Benchmarkonderzoek ziekenhuizen 2011 Uitkomsten
Eindhoven, 5 juni 2012
Benchmarkonderzoek ziekenhuizen 2011 Verantwoording De gegevens ten behoeve van het benchmarkonderzoek 2011 zijn afgeleid uit de jaarrekeningen 2011 van de Nederlandse ziekenhuizen, voor zover gepubliceerd op www.jaarverslagenzorg.nl tot en met 4 juni 2012. Een deel van de gegevens is verzameld voor alle ziekenhuizen (in tabellen aangeduid met „sector‟) en een deel uitsluitend voor de 50 grootste ziekenhuizen (op basis van totale bedrijfsopbrengsten 2010 exclusief IVA-vergoeding; in tabellen aangeduid met „top 50‟). Ziekenhuizen kunnen worden verdeeld in drie categoriën : Universitaire Medische Centra (UMC‟s), Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) en algemene ziekenhuizen. De verdeling van de in het benchmarkonderzoek betrokken ziekenhuizen over de verschillende categorieën is als volgt : WAARNEMINGEN Sector
% totaal
Top 50
% totaal
UMC
8
100%
8
100%
STZ
26
100%
26
100%
ALGEMEEN TOTAAL
49 83
94% 98%
16 50
42% 80%
De volgende 5 ziekenhuizen hebben ten tijde van de afronding van het onderzoek nog geen jaarrekening gepubliceerd : Diaconessenhuis Leiden, Lange Land Ziekenhuis, Zuwe Hofpoort, De Tjongerschans en De Sionsberg. Zij vertegenwoordigen circa 2% van de totale ziekenhuisopbrengsten. Alle cijfers over 2010 zijn geschoond voor eenmalige effecten als gevolg van de IVA-compensatieregeling.
Resultaatontwikkeling Ziekenhuizen vangen budgetkorting op en verstevigen eigen vermogen In 2011 is sectorbreed een budgetkorting doorgevoerd van circa € 380 miljoen, in aanvulling op de eerder doorgevoerde kortingen in 2010 (€ 75 miljoen) en 2009 (€ 15 miljoen). De algemene verwachting was dat ziekenhuizen hierdoor in financiële problemen zouden komen en dat zij over 2011 rode cijfers zouden schrijven. Niets blijkt echter minder waar : ondanks de hoge korting hebben de ziekenhuizen in 2011 – evenals in 2010 – circa € 400 miljoen toegevoegd aan het eigen vermogen. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de ziekenhuizen erin zijn geslaagd de kortingen op te vangen en bovendien hun vermogen verder te verstevigen. Dit blijkt ook uit onderstaande tabellen, waarin de ontwikkeling van de resultaatratio en equity ratio is weergegeven. EQUITY RATIO SECTOR
2009 14,5%
2010 15,7%
RESULTAATRATIO 2011 17,0%
Eigen vermogen / totale bedrijfsopbrengsten
2009
2010
SECTOR 1,5% 1,6% Jaarresultaat / totale bedrijfsopbrengsten
2011 1,7%
Ook het aantal ziekenhuizen met een equity ratio lager dan 15% (kritische grens Wfz) neemt af. Daartegenover staat dat het aantal ziekenhuizen met een negatief exploitatieresultaat (licht) toeneemt ten opzichte van 2010 maar vooralsnog lager is dan in 2009. EQUITY RATIO < 15% SECTOR
2009
2010
2011
54
43
33*
* exclusief 5 niet gepubliceerde ziek enhuizen
NEGATIEVE RESULTATEN SECTOR
2009 7
2010 5
* exclusief 5 niet gepubliceerde ziek enhuizen
2011 6*
FinanciĂŤle positie Top 5 van ziekenhuizen met de hoogste en de laagste Equity Ratio Zoals aangegeven is de financiĂŤle positie van ziekenhuizen in 2011 verbeterd. In onderstaande tabellen zijn de 5 ziekenhuizen met de hoogste Equity Ratio en de 5 ziekenhuizen met de laagste Equity Ratio weergegeven.
