Pratica de enfermagem by Cuidadoras

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MANUAL DE

PRÁTICA DE ENFERMAGEM T E R C E I R A

E D I Ç Ã O

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O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, LTC, Forense, Método e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional. Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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MANUAL DE

PRÁTICA DE ENFERMAGEM T E R C E I R A

SANDRA M. NETTINA,

E D I Ç Ã O

MSN, APRN,BC, ANP

Nurse Practitioner Columbia, Maryland Adjunct Clinical Instructor Johns Hopkins University School of Nursing Baltimore, Maryland

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Os tratamentos clínicos descritos e recomendados nesta obra são baseados em pesquisas e orientações de especialistas em enfermagem, medicina e direito. Esses procedimentos, segundo o nosso entender, reﬂetem a prática atual. Todavia, não podem ser encarados como recomendações universais e irrevogáveis. Todas as recomendações precisam ser avaliadas em relação às condições clínicas do paciente em questão. No caso de medicamentos novos ou pouco prescritos, é essencial a leitura das informações fornecidas na bula. A autora, os colaboradores e a editora não se responsabilizam por quaisquer efeitos adversos resultantes dos procedimentos sugeridos, de quaisquer erros não detectados ou da má interpretação do texto pelo leitor. A autora e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identiﬁcação de algum deles tenha sido omitida.

Traduzido de: LIPPINCOTT’S MANUAL OF NURSING PRACTICE HANDBOOK Third Edition © 2006, 2003, 1997 by Lippincott Williams & Wilkins All rights reserved. 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 USA LWW.com Published by arrangement with Lippincott, Williams & Wilkins, USA

Editoração Eletrônica:

Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da Editora. Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro, RJ — CEP 20040-040 Tels.: 21–3543-0770 / 11–5080-0770 Fax: 21–3543-0896 gbk@grupogen.com.br www.editoraguanabara.com.br

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esquisas imentos, ncarados precisam caso de ornecidas uaisquer rros não

Revisão Técnica

Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense

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Tradução

José Eduardo Ferreira de Figueiredo Médico

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CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ N387m Nettina, Sandra M. Manual de prática de enfermagem / Sandra M. Nettina ; [revisão técnica Isabel Cristina Fonseca da Cruz ; tradução José Eduardo Ferreira de Figueiredo]. – [Reimpr.]. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011. il. ; Tradução de: Lippincott’s manual of nursing practice handbook, 3rd ed. Apêndice: Diagnósticos de enfermagem aprovados recentemente pela NANDA Inclui bibliograﬁa ISBN 978-85-277-1324-5 1. Enfermagem – Manuais, guias, etc. 2. Cuidados de enfermagem. I. Título. 07-0973.

CDD: 610.73 CDU: 616-083

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CONTEÚDO

PARTE UM

DOENÇAS E DISTÚRBIOS, 1

Acidente Vascular Cerebral, 3 Aldosteronismo Primário, 11 Amputação, 14 Anaﬁlaxia, 18 Anemia Ferropriva e de Outros Tipos, 22 Aneurisma Aórtico, 23 Aneurisma Intracraniano ou Malformação Arteriovenosa Rota, 31 Anorexia Nervosa, 35 Antraz, 35 Ânus Imperfurado e Outras Malformações Anorretais, 39 Apendicite, 43 Arritmias, 46 Arritmias Cardíacas, 48 Artrite, 48 Artrite Reumatóide, 48 Artrite Reumatóide Juvenil, 53 Artroplastia do Joelho, 59 Artroplastia do Quadril, 59 Artroplastia e Substituição Articular Total, 59 Asma, 63 Atresia Esofágica e Fístula Traqueoesofágica, 71 AVC, 79

Bronquiectasia, 80 Bronquite Aguda, 82 Bulimia Nervosa, 83

Cálculos Biliares, 84 Câncer Broncogênico, 84

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viii

CONTEÚDO

Câncer Colorretal, 84 Câncer da Cavidade Oral, de Faringe e dos Seios Paranasais, 88 Câncer de Bexiga, 92 Câncer de Células Renais, 96 Câncer de Colo Uterino, 99 Câncer de Esôfago, 101 Câncer de Estômago, 105 Câncer de Fígado, 105 Câncer de Laringe, 109 Câncer de Mama, 114 Câncer de Ovário, 121 Câncer de Pâncreas, 123 Câncer de Pele, 128 Câncer de Próstata, 132 Câncer de Pulmão, 136 Câncer de Testículo, 140 Câncer de Tireóide, 143 Câncer de Útero, 145 Câncer de Vulva, 149 Câncer Gástrico, 152 Câncer Ósseo, 155 Carcinoma de Células Renais, 158 Cardiopatia Congênita, 158 Cardiopatia Valvular Adquirida, 166 Catarata, 171 Cefaléia, 174 Celulite, 178 Cetoacidose Diabética, 180 Choque, 183 Cirrose Hepática, 187 Cirurgia Abdominal, 192 Cirurgia Cardíaca, 192 Cirurgia da Próstata, 200 Cirurgia Gastrointestinal ou Abdominal, 204 Cirurgia Ocular, 212 Cirurgia Ortopédica, 216 Cirurgia Renal e Desvio Urinário, 219 Cirurgias Torácicas, 227 Cisto ou Abscesso de Bartholin, 233 Cistocele e Uretrocele, 235 Cistos de Ovário, 237

