): [aproximadamente 3p]. Disponível em: http://www.SciELO.oces.mctes.pt/pdf/am/v20n1-2/v20n1-2a06.pdf from SCIELO database. 11. Moralejo, L. M., Inés, S., Marcos, M., et al. Factors Influencing Adherence to Highly Active Antiretroviral Therapy in Spain. Current HIV Research. [periodico na internet]. 2006 [Consultado em 14 Maio 2009]. 4 [aproximadamente 7p]. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a2h&AN=19968347&site=ehost-live 12. Carrieri, M. P., Leport, C., Protopopescu, C., Cassuto, J.P., Bouvet, E., Peyramond, D., et al . Factors Associated With Nonadherence to Highly Active Antiretroviral Therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. [periodico na internet]. 2006 [Consultado em 14 Maio 2009]; 41 (4): [aproximadamente 9p]. Disponível em:http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cmedm&AN=16652057&site=ehost-live 13. Remien, R. H., Bastos, F.I., Terto JNR, V., Raxach, J.C., Pinto, R.M., Parker, R.G., et al. Adherence to antiretroviral therapy in a context of universal access, in Rio de Janeiro, Brazil. AIDS Care [periodico na internet]. 2007 [Consultado em 14 Maio 2009]; 19(6): [aproximadamente 9p]. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=2550771 6&site=ehost-live 14. Olowoookere, S. A., Fatiregun, A.A., Akinyemi, J.O., et al . Prevalence and determinants of nonadherence to highly active antiretroviral therapy among people living with HIV/AIDS in Ibadan, Nigeria. Journal of Infection in Developing Countries [periodico na internet]. 2008 [Consultado em 14 Maio 2009]; 2 (5): [aproximadamente 9p]. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=35409220&site=ehost-live 15. Melchior, R., Nemes, M.I.B., Alencar, T.M.D., et al. Desafios da adesão ao tratamento de pessoas vivendo com HIV/Aids no Brasil. Revista Saúde Pública. [periodico na internet]. 2007 [Consultado em 14 Maio 2009]; 4 (Supl. 2) : [aproximadamente 7p]. Disponível em: http://www.SciELO.br/pdf/rsp/v41s2/5954.pdf 16. Vervoort, S., Grypdonck, M.H.F., Grauwe, A., et al . Adherence to HAART: processes explaining adherence behavior in acceptors and non-acceptors. AIDS Care [periodico na internet]. 2009 [Consultado em 14 Maio 2009]; 21(4): [aproximadamente 8p]. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a2h&AN=38 419199&site=ehost-live 17. Grant, E., Logie, D., Masura, M., et al - Factors facilitating and challenging access and adherence to antiretroviral therapy in a township in the Zambian Copperbelt: a qualitative study. AIDS Care [periodico na internet]. 2008 [Consultado em 14 Maio 2009]; 20 (10): [aproximadamente 6p]. Disponível em: http://search.ebscohost.

AGENDA

6 e 7 de julho de 2012

XIV Congresso Anual da Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica Local: Faculdade de Medicina de Lisboa «Nutrição no Século XXI» é o tema do XIV Congresso Anual da Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica, que decorre a 6 e 7 de Julho de 2012, na Faculdade de Medicina de Lisboa. Está prevista a realização de cinco cursos, três dos quais classificados como Life Long Learning Courses (LLL), com certificação da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), com avaliação e inscrição limitada a 30 participantes por curso. Mais informações através do endereço electrónico: secretariado@apnep.pt ou do site: www.anep.pt

12 a 14 de julho de 2012

STTI – 1ª Conferência Europeia Local: País de Gales A Sociedade Honorifica de Enfermagem (Honor Society of Nursing), Sigma Theta Tau International (STTI) realiza de 12 a 14 de Julho, no Hotel Clarion em Cardiff - País de Gales, a 1ª Conferência Europeia sob o lema «diversidade em toda a Europa: Implicações para a Enfermagem» «Diversity Across Europe: Implications for Nursing». Esta conferência, aberta a não-membros da STTI, tem como objetivos principais reunir líderes de Enfermagem de diversos contextos clínicos e académicos da Europa e capacitar os participantes a compreender a diversidade da Enfermagem. Poderá consultar mais informações aceda ao site: www.sttiec2012.net

3 e 4 de setembro de 2012

10 a 12 de outubro de 2012

European Forum For Primary Care

III Congresso Internacional da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental

Local: Copenhaga Local: Universidade Católica Portuguesa - Campus da Foz, Porto A conferência Bienal do Fórum Europeu para os Cuidados Primários (European Forum for Primary Care – EFPC) vai realizar-se em Gotemburgo, a 3 e 4 de setembro próximo. O tema do evento será «O futuro dos Cuidados de Saúde Primários na Europa (IV) – Cuidados de Saúde Primários transfronteiriços» (The Future of Primary Healthcare in Europe (IV) – Crossing Borders in Primary Care). O local escolhido para o evento é o Museum of World Culture, situado no centro da cidade. Consulte o programa no site: www.euprimarycare.org

A Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental vai organizar o seu III Congresso Internacional, com o lema «Da Investigação à Prática Clínica em Saúde Mental». O evento decorre entre 10 e 12 de outubro de 2012, no Campus da Foz, da Universidade Católica Portuguesa. A submissão de comunicações livres /posters decorre até 10 de julho de 2012. Poderá consultar o programa e a ficha de inscrição do evento no site: http://www.spesm.org/site/index.php/iii-congresso-internacional-spesm

SAÚDE NA CRIANÇA SUPLEMENTO

• Edição 281 • Junho de 2012

ESTADO FUNCIONAL PATERNO NO PÓS-PARTO: ESTUDO DE FATORES ASSOCIADOS EM PAIS PELA PRIMEIRA-VEZ.................................................................................. pag. 02 HIPOTERMIA INDUZIDA NO RECÉM NASCIDO: DESAFIOS NO CUIDAR EM EMFERMAGEM................................................................................................................. pag. 08 A IMPORTÂNCIA DAS ALERGIAS.............................................................................................................. pag. 12

I SUPLEMENTO

JUNHO.12

Estado funcional paterno no pós-parto: estudo de fatores associados em pais pela primeira-vez Father’s functional status postpartum: study of factors associated with first-time parents ISABEL MARGARIDA MENDES

Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra SÓNIA MARGARIDA COELHO

Enfermeira no Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Mondego III - Bussaco-Atlântico Trabalho realizado em Centros de Saúde de Zona Centro, no âmbito do Curso Mestrado em Enfermagem da Universidade Católica Portugues Recebido para publicação: Janeiro de 2011 Aprovado para publicação: Agosto de 2011

RESUMO O presente estudo descritivo-correlacional pretende avaliar o estado funcional paterno, seis semanas após o nascimento do primeiro filho. A amostra consecutiva é constituída por 204 pais. Os dados foram recolhidos por auto-questionário com a versão portuguesa do Inventory offunctionalstatus - fathers após os pedidos de autorizações aprovados. Este estudo evidenciou que o estado funcional paterno não é influenciado pelas habilitações literárias, pelo local de residência, pelo estado civil e local de vigilância da gravidez, sendo parcialmente influenciado pela idade e situação profissional. Salienta-se a importância do apoio a nível laboral ao papel parental para um satisfatório estado funcional paterno. Palavras-chave: Estado funcional paterno; Pós-parto; Parentalidade. ABSTRACT The present descriptive, co-relational study pretends to assess the paternal functional status after six weeks childbirth. The consecutive sample was constituted by 204 first-time fathers. Data were gathered from a self-administered questionnaire with the Portuguese version of the Inventory of functional status - fathers after the approval of the ethic committee. This study concludes that the parental functional status isn’t affected by the father’s studies, residence, marital status or by the pregnancy vigilance place but partially influenced by the father’s age and employment situation. This study emphasizes the importance at work of the parental role for a better fathers’ functional status. Keywords: Father’s functional status; Postpartum; Parenthood.

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 2

INTRODUÇÃO O pós-parto é um período marcado por grande vulnerabilidade emocional para ambos os pais. Este período é precedido por uma gravidez que envolveu diversos ajustamentos fisiológicos, na mulher, e psicossociais no casal, e reajustamento ao papel parental em ambos os pais (Mendes, 2009). O nascimento de um filho, particularmente o primeiro, origina um processo irreversível caracterizado por mudanças significativas na vida familiar e pessoal de cada membro do casal, alterando equilíbrios anteriores (Kitzinger, 1996; Camus, 2002; Lourenço & Afonso, 2008). O envolvimento dos pais nos cuidados ao seu bebé, na sociedade ocidental, apesar de não ser considerado incomum, a expectativa parece ser maior do que a realidade. Tal facto pode ser explicado pela falta de preparação para a parentalidade dos homens e pela falta de sensibilidade das instituições para a preparação dos pais para o cuidado aos filhos após o nascimento (Matthey & Barnett, 1999). Tornar-se pai, hoje, é reviver necessariamente a relação que este teve com o seu próprio pai, que pode ter sido mais ou menos conflitual; é concretizar os desejos de procriação de perpetuação do seu nome; é aceder a uma posição que também o seu pai ocupa. Tornar-se pai, hoje, é essencialmente partilhar com a sua companheira a visão imaginária da criança que vai nascer e de quem vão educar (Camus, 2002; Friedewald & Newing, 2006; White, 2002). O pai atual tornou-se mais envolvente, cresceu o seu interesse pela gravidez da companheira, participa nos preparativos para o enxoval e para o nascimento do futuro filho, assiste ao parto e vivencia de uma forma presente e mais próxima a gravidez (Taborda, 2007). O pai atual evoluiu de uma figura de autoritário para uma figura parental. A parentalidade, como um fenómeno sociocultural, é muito menos estudada do que a maternidade. As exigências do papel parental produzem

