A 10 éves Alpha Implant Kft. a hagyományos munkafolyamatok mellett a digitális workflow minden lépésére megoldást kínál. A digitális technika fejlődése a fogászati piacon is egyre nagyobb teret hódít. Ebben nyújt
segítséget a 6 lépésből álló Alpha Digital Workflow, amely az intraorál scanneléstől a kész fogmű behelyezéséig terjed. Ne zárja magát keretek közé, lépjen az Alpha Implant Kft.-vel a Digitális Szabadság Világába!
IMPLANTÁTUM IRÁNYÍTOTT SEBÉSZET
Lassan végére ér a 2022-es esztendő. Visszagon dolva ez elmúlt hónapokra, nagyon sok olyan eseménnyel szembesülhettünk, amelyekről nem gondoltuk, hogy újra megtörténhetnek, életünk részévé válhatnak.
Februárban döbbenten és hitetlenkedve értesültünk arról, hogy háború tört ki Ukrajna és Oroszország között, és folyamatosan kaptuk a híreket, hogy az ál dozatok és a menekültek száma szinte napról napra emelkedik.
A döbbenet napjait és heteit követően márciusban némi megkönnyebbüléssel tudtuk meg, hogy a ma gyar kormány az egészségügyi- és szociális ellátó rendszer kivételével az összes járványt megelőző in tézkedést megszünteti. Nincs kötelező maszk és tá volságtartás, elveszti a szerepét az oltási igazolás is. Újra lehet találkozásokat, rendezvényeket szervezni, mindez óriási változást jelentett az előző két esztendő megpróbáltatásaival szemben.
A több évig tartó járvány és a háború az áldozatok mellet óriási terhet ró az egész világra, az országok gazdasági helyzetére. A növekvő infláció, az ener gia-költségek, a fűtés és az elektromos áram emelke dése mindenkit érint, szükséges változtatásokra lesz szükség.
Az infláció elérte a fogászati ágazatot is. A fogászati iparág anyagainak a döntő többsége importból szár mazik, az EUR látványos árfolyam emelkedése auto matikusan alapanyag árnövekedést hoz magával. A fogászati rendelők is kénytelenek az áraikat emelni, egyre több rendelő, ún. „piaci alapú” árképzést ve zet be. A folyamat kimenetelét még nem lehet pon tosan látni, a munkaerő fluktuációja, az Európai Unió
áraihoz képest alacsony magyar fogászati beavatko zások értéke – jelenleg még nem érte el a drágulás csúcspontját.
A nehézségek ellenére kiadónk bizakodva tekint a jö vőre, az elmúlt években növelni tudtuk a kiadványa ink számát, nem csökkentve azok tartalmi és formai minőségét.
A tematikus e-Journalok 2020 óta folyamatosan meg jelennek, jelenleg a 14. számunkat olvashatják. A fogászat különböző szakterületeiből – endodoncia, esztétika, implantológia – válogattunk most össze cikkeket, melyek segíthetnek abban, hogy Olvasóink felfrissíthessék, kibővíthessék szakmai ismereteiket.
A dental.hu oldalon díjmentesen elérhetőek a koráb bi lapszámok is.
Bízunk abban, hogy az e-Journal mostani száma is hozzájárul a feladat-mentes, szabad órák tartalmas eltöltéséhez, ehhez jó olvasást kívánunk!
Laczkó Tamás felelős kiadó
„Ahhoz, hogy eredményeink, sikereink legyenek, sokat kell a tanulásba és a gyakorlásba invesztálni…” 8
Esztétika, ami működik 16
Kompromisszummentes esztétika több szóló implantátummal a felső frontrégióban 20
Üvegszálas csapok a kompozit felépítményeknél .......................................................... 24
Korai ellátás 3D-s tervezés segítségével ............................................................................ 30
A CBCT előnyei a mandibula rágózónájában 36
A felső nagy metszőfogak dominanciája 42
Endodontiai diagnózis ................................................................................................................ 48
A fog szöveteinek de- és remineralizációja, és amennyi fizikát-kémiát ehhez mindannyiunknak tudni illik ........................................................................................ 54
Gyökérkezelt fogak csappal való ellátása biomechanikai elvek alapján ................. 58
A gyökércsatorna-fertőtlenítés hatékonysága növelésének legújabb lehetőségei ................................................................................................................... 62
Bimaxilláris rehabilitáció 70
Erős fogak és egészséges száj – meggyőző mosoly 78
E-Journal V. évfolyam, 2022. 14. szám
Kiadja: DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.
Felelős kiadó: Laczkó Tamás
Főszerkesztő: dr. Riba Magdolna
Előkészítés: DP Hungary Kft., Sárközi András e-mail: grafika@dental.hu
Információ, hirdetésfelvétel: Bárdos Veronika, telefon: 06-30-472-0030, 06-1-793-1874
Az újság e-mail címe: info@dental.hu
Az újság internetcíme: www.dental.hu
Terjesztés : E-mail hírlevél formájában.
A tudományos közleményeket a szerkesztő ség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges.
A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból származik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak.
A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesz tettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat, fo tókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza.
A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelősséget. A gyártó, illetve forgalmazó cégek kérésére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.
Beszélgetés dr. Kivovics Péterrel
Interjúalanyom 1978-ban szerzett diplomát a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Fogorvostudományi Karán tanulmányi évfolyamelsőként. 1979-től 2012-ig a Fogpótlástani Klinika munkatársa volt, majd a Központi Stomatológiai Intézet főigazgató főorvosa lett. Az intézmény 2013-ban csatlakozott a Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Karához mint Fogászati és Szájsebészeti Oktató Intézet. 2013-tól 2019-ig ennek az intézetnek igazgatójaként dolgozott. Az egyetemi szabályzat szerint 65 éves kor után az intézetvezetést leadta, de nem ment nyugdíjba. Jelenleg a Gerosztomatológiai és Helyreállító Protetikai Osztály osztályvezető főorvosaként dolgozik. 2005 és 2013 között, valamint 2019 óta Országos Szakfelügyelő főorvos Fog- és Szájbetegségek Szakirányban. Elvégezte a Bárczy Gusztáv Gyógypedagógiai Tanárképző Főiskolát. Minőségügyi rendszer – Specifikus auditor – diplomával rendelkezik, melyet a European Organization for Quality (EOU) keretében szerzett. Fog- és Szájbetegségek, Konzerváló fogászat és Fogpótlástan, Orális implatológia szakvizsgákkal rendelkezik. Fő kutatási területei: protetikai foniátria, ebből a témakörből szerezte kandidátusi tudományos fokozatát és Ph.D. minősítését, teljes foghiányok gyógyítása, gerosztomatológia. Nevéhez fűződik a karon a Sürgősségi fogászat tantárgy és a Gerosztomatológia tantárgy bevezetése. A Gerosztomatológia tantárgynak jelenleg is ő az előadója. 2018-ban címzetes egyetemi tanár kinevezést kapott. A Fogorvosi Szemle és a Magyar Fogorvos szerkesztőbizottságának tagja. Hosszabb külföldi tanulmányi útjai az Eastment Dental Hospital London és a University Collage Cork (Írország) voltak. Két gyermek édesapja és öt unokájának nagypapája.
Első kérdésünk az, hogy miért állt oly nehezen „kötél nek”, ennek az interjúnak az elkészítéséhez? Nem gondolnám, hogy különösebben szórakoztató egyé niség vagyok. Bár elég sokat dolgoztam a szakmában, még most sem vagyok abban biztos, hogy ez közérdeklődésre tarthat számot.
Volt-e családi indíttatás a pályaválasztásában? Nagyon is. Édesapám fogtechnikus, vizsgázott fogász volt. Családomban számos fogorvos található. Nagybá tyám, nővérem, unokatestvérem, két unokahúgom, kisfi am és a menyem is ezt a pályát választotta. Úgy gondo lom, hogy a fogorvoslás az orvosi hivatásnak azon ága, mely lehetőséget biztosít az orvosi hivatás gyakorlására, ugyanakkor lehetővé teszi igazi családi élet élését, mó dot nyújt szépirodalom olvasására is, hagy időt egy-egy jó színházra, mozira, utazásra. Ugyanakkor lehet nagyon sokat dolgozni, tudományos munkát végezni, és önkén tes társadalmi munkára is alkalmas. Ahhoz, hogy ered ményeink, sikereink legyenek, sokat kell a tanulásba és a gyakorlásba invesztálni. A hallgatóimnak szoktam min dig elmondani, hogy fogorvosnak lenni jó dolog, de rosz sz fogorvosnak lenni nagyon rossz. A rossz fogorvosnak problémái adódnak a betegekkel, a kollégákkal, a mun kaadókkal és a munkavállalókkal. Ezért kell sokat tanul nunk, dolgoznunk, hogy ezt mind elkerüljük.
Hogyan indult egyetemi pályafutása?
Egyetemi éveim alatt mind tudásomra, mind személyisé gemre nagy hatással volt az a négy esztendő, amit pro fesszor dr. Palkovits Miklós laborjában az Anatómiai In tézetben töltöttem. A mai napig büszke vagyok arra, hogy tudományos diákkörös és később díjas demonstrátor le hettem ebben a laboratóriumban. Első tudományos köz leményeim még hallgató koromban a professzor úr társz szerzőségével jelenhettek meg. Rengeteget tanultam tőle és a labor többi munkatársaitól, egész életre való útrava lót kaptam. A mai napig abból élek, amit Palkovits Miklós tól és munkatársaitól kaptam. Igényességet, nemzetközi színvonalat, precizitást, feltétlen igazmondást, csalástól való irtózást, a tehetség felismerését és gondozását, to vábbá nem utolsósorban azt, hogy minden körülmények között jó embernek kell lenni, még ha nem is mindig sike rül! Központi idegrendszeri témából írt TDK előadásommal országos TDK konferencián első díjat nyertem. Akkoriban a fogorvostudományi és az általános orvostudományi előadások együtt mérettettek meg, és én voltam az első fogorvostan-hallgató, aki első díjat nyert, és erre rendkívül büszke voltam mind én, mind Palkovits professzor úr. Ahogy a bevezetőben említettem, tanulmányi évfolyamel sőként végeztem, és a rá következő év január első munka napján álltam munkába Fábián Tibor professzor úr meghí vására a Fogpótlástani Klinikán, ami akkor még a legendás Mikszáth téren volt. A kezdetektől fogva nagyon szerettem ott lenni. Már hallgató koromtól különböző rektori pályá zatokkal „untattam” oktatóimat. Mint fiatal orvos, azonnal bekapcsolódhattam az oktatásba, először, ahogy akkor szokás volt, a propedeutikai oktatásba, később a klinika iba is. Gyakorlatvezetőként igen sok hallgatót oktattam. Világossá vált számomra, hogy a fogorvostan-hallgatókat
három részre oszthatjuk. A felső egyharmad gyakorlatilag alig igényel oktatást, mindent magától megtalál, köny veket, YouTube-csatornákat. Módot kerít, hogy mint ön kéntes segítő beálljon végzett fogorvos mellé gyakorolni, szereti a betegeket, és a betegek is szeretik őt. A hallgatók középső harmada mind a tanulását, mind munkáját segít séggel végzi, de ha problémái vannak, számít az oktatókra, fejlődése gyors és hatékony. Van az alsó egyharmad, aki jelentős segítségre szorul elméleti és gyakorlati szinten is, és ezt a támogatást gyakran végzés után is igényli, továb bá van az alsó öt százalék, akiből fogorvos ugyan sosem lesz, még ha a diplomát megszerzi, akkor sem, de mivel az élet minden problémát megold, a fogorvosi végzettség számukra is biztos megélhetést és társadalmi pozíciót biztosít.
