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Dendra Médica Revista de Humanidades
Revista de Humanidades Volumen 8
Número 2
Noviembre 2009
Editorial El arte silente José Luis Puerta
Artículos El proceso de Bolonia y el Grado de Medicina Ramiro Díez Lobato
Medicina, antropología y política en la formación del médico José Luis González Quirós
Beber, soñar... tal vez morir. Vida y obra de Edgar Allan Poe Santiago Prieto Noviembre 2009
Artículo especial Sobre el servicio médico en los ejércitos de la Antigüedad Charles Aubertin (†)
Vol. 8
Doce artículos para recordar
N.º 2
Crítica Alfred Hitchcock: el cineasta que sabía demasiado Juan Tejero
Págs. 111-220
Página literaria Rana saltarina, o los ocho orangutanes encadenados Edgar Allan Poe (†)
Miscelánea Christiaan Barnard: el comienzo de una nueva era Assumpta Mauri Mas Dendra Médica
Los coches eléctricos y el desarrollo sostenible Jeffrey D. Sachs
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Revista de Humanidades sumario / contents
Volumen 8
Número 2
Editorial | Editorial 111
El arte silente The silent art José Luis Puerta
Artículos | Articles 113
El proceso de Bolonia y el Grado de Medicina
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Medicina, antropología y política en la formación del médico
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Beber, soñar... tal vez morir. Vida y obra de Edgar Allan Poe
The Bologna Process and the Medical Degree Ramiro Díez Lobato
Medicine, anthropology and politics in the medical education José Luis González Quirós
To drink, to dream... Perhaps to die. The life and work of Edgar Allan Poe Santiago Prieto
Artículo especial | Special Article 163
Sobre el servicio médico en los ejércitos de la Antigüedad On the medical service on the Antique Armies Charles Aubertin (†)
187 Doce artículos para recordar | Twelve Articles to Remember Crítica | Critic 193
Alfred Hitchcock: el cineasta que sabía demasiado
Alfred Hitchcock: the film-maker who knew too much Juan Tejero
Página literaria | Literary page 201
Rana saltarina, o los ocho orangutanes encadenados Hop-Frog, or the Eight Chained Ourang-Outangs Edgar Allan Poe (†)
Miscelánea | Miscellaneous 208
Christiaan Barnard: el comienzo de una nueva era
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Los coches eléctricos y el desarrollo sostenible
Christiaan Barnard: The opening of a new era Assumpta Mauri Mas Electric Cars and Sustainable Development Jeffrey D. Sachs
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Editorial
El arte silente The silent art ■ Como profesión, la medicina estuvo mucho mejor considerada en Grecia que en Roma. Los médicos griegos formaban parte del grupo social constituido por los artesanos y muchos de ellos disfrutaron de la estima y gratitud de sus clientes. Por contra, los médicos romanos pertenecían a los estratos sociales más bajos, muchos eran esclavos griegos liberados (servi medici), y apenas si gozaron de reconocimiento social. En general, el ciudadano romano recelaba mucho de los resultados terapéuticos de la medicina de su época. Hubo que esperar a la destrucción de Corinto (146 a.C.) para que se produjese un éxodo de médicos griegos a Roma. A decir de Plinio el Viejo (23 a.C.-79), antes de tal éxodo, los romanos “habían permanecido durante 600 años sin médicos”. Esta desconfianza en la profesión también tuvo su reflejo en los literatos, para quienes los médicos eran poco más que simples charlatanes que, dependiendo de su suerte con los pacientes, cambiaban de profesión como quien se muda de camisa. Así, un epigrama del poeta hispano Marcial (40-104) referido a un tal Diaulus (un pobre diablo), describe que primero se dedicó a la medicina y, luego, condicionado por su falta de éxito en la profesión, tuvo que buscar su sustento en el negocio de las pompas fúnebres. Dice el poeta: “Hasta hace poco, Diaulus era médico; ahora es un enterrador. Lo que hace como organizador de sepelios, ya lo hacía antes como médico” (Epigramas 1,47). Por su parte, las legiones romanas también tuvieron que esperar al influjo griego para poder ofrecer alguna clase de asistencia médica efectiva a sus guerreros. Aunque a los ejércitos del Imperio les cupo el honor de reconocer y organizar tan necesario servicio. Esta circunstancia, sin duda, ayudó a acrecentar el prestigio social en Roma, al menos, de los cirujanos militares. Por ejemplo, como nos recuerda Charles Aubertin en el texto que publicamos en este número, se sabe por La vida de los doce Césares del historiador Suetonio (70-140) del favor demostrado por Julio César y por Augusto para con los médicos; el primero los hizo ciudadanos, el segundo los exoneró para siempre de pagar impuestos. Fue precisamente en tiempos de Augusto (63 a.C.-14), primer Emperador romano, cuando los médicos militares adquirieron la dignidad de caballeros o de jinetes (equites). Para aquel entonces, el ejército empezaba a disponer de un cuerpo médico organizado. En las legiones romanas se distinguía con claridad entre el soldado “herido” y el soldado “enfermo”. Estos últimos casi no existían, pues las tropas estaban bien seleccionadas y, por tanto, formadas por hombres recios, acostumbrados a las fatigas, reclutados en gran número en las zonas meridionales (sobre todo en Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:111-112
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El arte silente
Hispania). Los heridos, siempre que se podía, eran trasladados para su mejor cuidado al valetudinarium u hospital. Cuando concluía el primer siglo o alboreaba el segundo de nuestra era, raro debió ser el campamento romano que no dispusiese ya de un hospital convenientemente dotado de médicos (medici cohortis, medici legionis) y de sus correspondientes ayudantes (optiones valetudinarii). A los romanos siempre los recordaremos por su especial talento para el arte militar, la jurisprudencia y la ingeniería civil. A ellos les debemos, entre otros, el pavimentado de las calles, la planificación urbana, la ventilación de las viviendas, los acueductos, los baños públicos y los alcantarillados. Desarrollos que, aunque carentes de un claro propósito médico, tuvieron una enorme repercusión en la higiene privada y pública; además de suponer un gran beneficio para los legionarios destinados en los numerosos campamentos y fortificaciones que existían a lo largo y ancho de las vastas fronteras que separaban el Imperio de la barbarie. Pese a lo dicho, en el mejor de los casos, la medicina romana (en sus distintas facetas) solo puede considerarse como una rama o variedad de la medicina griega. En uno de los pasajes más conocidos del final de la Envida, el poeta Virgilio (70 a.C.-19) narra cómo el héroe Eneas cae herido y es llevado a los reales por Mnesteo y otros combatientes. Allí, solicitan los servicios del anciano médico Iapis, discípulo de Apolo, que por más empeño que pone, no es capaz de extraerle la flecha. Entonces, Venus, para aliviar el dolor de su hijo, Eneas, mezcla agua y ambrosía con un trozo de díctamo y lo ofrece como medicina. Iapis lava la herida con el preparado e, inmediatamente, el dolor cesa, la hemorragia se detiene y la flecha se desprende por sí sola. El viejo médico proclama que la curación no ha salido de su mano, sino de un dios mayor (Eneida, 383-445). Sus habilidades como quirurgo, como practicante de un arte “silente”, no eran más que un mero regalo de Apolo (o el resultado de la ayuda ocasional de otra divinidad). De los tres grandes dominios de ese multifacético dios —la profecía, la música y la curación—, es solo en este último en la que no se utiliza la voz, por lo que su ejercicio era conocido como arte “silente”. Apelativo que bien sirve para recordarnos la oscuridad e inseguridad en la que se movió la práctica médica de aquellos tiempos. *** Al igual que siempre, los que hacemos esta Revista de Humanidades agradecemos a los amables lectores sus comentarios y a nuestra benefactora, la Fundación Pfizer, el apoyo incondicional con el que nos distingue. Hasta el próximo mes de junio. José Luis Puerta jl_puerta@yahoo.com Bibliografía: Garrison FH. An introduction to the History of Medicine. WB Saunders Co. 1960. Baird AV, Baird N. Military Medicos (www.hsl.virginia.edu/historical/artifacts/antiqua/).
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Artículos
El proceso de Bolonia y el Grado de Medicina The Bologna Process and the Medical Degree ■ Ramiro Díez Lobato* Resumen El llamado “Proceso de Bolonia” supone una profunda reestructuración de los estudios universitarios. En este texto se trata de analizar las consecuencias de dicho proceso en los estudios de Medicina, la conveniencia de realizar un examen paneuropeo de Grado y las consideraciones hechas por las autoridades universitarias sobre el cambio curricular en nuestras facultades.
Palabras clave Proceso de Bolonia. Enseñanza superior. Medicina.
Abstract The so-called Bologna Process means a deep reorganization of the Higher education. This text tries to analyse the consequences of this Process in the Medical education, the convenience of doing a pan-European Medical Degree examination, and the thoughts of the academic authorities about the curricular changes in our Medical schools.
Key words Bologna Process. Higher education. Medicine.
■ El llamado proceso de Bolonia persigue crear el Espacio Europeo de Educación Superior (EEES, o European Higher Education Area) desarrollando para ello los objetivos definidos en la Declaración de Bolonia de 1999 y otros posteriores en reuniones bianuales mantenidas en Praga (2001), Berlín (2003), Bergen (2005), Londres (2007) y Lovaina (2009). * El autor es catedrático de Neurocirugía y vicedecano de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense (Madrid, España).
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El proceso de Bolonia y el Grado de Medicina
Debe adelantarse que este proceso ha sido conducido sin una estructura organizativa sólida, una fuerza impulsora centralizada, un mecanismo o estrategia para resolver las posibles disputas y sin un soporte financiero adecuado. Y es que, en efecto, ha estado guiado desde estamentos políticos que han generado numerosos cuerpos burocráticos y agencias de gestión que han actuado en gran manera al margen de las universidades. Ello explicaría las reticencias mostradas por alumnos, profesores y grupos de expertos en educación, así como los actuales desajustes en su implementación y la incertidumbre sobre su culminación exitosa. Al quedar excluida de este desarrollo, la Asociación Europea de Estudiantes ha acusado de engaño e incumplimiento de promesas a los responsables políticos. Igualmente, la influencia del profesorado en la definición de los objetivos y su participación en la toma de decisiones han sido marginales, ya que las convocatorias y reuniones preparatorias de las agendas de trabajo se han hecho casi siempre a través de “contactos” con personal “civil” dependiente de los Ministerios de Educación de los diferentes países. Como señala Christensen, las tímidas llamadas para una mayor participación de los sectores académicos no han llegado desde las universidades, sino desde los cuarteles de ese personal “civil” (p.e., la Salamanca Convenction, la Reunión de Praga de 2001, o la Declaración de Graz de 2003). Sin entrar en el trasfondo del debate político sobre el ambicioso proyecto de creación de un “espacio común de educación superior”, conviene destacar que son muchos los que temen que al albur de Bolonia, la Europa que creó la Universidad hace casi ocho siglos, la haga ahora desaparecer entregándola sin condiciones a los intereses de la gran patronal y las fuerzas del mercado. Y es que la Universidad haría dejación de sus principales funciones si se inclinara preferentemente hacia la “profesionalización”, remodelando a la baja los Grados a satisfacción de demandas “empresarias” en todas las disciplinas, las humanidades incluidas que, a pesar de haber estado en la base de la génesis de la institución universitaria, han sido lamentablemente marginadas por el Plan de Bolonia. Así, Böhm nos advierte que cuando la investigación tiene que legitimarse demostrando continuamente su relevancia social, se acaba con el deseo espontáneo de conocer y saber, que es el motor de la investigación pura y una de las tres funciones cardinales de la institución universitaria. Una “instrumentalización” de este cuño, patrocinada no ya por la Iglesia o el Estado como ocurrió en el pasado, sino por las fuerzas que rigen el mercado, la convertiría en una institución inerme e incapaz de defenderse y que, tras perder su autonomía, no ostentaría ningún liderazgo en la conformación del futuro de la sociedad a la que pertenece y se debe. En su libro El mito de la autonomía universitaria (2007), Sosa Wagner escribe lo que sigue acerca de una universidad “que asuma los modos y maneras de la empresa, y que cultive su lógica y su logística”: “Este proceso que no ha hecho sino comenzar, sólo espera la brisa benéfica del tiempo y los afanes sostenidos e incansables de los fun114
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cionarios europeos. Decenas de reuniones de ministros, de altos funcionarios, cientos de seminarios, de declaraciones, de acuerdos, de documentos, de agotadoras comidas de trabajo, miles de viajes de vicerrectores de la ceca a la meca, irán jalonando el período histórico que ahora abre los ventanales y se asoma al futuro. Pues bien, la autonomía de la universidad tiene en este punto fecha de caducidad…”. Dicho esto, y antes de analizar el desarrollo del proceso boloñés en relación con el Grado de Medicina, conviene señalar que la peculiar estructura de esta carrera la protege de algunas asechanzas que han menoscabado otros Grados. Sin saber bien con qué criterios, la Medicina, la Arquitectura y las Ingenierías han sido definidas como “profesiones de especial o mayor interés social”, y sus Grados no han sufrido la amputación que ha afectado a la gran mayoría de las antiguas licenciaturas convertidas ahora en grados de 4 años (240 ECTS*). En segundo lugar, al superar los 300 ECTS, el graduado en Medicina no tendrá que realizar obligatoriamente un master para acceder al doctorado. Y, en tercer lugar, la existencia de una formación de posgrado de buena calidad y carácter universal en Europa (sistema de Residencia), junto con el hecho de que el empleo del médico depende aún mayoritariamente de los sistemas nacionales de salud (empleador único o universal), le protege de agravios que sí sufrirán otros graduados, cuya formación degradada deberá “completarse” con masters de elevadísimos costes que les coloquen en cabeza a la hora de acceder al empleo en el mundo de la empresa privada. Sin embargo, no todo queda allanado en este sentido, pues la tendencia a la privatización de la gestión de la asistencia sanitaria podría cambiar tanto las condiciones de contratación del médico, como la calidad de la propia enseñanza del Pregrado y del Posgrado. Por otra parte, en nuestro país el Grado en Medicina se denominará Graduado en Ciencias de la Salud, es decir, igual que otros adquiridos cursando tan solo 240 ECTS (como el de Enfermería). Por ello, la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CEMS) (Diario Médico, 17 de junio de 2009), la Conferencia Nacional de Decanos y el Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina, denuncian lo que consideran un agravio comparativo de Bolonia al médico y reclaman que en los 360 ECTS del Grado de Medicina se incluya el master y se mantenga la denominación de “médico” para el nuevo graduado.
* Los créditos ECTS (European Credit Transfer System) son un estándar adoptado por las universidades que integran el EEES con el objeto de garantizar la convergencia de los diferentes sistemas de educación europeos. Los créditos ECTS se basan en el trabajo personal del estudiante y en todas las actividades de su proceso de aprendizaje (horas lectivas, horas de estudio y elaboración de trabajos y prácticas). Un crédito ECTS equivale a 25 horas de trabajo del estudiante. Un curso académico rinde 60 créditos ECTS, siempre que el estudiante tenga una dedicación a tiempo completo.
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El proceso de Bolonia y el Grado de Medicina
El desarrollo del proceso de Bolonia en los estudios de Medicina Pasemos a considerar el objetivo de este artículo preguntándonos: ¿cómo se ha desarrollado hasta la fecha el proceso de Bolonia en relación con la enseñanza de la Medicina a nivel europeo y más concretamente en nuestro país? ¿Cuál es el nivel de aceptación y adherencia actual al esquema “boloñés” en los diversos países? ¿Es ineludible ceñirse al mismo para modernizar el curriculum de Medicina, o esto puede hacerse de manera independiente, como se ha demostrado en otros países? ¿Es posible alcanzar la convergencia europea en los estudios de Medicina, o se generará más bien una divergencia que dificultará la pretendida armonización de grados, la homologación de los títulos, la “libre circulación” de profesores y alumnos, y la implantación de los proyectados “grados compartidos” (joint degrees)? ¿Se está consensuando un “lenguaje común en terminología docente”, o más bien se está creando una “torre de Babel” en este apartado? ¿Sabemos ya qué hay detrás de un ECTS? ¿Resultaría aplicable y beneficioso en términos de convergencia instaurar exámenes de licenciatura nacionales con un diseño homogéneo o, incluso, un examen paneuropeo similar al realizado en USA y Canadá? Y, finalmente, y remitiéndonos al ámbito de nuestro país: ¿seremos capaces de modernizar los programas docentes en nuestras Facultades para “coger el paso” de los países vecinos que han actualizado ya sus curricula independientemente del proceso boloñés; o, por el contrario, como ha ocurrido otras veces en el pasado, representaremos una excepción más o menos afrentosa en “el concierto de las naciones”? Por razones poco claras, y dentro de la tónica de una escasa participación de la Universidad en el proceso boloñés, el retraso en el desarrollo del nuevo Grado de Medicina ha resultado comparativamente mayor que en todos los demás. Durante años, esa disciplina ha estado ausente en las discusiones de los encuentros bianuales, y resulta casi increíble que en la enorme cantidad de papel generado en ellas no existiera hasta hace poco ninguna mención sobre los estudios de Medicina, ni propuestas o críticas provenientes de escuelas, sociedades y organizaciones médicas. Como dice Christensen, en contraste por ejemplo con las ingenierías, arquitectura, filologías o informática, las brevísimas menciones a la Medicina siempre aparecían entre paréntesis, de modo que se ha llegado a hablar de ella como the subject in parentheses. Así, son habituales afirmaciones como “el mantenimiento de un solo ciclo en un número muy limitado de grados, como por ejemplo medicina, no contraviene el proceso de Bolonia”; o, “al día de la fecha hay cientos de nuevos bachelor y masters cubriendo todas las áreas, excepto medicina y teología”; y, más recientemente, “la medicina y algunas otras disciplinas requerirán todavía esquemas diferentes en muchos países, con programas integrados de 300 o incluso más ECTS”. A la postre se considera a la Medicina como el “último recién llegado”, y esta tardanza en la “llegada” resulta de especial riesgo en los países “perezosos” como el nuestro, donde sin haberse realizado apenas intentos de moderniza-
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ción curricular durante la última década, ahora hay que diseñar “a toda prisa” (límite en 2010) los nuevos Planes de Estudios, que podrían quedarse en meros maquillajes de los actuales.
Estado actual del proceso de convergencia europea en los estudios de Medicina Algunos análisis recientes confirman una preocupante lentitud y dispersión en el desarrollo del proceso de convergencia en los estudios de Medicina. En efecto, sólo una minoría de países han optado por el esquema “boloñés” de Grado de seis años de duración y 360 ECTS, que incluye un ciclo de Bachelor (180 ECTS) y otro de Master (180 ECTS), seguido de un Master de Posgrado y, finalmente, de los estudios de Doctorado. La realidad es que en 2009 el proceso de convergencia en Medicina estaba pobremente desarrollado y muchos analistas consideraban que había ya más divergencia que convergencia a lo largo y ancho de Europa. Con objeto de conocer la situación real del proceso “boloñés”, la AMEE (An International Association for Medical Education) y MEDINE (The Thematic Network on Medical Education in Europe) hicieron en 2007 una encuesta dirigida a las autoridades responsables (ministeriales) de 46 países implicados (algunos de ellos todavía no miembros de la CEE). Las preguntas fueron: 1) ¿Qué estructura tiene el Grado actualmente en su país?; 2) ¿qué decisión se ha tomado en su país acerca de la adopción del sistema de dos ciclos (Bachelor + Master) para el Grado de Medicina propuesto en la Declaración de Bolonia? Y, en caso de haberse adoptado tal esquema, ¿qué desarrollo se ha alcanzado en su implantación? Los resultados del estudio publicados hace poco menos de un año indican que: a) se registra una inesperada y llamativa lentitud junto con una negligencia generalizada en las respuestas, casi siempre aportadas por personas “relacionadas” con las autoridades oficiales de cada país, pero no directamente por éstas, a pesar de lo cual se computaron como válidas; b) se comprueba que en la mayoría de los casos los educadores están desconectados del proceso de convergencia, desconociendo cuál es la situación real del mismo en sus propios países; además, apenas se aportan “respuestas oficiales” acerca de las decisiones legislativas tomadas sobre la adopción o rechazo del Plan de Bolonia (lo cual reproduce lo ocurrido antes en otros Grados y resulta muy preocupante); c) en la actualidad, la duración del Grado es de seis años en la mayoría de los países, excepto en el Reino Unido y Malta donde es de sólo cinco; en Suecia dura cinco años y medio (incluye sólo 330 créditos ECTS en el nuevo currículum de 2007), y en Bélgica y Alemania siete años; d) un total de 19 países (46%) responden que no van a adoptar la estructura de dos ciclos, y sólo siete (Armenia, Holanda, Portugal, Islandia, Bélgica, Dinamarca y Suiza) la han adoptado; cuatro (9%) dejan el asunto a criterio de sus Facultades, y once (27%) aún no han tomado ninguna decisión al respecto, si bien se prevé que la mayoría de éstos rechazarán el Grado con los dos ciclos de Bachelor y Master. Por otra parte, algunos expertos en educación médica participantes en diferentes reuniones sobre el proceso de Bolonia, también han señalado las inde-
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finiciones y el preocupante retraso en los acuerdos sobre la armonización y el proceso de convergencia, advirtiendo que: a) existen modalidades de implantación de los ciclos Bachelor + Master con duraciones diferentes y contenidos curriculares y distribución de créditos muy variables que dificultarán la circulación del estudiante no ya en Europa, sino dentro de un mismo país (Bélgica por ejemplo); b) hay reservas sobre el riesgo que supone la mercantilización y la intromisión de la industria y las empresas en la autonomía de las universidades en aras de la implantación de la convergencia, que están en la base de las manifestaciones en contra de los sectores estudiantiles y del profesorado que han demostrado un mayor interés y conocimiento sobre lo que es realmente el proceso de Bolonia; c) hay riesgos de deformación del concepto de “crédito europeo” hacia otro de puntuaciones (existen ya ejemplos); y d) existe un pesimismo generalizado por la falta de transparencia y de participación estructurada de todos los agentes implicados. Por ello se vienen sugiriendo alternativas como son las alianzas entre universidades concretas para facilitar la circulación de sus masters (p.e., entre Leiden y el Karolinska), o el desarrollo de un sistema común de evaluación europeo (European Consortium for Accreditation, ECA, creado en 2003). Además, son muchos los que reclaman que se aclaren con urgencia las terminologías usadas a lo largo y ancho de Europa en relación con los grados y títulos, que el proceso de Bolonia no sólo no ha homogenizado, sino que contribuye a enmarañar aún más. En todo caso, está claro que estas iniciativas traslucen una seria disfunción en la implantación del EEES y que la situación actual del proceso de convergencia en los estudios de Medicina en Europa es cuando menos confusa e intranquilizadora. Las conclusiones de estos análisis podrían ser: 1. Pocos docentes están bien informados acerca del proceso de la convergencia europea en la enseñanza de la Medicina. 2. La división en dos ciclos se ha implantado en casi todas las carreras y en casi todos los países (grados de cuatro años con 240 ECTS), excepto en el caso de Medicina (“la disciplina entre paréntesis”). 3. Hay un consenso generalizado en que la implementación de los dos ciclos (Bachelor y Master) debe ser rechazada en Medicina porque atenta contra la integración de las enseñanzas básicas y clínicas, que ya se contempla en diferentes curricula y es de trascendental relevancia para una buena enseñanza; en todo caso, si se adoptara un grado con dos ciclos, no debería permitirse que ello consolide o perpetúe la división entre las ciencias básicas y clínicas presente en los curricula “tradicionales”, como los de las facultades españolas, y que fue ya denostada por Flexner en su informe seminal sobre la docencia de la medicina de 1910; además, la exposición precoz del estudiante al medio clínico, necesaria para su formación como médico, resultaría superflua para aquellos que tras el Bachelor deriven su carrera hacia otras vías o profesiones. La educación médica es larga y cara, por lo que permitir su abandono a la mitad del camino representa un despilfarro de recursos. Y es que el bachelor degree de Medicina tiene 118
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muy poco valor para quienes no vayan a completar el Grado y se desvíen hacia otras opciones profesionales a las que podrían acceder de otra manera más directa (por ejemplo, biología, salud pública, odontología o empleos en la industria farmacéutica). 4. Sin un acuerdo europeo en relación con la implementación del sistema de dos ciclos se puede dañar seriamente la equivalencia de los títulos y la movilidad de los estudiantes y graduados. En los nuevos curricula de algunos países se enseñan materias a lo largo de varios años, por lo que la adopción de los dos ciclos conllevaría una separación artificial de esas materias o módulos, menoscabando la calidad de la enseñanza que se imparte actualmente; esta limitación sólo se podría obviar introduciendo unas guías claras para el Bachelor y el Master (como se hace en el European Core Curriculum en educación médica, mencionado por el British General Medical Council en 1993 y definido posteriormente en la guía nº 5 de la AMEE. 5. Aunque se ha aventurado que la aplicación de los ECTS, esencial para garantizar la comparación de los títulos, no planteará problemas diferentes en Medicina en relación con otros grados, es muy probable que no sea así porque la aplicación de este sistema de medida requiere, más que en ninguna otra licenciatura o grado, paquetes informativos que incluyan una descripción precisa de la unidad del currículum en la disciplina de que se trate, y que expliciten sus contenidos exactos, el nivel en el que se aplican y los métodos docentes y de evaluación a utilizar. Y es que para lograr equivalencia y compatibilidad, y “converger” haciendo intercambiables los títulos sin agravios entre países que quieren intercambiar sus profesionales, no basta con “suscribir” la aceptación de los estándares internacionales de calidad en la enseñanza, o usar los mismos términos (bachelor y master), sino que es imprescindible predefinir claramente las competencias y objetivos en cada etapa del grado. Pues bien, este objetivo no ha sido alcanzado, por lo que tienen razón quienes afirman que todavía nadie sabe bien qué hay detrás de un ECTS. 6. Del mismo modo, a pesar de que la movilidad es un objetivo común a todos los niveles de los estudios, desde los cursos individuales y las rotaciones clínicas (incluyendo las del programa Erasmus), hasta los grados completos, todavía no se han adoptado guías para determinar unos contenidos comunes. 7. Igualmente, aunque se considera esencial un acuerdo y cooperación sobre sistemas que garanticen el control de la calidad de las enseñanzas, estos no se han desarrollado, y se elude encargar su diseño y aplicación a cuerpos de expertos independientes como podrían ser los pertenecientes a la AMEE, que asumirían la tarea con garantía. Si bien, la adopción de estándares comunes de calidad, como los Global Standards for Quality Improvement de la WFME (World Federation for Medical Education), permitiría alcanzar el objetivo de un sistema común de acreditación de facultades o escuelas de Medicina, y proDendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:113-128
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porcionaría un instrumento valioso para mantener una alta calidad docente y comparar con fiabilidad los rendimientos de las diferentes escuelas o facultades, este objetivo tampoco se ha contemplado de manera programática. 8. Al día de hoy existe una marcada confusión en las definiciones o términos usados en relación con la enseñanza de la Medicina que la Declaración de Bolonia no solo no ha aclarado, sino que acentúa cada vez más; así, el propio término undergraduate, que en toda la literatura sobre docencia médica se usa para referirse a los cinco o seis años de los actuales grados, en el proceso boloñés se reserva para el Bachelor (el primer ciclo de los estudios de tres años de duración). Y términos como Bachelor y Doctor (Physician vs PhD) se emplean también con diferentes significados. Por ejemplo, en los siete países que se han adherido a la Declaración adoptando el Grado con los dos ciclos de tres años, el término Bachelor recibe diferentes denominaciones, tales como Bachelor a secas, Bachelor of Science en Islandia, Bachelor in Medicine en Suiza y Dinamarca, y Licenciado en Ciencias de la Salud en Portugal. Hay que considerar positivo que la naturaleza de este primer ciclo en esos países se define de manera homogénea como exclusivamente académica, no permitiendo el ejercicio profesional. Del mismo modo, la naturaleza o acreditación para la práctica profesional que concede el segundo ciclo o Master (180 ECTS) tampoco es homogénea, y así varía desde la exclusivamente académica (no permite la práctica profesional) como en Islandia, a una profesional pura (permite la práctica) como en Bélgica, o académico-profesional como en los restantes cinco países; además su denominación exacta también varía, por ejemplo, Master Degree en Bélgica, Master in Medicine en Portugal y Suiza, y Master of Science in Medicine and Arts Diploma en Holanda. En cuanto al nivel de exigencia para la realización de un master tras el Grado que permita acceder al Doctorado, se observa la misma dispersión. Ya apuntamos que la carrera de Medicina tiene la peculiaridad de que el Grado va seguido de un sistema de formación especializada que nadie prevé pueda ser sustituido por otro mejor. Así, el graduado en Medicina, que si se dedica plenamente a su tarea de residente no dispone de tiempo para realizar uno o más masters de posgrado, podrá obtener la preparación y orientación necesarias para realizar la Tesis doctoral durante la Residencia. Por ello, parece un acierto no exigir la realización de un master, ni de los viejos “cursos” preparatorios del doctorado que tan caros e inútiles resultaban. En todo caso, la situación en este apartado diferirá también en España con respecto a otros países vecinos, lo que contribuirá a aumentar la divergencia ya existente, que se propagará así del pregrado al posgrado, complicando la homologación de los perfiles de los médicos formados en ellos. Por lo tanto, parece que en los estudios de Medicina se está lejos de alcanzar la ideal homogeneidad o armonización perseguida por el proceso de Bolonia, lo cual no excluye que pueda ser finalmente conseguida. La implantación de un examen final de Grado a nivel paneuropeo podría facilitar el camino hacia la convergen120
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cia, pero lo que parece impensable es que, en aras de la armonización, los países que ya han desarrollado nuevos curricula, los remodelen para alcanzar un común denominador que muchos no consideran ni siquiera deseable (véase más abajo).
La implantación de exámenes finales de grado de ámbito nacional o paneuropeo como refuerzo del proceso de convergencia y la equivalencia de títulos En un reciente encuentro en Praga, grupos de expertos en evaluación del aprendizaje clínico han debatido la pertinencia de aplicar un examen de final de Grado en Europa, que en principio propiciaría la armonización de los curricula, la homologación de títulos y la movilidad de estudiantes y profesionales. Este examen podría ser similar al USMLE (United States Medical Licensing Examination) aplicado en USA o Canadá que, en sus tres pasos, administrados en diferentes momentos del Grado, evalúa junto a los conocimientos teóricos del alumno, su nivel de competencia para aplicar esos conocimientos a la resolución de problemas clínicos, utilizando pacientes estandarizados y casos presentados en ordenador con formatos innovadores (www.usmle.org y www.mcc.ca; Guide to Good Medical Practice – USA. www.gmp-usa.org). Según la opinión de varios expertos, implantar exámenes tipo USLME a nivel nacional o a nivel paneuropeo, ayudaría a: 1) homogenizar el nivel de competencia de los graduados egresados desde las diferentes escuelas de medicina europeas; 2) mejorar la convergencia de los curricula, la comparación de los títulos y la movilidad de estudiantes y profesores; 3) mejorar la asistencia al paciente en el contexto de la libre circulación de profesionales; 4) garantizar el control de calidad de los estándares de las cada vez más numerosas escuelas privadas de medicina; y 5) controlar el nivel de competencia y habilidades psicosociales de graduados internacionales (profesionales no europeos) que acceden a la práctica en nuestros sistemas de salud. Además, un examen paneuropeo favorecería la aplicación de auditorías externas que reforzarían el cumplimiento de los estándares docentes; y la transparencia y fiabilidad de la prueba impulsaría la innovación curricular al evidenciar el rendimiento de los estudiantes y las deficiencias en su formación, a la vez que propiciaría una mejora progresiva del propio proceso de evaluación. Finalmente, la suma de los esfuerzos de todas las escuelas y facultades en la configuración y aplicación de esa prueba única, disminuiría los costes de los exámenes múltiples de ámbito nacional y permitiría aprovechar mejor las prestaciones de los grupos de expertos en evaluación que ahora trabajan dispersos en Europa. Sin embargo, otros analistas nos advierten que, aparte de las dificultades de tipo logístico que tendría la realización de un examen paneuropeo, existen serios argumentos en contra de su implantación. Así, Cees van der Vleuten y Ronald Harden, se preguntan si este tipo de examen no representará en realidad un impedimento para emprender cualquier cambio educativo o curricular en vez de favorecerlo. Para estos y otros muchos expertos en educación médiDendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:113-128
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ca, es axiomático que la evaluación dirige el aprendizaje y transforma, mejorándolo, cualquier programa docente (assessment drives learning; assessement enhances teaching). La literatura médica reciente nos demuestra que se está produciendo un desplazamiento de la cultura de tests (evaluación sumativa para determinar si el candidato pasa o no pasa), a la cultura de “evaluar para formar” (evaluación formativa); la primera se aplica en momentos fijos a lo largo del Grado, en tanto que la segunda se engrana con el propio aprendizaje en el contexto clínico real, al cual propulsa continuamente. Y es que el assessment of learning está dejando paso al assessment for learning, (evaluación formativa seguida de retroalimentación inmediata), y está claro que los exámenes de licenciatura separan la evaluación del propio proceso del aprendizaje (del ongoing learning). De acuerdo con estos autores, los exámenes finales de licenciatura, fueran del tipo USMLE, con pruebas prácticas con enfermos patrón, o del tipo del que se pasa en Francia o nuestro examen MIR, que no las incluyen, sólo permiten evaluar habilidades y competencias “fáciles de medir”, pero no las complejas, con lo cual su validez o utilidad es tan solo limitada, independientemente de cuáles sean su posibilidad de ponerlas en práctica y sus costes. Esta clase de exámenes, llamados single shot assessment, acarrearían una armonización reduccionista de curricula modernizados de eficacia ya probada operativos en muchas escuelas del Reino Unido y de otros países del centro y norte de Europa, que incluyen estrategias de evaluación objetiva estructurada imbricadas con el proceso del aprendizaje clínico continuo; además, comprometerían la diversidad de los programas docentes, que, según las recomendaciones del EEES, debe ser preservada y respetada a toda costa. En esta línea, Ronald Harden “desmonta” lo que llama los cinco mitos a favor del examen paneuropeo. Así, y en relación con el primero de ellos, niega que un examen centralizado (tanto a nivel nacional como transnacional) asegure la evaluación del nivel de competencia global de los candidatos, que es en definitiva lo que importa; igualmente, argumenta que tal examen sólo evaluaría las llamadas “habilidades de bajo nivel”, que solemos medir con tests de preguntas de elección múltiple y respuesta única o múltiple, aún cuando algunas se refieran a casos clínicos e incluyan datos analíticos o pruebas de imagen. Con respecto al segundo mito, afirma que este tipo de examen no tiene por qué mejorar el proceso global de la evaluación en Medicina, y que diversos estudios demuestran que no sólo no la favorece, sino que compromete la innovación en este campo, pues contraviene el principio de que la evaluación debe dirigir el aprendizaje (considérese el efecto deletéreo del examen MIR sobre la implementación de otros métodos de evaluación en nuestras Facultades, donde los alumnos se aferran al hábito del “pasa y olvida” y rechazan otros tipos de evaluación). En relación con el tercer mito, según el cual el examen centralizado conduciría a una mayor uniformidad en los curricula, (objetivo prioritario de convergencia en el EEES), la experiencia demuestra que la estandarización de los exámenes no garantiza necesariamente la homogenización de los programas docentes. Por ello, los países “que han hecho ya los deberes”, donde se utilizan 122
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sistemas de evaluación formativa de excelencia, rehúsan renunciar a ellos, porque hacerlo supondría un retroceso en la eficiencia y calidad de sus curricula. El cuarto mito, según el que un examen paneuropeo proporcionaría una pista sobre la operatividad de todos y cada uno de los programas docentes a lo largo y ancho de Europa independientemente de su diversidad, no se sustenta por estudios realizados en USA y Canadá; estudios que tampoco apoyan el quinto mito: que la aplicación del examen vaya a mejorar la eficiencia de la práctica clínica beneficiando a los pacientes. Aquí viene a colación considerar si nuestro examen MIR debería ser sustituido por un examen similar al USMLE que, además de evaluar competencias clínicas, completa su tres fases coincidiendo con el final del Grado (como ocurre también con el examen francés), con lo cual se eliminaría el “año de preparación de la oposición MIR”, adelantando el acceso del graduado a la Residencia. No olvidemos que la LOPS (Ley de ordenación de las profesiones sanitarias) dictaminó en su día la obligatoriedad de implantar un MIR competencial de ámbito nacional a partir del curso académico 2010-2011, pero, como tantas veces ocurre en nuestro país, este nuevo examen ha quedado pospuesto sine die. A las anteriores limitaciones para la realización de un examen centralizado se añadiría la dificultad logística impuesta en Europa por la diversidad existente en las lenguas, los formatos curriculares ya operativos o en fase de diseño, y en las metodologías docentes y evaluadoras. Otros impedimentos serían el enorme tamaño de la población a examinar y, como ya se ha dicho, la oposición frontal de países con “los deberes curriculares ya hechos” que, habiendo manifestado ya sus recelos, podrían recurrir al principio de la subsidiariedad para eludir este tipo de compromiso trasnacional. Queda así por determinar si resultaría conveniente y aplicable un examen europeo de grado, cuya adopción podría “tirar hacia arriba” de los curricula de países como el nuestro con un retraso crónico en innovación docente, donde además tendría el efecto colateral positivo de eliminar el actual MIR que pervierte todo el proceso docente del Pregrado. Sin embargo, y a pesar de todo, no se puede excluir que si el proyecto del EEES finalmente se consolida, uno de sus pilares vaya a ser precisamente la existencia de un examen de Grado paneuropeo.
