Los principales problemas de salud Hiperplasia benigna de próstata Jordi Milozzi Berrocal EAP Fondo. Institut Català de la Salut. Barcelona. Grupo de Urología de la Societat Catalana de Medicina Familiar y Comunitària (camfic).
David Pérez Morales Palabras clave: > Hiperplasia prostática > Bloqueador alfa > Antígeno prostático específico
EAP Cardedeu. Institut Català de la Salut. Barcelona. Grupo de Urología de la Societat Catalana de Medicina Familiar y Comunitària (camfic).
INTRODUCCIÓN
Figura 1
«Doctor, vengo a que me haga la revisión de la próstata» «¿Es normal que me levante varias veces a orinar por la noche?... Ya no aguanto la orina como antes, ¿tengo próstata?»
Modelo de Hald. Modificado con datos del estudio poblacional Andaluz de Chicharro
Preguntas como éstas se nos plantean todas las semanas en nuestras consultas, y por lo tanto, debido a la alta prevalencia de los trastornos prostáticos, el médico de familia debe estar habituado a resolver sin dificultad estas cuestiones. La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se define como un crecimiento adenomatoso de la glándula que puede obstruir la uretra prostática y, como consecuencia, provocar sintomatología miccional; sin embargo, en la práctica, estos tres factores (sintomatología, grado de obstrucción y crecimiento prostático) no tienen relación directa, y de hecho, se presentan de forma conjunta en un pequeño porcentaje de los casos. Esto se representa gráficamente en el modelo propuesto por Hald, como se muestra en la figura 1. En atención primaria es la primera causa de consulta urológica en hombres mayores de 40 años. Además, el hecho de que el crecimiento prostático se produzca a partir de los 40 años, junto con el progresivo aumento de la esperanza de vida y el consecuente envejecimiento de la población harán que nos encontremos ante una patología cada vez más prevalente.
Síntomas IPSS > 7 24,9%
76,1% 4,0%
2,7%
Obstrucción Flujo < 15 ml/s 55,7%
6,4% 11,8%
13,7%
22,3% 15,2%
Hiperplasia > 30 g 43,4% Tomada de Chicharro-Molero JA, et al1.
Los síntomas que ocasiona la HBP se engloban en el concepto «síntomas del tracto urinario inferior», y son totalmente inespecíficos3. Cabe recordar que otras enfermedades o tratamientos con determinados fármacos pueden producir síntomas del tracto urinario inferior4 (tabla 1), y que el diagnóstico de la HBP debe pasar por la exclusión de estas otras circunstancias.
En la actualidad, estudios epidemiológicos realizados en España demuestran una prevalencia de HBP, definida como la presencia de sintomatología moderada, tamaño prostático elevado y obstrucción al flujo urinario, del 11,8% en la población mayor de 40 años1. Si definiésemos la HBP como síntomas del tracto urinario moderados y/o presencia de crecimiento prostático y/u obstrucción al flujo urinario, la prevalencia alcanzaría el 76,1% en este grupo de edad (figura 1). Por otro lado, si nos referimos exclusivamente al concepto histológico de hiperplasia, en estudios realizados en necropsias se ha obtenido una prevalencia del 90% en hombres en la novena década de la vida2 (figura 2).
En general, la HBP es una enfermedad de lenta evolución, con un crecimiento progresivo de la glándula y un descenso igualmente creciente del flujo urinario máximo. Sin embargo, esto no siempre se correlaciona con la progresión de los síntomas, que suelen tener un curso más fluctuante, aunque tienden a incrementarse con el tiempo. En pocos casos la HBP comporta un riesgo para la vida, pero sí supone en muchas ocasiones una alteración importante en la calidad de vida de los pacientes. Además, una quinta parte de los pacientes con HBP sintomática que vivan
74
AMF 2007;3(2):74-82
24
Jordi Milozzi Berrocal David Pérez Morales
Hiperplasia benigna de próstata
Figura 2
Tabla 2
Prevalencia por autopsia de hiperplasia benigna de próstata, estratificada por edad2
Complicaciones de la hiperplasia benigna de próstata
Prevalencia (%)
Complicaciones 100 90 80 70
Infección urinaria Retención aguda de orina por HBP Hematuria por HBP Insuficiencia renal Portador de sonda vesical Litiasis vesical
60 50 40
Porcentaje 7 5,1 2,5 2,4 1,2 0,7
Tomada de Hunter DJW, et al6.