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CONTEÚDO

Coagulação Intravascular Disseminada, 239 Colecistectomia, 243 Colelitíase, Colecistite, Coledocolitíase, 245 Colite Ulcerativa, 248 Conjuntivite, 254 Craniotomia, 256 Criptorquidia, 259

DDA, 262 Delirium, Demência e Transtorno Amnésico, 262 Demência Senil do Tipo Alzheimer, 266 Dermatite Atópica, 266 Descolamento da Retina, 270 Diabetes Insípido, 273 Diabetes Melito Tipo 2, 276 Diabetes Melito Tipo 1, 284 Diarréia em Crianças, 290 Disco Intervertebral Herniado (Disco Roto), 296 Disco Roto, 301 Displasia Congênita do Quadril, 301 Dissecção Cervical Radical, 306 Distroﬁa Muscular, 309 Distúrbio do Déﬁcit de Atenção e Distúrbios de Aprendizagem, 313 Distúrbio Hidroeletrolítico, 317 Distúrbio Vasoespástico, 326 Distúrbios de Aprendizagem, 326 Doença Arterial Oclusiva, 326 Doença da Artéria Coronária, 332 Doença de Addison, 338 Doença de Alzheimer, 338 Doença de Crohn, 342 Doença de Graves, 347 Doença de Hirschsprung, 347 Doença de Hodgkin, 353 Doença de Kawasaki, 356 Doença de Legg-Calvé-Perthes, 363 Doença de Lou Gehrig, 365 Doença de Lyme, 365 Doença de Ménière, 369

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CONTEÚDO

Doença de Parkinson, 373 Doença de Raynaud, 373 Doença de von Willebrand, 381 Doença Diverticular, 383 Doença Falciforme, 387 Doença Inﬂamatória Pélvica, 395 Doença por HIV e AIDS, 398 Doença por HIV e AIDS em Crianças, 408 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, 412 Doenças Pulmonares Ocupacionais, 420 Doenças Sexualmente Transmissíveis, 422 Dor Lombar, 426

Eczema, 431 Edema Pulmonar, 431 ELA, 434 Embolia Pulmonar, 434 Encefalite, 439 Endocardite Bacteriana, 441 Endocardite Infecciosa, 442 Endometriose, 446 Enterite Regional, 449 Entorses, Estiramentos e Contusões, 449 Esclerodermia, 451 Esclerose Lateral Amiotrófica, 455 Esclerose Múltipla, 459 Esclerose Sistêmica, 465 Escoliose, 465 Esofagite e Refluxo Gastroesofágico, 468 Espinha Bífida, 472 Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme e Transtorno Delirante, 479 Estado Asmático, 485 Estenose Pilórica Hipertrófica, 485

Febre Reumática Aguda, 491 Fendas Labial e Palatina, 496 Feocromocitoma, 502 Fibromialgia, 505

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CONTEÚDO

Fibrose Cística, 507 Fratura, 513

Glaucoma, 525 Glomerulonefrite Aguda, 529 Gota, 532

Hematoma Subdural em Crianças, 536 Hemoﬁlia, 540 Hemorróida e Outras Patologias Anorretais, 546 Hepatite Viral, 549 Hérnia Abdominal, 555 Hérnia Hiatal, 558 Herpes Zoster, 561 Hidrocefalia, 563 Hiperlipidemia, 569 Hiperparatireoidismo, 574 Hiperplasia Prostática Benigna, 577 Hipertensão, 580 Hipertireoidismo, 588 Hipoparatireoidismo, 593 Hipospádia, 596 Hipotermia, 598 Hipotireoidismo, 602 Histerectomia, 606

I–K

Infarto do Miocárdio, 610 Infecção do Trato Urinário, 620 Infecções Respiratórias em Crianças, 623 Insuficiência Adrenocortical, 631 Insuficiência Cardíaca, 635 Insuficiência Cardíaca Congestiva, 642 Insuficiência Cardíaca em Crianças, 642 Insuficiência do Hormônio de Crescimento, 646 Insuficiência Hepática Fulminante, 650 Insuficiência Renal Aguda, 654 Insuficiência Renal Crônica, 660 Insuficiência Respiratória, 664

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xii

CONTEÚDO

Intermação e Termoplegia, 669 Intoxicação Aguda por Ingestão, 673 Intoxicação por Chumbo, 678 Intussuscepção, 684

Lesão da Medula Espinal, 688 Lesões do Joelho, 695 Lesões Oculares, 698 Leucemia Linfocítica Crônica, 700 Leucemia Mielogênica Crônica, 703 Leucemias Linfocítica Aguda e Mielogênica Aguda, 705 Linfedema e Linfangite, 711 Linfoma Não-Hodgkin, 713 Lúpus Eritematoso Sistêmico, 715

Malformação Arteriovenosa Rota, 722 Mastectomia e Outras Cirurgias de Câncer de Mama, 722 Mastite Aguda, 728 Meningite, 729 Menopausa, 734 Miastenia Grave, 736 Mieloma Múltiplo, 740 Miocardiopatia, 743 Miocardiopatia em Crianças, 747 Miocardite, 751 Mixedema, 753

