E-journal - Dental Hírek 2020/3 by DP Hungary Kft.

2020. III. évfolyam 20. szám

A FOGÁSZAT INFORMÁCIÓS MAGAZINJA

e-JOURNAL

Dental Hírek DENTAL WORLD

www.dental.hu

melléklet

Felső kismetszőfog implantátummal történő pótlásának legfontosabb aspektusai Hogyan készítsünk egyszerűen az oldalsó zónában töméseket? Létezik-e evidence based protokoll a másodosztályú eltérések kezelésében? Egy új lehetőség a multidiszciplináris fogászati kezelések tervezésére

ÜDVÖZÖLJÜK

A DIGITÁLIS SZABADSÁG VILÁGÁBAN! A 10 éves Alpha Implant Kft. a hagyományos munkafo-

segítséget a 6 lépésből álló Alpha Digital Workflow,

lyamatok mellet a digitális workflow minden lépésére

amely az intraorál scanneléstől a kész fogmű behelye-

megoldást kínál. A digitális technika fejlődése a fogá-

zéséig terjed. Ne zárja magát keretek közé, lépjen az

szati piacon is egyre nagyobb teret hódít. Ebben nyújt

Alpha Implant Kft.-vel a Digitális Szabadság Világába!

IMPLANTÁTUM

IRÁNYÍTOTT SEBÉSZET

3D NYOMTATÓ

INTRAORAL SCANNER

REGIONÁLIS KÉPVISELŐ:

PROTETIKAI FELÉPÍTMÉNYEK

CIRKON TÖMB

+36 1 353 9090 | info@alphaimplant.hu | www.alphaimplant.hu

III. évfolyam, 2020. 20. szám

3D nyomtatott fogpróba intraorális ellenőrzésre ��10 Arckép ��14 Felső kismetszőfog implantátummal történő pótlásának legfontosabb aspektusai........................................................................................................................................ 18 Hogyan készítsünk egyszerűen az oldalsó zónában töméseket?...............................28 Hyrax készülék tervezése és gyártása Cad/Cam technológiával...............................32 A hatékony fájdalomcsillapítás aktuális kérdései.............................................................36 Dr. Kunvári Bella, a modern fogorvosnő, műgyűjtő, kultur-mozgalmár, polihisztor, múzsa.........................................................................................................................38 Létezik-e evidence based protokoll a másodosztályú eltérések kezelésében? .. 46 Létezik-e evidence based protokoll a másodosztályú eltérések kezelésében? II. ..........................................................................................................52 Egy új lehetőség a multidiszciplináris fogászati kezelések tervezésére .................60 Idiopátiás kórképek a fogászati rendelőben........................................................................66

TA R TA LO M

Dental World melléklet

Erős fogak és egészséges száj – meggyőző mosoly ...................................................... 68

E-Journal III. évfolyam, 2020. 20. szám Kiadja: DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. Felelős kiadó: Laczkó Tamás Főszerkesztő: dr. Riba Magdolna Előkészítés: DP Hungary Kft., Sárközi András e-mail: grafika@dental.hu

Információ, hirdetésfelvétel: Bárdos Veronika, telefon: 06-30-472-0030 Az újság e-mail címe: info@dental.hu Az újság internetcíme: www.dental.hu Terjesztés: E-mail hírlevél formájában. A tudományos közleményeket a szerkesztőség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges.

A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból származik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak. A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat, fotókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza. A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelősséget. A gyártó, illetve forgalmazó cégek kérésére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.

ÉVFORDULÓ

Dr. Dale Jung

Prof. dr. David Jaramillo

USA

Prof. dr. Eugenio Pedulla

Prof. dr. Fernando Goldberg

Dr. Enrico Cassai Olaszország

Dr. Burzin Kahn

Dr. Carlos Jurado

Dr. Christian Mertens

India

USA

Németország

Dr. Dima Cosmin

Dr. Gadi Schneider

Dr. Roberto Turrini

Argentína

Prof. dr. Hani Ounsi

Olaszország

Magyarország / Libanon

Olaszország

Prof. dr. Jorge Vera

Dr. Marc Semper

Dr. Oscar Von Stetten

Prof. dr. Thomas Kvist

Mexikó

Németország

Svédország

Románia

Izrael

Dr. Pedro Rodrigues

Dr. Ramon Gomez Meda

Portugália

Spanyolország

TALÁLKOZUNK IDÉN IS!

2020. október 8–10. Budapest, Hungexpo

Prof. dr. Thomas Kvist Svédország

Dr. Benyőcs Gergely Magyarország

Dr. Gianfranco Politano

Dr. Sam Omar

Dr. David Birnie

Olaszország

Egyiptom

Dr. Paolo Manzo

Egyesült Királyság

Olaszország

Prof. dr. Sunil Muddaiah

Prof. dr. Dhirawat Jotikasthira

Dr. Tom Pitts

Dr. Jason Smithson

Dr. Marcin Krupiński

Dr. Marco Maiolino

Egyesült Királyság

Lengyelország

Olaszország

India

Dr. Maxim Belograd

Dr. Mindaugas Kudelis

Dr. Akit Patel

Prof. dr. Mutlu Özcan

Egyesült Királyság

Svájc

Ukrajna

Litvánia

Thaiföld

Dr. Salvatore Scolavino Olaszország

USA

Dr. Viraj Vora Kanada

3 napos kongresszusok: ENDODONTIA · ESZTÉTIKA IMPLANTOLÓGIA · ORTHODONTIA

1 db kongresszusi jegy ára*:

34 000 Ft**

Szeptember 1-től: Október 1-től:

38 000 Ft 49 000 Ft

*A kongresszusi jegy 3 napra szóló belépésre jogosít, egy adott kongresszus programjára.

**Early bird kedvezmény 2020. augusztus 31-ig Jelentkezzen most!

WWW.DENTALWORLD.HU

DENTAL WORLD melléklet

ÉVFORDULÓ

WWW.DENTALWORLD.HU

Transzlucens cirkónium implantációs fogpótlásokhoz az esztétikus zónában Annak ellenére, hogy az implantátum terápia egy nagyon megbízható kezelési lehetőség a fogatlan betegek számára, sok megfontolandó szempont van, amikor az implantátumokat az front fogak esztétikai területére helyezik be. A figyelem a lágyszövetek kezelése felé tolódott, amikor az implantátumokat az anterior fogak területére helyezik be, különösen a felső front terület esetében. Az esztétika összefügg a harmóniával és a szimmetriával, az implantált fog összes környező lágy szövetének hasonlítania kell a természetes fog körüliéhez. Számos szisztematikus áttekintés foglalkozott azzal, hogy szükséges-e jelenteni a magas színvonalú kezeléseket az esztétikai zónának nevezett elülső felső felületen, a sikerhez szükséges tényezők összetettsége miatt.

Az Implantológia Kongresszuson az előadás időpontja:

2020. október 8. csütörtök 14.00–15.15

DR. CARLOS JURADO (USA) Dr. Carlos Jurado az Arizona-i Fogászati és Szájegészségügyi Egyetem Klinikai Digitális Fogászatának adjunktusa. Ennek keretében CAD/CAM képzést nyújt a fogorvostan hallgatók számára, emellett fakultációkat tart annak érdekében, hogy jobban megismerjék az új szék melletti CAD/CAM technológiákat. Dr. Jurado a fogorvosi diplomáját a mexikói Michoacan Egyetemen szerezte. Ezután egyéves fogpótlástani klinikai rezidensi képzésen vett részt a Kaliforniai Egyetem Los Angeles-i Fogászati Karán. Majd 2 éves klinikai rezidensi képzésen vett részt az operatív és esztétikai fogászatról a Dél-Kaliforniai Egyetem Fogászati Karán. Később Dr. Jurado délre költözött és 3 éves fogpótlási szakirányú bizonyítványát és tudományos mesterképzését a Birmingham-i Alabama Egyetemén szerezte meg, tanulmányai során főleg a fogászati anyagokra fókuszált. Jelenleg az üzleti adminisztrációs diplomájához szükséges tanulmányokat folytat a Louisiana Állami Egyetemen. Dr. Jurado csatlakozott az ASDOH-hoz az Oregon Orvosi és Fogorvostudományi Egyetemen, ahol a CAD/ CAM fogászati tanszék társigazgatója volt. Dr. Jurado az Amerikai Fogorvosok Szövetségének, az Amerikai Fogpótlástani Kollégium és a Nemzetközi Fogpótlástani Kollégium tagja.

Szakmai ÉVFORDULÓ

Dr. Carlos A. Jurado, dr. Akimasa Tsujimoto, dr. Kenko Tanaka, dr. Hidehiko Watanabe, dr. Nicholas G. Fischer, dr. Wayne W. Barkmeier, dr. Toshiki Takamizawa, dr. Mark A. Latta, dr. Masashi Miyazaki

3D nyomtatott fogpróba intraorális ellenőrzésre Eset bemutatás Egy háromdimenziós (3D) nyomtatással készülő fogpróbát mutatunk be, amelyet szájon belül ellenőrizhetünk a végleges pótlás legyártása előtt. A nyomtatott próba segítségével komplex és esztétikailag fontos restaurációkat tesztelhetünk relatívan alacsony költségek mellet, anélkül, hogy elhúzódna a gyártási folyamat (Quintessence Int 2019;50: 534–538; doi: 10.3290/j.qi.a42655). Az elmúlt 30 évben a digitális fogászat rohamos fejlődésen ment át, leginkább a fogpótlások terén.1 Új módszerek jelentek meg mind a rendelői, mind a fogtechnikai oldalon.2 Az új technológiák célja, hogy a különböző fogpótlások gyártása gyorsabb, pontosabb és egyszerűbb lehessen.3 A pácienseket is jobban vonzza a digitális munkamenet, mint a hagyományos módszerek.4 A digitális fogászatnak számos fajtája létezik a hagyományos és új technikák kombinációjától a teljesen digitális munkamenetig.5 Az egyszerű szubtraktív technikák az első kereskedelmi CAD/CAM (computer-aided design/computer-assisted manufacture – számítógép vezérelt tervezés és gyártás) rendszerrel jelentek meg, amelyet dr. Marco Brandestini tervezett 1985-ben.6 Ezt követték újabb rendszerek, majd egyre komplexebb eljárások, mint az ideiglenes pótlások és fogsorok esztergálása, amely a 90-es évek elején kezdődött.6 A legújabb tanulmányok szerint jobb széli záródás érhető el a digitális módszerrel gyártott végleges pótlásoknál, mint a hagyományos eljárásoknál. 7,8 Újabban az additív technológiák is teret hódítottak a fogászatban, hogy szélesítsék a fogpótlások készítésének palettáját.9 A nyomtatási technikák pontossága lehetővé teszi, hogy a számítógépes tervezést kiterjesszük a diagnosztikus modellek, sebészi sablonok, teljes lemezes kivehető fogpótlások és ideiglenes pótlásokra is.10 Talán a végleges pótlások nyomtatása is elterjedté válhat egyszer. A háromdimenziós nyomtatással készülő próba használata a végső pótlás széli záródásának ellenőrzésére, egy jó lehetősége annak reprodukálhatósága, gyorsasága és alacsony költsége miatt. A háromdimenziós

nyomtatási technológia a fogszabályozásban jól ismert a diagnosztikus modellek nyomtatásánál. 11 Nincsenek azonban beszámolók háromdimenziós nyomtatással készülő intraorális próba pótlásokról, amelyek a végleges pótlás készítése előtt használhatunk. Az alábbi eset bemutatásának célja egy nyomatott wax-up előnyeinek a szemléltetése, a végleges pótlás esztergálását megelőzendően.

Eset bemutatás Egy 61 éves férfi jelentkezett a klinikánkon, mert nem elégedett a mosolyával. Részletes vizsgálatot követően hiányzó hátsó fogakat, kopott fogazatot, szekunder cariest, parodontális érintettségét és rossz pótlásokat találtunk (1. ábra). A pácienst tájékoztattuk az állapotáról, és több kezelési opciót ajánlottunk fel neki. Habár a hátsó fogatlan területek pótlására implantációs pótlást javasoltunk, a páciens a csekélyebb költségvonzata miatt a kivehető pótlást választotta, a front területre rögzített pótlás készítésével. Hagyományos eljárások, arcíves regisztrálás, polyvynil sziloxán lenyomat (Aquasil Ultra, Dentsply Sirona) alapján készült el a diagnosztikus terv. Egy hagyományos diagnosztikus wax-up készült a megfelelő esztétika és funkció szemléltetéséhez. Ennek alapján készült egy szilikon blokk az alsó fogakra, amit szájba helyezve fel tudtuk építeni kompozitból (Filtek Supreme Ultra, 3M Oral Care). Az intraorális szituációt digitálisan szkenneltük (D900L, 3Shape), majd a leendő tervet a páciens jóváhagyásával készítettük el egy STL formátumú fájl formájában. A digitális fájlt (DCM, 3Shape) módosítottuk, hogy egyenletes preparációt kapjunk, minimálisan alkalmazva a „cutback” eljárást. Ezt követően hagyományos módszerrel lenyomatot vettünk polyvynil sziloxán lenyomatanyaggal (Aquasil Ultra, Dentsply Sirona), a mestermintákat kiöntötték (Resin Rock, Whip Mix), beartikulálták, majd ezt követően digitálisan beszkennelték őket. A végső pótlás a kívánt kontúroknak megfelelően

hírek ÉVFORDULÓ

1. a ábra: Kiindulási állapot (extraorális).

1. b ábra: Kiindulási állapot (intraorális).

2. ábra: 3D nyomtatott wax-up.

3. a ábra: 3D nyomtatott wax-up a mestermintán.

3. b ábra: 3D nyomtatott wax-up a mestermintán okkluzális nézet.

4. ábra: 3D nyomtatott wax-up a paralellométeren.

5. ábra: A wax-up bepróbálása szájon belül.

6. ábra: A nyomtatott wax-up bepróbálása szájon belül okkluzióban.

került megtervezésre. A wax-up-ot kinyomtattuk (Form 2 SLA, Formlabs) (2. ábra), és a fizikai széli adaptációját ellenőriztük a mestermintán (3. ábra). Egy hagyományos paralellométerrel ellenőriztük a kontúrokat (4. ábra). A kinyomatott próbát ezután szájba helyeztük, és ott is ellenőriztük az illeszkedést (5. ábra). A pácienst megkértük, hogy finoman zárja össze a fogait, hogy az okkluziót is ellenőrizni tudjuk (6. ábra). Semmilyen módosításra sem volt szükség, így a végső pótlást legyártottuk, ami egy monolitikus cirkónium tömbből készült esztergálással DWX-51D, Roland DGA). Szájon belül összehasonlítot-

tuk a nyomtatott a próbát az esztergált végleges pótlással (7. ábra). Az összes pótlást bepróbáltuk, és a páciens jóváhagyását követően beragasztottuk azokat (RelyX Luting Plus Cement, 3M Oral Care); (8. ábra).

Megbeszélés A fejlett technológiáknak köszönhetően a hagyományos fogászati eljárások kiegészülhetnek a legújabb háromdimenziós nyomtatási technológia nyújtotta lehetőségekkel.12 A háromdimenziós nyomtatás a modern fogászat

Szakmai hírek ÉVFORDULÓ

7. ábra: A nyomtatott wax-up és a végleges pótlás bepróbálása szájon belül.

egyik mérföldköve, végtelen számú új lehetőséget biztosít a kezdeti diagnózistól egészen akár a végső pótlásig.13 Az additív gyártási technológiának köszönhetően nyomtathatunk diagnosztikus modelleket, diagnosztikus waxup-okat, ideiglenes pótlásokat és teljes vagy részleges kivehető fogpótlásokat. Esetbemutatásunk a technika néhány előnyét mutatja be. Ennél az esetnél a páciens számára nagyon fontos volt az esztétikai eredmény és a precizitás. Anyagi korlátok nem tettek más kezelést lehetővé. Hosszú távú ideiglenes pótlás készítése ideális lett voln, azonban ugyanakkor kevésbé hatékony, elhúzódó és költségesebb is egyben. Az eset összetettsége és az esztétikai elvárások nélkülözhetetlenné tették, hogy szájon belül a pótlás „mock-up”-ját ellenőrizzük. Egy ideiglenes pótlással vagy egy kézzel készült wax-up-pal is elvégezhető mindez, de egyik módszer sem volt megfelelő ennél az esetnél. A hosszú távú ideiglenes pótlások költ-

8/a. ábra: Az átadás után (extraorális nézet).

ségesek, mind a gyártási idő, mind az anyagok ára miatt, amit a páciens nem engedhetett meg magának. Ezzel szemben a 3D nyomtatott próba közvetlenül a digitális minta alapján készült, amit a végső pótláshoz használtunk, nincs járulékos tervezési költség, és az anyag-költség sem nevezhető drágának. A kézzel készített Wax-up azonban meglehetősen törékeny. Az okkluzió ellenőrzésekor a kézzel készített wax-up könnyen sérülhet, ami erősen korlátozza az esztétika megfelelő értékelhetőségét. A háromdimenziós nyomtatással készülő próba kevésbé törékeny, és szájon belül enyhe összeharapásnál ellenőrizhető az okkluzió. A kézzel készült wax-up költsége jelentősebb, mint a 3D nyomtatással készülő alternatíváé, és egy képzett fogtechnikus kell hozzá. A 3D nyomtatott próbából bármennyi másolat könnyedén készíthető. Az összes tényezőt figyelembe véve a háromdimenziós nyomtatás volt az egyetlen technika, ami lehetővé tette a pótlás tulajdonságainak pontos ellenőrzését a végső gyártás előtt, anélkül, hogy túlléptünk volna a meghatározott költségeken. Ennél az esetnél a páciens és a klinikus egyetértett abban, hogy nem kell módosítani a wax-up-on, de fontos megjegyeznünk, hogy a szkennelés és a 3D nyomtatás által nagyon könnyen készíthető újabb wax-up, ha azt módosítottuk szájon belül. Ez a lehetőség mind a fogorvos, mind a páciens számára megnyugvást jelent. A páciens nagyon boldog volt az elért eredménnyel, ami bizonyítja, hogy a 3D nyomtatással készülő fogpróba gyors, és nagy segítség a komplex eseteknél anélkül, hogy felesleges extra költségeket kellene a páciensnek felvállalnia. (A felhasznált irodalom a szerkesztőségünkben megtalálható.)

8/b. ábra: Az átadás előtt (intraorális nézet).

Dental HĂrek mellĂŠklet

E-Journal – Dental Hírek

Dr. Gerle János

ARCKÉP (Ecset helyett tollal) Hegedűs Csaba professzor úrral nagyon régen ismerjük egymást. Szakmai munkánk során gyakran találkoztunk, mégis ritkán van lehetőségünk jót beszélgetni, véleményt cserélni a „világ dolgairól”. Most portréfestés közben teszünk egy próbát... Csaba, kezdjük az ősidőknél, ahogy tudományosan szoktuk, a görögöknél és a rómaiaknál. Sok évtizeddel ezelőtt „tanulmányútra” jöttél hozzánk a klinikára. Én innen datálom ismeretségünket és protetikuspályád kezdetét. Hogyan emlékszel vissza az egyetemi karrier-építés első éveire? 1982-ben a Debreceni Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Karán diplomáztam, majd a Stomatológiai Klinika Szájsebészeti Osztályára kaptam kinevezést. Akkoriban Szentpétery József professzor úr volt a Klinika vezetője, aki a Klinikán alakított kamarazenekarába is rögtön felvett. Kedveltem a munkát a szájsebészeten, hiszen korábban, TDK hallgatóként, a Kísérletes Sebészeti Intézetben Furka István professzor úr segítségével megismerhettem a sebészeti, mikrosebészeti munka alapjait. Sajnos a szájsebészetről több munkatárs is elment, így egy rövid idő után fiatal orvosként egyedül maradtam. Az akkori vezetés keresett új munkatársakat a szájsebészetre, és talált is megoldást a nehéz helyzetre. Én az egyetem megkezdése előtt öt évig fogtechnikusként dolgoztam, így kerültem át 4 év után az akkori Fogpótlástani Osztályra. Abban az időben az volt a „szokás”, hogy a fiatalok egy-egy hónapot

eltöltöttek a társintézetekben, így kerültem a SOTE-ra Kádár Laci mellé, aki bemutatta nekem a Fogorvostudományi Kart, valamint a Fogpótlástani Klinikát, ahol először találkoztunk. Fiatal orvosként nagy öröm volt számomra találkozni a fogpótlástan ismert személyiségeivel. Budapestről hazaérkezve mind az oktatásban, mind a betegellátásban igyekeztem hasznosítani a SOTE-n látottakat. Érdekeltek az újdonságok, így az első közleményemet az operációs mikroszkóp alkalmazhatóságáról írtam a Fogorvosi Szemlébe, de elsőként kezdtük itthon alkalmazni az ún. adhéziós hidakat és a héjkerámiákat, illetve elsőként közöltünk eredményeket ezekről. Szépen haladtál előre a klinikai ranglétrán. Kongresszusokon, szakmai rendezvényeken, külföldi tanulmány utakon találkoztunk. Meggyőződhettem magas szintű szakmai felkészültségedről, naprakész tudásodról, széles körű szakirodalmi jártasságodról, kiemelten a rohamosan fejlődő fogpótlástan területén. Mi motivált, mit akartál elérni, mi késztet arra, hogy egy szint elérése után újra emeld a mércét? Az újabb és újabb feladatok nem nehézséget jelentenek számomra, hanem megoldandó, érdekes kérdéseket, így nem éreztem soha tehernek a továbblépéseket, az újdonságok kipróbálását, sem a szakmai, sem a szakmapolitikai kérdésekben. Számomra a régi egyetemi irány, ahol a gyógyítás, az oktatás és a kutatás hármas elvárásának kellett megfelelni, nem okozott nehézséget, hanem változatos munkát nyújtott, és ha voltak is nehéz időszakok, azok más gondok megoldhatatlanságából származtak. Ennek a hármas követelményrendszernek manapság nagyon nehéz megfelelni. Nemrégiben egy szép ünnepségen köszönthettük a Kar 15. születésnapját. Megtisztelő volt, hogy mi is részt vehettünk ezen a bensőséges rendezvényen. Feleleveníthettük a karrá válás küzdelmes útját, jó érzéssel osztozhattunk sikereitekben. Nagy munkád volt ebben, és hosszú dékáni ciklusodban tovább építkezhettél a szilárd alapokon. Hazai elismerést és nemzetközi hírnevet

III. évfolyam, 2020. 20. szám

szereztetek a nagy múltú képzőhelynek. Hogyan élted meg ezeket az eseményeket, és hogyan látod a további fejlődés lehetőségeit? A dékáni kinevezésemig három vezető professzor mellett dolgozhattam, és láttam, hogy milyen nehéz a vezetőknek egyensúlyt teremteni az egyetemi, a hazai és a külföldi szakmai, illetve a munkatársak elvárásai között. Az elmúlt évtizedekben rengeteg változást éltünk meg, Debrecenben, valamint az ország többi képzőhelyén is voltak sikeresebb és kevésbé sikeres időszakok. Megbízatásom alatt igyekeztem hasznosítani elődeim valamennyi eredményét, amely a Kar előrehaladását támogatta. Munkámat segítette, hogy a „szamárlépcső” fokozatait végigjártam; voltam fogtechnikus, raktáros, de voltam a Stomatológiai Klinika gazdaságügyi megbízottja is, majd dékánhelyettese a Fogorvostudományi Karnak. Nem könnyű a további fejlődés lehetőségeiről beszélni, de azt gondolom, hogy nemzetközi szintű kutatás és oktatás nélkül nagyon nehéz helyzetbe kerülhet egy képzőhely, ahol a külföldi hallgatók képzése fontos eleme a működés finanszírozásának. Természetesen ezután felvetődik, hogy akkor tudunk hitelesen, jól oktatni egy manuális szakmában, ha magunk is magas szinten tudjuk elvégezni a beavatkozásokat. Az elmúlt évek azt mutatják, hogy folyamatosan fejlődik a fogászat, és azt gondolom, hogy az egyetemeknek élen kell járni az újdonságok megismerésével, megismertetésével kapcsolatban. Sajnálatos, hogy sok tehetséges kutatói, oktatói és betegellátói munkára termett fiatal nem az egyetemeken látja boldogulását.

