MARIA ROJAS AQUINO CASO CLINICO DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MR2 GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
ANTECEDENTES • Pcte de 59 años natural y procedente de Huancayo. • Paridad: 2 partos, no abortos. • Enfermedades: (-) • Qx: (-) • Alergias: Penicilina
ENFERMEDAD ACTUAL • TE: 14 meses • Sg/Sn: Distension abdominal con ecografia “tumor pelvico ” CA 125 normal, por lo que tuvo Histerectomia Abdominal Total con Anexectomia bilateral en abril-2013-Huancayo. • Revision laminas: Neoplasia Mucinosa Borderline en ovario, capsula no evaluable asociado a Pseudomixoma ovari peritonei. •
EXAMEN CLINICO MAYO-2013 • Paciente en ABEG, BEN, no adenopatias • Abdomen: B/D con Cicatriz MIU, no tumores palpables ni ascitis. • GE normales. Cupula vaginal en cicatrizacion. • EBM-TR: negativo.
IMAGENES • TAC AP (10.05.13): implante peritoneal por Pseudomixoma que festona parenquima hepatico en segmento VI, mide 4x2cm. Cambios posquirurgicos en pelvis. • Rx Torax (10.05.13): retraccion secuelar en apice pulmonar derecho, retrae mediastino.
LABORATORIALES • CA 125: 15.02 U/ml • CEA: 2.57 ng/ml
• SE DECIDE CONTROL EN 3 MESES.
EVOLUCION • TAC AP (28.04.14): implante perihepatico segmento VI de 6x2.5cm y otro subcapsular esplenico de 1x1.5cm. Liquido libre en cavidad pelvica. • ECO TV (29.04.14): lesion quistica de 10cm de tabiques gruesos en espacio rectovaginal. • RX TORAX: similar.
• • • •
Examen Clinico (julio-2014) Pcte BEG, BEN. No adenopatias Abdomen : sin variacion GE sin lesiones. Cupula vaginal sin lesiones. Abombamiento poco definido en espacio rectovesical renitente, no lesiones solidas.
• TAC AP (08.07.14): nodulo perihepatico de 4.8x2.5cm. Nodulo esplenico es bazo accesorio. Liquido libre en cavidad pelvica • ECO TV (08.07.14): formacion mixta en espacio rectovesical de 3.5x4.7x6.6cm liquida con trabeculaciones doppler negativo. • CA 125: 8.7U/ml, CAE: 1.8ng/ml, CA 19-9: 8.8 U/ml.
CASO CLINICO AREVALO NUÑEZ YTA DR. JOSE LUIS ZELADA POZO INEN
ANTECEDENTES • • • • •
Pte de 37 años Natural de Cajamarca y procedente Lima Paridad: Partos1 Abortos 0 Qx: Cesarea hace 13 años Enf: niega.
ENFERMEDAD ACTUAL • Enero 2012: LE x abdomen Agudo ? • Hallazgos: tumor de 20x12cm en ovario izquierdo adherido a sigmoides, tumor de 15x10cm adherido a recto y piso pelvico, epiplon con nodulos pequeños, ascitis 1l. • Histerectomia abdominal total + anexectomia bilateral+ omentectomia + apendicectomia. Quedo enfermedad residual en pared rectal y piso pelvico <1cm
ANATOMIA PATOLOGICA • Carcinoma Seroso papilar o carcinoma de celulas transicionales (Brener maligno) con MTS ovario contralateral y a epiplon. • Se catalogo como NM Ovario IIIC. • Hcg, AFP, CA125 negativos. • Recibe QT: CBPT-PQTXL x 6 cursos hasta junio 2012
RECURRENCIA • Julio 2013: implante en fondo vaginal de 3x3x2cm, nodulo de 2cm pared rectal derecha con CA125 (agosto.12) 171U/ml, masa tiene rapido crecimiento en 2 meses mide 10cm irresecable • Recibe QT: CBPT-PQTXL dosis densas • Al termino del 4° curso febrero 2014. Examen clinico y TAC AP negativos, CA 125: 311U/ml. Ginecologia: PET CT.
EVOLUCION â&#x20AC;˘ Pcte completa 6 cursos de QT abril 2014 â&#x20AC;˘ PET CT: adenopatia iliaca primitiva derecha de 1.2cm, iliaca externa:1.3cm. En region pelvica tumor de 3.3cm multiples nodulos a nivel pararectal y rectovesical.
EXAMEN FISICO ACTUAL • Pcete en REG, REN. No adenopatias. • Abdomen plano B/D • Cupula vaginal con implante de 3x3cm., tuor en pared anterolateral derecha de recto de 4x3cm petrea a 3cm de ano, otra de 4x3cm a 7cm. Tabique RV empedrado • TAC AP: implante de3x5cm en cupula vaginal , otro de 4x5cm iliaco derecho. • CA 125: 149U/ml
IMÁGENES ACTUALES • TAC AP: implante de3x5cm en cupula vaginal , otro de 4x5cm iliaco derecho, otro iliaco primitivo derecho de 1cm • ECO TV-TA: 2 implantes juntos en cupula vaginal 3.4x2.7cm y 2.2x1.4cm, masa en fosa iliaca derecha de 3.5x4cm • CA 125: 149U/ml
FIBROSCOPIAS • Cistoscopia: vejiga no infiltrada • Proctoscopia: compresion extrinseca, no infiltracion.
CASO CLINICO TELLO ROJAS ANA JOSE LUIS ZELADA POZO F2 GINECOLOGIA ONCOLOGICA INEN
ANTECEDENTE • • • • • • •
Edad: 39 años. Natural y procedente de Lima. Paridad: Partos 1, hace 14 años Abortos 0 Andria: 4 FUR: 15.04.14 TA: 14 ss RS (+). MAC: negativo.
