Dental Hírek 2011 1. szám by DP Hungary Kft.

ISO 9001:2008 2011. 03. 22-25.

1112 Budapest, Rétkerülô út 51., Levélcím: 1525 Budapest, Pf. 104. Tel: 06/1 319 45 68, 06/20 943 81 09, 06/20 922 85 08, Fax: 06/1 310 70 96, e-mail: mail@dent-east.com, web: www.dent-east.com

Az új Széchenyi terv perspektívákat ad! Egészségipar! A fogászat – mint a jövô sikertörténete! Látogassa rendszeresen honlapunkat, ahol híreinkkel, ajánlatainkkal segítjük jó döntéseiben! Meghívjuk Önt a Kölnben, 2011. március 22-25. között tartandó, IDS 2011 nagy nemzetközi fogászati rendezvény kiállítására, az A-dec és a Kodak-Carestream bemutatóira, ahol a legújabb egységkészülékeket és a Kodak új multiformátúmú 3D CBCT fejlesztését megismerheti. Érdeklôdése esetén jelentkezését kérjük 2011. február 28-ig elérhetôségeinken közölni.

>20 éve Magyarországon

D E N T A L H Í R E K 2 0 1 1 1

XV. évfolyam

2011. 1. szám

ára: 2 2 5 0

F t

A FOGÁSZAT EGÉSZSÉGPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS MAGAZINJA

A-dec - bizonyított A-dec - az élvonal A-dec - a minôség A-dec - a presztízs A-dec - az infekció kontroll

A-dec 300

Új megoldások a kényelem és a funkció szolgálatában Új dizájn - új kárpitmegoldás, nyaktámaszték vagy kettôs artikulációs fejtámla Új árnyékszegény lámpa Alsó/felsô tömlôvezetés, 4+1 kiállás Deluxe integrált vezérlés. ENDO Plus szénkefementes elektromos mikromotor fordulat és nyomaték kontrollal Új vonalú köpô tál

KODAK 9000 2D, 3D CBCT Cephalometria (one shot) A digitális panoráma felvételek minősége, részletgazdagsága egyedülálló Új: 3 tipizált fogív forma és metszők állása leegyszerűsíti a pozícionálást 3D CBCT: FOV 50x37 mm vagy FOV 85x37 mm, felbontás: 76 µm (ma legalacsonyabb) 360° teljes körben fordul, pulzáló sugárzás DICOM formátum, magyar szoftver

Legalacsonyabb sugárdózis, legjobb felbontás, legjobb ár!

Tuttnauer Europe b.v. Partner a sterilizálásban és az infekció kontroll terén. Sterilizálóit és infekció kontroll termékeit kórházak, egyetemek, klinikák, nagy laboratóriumok világszerte kipróbálták és használják. Több mint 100 országban vannak üzemben top-minôségû autoklávjai, gôzsterilizátorjai, mosogató és fertôtlenítô berendezései. A világ egyik vezetô gyártójaként tartják számon a sterilizálás világában. A Tuttnauer fogászati autoklávjait a Dent-East forgalmazza. Fôbb jellemzôk: A kórházi nagy autoklávok tudása asztali méretben! 28, 23 és 5,2 literes hasznos ûrtartalom, beépített printer, „B” tipusú elô és utó vákuum, érintôképernyôs kijelzés, RS232 csatlakozás, automata ajtózárás

DH_borito iv 2011-1.indd 1

Iránymutató

2/2/11 1:13 PM

„Nézni, mint mindig, látni, mint még soha”

A KaVo Dental ajánlja Önnek a Leica Microsystem - az operációs mikroszkópok vezető gyártójának - innovatív technológiáját. Hamar hazarepíti. De úgy gondoljuk, szeretné kiélvezni az időt. Az Új Infiniti M egy nagy teljesítményű autó. De nem a megszokott értelemben véve. Ez annak köszönhető, hogy az Infiniti egy egészen különböző filozófiát követ, egy belső és külső harmónián alapuló elképzelést. Felejtse el a sebesség, erő és térfogat hatékonyságát. A V6-os benzinmotor vagy a dízelmotor képes biztosítani minden szükséges erőt, de gondoljon a teljesítményre érzelmi szinten is. Mesteri ügyességgel alakítottuk ki a belső teret épp annyira a kéznek, mint amennyire a szemnek. Így amikor beül, egész biztosak vagyunk benne, hogy maradni is akar.

Leica M320 F12

A Leica M320 F12 az első fogászati mikroszkóp, amely a legmagasabb funkcionalitást ötvözi az esztétikus dizájnnal. A Leica M320 F12 kombinálja a közismerten jó Leica optikát és a hosszú élettartalmú LED megvilágítást. E két dolog ötvözeteként éles, világos, élethű és nagy mélységélességű képet állít elő. A Leica M320 F12 új dimenziót ad látásnak.

Leica HM500 A Leica HM500 fejmikroszkóp egyesíti magában a precizitást a flexibilitás és a kiváló megjelenést A Leica HM500 High-End- Mikroszkóp egy új korszak kezdetét jelenti a fogászatban. A fejen viselhető mikroszkóp éles képével, kiváló, háromdimenziós rálátást biztosít a kezelendő felületre, ezáltal lehetővé téve, legprecízebb és leghatékonyabb munkavégzést.

Az új Inﬁniti M.

A Dental Plus Kft. a KaVo Certifikált partnere.

Benzin- és dízelmotoros változatban is rendelhető. További információk: www.inﬁniti.hu

9400 Sopron, Faller Jenő u. 5 | Tel.: 99/508-698 | Fax: 99/508-696 | iroda@dentalplus.hu | www.dentalplus.hu Bemutatóterem: BCW Irodaház . 1113 Budapest, Nagyszőlős u. 11-15. / I. emelet

DH_borito iv 2011-1.indd 2

Az Inﬁniti M 37 – Inﬁniti M30d modellek hivatalos üzemanyag-fogyasztása (l/100 km) városban: 14,9 - 10,3, városon kívül: 7,4 - 5,9, vegyes: 10,2 - 7,5. CO2-kibocsátás: 235 - 199 g/km

2/2/11 1:13 PM

A KaVo Dental ajánlja Önnek a Leica Microsystem - az operációs mikroszkópok vezető gyártójának - innovatív technológiáját.

Leica M320 F12 A Leica M320 F12 az első fogászati mikroszkóp, amely a legmagasabb funkcionalitást ötvözi az esztétikus dizájnnal. A Leica M320 F12 kombinálja a közismerten jó Leica optikát és a hosszú élettartalmú LED megvilágítást. E két dolog ötvözeteként éles, világos, élethű és nagy mélységélességű képet állít elő. A Leica M320 F12 új dimenziót ad látásnak.

A Dental Plus Kft. a KaVo Certifikált partnere.

Dental Hirek 2011-1.indd 3

2/1/11 7:01 PM

AKCIÓ!

2011.

Újítsa meg előfizetését!

03. 31-ig

Előfizetési akció! (12 hónapos előfizetés esetén!)

előfizetés

2011

• Egész évben 15–50%-os kedvezmény közel száz hazai szálloda napi szobaáraiból* • Előfizetési kedvezmény (20-40%) • Ajándékutalványok (2x3000 Ft értékű vásárlási utalvány) • Ajándék Listerine (250 ml) szájvíz

akciósan 2011. 03. 31-ig

*Előfizetése esetén az akcióban résztvevő szállodák weboldalának elérhetőségét és a belépési kódot levélben küldjük el Önnek. D E N T A L

World kiállításon standunkon (A104), illetve a II. Heraeus Event eseményén!

GLUMA 2Bond ®

Több haszon, kevesebb fájdalom.

Implantológia

H Í R E K 2 0 0 9 5

XIII. évfolyam

2009. 5. szám

ára:

2 2 5 0

A DENTAL PRESS IDÔSZAKOS, TEMATIKUS KIADVÁNYA

f t

VII. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM • ÁRA: 2500 FT

Esztétika a fogászatban

FOGTECHNIKA F O G T E C H N I K U S O K S Z A K M A I L A PJA • V I I . É V F O LYA M

A feszültségtől mentes implantátum-stég

A FOGÁSZAT EGÉSZSÉGPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS MAGAZINJA

A DENTAL PRESS IDÔSZAKOS, TEMATIKUS KIADVÁNYA

IV. ÉVFOLYAM, I. SZÁM • ÁRA: 2500 FT

A préselés újraéled Fénnyel megvilágított frontfogkoronák

A teleszkópos fogsorok passzív illeszkedése

A Gluma 2 Bond hatásai: Egyszerű és biztonságos felhasználás Ideális deszenzibilizáló hatás Klinikailag bizonyított, erős ragasztás Optimális konzisztencia

Indikációk: direkt és indirekt restaurációk adhezív rögzítése, túlérzékeny területek kezelése. A Gluma 2Bond az első választás, annak, aki eredményesen és könnyedén szeret bondozni.

6 szám/év

Forgalmazóink:

Dr. Német Eduárd Mobil: +36 30 701 5258 E-mail: eduard.nemet@heraeus.com

Realtrade Kft. Sanitaria Kft. Front-Dent Kft.

E-mail: eduard.nemet@heraeus.com Mobil: +36 30 701 5258 Dr. Német Eduárd

Front-Dent Kft. Sanitaria Kft. Realtrade Kft.

Heraeus Kulzer fogorvosi szakreferens:

Forgalmazóink:

6 szám/év

2500 Ft

PRESS

9/21/09 3:45:21 PM

2010/1.

Egy életen át tartó, erős kötés.

zelése. adhezív rögzítése, túlérzékeny területek keIndikációk: direkt és indirekt restaurációk

2 2 5 0

f t

2. DENTAL HÍREK, IMPLANTOLÓGIA, ESZTÉTIKA IV. ÉVFOLYAM, I. SZÁM • ÁRA: 2500 FT

2 2 5 0

f t

VII. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM • ÁRA: 2500 FT

ára:

amit a külföld felé mutatunk, hány beidegzôdésen! Az arc, de ideje volna túllépni négyon sok külföldi keresi fel, a ven dég szeretetérôl. Na– Magyarország híres Egyesülete. Magyar Fogászati Rendelôk és miért is jött létre a Vezetô esett, annak kapcsán: hogyan

PRESS Tel.: 202-2994, fax: 202-2993, e-mail: info@dental.hu Jelentkezni a Dental Press elérhetőségein lehet: Bővebb információ a www.dentalworld.hu oldalon

Dr. Tolnai Zsolt

Heraeus Kulzer fogorvosi szakreferens:

Forgalmazóink:

Dr. Német Eduárd Mobil: +36 30 701 5258 E-mail: eduard.nemet@heraeus.com

Realtrade Kft. Sanitaria Kft. Front-Dent Kft.

DH_borito iv 2009-5.indd 1

9/21/09 3:45:21 PM

Helyszín: III. em., 6. terem workshop terem Részvételi díj: előregisztrációban 18 000 Ft (Magyar Fotóművészek Szövetségének Tagja) Előadó: dr. Matyasi Gábor 2009. október 15., csütörtök 10.00–16.00

Fogászati fényképezés elmélete és gyakorlata

tal ezekrôl a kér désekrôl is szó tésünk során dr. Tolnai Zsoltis hasznára válnak? Beszélgesukat, miközben az országnak guk is megtalálják a számítáják úgy az életüket, hogy malásukat, most idehaza folytatkülföldön keresték a boldoguges-e, hogy szakemberek, akik is tevékenykedjenek? Lehetséfogjanak, és együtt, egymásért lalkozók egyszer csak összeéles piaci versenyben álló válLehetséges-e, hogy egymással

Erre kínál kiváló megoldást magunkra akarjuk irányítani. ha az utazók figyelmét tartósan záadott értékre” van szükség, forgalom, ezért valami „hozvilágon bajban van az idegentor. – Ráadásul most az egész nyének kifejtését Tolnai dokne felmutatni – kezdte vélemétudományos értékeinket kelleHelyettük valódi kulturális és lenclyukú híd a Hortobágyon. a csikós, a gulyás, meg a Kimég mindig a szürke marha,

vagy oda befektetne – Európa ágazatot anyagilag támogatná, – anélkül, hogy az állam az A fogászatban viszont mészeti adottságainktól. messzire van lemaradva tertúra néven foglalhatunk össze, nunk, hogy az, amit infrastrukvannak, de azt is be kell látletén nagyszerû lehetôségeink kan, hogy a balneológia terülehet számunkra. Tudják is soturizmus. Valódi kitörési pont Magyarországnak az egészség-

Piacvezetôk vagyunk 4

3. oldal

4. oldal

Folytatás a DT 2. oldalán

zökkel hirdetik magukat, és igazán professzionális eszkötörök, bolgár fogorvosok már államilag támogatott lengyel, dapesti fogászati rendelôt. Az összefogásra az öt vezetô buhelyzet felismerése késztette tartani egyre nehezebb lesz. A kivívtuk magunknak, de megEz nagyon jó, ezt a pozíciót mása a fogászati turizmusnak. ország az elsô számú célállotörténet. Európában Magyarben vett, alulról induló sikerzajlik az a klasszikus értelemvezetôi közé tartozunk! Ami itt

12. oldal

14. oldal

nyilvántartásba. 2-án 13.273 sorszám alatt vette Fôvárosi Bíróság 2009. február szágos Szövetségét (MAOOSZ) a szervezetet, a Magánorvosok Orhívott új közhasznú társadalmi én kelt alapszabályával életre seletében 2008. december 10A magánorvosi érdekek képviOrszágos Szövetsége Megalakult a Magánorvosok

dásban. egy 80%-a szenved ínysorvabe, hogy a 45 év felettiek mintközi szakirodalom arról számol Mind a hazai, mind a nemzetközött a fogágybetegségeknek. tanak a civilizációs betegségek nagyobb jelentôséget tulajdoníA szakemberek világszerte egyre implantációban parodontitisben és a fogászati Az antioxidánsok szerepe a

közkedvelt útitársa. szati kezelés esetén a fogorvos hez, és ezért valamennyi fogábiztosít a beavatkozási területOptraGate kíméletes hozzáférést Mint lágy feltáróeszköz az

[C14H2ONNaO11]n. (1:1). Kémiai összegképlete: és N-ace til glü kóz amin ból áll jába tartozik. Glükuronsavból glü kóz ami noglikánok családtes muko poli sza cha rid, mely a A hia lu ron sav egy természe-

megfelelô alkalmazása Az OptraGate „Extra Soft”

Új szemlélet a gyógyulásban

Interjú

Tudomány és kutatás

Irányvonalak, alkalmazások

fogorvosokra égetô szüksége van A Cseh Köztársaságnak

Rövid hírek

Budapest, 2009.

szeptemBer

Ára: 750 Ft

VII.

Gyakorló fogorvos ajánlja

éVfolyam,

szám

DENTAL TRIBUNE

9 db kiadványra (21 000 Ft helyett) kedvezményesen csak 17 000 Ft!

Egy életen át tartó, erős kötés.

Heraeus Kulzer Hungary Kft. 1143 Budapest, Stefánia Út 81. Telefon: +36 1 788 42 22 Fax: +36 1 788 42 33 www.heraeus-dental.com

A DENTAL PRESS IDÔSZAKOS, TEMATIKUS KIADVÁNYA

A Gluma 2Bond az első választás, annak, aki X I I I . eredményesen é v f oés l y a szeret m bondozni. 2 0 0 9 . 5 . s z á m könnyedén

Implantológia

L A T N E D

Az éves előfizetési díj csomagban, a három féle, összesen

zelése.

A DENTAL PRESS IDÔSZAKOS, TEMATIKUS KIADVÁNYA

K E R Í H

A Gluma 2 Bond hatásai: Egyszerű és biztonságos felhasználás Ideális deszenzibilizáló hatás Klinikailag bizonyított, erős ragasztás Optimális konzisztencia

Indikációk: direkt és indirekt restaurációk A F O Gadhezív ÁSZ AT EGÉSZSÉGPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS MAGAZINJA rögzítése, túlérzékeny területek ke-

Esztétika a fogászatban

5 9 0 0 2

F O G T E C H N I K U S O K S Z A K M A I L A PJA • V I I . É V F O LYA M

ára:

FOGTECHNIKA

2009. 5. szám

A préselés újraéled

XIII. évfolyam

A FOGÁSZAT EGÉSZSÉGPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS MAGAZINJA

A feszültségtől mentes implantátum-stég

2 0 0 9 5

Több haszon, kevesebb fájdalom.

World kiállításon standunkon (A104), illetve a II. Heraeus Event eseményén!

Több haszon, kevesebb fájdalom.

Választható akciós csomag előfizetések:

D E N T A L H Í R E K

A teleszkópos fogsorok passzív illeszkedése

GLUMA 2Bond ®

és a dentin deszenzibilitását. sze egy rétegben biztosítja a kiváló ragasztást konos savazási lépést igénylő bond. Mindöszpasztalatain alapul. A GLUMA 2Bond egyﬂaa Heraeus adhezívekkel szerzett 25 éves taciós adhezívje.A GLUMA 2Bond kifejlesztése A GLUMA 2Bond a Heraeus új, ötödik generá-

Fénnyel megvilágított frontfogkoronák

Optimális konzisztencia Klinikailag bizonyított, erős ragasztás Ideális deszenzibilizáló hatás Egyszerű és biztonságos felhasználásVárjuk szeretettel a Dental World kiállításon standunkon (A104), illetve a II. Heraeus Event eseményén! A Gluma 2 Bond hatásai:

9/2/09 1:37:08 PM

vosok többet keresnek. országba, ahol a képzett fogorelköltözik egy másik uniós tagve tôen azonban a legtöbbjük A diploma megszerzését kösiak, indiaiak és pakisztániak is. norvégok, svédek, britek, cipruszlovákoktól –, vannak közöttük Köztársaságban – eltekintve a to lógiai tanulmányokat a Cseh Sok külföldi folytat szto madig csak 200 alatt van.” orvosok létszáma, ez még mina Csehországba költözô külföldi ban enyhe növekedésnek indult reménykedhetnek. „Noha újabzó külföldi fogorvosokban sem a Cseh Köztársaságban dolgoPekarek szerint a csehek gozniuk további három évig. felügyelete mellett kellett dolmúltban egy tapasztalt kolléga lóan elkezdhetnek dolgozni. A amely után a diplomások önálta mát hat évrôl ötre rövidíti, tológiai tanulmányok idô tarAz új rendszer a szto masok létszámának növelésében. nem sokat segítettek a fogorvorében végrehajtott változtatások szto ma tológiai oktatás rendszesaság uniós csatlakozásakor a 2004-ben a Cseh Köztáraz ország többi részén. szont magasabb Prágában, mint dolgozó fogorvosok aránya vilombiztosítási szerzôdés nélkül Prágában csak 1122. A társadapáciens/orvos az arány, míg zép-Bohémia régióban, ott 2414 Legrosszabb a helyzet Köis fogad új betegeket. orvos tulajdonképpen már nem ján, viszont sok ott feltüntetett ját a fogorvosi kamara honlapják a „szabad” fogorvosok listáegy új fogorvosnál, használhatregisztráltatniuk kell magukat Azok a páciensek, akiknek lyik betegbiztosító társasággal. akik nem szerzôdtek le valamesenek azoknak a doktoroknak, ellátásáért készpénzzel fizesorvosnál, vagy a teljes fogászati hoz, hogy többet várjanak a fogseknek hozzá kell szokniuk ahnyilatkozta, hogy a cseh pácienPekarekre hivatkozik, aki azt orvosi Kamara elnökére, Jirˇi A közlemény a Cseh Fogsaját zsebükbôl kell fizetniük. geiknek a jövôben mindent a tási szerzôdés nélkül, és betedolgozik majd egészségbiztosíemiatt vélhetôen több fogorvos szati kezeléshez az országban, csehek nehezen jutnak fogáA fogorvosok hiánya miatt a

19 db kiadványra (30 000 Ft helyett) kedvezményesen csak 23 000 Ft!

eredményesen és könnyedén szeret bondozni. A Gluma 2Bond az első választás, annak, aki

GLUMA 2Bond

3000 Ft Dental Tribune 2009-3.indd 1

Kizárólag 5 kiadvány együttes rendelése esetén!

9/21/09 3:45:21 PM

4 szám/év

6000 Ft

PRESS

Heraeus Kulzer fogorvosi szakreferens:

1 szám/év

5000 Ft

2010/1.

Kft.

csomagajánlatok

Egy életen át tartó, erős kötés.

Kft.

2 szám/év

13 500 Ft

The World’s Dental Newspaper · Hungary Edition

De októ nt be al r 15 W –1 or 6– lD 17. 20 09

3. IMPLANTOLÓGIA, ESZTÉTIKA, DENTAL TRIBUNE, FOGTECHNIKA

Az éves előfizetési díj csomagban, a négy féle, összesen

FOGTECHNIKA F O G T E C H N I K U S O K S Z A K M A I L A PJA • V I I . É V F O LYA M

A feszültségtől mentes implantátum-stég A préselés újraéled Fénnyel megvilágított frontfogkoronák

13 db kiadványra (16 500 Ft helyett) kedvezményesen csak 13 000 Ft!

A teleszkópos fogsorok passzív illeszkedése

2010/1.

FOGTECHNIKA F O G T E C H N I K U S O K S Z A K M A I L A PJA • V I I . É V F O LYA M

4. FOGTECHNIKA, IMPLANTOLÓGIA, DENTAL HÍREK

A feszültségtől mentes implantátum-stég

A préselés újraéled Fénnyel megvilágított frontfogkoronák A teleszkópos fogsorok passzív illeszkedése

Az éves előfizetési díj csomagban, a három féle, összesen

D E N T A L

Várjuk szeretettel a Dental World kiállításon standunkon (A104), illetve a II. Heraeus Event eseményén!

GLUMA 2Bond ®

Több haszon, kevesebb fájdalom.

H Í R E K 2 0 0 9 5

XIII. évfolyam

2009. 5. szám

ára:

2 2 5 0

f t

A FOGÁSZAT EGÉSZSÉGPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS MAGAZINJA

A GLUMA 2Bond a Heraeus új, ötödik generációs adhezívje.A GLUMA 2Bond kifejlesztése a Heraeus adhezívekkel szerzett 25 éves tapasztalatain alapul. A GLUMA 2Bond egyﬂakonos savazási lépést igénylő bond. Mindöszsze egy rétegben biztosítja a kiváló ragasztást és a dentin deszenzibilitását. A Gluma 2 Bond hatásai: Egyszerű és biztonságos felhasználás Ideális deszenzibilizáló hatás Klinikailag bizonyított, erős ragasztás Optimális konzisztencia Indikációk: direkt és indirekt restaurációk adhezív rögzítése, túlérzékeny területek kezelése. A Gluma 2Bond az első választás, annak, aki eredményesen és könnyedén szeret bondozni.

2010/1.

Egy életen át tartó, erős kötés.

Heraeus Kulzer Hungary Kft.

Heraeus Kulzer fogorvosi szakreferens:

Forgalmazóink:

1143 Budapest, Stefánia Út 81. Telefon: +36 1 788 42 22 Fax: +36 1 788 42 33 www.heraeus-dental.com

Dr. Német Eduárd Mobil: +36 30 701 5258 E-mail: eduard.nemet@heraeus.com

Realtrade Kft. Sanitaria Kft. Front-Dent Kft.

DH_borito iv 2009-5.indd 1

9/21/09 3:45:21 PM

14 db kiadványra (24 500 Ft helyett) kedvezményesen csak 20 000 Ft! 5. Egyénileg választható csomag (minimum 3 kiadvány) –20%

Újítsa meg csomagelőfizetését KEDVEZMÉNYESEN! Ajándékba 2x3000 Ft értékben utalványokat is adunk. A Dental Pressnél egy vásárlási tételnél csak egy utalvány váltható be. Ezen Dental Press vásárlási utalványok 2011. december 31-éig érvényesek! (Az utalványok 5000, illetve 15 000 forintos vásárlás esetén válthatók be.)

Vásárlási utalvány 3000 Ft értékben*

Előfizethet e-mailben vagy az interneten.

Dental Hirek 2011-1.indd 4

értékû vásárlási utalvány

Rendelje már előre házhoz a naprakész szakmai híreket!

Dental Press Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9., E-mail: megrendeles@dental.hu Tel.: 06-1-202-2994, www.dental.hu, www.fogshop.hu

3000 Ft

részére,

mely egyszeri alkalommal váltható be a HERBODENT Kft. szaküzletében történô vásárlás esetén 1025 Budapest, Szépvölgyi út 52., Tel.: 325-7129

mely levásárolható a Dental Press kiadó által forgalmazott termékekre, kiadványokra* *minimális vásárlási összeg 5000 Ft

Sorszám: *Minimálisan 15 000 Ft vásárlás esetén vehetô igénybe

2/1/11 7:02 PM

Évnyitó akció! Tisztelt Partnerünk! Örömmel értesítjük Önt arról a megújuló lehetőségről, amit a Dental Pressnek sikerült a Confhotel Csoportba tartozó Confhotel Travel Utazási lrodával 2011-re is meghosszabbítania. Ennek alapján minden, érvényes előfizetéssel rendelkező partnerünk kedvezményesen foglalhat szállást a www.intravena.hu/dentalpress oldalon található szállodák valamelyikében. Ezek száma jelenleg 50–100 között van! (Felhívjuk figyelmét azonban arra is, hogy a kínálat folyamatosan változik, ezért praktikus az adott kedvezményes helyet rögtön lefoglalni, és nem hosszútávon azzal számolni, mert a szállodák és a kedvezményszázalékok folyamatos változásban vannak!)

Foglaljon Ön is 15–20%-kal alacsonyabb áron közel 100 magyar szállodában! Legyen előfizetőnk, és egy hétvégén visszakapja előfizetése árát kedvezményként! Fizessen elő mielőbb fogászati szaklapjainkra! Írjon nekünk: megrendeles@dental.hu Bővebb info: www.dental.hu, www. fogSHOP.hu Mi az Intravéna? Szállásfoglalási rendszer, melyen keresztül az előfizetők egyéni célokra az oldalon felsorolt szálláshelyeken 15-50%-os kedvezményeket kaphatnak, alkalmanként maximum 6 fő részére. Fontos tudnivaló! – Az egyes szálláshelyek által adott kedvezmény mértéke időszakonként változhat. – Az Intravéna kedvezmény egyéb kedvezményekkel nem vonható össze (pl. HVG Klub Kártya stb.), és kizárólag a napi szobaárakból ad engedményt. Csomagajánlatok igénybevételére nem jogosít. – Amennyiben üdülési csekkel szeretnének fizetni a szálláshelyen, kérjük, a megjegyzés rovatban tüntessék ezt fel! – A visszaigazolást, kérjük, vigyék magukkal a szállodába! – A kedvezmény a szálloda által jelzett kiemelt és ünnepi időszakokban nem vehető igénybe! Hogyan lehet foglalni? Előfizetése esetén az akcióban résztvevő szállodák weboldalának elérhetőségét és a belépési kódot levélben küldjük el Önnek. A kedvezményes árakat a kóddal való belépés után a szálloda oldalain találja. Ezután csupán a szállodák adatlapjainak végén található űrlapot kell kitölteni. Az űrlap elküldése ajánlatkérésnek minősül, a foglalás abban az esetben jön létre, ha a szálloda azt e-mailben foglalásként visszaigazolja. Ezek után az ajánlatkérés megrendelésnek minősül, kérjük, hogy ennek megfelelően kezeljék foglalásukat! További információ: 06-1-310-7236 intravena@c-travel.hu

Dental Press Hungary Kft. 1012 Bp., Kuny Domokos u. 9., tel.: 202-2994, fax: 202-2993, E-mail: info@dental.hu, www.dental.hu, ww.fogshop.hu

Dental Hirek 2011-1.indd 5

2/1/11 7:02 PM

Farsangi bolondságok Fôszerkesztô: Dr. Riba Magdolna

Vezetô szerkesztô: Dr. Hermann Péter

Vezetô szaktanácsadó: Dr. Gerle János

Ígéret földje Az ótestamentumi legenda szerint Isten Ábrahámnak ígéretet tett, hogy ivadékainak adja a bib liai Kánaán tejjel-mézzel folyó földjét. Őseleink valamilyen isteni sugallattól vezérelve Kelet felől, hosszú kalandozás után, a Kárpát-medence közepén telepedtek le. Most így utólag bele gondolva, szerintem nem jártunk rosszabbul. Bő vizű folyók (most éppen túl bő!), kövér legelők, gazdag termőföldek, kellemes klíma, kitűnő szomszédok. Mi kell még? Nekünk persze ez se jó. Attila és Árpád kései leszármazottjaiként gyakran gondoljuk úgy, hogy azért néhány száz kilomé terrel mehettek volna odébb is. Ők bölcsebbek voltak és nagy kalandorok, körül is néztek arrafelé, és ugyan nem jószántukból, de egy idő után mégis visszatértek ide véglegesen hont alapítani. Én kissé szkeptikusan (nem euroszkeptikusan!) azt hiszem, hogy az Alpok alján, vagy éppen magas hegyek között, netán a burgenlandi síkságon pont ennyit panaszkodnánk, mint most. Máshol is jellegzetes nemzeti adottságainkkal, karakterünkkel felvértezve alakítanánk sorsunkat. Honfogla ló őseink és Szent István király is mindent megtett azért, hogy kellőképpen feljavítsa génállomá nyunkat, bizony az évszázadok alatt szépen összekeveredtünk. Különben is, úgy gondolom, nem az ígéret földjével, hanem a hamis, beváltatlan, felelőtlen ígéretekkel van baj. Az államelnök az új év első perceiben meg is kért minket, ne ígérgessünk, ne fogadkozzunk, mert úgyse tartjuk be. Azért én reménykedem, talán lesz mégis valaki, legalább egy…, aki betartja. Uniós elnökség

Dr. Matekovits György

Már nagyon vártam, ráfért már az Unióra, hogy mi irányítsuk. Mi, schlagfertig, végtelenül tehet séges és szorgalmas magyarok. Itt most rend lesz végre, és talán majd nem a forintot igazítják az euróhoz, hanem fordítva. A dollár meg bedől, a svájci frankot megeszi a sárga irigység, mert mindenki ide menekíti a pénzét. Vége a válságnak, magunkat már saját hajunknál fogva kihúztuk belőle, most megrángatjuk a többiek üstökét is, és ijedtükben csak összekapják magukat. Adtunk kölcsön – igaz, a közösből – a görögöknek is, adhatnának cserébe legalább egy kis szigetecskét. Nekik tömérdek van, így nekünk ismét lenne tengerünk, sokaknak úgyis ez hiányzik a legjobban. A régmúltra gondolva mindegy, hogy hány tenger, ha nem is kettő, csak nyaldossa… Sorra eljönnek hozzánk a legnagyobbak is, elnökök és főminiszterek, meg mindenféle ran gos népség. Most tanulhatnak tőlünk rendet, fegyelmet, összefogást, merész álmok, grandiózus tervek következetes megvalósítását. Aztán, ha ennek a nagy nemzetközi sürgés-forgásnak vége lesz, újra elkezdhetünk magunkkal foglalkozni (ettől ugyan egyesek egy kicsit félnek), mert azért talán marad még tennivalónk itthon is. A legfontosabb, hogy megmutassuk, mi a magyar virtus, egy igazi huszárrohammal fél év alatt lenyűgözzük a „27-eket”. Történelmünkből tudjuk, ezek a huszáros dolgok korábban mindig bejöttek. Mesélték, Mária Terézia is szerette.

Dr. Nagy Katalin

Fogy a magyar

Szaktanácsadók: Dr. Bodó László Dr. Fejérdy Pál Dr. Gerlóczy Pál Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs Dr. Kádár László

Dr. Németh Zsolt Dr. Orosz Mihály Dr. Urbán István Dr. Vágó Péter Dr. Vajdovich István

Dental Hirek 2011-1.indd 6

…,de gyógyítói is, orvos és fogorvos egyaránt. Viszik őket, mint a cukrot. Jelenleg a legkereset tebb exportcikkek egyike lettünk. Itthon simfelnek, odaát meg szeretnek, megbecsülnek minket, és jól tartanak, csak jöjjünk minél többen. Európa tárt karokkal vár. Megy is a fiatal rezidens (zöldkereszttel együtt), ez a jövő. Megy a képzett, sokat tudó, magas szintű, önálló munkára ké pes szakorvos. (Őket azért jobban viszik zöldkereszt nélkül is, mert ott ez nem kell, meg nem is értik.) Ez a jelen. És marad, aki marad, aki nem ment el akkor se, meg most se. Akit évtizedek alatt többet „vert, mint áldott a sors keze”. Aki megtartotta az eskü szavát, és tántoríthatatlanul hitt, még most is hisz abban, hogy „itt élned, s halnod kell!” Ez a múlt. Azért az jó lenne, hogy ez a csökönyös, megátalkodott, hazai röghöz ezer szállal kötődő, erő sen fogyatkozó csapat még megérhetné, nem kell a megbecsüléséhez, hivatásához méltó boldo gulásához okvetlenül exportárucikké változnia. Gerle János

2/1/11 7:02 PM

Tisztelt Olvasó! 2

011. január elsejével nemcsak új esztendőt, hanem új év tizedet is köszönthettünk. Ilyenkor szinte mindenkiben felmerül az a kérdés, hogy vajon mit hoz az idei, illetve a következő tíz év, de a töpren gés igen hamar kiegészül azzal is: mi lesz, mi lehet a legfon tosabb teendőnk a közeli s a távolabbi jövőben… Az elmúlt időszakban, január elején különösen, hazánk igencsak a nemzetközi érdeklődés központjába került, ami nek egyik oka köztudottan az volt, hogy az Európai Unió Ta nácsának elnöki tisztét – csatlakozásunk óta (2004. május 1.) először – most mi látjuk el fél évig. Így formálói, alakítói lehetünk az unió elsődleges döntéshozó intézménye napi rendjeinek. A mostani elnöki tisztünkkel kapcsolatban legtöbben azt latolgatják, hogy mit jelenthet hazánk számára ez a hat hó nap? A felvetés mögött mindenképp komoly tartalom van: e félév történései távlatokban is fontosak lehetnek számunk ra. A sikeres elnökség javíthatja Magyarország nemzetközi megítélését, megbecsülését, növelheti szavának súlyát, s a jó teljesítmény hosszú távon is segítheti érdekérvényesítési esélyeit. Ez az időszak majd arról is szól, hogy be tudjuk-e bizo nyítani: el tudunk látni olyan feladatokat, melyek nemcsak a mi, hanem egész Európa jövőjét is befolyásolhatják, ren delkezünk kellő szakmai képességekkel és megfelelő politikai érzékkel is, ami egy ilyen sokszereplős, rendkívül összetett, s gyakran előre nem látható elemekkel is tarkított munka ko ordináláshoz szükséges.

Dr. Riba Magdolna fôszerkesztô

Dental Hirek 2011-1.indd 7

Dr. Hermann Péter vezetô szerkesztô

Nem könnyű feladatot kapott most az ország! Még a legtapasztaltabb brüsszeli szakemberek szerint is igen bonyolult munka ez, ami hatványozott felelősséggel jár. Közben az itthoni teendők is egyre sürgetőbbek, el kell in dítani az egészségügy és az oktatás reformját, példaként most csak e két területet kiemelve. Az viszont köztudott, hogy a reformok kezdetben mindig érdeksérelmeket szülnek, így be vezetésünknek, illetve halasztásuknak is megvan a hosszabb távú kockázata. Még az azonos szakterületen dolgozók érdek egyeztetése is gyakran súlyos feszültségeket teremt. (L. a je lenleg komoly vitákat kiváltó ún. „zöldkeresztes mozgalmat”.) Az emberek bizalmát meg kell erősíteni – az EU-val kap csolatos és a hazai történések vonatkozásában egyaránt –, amit elsősorban az eredmények felmutatásával lehet elérni, a gyarapodással, a gazdaság stabilitásával. (Túl általánosnak tűnő, klisészerű „nagy szavak” ezek, noha ténylegesen valós problémákat hordoznak.) A fentiek realizálásának a mikéntje már a 2011-es esztendő története lesz… Az elmúlt év fontosabb eseményeiről – természetesen el sősorban az egészségügyet érintő kérdésekről – igyekeztünk informálni olvasóinkat, kitérve a gondokra és az előremutató változásokra egyaránt. Ezt szeretnénk tenni a jövőben is, annak a reménynek a hangsúlyozásával, hogy számtalan új, minden napjainkat pozitívan befolyásoló, mindannyiunknak jobb egész séget is hozó hírről tájékoztathatjuk majd Önöket 2011-ben! Dr. Riba Magdolna főszerkesztő

Dr. Gerle János vezetô szaktanácsadó

Laczkó Tamás felelôs kiadó

2/1/11 7:02 PM

Tartalom E G É S Z S É G P O L I T I K A

Mert csodák azért nincsenek: az egészségügy 2011. évi költségvetéséhez Kulcskérdések

10 14

A K T U Á L I S

Határon átnyúló betegellátás és az Új Széchenyi Terv Tavasszal már ellenôrizhetik az infekciókontroll kézikönyveket a fogorvosi rendelôkben

18 20

F Ó K U S Z

A kockázat természetrajza az egészségügyi szolgáltatás apropóján (I. rész)

M E D. D E N T.

A leukoplákiák jelentôsége a szájüregi daganatok etiopatogenezisében A betegvizsgálat menete temporomandibuláris panaszok esetén Új név, új minôség - Tokuyama Bruxizmusban szenvedô páciens rágóképességének helyreállítása Középvonali diasztéma zárása direkt ragasztásos technikákkal Lágyszövetek válaszreakciója a PRF-fel végzett kezelésre Az invazív és a noninvazív héjtechnikák összehasonlítása Regeneratív parodontológiai beavatkozást követôen elvégzett fogszabályozó kezelés

28 32 40 46 52 58 64 68

sza b adid ô

Kulturális kalauz

mozai K

Titániumallergia – fikció vagy realitás? Rendhagyó lenyomatvételi kerekasztal-beszélgetés Rövid hírek Beszámoló a DGI 24. Kongresszusáról Haladó implantológiai továbbképzés a Grazi Egyetemen Alpha-Biotec hírek Információk a DVJ magyarországi megrendelésérôl

Dental Hirek 2011-1.indd 8

80 82 86 88 90 92 94

2/1/11 7:02 PM

A fogászat egészségpolitikai és információs magazinja 2011. XV. évfolyam, 1. szám Megjelenik kéthavonta, évente 6 alkalommal. Kiadja: Dental Press Hungary Kft. Levélcím: 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. Felelôs kiadó: Laczkó Tamás Fôszerkesztô: Dr. Riba Magdolna Szakfordítók: Dr. Ecsédy Melinda, dr. Kalocsai Katalin, dr. Maklári Zsolt Illusztráció: Szmodis Imre

18 20

E számunk szerzői: Dr. Angyal János, dr. Balogh Katalin, dr. Bogdán Sándor, dr. Dombi Csaba, dr. Faragó István, prof. dr. Forgács Iván, dr. Gáspár Lajos, dr. med. jur. Hanti Péter, dr. Hegeűs Károly, dr. Hermann Péter, dr. Konstantin Varga, dr. Madléna Melinda, Nagy András László, dr. Németh Zsolt, dr. Riba Magdolna, dr. Schmidt Péter, dr. Tóka József Grafikai tervezés, nyomdai előkészítés: DTP-Mûhely grafikai stúdió 1011 Budapest, Mária tér 1. Tel.: 201-0202 • E-mail: dental@dtpstudio.hu Nyomdai kivitelezés: Demax Művek Nyomdaipari Kft.

Előfizetés: Egy évre 13 500 Ft, amely tartalmazza a postaköltséget is. Külföldre történő előfizetés esetén az éves előfizetési díj 24 000 Ft. Az előfizetéstől kezdődően egy évig érvényes.

Elôfizetés, adategyeztetés, információ: Róza Józsefné, telefon: 202-2994 Előfizetés megrendelhető: postán: 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.; telefonon: 202-2994; faxon: 202-2993, e-mailen: megrendeles@dental.hu, vagy webáruházunkban: http://ugyfelkozpont.dental.hu/ugyfelkozpont Az előfizetési díjat az alábbi számlaszámra lehet befizetni: Dental Press Hungary Kft. 11701004-20205362 Hirdetésfelvétel: Erdei Péter, telefon: 202-2994 Az újság internetcíme: www.dental.hu Az újság e-mail címe: info@dental.hu Terjesztés: Magyarország, Szlovákia, Ukrajna, Románia, Horvátország, Szerbia Olvasói kör: fogorvosok, fogtechnikusok, fogászati kereskedők, fogászati szervizek, fogászati gyártók, fogászati asszisztensek, fogorvostan-hallgatók, fogtechnikus-hallgatók

74 80

A német nyelvû szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG ki adó engedélyével szerkesztettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat és fotókat nem őrizzük meg és nem küldjük vissza. A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelősséget. A gyártó, illetve forgalmazó cégek kérésére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, és azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget. ISSN 1419-2918

90 Dental Hirek 2011-1.indd 9

Címlapkép: Dr. Forster András

2/1/11 7:03 PM

EGÉSZSÉGPOLITIKA (A rovatot az Alpha-Bio Tec támogatja)

Mert csodák azért nincsenek: az egészségügy 2011. évi költségvetéséhez1 Bevételi források

Millió Ft

Munkáltatói járulék

153 713,7

lassan egy évtizede

Biztosítottak járuléka

441 979,2

kommentálom az egészségügyi

Központi költségvetés

A Dental Hírek hasábjain

Egészségügyi hozzájárulás

költségvetést, és hiába várok a csodára, a tervek, fogadkozások

35 916,1 636 970,0

Gyógyszergyártók befizetései

43 500,0

Egyéb járulékok és hozzájárulások

40 433,2

1. táblázat: A fontosabb tervezett bevételi források a 2011. évi költségvetésben. Jogcím

és kritikai megjegyzésesek

2011

2010 millió Ft

ellenére, legyenek azok nagy

Háziorvosi ellátás

77 915,9

81 115,9

Védônôi szolgáltatás

17 965,2

17 966,2

ívű reformok, vagy mély ívű

Fogászati ellátás

gazdasági válságok, a költségvetések struktúrája, arányai alig változnak. Az idei költségvetés-tervezet főössze gei nagyságrendben alig különböz nek a tavalyitól. A tervezett bevételek és kiadások struktúrája is hasonló, habár az egyes tételek között kisebb arányeltolódások lehetnek. Ezekre a változásokra a 2. táblázatnál utalok.

22 264,4

23 470,4

Mûvesekezelés

22 932,2

23 171,1

Mentés

22 469,0

24 561,4

Összevont szakellátás

557 362,3

563 712,1

Gyógyszertámogatás

300 040,0

297 244,2+ (céltartalék: 31 000)

Spec. gyógyszertámogatás Gyógy. segédeszköz

9834,4

10 200,0

45 400,3

44 772,3

2. táblázat: A gyógyító-megelőző ellátás 2011-ben, és összehasonlításul a 2010-re tervezett kiadásainak főbb tételei. (A fogászati ellátásra idén 1,2 Mrd forinttal több jut.)