A klasszikus fogpótlástan művelése mellett bioanyagtani kutatások, implantológia, digitális fogászat az Általad vezetett klinika/tanszék szakmai profilja, és körülötted felnőtt egy új generáció. A budapesti Fogpótlástani Klinikával szorosan együttműködve új szak alapítást készítettek elő. Debrecenben önállóan, a budapestiek a kecskeméti Neumann János Egyetemmel együtt elindítjátok a digitális fogászati technológusképzést. Óriási munka. Hogy tudod ezt a szerteágazó feladattömeget menedzselni, mindenre odafigyelni, közben „hobbiként” gyógyítani, oktatni, szakmapolitikai tevékenységet folytatni? Igyekszem jól beosztani a napjaimat, és talán szerencsésnek mondhatom magam, amiért nem okoz számomra

E-Connect S

Ezzel a motorral álomkönnyű az endo minden fogorvosnak E-CAN mini fej – CAD/CAM eljárással egy darabból 340 fokban elforgatható fej Kefe nélküli motor - erős, megbízható, hosszú élettartammal Gyári file beállítások (22 féle ismert rendszer) - gyorsan válthat a különféle gyári beállítsok között Beépített nagy precizitású multifrekvenciás apexlokátor Software upgrade OLED kijelző – Jobb- és balkezeseknek is beállítható kijelző ATC - adaptív Nyomaték Kontroll Reciprok funkció - VILÁGÚJDONSÁGGAL melynél NEMCSAK az előre és hátra szög állítható individuálisan, hanem a reciprokálás sebessége is

Dr. Volom Dental – 1055 Budapest, Nyugati tér 9. I/3. Tel.: +36 1 311 65 84, e-mail: shop@drvolomdental.hu. volomshop.com

E-Journal – Dental Hírek

nehézséget, ha több elintézendő feladatot kell egyszerre átgondolni. Nem vagyok „stresszes” alkat, az egyes helyzetekben megoldandó feladatot látok, nem nehézséget. Mindig szerettem több dologgal foglalkozni, szerettem a változatosságot. Évtizedek óta dolgozol a Szakmai Kollégiumban, a háromtagú Tagozat egyik tagja vagy. Belső szakmai körökben köztudott, hogy Te vagy az önálló fogpótlástan szakképesítés kezdeményezője és élharcosa. A Társaság elnökeként évek óta szorgalmazod ezt, és megvalósításában oroszlánrészed van. Akik ebben a szakmapolitikai munkában részt vettek, úgy gondolják, hogy az új alapszakvizsga követelményrendszere, a megszerzéshez vezető képzés egyértelműen a szakma fejlődését, a betegellátás színvonalának emelését és a szakvizsgát szerzők szakmai megbecsülését fogja eredményezni. Ez a folyamat véleményem szerint reformértékű, elvezetett az Orális implantológia ráépített szakképzés megszerzésének a lehetőségéhez is. Hogyan értékeled ezt a jelentős változást, hiszen akadályoktól hemzsegő utat jártunk végig? Örülök, hogy részese lehettem az elmúlt időszakban néhány, a betegellátást, oktatást segítő átalakulásnak. Ezek közül kiemelném a fogyatékkal élők ellátásának finanszírozását, valamint a fogpótlástan szakvizsga elindítását. Ez utóbbi nagyon régi terve a Fogpótlástani Társaságnak, és megvalósítása valóban akadályoktól hemzsegő út volt, de közös munka eredménye, hiszen a Tagozat és a Tanács vezetőinek támogatása nélkül nem tudtuk volna megoldani a nehézségeket. A fogorvosi szakképzés új vizsgáival közelebb kerülünk a nemzetközi elvárásokhoz. Tavaly részt vettem az Academy of Prosthodontics 100. éves közgyűlésén, ahol láttam, hogy hogyan csiszolgatják a szakképzési kurrikulumokat egy évszázada, így hazaérve azt gondolom, hogy ugyan megtettünk egy nagyon fontos lépést a szakképzésünk átalakításában, de a következő években is lesznek még teendőink.

Rendszeresen sportolsz, futsz, biciklizel, zenélsz, a Kar minden rendezvényén részt veszel, sőt szervezed azokat, családod van, de Neked is csak 24 órából áll egy nap. Mit csinálnál szívesen, ami most hiányzik a sűrű mindennapokból, hogyan tudsz regenerálódni, mi táplálja munkakedved évtizedek múltával is, mi ad erőt, hogy minden hétfőn újrakezd? Valóban sok mindent szeretek csinálni, de pl. a zenélés már sajnos inkább emlék, viszont jó érzés, hogy életemnek egy időszakában zenekarunk koncertjei sok embernek

nyújtottak örömöt itthon és külföldön egyaránt. Szeretek mozogni, fiatal koromban atletizáltam, manapság a lányommal vagy fiammal futunk közösen, elmegyünk egyegy versenyre, a feleségemmel kerékpározunk itthon vagy külföldön, és telenként igyekszünk elmenni síelni is. A mozgás mindig is kikapcsolódás volt számomra, de örülök, hogy a munkát sem teherként élem meg; örömmel töltenek el a sikeres kísérletek az egyetemi laboratóriumban, valamint az, amikor egy betegem boldogan, elégedetten távozik a rendelőből. Professzor Úr, a Portré elkészült, őszintén remélem, hogy tetszeni fog a modellnek és az olvasónak egyaránt!

Telefon: +36 20 231 28 80, +36 30 940 39 06 E-mail: info@sharplegtisztito.hu

E-Journal – Dental Hírek

| research

Dr. Philippe Russe, dr. Patrick Limbour (Franciaország)

FELSŐ KISMETSZŐFOG IMPLANTÁTUMMAL Lateral maxillary incisor TÖRTÉNŐ PÓTLÁSÁNAK LEGFONTOSABB ASPEKTUSAI implant–Key issues for

aesthetic success Authors: Drs Philippe Russe & Patrick Limbour, France 1. ábra

2. ábra

Fig. 1: Agenesis of 22, opening of orthodontic space. Fig. 2: Line of intermediate smile. The smile uncovers the papillae and reaches the collar of the incisors (12 and 22 are supported by implants). 3. a ábra: A felső kis metszőfogak átlagos megjelenése, formája és méretei Papa thanassiou szerint 6. Átlagos 21 mm, Fig. 3a: Averagehossz: forms, types and átlagos koronahossz: dimensions of the lateral incisor 9 mm, átlagos gyökér according hossz: to 12Papathanassiou. mm, átlagos6 medio-disztális gyökér Overall height: 21 mm, átmérő: 5 mm, átlagos coronal height: 9 mm, mezio-disztális korona, radical height: 12 mm, mesiodistal átmérő: 6,5 mm, átlagos cervical diameter: 5 mm, mesiovesztibulo-palatinális átmérő:6.5 5mm, distalgyökér coronal diameter: mm, átlagos vesztibulo-pa vestibular-lingual cervical latinális koronaátmérő: diameter: 5 mm, vestibular-lingual 6,5 mm. coronal diameter: 6.5 mm. 3. Proximal b ábra: view Approximális Fig. 3b: photographs irányból készült showing ten anatomical felvé variants telek - tíz eltérő anató of lateral maxillary incisors miai variációt bemutató described by the author.6 kismetszőfogakról.

implants 1 2016

Számos lehetőség áll rendelkezésünkre, ha egy hiányzó felső kismetsző pótlásának a kérdésével szembesülünk a rendelőnkben: – Fiatal pácienseknél, akár egy- vagy kétoldali csírahiány esetében, célszerű orthodontiai megoldást választani, ami vagy zárja, vagy szélesíti a fogak között kialakult réseket. A két Fig. 2 eltérő terápia már a kezelés elején erősen meghatározza a későbbiekben rendelkezésre álló Introduction lehetőségeket (1. ábra). – Felnőtt pácienseknél, a foghiány mellett Faced by a missing lateral incisor, practitioners általában bizonyos fokú csontdefektussal often consider a wide range of issues and are also is szembe kell néznünk. Ezt legtöbbször faced by numerous treatment options: fiziológiás, traumatikus vagy fertőzéses – in a young patient, faced with a unilateral or eredetű csontleépülés okozza, ami nagybilateral agenesis, he has to choose between an ban meghatározhatja, hogy indikált-e orthodontic treatment that either opens up the csontpótlás vagy lágyrészplasztika elvégspaces or closes them. This decision, when zése.

taken early in the overall treatment, will affect both the patient and their caregiver for a long Bármely esettel álljunk szemben, az elért time (Fig. 1); végeredményt a páciens és a környezete

10 mm

M 3. a 3a ábra Fig.

fogja hosszú távon megítélni. Mivel mosolygáskor a felső kismetsző kiemelt figyelmet kap, ezért nagy jelentősége van az esztétika megítélésekor. A páciensek és környezetük rendszerint magas követelményeket támasztanak a fogpótlással szemben, ezeket teljesíteni is kell. Az alábbiakban a kezelési terv különböző lépéseit mutatjuk be. Minden egyes munkafázis során kiemeljük a lehetséges – in an adult patient, this is a consequence of buktatókat és nehézségeket, de emellett bone, physiological, traumatic or infectious hasznos tanácsokat is adunk. Bemutatjuk resorption, which will result in a decision azokat a klinikai protokollokat, amelyekkel whether or not to recommend a bone reconkövetve jó közelítéssel megjósolhatjuk és a struction or a gingival augmentation. lehető legesztétikusabbá tehetjük a kezelésünk végeredményét. A cikk első részéIn every situation, the results will be judged by ben a preprotetikai munkafázisokat fogjuk the patient and those around him. Since the lateral bemutatni, míg a második részben a promaxillary incisor is an integral part of the smile, tetikai rehabilitáció lépéseivel, az elérhető aesthetic expectations are generally very high and, valamint ezek ifesztétikai the results eredményekkel, do not meet the expectations, dishosszú távú fenntarthatóságával foglalkoappointment can be powerfully felt. zunk.

10 mm

25 mm

2. ábra: Laza mosoly gás közben készített felvétel. A mosoly során láthatóvá válnak a pa pillák és a metszőfogak fognyaki részei. (A felső kismetszőket implantá Fig. 1tumokon elhorgonyzott koronák pótolják.)

Bevezetés

25 mm

1. ábra: Csírahiány miatt hiányzó bal felső kismetszőfog.

V 3. b Fig. 3bábra

III. évfolyam, 2020. 20. szám

4. ábra

5. ábra

Anamnézis Az anamnézis felvétele során a szokásos szájsebészeti és implantológiai beavatkozásoknál felmerülő kontraindikációkon kívül, érdemes külön figyelmet szentelni a páciens dohányzási szokásainak is. A dohányzás jelentősen megnöveli a csontfelszívódás és a periimplantitis kockázatát, továbbá csökkenti az implantációs beavatkozások sikerarányát. Snider és munkatársai konkrét ajánlásokat fogalmaztak meg a dohányzó pácienseket kezelő fogorvosok számára: • Kérjük meg a páciensünket, hogy hagyjon fel a dohányzással. • Ha az előbbi kérésünket figyelmen kívül hagyja, hívjuk fel a figyelmét a lehetséges kockázatokra, valamint várható szövődményekre. A második ajánlásnak különös jelentősége van, ha implantációs beavatkozásokat tervezünk, mivel ilyenkor a dohányzás akár kizáró tényező is lehet.

Klinikai vizsgálat Mosolyvonal Ha egy, az esztétikai zónában lévő fogat pótlunk, az egyik legfontosabb klinikai tényező a mosolyvonal lefutásának a vizsgálata. Két dologra érdemes ilyenkor kiemelt figyelmet fordítani: az egyik a papillák elhelyezkedése és formája, a másik pedig a fognyakak láthatóságának a megítélése. A vizsgálat során az egyik nehezítő tényező, ha az esztétikai zó-

nában kedvezőtlen változás következik be, a páciensek többé-kevésbé tudatosan megváltozatják a mosolyukat, így a mosolyvonaluk lefutását is. Ha ezt nem vesszük figyelembe, az később komoly problémákhoz vezethet. Az ínylefutás vizsgálata ugyancsak lényeges, mivel esztétikai szempontból kiemelt jelentőségű a kismetszőfog fognyakának az optimális elhelyezése. Chiche szerint esztétikusnak tekinthető az íny madárszárnyszerű lefutása, ahol a kismetszőfog koronálisabban helyezkedik el, mint a nagymetsző és a szemfog.

4. ábra: Az esztétikus megjelenésű kis- és nagymetszőfogak koronai szélessége közt az arány Levin szerint: y=0,62x; Preston sze rint: y=0,66x. (A képek forrása: Papathanas siou.) 5. ábra: A 22-es fognál lévő csontdefektus képi ábrázolása. (Az 1. ábrán bemutatott eset.)

A fogak esztétikája Az implantátumon elhorgonyzott fogpótlás koronai részének a kialakítása jellemzően két különböző módon történik: – Ha csak az egyik oldalon hiányzik a felső kismetszőfog, és a másik oldalon egy esztétikus megjelenésű kismetszőfog található, akkor a célunk egy tükörszimmetrikus fogpótlás elkészítése. – Ha csak az egyik oldalon hiányzik a felső kismetszőfog, és a másik oldalon egy csökevényes, kis méretű kismetsző található, vagy mindkét felső kismetsző hiányzik, akkor a klinikai vizsgálat során kell a korona formájának-, és a fog tengelyállásának a meghatározásához szükséges információkat megszereznünk. A tervezett fogpótlás optimális formájának a kialakításához az okklúziós viszonyok felmérése és a felső nagymetszők formájának a tanulmányozása adja a legtöbb

6. ábra: Egy 3 mm átmérőjű implantátum optimális pozíciójának vizsgálata keresztirá nyú felvételen. (Az 1. ábrán bemutatott eset.) 7. ábra: Röntgenfelvétel az összetérő gyöke rekről. 6. ábra

7. ábra

8. ábra

8. ábra: Fogszabályzás utáni állapot.

E-Journal – Dental Hírek

ben, mivel a kifejezett vastagságú lágyrészek elrejthetik a keményszöveti defektusokat (5. ábra). A vékony biotípus vagy a keratinizált íny elégtelen mennyisége utalhat arra, hogy lágyrészplasztikára is szükség lesz a későbbiekben. Ez különösen fontos lehet abban az esetben, ha csontpótló beavatkozásokat is tervezünk. 9. ábra

9. ábra: Fogszabályzó kezelés során létreho zott diasztémák a csap fog körül, a cél 6 mm-es tér kialakítása volt. 10. a–b ábra: A bal felső kismetszőfog nyíllal jelölt zenitpontjának (a) a centrális elhelyez kedését figyelembe kell venni a jobb felső kismetsző helyére ke rülő korona kialakítása során (b).

10. a ábra

Okklúzió Az orthodontiai beavatkozások előtt körültekintően meg kell vizsgálni, hogy milyen mértékű front- és szemfogvezetés áll fent. Elsőre csábító lehetőségnek tűnik, hogy az implantátumok behelyezéséhez szükséges tér létrehozásához megnöveljük a felső fogív szélességét. De az így megnövekedett overjet nagy valószínűséggel csökkenni fog a fogszabályzó kezelés befejezése után.

Dokumentáció 10. b ábra

információt. Több cikk foglalkozik a felső kismetszőfogak anatómiájával. Ezek közül Papathanassiou cikkét érdemes kiemelni, aki leírta a felső kismetszőfogak átlagos méreteit és legjellemzőbb formáját (3. a ábra), valamint bemutatott több eltérő anatómiai variációt, ami ezeket a méreteket eltérő mértékben befolyásolhatja. Ezenkívül kitér a korona/gyökér arányra és a fog koronájának és gyökerének jellemző tengelyállására is (3. b ábra). Ezek a külső megjelenést meghatározó tulajdonságok – amelyeket három-dimenziós képalkotó eljárásokkal ma már könnyen vizsgálhatunk – jelentős mértékben meghatározzák az implantátum pozícióját a tér mindhárom síkjában. Más publikációkban (Levin, Preston) leírtak alapján a felső nagymetszőfogak mezio-disztális szélességének figyelembevételével jó közelítéssel meghatározhatjuk a felső kismetszőfogak optimális szélességét (4. ábra). „A tervezett fogpótlást a lehető legoptimálisabb szélességben és a legmegfelelőbb ten gelyállással alakítsuk ki!”

Az implantátum pozíciója Egy jelentős méretű defektus egyértelműen jelzi a csontpótlás szükségességét. Ilyenkor is érdemes CBCT-felvételt készíteni, ha ránézésre megfelelő csontvolumennel rendelkező fogatlan állcsontgerincszakasszal állunk szem-

A kezelések megkezdése előtt készített fényképek és röntgenfelvételek jó lehetőséget biztosítanak arra, hogy megfelelően rögzítsük a kiindulási állapotot. Ez rendkívül fontos lehet, ha a kezelés végén nem várt komplikációkkal vagy jogi problémákkal szembesülünk. Továbbá ezek a képek segítenek, hogy olyan szélesség- vagy tengelyállásbeli eltéréseket és aszimmetriákat is észrevegyünk, amelyek a klinikai vizsgálat során észrevétlenül maradtak volna.

„Mindig vizsgáljuk meg a frontfogvezetés és az overjet mértékét!” Kiegészítő vizsgálatok Kétdimenziós képalkotó eljárások A panorámaröntgen-felvételek és a periapikális-felvételek lehetővé teszik, hogy meghatározzuk az orralapig rendelkezésre álló csontmagasságot, megvizsgáljuk a csontviszonyokat a szomszédos fogakhoz képest, és ellenőrizzük a nagymetsző- és a szemfog párhuzamosságát. Háromdimenziós képalkotó eljárások A rendelkezésre álló csontmennyiség vesztibulo-palatinális szélességének a meghatározásához szükségünk van háromdimenziós képalkotó vizsgálatok elvégzésére. A vesztibulo-palatinális szélesség tekintetében három különböző lehetőséggel találkozhatunk:

III. évfolyam, 2020. 20. szám

11. ábra

12. ábra

– A rendelkezésre álló állcsontgerinc elég széles, hogy csontpótló beavatkozások elvégzése nélkül implantálhassunk. – Az állcsontgerinc keskeny, az implantációt megelőzően csontpótlást kell végezni. – Köztes esetek, ahol az implantációval egyidejűleg csontrepesztést vagy irányított csontregenerációt kell végeznünk.

