Links: Adriaan Lieftinck, rechts: Theo Langejan
interview Tekst: Vincent Peeters Fotografie: Marcel Bekedam 4
Meer doen met minder
Stelselherziening zorg stelt grenzen aan
groei
Met het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 20122015 dragen overheid (VWS), zorgaanbieders (NFU, NVZ, ZKN) en zorgverzekeraars (ZN) gezamenlijk bij aan een beheerste uitgavenontwikkeling van de ziekenhuiszorg. Deloitte’s zorgspecialist Adriaan Lieftinck sprak met Theo Langejan, bestuursvoorzitter van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), over wat dit akkoord betekent voor de betrokken partijen en de zorgmarktmeester zelf. ‘Een hogere productiviteit is hét middel om de kostengroei af te vlakken.’ 5
Adriaan Lieftinck:
Wat zie je als de kern van het hoofdlijnenakkoord? Theo Langejan: “De belangrijkste wijzigingen per 1 januari 2012 zijn onder meer de invoering van prestatiebekostiging voor ziekenhuizen en de afspraken rond de honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten. Verzekeraars moeten meer sturen op kwaliteit en prijs en dat is precies de rol die hun al in 2006 was toegedicht. Voor de zorg die onder naturapolissen valt is het aan de verzekeraar om bij de inkoop te letten op doelmatigheid en gepastheid. Anders gezegd: verzekeraars zijn verantwoordelijk voor een efficiënte inrichting van de patiëntenzorg waarbij kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid voorop staan.”
Een commerciële partij, en niet de medicus, bepaalt waar het medische behandelingen betreft. Is dat niet bezwaarlijk? “Nee, de verzekeraar is gebonden aan een zorgplicht jegens zijn verzekerden en bepaalt welke zorg hij inkoopt. Uiteraard hebben medisch specialisten hun professionele verantwoordelijkheid voor goede zorg voor de patiënt binnen de eisen die de wet stelt, zoals dat de zorg ‘gepast’ moet zijn.”
Hoe snel krijgen de gemaakte afspraken vorm? “Er wordt aardig tempo gemaakt, maar het nieuwe stelsel treedt niet meteen volledig in werking. De komende twee jaren is een transitiemodel van kracht waarin ziekenhuizen nog een deel van de oude budgetvergoeding krijgen toegekend. Met ingang van 2015 wordt het honorariumtarief van medisch specialisten afgeschaft. Hun vergoeding is dan inbegrepen in het integrale tarief dat de verzekeraar aan het ziekenhuis betaalt. Tot die tijd wordt er per instelling een honorariumplafond afgesproken.”
6
In de nieuwe werkwijze worden ziekenhuizen vergoed voor geleverde prestaties, de zogeheten DOT-zorgproducten. Hoe kijk je hier tegenaan? “Prestatiebekostiging geeft inzicht in de kosten per medische verrichting. Ziekenhuizen kunnen zo beter letten op kwaliteit en kosten, bovendien maakt het een vergelijking tussen aanbieders mogelijk. Het nadeel is dat het een stukloonsysteem is. De bange vraag hierbij luidt of ziekenhuizen niet onbedoeld geprikkeld worden om de productie op te voeren, en daarmee de kosten. Er zijn verschillende manieren om dit volumeprobleem op te pakken. Een daarvan is dat zorgaanbieder en verzekeraar hierover onderling afspraken maken. Dit is al gaande voor de contracten die ziekenhuizen en verzekeraars vóór april zullen afsluiten. Pels Rijcken heeft intussen voor ons een rapport opgesteld over de afspraken die ziekenhuizen en verzekeraars kunnen maken en die ook al afgesloten worden. Ik ben aangenaam verrast dat dit allemaal gebeurt, en in zo’n hoog tempo. De sector organiseert zichzelf, en dat is beter dan dat de NZa daar regels voor moet opstellen.”
De ambitie is om de uitgavengroei in de ziekenhuiszorg tot 2015 met 2,5 procent te beperken. Maar wat gebeurt er als een ziekenhuis vóór die termijn al aan zijn budgettaire taks zit? Sturen ze de patiënt naar huis? “De prestatiebekostiging van ziekenhuizen is een open-eindconstructie. De verzekeraar kan een stukje risico overnemen bij onderproductie, of budgetgarantie bieden; dat is de trade-off tussen de spelers. Essentieel is dat de verzekeraar een zorgplicht heeft. Dat kan in het uiterste geval zelfs betekenen dat de patiënt naar het buitenland wordt verwezen voor een – bekostigde – behandeling. Vandaar dat in het convenant niet alleen een budgetcap is opgenomen, maar ook de verplichting om overschrijdingen te voorkomen. Als de vraag meer stijgt dan de overeengekomen groei, kun je bijvoorbeeld andere prijzen afspreken. Maar de hoop is dat het volume niet meer zo zal toenemen.”