TOP 5 HOOGSTE EQUITY RATIO 2011
TOP 5 LAAGSTE EQUITY RATIO 2011
Sector
Sector
1. Nij Smellinghe
56,0%
1. IJsselmeer Ziekenhuizen
-12,4%
2. Sint Jansdal
33,2%
2. Orbis Medisch Centrum
-5,6%
3. Deventer Ziekenhuis
29,2%
3. Ommelander ZG
6,6%
4. Cura Mare 5. Noorderbreedte
26,2% 25,7%
4. Ziekenhuis Bernhoven 5. UMC Sint Radboud
6,9% 8,4%
Opbrengstontwikkeling De opbrengstgroei neemt toe en overschrijdt in 2011 het budgettaire kader Indien de gerealiseerde opbrengsten uit hoofde van de verzekerde, medisch-specialistische zorg worden gecorrigeerd voor de in 2009 tot en met 2011 doorgevoerde kortingen, is de volgende opbrengstontwikkeling waarneembaar : GROEI VERZEKERDE ZORG Sector
2009
2010
2011
A-SEGMENT
11,1
11,4
12,2
B-SEGMENT TOTAAL
3,6 14,7
4,0 15,5
4,3 16,5
GROEI %
6,0%
5,3%
6,8%
bedragen x â&#x201A;Ź 1.000 miljoen; exclusief k ortingen
Hierbij zijn de opbrengsten voor de nog niet gepubliceerde ziekenhuizen gelijk gesteld aan het niveau van 2010. Uit bovenstaande tabel blijkt dat de opbrengstgroei toeneemt. In het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord wordt voor de komende jaren uitgegaan van een jaarlijkse groei van 5,3%, bestaande uit 2,5% volumegroei en 2,8% loon- en prijsbijstelling. De groei in 2011 overschrijdt dit kader en zal in de komende jaren tot nieuwe kortingen leiden (via het Macrobeheersinstrumentarium). De ontwikkeling van de totale opbrengsten laat een soortgelijk verloop zien.
Kostenontwikkeling Kortingen worden vooral opgevangen door een betere kostenbeheersing De introductie van prestatiebekostiging in de curatieve zorg moet onder andere leiden tot een verbetering van de efficiëntie van ziekenhuizen. Om deze reden is het interessant te bekijken met welke inzet van middelen de vermelde opbrengstgroei is gerealiseerd. In dit kader is in onderstaande tabel de ontwikkeling van de personele en materiële kosten van de 50 grootste ziekenhuizen weergegeven. KOSTENONTWIKKELING Top 50
2009
2010
2011
PERSONEEL
8,8
9,4
9,7
MATERIEEL
4,9
5,1
5,2
13,7 6,1%
14,5 5,5%
14,9 3,0%
TOTAAL GROEI %
Uitgaande van een gemiddelde loon- en prijsbijstelling van 2,8% (zoals in het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord vermeld), kan uit de tabel worden afgeleid dat de opbrengstgroei in 2011 is gerealiseerd met een nagenoeg gelijkblijvende inzet van personele en materiële middelen. Ziekenhuizen lijken derhalve te hebben ingezet op ombuigingen. Onze beelden bij onze cliënten bevestigen dit.
bedragen x € 1.000 miljoen
ARBEIDSPRODUCTIVITEIT TOP 50
2009 1,74
2010 1,71
2011 1,76
Bedrijfsopbrengsten excl.k orting / personeelsk osten
De zorgsector is een arbeidsintensieve sector. Als de gerealiseerde opbrengsten worden gecorrigeerd voor de doorgevoerde kortingen neemt ook de arbeidsproductiviteit toe ten opzichte van voorgaande jaren. Dit wordt bevestigd door de gegevens in nevenstaande tabel, waarin de verhouding tussen de (gecorrigeerde) opbrengsten en de personele kosten van de 50 grootste ziekenhuizen is weergegeven.