30 20 10 0 20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
Pradhan, 1975 Swyer, 1944 Moore, 1943 Harbitz, 1972 Baron, 1941 Fang-Liu, 1991 Media de todas las muestras
70-79
80-89
Franks, 1954 Holund, 1980 Karube, 1961
Tomada de Berry SJ, et al2.
hasta los 80 años requerirá tratamiento quirúrgico5. Las complicaciones de la HBP pueden llegar a ser tan graves como la insuficiencia renal o tan molestas como la retención aguda de orina, la litiasis vesical, la infección urinaria o la hematuria6 (tabla 2). Los únicos factores de riesgo demostrados son la edad y la presencia de andrógenos testiculares. Parece que la actividad física, así como antecedentes en familiares de primer grado, pueden desempeñar un papel protector para la HBP, y por el contrario, parecen aumentar el riesgo de HBP los bloqueadores
beta7 y las dietas ricas en cereales y pobres en vegetales8. Otros factores dietéticos, u otros como la raza o la actividad sexual no han demostrado influencia sobre la presencia de HBP7.
DIAGNÓSTICO En el proceso diagnóstico de la HBP se deben evaluar los tres parámetros incluidos en el modelo de Hald: síntomas, obstrucción y tamaño prostático. Además, necesitaremos descartar otras patologías que ocasionan una sintomatología similar a la HBP. La última guía europea sobre el tratamiento de la HBP definió en 2004 cuáles eran las intervenciones que se debían realizar en la evaluación de esta patología9 (tabla 3). A pesar de ello, no existe un consenso internacional claro sobre cuáles son las exploraciones recomendadas en el estudio de la HBP10 (tabla 4), por lo que nos basaremos en las recomendaciones de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria3. Tabla 3
Tabla 1 Diagnóstico diferencial de la hiperplasia benigna de próstata Hipertrofia de cuello vesical Estenosis uretral Alteraciones del detrusor Infección urinaria Litiasis vesical Cáncer vesical Cáncer de próstata Enfermedad neurológica (neuropatía diabética, Parkinson, esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular) Cirugía o trauma pelviano Fármacos que alteran la función miccional
Modificada de la Guía Europea sobre hiperplasia benigna de próstata 20049 Pruebas muy recomendadas en la evaluación inicial
Pruebas recomendadas
Historia clínica
Antígeno prostático específico (PSA) Registro de flujo urinario
Cuantificación sintomática: puntuación internacional de los síntomas prostáticos (IPSS) y valoración de la calidad de vida Exploración física y tacto rectal Creatinina Tira de orina Eco reno-vésico-prostática
Residuo posmiccional Diario miccional
Tomado de Sebastian L4.
25
AMF 2007;3(2):74-82
75
Jordi Milozzi Berrocal David Pérez Morales
Hiperplasia benigna de próstata
Tabla 4 Recomendaciones de diferentes sociedades científicas en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata Historia Tacto rectal Tira de orina Creatinina PSA Cuestionario Flujometría Ecografía RPM Curvas presión-flujo clínica de síntomas AHCPR (Estados Unidos) Australia Brasil Dinamarca EUA (Europa) Finlandia Francia Alemania Islandia IC BPH Lituania Portugal Suecia Reino Unido
R
R
R
R
O
R
R
NR
O
O
R M M ND R R R R R M M R M
R M M R R R R R R M R R M
R M M ND R R R R R M M R M
O M M R R R R R ND ND M R M
NR M O R R NR R R R R R R O
R R M R R R R R R M R R M
R R M R R R R R R M R R M
O R O O R O M O O R R O NR
O R R R R ND O O O ND ND R R
O R R R R ND O O O ND ND R R
M, obligado; ND, no discutido; NR, no recomendado; O, opcional; R, recomendado. Modificada de Roehborn et al10.
Anamnesis Mediante la historia clínica se debe descartar la presencia de antecedentes patológicos o el uso concomitante de fármacos que puedan provocar una semiología similar a la sintomatología de la HBP, y a la vez se evaluará la presencia de los síntomas del tracto urinario inferior sugestivos de HBP. A pesar de que clásicamente la sintomatología prostática se ha clasificado en obstructiva e irritativa, no existe correlación entre ésta y la presencia de obstrucción al flujo urinario. Únicamente se han podido relacionar como predictores de cirugía prostática final la presencia constante de flujo débil, la sensación de vaciado incompleto y la nicturia11,12. Además de conocer la sintomatología que presenta el paciente, es imprescindible cuantificarla. Esto permitirá, por un lado, tener el primer elemento para decidir cuáles serían las opciones terapéuticas más oportunas que ofrecer al paciente, y por otro lado, poder hacer el seguimiento de la evolución sintomática y de la respuesta terapéutica. Se han utilizado diferentes escalas de valoración sintomática, pero en la actualidad la más aceptada y recomendada por la Organización Mundial de la Salud es la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) (figura 3). Este cuestionario está validado en castellano y está diseñado para ser cumplimentado por el propio paciente13-15. Consta de siete ítems que valoran la frecuencia de aparición de los síntomas. Cada uno de estos ítems puntúa 0 si no presentan el síntoma ninguna vez en el último mes, 5 si lo presentan casi siempre. Así, la puntuación oscila entre los 0 y 35 puntos. Además, la IPSS incluye una pregunta independiente sobre el grado de afectación que generan estos síntomas sobre
76
la calidad de vida del paciente. Puntúa de 0 (calidad de vida excelente) a 6 (sensación insoportable).