Nefrolitíase e Urolitíase, 754 Neuroblastoma, 759

Obesidade, 764 Obstrução Intestinal, 771 Osteoartrite, 775 Osteomielite, 779 Osteoporose, 781 Otite Externa, 785 Otite Média, Aguda e Crônica, 788

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CONTEÚDO

xiii

Pancreatite, 792 Paralisia Cerebral, 796 Pé Torto Congênito, 800 Pericardite, 803 Peritonite, 807 Pielonefrite, 810 Pneumonia, 813 Pneumotórax, 820 Policitemia Vera, 824 Prolapso Uterino, 826

Queimaduras, 829

Reﬂuxo Gastroesofágico, 840 Reﬂuxo Gastroesofágico em Crianças, 840 Retinoblastoma, 845 Retocele/Enterocele, 849 Rinite Alérgica, 852

Sangramento Gastrointestinal, 855 SIDA/AIDS, 859 Síndrome da Imunodeﬁciência Adquirida, 859 Síndrome de Angústia Respiratória, 859 Síndrome de Cushing, 865 Síndrome de Down, 870 Síndrome de Guillain-Barré, 876 Síndrome de Má Absorção, 880 Síndrome de Sjögren, 886 Síndrome do Choque Tóxico, 889 Síndrome do Túnel do Carpo, 892 Síndrome Hiperosmolar Hiperglicêmica Não-cetótica, 894 Síndrome Nefrótica, 897 Síndrome Pré-menstrual, 901 Síndrome Respiratória Aguda Grave e Outras Infecções de Emergência, 902 Sinusite, 905 Substituição Articular Total, 908

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xiv

CONTEÚDO

Tireoidectomia, 909 Tonsilectomia e Adenoidectomia, 912 Transtorno Amnésico, 915 Transtorno Convulsivo, 915 Transtorno Maníaco-depressivo, 925 Transtornos Bipolares, 925 Transtornos da Alimentação, 929 Transtornos da Ansiedade, Somatoforme e Dissociativo, 933 Transtornos Depressivos, 939 Transtornos Dissociativos, 945 Transtornos Somatoformes, 945 Traumatismo Craniano, 945 Trombocitopenia, 951 Tromboﬂebite e Patologias Correlatas, 953 Tuberculose, 958 Tumor da Medula Espinal, 964 Tumor de Wilms, 967 Tumores Cerebrais em Adultos, 970 Tumores Cerebrais em Crianças, 974 Tumores Hipoﬁsários, 980

Úlcera Péptica, 985 Úlceras de Pressão, 989

V–Z

Vaginite, 995 Varizes Esofágicas, Hemorragia, 998 Veias Varicosas, 1003 Vírus da Imunodeﬁciência Humana, 1006 PARTE DOIS

ENFERMAGEM OBSTÉTRICA, 1007 A PRÁTICA USUAL DA MATERNIDADE, 1009

Cuidados Pré-natais, 1009 Trabalho de Parto e Parto, 1026 Cuidados Pós-parto e Neonatal, 1049

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CONTEÚDO

COMPLICAÇÕES DA PRÁTICA DA MATERNIDADE, 1065

Aborto Espontâneo, 1065 Cesariana, 1067 Descolamento de Placenta, 1070 Distúrbios Hipertensivos da Gravidez, 1072 Hemorragia Pós-parto, 1078 Hidrâmnio, 1080 Hiperêmese da Gravidez, 1082 Infecção Pós-parto, 1084 Parto Induzido, 1087 Placenta Prévia, 1089 Prenhez Ectópica, 1093 Prolapso do Cordão Umbilical, 1095 Ruptura Prematura Pré-termo das Membranas, 1097 Síndrome Anaﬁlática da Gravidez, 1100 Trabalho de Parto Pré-termo, 1101 PROBLEMAS DOS LACTENTES, 1105

Lactente Prematuro, 1105 Lactente Pós-maturo, 1109 Lactente de Mãe Diabética, 1110 Icterícia no Neonato (Hiperbilirrubinemia), 1112 Septicemia Neonatal, 1114 Lactente de Mãe em Uso Abusivo de Substâncias, 1115 APÊNDICE, 1118

Diagnósticos de Enfermagem Aprovados pela NANDA International, 1118 ÍNDICE ALFABÉTICO, 1123

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REVISORES

Margaret C. Dirienzo, RN, BSN, CEN Director Critical Care Services North Austin (Tex.) Medical Center Marge Lantz, MS, CCRN, CNRN Assistant Director Intensive Care/Neuro Intensive Care and Neurostepdown Units Hinsdale (Ill.) Hospital Laurie Moore, RN, CCRN Intensive Care Clinical Educator North Austin (Tex.) Medical Center Kirk Sinclair, RN, BSN, CEN Critical Care Educator-Emergency Department North Austin (Tex.) Medical Center Keiko L. Torgersen, RNC, BSN, MS Commander 60th Medical Operations Squadron, Travis, AFB CA Susan J. Waltz, RN, MSN ASN Program Chair, Associate Professor of Nursing Ivy Tech State College Columbus, Ind. Debra Woodard, BSN, MA Psychiatric Nurse and Health Care Consultant Sykesville, Md. Rita K. Young, RN, MSN, CDE Visiting Instructor University of Akron (Ohio) College of Nursing

