5-1 Dendra Medica / Ars Medica Vol 5, Num 1

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Revista de Humanidades

Ars Medica Ars Medica Revista de Humanidades

Volumen 5

Número 1

Junio 2006

Editorial

De lo universal a lo particular José Luis Puerta Artículos

La introducción de los métodos estadísticos en la medicina de los siglos

XIX

Rosser Matthews Herbívoros contra incendios forestales Benigno Varillas Comentarios sobre la obra de Freud, en el 150 aniversario de su nacimiento Cecilio Paniagua García La cultura científica y la transición de la ciencia al mercado Enrique Castellón Leal El lince ibérico, una extinción anunciada Sara Cabezas-Díaz y Emilio Virgós

Junio 2006

El “Tiberio” de Marañón 66 años después Juan J. López-Ibor Aliño Los “Centros de Día” como recurso asistencial para las personas en situación de dependencia Gregorio Rodríguez Cabrero

Vol. 5

Artículo especial

N.º 1

Historia de un libro Fernando Díaz-Plaja

Págs. 1-148

Relato corto Velocidad Iván Thays

Doce artículos para recordar Crítica Patrocinan esta publicación:

Stanley Kubrick: imagen y reflexión Juan González Villa

Miscelánea Oliver Wendell Holmes (1809-1894). Estetoscopio y Letras Santiago Prieto Pérdida de oportunidad en salud Ángel de la Calle Santiuste

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Revista de Humanidades

Ars Medica

Ars Medica. Revista de Humanidades es una publicación semestral (junio y noviembre) del Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L., cuyo primer número apareció en junio de 2002. La revista tiene por objetivo contribuir a que se entienda mejor el nuevo paradigma que está operándose dentro de la medicina e interpretar el complejo mundo de la sanidad con una perspectiva holística. Por tanto, se pretende la interacción multidisciplinar con esa larga lista de materias que inciden en el ejercicio de la profesión: economía, derecho, administración, ética, sociología, tecnología, ecología, etcétera. También, desde estas páginas, se quiere fomentar el conocimiento y la enseñanza de las humanidades médicas, a la vez que se analizan los valores humanos que deben acompañar a la práctica clínica.

Ars Medica. Revista de Humanidades is a half-year publication (June and November) of Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L., whose first number appeared in June 2002. The journal aims to contribute to understanding the new paradigm that is operating within medicine better and interpret the complex world of health care with a holistic perspective. Thus, multidisciplinary interaction is aimed at with this long list of materials that effect the exercise of the profession: economy, law, administration, ethics, sociology, technology, ecology, etc. In addition, from these pages, it is desired to foster knowledge and the teaching of medical humanities while analyzing the human values that should accompany the clinical practice.

Redacción Director: José Luis Puerta López-Cózar Redactor Jefe: Santiago Prieto Rodríguez

Consejo Editorial Juan Luis Arsuaga Ferreras, Enrique Baca Baldomero, Juan Bestard Perelló, Lluís Cabero i Roura, Juan del Llano Señarís, José Ignacio Ferrando Morant, Julián García Vargas, José Luis González Quirós, Esperanza Guisado Moya, Juan José López-Ibor Aliño, Alfonso Moreno González, José Lázaro Sánchez, Leandro Plaza Celemín, Juan Rodés Teixidor, Julián Ruiz Ferrán

Periodicidad: 2 números al año Secretaría científica: Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. • Arturo Soria 336, 2.a pl. • 28033 Madrid Correo electrónico: rhum@ArsXXI.com www.ArsXXI.com/HUMAN Suscripciones: Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. • Passeig de Gràcia 84, 1.a pl. • 08008 Barcelona Correo electrónico: suscripciones@ArsXXI.com Consulte nuestra página web donde podrá obtener los artículos publicados Atención al cliente: Tel. (34) 902 195 484 • Correo electrónico: revistas@ArsXXI.com

Tarifa de suscripción anual El precio de la suscripción anual para profesionales será de 45,18 € en España y de 49,80 € fuera de España El precio de la suscripción anual para instituciones será de 75,93 € en España y de 93,45 € fuera de España Para el resto de tarifas de suscripción, consulte nuestra web

Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Passeig de Gràcia 84, 1.a pl. • 08008 Barcelona • Tel. (34) 932 721 750 • Fax (34) 934 881 193 a Arturo Soria 336, 2. pl. • 28033 Madrid • Tel. (34) 915 611 438 • Fax (34) 914 113 966

©Copyright 2005 Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Publicación que cumple los requisitos de soporte válido ISSN: 1579-8607 Composición y compaginación: Solingraf, SL • Ardemáns, 18, 1.o • 28028 Madrid Depósito Legal: B. 28.676-2002 Impresión: Litocenter, SL. • Puerto de Pozazal 4, nave 28 • 28031 Madrid Reservados todos los derechos.

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Ars Medica

sumario / contents

Volumen 5

Número 1

Junio 2006

Editorial | Editorial 1

De lo universal a lo particular From the Universal to the Particular José Luis Puerta

Artículos | Articles 6

La introducción de los métodos estadísticos en la medicina de los siglos XIX y XX The Introduction of Statistical Methods into Nineteenth and Twentieth Century Medicine Rosser Matthews

22

Hervíboros contra incendios forestales Herbivores against Forest Fires Benigno Varillas

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Comentarios sobre la obra de Freud, en el 150 aniversario de su nacimiento

45

La cultura científica y la transición de la ciencia al mercado

Comments on Freud’s Work on the 150th Anniversary of his Birth Cecilio Paniagua García Scientific Culture and the Transition of Science to the Market Enrique Castellón Leal

58

El lince ibérico, una extinción anunciada The Iberian Lynx, an Imminent Extinction Sara Cabezas-Díaz y Emilio Virgós

73

El “Tiberio” de Marañón 66 años después Marañón’s Tiberius 66 Years later Juan J. López-Ibor Aliño

85

Los “Centros de Día” como recurso asistencial para las personas en situación de dependencia “Day Centres” as a Medical Care Resource for People needing long Term Care Gregorio Rodríguez Cabrero

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Ars Medica

sumario / contents (cont.)

Volumen 5

Número 1

Artículo especial | Special Article 100

Historia de un libro History of a Book Fernando Díaz-Plaja

Relato corto | Short Story 114

Velocidad Speed Iván Thays

122 Doce artículos para recordar | Twelve Articles to Remember Crítica | Critic 127

Stanley Kubrick: imagen y reflexión Stanley Kubrick: Image and Reflection Juan González Villa

Miscelánea | Miscellaneous 133

Oliver Wendell Holmes (1809-1894). Estetoscopio y Letras Oliver Wendell Holmes (1809-1894). Stethoscope and Arts Santiago Prieto

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Pérdida de oportunidad en salud Loss of Opportunity in Health Care Ángel de la Calle Santiuste

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Editorial

De lo universal a lo particular From the Universal to the Particular ■ Entre 1835 y 1837, un modesto local de la rue de Poitiers, sede entonces de la Académie de Médecine de París, sirvió de foro para una trascendente polémica en torno a la conveniencia de utilizar en el ámbito de la patología médica el “cálculo de probabilidades”, enunciado por Laplace en su Essai philosophique sur les probabilités (1814). El debate —cuyos prolegómenos están bastante bien documentados— comenzó a petición de Jean Cruveilhier (1791-1874), contrario al empleo de los métodos estadísticos en medicina y primer médico en hacerse cargo de una cátedra de Anatomía Patológica en Francia. Esto último aconteció en la Universidad de París en 1836 gracias a una donación de 200.000 francos testada por su maestro, el eximio cirujano Guillaume Dupuytren (1777-1835).

Al igual que las contribuciones matemáticas de los médicos Gavarret (1816-1890) y Louis (1787-1872), la idea del “hombre medio” del astrónomo belga Adolphe Quetelet (1796-1874) y la “ley de los grandes números” del matemático Siméon Denis Poisson (1781-1840) sirvieron para acercar la práctica clínica al concepto de cuantificación, y de esta manera ayudarla a entrar en los dominios de la ciencia. Sin embargo, esta empresa no contó con la aprobación general del establishment médico y tuvo detractores a los que de ninguna manera se puede etiquetar de simples reaccionarios, pues sus reparos se sustentaban en razones que no pueden desdeñarse alegremente.

Así, en la segunda mitad de la década de 1830 en la Academia de Medicina de París flotaba la siguiente pregunta: ¿el quehacer del clínico debe girar en torno al paciente individual de carne y hueso o a un hipotético enfermo resultado del cálculo de probabilidades? Detrás de esta cuestión lo que se estaba ventilando era ni más ni menos saber cuál debía ser el papel de la profesión médica en la sociedad. Se encontraban, por tanto, en litigio dos grandes concepciones sobre el camino que debía seguir la medicina para poder progresar. Aunque la polémica se presentase en los términos de una discusión acerca de la conveniencia de la cuantificación, la cuestión nuclear que se dirimía era la legitimidad profesional del clínico; esto es, si el médico debía ser un sanador humanitario o, por el contrario, un científico empírico. O, dicho con otras palabras, si la medicina clínica debía seguir siendo un “arte” o aspirar a unas credenciales “científicas”. Y en caso de ir en pos de tal logro, cuál debía ser el camino. Ambas concepciones ofrecían ventajas e inconvenientes. Por eso, la visión que finalmente se impuso (la del médico como científico empírico) y que ha contribuido de forma tan decisiva al gran avance científico que ha experimentado la medicina, como luego se verá, ha tenido un coste.

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De lo universal a lo particular

Los argumentos que entonces se usaban para impedir la introducción del cálculo de probabilidades en la práctica médica pueden resumirse así: 1. El imperativo moral de sanar a un sujeto concreto debe estar por encima del deseo de progresar en el conocimiento mediante la realización de comparaciones dentro de una población.

2. La preocupación del médico tiene que estar centrada en el paciente y no en el cálculo de probabilidades, ya que por ese camino se termina viendo al paciente no como un individuo concreto sino como un constructo: el “hombre promedio”. Idea que, por ejemplo, rechaza François Double de una manera muy gráfica, afirmando que tal concepto del hombre medio haría que el médico se comportase como “un zapatero que, tras haber medido el pie a miles de personas, se obstinara en calzar a todo el mundo basándose en un modelo imaginario”.

3. La aplicación del método numérico —que exige desarticular al individuo para así desposeerlo de todo aquello que no se considera esencial para la cuestión en estudio— rompe con la deontología médica y el carácter humanitario que de antiguo ha caracterizado a la profesión (“si hay amor a la humanidad, también hay amor a la ciencia”, reza el precepto hipocrático).

4. La práctica clínica debe ser más una forma de arte que un intento de reducir el espíritu humano a un tipo de certeza matemática propia de ciencias como la astronomía.

(Para Cabanis, por ejemplo, el juicio médico residía en un “instinto feliz” o en la “sensibilidad del artista”.)

Hay que insistir en que detrás de estos puntos de vista no debe verse siempre una intención anticientífica. Antes bien, lo que subyacía era la idea de que los métodos cuantitativos, tan apropiados para el estudio del universo, no eran los más adecuados para los dominios de la vida, la enfermedad y la muerte. A la pregunta obvia: ¿Debe el conocimiento médico padecer la falta de certidumbre porque su naturaleza hace imposible reunir los rigurosos requisitos que demanda el cálculo? Un médico como Doble respondía invocando la máxima del respetado iniciador de la Anatomía Patológica, Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), que decía así: non numerandae sed perpendendae observationes (“no contar sino sopesar los hechos”). El cálculo, por tanto, se veía inadecuado para el estudio de las enfermedades, cuyo comportamiento siempre era sorprendente y errático. Así, durante la primera mitad del siglo XIX un grupo de médicos notables —muchos de ellos abanderados del método experimental— rechazó el cálculo de probabilidades para el estudio de la particular naturaleza de la práctica médica o del orden biológico; entre ellos sobresalen: Marie François Xavier Bichat (17711802), Jean Georges Cabanis (1757-1808), François Joseph Double (1776-1842), Benigno Juan Isidoro Risueño de Amador (1802-1849) y el propio Claude Bernard (1813-1878). Para este último, como subraya Rosser Matthews (véase su artículo: La introducción de los métodos 2

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estadísticos en la medicina de los siglos XIX y XX), su firme creencia en que la certeza era la única que podía hacer de la medicina una ciencia (alcanzar el determinismo absoluto que tanto admiraba en las ciencias físicas era su objetivo), le hizo rechazar el empleo de la probabilidad. Estaba firmemente convencido de que el cálculo de probabilidades no sacaría a la medicina del mundo de las conjeturas. Aunque rechazaba con igual determinación la idea de muchos colegas suyos de que la medicina siguiera siendo solo un arte.

Por otro lado, tal como había enseñado Thomas Sydenham (1624-1689) en el siglo XVII y había seguido haciéndose hasta principios del XIX gracias a la indiscutible autoridad de Herman Boerhaave (1668-1738), quien se refería a aquel como communis Europeae praeceptor, el trabajo del médico estaba junto al paciente. Esta idea había calado con tanta fuerza entre los portaestandartes del avance médico, que la Universidad de Leiden en 1714 le encomendó a Boerhaave la enseñanza de la práctica clínica con la recomendación expresa de que ejerciera su magisterio “a la cabecera del enfermo”, ya que en los últimos años se había descuidado tan importante saber en esa institución académica. Escuchando la voz del paciente e interrogándole adecuadamente, se pudieron ir describiendo y rotulando las enfermedades (recuérdense las magistrales descripciones, aún recogidas en algunos libros de texto, sobre el cuadro agudo de gota de Sydenham, o de Boerhaave sobre la rotura espontánea de esófago).

De esta forma, la historia clínica tomada al paciente se había erigido en una narración humanitaria, que explicaba paso a paso el sufrimiento de un individuo concreto, y a través de la cual se podía contrastar el dolor de otros y justificar la lógica de una intervención terapéutica específica. No puede extrañar, por tanto, que para Risueño de Amador —sin ninguna sombra de duda, una persona viajada, de mente abierta y que dedicaba sus mejores esfuerzos académicos a un tema tan novedoso entonces como la Anatomía Patológica—, el hecho de expropiarle a un sujeto enfermo su individualidad para objetivarlo como el “paciente promedio” de un grupo estudiado cuantitativamente, no solo le resultara rechazable por razones epistemológicas sino también por motivos de carácter axiológico. Mirar y atender de esta manera a un enfermo (como muestra de un grupo, no como individuo) era algo que rompía con la tradición humanitaria que siempre había envuelto a la medicina y apartaba al médico de su secular quehacer junto al paciente. Yendo por ese camino —pensaba él— los médicos estarían más ocupados en establecer los patrones estadísticos de la enfermedad dentro de una población, que en resolver los problemas de salud de los individuos concretos. Así, pues, veía la teoría de la probabilidad como una “curiosa abstracción lógica” con la que se distraería al médico de su verdadero cometido.

Aunque no dudaba de la importancia de obtener conclusiones a partir de la experiencia que sirviesen como guía para la práctica clínica, cuestionaba seriamente que las conclusiones inferidas del cálculo de probabilidades pudieran llegar a representarse y tuvieran utilidad para el paciente concreto. Para Risueño de Amador el médico era como un artista, en el sentido de que, por ejemplo, un pintor puede conocer los trazos generales con los que representar un cuerpo humano, pero eventualmente lo que se espera de él es que pinte a un individuo conArs Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:1-5

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creto, no que plasme en el lienzo una composición estadística. Por analogía, el clínico tiene que conocer de forma general cada cuadro morboso, pero lo que se le presenta ante sí es un enfermo concreto al que tiene que sanar (medio siglo más tarde Osler nos previno a este respecto: “no hay que confundir el enfermo con su enfermedad”). Además, en su opinión, los resultados de la observación en medicina forzosamente tendrían que ser menos precisos que en otras ciencias. Y esto no sería achacable a un fallo del médico (en el momento en el que hace sus observaciones), sino al hecho de que la naturaleza biológica de los seres humanos tiene un carácter menos concluyente. El médico ha de tener siempre presente que la enfermedad puede manifestarse de maneras muy variadas (e incluso remedar otras); problema al que no se enfrenta el astrónomo o el físico. Si a lo dicho le unimos la idiosincrasia de los pacientes, se puede asumir que las generalizaciones para los casos futuros inferidas del cálculo de probabilidades tienen una validez dudosa. Los resultados estadísticos son demasiado inciertos porque simplemente hablan de desenlaces en un momento determinado y en relación a individuos concretos.

Hace más de 150 años que se produjo el choque dialéctico entre estas dos concepciones acerca de qué debía ser la medicina, y solo por ignorancia se podría poner en duda el enorme beneficio que ha supuesto para su avance la utilización de los métodos numéricos, que quedó definitivamente instalada un siglo después con la publicación del primer ensayo clínico en 1947. Sin embargo, el asentamiento del uso de las matemáticas en la medicina, unido a otras características que definen la medicina actual, parece haber confirmado —al menos en cierta medida— que los temores vislumbrados por médicos como Risueño de Amador no eran vanos.

Por un lado, la práctica clínica tiene algunas dificultades para utilizar con precisión el conocimiento universal (el extraído de analizar numéricamente el comportamiento de un grupo con unas características homogéneas) para el beneficio de una necesidad personal (colegir de ese conocimiento universal lo más pertinente para un individuo concreto). Ésta es, por ejemplo, una de las limitaciones de la oncología actual: no es fácil saber a priori hasta qué extremo un paciente concreto se va a beneficiar de un tratamiento anticanceroso, que ha resultado ser exitoso en un estimable número de los miembros de un grupo. Y, por otro lado, el nítido rostro humano que la medicina tuvo en otras épocas, cuando se ocupaba de escuchar la voz de los pacientes (algo que los usuarios de los sistemas sanitarios de hoy parecen echar en falta), se ha ido desvaneciendo conforme los clínicos han puesto cada vez más oído a la voz de las biopsias, de las máquinas, de los números y, últimamente, de los genes. A pesar de la insoslayable ayuda que supone para el manejo de los pacientes tan magnífico coro, no hay que olvidar que en muchas ocasiones solo la voz del individuo que se siente enfermo puede explicar qué le pasa. Por eso, la enseñanza del texto de Gregorio Marañón, publicado en el número anterior de esta Revista, sigue teniendo vigencia: “hasta los males más directamente corporales, las heridas y las llagas, se benefician tanto como del bisturí y de la morfina, de la caridad”. * * * 4

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José Luis Puerta

Como siempre, los que hacemos esta Revista de Humanidades deseamos que los contenidos recogidos en este nuevo número sean de interés general. Agradecemos a los lectores sus comentarios y a nuestra benefactora, la Fundación Pfizer, el apoyo incondicional con el que nos distingue. Por último, no podemos dejar de manifestar nuestro reconocimiento a la Fundación Sanitas que ha estado patrocinando esta publicación desde su inicio, y de manera especial a Julián Ruiz Ferrán y John de Zulueta. Hasta el próximo mes de noviembre.

José Luis Puerta

Bibliografía consultada • López Piñero JM. Ciencia y enfermedad en el siglo XIX. Barcelona: Ediciones Península, 1985.

• Matthews JR. Quantification and the quest for medical certainty. Princeton: Princeton University Press, 1995 (capítulo IV).

• Murphy TD. Medical knowledge and statistical methods in early nineteenth-century France. Medical History 1981; 25: 301-319.

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Artículos

La introducción de los métodos estadísticos en la medicina de los siglos XIX y XX The Introduction of Statistical Methods into Nineteenth and Twentieth Century Medicine ■ Rosser Matthews Resumen Este artículo relata cómo el “cálculo de probabilidades” y el concepto numérico, a pesar de la oposición de algunos estamentos médicos, fueron abriéndose paso en la medicina del París posrevolucionario (siglo XIX), y cómo se inició la utilización de la estadística en los estudios de salud pública y de biometría a partir de la segunda mitad del siglo XIX. Finalmente, describe, ya en el siglo XX, la realización del primer ensayo clínico de la historia (1946) y las aportaciones de los bioestadísticos Major Greenwood, Bradford Hill y Richard Doll.

Palabras clave Estadística médica. Ensayo clínico. Historia de la Medicina.

Abstract This article relates how both the “calculation of probabilities” and numerical concept made their way into post-Revolutionary Parisian medicine (nineteenth century) despite opposition from different medical fields, and how the use of statistics in the studies of public health and biometrics was initiated in the second half of the nineteenth century. Finally, and now focusing on the twentieth century, the article describes the realisation of the first clinical trial in history (1946) and the contributions of the biostatisticians, Major Greenwood, Bradford Hill and Richard Doll.

Key words Medical statistics. Clinical trial. History of Medicine.

El autor es Doctor en Historia. Su campo de trabajo está centrado en la historia de la ciencia y ha publicado un libro que ya se puede considerar un clásico: Quantification and the Quest for Medical Certainty (1995). La obra, gracias al patrocinio de la Fundación Pfizer, estará disponible traducida al español a finales del cuarto trimestre de 2006. El presente artículo, aunque de forma muy sumaria, nos muestra algunos de los temas que se abordan en el citado libro y el marco al que se circunscriben sus páginas.

Traducción a cargo de Assumpta Mauri Mas. 6

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■ En su libro Science and the Practice of Medicine in the Nineteenth Century, el historiador de la Medicina W. F. Bynum afirmó que “en términos de conceptos, instituciones y estructura profesional, la medicina de 1900 está más cercana a la que practicamos un siglo después, que a la medicina de 1790. En otras palabras, la medicina moderna, que entiendo simplemente como ‘nuestra’ medicina, fue producto de la sociedad del siglo XIX” (1).

La reivindicación de Bynum puede ser apoyada sin reservas cuando se tiene en cuenta la cantidad de avances importantes que tuvieron lugar en la medicina occidental durante el siglo XIX. En las primeras décadas del mismo, tras la agitación política ocasionada por la Revolución Francesa, la práctica de la medicina clínica caminó junto a la de la cirugía a tenor de la nueva formación basada en el hospital que se impartía en París. En este contexto, el clínico R. T. H. Laënnec desarrolló la nueva tecnología del estetoscopio, la cual, asociada a la práctica de las autopsias, permitió a los clínicos relacionar lo que oían a través del estetoscopio con la enfermedad presente en el organismo, dando lugar a un importante avance en la precisión del diagnóstico. Hacia mediados de siglo, la aparición de una nueva institución —la universidad orientada a la investigación— facilitó la aparición de nuevas especialidades científicas como la fisiología y la química, que proporcionaron, respectivamente, una mayor comprensión acerca del funcionamiento del cuerpo humano y del papel de las sustancias químicas en el origen y tratamiento de la enfermedad. Finalmente, las últimas décadas del siglo XIX fueron testigos de la “revolución bacteriológica”, en cuyo seno el químico francés Louis Pasteur y el médico alemán Robert Koch pusieron de manifiesto el papel de minúsculos microorganismos o gérmenes a los que se podía atribuir la diseminación de la enfermedad infecciosa, principal causa de mortalidad y morbilidad durante el siglo XIX. Koch es también conocido por haber dotado a la bacteriología de una base teórica al concebir una serie de postulados que afirmaban (entre otras cosas) que cada germen se asociaba únicamente con un tipo concreto de infección; así, por ejemplo, el bacilo tubercular producía la tuberculosis, el bacilo colérico producía el cólera, etcétera.

Si bien todos estos desarrollos son ampliamente conocidos por cualquiera que haya estudiado la historia de la medicina, el siglo XIX también fue testigo de otro importante giro intelectual que tendría consecuencias igualmente notables: la “pujanza del pensamiento estadístico” (2). A lo largo del siglo XIX, la “estadística” pasó a ser una actividad descriptiva que entrañaba la recogida de datos relativos a cuestiones de permanente interés para los gobiernos, como los nacimientos, las muertes y las bodas, para tratarlos con diversos métodos matemáticos de amplia aplicación científica, con el fin de extraer inferencias a partir de ellos. Los avances habidos en este ámbito tuvieron un impacto en la profesión médica del siglo XIX, suscitando respuestas que oscilaron desde el completo rechazo de tales técnicas debido a que socavaban la medicina humanista, hasta la creencia de que el camino para que la medicina llegara a ser verdaderamente “científica” discurría a través de la cuantificación. En otras palabras, el debate originado en la medicina del siglo XIX por el recurso a los datos agrupados reflejó la permanente crisis de identidad en que se debate la profesión médica al menos desde los tiempos de Hipócrates frente a la pregunta: la medicina, ¿es una ciencia, o un arte?

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La introducción de los métodos estadísticos en la medicina de los siglos XIX y XX

Una de las figuras tempranas más notables en la historia del pensamiento científico del siglo XIX fue un astrónomo belga convertido en crítico social, Adolphe Quetelet (1796-1874).

Después de recibir su primera formación científica en Bélgica fue a París en 1823, donde aprendió de los científicos franceses más importantes los métodos más avanzados en matemáticas y astronomía. Mientras estaba en Francia mostró gran interés por la estadística social y recogió datos sobre nacimientos, muertes, bodas, criminalidad y suicidios, ordenando sus datos de acuerdo con la edad, la profesión y el lugar de residencia. En 1835, Quetelet combinó este interés paralelo por la estadística social y la matemática en un libro titulado Sur l’homme et le développement de ses facultés. Mediante un elaborado sistema de metáforas y semejanzas trató de describir las periodicidades estadísticas de la sociedad en términos de las teorías de la física y la astronomía, denominando a su actividad “física social”. Desde el punto de vista de la estadística, l’homme moyen, u “hombre medio”, era el constructo central, que servía como “centro de gravedad” a la sociedad. Este autor recalcó la posición central de ese elemento en el diagnóstico médico: “La cuestión del hombre medio es tan importante para la ciencia médica, que resulta casi imposible juzgar el estado de un individuo sin compararlo con el de otra persona imaginaria cuyo estado sea considerado normal y que intrínsecamente no se diferencie del individuo que estamos estudiando” (3).

Aunque las analogías concretas que Quetelet extrajo de la física y de la astronomía no tuvieron eco entre sus contemporáneos, sus ideas generales influyeron en los progresos médicos habidos en su tiempo y posteriormente. En concreto, su idea de que el orden social se manifestaba en los datos estadísticos tuvo una influencia extraordinaria entre los médicos de orientación estadística y entre los demógrafos que participaron en las numerosas sociedades estadísticas fundadas a lo largo del siglo XIX, como la sección F de la British Association for the Advancement of Science (1833), la Statistical Society of London (1834), y en diversos congresos estadísticos internacionales (4). Una idea propia de Quetelet, que todavía se usa ampliamente para determinar si un individuo tiene sobrepeso, es su medida de la masa corporal (actualmente denominada índice de Quetelet, o de masa corporal), que se calcula dividiendo el peso entre la altura elevada al cuadrado.

La introducción de los métodos estadísticos en el ámbito clínico fue promovida durante las décadas de 1820 y 1830 por P. C. A. Louis (1787-1872). En el hospital de La Charité de París, Louis desarrolló lo que él denominó ”la méthode numérique”, o método numérico, que conllevaba la recogida de datos cuantitativos acerca de los pacientes, como, por ejemplo, sus edades, la duración de su residencia en París, el número de fallecidos y de los que se restablecieron de cada enfermedad, los días que duró la enfermedad, etcétera. Louis utilizó estos registros para determinar el valor medio de cada categoría analítica. En su estudio sobre la fiebre tifoidea, por ejemplo, determinó que se trataba de una enfermedad que afectaba principalmente a los jóvenes, dado que la media de edad de los 50 casos mortales fue de 23 años, y de 21 la de los 88 que se recuperaron (5). En su tratado Recherches sur les effets de la saignée (Investigaciones sobre los efectos de la sangría), demostró que la práctica terapéutica de la 8

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sangría, entonces corriente, no era tan eficaz como creían sus defensores, dado que murieron 18 pacientes de los 47 que habían sido sangrados (es decir, el 38%), mientras que tan solo fallecieron 9 de los 36 (el 25%) que no lo fueron (6).

En un lenguaje precursor de los puntos de vista de los partidarios actuales de la “medicina basada en pruebas”, Louis afirmó que, para que la medicina llegase a ser verdaderamente científica, era necesario recurrir a la cuantificación. En concreto, afirmó que la diferencia entre los resultados numéricos y expresiones como “más o menos” y “raramente o frecuentemente”, constituyen “la diferencia entre verdad y error; entre una cosa clara y verdaderamente científica por una parte, y algo indefinido y carente de valor por otra” (7).

En 1837, los puntos de vista de Louis suscitaron un prolongado debate en la Academia de Medicina de París. Liderando la oposición se encontraba el catedrático de patología y terapéutica general de origen español Benigno Juan Isidoro Risueño de Amador1 (1802-1849). Tal y como Ann F. La Berge ha destacado en relación con esta controversia, Montpellier era “un baluarte de la medicina neohipocrática” (8), que subrayaba la competencia de cada médico como prerrequisito necesario para la práctica de la medicina, y las críticas de Risueño de Amador en relación con la cuantificación, eran consecuencia directa de este punto de vista. Este autor recalcaba que el médico era semejante a un artista; aunque el artista conozca las características generales de la apariencia humana, tiene que pintar un individuo concreto y no un agregado de estadísticas.

En forma semejante, el médico conoce el aspecto general que adoptan las entidades patológicas y, sin embargo, tiene que tratar al paciente como un individuo aislado. Para Risueño de Amador, los resultados de la observación en medicina con frecuencia son más imprecisos que en otras ciencias porque lo que se observa es de carácter más indefinido; en consecuencia, la medicina, por su propia naturaleza, no puede aspirar a lograr el mismo grado de exactitud que se logran en otros campos de la ciencia. Para decirlo brevemente, Risueño de Amador abogaba por el punto de vista de que la medicina era un arte humanista.

Louis respondió a las críticas de Risueño de Amador reafirmando la necesidad que tenía la medicina de convertirse en científica mediante el recurso a la prueba cuantitativa; sin embargo, el debate finalizó en un honroso empate, del que ningún bando salió claramente victorioso. A pesar de ello, los métodos estadísticos fueron convirtiéndose en primordiales en el campo de la salud pública, especialmente al tomar conciencia de las insalubres condiciones de vida que acompañaron a la revolución industrial en el siglo XIX. 1

N. de la R. Benigno Juan Isidoro Risueño de Amador, conocido en la literatura internacional como “Risueno d’Amador”, nació el 13 de febrero de 1802 en Cartagena (España) y murió en París en 1849. Luego de estudiar filosofía y teología en el seminario diocesano de Murcia se ordenó sacerdote en 1820, pero debido a sus ideas liberales tuvo que exiliarse a Francia en 1823 y secularizarse. Estudió medicina en Montpellier, y años más tarde en esa ciudad ganó la cátedra de Patología y Terapéutica General, si bien su actividad estuvo muy ligada a la Academia de Medicina de París. Ésta en 1836 le concedió el premio Portal por un trabajo sobre la Anatomía Patológica. Y un año más tarde le encargó un informe (Mémoire sur le calcul des probabilités appliquée a la médecine, 1837) acerca de la polémica desatada entre los partidarios y detractores de la aplicación de la estadística a la medicina.

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Dos de los médicos más notables de entre los que estudiaron los problemas de salud pública fueron el francés Louis René Villermé (1782-1863) y el inglés William Farr (1807-1883). En 1828, Villermé publicó una memoria en la que recurría a la prueba cuantitativa en apoyo de la presunción de que la mortalidad y el estatus económico estaban relacionados. Intereses similares impulsaron el trabajo de William Farr, quien había estudiado Medicina en París con P. C. A. Louis. En 1939, Farr fue nombrado “Compilador de Resúmenes” para el recién inaugurado Registro General, instaurado para filiar todos los nacimientos y las muertes dentro de Gran Bretaña. En dicho registro, Farr realizó notables aportaciones al campo de las estadísticas vitales, elaborando numerosas clasificaciones nosológicas y ocupacionales para ser utilizadas como compendio de pruebas estadísticas.

El mantenimiento de registros estadísticos que hicieron individuos como Farr y sus asociados resultó indispensable para uno de los principales descubrimientos epidemiológicos de mediados del siglo XIX, a saber, el descubrimiento de que el cólera era una enfermedad transmitida por el agua, realizado por John Snow (9). Tras un brote de cólera que tuvo lugar cerca de la estación de bombeo de Broad Street en 1854, Snow utilizó los datos recogidos por el Registro General para determinar que se habían producido 83 muertes atribuibles a tal enfermedad durante un período de 3 días. Basándose en datos geográficos (proximidad de las muertes a la bomba de Broad Street) y en entrevistas personales, Snow llegó a la conclusión de que, en casi todos los casos, los individuos fallecidos por el cólera durante ese período habían utilizado la mencionada bomba como fuente de agua. Este estudio ha sido muy citado y se ha convertido en un clásico por el hecho de haber sido uno de los descubrimientos epidemiológicos más importantes antes del advenimiento de la teoría de los gérmenes para explicar la enfermedad; y los epidemiólogos contemporáneos a menudo consideran a Snow como el “padre de la epidemiología”.

Si bien los métodos estadísticos estaban comenzando a ocupar un papel fundamental en el campo de la salud pública, la indeterminación propia de los mismos (que tan solo ofrecían probabilidad y no certeza) fue rechazada por investigadores como el fisiólogo Claude Bernard. Éste desarrolló una fundamentada crítica a la estadística médica en su obra Introduction à l’étude de la médecine expérimentale, aparecida en 1865, así como en sus Principles de médecine expérimentale, publicados póstumamente en 1947. Como alguien que había derivado profesionalmente desde la clínica al laboratorio de fisiología, Bernard pensaba que la medicina debía avanzar más allá de ser un arte o una ciencia empírica para convertirse en una ciencia experimental, de modo que terminó por rechazar los puntos de vista de Louis y de Risueño de Amador. Al considerar los puntos de vista de este último, observó que “la crítica es adecuada [el rechazo de la estadística], pero la conclusión [la medicina como arte] es falsa” (10).

Así, afirmó: “Es necesario renunciar a todas esas pretensiones de que el médico ha sido un artista. Se trata de ideas falsas que tan solo son buenas para alentar, tal y como hemos 10

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dicho, la pereza, la ignorancia y la charlatanería. La medicina es una ciencia y no un arte. El médico debe aspirar a convertirse en científico, y es tan solo a causa de la ignorancia... que uno debe resignarse a ser empírico temporalmente (11)”.

De forma semejante, Bernard rechazó la reivindicación de que la medicina fuera una ciencia empírica, tal y como Louis había mantenido. Sostuvo que tenía que adoptar el método de la experimentación científica para ir más allá de ser “una ciencia de presunciones basada en la estadística”, y que para que las leyes de la medicina llegaran a ser científicas “debían basarse únicamente en la certeza, en el determinismo absoluto, y no en la probabilidad” (12). Tal como ilustran las actitudes opuestas de Bernard, Louis y Risueño de Amador, el recurso a la prueba cuantitativa dio lugar a un amplio elenco de respuestas en la medicina del siglo XIX. El rechazo de la estadística por parte de Bernard, debido a su naturaleza presuntiva y carente de certeza, reflejaba una corriente fundamental en el pensamiento científico del siglo XIX, a saber, el punto de vista positivista de que todos los métodos de investigación científica debieran tratar de reproducir el determinismo asociado a la física del siglo XIX. No obstante, entre los contemporáneos de Bernard que habían estudiado la historia natural de los organismos vivos, se produjo una comprensión cada vez mayor de que la probabilidad y la falta de certeza formaban naturalmente parte del mundo biológico. Por ejemplo, basándose en sus observaciones acerca de los organismos vivos de América del Sur, el científico inglés Charles Darwin elaboró la teoría de que la variación era un atributo natural de los seres vivos, y que este hecho, asociado a la siempre presente competición por la comida entre los organismos, implicaba que solo aquellos organismos que presentasen ventajas adaptativas frente a sus competidores saldrían vencedores en la lucha por la supervivencia, en un proceso que Darwin definió con la célebre expresión de selección natural (13). Aunque Darwin expuso sus ideas en prosa victoriana, el hecho de que se centrase en las tensiones por la supervivencia a nivel poblacional significaba que su argumento tenía un carácter implícitamente estadístico, cuyas implicaciones serían desarrolladas por su primo, el científico inglés Sir Francis Galton.

Al aplicar el punto de vista evolutivo de Darwin a las poblaciones humanas, Galton sostuvo que las elecciones humanas tomadas con vistas a la reproducción debían ser dirigidas de modo que los “más sanos” se cruzasen entre sí. En su libro Inquiries into Human Faculty and its Development (Investigaciones sobre la cualidad humana y su desarrollo), Galton denominó a este enfoque eugenesia (“bueno por nacimiento”) y lo definió como “la ciencia para mejorar la raza, que no se limita en absoluto a las cuestiones relativas a un emparejamiento sensato, sino que... tiene en cuenta todas las influencias que tienden en alguna medida, aunque sea remota, a proporcionar a las razas o estirpes más apropiadas más probabilidades de predominar rápidamente sobre las menos adecuadas que se hubieran producido de otro modo” (14). Además de expresar sus ideas por escrito, Galton también dio apoyo económico al University College London para la creación del Galton Laboratory, que proporcionaría respaldo científico a sus puntos de vista mediante la investigación biométrica (es decir, la apliArs Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:6-21

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cación de las técnicas de cuantificación al estudio de los fenómenos biológicos). Dirigiendo este laboratorio se encontraba el especialista en matemática aplicada Karl Pearson, quien compartía las opiniones de Galton sobre la aplicación de los métodos estadísticos a la biología. Pearson también elaboró una filosofía desarrollada completamente sobre el pensamiento estadístico al afirmar que, puesto que toda inferencia se basa en la asociación de antecedentes y consecuentes, el fundamento de todo razonamiento científico es estadístico. Tal y como Pearson escribiría en su libro The Grammar of Science: “La propia afirmación de una ley de causalidad comprende antecedentes —identidad de causas— puramente conceptuales y que nunca son reales. La existencia o la ausencia de individualidad en los elementos del universo físico tan solo pueden demostrarse en la misma forma en que se hace con los ladrillos de un edificio que con fines estadísticos son considerados como carentes de individualidad. Nunca es posible la repetición exacta de cualquier antecedente y todo lo que podemos hacer es clasificar las cosas semejantes a un cierto nivel de observación, y registrar si lo que observamos como consecuentes de ellas está a otro nivel de observación. Dondequiera que apliquemos esto: en física, zoología, botánica, sociología, medicina o en cualquier otra rama de la ciencia, elaboramos una tabla de contingencia, y la causalidad del físico no deriva del hecho de que el coeficiente de contingencia de algo físico sea la unidad, sino exclusivamente de que hasta ahora ha trabajado en forma muy provechosa en este campo, en el que la contingencia está tan cercana a la unidad que el físico puede conceptualizar sus relaciones como funciones matemáticas (15)”.

Basándose en estos puntos de vista, Pearson asumió el papel de un apóstol de la estadística al abogar por la difusión de los métodos de ésta a potencialmente todos los ámbitos del esfuerzo científico, tratando con otros investigadores cuál era la interpretación adecuada de los datos estadísticos y formando a estudiantes adelantados de diversos ámbitos científicos e industriales, de modo que pudieran aplicar los métodos estadísticos a problemas de sus propios campos.

Algunos de estos estudiantes reproducirían posteriormente el concepto de Pearson de “laboratorio de estadística” en otras instituciones académicas (por ejemplo, Jerzy Neyman, quien llegó al Galton Laboratory en 1925 desde la Universidad de Varsovia y finalmente aceptó un contrato en la Universidad de Berkeley, California). Para decirlo brevemente, la creación del Galton Laboratory bajo la dirección de Pearson apuntó la profesionalización de la investigación estadística; esto es, la creación de la estadística como cuerpo ordenado de conocimiento, con expertos profesionalmente formados que utilizarían su experiencia para resolver los problemas de la inferencia en una amplia variedad de campos de investigación, incluida la medicina (16).

El intento de Pearson de reformular la estadística como un nuevo campo de competencia profesional, se hizo evidente en un intercambio de impresiones con el bacteriólogo Sir Almroth Wright en las páginas del British Medical Journal. En un artículo publicado en 1904, 12

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Pearson analizó las estadísticas que había recogido Wright con el fin de demostrar que la vacunación frente a la fiebre tifoidea reducía las posibilidades de infección entre los soldados del ejército británico. Pearson descubrió que la correlación media entre inmunidad e inoculación era de 0,23 aproximadamente, con resultados individuales tan elevados como 0,445 y tan bajos como 0,021 (una asociación positiva de uno a uno hubiera originado un valor 1 y la ausencia de relación hubiese dado lugar a un valor 0). Dado que este coeficiente de correlación era muy bajo con relación al de otras intervenciones terapéuticas (él calculó que el efecto de prevención de la mortalidad de la vacunación antivariólica tenía un coeficiente de correlación de 0,6 aproximadamente), Pearson abogó en contra de la introducción de la vacuna antitifoidea como práctica estándar. En una reivindicación sobre su propia competencia profesional, afirmó que “cualquier procedimiento de inoculación tiene que comparecer finalmente ante el sereno tribunal de la investigación estadística” (17) y propugnó la creación de un cuerpo de expertos en estadística médica, o bien que se instaurase una “relación más amistosa... entre el médico y el pretendido especialista en estadística” (18). Para Wright, su competencia profesional como médico seguía pesando más que los cálculos matemáticos introducidos por Pearson. Wright explicó su postura con una metáfora marítima: “Es exactamente como si un calculista, cuya función fuese medir la resistencia de ciertos materiales utilizados en la construcción naval, tratara de sostener que él, y no el marino, era la persona adecuada para juzgar la idoneidad de un barco” (19). Aun cuando las cuestiones médicas concretas han cambiado desde la época de Pearson y de Wright, los argumentos que formularon en 1904 fueron repetidos en múltiples ocasiones a lo largo del siglo pasado.

Uno de los primeros médicos que respondieron a la reivindicación de Pearson de crear “un cuerpo de expertos en estadística médica” fue Major Greenwood (1880-1949). En 1904, Greenwood se licenció en medicina y pasó el curso académico 1904-1905 estudiando bajo la tutela de Pearson en el University College London. Al haberse formado en medicina y en los métodos biométricos, Greenwood, que empezó su carrera profesional como corrector de su mentor, Sir Almroth Wrigth, puede ser considerado como uno de los primeros especialistas en estadística médica en recibir una educación formal.

En múltiples publicaciones, Wright había abogado a favor de la existencia de una sustancia en el suero (opsonina) que preparaba a las bacterias para ser fagocitadas por las células blancas de la sangre. Con el fin de medir la cantidad de opsonina presente en la sangre, Wright comparó el número de microbios por leucocito en una muestra de sangre de una persona sana con el número medio de leucocitos de un individuo sospechoso de padecer una infección bacteriana; el cociente entre estos dos valores medios fue lo que Wright denominó “índice de opsonización”.

En general, él creía que si el índice de opsonización era superior a 1,2 o inferior a 0,8, ello resultaría indicativo de infección bacteriana (20). En otras palabras, Wright había asumido implícitamente que las desviaciones por encima o por debajo de la media eran similares (es decir, implícitamente había supuesto que las desviaciones estaban distribuidas “normalmente”, en el sentido de tener el aspecto de la curva tradicional “en forma de campana”).

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En una presentación ante la Royal Academy of Medicine en 1909, Greenwood señaló que la distribución de frecuencias de la cifra de microbios por leucocito era marcadamente asimétrica, o que estaba sesgada, y sugirió que la moda, o valor que aparecía con mayor frecuencia, era una constante más adecuada que la media para medir el índice de opsonización (21). Aunque Greenwood no convenció a Wright, su trabajo consiguió impresionar a Charles James Martin, que a la sazón era el director del Lister Institute for Preventive Medicine; y más tarde, en 1909, Martin ofrecería a Greenwood un puesto como especialista en estadística médica en el Lister Institute, contribuyendo de este modo a legitimar el empleo de las técnicas biométricas en el análisis de los resultados estadísticos en medicina.

Además de haber recibido formación estadística, Greenwood había pasado el año 1905 mostrando las técnicas de laboratorio en el laboratorio de fisiología de Leonard Hill en la London Hospital Medical School, y utilizó este conocimiento en su provecho en un ulterior debate que sostuvo con Wright en las páginas de la revista médica The Lancet en 1912 y 1913 (22). En esta polémica, Wright abogó por una clara jerarquía de pruebas, en la que los resultados experimentales poseerían una prueba científica más digna de confianza y los resultados estadísticos ocuparían un puesto claramente inferior. Para Wright, los resultados estadísticos eran los que mejor ilustraban una posible conexión entre dos sucesos, pero solo era posible establecer una relación causal mediante un “experimento crucial” bien diseñado en el contexto controlado del laboratorio. Por el contrario, para Greenwood, los “experimentos cruciales” no existían porque, como su maestro Karl Pearson, consideraba que todo razonamiento científico era de naturaleza fundamentalmente estadística. Tal y como Greenwood volvería a afirmar en una serie de conferencias publicadas, “en la experimentación biológica... no pueden darse experimentos cruciales, el razonamiento ha de ser estocástico, las inferencias no pueden ser otra cosa que probables” (23). Filosóficamente, la cuestión definitiva en la separación entre Greenwood y Wright —la de si existe un determinismo causal o si “el razonamiento ha de ser estocástico”— daría lugar a otra controversia permanente en la profesión médica a lo largo del siglo pasado.

El período de entreguerras contempló otro intento de combinar los métodos estadísticos con la investigación de laboratorio, al estudiar el aumento y disminución de las enfermedades epidémicas en poblaciones de animales de laboratorio, especialmente en ratones. En Gran Bretaña, este estudio se organizó en el Medical Research Council y consistió en una colaboración entre el bacteriólogo W. W. C. Topley y Major Greenwood. Éste se había convertido en 1927 en director de la Unidad de investigación estadística del Medical Research Council y en el primer catedrático de epidemiología y estadística médica de la London School of Hygiene.

En estos estudios, los investigadores trataron de comprender la importancia relativa del ambiente, del huésped y de los factores concomitantes en la aparición de la enfermedad (24).

Además de estos estudios empíricos, el período de entreguerras también vio importantes avances en la inferencia estadística, como los iniciados por Sir Ronald Fisher. Al igual que Galton y Pearson, Fisher estaba interesado por la eugenesia pero, a diferencia de los seguido14

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res de Pearson, que eran especialistas en biometría y habían estado involucrados principalmente en la clasificación de los datos de observación, estaba más interesado por la experimentación y la comprobación de hipótesis. Fisher elaboró sus ideas estadísticas después de haber sido asignado a la Rothamsted Experimental Station (Finca experimental Rothamsted), donde había estudiado la distinta producción de diversos tipos de cereal en experimentos en el campo de la agricultura e, inspirándose en estos hallazgos científicos, publicó una serie de libros sobre metodología estadística. En 1925 publicó Statistical Methods for Research Workers, que fue traducido a numerosas lenguas (incluyendo el español). En su obra The Design of Experiments, publicada en 1935, Fisher apuntó la importancia clave que tenía la aleatorización al asignar distintos tipos de cereal a diversos terrenos con el fin de eliminar el sesgo subjetivo del experimentador (25).

A Greenwood, retirado en 1945, le sucedió Austin Bradford Hill, que fue nombrado catedrático de estadística médica en la London School of Hygiene y director de la Unidad de investigación estadística del Medical Research Council. La relación profesional entre Greenwood y Hill venía de lejos. Bradford Hill era el tercer hijo del fisiólogo Sir Leonard Hill, para quien Greenwood había trabajado anteriormente como auxiliar de laboratorio. Tras finalizar su formación (obtuvo un título de economía por correspondencia de la Universidad de Londres mientras se recuperaba de una tuberculosis), en 1922 aceptó un puesto en el consejo de investigación en fatiga industrial, donde se formó en epidemiología y se benefició del apoyo de Greenwood. En 1927, cuando este último se fue a la London School of Hygiene, se unió a su plantilla, donde fue adquiriendo grados académicos (26). Dada la estrecha relación personal y profesional entre Pearson, Greenwood y Hill, el nacimiento de la investigación basada en la población de Gran Bretaña del siglo XX podría describirse en gran medida como una producción “doméstica”.