La situación de la convergencia con el EEES en los estudios de Medicina en España Nuestro país pertenecerá al grupo mayoritario de los que no adoptarán el esquema boloñés de dos ciclos Bachelor y Master y tendrán un Grado de seis años de duración con 360 ECTS. Pero, la cuestión nuclear no es la duración del Grado (que podría reducirse algo como en Suecia y el Reino Unido) ni la adopción o no de los dos ciclos, sino en qué medida vamos a implantar en nuestras Facultades verdaderas reformas curriculares que incluyan: a) la definición explícita de los objetivos y las metodologías docentes y evaluadoras; b) la integración en mayor o menor grado de las enseñanzas básicas y clínicas, organiDendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:113-128
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zando el aprendizaje alrededor de módulos, bloques o ciclos vitales; c) la utilización de alguna de las variantes en la resolución de problemas; d) una enseñanza práctica centrada en el paciente tanto real como virtual, que conlleve un contacto precoz con el enfermo y la inmersión prolongada en el contexto clínico, tanto a nivel hospitalario como en el ámbito de la atención primaria, que aseguren la adquisición de competencias clínicas que deberán ser evaluadas de manera objetiva y estructurada a lo largo del Grado; y e) propiciar la iniciativa y autonomía del alumno para guiar su propio aprendizaje, enseñándole a “aprender por sí mismo” (autoaprendizaje), y a adquirir una mentalidad crítica y ese nuevo hábito de estudio continuo que resulta más necesario en Medicina que en ninguna otra carrera, utilizando para ello de forma rutinaria los nuevos recursos tecnológicos, como el e-learning. Si se tiene en cuenta el retraso en la implantación de innovaciones curriculares en nuestras Facultades, las carencias y obstáculos de nuestra situación de partida, y la necesidad de elaborar los nuevos Planes de Estudio de manera apresurada, se corre el riesgo de improvisar para salir del paso, aplicando simples retoques cosméticos a los viejos planes en vez de introducir verdaderos cambios curriculares. Y es que puede ocurrir que en algunas facultades la elaboración del nuevo Plan de Estudios sea asumida por unos pocos que, tras improvisar un diseño más o menos “apañado” convirtiendo los módulos en las clásicas asignaturas y computando los viejos créditos por los nuevos ECTS, logren pasarlo para su aprobación sin el necesario debate previo con el profesorado y el alumnado. Habrá que esperar para comprobar qué “dosis” de cambio curricular efectivo se aplicará finalmente en cada Facultad, pero las manifestaciones de nuestros Decanos sobre la “adaptación a Bolonia” no permiten ser muy optimistas, ya que en su conjunto traslucen escepticismo, pesimismo, y quizás una cierta resignación ante lo que ya se considera un fracaso anunciado.
Las opiniones de los decanos de las Facultades españolas sobre el plan de Bolonia El análisis de las opiniones de los Decanos “acerca de la implantación del Plan de Bolonia en Medicina” recogidas por Diario Médico (“Bolonia: los mismos medios, menos libertad de cátedra y más burocracia”, 21 de abril de 2009) revela la incertidumbre que acecha a la implantación de curricula modernizados en nuestras Facultades. De entrada, los decanos denuncian con razón que “Bolonia nos ha sido impuesta” y que “estamos ante un proyecto en el que ni profesores ni alumnos hemos participado”. Esta falta de debate entre los agentes implicados y de una acción colegiada para abordar la creación de los nuevos Planes de Estudio contrasta, por poner sólo un ejemplo, con la metodología aplicada en el Reino Unido para diseñar los nuevos planes de estudio. Véase, por ejemplo, el documento The Scottish Doctor, o el nuevo Foundation Programme, que articula la transición de los nuevos 124
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estudios de grado al posgrado, en el que estuvieron directamente involucrados tiempo todos los agentes implicados (diversos representantes del Sistema Nacional de Salud, Universidades y Decanatos, Reales Colegios, Sociedades Científicas, etcétera). Entre los múltiples peligros que amenazan la consecución del necesario cambio curricular, nuestros decanos destacan: 1) la falta de medios económicos para una enseñanza más individualizada; 2) la menor libertad de cátedra; 3) el incremento de la burocracia; 4) la improvisación legislativa; y 5) la falta de suficientes profesores clínicos acreditados. Aunque estos impedimentos son reales, conviene matizar qué es verdad y qué tan solo relativamente cierto en cada uno de ellos, más aún cuando tomados en su conjunto pudieran ser utilizados como coartada para perpetuarse en el estancamiento docente. Es palmario que ha habido improvisación legislativa. Ya se ha comentado que las normativas europeas han cristalizado en regulaciones impuestas a plazo fijo desde los ministerios de los diferentes países que actúan como correa de transmisión para traspasarlas a la “trinchera docente”. En este proceso, efectivamente sobrecargado de burocracia inútil, al final siempre se encuentran colaboracionistas académicos que ejecutan las órdenes y que, de proponérselo, serían capaces de realizar el “prodigio” de adaptar la propuesta boloñesa al terreno sin cambiar en realidad nada esencial. Por otro lado, es innegable que la falta de medios económicos puede dar al traste con cualquier proceso de mejora curricular. Cuando, por ejemplo, se examina el nuevo convenio entre la Universidad Complutense y la Consejería de Sanidad de Madrid, puede leerse en el apartado correspondiente que “las mejoras docentes se llevarán a cabo con los recursos ya disponibles”, cuando es bien sabido que nada se cambia a mejor “a coste cero”. Dejando a un lado las necesidades de los departamentos de ciencias básicas (profesorado, laboratorios, etcétera) y limitándonos a la docencia de la práctica clínica, resulta obvio que para implantar una enseñanza “más individualizada” sería necesario integrar en la tarea docente a la mayoría, si no a todos, los profesionales que trabajan a nivel intra y extrahospitalario en las instituciones sanitarias implicadas en la enseñanza del Pregrado; y que esa reorganización y aprovechamiento de la “fuerza docente” conllevaría inevitablemente un incremento de los costes, al igual que ocurre, por poner otro ejemplo, con la incorporación de los recursos tecnológicos que hacen posible la aplicación de nuevas técnicas docentes de simulación y facilitación del autoaprendizaje. En relación con el atentado del Plan Bolonia contra “la libertad de cátedra”, debe reconocerse que esa libertad se utiliza con frecuencia para enrocarse en dinámicas docentes acartonadas e inoperantes; y que mientras no se use para mejorar la enseñanza impulsando y sosteniendo la renovación curricular, no habrá por qué lamentar su limitación o la imposición de cambios en la manera en que es ejercida actualmente. Y es que para progresar en esta tarea parece imprescindible disponer de instrumentos que controlen los efectos negativos del individualismo y el localismo protagonizados por catedráticos y departamentos; un objetivo que podría alcanzarse creando Unidades Docentes integradas por profesores interesados en la docencia moderna, que ostentasen por delegación de Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:113-128
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los propios departamentos “la libertad necesaria” para diseñar y consensuar un buen currículum, monitorizando su desarrollo, y cuyas determinaciones quedasen a cubierto de posicionamientos arbitrarios de profesores o departamentos. Pero de esta opción no nos hablan los decanos, y ello es de lamentar, porque de haber dispuesto de Unidades Docentes hubiéramos tenido una masa crítica de expertos en docencia médica necesaria para dirigir la creación de un esquema más básico o componente nuclear de un nuevo Plan de Estudios a compartir por las diferentes facultades. En nuestro país son pocos los expertos en docencia y además trabajan en solitario; y esa carencia, reveladora como pocas de nuestro atraso curricular, puede convertirnos en responsables más que en víctimas del posible fracaso en la modernización de los programas docentes que exige este momento histórico. Asimismo, la mayoría de los decanos reitera que “no hay suficientes profesores clínicos acreditados (titulares y catedráticos) para abordar una enseñanza mucho más práctica e individualizada” como exige Bolonia. Sin embargo, esta afirmación también debe ser matizada. Aunque es cierto que en algunas Facultades el número de profesores disponibles para desarrollar una buena enseñanza práctica es tan insuficiente que haría fracasar el mejor Plan de Estudios, en otras ese número resulta sobrado para abordarla con garantía, siempre que los implicados cumplan su compromiso docente. Sin embargo, la realidad es que bastantes profesores no sólo no practican ese tipo de docencia, sino que tampoco entra en sus planes hacerlo, y todavía son muchos los que siguen creyendo que impartir lecciones y preparar los correspondientes exámenes teóricos es su principal, si no el único, cometido docente. En este punto, y aunque la pregunta parezca quimérica, ¿no debería aprovecharse la ocasión histórica de cambio que representa Bolonia, para “recomponer”, insertándolo en el contexto de un nuevo enfoque curricular, todo el sistema de contratación y promoción del profesorado, redistribuyendo las contraprestaciones económicas y curriculares disponibles y garantizando a la vez la formación docente del profesorado y el control de calidad de su actividad? En suma, nuestros decanos identifican con lucidez los peligros que amenazan la renovación curricular en nuestras facultades; pero, marginados como están en el desarrollo del proceso boloñés, no aciertan a proponer una salida colegiada que permita introducir las innovaciones educativas recomendadas por el EEES. Por eso, la afirmación del Presidente de la Conferencia Nacional de Decanos de que “las Facultades de Medicina ya están preparadas para el cambio”, también es cuestionable. ¿En qué consiste estar preparado para el cambio? ¿No hemos convenido en que no ha habido el debate necesario para alcanzar esa preparación, y que la gran mayoría del profesorado y el alumnado ignora el perfil y la estructura de los nuevos curricula, las teorías del aprendizaje del adulto, en qué consiste el movimiento competencial, o cuáles son y cómo se aplican las nuevas técnicas de evaluación clínica objetiva estructurada? ¿Acaso están los profesores adecuadamente preparados y motivados para abordar la integración de las enseñanzas básicas y clínicas, para aplicar la técnica de la resolución de problemas en cualquiera de sus variantes, o para el uso de pacientes virtuales y simula126
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dores? ¿Es consciente el profesorado de que la evaluación debe dirigir el aprendizaje y de la trascendencia que tiene enseñar al alumno a aprender? ¿Saben los profesores, o les importa siquiera, cómo se evalúa el funcionamiento de un programa docente? ¿No habla el propio Presidente de “la desmotivación y el cansancio crónico del profesorado”, o de “la resistencia numantina de una parte de los profesores que son enemigos de cualquier cambio”, que según él mismo “han demostrado últimamente que no tienen ninguna intención de adaptarse a las nuevas formas poniendo en peligro la viabilidad de todo el proceso”? La pregunta final podría ser: ¿no están acaso nuestras Facultades cautivas de la inveterada negligencia de su propio profesorado? Que la preparación para el cambio de paradigma docente que preconiza el EEES deja mucho que desear en nuestras facultades, queda claro si constatamos las siguientes limitaciones y carencias presentes en la mayoría de ellas: 1. Cuerpos profesorales envejecidos e ignorantes de la estructura y dinámica docente de los nuevos curricula, a quienes su facultad no rescata aplicando algún sistema de formación que mejore su visión y desempeño docentes. 2. La adherencia a una rutina docente obsoleta, basada fundamentalmente en la transmisión de datos y en una metodología evaluadora limitada en la mayoría de los casos a medir la memorización de los mismos por el alumno, que es impulsado así a seguir la estrategia del “pasa y olvida”, reforzada en nuestro país por el omnipresente examen MIR. 3. La falta de integración de las enseñanzas básico-clínicas y del uso de metodologías docentes que la propicien. 4. La crónica distinción entre docentes y “no docentes” en los hospitales universitarios, que si bien puede bastar para practicar una enseñanza sobre todo teórica, impide aplicar cualquier programa de enseñanza práctica de calidad. 5. La precariedad de la enseñanza práctica, que en el mejor de los casos se imparte con estrategias deslavazadas que no utilizan los nuevos instrumentos de evaluación capaces de medir de manera objetiva y estructurada el nivel de competencia clínica alcanzado por el alumno en las sucesivas etapas de su paso por los cursos clínicos. 6. La tardanza en la exposición de los alumnos al contexto clínico y su “secuestro” en el hospital, que les impide acceder a ese conocimiento del espectro completo y el verdadero perfil de las enfermedades más comunes que sí proporciona la rotación sistemática por Atención Primaria. 7. El retraso en la utilización de los recursos electrónicos, favorecido además por la marginación de la lengua inglesa en todas las etapas del aprendizaje. 8. La rígida estructura departamental que dificulta la integración vertical y horizontal de las enseñanzas, y retroalimenta por su propia dinámica la incomunicación y un inmovilismo recelosamente defensivo que en nada favorecen la creación de Unidades Docentes o Comités Curriculares. 9. La falta de continuidad y ensamblaje entre las enseñanzas del Pregrado y el Posgrado. Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:113-128
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10. Los desajustes del actual sistema de acceso y promoción en la carrera académica. Acabaremos diciendo que, a pesar de los malos augurios derivados de las imperfecciones del proceso boloñés y las deficiencias crónicas de nuestro ambiente docente, siempre cabe (con o sin Bolonia) la posibilidad de incorporar las nuevas metodologías docentes y evaluadoras que fecundan los nuevos curricula, y ésta debería ser la tarea a emprender por el profesorado en nuestras facultades. No hay que perder de vista que el currículum es tan sólo un marco, y que ningún tipo de estructura curricular al uso, incluida la aplicada en la mayoría de nuestras facultades que conserva la anticuada separación de las materias básicas y clínicas, impide de manera definitiva la incorporación de los ingredientes de una verdadera innovación docente. Que esto es así lo han demostrado los cuerpos docentes de muchas escuelas de medicina europeas que han modernizado sus curricula al margen, más que al compás, del proceso de Bolonia.
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Medicina, antropología y política en la formación del médico Medicine, anthropology, and politics in the medical education ■ José Luis González Quirós* Resumen Quizá, la formación del médico ha experimentado un cambio menos profundo que la practica médica. Ésta, como es el caso de España o de otros países europeos, ha dejado de ser una profesión liberal para convertirse en una actividad propia de los servicios públicos. En este artículo se analiza cómo han influido en la medicina distintos aspectos sociales, antropológicos o económicos y algunas de las dificultades por las que atraviesan la práctica clínica y la enseñanza de la medicina en la actualidad.
Palabras clave Enseñanza médica. Política sanitaria. Filosofía de la medicina. Antropología médica.
Abstract Perhaps, the medical training has experienced a less profound change than the practice of medicine. This practice, as is the case in Spain or other European countries, has given up its character of liberal profession to become a typical activity from the public services. This article analyses the way in which different social, anthropological or economic aspects have had an influence over the medicine, and some of the difficulties posed by the clinical practice and medical education nowadays.
Key words Medical Education. Health Policy. Philosofy of Medicine. Medical Anthropology.
* El autor es Profesor de Filosofía, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid.
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■ Como casi todo lo que se refiere a las titulaciones universitarias, la educación médica está en cuestión en la mayoría de los países del mundo. Por distinto que sea el caso de la Medicina, no quisiera dejar de subrayar, desde el primer momento, que las discusiones sobre la educación médica, aun dependiendo de muy diversos factores, se vinculan, sobre todo, con el hecho clave de que la medicina ha dejado de ser una profesión liberal clásica y está tratando de redefinirse en un entorno determinado por la creciente dependencia de los servicios médicos respecto de dos poderes que no cesan de crecer: las burocracias y el mercado. Además de ese tipo de causas, digamos, externas, hay muy variadas razones de otro tipo nada ajeno al corazón de los saberes médicos. Unas y otras hacen que se intensifique la conciencia de que hay cierta incompatibilidad entre la continuidad de una tradición, llena de aciertos y éxitos, por otra parte, y la necesidad de atender las demandas de tipo sanitario que hoy se plantean y las que imaginamos en las próximas décadas. Es un tópico del análisis sociológico y cultural de nuestra época señalar que nuestro mundo hace ya mucho que ha dejado de ser simple. Además de ser un tópico, es un tópico ya muy vetusto. Hace poco, leyendo uno de los Episodios nacionales de Benito Pérez Galdós, me sorprendió comprobar que la complejidad social era ya una característica que le parecía evidente a un personaje literario a finales del primer tercio del siglo XIX. El análisis de lo que ocurre con la medicina, una de las más nítidas profesiones de la época moderna, y de lo que se discute sobre la formación de los médicos nos proporciona una muestra muy elocuente de la encrucijada de nuestra civilización. Unos y otros nos movemos en un mundo en el que la información es insuficiente, y no precisamente porque escasee. Frente a los análisis que se pretenden fundar en un conocimiento idealmente perfecto de numerosas cuestiones hemos de acostumbrarnos a lidiar con problemas frente a los que hay que admitir un alto grado de ignorancia invencible, de incertidumbre. Se trata de una situación que no afecta, por cierto, únicamente a las cuestiones de tipo humanístico, sino al núcleo mismo de cualquier ciencia. Esta dificultad de principio, la insuficiencia del conocimiento junto con una superabundancia de información enteramente inabarcable, no se conforma, como es lógico, con reducirse a un conflicto meramente teórico. Nuestro interés ahora es referirnos a la especial dificultad que esta nueva situación aporta a los planes de educación médica. Un plan es siempre un diseño del futuro. El pasado nos enseña que el futuro no suele ser respetuoso con nuestras ideas al respecto. Eso es lo que sucede siempre que tratamos de prevenir el futuro, que no es nunca como suponíamos que iba a ser. La racionalidad nos proporciona la ilusión de un conocimiento que es inmune al paso del tiempo, pero nuestras acciones y decisiones están siempre en el tiempo, y la razón no siempre acierta a entenderlo. Cuando se habla de educación, se habla siempre de cómo afrontar el futuro, de cómo determinarlo. En estos casos, nuestra única guía es la experiencia y el análisis de lo que ha pasado, de lo que creemos que siempre, o casi siempre, 130
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pasa. Como sugirió Herbert Simon (1957) hace ya medio siglo, nuestras decisiones han de enmarcarse en un contexto en el que la racionalidad no es plena, en el que nuestros supuestos, del primero al último, dependen de información limitada, de manera que, aunque soñemos con lo óptimo, deberemos contentarnos con satisfacer determinados criterios que consideremos mínimos. No se trata, simplemente, de constatar que la razón no es el único apoyo en el que se inspiran nuestras decisiones, puesto que existe una numerosa cohorte de fuerzas, como las emociones o los intereses, que nos condicionan de uno u otro modo, sino de asumir que incluso una decisión tan racional como pudiéramos pretender se formulará siempre en dependencia de unos supuestos que no son enteramente transparentes. En los últimos cincuenta años la situación de la sanidad ha experimentado unos cambios realmente radicales. En este terreno, casi nada es ahora en ninguna parte como lo era a comienzos de la segunda mitad del siglo XX. Sin embargo, en más de un sentido, la enseñanza de la medicina sigue siendo básicamente la misma y, como ocurre en la totalidad de los sistemas educativos que, de una u otra manera, se fundan en la pretensión de la estabilidad y exactitud del saber, se resiste a asumir las muy diversas reformas que se pueden sugerir, y que seguramente sería razonable emprender. Tal vez la certeza de que habrá siempre una inadecuación entre lo que ahora se planee y lo que será necesario una década más tarde, actúe como freno a cualquier clase de cambios. Lo que aquí se trata de analizar es cuáles son las consideraciones esenciales que habría que tener en cuenta a la hora de reformar el currículum académico de la formación médica en función del contexto político, cultural y científico en el que nos movemos. Como es obvio, hay multitud de ramas del conocimiento científico que resultan relevantes para este fin, y respecto a las cuales no se puede apuntar nada desde fuera de los círculos de especialistas correspondientes. Ello no debe hacer que perdamos de vista que la medicina, por mucho que precise de la ciencia, no puede reducirse a ella, porque, por encima de todo, es una función social. Si las ciencias que debía conocer un médico formado hacia 1910, por citar la fecha del informe de Abraham Flexner, se han hecho mucho más complejas que entonces, los cambios sociales que afectan sustancialmente al ejercicio de la medicina no han sido menores. Vamos a hablar de la formación médica desde fuera, para subrayar sus insuficiencias desde el punto de vista de la función social de la medicina. Creo que en lo que podríamos llamar la teoría médica hay también una consciencia creciente de que no resulta fácil definir ni el papel del médico, ni sus funciones esenciales. La medicina es una de las más viejas profesiones, y, en el sentido moderno del término, de las más consolidadas. Su objetivo ha podido ser muy nítido en las épocas en que pervivía buena parte del antiguo prestigio, casi sagrado, del menester del médico y se completaba con el nuevo prestigio de la ciencia. Ahora, se ha perdido buena parte de ese respeto casi sagrado hacia la profesión médica, al tiempo que ha pasado algo muy peculiar con el prestigio de la ciencia y de la tecnología que se han asociado con ella: o se exageran sus podeDendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:129-146
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res hasta la fantasía, lo que produce frustración, o se huye de ellas como quien se aleja de dioses crueles e insensibles al sufrimiento humano. Creo que es muy importante subrayar el aspecto social de la función médica pues me parece que el médico, en especial el médico de atención primaria, aunque no solamente él, se encuentra en el día a día de su trabajo mucho más con problemas de tipo social o ético que con difíciles cuestiones científicas. Sería insensato, desde luego, descuidar su formación científica y clínica, pero no parece muy razonable que el médico obtenga la acreditación sabiendo responder correctamente un enorme rimero de cuestiones técnicas, pero sin haberse enfrentado nunca, de manera medianamente seria, con las nociones que le podrían ayudar a entender mejor qué les está pasando a las personas que acuden a su consulta, a sus enfermos. Nadie ha negado la importancia de que los estudiantes de medicina puedan adquirir una formación humanística suficiente, pero esas materias no han sido bien atendidas en los planes de estudio. La razón de esa desatención reside, muy probablemente, en el hecho de que la formación humanística se ha hecho normalmente por aposición, añadiendo una o más asignaturas al currículo académico, pero sin que existan fórmulas inequívocas que establezcan cómo deberían ser integradas en el conjunto de la formación médica y sin que se haya discutido a fondo qué es exactamente lo que los médicos deberían saber a ese respecto. También cabe pensar que la solución de los problemas no científicos que se plantean a los médicos en la consulta deberá quedar a su arbitrio o a su conciencia. Se podría argumentar que estamos ahí en el reino de la libertad en que no hay ciencia, pues, como bien ha escrito Eugenio Trías† (2000: 76) no hay ciencia alguna del bien y del mal. Ahora bien, para poder llegar a esa conclusión y que esa conclusión no sea un cheque intelectual sin fondos, hay que haberse enfrentado con muchas cuestiones, con muchas maneras de entender el bien, el mal, y la libertad. Es obvio que ese recorrido no es el de una de las ciencias al uso, pero no debería ser menos obvio que la meta sin el camino apenas vale nada. De la misma manera que se admite que un entrenamiento físico es imprescindible para practicar cualquier deporte, debería reconocerse que, sin una familiaridad con las cuestiones de la antropología, la ética y la política, un médico puede perderse con mucha facilidad en el mundo en que vivimos, más allá de sus virtudes clínicas o meramente científicas. ¿Cuáles debieran ser las cuestiones en las que debería formarse un médico en este amplio campo de problemas? La tendencia actual a hacer un listado de capacidades que debería tener el profesional que adquiere una determinada titulación, favorece enormemente la entronización de vaguedades que, en ocasiones, resultan inquietantes o cómicas. Es verdad que también resultan vagas las enunciaciones que se refieren a los campos clínicos o propiamente científicos, pero la diferencia entre estos y las humanidades consiste precisamente en † La referencia exacta es la siguiente: “La existencia de la libertad hace imposible esa “ciencia”. O hay ciencia del bien
y del mal o hay libertad. Como decían los escolásticos: tertium non datur”.
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que en aquellos existe un consenso relativamente amplio sobre lo que significan, mientras que el tipo de formación que sería necesario para enriquecer la capacidad de los médicos en el campo de la antropología, de la sociología, de la ética y de la política requerirían un tipo de preparación histórica y filosófica que se da de bruces con el positivismo reinante en la educación médica.
1. Antecedentes sociológicos de un paradigma en crisis La crisis de fondo que afecta a las funciones profesionales del médico comenzó hace ya unas cuantas décadas. Keneth M. Ludmerer (1999:237) escribió: “if medical educators operated under any single illusion after World War II, it was the illusion of autonomy”. En su opinión, el continuo y rápido crecimiento de las facultades de medicina fue la causa de que persistiera esa percepción errónea que, finalmente, entró en crisis en la década de los setenta a consecuencia de las convulsiones sociales del momento. La lucha contra la guerra, la rebelión estudiantil, los conflictos raciales, la lucha por los derechos civiles y la erosión del autoritarismo son algunos de los nombres que pueden darse a esa clase de convulsiones que afectaron a los Estados Unidos y que también, aunque con ciertas peculiaridades, se hicieron presentes en Europa y en España. El sistema sanitario en su conjunto se vio afectado por el descrédito del orden establecido, y también por una serie de fenómenos sociales de aspecto más monótono, pero de efectos no menos revolucionarios: la explosión demográfica centrada en las ciudades, la espiral de crecimiento de los costes, la creciente autoridad de los gestores sanitarios, la cronificación de determinadas enfermedades, la tecnificación de la medicina, la medicalización de un gran número de problemas de conducta, la creciente presencia de pacientes de edad muy avanzada, etc. El avance rapidísimo de las tecnologías aplicables al diagnóstico y a la terapia trajo consigo la pérdida de prestigio de los grandes maestros que, poco a poco, fueron siendo eclipsados por el avance de la medicina tecnológica. Lógicamente este cambio tuvo una consecuencia decisiva en el atractivo de la medicina como carrera profesional. En palabras de Edward C. Atwater (1992:38): “As the technology of medicine increased in complexity, the status of the senior generalist consultant was further eroded. In the early part of the twentieth century the state of medical art was predominantly that of bedside physical diagnosis, which had evolved during the preceding century. The use of the x-ray was hardly common, and laboratory medicine was in its infancy. The great advances that characterized research prior to 1960 were accomplished largely in the clinical laboratory: assaying cellular, molecular, ionic, electrical, hormonal, and antibody elements and developing vaccines, replacement hormoDendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:129-146
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nes and fluids, and antibiotics. The scope of these innovations, however, remained within the comprehension of any physician who chose to attain competence. This was soon to change. The trend toward specialism was further accelerated in the years of post-World War II prosperity and subsidies for research. The developments of many effective pharmacological agents, chemical manipulation of body fluids, improved anaesthesia, assisted ventilation, extracorporeal cardiovascular support, blood (‘renal’) dialysis, reconstructive and transplantation surgery, microsurgery, and the application of the computer to radiology greatly increased diagnostic and therapeutic versatility, as well as the costs of health care. As medicine became dependent on complex technology, what had to be learned during training changed. Unlike the classical physical examination, the ward laboratory, and even the early radiographic machines, the new technology could not be employed by each individual physician. Physicians gradually lost self-sufficiency, and some of the feeling of personal, individual responsibility for patients. This altered the type of person who found medicine an appealing profession”. Estos fenómenos, en su conjunto, trajeron consigo dos consecuencias que, en cierto modo, han resultado desacreditadoras para el prestigio de la profesión médica: en primer lugar, la conciencia de que el incremento en el nivel de salud de la sociedad no guardaba una relación indiscutible con el incremento de los gastos sanitarios, puesto que el aumento de estos estaba inexorablemente condenado por la ley del rendimiento decreciente. En segundo lugar, el cuestionamiento de la autoridad profesional del médico (Ludmerer 1999:279) que desembocó en movimientos tales como las declaraciones de derechos del enfermo o los manifiestos que defendían el derecho a morir. Este tipo de actitudes por parte de grupos significativos de pacientes colocó inevitablemente a la defensiva a los médicos. Parece haber un cierto acuerdo en que fue precisamente en los años 70 cuando se planteó la necesidad de que una nueva disciplina, la bioética, pudiese garantizar la honorabilidad y la solidez de los principios en que se inspira el desempeño de la medicina, pese a que se viese sometido, de manera muy intensa, aunque no entre nosotros (¿habría que decir, más bien, todavía no?), a un notable incremento de los litigios. Los médicos debieron abandonar con celeridad una postura de suficiencia frente al resto de la sociedad y, en especial, frente a las políticas de sanidad, una actitud que el economista Victor Fuchs había caracterizado (Ludmerer 1999:278) de manera tajante, y un tanto sarcástica, ante la reunión anual de 1978 de la Asociación Americana de Colegios médicos: “First, 'give us money'. Second, 'leave us alone'”. Los problemas médicos comenzaron a llegar con frecuencia a dos importantes centros de poder: los medios de comunicación y la justicia, de manera que era necesario proceder a edificar un muro de contención que preservase tanto 134
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la seguridad del ejercicio profesional como la tranquilidad de conciencia de los médicos. Al tiempo, la legislación comenzó a entrar de manera mucho más intensa en los hospitales y en la conducta práctica del médico que ya no podía confiarse exclusivamente a su ciencia, y a su buena conciencia, sino que había de estar pendiente de la licitud y la economía de sus acciones y decisiones. Basta con mencionar los problemas de la reproducción asistida, el aborto, los trasplantes, los primeros pasos del análisis y la terapia genética o la anestesia sedativa para comprender la necesidad de tener una forma de respuesta corporativa frente a los problemas que planteaban a los médicos esas nuevas situaciones. La bioética nació para eso, pero tendió pronto a constituirse de una manera muy formal, basada en principios. Los filósofos modernos, en especial desde Kant, habían subrayado la importancia formal de la ética y, además, en el ámbito anglosajón predominaba una tendencia filosófica, la filosofía analítica, que se caracterizaba, precisamente, por el análisis lógico, por su tendencia a deshumanizar las cuestiones reduciéndolas a su esqueleto puramente abstracto. En este clima intelectual se dio el paso decisivo, al menos en opinión de Renee C. Fox (1999) al abandonar los centros de educación médica la inspiración en las ciencias sociales y, en especial, en la psiquiatría, pasando a confiar en las posibilidades de la nueva disciplina. Según Fox, hay que tener en cuenta dos hechos decisivos: en primer lugar, que, en lo que respecta a los componentes de carácter no biomédico, se vivía de una tradición de cambios casi continuos sin que hubiese lugar a ninguna reforma seria del paradigma establecido por Flexner y, en segundo lugar, que, pese a todas las retóricas al uso, siempre favorables al papel de las humanidades en la formación del médico, se consagraba un currículum oculto en el que, en realidad, no jugaban ningún papel relevante. El recurso a la psiquiatría para entender los aspectos más problemáticos de la profesión se justificaba en el hecho de que los psiquiatras también eran médicos, de modo que las dudas se resolvían en el ámbito de la profesión. Esta actitud explica muy bien las razones por las cuales la nueva disciplina adquirió el extraño nombre de bio-ética, un nombre que daba a entender su novedad y cuyo acceso era simbólicamente negado, de alguna manera, a los que no fuesen médicos. Al propio tiempo se estaba incrementando la importancia de la medicina para el conjunto de ciencias de la vida de manera que, como escribe Toulmin (231): “Si inmediatamente después de 1945 los problemas de medicina se veían como algo periférico o incidental para la biología, a partir de los años sesenta quedó muy claro que la enfermedad y la salud eran los mejores ámbitos en que estudiar la naturaleza del funcionamiento biológico, por lo que la expresión de ciencias ‘biomédicas’ (adjetivo compuesto raras veces oído antes de 1960) fue ampliamente adoptada en los círculos académicos”. La medicina se integraba mejor que nunca en el conjunto de las ciencias duras, pero su estabilidad profesional se veía seriamente amenazada por otros Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:129-146
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flancos. La bioética venía, pues, a cerrar un círculo, de manera que la turbamulta de cuestiones que empezaban a minar el prestigio de los médicos fuese confinada en una disciplina capaz de defender los hábitos de los médicos. En resumidas cuentas, la bioética no vino a cuestionar los modelos teóricos ni los hábitos profesionales de la medicina, sino a dotarla de una apología específica, de una defensa frente a las posibles incomprensiones o agresiones del entorno social. Una disciplina menos atenta a los casos concretos y a los juicios prudenciales, que a las consideraciones abstractas, pero capaz de dotar de un código ético característico a los médicos, cuyo respeto habilitase al estudiante para ser miembro de un equipo que comparte y difumina las responsabilidades en el ámbito anónimo de las grandes instalaciones sanitarias. La bioética se convirtió en un saber legitimador de una serie de conceptos como el de autonomía, o de reglas, como la de la veracidad, la privacidad o la buena fe. De este modo los problemas de carácter social y cultural pudieron volver a ser contemplados como epifenómenos que deberían ser reducidos a una perspectiva universalista en la cual perderían todo valor intrínseco. A su manera, la bioética se desprendía de elementos irracionales y religiosos y, de algún modo, se secularizaba, pese a que, como comenta ácidamente Fox, muchos de sus iniciadores procedieran de la teología. Puede decirse, por tanto, que la bioética acudió al rescate de los médicos cuando estos comenzaron a perder el sentido profesional de compromiso personal y preferían abstenerse de la responsabilidad que había sido característica de toda la tradición hipocrática. Tanto el uso masivo de procedimientos anónimos, y cada vez más tecnológicos, como el protagonismo creciente del tercer pagador colocaban al médico en fuera de juego, con el inconveniente adicional de que, pese a esa ausencia de motivación y esa inmersión en el anonimato, el médico quedaba relativamente inerme ante las posibles demandas del paciente que, ignorante de cuanto ocurría en el Hospital y en su entorno, tendía a pensar que cualquier responsabilidad era cosa de su médico, a quien seguía considerando como el único protagonista del proceso de curación, como si nada hubiese ocurrido en la medicina en los últimos cincuenta años. El médico se siente solo y perdido, y el paciente se impacienta. No está claro que el arreglo de los problemas que afectan a la medicina como profesión pueda venir desde fuera: sólo podrán llegar en la medida en que los médicos sean capaces de reflexionar muy a fondo sobre la peculiar situación en que se encuentran, y sobre lo difíciles que se han vuelto las viejas relaciones con sus enfermos. Unos y otros están perdidos y ambos tienen que esforzarse en un reencuentro personal que ahora parece muy lejano y difícil. Esta situación, que puede parecer muy específica del entorno sanitario, tiene, en realidad, unas raíces muy profundas en la sociedad contemporánea. Aduciré un lúcido testimonio de Charles Taylor (1991:45) al respecto: “Acaso algo parecido a esta alienación de la esfera pública y la consiguiente pérdida de control político está teniendo lugar en nuestro mundo político, altamente centralizado y burocrático. Muchos pensadores contemporáneos han considerado profética la obra de 136
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Tocqueville. Si es éste el caso, lo que estamos en peligro de perder es el control de nuestro destino, algo que podríamos ejercer en común como ciudadanos. Es a esto a lo que Tocqueville llamó ‘libertad política’. La que se ve aquí amenazada es nuestra dignidad como ciudadanos. Los mecanismos impersonales antes mencionados pueden reducir nuestro grado de libertad como sociedad, pero la pérdida de libertad política vendría a significar que hasta las opciones que se nos dejan ya no serían objeto de nuestra elección como ciudadanos, sino de la de un poder tutelar irresponsable”. Si lo que se ha dicho aquí es, al menos, aproximadamente cierto, es evidente que la bioética resulta insuficiente como centro de la formación humanística de los estudiantes de medicina, especialmente porque los rasgos que hicieron lógica su aparición no han hecho sino acentuarse sin que la bioética haya sido capaz de proporcionar respuestas sólidas y universales* frente a las cuestiones que muestran los límites teóricos y profesionales de la capacidad de la medicina. La enseñanza de la medicina ha visto cómo el ascenso de importancia de la bioética traía consigo la disminución y la casi desaparición de un conjunto de enseñanzas de tipo humanístico que, aunque tampoco eran suficientes, han sido casi por completo descartadas en la práctica, aunque persistan en las correspondientes retóricas. No hay que reservar sino elogios, como es obvio, para el trabajo de los autores, se tengan por bioéticos o no, que han sabido iluminar los problemas de tipo humano, cultural y ético-político de la medicina contemporánea, pero a la bioética como disciplina cabe aplicarle la humorada de H. L. Mencken: “Para todo problema humano hay una solución simple y clara, pero equivocada”. Llámese bioética o llámese como se llame, parece evidente que hay que defender la necesidad de que en la formación de los médicos existan elementos que les permitan abordar con fundamento una buena mayoría de los problemas de todo tipo que les va a plantear el ejercicio de su profesión, pero sin que eso signifique únicamente una especie de manual para practicar la medicina defensiva cuya teoría general parecen inspirar los principios de la bioética. El estudiante de medicina no es simplemente una persona deseosa de saber, es, o debiera ser, una persona deseosa de ayudar. No debe preocuparse, únicamente, de no cometer errores, sino que debe formarse para ser capaz de hacer el bien de la manera más generosa posible. No se trata pues de formar a los médicos frente a un listado de riesgos que presumiblemente puedan correr, sino de proporcionarles el bagaje teórico indispensable para que aprendan a tratar con la incertidumbre, a tomar decisiones en ese contexto que es el único real, a sacar el mayor provecho de ella
* Una crítica reciente, pero característica, del papel jugado por la bioética es la de Wolpert (2002) quien, a propósito de la pertinencia de ciertos frenos al progreso científico, afirma que los bioéticos tienen un interés personal en hallar dificultades, además de que resulta difícil establecer cuál ha sido positivamente su contribución.