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PREFÁCIO

Manual de Prática de Enfermagem, Terceira Edição, é o livro perfeito para compor sua coleção de informações sobre os cuidados de saúde. Este livro compacto contém resumos concisos, porém completos, das informações das práticas tanto médicas quanto de enfermagem. Assim como o seu companheiro, o Prática de Enfermagem, Oitava Edição, este manual contém informações abrangentes sobre Histórico de Enfermagem, Tratamento e Prescrição de Enfermagem para quase todas as áreas da Prática de Enfermagem. É o único compêndio a abordar as patologias médico-cirúrgicas, pediátricas, psiquiátricas e da maternidade. Tal como na última edição, as patologias e os distúrbios são apresentados em um formato organizado em ordem alfabética para as patologias médico-cirúrgicas, pediátricas e psiquiátricas. Isso permite o acesso direto e rápido às informações sobre determinada patologia, e, nesta edição, novas tarjas alfabéticas nas páginas aceleram a sua busca. As condições na maternidade são abordadas em uma seção à parte, organizada em relação aos cuidados pré-natais, trabalho de parto e parto, cuidados pós-parto e neonatal e as complicações especíﬁcas da prática da maternidade. As patologias também podem ser acessadas por meio do Conteúdo, bem como pelo Índice Alfabético. O Índice não só contém as patologias principais, como também inclui os procedimentos importantes, tratamentos, medicamentos, sinais e sintomas e fontes de referência. Outra maneira para acessar as informações é por meio da extensa referência cruzada entre uma e outra patologia por todo o livro. Cada patologia contém descrição da condição, histórico de enfermagem, exames diagnósticos, tratamento colaborativo (intervenções terapêuticas, intervenções farmacológicas, intervenções cirúrgicas), diagnósticos de enfermagem e prescrições de enfermagem (monitoração, cuidados de suporte, educação e manutenção da saúde). As cirurgias são abordadas, contendo descrição do procedimento, complicações

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PREFÁCIO

potenciais, diagnósticos de enfermagem, cuidados pré-operatórios, cuidados pós-operatórios e educação e manutenção da saúde. Os pontos-chave no texto são ressaltados em quadros identiﬁcados como Alerta de Emergência, Alerta sobre Medicamentos (novo!), Alerta Gerontológico, Alerta em Pediatria, Orientações na Assistência Comunitária e Intervenção Complementar. Várias novas características foram acrescentadas a esta edição. As patologias incluídas são a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) e Outras Infecções de Emergência e a Síndrome Anaﬁlática da Gravidez. Novas tabelas foram acrescentadas e as já existentes foram reescritas e remodeladas para melhor compreensão. Vários procedimentos foram acrescidos, destacando-se as etapas no cuidado de enfermagem. Cada patologia foi extensivamente atualizada, em particular quanto às informações de tratamento. Espero que você goste do Manual de Prática de Enfermagem, Terceira Edição, considere-o de fácil manuseio e capaz de melhorar sua prática de enfermagem. Como estudante ou enfermeira em qualquer ambiente, você terá as informações de que precisa em suas mãos. Sandra M. Nettina, MSN, APRN,BC, ANP

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L LESÃO DA MEDULA ESPINAL A lesão da medula espinal pode resultar de trauma, ruptura vascular, infecção, tumores e outras agressões. A lesão pode ser parcial ou completa, podendo variar desde uma discreta concussão medular, com dormência transitória, até a transecção medular completa, causando a tetraplegia imediata e permanente. Os sítios mais comuns da lesão são as áreas cervicais C5, C6 e C7, bem como a junção das vértebras torácicas e lombares T12 e L1. As manifestações clínicas variam conforme a localização e gravidade do comprometimento medular. Em geral, a transecção completa provoca a perda de todas as funções abaixo do nível da lesão, e a lesão medular incompleta resulta em vários déficits regionais (ver Tabela L.1). As complicações incluem o choque, parada respiratória ou cardíaca, tromboembolia, infecções e disreflexia autônoma.

Histórico de Enfermagem 1. Os déficits motor e sensorial indicam o nível da lesão da medula espinal (ver Fig. L.1). Os déficits crescentes podem ser atribuíveis ao edema e à hemorragia. 2. Sinais da disfunção autônoma: a. Respirações: padrões incomuns, angústia, sinais de hipóxia. A respiração diafragmática ou abdominal pode indicar a lesão da medula cervical. b. Função cardiovascular: hipotensão causada por vasodilatação e acúmulo de sangue nos membros inferiores; bradicardia a partir da influência vagal sem oposição. 3. Tônus do esfíncter retal diminuído e disfunção intestinal e vesical. 4. Dor devido às fraturas vertebrais, que podem ser simples, comprimidas, luxadas, subluxadas (parcialmente deslocadas sobre a outra vértebra), cominutivas (estilhaçadas) ou em lágrima (lascadas).