En la segunda mitad del siglo XX, los métodos estadísticos se difundieron en la investigación biomédica en occidente, tal y como pusieron de manifiesto la influencia del ensayo clínico aleatorizado y la aparición de estudios epidemiológicos basados en la población. En estos dos ámbitos fueron precursoras las contribuciones de Bradford Hill y sus colaboradores. Como director de la Unidad de investigación estadística del Medical Research Council, la opinión de Hill como especialista fue solicitada frecuentemente por el Therapeutic Trials Committee, creado en 1931 en respuesta a una petición de la Association of British Chemical Manufacturers para formar un cuerpo autorizado que estudiase la eficacia de los nuevos productos químicos con efectos terapéuticos. Haciendo alarde de su ingenio, Hill colaboró en el diseño de un ensayo clínico para comprobar la eficacia de la estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar bilateral (27). Tal y como refirió el British Medical Journal, el ensayo conllevó “una investigación rigurosamente planificada con controles simultáneos” (28). Con el fin de reducir al mínimo las diferencias entre los pacientes, los autores del ensayo impusieron limitaciones: todos los pacientes tenían que padecer una enfermedad para la que el único tratamiento conocido fuera el reposo en cama y debían estar en el grupo de edad de entre 15 y 30 años.

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Como resultado de estos requerimientos, el ensayo se limitó a pacientes que sufrían una tuberculosis bilateral aguda progresiva de inicio reciente (29).

Finalmente fueron admitidos 107 pacientes, de los cuales 55 fueron asignados al grupo con estreptomicina y los otros 52 al grupo control tratado con reposo en cama. Hill utilizó series estadísticas basadas en la asignación de números aleatorios a las muestras con el fin de determinar qué paciente asignar a cada grupo y los detalles de las series eran desconocidos para los investigadores del ensayo con el fin de asegurar la confidencialidad. A los pacientes del grupo con estreptomicina les fueron inyectados 2 g del fármaco repartidos cada 6 h (es decir, cuatro inyecciones diarias) durante los 6 meses que duró el ensayo (30). Cuatro de los pacientes que recibieron estreptomicina (7%) fallecieron al finalizar el ensayo y catorce de los pacientes del grupo control (27%) fallecieron durante los 6 meses que duró el mismo. El informe concluyó: “La diferencia entre las dos series es estadísticamente significativa, y la probabilidad de que se deba a la casualidad es menor de una entre cien” (31).

Históricamente, este ensayo es importante porque Hill utilizó la aleatorización como técnica para determinar la asignación de los pacientes al grupo con estreptomicina o al grupo control. Si bien el ensayo fue diseñado después de haberse publicado el trabajo de Fisher acerca de la distribución aleatoria, estudios recientes han puesto en duda que las contribuciones de este último hubieran jugado un papel importante en la utilización de esta técnica por parte de Hill. Así, Ellen Magnello ha afirmado que “los métodos estadísticos de R. A. Fisher (18901960) tuvieron poco que ver con el trabajo de Hill. No obstante, Hill seleccionó un elemento del trabajo de Fisher: un procedimiento formal de aleatorización (que este último ayudó a popularizar) y lo aplicó al legado de la estadística pearsoniana, consiguiendo que funcionase” (32). Ian Chalmers ha mantenido que Hill “conocía personalmente a Fisher desde la década de 1920... Bradford Hill simplemente no otorgó a la distribución aleatoria el estatus específico que Fisher y otros teóricos de la estadística le concedían. Su principal interés radicaba en los pasos que había que dar en la práctica para llevar a cabo experimentos clínicos, y adoptó la aleatorización con el fin de mejorar estos últimos” (33). En otras palabras, Chalmers afirmaba que el uso que hizo Hill de la aleatorización tenía más que ver con el interés de hacer comparaciones adecuadas en la práctica que con sutiles temas de la teoría estadística.

Independientemente de cuál fuera la motivación de Hill, su ensayo se cita a menudo como el modelo frente al cual hay que evaluar los ensayos controlados aleatorizados posteriores. Tal y como el colega de Hill, Sir Richard Doll, afirmaría en 1982 (con ocasión del 85 cumpleaños de Hill): “Pocas innovaciones han tenido tanto impacto sobre la medicina como el ensayo clínico controlado diseñado por Sir Austin Bradford Hill para el Medical Research Council´s Streptomycin in Tuberculosis Trials Committee en 1946. Treinta y cinco años después, tanto la estructura como las normas de conducta y el análisis de los ensayos estándar actuales siguen siendo las mismas en su mayor parte. Su vigencia es un reconocimiento a la percepción científica de Sir Austin, su sentido común e interés por el bienestar del paciente como individuo” (34).

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Además del influjo del ensayo clínico, la segunda mitad del siglo XX contempló lo que se ha denominado la “transición epidemiológica”; esto es, el desplazamiento desde la enfermedad infecciosa a la enfermedad crónica como causa primordial de mortalidad y morbilidad. Con ello, la investigación se centró menos en la búsqueda de un agente (o germen) concreto y más en el análisis de (múltiples) factores ambientales que contribuyen a la enfermedad. Dado que podía haber múltiples factores, se planteaba el problema de unas relaciones (causales) generadoras de confusión; de ahí que los investigadores se convirtieron progresivamente en individuos con formación estadística que hubieran tratado cuestiones semejantes en el contexto de encuestas sociales; y esta convergencia de las nuevas realidades sanitarias con la necesidad de análisis estadísticos fue lo que hizo avanzar las investigaciones basadas en la población, hoy en el núcleo de la epidemiología (35). Entre los muchos avisos aportados por estos métodos, destacan dos ejemplos famosos: las investigaciones que establecían un vínculo entre el hecho de fumar cigarrillos y el cáncer de pulmón, y el estudio sobre la enfermedad cardiovascular.

Como han apuntado Allan M. Brandt y Mark Parascandola (36), los estudios epidemiológicos comenzaron a aparecer a finales de la década de 1940 y principios de los 50, observando que los fumadores de cigarrillos tenían mayor riesgo de sufrir cáncer de pulmón que los no fumadores. La mayor parte de estos estudios eran de tipo retrospectivo, lo cual significa que se interrogó sobre el hábito de fumar a individuos que ya habían desarrollado un cáncer de pulmón acerca de su hábito de fumar, comparando sus respuestas con las de un grupo control de individuos no fumadores. Sin embargo, al mismo tiempo también se pusieron en marcha dos estudios prospectivos innovadores. En 1951, Richard Doll y Bradford Hill enviaron cuestionarios a todos los ciudadanos británicos preguntándoles acerca del hábito de fumar; cuando los individuos que habían respondido a su encuesta fallecieron, Doll y Hill consiguieron los datos relativos a la causa de su muerte. Casi al mismo tiempo, en Estados Unidos E. Cuyler Hammond estaba llevando a cabo un estudio semejante con el apoyo de la American Cancer Society. Ambos estudios llegaron a conclusiones acordes con las de los estudios retrospectivos: fumar cigarrillos aumentaba el riesgo de padecer un cáncer.

Mientras se estaban desarrollando estos estudios, los investigadores trataron de enunciar criterios de causalidad para estudios epidemiológicos que, en relación con las enfermedades crónicas, pudieran equivaler a los famosos postulados de Koch sobre la etiología de las enfermedades infecciosas. En un trabajo escrito en 1959, el especialista americano en bioestadística Jacob Yerushalmy y su asociado Carroll E. Palmer apuntaron una “primera aproximación” para determinar los factores que ocasionaban la enfermedad crónica: 1) “La característica sospechosa tiene que encontrarse con mayor frecuencia en personas con la enfermedad en cuestión que en personas sin ella”; 2) “Las personas que presenten la característica han de desarrollar la enfermedad con mayor frecuencia que las personas que no la presenten”, y 3) “Es necesario comprobar la validez de una asociación observada entre una característica y una enfermedad investigando la relación entre dicha característica y otras enfermedades y, si es posible, la relación de características semejantes o relacionadas entre sí con la enfermedad en Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:6-21

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cuestión” (37). Cinco años más tarde se recurrió a criterios semejantes en el famoso informe del Jefe del Servicio Federal de Sanidad de Estados Unidos, que planteaba la existencia de una relación entre el hecho de fumar cigarrillos y el cáncer de pulmón.

En 1965, Sir Austin Bradford Hill elaboró una famosa lista de criterios —actualmente conocidos como los criterios de Bradford Hill— mediante los cuales se podría determinar si era posible elaborar una asociación entre dos fenómenos que incluyese una relación causal. Estos criterios eran: la fuerza de la asociación, la consistencia que ésta presenta, su especificidad (esto es, si la asociación es específica para un cierto grupo de individuos, ciertas localizaciones geográficas, etcétera), la temporalidad (si los sucesos siempre aparecen en el mismo orden), el gradiente biológico (esto es, si existe una clara relación dosis-respuesta), la plausibilidad de la relación causal basada en la generalidad del conocimiento biológico actualizado, la coherencia de la relación causal implicada con otros hechos conocidos y con la biología de la enfermedad, la prueba experimental —cuando está disponible— y, finalmente, la analogía entre la relación implicada y otros sucesos biológicos similares acerca de los cuales ya se ha demostrado una relación causal. Con el fin de ilustrar cómo utilizar estos criterios en la práctica de la investigación biomédica, Hill analizó los hallazgos epidemiológicos acerca de la relación entre el hecho de fumar cigarrillos y el cáncer de pulmón observando que, de entre los 29 estudios retrospectivos y los 7 estudios prospectivos esgrimidos en el informe del Jefe del Servicio Federal de Sanidad de Estados Unidos, todos mostraban resultados sólidos sobre la relación entre el hecho de fumar y el cáncer, así como la existencia de una relación lineal entre la tasa de muerte por cáncer de pulmón y el número de cigarrillos fumados diariamente, y citó el informe del Jefe del Servicio Federal de Sanidad en el que figuraba: “en la discusión acerca del cáncer de pulmón... su asociación con el hecho de fumar cigarrillos [es] coherente con la elevación temporal... en las dos variables durante la última generación” (38).

Al igual que el cáncer, otras enfermedades crónicas como la hipertensión y la enfermedad cardiovascular pasaron a ser preeminentes en la segunda mitad del siglo XX, lo cual dio lugar a nuevos resultados epidemiológicos que hicieron necesario un análisis estadístico. Un estudio prominente acerca de la enfermedad cardiovascular fue el estudio de Framingham, iniciado en octubre de 1947. Tal y como ha afirmado el epidemiólogo Mervin Susser, frecuentemente dicho estudio ha sido citado como ejemplo paradigmático de estudio prospectivo o de “estudio de cohortes” que realiza el seguimiento de un grupo (o cohorte) específico de individuos a lo largo de su vida y observa cuáles son los factores que influyen sobre la aparición de la enfermedad (35).

Tal y como su propio nombre indica, los investigadores seleccionaron la población de su estudio entre residentes en la ciudad de Framingham (Massachusetts, EEUU). Al estudiar bianualmente una muestra de personas con edades comprendidas entre 30 y 59 años, los investigadores pudieron comprobar el papel que tenían factores tales como las concentraciones plasmáticas de colesterol, la actividad física, la dieta y el estrés sobre la aparición de la enfermedad cardiovascular.

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Además de los hallazgos empíricos específicos, el estudio de Framingham también ha dado lugar a importantes observaciones metodológicas sobre cómo tratar la variabilidad de determinaciones repetidas a lo largo del tiempo; sin embargo, los investigadores nunca pudieron resolver el problema de cuándo era el momento de dar por finalizado el estudio. En consecuencia, los hallazgos más recientes se han centrado en enfermedades relacionadas con el envejecimiento (los ictus, por ejemplo) y en estudios de seguimiento de la descendencia de los participantes originales. Si bien, el de Framingham fue uno de los estudios epidemiológicos más famosos del siglo XX, no fue el único; otras muchas entidades (como, por ejemplo, la diabetes [39]) han sido estudiadas utilizando técnicas estadísticas semejantes, en un intento de mejorar la salud pública mediante investigaciones científicas directamente sobre el terreno.

En la primera década del siglo XXI, no resulta exagerado afirmar que nuestros conceptos de salud y enfermedad dependen de estratos de cifras derivadas de estudios realizados en la población. Por ejemplo, la consideración de si la cifra de tensión arterial o de colesterol, etcétera es alta o baja se lleva a cabo estableciendo si un individuo concreto se encuentra en el rango “normal” relativo a un estándar basado en la población. A este respecto, la afirmación que hizo Quetelet a mediados del siglo XIX de que “resulta casi imposible juzgar el estado de un individuo sin compararlo con el de otra persona imaginaria cuyo estado sea considerado normal” ha resultado ser una predicción. Con la aparición de las tecnologías computarizadas ha comenzado a ser posible almacenar y recuperar datos a escalas sin precedentes. En consecuencia, en los últimos años se ha solicitado a los proveedores de atención sanitaria que basen sus prácticas en la “medicina basada en pruebas” (es decir, en pruebas empíricas basadas en estudios de población); sus partidarios sostienen (tal y como hizo Louis en 1830) que éste será el método mediante el cual el juicio clínico llegará a ser verdaderamente científico (40). Además, debido a la creciente regulación de las prestaciones médicas por parte de las aseguradoras públicas y privadas, actualmente existen importantes incentivos para los médicos que se apoyan cada vez más en la objetividad que proporcionan las mediciones cuantitativas (41). Por estas razones, pese a las críticas de los contemporáneos de Risueño de Amador de que la medicina debe conservar un elemento humanista, el discurso de la medicina actual ha pasado a estar ineludiblemente tejido de los estudios realizados en la población, que son los que rigen las ideas de salud y enfermedad en la sociedad occidental contemporánea.

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Herbívoros contra incendios forestales Herbivores against Forest Fires ■ Benigno Varillas Resumen Los pinos plantados sin discontinuidad en zonas quemadas desde siempre para que rebrote la hierba, y el declive del pastoreo que favorece el matorral, han generado una enorme masa combustible en el campo. Al uso del fuego para quemar maleza y rastrojos se unen barbacoas, basureros, tendidos eléctricos y otras causas de los incendios. Recuperar la función desbrozadora de los herbívoros es clave para luchar contra el fuego.

Palabras clave Incendios forestales. Matorrales. Biomasa. Herbívoros.

Abstract The planting, without interruption and from the very beginning, of pine trees in burned off areas for the resprouting of grass, and the decline in shepherding which favours scrub growth, have generated an enormous combustible mass in the countryside. Barbecues, rubbish dumps, power lines and other causes of fire have joined with the use of fire to burn off undergrowth and stubble. The recuperation of the growth clearing function of the herbivores is the key to fight against fire.

Key words Forest fires. Scrub. Biomass. Herbivores.

■ “Los incendios forestales se apagan en invierno”, repetían los abuelos de los pueblos de Guadalajara a los periodistas que reclamaban su opinión tras el fuego que causó la muerte de once personas en el verano de 2005. La frase caló tanto, que ese otoño el Gobierno añadió en los presupuestos Generales del Estado una partida de 5 millones de euros para cooperar con las Comunidades Autónomas en la retirada de ramas y troncos secos y el desbroce de matorral en zonas de alto riesgo. Práctica vieja que se ha ensayado y abandonaEl autor es periodista y ha trabajado en El País, TVE y la revista Quercus, entre otros medios. En la actualidad es Director de la revista de la Naturaleza El Cárabo y asesor de la Fundación Félix Rodríguez de la Fuente; está diseñando un nuevo medio de comunicacion en Internet que se llamará biogeografica.com.

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do varias veces porque a base de jornales es ruinoso pretender quitar del campo la vegetación que crece sin cesar. Pero hay quien cree haber encontrado ahí la solución.

En junio de 2006 está previsto que el Gobierno aumente la prima por producción de electricidad con residuos forestales de 2,9 a 4,4 céntimos de euro por cada kilovatio/hora (kW/h) producido. Eso hará rentable recoger los residuos forestales y quemarlos en centrales térmicas. El plan del Gobierno prevé que se pase de los 344 millones de vatios (MW) que se producen ahora con biomasa forestal a 1.695 MW en el año 2010.

Esa iniciativa puede ser un desastre para la Naturaleza española, no sólo por el riesgo de que se pueda eliminar sotobosque en zonas de interés ecológico para atender la demanda de las instalaciones de producción de energía, sino también porque aumentará la presión para autorizar la expansión de los cultivos arbóreos industriales que sustituyen a los ecosistemas tradicionales de la fauna y la flora protegida, o impiden su recuperación en zonas abandonadas por la agricultura.

Esta subvención al “kilovatio forestal” implicará que el precio de los residuos forestales, que hasta ahora se pagaban a un máximo de 18 €/Tm, (lo que resultaba escasamente rentable), con estas primas puedan pagarse hasta los 30 €/Tm, lo que hará atractivo el negocio de enviar biomasa a las centrales térmicas.

Desde 1940 a 1980 se sembraron con eucaliptos australianos muchos espacios privilegiados de la fauna ibérica, como Monfragüe, en Cáceres, o Sierra Morena, en Andalucía, La Mancha y Badajoz, así como la Cornisa Cantábrica. En España fueron destruidas más de 3 millones de hectáreas (ha) al ser roturada su vegetación natural, transformadas en terrazas las laderas con excavadoras y sembradas con cultivos industriales de pinos y eucaliptos. El plan perseguía sustituir la vegetación de monte mediterráneo y pastizales de medio país por estos cultivos. Si dicho plan se paró en los 3 millones de ha fue por la oposición beligerante de los naturalistas y porque los cultivos no son tan rentables como lo serán en un futuro inmediato si las subvenciones se incrementan con las ayudas al kilovatio forestal.

Prevenir, más barato que apagar Los incendios pueden prevenirse eliminando masa vegetal susceptible de arder. Eso afirmó el presidente Bush al comentar que “el problema es que hay demasiados árboles”. Se le adjudicó el chiste fácil de proponer talar los bosques para evitar que se quemen. Nadie habla de semejante absurdo, sino de romper el todo continuo que forman las masas de vegetación cuando nada las impide crecer, y evitar así los temidos incendios de más de 500 ha.

Los bosques deben crecer en mosaicos alternados con pastizales que impidan que los fuegos se propaguen con la fiereza que alcanzan cuando una maraña arbustiva impenetrable los interconecta. Marañas para las que, por cierto, también debe haber lugar en zonas donde son necesarias para ciertas especies de nuestra fauna.

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Prevenir incendios forestales tiene un coste alto si se hace cuando la biomasa vegetal ha crecido ya tanto que la tarea implica retirar millones de toneladas de matorral y ramas secas.

E intentar apagar esa misma pira ardiendo sale también caro. Nos cuesta a los españoles unos 700 millones de euros al año, aportados por las 17 Comunidades Autónomas (que son las que tienen las competencias y la responsabilidad en esta materia), el Ministerio de Medio Ambiente (que destina 60 millones de euros al año de los presupuestos generales del Estado), y otras entidades regionales y locales que intervienen en apagar los fuegos cuando se originan.

La Comunidad Autónoma de Andalucía dedica 111 millones de euros al año a la lucha contra incendios; la administración autonómica de la Comunidad de Valencia, 73; Galicia, en la que se originan unos 10.000 incendios cada año —más de la mitad de los que se provocan en España—, dedica 35; Castilla-La Mancha, 38. Los incendios le cuestan al año 30 millones de euros al Gobierno regional de la Comunidad de Madrid. Y cuando hay vidas humanas por medio ya no se habla de costes, sino de situaciones inadmisibles.

A estos gastos fijos y crecientes hay que añadir otros, como el presupuesto de 903 millones de euros aprobado el 20 de enero de 2006 por el Gobierno para crear la Unidad Militar de Emergencias, con 19 helicópteros de transporte y 9 aviones de lucha contra incendios, que serán comprados por el Ministerio de Defensa. Los 4.310 militares que integrarán esta unidad estarán desplegados en las bases de Torrejón (Madrid), Morón (Sevilla), Bétera (Valencia), Zaragoza, San Andrés de Rabanedo (León) y Gando (Las Palmas).

Al contribuyente español le salen caros los medios aéreos de lucha contra el fuego, ya que hay 150 bases activas en verano. Sólo el Gobierno central moviliza 62 aeronaves entre hidroaviones de Defensa y helicópteros contratados a empresas privadas. “La extinción de incendios sigue siendo la principal fuente de trabajo de estas empresas“, declaraba al diario El Mundo el pasado verano Marino Aguilera, presidente de la Asociación de Pilotos y Técnicos de Mantenimiento de Helicópteros (Apythel).

Tres luchas contra el fuego: apagar, roturar y pastar Hay, pues, tres actitudes o formas de actuación ante los incendios forestales. La predominante, que es invertir cada vez más recursos en avionetas, helicópteros y camiones de bomberos para intentar apagar los fuegos que se producen. Otra, emergente, que es dejar que la vegetación crezca todo lo que permita su potencial; anticipándose luego al incendio roturando y quitando con maquinaria y operarios el máximo posible de la masa vegetal arbustiva, junto con las ramas y las cortezas procedentes de la tala de los cultivos arbóreos, para transformar la biomasa forestal en energía eléctrica. Y una tercera, menos costosa, pero muy eficiente, que es impedir que la vegetación crezca por doquier y sin control.

Esta última implica potenciar un modelo de gestión del territorio con animales herbívoros —sean domésticos o salvajes— que evite que la vegetación prospere allí donde no interesa. La 24

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opción de los herbívoros es la estrategia que la Naturaleza inventó en el origen de los tiempos para prevenir el problema. Lo que no implica que no haya que utilizar también, aunque con mucha menos intensidad, las dos primeras citadas.

En un clima mediterráneo como el nuestro, donde la vegetación sufre en el verano una sequedad extrema, cada año caen un millar de rayos que provocan incendios de la vegetación durante las tormentas con aparato eléctrico. Los pastos rebrotan, prosperan los animales herbívoros y, tras ellos, los carnívoros. Se genera así esa pirámide trófica, ese bullir de especies que tanto asombra en la sabana africana, con la que tan emparentada está la dehesa de encinas y alcornoques mediterránea.

La presión de los fitófagos mantiene a raya la vegetación, dotada a su vez de poderosos mecanismos evolutivos para sobrevivir al fuego y a la “siega a diente” en esa eterna lucha por la supervivencia. En dehesas y sabanas los fuegos originados por los rayos son livianos, porque la masa combustible es escasa. El fuego veloz y superficial de la hierba seca no daña la vida del subsuelo, se consume pronto y no alcanza altas temperaturas, ni llega a las ramas de los árboles ramoneados por los fitófagos; y para qué hablar de su nulo impacto sobre los árboles que han desarrollado mecanismos de defensa con gruesas cortezas, como el alcornoque.

Desde el Paleolítico hasta hace bien poco, no mucho más de 1.000 años, eran los bisontes europeos, los uros, los machos monteses, los conejos, los ciervos, los corzos, los rebecos y otros fitófagos salvajes los que en el suelo ibérico mantenían a raya a la vegetación y segaban los pastizales a diente. Hasta que se consumó el proceso por el que el hombre, con su ganado doméstico, empezó a sustituir en esa función a la fauna silvestre. Vacas, cabras, ovejas, caballos y cerdos se encargaron de forma progresiva de segar la hierba, comerse las bellotas y otras semillas, y ramonear las hojas bajas de los árboles y los arbustos.

Ese proceso de humanización del campo, de domesticación del agro, de agricultura y ganadería extensiva, alcanzó su apogeo en España en la primera mitad del siglo XX e inició su declive a partir de 1950, con el avance de la sociedad industrial, la mecanización del campo, la cría estabulada de la carne y la producción de leche a partir de piensos compuestos fabricados con gran despilfarro de agua y de energía fósil, que son necesarias para la producción de fertilizantes químicos y pesticidas.

Es importante señalar que los que salieron perdiendo con el avance del ganado doméstico que pasta libremente en el campo en régimen extensivo fueron los animales herbívoros salvajes; pero no los depredadores carnívoros, como el lobo, el oso, el lince, el zorro, el gato montés, la marta, la garduña, las águilas o los buitres, que se adaptaron a esa sustitución de los fitófagos salvajes por el ganado doméstico, sobrevivieron y se amoldaron al cambio. Sólo la generalización del uso de las armas de fuego y las campañas de exterminio de la fauna carnívora que se decretaron a mediados del siglo XX pudieron reducirlos; hasta llegar a las escasas poblaciones, hoy en peligro de extinción, que han sobrevivido hasta nuestros días en los parajes más marginales y alejados.

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Un vacío de herbívoros sin precedente en la historia de la Tierra El mundo rural está en una encrucijada tras los recortes presupuestarios que anunciaron el primer ministro británico, Tony Blair, y el presidente español, José Luis Rodríguez Zapatero, al término de las negociaciones sobre los próximos presupuestos de la Unión Europea, el pasado mes de diciembre de 2005. Igualmente, son preocupantes los cambios que impulsa la Organización Mundial de Comercio (OMC), que celebró su última ronda de reuniones también el pasado mes de diciembre en la ciudad china de Hong-Kong.

Si en 2012 se reducen las primas al ganado, España entrará en una situación sin precedentes.

Gran parte de la cabaña ganadera que pasta en las sierras y las montañas más abruptas desaparecerá en pocos años, al no ser rentable el ganado extensivo en zonas marginales. No hay datos precisos sobre el número de animales que pastan en extensivo, pero, en un cálculo aproximado, estamos hablando de cerca de 5 millones de vacas y toros; unos 20 millones de ovejas; 2,8 millones de cabras y 300.000 caballos, mulos y asnos. En total 30 millones de animales, que equivalen a 30 millones de “desbrozadoras de cuatro patas” que no consumen gasoil. Una ingente cantidad de herbívoros que “siegan a diente” en régimen extensivo, es decir, no encerrados en un establo ni alimentados de forma artificial, como lo están los otros 90 millones de animales estabulados en las granjas intensivas de nuestro país (1,5 millones de vacas frisonas y de otras razas de leche; 24 millones de cerdos; 47 millones de gallinas y 16 millones de conejos).

Una fauna doméstica que, en su día, sustituyó a la salvaje y que, si ahora se redujera, al desaparecer las primas al ganado, habría que estudiar la manera de reponerla para que el territorio no quede despoblado de herbívoros, sean domésticos o salvajes. Los herbívoros salvajes permitirían esa economía multifuncional, basada en la conservación de fauna amenazada; en el desbroce de matorral para evitar incendios; en el turismo de la Naturaleza y en la caza. Economía multifuncional que, además de producir carne y pieles, podría ser la única que hiciera cuadrar las difíciles cuentas que permitan hacer rentable el mundo rural marginal.

Sin embargo, no se sabe de ningún plan para restaurar la fauna herbívora. Parece que de lo único que se oye para controlar el crecimiento de la vegetación es de las desbrozadoras mecánicas a motor, máquinas que se lleven el matorral por delante para luego quemarlo en centrales térmicas que producen electricidad.

Sea en centrales térmicas, una vez crecida, o con herbívoros que la impidan crecer, la vegetación debe ser controlada; porque si de repente se eliminan esos 30 millones de animales que pastan en el campo español, los millones de toneladas de biomasa vegetal que crecerían y se multiplicarían de forma explosiva harían que la dantescas imágenes de los incendios de Portugal del verano de 2005 se quedaran en un pequeño anticipo de lo que nos espera en grandes extensiones de nuestro país.

El fenómeno hace tiempo que se inició, pero no por merma del ganado (que por la política de ayudas a la ganadería sigue siendo casi el mismo que antaño), sino por la desaparición de los pastores. Se calcula que desde los años sesenta a hoy, la superficie de matorral sobre anti26

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guos pastos y campos de cultivo puede haber aumentado en más de 3 millones de ha, de los 50 que tiene España.

Aunque la cabaña ganadera “de extensivo” sigue siendo numerosa, su composición es ahora distinta, con un incremento notable del ganado vacuno —más fácil de dejar solo en el monte— en detrimento del ovino o el caprino, que requieren la presencia permanente de pastores profesionales. Pero éstos cada vez son menos y más viejos. Los que quedan son ya en su mayoría “ganaderos absentistas”, es decir, que dejan las vacas sueltas en el monte y se van con su todoterreno a la ciudad o a otros quehaceres.

Las vacas son más exquisitas que otros herbívoros y no comen todo tipo de plantas. Si detrás de ellas no van las ovejas y las cabras, o el pastor con su azada o la hoz, muchas plantas arbustivas pueden desarrollarse porque dejan de ser segadas. Esto explica por qué ha aumentado la “matorralización” de los pastizales de las sierras y montañas españolas, aunque el número absoluto de cabezas de ganado no haya disminuido en la misma proporción.

Hay quien cree que, con el final de la población rural en zonas marginales, la Naturaleza quedará tranquila y volverá a ser lo que fue. Pero están tan equivocados como quienes hace medio siglo se plantearon la política forestal. El Banco Mundial dictaminó entonces que el futuro de la ganadería pasaba por la estabulación en el fondo de los valles y la sustitución en ellos de nuestras razas autóctonas de carne por especies centroeuropeas de leche, especies caras, delicadas y poco montaraces, pero productivas a base de piensos compuestos importados en buena parte de EEUU. Como también se equivocaron quienes pensaron que en las sierras españolas no quedaría ni un pastor ni una cabra, que sólo permanecerían sus plantaciones de pinos y eucaliptos para producir madera, con las que se llenaron de cultivos arbóreos 3 millones de ha del territorio español.

Un grave error de cálculo, el creer que se podría prescindir de los pastores, que secularmente pegaron fuego al matorral para intensificar el rebrote de tallos tiernos para su ganado.

Se produjo, sí, la migración humana más grande de la historia de España, pero el mundo rural no se vació como algunos esperaban. Donde antes había cien familias de pastores con 10 vacas, se pasó a 10 pastores con casi 100 vacas cada uno. Quedaron pocos, pero se expandieron y ocuparon el hueco dejado por los demás.

El número del ganado podrá ser el mismo, pero con poca gente no es posible ir tras él y controlar las zarzas y las escobas, arreglar los muros secos y los caminos y, en definitiva, ocupar con la misma intensidad y esmero el territorio que va quedando vacío. Los solitarios amos y señores de cada valle no pueden atender y administrar los montes como lo hacían cuando el territorio estaba poblado por muchos brazos que trabajaban sin cesar. No es lo mismo administrar los montes entre cien familias numerosas de las de antes, que hacerlo con diez flacas familias de las de ahora, con escasos jóvenes que encima no quieren saber nada de la actividad de sus padres y sólo piensan en encontrar su oportunidad para abandonar el pueblo.

Antiguamente se mantenían los pastizales limpios con la siega a diente que realizaba el ganado, pero también con la acción continua del pastor. Si surgía una mala hierba que no 28

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comieran las vacas, las ovejas o las cabras, se erradicaba de un golpe de azada, que se tenía a mano como en el trópico se lleva el machete. Pero, más de 3 millones de personas abandonaron el campo español desde 1960 para buscar nueva vida en las ciudades. Ahora, pocos y desmoralizados, los que quedan no dan abasto. Los pastores ven cómo la degradación de los antiguos pastizales avanza día a día y les rodea. El matorral surge por doquier. El ganado sube al monte sin pastor y sin mastines. Los jabalíes y los corzos prosperan hasta ser plaga, y detrás de ellos los lobos.

El declive del mundo rural favorece a ciertas especies, pero perjudica a otras e incluso a las mismas que inicialmente proliferan de forma caótica y no deseada. Si el propietario o el administrador del territorio se considera perjudicado, hablará de “daños” a su ganado o cultivos, nunca de beneficios. La producción de biodiversidad que se propugna en este artículo no tiene nada que ver con repuntes incontrolados de ciertas especies que se benefician de la “matorralización”.

La pérdida de densidad de población hizo que los que quedaron se vean a sí mismos solos y abandonados, y recurran más que nunca a métodos expeditivos para controlar la invasión del matorral. Así fue como en los años noventa se inició el aumento paulatino de los incendios forestales y agrícolas, y el uso de los venenos para matar a los animales salvajes que proliferan en el matorral y dañan cultivos y pastizales.

Las soluciones que adoptan muchos ganaderos y propietarios de fincas son —por ilegales que se declaren— el “cerillazo” para combatir al matorral y deshacerse de la materia seca sobrante, y los lazos y el veneno para combatir a los depredadores.

Los incendios y el uso de venenos, problemas graves que tiene hoy la Naturaleza en España, se han disparado. De los 1.920 incendios forestales que se produjeron de media en la década de los años sesenta y que afectaron a una media de 52.054 ha/año, pasamos a 4.595 siniestros/año de media en los setenta, con un promedio de 90.547 ha afectadas cada año a 7.190 en los años ochenta, con 263.017 ha/año quemadas; a 12.913 ha/año en la década de los noventa, con 203.032 ha/año quemadas; y a una media de 20.000 incendios y 150.000 ha quemadas cada año en lo que llevamos de década.

La explicación de que cada vez haya más conatos de incendios pero no aumente en la misma proporción la superficie quemada es que, como única solución al problema, se habilitó un inmenso parque de bomberos, que vigila sin cesar para apagar cualquier intento de quema de matorral. Curiosamente, eso provoca con el tiempo una acumulación de biomasa vegetal de tal calibre que en un momento dado ya no hay quien la apague cuando arde. Que precisamente es lo que ocurre cuando se originan esos incendios gigantescos que sólo se acaban cuando han consumido todo lo que estaba a su alcance. De ahí que muchos digan que la extinción de los incendios pequeños es la culpable de los grandes. La novedad de los últimos años es el notable incremento de los temidos incendios de más de 500 ha, es decir, enormes superficies afectadas por un solo fuego.

Según estadísticas oficiales, de un total de 9.922 incendios registrados en 2003, 5.049 (el 47,32%) se produjeron intencionadamente para “eliminar matorral o residuos agrícolas”.

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Los ganaderos, quemando matorral para “regenerar pastos”, fueron causa del 24,06% de los fuegos; los pirómanos ocasionaron el 11,90% de los incendios; el vandalismo el 2,08%; facilitar la caza causó el 2,67%; ahuyentar animales el 1,34% y las venganzas el 1,45%.

En esta estadística del Ministerio de Medio Ambiente no se menciona a los domingueros, que con sus barbacoas y fuegos para preparar comidas campestres originan incendios. De hecho, muchos se producen los domingos por la tarde, cuando sus causantes regresan a casa dejando cenizas con rescoldos y sin vigilancia a merced del viento.

Esos desatinos no tendrían siempre las consecuencias tan graves que tienen ahora, si el campo estuviera con menos materia combustible conectando las masas boscosas y, con ello, fomentando incendios de dimensiones descomunales. Más aún cuando no son los mismos cultivos arbóreos de los años sesenta y setenta (caso de muchos pinares y eucaliptales de repoblación) los que se extienden sin ninguna interrupción.

Hacia una nueva gestión del mundo rural marginal La Política Agraria Comunitaria y la Organización Mundial de Comercio plantean limitar los subsidios a la agricultura y la ganadería. Eso supone que lo que ahora está amenazado no sea sólo la Naturaleza, sino el mundo rural que vive en ella.

En el borrador de la nueva Ley de Desarrollo Rural que está redactando el Gobierno español se prevé la propuesta —aunque ya veremos si hay fondos para que sea viable y se apruebe— de mantener una población de pastores en el monte. Tendrían una especie de contratos sociales, de manera que sus rentas provendrían del mantenimiento del paisaje, de la alta calidad de su escasa producción y de aspectos de interés común como la prevención de los incendios.

Falta hará apuntalar tales propósitos con ingresos añadidos, porque sólo con lo que puedan aportar los prepuestos generales, una vez aplicados los recortes de las ayudas actuales, y los ingresos por la carne, el queso y otros elementos que de forma artesanal se producen en cantidad escasa, mucho nos tememos que no lleguen para gestionar adecuadamente los territorios de economía deprimida, marginales o no rentables, que suponen la mitad de la superficie de nuestro país.

Para evitar la “matorralización” de España y que no se convierta cada verano en una pira monumental, así como para evitar la extinción de las especies depredadoras (la mayoría protegidas), que sucumbirían ante un derrumbe rápido de la ganadería por no dar tiempo a una recolonización natural de los fitófagos salvajes, el campo necesita fijar y recuperar poblaciones humanas en zonas rurales marginales. Poblaciones dispuestas a gestionar rebaños de herbívoros, tanto domésticos como salvajes, y que éstos se coman la vegetación transformándola en carne, evitando que prospere para acabar ardiendo.

Lograrlo requiere que salgan las cuentas, pero, más aún, que haya un modelo de desarrollo rural atractivo para las nuevas generaciones. No bastará el dinero para lograr que alguien se interese por vivir y trabajar en zonas apartadas. Se requerirá que puedan disponer de los ser30

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vicios y las comodidades que hagan viable esa opción de vida y, sobre todo, que dicha actividad conlleve el prestigio social y el éxito profesional al que aspira hoy en día toda persona moderna, culta y preparada.

La población rural actual está envejecida. Son ya pocos los jóvenes que quedan en nuestras montañas. Aun suponiendo que se mantuvieran las primas al ganado, es más que probable que la ganadería se derrumbe en un plazo de 5 a 10 años por envejecimiento de la población rural, cuando el 95% de los que hoy habitan en las zonas rurales marginales tenga de 65 a 70 años para arriba.

Hay que entusiasmar a una nueva generación para recolonizar las zonas marginales. Y no bastará con ofrecer ingresos por cuidar vacas y ovejas. Es necesario un proyecto capaz de interesar a sectores jóvenes, dispuestos a dedicarse al campo si es para, además de recuperar el patrimonio cultural del mundo rural, producir biodiversidad y liderar una corriente cultural de vanguardia, como lo es la conservación de la Naturaleza y la biodiversidad.

La famosa soledad del campo no existe. Una persona aislada en el paraje más recóndito con la misión de escalar en solitario el Everest o el Kilimanjaro por primera vez no se siente sola, por mucho que el ser humano más cercano esté a cientos de kilómetros. Un investigador o un “conservacionista” en absoluto se sienten solos en medio del desierto o de la selva, cuando están desempeñando una tarea en la que saben que se concentran las mentes de miles de personas que esperan ansiosas el éxito de su misión. Existe la soledad del alma, que no se quita por meterse en medio del bullicio, aunque la sociedad moderna así lo crea.

Los pastores son vestigios de los seres humanos que tenían un sentido de la realidad, del tiempo, de lo importante y lo necesario, totalmente diferente al nuestro. Son los últimos de una estirpe que se acaba. El deterioro de la Naturaleza es un reflejo del deterioro del hombre en las ciudades. Para frenar el deterioro del medio rural y la pérdida de la biodiversidad es esencial captar el interés de los jóvenes dispuestos a convertirse en “neorrurales”. Y para ello es fundamental que los habitantes del mundo rural no se consideren solos y abandonados, y estén conectados con la modernidad, con la sociedad de la información y las vanguardias culturales y sociales.

La Política Agraria Comunitaria hace tiempo que intenta buscar una solución al declive del mundo rural marginal, invocando la misión que éste tiene en la conservación del paisaje, la Naturaleza y el medio ambiente. Pero esta filosofía no se ha traducido hasta la fecha en acciones concretas que rompan la paradoja de que unos produzcan biodiversidad y otros la conserven luchando contra los que la producen.

El “conservacionismo” ha usurpado al mundo rural la parte bonita, y la más rentable, de su actividad. Aunque bien es verdad que fue un hurto necesario. El mundo rural siempre ha producido —al alimentarlos con sus rebaños y sembrados— depredadores, que se adaptaron a comer carroñas de vacas en lugar de carroñas de bisontes; de cabras, en lugar de machos monteses; de ovejas, en lugar de ciervos y rebecos; de cerdos, en lugar de jabalíes; o de caballos domésticos en lugar de caballos salvajes. Pero a continuación de producir o favorecer la fauna silvestre, la perseguían a muerte.

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Tuvo que producirse el nacimiento de las sociedades postindustriales para que lo que antes era una alimaña ahora sea una especie emblemática protegida e intocable. Llevamos apenas tres décadas desde que surgió este nuevo fenómeno y en ese tiempo se ha considerado normal que el mundo rural no entendiera que, al igual que lo valioso de su explotación no es la hierba sino la carne de la oveja que la pasta, lo valioso de la oveja no es su carne sino los oseznos que podrán nacer si la osa logra comerse una carroña de oveja en el momento que necesita estar rolliza para criar.

Si la oveja, la cabra y la yegua, además de ser parte de la cadena trófica de las especies protegidas —para cuya conservación hay recursos económicos— sirve para mantener a raya los incendios forestales, para cuya extinción también hay mucho dinero disponible, veríamos cómo empiezan a salir las cuentas de la viabilidad de producir biodiversidad en lugar de aniquilarla.

El modelo se puede perfeccionar. Por ejemplo, por quienes se planteen acabar con el fraude que supone la publicidad de los paraísos naturales que se anuncia en los parques nacionales y naturales, para luego enviar a los pobres visitantes de las ciudades, sedientos de Naturaleza, a ver paisajes vacíos de fauna y llenos de letreros de “prohibido el paso”, en lugar de facilitarles ver los osos, lobos, linces y corzos a los que les gustaría acechar pululando por el campo.

Bastaría con gestionar adecuadamente sus explotaciones, dedicando los territorios necesarios para que prosperen las especies salvajes en ellas y puedan ser visibles. Con un manejo inteligente de las carroñas y los puntos de agua veríamos cómo el turismo de la Naturaleza podría ser ese elemento de desarrollo sostenible que, con los productos tradicionales, haga cuadrar las complicadas cuentas del mundo rural marginal.

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Comentarios sobre la obra de Freud, en el 150 aniversario de su nacimiento Comments on Freud’s Work on the 150th Anniversary of his Birth ■ Cecilio Paniagua García Resumen En este escrito se pasa una revista somera al desarrollo de la obra de Sigmund Freud en el 150 aniversario de su nacimiento. Y se comenta sobre las aplicaciones clínicas del psicoanálisis y algunas de sus evoluciones técnicas, así como sobre las repercusiones sociales y educativas de las teorías de este autor esencial para la comprensión de la cultura occidental contemporánea.

Palabras clave Freud. Psicoanálisis. Inconsciente. Hipnosis. Represión. Resistencia. Técnica analítica.

Abstract This is a succinct review of the development of Sigmund Freud’s work in the 150th anniversary of his birth. The clinical applications of psychoanalysis and some of its technical evolutions are commented upon. Also, reflections are made on the social and educational repercussions of this author’s theories, essential for an understanding of contemporary Western civilization.

Key words Freud. Psychoanalysis. Unconscious. Hypnosis. Repression. Resistance. Analytic technique.

■ Conversión, sugestión y represión

A finales del siglo XIX, Sigmund Freud (1856-1939), el padre del psicoanálisis, inició su andadura en el estudio de las profundidades del psiquismo a través del uso de la hipnosis. Junto con su afamado colega Josef Breuer, descubrió que la génesis de los aparatosos síntomas de la llamada “gran histeria” podía ser explorada recurriendo a métodos hipnóticos. Parálisis, algias y parestesias, convulsiones, contracturas, cegueras, estados disociativos El autor es Doctor en Medicina, Psiquiatra y Miembro Titular de la Asociación Psicoanalítica Internacional.

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no orgánicos que antes se consideraban “imaginarios”, facticios, incomprensibles o debidos a alguna ignota lesión física, resultaban ser consecuencia de la conversión de un angustioso conflicto psíquico en una manifestación somática. Bajo sugestión hipnótica se revelaban significados insospechados tanto para el paciente como para el médico. Pero lo más llamativo de este tipo de investigación diagnóstica es que producía una espectacular mejoría de los síntomas. Dichas “curaciones”, no obstante, solían ser efímeras. Después de la hipnosis, estos enfermos eran, por lo general, incapaces de relacionar sus dolencias con los sucesos traumáticos de su pasado infantil verbalizados durante el trance. Con frecuencia, estos sucesos eran de naturaleza sexual y, por lo común, no debidos a incidentes aislados. Se comprende que, en aquella época, este hallazgo resultase revolucionario, porque, además de explicar la etiología de una enfermedad enigmática, apuntaba a los asuntos tabú de la sexualidad infantil y la posibilidad del incesto. Pero, quizás más importante aún, se trataba de un descubrimiento demostrativo de que podían existir unos procesos mentales complejos y cargados de significado que tenían lugar más allá de la consciencia.

Con el fin de conseguir remisiones sintomáticas más duraderas y de minimizar posibles connotaciones de seducción, tan comunes en la fantasía de las mujeres histéricas bajo hipnosis, Freud ensayó otros métodos sugestivos que condujesen a las deseadas catarsis terapéuticas.

Durante un tiempo, usó la técnica de Hippolyte Bernheim de aplicar la mano sobre la frente de sus pacientes, ordenándoles que dejasen aflorar los recuerdos olvidados. Sin embargo, también bajo estas circunstancias “los resultados terapéuticos obtenidos desaparecían ante la menor perturbación de la relación personal entre médico y enfermo”, que escribiera Freud en su Autobiografía (1924). Esto le condujo a cuestionarse y relativizar el valor del fenómeno catártico, que parecía inferior al factor del vínculo afectivo subyacente entre el paciente y el médico. Con todo, estas experiencias llevaron a Freud a preguntarse cómo era posible que estos enfermos hubiesen olvidado hechos tan significativos en sus vidas, recordándolos luego sólo con la aplicación de maniobras sugestivas. Su respuesta fue que todo aquello olvidado que se transformó en unos síntomas conversivos había resultado, en el pasado, abrumador e intolerable para el psiquismo infantil. Este es el origen de la teoría de la represión: la mente inmadura del niño se había visto forzada a soterrar en lo inconsciente impresiones que habían causado excesiva angustia, culpa o vergüenza, i.e. que habían sido vivenciadas como traumáticas. La oposición a la rememoración y expresión verbal de estos recuerdos constituye el fenómeno de la resistencia. La superación de ésta, razonó Freud, es lo que haría que el impulso original que estaba manifestándose sustitutivamente en forma de síntomas pudiese ser manejado racional y voluntariamente, y a las técnicas conducentes a conseguir este fin denominó Freud el psicoanálisis. Este término, además de a su acepción terapéutica, acabó aplicándose a la serie de conocimientos adquiridos sobre el desarrollo emocional y a la nueva disciplina como método de investigación de lo inconsciente (Freud, 1922).

En la concepción inicial freudiana de la mente, lo consciente (o aquello susceptible de serlo: lo preconsciente) se opondría activamente a lo inconsciente, que contenía los elementos 34

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reprimidos. “Lo inconsciente es para Freud el conjunto de esas representaciones o deseos expulsados. De este modo quedaba explicada la dificultad para obtener que el enfermo recordara lo que era causa de su mal: las mismas fuerzas que habían arrojado la representación patógena a lo inconsciente, se resistían a dejarla escapar de nuevo, a dejarla volver sobre la superficie de la memoria”. Esto lo escribió nada menos que Ortega y Gasset ya por 1911. La descripción de este funcionamiento mental es lo que los psicoanalistas conocemos como primera tópica freudiana. La comprensión de la psicopatología neurótica como resultante de una interacción de fuerzas psicológicas inaugura en psiquiatría la interpretación dinámica de los síntomas, tan distinta de la nosología meramente descriptiva o fenomenológica. A partir de entonces resultaron inadecuadas las teorías de la “degeneración moral” o la “debilidad constitucional” como causas de la neurosis.

Psicosexualidad, la libre asociación y las defensas Pocas tesis psicoanalíticas generaron mayor repulsa que la de la existencia de una sexualidad infantil. Sin embargo, a cualquier observador medianamente objetivo ha de resultarle evidente que los niños tienen curiosidad y excitación sexual. Suele decirse que, a este respecto, Freud no describió nada que cualquier niñera de su época no hubiese podido constatar. ¿Cómo explicarnos entonces el prejuicio negador en lo concerniente a este fenómeno? Parecía haber sólo una respuesta: los adultos tendemos a evitar dichas percepciones y a reprimir nuestros propios recuerdos sobre el particular. A esta conclusión se le añadió el hecho desconcertante de que las historias sobre seducción en la infancia que relataban las enfermas histéricas parecían a veces demasiado inverosímiles. Freud dedujo entonces que debía existir un mundo de fantasías sexuales inconscientes independientes de la experiencia. Hace un siglo parecía asombrosa (y escandalosa) la noción de que pudiese haber una psicosexualidad primaria en la infancia que acababa sucumbiendo parcial o totalmente a la amnesia de la represión.