Hoe realistisch is een normgroei van 2,5 procent? “Die 2,5 procent is exclusief loon- en prijsbijstelling. Nominaal komt de toegestane groei neer op ongeveer 5,3 procent. Tot 2009 bedroeg de feitelijke jaarlijkse groei 7 procent, daarna is die afgezwakt tot 5. Je mag dus verwachten dat de werkelijke groei in de pas blijft lopen met de gestelde norm.”
Via het macrobeheersingsinstrument kan de NZa van de minister de opdracht krijgen vanaf 2014 budgetoverschrijdingen om te slaan over alle zorgaanbieders. De rekening komt dan bij de instellingen te liggen, maar het is toch aan de verzekeraars om overschrijdingen te voorkomen? “Als je de verzekeraar laat betalen, gooit deze simpelweg de premie omhoog en dat is nu juist niet de bedoeling.
De stelselvernieuwing mikt primair op investeringen in meer efficiency, dynamiek en innovatie, waardoor de productiviteit van de ziekenhuiszorg toeneemt en tegelijk de kwaliteit verbetert. Het macrobeheersingsinstrument, als generieke noodrem bij te hoge groei, is een ultimum remedium.”
Het ongedifferentieerde karakter van de macrobeheersingsmaatregel creëert impliciet een prikkel voor ziekenhuizen om maximaal te overschrijden, zodat ze van een kortingsmaatregel zo min mogelijk last hebben. Hoe voorkom je dat? “Het belangrijkste om de prikkel tot overproductie te voorkomen zijn de afspraken met de verzekeraar. Die behoren te voorzien in een ingebouwde stop op ongebreidelde kostengroei.”
7
8
Kun je niet beter een afspraak maken waarbij de ‘compliant’ instellingen gevrijwaard blijven van een terugvordering? “Het is onmogelijk om dat vooraf – ex ante – te garanderen. Bij onverwachte medische situaties als een epidemie zal een verzekeraar bijvoorbeeld genoodzaakt zijn om extra capaciteit te contracteren, waarmee mogelijk de groeinorm wordt overschreden. Daarom zijn het open-einde afspraken, dat vloeit voort uit de plicht om zich aan de Zorgverzekeringswet te houden. De spanning tussen enerzijds de wil om te budgetteren en anderzijds de zorgplicht blijft.”
Wat betekent de stelselherziening voor de zorginstellingen? “Als we ons beperken tot de ziekenhuizen: de profielkeuzen die zij maken, hangen primair af van de mogelijkheden om deze door de betreffende verzekeraar gecontracteerd te krijgen.”
Wat gaat de cliënt van het nieuwe stelsel merken? “Voor de cliënt als poliskoper geldt: hoe beter het de verzekeraar lukt om de kosten in de hand te houden, hoe vlakker de premiestijging. Voor de cliënt als patiënt verandert er niet veel, in de zin dat hij minimaal mag blijven rekenen op de zorgkwaliteit zoals die is. Houders van een naturapolis zullen niet altijd meer terechtkunnen bij een ziekenhuis van hun keuze. De verzekeraar staat daarbij voor de uitdaging om zijn keuzes goed uit te leggen aan de verzekerde. Verder wordt het onderscheid tussen naturapolis en restitutiepolis mogelijk groter.”
Afsluitend, hoe belangrijk is deze stelselherziening? “In feite is het een koers van jaren terug die nu wordt geëffectueerd. De sturende rol van de verzekeraars was al in 2006 ingezet en geaccordeerd, maar wordt nu pas merkbaar voor de consument. Het zal zeker discussie oproepen. Toch is het behalve een logische stap ook een noodzakelijke stap. Heel weinig mensen realiseren zich wat de zorg in Nederland kost. De enkeling die de publicaties van het CPB leest, krijgt rode oortjes, want niet minder dan een kwart van ons bruto inkomen gaat op aan zorg. Naast de nominale zorgpremie – het zichtbare deel – bestaat dit grotendeels uit onzichtbare inkomensafhankelijke bijdragen van werknemers en werkgevers via de belasting- en premieheffing. Deze kosten stijgen, en als we die trend niet breken, brengen we straks veertig procent van ons inkomen naar de zorg. Dat kan natuurlijk niet. Daarom moet er nog veel gebeuren om de productiviteit – het middel bij uitstek om de kostengroei af te vlakken – omhoog te krijgen. De nu geïntroduceerde prikkels dragen daaraan bij. Ook bestuurders moeten zich bewust zijn van de enorme kosten van de medische sector. Op hen rust ook de maatschappelijke plicht om de premie in de hand te houden en de kostengroei af te remmen. Dat is een zware taak. In combinatie met de zorgplicht kan dat alleen maar door de productiviteit te laten stijgen.” Meer informatie Adriaan Lieftinck Managing Partner Gezondheidszorg, Deloittte 06 1201 0683
Theo Langejan is sinds 1 januari 2010 voorzitter van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit. Hij is bijna negen jaar directeurgeneraal geweest, bij de ministeries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en bij Financiën. Daarvoor was hij directeur en plaatsvervangend directeur bij respectievelijk het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
9