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LESÃO DA MEDULA ESPINAL

TABELA L.1

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Síndromes Clínicas da Lesão Incompleta da Medula Espinal

SÍNDROME, SÍTIO AFETADO Medula central Medula espinal cervical central

Brown-Séquard Hemissecção da medula espinal

Medula anterior Artéria espinal anterior principal da porção anterior da medula espinal afetando os dois terços anteriores da medula espinal Cone medular Raízes nervosas lombares e do cone na medula espinal Cauda eqüina Raízes nervosas lombossacras na medula espinal

DÉFICIT Maior déficit motor nos membros superiores que nos membros inferiores causado por comprometimento medial do trato corticoespinal Função motora ipsilateral e toque fino, vibração e propriocepção (trato posterior); função sensorial contralateral, dor e temperatura (trato espinotalâmico) Déficit motor variável; déficit sensorial variável da dor e temperatura (trato espinotalâmico)

Déficit motor variável; reflexos intestinais, vesicais e do membro inferior (flácido) Déficit motor variável; reflexos intestinais, vesicais e do membro inferior (flácido)

Exames Diagnósticos 1. A radiografia da coluna vertebral, incluindo os exames com a boca aberta para a visualização adequada de C1 e C2, pode mostrar a fratura. 2. A RM espinal detecta a lesão dos tecidos moles, lesão óssea, hemorragia e edema. 3. Os testes de condução nervosa e a eletromiografia determinam a função das vias neurais.

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DOENÇAS E DISTÚRBIOS

Nervo frênico Membros Tetraplegia superiores Paraplegia Músculos intercostais Efluxo simpático (freqüência cardíaca, dilatação do bronquíolo, controle da temperatura, tônus do vaso sangüíneo)

2 3 4 5 6 7 8

T1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 L1 2 3

Membros inferiores Bexiga Intestino Genitália externa

4 5 S1 2 3 4 5 C

FIG. L.1 Níveis da inervação da medula espinal.

Tratamento Colaborativo Intervenções Terapêuticas e Cirúrgicas

1. Fase pós-traumática imediata (menos de 1 h): imobilizar o paciente, incluindo a cabeça, corpo e quadris. 2. Na fase aguda (1 a 24 h), manter a estabilidade pulmonar através da intubação e ventilação mecânica ou estimulação diafragmática, quando necessário. Manter a estabilidade cardiovascular e garantir a perfusão da medula espinal, restaurando a pressão arterial e implementando o resfriamento localizado da medula. A medula espinal é imobilizada com tenazes esqueléticas. A intervenção cirúrgica para evitar o comprometimento neurológico adicional pode incluir a descompressão e estabilização com vários dispositivos. 3. Durante a fase subaguda (dentro de 1 semana), a tração com halo é usada para as lesões cervicais (por até 12 semanas).

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DOENÇAS E DISTÚRBIOS

ALERTA DE EMERGÊNCIA A disreflexia autônoma é uma emergência médica que pode resultar em convulsões e morte sem o tratamento adequado. Ficar alerta para certos sinais como a cefaléia pulsátil, sudorese intensa, congestão nasal, piloereção (pele anserina), bradicardia e hipertensão grave. Colocar imediatamente em uma posição sentada para ajudar a abaixar a pressão arterial e diminuir a pressão intracraniana. Remover os possíveis estímulos etiológicos; administrar o medicamento anti-hipertensivo conforme a prescrição; e monitorar a pressão arterial a cada 3 a 5 min até que a condição resolva.

7. Monitorar a pressão arterial com as mudanças de posição em um paciente com lesões acima da área torácica média para evitar a hipotensão ortostática. Cuidados de Suporte

1. Avaliar freqüentemente a tosse e a capacidade vital. Ensinar a tosse efetiva quando o paciente é capaz. 2. Fornecer os líquidos e o oxigênio ou ar umidificado para fluidificar as secreções. Implementar a fisioterapia respiratória para ajudar a drenagem pulmonar e evitar a infecção. 3. Aspirar quando necessário; observar a resposta vagal, que provoca bradicardia (deverá ser temporária). 4. Mudar freqüentemente a posição do paciente, manter o alinhamento ou transferir o paciente para uma mesa ou leito rotatório, quando estável. Nunca tentar reposicionar um paciente segurando um halo ou outro dispositivo de estabilização. 5. Manter a pele limpa, seca e bem lubrificada. Inspecionar se há o desenvolvimento da úlcera de pressão a cada 2 h, quando mudar a posição do paciente, incluindo a parte posterior da cabeça, orelhas, calcanhares e cotovelos. 6. Realizar o cuidado cutâneo meticuloso nos sítios dos pinos das tenazes cranianas ou halo para evitar a infecção. 7. Realizar os exercícios de amplitude de movimento para evitar as contraturas e manter o potencial de reabilitação. Incentivar a fisioterapia e a prática de exercícios, conforme tolerado. 8. Incentivar a atividade de sustentação de peso para evitar a osteoporose e o risco de cálculos renais. 9. Aplicar as meias de compressão elásticas, dispositivo de compressão seqüenciada e administrar os anticoagulantes, quando prescrito, de modo a reduzir o risco de tromboflebite.