Milyen főbb momentumokat tud említeni oktatói pályá jának kezdetéről?
Már a kezdeti időszakban bekapcsolódhattam a teljes foghiányok gyógyítását oktató munkacsoportba, melyet Kaán professzor úr vezetett. Itt kaptam lehetőséget elő ször tantermi előadás tartására is. Csírájában ez magá ban hordozta későbbi gerosztomatológiai-geroprotetikai irányultságomat. Ezzel párhuzamosan Götz professzor úr kezdeményezésére részt vettem a Propedeutikai–Odonto technológiai oktatásban, később egy ideig ennek a témá nak tantárgyi előadója is voltam.
Mi a véleménye a magyarországi fogorvosképzésről?
A fogorvosképzésnek két lehetséges formáját ismerjük. Az egyik a DDS (Doctor of Dental Surgery), a másik a DMD (Doctor of Medicine in Dentistry) forma. A DDS képzés lényege, hogy a fogászatot kívülről közelíti az orvoskép zéshez. A DDS esetén az úgynevezett „dental school”-ok az orvosegyetemekhez csatlakoztak, és így alakult ki a fogorvosi szak, illetve kar. A másik képzési forma, a DMD esetén az orvosegyetemeken belül, a speciális oktatási és kutatási követelmények szerint különül el a fogorvostudo mányi szak és kar. Magyarországon a DMD képzési forma valósult meg, melynek medicinális jellege lényegesen erő sebb, mint a DDS képzés esetén. A DMD képzési formában fogorvosaink például nem csupán fej-nyak anatómiát, ha nem egész test anatómiát tanulnak, és a fogorvosok szá
mára rendszeresített belgyógyászat-oktatás felvértezi a fogorvosokat mindazon tudásanyaggal, amely szükséges például egy laborlelet elemzéséhez, egy vérkép kiértéke léséhez. A Fogorvostudományi Karon oktatásunk gyakor latorientált. Mindig is az volt. A frissen végzett fogorvosok túlnyomó többsége alkalmas arra, hogy a fogorvoslás je lentős területein önálló gyógyítási tevékenységet végez zen a frissen diplomázott kolléga. Ez a fő oka annak, hogy a fogorvosképzésünk külföldi országokban is igen népszerű, így sok hallgatót oktathatunk német, illetve angol nyelven is. A jó reputációkat mutatja, hogy a Fogorvostudományi Kar bekerült az első száz fogorvosképző hely közé a vilá gon. Ezért is voltam különösen boldog, amikor megkaptam 2011-ben a Kiváló Oktató oklevelet.
Milyen egyéb oktatási tapasztalata van?
Az egyetemi oktatás mellett módom volt, illetve van részt venni a fogtechnikusképzésben, a fogászati asszisztens képzésben, az OKJ-s klinikai fogászati higiénikus képzés ben, a főiskolai szintű dentálhigiénikus képzésben és az ELTE logopédus képzésében.
Mint megbecsült egyetemi oktató – mindenki számára váratlanul – megpályázta az akkor megüresedő Köz ponti Sztomatológiai Intézet főigazgató főorvosi ál lását. Mi volt ennek a háttere? Nem érezte jól magát a Fogpótlástani Klinikán? Dehogynem! Rendkívül jól éreztem magam, és el sem tud tam képzelni, hogy valaha kilépek az egyetem kötelékéből. A dolog úgy történt, hogy egy előzetes megbeszélés után Fejérdy professzor úr javasolta, pontosabban kért meg ar ra, hogy pályázzam meg az állást, mert neki és az egyetem számos vezetőjének tetszett az az ötletem, hogy a Szto matológiai Intézet akkor tudná igazán betölteni népegész ségügyi fogászati funkcióját, ha a Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Karához kapcsolnánk. Akkoriban már Országos Szakfelügyelő főorvos voltam, így volt rálátá som az ország összes intézetére és praxisára. Így hát mint flottaparancsnok, láttam az egész flottát, ugyanakkor nem volt tapasztalatom egy hajó, egy intézet vezetésében. Vagyis nem voltam kapitány. Kár lenne tagadni, hogy fog lalkoztatott a kihívás, hogy az ország legnagyobb, a fogor voslás minden részterületével foglalkozó járóbeteg-ellátó
intézetét vezethessem, mely akkor még országos intézet volt, és a hét minden napján, a nap minden órájában or szágos lefedettséggel fogadta betegeit. A pályázatot meg nyertem, és 2012-ben a Központi Sztomatológiai Intézet főigazgató főorvosa lettem.
Milyen feladatok vártak Önre a Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Karával történő egyesülésig? Áttekintve az Intézet működését, az első lépés a humán erőforrás átszervezése volt. A szék mellett dolgozó fog orvosok átlagéletkora 66,2 év volt. Az Intézetnek két ak tív 74 éves munkatársa volt. A betegellátásban dolgozó orvosok között nem volt ritka a 70 éven felüli. Összesen kettő-három rezidens dolgozott az Intézetben, a Száj sebészeti Osztály nem volt akkreditálva, a betegellátási standardokat tekintve is feltétlenül újításra volt szük ség. Megértettem azt a szólásmondást, hogy háborús években az évek duplán számítanak. Rengeteget dolgoz tunk, sokat kellett tanulnom, de úgy érzem, sikerült egy jól működő, modern szemléletű, kedvező korösszetételű team-et összeállítani, ami a betegellátásban is minősé gi változást eredményezett. Nem volt sok időnk, mert az egyesülésre minél hamarabb sort szerettünk volna kerí teni. 2013. március 31-én éjfélkor erre hivatalosan is sor került. Előző héten Fejérdy professzor úr, mint a rektor megbízottja, aláírta a szükséges iratokat, majd éjfélkor kis házi ünnepség keretében pezsgőbontással kísérve megtörtént az egyetemhez történő csatlakozás. A bulin összesen hatan voltunk, és az akkori dékán, Hermann professzor úr nagyon finom csokoládétortával emelte az est fényét. A jogutód intézet neve Fogászati és Szájsebé szeti Oktató Intézetre változott. Felmerült a Népegész
ségügyi Fogászati és Szájsebészeti Intézet név is, hiszen feltett szándékunk volt, hogy az Intézetben népegész ségügyi fogorvoslást végezzünk, de mivel a betegek szá mára úgy gondolom, nem teljesen világos, hogy ez mit takar, inkább a Fogászati és Szájsebészeti Oktató Intézet elnevezést választottuk.
Valójában mit takar a népegészségügyi fogorvoslás?
A magyarázathoz rá kell világítanunk a fogorvoslás je lenlegi fejlődési irányaira. A fogorvoslás egyértelműen, jól láthatóan két ágra osztódik. Az egyik ág a specializá ció felé irányul, tendenciáiban, hozzáállásában a fogor voslásnak ez az ága aszimptotikusan közeledik a szép ség-gyógyászat, a szépség-medicina felé. Ide tartozik az esztétikai fogászat, az endodoncia bizonyos területei, az implantológia és a parodontológia egyes vonatkozásai. Gyakran tapasztaljuk, hogy az igényt maga a szakma kelti fel, és – az üzleti szempontokat nem mellőzve – elégíti ki. A másik ág a fogorvoslás valódi problémáival foglalkozik. Gyulladások, jó- és rosszindulatú daganatok, foghiányok, rágóképesség-kiesés, fogszuvasodás, parodontális pre venció stb. A fogorvoslásnak ez az ága, melyet közösségi fogászatnak (community dentistry) neveznek, közelebb áll a medicinához, az általános orvosláshoz. Természetesen ennek a két halmaznak vannak közös területei, ezek az át fedő területek mindkét ágnak fontos részét képezik.
Úgy gondoljuk, hogy a helyes specializációhoz a népegészségügyi fogászaton ke resztül vezet az út. Ahhoz, hogy egy szájsebész imp lantátumot gond nélkül be tudjon rakni, előtte 50 radixot legalább el kell távolítania a feltárásban.
Ahhoz, hogy egy szép kompozit héjat tudjunk készíteni, előtte legalább 50, ha nem 100 kompozit tömést kell elké szíteni. Egy sikeres arcüregemelés előtt legalább 20 arcü regzárást kell elvégezni. Ezek a nagy számok leginkább a népegészségügyi fogászat gyakorlása közben érhetők el. Hogyan alakult a fogászati klinikák és a Fogászati és Szájsebészeti Oktató Intézet működése? Akkoriban azzal ugrattam a kar vezetését, hogy nem a Fogászati és Szájsebészeti Oktató Intézet csatlakozott a Fogorvostudományi Karhoz, hanem a Fogorvostudományi Kar csatlakozott az Intézethez, mivel betegforgalmunk, akkori OEP bevételeink meghaladták a kar teljesítményét. Valójában igen nehéz helyzetben voltunk. Háromszáz millió forint hiányt kellett ledolgoznunk, és bele kellett il leszkednünk az egyetemi rendszerbe. Nem beszélve arról, hogy az Intézet tudományos tevékenységét a nulláról kel
lett újraindítani, de érdemes volt ezzel sokat foglalkozni, mert a Fogorvostudományi Karon a 2021-es évben a leg több közlemény a Fogászati és Szájsebészeti Oktató Inté zetből látott napvilágot. Az Intézetnek négy tudományos minősítéssel bíró munkatársa van, és három Ph.D. fokozat nem sokkal a védés előtt áll.