Uit het voorgaande kan worden geconcludeerd dat ziekenhuizen de budgetkortingen vooral opvangen door een betere kostenbeheersing en dat zij hun financiële huishouding (structureel) beter op orde hebben. Dit draagt bij aan betere businesscases (voor investeringen) en bedrijfswaardeberekeningen.
Financiering (1) Zorgverzekeraars trekken zich terug als financiers van ziekenhuizen Naar aanleiding van het feit dat DBCâ&#x20AC;&#x;s pas na sluiting mogen worden gefactureerd hebben zorgverzekeraars in de afgelopen jaren voorschotten verstrekt ter financiering van het werkkapitaal van ziekenhuizen. Uit onderstaande tabel blijkt dat het percentage van het bruto onderhanden werk dat door zorgverzekeraars aan de 50 grootste ziekenhuizen wordt â&#x20AC;&#x17E;voorgeschotenâ&#x20AC;&#x; jaarlijks afneemt. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de zorgverzekeraars zich als financiers derhalve steeds verder terugtrekken uit de sector. VOORSCHOT% OHW 2009
2010
2011
TOP 50 64% 60% 44% Voorschotten / bruto onderhanden werk DBC's
Deze ontwikkeling betekent dat ziekenhuizen hun werkkapitaal voor een groter deel door banken moeten laten financieren. Dit leidt tot een kostenverhoging voor ziekenhuizen.
Financiering (2) De toegang tot de kapitaalmarkt is in 2011 nog open. Ziekenhuizen investeren meer. Ondanks alle onzekerheden binnen de sector en een lagere financiering van het werkkapitaal door zorgverzekeraars blijven ziekenhuizen toegang houden tot de kapitaalmarkt. Uit onderstaande tabellen blijkt dat ziekenhuizen in 2011 voor een totaalbedrag van circa € 3 miljard aan nieuwe leningen hebben afgesloten en dat ziekenhuizen erin zijn geslaagd om het kortlopende bankkrediet voor een bedrag van ruim € 1 miljard te herfinancieren. NIEUWE LENINGEN SECTOR
2009 1,3
2010 1,4
MUTATIE KORT BANKKREDIET 2011 3,0*
bedragen x € 1.000 miljoen; * o.b.v. extrapolatie top50
SECTOR
2009
2010
2011
0,3
0,4
-1,1*
bedragen x € 1.000 miljoen; * o.b.v. extrapolatie top50
Deze ontwikkeling leidt er bij de grootste 50 ziekenhuizen onder meer toe dat in 2011 relatief meer wordt geïnvesteerd dan in voorgaande jaren. Daarnaast leidt de consolidatie van het kortlopende bankkrediet tot een verbetering van de liquiditeitspositie van deze ziekenhuizen, wanneer deze wordt gemeten aan de hand van de current ratio. In onderstaande tabellen is het verloop van de investeringsratio en de current ratio weergegeven. INVESTERINGSRATIO TOP 50
2009
2010
2011
10,0%
10,1%
11,6%
Investeringen / totale bedrijfsopbrengsten
CURRENT RATIO TOP 50
2009 0,75
2010 0,88
2011 1,04
Vlottende activa / vlottende passiva excl. afl.verpl. LVV
Impairment op zorgvastgoed (1) Gevreesde afwaardering (impairment) van vastgoed blijft uit 81% van de onderzochte 83 ziekenhuizen heeft in de jaarrekening toegelicht dat naar aanleiding van de wijzigingen in de kapitaallastenbekostiging een impairment test is uitgevoerd. Bij 12% van deze ziekenhuizen is naar aanleiding van de uitgevoerde impairment test een bijzondere waardevermindering in de jaarrekening 2011 verwerkt. In totaal is door deze ziekenhuizen een bedrag van circa € 20 miljoen ten laste van de exploitatie afgeboekt. Door het Vlietland Ziekenhuis is al in 2008 een bijzondere waardevermindering in de jaarrekening verwerkt, onder gelijktijdige opname van een vordering op de overheid. Naar aanleiding van een actualisatie van de impairment toets in 2011 is de afwaardering vastgesteld op € 35 miljoen. Dit is niet van invloed op de exploitatie over 2011 van het Vlietland Ziekenhuis omdat de vordering evenredig is bijgesteld. TOP 3 AFWAARDERING VASTGOED 2011 uit de top 50
x € 1 mln
1. MC Haaglanden
6,2
2. Meander MC 3. Tergooi Ziekenhuizen
3,8 3,5*
* jaarlijk s € 3,5 mln tot 2018 (zie volgende blz.)