Para explorar las dinámicas de la psicosexualidad, eludir críticas acerca de la posible introducción en el tratamiento de la ideación del propio psicoanalista y disminuir la dependencia del enfermo de la influencia del médico, Freud decidió abandonar en su día los métodos sugestivos y adoptar el de la libre asociación. Siguiendo este último método, se instruía al paciente a verbalizar todo lo que se le pasase por la mente, absteniéndose de suprimir ningún pensamiento, por trivial, ansiógeno, ofensivo o embarazoso que le pareciese. Pronto halló que este procedimiento, considerado la regla psicoanalítica fundamental, no podía cumplirse fielmente en la práctica. Tarde o temprano, el paciente acababa oponiendo resistencias o ideaba justificaciones para no proporcionar al analista el material requerido. De esto infirió Freud que se debía prestar atención no sólo a los procesos mentales (pensamientos, recuerdos, sueños, fantasías, sentimientos o sensaciones) suprimidos, sino también al fenómeno mismo de la resistencia, esto es, a las maniobras psicológicas protectoras que el paciente utilizaba para eviArs Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:33-44

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tar la ansiedad que habrían producido el reconocimiento y manifestación de sus ideas. A estas maniobras las llamó mecanismos de defensa. Estos mecanismos están asimismo más allá de la consciencia; es decir, el paciente no sólo no sabe qué está reprimiendo, sino que los fenómenos defensivos en sí son inconscientes. Si no lo fuesen, la mente consciente iría en pos de los contenidos censurados, deshaciéndose la estabilidad alcanzada a través de la represión.

Este planteamiento inaugura la segunda tópica freudiana (1923), en la que el conflicto intrapsíquico se conceptuaba como producido no entre lo inconsciente y lo preconsciente, sino entre otras dos instancias, inconscientes ambas: un ello, sede de las pulsiones instintivas, y un yo, responsable de las defensas.

Inicialmente, Freud no previó las consecuencias de este cambio de tópica para la técnica psicoanalítica. Fue principalmente la exploración de los mecanismos inconscientes de defensa lo que dio cuenta de la prolongación de los tratamientos psicoanalíticos de unos meses, como al principio, a años, como en la actualidad. El tratamiento dejó de consistir sólo en el intento de resolución de unos síntomas neuróticos distónicos y comenzó a centrarse, además, en el desentrañamiento de unos rasgos de la personalidad que, aunque patológicos, eran experimentados por el paciente como consustanciales o sintónicos al sentido del sí mismo. La mera investigación de los traumas iniciales sin un análisis de los mecanismos defensivos ad hoc que, subsiguientemente, habían conformado y deformado el carácter, empezó a considerarse como el caso de la brigada de bomberos que acudió a apagar un incendio, limitándose sólo a retirar la lámpara de aceite que lo había provocado, que dijera Freud (1937) en otro contexto. Además, Freud había comenzado a estudiar y tratar otro tipo de neurosis sintomáticas y caracteriales, como la obsesiva o la fóbica, con mecanismos defensivos más complicados que la represión (típica de la patología histérica), como las defensas del aislamiento del afecto, la proyección, la evitación, la regresión, el pensamiento mágico, etcétera.

Freud encontró que la libre expresión del contenido mental que su nuevo método fomentaba en los pacientes solía desembocar en unos sentimientos intensos de éstos hacia la figura del analista. Estos sentimientos podían ir desde la admiración injustificada y el enamoramiento hasta el desprecio y el odio irracionales. Esto resultaba tanto más llamativo cuanto que Freud había aprendido por entonces acerca de la conveniencia de mostrar con sus analizados mayor neutralidad en sus juicios y una actitud de gran abstinencia, con la finalidad de disminuir en lo posible la influencia sugestiva. Sobre esta pantalla de relativo anonimato los pacientes proyectaban pasiones y miedos de origen infantil que habían coloreado todas sus relaciones anteriores y que se habían fraguado, sobre todo, en la relación con los padres. A este fenómeno llamó Freud transferencia. Hoy día, todos los psicoanalistas sabemos que el análisis de la transferencia permite un acceso privilegiado al psiquismo inconsciente de nuestros pacientes. Ocasionalmente, este análisis se complica por el hecho de que el analista también puede estar sujeto a distorsiones transferenciales, distorsiones de las cuales su propio análisis personal no siempre consigue liberarle suficientemente.

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Una psicología nueva En los albores del siglo XX, Freud escribió unos extensos tratados sobre los sueños (1900), los actos fallidos (1901) y sobre la dinámica inconsciente del humor (1905). Son obras muy conocidas. Sin embargo, en lo que se suele reparar poco es en que, con estos estudios, Freud dejó de ocuparse exclusivamente del tratamiento de las neurosis para embarcarse en el proyecto mucho más ambicioso de una explicación general de la psicología profunda. En sus propias palabras, “el psicoanálisis no es ya una ciencia auxiliar de la Psicopatología, sino el principio de una psicología nueva y más fundamental, indispensable también para la comprensión de lo normal” (1924). Las diferencias entre lo patológico y lo normal se convirtieron en una cuestión más cuantitativa que cualitativa, lo que trastocó concepciones anteriores acerca de la naturaleza de las alteraciones mentales. El archiconocido complejo de Edipo, por ejemplo, fue considerado no sólo un nudo central de las neurosis, sino la culminación de una etapa en la psicosexualidad infantil de donde se derivarían, dependiendo de su rumbo, tanto los síntomas neuróticos y las desviaciones sexuales, como las soluciones adaptativas y normales. Otro ejemplo era el de los mecanismos de desplazamiento, condensación y los simbolismos que, claramente, se manifestaban no sólo en los síntomas, los sueños y la “psicopatología de la vida cotidiana”, sino también en las sublimaciones, la actividad artística y en terrenos culturales como las mitologías, el folklore o los cuentos populares.

Freud intentó establecer una conexión entre la ciencia y las humanidades, tan divergentes desde la revolución científica. El nuevo espíritu de ilustración había alentado, en una reacción pendular a las elucubraciones filosóficas de antaño, la tendencia a centrar los esfuerzos de los investigadores sólo en cuestiones mensurables, siguiendo procedimientos que proporcionasen resultados previsibles. Como consecuencia, en palabras de Waelder (1956), “las interpretaciones de fenómenos muy complejos y todas las teorías no verificables ‘objetivamente’ fueron arrojadas al infierno científico reservado para la religión, la metafísica y el misticismo o, al menos, al purgatorio reservado para aquellos asuntos que no merecían ser aún considerados científicamente”.

Con admirable facilidad y productividad, Freud supo llevar a cabo investigaciones tanto en el campo biológico como en el cultural. Escribió ensayos psicohistórico-artísticos sobre Leonardo da Vinci (1910), Miguel Ángel (1914) y Dostoyevski (1928), y ensayos psicosociológicos como Tótem y tabú (1913) o Moisés y la religión monoteísta (1938). Pero Freud, formado en neurología —y no en psiquiatría, como a menudo se afirma— escribió también un tratado sobre la afasia (1891), un Estudio comparativo de las parálisis (1893) y una Psicología para neurólogos (1895). Por cierto que los actuales avances en neurología diagnóstica, en especial aquellos efectuados con técnicas de neuroimagen, han confirmado y expandido muchos de los supuestos de Freud, tema sobre el que han escrito recientemente reputados especialistas como Mark Solms, Antonio Damasio o Eric Kandel. De hecho, ya existe una Sociedad Internacional de Neuropsicoanálisis. Jack Gorman, presidente del Hospital Mc Lean, de Harvard, ha expresado la opinión de que, si Freud viviera en la actualidad, “estaría ahí trabajando con nosotros en el laboratorio” (Kalb, 2006).

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Pero donde Freud destacó más, sin duda, fue en la descripción de sus célebres casos clínicos, de cuya patología, todo sea dicho, nunca descartó la existencia de condicionamientos constitucionales. La agudeza de sus observaciones y la inteligencia de sus deducciones fueron extraordinarias. Sus textos siguen siendo estudiados en todos los institutos psicoanalíticos del mundo. Hay que señalar que el valor heurístico de las exposiciones y conclusiones de Freud fue realzado por su lúcido estilo literario, heredero del romanticismo alemán. No sin razón en 1930 le fue concedido el premio Goethe, máximo galardón de las letras germanas.

Oposición al psicoanálisis La obra freudiana, el psicoanálisis, está constituida por un conjunto de deducciones empíricas, métodos de investigación y tratamiento, y teorías a distintos niveles de abstracción sobre la patología y la normalidad mental. En prosa más inspirada, se trata de un “ingenioso edificio de observaciones y supuestos con que Freud pone cerco al secreto palpitante de nuestra intimidad psíquica” (Ortega y Gasset, 1922). Gran parte del impresionante legado de Freud está escrito hace más de un siglo. Como no podía ser de otra manera, adolece de algunos errores y en él se constatan datos incompletos y soluciones tentativas, a pesar de la evolución teórica de este autor a lo largo de su vida. Los detractores del psicoanálisis, casi por sistema, dirigen sus críticas a algunas inconsistencias en la obra de Freud, como si en la ciencia por él creada no hubiese habido modificaciones técnicas y correcciones en la teoría llevadas a cabo tanto por él como por psicoanalistas posteriores. No obstante, es necesario añadir que el corpus freudiano, a pesar de su grandísima importancia histórica, no representa la práctica psicoanalítica moderna. Señalaré aquí que la aplicación clínica del saber psicoanalítico más utilizada y que ha demostrado ser de mayor importancia práctica no es el largo y arduo tratamiento de diván, como a menudo se piensa, sino las distintas formas de psicoterapia relativamente breve y focalizada, derivadas de la teoría freudiana.

Tampoco la biografía de Freud, algo mitologizada por algunos autores como Jones (195357), Schur (1972), Clark (1980) o Gay (1988), y algo menospreciada por otros como Fromm (1979), Sulloway (1979), Rosenfield (2000) o Flem (2003), es necesariamente relevante para la disciplina por él creada. Como dijo Jacob Arlow, gran analista neoyorquino recientemente fallecido: “El psicoanálisis fue central en la vida de Freud, pero la vida de Freud no es central para el psicoanálisis como ciencia. La validez de los hallazgos psicoanalíticos es bastante independiente de lo que le sucedió a Freud como hombre” (1991). Lo que hemos intentado emular sus seguidores (no siempre con éxito) es su curiosidad sin límite, su falta de prejuicios, su honradez intelectual y su disposición a cambiar la teoría cuando no concordaba con los datos de observación.

Ya Freud se quejó de “la resistencia general que se alza contra nuestra disciplina y el olvido de todas las reglas de la cortesía académica, de la lógica y de la imparcialidad en el que caen Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:33-44

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nuestros adversarios” (1915-1917, XVIII). El padre del psicoanálisis señaló, también en sus Lecciones introductorias, que esta oposición no se debía a dificultad intrínseca alguna a la hora de concebir y comprobar la existencia de un mundo mental inconsciente, sino a la mortificación que este reconocimiento suponía para la autoestima del hombre, “que ni siquiera es dueño y señor en su propia casa, sino que se halla reducido a contentarse con escasas y fragmentarias informaciones sobre lo que sucede fuera de su conciencia en su vida psíquica”.

Ciertamente, mucha de la antipatía hacia las ideas de Freud se explica por su exploración de verdades insospechadas y amenazantes para nuestra autoestima y por su énfasis en el encauzamiento racional de los impulsos primarios. Nada de esto fue ni será nunca popular. Según Freud (1915-1917, XVIII), antes del descubrimiento del inconsciente, los grandes reveses para la vanidad —o la megalomanía— humana habían sido el hallazgo atribuido a Copérnico de que nuestro planeta no era el centro del Universo y las teorías de Darwin que nos emparentaban con especies zoológicas “inferiores”.

Freud expuso la continuidad y relación entre aquellas manifestaciones psíquicas que consideramos nobles y civilizadas, y nuestros deseos primigenios, describiendo elocuentemente la inmensa capacidad de autoengaño del ser humano a este respecto. En efecto, el concepto que tenemos de modo consciente acerca de nosotros mismos puede discrepar mucho de quiénes somos en realidad y qué nos motiva. Una persona puede considerarse abnegada o disciplinada cuando, inconscientemente, es masoquista; justa o ejemplarizante cuando, en realidad, es sádica; complaciente cuando es dependiente; organizada o perseverante cuando es obsesiva; amante de la humanidad cuando persigue fines eminentemente narcisistas, etc. Pero, además de poder equivocarnos atribuyendo a nuestros actos razones elevadas, también podemos errar en el sentido contrario, experimentando culpa ante actitudes sobre las que nuestra responsabilidad es mínima o nula. Comprensiblemente, estos descubrimientos del psicoanálisis han de despertar algún desconcierto y resistencia tanto en los pacientes como en cualquier ser humano que se encamine por la senda de una introspección veraz, por fascinante que ésta sea. En un número reciente de la revista Newsweek, se dice de Freud que “ha sido el doctor más criticado de la historia moderna, pero sigue cautivándonos”, añadiendo, “las montañas de ‘Prozac’ que se prescriben cada año no han conseguido enterrar al psicoanálisis” (Adler, 2006).

Psicoanálisis y sociedad El psicoanálisis tuvo un impacto arrollador sobre las profesiones de la psicología y la psiquiatría. La revolucionaria idea de que, durante el desarrollo, algunos primitivismos cognoscitivos y tendencias instintivas pudieran sustraerse a la influencia educativa y conservarse como saurios entre mamíferos, que dijera Freud (1930), cambió la manera de conceptuar la psicopatología y, consecuentemente, el modo de tratar a los pacientes. Por otra parte, muchas personas con neurosis, inhibiciones severas y caracteropatías que no habrían pensado nunca 40

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en consultar a un terapeuta encontraron que sus padecimientos podían ser comprendidos y, a menudo, resueltos.

Además, las teorías de Freud influyeron decisivamente en los campos de la sociología, la antropología, la educación, la criminología, la religión, la literatura y la vida social misma. Se dice que no hay mejor medida de la grandeza de un genio que su capacidad de influir sobre la mentalidad de una población y de generaciones enteras que ni siquiera lo reconocen. Puede decirse esto de pensadores como Rousseau, Voltaire o Darwin y, en esta lista, entraría claramente también el nombre de Freud, porque la sociedad del siglo XX está impregnada de sus ideas hasta grados que la mayoría de los ciudadanos ni sospechan. El psicoanálisis, que algunos consideraron sólo una moda intelectual de la Viena de fin de siglo, acabó incorporado de forma definitiva al entramado de nuestra cultura. En efecto, el fermento del pensamiento freudiano sigue pudiéndose detectar en muchas manifestaciones de las artes literarias y plásticas, en nuestro teatro y en nuestro cine.

En Occidente, muchas personas que nunca han leído libros de Freud contemplan en la actualidad la posibilidad de que tras sus decisiones conscientes se oculten motivaciones que son incapaces de definir. Mucha gente se cuestiona lo que puede haber detrás de sueños, fantasías y lapsus que antaño generaban poco interés. Manifestaciones sexuales que antes juzgábamos reprobables nos parecen hoy día aceptables. Por lo general, tenemos una actitud más tolerante y comprensiva en la crianza de los niños desde que sabemos de su mundo interno de miedos y pasiones en conflicto, de sus distorsiones de la realidad, de su peculiar combinación de sentimientos de desamparo y anhelos de omnipotencia. Otro modo de decir esto es que tendemos menos que antes a “adultomorfizarles”. También somos mucho más conscientes, y esto es crucial, de que su personalidad futura dependerá en gran parte de las influencias benéficas o experiencias traumáticas que vivan en esos años formativos. La idea de que el niño pueda ser ‘el padre’ del hombre es eminentemente freudiana.

Asimismo, tenemos una disposición más humanitaria en el trato con los enfermos mentales y los delincuentes. Con respecto a estos últimos, uno de los hallazgos de Freud que resultó más sorprendente fue el de la existencia en algunos casos de una necesidad de castigo por sentimiento inconsciente de culpa. Este importantísimo dato había sido aducido por Freud también en un buen número de enfermos neuróticos como obstáculo a la curación de los síntomas. Contestando al argumento de que el psicoanálisis por él creado se interesaba solamente por lo instintual en el hombre, descuidando su dimensión moral y la actividad culpógena de la conciencia, Freud recordó: “Si queremos ahora volver a nuestra escala de valores, habremos de decir que no sólo lo más bajo, sino también lo más elevado, puede permanecer inconsciente” (1923).

En 1958, Geoffrey Gorer escribió sobre la “influencia diluida” del psicoanálisis en nuestra cultura: “Gracias al trabajo de Freud los débiles y los desheredados son comúnmente tratados con solicitud y compasión, y con un intento de comprensión que constituye uno de los pocos cambios del que no tenemos que avergonzarnos en el clima de opinión del presente siglo” Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:33-44

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(citado en Waelder, 1960). Con lo de “influencia diluida”, este antropólogo británico se refería precisamente a las repercusiones de las ideas de Freud en campos diferentes a la aplicación clínica del psicoanálisis. En efecto, seguramente la influencia “concentrada” del psicoanálisis en el tratamiento de los trastornos emocionales no constituye la dimensión de los descubrimientos freudianos que ha trascendido más. Este puesto estaría reservado para sus aplicaciones educativas y preventivas.

Progreso y violencia Freud fue comedido a la hora de alegar cambios en las circunstancias personales de sus pacientes. Según dijo, se conformaba con que el tratamiento psicoanalítico fuese capaz de “transformar su miseria histérica en un infortunio corriente” (Breuer y Freud, 1895). También se mostró muy escéptico respecto a la ideología imperante en el siglo XIX de que el progreso tecnológico y los cambios sociales conducirían forzosamente a una evolución moral de la condición humana. Freud, un conservador bastante pesimista, habría suscrito el mensaje orteguiano de que lo que ha avanzado realmente es el mundo y no sus habitantes (Ortega y Gasset, 1930). Como ha señalado Lowenberg (2006), “Freud no supuso nunca que éramos mejores que los hombres de la Grecia clásica. No creyó en la idea de un desarrollo natural ni en un progreso moral de los individuos ni de las épocas”. Pensaba que el único progreso moral obtenible era el que podía alcanzarse a través del conocimiento de nuestro psiquismo inconsciente. Este conocimiento sería lo único que nos permitiría cierto dominio sobre las manifestaciones violentas de los instintos. Pero dicha exploración es inquietante y suele generarnos sentimientos de vergüenza, por lo que siempre existe la tentación de declararnos convencidos ante decisiones que son realmente conflictivas, con arrogancia y una sensación de falsa seguridad. A propósito de esto, puede uno evocar la respuesta que con orgullosa firmeza dio el presidente Bush en 2004 a la pregunta de si había tenido pensamientos ulteriores acerca de su decisión de invadir Irak: “No como para ponerme a reflexionar en un diván”.

Definitivamente, el conocimiento psicoanalítico puede ser de utilidad en la comprensión de la hostilidad entre los seres humanos que amenaza constantemente con desintegrar los logros de la sociedad civilizada. Sobre esto escribió Freud en El porvenir de una ilusión (1927) y El malestar en la cultura (1930). La supervivencia de la civilización radica, sobre todo, en la capacidad de mantener a raya las tendencias agresivas del hombre, más imperiosas que sus intereses racionales, por medio de formaciones reactivas, esto es, de mecanismos psíquicos que le protejan, transformando, a través de la empatía, sus impulsos peligrosos en lo contrario (por ejemplo, el desprecio en estima, o el odio en compasión). Un ejemplo extremo de esta maniobra psicológica es el precepto ideal de amar al prójimo como a uno mismo. Pero ocurre que este tipo de amor es “contrario y antagónico a la primitiva naturaleza humana” (Freud, 1930).

En efecto, este mandamiento —diferente de la capacidad de sentir auténtica empatía— resul42

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ta difícilmente realizable. En su esfuerzo por contrarrestar las pasiones instintivas amenazantes, el ser humano llega a adoptar actitudes utópicas. Éstas, de paso, suelen reforzar la cohesión del grupo o la nación frente a otros grupos o naciones, permitiéndonos la gratificación narcisista de considerarnos mejores que los semejantes.

En todas las épocas y lugares, los idealismos reactivos a los impulsos agresivos han sido utilizados para justificar atropellos, terrorismos y guerras (particularmente las religiosas) en aras de un supuesto bien superior. La historia de los conflictos entre comunidades humanas parece una sucesión de racionalizaciones de la codicia, la envidia y el sadismo, de proyecciones de los males propios y de culpabilización sistemática del adversario. Frecuentemente sucede que, cuanto mayor es la proximidad de geografía y tradiciones, mayor es el recelo que se tienen las comunidades. Se trata del fenómeno que Freud denominó “el narcisismo de las pequeñas diferencias” (1921).

Freud escribió sobre la temible dinámica que no frena, sino que permite al superyó colectivo alentar la belicosidad y salvajismo contra otras sociedades que deben ser destruidas como depositarias de todo lo “malo”. Freud señaló que la mayor amenaza para el futuro de la Humanidad residía en el desconocimiento de las fuerzas psíquicas ocultas en nuestro interior.

Esta amenaza, que ha acompañado al hombre a lo largo de su historia, cobra una relevancia especialmente ominosa en nuestra era de armas de destrucción masiva. Posiblemente Ernest Jones tuviese razón cuando dijo, hace ya medio siglo, que: “Si nuestra especie tiene la suerte de sobrevivir 1.000 años más, el nombre de Sigmund Freud será recordado como el del hombre que halló por primera vez el origen y naturaleza de dichas fuerzas, indicando el modo de conseguir algún tipo de control sobre ellas”. Freud opinó que las enseñanzas del psicoanálisis prevalecerían a pesar de ser tan poco audibles ante el estruendo irracional de la vida instintiva. Escribió, “La voz del intelecto es apagada, pero no descansa hasta haber logrado hacerse oír y siempre termina por conseguirlo, después de ser rechazada infinitas veces. Es éste uno de los pocos puntos en los cuales podemos ser optimistas en cuanto al porvenir de la Humanidad” (1927).

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La cultura científica y la transición de la ciencia al mercado Scientific Culture and the Transition of Science to the Market ■ Enrique Castellón Leal Resumen La biotecnología ha acercado la ciencia al mercado en el sentido de crear expectativas comerciales tanto en lo que respecta a las organizaciones académicas que investigan como a los propios investigadores. Como en otros cambios de cierta trascendencia, la nueva situación genera oportunidades y riesgos. En el nivel institucional la creciente participación privada contribuye a aumentar significativamente los recursos a riesgo de concentrarse sólo en lo inmediatamente rentable. En el nivel particular, el científico puede convertirse en emprendedor y reforzar el sector tecnológico del país, pero su cultura choca con frecuencia con la cultura empresarial, limitando el éxito de nuevas iniciativas de creación de empresas.

Palabras clave Ciencia. Mercado. Científicos empresarios.

Abstract Biotechnology has brought science nearer the market in the sense of creating commercial prospects both with regard to the academic organisations that research and the scientists themselves. As in other changes of certain transcendence, the new situation generates both opportunities and risks. On an institutional level, growing private participation contributes to significantly increasing resources but at the risk of only concentrating on what is the most immediately profitable.

On a personal level, the scientist is able to become an entrepreneur and reinforce the technological sector of the country. However, his/her culture frequently runs up against the business culture, thus limiting the success of new initiatives in the creation of companies.

Key words Science. Market. Scientific businessmen/women.

El autor es médico y economista. Fue Subsecretario del Ministerio de Sanidad y Consumo de España.

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■ El mundo científico está cambiando y orientándose

al mercado El vertiginoso avance en los conocimientos de biología molecular y genética, y, sobre todo, en las herramientas de investigación que, a partir de esos conocimientos se han desarrollado para estudiar las bases moleculares de la vida, constituye indudablemente un cambio de repercusiones históricas. Y no sólo por las nuevas posibilidades científicas que se abren, sino por las múltiples implicaciones sociales que de aquellas se derivan, incluyendo muy especialmente, por lo que a este artículo se refiere, el papel de los investigadores en su entorno académico y sus eventuales y diversas relaciones con el mercado.

El ámbito de las posibles aplicaciones de la biotecnología es enormemente vasto y se extiende, dentro del campo de la medicina, tanto al terreno diagnóstico como al terapéutico, y fuera de este, a la agricultura, al medio ambiente, al cuidado y cría de animales y a la alimentación.

Basta este breve apunte para hacerse una idea de las implicaciones económicas derivadas de su desarrollo.

La biotecnología empezó como una disciplina científica y esencialmente académica. Aún lo es en muchos países y casi en exclusiva. Ahora se ha convertido —o se está convirtiendo— en un elemento crítico del crecimiento económico. Muchos países desarrollados, entre los que se encuentra el nuestro, lo consideran un sector estratégico. Es una forma de tener presencia en nuevos mercados utilizando recursos altamente cualificados. Por esta razón, la aparición de la biotecnología ha cambiado muchas cosas y ha afectado fundamentalmente a la relación entre la ciencia y el mercado de una manera radical. Si en la biología académica tradicional lo único que importaba —como medida del éxito— era llegar primero en la carrera por un descubrimiento, ahora el dinero ha asumido el papel protagonista y, con la conversión de la ciencia en negocio, la actitud mental de los científicos ha cambiado, generando nuevas oportunidades pero también nuevas complicaciones.

La investigación de vanguardia en biotecnología, sin embargo, resulta enormemente costosa y el incremento en costes, aun en los países más avanzados, no ha sido suficientemente compensado por la financiación pública, de manera que la colaboración con el sector privado ha sido obligada y, en consecuencia, creciente a lo largo de los últimos años (1).

Por esa razón, el sector privado no sólo ha invertido cantidades progresivamente mayores de recursos sino que lo ha hecho en niveles cada vez más básicos de la investigación, bien contratando con departamentos universitarios o bien invirtiendo en compañías creadas por (o junto con) los propios científicos. Esto genera dos tipos de transiciones que constituyen el argumento de este artículo: por un lado, la investigación (básica) pública está incorporando progresivamente criterios importados del entorno privado al tiempo que el dinero privado fluye hacia los laboratorios públicos. Por otro, algunos investigadores pertenecientes a la esfera académica están incorporándose (o participando) en empresas de nueva creación relacionadas con sus propias líneas de investigación. Estas transiciones responden a circunstancias 46

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perfectamente entendibles y, sin duda, de ellas se derivan consecuencias positivas. También suponen riesgos asociados a potenciales conflictos de interés que exigen a los científicos ajustarse al rol que han de jugar en cada entorno y, a los gobiernos, implementar políticas que mantengan el interés y la financiación en proyectos que generen conocimientos de interés general y en aquellos otros que no despiertan, por las razones que sea, el interés del mercado.

Ya desde la década de los setenta, en los EEUU, país pionero en esto como en tantas otras cosas relacionadas con la ciencia, muchos científicos universitarios buscaron capitalizar su investigación creando —o incorporándose a— compañías biotecnológicas. Las primeras iniciativas, que se llevaron a cabo en aquellos años en el área de San Francisco para comercializar los descubrimientos realizados en entornos universitarios, generaron tensos debates públicos que trascendieron a la propia comunidad académica. Surgieron preguntas cuestionando si era moral o legalmente lícito que los profesores pudieran enriquecerse a partir de las investigaciones llevadas a cabo en los laboratorios de las universidades y basándose en conocimientos tributarios de múltiples desarrollos científicos anteriores. Las discusiones sobre el conflicto de intereses entre los criterios académicos y los empresariales alcanzaron tal temperatura que, cuando Harvard, con fuerte apoyo de fondos de capital-riesgo, pretendió crear su propia empresa biotecnológica (Genetics Institute) alentada por las experiencias californianas y sobre la base de la poderosa investigación de sus laboratorios de biología molecular, el cuerpo docente votó en 1980 contra la presencia de la Universidad en esta actividad comercial (2).

A pesar de aquellos polémicos comienzos, la actual difusión de la actividad comercial en el ámbito académico ha extendido claramente las fronteras de lo que hoy en día se considera aceptable en las relaciones de la ciencia pública y universitaria clásica y la ciencia “con ánimo de lucro” (3). Actualmente, incluso las universidades estimulan de manera activa a sus investigadores para que participen en iniciativas comerciales, creando, al mismo tiempo, nuevos códigos de procedimiento para prevenir los inevitables conflictos de intereses.

Los científicos encuentran dos clases de problemas: sobreponerse al dogma académico dominante y ser capaces de convertirse en emprendedores En su ya clásica aportación acerca de la estructura normativa de la ciencia, R. K. Merton (4) identificó cuatro normas que, en su conjunto, constituyen el ethos de la ciencia: universalismo, comunitarismo, desinterés y escepticismo organizado. En la comunidad autorregulada que de hecho conforman los propios científicos, las normas de la ciencia se sostienen, siguiendo esa teoría, por el ejemplo que ofrecen los pares y por un sistema institucionalizado de recompensas que incentiva su cumplimiento y disuade de su trasgresión.

Las cosas son, sin embargo, más complicadas de lo que se acaba de exponer. Ian Mitroff, profesor de la Escuela de Negocios de la Universidad de Los Ángeles (5), no obstante elaborar Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:45-57

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sus hipótesis en la línea de Merton, descarta que los científicos sean tan sólo participantes desinteresados en el proceso de investigación, meros árbitros objetivos, por así decirlo, de la evidencia. Antes bien, como por otra parte puede observarse, son con frecuencia abogados emocionalmente comprometidos de sus teorías e hipótesis particulares, usando en defensa de las mismas todo tipo de estrategias. De manera que, verosímilmente, el rol del científico resulta de una interacción dinámica entre normas dominantes (grandes principios) contrabalanceadas con “contra-normas” subsidiarias.

En ese sentido, las normas clásicas deben entenderse, por tanto, más como un ideal y un referente, que como una descripción exacta de la realidad. En consecuencia, no resulta sorprendente que, cuando un —inicialmente— reducido número de académicos consideraron la posibilidad de crear compañías privadas para capitalizar determinados descubrimientos esenciales en biología, los estándares normativos de Merton se trajeran lógicamente a colación en el debate acerca de lo apropiado o inapropiado de aquellas iniciativas. Y, en particular, la norma del “comunitarismo” (aunque sin duda también la del “desinterés”), entendida en el sentido de que un avance científico es propiedad de la comunidad científica en general, supone una firme oposición a la privatización de la ciencia universitaria (aunque, como se ha dicho más arriba, estas normas no sean descriptivas del comportamiento de la conducta de los científicos en otros aspectos de su trabajo).

Resulta interesante en este punto recordar dos ejemplos concretos (6, 7) de la forma en que la comunidad científica consideraba la privatización de los conocimientos a comienzos de la década de los setenta. El primero de ellos se refiere a la técnica del ADN recombinante ideada por Boyer y Cohen en 1973, una invención que, tras algunas dudas iniciales, fue finalmente patentada por la presión de la Oficina de Transferencia Tecnológica de Stanford. El segundo tiene que ver con la tecnología de anticuerpos monoclonales desarrollada por Kohler y Milstein en 1975. En este caso, los propios autores consideraron inapropiado obtener derechos de propiedad por su técnica. Puede, por consiguiente, constatarse que en los desarrollos iniciales de la biotecnología, la obtención de beneficios directamente de los hallazgos de la investigación se consideraba como algo que trasgredía los límites aceptables de lo que se consideraba una conducta apropiada para científicos.

La forma en que esta actitud evolucionó a lo largo del tiempo ha quedado recogida en una serie de estudios llevados a cabo por Etzkowitz (8, 9), que ha documentado con precisión esta deriva hacia una mayor implicación comercial de la ciencia, desde la oposición inicial a la aceptación pasando por la tolerancia, de manera que hoy puede decirse que se ha producido una revisión de los patrones apropiados de conducta dentro del universo de las normas científicas.

En el caso concreto de los EEUU, esta transición no ha sido exclusivamente producto de un cambio de actitud por parte de los propios científicos, sino que se ha visto favorecida por una serie de circunstancias externas, como la decisión de la administración Reagan de reducir sustancialmente los fondos destinados a investigación universitaria (lo que obligó a las universidades a buscar recursos en la industria), la aprobación de la Patent and Trademark Amendment 48

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Act, que animaba a las universidades a buscar la protección de la propiedad industrial en la investigación llevada a cabo con fondos federales, y la recepción entusiasta del mercado a Genentech y otras compañías biotecnológicas de primera generación.

Se trata en cierta forma de un proceso específico de ese país, pero, por otro lado, como resulta evidente el carácter global de la ciencia en todas sus dimensiones —incluyendo la sociológica— no cabe duda de que marca una tendencia. En el caso concreto español, y con un retraso de al menos dos décadas, empezaron a aparecer algunas compañías biotecnológicas con participación directa de científicos relevantes, si bien sin que, por razones tanto de carácter personal como institucional, se haya dado el salto definitivo a la actividad empresarial en prácticamente ningún caso.

¿Cómo se transita hacia un nuevo dogma académico?

Llegados a este punto resulta pertinente preguntarse por los mecanismos que guiaron esta evolución, y que no son otros que los relacionados con la influencia social, en sentido amplio, dada la incertidumbre que genera este tránsito. El influjo de la propia institución que alberga la investigación es esencial, y a este respecto cabe comparar (10) los casos de las universidades de Berkeley (pública) y Stanford (privada). El número de científicos implicados en actividades comerciales y el estímulo institucional es claramente superior en el caso de la segunda, mucho más activa en la promoción de la participación de sus científicos en el mercado. Por otro lado, caben pocas dudas en relación con el peso de la influencia social en el lugar de trabajo en cuanto se refiere a lo apropiado de determinadas prácticas consideradas controvertidas. Hay numerosos ejemplos en prácticas médicas que suscitan opiniones enfrentadas. De manera que la proximidad física a personas que han entrado en la senda de la ciencia comercial influye en la actitud de los científicos, reduciendo sus temores acerca de la reacción de sus pares y las repercusiones sociales consiguientes (y otras repercusiones adicionales, más de carácter laboral, que suceden en estructuras jerarquizadas de investigación).

Hay trabajos publicados (8, 11) que demuestran que los científicos están más dispuestos a adoptar un rol empresarial si se encuentran en instituciones que emplean a otros científicos que han participado en ciencia “comercial”, muy especialmente si estos científicos son líderes en sus especialidades o si, simplemente, han firmado publicaciones conjuntamente con aquéllos. Y esta situación no es infrecuente, ya que son precisamente los científicos de “referencia” los que tienen mayores probabilidades de captar recursos privados con finalidades comerciales. Las razones que pueden justificar este hecho son, por un lado, la aceptabilidad que por emulación se produce de la actividad comercial en que otros están incursos; por otro, el intercambio de información y las conexiones que facilitan los líderes. Como es lógico, este efecto tiene una menor incidencia en hospitales y facultades de medicina (6) donde hay más tradición de contactos con la empresa privada.

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En general, todo este proceso implica una nueva socialización, que afecta con distinta intensidad a los nuevos doctores en las diversas disciplinas científicas, y que genera un efecto de amplificación notable. El capital profesional individual de cada científico, que incluye su propia productividad, las patentes concedidas y la cercanía de sus líneas de investigación a una posible aplicabilidad comercial, permite anticipar la plausibilidad de la transición.

Si el efecto emulación es importante, cabe preguntarse por qué, en el origen, científicos de prestigio dieron el paso, dado que, tradicionalmente, la actividad emprendedora no ha tenido una alta consideración en el mundo científico y que existe, además, una fuerte relación entre prestigio y conformidad con las normas. Pueden plantearse dos posibles explicaciones a este hecho (12): la primera y más probable es que se trata, simplemente, de una cuestión de oportunidad, ya que para prosperar en el sector privado se ha de tener la capacidad de movilizar recursos. Muchas compañías basadas en la ciencia más avanzada necesitan importantes recursos financieros para sostener su actividad, especialmente al inicio, y por tanto han de recurrir a inversores, normalmente sociedades de capital-riesgo. Dado que sólo los científicos de elite tienen una reputación que atrae el interés de los inversores en las etapas tempranas de la formación de la industria biotecnológica, el resto de los miembros de la comunidad científica tiene claramente menos oportunidades en ese sentido, al margen de que pudieran estar interesados en moverse hacia el mundo empresarial.

La otra razón es que el estatus elevado confiere, indudablemente, protección frente a las posibles sanciones sociales, de manera que hay un menor temor a la pérdida de reputación por parte de aquellos que más han contribuido al desarrollo de la ciencia (13). Como es lógico, la influencia de las elites disminuye tan pronto como las normas (que son algo endógeno) se modifican y la transición tiende a ser generalmente aceptada.

¿Cómo se transita hacia una cultura empresarial?

La transición hacia una cultura empresarial está siendo activamente promovida por gobiernos, instituciones públicas y universidades en los últimos años. En general se considera que el tipo de profesional con elevado nivel de formación, al que responde el perfil del científico, carece, en tanto que potencial emprendedor, de los conocimientos y habilidades necesarias para resolver los problemas que genera la puesta en marcha de un nuevo negocio.

Sin duda las capacidades emprendedoras dependen del contexto de la sociedad en que se vive.

Según David McClelland, investigador del comportamiento en la Universidad de Harvard (14), las capacidades para desarrollar iniciativas económicas reflejan la cultura de la sociedad. Por otro lado, Bengt Johannison, de la Escuela de Negocios de Växjö (15) ha obtenido evidencias que sugieren que la actividad económica en general, y la actividad empresarial en particular, están imbricadas en estructuras socioculturales. Esto significa que las operaciones empresariales en el ámbito local, que es donde naturalmente surgen, se estimulan por un contexto favorable.

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La actividad emprendedora debe verse como un proceso dinámico (16) que incluye dos enfoques: el que se refiere a lo organizativo en forma de un conjunto de estructuras y procesos que deben ser gestionados adecuadamente y, por otro lado, el que se centra en las capacidades y habilidades de una persona concreta que es el emprendedor y las redes de contactos y de intercambio de información y recursos que sea capaz de establecer a su alrededor. La distinción es importante porque un énfasis exclusivo en el primer punto de vista se traduce en distintas medidas de apoyo formal a las nuevas empresas por parte de instituciones públicas y privadas, obviando el hecho de que determinadas competencias esenciales en un emprendedor trascienden el entrenamiento formal o la mera captación de recursos financieros.

Ser emprendedor es algo más complejo y, al mismo tiempo, más intuitivo: tiene que ver con la concepción, percepción y realización de oportunidades de negocio. El proceso empresarial de la actividad emprendedora implica todas las funciones, actividades y acciones asociadas con oportunidades que se perciben como tales y la creación de nuevas organizaciones para alcanzarlas. Un emprendedor, en ese sentido, es alguien que se da cuenta de que existe una oportunidad única y crea una organización para aprovecharla.

Por tanto, la aparición de esta actividad empresarial depende tanto de factores personales como de factores del entorno, lo que incluye rasgos personales y motivaciones, experiencia y formación, raíces sociales, la disponibilidad de ejemplos (17) en las redes de conocimiento personal y la activación de esas redes.

La actividad empresarial emprendedora se basa en el aprendizaje experimental. El emprendedor individual alcanza su “visión” a través de acciones concretas. Establece líneas de actuación en las que se encuentra cómodo y se organiza a través de redes que conectan el negocio y la comunidad. Al mismo tiempo, el emprendedor aprende en el proceso y eso incluye cometer errores que aportan experiencia. En esta actitud positiva hacia el error como fuente de conocimiento existe un evidente paralelismo con la actitud del científico, si bien esto choca, en nuestro medio, con una cultura de miedo y, en parte, intolerancia al fracaso, lo que desemboca en una aversión al riesgo y una falta de confianza que en último extremo dificulta la generación de nuevos negocios.

La evidencia empírica (18) precisa que algunos contextos dan mayor apoyo al emprendedor sea cual sea el sector de que se trate, algo que ha servido para conceptuar el desarrollo de los biopolos: pequeñas estructuras de negocio capaces de apoyarse entre ellas en la comunidad, estructuras capaces de regular espontáneamente el intercambio entre el mercado y la comunidad, o la existencia de emprendedores muy ligados a la comunidad que activan la identidad local y regional.

En cualquier caso, las capacidades personales y profesionales de los científicos emprendedores son críticas en el proceso. Algunos trabajos han intentado indagar en las experiencias personales para identificar necesidades que pudieran ser atendidas. Por ejemplo, la experiencia de un grupo significativo de emprendedores en Holanda (19) es que no fueron bien preparados para esta actividad durante su paso por la Universidad. El conflicto entre las culturas Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:45-57

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científica y empresarial se experimentó con toda crudeza. A través de encuestas específicamente dirigidas, los científicos reconocieron concretamente un gran déficit de las habilidades personales necesarias, de las habilidades sociales, incluida la negociación, de la capacidad de asumir riesgos y ser persuasivos, en general capacidades todas ellas consideradas como importantes, al menos tanto como pueden ser el entrenamiento o el esfuerzo.

En parte, la explicación de este tipo de problemas se encuentra en dos orientaciones iniciales de los científicos que entran en conflicto en su nueva actividad como emprendedores. La primera deriva de las propias características del trabajo científico. La lucha por la objetividad y la validez implica, para el científico, una vía de rigor metodológico donde la búsqueda de la información correcta es más importante que el resultado real. Por el contrario, como emprendedor, el tiempo para llegar al mercado implica tomar decisiones sobre la base de información limitada y un uso práctico de los instrumentos disponibles. Se precisa ser pragmático y no teórico. El efecto que el rol de científico provoca en su “reconversión” es que estos, en cuanto emprendedores potenciales, se tropiezan con las dificultades en aceptar la presión del tiempo.

La segunda orientación inicial se refiere a la situación en la que los científicos desarrollan en la empresa los propios productos y servicios que con su conocimiento básico han contribuido a crear. Juegan prácticamente en exclusiva el papel de tecnólogos. La consecuencia de ello es una propensión a orientarse más internamente hacia los aspectos de carácter tecnológico de una forma meticulosa y perfeccionista y menos, externamente, hacia el mercado y los clientes.

Por ese motivo, cuando se entrevista a científicos emprendedores (19), se acaba concluyendo que los factores que tienen que ver con sus características más personales, incluyendo la combinación efectiva de precisión y orientación al mercado en el sentido de lo dicho más arriba, y las conexiones desarrolladas con su entorno, son los determinantes del éxito.

La importancia de las redes personales implica que el entorno físico inmediato es fundamental. Este contexto local suministra información sobre oportunidades, aporta estructuras que movilizan recursos, facilita el intercambio de ideas y favorece el cambio de carrera.

El factor local explica que, incluso en la misma economía y bajo las mismas condiciones de mercado, algunas regiones desarrollen mayor capacidad emprendedora que otras (19): instituciones locales, costumbres y relaciones animan y suministran soporte práctico para esfuerzos emprendedores.

Una experiencia de fuerte apoyo institucional a la transición de la cultura científica hacia la cultura empresarial es la llevada a cabo por el Gobierno australiano (20) que, de manera autocrítica, considera que, en ese país, los fundamentos para una cultura empresarial se encuentran menos desarrollados que en otras latitudes. La superación de la deficiencia que supone la ausencia de una fuerte cultura empresarial se considera un asunto estratégico, porque es sabido que la creación y expansión de pequeñas empresas es el mecanismo más importante de creación de empleo. Utilizando una aproximación convencional, el Gobierno inten52

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ta cambiar esa situación reduciendo la regulación y facilitando el acceso al capital ya que Australia (como España) ofrece buenos resultados científicos y es la dificultad de captar recursos financieros lo que supone un impedimento importante.

Sin embargo, resulta destacable señalar que, a pesar de esas políticas, los resultados en términos de creación y crecimiento de nuevas compañías son muy irregulares, de forma que es probable que muchas oportunidades se estén perdiendo. De nuevo parece claro que es necesario formar profesionales para que sean, simultáneamente, competentes en gestión y ciencia, aparte de inculcar la cultura emprendedora en las etapas más tempranas de formación.

Los valores se aprenden pronto en la vida. De hecho existe una fuerte relación entre las actitudes de los estudiantes hacia la actividad empresarial y su intención de convertirse en emprendedores. La educación “empresarial” busca dotar de medios a los estudiantes para asumir la responsabilidad de su propio futuro profesional. Una educación orientada a ese objetivo supone hacer énfasis en la resolución de problemas y el trabajo en equipo, la capacidad de iniciativa, la perseverancia en la consecución de las metas y la flexibilidad en los procedimientos. Otros dos requisitos son además importantes: la formación de los profesores y la participación de empresas locales para contribuir a cambiar actitudes negativas que en ocasiones tiene la actividad empresarial.

En consecuencia, de los distintos trabajos que han aportado evidencias sobre esta transición se pueden deducir algunas conclusiones: • El apoyo directo por parte de gobiernos e instituciones, al menos de la forma en que se suele aplicar, puede entrar en contradicción con la independencia que necesita el emprendedor y, en todo caso, es incompleto. El apoyo de las instituciones no es visto por los emprendedores como un determinante crítico del éxito. Más bien, son los factores personales y las redes que se establecen los considerados esenciales.

• Comenzar un negocio supone para un científico un cambio drástico en su carrera profesional, lo que implica iniciar otro ciclo vital que demanda diferentes actitudes y orientaciones. Sin embargo, los científicos, a través de su formación y desarrollo profesional, se socializan adoptando ciertos roles que implican determinados comportamientos. Todo ello predispone al conflicto al interactuar con el mundo empresarial, salvo que medien procesos formativos que faciliten una adecuada adaptación.

• El proceso hacia la creación de empresas comienza bastante antes de que la empresa realmente exista. Este proceso lo constituye una secuencia de eventos específica para el tipo de negocio y emprendedor individual, de manera que la intervención no es fácil y exige abordajes complejos.

• El entorno determina la factibilidad y aceptación de la actividad emprendedora. El arraigo social, la comunidad local y la disponibilidad de modelos en las redes personales son elementos especialmente importantes.

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La transición de la investigación pública hacia fórmulas de corte privado y sus implicaciones para la investigación A pesar de que las circunstancias han cambiado notablemente desde que hace más de 20 años la polémica se instaló en la biotecnología académica, se mantiene abierto un vivo debate, quizá porque el fenómeno se ha ido extendiendo gradualmente en el mundo, acerca de si la transición a la cultura y al rol correspondiente al emprendedor está o no exenta de riesgos para el investigador y la propia investigación en general. La posición más crítica con este proceso estima que la presión que reciben los investigadores académicos para entrar en la I+D que busca resultados inmediatos no desemboca necesariamente en resultados de interés para la sociedad, sino más bien en la búsqueda exclusiva —y excluyente— de beneficios (21).

Y una parte importante de esta crítica se basa en el hecho de que el comportamiento estrictamente comercial se está introduciendo activamente en el dominio público de la investigación. De hecho, la generación de valor económico se está convirtiendo ya en un importante objetivo de la investigación pública. En todo el mundo, un número creciente de científicos académicos aspiran a obtener el máximo beneficio de su actividad investigadora, tanto como una forma de financiar proyectos como de ganancia personal. En concreto, en el sector biotecnológico norteamericano, una fracción significativa de científicos prominentes tienen vínculos con compañías biotecnológicas, como consultores, accionistas o consejeros.

Como consecuencia de ello, los resultados de la investigación financiada públicamente tienden a protegerse como si no pertenecieran automáticamente al dominio público. Ciertamente resulta difícil sustraerse a esta tendencia que tiene su razón de ser, pero no cabe duda de que, teniendo una importancia menor en el caso de las patentes clásicas, como una medicina o un producto diagnóstico (o los medios de producirlos), es mucho más crítico cuando se trata de un recurso básico (un gen o una secuencia, una célula, un organismo) o una herramienta importante de investigación (22, 23).