SUPLEMENTO I

JUNHO.12

nos homens desafios/tensões quer ao nível do relacionamento conjugal, familiar, quer na vida profissional e na sua própria vida (Barclay e Lupton, 1999; Henwood & Procter, 2003). Ser pai hoje não é uma tarefa propriamente fácil, o conjugar de uma vida profissional, com o ser marido, amigo e com o ser pai requer uma habilidade em equilibrar as tensões e dificuldades. Para Houzel mencionado por Algarvio e Leal (2004), parentalidade designa o processo através do qual nos tornamos pais do ponto vista psicológico, e é extensível a ambos os pais. A CIPE® define adaptação à parentalidade como: “Ação de parentalidade

O estado funcional dos pais é definido como um processo multidimensional que requer que os homens assumam as responsabilidades do seu papel parental e integrem as atividades passadas no novo papel nas seguintes dimensões: tarefas domésticas, atividades sociais e comunitárias, cuidados à criança, cuidados ao recém-nascido, atividades de cuidados pessoais, atividades laborais/profissionais, atividades de cuidados pessoais e atividades de formação (Tulman, Fawcett & Weiss, 1993; McVeigh, Baafi & Williamson, 2002). Os princípios preconizados na literatura como os aspetos gerais da ética na investigação aplicada ao campo da saúde foram respeitados: aprovação da investigação pela instituição; consentimento informado livre e esclarecido; direi-

com as seguintes características específicas: Comportamentos que incidem no ajustamento à gravidez e em empreender ações para se preparar para ser pai ou mãe; interiorizando as expectativas das famílias, amigos e sociedade quanto aos comportamentos parentais adequados ou inadequados”. (Conselho Internacional de Enfermeiros, 2006, p.41). Fawcett e Tulman (1990) realizaram estudos no sentido de enfatizarem a adaptação do papel paterno durante o pós-parto, designando-o por estado funcional (Funcional Status) que define o grau em que as responsabilidades ao novo papel e do papel usual são desempenhadas. O conceito de estado funcional tem sido usado para descrever a capacidade em realizar atividades de vida diárias e capacidade para executar as atividades instrumentais de vida diária. Muitas vezes o termo de estado funcional é usado de forma intercambiável com o termo capacidade funcional, embora estes dois conceitos apresentem diferenças (Knight, 2000). Em síntese, da revisão da literatura verificou-se a necessidade de estudar fatores associados ao estado funcional paterno durante o período pósparto, em particular nos pais pela primeira vez. Neste estudo os fatores estudados foram agrupados em fatores sociodemográficos: a idade paterna, as habilitações literárias paternas, a situação profissional, o local de residência e o estado civil e o local de vigilância da gravidez.

to da autodeterminação dos participantes; direito ao anonimato e confidencialidade dos dados (Polit, Beck & Hungler, 2004; Fortin, Côté & Filion, 2009). Os dados foram tratados informaticamente recorrendo ao programa de tratamento estatístico Statistical Package for the Social Science (SPSS), na versão 17.0 de 2008.

MATERIAL E MÉTODOS O principal objetivo deste trabalho de investigação quantitativa é avaliar o estado funcional dos pais durante as seis semanas pós-parto e verificar a sua relação com fatores de natureza sociodemográfica. Este estudo trata-se de uma investigação do tipo descritivo-correlacional, com dimensão temporal transversal, com as seguintes questões de investigação: •Qual a relação entre o estado funcional dos pais seis semanas após o parto e as variáveis sociodemográficas (idade do pai, estado civil, habilitações literárias, situação profissional, local de residência)? •Qual a relação entre o estado funcional dos pais seis semanas após o parto e a variável obstétrica (local de vigilância gravidez)? A amostra foi constituída por 204 pais cujos filhos têm inscrições em Centros de Saúde da Região Centro. Consideraram-se critérios de inclusão: saber ler e escrever Português; ser pai de uma criança de termo e ser pai pela primeira vez. O questionário é constituído por duas partes: Parte I •caracterização sociodemográfica e obstétrica, que abrange as variáveis independentes, (idade, habilitações literárias, situação profissional, local de residência, estado civil e vigilância na gravidez) e Parte II referente à variável dependente, estado funcional, com a versão portuguesa do Inventory ofFunctionalStatus-Fathersde Tulman, Fawcett e Weiss, (1993).

RESULTADOS Neste capítulo apresentamos em primeiro lugar dados relativos à caracterização da amostra (Quadro 1), de seguida os resultados do estudo

Q ci

Quadro 1 – Características sociodemográficas Variáveis

12 37 43 53 32 20 6 2

5.8 18.0 21.0 25.9 15.6 9.8 2.9 1.0

DIME

Grupo etário < 20 [20 – 25[ [25 – 30[ [30 – 35[ [35 – 40[ [40 – 45[ [45 – 50] ≥ 50< 20 etegundo as aracter

x = 30.78

Md = 31.00

Habilitações literárias Analfabeto 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo Ensino secundário Licenciatura Mestrado Doutoramento

s = 7.65

xmin = 18.00

xmáx =54.00

Tare

Ativi nitár

Cuid

Ativi Pess

Ativi sion

Ativi

8 25 74 46 41 8 3

0.0 3.9 12.2 36.1 22.4 20.0 3.9 1.5

174 31

84.9 15.1

Cidade Vila Aldeia

76 70 59

37.1 34.1 28.8

DIME

Casado Solteiro União de facto Outro

101 57 35 12

49.3 27.8 17.1 5.9

Tare

36 124 45

17.6 60.7 22.0

Situação profissional Empregado Desempregado Residência

Estado civil

Local de vigilância Médico particular Centro de Saúde Maternidade

Ativi

Cuid

Ativi

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 3

I SUPLEMENTO

JUNHO.12

2.57

Tarefas Domésticas

2.58

0.41

min

máx

1,33

3.75

15.95

Quadro 2 – Medidas descritivas observadas para o Inventário do 3.60 Estado Fun2.57 2.60 0.47 1,60 18.29

Atividades Sociais e Comucional Paterno (IEF-P) nitárias

2.35

2.33

0.49

1,00

3.83

20.85

xmin

xmáx

CV(%)

2.72 2.57

2.60 2.58

0.53 0.41

1,60 1,33

4.00 3.75

19.48 15.95

2.57 2.28

2.60 2.40

0.47 0.47

1,60 1,00

3.60 3.00

18.29 20.61

Cuidados ao Recém-nascido

2.35

2.33

0.49

1,00

3.83

20.85

Atividades de Cuidados Pessoais

2.43

0.43

1,43

3.43

17.70

Atividades Laborais/Profissionais

2.72

2.60

0.53

1,60

4.00

19.48

Atividades de Formação

2.28

2.40

0.47

1,00

3.00

20.61

Cuidados ao Recém-nascido DIMENSÃO

Atividades de Cuidados Pessoais

2.43

Atividades Laborais/ProfisTarefas Domésticas sionais Atividades Sociais e ComuAtividades de Formação nitárias

2.43

0.43

1,43

3.43

17.70

Quadro 3 – Correlação do Estado Funcional Paterno com a Idade DIMENSÃO

Idade

205 com a Idade +0,14 do Estado Funcional Paterno 205 +0,01 Atividades Sociais e Comunitárias Tarefas Domésticas Quadro 3 – Correlação

0.043 0.884

DIMENSÃO Cuidados ao Recém-nascido

205 Idade

+0,10

0.137

Atividades de Cuidados Pessoais

205

-0,08

0.249

Atividades Laborais/Profissionais

n175

r-0,03 s

p0.658

Atividades de Formação Tarefas Domésticas

33 205

-0,05 +0,14

0.765 0.043

Atividades Sociais e Comunitárias

205

+0,01

0.884

Cuidados ao Recém-nascido

205

+0,10

0.137

Atividades de Cuidados Pessoais

205

-0,08

0.249

Atividades Laborais/Profissionais

175

-0,03

0.658

Atividades de Formação

-0,05

0.765

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 4

x ordinal x

DIMENSÃO

Tarefas domésticas Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

107 46 52

103.14 99.10 106.17

Atividades Sociais e Comunitárias Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

107 46 52

Cuidados ao Recém-nascido Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

2.57 2.54 2.60

2,58 2,63 2,58

0.350

0.840

108.01 100.51 94.89

2.62 2.55 2.49

2.60 2.40 2.40

1.855

0.396

107 46 52

103.36 107.18 98.56

2.36 2.39 2.29

2.33 2.42 2.33

0.533

0.766

Atividades de Cuidados Pessoais Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

107 46 52

100.74 103.73 107.00

2.41 2.42 2.46

2.43 2.43 2.43

0.403

0.817

Atividades Laborais/Profissionais Ensino Básico Ensino Secundário Ensino Superior