Tacto rectal El tacto rectal (figura 4) permite obtener información sobre el tamaño, la forma, la heterogeneidad, la consistencia y la sensibilidad de la próstata. Una próstata normal tendrá el tamaño de una castaña, el rafe medio conservado, sin nódulos, de bordes bien delimitados y lisos, móvil e indolora al tacto. Es imprescindible en la evaluación de todo paciente con HBP, al proporcionarnos información que no podremos obtener de ningún otro modo. Su resultado es indispensable para orientar la conducta diagnóstica posterior. El bajo coste y tiempo requeridos hacen unánime la indicación del tacto rectal en todo paciente que consulte por síndrome prostático16 : «Quien no mete el dedo mete la pata».
Tira reactiva de orina Su utilidad se establece en poder identificar complicaciones de la HBP y descartar enfermedades que cursan con clínica similar.
Función renal La determinación de la creatinina sérica es otra de las exploraciones recomendadas en el estudio de la HBP. Su alteración, secundaria a HBP, obliga en la mayoría de los casos al tratamiento quirúrgico de la HBP.
AMF 2007;3(2):74-82
26
Jordi Milozzi Berrocal David Pérez Morales
Hiperplasia benigna de próstata
Figura 3 Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS), versión española del cuestionario de síntomas IPSS15 IPSS
Ninguna
Menos de una cada vez 5
Menos de la mitad de las veces
Aproximadamente la mitad de las veces
Más de la mitad de las veces
Casi siempre
1. Durante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar completamente la vejiga al terminar de orinar?
0
1
2
3
4
5
2. Durante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha tenido que volver a orinar en las 2 h siguientes después de haber orinado?
0
1
2
3
4
5
3. Durante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha notado que, al orinar, paraba y comenzaba de nuevo varias veces?
0
1
2
3
4
5
4. Durante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar?
0
1
2
3
4
5
5. Durante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha observado que el flujo de orina es poco fuerte?
0
1
2
3
4
5
6. Durante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar?
0
1
2
3
4
5
1 vez
2 veces
3 veces
4 veces
1
2
3
4
Más bien satisfecho
Tan satisfecho como insatisfecho
Más bien insatisfecho
2
3
4
Ninguna 7. Durante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces suele tener que levantarse para orinar desde que se va a la cama por la noche hasta que se levanta por la mañana? ad 8. ¿Cómo se sentiría si tuviera que pasar el resto de la vida con los síntomas prostáticos tal y como los tiene ahora?
0
Encantado 0
Muy satisfecho 1
5 veces o más 5
Muy insatisfecho 5
Fatal 6
Sintomatología: leve: 0-7 puntos; moderada: 8-19 puntos; grave: 20-35 puntos. Afectación de la calidad de vida: ligera: 0-2 puntos; moderada: 3 puntos; grave: 4-6 puntos. Tomada de Badia et al15.
Antígeno prostático específico Recogemos aquí aquello de «Doctor, hágame la prueba de la próstata». Ante esta petición debemos aclarar que la determi-
nación del antígeno prostático específico (PSA) no está exenta de riesgos, y que en ningún caso sería ético, sin informar previamente al paciente, embarcarlo en un proceso diagnóstico con resultados inciertos, como veremos más adelante.
27
AMF 2007;3(2):74-82
77
Jordi Milozzi Berrocal David Pérez Morales
Hiperplasia benigna de próstata
Figura 4 Tacto rectal
Tabla 5 Probabilidad de tener cáncer de próstata según los valores de antígeno prostático específico (PSA) y el resultado del tacto rectal20 Tacto rectal normal Tacto rectal sospechoso PSA < 4 ng/ml PSA 4-10 ng/ml PSA > 10 ng/ml
Tomada de www.inforadiologia.org/paginas.