Het uitblijven van hoge afwaarderingen past bij het verbeterde financiële beheer van ziekenhuizen. De onzekerheden en (potentiële) risico‟s samenhangend met de wijzigingen in de bekostiging van kapitaallasten vanaf 2012 zijn echter dusdanig groot dat niet kan worden uitgesloten dat in de komende jaren alsnog afwaarderingen noodzakelijk zijn.
Impairment op zorgvastgoed (2) Bijzonderheden bij individuele ziekenhuizen Behalve bij het Vlietland Ziekenhuis blijken uit de toelichtingen in de jaarrekeningen van nog drie ziekenhuizen bijzonderheden met betrekking tot impairment. Tergooi Ziekenhuizen “Stichting Tergooiziekenhuizen heeft voor het ziekenhuis een bedrijfswaardeberekening opgesteld ........ Op basis van de uitkomsten van de bedrijfswaardeberekening heeft de Raad van Bestuur geconcludeerd dat er in verband met de verwachte nieuwbouw in 2018, met ingang van 2011 jaarlijks een versnelde afschrijving van € 3,5 miljoen zal plaatsvinden”. Zaans Medisch Centrum “Zaans Medisch Centrum heeft voor het ziekenhuis een bedrijfswaardeberekening opgesteld. De uitkomsten van de bedrijfswaardeberekening ........ De ingeschatte opbrengstwaarde van de oudbouw (direct en via reguliere kasstromen) is belangrijk lager dan de boekwaarde eind 2011. Het verschil is berekend op een bedrag van ca. € 19,6 miljoen. Zaans Medisch Centrum stelt zich op het standpunt dat de in het verleden verkregen rechten tot nacalculatie, bij de overgang naar het nieuwe stelsel, dienen te leiden tot een adequate afrekening van eventuele nadelige gevolgen en verwacht dat de overheid hiervoor een passende regeling zal treffen. Daarom is de boekwaarde niet neerwaarts aangepast. Zaans medisch Centrum heeft dit standpunt in een hoorzitting tevens aan de Nederlandse Zorgautoriteit toegelicht, die daarop afwijzend heeft gereageerd. Zaans Medisch Centrum is daarom een procedure gestart bij het College voor Beroep van het Bedrijfsleven. Deze procedure heeft nog niet geleid tot besluitvorming. Omdat niet duidelijk is of en welke vergoeding kan worden verkregen voor een resterend boekwaardeprobleem bij het betrekken van de nieuwbouw is de huidige waardering gehandhaafd. Een resterend bedrag dat voor rekening van Zaans Medisch Centrum komt zal worden afgeschreven over de resterende gebruiksduur van de oudbouw.” Gemini Ziekenhuis “Het Gemini Ziekenhuis heeft in boekjaar 2011 een impairmenttest uitgevoerd op de vaste activa. Deze impairmenttest geschiedt door middel van een vergelijking van de boekwaarde van het onroerend goed in de jaarrekening met de bedrijfswaarde. Voor het Gemini Ziekenhuis liggen de uitkomsten van de bedrijfswaarde onder de boekwaarde van de materiële vaste activa per 31 december 2011. Gezien het niet materiële verschil is geen impairment aan de orde in de jaarrekening 2011.”
