2018 NALAR ARIF BAKTIKU BANGSA
NOTA DINAS KHUSUS Rektor Universitas Darma Persada 2017
UNIVERSITAS DARMA PERSADA Jl. Taman Malaka Selatan, Pondok Kelapa – Jakarta Timur 13450 Telp. (021) 8649051, 8649053, 8649057 Fax. (021) 8649052 Home page : http//www.unsada.ac.id
Vice Rector Application Form Formulir Lamaran Wakil Rektor
(Photo size 3 x 4)
Position Applied Posisi yang dilamar
PERSONAL DATA DATA PRIBADI 1. Full Name Nama Lengkap 2. Place/Date of Birth Tempat/Tanggal Lahir 3. ID Card Number No KTP 4. Driving Licenses SIM
M/F* P/W*
A. No. ________________
B. No. ________________ C. No. ______________
5. NPWP 6. Email Address Alamat Email 7. Religion Agama 8. Ethnicity Suku Bangsa 9. Marital Status Status Pernikahan 10. Current Address (Alamat Tempat Tinggal Saat Ini)
Home Address (Alamat Asal)
Home Number: Telepon Rumah
Home Number: Telepon Rumah
Mobile Phone: Telepon Selular
Status: Own /Parents /Contract, Board * Milik Sendiri /Milik Orang Tua /Kontrak, Sewa * *) Choose the item by delete the others! Pilih salah satu item dengan menghapus pilihan lainnya!
Status: Own Milik Sendiri
Mobile Phone: Telepon Selular
/Parents /Contract, Board * /Milik Orang Tua /Kontrak, Sewa *
UNIVERSITAS DARMA PERSADA Jl. Taman Malaka Selatan, Pondok Kelapa – Jakarta Timur 13450 Telp. (021) 8649051, 8649053, 8649057 Fax. (021) 8649052 Home page : http//www.unsada.ac.id
FAMILY BACKGROUND LATAR BELAKANG KELUARGA 1. Spouse and Children (Pasangan dan Anak) Relation Hubungan
Name Nama
Birthday Tgl Lahir
Latest Education Pendidikan Terakhir
Current Job Pekerjaan
Latest Education Pendidikan Terakhir
Current Job Pekerjaan
Spouse Pasangan Children Anak 1 2 3 4 2. Family Tree, Including You (Susunan Keluarga, Termasuk Anda) Relation Hubungan
Name Nama
Birthday Tgl Lahir
Father Ayah Mother Ibu Brothers/Sisters Saudara 1 2 3 4 5 EDUCATIONAL BACKGROUND AND LANGUANGE COMPETENSCIES LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN KEMAMPUAN BERBAHASA 1. Formal Education Pendidikan Formal Level Tingkat High School SLTA Diploma Diploma Bachelor S1 Master S2
School/University Sekolah/Perguruan Tinggi
Major Jurusan
From Month/Year Dari Bulan/Tahun
Until Month/Year Sampai Bulan/Tahun
GPA IPK
UNIVERSITAS DARMA PERSADA Jl. Taman Malaka Selatan, Pondok Kelapa – Jakarta Timur 13450 Telp. (021) 8649051, 8649053, 8649057 Fax. (021) 8649052 Home page : http//www.unsada.ac.id
Level Tingkat
School/University Sekolah/Perguruan Tinggi
Major Jurusan
From Month/Year Dari Bulan/Tahun
Until Month/Year Sampai Bulan/Tahun
GPA IPK
Doctoral S3
2. Non Formal Education (Include Course, Training, Seminar, etc) Pendidikan Non Formal (termasuk Kursus, Pelatihan, Seminar, Lokakarya,dll) Name of Cource or Training Held by dd/mm/yy Nama Kursus atau Pelatihan Penyelenggara tgl/bln/thn
3. Please give checklist (√) based on your language competencies Mohon berikan tanda checklist (√) sesuai dengan kemampuan berbahasa Anda Foreign Language Competencies Spoken Bahasa asing yang dikuasai Lisan English □ Active □ Passive Bahasa Inggris Other’s Language ………… □ Active □ Passive Bahasa ……………. Other’s Language ………… □ Active □ Passive Bahasa …………….