Orthodontiai előkészítés Ha a szomszédos fogak gyökerei egymás felé dőlnek, akkor a fogszabályzó kezelés során a fogakat olyan irányba kell elmozdítani, hogy a gyökerek közt akkora távolság alakuljon ki, hogy az implantátumot a behelyezést követően legalább 1 mm csont válassza el a gyökerektől (7-8. ábra). Ha egy fiziológiás méretű kismetszőfog áll rendelkezésünkre az ellenoldalon, akkor a fogszabályzás során meg kell mérni a szélességét, és egy ugyanekkora szélességű teret kell biztosítani a tervezett fogpótlás számára. A csapfog mellett kialakult diasztémák lehetővé teszik, hogy a kezelés végére majdnem tökéletesen szimmetrikus mosolyt alakítsunk ki (9. ábra). A csapfogat az orthodontiai mozgatása során nem a rendelkezésre álló tér közepére, hanem úgy kell pozicionálni, hogy közben figyelembe vesszük a kialakítandó papillákat és a tervezett

15. a ábra

15. b ábra

13. ábra

14. ábra

fogpótlás majdani zenitjének az elhelyezkedését is. Chu és munkatársai szerint a felső kismetszők zenitpontja a fog középvonalától 0,4 mm-rel disztálisabban helyezkedik el (10. a-b ábra). Ha a zenitpont a felső nagymetsző- és a szemfog klinikai koronájának legapikálisabb pontjait összekötő egyenestől több mint 1 mm-rel koronálisabb irányba van, meg kell fontolni a sebészi koronahosszabítás lehetőségét. A túl rövid kismetszőfog esztétikailag kedvezőtlen lehet. „A fogszabályzás során figyelembe kell venni a csapfog protetikai rehabilitációját követő megjelenését!”

11. ábra: A majdani pa pillák megfelelő alátá masztására kialakított csontblokk optimális pozícióban rögzítve. (Az 1. ábrán bemutatott eset.)

Csontpótlás

14. ábra: Egy NobelAc tive implantátum (3 mm-es átmérő).

12. ábra: Radiológiai felvétel a csontpótlás után. Hasonlítsuk össze a 6. ábrával! 13. ábra: Klinikai kép a csontpótlás után 5 hónappal. Hasonlítsuk össze a 11. ábrával!

Ha csontpótló beavatkozás is szerepel a kezelési tervben az esztétikus eredmények elérése érdekében, kiemelt figyelmet kell fordítani az alábbiakra: A papillákat úgy kell kialakítani, hogy teljesen kitöltsék a felső kismetsző és a szomszédos fogak közötti teret, mivel csak így kerülhetjük el az esztétikailag kedvezőtlen fekete háromszögek megjelenését. Nem szabad előredomborodó, konkáv területet hagyni a tervezett korona fölött, mivel az esztétikailag előnytelen árnyékot vethet a fogpótlásra. A mentumból vagy a retromoláris területről vett kortikális csontblokkot úgy kell megformázni a

15. a-b ábra: Radiológiai (a) és klinikai kép (b) az implantátum behelye zését követően 2 évvel.

E-Journal – Dental Hírek

17. ábra

18. ábra

16. ábra

19. ábra 16. ábra: Anyray 2 (VA TECH) mobil röntgen készülék. 17. ábra: Intraoperatív röntgenfelvétel, Precisi on Drill sablon (jobbra) és beavatkozás közben (balra). 18. ábra: Radiológiai felvétel a csontpótlást követően 5 hónappal behelyezett 3 mm átmérőjú NobelActive implantátumról és 15°os szögtört felépít ményről. 19. ábra: Kiindulási állapot. 20. ábra: Rombusz alakban de-epithelizált palatinális lebeny. 21. ábra: A palatumon képzett lebeny veszti buláris irányba történő felszabadítása.

20. ábra

csontpótlás során, hogy kellően alátámassza a papillákat (11. ábra). A csontblokk alatt és mellett lévő területeket fel kell tölteni csontkaparékkal vagy csontreszelékkel, amit a donorterületről vett csontblokk megőrlése után kapunk. A csontblokk megfelelő rögzítéséről is gondoskodnunk kell. Ez két darab 1,6 mm-es oszteofixációs csavarral, biztonsággal elvégezhető (12. ábra). Az autológ csontpótlás számára hozzávetőlegesen 5 hónap gyógyulási időt kell biztosítanunk. Legjobb esetben a csontpótlást követően 4,5-5,5 hónappal kerülhetnek az implantátumok behelyezésre (13. ábra).

„Törekednünk kell a papillák tökéletes kialakítására!” Implantátum behelyezése Az implantátum típusának kiválasztása A rendelkezésre álló csontmennyiség mezio-disztális szélessége fogja meghatározni a 23. ábra

22. ábra: Vesztibulá ris boríték képzése Swann-Morton pen gével. SM 63-as penge áttünéssel feltüntetve az ábrán. 23. ábra: A varrat átvezetése a borítékle benyen. 24. ábra: A varrat meg húzásával bevezetjük vesztibulárisan képzett borítékba a palatinális lebenyt.

21. ábra

22. ábra

felhasználni kívánt implantátum átmérőjét. Ha ez 6,5 mm vagy kisebb, akkor átlagos átmérőjű implantátumok használata esetén erősen korlátozva lesz az implantátum körüli csontos fal vastagsága és a papillák számára rendelkezésre álló tér nagysága. Hansa és munkatársai, valamint Bourauel és munkatársai szerint a kis átmérőjű implantátumok hátránya, hogy sokkal nagyobb feszültségeket közvetítenek a kortikálisba, mint az átlagos átmérőjű implantátumok. Ha nem áll fent jelentős harapási rendellenesség, lehetőség van a felső kismetszők implantátummal történő pótlására úgy, hogy a frontfogvezetés nagy része a természetes fogakon történjen. Így lecsökkenthetjük az implantátumon kialakuló erőket. Előnyös lehet kis átmérőjű implantátumok alkalmazása – amennyiben az előbbiek szakszerűen megvalósíthatók –, mivel így vastagabb csontos fal marad az implantátum körül, és nagyobb teret biztosíthatunk a papillák számára. Egy, a közeljövőben megjelenő, 120 db 3 mm átmérőjű NobelActive implantátum behelyezé24. ábra

III. évfolyam, 2020. 20. szám

25. ábra: A korona körül gyógyult állapotban látható lágyrészek.

25. ábra

26. ábra: A módosított lebennyel létrehozott, vesztibulárisan megfi gyelhető kidomborodás.

26. ábra

sét követő tanulmányban megállították, hogy a kisebb átmérő kedvező hatással van a papillák magasságára, így javítva a Fürhauser-rózsaszín esztétikai skálán elért eredményeket (14., 15. a–b ábra).

„Válasszunk kis átmérőjű implantátumokat!” Az implantátum pozíciója A fogatlan állcsontgerincszakasz rövidsége miatt a felső kismetsző fogak implantátummal történő pótlása esetén csak kis eltérések fogadhatók el az implantátum optimális pozíciójához képest. Két átfogó vizsgálat, ami a CBCT

alapján készített sebészi sablonok pontosságát vizsgálja, arra az eredményre jutott, hogy az implantátumok nyaka átlagosan 1 mm-re van a tervezett pozícióhoz képest, és az implantátumok tengelyállása is 4-5°-os eltérést mutat. Van Assche és munkatársai átlagosan 1,24 mmes eltérést tapasztaltak az implantátumok legapikálisabb pontjainak tervezett és az implantátumok behelyezését követően mért pozíciója között. Mivel ezek az eltérések elfogadhatatlanok a felső kismetszőfogak pozíciójába behelyezett implantátumok esetében, ezért fontos, hogy az első furat elkészítése után akár kézi, akár sablonnal történő implantációt végezzünk, ellenőrizzük a furat megfelelő pozícióját. Ha a rendelő nem rendelkezik periapikális röntgenfelvételek elkészítéséhez szükséges berende-

Sertés alapú xenograft Nem felszívódó PTFE membrán

Felszívódó kollagén membrán Titán merevítéses nem felszívódó PTFE membrán

06 30 942 7560 dental@harmonycom.hu www.harmonycom.hu

Nem felszívódó PTFE varrófonal Augusztus hónapban további 10% kedvezményt adunk!

4 5 -et fizet

-öt kap

E-Journal – Dental Hírek

27. a ábra 27. a–c ábra: Klinikai és radiológiai felvételek a rögzített üvegkerámia koronákról.

27. b ábra

zésekkel, érdemes megfontolni hordozható készülékek – mint az AnyRay II (VATECH) – használatát. Ezek segítségével a beavatkozás közben is jó minőségű felvételeket készíthetünk (16. ábra). Az implantátum pozicionálásának a szempontjából nagy segítség lehet a Nobel Biocare sebészi tálcáin megtalálható Precision Drill. A fúró hegyes csúcsa segítségével, nagy pontossággal tudjuk az implantátum behelyezési pontját meghatározni. A kis átmérője lehetővé teszi, hogy a fúrás közben könnyen elvégezhető legyen a tengelyállás korrekciója (17. ábra).

27. c ábra

Az implantátum vesztibulo-palatinális pozíciójának a meghatározása szempontjából kiemelt jelentőséggel bír, hogy a sebészi fázis megkezdése előtt pontos protetikai tervvel rendelkezzünk. A különböző rögzítési módszerek jelentősen befolyásolják az implantátum optimális pozícióját. A csavarozással rögzített fogpótlások esetén az implantátum pozícióját erősen meghatározza a tervezett korona cingulumának a helyzete, mivel itt lesz a csavarmenet hozzáférési nyílása. A cementezéssel rögzített fogpótlások esetén nagyobb lehetőségünk van a tengelyállás korrekciójáre. Ehhez akár 15o-ban szögtört felépítményeket vagy Procera típusú egyéni felépítményeket is használhatunk.

„Az implantátumok behelyezését radiológiai kontroll mellett kell végezni!” 28. ábra

29. ábra

28. ábra: Az első met széssel létrehozott két vesztibuláris „félpa pilla”. 29. ábra: Varratokkal rögzített „félpapillák”. (Az 1. ábrán bemutatott eset.) 30. ábra: A tuberről nyert deepithelizált kötőszöveti graft.

30. ábra

Lágyrészmenedzsment Akár az implantátum behelyezésekor, akár a felszabadítás után kívánjuk elvégezni a lágyrészmenedzsmenthez szükséges beavatkozásokat, a választott sebészi módszereket nagyban meghatározza a kiindulási állapot: – Horizontális lágyrészdefektus következtében a titániumfelépítmény áttűnhet. – Vertikális defektusok esetében a papilla mérete csökkenhet, ami a nem kívánt fekete háromszögek megjelenéséhez vezethet. A különböző defektusok ellátására használható eltérő sebészi módszereket három különböző cikkből vettük. (Abrams-féle aláhajtott lebeny, Peter Raetzke-féle borítéklebeny és Carl Misch-féle hasított lebeny.) Ha csak horizontális defektussal állunk szemben, akkor elegendő lehet a módosított aláhajtott lebeny alkalmazása. Ilyenkor nincs szükség a papilla átmetszésére és vertikális segédmetszések elvégzésére sem. A palatinális lebenyt borítéklebennyé forgatjuk át a beavatkozás során (19–25.

Egy szín

minden megoldáshoz

GC Essentia®

Universal shade

Univerzális kompozit rezin

GC EUROPE N.V. GCEEO Hungary Fazekas utca 29-31. 1027 Budapest Tel. +36.1.224.04.00 info.hungary@gc.dental www.gceurope.com

E-Journal – Dental Hírek

31. ábra: Kötőszöveti graft behelyezése a papillák alá. 32. ábra: A kezelés végeredménye egy íny mosollyal rendelkező páciensnél.

31. ábra

32. ábra

Ha a fognyak körüli íny nem kellően vastag vagy a lágyrészmenedzsment során, a tuber területéről származó kötőszöveti graftok opacitásával nem rendelkező kollagénmembránok felhasználásával történt a lágyrészplasztika, akkor megkérdőjelezhetővé válik a hosszú távon elérhető stabil, esztétikus végeredmény. Ha a bukkális kortikális felszívódik, vagy a titániumfelépítmény fölött csak vékony kötőszöveti réteg található, a szürke fémszín áttűnhet az ínyen. Ilyenkor egy szürkés gyűrű jelenhet meg a fognyak körül, ami egyértelműen rontja az esztétikai megjelenést (32–33. ábra).

„Minden esetben növeljük meg a bukkális kötőszövet vastagságát!”

33. ábra 33. ábra: Az elégtelen lágyrészviszonyok kedvezőtlen esztétikai eredményt hoznak létre.

ábra). Ebben az esetben a páciens számára egyértelműen előnyös, hogy nincs szükség egy újabb donorterület kialakítására. Ezenfelül ennek a technikának az alkalmazása során kialakíthatunk egy, a gyökérnek megfelelő domború területet, amit már Silverstein és Lefkove 20 évvel ezelőtt megjelent publikációiban is esztétikailag előnyösnek ítéltek meg (26., 27. a–b–c ábra). Ha vertikális defektussal állunk szemben, akkor a Carl Misch által leírt W alakú gerincéli metszést érdemes alkalmaznunk. Ilyenkor a fiziológiás ínyviszonyokat két lépésben tudjuk helyreállítani. Először vesztibulárisan hozunk létre két új „félpapillát” (28. ábra), majd a palatinális részt is kettéválasztjuk, és az így kapott két „félpapillát” egyesítjük a vesztibuláris párjukkal (29. ábra). Ha kombinált, vertikális és horizontális defektussal állunk szemben, akkor az utóbbi technikát alkalmazzuk – kötőszövetilebeny-átültetéssel kiegészítve. Ilyenkor a tuber maxillát használjuk donorterületként, ha lehetőségünk van rá. Az innen nyert graftok a palatinális graftokhoz képest sokkal tömöttebbek, opakabbak, és kevésbé infiltráltak a dipocitákkal. További előnye, hogy ilyenkor kisebb posztoperatív fájdalomról számolnak be a páciensek. Ha a graftot V vagy Y alakúra alakítjuk ki, akkor az új papillák alátámasztására is felhasználhatjuk. Elősegíthetjük a két „félpapillánk” beforgatását, ha a palatinális metszésvonalat Y alakban tesszük (31. ábra).

Összefoglalás Az implantátumon rögzülő fogpótlások esztétikus megjelenését a megfelelő preprotetikai beavatkozások elvégzésével lehet megalapozni. Bármely eltérés az implantátum optimális pozíciójához képest – a papillák megfelelő alátámasztottságának a hiánya, a kötőszövet nem megfelelő vastagsága, a nem megfelelő csontvolumen –, mind olyan tényező lehet, ami lehetetlenné teszi az esztétikus végeredmény elérését. A protetikai fázisok során lehetőség van a lágyrészek kismértékű korrekciójára, de ebben a stádiumban bármely sebészi fázisban elkövetett komoly hibának a leplezése már szinte lehetetlen. Ezért kiemelt jelentősége van a felső kismetszőfogak implantátummal történő pótlása során a megfelelő előkészítésnek és tervezésnek. (A teljes irodalomjegyzék elérhető a szerkesztőségünkben.) Ezt a cikket először a Éditions CdP Prosthetic Journal 167. számában (2014. szeptember) és a Clinical Masters Magazine 2015. 1. számában publikálták. Forrás: Implants, 2016/1

NEW YORK DENTAL

HAGYOMÁNYOS TECHNIKA

DIGITÁLIS TECHNIKA

O EB

RIS

F AC W

T AR

O GIR

EGY

N NE R

FO RM

E SZK

EDÜLÁLLÓ HELYRŐL ÉRTELMŰ EZ ÉS

MINDENKINEK

O N

XT NE

TI K

DE NT

V TER

TI O M

Innováció • Fejlesztés • Integráció • Nyitottság • Szabadon bővíthető • Saját gyártás • Támogatás • Képzés • Garancia • Szerviz New York Dental Kft. • 1135 Budapest, Frangepán u. 66/B. Tel.: 06 30 160 9936 • E-mail: info@newyorkdental.hu • www.newyorkdental.hu

E-Journal – Dental Hírek

Hanni Lohmar (Németország)

HOGYAN KÉSZÍTSÜNK EGYSZERŰEN AZ OLDALSÓ ZÓNÁBAN TÖMÉSEKET? 1. ábra: A bal felső első kisőrlőben porózus amalgámtömés van. A második kisőrlőben kompozittömés és cementtömés, amin sérülés látható. 2. ábra: A fogakat kofferdammal izolál tuk. Az ábrán az az állapot látható, amikor eltávolítottuk a két nem megfelelően funkcioná ló tömést, és kitisztítot tuk az üregeket. 3. ábra: Ahhoz, hogy először a második kisőrlőbe elkészítsük a tömést, egy fémmatri cát rögzítettünk a fog köré egy ék segítségé vel, és 35%-os foszfor savat alkalmaztunk 15 másodpercig. 4. ábra: A fogfelszínt 3M™ SingleBond Universal Adhezív segít ségével készítettük elő. 20 másodpercig bedör zsöltük, majd puszterrel megszárítottuk, és 10 másodpercig fényke zeltük. 5. ábra: Az üreg alján található kisebb egyenetlenségeket egy vékony réteg 3M™ Fil tek™ Ultimate Flowable segítségével tüntettük el, amit fotopolimeri záltunk. 6. ábra: Ezután egyetlen rétegben vittük be az új, 3M™ Filtek™ Bulk Fill Posterior tömőanyag A2es árnyalatát az üregbe. 7. ábra: A kapszulák használatának köszön hetően egyszerűen el érhető, hogy az üreget alulról felfelé feltöltve ne keletkezzenek kitöl tetlen részek. 8. ábra: Mivel az alkal mazott kompozit nem ragad, könnyen formáz ható, és jól meg is tartja a kialakított formát. Külön érdemes kiemelni azt a tulajdonságát, hogy jól követi az üreg falának formáját.

A kompozitokból készített posterior tömések nagyon népszerűek. A hátsó traktusban azonban a tömésekre igen jelentős rágóerők hatnak, így a fogtömést úgy kell elkészíteni, hogy az hosszú távon is stabil maradjon. Ezért lényegesek a jól kiegyensúlyozott

1. ábra

2. ábra

3. ábra

4. ábra

3. ábra 5.

7. ábra

mechanikai tulajdonságok, az alacsony polimerizációs zsugorodás és stressz, hogy a mikroszivárgást, valamint egyéb olyan klinikai hatásokat megakadályozzunk, melyek a tömés gyors elhasználódásához vezethetnek.

6. ábra

8. ábra

3M Filtek™ Universal Tömőanyag

Természetes árnyalatok, határtalan kreativitás A NaturalMatch technológia bemutatja az új 3M™ Filtek™ Universal tömőanyagot, mely megreformálja az egy árnyalatú restaurációkat. dizájner

• Egyszerűbb színárnyalat választás – 8 dizájner szín • Pink Opak, hogy egyszerűen elfedjük a sötét felületeket • Extra fehér (XW) a fehérített fogakért • Fluoreszcens pigmentek a természetesebb hatás érdekében • Szabadalmasított alacsony stressz monomerek a nagyobb törésellenállásért • Megnövelt radioopacitás az egyszerű azonosításért

3M Dental Solutions www.3m.hu/filtekuniversal

színárnyalat

E-Journal – Dental Hírek

9. ábra: Így nézett ki a fog a polimerizáció és a matrica eltávolítása után. Még a finírozás előtt is látható, hogy a tömőanyag és a fogstruktúra között harmonikus az átmenet. 10. ábra: A bal felső kisőrlő finírozás és 3M™ Sof-Lex™ Spirális Finírozó, valamint Polírozó korongokkal történő polírozás után. 11. ábra: A fémmatricát a bal felső első kisőrlő re helyeztük. Az üreget 35%-os foszforsavval marattuk. 12. ábra: A tömőanyagot az adhezívvel való elő kezelés után töltöttük az üregbe. Ebben az esetben két lépésben történik a tömés elké szítése. 13. ábra: Először az approximális falat ala kítottuk ki egy modellá lóeszköz segítségével, majd fotopolimerizál tuk. 14. ábra: Ezután a tömőanyag második rétegét is bevittük az üregbe. A rágófelület készen állt a felszín kialakítására. 15. ábra: Minden nehéz ség nélkül kialakítottuk a háromdimenziós, saját fogét utánzó rá gófelszínt, és már csak a befejező műveletek voltak hátra. 16. ábra: A tömés kon túrját egy gyémántfejjel (Composhape, Intensiv) alakítottuk ki. 17. ábra: A felszín elsimítására és a kar colások eltüntetésére a bézs színű 3M™ SofLex™ Spirális Finírozó és Polírozó korongot használtuk. 18. ábra: Az utolsó, magas fényű polírozást a fehér spirálkerékkel végeztük el a tömésen. A kerekek flexibilitá sának köszönhetően a tömés minden részéhez könnyű hozzáférni. 19. ábra: Az utolsó ábrán a második kisőrlő javítása és az első kisőrlő tömése utáni állapot látható. A tö mött fogak megjelenése természetesnek hat.

9. ábra

10. ábra

11. ábra

12. ábra

13. ábra

14. ábra

15. ábra

16. ábra

17. ábra

18. ábra

Azért, hogy a zsugorodási stresszt a legkisebbre csökkentsük, a kompozitanyagokat legfeljebb 2 mm vastag rétegben szoktuk alkalmazni. Ez a folyamat nemcsak időigényes, hanem nagy kihívást is jelent, mert magában hordozza a hibázás lehetőségét is, különösen a nehezen hozzáférhető és nem jól látható helyeken (például mély üregek esetében).

19. ábra

Most az új, 3M™ Filtek™ Bulk Fill Posterior Restorative anyagot mutatjuk be: ezt már 5 mm vastag rétegben is használhatjuk és fotopolimerizálhatjuk. Az új termék alkalmazását a következő esettanulmányon mutatjuk be. Forrás: Espertise Magazine 2016. 28. (X)

ALL-BOND UNIVERSAL 8. generációs, fényre kötô fogászati bondanyag

ÉVES

Cégünk idén 21 éves. Most a BISCO termékekbôl

Univerzális ragasztóként közvetlen és közvetett restaurációhoz használható és bármilyen fényre keményedô, önkötô- vagy duál kötésû kompozittal, ill. cementtel kompatibilis.

Fogászati

kereskedelem

TELJESKÖRŰ ANYAGELLÁTÁS mobil: 06-30-203-6957

20%

KEDVEZMÉNYT ADUNK! További akciókért figyelje honlapunkat!

