Analisis de fallas final ok by manuel garcua

Guía para el Análisis de Fallas CANCÚN 2013

ÍNDICE Módulo

Página

•ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

eventos y factores causales

• HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

• METODOLOGÍA INTEGRADORA DE LAS HERRAMIENTAS Y TOMA DE DECISIONES

• ENTORNO PARA POTENCIAR LA EFECTIVIDAD DEL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ Causas Raíz: Razón básica de un problema, el cual, si se corrige, previene la recurrencia del problema. El ACR es una metodología que permite identificar las causas físicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente que ocurren una o varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas o recomendaciones que reducen los costos del ciclo de vida útil del proceso, mejora la seguridad y confiabilidad del negocio. Este método de evaluación puede ser utilizado como una guía básica, pues las herramientas que se mencionan, son herramientas probadas, pero si en el transcurso del análisis, surgieran otras herramientas que puedan apoyar el proceso de análisis, se deberán utilizar. Las herramientas utilizadas en esta presentación no son limitativas. Es un proceso complejo (aplicable a fallas de equipo, errores humanos, problemas de diseño, etc.), que culmina con la comunicación de los resultados a la administración de la organización.

EVENTOS Y FACTORES CAUSALES Los eventos son el resultado de fallas en el equipo, problemas de diseño, errores humanos, es término usado para describir la totalidad del problema y/o resultado del mismo. Criterios para la descripción de un evento • El evento es una descripción de lo que pasó y no el porqué pasó. • El evento describe sólo una acción o suceso. • Cada evento en la secuencia se describe por una oración corta. Sólo por un sustantivo y un verbo. • Cada evento se describe con exactitud. • Los eventos deben ser cuantificados cuando sea posible. • Los eventos deben estar basados en información válida (hechos). • El “mapa” va desde el inicio hasta el final de la situación analizada. • Considerar un nivel de detalle necesario que describa la secuencia de eventos. Este proceso provee una lógica para mantener el enfoque de la evaluación. Ordenar el Análisis Fijando Estrategias de Responsabilidades para la Captura de los Datos y Conformar el Equipo de Trabajo.

Se deberá asignar un grupo de personas para realizar el análisis, quienes son expertos y tienen conocimientos relacionado directamente al evento que se está analizando. Generalmente los equipos se conforman con personal técnico. Además se tiene como norma del grupo que el facilitador no deberá estar familiarizado con el evento. Por otro lado a continuación se describen las responsabilidades de cada miembro del equipo. Análisis del Evento La determinación de la causa raíz es el proceso para detectar sistemáticamente y analizar las causas físicas, humanas y latentes posibles de un problema, con el objetivo de determinar las acciones correctivas. Se debe realizar un razonamiento lógico para alcanzar las conclusiones por medio de herramientas que plasman el pensamiento en un papel, tales como listas, hojas de cálculo, formatos, mapas, etc. De esta manera se tiene la información para mostrar las suposiciones y probar las conclusiones o las hipótesis generadas. Los objetivos del análisis del evento son los siguientes: • 1. Determinar las supuestas causas físicas, humanas y latentes que originan el problema. • 2. Eliminar las causas aparentes, que no tienen soporte en la documentación. • 3. Seleccionar las causas físicas, humanas y latentes que necesitan verificarse. • 4. Determinar las causas raíz físicas, humanas y latentes, y las que solo contribuyen al problema; y que además necesitan de acciones correctivas para evitar su reaparición. Para encontrar las causas raíz físicas, humanas y latentes de la situación no deseada, se deben aplicar diferentes metodologías para análisis de falla, ya sea de manera independiente o combinada, pues lo que se pretende es encontrar las causas raíz más profunda de la situación o la causa raíz latente (también llamada de sistema).

Planteamiento de Hipótesis

Las hipótesis son conjeturas sobre cómo la falla ha ocurrido. Cuando se genera la hipótesis se debe tener en cuenta todas las posibilidades sin importar lo remoto que sea la posibilidad de que la misma ocurra. Uno de los errores más grandes en el análisis de un análisis de falla es ignorar aquellas posibilidades, que a primera vista, parecen ser tan remotas que carecen de la necesidad de una investigación más profunda. Aunque las hipótesis pueden llegar a ser falsas, el acto de verificarlas muchas veces da pistas sobre las causas reales del problema. Para plantear las hipótesis se deben tomar en cuenta los siguientes puntos: • 1. El enunciado debe incluir claramente la causa y el efecto del o los problemas inherentes a la situación o evento. • 2. Usar la información y el razonamiento para soportar o eliminar las supuestas causas. • 3. Tomar en cuenta los siguientes criterios: • a. El problema podría no ocurrir si la causa no está presente. • b. El problema no se repetirá debido al mismo factor causal si se corrige o elimina la causa. La corrección o eliminación de la causa prevendrá la repetición de condiciones similares. Cuando estos puntos se convierten en preguntas, y si la respuesta es un SI, entonces tenemos una causa raíz; si es un NO, entonces es una causa que solo contribuye, pero no es una causa raíz.