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DOENÇAS E DISTÚRBIOS

QUADRO L.1

Cuidados Intestinais Reflexos

Agendar os cuidados intestinais no mesmo horário a cada dia ou em dias alternados, com base no horário usual da defecação, a fim de desenvolver um resultado previsível. 䊏 Ajudar a estimular o reflexo gastrocólico 30 min antes da defecação administrando alimento ou líquido ou planejando os cuidados intestinais depois de uma refeição. 䊏 Introduzir um supositório de glicerina ou realizar a estimulação retal manual com um dedo enluvado e lubrificado dentro de 30 min antes de ir ao vaso sanitário. 䊏 Posicionar o paciente em uma cadeira higiênica, vaso sanitário ou comadre com as medidas de suporte e segurança apropriadas em andamento. Quando necessário, posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo no leito, com a cabeceira elevada em 30 a 45o. 䊏 Incentivar o paciente a realizar a respiração profunda, deglutir líquidos quentes, inclinar-se para diante, contrair os músculos abdominais ou fornecer a massagem abdominal para aumentar o sucesso. 䊏 Registrar as características das fezes, intervalo de tempo desde a estimulação à defecação e tolerância do paciente ao procedimento. Ajustar o cuidado subseqüente com base nos resultados. 䊏 Para os pacientes com lesões do neurônio motor inferior (envolvendo as raízes nervosas espinais) ou qualquer parte da medula espinal sacral, realizar o cuidado intestinal reflexo removendo manualmente as fezes. 䊏

14. Elogiar o paciente para as realizações; minimizar os déficits. 15. Garantir o repouso adequado e discutir as técnicas de controle do estresse, como a terapia de relaxamento, aconselhamento e resolução de problema. Educação e Manutenção da Saúde

1. Ensinar o paciente e a família a respeito da fisiologia da transmissão nervosa e de como a lesão espinal afetou a função normal. 2. Reforçar que a reabilitação é demorada e envolve a adesão à terapia para aumentar a função corporal.

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LESÕES OCULARES As lesões oculares referem-se ao comprometimento dos olhos resultante de uma ampla variedade de causas, incluindo as lesões fechadas (contusão); laceração ou perfuração; corpos estranhos; fratura da órbita; hifema; ruptura do globo; e queimaduras. As complicações incluem a infecção, descolamento da retina, pressão intra-ocular (PIO) aumentada, formação de catarata e desfiguração. O trauma fechado é aqui considerado; ver Tabela L.2, a seguir, para outros tipos de trauma ocular.

Histórico de Enfermagem 1. História da lesão 2. O trauma fechado pode apresentar-se como: a. Edema tecidual, coloração b. Sangramento para dentro dos tecidos e estruturas oculares c. Visão turva ou dupla d. Perda de parte do campo visual

Exames Diagnósticos 1. Os testes de acuidade visual detectam a visão alterada. 2. A oftalmoscopia detecta as alterações na córnea, humor vítreo, coróide e retina. 3. A tonometria avalia a PIO.

Tratamento Colaborativo Intervenções Terapêuticas

1. Medidas para reduzir o edema tecidual. 2. Analgésicos, quando necessários. 3. A cirurgia pode estar indicada para reparar o descolamento da retina ou outras estruturas oculares ou orbitais.

Diagnósticos de Enfermagem 28, 42, 95, 133

Prescrições de Enfermagem Ver também Cirurgia Ocular.

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Outros Tipos de Lesões Oculares (continuação) TIPO Queimaduras Causadas por substâncias químicas, como lixívia, líquidos de limpeza, ácido; queimaduras térmicas por incêndio ou calor intenso; queimaduras por ultravioleta a partir da luz solar excessiva, lâmpada solar ou solda.

Abrasão da Córnea Perda das camadas epiteliais da córnea; pode resultar do uso excessivo de lentes de contato. A úlcera da córnea (ceratite) é a inflamação e perda de toda a profundidade da córnea.

TRATAMENTO Requer atenção médica imediata. Determinar o agente etiológico; irrigar a área afetada até que o pH seja de 7,0 (neutro). Administrar antibióticos e placa protetora. Deixar as bolhas intactas. A cicatrização grave pode requerer ceratoplastia. Antibióticos tópicos e aplicação de placa; a abrasão geralmente cura em 24 a 48 h; a úlcera pode precisar de colírios freqüentes ou antibióticos e corticosteróides IV durante todo o dia.

Educação e Cuidados de Suporte

1. Aplicar compressas frias para aliviar o desconforto e o edema. 2. Fornecer a placa ocular e instilar os medicamentos, conforme prescrito. 3. Manter o ambiente seguro, quando a acuidade visual é afetada. 4. Ficar alerta e relatar os sinais de complicações, incluindo o edema ou dor aumentada, agravamento da acuidade visual, desenvolvimento de febre ou drenagem e deterioração neurológica. 5. Incentivar os exames oftalmológicos de acompanhamento.

LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA A leucemia linfocítica crônica (LLC) afeta mais células maduras que a leucemia aguda e se caracteriza por proliferação dos linfócitos anormais. As cinco formas são reconhecidas de acordo com a origem celular: célula B, célula T, linfossarcoma, leucemia pró-linfocítica e leucemia de células pilosas. A leucemia linfocítica de células B é o tipo mais comum (95% dos casos)

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Intervenções Farmacológicas

1. Quimioterapia (clorambucil, ciclofosfamida, prednisona) para controlar a proliferação dos linfócitos. 2. O tipo celular B pode ser tratado com fludarabina. 3. Podem ser empregados anticorpos monoclonais, como o alemtuzumab e rituximab. 4. A leucemia de células pilosas é uma LLC de tipo específico de célula B que pode ser tratada com cladribina, pentostatina ou interferon alfa. 5. Imunoglobulinas ou gamaglobulina IV para tratar a hipogamaglobulinemia. 6. Antibióticos, antivirais e antifúngicos para tratar a infecção.