La carrera de las patentes, consecuencia lógica de la preeminencia comercial y las transiciones de la ciencia al mercado, convierte la competencia científica en competencia comercial (o añade la segunda a la primera). En consecuencia, la continua búsqueda de patentes hace que los investigadores mantengan nuevas ideas y resultados en secreto hasta que la posibilidad de patentar sea explorada. Para algunos, como Derek Bok, antiguo Presidente de Harvard (24), el libre intercambio de pareceres, las discusiones informales, en fin, todo aquello que resulta esencial en el proceso del descubrimiento puede llegar a desaparecer. Lo mismo puede suceder con la búsqueda desinteresada del conocimiento, que constituye el valor central de la ciencia académica.

Las implicaciones de estos cambios han generado y siguen produciendo acaloradas discusiones (25-27). Los partidarios de un fuerte sistema de patentes consideran que la obligación de hacer pública la patente en un momento dado y su diseminación posterior son factores que permiten una amplia difusión del conocimiento. Justo lo contrario de lo que sucedería 54

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bajo una protección inferior en que la tendencia sería mantener el secreto indefinidamente.

Este argumento, sin embargo, sólo es válido para los resultados de la I+D desarrollada internamente por compañías privadas que, normalmente, no se publica en las revistas científicas.

La comunidad científica en el sector público posee una fuerte tradición de diseminación amplia y rápida de los resultados obtenidos a través de publicaciones y esto ha constituido un elemento crítico de la extensión del conocimiento y el progreso.

En cualquier caso, para quienes sustentan las posiciones más críticas, el hecho de que la información sea finalmente pública no resuelve el problema. Bajo el actual dominio de la protección industrial se producen inevitablemente retrasos dentro de una atmósfera de cierto oscurantismo. La información y el conocimiento se han convertido en elementos (bienes) comercializables per se y compartir información puede llegar a ser considerado anticompetitivo.

Existe el riesgo de que esta tendencia sea contraproducente para la investigación, pero esto no tiene por qué ser necesariamente así y existen ejemplos bien documentados (2) de ambas situaciones. Por ejemplo, la patente del método Cohen-Boyer no tuvo consecuencias negativas sobre el progreso académico porque su utilización resultaba gratuita para las instituciones universitarias y los derechos sobre la venta de productos basados en esa tecnología no eran excesivos. La protección de la reacción en cadena de la polimerasa, sin embargo, ha generado mayores restricciones, como también las ha creado la tendencia a proteger no ya las invenciones, sino las ideas que las sustentan.

Un problema adicional lo constituyen los acuerdos que controlan y restringen el uso de herramientas de investigación del tipo de líneas celulares, modelos in vitro, anticuerpos monoclonales, reactivos, vectores de expresión, clones, secuencias génicas, librerías, etcétera.

(28). En el entorno científico tradicional, estas herramientas pueden obtenerse de colegas con una simple petición. En correspondencia, en la publicación aparece una referencia o en su caso una coautoría. En general esta ha sido la práctica usual en la investigación pública donde ha habido un intercambio relativamente libre, sin acuerdos formales ni consideraciones explícitas de derechos comerciales o beneficios financieros potenciales. Estos acuerdos, que no son nuevos en el mundo privado, sí suponen una novedad en el público, lo que sigue a la lógica de que el sector público pretenda obtener protección de patente de sus avances científicos y comercializar los resultados.

La transición del investigador genera especiales problemas cuando es incompleta, es decir cuando los científicos acceden al mundo privado sin renunciar al público, porque el hecho de tratar de simultanear ambas culturas no deja de añadir tensión al conflicto preexistente. En el ámbito público, donde los gobiernos movilizan la investigación para apoyar estrategias de desarrollo regional y mayor competitividad en el sector, la comunidad científica es animada a alcanzar los mismos objetivos de investigación y seguir las mismas tácticas que caracterizan la investigación privada, en la creencia de que son más eficientes y coste-efectivas. De hecho la financiación pública se vincula cada vez más a la capacidad del grupo investigador de atraer recursos privados. Inevitablemente la investigación pública deviene afectada por intereses Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:45-57

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corporativos, tanto en términos de elección de proyectos de I+D como en prácticas de investigación (patentes, búsqueda de beneficios). La aceptación de estas políticas descansa en la creencia de que ambas investigaciones, pública y privada, desempeñan el mismo papel y tienen los mismos objetivos en la sociedad. Asume también, implícitamente, que el sector privado, siguiendo sus intereses económicos, se encuentra motivado por las necesidades de la sociedad.

La generación de nuevo conocimiento per se y su amplia diseminación son los objetivos fundamentales de la investigación pública, como es el desarrollo de bienes y servicios que responden a las necesidades de la sociedad, independientemente de cualquier consideración de beneficio. Esto es lo que se debería esperar de la investigación académica. En consecuencia, resulta procedente preguntarse si la transición (en bloque, no la de científicos individuales) de la investigación de corte académico hacia formulaciones parecidas a las de la actividad investigadora privada constituye la mejor manera de avanzar en biomedicina.

El riesgo potencial es que el establecimiento de prioridades de investigación basadas en criterios de probabilidad de comercialización u obtención de beneficios empuje a la comunidad científica a estudiar un número cada vez más reducido de tópicos, es decir, a abordar aquellos proyectos que puedan atraer financiación privada o permitan obtener resultados patentables. Lógicamente el contraargumento sostiene que es precisamente la expectativa de generar beneficio lo que está haciendo afluir la suficiente financiación como para explicar el rápido progreso que hoy se observa, especialmente si la financiación pública decae y olvida el papel crucial de la ciencia pública. Pero la importancia de la financiación privada, que obviamente la tiene, no exime de responsabilidad a los gobiernos que deberían liderar, allí donde falla el mercado, una estrategia global sin ánimo de lucro que permita afrontar retos no soportados por el interés comercial. El valor añadido de la inversión pública no debe medirse en retornos financieros. En un esquema —deseable— de estas características existen dos espacios, distintos, pero compatibles y sinérgicos, para la investigación pública y la privada; espacios además, donde los investigadores individuales puedan moverse con libertad en presencia de los incentivos y los apoyos adecuados.

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El lince ibérico, una extinción anunciada The Iberian Lynx, an Imminent Extinction ■ Sara Cabezas-Díaz y Emilio Virgós Resumen El lince ibérico (Lynx pardinus) es la especie de félido más amenazada del mundo.

Las últimas poblaciones viables se encuentran en España, en el Parque Natural de la Sierra de AndújarCardeña y el entorno de Doñana. Parece que existen poblaciones más pequeñas en otros puntos de la geografía peninsular. Los linces ibéricos precisan para vivir de áreas con cobertura arbustiva y altas densidades de conejo, su principal especie presa. Las principales razones del declive de esta especie son: 1) control no selectivo de depredadores; 2) rarefacción del conejo, y 3) destrucción del hábitat. En estos momentos existen distintas iniciativas para la conservación de la especie tanto ex situ (cría en cautividad) como in situ (en el campo).

Palabras clave Conejo. Conservación. Cría en cautividad. Destrucción hábitat. Lince ibérico.

Abstract The Iberian lynx (Lynx pardinus) is the most endangered feline species in the world.

The last remaining viable populations are found in Spain in the Andújar-Cardeña Mountain Nature Park and within the Doñana setting, although it appears that some smaller populations may exist in other points of the peninsular geography. The ideal habitat of the Iberian lynxes are scrub-covered areas which are densely populated with their favourite prey, the rabbit. The main reasons for the decline in this species are: 1) a nonselective control of predators; 2) the rarefaction of the rabbit and 3) the destruction of the habitat. At the present time, there are different initiatives and strategies for the conservation of the species both ex situ (breeding in captivity) or in situ (breeding in the natural habitat).

Key words Rabbit. Conservation. Breeding in captivity. Destruction of habitat. Iberian lynx.

Los autores trabajan en la Escuela Superior de Ciencias Experimentales y Tecnología, Área de Biodiversidad y Conservación. Universidad Rey Juan Carlos, 28933 Móstoles, Madrid. E-mail: emilio.virgos@urjc.es 58

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■ Introducción

Levanta pasiones, amor y odio, el lince ibérico, el felino más amenazado del mundo según la International Union for Nature Conservation (IUCN), sigue en la encrucijada de la supervivencia. En España tenemos el privilegio de contar aún con su presencia y son muchos los esfuerzos que se vienen realizando para que podamos seguir contando con ella.

El lince ibérico se encuentra en uno de los extremos de la cadena trófica, en el de los depredadores. Pertenece a la Clase mamíferos, Orden carnívoros, Familia Félidos. Los machos adultos pesan entre los 10 y 14 kg, mientras que el peso de las hembras adultas oscila entre 8 y 12 kg. La talla hasta la cruz es de unos 50 cm y presentan una longitud total desde la trufa a la punta de la cola de cerca de 100 cm. Lo que más destaca de su cabeza, aparte de sus bellos ojos felinos, son los pinceles gruesos de sus orejas que presentan cierta movilidad, y las barbas a ambos lados de la cara. Dependiendo de las circunstancias, normalmente en situaciones de defensa, sus barbas se despliegan dando a su cara un aspecto de disco. El diseño moteado de su pelaje es muy llamativo a nuestros ojos, aunque gracias a él consigue camuflarse con mucha habilidad cuando se mueve entre el matorral. Existen dos tipos de moteados diferentes conocidos: el de motas grandes y dispersas sobre un fondo ocre, y el de motas pequeñas y más concentradas sobre un fondo grisáceo. Por último, otro rasgo característico es su corta cola acabada en una borla de color negro.

Área de distribución Las poblaciones de lince ibérico se distribuyen por Madrid, Extremadura, Castilla-La Mancha, Castilla-León y Andalucía, aunque cada vez hay más indicios de que las únicas poblaciones con reproducción se encuentran en Andalucía (figura 1).

Desde el punto de vista de la dinámica de poblaciones a medio o largo plazo, solamente aquellas poblaciones de una especie que presentan una adecuada tasa de reproducción tienen probabilidad de supervivencia y a ellas se las denomina “poblaciones viables”. Sin embargo, el desarrollo de nuevas tecnologías y el avance en programas de cría en cautividad permiten salvar conceptos como éste, siendo posible rescatar de una previsible extinción a poblaciones sin reproducción natural. Se desconocen los motivos de la ausencia de reproducción en algunos núcleos poblacionales, pero posiblemente sean de diferente índole según las zonas: falta de presas, persecución, fragmentación del hábitat que dificulta el contacto entre individuos, destrucción o transformación del hábitat, presión humana, etcétera. No obstante, lo más razonable es pensar que aquellas poblaciones actuales de lince donde no está constatada o no existe reproducción serán las primeras beneficiadas de la reproducción “artificial”.

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Figura 1. Zonas de distribución del lince ibérico.

Hábitat El lince ibérico habita en el bosque mediterráneo configurado por una suerte de especies de matorral de tamaño medio, del tipo coscoja, retama, lentisco, jara, brezo, etcétera, y árboles como la encina o el alcornoque. Dentro de este paisaje el hábitat más usado por el lince ibérico es el matorral mediterráneo, evitando las zonas excesivamente abiertas. Prefiere medios poco transformados, con poca cobertura arbórea y cobertura del suelo intermedia (mezcla de matorrales y zonas más abiertas); también es importante la presencia de corrientes de agua permanentes y la lejanía de los humanos.

En función del momento de su ciclo vital puede ocupar hábitats de muy diferentes características. Los ejemplares residentes seleccionan áreas caracterizadas por presentar cobertura arbórea menor, árboles más pequeños, mayor cobertura de matorral alto y bajo y mayor número de conejos que los lugares por donde se mueven los ejemplares dispersantes. Así, durante la dispersión pueden usar hábitats de menor calidad que los usados una vez que se establecen, como, por ejemplo, las plantaciones de pino y eucalipto. Área de campeo El lince ibérico es territorial y su área de campeo varía en función del sexo. El área de campeo media de un macho adulto es de 18,2 km2, 9,5 km2 para las hembras y 7,3 km2 para los juveniles; e, independientemente del sexo o edad, recorren diariamente una distancia media de unos 8 km.

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Alimentación Su presa principal es el conejo de monte, en cuya captura está especializado. Incluso parece que los linces han ido cambiando de tamaño corporal a medida que los conejos se han ido haciendo más pequeños, desde las últimas glaciaciones.

Las técnicas de captura que utiliza son el acecho y el rececho. Se ha comprobado que densidades de conejo entre 1 y 4,6/ha (oscilación correspondiente a otoño y primavera, respectivamente) son suficientes para mantener una población de lince entre 7 y 17 ejemplares.

Ocasionalmente puede capturar otras presas, pero la presencia de conejo es fundamental para que una población pueda salir adelante.

Del mismo modo que el conejo está ligado a la supervivencia del lince, también está vinculado con su proceso de extinción. Esto es debido a que las zonas que son favorables ambientalmente para los conejos suelen coincidir con áreas de explotación de caza menor, donde es habitual la aplicación de planes de control de depredadores no selectivos (uso de lazos y cepos). De hecho, se ha comprobado que las mayores mortalidades de lince han ocurrido en zonas donde la caza menor es un importante recurso económico en comparación con otras actividades, indicando el papel fundamental que estas prácticas cinegéticas han tenido sobre la extinción de la especie en muchas zonas peninsulares.

Reproducción Como ya hemos mencionado, el lince ibérico es una especie territorial y poseer un territorio es condición indispensable para que un macho pueda reproducirse. Éstos son solitarios y sólo en la época de apareamiento, en enero, establecen contacto con la hembra. Las hembras que están preparadas para criar tienen más de 3 años y su última reproducción tiene lugar a los 9 años de vida. Durante el celo marcan continuamente con orina gran parte de su área de campeo y emiten maullidos para atraer al macho. El estro dura una media de 6 días, durante los cuales se producirán hasta 20 encuentros diarios pues, al igual que otros felinos, el volumen de semen producido es muy pequeño.

Tras este momento la hembra buscará un lugar resguardado donde preparará la paridera, para la que suele elegir cuevas o huecos en los troncos de los árboles. Hasta hace muy poco se desconocía la duración de la gestación, pero gracias al programa de cría en cautividad se ha podido observar que al menos dura unos 64 días tras la primera cópula.

La media de cachorros que componen la camada son tres, cifra que oscila entre dos y cuatro, y siendo la proporción de sexos de las crías de 1:1. Se ha podido comprobar que los parámetros reproductivos del lince no varían a pesar de que se produzcan grandes cambios en la disponibilidad de presas. Así, los resultados de los estudios en la Sierra de Andújar muestran Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:58-72

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que es posible la reproducción en zonas donde la densidad de conejos es incluso inferior a un conejo por hectárea.

Los cachorros de lince nacen semialtriciales (es decir, relativamente dependientes de la madre) y son amamantados por la madre durante unos 20 días. Tras este período la hembra traslada a los cachorros entre diferentes arbustos que le sirven como madrigueras auxiliares, donde empiezan a caminar y desarrollar los sentidos. Cuando han cumplido 4 semanas consumen carne por primera vez, aunque no se acostumbran por completo al nuevo alimento hasta las 10 semanas. Transcurridos 2 meses desde su nacimiento empiezan a abandonar la madriguera acompañando a su madre en las salidas. Normalmente se observa a las hembras con sólo dos cachorros mayores de 3 meses.

La supervivencia de los cachorros es del 75% a los 3 meses de edad; sólo el 69% llega a cumplir los 10 meses y únicamente el 57% de los cachorros nacidos sobreviven hasta el momento de la dispersión a otras áreas. Aunque se sabe que los datos de supervivencia no están relacionados con el sexo o la edad de la cría, hasta el momento se desconocen las causas de muerte de los cachorros antes de los 3 meses de edad.

Comportamiento de dispersión Habitualmente tanto machos como hembras dispersan, aunque en ocasiones alguna hembra puede permanecer con la madre hasta la siguiente época reproductora, adquirir un territorio adyacente, repartirse el territorio entre ambas o incluso llegar a poseer el territorio materno si aquélla es vieja o muestra debilidad.

Los machos suelen arriesgar más durante la dispersión y por ello su tasa de supervivencia durante este momento suele ser menor que la de las hembras. Este hecho se revierte cuando machos y hembras se incorporan a la reproducción.

La adquisición de un territorio no es tarea fácil y por ello existen individuos que con 5 años de edad aún llevan una existencia nómada, esperando el momento adecuado para poder hacerse con uno.

Interacciones con otras especies El lince es un superdepredador, que no sólo mata conejos sino que puede habitualmente matar a otros depredadores como zorros, ginetas, meloncillos, etcétera. Las zonas que habitan suelen presentar menores abundancias de estas especies, actuando entonces como un controlador natural de sus poblaciones. En muchos cotos de caza la presencia de linces podría incluso aumentar la abundancia de conejos a través de su efecto sobre estos otros carnívoros.

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El lince ibérico, una extinción anunciada

Estado de las poblaciones Como ya hemos mencionado, el lince ibérico es un endemismo de la Península Ibérica, lo que significa que la distribución de sus poblaciones está restringida a España y Portugal. Al menos esto ha sido así hace varios años, aunque en el país vecino la especie podría estar enfrentándose a una gravísima situación pues los últimos censos no han dado resultados positivos. En España las noticias no son mucho más halagüeñas en cuanto a la evolución de las poblaciones, pues afortunadamente, todavía contamos con poblaciones reproductoras de este magnífico felino. Testigo mudo, y a su vez víctima, el devenir de sus poblaciones no puede entenderse sin considerar el contexto de la historia y de la evolución de la protección del medio natural en España.

Ya en el siglo XIX el lince ibérico pasó de estar considerado como un bien distribuido por casi toda la Península a confirmarse a finales de siglo como prácticamente extinto en los sectores Norte y Este. Durante el primer tercio del siglo XX no parecen existir valoraciones del estado de las poblaciones de lince ibérico en España. Esta ausencia de información no es de extrañar si consideramos que en este momento la protección de los cotos de caza reales, y por ende de las especies animales, era lo más próximo a lo que hoy en día entendemos como conservación, para cuyo fin fue proclamada la Ley de Parques Nacionales (1916) y el Real Decreto que definía el “sitio natural de interés nacional” (1917). Tras la guerra civil, se creó el Instituto para la Conservación de la Naturaleza (ICONA), que permaneció vigente hasta el año 1995. Esta entidad implantó un concepto de explotación masiva del medio natural muy alejado del concepto de conservación de los espacios y de las especies. Durante el segundo tercio del siglo XX se produjeron enormes transformaciones del paisaje, con la tala de grandes extensiones de bosques autóctonos para su sustitución por plantaciones de especies alóctonas destinadas a algún tipo de aprovechamiento. Es entonces cuando surgen en España las grandes plantaciones de eucalipto, para la producción de papel, y de coníferas, para la producción de madera y resina, que hoy en día podemos observar a lo largo y ancho de nuestro país. Como es obvio, semejantes transformaciones de los hábitats típicamente mediterráneos tuvieron que tener un gran impacto negativo sobre la distribución y abundancia de las poblaciones de especies animales, entre ellos el lince ibérico, por un lado reduciéndose los territorios adecuados y, por otra parte, aumentando la fragmentación de las poblaciones. Por añadidura, a la reducción de hábitats favorables y la fragmentación de las poblaciones se sumó la promoción y ejecución de numerosos pantanos y embalses que inundaron enormes zonas de gran valor ecológico en toda España. Por último, posiblemente la acción que, coloquialmente podríamos decir, puso la “puntilla” a las poblaciones de la fauna silvestre fue la promoción de las “campañas para la erradicación de alimañas”. Éstas tenían como objetivo el exterminio de los mamíferos carnívoros y no solamente eran permitidas, sino que cada captura era recompensada. Muchas personas se acogieron a ellas puntualmente para obtener un suplemento económico, pero en muchos casos la dedicación era a tiempo total, surgiendo los alimañeros. Así, los campos españoles se inundaron de artilugios 64

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como cepos, lazos, venenos y, en el mejor de los casos, escopetas y, como consecuencia, cientos de miles de ejemplares de carnívoros fueron capturados y aniquilados. El uso de veneno provocó además la desaparición de una gran cantidad de aves rapaces, las cuales también eran objetivo de las escopetas. Entre los carnívoros el lince ibérico debió sufrir una ardua persecución, pues no solamente cotizaba como alimaña sino que además su piel era altamente codiciada por los peleteros. El lince ibérico también era altamente codiciado como trofeo, siendo prueba de ello la gran cantidad de ejemplares disecados, en algunos casos cuadros familiares completos, y los testimonios de guardas de fincas tradicionalmente cinegéticas que afirman extracciones de hasta 40 ejemplares al año en el centro de España. A todo ello hay que unir el hecho de la entrada de la mixomatosis en la década de los años cincuenta, enfermedad que diezmó las poblaciones de conejo, la presa predilecta del lince ibérico. Todo lo expuesto hace pensar que no corrieron buenos tiempos para este felino durante este período de la historia de España, pudiendo afirmarse que fue entonces cuando la especie cayó herida de muerte. La información existente indica que en los años sesenta el área de distribución del lince ibérico se había restringido en gran medida, estando aún presente en Aragón, Cataluña, Levante, Castilla y León, Extremadura, Madrid, Castilla la Mancha y Andalucía. Una de las pocas noticias positivas para el lince en este período fue la prohibición de su caza el 14 de julio de 1966, que podemos considerar como el paso previo a su protección posterior (1973).

En 1975 se promulga la Ley de Espacios Naturales Protegidos (Ley 15/1975), que estaría vigente durante 13 años y brindó un marco protector para las áreas o espacios que así lo requerían por la singularidad e interés de sus valores naturales. Gracias a la proclamación de esta ley algunas zonas de España se preservaron acogiéndose a alguna de las cuatro figuras de protección designadas: paraje natural de interés nacional, reserva integral de interés científico, parque natural y parque nacional (ya existente). El concepto de conservación de la Naturaleza que vino a introducir esta ley fue: “todo se puede explotar menos lo que está protegido”, lo que supuso una estrechez de miras en materia de conservación de las especies. Por otra parte, la Constitución de 1978 reconoció el régimen de Comunidades Autónomas, que pasaron a tener competencias en materia de medio ambiente.

En 1986 tuvo lugar la incorporación de España a la Comunidad Económica Europea (CEE), adquiriendo en ese momento una serie de derechos y obligaciones. En primer lugar España se hizo beneficiaria de grandes aportes de dinero para su desarrollo procedente de los fondos europeos. Así comenzó una nueva oleada de transformación del paisaje español tanto en el sector agrícola a través de las ayudas procedentes de la Política Agraria Comunitaria (PAC), como en el sector de desarrollo de infraestructuras a través de los fondos estructurales (FEDER, FSE, etcétera).

Las ayudas de la PAC favorecieron la intensificación agrícola, los cambios en los sistemas tradicionales de cultivo y los cambios en los tipos de cultivo. Las ayudas procedentes de los FEDER se invirtieron en gran parte en la construcción de carreteras y autovías aumentando el grado de fragmentación del paisaje. Al mismo tiempo el uso de cepos, lazos y venenos continuaba siendo muy común en el campo español y el respeto a la fauna era muy laxo.

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En 1988 las poblaciones de lince ibérico de Pirineos y Levante estaban extintas o contaban con un número muy reducido de ejemplares. A nivel estatal la población se estimó en 800-1.200 individuos ocupando un área muy fragmentada de tan sólo unos 11.000 km2. Ese mismo año la especie debería afrontar otro gran golpe con importantes implicaciones en su futuro: la primera detección en España de la enfermedad hemorrágica vírica (EHV) de los conejos. La EHV provocó mortandades masivas durante un período de 4 años, reduciendo de manera drástica, cuando no produjo la completa extinción, de las poblaciones de conejo en muchas áreas de España.

Un año más tarde la Ley 15/1975 vino a ser sustituida por la Ley de Protección de los Espacios Naturales y de la Flora y Fauna Silvestres (Ley 4/1989), aún hoy vigente aunque en revisión. La promulgación de esta Ley vino motivada por: el agotamiento de los recursos naturales debido a la explotación económica incontrolada; por la desaparición, en ocasiones irreversible, de muchas especies de flora y fauna, y por la previsible degradación de los espacios naturales, poco alterados hasta el momento por acción del hombre. Podemos afirmar, sin temor a errar, que en España el verdadero concepto de conservación de la Naturaleza nace con esta ley que defiende: “todas las especies están protegidas aunque algunas se pueden explotar” y aporta por primera vez la idea de conservación activa. Esta ley establece la necesidad de cooperación y coordinación del Estado y las Comunidades Autónomas, creando para ello la Comisión Nacional de Protección de la Naturaleza. Además, la Ley 4/1989 también otorgó por vez primera un tratamiento específico a las especies amenazadas, creando en su artículo 30.1 el Catálogo Nacional de Especies Amenazadas (CNEA). El CNEA se constituyó en un Registro público de carácter administrativo que incluía, según establece el artículo 29 de la misma Ley, aquellas especies, subespecies o poblaciones de la flora y fauna silvestres que requieren medidas específicas de protección por parte de las Administraciones Públicas. Las categorías establecidas fueron: en peligro de extinción; sensibles a la alteración del hábitat; vulnerables, y de interés especial.

El funcionamiento y contenido del CNEA fue regulado por el Real Decreto 439/1990 el cual, como era de prever, incluyó al lince ibérico dentro de la categoría “en peligro de extinción”, lo que significaba que los factores negativos que incidían sobre la especie hacían que su supervivencia fuese poco probable a corto plazo. La inclusión de cualquier especie dentro de esta categoría obligaba a la Administración a establecer un Plan de Recuperación de la especie.

En 1992 la Unión Europea creó los Fondos LIFE, un instrumento financiero para el medio ambiente con el objetivo de contribuir al desarrollo, la aplicación y actualización de la política y la legislación comunitaria de medio ambiente. Al cabo de 2 años la Junta de Andalucía se beneficiaría del primer proyecto LIFE para la conservación del lince ibérico. La cuantía aportada fue de 744.000 € y duraría hasta el año 1998.

Gracias a esta aportación económica procedente de Europa se realizó un “censo” de lince ibérico, por comunidades, durante el período 1996-1998, cuyos resultados mostraron que la población podía haber sufrido una gran reducción en casi todas las Comunidades Autónomas, 66

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estimándose en unos 500-600 ejemplares en toda España. Paralelamente se sucedieron toda una serie de acontecimientos relacionados con talleres y reuniones de expertos para la redacción de un Plan de Recuperación del lince ibérico. Hasta el año 1999 la Comisión General de Protección de la Naturaleza no aprobó la Estrategia Nacional de Conservación del lince ibérico en España, a pesar de que la especie llevaba 9 años catalogada dentro de la categoría “en peligro de extinción” del CNEA. En el año 2000 la Comisión de Supervivencia de Especies de la International Union for Nature Conservation (IUCN) incluyó al lince ibérico en su lista roja de flora y fauna amenazada, convirtiéndose en el primer felino que pasó a engrosar esta lista.

En 2001 la Comisión Nacional de Protección de la Naturaleza aprobó el Plan de Acción para la Cría en Cautividad del Lince Ibérico elaborado por el Comité de Cría en Cautividad del Lince Ibérico y expertos asociados.

El censo diagnóstico de las poblaciones de lince integrado en la estrategia nacional que se llevó a cabo durante 2000-2002 aportó resultados realmente desalentadores: quedaban entre 150 y 200 ejemplares distribuidos en dos núcleos reproductores separados: Doñana y Sierra Morena (Cardeña-Andújar) y poblaciones más dispersas en Extremadura, Madrid y Castilla-La Mancha. Estos resultados indicaban un declive del 85% en los últimos 10 años. Probablemente fue en este momento cuando algunos expertos pensaron que el lince había dejado de ser ibérico para convertirse en el “lince andaluz” y que las acciones futuras debían dirigirse casi exclusivamente a la protección y rescate de dichas poblaciones.

Sin embargo, el marcado declive poblacional que ha experimentado la especie le hace especialmente vulnerable no sólo por el escaso número de linces que hay, sino, y sobre todo, por su concentración en áreas muy reducidas, lo que disminuye su variabilidad genética. Cualquier proceso azaroso ambiental (por ejemplo una gran inundación, un gran incendio, etcétera) o demográfico (que sólo queden ejemplares machos en una población) conduciría fácilmente a la extinción de la especie. Por tanto, y como defiende la IUCN, en una especie que está en peligro de extinción como ésta, cada ejemplar es importante y debería ser protegido tanto en su medio natural como en cautiverio. De hecho, experiencias previas con otras especies que se encontraban en condiciones de supervivencia muy similares demuestran que los núcleos poblacionales pequeños pero dispersos son fundamentales para la recuperación de una especie pues aportan variabilidad genética que puede permitir la explosión de sus poblaciones y, por tanto, su recuperación natural. Asimismo, indican que los planes de recuperación deben abordar las acciones necesarias para la conexión entre estos pequeños núcleos, otro aspecto clave de cualquier política de conservación de especies.

En el mismo año 2002 la Comisión Europea aprobó un nuevo Proyecto LIFE con el título específico de “Recuperación de las poblaciones de lince ibérico (Lynx pardinus) en Andalucía” (LIFE02NAT/E/8609), vigente hasta 2006 y con una inversión total de 9.285.000 €. Su objetivo: asegurar la viabilidad a largo plazo de tales poblaciones de lince ibérico en Andalucía y garantizar su conservación.

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La Junta de Andalucía ya ha solicitado una nueva ayuda a cargo de los proyectos LIFENaturaleza 2005 para continuar con el proyecto de recuperación del lince en esa Comunidad.

En este proyecto, que comenzaría a mediados del presente año 2006, está previsto consolidar las poblaciones actuales, aumentar el número de territorios reproductores, comunicar los dos núcleos de población de Andújar y expandir la distribución de la especie a las zonas periféricas. Para reforzar las poblaciones actuales el proyecto también prevé la translocación de individuos desde Andújar, con la idea de recuperar algunos territorios perdidos en el Parque Nacional de Doñana y frenar la pérdida de variabilidad genética. También se contempla la posibilidad de crear nuevos núcleos de población en otras zonas de Sierra Morena donde la especie ha desaparecido. Algunos estudios previos han demostrado que la reintroducción del lince se alcanzaría mejor en zonas tradicionales de caza menor, aunque algunas áreas de caza mayor donde el conejo no es explotado y los depredadores no son controlados pueden ser buenos candidatos para tal objetivo. Además, se llevarán a cabo actividades de concienciación y divulgación dirigidas a los distintos sectores de la sociedad y de manera específica en las áreas de reintroducción.

No obstante, y a pesar de todas estas acciones, no debemos olvidar que las amenazas para la supervivencia del lince ibérico persisten prácticamente con la misma intensidad que hace un siglo y que algunas de ellas serán especialmente difíciles de controlar, como, por ejemplo, la explosión urbanística que azota a toda España, similar a la de los años sesenta.

Conservación de las poblaciones de lince El Convenio para la Conservación de la Diversidad Biológica de 1992, firmado en Río de Janeiro, recoge por primera vez los términos conservación in situ y ex situ como herramientas para la protección de los recursos biológicos y genéticos. Ambos tipos de medidas están siendo aplicados con mayor o menor fortuna para rescatar al lince ibérico de la extinción. Las medidas in situ se refieren tanto a la conservación de los ecosistemas y hábitats naturales, como al mantenimiento y recuperación de poblaciones con capacidad de reproducirse en sus entornos naturales. Las medidas ex situ están orientadas a establecer instalaciones para conservación e investigación y a adoptar medidas para la recuperación, rehabilitación y reintroducción de especies amenazadas en sus hábitats naturales. Estas medidas ex situ están centradas en el Programa de Cría en Cautividad. Así, el centro de cría de El Acebuche localizado en Doñana puede albergar hasta ocho ejemplares de lince. Cada instalación individual consta de tres sectores: un “área de campeo”, de aproximadamente 500 m2, naturalizada con vegetación, árboles, troncos y bebederos; una “zona de manejo” adyacente, de unos 20 m2, y una “caseta paridera” en una zona tranquila con varias repisas y el cajón de partos (figura 2). Las parideras cuentan con la infraestructura necesaria para, llegado el caso, su vigilancia mediante vídeo.

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Parideras Área de campeo Observatorios Zona de manejo

Figura 2. Esquema de las instalaciones para la cría en cautividad de lince ibérico en Doñana.

Los ejemplares de lince incluidos dentro del programa son extraídos de sus hábitats naturales, siendo cachorros procedentes de camadas de tres o cuatro crías. Esta extracción no resulta perjudicial para las poblaciones-origen considerando la limitada capacidad de supervivencia de los terceros y cuartos cachorros de las camadas en condiciones silvestres.

En 2004 el centro de cría de El Acebuche contaba en sus instalaciones con cuatro hembras (Morena, Esperanza, Aura y Saliega) y un macho (Garfio). Morena, Saliega y Garfio fueron recogidos en Sierra Morena, mientras que Aura y Esperanza procedían de Doñana. Sólo Esperanza estaba en edad de reproducirse pues Morena era demasiado mayor (14 años) y Aura y Saliega demasiado jóvenes (2 años). Un año después el centro contaba ya con 10 linces residentes (6 hembras y 4 machos), de los cuales 5 (2 machos y 3 hembras) se encontraban en edad óptima para la reproducción. Así, el 28 de marzo de 2005 el milagro se produjo y Saliega parió tres cachorros resultado de sus encuentros con Garfio. El comportamiento de la madre y el desarrollo de las crías fueron registrados mediante videovigilancia intensiva.

Desgraciadamente, una de las hembras fue matada por uno de sus hermanos, comportamiento que parece ser relativamente habitual en el primo boreal del lince ibérico y que, por tanto, será tenido en consideración para años venideros. Este año 2006 ha habido numerosas cópulas, y como resultado de ellas ha habido tres partos. En uno de ellos, la hembra dio a luz Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:58-72

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dos cachorros que murieron. Sin embargo, otras dos hembras han dado lugar a dos partos exitosos de dos cachorros cada uno. Es de destacar que uno de estos apareamientos exitosos ha sido entre una hembra de Doñana y un macho de Sierra Morena, por lo que después de muchas décadas estas dos poblaciones han vuelto a unirse, lo que no deja de ser una magnífica noticia.

En cuanto a las medidas in situ, las acciones realizadas se extienden en varias direcciones: 1. Mejora de la disponibilidad de conejos: • Construcción de vivares, zonas de refugio y cercados para cría.

• Manejo del hábitat.

• Repoblaciones de conejo.

• Control de poblaciones de ungulados y suidos.

• Arrendamiento de aprovechamiento cinegético de caza menor.

• Cercados y alimentación suplementaria.

• Reducción de la depredación de conejo por parte de otros depredadores en las áreas objeto de manejo.

2. Mejora del hábitat: la Consejería de Medio Ambiente de Andalucía está suscribiendo convenios de colaboración con propietarios privados, titulares cinegéticos y sociedades de cazadores para realizar actividades de mejora y mantenimiento de hábitat para el lince y el conejo en zonas linceras. Sólo hasta mediados de 2004 se habían firmado un total de 83 convenios adscritos al Proyecto LIFE de la UE, que supusieron un total de 125.089 ha. El mayor número de acuerdos, 30, se suscribió en la provincia de Jaén, con 34.463 ha, seguida de Córdoba (24 y 15.151 ha), Huelva (con 12 y 53.842 ha) y, por último, Sevilla (con dos convenios y 2.903 ha, respectivamente).

3. Elaboración de campañas de concienciación general sobre la situación de la especie: trípticos, material audiovisual, etcétera, con el fin de buscar el compromiso con la población especialmente de zonas rurales y evitar el uso de cepos, lazos y venenos donde se localizan las poblaciones con reproducción natural.

4. Compra de la caza a propietarios de fincas para evitar molestias a la especie y accidentes indeseados.

5. Asesoramiento técnico de los planes de caza en fincas para favorecer la abundancia de conejo y perdiz.

6. Caracterización del hábitat en las zonas de distribución de los años 1990 e identificación de áreas de conexión entre ejemplares.

7. Construcción de pasos para fauna para evitar los atropellos mediante la disposición de carteles de aviso de presencia de la especie en las carreteras que atraviesan las zonas más calientes. (Sólo durante el año 2005 se encontraron 11 linces atropellados en Andalucía, 8 en el entorno de Doñana y 3 en Sierra Morena).

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Aunque todas estas medidas son muy razonables y necesarias, en un futuro bien próximo el reto será poder llevar los linces nacidos en cautividad a nuevas zonas donde persistan poblaciones residuales (Madrid, Montes de Toledo, Extremadura) y conseguir recuperarlas. En estos casos, tenemos el reto de la correcta identificación de las mejores zonas y la puesta en práctica de todo un conjunto de medidas que eviten la mortalidad no natural de la especie (lazos, atropellos, etcétera), así como la pérdida de sus hábitats (por ejemplo, por el incremento de las urbanizaciones o infraestructuras). Sin embargo, sólo cuando hayamos conseguido esto podremos de nuevo hablar del lince “ibérico”, que habrá regresado a muchos de sus viejos dominios.

¿Cómo podemos contribuir a la conservación del lince ibérico?

En primer lugar, es muy importante que hagamos conocer a todos los que nos rodean la problemática situación que esta especie viene atravesando a lo largo de la historia, nuestra historia. Tomada conciencia de la situación no nos será difícil contribuir en cualquier aspecto que pueda favorecer su conservación, entre ellos: conducir más despacio cuando atravesemos zonas linceras; oponerse a la construcción de infraestructuras “invasivas” (carreteras, embalses, urbanizaciones) en zonas que son hábitat potencial para el lince; denunciar las actividades nocivas (cepos, lazos, venenos, etcétera) que pueden acabar con la vida de un lince y ser conscientes de que el sustento del lince, el conejo, también ha de tenerse en consideración.

Por supuesto, que si somos propietarios de terrenos donde pueden (o podrían) existir linces, nuestra colaboración con la Administración, los científicos y las ONG puede ser esencial para que la especie pueda seguir existiendo en nuestros ecosistemas. Todos podemos aportar algo en la conservación de este emblema de nuestra fauna y con ello podremos seguir disfrutando de su existencia en nuestros montes.

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El “Tiberio”de Marañón 66 años después Marañón’s Tiberius 66 Years Later ■ Juan J. López-Ibor Aliño Resumen El autor, a propósito de la obra Tiberio. Historia de un resentimiento, que escribió Gregorio Marañón en su exilio de París, hace una serie de consideraciones sobre cierto paralelismo histórico existente entre Tiberio y Poncio Pilatos, que fueron coetáneos; reflexiona sobre el concepto de verdad, y finalmente trata de adentrarse en compañía del texto marañoniano en el alma de Tiberio para mostrarnos cómo el resentimiento marcó su biografía y, en definitiva, la historia del pueblo de Roma, que es también la nuestra.

Palabras clave Gregorio Marañón. Tiberio. Verdad. Resentimiento.

Abstract The author, with regard to the work Tiberius. History of resentment, written by Gregorio Marañón during his period of exile in Paris, forms a series of considerations about the certain existing historical parallelism between Tiberius and Pontius Pilate, who were contemporaries. He reflects on the concept of truth, and finally, accompanied by Marañon’s text, attempts to enter into the soul of Tiberius to show us how resentment marked his biography and, in short, the history of the Roman people which is also our history.

Key words Gregorio Marañón. Tiberius. Truth. Resentment.

■ ¿Historia o biografía?

En su Tiberio. Historia de un resentimiento (1) Marañón muestra su faceta más genial, la de conocedor de hombres, y por eso la biografía del atormentado emperador romano resiste el paso del tiempo, conserva su frescura y permite acercarnos con viveza al personaje. También a Marañón. En el texto que sigue se irán desgranando una serie El autor es Catedrático de Psiquiatría y Académico de Número de la Real Academia Nacional de Medicina.

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de facetas para concluir con una reflexión sobre la fuerza del resentimiento en la vida y en la historia.

Tiberio debe ser leído como una biografía, insisto, y no tanto como un texto histórico. En los últimos decenios la investigación en este campo se ha orientado a la indagación de las fuerzas, a veces exclusivamente económicas, que subyacen a los acontecimientos históricos, dejando de lado otra dinámica, a veces más intensa, la de las pasiones humanas. Esto no quiere decir que haya que abandonar la otra perspectiva. Así, por ejemplo, La Ilíada, que no es un relato histórico, se refiere a acontecimientos que sí lo fueron. Hoy día sabemos que la Guerra de Troya fue un choque por el control de los Dardanelos entre dos pueblos entonces poderosos y hoy desaparecidos. Troya ocupaba un lugar estratégico ya que allí recalaban las naves que tejían el comercio mediterráneo y el tráfico de metales y objetos valiosos entre Asia Menor y Europa. Atravesar los Dardanelos requería un viento sur que permitiera a las naves cargadas superar la corriente norte-sur del Mar Negro al Mediterráneo. Las costas de Troya eran abrigo para esta espera y, por lo tanto, quien controlara la ciudad controlaría el comercio. Diez años duró el asedio y minoicos por un lado y troyanos apoyados por hititas por otro lucharon hasta que la ciudad cayó en manos de Agamenón y sus aliados. Estos son, resumidos, los hechos históricos. El relato de La Ilíada es otro. No es la crónica de unos mercaderes, sino la evocación de pasiones profundas. La de Paris que rapta a Elena; la de Agamenón que envía mil naves a recuperarlos. Es un relato que se hace en torno a seres humanos perfectamente identificados; unos héroes, otros villanos, algunos astutos, otros ingeniosos, pero todos, Aquiles, Héctor, Ayax, etcétera, tan reales, tan humanos, como nosotros mismos.

Quizá el Tiberio no sea un libro de historia de acuerdo con los criterios actuales, pero yo me quedo con él, y con La Ilíada, con Marañón y con Homero, más que con las hazañas de hábiles mercaderes. Al fin y al cabo yo también aspiro a ser un conocedor de hombres.

La fascinación por Tiberio y su época Marañón se confiesa fascinado por el personaje de Tiberio “desde mis lecturas de juventud”. La realidad es que todos los césares, emperadores, senadores y generales romanos son fascinantes.

Sus vidas se desenvolvieron en tremendos juegos de pasiones que, al fin y al cabo, les permitieron crear un mundo, la civilización romana que hoy día sigue siendo la nuestra. De entre todos ellos destacan la saga de los claudios y de los julios, personajes shakesperianos donde los haya, como han comprendido muchos escritores actuales con Robert Graves (2) a la cabeza.

La época de Tiberio también es fascinante; de hecho corresponde a una de las grandes transformaciones de la historia: la caída del imperio romano, que fue un largo proceso, y el advenimiento del Cristianismo.

Tiberio nace en el 42 a.C. y muere en el año 37; tiene casi 40 años cuando nace Jesucristo y comienza a gobernar en el año 14. A pesar de ello ha sido criticado por no ser sensible al 74

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hundimiento del mundo pagano y al advenimiento del cristiano, crisis profunda que Marañón compara con otras grandes fallas de la historia: el final de la Edad Media; los últimos decenios del siglo XVIII; y, sin duda, los tiempos en los que escribió el Tiberio. A ellos se refiere así: "la amargura de la última desilusión: la Razón, la Ciencia, la Libertad, impregnan y esterilizan la tierra donde hay que sembrar vida nueva".

Tiberio. Historia de un resentimiento está escrito desde el exilio en París y su primera edición es del 30 de octubre de 1939. Está dedicada a su hermano José María que acaba de fallecer.

Tiberiófilos y tiberiófobos Ha habido muchos tiberios. Unos defienden la grandeza, personal e histórica, del personaje; otros crean su leyenda negra. De pasada cabe recordar que el gran historiador inglés Kamen (3) ha escrito que la Leyenda negra española es el primer gran episodio de propaganda de la historia. Tiberio es un buen precedente.

Los tiberiófilos (Marañón usa esta expresión) son todos de raíces laicas y anticristianas.

Voltaire es el primero de ellos. Él es uno de los grandes faros de la modernidad, porque lucha contra las interpretaciones providencialistas de la historia y de los fenómenos de la naturaleza. En su poema sobre el terremoto que asoló Lisboa en 1755 (4), se enfrenta a aquellos que veían en él un castigo divino (se llegó a hacer en Lisboa un auto de fe) en lugar de las fuerzas desbordadas de la naturaleza, que hay que conocer para dominar. Cabe recordar que el padre Feijóo, al que también Marañón (5) dedicó su atención, sostuvo la misma postura.

El fascismo italiano, hondamente antiprovidencialista, exaltó la figura de Tiberio hasta su nivel máximo. En esta época, finales de los años treinta, escribió Marañón sus primeras páginas sobre Tiberio en Crónica y gesto de la libertad (6).

La lista de los tiberiófobos la encabeza Suetonio, si bien es cierto que algún historiador con conocimientos precisos pudiera rebatirme la afirmación. El argumento podría ser que Suetonio no tenía sólo intenciones históricas o biográficas puras, o, por mejor decir, modernas, sino también otras pedagógicas: la de iluminar a futuros césares y gobernantes.

La tradición cristiana ha contribuido a la infamia de Tiberio, en especial a través de su paralelismo con Poncio Pilatos. Se conservan dos epístolas apócrifas (7) del gobernador romano al César en las que reconoce a Jesucristo como un buen hombre y que permite su crucifixión en aras de la paz social. En la igualmente apócrifa Epístola Tiberii ad Pilatum, el César, después de una gran reprimenda, le ordena traer a Roma a la cúpula del poder hebraico y le dice, tras haber conocido los milagros de Jesús, que debiera haberlo salvado "aunque sólo fuera como médico".

El paralelismo entre el césar de Roma y el gobernador de Judea surge de que los dos tuvieron delante a Jesús y ninguno fue capaz de reconocerlo. Ambos fueron ciegos a la verdad.

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La verdad de Pilatos y la de Tiberio Llegado este punto hay que hacer una breve digresión. Es necesario considerar la verdad como un proceso y no como un estado, y tener en cuenta las aportaciones del psicoanálisis, así como de filósofos de la ciencia como Kuhn, Bunge y Heidegger (8).

De acuerdo con Ferrater Mora (9), el concepto de verdad no es unívoco. Hay una verdad que se opone al error y otra que se opone a lo irreal. Que dos más dos son cinco no es verdad porque se trata de un error; y "la luna esta poblada de selenitas" no es verdad porque no es real.

Pero, además, la verdad es distinta según las diferentes culturas. Así, para el pueblo judío verdad es el asentimiento a la voluntad de Dios, que es lo que expresa la palabra amén. En la Roma clásica verdad se confunde con veracidad: verdad es lo que se puede verificar. Sin embargo, el concepto de Aristóteles es el que ha prevalecido a lo largo de la historia. Verdad es la adecuación del logos a la cosa. Logos se suele traducir por pensamiento, si bien significa, a la vez, pensamiento y su verbalización, porque, el pensamiento es, por su propia naturaleza, verbalización (10).

Para Heidegger hay un concepto de verdad más radical que el de Aristóteles y que subyace a todos los demás conceptos. Es la verdad como aletheia, tal y como se encuentra en la filosofía presocrática. Aletheia significa desvelar. La verdad es siempre algo escondido, algo que es necesario desvelar. Así, dice Heráclito (11): "a la naturaleza gusta de ocultarse". De tal manera, la tarea del que busca la verdad es poner las condiciones para que la naturaleza desvele sus secretos, dejando que las cosas (y las personas) sean lo que son, se manifiesten en lo que son. Se trata, según Heidegger, de respetar la libertad, de no imponer su propia verdad.

Verdad y libertad van siempre de la mano. Pero además, continúa Heidegger, se trata de un proceso que surge de una relación interpersonal, de una comunicación.

El desvelamiento de la verdad en Heidegger equivale a nivel clínico al proceso psicoanalítico. Sólo en la relación de transferencia con el médico (y contratransferencia) puede el enfermo recuperar la verdad de su pasado. Tal relación es tan significativa y poderosa que al final es el objeto de análisis en la neurosis de transferencia. El problema de la verdad es, en el psicoanálisis, algo nuclear y al mismo tiempo revolucionario. Para Lorenzer (12), si el psicoanálisis puede descubrir la verdad sólo puede hacerlo mediante el conocimiento de personas concretas. Parte para ello del postulado de Feuerbach según el cual la naturaleza del ser humano no es un abstracto inherente a cada individuo, sino que en realidad es el conjunto de las normas sociales. Así, la verdad es el problema clave de las teorías de conocimiento y también de las teorías políticas, y se pregunta si el psicoanálisis tradicional romperá la estabilidad de la sociedad. En realidad así ha podido ser. De hecho, las posturas más radicales en favor de los cambios sociales más revolucionarios de los años sesenta y setenta están impregnadas de psicoanálisis. Más adelante volveré sobre este punto.