Az egyetemi szabályok miatt két éve átadta az Intézet vezetését dr. Németh Orsolya docens asszonynak. Ho gyan érintette Önt ez a változás? Úgy gondolom, egy vezetőnek az egyik legfontosabb köte lessége, hogy kinevelje azt a szakembert, aki képes átven ni tőle a vezetést úgy, hogy az Intézet főbb céljait, addigi irányvonalát folytatni, továbbfejleszteni tudja. Dr. Németh Orsolya docens asszony szemléletében folytatója és to vábbfejlesztője az eddigi tevékenységnek. Nekem ebből a szempontból is rendkívül szerencsém volt. A karhoz való csatlakozás után nem sokkal felkértem docens asszonyt az igazgatóhelyettesi pozícióra, amit a legnagyobb örömömre elvállalt. Akkor már régen ismertük egymást, hiszen nálam volt TDK-s, végzés után én lettem a szakorvosképzés során a tutora, azaz nálam volt rezidens és kezdte el a tudomá nyos munkát is, mely a Ph.D. fokozat megszerzéséig veze tett. A dolog érdekessége, hogy ugyanabban a laborban, a Palkovits laborban kezdte TDK-s tevékenységét, mint én, így hát világlátásunk, értékeink, munkához való viszonyunk nagyrészt megegyezett. Szakorvosi vizsgája után gyesre ment, és a második gyermek után kértem fel az igazgató helyettesi pozíció betöltésére. Együtt csináltuk végig az Intézet életében, és az én életemben is igen jelentős nyolc évet. Amikor betöltöttem a 65. életévemet, az egyetemi szabályzat szerint átadtam az igazgatói feladatokat. Nagy
örömünkre szolgált, hogy helyettesem, Németh docens asszony megpályázta és megkapta az igazgatói megbíza tást. Biztos voltam abban, hogy folytatja azt, amit együtt elkezdtünk, és az Intézet továbbra is a népegészségügyi vonalat képviseli magas színvonalon, jelentős tudományos tevékenységgel. Jómagam nem mentem nyugdíjba, hanem folytatom a Gerosztomatomatológiai és Helyreállító Pro tetikai Osztály vezetését, és ehhez megfelelő támogatást és elhelyezést is kapok. Ezen kívül oktatok a Fogpótlástani Klinikán és részt veszek a szegedi fogorvosképzésben, vala mint a főiskolai szintű dentálhigiénikus-képzésben.
Tudományos munkássága jelentős. Az MTMT 158 publi kációját tartja számon. Orvostudomány kandidátusa és Ph.D. fokozatot szerzett. Mégis azt beszélik, hogy ezen a területen könyveire, könyvfejezeteire a legbüszkébb. Melyek ezek? Bár az első impakt faktoros közleményeim hallgató ko romban jelentek meg, de valóban a jegyzetek, könyvek és könyvfejezetek nyújtottak nagy élményt számomra. Az első és legemlékezetesebb az a tesztjegyzet volt, amelyet Fejér dy professzorral írtunk. Kivovics P., Fejérdy P.: Fogpótlástani gyakorló tesztsorozat 1989. Ebből nőtt ki a szintén Fejérdy
professzor úrral szerkesztett tesztkönyv, a Fogorvosi is meretek (Medicina 2004.). Fontos volt számomra a teljes lemezes fogpótlásokhoz használatos műfogsor-garnitú rák összehasonlító vizsgálata könyvfejezet, mely a Kive hető fogpótlások című könyvben jelent meg (Dental Press Hungary, 2006.) Szintén ebben a kiadványban található a Teljes foghiányos páciensek gondozása, továbbá a Wirofix használata merevítő-rudas elhorgonyzás kiegészítésére című fejezet is. A Digitális lenyomatvételi rendszerek ösz szehasonlító elemzése fejezet a CAD/CAM technológia a fogászatban c. szakkönyvben jelent meg (Dental Press Hungary). Ezt követte egy nagyon fontos fejezet, a Fejérdy professzor és munkatársai által szerkesztett Gerosztoma tológia tankönyvben (Semmelweis Kiadó, 2007). A fejezet címe: Ágyhoz, lakáshoz kötött betegek fogászati ellátá sának, gondozásának lehetőségei. Szintén fontos könyv fejezet a Nyárasdi és Bánóczy professzor asszonyok által szerkesztett Preventív fogászat tankönyvben: A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban (Medicina, 2009). Részt vehettem a Fogpótlástani anyagtan és odontotechnológia tankönyv szerkesztésében (Semmelweis Kiadó). Ezt követte a Sürgősségi fogászat tankönyv, melynek szintén társszer kesztője lehettem (Medicina, 2021). Ugyanebben az évben jelent meg első online elérhetőségű könyvem, Kivovics Pé ter, Forrai Judit, Lászlófy Csaba és Cseszregi Gerda társz szerkesztésében, melynek címe: A fogeltávolítás kultúrtör téneti, jogi és kriminális háttere, a LÉTRA alapítvány gon dozásában. A Kínai orvoslás fogorvosi vonatkozásai című könyv szintén 2021-ben jelent meg (Gabbiano könyvkiadó), társszerzőm Quian Xinyi volt. Ezen kívül nagy büszkeséggel tölt el, hogy könyvfejezetem jelenik meg a már nagyon várt Fogpótlástan tankönyvben, melyet Hermann professzor és Kispélyi tanárnő szerkesztett, idén jelenik majd meg a Sem melweis Kiadó gondozásában.
Többek között tagja a Magyar Fogorvosok Egyesülete vezetőségének, 2005 és 2013 között már betöltötte az Országos Szakfelügyelői funkciót. 2020-ban pályázat útján ismételten Országos Szakfelügyelő Főorvos lett a Fog- és Szájbetegségek szakirányban. Melyek a fő fel adatai és elképzelései ezen a területen? Az Országos Szakfelügyelő Főorvos kiemelt feladata, hogy a fogorvoslásra vonatkozó törvényeket, jogszabályokat betartsa és betartassa. Ezen kívül tájékoztassa a minden kori egészségügyi vezetést, a fogorvoslásra vonatkozó információkkal és adatokkal, valamint megjelenítse a ma gyarországi fogorvoslást nemzetközi, európai uniós terü leten. Ez meglehetősen szerteágazó feladat, de fontosnak tartjuk, hogy mindenki hozzájusson az adatokhoz és szak felügyelői munkánk tényeihez, ezért minden megtalálható a fogaszatiszakfelugyelet.hu honlapunkon.
Végezetül, miben foglalná össze beszélgetésünket? Sose gondoltam volna, hogy ennyi mindent le lehet majd írni negyvenhárom évi munka után. Idézném egyik kedvenc íróm, Samuel Becket gondolatát: „Ha jól belegondolok, tu lajdonképpen nem csináltunk semmi különöset. Amit tet tünk, azt megcsinálta volna bárki.”
Köszönöm a beszélgetést!
Velünk nyaralt a remény Új tanulmány szerint a nanorészecskék használata hatékonyabb módszer lehet a fogfehérítésre
ciklusban, most finomhangolás jövő szereposztásáról is: stratégi
végrehajtás az országos
poszton Jenei Zoltánnal indul óta tölti be hivatalt. Bemutatkozásakor azt jelezte az államtitkár: nyár közepéig elké szítik „stratégiai anyagaikat”,
olyan megoldási javaslat ke rülhet kormány elé, amit támo gatnak szakmai szervezetek is. Így minden érdekelt reményekkel telve
nyaralni,
A
beszámoltak, azt sugall sza szén kompozitja jobb fehérítési láltak nyilvánvaló toxicitást. Egy ha nm-es diódalézerrel aktiválva egy amely titán-dioxid nanorészecské ket tartalmazott, ugyanolyan mér tékű fehérítést biztosított, mint egy 35%-os hidrogén-peroxid-oldat.
friss ágazati egyik első megszólalásakor azzal vigasztalta, hogy az egészségügy érdekérvé nyesítő képességét nem az önálló minisztérium erősíti, hanem a mi niszter személye. bilitás érzetét erősítheti, mivel őt „igen közelről”, az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) főigazga tó-helyettesi székéből vette maga kozásakor pedig azt hangsúlyozta: egészségügyben. Az első nagy lé
abban:
alakul
Kamara (MOK) azonban semmit sem bízott a vélet lenre. Amint felállt a kormány, egy 8 oldalas levélben részletezték bel ügyminiszter számára, hogy miben problémáit. Látleletükben egyebek utak szétzilálódtak, várakozási idők ellátások közel elérhetetlenné váltak, berhiány. Összességében úgy látják,
hosszú, sem rövid távon nem tart szorgalmazták ajánlották hozzá a helyzet javítására egy, a 2011-es részletességű programot alkossanak. Az ellátási problémák nagyságának érzékeltetésére Kiss Zsolt Nem zeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) főigazgatója szolgált egé szen meghökkentő adatokkal jú nius elején. E szerint idén, az első negyedévben a kórházak közel ne gyedével, szakrendelők ötödével kevesebb beteget láttak el, mint a járvány előtti utolsó év megfelelő időszakában. A krónikus osztályok teljesítménye pedig korábbinak Mindez arra utal, hogy sok páciens be sem jut az ellátórendszerbe, kórházszövetség kongresszusának ma 19-31 százalékkal kapnak több indokolna.
3. oldal
Az esztétikai fogászatnak nem szabad csak a ter mészetes, egészséges és életteli mosoly helyreál lítására koncentrálnia. Minden esztétikailag érintett esetben a funkciót kell elsősorban figyelembe ven
nie. Több tényező okozhat zavart működést, például a fontos vezetőfelszínek nagymértékű anyaghi ánya, egyéb esztétikai diszharmóniák, továbbá a funkcionális túlterhelés és az esztétikailag kedve zőtlen ínylefutást eredményező hiányállapotok. Gyakran ezeket az esztétikailag komplex eseteket megalapozott diagnózis nélkül, meggondolatlanul kezelik. Ezek instabil, gyakran hosszú távon esztéti kailag elégtelen eredményekhez vezethetnek.
Egy 74 éves páciens jelentkezett a praxisunkba egy új pótlás elkészítésének az igényével. A kí vánsága a felső állcsont frontkorrekcióját foglal ta magában, amit ő maga hiányosnak és kopott nak érzett. Továbbá célul tűzte ki a rágófunkció teljes helyreállítását. Ezt követte egy részletes klinikai és funkcionális vizsgálat digitális rönt gennel, digitális fotóanalízissel és szituációs mo dellekkel, amelyek mind esztétikai, mind funkci onális problémákat derítettek ki. A beteg a felső és alsó állcsonton parafunkcionális abráziót mu tatott ízületközeli csoportvezetéssel, vertikális dimenzióvesztést, elégtelen frontfogvezetést, és nyomásra egyértelműen fájdalmas rágóizmo kat. Az elemzés 4. osztályú esztétikai besorolást mutatott. A fehér esztétika mellett a rózsaszín esztétikát és a funkciót is be kell építeni a keze lési tervbe. A páciensnek egy olyan kezelési tervet ajánlottunk, amely a kívánságainak megfelelt, és amely türelmet és aktív segítséget igényelt tőle.