További információért érdeklôdjön a Bisco termékek kizárólagos magyarországi importôrénél, a Herbodent Kft.-nél!

1025 Budapest, Szépvölgyi út 52. Tel.: 06-1-325-7129, tel./fax: 06-1-325-7220 E-mail: herbodent@herbodent.hu

www.herbodent.hu

E-Journal – Dental Hírek

Langmár Zsolt (Pro-Dent2000 Bt.) Dr. Kisznyér Sándor (Fogszabályozó szakorvos Carlow Dental Centre)

HYRAX KÉSZÜLÉK TERVEZÉSE ÉS GYÁRTÁSA CAD/CAM TECHNOLÓGIÁVAL Az alábbi cikkben a fém fogszabályozó készülékek teljes digitális előállításának az előnyeit szeretnénk bemutatni.A lehetőségek szemléltetésére egy palatinális gyorstágító (HYRAX) tervezési és gyártási folyamatát választottuk. CAD/CAM technológiát 1985-óta használhatunk a fogpótlások készítéséhez,köszönhetően a Sirona rendszerének.A fogszabályozásban 1999-óta használják az aligner technikához.Laborunk a sínes fogszabályozók gyártásához vezette be 2012-ben Magyarországon elsőként.Ugyanakkor a hagyományos fogszabályozó készülékeket,például a hyraxot ,a transzpalatinál ívet,Herbst készüléket,indirekt brekett ragasztó sablont,Damon splintet és még számos készüléket sokáig rutinszerűen gyártottuk hagyományos analóg lenyomatokra.A szándékunk az,hogy ezeknél a termékeknél is teljes digitális work-flow-t vezessünk be,hiszen ez nagyon kényelmes és individuális.Gyártás elött a

fogorvossal is lehetőségünk van egyeztetni és változtatásokat eszközölni. A folyamat teljesen digitálisan zajlott,nem történt fizikai lenyomatvétel.A rendelőben 3Shape Trios 3 színes intraorális scannerével történt a fogazat digitalizálása egy Írországi rendelőben. A készülék előállítása pedig Concept Laser fém 3D nyomtatóval történt.Anyaga Dentaurum Remanium.Tehát a tágító csavar kivételével minden eleme CAD/CAM segítségével került megtervezésre és legyártásra.Az intraorális scannerek használata kényelmes a páciens számára,mivel nincs öklendezési reflex és elő-

III. évfolyam, 2020. 20. szám

nyös a rendelő számára ,mivel a rögzítési idő ,így a székidő is kevesebb,mint a hagyományos precíziós lenyomatvételi technikák esetében.Mivel laborunk is 3Shape felhasználó 2012-óta,így a gyártó kommunikációs csatornájám a 3Shape Communicate-en keresztül egy pillanat alatt megérkezett. A modellek virtuális alátalpalása és az esetleges hibák eltávolítása,kijavítása után a digitális eszköztárunk segítségével kiblokkoljuk,párhuzamosítjuk.A megfelelő cementálási mérték kiválasztása után kezdődhet a tervezés.Első lépésben az előregyártott ,digitalizált tágítócsavart (Forestadent 12)helyezzük el a palátumon.Ezután a

státusztól és az indikációtól függően megtervezzük a rögzítő és az aktív,a támadási felületekkel érintkező elemeket.Az elemek és a rögzítőcsavar összekötése után a készülékre teljesen individuálisan tervezhetünk a kezelés segítő és a későbbi eltávolítást egyszerűsítő elemeket.A virtuális eszközt a sajátfejlesztésű rendelő-labor kommunikációs csatornán,validálásra visszaküldjük a rendelőbe. Fizikai modellt is csak azért készítettünk fogászati 3D nyomtatóval,hogy a munkánk pontosságát vissza tudjuk ellenőrizni.Ma már biztosan állíthatjuk,hogy nem indokolt.

E-Journal – Dental Hírek

A hagyományos metódussal ellentétben itt nincs szükség szeparáló gumi használatára,mert a tervezés során ezeket az approximális felületeket jól kontrollálhatóan kikerüljük. A megfelelő offset értékek és a behelyezési irány helyes kiválasztásának köszönhetően, a készülék tökéletesen illeszkedik a fogazatra,csökkentve a Hyrax készülékek tipping hatását. A digitális tervezés teljesen egyedi megoldások kialakítását teszi lehetővé a készüléken. Például kampókat ,horgonyokat, rugalmas elemeket is tervezhetünk és modellezhetjük a működésüket. Laborunk partner az egyedi elképzelések magas színvonalú megvalósításban!

E-Journal – Dental Hírek

Dr. Buzás Kristóf

A HATÉKONY FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS AKTUÁLIS KÉRDÉSEI Mindennapi munkánk során gyakran merül fel a hatékony fájdalomcsillapítás kérdése. A különböző fogászati megbetegedések, fogorvosi beavatkozások és a hosszú idő óta fennálló állapotok okozta panaszok enyhítésére a pácienseink minden esetben azonnali és hatékony megoldást szeretnének. Ilyenkor kezelő orvosként a mi kezünkben van a döntés, hogy a szükséges terápiás beavatkozások elvégzése után melyik készítményt ajánljuk a fájdalomcsillapító gyógyszerek széles palettájáról. A megfelelő gyógyszer kiválasztása előtt azonban tisztáznunk kell a panaszokat kiváltó elváltozások okát, valamint hogy az ebből adódó tüneteket hogyan lehet a leghatékonyabban kezelni. A fogorvosi rendelőkben megjelent páciensek leggyakrabban az alábbi panaszokkal jelentkeznek: Fogeredetű fájdalmak, amelyek az enyhe, evés közben jelentkező kellemetlen ingerektől, a hyperaemián és az akut pulpitisen keresztül, egészen a tályogos elváltozások okozta erős fájdalmakig terjedhetnek. Szájsebészeti beavatkozások utáni fájdalmak esetében nem csupán az esetlegesen fellépő gyulladásos reakciókkal, hanem a műtéti beavatkozás során okozott trauma eredményeként létrejövő mechanikai sérülések hatásaival is számolnunk kell. A fellépő szöveti oedema felszívódása akár hos�szabb időt is igénybe vehet. Temporomandibuláris ízületi fájdalmak oka lehet egy erősebb rándulás, mechanikai trauma, instabil okklúziós viszonyok, esetleg egy tartósan fennálló harapási kényszerhelyzet. Mindezek erős ízületi fájdalmak kialakulásához vezethetnek. Kedvezőtlen klinikai gyakorlattal találkozhatunk, ha áttekintjük pl. annak az átfogó retrospektív vizsgálatnak az anyagát, melyet a közelmúltban végeztek az Egyesült Államokban. A felmérés során azt vizsgálták, hogy az ott praktizáló fogorvosok milyen gyógyszereket rendelnek el egy sebészi fogeltávolítást követően. Közel 2 800 000 páciens adatait tekintették át, és arra az eredményre jutottak, hogy a

fogeltávolítást követő 7 napon belül a páciensek 42%-a opioid fájdalomcsillapítót vált ki. Legnagyobb arányban a 14–17 évesek (61%), valamint a 18–24 évesek (52%) között jellemező ez a tendencia. A fájdalomcsillapító gyógyszer hatóanyaga leg�gyakrabban hidrokodon (78%) és oxikodon (15,4%). Elgondolkodtató, hogy valóban szükséges és indokolt-e ilyen erős fájdalomcsillapítók felírása. A hazai klinikai gyakorlat alapján elmondható, hogy nálunk a fejfájás, a fogfájás, az izom- és ízületi fájdalmak csillapítására többnyire nem szeroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket (NSAID-okat) alkalmaznak. A nem szteroid gyulladáscsökkentők körébe tartoznak a szalicilsav-származékok (acetil-szalicilsav), a propionsav-származékok (ibuprofen, naproxen), illetve egyéb készítmények (diklofenák, nabumeton, etoricoxib, paracetamol). Ebben a kémiailag változatos csoportban közös, hogy a hatásmechanizmusuk a ciklooxigenáz-enzim (COX) gátlásán alapul, amely megakadályozza a gyulladásos elváltozások során jelentkező láz, valamint a fájdalom kiváltásáért felelős posztaglandinok szintézisét. Ez a gátló hatás az NSAID-ok nagy része esetén reverzibilis, egyedül az acetil-szalicilsav (aszpirin) képez kivételt, mivel irreverzibilis módon acetilálja az enzimet. A ciklooxigenáz-enzimnek két formáját ismerjük, a COX-1-et, amely a szövetekben kostitutív módon van jelen, és a COX-2-t, ami a gyulladásos citokinek hatására képződik. Megkülönböztetünk szelektív és nem szelektív COX-gátlókat.

III. évfolyam, 2020. 20. szám

A ciklooxigenáz-enzim hatásmechanizmusa a következő: A sejtek foszfolipid-membránjából foszfolipáz (PLA2) hatására arachidonsav szabadul fel. Az arachidonsavból a COX-enzim endoperoxidokat képez (PGE2, PGI2, PGD2, TXA2). Az endoperoxidok egy része (PGE2, PGI2, PGD2) értágító, permeabilitást fokozó, fájdalomkeltő (potencírozzák a hisztamin és a bradikinin hatását) és lázkeltő (főleg PGE2) hatással bír. Míg mások (TXA2) véralvadást elősegítő és érfalösszehúzó hatással rendelkeznek. Az NSAID-ok terápiás hatása a ciklooxigenáz-enzim (elsősorban a COX-2) gátlásának a következménye, melynek eredményeként a prosztaglandin-szintézis csökken.

A három legfontosabb terápiás hatás: • Gyulladásgátló hatás, mely a vasodilatatiót, a permeabilitás fokozódását és a következményes oedemát indukáló prosztaglandinok (PGE2, prosztaciklin) csökkent képződésének a következménye. • Fájdalomcsillapító hatás, mivel a prosztaglandinszint-csökkenés eredményeként csökken a nociceptív idegvégződések érzékenysége a fájdalomkeltő vegyületek (például bradikinin, hisztamin) iránt. • Lázcsillapító hatás, mivel a hypothalamusban a testhőmérséklet emelkedésében alapvető fontosságú pyrogenek indukálta proszta glandinszint emelkedése elmarad. Érdemes figyelembe venni az NSAID-ok mellékhatásait is, amelyek többek közt a gyomornyálkahártya károsodását, a vérlemezkék aggregációjának gátlása révén megnyúlt vérzési időt, és a csökkent vesekeringéssel rendelkező pácienseknél – PGE2 kompenzatórikus veseértágító hatásának kiesése miatt – reverzibilis veseelégtelenséget okozhat. Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni arról, hogy a vény nélkül kapható ibuprofen hatóanyagú fájdalomcsillapítók általában nem rendelkeznek akkora hatóanyag-tartalommal, ami komoly károsodást okozna a gasztrointesztiális rendszerben, és kicsi az esélye vesekárosodás vagy cardiovaszkuláris események bekövetkezésének is. Az ibuprofen farmakokinetikai tulajdonságai – elsősorban a kis plazmafelezési ideje, valamint nem hoz létre olyan irreverzibilis változásokat, mint az aszpirin (irreverzibilis COX-1 acetiláció), továbbá a terápiás és

a toxikus dózisa nincs olyan közel egymáshoz, mint a paracetamol esetében (a terápiás dózist átlépve könnyen májkárosodást okoz) – a biztonságos alkalmazhatóság irányába mutatnak. Az ibuprofen gyorsan és megközelítőleg teljes mértékben felszívódik a tápcsatorna felső szakaszában. Maximális plazmakoncentrációját a gyógyszer bevétele után 1-2 órával éri el, és felezési ideje 2,3±0,5 óra. Egy vizsgálat során arra az eredményre jutottak, hogy már 0,5 órával a gyógyszer bevételét követően szignifikáns változás áll be a páciensek által érzett fájdalom mértékében. A plazmakoncentráció ekkor 400 mg esetén 17,5 µg/ml, 600 mg estén 24,8 µg/ ml és 800 mg esetén 28,8 µg/ml volt. Az 1 óra eltelte után mért maximális plazmakoncentráció 400 mg esetén 27 µg/ml, 600 mg esetén 42 µg/ml és 800 mg esetén 45 µg/ml. Ezeket az eredményeket megvizsgálva arra a megállapításra juthatunk, hogy a 400 mg-os és 600 mg-os adag esetében jelentősebb különbség van a plazmakoncentrációk között, mint a 600 mg-os és 800 mg-os adag esetében. A páciensek 86%-ánál az ibuprofen 600-800 mg-os adagja közel felére csökkentette le a szubjektív fájdalomérzetet 4-6 órán keresztül, ezzel szemben 400 mg ibuprofen csupán a páciensek 55%-ánál tudta ugyanezt biztosítani. Egyes szerzők a szakirodalmat áttekintve arra a megállapításra jutottak, hogy az ibuprofen ≤1200 mg napi mennyiségben biztonsággal, a káros mellékhatások megjelenése nélkül alkalmazható.

E-Journal – Dental Hírek

Dr. Forrai Judit

DR. KUNVÁRI BELLA, A MODERN FOGORVOSNŐ, MŰGYŰJTŐ, KULTUR- MOZGALMÁR, POLIHISZTOR, MÚZSA Kunvári Bella megtestesítője a XX. század eleji emancipált, modern, kulturált nőnek, aki orvosi hivatást választva kiváló szakember, életpályájával, társadalmi és művészi ambícióival, emberi attitűdjével szinte egyesíti mindazt a tulajdonságot, amit modellként állíthatunk a század eleji modern értelmiségi nő mintájának. Kiváló orthodontus, a legjobb társaságokban forgó, művészeteket kedvelő, szenvedélyes műgyűjtő, az emberi szabadság, a női emancipáció jeles képviselője, a Dolgozó Nők Clubjának és e mozgalomnak élharcosa, nemzetközi szakmai és kultúrkapcsolatokat ápoló, s mellesleg József Attila egyik rövid életű múzsája, élete végéig hű barátja. Megtestesíti mindazt a modern női eszményt, aki alkalmas egy új évszázad új embertípusát képviselni. Vezető értelmiség a maga területén, mindehhez kedves modor, nagy empátia, széles látókör, jó érzék párosul. Abban a szerencsében volt részem, hogy gyerekkoromban ő volt a fogszabályozó fogorvosom, mire megismertem, addigra a sportos, agilis, mozgékony, fiatal hölgyből megbecsült, szépen megőszülő, igen kedves, remek fogorvos nénim lett a régen-ma Zoltán utca, de akkor, az 1950-es évek végén a Beloiannisz utcai Fogszabályozó Intézet vezető főorvosaként.

Bizottság tagja lesz. Numizmatikai gyűjteménye az ország legnagyobb gyűjteményévé válik, s tagja az Országos Régészeti és Embertani Társulatnak, iniciatív, aktív szerepet játszik a Numizmatikai Szakosztály és a Numizmatikai Közlöny szerkesztésében, munkájában. A három Kunvári lány, főleg a két kisebb gyermek sok időt töltött együtt. Mire nagyobbacskák, a kor divatos szellemi játékai szerint együtt fejtettek keresztrejtvényeket. A sikeres megfejtéseket beküldték az újságoknak és többször nyertek.4 Az ifjú leányokat az egész család elkíséri az akkori szokások szerint táncmulatságra, bevezetve a jó társaságba, amelyről az újságok társasági rovatai adnak információt.5 Az apa művészi és gyűjtési szenvedélyét a két legkisebb lány, Bella (1895–1979) és Lilla (1897–1984) öröklik.

Tanulmányok

Kunvári Fülöp (1840–1928), az apa mérnök,1 remek szakember, aki szakértelmével járja Európát. Munkái, cikkei a Magyar Mérnök- és Építészegylet Közlönyében jelennek meg2 . Mérnöki munkája mellett már fiatal korában numizmatikával kezdett foglalkozni. Összeházasodva Aranyossy Mariskával hat gyerekük születik: Györgyi, Aurél, Imre, Bella és Lilla, valamint Ernő, aki műegyetemista korában, 1910-ben hirtelen meghal. Rendkívül összetartó család. Az apa Budapest legnagyobb adófizetői közé tartozik, így a városi törvényhatóságok Bp. Székes-főváros Képviselőtestületében3 Törvényhatósági

Kunvári Bella 1895-ben Budapesten születik. A középiskola elvégzése után szülei a régi előítéletekre támaszkodva, nem akarták egyetemre engedni. Nagy otthoni harcok után azonban mégis kivívta, hogy egyetemre menjen. 1918 nyarán a karlsbadi cukorbeteg szanatóriumban dolgozik Erényi Jenő nagyváradi professzor munkatársaként, aki 1910ben, a közegészségügy terén szerzett érdemei elismeréseként királyi tanácsosi címet kapott mint fürdőorvos. Bella 1919-ben elvégezte a budapesti egyetem orvosi fakultását, amely után a klinika Pszichológiai Intézetébe került. Később egy évig dolgozott Adolf Strümpell (1853–1825) professzornál, a traumatikus neurózis, a pszichés trauma elmélet első kidolgozójánál.6 Adolf Strümpell pedig a modern experimentális pszichológia atyjánál, Carl Wunderlichnél tanult. Szorgalmas munkája eredményeként később kinevezik a lipcsei egyetem rektorává. Ezen a patinás helyen tanul Kunvári Bella egy évig az 1919-20-as évben. A húg Lilla is követi nővérét az orvosi tanulmányokban7,

1 A kir. József-műegyetem tanárai és hallgatói 1851—1882. Bpest,

4 Az Ujság Szombat, július 1908. 25.6. Kunvary Gyorgyike, Bella és

Gyökerei

1883. 54. 2 1874. Az Amsterdam-északtengeri csatorna és az amsterdami part- és vasúti újabb építkezések, 1878. Kunstädter tökélyesbített hajó-kormánya. Szinnyei: Magyar írók élete és munkái, 7. kötet256. 3 Magyarország tiszti cím- és névtára - 16. évfolyam, Budapest, Pesti Könyvnyomda-Részvénytársaság.1897.I. 236.

Lilly a nyertesek 5 Pesti Hírlap, 1908-02-25 / 49. szám 6 Frank J. Erbguth, Bernhard Neundörfer: Adolf Strümpell (18531925) J. Neurol (2000)247: 575-576 7 Magyar Életrajzi Lexikon. (szerk. Kenyeres Ágnes) Akadémiai Kiadó. Budapest. 1978-1991 (1994) 557.

III. évfolyam, 2020. 20. szám

ám míg Bella sikeresen elvégzi az egyetemet, Lilla csak négy évet jár, és akkor jön rá, hogy ő szobrász lesz, az Iparművészeti Iskola esti tanfolyamán tanul tovább. Mindketten a Galilei Kör rendszeres látogatói, tagjai lesznek, Lilla elismert, kiváló szobrászművésszé, plakettok készítőjévé válik.8

Szilárd Leó édesanyja Vidor Tekla, a híres dr. Vidor (Lustig) Zsigmond szemészprofesszor egyik lánya. A professzor, felkérte tehetséges építész fiát, Vidor Emilt, hogy úgy építsen családi villát, hogy mindhárom lánya egy-egy emeleten tudjon élni majdani családjával. Így került anyai nagyapai gondoskodás révén Szilárd Leó a Vidor-házba.

1. ábra: Kunvári Bella

A szakma Bella a lipcsei tanulmányok befejeztével hazatér, fogorvossá képezte ki magát a József utcai katonai fogászaton,9 ahol nyolc évig dolgozott. Ezzel egyidejűleg a klinikán fogszabályozásra specializálódott. Hogy miért a fogászatot választja, a pszichológia helyett, nem tudjuk, de hogy ezen belül az orthodonciát, az érthető, mert itt is izmokkal foglalkozik, mint első állomásán Lipcsében, s azok malfunkcióinak korrigálásával. A szakmai tanulmányok után természetesen magánrendelőt nyit az elegáns Andrássy úton. A rendelések folyamatosságára újsághirdetésben hívja fel páciensei figyelmét. Orvosi hír: Kunvári Bella dr., VI., Andrássv út 21, félelmeiét 1. rendelőjének telefónszáma. megváltozott 124—71-re. Fogad: 2—6-ig fogbetegeket. Orvosi hír. Dr. Kunvári Bella fogorvos amerikai tanulmányút járói visszajött és rendelését hétfőtől kezdve folytatja Andrássy út 21., 3—6-ig10

Társasági-baráti kapcsolatok A pesti értelmiség, az egyetemi ifjúság, a Galilei kör, a különböző irodalmi szalonok állandó szellemi pezsgésben vannak, írók, költők, művészek találkoznak, vitáznak. Kunvári Bella aktív résztvevője e köröknek, nagy baráti társaság veszi körül, s lassan ezek az írók, költők mind páciensei lesznek. Egy vidám családi fényképen látható Bella testvérével a Városligeti fasor 33. szám alatti háromemeletes szeces�sziós műremek, a Vidor-villa teraszán, amelynek világhírű lakója Szilárd Leó (1898–1964) fizikus, atomtudós. Ugyanis 8 Huszár L., Varannai Gy.: Medicina in nummis Hungarian Coins to

2. ábra: A Vidor-villa teraszán Elöl balról: Szilárd Leó apja, Kornfeld Klára gyerekorvos, Kunvári Bella fogorvos. Hátul balról: Kornfeld Imre és Kornfeld Mici, Kunvári Aurél, Szilárd Leó húga: Rózsi, Lax Baby. Szilárd Leó felvétele, 1919. Magántulajdon.