— 20% 42%
10% 40% 69%
Pero, ¿qué pasa en el asintomático? La práctica del PSA no se recomienda como prueba de cribado poblacional, ya que su uso no ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de próstata20,21 (tabla 5). Así pues, es imprescindible informar al paciente del riesgo-beneficio que presenta esta práctica, y que sea el propio usuario quien escoja la opción más adecuada según sus valores. El cribado de cáncer de próstata en ningún caso sería aplicable a pacientes asintomáticos mayores de 7075 años, dada la lenta evolución de la enfermedad. Por último, no existen evidencias de que el PSA se modifique de forma significativa con la actividad sexual ni con la práctica del tacto rectal22.
El PSA es una glucoproteína sintetizada por la próstata normal, hiperplásica y tumoral. Es, por tanto, inespecífica de enfermedad tumoral. Su principal papel radica en ayudar al diagnóstico cuando el tacto rectal es patológico3 y es útil en el seguimiento del cáncer de próstata. Su valor normal es inferior a 4 ng/ml y sugiere la presencia de cáncer cuando supera los 10 ng/ml. A pesar de estos valores, no existe un punto de corte altamente sensible y específico a la vez17. Por este motivo se han buscado fórmulas que mejoren su sensibilidad y especificidad como marcador tumoral. Las más usadas son la fracción de PSA libre y la velocidad de PSA. La primera se utiliza cuando los valores de PSA total se encuentran entre 4 y 10 ng/ml. Se basa en el hecho de que el PSA libre es más elevado en pacientes con HBP. Así, una fracción de PSA libre inferior al 2025% es sugestiva de cáncer prostático18. La velocidad de PSA es el incremento de los valores de PSA en el tiempo. Aumentos anuales superiores a 0,75 ng/ml o al 20% del valor basal de PSA son sugestivos de cáncer3. Fijándonos exclusivamente en los valores de PSA, un 10% de los pacientes con HBP tiene valores superiores a 10 ng/ml4 y un 15,2% de los pacientes de más de 55 años con PSA «normal» presentan cáncer de próstata. Aunque en general en España se tienda a recomendar el PSA en los pacientes sintomáticos, esta tendencia no es universal y de hecho en una revisión de diversas guías de práctica clínica de HBP podemos encontrarla como prueba obligatoria, recomendada, opcional o incluso no recomendada (tabla 4)10. Las recomendaciones de la sociedad catalana de medicina de familia son las de realizar la determinación del PSA en todo paciente sintomático que presente un tacto rectal sospechoso de cáncer. En los que presenten un tacto rectal normal se consultará con el paciente su realización3.
La existencia de residuo posmiccional pone de manifiesto un vaciado vesical incompleto y esta situación puede deberse tanto a la existencia de una obstrucción infravesical como a una contracción insuficiente del detrusor. A la vez, un llenado excesivo de la vejiga durante la preparación puede producir un vaciado significativamente peor, y así provocar un falso positivo.
78
AMF 2007;3(2):74-82
Ecografía suprapúbica La ecografía suprapúbica nos aporta información sobre el tamaño de la próstata, la presencia de residuo posmiccional y la existencia de complicaciones o patología concomitante23. La ecografía suprapúbica o reno-vésico-prostática se realiza por vía transabdominal con la vejiga llena y posteriormente se repite tras la micción para valorar la cantidad de líquido que permanece en la vejiga. Es el denominado residuo posmiccional. El tamaño de la próstata normal es de 10-15 g. Por encima de 30 g se admite que hay HBP. El volumen prostático, dada su morfología, se obtiene habitualmente mediante la fórmula del elipsoide: 0,52 A × B × C; donde A, B y C son los tres ejes de la elipse. El residuo posmiccional puede indicarnos la existencia de obstrucción. En condiciones normales, no debe existir residuo posmiccional o éste debe ser mínimo. Podemos considerar que un residuo posmiccional es indicativo de obstrucción cuando es superior a 150 ml.
28
Jordi Milozzi Berrocal David Pérez Morales
Hiperplasia benigna de próstata
Por tanto, el residuo posmiccional no es un indicador fino de obstrucción, y no presenta una muy buena correlación con variables urodinámicas, por lo que debe utilizarse como un dato complementario23. Sin embargo, si no disponemos de una flujometría, determinaciones repetidas de un residuo posmiccional patológico en la ecografía orientan al diagnóstico de obstrucción. A su vez, la ecografía suprapúbica también nos proporciona otros signos indirectos de obstrucción, como son la hidronefrosis, divertículos vesicales o litiasis vesical, que implicarán la indicación de un tratamiento quirúrgico. La ecografía suprapúbica no es muy útil para valorar la ecoestructura de la próstata, por lo que no debe utilizarse en el diagnóstico de sospecha de una neoplasia. Para el estudio de los nódulos prostáticos debe utilizarse la ecografía transrectal.