ENFERMEDAD ACTUAL • TE: 6 meses • Sg/Sn: Sangrado vaginal poscoital. • RC: acude a OI se toma Bp Cervix: Carcinoma epidermoide de Cervix. Ademas se realiza ECO TV con gestacion de 10 semanas. Acude a INEN.
EXAMEN FISICO • Pcte REG, no adenopatias. • GE normales. • Cervix tumoral exofitico de 8cm compromete fondo de saco posterior. • Tr: Parametrio Izq. Infiltrado en tercio interno. Parametrio derecho libre.
AYUDA DIAGNOSTICA • ECO: feto de 14 ½ ss. Bienestar conservado. Placenta cercana a OCI. Tumor cervical de 7.5x5cm. • ECO AP: no adenopatias RTP. • Rx Torax: negativa para MTS. • Bp: Carcinoma epidermoide infiltrante moderadamente diferenciado. • Laboratoriales en rangos normales.
DIAGNOSTICO • NM Cervix EC II-B • Gestacion viable de 14 ss
CASO CLINICO VELASQUEZ TAFUR OLINDA DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MEDICO RESIDENTE 2° AÑO INEN
ANTECEDENTE • • • • •
Edad: 64 años. Natural y procedente de La Libertad. Paridad: Partos 4, abortos: 2. Enfermedades: (-). Cirugias: (-).
ENFERMEDAD ACTUAL • En 2004 por ECO TV (OI) Quiste de ovario derecho de 3,5cm con vascularidad de alta resistencia • INEN: ECO: quiste de 40x39x30mm OD CA 125: 121 U/ml. • Al examen: tumor de 3.5x3.5cm duro, irregular, de bordes poco precisos. • Se indico cirugia.
ENFERMEDAD ACTUAL • Pte tuvo cirugia en Trujillo: HAT+SOB+Bp epiplon y peritoneo+ lavado peritoneal. • AP (OI): Macroscopia: utero normal, ovario derecho con quiste de 2.8cm, Ovario izquierdo quistico de 3.5cm con cistoadenomas serosos benignos. • Biopsia de peritoneo y epiplon: (-)NM. • Liquido peritoneal: (-)NM.
PRIMERA RECURRENCIA • Pcte regresa el 2008: CA 125:1382U/ml, TAC: ganglios RTP entre 10-15mm Paraaorticos. Ha perdido laminas de patologia. • Citorreduccion Optima Laparoscopica: Reseccion conglomerado ganglionar RTP. • AP: MTS carcinoma pobremente diferenciado 1° ovario. • QT: CDDP-PQTXL termino en dic 2018 con rpta completa.
SEGUNDA RECURRENCIA • Agosto 2009: CA 125: 52U/ml y RM : 3 adenopatias RTP bifurcacion aortica. • Citorreduccion optima (enero 2010) Linfadenectomia pelvica paraaortica omentectomia infracolica. • AP: MTS de carcinoma poco diferenciado. • QT:(CBPT-PQTXL) termina en Julio 2010 con rpta completa.
TERCERA RECURRENCIA • Setiembre 2011: CA 125: 75U/ml y TAC : adenopatia ParaAortica de 2cm. • Laparoscopia- Citorreduccion optima: Linfadenectomia pelvica paraaortica Bp nodulo pelvico (nov 2011). • AP: MTS Carcinoma poco diferenciado. • QT: CBPT-GMZTB con rpta completa termina en julio 2012.
CUARTO EPISODIO PERSISTENCIA • Agosto 2012: Ca 125: 49-60 U/ml. TAC: ganglio paraaortico estacionario. RM: ganglio NM RTP bifurcacion aortica. • Citorreduccion optima: Reseccion ganglio 4cm con AA Mesenterica inferior y segmento de ureter izquierdo + implante de colon. • AP: carcinoma poco diferenciado. • QT: CBPT-PQTXL hasta octubre 2013 con rpta completa.
CUARTO EPISODIO • Octubre 2013 inicia etoposido x2 cursos presenta Mielotoxicidad IV° con CA 125: 20U/ml y RM (-) pasa a observacion.
QUINTO EPISODIO: PERSISTENCIA • Enero 2014: CA 125: 59U/ml. • Marzo 2014: CA 125: 143U/ml. RM: adenopatia paraaortica y A Iliaca izq. PET: adenopatia Parotida izq con BAF(-), implantes hilio esplenico 1.8cm, parieto colico infrarenal izq 2.5cm, bifurcacion aortica 1.5cm. • Se indica nueva cirugia.
ACTUALMENTE • Examen: REG, adenopatia 2cm parotida izquierda. Abdomen: B/D se palpa masa en mesogastrio 10cm bordes poco definidos. Ginecologico: no masas. • Laboratorio: Hb:10.6 g/dl, Albumina 46g/dl, electrolitos normal. • Rx Qx: II.
ACTUALMENTE â&#x20AC;˘ Julio 2014: CA 125: 3792U/ml. TAC: implante solido quistico hilio esplenico 6x5.5cm, extenso conglomerado RTP 12x6x13cm desde hilio hepatico hasta promontorio sacro, liquido libre, carcinomatosis, hidroureteronefrosis izq.
DIAGNOSTICO • NM OVARIO OPERADO OI + 3 RECURRENCIAS Y 2 PERSISTENCIAS RESECABLES TRATADAS CON CX Y QT CON RPTA COMPLETA desde 2008 hasta 2014. • ULTIMA EPISODIO: RESECABLE? PLATINO RESISTENTE.