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sin tener miedo al error inevitable, lo que me recuerda una importante afirmación de Sir Isaiah Berlin (2002:93): “Los hombres no viven sólo para luchar contra el mal. Viven de objetivos positivos, individuales y colectivos, una gran variedad de ellos, raramente predecibles y, a veces, incompatibles”. Siempre habrá normas que respetar, entre otras todo lo que establezca la legislación. Pero el médico no puede ser un mero funcionario que certifique la validez de ciertos procedimientos. Su misión tiene algo de excepcional, de aventurero, puesto que, más allá de cualquier clase de abstracciones, se ha de enfrentar cada día a personas que son únicas y que acuden a él en un momento irrepetible de su vida. La medicina no debería refugiarse ni en las generalidades ni en los arcanos del saber: el médico es alguien preparado para prestar ayuda, no otra cosa. James O. Fredmann (1999) nos ofrece una cita provocativa de Charles E. Odegaard, antiguo presidente de la Universidad de Washington, que afirma: “Medicine is not a science. It is not the function of the physician, qua physician, to know; it is his function to acquire a background of knowledge relevant to the problems of patients and then to act in diagnosis, prognosis, and therapy for his particular patient. The physician can gain knowledge from social or behavioral scientists and from humanists relevant to patient care, which may then be used for the potential benefit for the patient”.
2. Filosofía de la medicina: una redefinición de la medicina como vocación Los filósofos somos generalmente fieles a una única tradición, a saber, aquella que nos dice, contra Wittgenstein, que de lo que no se puede hablar, no es bueno callarse. Nuestra única justificación consiste en pelear con aquello que no sabemos, aunque ni siquiera sepamos si podemos llegar a saberlo. Nuestro espacio está en el límite, lo que nos obliga en muchas ocasiones al equilibrismo y nos propina un buen número de quijotescos costalazos. A diferencia de la ciencia que habla de lo que se sabe, la filosofía se debe adentrar en lo que no se sabe bien. Esta obligación no es, sin embargo, privativa de los filósofos: ninguna ciencia daría el menor paso si se limitase a mantenerse en el seguro terreno de las ideas bien establecidas. Por eso todos los saberes en trance de crecer, en crisis, tienen algo de filosofía aplicada, pueden compartir parte de su andadura con los filósofos. La medicina necesita hacer su propia filosofía de manera que esta reflexión sobre sí misma se convierta en una nueva fortaleza. Bastará para aseverarlo que cite extensamente las palabras con las que comienza Daniel Callahan (2004), uno de los más influyentes autores en el campo de la bioética, un opúsculo muy conocido titulado precisamente Los fines de la medicina: 138
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“¿La medicina es un arte o una ciencia? ¿Se trata de una empresa humanística con un componente científico, o bien una empresa científica con un componente humanístico? Aquí no ofrecemos respuestas definitivas a estos antiguos interrogantes; únicamente afirmamos la necesidad de que cualquier postura firme acerca de los fines de la medicina debe incorporar la capacidad del hombre de tomar decisiones pese a la incertidumbre, un núcleo de valores humanistas y morales y los hallazgos de una ciencia rigurosa. Una medicina que procura ser al mismo tiempo honorable, moderada, asequible, sostenible y equitativa debe reflexionar constantemente sobre sus fines. No deberíamos permitir que los medios burocráticos, organizativos, políticos y económicos empleados en lograrlos eclipsen las cuestiones, siempre presentes y a menudo difíciles, de los fines y las metas. La medicina del futuro no será, ni debería ser, la misma medicina del pasado y del presente en sus estructuras institucionales y marcos políticos. Únicamente del esfuerzo común de médicos y pacientes, de medicina y sociedad, depende que ese futuro se modele correcta y satisfactoriamente, y el lugar de donde debe partir dicho esfuerzo son los fines de la medicina”. La discusión sobre los fines de la medicina es de interés muy general, y el enfoque que se dé a esta cuestión ha de afectar decisivamente a las formas de educar a los estudiantes. Para abordarla se hace necesario introducir una nueva consideración en el cuadro que se ha esbozado más arriba; se trata de un factor que ya se insinúa en él pero que ha adquirido una importancia decisiva en la segunda mitad del pasado siglo. Es lo que Mark Siegler (1999) ha denominado la tercera edad de la medicina o era de la burocracia, que es la que vive la medicina de hoy mismo. Tal como ha mostrado José Luis Puerta (preprint), a quien debo la cita de Siegler, esta situación deriva en último término de la intensa penetración de la economía en la medicina y trae consigo, a modo de antítesis, la aparición de formas de practicar la medicina que tienen más que ver con los mercados de consumo, que con la función tradicional de los médicos. En este contexto, el médico se transforma en una especie de consultor mercantil que asesora a sus clientes sobre la forma más rentable y eficiente de mejorar su estado físico y de obtener un rendimiento mayor, más duradero y placentero de su cuerpo. El éxito de los sistemas de protección social, en Europa, y de las sociedades de gestión colectiva en los Estados Unidos ha sido, por paradójico que resulte, una de las causas de la aparición de estas formas de medicina de consumo. En los mercados bien abastecidos, el dinero busca la exclusividad, el lujo, la ropa a medida de modo que, como ha escrito Porter (1998:630): “In western market societies driven by consumption and fashion, medicine was one commodity for which rising demand could not summarily be dismissed by critics of “I want it now” materialistic individualism”. Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:129-146
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En este escenario tan peculiar, ¿qué pueden hacer la filosofía, la historia, la política y las humanidades por la formación de los médicos? Para educar frente al cambio y para saber enfrentarse a la incertidumbre es necesario reflexionar sobre los límites de nuestros saberes. Se puede establecer un paralelismo entre el papel que ocupa la idea de enfermedad en lo que se puede llamar la teoría médica y el papel de la idea de conflicto en la teoría ética. La ética, siguiendo su inspiración griega, a mi modo de ver con la notable excepción aristotélica, ha solido presentarse como una disciplina capaz de establecer nociones suficientes sobre el bien, el deber o la felicidad. En esto, la ética ha pretendido seguir el modelo moderno de ciencia, un modelo que, por mil razones, está ya un tanto fuera de circulación. La teoría médica, por su parte, se legitimaría, precisamente, por poseer las verdades suficientes como para combatir la enfermedad y lograr el ideal de la salud. En el caso de la teoría ética, y de su correlato en la filosofía política, hemos tardado tiempo en comprender que tal vez no tengamos esa clase de verdades, que es posible que no sepamos cómo armonizar ideales incompatibles o formas de vida que se excluyen. Yo creo que esa conciencia no ha sido del todo plena hasta muy entrado el pasado siglo, cuando el fracaso de las revoluciones y los totalitarismos se hizo absolutamente evidente, tal y como supieron prever, de manera brillante pensadores como Popper y Berlin. En el campo de la formación médica todavía no ha llegado a su maduración un proceso paralelo, de modo que se hace necesario introducir el estudio de aquellas disciplinas que amortigüen y permitan interpretar de la forma más positiva posible esa carencia de principio. Los médicos deben ser educados para que puedan enfrentarse con problemas para los que la ciencia médica no tiene respuesta: en ocasiones, aunque no siempre, porque esas respuestas no existen en parte alguna. Tal conciencia no predomina en las enumeraciones usuales respecto a los fines y las maneras de la formación médica que parecen conformarse con respetar la objetividad de los saberes científicos y las habilidades clínicas, para encomendarse, en todo lo demás, a una serie de virtudes de tipo personal y de habilidades de comunicación un tanto abstractas. Si se echa un vistazo a las tendencias actuales se puede comprobar que, partiendo del modelo establecido por el Institute for International Medical Education* se han descrito siete dominios fundamentales que, en la versión del libro blanco de la Aneca (Agencia nacional de evaluación de la calidad y acreditación), son los siguientes: valores ético-profesionales, conocimientos científicos, habilidades clínicas, habilidades de comunicación, salud pública, gestión de la información y capacidad de investigación y pensamiento crítico. Hay que reconocer que esta enumeración muestra, a su manera, una preocupación general por evitar que la formación médica se reduzca al mero ámbito científico-clínico. Ahora bien: ¿cuáles son los instrumentos para conseguir tales fines y cómo se articulan en un programa educativo suficiente y coherente? No es fácil contestar a estas pre-
* Publicado en español por Educación médica, 6: 13-14 (2003).
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guntas, pero sería de desear que el componente humanístico de esta formación no quedase de nuevo, en el futuro, reducido a una retórica vacua. Trataré de enumerar algunos de los puntos esenciales que deberían contemplarse, si se pretendiera introducir en la formación de los médicos un sesgo humanístico capaz de enriquecer su comprensión del momento que nos toca vivir y de las limitaciones intrínsecas de cada uno de los saberes, de manera que fuesen capaces de practicar las formas de interpretación y de cuidado más adecuadas a la condición humana, por emplear una expresión lo más neutra posible. No se trata de llevar a cabo una enumeración exhaustiva del conjunto de conceptos filosóficos, morales, políticos, culturales, históricos y sociológicos que ha de poder manejar una persona capaz de asumir las muy variadas responsabilidades que ejerce un médico a lo largo de su carrera profesional. Trataré, por el contrario, de realizar un análisis breve de algunas de las consideraciones esenciales que deberían ser tenidas en cuenta a la hora de precisar el correspondiente programa formativo. Puesto que ha sido tradicional que en las facultades de medicina españolas se siguiese un curso de historia de la medicina, empezaré por este punto. Es usual reconocer que, como ha escrito Enrique Baca (2007:194): “La medicina desde el instante mismo de su nacimiento, ha sido y es una ciencia histórica”. Pero no es nada frecuente reflexionar sobre esta dimensión de la medicina que resulta mucho más compleja de lo que a primera vista pudiera parecer, aunque solo sea por la polisemia del término historia. La historia es siempre una narración y cualquier narración es una acción y tiene un motivo que se basa en una previsión, en un designio. Al hacer historia y al enfrentarnos con ella estamos pensando en el futuro. No podemos entrar aquí en el problema de la objetividad histórica, pero sí hay que estar advertidos de que sería un error reducir la dimensión histórica de la medicina a la simple constatación de los cambios del pasado. Por útil que nos pueda resultar esa clase de historia, el desconocimiento de su verdadera naturaleza narrativa puede ser gravemente desorientador, de manera que añadamos duelos a los quebrantos, que perfeccionemos el positivismo práctico de la enseñanza científica y clínica con una narración positivista de la historia de la medicina. Las dificultades de una disciplina como la historia nacen de lo difícil que resulta superar la evanescencia de su objeto más propio, del pasado, esto es, de lo que ya no es. El empeño en reconstruir el pasado es muestra de una voluntad de poder, por decirlo a la manera de Nietzsche, de manera que entre esa voluntad de someter el pasado a nuestra lectura y su condición de realidad ausente, el historiador tiene que forjar un tipo de objetividad muy específico y de textura muy delicada. Toda historia, además de ser ontológicamente problemática, está estrictamente sometida a la historicidad, puesto que cualquier relato es intrínsecamente un testimonio del momento en que se escribe, una cualidad que afecta muy especialmente a esta forma del saber. Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:129-146
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Por lo demás, el pasado, pese a la imagen habitual de impasibilidad con que lo cubrimos, es algo que, como cualquier forma de tiempo, está sometido a permanente mutación y no solo porque varíen las perspectivas que sobre él se tienen, sino porque su misma realidad es distinta a cada segundo que pasa: el pasado mismo no está quieto, sino que crece y cambia. Deberían bastar estas mínimas advertencias para subrayar que, al afirmar que la medicina es una ciencia histórica, y que la meditación sobre la historia debe formar parte esencial de la formación del médico, no estamos apostando por que el médico haya de ser un erudito respecto al pasado de su profesión y de su ciencia. Ese es un trabajo que queda para especialistas. Lo esencial es que el médico pueda poner en relación la condición histórica de su propia ciencia con la historicidad general que afecta a la condición humana. Pasar es un hecho natural, algo de lo que se ocupa el tiempo. Ahora bien, cuando al pasar se añade la conciencia del paso, la situación es muy otra: ya no estamos ante algo puramente natural, aunque también lo sea, sino ante la aparición de una forma nueva de realidad, de vida y de conciencia. Por decirlo a la manera bergsoniana, hemos pasado del tiempo mecánico y práctico que miden los relojes, a la percepción de la duración, de la naturaleza, a la memoria y a la conciencia, al espíritu. Es muy importante que el médico aprenda a entender que cuando se encuentra ante un enfermo está, por así decirlo, ante una máquina del tiempo; pero ¿qué es lo que significa, por encima de todo, que seamos máquinas temporales? Significa que somos protagonistas de una narración llena de sentido, si estamos bien, pero que puede llegar a ser enteramente absurda en otros casos. El médico protagoniza sucesos decisivos de la vida humana, es alguien a quien recurrimos cuando la enfermedad nos priva de algún aspecto en nuestra libertad respecto al cuerpo. El trabajo del médico tendría que comenzar siempre por dialogar con el enfermo, por acercarse a él, en lugar de distanciarse colocando entre el paciente y él mismo un rimero cada vez más impenetrable de dictámenes y resultados. Puede ser que alguna vez deje de haber médicos, pero en la medida en que continúen existiendo deberían estar al servicio de las personas que se confían a ellos en momentos cruciales de su existencia temporal. La medicina es una ciencia histórica no meramente por tener un pasado, sino porque siempre (salvo quizá en los primeros años de la vida infantil) se la ve con archivos vivos del pasado, con seres que están hechos de tiempo y de narrativa histórica. Debería ser evidente que esta dimensión humana es tan importante para la medicina como lo es la dimensión científico-natural. Aprender a vérselas con historias y con la historia es un caso especial de una situación más general. El médico tiene que aprender a gestionar la incertidumbre, muchos niveles de ambivalencia, de riesgo y de carencias esenciales de información. ¿Cómo se puede aprender a gestionar la incertidumbre? La única receta que se me ocurre es la de dejar de ver la incertidumbre como una excepción, aprendiendo a ver que esa es la situación normal, si no en la totalidad, sí en la mayoría de los casos. No cabe duda que eso exige una formación hermenéutica que permita tener una visión de los saberes más ajustada a su efectiva realidad 142
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que la que proporciona una imagen cientifista del mundo, una forma de ver que si en algún sitio debiera estar fuera de lugar es en una facultad de medicina. En el plano de la incertidumbre teórica, los médicos deberían tener alguna clase de trato con los autores que nos han enseñado a ver la estructura interna de la ciencia, sus debilidades y sus fortalezas. Los médicos no deberían ser formados ni en una concepción platonizante de la ciencia ni en una concepción positivista del progreso científico. Necesitan una formación filosófica para poder manejar con cierta soltura los conceptos que les eviten ser víctimas de cualquier visión deformada, y poco desinteresada de la ciencia. De una manera muy general y, en cierto modo, metafórica se podría dar por válida la afirmación de Gadamer (2001:113): “se cree saber lo que es el cuerpo, pero nadie sabe lo que es el alma”. La incertidumbre epistemológica que afecta a los saberes más relevantes para consolidar la medicina como ciencia se manifiesta, como dice Renee C. Fox (1998) en que, al tiempo que las revistas científicas dan cuenta de una ingente multitud de avances tecnológicos y clínicos en casi todos los terrenos (lo que tenía en la cabeza Roy Porter [1998:718] cuando habló de nuestro tiempo como “medicine´s finest hour”), están también repletos de preguntas acerca de hasta qué punto esos nuevos conocimientos resultan claramente de aplicación a las diversas situaciones clínicas. Hay que poner en tela de juicio un gran número de supuestos hechos para estar en condiciones de sostener las interpretaciones más ajustadas de la realidad humana, porque como ha escrito Lewontin (2001:27): “Los ‘hechos objetivos’ de la ciencia demuestran ser, una y otra vez, creaciones cocinadas, amañadas y falseadas de ideólogos decididos a avalar sus prejuicios con cifras”. Los médicos deben aprender a convivir con la ambivalencia y a soportar las limitaciones de los instrumentos conceptuales y tecnológicos que manejan sin olvidar nunca, además, que están frente a un sujeto, frente a alguien capaz de pensar y de sentir, al que hay que respetar no solo en su autonomía moral, sino en su manera peculiar de interpretarse, de entender la vida y lo que en ella merece la pena, y a qué precio. Esta actitud crítica frente a formas insolentes de positivismo, y abierta a la comprensión de lo elusiva que es en ocasiones la realidad humana, es especialmente importante a la vista del proceso de medicalización creciente en el que hay muchos intereses en juego, y frente al que hay que atreverse a defender la libertad de aquellos que dicen y hacen cosas que no nos gustan, sin querer imponer códigos de conducta supuestamente inspirados en la ciencia; por decirlo de nuevo con palabras de Lewontin (2001:176): “La verdad sobre el alcoholismo, la violencia y el divorcio es que no conocemos la verdad. No hay declaraciones positivas acerca de sus Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:129-146
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causas que se puedan hacer con sinceridad y convencimiento. Pero decir que nuestras vidas son las consecuencias de una interacción compleja y variable entre causas internas y externas no ayuda a concentrar la mente tanto como una afirmación simplista, y tampoco promete un alivio para las miserias individuales y sociales. Aceptar el mensaje de la ignorancia científica, y todo lo que esto implica, requiere sin duda coraje moral”. El ideal de promoción de la salud no puede ser interpretado de una manera lineal, como si las personas fuesen ejemplares de un modelo indefinidamente repetido. Ello resulta muy poco cómodo y desagradablemente disfuncional porque el sistema sanitario ha de gestionar auténticas multitudes, pero el médico es siempre la persona que sabe y es capaz de facilitar la cura que se enfrenta a solas con la persona que sufre. Una formación médica adecuada tiene que proporcionar los medios necesarios para saberse mover al tiempo en la diversidad de planos en la que se ha de mover el médico que no debiera renunciar ni a su formación científica ni a su dimensión humana. La incertidumbre con la que han de convivir los médicos no es solo de tipo teórico; hay también una incertidumbre moral y una incertidumbre práctica. En el seno de una educación liberal, como clásicamente se llamaba, hay que procurar que convivan de manera armónica las ricas fuentes de luz que provienen de los saberes más sólidos, con las más tenues de que disponemos para afrontar las zonas de más difícil comprensión de la vida humana. Tal vez, la fórmula para hacerlo sea que las corporaciones docentes responsables de la formación médica no traten de controlar de manera única el conjunto de esos recursos. Tal vez, más que la inclusión de una o más asignaturas haya que pensar en el hecho de que los estudiantes tengan que acudir a otros centros a entrenarse en disciplinas sobre las que la corporación médica apenas tiene nada serio que decir. No creo que el modelo sea el de la bioética, creando unas disciplinas edulcoradas ad usum Delphini, una especie de bio-filosofía, de biopolítica o de bio-historia. Todos los programas propuestos en los nuevos diseños de formación médica insisten en la necesidad de fomentar la capacidad de los médicos para permanecer abiertos a nuevos conocimientos y para gestionar la información que les llega de forma crítica. Creo que una formación amplia, seria y rigurosa en alguna de las disciplinas humanísticas mencionadas será la mejor garantía para conseguir ese estado de espíritu. Hay un requisito indispensable para conseguir esa actitud ante el conocimiento, a saber, la consideración de la medicina como una formación no meramente técnica, sino como una carrera vocacional que exige un tipo específico de compromiso moral que no juega ningún papel en muchas otras carreras. Este tipo de formación exige un especial cuidado, porque difícilmente será creíble la recomendación de profundizar en el trato humano con el paciente si los propios estudiantes de medicina se sienten perdidos en un medio en el que predominan otros intereses, por ejemplo clínicos, frente al fin de su formación. O si, ya en la práctica, las cosas se hacen de tal manera que sea imposible aten144
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der la consulta de un enfermo más allá de unos pocos minutos. René C. Fox insiste en que, por ejemplo, apartar a los estudiantes de medicina de la cama del enfermo para centrar su atención en la sala de conferencias o de seminarios es proceder en un sentido contrario al que justifica la inclusión de un componente humanístico serio en la formación del médico. El sistema sanitario toma decisiones que responden mejor que cualquier discurso a las preguntas esenciales sobre quién creemos ser. Rorty (1998:93) afirmó que la pregunta sobre quiénes somos nosotros no se contesta, de hecho, sino tomando decisiones y entre estas son especialmente relevantes las que toman los médicos cuando se ocupan de nuestra salud. La contención de costes, o las formas de triage que los médicos deben aplicar en muchas ocasiones, pueden ser más elocuentes que cualquier retórica. Sólo en la medida en que los médicos sean capaces de comprender a fondo que no existe un paciente ideal, ni un enfermo teórico; en la medida en que comprendan perfectamente que su trabajo exige algo más que eficiencia, porque es imposible hacerlo bien sin poner el corazón, estarán en condiciones de amortiguar y de tamizar los efectos indeseables de políticas que nada tienen que ver con el cuidado de los débiles y de los enfermos, pero que se presentan como inevitables. El médico debe curar al enfermo de sus males, pero también ayudarle a situarse inteligentemente en la realidad, librándole de ensoñaciones tecnológicas que le hagan creer, por ejemplo, que todo es posible, haciéndole reconocer que ni todo depende del dinero, ni hay dinero para todo, o recordándole que, además de cuidar de sí mismo, tiene ciertas obligaciones con los demás que puede estar incumpliendo si abusa de sus derechos. No es tarea fácil la del médico en un mundo en el que los perfiles de casi todo se han vuelto mucho más borrosos de lo que puede parecer razonable; pero pedirle que se enfrente con esa infinita variedad de problemas de todo género sin haberle proporcionado más que una lista necesariamente incompleta de respuestas, sin haberle ejercitado en pensar la complejidad y en manejar de manera inteligente y prudente la incertidumbre, es seguramente una misión imposible.
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Beber, soñar... tal vez morir Vida y obra de Edgar Allan Poe To drink, to dream… Perhaps to die The life and work of Edgar Allan Poe ■ Santiago Prieto* Resumen Prototipo de escritor romántico y creador desde un ángulo propio, Edgar Allan Poe (1809-1849) constituye uno de los puntos de referencia de la literatura moderna. Al cumplirse dos siglos de su nacimiento, se recuerdan en estas páginas su obra y los hechos más significativos de su corta y atribulada vida.
Palabras clave Edgar Allan Poe. Virginia Eliza Clemm. Literatura Romántica americana.
Abstract Edgar Allan Poe (1809-1849) is an indisputable landmark of the Modern Literature as prototype of romantic writer and creator of a particular perspective. On the occasion of the second centenary of his birth, these pages remind us of his work, and the most striking facts of his short and afflicted life.
Key words Edgar Allan Poe. Virginia Eliza Clemm. American Romantic Movement.
■ Dotado de la llama del genio; de inmensa cultura al servicio de una imaginación prodigiosa; narcisista, inseguro e hipersensible hasta la * El autor es médico.
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neurosis; gran poeta y, a la vez, padre del cuento tal como hoy lo interpretamos; mil veces sorprendente; individualista y heterodoxo a ultranza; transeúnte de sueños; atormentado y vulnerable; romántico descarrilado en los prosaicos caminos de la vida; escritor por imperativo vital, capaz de apostarlo todo a su propia y exclusiva visión del arte; autor desde el dolor y lúcido desmenuzador de la creación literaria, Edgar Allan Poe es un capítulo en la historia de la Literatura. Salvo un breve período infantil en Gran Bretaña, su vida empezó, transcurrió y acabó en el Este de Norteamérica. No así su obra.
1. Infancia, adolescencia y primera juventud El abuelo paterno, David Poe (1748-1818), se había significado en la Guerra de la Independencia Americana (1776-1783) donando parte de su hacienda al Ejército y combatiendo en la defensa de Baltimore contra los batallones ingleses. Ello le valió el reconocimiento del general La Fayette (1757-1834) y la concesión por el Congreso a su viuda, Elizabeth Cairnes Poe (1756-1835), de una pensión de 250 dólares anuales, algo que repercutió en la vida del escritor. Su padre, David (1784-1811), estudió leyes, pero abandonó los libros para dedicarse al teatro y casarse en marzo de 1806 con Elizabeth Arnold Hopkins (1787-1811), actriz de una compañía itinerante que recorría las salas de la costa Este de los EEUU. Tuvieron tres hijos: William (nacido en enero de 1807), Edgar (19 de enero de 1809) y Rosalie (diciembre de 1810), los dos primeros venidos al mundo en Boston y la última en Norfolk (en la sureña Virginia). El matrimonio quebró pronto y se sabe que en 1811, año en el que murieron ambos, ya no convivían. David “dobló” en Norfolk y Elizabeth, enferma, con tres hijos y en la indigencia, cruzó a la otra orilla a los 24 (¿por tuberculosis?) en Richmond (Virginia). Los tres hermanos hubieron de ser separados. William Henry fue llevado con sus abuelos paternos a Baltimore (en la vecina Maryland); Rosalie fue adoptada legalmente por el matrimonio McKenzie (en Richmond) y Edgar fue dado en acogida en diciembre de 1811 al acomodado (y sin hijos) matrimonio Allan, John y Frances, también en Richmond. Con tres años Poe fue bautizado con el nombre que le hizo famoso, pero nunca fue adoptado legalmente. En 1815 acompañó a sus “padres” en el viaje que hicieron a Escocia, de donde procedía la familia de John Allan, y a Londres. En la ciudad del Támesis permaneció internado durante dos años en un colegio en Chelsea, donde destacó en gramática, ortografía, geografía y la Biblia; y tres más en Stoke Nevington bajo la disciplina del reverendo John Bransby, erudito cura protestante. Aquí estudió en firme griego y latín, profundizó en los clásicos de la Antigüedad y aprendió oratoria, baile y francés. Cuando, en julio de 1820, volvía con los Allan a Richmond, el mozo ya poseía una cultura más que notable, que acrecentaría en colegios de prestigio. A los 15 años dio algunas pinceladas de cómo sería su vida adulta. Así, por un lado, escribía los primeros versos que de él se conservan; por otro, nadaba diez kilómetros contracorriente en el río James, sólo porque en el colegio dudaron que 148
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fuera capaz de hacerlo; y, finalmente, se enamoró platónicamente de la madre de un compañero de aula. Jane Craig Stannard, bella dama de 30 años, moriría poco después, inspirándole el poema A Helena (“Helena, para mí es tu belleza/ como aquellos antiguos barcos de Nicea/ que suavemente, sobre el perfumado mar/ se abrían camino cansados, fatigados/ hacia la orilla de su nativa tierra...”) Y, sin olvidarla, más tarde escribirá: “la muerte de una mujer hermosa es, sin ninguna duda, el tema más poético del mundo” (La filosofía de la composición, 1846). Mucho antes de que fuera conocido, uno de sus profesores de literatura había escrito en sus notas: “mientras los demás estudiantes no pasan de hacer versos, este muchacho, Edgar Poe, crea poesía”. Sin embargo, tan imposible y platónico amor no le impidió entablar relaciones a la vez con la adolescente Sara Elmira Royster. Relaciones correspondidas, pero no bien vistas por la familia de la jovencita, que ocultaba las cartas que Poe le enviaba, y facilitaba su matrimonio con un rico hombre de negocios treinta años mayor. En 1825 su padrastro heredó la fortuna legada por un tío y adquirió una gran mansión en Richmond. Parece ser que John Allan tenía algún que otro amor furtivo y Poe, que sentía devoción por Frances y no entendía la infidelidad, se lo recriminó. A un curtido negociante no le pudo hacer gracia que le leyera la cartilla un muchacho que ni siquiera llevaba su sangre, en cuya educación no escatimaba gastos y, por si fuera poco, apuntaba maneras de poeta. El altivo Poe se desplazó en febrero de 1826 a Charlottesville para ingresar en la Universidad de Virginia, por entonces cuna si no de ciencia y estudio, sí de bebida, juegos de azar y anarquía. Tuvo allí sus primeros escarceos con el bourbon, comprobó los efectos del láudano y cogió los naipes hasta ser esquilmado y contraer una deuda a la que no pudo hacer frente. Sorprende que le diera tiempo para estudiar historia antigua, astronomía, matemáticas, ciencias naturales, filosofía y leer la obra de Shakespeare (1564-1616), Milton (1608-1674), Whalpole (1719-1797), Schiller (1759-1805), Hoffmann (1776-1822), Byron (1788-1824) y Keats (1795-1821) que halló en la bien dotada biblioteca. Y es muy probable que su dramático relato William Wilson (1839) se inspirara a partes iguales en su internado en Londres y en los meses que duró su experiencia universitaria. Fue invitado a hacer la maleta y, cuando en diciembre de ese mismo año volvió a Richmond, tuvo el primero de los grandes choques con su padrastro, que se negó a cubrir su deuda de juego y a aceptar su decisión de dedicarse a la poseía. Aunque Frances tenía un sincero cariño por Edgar y reiteradamente abogó por él ante su marido, el futuro escritor hubo de marcharse a Boston en busca de fortuna. En los seis meses que pasó allí vivió a salto de mata e hizo amistad con un joven impresor (Calvin F. Thomas), pero no encontró oportunidades para asentarse. Así, y como vía de supervivencia, en mayo de 1827 se alistaba en Boston, con el nombre de Edgar A. Perry, como soldado raso en el Ejército de los EE.UU. Se adaptó bien a la vida castrense. En los ratos libres seguía leyendo “todo” y a finales de ese año publicaba su primera obra, apenas 40 páginas, en Boston: Tamerlán y otros poemas (Calvin F. Thomas Ed). La firmaba By a Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:147-162
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Bostonian y la tirada no llegaba a los cien ejemplares, de los que se vendió la mitad. Cómo no recordar el brioso arranque de Tamerlán: “¡Amable solaz en la agonizante hora!/ Esto, padre, no es mi tema (ahora)/ No creeré locamente que un poder de la tierra puede absolverme del pecado/ al que un orgullo no terreno se ha entregado...”. Su segunda madre falleció en febrero de 1829 en Richmond y fue enterrada en una tumba próxima a la de Jane Stannard. Poe veía cómo dos mujeres, aparte de su madre biológica, a las que había amado de tan distinta manera, reposaban próximas y quizá fue entonces cuando definitivamente se le alteró la brújula vital y la idea de la muerte anidó en él. (John Allan matrimonió al año siguiente con Louisa Patterson, con la que tuvo tres hijos y que no ocultó su precoz animadversión por el poeta.) Poe se licenciaba como sargento mayor de artillería en abril de 1829 y tenía otra agria discusión con su padrastro, que seguía escatimándole recursos y abominaba de su vocación literaria. La divergencia era cada vez mayor y volvía a Baltimore con las mujeres de su familia paterna (su abuela Elizabeth, su viuda tía –y futura suegra- María Clemm y la hija de ésta, Virginia) y su tuberculoso hermano William. Gracias al apoyo del escritor John Neal (“Edgar Poe será el primero en las filas de los verdaderos poetas”) publicó a finales de ese año Al Aaraaf, Tamerlán y Pequeños Poemas por la editorial Hatch & Dunning de Baltimore, obra que, como la primera, pasó desapercibida. En un intento desesperado por obtener el favor económico de John Allan, Poe ingresó en la Escuela Militar de West Point (Nueva York) en junio de 1830. Allí tomó conciencia de su capacidad de mantener la atención de un auditorio de jóvenes cadetes relatando historias sólo con el recurso del gesto y la palabra. Descubrió el “mesmerismo”, idea del alemán Franz Antón Mesmer (1734-1815) que pretendía tratar las neurosis basándose en un hipotético “fluido universal de carácter magnético que influye en el estado de ánimo del individuo”. Además, por entonces leyó los poemas de Samuel Coleridge (1772-1834), extasiándose con sus Baladas líricas (1798). Pero esta segunda experiencia castrense fue un desastre. Con una mala salud, fruto de los excesos libatorios, el opio y las noches en vela, impropia en un hombre de 21 años que sólo seis antes había vencido la corriente del James, tenía un comportamiento indisciplinado, iconoclasta e insensato que le llevaba ante un tribunal militar y a la expulsión diez meses después del ingreso. Y resulta curioso que sus compañeros de promoción, quizá esperando leer un texto satírico, aportaran voluntariamente los casi 200 dólares que costó la edición de sus Poemas (Elam Bliss Eds., Nueva York, 1831). Incluyó ahí poemas previos, como A Helena y nuevos, como Israfel (“Vive un espíritu en el cielo/ las fibras de mi alma son cuerdas de un laúd...”), Leonor (“La dulce Leonor ha ido por delante con la esperanza volando a su lado/... Ella, la bella y encantadora, que ahora yace tan profundamente/ con la vida en la dorada cabellera, pero no en los ojos...”), País de hadas (“Oscuros valles y pantanos tenebrosos/ umbríos bosques...”) y La ciudad en el mar (“¡Mira! La muerte ha levantado un trono para sí/ en una ciudad extraña y solitaria...”). 150
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Como un ejemplo de desorientación, tras ser expulsado de West Point, solicitó a su director una carta de recomendación ante el general La Fayette para incorporarse al ejército francés que combatía en San Petersburgo. Aunque no recibió contestación, más de una vez contó que había estado en aquella guerra, creándose la leyenda de haber sido herido en combate allí. Algo realmente imaginativo ya que, excepto en su viaje infantil a Gran Bretaña, nunca salió de los EE.UU. En marzo de 1831 regresó a Baltimore, donde aún vivía su abuela, que sostenía con su pensión de viuda de un héroe de la Guerra de la Independencia a su tía, su prima y su hermano, alcohólico y en estadios avanzados de la tisis. Compartieron buhardilla hasta que William Henry murió en agosto a los 24 años. Verdaderamente, si Poe no atrapó la tuberculosis, y en sus biografías no hay ningún dato que lo apoye de manera razonable, debió ser por uno de esos milagros que raras veces ocurren. Conviene recordar que si Laënnec (1781-1826) ya había creado el método anatomoclínico (determinación en el cadáver de las lesiones anatómicas correspondientes a cada sonido auscultatorio) en su fundamental De l’auscultation médiate (1819), Rokitanski (1804-1878) aún no había precisado la anatomía patológica de la tuberculosis, Pasteur (1822-1895) no había sentado las bases de la microbiología, y faltaba mucho para que Koch (1843-1910) identificara el bacilo específico en 1882.