Diagnósticos de Enfermagem 42, 52, 72, 133, 137

Prescrições de Enfermagem Monitoração

1. Monitorar para os sinais de infecção, principalmente a pneumonia. 2. Monitorar para os sinais de tromboflebite — membro edemaciado e doloroso, com hipersensibilidade e estrias avermelhadas. 3. Monitorar a contagem de plaquetas e os sinais de sangramento. Cuidados de Suporte

1. Administrar ou ensinar o paciente a administrar os analgésicos em horários regulares, conforme a prescrição. 2. Ensinar o uso das técnicas de relaxamento, como a respiração de relaxamento, relaxamento muscular progressivo, distração e imageação para controlar a dor. 3. Incentivar os períodos de repouso freqüentes, alternando com a deambulação e atividade leve, conforme tolerado. 4. Assistir com a higiene e cuidados físicos, quando necessário. 5. Incentivar a dieta balanceada ou os suplementos nutricionais, conforme tolerado.

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Célula multipotencial do sistema hematopoiético

Células progenitoras mielóides

Eritroblasto

Megacarioblasto

Mieloblasto

Células progenitoras linfóides

Monoblasto

Linfoblasto

Timócito

Eritrócito

Plaqueta

Granulócitos

Monócitos

Linfócito T4

Linfócito T8

Linfócito B

Plasmócito

FIG. L.2 Etapas na diferenciação das células sangüíneas.

alto risco para ruptura e sangramento, incluindo a hemorragia intracraniana. As leucemias linfocíticas envolvem os linfócitos imaturos e seus progenitores. Eles originam-se na medula óssea, mas se infiltram no baço, linfonodos, sistema nervoso central (SNC) e outros tecidos. As leucemias mielogênicas envolvem as células-tronco mielóides pluripotenciais e, dessa maneira, interferem com a maturação dos granulócitos, eritrócitos e trombócitos. A leucemia mielogênica aguda (LMA) e a leucemia linfocítica aguda (LLA) evidenciam apresentações e evoluções similares. Aproximadamente 50% das novas leucemias são agudas. Cerca de 85% das leucemias agudas nos adultos são a LMA, e a incidência de LMA aumenta com a idade. A LLA é o câncer mais comum nas crianças, com a incidência máxima entre 2 e 9 anos de idade. Embora a causa das leucemias seja desconhecida, os fatores predisponentes compreendem a suscetibilidade genética, exposição à radiação ionizante ou determinadas substâncias

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a supressão da medula óssea, náuseas, vômitos, mucosite, toxicidade pulmonar, toxicidade cardíaca, hepatotoxicidade, toxicidade cerebelar, dermatite, ceratoconjuntivite, alopecia e propriedades vesicantes. 9. Apoiar os familiares por meio de discussões a respeito do processo diagnóstico, das opções de tratamento e do prognóstico. Fornecer os recursos para toda a família — paciente, pais, irmãos e outros. Encaminhar para outros profissionais, quando necessário, como assistentes sociais, psicólogos e clero. Educação e Manutenção da Saúde

1. Ensinar o uso da boa lavagem das mãos e a prevenção das fontes de infecção, como multidões, visitas hospitalares desnecessárias, alimento mal cozido e água parada. 2. Ensinar o reconhecimento e o relato dos sinais e sintomas de infecção. 3. Aconselhar os pais a relatar a exposição à varicela, quando a criança não teve a doença ou a vacina. ALERTA EM PEDIATRIA As crianças imunossuprimidas estão em risco para desenvolver a varicela disseminada, quando expostas à varicela, e podem ser tratadas de maneira profilática com a imunoglobulina para varicela.

4. Incentivar a nutrição adequada para evitar a emaciação pela quimioterapia. 5. Incentivar as consultas dentárias regulares para detectar e tratar as infecções dentárias e a doença. 6. Informar sobre como a constipação pode ser evitada com a maior ingestão de líquido e de fibras e o bom cuidado perianal. 7. Ensinar as precauções contra o sangramento, como o uso do barbeador elétrico, prevenção da aspirina ou agentes antiinflamatórios não-esteroidais, prevenção contra objetos pontiagudos, prevenção contra o esforço para evacuar ou assoar vigorosamente o nariz. 8. Depois da alta hospitalar, incentivar e apoiar o retorno a uma vida o mais normal possível. Comunicar-se com a escola, agências de saúde domiciliar e médicos assistentes para ajudar a retornar às rotinas normais. 9. Para informações e suporte, encaminhar para The Leukemia & Lymphoma Society, www.leukemia-lymphoma.org.