CASO CLINICO LEON DELGADO LUZMILA DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MEDICO RESIDENTE 2° AÑO INEN
ANTECEDENTES • • • • • •
Edad: 48ª Natural y procedente de Lima Paridad. Partos0 Abortos 1 Ultima regla: 42ª Enfermedades: TBC con tto completo ha 20ª Qx: miomectomia (1999), Anexectomia (2014) por quiste de ovario
ENFERMEDAD ACTUAL â&#x20AC;˘ Informe medico hospital Ate: el 09.10.13 ingresa por emergencia con dolor abdominal mas perdida de peso. Al examen: abdomen distendido, doloroso. Se diagnostica Hernia estrangulada y tiene cirugia de emergencia
HALLAZGOS OPERATORIOS â&#x20AC;˘ Tumoracion de aspecto neoplasico, solido que ocupa toda la cavidad abdominal, impide la diseccion de asas intestinales tomadas y adheridas firmemente a la pared, no se puede llegar a la pelvis
CIRUGIA REALIZADA EN ATE • LE+ RESECCION INTESTINA CON ANASTOMOSIS T-T • Intercurrencia: Fistula enterocutanea con apertura a traves de Hedira operatoria. • Referida para descartar NM con carcinomatosis.
EXAMEN FISICO DE INGRESO • LOTEP, adelgazada, deshidratada. • Abdomen: distendido, B/D, con fistula enterocutanea que se apertura por 3 orificios de Ho MIU empastada, con gasto liquido verdoso. Tumor en mesogastrio poco movil • Cuello uterino cilindrico sin lesiones, desplazado hacia adelante • Tr: parametrios libres.abombamiento de ampolla rectal
• Biopsia de tumoracion abdominopelvica (26.03.14): Carcinoma Seroso Papilar con IHQ: WT1 (+), RE (+), Ki67 30%, P53 (-) Calretinina (-). Se concluye probable primario ovario. • Colonoscopia ( rectorragias) aftas, laceraciones e implantes de 3 y 4cm a 25cm de margen anal con AP: revisadas. Adenocarcinoma MTS de 1° ovario.
QT NEOADYUVANTE • Inicio CBPT (5AUC) + PQTXL dosis densas 80mg/m2 desde 05.05.14 hasta15.07.14. Necesito FEC, tranfusiones sangre, plaquetas, PFC. • Intercurrencias: neutropenia febril con sepsis x Stafilococos, infeccion x VHS, THE, HDB, Paralisis facial
• Fistulografia 1 y 2: asa delgada • Endoscopia: fistula a nivel de la 2° porcion del duodeno
• TAC AP (23.04.14): tumoracion y adenopatias con evolucion estacionaria. • TAC AP (28.05.14): extensa tumoracion y adenopatias sin variacion, hidroureteronefrosis bilateral • TAC AP (17.06.14) ureterohidronefrosis derecha, masa y adenopatias s/v. • TAC AP (19.07.14): no mayores cambios.
• • • • •
TAC Torax de ingreso: negativa TAC Torax (17.06.14): lesiones residuales vs MTS. TAC Cerebro: negativa Mx y ECO Mama: negativas EVAL X TORAX: No MTS. Son secuelas de TBC.
IMAGENES â&#x20AC;˘ TAC AP (25.02.14): Extensa masa heterogenea calcificada de bordes regulares a nivel de hipogastrio de 7.9x7.3cm. Adenopatias calcificadas en region iliaca izquierda de 2.5x1.8cm y calcificaciones perihepaticas ssegmento VI. No colecciones. Fistula enterocutanea a nivel de la cicatriz Qx MIU.
EVALUACIONES X ABDOMEN • 06.02.14: ingreso, se evalua y se solicita laboratoriles, imágenes. • 22.05.14: el tratamiento de la fistula es reseccion qx y anastomosis si se realiza citorreduccion por menor Rx de dehiscenciairse en cirugia conjunta
CASO CLINICO LOZA FLORES DE CABEZAS RENEE DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MEDICO RESIDENTE 2° AÑO
ANAMNESIS FILIACIÓN: • Edad
: 74 años.
• Procedencia
: Huancavelica.
• Paridad
: Partos 5, Abortos 1.
• Ultima regla
: 55años.
• Enfermedades
: Dislipidemia.
• Cirugías
: Legrado uterino. Otras: niega.
• Antecedentes Familiares : Hermana Ca Gástrico a los 50 años, fallecida.
ENFERMEDAD ACTUAL • TE
: 8 meses
• Sg/Sn
: Ginecorragia.
• RC
: Ginecorragia escasa, curso irregular. Consulto en Hospital Solidaridad, tuvo Ecografía Transvaginal: mioma, endometrio engrosado. Acude a INEN.
EXAMEN FISICO • Paciente en BEG. • PESO: 58Kg. TALLA: 1.55m IMC: 25.7Kg/m2. • No adenopatías periféricas. • Genitales externos de aspecto senil. Cérvix posterior sin lesiones. Vagina normal. Utero de 7cm móvil. No masas anexiales. Parametrios libres.
EXÁMENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA • Eco TV: • Utero de 8.3cm, lesión polipoidea de 25x21mm con vascularidad y colección uterina de 17x15mm. Ovarios normales. • Rx tórax: Negativa para extensión de enfermedad. • PAP: cervicitis.
• Se planteo histeroscopia, luego HAT congelación.
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO 1. HEMORRAGIA UTERINA POSTMENOPAUSICA ANORMAL PROBABLE NM ENDOMETRIO. 2. POLIPOSIS ENDOMETRIAL.
TRATAMIENTO • OPERACIÓN: Histerectomía Abdominal Total + Anexectomía bilateral + Citología de lavado peritoneal + Linfadenectomía pélvica bilateral. • HALLAZGOS: útero regular de 6cm, ovarios con quistes de 1cm, ganglios linfáticos: no adenomegalias. Congelación de útero: Adenocarcinoma endometrial, infiltración miometrial <50%.
ANATOMOPATOLOGIA • Adenocarcinoma Endometrioide bien diferenciado G1, grado nuclear 1. • Formación polipoide de 27x18x10mm dependiente de cara anterior. • Infiltración miometrial >50%. • Permeación vascular: ausente. • Bordes Qx, Cérvix, anexos: libres. • Ganglios pélvicos derechos: 0/5 izquierdos : 0/8. • Lavado peritoneal:
DIAGNOSTICO FINAL â&#x20AC;¢ ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL TIPO ENDOMETRIOIDE G1 EE I B.