Megjegyzem, hogy összeállításom ban minden évben a költségvetési törvényben megjelent számokkal dolgozom, és retrospektíve sem térek

– Na és, melyikük a vírus és melyikük az anyósa, drága Kovács úr?!

ki az esetleges év közbeni változtatá sokra. Az Egészségbiztosítási Alap (EA) 2011. évi költségvetése2 A 2011. évi költségvetésben az állam háztartás bevételi főösszege 13 151 milliárd, míg a tavalyi évben 12 662 milliárd Ft volt. Az idei év kiadási fő összege 13 838 milliárd Ft a múlt évi 13 533 milliárddal szemben. A terve zett 687 milliárdos hiány alacsonyabb a tavalyinál (870 milliárd Ft). Az Egészségbiztosítási Alap (EA) 2011-re tervezett bevételi összege 1371 milliárd Ft, a 2010. évre tervezett közel azonos volt. Az EA kiadása 1460 milliárd Ft, a tavalyinál egy százalékkal több. A tavalyi költségvetés 69 milliárd, az idei 89 milliárd Ft tervezett hiánnyal számol. Az egészségügyre fordított kiadások az államháztartási kiadásoknak – 2006 óta rendre – a 9,1-9,7%-át teszik ki.

Alpha Implant Kft. Central Business Center, 1027 Budapest, Horvát u. 14–24. Tel.: 06-1-882-0313, fax: 06-1-299-0800, www.alphaimplant.hu, info@alphaimplant.hu Dental Hirek 2011-1.indd 10

2/1/11 7:03 PM

Összehasonlításként érdemes meg említeni az elmúlt hónapokban nagy vihart kiváltott Nyugdíjbiztosítási Alap 2011. évi bevételi és kiadási főössze geit, amely egyaránt 3075 milliárd Ft, több mint kétszerese az Egészségbiz tosítási Alap költségvetésének. A társa dalombiztosítási és ún. jóléti kiadások – ugyancsak 2006-ig visszamenőleg – nagyjából egyharmada az államháztar tási kiadásoknak. Mindez azt sugallja, hogy az államháztartási kiadások struk túrája 2006 óta – beleértve az ideit is – nem, vagy csak alig változott.

A biztonság a fogorvosi székben is kötelezô

Az Egészségbiztosítási Alap (EA) bevételi oldala

ANTIBIOTIKUMA

Az antibiotikum-proﬁlaxis szokásosan egy dózis, esetleg 24 órás antibiotikum-adagolás1. Megnevezés

Normatív támogatás (25%) Támogatás összege Beteg térítési díj 585 Ft 1753 Ft

Kiszerelés

Bruttó fogyasztói ár

14x

2338 Ft

AUGMENTIN DUO 400 MG/57 MG/5 ML POR BELSÔLEGES SZUSZPENZIÓHOZ

70 ml

1502 Ft

376 Ft

1126 Ft

AUGMENTIN DUO 400 MG/57 MG/5 ML POR BELSÔLEGES SZUSZPENZIÓHOZ

35 ml

751 Ft

188 Ft

563 Ft

AUGMENTIN 125 MG/31,25 MG/5 ML POR BELSÔLEGES SZUSZPENZIÓHOZ

1x100 ml

1000 Ft

250 Ft

750 Ft

AUGMENTIN 250 MG/62,5 MG/5 ML POR BELSÔLEGES SZUSZPENZIÓHOZ

1x100 ml

1742 Ft

436 Ft

1306 Ft

AUGMENTIN DUO 875 MG/125 MG FILMTABLETTA

AUGMENTIN 250 MG/125 MG FILMTABLETTA

21x

1678 Ft

420 Ft

1258 Ft

AUGMENTIN 500 MG/125 MG FILMTABLETTA

21x

2374 Ft

591 Ft

1783 Ft

Forrás: www.oep.hu 2011. január 1-tôl érvényes árak 1. Gutiérrez JL et al. Consensus document on the use of antibiotic prophylaxis in dental surgery and procedures. Av. Odontoestomatol 2006; 22-1: 69-94.

Alkalmazás elôtt kérjük, olvassa el a teljes alkalmazási elôírásokat!

Rövidített alkalmazási elôírások Augmentin 250 mg/125 mg filmtabletta Hatóanyag: 250 mg amoxicillin (amoxicillin-trihidrát formájában) és 125 mg klavulánsav (kálium-klavulanát formájában) filmtablettánként. Segédanyag: 0,63 mmol (25 mg) K+-ot tartalmaz filmtablettánként. Javallatok: Az Augmentin a következô fertôzések kezelésére javallott felnôtteknek és gyermekeknek: akut bakteriális sinusitis (megfelelôen diagnosztizált), cystitis, pyelonephritis, cellulitis, állatharapások, kiterjedt cellulitisszel járó súlyos fogtályogok. Adagolás: Felnôttek és 40 kg-os vagy ennél nagyobb testtömegû gyermekek: egy db. 250 mg/125 mg os tabletta naponta háromszor. 40 kg-nál kisebb testtömegû gyermekek: az Augmentin 250 mg/125 mg filmtabletta 40 kg-nál kisebb testtömegû gyermekeknek nem javasolt. Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagaival, bármelyik penicillinnel, vagy a készítmény bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Súlyos, azonnali típusú túlérzékenységi reakció (pl. anaphylaxia) az anamnézisben egy másik béta aktám típusú szerrel (pl. cefalosporin, karbapenem vagy monobaktám) szemben. Amoxicillin/klavulánsavval összefüggésbe hozható icterus/májkárosodás az anamnézisben. Figyelmeztetések: Az amoxicillin/klavulánsav-terápia megkezdése elôtt alaposan tájékozódni kell, hogy a kórelôzményben elôfordult e túlérzékenységi reakció penicillinekre, cefalosporinokra vagy egyéb béta laktám típusú hatóanyagokra. Súlyos, esetenként fatális túlérzékenységi (anafilaktoid) reakciókat jelentettek penicillin-terápia alkalmazásakor. Ez az Augmentin készítmény nem alkalmazható olyan esetekben, amikor nagy a kockázata annak, hogy a feltételezett kórokozók csökkent érzékenységûek vagy rezisztensek a béta-laktám szerekkel szemben, és ezt nem a klavulánsav gátló hatására érzékeny béta-laktamázok közvetítik (pl. a penicillinre nem érzékeny S. pneumoniae). Convulsiók fordulhatnak elô károsodott vesefunkciójú betegek esetén, azoknál, vagy azoknál, akik nagy adagokat kapnak. Mononucleosis infectiosa gyanúja esetén az amoxicillin/klavulánsav alkalmazását kerülni kell, mivel ilyen betegeknél az amoxicillin adása során morbilliform bôrkiütések jelentkezhetnek. Az amoxicillin/klavulánsav bizonyítottan májkárosodásban szenvedô betegeknek csak óvatosan adható. Vesekárosodásban szenvedô betegeknél az adagolást a károsodás mértékének megfelelôen kell módosítani. A készítmény alkalmazása terhesség alatt kerülendô, kivéve, ha az orvos azt nélkülözhetetlennek tartja. Az amoxicillin/klavulánsav szoptatás alatt csak akkor alkalmazható, ha a kezelôorvos kellôképpen mérlegelte a terápia elôny/kockázat arányát. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: A leggyakrabban észlelt gyógyszermellékhatások a hasmenés, a hányinger és a hányás. Gyakori mellékhatás: mucocutan candidiasis. Kiadhatóság: II. csoport. Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Az alkalmazási elôírás ellenôrzésének dátuma: 2010. 10. 12. Augmentin 500 mg/125 mg filmtabletta, Augmentin 125 mg/31,25 mg/5 ml por belsôleges szuszpenzióhoz, Augmentin 250 mg/62,5 mg/5 ml por belsôleges szuszpenzióhoz Hatóanyag: Augmentin 500 mg/125 mg filmtabletta: 500 mg amoxicillin (amoxicillin-trihidrát formájában) és 125 mg klavulánsav (kálium-klavulanát formájában) filmtablettánként. Segédanyag: 0,63 mmol (25 mg) K+ filmtablettánként. Augmentin 125 mg/31,25 mg/5 ml por belsôleges szuszpenzióhoz: A belsôleges szuszpenzió elkészítés után 25 mg amoxicillint (amoxicillin-trihidrát formájában) és 6,25 mg mg klavulánsavat (kálium-klavulanát formájában) tartalmaz milliliterenként. Segédanyag: 2,5 mg aszpartám (E951) ml-enként. Augmentin 250 mg/62,5 mg/5 ml por belsôleges szuszpenzióhoz: A belsôleges szuszpenzió elkészítés után 50 mg amoxicillint (amoxicillin-trihidrát formájában) és 12,5 mg klavulánsavat (kálium-klavulanát formájában) tartalmaz milliliterenként. Segédanyag: 2,5 mg aszpartám (E951) ml-enként. Javallatok: Az Augmentin a következô fertôzések kezelésére javallott felnôtteknek és gyermekeknek: akut bakterialis sinusitis (megfelelôen diagnosztizált), akut otitis media, krónikus bronchitis akut exacerbációja (megfelelôen diagnosztizált), közösségben szerzett pneumonia, cystitis, pyelonephritis, bôr- és lágyrész fertôzések, fôként a cellulitis, az állatharapások, a kiterjedt cellulitisszel járó súlyos fogtályogok, csont- és ízületi fertôzések, fôként az osteomyelitis. Adagolás: Felnôttek és 40 kg-os vagy ennél nagyobb testtömegû gyermekek: egy db. 500 mg/125 mg os dózis naponta háromszor. 40 kg-nál kisebb testtömegû gyermekek: 20 mg/5 mg/ttkg – 60 mg/15 mg/ttkg naponta, három egyenlô adagra osztva. Hat éves vagy ennél fiatalabb gyermekek kezelésére az Augmentin szuszpenzió ajánlott. Két évesnél fiatalabb gyermekek esetében nincs klinikai adat a 4:1 arányú Augmentin készítmények napi 40 mg/10 mg/ttkg ot meghaladó adagjaira vonatkozóan. Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagaival, bármelyik penicillinnel, vagy a készítmény bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Súlyos, azonnali típusú túlérzékenységi reakció (pl. anaphylaxia) az anamnézisben egy másik béta aktám típusú szerrel (pl. cefalosporin, karbapenem vagy monobaktám) szemben. Amoxicillin/klavulánsavval összefüggésbe hozható icterus/májkárosodás az anamnézisben. Figyelmeztetések: Az amoxicillin/klavulánsav-terápia megkezdése elôtt alaposan tájékozódni kell, hogy a kórelôzményben elôfordult e túlérzékenységi reakció penicillinekre, cefalosporinokra vagy egyéb béta laktám típusú hatóanyagokra. Súlyos, esetenként fatális túlérzékenységi (anafilaktoid) reakciókat jelentettek penicillin-terápia alkalmazásakor. Ez a készítmény nem használható penicillin-rezisztens S. pneumoniae kezelésére. Convulsiók fordulhatnak elô károsodott vesefunkciójú betegek esetén, azoknál, vagy azoknál, akik nagy adagokat kapnak. Mononucleosis infectiosa gyanúja esetén az amoxicillin/klavulánsav alkalmazását kerülni kell, mivel ilyen betegeknél az amoxicillin adása során morbilliform bôrkiütések jelentkezhetnek. Az amoxicillin/klavulánsav bizonyítottan májkárosodásban szenvedô betegeknek csak óvatosan adható. Vesekárosodásban szenvedô betegeknél az adagolást a károsodás mértékének megfelelôen kell módosítani. A készítmény alkalmazása terhesség alatt kerülendô, kivéve, ha az orvos azt nélkülözhetetlennek tartja. Az amoxicillin/klavulánsav szoptatás alatt csak akkor alkalmazható, ha a kezelôorvos kellôképpen mérlegelte a terápia elôny/kockázat arányát. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: A leggyakrabban észlelt gyógyszermellékhatások a hasmenés, a hányinger és a hányás. Gyakori mellékhatás: mucocutan candidiasis. Kiadhatóság: II. csoport. Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Az alkalmazási elôírás ellenôrzésének dátuma: 2010. 10. 12. Augmentin DUO 875 mg/125 mg filmtabletta, Augmentin DUO 400 mg/57 mg/5 ml por belsôleges szuszpenzióhoz Hatóanyag: Augmentin DUO 875 mg/125 mg filmtabletta: 875 mg amoxicillin (amoxicillin-trihidrát formájában) és 125 mg klavulánsav (kálium-klavulanát formájában) filmtablettánként. Segédanyag: 0,63 mmol (25 mg) K+-ot tartalmaz filmtablettánként. Augmentin DUO400 mg/57 mg/5 ml por belsôleges szuszpenzióhoz: A belsôleges szuszpenzió elkészítés után 80 mg amoxicillint (amoxicillin-trihidrát formájában) és 11,4 mg klavulánsavat (kálium-klavulanát formájában) tartalmaz milliliterenként. Segédanyag: 3,32 mg aszpartám (E951) ml enként. Javallatok: Az Augmentin a következô fertôzések kezelésére javallott felnôtteknek és gyermekeknek: akut bakterialis sinusitis (megfelelôen diagnosztizált), akut otitis media, krónikus bronchitis akut exacerbációja (megfelelôen diagnosztizált), közösségben szerzett pneumonia, cystitis, pyelonephritis, bôr- és lágyrész fertôzések, fôként a cellulitis, az állatharapások, a kiterjedt cellulitisszel járó súlyos fogtályogok, csont- és ízületi fertôzések, fôként az osteomyelitis. Adagolás: Felnôttek és 40 kg-os vagy ennél nagyobb testtömegû gyermekek (ajánlott dózis): szokásos dózis (minden javallat esetén): 875 mg/125 mg naponta kétszer; emelt dózis (különösen olyan fertôzések, mint otitis media, sinusitis, alsó légúti fertôzések és húgyúti fertôzések esetében): 875 mg/125 mg naponta háromszor. 40 kg-nál kisebb testtömegû gyermekek (ajánlott adag): 25 mg/3,6 mg/ttkg – 45 mg/6,4 mg/ttkg naponta, két egyenlô adagra osztva; legfeljebb 70 mg/10 mg/ttkg naponta, két egyenlô adagra osztva, mérlegelhetô egyes fertôzések esetén (mint pl. otitis media, sinusitis és alsó légúti fertôzések). Két évesnél fiatalabb gyermekek esetében nincs klinikai adat a 7:1 arányú Augmentin készítmények napi 45 mg/6,4 mg/ttkg ot meghaladó adagjaira vonatkozóan. Nincsenek klinikai adatok az Augmentin 7:1 készítményekkel kapcsolatban 2 hónaposnál fiatalabb gyermekekre vonatkozóan. Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagaival, bármelyik penicillinnel vagy a készítmény bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Súlyos, azonnali típusú túlérzékenységi reakció (pl. anaphylaxia) az anamnézisben egy másik béta laktám-típusú szerrel (pl. cefalosporin, karbapenem vagy monobaktám) szemben. Amoxicillin/klavulánsavval összefüggésbe hozható icterus/ májkárosodás az anamnézisben. Figyelmeztetések: Az amoxicillin/klavulánsav terápia megkezdése elôtt alaposan tájékozódni kell, hogy a kórelôzményben elôfordult e túlérzékenységi reakció penicillinekre, cefalosporinokra vagy egyéb béta laktám-típusú hatóanyagokra. Súlyos, esetenként fatális túlérzékenységi (anafilaxtoid) reakciókat jelentettek penicillin-terápia alkalmazásakor. Ez a készítmény nem használható penicillin-rezisztens S. pneumoniae kezelésére. Convulsiók fordulhatnak elô károsodott vesefunkciójú betegek esetén, vagy azoknál, akik nagy adagokat kapnak. Mononucleosis infectiosa gyanúja esetén az amoxicillin/klavulánsav alkalmazását kerülni kell, mivel ilyen betegeknél az amoxicillin adása után morbilliform bôrkiütések jelentkezhetnek. A készítmény alkalmazása terhesség alatt kerülendô, kivéve, ha az orvos azt nélkülözhetetlennek tartja. Az amoxicillin/klavulánsav szoptatás alatt csak akkor alkalmazható, ha a kezelôorvos kellôképpen mérlegelte a terápia elôny/kockázat arányát. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: A leggyakrabban észlelt gyógyszermellékhatások a hasmenés, a hányinger és a hányás. Gyakori mellékhatás: mucocutan candidiasis. Az alkalmazási elôírás ellenôrzésének dátuma: 2010. 10. 12.

Részletes információkért kérjük, forduljon képviseletünkhöz:

Dental Hirek 2011-1.indd 11

ÉVE A FOGORVOSOK MEGBÍZHATÓ

HU/ANB/0019/11

Amikor a kilencvenes évek elején a ko rábbi szocialistának mondott állami egészségügyi ellátási modellről áttér tünk a szolidaritásalapú, ún. Bismarcktípusú egészségbiztosításra, az alapel képzelés az volt, hogy a biztosítottak jövedelemarányos járulékai fedezik a biztosítottak szükségletalapú járadékait, illetve egészségügyi ellátását. Ebben a koncepcióban számos előre nem látott, vagy nem látható buktató volt/van: • A legnagyobb probléma, hogy a járulékfizetők száma sokkal alacso nyabb, mint a járadékot élvezőké. Mintegy 3,5 millió járulékfizetővel szemben 9,5 millió az ellátandó! • Ugyancsak súlyos probléma, hogy a hazai járulékfizetők túlnyomó része minimálbéren keres, de legalábbis azon van bejelentve, tehát a jövede lemarányos járulékfizetés irreálisan alacsony. • Világjelenség, de minket gazdasági gyengeségünk miatt jobban súlyt, hogy a GDP-arányos jövedelmek lassabban nőttek, illetve az elmúlt néhány évben jobban csökkentek, mint a megfelelő szintű egészség ügyi ellátás költségei. Mindezek következményeként a bevé teli forrásokban az állami részesedés aránya egyre emelkedik. Az idei bevé teli források fele-fele aránya szárma zik a különböző járulékokból, illetve az állami költségvetés hozzájárulá sából. (Az 1. táblázat a bevételi forrá soknak csupán főbb tételeit mutat ja.) Nem hagyhatjuk említés nélkül, hogy a 2009. évhez képest 2010-ben

GlaxoSmithKline Kft. 1124 Budapest, Csörsz utca 43. Telefon: 225-5300, Fax: 225-5302 www.gsk.hu

2/1/11 7:03 PM

EGÉSZSÉGPOLITIKA (A rovatot az Alpha-Bio Tec támogatja)

Támogatás (millió Ft) Országos szakintézetek

1552,6

Országos Mentôszolgálat

269,0

Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértôi Intézet

2452,8

Országos Rehabilitációs Intézet beruházásának befejezése

3100,0

Országos Tisztiorvosi Hivatal

5442,5

Országos Vérellátó Szolgálat

1910,9

Oltóanyag beszerzés

8672,0

Egészségügyi ellátás fejlesztései

5374,4

Egészségügyi intézmények felújítása

322,8

Határon túli magyarok egészségügyi ellátásának támogatása

35,0

3. táblázat: Az egészségügyet érintő néhány kiadás tervezett támogatása.

kétszeresére, és 2011-ben újabb öt ven százalékkal növelt központi költ ségvetésből származó egészségügyi hozzájárulás ugyancsak a mi adóinkat vagy államadóságainkat terheli. Ez – legalábbis – elméletileg megkérdője lezi, hogy a jelenlegi járulékfizetésen alapuló bismarcki rendszer a jövőben is biztosítja-e az egészségügy fenn tartható fejlődését, vagy a teljesen állami költségvetésből finanszírozott, állampolgári jogon járó, szolidari tásalapú brit, ún. Beveridge-rendszer módosított formájára kellene áttérni. Igaz, hogy a brit rendszer is számos sebből vérzik. Egy Angliában dolgozó kiváló volt munkatársam karácsonyi üd vözletében így írt: „Itt éppen az állami egészségügy szétzúzása van folyamat ban, az egyetlen igazán jó, amit az ango lok (no meg a bacon and eggs) csináltak! Most bocsátottunk el 35 tagú teamem ből 8 embert: 1 orvost, 1 pszichológust, 1 gyógyszerészt, 1 munkaterapeutát, 3 nővért és 1 adminisztrátort, és jövőre ismét ennek a felét! A munka ugyanan� nyi marad, sőt, jobban, szebben kell dol goznunk – amíg belenyuvadunk, és ha nem tetszik, akkor a komissioner majd olcsóbbért vásárol szolgáltatást!” Persze a mások baja sem öröm, de figyelemfel hívó az egészségügyi ellátórendszerek fenyegető válságára. Valamit tenni kell! Az Egészségbiztosítási Alap kiadási oldala A fentiekben már utaltam rá, hogy az államháztartás kiadási struktúrá

ja, ugyanúgy, mint az egészségügyi alrendszeré, az elmúlt évek során alig változott. Ha az államháztartás kiadási költségvetését egy tízszele tes születésnapi tortának képzeljük (gyertyák nélkül), úgy egy szelet fe lel meg az egészségügynek, egy picit vastagabb az oktatásnak és három szelet a nyugdíjaknak. Ettől függetle nül a torta mérete (az államháztartási kiadások összege) 2006–2011 között tízszázalékos intervallumon belül, nem jelentősen, de változott. Úgy is elképzelhetjük, hogy az évek során a torta csupán egyszeletnyivel bővült, de az államháztartási adósság növe kedése miatt egyre többet fizetünk a tortáért. Az EA kiadási oldalának 16-17%-a pénzbeli ellátás, amelynek legjelen tősebb tétele a terhességi-gyermek ágyi segély, a gyermekgondozási díj és a táppénz. A korábbi költségvetés kommentálásánál már többször és most is felvetem, hogy miért tartozik a gyermekgondozási díj az egészség ügy kompetenciájába? A természetbeni kiadásoknak 2,53,0%-a nem közvetlen betegellátást szolgál. A közvetlen betegellátást szolgáló természetbeni kiadások főbb tételeit a 2. táblázat mutatja. Összeha sonlítva a 2010. évi hasonló tételekkel, a háziorvosi ellátás esetén 4%, a fo gászati ellátásoknál 5%, az összevont szakellátásnál mindössze 1% a növe kedés. Nincs lényeges változás a min den évben deficites gyógyszerkassza költségvetésében. Feltételezve, hogy

az éves infláció 2011-ben csak 3,5% lesz, a természetbeni ellátás optimális esetben is csak a fenntarthatóságot biztosíthatja. A Nemzeti Erőforrás Minisztérium egészségügyre vonatkozó költségvetése Az idei költségvetésében az egész ségügyi tételek nem összevontan szerepelnek, és az egészségügyre vonatkozó támogatásokat a 17 oldal terjedelmű sorokból kell „kimazso lázni”. Az összevont (egészségügy, oktatás, szociális) minisztérium tervezett kiadása 2011. évre 1545 milliárd Ft, valamivel több, mint az Egészségügyi Alap teljes kiadása. Az egészségügyet érintő néhány főbb tervezett támogatást a 3. táblázat mutatja. Megjegyzem, hogy a táblá zatban szereplő intézmények egyes esetekben saját bevétellel is rendel keznek (pl. országos intézetek). A talpra állás költségvetése A 2011. évi büdzsé 3 százalékos gaz dasági növekedéssel, 3,5 százalékos inflációval és már az idén csökkenő ál lamadóssággal számol. Ez a költség vetés három gazdaságpolitikai célki tűzést priorál: a munkahelyteremtést, a gazdasági növekedés élénkítését, valamint a családok és a gyermekvál lalás segítését. Három kulcsfeladata van: az elmúlt 20 év legjelentősebb adócsökkentése, amely közel 450-500 milliárd Ft-ot jelent; az egészségügyi kassza 725 milliárd Ft-os hiányának adóbevételekből történő rendezése; valamint a nyugdíjkassza 900 milliárd forintos deficitjének pótlása. Jó lenne, ha sikerülne! Prof. dr. Forgács Iván Köszönetnyilvánítás: Köszönetemet feje zem ki Ray Olga okl. közgazdának, ügy osztályvezetőnek értékes tanácsaiért és segítségéért. 1 A törvényt az Országgyűlés 2010 de cemberében fogadta el. 2 A költségvetési tételeket a szöveg ben az egyszerűbb követhetőség ér dekében milliárd forintra kerekítve adom meg.

Alpha Implant Kft. Central Business Center, 1027 Budapest, Horvát u. 14–24. Tel.: 06-1-882-0313, fax: 06-1-299-0800, www.alphaimplant.hu, info@alphaimplant.hu Dental Hirek 2011-1.indd 12

2/1/11 7:03 PM

Be Dazzling

Az Opalescence fogfehérítő rendszer számos lehetőséget kínál, tekintve, hogy az anyagok akár önállóan-, akár egymással kombinálva is használhatóak. Így minden más páciensnél kiválasztható egy egyénre szabott, hatékony megoldás. Ráadásul a PF formula – kálium nitrát és fluorid – csökkenti az érzékenységet és cariesprotektív hatású.

Dental Hirek 2011-1.indd 13

Importôr: ADC Kft. 1085 Bp., József krt. 23. Tel./Fax: 06 1 2828 909 E-mail: info@adc.hu www.adc.hu www.ultradent.com

2/1/11 7:03 PM

EGÉSZSÉGPOLITIKA (A rovatot az Alpha-Bio Tec támogatja)

Kulcskérdések A kormányváltással nem oldódott meg sem az egészségügy válsága, sem az egészségügyben dolgozók munka- és életkörülményei. Éger István kamarai elnök szerint nin csen egészségügy-politikai irányvonal, a szakállamtitkárság a részleteket pró bálja átalakítani, de amihez hozzáér, az leomlik. Vége a „kegyelmi” időnek, az orvostársadalom türelme a végé hez közeledik. Rendre felpanaszolják – joggal –, hogy nem javultak az ellá tórendszer finanszírozási körülményei, nem világosak az egészségügy átalakí tásának irányai, szempontjai. A válság tünetei – gyalázatos bérek, hálapénz, munkaerőhiány, elvándorlás – egyre súlyosabbak. Egy néhány hete nyilvánosságra ho zott felmérés szerint az elmúlt évben Magyarországon a legtöbb kenőpénzt (a hálapénznek nevezett juttatások jelen tős hányada valójában ezzel, és az en nek megfelelő más kriminológiai kate góriákkal írhatók le) az egészségügyben fizették ki a megkérdezettek. Míg két éve még a válaszadók 18 százaléka adott paraszolvenciát, addig 2010-ben már 26 százalékuk, így a magyar egészség ügyben világviszonylatban kimagasló a „hálapénz” gyakorisága és mértéke. Van-e „Élet? Pálya? Itthon?” – volt a címe a LAM-Klub leg utóbbi találkozójának, ahol első sorban az orvosi életpályamodell hi ányáról, a rezidensek helyzetéről és a migrációról hangzottak el előadá sok, majd beszélgettek a résztvevők. Nem sok esély van arra, hogy itthon maradnak a fiatal orvosok – kezdte előadását Papp Magor, a Magyar Rezi densszövetség elnöke. Addig lehetett következmények nélkül halogatni a szakorvosképzés problémáinak a meg oldását, amíg a magyar orvosok előtt

is meg nem nyíltak az Európai Unió ka pui. A Szövetség felmérése során a pá lya- vagy országelhagyó fiatalok több fő okot is megjelöltek, amiért nem lépnek be a közfinanszírozott magyar egészség ügybe: az alacsony bérek miatt nincsen lehetőségük önálló életre, családalapí tásra, továbbá elutasítják a hálapénzzel terhelt rendszert. A szakmai fejlődés le hetőségei minőségi szempontból is na gyon rosszak, a középkorú szakemberek elvándorlásával megszűntek a szakmai műhelyek. Mára kiderült, hogy az úgynevezett „röghöz kötési rendelet” tűzoltásnak szánt módosítása csak átmenetileg adott okot reményekre, a valóságban nem oldott meg semmit. Az idén vég zett 663 frissdiplomás orvos háromne gyede még jelentkezett szakorvosi kép zésre, vagyis őszig „csak” százan „tűntek el” a rendszerből. Többségük feltehető en máris távozott az országból. Végül a maradók közül mindössze 377-en, a végzősök 57 százaléka írta alá a reziden si szerződését. 404 meghirdetett kezdő orvosi állás maradt betöltetlenül. Felte hetően a 377 fő sem marad véglegesen, ugyanis a két éve végzetteknek egyhar mada menet közben „tűnt” el a szak képzési rendszerből. Az okok? Anyagi függetlenség, Magyarország, családala pítás, morális elvek… – ez a négy alap érték, amelyekből legalább egyről le kell mondanunk – összegezett a rezidensek elnöke. Mindez és a már pályán lévők emig rációs szándékai azt vetítik előre, hogy 2015–16-ra egyszerűen nem lesz ele gendő számú szakorvos. Már most ha zánkban csupán annyi praktizáló orvos van, mint a feleennyi lakosú Norvégiá ban, miközben arra kell felkészülnünk, hogy a 2015 táján évente nyugdíjba vonuló 7-800 orvos helyett mindössze 2-300-an lépnek majd a pályára. Ezen a ponton érdemes egy pilla natra elkanyarodni a LAM-Klubban elhangzottaktól. Az egyetemek maguk is tisztában vannak a helyzet tartha tatlanságával. Miseta Attila, a Pécsi Tu dományegyetem Általános Orvostu

dományi Karának (PTE ÁOK) dékánja elmondta, hogy a náluk végzettek mint egy 30-40 százaléka tűnik el 3-4 éven be lül a rendszerből, legalábbis a magyar egészségügyi rendszerből. Ezért az or vosegyetem vezetése az új felsőoktatá si törvény tervezetéhez benyújtott egy javaslatot, miszerint azzal, hogy valaki belép a rendszerbe, azaz diákká válik, egyben arra is kötelezi magát, hogy a diplomaszerzés után Magyarországon dolgozik. Amennyiben viszont mégis a határainkon kívül áll munkába, akkor visszafizeti a képzése költségét, amely kamatmentesen nagyjából 13 millió forint (hozzávetőlegesen ennyi tandíjat fizetnek a külföldről érkezett diákok). A nagy felháborodást kiváltott és vissza vont „röghöz kötési rendelet” mindös� sze a szakképzési költségek egy részét fizettette volna vissza. A fiatalok természetesen egyáltalán nem ebben látják a megoldást. Papp Magor arról beszélt, hogy az egészség ügy költségvetésének rendbetétele nem tűr további egy év halasztást sem, azon nal cselekedni kell. Addig is, azonnali intézkedésként a „Zöld kereszt” mozgalmat javasolják megoldásnak. Lényege: megduplázzák azok fizetését, akik szerződésben köte lezik magukat a „hálapénz” minden for májának a visszautasítására, és ezt egy zöld kereszt kitűzésével jelzik a betegeik felé. A fiatal orvosok és a tárca vezeté se igen, az orvostársadalom egésze (és nevükben a MOK elnöke) nem fogadta szimpátiával a javaslatot. Balázs Péter, a Semmelweis Egyetem Közegészségtani Intézetének igazga tóhelyettese több mint egy évtizede kutatja az orvostársadalom demográ fiai adatait. Az egészségügy általános bajaival kapcsolatban kifejtette, hogy a magyar társadalombiztosítási rend szer – bár a kilencvenes évek elején bismarcki alapokról indult – egyre in kább az Egyesült Királyságban műkö dő beveridge-i modellre hajaz, amely kiemeli a bismarcki rendszerből az egészségügy természetbeni ellátását, s adóból finanszírozva terjeszti ki az ál lampolgárokra a költségeket, miközben egyes ágazati infrastruktúrák állami tu lajdonba kerülnek. A jelenlegi, „hálapénzalapú” rend szert Balázs Péter szerint nem lehet

Alpha Implant Kft. Central Business Center, 1027 Budapest, Horvát u. 14–24. Tel.: 06-1-882-0313, fax: 06-1-299-0800, www.alphaimplant.hu, info@alphaimplant.hu Dental Hirek 2011-1.indd 14

2/1/11 7:03 PM

% 3 . 8 i 9 g é s s e r e sik rány a 648 implantátum tátum övetéses 4 éves utánkövetéses vizsgálata alapján lapján

* Elsődleges jelentés a 2007-es Las Vegas-i Világkonferencián Benny Karmon DMD, Jerry Kohen DMD, Ariel Lor DMD, Yiftach Gratciany DMD, Tsvi Laster, DMD, Gideon Hallel DMD, MPA, Tsvia Karmon által bemutatott, a SPIRAL implantátumra vonatkozó retrospektív multi-centrikus tanulmányból

Kizárólagos magyarországi forgalmazó:

Alpha Implant Kft.

Dental Hirek 2011-1.indd 15

1027 Budapest Horvát u. 14.-24.

Tel.: 1/882-0313 Fax: 1/299-0799 Mobil: 20/299-6700

www.alphaimplant.hu info@alphaimplant.hu

2/1/11 7:03 PM

EGÉSZSÉGPOLITIKA (A rovatot az Alpha-Bio Tec támogatja)

4692 (prognózissal együtt 4882) orvos szerzett bizonyít ványt 7 év alatt megoldani csupán azzal, hogy pénzt pumpálnak az egészségügybe: „Tisztes séges piaci viszonyokat kell teremteni, különben az orvosok oda mennek, ahol a szaktudásukat megfizetik.” A LAM-Klubban elmondta, míg 30-40 évvel ezelőtt évente 1100 orvost képez tek, mára 6-700 fős évfolyamok vannak, a hiányzó létszámot a tetemes tandíjat fizető külföldi hallgatók töltik ki. A helyzetet súlyosbítja, hogy a migrációs veszteségi adatok szerint megközelítőleg 7000 olyan orvos hiányzik az adatbázisból, akik a dip lomájuk, képesítésük szerint dol gozhatnának, de „nem tudjuk, hol vannak”. Átmenetileg enyhítette a feszültségeket, hogy 1988–2009 kö zött 2563 külföldi orvos telepedett le hazánkban. Mára – elsősorban a rendszerváltozásnak és az uniós tagságnak köszönhetően – a ma gyar anyanyelvű, határokon túli or vosok bevándorlási kedve elapadt. A mérleg riasztó, a prognózis még inkább: az EU-hoz való csatlako zásunk óta – miközben még „csak” elviselhető orvoshiányról beszé lünk – 5300 orvossal képeztünk ke vesebbet, s ehhez még hozzá kell tenni azt a 4800 főt, aki feltehetően külföldön folytatta a pályafutását. Az előrejelzések szerint 2025-ig ez a szám újabb 7-8 ezerrel fog gyara podni, azaz – 1970-hez mérve – je lenleg 10 000, addig összesen 17 ezerrel kevesebb orvossal kell(ene) ellátni az egyre idősödő lakosságot. „Nyolc évvel ezelőtt senkit nem érde kelt az a francia megrendelésre ké szült felmérés, amely már akkor előre jelezte, hogy milyen mértékű mun kaerő-elvándorlás várható majd az

uniós csatlakozásunkat követően” – kezdte előadását Bodosi Mihály, a Szegedi Orvostudományi Egyetem Ál talános Orvosi Kar Idegsebészeti Kli nikájának professzora. Akkor megkér deztek 1200 egészségügyi dolgozót, s kiderült, közülük minden második foglalkozik a külföldi munkavállalás gondolatával, az orvosok 9, a szak dolgozók 12 százalékának már akkor konkrét migrációs tervei voltak. A minisztérium legfrissebb adatai szerint az elmúlt négy évben 1948 sze mély kért igazolást külföldi munka vállalás céljából. Feltételezhető, hogy közülük legalább 1500 el is jutott a szándéktól a tettig, vagyis elhagyta az országot. A kérelmek többsége az Egye sült Királyságba szólt, de nagy számban kértek igazolást olyanok is, akik Német országban vagy Svédországban képzel ték el a jövőjüket. Az elmúlt fél év újabb kedvezőtlen fordulatot hozott: az igazo lást kérőknek mintegy fele (179 fő) még nem esett túl a szakképzésen. Uniós csatlakozásunkat megelőzően a 100 ezer lakosra jutó orvosok száma Magyarországon 364 volt, az Egyesült Ki rályságban ugyanez az arány 164, Svéd országban 299, míg Ausztriában 326. Ma éppen ezekbe az országokba vándo rolnak ki a magyar orvosok, így míg ott folyamatosan emelkedik, nálunk roha mosan csökken az arány. 2008-as adatok szerint vannak olyan régiók hazánkban, ahol már alig több mint 200 orvos jutott 100 ezer ellátottra. A helyzetet tovább rontotta a munkaidő-irányelvek szabá lyozása, ami miatt a korábbinál harma dával, vagyis tízezerrel több orvos szük séges ugyanazon feladat ellátására. A rezidens rendszerű képzés beve zetése óta az üres állások száma 2200-

2500 között mozog, a béralappal is rendelkező állások száma azonban csak 1800. A kezdő doktorokat bruttó 129 500 forintos fizetés várja, és ehhez az el képesztően alacsony bérhez járul az egészségügyre jellemző leromlott épü letállomány, eszközhiány, a financiáli san magára hagyott intézményrendszer, és még sok más mellett az életpályamo dell hiánya. A LAM-Klub összejövetelének végére – egy minisztériumi egyeztetést követő en – Páva Hanna helyettes államtitkár társaságában megérkezett Szócska Miklós egészségügyért felelős államtitkár is. Mivel az előadásokat, majd az azokat követő diskurzust nem hallotta, csak általánosan reagálhatott a felvetett témákra. „Totális zűrzavarban és krízis helyzetben vettem át az egészségügyet ” – mondta. Két lehetőség közül kellett választania: vagy hagyja, hogy elural kodjon a teljes zűrzavar, vagy meg kel lett próbálnia konzultatív módon békét teremteni az ágazatban, hogy bebizo nyítsa a gazdasági és politikai döntés hozóknak: érdemes az egészségügy be befektetni – fejtette ki stratégiáját Szócska Miklós. „Történelmi dráma korszakát éljük, de nem tudok bankókat nyomtatni, hogy odaadjam a hiányzó milliárdokat a rezidenseknek vagy a házorvosoknak” – folytatta. Hozzátette, optimista, bár az ágazat jövője attól függ, hogy a nemzet közi gazdasági helyzet tükrében milyen teljesítményre lesz képes 2011-ben a magyar gazdaság. Kulcskérdés, hogy kitartanak-e, itthon maradnak-e az Eu rópában máshol munkát vállalni tudó fiatal és középkorú orvosok, valamint a szakdolgozók. Nagy András László

Alpha Implant Kft. Central Business Center, 1027 Budapest, Horvát u. 14–24. Tel.: 06-1-882-0313, fax: 06-1-299-0800, www.alphaimplant.hu, info@alphaimplant.hu Dental Hirek 2011-1.indd 16

2/1/11 7:03 PM

Hialuronsav

Gengigel applikátor 6700 Ft

Gengigel Prof 22 500 Ft

Gengigel szájöblögetô oldat 3590 Ft Gengigel baby 2990 Ft

Gengigel spray 3490 Ft

Gengigel gél 2990 Ft

Kapható: Dental Press Hungary Kft.

1012 Bp., Kuny Domokos u. 9., tel.: 202-2994, fax: 202-2993

PRESS E-mail: megrendeles@dental.hu Hialuronsav az egészséges fogínyért

! je t p e c e r y ín g o f s e Az egészség ámára! Az egész csalàd sz

csillapítja a vérzést ■ segíti a szájnyálkahártyán keletkezett sérülések gyógyulását ■ elősegíti az íny regenerációját ■ csökkenti a duzzanatokat ■

Kapható a gyógyszertárakban!

nagyi

protézis által felsértett íny, fogágy-gyulladás

gél/szájspray/szájöblögetõ oldat/baby gél

anyu

ínyvérzés és afta jani

sérült íny

misike

a fogzás időszakában

www.medis.hu

A kockázatokról olvassa el a használati útmutatót, vagy kérdezze meg kezelőorvosát!

Dental Hirek 2011-1.indd 17

2/1/11 7:04 PM

AKTUÁLIS

Határon átnyúló betegellátás és az Új Széchenyi Terv A más országokban történő gyógyulás jelentősége a 20. század második felében megnőtt, korábban nem tapasztalt mértékben növekedett a személyek mobilitása: migráció, emigráció, külföldi munkavállalás és tanulmányok, gyógyturizmus stb. útján. Mindez óriási ellátásszervezési és fi nanszírozási problémákat jelent az államok részéről, másrészt önálló üz letággá vált a gyógyulás céljából tett utazások szervezése, az utazók kiszol gálása. Ez utóbbiak jelentőségéről so kat beszélhetnének azok a külföldiek ellátására szakosodott fogorvosok, akik rendelőjük mellett panziót is működ tetnek, és a fogmű elkészültéig gondos kodnak pácienseik programjáról is.

Dental Hirek 2011-1.indd 18

Az Európai Bíróság az egészségügyi közellátások jogi és pénzügyi kere teinek kitágításáról döntött, amikor kimondta, hogy az egészségügyi ellá tást sem különleges jellege, sem szer vezeti felépítése és finanszírozásának módja nem vonja ki a szolgáltatások szabad mozgásának a hatálya alól. Első lépésként megszülettek azok az EU-s rendeletek, amelyek nyomán bevezették az Európai Egészségbiz tosítási Kártyát, ami a sürgősségi ellátást garantálja. Később lehető vé tették, hogy a beteg kérvényezze (E 112-es nyomtatvány), hogy – saját egészségbiztosításának terhére – má sik államban kapjon állapotának meg felelő ellátást. Erős megszorításokkal: ezzel a lehetőséggel csak az, és csak abban az esetben élhetett, akinek az állapota nem teszi lehetővé, hogy ki várja, míg saját tagállamában ésszerű időn belül megkapja a szükséges el látást. Ezekben az esetekben a beteg biztosítója köteles fedezni minden költséget (ellátást és – ha szükséges – betegszállítást), leszámítva azt az összeget, amelyet a biztosított saját országában is maga fizetett volna (pl. co-payment).