La noción de que verdad, libertad, relación y cambio social (o transformación de la naturaleza humana tras haber encontrado su sentido) van de la mano ha sido defendida por muchas 76

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religiones, de hecho constituyen la raíz del mensaje bíblico. Así, Bakan (13) ha analizado la estrecha relación entre el pensamiento freudiano y la tradición mística judía; y para López-Ibor (14) el gran edificio intelectual construido por Freud tiene una estructura gnóstica.

La filósofa Zarader ha estudiado en profundidad la obra de Heidegger, a la que considera en deuda con la tradición hebraica que ignora. Es una deuda impensada. Se trata de una exégesis de los textos, no de la postura política del filósofo ni del grado de su aceptación y compromiso con el nacionalsocialismo. Zarader (15) establece un estrecho paralelismo entre la tradición hebraica y Heidegger, que éste nunca reconoció ya que se concentró en las raíces griegas y, en concreto, las presocráticas. Citaré como ejemplo el hecho de que en los textos en lenguas semitas no suelen escribirse las vocales, lo que obliga a introducirlas al rabino (y al muhecín) al leer en voz alta los textos sagrados; lo cual significa que el mismo pasaje tiene lecturas distintas, según las vocales que se escojan. Todas ellas son verdad; son la parte de la verdad que es relevante para los fieles en el momento de la lectura. La labor del rabino es ser profeta, revelar al pueblo las verdades ocultas. El profeta hebraico es el poeta de Heidegger, aquel que crea (poiesis, crear) la verdad que ilumina a la humanidad en un momento determinado. El polo opuesto es defender que la verdad está impresa en los textos sagrados, dictada por Dios de una vez para siempre, congelada, para ser utilizada como arma y como yugo en una guerra santa, tal y como hacen los fundamentalistas.

En este contexto se comprende bien el diálogo entre Pilatos y Jesús. "Pilatos dijo entonces: ¿Luego sois rey? Jesús le respondió: Como vos decís, y por eso nací y vine al mundo, para dar este testimonio de verdad, y todos los hombres que aman la verdad oyen mi voz. Pilatos le replicó: ¿qué es la verdad? y después de decir esto, salió, etcétera" (16). La verdad del gobernador tenía que ver con cumplir su cometido, mantener la paz social en una provincia lejana, rebelde y poblada de santones y predicadores. De ella dependía su futuro. Era una verdad administrativa, por así decirlo. Después de pronunciar aquella frase, el gobernador dio la espalda a Jesús y se marchó dejándole solo entre los suyos. Voltaire escribió que fue una lástima para el género humano que Pilatos se marchara sin haber oído la respuesta de Jesús, porque si hubiera tenido paciencia (valor diría yo), hoy sabríamos lo que es la verdad (17).

Estoy seguro de que la respuesta de Jesús no diferiría mucho de la de Heidegger. De hecho nos la dejó dicha en muchas ocasiones: "cuando dos de vosotros habléis en mi nombre, allí estaré yo en medio"; "yo soy la verdad y la vida"; "la verdad os hará libres".

El Tiberio de Marañón Marañón, lo mismo que Tácito, intenta una visión más ecuánime de Tiberio, al que concibe como un técnico excelente con un alma perversa. Tiberio había heredado de Octavio un mundo complejo. Roma era a la vez la ciudad (civitas) y el imperio (regnum). Octavio, a su vez, había gobernado con los títulos de Augusto (Imperator Cesar Augustus) y de Princeps, asoArs Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:73-84

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ciados a los de tribunicia potestas y pontifex maximus. Su poder predominaba, por un lado, sobre el Senado y sus magistratus republicanos y, por otro, sobre las provincias asignadas a él como Príncipe, que se financiaban, respectivamente, mediante el aerarium publicum (erario público) y a través del fiscus (la hacienda imperial). Tal sistema requería una sutileza de estilo de gobernar que no le fue ajena a Tiberio en sus primeros años, que fueron de gran eficacia administrativa. Aunque con el tiempo le faltó lo que Roma más necesitaba: un golpe de timón para seguir adelante.

Pero Marañón procura ahondar ante todo en las razones que motivaron la transformación profunda del Tiberio joven en el maduro y el anciano. Plinio describe al César como un príncipe austero y sociable que con los años se torna severo y cruel. Marañón se pregunta cómo se puede ser casto hasta los 60 años y a partir de entonces ser protagonista de desenfrenos mayúsculos como los que tuvieron lugar en Capri. También quiere comprender qué hizo que al principio de su mandato fuera amado por el Senado y al final de sus días odiado por la plebe, que a gritos pedía Tiberius ad Tiberim.

¿Padecía Tiberio una enfermedad mental?

Cuando se presenta una transformación tan profunda de una personalidad como en el caso de Tiberio, la primera pregunta a plantearse es si es consecuencia de una enfermedad mental. De hecho, Marañón cita a Hentig (desconozco el texto origen de la cita), que sostiene que en su juventud padeció una demencia precoz (lo que hoy se llama esquizofrenia) y de anciano una demencia senil (lo que es hoy enfermedad de Alzheimer). ¡Menuda tragedia, demente de joven y demente de viejo! Ni siquiera habría tenido la suerte de Alonso Quijano de morir cuerdo.

Pero, estos diagnósticos psiquiátricos no se sostienen. No hay en todo lo que de Tiberio sabemos un solo síntoma de un trastorno mental. Y tampoco en su vida aparecen el deterioro, la discapacidad o el sufrimiento del tipo de los que padecen esta de clase enfermedades.

Por otra parte, debemos afrontar el hecho de que la descripción de las enfermedades mentales que se hace hoy día es prácticamente imposible reconocerla antes del siglo XVIII. En un trabajo reciente, Evans y colaboradores (18), tras una pesquisa sistemática, no han encontrado rastros de esquizofrenia en ningún personaje de la literatura grecolatina desde el siglo III a.C. al siglo II. Bien es cierto que la noción de melancolía es muy antigua, pero más en el sentido de temperamento que de enfermedad accesible a la indagación psicopatológica. De la enfermedad mental lo que traslucía era su espectro destructivo, no la transformación de la personalidad. El mejor ejemplo es el de Hölderlin que en 1702, a los 32 años, cayó enfermo, probablemente de una esquizofrenia que acabó con su producción literaria y le confinó a la buhardilla de un carpintero durante los 41 años que aún habría de vivir. Tampoco vemos nada de esto en Tiberio.

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¿Por qué el afán de diagnosticar a Tiberio? Sin duda, por explicar lo que carece de sentido; y aquí sí que aparece un punto de enajenación. En el mundo griego clásico la locura se concebía como negación arrogante de la realidad. Edipo es el prototipo de loco, que es el último en reconocer la verdad ya sabida por los espectadores y el coro, por el pastor venido de Corinto y por Yocasta, su madre: que era él el homicida de su padre y el que yacía con su madre. Al enfrentarse a hechos tan tremendos Edipo se sacó los ojos. Edipo es el prototipo del "loco" (no del enfermo mental) y del antihéroe.

Marañón huye de la tentación diagnóstica. Tampoco le interesa la psicopatología. De hecho, en el libro hace unas críticas severas a la interpretación psicodinámica sobre la naturaleza humana. Seguro que no tuvo la oportunidad de conocer en París o antes en Madrid a algún gran psiquiatra o psicoanalista. De hecho, sus conocimientos sobre Freud y sus seguidores no juegan un papel significativo en su obra. Para conocer a Tiberio, Marañón busca un camino más tradicional, pero no por ello menos real y eficaz. Destaca los rasgos de su temperamento, que presenta desde la juventud: su timidez, retraimiento social, antipatía y tendencia al resentimiento. Habla también de la herencia, en la que ve rasgos epileptoides. Aunque esto hoy día no sería considerado así, hay que aceptar que el temperamento tiene un componente hereditario muy importante (algo que, por otra parte, saben desde antiguo criadores de reses bravas, de caballos o de perros).

A continuación, Marañón destaca el peso de la circunstancia que va labrando aristas en su personalidad y consolidando rasgos que de otro modo se habrían ido difuminando. Tiberio era feo, y su rostro se fue deformando por una tiña de la barba, lo que entonces se llamaba mentagra (literalmente, piel áspera del mentón) y fue desgraciado en sus amores, quizá todo ello condicionado por la política. Las relaciones con Vipsania y con Julia, la viuda alegre de Roma, le hicieron siempre añorar a Antonia, su primera esposa. La actitud de Augusto hacia él no tuvo una continuidad lineal, menos aún en su rivalidad con Germanio. La muerte de éste supuso una gran crisis en la relación de Roma con su césar y un episodio más de la lucha entre Claudios y Julios, a pesar de que Tiberio era heredero de ambas castas. En la obra de Marañón, Tiberio aparece como un joven con una pobre imagen de sí mismo; Claudio entre los Julios y Julio entre los Claudios, parafraseando a Erasmo que se veía "güelfo entre los gibelinos y gibelino entre los güelfos".

No parece ésta la personalidad más idónea para hacer frente a las responsabilidades de un césar en un mundo en profundos cambios, apenas concienciados y en trance de perder una sólida identidad (el proceso de caída del Imperio Romano duró casi 300 años).

Su enorme poder y la soledad intrínseca al mismo tiempo fueron, como bien describe Marañón, cimentando el resentimiento de Tiberio. Le transformaron en el prototipo del antihéroe.

Para comprender mejor esto, a partir de aquí entramos en otras perspectivas, algunas desarrolladas con posterioridad al Tiberio, que nos permitirán conocer mejor al personaje y su circunstancia y apreciar mejor la obra de Marañón sobre él.

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Un poco de psicohistoria La psicohistoria es una rama de la psicología que pretende investigar el peso de la personalidad y la biografía de grandes personajes en la configuración de la historia de sus naciones o pueblos. La tesis, en su formulación más simple, viene a decir que hay individuos que son líderes, héroes o creativos, porque al enfrentarse a sus propios e íntimos conflictos, que al mismo tiempo son los de su entorno, al resolverlos, solucionan los del gran colectivo.

El primer libro de psicohistoria es El joven Lutero, de Erikson (19). La tesis de su autor es que los conflictos psicológicos de aquel joven adolescente, su obsesiva lucha por encontrar su identidad eran, de alguna manera, los de la Alemania de su época. Al resolverlos, solucionó los de su país y ambos desde entonces fueron luteranos. Lo mismo sucedió con el joven Gandhi (20) en África del Sur. De tez coloured, es decir, ni blanco ni negro, no se identificaba ni con unos ni con otros. Su crisis de identidad se resolvió reconociéndose como indio, y al hacerlo encontró la identidad para su país, que terminó por emanciparse del Imperio Británico. Tesis parecidas se han sostenido para otros personajes como Ata-Turk o el Cardenal Richelieu.

Hay que reconocer que el Tiberio no ha sido considerado como una aportación de la psicohistoria. Esto se debe, posiblemente, a que fue escrito mucho antes de que naciera la disciplina, a que su difusión en inglés no haya sido suficiente y, sobre todo, a que incide en los aspectos negativos de la personalidad de un sujeto. En general, la psicohistoria es atraída por aspectos positivos como el impacto de la resolución de conflictos personales que ayudan a resolver los de una colectividad. En el caso de Tiberio es lo contrario. El conflicto es el de su resentimiento. Pero, ¿puede el resentimiento configurar la historia? La tesis de Marañón es que sí. El título ya lo dice: no se trata de la historia del resentimiento de Tiberio, o de Tiberio como un resentido, sino La historia de un resentimiento. ¿De quién? De Tiberio, pero también de alguien más.

La dimensión histórica del resentimiento En la obra de Marañón late una pregunta nostálgica, que en el fondo es la de todo historiador: ¿y si Tiberio no se hubiera divorciado de Antonia; si hubiera desconfiado de Selenio; si no hubiera tenido mentagra, etcétera? Es la misma de Voltaire citada más arriba: ¿y si Pilatos hubiera esperado la respuesta?

Continuamos con el gran filósofo. En su Genealogía de la moral (21), Nietzsche descubre el resentimiento como fuente de valor y motor de la historia. Allí expone cómo la revolución de los esclavos en lo moral comienza cuando el resentimiento se vuelve creador y alimenta los valores. El resentimiento de aquéllos a los que la acción les está negada sólo encuentra compensación en una venganza imaginaria. Mientras que la moral aristocrática nace de una afirmación triunfante de sí misma, la moral de los esclavos opone desde el principio un "no" a lo que no forma parte de ella. Éste "no" es un acto creador.

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A partir de ahí, Nietzsche aplica este pensamiento, de un modo ciertamente extremo, al "tronco de ese árbol de la venganza y odio judíos, los más profundos y sublimes que el mundo haya conocido jamás". Luego, por extensión, también lo refiere al cristianismo. Por lo tanto, para Nietzsche el resentimiento está en la base de la sublevación contra el poder.

Esta perspectiva nietzschiana ha sido muy criticada, y el Tiberio da, como veremos, la razón a los críticos; todo ello sin rebajar la importancia del papel del resentimiento en la historia. La primera crítica es la de Max Scheler (22) que incide de un modo especial en lo que se refiere al cristianismo, y a la que debe añadirse la más reciente de Iván Silén (23).

Para este poeta puertorriqueño la necesidad de sumisión, el poder hecho desde la perspectiva aristocrática de Nietzsche y el resentimiento como venganza contra los señores no son el motor de la historia. Frente a ello defiende el "orgullo de ser" como la auténtica liberación, porque la libertá (sic) está destinada para ser. La libertad es lo que diferencia al rebelde del revolucionario. Rebelión es la rectitud para actuar en pro de la libertad como destino y el choque de la justicia contra el cinismo. En pocas palabras puede resumirse su pensamiento: la historia es ese movimiento de libertá (sic) que conduce a los seres humanos desde el anonimato a la coyuntura de la liberación.

Existe a veces un salto desde el resentimiento a la rebeldía: "Cuando el resentido decide hacerse (= serse) héroe, su cuerpo se ha convertido en el símbolo de la verdad y la bondad.

Por esta verdad que él es vale la pena morir". Otro aspecto del pensamiento de Silén es una crítica, muy ácida, además de a Nietzsche, a Heidegger y a Sartre por su sumisión al poder y por buscar los dos primeros sus raíces y referencias en el pasado griego.

Sin embargo, la realidad es un poco más compleja. Bien es verdad que hay una cierta concordancia entre el pensamiento de Silén y el de Heidegger; en concreto en lo que se refiere a la verdad asociada a la bondad y la relación de ambas con la libertad, y al papel de individuos creadores, los poetas del filósofo alemán, que iluminan con su creatividad (poiesis) a la sociedad en la que viven. Pero, por otra parte, hay que asumir que el problema no es la búsqueda de las raíces del pensamiento en el mundo griego antiguo, sino la escotomización de otras raíces tan importantes y profundas como las hebraicas e incluso cristianas, como he referido más arriba. Curiosamente, Tiberio desde su juventud también está poseído por la nostalgia por lo helénico, un sentimiento que conservaría hasta sus años de Capri.

En este contexto aparece clara la figura de Tiberio como un antihéroe; o como antipoeta (en el sentido de Heidegger), o antiprofeta (en el sentido hebraico que recuerda Zarader).

Tiberio no lidera, no libera a Roma; no la ilumina en tiempo de tribulación. Al revés, su resentimiento la arrastra a lo más profundo.

La fuerza del resentimiento Llegado a este punto es necesario preguntarse por lo demoníaco del resentimiento. La palabra en sí misma lo es. El prefijo re- y la r inicial hacen que sea más, y también menos, que un Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:73-84

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sentimiento. El re- remite a rencor, como en el Littré (24), a refuerzo, renovación, reverberación y recuerdo. La r es la envidia del raca1 bíblico ("cualquiera que dijere a su hermano: raca, será culpado del concejo" (25).

Marina y López Penas (26) distinguen el rencor del resentimiento. Ambos son la memoria de una agresión pasada; pero el resentimiento es, además, amargura y envidia. Cabe añadir que el rencor no cierra paso al perdón ni al olvido; mientras que el resentimiento congela el recuerdo y lo trae constantemente a la conciencia. Marañón define el resentimiento como orgullo. Para él la gratitud imposible es el combustible del resentimiento por la falta de generosidad; es, en palabras de Robespierre: "sentir, desde muy temprano, la penosa esclavitud del agradecimiento".

Para Scheler el resentimiento es más que la impotencia para vengarse; es la impotencia para vengarse de un recuerdo que se reproduce vivamente.

Esta aportación de Scheler enlaza con lo que son las reacciones psicológicas ante acontecimientos traumáticos y el papel de los traumas psíquicos en el desarrollo de la personalidad en el adulto. El paradigma de todo esto es el trastorno de estrés postraumático (27), que se caracteriza por la presencia, entre otros, de ensueños y pesadillas en torno al acontecimiento traumático, y un trastorno del recuerdo con dos componentes aparentemente dispares: por un lado no es posible evocar voluntariamente los recuerdos del trauma, y cuando se hace son recuerdos confusos, fragmentados, desorganizados y poco elaborados; y, por otro, los recuerdos irrumpen extemporáneamente en la conciencia, generalmente en forma de fogonazos (flash-backs), que son imágenes vívidas e intrusivas, a veces desencadenadas por pistas que traen a la memoria el acontecimiento. Dicho de otra manera, el recuerdo se disocia de su contexto. El sueño es un proceso activo de consolidación de la memoria, cuya principal función es olvidar lo innecesario. Así, un trauma no elaborado aflora una y otra vez en el ensueño y en la conciencia vigil, porque no ha podido ser incorporado al acervo de nuestro pasado, u olvidado.

A partir de ahí aparecen fenómenos (entre ellos una hiperactivación vegetativa constante o evocada por el recuerdo del trauma o de otros traumas) y comportamientos que refuerzan y mantienen el trauma en la conciencia; por lo general conductas de evitación, que impiden superar el objeto fóbico relacionado con el trauma y son responsables de la cronicidad de los síntomas.

Todo ello tiene una gran repercusión en las creencias básicas del individuo sobre sí mismo y el mundo. El esfuerzo en vano por encontrar un sentido a la experiencia traumática y el dar vueltas al trauma van acompañados de sentimientos de culpabilidad (por haber sobrevivido a los seres queridos) y de vergüenza. Este factor conduce, por una parte, a buscar un consuelo externo y, por otra, a rechazarlo por la vergüenza que produce el no verse capaz de hacer frente a las consecuencias. Todo ello da lugar a sentimientos de ira y hostilidad contra el grupo 1

N. del A. “Raca” es un insulto en arameo, relacionado con la palabra “vacío” y que lleva la idea de cabeza hueca.

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social y sus dirigentes, a los que se consideran responsables del trauma y de sus consecuencias. Se transforma la visión del mundo, de sí mismo, del futuro. Por eso, en la superación del trauma se necesita un proceso de readaptación a la realidad; una reelaboración del trauma; la instauración de nuevas creencias y la superación de otras viejas y falsas. Lo peor que puede suceder es la victimización de los afectados. Víctima es una persona que queda atrapada por la situación, petrificada en esa posición y que pasa de ser sujeto a ser objeto de lo social, perdiendo de esta forma su subjetividad.

El proceso de superación de un trauma es el mismo que tiene lugar en la elaboración de un sentimiento. El resentimiento lucha contra el sentimiento e impide su asimilación.

Para Sartre (28) una emoción, un sentimiento, es un comportamiento sustitutorio en el que la persona afectada, ante una situación irracional insoportable y a la que no encuentra sentido, asume una relación metafórica con el mundo que le permita seguir viviendo. Por ejemplo, la tristeza es la posibilidad de sobrevivir a la pérdida de un ser querido, encerrándose en uno mismo, aislándose de un mundo carente de sentido tras la pérdida de esa persona.

Además, todas las emociones tienen su correlato vegetativo. Son la cara seria de la emoción.

La emoción termina cuando se dan el momento y la posibilidad de elaborar el trauma y de darle un significado, es decir, cuando se racionaliza. Racionalizarlo implica verbalizar. Pero verbalizar es compartir; es embarcarse en el esfuerzo de la búsqueda del sentido, y una vez más, de la verdad liberadora. Todo esto le es ajeno al que vive preso del resentimiento.

A modo de conclusión La interpretación de Marañón del papel del resentimiento en la vida de Tiberio, y por ende en la de la Roma de su tiempo, es realmente esclarecedora.

El resentimiento es un sentimiento retenido e incorporado (Marañón); una autointoxicación psíquica permanente (Scheler); un sentimiento en el que se ha perdido la firmeza (Marina), o el eje interno del que hablaba Séneca. Es volver a sentir lo mismo desde la inmovilidad, porque la realidad se ha convertido en más infernal (Silén).

Pero aún hay más, como demuestra el Tiberio. El resentido convierte, paso a paso, la realidad en un infierno para sí mismo y los demás. Destruye la confianza mutua entre los seres humanos, precisamente aquella que les permite, juntos, alcanzar la verdad que es libertad y amor. Por eso Tiberio estuvo contra Roma; por eso Roma clamaba por que fuera arrojado al Tíber (ad Tiberim). La destrucción del tejido social en su época fue terrible, las delaciones constantes de unos romanos sobre otros y la ruina moral de la sociedad romana fueron extremas.

En pocas palabras, "se montó un tiberio".

El resentimiento aísla y petrifica al resentido; destruye el tejido social y distorsiona la realidad; impide ver la verdad; no permite que las cosas y las personas se manifiesten en lo que son y abre las puertas a un sinfín de verdades ("pseudoverdades") particulares, que pugnan Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:73-84

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entre sí cuando "se forma un tiberio". El resentimiento también da paso a leyendas, negras y blancas. Marañón vio e intuyó todo esto. Fue capaz de establecer una profunda relación entre biógrafo y biografiado. Por eso su "historia de un resentimiento" es un libro capital para aquellos que aspiren a ser conocedores de seres humanos. Como yo mismo, sin ir más lejos.

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Artículos

Los “Centros de Día” como recurso asistencial para las personas en situación de dependencia1 “Day Centres” as a Medical Care Resource for People Needing Long Term Care ■ Gregorio Rodríguez Cabrero Resumen En este artículo damos cuenta de manera sintética del concepto de Centro de Día como recurso asistencial para las personas en situación de dependencia, diferenciándolo de otros sistemas asistenciales aparentemente similares. Describimos la experiencia española en este campo basándonos en una investigación empírica realizada en 2005. Finalmente, nos referiremos a algunas de las tendencias de desarrollo de este dispositivo asistencial cuyo crecimiento e importancia será crucial en años venideros.

Palabras clave Dependencia. Centro de día. Proceso rehabilitador. Programas de intervención de calidad. Apoyo informal.

Abstract In this article we understand synthetically the concept of the Day Centre as a medical care and nursing resource for people in need of long term care, thus differentiating it from other apparently similar medical care systems. Spanish experience in this field, based on an empirical investigation which was carried out in 2005, is reported. Finally, reference is made to some of the deve-

El autor es Catedrático de Sociología de la Universidad de Alcalá de Henares, Madrid (España).

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Este artículo tiene su origen y fuente de información en la investigación Los Centros de Día. Aproximación a la experiencia internacional y española, realizada por Gregorio Rodríguez Cabrero (coordinador), Pilar Rodríguez y Vicente Marbán, y publicada en 2006 por la Fundación Pfizer en colaboración con el Área de Gobierno de Empleo y Servicios a la Ciudadanía (Dirección General de Mayores) del Ayuntamiento de Madrid y la Universidad de Alcalá (Madrid, España). Los lectores interesados en el tema podrán solicitar la monografía a la Fundación Pfizer (www.fundacionpfizer.org), donde además encontrarán las fuentes bibliográficas en las que se apoya este artículo, que por razones de espacio y oportunidad no se han incluido.

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lopment tendencies of this medical care mechanism whose growth and importance will be crucial in coming years.

Key words Long term care. Day centre. Rehabilitation process. Quality intervention programmes. Informal support.

■ Introducción

La futura ley de “promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia” contempla el Centro de Día (a partir de ahora CdD) como un servicio asistencial en el catálogo de servicios del artículo 13 del Anteproyecto de Ley. Exactamente, se consideran los CdD para mayores, para menores de 65 años y los CdD de atención especializada. En este artículo nos referiremos de manera particular a los de personas mayores, cuyo desarrollo en España está teniendo una creciente importancia como un recurso social dirigido al mantenimiento de la autonomía de los mayores en situación de dependencia que viven en su domicilio, así como al apoyo a sus cuidadores/as informales.

Las políticas sociales de las Comunidades Autónomas y de la propia Administración Central han desarrollado a partir de 1985 y de manera creciente el Servicio de Ayuda Domiciliaria (SAD), favoreciendo la idea del envejecimiento en el propio domicilio. Sin embargo, en un plazo de 10 años, aproximadamente entre 1985 y 1995, ha cambiado la composición de la población mayor (con un crecimiento importante de los mayores de 80 años y con problemas de tipo cognitivo); también lo ha hecho la estructura de la población cuidadora tradicional (ya que la mujer cuidadora se ha incorporado al mercado de trabajo y parte de los cuidados informales tienen que ser realizados por las propias personas mayores); y, finalmente, ha cambiado la propia visión y práctica de los geriatras y gerontólogos sociales sobre cómo hay que abordar el cuidado de la persona en situación de dependencia.

Desde este punto de vista, los CdD son un “recurso puente” entre la asistencia domiciliaria y la residencia; entre la persona dependiente y el cuidador; entre la autonomía deseable y la dependencia inevitable de la mayoría de las personas dependientes mayores.

El CdD es un recurso específico dentro de un modelo comunitario orientado a la atención psicofísica y social de la persona mayor dependiente que, al mismo tiempo, trata de dar respuesta a tres realidades sociales que el envejecimiento de la población en la Unión Europea ha puesto de manifiesto: a) el crecimiento de las dependencias de tipo cognitivo (Alzheimer sobre todo); b) la especial incidencia de las dependencias en el medio urbano, donde no sólo se encuentra el mayor número de personas muy mayores en situación de dependencia, sino que su situación se ve agravada por barreras sociales y físicas, sin olvidar que en los entornos rurales más aislados se encuentran personas mayores dependientes sin apenas cuidadores familiares y alejados de las redes de servicios sociales, y c) los cambios en las redes de apoyo 86

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familiar, consecuencia de una creciente incorporación de la mujer al mercado de trabajo en el mundo urbano y de los nuevos modos de convivencia y solidaridad familiar.

Desde esta perspectiva, en este trabajo queremos destacar dos aspectos del desarrollo de los CdD. En primer lugar el conceptual, tratando de contribuir a su clarificación teórica y metodológica que, en no pocas ocasiones, se presta a confusión con otro tipo de dispositivos asistenciales. En segundo lugar, describiremos las características más importantes de su desarrollo reciente en España a través de una muestra significativa de casos en seis Comunidades Autónomas. Y, finalmente, destacaremos algunas de las líneas de su desarrollo futuro como recurso social al servicio de las personas dependientes y de sus cuidadores familiares.

El Centro de Día para personas mayores en situación de dependencia Siguiendo a Pilar Rodríguez, definimos el CdD “como un centro gerontológico terapéutico y de apoyo a la familia, que, en régimen ambulatorio y de manera especializada, presta atención integral a la persona mayor en situación de dependencia”. Su fundamento teórico supone un enfoque global de la atención por sus múltiples dimensiones (pluralidad de actores, variedad de necesidades y multiplicidad de objetivos), por la necesaria colaboración entre disciplinas que conlleva la intervención profesional (social, sanitaria, psicológica), y por la exigible flexibilidad organizativa.

Se trata de un recurso relativamente nuevo, en rápida expansión en el medio urbano, con tendencia a la especialización debido a la enfermedad de Alzheimer, y que cuenta con un apoyo creciente por parte de las familias cuidadoras. Su posición “intermedia” en la cadena asistencial, como eslabón entre la residencia y la atención domiciliaria, le concede una posición estratégica en el conjunto del sistema asistencial a las personas mayores dependientes, lo cual exige clarificar sus diferencias con otros programas de atención diurna, definir sus objetivos y concretar los recursos que debe poseer.

El CdD forma parte del conjunto de recursos intermedios de la cadena asistencial para personas mayores como son: estancias de día y de noche; estancias temporales; programas de respiro de fin de semana; centros rurales de apoyo diurno; hospitales de día, o centros sociales u hogares del pensionista y de personas mayores. Todos ellos son servicios intermedios, pero el CdD tiene una naturaleza asistencial específica porque: a) se trata de un centro gerontológico terapéutico especializado para personas mayores a cargo de un equipo multidisciplinar que aplica diferentes técnicas de trabajo; b) es un servicio de apoyo doble a la familia, ya que la libera en parte de la carga de cuidados y le ofrece programas de apoyo, formación y orientación, y c) se trata de una atención en régimen ambulatorio.

El objetivo global de un CdD como el señalado es mejorar la calidad de vida de la persona mayor dependiente y su familia cuidadora con el fin de favorecer la permanencia en su entorArs Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:85-99

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no habitual mediante asistencia profesional. Pero, además de la atención y cuidado de la persona dependiente y de su red informal, también pretende el apoyo a los profesionales del centro en términos de formación permanente, reducción del estrés profesional y colaboración con los cuidadores informales.

El CdD, de acuerdo con la experiencia en el caso español, al que luego haremos referencia, es un centro flexible en cuatro sentidos. En primer lugar, en cuanto a la edad de entrada, que no debe fijarse en los 65 años, ya que existen personas que a partir de los 50 sufren discapacidades importantes o deterioros cognitivos del tipo Alzheimer que requieren tratamientos preventivos y rehabilitadores. En segundo lugar, es necesaria la flexibilidad en la tipología de personas en situación de dependencia, ya que el CdD no debe excluir a priori a los que supongan un mayor coste asistencial o admitir sólo a un tipo determinado de usuarios. En tercer lugar, flexibilidad asistencial, ya que comprende la asistencia continua a personas con necesidades de apoyo permanente, junto con ayuda a la red informal y otras modalidades asistenciales de tipo parcial, como parte de la jornada, o con un carácter temporal para abordar problemas concretos como puede ser la rehabilitación física después de una estancia hospitalaria o la aplicación de un programa preventivo determinado. Finalmente, flexibilidad en la modalidad de centro, ya que el CdD no tiene que ser un centro ad hoc sino que puede formar parte de un complejo residencial o compartir su espacio para otros fines asistenciales, con tal de que efectivamente se cumplan los protocolos asistenciales exigibles.

Desde esta concepción flexible del CdD, la clave asistencial estriba en la existencia de un plan de intervención apoyado en unos servicios asistenciales, unos programas de intervención y un sistema de control de calidad. A ello nos referiremos a continuación.

En primer lugar, desde el punto de vista de la eficacia asistencial, el CdD para personas mayores debe disponer de un conjunto de servicios básicos como son: el transporte accesible (cuyo coste es elevado); la asistencia en las actividades diarias y la manutención, ya que esas personas suelen estar en el CdD 8 h o más. Además, debe disponer de servicios de atención social, psicológica y sanitaria, terapia ocupacional y servicios de integración social. En segundo lugar, el CdD tiene que desarrollar una serie de programas de intervención psicosocial y sanitaria de carácter especializado con el fin de lograr una asistencia de calidad, como son: a) los programas para personas en situación de dependencia (fundamentalmente programas terapéuticos —funcionales, cognitivos, socializadores y psicoafectivos— y sanitarios); b) los programas de intervención con familiares o cuidadores informales (formación, asesoramiento, grupos de apoyo mutuo, etcétera); c) programas de formación continua de los profesionales del CdD, y d) los programas de intervención ambiental y con organizaciones colaboradoras, públicas y privadas.

Para hacer frente a los requerimientos asistenciales del CdD son necesarios recursos humanos y materiales que van implícitos en lo antedicho. Pero es preciso recordar que para que tenga éxito es necesario un equipo multidisciplinar permanente (si bien todos sus miembros no necesitan una dedicación exclusiva, ni estar necesariamente adscritos en su totalidad al 88

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CdD ya que pueden ser compartidos con otros servicios asistenciales). En la tabla 1 se muestra la composición del equipo multidisciplinar, su dedicación y adscripción.

Por otra parte, el CdD debe tener un espacio propio, aunque forme parte de un complejo asistencial, y disponer de salas o espacios para la realización de programas de intervención claramente diferenciadas de espacios de ocio, comedor, etc. La accesibilidad al mismo, la ergonomía de su mobiliario, la suficiencia y calidad del material terapéutico, la seguridad y adecuado medio ambiente, son requisitos básicos.

Estos recursos deben ir dirigidos a la calidad asistencial, a su vez basada en la aplicación de criterios como: a) la participación permanente en la gestión del CdD de las personas en situación de dependencia, sus familiares o cuidadores informales y los profesionales del centro; b) son requisitos el reconocimiento y salvaguarda de los derechos de las personas mayores, junto a un sistema de obligaciones o deberes; las cartas o códigos de derechos y deberes de los usuarios se han extendido durante los últimos años y su cumplimiento es una garantía de calidad. Finalmente, c) la aplicación de un plan general de intervención especíTabla 1. Equipo multidisciplinar de los centros de día Categoría profesional

Total

Tiempo de dedicación diaria

Auxiliar de enfermería 1 por cada 6 usuarios con Jornada completa deterioros cognitivos, o gerocultores o 1 cada 10 para discapacidades físicas 1 Según demanda o Enfermero/a programación 1 4 h/día Trabajador/a social

Psicólogo/a

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Terapeuta ocupacional 1 Fisioterapeuta

1

Médico/a

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1-3 h/día, según tipología usuarios/as 4 h/día De 2 h a media jornada, en función del perfil de usuarios Según demanda o programación

Adscripción CdD

Desplazado Centro de Salud Compartido con Residencia Compartido con otro centro de mayores Compartido con Residencia Compartido con otro recurso Compartido con Residencia CdD Compartido con Residencia CdD Compartido con Residencia Desplazado Centro de Salud Compartido con Residencia

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fico en cuanto a programas y objetivos finales, constituye el tercer criterio de medida de la calidad.

Desde el punto de vista de los sistemas de valoración de la calidad asistencial, la práctica profesional nos indica que la existencia de una guía de buenas prácticas y de protocolos de evaluación de la cobertura (si el CdD llega al grupo objetivo), del esfuerzo (valoración de los medios humanos y materiales disponibles), del proceso de intervención (valoración de tareas y actividades), de los resultados (evaluación de la prevención, de la mejora funcional y/o cognitiva, satisfacción de los usuarios), reforzado todo ello con auditorías externas de calidad, forman parte de los sistemas exigibles en la valoración de estos centros.

Los Centros de Día en España. Una aproximación El contexto europeo Como premisa del análisis de la situación de los CdD en España, es preciso recordar que nuestro país comparte con la mayoría de los países de la UE un contexto similar de envejecimiento, que ha obligado a cambiar la estructura y objetivos de los servicios sociales dirigidos a las personas dependientes. En sociedades cada vez más envejecidas como las europeas ha habido un doble proceso de cambio en los sistemas asistenciales ante el crecimiento de la población mayor dependiente. Así, por una parte, se ha producido la transición desde un modelo asistencial residencial dominante a otro de tipo comunitario; y, por otra, se han desarrollado modelos integrales que combinan lo profesional con lo informal; lo preventivo con lo asistencial y rehabilitador; lo social con lo sanitario.

En este contexto, existe cierta convergencia en los distintos modelos del Estado de Bienestar para desarrollar un tipo de servicios como los CdD que, por ser considerados como un recurso sociosanitario y de apoyo familiar “intermedio” entre la institucionalización de la persona dependiente en centros residenciales y la atención a domicilio, pueden contribuir a su autonomía y permanencia en su entorno social.

El CdD acoge habitualmente a personas que mantienen o pueden mantener cierto nivel de contacto con el entorno, excluyéndose aquéllas con graves déficit funcionales y conductuales, lo cual determina las características espaciales y funcionales que debe poseer el centro. Esto supone que sea imprescindible afrontar la dificultad de acotar los límites de la dependencia y autonomía de los usuarios, y la constatación del momento en que deben pasar a un nivel residencial.

En lo referente a la tipología de CdD para personas dependientes se ha producido una cierta convergencia entre los países, tanto en lo referente al modo de ubicación física, como a la tipología de personas dependientes que acceden y la metodología de intervención.

El modelo conceptual de la efectividad de un CdD se apoya en tres grandes objetivos: la mejora del bienestar de la persona dependiente, la adaptación del cuidador reduciendo su estrés y el retraso de la institucionalización. Ahora bien, como tales objetivos tienen que adap90

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tarse a las personas en situación de dependencia, la tipología de CdD es una combinación de tipos y grados de dependencia, objetivos y programas. En general, la tendencia dominante es la existencia de centros mixtos, en los que se atiende a personas con dependencia física y cognitiva, y dirigidos al logro del mencionado triple objetivo. Pero, al mismo tiempo, se ha consolidado un modelo específico para personas con Alzheimer u otras demencias, tal como está sucediendo en España.

A medida que la población envejece, creciendo la población de 80 y más años, y se hacen más complejas las situaciones de dependencia, el CdD tiende a diversificar sus programas en función de la edad, el tipo de dependencia e, incluso, del tipo de hábitat.

En los países del sur de Europa, como España, se distinguen dos categorías de CdD: los socioterapéuticos, para todo tipo de dependencias, o polivalentes (Centro de Día en España; Centre Diurne per Anziani Fragili, con funciones de rehabilitación y socialización, en Italia), y los especializados en demencias, también denominados Centros Psicogeriátricos. Los primeros pueden ser centros independientes, integrados o anejos a un complejo residencial. Los segundos son especializados y tienden a constituirse como centros específicos, si bien pueden estar integrados en un complejo residencial.

Marco general del desarrollo de los CdD en España El anteproyecto de “ley de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia” de 2006, en su artículo 13.2 diferencia entre Centros de Día para mayores, Centros de Día para menores de 65 años, Centros de Día de atención especializada y Centros de Noche dentro del grupo de “Servicio de Centro de Día y de Noche”. En el análisis de la muestra significativa de centros analizados, que luego consideraremos, se comprueba efectivamente que en el caso de las personas mayores encontramos tres modalidades: para mayores, especializados y centros de noche; estos no siempre como recurso específico sino como oferta residencial ad hoc.

Según la información del Libro Blanco, en enero de 2004 había en España 1.756 CdD con 33.709 plazas; con una media de 19 plazas por centro y una tasa de cobertura de la población mayor de 65 años del 0,46%, siendo la cobertura de las plazas públicas y concertadas del 0,27%. Sólo Cataluña, Madrid, País Vasco y La Rioja tenían una tasa de cobertura superior a la media nacional.

Se trata de un modelo de oferta de tipo mixto, ya que más de la mitad de las plazas son de titularidad privada (el 59%), si bien buena parte de ellas son financiadas públicamente (el 56% del total de plazas en Centros de Día están financiadas por el sector público). Este recurso está teniendo una fuerte expansión en España como sistema intermedio de atención de personas dependientes, aunque, como el mencionado Libro Blanco señala, “no se dispone de información suficiente sobre las características esenciales de nuestros Centros de Día: programas que realizan, profesionales y disciplinas que prestan sus servicios en ellos, grado de dedicación, horarios y días de apertura, funcionamiento del transporte, etcétera”.

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La muestra de centros que aquí analizamos, a modo de estudio piloto, pretende profundizar en el análisis de los actuales CdD desde una perspectiva gerontológica. Para ello haremos una descripción general del marco regulador e institucional de los CdD en las seis Comunidades Autónomas donde se ha realizado trabajo de campo: Andalucía, Asturias, Castilla-La Mancha, Cataluña, Madrid y País Vasco para, posteriormente, valorar algunos de los resultados más relevantes.

Denominación y regulación de los CdD en varias Comunidades Autónomas • La “Ley de atención y protección a las personas mayores” en Andalucía diferencia, como en el caso de Castilla-La Mancha, entre CdD y Unidades de Estancia Diurna. Los primeros son centros de promoción del bienestar, convivencia, participación e integración de las personas mayores; pueden servir de apoyo para la prestación de servicios sociales, pero fundamentalmente son centros de ocio, relación e integración social. A su vez, las Unidades de Estancia Diurna están dirigidas a la atención integral de personas mayores en situación de dependencia física y/o psíquica. Su objetivo es doble: mejora o mantenimiento de la autonomía del dependiente y apoyo a la familia o cuidadores habituales.

• En Asturias, el CdD se concibe como centro gerontológico socioterapéutico y de apoyo a la familia. Atiende durante el día a las necesidades básicas, terapéuticas y sociales de la persona mayor dependiente promoviendo su autonomía y permanencia habitual en su entorno habitual. El CdD desarrolla objetivos en relación con los colectivos que intervienen: a) mayores dependientes (recuperar su autonomía; evitar o retrasar la institucionalización; prevenir el incremento de la dependencia); b) la familia cuidadora (orientación y asesoramiento; proporcionar tiempo libre y descanso; desarrollo de habilidades para reducir el estrés y mejorar la calidad de los cuidados: prevención de conflictos), y c) los cuidadores profesionales (formación continua, reducción del estrés, satisfacción laboral).

En el modelo de centro público de Asturias las modalidades de asistencia pueden ser de tipo completo o parcial en función de las necesidades de la persona mayor dependiente.

• Todo CdD debe contar con un Plan General de Intervención (PGI), donde se enmarcan los servicios y los programas de cada centro. Se consideran servicios del centro los siguientes: los de tipo básico, como manutención, transporte y asistencia en las actividades básicas; los de tipo especializado, como atención psicosocial, terapia ocupacional y cuidados de salud; y, finalmente, servicios complementarios, como cafetería, peluquería, etcétera. En cuanto a los programas de intervención, se diferencian seis: de intervención terapéutica, atención sanitaria, intervención ambiental, intervención con familias, programas con colaboradores y de formación continua.

• Asimismo, el CdD debe elaborar una Memoria anual que debe incluir la evaluación del centro en función de un Protocolo de Evaluación.

• En Castilla-La Mancha se diferencia entre el CdD y el Servicio de Estancias Diurnas (SED). El primero, se define como un “establecimiento de carácter social en el que se faci92

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lita la estancia durante el día y la convivencia entre las personas mayores, con el objeto de propiciar la participación activa, la relación personal y la integración social mediante la realización de actividades socioculturales y recreativas, estableciendo, en su caso, servicios básicos de información, orientación y atención social”. Según esta definición, podemos concluir que el CdD es equivalente al Centro Social o de socialización y convivencia.

A su vez, el SED (que puede realizarse en un Centro Social, residencia o espacio específico) se define como el “que ofrece durante el día atención integral a las personas mayores que tienen una situación de dependencia para la realización de las actividades básicas de la vida diaria. Asimismo proporcionan a los familiares o cuidadores habituales el apoyo y la orientación necesaria para facilitar su atención, promoviendo su autonomía y la permanencia en su ambiente familiar y social”. Es decir, en sentido estricto el SED es equivalente al CdD. Los centros que prestan el SED tienen que garantizar una serie de servicios que, en su caso, son necesarios cuando se solicita la acreditación de un centro privado colaborador, como son: realización de programas personales; actividades de fisioterapia o de terapia ocupacional; servicios médicos y de higiene; atención de necesidades nutricionales; fomento de relaciones personales y ocio; información y orientación a la familia cuidadora.

Aunque existen centros específicos en los que se desarrolla el SED, éste suele formar parte de algún complejo o centro gerontológico que presta varios servicios integrados que se complementan mutuamente: centro de noche (para respiro de las familias en casos de demencias y control de síntomas), consultas externas y atención domiciliaria.

Finalmente, el aumento de la demanda de atención de día por causa del Alzheimer u otras demencias está presionando a favor de nuevos recursos específicos o CdD para personas con problemas cognitivos.

En Cataluña existe una clara diferenciación entre el centro social u hogar, denominado Casal (centro de entretenimiento, ocio e integración social) y el CdD propiamente dicho, o Servicio de Acogida Diurna, si bien un Casal puede compartir espacio con un CdD o una residencia de personas mayores. Hay que tener en cuenta que este recurso está muy desarrollado en Cataluña, que en la actualidad ofrece el 32,4% de todas las plazas de asistencia diurna en España y el 36,5% de todos los centros, con una cobertura del 1% de la población de 65 años.

El CdD, o Acogimiento Diurno, es un centro asistencial dirigido a la persona dependiente. En el primer caso se considera CdD como tal, mientras que el Acogimiento Diurno tiene lugar en el seno de un complejo o centro gerontológico.

En Cataluña los CdD están dirigidos a la atención de personas en situación de dependencia y suelen incluir servicios de apoyo a la familia. Tal como se define en el Decreto 182/2003, de 22 de julio, “los Servicios de Acogida Diurna para personas mayores proporcionan apoyo a las personas que necesitan organización, supervisión y asistencia en las actividades de la vida diaria y complementan la atención propia del entorno familiar”.

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En los CdD se atienden personas con cualquier problema de dependencia, tanto física como psíquica, si bien las demencias son la mayoría de las dependencias asistidas (más del 80% de todas las personas que asisten a los CdD).

En cuanto a las modalidades asistenciales por tipo de jornada y horarios, suele ser bastante flexible. El sistema tiende a ser “modular”, o “a la carta”, al estimarse que el establecimiento rígido con horarios de 9 de la mañana a 5 de la tarde haría que muchas familias no pudieran satisfacer plenamente sus necesidades asistenciales. Esa parece ser la tendencia general.

En la Comunidad de Madrid está teniendo lugar una fuerte expansión de CdD. De hecho tiene el segundo ratio de cobertura de España después de Cataluña. Su desarrollo comenzó en residencias de personas mayores e incluso en centros sociales. Ha sido en los últimos años cuando el CdD ha cristalizado como recurso intermedio propio bajo la presión de una población crecientemente envejecida, sobre todo en Madrid capital. La ley 12/2003, de 27 de marzo, de servicios sociales de la Comunidad de Madrid contempla de manera específica la “atención diurna” dentro del Título VI sobre Atención Social de la Dependencia.

Los CdD forman parte de la Red de Servicios Sociales Comunitarios, que atiende a usuarios con diferentes grados de discapacidad física y psíquica, en muchas ocasiones complementado con el Servicio de Ayuda a Domicilio. Normalmente se estructuran en espacios diferenciados en función de su grado de dependencia, aunque la normativa actual precisa cuál es el perfil de usuario, en parte por la propia naturaleza de la persona dependiente que está en una situación a medio camino entre el domicilio insuficiente y la residencia aún no necesaria.

En Madrid capital prevalece un modelo con horario estándar (de 8:00 a 18:00 o 20:00 h) y excepcionalmente para noches o fines de semana, ya que por la propia estructura física y el coste de este tipo de servicios adicionales no es probable que lo ofrezca un CdD y sí una Residencia.

La Diputación Foral de Álava tiene una larga y destacada tradición en la atención a las personas en situación de dependencia, habiéndose prestado una atención especial en los últimos años a los recursos de tipo psicogeriátrico. Aquí el CdD está claramente diferenciado de los Centros Sociales o Centros Socioculturales, y de los Centros Rurales, cuyo objetivo es la integración social.

El CdD para Personas Dependientes es una estructura autónoma, si bien existe también la Atención Diurna en Residencias, un equivalente del anterior. Se concibe como un recurso de apoyo a la familia que cuida de personas en situación de dependencia, además de mantener a la persona en su medio natural con la máxima autonomía posible.

Aunque el ratio de cobertura de plazas de atención diurna en el País Vasco para personas mayores de 65 años es de 0,55%, en el caso de Álava es el doble: 1,2% para mayores de 60 años.

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En Álava hay dos tipos de CdD: asistidos, para personas mayores con problemas de dependencia física, y psicogeriátricos, para personas mayores con demencia. Se trata de centros de atención diaria a jornada completa, si bien está abriéndose paso la flexibilidad asistencial en convenio con organizaciones privadas para cubrir necesidades de atención los fines de semana.