Múzsa és szerelem 1924. februárban Kunvári Bella Balogh Vilma11 Üllői úti irodalmi szalonjában egy asztalon találta a Nem én kiáltok c. verses füzetet, s nem tudta a kezéből letenni, „belerészegedett”12, olyan hatása volt e versnek és a kötetnek. Kérdezősködött az ott lévő vendégek között, ki írta ezeket, s akkor derült ki, hogy a vendégek között ott van az ifjú költő József Attila, vékonyan, soványan, 19 évesen. „Így kezdődött. És olyan jó barátok lettünk, évekig együtt futottunk, és egész részegre beszéltük és később csókoltuk egymást”. Későbbi visszaemlékezéseiben így ír Bella József Attiláról és a kapcsolatukról: „Sétáltunk az esőben és nagyon szerettem, mikor verset recitált. Azt nem lehetett szavalásnak mondani, mert mindig egyhúrú hangszer volt. Nem változtatta, nem színezte, de azon az egy hangon minden szónak minden mélységét kiadta. Nem is tudom máshoz hasonlítani, mint Bartók Béla zongorajátékához. Minden hangja kiadta a jelentésnek a teljes hátterét, és ugyanakkor a helyi értékét is…

Med., Medicina, Budapest, 1977. 9 Magyar Asszonyok Lexikona. (szerk. Bozzay Margit) Budapest, 1931. 584-585 10 Az Est, 1926. november (17. évfolyam, 249-272. szám) 1926-1116 / 260. szám

11 Bodri Ferenc: Egy arcél József Attila környezetéből. Magyar Tudomány 44. évf. 8.sz. 1999. 962-944. 12 Valachi Anna: A nő számomra rejtély: József Attila asszonyai. Noran Libro Kiadó Budapest, 2013. 86-96

E-Journal – Dental Hírek

Emlékszem egy délelőttre, a Ráday utcában esett az eső, rám nézett, és olyan furcsán fölismerve az érzését és nem értve mondta: a bőrödbe szeretnék bújni.” Versek és levelek íródnak Bellának, amelyeket élete végéig nagy becsben tart, majd végül a Petőfi Irodalmi Múzeumnak mint nemzeti értéket ad át további megőrzésre.

3. ábra: József Attila – 1924–25

1925. FEBR. 21. — KUNVÁRI BELLÁNAK Majdnem a versig, Vers erejéig Izzik a szó és Izzik a szólam, És üzenem már . Esti fohászként, Még mielőtt a’ Párna mutatná Álmom irányát, Még az utolsó, Éber igévé! Gőgöm igéző, Új erejével Azt üzenem, hogy Itt vagy a bordám Közt, csak ügyetlen Ujjaim útja Téved, ezért is Tűnsz el előlem Én, szerelemmel És szerelembe Esve szerelmes Lélek, időzöm Itt, veled és itt, Már szerelemről Szórva szavam, csak Égek, a fényed Ég nekem és én Érni, elérni, Élni, beérni, Lenni szeretnék —

Nem csak versek íródnak, de érzelemmel teli levelek is keletkeznek József Attila és Bella között. Találkozásaikkor Bella lelkesen magyarázott a műgyűjteményekről, a festményekről, a művészekről, Attila meg minden információt szivacsként szívott magába. József Attila 1925. február 21én Szegedről keltezett levele például így kezdődik:13 „Kedvesem, Olyan szomorú vagyok, hogy csak álmaid érthetik meg beszédem. Ugye, hogy mi megsimogatjuk egymás arcát lefekvés előtt, így a távolról is? Hiszen csak száz még néhány kilométerről van szó, és remegő vágyaink összetalálkoznak az esthajnalcsillagon, melynek egyik fele a te szívedből, másik fele az enyémből hajlik az égboltozatra.” Barátságuk egy életen át tartott, még ha szerelmük hamar el is múlt. „Megszerethetsz másik fiút, aki téged így akarhat. Szerelmesem, mint én veled, evezhettek föl a víznek Csak az Istent szerelmesem, Az én szép nagy Istenemet, Megőrizzed”. Végül is nem szakítottak, de Bella elmegy Amerikába három hónapra szakmai továbbképzésre, Attila meg Bécsbe megy tanulni. Élete végéig fogorvosa marad az egész családnak, s az utolsó pesti alkalommal is találkoznak a Siesta Szanatóriumban, ahol József Attila fekszik, Bella meglátogatja, egy virágcsokorral. „Attila rám néz, akkor már régen nem találkoztunk… s azt mondja: Ezt a halottnak hoztad?” Bella más szerelmi kapcsolatáról teljes diszkréció miatt nem tudunk, Bella egyedül él, csak a munkájának és szenvedélyeinek, valamint társadalmi szerepeinek.

Tudomány Bár a 1895. december 19-én 65.719. sz. Vallás és Közoktatásügyi miniszteri rendelet biztosítja a bölcsészeti, orvosi és gyógyszerészeti pályákra a női jelentkezőket, remek, szorgalmas, tehetséges orvosok lesznek, ám a tudományos életbe való betörésük a nőknek sokkal nehezebb volt, mint gondolnánk. Ügyes, jó kezű szakember Bella, de a tudományos megjelenése csak a második világháború után lehetséges a szakirodalomban.14 Komoly izomerő vizsgálatokat végez, amelyek befolyásolják a kinövő fogak helyzetét, maxilla-faciális fejlődési rendellenességekkel, a szájpad-hasadékkal, genetikai kérdésekkel foglalkozik, továbbá iskolafogászat szervezéssel is. Külföldi konferenciák aktív résztvevője. Sok tanítványt nevelt nagy lelkesedéssel, kiváló szakértelemmel. 13 József Attila (Válogatott levelezése. 71.)

A Petőfi Irodalmi Múzeum kézirattára JA 1025/7 jelzet alatt a következő, Kunvári Bellához írott sorokat is őrzi:

14 Fodor Gy. I. és Kunvári B.: gyermekkori állcsontcysták. Orvosi hetilap 1949-11-27/24. Kunvári B.: Világrahozott szájpadhasadékok embryopathiás okairól. Fogorvosi Szemle 1959. 7. Kunvári

Itt voltam Kézcsók és visz. lát. J.Attila Bp. 1931. máj. 30.

B.: A nyelv izomerő mérése, Nyelvmozgások hatása a szájpad és a fogsor formájára. Fogorvosi Szemle 1958. 51. 36-59. Kunvári B.: Mozgó preamaxillában derékszögben elfordult incisivusok helyreforgatása . Fogorvosi Szemle 1958. 23-25.

III. évfolyam, 2020. 20. szám

Civil szerveződés, társadalmi aktivitás A kor divatja szerint az értelmiségi nők, akik bekerültek a munkaerőpiacra, s vezető példaképei lettek a modernitásnak, lelkes hívei és követői a kor feminista megmozdulásainak, hiszen az ő harcuk révén jutott nagy nehezen lehetőségük a nőknek normális foglalkozást végezni, nem kiszolgáltatottan, másodlagos állampolgárként a beskatulyázott ún. női szerepbe, ami a háztartást és a gyereknevelés egyedüli szerepvállalását jelentette. Részt vehettek a tudományos életben, a művészetekben és különböző civil szerveződésekben. A know-how módszert 1926-ban, az Észak-amerikai Egyesült Államokban tanulmányútja során megtanulja, tapasztalatokat gyűjt, kapcsolatokat épít, internacionális összejöveteleken vesz részt. A nők társadalmi elnyomottságának enyhítésére 1928ban Bella több ifjú dolgozó nővel megalakítja Budapesten a Dolgozó Nők Clubját (DNC).

4. ábra: 1928-ban a Dolgozó Nők Clubjának megnyitóján.

Beszélgetés az első magyar női klub elnökével: Amerikában és Angliában egyáltalában nem újság a nők klubja, alig van város, ahol az asszony- és leánytársadalomnak ne volnának meg a legmodernebbül berendezett otthonai, ahol jól érzik magukat, összejöveteleket tarthatnak és kielégíthetik a kulturális szükségleteiket is. Hozzánk eddig csak a híre jutott el az ilyen kluboknak, és egynéhány nagyon agilis, ügybuzgó és tehetséges nőnek kellett felbukkanni, míg itt is valóság lett belőle. Mert megalakult már Budapesten is a DNC, így hívják a Dolgozó Nők Clubját. Az Újság munkatársának alkalma volt beszélgetni a DNC elnöknőjével, Kunvári Bella doktornővel, aki nagyon gyakran és hosszú időn át tanulmányozta az amerikai és svájci női otthonokat, és nyugati tapasztalatait igyekezett a honi talajba átültetni. Kunvári Bella dr. rendkívül intelligens, komoly fiatal hölgy, amit mond, érdekes, és amit csinál, meglepő. — 1926-ban három hónapot Amerikában töltöttem — mondotta — és ez alatt az idő alatt vendége voltam egy ilyen klubnak, a Tridetta Clubnak. Mondhatom, úgy éreztem magam, mint idehaza. Tökéletesen vannak berendezve; a meleg víztől a kaszinóig minden föllelhető ebben a klubban. Nem fogadtak el tőlem egy fillért sem. Egyedüli lakó voltam, mert nyári szünet volt. Mindent alaposan szemügyre vettem és mentül többet néztem, annál jobban el voltam ragadtatva. Alkalmam volt megismerkedni sok egyetemi tanárnővel, akik bevándorlók részére egyáltalában nem hozzáférhetők. Megtudtam tőlük, hogy egész

Amerika három kerületre van felosztva és minden kerületnek megvan a maga fő széktartója. Ők irányítják ezeknek a kluboknak az életét. Nálunk is régóta él és vajúdik a gondolat, hogy csináljunk valamit. Természetesen szerényebb keretek között, mint odaát. Most végre sikerült. Nekünk is megvan a saját berendezésünk, szép magyar stílusú bútorok, teljesen modern, kényelmes klubot alapítottunk. Itt lesz a helyisége az Andrássy-ut 21. szám alatt. Az érdeklődés óriási. Szinte lavinaszerűen megy minden. Nem is tudom, hogy fogjuk győzni. Nagy felelősséget nem vehetünk a nyakunkba. A dolog annál szebb, mert minden reklám és hívás nélkül jönnek a jelentkezők. A fölvételnél két tag ajánlása után a választmány határoz. Kijelenthetem, hogy csak az illetők karakterétől és egyéniségétől függ a felvétel lehetősége a DNC-be. – Azt akarjuk, hogy minden társadalmi osztályból legyenek tagjaink. Egyelőre az érdeklődés főleg intellektüel nők részéről nyilatkozik meg. Mi nem egy-két tagot veszünk fel minden szakmából, hanem mindenkit, akinek erre a második otthonra szüksége van. Nemcsak otthon, hanem a kultúra hajléka is lesz. Egész nap a tagok rendelkezésére áll15. A club magas színvonalú műsorairól, előadásairól, meghívott előadóiról állandóan tudósít a sajtó. A dolgozó nők jogaitól kezdve, a szabadidő hasznos eltöltéséig, művészi és tudományos események szervezésén keresztül az egészséges életmódról, a sport hasznosságáról és életreformról tartanak előadásokat. Igazi klubéletet indítanak be a hivatásuknak élő nők számára, vagyis az állandó továbbképzést biztosítja ez a klub. Közös fedél alatt lesz együtt a Magyar Írónők Szövetsége, a Magyar Képzőművésznők Egyesülete, a Magyar Dolgozó Nők Clubja és a Budai Nők Köre. Ezerkétszáz tagot számlálnak ezek az egyesületek. A dolgozó nők tömörülésének gondolata Amerikából indult, az 1920-as években. A világon 120 000 tagja van, s ebből 80 ezer tag az Egyesült Államok dolgozó nőiből kerül ki16.

5. ábra: 1931. július 26. Magya rország.

Egymás után szervezik a programokat: Előadás a Feministák Egyesületében. Január 5-én, pénteken este 7 órakor előadást tartanak a Feministák

15 Ujság, 1928-06-24 / 142. szám 33. 16 1931. július 26, vasárnap Magyarország 4. old

E-Journal – Dental Hírek

Egyesületében dr. Kunvári Bella és Hirn Iíenée „Az egyenjogúság problémájáról a köz- és magánalkalmazottaknál” cím Népszava, 1933. december (61. évfolyam, 275–298. sz.) Sok értékes tanácsot és felvilágosítást ad a Hőmérő, a nagyközönség orvosi lapja. A legújabb szám tartalmazza dr. Kunvári Bella, dr. Totis Béla, dr. S. Fényes Piroska, Szokolay Béla, Háhnné Freyhan Cilly, dr. Gartner Pál és Háznik Helena cikkeit. Esti Kurir, 1936. augusztus (14. évfolyam, 175-199. szám) 1936-08-07 / 180. szám A világpolitikai események azonban egyre tragikusabb 20. századot teremtenek. Kitör a második világháború a maga embertelenségével. Nem tudni, Bella hogy vészeli át a háborút, nyilván orvosi munkáját folytatja, de a háború után, az átrendeződött társadalomban is megtalálja harcos, a nőkért, a dolgozó nőkért való tevékenységét a Radikális Pártban, amelyről a korabeli sajtó 1947-ben így ír: „Kik, milyen asszonyok tartoznak a Radikális Párthoz? Elsősorban természetesen a haladó értelmiség asszonyai, azok a nők, akik minőségi, sokszor minőségi-kritikai munkájukkal akarnak a magyar demokrácia építéséhez hozzájárulni. Nem akarunk neveket felsorolni, de ide kívánkozik egy név, dr. Kunvári Belláé, az első magyar orvosnők egyikéé, aki a magyar nőmozgalmak egyik legrégibb és legfáradhatatlanabb harcosa. Kunvári Bella, aki soha meg nem nyugodott és meg nem tört az öntudatos, szabad és egyenlő jogú asszonyért vívott küzdelmei között, a Radikális Párt harcos tagja és képviselőjelöltje. De idetartoznak pártunkhoz a többi orvosnők, tanárnők, tisztviselőnők, a dolgozó értelmiségi nők is17.” Azonban a szakterületének is megfelelően, társadalmi munkában gyermekotthonok fogászati ellátásában is aktívan dolgozik a második világháború után.18

gyet kaptunk a kiállításokra. Hatunk között ötödik gyerek voltam, és néha engem is magukkal vittek. Követni akartam édesapámat. Kicsiny változtatással. Nehéz volt olyast találni, amit ő nem gyűjtött. Telcs Gina szobrásznővel lett találkozásom, nála láttam első ízben néprajzi kézimunkákat.

6. ábra: Csipkék, Színházi Élet 1933 13. sz. 95-56.

„Sötét képekkel volt tele a fal gyermekszobánkban. A régi órák ütöttek, mind más időben. Volt tán 36 is, édesapa rendszeresen felhúzta őket, létrára kellett állnia ehhez. Vendégek nem igen tudtak aludni nálunk a sok óraütéstől. Édesapának nagy gyűjteményei voltak; 540 olajkép és metszetek, numizmatikai gyűjteménye tán legnagyobb volt az országban a Nemzeti Múzeumé után, és archeológiai leletek; mérnök volt, az országban sokfelé, amerre vasutat, hidat épített, barátai néki adták, amit fölvetett az eke. A képzőművészeti társaságoknak tagja volt, sok je-

Ő később Kernstok Károlyné lett. Gyűjteménye nagy hatással volt rám. Megfogott őszintesége, szín- és formagazdagsága ennek a „primitív” művészetnek. Ezt kezdtem gyűjteni; saját keresetből zongoraórákat adtam. Székely vásárosok kezdtek járni hozzám: meg tudtam már különböztetni az „igazit az utánzattól”. Később is, minden választásomban ez a belső érzék vezetett.19 Fordult a világ. Édesapa meghalt, röviddel rá kitört az első világháború. Bátyám, fiatal pajtásaim elmentek. Édesanya is elhagyott. Gondok szakadtak rám. A keretek töredeztek. A belső megrendülés mindennél rosszabb volt. Mégis tanultam az egyetemen, intézetekben dolgozva. Amire a szüleim tanítottak, arra példájukkal neveltek. Amikor sokára, mint fogorvos saját munkámból lábra állhattam, folytattam a gyűjtést. (Hamarabb, mint a szükségesekre tellett volna.) Az alkotó képzőművészeket többre tartottam bármely fizető páciensnél. Korlát nélkül rendelkezésükre állottam. A kivételes megbecsülést érezték. Apránként nőtt a kör. A műtermekben tanultam, megpróbáltam követni fejlődésük menetét. Így tanultam, ebből. És a múzeumokban. A nézést komolyan vettem. Egy-egy utazásnál, ha holtfáradtan szállásomra értem, megpróbáltam emlékezetembe visszaidézni a látottakat. Másnap, visszatérve a múzeumba, ellenőriztem emlékezetemet, élményeimet. Művészetről jó soká olvasgattam. Előbb legyen élmény! Amit rendez tán a szó. De ne az vezessen. Csak rendezzen – ha már van mit. Kitartóan, még hosszú betegségben, pénzhiányban is, nem fáradtam el a képzőművészek mellé állni. Egyszerre

17 Haladás, 1947 (3. évfolyam) 1947-08-26 / különszám

19 A pécsi Janus Pannonius Múzeum új szerzemények kiállítása

Műgyűjtés, művészetek A harcos Bella másik énje egy komoly, művészeteket szerető, értő és pártoló érzékeny alkat, amelyet visszaemlékezéseiben nagyon szépen ír le, hogy szerette meg már gyermekkorában a műgyűjtést és az igényes válogatást. Miként vált vérbeli műgyűjtővé, továbbá életérzéseiről, hitvallásáról, a művészettel való kapcsolatáról gyönyörűen és emberi melegséggel ír a Kunvári Bella műgyűjtemény pécsi katalógusának előszavában:

1968. november/Kiállítási katalógus. Modern Magyar Képtár Kun18 Csiba Á.: Hírek. Fogorvosi Szemle 1979. 287.

vári-gyűjtemény. Szerkesztő ...‚ Kunvári Bella.

䘀氀攀砀椀ⴀ䐀攀渀琀匀吀䄀刀吀洀爀㌀⸀㤀㤀 ⸀ⴀ 昀漀爀椀渀琀⼀栀 搀樀琀氀䄀挀猀漀洀愀最琀愀爀琀愀氀洀愀稀稀愀㨀䬀漀爀氀琀氀愀渀漀爀瘀漀猀昀攀氀栀愀猀稀渀氀 䬀漀爀氀琀氀愀渀愀猀猀稀椀猀稀琀攀渀猀昀攀氀栀愀猀稀渀氀 䬀漀爀氀琀氀愀渀猀甀瀀瀀漀爀琀䬀漀爀氀琀氀愀渀氀攀氀攀琀渀礀椀氀瘀渀琀愀爀琀猀䬀漀爀氀琀氀愀渀攀猀稀欀稀栀漀稀稀昀爀猀䈀攀爀攀渀搀攀氀儁渀愀瀀琀爀 섀爀愀樀渀氀愀琀欀猀稀琀猀匀稀洀氀稀猀䔀最猀稀猀最瀀渀稀琀爀椀愀搀愀琀漀欀椀渀琀攀最爀氀瘀愀吀攀氀樀攀猀戀攀琀攀最渀礀椀氀瘀渀琀愀爀琀猀䔀䔀匀娀吀爀攀最椀猀稀琀爀挀椀 猀樀攀氀攀渀琀猀一䔀䄀䬀攀䨀攀氀攀渀琀猀攀刀攀挀攀瀀琀欀猀稀琀猀一攀洀欀攀氀氀琀攀氀攀瀀琀攀渀椀㌀ ⬀㌀渀愀瀀漀猀椀渀最礀攀渀攀猀瀀爀戀愀

E-Journal – Dental Hírek

csak sok és gazdag lett a gyűjteményem. Egyre növekvő kulturális érdekességet, fokozódó művészi súlyát tán annak köszönhetem, hogy sohasem neveket kerestem, nem pénzértékben gondolkodtam. Azt szereztem, ami szólt hozzám. Ami megrendített. Gyűjteni csak úgy lehet, hogy az „ember szerelmes lesz a műbe”, akkor telik vagy nem telik, addig nem nyugodhat, míg meg nem szerzi. Néha évtizedekig is eltart…(..) Kaptam hazámban kultúrát. Illő, hogy adjak is”. A Magyar Néprajzi társaságnak is tagja lesz 1930-ban. Állandóan keres-kutat, képzi magát. Az Andrássy úti rendelőt otthagyja, és átköltözteti immár végleges helyére, a Petőfi Sándor u. 2-be, a Párisi udvar csodás épületébe, amely a Belvárosi Takarékpénztár 7. ábra: Kunvári-gyűjtemény, Pécs. volt, s mór és gót stílus keveredésével épült újjá eklektikus stílusú épületté, Schmahl Henrik tervei alapján. 1913-ban készült el, ahol Bella nagyméretű lakásában a gyűjteményét is őrzi. 1934-ben a szokásos újsághírben a rendelőcíme megváltozik. Orvosi hír. Dr. Kunvári Bella fogorvos, fogszabályozó elköltözött. Új címe: Petőfi Sándor ucca 2. Új telefónja: 891— 34.20

7. ábra: Schiffer-villa, a Kernstock üvegfal.

A második világháború alatti és közvetlen utáni barbár-vandál rombolásai közül sok értéket próbál megmenteni, mint pl. Kernstock Károly Schiffer-villába készült üvegfalát. Kunvári Bella doktor, tartalmas, szép élete alkonyán, amikor közeledni érezte az élete végét, először Budapesten, majd Egerben akarta a gyűjteményét a városnak adni, de különböző adminisztratív nehézségre hivatkozva elutasították a páratlan ajándékot. Így tárgyalt a Pécsi Jannus Pannonius Múzeummal, ahol örömmel vették át életjáradék fejében ezt a fantasztikus, több mint 333 darabból álló, válogatott gyűjteményt. 8. ábra: Kunvári Lilla: Kunvári Bella.