Ez a megoldás azonban keveset old meg a szolgáltatások szabad áramlá sának kívánalmából, tovább kellett lépni, mégpedig úgy, hogy sértetlen maradjon a tagállamok joga – és fele lőssége – saját egészségügyi rendsze rük megszervezésére. Két éven át folyt annak a hatá ron átnyúló betegjogokra vonatkozó irányelvnek a megfogalmazása, ame lyet az Európa Parlament 2011. január 19-én (már a magyar elnökség idején) fogadott el Strasbourgban. Az irány elv fő célja olyan szabályok létrehozá sa volt, amelyek megkönnyítik az eu rópai betegek számára a biztonságos és magas színvonalú, határon átnyúló egészségügyi szolgáltatásokhoz va ló hozzájutást. Az irányelv tisztázza, hogy milyen jogok illetik meg a kül földön ellátást igénybe vevő beteget, illetve hogy ezzel párhuzamosan mi lyen kötelezettségei és jogai vannak az ellátás, valamint a biztosítás helye szerinti tagállamnak. Ennek értelmében általános sza bály: a betegek – amennyiben jogo sultak az adott kezelésre a származási országukban – egészségügyi ellátást vehetnek igénybe másik tagállam ban, és visszatérítést igényelhetnek olyan mértékig, amelyet saját nem zeti egészségügyi rendszerük biztosít az ugyanolyan vagy hasonló keze lésre. Mindez nagy segítség azoknak a betegeknek, akik hazájukban csak hosszú várakozás után kaphatnának meg egy adott kezelést, más ország ban viszont jóval korábban. A közérdek védelme érdekében (így a társadalombiztosítási rendszer sú lyos pénzügyi egyensúlyzavarainak veszélye esetén) a származási ország korlátozhatja a határon átnyúló ellátás költségeinek visszatérítésére vonatko zó szabályok alkalmazását. A betegek kiáramlását befolyásolhatják bizonyos

2/1/11 7:04 PM

AKTUÁLIS

egészségügyi kezelésekre való előzetes engedélyeztetés előírásával is (azokra például, amelyek magasan specializált vagy igen költséges kórházi infrastruk túrát igényelnek, vagy ha az ellátás biztonságával vagy minőségével kap csolatos kétségek merülnek fel). A ke zelést nyújtó tagállam – például szűkös kapacitások esetén – korlátozhatja a kezeléshez való hozzáférést. A kezelést nyújtó tagállamnak minden informáci ót biztosítani kell ahhoz, hogy a pácien sek tájékozott döntést tudjanak hozni. A más tagországban történő gyógyszer felírások elismerését is továbbfejlesz tik: általános szabály – amennyiben egy termék forgalmazását saját területén engedélyezték –, a tagállamnak biztosí tania kell, hogy az erre a termékre vo natkozó, más tagállamban felírt vények kiválthatók legyenek saját területén. A transzplantációs célra történő szervallokáció kívül esik e direktíva hatáskörén. Az egészségügyi szolgáltatókra vonatkozóan a Tanács biztosítani kí vánja, hogy a másik tagállamban ke zelést igénybe vevő betegek ugyanazt a minőséget és biztonságot élvezzék, ami saját országukban megilleti őket. Lényeges, hogy a külföldön ellátást igénybe vevő beteg gyógykezelését csak a hazai költség mértékéig köteles megtéríteni a biztosítás helye szerinti tagállam. Szakértők szerint ez az irányelv Magyarország számára az egészség turizmus piacán való kimagasló sze

replés lehetőségét ígéri, ugyanakkor kijelöli azokat a kereteket, amelyek között a gyógyturizmuson belül lehe tőség nyílik a természetes adottsá gaink kiaknázására. Optimista meg közelítések szerint 10-15 éven belül Európában integrált egészségügyi ellátórendszer jöhet létre. A teljes átjárhatóság és átláthatóság, a ma gán- és közellátás összefonódása, az egészségipar teljes spektrumát lefedő kiválósági központok (centres of excellence) kialakulásához vezet Európa-szerte. Egy vagy több ilyen központ szerepének a birtoklása az adott országot, a régiót hosszú tá von vezető pozícióhoz juttathatja, hatása pedig évtizedekre szóló lehet a gazdaság és a társadalom számára egyaránt. Az egészségturizmus összefoglaló néven tartalmaz minden, az egész séggel kapcsolatos utazási típust. Az egészségturizmusban a látogatók alapvető motivációja az egészségi állapot javítása, gyógyítása, illet ve annak megőrzése, a betegségek megelőzése (wellnessturizmus). Ma gyarország az orvosi szolgáltatások piacán, egyes területeken ma igen jól pozicionált, így egyes területeken (pl. fogászat, esztétikai sebészet) Európában a piacvezetők között va gyunk. Az egészségügyi turizmus ma is je lentős szerepet játszik az ország gaz daságában. 2007-es adatok szerint 55-60 Mrd Ft-ra becsülhető az egész

ségügyi turizmusból fakadó teljes (egészségügyi szolgáltatás + egyéb turisztikai) bevétel. Az esetek mintegy 80 százalékát és a bevétel felét az osztrák határ menti (elsősorban) fogászati tu rizmus hozza. A bevételek másik jelentős részét az erre szakosodott utazásszervezőkön keresztül érkező egyesült királyságbeli, ír, francia, dán, német és svájci páciensek ad ják (fogászat, esztétika). Egyelőre nem jelentős, de növekedési dina mikáját tekintve fontos szelete a piacnak a közszolgáltatókhoz érke ző betegek. Utóbbiból elsősorban a (román, szerb, ukrán) határ menti állampolgárok térítésköteles (azaz szabadáras) látogatásai tesznek ki jelentősebb tömeget. Ma még meghatározók a magánin tézmények szolgáltatásai. A „zászlós hajó” a fogászat, ebben Európában piacvezetők vagyunk, de feljövőben van az esztétikai sebészet és a szemé szet is. Általában a határ menti ellá tások a fejlettek, nyugati határszélen elsősorban a magánellátások, a déli és a keleti határszélen a közszolgál tatók szerepe a meghatározóbb. Itt a fő területek az ízületsebészet, a da ganatterápia, a szemészeti műtétek (hályogműtét), az IVF, a szívműtétek, az érsebészet, de a határ mentén élők egy rétege szinte minden ellátást Ma gyarországon keres. Az EU irányelve megerősíti, hogy Magyarországon fejleszteni kell és érdemes az egészségügyi, a fogásza ti és a gyógyászati turizmust (gyógy fürdők). Az ország gazdaságának fellendítését szolgáló Új Széchenyi Terv egyik legfontosabb prioritása az egészségipar, vagy más néven a „Gyó gyító Magyarország” kitörési pont. Összesen 31,12 Mrd forint áll rendel kezésre az egészségipar fejlesztésére az elkövetkező években, ennek nem kis része a gyógyászati turizmust szol gálja. A Nemzetgazdasági Minisztérium a hamarosan kiírásra kerülő pályáza tok keretében elsőként a természetes gyógytényezőkre, valamint az orvosi szolgáltatásokra alapozott egészség turizmust támogatja. Nagy András László D

Dental Hirek 2011-1.indd 19

19 2/1/11 7:04 PM

AKTUÁLIS

Tavasszal már ellenôrizhetik az infekciókontroll kézikönyveket a fogorvosi rendelôkben Mottó: „Az okos emberek megoldják a problémákat, a zsenik pedig megelőzik azokat.” (Albert Einstein) A 20/2009. (VI. 18.) EüM rendelet életbe lépett 2010. január 1-én, és a féléves türelmi idő is letelt már 2010. június 30-án. A hatóságok, az ÁNTSZ-ek még ennyi felkészülési időt adtak, és nem büntettek a rendelők infekciókontroll könyvének hiánya miatt. Tehát 2010. július 1-e volt az a határ idő, ameddig minden orvosi és fog orvosi rendelőben már készen kellett állnia a rendeletben előírt kézikönyv nek, mely részletesen tartalmazza az egyénileg kialakított infekciókontroll keretébe tartozó tevékenységeket, anyagokat, eszközöket, eljárásokat. A fogorvosi szolgáltatók túlnyomó több sége késésben van, még mindig nem készítették el a rendelőik saját doku mentumát. Több sajtóhírben azonban már közölték az illetékes hatóságok, hogy 2011 tavaszán az egész egészség ügyi rendszerre – így a fogászatokra is – vonatkozó átfogó ellenőrzéseket fognak végezni. Az ÁNTSZ helyi és re gionális szervezetének munkatársai, a szakfelügyelők és más hatóságok szakemberei irányítják majd a tervek szerint a széles körű ellenőrzéseket annak érdekében, hogy kiderüljön, a jogszabályoknak megfelelő működés

Dental Hirek 2011-1.indd 20

feltételei biztosítottak-e az adott in tézménynél. A legtöbb fogorvosi ren delőben még hiányzó infekciókontroll kézikönyv törvényben előírt dokumen tum, így annak hiánya most már bün tetést vonhat maga után. A kézikönyvet egészségügyi vég zettséggel, megfelelő közegészség ügyi, higiénés jártassággal rendelke ző szakembereknek kell elkészíteniük. Különösen „kényes” része a higiénés protokollok törvényben, jogszabály ban előírt eljárásainak, valamint az engedélyezett higiénés anyagoknak a naprakész ismerete. A kézikönyvben rögzítettek szerint kell működnie a rendelők higiénés rendszerének. A fogorvosi szolgáltatók szakmai felkészítése megkezdődött, az el ső felkészítőt 2011. január 22-én az epidemiológiai és higiénés szakte rületen tevékenykedő szakemberek közreműködésével már megtartották fogorvosok, szájhigiénikusok és as� szisztensek részvételével. Az Ecto Derma Polyklinikán akkreditált fogá szati szakmai továbbképzés keretében

rendezett tanfolyamon a résztvevők megismerhették az infekciókontroll kézikönyv elkészítéséhez szükséges legfontosabb ismereteket, a kézfer tőtlenítést, a fogorvosi műszerek, eszközök sterilizálására vonatkozó ak tuális előírásokat, az implantációra, a műtéti beavatkozásokra vonatkozó legfontosabb személyi, tárgyi és mód szertani elveket. Több oldalról került megvilágításra a rendelet számos spe ciális előírása, mint a surveillance-ok, a megelőző tevékenység, majd ezek adatainak elemzése alapján a helyi fertőzés-megelőzési stratégiák kidol gozása, a megvalósítás monitorozása és felügyelete, az előírások szerinti fertőtlenítés folyamatainak szabá lyozása, a steril anyag-eszköz ellátás módjának, folyamatainak szabályozá sa, a végrehajtás felügyelete. A továbbképzésen külön témaként szó esett az utóbbi években nagyság rendileg megnőtt igazságügyi, bíró sági és kártérítési esetekről, melyek során bármilyen higiénés előírás, jogszabályi rendelkezés hiányossága esetén a fogorvosi rendelőt szinte biztos pervesztés fenyegeti. A törvényi rendelkezés rövidített formájú, elsősorban a fogászati szol gáltatókra vonatkozó egyes kivonatos részeit az alábbiakban foglaljuk össze. Az infekciókontroll tartalma Az infekciókontroll tevékenység az alábbiakat foglalja magában: a) surveillance: (nosocomiális sur veillance, mikrobiológiai surveil lance, antibiotikum rezisztencia surveillance, antimikrobiális szerek felhasználásának és hasznosításá nak surveillance-e);

2/1/11 7:04 PM

AKTUÁLIS b) a z egészségügyi ellátás folyamatai nak – fertőzés kialakulása szempont jából történő – elemzése, a kockázati tényezők meghatározása, a kockáza tok minimalizálására irányuló helyi szabályozás kialakítása, bevezetése, valamint a végrehajtás ellenőrzése; c) megelőző tevékenység: helyi fertő zés-megelőzési stratégiák kidolgo zása, a megvalósítás monitorozása és felügyelete, a megelőző óvintéz kedések és az izoláció szabályainak kidolgozása, a megvalósítás moni torozása és felügyelete, környezeti infekciókontroll, a fertőtlenítés fo lyamatainak szabályozása, a meg valósítás monitorozása és felügye lete, a steril anyag-eszköz ellátás módjának, folyamatainak szabályo zása, a végrehajtás felügyelete; d) a külön jogszabály szerint bejelen tendő fertőző megbetegedések és a szolgáltatónál felderített spora dikus nosocomiális fertőzések re gisztrálása; e) a halmozottan előforduló fertőzé sek kivizsgálása; f) k özreműködés a helyi antibiotikum „politika” kialakításában az antibio tikumokkal szembeni rezisztencia ki alakulásának megelőzése érdekében; g) az egészségügyi dolgozók fertőzé seinek megelőzésére irányuló te vékenységek szabályozása, a végre hajtás ellenőrzése; h) a katasztrófa-, illetve pandémiás tervek kidolgozásában való részvé tel; i) az egészségügyi dolgozók infekció kontroll tevékenységekkel kapcso latos tervszerű képzése, továbbkép zése; j) az a)-g) pontban leírt tevékenysége ket tartalmazó infekciókontroll kézi könyv elkészítése. Az (1) bekezdés c) és i) pontjában fog alt tevékenységek végrehajtását az egészségügyi szolgáltató szervezeti egységenként évente legalább egy al kalommal megvizsgálja, és ezt doku mentálja. Az egészségügyi szolgáltató feladatai (1) Az egészségügyi szolgáltató e ren delet Mellékletében meghatározott

személyi és tárgyi feltételek biz tosításával – az ellátás szintjének megfelelő – infekciókontroll tevé kenységet folytat. (2) Az infekciókontroll tevékenység minimumtartalmát – ellátási szin tenként – e rendelet Melléklete tar talmazza. (3) A rendelet Mellékletében meg határozott személyi és tárgyi fel tételek meglétét az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedély kiadásakor – annak feltételeként, és az egész ségügyi szolgáltató működése során – folyamatosan biztosítani kell. 5. § Az egészségügyi szolgáltató az infekciókontroll tevékenységet az Országos Epidemiológiai Központ (a továbbiakban: OEK) által kiadott, a 14. § (1) bekezdés e) pontja szerinti módszertani levelek és az egészség ügyi miniszter által kiadott szakmai irányelvek figyelembevételével foly tatja. 6. § (1) Az infekciókontroll az egész ségügyi szolgáltató belső minőség ügyi rendszerének a része. (2) Az egészségügyi ellátással össze függő fertőzésekre vonatkozó, vala mint az infekciókontroll területén ké pezhető egyéb indikátorokat a Melléklet 3. pont a)/b) alpontjában a vezetőre meghatározott képesítéssel rendelke ző, az egészségügyi szolgáltatónál az infekciókontroll tevékenység irányítá sát végző szakember végzi, és azokat a minőségügyi rendszerbe szolgáltatja. 7. § A Melléklet 2. és 3. pontja szerinti egészségügyi szolgáltatók esetében az infekciókontroll szervezeti felépíté sét és működését – a Mellékletben előírt tevékenységeknek megfelelően – az Infekciókontroll Kézikönyv tartalmaz

za, melyet legalább kétévente felül kell vizsgálni. Az egészségügyi hatóság feladatai (1) Az egészségügyi szolgáltatók e rendelet szerinti infekciókontrol lal kapcsolatos kötelezettségeit, a Melléklet szerinti infekciókont roll-minimumok biztosítását és működését az ÁNTSZ – külön jog szabályok szerint – engedélyezé si jogkörében érvényesíti, illetve szakfelügyelői útján rendszeresen ellenőrzi. (2) Az ÁNTSZ külön jogszabályok sze rinti illetékes intézete az (1) bekez dés szerinti tevékenysége alapján, szükség esetén intézkedik, vagy szakmai javaslatot tesz a szüksé ges intézkedések megtételére. Záró és átmeneti rendelkezések (1) Ez a rendelet a kihirdetését követő 15. napon lép hatályba. (2) A fekvőbeteg-szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók a Melléklet 3. pontjában foglalt követel ményeknek 2010. január 1-jétől kötelesek megfelelni. (3) A Melléklet 1. és 2. pontja szerinti szolgáltatók (a fogorvosi rende lők ide tartoznak) az ott megha tározott feltételeknek 2010. július 1-jétől kötelesek megfelelni. (4) A 7. § szerinti Infekciókontroll Ké zikönyvet a fekvőbeteg-szakellá tást nyújtó egészségügyi szolgál tatók 2010. január 1-jéig, a Melléklet 2. pontja szerinti járóbeteg-szak ellátást nyújtók 2010. július 1-jéig készítik el. Dr. Gáspár Lajos www.oktatas.ectoderma.hu

Inferkciókontroll tanfolyam idôpontjai az Ecto Derma Polyklinikán a következôk: Rendelôkben kötelezô Infekciókontroll kézikönyv elkészítése 2011. 02. 19. • 2011. 03. 05. • 2011. 04. 09.

Dental Hirek 2011-1.indd 21

21 2/1/11 7:04 PM

FÓKUSZ

A kockázat természetrajza az egészségügyi szolgáltatás apropóján (I. rész) 1. Műhibapiramis az egészségügyi ellátásban Legyen bármilyen magas színvonalú is egy betegellátó rendszer: a futó szalagra ültetett beteg mégiscsak a betegellátás, mint „üzemi” folyamat részesévé válik. A folyamat (beme neti) diagnosztikai oldalán átha ladva, a diagnózis megállapítása, a rendszer egyik központi elemén túljutva a (kimeneti) terápiás oldal ra kerül, és jó esetben gyógyultan „pottyan le” a szalagról. Közvetet ten kapcsolódik ehhez a szemléletű rendszerhez a bemeneti oldalt meg előző prevenciós, és a kimeneti ol dalt követő rehabilitációs ellátások köre. E folyamatok során a beteg állapotának romlásáért felelős té nyezők elemzése szükséges részint a minden egészségügyi szolgáltató által kötelezően alkalmazott belső minőségügyi rendszer működteté séhez, továbbá az opcionális külső minőségbiztosítás elvégzéséhez, és nem utolsósorban a jogilag rele váns, kártérítő felelősséget alapító károsító hatások felismerése, lehe tőség, szerinti elkerülése vagy ha ez nem lehetséges, legalább az egész

Dental Hirek 2011-1.indd 22

ségügyi szolgáltatóra nézve káros anyagi és morális hatásainak csök kentése érdekében. Utóbbit nevez hetjük a betegellátás jogi kockázata menedzselésének is. Az egészség ügy – igaz, szakmánként különböző fokban – „veszélyes üzem” –, de sze rencsére ez a sommás megállapítás a jogi értelemben vett veszélyes üzemi felelősséget az esetek több ségében – jelenleg – nem éri el: az új Polgári Törvénykönyv hatálybalé pésével e területen a szolgáltatókra kedvezőtlen változás várható. Az egészségügyi ellátás során a betegek állapotának rosszabbodá sáért, átmeneti vagy végleges egész ségkárosodásáért, haláláért a leg több esetben a betegségük maga, és azok természetes szövődményei felelősek az ellátástól függet lenül, érintetlenül hagyva az orvos felelősségének kérdését is. Ezt a tényezőt – miszerint köztudomású tény, hogy kórházban fajlagosan több ember hal meg, mint másutt, hiszen oda eleve beteg emberek ke rülnek – leginkább a média szokta figyelmen kívül hagyni, amikor haj lamos a beteggel történt bármely negatív esemény megítélése során

a kimenetel drámaiságán megra gadni, függetlenül attól, hogy a „drámai” kimenetel (pl. halál) a be tegellátás okán vagy pusztán során következett-e be. A soron következő károsító forrás az ellátás során alkalmazott diag nosztikus, illetve terápiás – de nem feltétlenül csak invazívnak minő sülő – beavatkozások kockázata lehet, azaz az iatrogén ártalmak. A kockázat: elvárható gondossággal végzett beavatkozás során nem szükségszerűen fellépő, előre nem feltétlenül látható, így biztosan ki sem védhető nem kívánt esemény. Ez – attól függően, hogy a beteg a kockázatról előre tudva egyezett-e bele a beavatkozásba – már érint heti az ellátók felelősségét. Ha pl. a beteg az általa nem tudott, az or vos által dokumentáltan rákérdezett gyógyszerérzékenysége miatt egy akármilyen banális beavatkozásban – annak ellenére, hogy minden el várhatót megtettek a szövődmény elhárítása érdekében – túlérzékeny ségi reakcióban elhalálozik, és en nek a ritka nemkívánt reakciónak a lehetőségéről tájékoztatták: az ered mény bármennyire is drámai és tra gikus (továbbá vitán felül iatrogén okú), az ellátó nem felel, hiszen ez az adott egészségügyi ellátás kocká zatához tartozik. A kockázat fogalma ugyanakkor nemcsak a beavatko zásokkal összefüggésben, hanem a beavatkozások elmaradásával – a be nem avatkozáshoz kapcsolódóan is felmerül (melyet az egészségügyi törvény, mint a beavatkozás elma radásának hátrányát emleget). Bár mely beavatkozás elvégezhetőségé nél e kétforrású (beavatkozásból és be nem avatkozásból eredő) kocká zatok kerülnek a mérleg két serpe nyőjébe, és a mérleg nyelve mutatja majd meg, hogy a kockázat nagysága miatt elvégezhető-e az adott beavat kozás, vagy jobb attól eltekinteni.

2/1/11 7:04 PM

FÓKUSZ További oka lehet bármely nem kívánt hatásnak az ellátás során vé tett ún. objektív hiba: nem észlelt, és kellő körültekintés tanúsítása mellett sem észlelhető hiba (az objektív tévedés legjobb példája az ún. objektív diagnosztikus tévedés, melyről később még lesz szó). En nek elbírálása során a szakmailag elvárható gondosságot kell mérle gelni, s objektívnek csak akkor mi nősíthető a tévedés vagy hiba, ha a hibátlanul végzett ellátás szakmai lag nem lett volna elvárható – ezért az orvosi felelősség itt még tüzete sebben vizsgálandó. A nem felróha tó, ún. objektív tévedést hívhatnánk jóhiszemű tévedésnek is (lásd még később). Végül – előbbiekhez képest sze rencsére gyakoriságában is ritkáb ban előforduló okként – az ellá tás során az orvosnak, illetve az ellátószemélyzetnek szubjektíve is felróható hibák és tévedések, azaz a műhibák állnak az előbbi lépcső fokokból felépíthető ún. műhibapiramis csúcsán. A műhiba olyan felróható, vétkes magatartásnak minősülő tevékenységgel vagy mulasztással a betegnek okozott károsodás vagy hátrány, mely elvárható gondossággal végzett betegellátás mellett elkerülhető lett volna. (A polgári jogi felelősség be állásához nem kell definitív egész ségkárosodásnak fennállnia – pl. halál, fogyatékosság bekövetkezése –, elvileg elegendő valamiféle átme neti hátrány okozása is, mely aztán nyom nélkül eltűnik. Szerencsére ilyen esetekben még csak ritkán szaladnak a betegek és hozzátarto zóik a bíróságra.) A felróhatóságnak egyébként két formája, formánként két „fokozata” van: a szándékosság (ezen belül az egyenes szándék: az illető magatartása következmé nyeit tudja és kívánja, valamint az eshetőleges szándék: magatartása következményeit tudja, és ha nem is kifejezetten kívánja, de belenyugszik abba), valamint az orvos polgári jo gi kártérítési felelősségének kérdé sénél tipikusan megjelenő gondat lanság (ezen belül a tudatos vagy súlyos gondatlanság: az orvos ma

gatartása lehetséges következmé nyeit előre látja, de könnyelműen bízik azok elmaradásában; valamint a hanyag vagy enyhe gondatlanság: magatartása következményeit nem is látja előre, de azért nem, mert nem az elvárható gondossággal cse lekszik). A jogi dogmatika szerint a felróhatóság fogalma (tehát a szán dékosság vagy gondatlanság) magá ba olvasztja a „hiszemet” is – azaz a köznapian jóhiszeműnek, illetve rosszhiszeműnek aposztrofált tuda ti oldalt is: jóhiszemű az, aki nem tud és kellő körültekintés tanúsítá sa mellett sem kellene tudnia a lát szattal ellentétes valóságról; ezzel szemben rosszhiszemű az, aki tud, vagy kellő körültekintés tanúsítása mellett tudnia kellene a látszattal ellentétes valóságról. (A felróható ság, azaz a szakmailag elvárhatóság megítélésében a mindenkori szak mai protokolloknak kiemelkedő sze repe van.) Hogy a (polgári jogi) kártérítési felelősség szempontjából az orvos ne legyen támadható – elegendő, ha az utolsó „műhibás” fokot el nem érve a műhibapiramis első három lépcsőjén mozogva végzi munkáját: elvileg akár napestig objektíve hibás döntéseket is hozhatna. Azonban ettől még a szó megint csak közna pi értelmében nem lesz „jó” orvos, hiszen a jogszabályszerű betegellá tás a jó szakembertől csupán a mi nimumelvárás. A szakmai tehetség ilyen értelemben ott mutatkozhat meg, ha sikerül többségében csupán az első két lépcsőfokon maradnunk, azaz a jogilag nem szemünkre vet hető objektiv hibákat és tévedése ket is minimalizálnunk – ilyenkor az általunk végzett betegellátás során többnyire nem károsodik a beteg mástól, mint sorsszerű betegsége természetszerű lefolyásától, annak kezeléssel sem feltétlenül befolyá solható esetleges szövődményeitől, és legfeljebb az ezek ellen irányuló egészségügyi ellátás során alkalma zott diagnosztikus és terápiás be avatkozások a beteg által indokol tan vállalt, óhatatlanul bekövetkező kockázataitól. Ugyanakkor, ha valaki így is tesz: nem elegendő csupán e

megfelelő színvonalú szakmaiság gyakorlása sem – a jogszabályok által előírt formai szempontok men tén is jó orvosnak kell láttatnunk magunkat, melyet elsősorban a kifo gástalan orvosi dokumentáció veze tésével érhetünk el. Az is kétségte len ugyanakkor, hogy – igaz, a joggal való visszaélésnek, vagy kifejezetten rosszhiszemű csalárd magatartás nak minősülő módon – a jogilag is felróhatóan szakmai hibát vétő, és ezáltal a betegnek kárt okozó ellátó is képes lehet magát „papíron” szak mailag megfelelő szolgáltatónak fel tüntetni. 2. Az orvosi beavatkozások kockázatának mibenléte és komplex értékelése A kockázatot többféle értelem ben és fogalmi átfedésekkel hasz náljuk. A kockázat szónak közna pi értelmű jelentése: valamely cselekvéssel járó veszély, veszteség lehetősége. Témánkban azonban a nemcselekvésnek, egy adott orvosi ellátás elhagyásának is lehet kocká zata. Az orvosi területen előforduló szövődmény köznapi fogalma: be tegség folyamán fellépő, a gyógy ulást késleltető más betegség, vagy a szervezetnek ilyen jellegű műkö dési zavara. Láttuk azonban már eddig is, hogy szövődmény nemcsak a sorsszerű betegségek természetes lefolyása során, hanem éppen az or vosi beavatkozások beálló kockáza tai miatt is felléphetnek – ezt is szö vődménynek hívjuk (utóbbi esetben iatrogén, azaz az orvosi tevékenység során fellépő szövődményről van szó). A Magyar Értelmező Kéziszó tár szerint a komplikáció a szövőd ménnyel szinonim, s az orvosi-jogi terminológiában valóban van ilyen jelentésbeli átfedés: komplikációja a betegségnek, de a beavatkozásnak is lehet. Az egészségügyi törvény a kockázatot, mint egy beavatkozás le hetséges hátrányát közelíti meg, de a beavatkozás elmaradása körében csak mint az elmaradás hátrányát emlegeti (hogy ez szintén kockázat lenne, már nem mondja ki, pedig nyilvánvalóan erről van szó). Beszél

Dental Hirek 2011-1.indd 23

23 2/1/11 7:04 PM

FÓKUSZ még e törvény a beteg kockázati té nyezőiről is, mint a kórelőzmény során értékelendő és a dokumen tációban kötelezően feltüntetendő, a beteg személyében rejlő az ellá tás során figyelembe veendő, egyes kórállapotokra hajlamosító befolyá soló faktorokról. Ismét más foga lom az egészségügyi ellátás során kezelendő jogi kockázat, mely alatt a jogilag releváns, polgári jogi kár térítési felelősséget alapító károsító hatások felismerését, lehetőség sze rinti elkerülését, vagy ha ez nem le hetséges, legalább az egészségügyi szolgáltatóra nézve káros anyagi és morális hatásainak csökkentését értjük. Végül megemlítendő, hogy szokás „kockázatos” szakmákról is beszélni, hiszen egyes szakterüle tek az ott gyakorolt eljárások orvosi jellegénél és/vagy jogi szempontból történő támadhatóságánál fogva valóban veszélyesebbnek számíta nak: előbbi esetben elsősorban a beteg, utóbbi esetben elsősorban a szolgáltató (orvos) számára, ahogy ez jól tükröződik az orvosszakmai felelősségbiztosítások differenciált díjaiban is. Ha valamely – nem is feltétlenül csak invazívnak minősülő – orvosi beavatkozás kockázatát szeretnénk megítélni, akkor a kockázat fogalmát ketté kell bontanunk. Hiszen az áll egyrészt a kockázat fajtájából, más néven minőségéből: ez gyakorlatilag a bekövetkező kockázat milyenségét

Dental Hirek 2011-1.indd 24

adja meg (pl. gondolhatunk itt a beavatkozás során fellépő vérzésre, allergiás reakcióra, bénulásra, fer tőzésre stb.). Másrészt: a kockázat fogalmának másik feléhez az adott kockázatfajtához tartozó bekövet kezési esély, valószínűség, azaz a kockázat gyakorisága tartozik – ezt ki lehet fejezni számokban (1 %-os, 10%-os valószínűséggel bekövet kező kockázat stb.), de szövegesen is (igen gyakori, nem gyakori, igen ritka, stb.) E két tényezőt (kockázatfajta és -gyakoriság) együtt szemlélve lehet csak a kockázatot helyesen mérlegelni: ez a komplex szemlélet teszi lehetővé a kockázat komplex értékelését. Nemcsak a beavatkozás, hanem annak elmaradása (a beteg „úgy hagyása”), a be nem avatkozás mi att fellépő kockázatok is éppen így szemlélendők és minősítendők. Ahhoz, hogy a beavatkozás és be nem avatkozás kockázatait a mér leg két serpenyőjébe téve helyes eredményre jussunk, adott beavat kozás többféle kockázata közül a fajta és gyakoriság szerint leginkább relevánsat kell a be nem avatkozás ugyancsak fajta és gyakoriság sze rinti leginkább releváns kockázatá hoz viszonyítani. A fenti szemléletben történő komplex kockázatértékelés fontos egyrészt a beavatkozás elvégezhetőségének megítélésében, hiszen bármely ellátás egyik feltétele,

hogy kockázata kisebb legyen az elmaradás kockázatánál (kisebb, azaz, ha éppen akkora, mint a be nem avatkozásé: nem végezhető el, hiszen ebben a szituációban éppen olyan eséllyel károsodna a beteg a beavatkozástól, mintha nem történik vele semmi); továbbá feltétele, hogy a beteg abba tájékozottan beleegyezzen, a személyi-tárgyi feltételek fennálljanak, és ismert-begyakorolt módszer szerint történjen. Másrészt fontos azért is, mert többek között egy beavatkozás invazivitása azon múlik (azon túl, hogy fizikailag a beteg testébe hatol vagy sem), hogy elhanyagolható kockázatúnak minősül-e vagy sem. Ha a beteg testébe fizikailag behatoló kezeléssel járó kockázatok között legalább egy nem minősül elhanyagolhatónak, a keze lés invazívnak minősül. Végül, de távolról sem utolsósorban, a beteg tájékoztatásánál kellően nem hangsúlyozható szereppel is bír a kockázat komplex minősítése, hi szen a Legfelsőbb Bíróság által ki alakított bírói gyakorlat értelmében a beteget a beavatkozás vállalásakor meghozott döntésére relevánsan ható kockázatokról kell (rossz eset ben kellett volna) tájékoztatni. Mitől releváns a kockázat? A bírói gyakorlat értelmében nem az orvos által „súlyosnak” vagy „enyhének” ítélt kozkázatfajta, illetve az abszolút bekövetkezési esély szerint „gyakorinak” vagy „ritkának” ítélt kockázatgyakoriság számít, hanem a beteg döntésére releváns súllyal ható kockázatfajta és kockázatgyakoriság. Hiszen pl. az adott kockázat fajtáját tekintve va lószínű, hogy az orvos inkább veszé lyesebbnek minősíti egy vérzés esé lyét, mint egy a beavatkozás során keletkező bőrheg esetleges fenn maradását, azonban a beteg egyéni szempontjai szerint (ha pl. modell ként dolgozik az illető) meglehet, épp fordított a súlyozás. A kocká zatgyakoriság megítélésében volt olyan bírói ítélet, mely a 0,5%-os eséllyel bekövetkező szövődményt gyakorinak, míg egy másik a 4%-os valószínűségűt ritkának minősítet

2/1/11 7:04 PM

FÓKUSZ te: itt is a beteg döntésére gyakorolt hatás – a releváns eséllyel bekövet kező kockázat – számított. Ha a beteg esetére egyéniesítve, a beteg döntésére releváns súllyal ható kockázatfajtákat sematikusan „enyhe” és „súlyos” csoportba; a be teg döntésére releváns súllyal ható kockázatgyakoriságot pedig szintén sematikusan „ritka” és „gyakori” cso portokba soroljuk, négy variációt kapunk. Az „enyhe” és „ritka” kocká zatokról sommásan azt mondhatjuk, hogy igazán nincs szerepük a beteg ellátás jogi megítélésében. Az „enyhe”, ámde „gyakori” kockázatoknak a betegtájékoztatásban van jelentőségük: azokról a beteget fel tétlenül informálni kell. A „súlyos”, de „ritka” kockázatoknak a betegtájékoztatáson túl az invazivitás megítélésénél van szerepük, hi szen azok semmiképpen sem minő sülhetnek szakmai szempontból a beteg számára elhanyagolhatónak, így ha egyúttal fizikailag a beteg tes tébe hatoló beavatkozásról van szó, az invazívnak fog minősülni, és csak a beteg előzetes írásbeli beleegye zése esetén végezhető el. Végül a „súlyos” és „gyakori” kockázatok esetében a beteget ezekről maradéktalanul tájékoztatni kell; az invazívnak minősülés az előbbiek szerint úgyszintén szóba jön; továbbá új elemként komolyan felmerül a beavatkozás elvégezhetőségének kérdése is, hiszen alaposan mérlegelni kell, hogy nem nagyobb-e (vagy akár csak azonos!) a beavatkozás kockázata a be nem avatkozásénál – ebben az esetben ugyanis az nem végezhető el. Nyilvánvaló, hogy a lehetséges kockázatok mérlegelése a napi orvo si gyakorlatban nem ilyen szofiszti kált módon és nem patikamérlegen történik. Meglehet, ez a fajta szem léletmód tudatosan fel sem merül az ellátó orvosban, és csupán tapaszta lata, gyakorlata, jó esetben a legfris sebb szakmai protokollok mentén, az ösztön biztonságával tájékozódva történik a kockázat megítélése. Bár a bírói gyakorlat hangsúlyozza a be teg – az egészségügyi törvény által immár lassan tizenkét éve lefekte

tett – döntési autonómiáját, valljuk be: a napi praxisban a beteg a be avatkozás vállalásának vagy elutasí tásának kérdésében nagyon gyakran és nagyon nagy mértékben hagyat kozik az orvosra („mit javasol, dok tor úr?”). Ez persze természetes is, hiszen sok esetben e mérlegelésben nem mellőzhető komoly, szaktudást (is) igénylő döntésre van szükség. A szomorú csak az, hogy a beteg által ezt a továbbra is igényelt, nagyfok ban az orvosra támaszkodó, a dön tés súlyát is arra áthárítani próbáló tekintélyelvű döntési környezetet – nyilván a műhibás ügyvéd súgá sára – utóbb éppen a beteg szokta agresszíven kifogásolni… 3. Kapcsolat az orvosi beavatkozások kockázata és az invazivitás között Az Egészségügyi Törvény sze rint egy beavatkozás akkor számít invazívnak, ha a beteg testébe bő rön, nyálkahártyán vagy testnyílá son keresztül fizikailag hatol be, és a beteg számára szakmai szempont ból nem elhanyagolható kockázatot jelent. A fogalom-meghatározás elemzést, az elemzés során kibomló kategóriák pedig a napi gyakorlatból vett példákat igényelnek. Ha a komplex kockázatértékelés során az adott fajtájú és gyakorisá gú kockázatokat az ott írt sematikus „enyhe-súlyos” és „ritka-gyakori”

törésvonalak mentén osztályozzuk, akkor arra juthatunk, hogy a beteg döntésére relevánsan nem ható kockázatfajta minősülhet elhanya golhatónak. Ilyen besorolású koc kázatoknál mindegy, hogy az a be teg testébe bőrön, nyálkahártyán vagy testnyíláson keresztül fizika ilag behatol-e vagy sem: nem fog invazívnak minősülni. A napi gya korlatból számos példát hozhatunk: a vérvétel, az otoscopia, az indirekt laryngoscopia, a nasogastricus szonda levezetése, a katéteres hólyagcsapolás nem minősül invazívnak, még ha fizikailag ezek be is hatolnak a beteg testébe. Ha az előbbiek szerint a beteg döntésére releváns súllyal ható kockázatfajtákat vesszük, ez lesz az a kockázatcsoport, mely nem fog elhanyagolhatónak minősülni. Az ilyen jellegű kockázatoknál két eset lehetséges: ha a beavatkozás a be teg testébe bőrön, nyálkahártyán vagy testnyíláson keresztül fizika ilag behatol, az invazívnak fog mi nősülni; ha nem, akkor nem lesz invazív. Invazívnak minősül így a transzfúzió, az intravénás kemo terápia, a bronchoscopia, bron choalveolaris lavage, thoracoscopia, appendectomia stb. A második eset szerinti szakmai szempontból nem elhanyagolhatónak minősülő koc kázatoknál: ha fizikai behatolás nem történik, a törvény definíciója zárja ki az invazívnak minősülést. Kissé D

Dental Hirek 2011-1.indd 25

25 2/1/11 7:04 PM

FÓKUSZ erőltetetten lehet csak erre a kör re jó példát mondani, feltételezve, hogy a pszichiátriai vagy klinikai szakpszichológusi ellátásban alkal mazott hipnózis szakmailag a beteg számára nem elhanyagolható koc kázatú beavatkozás: mivel az eljárás fizikailag nem hatol a betegbe, nem minősül invazívnak. A kockázat szempontjából elhanya golható/nem elhanyagolható beavat kozások közötti választóvonal a komp lex kockázatértékelés során minden esetben eseti döntést igényel; továb bá ezt az invazív/nem invazív döntést egyébként az orvosi praxis mellett a mindenkori bírói gyakorlat is formálja, amikor – szakértőkön keresztül – egyegy beavatkozást utóbb mégis ebbe vagy abba a csoportba sorol (át). Az egész besorolásnak abból a for mai – ámde éppen ezért nagyon fon tos – szempontból van jelentősége, mert az invazív beavatkozásokhoz az egészségügyi törvény előírása alapján a beteg írásbeli beleegyezésére, vagy írásképtelensége esetén két tanú előtt szóban vagy alkalmas más módon (pl. jeleléssel) megtett beleegyező nyilatkozatára van szükség; míg nem invazív be avatkozást bármilyen egyéb (ráutaló magatartással történő, valamint szó ban megtett) módon elfogadhat az el látott. E formai előírásnak való meg felelés a bíróságon válhat rendkívüli fontosságúvá, hiszen egy invazív be avatkozásba való írásbeli beleegyezés hiánya éppen az egészségügyi szol gáltató bizonyítási helyzetét nehezíti el; a formai hibás ügyleteket pedig – nem minden irónia nélkül megje gyezve – szeretik a bírák, hiszen akkor sokszor a dolog (szakmai) érdemével nem kell foglalkozni… Ki kell térni arra is, hogy a beteg valamely ellátásba való beleegyezése és az azt megelőző, a döntését meg alapozó és a törvény szerint is köte lező tájékoztatása elválik egymás tól. Invazív beavatkozásoknál csak a beleegyező nyilatkozatot magát kell írásban megtennie a betegnek, az azt megelőző tájékoztatásnak nem feltét lenül kellene ebben a formában tör ténnie. Azonban a kialakult gyakorlat, a praktikum és nem utolsósorban a

Dental Hirek 2011-1.indd 26

bizonyítási szempontok azt diktálják, hogy a „beleegyezem, aláírás” sor fe lett a beteg számára adott tájékozta tás ténye és tartalma (a beavatkozást megalapozó kórisme, a beavatkozás leírása, a beavatkozás és annak el maradása előnyei és hátrányai, a be avatkozás lehetséges alternatívái, a beavatkozás kapcsán szükséges élet módbeli szempontok) is megjelen jen, azaz bizonyítható legyen, mibe is egyezett bele konkrétan az illető. Arra is fel kell figyelnünk, hogy ott, ahol az invazivitás hiánya miatt nem szük séges a beleegyezés írásbelisége (pl. egy tablettás kiszerelésű gyógyszer rendelése), a gyakorlat szerint a tá jékoztatás sem történik írásban, csak szóban – ha egyáltalán megtörténik… Ennek az a hátránya, hogy mivel a be teg ilyenkor nem ír alá semmit: utóbb alacsonyabb bizonyító erővel – pl. ta núvallomásokkal – igazolható csak a kockázatról történő tájékoztatás ténye és tartalma, mely a beteg tájékozott beleegyezését („informed consent”) megalapozta (hiszen egy tabletta súlyos mellékhatásaiba mint kétség kívüli kockázatba is bele lehet halni, hiába nem minősült invazívnak a ke zelés). A tájékoztatás tényét és tartal mát viszont mindig az egészségügyi szolgáltatónak kell bizonyítania – ha ez nem sikerül, a bizonyítatlanság ter he a vállán marad, és ezen elbukhat egy műhibaperben! Tehát a legbizto sabb módja a betegtájékoztatásnak mindig az lenne, ha – invazivitástól függetlenül – akár egyetlen „banális” tabletta felírásakor is írásban ismer tetnénk el a beteggel a kezelésről szó ló tájékoztatást – ez a napi praxisban legtöbbször lehetetlen… Ugyanezért lehet – legalább „optikai” – jelentő sége pl. a kórházi betegfelvételnél széles körben alkalmazott „általános beleegyező nyilatkozat” alkalmazásá nak, holott az – éppen „általánossá ga” miatt – nem elegendő, az egyes beavatkozások speciális beleegyező nyilatkozatait nem váltja ki. Köztes megoldást jelenthet, ha legalább az egészségügyi törvény azon előírá sának maradéktalanul eleget tesz a szolgáltató, mely szerint a betegnek (szükség esetén az arra jogosult más személynek) adott tájékoztatás ténye

és tartalma az egészségügyi doku mentáció részét képezi, így annak bi zonyítása utóbb – akár tanúvallomá sokkal – megkísérelhető. Az invazivitás fogalmának körül járása végén a törvényi definíció két elemének: a „fizikai” és a „behatoló” szavak elemzése van hátra. A fentiek szerint invazív/nem invazív csoportra osztott beavatkozások közötti határ gyakran elmosott. Tényszerűen „fizi kailag” hatol a beteg testébe az a te rápiás beavatkozás is, amikor a beteg egy tablettát lenyel vagy gyógyszeres permetet inhalál, de ha ez farmakoló giailag nem elhanyagolható kockáza tot hordoz is magában, nem feltétle nül szoktuk invazívnak minősíteni. A „fizikai” kitétel alatt nemcsak a „me chanikus” értelemben vett behatolás értendő, hanem az tágabban értelme zendő: fizikailag (bár nem a szó „me chanikus” értelmében) hatol a testbe a röntgen vagy más ionizáló sugárzás pl. a sugárterápia során, és mivel nem elhanyagolható kockázatú, invazívnak illik minősíteni. Nem történik „beha tolás”, ugyanakkor pl. indokolt lehet az elhanyagolhatónak nem nevezhető kockázatú gerincmanipuláló műfogá sokat alkalmazó manuálterápia során az egyes kezeléseket invazívnak minő síteni, és ezért elvégzésüket írásbeli beleegyezéshez kötni. Látható tehát, hogy az invazivitás minősítése több szempontból is gyakran probléma. A védőoltások mi nősítése különösen neuralgikus. Az Egészségbiztosítási Felügyelet eset jogából kiolvaszthatóan a védőol tás akkor minősül invazívnak, ha élő kórokozóval történik az immunizáció, míg más esetben nem. Fentiek szerint azonban egyébként sem hiba – és kü lönösen nem etikátlan – írásbeli be leegyezést kérni a betegtől (és/vagy a szülőtől) annak elvégzésekor. Alapelv: jogi szempontból mindig jobb invazívnak minősíteni egy bi zonytalan besorolású beavatkozást és aszerint adminisztrálni, mint fordítva. (A következő számunkban folytatjuk) Dr. med. dr. jur. Hanti Péter igazságügyi egészségbiztosítási orvosszakértő, biztosítási szakjogász

2/1/11 7:04 PM

Dental Hirek 2011-1.indd 27

2/1/11 7:04 PM

MED. DENT

A leukoplákiák jelentôsége a szájüregi daganatok etiopatogenezisében Praecancerosisnak (praemalignus, praecancerotikus, rákelőző állapotnak) nevezzük azon képleteket, melyek megelőzik a rosszindulatú daganat kialakulását. Létrejöttük legtöbbször megelőzhető, szűrővizsgálatok során felismerhetők, megfelelő kezelés mellett elkerülhető, hogy belőlük igazi malignus daganat fejlődjön ki. Bevezetés A sztomatológiában praecarcinosus léziókat és precarcinosus állapotokat külön böztetnek meg. Az állapotok nem helyi, hanem va lamilyen, az egész szervezetet érintő betegség szájüregi manifesztációi, amelyek a daganatkeletkezés foko zott kockázatával járnak (vashiányos anaemia, lichen oris, lupus erythe matodes, xeroderma pigmentosum stb.). A léziók (pl. leukoplákia, eritro plákia) jelentősége nagyobb. Ezek megváltozott morfológiájú szö vetterületek, melyekben – daganat keltő tényezők hatására – gyakrabban fordul elő rák, mint a hasonló lokali zációjú, normálisnak tűnő nyálkahár tyán. Lényegében krónikus, helyileg ható fizikai-kémiai irritációkra adott, lokális szövetreakciónak tekinthetők.