Resultados de un estudio piloto Los resultados que a continuación se señalan de manera esquemática se basan en las entrevistas realizadas a seis expertos de las diferentes Comunidades Autónomas antes citadas y en las realizadas a doce directivos de CdD de cada una de ellas (en cada Comunidad Autónoma se ha entrevistado un CdD público y otro privado, con la excepción del País Vasco, donde las entrevistas han sido en dos centros públicos de Álava). El objetivo del trabajo de campo y posterior análisis se ha centrado en los objetivos del CdD: cobertura, funcionamiento básico y plan de intervención, recursos humanos, costes y procesos de evaluación de la calidad.

• Conceptualmente, la denominación de CdD es similar en las Comunidades Autónomas analizadas, con la excepción de Castilla-La Mancha y Andalucía, donde se habla respectivamente de “Servicios” y de “Unidades” de Estancia Diurna. La principal diferencia entre estas denominaciones se centra fundamentalmente en la tendencia a usar el término “centro” cuando se ofrecen servicios integrales de atención a dependientes en un espacio definido, mientras que se habla de servicios o unidades cuando éstos se prestan integrados en distintos centros. Esta diferencia puede responder a la preferencia de algunas Comunidades Autónomas hacia un modelo de “servicios” más que a un modelo de “centros”, a los distintos grados de institucionalización y desarrollo de los CdD en las distintas Comunidades Autónomas, o a la denominación normativa propia de cada Comunidad Autónoma. En todo caso, mediante el trabajo de campo hemos pretendido, además de destacar las diferentes denominaciones que provocan cierta confusión (originada en la transferencia de servicios por el IMSERSO hace más de una década), establecer la diferenciación metodológica entre CdD propiamente dichos y otros servicios de integración social (Centro Social) o al apoyo de personas frágiles con problemas iniciales de dependencia (servicios de atención diurna que se prestan en Centros Sociales o Residencias).

• La gran mayoría de los CdD son mixtos, predominando en ellos las personas con dependencia cognitiva (Alzheimer sobre todo) sobre las que tienen dependencia física. En Cataluña y Madrid este predominio alcanza entre el 80% y el 90% según los expertos entrevistados, lo que casi los convierte en centros especializados. Con la excepción del País Vasco, donde se diferencian dos tipos de centros: los centros asistidos (para personas mayores dependientes físicos) y los psicogeriátricos (para personas mayores con demencia), los especializados no son la norma habitual (en Madrid tan sólo 4 de los 34 CdD municipales están especializados en problemas cognitivos, lo que sí sucede en los Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:85-99

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centros de la red privada), sino que suelen responder a situaciones puntuales como el acogimiento de los CdD a planes de Alzheimer (caso del CdD público de Granada), o a nuevos convenios con centros privados ya especializados en un tipo de dependencia concreta (CdD de Valdepeñas).

La media del número de plazas, en torno a las 25-30, tiende a aumentar cuanto mayor es el tamaño del hábitat de la zona de influencia del CdD, tanto en los centros privados como en los modelos de atención más institucionalizados.

En los casos analizados, el horario tipo oscila entre las 8:00-9:00 h de la mañana y las 18:00 h de la tarde cuando se trata de centros públicos, ya que la mayoría de los centros privados y concertados, o bien tienden a jornadas más largas que alcanzan hasta las 20:00 h de la tarde, o incluso llegan a funcionar durante todo el día. También en CastillaLa Mancha y Andalucía suelen disponer de horarios más amplios (hasta las 21:00 h de la tarde), entre otras razones porque en estas Comunidades Autónomas predomina un tipo de atención con servicios de atención diurna, más flexibles que los propios CdD y porque suelen ampliar sus horarios en períodos puntuales como las fechas de recolección en el campo.

Los CdD privados también son más flexibles en las modalidades asistenciales, llegando a funcionar durante los fines de semana; algunos hasta tienen programas de atención nocturna. Son centros, como en Madrid capital, orientados en mayor medida que los centros públicos a satisfacer la demanda de las familias que cuidan de personas mayores con demencias, haciéndolo con criterios de flexibilidad según la preferencia de los clientes.

En cuanto al Plan General de Intervención (PGI), la variedad de servicios ofertados en los CdD es amplia e independiente de la titularidad del centro o de la Comunidad en cuestión, estando en función de las propias características organizativas y de ubicación de los centros. Por otra parte, la mayoría de ellos tienden a ofrecer gran parte de los programas de intervención considerados como básicos para los usuarios sin diferencias significativas por Comunidades Autónomas ni por titularidad de los centros.

Es habitual que los CdD, tanto públicos como privados, incorporen actuaciones de información, formación y asesoramiento a las familias (aunque no suelen estructurarse como programas), si bien son excepción los lugares en los que, como en Asturias, se ofrecen de manera sistemática programas de información para grupos de familias, o los de intervención más especializada, como los grupos psicoeducativos o la creación de grupos de autoayuda.

El ratio, o número de cuidadores profesionales por cada 15 usuarios atendidos, es muy similar en los CdD públicos y privados, y está en torno a 2,5.

En los CdD públicos el coste diario por plaza suele situarse por término medio entre 23,6 y 26 €, según la información de los propios CdD y de los expertos respectivamente, mientras que en los privados es algo menor, en torno a los 22 €. En costes por plaza y día se sitúan a la cabeza los centros del País Vasco (42 €), seguido de Asturias (32 €) y Madrid (de 26 a 30 €) y a un nivel similar los de Castilla-La Mancha, Andalucía (25 €) y Cataluña Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:85-99

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(21 €). En todo caso el coste del transporte, cuando existe, condiciona el coste total del Centro.

Tendencias en el desarrollo de los CdD y reformas necesarias Los CdD son un recurso intermedio previo a la institucionalización donde se proporciona atención especializada, integral e individualizada para personas en situación de dependencia y requieren una red sociofamiliar de apoyo y otros dispositivos complementarios como Ayuda a Domicilio o Teleasistencia.

A priori, su valoración general tiende a ser positiva en la medida en que son considerados un recurso de mantenimiento y contención de la dependencia, que mejoran el bienestar de las personas en situación de dependencia y alivian la carga de trabajo y estrés de los cuidadores informales. Sin embargo, la literatura al respecto a veces es contradictoria.

En cualquier caso, y aunque el CdD no es una panacea, sí es un recurso intermedio socialmente útil que hay que potenciar. Un recurso que, dada su relativa juventud en España, todavía tiene algunos aspectos que mejorar en los años venideros, como son los siguientes:

Tabla 2. Modelos tentativos de CdD en España Andalucía Grado de institucionalización

CastillaLa Mancha

Modelo de servicios

Modelo de servicios o estancia Cobertura Baja Baja Tipo de CdD Mixto Mixto Titularidad del CdD Pública y Pública y concertada concertada Modalidades — Flexibles en asistenciales centros privados y rígidas en públicos Coste medio por Medio Medio plaza y día

País Vasco

Madrid

Cataluña

Asturias

Modelo de centros

Modelo de centros

Modelo de centros

Modelo de centros

Media Mixto Pública y concertada Flexibles en centros privados y rígidas en públicos Medio

Baja Mixto Pública (no hay conciertos) Flexibles en centros privados y públicos

Media Media Especializado Mixto Pública Pública y concertada Rígidas con Flexibles en tendencia centros a flexibilidad privados y rígidas en públicos Alto Medio

Medio-alto

(Fuente: elaboración propia.)

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Los “Centros de Día” como recurso asistencial para las personas en situación de dependencia

1. Flexibilización de horarios y modalidades asistenciales. En este sentido, hemos observado cómo los centros con horarios y modalidades asistenciales más flexibles tienden a ser centros anexos a residencias, centros públicos con acuerdos con asociaciones de familiares de Alzheimer y organizaciones de voluntariado multidisciplinares que colaboran en fines de semana, así como centros privados que prestan servicios fuera de los horarios y jornadas habituales. Teniendo en cuenta las necesidades de las personas y, en especial, de las familias, habría que generalizar la apertura de los CdD durante los fines de semana, desarrollando durante los mismos no los programas habituales, sino actividades de ocio recreativo, de relación intergeneracional, etcétera, lo que, sin duda, reduce también los costes de esta ampliación. Por lo que atañe a la atención durante las noches, el anteproyecto de ley antes mencionado señala una política social clara a seguir en el futuro.

1. En cuanto atañe a las modalidades asistenciales debería abarcarse una variedad mayor de destinatarios, adaptando la modalidad de asistencia a cada caso.

1. Para facilitar mayor flexibilidad de horarios y modalidades asistenciales es necesario reconsiderar la orientación de los CdD y ampliar su oferta para una mayor variedad de situaciones. Asimismo, parece que algunas fórmulas funcionan de manera más adecuada para facilitar que estos centros resulten más flexibles, como por ejemplo: • El desarrollo de CdD anexos o próximos a residencias, con el fin de aprovechar las economías de escala que éstas proporcionan, tanto en lo que se refiere a profesionales como a sistemas organizativos y a la atención permanente que funciona en ellas.

• El concierto con centros privados que funcionan durante noches y fines de semana.

• La incorporación de un copago adicional y baremado de los usuarios por recibir atenciones en fines de semana o por las noches.

• El fomento de acuerdos con asociaciones de familiares de afectados y de voluntariado especializado en la atención de determinadas afecciones, para ayudar en la provisión de los servicios de respiro durante los fines de semana, e incluso para colaborar en los de atención nocturna.

2. Garantizar el transporte. Teniendo en cuenta que el CdD es un recurso especializado para la atención de personas en situación de dependencia, no cabe duda de que la falta de transporte accesible origina un problema de equidad e introduce un factor de discriminación hacia las personas que lo necesitan y no cuentan con familiares que puedan realizar los desplazamientos. Como ya señalamos, el transporte debe formar parte inexcusablemente de los servicios básicos del CdD, con independencia de que pueda haber algunas personas que no lo precisen.

3. Generalizar los programas de intervención con familias. Se detectan lagunas importantes en lo que se refiere al desarrollo de estos programas. Así, se prevé la información y la orientación personalizada de manera general, pero son raros los lugares en los que 98

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desde los CdD se planifican y desarrollan programas de intervención para grupos de familiares de formación y de apoyo psicológico (grupos de autoayuda, psicoeducativos, etcétera). Es necesario incorporar estos programas a la oferta de los CdD. 4. Mejora de la coordinación entre los distintos eslabones de la cadena asistencial y con los Centros de Salud. Concretamente, debería mejorar el nexo dinámico entre los diferentes recursos de los servicios sociales y sanitarios para establecer el adecuado plan de cuidados y la cooperación entre ellos. Por ello sería necesario elaborar planes individualizados de cuidados y periódicamente revisados, que garanticen su continuidad y la coordinación entre recursos de los servicios sociales; y, por otra parte, desarrollar protocolos de actuación conjunta con los centros de salud e informes documentados para mejorar y agilizar la información entre ambos tipos de centro.

5. Finalmente, sería necesario elaborar un registro público de CdD, públicos y privados, de fácil acceso para las familias, clasificados por tipologías, así como disponer de mapas de su localización utilizando criterios de planificación que consideren la demanda real y la previsible, e incorporando las adecuaciones precisas según los tipos de hábitat.

En definitiva, en España el CdD será en los próximos años un recurso asistencial estratégico en la prevención del deterioro por envejecimiento y en la rehabilitación y asistencia de personas mayores en situación de dependencia. Ello exigirá no solo un mayor número de plazas para paliar el actual déficit, sino también, y sobre todo, su desarrollo y adaptación a una población envejecida y muy diversa; y, además, ofrecer programas asistenciales de calidad a las personas dependientes y sus cuidadores informales.

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Artículo especial

Historia de un libro History of a Book ■ Fernando Díaz-Plaja ■ La idea me estaba rondando la cabeza desde mi primera salida al extranjero en el lejano 1946. Llegué a Italia en un barco que realizó el viaje desde Barcelona y mi primera impresión fue de sorpresa ante la diferencia del comportamiento de la gente en comparación con los hermanos latinos que había dejado atrás. En mi país la Guerra Civil había terminado oficialmente el primero de abril de 1939 pero lo que acababa de dejar seguía siendo una larga batalla donde los vencedores no dejaban de recordar continuamente su victoria. En efecto, las paredes de la ciudad estaban cubiertas con carteles celebrando los retratos del general Franco con los de José Antonio Primo de Rivera. El primero era el jefe indiscutible; como rezaban las monedas de obligada circulación se trataba nada menos que del “Caudillo por la g. (‘gracia’) de Dios”, frase que algunos “rojos” todavía irredentos, aseguraban tenía que querer decir por la “guasa” que Dios había hecho al pueblo español permitiendo que quien unos años antes era sólo uno más entre los jefes del ejército sublevado, ascendiera, por un cúmulo de muertes (la de Sanjurjo, de Mola, de José Antonio Primo de Rivera) a la suprema jerarquía del Estado sin la menor cortapisa a su voluntad, dado que sin tener que dar explicaciones a nadie porque tanto se había ¿creído? que sólo respondería de sus actos “ante Dios y la Historia”, con lo que esto significaba de amplio margen.

Un país todavía dividido en el fondo, bloque sólido en apariencia, es lo que dejaba a mis espaldas al embarcarme rumbo a Italia, a donde iba con dos propósitos: trabajo en un libro sobre Carlos de Borbón, el rey de Nápoles y Sicilia que luego fue Carlos III de España, y mandar crónicas describiendo los acontecimientos que ocurrían aquellos días en la agitada Italia, que acababa de perder una guerra y un régimen, el fascista que, en su caída había arrastrado a la monarquía que le dio el mandato legal para gobernar el país pero que, ante el desastre militar, quiso arrojar el lastre cesando a Mussolini como jefe del gobierno, pidiendo la paz a las democracias El autor nació en Barcelona en 1918, es Doctor en Historia por la Universidad de Madrid (1945), miembro de la Academia de la Historia y ha enseñado español en diversas universidades extranjeras. Ha escrito numerosas obras sobre historia y literatura: Teresa Cabarrús (1943), Teatro español de hoy (1959), La historia de España en sus documentos (1954-65), Francófilos y germanófilos (1973), etcétera, y varios best-sellers que empezaron con la publicación de El español y los siete pecados capitales (1966), que este año cumple 40 años.

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occidentales. Una medida que no consiguió hacer olvidar su anterior compromiso con el fascismo, por lo que no bastó para salvar el régimen la abdicación de Víctor Manuel II en su hijo Humberto II de Saboya, quien también tuvo que salir del país tras un referéndum nacional.

Y a aquella Italia que acababa de salir de una guerra internacional complicada con otra civil (fascistas de Saló contra “partigiani” de centro e izquierda) llegaba yo con el sello infamante de vivir en la España de Franco.

Caminando por el puerto, vi una taberna y entré. Estaba llena de obreros con aspecto de portuarios; se hablaba y se reía entre el humo de los cigarros y el chocar de vasos y platos. Me senté en la única mesa que quedaba libre y pedí, ¡claro! un plato de pasta “asciuta” es decir, seca, en lugar de “in brodo” (con caldo). La empezaba a paladear cuando se abrió la puerta y entró un hombre de media edad. Todos le miraron y él, de pronto, levantó la mano en saludo fascista. Yo miré a mi alrededor esperando y temiendo la reacción iracunda del público, pero nadie se movió...

No había hecho más que empezar porque ante la mirada atónita de todos, aquella mano abierta se convirtió en el puño cerrado que constituía el saludo marxista por excelencia; la gente empezó a tranquilizarse y esa actitud se volvió carcajada cuando el gesto de izquierdas se convirtió en dos dedos, el índice y el mayor, dando la bendición a los presentes. Con esos tres gestos, el recién llegado acababa de representar y burlarse de los tres estados de ánimo en que se dividió el pueblo italiano: los pocos nostálgicos fascistas, los izquierdistas seguidores de Marx y Lenin y los democristianos apoyados por el papado.

Fue mi primera impresión del pueblo donde habría que vivir durante muchos años y la de que mi gente era distinta de los otros pueblos. Inclusive de los vecinos de la misma raza meridional. Esa comparación mental la seguí efectuando en los diversos lugares donde la suerte me permitió vivir, es decir, después de Roma en el Heidelberg alemán, en el Graz austríaco, en el Río brasileño o en las Pensilvania, California, Texas y Arizona norteamericanas. Cuanto más observaba las costumbres extranjeras, más llegaba a la conclusión de que las nuestras, hasta entonces consideradas normales, eran diferentes e incluso, para muchos observadores, extrañas. A pesar de pertenecer al continente europeo estaban muy alejados de los de nuestros cercanos vecinos los franceses o los italianos antes mencionados; lo mismo que ocurría según descubrí al visitar el otro extremo de Europa, es decir la Rusia que entonces todavía se llamaba Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas. En aquel país físicamente lejano encontré más similitud con España que en los de cercanía física. En efecto, en ambos el observador podía notar que la influencia europea estaba limitada por la atracción que ejerce en sus costumbres África en el caso español y Asia en el ruso. Ambos pueblos coinciden en tener una gran influencia de la religión, algo que no existe en el resto del continente, unido, a menudo, a circunstancias geográficas: extensión de tierras áridas, que obligan al nativo a buscar en el cielo lo que no encuentra aquí y da lugar al misticismo, fenómeno desconocido en la historia del pensamiento en Francia, Holanda o Alemania. Gran sentido de la hospitalidad, violencia partidista y a menudo sanguinaria, poder absoluto de los reyes o caudillos.

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Hay una anécdota, para mí de gran valor simbólico, que ocurrió en el siglo XIX. Fue cuando toda Europa se congratulaba ante la nueva red de ferrocarriles que, al favorecer el intercambio de mercancías y el trato personal entre los diversos países del continente, contribuirían al mayor entendimiento entre los europeos y con ello, a la paz mundial. Así lo entendieron todas las naciones colaborando eficazmente al tendido de vías férreas que sirviesen de soporte a los vehículos del futuro en su misión unitaria... Todas las naciones... menos Rusia y España que, sin ponerse de acuerdo, reaccionaron ante la invitación a colaborar en el nuevo lazo de unión con más desconfianza que entusiasmo. Fue una reacción basada en un recelo común: ¿quién nos garantiza que ese nuevo sistema de transporte, además de mercancías varias, libros y partituras musicales, no ayude a que franceses, portugueses por un lado, polacos, rumanos, búlgaros por otro, consigan más fácilmente invadirnos en la próxima guerra? Un recelo ancestral que obligó a los dos países extremos de Europa a aceptar la integración ferroviaria... con una importante salvedad: la anchura de las vías sería distinta, más grande en Rusia y en España que en los otros países. Sin ponerse de acuerdo ambos habían llegado al mismo pensamiento: que la madre Europa podía convertirse fácilmente en madrastra a la que era mejor tener lejos.

Todos estos razonamientos me impulsaron a ver a mi pueblo a una luz distinta y curiosa, impulsándome a describirla en un libro. Pero ¿cuál sería la forma de presentar esa estampa?

La pregunta de uno de mis alumnos de la universidad de Santa Bárbara en California sobre la influencia de la Iglesia Católica en la literatura de España, me dio la pista. Estudiaría el carácter de mis compatriotas utilizando como base los peores pecados que un creyente puede cometer en su vida: los capitales.

En el invierno y primavera del año 1966 alterné mis enseñanzas en la universidad con la redacción de mi nuevo libro. En junio lo había terminado y traje el original a Madrid. Ya solo quedaba encontrar el editor apropiado y elegí a Ortega y Gasset, cuya empresa Revista de Occidente había sido fundada con gran éxito entre los lectores cultos por su padre José. Yo ya había publicado en ella mi tesis doctoral que titulé Griegos y Romanos en la Revolución Francesa y el trato había sido satisfactorio, por lo que me decidí a proponerle la nueva aventura (todas lo son por bueno que sea el texto y conocido el escritor). A los pocos días de entregar el original fui a verle y me recibió muy sonriente: —Mira —me dijo—, le di a leer tu obra a uno de nuestros consejeros que, en general, se duerme a las pocas páginas de cualquier obra que le doy...

—¡Muchas gracias! —le interrumpí—, esa elección tenía todas las características de un sabotaje...

—No —me contestó—, yo sabía que en tu caso no lo haría, pero no imaginaba el entusiasmo con que me habló de su lectura. No había podido conciliar el sueño hasta que lo terminó, muerto de risa.

—Entonces ¿cuándo firmamos el contrato?

Ortega rió la cara.

—Hay un inconveniente —dijo. Tu obra es tan divertida que la imposibilita para aparecer con el sello de la Revista de Occidente.

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Compungido alargué la mano para recoger el original, pero él no me lo dio.

—Sin embargo, si no te importa esperar unos meses... tenemos pensado iniciar otra editorial con criterios literarios más amplios. Y allí podría ir tu obra.

—De acuerdo —contesté.

El libro apareció en enero de 1967 aunque el año que figura en las páginas preliminares es de 1966. Yo recibí los “ejemplares de autor” en California y me gustó la portada donde un campesino yacía con la boina sobre los ojos en alusión, supongo, al último de los pecados capitales españoles, es decir, la pereza.

Como yo nunca la he tenido para escribir, la vista del nuevo libro me animó a lanzarme a otro proyecto que me rondaba en la misma línea, esto es: “Los pecados capitales en USA”. Lo terminé antes de iniciarse las vacaciones del estío de 1967 y viajé a Madrid convencido de que el éxito de la obra primera aconsejaría al editor aceptar otra similar sobre el coloso norteamericano. Pero me equivoqué de medio a medio.

—¿De qué éxito me hablas? —preguntó Ortega— si tu libro no se ha vendido apenas...

Quedé desconcertado.

—Entonces no te interesará otro ensayo en la misma línea...

—No, claro. Lo siento, Fernando.

Me trasladé con mi rechazado original —no era la primera vez ni iba a ser la última— y fui a Barcelona a ver a mi familia allí residente. En una tertulia de café me encontré a Tomás Salvador, un novelista con cierto éxito que había decidido crear su propia editorial con la que lanzar sus obras. Le hablé de mi obra inédita y me la aceptó en el acto. “Ligero de equipaje” como decía el gran Antonio Machado me volví a los Estados Unidos a seguir enseñando... y a escribir de otros temas dado que el análisis de las debilidades humanas en España o América no parecían despertar la menor curiosidad entre mis compatriotas.

Y de pronto, en el otoño de 1967 empezaron a llegarme noticias mucho más agradables para mi ego... Parece que, durante el verano anterior, en las playas españolas se empezó a comentar mi libro “¿has leído lo de los pecados capitales?” Y las ventas empezaron a subir como flechas sorprendiendo a todos y en especial a la editorial que, novata como era ante un éxito popular (Revista de Occidente publicaba libros para una minoría selecta) no disponía de dinero, organización ni tiempo para imprimir la cantidad de ejemplares que exigía una mayoría de españoles. De pronto, me había convertido en el autor de moda aunque en las listas mensuales de libros más vendidos jamás pude superar a los autores de fama internacional; mi obra siempre se quedaba en tercer o cuarto lugar tras relatos como Chacal y Oh Jerusalem.

En la vida diaria yo notaba esa creciente popularidad en la expresión alborozada con que acogían mi nombre en las presentaciones: —Fernando Díaz-Plaja, ¿el de los pecados capitales? —pregunta estereotipada que cuando me la hizo el Conde de Orgaz, luego gran amigo mío, me impulsó a contestarle: —¿El del cuadro?

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Algunos periodistas de entonces me preguntaban en las entrevistas qué efecto me producía ser conocido por un libro de tono menor, intelectualmente hablando, cuando ya había publicado obras de mayor envergadura y peso, a lo que contestaba que me parecía lógico que hubiese un mayor número de lectores interesados en saber cómo somos los españoles ahora, que en lo que hicieron en tiempos pretéritos en las armas o en las letras. Que mi preocupación por la psicología nacional había sido siempre la misma pero que, al parecer, esta vez había acertado en la forma de presentarla al público.

Me contaba mi hermano mayor Guillermo que en aquella época en cualquier presentación él sabía en seguida que le confundían conmigo cuando iniciaban su indagación con una sonrisa cómplice. Antes de preguntar: ¿Es usted el autor de...? ya sabía que luego aparecerían los pecados famosos. Si el recién conocido, en cambio, mantenía un aire serio su indagación se referiría a su Antología Mayor de la literatura española, o al ensayo sobre el Romanticismo que a los 25 años le valió el Premio Nacional de Literatura.

El éxito literario trajo, como es natural en estos casos, la petición de firmas en las Ferias del Libro en años y lugares diversos de España; esas ocasiones en las que el autor tiene la oportunidad única de enfrentarse con la persona que le ha leído o quiere leerle, una ocasión que el comediógrafo, por ejemplo, conoce en cuanto cae el telón final y los espectadores manifiestan su aprobación o desagrado aplaudiendo o pateando. Es algo interesante, arriesgado y atractivo al mismo tiempo. Pero en el caso del volumen impreso, el creador solo puede imaginarse al lector en la soledad de su cuarto, pasando las páginas que él redactó con tanta ilusión. A veces puede encontrarlo en cualquier reunión para poder recibir el consiguiente halago, aunque a veces vaya acompañado de alguna censura. “Me gustó mucho pero tengo que señalarle que, en mi opinión, el personaje del tío del protagonista queda algo confuso en su psicología”.

Esa distancia que, en principio existe entre el novelista, ensayista, poeta, biógrafo y el lector a quien va destinado su esfuerzo creador, desaparece en la Feria del Libro, por ello siempre bien recibida por los autores. Es la ocasión de ver materializarse ante sus ojos a ese ser lejano muchas veces más soñado que real, que ha de juzgar su trabajo. Las ciudades pueden ser distintas y las ferias variadas pero hay algo común en todas ellas: es la única ocasión en que el autor y el lector están frente a frente... y el resultado es tan vario como la misma humanidad. En general hay un respeto inicial en la actitud del visitante y una seguridad, casi petulante, en la del escritor del que se solicita la firma pero, a veces, se encuentra con alguna excepción. Como el que un día, al entregarme el ejemplar recién adquirido, me dijo: —Aquí tiene. Ponga: a mi amigo Roberto Pérez con....

—Perdone —le interrumpí—, ¿le importa que sea yo el que escriba la dedicatoria? Es parte de mi oficio, ¿comprende?

Se calló medio amoscado. Estoy seguro que luego comentó con los amigos que yo era muy petulante.

Ese encuentro esporádico del autor con el lector da motivo a muchas otras anécdotas... en algunos casos, pocos, desagradables al reflejar actitudes hostiles de antemano a veces por 104

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ideario político. Era muy fácil, por ejemplo, descubrir el ideario franquista de algún lector cuando me espetaba: —Y dígame señor Díaz-Plaja, ¿cuándo va usted a escribir “El español y las siete virtudes”?

Yo esbozaba entonces una amplia sonrisa para no herir sus sentimientos políticos con mi respuesta: —Eso no hace falta que lo escriba nadie. ¿No lo oye todos los días en las radios y televisión, además de leerlo en todos los periódicos?

En esos casos, me imagino que el caballero en cuestión comentaría en su casa al exhibir su ejemplar y oír la pregunta acostumbrada sobre cómo era, de cerca, el escritor con quien había hablado: —Simpático, pero me temo que es un “rojo” de mucho cuidado.

A veces en esas firmas se coincidía con algún otro escritor con quien me unía amistad. Una vez fue un tocayo muy leído en aquel tiempo y llamado Fernando Vizcaíno Casas; un hombre con gran sentido del humor y con quien bromeábamos sobre el hecho de mucha gente que nos confundía todo el tiempo. Algo con que ninguno de los dos estaba de acuerdo (imagino que cada uno pensaba que era mejor parecido que el otro) pero de lo que nosotros sacábamos partido para desorientar a quienes pasaban en aquel momento por delante de las casetas.

—Enhorabuena, señor Díaz-Plaja —gritaba yo— veo que está usted firmando muchos ejemplares de su última novela.

—Lo mismo le digo, Vizcaíno —contestaba él— también me he enterado de su último bestseller.

Los transeúntes que oían este intercambio, se detenían en su camino, miraban las fotos y el letrero colocado en las respectivas casetas con nuestras efigies y seguían su camino sacudiendo la cabeza.

Como es natural esas bromas se hacían cuando el éxito de nuestras obras había disminuido con el tiempo y eran pocos los paseantes que se acercaban a pedir la firma del autor. La verdad es que, en esos casos, la tarde se hacía interminable porque toda la gracia de la exposición personal “autor firmando sus libros” con una cola frente a él, se convertía en un busto rodeado de volúmenes y hablando animadamente con el librero para que no fuese demasiado evidente el aspecto de un torso solitario emergiendo horas y horas por encima de las obras.

Eso ocurría cuando el triunfador del año anterior había sido sustituido en el favor del público por otro colega (alternativa siempre injusta, claro) y ahora la cola estaba formada frente a otra persona.

En general, los que solicitan la firma de un autor en esas ferias suelen ser amables y bien educados pero de vez en cuando se cuelan los fanáticos de una posición social que quieren aprovechar la oportunidad de poner de manifiesto su ideología en un lugar público.

Como los que encontré en una Feria del Libro bilbaína, dos de esos apóstoles de la nueva anarquía más que comunista, Greenpeace o similares. Eran jóvenes con aspecto de estudianArs Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:100-113

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tes universitarios y el diálogo se inició cuando ella cortó con un gesto mi intento de iniciar mi dedicatoria en uno de los ejemplares que estaban sobre el mostrador.

—No, gracias —me dijo mirándome fijamente— no venimos a comprar su libro. Si a usted no le importa queríamos hacerle una pregunta.

—Si a usted no le importa —corroboró el muchacho.

—De ninguna manera —contesté—, estoy a su disposición.

Mientras hablábamos les observé, iban de muchachos modernos pero sin exagerar, es decir, sin tatuajes, ni mostrando el ombligo adornado con una piedra semipreciosa, ella.

—¿Por qué está usted firmando sus libros? —dijo ella y el continuó: —¿No cree que es una mezcla de divismo y vanidad?

Algunos de los que formaban cola ante la caseta se acercaron, más para escuchar una conversación que prometía ser distinta del diálogo natural entre el autor y el admirador. Decidí coger el toro por los cuernos.

—¡Pues sí, tiene usted razón! —contesté— ambas cosas.

Se quedaron estupefactos.

—Entonces, si piensa usted así... ¿por qué lo hace?

—¡Ah, amigos míos! —me repantigué en la silla quitándome los lentes como si dispusiera de todo el tiempo del mundo para dilucidar el caso— lo malo es que el ser humano decide una cosa y la sociedad que le rodea le obliga a hacer lo contrario. Ustedes saben que, por mucho que queramos ser independientes, todos los profesionales del mundo estamos sujetos, mejor, somos esclavos, de la llamada sociedad de consumo, esa tirana que nos dicta nuestra vida e incluso la ropa y adornos que nos ponemos. Por ejemplo usted, señorita, es muy bonita. No, no ponga usted cara de repulsa, no trato de emplear el socorrido amuleto del piropo para congraciarme con usted. Pero usted, por ejemplo, no necesita esos bonitos aretes que lleva en las orejas y que al sentarle muy bien, atraen la mirada de la gente con que se cruza, pero se los ha puesto para estar mejor ¿ve? Pues en la misma línea me encuentro yo en estos momentos. La maldita sociedad de consumo me impone, aparte de escribir un libro, una forma vanidosa de venderlo mejor. ¿Se da cuenta? Esta descarada exhibición mía corresponde, en mi caso de escritor, a los pendientes con que adorna su bella cabeza. Como decían ustedes antes, con toda razón, mi obligación es sólo la de escribir un libro sin la ayuda artificial de la firma para venderlo mejor. Es, disculpe la comparación, como los brincos (como decíamos en el siglo XVI) que yo tengo que ponerme para cumplir con esa repugnante sociedad de consumo en que vivimos.

Callaron y se fueron un poco decepcionados, pero mi mérito fue mínimo. Ellos eran todavía unos alevines del pensamiento independiente y yo ya había llegado al colmillo retorcido de los cincuenta años.

El libro, aparte del éxito de venta, me proporcionó una serie de sorpresas. La primera fue la casi nula reacción de la crítica española con la que contaba. Al fin y al cabo, pensaba, desde el ensayo de Salvador de Madariaga Ingleses, franceses y españoles no se había publicado 106

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nada sobre nuestro carácter nacional, por lo que suponía que habría artículos en favor, pero los en contra, dado el carácter negativo que impregna nuestro modo de ser, serían muchos.

Ante mi estupor no surgió ninguno; una sorpresa que en este caso, no fue de decepción y sí de contento. También estaba seguro de que la obra no encontraría el menor éxito entre mis compatriotas, irritados como estarían ante el espejo de sus defectos. ¿Pero quién se ha creído que es ese señor? ¿Cómo se atreve a juzgarnos? Fue el segundo error, porque no recibí una sola carta de protesta por parte de mis compatriotas... con una sola excepción. La de un español residente en Buenos Aires quien me contó su caso particular. Tenía la costumbre de reunirse con varios amigos en un café de la capital argentina, tertulia en donde él era el único “gallego” como allí nos llaman. En la charla amistosa se tocaba a menudo las diferencias entre sudamericanos y españoles poniéndose de manifiesto los defectos de ambas sociedades. La misiva del exiliado hispano se quejaba justamente de que, sus compañeros de mesa, acogieron mi obra con regocijo porque les daba la razón: ¿Ves?, si tu mismo compatriota lo admite en la página 125... “me ha hecho usted una ‘faena’ con su obra” se quejaba el corresponsal.

Ahora me he quedado en una postura de franca inferioridad. “Lo lamento —le contesté— pero yo le puedo facilitar varias cartas de argentinos asegurándome que mi libro podía haberse escrito igual reflejando a su propio país. De forma que no presuman de ser más ‘europeos’ que nosotros”.

Otro hispano tuvo un problema parecido... se trataba del almirante Rivero, de la marina norteamericana y que fue embajador de los Estados Unidos en Madrid. Tras conocerle y simpatizar con él le había regalado mi obra para que conociera un poco más a la gente que iba a tratar. Lo que no había imaginado era que ese obsequio tuviera efectos inesperados en su propio... hogar. Algo de lo que me enteré en una recepción de la embajada celebrada poco después. Como es de rigor el jefe de la misión estaba en el umbral del salón recibiendo a sus invitados y, apenas me vio, me separó a un lado, alejándome de su esposa que le ayudaba en dar la bienvenida a los invitados.

—No sabes el problema que me has planteado con tu libro —me susurró.

—¿No te ha gustado?

—Mucho, el problema es que mi mujer lo está leyendo ahora; lo hace en la cama y continuamente me hace notar algunos rasgos del carácter español que descubre, ya que yo, como sabes, soy descendiente de su gente —¡Ah!— dice de pronto, en voz alta incluso despertándome si estoy dormido. ¡Mira! y me lee el párrafo en cuestión. ¡Fíjate! ¡Está clavado! ¿Te das cuenta?

Me reí e intenté consolarle.

—Lo siento, embajador, pero ya no puedo corregir la obra para evitarte esos malos tragos.

Lo único que puedo hacer es regalarte otro libro mío titulado Los pecados capitales en los Estados Unidos para que, de vez en cuando, seas tú quien la despierte y compruebe que también puede ser ella personaje de una obra sobre un pueblo... * Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:100-113

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La pervivencia de una obra de ese tipo depende del posible cambio que en la psicología del pueblo traen las nuevas modas. En el prólogo a la edición del año 2004, que era la vigésima del libro, escribí lo siguiente: “La llegada al país de la Democracia me ha obligado a poner al día algunos capítulos.

No creo que el español haya cambiado fundamentalmente pero, parece claro, que ahora puede mostrar de forma más abierta sus pecados...”

Esa advertencia se refería sobre todo al capítulo referente a la lujuria que, sin variar con los años en su substancia básica: “¿qué ha de ser? Un hombre y una mujer”, como resume acertadamente el protagonista de Tirso de Molina para describir una relación tan antigua como monótona. Pero, si el acto sexual seguía siendo el mismo, más o menos aderezado por la imaginación de los participantes, la reacción de la sociedad española hacia él había cambiado totalmente. En pocos años la libertad política se había extendido a la moral y nadie se asustaba si unos novios tenían relaciones íntimas antes del matrimonio o que jóvenes de distinto sexo vivieran juntos en las llamadas comunas. “Hoy —escribía yo en el párrafo citado (año 2004)— las relaciones sexuales entre jóvenes son, en la mayoría de los casos, moneda corriente desde los 18 años y la conservación de la virginidad un mito literario y fantasmal”.

Eso era lo que se notaba, casi palpaba, en el ambiente de los hogares españoles antes tan púdicos. La verdad es que yo, por entonces, me consideré un anticuado en una parte importante del libro. “A mí me cuesta creer —escribía yo en el capítulo de la lujuria de la vigésima edición (pág. 168)— que una tradición tan española haya perdido todo su valor en el espacio de un par de lustros. Tengo la impresión de que, en lo más profundo de mis paisanos, queda la nostalgia de aquella época y que cuando está con su mujer o novia en la intimidad, mantiene una curiosidad malsana para saber ‘cómo fue’ lo del otro aunque no lo diga para no pasar por anticuado”.

Mi sospecha parecía fuera de lugar y desfasada pero solo tenía un defecto: se quedó corta.

Tras unos años de tranquilidad en el comportamiento de las parejas, cuando ya parecía que nuestros compatriotas aceptaban la marcha de ella a otro hogar y a otros brazos como si, en vez de España viviésemos en Holanda o Finlandia, empezaron a surgir, en los medios de comunicación, noticias más propias del siglo XIX que del XXI. Un antiguo novio había matado a la mujer que se separó de él, un marido abandonado quemaba la casa de su esposa, otro le disparaba a ella y a su nueva pareja...

La sociedad asombrada ante la vuelta al pasado de algunos de sus miembros, reaccionó de la forma que creyó más oportuna y eficaz, llevando a la prensa y, sobre todo a la televisión, a varias esposas que habían sobrevivido al ataque físico de sus ex maridos y las que seguían aterrorizadas tras las amenazas de quienes, habiendo compartido su vida, se negaban a admitir que los hubiesen dejado por otros. Con esta exposición se intentaba que el posible agresor se diese cuenta, tanto de lo criminal de su intento, como lo ridículo de su reacción en el inicio del siglo XXI. 108

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Si ese era el intento fracasó de forma estrepitosa. Uno de los ex maridos citados en esas entrevistas le dijo a la que había sido su esposa que un día le prendería fuego a su ropa “como habían hecho con la que apareció en la televisión”, y que pereció efectivamente de esa forma dramática. En resumen, el intento de los medios de comunicación de recordar al presunto asesino que, felizmente, había pasado en España la época de los crímenes pasionales, en lugar de coartar la voluntad homicida del español celoso, le proporcionó nuevas ideas para vengarse de la “humillación” que “su” mujer le había hecho al dejarle por otro. En el mes de enero de 2005, murieron así asesinadas doce novias o esposas en España, con lo que mis temores desgraciadamente se confirmaron. Es la única vez que he lamentado tener razón.

Ya al hablar de la soberbia española (que solo por serlo ya ocupa el primer lugar en el orden de los pecados capitales) yo recordaba la diferencia que existe entre la declaración amorosa española y su equivalente en otros lenguajes. Así hacía notar que el “je t’aime”, “I love you”, “Ich liebe dich” y “Ti voglio bene” de otras lenguas se convierte en Madrid, la Coruña o Málaga en un “te quiero” que, en vez de indicar una relación de igual a igual, tiene el valor de una posesión tan autoritaria como “quiero un balón” o “una copa de jerez”.

Y de ahí, de esa posesión total nacen los celos probablemente debido a la añeja influencia árabe en las costumbres españolas; no es casualidad que en Andalucía, con varios siglos de dominio musulmán, los celos masculinos se manifiestan con más dureza que en otros cancioneros del mismo país. Basta oír una copla para cerciorarse: Si te veo hablar con otro, te lo juro por Jesús, que a la puerta de tu casa tiene que haber una cruz.

No se olvide que la musulmana es la única religión que, a principios del siglo XXI, mantiene la condena a muerte de la esposa infiel por lapidación, precisando incluso el variado peso de las piedras que le arrojan niños, mujeres y hombres... una influencia que sigue pesando demasiado, por lo que hemos visto, en el comportamiento del español medio. *

*

*

El buen éxito del libro sobre el carácter español me animó a probar el sistema con otros países que creo conocer bien por haber vivido en ellos. Así publiqué los referentes a Italia, Francia y los Estados Unidos; volúmenes que, como es lógico aún yendo bien, no obtuvieron la misma acogida que el primero por dos razones básicas: se hablaba de pueblos extranjeros y considerados espiritualmente lejanos aunque geográficamente fueran vecinos.

Pero lo que me extrañó fue la iracunda reacción de algunos nativos de los países citados, por ejemplo: la señora francesa que montó en cólera al enfrentarse con el tomo dedicado a Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:100-113

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su país. Transcribo su reacción tal y como me la contó un amigo mío y cuñado de ella respetando su sintaxis: “Oye, quería un libro para distraerme en el viaje por tren de Hendaya a Madrid, vi en el quiosco de la estación uno con el título El francés y los siete pecados capitales y lo compré. ¡Ah, no! ¡pero no! ¡pero no!”.

Fue curioso que eso lo contara una paisana de Pierre Daninos que, hacía poco, había publicado un libro divertidísimo sobre sus compatriotas en casa y en el extranjero. De la primera parte recuerdo el curioso estudio de dos aficiones francesas en principio incompatibles entre sí. La pequeñez reflejada en su afición a la “petite maison”, “le petit verre” o “la petite amie” y a la “grandeur” que tan bien supo interpretar De Gaulle para convertirse, durante largos años, en el único gobernante autoritario de Francia.

Y del interior el autor pasó al exterior visitando algunas colonias francesas en España donde oyó esta “perla” de boca de una compatriota residente en Santander. Al hablar del horario tardío de las comidas en los restaurantes locales: “¿Se da cuenta? ¡Quieren que nos acomodemos a su horario!”.

No sé si la crítica dama que se ofendió con mi libro conocía la obra citada de Daninos pero, si lo hizo, probablemente le perdonó porque era su compatriota el que escribía. Pero un español, ¡un “meteque”! atreverse a burlarse de algún aspecto de “¡la France!”.

También había salido, esta vez, en italiano un libro delicioso pero punzante sobre los defectos locales escrito por el famoso Luigi Barzini, pero la compatriota que se ofendió con el mío no lo había leído. Se trataba de la bibliotecaria de la Casa de Cultura Italiana, ubicada en un bello edificio al final de la calle Mayor de Madrid. Yo era asiduo asistente a la institución porque, aparte de su colección importante de libros presentaban, de vez en cuando, películas itálicas que, al proyectarse en un edificio perteneciente a la embajada, no habían sufrido cortes de la censura española.

Por esa asistencia continua me quedé asombrado al notar un día una frialdad extrema en el saludo de la bibliotecaria; creí que había olvidado mi cara y me presenté: “¿La conosco beníssimo, professore?”, me contestó sarcásticamente. “Pero no le puedo perdonar el libro satírico que ha escrito sobre mi país”.

Le aseguré que no quería ofenderla y que lo sentía si así había ocurrido, pero que al tratarse de un estudio humorístico de diversas culturas, la sátira era obligatoria como ya había demostrado en el primer volumen de la colección. ¿Es que ella no habrá leído El español y los siete pecados capitales y no arremetía contra mis propios compatriotas con el mismo sarcasmo?

Y entonces ella me contestó con una frase preciosa: “¡Ma quello è vero!” (¡Pero aquello era cierto!). Los defectos suyos, en cambio, sólo eran fruto de mi antipatía visceral hacia los italianos... Patriotismo ciego se llama la figura.

Esta es, a grandes rasgos, la historia de mi libro... “más conocido” iba a decir, pero que en realidad resultó el único que me dio fama y dinero... el suficiente para subvencionar una de mis aficiones más caras: los viajes alrededor del mundo en barco. Fruto de ellos fueron varios volúmenes descriptivos de paisajes geográficos y humanos pero aunque se vendieron bien no 110

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llegaron a subvencionarlos. A estas alturas de mi vida tengo publicados ciento cincuenta libros de historia, geografía, ensayo, documentación, novela, biografía, cuentos, pero, para la mayoría de españoles e hispanoamericanos, sigo siendo “el de los pecados capitales”.

La obra se tradujo al inglés con dos ediciones en Inglaterra y los Estados Unidos.

Por cierto, en ese último país donde yo enseñaba, descubrí una faceta de la edición anglosajona que ignoraba. Dado que en Madrid todos los autores nos conocíamos más o menos, al compartir tertulias y mencionarnos continuamente los unos a los otros, no podía imaginar lo difícil que era allí ser mencionados en “los medios” aunque fuera en forma negativa. Por ello, al quejarme yo a la encargada de Relaciones Públicas de la cifra de ejemplares vendidos de The Spaniard and the Seven Deadly Sins fue ella quien se asombró de mi queja: “Pero... ¿qué dice usted? Su nombre era desconocido como autor en este país... el tema de su obra tampoco figura entre los populares para los norteamericanos y, sin embargo, hemos conseguido críticas, en general favorables, en periódicos de la categoría de The New York Times, Time, San Francisco Examiner y otros de primera línea. ¿Sabe usted cuántos autores norteamericanos con varias obras publicadas no han conseguido nunca ser mencionados en esas páginas?”.

Yo no lo sabía entonces pero aprendí para siempre que, si es cierto que llegar a best-seller en los Estados Unidos significa la fama, la fortuna y la seguridad para la vejez, algo muy difícil de conseguir con el mismo mérito en Europa y Sudamérica, el número de afortunados que lo alcanzan es mínimo.

Pero la misma desproporción existía entre los dos países ante las posibilidades de aparecer en la televisión para hacer propaganda gratuita de una obra literaria. En España había entonces solo dos estaciones y en Nueva York doce, pero las dificultades para hacerse un hueco allí, eran mucho mayores. Por ello cuando la señorita de RRPP de Scribner’s consiguió que una de ellas aceptase abrirme las puertas, su alegría sólo estaba nublada por el temor a que aquel “paleto” de ultramar se pusiese ya nervioso en la entrevista previa obligatoria. En vano yo le explicaba que en España había aparecido muchas veces en la “tele”, que no se preocupara... daba lo mismo. Cuando se despidió de mí ante la puerta del despacho del director del programa estaba a punto de desmayarse.

La verdad era que el “decorado” del lugar del examen era para asustar a cualquier novato.

En el “plateau”, un hombre gordo, nervioso con lentes, fumando un puro y yendo continuamente de un teléfono a otro, y de un timbre al siguiente, parecía sacado de una película... mientras yo esperaba pacientemente que me tocara el turno de su atención. Y de pronto, me miró, abrió una carpeta y me mostró un recorte del periódico The New York Times con el anuncio de mi obra, publicado por la editorial Charles Scribner’s Sons. Para él me habían pedido una fotografía “de calidad” y yo sólo tenía una de esa característica. La que me había sacado el profesor de esgrima de la Universidad de Puerto Rico que era, además, un buen técnico de la cámara. En ella aparecía yo con el traje propio de aquel deporte y un sable apoyado en el hombro, imagen que el examinador me enseñó mientras me preguntaba severamente.

—¿Va usted siempre vestido así por la calle?

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—La verdad —contesté— desde que publiqué el libro sobre los españoles no tengo más remedio que protegerme.

Por vez primera desde que había entrado en el despacho, el ogro se sonrió alargándome la mano.

—Está usted aceptado —dijo. Y yo salí a comunicarlo a mi asesora que estaba ya al borde de un ataque de nervios.

La entrevista se trasmitió sin problemas y al día siguiente salía de Nueva York. Curiosamente en el taxi que me llevaba al aeropuerto, el conductor, tras mirarme por el retrovisor me espetó: —¿Estuvo usted en el canal tal ayer?

—¿Cuántos canales de televisión hay en Nueva York? —pregunté yo.

—No sé decirlo... creo que doce... —contestó.

—Pues sí; ha acertado, era yo.