Notes Keterangan
Written Tulisan □ Active □ Passive □ Active
□ Passive
□ Active
□ Passive
ORGANIZATIONAL BACKGROUND AND ACHIEVEMENTS LATAR BELAKANG ORGANISASI DAN PRESTASI 1. Social Activity Aktivitas Sosial Name of Organization Nama Organisasi
Field of Organization Bidang
Attendance Period Periode Kepesertaan
Notes Keterangan
UNIVERSITAS DARMA PERSADA Jl. Taman Malaka Selatan, Pondok Kelapa – Jakarta Timur 13450 Telp. (021) 8649051, 8649053, 8649057 Fax. (021) 8649052 Home page : http//www.unsada.ac.id
Name of Organization Nama Organisasi
Field of Organization Bidang
Attendance Period Periode Kepesertaan
Notes Keterangan
2. Awards Penghargaan Achievements Prestasi
Explain Detail Please Silahkan dijelaskan dengan detail
Year Tahun
Notes Keterangan
UNIVERSITAS DARMA PERSADA Jl. Taman Malaka Selatan, Pondok Kelapa – Jakarta Timur 13450 Telp. (021) 8649051, 8649053, 8649057 Fax. (021) 8649052 Home page : http//www.unsada.ac.id
WORKING EXPERIENCE PENGALAMAN KERJA
1. Please fill it descending, from your current/latest employment! Mohon isi dimulai dari pekerjaan terakhir! 1.
Company name Nama Perusahaan Company Field Bergerak di Bidang Position Jabatan From (mm/yy) – Until (mm/yy): Dari (Bln/Thn) – Sampai (Bln/ Thn): Job Description Gambaran Pekerjaan
Please describe your current position in organizational chart! Mohon gambarkan posisi Anda saat ini dalam struktur organisasi!
Salary: Gaji
ORGANIZATION CHART STRUKTUR ORGANISASI
UNIVERSITAS DARMA PERSADA Jl. Taman Malaka Selatan, Pondok Kelapa – Jakarta Timur 13450 Telp. (021) 8649051, 8649053, 8649057 Fax. (021) 8649052 Home page : http//www.unsada.ac.id
2.
Company name Nama Perusahaan Company Field Bergerak di Bidang Position Salary: Jabatan Gaji From (mm/yy) – Until (mm/yy): Dari (Bln/Thn) – Sampai (Bln/ Thn): Reason to Leave Alasan Berhenti 3. Company name Nama Perusahaan Company Field Bergerak di Bidang Position Salary: Jabatan Gaji From (mm/yy) – Until (mm/yy): Dari (Bln/Thn) – Sampai (Bln/ Thn): Reason to Leave Alasan Berhenti Note: You may add your work history by copy the box above and paste below! Catatan: Anda dapat menambahkan riwayat pekerjaan Anda dengan membuat kotak yang baru di bawahnya!
2. Please mention your former supervisors during your work history above! Sebutkan orang-orang yang pernah menjadi atasan dalam karier Anda dalam perusahaan di atas! No.
Name Nama
Position Jabatan
Company Perusahaan
Contact Number Nomor Kontak
1. 2. 3.
3. Have you ever made innovation or change during your work history? Please explain! Pernahkah Anda melakukan pembaharuan / perubahan selama Anda bekerja? Jelaskan!
UNIVERSITAS DARMA PERSADA Jl. Taman Malaka Selatan, Pondok Kelapa – Jakarta Timur 13450 Telp. (021) 8649051, 8649053, 8649057 Fax. (021) 8649052 Home page : http//www.unsada.ac.id
MEDICAL HISTORY RIWAYAT KESEHATAN 1. Please give checklist (√) and notes, based on your Medical history! Silahkan berikan tanda checklist (√) dan keterangan sesuai dengan riwayat kesehatan Anda! √ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Diseases Penyakit Heart disease Jantung Hypertension Hipertensi Diabetes Diabetes Hepatitis Hepatitis Cancer Kanker TBC TBC Asthma Asma AIDS AIDS Other Diseases Penyakit lainnya
Has been hospitalized at (dd/mm/yy) Pernah dirawat pada (tgl/bln/thn)
REFERENCES REFERENSI 1. Please give names of colleagues for your references! Silahkan tulis nama kerabat untuk referensi anda! Name Nama Position Jabatan Relation Hubungan
Phone Number No Telepon Company Perusahaan
Name Nama Position Jabatan Relation Hubungan
Phone Number No Telepon Company Perusahaan
Notes Keterangan
UNIVERSITAS DARMA PERSADA Jl. Taman Malaka Selatan, Pondok Kelapa – Jakarta Timur 13450 Telp. (021) 8649051, 8649053, 8649057 Fax. (021) 8649052 Home page : http//www.unsada.ac.id
2. Please give names we can contact in an emergency situation! Silahkan tulis nama orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat! Name Nama Relation Hubungan Phone Number No. Telepon 3. What is your motivation for Unsada Apa motivasi anda untuk Unsada, jelaskan.