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Histórico de Enfermagem 1. Os sintomas comuns incluem fadiga, febre, calafrios, sudorese noturna, aumento indolor dos linfonodos (geralmente unilateral) e perda de peso. 2. Os achados do exame incluem esplenomegalia, hepatomegalia e linfadenopatia generalizada. 3. A ampla variedade de manifestações pode acontecer quando existe envolvimento pulmonar, obstrução da veia cava superior ou envolvimento hepático ou ósseo.

Exames Diagnósticos 1. A biópsia de linfonodo determina o tipo de linfoma. 2. O hemograma completo e a aspiração e biópsia da medula óssea determinam se existe envolvimento da medula óssea. 3. Radiografias, TC, tomografia com emissão de pósitrons e RM detectam o envolvimento de linfonodo profundo. 4. A linfangiografia detecta o tamanho e a localização dos linfonodos profundos afetados, incluindo os linfonodos abdominais, que podem não estar prontamente observados por TC. 5. As provas de função hepática e a cintigrafia hepática detectam o envolvimento hepático. 6. A punção lombar detecta o envolvimento do sistema nervoso central. 7. O estagiamento cirúrgico (laparotomia com esplenectomia, biópsia hepática, múltiplas biópsias de linfonodos) pode ser feito em pacientes selecionados.

Tratamento Colaborativo Intervenções Terapêuticas

1. A radioterapia é um tratamento paliativo, e não curativo. 2. Transplante de células-tronco ou de medula óssea autóloga ou alogênica. Intervenções Farmacológicas

1. Regimes de quimioterapia, incluindo o regime CHOP (ciclofosfamida, Adriamycin, Oncovin e prednisona) ou o regime BACOP (bleomicina, Adriamycin, ciclofosfamida, Oncovin e prednisona).

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sultar da produção de auto-anticorpos. Os imunocomplexos e outros constituintes do sistema imune combinam-se para formar o complemento, que é depositado nos órgãos, provocando a inflamação e a necrose tecidual. A doença pode ser confundida com a artrite reumatóide, principalmente no início de sua evolução. O curso da doença é altamente variável, mas as complicações do LES incluem a infecção, insuficiência renal, comprometimento neurológico permanente e morte. A doença é mais comum nas mulheres que nos homens, usualmente as mulheres em idade reprodutiva, porém pode afetar crianças de 5 a 15 anos de idade. O lúpus discóide é uma variante que afeta principalmente a pele. As outras variantes compreendem o lúpus cutâneo subagudo (pele e manifestações sistêmicas brandas), lúpus induzido por medicamento (regride quando o medicamento é suspenso) e lúpus neonatal. ALERTA EM PEDIATRIA A variante neonatal do LES envolve as

lesões cutâneas transitórias, bloqueio cardíaco e anormalidades hematológicas.

Histórico de Enfermagem 1. Manifestações relacionadas com a pele: a. Erupção “em asa-de-borboleta” na região malar da face, caracterizada pelo eritema e edema b. Alopecia c. As lesões discóides são lesões cicatrizantes, em formato de anel, afetando os ombros, braços e parte superior das costas; elas podem resultar em placas eritematosas descamativas na face, couro cabeludo e orelha externa 2. Artrite: a. Geralmente bilateral e simétrica, afetando as mãos e punhos, bem como outras articulações. b. Pode assemelhar-se à artrite reumatóide, mas não é erosiva (nenhuma destruição articular é notada na radiografia). c. O envolvimento tendinoso é comum e pode levar a deformidades ou ruptura do tendão. 3. Manifestações cardíacas: a. Pericardite b. Derrame pleural c. Miocardite

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todas as manifestações desapareçam em 3 a 4 meses. Existe um risco ligeiramente aumentado de desenvolver LES em algum momento na vida da criança.

Exames Diagnósticos 1. Hemograma completo: leucopenia, anemia (pode ser hemolítica), trombocitopenia. 2. Anticorpos antinucleares: positivos em mais de 90% dos pacientes com LES. (O padrão predominante é homogêneo. Anticorpos adicionais como anti-dsDNA, antissDNA, anti-nRNP, anti-Ro e anti-La podem ser examinados quando o diagnóstico é incerto ou para identificar a variante clínica.) 3. Em geral, a velocidade de hemossedimentação se mostra elevada. 4. Em geral, os níveis de complemento estão diminuídos na doença ativa. 5. Hematúria, proteinúria e “sedimento ativo” (cilindros hemáticos) na urinálise. 6. A urina de 24 h para a proteína pode estar elevada, podendo o clearance de creatinina estar diminuído na doença renal. 7. A bioquímica sérica determina a função renal e o envolvimento de outros sistemas. 8. O teste sorológico para sífilis será falso-positivo devido a uma sensibilidade cruzada para o anticorpo. 9. A radiografia da mão e do punho pode mostrar artrite não-destrutiva. 10. A TC ou a RM do cérebro definem qualquer manifestação neurológica; as do abdome excluem outros processos abdominais em um paciente com dor abdominal. 11. A arteriografia cerebral pode ser feita para detectar a vasculite cerebral.

Tratamento Colaborativo Intervenções Terapêuticas

1. Prevenção da exacerbação por meio da proteção contra luz solar intensa, repouso e nutrição adequada. 2. Proteção articular e conservação de energia. 3. Aplicação de calor ou frio nas áreas afetadas.

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