2. Madurez, literatura A sus 22 años, en Baltimore, el flaco Poe comprendía por fin que la poesía le daba más para morir que para vivir y, aunque siempre se consideró un poeta, decidió derivar su rumbo hacia la prosa. Era una época en la que aún no habían irrumpido la radio ni el cine y en su ocio la gente devoraba los cuentos y las novelas por entregas que incluían los periódicos. Podría pensarse que ello se traducía en una buena bolsa para los autores; pero también eran unos tiempos en los que no existían los “derechos de copia” y los periódicos de Norteamérica “fagocitaban” habitualmente textos de escritores británicos famosos, lo que les permitía ahorrar en gastos y pagar mal a los autores autóctonos, más aún si eran jóvenes y desconocidos. Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:147-162
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Poe envió sus primeros relatos en prosa a un semanario de eufónica cabecera: The Saturday Curier, de Filadelfia. En sus páginas apareció, en enero de 1832, su primer cuento, Metzengerstein, que encabezaba con una cita de Lutero: Pestem eram vivus –moriens tua mors ero (“En vida fui una calamidad; al morir seré tu muerte”). Ahí ya se hallan algunos de los puntos que reverberarán en su obra: el palacio, la noche tempestuosa, la profecía, la atmósfera opresora, los sombríos tapices, la melancolía morbosa, la rondadora muerte, el fuego destructor y purificador... Es decir, aquello que llevó a Goethe (17491832) a considerar el Romanticismo como “algo esencialmente enfermizo”. En ese mismo hebdomadario publicaría otros cuatro relatos a lo largo de 1832: El duque De l’Omelette, Un cuento de Jerusalén, El aliento perdido y Bon-Bon. Este último, una demostración de sus conocimientos sobre vinos franceses y salpicado de palabras de ese idioma, fue una de sus pocas incursiones en el campo del humor y, todo hay que decirlo, no le aportó ni un ápice de su fama. De octubre de 1833 data su magistral Manuscrito hallado en una botella, con el que ganó el premio de 50 dólares del concurso literario convocado por The Baltimore Saturday Visiter. El jurado explicó así su resolución: “Hacemos justicia al autor cuando decimos que el cuento que hemos elegido es el mejor de los seis que remitió. Estos relatos se distinguen por su energía, su imaginación poética y vigorosa, un estilo rico, una fértil invención y curiosos conocimientos...” (Además, su poema El coliseo obtenía el segundo premio en el apartado de poesía en el mismo concurso). En el Manuscrito Poe tomó marginalmente la idea del legendario buque fantasma: “Alzando los ojos, contemplé un espectáculo que me heló la sangre. A una enorme elevación, inmediatamente por encima de nosotros, y al borde mismo de aquel líquido precipicio, se mecía un gigantesco navío de quizá cuatro mil toneladas... Su enorme casco era de un negro profundo y opaco, y carecía de cualquier mascarón o adorno... Pero lo que me llamó más la atención fue que tenía todas las velas desplegadas en medio de aquel huracán ingobernable y aquel mar sobrenatural... Hace ya mucho que subí por vez primera al puente de ese terrible navío... ¡Hombres incomprensibles! Inmersos en meditaciones cuya especie no llego a adivinar, pasan a mi lado sin reparar en mí...”. Vivía en Baltimore, publicaba algunos artículos y parecía salir del anonimato, pero su economía era escuálida. En un intento desesperado de mejorarla, en 1833 escribió a su padrastro en términos angustiosos solicitando su ayuda monetaria. No recibió contestación. Y cuando, al año siguiente, sabiéndole enfermo de gravedad, le visitó en Richmond, tuvieron una escena apocalíptica, faltando poco para llegar a las manos con él y su nueva esposa. No sorprende que al morir John Allan, el poeta no figurara en su testamento. Acababa así su última esperanza de heredar unos medios suficientes para poder escribir sin el agobio de la despensa vacía. Sin embargo, John P. Kennedy, presidente del jurado que había premiado su Manuscrito, hacía algo más. Le presentaba a Thomas Willis White, dueño y director del Southern Literary Messenger de Richmond, publicación mensual que hacía honor al lema de su subtítulo: Devoted to Every Department of Literature and the Fine Arts. 152
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En aquellas venerables páginas a dos columnas, Poe publicó Berenice (relato con notas autobiográficas que comenzaba con dos frases lapidarias: “Diversa es la desdicha; la desgracia cunde multiforme sobre la tierra...”; marzo, 1835); Morella (en el que daba una pista sobre su peculiar relación con las mujeres: “desde nuestro primer encuentro mi alma ardió con fuego hasta entonces desconocido; pero el fuego no era de Eros...”; abril, 1835) y La incomparable aventura de un tal Hans Pfaall (junio, 1835), en el que describía un disparatado viaje en globo a la Luna, pero en el que demostraba estar al tanto de los últimos conocimientos de la época en física y astronomía. Todo antes de incorporarse en agosto de ese año a la plantilla del Southern como redactor, escritor y crítico literario. (Por cierto, allí escribió la reseña de Los documentos póstumos del club Pickwick, de Dickens). Y ya como redactor: Sombra (agosto, 1835), El Rey Peste (septiembre, 1835) y Cuatro bestias en una (marzo, 1836). Junto a ellos, en enero y febrero de 1837 publicó allí los dos primeros capítulos de su única novela, Narración de Arthur Gordon Pym, y aún en 1844 en el Southern saldría su satírica Autobiografía literaria de Thingum Bob, Esq. Debe destacarse la frecuencia de citas bien traídas de autores latinos y textos en francés y latín presentes en sus relatos, fruto de un auténtico conocimiento de ambas lenguas y no de una falsa o forzada erudición. Y si White le contrataba en agosto de 1835, le despedía en septiembre por sus frecuentes excesos libatorios... para volver a contratarlo en octubre, cuando comprendía que incluso ebrio tenía más talento (y tirón) que el resto de la Redacción junta y sobria. No en vano, cuando el poeta inició su colaboración, el Southern tenía 800 suscriptores y cuando rescindió su contrato, en enero de 1837, superaba los 4.000... para caer en picado después. Junto a sus relatos en prosa y poemas como A Elizabeth y Para un difunto, en esa publicación cimentó su prestigio como creador e inclemente crítico literario.
2.1. Virginia Eliza Clemm En julio de 1835 moría en Baltimore Elizabeth Cairnes Poe, su abuela paterna, con lo que desaparecía el sostén económico de su tía María Poe Clemm (1790-1871), viuda y sin fortuna, y su hija (y por lo tanto prima de Poe), Virginia Eliza Clemm (1822-1847), mujeres que resultaron cruciales en la vida del poeta. María Clemm se portó como una auténtica madre. Tomó las riendas de la casa, trabajó con denuedo para redondear su magro peculio y siempre le apoyó en los momentos de miseria y anarquía hasta su muerte. A su vez, Virginia era poco más que una niña de trece años enamorada de su primo, y éste, con 27, en una de esas decisiones que hoy parecerían impropias pero frecuentes en el siglo XIX, la pedía en matrimonio. María dio su autorización y la ceremonia se celebró en Richmond en mayo de 1836. Se han escrito infinidad de páginas sobre la relación de Edgar y Virginia. Así, se ha apuntado que no pasó del terreno de lo lírico y que el matrimonio no llegó Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:147-162
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a consumarse, en gran medida porque Virginia siempre habría sido “infantil e inmadura”, llegando a sugerirse su minoría intelectual. Sin embargo, y asumiendo lo peculiar que pudo haber en aquella unión, ambos reiteraron siempre su mutuo amor y resulta difícil de creer que una mujer “infantil” fuera capaz de escribir un bello poema acróstico dedicado a su marido fechado el día de San Valentín de 1846: “Ever with thee I wish to roam/ Dearest my life is thine/ Give me a cottage for my home/ And a rich old cypress vine/ Removed from the world with its sin and care/ And the tattling of many tongues/ Love alone shall guide us when we are there-/ Love shall heal my weakened lungs;/ And Oh, the tranquil hours we’ll spend/ Never wishing that others may see!/ Perfect ease we’ll enjoy, without thinking to lend/ Ourselves to the world and its glee- Ever peaceful and blissful we’ll be”†. Tras rescindir su contrato con el Southern Literary Messenger, Edgar, Virginia y María Clemm viajaron a Nueva York. A pesar de que ya tenía un nombre, el intento de mejora económica publicando en periódicos de esa ciudad se saldó con fracasos. En junio de 1838 se trasladaban a Filadelfia (Pensilvania), centro entonces de la literatura norteamericana y, como en Nueva York, hubieron de vivir en pensiones de ínfimo nivel. Pero, como buen literato, Poe vivía para escribir y al mes siguiente la editorial Harper & Brothers de Nueva York publicó completa su Narración de Arthur Gordon Pym de Nantuckett, que la crítica poco menos que ignoró. Esta novela, planteada como crónica, sorprende desde el prólogo, en el que el narrador (Pym) hace referencia al autor: “Entre los señores de Virginia que más interés demostraban por mi relato, sobre todo en la parte referente al Océano Antártico, figuraba un tal mister Poe, redactor del Southern Literary Messenger... En esta forma aparecieron dos capítulos de la pretendida obra fantástica... y con el fin de que tuviera más carácter de obra fantástica, figuró como autor de ellos mister Poe...”. La obra es magistral y demuestra, junto a sus conocimientos náuticos y zoológicos (evidentes, por ejemplo, en la descripción de la estiba del Grampus, o en las costumbres de albatros y pingüinos), el dominio de los tiempos, la incertidumbre, la naturaleza del hombre, con el canibalismo presentado casi como lógico, y el viaje obsesivo hacia el Polo Sur... con un final abrupto e igual de sorprendente. Y si su lectura recuerda en más de una ocasión a Melville y Verne, no sorprende que éste último escribiera otra novela, La esfinge de los hielos (1897), concebida como homenaje a Poe y con un final más elaborado para el relato de Pym. Y si su única novela vio la luz en Nueva York, el American Museum of Science, Literature and the Arts (Baltimore) publicó en septiembre de 1838, tres nuevos relatos: Ligeia, Una malaventura y Como escribir un artículo para Blackwood
† Deseo vagar siempre contigo/ queridísimo, tuya es mi vida/ Dame una casita por hogar cubierta de espesa enredadera/ lejos del mundo con sus pecados y cuidados/ y del cotilleo de muchas lenguas/ Sólo el amor nos guiará cuando allí estemos/ El amor curará mis débiles pulmones/ ¡Y qué tranquilas horas pasaremos/ sin desear nunca lo que los demás pueden ver!/ Gozaremos en perfecta calma, apartados del mundo y de sus ruidos / Viviremos siempre felices y tranquilos.
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(sátira de esa revista británica a la que definía como Philadelphia, Regular, Exchange, Tea, Total, Young, Belles, Lettres, Universal, Experimental, Bibliographical, Association, To, Civilize, Humanity, P.R.E.T.T.Y.B.L.U.E.B.A.T.C.H. —bonita hornada de pedantes—. Por cierto, ahí incluyó unos versos que Cervantes ponía en labios de un personaje secundario: “Ven, muerte, tan querida/ Que no te sienta venir/ Porque el placer de morir/ No me torne a dar la vida. Quijote”, II; XXXVIII). Ligeia fue su cuento predilecto. Encabezado por una cita del filósofo escéptico inglés del siglo XVII Joseph Glanvill (“Y allí dentro está la voluntad que no muere. ¿Quién conoce los misterios y la fuerza de la voluntad?... El hombre no se doblega a los ángeles, ni cede por completo a la muerte si no es por la flaqueza de su débil voluntad”); prototipo de lo que Lovecraft denominó narración “preternatural”, con un título tomado del griego (λιγεια: clara, armoniosa), apropiado para la mujer concebida como ideal de belleza y perfección intelectual, Ligeia fue la culminación de Morella y una de las composiciones literarias más bellas construidas desde la insania.
2.2. Periódicos de Filadelfia Poe se incorporó en junio de 1839 como redactor al Burton’s Gentelman’s Magazine de Filadelfia, donde, entre otros, dejó escritos tres relatos inmortales: William Wilson (con notas autobiográficas, referencias al alcohol, el juego y el opio, y el dramático final con la redundante idea que ya apuntó en Metzengerstein: “¡En mí existías... y al matarme, mira en esta imagen, que es la tuya, cómo te has asesinado a ti mismo”), El hombre de la multitud y La caída de la casa Usher. Este último, que Cortázar calificó como obra maestra, condensa el espíritu del autor. Si Poe podía crear con sólo dos párrafos un entorno opresor y pleno de melancolía, la “atmósfera maléfica”, aquí la elevó a las más altas esferas de la poesía. En 1840 parecía convencido de poder sacar adelante su idea de crear una publicación mensual dedicada sólo a la literatura. Aunque nunca tuvo los recursos necesarios, llegó a anunciarla en el Saturday Evening Post a mediados de ese año: Prospectus of the Penn Magazine, a Monthly Literary Journal, to be Edited and Publised in the city of Philadelphia, by Edgar Allan Poe... Ese proyecto no se concretó, pero sí vieron la luz sus Cuentos de lo grotesco y arabesco (Lea & Blanchard; Filadelfia, 1840), recopilación de 25 relatos. A finales de 1840, George R. Graham adquirió el Burton’s y le contrató como redactor jefe y crítico literario en la nueva cabecera (Graham’s Lady’s and Gentelman’s Magazine), por 800 dólares al año y cuatro por cada página escrita. Una suma razonable si se considera la labor de autodemolición en la que se aplicaba el poeta. En Graham’s, publicó regularmente artículos de crítica y relatos durante dos años; textos en los que reiteró su concepto de la imaginación y la originalidad como esenciales para el escritor. En 1841 salieron allí El coloquio de Monos y Una, La isla del hada, Nunca apuestes tu cabeza con el diablo, Un descenso al Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:147-162
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maelström y Los crímenes de la calle Morgue, uno de los cuentos más “redondos” de todos los tiempos. Original desde la raíz (Dupin, el protagonista, detective casi a su pesar; el ayudante, testigo comparsa; el hecho inexplicable; la crítica a la simplicidad de los profesionales, y el análisis preciso, deductivo e integrador de hechos en apariencia inconexos) hasta el desenlace, lógico y casi elemental, fundó las bases del género detectivesco. Por ejemplo, cómo no recordar a Dupin cuando leamos las aventuras de Sherlock Holmes, o las de tantos otros detectives famosos. En el mismo 1841 aventó dos nuevos relatos: Tres domingos a la semana (un adelanto de la “ganancia de tiempo” cuando se marcha hacia el Este, que Verne perfeccionó en La vuelta al mundo en ochenta días) y Eleonora, un espejo de su relación con Virginia y María Clemm. En enero de 1842, Virginia, que se encontraba mal desde meses antes, tuvo una hemoptisis. La tuberculosis se quitaba la máscara y se adueñaba del soporte afectivo de Poe, derrumbando su frágil equilibrio emocional. Una vez más sintió aproximarse la idea de “la muerte de una joven y bella mujer”. El dolor y la incertidumbre le hicieron recurrir con más frecuencia a los paraísos artificiales: “A cada instante yo sentía la agonía de su enfermedad y su muerte, y en cada progreso yo la amaba con más intensidad y me aferraba a su vida con una pertinacia cada vez más desesperada. Pero soy sensible por naturaleza, nervioso en un grado poco frecuente. Me volví loco, con largos períodos de terrible cordura... Podía soportar la idea de su muerte. Era la horrible e interminable oscilación entre esperanza y desesperanza lo que no hubiera podido soportar más tiempo sin una total pérdida de la razón...”. Pero, a la vez, en 1842 era capaz de sacar a la luz cuatro espléndidos relatos: El retrato oval, La máscara de la muerte roja, El pozo y el péndulo, y El misterio de Marie Rôguet. Los tres primeros, diferentes formas de pesadilla concebidas bajo los efectos del láudano, crean lectores. En el cuarto, un prodigio de análisis deductivo, desmenuzaba el asesinato no resuelto de una joven en Nueva York. Lejos del lugar y el momento y con la licencia de trasladarlo a París, encerraba una crítica feroz a los malos periodistas, a los tribunales de justicia y una cita del escritor inglés Walter Landor (1775-1864) que invita a la reflexión: “Así, la jurisprudencia de todas las naciones muestra que cuando la ley se convierte en una ciencia y un sistema, deja de ser justicia. Los errores en los que cae el derecho por su devoción absoluta a los “principios” de clasificación, son evidentes si se observa con cuánta frecuencia la legislatura se ve obligada a intervenir para restablecer la equidad que sus formas habían perdido”. (Curiosamente, los errores en la investigación policial señalados por Poe y su apunte de la línea correcta se confirmaron años después de publicado el relato por la confesión de algunos implicados en el asesinato). Dickens (1812-1870) viajó a Norteamérica en 1842 y el poeta le visitó en su hotel en Filadelfia. El inglés, ya famoso por sus Documentos póstumos del Club Pickwick (1837) y Oliver Twist (1839), quiso conocer al americano que en el Saturday Evening Post había adelantado el final de su novela Barnaby Rudge, que se publicaba por entregas en el semanario. (No hubo armonía en aquella entrevista, pero años después y ya muerto el poeta, Dickens, conociendo la pre156
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caria situación económica de María Clemm, tuvo el gesto de socorrerla económicamente). Poe dejó su puesto en Graham’s en mayo de 1842 y fue sustituido por quien siete años después se autoproclamaría su albacea literario: Rufus W. Griswold. En 1843 publicó otros cuatro relatos inolvidables: El gato negro, en el que vertía una idea propia de un misántropo (“En el amor abnegado y generoso de un animal hay algo que llega directamente al corazón de aquel que con frecuencia ha probado la falsa amistad y la frágil fidelidad del hombre”), y un dramático punto autobiográfico (“Sin embargo, mi enfermedad empeoraba –pues, ¿qué enfermedad puede compararse con el alcohol?”–); El corazón delator (otro onírico texto escrito desde el delirio); El timo como una de las ciencias exactas (cáustico análisis sobre las esencias del timo y las “virtudes” del timador: “El timo es una combinación cuyos ingredientes son la pequeñez, el interés, la perseverancia, el ingenio, la audacia, la calma, la originalidad, la impertinencia y la sonrisa socarrona... Nuestro timador actúa a pequeña escala... Si alguna vez se deja tentar por especulaciones de altura, inmediatamente pierde los rasgos que lo definen y se convierte en lo que denominamos financiero”) y El escarabajo de oro, el cuento que siempre figurará en las antologías del relato breve. Publicado en Dollar Newspaper (Filadelfia), ambientado en tierras que recorrió mientras servía en el Ejército en la isla de Sullivan, Carolina del Sur; compendio de excelente literatura, intriga, imaginación, pulso narrativo y un espléndido criptograma, junto con el mito del tesoro pirata y el análisis brillante, El escarabajo de oro es el relato que cualquiera hubiera anhelado escribir. Y, una vez más, cabe preguntarse cómo un hombre torturado por el insuperable punto débil de la amada esposa enferma, con el espíritu taladrado por el dolor, el insomnio, los tóxicos y la penuria, podía ir desgranando cuento a cuento, artículo a artículo, página a página, su espléndida obra. Pero, Poe ya era alguien en Filadelfia y a finales de 1843 dio allí una conferencia sobre “Poesía americana”. El gran salón se llenó de notables y el éxito fue memorable. Parece ser que entre los damnificados de su discurso figuraron algunas vacas sagradas de la poesía americana y, en especial, Poetas y poesía de América, la obra cumbre de Griswold, su sucesor en Graham’s.
2.3. Nueva York En la primavera siguiente se trasladó con Virginia y María Clemm a Nueva York. Le habían ofrecido la subdirección del Sunday Times y nada más llegar malvendió el relato “La burla del globo” al New York Sun, que lo rentabilizó con creces. De 1844 datan dos relatos ya clásicos con la muerte como protagonista: El entierro prematuro y La caja oblonga; además, una broma sobre los riesgos del amor sin reconocer el terreno (Los anteojos); un divertimento sobre el mesmerismo y la hipnosis (Una revelación mesmérica), y otro excelente cuento con un asesinato como eje: Tú eres el hombre. Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:147-162
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En el otoño se incorporó como redactor al Evening Mirror, diario en el que salía en enero de 1845 uno de los poemas en lengua inglesa más reproducidos: El cuervo. Un poema de poco más de cien versos que comenzaba con el célebre Once upon a midnight dreary, while I pondered, weak and weary... (“Cierta noche aciaga, en que débil y triste meditaba...”) y en el que la salmodia never more actuaba como un repetitivo y contumaz cerrojo a la esperanza. Un texto que había pulido a lo largo de cuatro años y recitado en varias ocasiones ante pequeños círculos, observando el efecto que las distintas versiones producían en el auditorio. Se ha escrito que por aquella publicación percibió 15 dólares. Pero acertó. El éxito fue inmediato. Asimismo, a finales de ese año publicó la recopilación El cuervo y otros poemas (Wiley & Figura 2. Ilustración de Gustave Putnam, Nueva York), donde incluía el célebre Doré para el poema El cuervo Ulalume, ejemplo de poesía romántica. (1884). Igualmente, de 1845 datan varios de sus relatos, entre los que cabe destacar El poder de las palabras (un diálogo filosófico sobre el movimiento), Conversación con una momia (sátira contra la tecnología y el cientifismo) y La carta robada (magistrales páginas sobre la observación y el análisis protagonizadas por Dupin, que no pueden faltar en todas las antologías del género). Del Evening Mirror pasó enseguida como redactor al Broadway Journal, diario en el que fustigó al ya consagrado Longfellow y a los literati (escritores “de salón”) y que llegó a dirigir hasta su fin, quebrado por las deudas, en enero de 1846.
2.4. 1846: Tres cuentos, artículos y un ensayo En la primavera de ese año alquiló una casita con jardín en Fordham, a las afueras de Nueva York, para que su esposa siguiera el régimen de reposo y aire libre aconsejado por los médicos. En una peana, sobre el marco de la puerta de la casa, puso un busto en mármol de Palas Atenea, diosa griega de la inteligencia en la guerra, el arte y la sabiduría. Su economía, sin embargo, seguía siendo una ruina. Por entonces dio a la luz varios artículos sobre Los literati de Nueva York, en Godey’s Lady’s Book, y tres nuevos cuentos: La verdad del caso del señor Valdemar (retorno al mesmerismo, la hipnosis y la necrofilia); La esfinge (un delirio óptico bajo los efectos del láudano), y El barril de amontillado, inolvidable relato sobre la venganza, la crueldad y el afán de dominio, que impresionó a Stevenson. 158
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Y junto a ellos, en abril de 1846 publicó en Graham’s Magazine uno de los ensayos más brillantes sobre análisis y crítica literaria que puedan escribirse: La filosofía de la composición. Un ensayo en el que diseccionaba la concepción y desarrollo de El cuervo: “...Teniendo en cuenta siempre la originalidad (puesto que a sí mismo se engaña quien se aventura a prescindir de una fuente de interés tan evidente y fácil de lograr)... He elegido El cuervo por ser el más conocido de mis poemas... ningún detalle de su composición puede asignarse al azar o la intuición,... la obra avanza paso a paso hasta su fin con la precisión y el rigor deductivo de un problema matemático... La primera consideración fue el de la extensión... toda gran emoción es, por pura necesidad física, breve... El segundo punto... fue la elección de aquel efecto o impresión que el poema debía transmitir... la Belleza es el único campo del poema... la siguiente cuestión tenía que ver con el tono en su manifestación más elevada; y la experiencia me ha demostrado que tal tono es el de la tristeza... La melancolía se erige en el más legítimo de los tonos poéticos... Repasando los efectos artísticos habituales, observé que ninguno había sido tan universalmente utilizado como el estribillo... la clave de su efecto está en la monotonía, tanto de sonido como de pensamiento... De todos los temas melancólicos, ¿cuál lo es en mayor grado... la muerte de una mujer hermosa es, sin duda, el tema más poético del mundo... Hice que la noche fuera tempestuosa, para justificar que el cuervo pidiera entrar y por el efecto del contraste con la serenidad (física) del interior de la sala. Hice que el pájaro se posara sobre el busto de Palas...”. Un ensayo escrito probablemente a la inversa de lo que el autor pretende hacernos creer; o, dicho de otra manera, una mixtificación escrita “a toro pasado”, conociendo el conjunto del poema y su efecto. Pero, en cualquier caso, espléndido e inolvidable.
3. Muerte de Virginia, dos ensayos, nuevos relatos... El primero de febrero de 1847, el Daily Tribune publicaba el obituario: “El sábado 30 del mes pasado, de consunción pulmonar, en el 25º año de su vida, Virginia Eliza, esposa de Edgar A. Poe”. Éste se negó a ver su cadáver (“siempre la recordaré viva”). Después, más alcohol, tumbos y búsqueda de cobijo en corazones femeninos. Debe destacarse que antes de morir, Virginia, conociendo la peculiar relación de Poe con las mujeres, había favorecido las visitas de Frances Osgood, poetisa de 30 años, casada, “porque Edgar nunca estaba ebrio en su presencia”; así como la de Mary Starr, una amiga de la infancia, a la que rogó que “no abandonara nunca al pobre Edgar”. Tras la muerte de su esposa, Poe cortejó y llegó a pedir matrimonio a Sara Helen Whitman (viuda y culta poetisa que más de una vez le consoló) y Sara Elmira Roister (su amor de adolescencia y entonces ya viuda). Ésta aceptó reanudar la relación y llegó a fijar la fecha de boda, pero se echó atrás cuando comprobó que Poe seguía bebiendo. A ella se debe una precisa semblanza del poeta: Edgar era alto, pálido, elegante, de voz profunda y no muy hablador. De Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:147-162
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agradable conversación, pero de comportamiento triste. Era altivo, entusiasta, impulsivo y no soportaba la menor grosería verbal... Y es que, quizá, en las mujeres Poe sólo buscara oídos para sus relatos y poemas. Un auditorio amable, atento, sensible y afectuoso en el que gozar del efecto que producía al recitar, con cuidada entonación de las palabras, sus escritos. Pero aún quedaba tinta en su tintero y en 1848 publicó Eureka: un ensayo sobre el Universo material y espiritual, (G. P. Putnam, NY), que dedicó a Alexander von Humboldt. Un ensayo cosmológico-filosófico con el desmedido objetivo de “hablar del Universo físico, metafísico, matemático, material y espiritual; de su esencia, origen, creación, su estado presente y su destino”. Un texto en el que, nada más y nada menos, buscaba hallar la verdad última y en el que demostraba conocer bien la obra de Ptolomeo y la geometría de Euclides, la filosofía de Aristóteles, Platón, Kant, Bacon y Hume, así como las teorías de Newton, Laplace y Kepler. Una ingente tarea que demostraba el afán de un espíritu herido que, aunque incurría en errores científicos, alcanzaba una inmensa altura poética. Una altura que ensalzaron Baudelaire y Valéry. Ya en 1849 dio al papel nuevos relatos: Von Kempelen y su descubrimiento, Mellonta Tauta, La casa de campo de Landor, X en un suelto y Rana Saltarina, en periódicos de Boston, Filadelfia y Nueva York. Asimismo, pronunció varias conferencias sobre El principio poético, un excelente ensayo que vio la luz póstumamente en el New York Home Journal en agosto de 1850.
4. Y final El 25 de septiembre de 1849, Poe tuvo fiebre y visitó a un médico en Richmond. Pensaba tomar al día siguiente un barco que le llevara a Baltimore, primera etapa de su destino en Nueva York, donde vivía con María Clemm. Llegó a Baltimore el 28, donde le vieron beber en exceso. El 29 cogió el tren a Filadelfia y parece ser que fue encontrado inconsciente en su departamento, por lo que el revisor le devolvió a Baltimore. Era época de elecciones al Congreso y no se sabe qué hizo en esa ciudad, pero es probable que sirviera de ebrio monigote para votar en varias ocasiones a un mismo candidato disfrazado con diferentes ropajes. El tres de octubre un tipógrafo le reconoció en un tugurio que actuaba de sede electoral, y mandó recado al doctor Joseph Snodgrass, director del Saturday Visiter y amigo del poeta. Acudió a verle y le llamó la atención tanto su aspecto desaseado como su vestimenta, vieja y sucia, sin chaleco ni corbata, algo impropio de él. Allí coincidió con unos familiares del poeta relacionados con la política. Afirmaron que “ya le habían visto así más de una vez” y se desentendieron. Snodgrass contrató un coche de caballos y le envió al Washington College Hospital (hoy Church Hospital), donde ingresó ese mismo día y fue atendido por el médico residente John T. Moran. Alternó momentos de delirio y agitación con otros de estupor. El día cinco sólo dijo algunas incoherencias y el seis pareció mejorar, para fallecer en la madru160
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gada del siete al ocho de octubre. La naturaleza del proceso final no pasa de la categoría de bruma y conjetura y comprende una letanía de hipótesis más o menos razonables. (Cierto es que Moran tampoco ayudó a aclararlo, ya que, en las muchas conferencias que dio después con tal motivo, modificó varias veces la descripción de lo que vio; y es probable que se deba a él la presunta frase final del poeta: “Que el Señor se apiade de mi pobre alma”, tan repetida y bien intencionada como dudosa). Los restos de Edgar Allan Poe recibieron sepultura en el Westminster Burying Ground de Baltimore a las 4 de la tarde del frío y lluvioso domingo 8 de octubre de 1849. El mínimo cortejo lo componían sus primos Henry Herring y Neilson Poe, Collins Lee (su amigo desde la Universidad de Virginia) y el doctor Joseph Snodgrass.
5. Epílogo Al día siguiente del sepelio, Griswold (su sucesor en Graham’s) publicó bajo pseudónimo, en The Tribune (NY), un obituario calumnioso que fue reproducido a lo largo y ancho de los EE.UU. Remató la faena con tres volúmenes titulados Works of the Late Edgar Allan Poe en 1850 y un cuarto en 1856. En un infame prólogo pleno de falsedades, afirmaba que el poeta le había nombrado su albacea literario, algo de lo que nunca hubo constancia. Hasta llegó a falsificar cartas en las que aquél se reconocía como drogadicto. Bien puede decirse que si Don Quijote tuvo su Avellaneda y Mozart su Salieri, Poe tuvo su Griswold, confirmando el principio de que la envidia, como las bacterias, crece en todas las latitudes. Baudelaire (1821-1867) le definió como “planeta desorbitado”, y tal es la impresión que se saca cuando se leen sus páginas. Unas páginas que influyeron en la obra de Valéry, Mallarmé, el propio Baudelaire, Dostoievski, Pedro Antonio de Alarcón, Borges, Cortázar y tantos otros. Edgar Poe abrió caminos en la poesía, la crítica, el ensayo y el relato. Para ello estudió a los clásicos, a los grandes filósofos y la ciencia de la época. Sólo una mente prodigiosa como la suya pudo asimilar tanto conocimiento. Tuvo que vivir deprisa. Su biografía, marcada desde la cuna, definió su temperamento, que le llevó a lo extraño y lo melancólico. Para él, la imaginación y la intuición eran tan válidas como la razón para interpretar la realidad. Soñó y deambuló con audacia por vericuetos irracionales de la mente hasta entonces no transitados, y fue fiel a un autoimpuesto ideal estético que impregnó una obra original. Como llegó a confesar a su amigo John Neal: “Desde mi infancia sólo he sido, y no he dejado de ser, un soñador”. Escribió por necesidad vital y desde el dolor. Como crítico literario nunca criticó argumentos, tan sólo estilos, exigiendo imaginación y, en consecuencia, originalidad. Como poeta huyó de lo convencional y sirvió a su ideal de belleza, aunque ello le llevara a la soledad y al más absoluto de los desconsuelos. Como escritor de relatos, sus llamados “cuentos de terror” hoy están holgadamente Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:147-162
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superados, pero en su época fueron sorprendentes y han vencido al tiempo. En sus relatos “detectivescos” creó el análisis, la lógica y la deducción aplicados a la narración, y forman parte de la memoria y el subconsciente de generaciones. Y esa misma capacidad de análisis le llevó a desgranar la creación literaria como nadie había hecho. Si Cervantes nos dejó escrito que “más dulce es el camino que la posada” y Shakespeare que “son dulces los empleos de la adversidad”, Poe remachó a contracorriente: “más dulce es el sueño de la muerte que la desventura de la vida”. Como otros grandes, lo apostó todo, incluida su biografía, en la casilla de la Literatura. Perdió pronto la vida, pero la Literatura ganó un capítulo, y él, la inmortalidad.
Bibliografía • Ackroyd P. Poe: A Life Cut Short. Chatto & Windows Eds. London, 2008. • Cortázar J. Edgar Allan Poe. Cuentos. 1 y 2 (traducción y prólogo). Alianza Editorial. Madrid, 1970. • Lovecraft HP. El horror en la literatura. Alianza Editorial. Madrid, 1984. • Quinn AH. Edgar Allan Poe: A Critical Biography. Appleton Century Crofts. NY, 1941. • Silverman K. Edgar A. Poe: Mournful and Never-Ending Remembrance. Paperback Ed. NY, 1991. • The Unabridged Edgar Allan Poe. Courage Books. Running Press Book Pub. Philadelphia, 1983.
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Artículo especial
Sobre el servicio médico en los ejércitos de la Antigüedad On the medical service on the Antique Armies ■ Charles Aubertin(†)* ■ El arte de matar a los hombres ha progresado en todos tiempos más que el arte de curarlos. No es nuestro ánimo hablar hoy más que de los antiguos. ¿Quién ignora cuánta sagacidad de invención y de aplicación perseverante han desplegado para multiplicar los medios de destruirse mutuamente y para refinar la barbarie guerrera? Sus leyes convertían la vida humana en una lección de esgrima indefinida, e impulsaban el destino de todo ser moral e inteligente a este fin supremo: descubrir el camino más seguro que conduce la punta de una espada o de un dardo al corazón del adversario. Este gran cuidado ocupaba al hombre desde los quince años, y no le abandonaba jamás; se ve entre los más civilizados, personajes ilustres de cabellos grises y en la pendiente de la vida, esforzarse en el campo de Marte con los adolescentes y los novicios para sostener su crédito en la ciudad. Al leer sus historias, en las que naturalmente sus hazañas están puestas de relieve de la manera mas bella, recorriendo esa serie de batallas que durante mil o más años se extienden del Ganges al Elba y acaban por entregar el mundo a la mejor escuela de gladiado* El autor (Saint-Dizier, 1825; Dijon, 1908), estimable humanista francés de finales del siglo XIX, estudió secundaria en el colegio Bourbon de París, y Letras en la Escuela Normal Superior de esa ciudad. En 1857 se doctoraría y accedería a una plaza de profesor en la Facultad de Letras de Dijon, siendo nombrado posteriormente rector en Clermont (1872) y Poitiers (1874). En 1864 fue distinguido con la Légion d'honneur. Dejando a un lado sus artículos y otras contribuciones en el ámbito académico, destacamos las siguientes obras: L'esprit public au XVIIIème siècle, Origines de la langue et de la poésie française e Histoire de la langue et de la littérature française au moyen-âge. El presente artículo se publicó en la Revue des Médecins des Armées (1865) y se reprodujo, traducido del francés, en Revista de Sanidad Militar y General de Ciencias Médicas. Madrid; 1866, T. III, págs. 54-60, 82-88, 145-152 y 184-190. Este trabajo tiene interés recuperarlo del olvido porque toca un tema al que apenas se le ha prestado atención y que, por lo tanto, tampoco se ha abordado en los tratados generales de Historia de la Medicina, ni en la literatura especializada. Además nos muestra de una manera muy práctica cómo a partir de pequeñas piezas de información, tomadas de diferentes fuentes, se va iluminando un pequeño rincón de la historia; no se olvide que esta vieja palabra griega no significa otra cosa que “investigación” o “búsqueda”. Aunque no siempre se ha obtenido el resultado deseado, se ha puesto el mejor empeño en completar y actualizar las citas para que el lector interesado pueda acceder con más facilidad a las fuentes originales. La traducción al español que recogemos aquí, de autor desconocido, es la aparecida en 1866 que, con alguna inevitable corrección (sobre todo ortográfica), se reproduce en su integridad.
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res, me he admirado algunas veces de que a los que nos cuentan estos hechos de armas con un estilo tan elegante, no se les haya ocurrido jamás la idea de intercalar en la enumeración, un poco monótona, de los golpes dados y recibidos, ciertos detalles, ingratos pero instructivos; y decirnos, por ejemplo, cómo se conservaban esos florecientes ejércitos y reparaban sus pérdidas, qué era de los soldados que caían bajo el hierro o la fatiga, y qué solicitud provocaba en altas regiones esa masa flotante de heridos y enfermos, inevitable retaguardia de los movimientos más triunfantes. Aquí hay uno de esos olvidos o supuestos que la historia antigua se permitía en demasía, y que chasquean a cada paso la viva curiosidad del lector moderno. Nuestros historiadores contemporáneos se guardan muy bien de olvidar esas pretendidas inutilidades; esa especie de escoria del relato, que contiene en sí la lección y la moralidad. El Tito Livio del Consulado y del Imperio, mostrado por el gran pintor de batallas, M. A. Thiers*, no deja jamás de resumir un hecho de armas con el parte de las ambulancias**, y su inexorable pero extraordinaria exactitud, no nos perdona siquiera un hospital. Los antiguos no tenían semejantes escrúpulos, y en las relaciones de sus victorias no daban cuenta alguna de sus consecuencias. Todo entre ellos era cuestión de desfiles y paradas; todo ruido y esplendor, donde el heroísmo se engalana, donde la naturaleza entera aparece como en un teatro; pero los acontecimientos difíciles, los pequeños resortes de estas grandes cosas, la cruel deformidad de la gloria, la parte baja y paciente del hombre y sus obras, todo esto ha sido suprimido. ¿Qué consecuencia debemos sacar de este silencio? ¿Acusa tal vez la insensibilidad de las costumbres públicas y la incuria de los generales? ¿O bien es menester no ver en él más que una delicadeza del escritor, uno de esos eclipses de imaginación tan comunes en los antiguos, cuyo gusto se espantaba con las cosas lúgubres y ocultaba el horror de ellas por medio del pudor de la exposición? ¿Es un vacío en el relato, o falta de realidad? Generalmente el desdén en la historia supone el disfavor de la opinión. Si hoy día las tristezas de la guerra ocupan un lugar en la narración al lado de las cosas brillantes y dramáticas, es porque en ninguna época ha sido más vivo el sentimiento de estas miserias, ni el cuidado de atenuarlas más eficaz. La emoción popular se une para ello a la solicitud de los gobiernos. Tal es, en efecto, la honrosa contradicción de este siglo belicoso y filántropo; ingenioso para hacer estremecer con la perfección de las máquinas destructoras, su humanidad crece en razón de su potencia homicida. Se diría que quiere la absolución de sus sabias atrocidades, y que el arrepentimiento le da ternura de alma. Jamás ha habido en los laboratorios de la muerte una conspiración más ardiente contra la carne y la sangre del hombre, y jamás la carne y la sangre del hombre han sido más sagradas para el poder que dispone de ellas. Jamás a la cabecera del sufrimiento y de la agonía de las víctimas ha prodigado el arte más generosamente su poder
* Nota de la Redacción (N. de la R.). Véase nota bibliográfica nº 48. ** N. de la R. Recuerde el lector que tradicionalmente con el término “ambulancia” se ha denotado el hospital destinado a seguir los movimientos de las tropas, a fin de prestar los primeros auxilios a los combatientes heridos.