Name Name Relation Hubungan Phone Number No Telepon
UNIVERSITAS DARMA PERSADA Jl. Taman Malaka Selatan, Pondok Kelapa – Jakarta Timur 13450 Telp. (021) 8649051, 8649053, 8649057 Fax. (021) 8649052 Home page : http//www.unsada.ac.id
OTHERS LAIN-LAIN 1. Please give checklist (√) and notes, based on your availability! Silahkan berikan tanda checklist (√) dan keterangan sesuai dengan kesediaan Anda! Your Availability on: Kesediaan Anda perihal To Relocated in other city □ Ditempatkan di kota lain □ To do business trip Melakukan perjalanan dinas Do you have any relatives working in Unsada? Please state! Apakah Anda memiliki keluarga, kerabat, atau teman yang bekerja di Unsada? Sebutkan! Have you applied for any employment in Unsada before? If yes, when and what position? Apakah Anda pernah melamar ke Unsada sebelumnya? Jika ya, kapan dan untuk posisi apa? Have you ever officially engaged with Police Department in relation to criminal issue, court of justice or civil cases? Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak Kepolisian berkaitan dengan isu pelanggaran kriminal, persidangan atau pelanggaran perdata? Are you holding directorship or any other appointment in another company? Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain? √
Notes Keterangan
REMUNERATION PACKAGE PAKET REMUNERASI 1. Please fill this section with true fact as stated on your salary slip or contract agreement! Silahkan isi bagian ini sesuai dengan fakta yang tercatat pada slip gaji atau kontrak kerja anda! Component of Salary Komponen Gaji Basic Salary Gaji Pokok Company car Fasilitas Kendaraan Allowance: Meal Tunjangan Makan Siang Transport Transportasi Medical Kesehatan Holiday THR Other Lain-lain Bonus Bonus
Current Saat ini NET. Rp.
Expectation Yang diharapkan NET. Rp.
UNIVERSITAS DARMA PERSADA Jl. Taman Malaka Selatan, Pondok Kelapa – Jakarta Timur 13450 Telp. (021) 8649051, 8649053, 8649057 Fax. (021) 8649052 Home page : http//www.unsada.ac.id
Component of Salary Komponen Gaji
Current Saat ini
Expectation Yang diharapkan
Others Lain-lain I declare that all information given herein is true and correct. I understand that any misrepresentation or omission of facts will be sufficient cause for cancellation of consideration for employment or dismissal from the Company’s service if I have been employed. Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan diatas adalah benar. Saya menyadari bahwa ketidakjujuran mengenai data-data di atas dapat mengakibatkan pembatalan atau pemutusan hubungan kerja dari pihak perusahaan.
___________, ______________
(_________ _______________ ) Signature and name
UNIVERSITAS DARMA PERSADA Jl. Taman Malaka Selatan, Pondok Kelapa – Jakarta Timur 13450 Telp. (021) 8649051, 8649053, 8649057 Fax. (021) 8649052 E-mail : humas@unsada.ac.id Home page : http//www.unsada.ac.id
LAPORAN REALISASI ANGGARAN & KEGIATAN
Nama Unit Tahun Anggaran Periode
Format laporan: Ukuran kertas: A4
: : :
Sekretariat Rektorat 2016/2017 1 Setember 2016 – 12 Mei 2017
Font face: Arial Font size: 12pt
Line Spacing: 1,15 Font color: Hitam
DATA LENGKAP UNIT 1.
Nama Unit
: Sekretariat Rektorat
2.
Kepala Unit
: Iwan Setiawan Dobby Wulung, S.S., MM
3.
Susunan Anggota Unit
: 1. Christine Octavia Jafri 2. Silviani Astuti 3. Nurfajrini Gani 4. Ikhsan Kurniawan 5. Toni Imam Murdiono 6. Tati Setianingrum
4.
Tahun Anggaran Berjalan
: 2016/2017
5.
