NUEVA CLASIFICACION DE LA HISTERECTOMIA RADICAL
Anatomía Problemas • Diferentes nombres para las mismas estructuras • Amplio uso de epónimos • Adición de variantes menores
Clasificación de Piver Rutledge Smith • I
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Histerectomía extrafascial, se incide el ligamento pubocervical, permitiendo el desplazamiento lateral del uréter II Extirpación de la mitad medial de los ligamentos cardinales, úterosacros, y tercio superior de vagina. III Extirpación de la totalidad de los ligamentos úterosacros y cardinales, y tercio superior de vagina IV Extirpación de la totalidad de los tejidos periureterales, arteria vesical superior y ¾ de la vagina V Extirpación de porciones del uréter distal y la vejiga
Problemas de la Clasificación de Piver Rutledge Smith • No refiere los hitos anatómicos o definiciones anatómicas internacionales • La resección vaginal se refiere a la extensión pericervical • La resección vaginal es excesiva (3/4) • Incluye clase I que no es radical • No describe clases intermedias • No toma en cuenta la idea de preservación de los nervios, conservación de fertilidad, laparoscopía, cirugía vaginal, ultrarradical
Justificación
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La histerectomía radical abarca diferentes tipos de cirugía Definir variantes comunes Estandarizar la nomenclatura Adaptación de la radicalidad a la medida Evaluación de complicaciones
Nueva Clasificación para Cirugía de Cáncer de Cérvix • Nomenclatura anatómica internacional • Se basa en la extensión lateral de la resección. • La disección ganglionar se considera por separado. • Se aplica a cirugía de conservación de fertilidad, preservación nerviosa, cirugía abierta, vaginal, laparoscópica, robótica.
Paracervix • Es el ligamento dorsolateral del cuello y vagina. Incluye el ligamento cardinal y paracolpos • Parte medial: fibrosa • Parte distal: tejido linfático, grasa y nervios • Linfadenectomía paracervical
PARACERVIX INCLUYENDO EL PARACOLPOS
VEJIGA
URETER VAGINA CERVIX
MEDIAL
LATERAL
PARACERVIX
Paracervix • El uréter separa la parte medial y lateral • La vena uterina profunda es el límite entre la parte craneal (componente vascular) y caudal (nervioso) • El nervio obturador es el límite entre los ganglios del paracervix y los ganglios iliacos.
NERVIO OBTURADOR
PROPUESTA DE CLASIFICACION • Se basa en la extensión de la resección lateral, manejo del uréter. • La resección vaginal es un componente modificable según la extensión de la enfermedad. • La histerectomía simple no se incluye. • La disección ganglionar se considera por separado.
HITOS ANATOMICOS Se utilizan para definir los límites de resección • Cruce del uréter con la arteria uterina • Paracérvix • Vena uterina profunda • Nervio obturador • Arteria iliaca interna
TIPO A: MINIMA RESECCION DEL PARACERVIX
• Es una histerectomía extrafascial • Los ligamentos úterosacros y vésico uterinos son cortados cerca al útero • La posición de los uréteres se determina por palpación o visión directa • El paracérvix se secciona medial al uréter pero lateral al cuello. • La resección vaginal es mínima, menor 10mm
TIPO B: RESECCION DEL PARACERVIX EN EL URETER
• Resección parcial de ligamentos úterosacros y vésicouterinos. • El uréter es destechado y desplazado lateralmente. • Resección del paracérvix craneal a nivel del tunel ureteral, por encima de la vena uterina. • Se resecan por lo menos 10mm de vagina
TIPO B1 • Corresponde a la histerectomía radical modificada o proximal • Resección parcial de ligamentos úterosacros y vésicouterinos. • El uréter es destechado y desplazado lateralmente. • Resección del paracérvix craneal a nivel del tunel ureteral, por encima de la vena uterina. • Se resecan por lo menos 10mm de vagina
TIPO B1
TIPO B1
TIPO B2
• Disección de los ganglios del paracérvix lateral, su límite con la disección pélvica es el nervio obturador. • Los ganglios paracervicales son mediales al nervio obturador. • La linfadenectomia paracervical evita clampar los nervios y vasos en la pared pélvica lateral • Corresponde a la tipo III de Piver
B1 B2
A
TIPO C: RESECCION DEL PARACERVIX CRANEAL Y CAUDAL
• Resección de ligamentos úterosacros cerca al recto y de los vésicouterinos en la vejiga. • El uréter es movilizado completamente. • Se resecan por lo menos 15 a 20 mm de vagina desde el cérvix incluyendo paracolpos
NERVIO OBTURADOR
NERVIOS AUTONOMICOS PARTE LATERAL DEL PARACERVIX
TIPO C1: CON PRESERVACION DE LOS NERVIOS AUTONOMICOS • Resección de ligamentos úterosacros cerca al recto y de los vésicouterinos en la vejiga. • El uréter es movilizado completamente. • Se resecan por lo menos 15 a 20 mm de vagina desde el cérvix • El ligamento uterosacro es seccionado despues de la separación de los nervios hipogástricos.
TIPO C2: SIN PRESERVACION DE LOS NERVIOS AUTONOMICOS • El paracervix es completamente resecado • Se incluye la parte caudal de la vena uterina profunda
TIPO C2
C1
C2
TIPO C2
TIPO D: RESECCION LATERAL EXTENDIDA • Procedimiento ultrarradical • Tienen las indicaciones de exenteración pélvica: mujer joven con cáncer de cérvix irradiado y recurrencia central, enfermedad localizada en la pelvis.
TIPO D1: RESECCION LATERAL EXTENDIDA • Resección de todo el paracervix • Incluye resección de vasos hipogástricos : glutea inferior, pudenda interna, vasos obturadores. • Expone las raices del nervio ciático
TIPO D2: RESECCION ENDOPELVICA LATERAL EXTENDIDA (LEER) • Resección de todo el paracervix • Incluye resección de vasos hipogástricos, parte endopelvica del músculo obturador interno, Coccygeo, iliococcigeo y los músculos pubococcygeos. • La resección medial al plexo lumbosacro, ligamento sacroespinoso, membrana obturatriz y fosa isquiorrectal permite la completa eliminación de Carcinomas fijo a la pared pélvica, con márgenes libres (R0).
DISECCION DE LOS GANGLIOS PELVICOS Las arterias son los hitos más estables Se definen 4 niveles: • 1. Iliaca externa e interna • 2. Iliaca común • 3. Aorta inframesentérica • 4. Aorta infrarrenal
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DISECCION DE LOS GANGLIOS PELVICOS Tipos de disección • Diagnóstica (ganglio centinela, muestreo) • Sistemática • Citorreducción
REPORTE OPERATORIO • Definición del tipo de histerectomía • Modo de manejo de arteria uterina • Longitud quirúrgica y patológica de la resección ventral, dorsal lateral • Método usado: abdominal, laparoscópico, vaginal, robótica • Uso de RT preoperatoria, braquiterapia, QT