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saludable y la caridad sus consuelos. La guerra tiene el corazón menos duro a medida que sus golpes son más terribles; querría curar con una mano las heridas que hace con la otra. Nuestras campañas de Crimea y de Italia han dado recientemente el consolador espectáculo de una lucha emprendida entre estas dos tendencias. Se ha visto a la ciencia médica rivalizar en iniciativa con el genio de las combinaciones mortíferas, oponer progreso a progreso, circunscribir los desastres de la artillería moderna, cuya sola idea conmueve en sus fibras más íntimas a la filantropía, reducir y suprimir casi el dolor, y por hábiles innovaciones disminuir el sufrimiento y las consecuencias de los accidentes más irreparables1. Puesto que en los antiguos, al contrario, la historia aparece sin piedad y sin voz sobre este doloroso asunto, puesto que omite el decirnos qué manos recogían a los vencidos en este sangriento trabajo, ¿debemos inferir de aquí que los dejaban abandonados? “El pueblo romano, dice en alguna parte Voltaire, vivió cerca de quinientos años sin médicos. ¿Qué hacía uno, pues, en Roma cuando tenía fiebre o una afección de pecho? Se moría”2. ¿Respondemos a esta pregunta lo que Voltaire, o admitimos que la organización militar de los antiguos comprendía los elementos de un servicio médico bastante semejante al nuestro? Esto es colocarnos, lo sabemos, en un terreno que va a parar a la cátedra; pero esperamos que esta excursión pasajera, intentada a las fronteras extremas de la literatura y en las cercanías de una especialidad, no se considerará como una irrupción; porque nuestra incompetencia se ha provisto de excelentes guías que el más severo Areópago médico no podría recusar. Investigar si ha habido médicos en los ejércitos antiguos, es una curiosidad que, en Francia al menos, no parece haber intentado nadie. Este pequeño rincón de erudición no ha sido abordado por ninguno de esos atrevidos exploradores que entre nosotros, sobre todo desde hace cincuenta años, han removido en todos sentidos, y a veces tan felizmente, el campo de la antigüedad. El historiador Philippe Leveau en sus memorias tan completas sobre la legión romana, hace una mención muy ligera del legionario. Y Louis Charles Dezobry, que en su obra Roma en el siglo de Augusto ha escrito un capítulo muy desabrido sobre los médicos romanos, se limita, acerca de los médicos militares, a una sola palabra que toma de Leveau. Las tesis de la Sorbona, tan ricas en toda clase de noticias, han omitido esta como demasiado especial, y por otra parte nos parece que las obras de literatura puramente médica la han olvidado como imperceptible. Pero en el extranjero la atención ha sido más excitada o menos desdeñosa. Sichel ha tenido la bondad de poner en nuestras manos una corta disertación inglesa del año de 1851 con este título: ¿Los ejércitos romanos estaban provistos de oficiales de sanidad? (“Was the Roman army provided by any medical officers?”), la cual está escrita por Simpson, presidente del Real Colegio de Medicina de Edimburgo. La Gazette médicale de Paris ha publicado una excelente traducción de ella en los números 12, 16 y 18 de 18573. En su estudio, Simpson, empieza por demostrar el silencio de los eruditos sobre esta cuestión. Después emite sus opiniones personales, resultado de investigaciones que no dejan de tener importancia. Sin
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embargo, el sabio profesor al parecer no había sospechado que tenía un predecesor; éste es el alemán K. G. Kühn. Al menos, al enumerar los aficionados a antigüedades, los arqueólogos que por su gusto o por la inclinación natural de sus estudios habrían podido tratar este asunto, no menta el nombre de Kühn ni hace de él la menor cita. Ahora bien, Kühn, profesor de patología y vicecanciller de la universidad de Leipzig, ha publicado con el título: De la condición de los Médicos militares entre los Griegos y Romanos de la antigüedad (“De medecinae militaris apud veteres Graecos Romanosque conditione”), una colección de disertaciones latinas, cortas y difusas a la vez, cada una de las cuales ha sido leída en sesión pública para servir de prólogo a la recepción de candidatos a la doble licenciatura médica4. La existencia de estos opúsculos, que remonta a 1824 y 1827, se le ha escapado a Simpson, y de hecho son imposibles de encontrar. Si hemos podido descubrirlos, no es ni en la Biblioteca Imperial, ni en la de la escuela de Medicina donde nos los han proporcionado: los debemos al saber y a la bondad de Ch. Daremberg. He aquí sobre qué fundamento y con cuáles recursos hemos trabajado. Pero como en materia de erudición no hay investigador, por modesto y poco hábil que sea, que no obtenga algún hallazgo, y que pueda interpretar de otra manera los textos ya citados y desarrollar ideas ya emitidas, se nos permitirá que digamos no habernos bastado el coordinar y completar uno con otro los trabajos de estos dos sabios extranjeros. El asunto se divide por sí mismo. Se pueden distinguir en él cuatro períodos: en los griegos, el período heroico y la edad histórica; en los romanos, la época republicana y la imperial. Al final del escrito también dedicaremos algunos comentarios a los ayudantes de los médicos de las legiones romanas.
1. Médicos militares de la edad heroica griega ¿Se creerá, por más robustos que fuesen los de los tiempos heroicos, que mil o mil quinientos años antes de Jesucristo la Medicina estaba constituida de una manera regular, teniendo su tradición, su Credo, su disciplina, sus especialidades, un cuerpo de médicos militares dirigidos y pagados por el Estado; en fin, una verdadera facultad? Apresurémonos a decir que esta precocidad administrativa ha florecido, no en la Grecia de Homero, sino en el Egipto de los Faraones, sobre ese suelo que tan pronto ha madurado y exportado la civilización. “Cuando los egipcios van a la guerra, dice un historiador, son curados gratuitamente; porque los médicos reciben un sueldo del Estado. La Medicina se halla tan sabiamente distribuida en este país que un médico no tiene a su cargo más que una sola clase de enfermos y no varias: todo allí está lleno de médicos. Los unos para los ojos; los otros para la cabeza; estos para los dientes; aquellos para las enfermedades internas”5. Lo que sigue es de un carácter no menos antiguo. “Los médicos militares ejercen su arte conforme a una ley escrita, cuyos artículos han sido combinados, mucho tiempo hace, por una porción de prácticos ilustres. Si no aciertan siguiendo las prescripciones del texto sagrado, su responsabilidad queda a cubierto, y no se hacen acreedores a ningún castigo;
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Figura 1. Hoplita yacente (acuarela de Fernando Ordóñez).
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pero si se separan de estas reglas incurren en la pena capital: porque el legislador ha creído que una enseñanza que se apoya en la experiencia y en la autoridad de los maestros es muy difícil de sobrepujar en genio y prudencia”6. He aquí una cosa clara: había desde entonces una enseñanza tradicional, oficial, sagrada, como dice el texto; y desde los tiempos de Moisés y del faraón Sesostris, eran libres en la práctica, cualquiera que fuera el resultado adverso o favorable con tal de no salirse fuera de las reglas. Después de todo, esta prohibición de innovar, aplicada a las operaciones necesarias en las guerras, no carece de prudencia. Se comprende bien que en la precipitación e imprevisión con que hay que obrar en el campo de batalla, no es donde un médico puede entregarse a ideas inciertas y fantásticas. Para M. Baudens: “El soldado no debe servir jamás para experimentar, y el Consejo de Sanidad del Ejército ha tenido mucha razón al prohibir a los cirujanos militares emplear tratamientos y ejecutar operaciones que no haya sancionado la experiencia”7. Este autor expresa aquí una opinión completamente egipcia. En Grecia la Medicina militar no había llegado a tal punto, sin embargo, había cirujanos en el sitio de Troya. Aquiles, Patroclo y sobre todo Podaliro y Macaón son alabados por Homero como excelentes curadores. Conservaban este secreto de Esculapio y de Quirón, quienes lo habían recibido a su vez, según el lexicógrafo griego Suidas, del egipcio Apis. A propósito del centauro Quirón, M. P. Menière, en sus espirituales estudios sobre los poetas latinos, pretende que era el emblema del médico de pueblo, a caballo noche y día para asistir sus enfermos: he aquí una interpretación alegórica que un erudito puro no habría encontrado jamás8. Simpson y Malgaigne han dicho que Podaliro y Macaón operaban ya por principios: hacían la succión de las heridas, las lavaban con agua tibia y detenían la sangre aplicando una raíz amarga9. En cambio Kühn hace observar que si eran hábiles en cirugía, sabían poco de medicina, porque no sirvieron gran cosa al ejército en lo que concierne a la higiene y al tratamiento de las enfermedades internas. El ejército griego, acampado por espacio de diez años sobre un promontorio, sin abrigo y sin víveres, y diezmado por la peste, estaba en una situación bastante semejante a la de nuestras tropas en Gallípoli y en Sebastopol; el tiempo cambia las costumbres y las armas, pero no cambia el sufrimiento; este es el fundamento eterno, el invariable programa de la guerra. Veamos en que términos tan vivos como sentidos, el poeta Esquilo, que había sido soldado, ha expresado los males diarios sufridos en el servicio: “Henos aquí al fin alojados ahora en las casas de los troyanos, habiendo acabado para nosotros el rocío y la escarcha. Porque nuestros lechos estaban al pié de las murallas enemigas, bajo el estrellado cielo, y la humedad de la atmósfera y la de la tierra que cubre las praderas nos penetraba, empapaba nuestros vestidos y nos hacía erizar los cabellos. En el invierno hacia un frío capaz de matar a los pájaros; las nieves del Ida nos helaban. En el estío, qué calor tan sofocante cuando la mar reflejando el sol de mediodía estaba mansa en la orilla y no se movía una ola por la calma del viento”10. Hay críticos que, impacientes por ver en los médicos de la Ilíada los antepasados de nuestros cirujanos mayores, han sostenido que Podaliro y Macaón estaban sin armas en el 168
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campo de batalla, enteramente entregados a sus funciones. Han leído mal a Homero, que los coloca en supuesto a la cabeza de sus tropas como los otros reyes; solamente que cuando un jefe había sido herido gravemente, se le enviaba a buscar por medio de un heraldo y se le separaba de la acción. Lo que es cierto, como lo hace notar Diodoro, es que gozaban de ciertas ventajas; se les dispensaba del servicio mecánico y de las grandes guardias, teniéndolos al abrigo del peligro. En un combate, Macaón es herido, los griegos tiemblan al saberlo, e Idomeneo dirigiéndose a Néstor le dice: “apresúrate a retirar a Macaón de entre los guerreros, y llévalo en tu carro a los buques; porque un médico vale él solo por mil combatientes”11. He aquí los dos pasajes de la Ilíada en los que Homero describe una operación quirúrgica: a) “Habiendo hablado así, Macaón atravesó el ejército con el heraldo, y cuando llegaron al sitio en que el rubio Menelao había sido herido, encontraron a los jefes más valientes alrededor y él en medio semejante a un inmortal. Al momento Macaón extrae la flecha introducida en el tahalí; y al sacarla separa las agudas puntas y las hace salir. Quita el tahalí y el cinturón forrado de tiras de bronce, y así que descubrió la herida que había hecho la punta de la flecha, chupa la sangre y con su experta mano vierte en ella los bálsamos calmantes, que a su padre había dado Quirón en prueba de amistad” (IV, 210). Y b) “Patroclo habiendo puesto sobre sus espaldas al rey herido, le condujo a su tienda. Al verlos el servidor extendió pieles de buey. Patroclo habiendo acostado a Eurípilo sobre estas pieles, extrajo del muslo, agrandando la herida, la flecha acerada y dolorosa, lavó con agua tibia la sangre negra que corría, y le colocó una raíz amarga desmenuzada entre sus manos, con la que calmó enteramente el dolor. Entonces cerrando la herida, detuvo la sangre” (XI. 841). Pero estos reyes médicos no servían más que a los reyes. “Los pueblos”, como los llama Homero, se cuidaban ellos mismos; cuando un guerrero era herido rogaba al que estaba a su lado que le sacase la flecha, como hizo Piomedes en plena batalla invocando a Stelenus; después continuaba batiéndose, si la herida era ligera; y cuando le abandonaban las fuerzas, se marchaba a su tienda y según el caso curaba o moría: porque es necesario no perder de vista la frase de Voltaire. Así pues, hemos encontrado en Egipto un servicio de Sanidad militar retribuido por el Estado, y entre los griegos, operadores ya experimentados que recibían su sueldo en honores y consideración, según las palabras de la Biblia: “La ciencia del médico le hará llevar la cabeza erguida, él será alabado en presencia de los grandes, y recibirá presentes del rey”. Tal es el resumen del primer período.
2. Médicos de los ejércitos griegos. Época histórica Los ejércitos de Maratón, Platea, Nicópolis y Arbela; las falanges de Agesilao y Lisandro; las bandas mercenarias de los Diez mil, ¿tenían médicos? Certísimo. ¿Quién elegía este personal médico? ¿Quién lo retribuía? ¿Estaba en proporción con el elemento militar? Esto es lo que trataremos de explicar.
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Primeramente probemos que había médicos. Jenofonte, describiendo el orden de batalla de un ejército lacedemonio, dice que detrás de la tropa mandada por el Rey se colocaban servicios diversos “los arúspices, los médicos, los músicos, los oficiales superiores y los voluntarios”. Esto es lo que llamaríamos hoy la grande aumônerie*, el cuerpo médico, la música, el estado mayor y los curiosos de todas partes que siguen y a veces molestan al cuartel general. Ahora bien, si los duros e incultos espartanos estaban provistos de médicos, no será una temeridad suponer que los demás griegos los tenían también. Igualmente los tenían los persas en los tiempos de Ciro el grande, si Jenofonte dice verdad. En una guerra contra los asirios, le traen prisioneros heridos. “Al verlos manda desatar sus ligaduras y envía médicos para curarlos”12. Estos médicos ¿eran numerosos en cada ejército? Pero ante todo, ¿qué era un ejército griego? Una fuerza de diez o doce mil hombres por término medio. Demóstenes, en uno de esos discursos en que discute el presupuesto de la guerra con la precisión de un ministro inglés o francés, propone enviar contra Filipo II mil hombres de a pie y quinientos caballos. ¡Henos aquí bien lejos de las evaluaciones y de los números redondos tan fácilmente abultados en boca de los zurcidores de anales! El cuerpo expedicionario de Siria nos representa bastante bien lo que en la antigüedad se llamaba un ejército. Pues bien, Jenofonte hablando del servicio médico dice constantemente “médicos” en plural, y hasta da a entender que formaban un cuerpo, una compañía: de donde puede deducirse que los había en número suficiente y proporcionado al de las tropas. Para comprender mejor lo que pasaba en los ejércitos, veamos lo que sucedía en la sociedad civil. En ella todo médico era al mismo tiempo cirujano y farmacéutico; tenía su botica; en vez de ir a ver a los enfermos, éstos venían a su casa. En una comedia griega traducida por Plauto**, un médico hace transportar a su casa a un enajenado y le administra el eléboro durante veinte días. Esto es más que un gabinete de consultas; es como una casa de salud, un pequeño hospital13. El detalle de las curas y operaciones necesitaba el empleo de numerosos esclavos; los menos diestros servían de enfermeros, los otros de ayudantes. Según dice M. Malgaigne: “Estos últimos asistían a los esclavos, y formaban un orden secundario de prácticos comparable con los barberos practicantes del antiguo régimen y los cirujanos sangradores de hoy”. Transportemos estos usos a los campamentos, y podremos fácilmente figurarnos el servicio médico de los ejércitos. Cada médico llegaba allí con su material y su personal; rodeado de sus esclavos, enfermeros y ayudantes, constituía él solo y con sus propios recursos una ambulancia.
* N. de la R. El autor utiliza este término –sinónimo de monacato– en el texto original con el fin de hacer referencia al grupo de personas que, sin correr grandes riesgos, aprovechan las ventajas que les puede proporcionar la institución castrense. ** N. de la R. La comedia a que se refiere es Los menechmos (Los gemelos). El autor extrae el dato de P. Ménière (nota bibliográfica nº 8).
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He aquí otro texto más explícito sobre este punto*. En la retirada de los Diez mil, después de un sangriento combate que tuvo lugar en las alturas que dominaban el camino, los griegos “se detuvieron tres días en los pueblos cercanos para curar sus heridos, que eran numerosos, y destinaron a este servicio ocho médicos”14. Esta es ya una cifra respetable, tanto más cuanto que, según el mismo texto, está uno autorizado para creer que estos ocho prácticos no eran más que una sección del cuerpo entero de médicos afecto al ejército. La célebre tropa de los Diez mil contaba en filas, antes de la jornada de Cunaxa, 12.900 hombres de todas las armas; al fin de la retirada quedó reducido a 9.80015. Nuestra división expedicionaria de Siria era de 6.000 hombres; el personal médico se componía: de un Médico principal de 2ª clase, dos Médicos mayores de 1ª clase, dos Médicos mayores de 2ª, dos Ayudantes mayores de 1ª clase, un Farmacéutico mayor, un Farmacéutico Ayudante mayor provisional; total nueve personas16. ¿Cómo se reclutaban los médicos? Notemos que la materia del reclutamiento no faltaba, porque puede uno asegurarse por las historias cuánto prosperaba el arte médico entre los griegos, antes y después de Hipócrates17. Malgaigne dice que el general escogía los médicos. Es muy probable que enrolase el mayor número posible, y eligiese también los más hábiles. Esto está conforme con las costumbres griegas, que permitían mucha iniciativa a los funcionarios públicos y dejaban a su cargo también muchos cuidados. Un general no recibía del gobierno que le había elegido un ejército equipado y provisto como los nuestros; entre nosotros el ejército espera a su jefe; entre ellos el jefe esperaba a su ejército; y si no tenía que crearlo enteramente, al menos tenía necesidad de reforzarlo, disciplinarlo y atraer a él con su crédito y sus relaciones personales los reclutas, los oficiales y vivificar la materia inerte e inorgánica que el voto popular acababa de confiarle. Montaba su expedición casi como el poeta dramático hace para poner en escena una pieza, formando sus actores y su orquesta. La elección, o más bien los premios y las seducciones del general, pueden ser considerados como una de las formas del reclutamiento médico en los ejércitos griegos. No era esto sólo: algunas veces la asamblea misma nombraba el médico, que debía ser entonces una especie de médico principal. Kühn cita con este motivo un pasaje curioso de un discurso de Thessalo, hijo de Hipócrates, a los atenienses. En él se dice “que la víspera de la expedición de Sicilia, la asamblea deliberaba sobre la elección de un médico, cuando Hipócrates se levantó y propuso enviar a su hijo Thessalo, rehusando todo honorario y encargándose de sostenerlo durante toda la campaña”. Un pasaje de la Ciropedia de Jenofonte hace alusión a esta doble manera de reclutar: el sufragio popular y la elección por parte de los jefes del ejército. “He
* N. de la R. La obra en cuestión es la Anábasis o Expedición de los diez mil, el texto más famoso de Jenofonte, un ateniense discípulo de Sócrates. Narra la epopeya de los mercenarios griegos al servicio de Ciro el Joven que tras su muerte se negaron a someterse a su hermano Artajerjes, rey de Persia, y se retiraron de sus territorios.
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oído decir y he visto, dice Ciro, que las ciudades que se interesan por la salud pública escogen los médicos, y que los generales los llevan consigo para asistir a los soldados”18. Un tercer medio, muy a propósito para facilitar los otros dos, era el alistamiento voluntario. Para el médico había un doble provecho en practicar en el ejército; adquiría en él instrucción y popularidad. “El que quiera hacerse buen operador debe alistarse y practicar en los ejércitos; así es como llegará a ser muy diestro en esta rama del arte”19. Ir a la guerra cuando duraba poco y se hacía cerca, acompañar al ejército cuando se componía de gentes de la misma ciudad, no era abandonar su clientela, era seguirla, y los que no la tenían, encontraban así un excelente medio de hacerse con ella. En fin, existía una clase particular de operadores a quienes sus hábitos predisponían a alistarse; se los llamaba periodeutas o médicos nómadas. Estos periodeutas recorrían las ciudades y frecuentaban la corte de los príncipes, bien para perfeccionarse, bien para ejercer la medicina a precio de oro. Se comprende bien que las ofertas de los generales debían tener fácil aceptación por parte de esta clase de prácticos y a ellos sin duda era a quienes se dirigían con preferencia los jefes de condottiere. Ahora bien, ¿cuáles eran los honorarios correspondientes a este servicio? Sobre este punto faltan noticias positivas. ¿Recibían un sueldo y era este mayor que el de las tropas? ¿Encontraban la indemnización que merecían en las gratificaciones de los oficiales o en la liberalidad del general? No podía ser de otra manera. Herodoto nos refiere que el médico griego Democedes, cuando abandonó la corte de Darío, recibió de la república de Egina un talento de sueldo anual. Atenas se lo quitó a sus vecinos ofreciéndole cien minas, y Policrato de Samos se lo quitó a Atenas por el incentivo de un doble talento20. Suponiendo el hecho poco seguro y exageradas las cifras, se desprende, al menos de aquí, que era un uso establecido el atraer a los médicos célebres por medio de honorarios considerables, y se podría admitir que, en ciertos casos, se hayan asignado a los médicos militares sueldos públicos en relación con su mérito. Además de los médicos que se ocupaban del soldado, había otros destinados especialmente para los jefes, y sobre todo cuando se trataba de un rey. Empezaban por la domesticidad y se elevaban casi siempre al favor y la intimidad. Hablando con propiedad estos no eran médicos militares, como tampoco lo eran los médicos de cámara del Emperador que han hecho la campaña de Italia. En la citada expedición de los Diez mil figura un médico griego al servicio de Artagerges. Éste era Ctesias, el mismo que fue más tarde diplomático e historiador. Después de haber salido de la escuela de Gnido, había marchado a Persia para probar fortuna, como hacían los médicos de Egipto, como había hecho Democedes, como hace hoy más de un artista, que deja París por ir a San Petersburgo. Había Ctesias logrado crearse allí una magnífica posición. Por confesión de Artagerges, su título era: “Médico del gran Rey, de su madre, de su mujer y de sus hijos”; él fue quien curó a este príncipe herido por Ciro en Cunaxa. El rey Agesilao tenía también sus médicos particulares. “Estando un día en Megara, como subiese del templo de Venus al palacio del Senado, sintió rom-
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pérsele una vena interiormente y afluir toda la sangre a las piernas, sin que hubiese sentido jamás en esta parte del cuerpo dolor alguno, y se le hincharon desmesuradamente con atroces sufrimientos. Un médico de Siracusa, que le acompañaba, le sangró por encima del tobillo; la sangre corrió noche y día sin que se pudiera detener, y la hemorragia no cesó sino cuando el enfermo perdió el conocimiento. A consecuencia de este accidente, Agesilao estuvo en cama durante un año entero”21. La historia del médico de Alejandro, Filipo de Acarnania, es bien conocida. Quinto Curcio menciona otro práctico, Critóbulo, que fue encargado de extraer la flecha barbulada con que el Rey había sido herido en la ciudad de Oxydraques. Esta operación ha sido descrita por Quinto Curcio con una precisión completamente quirúrgica22. ¿Qué era de los heridos en los rápidos movimientos de los ejércitos? En país amigo los más graves se confiaban a los ciudadanos o a los aliados; cuando era preciso llevárselos, el transporte se verificaba en litera o en brazos de soldados hábiles. Esto es lo que al menos resulta de un pasaje en que Jenofonte dice que entre los Diez mil había muchos impedidos, “unos a consecuencia de las heridas, otros en fin porque llevaban las armas de los que conducían a los heridos”23. Es necesario decir que los griegos, perseguidos de cerca, habían quemado los bagajes y carruajes para estar más expeditos; porque me parece difícil admitir que en tiempo ordinario no se hayan utilizado para el transporte de heridos los carros que conducían el bagaje y que podían servir en vez de nuestras actuales artolas y carruajes. Nadie duda tampoco que no se sacase algún provecho de esa bandada de criados y vivanderas, que caía sobre los ejércitos en movimiento para servirlos, alimentarlos y robarlos. En nuestras guerras modernas, que se hacen lejos y con grandes masas humanas, la curación de las heridas no es más que la mitad de los servicios que los ejércitos esperan de sus médicos; porque sabido es que pierden más hombres por enfermedades que por el fuego enemigo. Así pues, lo que se llama higiene y profilaxis entra de lleno en los deberes del cuerpo médico. Ciertas opiniones emitidas por Jenofonte, el hombre de su tiempo que tenía más nociones sobre toda clase de asuntos, nos demuestran que entre los griegos empezaban a ocuparse no solo en curar los enfermos, sino en conservar la salud a los que estaban sanos. El héroe de la Ciropedia tiene una fisonomía enteramente moderna. No es ya el general de los tiempos heroicos, jefe atrevido de banda, cuyo todo su mérito consistía en caer el primero sobre el enemigo o burlarlo con atrevidos engaños; ahora es táctico e intendente; cuida de las subsistencias y de los almacenes; distingue los campamentos salubres de los que no lo son; asegura con especial cuidado el servicio médico; tiene por máxima que es bueno proveerse de médicos, pero que es aún mejor prevenir las enfermedades. Obtener la obediencia pasiva no le basta, él se precia de autoridad moral; toma precauciones contra la ociosidad de las tropas y contra las malas pasiones que se introducen en los campamentos, efecto de la despreocupación; razona como el mismo Baudens sobre la necesidad de tener al soldado ocupado continuamente, de divertirlo y de distraerlo; va más allá, es humano y compasivo como nuestros generales de Crimea e Italia; el espectáculo de las desgracias de la guerra le enternece; se
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cuida de los heridos de los enemigos; no descansa, como Thiers cuenta de Napoleón, sino cuando ha visitado las ambulancias, o si no ha podido hacerlo por sí mismo, ha enviado inspectores24. Éstas son todas virtudes anticipadas de nuestros tiempos; pero de los griegos a nosotros el progreso está en que, lo que soñaba un alma bella transfigurada por la filosofía, lo practica el último de nuestros soldados; el ideal novelesco del noble discípulo de Sócrates ha llegado a ser la realidad.
3. Medicina militar de los romanos bajo la República En los ejércitos griegos existían los principales elementos del servicio médico; en los romanos la organización era más completa aún, sobre todo durante el Imperio. Entre tanto, vamos a volver a caer de lleno en la edad heroica (griega). Por espacio de seiscientos años, no teniendo Roma médicos no pudo darlos al ejército. Cada padre de familia, siguiendo el ejemplo del viejo Catón, tenía un manual médico-quirúrgico para usarlo en sus hijos y en sus esclavos, y lo aplicaba por su propia mano. El clima de Italia hacia lo demás. El soldado herido se curaba él mismo como un héroe de Hormero, y si no podía hacerlo, recurría a sus compañeros. Los más pobres y más gravemente heridos, sobre todo después de una acción sangrienta, se repartían entre las casas ricas y eran asistidos con entusiasmo por la nobleza de Roma, como lo fueron nuestros soldados de Magenta y Solferino25. Es probable que, aun antes de la llegada de médicos extranjeros, tuvieran nociones y métodos de Etruria y de la Gran Grecia, países mas adelantados, y de los cuales se aprovechó la avidez romana. Simpson es del parecer que espontáneamente se formó en las legiones una especie de cuerpo médico, compuesto de voluntarios, es decir, “que el tratamiento de los enfermos y heridos estaba confiado a los cuidados de algunos camaradas, que una afición particular los disponía a practicar la cirugía”. Esta conjetura nos parece muy plausible, y la confirma un hecho reciente. En Crimea, habiendo diezmado el tifus los médicos, se temió que el servicio médico pudiera interrumpirse. Este peligro se previno creando un personal inferior, compuesto de los soldados convalecientes más inteligentes. Hábilmente dirigidos, demostraron la mayor parte un celo y una aptitud digna de los mayores elogios26. No me cuesta trabajo creer que existía algo análogo en las legiones del tiempo de la república, y que el cuerpo médico se componía de soldados que tenían la vocación de la abnegación. El año 535 de Roma se le ocurrió a un peloponesiano que una población de doscientos mil soldados seria un lugar que podría elegirse muy bien para fundar una escuela de cirugía. Este operador, llamado Archagatas, fue acogido como un bienhechor público; se le concedió derecho de ciudadanía, se le compró por cuenta del tesoro, con la munificencia de aquellos tiempos, un establecimiento cerca del teatro de Marcelo y del mercado de las legumbres. Se dedicó a la curación de las heridas, llamándosele por esto médico vulnerario, medicus vulnerarius; pero como los remedios eran enérgicos, se le añadió a este nombre 174
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el de verdugo, carnifex. Evidentemente Archagatas tuvo discípulos e imitadores. El arte médico, transplantado a Roma, echó raíces y se propagó allí. Las gentes acomodadas blasonaron de tener un esclavo médico, como de tener un esclavo poeta. Estos esclavos, una vez libres, trabajaban para el público y se establecieron al lado de los barberos y de los esquiladores. La afinidad entre la navaja y el cuchillo se manifestó; Plauto nos demuestra que las boticas de los médicos y farmacéuticos no formaban sino un grupo con los almacenes de los perfumistas, barberos y carniceros. Ya se trataba entre ellos del precio de la visita, que no era menos de ocho reales. Ya corría también en Roma un juego de palabras intraducible, qui medicus et mendicus27. ¿Deberá inferirse de esta rápida instalación del arte médico en Roma, que hacia el fin de la república seguían médicos a los ejércitos? Nada nos autoriza a ello. Puede ser que los generales y algunos oficiales, fuesen acompañados de médicos griegos, esclavos o libres, como lo prueba el ejemplo del cónsul Pansa, que fue asistido y dícese que envenenado por el médico Glycon; pero estos prácticos no asistían a los soldados. César dice que después de la ruda batalla en que venció a los helvecios, el cuidado de los heridos y de los muertos obligó al ejército a detenerse tres días, pero en ningún lugar habla de médicos28. El autor de la Guerra de África refiere que “Labienus, después del combate de Ruspina, hizo transportar a Andrimeta en carros sus numerosos heridos”29; lo que parece indicar una innovación. A esto se limitan las noticias que nos proporciona el período republicano.
4. Médicos militares bajo el Imperio romano Si hemos de creer a Plinio, no había en Roma, en tiempo de los emperadores, profesión más lucrativa ni más deseada que la de médico. Cita un cierto Cassius que recibía de Augusto 250.000 sestercios de sueldo anual; un tal Stertinius que, antes de entrar al servicio de la familia imperial, probó por medio de sus libros que los enfermos que tenía en la población le producían, un año con otro, 600.000 sestercios y, por consiguiente, creyó ponerse en razón limitándose a pedir 500.000 sestercios a sus nuevos clientes. El médico Charmis, llamado a una población, exigió por esta sola visita extramuros 200.000 sestercios. Un cirujano llamado Alcon, fue multado en tiempo de Claudio en 10 millones de sestercios y volvió a reunir esta suma en muy pocos años. Un epigrama de Marcial nos representa a un tal Symmaco, visitando sus enfermos seguido de una multitud de discípulos, que semejaba una escuela entera de medicina30. Cuando Roma estaba tan llena de médicos, no es de admirar que las legiones se hayan resentido de esta afluencia. ¿En qué época fueron instituidos los médicos militares? Esta fecha es seguramente imposible de fijar, pero la existencia de la institución es indudable. El hecho ha debido tener lugar en los principios del Imperio, cuando la organización y el bienestar de las legiones llegaron a ser un negocio de Estado. Se sabe el favor demostrado por Julio César y por Augusto para con los médicos; el primero los hizo ciudadanos, el segundo los exceptuó para siempre de los impuesDendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:163-186
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tos31. Cuando los ejércitos se establecieron fijamente en campos atrincherados y las colonias de artistas y mercaderes (ciudades futuras) se agruparon a su alrededor, es probable que los médicos fuesen allí libremente; poco a poco se regularizó esta innovación, y de un cirujano se hizo un oficial. Vamos a probarlo por dos clases de documentos; por los textos y sobre todo por las inscripciones. En todo lo que es el uso y los detalles particulares, la epigrafía suple ventajosamente a la historia. He aquí los textos. El militar e historiador Velleius Paterculus, desarrollando su tema favorito, que es el elogio de Tiberio, se complace en señalar el cuidado que se tomaba éste por la salud de los soldados durante las guerras de la Germanía y de la Panonia en una época en que no era más que general y yerno del emperador. “En medio de todos los cuidados que pesaban sobre él, se hubiera dicho que no le llamaba la atención más que esto. Tenía un carruaje atalajado siempre para los que se cansaban; la litera del príncipe estaba a disposición de todos, y yo me he aprovechado de ella como otros muchos. Médicos, alimentos escogidos, baños, todos los recursos para aliviar a los enfermos estaban siempre dispuestos”32. ¿El ejército romano tenia ya un cuerpo de oficiales de Sanidad, y su material médico correspondiente? Disminuye la exactitud de este dato la generalidad un poco vaga de las expresiones y además el carácter y la importancia del historiador. Paterculus era en esta expedición legado (legatus), lo que equivaldría a teniente general, y declara que ninguno de los “que tenían grado superior o inferior a él ha dejado de ser socorrido, en caso de accidente, gracias a la vigilancia paternal de Tiberio”. ¿Estos médicos, esta litera y estos socorros estaban reservados solamente para los oficiales? Es muy probable; y entonces no tendríamos médicos legionarios, sino el séquito médico del comandante en jefe. Tácito, en el capítulo LXV del libro primero de los Anales, dice que en una derrota los romanos perdieron con el convoy su material médico (fomenta saticiis); no habla nada de médicos. En el capítulo LXXI representa a Germanicus visitando a los heridos; el mismo silencio respecto a los médicos. Igual incertidumbre existe en el pasaje de Plinio el joven, en que alaba a Trajano por su interés hacia los soldados heridos o enfermos (capítulo XIII). Celso (siglo I d.C.) recomienda a los médicos como una ocasión para instruirse en anatomía, ciertas heridas profundas “que reciben algunas veces los gladiadores en la arena y los soldados en el campo de batalla”33. ¿Se encontraban pues en el campo de batalla los médicos? Galeno, que acompañó a Marco Aurelio y L. Verus en la Germanía, echa en cara a los médicos empleados en las guerras que tuvieron lugar desde 167 a 175 “no haber disecado los cuerpos de los bárbaros, y haber vuelto sin saber sobre esta materia más que los cocineros”34. Aquí hay un grado más en la conjetura. Una orden del emperador Antonino el Piadoso exceptúa “al médico de la segunda legión” de toda carga civil, durante el tiempo que sirva al Estado35 (138 d.C.). Llegamos ya a la certidumbre. El jurisconsulto Herennius Modestinus, que fue cónsul en 228 d.C., menciona entre los ciudadanos que gozaban de inmunidades “a los médicos militares”, 176
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medici militium. Los asimila a los soldados y a los oficiales, que el servicio obligaba a salir de Roma y a los cuales esta ausencia no debía causar perjuicio36. El biógrafo de Aureliano, Vopiscus, nos dice que este príncipe prohibió a los médicos exigir a los soldados salario alguno37. Hacia el año 270 d.C., ¿eran pagados por el tesoro los médicos de los ejércitos? Renato F. Vegecio, un siglo después, enumera entre los deberes del prefecto del campo la vigilancia de los médicos y de los enfermos38. ¿Qué prueban estos textos? Que había en los campamentos romanos médicos “llamados médicos de las legiones”. Pero ¿cuál era su posición? Esto es lo que no explican. Recurramos, pues, a la epigrafía. Ved aquí, en primer lugar, las inscripciones que confirman lo que los textos dan a entender; el carácter oficial del título de médico legionario. Tres inscripciones sepulcrales, recogidas por Gruter y Orelli, contienen los nombres de tres médicos de legión. Estas son: L. Caelius Arrianus “médico de la II legión italiana” muerto a los cuarenta y nueve años y siete meses; T. Claudius Hymnus, “médico de la XXI legión”; M. Besius Tertulus, “médico de la XI legión”39. En las inscripciones romanas de Argel, recogidas por M. León Rénier, he encontrado tres monumentos funerarios elevados a la memoria de tres médicos de la misma legión: M. Claudianus, T. Flavius Italus y T. Flavius Onesiphorus, calificados con el título de médico de la 3ª legión Augusta Pia Vindex40. Esta legión parece haber permanecido en Lambese, en tiempo de Marco Aurelio, porque muchas inscripciones que le pertenecen llevan esta fecha. Es de notar que en ninguna parte se encuentra el título de “médico de cohorte” cuando las cohortes dependen de una legión; siempre es entonces el de “médico legionario”. Lo cual no quiere decir que no hubiera más que un médico por legión, sino que todos los médicos destinados a los diversos cuerpos de la legión tenían la misma calificación. Había una ambulancia por legión (6.000 hombres) como hoy hay una por división. Si por el contrario, la cohorte tenia una existencia separada e independiente, como las cohortes pretorianas, las de veteranos, las aliadas, el médico se llamaba “médico de cohorte” medicus cohortis. Este título puede compararse al de “médico de regimiento”, y el establecimiento médico de la cohorte equivalía a lo que entre nosotros se llama “enfermería regimentaria”. Siete inscripciones, de las cuales seis han sido encontradas en Roma, designan a los médicos de cohorte. Cinco pertenecen a la guardia pretoriana; una a la 2ª cohorte de los guardas nocturnos (cohors vigilum), especie de guardia civil; la séptima, encontrada en el fuerte romano de Housesteads, pertenece a la 1ª cohorte de los Tongrianos*. Los cinco médicos de la guardia son: Sextus Titius Alexander, “médico de la 5ª cohorte pretoriana” en el año 83 bajo Domiciano; Sextus Titius, de la cohorte 6ª; T. Claudius Julianus, “médico
* Esta cohorte, que se distinguió en la batalla del monte Grampiano, en tiempo de Agrícola (cap. XXXVII) se quedó como guarnición en Housesteads (condado de Northumberland situado al norte de Inglaterra, justo en la linde con Escocia), uno de los puestos principales de la gran muralla de defensa elevada por Adriano, y parece haber permanecido allí basta el fin del Imperio. Véase sobre estos aspectos el artículo de Simpson (nota bibliográfica nº 3).