Periode
: 1 September 2016 – 12 Mei 2017
Jakarta, Mei 2017 Kepala Sekretariat Rektorat,
Iwan Setiawan Dobby Wulung, S.S., MM
1
LAPORAN REALISASI ANGGARAN DAN KEGIATAN (1)
(2)
(3)
Kode MA
Nama Mata Anggaran
Kegiatan
(4) Anggaran1 Rp
(5) Realisasi Rp
(6) Perubahan2 Rp
(7) %3
1
Anggaran yang diajukan per kegiatan Selisih antara Anggaran (4) – Realisasi (5) 3 Rumus %: Nominal Perubahan (6) ÷ Nominal Anggaran (4) 2
2
NOTA qNAS KHUSUS No. 294/R/VL12017
Perihal
Tata Krama
Tanggal
10 Juli 2017
Kepada Yth:
A (.2 $ 'A
Wakil Rektor I Wakil Rektor ll Wakil Rektor lll DirekturPascasariana tg Dekan Fakultas Sastra Dekan Fakultas Teknik Dekan Fakultas Teknologi Kelautan KBI Dekan Fakultas Ekonomi e) Toyota Executive Managing /1 Proiect Ka. Sekret arial " Friends of D a rm a Pe rs ad a U n ive rsitv" l(10. Ketua LP2MK Pusat Penelitian Energi
6l V
u
@ ^
@.
,r
04/
I eroaruKan Pusat Studi lnovasidan Kewirausahaan PusatAlumni dan Karir
Ka. Biro Akademik (9. Ka. Biro Umum dan ^ Penoadaan Kr.Biro Sumber Daya Manusia Kr. Biro Pemasaran dan Humas r1( . Ka. Biro Keuanoan (ZO) Ka. Biro Perencanaan Strateois (z Ka. UPT LPK QJ). xa. UPT TIK Ka. UPT Peroustakaan tu . Ka. UPT Akreditasi Pe. Ka. Unit Peniamin Mutu @6) Ka. UPT Pelayanan Mata Kutiatr Umum w. Ka. Sekretariat Rektorat 98) Ka. Koperasi Karvawan MDP Ka. Keamanan & Ketertiban Sekretaris 0l
V)
(9 .^
\r
Y
I
Menindaklanjuti Tinjauan Tim Tiga terhadap Kinerja Rektor Unsada 2015-2017 pada butir 6 (umum) tentang TATAKRAMA KURANG DIPERHATIKAN, bersama ini disampaikan beberapa halsebagai berikut: 1. Setelah mendapat Tinjauan Tim Tiga pada tanggal 31 Mei 2A17, Rektor segera merumuskan Draft KODE ETIK KEHIDUPAN KAMPUS BAGI DOSEN DAN TENAGA KEPENDIDTKAN UNIVERSITAS DARMA PERSADA. 2. Supaya tidak terulang lagi di Unsada serta untuk mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan, dalam draft Kode Etik ini Rektor secara tegas MELARANG dosen dan tenaga Asysr rvrurI\gt r r r rgrqr\LrI\et I pgt ggt,t tul\Lat
tGil
I,
LrEt
l,(lcll (,DuDil
dan pelecehan seksual, serta melakukan perundungan (bullying) terhadap sesama warga Universitas Darma Persada. Pelanggar akan dikenai sangsi yang berat. 3. Berkaitan dengan Tata Krama Pergaulan, Rektor mendorong seluruh sivitas akademika Unsada untuk: a. Mengembangkan semangat kekeluargaan dan saling ilr(,rrgrruililaU [.r1 tpa iltrtilturiuanail tatat Ig ell(JnulIil, suku, agama, ras dan golongan; b. Mengembangkan kepekaan sosial, kesetiakawanan, dan soljdaritas antar sesama; c. Mengembangkan sikap sopan santun dalam berperilaku; d. Menampilkan sikap hormat dan menghargai pejabat, dosen, tenaga kependidikan, dan mahasiswa dengan menghindari berbicara dan bersenda gurau secara berlebihan; 4. Draft kode etik tersebut telah dibahas di Rapat Senat Universitas pada tanggal20 Juni 2017 yang dihadirioleh seluruh anggota Senat dan banyak mendapat masukan bagi penyempurnaannya. 5. Melalui Nota Dinas Khusus No 281 tanggal 21 Juni2017 Rektor telah menugaskan Tim yang diketuai oleh Wakil Rektor ll untuk merumuskan Draft tersebut menjadi SK Rektor. Terima kasih
.
Qp.
Harap dilaksanakan dengan penuh tanggung iawab. Dr. H. Dadano Solihin. S.E.. lt[.A Tembusan Yth:
1. Ketua Yayasan Melati Sakura 2. Anggota Senat Universitas Darma
Persada