Tengo que añadir que, según mi experiencia, cualquier parecido de las ediciones en USA con las españolas es una casualidad; pero, una vez curiosamente, yo tuve razón en una disputa con los directores. Después del éxito (para mí, relativo; para ellos, como he dicho, grande) hablamos de lanzar en inglés otro libro de la colección “Pecados”. Yo les decía que dado el gran número de italianos nativos o descendientes que había solo en Nueva York, debían publicar el que trataba de sus pecados; pero él tenía otra idea.

—Mire —me dijo— De Gaulle ha dicho cosas muy desagradables de nosotros y la gente está ofendida con Francia. Por ello una sátira de sus costumbres sería un éxito.

—Perdone —le contesté— usted me habla de una situación temporal. Con lo que ustedes tardan en imprimir, encuadernar y distribuir un libro pasarán seis meses como mínimo ¿no?; el asintió (curiosamente en España puede hacerse en tres meses), con ese retraso el mal humor de la gente hacia Francia habrá pasado a la historia. No olvide que aquí se adora al país galo y sobre todo a su capital: “cuando un norteamericano bueno se muere, en lugar de ir al cielo va a París”.

—¿No se dice así? —él se rió asintiendo. En cambio el público italiano es muy constante en USA y sobre todo en Nueva York. Hágame caso, publique el libro sobre los italianos.

No me hizo caso —¿qué sabía un español de su negocio?— y, como me temía, la traducción de mi obra sobre los franceses apenas se vendió. Y, cosa rara en cualquier país e industria, el editor admitió luego que yo tenía razón al elegir el otro texto para su publicación.

En general la traducción y presentación de mi obra en el extranjero fueron dignas. La excepción la constituyó la edición en alemán que hizo la editorial suiza Scherz Verlag. En una apoteosis de colores chillones sobre la cubierta, el editor había antepuesto al título un llamativo “¡Olé, don Juan!” que, aparte de falsear el original, recordaba la intención del autor al destacar sólo dos de los siete pecados capitales (la soberbia y la lujuria: típicos del burlador).

Lo natural, aunque quizás no sea la postura más elegante del autor que ha conseguido un éxito literario, es sacarle más partido dándolo a conocer en teatro o cine, en salas o en forma 112

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televisiva; confieso que yo también caí en esa tentación. La versión teatral podría decirse que gustó sin exageración llegando a las cien representaciones.

En cuanto a la aparición en la pequeña pantalla, fue interpretada por dos cómicos muy famosos en aquel momento que, aparte de sus dotes artísticas, eran muy populares por un anuncio en el que jugaban con su alopecia y el producto enlatado que divulgaban: las conservas Calvo. La serie gustó también sin exageración y la referencia al tema siguió relacionada siempre con el volumen.

—¿A qué no sabes dónde tengo tu libro? —era una pregunta que me hacían a menudo, a la que yo replicaba invariablemente: —En la mesilla de noche.

—¿Cómo lo sabes?

—Porque es un tipo de libro que puede cerrarse cuando te entra el sueño incluso ¡a medio pecado! cosa que no ocurre con una narración policíaca, por ejemplo.

Muchas veces me han preguntado los periodistas si no me ofende que ese ensayo sobre la sociedad española sea el que me ha dado fama cuando fueron ignorados o poco conocidos obras de mayor ambición como Otra historia de España, Francófilos y Germanófilos, Los españoles en la Primera Guerra Mundial o los siete volúmenes dedicados a la Guerra Civil. A eso contestaba siempre que aceptaba como lógico el mayor éxito de una obra que al intentar descubrir a los españoles despertaba el interés de quienes, sólo por serlo ya se interesaban por lo que parecía ser el retrato o la caricatura de todos ellos. Que yo no era como esos actores quienes al ser felicitados por su brillante actuación en una comedia vulgar contestaban: “Eso no es nada ¡si usted me hubiera visto en Hamlet!”. Creo que el profesional debe dar lo mejor de sí mismo en cualquier actividad en que se emplee sin descender nunca a la vulgaridad o la pornografía para conseguir el aplauso del espectador o el lector. Por lo que, sabiendo que podía hacer un libro de más altura intelectual, me ha divertido redactar éste y celebrar que muchos se lo hayan pasado bien al reconocerse en sus páginas.

Por cierto, entre los elogios recibidos había uno que me desconcertaba siempre; era el de: ¡Cuánto me he reído con tu libro!

—¡Ah, —contestaba yo— pero si es una obra casi dramática!

—Sí, sí, claro —respondían— pero el conjunto resulta divertido.

Esta es la historia del único de mis libros que me hizo famoso o, al menos, más conocido.

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Relato corto

Velocidad Speed ■ Iván Thays ■ 1.

El mismo día del accidente perdí la memoria.

Luego de unas semanas en el hospital, dijeron que podía irme. Me entregaron a una señora joven, quizá de 30. Dijeron que era mi esposa. En el auto hacia su casa, ella me advirtió que unos meses antes del accidente nos habíamos distanciado y preparábamos el divorcio. Yo alquilaba un departamento y ella se había quedado en nuestra casa. Además, me informó que estaba saliendo con otra persona. Me dio el nombre de su novio, pero no pude retenerlo. El suyo, en cambio, me era sencillo recordar.

Ella se llamaba Laura.

Llegamos a la casa. Laura pensó que al verla me volverían algunas cosas a la cabeza, pero en realidad no me recordó nada. Caminando por un estrecho pasadizo que desembocaba en la sala, pensé que era imposible que yo hubiese aceptado esa decoración: el malva de los muebles, las lámparas de bronce, los cuadros abstractos, la alfombra con dibujos de venados navideños en mitad de su vuelo en el vacío.

—¿Cambiaste la decoración? —le pregunté.

—¡Te diste cuenta! —exclamó bastante sorprendida y confusa, probablemente curiosa por saber cuántas cosas había olvidado en realidad y cuántas cosas fingía no recordar.

Por su rencor al dirigirse a mí supe que nuestra convivencia no debió ser fácil. ¿Cómo sería ella? Una mujer simple, insegura, con frustraciones y derrotas. ¿Y yo? quizá tenía un carácter oscuro, dado a los misterios, callado, complicado. Imprevisible.

Fue a la cocina para vigilar el almuerzo. Me dejó solo en medio de la sala.

Olfateando como una mascota pequeña, una niña de seis años se deslizó por la silenciosa alfombra y se puso a mi lado. La miré directamente a los ojos. Ella no dijo nada. Le cogí la barbilla y le levanté la cabeza.

El autor nació en Lima (Perú) en 1968. Estudió Literatura y Lingüística en la Universidad Católica del Perú. En 1992 publica el libro de cuentos Las fotografías de Frances Farmer y más tarde las novelas Escena de caza (1995), El viaje interior (1999) y La disciplina de la vanidad (2000), con la que se ubica en el grupo finalista del Premio Rómulo Gallegos en 2001. Ese mismo año recibe el Premio Príncipe Claus, por el conjunto de su obra literaria y su ejercicio en la difusión cultural. Actualmente dirige el programa literario de televisión Vano oficio.

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Le pregunté: “¿eres mi hija?”.

Luego entré al baño, me miré en el espejo. Me di cuenta la lentitud con que el dolor desencajaba mi rostro. Me puse a llorar.

2.

Todos los días, durante quince minutos, Laura estaba a solas conmigo en una pequeña sala con un televisor enorme y un equipo de video. Sentada frente a mí, me mostraba películas y fotografías para tratar de que yo recordara algo. También me contaba algunas cosas de mi vida.

Con la precisión de un cronómetro, a los quince minutos mi cabeza empezaba a latir y Laura dejaba de hablar.

Yo anotaba en un cuaderno algunas de esas anécdotas confusas. Pensé que escribir nombres, lugares, situaciones, podría ayudarme a recordar mejor. O al menos, a repasar luego esas notas y movilizar la memoria.

Supe que los autos eran mi obsesión. El culpable de eso era mi abuelo paterno. Aprendí a conducir a los doce años, en la camioneta color verde de mi abuelo. Él tenía un fundo en una provincia al sur, donde cultivaba casi en exclusividad paltos. A la camioneta verde la llamaban La Palta.

La Palta no era veloz, pero sí muy segura. Mi abuelo me sentaba en sus rodillas cuando era un niño, me dejaba mover el volante, que era tan duro que difícilmente se desviaba. O me permitía estirarme hasta alcanzar el acelerador, mientras él controlaba a La Palta. Por más fuerte que lo apretase, el abuelo siempre gritaba: “más fuerte, más fuerte” y me obligaba a ajustar el acelerador a fondo, y se echaba a reír porque el auto apenas si cogía más velocidad pese a las arremetidas.

Mi abuelo era un conductor extraordinario. Mi padre solía contar sus hazañas, algunas casi ficticias. Cuando el abuelo llegaba a Lima para tratar algún asunto del fundo, de lo único que se hablaba era de lo bien que conducía. Además, desde luego, todos nos metíamos en el auto y esperábamos un paseo con el abuelo. Mi mamá no iba con nosotros, porque le daba miedo la velocidad. El abuelo le explicaba que la velocidad, en realidad, era una cuestión de punto de vista.

Para él, un buen conductor de autos era aquel que conseguía convencerse de que su vehículo estaba quieto mientras a su alrededor todo lo demás —árboles, personas, otros autos— avanzaba como una banda infinita. Lo único importante, decía, era no dejar de tener esa idea en mente sin tratar de controlar la velocidad de las cosas que pasan al costado, sino manteniendo el auto en el que uno va en su perfecta inmovilidad.

Si uno intenta conducir el auto al ritmo de las cosas del exterior, decía, entonces todo pierde sentido y es ahí cuando ocurren los accidentes. “Jamás he tenido un accidente”, me decía el abuelo mientras me enseñaba a maniobrar el timón de La Palta, o del auto de mi padre cuando estaba en la ciudad.

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Sin embargo, una vez mi padre me contó que el abuelo sí tuvo un accidente.

Tenía diecisiete años y conducía el auto de la familia, un Dodge azul oscuro, con su hermano de quince años como copiloto. Un auto que iba en sentido contrario lo hizo perder el control del vehículo, que cayó por un desfiladero. Su hermano menor, que no llevaba cinturón, rompió el vidrio de la ventana delantera y salió despedido del auto. Murió mientras lo conducían al hospital.

El abuelo estuvo una semana internado, con la clavícula rota, las costillas destrozadas y un collarín en el cuello. El tabique de su nariz se había desviado ligeramente. El día que le dieron de alta, su mamá entró a la habitación de hospital y lo vio fuera de la cama, en el baño, mirándose en el espejo. Estaba moviendo su cabeza de un lado a otro, escudriñando con detalle la desviación del tabique.

—No soy yo —dijo.

3.

Laura me contó que cuando la conocí ella estudiaba biología en mi misma universidad. Me senté junto a ella en un almuerzo. Para coquetearle, dice, le dije que la biología era la ciencia del futuro, y que tarde o temprano el destino estaría en manos de los biólogos como antes estuvo en manos de los filósofos.

Ella no me tomó en serio.

Luego de un año de salir juntos, Laura se cambió de carrera. Empezó a estudiar psicología.

Cuando ella me contó que pensaba hacer el traslado, le pregunté por qué lo hacía. Ella dice que me contestó: “simplemente, dejé de creer en el futuro”.

4.

El día en que decidimos separarnos habíamos celebrado, hacia ni un mes, tres años de matrimonio. Teníamos una niña de dos años que también se llamaba Laura. Ella me dijo que se iría a vivir al extranjero con la niña. Como toda respuesta, yo le comenté que desde que tenía quince años estaba preparado para que me quiten a mi hija.

Al parecer, cuando tenía veinte años una amiga de mi madre me leyó el tarot y me dijo que iba a perder a mi hija. Dice Laura que yo recordé siempre esa profecía. En una época pensé que no se cumpliría, pues me parecía imposible tener un hijo. Luego, cuando me casé con ella, recordé la frase y empecé a temer que se hiciera realidad.

Cuando mi madre vino a verme después del accidente, en un momento que estuve a solas con ella, le pregunté por qué me separé de Laura. Mi madre no me quiso contestar, me dijo que los dos éramos muy inmaduros, que en realidad fue un matrimonio muy rápido, que debimos cono116

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cernos más. Le contesté que no creía ninguna de esas razones, que debía haber alguna más.

Entonces, ella me dijo que Laura sufría de bovarismo. Es decir, se aburría.

5.

El día en que Laura me dijo que debíamos separarnos, fui al garaje. Subí a mi auto y manejé hasta la casa de mis padres. Luego, di una vuelta a la manzana y regresé a casa. Así, ida y vuelta, una y otra vez, toda la madrugada, me despedí de mi Laura y también de la otra Laura.

6.

El día que Laura me informó que nuestra hija había muerto, no estaba sola. Un médico había insistido en estar con nosotros para ver mis reacciones y cuidar por mi salud. Ambos entraron a la sala con el televisor, ella se sentó y el médico se quedó de pie.

—Ya lo sabía —les dije.

Ambos se miraron interrogados. ¿Cómo es posible que sepa que mi hija había muerto? ¿Acaso lo había recordado? ¿Y de ser así, por qué no dije nada?

—No, no lo he recordado —aclaré—. Me lo dijo la niña que estaba en la sala el día que me trajeron aquí.

El médico quiso saber quién era esa niña. Laura dijo que no sabía bien, quizá la hija de la empleada. Pero la mirada, incrédula y severa al mismo tiempo, del médico la desarmó. Dijo que era la hija de Mario, su nuevo novio.

7.

Mi hermano me contó que mi abuelo había muerto de una embolia cerebral hacía muchos años. Es imposible que no lo recuerdes, me dijo. Él era tu ídolo. No, no lo recordaba. Mi hermano me contó que yo siempre contaba la hazaña de mi abuelo que, de adolescente, en el auto de sus padres, tentó varias veces al destino en un lance que se llamaba “el cruce de la muerte”. Se trataba de cruzar una avenida regularmente transitada sin apretar el freno. En un solo envión. Lo había hecho con amigos, y sin duda él era el mejor. En realidad, me dijo mi hermano, más que “el cruce de la muerte” debió haberse llamado “el cruce de la reprimenda”, porque lo peor que había sucedido era un par de autos de sus amigos chocados, y sus padres dándoles castigos ejemplares como no ir a la fiesta de graduación o tener que trabajar en sus oficinas en labores minúsculas que incluían comprar el desayuno o llevar tarjetas a los socios.

Pero al abuelo jamás le pasó nada. Muchos conductores que solían pasar por esa avenida ya Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:114-121

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lo conocían. Un diario de la época, incluso, comentó la temeridad en una nota que mostraba más admiración que civismo.

Mi hermano me comentó que desde que el abuelo me contó aquello, yo no pude quitarme de la cabeza hacer el cruce de la muerte. Eran otras épocas, es cierto, y ahora cruzar esa avenida sin frenar era un suicidio. Pero yo estaba obsesionado. Otra de las hazañas de mi abuelo era hacer saltar a su auto en medio de una docena de carros en llamas, por cierto, y también quería yo hacerlo, pero eso era a largo plazo. El cruce de la muerte parecía más probable e inmediato. Aún no tenía licencia de conducir, así que cuando iba al fundo practicaba en La Palta, no en una avenida sino en un cruce de tierra. Apenas tuviese la mayoría de edad, haría el lance. En La Palta trataba de acelerar sin frenar, y cronometrar mi tiempo. A veces parecía que iba a estrellarme contra una vaca o un muro de piedras. Pero iba mejorando el pique.

El abuelo me contó que lo que era realmente difícil era hacer esa suerte con los ojos vendados y las manos atadas al timón. Por ello, en mis prácticas empecé a vendarme los ojos y a atarme una mano, cuando estaba solo, y dos cuando convencía a alguno de los empleados del abuelo que me ataran la otra.

8.

El médico dijo a Laura que era peligroso traer a una niña de esa edad a esta casa. Y más aún al nuevo novio. Que lo que yo tenía era grave, que podía ser irrecuperable. Que si no estaba dispuesta a colaborar me llevarían a la casa de mis padres.

Ella se negó a que me saquen de aquí. No entendí por qué. ¿Sentía lástima? ¿Culpa? ¿Por qué se sentaba conmigo, quince minutos todos los días, a mostrarme fotos y vídeos y a contarme mi vida?

Se fue el médico y Laura se puso a llorar en el sofá de la sala. Yo, desde mi cuarto, me hice el que no la oía. Laura lloró durante 20, quizá 30 minutos. Luego se puso de pie y se metió en su cuarto, con la puerta cerrada. Yo caminé hasta su cuarto, con una hoja arrancada de mi cuaderno de notas y un lapicero, y escribí: “quiero ver fotos de Laura”. Pasé la nota por debajo de la puerta.

9.

En una de esas sesiones, Laura me contó que cuando empecé a salir con ella solía hacerme el tonto con el auto. Aplastaba el acelerador, ganaba la luz del semáforo, estacionaba de una sola viada. Aprendí a dar la vuelta a la esquina con un quiebre que daba la impresión de estar en dos ruedas. Antes de coger la curva, miraba a los ojos de Laura y le decía: “va por ti, nena” y ella lanzaba un grito aún antes de que el auto quedase en dos ruedas. Luego, nos reíamos.

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Laura me contó que desde que me dieron la licencia empecé a hacer el cruce de la muerte, imitando a mi abuelo. Lo hacía en calles poco transitadas. Yo le había dicho que la primera vez fue temible, terminé con la camisa empapada en sudor, con las manos temblando. Como ponerse el cañón de una pistola en la sien y apretar el gatillo. Luego me acostumbré a todo ese pánico. Solía hacerlo por las mañanas, cuando las avenidas no estaban tan transitadas, o en las madrugadas. Luego, algunas tardes, pero lejos de la hora pico. Ya no eran vacas sino autos de verdad, y semáforos, y gente que cruza por cualquier lado sin percatarse de nada.

Apretaba el acelerador. Escuchaba el chirrido de las llantas. Miraba la cara de asombro de algunos, la envidia o la desaprobación de otros. Miraba su propia cara. La velocidad.

Un día, Laura me contó que sin prevenirle, hice la suerte con ella en el auto. “Esto va por ti, nena”, grité, pero como no había ninguna curva a la vista, Laura se cogió instintivamente del asiento porque sabía que esa frase no traía nada bueno. Cuando al fin crucé la avenida, entre cláxones y los frenos exigidos de los otros autos, Laura clavó sus uñas en mi brazo y se puso a llorar en silencio. Solo lágrimas. Ni una palabra.

“No lo volveré a hacer contigo dentro del auto”, dice que le prometí.

Ella dejaba caer las lágrimas y seguía sin hablar.

—Di algo, ¿estás en shock? —le pregunté—. No contestó. Pensé que debía llevarla a algún lado, una clínica, la casa de sus padres, pero no decidía dónde. Manejé como un anciano, apenas apretaba el acelerador, a pesar del temor a que un policía hubiera visto el lance y nos estuviese siguiendo.

Entonces Laura se echó a reír.

—Las personas que están en shock no pueden contestar si están en shock, idiota —me dijo, echando su cabeza hacia atrás para que su risa saliera más limpia, más obvia, más larga y exagerada.

Dice que también yo me eché a reír.

10.

Abrió la puerta. Me preguntó si de verdad quería ver fotos de Laurita. Bajo mi responsabilidad, contesté.

11.

Mientras me enseñaba fotografías, Laura me contó cómo fue el accidente. Me contó todo, detalle por detalle. Iba pasándome las fotos —una niña recién nacida cargada por Laura, una niña gateando, una niña vestida de rosado— tratando de ver algún gesto de reconocimiento. Y no paraba de hablar.

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Velocidad

Decía, por ejemplo, que esa noche me encontraron súbitamente caminando en medio de una carretera. Que debí caminar un día entero, porque estaba a kilómetros del auto, destrozado, y del lugar del accidente. Que mi ropa estaba sucia, rota, que yo tenía una mirada perdida, casi melancólica o triste. ¿Qué más?

Que no podía hablar y que me negaba a escribir. Sin embargo, mis documentos estaban en mi pantalón y la llamaron a ella y a mis padres. ¿Qué más?

Que yo no la reconocí a ella cuando fue a verme al hospital, y tampoco a mi madre y mi hermano. Que bajaba la cabeza y me cogía la nuca cada vez que me hablaban, que el doctor me tuvo sedado casi una semana, que volvían a ponerme hojas de papel y un lapicero para que pueda escribir lo que quisiera, y yo no escribía nada, absolutamente nada, moviendo los ojos y la cabeza con un tic que Laura calificó como de pájaro salvaje, un pájaro gris y asustado, dispuesto a dar un picotazo.

Me había convertido en un ser extraño, incapaz de reconocer a nadie, sin habla, sin memoria.

—¿Puedes recordarlo ahora? —me preguntó finalmente, mientras yo me quedaba mirando la foto en que una niña de dos años abría unos ojos enormes y empezaba a sonreír al fotógrafo.

Le devolvía la foto.

—¿Qué es lo que quieres que recuerde? —le pregunté.

12.

Entre las cosas que me contó mi hermano, me dijo que cuando murió mi abuelo yo estaba lejos de Lima, haciendo una maestría en una universidad del midwest norteamericano, donde me aburría terriblemente. Sin embargo, había conseguido una breve celebridad porque en una festividad local salté por una rampa con su automóvil por encima de seis viejos chevys estacionados.

Al parecer, lo último que le conté al abuelo, por teléfono, fue lo de los chevys y además la posibilidad (que mi hermano dice que al final no se concretó) de aparecer al volante en una película norteamericana, que exigía piruetas y explosiones en una carrera de autos entre una limusina y muchos autos de la policía.

Mi abuelo no me felicitó por la hazaña. Habló de otras cosas. Me contó sobre el fundo, sobre sus perros, sobre las paltas y el precio del mercado. Habló sobre mi madre y mi padre. Que habían hecho mucho por mí, que debía cuidarlos. Me dijo que se sentía un poco agotado, especialmente por las mañanas, pero que aún así jamás dejaba de leer los periódicos desde la primera letra hasta la última.

—¿Tú lees los periódicos? —me preguntó.

Yo no reconocí a mi abuelo. Mi hermano dice que le conté que me dejó desconcertado, como si fuera un extraño, hasta que finalmente repitió aquello de la velocidad.

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Uno debe mantenerse estático mientras todo lo demás transcurre con demasiada velocidad.

A veces demasiado rápido y otras muy lenta, muy lenta, dijo.

Entonces yo le pregunté si estaba hablando de autos. Si alguna vez, realmente, habló de autos.

13.

—¿Fui yo? —pregunté.

14.

Una noche, mientras cenábamos en un restaurante con el novio de Laura y su hija, éste contó que estaba escribiendo una novela. Pensaba que, si las cosas le salían bien, podría conseguir un adelanto que le permitiese escribir otra. Y así sucesivamente.

Trataba de dejar un trabajo que detestaba. Era profesor de una universidad que quedaba al extremo opuesto de la ciudad donde vivía. Tenía que desplazarse todos los días hasta ahí en su auto, una hora y media de ida y un poco más de regreso.

Cuando Laura y su hija pensaban pedir los postres, Mario me preguntó si me molestaba que fume. Le dije que no, así que sacó un cigarro de su bolsillo y se lo llevó a la boca. Lo encendió con su mechero. Pitó. Era obvio que se sentía a gusto con todo ese trajín.

—La memoria no sirve para nada —sentenció.

Olí el tabaco y me recordó a algo agradable.

—¿Me invitas? —le dije.

Sacó un nuevo cigarro de su bolsillo, me lo dio y encendió su mechero. Cuando di la primera pitada, guardó el mechero en el bolsillo, satisfecho. Me miró a los ojos.

—La memoria es nuestra espía —continuó—. Pero tú lograste escapar de ella.

Dio una nueva pitada. Lo imité.

De pronto se echó a reír y agregó: “Lo mejor o lo peor de todo es que nunca podrás saber con exactitud la maldita suerte que has tenido”.

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Doce artículos para recordar Twelve Articles to Remember Entre la miríada de artículos científicos publicados en los últimos meses, la Redacción ha escogido los doce que siguen. No “están todos los que son”, imprudente sería pretenderlo, pero los aquí recogidos poseen un rasgo de sencillez, calidad, originalidad o sorpresa por el que quizá merezcan quedar en la memoria del amable lector.

Duthie C, Gibas G y Burns KC. Seed dispersal by weta. Science 2006; 311: 1575.

Las semillas de las frutas carnosas son transportadas y dispersadas habitualmente por pájaros y mamíferos. Pero eso no siempre es así. En esta página, los autores, de la Universidad Victoria (Wellington, Nueva Zelanda) describen cómo un saltamontes de notable tamaño y no volador denominado weta (Deinacrida rugosa) es capaz de algo que hasta ahora no se conocía: ingerir frutas y sus semillas y que éstas, tras el paso por su intestino, conserven una capacidad de germinación normal. En comparación con las transportadas por animales más grandes, tales semillas han de poseer las siguientes condiciones: ser más pequeñas, contener un bajo contenido en agua y un alto porcentaje de pulpa de la fruta. Estos peculiares ortópteros constituirán un sorprendente ejemplo de convergencia ecológica y permitirían explicar la llegada de ciertas semillas a puntos inesperados. Dado que están amenazados por depredadores introducidos por el hombre en Nueva Zelanda a partir del siglo XIX, los autores se plantean la cascada de consecuencias que sobre los bosques de aquella región tendría la desaparición de estos insectos. Ninguna especie es insignificante en la Naturaleza.

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Yi MK, Villanueva RA, Thomas DL, Wakita T y Lemon SM. Production of infectious genotype 1a hepatitis C virus (Hutchinson strain) in cultured human hepatoma cells. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103: 2310-2315.

El virus de la hepatitis C, en particular su genotipo 1, causa con frecuencia hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepático. Dicho genotipo es, además, el de mayor prevalencia y resistencia a los tratamientos con interferón. Uno de los problemas que ha retrasado más el conocimiento de este virus ha sido la gran dificultad para cultivarlo en el laboratorio. Sin embargo, la situación está cambiando de forma significativa. Los autores de este artículo, de Texas, Baltimore y Tokio, comunican cómo, mediante modificaciones adaptativas en el ARN genómico, han conseguido la replicación de ese genotipo del virus C en cultivos de células de hepatocarcinoma. A partir de ahí, tanto la posibilidad de conseguir una vacuna a corto-medio plazo, como la mejora en los tratamientos antivirales son algo más, bastante más, que una simple esperanza.

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Siu AL, Penrod JD, Boockvar KS, Koval K, Strauss E y Morrison RS. Early ambulation after hip fracture. Arch Intern Med 2006; 166: 766-777.

El tiempo de inmovilidad tras una intervención quirúrgica, es decir, los días que el paciente pasa en la cama antes de levantarse al sillón, es un factor pronóstico de primera magnitud.

En estas páginas los autores, de Nueva York y Hanover (Nueva Hampshire), describen cómo la prolongación del período de inmovilidad tras la cirugía de cadera más allá de 5 días se acompaña de una mayor limitación funcional al cabo de 2 meses y una menor supervivencia pasados 6 meses. Tal relación inversa entre inmovilidad, función y supervivencia es aún mayor en aquellos que necesitan supervisión o ayuda personal. Una vez más se confirma la idea de que la vida es, entre otras cosas, movimiento.

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Berkes F, Hughes TP, Steneck RS, Wilson JA, Bellwood DR, Crona B y cols. Globalization, roving bandits, and marine resources. Science 2006; 311: 1557-1558.

Los ecosistemas marinos están cada vez más en peligro a consecuencia de la pesca excesiva y descontrolada. Los autores de este artículo, de Winnipeg y Halifax (Canadá), Queensland (Australia), Maine, Estocolmo, Atlanta, Princeton y Wageningen (Holanda), lanzan una sonora llamada de atención sobre la excesiva explotación de los mares. Destacan: a) el grave impacto que posee la moderna tecnología aplicada a la pesca; b) la que denominan explotación secuencial, o las áreas cada vez mayores que se ven esquilmadas de pesca; c) el papel que juegan los “bandidos errantes”, flotas y comerciantes que se desplazan entre áreas no protegidas y “cosechan” todas las especies de interés, y d) la nueva dinámica que ya se ha producido en un mundo globalizado, en el que el rápido desarrollo de nuevos mercados hace que la velocidad de explotación de los recursos supere la capacidad de respuesta de las instituciones locales. Concluyen que es imprescindible una visión global del problema junto con instituciones dotadas de autoridad para desarrollar un sistema que incentive la conservación del mar. Lo que está en juego es más que importante y, como en todo lo que importa, no conviene perder el tiempo.

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Scheijer AJM, Cannegieter SC, Meijers JCM, Middeldorp S, Büller HR y Rosendaal FR. Activation of coagulation system during air travel: a crossover study. Lancet 2006; 367: 832-838.

La relación entre trombosis venosa profunda y los viajes largos en avión ya fue observada a mediados del siglo pasado. Posteriormente tal relación fue corroborada en varios estudios, involucrándose factores como la inmovilización prolongada y la hipoxia hipobárica en la patogenia del trombo venoso. Los autores de estas páginas, de Ámsterdam y Leiden (Holanda), estudian con detalle la coagulación en 71 voluntarios sanos antes, durante y después de un viaje de 8 h en avión, y hallan activación de factores de coagulación en un número significativo de ellos. Si bien confirman que la inmovilización, la hipoxia asociada a la baja presión, la toma de anovulatorios y ser portador del factor de coagulación V Leiden conllevan un incre5

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mento en la síntesis de trombina, concluyen que ello no basta para explicar la activación de la coagulación en todos los casos. Apuntan que en tal activación y la consiguiente trombosis venosa debe concurrir algún otro factor de susceptibilidad individual, hoy por hoy no conocido. El extraordinariamente complejo sistema de proteasas y antiproteasas que constituye la base de la coagulación, y su relación con factores del entorno, aún nos guarda más de una sorpresa.

Jha P, Kumar R, Vasa P, Dhingra N, Thiruchelvam D y Moineddin R. Low male-to female sex ratio of children born in India: nacional survey of 1.1 million households.

Lancet 2006; 367: 211-218.

En la India hay significativamente menos niñas que niños. Los censos demuestran que en 1981 había 962 niñas menores de 6 años por cada 1.000 niños, 945 en 1991 y 927 en 2001. Los autores de este artículo, de Toronto y Chandigarth (India), comunican que, en 1997, cuando el primogénito había sido una niña, la proporción del sexo del segundo era de 759 niñas por cada 1.000 niños, y 719 si los 2 primeros hijos habían sido niñas. La diferencia era aún mayor (683 niñas por cada 1.000 niños) si la madre poseía un nivel educativo o social alto. Sin embargo, si el primogénito era varón, la proporción de niños y niñas nacidos en segundo y tercer lugar era similar. En un país con preferencia cultural por el varón, tales proporciones eran semejantes en el medio rural y el urbano. Tras analizar otros posibles motivos, como explicación fundamental de esas cifras los autores apuntan al acceso a la ecografía como método de determinación prenatal del sexo, y calculan por lo bajo una cifra de medio millón de fetos de niñas perdidos cada año y no menos de 10 millones en los últimos 20 años. Pelillos a la mar.

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Vincent JL y Abraham E. The last 100 years of sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 256-263.

A pesar de los avances que se han producido en el conocimiento de su fisiopatología, diagnóstico y terapéutica, la sepsis, es decir, la infección asociada a signos y síntomas de respuesta inflamatoria sistémica, continúa teniendo un notable riesgo de muerte. En este artículo, los autores, del Hospital Universitario Erasmo de Bruselas, revisan las bases de su fisiopatología, destacando la relación entre las alteraciones de la coagulación y la respuesta inmunológica que se produce en la sepsis; recuerdan cómo el origen de la misma ha cambiado en el último siglo (hoy la neumonía sería la infección asociada más frecuentemente a esa entidad, seguida de los focos abdominales); inciden en la importancia de su sospecha como fundamento del diagnóstico temprano y en las bases de su tratamiento, en el que los antibióticos y la monitorización hemodinámica desempeñan un papel crucial. Las características de los gérmenes y las circunstancias del individuo en el que anidan hacen que ciertas infecciones tengan hoy y sigan teniendo mañana un mal pronóstico. Como tantos otros capítulos en Medicina, el de la sepsis aún no se ha acabado de escribir.

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Li DK, Willinger M, Petitti DB, Liu L y Hoffman HJ. Use of a dummy (pacifier) during sleep and risk of sudden infant death syndrome (SIDS): population based casecontrol study. Br Med J 2006; 332: 18-22.

El “síndrome de muerte súbita del lactante”, o de niños que fallecen dentro del primer año de vida sin que la autopsia permita aclarar la causa de su muerte, sigue siendo una dramática realidad. Se sabe que afecta más a los varones y que incide en todos los grupos sociales, aunque más entre los social y económicamente deprimidos; además, la juventud de la madre, y en especial si es fumadora, o el dormir con los padres también favorecen su presentación.

Desde que a finales del siglo pasado se incorporó la práctica de facilitar u “obligar” a los pequeños a dormir boca arriba, ha disminuido significativamente su incidencia. Los autores de este artículo, de Oakland, Pasadena y Bethesda, aportan una curiosa observación: el dormir con chupete también reduce el riesgo de la “muerte en la cuna”, especialmente entre aquellos niños que poseen un entorno adverso. Bienvenido sea tan humilde artilugio.

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Kargel JS. Enceladus: cosmic gymnast, volatile miniworld. Science 2006; 311: 1389-1391.

Hace un año que la sonda Cassini/Huygens permitió conocer un sinfín de detalles de Titán, el gran satélite de Saturno cuya actividad geológica hoy ya no es un misterio. Pero, esa misión también descubrió que Encelado, el pequeño satélite de Saturno, es uno de los objetos geológicamente más activos del Sistema Solar. El autor de estas páginas, del Departamento de Hidrología y Recursos Hídricos de la Universidad de Arizona, describe cómo aquél posee un núcleo de roca de 169 km de radio, una corteza volátil de 83 km de grosor y una corona gaseosa con agua y gases cuya composición (CO2, metano, nitrógeno y propano) es similar a la de algunos géiseres de nuestro planeta. Encelado posee hielo seco e hidrocarburos de cadena corta en su superficie y una intensa actividad geológica. Objeto de un intenso estudio por los geólogos planetarios, no sorprendería que pudiera albergar alguna forma de vida. Tal vez las pequeñas lunas encierran misterios e informaciones tanto o más interesantes que los grandes planetas.

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Polman CH, O´Connor PW, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Millar DH y cols. A randomized, placebo controlled trial natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006; 354: 899-910.

De etiología no conocida y, por lo tanto, no prevenible ni atacable de raíz, en demasiados casos la esclerosis múltiple es una enfermedad especialmente penosa. Aunque los glucocorticoides y el interferón β-1a poseen un significativo efecto positivo en su tratamiento, los resultados que ofrecen aún son muy mejorables. El grupo de investigadores autores de este artículo, de Ámsterdam, Toronto, Praga, Dublín, Basilea, Londres, Dallas, Nueva York, Katowice (Polonia) y Cambridge (Massachusetts), comunican que el natalizumab, un nuevo inhibidor selectivo de las moléculas de adhesión celular, ofrece resultados muy prometedores a la hora de evitar las recurrencias y limitar la progresión de la incapacidad funcional de los pacientes 10

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con esclerosis múltiple. Aunque posee significativos efectos indeseables (fundamentalmente reacciones de hipersensibilidad) no deja de abrir una nueva y esperanzadora vía terapéutica.

Ante una enfermedad potencialmente tan devastadora, qué importante es la esperanza cuando está bien fundada.

Mullany L, Darmstadt GL, Khatry SK, LeClerq SC, Shrestha S, Adhikari R y cols. Topical applications of chlorhexidine to the umbilical cord for prevention of omphalitis and neonatal mortality in southern Nepal: a community based, cluster-randomised trial. Lancet 2006; 367: 910-918.

La infección del ombligo y tejidos próximos hoy sigue siendo una causa notable de morbilidad y mortalidad de los neonatos en países subdesarrollados. Los autores de este artículo, de Baltimore y Katmandú (Nepal), comunican que la limpieza del cordón umbilical de los recién nacidos con un antiséptico como la clorhexidina en 413 aldeas de ese país del Himalaya redujo su mortalidad en un 34%. Por el contrario, el lavado con agua y jabón no disminuyó el riesgo de infección ni la mortalidad. Aunque la higiene sea adecuada, y más aún cuando no lo es, hay que recurrir a la farmacología.

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Pounds JA, Bustamante MR, Coloma LA, Consuegra JA, Fogden MPL, Foster PN y cols.

Widespread amphibian extinctions from epidemic disease driven by global warming. Nature 2006; 439: 161-167.

Uno de los efectos negativos que está teniendo el calentamiento de nuestro planeta es facilitar el desarrollo de microorganismos nocivos para la vida de ciertas especies. Hoy sabemos que 427 especies de anfibios están en riesgo de desaparición, de las que 122 posiblemente ya están extinguidas. Los autores de estas páginas, de Santa Elena, San Pedro y Monteverde (Costa Rica), Nueva York, Tokio, Quito, Mérida (Venezuela), Texas, Edmonton (Canadá) y Santa Bárbara (California), comunican que la rana arlequín de Monteverde (Atelopus sp.) y el sapo dorado (Bufo periglenes) han desaparecido de los valles y montañas de Costa Rica. Ello se debe a que el calentamiento de la región objetivado en los últimos 20 años ha favorecido el desarrollo de un hongo (el Batrachochytrium dendrobatidis) que es especialmente nocivo para tales anfibios. Si es preocupante el dato cuantitativo del cambio climático, quizá lo sea aún más la rapidez con que se está produciendo. Y no olvidemos el cálculo de que en 2025 la Humanidad consumirá un 50% más de crudo de petróleo que hoy. Entre otras bagatelas de parecida dimensión, ¿podrán los sistemas de adaptación de las especies, y en particular los sistemas inmunológicos, superar el cambio en la capacidad patogénica de los microorganismos secundario al calentamiento de la Tierra? Probablemente Toynbee no andaba muy descaminado cuando afirmaba que las civilizaciones no mueren por asesinato, sino por suicidio.

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Crítica

Stanley Kubrick: imagen y reflexión Stanley Kubrick: Image and Reflection ■ Juan González Villa ■ Stanley Kubrick, genio indiscutible, resulta un caso excepcional en la historia del cine por varias razones. No perteneció a ninguna generación ni movimiento; su cine fue vanguardista en muchas ocasiones, pero también impecablemente clásico en otras. Sacó el máximo partido tanto al blanco y negro como al color y no se limitó a ningún género. No obstante, su sello es único e inmediatamente reconocible.

Las películas de Kubrick impactan tanto por su aspecto visual como por su contenido, siempre complejo y decidido a inquietar y hacer reflexionar al espectador. Y todo ello sin descuidar uno de los principales elementos del lenguaje cinematográfico: el ritmo. A ello contribuía en gran parte su genio para la elección de la banda sonora de sus películas.

Kubrick es también el único director que ha conseguido imponer sus reglas y su forma de trabajar a Hollywood. Dirigía sus películas en el sentido más amplio del término, ya que lo controlaba absolutamente todo, desde el diseño de producción hasta la estrategia de promoción.

De carácter retraído y muy celoso de su intimidad, Kubrick raramente aparecía en público, y llegó a convertir su casa en un estudio de edición. Todo el mundo conoce el rostro de Hitchcock, Spielberg o Tarantino, pero el aspecto de Kubrick era tan poco conocido por el público que cuando periodistas o curiosos llamaban a su puerta preguntando por él, los despachaba diciendo que Stanley Kubrick no estaba en casa. Su biografía es también poco conocida.

Kubrick nació en el Bronx (Nueva York) en 1928. De niño no sintió ningún interés por los estudios, ni por la lectura (él mismo confesaría después que hasta los 19 años no encontró ningún placer en libro alguno). Su padre, médico de profesión, sólo consiguió inculcarle interés por dos hobbys: el ajedrez, primero, y la fotografía, después.

El ajedrez, en el que destacó enseguida, seguiría siendo su pasatiempo preferido a lo largo de toda su vida. Durante los descansos de los rodajes, actores y otros miembros del equipo solían sentarse a jugar partidas contra Kubrick, partidas que el director siempre ganaba. Además, el ajedrez aparece como un importante elemento narrativo o simbólico en varias de sus películas.

Su afición por la fotografía nació cuando a los 13 años su padre le regaló una cámara. Kubrick se lanzó a tomar instantáneas por las calles de Nueva York. Una de ellas le sirvió para conseguir El autor es periodista.

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Stanley Kubrick: imagen y reflexión

trabajo como aprendiz en la revista Look, cuando aún no había dejado el instituto. En pocos años se convirtió en uno de los principales reporteros gráficos del país, demostrando que tenía talento para todo aquello por lo que se interesaba realmente. Y para entonces le había surgido un nuevo interés: el cine.

Kubrick invirtió todos sus ahorros en rodar el cortometraje documental Day of the Fight (1951), en torno al mundo del boxeo. Fue bien recibido, y le sirvió para recibir el encargo de una serie de cortos que eran el equivalente en cine del tipo de reportajes gráficos en que se había especializado anteriormente. Pero el gusanillo del cine le había picado con fuerza, y Kubrick deseaba pasarse ahora al largometraje, y a la ficción.

Para financiar su primer largo, Fear and Desire (1953), Kubrick recurrió a jugar partidas de ajedrez por dinero en Central Park, y además consiguió que su tío, dueño de una farmacia, y otros amigos donasen fondos para la producción. El rodaje fue de todo menos apacible y se saldó con la ruptura de su primer matrimonio. Fear and Desire era un drama bélico, con poca acción y mucho diálogo y un tanto pretencioso, como suele suceder con las óperas primas. A pesar de ello y de su corto presupuesto (20.000 dólares), la cinta tuvo distribución, aunque limitada, y no fue mal recibida por la crítica. Su mayor crítico sería él mismo y con el tiempo se avergonzaría tanto de este primer trabajo que intentó eliminar todas las copias disponibles. No lo consiguió pero, aún y así, el debut de Kubrick en el cine resulta extremadamente difícil de encontrar.

Su siguiente trabajo, El beso del asesino (Killer’s Kiss, 1955), obtuvo mejores resultados, ya que fue distribuida por la United Artists y sirvió para llamar la atención de Hollywood sobre el talento de Kubrick. Filmada en las calles de Nueva York, casi por entero de noche, El beso del asesino era puro cine negro, con un boxeador solitario y sin suerte, una chica en apuros y un gánster sádico y repulsivo. Aunque era una obra menor (la trama es sencilla y previsible), Kubrick daba en ella sobradas muestras de su pericia y originalidad con la cámara, y de una gran habilidad para crear ritmo mediante el montaje. El trabajo de los actores, sin embargo, dejaba bastante que desear, al igual que el sonido (la voz de los actores fue añadida en el estudio y no fue bien sincronizada, y los efectos sonoros, poco profesionales, corrieron a cargo del propio Kubrick). En cualquier caso, la película le valió un pasaporte para Hollywood, donde pudo rodar su primer largometraje profesional: Atraco perfecto (The Killing, 1956).

Atraco perfecto contaba con un sólido argumento, adaptado de una novela de Lionel White, también en la tradición del más puro cine negro. A partir de entonces, Kubrick siempre basó sus películas en novelas, en general de gran calidad, renunciando a escribir guiones originales y demostrando que una de las claves del buen cine es dar con el material adecuado. Contó también con un reparto profesional, encabezado por el gran Sterling Hayden. El presupuesto era bajo para la época (330.000 dólares), pero Kubrick sacó el máximo de lo que tenía. Con una compleja estructura, que salta hacia atrás y adelante, y largos fragmentos de rápida narración, como si de una novela se tratase, Atraco perfecto tiene un ritmo trepidante y escenas de verdadera tensión, entre las que destaca el final, probablemente uno de los más angustiosos de la historia del cine.

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Para su siguiente film, Senderos de gloria (Paths of Glory, 1957) Kubrick atrajo a una estrella, Kirk Douglas. La película, ambientada en la Primera Guerra Mundial, reflexiona sobre la hipocresía y las atrocidades de la guerra, basándose en hechos reales sucedidos en las trincheras francesas (por lo cual estuvo prohibida durante varias décadas en Francia). Kirk Douglas interpreta al héroe que se niega a sacrificar a sus hombres, enfrentándose a sus superiores. La cinta, considerada hoy una obra maestra, sorprendió por su realismo y madurez, y es la primera ocasión en que Kubrick se enfrenta a un tema controvertido, provocando la reflexión en el espectador, lo que a partir de entonces será una constante en su cine.

Tras un breve período sin trabajo, Kirk Douglas le llamó para sustituir a Anthony Mann en el rodaje de Espartaco (Spartacus, 1960), producida y protagonizada por el propio Douglas. Era la primera película de Kubrick en color, y también la primera de gran presupuesto (12 millones de dólares), siendo el director más joven hasta la fecha en dirigir un proyecto de tal magnitud. Fue también la primera (y última) ocasión en que no tenía el control creativo del film, supeditado a las decisiones de Kirk Douglas, que quería un vehículo de lucimiento personal. El rodaje, que tuvo una duración récord de 167 días, estuvo lleno de problemas y enfrentamientos de Kubrick con miembros del equipo y el reparto, que no estaban de acuerdo con sus métodos. El director de fotografía, Russel Metty, protestó porque Kubrick se metía en su trabajo; cuentan que Kubrick le contestó que se sentase y no hiciese nada. Como resultado, Metty recibió el Oscar a la mejor fotografía. La anécdota resulta más irónica aun porque Kubrick nunca recibió el Oscar al mejor director. En cualquier caso, del problemático rodaje surgió una nueva obra maestra, probablemente la mejor y más inteligente dentro de su género, y quizá también la de mayor intensidad dramática (gracias a la dirección de Kubrick y al espléndido guión de Dalton Trumbo).

Marlon Brando quiso después contratarle para dirigir El rostro impenetrable (One-Eyed Jacks, 1961), pero Kubrick, escarmentado, exigió control absoluto y las negociaciones se rompieron.

Desencantado con Hollywood y tras un segundo divorcio, decidió iniciar una nueva etapa en Inglaterra, que comenzó con Lolita (1962), adaptación de la polémica novela de Nabokov.

Kubrick volvió al blanco y negro y, sobre todo, a hacer las cosas a su manera. Además, tuvo que hacer malabarismos para sortear la censura de la época, usando dobles sentidos y simbolismos y elevando la edad de Lolita. Por primera vez para Kubrick, la crítica fue poco entusiasta, quizá porque los protagonistas (James Mason como el profesor y Sue Lyon como Lolita) no habían sido bien escogidos.

Kubrick recuperó el favor de la crítica con Teléfono rojo: volamos hacia Moscú (Dr. Strangelove, 1964). La novela en que se basó era un thriller “serio” sobre la amenaza de holocausto nuclear durante la Guerra Fría. Kubrick, sin embargo, creyó que su mensaje sería más efectivo si convertía la película en una comedia negra que satirizase la carrera nuclear. Ni que decir tiene que al escritor (Peter George) no le gustó nada el ángulo que el director dio a su obra, reacción que fue la norma entre los autores adaptados por Kubrick. La cinta es un prodigio en cuanto a economía de medios narrativos, ya que la compleja acción se resuelve en sólo tres escenarios, en cada uno de los cuales el histriónico Peter Sellers interpreta un papel diferente. Dr. Strangelove Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:127-132

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alcanzó pronto estatus de culto, sobre todo gracias a sus ingeniosos diálogos, y está entre las películas más valoradas del cineasta neoyorquino.

A partir de aquí podemos hablar de una nueva etapa en la filmografía de Kubrick, de plena madurez, y en la cual su perfeccionismo llegará a alcanzar cotas insospechables. No volverá ya a Hollywood. Vivirá hasta su muerte a las afueras de Londres, a sólo unos minutos de los estudios EMI. Su obsesión por el detalle y su implicación en todas y cada una de las facetas de sus películas hará que cada proyecto le ocupe varios años de su vida, haciendo así de cada uno de sus estrenos un acontecimiento esperadísimo por público y prensa. Mas, no por ello Kubrick se rindió a las exigencias de la taquilla ni de la crítica, y siempre tuvo a gala hacer sus películas exactamente como él quería. Afortunadamente para él, los estudios tenían tan clara su condición de genio, que financiaron sus películas aceptando todas sus condiciones y sin poner ninguna pega, lo cual es un caso único en la historia del celuloide. Y en cualquier caso, ninguna de sus obras fue un fracaso de taquilla, demostrando que calidad artística y negocio son perfectamente compatibles.