Verificación de Hipótesis

Es el proceso de generar y ejecutar estrategias para comprobar o descartar las hipótesis planteadas con anterioridad. Este es el paso más laborioso y largo, debido a que por lo general, requiere la realización de análisis de laboratorios o complejos cálculos matemáticos, recopilación de informes, pruebas, simulaciones, registros, entre otros. Para la verificación de las hipótesis se recomienda que participe un grupo multidisciplinario de personas expertas en el tema que se está analizando. Considerar las premisas que se establecieron después de la conformación del equipo de trabajo. Determinación de Causas Raíces Físicas, Humanas y Latentes: Una vez identificadas las hipótesis probables de acuerdo al contexto operacional, se identifican las causas raíces que explican la ocurrencia de los modos de fallos. Las causas raíces se dividen en tres categorías, estas son: • Raíces Físicas Es el mecanismo de falla del componente. Es la causa que origina la falla.

• Raíces Humanas Identifica las acciones humanas que disparan la causa raíz física. Las causas raíz humanas son a menudo impulsados por los sistemas de gestión y los corrigen con la disciplina a la persona lo que indicaría un defecto en el aprendizaje cultural. • Raíces Latentes o de Sistema (Organizacional) Representan la manifestación de los procesos organizacionales que explican la ocurrencia de las raíces humanas. Solo su erradicación garantizará que la falla no se repita en el equipo estudiado o uno similar. Se basa en que el origen de todos los problemas son decisiones u omisiones del personal supervisor o de la gerencia.

Mecanismo de Falla.

Una vez concluido este proceso de la determinación de las causas raíz, se procede a realizar una descripción detallada del mecanismo de falla, describiendo con lujo de detalle desde que el evento comenzó con los primeros avisos de presencia del problema, pasando por el desarrollo del evento hasta su finalización. Mencionar además los efectos e impactos que esta falla ocasionó en el proceso, en los operarios y en la planta en general. Relacionar siempre a cantidad de dinero perdido y daños a la seguridad del personal e instalaciones, así como al medio ambiente. Causas que contribuyen Causas que por ellas mismas no podrían causar el problema pero contribuyen a que el problema se lleve a cabo. Sin embargo, es necesario identificarlas para definir recomendaciones y evitar su reaparición. •

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• •

Causa Supuesta: Causas que aparentemente podrían ser el origen del problema al inicio de la investigación o que surge durante el proceso de recolección de información y datos. Son hipótesis que deben explicar los efectos del problema, pero necesitan de validación. Confiabilidad ( R(t) ): Probabilidad de que un sistema, equipo o componente lleve a cabo su función adecuadamente durante un periodo dado bajo condiciones de operación previamente definidas y constantes. Criticidad: Medida relativa de la consecuencia de un modo de falla y su frecuencia de ocurrencia. Eventos de Alto Impacto: Estos se refieren a eventos esporádicos o únicos que resultan en una pérdida de producción importante y/o altos costos de mantenimiento. Los eventos, donde el impacto sea mayor en Seguridad, Higiene y Ambiente, tendrán un tratamiento siguiendo el procedimiento de Investigación de Accidentes e Incidentes.

Herramientas para el Análisis de Causa Raíz Existen diferentes herramientas para análisis de falla, usadas para encontrar las causas raíz de la situación no deseada, a continuación detallaremos algunas: • • • • • • •

A. Análisis de Barreras de Control. B. Análisis de Cambios. C. Diagrama de Pareto D. Análisis Causa Efecto. E. Lluvia de Ideas F. Análisis de Árbol de Fallas. G. Análisis de Modo y Efecto de Falla, etc.

Análisis de Barras de Control. Algunos eventos simples necesitan solamente un análisis de control de barreras para la evaluación general. Es una técnica para analizar actividades o procesos, poniendo atención a las barreras físicas o administrativas, necesarias para prevenir eventos y acciones no deseadas. Concentrando el análisis en aquellas barreras inefectivas o donde se perdieron por alguna razón. Algunas barreras de control son: • Físicas: guardas, guardacoples, señalizaciones, pasos restringidos Poka Yoke, etc. • Administrativas: políticas, procedimientos, normas, estándares, reglamentos, señalizaciones, límites, etc. Estas barreras son parte de las condiciones de trabajo. Se utilizan para proteger a las personas y al equipo mismo, refuerzan la seguridad y desempeño del sistema Hombre-Máquina. El análisis de barreras de control es un método para encontrar y verificar que las barreras de control estén desempeñando adecuadamente su función, que es proteger a las personas y aumentar la seguridad en el sistema Hombre-Máquina. Si las barreras de control funcionan adecuadamente, entonces ningún evento debería ocurrir, pero la realidad es otra, pues existen algunas violaciones a estas barreras de control y los eventos indeseados ocurren.