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clínico” de la 4ª; Titius Rufinus, de una cohorte desconocida, bajo el reinado de Commodo; T. Vibius Rufus, de la 5ª. El médico de la segunda cohorte de guardas nocturnos, en tiempo de Marco Aurelio, es M. Julius Ingenuus, quien agrega a su nombre “médico privilegiado” medicus beneficiarius: lo que implica la idea, si no de un grado, al menos de una distinción. En fin, el médico de la cohorte Tongriana, Anicius Ingenuus, se titula medicus ordinarius. Se llamaba ordinarius, dice Vegecio, al primer tribuno de una legión y el primer centurión de una cohorte. En el campo de batalla se ponen a la cabeza de la compañía (ordines ducere)41. Esto es próximamente lo que nosotros llamamos “comandante”. Por analogía, medicus cohortis ordinarias debía significar “jefe médico de la cohorte”; en Francia cirujano mayor de un regimiento. En cuanto al epíteto clinicus, mencionado anteriormente, parece indicar que en los campamentos había cirujanos y médicos puros a la vez. El servicio médico no faltaba a la infantería y a la caballería. Una inscripción habla de un tal M. Vulpius Sporus, “médico de los auxiliares indios y de la tercera compañía de Astures a caballo”. De esta caballería ligera formada por indios e hispánicos hace mención el Almanaque del Imperio, Notitia imperii, por haber residido en Cumberland y Northumberland42. También había médicos de marina. Se lee en una inscripción descubierta en Baies, cerca de la estación naval del cabo Misena, el nombre de M. Satrius Longinus “médico de doble paga” medicus duplicarius, del navío de tres puentes Cupido. Otra, encontrada en Nápoles, ha conservado el nombre de Sextus Arrius Romanus “médico de doble paga” de la flota de Egipto43. Nada más frecuente en epigrafía que encontrarse con el epíteto “doble sueldo”. La doble paga permitía recompensar a los soldados y a los oficiales a quienes no podía dárseles un ascenso. Esto corresponde a la alta paga de los ejércitos modernos, y de cierta manera a la medalla militar (pensionada). Había soldados para quienes el sueldo era triple y hasta cuádruple. He visto en una inscripción de Lambese hasta 110 soldados de doble sueldo pertenecientes a una misma legión. Este favor tenía su premio, porque daba a simples legionarios el sueldo de oficial. En efecto, el sueldo de centurión era doble del de legionario; el de tribuno doble del de centurión. Para completar la enumeración, añadamos que había también médicos veterinarios en los ejércitos. Una inscripción de Orelli (t. II, 4229) menciona un medicus jumentarius. De lo que precede, resulta: la certeza de la institución del servicio médico en los ejércitos de mar y tierra. Y que muy probablemente podrían establecer establecerse diferencias en el mérito, la edad, y puede que hasta el grado, entre los médicos afectos a este servicio. Una prueba más. Se sabe cuán sabia y complicada era la organización de las legiones. Una legión, dice Vegecio, es una pequeña nación sobre las armas, armata civitas. Su efectivo reglamentario era de 6.100 infantes y 726 caballos. Pero no es esto todo, detrás de estos 7.000 hombres, que son los que figuran solamente en la historia, es necesario contar un pueblo de empleados y obreros retribuidos por el fisco, y ocupados constantemente en alimentar, equipar, alojar y hasta enterrar a este puñado de soldados. Cada especialidad formaba una
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compañía. Las inscripciones citan en mil parajes los frumentarii y los pecuarii, encargados de la manutención y del parque de ganados; los librarii, tenedores de libros, y los leaticarii o enterradores. Estas corporaciones tenían sus jefes, sus reglamentos, sus privilegios; todos los miembros eran solidarios; no se admitía a nadie en ellas sino por medio de exámenes; cada una tenía una oficina o centro, schola, lugar de reunión donde se trataban los asuntos comunes.
Figura 2. Escena pintada en el fondo de un kílix de figuras rojas (c. 500 a.C.), que representa a Aquiles vendando el brazo izquierdo de su compañero de armas Patroclo, herido por una flecha. Aunque invencible en el campo de batalla, Aquiles, a juzgar por la expresión del paciente y su inhabilidad para hacer coincidir los dos extremos de la venda, no parece revelarse como un diestro cirujano.
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Todas obedecían al a “prefecto de los obreros” prefectus fabrum, quien tenía a su vez por superior al intendente general o prefecto del campo. Véase en qué reunión de administrados vivían los médicos militares; ellos formaban una de estas corporaciones; vivían reunidos; tenían sus reglamentos, sus exámenes de admisión, su espíritu de cuerpo, sus privilegios e inmunidades. ¿En qué consistían estas inmunidades? ¿Cuál era el sueldo asignado por el fisco a los médicos? Yo no podré decir si este sueldo era muy elevado; pero lo que es seguro es que recibían uno por el mismo concepto que los numerosos empleados militares mencionados anteriormente. Dos de las inscripciones referidas lo atestiguan; pero la mayor prueba es que les estaba prohibido, según hemos visto, hacerse pagar por los soldados. Ahora bien, como los médicos eran al mismo tiempo farmacéuticos, tenían derecho a una remuneración y también a una indemnización: ¿sería demasiado un sueldo público en vez de esta doble recompensa? Notemos también que bajo el Imperio había una tendencia general a transformar las profesiones privadas en empleos asalariados u oficios. El Estado centraliza y administra; este es el espíritu del tiempo. Véase la enseñanza: antes de Vespasiano no había en todo el Imperio sino escuelas privadas y libres; desde este reinado hasta el de Teodosio el Joven, todas han cedido el puesto a escuelas subvencionadas por el tesoro imperial o por las ciudades, y los profesores se constituyeron en colegios o facultades, donde se entraba por medio de exámenes y de agregación, salvo la conformidad de los decuriones municipales y la aprobación del Emperador. Quintiliano tenía 100.000 sestercios de sueldo, y obtuvo su retiro después de los veinte años. Los profesores de Luciano recibían al año 10.000 dracmas y aún se quejaban. También vemos en tiempo de Constantino y después de él, que los médicos de ciertas ciudades, sin duda los que se consagraban a la enseñanza de su arte, recibían sueldos del Estado como los profesores de bellas letras44. Puesto que el progreso de la unión administrativa tendía a instituir funcionarios aun entre los médicos del orden civil, ¿cómo los médicos de las legiones habían de haber quedado fuera de este movimiento organizador? Al contrario, por ellos es por quienes debió empezar, porque ese movimiento pasó de las legiones a la sociedad. Existía en la antigüedad una clase de favores muy buscados, y que para los empleados constituía un suplemento de honorarios: eran estos las inmunidades o exenciones de impuestos y cargas públicas. Se sorprende uno al ver en el Digesto y los diversos códigos imperiales, de cuántas cargas, servicios, censos, derramas podía un solo hombre ser exceptuado, y por consecuencia, qué carga llevaban aquellos a quienes el fisco no se la aligeraba. Véase en qué consistían estas inmunidades: la exención de impuestos concedida por Augusto; la dispensa de todo honor costoso y de todo servicio que trajera consigo una pérdida considerable de tiempo, como el sostenimiento de los gimnasios, los sacerdocios onerosos, las embajadas gratuitas, las funciones judiciales, cargos concejiles, intendencia de víveres, tutelas y curadurías, alojamiento de gente de guerra u otros agentes de la autoridad45. Teodorico y Honorio hicieron extensivos estos privilegios a las mujeres y a los hijos de los médicos. La edad media, tan ingeniosa en exprimir al pobre pueblo, no hacía otra cosa 180
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que un plagio. Digamos en honor de los médicos, tanto civiles como militares, que ellos se contaban en el número de los privilegiados. Eran tratados de la misma manera que los profesores de bellas letras. Había sin embargo una diferencia: el número de profesores y de médicos que en cada población tenían derecho a la inmunidad era limitado, mientras que esta restricción no existía para los médicos de las legiones. En tiempo de Adriano y Antonino fue cuando se estableció la restricción que limitó el número de médicos privilegiados en el orden civil. Este número era de diez en las metrópolis, siete en las ciudades que tenían un tribunal, y cinco en las demás46. Otro derecho, del que participan como los demás funcionarios en viaje o comisión, consistía en reclamar del tesoro una indemnización, cuando el servicio público había perjudicado a sus intereses privados. Esto es lo que se llamaba derecho de restitución. En cuanto a las distinciones honoríficas que, en todas partes, no han sido menos deseadas que los más provechosos favores, nada indica que se hayan prodigado a los médicos militares. El militar e historiador Ammiano Marcelino hace mención, y Kühn da gran importancia a un grado de centurión o de capitán conferido a un antiguo médico de guardias de corps, llamado Doras; yo veo también en Constantinopla a los “médicos del Palacio Sagrado” o Archiatri llegar a ser condes de primero o segundo grado después de algunos años de servicio, y ocupar su puesto como tales al lado de los ex-vicarii o gobernadores honorarios de diócesis; pero estos son hechos aislados y sin consecuencia. No puede deducirse nada de aquí, con relación a la situación jerárquica del cuerpo médico; como tampoco puede inferirse del decreto de Teodosio el Joven, que nombraba condes a los profesores de su liceo imperial, el que los maestros de filosofía, de retórica y de gramática se hayan contado en todo tiempo entre los ciudadanos más elevados del Imperio romano47.
4.1. De los ayudantes médicos en las legiones romanas Los antiguos, que conocieron bien pronto la necesidad de médicos militares, tuvieron tarde la idea de reunir en un mismo lugar y de asistir en común a los soldados imposibilitados por enfermedades. La razón de ello es que si bien sus ejércitos tenían heridos, se veían sin embargo poquísimos enfermos. Esos pequeños ejércitos, tan inferiores a los nuestros, les eran superiores en un punto: hablo del vigor y calidad física de las tropas. Compuestos de hombres sobrios, como en general son los meridionales, de hombres endurecidos por los trabajos y acostumbrados a las fatigas, resistían a las penalidades y se conservaban bajo todas latitudes. Los romanos, que durante mil doscientos años hicieron la guerra en todas partes, no perdieron nunca mucha gente por el frió o calor excesivos. Yo no recuerdo que los historiadores nos hablen de legiones diezmadas por una epidemia. En el sexto volumen de su Historia del Consulado y del Imperio, Thiers cita, como una excepción, el hecho del cuerpo de Marmont, que habiendo salido del campamento de Boloña en 1805, y atravesado en un mes la Francia y parte de Alemania, llegó a Würtzbourg sin haber dejado en el camino más que nueve hombres de 15.00048. El hecho es digno de notarse, y el histoDendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:163-186
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riador lo admira con razón. Este ejército de 1805, endurecido por diez campañas, era comparable, por el nervio y la solidez, a las tropas más robustas de la antigüedad, y no hay ya hoy en Europa sino algunos antiguos regimientos de África que se les parezcan en vigor. En los antiguos, y particularmente entre los romanos, el éxito de semejante marcha no habría tenido nada de excepcional. Y era preciso que fuese así, porque cuando enviaban dos legiones, o sea, 1012.000 hombres, para ocupar una vasta extensión de las costas de África, o Asia Menor entera, o Grecia, o Macedonia o Hispania; si estas tropas hubiesen sido flojas o débiles, como las europeas de hoy, si hubieran tenido la costumbre de sembrar los caminos de rezagados y despeados, ¿cuántos hombres hubieran llegado a su destino? Esto explica porqué los escritores militares han hablado tan poco de enfermerías o de hospitales militares. Los griegos no los conocieron, los romanos los inventaron tarde y se sirvieron poco de ellos. Tácito dice que Julio César Germánico, visitando los heridos recorría las tiendas, prueba evidente de que no estaban reunidos. Plinio refiere lo mismo de Trajano. Polibio, que ha descrito con tanta minuciosidad la disposición del campamento romano, y que no deja un metro cuadrado de terreno sin justificar su empleo, no indica ningún sitio destinado al servicio médico49. Los que habían sido heridos ligeramente, los heridos leves como se los llama, seguían al ejército en litera o en carros, los otros se confiaban a los aliados y se repartían entre los particulares. El emperador Adriano se imponía el deber de inspeccionar los “cantones” de los heridos. Alejandro Severo reembolsaba a los particulares los gastos hechos para los enfermos50. En los Comentarios de César vemos un principio de concentración y algo que se parece a una enfermería divisionaria. Los heridos eran numerosos, porque el ejército se aproximaba a diez legiones, efectivo enorme para aquellos tiempos. César las había reunido en un campo fortificado en Aduatuca, hoy Tongeren (ciudad flamenca). A medida que se restablecían, se los enviaba a sus cuerpos respectivos en número de doscientos o trescientos, bajo una bandera o vexilum51. El primero y único autor que ha hablado en términos precisos de un hospital militar es Higino, llamado el Agrimensor, liberto de Trajano. Los romanos, al trazar su campo, dejaban un espacio libre de doscientos pies entre las últimas tiendas y las cuatro caras de la trinchera. En tiempo de Polibio se reunía allí el botín y se encerraba el ganado. Aquí es donde Higino coloca la enfermería u hospital, valetudinarium. Se establecía en él también un taller, fabrica; pero “a una distancia conveniente para no incomodar a los enfermos”; se habilitaba también un lugar donde se curaban los caballos, un valetudinarium52. Así es que al fin del primer siglo o principios del segundo había un hospital en los campamentos romanos. El silencio de Vegecio, la mención que hace de los heridos “asistidos en tiendas”, los textos referidos anteriormente de Lampridio y Sparciano no bastan para destruir el testimonio de Higino: los usos antiguos han podido subsistir al lado de la nueva institución. ¿No tenemos nosotros también en los ejércitos en campaña muchas clases de establecimientos de Sanidad, que corresponden a diversos modos de tratamiento? A medida que las 182
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legiones se llenaron de hombres sin vigor y sin disciplina, en la época en que la infantería pesada había desaparecido, porque las corazas y los cascos eran intolerables para los soldados, es evidente que los hospitales y las enfermerías, con nuestro tren moderno, llegaron a ser una necesidad. Según todas las probabilidades, se les estableció con preferencia en los campamentos fijos en que las legiones dejaban sus depósitos en tiempo de guerra: aquí era donde cada cuerpo instruía sus reclutas y recogía sus impedidos. En esta época el estado sanitario de las tropas preocupaba a los generales mucho más que en tiempos anteriores. El capítulo de Vegecio “Cómo se arregla la salud de un ejército” es una exposición de precauciones higiénicas que pueden compararse con las prescripciones de Baudens. Las tribus legionarias, bajo la presidencia de los prefectos del campo, formaban el consejo de Sanidad. Vigilaban el servicio del valetudinarium y lo inspeccionaban con frecuencia53. Este servicio estaba confiado a ayudantes médicos, llamados optiones valetudinarii. La palabra optio significa en general “suplente” o “teniente.” Los centuriones y los tribunos tenían sus tenientes y hasta sus subtenientes, suboptiones. Los optiones valetudinarii eran pues médicos suplentes, ayudantes médicos54. La ordenanza del jurisconsulto Tarrunteno Paterno, en que están citados, hace también mención de “enfermeros” bajo esta denominación: et qui agris presto sunt. León VI el Filósofo, Emperador de Bizancio entre 886 y 912, describió las funciones de los ayudantes médicos y de los enfermeros en el campo de batalla. Los detalles que da se aplican, es verdad, a los ejércitos del Bajo Imperio; pero como ha copiado el Tratado militar en doce libros del emperador Mauricio, que es de fines del siglo VI, se puede creer que los usos que refiere están tomados, en todo o en parte, de los ejércitos romanos”. Antes se llamaba “delegados” (deputati) a los que hoy llamamos “mensajeros” (scribones). Sus funciones eran seguir al ejército en las batallas para recoger y curar los heridos. “El general colocará ocho o diez por legión detrás de cada línea. Los elegirá activos y expertos. Se situarán sin armas a cien pasos a retaguardia, a fin de que los soldados heridos en la refriega, los de caballería desmontados e imposibilitados de continuar combatiendo sean retirados por ellos, y que no se vea a los valientes pisoteados por la segunda fila, y sucumbir a consecuencia de sus heridas por falta de socorro. Por cada soldado que se salve, el “delegado” recibirá de nuestro tesoro imperial una moneda de plata. Para cumplir mejor con sus deberes se les proveerá de dos escalas atadas a derecha e izquierda de su caballo: de esta manera podrán hacer montar dos heridos a la vez. Tendrán también cuidado de llevar agua en otra caballería para reanimar a los heridos que hayan perdido el conocimiento”55. En el siglo X, Constantino VII Porfirogénito, emperador de Bizancio y autor de un tratadito sobre la táctica, se expresa en los mismos términos. Yo cedo voluntariamente a los griegos del Bajo Imperio las dos escalas, pero ¿no será permitido suponer que aun en los ejércitos romanos, bajo los emperadores de Occidente, existía un cuerpo especial de empleados militares, ayudantes médicos o enfermeros, encargados del mismo servicio que los “delegados o mensajeros” del que habla León el Filósofo?
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*** Hasta aquí llegan nuestras investigaciones y conjeturas. Sin duda, los resultados obtenidos contienen bastantes puntos discutibles; pero nos parece que si la vaguedad e incertidumbre que queda aún, oscurecen ciertas particularidades, hemos puesto, sin embargo, en plena evidencia las bases de la organización médica de los ejércitos. Por otra parte, no pretendemos haber terminado la cuestión ni haberla agotado. Los textos, estudiados hace tanto tiempo, darán pocas noticias nuevas; esta es una mina que ha dado ya casi todo lo que contenía; pero hay otra abierta más recientemente, la epigrafía. Por esta parte pueden surgir nuevas indicaciones, nombres desconocidos, investidos de títulos ignorados o mal apreciados; es este un suplemento de investigación indefinida, un comentario que no ha pronunciado aún su última palabra; y la casualidad, solicitada por infatigables exploradores, no ha llegado aún al término de sus munificencias. Esperando el acrecentamiento posible de noticias, nuestro trabajo habrá consistido en recoger y desarrollar lo que hasta aquí se ha descubierto sobre una cuestión que interesa a la vez a la crítica literaria e histórica y a la ciencia médica.
Bibliografía Baudens M. Une mission médicale à l'Armée d'Orient. Revue des Deux Mondes. 1857 feb 15; 37:876-908. 2 Voltaire. Dictionnaire Philosophique. Vol. IX. Paris: Ménard et Désenne; 1827, p. 545-547. 3 Simpson JY. Was the Roman army provided by any medical officers? Edinburgh: Sutherland and Knox; 1856. 4 Kühn KG. De medecinae militaris apud veteres Graecos Romanosque conditione. Lipsia: Litteris Staritzii; 1824-27. 5 Heródoto de Halicarnaso. Historia. L. II, cap. 84. Disponible en: http://es.wikisource.org/ wiki/Los_nueve_libros_de_la_Historia. Diodoro de Sicilia. Diodorus Bibliotheca Historica. Ludovicus Dindorfius (ed.). Stutgardiae: In aedibus B. G. Teubneri; 1866, L. I, cap. 84. Disponible en: http://www.archive.org/stream/diodoribiblioth01diodgoog. 6 Diodoro de Sicilia. O.C. L. I, cap. 82. 7 Baudens M. O.C. 8 Ménière P. Etudes médicales sur les poètes latin. Paris: Germer Baillire; 1858. p. 254. 9 Histoire de la Médecine. En: Encyclopédie du dix-neuvième siècle. Repertoire universel des sciences, des lettres et des arts, avec la biographie de tous les hommes célèbres. Vol. XV. Paris: Au Bureau de l’Encyclopédie du XIX siècle; 1858-1927. 10 Esquilo. Agamenón. Versos 335 y 539. 11 Homero. Ilíada XI, 510. 12 Jenofonte. Politeia Lakedaimoniun, cap. XIII. Jenofonte. Ciropedia, Libro. III, cap. II, párrafo 12. 13 Ménière P. O.C. p. 59. 14 Jenofonte. Anábasis. L. III, cap. 4, párrafo 30. 15 Jenofonte. Anábasis. L. I, cap. 8 y L. IV, cap. 8. 16 Journal des Débats. 1860 Agosto 15 (citado del original en Gazette des Hôpitaux). 17 Véase: Tratados hipocráticos. Madrid: Editorial Gredos, SA; y Malgaigne. Encyclopédie du dix-neuvième siècle. O.C. Vol. XV. 1
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Jenofonte. Ciropedia. L. I, cap. 6., párrafo 15. Hipócrates. El médico. En: Tratados hipocráticos (Vol. 1). O.C. 20 Heródoto de Halicarnaso. O.C. L. III, cap. 131. 21 Jenofonte. Helénicas. L. V, cap. 4, párrafo 58. 22 Curcio Q. Historia de Alejandro Magno. Madrid: Gredos; 1986. L. IX, cap. 5 y 6. 23 Jenofonte. Anábasis. L. III, cap. 4, párrafo 30. 24 Jenofonte. Ciropedia. L. I, cap. 6, párrafo 15. Hay aquí una notable conversación de Ciro con su padre, de la cual hemos extraído palabra por palabra los rasgos más notables. Véase también L. V, cap. 4, párrafo 17. 25 Livio T. Ad urbe condita libri. Madrid: Editorial Gredos, SA. L. II, cap. 4. Esta costumbre está confirmada por Tácito, véase: Tácito C. Anales. Madrid: Alianza Editorial; 1993, L. V, cap. 63. 26 Baudens, M. O.C. 27 Menière P. O.C. p. 38 y 69; y Dézobry Ch. Rome au siècle d’Auguste. Paris: Dézobry, E. Magdeleine et Cie.; 1846. Vol. III. Carta 93. 28 César, Cayo Julio. De bello africo. L. I, cap. 21. Disponible en: www.thelatinlibrary.com/ caesar/bellafr.shtml#26 29 César, Cayo Julio. O.C. L. I, cap. 21. Disponible en: www.thelatinlibrary.com/caesar/ bellafr.shtml#21 30 Plinio el Viejo. Historia Naturalis. L. XXIX, cap. V, párrafo 10. Disponible en: http://penelope.uchicago.edu/Thayer/L/Roman/Texts/Pliny_the_Elder/29*.html; M. Dézobry. O.C.; y Ménière P. O.C. p. 402. 31 Suetonio, Cayo Tranquilo. Caius Julius Caesar. L. I., Cap. 42; Octavius Augustus. Cap. 42. En: De vita duodecim caesarum. Lugdunum: apud Iacobum Chovët; 1596. Disponible en: http://books.google.es/books?id=dME6AAAAcAAJ&pg=PT561&dq=De+vita+duodecim+caesarum 32 Paterculus, Velleius. Historiae romanae. L. II, cap. 114. Disponible en: http://penelope.uchicago.edu/Thayer/L/Roman/Texts/Velleius_Paterculus/2D*.html 33 Celso, Aulo Cornelio. De medicina. Proemium. L. I., p. 25. Disponible en: http://penelope.uchicago.edu/Thayer/E/Roman/Texts/Celsus/Prooemium*.html 34 Galeno, Claudio. De compositione medicamentorum per genera. Venetum: Gulielmum Rouillium; 1552. L. III, cap. 2. 35 Novellae constitutiones post codicem, en: Corpus Iuris Civilis. L. V, til. 5S, párrafo 1. 36 Digestorum, seu Pandectarum libri quinquaginta Lugdunum: apud Gulielmu[m] Rouillium; 1581, L. IV, Vol. 6, párrafos 33 y 32. (El “Digesto” o “Pandectas” es una obra de recopilación de las sentencias de los jurisconsultos clásicos romanos publicada en el año 533 d.C. por encargo directo del emperador bizantino Justiniano). 37 Vopiscus, Flavius. Vita Divi Aureliani. Cap. 7. Disponible en: http://www.intratext.com/ IXT/LAT0229/_P3J.HTM 38 Vegecio, Renato F. De re militari. L. II. cap. X. Disponible en: http://www.thelatinlibrary.com/ vegetius2.html; y Vegecio, Renato O.C. L. III, cap. II. Disponible en: http://www.thelatinlibrary.com/ vegetius3.html 39 Gruter J. Inscriptiones antiquae totius orbis romani in absolutissimum in corpus absolutissimum redactae cum indicibus XXI, ingenio et cura Iani Gruiteri, auspiciis Ios. Scaligeri ac M. Velseri. Heidelberg: ex off. Comeliniana; 1602-3, pág. 633, folio 5, t 1: L. Caelio Arriano, médico legionis II Italicae. No citaremos más que ésta; en las otras la denominación es la misma. Henzen G, Orelli JC. Inscriptionum latinarum amplissima collectio Zurich; 1828-1856. Vol. I, núm. 448 y Vol. II., núm. 4.996. 40 Rénier L. Instructions pour la Recherche des Antiquités en Algérie. Paris; Hachette; 1859. Núm. 506, 637 y 611. 41 Vegecio, Renato F. O.C. L. II, cap. 7. 42 Muratori LA. Novus thesaurus veterum inscriptionum, in praepucis earumdem collectionibus hactenus praetermisarum. Mediolani; 1739-42. p. 1016-5. Simpson JY. O.C. 18 19
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Mommsen T. Inscriptiones Regni Neapolitani latinae. Lipsia; 1852. Muratori LA. O.C. Vol. II, pág. 884,7. 44 Véase para toda esta parte: Le Beau Ch. Mémoires de l’Institut national de France. Academie des inscriptions et belles-lettres. Paris: Imprimerie nationale; 1815-1975 Vol. XXXVM-XL. Naudet J. Mémoires de l'instruction publique chez les anciens et, particulièrement, les romains. En: Mémoires de l’Académie des inscriptions. O.C. (serie nouvelle) Vol. IX. Paris: Imprimerie Nationale; 1827. Novellae constitutiones post codicem O.C. L. X. tit. 53, párrafo 5, G, 9,10 y 11. Aliq., alliae Constitutiones Justiniani, núm. XXII. 45 Véanse las decisiones de Herennius y Modestinus, y los decretos de Vespasiano, Adriano, Commodo, Diocleciano, Maximiano, Constantino y Juliano. 46 Digesto (véase nota nº 36). L. XXVII, t.1, párrafo 6. Digesto. L. I, t. IV, párrafo 18 y t. V, párrafo 6. Novellae constitutiones post codicem O.C. L. X, t. LII, párrafo 11. Digesto. L. IV, t. VI, párrafo 33. 47 Marcelino, Ammiano. Res gestae libri XXXI. L. XVI, cap. 6. Disponible en: http://www.thelatinlibrary.com/ammianus/16.shtml#6; Novellae constitutiones post codicem O.C., L. XII, títulos XIII y XV; Novellae constitutiones post codicem O.C. L. VI t. XXI; Novellae constitutiones post codicem O.C. L. XIV, t. IX, párrafo 3. 48 Thiers MA. Historia del Consulado y del Imperio. Tomo VI. Madrid: Imprenta del establecimiento de Mellado; 1847. 49 Tácito, Cornelio C. Annalium ab excesu divi Augusti libri. O.C. 1, 71. Plinio el Joven. Panegírico del emperador Trajano. En: Epistolario (libros I-X). Madrid: Ediciones Cátedra, S.A.; 2007. Polibio. Libros V-XV. 1ª ed. En: Polibio. Historias. Madrid: Gredos; 1997. L VI, 31. 50 Sparciano, Elio. Vita Adriani. Cap X: Aegros milites in hospitiis suis videret. Disponible en: http://www.intratext.com/IXT/LAT0229/_P4.HTM. Lampridio, Elio. Vita Alexandri Severi. Cap. 47. 51 César, Cayo Julio. Comentariorum de bello gallico. L. VI, cap. 36. Disponible en: http://www.thelatinlibrary.com/caesar/gall6.shtml#36. 52 Higinio. De castrametatione Liber. Göttingen: Lange; 1848. 53 Digesto (véase nota nº 36). L. XLIX. t. XVI, párrafo 12. Vegecio, Renato F. O.C. L. II, cap. 10. 54 El jurisconsulto Tarrunteno Paterno (Corpus Iuris Civilis. O.C. L. I, t. V, párrafo 61, los cita a propósito de inmunidades con relación a los médicos, los empleados de la fábrica (optio fabricae), los guarda-tiendas y mantas, o capearii. Kühn (O.C. Diss. IV, 8) cita una inscripción (Renesius Syntagma inscript. pág. 14) donde trata de un optio valeludinarii, que había sido anteriormente ayudante de un tribuno y subtesorero. Nosotros hemos encontrado en una inscripción de Lambiese una enumeración muy semejante a la de la ordenanza de Paterno. Los optiones valetudinarii son mencionados con los capsarii, incuaii, librarii, a propósito de la elección de una schola en tiempo de Marco Aurelio (descrip. G3). 55 Mauricio Tiberio, Flavio. Strategicon. Cap. I y IV (párrafo 15); y cap. XII, párrafos 51, 53 y 119. 43
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Doce artículos para recordar Twelve Articles for Remember Entre la miríada de artículos científicos publicados en los últimos meses, la Redacción ha seleccionado los doce que siguen. No “están todos los que son”, imprudente sería pretenderlo, pero los aquí recogidos poseen un rasgo de calidad, sencillez, originalidad o sorpresa por el que quizá merezcan quedar en la memoria del amable lector.
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Merlin C, Gegear RJ y Reppert SM. Antennal circadian clocks coordinate sun compass orientation in migratory monarch butterflies. Science, 2009;325:1700-4. A finales del otoño la mariposa monarca del Noreste de América (Danaus plexippus) emigra desde el sur de Canadá y Este de EE.UU. para invernar en el centro de Méjico. En los más de 4.000 kilómetros de su viaje hacia el Sur debe orientarse muy bien para alcanzar su destino y para ello posee una “brújula” capaz de “leer” el ángulo del sol a lo largo del día con respecto al horizonte. Tradicionalmente se asumía que tal brújula residía sólo en ciertas neuronas de su cerebro. Sin embargo, la base de tal orientación es algo más compleja. Los autores de este artículo, del Departamento de Neurobiología de la Universidad de Massachusetts, demuestran que el “reloj circadiano” de esas mariposas se localiza en sus antenas y está coordinado con las neuronas cerebrales. Así, en función de la luz solar se activan o inhiben fotorreceptores que influyen sobre factores de transcripción nuclear en células de las antenas que codifican proteínas con acción sobre neuronas cerebrales. Así, cuando se las priva de las antenas se desorientan y vuelan hacia el Noreste en vez de hacia el Sur. Antenas, orientación y sencilla complejidad. 1
Stuebe AM, Willett WC, Xue F y Michels KB. Lactation and incidence of premenopausal breast cancer. Arch Intern Med. 2009;169:1364-71. En todo el mundo el carcinoma de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer. Entre los factores ya establecidos que predisponen a ella figuran la historia familiar, menarquia precoz, edad tardía a la hora de tener el primer hijo y la nuliparidad. A ellos debe añadirse uno más. Así, en este trabajo prospectivo desarrollado a lo largo de ocho años sobre 116.608 mujeres de edades comprendidas entre 25 y 42 años, los autores, de diferentes departamentos de Medicina y nutrición de Boston y Carolina del Norte, han observado que la lactancia protege frente al carcinoma de mama en mujeres premenopáusicas, aun cuando exista historia familiar de esta neoplasia. Así, la lactancia materna no
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sólo es beneficiosa para el neonato, también lo es para la mujer que lacta. Parecería que, una vez más, en el mundo de la Biología “lo fisiológico” ayuda a prevenir “lo patológico”.
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Tattersall GJ, Andrade DV y Abe AS. Heat exchange for the toucan bill reveals a controllable vascular thermal radiator. Science, 2009;325:468-470. El pico del tucán (Ramphastos toco) constituye todo un ejemplo de exageración en el mundo de las aves, ya que su superficie es 25-40 veces mayor de lo que le correspondería por el tamaño y peso de su cuerpo. Si Darwin apuntó que el descomunal tamaño y los vivos colores que adornan tal apéndice se deberían a la selección sexual, en la actualidad se considera que, además, cumple un papel utilitario a la hora de pelar fruta, asaltar nidos ajenos, llamar la atención visual y como selección en el contexto de la defensa del territorio. Pero, junto a todo ello, debe añadirse su función como regulador térmico. Los autores de este artículo, de universidades de Ontario y San Pablo (Brasil), demuestran que el tercio anterior del pico del tucán alberga un área muy vascularizada e inervada que actúa como una “ventana térmica” capaz de vasodilatarse en momentos cálidos y facilitar con ello la pérdida de calor, o cerrarse ante bajas temperaturas para conservar el calor metabólico. No sólo es cuestión de llamar la atención, también lo es de fisiología térmica. Y es que el pico del tucán no es “un pico cualquiera”. 3
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Hotchkiss RS, Strasser A, McDunn JE y Swanson PE. Cell death. N Engl J Med. 2009;361:1570-81. Se ha calculado que si no existiera la apoptosis, o muerte celular programada, un individuo de 80 años “cargaría” con una médula ósea de 80 toneladas y un intestino de 16 kilómetros de longitud. En esencia, la apoptosis (que en griego significa “caída de las hojas del árbol”) consiste en la eliminación de las células mediante su fragmentación en partículas unidas a membranas. Los autores de este artículo, de San Luis, Melbourne y Seattle, repasan en sus páginas las bases de este proceso, que se inicia con la rotura de proteínas del citosqueleto por proteasas específicas de aspartato, seguida de la condensación de la cromatina, fragmentación nuclear y formación de vesículas en la membrana plasmática. Precisan las diferencias que existen entre apoptosis, necrosis y autofagia; analizan la interrelación entre oncogenes de la familia BCL2 con acción pro y antiapoptótica; recuerdan cómo más de la mitad de los tumores tienen anomalías en la “maquinaria” de la apoptosis y cómo ciertas alteraciones en la misma también predisponen a enfermedades autoinmunes; o cómo la apoptosis subyace en el daño cerebral que la hipoxia produce en el neonato, o en la muerte de células miocárdicas por isquemia. En suma, un excelente artículo que ofrece tantas luces como abre interrogantes. 4
Tamgüney G, Miller MW, Wolfe LL, Sirochman TM, Glidden DV, Palmer C, Lemus A, DeArmond SJ y Prusiner SB. Asymptomatic deer excrete infectious prions in faeces. Nature, 2009;461:529-32. Los priones son agentes parecidos a proteínas que causan enfermedades neurodegenerativas transmisibles y mortales en animales y el hombre. Así, el “scrapie” en la oveja y
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cabra, la “enfermedad emaciante de los cérvidos” y la “variante humana de la encefalopatía espongiforme bovina”, el Creutzfeldt-Jacob y el kuru en humanos, son producidas por tal “proteinaceus infectious particle”. Se conocen bien las fuentes de contagio a partir de tejidos y secreciones de los animales enfermos, pero los autores de este artículo, de la Universidad de California, San Francisco, y del Wildlife Research Center de Colorado, han dado un paso más. Irradiaron las heces de tales ciervos e inocularon extractos de las mismas en el cerebro de ratones transgénicos, y observaron cómo se alcanzaba en ellos un alta concentración de priones hasta once meses antes de que los ciervos desarrollaran síntomas de la enfermedad emaciante. El largo período de emisión de priones por animales infectados asintomáticos en sus heces explica la transmisión horizontal de la enfermedad y su alta incidencia entre animales de la misma especie u otras susceptibles. Los minúsculos priones, he ahí un gran campo de investigación.