Flujometría urinaria La flujometría es una prueba urodinámica no invasiva, que cuantifica el volumen y la duración del flujo miccional, valorando así el grado de obstrucción. La prueba consiste en recoger una micción espontánea en una balanza de precisión acoplada a un temporizador que registra el flujo urinario. Los parámetros que valora son el volumen de orina (debe ser superior a 150 ml para que la prueba sea válida), el tiempo de vaciado, el flujo máximo (Qmáx) y la morfología de la curva. El Qmáx se considera normal cuando es superior a 15 ml/s; dudoso si está entre 10 y 15 ml/s y obstructivo cuando es menor de 10 ml/s (figura 5). La valoración conjunta del volumen prostático, el flujo máximo y el residuo posmiccional demuestran una alta correlación con los estudios urodinámicos de presión-flujo (conside-
rados el patrón de referencia) y son suficientes para la evaluación clínica de la mayoría de los casos24. Las limitaciones de la flujometría son la imposibilidad de diferenciar entre alteración del detrusor y obstrucción, no poder localizar la causa de la obstrucción, que puede estar artefactuada por las características de la micción del paciente, y que no se encuentra disponible en la mayoría de los centros de atención primaria ni en muchas de las consultas ambulatorias de urología25,26. Aunque no dispongamos de ella, podemos plantear tratamiento en la mayoría de pacientes. Dado que lo que nos interesa es descartar la obstrucción, podemos obtener esta información por métodos indirectos (residuo posmiccional elevado o complicaciones derivadas de la obstrucción). Sin embargo, antes de someter a cualquier paciente a una intervención quirúrgica por HBP es imprescindible la práctica de una flujometría para valorar la presencia y el grado de obstrucción, de este modo se evitarán prácticas quirúrgicas innecesarias.
TRATAMIENTO El tratamiento se basará en la evaluación de los parámetros propuestos en el modelo de Hald: síntomas, grado de obstrucción y tamaño prostático, junto a las preferencias del paciente. La conducta expectante será la opción más razonable en pacientes con sintomatología leve. La indicación quirúrgica se hará ante la presencia de obstrucción al flujo urinario o de alguna de las complicaciones que ésta conlleva (tabla 6). La necesidad de tratamiento quirúrgico y la presencia de un PSA sugestivo de cáncer serían las indicaciones de derivación a urología.
Tratamiento farmacológico Bloqueadores alfa (tamsulosina, alfuzosina, doxazosina, terazosina)
Figura 5
Actúan disminuyendo el tono simpático de la musculatura lisa del cuello vesical y de la próstata, mejorando así el flujo urinario.
Flujometría urinaria Variable principal = Qmáx (flujo urinario máximo) (ml/s)
V 100% 95%
Tabla 6 Indicaciones quirúrgicas3
Qmáx
1. Obstrucción flujo urinario (Qmáx < 10 ml/s en la flujometría)
→
0
29
T desc
(s)
2. Complicaciones derivadas de la obstrucción: Retención aguda y/o crónica de orina Infecciones urinarias de repetición Hematuria persistente o recurrente Insuficiencia renal Litiasis o divertículos vesicales
AMF 2007;3(2):74-82
79
Jordi Milozzi Berrocal David Pérez Morales
Hiperplasia benigna de próstata
Su inicio de acción aparece a las 2-4 semanas, y sus efectos terapéuticos se mantienen mientras se sigue el tratamiento. Han demostrado mejorar la sintomatología y el flujo urinario27. Se clasifican según su uroselectividad; los uroselectivos (tamsulosina y alfuzosina) tienen menos efectos adversos cardiovasculares. Sus principales efectos adversos son hipotensión ortostática y mareo. Recientemente se han relacionado con la presencia del síndrome del iris flácido28, entidad que se presenta, en pacientes intervenidos por cataratas que han recibido o están en tratamiento con bloqueadores alfa, como un aumento de las complicaciones quirúrgicas o con la disminución de la potencial mejora de la cirugía de cataratas. La tamsulosina, dada su afinidad por los receptores alfa-1A, también presente en el músculo dilatador del iris, ha sido el fármaco más relacionado con este síndrome28. Se recominenda suspender el tratamiento con bloqueadores alfa al menos 2 semanas antes de la intervención quirúrgica y reintroducirlos inmediatamente después.
Inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida, dutasterida) Inhiben el paso de testosterona a dihidrotestosterona, hormona que estimula el crecimiento prostático. Su inicio de acción se produce a los 6-9 meses del inicio del tratamiento. Ambos fármacos han demostrado mejorar síntomas, el flujo urinario y disminuir el volumen prostático29,30. La finasterida a largo plazo debe utilizarse con precaución, ya que aunque disminuye la prevalencia de cáncer prostático, aumenta la incidencia de cáncer de alto grado31.
mejoría clínica, del flujo urinario, tamaño prostático, volumen de residuo posmiccional, valores de PSA, calidad de vida ni efectos secundarios34. Por tanto, de nuevo se crea una incertidumbre más que razonable sobre su eficacia clínica, lo que hace que consideremos S erenoa repens como un tratamiento de segunda elección (p. ej., si existe intolerancia a los otros fármacos o por preferencias del paciente al tratamiento con fitoterapia) (figura 6).
Figura 6 Algoritmo de tratamiento Hiperplasia benigna de próstata Sin criterios quirúrgicos
IPSS ≤ 19
IPSS ≥ 19
Consensuar decisión con el paciente
CONDUCTA EXPECTANTE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Sus efectos adversos se deben al bloqueo hormonal produciendo disminución de la libido, disfunción eréctil y ginecomastia. Disminuyen el PSA un 50%. El tratamiento combinado de finasterida y doxazosina ha demostrado una mayor reducción de la progresión clínica de la enfermedad, pero no es superior a la finasterida como única terapia en la disminución del número de retención aguda de orina y de intervenciones quirúrgicas32.
Volumen prostático < 55 ml
Volumen prostático > 55 ml
Bloqueador alfa uroselectivo
Bloqueador alfa uroselectivo o Finasterida + bloqueador alfa o finasterida Serenoa repens
Serenoa repens
Fitoterapia (Serenoa repens) No se conoce bien su mecanismo de acción. Entre otros mecanismos, parece inhibir la 5-alfa reductasa, sin modificar el PSA. Si un último metaanálisis realizado en 2004 parecía disipar definitivamente las dudas sobre su eficacia, demostrando que conseguía mejorar síntomas y flujo urinario con muy pocos efectos adversos33, en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado y publicado recientemente, se ha comparado S erenoa repens (160 mg/12 h) frente a placebo, y no se han hallado diferencias significativas respecto a la 80
Evaluar tratamiento (1 m)
Seguimiento: si cambios en los síntomas, anual IPSS, Escala Internacional de Síntomas Prostáticos.
AMF 2007;3(2):74-82
30
Jordi Milozzi Berrocal David Pérez Morales
Hiperplasia benigna de próstata
SEGUIMIENTO
BIBLIOGRAFÍA
Roehborn CG, Bartsch G, Kirby R, Andriole G, Boyle P, De la Rosette J, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia: a comparative, international overview. Urology. 2001;58:642-50. Revisión actualizada del abordaje diagnóstico de la HBP. Especifica cuál es el consenso de las diferentes sociedades científicas en relación con las exploraciones a realizar en el diagnóstico de la HBP. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LG, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349(3):215-24. Ensayo clínico que incluye a más de 18.000 pacientes en el que se evalúa el papel quimiopreventivo de la finasterida en pacientes con tacto rectal normal y PSA inferior a 3 ng/ml.