Existen dos métodos de análisis de barreras de control: • Método independiente. • Involucra la identificación y evaluación de todas las barreras de control físicas y administrativas para la situación que se evalúa. • Método integrado. • Involucra la sobre posición de barreras de control dentro del Mapa de Eventos y factores causales detallado anteriormente. Pasos para realizar el Análisis de Barreras de Control. • • • • • • • •

1. Identificar todas las barreras de control administrativas y físicas pertenecientes a la situación evaluada. 2. Usar la hoja de análisis de barreras y el Mapa de Eventos y factores Causales para el método integrado. 3. Evaluar la efectividad de cada barrera. Identificar todas las barrearas que aparentemente fallaron y permitieron el progreso del evento no deseado. 4. Determinar cómo falló la barrera de control. 5. Determinar porque falló la barrera de control. 6. Identificar qué barreras de control, si existieran, pudieron prevenir la ocurrencia. 7. Con la información de otras fuentes, validar los resultados del análisis de barreras de control. Las entrevistas pueden aportar más información de cómo y porqué la barrera de control falló. 8. Auxiliarse de un experto en el tema. Si no se identifican todas las barreras de control que contribuyen al evento, el análisis estará incompleto. Por esta razón, es recomendable el uso de otras metodologías de análisis de fallas, en conjunto con el análisis de barreras de control e integrarlos al Mapa de Eventos y Factores Causales

Análisis de Cambios El objetivo de esta metodología es encontrar cambios en la ejecución de las actividades o procesos. Es también un proceso mediante el cual se compara y analiza lo que debería suceder con lo que actualmente sucede, poniendo especial atención en los cambios detectados. Para este punto se puede auxiliar con preguntas como: • ¿Qué se hizo diferente de otras ocasiones en que no hubo ninguna falla? • ¿Por qué ahora y no antes? • ¿Por qué aquí y no allá?, Los pequeños o grandes cambios nos pueden guiar a la causa raíz del evento no deseado.

Se recomienda, realizar el análisis de cambios cuando: • Las causas de una acción inapropiada o falla de equipo no están claras. • No se sabe donde comenzar. • Se ha iniciado la evaluación y no se sabe qué más hacer. • Si se sospecha que un cambio contribuyó a la acción inapropiada o a la falla del equipo. Pasos para el Análisis de Cambios: • 1. Descripción de la situación actual con la ejecución de la acción inapropiada. Escribir cuándo fue realizada. • 2. Misma situación pero sin la acción inapropiada. • 3. Comparar ambas situaciones. • 4. Establecer las diferencias. • 5. Analizar las diferencias por efectos sobre la acción inapropiada. • 6. Integrar la información relevante para las causas de la acción inapropiada. • 7. Integrar esta información al Mapa de Eventos y Factores Causales. Al estar desarrollando este análisis se deben tener en cuenta los siguientes riesgos: • No es fácil reconocer los cambios graduales a través del tiempo. • No es fácil reconocer todos los cambios. • No es fácil reconocer el efecto dominó de los cambios ocurridos en otros puntos del proceso. • Se corre el riesgo de definir incorrectamente el cambio. Diagrama de Pareto ( 80-20 ): Gráfico de barras organizado de mayor a menor frecuencia, que compara el nivel de importancia de todos los factores que intervienen en un problema o cuestión. Herramienta utilizada para enfocar los esfuerzos hacia los problemas que ofrecen las mayores posibilidades de mejora, mostrando su frecuencia ó tamaño relativas en un gráfico de barras descendentes. PRINCIPIO DE PARETO : Un 20% de las fuentes causan el 80% de cualquier problema.

Pasos para realizar un diagrama de Pareto

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Colectar los datos en la hoja de chequeo Construir los ejes “X” y “Y” Determinar en “Y” el total de errores ( de cero a cien ) Construir una barra por causa o error comenzando por la mayor Trazar una línea acumulativa Identificar claramente las barras Identificar fecha, período y responsable del diagrama

Análisis Causa Efecto

El objetivo fundamental es el identificar y verificar todas las causas posibles de un problema y llegar a la causa raíz o principal del mismo para reducirlo o eliminarlo. Para llegar al corazón de un problema se requiere identificar todas las causas posibles de algún efecto (el problema). Categorías causales principales. También conocidas como del tipo de análisis de dispersión. Estas categorías son estándar y generalmente usadas para la mayoría de los problemas.

Beneficios del Análisis Causa Efecto • Ayuda a encontrar y a considerar todas las causas posibles del problema. • Ayuda a determinar la causa raíz de un problema de manera estructurada. • Anima la participación grupal y utiliza el conocimiento que tiene el grupo, del proceso analizado. • Utiliza y ordena en un formato fácil de leer las relaciones del diagrama causa efecto. Limitaciones del Análisis de Causa - Efecto No es particularmente útil para problemas extremadamente complejos donde se relacionan muchas causas. Lluvia / Tormenta de Ideas Es una técnica de grupo que permite la obtención de un gran número de ideas sobre un determinado tema de estudio. Pasos para realizar la tormenta de Ideas 1. Reunir un grupo de tres a diez personas 2. Designar un coordinador que anote las ideas 3. Anotar cada una de las ideas 4. Evaluarlas una por una 5. Verificar cada una de las causas 6. Desarrollar un plan de acción Consideraciones para llevar a cabo una tormenta de ideas • No se debe pensar que una idea es tonta y descabellada, en ésta técnica todas son valiosas. • Recuerde que el objeto de la sesión es aportar el mayor número de ideas, así que no se reprima. • En algunas ocasiones no basta una sesión para agotar los ángulos posibles de examinar un problema. Una segunda sesión del grupo puede hacer que el cerebro se ilumine y más ideas valiosas para la solución de un problema. • Una vez que se tiene un número considerable de ideas, estas deben ser evaluadas de manera individual, identificando aquellas que el grupo considere como relevantes, ya sea por votación ó por consenso. Ya que se han seleccionado las ideas, debemos verificar si alguna de ellas funciona realmente, solucionar problemas en el papel es muy sencillo, solucionarlos en realidad es otra cosa. Debemos comenzar por verificar la idea más sencilla ó factible, continuando hasta agotarlas, Ya que el grupo ha decidido cuál/cuáles son las posibles causas, el mismo grupo debe establecer un plan de acción para corregir el problema.