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Haase A, Olmer R, Schwanke K, Wunderlich S, Merkert S, Hess C et al. Generation of induced pluripotent stem cells from human cord blood. Cell Stem Cell, 2009;5:434-41. Por sus inmensas posibilidades terapéuticas, las células madre pluripotenciales constituyen uno de los campos más prometedores en Medicina. Su obtención a partir de embriones humanos plantea complejas cuestiones éticas, por lo que ahí se ha abierto otro terreno igualmente prometedor: cómo conseguirlas a partir de tejidos no embrionarios. Así, ciertas células somáticas como los fibroblastos de la piel se han podido reprogramar a su estado pluripotencial mediante la sobreexpresión de ciertos factores de transcripción. Pero, un hecho crítico es que tales células sufren una suma de mutaciones a lo largo de la vida, lo que limita su aplicación práctica. Los autores de este artículo, de diferentes Departamentos de Hannover, Gottingen y Münster, han desarrollado una técnica que les permite generar células madre pluripotenciales a partir células del cordón umbilical que, además de ser “muy jóvenes”, pueden diferenciarse mediante factores de transcripción específicos en células de las tres capas germinales, incluidos miocitos cardiacos funcionales. Sólo cabe desear que esta técnica se concrete y llegue precisamente a los que las necesiten. Aunque ello también plantee otros, y no pequeños, problemas. 6
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Humphrey JH. Child undernutrition, tropical enteropathy, toilets, and handwashing. Lancet, 2009;374:1032-5. El 52% de los 555 millones de niños en edad preescolar en países en vías de desarrollo pesan mucho menos de lo que deben. Tal “infrapeso”, que suele producirse ya antes de los dos años, causa alrededor del 20% de las muertes en menores de cinco años y es responsable de déficit intelectual, menor asistencia y rendimiento escolar, junto con menor rendimiento laboral en la edad adulta. La dieta escasa o inadecuada, junto con los episodios de diarrea debidos a falta de una higiene adecuada juegan un papel básico. En esa línea, el llamado esprúe tropical con diarrea y malabsorción intestinal se debe a la ingesta infantil de grandes cantidades de bacterias fecales por la falta de higiene. El autor de este artículo, de 7
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Baltimore y miembro del Proyecto Zvitambo, en Harare (Zimbabwe, antigua Rhodesia), revisa la trascendencia de los episodios de diarrea en el desarrollo psicofísico infantil y las vías para mejorar la higiene de los ambientes en que viven. Al final, resume sus ideas en una pregunta: ¿cómo proteger a los niños de las heces? Y su viejo corolario: sin agua no hay higiene; sin higiene no hay salud, y sin salud no hay progreso. Convendría empezar por el principio.
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Eippert F, Bingel U, Schoell, Yacubian J, Klinger R, Lorenz J y Büchel C. Activation of the opioidergic descending pain control system underlies placebo analgesia. Neuron. 2009;63:533-43. La analgesia causada por un placebo está mediada por el sistema opioide endógeno, de forma que la naloxona, un antagonista de los receptores opioides, reduce o anula el efecto del placebo. Los autores de este artículo, de Hamburgo, comunican sus investigaciones en los mecanismos que subyacen en ese fenómeno. Observan que la naloxona actúa en estructuras de la corteza cerebral moduladoras del dolor como la corteza rostral del cíngulo anterior, hipotálamo, sustancia gris periacueductal y el área rostral ventromedial del bulbo. Además, la naloxona bloquea la conexión entre la corteza y la sustancia gris periacueductal. Ello demuestra que ese sistema opioide localizado en áreas moduladoras del dolor y sus proyecciones efectoras en regiones encefálicas inferiores, forma parte de todo un sistema descendente de control del dolor que resulta clave en la analgesia producida por el placebo. 8
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Billeter JC, Atallah J, Krupp JJ, Millar JG y Levine JD. Specialized cells tag sexual and species identity in Drosophila melanogaster. Nature, 2009;461:987-91. Las interacciones sociales en el mundo animal dependen de que los individuos puedan reconocerse. La base de tal reconocimiento en muchos organismos reside en señales químicas características de su especie y sexo. Así, los oenocitos, células especializadas presentes en la cutícula de la Drosophila melanogaster, producen hidrocarburos de diferentes pesos moleculares que dirigen el reconocimiento de las moscas de la misma especie, el cortejo y el apareamiento entre moscas de distinto sexo. Los autores de este artículo, de la Universidad de Toronto-Mississauga (Ontario) y la Universidad de California-Riverside, demuestran que los machos de Dorsophila producen altas cantidades de un monoalqueno específico que incrementa la receptividad de las hembras para la cópula y que esa sustancia repele a otros machos. A su vez, las hembras producen dienos específicos que actúan como feromonas afrodisíacas para los machos de Drosofila, pero no para otras especies de moscas. Además, esos hidrocarburos están estrechamente relacionados con el reconocimiento sexual, ya que los machos modificados genéticamente para segregar hidrocarburos de hembra, modifican su conducta y pasan a cortejar a otros machos de Drosophila. Una vez más se confirma que la bioquímica está en la base de la fisiología del comportamiento animal. 9
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Buchman AS, Boyle PA, Wilson RS, Fleischman DA, Leurgans S y Bennett DA. Association between late-life social activity and motor decline
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in older adults. Arch Intern Med. 2009;169:1139-46. El envejecimiento va ligado al declinar de la capacidad motora. Al margen del déficit motor secundario a los ictus, hay otros factores difícilmente modificables como la pérdida de masa muscular, la fragilidad física general y el parkinsonismo, que reducen la capacidad motora del individuo y con ello facilitan el deterioro cognitivo y la muerte. Los autores de este estudio, de diferentes centros de Chicago, llevado a cabo a lo largo de 4,9 años en 906 individuos sin ictus, enfermedad de Parkinson ni demencia, demuestran que cada grado de descenso en actividades sociales va acompañado de una significativa reducción de la capacidad y función motora. Pero no sólo eso, la disminución de tal capacidad motora y de la vida social va ligada a un incremento significativo en el riesgo de muerte. Y es que, al fin y al cabo, la vida es, entre otras cosas, movimiento.
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Krishnamoorthy S, Lip GHY y Lane DA. Alcohol and illicit drug use as precipitants of atrial fibrilation in young adults: a case series and literature review. Am J Med. 2009;122:851-6. La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica y su prevalencia aumenta a medida que avanza la edad. La hipertensión arterial, las cardiopatías estructurales, el hipertiroidismo, la cirugía cardiaca, exceso de cafeína o nicotina y la edad avanzada son factores que la facilitan. A ellos deben añadirse el alcohol, el cannabis y la cocaína. Los autores de este artículo, del City Hospital, de Birmingham, revisan retrospectivamente los casos de fibrilación auricular de comienzo reciente como único diagnóstico en 88 individuos menores de 45 años desde junio de 2000 a junio de 2006. De los 88, en 22 (25%) el factor involucrado en tal arritmia fue el alcohol y en tres (3,4%) lo fue el cannabis o la cocaína. Aunque 18 de los 22 bebedores también eran fumadores, y la nicotina podría haber tenido un efecto facilitador de la arritmia, en el resto no había tal factor. Revisan la literatura y concluyen que tanto los excesos libatorios como las drogas ilegales deben considerarse arritmogénicos y, además de aconsejar la abstinencia del tóxico, se plantean la duda del tratamiento farmacológico más adecuado en esos pacientes. 11
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Boynton WV, Ming DW, Kounaves SP, Young SMM, Arvidson RE, Hecht MH, Hoffman J, Niles PB, Hamara DK, Quin RC, Smith PH, Catling DC y Morris RV. Evidence for calcium carbonate at the Mars Phoenix landing site. Science, 2009;325:61-4. Los carbonatos son productos de procesos en los que interviene el agua y la presencia de esas sales en la superficie de Marte ha permitido deducir la existencia allí de agua líquida y su “historia”. Los autores de este artículo, de centros y universidades de Arizona, Medford, San Luis, Pasadena, Dallas, Bristol (G.B.) California, Seattle y Houston, comunican cómo los instrumentos (en particular el TEGA, Thermal and Evolved-Gas Analyzer; y el MECA, Microscopy, Electrochemical and Conductivity Analyzer) de la Mars Phoenix Lander han permitido demostrar que el suelo de la superficie de Marte contiene un 3-5% de su peso en carbonato cálcico. A partir de los fenómenos por los que esta sal se produce en la Tierra, deducen que este carbonato se formó como consecuencia de una reacción endotérmica a 725º C por interac12
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ción entre el CO2 de su atmósfera y el calcio disuelto en capas de agua líquida en su superficie. Además, han comprobado que el suelo en las inmediaciones de aquella sonda está próximo a una capa de agua localizada a pocos centímetros de profundidad y que dicho suelo se cubre de hielo durante el invierno en esa zona de Marte. Calcio, CO2, agua y todo un mundo por descubrir.
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Crítica
Alfred Hitchcock: el cineasta que sabía demasiado Alfred Hitchcock: the film-maker who knew too much ■ Juan Tejero* Una carrera plagada de obras maestras. Un amplio historial de éxitos y anécdotas que bastarían para llenar varios capítulos de la historia del cine. Un creador que hizo siempre lo que quiso y que lo hizo rematadamente bien. Y una imagen oronda y burlona que constituía por sí sola un sello de garantía, el máximo reclamo publicitario de sus filmes. Hemos visto sus películas decenas de veces, y las volveremos a ver otras tantas con la misma fascinación que la primera vez. Él, que veía el cine como un montón de butacas por llenar, supo plasmar como nadie una historia en imágenes, estableciendo una relación de complicidad casi mágica entre el director y el espectador. Poseía ese toque inconfundible de los grandes maestros y, amparado en su enorme talento visual, forjó un universo propio donde reinaban el miedo y el humor. Ningún otro cineasta ha podido borrar su huella y Hollywood aún le está buscando un heredero. Con él aprendimos a amar el cine, se le conoce como “el mago del suspense”, aunque sólo el calificativo de “genio” le hace justicia, y su nombre es, ¿hace falta decirlo?, Alfred Hitchcock. Mister “Hitch” desarrolló a lo largo de su fructífera y prodigiosa carrera un estilo tan personal y reconocible como la silueta que aparecía fugazmente en sus películas. Sabía conjugar con maestría calidad y comercialidad y dedicó todo su arte a un público que le adoraba y siempre le estará agradecido. Alfred Hitchcock, el ilusionista que sacó de su sombrero una interminable lista de títulos inolvidables, el hombre que había dicho que al proceder a su entierro saldría de su ataúd para gritar “¡Corten!”, nos dejó para siempre, pero sus filmes, fragmentos de su propia personalidad en definitiva, mantienen viva su imagen.
* El autor fundó (1992) la revista Cinerama, que dirigió durante nueve años, y en 1998 T&B Editores (www.cinemitos.com/tbeditores/Paginas/home.asp). Desde la fundación de T&B compagina la labor de dirección de la editorial con la de escritor, así como la colaboración en diversos programas de radio y televisión. Es autor de numerosos artículos y libros. Recientemente ha publicado: John Wayne. El vaquero que conquistó Hollywood (T&B Editores, 2007).
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En la actualidad, eliminadas pasadas polémicas y controversias —durante varias décadas gran parte de la crítica le negó el pan y la sal, relegándole a la categoría de “cineasta menor”—, difuminada la pasión en favor de una mirada más objetiva, la figura del realizador se agiganta día tras día y sus películas reciben la admiración incondicional de un público rendido a su maestría. Durante muchos años, la imagen obesa, satisfecha y burlona de Sir Alfred constituyó la mejor propaganda de sus películas. Era la estrella principal, el sello de garantía de un estilo inimitable. Ningún otro director llegó a ser tan popular como él; su nombre eclipsaba en la publicidad a actores de la talla de James Stewart, Cary Grant, Ingrid Bergman, o Paul Newman, y el público rara vez quedaba defraudado cuando acudía a la sala oscura a ver una de sus cintas. “Me gustaría hacer una película sobre la Cenicienta, pero si la rodara, el público buscaría inmediatamente dónde está el cadáver”, declaró en cierta ocasión. Pocos cineastas, por no decir ninguno, han acaparado tantas páginas de libros y revistas. Los estudiosos han diseccionado una y mil veces su obra en un intento imposible de desentrañar el secreto de su magia, de extraer cuanto hay detrás de cada plano, de cada secuencia. El cine no tenía secretos para este prestidigitador del celuloide. Su absoluto dominio de la técnica cinematográfica le permi-
Figura 1. Hitchcock, 1956 (cortesía del autor).
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tía encontrar soluciones a los problemas más complejos. Desde la brillante puesta en escena de Psicosis hasta el alarde de La soga, donde el director británico realizó una completa exhibición de virtuosismo —al rodar toda la cinta en un único plano—, todos los filmes del “maestro” son un prodigio desde el punto de vista técnico. Pero este aspecto no bastaría para catalogarle como un cineasta genial si no viniese acompañado de una capacidad extraordinaria para contar historias y un enorme talento visual. Sin lugar a dudas, Hitchcock fue un narrador excepcional. En sus manos la historia más sencilla resultaba apasionante y el más inverosímil de los argumentos adquiría una fantástica consistencia, en un mundo donde la inocencia y la culpabilidad son términos relativos, nunca absolutos. ¿Cuántas veces en una misma película un mismo personaje pasa de ser aparentemente culpable a aparentemente inocente y viceversa? Para Mr. Hitch el público era lo más importante (“El cine para mí son cuatrocientas butacas que llenar”, solía decir), conocía perfectamente sus gustos, sus ansiedades y sabía tocar todos los resortes precisos para impedir que se distanciara de lo que estaba viendo. Primero establecía un estado emocional y luego lo mantenía con la fuerza y la convicción de las imágenes que su genio creaba. Los golpes de efecto se anticipaban siempre a los hechos y el ritmo in crescendo de la acción aumentaba la tensión de la sala, ya de por sí bastante elevada, mientras los acontecimientos se precipitaban con absoluta precisión sobre la trama, formando un cóctel irresistible y embriagador. El realizador británico convertía al espectador en su cómplice, le proporcionaba una visión privilegiada de la historia y le trasladaba por el sendero del “suspense” a un universo mágico donde reinan el misterio, la sorpresa y el humor. En este juego de apariencias donde nada es lo que parece, uno de los elementos más característicos es el “MacGuffin”, el pretexto de los personajes para introducirse en los peligrosos hilos de la trama, meras excusas para desarrollar un argumento. Pero ¿de dónde viene el término “MacGuffin”? Nadie mejor que el propio director para explicarlo: “La palabra evoca un nombre escocés y es posible imaginarse una conversación entre dos hombres en un tren. Uno le dice al otro: ¿qué es ese paquete que ha colocado en la red? Y el otro contesta: ¡Ah, esto! Es un ‘MacGuffin’. El primero vuelve a preguntar: ¿Qué es un ‘MacGuffin’? Y el otro: Pues es un extraño aparato para atrapar a los leones en las montañas Adirondak. El primero dice entonces: ¡Pero si no hay leones en las Adirondak! Entonces el otro concluye: En ese caso no es un ‘MacGuffin’. Esta anécdota demuestra el vacío del ‘MacGuffin’, la nada del ‘MacGuffin’”. Desde que en 1939 empleara por primera vez este recurso en Treinta y nueve escalones, numerosos ‘MacGuffins’, algunos tan increíbles como el uranio de Encadenados o los secretos de estado de Con la muerte en los talones, han servido de coartada al genial cineasta para perfilar el episodio que realmente le interesaba narrar. Sir Alfred captó a lo largo de su carrera el miedo en todas sus manifestaciones, pero también plasmó en la pantalla el delirio febril de dos historias de amor tan enloquecidas como desatadamente románticas: Encadenados y Vértigo. En pocas ocasiones la cámara ha captado con tanta intensidad la turbulencia, la sensualidad y la fragilidad de una pasión amorosa. Secuencias como la del beso entre Cary Grant e Ingrid Bergman —“el beso más largo de la Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:193-200
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historia del cine”— o el intento desesperado de James Stewart de recrear una imagen sexual imposible, catalogan al realizador británico como un especialista del amor físico en el cine. La figura de Alfred Hitchcock desprende tanto magnetismo que resulta imposible no acercarse a ella. Los directores le siguen homenajeando, imitando y, en algunas ocasiones, copiando descaradamente. Las televisiones reponen constantemente sus películas, conscientes de su poder de convocatoria ante la audiencia. Y se publican con harta frecuencia nuevos estudios sobre su carrera, en un intento imposible de resumir la importancia y la riqueza de su obra. Debido a la complejidad de la misma —François Truffaut necesitó todo un libro de extensas entrevistas para desenredar el complejo ovillo de su filmografía—, nos limitaremos a repasar brevemente su etapa inglesa y pasaremos de largo por su periplo americano, de sobra conocido por todos y merecedor de un tratamiento más exhaustivo, para realizar nuestro particular homenaje al “hombre que sabía demasiado”. Una somera aproximación a aquél al que un día Rohmer y Chabrol definieron como «uno de los más grandes inventores de formas de toda la historia del cine». Alfred Joseph Hitchcock vino al mundo cuando ya se respiraban los aromas del nuevo siglo, seis años después de que lo hiciera John Ford y tres de Howard Hawks, concretamente el 13 de agosto de 1899 en Leytonstone, un distrito del East End londinense. De origen irlandés, católico, victoriano y perteneciente a una familia de clase media dedicada a la venta de verduras, creció bajo el dominio de una madre posesiva, solitario, introvertido y acuciado por innumerables terrores. La infancia de “Hitch” dejó grabada en su subconsciente una serie de fobias y filias que, además de acompañarle toda la vida, procuró transmitir a los espectadores. Entre las numerosas anécdotas de sus primeros años, hay una particularmente significativa: “Cuando tenía cuatro o cinco años, su padre le mandó a la comisaría de policía con una carta. El comisario la leyó y le encerró en una celda durante cinco o diez minutos diciéndole: ‘¡Esto es lo que se hace con los niños malos!’”. Desde entonces tuvo un inmenso terror a la policía y a lo largo de su filmografía recurrió en varias ocasiones a un tema similar —el arresto de un hombre inocente—, en un intento, tal vez, de exorcizar los traumas de su niñez. Se educó en un colegio de jesuitas (Saint Ignatius College, de Stamford Hill), famoso por su disciplina. En esta época comenzó a sentirse fascinado por el crimen, visitó con asiduidad el “Black Museum” de Scotland Yard e inició su biblioteca de casos criminales —una de las más completas que jamás se haya reunido—. Cursó estudios de ingeniería, pero el fallecimiento de su padre le obligó a buscar trabajo. En 1920 ejerció de dibujante publicitario y comenzó a trabajar en el cine como ilustrador de rótulos en la Famous Players Lasky, empresa en la que trabajaría sucesivamente como guionista, decorador y ayudante de dirección. En 1925, Hitchcock dirigió su primera película, The Pleasure Garden, y durante el rodaje, una inglesa llamada Alma Reville —su montadora y script girl— empezó a llamarle “Hitch”. Un año más tarde, el 2 de diciembre de 1926, se convirtieron en marido y mujer. Sus relaciones fueron complejas y misteriosas, y según revela Donald Spoto en su apasionante y 196
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explosiva biografía, tras el nacimiento de su única hija en 1928, el orondo realizador permaneció célibe los restantes cincuenta años de su vida. Su primer éxito llegaría con El enemigo de las rubias (1926), una película basada en la historia de Jack el “Destripador”. En esta cinta se produjo su primera aparición en la pantalla —sentado en la redacción de un periódico—, costumbre que más tarde se transformó en una superstición y luego en un gag. Ya en sus primeros filmes realizados en el periodo mudo se puede vislumbrar el universo particular hitchcockiano, un mundo poblado por falsos culpables, por criminales, por víctimas que muchas veces son verdugos, cuya fronteras nunca están nítidamente delimitadas y en el que la ambivalencia y la ambigüedad se funden con la precisión y la certeza. Siguieron a continuación una serie de productos intrascendentes hasta que el productor John Maxwell le confió la realización del primer filme sonoro en inglés, La muchacha de Londres (1929), un enorme éxito comercial. Cinco años más tarde, El hombre que sabía demasiado (1934) consagró definitivamente a Hitchcock en el seno de la industria británica, gracias el enorme éxito de público y crítica obtenido por este ingenioso thriller que destaca por su fluidez narrativa, el perfecto tratamiento del suspense y una sobresaliente interpretación del sinuoso Peter Lorre. Treinta y nueve escalones (1935) supuso un triunfo aún mayor. El ritmo frenético de la trama no concede un momento de respiro al espectador, las persecuciones y las pistas falsas se suceden, mientras los protagonistas se ven sometidos a uno de los más claros ejemplos de “MacGuffin”, todo ello combinado con un fino sentido del humor y algunos toques de romanticismo. Las dos películas rodadas un año más tarde, El agente secreto (1936), adaptación de dos relatos de Somerset Maugham, y Sabotaje (1936), basada en una novela de Joseph Conrad, muestran la progresiva maduración de su estilo. Alejándose de caminos trillados, rehuyó los tradicionales ambientes insólitos o truculentos para situar sus intrigas en medios cotidianos, entre personas normales que ven de pronto sacudida su existencia por el azote de lo extraordinario. Sus narraciones progresan implacablemente, manteniendo en todo momento viva la intriga, jugando con los nervios de los espectadores, y suavizando la tensión psicológica del suspense con una magistral combinación de ironía y humor. Escenas como la del niño trasportando la bomba sin saberlo por las calles de Londres en Sabotaje, anticipan al genial realizador de la etapa americana. Desde 1936, prácticamente todos sus filmes gozaron del favor popular. Alarma en el expreso (1938), su penúltimo título y el mejor —junto a Treinta y nueve escalones— de la etapa inglesa, le abrió de par en par las puertas de Hollywood. Realizada con un perfecto equilibrio entre la comedia y el drama, un prodigioso ritmo narrativo y los habituales toques humorísticos de Hitchcock, la película ha pasado a la historia como el broche de oro a su periodo inglés. En agosto de 1938, tras recibir un telegrama de David O. Selznick, el “mago del suspense” viajó a Hollywood y aceptó dirigir un filme basado en el hundimiento del Titanic. Era su gran oportunidad. Consciente de la superioridad técnica de los estudios norteamericanos no dudó un momento en aceptar la proposición de Selznick, y como el tiempo se ha encargado de demostrar, no estaba equivocado. Pero como su contrato no daba comienzo hasta abril de 1939, Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:193-200
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aún le quedó tiempo para rodar una última película en Inglaterra, La posada de Jamaica (1939), una historia basada en una novela de Daphne du Maurier de la que Mr. “Hitch” siempre renegó: «Al final rodé la película, pero nunca estuve satisfecho de ella, a pesar del inesperado éxito comercial». La trama le parecía absurda, no soportaba a Charles Laughton —protagonista del filme junto a Maureen O’Hara—, y seguramente su mente se encontraba a muchos kilómetros de distancia, en Hollywood concretamente. Su primera cinta al otro lado del Atlántico fue Rebeca (1940), un filme lleno de sugerencias que conquistó al público, a la crítica y a la Academia, que con diez nominaciones y un Oscar a la mejor película se sumó al reconocimiento general de la primera incursión del “mago del suspense” en la Meca del Cine. Después de un debut tan prometedor, el director no tuvo problemas para adaptarse a los métodos imperantes en Hollywood, y sin prisa pero sin pausa fue dando forma a una filmografía extraordinaria que se interpreta como la segunda etapa de su trayectoria pero que, en esencia, no es más que una prolongación de la primera. Así, tras la intrascendente Matrimonio original (1940), Sir Alfred dirigió varios títulos excepcionales —Sospecha (1941), Sabotaje (1942), Náufragos (1943), Recuerda (1945), La soga (1948)— y un par de obras maestras —La sombra de una duda (1943) y Encadenados (1946)—, hasta llegar a Atormentada (1949), probablemente su trabajo más desconocido, una historia romántica y gótica que en la época de su estreno generó la admiración más incondicional o el rechazo más absoluto. La década de los cincuenta empezó marcada por el contrato que Hitchcock firmó con Jack Warner en enero de 1949, según el cual recibiría 999.000 dólares por dirigir cuatro películas en seis años, más una adicional, para tener la libertad de trabajar para otra distribuidora. Pánico en la escena (1950), Extraños en un tren (1951), Yo confieso (1952), Crimen perfecto (1953) y Falso culpable (1957), son los títulos de esta etapa, trabajos hábiles, inteligentes, cuidadosamente rodados y con el tema de la culpabilidad como motor de la trama. El “mago del suspense” jugaba siempre a desconcertar al espectador y, al tiempo, a manifestar sus convicciones morales, aparentemente estrictas, en una época en que sus febriles y casi secretos enamoramientos de sus actrices —es el comienzo de sus tres películas con su adorada Grace Kelly— se alternaban con sus periodos de curas de adelgazamiento. Tal vez debido a las tensiones del rodaje, tal vez cegado por su nueva estrella, lo cierto es que el orondo Sir Alfred adelgazó en la época del rodaje de Crimen perfecto cerca de veinte kilos y lució en las fotos publicitarias una figura de lo más estilizada. Finalizada su colaboración con la Warner, el cineasta británico firmó en 1953 un contrato con la Paramount Pictures para la realización de varias películas. Mr. “Hitch” se disponía a abrir el periodo de mayor fecundidad creativa de su carrera. En tan sólo diecisiete meses completó, ahí es nada, La ventana indiscreta (1954), Atrapa a un ladrón (1955) y Pero ¿quién mató a Harry? (1956). Y entre El hombre que sabía demasiado (1956) y Vértigo (1958) no sólo realizó otra película, Falso culpable (1957) —para saldar el compromiso que tenía pendiente con su anterior estudio— sino además nueve telefilmes, ocho de media hora y el restante de una hora. 198
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En esta fértil etapa, Sir Alfred ejercía un control total sobre todos los elementos de sus películas, marcando con sus personales conceptos del cine cada paso de la producción. Además, supo rodearse de un equipo extraordinario formado por el escritor John Michael Hayes, el mejor guionista que el director haya tenido jamás, el montador George Tomasini, el fotógrafo Robert Burks, el compositor Bernard Herrmann y actores como James Stewart, Grace Kelly, Henry Fonda... Estas obras maestras le convirtieron en el cineasta más popular del mundo y obraron el milagro: tras años de hacerse los sordos, los críticos empezaron a reconocer su talento. Buena parte de culpa de esta reivindicación la tuvieron unos jóvenes franceses que, encabezados por Truffaut, comenzaron a saludarle como un “autor cinematográfico”. Mr “Hitch” se despidió de la década con otro trabajo inolvidable, Con la muerte en los talones (1959), y recibió a la siguiente con una de las cintas más perfectas de su filmografía, o lo que es lo mismo, de la historia del séptimo arte, la escalofriante Psicosis (1960). Tres años más tarde rodó su última obra maestra, Los pájaros (1963). A partir de entonces, el maestro empezó a mostrar un primer atisbo de decadencia en Marnie la ladrona (1964), decadencia que en otros autores significaría, sin embargo, el punto más alto de su carrera. Tras el fracaso económico de este último título, el “mago del suspense” sufrió un ligero traspiés —Cortina rasgada (1966)— y un sonoro batacazo —Topaz (1969)—, para volver a remontar el vuelo más tarde con Frenesí (1972) y La trama (1976), dos soberbios trabajos a reivindicar que nos devuelven al Hitchcock de sus mejores tiempos, algo más cansado, pero también más sabio. La muerte le sorprendió el 29 de abril de 1980 en su casa de Los Ángeles Figura 2. Hitchcock con Grace Kelly (1955) en "Atrapa a un mientras trabajaba en los ladrón" (cortesía del autor). preparativos del que huDendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:193-200
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biera sido su filme número 54, dejando a sus espaldas una filmografía excepcional, un buen puñado de obras maestras, un título de “Sir”, un Oscar honorífico y millones de espectadores agradecidos. Bendito seas, Alfred Hitchcock.
Figura 3. Hitchcock exhibiendo su producción fílmica (cortesía del autor).
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Rana saltarina, o los ocho orangutanes encadenados Hop-Frog, or the Eight Chained Ourang-Outangs ■ Edgar Allan Poe(†)* ■ Nunca he conocido a nadie tan entusiasmado con una broma como el rey. Parecía vivir sólo para las bromas. Contarle una historia con chistes y contársela bien, era la forma más segura de obtener su favor. Ello coincidía en sus siete ministros, todos destacados bromistas. Además, todos se parecían al rey en que eran de elevada estatura, corpulentos, sudorosos y dotados de una gracia inimitable. Nunca he podido aclarar si la gente es gorda por ser bromista, o si hay algo en la propia grasa que predispone a la broma; pero es cierto que un bromista delgado es una rara avis in terris. En lo que se refiere al refinamiento o, como él lo denominaba, la “sombra” del ingenio, el rey se preocupaba muy poco. Sentía una admiración especial por lo desmesurado de una broma y a menudo era capaz de añadirle “volumen” para redondearla. Le molestaban las sutilezas. Hubiera preferido el Gargantúa de Rabelais al Zadig de Voltaire; y, en general, las bromas llevadas a la práctica se ajustaban más a su gusto que las puramente verbales. En la época de mi relato los bufones reconocidos como tales aún estaban de moda en la corte. Algunas de las grandes potencias continentales todavía conservaban sus locos, que se vestían con trajes chillones, gorros y cascabeles y siempre debían estar atentos con prontas agudezas para merecer las migajas que caían de la mesa real. Nuestro rey mantenía su loco como mera rutina. La verdad es que necesitaba algo de locura, aunque sólo fuera para contrarrestar la pesada sabiduría de los siete sabios que eran sus ministros... y la suya propia. Sin embargo, su loco, o bromista profesional, no era sólo un loco. Su valor se triplicaba ante los ojos del rey porque también era enano y cojo. Por entonces los enanos eran tan frecuentes en la corte como los chiflados y muchos monarcas habrían tenido dificultad en pasar sus días (días que en la corte son más * Relato publicado el 17 de marzo de 1849 en el semanario bostoniano The Flag of our Union con el título Hop-Frog, or the Eight Chained Ourang-Outangs. Traducción de A. Pérez-Gutiérrez.