88 40 47

92.85 82.24 83.83

2.78 2.67 2.66

2.60 2.40 2.60

1.680

0.432

DIMENSÃO

x ordinal

Tarefas Domésticas Empregado Desempregado

174 31

99.83 120.77

2.56 2.66

2.58 2.67

-1,81

0,070

Atividades Sociais e Comunitárias Empregado Desempregado

174 31

103.81 98.45

2.58 2.52

2.60 2.40

-0.47

0.639

Cuidados ao Recém-nascido Empregado Desempregado

174 31

105.17 90.81

2.37 2.26

2.33 2.17

-1.25

0.210

Atividades de Cuidados Pessoais Empregado Desempregado

174 31

98.88 126.15

2.40 2.60

2.43 2.57

-2.37

0.018

Atividades Laborais/Profissionais Empregado Desempregado

174 31

87.98 92.00

2.72 2.60

2.60 2.60

-0,08

0.926

Atividades de Formação Empregado Desempregado

28 5

17.50 14.20

2.30 2.20

2.40 2.00

-0,71

0.476

atividades sociais e comunitárias e tarefas domésticas. Por outro lado, verifica-se que os pais revelaram pior estado funcional ao nível das atividades de formação, cuidados ao recém-nascido e atividades de cuidados pessoais. Os valores apresentados pelo coeficiente variação situaram-se entre 15,95%, na dimensão relativa às tarefas domésticas, e 20,85%, nos cuidados ao recém-nascido. Estes valores revelam que a dispersão dos resultados é menor nas dimensões tarefas domésticas e atividades de cuidados pessoais e um pouco superior nos cuidados ao recém-nascido e atividades de formação. No entanto, ela é baixa em todas as dimensões. Tendo presente que a escala de avaliação poderia variar entre 1 e 4, os valores das medidas de tendência central sugerem e permitem-nos concluir que os pais evidenciaram, globalmente, um razoável estado funcional. Os resultados que apresentamos nos Quadros 3, 4 e 5 resultaram da aplicação das técnicas estatísticas para obter informação que permita responder às questões de investigação formuladas.

Q P d

ESTADO CIVIL

dos, concretamente 84,9%, estava empregada. No que concerne à residência, verificamos que 37,1% dos pais disseram viver numa cidade, seguidos de 34,1% que afirmaram residir em vilas. Em termos de estado civil, constata-se que 49,3% dos elementos da amostra eram casados, seguindo-se 27,8% que eram solteiros e 17,1% que viviam em união de facto, Quanto ao local de vigilância de gravidez de suas companheiras, 60,7% fez no Centro de Saúde, seguidas de 22,0% que referiram a maternidade, e apenas 17,6 % realizaram a sua vigilância em médico particular. Os resultados que constituem o Quadro 2 permitem-nos conhecer o estado funcional dos pais. Como podemos constatar os valores médios situam-se entre 2.28, 2na dimensão referente às atividades de formação e 2.72, Quadro – Medidas descritivas observadas para o Inventário do Estado Fun- na cional Paterno (IEF-P) dimensão atividades laborais/profissionais. Estes resultados, em conjunto com os valores medianos revelam, ainda, que por umx lado osxpais evidenciaDIMENSÃO Md s CV(%) ram melhor estado funcional, em termos de atividades laborais/profissionais,

Quadro 4 – Síntese da análise inferencial da associação entre Estado Funcional Paterno e Habilitações Literárias e Situação Profissional

HABILITAÇÕES LITERÁRIAS

descritivo-correlacional. Assim, os inquiridos apresentavam idades compreendidas entre 18 e 54 anos, sendo a idade média 30,78 anos com desvio padrão 7,65 anos. Verificamos, ainda, que 25,9% dos pais tinham entre 30 e 35 anos, seguidos de 21,0% que pertenciam ao grupo etário dos 25 aos 30 anos e de 18,0% cujas idades se situavam entre 20 e 35 anos. Metade dos inquiridos tinha menos de 31,00 anos (valor mediano). Relativamente às habilitações literárias, verifica-se que 36,1% dos pais possuíam o 3 Ciclo do Ensino Básico, seguidos de 22,4% que tinham o Ensino Secundário e de 20,0% que possuíam uma Licenciatura. Quanto à situação profissional, constatamos que a maioria dos inquiri-

SITUAÇÃO PROFISSIONAL

gorias da variável, optámos por considerar os pais agrupados em, apenas, três categorias (Ensino Básico, Ensino Secundário e Ensino Superior). Os resultados que constituem o Quadro 4 revelam que em nenhuma das dimensões as diferenças observadas podem ser consideradas estatisticamente significativas (p> 0.050), de onde se infere que o estado funcional não é influenciado pelas habilitações literárias dos pais. Para analisar o estado funcional em função da situação profissional dos pais aplicamos o teste U de Mann-Whitney, tendo obtidos os resultados apresentados no Quadro 4. Como podemos verificar, apenas na dimensão atividades de cuidados pessoais a diferença observadas é estatisticamente significativa (p = 0.018). Comparando os valores das medidas de tendência central concluímos que os pais desempregados evidenciam melhor estado funcional, ao nível das atividades de cuidados pessoais, do que os que estão empregados.

396

432

070

x ordinal x

DIMENSÃO

Tarefas Domésticas Casado Solteiro União de Facto

101 57 35

97.44 94.35 100.04

2.56 2.53 2.62

2.58 2.58 2.58

101 57 35

94.26 98.74 102.07

2.56 2.60 2.62

2.60 2.40 2.60

101 57 35

101.74 97.90 81.86

2.40 2.38 2.24

2.50 2.33 2.17

Atividades de Cuidados Pessoais Casado Solteiro União de Facto

101 57 35

97.77 94.62 98.64

2.42 2.42 2.44

2.43 2.43 2.43

Atividades Laborais/Profissionais Casado Solteiro União de Facto

88 45 30

78.43 77.60 99.08

2.68 2.68 2.90

2.60 2.40 2.60

18 9 6

14.39 16.06 24.90

2.17 2.31 2.68

2.20 2.20 2.60

Atividades Sociais e Comunitárias Casado Solteiro União de facto ESTADO CIVIL

817

Tarefas Tarefas Domésticas Domésticas Cidade Cidade Vila Vila Aldeia Aldeia Atividades Atividades Sociais Sociais ee ComuComunitárias nitárias Cidade Cidade Vila Vila Aldeia Aldeia

Cuidados ao Recém-nascido Casado Solteiro União de Facto

Atividades de Formação Casado Solteiro União De Facto

χ2

0.239

0.887

0.599

0.741

3.366

0.186

0.155

0.926

4.944

0.084

5.076

0.079

Cuidados Cuidados ao ao Recém-nascido Recém-nascido Cidade Cidade Vila Vila Aldeia Aldeia Atividades Atividades de de Cuidados Cuidados PesPessoais soais Cidade Cidade Vila Vila Aldeia Aldeia Atividades Atividades Laborais Laborais /Profis/Profissionais sionais Cidade Cidade Vila Vila Aldeia Aldeia

Quadro 5 – Síntese da análise inferencial da associação entre Estado Funcional Paterno e Estado Civil, Residência e Local onde a mãe do bebé fez a Vigilância da Gravidez

840

766

O teste Kruskal-Wallis permitiu-nos realizar o estudo inferencial da associação do estado funcional e a residência dos pais. Os resultados que apresentamos no Quadro 5 revelam que nenhuma das diferenças observadas, em qualquer das dimensões, pode ser considerada estatisticamente significativa (p> 0.050). Estes resultados levam-nos a inferir que o estado funcional não é influenciado pelo facto dos pais residirem em cidade, vila ou aldeia. Aplicando também o teste Kruskal-Wallis procedemos à análise do estado funcional em função do estado civil dos pais. Com base nos resultados que apresentamos no Quadro 5 concluímos que o estado funcional não é influenciado

RESIDÊNCIA RESIDÊNCIA

O estudo da relação entre o estado funcional e a idade dos pais (Quadro 3) foi desenvolvido através da aplicação do coeficiente de correlação de Spearman e do respetivo teste de significância. Como podemos verificar as correlações são fracas e apenas nas tarefas domésticas pode ser considerada estatisticamente significativa (p = 0.043). Esta situação, aliada ao facto da correlação ser positiva, permite-nos concluir que os pais mais velhos tendem a evidenciar melhor estado funcional ao nível das tarefas domésticas. Aplicando o teste Kruskal-Wallis procedemos ao estudo inferencial do estado funcional em função das habilitações académicas dos pais. Atendendo ao facto de não existir número representativo de casos em todas as cate-

Atividades Atividades de de Formação Formação Cidade Cidade Vila Vila Aldeia Aldeia

LOCALDE DEVIGILÂNCIA VIGILÂNCIA LOCAL

nal

SUPLEMENTO I

JUNHO.12

Tarefas Tarefas domésticas domésticas Médico Médico Particular Particular Centro Centro de de Saúde Saúde Maternidade Maternidade Atividades Sociais e ComuAtividades Sociais e Comunitárias nitárias Médico Médico Particular Particular Centro Centro de de Saúde Saúde Maternidade Maternidade Cuidados Cuidados ao ao Recém-nascido Recém-nascido Médico Médico Particular Particular Centro Centro de de Saúde Saúde Maternidade Maternidade Atividades Atividades de de Cuidados Cuidados PesPessoais soais Médico Médico Particular Particular Centro Centro de de Saúde Saúde Maternidade Maternidade Atividades Atividades Laborais/ProfisLaborais/Profissionais sionais Médico Médico Particular Particular Centro Centro de de Saúde Saúde Maternidade Maternidade Atividades Atividades de de Formação Formação Médico Médico Particular Particular Centro Centro de de Saúde Saúde Maternidade Maternidade