Dental Hirek 2011-1.indd 28

A leukoplákia a leggyakrabban elő forduló praecancerosus elváltozás. A kifejezést Schwimmer (magyar bőr gyógyász) használta először 1877-ben, a szájüreg fehér színű elváltozásait je lölte így. A teljes populációra vetítve, egyes országokban 0,1–11,7% közötti, míg hazánkban 1,3–5,6% közötti az előfordulás gyakorisága (a különböző közlemények szerint). Az elváltozások már hónapokkal vagy évekkel a rák ki alakulása előtt jelentkezhetnek, vagy a már kifejlett, malignus elváltozás mellett találhatók. A WHO megfogalmazása szerint: a szájnyálkahártya olyan fehér folt ja, mely klinikai és szövettani szem pontból más betegségcsoportba (pl. lichen, candidiasis) nem sorolható be. Kizárólagosan klinikai fogalomról van tehát szó, a diagnózis kizárásos alapon születik. A szájnyálkahártya 5 mm-nél nagyobb, letörölhetetlen, krónikusan fennálló fehér foltját ne vezzük így, melynek keletkezése nem vezethető vissza semmilyen fizikai vagy kémiai tényező oki hatására, ki véve a dohányzást. Etiológia A dohány használatának minden for mája (dohányzás, dohánylevél rágá sa) és a leukoplákia kialakulása kö zött kifejezett kapcsolat áll fenn. Ez az összefüggés igen erős, következetes, reprodukálható, biológiai szempont ból hiteles és határozottan dózisfüg gő. A dohányzás abbahagyását követő leukoplákia-regresszió magas aránya (kb. 30-60%) régóta ismert tény. Kapcsolat áll fenn a nem homogén leukoplákiák kialakulása és a candi dainfekciók között. A candidával felül fertőzött leukoplákiák malignus át alakulása valószínűbb. Számos nem homogén leukoplákia regrediált vagy homogénné vált a candidiasis ered

ményes kezelését követően. Mind azonáltal a mai napig tisztázatlan, hogy a leukoplákiák kialakulásában kóroki tényezőként vagy társult fertő zésként tekintsünk-e a candidiasisra. Számos szerző vizsgálta a human papillomavirus (HPV) szerepét és a malignus transzformáció lehetséges módját premalignus léziókban. Az eredmények ellentmondásosak, de tény, hogy a praecancerosisokban kétszer-háromszor, a malignus daga natokban négyszer-ötször gyakrabban mutatható ki a HPV, mint az egészsé ges szájüregi szövetekben. A bételdiórágás, az alkoholfogyasz tás (elsősorban az égetett szesz) egyértelmű rizikófaktorai a szájüregi leukoplákiák kialakulásának. Az elmúlt évtizedekben többször felmerült, hogy a mechanikus, króni kus irritációnak (morsicatio, fogsor alaplemeze okozta mikrosérülések, kémiai irritáció stb.) szerepe lehet a leukoplákia, majd később, ennek ta laján malignus szájüregi daganatok kialakulásában, ezek szerepe azonban nem bizonyított. Tény, hogy a betegek 80-90%-ánál elhanyagolt szájhigiénét, letörede zett fogakat, hibás, a nyálkahártyát, gingivát sértő, irritáló fogműveket találunk, de véleményünk szerint ezek inkább „társuló”, mint oki tényezők. Silverman és Galante rámutatnak, hogy bár az Egyesült Államokban kb. 20 millió ember hord kivehe tő fogsort, de a keményszájpad- és gingivacarcinoma együttesen sem teszi ki a szájüregi daganatok 11%-át, illetve a test összes tumorainak 0,5%át. Véleményük szerint tehát a me chanikus irritáció önmagában nem indokolja ezen lokalizációjú dagana tok kialakulását. Az AIDS-, illetve a HIV-fertőzés orális tünetei közül diagnoszti kus értékűnek tartják a szőrös, ún. „hairy”-leukoplakiát, amely jellem

2/1/11 7:04 PM

MED. DENT zően a nyelv szélén, hátán helyezke dik el, hullámosan hiperkeratotikus (elszarusodást mutató) felszínű, és szövettani képe jellegzetes. Ez utób bi elváltozást az Epstein–Barr-vírus okozza. Bármilyen ok (transzplantáció utáni állapot, tartós szteroidkeze lés pl. autoimmun betegség miatt, diabetes stb.) miatt immunszuppri mált állapotban lévő egyénekben gyakrabban találunk leukoplákiát, és ezen betegeknél gyakoribb a da ganatos megbetegedések előfordu lása is. Bánóczy és munkatársai a leuko plákiás nyálkahártya-területek per meabilitását, a nyálkahártyák lipid szerkezetét, illetve ezek változásait vizsgálták. A szájüreg nyálkahártyája fontos szerepet tölt be az alatta elhelyezke dő szövetek és nyálmirigyek védel mében. Ebben a folyamatban nagy jelentőséggel bír a nyálkahártya permeabilitása, tehát hogy mennyire átjárható külső (pl. karcinogén) fakto rok számára. Arra keresték a választ, hogy a leu koplákiák esetében megfigyelt, fo kozott keratinizáció mennyiben be folyásolja az adott nyálkahártyarész permeabilitását a karcinogén faktorok (dohányzás, alkohol) esetében. Vizs gálták a dohány nitrosonornicotinkomponensének átjutását a leuko plákiának minősített léziókon, nézték, hogy a főbb membrán-komponensek (lipidek, glikolipidek) funkciója sé rült-e ezen léziókban. 30 betegnél történt biopszia a leu koplákiának vélt léziókból. Klinikailag 26 homogén és 4 nem homogén elvál tozásról volt szó. 4 beteg kivételével mindegyikük dohányzott, többségük 20 vagy ennél több szál/nap elszívásá ról számolt be. 11 nem dohányzó, il letve alkalmi dohányos betegből vet tek egészséges nyálkahártyamintákat, melyek kontrollként szolgáltak. Méréseik szerint a nyálkahártya permeabilitása a keratinizált részeken (pl. palatum, gingiva) a legalacso nyabb, míg a nem keratinizált régiók ban (pl. szájfenék) a legmagasabb. Megfigyeléseik azt mutatták, hogy a

Proliferatív verrucosus leukoplákia.

leukoplákiás (hiperkeratotikus) léziók permeabilitása lényegesen magasabb volt az egészséges kontroll-nyálkahár tyáknál, de ez a különbség nem volt szignifikáns. A leukoplákiák esetében észlelt hiperplasztikus és hiperkeratotikus elváltozások lehetnek a szövetek vé dekezési mechanizmusának jelei is. Dohányosoknál ezeket a szöveti átala kulásokat a kémiai irritáció okozhatja, ezt bizonyítja, hogy a dohányzás ab bahagyása után a leukoplákiák oly kor eltűnnek, vagy lényegesen megki sebbednek. Bár erős bizonyítékokkal rendelkezünk arról, hogy a dohányzás szájüregi daganatot okoz, mégsem egyértelmű, hogy a dohányzás előse gíti-e a leukoplákiák malignus transz formációját. Adataink vannak arra, hogy a leukoplákiák esetében nem csupán celluláris (vastagabb, keratinizáltabb mucosa jelenik meg), de kémiai vál tozások (a lipidek összetételében) is történnek. Olyan tendencia figyel hető meg hiperplasztikus, hiperke ratotikus leukoplákiáknál, hogy ezek permeabilitása lényegesen fokozódik a dohány nitrosonornicotin nevű, kar cinogén összetevője iránt. Ez a per meabilitás, a leukoplákiát közvetlenül körülvevő, de klinikailag épnek impo náló mucosában és a dohányos be tegektől vett kontrollmintákban még magasabb volt. Fentiek is bizonyítják, hogy a dohá nyosok leukoplákia-mentes (egészsé gesnek imponáló) nyálkahártyáiban is kóros strukturális és funkcionális folyamatok indulnak el. Klinikum – malignus transzformáció A leukoplákiákat klinikailag homogén és nem homogén csoportokra oszthat juk.

A homogén leukoplákia egy főként fehér, lapos, egynemű, vékony, si ma vagy utcakövezet-szerűen töre dezett felszínű, fokozott elszaruso dást mutató elváltozás (leukoplakia simplex). A nem homogén csoportba tartozik az ún. verrucosus (szemölcsszerű) és az erozív leukoplakia, ahol a fehér laesio vörös, hámfosztott területek kel váltakozik. Felszínük lehet lapos, de egyenetlen, ulcerosus, noduláris vagy verrucosus. Idesorolják az ún. eritroleukoplákiát is. Utóbbinál gyako ri a gombás (a szájüregben gyakran előforduló candida albicansszal való) felülfertőződés. Klinikai vizsgálatok igazolták, hogy a nem homogén leukoplákiák talaján hétszer gyakrabban keletkezik rossz indulatú szájüregi daganat, mint ho mogén elváltozások esetén. A syphylis (tercier) kapcsán megfi gyelt leukoplákia ritka, leggyakrab ban a nyelv hátán helyezkedik el. Gyakran fejlődik belőle rosszindulatú daganat. A proliferatív verrucosus leukoplákia ritka elváltozás, másik elnevezése florid papillomatosis. Főként nőket érint (90%), jó részük nemdohányzó (79%), keletkezésében kiemelt szerepet tulaj donítanak a HPV-nak (HPV-16 és 18), elsősorban a gingiván és a palatumon látjuk (80%). A kezeléseknek ellenáll, remisszió esetén is gyakran recidivál. A szájüregi leukoplákiák igen agres� szív formája, majdnem minden eset ben (87%) várható rosszindulatú da ganattá történő átalakulása. A leukoplákia főleg 40-50 év körüli férfiaknál gyakori. A szájüregben bár hol előfordulhat, gyakorisági sorrend ben a szájzugban, a buccán, a nyel ven, a lágyszájpadon, a szájfenéken és az ajkakon. Leggyakoribb formája a lapos, a felszínből alig kiemelkedő, jól körülírt leukoplakia simplex. Olykor az ajakpí ron helyezkedik el, a szájzugnál a fel színe berepedhet, angulus infectiosus oris megjelenését utánozhatja. Lehet fokális, multifokális, nagy felszínre kiterjedő. Színe leggyakrabban fehér, de keveredhet vörös foltokkal is (pl. eritroleukoplákia esetén). D

Dental Hirek 2011-1.indd 29

29 2/1/11 7:04 PM

MED. DENT Malignus transzformáció szem pontjából a legkritikusabb lokalizá ció a lágyszájpad, a nyelv ventrálislaterális széle és a szájfenék. A sublingualis keratosis egyes szerzők szerint önálló entitás, mások szerint a leukoplákia egy olyan formája (loka lizációja), mely főként nők esetében igen hajlamos a malignizálódásra. A leukoplákiák malignus transzformá ciója nem törvényszerű, de a rákke letkezés megnövekedett kockázatával jár együtt. Általánosságban elmond ható, hogy az összes leukoplákia 2–5%-a, a hámdiszpláziát mutató for mák 10–40%-a 10 éven belül valódi laphámrákká fejlődik. Verrucosus és erozív formái különösen hajlamosak az elfajulásra (26%). A malignizáció esélye függ a leukoplákia lokalizáció tól. A szájfenéken elhelyezkedő lézió esetében 25–40%, míg egyéb lokalizá cióban csupán 4–6%. Érdekes, több kutatócsoport által is közölt megfigyelés, hogy a nem do hányzó egyének leukoplákiája maga sabb százalékban alakul át malignus daganattá, mint dohányosok esetében. A leukoplákiák malignus transzformáci ója szempontjából rossz prognózis vár ható a nem dohányzók, a nők és köze pes vagy súlyos hám-diszplázia esetén. Diagnózis Általánosságban véve ajánlatos a di agnózis felállítását óvatosan kezelni. 3-4 hetes obszerváció ajánlott, mielőtt elkülöníthetjük más, hasonló elválto zástól (kémiai, mechanikai sérülések től, morsicatiótól, papillomától, lupus erythematosustól, candidiasistól, lichen planustól, lichenoid léziótól stb.). A képlet észlelésekor két lehetőség áll előttünk. Homogén leukoplákia esetén, dohányzó betegnél, a kiváltó tényező mellőzése, lokális retinoid kezelést kezdünk, a beteget rendsze resen obszerváljuk. Ha a folyamat 1-2-3 hónapon belül nem mutat reg ressziót, biopsziát végzünk. Nem ho mogén leukoplákia esetén akkor is végezzük el a biopsziát (kis lézió ese tén az in toto exstirpatiót), ha a beteg nem dohányzik, illetve nincs ismert, irritatív faktor.

Dental Hirek 2011-1.indd 30

A biztos diagnózis szövettani vizsgálaton alapul. Incisiós vagy excisiós biopsziát végezhetünk. Amennyiben a lézióból szövettani mintát veszünk, vagy a képlet in toto eltávolítását végezzük, sokszor azt látjuk, hogy a szöveti kép nem iga zolja egyértelműen a leukoplákiát. Láthatunk helyi hámsorvadást, de jellemzőbb a krónikus gyulladással kísért fokozott elszarusodás. Szövet tanilag a hiperkeratózis különböző súlyosságú hámdiszpláziával, azaz a hámsejtek normális differenciá lódásának elmaradásával, fokozott sejtoszlással, a hám szokott réte geződésének felbomlásával járhat. Mindezek a hám érésgátlásának a jelei, és mint ilyen – biológiailag – a malignizálódás megnövekedett koc kázatát jelentik. Candidával felülfertőzött elvál tozások ismételt megítélése 3 he tes antifungális kezelést követő en ajánlott. Csak hisztopatológiai módszerekkel zárható ki a súlyos diszplázia, esetlegesen már fenn álló in situ carcinoma. Az in si tu carcinoma a malignus daganat incipiens formája. Ekkor a tumor csak a felszíni hámban helyezkedik el, a bazálmembránt nem töri át, te hát invázió még nincs. Noduláris felszín, fehér és vö rös területek váltakozása, ulceráció, mással nem magyarázható vérzés, induráltság, mind-mind figyelmez tető jelek, melyek megjelenésekor feltétlenül indokolt a biopszia elvég zése. A mikroszkópos kép igen változatos, hiperkeratózist, hiper-ortokeratózist, hiperparakeratózist, az epithelium megvastagodását (hiperplázia), oly kor azonban hipopláziát, atrófiát, kü lönböző fokú diszpláziát láthatunk. A diszplázia mikroszkópos képe még nem előfeltétele a leukoplákia di agnózisának, viszont egy ulcerált vagy verrucosus leukoplákia mélyén ülő in situ carcinoma esetében már nem használhatjuk a leukoplákia kifeje zést. Mindezért széles körű egyetértés alakult ki abban, hogy a leukoplákia kifejezést kizárólagosan klinikai és sohasem patológiai értelemben hasz náljuk.

Differenciáldiagnózis A leukoplákiák elkülönítése más, ha sonló megjelenésű képletektől sok szor igen nehéz, csak hosszú klinikai gyakorlat után lehetséges. Ezért is fontos, hogy a patológiás szájüregi elváltozásokat minden esetben gya korlott kolléga ítélje meg. A leukoplákiát klinikailag fontos az alábbi kórképektől elkülöníteni: ké miai, mechanikai sérülések, morsica tio, papilloma, akut pseudomembra nosus candidiasis, Fordyce-csomó, reaktív hiperkeratózis, leukoödéma, lichen, lichenoid reakciók, lupus erythematosus, linea alba buccalis és submucosus fibrosis. Kezelés A leukoplákiák kezelése lehet konzerva tív vagy sebészi. A konzervatív kezelés lehet: retinoidok, bleomycin helyi alkal mazása, szisztémásan adott A-vitamin, béta-karotinok, fotodinámiás terápia. Homogén leukoplákiák esetében sok szor az irritatív tényezők kizárása, szo ros obszerváció is elégséges (watchfull waiting, wait and see, watch and wait). A sebészeti kezelés lehet szikével, lézer rel (CO2) végzett kimetszés, kryoterápia, elektrokauterrel történő eltávolítás. Az eltávolított anyag szövettani vizsgálata minden esetben kötelező! A legfontosabb a megelőzés: ha a kiváltó tényező (alkohol, dohányzás, egyéb irri táció) megszűnik, az elváltozások közel 30-60%-a komplett remisszióba jut. Ma gas rosttartalmú ételek, béta-karotin, fokozott zöldségfogyasztás (mediterrán étrend) segíthetnek a leukoplákia kifej lődésének megelőzésében. A betegek 3-6-12 havonkénti kont rollvizsgálata feltétlenül indokolt. A kontrollvizsgálatok alkalmával rög zítjük az elváltozás méretét, színét, esetleges ulcerációt, ezek változásait, a recidívát és az esetleges új léziók jelentkezését. Dr. Németh Zsolt, dr. Bogdán Sándor Semmelweis Egyetem Budapest, Fogorvostudományi Kar Arc-, Állcsont-, Szájsebészeti és Fogászati Klinika (Igazgató: Dr. Barabás József egyetemi tanár)

2/1/11 7:04 PM

A svédcsavar az implantprotetikában Implantfelépítmény nélkül közvetlen platformra csavarozható hidak, koronák CoCr-ból, Zirconiumból, Titánból akár 25 fokos tengelykorrekciós lehetôséggel jelenleg 11 féle implantátum rendszerhez

Bôvebb információ: 06-30-637-6085, 06-30-204-0588 Dental Hirek 2011-1.indd 31

2/1/11 7:05 PM

MED. DENT

A betegvizsgálat menete temporomandibuláris panaszok esetén Immár több mint három éve annak, hogy a Semmelweis Egyetem

lósítani. Célunk nem a létező összes eljárás taxatív felsorolása volt, hanem egy olyan áttekintést adni, mellyel a gyakorló fogorvosi praxis során egy szerűbbé és hatékonyabbá válhat a temporomandibuláris ízületi beteg ségek diagnosztizálása.

erős lordosisa, vele párhuzamosan a nyak kifejezett kyphosisa, valamint a mandibula hátrahelyeződése.

Fogpótlástani Klinikáján létrejött a temporomandibuláris ízület (TMI) megbetegedéseivel foglalkozó munkacsoport. Azóta az egyre növekvő számú beteg anyagon végzett vizsgálatokat alapul véve, az egyre gyarapodó irodalmi adatokat feldolgozva már számos elő adásban, illetve nyomtatott orgánum segítségével igyekeztük a fogorvos kollégák figyelmét a problémakörre összpontosítani, a betegségcsoport kezelésének első és leghatékonyabb pillérét, a helyes diagnózis felállítá sához vezető utat, annak módszereit velük megismertetni. Törekvéseink többé-kevésbé sikerrel jártak, hiszen betegeink száma exponenciális növe kedést mutatott, s mutat a mai napig is. Éppen ezért éreztük szükségét an nak, hogy kicsit kibővítettebb formá ban ismét e fontos alappillér, a diag nosztika kérdését tárgyaljuk. Napjainkban a különböző vizs gálati eljárások széles tárháza áll rendelkezésünkre, az egészen egy szerű, eszköz nélkül elvégezhető fi zikális vizsgálatoktól a bonyolult, néhol költséges eszközöket és nem utolsósorban tapasztalatot igénylő módszerekig. Összefoglalónk célja, hogy rendszerbe foglalva áttekintsük a jelenleg leggyakrabban alkalmazott diagnosztikai lépéseket, eljárásokat. A most következő sorokban ismer tetjük azon lépéseket, melyekkel a nemzetközi irodalommal egybehang zóan a betegvizsgálat egyfajta stan dardizált módját igyekszünk megva

Dental Hirek 2011-1.indd 32

Anamnézisfelvétel Mint bármely megbetegedés esetén, a TMI-panasszal érkező beteg esetén is elengedhetetlen a részletes, kiter jedt anamnézis felvétele. Az általá nos anamnézisnél figyelemmel kell lennünk a beteg pszichés állapotára, esetleges korábbi (fizikális és lelki) traumákra is. Ezeken kívül lényeges, hogy tud juk, a beteg mióta észleli panaszait, illetve mikor értékelte úgy, hogy az számára problémát jelenthet. Rá kell kérdeznünk arra is, korábban volt-e már valamilyen, a rágóízületre irá nyuló kezelése (általában mélyhúzott harapásemelő sínt említenek a bete gek). A beteg szubjektív panaszérze téhez érdemes megkérdeznünk, hogy egy tízes skálán hányasnak értékelné az ízületi panaszait. Fizikális vizsgálatok A temporomandibuláris diszfunkciós (TMD) betegek fizikális vizsgálata az általános fizikális vizsgálat módszerei (inspekció, palpáció, auszkultáció) szerint történik. Inspekció/megtekintés A rágóízület nem független a szerve zet többi részétől, ezért fontos, hogy először a beteget egészében vizs gáljuk. Megkérjük a pácienst, hogy nyugodt, egyenes testtartással áll jon egy homogén felület (például a rendelő fehér fala) elé. Szemből és oldalról is vizsgáljuk ilyenkor a bete get. Tipikus a vállak előreesése, a hát

1. ábra: Tipikus „TMI-s beteg”.

Az arc megtekintését szintén több ol dalról végezzük, és sokszor már külső megtekintésre markánsan láthatók a TMI-diszfunkció jelei: aszimmetriák az arcon, korlátozott mozgathatóság, látható felületi eltérések vehetők ész re a betegen. Az ízület megtekintéses vizsgálatá val ellenőrizzük a kétoldali mozgások minőségét, esetleges korlátozottsá gát. Tipikus lelet a mandibula nyitás kor észlelhető oldalirányú deviációja. Ekkor a középvonal a kevésbé szabad ízület oldala felé mozdul el, de a nyi tás fokozásával S alakú pályát leírva a középvonal felé visszatér. Deflexiókor a mozgáspálya végig kitérő jelleget mutat, a középvonal a beteg oldal irá nyába tér ki. Ekkor mérhetjük a szájnyitás mér tékét is. Megtartott fogazat esetén a két középső metsző egymástól való

2/1/11 7:05 PM

MED. DENT pedig a nyomásérzékenység. Talál kozhatunk kiterjedt vagy körülhatárolt fájdalommal, melyet elsősorban a na gyobb izmokban lehet kitapintani. A körülhatárolt fájdalom a myofascialis fájdalom szindrómára jellemző, ahol triggerpontok formájában kis feszes területek tapinthatók ki az izmokban. Ezeknek a túlérzékeny területeknek a mechanikus ingerlésével az izomtól távoli, de jellemző lokalizációjú he lyeken válthatunk ki kisugárzó (refe rens) fájdalmat. Az ízületi hangjelenségek vizsgálata (auszkultáció) 2. ábra: Már külső megtekintéskor látható a korlátozott szájnyitás, a jobbra irányuló deflexió, valamint a jobb ízületnél jelentkező behúzódás okozta aszimmetria.

5. ábra: A maximális szájnyitás mérése.

Az oldalmozgásokat ugyanígy mér hetjük, ekkor a 8 mm alatti értéket tekintjük a korlátozott mozgás hatá rának. Tapintásos vizsgálatok

3. ábra: Deviáció képe axiográfiával (Arcus DigMA).

4. ábra: Deflexió képe axiográfiával (Arcus DigMA).

távolságát mérjük, férfiaknál 40, nők nél 35 mm alatti értékek esetén már korlátozott szájnyitásról beszélünk.

A temporomandibuláris régióban elsősorban az állkapcsot mozgató izmokat vizsgálhatjuk tapintással. Ekkor elsősorban fájdalmasan re agáló területeket keresünk, olyan triggerzónákat, ahol a beteg érzéke nyen reagál. Az aszimmetriák, izomre megések, spasztikus területek szintén tapintással vizsgálhatók. A legtöbb izom direkt betapintható, míg a m. pterygoideus lateralis indirekt mó don, működése révén ellenőrizhető. Ekkor megkérjük a beteget, hogy az állcsúcsra gyakorolt enyhe nyomás ellenében állkapcsát előretolja, így e műfogás segítségével könnyen felfed hető az izom esetleges fájdalmassá ga. Az ízület érzékenységét, fájdalmát tapintással vizsgáljuk, nyugalomban, illetve szájmozgások közben. Az ízüle teket laterális és dorzális irányból ta pintjuk, figyelve a beteg reakcióját. A dorzális tapintást a külső hallójárat fe lől végezzük el, a mandibula nyugalmi helyzetében, a kisujj begyét az ízület hátsó részére helyezve. A rágóizmok érzékenységét és az izomfeszességet szintén palpációval vizsgáljuk az izom relaxált állapotában. Pozitív lelet a tapintásra jelentkező fájdalom, nem

A temporomandibuláris ízületben bekövetkező elváltozások számos esetben az ízületből eredő kisebbnagyobb hangjelenséggel járhatnak. Ezek a hangok az egészen finom, dörzsölésszerű hangoktól (crepitatio jelenléte az ízfelszínek strukturális elváltozására utal, ízületi arthrosis jellegzetes hangjelensége, melyet gyakran kísér spontán vagy rágásra, szájmozgásra jelentkező fájdalom, il letve az ízület tapintási érzékenysége) a komoly, néhány lépésről is hallható kattanásokig terjedhetnek. Nagyon sok esetben a kattanást nem hallhat juk, hanem érdekes módon ujjaink kal tapinthatjuk. Az ízületi kattogás tipikus példája a discus reverzibilis diszlokációja esetében hallható, ami kor a száj nyitásakor a fejecs a discust mintegy maga előtt tolva halad elő re a tuberculum articulare lejtőjén, majd a nyitás bizonyos stádiumában a discus visszaugrik megfelelő helyze tébe, sokszor jól hallható kattanással kísérve. A száj zárásakor gyakori jelen ség, hogy a reponálódott discus újra elhagyja pozícióját, ismét kattanó hang kíséretében (reciprok kattanás). Fontos kiemelni, hogy önmagában az ízületi hangjelenség nem jelez feltét lenül patológiás folyamatot, külön böző okok állhatnak hátterében, és kezelést is rendszerint akkor igényel, ha mozgáskorlátozottsággal vagy fáj dalommal társul. A hangjelenségeket vizsgálhatjuk az ízület tapintásával egybekötött direkt hallgatózással, il letve fonendoszkóppal történő ausz kultációval. D

Dental Hirek 2011-1.indd 33

33 2/1/11 7:05 PM

MED. DENT Az ízület provokációs vizsgálata Az ízületek érzékenységének vizsgálatára a tapintásos vizsgálat mellett az ún. provokációs teszt is alkalmas. Ilyenkor a beteget a 2. moláris fogak közé helyezett tömött vattarolnira vagy műanyag rúdra haraptatjuk rá. A ráharapásoldali ízületben disztrakciós hatás érvényesül, a másik oldalon pedig nyomás alá kerülnek az ízfelszínek, ami arthritis esetén fájdalmat vált ki. Trauma hatására kialakuló condylus mögötti ödéma miatt a beteg előretolt helyzetben rá tud harapni a vattarolnira, a retrúzióval kombinált ráharapás azonban éles fájdalmat vált ki, csakúgy, mint a mandibula hátrahúzása, hátranyomása. Ha a trau-

ma ízületi folyadékgyülem kialakulását eredményezi, a moláris fogak inokklúzióját állapíthatjuk meg a beteg vizsgálatakor. Az ízületi reziliencia vizsgálata Az ép rágóízület csontképletei rágóerő hatására közelebb kerülnek egymáshoz a közöttük lévő discus összenyomhatósága articularis (rezilienciája) miatt. Előrehaladott temporomandibuláris arthrosis esetén a csontvégek közvetlenül érintkeznek egymással, így a discus fenti hatása nem érvényesül. Az ízület rezilienciavizsgálatának lényege, hogy a moláris fogak közé egy 5 mm széles, 0,6 mm vastag ón- vagy műanyag lemezt helyezünk, és a beteg

6. ábra: Korábban fogszabályozó kezelésen átesett fiatal nőbeteg „okklúziója”.

7. ábra: Ilyen nagyfokú okklúziós eltérés esetén azonnal érthető, hogy a TMI-diszfunkció kiváltásában miért van olyan nagy felelőssége a fogorvosoknak.

Dental Hirek 2011-1.indd 34

összeszorítja fogait. Amennyiben az ellenkező oldalon érintkeznek a fogak – amit 8 mm-es fémfóliával ellenőrzünk –, az ízület rezilienciája normális. Inokklúzió esetén feltételezhető, hogy a discus nem megfelelő helyzetű, vagy állománya károsodott. Mivel a rezilienciavizsgálat megbízhatóságára vonatkozóan jól kontrollált klinikai vizsgálatok nincsenek, csak kiegészítő vizsgálatként ajánljuk. Intraorális okklúziós analízis A rágófelszíni interferenciák vizsgálata során a beteg állkapocsmozgásokat végez, miközben a fogak közé helyezett vékony fólia megfesti az érintkező felszíneket. Oldalmozgások során a balanszoldali interferenciákra, előretoláskor pedig a hátsó fogak érintkezési zavarainak vizsgálatára kell különös gondot fordítani. Segít az érintkezési zavarok azonosításában, ha eltérő színű fóliát használunk a különböző mozgásokhoz. Azokon a fogakon, melyeken érintkezési zavart állapítottunk meg, a vesztibuláris felszínre helyezett ujjbeggyel tapintásos vizsgálatot végzünk. Ekkor a fogak okklúziós erőhatásra kiváltott kitérését (remegését) tapintjuk, ami jelzi az adott fog igénybevételét, így indikációja lehet a fog becsiszolásának. (Meg kell jegyeznünk, hogy a fogak becsiszolása egy ritkán és csak szigorú feltételek megléte esetén alkalmazott eljárás, aminek tárgyalása meghaladja jelen közlemény kereteit.) Az okklúzió inspekciós vizsgálatakor az attrícióra is figyelnünk kell. Az attríció egy krónikus folyamat, melynek gyakran okklúziós parafunkció áll a hátterében. Ilyenkor a beteg ízületi vagy rágóizom-fájdalomra, érzékenységre panaszkodhat. A vizsgálat során el kell döntenünk, hogy a panaszok hátterében állhat-e aktuálisan fennálló parafunkció, vagy a rágófelszíni kopás egy régi folyamat eredménye. A sima, fénylő fazetták jelenlegi, a matt kopási felszínek pedig a múltban lezajlott

2/2/11 1:03 PM

MED. DENT

8. ábra: IKP-ban a két állcsont középvonala nem egyezett a betegnél.

9. ábra: Propulzióban az eltolódás szinte nullára csökkent.

10. ábra: Ennél egyszerűbb esetekben is nagy hasznát vehetjük a tanulmányi minták artikulátorban történő elemzésének.

parafunkció jelei. A mandibula beállításával összeilleszthető fazetták szintén aktuális folyamatot jeleznek, de ha nem tudjuk illeszteni őket, a múltban lezajlott folyamatra kell gondolnunk. Az attríción kívül foganyagveszteséget, illetve érzékenységet vagy fájdalmat válthat ki az erózió és az abrázió is.

Akut malokklúzió. traumás behatást követően (állcsontot ért ütés, ásítás, megerőltető harapás) előfordul, hogy megváltozik a fogak érintkezése, s ennek következtében nehezített lehet a rágás [46]. Ezekhez a tünetekhez társulhat fájdalom vagy ízületi hangjelenség. A fájdalom elsősorban étkezéskor és bizonyos irányú állkapocsmozgásra jelentkezik. Akut okklúziós zavarra rendszerint azok a betegek panaszkodnak, akiknél az okklúzió a trauma előtt fiziológiás vagy ahhoz közel álló volt. Feltételezhető, hogy a temporomandibuláris rendszer megfelelő okklúziós viszonyok mellett érzékenyebben reagál a kóros elváltozásokra, mint foghiányos esetben. Amennyiben az ízületi traumát követő folyadékgyülem az okklúziós

zavar oka, a condylus az érintett oldalon kiemelkedik az ízületi árokból, és a hátsó fogak inokklúzióba kerülnek. A malokklúzió másik oka lehet a discus articularis akut, irreverzibilis diszlokációja. Ekkor az érintett oldalon a hátsó fogak szorosabban érintkeznek, míg az ép oldalon kismértékű inokklúzió alakulhat ki. A rágóízületeket is érintő szisztémás betegségek (például rheumatoid arthritis) ízfelszíni destrukciót okozva jelentős mértékű, progrediáló nyitott harapáshoz vezethetnek. Ilyenkor a kórismét a fizikális és a radiológiai vizsgálat, valamint a reumatológus által elvégzett laboratóriumi vizsgálatok alapozzák meg. A fizikális vizsgálat tartalmazza az itt részletesen nem tárgyalt dentális, parodontális, valamint szájnyálkahártya-kórképekre vonatkozó fogorvosi vizsgálatokat is. Gyakori lelet az okklúzió vizsgálata során, hogy a két állcsont fogainak középvonala között eltérést észlelünk. Ilyenkor mindig érdemes ellenőrizni, hogy a beteg propulzióba tolt állkapcsa esetén is fennáll-e az eltérés. Amennyiben az eltolódás csökkenését látjuk, ez egyértelműen az ízületben lévő elváltozásra utal. Artikulátoros elemzés Ha a beteg állcsontjainak mintáit a megfelelő interokkluzális regiszt rátum és arcív segítségével artiku látorba helyezzük, számos olyan megfigyelést tehetünk, melyet intraorálisan nem végezhetnénk el. Az eljárást artikulátoros okklúziós analízisnek nevezzük. Különösen szükséges lehet egyes orthodontiai kezelések előtt. Az artikulátorban végzett okklúziós elemzésnek előnyös, illetve hátrányos jellemzői is vannak. Az eljárás előnyei közé sorolható, hogy a szájban nem látható fogfelszínek statikus és dinamikus érintkezését is vizsgálhatjuk. Nem akadályoznak a beteg védekező D

Dental Hirek 2011-1.indd 35

35 2/2/11 1:03 PM

MED. DENT reflexei. A rágófelszíni interferen ciák azonosítását követően sze lektív becsiszolást végezhetünk, megtervezhetjük a protetikai, orthodontiai, orthognathiai se bészeti beavatkozásokat. Hátrá nyos tulajdonság azonban, hogy a fogérintkezési zavar azonosítása még nem jelenti okklúziós eredetű kórkép jelenlétének igazolását. A merev gipszmintákat rigid készü lékben vizsgáljuk, amelynek ízü leti része mind mechanikai, mind dinamikai tulajdonságaiban el tér a temporomandibuláris rend szer élő szöveteitől. Az artikulátor használata idő- és pénzigényes (a pontosabb fogpótlások készí tése azonban ezeket a ráfordí tásokat ellensúlyozza). A fenti hátrányok miatt az artikulátorok használata okklúziós analízis cél jából nem terjedt el a mindenna pi fogorvosi gyakorlatban. A TMIszakrendelések tapasztalatai azt mutatják, hogy a rossz okklúziós viszonyok miatt következményesen kialakult fájdalmas kórképek keze lése nagyon nehéz feladat, ezért nagyobb hangsúlyt kellene fordí tani az artikulátoros analízisre. A készülék adta előnyöket akkor tud juk jól kihasználni, ha arcívet alkal mazunk a minták begipszeléséhez, a mandibula mozgáspályáit pedig axiográffal rögzítjük.

11. ábra: Hagyományos OP-felvétel.

12. ábra: Nyitott és csukott szájas ízületi röntgenfelvétel.

Az ízületi folyadék vizsgálata

Elektromiográfia Felszíni vagy tűelektródokkal vég zett elektromiográfiával az izmok aktivitása vizsgálható. Arra vo natkozóan vannak adatok, hogy myofascialis arcfájdalom esetén az érzékeny pontok EMG-aktivitása fokozott, de ezek az eredmények sajnos nem reprodukálhatók meg felelően. Az izom elektromos ak tivitásának növekedéséből tehát nem következtethetünk az izomfáj dalom jelenlétére. Bizonyos ese tekben (például bruxizmus) mobil EMG-készülékkel végzett hosszú időtartamú mérések adhatnak a diagnózisunkat és a terápiás be avatkozást is befolyásoló ered ményt.

Dental Hirek 2011-1.indd 36

13. ábra: MR-felvétel a temporomandibuláris ízületről.

Artroszkópia Az artroszkópia olyan diagnoszti kus és terápiás eljárás, amellyel az intraartikuláris elváltozások vizsgál hatók, továbbá kisebb sebészeti be avatkozások vagy szövettani minta vétele is elvégezhetők. Értékelhető az ízületi membrán belső felszíne, a discus, a condylus, a fossa. Meg figyelhetők az ízfelszínek kopása, eróziója, a discus perforációja, va lamint a gyulladásos folyamatokat kísérő elváltozások.

Az ízületi folyadék vagy váladék le csapolása, illetve az ízületi üreg fiziológiás sóoldattal végzett át öblítése a TMI esetében is alkal mazott módszer. A punkció vagy az átöblítés során nyert folya dék vizsgálati eredménye az ízü let gyulladásos folyamataira kór jelző. A polimorfonukleáris és mononukleáris sejtek, valamint bi zonyos plazmafehérjék (fibrinogén, fibrin, IgG, IgM, haptoglobin) je lenléte jelzi a gyulladásos folyamat aktivitását. A rostos porctörme lék, valamint a magas kondroitinés dermatánszulfát-tartalom az ízfelszínek destrukciójának az indikátorai. Az ízületi folyadék neuropeptid- és citokintartalma utalhat az elváltozás prognózisá ra. A leszívott folyadék mennyisége (normálisan kb. 1 ml), sűrűsége és esetleges vértartalma szintén fon tos diagnosztikus információt ad. A punkció előtt ízületi érzéstelenítést végzünk, ezt követően értékelhetjük,

2/1/11 7:05 PM

MED. DENT hogy a beteg fájdalma ízületi eredetű-e. Az ízüle ti eredetű fájdalom az ér zéstelenítés után gyorsan megszűnik. Képalkotó eljárások A temporomandibuláris ízület vizsgálatainál sok szor igen hasznos segítsé get jelentenek a különbö ző képalkotó eljárások. A manapság széles körben, viszonylag olcsón hozzáfér hető röntgenfelvételek (OP, ízületi röntgen) nem adnak megfelelő információt a lágyrészekről, így a discus és az izmok állapotáról. Az, hogy oldalirányú vagy 14. ábra: Az Arcus DigMA II. készülék használat közben. orthopantomográfiáról van szó, az esetek 76 száza lékában nem mutat jelentős eltérést. mi áttekintő alapján az UH 54–100 A CT-, illetve CbCT-felvételek, noha százalékos biztonsággal képes meg sokkal részletgazdagabbak, a lágyszö mutatni a discus diszlokációját, és veteket szintén nem mutatják megfe 56–93 százalékos biztonsággal az lelően. A lágyrészek és a keményszö osteoarthrosist. vetek együttes ábrázolására kiválóan megfelelnek a mágnesesrezonancia Az állkapocs mozgásainak (MR)-felvételek. Külön előnye e grafikus vizsgálata (axiográfia) képalkotó eljárásnak, hogy nem jár röntgensugár-terheléssel, az ízület akár mozgás közben is megfigyel Szinte minden esetben igen nagy hető (pszeudodinamikus MR, főleg segítséget jelentenek a beteg áll statikus discus esetén kiemelkedő kapocsmozgásainak analizálásában jelentőségű, ezáltal pontos képet a különféle grafikus módszerek. A kaphatunk a discus helyzetéről a tel mai napig vitatott az axiográfia di jes mozgástartomány során). Sajnos agnosztikus értéke, pró és kontra a vizsgálatot viszonylag kevés helyen érveket egyaránt hallhatunk. Mind végzik. azonáltal vitathatatlan előnye az el járásnak (eszközigénye ellenére is), hogy igen jól, akár valós időben is A temporomandibuláris ízünyomon követhetők az egyes elmoz let ultrahangos vizsgálata/ dulások. Kezdetben az axiográf egy ultraszonográfia mechanikus, voltaképpen egy arc ívhez rögzített rajzolószerkezet volt, Alternatív módszerként lehető mely a mandibula elmozdulásait ségünk van az ízület ultrahangos papírlapra regisztrálta. Ezen készü vizsgálatára is. Általánosságban lékek továbbfejlesztéseként elekt elmondható, hogy az ultrahang kis romos regisztrálófejekkel ellátott helyigényű, relatíve olcsó eljárás axiográfok is megjelentek. az ízületi elváltozások diagnoszti A Semmelweis Egyetem Fogpót kájában. Mindazonáltal erősen fel lástani Klinikáján a betegek vizsgá használófüggő, továbbá egyéb stan lata során az axiográfia egy újabb, dardizálásokra is szükség lenne a ultrahangos elven működő válto megfelelő megbízhatóság és főként zatát alkalmazzuk (Arcus DigMA, összevethetőség eléréséhez. Irodal

KaVo). Ennél az eljárásnál a felső állcsont referen ciáját egy arcívhez csat lakoztatott ultrahangos vevő (mikrofon), míg a mandibula elmozdulásait egy, az alsó fogakra rög zített villához illeszthető, ultrahangos adó közvetíti. Az eljárással nemcsak az állkapocs elmozdulásai ábrázolhatók kiválóan, hanem egyúttal az egyes elmozdulások szögértéke iről is pontos információt nyerhetünk, ami a későb bi protetikai ellátás során jelent hasznos segítséget (egyéni értékű artikulátor). Epidemiológiai vizsgálatok Az egyes epidemiológiai, illetve egyéb tudományos kutatások esetén külö nösen lényeges, hogy rendelkezésre álljon olyan szisztematikus, lépésről lépésre követhető rendszer, mellyel akár az egyes vizsgáló személyektől függetlenül meghatározható a TMD mértéke. Az évtizedek során számos igen részletes indexet fejlesztettek ki, melyek közül talán az egyik legrégeb ben használt a Helkimo-féle index. Helkimo svédországi lappokon végzett epidemiológiai tanulmányá ban fejlesztette ki az: – anamnesztikus indexet, – a klinikai diszfunkciós indexet és – az okklúziós indexet. A három index kombinált hasz nálhatósága azonban korlátozott, mivel nem elég érzékeny az apró változásokra, továbbá nem különí ti el az izom-, illetve ízületi erede tű elváltozásokat. Kopp és Wenneberg (1983), valamint Carlsson (1980) vizs gálatai szerint a klinikai diszfunkci ós index variabilitása túl alacsony, míg az izom tapintásos vizsgálata esetén a variabilitás túl nagy. Egy másik – mára már a klinikai kutatások aranystandardjává vált – diagnosztikus eszköz az RDC/TMD (research diagnostic criteria for temporomandibular diseases). D

Dental Hirek 2011-1.indd 37

37 2/1/11 7:05 PM

MED. DENT

15. ábra: A szájnyitás nehezítettsége miatt fontos diagnosztikai lelet maradhat „rejtve”.