Diagrama de Procesos / Flujo Permite que el equipo identifique el flujo o secuencia real de los eventos en el proceso que cualquier producto o servicio sigue. Pueden ser aplicados a cualquier ( meta-objetivo ), desde el recorrido de una factura , el flujo de materiales, los pasos para efectuar una venta ó darle servicio a un cliente. Simbología y significado : • Óvalo o Elipse: Inicio y término (Abre y/o cierra el diagrama). • Rectángulo: Actividad (Representa la ejecución de una o más actividades o procedimientos). • Rombo: Decisión (Formula una pregunta o cuestión). • Círculo: Conector (Representa el enlace de actividades con otra dentro de un procedimiento). • Triángulo boca abajo: Archivo definitivo (Guarda un documento en forma permanente). • Triángulo boca arriba: Archivo temporal (Proporciona un tiempo para el almacenamiento del documento) Análisis de Árbol de Fallas ( FTA ) Es un método deductivo, efectivo de analizar el plan del sistema y actuación. Involucra especificando un evento por encima de todo para ser analizado , seguido por la identificación de todos los elementos asociados en el sistema que podría causar que este evento ocurriera. El propósito de esta Herramienta es establecer la probabilidad de ocurrencia de un evento usando métodos analíticos estadísticos. Estos cálculos utilizan información del sistema cuantitativo de confiabilidad y mantenibilidad, tales como probabilidad de falla, tasa de fallas o tasa de reparación. Se concentra solamente en una falla. El análisis utiliza la creación de un diagrama árbol de fallas compuesto de compuertas y eventos básicos que representan la descripción lógica de una falla del sistema conocida como (TOP event), en términos de las fallas de los sistemas, sub-sistemas y componentes que componen el sistema mayor (instalación, máquina, proceso, etc.), representando la interacción de fallas y otros eventos dentro de un sistema.

Pasos para construir un Diagrama de Árbol. • 1. Definir los límites. • a. Defina los límites del sistema que se analizará y el nivel de la complejidad al cual las fallas serán resueltas. • 2. Definir el evento superior. • a. Para definir el evento superior, se tiene que identificar el tipo de falla que se va a investigar. Esto podría ser lo que haya sido el resultado final de un incidente, tal como la ruptura del tren de sellos del compresor. Tal vez sean necesarios varios FTA para estudiar un sistema completamente. • 3. Conocer el sistema. • a. Se debe estudiar toda la información disponible sobre el sistema y su ambiente. Puede ser de ayuda un análisis de cambios y de barreras de control, para determinar la información necesaria. • 4. Construir el árbol. • a. Este paso tal vez sea el más fácil porque se usan solamente pocos de los símbolos y la construcción práctica es muy sencilla, solamente se utilizarán los siguientes para representar varios eventos y para describir relaciones: SIMBOLOGÍA • Puerta Y – representa una condición en la cual todos los eventos mostrados debajo de la puerta (puerta de entrada) tiene que estar presentes para que ocurra el evento arriba de la puerta (evento de resultado). Esto significa que el evento de resultado ocurrirá solamente si todos los eventos de entrada existen simultáneamente. • Puerta O – representa una situación en la cual cualquiera de los eventos mostrados debajo de la puerta (puerta de entrada) llevarán al evento mostrado arriba de la puerta (evento de resultado). El evento ocurrirá si solamente uno o cualquier combinación de los eventos de entrada ocurre. Hay cinco tipos de símbolos para eventos: 1. Rectángulo.- Representa el evento negativo y se localiza en el punto superior del árbol y puede localizarse por todo el árbol para indicar otros eventos que pueden dividirse más. Este es el único símbolo que tendrá abajo una puerta de lógica y eventos de entrada. 2. Círculo.- un círculo representa un evento base en el árbol. Estos se encuentran en los niveles inferiores del árbol y no requieren más desarrollo o divisiones. No hay puertas o eventos debajo del evento base. 3. Diamante.- el diamante identifica un evento terminal sin desarrollar. Tal evento es uno no completamente desarrollado debido a una falta de información o significancia. Una rama del árbol de fallas puede terminar con un diamante.