GLOBOCAN 2012 MUNDIAL
GLOBOCAN 2012 PERU
FACTORES DE RIESGO DE RECAIDA
GRUPOS DE RIESGO EN EE I
VARIABLES MAS USADAS PARA DECIDIR LINFADENECTOMIA
OTRAS VARIABLES USADAS
ESTUDIOS PROSPECTIVOS DE RADIOTERAPIA ADYUVANTE
DEFINICION DE GRUPOS DE ALTO RIESGO PORTEC 1
RESULTADOS PORTEC A LOS 10 AÃ&#x2018;OS
RESULTADOS A LOS 15 AÃ&#x2018;OS PORTEC 1
RECURRENCIAS PORTEC 1
DEFINICION DE GRUPOS DE MODERDADO â&#x20AC;&#x201C;ALTO RIESGO
RESULTADOS FINALES DE GOG99
DISEÃ&#x2018;O DEL ESTUDIO
CRITERIOS INCLUSION - POBLACION
CARACTERISTICAS DE LA POBLACION
DISEÃ&#x2018;O DE ESTUDIO- DESARROLLO
RECURRENCIA LOCORREGIONAL PELVICA VAGINAL
RADIOTOXICIDAD AGUDA Y TARDIA
COMPARACION DE GRUPOS DE RIESGO
CASO CLINICO LOVERA CABEZUDO GABY DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MEDICO RESIDENTE 2° AÑO
ANTECEDENTE • Edad
: 47 años.
• Procedencia
: Ica.
• Paridad
: Partos 1 abortos: 1.
• FUR
: 2012 a los 45 años.
• Enfermedades : DM en tto , HTA en tto. • Cirugías
: cesárea.
ENFERMEDAD ACTUAL • TE
: 6 meses
• Sg/Sn
: Flujo + prurito vaginal.
• RC
: Paciente consultó por prurito y flujo vaginal. Acudió con estudios de otra institución: •PAP: LIE-alto grado •Colposcopía y Bp: Hiperplasia microoglandular. •Cono Leep (26.12.13): muestra de 1x1.4x0.3cm. Adenocarcinoma bien diferenciado infiltrante endocervical.
EXAMEN FISICO • Pcte en BEG, no adenopatías. • Genitales externos normales. • Cérvix semiempotrado con eritroplasia periorificial, sangrado al roce en canal. • Utero móvil, anexos libres. • Parametrios libres.
ETUDIOS EN INEN • Colposcopía: acetoblanco grueso entra en canal con esbozo de vasos atípicos. Lesión yodonegativa. • PAP: Cell glandulares atípicas. • Bp Cérvix: cervicitis, atipia glandular focal. • Rev Lámina: Adenocarcinoma bien diferenciado BQ (+) que compromete el 80% de los segmentos remitidos. • ECO TV, TAC AP, RX Tórax: negativos.
TRATAMIENTO • CIRUGÍA: Linfadenectomía Paraaórtica laparoscópica + conversión a laparotomía + linfadenectomía pélvica + histerectomía radical. (28.03.14) • HALLAZGOS:
ANATOMOPATOLOGIA • Adenocarcinoma mucinoso endocervical tipo usual bien diferenciado, invasión 11mm, LV(+) focal, BQ(-), parametrios libres, ganglios pélvicos 0/15, Presacros 0/3, Paraaórticos 0/2.
SEGUIMIENTO • PAP: negativo. • ECO AP: negativa. • Rx Tórax: negativa.
DIAGNOSTICO FINAL â&#x20AC;¢ NM CERVIX TIPO ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO CONIZADO EN OI CON COMPROMISO DE 80% + HISTERECTOMIA RADICAL CON LINFADENECTOMIA PELVICA PARAAORTICA CON ENFERMEDAD RESIDUAL DE HASTA 11MM. CON LV(+)
CASO CLINICO LOPEZ FLORES JENNIFER CL: 569268 DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MEDICO RESIDENTE 2° AÑO
ANAMNESIS FILIACIÓN: • Edad
: 26 años.
• Procedencia
: Lima.
• Inicio visa sexual
: 18años.
• Enfermedades
: Niega.
• Cirugías
: Niega.
• Habitos
: Tabaco/ Alcohol ocasional.
• Antecedentes Familiares : Abuelo Ca Colon
ENFERMEDAD ACTUAL • TE
: 1 mes a.d.i.
• Sg/Sn
: Sangrado transvaginal.
• RC
: Ginecorragia escasa, curso irregular. Consulto en D y D INEN, se encontro tumoracion
friable de vagina tuvo Biopsia. Va a emergencia, evaluada por Ginecologia con colocacion de tapon vaginal
EXAMEN FISICO • Paciente en BEG, No adenopatías periféricas. Peso: 70Kg. Talla: 1.68m IMC: 28.7Kg/m2. • Genitales externos de aspecto normal. • Vagina con lesion solida de 3cm en la pared anterior cerca del introito. • Cérvix posterior sin lesiones. Utero de 8cm regular, no masas anexiales. • Adenopatia inguinal derecha solida de 3cm.
EXÁMENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA • TAC Torax
: Negativa para extension.
• TAC AP
: Vagina con lesion polipoidea de
3.3x1.8cm. Imágenes quisticas parauterinas la mayor en el lado derecho de 4.6x3.8cm. • ECO TV
: Endometrio de 15mm, ovario derecho
con quiste simple de 6.3cm
ANATOMOPATOLOGIA • Bp de Vagina: Neoplasia Maligna de alto grado, con diferenciacion neuroendocrina. • IHQ: CK: expresado focalmente. CK34BE12: Negativo, Sinaptofisina: Positivo, Cromogranina: negativo. • IHQ Complementario: CD 99, EMA, FLI-1, Desmina, S100 negativos. Keratina Oskar: positivo en aisladas celulas tumorales. • Compatible con Carcinoma Neuroendocrino de Celulas pequeñas. Se descarto PNET, Tumor desmoplasico de celulas redondas, melanoma.
EXÁMENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA • TAC Torax
: Negativa para extension.
• TAC AP
: Vagina con lesion polipoidea de
3.3x1.8cm. Imágenes quisticas parauterinas la mayor en el lado derecho de 4.6x3.8cm. • ECO TV
: Endometrio de 15mm, ovario derecho
con quiste simple de 6.3cm
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO 1. HEMORRAGIA UTERINA POSTMENOPAUSICA ANORMAL PROBABLE NM ENDOMETRIO. 2. POLIPOSIS ENDOMETRIAL.
TRATAMIENTO • OPERACIÓN: Histerectomía Abdominal Total + Anexectomía bilateral + Citología de lavado peritoneal + Linfadenectomía pélvica bilateral. • HALLAZGOS: útero regular de 6cm, ovarios con quistes de 1cm, ganglios linfáticos: no adenomegalias. Congelación de útero: Adenocarcinoma endometrial, infiltración miometrial <50%.
ANATOMOPATOLOGIA • Adenocarcinoma Endometrioide bien diferenciado G1, grado nuclear 1. • Formación polipoide de 27x18x10mm dependiente de cara anterior. • Infiltración miometrial >50%. • Permeación vascular: ausente. • Bordes Qx, Cérvix, anexos: libres. • Ganglios pélvicos derechos: 0/5 izquierdos : 0/8. • Lavado peritoneal:
DIAGNOSTICO FINAL â&#x20AC;¢ ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL TIPO ENDOMETRIOIDE G1 EE I B.
CASO CLINICO PORRAS Y. E. HCL: 557624 DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MEDICO RESIDENTE 2° AÑO
ANAMNESIS FILIACIÓN: • Edad
: 56 años.
• Procedencia
: Lima.
• Hijos
: ninguno
• Enfermedades
: Obesidad.
• Cirugías
: Niega.
• Hábitos
: Niega.
• Antecedentes Familiares : No antecedentes oncológicos.
ENFERMEDAD ACTUAL • TE
: 7 meses.
• Sg/Sn
: Distensión abdominal. Sangrado tv.
• RC
: Consulto en OI con ECO AP: tumoración AP
acude por voluntad a INEN. Tuvo TAC AP: tumoración quística de 25x17cm con nódulos murales de 10mm, nódulo solido de 28mm en segmento II del hígado captador de contraste , alteración de grasa mesentérica. CA 125: 134 U/ml y CA 19-9: 1983 U/ml.
EXAMEN FISICO • Paciente en AREG, No adenopatías periféricas. IMC: 81Kg T: 1.50m IMC: 36kg/m2. • No adenopatías periféricas. • Abdomen: se palpa tumoración de 40x30cm que ocupa toda la cavidad AP, no ascitis. • Genitales externos de aspecto normal. Vagina sin lesiones. Cérvix hipotrófico, no sangrado. Útero difícil de evaluar. Se confirma tumoración descrita.
TRATAMIENTO QUIRURGICO • OPERACIÓN: Citorreduccion Optima : Resección de tumor abdominopelvico-congelación en block con Histerectomía anexectomia bilateral + Omentectomia infracólica + Apendicetomía + Rafia de vejiga + Hemihepatectomia izquierda + Colecistectomía (08.02.14). • HALLAZGOS: Tumoración de anexo derecho de 50x30cm adherido a vejiga, útero, epiplón (4 ganglios), apéndice. Tumoración solida de 6cm en segmento II, vesícula biliar con cálculos. No carcinomatosis.
ANATOMOPATOLOGIA • Tumor anexial: Carcinoma de Células claras infiltración total de la capsula, LV(+), infiltra trompa. • Pared de Apéndice Cecal comprometida. • Útero (cérvix, endometrio, miometrio) Anexo contralateral libres de neoplasia • Epiplón libre de neoplasia. • Tumor Hepático: MTS de carcinoma de células claras, de 4cm, márgenes Qx libres. • Vesícula Biliar: inflamatoria, litiasis. • IHQ: Ki 67: índice proliferativo bajo.
TRATAMIENTO ADYUVANTE
• DIAGNOSTICO DEFINITIVO: NM OVARIO VARIEDAD CELULAS CLARAS EE IV-B POR MTS HEPATICA.
• QUIMIOTERAPIA: Carboplatino 800mg + Paclitaxel dosis densas 150mg. Desde 24.02.14 hasta18.07.14.
ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO • TAC Tórax
: Negativa para extensión (25.08.14)
• TAC AP
: Sg de hemihepatectomia izquierda,
nuevos nódulos de 10mm en segmentos VI y VIII. Ausencia de genitales internos (25.08.14) • TEM
: Varias lesiones solidas entre 9 y 13mm
• PET CT
: Varias lesiones solidas subcentimetricas
algunas con actividad metabólica en lóbulo derecho del hígado, compatible con lesiones secundarias (20.10.14). • MT: CA 125: 13 U/ml
CA 19-9: 46 U/ml CEA(-)
DIAGNOSTICO DEFINITIVO 1. NM OVARIO VARIEDAD CELULAS CLARAS EE IV-B POR MTS HEPATICA + CX OPTIMA + QT ADYUVANTE PLATINORESISTENTE â&#x20AC;&#x201C; REFRACTARIO + RECURRENCIA O PROGRESION A NIVEL HEPATICO
CASO CLINICO P. Z. K. Y. HCL: 570815 DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MEDICO RESIDENTE 2° AÑO
ANAMNESIS FILIACIÓN: • Edad
: 39 años.
• Procedencia
: Lima.
• Andria
: 03.
• Hijos
: 02.