Lassan nővére, Kunvári Györgyi (Forró Pálné21) 1972-ben Londonban eltávozik az élők sorából, aztán Bella 1979-ben, s végül Lilla 1984-ben. Kunvári Bella egész élete és tevékenysége megtestesíti a modern értelmiségi nő mintaképét, aki nemcsak remek fogorvos lesz, hanem komoly társadalmi, civil és művészi szerepet játszott Budapest és Magyarország szellemi életében.

8. ábra: A Párisi udvar.

21 Forró Pál (1884–1942) író, ügyvéd. Ismert forgatókönyvíró,

I R O D A L O M

az Orsz. Magyar Filmegyesület alelnöke, a magyar Pen Club 20 Pesti Napló, 1934. november (85. évfolyam, 247-270. szám)

igazgatósági tagja, regényeket, színdarabokat, kabaréjele-

1934-11-04 / 248. szám

neteket, sanzonokat írt.

A pécsi Janus Pannonius Múzeum új szerzemények kiállítása 1968. november/Kiállítási katalógus. Modern Magyar Képtár Kunvári-gyűjtemény Az Est, 1926. november (17. évfolyam, 249-272. szám) 1926-11-16 / 260. szám Az Újság Szombat, július 1908. 25.6. Bodri Ferenc: Egy arcél József Attila környezetéből. Magyar Tudomány 44. évf. 8. sz. 1999. 962-944. Csiba Á: Hírek. Fogorvosai Szemle 1979. 287. Erbguth, Frank J.: Neundörfer, Bernhard: Adolf Strümpell (1853-1925) J. Neurol (2000) 247: 575-576 Fehér Erzsébet szerk.: József Attila válogatott levelezése. Új Magyar Múzeum. Irodalmi dokumentumok gyűjteménye 11. Budapest, 1976. Fodor Gy. I. és Kunvári B: gyermekkori állcsontcysták. Orvosi Hetilap 1949-1127/24. Haladás, 1947. 3. évfolyam,1947-08-26 / különszám Huszár L., Varannai Gy.: Medicina in nummis Hungarian Coins to Med., Medicina, Budapest, 1977.

Kunvári B: Világrahozott szájpadhasadékok embryopathiás okairól. Fogorvosi Szemle 1959. 7. Kunvári B: A nyelv izomerő mérése Nyelvmozgások hatása a szájpad és a fogsor formájára. Fogorvosi Szemle 1958. 51. 36-59. Kunvári B: Mozgó preamaxillában derékszögben eélfordult incisivusok helyreforgatása. Fogorvosi Szemle 1958. 23-25. Magyar Asszonyok Lexikona. (szerk. Bozzay Margit) Budapest, 1931. 584-585 Magyar Életrajzi Lexikon. (szerk. Kenyeres Ágnes) Akadémiai Kiadó. Budapest. 1978-1991 (1994) 557. Magyarország 1931. július 26, vasárnap 4. Magyarország tiszti cím- és névtára - 16. évfolyam, Budapest, Pesti Könyvnyomda-Részvénytársaság.1897.I. 236. Pesti Hírlap, 1908-02-25 / 49. szám Szinnyei: Magyar írók élete és munkái, 7. kötet 256. Ujság, 1928-06-24 / 142. szám 33. Valachi Anna: A nő számomra rejtély: József Attila asszonyai. Noran Libro Kiadó Budapest, 2013. 86-96

...és ami mögötte van

biztos megoldás a fogászati szakma elérésére

https://dentaltrade.hu/termekportfolio/cad-cam/trios-intraoralis-szkenner/

E-Journal – Dental Hírek

Dr. Hermann Gábor

LÉTEZIK-E EVIDENCE BASED PROTOKOLL A MÁSODOSZTÁLYÚ ELTÉRÉSEK KEZELÉSÉBEN? Kérdések és megállapítások egy esetismertetés kapcsán I. rész, diagnózis A bizonyítékokon alapuló fogszabályozás (evidence based orthodontics) kifejezés kifejezetten gyakran merül fel a szakirodalomban manapság. Logikus is egyrészt azért, mert az általános orvoslásban is egyértelmű tendencia, másrészt valóban ideális lenne, ha kialakulna egy olyan standardizált döntési mechanizmus, mely alapján egy-egy esetet a szakma egységesen diagnosztizálna és látna el. Szinte nincs már olyan rangosabb konferencia, ahol ne lenne legalább egy olyan előadás, mely ezzel a témával foglalkozik. Sőt, szakmai vitákban is gyakran merül fel ez a kifejezés, bár sajnos leginkább a megbélyegzés szintjén, amikor azzal fejezi ki nemtetszését valaki egy eljárással kapcsolatban, hogy “ez nem is evidence based”. De egyáltalán mit nevezünk „evidence basednek”? Mi alapján mondhatjuk, hogy egy eljárás valóban szakmailag megalapozott? A legfontosabb pedig az a kérdés, hogy a különböző, akadémiai szinten is folyó viták alapján az „evidence based” tudomány ad-e egyértelmű iránymutatást a mindennapi fogszabályozó gyakorlatnak?

A másodosztályú eltérés a fogszabályozás egyik leggyakoribb kihívása. Ezer különböző, egymásnak sokszor kifejezetten ellentétes irányú eljárást lehet alkalmazni. Hiszen mi is a kiindulás? A felső fogak előrébb vannak az alsókhoz képest. Vagy éppen fordítva, az alsó állcsont van hátrébb. Mi alapján döntjük el, hogy mi van elöl, mi van hátul? Mi legyen a diagnózis alapja? Létezik-e egyáltalán „evidence based” diagnózis? A kezeléssel ugyanaz a kérdés: van-e szakmai bizonyíték, ami alapján az adott páciensre egy adott kezelési típus a legalkalmasabb? Jelen cikksorozat egy befejezett másodosztályú korrekció alapján veszi végig a diagnózis és a kezelési terv evidence based aspektusait. Az első rész a diagnózissal foglalkozik. A kiindulási képeken látszik a kifejezett metszőfog-túlharapás, a teljes másodosztályú moláris viszony és a kifejezett mélyharapás. A páciens kora ellenére az elváltozás kifejezettnek tűnik. Mi legyen a diagnózis? Egyáltalán mi legyen a diagnosztika alapja? A jelenkori

III. évfolyam, 2020. 20. szám

fogszabályozás alapvetően strukturális alapon közelít. Leginkább a csontozati viszonyt veszi figyelembe az ortopédiai kérdésekben. Ennek alapja a cephalometria. Ugyanakkor 2003 óta létezik David Sarver lágyrészalapú diagnosztikája. A kérdés az, hogy mit tekintsünk alapnak? A lágyrészeket vagy a cephalometriát? És azok közül melyiket? Hiszen alaphangon is legalább 10 nagy cephalometriai iskola létezik, melyek ráadásul sokszor javasolnak egymásnak ellentmondó kezelési irányokat. Ezt a kérdést megvizsgálva ki is nyithatjuk az evidence based irodalom egyik irányadó művét, az „Evidence-Based Clinical Orthodontics” című könyvet (Quintessence 2012). Az egyik legnagyobb csalódás ekkor ér minket. A könyvben nincs olyan fejezet, hogy „Diagnosztika”. Az internetes keresés sem segít. Ezt akkor úgy értelmezzük, hogy mindenki azt használ diagnózisnak, amit akar? Legalábbis megállapítható, hogy a ma létező cephalometriai vagy éppenséggel lágyrészalapú diagnosztikai eljárások egyike sem tudta bebizonyítani, hogy az általa sugallt kezelési irány szakmailag megalapozottabb a többinél, akár a kezelés stabilitása, akár a mellékhatások tekintetében. Ezután valóban csak az dönt majd, hogy az adott páciens milyen kezelési iskola követőjéhez kopog be. Létezik más megközelítés? Remélhetőleg. Nézzük meg, mi alapján lehetne eldönteni, mi a legjobb kezelési irány! Ezt a következő szempontok alapján lehet meghatározni: 1. Arc- és mosolyesztétika; 2. Lehetőség szerint a legkevesebb mellékhatás; 3. Lehetőség szerint az egészségre gyakorolt legpozitívabb hatás; 4. A lehető legstabilabb helyzet. 1. Arc- és mosolyesztétika. „A felső fogak előreállnak”. Ezt halljuk a pácienskonzultációk során szinte naponta. Tény, hogy az adott páciens résesen szétálló fogai a maxilla bá-

zisához képest nagyobb szöget zárnak be, de nagy kérdés, a jelenleg nagyon kihangsúlyozott metszőfogak csak relatíve, vagy valóban előrébb vannak-e? Mit érdemes az arcesztétika szempontjából a lágyrészek szintjén értelmezni: a nyak-állcsúcs távolságát, a lágyrész esztétikai profilvonalát, a felső ajak teltségét, a középarc teltségét? A páciens ajka hasonló esetekben többnyire nyitva van, ami érthető is, mert a kifejezett szagittális különbség miatt nem könnyű zárt ajaktartást elérni. Ugyanakkor ez az állapot általában egyrészt szájlégzéssel jár, másrészt rövidebb ajkakkal, ami nem csak a felső fogakat teszi jobban exponálttá, hanem a felső gingivát is. Ez sokkal kifejezettebbé teszi a fogak előreállásának az érzését. Ugyanakkor amennyiben az arc egészének vonalát követjük, megállapítható, hogy a homlok- és az orrvonalhoz képest a felső ajak egyáltalán nem lesz túlságosan telt. Viszont az ajak teltsége a felső fogak támasztékának eredménye. Azaz, ezt a logikát követve a felső fogak egyáltalán nincsenek túlságosan elöl. Amennyiben ehhez hozzávesszük az állcsúcs-nyak távolság vizsgálatát, könnyen megállapítható, hogy a lágyrész-esztétikai profil felső része a felsőajak-teltség vonalához képest az alsó állcsont lesz a hiányzó rész, azaz a profil az alsó állcsont előremozgatását, az egyenesebb profilt igényelné. Ezzel szemben a maxilla tágítását követő felsőmetsző-felállításon túlmutató metszőretrakció a felső ajak teltségét veszélyeztetné. Sőt, amennyiben a középarc kisebb alulfejlettségét értékeljük, a legtökéletesebb a maxilla előremozgatása és az azt követő mandibula-előremozgatás lenne. 2. A lehető legkevesebb mellékhatás. Standard a fogszabályozó kezelések potenciális mellékhatásainak listája: az íny visszahúzódása, gyökérfelszívódás, TMI-problémák. Ezek azok, melyekről ismereteink vannak, melyek mérhetők. Komoly

E-Journal – Dental Hírek

szakmai vita tárgya a fogívek „túltágításának” kérdése, azaz a fogak vesztibuláris irányú kimozgatása a kortikálisból. Ez főleg az extrakció-nonextrakció vitáknak a klasszikus foghúzást támogató érvelése. Viszont kérdés az, hogy létezik-e más szempont a mellékhatások listája szempontjából. Tudjuk-e azt, hogy ebből a szempontból előnyösebb-e az egyik kezelési irány a másikhoz képest? McNamara egyik vizsgálata szerint a kezeletlen másodosztályú esetekben a glenoid fossa növekedési iránya posterior és superior. Egy másik vizsgálata szerint ugyanakkor a maxilla tágítása az alsó állcsont spontán előremozdulását, a másodosztályú viszony javulását hozza. Ráadásul sok vizsgálat mutatta ki, hogy azok a kezelések, melyek növekvő pácienseknél a maxilla fejlesztése mellett az alsó állcsont előremozgatását végezték, át tudták alakítani a glenoid fossa további növekedési irányát anterior és inferior irányba. Mit is jelent mindez? Például azt, hogy elképzelhető, hogy a mandibula ebben a pillanatban nem egyszerűen kicsi, hanem egy funkcionális kényszerhelyzetben van, amiből akár spontán is ki tudna törni, ha a mélyharapás miatt nem lenne beékelődve a felső metszők mögé. Azaz nem egyszerűen csak ki kellene szabadítani a harapás emelésével és a mandibula előreengedésével, hanem a felső metszők retrúziója egyenesen konzerválná a mandibula kényszerhelyzetét, amiből a kezelés alatti fogszorítás miatt a felső metszők ínyvisszahúzódása vagy/és gyökérfelszívódása valószínűbb. Ide kívánkozik az a vizsgálat is, mely a másodosztályú kezelések manapság is gyakran alkalmazott elemét, a headgeart vizsgálta. Horgonylati, de különösen ortopédiai indikációk esetén a húzásirányból adódóan nem az „A” pont fog változni, hanem a koponyaalapon fogunk létrehozni átalakulást. Ezt mellékhatásnak nevezhetjük, mert sok célunk lehet az arcon, de a gyermek általános egészsége szem-

pontjából a felbecsülhetetlen koponyaalapon biztosan nem akarunk változásokat létrehozni. A cervikális headgear ugyanakkor a növekvő gyermek nyakán támaszkodik meg. Amennyiben megnézzük a kiindulási fej- és nyaktartást, láthatjuk, hogy pont nem az hiányzik, hogy a már most is kifejezett cervikális görbületet a headgear fokozza, adott esetben kilós nagyságú erőkkel. Ugyanakkor nem csak a headgear tud headgearszerű hatást kifejteni. Egy ilyen esetben a Herbst alkalmazások reális alternatívának tűnnek. Viszont a Herbst maxilláris megtámasztása fogazati disztalizálást, vagy a komplett maxilla headgearszerű impaktálását hozza. Mi dönti el majd, hogy mennyire érvényesülnek ezek az irányok? Egyrészt a maxilláris fogazat preparációja, a Herbst designja. Amen�nyiben nincs a felső fogazat összekötve, valószínűsíthetően inkább disztalizálás lesz a hatás. Van viszont egy kevésbé ismert tényező is, ez pedig a nyelés. Ugyanis, amen�nyiben a nyelés típusa az ún. fordított nyelés (ennél a harapási formánál meglehetősen nagy eséllyel), akkor hiába van beépítve korrekt módon a Herbst, az izmok a mandibulát minden nyelésnél visszahúzzák, ami a maxillára headgearszerűen hat, azaz kisebb lesz a valós mandibula-előremozgatás és több a maxilla retrúziója. Ennek érdekében szerencsésebb, ha a Herbst-alkalmazás előtt történik a nyeléskorrekció (ami éppenséggel rá is segíthet a mandibula spontán előre mozdulására, ez viszont csökkenti a Herbst munkáját). 3. Lehetőség szerint az egészségre gyakorolt legpozitívabb hatás. A fogszabályozó szakma általában ilyen kérdéssel különösebben nem foglalkozik. Hogyan is lehetne mérni, mi a leghasznosabb a páciens általános egészsége szempontjából? Jól funkcionáló okklúzió és egészséges TMI. Ebben foglalhatnánk össze a fogszabályozó kezelés egészséggel kapcsolatos céljait. A különböző kezelési stratégiák a páciens kraniofaciális

III. évfolyam, 2020. 20. szám

komplexén belül gyakorlatilag számtalan helyen hozhat létre Angle I. okklúziót. Más pozícióban lesz ez a disztalizálással, foghúzással vagy éppenséggel a Herbst-kezeléssel. Melyik ezek közül az, ami a páciens szempontjából a legelőnyösebb? A TMI szempontjából mondhatnánk teoretikusan, hogy a mandibula előremozdítása pozitívabb, de a TMI-kérdés annyira nem tisztázott, hogy a jelenkori fogszabályozó szakirodalom konkrétan igyekszik leválasztani a fogszabályozást a TMI kérdésköréről. Létezik viszont egy új megközelítés abban a kérdésben, hogy melyik kezelési irány lehet szerencsésebb az általános egészség szempontjából. Ez pedig a légutak kérdésköre. Az alvási apnoe és a horkolás rendkívül sokszor vizsgált területté vált az általános orvoslásban és végeredményben a fogszabályozásban is. Tény, hogy az alvási apnoe egy életet veszélyeztető kórkép. De mit tehet ennek kezelése érdekében a fogszabályozás? Mint már korábban említettem, a fogszabályozás (csakúgy, mint az orvoslás általában) a struktúrák vizsgálatára koncentrál. A fogszabályozó szakma az apnoe kérdését a légutak méretében vizsgálja. Ebből két megállapítás következik. Az egyik, hogy a légutak méretét a maxilla tágítása és a mandibula előremozdítása fogja növelni. A maxilla tágítása a légutak elülső részét növeli, a mandibula előre mozdítása a légutak hátsó részét. Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni arról, hogy a különböző légzésterápiáknak mekkora szerepük van. A légutak mérete mellett a szájlégzésről való leszoktatás, a zárt ajaktartás esszenciális. Érdemes megjegyezni – a korábbi pontokban már említésre került –, hogy

a maxilla tágítása egyébként is a mandibula spontán előremozdulását hozza. Az általános egészség szempontjából szintén fontos a páciens nyaktartása is. Nem meríti ki a bizonyítékokon alapuló orvoslás kérdését még az a bizonyíték, ami a nyak- és testtartás összefüggéseit taglalja a harapással. Viszont megállapítható, hogy a nyelésben részt vevő izmokon keresztül igenis jelentősége van annak, hogy mennyire feszes a páciens teste, azaz a mandibula mozgatása során men�nyire dolgozunk a test izomzata ellen vagy azokkal. Így megállapítható, hogy a másodosztályú korrekció szempontjából kedvezőbb, ha javult a test- és nyaktartás. A különböző arcaszimmetriák testösszefüggései egy külön fejezetet érdemelnének. 4. A lehető legstabilabb helyzet. Megállapíthatjuk, hogy a fogszabályozó kezelések tartóssága jelen ismereteink szerint nem garantálható. Extrakció, nonextrakció nem számít, esély van a visszaalakulásra. Nem véletlenül nemzetközi gyakorlat a helyfenntartók alkalmazása. A stabilitás kulcsát mindeddig a fogazati, maximum állkapocs-ízületi struktúrákban kerestük: alsó metszők állása, a funkcionális okklúzió és a TMI helyzete.

100 95 75

Nyeléssel, légzéssel, testtartással foglalkozó, fogszabályozó kezelést támogató program információ: +367041SMILE +36704176453 www.dsmile.hu

25 5 0

E-Journal – Dental Hírek

Amennyiben bármelyik megközelítés bevált volna, most szerepelne a bizonyítékokon alapuló könyvekben mint standard eljárás. Van ugyanakkor egy másik szempont is. Igaz, hogy a nyitott harapások felől közelít, de ott bebizonyosodott, hogy az orofaciális izomterápia alkalmazása növeli a stabilitás esélyét. A nyitott harapások esetében bizonyítást nyert az ún. izomegyensúly-elmélet. Ezek szerint, ha nem tudunk a kezelés végén egyensúlyban működő orofaciális izomzatot kialakítani, az nagy eséllyel a fogazat visszaalakulását hozza. Ha ez igaz a nyitott harapás esetében a nyelv túlműködésére, akkor igaz lesz a másodosztályú korrekciók esetében a nyelésben részt vevő izmokra és azok visszamozdító hatására is. Az adott eset kapcsán megállapíthatjuk, hogy sajnos jelenleg nem sokat remélhetünk a bizonyítékokon alapuló fogszabályozástól abban,

hogy irányt mutasson, hogy a mindennapi gyakorlatban egy adott esetet hogyan közelítsünk meg. Egyik nagy kezelési iskola sem tudta bebizonyítani azt, hogy akár a mellékhatások, akár a stabilitás szempontjából előnyösebb lenne a többihez képest. Ezzel szemben a páciens arc esztétikája és általános egészsége sokkal jobb iránytűként szolgál. Megállapíthatjuk azt is, hogy mindez kitágítja azt a fókuszt, amit eddig a szakma alkalmazott, sőt a kitágított fókusz fog minket közelebb vinni ahhoz, hogy később akár standardizáltabban is megállapíthassuk, mi a legelőnyösebb az adott páciens szempontjából. Ugyanakkor a kitágított fókusz azzal is jár, hogy a páciens legfontosabb érdeke az, hogy ne csak az orofaciális struktúrákat lássuk és kezeljük, hanem a legkevesebb mellékhatás, az egészségre gyakorolt legpozitívabb hatás érdekében együtt kell működnünk a társszakmákkal, mint pl. a logopédia, a légzésterápia, a testtartással foglalkozó terápiák. Már elérhető olyan funkcionális tréningprogram is, melyben a fent említett terápiákat komplex módon alkalmazza. A fenti szempontok alapján a legideálisabb kezelési terv a következő: 1. Maxilla fejlesztése (ad abszurdum annak előremozgatásával); 2. Mandibula előreengedése (harapásemelés), mozgatása a lehető legkisebb izomellenállás mellett a potenciális headgearszerű hatás minimalizálása érdekében; 3. A fentiek érdekében a maxilla tágítása után/ alatt, még a mandibula előremozgatása előtt funkcionális terápia szükséges, ami a miofunkcionális izomzatra, szájlégzésre és testtartásra egyaránt hat; 4. Ez a fajta funkcionális terápia szükséges a stabil végeredmény szempontjából is. (A cikk II. része a kezelési megfontolások vizsgálatával foglalkozik.)

INTERDENTAL

BUDAPEST

just digital

tervezés | marás | 3D nyomtatás

PREMIUM LIVE LAB | BUDAPEST

1065 Budapest, Nagymező u. 4. 322-9454, 322-0232 1088 Budapest, Szentkirályi u. 47. +36/70 342-1122

info@interdental.hu idssote@gmail.com

E-Journal – Dental Hírek

Dr. Hermann Gábor

LÉTEZIK-E EVIDENCE BASED PROTOKOLL A MÁSODOSZTÁLYÚ ELTÉRÉSEK KEZELÉSÉBEN? Kérdések és megállapítások egy esetismertetés kapcsán II. rész, kezelési megfontolások A másodosztályú eltérések megközelítése, diagnózisa és kezelési eljárásai hatalmas és véget nem érő szakmai viták tárgya a fogszabályozó szakmában. Jelen cikksorozat azt igekszik „körüljárni”, hogyan, milyen szempontok alapján lehetne egyfajta rendszerszerű megközelítést alkalmazni ebben a témában.