Az RDC/TMD a TMD-t egy két tengelyes rendszernek állítja be, melyben az első tengelyen (axis I.) a fizikális faktorok, míg a második ten gelyen (axis II.) a pszichoszociális faktorok reprezentálódnak. Az axis I. alapján a TMD fizikális diagnózisa három csoportra bont ható: 1. Myofascialis fájdalom a. nyitási korlátozottság nélkül b. nyitási korlátozottsággal 2. Discus diszlokációja a. reverzibilis b. irreverzibilis, nyitási korlátozott sággal c. i rreverzibilis, nyitási korlátozott ság nélkül 3. Arthralgia, osteoarthritis, osteoarthrosis Nagy előnye az eljárásnak, hogy a standardizált vizsgálati módszernek köszönhetően teljesen különböző eredetű kutatási eredmények is ös� szevethetők egymással, amennyi ben az RDC/TMD szerint készültek. Noha a rendszernek megvan a ké pessége, hogy a fogorvosokban lévő bizonytalan diagnosztikai tényezőket kiküszöbölje, mégsem tűnik úgy, hogy a mindennapi használatban a prakti záló orvosok széles körben alkalmaz nák. Ennek oka valószínűleg a vizsgá lat hosszadalmas voltában keresendő. A fenti okok miatt a Newcastle-i Egyetem kutatócsoportja kifejlesz tett egy, a klinikai gyakorlatban jól hasznosítható, új diagnoszti

Dental Hirek 2011-1.indd 38

16. ábra: A „TMI-panaszok” okozója az ideiglenesen beragasztott és meglazult, szabad végű híd volt.

kus protokollt (CEP-TMD, clinical examination protocol-TMD). A szer zők szerint az eljárás előnye, hogy ke vésbé komplikált, mint az RDC/TMD, és rövidebb idő alatt is elvégezhető. Diagnosztikai „bakik” Végezetül szeretnénk két, a közel múltban tapasztalt diagnosztikai melléfogást bemutatni. Mindkét beteg beutalóval érkezett a Sem melweis Egyetem Fogpótlástani Klinikájának TMI Ambulanciájára, és hangsúlyozzuk, hogy az eseteket kizárólag azért tesszük közzé, mert számunkra is diagnosztikai tanulsá gokat jelentettek. Az első beteg egy fiatal nő, aki szájsebészetről érkezett TMD irány diagnózissal. Panaszai a bal felső kvadránsban jelentkező duzzanat, szájnyitási korlátozottság, fülbe kisu gárzó fájdalom. A beteg a 28-as fogát kihúzatni ment a rendelésre, ahon nan továbbutalták. Klinikai vizsgálat (inspekció) során a 28-as fog durva pericoronitisét tapasztaltuk, ezt te rápiaként a fog eltávolítása követte. A másik betegünk középkorú férfi, fogorvosi szakrendelésről érkezett az ambulanciára. Panasza a jobb alsó régióban a pár hónapja bera gasztott új hídja tájékáról kiinduló, oldalra, a fül felé sugárzó, villám csapásszerű fájdalom, mely legin kább harapáskor jelentkezik; nyu galmi helyzetben, üresjáratban nem volt panasza. Állkapocsmozgások jók, szájnyitás kifogástalan, fájdal mas terime sehol nem volt tapint

ható. A beteg vizsgálata közben, a hídra gyakorolt enyhe elemelő erő eredményeként, a frissen ragasztott fogművet „sikerült” a szájból eltávo lítanunk. A pótlás ideiglenes ragasz tóval volt rögzítve… Még egyszer nyomatékkal szeret nénk kijelenteni, hogy e két eset ismertetése véletlenül sem a kollé gák minősítése miatt került lejegy zésre, ellenkezőleg – épp azért, mert véleményünk szerint ezekből a ki sebb-nagyobb „elnézésekből” lehet igazán megérteni és elfogadni azt a tényt, hogy a beteg alapos szemre vételezésénél fontosabb diagnoszti kai lépés a modern vizsgálati eljárá sok gazdag választékát felvonultató korunkban sem létezik. Reméljük, hogy a fent leírtakkal sikeresen ismertettük a TMI vizsgá latához alkalmazható eljárások szé les tárházát! Fontos hangsúlyozni, hogy a kórképek pontos differenci áldiagnózisához nélkülözhetetlen az egyes vizsgálati eljárások precíz és adekvát elvégzése, ami nélkül a TMD kezelése eredménytelenné válhat. Dr. Schmidt Péter*, dr. Angyal János**, dr. Madléna Melinda***, dr. Hermann Péter* * Semmelweis Egyetem, Fogpótlástani Klinika ** Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Fogorvostudományi Kar, Parodontológiai Tanszék, *** Semmelweis Egyetem, Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinika

2/1/11 7:05 PM

Kedves Kolléganők és Kollégák, Már hagyománnyá vált, hogy a tavaszi konferenciák sorozatából kiemelkedő rendezvénynek számít a Szegedi Tudományos Továbbképző Konferencia, melyet 2011. április 15–16-án a Szegedi Tudományegyetem Tanulmányi és Információs Központjában rendezünk. Örömünkre szolgál, hogy a Magyar Esztétikai Fogászati Akadémia hozzájárult a közös rendezéshez, így az akadémia által meghívott, nemzetközileg is elismert előadók egyértelműen meghatározzák a rendezvény igen magas színvonalát. A Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának támogatása szintén a szakmai értékek emeléséről gondoskodik. A meghívott előadók neveit olvasva biztosak lehetünk abban, hogy a hallgatóság rendkívül értékes, új, világszínvonalú információkat gyűjthet majd jövőbeni oktatása, betegellátása és tudományos munkája számára. A kétnapos rendezvény összesen 24 pontra akkreditált. A színvonalas szakmai program kiegészítéseként hangulatos társasági programok biztosítanak kiváló lehetőséget a baráti beszélgetésekre, a régi élmények felelevenítésére és a jövőbeni tervek szövögetésére. A szervezőbizottság új helyszínen, újult erővel hívja, várja a határon inneni és túli kollégák jelentkezését egy emlékezetes, szakmai találkozón való részvételre. A Szegedi Tudományegyetem Fogorvostudományi Kara nevében

a Magyar Esztétikai Fogászati Akadémia nevében

Prof. Dr. Nagy Katalin

Dr. Gerlóczy Pál

dékán a Konferencia Elnöke

c. egyetemi docens a Konferencia társelnöke

Részvételi díjak

2011. március 15-ig

2011. március 15. után

Továbbképzés (2011. április 15.) vacsora nélkül:

24.000 Ft

26.000 Ft

Konferencia (2011. április 16.) vacsora nélkül:

24.000 Ft

26.000 Ft

Továbbképzés és Konferencia (2011. április 15—16.) vacsora nélkül:

35.000 Ft

37.000 Ft

Továbbképzés és Konferencia (2011. április 15—16.) vacsorával:

38.000 Ft

40.000 Ft

3.000 Ft

10.000 Ft

12.000 Ft

Asszisztens, dentál higiénikus, hallgató (2011. április 15—16.) vacsora nélkül: Kísérő és vacsorajegy (2011. április 15.):

A részvételi díj tartalmazza a szakmai programon való részvételt, a szakmai kiállítás megtekintését és a konferencia csomagot. A Kísérő regisztrációs díja kizárólag a zenés-táncos vacsorán történő részvételt tartalmazza. A részvételi díjak az ÁFA összegét tartalmazzák. kedvezményes jelentkezési és fizetési hatáRidő: 2011. március 15. • BőveBB infoRmáció: www.estheticsymposium.com akkReditált pontéRték: 2011. április 14.

Szabadon választható workshopok (SZTE-FOK/2011.I./00015):

7 pont

2011. április 15.

Kötelezően választható továbbképzés (SZTE-FOK/2011. I./00014):

14 pont

2011. április 16.

Szabadon választható tudományos továbbképző konferencia (SZTE-FOK/2011.I./00016):

10 pont

A szakdolgozói akkreditáció folyamatban van.

SZTE Fogasz konf 2011-04 200x285mm.indd 1 Dental Hirek 2011-1.indd 39

2011.01.31. 2/1/11 6:55:29 7:05 PM

MED. DENT

Új név, új minôség - Tokuyama I. rész: Modern adhezív: Bond Force – hatékony érzékenységcsökkentő: Shield Force Plus 10 másodperc applikáció, 10 másodperc lefújás, 10 másodperc fotopolimerizáció és a végén 70 MPa feletti elérhető tapadóerő (Hokkaido University mérése) – figyelemre méltó adatok ezek. Lássuk, mi rejtőzik a háttérben! A Bond Force (1. kép) és Shield Force Plus (2. és 3. kép) anyagok ban található összetevők, vala mint a felhasználási útmutató alapján nem ér bennünket nagy meglepetés, vagyis a titokról nem lebben fel a fátyol ilyen egysze rűen. Mint ahogyan azt oly sok szor tapasztaljuk, itt is a részle tek rejtik a lényeget. Ezeknek az anyagoknak a versenytársakhoz képest stabilabb a szerkezetük, az oldat néhány perccel a kicsöp pentés után sem kezd szétválni, nincs buborékképződés, nincs el színeződés, egyszerűen csak áll és vár a felhasználásra… Ugyancsak figyelemreméltó a felület-bevo nó képesség, mely egyenletes és vékony, rések nélkül borítja a ki szemelt felszíneket. Mindezek már önmagukban is növelik a ragasz tóerőt és a szilárdságot, ám a ti tok korántsem lepleződött még le, hiszen tartalmaznak egy 3D –SR formulát (háromdimenziós ön erősítő formula), ami az átlagos bondokhoz képest erősebb térbeli kötődést biztosít a hidroxil-apatit Ca-ionjaihoz. És végül az appliká ciós technika. Most bemutatjuk, miért fontos a szárítás/lefújás in tenzitása és időtartama.

Dental Hirek 2011-1.indd 40

1. ábra: Bond Force üvegcsék. Figyelem: apró betűk!

2. ábra: Shield Force Plus.

3. ábra: Shield Force Plus cseppecske az applikátoron.

2/1/11 7:05 PM

Anyagnév Bond Force

Clearfil S3

Lefújás ereje Erôs, agresszív

Optibond all-in-one

59,5

Közepes

10,3

60,4

Enyhe

29,0

53,8

8,0

37,3

Közepes

11,3

34,6

Enyhe

30,2

28,7

3,6

25,4

Közepes

12,8

53,1

Enyhe

17,3

29,6

5,8

42,2

Közepes

13,3

40,5

Enyhe

17,5

15,9

9,2

18,2

Közepes

23,5

20,2

Enyhe

32,4

12,9

Erôs, agresszív

iBond

Tapadási erô (MPa)

3,7

Erôs, agresszív

Xeno IV

Rétegvastagság (µm)

Erôs, agresszív

1. táblázat

4. ábra: Az olajos és vizes fázis elválása konkurens terméken.

7. ábra: Elszíneződött konkurens anyag várakozik.

Dental Hirek 2011-1.indd 41

5. ábra: Kicsapódó melléktermékek (konkurens anyag).

6. ábra: Pici buborékok képződése (ez is konkurens).

Bond Force

tedik generációs bond van for galomban, és megfelelő techni kával használva őket, megfelelő tapadást biztosítanak számos in dikációs területen. Közismert azonban – ha mégsem, akkor jól jegyezzük meg –, hogy az önsava zó adhezívek a dentinhez nagyon erősen tapadnak, de a zománchoz való tapadásuk segítségre szorul. Javasolják emiatt a zománcszélek foszforsavas előkészítését, illetve az önsavazó rendszerek indikációs területének szűkítését a nagy den tinf el ül ettel rendelkező kavitások ellátására. Ugyancsak figyelnünk

A Bond Force hetedik generációs adhezív anyag, azaz önsavazó-ön primerező és bondozó, melyet ke verés nélkül használhatunk, hiszen egykomponensű. Ahogy azt meg szoktuk, az anyag összetétele bo nyolult, ahol az összetevők és azok aránya egyaránt fontos. Az ön savazó rendszerek a smear layert nem távolítják el, hanem azt rész ben oldva, részben inkorporálva a hibrid réteg részeivé teszik. A Bond Force nem unikum, és mégis az. Ma már számtalan he

2/1/11 7:05 PM

MED. DENT Shield Force Plus

Bond Force

Foszforsav monomer

Di(2-hidroxi-propoxi)dimetakrilát (bis-gma)

Trietilén-glikol-dimetakrilát

hema

kámforkinon

alkohol

víz

pH 2

pH 2,3

2. táblázat

8. ábra: Egyenletes rétegvastagság a görbületek, egyenes felszínek és szögletek mentén (Bond Force).

9. ábra: Túl vastag részek, buborékok, elszíneződés és a szögleteknél elfogyó réteg (konkurens anyagok).

kell az önsavazó bondok és a duálcementek enyhe kémiai in kompatibilitására, ami miatt az indirekt fogművek ragasztásánál inkább a total etch módszert (IV. és V. generáció) alkalmazzuk. A Bond Force jól beleillik a többi hetedik generációs bond közé, és mégis kitűnik a nagyon jelentős tapadási érték miatt. Autóknál, optikai lencserend szereknél, és még sorolhatnánk

a példákat, hogy az élet hány te rületén látjuk azt, hogy hasonló részekből építkező komplex rend szerek egyszer csak kiemelkedően jól sikerülnek. Talán ilyen, jól el talált adhezív a Bond Force is…, de azért nem ilyen egyszerű ez a kérdéskör. Először is itt van a 3D-SR formula, ami a bond szer kezetében megsokszorozza a Caionokhoz való kötődést, és ezzel a tapadást a fogfelülethez. Ugyan

Dental Hirek 2011-1.indd 42

csak fontos kérdés az anyag kémiai stabilitása, melyet az üvegcséből való kicseppentés után percekig képes megőrizni, szemben a ve télytársakkal. Ebben a tekintetben az általunk eddig használt bondok elég gyengén szerepelnek. A vá rakozás alatt ugyanis buborékok képződnek, kicsapódnak alkotó elemek, elkülönül egymástól a vi zes és az olajos fázis, elszíneződés és kellemetlen szag jelezheti a ké miai degradáció beindulását (4–7. kép). Persze védekezhetünk azzal, hogy ki hagyja percekig magára a kicseppentett bondot, de ez rossz védekezés, mert tudjuk, hogy ami percek alatt láthatóvá válik, az szinte azonnal beindul molekulá ris, szemmel nem látható szinten. A bonyolult összetételű bond anyagok szétesésén kívül fontos tényező a rétegvastagság is. En nek egyenletesnek és vékonynak kell lennie, de a kavitás minden területén fednie kell a fogszöve teket. Az egyenletes rétegvastag ság – a ragasztóerő egyik fontos alkotóeleme – függ a felvitt anyag minőségétől és összetételétől, valamint a nem jelentéktelen mennyiségű oldószer elpárolog tatására irányuló levegőráfújás tól. Ez utóbbitól jobban függ a siker, mint gondoltuk volna, ezért nagyon fontos, hogy ezt a lépést miként végezzük. Pl.: a Bond Force és Shield Force Plus anyagoknál 10 másodperces szárítási időt ja vasol a gyár, mégpedig úgy, hogy az első 5 másodpercben enyhébb, a második 5 másodpercben pedig erősebb levegőnyomással. A le

2/1/11 7:05 PM

Könyvújdonságok Róth Lajos: Fogpótlás.tan

Róth Lajos

Fogpótlás.tan

A szerző ebben a könyvében a fogpótlások körének egy jelentős részét próbálja bemutatni különböző klinikai eseteken. Nem a teljességre törekedve, inkább az adott indikációra készíthető különleges megoldások bemutatása az elsődleges cél. Találunk megoldásokat rögzített és kivehető pótlások készítésére, kombinált munkák különböző megoldásaira és az implantáció területére is betekintést nyerhetünk. Öt fejezet található a könyvben, több mint háromszáz oldalon, mintegy ötven esetmegoldás, több mint 1500 színes fotóval illusztrálva. A könyv minden fogászat iránt érdeklődő, tudását folyamatosan bővíteni kívánó szakember számára érdekes időtöltést ígér.

Hajdu Zoltán

Csak természetesen

8000 Ft/DB Fogászat és esztétika Hajdu Zoltán: Csak természetesen

A fogpótlások elkészítése mindig összetett feladatnak számított. Szakmai szempontok az elsődlegesek: stabilitás, funkció, illeszkedés, biológiai és kémiai megfelelőség. A fogorvos és a fogtechnikus is törekszik munkája során, hogy legjobb tudását, széleskörű ismereteit a lehető leghasználhatóbb, a páciens számára sikert garantáló formában építse be az elkészülő fogműbe. E könyv megismertet minket olyan emberekkel, akik technikai felszerelést, technológiát és kézügyességet ötvözve kifejezésre tudják juttatni művészi érzéküket. Mindannyiunk, a páciens, a kezelő-csapat és a fogtechnikus számára is érzékelhetően. Végül is ez a cél. Forgassák bizalommal, és ügyeljenek a részletekre.

Rendelje meg most új könyveinket!

további ajánlataink: www.fogSHOP.hu

Dental Hirek 2011-1.indd 43

2/1/11 7:05 PM

MED. DENT

10. ábra: Nem megfelelő lezárás dentinfelszínen.

11. ábra: A Shield Force Plus rétegvastagsága és resintagjai tökéletes lezárást biztosítanak.

vegőnyomást a puszter gombjá nak különböző erejű nyomásával, vagy a távolság változtatásával növelhetjük vagy csökkenthetjük. A nem megfelelő lefújás a külön böző gyártmányú bondok tapadó erejét jelentősen megváltoztatja, amit az 1. táblázat bizonyít. A táblázatból kitűnik, hogy a rétegvastagság növekedése nö velheti is, csökkentheti is a tapa dóerőt. Az is jól látható, hogy a rétegvastagság, vagyis a lefújási erő jelentősen megváltoztatja a tapadást. A táblázat tanulmányo zása közben azonban ne felejtsük el, hogy nem független mérési eredményeket tartalmaz, ezért az itt közölt adatok csak tájékoztató jellegűek! Ugyancsak információként köz lünk néhány fotót arról, hogy hogyan néz ki a megfelelő réteg vastagságú bondanyag, valamint a túl vastag/túl vékony, illetve a buborékokat, elszíneződéseket mutató nem megfelelő tapadású bondréteg (8. és 9. képek).

különbség lehet összetételükben. Kiírtam, összehasonlítottam, meg lepődtem (kicsit) (2. táblázat).

Shield Force Plus Amikor a Shield Force Plus és Bond Force anyagokkal először is merkedtem, rendkívüli kíváncsiság ébredt bennem, hogy vajon milyen

Dental Hirek 2011-1.indd 44

Bár színben és pH-ban van kicsi különbség, mégis úgy tűnik, hogy – egyébként a klinikai gyakorlat ban valóban nagyon hatékony – a fogérzékenység csökkentésére ki fejlesztett anyag az adhezív tech nikánál bevált nagy erejű felszíni tapadást és a dentincsatornák homogén, nagy erejű lezárását vá lasztja. A dentincsatornákban az odontoblast sejtek nyúlványai, vé kony idegrostok és az egészet kitöltő dentinfolyadék találhatók. Eredeti körülmények között a dentincsatorna vége zárt, a zománcréteg hermeti kusan szigeteli, míg a gyökér felüle tén a cementréteg és a parodontális szövetek szigetelik. Azután rengeteg behatás éri a fogfelületeket. Fizikai és kémiai hatások koptatják a zo máncfelszínt, kóros parodontális és malokkluziós folyamatok károsítják a gyökérfelszínt, és mindezek eredő jeként a fog egyes felszínein szabad dá válnak a dentincsatornák. Amíg zárt a csatorna, addig statikus a dentinfolyadék, nem érzékeny a fog. Amikor azonban a dentincsatorna megnyílik, a dentinfolyadék mozgás ba lendül, ami megkínozza a fog tu

lajdonosát. A fog külső felszínének lehűlése, az ozmotikus anyag felszín hez kerülése és más folyadékot szívó hatás a folyadékoszlopot kifelé moz dítja, éles és igen erős fájdalmat kelt ve. Tompább és enyhébb fájdalom keletkezik a folyadék befelé áramlása során, amit a magasabb hőmérséklet és a mechanikus hatások okoznak leg gyakrabban. A dentinérzékenységre különböző anyagokat fejlesztettek ki, melyeket cementekbe, lakkokba, ecsetelőszerekbe, fogkrémekbe és polírozópasztákba integráltak. Egy részük kicsapódást okoz a dentincsatorna kezdeti részében, mások tartósan átprogramozzák az idegros tokat, és vannak olyanok, melyek a dentincsatornákat nagy erővel és tar tósan elzárják. Ez utóbbi csoportba tartozik a Shield Force Plus is (10. és 11. kép). A dentincsatornák adhezív le zárása látszik a legtartósabb és leghatékonyabb eljárásnak, mert részben a dentin teljes felületén és a szabaddá vált dentinfelület környezetében lévő zománcon is erős tapadást biztosít, másrész ről a dentintubulusokba bejutva mélyebb rétegeket is érint a le zárás, ráadásul az így kialakult resinbázisú felszíni réteg oldódása és kémiai lebomlása nagyon lassú folyamat, mely komoly kopásálló sággal is ötvöződik. A Shield Force Plus a Bond Force anyag kissé elté rő kutatási irányú gyümölcse, így az összetevők arányának változtatása az érzékenység hatásosabb csök kentését célozta meg, mint a kémi ai rokonságban lévő bondanyag. A fentiek alapján elmondhat juk, hogy két olyan anyag szerzett „vízumot” a Kárpát-medencébe, amelyek kiváló minőségűek, és ezért klinikai szinten rendkívül jól teljesítenek. A két anyag közötti kismértékű eltérés a különböző hatásirány céljait szolgálja, de azért a fekete-zöld színtévesztők nek nem kell különösebben meg ijedniük, ha tévedés áldozatává válnának. Dr. Dombi Csaba (A II. részt következő lapszámunkban közöljük.)

2/1/11 7:05 PM

nhance your work. just 10 seconds to highlight it

up to 90 seconds to create a masterpiece

–Thanks akár 90 applikálási to itsmásodperces extended working time (90sec)idô and its reduced curing (10 sec), your composite fotopolimerizációs has come true: sufficientidô time –time mindössze 10 dream másodperces to work, smooth sculpting, less time to cure, easy polish, long lasting – rendkívül magasfényû és hosszantartó felület rövid gloss… If you want to enhance your work, try Estelite Sigma Quick polírozás után from Tokuyama Dental.

Kizárólagos magyarországi képviselet: Mori-Dent Kft. Cím: 1147 Budapest, Huszt u. 9. ©2010 Tokuyama Dental Corporation Tel.:Taitou-ku, 220-5443 1-38-9 Taitou, Tokyo, JAPAN www.tokuyama-dental.com ・+81-3-3835-2261 Keressen bennünket a Dental World kiállításon a B-207 standon!

Dental Hirek 2011-1.indd 45

2/1/11 7:05 PM

MED. DENT

Bruxizmusban szenvedô páciens rágóképességének helyreállítása Esettanulmány Anamnézis A páciens évente kétszer kereste fel a fogorvosát és négyszer a dentálhi giénikusát. Általános egészségi álla pota kiváló, leszámítva rendszeres, erős fejfájását (melyet ibuprofen és paracetamol csillapít), gyomorfeké lyét, valamint refluxbetegségét. Sürgősségi fogorvosi ellátásra je lentkezett 2007. október 1-jén, amikor elvesztette egy alsó csapos koronáját. Tudott arról, hogy erősen csikorgatja a fogait. Fogászati anamnézisében fogpótlásaival kapcsolatosan számos probléma szerepelt, beleértve a letört kerámiahéjakat, melyeket koronákra cseréltek, több újracementezést, va lamint éjszakai sínek viselését, me lyeket rövid időn belül átlyukasztott. A páciens egy olyan megoldást szere tett volna, mely helyreállítja rágóké

Dental Hirek 2011-1.indd 46

pességét, mivel szakács volt, és nem volt képes élvezni az ételeket. Egy fémlemezes alsó fogsora volt, amit nem tudott hordani, most rögzített fogpótlást szeretett volna. Kezelés 2008. január 3-ai következő találko zásunk alkalmával a pácienst részle tesen felvilágosítottuk a lehetséges kezelési alternatívákról. OP-felvételt készítettünk, s az eredmény nem volt meglepő. A jobb alsó molárisánál a bifurkációig terjedő csontpusztulás volt látható, parodontitis nélkül, ami tipikus jele a nagyőrlő horizontális terhelésének. Mivel ez a fog meziális irányban dőlt, nem volt alkalmas a terhelésre, az alsó állcsont moz gásainál az okkluzális felszín kife jezett interferenciákat okozott, és a

bruxizmusában is vezető felszínként szerepelt. A mandibula mozgásai nak elektronikus rögzítését szolgáló Cadiax Diagnostic analízis, valamint a mintának egy teljesen egyéni ér tékekre beállítható artikulátorban (Reference SL) való elemzése ezeket a kezdeti feltételezéseket igazolták. A páciens erősen restaurált foga zattal jelentkezett, általában rossz tö mésekkel és rövid, széles koronákkal, ami rossz esztétikai eredményt nyúj tott. A restaurációk rágófelszíne nem volt jól definiált, s az alsó állcsont részlegesen fogatlan volt. 2008. január 12-én teljes funkcionális analízist végeztünk a következők sze rint: – a vizsgálati adatok részletes rögzí tése, beleértve a parodontológiai értékeket is,

2/2/11 1:06 PM

MED. DENT

– intra- és extraorális röntgenfelvéte lek készítése, – lenyomatvétel és tanulmányi min ták készítése, – funkcionális kérdőív, – az izomzat és a kraniomandibuláris rendszer (CMS) palpációja, – okkluzogram, artikulációs fólia és „bruxchecker”-vizsgálat, – izomzat-deprogramozás és referen ciapont rögzítése, – az ízületi forgástengely lokalizáció ja, – Cadiax Diagnostic rekord az ízület ortopédiai mozgásainak vizsgálatára, – a mandibula forgástengelyének egyéni értékű artikulátorra történő arcíves átvitele, – cephalikus és OPG-röntgenfelvéte lek individuális arcíves markerekkel, – metszőfogvezetés átvitele a laterális röntgenre, – a laterális röntgenfelvétel Slavicekféle numerikus analízise (Cadias), – a laterális röntgenfelvétel Sato-féle numerikus analízise (Cadias), – modellanalízis az egyéni értékű artikulátorban, – a problémák listájának felállítása, diagnózis, kezelési terv készítése. A teljes parodontológiai státusz alap ján látható volt, hogy a páciens nem parodontológiai eset. A retrális kontaktpozícióban, teljesen egyéni értékekre beállított artiku látorban végzett modellanalízis segí tett az interferenciák felderítésében és a Cadiax Diagnostic vizsgálattal kapott adatok interpretálásában. Slavicek-féle kérdőív, az izmok palpációja és a krónikus fájdalom elemzése A páciens fő panaszát a rágás képtelenség okozta. Fogai érzé kenyek voltak, a jobb oldali tem poromandibuláris ízület területe szájnyitáskor fájt, mindkét oldali

temporomandibuláris ízületnél hallatszott crepitatio, mérsékelt fájdalomra panaszkodott mind egyik temporomandibuláris ízü letnek megfelelően, valamint mig rénes fejfájásra mindkét oldalon a temporális és frontális régiónak megfelelően. A fejfájás nagyon erős volt, jelentősen kihatott minden napos tevékenységére. A páciens krónikus nyakfájásban szenvedett a regio nuchae területének megfele lően. Állapotát súlyosnak tartotta, s szükségesnek vélte a kezelést. Az izmok palpációjakor a váll/nya ki terület a jobb oldalon, a temporá lis izmok főként a jobb oldalon, de valamelyest a bal oldalon is érzéke nyek voltak. A musculus pterygoideus lateralis superficialis feje mindkét oldalon nagyon érzékeny volt, ami a kraniomandibuláris rendszer instabi litására utalt. Valószínűnek tűnt, hogy a musculus pterygoideus medialis és musculus mylohyoideus érzékenysé ge az izomzat elkerülő mozgásainak (avoidance pattern) a tünete – ezt később mind a modellanalízis, mind a Cadiax Diagnostic elemzés alátá masztotta. Az infrahyoideális izmok érzékenysége testtartási problémák tünete lehet. Az ízület palpációjával kapott le letek: a jobb oldalon a condylus lateralis pólusának érzékenysége statikus helyzetben; mindkét laterá lis pólus érzékeny volt a rotációnál (erős húzó hatás, mint amilyen az ízületben jelentkező disztrakció, át épülési aktivitást válthat ki a csont ban a ligamentumokon keresztül). Mindkét oldalon a temporoman dibuláris ligamentumok érzékenysé ge a valószínűleg retruzív kényszer helyzetben levő mandibulára utalt, amit a Cadiax Diagnostic vizsgálat alátámasztott. Mindkét oldalon az ízület mögötti terület érzékenysége a bilamináris zóna kompressziójá nak tünete lehet. Az interferenciákra utaló okklu zogram leletek: a bal oldalon pro trúzióban és mediotrúzióban egyér telmű interferenciák alakultak ki a moláris régióban, továbbá az incizális régió is terhelődött. A jobb oldal mediotrúziója során terhelődött a

jobb alsó első kisőrlő, melyről nem rég esett le a korona. Slavicek és Sato röntgen értékelési adatai és analízisük nem használ tá volságokat, csupán szögértékeket. Ez a fajta megközelítés teszi lehetővé mindenfajta szkeletális mérethez le hetőséget nyújtó univerzális alkalma zásukat. A Cadiax elvégzi az adatok első elemzését (7. és 8. ábra). A Cadiax Diagnostics egyéni érté kű felső arcívet használ, amelyet két rögzített érzékelőlemezzel és két rajz ceruzával láttak el mindegyik olda lon. A rajzceruzákat az alsó fogakhoz rögzítik egy alsó arcívvel úgy, hogy a felső és alsó fogak zavartalanul érintkezhetnek. Az egyik rajzceruza mindegyik oldalon a mandibula for gási tengelyében működik, a másik a rotációt rögzíti. Mindegyik ceruza képes transzverzálisan is elmozdulni a burkolatban. A begyűjtött adatok nagyon sok, az ízület állapotával kapcsolatos in formációt rejtenek, mint amilyen a forgástengely mozgása, a referencia pozíciótól (RP) való térbeli távolság, a condylusok sebessége a három ten gely mentén, a mandibula elfordulása a három tengely mentén stb. A páci ens zavartalanul elvégezhet számos funkciót. Elemezzük az alsó állcsont különböző mozgásait, mint amilyen a nyitás/csukás, protrúzió /retrúzió, mediotrúzió, beszéd, nyelés, szándé kos csikorgatás (bruxizmus), szabad mozgások, az ICP és az RP pozíciója közti eltérések, rágás stb. A protrúzió/retrúzió (nem vezetett mozgás); a jobb condylus jelentő sen a fossa glenoidalis legmagasabb pontja mögött, a bal szintén egy ki csit. Tiszta DY: (a condylus laterális deviációja az Y tengely mentén). Az izmok palpációja, illetve a modell analízis eredményei alátámasztották a retruzív kényszerhelyzetben levő mandibula gyanúját és az alsó molá ris miatti kitérő mozgását. D

Dental Hirek 2011-1.indd 47

47 2/2/11 1:06 PM

MED. DENT Az ICP és az RP közti eltérés, labilis condylus pozíció, labilis ICP:

A diagnózis felállításához a Slavicek nevéhez fűződő „kibernetikai feedback kontrollrendszert” használjuk: Kibernetikai feedback ellenôrzési rendszer Szervezet

7. ábra: A Cadiax elvégzi az adatok első elemzését.

Funkciók Struktúrák

Rágás

Kraniomandibuláris rendszer (TMI)

Beszéd

Neuromuszkuláris rendszer Articulatio

Légzés Testtartás Megjelenés Stresszkezelés

Központi idegrendszer Szóma Központi idegrendszer Psziché

Rágószerv Környezet

A problémák listája: – csökkent rágóképesség, – a kraniomandibuláris és testtartás sal összefüggő (posturalis) izomzat fájdalmassága, – krónikus faciális fájdalom és gyakori fejfájás, – kiterjedt fogászati rekonstrukciók, – erős csikorgatás, – magas stressz-szintek. 8. ábra: A Cadiax elvégzi az adatok első elemzését.

Diagnózis:

jelentős latero-surtruzív elmozdulást végez:

A nyitó/csukó mozgás nyomon kö vetése hasonló volt, mint a protrúzió és a retrúzió esetében. A jobb oldal mediotrúziós mozgása során a jobb oldali condylus messze a fossa glenoidealis legmagasabb pontja mögé került. A bal oldali ízület meglehetősen stabil volt, de szintén valamivel a legmagasabb pont mögé mozdult. A bal oldal mediotrúziós mozgása azt mutatta, hogy a jobb condylus

Dental Hirek 2011-1.indd 48

– hiányzó poszterior megtámasztás, – mélyharapás, – a mandibula retrúziós kényszerhely zete okklúzióban, – túlterhelt CMS izmok, instabil condylusok, – kompresszió a CMS struktúrákban, – nem kielégítő anterior és laterális vezetés, – retuzív fogcsikorgatási minta. Kezelési terv:

Az akaratlagos csikorgatás a jobb alsó moláris fog alkotta interferencián történt, ami a jobb oldali condylusban disztrakciót okozott:

– a condylusoknak az eminentiával szemben történő beállítása, – a rágósík meghatározása, – diagnosztikus felviaszolás kifejezett retrúziós stopokkal, – három implantátum behelyezése mind két oldalon az alsó laterális régiókba, – koronák és az implantátumokon el horgonyzott hidak készítése.

2/1/11 7:06 PM

MED. DENT Hosszas gondolkodás után a jobb alsó moláris és premoláris extrakciója mel lett döntöttünk. A kisőrlő az íny alatt erősen destruált volt. Korona készítése a moláris fogra nem jelentett volna éssze rű megoldást a dőlése miatt, s a páciens nem akarta preprotetikai orthodontiai kezelésnek alávetni magát. 2008. február 27-én eltávolítottuk a fogakat, és három Biohorizons imp lantátumot helyeztünk be mindkét oldalon (5,8 mm x 12 mm, 5,8 mm x 10,5 mm, két 4,6 mm x 10,5 mm, 4,6 mm x 12 mm, 3,8 mm x 12 mm). Ki sebb csontaugmentációt végeztünk az enyhén fedetlen implantátumfel színek fedésére.

Időközben elkezdtük lépésről lépésre a maradék fogazat ellátását. Néhány gyökértömést, csapos felépítést és ideiglenes koronát készítettünk. 2008. június 5-én feltártuk az imp lantátumokat. Az alacsony vestibu lum, illetve a feszes íny hiánya miatt félvastagságú lebenyt preparáltunk, érintetlenül hagyva a periosteumot. A lebenyt apikálisan elcsúsztattuk és rögzítettük, hogy feszes ínyt ala kítsunk ki az abutmentek körül, va lamint mélyítsük a vestibulumot. Először tagolatlan rágófelszínű ide iglenes hidakat helyeztünk be, hogy lehetővé tegyük az állcsont szabad mozgását. A páciens sokkal jobban érezte magát ezekkel az ideiglenes pótlásokkal, melyek poszterior meg támasztást biztosítottak. Pár héten át gyakran végeztünk korrekciókat, hogy kövessük a mandibula elmozdulását. Az implantátumfelépítményekkel he lyi érzéstelenítés nélkül elvégeztük a harapás regisztrálását, és készítet tünk egy új felviaszolást. A regisztrátumhoz képest egy 2 mm-es protrúzió elegendő volt, hogy a condylusok az eminentia articula risszal szembekerüljenek, a Cadiax Diagnostic adatainak megfelelően:

Ámbár a jobb oldali szemfogak Angle II relációban helyezkedtek el, a diag nosztikus felviaszolással sikerült eze ket Angle I osztályba hozni:

2008. szeptember 11-én a nemesfém re égetett kerámialeplezésű végleges frontkoronákat bepróbáltuk, majd rögzítettük. 2008. szeptember 15én lenyomatot vettünk a poszterior részekről. A hátsó fogakat 2008. október 14-én rögzítettük, stabil poszterior megtámasztást, szekven ciális laterális fogvezetést és anterior vezetést elérve. A retrúziós stopok jól működtek, s elfogadható esztétikai eredményt sikerült megvalósítani. A rágóképesség igen jelentős javu lást mutatott. Az implantátumokon elhorgonyzott hidak rágófelszínén a csücskök és barázdák igen kifejezet tek voltak:

A végleges fogpótláson kialakított, jól tagolt rágófelszín:

Az okklúzió nem szimmetrikus. A protetikai rehabilitációval a kranio mandibuláris rendszernek nincs ide je adaptálódni (általánosságban a CMS nagyfokú adaptív kapacitását a hosszú távú kezelések során tud juk kihasználni, mint amilyen a fog szabályozás). A Cadiax Diagnostic értékeinek megfelelő diagnosztikus felviaszolás alapján megvalósított esztétikum kielégítő. Angle I. osztályú okklúzió valósult meg mindkét olda lon:

Implantátumon elhorgonyzott hidak és korona galvanizált ezüst mintán. A minta bázisa a gipsz termikus ex panzióját kompenzálja, ami nagyobb pontosságot eredményez, továbbá csökkenti az implantátumok defor mációját: D

Dental Hirek 2011-1.indd 49

49 2/1/11 7:06 PM

MED. DENT Határozott diszklúzió valósul meg laterotrúzió esetén mindkét oldalon, a molárisokon is jól kialakított, ki emelkedő csücskök ellenére. Ez a jól kiszámított rágósík és vezetőfelszín rendszer eredménye:

A restauráció vesztibuláris nézete az ún. „csokoládé” oldal. Elvégeztük a modellanalízist, miután elkészültek a pótlások. A posterior nézet, ahol a valós érintkezések láthatók a „reality show”. Megfigyelhetők a helyes csücsök-baráz da találkozások, a stabil poszterior meg támasztás, valamint az, hogy a lingvális csücskök is funkcióban vannak. A premolárisoknál jól láthatók a határozott és hangsúlyos retrúziós stopok, melyeket a TMI szerkezetének megfelelően alakítottunk ki:

bal alsó első moláris korai érintkezést mutatott aktív okklúziós (artikulációs) helyzetben:

Következtetések Az OP-felvételen egyértelműen látszik az implantátumfelépítményeken rög zülő hidak tökéletes illeszkedése: Az átadás után 10 hónappal végzett vizsgálat

Megfelelő esztétikai eredmény. A pá ciens a fogait nagyon kényelmesnek találta:

Eredmények Egy hónap eltelte után a páciens arról számolt be, hogy megszűntek migrénes panaszai, valamint a kró nikus arcüregproblémája (a CMS izmainak konstans feszülése, me lyek megpróbálták stabilan tartani a condylusokat az eminentián, míg az okklúzió hátrafelé kényszerítette azokat, feszülést okozhatott a sinus csontos falán, amit a páciens króni kus arcüregproblémaként élt meg. Korábban rendszeresen kezelték arc üreg gyulladással – sikertelenül.). Nem volt célunk, hogy a páciens felhagyjon fogainak csikorgatásával. Ugyanakkor ismétlődően arról számolt be, hogy már nem csikorgatja fogait.

Dental Hirek 2011-1.indd 50

A kraniomandibuláris rendszer izmainak – mint a musculus pterygoideus lateralis felső feje, a musculus masseter mély feje – palpációs eredménye negatív. A condylusok lateralis pólusai, a temporomandibuláris ligamentumok és a retrális ízületi rés palpációs eredményei szintén negatívak, ugyanúgy, mint a temporális, valamint a masseter izmoké. A nyaknál és a ramusnál jelentkező tenzió szintén elmúlt. A páciens állapota most egy jól kompenzált esetnek felel meg, tünetmentes. 2009. augusztus 6-án egy „bruxche ckert” adtunk a páciensnek. Az ered mény alapján, ahogy vártuk, erősen csikorgatott. Stresszhatások és más tényezők is elősegítették bruxizmusát. A páciens a fogcsikorgatás ellenőr zése céljából adott sínt átrágta, ami erős bruxizmusra utalt. A laterális kontroll a laterális metsző kön jól működött, a szemfog mögötti fogak fokozatosan kerültek érintkezés be. A szekvenciális okklúzió közel töké letesnek tűnt, de a bal alsó első molá risnál megmutatkozó perforáció nem felelt meg az általunk kívántaknak, kissé túl korán került érintkezésbe. A következő ülésben ezt korrigáltuk. Jól működő retrúziós stopok és kö zel tökéletes fogcsikorgatási minta. A

Ámbár van, akinek panaszt okoz az erős csikorgatás, mégsem szükségszerűen vált ki mindenkinél tüneteket. Ezért abszolút hibás elképzelés a fogcsikorgatás meglé tének diagnosztizálása pusztán szubjek tív tünetek alapján. A csikorgatás önma gában nem oka a temporomandibuláris diszfunkcióknak, egyéb rendellenességek is – a helytelen fogcsikorgatási minta mellett – szerepet játszhatnak a disz funkció kialakulásában. A sikeres resta urációk érdekében a rágószerv minden funkciójára tekintettel kell lenni. A cent rális reláció teóriáját egyáltalán nem al kalmazzuk. Mindamellett nem tudhatjuk, melyik definícióját használjuk a centrális relációnak és melyik manipulációs tech nikát alkalmazzuk. Ebben az esetben – a referencia pozíci óhoz (RP) képest 2 mm-es protrúzióban elkészítve a restaurációt, a condylusokat passzív okklúzióban az eminentiával szemben rögzítve, jól működő retrúziós stopokat alkalmazva, a laterális fogak megfelelő diszklúziójával bármely irá nyú artikulációs elmozdulásnál – a stabil poszterior megtámasztással bíró okk lúzió nagyon jól működött. Az általunk kialakított fogcsikorgatási minta jól megtervezetten funkcionált, az „interfe renciák” jól kiszámított vezetőrendszer szerepét töltötték be, a nem kívánt in terferenciáktól az összes funkció mentes volt, a testtartási funkció kiegyensúlyo zottan működött. S a végeredmény: egy tünetmentes, boldog páciens! Dr. Konstantin Varga Forrás: Private Dentistry, 2010. január.

2/1/11 7:06 PM

MEGBÍZHATÓ TUDÁS – SZAKMAI FEJLŐDÉS T MEGÚJUL AMI TANFOLY A TEMATIK

Camlog szakmai programok a professzionális szaktudás jegyében

Ha fejleszteni, bővíteni szeretné szakmai ismereteit a dentális implantológia területén, tájékozódjon szakmai tanfolyamainkról, továbbképzéseinkről.