76 76 70 70 59 59

104.31 104.31 102.64 102.64 101.74 101.74

2.58 2.58 2.57 2.57 2.57 2.57

2.58 2.58 2.58 2.58 2.58 2.58

76 76 70 70 59 59

106.54 106.54 97.67 97.67 104.76 104.76

2.61 2.61 2.51 2.51 2.58 2.58

2.50 2.50 2.40 2.40 2.60 2.60

76 76 70 70 59 59

95.87 95.87 105.94 105.94 108.69 108.69

2.29 2.29 2.36 2.36 2.41 2.41

2.33 2.33 2.50 2.50 2.33 2.33

76 76 70 70 59 59

102.73 102.73 100.52 100.52 106.29 106.29

2.42 2.42 2.42 2.42 2.45 2.45

2.43 2.43 2.43 2.43 2.43 2.43

63 63 60 60 52 52

87.82 87.82 83.21 83.21 93.75 93.75

2.72 2.72 2.67 2.67 2.77 2.77

2.60 2.60 2.60 2.60 2.60 2.60

13 13 99 11 11

17.85 17.85 14.61 14.61 17.95 17.95

2.35 2.35 2. 2.1133 2.33 2.33

2.40 2.40 2.20 2.20 2.40 2.40

36 36 124 124 45 45

107,38 107,38 98. 98.1155 112.86 112.86

2.60 2.60 2.54 2.54 2.63 2.63

2.58 2.58 2.58 2.58 2.67 2.67

36 36 124 124 45 45

106.01 106.01 105.67 105.67 93.24 93.24

2.59 2.59 2.60 2.60 2.46 2.46

2.50 2.50 2.60 2.60 2.40 2.40

36 36 124 124 45 45

102.38 102.38 99.28 99.28 113.76 113.76

2.35 2.35 2.32 2.32 2.43 2.43

2.50 2.50 2.33 2.33 2.50 2.50

36 36 124 124 45 45

94.43 94.43 108.97 108.97 93.40 93.40

2,38 2,38 2,46 2,46 2,36 2,36

2,36 2,36 2,43 2,43 2,29 2,29

35 35 101 101 39 39

101.64 101.64 86.62 86.62 79.32 79.32

2.84 2.84 2.71 2.71 2.64 2.64

2.80 2.80 2.60 2.60 2.40 2.40

77 19 19 77

20.64 20.64 14.58 14.58 19.93 19.93

2.46 2.46 2. 2.1177 2.43 2.43

2.40 2.40 2.20 2.20 2.40 2.40

0.067 0.067

0.967 0.967

0.907 0.907

0.635 0.635

1.845 1.845

0.398 0.398

0.309 0.309

0.857 0.857

1.236 1.236

0.539 0.539

0.778 0.778

0.678 0.678

2.275 2.275

0.321 0.321

1.595 1.595

0.450 0.450

2.004 2.004

0.367 0.367

3.226 3.226

0. 0.1199 99

3.846 3.846

0. 0.1146 46

2.907 2.907

0.234 0.234

639

210

018

926

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 5

I SUPLEMENTO

pelo facto dos pais serem casados, solteiros ou viverem em união de facto. Esta inferência resulta do facto de não termos observado qualquer diferença estatisticamente significativa (p> 0.050). De modo semelhante, procedemos à análise do estado funcional dos pais em função do local onde a mãe do bebé fez a vigilância de saúde durante a gravidez. Como podemos verificar pelos resultados apresentados no Quadro 5, nenhuma das diferenças observadas pode ser considerada estatisticamente significativa (p> 0.050) o que nos leva a inferir que o local, onde foi feita a vigilância da gravidez, não influencia significativamente o estado funcional dos pais. DISCUSSÃO Relativamente aos dados descritivos, da variável dependente, verificámos que os valores médios do estado funcional dos pais se situam entre 2.28, na dimensão referente às atividades de formação, e 2.72 na dimensão atividades laborais/profissionais. Os valores médios, conjuntamente com os valores medianos, evidenciaram melhor estado funcional dos pais nas atividades laborais/profissionais, atividades sociais e comunitárias e tarefas domésticas e pior estado funcional nas dimensões: atividades de formação, cuidados ao recém-nascido e atividades de cuidados pessoais. A dimensão cuidados ao recém-nascido apresenta um valor médio 2.35 (com desvio padrão 0.49). Este valor pode ser considerado bastante satisfatório, uma vez que os participantes neste estudo, tal como no de Mendes (2009), são pais pela primeira vez e, portanto, sem muita experiência, insegurança, receio de magoar e incerteza de saberem se fazem as coisas corretamente, a par da dificuldade em identificar as necessidades das crianças e em resolver problemas, são fatores dificultadores do ajustamento paterno. Esta ideia era já defendida por White (2002), que sublinha o facto de que, embora os pais, após o parto, descubram habilidades para realizar as tarefas domésticas e cuidados infantis, estas surgem insuficientes uma vez que estes são surpreendidos por uma tensão para a qual não estavam preparados. Após o tratamento estatístico, que permitiu dar resposta às questões de investigação, pode-se verificar que a relação entre idade paterna e o estado funcional foi estatisticamente significativa (p =0.043), embora com uma fraca correlação positiva (rs = + 0,14), apenas na dimensão tarefas domésticas. Isto é, deduziu-se que pais mais velhos evidenciam melhor estado funcional, ao nível das tarefas domésticas. Similarmente, no estudo desenvolvido por McVeigh, Baafi e Williamson (2002) foi encontrada também uma correlação positiva mais forte entre a idade paterna e as tarefas domésticas (rs = + 0,25), no entanto, outras correlações inversas foram encontradas, nomeadamente entre a idade paterna e as dimensões atividades sociais e comunitárias e atividades de cuidados pessoais. Conclui-se que o estado funcional não é influenciado pelas habilitações literárias dos pais, embora no estudo de McVeigh, Baafi e Williamson (2002) se tenha verificado uma correlação significativa entre as habilitações literárias e a dimensão atividades de formação. O estado funcional em função da situação profissional foi estatisticamente significativo na dimensão atividades de cuidados pessoais (p =

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 6

JUNHO.12

0.018). Os pais desempregados evidenciam melhor estado funcional, ao nível das atividades de cuidados pessoais, que aqueles que estão empregados. De forma a reforçar os resultados, Premberg, Hellström e Berg (2008), consideram que a chegada de uma criança traz consigo uma mudança nas prioridades dos pais, tais como nas suas atividades de lazer, no entanto, tornar-se pai tem de englobar o espaço das suas próprias atividades, apreciando a nova situação. O estado funcional parece não se relacionar com o local de habitação. Curiosamente, num estudo desenvolvido por Maridaki-Kassotaki (2000), 35% dos pais residentes numa zona urbana e 4% dos pais residentes numa zona rural, assumiram a responsabilidade do funcionamento do agregado familiar após o nascimento da criança, nomeadamente no que se referia as tarefas domésticas. De acordo com os resultados obtidos, verificou-se que o estado funcional não é influenciado pelo facto dos pais serem casados, solteiros ou viverem em união de facto, embora casais com casamentos duradouros parecem demonstrar no estudo de Sevil e Özkan (2007), melhor estado funcional. O local onde foi feita a vigilância da gravidez não influencia significativamente o estado funcional dos pais. CONCLUSÃO É certo que a relação conjugal coabita com a parental, muitas vezes numa harmonia complexa. Pois, se na fase inicial da vida do casal, a primazia é dada à relação conjugal, com a entrada na parentalidade o enfoque é desviado para a criança e para a relação parental. A parentalidade pode ser vista como uma mais-valia, nas relações conjugal e parental, se ambos os elementos do casal pensarem realisticamente e estiverem despertos para as dificuldades inerentes a qualquer mudança ou transição. As mudanças são crises, que não devem ser consideradas negativas só por si. São momentos ideais de ajustamentos, em que o apelo é feito à capacidade individual de cada pessoa se recriar, dentro de si mesmo, face a novos desafios. Estando os casais mais preparados para lidar com a nova realidade da parentalidade imposta, estarão mais disponíveis para manter o investimento na relação conjugal e na construção da relação parental. A investigação desenvolvida teve por base a abordagem do estado funcional paterno às seis semanas após o parto. O desenho de investigação utilizado foi ao encontro da associação entre fatores sociodemográficos com o estado funcional paterno. Assim, de acordo com os resultados obtidos e confrontação com a pesquisa bibliográfica, conclui-se que: Por um lado, os pais evidenciaram melhor estado funcional em termos de atividades laborais/profissionais, atividades sociais e comunitárias e tarefas domésticas mas, por outro, verifica-se que os pais revelaram pior estado funcional ao nível das atividades de formação, cuidados ao recém-nascido e atividades de cuidados pessoais. Os valores encontrados nas medidas de tendência central permitem concluir que os pais inquiridos evidenciaram, globalmente, um razoável estado funcional.