Elsődleges a centrális harapás visszaállítása. A zeb ris® JMA-regisztrációs rendszerrel meghatároztuk a páciens reprodukálható adatait, lehetővé téve ezzel egy egyénileg elkészített munka előállítását. A gyó gytornával kísért sínterápia segítségével, valamint a laboratóriumban CAD/CAM-technológiával kifré zelt funkciós rágófelületek beillesztésével, front fog-szemfog vezetést és centrális pozíciót értünk el. Az előkezelés során egy centrálisan beállított, funkcionálisan-esztétikusan felállított wax-up kö vetkezett. Egy ilyen komplex terápia sikerének érde kében a wax-up elengedhetetlen. Ez megmutatja a páciensnek, hogy esztétikailag hova vezet a terápiás
folyamat, és értékes szolgálatot tesz a kommuni kációban. Továbbá lehetőséget biztosít a kezelőor vosnak a funkcionális helyzet jobb kiértékelésére. A sikeres funkcionális terápia után CAD/CAM-mel készített Tabletopokat (okkluzális héjak) alkalmaz tunk hosszú távú kezelési restaurációként. A hosszú távú ideiglenes pótlások előállítása a végső helyzet elérésekor megegyezett a wax-uppal. A Multi Blank
3. a ábra: Szituációs modell. 3. b. ábra: Labor által elkészített wax-up. 3. c. ábra: CAD/CAM-mel elkészített Tabletopok a kiindulási modellen. 4. a–c ábrák: Képernyőképek az 5 tengelyű szimultán frézgépről a műanyag rágófelületek digitális előállítása közben.
viszonyok eléréséhez, az alsó állcsonton az imp lantátumok behelyezésére és zárt gyógyulásukra, valamint az újonnan elnyert centrális és vertikális
A2-es fogszínű PMMA anyagot egy öttengelyű szi multán frézgéppel maratták ki, a Tizian Cut 5 smart plusszal a Schütz Dental GmbH gyártótól.
A Tabletopok viselési ideje összesen 6 hónapig tartott. A hosszú távú ideiglenes pótlások hasz nálata közben elég idő volt a stabil parodontális
5. a-e ábrák: Előtteutána képek a Tab letopok nélkül, majd azokkal a felső és alsó állcsonton.
1. osztály Korrekciót igényel a fehér esztétika.
2. osztály Korrekciót igényel a funkcióban és a fehér esztétikában.
3. osztály Korrekciót igényel a fehér és a vörös esztétikában is.
4. osztály Korrekciót igényel a funkcióban, a fehér és a vörös esztétikában is.
5. osztály Állcsont-ortopédiai vagy állcsontsebészeti előkezelést igényel.
1. táblázat: Az esztétikai osztályok.
3. táblázat: A funkciós problémák sematikus kezelése Schwenk és Striegel szerint.
6. a–b ábrák: Az elké szült fogpótlások.
1. Funkcionális diagnosztika és előkezelés. 2. Funkcionális-esztétikus wax-up centrális pozícióban. 3. CAD/CAM-mel elkészített funkciós rágófelszínek, melyek megegyeznek a wax-uppal a kiindulási helyzetben. 4. Implantátumok behelyezése az alsó állcsontba, zárt gyógyulással.
5. Végleges teljeskerámia ellátás.
2. táblázat: Kezelési terv.
1. Korrekciót igényel a fehér esztétika.
2. Korrekciót igényel a funkcióban és a fehér esztétikában.
3. Korrekciót igényel a fehér és a vörös esztétikában is.
4. Korrekciót igényel a funkcióban, a fehér és a vörös esztétikában is.
5. Állcsont-ortopédiai vagy állcsontsebészeti előkezelést igényel.
6. Harapási sín fiziofeedbackkel.
7. Második regisztráció (CR2a, CR2b) EPA-val.
8. Szekciós mintakontroll / CPI/EPA.
9.
Funkcionális-esztétikai wax-up CR2-ben.
10. Hosszú távú Tabletopok a szájban –minimum 3 hónapig.
11. Finom korrektúra a stabil centrális CR3-ig.
12. Végleges ellátás CR3-ban (szextánsonként).
felelő eljárásokkal helyreállítottuk. Egy harmo nikus és természetes ínylefutás létrehozásához az alsó állcsonton izogingiválisan preparáltunk. A felső állcsonton az esztétikailag kedvezőtlen íny lefutás miatt újra kellett kontúrozni az ínyt. Az esz tétikus-funkcionális fogpótlást a laborban e.max kerámiából teljesen anatomikusra préselték, re dukálták, majd e.max Ceram rétegkerámiával ké szítették el. A hidakat cirkónium-oxid vázakra ké szítették el, az Ivoclar Vivadent gyártótól ZirPress kerámiával préselték. A CHX-géllel történt bepró bálást követte az adhezív beragasztás, a tisztán fényre kötő Syntac-rendszerrel és Tetric EvoFlowval A1-es fogszínben (gyártó Ivoclar Vivadent). Az elért kezelési eredmény biztonsága érdekében a páciens kapott egy harapási sínt, és felvettük a praxisunk visszarendelési programjába.
A funkció nem minden, de funkció nélkül a MIN DEN nem ér semmit! A hosszú távú tökéletes esztétikai eredményt csak alapos diagnosz tikával, valamint fehér, vörös és elsősorban a funkcionális esztétika figyelembevételével le het elérni. Még a legmodernebb fogpótlás sem képes önmagában előállítani egy semleges, stabil és funkcionális okklúziót! A fogorvos, a fogtechnikus szoros együttműködésével, va lamint a páciens aktív közreműködésével egy funkcionálisan egészséges és esztétikailag ki
7. a-c ábrák: Az eszté tikus-funkcionális fog pótlások e.max Ceram rétegkerámiából. Hidak cirkónium-oxid kerá miára préselt ZirPress kerámiából.
dimenziók ellenőrzésére. Az új harapási helyzet megfelelő adaptációja után a kerámiapótlások ki vitelezése következett. A kétidejű eljárás során az alsó és a felső állcsontot előkészítettük, és a meg
magasló eredmény érhető el. A célt így elértük: Esztétika, ami működik!
Forrás: Cosmetic Dentistry 2015/3
Intraorális szkennelés, ami egyszerűen ésszerű
Higiénikus kialakítás a minimális átfertőződési kockázat érdekében. Kisebb és könnyebb, mint valaha a magas szintű ergonómia érdeké ben. ScanAssist motor intelligens igazítási technológiával, amely minden alkalommal egyszerűvé teszi a precíziós szkennelést.
1. a ábra: Kiindulási állapot a fogeltávolítás előtt.
1. b ábra: A fogmeder rögtön a fogeltávolítás után.
2. ábra: A lágyszövet minősége és anatómiá ja a fogeltávolítás után.
A klinikai leletek alapján számos nehézséget jelenthet a fogak mozgathatósága a kezelési lehetőségek vonatkozásában. Függetlenül attól, hogy a mobilitást parodontális megbetegedés, okkluzális trauma vagy a kettő kombinációja okozza, ilyen betegeknél a protetikai rehabilitá ció kihívást jelent. Ennél a bemutatott esetnél a hagyományos szóló fogpótlások – mint például a telikerámia koronák – megoldhatják az esz tétikai problémákat. Az esztétikai végeredmény lehet kielégítő az elején, de középtávon a lágy szövetek vissza fognak húzódni, s ugyanakkor a fő probléma nem oldódik meg. A mozgathatóság a fogpótlás ellenére is folytatódik, különösen a nem kezelt parodontális megbetegedések ese tében. Ez valószínű funkcióvesztéshez vezet, és egy új kezelési tervet tesz majd szükségessé. A parodontális kezelések elsőbbséget élveznek minden egyéb kezelés előtt. A tapadásveszte ségtől függően a fogak mozgathatósága foly tatódhat, szükségessé téve egy hosszú távú stabilizálási megoldást. A most ismertetett esetnél – a klinikai vizsgálat során a sikeres konzervatív parodontális kezelés ellenére – a tapadásveszteség eredményeként II. fokú fog mobilitást tapasztaltunk a 12–23-as fogaknál.
Az említett rögzített fogpótlás nem alternatíva – bár a fogak híddal történő fixálása csökken tené az okkluzális terhelést –, csak felgyorsí taná a további tapadásvesztességet. Kivehető fogpótlást, illetve ideiglenes kivehető fogpót lást sem akart a páciens, ezért úgy döntöttünk, hogy minden eltávolított fog helyét azonnal terhelhető implantátumokkal helyettesítjük.
Az ilyen esetekben a sebészeknek foglalkozniuk kell a fogvesztéssel, az epitheliális proliferáci
óval, a csontfelszívódással és a parodontális szalagok elvesztésével is. Az előkezelési elem zés során tisztán láttuk, hogy jelentős az oko zott horizontális és vertikális csontfelszívódás. A csontdefektus több mint egy falat érintett, de a gyökér körüli csontfelszívódás nem volt lágy szövetekkel átszőtt.
A klinikai vizsgálat IV. fokú vizsgálati indexszel súlyos parodontális defektusokat, tasakmély séget 4 mm-ig és fogmozgathatóságot talált. A funkció nagyon limitált volt, és az esztétikai szituáció sem volt kielégítő. A radiológiai vizs gálatok megerősítették, hogy el kell távolítani mind a négy felső metszőfogat és a bal szem fogat is (1–2. ábrák). A páciensnek alacsonyan csipkézett ínye, közepesen vastag gingivális biotípusa, szögletes fogai és széles mosolya voltak.
A kivehető fogpótlás nem volt elfogadható sem ideiglenesen, sem véglegesen. A kezelés során ugyan a fő hangsúly a funkcionális rehabilitáci ón volt, de az esztétikát sem lehet alábecsülni. Miután a funkciót elértük, a beteg figyelme a megjelenésük felé fordul. A páciens 12–23-ig – azonnali beültetéssel – implantátumokat és egyidejűleg irányított csontregenerációt kapott. Az implantátumokat azonnal megterheltük ma gas töltőanyag-tartalmú rezin ideiglenes híddal.
A szituációs modellen a wax-uppal optimális formát alakítottunk ki, hogy megtámasszuk és befolyásoljuk a lágyszöveteket a gyógyulási fázis alatt. Ugyanakkor az ideiglenes híd a seb fedéseként is funkcionál majd, amennyiben a primer sebzárás nem lehetséges (3–6. ábra) A következő lépés a 12–23-as fogak eltávolítá sa. A lebeny képzése megőrizte a szomszédos fogaknál a papillákat, a papillaalap bemet szésével. Az interproximális csontdefektus nak köszönhetően ebben a régióban a papil lák felemelése súlyos recesszióhoz vezetne. A teljes vastagságú lebeny emelése után a ver tikális csontdefektus nyilvánvalóvá vált. Se gédmetszést csak a 12-es fog meziodisztális felén ejtettünk, és csak az ínytapadáson, hogy megelőzzük a nyálkahártyában ejtett vertiká lis vágás során a hegképződést. Az alacsony vesztibulum miatt a félvastag vagy perioszte ális zseblebeny képzése a legkevésbé logikus választásnak bizonyul. Továbbá a lágyszöve tek mobilizálása az ajkaktól, az egyéb lebeny képzésen keresztül, funkcionális beszűkülést okozhat, varratfeszülést is, és második ínymű tétet tehet szükségessé, hogy helyreállítsuk a koronálisan áthelyeződött lágyszöveteket. A sebszéleket visszavágtuk, hogy eltávolítsuk a felesleges epitheliumot, és a csontdefektust
megszabadíthassuk a lágyrészbenövéstől (7–10. ábra)
A horizontális csontvesztesség mérséklődött. Az implantátumokat kissé subcrestalisan he lyeztük be. Bár a felszívódásnak köszönhetően a rés az implantátumok és a bukkális fal között körülbelül 1-1,5 mm, a bukkális fal vastagsága kevesebb, mint 1 mm, mi a 3,8 mm-es implan tátumok mellett döntöttünk, 1,5 mm-es rést hagyva a bukkális faltól.