4. Óvalo.- Representa una situación especial que puede ocurrir solamente bajo ciertas circunstancias. Esto se explica adentro del símbolo del ovalo. Un ejemplo de esto tal vez sea el caso de que si hay que cerrar ciertos interruptores por una secuencia específica antes de ocurrir una acción. 5. Triángulo.- Significa una transferencia de una rama del árbol de fallas a otro lugar del árbol. Donde se conecta un triángulo al árbol con una flecha, todo que esté mostrado debajo del punto de conexión se pasa a otra área del árbol. Para mantener la simplicidad del árbol analítico, el símbolo de transferencia debe usarse con moderación.

AMEF

( Análisis de Modo y Efecto de Falla )

Metodología de un equipo sistemáticamente dirigido que identifica los modos de falla potenciales en un sistema, producto ó proceso de manufactura , incluso los que pueden ser causadas por deficiencias en el diseño . E una herramienta utilizada para prevenir los problemas antes de que ocurran. Esta herramienta ha venido del sector automotriz ya que los AMEF’s , son requeridos para todos los Diseños y Procesos a fin de asegurar la prevención de problemas. Integrado dentro de la Planeación Avanzada de la Calidad del Producto (APQP), el AMEF en los formatos de Diseño y Proceso provee la principal herramienta para minimizar el riesgo dentro de la estrategia de prevención.

SUS APLICACIONES : • Diseño y Análisis de los procesos de manufactura y ensamble. • Diseño y Análisis de los productos antes de sean lanzados para su producción. • Concepto Análisis de sistemas o subsistemas en las primeras etapas del diseño conceptual. • Equipo Análisis del diseño de maquinaria y equipo antes de su compra. • Servicio Análisis de los procesos de servicio antes de que tengan impacto en el cliente.

LOS 5 “POR QUÉ´S” Ante la aparición de un problema debemos encontrar respuesta a dos preguntas: • ¿Cuál es la causa raíz del problema? o Base la para CORRECCIÓN • ¿Cuál es la causa por la que no nos hemos anticipado a él? o Base para la PREVENCIÓN Partimos del síntoma del problema (paro espontáneo de una máquina, aparición de un defecto de fabricación, queja de un cliente…), y nos preguntamos ¿por qué? sucesivamente hasta que la causa raíz se vuelva evidente. El número de preguntas no es necesariamente cinco, pueden ser más o menos. Lo importante es no dejarse engañar por lo que en principio parece la solución al problema ni tampoco preguntarse indefinidamente el porqué hasta llegar a la “parálisis por el análisis”. “Una solución al 60% hoy es mejor que una solución al 100% que nunca llega”

METODOLOGÍA INTEGRADORA DE LAS HERRAMIENTAS Y TOMA DE DECISIONES LAS 8 D´s Es un método para IDENTIFICAR, CORREGIR Y ELIMINAR problemas; herramienta de importancia relevante en la mejora de productos, procesos y servicio, enfocada a buscar el origen del problema mediante la Determinación y Ubicación de la Causa Raíz, estableciendo una práctica estándar basada en hechos. Sus orígenes lo ubican durante la Segunda Guerra Mundial, siendo el gobierno de EUA el primero en estandarizar el método teniendo como referencia la “tabla” MILITAR STANDARD 1520, enfocada a la aplicación de una “Acción correctiva y sistema de disposición para material no conforme”. Durante la década de los 60’, la Empresa Automotriz FORD lo utiliza para la solución de problemas de su “producción en línea”, y crea una versión nueva en los años 90’ denominándola como GLOBAL 8D (G8D), siendo utilizada como estándar actual en la mayoría de las Empresas Automotrices. Recientemente es usada más allá de las empresas Automotrices, prácticamente en todas las Empresas Manufactureras, de Ensamble y en otras Empresas que requieren de un método estructurado para la resolución de problemas. Secuencia para la Implementación de las ocho disciplinas • D1: Formación de un equipo de expertos que cubran todas las funciones. • D2: Definición íntegra del problema. • D3: Implementar y verificar una acción de contención provisional. • D4: Identificar y verificar la causa raíz. • D5: Determinar y verificar acciones correctivas permanentes. Así como definición de acciones preventivas para evitar que un problema similar surja de nuevo. • D6: Implementar y verificar las acciones correctivas permanentes. • D7: Prevenir la re-ocurrencia del problema y/o su causa raíz. • D8: Reconocer los esfuerzos del equipo.