1. Chicharro-Molero JA, Burgos-Rodriguez R, Sánchez-Cruz JJ, Del RosalSamaniego JM, Rodero-García P, Rodríguez-Vallejo JM. Prevalence of benign prostatic hyperplasia in Spanish men 40 years old or older. J Urol. 1998;159:878-82. 2. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing Ll. The development of human prostatic hyperplasia with age. J Urol. 1984;132:474-9. 3. Alsina C, Bobé F, Casajuana J, Ferrer S, Milozzi J, Pérez D, et al. Maneig de la hiperplàsia benigna de pròstata des de l’Atenció Primària de Salut. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Barcelona: EdiDe; 2003. 4. Sebastian L. Adenoma de próstata. Situación actual. Jano. 1997;LVII:5766. 5. Kirby R, Mc Connell J. Hiperplasia benigna de próstata. Cap. 1. Fisiología de la HBP. Barcelona: Fast Facts J&C Ediciones Médicas; 1998. 6. Hunter DJW, Berra-Unamuno A, Martín-Gordo A. Prevalence of urinary symptoms and other urological conditions in Spanish men 50 years old or older. J Urol. 1996;155:1965-70. 7. Meigs J, Mohr B, Barry MJ, Collins MM, McKinlay JB. Risk factors for clinical benign prostatic hyperplasia in a community-based population of healthy aging men. J Clin Epidemol. 2001;54:935-44. 8. Bravi F, Bosetti C, Del Maso L, Talamini R, Montella M, Negri E, et al. Macronutrients, fatty acids, cholesterol, and risk of benign prostatic hyperplasia. Urology. 2006;67:73-9. 9. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Rioja Sanz C, Emberton M, De la Rosette J. Guidelines on benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2004;46:547-54. 10. Roehborn CG, Bartsch G, Kirby R, Andriole G, Boyle P, De la Rosette J, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia: a comparative, international overview. Urology. 2001;58:642-50. 11. Epstein RS, Lydick E, de Labry L, Vokonas PS. Age-related differences in risk factors for prostatic hyperplasia: the VA Normative Aging Study. Urology. 1991;38(Suppl 1):9-12. 12. Arrighi HM, Metter EJ, Guess HA, Fozzard JL. Natural history of benign prostatic hyperplasia and risk of prostatectomy, the Baltimore Longitudinal Study of aging. Urology. 1991;35(Suppl):4-8. 13. Vela R, Martín JM, Calahorra J, Damián J, Hernández A, Boyle P. Validación cultural y lingüística en castellano del baremo internacional de síntomas prostáticos (I-PSS). Act Urol Esp. 1994;18:841-7. 14. Castro D, Rodríguez VL, Rodríguez JM, García I, Gómez A. Hiperplasia benigna de próstata y medicina basada en la evidencia. Cuantificación de síntomas, IPSS y valoración de la calidad de vida. Rev Clin Esp. 1999;199(Monogr 2):30-5. 15. Badia X, Garcia M, Dal Re R. Ten language translation and harmonization of International Prostate Symptom Score: developing a methodology for multinational clinical trials. Eur Urol. 1997;31:129-40. 16. Borrell F. Un tacto rectal. FMC. 2003;10:255-7. 17. Thompson IM, Ankerst DP, Chi CH, Lucia MS, Goodman PJ, Crowley JJ, et al. Operating characteristics of prostate-specific antigen in men with an initial PSA level of 3.0 ng/ml or lower. JAMA. 2005;294:66-70. 18. Beduschi MC, Oesterling JE. Percent free prostate-specific antigen: the next frontier in prostate-specific antigen testing. Urology. 1998;51(5a Suppl):98-109. 19. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, De Kernion JB, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6.630 men. J Urol. 1994;151:1283-90. 20. Etzioni R, Legler JM, Feuer EJ, Merrill RM, Cronin KA, Hankey BF. Cancer surveillance series: interpreting trends in prostate cancer-part III: quantifying the link between population prostate-specific antigen testing and recent declines in prostate cancer mortality. Natl Cancer Inst. 1999;91:1033-9.
31
AMF 2007;3(2):74-82
En el caso de decidir seguir una conducta expectante, no es necesario el seguimiento posterior, y se debe informar al paciente acerca de que debe consultar si aumenta su sintomatología. Una excepción es haber solicitado el PSA en la evaluación inicial. En este caso, se repetirá con una periodicidad que dependerá del valor inicial: anual si el PSA se encuentra entre 4 y 2 ng/ml, bienal con valores de entre 2 y 1 ng/ml, y cada 3-5 años si el valor de PSA es inferior o igual a 1 ng/ml35. Si se realiza tratamiento farmacológico, se aconseja control para valorar los efectos adversos y la efectividad del tratamiento al mes (en el caso de utilizar un bloqueador alfa o S erenoa ) o a los 6 meses (inhibidores de la 5-alfa reductasa). Posteriormente puede plantearse una visita anual por si es preciso reevaluar al paciente. En el caso de riesgo de obstrucción, puede ser necesaria la realización anual de una flujometria o en su defecto de una ecografía con residuo posmiccional.
RESUMEN La HBP es una enfermedad de alta prevalencia que puede ser diagnosticada y tratada en la mayoría de los casos desde atención primaria. La valoración de la sintomatología del tracto urinario inferior (cuestionario IPSS), el tamaño de la próstata (tacto rectal y ecografía) y la presencia o ausencia de signos de obtrucción (ecografía) son suficientes para realizar el abordaje de la HBP en la mayoría de los pacientes y decidir entre las diferentes opciones de tratamiento. La existencia de obstrucción al flujo urinario o el diagnóstico de cáncer de próstata son los principales criterios de derivación a urología.