Az implantátumok közötti és a bukkális fal felőli teret allograft és xenograft anyagok kombináci ójával töltöttük ki. Az autológ csontot csontkapa róval nyertük, melyet közvetlenül az implantátu mok felszínére helyeztünk, az allograft és xeno graft anyagok keverékével fedtük le. Pericardium membránt használtunk lezárásként (11. ábra)
A maxilla anatómiája és az alacsony vesztibu lum nem tette lehetővé az elsődleges sebzá rást. Ahhoz, hogy az augmentációt és a memb ránt a proteolitikus felszívódástól megvédjük, két réteg kollagén szövetű flízt helyeztünk a membrán fölé. A kollagén flízen és az ideigle nes híd védelmén keresztül a fogmeder szabad granulációja két héttel a fogeltávolítás után volt várható (11–12. ábra).
A pácienst hetente visszarendeltük profilakti kus és higiéniás instrukciókra. A műtét után há rom héttel a varratokat eltávolítottuk. A szövet nem volt gyulladt, a sebgyógyulás és a záródá sa ideális volt (13. ábra)
3. ábra: A lebeny el emelése és az implan tátumok behelyezése, látszik a csont morfo lógiája a fogeltávolítás után.
4. ábra: A behelyezett implantátumok front nézetből.
5. ábra: Irányított csontregeneráció: a rés kitöltése a bukkális fa lig és az interproximális területeken.
6. ábra: A lebeny zárása koronális nézetből.
7. ábra: A lebeny zárása frontális nézetből.
8. ábra: Az ideiglenes hídmunka.
9. ábra: Esztétika az ideiglenes hídmunkával.
10. ábra: A lágyszövet gyógyulása három hó nappal a műtét után.
11. ábra: A lágyszövet mennyisége és minősé ge a megterhelés előtt.
12. ábra: A lágyszövet gyógyulása koronális nézetből.
Három hónappal a műtét után, speciális le nyomati csavarok használatával lenyomatot vettünk a felépítmények eltávolítása nélkül. A felépítményeket nem távolítottuk el (kivé ve a fotózás kedvéért) egészen addig, amíg a cirkóniumfejek el nem készültek. A gyógyulá si állapot optimális lágyszövetminőséget és megfelelő mennyiségű feszes ínyt mutatott. Az implantátumnyakak felett 2-2,5 mm lágy szövetmagasságot mértünk, amely elegen dőnek bizonyult a szükséges emergenciap rofilhoz. A lágyszövetet konvex vagy konkáv kialakítású fogpótlás segítségével, esztétikai okokból, a kívánt módon lehet alakítani (15–16. ábrák)
A parodontálisan érintett helyzetekben fontos eldönteni, hogy nyújt-e egy gyógyító parodon tális kezelés hosszú távú kielégítő eredményt. A páciensünk esetében a vastag biotípusa, külö nösen az alacsony ajakvonala nagyon kedvező.
13. ábra: Cirkóniumfel építmények megterhe lés előtt. 14. ábra: A beragasztott szóló fogpótlások.
A végső koronák nagyszerű eredményt mutat tak. A papillák és a pszeudopapillák kitöltötték az interproximális tereket. Az interproximális kontakt mélyebb és szélesebb lett a normá lisnál, annak érdekében, hogy kompenzálja a korábbi vertikális csontvesztességet, különö sen a 11-es és a 12-es fogak területén. Ennek ellenére sem láthatók fekete háromszögek, a páciens elégedett volt. Megfelelő szájhigiéniá val a következő néhány hónapban az esztétikai végeredmény a várakozásnak megfelelően op timalizálódott. Ezért nem volt szükség ínykerá mia használatára.
A lágyszövetek mennyisége nyilvánvaló. A seb zárásnál a lebeny feszülését sebészeti protokol lal és a seb szabad granulációjával előztük meg. A csont mennyisége biztosította a primer sta bilitást az implantátumok számára. Az azonnali implantáció stabilitást nyújtott az augmentá ciónak, és csökkentette a szükséges anyagok mennyiségét. Az implantátumok pozicioná lása lehetővé tette számunkra az optimális emergenciaprofil kialakítását, szükségtelenné téve a bonyolult lágyszöveti beavatkozásokat. Az implantátumok behelyezésével és az ext rakciós seb szabad granulációjával növeltük a lágyszövetet, ami fő előnye az újraépítésnek és a fogpótlásnak.
Azokban az esetekben, ahol a primer sebzárás nem lehetséges, vagy a szomszédos lágyszö vetek mobilizációja nem kívánatos, az ideigle nes fogpótlás használata elengedhetetlen. Az implantátumok használatával és az azonnali terhelésnek köszönhetően a lágyrészeket nem kellett befolyásolni. Az implantációs rendszer lehetővé tette számunkra, hogy lenyomatot
vehessünk a felépítmények eltávolítása nélkül. Az implantátumkomponensek folyamatos el távolítása és behelyezése baktériumok betele pedését okozhatja a lágyszövetek alá. Minden esztétikai próbát el lehetett végezni az elsőd leges felépítményeken. Ebben a protokollban csak akkor távolítottuk el az ideiglenes felépít ményeket, amikor az elkészített szóló koroná kat átadtuk.
A klinikai szituáció a koronákkal megterhelt implantátumok szempontjából optimális lágy részminőséget és -mennyiséget mutatott. Nem volt szükség egyéni felépítményekre. Az elért esztétika több mint kielégítő volt, különös te kintettel a lágyrészeredményre.
A különböző bioanyagok megfelelő kombi nációja jól dokumentált része a mi standard augmentációs protokollunknak. Az irányított csontregeneráció eredménye jól kiszámítható és tervezhető, még nagy kiterjedésű defektu sok esetében is. Gyakran a külső stabilizálás szögekkel és csavarokkal szükségtelen. A ré szecskék porozitása határozza meg a biológi ájukat. Ezért nem preferáljuk az alloplasztikus bioanyagokat, és előnyben részesítjük az allog raftok és xenograftok kombinációit. Ezeknél a modern bioanyagoknál természetesen egya ránt követelmény az oszteoinduktivitás és az oszteokonduktivitás.
A parodontális megbetegedés gyakran korlá tozó tényező a fogászati implantációban, de vannak helyzetek, amikor a parodontális be tegség nem jelent kontra indikációt az implan táláshoz. Előfeltétele a hasonló esetek meg értése, és a biológia, a sebészet és protetika ismerete. Nincsenek algoritmusok az ilyen el járásokra, a kezelés végkimenetele inkább a megfelelő diagnózistól függ, minden páciens nél az egyedi elemzéstől és tervezéstől, illetve a megfelelő implantátum és bioanyagok kivá lasztásától. A bemutatott esetben a modern implantológia minden eszköze rendelkezésre állt a sikeres implantológiai kezeléshez.
Forrás: Cosmetic Dentistry 2015/2
1. a ábra
1. a ábra: A bemeneti nyílás sémás ábrázolá sa, amelyet ha csupán csontfelépítő mag anyaggal (core) póto lunk, akkor nem tudunk megfelelő szélességű vállat kialakítani.
1. b ábra: Ugyanez a fog szélesen divergáló bemeneti nyílással, Macrolock csapokkal és kompozit core-ral ellátva. Nincs elegendő fennmaradó dentin a korona preparálásához (váll). Az így magában maradó maganyag nagymértékben növeli a kudarc esélyét.
2. ábra: Az 1. ábrán látható moláris sémás ábrázolása Macrolock Fiber Post üvegszá las csappal, amely csökkenti a kompozit térfogatát, és segíti a polimerizációs fakto rokat.
1. b ábra
A fogak restaurálásánál a kompozitok hasz nálata napjainkban is kihívások sorát jelenti a fogorvosok számára. Ez különösen igaz a nagy darabokban letört vagy gyökérkezelt fo gak esetén. Az ilyen fogakhoz az olyan üveg szálas csapok jelenthetnek megoldást, mint a kvarcból készült Macro-Lock Illusion X-RO (Recherches Techniques Dentaires–RTD), az Unicore Fiber Post (Unicore) és a DT Light Post (RTD). Ennek feltétele, hogy direkt és egy ülésben legyen a felépítés.
Régebben a nem annyira destruált fogakat, amelyeken minimálinvazív módon végeztek gyökérkezelést, csap nélkül, csupán egy kom pozit core-ral építették fel.
A döntés hátterében az állt, hogy megfelelő mennyiségű foganyag maradt, és végleges restraurációként koronát készítettek. A kiala kított váll szélessége és magassága kritikus az ilyen esetekben csakúgy, mint a falak szá ma, amely kimutathatóan befolyásolja a res tauráció hosszú távú kimenetelét (2. ábra) Egy irodalmi összefoglalóban, amelyben többségében a 90-es évekből származó cik keket dolgoztak fel, arra a megállapításra ju tottak, hogy a gyökérkezelés után az azonnal lezárt fogak prognózisa jobb. Ennek hátteré ben a nyál beszivárgásának a csökkenése áll hat, így redukálódik a periradikuláris régióba jutó baktériumok száma.
Egy hasonló összefoglalóban Sritharan és mtsai megállapították, hogy az endodontiai kezelés kudarcának hátterében nem az api kális irányból történő szivárgás áll. Sokkal inkább a koronális irányból penetráló bakté riumok, amelyek a végleges restauráció nem megfelelő záródása révén jöhetnek létre
2. ábra
(ennek hátterében a polimerizációs kontrak ció, a cementkimosódás vagy a restauráció elhajlása állhat). Ehhez párosulhat szekun der caries is.
Manapság számos kompozit áll a fogorvo sok rendelkezésére, beleértve a mikrofille ket, makrofilleket, hibrideket, kis részecskéjű hibrideket, nanofilleket, nanohibrideket és a mikrohibrideket. Habár ezek a készítmények már remekül folynak, gyúrhatók és alakítha tók, a használatuk során még mindig fellép a polimerizációs zsugorodás, más néven a kontrakciós stressz, amely a legnagyobb kli nikai kihívást jelenti. Ez a kontrakció kompozitonként eltérő lehet. Befolyásolhatja a töltőanyag típusa, a rezin mátrix fajtája, molekulasúlya, az árnyalat, az opacitás, a kavitás preparálásának formája, szélessége és mélysége (C-faktor), a kom pozit vastagsága, az elasztikus modulusa, a megvilágítás mélysége, ideje, annak spektru ma és iránya. Ezenkívül befolyásolja még az, hogy milyen technikát alkalmazunk (bulk-fil ling vagy rézsútos technika), a megvilágítás intenzitása, a használt katalizátor-rendszer fajtája és az üreg konicitása is.