En el 8D se utilizan varias disciplinas comunes ( Herramientas Estadísticas ), como: “Diagrama de Ishikawa / Pescado/ 5Ms.”, el “Análisis de los 5 Porqués”, etc., ref : D4

TOMA DE DECISIONES Es el proceso mediante el cual se realiza una elección entre las alternativas o formas para resolver diferentes situaciones de la vida, estas se pueden presentar en diferentes contextos: a nivel laboral, familiar, sentimental, empresarial. La técnica de toma decisiones está basada en cinco aspectos, estos son: •

•

Información: Esta se recoge tanto para los aspectos que están a favor como en contra del problema, con el fin de definir sus limitaciones. Si la información no puede obtenerse, la decisión entonces debe basarse en los datos disponibles, los cuales caen en la categoría de información general. Conocimientos: Sean éstos de la circunstancia que rodea el problema o de una situación similar pueden utilizarse para seleccionar un curso de acción favorable. En caso de carecer de conocimientos es necesario buscar consejo en quienes están informados. Experiencia: Cuando se soluciona un problema, sea con resultados buenos o malos, esta experiencia proporciona información para la solución de un próximo problema. Si se carece de experiencia se tendrá que experimentar (ensayo y error), sólo cuando las consecuencias no vayan a ser desastrosas. Por tanto, los problemas importantes no pueden solucionarse con experimentos. Análisis: No puede hablarse de un método en particular para analizar un problema, debe existir un complemento, pero no un reemplazo de los otros ingredientes. Si estos otros métodos fallan entonces debe confiarse en la intuición. Juicio: Éste es necesario para combinar información, conocimientos, experiencia y análisis, con el objeto de seleccionar el curso de acción apropiado.

ELEMENTOS CLAVES PARA LA TOMA DE DECISIONES ¿Qué factores de carácter organizacional influyen en dicha decisión? Las decisiones se pueden clasificar teniendo en cuenta diferentes aspectos, de acuerdo a la frecuencia con la que se presenten. De acuerdo a las circunstancias que afrontan estas decisiones sea cual sea la situación para decidir y como decidir, las podemos dividir en dos grandes grupos. Decisiones programadas: Son aquellas que se toman frecuentemente, es decir son repetitivas y se convierte en una rutina tomarlas. Por ejemplo: los gerentes rara vez tienen que preocuparse por el ramo salarial de un empleado recién contratado porque, por regla general, las organizaciones cuentan con una escala de sueldos y salarios para todos los puestos.

Decisiones no programadas También denominadas no estructuradas, son decisiones que se toman en problemas o situaciones que se presentan con poca frecuencia, o aquellas que necesitan de un modelo o proceso específico de solución. Por ejemplo: “Lanzamiento de un nuevo producto al mercado”, en este tipo de decisiones es necesario seguir un modelo de toma de decisión para generar una solución específica para este problema en concreto. Los factores que influyen en las organizaciones en general de las empresas ,en particular suele existir una jerarquía que determina el tipo de acciones que se realizan dentro de ella, para la toma de decisiones la ciencia administrativa la dividen en 3 niveles de impacto: 1. Estratégico.- Alta dirección; planificación global de toda la empresa. 2. Táctico.- Planificación de los subsistemas empresariales. 3. Operativo.- Desarrollo de operaciones cotidianas. LAS BARRERAS MAS COMUNES PARA LA TOMA DE DECISION SON: • Indecisión: Evitar decisiones para escapar a los aspectos desagradables del riesgo, temor y ansiedad. • Andar con rodeos: Rehusarse a enfrentar el tema; recolección obsesiva de hechos que no llevan a ninguna parte. • Sobre reaccionar: Dejar que una situación salga fuera de control; dejar que las emociones tomen el control. • Vacilación: Revertir decisiones; mediano compromiso con el plan de acción. • Medidas a medias: Arreglárselas a medias. Tomar la decisión más segura para evitar la controversia pero sin lidiar con el problema en su totalidad. COSTOS El costo o coste es el gasto económico que representa la fabricación de un producto o la prestación de un servicio. Objetivos del cálculo de Costos • Determinar Resultados y Rentabilidad; • Determinar márgenes de utilidad por línea de producto • Medir la eficiencia en el uso de los recursos; • Detectar dónde comenzar a reducir costos; • Establecer un precio de referencia (cotizaciones); • Valorizar los inventarios; • Brindar información para la toma de decisiones.

REPETIBILIDAD (de mediciones) La proximidad de concordancia entre los resultados de mediciones sucesivas del mismo mensurando bajo las mismas condiciones de medición. Las condiciones de repetibilidad incluyen: el mismo procedimiento de medición, el mismo observador, el mismo instrumento de medición, utilizado bajo las mismas condiciones, el mismo lugar, repetición en un período corto de tiempo. La Repetibilidad puede ser expresada cuantitativamente en términos de la dispersión característica de los resultados. Tradicionalmente en los estudios R&R se le conoce como la variabilidad interna a la condición. REPLICABILIDAD • Principio científico que sostiene que las mismas observaciones hechas al mismo tiempo se puede obtener de nuevo en un momento posterior, si todas las demás condiciones son las mismas. • Se refiere a la posibilidad de reproducir en una forma clara y consistente los resultados de un experimento”. TIPOS DE REPLICABILIDAD • DIRECTA: Los datos son reproducidos por el mismo investigador ( en el mismo o diferentes sujetos), esencialmente bajo las mismas condiciones. • SISTEMÁTICA: Los resultados se reproducen bajo condiciones claramente diferentes de los originales; esto puede hacerlo el mismo investigador o uno diferente en otro laboratorio. TIEMPO MEDIO ENTRE FALLAS El Tiempo Promedio entre Fallos indica el intervalo de tiempo más probable entre un arranque y la aparición de un fallo; es decir, es el tiempo medio transcurrido hasta la llegada del evento “fallo”. Mientras mayor sea su valor, mayor es la confiabilidad del componente o equipo. Uno de los parámetros más importantes utilizados en el estudio de la Confiabilidad constituye el MTBF, es por esta razón que debe ser tomado como un indicador más que represente de alguna manera el comportamiento de un equipo específico.