• Enfermedades • Cirugías • Hábitos
: Niega.
: Tumor benigno de riñon. : Niega.
• Antecedentes Familiares : No antecedentes oncológicos.
ENFERMEDAD ACTUAL • TE
: 3 meses.
• Sg/Sn
: Sangrado transvaginal poscoital.
• RC
: Consulto en OI por sangrado transvaginal
postcoital asociado a dolor pélvico, acude a OI, se le toma APA con resultado PAP LIE bajo grado , acude a INEN. Inicialmente paciente desea preservar fertilidad. Se propuso Traquelectomia Radical. Pcte regresa con ECO de OI: Gestacion de 6 semanas. Refiere FUR: 18.09.14.
EXAMEN FISICO • Paciente en AREG, No adenopatías periféricas. No adenopatías periféricas. • Abdomen: B/D ,cicatriz Qx de cirugía previa. no masas anormales. • Genitales externos de aspecto normal. Vagina sin lesiones. Cérvix con tumoración de 2.5cm a predominio de labio posterior.Parametrios libres.
ANATOMOPATOLOGIA • PAP: Carcinoma de células escamosas
• biopsia de labio posterior de cérvix: carcinoma epidermoide microinvasor. Invasion 1mm. Permeacion vascular ausente, iasociado a NIC III con extensión glandular. •
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1. NM CERVIX EC IB1 TIPO EPIDERMOIDE 2. GESTACION DE 7 SEMANAS.
CASO CLINICO A. P. C. E. H CL: 569268 DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MEDICO RESIDENTE 2° AÑO
ANAMNESIS FILIACIÓN: • Edad
: 58 años.
• Procedencia
: Lima.
• Enfermedades
: Niega.
• Cirugías
: Niega.
• Habitos
: Niega.
• Antecedentes Familiares : Niega neoplasias.
ENFERMEDAD ACTUAL • TE
: 1 año.
• Sg/Sn
: Tumoración abdominal.
• RC
: refiere sensación de tumoración abdominal
periumbilical “hernia”, acude a medico particular. Se realiza ECO AP: liquido libre en cavidad abdominal, hernia umbilical y tumoración pélvica de 15cm D/ NM Ovario, acude a INEN.
EXAMEN FISICO • Paciente en BEG, No adenopatías periféricas. Peso: 75Kg. Talla: 1.47m IMC: 38.7 Kg/m2. • Abdomen: globuloso, con hernia umbilical de 2cm. Tumoracion que llega hasta la cicatriz umbilical, móvil, no se puede individualizar del utero. • Genitales externos de aspecto normal. Vagina sin lesiones. Cérvix posterior sin lesiones. Utero difícil de individualizar de masa descrita.
IMAGENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA • Rx Torax
: Derrame pleural derecho 40%, No MTS.
• TAC Torax
: No MTS. Derramen pleural derecho 30%.
• ECO Torax
: Volumen 160cc.
• TAC AP
: Tumoracion mixta, quística con
componente solido. Mide 18x19x12cm. Liquido libre en cavidad. • ECO TV
: Tumoracion 18x15cm predominante
mente solida con liquido libre. Endometrio engrosado de aspecto quístico. Miomas intramurales
ANATOMOPATOLOGIA • Liquido Ascitico: No se observan células malignas. • PAP: Negativo • Bp Endometrio: fragmentos de tejido ístmico y endocervical con hiperplasia glandular no malignidad. • Laboratoriales: Preoperatorio completo normal. • Marcadores tumorales: CA 125: 538 U/ml, CEA: 0.81.
TRATAMIENTO • OPERACIÓN: L.E. + Anexectomia izquierda – congelación + Histercetomia ampliada a vagina + Salpingooforectomia derecha. • HALLAZGOS: No sg de carcinomatosis , liquido libre 300cc. Utero de 8x4x4cm, Tumoracion anexial izquierda de 16x151x15cm, superficie regular, blanca nacarada, sin excrescencias. Ovario derecho de 2x2x2cm. No se palpan adenopatías pélvicas ni paraaorticas. Congelacion: Tumor fusocelular del estroma del ovario. No NM.
ANATOMOPATOLOGIA • Anexo izquierdo: Tumor de células de la granulosa del adulto, respeta la capsula, no compromete superficie externa . Trompa uterina libre de NM. • IHQ: Panqueratina Negativa. Vimentina: positivo focal. Inhibina y Calretinina positivos. Ki-67: <1%. • Utero y anexo derecho: pólipo glandular endometrial. No neoplasia maligna.
DIAGNOSTICO FINAL â&#x20AC;¢ TUMOR DE CELULAS DE LA GRANULOSA + HISTERECTOMIA TOTAL Y ANEXECTOMIA BILATERAL.
CASO CLINICO V.V. D. O. G HCL: 574986 DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MEDICO RESIDENTE 2° AÑO
ANAMNESIS FILIACIÓN: • Edad
: 62 años.
• Procedencia
: Ica.
• Enfermedades
: Niega.
• Cirugías
: LE x Quiste de ovario.
• Hábitos
: Niega.
• Antecedentes Familiares : Niega neoplasias. • Fecha de admisión
: 06.01.2015.
ENFERMEDAD ACTUAL • TE
: 10 meses.
• Sg/Sn
: Tumor región poplítea derecha.
• RC
: refiere haber notado tumoración en región
poplítea derecha
desde hace 10 meses con dolor
ocasional, no limita la marcha. Inicialmente tuvo atención en Hospital de Ica, tuvo RM: Tumoración de partes blandas en región poplítea de 4x3cm.
EXAMEN FISICO • Paciente en BEG, deambula sin problemas. • Región poplítea derecha con tumor de 7x6cm. De bordes poco definido, parcialmente móvil . No limita la flexo extensión de la pierna. • Región inguinal: no adenopatías.
IMAGENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA
• Rx Tórax
: Radiotransparencia conservada de ACP.