LECTURAS RECOMENDADAS
81
Jordi Milozzi Berrocal David Pérez Morales
Hiperplasia benigna de próstata
21. Oliver SE, Gunnell D, Donovan JL. Comparison of trends in prostate cancer mortality in England and Wales and the USA. Lancet. 2000; 355:1788-9. 22. Pruth RS. The dynamics of prostate-specific antigen in benign and malignant diseases of the prostate. Br J Urol Int. 2000;86:652-8. 23. Kolman C, Girman CJ, Jacobsen SJ, Lieber M. Distribution of post-void residual urine volume in randomly selected man. J Urol. 1999;161:122-7. 24. Rosier PF, De Wildt MJ, Wijkstra H, Debruyne FJ, De la Rosette JJ. Clinical diagnosis of bladder outlet obstruction in patients with benign prostatic enlargement and lower urinary tract symptoms: development and urodynamic validation of a clinical prostate score for the objective diagnosis of bladder outlet obstruction. J Urol. 1996;155:1649-54. 25. Mc Connell JD. Benign prostatic hyperplasia: treatment guidelines and patient classification. Br J Urol. 1995;76(Supl 1):29-46. 26. O’Leary MP. Evaluating symptoms and functional status in benign prostatic hyperplasia. Br J Urol. 1995;76:25-8. 27. Narayan P, Tewari A. Overview of α-blocker therapy for benign prostatic hyperplasia. Urology. 1998;51(Supl 4):38-45. 28. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg. 2005;31:664-73. 29. Mc Connell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Logan H. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need
30.
31.
32.
33.
34. 35.
for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 1998;338:557-63. Roerhborn CG, Lukkarinen O, Mark S, Siami P, Ramsdell J, Zinner N. Long-term sustained improvement in symptoms of benign prostatic hyperplasia with the dual 5-alpha-reductase inhibitor dutasteride: results of 4-year studies. Br J Urol. 2005;96:572-7. Thompson IM, Ankerst DP, Chi C, Lucia MS, Goodman PJ, Crowley JJ, et al. Operating characteristics of prostate-specific antigen in men with an initial PSA level of 3.0 ng/ml or lower. JAMA. 2005;294:66-70. McConnell JD, Roerhborn CG, Bautista OM, Andriole GL, Dixon CM, Kusek JW, et al, for the Medical Therapy of Prostatic Simptoms (MTOPS) Reserch Group. The long term effect of doxazosine, finasteride and combination therapy on the clinical progression of benign prostate hyperplasia. N Engl J Med. 2003;349:2387-9. Boyle P, Roberston C, Lowe F, Roehrborn C. Updated meta-analysis of Serenoa repens extract in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Br J Urol Int. 2004;93:751-6. Bent S, Kane C, Shinohara K, Neuhaus J, Hudes ES, Goldberg HA. Saw palmetto for benign prostatic hyperplasia. N Engl Med. 2006;354:557-66. Ito K, Yamamoto T, Ohi M, Takechi H, Kurokawa K, Suzuki K, et al Possibility of re-screening intervals of more than one year in men with PSA levels of 4.0 ng/ml or less. Prostate. 2003;57:8-13.
Cuaderno del médico de familia. Hiperplasia benigna de próstata • Alta prevalencia en hombres mayores de 40 años. • Es importante recordar la evolución fluctuante de los síntomas, incluso en pacientes sin tratamiento farmacológico. • El diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) y su posterior tratamiento pasa por la evaluación clínica, el tamaño prostático y el grado de obstrucción al flujo urinario. • Para evaluar la sintomatología es imprescindible entregar al paciente el IPSS. Nos permitirá objetivar la sintomatología, y evaluar la evolución de los síntomas y la respuesta al tratamiento. • El tamaño prostático lo valoraremos mediante el tacto rectal y la ecografía vésicoprostática. El tacto rectal además nos orientará sobre la necesidad de determinar el antígeno prostático específico (PSA). • El grado de obstrucción se evaluará mediante la determinación del residuo posmiccional (RPM) en la ecografía prostática o por flujometría si dispusiésemos de ella. • La decisión terapéutica dependerá de la gravedad de la clínica, y de la existencia de obstrucción o de complicaciones derivadas de ésta. • Ante la ausencia de indicación quirúrgica, si la sintomatología es leve y no existe una afectación importante de la calidad de vida del paciente, se recomendará adoptar una conducta expectante. Si la sintomatología es moderada se ofrecerá tratamiento farmacológico. • En el caso de utilizar fármacos, la primera elección será el bloqueador alfa uroselectivo, en monoterapia o combinado con finasterida si existe un volumen prostático superior a 55 ml. Si presentan mala respuesta, efectos adversos o el paciente prefiere fitoterapia, se recomienda Serenoa repens.
82
AMF 2007;3(2):74-82
32