COMUNICAR LOS RESULTADOS ENCONTRADOS Y EMITIR LAS RECOMENDACIONES : Las Recomendaciones ….son acciones que se ejecutarán con la finalidad de corregir o eliminar las causas que provocaron el evento no deseado, y de esta manera evitar la reaparición del mismo, se dividen en: • Acciones correctivas. • Acciones de adaptación. • Acciones de monitoreo. Los pasos para definir las acciones correctivas es el siguiente: 1. Formular las acciones correctivas para las causas raíces físicas, humanas y latentes, así como aquellas que sólo contribuyen al problema. 2. Evaluar las alternativas y seleccionar las acciones correctivas. 3. Evaluar el impacto en otras áreas de la organización. 4. Evaluar el impacto en los recursos (humanos, económicos y materiales). 5. Evaluar el impacto en la programación de la empresa. 6. Evaluar el impacto en la normatividad que rige en la organización. 7. Asegurar la adecuación de las acciones correctivas. 8. Planificar la implantación. Reporte o Informe Un buen reporte o informe, determina en gran medida el éxito de la implantación de las recomendaciones, por lo que es importante la primera impresión que la gerencia tendrá del mismo. Por esta razón, enseguida se enumerarán los puntos mínimos que deberá contener un reporte o informe de Análisis Causa Raíz. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Título del evento. Condiciones iniciales. Secuencia del evento. Causas del Evento.. Consecuencias del evento. Acciones correctivas. Aplicabilidad en otros lugares o locaciones. Datos de soporte. Control y Seguimiento a la Implantación y Ejecución de Recomendaciones.

Método de análisis y toma de decisiones Kepner & Tregoe Es una técnica estructurada para recopilar, priorizar y evaluar información. Fue desarrollada por Charles H. Kepner y Benjamin B. Tregoe en la década de los sesenta. El objetivo de la técnica no es el de encontrar una solución perfecta sino el de identificar la mejor alternativa posible.

La decisión para seleccionar dicha alternativa, se basa en conseguir un objetivo determinado con mínimas consecuencias negativas. La técnica parte del supuesto que indica que todos los problemas tienen la misma estructura, lo que invita a racionalizar su proceso de solución. La técnica presenta cuatro patrones básicos de pensamiento: • Análisis de Situaciones o ¿Qué está ocurriendo? Permite evaluar, aclarar, seleccionar e imponer orden en una situación confusa. • Análisis de Problemas o ¿Porqué ocurrió esto? Permite relacionar un suceso con su resultado, una causa con su efecto. • Análisis de Decisiones o ¿Qué curso de acción hay que tomar? Permite hacer decisiones razonadas. • Análisis de Problemas Potenciales o ¿Qué nos espera más adelante? Permite mirar en dirección al futuro que nos depara. La explicación de la técnica que se presenta, expone cómo realizar el segundo patrón de la solución de problemas; el Análisis de Problemas. Para los autores, un problema (falla) es algún tipo de desviación de una norma, que alguien considera importante y necesario restablecer. Es algo que ha salido mal inexplicablemente y su detección se inicia con una noción clara de lo que debiera suceder. El problema se especifica haciendo preguntas tanto del objeto afectado como del defecto mismo mediante cuatro dimensiones: La identidad de la falla (¿Qué?) El lugar donde ocurre (¿Dónde?) Su ubicación en el tiempo (¿Cuándo?) La magnitud o tamaño (¿Cuánto?) Contrastándose cada una de ellas con “LO QUE ES” y “LO QUE NO ES” o con lo que “PUDIERA SER” pero “NO ES”. Análisis de decisión Elaborar una declaración sobre la decisión - incluye no sólo el resultado deseado sino también la acción requerida. Definir: - Los requerimientos estratégicos - ‘debo tener’ - Objetivos operacionales - ‘quiero tener’ - Restricciones - límites en el sistema

Listado de objetivos y asignación de valores relativos

OBJETIVO

VALOR

Deseo A Deseo B Deseo C deseo D

6 4 7 2

Listado de alternativas - Generar tantas rutas de acción potenciales como sean posibles tanto si son viables como si no en un primer momento. Puntúa cada alternativa - Primeramente, elimina cualquier alternativa que no encaja con los “debo tener”. - Ve a través de cada alternativa, una por una, considerando cada una frente a “deseo” en una escala del 1 al 10. - Después, multiplica el valor del objetivo por la puntuación de la satisfacción para obtener la puntuación del valor.