• ECO AP
: órganos abdominopelvicos normales.
IMAGENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA • RM Rodilla D
: extensa lesión neoformativa que realza
contraste con áreas de necrosis/ hemorragia que impresiona depender de la región retrodiafisiaria del fémur distal que se extiende cefálicamente disecando los músculos Semimembranoso, Semitendinoso y Bíceps femoral y caudalmente al Gastrocnemio lateral y Soleo . No infiltra PVN ni estructuras óseas de los cóndilos femorales .Se extiende hasta receso suprapatelar externo y retinaculo suprapatelar. • No impresiona comprometer articulación femoro tibial.
ANATOMOPATOLOGIA • Biopsia Core: NEOPLASIA MESENQUIMAL CELULAR COMPATIBLE CON SARCOMA DE BAJO GRADO, se requiere IHQ para tipificación. • Laboratorios: Preoperatorio completo normal.
DIAGNOSTICO FINAL
â&#x20AC;¢ SARCOMA DE BAJO GRADO DE REGION POPLITEA DERECHA.
CASO CLINICO H.M.C. HCL: 525453 DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MEDICO RESIDENTE 2° AÑO INEN
ANAMNESIS FILIACIÓN: • Edad
: 44 años.
• Procedencia
: Lima.
• Enfermedades
: Niega.
• Cirugías (otras)
: Niega.
• Hábitos
: Niega.
• Antecedentes Familiares : Hermano NM Tiroides. • Fecha de admisión
: 03.11.2011.
ENFERMEDAD ACTUAL • En 2011 pacte consulto por dolor y distensión abdominal, fue operada en OI (20.10,2011) Citorreduccion optima (HAT +SOB + Omentectomia infracólica + Resección de tumor retrocecal + Apendicetomía) con AP: Adenocarcinoma Seroso Alto Grado . Se concluyo: NM OVARIO IIIC. • INEN. Examen clínico negativo . TAC AP: imágenes nodulares en mesenterio y epiplón mayor residual. CA 125: 524. Recibe QT (CBDP-PQTXL x 6 cursos) hasta marzo 2012 con respuesta completa. Paso a observación.
PRIMERA RECURRENCIA • Febrero 2013 se documenta ECO AP: Carcinomatosis con CA 125: 412. • Laparoscopia seguido de LE : IRRESECABE por implantes peritoneales en superficie de recto sigmoides + implante de 10cm en ángulo esplénico de colon que infiltra bazo, otro de 8cm en flanco derecho que impresiona infiltrar suprarrenal y otro en ligamento gastrohepatico. • Recibio QT: CBDP-PQTXL dosis densas hasta julio 2013. • TAC AP: implante residual en ligamento falciforme (con CA 125 normal) que disminuye en controles posteriores.
SEGUNDA RECURRENCIA • Mayo 2014: CA 125: 293 U/ml y TAC Tórax: 3 implantes en segmento basal lóbulo inferior derecho, el mayor de 7mm. TAC AP: implante perihepático 4.5cm, otros en segmentos II, IV, VI, otro implante en Morrison, otro en ligamento pancreatoesplenico. • Se concluye IRRESECABLE. • QT:(CBPT-PQTXL dosis densas por 6 cursos) termina en enero 2015 con ultimo curso solo con PQTXL por Reacción alérgica a CBDP con rpta parcial.
SEGUNDA RECURRENCIA • TEM AP (07.02.2015): Múltiples implantes quísticos mucinosos. • Espacio prerrenal izquierdo de 10cm. • Supravesical de 5cm. • Ligamento Falciforme 2.1cm. • Mesenterio de 2cm. • Adyacente a Vesícula Biliar de 1.8cm. • Bazo multiples implantes el mayor de 3cm. • TEM TORAX (07.02.15): nódulo residual basal derecha. • Recibe 2 cursos mas de PQTXL abril-mayo 2015 • CA 125: 17.
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO â&#x20AC;¢ NM OVARIO TIPO CARCINOMA SEROSO DE ALTO GRADO IIIC OPERADO OI (CITORREDUCCION OPTIMA) + QT (CDBP-PQTXL)PLATINO SENSIBLE + PRIMERA RECURRENCIA ABDOMINAL IRRESECABLE + QT (CBDP-PQTXL) CON RPTA COMPLETA + SEGUNDA RECURRENCIA ABDOMINAL Y PULMONAR IRRESECABLE + QT (CBDP-PQTXL) + RPTA PARCIAL POTENCIALMENTE RESECABLE.
CASO CLINICO C.S.G. HCL: 579933 DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MEDICO RESIDENTE 2° AÑO INEN
ANAMNESIS FILIACIÓN: • Edad
: 42 años.
• Procedencia
: Arequipa.
• Enfermedades
: Niega.
• Cirugías (otras)
: Niega.
• Hábitos
: Niega.
• Antecedentes Familiares : Niega. • Fecha de admisión
: 03.11.2011.
ENFERMEDAD ACTUAL • TE: 10 meses
Sn/Sg: convulsiones, sangrado.
• RC: pacte con historia de convulsiones y cefalea con RM Glioma parietal derecho con Bp. por estereotaxia: Oligodendroglioma Grado II. • Durante hospitalización en Essalud Arequipa presento sangrado transvaginal con Curetaje de endometrio: Adenocarcinoma de endometrio G2 (revisión de laminas).
TRATAMIENTO NEUROCX. • OPERACIÓN EFECTUADA (30.04.15): CRANEOTOMIA BIPARIETOOCCIPITAL MAS RESECCION DEL TUMOR. • AP: Oligodendroglioma Anaplasico con IHQ: p53 (-) ki 67%: 30%.
ADYUVANCIA • RADIOTERAPIA: 6000cGy/30sesiones concurrente con Qt, previa planificación con 3D. • MEDICINA ONCOLOGICA: difiere Temozolamida.
