Werkgeversverklaring Gegevens werknemer (zoals in paspoort) Achternaam: Voornamen: Straat: ID nummer: Geboortedatum: Gegevens bedrijf/instelling: Naam: Straat: Telefoon: Cribnummer:
man vrouw Nummer: Nationaliteit:
Nummer:
Gegevens dienstverband Functie werknemer: Datum in dienst: Aard van het dienstverband (aankruisen wat van toepassing is) vast dienstverband voor onbepaalde tijd bepaalde tijd van: tot: proeftijd nee ja, tot Uren per week (contractueel): uur Uren per week (feitelijk): uur Brutosalaris exclusief vakantiegeld per maand: Naf. per 4 weken: Naf. Netto salaris exclusief vakantiegeld per maand: Naf. per 4 weken: Naf. Vakantiegeld: nee ja % Ondertekening werkgever Ik verklaar dat de bovengenoemde werknemer in dienst is (per het bovengenoemde bedrijf. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. de datum: Naam (in blokletters): Handtekening:
Functie: Stempel bedrijf/instelling
Bijlage: kopie paspoort van de ondertekenaar
in dienst zal treden) bij