IVA-compensatieregeling Afwikkeling van de regeling is nog onduidelijk In 2010 is door de Nederlandse ziekenhuizen een bedrag van circa € 680 miljoen geclaimd als vergoeding voor versneld afgeschreven activa op grond van de IVA-compensatieregeling. Hoewel er binnen de sector geluiden zijn dat een deel van dit bedrag door de NZa niet is gehonoreerd, zijn de effecten van eventuele afwijzingen niet of nauwelijks zichtbaar in de jaarrekeningen 2011 van de onderzochte ziekenhuizen. Daardoor kan ook (nog) niet worden vastgesteld welk deel van het geclaimde bedrag daadwerkelijk is gehonoreerd en welk deel niet. Wel blijkt uit de onderzoeksresultaten dat er in 2011 aanvullend een bedrag van circa € 70 miljoen is geclaimd ten laste van dezelfde regeling. Dit betreft de laatste tranche van de vergoeding voor versneld afgeschreven activa met betrekking tot het B-segment. De regeling schrijft voor dat dit bedrag niet in 2010 maar in 2011 moet worden geclaimd. In totaal hebben de ziekenhuizen derhalve een bedrag van € 750 miljoen geclaimd op grond van de IVA-compensatieregeling, terwijl voor deze regeling slechts € 160 miljoen beschikbaar was. Het is nog onduidelijk wat de omvang van de uiteindelijke overschrijding is (afhankelijk van de mate van honorering door de NZa) en op welke wijze deze wordt bekostigd dan wel terug gewenteld op de ziekenhuizen.
Conclusie Financiële positie ziekenhuizen verbeterd ondanks kortingen Uit het benchmarkonderzoek blijkt dat ziekenhuizen er in 2011 ondanks de hoge budgetkortingen in zijn geslaagd hun eigen vermogen verder te verstevigen en hun financiële huishouding te verbeteren. Dit is een compliment voor de sector en bevestigt tegelijkertijd de verwachting van regelgevers dat er binnen ziekenhuizen flinke efficiencywinsten konden worden geboekt. Hierbij moet echter een aantal kanttekeningen worden gemaakt. Door de invoering van prestatiebekostiging en de nieuwe DOT-productstructuur in 2012 gaan ziekenhuizen aanzienlijk meer risico lopen over hun omzet en hun vastgoed. Ook de relaties met zorgverzekeraars en banken veranderen substantieel. Om deze risico‟s het hoofd te bieden is een buffer noodzakelijk. Ondanks de goede resultaten bedraagt de gemiddelde equity ratio nog steeds slechts 17% en ligt daarmee net boven het kritieke percentage van 15% dat door het Waarborgfonds voor de Zorgsector als ondergrens wordt gehanteerd. Gezien de wijzigingen in het risicoprofiel achten wij een risicobuffer van minimaal 20% à 25% noodzakelijk. Een verdere versteviging van het vermogen is derhalve geboden.
Daarnaast kennen ziekenhuizen niet alleen financiële belangen. Het is de vraag welke gevolgen de ingezette ombuigingen hebben voor bijvoorbeeld de kwaliteit van zorg, de toegankelijkheid van zorg (wachtlijsten, portfoliokeuzes) en activiteiten van ziekenhuizen op het gebied van opleiding en innovatie. Dit effect is niet te meten aan de hand van gegevens uit de jaarrekening. Het risico bestaat dat ziekenhuizen door een focus op financiën de korte termijn laten prevaleren boven lange termijn en daardoor uiteindelijk toch duurder uit zijn.
Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see www.deloitte.com/about for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. Deloitte provides audit, tax, consulting, and financial advisory services to public and private clients spanning multiple industries. With a globally connected network of member firms in more than 150 countries, Deloitte brings world-class capabilities and deep local expertise to help clients succeed wherever they operate. Deloitte's approximately 170,000 professionals are committed to becoming the standard of excellence. This publication is for internal distribution and use only among personnel of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, its member firms, and their related entities (collectively, the â&#x20AC;&#x153;Deloitte Networkâ&#x20AC;?). None of the Deloitte Network shall be responsible for any loss whatsoever sustained by any person who relies on this publication.
Š 2012 Deloitte The Netherlands