A cikksorozat első része alapján a következő megállapításokat tehetjük: – A bizonyítékokon alapuló orvoslás alapvető feladata lenne az egyes orvosi szakterületek számára standardok felállítása, a napi gyakorlatban alkalmazható ún. best practice kialakítása.

– Megállapítható, hogy a fogszabályozásban jelenleg gyakorlatilag nincs használható evidence based információ, ami bármilyen támpontot is adhatna a gyakorló fogszabályozó orvos számára. Akár a diagnózist, akár a gyakorlatban alkalmazható technikákat nézzük,

III. évfolyam, 2020. 20. szám

1–8. ábrák: Kezdő fotók és röntgenek.

egyik eljárás sem tudta bebizonyítani, hogy az alkalmazott best practice szintjén lehetne ajánlani. – Így sajnálatosan az orvos magára maradt. Vagy kiválaszt magának egy-egy kezelési iskolát, vagy éppen a fogászati gyártók reklámjai alapján hoz döntéseket. – Ugyanakkor a standardizálás hiányának legnagyobb kárvallottja a páciens, akinek sorsát az dönti el, hogy éppen milyen kezelési iskolát követő kolléga fogorvosi székébe ül be. Ennek megfelelően lesz vagy foghúzásos, vagy műtétes, vagy éppen egy teljesen alternatív kezelése. – Ennek a nagy szakmai szabatosságnak az oka, hogy az orvosi specializációnak eredményeként létrejött fogszabályozás nem tekinti magát felelősnek a szájon kívül okozott kezelési következményekért. A fogak állását puszta strukturális elváltozásként kezeli, teljesen kizárva a fogakat, állcsontokat körülvevő dinamikus funkcionális környezetet, illetve annak interakcióját a fogak állásával. – Az elmúlt években nagyon sok olyan szakmai bizonyíték vált elérhetővé, melyek alapján ideje átgondolni a fogszabályozás céljait

és kezelési irányait. Ezek a szakmai bizonyítékok egyrészt alátámasztják, hogy a fogak állása összefügg az orofaciális funkciókkal, másrészt azt, hogy a fogszabályozás hatásai bőven túlnyúlnak a fogazat és a száj határain. – Ilyen bizonyíték, hogy a nyitott harapások kezelésének stabilitása sokkal kisebb eséllyel valósul meg, ha nem alkalmaznak orofaciális mioterápiás kezelést a nyelv nyugalmi helyzetével kapcsolatban és a nyelésre vonatkozóan. – Az előző cikkben ugyancsak megállapításra került, hogy különböző szakmai vizsgálatok bizonyítják, hogy a felső állcsont tágítása spontán mandibula-előremozdulást eredményez, melynek oka a felső állcsont szűkületéből és/vagy a mélyharapásból adódó mandibuláris kényszerhelyzet. – A kezelési irány meghatározása szempontjából hasonlóan fontos szempont, hogy szakmailag igazolt, a headgear alkalmazása során mellékhatásaként változások jöhetnek létre a koponyaalapon, ami nem lehet semmilyen fogszabályozó kezelésnek célja. A koponyaalap vitális ér- és idegkimeneteleinek a megváltoztatása, illetve annak ismeretlen mellékhatása nem lehet semmi-

E-Journal – Dental Hírek

9–14. ábrák: Pozicionáló sín alkalmazása.

lyen arcesztétikai vagy okklúziós cél elérésének ára. – Ugyancsak az elmúlt évek új kutatási területe, az alvási apnoe és légutak kérdése világít rá arra, hogy sem a maxilla, sem a mandibula retrális irányú mozgatása nem lehet igazolt, hiszen az a légutakat szűkíti, a pácienst potenciálisan kiteheti jövőbeni horkolásos, vagy súlyosabb esetben apnoés tünetek kialakulásának. – Ezen ismeretek birtokában két megállapítást tehetünk: a) Az ún. modern funkcionális fogszabályozó paradigma szellemében megállapítható, hogy a fogazat állása nagymértékben ös�szefügg az orofaciális környezettel. Azaz mind a fogazati eltérések kialakulása része az orofaciális környezet egyensúlyának és annak funkcionális zavarának, mind a kezelési mellékhatásokban és később a stabilitásban szerepe lesz az orofaciális funkciónak.

b) Másrészt a fogszabályozás hatásai jóval túlmutatnak a fogak és a száj határain. Így a fogszabályozás céljait az új funkcionális paradigma szerint a következők szerint lehet meghatározni: 1. Arc- és mosolyesztétika; 2. Funkcionális okklúzió; 3. Lehetőség szerint az egészségre gyakorolt legpozitívabb hatás; 4. Lehetőség szerint a legkevesebb mellékhatás; 5. A lehető legstabilabb végeredmény. Amennyiben a másodosztályú korrekció kezelési alternatíváit megkísérelnénk ös�szefoglalni, gyakorlatilag egy több száz oldalas tankönyvet írnánk. Megkíséreljük először a kezelési irányoknak és azok kombinációinak megfelelően csoportosítani az eljárásokat!

III. évfolyam, 2020. 20. szám

1. A maxilla retrakciója; 2. Maxilláris foghúzás; 3. Disztalizálás a maxillán; 4. A maxilla előremozgatása (tágítást követően); 5. A maxilla tágítása a szaggitális helyzet megtartásával; 6. A mandibula előremozgatása; 7. A mandibula szaggitális helyzetének megtartása (amennyire ez a harapás nyitásából adódóan lehetséges). Az új funkcionális paradigma szerint a funkcionális szempontok, az általános egészségre gyakorolt potenciális hatások miatt a maxilla retrakciója nem indokolt, sőt ellenjavallt. A foghúzás olyan kérdéseket feszeget, hogy a felső frontok retrúziója hogyan tudja biztosítani a mandibula előremozdulását, a légutak méretének növelését, valamint az arcesztétikát. Miután nagy eséllyel a felső metszők retrúziója a mandibuláris kényszerhelyzetet nemhogy feloldja, hanem inkább kifejezi, nem is meglepő az extrakciós eseteknél tapasztalt magasabb gyökérreszorpció esélye. A foghúzásokat a funkcionális paradigma alapján erős kritikával kell megközelíteni. A maxillán történő disztalizálás, mint a másodosztályú eltérést alapjaiban kezelő mechanikája ugyancsak ellenjavallt, hiszen a mandibula spontán előreengedése, vagy további protrakciója lenne a cél a légutak szempontjából (valamint az arc esztétikája miatt is). Ugyanakkor az ún. szubdivíziós esetekben (egyik oldalon Angle I., a másik oldalon Angle II, vagy az egyik oldalon fél premolárisnyi Angle II., a másik oldalon teljes Angle II.) a féloldali disztalizálás megfelelhet e fenti elveknek. A maxilla tágítása és az azt követő helyben tartás, vagy éppenséggel a protrakció – a választható lehetőségek. A fenti szempontok alapján a legideálisabb kezelési terv a következő (1–8. ábrák): 1. A maxilla fejlesztése (ad absurdum annak előremozgatásával); 2. A mandibula előreengedése (harapásemelés), mozgatása a lehető legkisebb izomellenállás mellett – a potenciális headgearszerű hatás minimalizálása érdekében; 3. A fentiek érdekében a maxilla tágítása után/ alatt, még a mandibula előremozgatása előtt funkcionális terápia szükséges, ami a miofunkcionális izomzatra, szájlégzésre és testtartásra egyaránt hat; 4. Ez a fajta funkcionális terápia szükséges a stabil végeredmény szempontjából is. Hogyan lehet mindezt megvalósítani egy adott esetben?

1. A maxilla fejlesztése (hasonlóan más kérdésekhez) hatalmas szakmai vita tárgya. Szükség van-e maxillarepesztésre? Ha igen, milyen kor felett kell azt sebészileg támogatni? Milyen alternatívát nyújt erre a napjainkban nagyon népszerű kortikotómiás bemetszés a fogak faciális csontfelszínén? Milyen tágítókészüléket alkalmazzunk? Azt milyen gyakran aktiváljuk? A fogak felállítása elégséges-e? Az alapívből várható fejlesztés elégséges-e? Mekkora az esély arra, hogy akármelyik tágítást is választjuk, a fogakat kimozdítjuk a kortikálisból? A légutak méretével és azok fogszabályozó összefüggéseivel foglalkozó vizsgálatok nagyrészt rapid maxilláris expanziót alkalmaznak, ugyanakkor az adott páciens esetében a maxilla tágítására elégségesnek találtuk a kezelés alapívének hatását. 2. A sikeres másodosztályú korrekció kulcsai a mandibula előreengedése és előre mozgatása. Ennek egyik eleme a maxilla tágítása, a másik pedig a mélyharapásból való kiemelése. Amennyiben szerencsések vagyunk, ez a két lépés elég lehet a korrekcióhoz. Ugyanis a legtöbb esetben valóban megvalósul spontán mandibuláris előremozdulás (ilyen történt a bemutatott esetben is). Egyetlen probléma az, hogy nem tudjuk előre megmondani, kinél valósul majd ez meg spontán. Ezért szükséges az orofaciális és a hyoid izomzat lazítása a mandibula előremozdulásának támogatása érdekében. Az állcsont elülső helyzetének támogatásáért okkluzális megtámasztást alkalmazhatunk sín segítségével, valamint minden olyan intraorális elemet, mely az orofaciális izomterápiát támogatja (tréner, oral screen, alternatív elemek, melyek a nyelv felszoktatásában segédkeznek) (9–14. ábrák). A maxilla fejlesztése alatti orofaciális izomterápia célja, hogy a mandibula a lehető legspontánabb módon jöjjön előre. Ugyanis minden más fogszabályozó elem a mandibulát a maxillaris fogakon/állcsonton támasztja meg, azon retrális irányú mellékhatást fejtve ki. Itt érdemel megjegyzést az egyik népszerű technikában elhíresült, ún. korai gumihúzás kérdése. Lényege, hogy a kezelés közvetlen megkezdésétől a páciens másodosztályú gumit visel, az elején kis távolságban (felső négyesek és alsó hatosok között), amit idővel hosszabb gumitáv és nagyobb erősség követ. Bár az ötlet nagy áttörést hozott a kezelési idő csökkentésében, amennyiben a leginkább biológiai kezelést szeretnénk elérni, melynek célja a mandibula előreengedése, akkor a korai másodosztályú gumihúzás nem felel meg ezeknek az

E-Journal – Dental Hírek

15–21. ábrák: Alsó készülék ragasztása, másodosztályú gumi húzás indítása.

elveknek. A maxilla kifejlesztése előtt elkezdett másodosztályú korrekció dominánsan dentális kompenzáció lesz, mintsem ortopédiai. Idevonatkozik, hogy annak ellenére, hogy a funkcionális kezelés mindent elkövet a kötőszöveket és izmok lazítása érdekében, valamint elvárt a másodosztályú korrekció a mandibularis spontán előre mozdulása által, a kezelési terv tartalmazni fog hagyományos fogszabályozó elemeket, mit egy-

fajta tartalékot. Tehát elképzelhető, hogy szükség lesz klasszikus orthopédia eszközre, vagy dentális kompenzációra, de a cél ennek minimumra csökkentése, azaz csak a myofunkcionális szakasz utáni alkalmazása. Ilyen eszközök az intermaxiiláris gumihúzás (de csakis a kifejlődött felső fogív elérése után), és a Hebrst/MARA vagy más fix orthopédiai eszköz. Amennyiben ezek szükségesek, fontos a felső fogazat egységes horgonylattá alakítása a maxilláris fogazatra ható disztalizáló hatás érdekében (15–21. ábrák). 3. A kezelés végén, amint a kívánt okklúziós és mosolyesztétikai célok érvényesülnek, lekerülhet a fogszabályozó készülék. A stabilitás érdekében a fogszabályozó kezelés végén is javasolt a miofunkció kontrollja, és indokolt esetben az emlékeztető terápiája. Ezzel együtt a helyfenntartó tervezésében a szagittális helyzetet is figye-

ÚJ

újragondolva A Legenda,

ISMERJE MEG AZ ÚJGENERÁCIÓS A-DEC 500-AT

A komplex technológia és zaj világában mi intelligens egyszerűséget és kikezdhetetlen nyugalmat kínálunk Önnek. Az optimális hozzáférhetőség, a rugalmas integráció és intelligens kontroll minden elvárást kielégít.

ÁLMODJON NAGYOT PRAXISÁBAN @ a-dec.com/500EXPERIENCE

Dent-East Kft. 1112 Budapest, Rétkerülő út 51 • www.dent-east.com • mail@dent-east.com

E-Journal – Dental Hírek

22–28. ábrák: Befejező képek.

lemmel kell kísérni. Éjszaka a zárt ajkak és a nyelv pozicionálása mellett az alsó állcsont elülső helyzetét is stabilizálni kell, amíg a TM ízület átépülése bekövetkezik (22–28. ábrák). A fogszabályozó szakma elmúlt 100 éves történetében szinte minden lehetséges kezelési eljárást és készüléket felfedeztek már. Nem is az a cél, hogy feltétlenül új eszközöket vagy eljárásokat találjunk fel. Ezzel szemben nagy szükség

van arra, hogy a széles választékban egy olyan iránymutatást találjunk, ami segít abban, hogy egy adott esetben a sok lehetséges eljárás közül milyen szempont szerint rakjuk össze az egyéni terápiát. A fogak állása nem függetleníthető az emberi test összetett rendszerétől. Ebből adódóan a fogszabályozás céljai is túlmutatnak a fogsorzáródás és esztétika céljain. Az új funkcionális paradigma a fogszabályozás céljait egy új szintre emeli. Ez a kezelés az alkalmazott eszközöket tekintve nem új. Mindössze a célok, a kezelési irányok és a különböző eljárások kombinációja különleges. Viszont mindez a páciens legmagasabb egészségügyi céljai érdekében történik: az esztétikai célok mellett a legtöbb elérhető egészségügyi pozitív hatás és a legkisebb mellékhatás. El kell fogadnunk, hogy fogszabályozó orvosként sokkal nagyobb a felelősségünk, mint korábban hittük, és ennek érdekében egyrészt újra kell gondolnunk a kezelés céljait, valamint együtt kell működnünk az orofaciális funkciót érintő társszakmákkal.

A Legacy Of Performance

98.7% C o n ti n u i n

CSR1 O n-

Ti m

t io n

e- p

R e lia b ilit y

o v a ti o n

The Tapered Screw-Vent Implant with internal hexagon connection developed for immediate placement and loading in appropriately selected patients.

Predictability2 Never Goes Out Of Style. 1. Weight Average of Cumulative Survival Rate from numerous published clinical studies. 2. Ormianer Z, Palti A. J. Oral Implantol 2006; 32: 300-307. Long-Term Clinical Evaluation of Tapered Multi-threaded Implants: Results and Influences of Potential Risk Factors. Unless otherwise indicated, as referenced herein, all trademarks are the property of Zimmer Biomet; and all products are manufactured by one or more of the dental subsidiaries of Zimmer Biomet Holdings, Inc. and marketed and distributed by Zimmer Biomet Dental and its authorized marketing partners. For additional product information, please refer to the individual product labeling or instructions for use. Product clearance and availability may be limited to certain countries/regions. This material is intended for clinicians only and does not comprise medical advice or recommendations. Distribution to any other recipient is prohibited. This material may not be copied or reprinted without the express written consent of Zimmer Biomet Dental. ZB1036 REV A 02/20 ©2020 Zimmer Biomet. All rights reserved.

Viz Dental Implant Kft. 1052 Budapest, Váci utca 23. 1. em. 1/a, tel.:/fax: 06-1-318-4939 E-mail: office@vizdental.hu, www.vizdental.hu

E-Journal – Dental Hírek

Dr. Marco Del Corso (Olaszország), dr. Alan Méthot (Kanada)

EGY ÚJ LEHETŐSÉG A MULTIDISZCIPLINÁRIS FOGÁSZATI KEZELÉSEK TERVEZÉSÉRE bizonyított. A rendszer egy digitális preoperatív teljes arcfénykép kiragadott paramétereit használja, hogy segítse a klinikust az esztétikai diagnózis felállításában, és perceken belül automatikusan a legjobb mosoly virtuális wax-upját állítsa elő. A mosoly leírását elküldi a laborba a fogtechnikusoknak, akik precízen megalkotják vagy átalakítják az új, esztétikus mosolyt (1. ábra). 1. ábra 1. ábra: Egy példa a néhány perc alatt szimulált mosolytervre a Dental GPS szoftver használatával.

Bevezetés Az esztétikai fogászat a szakmai bizalmon nyugszik, hagyományos wax-upokkal, valamint a szájban ideiglenes pótlások művészi megvalósításával lehet elérni a kívánt eredményt. Az esztétikai fogászat szakirodalmában sok cikk tárgyalja ugyanazt az alapelvet a mosolytervezésben: az aranymetszést az ínyfelépítésben, az emergenciaprofilban, illetve az arc anatómiájához kapcsolódó alakban. A páciensnek leginkább megfelelő mosoly előtervezésére ma már sok lehetőség van, például számítógépes képalkotással, a mintán diagnosztikus wax-uppal, vagy egyszerűen a páciens fotójára rajzolással. Évtizedek óta a fogorvosok a szoftverek különböző formáit használták, hogy előzetesen bemutassák, megtervezzék az esztétikai eljárásokat. Ezek közül a programok közül sok már a feledésbe merült, mert túl sok időbe került a megfelelő diagnosztikai marketing vagy a klinikai útmutató fejlesztése. Ebben a cikkben a Dental GPS szoftver használatát mutatjuk be, mely az utóbbi öt évben már

2. a ábra: Klinikai eset: Egy korábban gyomor refluxban szenvedő fiatal nő páciens, zománcerózióval, íny visszahúzódással és esztétikai igénnyel érkezett a klinikára. 2. b–d ábrák: A felső és az alsó állcsonton a restaurációk célja a szövetek megőrzése és az esztétikai megjele nés tökéletesítése.

60 Dental Hírek

A diagnózistól a mosolytervig A rendszer néhány percen belül virtuális waxupot és laboratóriumi leírást képez a digitális arcív segítségével, mely rögzíti a fogak és az arc középvonalának pontos helyzetét az okk luzális síkkal, hogy megakadályozza az elferdülést és az eltolódást. A diagnózis és a kezelési tervezési rendszer is használja az „M Vonalzót”, egy olyan algoritmust, mely a mosoly meghatározásához elemzi valamennyi felső fog legjobb pozícióját a digitális fotón. Összehasonlítva az aranymetszéssel, amely csak egy 1:618-as arány, az „M Vonalzó” meghatározza a páciens egyéni, saját arányait a mosolytervezéshez. A program használható diagnosztikára, tervezésre, és változtatásokat hajt végre a helyzetben, az alakban, a méretben és a fogak egymáshoz való viszonyában. Az eszköz elsődleges előnye a pácienssel történő esztétikai javaslat gyors megvitatása, így ő is aktív résztvevője lehet a kezelési terv kialakításában. A számítógép által szimulált minden koordináta a 2D-s javaslatból 3D-s wax-uppá való pontos átalakítása lehetővé teszi a vezető fogorvosnak, minden kapcsolódó szakembernek és a fogtechnikusnak is, hogy hozzáférjenek és információkat osszanak meg a kezelési tervet, a folyamatban lévő eljárás állapotát és az eset végső eredményét illetően. Amen�nyiben bármilyen középvonalbeli változtatás szükséges, erről viszonylag egyszerűen lehet minden érintettet értesíteni, majd elfogadni a beleegyezésüket.

A diagnózis 2. a ábra

A diagnózis egyszerűen elérhető egy arcfénykép GPS-szoftverbe történő importálásával,

III. évfolyam, 2020. 20. szám

2. b ábra

majd a program létrehozza a páciens számára a legjobb mosolyparamétereket. A páciens teljes arc-fényképét közvetlenül szemből kell készíteni, a lencse egy vonalban legyen a beteg orrával (2. a ábra). Közben arra kell ügyyelni, hogy a páciens frankfurti horizontális síkja párhuzamosan legyen a talajjal. Az inter-pupilláris vonal nem fontos ebben a folyamatban, mert gyakran az egyik szem lejjebb van, mint a másik. Az arc hossztengelye és a felső-ajak vonala fontos referencia síkok a diagnózis és a kezelési terv számára. A szoftver által biztosított digitális arcív a kezelő beállítása után illeszkedik a páciens metsző éleire és a fogak középvonalára. Majd a digitális arcívet elforgatva a hossztengely illeszkedik az arc függőleges tengelyére és horizontális nézetből a felső-ajakra (3. ábra). A fényképre automatikusan ránagyítva az „M Vonalzót” az arcra helyezi. Ez segít a klinikusnak, hogy diagnosztizálja az arc- vagy az állcsontok aszimmetriáit, a rossz pozíciójú fogakat, az íny felépítésbeli eltéréseit, a helytelen tengely eltéréseket, a fogak középvonalbeli deviációját vagy

3. ábra: A program digi tális arcívét hozzáiga zítják, hogy illeszkedjen a metszőélhez és a páciens fogainak kö zépvonalához.