JUNHO.12

SUPLEMENTO I

Em síntese, e como resposta às questões de investigação, conclui-se no que concerne às variáveis sociodemográficas que o estado funcional paterno é parcialmente influenciado pela idade e pela situação profissional dos pais, e não é influenciado pelo local de vigilância da gravidez. Relativamente às implicações para a prática de cuidados e de investigação: Considera-se que este estudo demonstra a importância do acompanhamento dos pais, no contexto de enfermagem de família, no processo de ajustamento à parentalidade, no sentido de evidenciarem cada vez melhor estado funcional. Isto é, a intervenção dos profissionais de saúde, principalmente enfermeiros, deverá passar por promover um

8. HENWOOD K, PROCTER J. The ‘good father’: Reading men’s accounts of paternal involvement during the transition to first-time fatherhood. British Journal of Social Psychology 2003; (42): 337 - 355. 9. KITZINGER S. Mães: Um estudo antropológico da maternidade. 2 ed. Lisboa: Editorial Presença; 1996. 10. KNIGHT MM. Cognitive Ability and Functional Status. Journal of Advanced Nursing 2000; 31(6): 1459- 1468. 11. LOURENÇO SR, AFONSO HG. Nascimento do primeiro filho e alterações familiares. Nursing 2008; 20(238): 22 - 28. 12. MARIDAKI-KASSOTAKI K. Understanding fatherhood in Greece:

acompanhamento dos pais no período de gravidez, parto e puerpério das suas companheiras, enfatizando a autonomia dos pais no processo de ajustamento à parentalidade e enquanto cidadãos pró ativos, atentos à lei vigente da proteção da maternidade e paternidade, nomeadamente no apoio a nível laboral ao papel parental para um satisfatório estado funcional paterno.

Father’s involvement in the child care. Psicologia: Teoria e Pesquisa 2000; 16 (3): 213 - 219. 13. MATTHEY S, BARNETT B. Parent - infant classes in the early postpartum period: Need and participation by fathers and mothers. Infant Mental Health Journal 1999; 20 (3): 278 - 290. 14. MCVEIGH CA, BAAFI M, WILLIAMSON M. Functional status after fatherhood: An australian study. Journal of Obstetric, Gynaecologic and Neonatal Nursing: JOGNN 2002; (31): 165 - 171. 15. MENDES IM. Ajustamento materno e paterno: Experiências vivenciadas pelos pais no pós-parto. Coimbra: Mar da Palavra; 2009. 16. POLIT D, BECK CT, HUNGLER B. Fundamentos de pesquisa em enfermagem - Métodos, avaliação e utilização. 5 ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. 17. PREMBERG A, HELLSTRÖM A, BERG M. Experiences of the first year as father. Scandinavian Journal Caring Sciences 2008; (22): 56 - 63. 18. SEVIL Ü, ÖZKAN S. Fathers’ functional status during pregnancy and the early postnatal period. Midwifery 2007; (10): 1 - 6. 19. TABORDA J. Paternidade - passado, presente e futuro. Revista de Psicologia Atlaspsico 2007; (5): 14 - 23. 20. TULMAN L, FAWCETT J, WEISS M. The inventory of functional status-fathers - Development and psychometric testing. Journal of Nurse-Midwifery 1993; 38 (5): 276-282. 21. WHITE MB. Becoming a father: the postpartum man. International Journal of Childbirth Education 2002; 17 (2): 4 - 6.

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Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 7

I SUPLEMENTO

JUNHO.12

Hipotermia induzida no recém nascido: desafios no cuidar em emfermagem Induced hypothermia in the newborn: challenges in nursing care ANABELA SILVA

MANUELA FRÓIS

Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediatria - Unidade de Neonatologia, Cuidados Intensivos da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa

Recebido para publicação: Abril de 2011 Aprovado para publicação: Outubro de 2011

RESUMO

A Unidade de Neonatologia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa (MAC) é, desde

A Hipotermia Induzida no Recém-nascido é recentemente utilizada em Portugal no trata-

2010, uma das unidades de referência para o tratamento do RN com Hipotermia

mento da Encefalopatia Hipóxico-Isquémica, com eficácia neuroprotetora comprovada,

Induzida, após reunidas as condições necessárias(4). Foi elaborado e implementado

desde que iniciada precocemente. É uma terapêutica que consiste, numa primeira fase,

na Unidade um Protocolo terapêutico, fundamentado em protocolos publicados(5).

no arrefecimento controlado da temperatura corporal do Recém-nascido, seguido de um

Pretende-se, com a elaboração do artigo, mencionar algumas das especificidades

período de reaquecimento. Para a prática da Enfermagem, estes avanços científicos e tec-

deste tratamento, enfatizar a importância da implementação de medidas de hipotermia

nológicos acarretam desafios que conduzem ao desenvolvimento de competências espe-

passiva, bem como destacar as intervenções de enfermagem no cuidar do RN/família.

cíficas e uma maior necessidade reflexiva, tendo como finalidade um cuidar de excelência. DESENVOLVIMENTO Palavras-chave:

Recém-Nascido;

Encefalopatia

Hipóxico-Isquémica;

Hipotermia Induzida; Cuidados de enfermagem.

A evolução dos cuidados perinatais e neonatais nas últimas décadas marcaram significativamente a qualidade da assistência ao RN, proporcionando condições determinantes para a viabilidade e a diminuição de sequelas do RN de risco. Contudo,

ABSTRACT

nos países desenvolvidos a EHI moderada a grave é ainda uma causa importante de

The Induced Hypothermia in Newborns, is used for the treatment of hypoxic

morbilidade e mortalidade. A sua incidência está estimada de 2 a 3 casos por cada

ischemic encephalopathy, with proven neuroprotective efficacy if early started.

1000 RN de termo vivos, sendo que 25% sobrevivem com sequelas neurológicas

The therapy has two different phases. The first phase consists in a controlled

graves e cerca de 15 a 20 % morrem no período neonatal(6). A EHI é a consequên-

cooling of body temperature, followed by a second one of re-warming.

cia mais grave da asfixia perinatal, a qual possui diversas etiologias podendo ocorrer

Scientific and technological advances bring new challenges to the nursing prac-

antes, durante ou após o nascimento. É caracterizada por um conjunto de sinais neu-

tice, which leads to the need of the development of specific skills and more

rológicos que se desenvolvem durante as primeiras 72 horas de vida do RN. A sua

reflexion about the same practice, for an excellent care.

gravidade está relacionada com a duração e intensidade do episódio hipóxico-isquémico, sendo também caracterizada de acordo com as suas manifestações, pelo que

Keywords: Newborn; Hypoxic Ischemic Encephalopathy; Induced Hypothermia;

é classificada em três estádios: Encefalopatia ligeira, moderada e grave(7).

Nursing Care.

Até recentemente, a abordagem terapêutica centrava-se essencialmente na preven-

INTRODUÇÃO

uma terapêutica de suporte, a qual inclui técnicas de reanimação imediata, de acor-

ção dos diversos fatores etiológicos pré-natais e, posteriormente, na instituição de A Hipotermia Induzida é uma nova abordagem terapêutica em Portugal para o trata-

do com as atuais guidelinesda reanimação neonatal, manutenção da ventilação ade-

mento do Recém-nascido (RN) com Encefalopatia Hipóxico-Isquémica (EHI). É uma

quada, oxigenação e hemodinâmica, correção da acidose metabólica, manutenção

terapêutica neuroprotetora, que consiste no arrefecimento controlado da temperatu-

dos valores da glicemia, prevenção do edema cerebral e controlo das convulsões(7).

ra corporal do RN, de modo a obter uma temperatura retal 33,5 C durante 72 horas,

Contudo, várias estratégias neuroprotetoras para tratamento da EHI têm sido estu-

seguido de um período de reaquecimento, cuja duração varia de acordo com a esta-

dadas, tendo a Hipotermia Induzida demonstrado resultados promissores. Os estu-

bilidade hemodinâmica do RN. Tem como finalidade reduzir os casos de morte e mini-

dos desenvolvidos e publicados em diversos países, sendo referência o Cool-Cap

mizar, ou mesmo anular, as eventuais sequelas neurológicas desta patologia, permi-

Trial, o National Institute of Child Health and Human Development trial (NICHD

tindo um elevado grau de neuroproteção(1). O recurso a esta terapêutica está indica-

trial) e o Whole Body Hypothermia for Perinatal Asphyxial Encephalopathy (TOBY

da apenas no RN que preencha os critérios de inclusão, de acordo com protocolos

Trial), demonstraram o efeito benéfico da Hipotermia Induzida no tratamento da

definidos, estando recomendada nas actuais guidelines quer da American Heart

EHI, verificando-se uma melhoria significativa nos resultados neurológicos nos RN

Association(2), quer nos Consensos Internacionais de Ressuscitação(3).

que sobrevivem e que são submetidos ao tratamento(8).