A kompozitok zsugorodását – a különböző tanulmányokban – már több tartományban is leírták. Volt, amikor 2,00–5,63% között, máskor pedig 1,67–5,68%-os értékek jöttek ki. A legmagasabb kontrakciós stressz a flow kompozitokban alakult ki (3,3–23,5 MPa). A mérések szerint, egyes alacsony zsugoro
dásúként hirdetett kompozitok nem feleltek meg az elvárásoknak. Hét ilyen alacsony zsu gorodású BisGMA-alapú kompozit vizsgála tánál az Aelite LS Posterior és az N’Durance viszonylag magas kontrakciós stresszt mu tattak ki.
A rezinkompozitok polimerizációs kontrakci ója a fog felszíne és a bondozóanyag között húzóerőt alakít ki, amely nemcsak a két fel szín elválásához, de a prizmák menti zománc repedéséhez is vezethet. Az ilyen hiányok fogszuvasodáshoz, a vitális fogakon pedig érzékenység kialakulásához vezethetnek. A mikroszivárgás következtében a baktéri umok a mélybe penetrálnak, ami negatívan befolyásolja a gyökérkezelt fog hosszú távú prognózisát (koronai szivárgás).
Braga és mtsai szerint a kontrakciós stresszt egy multifaktoriális jelenségként kell felfog ni, amelyben fontos tényezőként szerepel a kompozit térfogata. Unterbrink és Liebenberg közleményükben arról számolnak be, hogy a zsugorodási stressz a C-faktorral nő, és az egyrétegű tömési technikánál (bulk-filling) a kavitás mérete nagyon fontos.
Tanulmányuk azt is kimutatja, hogy a rézsútos tömési technika csökkenti a C-faktort, vala mint eredményeként jobb a falhoz való adap táció, csökken a mikroszivárgás, és növelhető a kavitás konvergenciája is. Egy, a mikroszi várgást és a kavitás dimenzióját összevető kutatás során kiderült, hogy a szivárgás kor relál a restauráció méretével, de független a C-faktortól.
Az egyrétegű tömési technikánál (bulk-filling) a kompozit keménysége jóval alacsonyabb, mint az ugyanazon anyagból, de rézsútos technikával (incremental-filling) készült tö mésnek.
Watts és mtsai ajánlása szerint a restauráció méretét a többi tényezővel azonos mértékben kell figyelembe venni akkor, amikor a zsugoro dás mértékét a klinikumba próbáljuk átültetni.
3.
ábra
De hogyan kapcsolódnak a restauratív tech nikák ajánlott módosításai ahhoz, hogy mi lyen csonkfelépítő anyagot (core) helyezünk egy gyökérkezelt fogba? Jellemzően, ha elegendő fogszövet áll rendel kezésre megfelelő falakkal, akkor a legtöbb fogorvos duálkötésű kompozitot (ugyanaz az anyag, amivel az üvegszálas csapot bera gasztjuk) helyez a bemeneti nyílásra, egyré tegű technikát (bulk-filling) és LED-megvilá gítást alkalmazva.
A fentiek alapján ez a fajta tömés nem csupán megakadályozza az optimális fizikai tulajdon ságok feltételét, a megfelelő megvilágítási mélységet (amely, a teljes polimerizáció hiá nyából ered, erről még szó esik a cikkben), ha nem a nagy térfogat és mennyiség negatívan befolyásolja az adhéziót, amely révén megnő a mikroszivárgás mértéke. A tipikus bemene ti nyílás (amely lényegében egy mély I. osz tályú üreg) nem csupán nagy mennyiségű kompozitot kíván, de az öt osztáy közül a leg magasabb C-faktorral rendelkezik. Egyedül abban az esetben, amikor a kompozitot mé lyen, a preparált csatonába helyezzük, akkor
3. ábra: Röntgenfel vétel a páciens alsó molárisáról, amelyet csak részben állítottak helyre.
4. ábra: A második moláris klinikai képe a gyökérkezelés után. Elegendő fogszövet látszik, amelybe nem szükséges csap vagy core behelyezése.
6. ábra: A híd eltávolí tása és a kofferdam izolálás felhelyezése után jobban kivehető a disztális repedés.
7. ábra: A gyökércsatornákat guttaperchával tömtük meg, 2 mm-rel a pulpa kamra alatti szintig.
8. ábra: Foszforsav használata (UltraEtch Ultradent). Mikro ecsetet használunk az eloszlatáshoz, majd mosás, enyhe szárítás következett.
tartják a C-faktor mértékét magasabbnak (200 körüli).
Az egyrétegű technika (bulk-filling) által okozott magas polimerizációs zsugorodás és a kontrakciós stressz elleni megoldás a kompozit mennyiségének a csökkenté se, és több üvegszálas csap behelyezése a LED-lámpával való megvilágítás előtt. Egyértelműen bebizonyították, hogy még a gyökér felszínén előforduló, 200 körüli C-faktor is nagyban csökkenthető a kompo zit vastagságának a csökkentésével. Mindez redukálja a kontrakciós stresszt (S-faktor), amely jobb záródáshoz és csökkent mikro szivárgáshoz vezet.
mértékben átengedő üvegszálas csap behe lyezését javasolják.
Ez két okból fontos: egyrészt csökkentjük a kompozit térfogatát, ezáltal minimalizáljuk a mikroszivárgás lehetőségét, másfelől a fény megfelelő áteresztésével nő a polimerizáció foka. A polimerizációs zsugorodást vizsgáló tanulmányokban Cakir és mtsai leírták, hogy a fény intenzitásának csökkenésével romlik a mélyebb rétegek megvilágítása, így a kompo zitrezineknek kedvezőtlenebbek a fizikai tu lajdonságaik, különös tekintettel a kemény ségükre.
9. ábra: MPa bondozó anyagot mikro ecsettel bedolgozzuk a tubulu sokba, majd lefújjuk.
10. ábra: A bondozó anyagot 10 másodper cig megvilágítjuk Valo lámpával (Ultradent).
Természetesen nem új keletű ötlet az ada lékanyagok használata a kompozitokban. Az üvegkerámiák- és béta-kvarc-adaléko kat régóta alkalmazzák a kompozit térfoga tának csökkentésére, amit a szilikátüvegek és kerámiák követtek a csapok ragasztására használt kompozitok sorában. Ezeknek az anyagoknak köszönhetően a restaurációk pontosabb széli záródást és csökkent mik roszivárgást mutattak, azonban pont emiatt nehezebbé vált a finírozás és a polírozás is. Később piacra kerültek a megafiller-kompo zitok, amelyek lényegében ugyanazt a mát rixot tartalmazták, mint amit az egyrétegű technika (bulk-filling) kompozitjai, az addig megszokott kémiai eltérések nélkül. A szer zők több, magas minőségű, a fényt megfelelő
Mások pedig megállapították, hogy az egy rétegű technika (bulk-filling) és a mély kavi tás jelentősen redukálják a polimerizációt, a megvilágítás idejétől függetlenül. Az Amerikai Fogorvosok Szövetsége (ADA) által kiadott szakmai termék-összefoglaló (Professional Product Review) 38 restauráci ókhoz használt anyag fényáteresztő mélysé gét vizsgálta. Az értékek 1,2 és 5 mm voltak. Ezek közül a CompCore AF syring Mix Flow (W) mutatta a legalacsonyabb értéket (1,2 mm). Ezek mellett vizsgálták a legnagyobb polimerizációs zsugorodást (LuxaCore Dual Smartmix W) is. A legkedvezőbb zsugorodási rátája a Clearfil Photo Core (T)-nak volt. Megfelelő megvilágítás esetén a kettős köté sű cementek rendelkeznek a legjobb polime rizációval, és egyben a legjobb fizikai tulaj donságokkal.
Úgy tartják, hogy fény hiányában is vég be megy ezekben a polimerizáció, de en nek ellenére „nincs rá bizonyíték, hogy a kettős kötésű rezinek polimerizációja folytatódna a megvilágítás befejeződése után is”.
Ez a szempont főleg két kettős kötésű selfadhesive rezincementnél kritikus: a Maxcem és a RelyXUnicem esetében. Ezek megvilágítás útján aktiválódnak, és való ban magasabb polimerizációs fokot ér nek el, de annak hiányában a monomerá talakulás aránya csupán 25–40%.
A bemeneti kavitásba helyezett egyrétegű technikával (bulk-filling) készített tömés –amit több üvegszálas csappal együtt helye zünk be – megfelelő fényintenzitást továbbít a bemeneti nyílás mélyebb részeibe. Ezáltal
nő a polimerizációs átalakulás, és javulnak a fizikai tulajdonságok is. Utolsó megjegyzésként: az azonnali és inten zív fény indukálja a legmagasabb polimerizá ciós stresszt. Ilie és mtsai megállapították, hogy a gyors kontrakciós erő, a nagy zsugo rodási stressz, illetve ezek korai megjelené se együttesen alakítanak ki egy olyan sza kítóerőt, amely a fog és a bond elválásához vezethet. Ezért több szerző együttes ajánlása alapján a megvilágításnál a soft start vagy az alacsony energiájú funkciót érdemes válasz tani.
Miller megállapítása szerint a gyártók a meg világítási teljesítményt tekintve gyakran túlzó nyilatkozatokat tesznek a termékeikre vo natkozóan, amely sokszor túl szép, hogy igaz legyen. Swift konklúziója szerint a javasolt
11.
12. ábra: A pulpakamra aljába Cosmecore A2-őt fecskendezünk a korona feléig, majd behelyez zük a MacroLock X-RO csapokat.
13. ábra: Okkluzális né zetből látszik a félig fel töltött fog és a behelye zett három csap. Az első réteget megvilágítottuk, majd az utolsó réteget 20 másodpercig.
15. ábra: A végleges restauráció okkluzális irányból tekintve, a rá gófelszín igazítása és a polírozás után. A fog így készen áll a végleges ellátásra (korona vagy onlay a repedés védel me érdekében).
megvilágítási idők sokszor még az ideális la boratóriumi körülmények között sem szolgál tatnak elegendő megvilágítási energiát.
64 éves hölgy páciens endodontiai kezelés re jelentkezett. Anamnézisében semmilyen említésre méltó esemény nem szerepelt. Spontán fellépő fájdalomra panaszkodott, amely egy hete kezdődött, az alsó állcsont bal oldalára lokalizálódott, valamint fejfájást okozva kisugárzott a ramus felé. Továbbá hi deg-meleg érzékenységre is panaszkodott. A klinikai vizsgálat során hidegre elektromos impulzus-szerű, erős, 5 percnél tovább tartó fájdalmat észlelt.
Disztálisan repedés volt látható. Parodontális tasak nem alakult ki. A bal oldalon az összes többi alsó-felső fog vitális és tünetmentes volt. A röntgenfelvételen a fogban egy kis mé retű és felszínes amalgámtömés volt látható (3. ábra). A diagnózis: töröttfog-szindróma
(Cracked Tooth Syndrome), valamint irrever zibilis pulpitis.