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largos que en cualquier otro lugar) sin un bufón con quien reírse y un enano del que reírse. Pero, como sabemos, los bufones son gordos, redondos y patosos en el noventa y nueve por ciento de los casos, por lo que no era una pequeña fuente de autosatisfacción para nuestro rey el que Rana Saltarina (ya que así se llamaba el bufón) albergara un triple tesoro en su persona. Creo que sus padrinos no dieron al enano el nombre de Rana Saltarina al bautizarle, sino que cayó sobre él por común acuerdo de los siete ministros dada su incapacidad de caminar como los demás hombres. Así, Rana saltarina sólo podía avanzar mediante una marcha errática, algo comprendido entre brincos y contorsiones; un movimiento que divertía enormemente al rey y que, por supuesto, le servía a la vez de consuelo, (dada la prominencia de su estómago y el notable volumen de su cabeza, aunque fuera visto por la corte como un compendio de perfecciones). Pero, si por la deformidad de sus piernas Rana Saltarina sólo podía moverse por un camino o por el suelo con gran dolor, parecía que la naturaleza hubiera deseado compensar lo defectuoso de sus miembros inferiores otorgando a sus brazos una prodigiosa potencia muscular que le permitía realizar muchas proezas, siempre y cuando fuera trepar por cuerdas o árboles. Y, cuando hacía esos ejercicios, ciertamente parecía más una ardilla o un pequeño mono que una rana. No puedo decir con seguridad de qué país procedía. Sin embargo debía ser de alguna región bárbara de la que nadie había oído hablar y muy lejana de la corte de nuestro rey. Rana Saltarina y una muchacha algo menos enana que él (aunque de proporciones perfectas y bailarina maravillosa) habían sido arrancados de sus respectivos hogares en provincias colindantes y enviados al rey como un presente por uno de sus siempre victoriosos generales. No debe sorprender que en esas circunstancias se desarrollara una estrecha intimidad entre los dos pequeños cautivos y que muy pronto llegaran a ser entrañables amigos. A pesar de sus ejercicios gimnásticos, Rana Saltarina no era popular en la corte, lo que le impedía prestar servicios a Trippetta; pero ella, con su gracia y belleza exquisita, pese a ser una enana, era admirada y mimada por todos, de manera que poseía mucha influencia; una influencia que nunca dejaba de utilizar, siempre que podía, en beneficio de su amigo. Con motivo de una gran solemnidad oficial —he olvidado cuál— el rey decidió celebrar una baile de disfraces y, como siempre que en nuestra corte se organizaban esos bailes o fiestas semejantes, tanto Rana Saltarina como Trippetta estaban seguros de que se requeriría su actuación. En especial el primero, cuya capacidad de invención para montar espectáculos, sugerencia de personajes originales y preparación de máscaras para el baile era tal, que parecía que nada pudiera hacerse sin su colaboración. Llegó la noche elegida para la fiesta. Bajo la supervisión de Trippetta se había preparado un salón espléndido, con todos los detalles que pudieran dar brillantez a una mascarada. Toda la corte ardía con la fiebre de la expectación. Con respecto a los trajes y personajes puede suponerse que todos ya lo tenían decidido. Muchos se habían preparado (junto con el papel que debían asumir) con una semana o incluso un mes de antelación; y, en efecto, en nadie había 202
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una brizna de indecisión... excepto en el rey y sus siete ministros. Es difícil saber la razón por la que precisamente ellos vacilaban, salvo que lo hicieran como una broma. Es muy probable que fuera su gordura lo que les dificultaba tomar la decisión. Mientras tanto el tiempo volaba y como último recurso decidieron llamar a Trippetta y a Rana Saltarina. Cuando los dos pequeños amigos obedecieron la llamada del rey, lo encontraron bebiendo vino con los siete miembros de su gabinete; pero el monarca parecía estar de muy mal humor. Sabía que a Rana Saltarina no le gustaba el vino, ya que el pobre desgraciado se excitaba casi hasta la locura y la locura no es una agradable sensación. Sin embargo, al rey le gustaban sus bromas y le complacía forzarle a beber para (como él decía) “ponerse chispa “. —Ven aquí, Rana Saltarina, —ordenó en el instante en que el bufón y su amiga entraban en la sala. —Bébete esta copa a la salud de tus amigos ausentes... (aquí el bufón suspiró) y entonces tendremos el beneficio de tu invención. Necesitamos personajes... personajes, ¿comprendes?; algo nuevo, fuera de lo común. Estamos cansados de esta perpetua monotonía. ¡Ven, bebe! El vino hará brillar tu ingenio. Como solía hacer, Rana Saltarina intentó evadirse de las palabras del rey con una broma, pero el esfuerzo fue inútil. Ocurría que aquel día era el cumpleaños del pobre enano y la orden de beber por sus “amigos ausentes “ hizo aflorar lágrimas en sus ojos. Muchas, grandes y amargas gotas cayeron en la copa cuando, humildemente, la cogía de manos del tirano. —¡Ja!, ¡Ja!, ¡Ja! –éste se carcajeó; mientras el enano la vaciaba con reluctancia. —¡Mirad lo que puede lograr un vaso de buen vino! ¡Si hasta le brillan los ojos! ¡Pobre desgraciado! —Sus grandes ojos, más que brillar, lanzaban destellos, pues el efecto del vino sobre su excitable cerebro era tan poderoso como inmediato. Inquieto, depositó la copa en la mesa mientras miraba alrededor con una expresión casi enloquecida. Todos parecían muy divertidos por el éxito de la broma del rey. —Y ahora vayamos a lo serio —dijo el primer ministro, un hombre muy obeso. —Sí —concedió el rey. —Ven y ayúdanos. Personajes, querido mío. Lo que nosotros necesitamos son personajes. ¡Ja! ¡Ja! ¡Ja! —Y, como eso parecía ser otra broma, su risa fue coreada por una carcajada de los siete. Rana Saltarina también se rió, pero débilmente y como si se hallara distraído. —Vamos, vamos —dijo impaciente el rey. —¿No tienes nada que proponernos? —Estoy intentando pensar algo nuevo— contestó de manera abstraída el enano, totalmente confuso por el vino. —¡Intentando! –gritó con violencia el tirano. —¿Qué quieres decir? ¡Ah! ¡Ya entiendo! Estás de mal humor y quieres más vino. Aquí tienes. ¡Bebe esto! —Y llenando otra copa se la ofreció al lisiado, que sólo la miró mientras se esforzaba en respirar. —¡Te digo que bebas! –gritó el monstruo. —¡O por todos los demonios que...! —El enano vaciló. El rey estaba rojo de ira. Los cortesanos sonreían bobamente. Trippetta, pálida como un cadáver, avanzó hasta el trono del monarca y, poniéndose de rodillas, le imploró que dejara a su amigo. Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:201-207
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Ante tamaña audacia, el tirano la miró asombrado durante unos instantes. Parecía no poder decir o hacer algo... cómo expresar adecuadamente su indignación. Al fin, sin haber pronunciado una sola sílaba, la empujó con violencia a la vez que lanzaba sobre ella el contenido de la rebosante copa. La pobre niña se levantó como pudo y, sin siquiera atreverse a respirar, volvió a su lugar a los pies de la mesa. Durante medio minuto se hizo un silencio de muerte en el que hubiera podido oírse la caída de una hoja o una pluma. Un silencio que se vio interrumpido por un áspero y prolongado chirrido, que parecía proceder a la vez de todos los ángulos de la sala. —¿Qué?... ¿qué ruido estás haciendo? —preguntó el rey, volviéndose furioso hacia el enano. Éste parecía haberse recuperado en gran medida de su intoxicación y mirando fija y tranquilamente a la cara del tirano, sencillamente exclamó: —¿Yo? Yo no hago ningún ruido. —Parecía que el sonido venía de fuera –apuntó un cortesano. —Me imagino que era el loro que está en la ventana al frotarse el pico con los barrotas de su jaula. —Cierto —afirmó el monarca, como si la sugerencia le aliviara. —Pero, por mi honor de caballero, hubiera jurado que era este vagabundo el que lo hacía con los dientes. En ese momento el enano se echó a reír (y el rey era demasiado bromista como para poner reparos a la risa de cualquiera) dejando ver unos grandes, poderosos y muy repulsivos dientes. Es más, declaró que estaba en perfecta disposición para beber todo el vino que quisiera el rey, con lo que el monarca se tranquilizó. Y después de trasegar otra copa sin ningún efecto negativo perceptible, Rana Saltarina empezó a exponer con viveza sus planes para el baile de disfraces. —No me puedo explicar la asociación de ideas –observó serenamente, como si jamás en su vida hubiera probado el vino—, pero justo después de que su majestad hubiera empujado a la niña y lanzado el vino a su cara; precisamente después de que su majestad hubiera hecho eso y mientras en la ventana el loro producía ese extraño ruido, vino a mi memoria una diversión extraordinaria... una de las bromas más extravagantes de mi país y que con frecuencia se hacen allí en nuestras mascaradas: pero aquí sería absolutamente nuevo. Sin embargo, por desgracia se necesita un grupo de ocho personas y... —¡Aquí estamos! —exclamó el rey, riéndose de su agudo descubrimiento de la coincidencia— ¡Exactamente ocho: yo y mis siete ministros! ¡Vamos! ¿Cómo es la diversión? —La llamamos —contestó el enano— “los ocho orangutanes encadenados” y, cuando es bien representada, resulta sobresaliente. —Nosotros la representaremos a la perfección —señaló el rey, irguiéndose y entornando los párpados. —Lo divertido del juego –prosiguió Rana Saltarina— reside en el espanto que causa a las mujeres. —¡Fantástico! —gritaron a coro el monarca y sus ministros. —Yo os disfrazaré de orangutanes –siguió el enano. —Dejadlo todo en mis manos. El parecido será tan sorprendente que los asistentes al baile os toma204
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rán por auténticos animales... y, por supuesto, quedarán tan aterrorizados como asombrados. —¡Oh! ¡Es perfecto! –exclamó el rey—. Rana Saltarina, yo haré de ti un hombre. —Utilizamos cadenas porque, con el ruido que hacen al chocar, aumentan la confusión. Se debe suponer que os habéis escapado en masa de vuestros vigilantes. Su majestad no puede imaginar el efecto que produce en una mascarada ver ocho orangutanes encadenados, imaginados como auténticos por la mayoría de los asistentes, lanzando gritos salvajes entre el exquisito grupo de hombres y mujeres. El contraste es inimitable. —Así debe ser —dijo el rey, a la vez que el consejo de ministros se levantaba apresuradamente (se estaba haciendo tarde) para poner en práctica la idea de Rana Saltarina. Su manera de disfrazarlos como orangutanes fue muy sencilla pero suficiente para su objetivo. En los tiempos en que acontece mi relato, los animales en cuestión rara vez habían sido vistos en ningún lugar del mundo civilizado; y, como las imitaciones hechas por el enano eran suficientemente fieras y más que suficientemente horrorosas, todos estarían seguros de hallarse ante una exacta reproducción de la naturaleza. En primer lugar, el rey y sus ministros se pusieron camisetas y calzoncillos muy ajustados. A continuación fueron embadurnados de brea. Alguno de los ministros sugirió entonces la idea de ponerse plumas, pero enseguida fue descartada por el enano que convenció a todos mediante una demostración práctica de que el pelo de los orangutanes se imitaba mucho mejor con estopa. En consecuencia, se aplicó una gruesa capa de ésta sobre la brea. Después se consiguió una larga cadena. Rana Saltarina rodeó con ella la cintura del rey y la aseguró; después hizo lo mismo con otro del grupo y sucesivamente con el resto. Cuando se completó el encadenamiento, los integrantes del grupo se separaron todo lo que podían hasta formar un círculo y, para que todo pareciera natural, Rana Saltarina utilizó el resto de la cadena para cruzar el círculo de lado a lado como con dos diámetros formando un ángulo recto, tal como hoy hacen los que capturan chimpancés u otros grandes monos en Borneo. El gran salón en que se iba a celebrar la mascarada era una sala circular de techo muy elevado y que sólo recibía la luz del sol por una pequeña claraboya situada en su cúpula. Durante la noche (momento para el que había sido diseñado el salón) se iluminaba fundamentalmente con una gran araña que colgaba de una cadena procedente del centro de la claraboya y que podía bajarse o elevarse mediante un contrapeso corriente que por estética se hallaba por fuera de la cúpula, sobre el techo. Los preparativos de la sala habían sido supervisados por Trippetta; pero, parece ser que en algunos puntos se había dejado aconsejar por la más serena opinión de su amigo el enano. Así, por sugerencia suya, en esta ocasión la araña fue retirada. Las gotas de cera, casi inevitables en días calurosos, hubieran perjudicado las ricas vestimentas de los invitados, que, por la multitud que abarrotaría el salón, no podrían alejarse del centro; es decir, de debajo de la araña. En su lugar se instalaron candelabros suplementarios en diferentes puntos de Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:201-207
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la sala de manera que no molestaran; y un total de cincuenta o sesenta antorchas, que despedían un dulce aroma, fueron puestas en la mano derecha de cada una de las cariátides que se erguían de espaldas a las paredes. Por consejo de Rana Saltarina, los ocho orangutanes esperaron pacientemente hasta la medianoche para hacer su entrada, cuando el salón estaba totalmente lleno de enmascarados. Tan pronto como se hubo apagado la última campanada del reloj, se precipitaron —o, mejor, rodaron juntos— ya que el estorbo que significaban sus cadenas los hizo caer a casi todos y que todos tropezaran cuando entraban en el salón. La excitación entre los enmascarados fue inmensa y llenó de regocijo el corazón del rey. Y, como había sido previsto, no pocos de los invitados creyeron que aquellas criaturas de apariencia feroz, si no precisamente orangutanes, al menos sí pertenecían a algún tipo de bestias salvajes. Muchas mujeres se desmayaron aterrorizadas y, de no haber tenido el rey la precaución de prohibir todo tipo de armas en el salón, muy pronto su grupo hubiera expiado el juego con su sangre. A falta de armas se produjo una desbandada general hacia las puertas; pero el rey había ordenado que fueran cerradas inmediatamente después de su entrada y las llaves le habían sido confiadas al enano, como éste mismo había sugerido. Cuando el tumulto alcanzaba su apogeo y cada enmascarado sólo se preocupaba de su propia seguridad (ya que ahora, por la aglomeración de la masa excitada, existía un peligro mucho más real) hubiera podido observarse que la cadena de la que habitualmente colgaba la araña, y que había sido subida al ser ésta retirada, empezaba a descender lentamente hasta que el gancho de su extremo quedaba a unos tres pies del suelo. Poco después el rey y sus siete amigos, que habían estado dando tumbos en todas direcciones por el salón, acabaron encontrándose en su centro y, por lo tanto, en contacto con la cadena que descendía desde el techo. Mientras se hallaban así situados, el enano, que en silencio había estado siguiéndoles de cerca mientras les animaba a continuar el alboroto, se apoderó de la cadena que enlazaba al grupo en el punto en que los dos diámetros cruzaban el círculo perpendicularmente. Entonces, con la rapidez del rayo fijó allí el gancho de la cadena de la que antes colgaba la araña y en un instante, por una fuerza invisible, esa cadena se elevó hasta dejar el gancho fuera del alcance de todos; y, como inevitable consecuencia, arrastró a los orangutanes apretujándolos y dejándolos cara con cara. A esas alturas, los enmascarados, que iban recuperándose, al menos en parte, del susto y empezaban a considerar todo aquello como una broma bien urdida, rompieron a reír al ver la apurada situación en la que se encontraban los monos. —¡Dejádmelos a mí! –gritó entonces Rana Saltarina, cuya aguda voz se hacía oír en medio de todo el estrépito. —Dejádmelos a mí. Tengo la impresión de que los conozco. Si pudiera verlos desde un poco más cerca podría deciros quiénes son. Trepando sobre las cabezas de la masa, logró llegar hasta la pared, donde alcanzó una antorcha de una de las cariátides. Volvió inmediatamente al cen206
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tro de la sala y, saltando con la agilidad de un mono por encima de la cabeza del rey, trepó por la cadena a la vez que bajaba la antorcha para observar el grupo de orangutanes y gritaba de nuevo: —¡Pronto podré deciros quiénes son! Y entonces, mientras la totalidad de los presentes (incluidos los monos) se deshacían de risa, el bufón lanzó un agudo silbido. Al instante, la cadena se elevó violentamente unos diez metros, arrastrando con ella a los aterrados orangutanes que pugnaban por soltarse, y los dejó suspendidos en el aire, a mitad de camino entre la claraboya y el suelo. Rana Saltarina, agarrado a la cadena mientras ésta se elevaba, mantenía la misma posición por encima de los ocho disfrazados y, como si nada hubiera pasado, seguía aproximando la antorcha hacia ellos, fingiendo querer descubrir de quiénes se trataba. La muchedumbre estaba tan sorprendida con aquel ascenso, que durante casi un minuto se produjo un silencio de muerte. Un silencio que sólo se quebró por un áspero y prolongado chirrido, similar al que había llamado la atención del rey y sus ministros después de que el primero hubiera lanzado el vino al rostro de Trippetta. Pero en esta ocasión no había duda de dónde venía el sonido. Procedía de los dientes del enano, semejantes a los de una fiera, que rechinaban mientras salía espuma de su boca, y sus ojos se clavaban con expresión enloquecida en los rostros del rey y sus siete compañeros. —¡Ah! ¡Ya veo! —gritó, por fin, el enfurecido bufón. —¡Ah! ¡Ya veo quiénes están aquí! —Y entonces, como si quisiera mirar al rey más de cerca, acercó la antorcha a la estopa que le recubría y que instantáneamente se convirtió en una capa de vivas llamaradas. En menos de medio minuto los ocho orangutanes ardían violentamente entre los gritos de la multitud que, atenazada por el horror, los miraba desde abajo sin poder prestarles ninguna ayuda. La virulencia de las llamas aumentó bruscamente, alcanzando una altura que obligó al bufón a trepar por la cadena para quedar fuera de su alcance; y, cuando hacía tal movimiento, la masa volvió a quedar en silencio por un instante. La ocasión fue aprovechada por el enano, que habló una vez más: —Ahora veo con nitidez de quiénes se trata —dijo. —Veo qué tipo de gente son estos enmascarados. Son un gran rey y sus siete consejeros privados. Un rey que no tiene escrúpulos en pegar a una niña indefensa, y sus siete consejeros, cómplices del ultraje. Por mi parte, yo soy, simplemente, Rana Saltarina, el bufón... y esta es mi última bufonada. La fácil combustión de la brea y la estopa a ella pegada, hizo que la obra de la venganza se viera cumplida por completo no bien el bufón hubo terminado su breve parlamento. Los siete cadáveres pendían de sus cadenas en un fétido, negruzco, repugnante e irreconocible magma. El lisiado lanzó su antorcha sobre ellos y luego, trepando tranquilamente hasta el techo, desapareció por la claraboya. Se supone que Trippetta, situada en el tejado del salón, había sido cómplice de su amigo en su ardiente venganza y que huyeron juntos a su país, ya que nadie ha vuelto a verlos desde entonces.
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Christiaan Barnard: el comienzo de una nueva era Christiaan Barnard: The opening of a new era ■ Assumpta Mauri Mas* ■ La historia de la cirugía cardíaca, que es quizá la historia de uno de los mayores “atrevimientos” del hombre, apenas si llega a los 100 años. El esfuerzo puesto en el desarrollo y perfeccionamiento de las distintas técnicas operatorias, desde la anastomosis de pequeños vasos hasta la corrección de las malformaciones cardíacas congénitas pasando por la puesta a punto de los sistemas de circulación extracorpórea, brinda una gran lección: cuando la investigación se hace con objetivos prácticos y está bien orientada puede resolver problemas clínicos complejos. Por otro lado, como sucede con cualquier avance científico o médico, las contribuciones individuales —por importantes que sean— siempre se levantan sobre experiencias previas. Al celebrarse este año el vigésimo quinto aniversario del primer trasplante cardíaco realizado con éxito en España, en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona), llevado a cabo por los doctores Josep María Caralps y Josep Oriol Bonnín en mayo de 1984, de lo que se ha ocupado suficientemente la prensa, queremos recordar algunos aspectos del primer trasplante ortotópico y de la figura del cirujano cardíaco Christiaan Barnard. “On 3 December 1967, a heart from a cadaver was successfully transplanted into a 54 year old man to replace a heart irreparably damaged by repeated myocardial infarction”1. Con estas palabras comienza Christiaan Barnard la descripción del primer trasplante cardíaco, publicada en el South African Medical Journal apenas tres semanas después de que éste se llevase a cabo. El hecho de que el primer trasplante cardíaco de donante humano se convirtiera en una realidad no fue una sorpresa dentro del ámbito de la Medicina. Los progresos habidos, sobre todo, en cirugía, inmunología, bioquímica y otros campos habían allanado mucho el camino. No puede dejarse en el olvido al cirujano vascular francés Alexis Carrell, premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1912, quien, junto con Charles Guthrie, * La autora es médico. 208
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llevó a cabo el primer trasplante cardíaco heterotópico en un perro2 en 1905, y cuya contribución al trasplante cardíaco fue reconocida por Barnard en la primera página del artículo que describe su propia gesta3. El comienzo de la era moderna del trasplante puede situarse tras la Segunda Guerra Mundial con la serie de trasplantes renales de cadáver llevada a cabo por David Hume en el Peter Bent Brigham Hospital de Boston. Aunque entonces no se utilizaba la terapia inmunosupresora, varios injertos funcionaron durante algún tiempo. El 23 de diciembre de 1954 John Merrill, Joseph Murray y Hartwell Harrison trasplantaron un riñón de donante vivo a un gemelo idéntico, demostrando que era posible revertir la insuficiencia renal. Este éxito fue el pistoletazo de salida para la investigación en nuevas técnicas operatorias para el trasplante de órganos. Además, dentro del tema que nos ocupa, para el desarrollo de la cirugía cardíaca fue de importancia crucial la introducción de la hipotermia en 1953 y de la máquina de perfusión cardiopulmonar. Estos avances hicieron que por primera vez fuera posible mantener con vida al receptor y operar en un corazón inmóvil y exangüe. Así, a comienzos de la década de los años cincuenta, básicamente quedaba pendiente poner a punto la técnica quirúrgica y lograr la inmunosupresión para evitar el rechazo. La técnica para el trasplante ortotópico de corazón, que permitía dejar intactas ambas aurículas del receptor, fue descrita en 1959 por Cass y Brock4 (Guy’s Hospital, Londres), aunque con muy malos resultados en términos de supervivencia. Al año siguiente Norman E. Shumway, jefe del Departamento de Cirugía Cardiaca de la Stanford Medical School, que contaba con un equipo con gran habilidad en el quirófano, publicó5 los primeros resultados alentadores en perros utilizando la misma técnica. Pero Shumway y cols.6 continuaron trabajando y en 1961 acabaron de perfilar su protocolo para el trasplante de corazón en perros, que les permitía lograr supervivencias comprendidas entre 6 horas y 8 días. En la introducción de su artículo podía leerse esta llamativa predicción: “The homograft rejection mechanism can be avoided only when its nature is more clearly defined... Further, the precise mechanism by which the host causes death of the homologous cells is not known. One must assume that, as these mechanisms are clarified, an appropriate means will be found of altering either the elaboration of the homologous antigen or the immunologic response of the host without injury to either graft or host”. A medida que las dificultades operatorias iban superándose, el problema del rechazo inmunológico que rodea este tipo de trasplantes empezó a captar la atención de los cirujanos cardíacos, especialmente cuando, a partir de 1960, se introdujo en el trasplante renal el uso de ciclofosfamida, metotrexato y prednisona como inmunosupresores. En este sentido fue decisivo el trabajo de Blumenstock y cols.7, que pudieron demostrar que el empleo de metotrexato en perros con un injerto ortotópico de corazón retrasaba considerablemente el rechazo. Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:208-215
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Sin embargo, todavía quedaba otro valladar que superar, ya que todo el acervo de conocimientos logrado en los modelos caninos a finales de la década de los cincuenta y principios de la de los sesenta había que trasladarlo a los humanos. Sería la Universidad de Misisipi la primera en solicitar un permiso para realizar una prueba en pacientes y, también, en comunicar el fracaso que supuso, en enero de 1964, el primer intento de trasplantar a un individuo un corazón procedente de un chimpancé, pues sus ventrículos no eran capaces de manejar el volumen de sangre que recibían de las aurículas8. El 3 de diciembre de 1967, el sudafricano Christiaan Barnard cogería por sorpresa al mundo al comunicar que había realizado un trasplante en el Hospital Groote Schuur de Ciudad del Cabo. La cobertura mediática del primer trasplante cardíaco entre humanos fue impresionante, la más extensa realizada hasta entonces sobre un suceso médico, apareciendo en la primera página de periódicos y publicándose amplios reportajes en revistas de gran tirada y popularidad, como Time, Life, Newsweek o la española Hola. Noticias posteriores, más mundanas, como el divorcio del atractivo cirujano –que hasta llevar a cabo el primer trasplante cardíaco solo era conocido en Sudáfrica por ser el padre de una campeona de esquí acuático– y su posterior matrimonio con una joven millonaria alemana hicieron que la imagen del doctor Barnard y el nombre de la Universidad de Ciudad del Cabo llegasen a formar parte del saber popular.
El primer trasplante cardíaco Christiaan (Chris) Neethling Barnard (1922-2001) era hijo de un pastor de la Iglesia reformada holandesa. Nació el 8 de noviembre de 1922 en una pequeña población llamada Beaufort West (provincia de Cabo occidental, Sudáfrica) y obtuvo su MB ChB (Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery) en 1945. Tras realizar su internado en el Hospital Groote Schuur —al que haría famoso—, trabajó como médico general en una ciudad de la provincia del Cabo (Sudáfrica) hasta 1951, fecha en que volvería a Ciudad del Cabo. En 1953 recibió el título de Master en Medicina, así como el grado de MD, tras leer una tesina sobre la meningitis tuberculosa, y realizar una residencia en cirugía en el Hospital Groote Schuur, donde adquirió una gran experiencia en el tratamiento con neonatos. En 1956 consiguió una beca de dos años para trabajar en el Departamento de Cirugía Cardíaca de la Universidad de Minesota que entonces dirigía Owen Wangensteen, donde se estaba comenzando a implantar la cirugía a corazón abierto. Siempre describió su estancia en Minesota como “the most fascinating time in my life”; recibió el grado de Master of Science in Surgery (con un trabajo titulado: The aortic valve — problems in the fabrication and testing of a prosthetic valve) y un PhD (el título de su tesis fue: The aetiology of congenital intestinal atresia) en cirugía. Además entró en contacto con Norman Shumway y con el tipo de investigaciones en el que estaba inmerso su departamento. Y consiguió que el gobierno estadounidense, valién-
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dose de los buenos oficios de Wangensteen, le proporcionase una máquina de perfusión cardiopulmonar para que pudiera desarrollar la cirugía a corazón abierto en Sudáfrica. Todo un ejemplo de cómo se puede aprovechar una beca de dos años. A su vuelta a Ciudad del Cabo diseñó válvulas artificiales para el corazón humano y corrigió defectos cardíacos congénitos, contándose sus publicaciones sobre estos temas entre las primeras del mundo9. En 1967 Barnard pasó tres meses con David Hume en Richmond, Virginia. Allí tuvo la oportunidad de observar a Richard Coger, a la sazón jefe del Departamento de Cirugía Cardíaca, mientras llevaba a cabo un trasplante cardíaco ortotópico en un perro. Coger había trabajado varios años con Norman Shumway, desarrollando y perfeccionando la técnica quirúrgica, y estudiando otros aspectos del trasplante experimental de corazón en varios modelos animales. Barnard siempre reconoció a Shumway y Coger su trabajo pionero, que sirvió para sentar los fundamentos del trasplante clínico10. Con el objeto de hacerse con alguna experiencia en terapéutica inmunosupresora, Barnard llevó a cabo un solo trasplante de riñón. La evolución del paciente fue muy satisfactoria, lo que le dio pie para afirmar que era el único cirujano del mundo cuyos resultados en trasplante de riñón arrojaban una supervivencia del 100%. También fue en 1967 cuando Barnard conoció a Louis Washkansky (de religión judía), un paciente de 54 años diabético y fumador con enfermedad vascular periférica que había sufrido varios infartos y, aunque, de acuerdo con los cánones actuales, distaba mucho de ser el receptor ideal, decidió aceptarlo como candidato a un trasplante cardíaco. Para cubrir todos los posibles frentes en una empresa de esta envergadura, por un lado, consultó con Lord Immanuel Jakobovits, Gran Rabino de las Congregaciones Hebreas Unidas de la Comunidad Británica de Naciones, especializado en ética médica, acerca de si el trasplante cardíaco contravenía o no los principios de la religión judía. Y, por otro lado, preguntó al paciente sobre su disposición a la intervención si no existían contraindicaciones morales de acuerdo con sus creencias11. A más abundamiento, Barnard pudo haber llevado a cabo un trasplante algunos días antes, pero desistió de ello porque el donante no era de raza caucásica y le preocupaba que el trasplante de un donante que no fuera de raza blanca en un receptor que sí lo era pudiera ser utilizado contra Sudáfrica por los países y las organizaciones que condenaban la política del apartheid. Así, tuvo que esperar hasta que el dos de diciembre de 1967 ingresó en el Hospital de Groote Schuur una mujer joven (y blanca) con un traumatismo craneoencefálico irreversible, Denise Ann Darwall, atropellada ese mismo día. Por esa época no existían leyes que regulasen la muerte cerebral ni el trasplante de órganos. Después de obtener el consentimiento del padre de Denise, Barnard consiguió que el neurocirujano Rose Innes certificase la muerte cerebral y que el jefe de cardiología del hospital, Velva Schire, informase sobre la adecuación del órgano a trasplantar. Superados estos trámites, requirió la pre-
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sencia de un forense estatal en el quirófano, donde la donante (ya preparada para la intervención) fue desconectada del respirador13. Tras determinar la inactividad cardíaca en el registro electrocardiográfico durante cinco minutos, y la ausencia de movimientos respiratorios espontáneos y de reflejos, el forense certificó la muerte de la paciente14. Una vez superado todo impedimento para llevar a cabo el trasplante desde el punto de vista neurológico, cardiológico, religioso y legal, el equipo del doctor Barnard abrió la cavidad torácica de Denise, extrajo su corazón utilizando la técnica descrita por Shumway en perros y lo conservó mediante perfusión mecánica a una temperatura de 10ºC mientras se preparaba al receptor. Empleó una combinación de irradiación local, azatioprina, prednisona y actinomicina C para prevenir un posible rechazo. Y tomó todas las medidas a su alcance para hacer la intervención en las mejores condiciones de asepsia. Al receptor se le implantó el órgano estando anestesiado y conectado a un aparato de perfusión cardiopulmonar en el quirófano contiguo, con la técnica desarrollada en perros por el grupo de Stanford. El bypass fue interrumpido a las 3 horas y 41 minutos, tras el restablecimiento de la actividad cardíaca15. Washkansky salió con vida del quirófano, con ventilación mecánica y un bloqueo aurículoventricular controlado con un marcapasos. Sería el primer paciente que sobreviviría a una intervención de este tipo. En el duodécimo día del posoperatorio su estado comenzó a deteriorarse y apareció un infiltrado pulmonar bilateral. El equipo médico dudaba sobre su etiología. El infiltrado podía deberse a una insuficiencia cardíaca por un posible rechazo o, bien, a una infección. Se dio por buena la primera posibilidad y, en consecuencia, se intensificó la terapia inmunosupresora16. Lamentablemente, fue un error porque el paciente había contraído una neumonía por Pseudomona, un germen oportunista. Washkansky falleció el 21 de diciembre de 1967. Tres días después de que el Hospital Groote Schuur anunciase el primer trasplante de un corazón humano, el Maimonides Medical Center de Brooklyn (Nueva York) realizó el segundo. El donante del corazón era un bebé anencéfalo y el receptor un lactante de 3 semanas de vida con atresia de la válvula tricúspide y comunicación interauricular. El trasplantado vivió solo unas horas17.
El jardinero de la Universidad Durante años se afirmó que la extracción del corazón del donante la había efectuado el sudafricano de raza negra Hamilton Naki (1926-2005), un empleado sin formación académica que constaba oficialmente como jardinero en los registros de la Universidad de Ciudad del Cabo pero que, gracias a su habilidad quirúrgica, reconocida por el propio Barnard, desde los años 50 trabajaba como técnico del laboratorio de investigación. En 2003, doce años después de su jubilación, se le otorgó el grado de médico honoris causa de la Universidad de Ciudad del Cabo y la Orden Nacional de Mapungubwe, uno de los honores 212
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de más alto rango en Sudáfrica, debido a su dedicación a la investigación. A su muerte, revistas reconocidas como Time y The Economist, basándose en entrevistas mantenidas con el propio Naki, divulgaron su participación en el primer trasplante; se realizaron documentales sobre el tema e incluso se rodó una película, titulada Hidden Heart. No obstante, esa afirmación resultó ser falsa: de acuerdo con informaciones procedentes del Hospital Groote Schuur, los cirujanos que extirparon el corazón de Denise Darwall fueron Marius Barnard, hermano de Christiaan y colaborador en su equipo, y Terry O’Donovan. Hamilton Naki ni siquiera había sido exactamente empleado del hospital. The Economist y el British Medical Journal publicarían en 2005 sendas correcciones a los obituarios publicados previamente atribuyéndole la extracción del corazón de Denise Darwall, mientras Barnard esperaba en el quirófano contiguo con el receptor18,19. En todo caso, parece muy poco creíble que en un régimen tan estricto como fue el del apartheid, un individuo de raza negra y sin formación académica (“el jardinero del hospital”) ocupase un papel tan destacado en un proceso tan delicado y en el que, además, Barnard había puesto tanto mimo en cada detalle.
El segundo trasplante de Barnard Pese a la muerte de Washkansky, el mundo celebró la gesta de Barnard. Al año siguiente, éste reemplazó el corazón de un dentista de 58 años, Philip Blaiberg, con una modificación de la técnica quirúrgica al realizar una incisión en la aurícula derecha del donante desde el orificio de la vena cava inferior hasta su base en lugar de hacerlo hasta la cava superior, preservando de este modo el nódulo sinusal. Esta modificación fue adoptada prácticamente por todos los equipos quirúrgicos que llevaron a cabo trasplantes ortotópicos subsiguientemente20. Con Blaiberg se utilizó por primera vez el suero antilinfocitario y el paciente sobrevivió 19 meses con su nuevo corazón. Más adelante, en 1974, Barnard introduciría —junto con un cirujano de su equipo, Jacques Losman— una técnica para el trasplante cardíaco heterotópico en la que el corazón del donante es colocado en el tórax junto al del receptor, funcionando ambos en paralelo21. Barnard practicó 165 trasplantes de corazón. Su tercer paciente sobrevivió 20 meses y falleció a causa de un cáncer de estómago. El quinto sobrevivió 12 años y medio, y el séptimo 23 años y medio22. Aquejado de una artritis reumatoide, Barnard cesó como jefe del Departamento de Cirugía Cardiotorácica en 1983, a los 61 años, pasando a ejercer puestos de consultor científico. También se dedicó a dar conferencias y obtuvo cierto éxito como escritor: durante años fue el redactor de una columna semanal en el principal periódico de Ciudad el Cabo, The Cape Times; escribió un texto de cardiología y publicó su autobiografía, así como algunas novelas23. Falleció el 2 de septiembre de 2001 en Paphos (Chipre) a causa de una crisis asmática. Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:208-215
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Christiaan Barnard: el comienzo de una nueva era
Epílogo Aunque Washkansky tan solo sobrevivió 18 días, hoy el trasplante del corazón de un cadáver es un tratamiento establecido, con una supervivencia del 81% en el primer año y de 12,1 años de vida si se supera ese primer año24. Ello se debe fundamentalmente al desarrollo habido en la farmacoterapia con inmunosupresores y a la infraestructura desarrollada en torno a las donaciones. La huella de Christiaan Barnard en la medicina actual es incuestionable. En el momento en que llevó a cabo el primer trasplante, varios equipos estaban de alguna forma participando en la carrera por ser los primeros en trasplantar un corazón humano con éxito. Pero él fue quien consiguió un paciente dispuesto a ser intervenido, un donante adecuado e hizo acopio del valor necesario para llevar a cabo la intervención. Sus innovaciones en el campo de la cirugía cardiaca le proporcionaron menciones y honores por parte de numerosas sociedades médicas, gobiernos y universidades, convirtiéndole en una celebridad con sus luces y sus sombras. Pero lo que no se puede discutir, como señaló Newsweek, es que la operación realizada en el Hospital Groote Schuur de Ciudad del Cabo supuso: “The opening of a new era in medicine... an era as significant as the age of the atom”25.
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Reynolds J, Cediel JF, Payan C. Christiaan Barnard: 40 años del primer trasplante de corazón humano. Colomb Med. 2007;38(4):441. 16 Cooper D. Christian Barnard and his contributions to heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 2001; 20(6):602. 17 Kantrowitz A, Haller JD, Joos H, Cerruti MM, Cartensen HE. Transplantation of the heart in an infant and an adult. Am J Cardiol 1968;22:782-90. 18 Hamilton Naki, Apartheid’s shadow. The Economist [Internet]. 2005 julio 14 [citado 2009 junio 4] [1p]. Retractación de: Obituary. Hamilton Naki, an unsung surgical pioneer. 9 de junio 2005. Disponible en: http://www.economist.com/people/displayStory.cfm?story_id=4174683 19 Dent D. Obituary was historically inadequate. Br Med J. 2005;331:517. Retractación de: Richmond C. Obituary. Hamilton Naki. Br Med J. 2005;330:1511. 20 Cooper D. The surgical anatomy of experimental and clinical thoracic organ transplantation. Texas Heart Inst J. 2004;31(1): 62. 21 Cooper D. Christian Barnard and his contributions to heart transplantation. O.C. p. 605. 22 Schmitto JD. O.C. p. 42. 23 Cooper D. Christian Barnard and his contributions to heart transplantation. O.C. p. 608. 24 Reynolds J, Cediel JF, Payan C. O.C. p. 442. 25 Clark M. The heart: miracle in Cape Town. Newsweek, December 18, 1967, p.66-90. 15
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Los coches eléctricos y el desarrollo sostenible Electric Cars and Sustainable Development ■ Jeffrey D. Sachs* ■ La clave para luchar contra el cambio climático se basa en mejorar la tecnología. Además tenemos que encontrar nuevas formas de producir y utilizar la energía, satisfacer nuestras necesidades alimentarias, trasladarnos de un lugar a otro y calentar y enfriar nuestros hogares que nos permitan reducir el consumo de petróleo, gas, carbón, fertilizantes de nitrógeno y otras fuentes de gases que provocan el efecto de invernadero. Existen suficientes opciones válidas mediante las que el mundo puede lograr el objetivo de luchar contra el cambio climático con un coste razonable (tal vez el uno por ciento de la renta mundial al año), sin por ello impedir que la economía mundial siga creciendo y elevando el nivel de vida. Una de las novedades más interesantes que se perfilan en el horizonte es la nueva generación de automóviles eléctricos. En los primeros tiempos del automóvil, al final del siglo XIX, muchas clases de coches competían entre sí movidos por vapor, acumuladores eléctricos o por un motor de combustión interna. Éste último, propulsado por gasolina o diésel, se llevó la palma tras el éxito del modelo T ideado por Ford, que salió por primera vez de la cadena de montaje en 1908. Ahora, cien años después, la competencia vuelve a despertar. El comienzo de la era de los vehículos eléctricos está al caer. El Toyota Prius, vehículo eléctrico híbrido introducido por primera vez en Japón en 1997, constituyó el primer mojón. Mediante la conexión de una pequeña batería-generador al sistema de frenado de un coche normal, el híbrido aumentaba la potencia habitual al disponer de un motor alimentado por una batería. Además, la distancia recorrida con una determinada cantidad de gasolina se incrementaba lo suficiente como para hacer el híbrido comercialmente viable. De esta manera puede pensarse que los vehículos ahorradores de gasolina serán cada vez más demandados, sobre todo cuando los * El autor es profesor de Economía y director del Instituto de la Tierra (Earth Institute) de la Universidad de Columbia. Traducción del inglés de Carlos Manzano. ©Project Syndicate, 2009.
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consumidores se vean grabados con impuestos por el dióxido de carbono que emitan sus coches. En la actualidad hay ya en marcha muchas más líneas de innovación en este terreno, encabezadas por el vehículo híbrido eléctrico Chevy Volt (General Motors), que se comercializará a finales de 2010. Mientras que el Prius es un vehículo con motor de combustión interna normal, aunque pequeño, el Volt será un vehículo eléctrico con un motor adicional. El Volt estará provisto de una batería absolutamente original de gran rendimiento, hecha con iones de litio, que promete una autonomía de unos sesenta kilómetros tras recargarla durante seis horas mediante un enchufe normal de pared. Si lo analizamos con relación a la forma habitual de conducir, el Volt solo consumirá 4,5 litros de gasolina por cada 360 kilómetros. Larry Burns, el visionario jefe del departamento de investigación e innovación de GM hasta su reciente jubilación, considera el vehículo eléctrico mucho más que una oportunidad para ahorrar gasolina, aun siendo esto importante. Según Burns, la era de los vehículos eléctricos remodelará la red energética, modificará las modalidades de uso de los vehículos y en general mejorará la calidad de la vida en las zonas urbanas, en las que habita y circula la mayor parte de la población mundial. En primer lugar, habrá muchos tipos de vehículos eléctricos, incluidos el eléctrico híbrido, el vehículo que únicamente tiene batería y los vehículos propulsados por células de combustión de hidrógeno (esencialmente una batería alimentada por una fuente externa de hidrógeno). Esos diferentes tipos de vehículos tendrán la capacidad de reabastecerse en numerosos puntos Figura 1. Jeffrey D. Sachs (cortesía del Earth Institute ©). o fuentes de energía. Dendra Médica. Revista de Humanidades 2009; 2:216-219
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Los coches eléctricos y el desarrollo sostenible
La electricidad proveniente de una fuente solar, eólica o nuclear –todas ellas libres de emisiones de CO2– puede alimentar la red energética que recargará las baterías. Asimismo, se podrán usar esas fuentes de energías renovables para disociar el agua en iones hidroxilo e hidrógeno, y utilizar éste a continuación para alimentar las células de combustión (de hidrógeno). En segundo lugar, la capacidad de almacenamiento de la flota de vehículos desempeñará un papel importante en la estabilización de la red energética. No sólo los vehículos propulsados por batería obtendrán energía de la red eléctrica durante la recarga, sino que, además, cuando estén estacionados, podrán devolver la electricidad que les sobre a la red durante los períodos de mayor demanda. La flota de automóviles pasará a formar parte de la red eléctrica general y podrá gestionarse de manera eficiente (y remota) para optimizar el mejor momento para la recarga en la red o el vertido de energía eléctrica en ella. En tercer lugar, los vehículos propulsados por electricidad harán posible un nuevo mundo de vehículos “inteligentes”, en los que los sistemas de sensores y las comunicaciones de vehículo a vehículo permitirán la protección contra las colisiones, la distribución del tráfico y la dirección remota del vehículo. De ese modo, la integración de la tecnología de la información y del sistema de propulsión del vehículo introducirá nuevos niveles de seguridad, comodidad y mantenimiento. Se trata de ideas visionarias y, aun así, están al alcance de la tecnología, pero su aplicación requerirá nuevas formas de colaboración entre el sector público y el privado. Los fabricantes de automóviles y de componentes, los operadores de banda ancha y los constructores de carreteras tendrán que contribuir, cada cual desde su ámbito, a la creación de un sistema integrado. Todos esos sectores competirán y colaborarán con los demás de forma distinta a la manera que lo han hecho hasta ahora. El sector público tendrá que aportar fondos para que sea posible la comercialización de la nueva generación de vehículos. Tendrá que realizar inversiones en investigación y desarrollo, dar subvenciones a los consumidores y apoyar una infraestructura complementaria (por ejemplo, puntos de recarga en lugares públicos). La nueva era del vehículo eléctrico es todo un ejemplo de que las oportunidades que están ahí para aprovecharlas, mientras avanzamos desde la insostenible era de los combustibles fósiles hasta una nueva era de las tecnologías sostenibles. En las negociaciones actuales sobre el clima existen confrontaciones porque sólo se ve la amenaza climática desde un punto de vista negativo: ¿quién tiene que pagar para reducir el empleo de los combustibles fósiles? Sin embargo, la concepción del automóvil de Burns nos recuerda que la transición a la sostenibilidad puede suponer avances reales en la calidad de vida, algo que puede aplicarse no sólo a los automóviles, sino también a la elección de sistemas energéticos, al diseño de edificios, a la planificación urbanística y a la industria alimentaria (ya que la producción y el transporte de alimentos representan una sexta parte, aproximadamente, del total de emisiones de gases que provocan el efecto de invernadero). 218
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Debemos replantearnos la amenaza climática como una oportunidad para la transformación y la cooperación mundial en una serie de avances tecnológicos que nos conduzcan a un desarrollo sostenible. Mediante ingeniería de vanguardia y nuevas formas de colaboración entre el sector privado y el público podemos acelerar la transición a escala mundial a tecnologías sostenibles, con beneficios tanto para los países pobres como para los ricos, y con ello encontrar una base para lograr acuerdos mundiales sobre el cambio climático que hasta ahora han resultado esquivos.
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