2. c ábra

4. ábra: Ha a digitális arcívet beállították, a rendszer automatiku san ránagyít a szájra az „M Vonalzóval” a páciens fogai felett. 2. d ábra

maxillo-faciális sebészeti és/vagy fogszabályozási kezelés indikációját (4. ábra). A páciens arc adata nélkül lehetetlen helyesen értékelni a mosolyt és annak a harmóniáját a páciens arcával. A diagnózis része és szükséges az arc és a fogazati aszimmetriák értékelése. Szakemberként szükség van a globális esztétikát figyelembe venni, a laboratóriumban a teljes arcképet kell használni (5. ábra). A páciens mosolyáról készült közeli felvétel segít a mosolytervezésben, de szükség van a teljes arc-fényképre, hogy értékelhető legyen a mosoly a páciens arcán.

5. ábra: Az „M Vonalzó” segít diagnosztizálni az arc és a fogazat aszim metriáit, hogy a legesz tétikusabb fogpozíciót, alakot és mosolytervet helyezzék a páciens arcának keretébe. 6. ábra: Az „M Vonalzó” speciális könyvtárak használatával vezeti a klinikust a virtuális wax-up megalkotásá ban a legjobb mosoly tervhez. Az eredmény pontos, mert a kép a felső metszők méretei hez van bekalibrálva.

5. ábra

4. ábra

5. ábra

6. ábra

61 Dental Hírek

E-Journal – Dental Hírek

7. ábra: Az „M Vonalzó”. Diagnosztikus eszköz a mosolytervezésben. (Bal oldali kördiagram: metszők szélessége; jobb oldali kördiagram: a molárisok közti távolság; piros kör: a fogak száma)

7. ábra

Szimuláció A számítógépes szoftver szimulációként egy virtuális wax-upot készít. A kezelőorvos a virtuális waxupot használja a diagnosztikus folyamatban, hogy meghatározza a páciensnek megfelelő kezelési lehetőségeket, ilyen a fogszabályozás, a koronák, az implantátumok, a hidak, a teljes vagy a részleges fogsor. Ez a folyamat segíti az orvost a konzultáció alatt, hogy bemutassa és megbeszélje a pácienssel a különböző lehetőségeket (6. ábra). A diagnózis és a kezelési tervezés is használja az „M Vonalzót”. A diagnosztikai eszköz a mosolytervezésben egy algoritmust alkalmaz, amely a felső középső metszők szélességén és a páciens maxillájának az ívszélességén alapul, megmutatja valamennyi fog ideális elrendezését a látható mosolyon (7. ábra). Minden páciensnek egyedi a maxilláris ív szélessége, valamint a felső középső metszőfog szélessége. A felső fogak legjobb pozícióját ezek közé a vonalak közé kell rendezni, tiszteletben tartva a felső ív és a középső metszők szélességét. A függőleges vonalak vezetik a kezelőorvost, hogy a felső ívnek és a fogaknak a legjobb helyzetét határozza meg a mosolytervezés számára, összhangban a páciens arcával, ajkaival és ínyével. A számítógépes szoftverszimulációt vagy virtuális wax-upot perceken belül elő lehet állítani, és segít (vagy útmutatóul szolgál) a klinikusnak a kezelési lehetőségek meghatározásában, amit ugyanabban az ülésben meg tud beszélni a pácienssel. Ebben a konkrét klinikai esetben a szimuláció hosszabb középső metszők készítését javasolta a mosolyvonalhoz, ami követné az alsó ajkat, és sokkal kellemesebb mosolyarányt nyújtana. Fogfehérítést is indikált (8. ábra).

8. ábra: Általában az első konzultáció végén megmutatják a páci ensnek szimuláció előtti és utáni állapotot. 9. a–b ábra: A szoft vertől kapott előírást (a) odaadjuk a labor nak, a koordinátákra a minták beállításához az artikulátorba, a végső munkához a wax-upra van szükség. Speciá lis irányelvek segítik a technikust, hogy megalkossa a jövőbeli mosoly nagyon pontos wax-upját (b).

Kommunikáció a laboratóriummal A virtuális wax-up után a pácienst tájékoztattuk a kezelési lehetőségekről, beleértve a kezelés

elmaradásának következményeiről, a kockázatokról, az előnyökről és a kezelés költségéről. Belegyezését adta a kezelésbe, mely magában foglalta a tíz-tíz héj felhelyezését a felső és az alsó fogívre – az egyik második kisőrlőtől a másik oldali második premolárisig. Amint a szimulációt a páciens elfogadta (8. ábra), az alsó és felső fogívről vett alginátlenyomatot fehér gipsszel kiöntötték, és egy LuxaBite-tal vett (DMG America) harapásregisztrációval együtt elküldték a labornak. Az esztétikai leírást szintén, ahol beartikulálták a 3D-s mintákat a GPS-mosoly leírása alapján, majd követve a jövőbeni mosolyvonalat, felviaszolták a végső munkát (9. a, 9. b ábra). A kép kalibrálása miatt a wax-up koordináták nagyon pontosak (10. ábra). A laboratóriummal való kommunikáció igen kritikus tényező a diagnosztikus wax-up kidolgozásában. Annak érdekében, hogy a fogtechnikus a szimulációt (virtuális wax-upot) meg tudja alkotni, szüksége van a lágyrész helyzetére az artikulátorban. A szimuláció után a végeredményt visszahelyezi az artikulátorba egy pontos pályával, hogy a fénykép dőlése és kitérése reprodukálja a virtuális wax-upot az ideiglenes és végleges pótlásokon. Az „M Vonalzó” vezeti a wax-upot a későbbi mosolyhoz. Ez a folyamat a legegyszerűbb módja annak, hogy továbbítsuk az összes esztétikai adatot a labornak az arc lágyszöveteivel kapcsolatban.

A terv megvalósítása A minimálinvazív előkészítéshez, a kerámia vastagságának az ellenőrzéséhez és a fog strukturális integrációjának megőrzése érdekében a modell wax-upját felhasználva egy preparációs sablont készítettek Sil-TechPut�tyval (IvoclarVivadent), szilikonlenyomatot vettek a wax-upról. A lenyomatot A2 árnyalatú Luxatemp (Luxatemp, DMG, USA) ideiglenes anyaggal töltötték meg, és visszahelyezték az előkészített fogakra, annak érdekében, hogy a mock-upot előállítsák. Amint a wax-up felhasználásával a pontos mock-up elkészült, a mock-upot beszkennelték. Majd megalkották a „szellem” sablont a CEREC rendszer (Sirona) (11. a–c ábra) számára,

8. ábra

9. a ábra

III. évfolyam, 2020. 20. szám

9. b ábra

11. a ábra

10. ábra

11. b ábra

hogy megtervezze és megalkossa a szék mellett a tíz felső és tíz alsó héjat IPS Empress CAD blokkok felhasználásával (Ivoclar, Vivadent). A végső fogpótlásokat egymás után megfestették, felpolírozták, és A3-as árnyalatú Variolinkkel (Ivoclar, Vivadent) beragasztották (12. a, 12. b ábrák). A kezelés végén a mosolyvonalat javították az alsó ajak kontúrvonalának követésével, és a végeredmény harmóniába került a páciens arcával. Mindkét felső középső metszőfog dominált, és a GPS-program alapján egyedire, a páciens arcához illő szélességűre és hosszúságúra tervezték

11. c ábra

meg. A végső esztétikai eredmény teljesítette a páciens elvárásait, és megvalósult egy tökéletesebb mosoly és arc megjelenése (13. a, 13. b ábra).

Megbeszélés A páciens egyszerű preoperatív arcfényképének a felhasználásával kevesebb mint 10 perc alatt a kezelőorvos tud diagnosztizálni, kezelési tervet és pontos virtuális wax-upot készíteni, valamint információkat tud adni a laboratóriumnak. A szoftver ebben az esetben az „M Vo-

10. ábra: Amint a waxup kalibrálva van a 2D-s virtuális szimulációba, a projekt megvalósulá sa nagyon könnyű, és tiszteletben tartja az előre beprogramozott esztétikát. Individuali záció a végső kerámiá val lehetséges. 11. a–c ábra: Az elő készített fogakat és a munkát (a) CEREC Szoftver 4.2 haszná latával a szék mellett beszkennelik. A waxupot (b) „szellem” mód ban szkennelik be, és használják a végleges restauráció megalkotá sához (c). Ezeket CEREC MC XL típusú maróegy séggel faragják ki.

Repülôvel szállítva: bruttó 411 301 Ft/db

Szûrô árak: HighFiber: bruttó 1665 Ft/db

Hajóval szállítva: bruttó 297 509 Ft/db A készüléket egy garnitúra szûrôvel és 4 db ajándék HighFiber szûrôvel szállítjuk

GlassFiber HEPA H13: bruttó 15 938 Ft/db Ceramsit+KMnO4+ Aktív Szén HEPA H13: bruttó 60 564 Ft/db

Teljeskörû szervíz, egy év gyártói garancia

Megrendelés a shop@drvolomdental.hu e-mail címen, telefon: +361 3116584 www.drvolomdental.hu

E-Journal – Dental Hírek

12. a ábra

12. b ábra

13. a ábra

13. b ábra

12. a–b ábra: A végső restaurációk CAD/ CAM-technikával valósultak meg, CEREC-rendszerrel fa ragott IPS Empress CAD blokkok kifaragásával. 13. a–b ábra: A végső mosoly és arc tökélete sítése.

nalzót” használja a páciens legjobb mosolyának meghatározásához. Az aranymetszés szabálya az 1:618-as arányt fejezi ki. Ezt az arányt már sok éve nagy számban alkalmazzák, sok évszázadra vis�szamenően közismert a művészetekben és az építészetben is. Az idő során az aranymetszés szabálya bekerült az arcesztétikába és a fogászatba is, hogy matematikai útmutatóul szolgáljon a kellemes és esztétikus mosolyok megalkotásában, mosolygáskor a középső és oldalsó metszőfogak, valamint a szemfogak viszonyának meghatározásával. Azonban sok szerző megfigyelte, hogy a természetes fogak nem követik az aranymetszés szabályát a fogak megjelenésében, és ez a szabály nem alkalmazható univerzálisan minden páciensnél. A jó esztétikai eredmény elérése érdekében az aranymetszés szabályának arányát meg kell változtatni, vagy adaptálni kell az egyes páciensekre. A megváltoztatott aranymetszés szabálya megvalósítható egy matematikai formula alkalmazásával, ami megfelel minden páciensnél az intermoláris távolsággal. Az ív szélessége és a középső metszők szélessége megmutatja, hogyan határozzuk meg a megfelelő egyensúlyt a fogak elhelyezésével az íven belül, hogy egy kellemes mosolyt alkossunk. A számítógép által generált waxup egy elektronikus leírást eredményez, ami elküldhető a labo-

ratóriumba, hogy előállítsák a javasolt mosoly pontos wax-upját. Amint a felső minta helyzete megfelel a mosolyelőírásnak és az artikulátornak, lehetséges a szoftver virtuális wax-upjával egybeeső ideiglenes és végleges pótlás elkészítése. Minden végleges fogpótlás elkészítésében az irányítja a fogtechnikust, hogy a létrehozott új mosolyvonallal, rágósíkkal és a harapás vertikális dimenziójával a hossz, a szélesség és a pozíció összhangban legyen (13. a–b ábrák). A keramikus egyszerűen követi a GPS digitális leírását, hogy megalkossa a végső pótlást. A vizuális szimuláció lehetővé teszi a páciens számára, hogy megértse a kezelési tervet a preoperatív fénykép segítségével a fogpótlás végső beragasztásáig. A hagyományos mockupok segítik a kezelőorvost és a pácienst, hogy kiértékeljék a mosolytervet, habár sokszor a diasztémák vagy rossz pozíciójú fogak esetében önmagában a mock-up csak egy alternatíva, de a fogak redukálása nélkül nem tudja szimulálni pontosan a végső eredményt. Ezenkívül sok munkába kerül a lenyomatvétel, a wax-up előállítása, és a kiértékeléshez a mock-up bepróbálása.

Következtetés Ez a cikk bemutatja a képalkotás pontosságát digitális arcív használatával. Diagnosztikus eszközként a mosolytervezéshez a 3D-s mintapozicionáló rendszer egyetlen páciensről készült arcfényképét és az „M Vonalzót” igényli. A szakemberek képesek néhány percen belül a lehető legjobb mosolyokat beilleszteni a páciens arcába különböző szimulált mosolyok bepróbálásával. Az egyszerű protokoll jelentős székidőt takarít meg. Továbbá a páciensek jobb kozmetikai fogászati kezelést kapnak azáltal, hogy a legjobb egyéni mosolyukat látják, és aktívan részt vesznek a mosolytervezési folyamatban. Forrás: Cosmetic Dentistry 2014/1 (Az irodalom megtekinthető a szerkesztőségben.)

Kónuszos felépítmény kapcsolat

Kisebb mikromozgás

Erősebb és egyenletesebb csatlakozás

Platform switching

KIZÁRÓLAGOS MAGYARORSZÁGI FORGALMAZÓ

+36 1 353 9090 | info@alphaimplant.hu | www.alphaimplant.hu

E-Journal – Dental Hírek

Dr. Kachelmann Sára

IDIOPÁTIÁS KÓRKÉPEK A FOGÁSZATI RENDELŐBEN Napjainkra, ahogy az orvostudomány is fejlődik, egyre inkább előtérbe kerülnek az idiopátiás és autoimmun betegségek. Ezeknél a betegségeknél „csak” a tüneteket látjuk, de a konkrét okát, hogy mi idézi elő, sajnos nem tudjuk. Ebből adódóan az esetek döntő részében csak tüneti kezelésben tudjuk részesíteni a pácienst. Az alábbi cikkben két esetet szeretnék bemutatni, amelyeket az elmúlt fél évben diagnosztizáltam, illetve kezeltem. Az első páciensnél Sutton-aphthát, a második páciensnél lichent diagnosztizáltam.

Az első eset leírása Egy fiatal férfi páciens a panaszt okozó, alsó bölcsességfogak eltávolításának a céljából keresett fel. Több hónapja mindkét oldalon zsibbadást érzett az ajkánál, és szájzár is kialakult. Anamnézisében semmilyen krónikus betegség nem szerepelt, nem szedett semmilyen gyógyszert, és allergiáról sem számolt be. A CBCT-felvételen 38 és 48 impaktált bölcsességfogak látszódtak, amelyek a canalis mandibulae-t is érintették. A státusza miatt a bölcsességfogakat altatásban távolítottuk el (1. ábra). A beavatkozás komplikációmentesen zajlott, varratszedésre tíz nappal későbbre visszarendeltük (2. ábra).

1. ábra: Kiindulási CBCT-felvétel.

Amikor a varratszedésre érkezett, levertségről és erős torokfájásról számolt be. Extraorális vizsgálatnál duzzadt nyaki nyirokcsomókat tapintottam. Intraorális vizsgálat során, jobb oldalon, a lágy szájpadon egy Sutton-aphtha volt látható (3. ábra). Az aphthát Vagotyl oldattal beecseteltük, megfelelő utasításokkal – fokozott szájhigiéné, ágynyugalom – otthonába bocsátottuk. Kontrollra egy héttel később került sor (4. ábra). Ekkor a páciensnek már jó volt a közérzete, torokfájása elmúlt (5. ábra). Az aphthák kialakulásának oka lehet többek között az immunrendszer gyengülése, a stressz, a vitaminhiány, valamint a különböző intraorális kezelések is. Ennél a betegnél a műtét miatti pszichés stressz, az altatás közben behelyezett intra trachealis tubus, valamint a beavatkozás utáni gyulladásos folyamat is közrejátszhatott a Sutton-aphtha kialakulásában.

2. ábra: Műtét utáni kontroll panoráma-röntgenfelvétel.

III. évfolyam, 2020. 20. szám

3. ábra: Sutton-aphta.

4. ábra: Sutton-aphta Vagotyl oldattal történő ecsetelés után.

A második eset leírása Egy középkorú férfi kereste fel a rendelőt, aki gyakran égő érzést érzett a szájnyálkahártyáján. Extraorális vizsgálat során kóros nyirokcsomó nem volt tapintható. Intraorális vizsgálat során lichenes elváltozást tapasztaltam a buccáján, mindkét oldalon. A páciens szájhigiénéje kielégítő volt, fix pótlásokat viselt (6. ábra). Mivel a lichen gyakran nyálkahártya-szenzibilzáció miatt alakul ki, ezért a pácienst allergológiai vizsgálatra küldtem. Az allergiavizsgálat során kiderült, hogy a páciensnek háromkeresztes perubalzsam-allergiája van. A bőrgyógyász egy listát is mellékelt, hogy melyek azok az élelmiszerek és kozmetikumok, amelyeket kerülnie kell.

6. a ábra

5. ábra: Gyógyult állapot.

A szájnyálkahártyára A-vitaminos ecsetelést javasoltunk. A páciens betartotta a diétát, és két héttel később kontrollra jelentkezett. Elmondása szerint panaszai enyhültek. Intraorális vizsgálat során regressziót tapasztaltam (7. ábra). A lichenes elváltozás fájdalmatlan, a páciensek enyhe diszkomfortérzetre panaszkodnak. Differenciáldiagnózis szempontjából fontos elkülönítenünk a Leukoplakiától, a Candidasistól, a Pemphigustól, a Pemphigoidtól, a Morsicatiotól, a Glossitis mediana rhombicától, a Fox-Fordyce foltoktól, valamint a Leukoedema mucosae oristól. Az ismertetett két esetnél valójában nem lehetett konkrétan eldönteni, hogy mi okozta, illetve milyen hatásra jelentkeztek a tünetek. Egyedül azokat a tényezőket lehetett csökkenteni, amelyek valószínűleg a tünetek fellángolásában szerepet játszhattak.

6. b ábra 6. a–b ábrák: Kiindulási állapot. 7. a–b ábrák: Felvétel a kontroll során.

7. a ábra

7. b ábra

E-Journal – Dental Hírek

ERŐS FOGAK ÉS EGÉSZSÉGES SZÁJ – MEGGYŐZŐ MOSOLY A száj és a fogak nemcsak a táplálkozás és az emberi kommunikáció fontos részei, de esztétikai szempontból is jelentős szerepük van. Az egészséges fogak és fogíny egészségünk meghatározó elemei, a hibátlan, derűs mosoly pedig minden egyén kívánsága.

Nem csak a fogak fájnak Az íny leggyakoribb gyulladásos megbetegedése a gingvitis vagy fogínygyulladás, mely legtöbbször a rossz szájhigiénia következményeként jön létre. A begyulladt és vérző fogíny a rossz lehelet mellett a betegség első jele. A gingvitist tehát gyógyítani kell, mert különben a gyulladás előrehaladott állapotában a gyulladt íny gócként szerepel, mely gócbetegségeket okozhat. Az egészséges ember szájában folyamatosan jelen vannak mikroorganizmusok, amelyek szaporodása az íny gyulladásához vezet, és idővel a fogágy többi része is érintett lesz, paradontitis jelentkezhet. A tasakok mélyebbek lesznek, ezért a gyulladás ráterjed a mélyebb paradontális szövetekre is. A fogágygyulladás következtében a fogakat rögzítő szövetek elbomlanak, a betegség pedig átterjedhet az állkapocs csontszövetére is. Ennek együttes következménye, hogy a fog tartószerkezete meggyengül, elbomlik, így a fogak meglazulnak, majd kihullanak.

A hialuronsav a fogágy kötőszövetének fontos komponense A hialuronsav a szervezet természetes anyaga és az egészséges fogíny fontos komponense. Alkalmazása a fogászatban: – csökkenti a szájnyálkahártya-irritációt – megvéd a fertőzésektől

– felgyorsítja a sebgyógyulást és szövetregenerációt – csökkenti a fogínyvérzést, a foggyulladást és a duzzanatot A kutatások kimutatják, hogy a hialuronsav fogászati alkalmazása jelentős mértékben hozzájárul az ínybetegségek megakadályozásában és gyógyításában.

Ínybetegségek megelőzése és gyógyítása hialuronsavval A gyógyszertárakban és speciális üzletekben különböző formákban és kiszerelésben már 3 éve kapható a Gengigel, ami az egyedüli hialuronsav-alapú készítmény. A termékcsalád használata egyszerű, gyermekek, terhes nők és cukorbetegek egyaránt használhatják. A hialuronsav tartalma miatt hatékony megoldás az alábbiakra: – ínyvérzés – gingivitis (fogínygyulladás) – parodontitis (fogágybetegség) – megsértett íny (sebészeti beavatkozás, foghúzás, fogpótlás után) – korona, híd, fogprotézisek miatt irritált szájnyálkahártya Ezen tulajdonságai alapján bátran állíthatjuk, hogy a Gengigel az egészséges fogíny receptje. (X) Forrás: Medis sajtóanyag

Hialuronsav

ceptje Az egészséges fogíny re ámára Aid First egész csalàd sz AzGengigel akció! 4050 Ft helyett

3550 Ft gél/szájöblögető oldat/szájspray/baby gél

■

csillapítja a vérzést

■

elősegíti a sebgyógyulást a szájüregben

■

elősegíti a szövetregenerációt

■

csökkenti a duzzanatokat

■

védi a szájnyálkahártyát a fertőzésektől

www.gengigel.hu nagyi

Emmi-Dent Platinum ultrahangos fogkefe AKCIÓ!

anyu

protézis által ínyvérzés és afták irritált íny, fogágygyulladás

jani

sérült íny

59 990 Ft helyett 49 990 Ft

misike

a fogzás időszakában

Gengigel spray

Gengigel szájvíz

3850 Ft

4050 Ft

Gengigel gél

Gengigel prof

3350 Ft

24 450 Ft

smileshop szájápolás mindenkinek

DP Hungary Kft. 1012 Bp., Kuny Domokos u. 9. Tel.: +36 30/472-0030 www.dental.hu, info@dental.hu

Oral B pro 6000 elektromos fogkefe

22 990 Ft