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 8

SUPLEMENTO I

JUNHO.12

De acordo com resultados de estudos clínicos já relativamente significativos, um

Neste sentido, é fundamental que sejam iniciadas as medidas de hipotermia

em cada seis RN poderá obter benefícios deste tratamento, especialmente

passiva descritas no Quadro 3, no local do nascimento (na sala de partos ou

aqueles com graus moderados de EHI(6). Trata-se da única intervenção terapêu-

bloco operatório), as quais têm como objetivo que o RN adquira uma temperatu-

tica com evidência atual, que se mostra promissora na redução das sequelas

ra retal de 34 C ± 0,5 C. Destaca-se assim a necessidade de desligar o aqueci-

neurológicas, em RN de termo com EHI moderada a grave, diminuindo a morta-

mento da mesa de reanimação e outras fontes de calor, sendo de evitar a coloca-

lidade e a morbilidade neurológica aos 18 meses de vida, quando comparadas

ção de gorros, botas ou vestir o bebé. O controlo rigoroso da temperatura retal

com crianças com EHI submetidas à terapêutica convencional(1). No entanto,

Quadro 1 – Informação que os pais receberam após o diagnóstico da doença é indispensável, através da utilização de um sensor para monitorização contínua.

existem ainda muitas questões importantes que permanecem sobre a melhor uti-

Na sua ausência, poderá ser utilizado um termómetro retal digital efetuando uma

lização da Hipotermia Induzida e os seus efeitos no tratamento de RN com EHI(9).

do seu filho

avaliação periódica de 15 em 15 minutos, afim de evitar o arrefecimento excessivo e as possíveis complicações resultantes. Nesta situação, caso a temperatura

CONCEITOS FISIOPATOLÓGICOS

retal do RN seja inferior a 33.5 C deve fazer-se subir a temperatura lentamente:

Nos últimos anos, várias pesquisas foram desenvolvidas trazendo grandes avan-

0.1 - 0.2 C 30/30 minutos, sendo necessário recorrer à utilização de cobertas até

ços nos conhecimentos fisiopatológicos cerebrais. A lesão cerebral, secundária

manter a temperatura do RN nos parâmetros pretendidos.

ao episódio hipóxico-isquémico, é consequência de uma série de eventos, que

Nas situações em que o RN nasce numa unidade hospitalar onde o tratamento

a seguir resumidamente se descrevem.

não é efetuado, a equipa do INEM-RN é contactada para proceder à sua trans-

Sequência de eventos patológicos após hipóxia-isquemia

ferência para uma das unidades de referência. Considerando a especificidade

Após um episódio hipóxico-isquémico, a morte neuronal ocorre em duas fases

Adaptado de: Gunn AJ, Thoresen M. Hypothermic Neuroprotection. NeuroRx: The Journal of the American Society deste tipo transporte, também foram elaborados protocolos de atuação de forma for Experimental NeuroTherapeutics. 2006; 3,154–169

distintas, a fase primária e a fase secundária, cada uma caracterizada por pro-

a assegurar as condições de Hipotermia Passiva mantendo uma temperatura

cessos fisiopatológicos diferentes, que são influenciados pela natureza e gravi-

retal de 34 C ± 0,5 C e a estabilidade do RN.

- Des - Não - Tran - Colo - Proc - Mon - Reg - Colo - Efec - Colo - Colh - Inici - Ava

MATE

dade do insulto hipóxico-isquémico (Quadro 1). Quadro 2 – Critérios de seleção dos recém-nascidos para a hipotermia

Quadro 1 – Informação que os pais receberam após o diagnóstico da doença do seu filho

Qu CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Quadro 3 – Medidas de Hipotermia Passiva

CRITERIO A - Desligar o aquecimento da mesa de reanimação - RÉCEM Não colocar gorro, botas ou cobertura sobre NASCIDOS COM IG ≥ 36 SEMANAS, PN>RN 1800g admitidos na UCIN com idade ≤ 6 horas*, com pelo um dos oseguintes - menos Transportar RN paracritérios: a Unidade - Colocar o RN na incubadora com aquecimento desligado - Proceder a apoio ventilatório (de acordo com indicação clínica) - ¸Monitorizar e registar temperatura de 15/15 min (termómetro rectal introduzido 2 cm) IA ≤ 5 aos10 minutosade vida - ¸Registar: FC, TA, SatO2, Glicémia (30/30min) Necessidade continuada de reanimação, incluindo entubação endotraqueal ou ventilação com - máscara Colocar CVU deminutos duplo lúmen, aos 10 devidaCAU (se possível), canalizar uma veia periférica - ¸Efectuar nosnos primeiros min dede vida Acidose gasimetria documentada 1os 6060 minutos vida com pH< 7.00, no cordão umbilical ou em amostra de sangue - outra Colocar saco colector de(capilar urina , venoso ou arterial) Deficitsangue de bases ≥16 mmol/L, - ¸Colher (hemog, plaq) no cordão umbilical ou em outra amostra de sangue (capilar, ou arterial) - venoso Iniciar antibióticos - Avaliar necessidade de terapêutica de suporte Adaptado de: Gunn AJ, Thoresen M. Hypothermic Neuroprotection. NeuroRx: The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. 2006; 3,154–169

Durante a fase primária a perda neuronal está relacionada com a hipoxia celular, que 2 – Critérios de seleção doserecém-nascidos para a hipotermia levaQuadro a uma primeira falência energética à despolarização celular, havendo morte de

algumas células cerebrais. A fase secundária conduz à perda de neurónios secundáCRITÉRIOS DE INCLUSÃO

rios e está associada com a encefalopatia grave. Existe um período intermédio, antes da fase secundária, em que é possívelCRITERIO intervir interrompendo a cadeia de eventos que A levam destruição celular Este1800g período é designado de fase latente onde RÉCEMaNASCIDOS COM IG ≥ 36definitiva. SEMANAS, PN> admitidos na UCIN com idade ≤ 6 horas*, com pelo menos um dos seguintes critérios:

existe uma “janela terapêutica” e na qual se pode intervir, e cujas evidências experimentais sugerem que não dura mais que seis horas após a lesão hipóxico-isquémica(6). É

¸ IA ≤ 5 aos10 minutos de vida durante a fasecontinuada latente que a terapêutica comentubação Hipotermia Induzida ou pode ter a sua ¸ Necessidade de reanimação, incluindo endotraqueal ventilação com ativimáscara aos 10 minutos devida dade neuroprotetora na diminuição do metabolismo cerebral, redução do edema cere¸ Acidose documentada nos 1os 60 minutos de vida com pH< 7.00, no cordão umbilical ou em outracitotóxico, amostra de redução sangue (capilar , venoso ou arterial) bral da pressão intracraniana e inibição da apoptose, pelo que ¸ Deficit de bases ≥16 mmol/L, no cordão umbilical ou em outra amostra de sangue (capilar, (10) deve serouinstituída venoso arterial) até 6 horas após o insulto hipóxico-isquémico . Se o RN preenche algum dos critérios ” A” deverá ser avaliado para se assegurar que o exame neurológico

MEDIDAS DE HIPOTERMIA PASSIVA preenche os critérios “B”

Considerando o anteriormente descrito, é de salientar a importância da implemenCRITERIO B tação de medidas de atuação imediatas, logo que confirmados os critérios clínicos ENCEFALOPATIA MODERADA A GRAVE, DEFINIDA COMO:

Alteração do estado dedo consciência (letargia, estupor ou coma) e pelo menos um dosInduzida seguintes: (Quadro 2). de elegibilidade RN para a terapêutica com Hipotermia

¸ Hipotonia ¸ Reflexos anormais incluindo oculomotores e pupilares ¸ Sucção fraca ou ausente ¸ Convulsões clinicamente evidentes Se o RN reúne critérios A+B iniciar HIPOTERMIA

Se o RN preenche algum dos critérios ” A” deverá ser avaliado para se assegurar que o exame neurológico preenche os critérios “B” MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - INEM RECÉM-NASCIDOS - Protocolo de actuação no transporte do RN com EHI para tratamento com hipotermia induzida. Lisboa: MAC, 2010 CRITERIO B ENCEFALOPATIA MODERADA A GRAVE, DEFINIDA COMO: Alteração do estado de consciência (letargia, estupor ou coma) e pelo menos um dos seguintes:

- Des - Glic - Arrit - Alte - Hipo

Qu cui

Dificu

Sim Não

Quadro 8 – Principais riscos associados à hipotermia

¸ Hipotonia ¸ Reflexos anormais incluindo oculomotores e pupilares Sucção fracaaou ausente - ¸Desequilíbrio nível eletrolítico – hipocliemia Convulsões clinicamente evidentes - ¸Glicose instável - Arritmias cardíacas e bradicardia - Se Alterações dacritérios coagulaçlãotrombocitopenia o RN reúne A+B iniciar HIPOTERMIA e neutropenia - Hipotensão

Total

* Nos “outborn” - HT passiva iniciada antes das 6h Nos RN entre as 6- 12 h de vida ponderar caso a caso Adaptado de: VANDERTAK, Karina – Cool Competence. The nursing challenges of therapeutic hypothermia. Journal of Neonatal Nursing. ISSN 1355-1841.vol.15 (2009), p. 200- 203. CRITERIOS DE EXCLUSÃO

¸ RN com idade esperada> a 6 horas* antes do início da hipotermia ¸ Anomalias congénitas major, cromossomopatia (excepto T 21) diagnosticada ¸ Quadro Grave restrição do crescimento intrauterino (PNpais <1800gr) 5 – Grau de concordância dos em relação às dificuldades em * cuidar vide critérios de inclusão do seu filho após o aparecimento da doença Dificuldade em cuidar da criança n (%) MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - Protocolo para terapêutica com hipotermia na encefalopatia hipóxicoisquémica moderada a grave. Lisboa: MAC, 2010

Sim

40%

Não

60%

Total

100%

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 9

Qu esp

Influên

Refor

Prejud

I SUPLEMENTO

JUNHO.12

Quadro 3 – Medidas de Hipotermia Passiva

RN fica com alimentação parentérica

- Desligar o aquecimento da mesa de reanimação - Não colocar gorro, botas ou cobertura sobre RN - Transportar o RN para a Unidade - Colocar o RN na incubadora com aquecimento desligado - Proceder a apoio ventilatório (de acordo com indicação clínica) - Monitorizar e registar a temperatura de 15/15 min (termómetro rectal introduzido 2 cm) - Registar: FC, TA, SatO2, Glicémia (30/30min) - Colocar CVU de duplo lúmen, CAU (se possível), canalizar uma veia periférica - Efectuar gasimetria nos primeiros 60 min de vida - Colocar saco colector de urina - Colher sangue (hemog, plaq) - Iniciar antibióticos - Avaliar necessidade de terapêutica de suporte

iety 169

pelo

gico

ico010

total, só iniciando alimentação entérica preferencialmente com leite materno e após terminado o ciclo de Hipotermia Induzida), o equilíbrio hidro-eletrolítico, a avaliação da dor e stress do RN, e também no apoio aos pais/família. Outro aspeto a realçar diz respeito à ventilação assistida a qual é necessária durante o tratamento, sendo o modo ventilatório utilizado de acordo com a

MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - INEM RECÉM-NASCIDOS - Protocolo de actuação no transporte do RN com EHI para tratamento com hipotermia induzida. Lisboa: MAC, 2010

Figura 4: Equipamento de Hipotermia

situação clínica do RN. A sedação adequada do RN é essencial, sendo o recomendado a perfusão de morfina,

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA HIPOTERMIA INDUZIDA

de modo a evitar a dor e o stressprovo-

As intervenções de enfermagem inserem-se num contexto de atuação multi-

cado pelo frio, cujos efeitos podem

Quadro 8 – Principais riscos associados à hipotermia

profissional, implicam um– hipocliemia desenvolvimento de competências específicas e - Desequilíbrio e a nível eletrolítico - Glicose instável

comprometer os benefícios protecto-

uma prática profissional reflexiva, tendo como finalidade um cuidar de excelêncardíacas e bradicardia - Arritmias

res da hipotermia. A frequência cardía-

da coagulaçlãotrombocitopenia e neutropeniaao RN/família que é submetido - Alterações cia. São prestados cuidados e procedimentos

ca (FC) é um bom indicador do nível de

ao tratamento com hipotermia induzida, de acordo com o protocolo instituído

sedação, podendo ser reajustado caso

- Hipotensão

na Unidade, seguidamente enunciam. Adaptadoede:que VANDERTAK, Karina – Coolse Competence. The nursing challenges of therapeutic hypothermia. Journal of Neonatal Nursing. ISSN 1355-1841.vol.15 (2009), p. 200- 203.

Aspetos Prátocos da Terapêutica

esteja com valores superiores a 110

O equipamento utilizado é dotado de um sistema de auto-regulação da tempe-

causas para o aumento da FC, como

ratura, que opera de acordo com parâmetros previamente programados

hipovolémia ou hipotensão(11).

(Figura 4). 5O–RN é de envolvido num fato queem serelação encontra ligado ao equipamenQuadro Grau concordância dos pais às dificuldades em

O posicionamento do RN deve

cuidar do filho após o aparecimento daredor doença to (Figura 5),seu sendo colocado apenas em do tronco e dos membros infe-

garantir o alinhamento do nariz à

riores. A cabeça fica apoiada sob uma almofada própria para(%)o efeito, que é Dificuldade em cuidar da criança n

linha média do tronco, de modo a

colocada entre a cabeça do RN e a parte superior do fato, com a finalidade

evitar alterações dos fluxos sanguí-

40%

deSimpermitir a circulação de ar bem como, isolar e proteger a mesma de possí(11)

veis variações da temperatura da água do 42 equipamento . Não

60%

Figura 5: RN em tratamento

bpm. É no entanto, de excluir outras

neos cerebrais. A alternância de decúbitos facilita a mobilização de

O controlo da temperatura é efetuado por dois sensores, um de superfície e outro

secreções, que se vão tornando

Figura 6: RMN com monitorização

Total O primeiro avalia a temperatura de superfície 70 retal. e é colocado100% na região frontal

mais espessas e abundantes ao

de função cerebral contínua

do bebé, logo abaixo da linha capilar e alinhado com o nariz; o segundo sensor ava-

longo do tratamento, e previne ainda

lia a temperatura corporal central do RN, e é inserido no recto 6 cm após marca-

o aparecimento de lesões, manten-

do o ponto de inserção exato e fixo à pele com adesivo. A observação periódica

do a integridade cutânea.

do especiais correto posicionamento do sensor retal é indispensável de forma a prevenir teve sob o casamento dos pais

As alterações fisiológicas induzidas

Quadro 6 – Grau de influência que a doença da criança com necessidades

qualquer variação da temperatura por deslocação do sensor. Por último, é coloca-

pela redução da temperatura leva à

no casamento n (%)modo a manter doInfluência um terceiro sensor de temperatura cutânea na planta do pé, de

existência de riscos associados à

a vigilância contínua e rigorosa da temperatura corporal do RN.34% 24

hipotermia, e que são inerentes à

Durante o período de tratamento, e através da colocação de uns elétrodos intra-

terapêutica, pelo que é essencial o

Reforçou a relação

16 23% Prejudicouna a relação dérmicos cabeça do RN (Figura 6), é efetuado o registo da atividade elétrica e

conhecimento dos mesmos de forma

Figura 7: aEEG-Electroencefalograma

a monitorização contínua da função cerebral, com a utilização de um

a intervir atempadamente (Quadro

de amplitude integrada

Electroencefalograma de amplitude integrada (aEEG) (Figura 7).

8). A bradicardia sinusal é uma res-

Cuidados de Enfermagem Durante o Tratamento

posta esperada, pelo que o RN

O papel da equipa de enfermagem nos cuidados ao RN submetido a Hipotermia

poderá ter uma FC menor que 100

Induzida é de extrema importância, exigindo dos profissionais um planeamento de

ppm quando a temperatura é inferior

cuidados rigoroso, com vista à prestação de cuidados de excelência. Os cuidados

a 34 C. A hipotermia conduz a uma

de enfermagem ao RN incidem em vários aspetos, dos quais se destacam: a vigi-

diminuição da FC em cerca de 14

lância dos sinais vitais, o controlo da temperatura, a observação de eventuais con-

ppm por cada redução de 1 C na

vulsões (que podem ter tradução clínica ou sub clínica, sendo apenas detetadas

temperatura central (11). Também se

a nível da monitorização com o aEEG), a nível da nutrição (durante este período o

salienta o risco acrescido de hipo-

Figura 9: Reflector do calor após o final do reaquecimento

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 10

iety 169

pelo

- Efectuar gasimetria nos primeiros 60 min de vida - Colocar saco colector de urina - Colher sangue (hemog, plaq) - Iniciar antibióticos - Avaliar necessidade de terapêutica de suporte

ração e a formação de toda a equipa multidisciplinar, nomeadamente no conhe- Desequilíbrio a nível eletrolítico – hipocliemia - Glicose instável - Arritmias cardíacas e bradicardia - Alterações da coagulaçlão- trombocitopenia e neutropenia - Hipotensão

cimento dos critérios de seleção, na abordagem inicial no local de nascimento com a instituição de medidas de hipotermia passiva e o controlo rigoroso da temperatura retal durante o transporte do RN e posteriormente na unidade de tratamento, com o controlo de todos os aspetos relacionados com o tratamento. A

Adaptado de: VANDERTAK, Karina – Cool Competence. The nursing challenges of therapeutic hypothermia. Journal of Neonatal Nursing. ISSN 1355-1841.vol.15 (2009), p. 200- 203.

equipa de enfermagem em particular tem um papel crucial neste processo, sendo fundamental o desenvolvimento de competências específicas inerentes à

ico010

com EHI moderada a grave. Para o sucesso do tratamento é essencial a coope-

Quadro 8 – Principais riscos associados à hipotermia

gico

SUPLEMENTO I

JUNHO.12

MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - INEM RECÉM-NASCIDOS - Protocolo de actuação no transporte do RN com EHI para tratamento com hipotermia induzida. Lisboa: MAC, 2010

prática de Enfermagem, no cuidar do RN/família submetidos a este tratamento. tensão, pelo que a monitorização da Tensão Arterial (TA) é importante (sempre 5 –TA Grau de concordância dos pais em relação àsde dificuldades possível invasiva), pela eventual necessidade instituiçãoemde trataqueQuadro cuidar do seu filho após o aparecimento da doença

mento imediato, de acordo com o protocolo da unidade de referência. Processo decuidar Reaquecimento Dificuldade em da criança

Após as 72 horas de Hipotermia Induzida, é iniciado o reaquecimento gradual Sim

Bibliografia

(%)

40%

1. Edwards D, Brocklehurst P, Gunn A J, Halliday H, Juszczak E, Levene

do RN. A temperatura é selecionada no equipamento, com aumentos de 0,2 C

M, et al . Neurological outcomes at 18 months of age after moderate hypother-

60% 42 2 C ±0,2 C de temperatura deNão 30 em 30 minutos até atingir 36 C / 36, retal.

mia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and

O processo de reaquecimento pode ser diminuído ou até suspenso tempora-

lysis of trial data, BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com, 2010

Total

100%

meta-ana-

riamente, no caso de se observarem complicações, tais como hipotensão ou

2. Kattwinkel J, Perlman J, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J et al.

convulsões, pelo que se trata de um processo lento o qual é efetuado de acor-

Part 15: Neonatal Resuscitation. American Heart Association Guidelines for

do com a estabilidade hemodinâmica do RN(12). Atingida a normotermia (36

Cardiopulmonary Resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation.

C), é ligada a incubadora e colocado um refletor de calor na cabeça do bebé

Journal of the American Heart Association. 2010: 909-919

de especiais modo a evitar o seu aquecimento (Figura 9). O fato e o equipamento são teve sob o casamento dos pais

3. Wyllie J, Perlman J, Kattwinkel J, Atkins D, Chameides L, Goldsmith J,

Quadro 6 – Grau de influência que a doença da criança com necessidades

removidos seis horas após a estabilização da temperatura retal (entre 36 C Influência no casamento

(%)

et al. Part 11: Neonatal Resuscitation.