A pácienst felvilágosítottuk a törött fog prog nózisáról, ennek ellenére úgy döntött, hogy megtartja a fogat. Még akkor is, ha a fog el távolítása és implantátummal való pótlása –egy esetleges parodontális gyulladás követ keztében – komplikáltabb. A minimálinvazív módon kialakított restaurációnak köszönhe tően maradt annyi fogszövet, hogy a javasolt endodontiai kezelést követően, a végleges el látásként koronát készítettünk, 2 mm széles vállal. Az 5. ábrán látható a vertikális repedés nagyított képe, amely a tartócsücsöktől a kontaktpont irányába halad.
A híd eltávolítása után, mikroszkóp alatt megkezdődött a fog gyökérkezelése (6. ábra) A gyökértömés guttaperchával és a conti nouswave kondenzációs technikával készült el, a pulpakamra alatti 2 mm-es szintig (7. ábra). Savazáshoz foszforsavat használtunk (Ultra-EtchEtchant – Ultradent), amelyet mikro ecset segítségével dolgoztunk a den tinbe. Ezt mosás, majd rövid szárítás követte (8. ábra). A 9. ábrán az MPa bond applikáció ja látható, ebben az esetben is mikroecsetet használtunk annak érdekében, hogy a bon dozóanyag (Clinical Research Dental) jobban penetráljon. Ezt fújás követte, az oldószer elpárologtatása érdekében.
A megvilágítás Valo Curing Light (Ultradent) segítségével (lencse: Valo ProxiBall Lens) 10 másodpercig tartott (10. ábra)
A Macro-Lock X-RO mindhárom lefedő csap ját az MPa bondozóanyaggal bevontuk, majd 10 másodpercig megvilágítottuk (11. ábra) . A pulpakamrába a klinikai korona feléig Cos mocore-t (Cosmodent) injektáltunk A2-es színben (12. ábra) . A Macro-Lock X-RO csap ját behelyezzük, majd 10 másodpercig Va lóval megvilágítjuk (13. ábra) . Az üreg fenn maradó részét Cosmocore használatával, az okkluzális bemenet maradék részét feltölt jük, majd 20 másodpercig alaposan megvi lágítjuk.
A 14. ábrán a posztoperatív röntgenfelvétel látható, a csonkfelépítő maganyagba (core) helyezett üvegszálas csapokkal. A végleges resturáció a 15. ábrán látható, okkluzális iga zítást és polírozást követően. A fog most már készen áll a végleges ellátásra.
E cikk javaslata szerint azoknál a fogaknál, amelyeknél a megmaradó fogszövet mennyi sége lehetővé teszi, több üvegszálas csapot helyezzünk a duálkötésű kompozitba. Ezál tal csökken a polimerizációs kontrakció és stressz, amely csökkenti az okkluzális mik roszivárgást, és növeli a restauráció fizikai adottságait. Forrás: Roots
A SKY fast & fixed rendszer továbbfejlesztése nyolc év klinikai tapasztalata alapján
Annak ellenére, hogy manapság számtalan lehetőség áll rendelke zésre a különböző csontdefektusok helyreállítására, ezeket sokszor nem használják ki. Az implantációs beavatkozásokhoz szükséges, fogeltávolítás miatt hiányzó csontvolumen pótlását a kezelést végző fogorvosok a beavatkozás összetettsége, a páciensek pedig a beavat kozás után kialakuló ismert kellemetlenségek miatt szokták elvetni. A lehetséges rizikófaktorok számának csökkentése érdekében sok szor fel sem merül az implantátumokon elhorgonyzott fogpótlás készítése. A komplex, kétlépcsős szájüregi rehabilitációknál – ki mondottan a csontpótló anyag beépüléséhez szükséges gyógyulá si idő miatt –,viszonylag hosszú a fogatlanság állapotában eltöltött idő. A csontpótlással egyidejűleg történő fogpótlás készítésére al kalmas módszerek korlátozottan állnak rendelkezésünkre. Kezelési alternatívaként felmerül a minimálinvazív beavatkozások alkalma zása, hogy az implantátumok behelyezéséhez szükséges csontpót ló beavatkozások mértékét a lehető legnagyobb mértékben csök kentsük, és lehetővé váljon a sebészeti beavatkozásokat követően egy korai, ideiglenes fogpótlás elkészítése. Az első ferdén behelyezett implantátumokkal kapcsolatos cik keket közel 15 évvel ezelőtt publikálták. Ezek esetbemutatások voltak, illetve olyan tanulmányok, amelyek biomechanikai vizs gálatok eredményeit taglalták. Akkoriban több kísérleti alkalma zásról szóló cikket publikáltak. Sokkal jobban ki tudjuk használni a rágózónában rendelkezésre álló csontvolument – anélkül, hogy veszélyeztetnénk a szájüreg vagy a canalis mandibularis épségét –, ha az implantátumokat a rágósíkkal 30-40º-ot bezáró szögben helyezzük be. Ugyanakkor fontos megjegyezni, hogy nemcsak a sebészi fázisban, hanem a protetikai beavatkozások során is kor látozottak voltak a lehetőségek, mivel nem álltak rendelkezésre az implantációs rendszerek azon részei, amelyek az ilyen típusú beavatkozások mindennapi gyakorlatban történő végrehajtását elősegítették volna. A ferdén történő behelyezés miatt szükség volt az implantátum testének módosítására. Az osszeointegrá cióra alkalmas felületet egészen az implantátum felső széléig ki kellett terjeszteni, hogy csökkentsék az implantátum körüli csont lebomlásának mértékét. A protetikai részek első generációját – a kísérletes vizsgálatok során használt konfekcionált (gyári) felépít ményekkel nyert tapasztalatok alapján – a felhasznált implantá tumok alacsonyabb száma miatt, nagyobb méretben készítették el, hogy növeljék a szuprastruktúra számára rendelkezésre álló érintkezési felület nagyságát. Így próbáltak a fogpótlás számára kifejezettebb mechanikai stabilitást biztosítani.
Az elmúlt 8 évben folyamatosan fejlődött a 3D-diagnosztika alkalma zásának technológiai háttere, és tovább bővültek a gyakorlati felhasz nálhatóság lehetőségei. Folyamatosan csökken azoknak a páciensek nek a száma, akik a kezelés megkezdésekor a teljes fogatlanság álla potában voltak, vagy csak néhány foggal rendelkeztek. Ezzel szemben növekvő tendenciát mutatnak, akik krónikus parodontitis miatt olyan kifejezett parodontális károsodással érkeznek, hogy a meglévő fogaik nagy részét egy ülésben el kell távolítani, majd azonnali ellátás kere tében kell pótolni. Egy ilyen eset ellátása nagyon alapos és körülte kintő tervezést igényel, amit az egyre szélesebb körben elérhető 3D képalkotó eljárások segítségével még pontosabban el tudunk végezni (1. a–k ábrák). Azon túl, hogy ezzel az eljárással pontosan meg tudjuk határozni a parodontális csontveszteség mértékét, a 3D-adatokat egy fúrósablon elkészítéséhez is felhasználhatjuk. Az elkészült fúrósablon először a fogtechnikushoz kerül, aki az azonnali ellátáshoz szükséges ideiglenes fogpótlás elkészítését – a sebészi beavatkozások megkez dése előtt – elvégzi. Ez lehetővé teszi a hagyományostól eltérő keze lési terv elkészítését, mivel az ideiglenes fogpótlás már a sebészi fázis megkezdése előtt rendelkezésünkre áll. Ezzel elkerülhetjük a sebészi beavatkozásokat követő lenyomatvételt és az ezt követő hosszú vá rakozási időt, ami a végleges fogpótlás elkészítéséhez szükséges. A még viszonylag sok foggal rendelkező pácienseknél, a meglévő fogak részleges eltávolítása után, a fúrósablont nagy pontossággal rögzít hetjük azokhoz a fogakhoz, amelyek helyére nem tervezzük implantá tumok behelyezését. A fúrósablon felhasználása után folytathatjuk a még szájüregben lévő fogak eltávolítását és az implantátumok helyét jelölő furatok további előkészítését. Bizonyos eseteknél a fúrósablon felhasználása mellett teljesen vagy részben mellőzhetjük a lebeny képzést, így csökkentve a posztoperatív szövődmények kialakulását a sikerarány csökkenése nélkül.
Azonnali implantációt követő azonnali ellátás csak bizonyos köve telmények szigorú betartása mellett lehetséges. Ezek a követelmé nyek nem adottak az összes páciens esetében. A felső állcsontban megfigyelhető lehet az arcüregek kaudális irányba történő, kife jezett megnagyobbodása, ami lehetetlenné teszi 6 implantátum biztonságos behelyezését a felső állcsont elülső részébe. Ebben az
esetben lehetőségünk van a frontrégióba csupán az azonnali ellátáshoz szükséges 4 implantátum, va lamint a rágózónába ultrarövid implantátumok be helyezésére, vagy ezt még sinusemeléssel is kiegé szíthetjük. Ezeknek az implantátumoknak 2-3 hónap gyógyulási időt biztosítunk, és a kellő osszeointegrá ció elérése után az azonnal megterhelt implantátu
mokkal együtt egy rögzített fogpótlás elhorgonyzá sára használhatjuk fel őket. Az implantológiai kon ferenciákon meghatározott elvek alapján kialakított protokoll szerinti ellátás csak nagyszámú behelye zett implantátum esetén tartotta indikáltnak a rög zített fogpótlás elkészítését. Az elmúlt nyolc év alatt bebizonyosodott, hogy az esetek csökkentett számú
1. a ábra: Krónikus pa rodontitisben szenvedő páciensről készült CBCT felvétel. Implantációs beavatkozás előkészíté séhez tervezett 3D-fú rósablon modellezése (Galileos Comfort, Sirona Dental/Bensheim).
1. b ábra: Ferde tengelyál lású implantátumok be helyezéséhez néhány fog megtartásával készített 3D-fúrósablon (Clas sis-Guide, Sicat/Bonn).
1. c ábra: Elkészült provizórium – a titánfel építmények befogadásá ra előzetesen kialakított üregekkel.
1. d ábra: Az alveolusok fogeltávolítást követően antibakteriális fotodiná miás terápiában része sültek (HElbo 3D-Poc ket-Probe, Bredent Medical/Walldorf).
1. e ábra: A behelyezett fúrósablonon láthatók az előfúrók vezetését szol gáló titánperselyek.
1. f ábra: Lebenyképzés nélkül, a minimálinvazív fészekfúrást követően ferde tengelyállású implantátum behelyezése (blueSky, Bredent Medi cal/Senden).
1. g ábra: A titánfelépít mények rögzítését köve tő, varratokkal történő primer sebzárás (SKY fast & fixed, Bredent Medical/ Senden).
1. h ábra: A szájpadon megtámasztott, előre elkészített provizórium ba rögzítésre kerültek a titánból készült felépít mények.
1. i ábra: A provizórium kidolgozása alatt az imp lantátumokban rögzített felépítményekről készí tett kontroll RTG-felvétel.
1. j ábra: A készrevitt pro vizórium a szájüregben történő rögzítés előtt.
1. k ábra: A sebészi fázis befejezését követően rögzített provizórium.
2. a ábra: Négy felső állcsontba helyezett és ínyformázóval lezárt implantátum.