2011. első negyedévében az alábbi tanfolyamokat hirdetjük meg: Dentális Implantológiai Alapismeretek Időpont: 2011. február 26. Helyszín: Budapest, Hunguest Hotel Platánus A tanfolyam díja: 50.000,- Ft

Az implantációs protetikai ellátás lágyrész sebészete – Haladó továbbképzés Időpont: 2011. március 12. Helyszín: Budapest, Hunguest Hotel Platánus A tanfolyam díja: 50.000,- Ft

HASZNÁLJA KI AKCIÓS AJÁNLATUNKAT! NE MARADJON LE! Azon fogorvosok, akik mindkét tanfolyamra jelentkeznek, a két tanfolyam díjából kedvezményt kapnak. Ebben az esetben a részvétel díja 100.000.- Ft helyett 70.000.- Ft. Jelentkezését elküldheti faxon vagy online regisztrációs lapunk kitöltésével: http://www.logintech.hu/rendezvenyek

CAMLOG újdonságok az IDS-en 2011. március 23-26., Köln Kiállítási csarnok: 11.3 Stand: A10-B19

Camlog_Tanfolyami_hirdetes.indd 1

Dental Hirek 2011-1.indd 51

17.1.2011 14:09:55

2/2/11 1:02 PM

MED. DENT

Középvonali diasztéma zárása direkt ragasztásos technikákkal A középvonalban elhelyezkedő diasztémák a teljesen előtört felső vagy alsó középső metszőfogak között található különböző méretű rések. Keene középvonali diasztémának tekinti a rést, ha a szomszédos fogak proximális felszíne közötti távolság 0,5 mm-nél nagyobb. A maxillában és a mandibulában előfordulásuk 14,8%, illetve 16%. A középvonali diasztéma előfordulhat a vegyes vagy maradó fogazatban egy aránt, s normálisnak tekinthető gye rekkorban a maradó középső metszők áttörésének idején. Amikor a metszők először megjelennek, csont választ hatja el azokat, s koronáik disztális irányba dőlhetnek a gyökerek torló dása miatt. Az oldalsó metszők és a szemfogak előtörésével a középvonali diasztéma mérete csökken, vagy akár teljesen zárul is. Etiológiai tényezők A középvonali diasztéma etiológiai tényezőit számos szerző leírta. Angle arra a következtetésre jutott, hogy a diasztéma oka az abnormális frenulum jelenléte, amit más szerzők is alátámasztottak. Tait szerint viszont a frenulum a diasztéma meglétének a következménye, nem pedig oka. Olyan okokat sorol fel, mint az ankylotikus

Dental Hirek 2011-1.indd 52

középső metszők, kiszélesedett vagy elfordult nagymetszők, anodontia, macroglossia, dentoalveoláris arány talanság, réses fogazat, arctípus, etnikai, genetikai jellegzetességek, inter-premaxilláris varrat és pato lógiás középvonalbeli elváltozások. Weber a maxilláris metszők közti ré seket a frenulum magas tapadására, microdontiára, macrognathiára, szám feletti fogakra, hiányzó laterális met szőkre, középvonalban elhelyezkedő cisztákra vezeti vissza, valamint olyan szokásokra, mint a nagyujj szopása, szájlégzés vagy a nyelvlökéses nyelés. Így aztán az etiológiai faktorokat a kö vetkezők szerint foglalhatjuk össze: 1. Fejlődéssel összefüggő: micro dontia, hiányzó laterális metszők, mesiodens, macroglossia, macrohipertrófiás fibrózus frenulum; 2. Patológiás eredetű: középvonali ciszták, tumorok és periodontitis; 3. Neuromuscularis eredetű: orális szokások, mint a nyelv előretolása a beszéd alatt, nyelvlökéses nyelés vagy abnormális erőkifejtés pihe nés alatt is. A fogorvosnak felkészültnek kell lennie az olyan páciensek kezelésé re, akik a fogorvost a középvonali diasztémájuk zárása miatt keresik fel, hogy pszichológiai (esztétikai, a kül ső megjelenés javítása), funkcionális (az f és s hangok kiejtése, a falatok leharapása az elülső fogak segítsé gével) és/vagy egészségügyi (szájüreg egészségének megőrzése) problémáik orvoslásra kerüljenek. A diasztéma zárásának kezelési lehetőségei A kezelési lehetőségek a diastema medianum etiológiai tényezőitől és komplexitásától függenek. Javasolt a kezelés megkezdését a maradó szemfogak áttöréséig elhalaszta

ni. Ugyanakkor korai stádiumban ki kell zárni, illetve kezelni kell a patológiás etiológiai tényezőket – idetartozik például a szám felet ti fogak extrakciója, s a középvo nalban elhelyezkedő ciszta, tumor vagy parodontális patológiás fo lyamatok sebészi ellátása. Sebészi, orthodontiai (átfogó/rövid távú), parodontológiai, direkt bondozásos vagy indirekt restaurációs megoldá sok jelentik azokat a kezelési lehe tőségeket, amelyeket önmagukban vagy egymással kombinálva alkal mazhatunk a páciens esztétikai, funkcionális, illetve egészségi álla potában megmutatkozó harmónia megteremtésére. A „minimálinvazív kozmetikai fo gászat” a definíció szerint egy ho lisztikus megközelítést jelent, amely feltárja a mosoly esztétikai hibáit és a páciens esztétikai kívánalma it korai stádiumban, s a legkevésbé invazív lehetőségeket használja a di agnózis, a kezelés, majd a gondozási technológiák során, figyelembe véve a páciens pszichikai, funkcionális, il letve egészségi állapotát, esztétikai megjelenését. A minimálinvazív koz metikai fogászat, mint egy „szakmai mozgalom”, arra bátorítja az összes fogorvost, hogy az egészséges fogszö vetek megőrzése érdekében azokat a legkevésbé invazív diagnosztikai, kezelési, gondozási opciókat válas� szák, amelyekkel még el lehet érni a páciens egészsége és elégedettsége szempontjából legjobb természetes esztétikai eredményt. A következőkben bemutatjuk a minimálinvazív kozmetikai fogászat nak a diasztémák zárására vagy szűkí tésére vonatkozó kezelési protokollját a klinikai gyakorlatban (1. ábra), va lamint a „folyékony keret technikát” (flowable frame technique, FFT) alkal mazó direkt bondozási eljárást, mint speciális ellátási módot.

2/1/11 7:07 PM

MED. DENT vasoltunk, noninvazív indirekt részle ges héjakkal, második lehetőségként pedig frenulectomia nélkül direkt bondozással készülő restaurációkat kínáltunk fel. A páciens financiális okok miatt a második kezelési opciót választotta. Az új mosolyára vonatko zó összes kívánságát és a kezelési le hetőségeket részletesen átbeszéltük. A tájékoztatásról szóló nyomtatványt a 2. fázis megkezdése előtt a páciens sel aláírattuk.

1. ábra: A minimálinvazív kozmetikai fogászat kezelési protokollja.

Esetbemutatás Egy 20 éves hölgy páciens jelentkezett azzal a panasszal, hogy a felső front fogai között található nagy rés miatt elégedetlen a mosolyával. A pácienst nagyon foglalkoztatta a mosolyának szépsége, és beszédbeli nehézségei vel is tisztában volt. 1. Fázis: a probléma megértése Az 1. fázis első lépésében feltártuk a páciens érzéseit, életmódját, szemé lyiségét és kívánságait egy személyes interjú, valamint egy minimálinvazív kozmetikai fogászati önértékelő kér dőív segítségével. A magas dentális IQ-ról tanúságot tevő páciens a mo solyát nem találta kellőképp elfogad hatónak. Az interjút követően az eltérést, az erőhatásokat és mosolyának esztéti kai hibáit klinikailag is megvizsgáltuk. Digitális felvételeket készítettünk, di agnosztikai célt szolgáló tanulmányi mintákkal együtt, hogy kiértékelhes sük a meglévő problémákat, erőha tásokat, illetve az esztétikai hibákat. A páciens szájüregi egészségi álla pota kiváló volt, normális funkciókat mutatott – parafunkciók vagy egyéb destruktív szokások nem voltak kimu tathatók. Az összegyűlt klinikai és diagnosz tikai információkat, azaz az extra- és intraorális digitális fotókat, tanul mányi mintákat, röntgenfelvételeket

további elemzéseknek vetettük alá, hogy elvégezzük mosolyának esztéti kai besorolását az egészségi állapot, a funkciók, illetve az esztétikum vo natkozásában, valamint hogy áttekin tést kapjunk a klinikai problémáról, a makro-, mini- és mikrokategóriába sorolható mosolydefektusokról. Ma gasan tapadó frenulumot találtunk, a középvonali diasztéma a 21-es és 11es fogak között 3,5 mm-es volt. A kö zépső metszőfogak méretaránya (szé lesség/magasság) 65% volt, hiányzott a centrális dominancia. A tervezési lépés során a rés zá rásával új mosolyt terveztünk. Meg kell jegyezni, hogy a felső középső metszőket a mosoly kulcsának tart ják, így kellő hangsúlyt kell kapniuk. A középső metszők esztétikailag elfo gadható szélessége a foghossz 75 és 80%-a között van. A bemutatott eset nél logikusnak tűnt, hogy a középső metszők szélességének növelésével a teljes diasztémazárásra töreked jünk. A kezelések típusát, komplexi tását, lehetséges rizikótényezőket, a komplikációkat, valamint a kezeléssel kapcsolatos korlátokat elemeztük, a körülbelüli költségeket kiszámoltuk, majd jeleztük a páciens felé. Az új mosolyt a módosított digitá lis felvételek és a tanulmányi mintára készített esztétikai mock-up segítsé gével mutattuk be a páciensnek. A kö zépvonali diasztéma zárása érdekében első lehetőségként fernulectomiát ja

2. Fázis: megvalósítás Az első lépésben elemeztük a páciens egészségi és funkcionális állapotát, valamint életmódját. A páciens moso lyát a B csoportba soroltuk. Szájüregi egészségi állapota, funkciói a normál értékeken belül helyezkedtek el, az esztétikai paraméterek az elfogadott szint alatt voltak, s a kezelés az eszté tikai paraméterek javítására irányult. Ezért az esztétikai korrekciós lépés megkezdése előtt ennél az esetnél nem volt szükség előkészítő kezelé sekre (orthodontiai, parodontológiai kezelésekre, az okklúzió korrekciójá ra stb.). A minimálinvazív kozmetikai fogászat kezelési protokollja alapján ebben az esetben a páciensnek a mo solya javítására vonatkozó kívánsága „szükségleteken alapuló” vagy termé szethű mosolyra való vágy volt. Direkt ragasztásos restauráció A direkt bondozásos (direct bonding) restaurációs technika jelenti a minimálinvazív kozmetikai fogászat előnyben részesített terápiás megol dását. Maximális mennyiségű fogál lomány megőrzése mellett, csupán néhány klinikai ülésben segít a funk ciók és az esztétikum helyreállítá sában. Ezen túlmenően a technika költségkímélő, s a kifinomult indirekt restaurációk esetleges szükségessé gének időpontját eltolhatja. A direkt bondozásos restaurációk elkészítésé hez kiváló klinikai képességekre van szükség. Az orvosnak képesnek kell lennie különböző klinikai technikák, trükkök alkalmazására. A következők ben be szeretnék mutatni egy egysze rű technikát, amelyet 2005 óta alkal mazunk különböző helyzetekben, és D

Dental Hirek 2011-1.indd 53

53 2/1/11 7:07 PM

MED. DENT

2. ábra: A celluloidcsík behelyezése.

3. ábra: A celluloidcsíkot mutatóujjal megtámasztjuk.

4. ábra: A folyékony kompozit felvitele a keret kialakítása érdekében.

5. ábra: A polimerizálásra kész folyékony kompozit.

pozitra van szükség, mint keretet al kotó anyagra, továbbá egy celluloid csíkra, kompozitecsetre vagy bármely más szokásos műszerre, amelyet a direkt kompozit tömés készítésekor szoktunk alkalmazni.

6. ábra: A celluloidcsíkot a fotopolimerizáció után eltávolítjuk. Figyeljük meg a szép palatinális keretet!

sok segítséget nyújthat a fogorvosok klinikai restauratív munkájának fej lesztésében. A „folyékony keret technika” A folyékony keret technika (flowable frame technique) egy olyan egysze rű töméskészítési eljárás, amelyet a kompozitok felhelyezésének meg

Dental Hirek 2011-1.indd 54

gyorsítására, az anyag helyben tartá sának egyszerűsítésére dolgoztak ki a nagy kihívást jelentő anterior esz tétikai szituációkban, mint amilye nek a nagyméretű, IV. és III. osztályú kavitások, valamint a diasztémazárás (vagy redukció) esetei. Mint ahogy az elnevezés is következtetni enged rá, ehhez a technikához folyékony kom

A „folyékony keret technika” klinikai lépései A következő lépésekre van szükség: 1. lépés: A fogfelszínek savazása, primerezése és bondozása után he lyezzük be a celluloidcsíkot az ellát ni kívánt fog gingivális sulcusáig (2. ábra). 2. lépés: Támasszuk meg a mutatóuj junkkal palatinálisan a celluloidcsíkot a palatinális kontúr kialakítása érde kében (3. ábra). 3. lépés: Vigyük fel a kívánt színár nyalatú (akár opak vagy transzlucens) folyékony kompozitot, és simítsuk el vékony réteggé egy kéziműszerrel vagy egy kompozitecsettel, ha szüksé ges (4. ábra). 4. lépés: Polimerizáljuk a folyé kony kompozitot, majd távolítsuk

2/1/11 7:07 PM

MED. DENT

7. ábra: Az ajkak nyugalmi helyzetben. Figyeljük meg, hogy egyértelműen kivehető a középvonali diasztéma!

8. ábra: A diasztéma medianumközeli nézete.

9. ábra: A 12-es és 21-es fogak retrakciós fonallal történt izolációt követően.

10. ábra: A zománcfelszín finom érintése hegyes gyémánttal a bondozás javítása érdekében.

11. ábra: A zománc 20 mp-es foszforsavas kondicionálása (FL-Bond Etchant).

12. ábra: Egyenletes bondréteg (FL-Bond) felvitele.

el a celluloidcsíkot. Így elkészült a folyékony keret (5. és 6. ábra). A folyékony keret hosszát, formáját és vastagságát éles kéziműszerrel vagy hegyes gyémántcsiszolókkal korrigálhatjuk. A folyékony keret technika előnyei: – idő- és költségkímélő (nincs szük ség direkt vagy indirekt fogfelállí tásra), – a tömőanyag rétegvastagsága (den tin, zománc, opak anyag) előre meg mondható,

– ugyanúgy, mint a szilikonkulcsot alkalmazó módszernél, opak halo, mamelonok és transzlucens terü letek alakíthatók ki a proximális és incizális területeken, – sima palatinális felszín keletkezik, amelyen csak minimális finírozásra van szükség, – még a gingivális sulcusban is na gyon jó, sima adaptáció érhető el, – s ez jelenti a legmegfelelőbb pala tinális keretkialakítási technikát a diasztémák redukálásához, illetve zárásához.

Anyagválasztás és klinikai lépések a diasztémazáráshoz Az anyag kiválasztásakor az opti kai tulajdonságoknak (fényáteresz tés és diffúzió), valamint az anyag ra adott szöveti válaszreakcióknak (diasztémazárás során a tömőanyag közvetlenül érintkezik az íny szöve tével és a gingivális sulcusszal) kell irányadóknak lenniük. A rengeteg szóba jövő anyag közül a giomerek a legújabb mikrohibrid fényre kötő tö mőanyagok közé tartoznak, melyek az üvegionomerek és a kompozitok igazi D

Dental Hirek 2011-1.indd 55

55 2/1/11 7:07 PM

MED. DENT

13. ábra: A celluloidcsík felhelyezése a folyékony kompozittal készítendő kerethez.

14. ábra: A folyékony kompozit injektálása (Beautifil Flow A3T).

15. ábra: A palatinális keret korrekciója éles kéziműszer segítségével.

16. ábra: A Beautifil II A1 dentinszínének applikációja.

17. ábra: A dentinréteget ecsettel simítjuk, majd fotopolimerizáljuk.

18. ábra: A zománcréteg applikációja.

19. ábra: A 12-es fog a restauráció elkészülte után.

20. ábra: A 21-es fogon kialakított palatinális keret.

Dental Hirek 2011-1.indd 56

2/1/11 7:07 PM

MED. DENT használva a lingvális keret kialakítá sa során. A Beautifil II (Shofu) A1-es dentinszínét és zománcárnyalatát használtuk a defektus kitöltésére, ré tegező technikát alkalmazva a kívánt, láthatatlan tömést eredményező esz tétikai eredmény megvalósítása érde kében. A Shofu cég „Direct Cosmetic Restauration” és „Super-Snap Rain bow Technique” szettjét használtuk a fogak preparálásához, illetve az elké szült restaurációk finírozására, políro zására (7–22 ábra).

21. ábra: A 12-es és 21-es fogak finírozás és polírozás után.

22. ábra: Az új mosolyról készített felvétel. Minimálinvazív kozmetikai fogászat – 10 pontos összegzés 1. A mosoly önértékelése: nem kielégítô 2. Mosoly: Grade B 3. Kezelési kategória: 1. típus 4. A kezelés összetettsége: Grade 1 5. Javasolt kezelés: elfogadott 6. A kapott eredmény: 7. A mosoly újraértékelése: 8. A javulás kategóriája: természethû („szükségletalapú”) 9. Végsô megjegyzések: kiváló 10. Klinikai eredmény: kielégítô 1. táblázat

hibridjének tekinthetők, mivel ren delkeznek az üvegionomerek fluorid leadó képességével, valamint a kom pozitok esztétikumával (színárnyalat, polírozhatóság, optikai tulajdonsá gok), kezelési és fizikai tulajdonsága ival. A giomer tömőanyag- és adhe zív rendszerek nem okoznak hosszú

távú posztoperatív érzékenységet. Leírták antiplakk tulajdonságukat is. Így giomer direkt tömőanyagokat és adhezív rendszereket választottunk a diasztéma zárására ennél az esetnél. A Beautifil Flow A3-as színárnya latára esett a választás az FL-Bond II (Shofu) giomer adhezív rendszerét

3. Fázis: Kapcsolatban maradni A kezelés befejezése után a páciensnek röviden elmagyaráztuk, hogy az esztéti kai beavatkozások hosszú távú sikere ér dekében milyen fontos a kapcsolatban maradás koncepciója. Azt tanácsoltuk, hogy folytassa normál szájhigiénés te vékenységét, és megmutattuk, miként tudja tisztán tartani a zárt diasztéma területén lévő interdentális rést. A minimálinvazív kozmetikai fogászat ke zelési protokolljának utolsó lépéseként megkértük a pácienst, hogy töltse ki a „minimálinvazív kozmetikai fogászati értékelő ívet”. A páciens kiválónak ta lálta új mosolyát, azt is megemlítette, hogy teljes mértékben elégedett ren delőnk teljes klinikai szolgáltatásával. A 10 pontos minimálinvazív kozmetikai fogászati összegző (1. táblázat) segít az eset teljes sikerének kiértékelésében. Következtetés A klinikai gyakorlatban a diasztéma redukálása vagy zárása részletes elemzést igényel. A diasztéma sikeres kezelése függ az etiológiai faktoroktól, a diasztéma méretétől, kiterjedésétől, továbbá attól, hogy a páciens mennyi pénzt, időt szán rá. A minimálinvazív kozmetikai fogászat irányvonalat ad mind az orvos, mind a páciens számá ra a klinikai eset megértésében, terve zésében és ellátásában, a legkevésbé invazív diagnosztikai, illetve kezelési módok alkalmazásával, melyekkel az egészséges fogállományt megőrizve természetes esztétikai hatást érünk el, a páciens legjobb érdekét szolgál va. Dr. Sushil Koirala Forrás: Cosmetic Dentistry 2010/1. D

Dental Hirek 2011-1.indd 57

57 2/1/11 7:07 PM

MED. DENT

Lágyszövetek válaszreakciója a PRF-fel végzett kezelésre Klinikai bizonyítékok A PRF definíciója

A plasztikai szájsebészet egyik célkitűzése, hogy a lehető legjobb esztétikai eredményt sikerüljön elérni a gyógyulás során. Számos technikát fejlesztettek ki az incíziók redukálására és a rekonst ruktív beavatkozások elősegítésére, egyidejűleg megtartva a lebenyszé lek mikrocirkulációját. Így a véral vadást, illetve a gyógyulást előse gítő protokollok keresése visszatérő problémát jelent az összes sebészi szakmában. Lynch munkásságának köszönhe tően mind a parodontológiában, mind az implantológiában nagy érdeklődés övezi a növekedési faktorokat. 1998-ban Marx jelen tette meg az első közleményeket a vérlemezkében gazdag plazma (platelet rich plasma, PRP) alkal mazásáról. Azóta számos klini kai esetben használnak különféle vérlemezke-aggregátumokat. A vérlemezke-aggregátumok bioló giai kötőanyag szerepét töltik be a pa rodontális, az implantológiai, illetve a maxillofaciális sebészetben a csont vagy gingivális graft különböző kom ponensei között, továbbá protektív gélként működnek az operációs te rületen, hasonlóan a korábban hasz nált autológ fibrinragasztókhoz, ahol a fibrinogén a kalcium és a trombin akciója révén aktiválódott. 2001-ben Choukroun a PRP alterna tívájaként a növekedési faktorok kon centrálására egy új eljárást javasolt: a platelet rich fibrin vagy PRF alkalma zását.

Dental Hirek 2011-1.indd 58

A PRF-et egy autológ gyógyhatá sú bioanyagnak tekinthetjük, mely nagy százalékban tartalmaz leuko citákat, vérlemezkéket, valamint növekedési faktorokat egy autológ fibrinmátrixban, melyet egy egysze rű vérvétellel nyernek a pácienstől a sebészi beavatkozással egyide jűleg. A PRF fibrinje olyan növeke dési faktorokat tartalmaz, mint a PDGF, TGFb, IGF, VEGF, elősegíti a felszín szöveteinek, valamint a csontszövetnek a gyógyulását, jó neo-angiogenezist és gyorsabb seb gyógyulást előidézve. A vérmintát egyszeri centrifugá lásnak vetik alá egy speciális cent rifugában, semmiféle kezelést nem végeznek, s nem adnak hozzá anti koagulánsokat, bovin-trombint, nát rium-nitrátot vagy kalcium-kloridot. A centrifugálás végén három frakció különböztethető meg: – egy mélyebb szinten elhelyezkedő rész, mely a vörösvértesteket tartal mazza, – egy felszínes réteg, mely a vérle mezkeszegény plazmafrakciót tar talmazza, – egy köztes frakció, amely a vér lemezkében dús fibrin (PRF)alvadékot tartalmazza, melyet aztán klinikailag alkalmaznak membrán formájában. A PRF fibrinmembrán sokkal elasz tikusabb, konzisztensebb, mint a kon centrált vérlemezkealvadék, amelyet néhány PRP protokoll során hagyo mányosan megfigyeltek, és számos klinikai szituációban lehet alkalmaz ni. A leukociták jelenléte (melyek PDGF-et és VEGF-et tartalmaznak), illetve a kezelés hiánya különbözteti meg a PRF-et más, sokkal komple

xebb vérlemezke-koncentrációs eljá rásoktól. A szövetek PRF-re adott gyógyulási válasza Már igazolódott a múltban, hogy a fibrinmátrix vagy fibronektin ké pes módosítani a szöveti gyógyulá si fázisok során a fibroblasztok bi zonyos citokinekre adott válaszát, endotheliális sejtek expressziójára hatva. Más vizsgálatok alátámasztják, hogy a fibrinmátrix lehetővé teszi a szövetek reparációjához szükséges különböző sejttípusok összetobor zását, migrációját, adhézióját, illetve differenciálódását. Új erek nőnek a fibrinbe: a szövetek sérülését köve tően normál körülmények között a páciens fibrinjét gyulladásos sejtek, fibroblasztok, valamint endotheliális sejtek kolonizálják, melyek azt gra nulációs szövetté, majd ezután érett kötőszövetté építik át. Két vizsgálat is igazolta az ös� szes vérlemezke és növekedési fak toraik jelenlétét a fibrinalvadékban, melyet a PRF technikával kaptak. A vérlemezke-citokinek, de főként a PDGF, a RGFb-1 és az IGF fokozatosan szabadulnak fel a fibrinmátrix fizioló giás reszorpciója alatt. Ez biztosítja, hogy a gyógyulási folyamat védve le gyen a külső sérülésektől. A citokinek fokozatos felszabadulása, úgy tűnik, tényleg szabályozó szerepet játszik a gyulladásos folyamatokban a grafton belül. Posztextrakciós területeken történő alkalmazás A PRF szerepe az, hogy az autológ fib rint, a leukocitákat, a vérlemezkéket és növekedési faktoraikat a sebészi területre juttassa.

2/1/11 7:07 PM

MED. DENT

1. a–d ábra: A lingválisan elhelyezkedő 35-ös fog extrakciója. Az alveolust a fog eltávolítása után PRF-fel töltöttük fel, és a sebszélekhez varrtuk.

2. ábra: Háromnapos gyógyulási kép.

3. ábra: Egy hónapos gyógyulási kép.

A fibrin egy szöveti gyógyulási mátrix, amelybe az új erek benőnek a leukocitákból származó VEGF-nek köszönhetően. Klinikai bizonyítékok demonstrálják, hogy a PRF jelenlété ben felgyorsul a szövetregeneráció a fiziológiás gyógyulási idővel összeha sonlítva (1–3. ábra). Az extrakciós terület ellátása komp lex feladat, esztétikai okokból (pél dául metszőfogak területe) és a fog eltávolítást követő csontreszorpció megelőzése miatt egyaránt. Éppen ezért gyakran szükség van egy, az extrakciós sebet kitöltő anyag behe lyezésére, hogy a reziduális csont volument megtartsuk. Allograftok alkalmazásával, a posztextrakciós defektus volumenétől függően, a te rület revaszkularizációja elhúzódhat. Valójában a lágyszövetek ellátása a

graft felett elcsúsztatott lebenyeket és tehermentesítő incíziókat igé nyelhet, ami csökkenti a széli részek vaszkularizációját. Míg lehetőség van a PRF különböző csontpótló anyagok kal való kombinálására, mint amilyen az autológ csont (áll, a mandibula felszálló ága, a tiber maxillae stb.), allogén csont vagy xenocsont (anor ganikus marha, sertés, ló stb.), ma ga a fibrin és a citokinek elősegítik a sejtek migrációját, a graft területének revaszkularizációját. A PRF konzisztenciája tette lehető vé, hogy ezt a bioanyagot membrán ként alkalmazzuk az irányított szövet regeneráció során a csontgraft, illetve általában az operációs terület lefedé sére, védelmére. Főként a PRF fibrin elaszticitása teszi lehetővé a varratba történő bevonását.

Az olyan eseteknél, ahol a poszt extrakciós alveolus nem teszi lehető vé a sebszélek tökéletes suturázását, a PRF fibrinmátrix elősegíti a terület reepithelizációját, meggyorsítva a mukogingivális incíziós szélek fúzió ját (4–8. ábra). A hám és a kötőszövet gyógyulása a fibrinmátrix sűrűségé nek a függvénye, ami gyorsabban át épül a fibroblasztok migrációja által. A gyógyulási folyamat felgyorsulása révén a kezelt terület kevésbé válik érzékennyé a külső behatásokkal (me chanikai, bakteriális, kémiai) szem ben, továbbá döntően befolyásolja az esztétikai eredményt, javítja a páciens posztoperatív komfortérzetét. Mé lyebb szinten a PRF megnöveli a graft bioanyagszemcséi közti kohéziót, és elősegíti a növekedési faktorok felsza badulását lokálisan a graft területén. D

Dental Hirek 2011-1.indd 59

59 2/1/11 7:07 PM

MED. DENT

4–5. ábra: Két Intra-Lock (Boca Raton, USA) posztextrakciós implantátumot helyeztünk be a 15-ös és 16-os fogak pótlására.

PRF-fel kezelt infraosszeális defektusok PRF membrán alkalmazásával az infra osszeális defektusok kezelése pozití van befolyásolható. Circumferenciális defektusoknál, teljesen megtartott fa lak mellett a PRF önmagában gyors reosszifikációt eredményez, ami a seb kiváló gyógyulásával párosul, még ha ez nem is eredményezi a szélek töké letes közeledését. Amennyiben egyet len fal is hiányzik, csontpótló anyag alkalmazása javasolt a PRF membrán nal kombináltan (9–13. ábra).

6. ábra: A négy fallal rendelkező alveolusokat PRF-fel töltjük fel, majd a sebészi beavatkozás területét PRF membránnal fedjük. A graft nagy része exponálódott.

Izolált alkalmazás az implantátumok körüli regenerációban A posztextrakciós alveolusba történő azonnali implantáció kombinálja a

7–8. ábra: 4 hónapos gyógyulás: a gingiva a PRF membránnak megfelelően keratinizált.

9. a–c ábra: 12 mm mély infraosszeális defektus. Az egyik legnehezebben megvalósítható cél ezekben az esetekben a papilla esztétikai és funkcionális rekonstrukciója. Hagyományos membrán alkalmazása fokozná a graft expozíciójának, s ezáltal a papillaanatómia elvesztésének lehetőségét.

Dental Hirek 2011-1.indd 60

2/1/11 7:07 PM

MED. DENT

10. ábra: A lebeny vaszkularizációját nem szakítja meg semmiféle tehermentesítő incízió, a defektust PRF és cortico-spongiosus sertéscsont tölti fel (Gen-Os, Olaszország).

11. ábra: A graftot PRF membrán védi, s varratot készítettünk.

12. ábra: 24 órás gyógyulási kép.

13. ábra: Kétéves gyógyulási kép.

14–15. ábra: A 35-ös fog fraktúrája után elvégzett extrakciós kezelés, azonnali implantációval (Intra-Lock, USA).

16–17. ábra: Az implantátum körüli rést PRF-fel kevert cortico-spongiosus csonttal töltöttük fel (Gen-Os, Olaszország), majd PRF membránnal fedtük.

Dental Hirek 2011-1.indd 61

61 2/1/11 7:07 PM

MED. DENT

18. ábra: A varratok valamelyest exponáltan hagyják a PRF membránt.

membrán feletti tökéletes szövetmani puláció jelenti. Klinikai tapasztalataink alapján a PRF membrán maga képes helyettesíteni a szintetikus membrá nokat, képes ellátni a csontpótló anyag védelmét (14–19. ábra). Természetes, hogy lehetőség van PRF és csontpótló anyag keverékének behelyezésére, hogy vázként működjön, ami megtartja a ko rona vesztibuláris emergenciaprofilját. A négy hónapos követéses vizsgálat a terület nyálkahártyájának tökéletes gyógyulását mutatja, s a vesztibuláris csontréteg jó megőrzéséről tanúskodik. Amennyiben a sebszélek nem fektethe tők egymás mellé tökéletesen, a terület fedését PRF membránnal valósíthatjuk meg, melyet varrattal tartunk helyben. A seb reepithelizációja normál esetben 12–15 nap alatt fejeződik be. Következtetések

19–20. ábra: A gyógyult terület a sebészeti beavatkozás után négy hónappal. A keratinizált íny képe megfelelőnek tűnik.

posztextrakciós gyógyulás folyamatát az osszeointegrációval. A csontreszorpció limitálásával az implantátum be helyezése csökkenti a vesztibuláris reszorpció vagy dehiszcencia kiala kulásának veszélyét. Ezekben a szitu ációkban az implantátum koronális része és a bukkális alveolusfal között kifejezetten rossz lehet az illeszke

Dental Hirek 2011-1.indd 62

dés, különösen a szemfognál, ahol az implantátum-keresztmetszet gyakran nem egyezik meg az elvesztett foggyö kér ovális formájával. Az implantátum és a vesztibuláris csontfal közti rés feltöltéséhez felszívódó membránnal fedett autológ vagy allogén csontpótló anyag alkalmazása indikált. Az egyetlen gondot az ilyen eseteknél az allogén

A PRF alkalmazásával kapcsolatos kli nikai érdeklődés nemcsak a technika egyszerűségének és a fibrinmembrán morfológiai sokféleségének köszönhe tő, hanem a szövetek gyógyulási folya matát meggyorsító képességének is. Ennek a bioanyagnak sajátossága az erőteljes neo-angiogenezist stimuláló hatás. Membránként alkalmazva, amit suturázni is lehet, a PRF lehetőséget biztosít a sebészi terület külső sérülé sektől való védelmére, s egy mátrixot képez a sebszélek gyorsabb gyógy ulásához. Általában a szuperficiális szövetek gyógyulási idejét érezhetően csökkenti, s a páciensek kisebb poszt operatív fájdalomról számolnak be. Graftanyagokkal kombinálva a PRF odavonzza a mesenchymális sejteket és a vérereket. Ez magyarázatul szol gálhat a gyógyulási idő rövidségére. A plazmacitokinek, valamint a fibrin magas koncentrációja oszteogenetikus hatást fejtenek ki a csontprogenitor sejtekre, ezenfelül úgy tűnik, hogy a PRF-ben található leukociták koncent rációja egy olyan immunreakciót biz tosít, ami a nagyméretű graftok sikerét garantálja. További bázis- és klinikai vizsgálatokra van szükség e sokoldalú bioanyag működési mechanizmusának jobb megértéséhez. Marco del Corso Forrás: Cosmetic Dentistry, 2008/3.

2/1/11 7:07 PM

A siker a jó választáson múlik

tikai megoldás

. Teljes körű prote .

ékek

sminőségű term

metria, csúc Egyedülálló geo

. 15 év gyártási és .

klinikai tapaszt

nulmányok Nemzetközi ta

lenlét

– nemzetközi je

lelés

ak való megfe

özi előírásokn zigorú nemzetk

alat

A játékos a SEVEN implantátumok és kiegészítőiből épült.

Dental Hirek 2011-1.indd 63

2/1/11 7:08 PM

MED. DENT

Az invazív és a noninvazív héjtechnikák összehasonlítása Beszámoló több mint ezer héj készítésével szerzett tapasztalatok alapján Minden évben megjelenik valamilyen újdonság a fogászati piacon. Míg néhány éve a biológiai anyagok jelentették az újdonságot, s még az arany is bioarannyá vált, az utóbbi években egyre inkább a CAD/CAM technológia számított annak.

1. a ábra: Kiindulási helyzet.

Ma pedig a héjtechnika igen nép szerű. Egyre erőteljesebb a „mo dern” noninvazív eljárások tér nyerése. Felsorakoztatjuk a héjak különböző típusait, és az elmúlt években készített több mint ezer héj készítése során szerzett tapasz talataink alapján értékeljük azokat. Ebben a beszámolóban elsősorban noninvazív héjeseteket mutatjuk be, tehát olyan héjeseteket, ame lyeknél a fogakat nem preparáljuk. Egy egyszerű kérdésnek tűnik: invazív vagy noninvazív héjtech nikát alkalmazzunk? A körülmé nyek, az adott szituáció adja meg a választ. Rutinszerűen bizonyosan ma is a hagyományos eljárást alkal

mazzák, a fogakat továbbra is preparálják. Mi ezzel szemben kö zel tíz éve végzünk nagy sikerrel noninvazív kezeléseket, és a héj készítés során többnyire már nem csiszoljuk a fogakat. Tíz évvel ezelőtt a páciensek kel folytatott előzetes megbeszé lések után körülbelül 10 esetre volt szükség, hogy akár csak egy komplex héjesetet is így kezel hessünk, mára azonban – köszön hetően a noninvazív technikának – ez az arány 90 százalékra nőtt. Ez önmagában is elegendő érv az új technika kipróbálásához. Azon ban vigyázat! A noninvazív héjak elkészítése nem egyszerűbb, sőt inkább nehezebb. Ez igényli a fog

1. b ábra: Méretviszonyok.

1. c ábra: A kerámia rétegezése.

orvosok és fogtechnikusok össze szokott, mindkét oldalon nagy ta pasztalattal rendelkező csapatát. A héjak kivitelezése, majd felhe lyezése valamivel költségesebb, mint a hagyományos preparációt követő eseteké, ugyanakkor kife jezett előnyökkel rendelkezik. Hosszú élettartam/tartósság Pontos élettartamot nem tu dunk megadni, mivel ez sok egyéb tényező függvénye is. Mégis kijelenthetjük azt, hogy a noninvazívak – ahogy az invazív héjak is – mintegy 10 évig tarta nak, miután az első általunk ké

1. d ábra: A végeredmény.

Dental Hirek 2011-1.indd 64

2/1/11 7:08 PM

MED. DENT

2. a ábra: Kiindulási helyzet.

2. b ábra: A mock-up bepróbálása.

2. c ábra: Méretviszonyok.

szített héjak 10 évesek. Manapság már ennél sokkal hosszabb élet tartammal kalkulálhatunk például a jobb ragasztási eljárások miatt. Hibák, törések vagy lepattogzások többnyire az első évben jelentkez hetnek, ezek a ragasztóanyag vagy a kerámia nem kielégítően ellen őrzött funkcióiból eredhetnek. Esztétikum

2. d ábra: A végeredmény: hat preparáció nélkül készült héj.

Azzal együtt is, hogy mindkét héj típus jelentősen szebbnek, termé szetesebbnek látszik a koronák hoz képest, a noninvazív héj kissé előnyösebb. Egy jól elkészített, 0,1–0,4 mm vastagságú héj alig észrevehető. A nem egyértelmű

Újdonság az Omrontól OMRON SONIC 201

– Ultrahangos technológia: standard, rezgő működés, 20 000 rezgés/perc – E gy tripla funkciós tisztító fejet tartalmaz – Fogkefetartó – 1,5 V-os AA elem

OMRON SONIC 458

– Tölthető ultrahangos technológia: standard rezgő-, széles rezgő-, egypontos rezgőműködés – E gy tripla funkciós tisztító fejet és egy rendkívül finom sörte fejet is tartalmaz – 30 másodperces időzítő – 3 perces automata kikapcsoló – 5 sebességi fokozat standard rezgő módban – 33 000 rezgés/perc

akciós ár

5990 Ft

akciós ár

19 800 Ft

további ajánlataink: www.fogSHOP.hu

Tel.: 06-1-202-2994, fax: 06-1-202-2993 www.dental.hu • megrendeles@dental.hu

Híd a fogászatban D

Dental Hirek 2011-1.indd 65

65 2/1/11 7:08 PM

MED. DENT

3. a ábra: Kiindulási helyzet.

3. b ábra: A mock-up bepróbálása.

3. d ábra: A végeredmény.

en meghatározott cervikális szél a behelyezést és finírozást követően láthatatlan lesz, s ez is pozitívum. Költségek A preparáció és a helyi érzés telenítés elmaradása miatt a noninvazív eljárás fogorvosi ol dalról kedvezőbb. Mivel azonban különlegességről van szó, vala mint a törési kockázat mind a készítés, mind a beültetés során nagyobb, a páciens részére végső soron ez is ugyanannyiba kerül.

Kooperáció A kimagasló esztétikai jelentő ségű héjak sikeréhez különösen fontos a technikus és a fogor vos jó együttműködése. Csak az egyenrangú együttműködés vezet el a kívánt eredményhez. A csa patszellemre a preparáció vagy a ragasztóanyag megválasztásánál is nagy szükség van. Feltétlenül szükséges továbbá, hogy a tech nikus személyesen találkozzon a pácienssel.

A ráfordítások közel azonos mér tékűek, mindazonáltal mindkét variáció esetén kellő tapaszta lat szükségeltetik mind a kezelő, mind a technikus részéről. Mivel a preparációt alkalmazó héjkészítés ismertebb és régebb óta haszná latos, ezt gyakrabban is ajánlják.

Dental Hirek 2011-1.indd 66

adatok és kívánságok alapján elkészítik a felviaszolást, illetve az ideális fogformát. Erről az új szituációról szilikon segítségé vel lenyomatot készítünk. Ezt az tán a páciens mellett ideiglenes korona-híd anyaggal (például Luxatemp) töltjük fel, majd a fo gakra helyezzük. Az anyag kötése után megfigyelhetővé válik az új szituáció (forma, hossz stb.). Sok segítséget nyújtanak a helyben készült fotók, melyeken látható, hogy milyen volt a páciens moso lya a kezelés előtt, illetve milyen lesz utána, s amelyeket a páciens magával vihet, hogy a családdal, barátokkal megbeszélhesse. A páciens számára ez nagyban megkönnyíti a döntést, a fogor vos számára pedig egy komoly „értékesítési” argumentáció. A mock-up segédeszközként szolgál a minimálinvazív prepa rációhoz, műanyag mélységjelö lő barázdákat helyezünk el rajta. Előfordulhat, hogy egy fog egyes részleteit egyáltalán nem vagy csak kicsit kell preparálni. A pre paráció széle enyhén az íny felett helyezkedik el, miáltal lehetővé válik a kofferdám nélküli bera gasztás. Így minden terület egy ben látható, és könnyebben kont rollálható. Összefoglalás

Munkamenet Ráfordítások

3. c ábra: Platinafóliára való kerámiarétegezés.

Az eredmény előzetes megíté léséhez a páciens számára jó, ugyanakkor szükséges lehetősé get jelent a felviaszolás (wachsup), majd annak átültetése ideiglenes korona-híd anyag se gítségével a szájba (mock-up). A lenyomatvétel után elkészül nek a minták, s ezekre meglévő

A noninvazív héjtechnika minden érintett páciens számára egy külö nösen érdekes alternatívát kínál. Ennek feltétele a páciens, a fogor vos és a labor közti szoros együtt működés, a jó kommunikáció, vala mint a megfelelő know-how. Oliver Reichert di Lorenzen Forrás: Cosmetic Dentistry 2008/1.

2/1/11 7:08 PM

Két vágóél

Lekerekített szár

Kettős Gracey-kürettkanál

Élezés nélküli XP-technológia™

A meziális és a disztális gyökérfelületek kezelésére egyaránt alkalmas

Az ínyalatti területek biztonságosabb eléréséhez

A G 11-12 és G 13-14 fejek legjobb tulajdonságait kombinálja

Vékonyabb penge

Megkönnyíti a fogról fogra való váltást (eszközcsere nélkül)

Megtartja eredeti alakját

Időt és pénzt takarít meg

1135 Budapest, Frangepán utca 66/B Telefon: +36 1 236 4000 Fax: +36 1 236 4001 www.newyorkdental.hu

Dental Hirek 2011-1.indd 67

2/1/11 7:08 PM

MED. DENT

Regeneratív parodontológiai beavatkozást követôen elvégzett fogszabályozó kezelés Bevezetés Nem lehet figyelmen kívül hagyni azt a tendenciát, hogy egyre több felnőtt páciens részesül fogszabályozó keze lésben, amely főként az esztétikai hi bák korrekciójára irányul. Mind a száj, mind a fogak szerepe jelentős az em beri arc vonzó megjelenésében, és a fogakat különösen fontos jellegzetes ségnek tekintjük a személy identitá sában, így a dentofaciális anomáliák korrekcióját az orthodontiában az ob jektív célkitűzések teljességével kell megvalósítani. Maga a felnőttkori fogszabályozás a szakembert interdiszciplináris kér désekkel állítja szembe, például ilyen a fogszabályozás keretében végzett fogelmozdítás parodontálisan káro sodott állcsontterületeken. Az újabb parodontális kezelési technikák ma gas sikeraránya – mint amilyen az irányított szövet- vagy csontregene ráció – felvetették annak a kérdését, hogy miként lehetne ezeket kombinált parodontális-orthodontiai terápia so rán alkalmazni. A marginális parodontitis gyakran a fogak megtámasztásában részt ve vő szövetek – különösen az alveolá ris csont és a kötőszövetes tapadás – destrukciójához vezet. A hagyomá nyos parodontális terápiás beavatko zások – amilyen a fogkő-eltávolítás vagy a gyökérsimítás – célja, hogy megállítsák a parodontális tapadás veszteség progresszióját, illetve az alveoláris csont destrukcióját, ezáltal megőrizzék a fogakat és a fogak funk cióit, ugyanakkor nem alkalmasak arra, hogy a meglevő defektusokat szöveti regenerációs technikákkal ke zeljék.