2010 International consensus on

36,5 C), e a monitorização da temperatura é mantida sob rigorosa vigilância

Cardiopulmonary Resuscitation and emergency cardiovascular care science

34% durante o internamento, pois como24 comprovado em experimentação aniReforçoutodo a relação

with treatment recommendations. Resuscitation. 2010: 260-287

mal, a hipertermia (nestes casos, temperatura retal > 37,5 C) pode ainda lesar

4. Barks J. Technical aspects of starting a neonatal cooling program. Clinics in

23%

relação o Prejudicou cérebro anos sete primeiros dias após o nascimento, podendo assim colocar

Perinatology. 2008;35:765 - 775

em causa o efeito benéfico de todo o tratamento(11).

5. Toby Study Handbook - Whole body hypothermia for the treatment of peri-

Apoio aos Pais/Família

natal asphyxial encephalopathy. Version 4 May 2010 [acedido a 2 Março 2011]

O nascimento de um filho é acontecimento único, no qual os pais depositam gran-

Disponível em: https://www.npeu.ox.ac.uk/files/downloads/tobyregister/TOBY-

des expectativas, que por vezes são defraudadas por acontecimentos, para os

quais não se encontravam preparados. O ambiente numa Unidade de Cuidados

6. Sahni R, sanocka U. Hypothermia for hypoxic-Ischemic Encephalopathy.

Intensivos é, por si só, geradora de stresspara os pais/família e no caso dos bebés

Clinics in Perinatology. 2008; 35: 717 - 734.

submetidos ao tratamento com Hipotermia Induzida poderá ser ainda mais pertur-

7. Gomella T. Neonatologia: Manejo, Procedimentos, Problemas no plantão,

badora(13). A relação de ajuda e a comunicação que se estabelece entre a equipa

Doenças e Farmacologia Neonatal. 5 ed. Porto Alegre: Artemed; 2006.

de enfermagem e os pais/família durante este processo é essencial, ajudando-os

8. Azzopardi D, Strohm B, Edwards D, Dyet L, Halliday H, Juszczak E, et

a encontrar estratégias para potencializar a sua capacidade de resiliência face à

al . Moderate hypothermia treat of perinatal asphyxial encephalopathy. The New

situação. É entregue um folheto informativo de forma a dar a conhecer o objetivo

England Journal of Medicine. 2009; 361: 1349-58

e a necessidade do tratamento, procurando esclarecer as suas dúvidas e receios

9. Hoehn T, Hansmann G, Buhrer C, Simbruner G, Gunn A, Yager J et al.

utilizando uma linguagem clara e acessível. É primordial explicar aos pais/família, a

Therapeutic hypothermia in neonates. Review of current clinical data, ILCOR

importância da sua presença junto ao filho, estimulando a interação com o bebé

recommendations and suggestions for implementation in neonatal intensive care

através da fala e do toque, de acordo com a sua tolerância, assim como a impor-

units. Resuscitation. 2008:7-12

tância do aleitamento materno através da extração manual do leite materno, o qual

10. Gunn AJ, Thoresen M. Hypothermic Neuroprotection. NeuroRx: The Journal of

será administrado assim que se finalize o tratamento. A intervenção dos enfermei-

the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. 2006; 3:154-169

ros tem também como objetivo identificar e mobilizar recursos de suporte neces-

11. Thorensen M. Supportive care during neuroprotective hypothermia in the

sários, sendo um elo de ligação entre RN/família e outros elementos da equipa

term newborn: Adverse effects and their prevention. Clinics in Perinatology.

multidisciplinar como a Psicologia, Assistente Social, Fisioterapia entre outros.

2008; 35: 749 - 763. 12. MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA - Protocolo para terapêutica com hipo-

SÍNTESE

termia na encefalopatia hipóxico-isquémica moderada a grave. Lisboa: MAC, 2011

A introdução em Portugal da Hipotermia Induzida constituiu certamente um avan-

13. Vandertak K. Cool Competence. The nursing challenges of therapeutic

ço importante nos cuidados de saúde prestados aos recém-nascidos de termo

hypothermia. Journal of Neonatal Nursing. 2009; 15: 200- 203.

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 11

I SUPLEMENTO

JUNHO.12

A Importância das Alergias HELENA CANÁRIO

Medical Advisor Nestlé Materno-Infantil

QUAL A TENDÊNCIA DAS ALERGIAS? SERÁ UMA QUESTÃO PREOCUPANTE?

QUAL A MELHOR PREVENÇÃO?

As doenças alérgicas são altamente prevalentes e com peso significativo para a sociedade. É a terceira doença mais comum em crianças com idade inferior

A amamentação representa um fator preventivo natural para o desenvolvimento de alergias. Como o leite materno é produzido pela mãe, contém

a 18 anos de idade e a quinta, levando a doença crónica, entre todas as idades. Nos últimos 20 anos, a maioria dos países industrializados tem observado um aumento alarmante de doenças alérgicas em crianças. O processo de ocidentalização tem conduzido ao aumento destas doenças também nos países em desenvolvimento. Hoje, o problema das alergias tem tomado tais proporções que a Organização Mundial de Saúde reconhece um sério problema de saúde pública e já tem sido mencionada “da epidemia do século XXI” em publicações científicas. Várias teorias têm tentado explicar o rápido crescimento da prevalência de alergias. A “hipótese da higiene” é uma teoria que aponta a falta de estimulação do sistema imunitário durante os primeiros anos de idade, consequência do estilo de vida ocidental. O risco de desenvolvimento de alergias é afetado, em parte, por fatores genéticos, uma vez que as doenças alérgicas passam de geração para geração. Vários fatores ambientais podem também influenciar substancialmente o desenvolvimento da sensibilização e a manifestação dos sintomas alérgicos. Atualmente é estimado que cada um dos fatores, genéticos e ambientais, contribui em cerca de 50% das doenças alérgicas.

proteínas humanas que não são reconhecidas como um antigénio pelo sistema imunitário dos bebés. O leite materno contém apenas vestígios de alergénios alimentares provenientes da alimentação da mãe. O leite humano contém, ainda, compostos bioativos que promovem a maturação do sistema imunitário do bebé e promove ainda o desenvolvimento da flora intestinal com a predominância de bactérias com efeito protetor, como as bifidobactérias e os lactobacillus. Muitos estudos sugerem que a amamentação exclusiva durante os primeiros 6 meses de idade é eficaz para a prevenção alérgica. Para os bebés com história familiar de alergia, o risco de desenvolver eczema atópico é quase o dobro quando é utilizada uma fórmula infantil standard, com proteínas intactas do leite de vaca, por comparação com uma alimentação de leite materno. A proteína do leite de vaca, mesmo modificada, tem uma sequência e uma estrutura tridimensional de aminoácidos diferente. Por esta razão, o sistema imunitário pode reagir em alguns casos como uma substância estranha, potencialmente perigosa. O resultado é a sensibilização, seguida geralmente de uma reação alérgica. Por outras palavras, quando o bebé é alimentado com uma fórmula infantil standard, que tem como base proteínas do leite de vaca modificadas, o seu sistema imunitário continua sujeito ao contacto com potenciais alergénios. Esta é a razão pela qual a dermatite atópica, a doença alérgica mais comum na infância, tem maior prevalência nos bebés alimentados com fórmulas infantis standard do que nos bebés exclusivamente amamentados. Para contornar este problema da sequência e da estrutura estranha ao organismo, as proteínas do leite de vaca têm de ser quebradas através do calor e hidrólise. As proteínas são desdobradas e partidas em pequenos péptidos de baixa alergenicidade. O resultado é uma proteína do leite de vaca modificada e pré-digerida, muito mais próxima da proteína do leite humano ao nível alérgico. O desafio dos investigadores da Nestlé foi encontrar uma forma de estender os benefícios da baixa alergenicidade das proteínas hidrolisadas a uma fórmula standard, com um melhor sabor e com um custo de produção mais baixo. Assim surgiram as fórmulas HA da Nestlé: a melhor prevenção alérgica, em bebés não amamentados, com a melhor relação custo-benefício.

O QUE É ALERGIA? VEJAMOS DE FORMA RESUMIDA

As alergias são reações imunológicas, inadequadas ou exacerbadas, a uma normal substância do meio ambiente. O sistema imunitário identifica incorretamente esta substância como uma ameaça, iniciando uma resposta imune desnecessária. Uma alergia é sempre precedida pelo contato inicial com o potencial alergénio. Quando o sistema imunitário reage com uma produção excessiva de anticorpos chama-se sensiblização. A sensibilização só por si não desencadeia sintomatologia e nem sempre resulta em alergia. Contudo, nas possíveis exposições subsequentes ao mesmo alergénio, o sistema imunitário está “preparado” e pode reagir com uma reação alérgica. Uma vez o sistema imunitário sensibilizado, os contatos subsequentes com o mesmo alergénio conduzem a reações alérgicas. As alergias mediadas por IgE são as alergias típicas mediadas por anticorpos. Além destas existem alergias que não são mediadas por IgE, por exemplo as mediadas por células. As manifestações alérgicas mais comuns nas crianças são: • Síndrome de dermatite ou Eczema atópico alérgico, • Rinite alérgica/conjuntivites alérgicas, • Asma alérgica, e • Alergia alimentar.

Revista Nursing; Edição junho 2012; pág. 12