El primero de estos proyectos se hizo esperar 4 años. Fue 2001: Una odisea del espacio (2001: A Space Odissey, 1968), escrita en colaboración con el autor de ciencia ficción Arthur C. Clarke (en esta ocasión la película no se basó en una novela previamente publicada, sino que el guión y la novela se escribieron al mismo tiempo, colaborando Kubrick y Clarke en uno y otra). El resultado fue una deslumbrante visión del futuro espacial, que se anticipó a su tiempo, marcando un antes y un después en la historia del cine y fijando la estética futurista y tecnológica que seguirían después todas las producciones de ciencia-ficción, empezando por La guerra de las galaxias (Star Wars, 1977).

2001 fue además la primera ocasión en que Kubrick recurrió a piezas de música clásica para acompañar sus imágenes, lo cual ocurrió casi de casualidad, ya que había encargado una banda sonora al compositor Alex North; pero, durante el rodaje hacía sonar música clásica para crear la atmósfera adecuada, y al final se dio cuenta de que aquella música era el mejor acompañamiento posible para la película. Kubrick creó así una serie de escenas que, al son de Así hablaba Zaratustra o El Danubio azul, han pasado a la historia y a la memoria colectiva. Pero fue deliberadamente oscuro en cuanto al significado de su film, que trata un tema tan complejo como la relación del hombre con el Universo. Por ello, gran parte del público no entendió bien su intención (el propio Clarke confesó después que habían pretendido suscitar interrogantes en lugar de aportar respuestas), y muchos espectadores se sintieron simplemente engañados. Tampoco ayudó al aspecto comercial de la película el hecho de que hubiera un total de 88 minutos en los que no se oye ningún diálogo. 2001 le valió a Kubrick su único Oscar, a los mejores efectos visuales.

Kubrick volvió a recrear un mundo futurista, con idéntico o mayor éxito si cabe, en La naranja mecánica (A Clockwork Orange, 1971), adaptación de la novela de Anthony Burgess. El mundo violento, cruel y esteticista en el que se mueven Alex y sus “drugos” anticipó, si es que no influenció, el movimiento punk de los años setenta (así como a los hooligans y a esos vándalos y descerebrados que tristemente hoy tienen como pasatiempo apalear vagabundos). Pese a que 130

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algunos, pues, no sean capaces de entender su mensaje sobre la violencia, La naranja mecánica quizá sea su obra más lograda y uno de esos raros casos en que la adaptación consigue superar a la novela. La obra de Kubrick resulta más viva e impactante aun que la de Burgess, gracias a la sobrecogedora fuerza visual de sus escenas y a las grandes interpretaciones de todos los actores, sobre todo Malcolm MacDowell en el papel protagonista. MacDowell inauguró un recurso que será muy empleado después por Kubrick en otros personajes, igualmente perturbados: la mirada fija y obsesiva, mirando a la cámara con la cabeza levemente inclinada hacia el suelo.

Barry Lindon (1975), una bellísima reflexión sobre la vida y el fracaso, recreó la Europa del siglo XVIII con tanta viveza y detalle como sus anteriores filmes de ambientación futurista. El estilo visual volvió a ser el gran protagonista de la producción, pero en este caso por su naturalidad.

Para lograr un aspecto que rezumase autenticidad histórica, Kubrick sólo usó iluminación natural y luz procedente de velas, algo impensable hasta el momento. Además, para sus composiciones se inspiró en pinturas de la época, lo que dio a la película la sensación de una serie de cuadros en movimiento. Todo este cuidado por el detalle se tradujo en un rodaje de 300 días de duración (cuando lo normal sería mes y medio o dos meses), y en un ritmo final que algunos espectadores encuentran demasiado lento, pero que sin duda resulta acorde con el ritmo y la vida del siglo XVIII. La banda sonora, magistralmente escogida por él a base de composiciones clásicas y de música tradicional, resulta por sí sola un auténtico placer y una de las más bellas de la historia (y además no se limita a ser una recopilación de piezas, ya que Kubrick introdujo modificaciones en las mismas para que se acoplasen mejor a las escenas del film).

Kubrick se adentró después en el género de terror, adaptando una novela de Stephen King, El resplandor (The shining, 1980). Aparte de la célebre interpretación de Jack Nicholson, su mayor logro es la persecución final, en la que Kubrick muestra su pericia técnica deslizando la cámara a ritmo trepidante por los pasillos de un laberinto. Acabado el rodaje, Nicholson declaró que la forma de trabajar de Kubrick daba un nuevo significado a la palabra “meticuloso”.

El resplandor es una de las películas de Kubrick peor acogidas por la crítica, y sin duda la menos excepcional de su segunda etapa (y acaso de su filmografía).

Siete años tardó en terminar La chaqueta metálica (Full Metal Jacket, 1987), pero la espera mereció la pena. Kubrick volvió a reflexionar sobre la guerra y la violencia; aunque esta vez de forma más amarga y brutal, haciendo lo posible por que el espectador no llegue a identificarse con ninguno de los protagonistas y se mantenga frío y desapasionado ante lo que ve. Kubrick estructuró el film en dos partes claramente definidas, pero tuvo la mala suerte de que la primera (el adiestramiento de los marines) resultó tan brillante, por su ritmo endiablado y su economía narrativa, que la segunda parte (la acción de guerra propiamente dicha) desmerece en comparación. A este respecto, todo un genio como Billy Wilder declaró que la primera parte de La chaqueta metálica era la mejor película que había visto jamás. Gran culpable de esto fue R. Lee Ermey, el actor que interpreta al sargento instructor, que había sido anteriormente instructor de marines, y que además improvisó gran parte de los geniales diálogos, los cuales confieren un característico humor amargo a la película. Precisamente, el personaje del instructor tiene un Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:127-132

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claro antecedente en el guardia penitenciario de La naranja mecánica, siendo uno de los muchos elementos que ambas películas guardan en común.

El último film de Kubrick, estrenado ya después de su muerte, fue Eyes Wide Shut (1999). A través de un ritmo sosegado, con una serie de momentos de tensión que va concentrándose poco a poco (como en la célebre escena de la orgía), Kubrick consigue nuevamente hacer pensar a su audiencia, en este caso en torno a los miedos, inseguridades y deseos que abundan en las relaciones de pareja; aunque cabe la matización de que el punto de vista de la película se mantiene más cerca del hombre que de la mujer.

Kubrick falleció en su casa, a las afueras de Londres, al sufrir un ataque cardíaco mientras dormía. Fue el 7 de marzo de 1999. Antes de morir, preparaba una nueva exploración de las relaciones entre el hombre y la máquina, Inteligencia artificial (AI, 2001), proyecto que fue retomado por Spielberg y en el que poco queda del sello de Kubrick.

En suma, la filmografía de Kubrick ofrece una variada y completa reflexión sobre los conflictos internos y externos del ser humano, con especial atención al eterno problema de la violencia, presente de alguna forma en todos sus títulos, y de forma preeminente en sus filmes bélicos y en Espartaco y La naranja mecánica.

Como apuntamos anteriormente, ese propósito de hacer reflexionar a la audiencia sobre los problemas comunes de la experiencia humana (y ello siempre sin adoctrinar) es uno de los grandes puntales sobre los que descansa el cine de Kubrick. El otro es, indudablemente, su capacidad para generar imágenes que, como las obras maestras de la pintura, persisten en la memoria del espectador, haciendo con ello más efectivo el mensaje (o mejor el interrogante) planteado por Kubrick. Tan importante es en sus filmes el aspecto visual como el contenido intelectual, y este equilibrio es lo que hace del neoyorquino un cineasta único y no igualado por ningún otro.

Muchos directores han destacado por crear imágenes impactantes visualmente, pero rara vez han sido profundos en el tratamiento de sus temas. Igualmente, han abundado los directores capaces de reflexionar y hacer reflexionar con su cine; pero nunca han narrado con el impacto visual con que lo hace Kubrick.

Para el recuerdo quedarán siempre el inquietante monolito y el ballet de las naves espaciales de 2001; las amenazadoras siluetas de los “drugos” de La naranja mecánica; el melancólico Barry Lindon presto a batirse en duelo, o el frenético e inhumano adiestramiento de los reclutas de La chaqueta metálica. Sólo queda lamentarse porque el obsesivo perfeccionismo de Kubrick no permitiese una carrera más prolífica; pero es que, como bien dijo el genial Billy Wilder: “nadie es perfecto”.

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Estetoscopio y Letras Oliver Wendell Holmes (1809-1894).

Stethoscope and Arts ■ Santiago Prieto ■ En la primavera de 1833, un americano de Boston, flaco, algo belfo, de escaso metro sesenta y a punto de licenciarse en Medicina en su país, recorre las salas y pasillos del Hospital de la Pitié, en París. Tiene carácter y a sus 24 años ha caminado deprisa antes de cruzar el Atlántico. Previamente ha estudiado Leyes sin vocación y publicado algunos poemas de mérito en The New England Magazine. En París es uno más de los estudiantes que siguen al sólido Pierre Alexandre Louis (1787-1872) que, con el ya célebre y prematuramente fallecido Laënnec, constituye un ejemplo de la nueva mentalidad anatomoclínica que empieza a abrirse camino en la Medicina.

Precisamente, René Théophile Hyacinte Laënnec (1771-1826) ha publicado en 1819 un libro que es un hito en la práctica clínica: De l´auscultation médiate, ou traité du diagnostique des maladies du poumon et du coeur. Un libro en el que describe cómo, mediante un sencillo cilindro de madera, ha podido analizar, precisar y sistematizar la interpretación de los ruidos fisiológicos y patológicos que se producen en el interior del tórax. Ha denominado a ese cilindro “estetoscopio”, del griego estetos, pecho, y skopeo, examinar; y merced a él ha podido crear términos como “rumor”, “murmullo”, “egofonía”, “estertor crepitante”, “pectoriloquia” o “soplo anfórico”.

Pero, a pesar de que en 1833 ya se ha perfeccionado un tanto, y en manos y oídos adecuados es un excelente instrumento diagnóstico, muchos profesores y médicos de a pie lo miran con reticencia, cuando no con aversión. Mitad por falta de predisposición para aprender la técnica de la auscultación mediata, mitad por temor a ser confundidos con los entonces menospreciados cirujanos, que en su labor utilizan las manos y herramientas, se niegan a emplearlo y prefieren seguir aplicando la oreja directamente sobre la piel del enfermo.

Oliver Wendell Holmes pasa dos años en París y a finales de 1835 regresa a Boston. Escribe una memoria sobre Pericarditis aguda y pocos meses después se licencia en Medicina.

Aprovecha cada minuto y en 1836 publica su primer libro de poemas (Poetry).

El autor es médico.

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Ejerce la profesión y en 1838 es nombrado profesor de Anatomía y Fisiología en el Darmouth College, en Boston. Se interesa por el problema que representa la fiebre puerperal y fruto de sus observaciones lee, en 1843, en la Boston Society for Medical Improvement, una memoria que titula Contagio de la fiebre puerperal. Con datos estadísticos sostiene en ella que son los propios obstetras, comadronas y estudiantes los que contagian a las parturientas.

(Sin duda, al redactarla recuerda a su maestro Pierre Louis, pionero en la aplicación de los métodos estadísticos básicos a la Medicina.)

Aunque no puede explicar cómo se transmite la infección, sí apunta algunas medidas eficaces, como el lavado de las manos con hidrato de cal para evitar el contagio, y publica sus observaciones en 1843 en The American Journal of the Medical Sciences.

Pero, aunque los números son los números, tropieza con la misma ceguera e incomprensión con la que, al otro lado del Atlántico, Ignatz Semmelweis (1818-1865) se topa poco después (Experiencias sumamente importantes sobre la fiebre puerperal epidémica de los establecimientos obstétricos; Viena, 1847). Y, todavía en 1852, Hugh Hodge, profesor de Obstetricia en Pensilvania, llega a escribir un libro titulado Sobre la no contagiosidad de la fiebre puerperal. Vaya en su descargo que la Microbiología aún no ha nacido, a la espera de que Louis Pasteur (1822-1895) y Robert Koch (1843-1910) demuestren definitivamente la existencia de las bacterias y las vías de contagio de las enfermedades infecciosas.

En 1846 Oliver Wendell Holmes es médico en el Massachusetts General Hospital, y al año siguiente es nombrado profesor de Anatomía en la neonata Facultad de Medicina de Harvard.

Durante 35 años, hasta su jubilación a los 73, allí dará conferencias y clases que, a juzgar por el aprecio de colegas y alumnos, merecen el calificativo de memorables.

Poco antes de cumplir los 40 y en un ejemplo de lucidez no exento de humildad, decide abandonar la práctica clínica. Conoce sus limitaciones y asume lo difícil que es simultanear sus otras actividades con un ejercicio digno de la profesión médica.

Pero, a tal labor docente y su contribución al nacimiento y progreso de la Medicina moderna en EEUU, ya hemos visto que añade talento a la hora de sumar palabras a las palabras. Y así, colabora con asiduidad en periódicos y revistas; y en 1857 forma parte del grupo de escritores egregios, en el que se encuentran James Russell Lowell y Ralph Waldo Emerson, fundador de la revista The Atlantic Montly. En sus páginas da a la luz artículos, ensayos y poemas: Songs of Many Keys, The Professor at the Breakfast-Table, Pages from an Old Volume of Life, The Last Leaf, The Deacon´s Masterpiece o The Chambered Nautilus, que forman parte de la historia de la literatura norteamericana.

Precisamente, el gran William Osler se preguntará en 1889, en The Montreal Medical Journal, si Oliver Wendell Holmes preferiría ser recordado por su trabajo sobre la fiebre puerperal o por los 35 versos que componen The Chambered Nautilus.

Amigo de Nathaniel Hawthorne (1804-1864) y Washington Irving (1783-1859), Holmes también se atreve con la difícil piedra de toque de la novela y publica Elsie Venner: a Romance 134

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of Destiny (1861), The Guardian Angel (1868) y A Mortal Antipathy (1888). (Prosa que, como su poesía, no hemos hallado traducida al español.)

A esa meritoria obra ha de añadirse, por un lado, su interés lexicográfico, plasmado en la precisión, riqueza y pulcritud en el uso del idioma y, por otro, su capacidad de organización.

Como ejemplo de lo primero valga la carta que en noviembre de 1846 dirige a William T. G. Morton (1818-1868), que con “su” éter sulfúrico ha permitido al cirujano John Collins Warren (1778-1856) realizar el 16 de octubre la primera intervención sin dolor de la historia de la Medicina, en el Massachusetts General Hospital: “Todos deseamos presentar un gran descubrimiento. Y yo lo haré para dar una o dos pistas en forma de los nombres —o el nombre— a aplicar al estado producido y al agente que lo causa. Pienso que el estado debe ser denominado anestesia. Significa insensibilidad... El adjetivo sería anestésico...”

Términos que han quedado para siempre tanto en el lenguaje médico como en el coloquial de todos los idiomas. Y, con respecto a su capacidad de organización, cabe destacar su labor en la fundación de una institución como la Boston Medical Library.

De la extensa obra poética de O. W. Holmes, además del celebrado The Chambered Nautilus (Las cámaras del nautilus), nos permitimos recordar aquí dos poemas: The Old Ironsides y, a continuación, en una traducción que no resultó fácil, The Stethoscope Song, a Professional Ballad.

El primero (Los viejos combatientes) se publica el 16 de septiembre de 1830 en un diario de eufónica cabecera, The Boston Daily Advertiser, y está dedicado a la fragata USS Constitution.

Este buque de tres palos ya ha cumplido su singladura y ha sido declarado “no apto para el servicio”. Pero, es tal la emoción y fuerza lírica del poema, que los lectores del diario “se sublevan” y fuerzan a la Navy y al Congreso de EEUU a reconsiderar su decisión... Y el barco se salva del desguace. Y hoy, 176 años más tarde, reconstruido y minuciosamente mantenido, en perfecto estado de revista, pleno de gallardía y con la serena estética de la madurez, podemos verlo anclado en el puerto de Boston; e, incluso, en días señalados, con sus banderas y todo el velamen desplegado al viento, navegar por las aguas de la bahía de Massachusetts.

Puede hoy sorprendernos que unos versos tuvieran el poder de “salvar la vida” de un viejo buque. Pero, en un joven y gran país que en pleno Romanticismo estaba empezando a escribir su historia moderna, imaginemos cómo debieron conmoverse los veteranos lobos de mar responsables de la Marina, ante un poema que acaba así: O, mejor, que su reventado casco vaya a hundirse bajo la ola; que sus truenos hagan temblar las profundidades inmensas y que allí esté su sepultura; clavada al mástil su sagrada bandera, Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:133-140

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sacudida cada raída vela; y ofrecedlo al dios de las tormentas, de los relámpagos y las galernas. *

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La Canción del estetoscopio data de 1848, cuando el autor tiene 39 años y está a punto de renunciar al ejercicio clínico. En ese momento es Decano de la Facultad de Medicina de Harvard y la docencia y la literatura le ocupan, literalmente y en detrimento de su familia, todo el tiempo. El estetoscopio entonces no pasa de ser un instrumento elemental y muchos médicos desconocen su potencial utilidad para el diagnóstico de las enfermedades internas.

Con pinceladas de sátira y humor características de su estilo, Holmes observa la confusión que esa herramienta puede generar en oídos y cerebros no preparados. Buen conocedor de la pericia que con ella alcanzaron clínicos ilustres como Laënnec y Pierre Louis, no discute aquí su utilidad. Pero sí insiste en la necesidad de observar al paciente: “Usad cuanto podáis vuestras orejas, pero tampoco dejéis de hacer caso a vuestros ojos...”

Con el tiempo, el estetoscopio o fonendoscopio (phoné, sonido; endon, interior; skopeo, examinar) se convertiría en un icono y símbolo de una profesión, un instrumento imprescindible para el ejercicio clínico, cómodo, manejable y capaz de facilitar un sinfín de información.

Holmes difícilmente podía imaginar que, pasados los años, esa herramienta se vería postergada por las pruebas complementarias. Y que análisis, radiografías y endoscopias de todo lo imaginable; tomografías computadorizadas y ecografías; resonancias nucleares magnéticas, angiografías y angiorresonancias, etcétera, aparecerían para convertirse en los absolutos e imperativos protagonistas. Que las máquinas, por la humana ley del mínimo esfuerzo, conducirían a la pérdida de habilidades a la hora de hacer la anamnesis y el examen físico (inspección, palpación, percusión y auscultación); e, incluso, que llegarían a desvirtuar las bases de la actividad clínica.

Porque ya está escrito que en demasiadas ocasiones hoy el primer contacto del médico con el paciente es a través de un análisis, una radiografía o el teclado de un ordenador, cuya pantalla dificulta ver su rostro y los muchos detalles que pueden observarse al verle entrar en la consulta.

Pero, a pesar de la desmesurada e inacabada invasión tecnológica —cuya utilidad y necesidad, por otra parte, sería insensato discutir— el fonendoscopio tiene larga vida y muy probablemente siempre estará en la cartera de un médico. Su manejabilidad lo garantiza. Aunque, para que nos facilite todo lo que puede darnos, se necesite algo tan sencillo, y a la vez tan difícil, como dedicación, saber escuchar, pericia... y tiempo. *

*

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Cuando, en su casa de Cambridge, cerca de Boston, a mitad de camino entre los 80 y los 90, lúcido y con la pluma en la mano, Oliver Wendell Holmes pasara la obligada revis136

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ta a su vida, sin duda recordaría a su esposa Amelia, fallecida unos años antes; evocaría sus aciertos y, cómo no, sus errores en el ejercicio de la Medicina; probablemente también le vinieran a la memoria su primer libro, sus artículos, conferencias, ensayos y novelas; y quizá guardara más de un momento para el poema que permitió que un viejo buque aún estuviera amarrado en el puerto de Boston, e, incluso, navegar con brío en días señalados por las aguas de la bahía de Massachusetts; como también recordaría con especial satisfacción su trabajo sobre la fiebre puerperal que, qué importa que empíricamente, antes de que se supiera qué eran los microbios, sirvió para evitar la muerte de más de una parturienta; y, finalmente, alguna vez contemplaría con respeto y algo de nostalgia aquella vieja y rudimentaria trompetilla de madera que muchos años antes había traído de París.

La pluma de Oliver Wendell Holmes quedó en silencio el domingo siete de octubre de 1894.

Canción del estetoscopio, una balada profesional (1848) Hubo un joven en Boston que compró un nuevo y bonito estetoscopio, engastado, brillante y bellamente rematado, con un estuche de marfil y de una tapa dotado.

Pero ocurrió que una araña en su interior se deslizó y de seda una amplia red tejió, en la que un día por azar cayeron un par de moscas sin seso.

La primera, una mosca botella, grande y azul era; la segunda, delgada y alargada, más pequeña; así que entre las dos un concierto interpretaron entre una octava de flauta y el gong de una taberna.

Habiendo de París poco antes regresado, el correcto joven demostraría su destreza; ocasión le dieron de ponerla a prueba en un paciente de hospital muy afectado.

Algunos decían que de bilis su hígado andaba escaso, y otros que su corazón estaba aumentado de tamaño.

Y mientras algunos discutían todo el rato de tubérculos el paciente estaba hasta las cejas.

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El amable joven dio un paso hacia él y todos los doctores un alto hicieron; ya ves que el hombre ha de morir, le dijeron, por el artículo veintitrés.

Pero, como es un caso tan desesperado, explorar su pecho podría ser adecuado; porque si ha de morir y no se hubiera auscultado ya sabes que la autopsia podría no aclararlo.

Sacó entonces aquél su estetoscopio y sobre él aplicó su curioso oído.

Mon Dieu!, dijo con gesto de entendido; ¿por qué hay aquí tan extraño sonido?

El murmullo está muy claro: soplo anfórico, tan cierto como que estoy vivo.

Para escuchar, su turno cinco médicos aguardaron: soplo anfórico, dijeron al unísono los cinco.

Sin duda, hay un empiema.

En ese punto un trócar insertaremos.

El diagnóstico ya está hecho.

Al paciente agujerearon... así que murió.

Cómo odian ahora los juguetes más modernos.

Su mirada empezó a estar abatida.

Dijeron que para los niños eran los sonajeros, y juraron que tal roce no era más que un tarareo.

Había una anciana que llevaba enferma mucho tiempo y de cuyo mal la causa nadie conocía.

Aunque su lengua era afilada su pulso era lento.

A ella debe ir esa juventud tan erudita.

Así que allí se sentó la amable anciana, Con frascos y envases todos en fila.

Al joven doctor preguntó que quién él era Para manosearla y levantarle las enaguas.

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Cuando entonces apareció el estetoscopio a zumbar y silbar las moscas comenzaron.

Oh!, Oh!; sin duda, el asunto está muy claro: que de un aneurisma se trata es obvio.

El roce es rallador y el soplo en sierra, y el ruido en carretilla, todos se combinan.

Bouillaud cuán contento se pondría si encontrar un caso así él pudiera.

Ahora, cuando los cercanos médicos habían hallado un caso tan raro que nunca había sido descrito, cada día las costillas de la anciana percutieron en grupos de veinte... así que murió.

Poco después seis jóvenes, gráciles y frágiles doncellas del amable doctor los cuidados recibieron.

Pálidas y flacas se estaban quedando todas ellas y el aliento les faltaba al subir las escaleras.

Todas de “sueños” con “suspiros” hacían rimas y rechazaban los pasteles y los bollitos de mantequilla.

Para sorpresa de sus amigos, a dieta se pusieron de tiza y de carbones, de escabeche y lapiceros.

Y cuando raudos latían sus pequeños corazones más zumbaban los asustados insectos.

De forma que él auscultó en sus pechos los rumores silbantes y los sonoros estertores.

Movió él la cabeza... es una enfermedad grave y que todas habéis de morir mucho me temo.

Un dulce postmortem tendréis si ello os place, y quizá también a vuestros supervivientes amigos agrade.

En alto lloraron las seis jóvenes damiselas, lo que a otros tantos jóvenes varones enterneció y cada uno a cada una de ellas su amor declaró, de manera que todas se pusieron buenas.

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El joven médico estaba absolutamente horrorizado; el precio de los estetoscopios cayó en picado; y así, a ejercer en un pueblo al final se vio obligado.

Los doctores estaban muy enfadados y un estetoscopio idearon con una baqueta para dejar su interior bien aseado y para matar las moscas un pomo en su cabo.

Cuanto podáis usad siempre vuestras orejas, pero tampoco a vuestros ojos dejéis de hacer caso; o como este joven podréis ser engañados por un par de moscas necias.

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Pérdida de oportunidad en salud Loss of Opportunity in Health Care ■ Ángel de la Calle Santiuste ■ La “pérdida de oportunidad en salud” o, lo que es lo mismo, el empeoramiento del pronóstico de una enfermedad como consecuencia de la demora excesiva o inadecuada en su estudio, diagnóstico y tratamiento, hoy constituye un problema sanitario relevante. Un problema que, sin duda, posee connotaciones sociales, técnicas, económicas, políticas y éticas, y sobre el que, tan sólo desde la perspectiva de algunas décadas de práctica clínica, nos permitimos aportar algunas reflexiones en estas páginas. La pérdida de oportunidad en salud podemos abordarla desde cinco apartados: 1) la propia definición del concepto; 2) los cambios sanitarios acontecidos en los últimos años; 3) los recursos sociales, su distribución y prioridades; 4) los agentes participantes, y 5) los medios necesarios para, en la medida de lo posible, evitarla.

Definición del concepto Desde el año 1988, se ha trasladado desde la jurisprudencia francesa el término “pérdida de oportunidad en salud”, donde no se valora la acción desde un punto de vista causa/efecto, sino desde lo previsible del hecho en el caso de que la actitud de uno de los agentes hubiera sido diferente. De acuerdo con esta doctrina, si se demostrara que una intervención sanitaria hubiera podido evitar el daño procedería una indemnización, si bien menor que cuando existe una mala práctica.

Según el Diccionario de la RAE, “pérdida” es carencia o privación de lo que se poseía, en nuestro caso la salud, término éste en ocasiones difícil de definir, como se deduce de las modificaciones introducidas para mejorarlo desde que empezara a plantearse por parte de la OMS. Y, “oportunidad”, se entiende como coyuntura o conveniencia de tiempo o de lugar.

En Patología los hechos pueden ser esperados o inesperados, pero obviamente sólo se manifiestan cuando ya han sucedido y son históricamente inevitables, salvo que se hayan El autor es médico del Servicio de Cirugía del Aparato Digestivo y Trasplante de órganos abdominales en el Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid (España).

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Pérdida de oportunidad en salud

introducido elementos de corrección por parte del ser humano o por la propia naturaleza. La enfermedad se expresa en un tiempo y en un lugar, en una persona concreta ajustándose a un continuo que hace 50 años se definía como relación clínica, hace 20 como proceso asistencial y actualmente como proceso sanitario. En este proceso no sólo se ha seguido el método científico basado en la evidencia, sino que también se ha llegado al tipo de medicina denominada biopsicosocial. Pero en el desarrollo del proceso (cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y seguimiento) puede haber desviaciones, no sólo del sistema, sino también de las personas que lo reciben, bien sean los pacientes, sus familiares o sus allegados. Y en las desviaciones sanitarias se verán afectados directa o indirectamente varios sectores, como el de los propios ciudadanos, el político, el económico y el social. Sin olvidar que deberemos adaptarnos al momento presente, pues cada instante posee su verdad.

Cambios sanitarios acontecidos en los últimos años Estos importantes cambios, no sólo en la sociedad, sino también en el mundo sanitario como parte de ella, se han expresado con modificaciones en el comportamiento de sanitarios, enfermos y ciudadanos en general. Mencionaremos aquellos que han tenido una mayor repercusión social.

La prolongación de la vida, incluso con medios artificiales, con creación de unidades especiales (cuidados intensivos, nutrición, diálisis, etcétera), han permitido en algunas situaciones clínicas aumentar el número de años de existencia, con incremento tanto de la vida media del individuo como del número de ancianos de la sociedad; logro importante y deseado, pero que no debe hacernos olvidar que el ser humano es finito. Y si hemos conseguido avances para el final de la vida, no son menos importantes los logrados también para el comienzo de la misma.

Otro aspecto a tener en cuenta es el significado que han llegado a alcanzar la información y la comunicación, favorecedoras de la transmisión de conocimientos, no sólo para los profesionales sanitarios, sino también para los ciudadanos, enfermos o no, y con una influencia cada vez mayor en la toma de decisiones por parte de éstos; decisiones que en muchas ocasiones tienen repercusión en su salud. Sirva de ejemplo el caso de la información generada en torno a la donación de órganos por parte de individuos sanos para ser trasplantados.

El trasplante de órganos ha supuesto un hito sanitario. En primer lugar, gracias a la generosidad de los ciudadanos en donar órganos; en segundo, a las leyes que han permitido desarrollarla y, en tercero, a los extraordinarios progresos en investigación, técnica y sanidad.

Puntos a los que hay que añadir la dificultad y trascendencia de definir cuándo un individuo debe considerarse cadáver. De ahí que a partir del año 1968 se definieran los criterios de Harvard y de Minnesota de muerte cerebral, matizados posteriormente por el de muerte encefálica según los criterios británico y norteamericano.

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Si lo reseñado ha supuesto avances, no ha sido menos importante la consideración del ser humano como sujeto de derechos y deberes, y, según la acertada visión de Kant “fin en sí mismo y no medio, con dignidad y no sujeto a precio”. Todo esto ha llevado a considerar que, en muchos casos, la persona enferma es capaz de valorar, con la información adecuada y suficiente, cada curso de acción y sus consecuencias, manteniéndose el problema que en el mundo griego preocupó a Aristóteles sobre la toma de decisiones en condición de incertidumbre y en otras situaciones del quehacer clínico. Ante estas situaciones, en el año 1970 aparece por primera vez el término bioética, para designar los problemas éticos que se plantean ante los espectaculares avances que entonces se estaban produciendo en el seno de las actividades sanitarias y biológicas.

Precisamente, por esos avances nace y empieza a extenderse la idea de que las nuevas tecnologías biológicas y sanitarias pueden comprometer gravemente la calidad de la vida; e, incluso, la permanencia de la propia vida sobre el planeta, no sólo en el momento actual, sino también para las generaciones futuras.

Estos problemas fueron suficientes para que en el año 1974 el Congreso estadounidense creara una comisión (National Commission), de la que surgió un informe (Belmont Report) que establecía tres principios éticos: Respeto por las personas, Beneficencia y Justicia. El primero considera a los seres humanos como personas que deben ser tratadas como entes autónomos y, si presentan una disminución de su autonomía, como objeto de protección. De ese concepto de autonomía, que debe ser siempre respetada salvo que de su ejercicio puedan derivarse perjuicios para otros, surge el concepto del consentimiento informado en el mundo sanitario.

Otro cambio a considerar desde un punto de vista cultural es la necesidad de cuidar la salud corporal para poder vivir satisfactoriamente la existencia en sus diversas maneras de manifestarse. Hasta hace pocas décadas la salud, en sus dimensiones personal, social, cultural e histórica, había sido un medio, pero hoy se ha convertido en un derecho y un fin en sí misma.

No ha de extrañarnos que el concepto de “satisfacción del paciente” ocupe un papel importante en los debates de la asistencia sanitaria. Pero no debe caer en el olvido que este “ser humano” posee, desde cualquier punto de vista ideológico del que partamos, otras dos dimensiones en su naturaleza: la mental y la espiritual.

La autonomía ha supuesto una mejora y avance en la consideración del respeto y la dignidad para el enfermo, y también un cambio en la relación entre el enfermo y los profesionales sanitarios, dejando de ser paternalista y pasando a una relación de libertad derivada de tal autonomía. Pero, si antes tal relación solía ser interpersonal, ahora es, en general, de servicios. Consideraciones que sin duda han influido en la forma cómo es visto el personal sanitario: de profesional de la salud ha pasado a ser considerado como un empleado de servicios sanitarios.

Como consecuencia, todos estos cambios exigen una pedagogía en las personas implicadas, para al menos poder aspirar a la excelencia en las acciones y la consiguiente disminución de la pérdida de oportunidad para sí mismos o para otros.

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Recursos sociales, distribución y prioridades Desde hace años, uno de los problemas que existen en nuestra sociedad es el de las limitaciones de las prestaciones sanitarias. Esta limitación viene determinada, en primer lugar, por los recursos limitados de que dispone la misma sociedad; en segundo, por las cada vez mayores demandas de servicios por parte de la población; en tercer lugar, por la propia complejidad de las nuevas tecnologías aplicadas al diagnóstico y a la terapéutica; y, finalmente, por el aumento cuantitativo de las enfermedades que hoy pueden ser tratadas y la complejidad de las mismas.

Pero difícilmente se puede resolver el problema si no se implican todos los afectados, enfermos y no enfermos, haciéndose imprescindible una cultura de la gestión en donde la ética pase por la eficiencia; y sin olvidar que también es necesario imbuir en todos los miembros de la sociedad una “cultura del uso adecuado” de los medios y recursos. Debemos recordar que el derecho a la asistencia sanitaria, pública o privada, toca más a las personas, que tienen dignidad y no precio, que a números. Esta dignidad no es negociable, pues el bien que se oferta, la procura de la salud, es básico para las personas.

Pero, ¿cómo deben distribuirse estos recursos?: ¿en patologías determinadas?; ¿según el período de existencia (edad)?; ¿en función de la demanda social o cultural? Pensamos que, como denominador común, tanto el personal sanitario como los pacientes deberán regirse por el principio de “equidad” y no por el de “igualdad”. Por ambas partes debe primar la actitud de solidaridad, entendida en relación con la justicia en un doble sentido: la solidaridad no elimina la justicia sino que la presupone; reafirma y completa dentro del dinamismo ético de la igualdad que tiene en cuenta las diferencias para orientarlas moralmente, de forma que esta solidaridad debe de ser sensible a las desigualdades entre personas, grupos o naciones.

Precisamente en razón de la equidad la distribución de los recursos materiales o humanos en el mundo sanitario deberá realizarse con una gestión en la que participen todas las partes implicadas en el proceso sanitario, y cada una en su nivel de responsabilidad.

Un primer punto a considerar es el de cómo clasificar a los que demandan atención sanitaria, de ahí que desde hace ya bastantes años se haya pretendido establecer prioridades terapéuticas en el mundo sanitario. Así, en el primer conflicto bélico mundial surgió en Francia el término triaje para la asistencia en catástrofes, extendiéndose posteriormente al área de las urgencias sanitarias, donde la clasificación o valoración de los pacientes se basa en el tiempo que puede demorarse su asistencia y en función del plan terapéutico previsible. No es posible dar normas fijas para realizar la clasificación, que dependerá del tipo y magnitud del desastre, número y tipo de afecciones y cantidad y calidad de los recursos. En todo momento la conservación de la vida tiene preferencia y la función sobre el defecto anatómico. Es un procedimiento para clasificar a los pacientes en categorías, de acuerdo con su pronóstico vital y con el fin de establecer un orden de prioridades en su tratamiento.

En nuestra sociedad ya han sido elaborados sistemas de valoración y clasificación para áreas de Urgencias o Emergencias en los centros hospitalarios. No obstante, aún queda un largo 144

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camino que recorrer para los enfermos que no presentan un riesgo vital inmediato, pero que sufren procesos patológicos que comprometen su salud y evolucionarán desfavorablemente si no se toman medidas correctoras.

El concepto de urgencia vinculado al de triaje es complejo y hace referencia a los conceptos de agudeza y gravedad, entendiéndose por urgencia aquella situación clínica con capacidad para generar deterioro o peligro para la salud o la vida del paciente en función del tiempo transcurrido entre su aparición y la instauración de un tratamiento efectivo. Esta definición lleva implícito: a) el ajuste de la respuesta asistencial al grado de urgencia, de manera que los enfermos más urgentes, es decir los que tienen más riesgo de deterioro o peligro para su salud o su vida, sean asistidos prioritariamente, y b) la adecuación del grado de urgencia con los recursos disponibles.

Agentes participantes En el proceso asistencial se encuentran implicados pacientes, sanitarios, administrativos y políticos. Cada uno tiene su responsabilidad en el proceso y una implicación diferente en las “desviaciones” que se produzcan.

El paciente, en razón de su autonomía y aunque tenga disminuidas sus capacidades intelectuales o físicas, estará obligado a seguir las pautas dictadas por la sociedad en función de su propio bien y el bien común. Un ejemplo aclaratorio puede ser un enfermo con una enfermedad hepática crónica de etiología alcohólica y ya en estadio de precisar un trasplante de hígado. Hasta que no se tenga la prueba de abandono del hábito alcohólico no podrá disponer de la oportunidad de un órgano, previa inclusión en lista de espera.

Por otra parte, otro factor que influye en la valoración del paciente es su componente genético, que puede predeterminar el padecer determinadas enfermedades o una respuesta inadecuada frente a fármacos, lo que puede privarle de determinadas posibilidades terapéuticas indicadas en otras personas.

Asimismo, no debemos olvidar la ubicación territorial del enfermo, no sólo en función de los servicios, sino también de los medios a su disposición, ya que influyen en el espacio y en el tiempo. No todas las Comunidades cuentan con idénticos servicios, y aunque podría solucionarse con la transferencia de una Comunidad a otra (o canalización), en algunos lugares se incrementaría la lista de espera para un determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico.

Otro aspecto a considerar es la enfermedad padecida, que dicta un orden de prioridad diferente según sea benigna o maligna y, dentro de esta última, según el órgano o tejido afectado.

Debe ser considerado, igualmente, si los especialistas son expertos a la hora de atajar los diferentes problemas patológicos, pues tanto el propio ciudadano como la sociedad exigen unos resultados adecuados. Sin embargo, esto puede conducir a una demanda de servicios Ars Medica. Revista de Humanidades 2006; 1:141-147

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que imposibilite cubrir todas las necesidades, de forma que en la espera terminen quedándose las personas más desfavorecidas y que “pierden la oportunidad” de recuperar su salud.

Por último, no queremos dejar de mencionar las sugerencias sociales, que determinan según la cultura imperante la organización más adecuada para que no existan desigualdades que incidan en pérdida de oportunidades en relación con la edad, género, religión, política o raza.

Consideramos que forman parte de una sociedad comprometida con la defensa de la dignidad de la persona y constituida en Estado de Derecho; una sociedad que debe oponerse a toda pretensión que suponga la violación de unos valores que en el siglo XXI constituyen su inderogable fundamento.

Medios adecuados e inadecuados para evitar la pérdida de oportunidad en salud Los métodos inadecuados nunca deberán ser aceptados, pues el centro del problema es un ser humano que busca sanarse, que “tiene dignidad y nunca precio”.

A la hora de aplicar unos medios adecuados no debemos olvidar que el centro de este proceso asistencial lo ocupa una persona con un componente material, mental y espiritual. Para el aspecto material actuaremos en situación de incertidumbre, siempre con un resultado regido por la probabilidad y nunca con la certeza, y considerando que quien se sana o cura es el enfermo y que el profesional sanitario sólo indica los medios para lograrlo; y si no lo logra, al menos sí intentará mejorar su existencia. Ésta se considerará prolongada o acortada según los datos de unas estadísticas que varían en relación con la sociedad donde son elaboradas.

Un diálogo deliberativo entre los diferentes agentes, con información y comunicación adecuadas, en el que se tengan en cuenta no sólo los hechos sino también los valores con intención de buscar soluciones para los problemas presentes y futuros, conseguirá la reducción de las desviaciones y la disminución de las situaciones de conflicto que pueden ocurrir en el proceso sanitario. Este proceso estará enmarcado por lo que la sociedad entienda por salud y vendrá definido por las dimensiones del ser humano individual, social o histórico, conformando culturalmente unos valores determinados.

En nuestro país la asistencia sanitaria tiene un carácter universal y de igualdad, y nuestro sistema ha alcanzado un nivel extraordinario, tanto por ese carácter universal como por su, en general, elevada calidad. Pero, quizá precisamente por ello se ha producido la masificación de la demanda en las consultas y en los servicios de urgencias. Muy probablemente este sistema hace que tal demanda tienda al infinito y que, como consecuencia, surjan las obligadas listas de espera y se produzca la “pérdida de oportunidad”. Por lo tanto, cabe preguntarnos en este punto: ¿nuestro sistema sanitario puede cubrir la atención de todos y, además, al instante? ¿Puede hacerlo algún sistema sanitario moderno? A poco que se medite, la respuesta es no. De ahí que sea necesaria la deliberación de todos los poderes públicos implicados para 146

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alcanzar el consenso a la hora de desarrollar las medidas correctoras más adecuadas en el momento presente; sin olvidar que las situaciones cambian y que las normas precisan ser actualizadas en razón de eficacia y eficiencia de manera periódica.

No debemos olvidar que ese carácter universal y de igualdad conlleva un comportamiento individual, corporativo, social y finalmente cultural, que suele tomarse las más de las veces como jurídico y económico, y no como una ética ciudadana. De ahí que sean precisas: a) una ética clínica, ocupada por los problemas que surjan en el cuidado del paciente; b) una ética de la gestión y de la organización como empresa sanitaria; c) una deontología profesional en todos los estamentos sanitarios, y d) una ética del uso que, sea público o privado, tenga en cuenta que lo que se utiliza puede afectar a terceros por la referida universalidad.

Como la vida misma, la pérdida de oportunidad ha existido siempre y afectará al individuo por su propia constitución o por la transgresión de unas normas o preocupaciones profilácticas de lo que se entiende por salud. Sin duda, es y será precisa una distribución racional de los recursos. Ello, junto con una visión ética por parte de quien los gestione y quien los utilice, debe llevar a una reducción de situaciones injustas e ingratas para todos los implicados y a la atención con eficiencia de las necesidades materiales, mentales y espirituales del ser humano enfermo.

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Normas de publicación Remisión de manuscritos Los manuscritos se remitirán al Dr. José Luis Puerta, director de Ars Medica. Revista de Humanidades, Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L., Passeig de Gràcia 84, 1.a pl., 08028 Barcelona (España). Teléfono (34) 93 2721750, fax (34) 93 4881193. Todos los trabajos podrán ser remitidos por correo electrónico al director a la siguiente dirección: rhum@ArsXXI.com

Presentación de los manuscritos 1. Los trabajos deberán ser inéditos, no haber sido enviados simultáneamente a otras revistas ni estar aceptados para su publicación. En el caso de que se hayan publicado de forma parcial deberá hacerse constar en el manuscrito.

2. Los manuscritos se presentarán a doble espacio, acompañados de su correspondiente disquete e indicando el tratamiento de textos utilizado.

3. Los trabajos se podrán remitir en español o en inglés para su publicación; en este último caso serán traducidos al español.

4. Los trabajos se acompañarán de una hoja de presentación dirigida al director, donde se hará constar la conformidad de todos los autores con los contenidos de los mismos.

5. Todas las páginas llevarán una numeración correlativa, comenzando por la página del título e incluyendo tablas y figuras.

6. El manuscrito incluirá el título del trabajo, un resumen que será breve, pero informativo y palabras clave; además se reseñará: nombre, apellidos, señas, título, nombre del departamento e institución donde trabaja el autor.

7. Se recomienda introducir apartados para los manuscritos de formato largo.

8. El autor podrá incluir figuras y tablas, que deben ir acompañadas de los pies correspondientes.

Organización del texto 1. Resumen. Debe tener una extensión que ronde las 100 palabras.

2. Palabras clave. Se incluirán por lo menos 3 palabras clave, ordenadas por orden alfabético, que deben permitir clasificar e identificar los contenidos del manuscrito. Se usarán preferentemente los términos incluidos en la lista del Medical Subject Headline de Index Medicus.

3. Abreviaturas. No deben usarse abreviaturas en el título del trabajo. Puede utilizarse sin definición previa la lista de abreviaturas que aparece en los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (http://www.icmje.org o International Committee of Medical Journal Editors.

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Ann Intern Med 1997; 126:36-47). El resto de abreviaturas usadas por el autor deben ser definidas y descritas en el texto en la primera mención que se haga de las mismas.

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Normas de publicación

4. Referencias. Se identificarán en el texto mediante números arábigos. Se enumerarán correlativamente por orden de aparición en el texto y serán descritas conforme señalan los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Los títulos de las revistas se abreviarán según las recomendaciones de la List of Journals Indexed in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html).

5. Tablas. Cada tabla se presentará en una hoja independiente indicando claramente su numeración, correlativa según la aparición en el texto, y el pie. Si el autor propone una tabla obtenida de otra publicación debe tener el correspondiente permiso y acompañarlo.

6. Figuras. Todas las fotografías se publican en blanco y negro. No debe escribirse en la parte posterior de las fotografías, ni doblarlas ni rayarlas usando clips. Las figuras se enumerarán correlativamente según la aparición en el texto. Si el autor envía una figura obtenida de otra publicación debe tener el correspondiente permiso y acompañarlo.

7. Artículos. Este apartado recoge manuscritos que no superen los 15 folios a doble espacio, pudiendo incluirse figuras, tablas y referencias bibliográficas, si el autor lo estima oportuno.

8. Artículos breves. En este apartado se publican manuscritos de formato corto, hasta un máximo de tres folios a doble espacio, pudiendo incluirse figuras, tablas y referencias bibliográficas, si el autor lo estima conveniente. Deben acompañarse de un resumen que no supere las 60 palabras.

9. Relato corto. Esta sección está abierta a la publicación de colaboraciones literarias, cuya extensión no supere ocho folios a doble espacio.

10. Crítica. Esta sección está dedicada al comentario de obras dignas de mención por diversos aspectos relacionados, preferiblemente, con las humanidades médicas.

11. Miscelánea. En este apartado se recogen notas, comentarios o reflexiones sobre cualquier tema relacionado con las humanidades médicas. La extensión del manuscrito no debe superar los dos folios a doble espacio. No se contempla la inclusión de figuras, tablas o referencias bibliográficas.

Proceso editorial Los manuscritos son presentados por el Director a la Redacción. En la redacción se inicia el proceso de revisión.

1. Revisión editorial. En la redacción se revisan todos los trabajos y se decide si se remiten a revisores externos. Un trabajo puede ser rechazado simplemente porque no se ajusta al ámbito de la publicación.

2. Revisión externa (“peer review”). Se remitirán para su revisión externa los manuscritos que la redacción juzgue oportuno.

3. Aceptación o rechazo del manuscrito. La redacción establece la decisión de publicar o no el trabajo, pudiendo solicitar a los autores la aclaración de algunos puntos o la modificación de diferentes aspectos del manuscrito. Asimismo, la redacción puede proponer la aceptación del trabajo en un formato distinto al propuesto por los autores.

Una vez aceptado el manuscrito, y salvo mejor criterio de la redacción, éste pasa a su revisión de estilo, que los autores comprobarán en la corrección de compaginadas.

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Normas de publicación

4. Compaginadas. La editorial remitirá al autor las pruebas compaginadas del trabajo para su revisión previamente a su publicación. Dicha revisión de errores de imprenta debe realizarse en cinco días como máximo. No son admisibles cambios en la estructura de los trabajos.

5. Separatas. Una vez publicado el trabajo, la Editorial remitirá al autor, por correo electrónico, un archivo en formato pdf con la versión final del artículo, en concepto de separata.

Cesión de derechos 1. Todos los artículos aceptados quedan como propiedad permanente de Ars Medica. Revista de Humanidades y no podrán ser reproducidos total o parcialmente sin permiso de Medicina STM Editores, S.L. 2. El autor cede, una vez aceptado su trabajo, de forma exclusiva a Medicina STM Editores, S.L. los derechos de reproducción, distribución, traducción y comunicación pública de su trabajo en todas aquellas modalidades audiovisuales e informáticas, cualquiera que sea su soporte, hoy existentes y que puedan crearse en el futuro.