Dental Hirek 2011-1.indd 68

1. ábra: A konvencionális lebenyes sebészet utáni sebgyógyulás mechanizmusának illusztrációja. A regenerációt gátolja a junctionalis epithelium gyors apikális proliferációja és gyökérfelszínt benépesítő tulajdonsága.

A lebenyes sebészeti beavatkozá sok után a parodontális sebgyógyulás mechanizmusát vizsgáló tanulmányok megállapították, hogy a funkcionális hám gyors apikális irányú proliferációja megakadályozza az új tapadás kiala kulását vagy a regenerációt (1. ábra). A parodontium regenerációja, úgy tűnik, csak az alveoláris csont vagy a desmodontium sejtjeiből képes kiin dulni. Ezek az eredmények sarkallták Nymant és munkatársait arra, hogy egy mechanikus barriert (membránt) alkalmazva megvédjék a defektust, amelyet megtisztítottak a granuláci ós szövettől, a fertőzött cementtől és csontszövettől. Erre a célra két memb rántípust lehet használni: felszívódót (Hypro Sorb F, Hypro Sorb M felszívó dó kollagénmembrán) vagy nem felszí vódót (például Gore-Tex membránok). Ha nem felszívódó membránokat alkal maznak, egy második sebészeti lépés

2. ábra: Az irányított szövetregeneráció elve. A membrán behelyezése, s ezáltal a gingivális epithelium (5) elhatárolása a gyökércementtől és az alveoláris csonttól (4) egy üreget hoz létre (6). Ez lehetővé teszi, hogy a parodontális defektust a desmodontiumból (3) és alveoláris csontból (4) származó sejtek népesítsék be. (1: dentin, zománc-cement határ, 3: desmodontium, 4: alveoláris csont, 5: az íny és a gingivális epithelium, 6: üreg, 7: a membrán mint barrier).

re van szükség az eltávolításukhoz. A membránok feladata, hogy megteremt sék a cement-, a csont-, valamint a kö tőszöveti tapadás regenerálódásának feltételeit a parodontális ligamentum sejtjeinek jelenlétében (2. ábra). Ezt a folyamatot nevezzük irányított szö vetregenerációnak (guided tissue regeneration, GTR). Szövettani vizsgá latokkal, mint amilyeneket Gottlow és munkatársai, Becker és munkatársai, Zappa és Cortellini és munkatársai vé geztek, sikerült az irányított szövetre generációt követően a parodontium regenerációját igazolni. A jelenlegi technikákkal azonban restitutio ad integrum – ami az elveszett parodontá lis szövetek teljes kvalitatív-kvantitatív restaurációját jelentené – nem lehet séges.

2/1/11 7:08 PM

MED. DENT Az irányított szövetregeneráció és a csontaugmentáció kombinációja (csontgraftok és/vagy csontimplantátumok) A parodontium regenerációját csont graftokkal is elősegíthetjük. Ez autogén csont, melyre mind extra-, mind pedig intraorálisan szert tehetünk. A crista iliaca a preferált extraorális csontfor rás. A begyűjtött spongiosus csont és csontvelő markáns oszteogenetikus potenciállal rendelkezik. A tuber, az állcsont fogatlan területei, a gyógyuló extrakciós alveolus vagy az állcsúcs ré giója jelentenek megfelelő intraorális csontvételezési területeket. A csontim plantátumok donorcsontok, melyek kü lönböző formában állnak rendelkezésre (fagyasztott, fagyasztott-szárított, illet ve demineralizált fagyasztott-szárított). Nagyfokú biokompatibilitása következ tében a Dexabone (CardioPhil) alkalmas csontimplantátumként vagy csontpótló anyagként történő felhasználásra. Ez a preparátum hatékonynak bizonyult az implantológiában, valamint a parodon tális defektusok kezelésében egyaránt. Számos szerző számolt be sikeres parodontális regenerációról az alveo láris vagy parodontális defektusokban csontgraftok vagy csontimplantátu mok segítségével végzett lokalizált augmentációt követően. A csontos de fektus feltöltődését, illetve a tapadás nyereséget szövettanilag is igazolták. Más szövettani vizsgálatokban az újon nan képződött alveoláris csont és a gyö kérfelszín közötti hosszú junkcionális hámot is találtak az új tapadás mellett. Mellonig arra a következtetésre jutott, hogy a parodontális defektusok csont implantátumokkal való kezelése csak egyike a sokféle terápiás lehetőségnek, amely megfelelő kivitelezés esetén álta lánosságban sikeresnek mondható. Az irányított szövetregeneráció és a csontaugmentáció együttes alkalma zása ígéretes módszernek tűnik. Külö nösen hatékony abban az esetben, ha a csontdefektus olyan nagy, vagy a de fektus formája olyan kedvezőtlen, hogy nincs lehetőség a membrán alatt egy üreg kialakítására. Sikerrel végeztek repesztéses áll csontrekonstrukciókat (szekunder osz teoplasztika) csontgraftok alkalmazásá

val, majd a fogakat a korábbi hasadék területére mozdították. Sikeresnek bizonyulnak az alveo láris vagy parodontális defektusok orthodontiai fogelmozdítások előtt el végzett lokális augmentációi. Bowers és munkatársai összegezték a korábban közölt szövettani eredmények adatait, melyek igazolják a csontgraftok alkal mazása után bekövetkező regenerációt. A csökkent csontkínálattal rendelke ző területekre történő fogszabályozási fogelmozdításokat nem kíséri kötőszö veti tapadásveszteség, amennyiben az orthodontiai kezelést megelőzően a marginális infekciót megszüntetjük. Más szavakkal: még ezeknél a pácienseknél is végezhető fogszabályozó kezelés vagy fogelmozdítás. Ennek feltétele ugyan akkor, hogy minden gyulladásos paro dontális elváltozást meg kell szüntetni, a szabaddá vált gyökérfelszíneket pedig meg kell tisztítani. Rhesus-majmokkal végzett állatkísérletekben Polson és mun katársai arra a következtetésre jutottak, hogy a parodontális defektusok területé re végzett orthodontiai fogelmozdítások nem okozzák a kötőszövetes tapadás szintjének megváltozását sem a nyomá si, sem pedig a tenziós oldalon. Állat kísérletekben, melyeknél parodontális defektusok területére mozgatták a foga kat, Geraci és munkatársai azt találták, hogy új kötőszövetes tapadás alakult ki a korábban gyulladásos lézióval hatá ros gyökérfelszínen. A szerzők tisztában vannak ezen állatkísérletekből származó eredmények magyarázatának szükséges ségével. Megfelelő humán vizsgálatok még nem állnak rendelkezésre. Kiterjedt parodontális léziók regene ratív kezelését követően a parodontális és az alveoláris szövetek reakcióját az orthodontiai erőkre számos klinikai eset tanulmány leírta. Noha a klinikai tapasz talatok arra a következtetésre engednek juttatni, hogy valószínűleg jobb a rege neratív beavatkozás utáni orthodontiai fogelmozdítás, illetve új tapadás kialaku lását eredményezi, csupán kevés kísérleti bizonyíték áll rendelkezésre, mely ezt a hipotézist alátámasztaná. Esetismertetés Egy 38 éves nő jelentkezett rendelőnk ben fogszabályozó kezelésre. Az intra

orális felvételeken Angle I. típusú okklú zió volt látható mind a bal, mind a jobb oldalon. A felülről készített felvételeken látható volt a fogak hibás állása mindkét állcsonton, valamint a torlódás az alsó és felső frontfogak területén. A páciens állítása szerint egyik alsó frontfogát sem extrahálták, ami egy frontfog agenezisét támasztotta alá (3. a–g ábra). A klinikai vizsgálat, illetve a parodon tális státusz rögzítése során nagy tasak mélységet (12 mm) mértek meziálisan, bukkális és palatinális irányból a 26-os fognál (3. h ábra). A fogak mozgatható sága 1-es értéket mutatott, míg a szom szédos fogaknál ez az érték 0 volt. Az íny állapota nem volt fiziológiás (vörös, ödémásan duzzadt). A klinikai vizsgálat során tapasztalta kat alátámasztották a röntgenfelvételek is, amelyek csak meziálisan mutatkozó masszív csontpusztulásról tanúskodtak, ami egy lokalizált parodontitist, paro dontitis marginális profundát takar (4. ábra). A motiválást, valamint a részletes szájhigiénés instrukciókat követően megkezdődött az első kezelési szakasz (iniciális terápia). A gyökérsimítás fázi sában szájöblítőt (Dicapinal) és antibio tikumot rendeltünk. Az első kezelési fázis után, a páciens kiváló kooperációs készségének köszön hetően is, mind a papillavérzési index (PBI), mind az approximális plakkindex (API) majdnem nullára csökkent. A pa rodontális sebészeti beavatkozásra né hány héttel később került sor. A sebészi beavatkozás során nagymé retű csontdefektust tártunk fel, mely a moláris teljes gyökérhosszát érintette (5. a–b ábra). Gyökérsimítást végeztünk, eltávolítottuk a fertőzött lágyszövete ket. A fertőzött kemény- és lágyszöve tek eltávolítása alapkövetelmény az irányított szövet-csont regeneráció esetében. A beavatkozás támogatására ultrahangos készüléket alkalmaztunk a szubgingivális fogkő-eltávolításnál. Irányított szövetregenerációt (GTR) végeztünk csontimplantátummal kom bináltan a parodontális defektus re generációjához. Egy demineralizált fagyasztott csontkészítményt (szem cseméret 1000–2000 nm, Dexabon, CardioPhil) használtunk (6. a ábra). Felszívódó membránt alkalmaztunk D

Dental Hirek 2011-1.indd 69

69 2/1/11 7:08 PM

MED. DENT

3. a ábra: A fogak helyzeti rendellenessége hátrányosan befolyásolja a mosolyt.

3. b ábra

3. c ábra

3. b–d ábra: A parodontológiai és orthodontiai kezelést megelőző helyzet: az első moláris Angle I-es típusú okklúziója a mandibuláris metsző agenezise következtében.

3. e ábra

3. f ábra

3. e–g ábra: A két állcsont fogazatának felülnézete: a fogak helyzeti rendellenessége és torlódás mindegyik állcsont frontfogazatában. A 41-es fog agenezise, zavaró fogforma a felső frontfogazatban.

3. h ábra: Kifejezetten nagy szondázási mélység a 26-os fog meziális oldalán, az íny ebben a régióban gyulladt.

Dental Hirek 2011-1.indd 70

2/1/11 7:08 PM

MED. DENT

4. ábra: A röntgenfelvételen a 25-ös és 26-os fog között megfigyelhető a csontdefektus.

ső fogak túlzott protrúzióját (7. ábra). A fogszabályozást fokozatosan végeztük, kicsi, kontrollált erőkkel. Emellett a pá cienst havonta visszarendeltük ellenőr zésre. A fogszabályozó kezelés végén meg történt az alsó frontfogak kiszélesítése, és mindkét felső szemfog alakját korrigál tuk (8. a–c ábra). Retainert ragasztottunk mindkét állcsonton a frontfogakra. A klinikai képeken résmentes frontfogazat látható (9. a–f ábra). A 10. ábrán láthatók

5. a–b ábra: A csontdefektus sebészi feltárása a 26-os fog bukkális és palatinális oldalán.

6. a–b ábra: A granulációs szövetet eltávolítottuk, a csontdefektust csont és membrán felhasználásával kezeltük.

barrierként a csonttal feltöltött defektus és a gingivális epithelium között (HyproSorb F, Resorbable Bilayer Collagen Membrane, CardioPhil) (6. b ábra). A műtét után öt hónappal óvatos kli nikai vizsgálatot végeztünk, rögzítettük a parodontális státuszt. Tapadásnyere séget diagnosztizáltunk a preoperatívan legmélyebb pontnál, továbbá az alveo láris csont regenerációját tapasztaltuk bukkolingválisan, valamint vertikálisan. Ezek a pozitív eredmények jelentették az orthodontiai kezelés megkezdésének feltételét, melynek célja a frontterületen

látható torlódás megszüntetése volt. A hiányzó frontfognak protetikai eszkö zökkel való pótlása az alsó állcsonton nem jött számításba. A meglévő rés el osztását terveztük a teljes frontrégióra, oly módon, hogy kompozit tömőanyag segítségével a fogakat ki lehessen szé lesíteni. Mindkét állcsontívet multiband fog szabályozó készülékkel láttuk el. A fel ső frontfogak approximális oldalainak zománcát redukáltuk, hogy harmonikus fogformát tudjunk kialakítani a metszők területén, s megakadályozzuk az elül

a csontviszonyok a regenerált régióban, amelybe a 26-os fogat mozgattuk. Megbeszélés Noha a súlyosan reszorbeálódott alve oláris csontot tartalmazó területre tör ténő fogelmozdítás – feltéve ha nincs gyulladás – nem feltétlenül jár együtt tapadásveszteséggel, csökkent csontos megtámasztás és fokozott mozgatha tóság lehet a következménye. Gyulladt parodontiummal rendelkező páci enseknél, amennyiben nem történik D

Dental Hirek 2011-1.indd 71

71 2/1/11 7:09 PM

MED. DENT

7. ábra: A zománc redukciója: a felső frontfogakon végzett „stripping”.

8. a ábra

8 b. ábra

8. a–c ábra: Az alsó frontfogak közti réseket kompozit tömőanyaggal elvégzett megnagyobbítással szüntettük meg.

9. a–f ábra: A teljes kezelés befejezésekor kialakult helyzet (fogszabályozás, parodontális, protetikai és konzerváló fogászati ellátás).

Dental Hirek 2011-1.indd 72

2/1/11 7:09 PM

MED. DENT

10. ábra: A fogszabályozó kezelés után készített röntgenfelvétel. Az augmentációra a parodontológiai kezelés alatt került sor, a fogszabályozást megelőzően.

megelőzően parodontológiai kezelés, a fogszabályozás további parodontális destrukciót, következésképpen az érin tett fog elvesztését eredményezné. A fogszabályozó kezelés alatt köte lező a professzionális fogtisztítás és a plakk-kontroll a gyulladásmentes parodontium biztosítása érdekében. Ez különösen fontos, amennyiben az elongált felső metszők aktív intrúziójára van szükség, mivel a fogelmozdítás a korábban szupragingivális plakkból szubgingivális plakkot eredményezhet. A konvencionális vagy nem regene ratív parodontális terápiák eredménye

a hosszú junkcionális epithelium kiala kulása. A fogszabályozást megelőzően a tasakmélység csökkentésére és egész séges parodontális viszonyok megte remtésére irányuló ilyen beavatkozások nagy gingivális recessziókhoz vezetnek, melyek a következő GTR beavatkozást technikailag nehezebbé teszik. Ez a közlemény a kiterjedt parodon tális defektusok irányított szövetregene rációval és csontaugmentációval végzett kezelése utáni orthodontiai fogelmozdí tások megvalósíthatóságát elemzi. A bemutatott esetnél parodontális tapadásnyereséget tapasztaltunk azon

a területen, ahol preoperatívan klinikai lag a legmélyebb szondázási mélységet mértük. Radiológiailag szintén látható volt a csontnyereség a GTR beavatko zásnak megfelelően, ami aztán lehe tővé tette a fogelmozdítást az újonnan regenerálódott szövetbe. A kombinált parodontológiai-orthodontiai kezelés, illetve a fogak permanens stabilizálása nélkül a páciens idő előtt elvesztette volna a 26-os fogát. Összegzésképp elmondhatjuk, hogy az orthodontiai fogelmozdítások előtt elvégzett regeneratív parodontális te rápia, amint azt a bemutatott eset is mutatja, fokozza a csont és a parodon tium regenerálódását. A fogak hosszú távú prognózisa ezáltal javítható. Következésképpen a parodontitises pácienseknek jó prognózissal kecsegte tő kezelési alternatívát kínálhatunk fel. További klinikai, illetve hisztológiai vizs gálatok segíthetnek a parodontológiaiorthodontiai kezelés biológiai alapjai nak jobb megértésében. Nezar Watted és Josip S. Bill Forrás: Cosmetic Dentistry 2008/3

Tracey Lennemann gyakorlati kurzus | 2011. 05. 19-20. (09:00-18:00) 1. nap Alapkurzus, Modellek és eszközök a gyakorlatban workshop 2011.05.19.

perio és advanced kittekkel, a bioﬁlm eltávolítása, az alapkurzuson tanultak áttekintése és gyakorlása.

Résztvevők: fogorvosok, szájhigiénikusok, asszisztensek, egyetemi hallgatók

Helyszín: Semmelweis Egyetem, 1088 Budapest, Szentkirályi u. 47.

A kurzus tematikája: Délelőtti továbbképzés modellekkel: a profilaxis és a periodontális kezelések elmélete, módszerei, a kezelés megtervezése lépésről-lépésre, vizsgálat és diagnózis, gyakorlat az alapmodelleken, depurálás/küret, ülőhelyzet és kéztartás (a kézi eszközök ergonómiája), polírozás és a biofilm eltávolítása. A profilaxis és a periodontális rendszerek teljes áttekintését nyújtja gyakorlott és kezdő fogászati szakemberek számára. Délutáni továbbképzés; Tracey élő videója, a résztvevők egymáson gyakorolhatják a következőket; a periodontális betegség vizsgálata és diagnózisa szonda segítségével, supra- és subgingivális fogkő eltávolítása ultrahangos depurátorral, ülőhelyzet és kéztartás (az eszközök ergonómiája), polírozás; az elszíneződések és a biofilm eltávolítása kézi és air-polishing technikával és berendezéssel, szájhigiénés felvilágosítás, és még sok egyéb.

2. nap Haladó; Egész napos klinikai kurzus 2011.05.20. (a haladó kurzusra azok jelentkezését várjuk akik már korábban alapkurzuson részt vettek) A kurzus tematikája: A délelőtti továbbképzésen; kommunikáció és motivációs technikák a kezelések eladhatósága érdekében, az 1. rész eszközeinek gyors áttekintése modellekkel, Gracey küret és mini Gracey - bevezetés,mély depurálás, gyökérsimítás, subgingivális kürettázs, gyakorlás modelleken A délutáni továbbképzésen: Tracey élő videója, a résztvevők egymáson gyakorolhatják a következőket; a periodontális betegség korszerű vizsgálata és diagnózisa szonda segítségével, supra- és subgingivális fogkő eltávolításának módszerei, az eszközök ergonómiája alap,

A Kurzuson az alábbi műszerekre van szükség: 1. Alapeszközök: (első nap nélkülözhetetlen) a. Szonda (EXD 11/12) b. Columbia 4R-4L c. H6-H7 sarló alakú depurátor d. Nevi 1 e. Nevi 2 2. naphoz nélkülözhetetlenek az alapeszközök, illetve az alábbiak. 2. Alap vizsgálóeszközök: a. Tükör b. Perio szonda c. Fogászati csipesz (Pinzetta) d. Nagy szívóhegy 3. Perio Kit tartalma: Gracey 13/14 Gracey 11/12 Gracey 1/2 Gracey 7/8 or 5/6 A kurzus díja 69.900 Ft/nap, április 15-ig történő beﬁzetés esetén 49.900 Ft/nap mely tartalmazza a kurzus árát, a kávészüneteket és az ebédet. A kurzus díja a műszerek árát nem tartalmazza, azonban a kurzus résztvevői speciális kedvezménnyel megvásárolhatják a New York Dental Kft-től.

Jelentkezni lehet a info@newyorkdental.hu email címen vagy a +36-1-236-4005-ös telefonszámon

NYD_AD_dental_hirek_162x121.indd 1

2011.02.01. 15:57:03 D

Dental Hirek 2011-1.indd 73

73 2/1/11 7:09 PM

SZABADIDÔ

Kulturális kalauz „Ez az év is jól kezdődik”, mondhat juk, legalábbis a hazai kulturális kí nálat vonatkozásában. Országszerte sok újdonságot is hozó premier közül választhatunk, s egyéb nívós rendez vények, kiállítások is várnak ránk. Jó lenne szabadidőnket úgy alakítani, hogy ezekre is eljuthassunk!

Válogatás a színházi premierekből Nemzeti Színház

RADNÓTI MIKLÓS SZÍNHÁZ

Kvartett A Nemzeti Színház és Gergye Kriszti án Társulata közös produkciója

Pygmalion Romantikus történet

Írta: Heiner Müller Fordította: Kurdi Imre Rendező: Gergye Krisztián

Író: G. B. Shaw Fordító: Nádasdy Ádám Rendező: Valló Péter

Szereplők: Alföldi Róbert (Valmont), Udvaros Dorottya (Madame de Merteuil), Gergye Krisztián (táncos), Virág Melinda (táncosnő) Heiner Müller (1929–1995) a 20. szá zad egyik neves német drámaírója. A Kvartett (1980/81) a legnépszerűbb és leggyakrabban játszott darabja. A mű „kettős háború”, a nemek örök harcát dolgozza fel. A két szereplő fon

Főbb szerepekben: Szervét Tibor, Csomós Mari, Kováts Adél, Klem Viktor, Bálint András, Szombathy Gyula, Petrik Andrea

Udvaros Dorottya

dorlatos harcot vív egymással: a szere lem és a vágy harcát, ami „vad, fiata los, romboló, kegyetlenül komikus és elviselhetetlenül nyugtalanító”. A szer ző meghatározása szerint a történet helyszíne „szalon a francia forradalom előtt, vagy bunker a harmadik világ háború után”. Laclos levélregényének két alakját, Valmont-t és Madame de Merteuil-t – a Veszedelmes viszonyok című filmből ismert intrikusokat – Heiner Müller emblematikus figurává írja: a test és a vágy szörnyetegeivé.

Dental Hirek 2011-1.indd 74

B. Shaw (1856–1950) ír drámaíró, aki nek műveit Shakespeare után a leg gyakrabban játsszák az angol nyelvű színházakban. Irodalmi munkásságát 1925-ben Nobel-díjjal is elismerték. Egyik legnépszerűbb darabja a Pygmalion 1912-ben íródott, először német fordításban jelent meg 1913ban, majd angolul 1914-ben. Az ős bemutató is németül volt 1913-ban a bécsi Burgtheaterben. 1914-ben került színre Londonban, illetve (a londonit néhány hónappal megelőz ve!) a pesti Vígszínházban. A műből 1938-ban film készült, forgatóköny vét a 82 éves Shaw írta (Oscar-díjat kapott rá), s ebből azután néhány „filmszerű” részletet átvett a darab 1941-es kiadásába. A Pygmalion alapján írta 1955-ben Alan J. Lerner a My Fair Lady című musical szövegét, amelyből zenés film is készült. A Radnóti Színház előadása – minden bizonnyal – sok Shaw-rajon gónak szerez majd örömet.

Szervét Tibor

MADÁCH SZÍNHÁZ Páratlan páros Komédia Író: Ray Cooney Fordító: Ungvári Tamás Rendező: Pethes György Főbb szerepekben: Cseke Péter, Kökényessy Ági, Tóth Enikő, Szerednyey Béla, Lőte Attila, Barabás Kiss Zoltán, Pusztaszeri Kornél Ray Cooney (1932–) angol drámaíró és színész, akit az irodalomkritikusok gyakran a bohózat mestereként vagy a vígjáték királyaként emlegetnek. Legnagyobb írói sikere, a Páratlan páros, a londoni West Enden kilenc éven át volt műsoron. Azóta 17 darab ját tűzte műsorra ez a színház. Komé diái a hagyományos angol trágárságot ötvözik a szerkezeti összetettséggel, hősei gyakran esnek túlzásokba, és kénytelenek lételemüknek idegen szi tuációkat bevállalni, miközben kétér telmű beszélgetésekbe bocsátkoznak, remek komikus helyzeteket okozva. Szereplői tipikus bohózatkarakterek: a szélhámos férj, a jóhiszemű fele ség, a cinkos barát, egy ügyvéd, egy nyomozó, a család orvosa, egy inas, a nagybácsi… Ezek a karakterek újra és újra felbukkannak, más névvel, más foglalkozással, de főbb jellemvonása ik mindig ugyanazok. (Legismertebb darabjai: Ne most, drágám, A minisz ter félrelép, Egyszer kettő néha sok, Család ellen nincs orvosság, Kölcsön lakás.)

2/1/11 7:09 PM

SZABADIDÔ A darab mostani előadása – a kiváló szereplőknek is köszönhetően – két óra önfeledt szórakozást ígér.

A Macska a forró tetőn (e művét is Pulitzer-díjjal ismerték el) hősnője Maggie, a sebezhető, magányos és csodálatos nőalak. Férjéért, az ön magával meghasonlott és az italhoz menekült Brickért és kettejük szerel méért küzd. KECSKEMÉTI KATONA JÓZSEF SZÍNHÁZ Caligula helytartója In memorian Taub János A Kecskeméti Katona József Színház és a Thália Színház közös előadása

Kökényessy Ági

MAGYAR SZÍNHÁZ Macska a forró tetőn Író: Tennessee Williams Rendező: Guelmino Sándor Szereplők: Balsai Mónika, Pál András, Szélyes Imre, Béres Ilona, Soltész Bözse, Sipos Imre, Szatmári Attila, Szűcs Sándor Williams (1911–1983) igen népszerű amerikai drámaíró. Darabjai, különö sen A vágy villamosa, Az ifjúság édes madara és a Macska a forró tetőn állandó sikerek a világ színpadain, valamint a filmeken is. A legősibb, legizgalmasabb, leghálásabb emberi érzelmekről írt robbanó szenvedél� lyel, szívszorító lírával, lenyűgöző em ber- és színházismerettel; szerelem, féltékenység, halál, ezek voltak a fő témái, mint minden igazi nagy drá maírónak.

Balsai Mónika

Író: Székely János Rendező: Bagó Bertalan Szereplők: Kőszegi Ákos, Dunai Tamás, Körtvélyessy Zsolt, Hegedűs Zoltán, Pál Attila, Farkas Ádám Székely János (1929–1992) a romá niai magyar irodalom egyik legsokol dalúbb alakja, költői, írói, drámaírói, műfordítói, esszéírói munkássága egyaránt igen jelentős. Hírnevét első sorban drámáinak köszönheti, legis mertebb műve a Caligula helytartója. Ez a verses formában írott történelmi tragédia az egyén és a hatalom erköl csi problémákkal terhelt viszonyát boncolgatja: hogyan lehet lehetetlen körülmények közé kényszerítve is em bernek maradni. Mit tehet az ember, ha főnöke egyrészt a világ, vagy leg alábbis a Római Birodalom teljhatal mú ura, másrészt egy tébolyult, akitől minden kitelik, azaz Caligula? A darab kérlelhetetlen pontosság gal mutatja be a főhős kétségbeejtő helyzetét és emberségéből fakadó tragédiáját. Székely e művében olyan általános érvényű morális kérdéseket feszeget, amiknek köszönhetően a dráma mit sem veszít aktualitásából, s mindaddig érvényes marad, amíg létezik hatalom és a hatalomnak ki szolgáltatott ember. Székely darabját 1978-as ősbemutatója óta többször is színre vitték határon innen és túl. A magyar színháztörténet kiemelke dő alkotása volt Taub János 1988-as szolnoki Caligula-bemutatója. A kivá ló Kossuth-díjas rendező 2010 febru árjában örökre eltávozott. Az előadást az ő emlékének ajánlja a színház.

Dunai Tamás

GYŐRI NEMZETI SZÍNHÁZ Hamlet Tragédia 2 részben Író: William Shakespeare Fordító: Arany János Rendező: Ács János Főbb szerepekben: Csankó Zoltán, Töreky Zsuzsa, Sárközi József, Török András, Rupnik Károly, Nagy Balázs, Szina Kinga, Karácsony Szilveszter, Ungvári István Shakespeare (1564–1616) az angol nyelvű drámaírás talán legnagyobb alakja. Zseniális drámájáról nehéz lenne újat mondani. Évszázadok múl tán is oly naprakészek mondatai, ta lálóak szereplői, hogy az ember újra és újra rácsodálkozik, „csak az idő ha lad, mi nem változunk”, felcímkézve a hiúság, gyarlóság, öntörvényűség, haszonlesés, erkölcstelenség vagy a pajzánság határtalan jelzőivel. Az előadás középpontjában a csa lád áll. Az anya és fiú, aki különbö ző módon gyászol, üdvözöl egy új világot, rendszert, ami gyarlóbb és kuszább lett, mint az előző. A főhős vívódik az általa vélt igazság és a va lóság között. Nyomozásba kezd apja halálával kapcsolatosan, a Szellem megjelenésének köszönhetően. Az gondolnánk, hogy egy háborodott elme szüleménye mindez, ám a jó D

Dental Hirek 2011-1.indd 75

75 2/1/11 7:09 PM

SZABADIDÔ ahol ugyan nincsenek erős és váratlan effektusok, de vannak hozzám hason ló lények, akik olyan érzéseket élnek át, amilyeneket én is átélek és megér tek.” (Csajkovszkij)

Gödöllő, a Nemzeti Énekkar (karigaz gató: Antal Mátyás), a Magyar Rádió Gyermekkórusa (karigazgató: Thész Gabriella) Műsoron: Igor Sztravinszkij: A menyeg ző Johannes Brahms: Szerelmi dalkeringők, op. 52 Carl Orff: Carmina Burana

Csankó Zoltán

barát, Horatio éppúgy részese a múlt feltűnésének, mint maga Hamlet. Az igazságnak súlyos következmé nyei vannak, ha azt korábban megmá sítani szándékoztak néhányan. Tragé diák és gyilkosságok sora figyelmeztet arra, ha az ember bármely rendszere – egyéni, családi, társadalmi – meg bomlik, nem tudja kézben tartani a sorsát, s elbukik a vétkes és az ártat lan egyaránt. SZEGEDI NEMZETI SZÍNHÁZ Anyegin Opera 3 részben Zeneszerző: Pjotr Iljics Csajkovszkij Író: Alekszandr Szergejevics Puskin, Pjotr Iljics Csajkovszkij, Konsztantyin Sztyepá novics Silovszkij Vezényel: Gyüdi Sándor, Kardos Gábor Rendező: Pál Tamás Főbb szerepekben: Farkasréti Mária, Vajda Júlia, Horák Renáta, Kónya Krisztina, Gaál Wéber Ildikó, Laczák Boglárka, Magyar Szilvia, Szonda Éva, Cseh Antal, Horváth Ádám, Réti Attila, Boncsér Gergely, László Boldizsár

Magyar Állami Operaház Budapesti Filharmóniai Társaság hangversenye 2011. február 21. 19 óra 30. Közreműködő(k): Budapesti Filhar móniai Társaság Zenekara Vezényel: Kovács János Nemzeti Énekkar, Antal Mátyás kar igazgató Cseh Antal

Koncertajánló Művészetek Palotája Bartók Béla Nemzeti Hangversenyterem Nemzeti Filharmonikus hangversenye

Dental Hirek 2011-1.indd 76

Zenekar

Vezényel: Antal Mátyás Közreműködik: Szalai Ágnes, Röser Orsolya – szoprán, Kálmán László, Kiss Tivadar – tenor, Massányi Viktor, Sebestyén Miklós – bariton, Balogh József, Bizják Dóra, Jandó Jenő, Zentai Károly – zongo ra, valamint a Talamba Ütőegyüttes

Kovács János

Balaton Kongresszusi Központ és Színház – Keszthely Bartók Vonósnégyes estje 2011. február 28. 19 óra

Csajkovszkij (1840–1893) az orosz romantika egyik legkiválóbb zene szerzője. Ezt az operáját az orosz iro dalom egyik klasszikus műve, Puskin azonos című, romantikus verses regé nye alapján írta. (A mű ősbemutatója 1879-ben, Moszkvában volt.) „Ezt az operát azért írtam, mert egy szép napon óriási kedvem támadt mindent megzenésíteni, ami az Anye ginben zenébe kívánkozott. Leírhatat lan lelkesedéssel dolgoztam. Öröm mel hozzáfogok minden operához,

Schubert: Rosamunda-kísérőzene R. Strauss: Rózsalovag-keringő Ravel: Bolero Farsangi meglepetések

Műsoron: Haydn: g-moll (Reiter) vo nósnégyes, op. 74, No. 3

Röser Orsolya

Lajkó István

2/1/11 7:09 PM

KÁRÖRVENDŐ HALACSKÁK – Szegény csuka, holnap mehet a fogorvoshoz!

Dental Hirek 2011-1.indd 77

2/1/11 7:09 PM

SZABADIDÔ Mozart: g-moll zongoranégyes, K 493 Dvorˇak: F-dúr (Amerikai) vonósné gyes, op. 96 Közreműködik: Lajkó István (zongora), Fischer Annie ösztöndíjas

Válogatás az időszaki kiállításokból Magyar Nemzeti Múzeum Munkácsy Krisztus-trilógia Nyitva: 2011. április 30. Első alkalommal látható együtt a 19. századi magyar festőóriás, Munkácsy Mihály Krisztus-trilógiája Budapes ten, a Magyar Nemzeti Galéria és a Munkácsy Alapítvány közös kiállítá sán. Munkácsy Mihály három legje lentősebb bibliai témájú festményé nek a Magyar Nemzeti Galériában való bemutatására a debreceni Déri Múzeum felújítása ad alkalmat. Az Ecce Homo a debreceni Déri Múze um, a Krisztus Pilátus előtt a kanadai Art Gallery of Hamilton, a Golgota pedig Pákh Imre amerikai magyar műgyűjtő tulajdona. A három mű évek óta a Déri Múzeum állandó ki állításának a része. A Budapesten látható kiállítás különlegességét az adja, hogy a három óriási méretű

Munkácsy Mihály: Krisztus Pilátus előtt

festményt olyan, a Magyar Nemzeti Galériában őrzött, saját kezű kisebb változatok, valamint más olaj- és gra fikai vázlatok kísérik, melyek eddig még soha nem szerepeltek a nyilvá nosság előtt. Munkácsy Mihály életművében kétségkívül a Krisztus-trilógia je

Dental Hirek 2011-1.indd 78

lenti az egyik csúcspontot, még ak kor is, ha a három mű együttes ki állítására csupán Munkácsy halála után majd száz évvel került sor. Iparművészeti Múzeum Főúri öltözetek az Esterházykincstárból Nyitva: 2011. szeptember 4.

Semmelweis Orvostörténeti Múzeum A sebesült Görgey Nyitva: 2011. október 2. A kiállítás az 1848/49-es forradalom egy kevéssé ismert eseményét jeleníti meg. A fővezér, Görgey Artúr tábornok 1849. július 2-án Komárom térségé ben életveszélyes fejsérülést szenve

Az Esterházy család 21 darabos öltözékegyüttese páratlan ritkaság, hiszen Közép-Európában hason ló főúri ruhatár nem maradt fenn. Az egyedülálló kosztümsorozattal együtt közel 70 darabot számláló, lovasöltözeteket (nyergeket, ló- és nyeregtakarókat), valamint ház

Görgey Artúr 1848–49-es honvédtábornok, hadügyminiszter 1916-ból származó halotti maszkja.

Díszes nyereg – Esterházy-kincsek

öltözeteket (kárpitot, paplanokat, ágytakarókat, ágyfüggönykészletet és asztalterítőket) is magában foglaló Es terházy-tex tilgyűjte mény által megismer kedhetünk a 16–17. szá zadi magyar és külföldi művészek, valamint műhelyek remekei vel, és be pillantást nyerhetünk a magyar főnemesség, így pl. a Thurzó, Thököly, Bethlen, Kéry, Lorántffy, Oláh és más csalá dok életmódjába, szokásaiba is. A textilekkel együtt ötvösmunkák és Esterházy családtagokat ábrázoló festmények, metszetek teszik tel jessé a kiállítás nyújtotta élményt.

dett. Egy felrobbanó gránát szilánkja 12 cm hosszan felszakította fejbőrét, és több ponton átszakította koponya csontját. Kik és hogyan kezelték a táborno kot? Mit tudott tenni az orvostudo mány a modern bakteriológia előtti korszakban, az antiszeptikus vagy aszeptikus műtétvezetés, és különö sen az antibiotikumok előtti időkben egy nyitott koponyacsont-sérülést el szenvedett beteggel? Milyen eszközök álltak a 19. századi orvosok rendelke zésére? Ilyen kérdésekre kaphatnak választ a kiállítás látogatói. hhh Ahogy telnek a tél hónapjai, egyre sürgetőbben várjuk a tavaszt. De a február már ennek az igézetét s ígé retét hozza: „…újra lebeg, majd letelepszik a föld re, / végül elolvad a hó: /csordul, utat váj. / Megvillan a nap. Megvillan az ég. / Megvillan a nap, hunyorint. / S íme, fehér hangján rábéget a nyáj odakint, / tollát rázza felé s cserren már a veréb.” (Radnóti Miklós: Február) Írta és összeállította: Dr. Riba Magdolna

2/1/11 7:09 PM

Dental Hirek 2011-1.indd 79

2/1/11 7:09 PM

MOZAIK

Titániumallergia – fikció vagy realitás? „A tiszta, ötvözetlen titánt elfogadja az élő szervezet” – olvashatjuk a lexikonokban. A kérdés, hogy valóban így van-e? Létezik e a titániummal szemben kialakult túlérzékenység, ha igen, milyen gyakorisággal? Melyek a figyelmeztető tünetek? Mely esetben célszerű allergiatesztet végezni?

1. ábra: Per-Ingvar Brånemark.

Dental Hirek 2011-1.indd 80

A fogászati implantáció az emberi civilizációval egyidős. Egy Honduras ban feltárt mandibuladarab kagylóból készült implantátumokat tartalma zott, i. e. 600-ból. Per-Ingvar Brånemark (1. ábra), svéd ortopédsebészt nevezik napjainkban, is a modern fogászati implantológia atyjának. Az 1950-es években nyúl femurba ültetett titániumimplantá tuma volt az első sikeres próbálko zás, majd kutatásait kiterjesztette a titánium fogászati implantációban való felhasználására is. A titán kémiai elem, vegyjele a Ti, a Mengyelejev-féle periódusos rend szerben a 22-es rendszámot viseli. Az elemet Martin Heinrich Klaproth német vegyész fedezte fel 1795-ben. Elnevezése a görög mitológia ismert alakjai, a titánok után keletkezett. Tiszta titánt jóval később, 1910-ben Hunternek sikerült előállítania.

A fogászatban oxigénvegyülete, a titán(IV)-oxid vagy titán-dioxid használatos, mely fehér színű, víz ben oldhatatlan, szilárd vegyület. Savakkal, lúgokkal szemben ellenál ló (2. ábra). Fő felhasználási területe még ma is a repülőgépipar, leginkább a su gárhajtóművek előállításához alkal mazzák, de széleskörűen használják vegyipari és hajózási berendezések gyártására is. A szájüregi allergiák prevalenciája növekszik a fogászatban használatos fémekkel szemben. Legmagasabb a nikkelszenzitizáció aránya, (16,8%–26,8% közötti preva lenciaértékekkel), ezt a fémet azon ban – éppen a magas túlérzékenységi ráta miatt – egyre ritkábban alkalmaz zák a fogpótlásokhoz. A fogászatban használt aranyve gyületekkel szemben kialakult túlér zékenység a 90-es évektől jól doku mentált, előfordulása azonban meg sem közelíti a nikkel-túlérzékenység előfordulását, ráadásul a klinikai re levancia számos esetben pozitív teszt esetében sem bizonyítható. A szájüregi allergiák aluldiagnosz tizáltak a fogászati praxisban. A száj üregi allergiás betegek változatos tüneteket, panaszokat produkálnak, úgymint égő és bizsergő érzés, száj szárazsággal vagy anélkül, az ízlelés elvesztésével vagy más általános tünetekkel, mint fejfájás, dyspepsia, asthenia, arthralgia, myalgia. Száj üregi allergia jele lehet erythema, ajakoedema vagy purpurák a szájpa don, szájüregi fekélyek, gingivitis, térképnyelv, angularis cheilitis, perioralis ekzematosus eruptiok vagy lichenoid reakciók a mucosán (3. ábra). A fogászatban a titániumra kiala kult túlérzékenységet illetően kevés adat áll rendelkezésre. A beültetett titánimplantátum al lergiás betegekben IV. és I. típusú túlérzékenységet provokálhat. Saját beteganyagunkban (l. később) kizá rólag IV. típusú túlérzékenységgel találkoztunk. Tünetileg leggyakoribb a bőrkiütések megjelenése, lokális gyulladásos tünetek a gingiván, igen gyakran az implantátum más okokkal

2/1/11 7:09 PM

MOZAIK

2. ábra: Titánium-oxid (en.wikipedia.org).

nem magyarázható elvesztése hívja fel a figyelmet a titániumallergiára. Sicilia és munkatársai 1500 implantált beteget számláló beteg anyagból 35 beteget választottak kü lönböző panaszok miatt kivizsgálásra, valamint randomizációs módszerrel 35 panaszmentes kontrollbeteget. A panaszos csoportban 16-an allergiás tüneteket mutattak az implantáció után, vagy elvesztették az implantá tumot, 19-nél a kórelőzmény egyéb allergiás betegségről számolt be. A teljes (1500) beteganyagra vonat koztatva a titánium-túlérzékenység prevalenciája 0,6% lett (9 pozitív eset). Ebből 8 az allergiás tünetet mutató, illetve implantátumát elvesz tő csoportból került ki 50%. Az egyéb allergiás betegségben szenvedő cso portból 1 eset: 5,3%. A megmagyarázhatatlan kilökődé ses esetek között 8 esetből 5-nél iga zoltak titániumallergiát.

3. ábra: Angularis cheilitis.

A kontrollcsoportban minden teszt negatív volt. Saját beteganyagunkban 203 betegen elvégzett fogászati fémal lergiateszt eredményeit dolgoztuk fel. 9 esetben találtunk titániumtúlérzékenységet: az összes meg vizsgált beteg 4%-ánál. A 9 beteg közül 7 más fémekre is túlérzékeny volt. Konklúzió: a titániumallergia gya korisága az összes implantált beteg vonatkozásában alacsony, 0,6%. Szignifikánsan magasabb a rizikója a pozitív bőrtesztnek a posztoperatív komplikációkat mutató csoportban. Ebben az esetben feltétlenül szüksé ges a bőrteszt elvégzése. Viszonylag magas az előfordulás az egyéb allergiás betegségben szenvedő betegeknél, hasonlóképpen gyakori más fémekre kialakult túlérzékenységgel való együttes előfordulása.