OBJETIVO

VALOR

Deseo A Deseo B Deseo C deseo D

6 4 7 2

ALTERNATIVA 1 PUNTUACION DE PUNTUACION DE VALOR SATISFACCION 4 6 6 7

Clasificación de adversidad por Alternativa 1

24 24 42 14 104

Repite esto para cada alternativa Elige las dos o tres alternativas más altas y considera los problemas potenciales y los efectos negativos de cada una.

Considera cada alternativa frente a todos los efectos negativos. - Uno cada vez de nuevo, comparando alternativas frente a los efectos adversos, puntuando por probabilidades e importancia.

EFECTO NEGATIVO

PROBABILIDAD

IMPORTANCIA

PUNTUACION DE VALOR

A B C

4 3 6

7 2 5

28 6 30

Clasificación de adversidad por Alternativa 1

Analiza la puntuación del valor frente la clasificación de la adversidad de cada uno y elige la puntuación más alta. Considera la opción ganadora frente a cada consecuencia negativa y sugiere un plan de acción para minimizar los efectos adversos. La ventaja más importante de la técnica es la sistematización del análisis de los problemas, que de acuerdo a lo que indican los autores, normalmente se analizan los problemas por intuición o sentido común hemos analizado los problemas pero no de forma estructurada. La técnica es recomendable para identificar, describir y analizar problemas operativos de tipo técnico, proporcionando un medio sistemático para extraer la información esencial de una situación problemática y hacer a un lado la información irrelevante o confusa

ENTORNO Y RECURSOS QUE POTENCIALIZAN EL ANÁLISIS DE FALLAS Y LA TOMA DE DECISIONES TRABAJO EN EQUIPO : Implica un grupo de personas trabajando de manera coordinada en la ejecución de un proyecto. El equipo responde del resultado final….y no cada uno de sus miembros de forma independiente. Cada miembro está especializado en un área determinada que afecta al proyecto. Cada miembro del equipo es responsable de un cometido y solo si todos ellos cumplen su función, será posible sacar el proyecto adelante. LAS 7 C DE TRABAJO EN EQUIPO Compromiso: Cada miembro del equipo tiene un compromiso personal tan fuerte que lo impele a aportar lo mejor de sus capacidades y talentos en beneficio del éxito del trabajo común. Constancia: El trabajo y el aporte debe ser constante y aunque la vida suele provocarnos ciertas intermitencias producto de otras urgencias, tener presente la necesidad de la constancia nos hará estar más atentos para percatarnos cuándo estamos participando menos de lo que nos comprometimos. Consecuencia: No sólo en el trabajo en equipo, sino que en todo en la vida, requerimos ser consecuentes, ha de ser nuestro sello personal, la característica por la cual seremos bien reconocidos. En un equipo de trabajo la consecuencia va mucho más allá de hacer lo que decimos (algo que no siempre ocurre en los equipos), sino que hacerlo desde la mayor autenticidad personal. Complementariedad: Cada miembro conoce o se desempeña mejor en áreas distintas del proyecto. Es necesario saber y reconocer que todos esos talentos son necesarios para el éxito del equipo. Coordinación: Ha de haber un líder que coordine el trabajo de manera organizada a través de un plan o proyecto que guíe el hacer colectivo e individual. Comunicación: El trabajo en equipo exige una comunicación abierta y eficiente entre todos los miembros, ello es fundamental para coordinar adecuadamente la labor de cada integrante en beneficio del éxito comunitario. Confianza: Cada miembro del grupo debe confiar en sus compañeros, en que ellos están dando -al igual que él- lo mejor de sus talentos y esfuerzos.

5 P’s Preservar la Información de la Falla Relacionada con las Partes, Posición, Papeles, Paradigmas y Gente. ( Recopilación de datos e información ) • 1.Partes. Consiste en recopilar las partes falladas. • 2.Posición. El objetivo principal es capturar la mayor cantidad de información como sea posible, posiciones en tiempo como también en espacio físico son importantes.. • 3.Papeles. Se refiere a recolección de todos los datos en el papel que son pertinentes al análisis. • Historiales de mantenimiento. • Libros diarios de los eventos en cada turno. • Resultados de inspecciones. • Resultados de laboratorio. • Datos de vibraciones. • Manuales y dibujos del proveedor. • 4Paradigmas. Los paradigmas son las cosas que las personas están totalmente convencidas y que muchas veces afectan la forma en que vemos al mundo. • 5.Personas. Se debe elaborar una lista de testigos que incluya a los observadores físicos, operadores de cuarto de control, personal de mantenimiento e ingeniería que hayan estado ligados al evento. 6p´s de la empresa • Producto.- Conjunto de atributos que el consumidor considere que tienen un determinado bien para satisfacer sus necesidades. • Políticas.- Actividades orientadas de forma ideológica a la toma de decisiones de un grupo para alcanzar ciertos objetivos. • Procesos.- Secuencia de actividades y recursos interrelacionados orientados a generar un valor añadido. • Procedimientos.- Forma específica de llevar a cabo una actividad. • Personal.- Conjunto de personas que trabajan en un mismo organismo (empresa o entidad). • Planta.- Conjunto formado por máquinas, aparatos e instalaciones dispuestas convenientemente en edificios o lugares adecuados.

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