EXAMEN FISICO • • • • • •
Paciente AREG, LOTEP, P: 60kg T: 1.62m. No adenopatías periféricas. GE: normales Cervix epitelizado sin lesiones . Utero de 15cm globuloso con cérvix engrosado Parametrios libres.
IMAGENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA • Rx Tórax
: No extensión de enfermedad en ACP.
• ECO TV
: Endometrio engrosado de 30mm
heterogéneo. No lesiones anexiales. • TAC AP: Endometrio engrosado infiltra mas del 50% infiltra estroma cervical. Adenopatías intercavoaorticas, para aorticas e iliaca derecha. • RM CEREBRAL (25.05.15): persistencia del proceso expansivo corticosubcortical parietal derecho que se extiende a través del rodete del cuerpo calloso al hemisferio izquierdo.
ANATOMOPATOLOGIA โ ข Revisiรณn de laminas de curetaje de endometrio:, Adenocarcinoma de endometrio endometrioide con diferenciaciรณn escamosa, moderadamente diferenciado, grado nuclear 2. IHQ: RE(+), p16(+), p53(-), Ki67: 90%.
DIAGNOSTICO • ASTROCITOMA ANAPLASICO OPERADO. PDTE RT QT. • NM ENDOMETRIO TIPO ENDOMETRIOIDE G2 CON INFILTRACION >50% Y ESTROMA ENDOCERVICAL Y CON ADENOPATIAS RETROPERITONEALES.
CASO CLINICO N. Z. M. HCL: 578536 DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MEDICO RESIDENTE 2° AÑO INEN
ANAMNESIS FILIACIÓN: • Edad
: 47 años.
• Procedencia
: Piura.
• Enfermedades
: Niega.
• Cirugías (otras)
: Niega.
• Hábitos
: Niega.
• Antecedentes Familiares : Niega. • Fecha de admisión
: 17.11.2015.
ENFERMEDAD ACTUAL • En 2013 pacte consulto por sangrado transvaginal y tumor pélvico, tuvo HAT + SOB en Clínica de Piura, refiere no estudio de anatomopatologia. • En enero 2015 tuvo LE + Resección de dos tumores pélvicos de 8cm c/u con segmento de ileon distal de 80cm + Ileotransverso anastomosis. • Resultado de AP: macrocopia reporta haber recibido segmento de intestino de 25x3cm que al aperturar evidencia 2 tumores de 4.5 y 3.8cm que infiltra capa muscular y ulcera mucosa. Rev laminas: Leiomiosarcoma. • En marzo 2015, se realiza TAC AP: extensa lesión pélvica 12x12.5x9.5cm en cavidad pélvica.
EXAMEN FISICO • Pacte. en REG, delgada, pálida ++/+++. No adenopatías periféricas. • Abdomen distendido en mitad inferior, no ascitis grosera, tumor llega por encima de ombligo. • GE normales. • Cúpula vaginal sin lesiones. • EBM y TR: extensa tumoración de 18x16cm, dura, irregular, enclavada en cavidad pélvica, fija. Impresiona infiltrara pared anterior del recto, al cual lo ocluye. • No adenopatías inguinales.
ANATOMOPATOLOGIA • Revision de lamina : • Neoplasia maligna fusocelular. • Ganglios libres de neoplasia 0/8. • IHQ: Actina positivo • COMPATIBLE CON LEIOMIOSARCOMA.
IMAGENES • TEM AP Hidronefrosis leve moderada bilateral a predomino. No adenopatías RTP. Extensa tumoración de 13x15cm que va desde por debajo de hilios renales, solido quístico. Alteración de planos grasos peritoneales en relación a carcinomatosis. • RM AP Extensa lesión de 20cm de diámetro cefalocaudal con áreas de necrosis, inflitra pared anterior del recto , desplaza vejiga. Condiciona ureterohidronefrosis bilateral. • TEM Torax: Negativa para extensión de enfermedad.
IMAGENES • Colonoscopia: tumor extraintestinal que en colon sigmoides distal infiltra con ulceras sospechosas de infiltración • Bp: Displasia de bajo grado. • Examen de orina: hematies 1-2xc. • Hb: 7.6g%
DIAGNOSTICO â&#x20AC;¢ LEIOMIOSARCOMA PROBABLEMENTE PRIMARIO UTERINO OPERADO EN 2013, CON RECURRENCIA PELVICA + CIRUGIA INSUFICIENTE EN OI + ENFERMEDAD RESIDUAL .
CASO CLINICO J. Z. O. HCL: 583347 DR. JOSE LUIS ZELADA POZO MEDICO RESIDENTE 2° AÑO INEN
ANAMNESIS FILIACIÓN: • Edad
: 33 años.
• Procedencia
: Lima.
• Enfermedades
: Niega.
• Cirugías (otras)
: Niega.
• Paridad
: P6 A0.
• Antecedentes Familiares : Niega. • Fecha de admisión
: 17.11.2015.
ENFERMEDAD ACTUAL • TE: 2 meses transvaginal.
Sp/Sg: sangrado
• RC: Pcte refiere sangrado transvaginal poscoital desde 2 meses por lo que acude a Preventorio de INEN : “pólipo endocervical”. Acude a ESSALUD: se toma Bp de cérvix: CARCINOMA EPIDERMOIDE INFILTRANTE. • FUR:
EXAMEN FISICO • Pacte. en ABEG, delgada, pálida ++/++. No adenopatías periféricas. • Abdomen con utero gravido de 20cm • GE normales. • Vagina sin lesiones. • Cervix con tumor exofitico en labio anterior de 3.5cm, endocervix cilíndrico. • Tr. Parametrios libres. • No adenopatías inguinales.
IMAGENES โ ข Ecografia Obstetrica ( gestaciรณn de 14 semanas.
):fecha 06. mayo.2015
DIAGNOSTICO â&#x20AC;¢ NM CERVIX IB1 + GESTACION 21 SEMANAS.