Feltétlenül szükséges az allergia teszt elvégzése, ha a beteg látszólag megmagyarázhatatlan okból elveszíti az implantátumát. Gondolni kell erre, ha a beteg tu dottan fémallergiás (az ízületi proté zis műtéten átesett betegek esetében magas a rizikó!), vagy egyéb allergiás betegsége van. Panaszmentes betegek esetében szűrő jelleggel a vizsgálatot nem ajánlja az allergológus. Az epikután tesztelés mellett in vitro vizsgálati lehetőség a limfocita transzformációs teszt (LTT), amely Magyarországon sajnos korlátozottan hozzáférhető. A korrekt allergiateszt feltétlenül tartalmazza a vizsgálat eredményét, az allergológus véleményét a vizsgá lat eredményéről, és javaslatát a fog orvos számára. Dr. Balogh Katalin Budai Allergiaközpont

www.allergiakozpont.hu info@allergiakozpont.hu Allergia vonal: +36 30 631 93 09

Fogászati Allergia - Mi okozhat allergiát a fogászatban? 1. helyi érzéstelenítő 2. latex (gumikesztyű) 3. Gyökértöméshez használatos anyagok 4. Lenyomat vételhez szükséges anyagok, rögzített fogpótláshoz használt akrilát, fémek, ragasztóanyagok szintén okozhatnak allergiát 5. Fogbeültetés esetén az implantátum anyagát döntően a titán képezi. Erre ritkábban ugyan,de szintén előfordul allergia

Mikor szükséges allergia teszt? 1. ha korábban előfordult: érzéstelenítőtől rosszullét 2. fémektől bőrkiütések 3. ha bármilyen más allergiáról tudomása van.

Dental Hirek 2011-1.indd 81

81 2/1/11 7:09 PM

MOZAIK

Rendhagyó lenyomatvételi kerekasztal-beszélgetés A 3M ESPE fejlesztései során fontosnak tartja a felhasználói visszajelzéseket. Ezt bizonyítja egy 2010-ben, a világ négy országában – köztük Magyarországon is – szervezett nagyszabású piackutatás is. A programban elsősorban olyan fogorvosok vettek részt, akik korábban kézi keverésű 3M-lenyomatanyagot használtak. Számukra egy hónapra rendelkezésre bocsátották az automata lenyomat keverő gépet, a Pentamixet, a hoz zá használható lenyomatanyaggal együtt („A” szilikon és/vagy poliéter lenyomatanyag). A Pentamix 3 a 3M ESPE immáron harmadik generációs automata lenyomatkeverő gépe. A gé pi lenyomatkeverés három legfonto sabb előnye a kézi keveréshez képest: a keverési arányok pontos betartása, az állandó keverési idő, valamint az anyag homogén, buborékmentes konzisztenciája. Mindezek együtt biztosítják, hogy a fogorvos minden

Dental Hirek 2011-1.indd 82

esetben pontosan ugyanolyan kötési időre, keménységre számíthat, ami nagyban segíti a lenyomatvételben. A piackutatási programban közre működő orvosoknak vállalniuk kel lett, hogy a rendszer egy hónapos használatát követően részt vesznek ún. egy mélyinterjún. Erre 2010. ok tóber 28-án került sor. Az interjúra a 3M Magyarország fogászati divíziójá nak vezetője és munkatársai mellett a cég európai kutatóközpontjának egyik vezető fejlesztője, dr. Heiko Duwensee kémikus is ellátogatott. Duwensee úr a mélyinterjúkat megelőzően meglá togatott több, a vizsgálatban közre működő rendelőt, hogy megismerje a magyarországi fogorvosok szoká sait, a preferált anyagokat, eszközö ket. A cég egy teljes napot szentelt a programban részt vevő orvosok meg hallgatására. A kollégák előzetesen kitöltöttek egy részletes kérdőívet a tapasztalataikról. A beszélgetés során a kicsomagolástól kezdve az üzem be helyezésen át a felhasználásig minden mozzanatról elmondhatták a véleményüket, ötleteiket, jobbító észrevételeiket. Egy minden részlet re kiterjedő, igen alapos, több tucat kérdésből álló lista garantálta, hogy a legfontosabbakról mindenképpen szó

essen. A megbeszélést angol és né met nyelvű tolmács segítette, jó volt azonban látni, hogy a magyar fogor vosok többsége az angol vagy a né met nyelvek közül legalább az egyiken tárgyalóképesnek bizonyult. A kutatóközpontból érkezett kol léga számos olyan kérdésre is vá laszt adott, amelyekkel az orvosok a lenyomatvétel során találkoztak. A leggyakoribb kérdés az Impregum lenyomat műgyantával történő ki öntésére vonatkozott, hiszen ekkor gyakran előfordul, hogy a két anyag összeköt, és nem lehet eltávolítani, nagy fejtörést okozva ezzel a fog technikusnak. A 3M ESPE egy sze parátor folyadékot (Sherasepal-U spray) javasol erre megoldásként, ennek beszerzése azonban Magyar országon nehézséget okoz. Hazánk ban elérhető ugyanezen célra kifej lesztett helyettesítő termék, amely műgyantára, műanyagra kifejlesztett izolálófolyadék. A gyakran feltett kérdések között szerepelt az is, hogy létezik-e mód ar ra, hogy megkönnyítsük az Impregum lenyomatok eltávolítását a szájból. Dr. Duwensee erre a következőt javasolta: az alámenős részeket viasszal kenjük be a lenyomatvétel előtt, majd a ja vasolt kötési idő eltelte után az egyik oldalról kezdjük meg a lenyomat eltá volítását, levegőt fújva a lenyomat és a gingiva közé. Ezt mindkét oldalon elvégezve könnyebben távolíthatjuk el a kemény anyagot a szájból. Arra a kérdésre, hogy mennyi időt kell várni a lenyomatkanál szájba he lyezése után a legrészletesebb lemin tázás elérése érdekében, a válasz az volt, hogy mindig a használati utasí tásban megjelölt időt kell követni. Az utóbbi évtizedek fogászati anyagtani kutatásai számos újdon ságot hoztak a lenyomatanyagok te rületén is. Az alámenős részek lemin tázására először az 1920-as években, a reverzibilis hidrokolloid lenyomat anyagok megjelenésével nyílt lehe tőség, bonyolult alkalmazásuk miatt azonban széles körben nem terjedtek el. Az ötvenes évek elején jelentek meg a poliszulfid lenyomatanyagok, majd az első kondenzációs típusú szilikonok. Utóbbiak egyszerű, mind

2/1/11 7:09 PM

Javítson

azonnal páciensei életminôségén! MDI: minimálisan invazív – maximálisan hatékony Az MDI mini implantátumokkal elhorgonyzott protézis klinikailag bizonyított megoldás pácienseinek – fôleg azok számára, akik eddig nem merték vagy anyagilag nem tudták vállalni a kezeléseket. Az implantátumokat minimálisan invazív módon helyezheti be, és ezek legtöbb esetben azonnal terhelhetôek. • Sokoldalúan bizonyított rendszer – tartós használatra tervezve • Egyéni terméktanácsadás a 3M ESPE specialistáitól • Átfogó képzési program Akkreditált MDI kurzusaink az ország több pontján BUDAPEST

Február 26.

10:00-17:00

MOSONMAGYARÓVÁR

Február 27.

10:00-17:00

BUDAPEST

Április 16.

10:00-17:00

KECSKEMÉT

Április 17.

10:00-17:00

Kredit érték: 14 pont, kötelezôen választható Tartalom: elmélet, élô mûtét, begyakorlás

Regisztráció és további információk:

Dent-East Kft. 1112 Budapest Rétkerülô út 51. Tel: +36 1 / 319 45 68 E-mail: mail@dent-east.com Honlap: www.dent-east.com

3M ESPE MDI2011-1.indd A4 2011.indd 831 Dental Hirek

1/21/11 PM 2/1/11 12:17 7:09 PM

MOZAIK

a páciens, mind a fogorvos számára kényelmes felhasználhatósága igen gyors elterjedést biztosított. Az anyag két legfontosabb hátránya a kötés so rán fellépő zsugorodás és a hidrofób jelleg. Ezeket a gyártók különböző változtatásokkal igyekeztek kiküszö bölni, de mind a mai napig nem sike rült maradéktalanul. A hatvanas évek újdonsága volt az első poliéter lenyomatanyag, amely kitűnő fizikai tulajdonságai mellett rendkívül magas árával hívta fel ma gára a figyelmet Az első addíciós szi likonok (A-szilikon, angol nyelvterüle ten polivinil-sziloxán) mindössze 35 éve, a hetvenes évek közepén kerültek

piacra. Ezek a lenyomatanyagok a zsugorodás szempontjából már meg felelőek, de még mindig hidrofóbok voltak. Az elmúlt évtizedek kémiai kutatásai a hidrofil tulajdonság erő sítése mellett a lehető legegyszerűbb és legkényelmesebben felhasználha tó formák kifejlesztésére törekedtek. Fontos szempont volt még a standar dizálásra való törekvés. Az állandó minőségű, keménységű, kötési idejű anyag használata elen gedhetetlen a tökéletes precizitáshoz és reprodukálhatósághoz mind a fog orvos, mind a fogtechnikus esetében. Az első lépés ezen az úton a nyolcva nas évek közepén bevezetett „lenyo matpisztoly” volt, ami biztosította a hígan folyó (korrekciós) fázis állan dó, rögzített keverési arányait. Pon tosan tíz évvel később jelent meg az első lenyomatkeverő gép, a 3M ESPE Pentamix névre keresztelt újdonsága. Ez valódi áttörést jelentett a rögzített keverési arányok betartásában és az anyag buborékmentes keverésében. A Pentamix idén ünnepelné 18. szü letésnapját, ha megélte volna, de erre

a gyár fejlesztői nem adtak lehetősé get, mert az első évek tapasztalatait felhasználva 1999-ben piacra dobták a Pentamix 2-t. Ez külsejében nem, csak belső részét tekintve jelentett újítást. A cég fejlesztői folyamatosan gyűjtötték a felhasználó fogorvosok véleményét. Ötleteiket és igényeiket is messzemenően figyelembe véve 2009-re készítették el az immáron mind külsejét, mind belsejét tekintve teljesen megújult Pentamix 3-at. Pil lanatnyilag ez a legnagyobb sebessé gű lenyomatkeverő gép. A Pentamix 3 bevezetését szolgáló akcióban való részvételért köszönet a magyar fogorvos kollégáknak, akik értékes véleményükkel, ötleteikkel hozzájárultak az íróasztalon talán már készülő Pentamix 4 kialakításához. Reméljük, hogy a gazdasági környezet változása, valamint az egyre tökélete sebb lenyomatvételre való törekvés mindig több és több magyarországi fogorvos számára teszi elérhetővé a 3M automatikus lenyomatkeverő gé peinek a használatát. (X)

AKCIÓ!

2 db vásárlása esetén az ár csak 1190 Ft! Napi kétszeri használat mellett a Listerine (2x250 ml) antiszeptikus szájvíz hosszantartó védelmet nyújt a lepedék ellen és friss leheletet biztosít. A Listerine antiszeptikus szájvíz klinikailag bizonyítottan: – megelőzi és csökkenti a lepedék kialakulását, mely az ínygyulladás fő okozója, – elpusztítja a fogak közötti baktériumokat, – frissíti a leheletet. A termékek képei csak illusztrációk!

további ajánlataink: www.fogSHOP.hu

Dental Hirek 2011-1.indd 84

Tel.: 06-1-202-2994, fax: 06-1-202-2993 www.dental.hu • megrendeles@dental.hu H

Híd a fogászatban

2/1/11 7:09 PM

Újra kapható! A Dental World-ön megjelent a nagysikerű Memorix könyv!

6000 Ft

Rendelje meg Ön is!

további ajánlataink: www.fogSHOP.hu

Híd a fogászatban Dental Hirek 2011-1.indd 85

www.dental.hu • megrendeles@dental.hu 2/1/11 7:09 PM

MOZAIK

Rövid hírek Ismét kötelező lesz a kamarai tagság

Benyújtotta a parlamentnek a köte lező egészségügyi kamarai tagságról szóló törvényt Réthelyi Miklós nemzeti erőforrás miniszter. A fő szabályozá si elvek szerint a kamaráknak teljes körű, független etikai rendszert kell működtetniük, és bővül a minőség biztosítási, illetve véleményezési fel adatkörük. Az előterjesztés szerint a kötelező tagság 2006-os eltörlésével az egészségügyi kamarák közfelada tainak köre is jelentősen csökkent. Az önkéntes kamarai tagságon alapuló működés számos anomáliával is járt, például nem működött megfelelően a szakmai etikai felelősségi rendszer, és visszaszorult a kamarák szolgáltató, szakmát támogató szerepköre – így az előterjesztés, amelynek alapján a

Soproni WABI Szépségés Egészségcentrum 6 székes, reprezentatív, modern technikával felszerelt, nagy pacientúrájú fogászati egysége bôvítés miatt gyakorlattal rendelkezô

fogszakorvost, implantológust keres teljes vagy részmunkaidôben. Német-angol nyelvtudás elônyt jelent. Fényképes önéletrajzokat a wabi@wabi.hu-ra várjuk Tel.: 06-20/583-3305

Dental Hirek 2011-1.indd 86

szakmai kamaráknak 2011. június és szeptember között új kamarai alap szabályt kell elfogadniuk, emellett legkésőbb 2011. október 31-ig új eti kai kódexet is kell alkotniuk. Elindul a fővárosi kórházak integrációja Zöld utat kapott a fővárosi kórházak egységbe szervezése, miután a Fővá rosi Közgyűlés még decemberi ülésén megszavazta az Egészségközpont Zrt. létrehozását. Az integráció első lépé seként hamarosan egységes számvi teli, ellenőrzési és közbeszerzési jog szabályokat alkotnak. Januártól már a zrt. intézheti a szükséges közbeszerzé seket. A főváros a saját lehetőségein belül világos viszonyokat akar kialakítani a holdingszerű működtetéssel, a zrt. az irányítás és az ellenőrzés központja lesz. Ezzel biztonságossá és gazda ságossá válik a kórházak fenntartása. Az új szerkezet lehetővé teszi, hogy a főváros az intézmények fejlesztésére koncentrálhasson, a kórházak működ tetését ezért tisztán a gyógyításért já ró bevételeknek kell fedezniük. A koncepció szerint az integráció nagyobb mozgásteret ad a betegek ellátásában, ami a Semmelweis-terv elnevezésű kormányzati vitairat szem pontjából is fontos. A dokumentum ugyanis három megye egy-egy részét csatolná a főváros ellátási területéhez a megálmodott nagytérségi struktúra értelmében. Erre a feladatra csak a jól összefogott budapesti kórházak képesek. A holdingszerű működés előnye lehet az is, hogy az esetleges többletforrásokat igazságosabban oszthatják el az intézmények között. A főváros tervei között szerepel egy budapesti népegészségügyi kutató központ létrehozása is. Föltárják a fő városban élők egészségügyi helyzetét és az ellátási igényeket. Ezek alapján népegészségügyi program készül, amelynek megvalósítását, valamint a

helyzet változásait folyamatosan nyo mon követik. A közgyűlés már pénzt különített el erre a célra. Egzisztenciális és morális szorításban a fiatal orvosok… A Magyar Rezidens Szövetség el nöke, Papp Magor szerint, ha nem sikerül megállítani a fiatal orvosok elvándorlását, komoly veszélybe kerülhet az ügyeleti rendszer Ma gyarországon. Véleménye szerint nagyon fontos, hogy az egészség ügyi kormányzat partnerként kezeli az ágazat szereplőit, a hálapénz in tézményét pedig maximálisan el utasítják. Szerinte egzisztenciális és morális szorításban vannak a fiatal doktorok, akik pedig külföldről tér nek haza, rövid időn belül feladják a küzdelmet. Eltérő szocializációs múlt és a lehetőségekhez való hoz záférés adja a doktorok közötti ge nerációs különbségeket. A fiatal orvosok úgy látják, hogy az elmúlt nyolc hónap új egészségügyi kormányzati szemlélete már felcsil lantotta azt a reményt, hogy érdemes magyarországi egészségügyben gon dolkodni. Szemléletváltást tapasz taltak az államtitkárság részéről, ami partnerségben és konzultációs kész ségben nyilvánul meg. Ez a szemlélet váltás megkönnyebbülés számukra, hiszen innentől kezdve, hogy közösen dolgoznak a megoldásokon, van esély arra, hogy érdemi változások szüles senek e kérdéskörben. Negyedmilliárd font (81 milliárd Ft) nikotintapaszokra A brit kormány újabb intézkedésekkel kívánja segíteni a dohányzásról le szokni akarók népes táborát. A nikotintapaszokat orvosi rende lőkben és gyógyszertárakban osztják majd ki a Quit Kit nevű leszokást se gítő csomag részeként. Ez jelentős előrelépés lehet, hiszen a csomag jelenleg csak jó szerencsét kívánó képeslapokat, a kezeket le foglalni hivatott, gumiszalagszerű já tékszereket, egy segélyvonal számát és hasonló, kevés konkrét segítséget nyújtó dolgokat tartalmaz.

2/1/11 7:09 PM

MOZAIK A nikotintapaszok, amelyeknek heti adagja 10-14 fontba (3200-4500 forint) kerül, igazoltan képesek meg duplázni a leszokás esélyét. Becslések szerint a brit felnőttek valamivel több, mint 20 százaléka do hányzik. A leszokni akarók aránya eléri a kétharmadot, azok hányada azon ban, akik erre konkrétan kísérletet is tesznek, a felmérések szerint 32 szá zalékról 17 százalékra esett az elmúlt három év folyamán. Andrew Lansley egészségügyi miniszter márpedig „drasztikusan” növelni akarja a do hányzásról sikeresen leszokók számát. A dohányosok várható élettartama átlagosan tíz évvel alacsonyabb, mint a nem cigarettázóké, és a statisztikák szerint a dohányzók fele káros szoká sukhoz köthető betegségekben – pél dául tüdőrákban, szívbajban – hal meg. Újra influenza-világjárvány, de pánikra nincs ok A 2009-es pánik után újra felbukkant a sertésinfluenza. A H1N1 törzs Európa nyugati részén kezd járványos mérték ben elszaporodni, az ENSZ Egészség ügyi Világszervezete (WHO) ki is adta a pandémiás riasztást. Idén azonban más a helyzet, mint a 2009-ben. Ak kor a H1N1 az egész világra kiterjedő járvánnyal fenyegetett, most pedig három kontinensen három különböző vírustörzs okoz aggodalmakat. Észak-Amerikában, ahonnan a H1N1 2009 tavaszán útnak indult, most is sok influenzás megbetege dést jelentenek, ám ezek felét nem a sertésinfluenza, hanem a H3N2-es törzs okozza. A fertőzések másik felét az influenza B törzséhez tartozó kü lönböző fajok okozzák. A járvány ellen védettséget nyújthat a védőoltás, az idei koktélt a H1N1, a H3N2 és a B törzsekből keverték ki. Ázsiából egy, a sertésinfluenzánál is régebbi félelmet ébresztett fel a 2005-ös év nagy pánikját okozó ma dárinfluenza (H5N1). Dél-Koreában a madárpopuláció megbetegedése mi att már elrendelték a csirkeállomány lemészárlását, az állattenyésztők kü lön pechje, hogy a madárinfluenzával párhuzamosan a disznó- és marhaál lományt száj- és körömfájás tizedeli.

A madárinfluenza emellett Vietnam ban és Nepálban is felbukkant, Egyip tomból és Indonéziából madárinfluen zával fertőzött emberekről is érkezett jelentés. A madárinfluenza a WHO ada tai szerint 2010-ben 44 embert fertőzött meg, közülük 22-en haltak meg. Egyiptomban a madárinfluenzánál súlyosabb gond a sertésinfluenza, december utolsó hetében 838 meg betegedést regisztráltak, a megerősí tett esetek száma elérte a 2172-t, írja a Hszinhua kínai hírügynökség. Európában is a H1N1 ütötte fel újra a fejét. A BBC egészségügyi szakírója, Fergus Walsh szerint a helyzet koránt sem olyan súlyos, mint azt a brit sajtó pánikhangulatú tudósításaiból gon dolhatnánk. Október óta 39-en vesz tették életüket a H1N1 miatt, miköz ben a járvány eredeti kitörését, 2009 áprilisát követő egy évben ötszázan. Nagy-Britanniában az okozhatja a járvány viszonylag gyors terjedését, hogy Európában ott a legalacsonyabb a beoltottak aránya. A brit hatóságok ezért az oltási program felgyorsításán dolgoznak, továbbra is elsősorban az idősekre, a kisgyermekekre, illetve a krónikus elhízástól, cukorbetegség től, egyéb kóros tünetektől szenve dőkre koncentrálnak. A H1N1 2009. áprilisi felbukkanása óta 18 ezer emberéletet követelt, amit össze sem lehet venni egy normál inf luenzaszezon átlagosan félmillió ha lálos áldozatával.

figyelmeztetnek, hogy a munka még nagyon korai szakaszban van. A fejen és nyakon kialakuló da ganatos elváltozások elsősorban az 50–74 év közötti férfiakat érintik, az elmúlt 10 évben azonban egyre több fiatal nőnél is kialakultak ilyen jellegű tumorok. Bár a dohányzás és az al koholfogyasztás jelentősen segítheti ezeknek a daganatoknak a kifejlődé sét, a kutatók vizsgálatokba kezdtek, hogy mi lehet még a háttérben. Végül kiderült, hogy az ösztrogén serkenti a CYP1B1 nevű enzim aktivi tását – ez a folyamat azonban csakis az elrákosodó sejtek esetében je lentett előnyt, a már rákos és a még egészséges sejtek működését az en zim nem befolyásolta. A kutatók ab ban bíznak, hogy a CYP1B1 megtáma dásával a jövőben úgy gyógymódokat fejleszthetnek ki. (Összeállításunkat a Medipress és a Webdoki híradásai alapján készítettük.)

Keresse az eredeti Grape Vital termékeket!

A szájrák és a nyaki daganatok kialakulásának újabb veszélyforrásai Amerikai kutatók szerint az ösztrogén nevű női nemi hormon nagy szerepet játszhat a szájrák és a nyaki dagana tok kialakulásában. Ez megmagya rázhatja, miért diagnosztizálják egyre több fiatal nőnél a daganatos megbe tegedéseknek ezt a két fajtáját. A Cancer Prevention Research cí mű folyóiratban közzétett tanulmány szerint az ösztrogén elősegíti az elrákosodó sejtek mozgását és osztó dását azzal, hogy serkenti egy speci ális enzim termelődését. Az amerikai kutatások fontosságát a brit szak emberek is elismerik, azonban arra

Grape Vital Immun Caps

Ez a kapszula a felnőtt szervezetre, annak az immunredszerének az erősítésére lett kifejlesztve a Grape Vital alapanyagból.

4470 Ft Tel.: 06-1-202-2994, fax: 06-1-202-2993 E-mail: megrendeles@dental.hu www.dental.hu

Dental Hirek 2011-1.indd 87

87 2/1/11 7:09 PM

MOZAIK

Beszámoló a DGI 24. Kongresszusáról 2010 novemberében, Hamburgban rendezték meg a Német Implantológiai Társaság 24. Kongresszusát, mely minden évben az advent előtti napokra esik. A kongresszus mottója „húsbavágó” telitalálat volt: „Ismerjük fel és kerüljük el a sikertelenségeket”! Az eddigi szakmai összejöveteleken a téma világszerte az volt, hogy ho gyan kell a legszebben, legjobban implantálni, a mostani kongresszusé pedig, hogy mikor, illetve hogyan kell az implantátumokat kivenni. Mintegy háromezer fogorvos-implantológus részvételével ez volt minden idők leg nagyobb DGI-kongresszusa. Ez látszott a szervezők hozzáállásán, a sztárelő adók részvételén, a kiállítók aktivitá sán, és talán egy kicsit Hamburgon is. Egyszerre volt megdöbbentő és megnyugtató hallani, hogy a legneve sebb, legelismertebb, legsikeresebb implantológiai klinikákon is előfor

Dental Hirek 2011-1.indd 88

dulnak sikertelenségek, problémák, ugyanakkor szakmai szempontból el ismerésre méltó, hogy a legnevesebb implantológusok is bátran kivetítet ték a rosszul sikerült eseteiket – igaz, gondosan ügyelve arra, hogy a vége mindig happy end legyen. Mit tanultunk a kongresszusból? Először Murphy törvényét, amely szerint, ami el tud romlani, az el is romlik, és ami nem tud elromlani, az tönkremegy. Az idézett tréfát félretéve tudo másul kell vennünk, hogy az elmúlt években a fogorvosok több millió implantátumot ültettek be, melyek lassan kezdenek „megbetegedni”. Mit tehetünk, ha csak kisebb csont veszteségünk van; ha egy fisztulát látunk; ha periimplantitist talá lunk, illetve akkor, ha már semmi sem segít? A legfőbb tanulság ter mészetesen az, hogy tervezzünk, implantáljunk úgy, hogy a sikerte lenségnek a legkisebb esélyt adjuk. A 3D-tervezés fontossága a legtöbb előadónál kiemelt volt, de a műté ti technológiát, az implantátum választást, az implantátum és a szuprastruktúra viszonyát több elő adó is elemezte. Az először hallott statisztikákból származó ijedségünk lassan engedett, hallgatva a legna gyobbak tapasztalatait, sőt, az elő adások végére bátorságunk is újra visszatért – érdemes implantálni, mert Murphynek nincs mindig igaza!

Természetesen a fogászati gyártók is teljes erővel „ráfeküdtek” a témára, több cég kínál kémiai, illetve mecha nikai termékeket az implantátumok megtartása érdekében. Kiemelném, hogy például több cég az általa díj talanul rendelkezésre bocsátott min tavevő vattacsúcsokat megvizsgálva néhány órán belül DNS-analízissel megmondja, hogy milyen baktériu mokat találtunk a tasakban vagy más gyulladt területen, valamint hogy arra milyen antibiotikum, mekkora dózis ban, mennyi ideig a leghatásosabb. A legelterjedtebb profilaxiskészülékek gyártója külön hangsúlyt fektetett az implantátumok felületének tisztításá ra kezdődő vagy előrehaladott csont veszteség esetén, és természetesen a nagy csontpótlógyártók is külön fog lalkoznak az elvesztett csonttámaszték újraépítésével. A standok között járva lassan közel annyi implantátumot el távolító módszert találni, mint ahány behelyező rendszert. Nemcsak a rendezők, hanem Ham burg is „kitett magáért”. Az első ad venti forgatag felett, szállingózó hó esésben, láthatatlan drótkötélen, a Télapó rénszarvasszánon mondott mesét a városháza előtti téren, mi közben jellegzetes tiroli faházikóban kortyolhattuk a forró puncsot. Jövőre is lesz advent, lesz DGIkongresszus, és valószínűleg lesznek elvesztett implantátumok is. Dr. Tóka József

2/1/11 7:09 PM

Dental Hirek 2011-1.indd 89

2/1/11 7:09 PM

MOZAIK

Haladó implantológiai továbbképzés a Grazi Egyetemen Humáncadaver-kurzus Grazban 2010 novemberében Implantológiai továbbképző kurzust rendezett a Geistlich és a Degudent cég (Dentsply) támogatásával a Grazi Egyetem Stájerország fővárosában, Grazban, az egyetem Anatómiai Intézetében. A szívélyes, jó légkörű kurzus házi gazdái prof. Weiglein anatómus, vala mint Jakse, Lorenzoni, Pertl és Wimmer professzorok, klinikusok voltak, akik a helyi egyetem jeles szakemberei a szájsebészet, a radiológia, a parodon tológia vagy a protetika területéről. A humán cadaver fejeket a Walter Thiel anatómusprofesszor által ki fejlesztett speciális eljárással (Graz Embalming Procedure) készítették elő számunkra. A lágyrészek meg őrizték életszerű flexibilitásukat, konzisztenciájukat és színüket, va lamint mikrobiológiailag is bizton sággal megfeleltek dentoalveoláris, illetve implantológiai tanulmánya inknak. A kurzus első napján elméleti ana tómiai ismereteinket frissítettük fel, majd élő operációs bemutatót kö vetően humán cadaveren lágyrész sebészeti technikákat (soft tissue management) gyakorolhattunk. A parodontológiában is használatos tunnel, illetve pounch augmentációs technikákat ismertették meg velünk. Már régóta tudjuk, hogy az implan tátum hosszú távú sikeres megma radása, használhatósága és terhel hetősége szempontjából alapvető

Dental Hirek 2011-1.indd 90

követelmény a primer stabilitás. Ám emellett a klinikum már azt is bizo nyítja, hogy a keményszöveteket fedő lágyrészek megfelelő kialakítása, az implantátum nyaki része körüli épsé ge ugyanannyira kulcsfontosságú, hi szen ezek a lágyszövetek védik hosszú távon a fogpótlást megtámasztó, el horgonyzó implantátum körüli csont szövetet. A kurzus második napján a sinus maxillaris augmentációjának zárt és nyitott formáit gyakoroltuk, valamint az irányított csontregenerációs (GBR) technikák apró trükkjeit sajátítottuk

el. Zárásként laterális onlay és inlay autológ csontblokk-transzplantációt végeztünk, melyet a linea obliquából nyertünk. A tanfolyam ideje alatt kerekasztalmegbeszélés formájában eszmecserét folytattunk néhány aktuális, a haladó, gyakorló implantológusokat érdeklő témákról. A kérdések folyamatosan az előadások alatt, illetve a workshopok (hands-on kurzusok) során merültek fel. Néhány ezek közül: 1. Azonnali vagy késleltetett implan táció. 2. GBR technikák alkalmazása önál lóan vagy egyidejű implantációval. 3. Alacsony, nagy átmérőjű vagy kis átmérőjű, hosszabb vertikális mé retű implantátumok alkalmazása. 4. Lágyrésztechnikák az esztétikailag kiemelt régióban és az oldalsó, te herviselő zónában. 5. Parodontális plasztikai sebészeti technikák alkalmazása a mukóza, a gingiva, valamint a szubepithe liális kötőszövet sikeres augmen tációjához. A vidám, kötetlen hangulatban telt kétnapos továbbképzés után mindannyiunkban megerősödött a meggyőződés, hogy a fogászati me dicina alapvető elméleti tudományai (anatómia, fiziológia, patológia, bio kémia stb.) mellett a klinikai alkal mazás tapasztalatai – különösen, ha kiváló szakemberek tolmácsolják – éppúgy elengedhetetlenek. A fogászat területei egymásra épül nek, egymásra számítanak, így nem nélkülözhetik egymás klinikai tapasz talatait. Ilyen színvonalú továbbképző kurzusok nálunk is vannak, és szüksé gesek ahhoz, hogy korunk egyre ma gasabb szintű elvárásainak meg tud jon felelni a magát állandóan képezni kénytelen fogászati szakember. Dr. Faragó István fogszakorvos

2/1/11 7:10 PM

Dental Hirek 2011-1.indd 91

2/1/11 7:10 PM

MOZAIK

hírek Implantológiai kurzus, 2011. március 16.

lönböző hosszúságú fúró lehetővé te szi a fúrási folyamat még pontosabb ellenőrzését. A különböző hosszok stopper használata nélkül is lehetővé teszik a kívánt mélységű furat pontos elkészítését. A fúrók anyaga rozsda mentes acél, és az átmérőknek megfe lelő színkódokkal van ellátva. A fúrók minden csonttípusban használhatók, és optimális flexibilitást kínálnak az orvosnak, aki a klinikai igényeknek megfelelően választhatja ki a fúró át mérőjét és hosszát.

Az Alpha Implant Kft., mint az AlphaBio Tec kizárólagos magyarországi forgalmazója, nagy hangsúlyt fektet arra, hogy felhasználói és leendő felhasználói magas színvonalú, a legmodernebb implantológiai elve ket bemutató szakmai továbbképzé sen vehessenek részt. Az Alpha-Bio

Előnyök: – Különböző átmérőjű és hosszúságú professzionális fúrók. – Jobban kontrollálható fúrási folya mat. – Pontosan a kívánt hosszúságú fúrók; – Fúróstopper nem szükséges. – Minden implantátumhoz (SPI, DFI, ATID). – Minden csonttípushoz. (X)

belső hexes elhorgonyzású spirális implantátumát, annak használatát és előnyeit bemutató előadást dr. dr. Velich Norbert PhD tartja. Az előadás keretén belül a résztvevők megismer kedhetnek az Alpha-Bio SPI implan tátum formai kialakításának jellem zőivel, a tervezési sajátosságokból fakadó klinikai előnyökkel. Eseteken keresztül történik a műtéti eljárás és a protetikai lehetőségek bemuta tása. A kurzus gyakorlati résszel zá rul. Jelentkezni az Alpha Implant Kft. elérhetőségein lehet. Élettartam-garancia Az Alpha-Bio Tec magas minőségű implantátumaira élettartam-garanciát

vállal. A garancia kiterjed az implan tátum bárminemű sérülésére, konta minációjára, kilökődésére. A garancia keretein belül az Alpha-Bio Tec kizárólagos magyarországi for galmazója, az Alpha Implant Kft. végzi el az implantátum cseréjét. Új fúrókészlet Az Alpha-Bio Tec örömmel jelentette be az új, profes� szionális fúrószettjének piaci bevezetését. A szett 35 külső hűtésű fúrót tartalmaz, amelyek az alap és bonyolult implanto lógiai eseteknél használhatók. Az összeállításban található hét különböző átmérőjű és öt kü

Alpha Implant Kft. Central Business Center, 1027 Budapest, Horvát u. 14–24. Tel.: 06-1-882-0313, fax: 06-1-299-0800, www.alphaimplant.hu, info@alphaimplant.hu Dental Hirek 2011-1.indd 92

2/1/11 7:10 PM

Ajándéktárgyak

Varázsolja szinesebbé rendelőjét!

CAD/CAM oktató és szolgáltató központ Budapest szívében

Dental Unio Group

Ismerje meg szolgáltatásainkat! Várjuk Önöket!

Központ: 9024 Gyôr, Orgona u. 10. Telefon: 06-96/518 047 Fax: 06-96/518 048 E-mail: info@dentalunio.hu Web: www.dentalunio.hu

Schütz CAD/CAM Demolab Kft. Budapest XII. kerület Moszkva tér 4. Tel.: 06-209-463-463, 06-1-316-5087 E-mail: info@schuetzdemolab.com web: www.schuetzdemolab.com

Dental Press Hungary Kft.

1012 Bp., Kuny D. u. 9., Tel.: 202-2994 E-mail: megrendeles@dental.hu Rendelje meg a www.dental.hu webáruházában!

www.fogSHOP.hu!

Rayscan Symphony 3D CT 15x7 cm-es FOV-val legjobb ár-érték arány!

Nagyobb teljesítmény + fényes rendszer

Forgalmazza: K+S DENTAL (K+S 21 Kft.) 1193 Bp., Táncsics Mihály u. 75. Tel.: 358-0826, fax: 358-0828

Tel.: 06-20/946-4350, e-mail: dentalmode@chello.hu.

GlobDent Kft. Endo-Express Endo-Express

képviselet

LEONE orthodontiai anyagok, eszközök és német kézimûszerek forgalmazása

és EZ-FILL

Bemutatóterem:

10% kedvezmény ®

EZ-FILL

Ez az Ön hirdetésésnek a helye! (45x66 mm)

1134 Budapest, Visegrádi u. 82/b

Cégközpont: 2600 Vác, Szélsô sor 43. Tel.: 27/502-800 Fax: 27/502-801 Mobil: 30/932-1676 email: globdent@vnet.hu

Alpha Implant Kft.

Új technológia az endodontiában 1135 Budapest, Frangepán u. 66/b Tel.: 236-4000, fax: 236-4001 e-mail: info@newyorkdental.hu www.newyorkdental.hu

Hirdetésfelvétel: 06-1-202-2994

Hedident Kft. Fogászati Szaküzlet Sopron, Deák tér 56. Tel./Fax: 99/313-060 E-mail: hedident_kft@index.hu Fogorvosok, fogtechnikusok részére anyagok és gépek forgalmazása. Nyitva tartás: 8–17 óráig

Dental Hirek 2011-1.indd 93

Herna-Dent Kft. 1045 Budapest, Katona József u. 4. Tel./Fax.: 370-2098 Mobil: 06-70-245-5358 E-mail: hernadent.kft@chello.hu

Movidental Kft.

9200 Mosonmagyaróvár, Fô u. 16 , Tel: 96/209-430, fax: 96/576-670 , Mobil: 30/271-3807 , e-mail: shop@movidental.hu, www.movidental.hu Tel./fax: 96/524-957 email: eudental@webmail.hu

Raab-Dent Kft. 9024 Gyôr, Kálvária u. 30. Tel./fax: 96/524-957 Mobil: +36-30-552-7823, +36-30-993-0534 e-mail: raabdent@axelero.hu

• Anger matricák, ideiglenes koronák, fényvezetô ék; • ASA mûszerek, egyszer használatos eszközök; • CMS polimerizációs lámpa • DR. IHDE cementek, tömôanyagok • FKG orthodonciai eszközök; • LEADER implantátumok • L&M kiskészülékek • Oro Clean fertôtlenítôszerek; • MEODENTAL fogfehérítő készülék és anyagok • Promedica cementek, tömôanyagok, alábélelôk, kerámiajavító; • SHOFU cementek, tömőanyagok, csiszolók • SURE DENT papírcsúcs és guttapercha • SS White koronafelvágó, karbid- és gyémántfúrók; • TMI védômaszkok • Zhermack A- és C-szilikon, alginát lenyomatanyagok. Közvetlenül az importôrtôl:

HERBODENT Kft.

) 1025 Bp., Szépvölgyi út 52. % 325-7129 %/fax 325-7220, mobil: 30/203-6957 e-mail: herbodent@mail.datanet.net, www.herbodent.hu

2/2/11 1:04 PM

MOZAIK

Információk a DVJ magyarországi megrendelésérôl 2010-ben nem jelentkeztünk DVJ-elemzésekkel, mert bizonytalan volt a magyarországi megjelenés. Alapos és kitartó érvelésünk ellenére a német partner, az alacsony előfizetési hajlandóságra hivatkozva,

partnere, hanem a mi csapatunk, s igyekszünk valamilyen meglepetéssel is hozzájárulni az előfizetők kedvének a fokozásához. A kapcsolattartás a szokott csator nákon, ill. az IWIW-en a Dental Video Magazin Klubban lehetséges, de a Facebook oldalunk is hamarosan in dul. Ezzel azt akarjuk elérni, hogy ki alakuljon egy vidám, innovatív szak mai fórum, ahová szakmai és egyéb kérdésekben is segítségért lehet for dulni. Közöljük a 2010. év számainak a tartalomjegyzékét, hogy az új érdek lődők is informálódhassanak a DVJ korábbi szakmai tartalmáról.

a 2010/4-es számtól már csak írásban volt hajlandó mellékelni a fordítást, és a 2011/1-estől már azt sem. Nagyon sajnálnánk, ha ez a remek to vábbképző eszköz, amely akkreditált pontszerző Németországban, hat év után megszűnne nálunk. Ezért cégünk átvállalta a fordítás-, a nyomtatás- és a postaköltségeket, cserébe az Eu rópában 198 euró áron forgalmazott médium nálunk 126 euróba kerül, ez is elszámolható költségként. A szakmai színvonal nem vál tozik, a fordítást továbbra is egyetemi oktatók végzik. Reméljük, hogy az eddi gi előfizetők megmaradnak, és sok olyan érdeklődő fia tal kolléga fog csatlakozni a megrendelők táborához, akik nyitottak a szakma újdonságai iránt. Ha pedig valaki szeretné idegen nyelven gyakorolni a kommunikációt, hát keresve sem találhat jobb eszközt, há la az anyanyelvi szpíkereknek. A továbbiakban tehát nem a német fél a megrendelők

Dental Hirek 2011-1.indd 94

2010/1 1. Dr. Erwin MARGGAF: II. osztályú pa latinális furkáció kezelése. 2. ZA Thilo DAMASKOS, ZÄ Weibke DAMASKOS: Az 55-ös fog pulpo tómiája és acélkorona, az 52-es fog pulpektómiája és Frasaco-korona. 3. Prof dr. Joacgim KLIMEK: StuDent oktatófilm a fogorvostudomány művelői részére: A nyál szerepe a szájüreg egészsége szempontjából. 4. Dr. Jürgen LANGENHAHN, ZTM Uwe BUßMEIER: Az intraorális protrúziós sínek (IPS) az obstruk ciós alvási apnoé-szindróma ke

zelésében: a sínek kiválasztása és elkészítése. 2010/2 1. Dr. Hienz: „Navigációs eljárással végzett implantáció kötőszövet át ültetéssel“. 2. Dr. Iglhaut: A bal felső első és má sodik kisőrlő fogak területének fel szabadítása. 3. Wolfgang Kohlbach: Sokoldalú elő zetes kezelésen átesett páciens fogpótlásának fogtechnikai elkészí tése. 3a. Tartalom: Wolfgang Kohlbach: Imp lantátum megtámasztású fogpót lás készítése, többszörösen előke zelt páciensnek. 3b. Felhasznált anyagok jegyzéke. 4. Dr. Weigl: Implantációs protetikai munkafázisok II. rész. 2010/3 1. Dr. Grunder: „Egyidejűleg végzett csontfelépítő műtét (Irányított csontszövet-regeneráció) és front fog implantáció” 2. Dr. Diemer: A jobb felső első nagy őrlőn végzett endodontiai kezelés. 3. Dr. Salvi: Lebenyes nyálkahártya műtét módosított papillamegtartó technikával. 2010/4 1. Dr. Grunder: „Csontfelépítés a front fogak területén, a későbbi implan táció elősegítésére“. 2. Prof. dr. Mengel: Agresszív parodon titiszes páciens interdiszciplinális kezelése. 3. Dr. Weigl: Implantációs protetikai munkafázisok III. rész. Dr. Hegedűs Károly Ibland Kft. 1088 Bp., Puskin u. 24. +36 30 971 77 72 +36 1 266 49 94 Fax:+36 1 235 02 35 Mailto:dvm@ibland.hu

2/1/11 7:12 PM

„Nézni, mint mindig, látni, mint még soha”

Leica M320 F12

Az új Inﬁniti M.

A Dental Plus Kft. a KaVo Certifikált partnere.

Benzin- és dízelmotoros változatban is rendelhető. További információk: www.inﬁniti.hu

9400 Sopron, Faller Jenő u. 5 | Tel.: 99/508-698 | Fax: 99/508-696 | iroda@dentalplus.hu | www.dentalplus.hu Bemutatóterem: BCW Irodaház . 1113 Budapest, Nagyszőlős u. 11-15. / I. emelet

DH_borito iv 2011-1.indd 2

Az Inﬁniti M 37 – Inﬁniti M30d modellek hivatalos üzemanyag-fogyasztása (l/100 km) városban: 14,9 - 10,3, városon kívül: 7,4 - 5,9, vegyes: 10,2 - 7,5. CO2-kibocsátás: 235 - 199 g/km

2/2/11 1:13 PM

ISO 9001:2008 2011. 03. 22-25.

1112 Budapest, Rétkerülô út 51., Levélcím: 1525 Budapest, Pf. 104. Tel: 06/1 319 45 68, 06/20 943 81 09, 06/20 922 85 08, Fax: 06/1 310 70 96, e-mail: mail@dent-east.com, web: www.dent-east.com

>20 éve Magyarországon

D E N T A L H Í R E K 2 0 1 1 1

XV. évfolyam

2011. 1. szám

ára: 2 2 5 0

F t

A FOGÁSZAT EGÉSZSÉGPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS MAGAZINJA

A-dec - bizonyított A-dec - az élvonal A-dec - a minôség A-dec - a presztízs A-dec - az infekció kontroll

A-dec 300

Legalacsonyabb sugárdózis, legjobb felbontás, legjobb ár!

DH_borito iv 2011-1.indd 1

Iránymutató

2/2/11 1:13 PM