2. b ábra: A szögtört felépítmények becsa varozás után készített kontroll RTG-felvétele.
2. c ábra: A leplezőréteg felviteléhez előkészí tett, CAD/CAM-techno lógiával készült váz.
2. d ábra: Négy imp lantátumon rögzülő, kompozittal leplezett híd (visio.lign, Bredent/ Senden).
2. e ábra: A felső állcsontba helyezett implantátumokon elhorgonyzott, a lágy részek pótlására, kis mértékben rózsaszínű kompozittal kiegészített fogpótlás.
implantátum felhasználása mellett is biztonságosan és megbízhatóan elláthatók. Manapság egyre keve sebb esetben helyeznek a felső állcsontba nyolc, az alsó állcsontba pedig hat implantátumot. Azt is sike rült bebizonyítani, hogy a kisméretű felső állcsontok ellátásánál kimondottan 4 implantátum behelyezé sével biztosítható a funkcionális végeredmény. Mivel a páciensek nagy része régóta teljesen fogat lan, nem kényszerülünk mindig az azonnali ellátásra. Ha a felső állcsontba csupán 4 implantátumot helye zünk, a fogak pótlása jellemzően két lépcsőben tör ténik. Ezzel lehetővé válik a beavatkozások költségei nek egyenletesebb elosztása is (2. a-e ábra)
Kezdetekben a szuprastruktúrát gyakran egyénileg öntötték, és a feszültségek csökkentése érdeké ben rögzítésük ragasztóanyagokkal történt. A CAD/ CAM-technológia terén tapasztalható nagyléptékű fejlődés ugyanakkor ezt az eljárást a háttérbe szorí totta, a frézeléssel készült fogpótlások nagy mecha nikai stabilitással rendelkeznek. Manapság a rágó felszínt gyakrabban alakítják ki titánvázra rétegzett kompozitból, mint cirkonvázra égetett kerámiából. Ezeknek sokkal egyszerűbb a javítása, és ritkábban alakulnak ki sérülések rajtuk. A CAD/CAM-techno lógia felhasználásával lehetővé vált a monolitikus
cirkonvázak elkészítése, amelyek színe már előre meghatározható, így nincs szükség a teljes felszín kerámiával történő leplezésére (3. a-b ábra). Nemcsak CAD/CAM-technológiával készülő fémvá zak, hanem nagy elaszticitású műanyagból (PEEK) készült műanyag vázak elkészítésre is lehetőségünk van. A műanyag vázak készítése során a vázat alkotó polimert préseléses eljárás alá vetik, és így alakítják ki a végső formáját. A későbbiekben nincs szükség CAD/CAM-tervezőprogram vagy fréztechnológia al kalmazására. A váz anyagát kerámia töltőanyaggal infiltrálják, ennek köszönhetően alakul ki az anyag nagy keménysége és a csonthoz hasonló elaszticitási modulusza, ami gyakorlatilag teljes mértékben meg akadályozza a váz anyagában megjelenő repedések kialakulását. A cirkonból készült vázakhoz képest ezek sokkal könnyebbek, a páciensek a pótlás cementezé se során ezt előnyként ítélik meg, mivel így kevésbé alakul ki az idegentest-érzés a pótlás viselése közben. Továbbá a váz anyaga nagyon tömör, így a viselés köz ben bekövetkező vízfelvétel elenyésző. A lágyrészek irritációját kiváltó felszíni elváltozásokra, valamint a pótlás elszíneződését okozó részecskék kitapadásá ra sem kell számítanunk. A műanyag váz érintkezhet a lágyrészekkel, mivel a nagy finomságú polimer nem irritálja a nyálkahártyát. Ugyanakkor nem szabad el felejteni, hogy a PEEK-felszín a professzionális szájhi giénés beavatkozások során, mechanikus úton felér desedhet. Ezért szükséges a váz nyálkahártyával nem érintkező teljes felszínét a ráégetett kerámia rögzíté sére is szolgáló műanyaggal bevonni (4. a–b ábra)
A váz tervezése során nemcsak a felépítményeken ki alakított stabil érintkezés, hanem a felépítmények po
zíciója is fontos. Azért törekszünk széles felépítmények felhasználására, hogy a szuprastruktúra számára ren delkezésre álló érintkezési felület oro-vesztibuláris szé lessége közel azonos legyen az abban a pozícióban lévő fog szélességével. Ez azonban kifejezetten problémákat okozhat az alsó állcsont frontrégiójában, mivel az el vesztett alsó frontfogak pótlása után a nyelvteret sokan beszűkültnek érzik. Ennek a problémának a kiküszöbö lésére előnyös a kis átmérőjű implantátumok és felé pítmények alkalmazása, amelyek egyszerre biztosítják a váz stabil rögzítettségét, ugyanakkor egy viszonylag karcsú megjelenéssel rendelkeznek (5. a-c ábra)
2006 júniusa és 2015 áprilisa közt 323 páciensnél he lyeztünk be döntött implantátumokat, hogy a sinuse melést vagy az alsó állcsontok vertikális augmentáci óját elkerüljük. A páciensek átlagos életkora 61,2±14,1 év volt. A legfiatalabb 41,2, a legidősebb 88,5 éves volt. 98 páciensnek a felső állcsontjába átlagosan 5,9, 193 páciensnek az alsó állcsontjába átlagosan 4,04 imp lantátumot helyeztünk. 32 páciensnek mind az alsó, mind a felső állcsontjába kerültek implantátumok. Ezeknél az eseteknél 4 személy esetében 4, a fenn
maradó 28 esetnél 6 implantátum kerül behelyezés re a felső állcsontba. Az alsó állcsontba minden eset ben 4 implantátum került. Összesen 1685 implantá tum került behelyezésre, amiből 47-et a megfigyelési időszak alatt elvesztettünk. A Kaplan–Meier-féle túlélési arány – az összes behelyezett implantá tumra vonatkoztatva – 95,0%. A ferdén behelyezett implantátumokra vonatkoztatva 95,3%, az egyenes tengelyállással rendelkező implantátumokra pedig 94,2% volt (6. ábra). A felhasznált implantátumok eddig átlagosan 3,6±1,8 év kihordási idővel rendel keznek. Az implantátumvesztések során egy páci ens esetében az összes, alsó állcsontba helyezett implantátumot el kellett távolítani a gyógyulási idő alatt. Az ő esetében másodszorra a kétlépcsős imp lantációt választottunk. A felső állcsontban bekövet kezett korai implantátumvesztések esetében a fer dén behelyezett implantátumokat minden esetben pótoltuk. A fogpótlás elkészítése után bekövetkezett – a ferdén behelyezett implantátumokat érintő –implantátum-vesztéseket mindig pótoltuk, és a már meglévő pótlás elhorgonyzására újra felhasználtuk. Az elvesztett egyenes tengelyállással rendelkező implantátumokat nem pótoltuk. Az implantátumvesztések legtöbbször dohányzó, illetve alapbetegségekkel rendelkező pácienseknél
3. a ábra: Monolitikus ZrO2-kerámiából CAD/ CAM technológiával ki alakított híd (Zirkonza hn, Gais/Italien).
3. b ábra: A felső áll csonthoz tengelyirányú csavarozással rögzített CAD/CAM híd.
4. a ábra: Az alsó állcsontra készülő végleges fogpótlás kidolgozott műanyag váza (BioHPP, Bredent/ Senden).
4. b ábra: A műanyag vázra rögzített lep lezőréteg (novo.lign, Bredent/Senden).
4. c ábra: A hiány zó alveolaris csont pótlására, rózsaszín műanyaggal kiegészí tett rögzített fogpótlás (crea.lign, Bredent/ Senden).
4. d ábra: A kontroll RTG felvételen jól megfi gyelhető a műanyagvá zak jellegzetes radiolu cens megjelenése.
5. a ábra: Fiziológiás ál lapotban lévő, reakció mentes lágyrészek.
5. b ábra: Parodontáli san károsodott fogak eltávolítása után, korai ellátás keretében ké szült fogpótlás, amely az állcsontgerinc egy részét műanyaggal pótolja.
5. c. ábra: Kontroll
RTG-felvétel azonnali implantációt követő azonnali ellátásról (SKY fast & fixed, Bredent medical/Senden).
fordultak elő. A periimplantáris gyulladás jeleit – az implantátum tengelyállásától függetlenül – azokban az esetekben figyelhettük meg, ahol már a behelye zéskor nem volt elegendő a rendelkezésre álló csont mennyiség. A periimplantáris gyulladás esélye nö vekedett azoknál az eseteknél, ahol az implantátum fészkének előkészítése során nyert csontforgácsot csontpótló anyagokkal keverve, membrántechnikák alkalmazása mellett, augmentációra használták fel. A ferdén behelyezett implantátumok esetében nem növekszik a periimplantitis kialakulásának az esélye, mivel ezekben az esetekben általánosságban keve sebb implantátumot helyezünk be.
tott eseteket. A modern felületkialakítással rendel kező implantátumok felhasználása esetén retrog rád periimplantitis is kialakulhat. Az antibakteriális fotodinámiás terápia (aPDT) alkalmazása esetén azonban ennek a veszélye nagyban csökkenthe tő. Ugyanennek az alkalmazása több időt igényel a sebészi fázis során, de megfelelő sebészi techni kával ezt az időt nagymértékben csökkenthetjük. A beavatkozás hosszát leginkább a fotoszenzibilizá ló anyag inkubációs ideje növeli meg. Azonban, ha ennek a megvilágítását egy második asszisztensre bízzuk, a kezeléshez szükséges idő nem nő jelentős mértékben. Ennek a kiegészítő terápiás lépésnek az alkalmazásához szükséges idő elhanyagolható, ha a későbbiekben szükségessé válható sequestrecto miákhoz, a megismételt implantációs beavatkozá sokhoz, valamint a periimplantitis kezelésére fordí tott időhöz viszonyítjuk.
6. ábra: Az egyenes és ferde tengelyállással behelyezett implantá tumok túlélése Kaplan–Meier szerint.
Az implantológián belül mindig kritikus szemmel vizsgálják az azonnali implantáció keretében ellá
Túlélési valószínűség
Túlélési valószínűség
Tengelyállás
Egyenes 94,2%
Ferde 95,3%
Tengelyirányú terhelés
Nem tengelyirányú terhelés
A ferdén behelyezett implantátumok hosszú távú stabilitását nemcsak a sikerarány alapján ítélik meg. A hagyományos elvek szerint kialakított kezelési pro tokollok megkövetelik az implantátumok egyenes tengelyállással történő behelyezését, mivel csak így biztosítható a csontos képletek fiziológiás terhelé se. Nagyon fontos szerepe van az implantátumok mellett lévő csontszintnek. Azt a feltételezést, hogy a ferde tengelyállású implantátumok körül nagyobb mértékben alakul ki csontlebontódás, az általunk alkalmazott protokoll szerint, a ferdén behelyezett, szóló implantátumok körül nem sikerült megfigyelni. Az implantációs beavatkozások egyre szélesebb kör ben elfogadottak a páciensek körében. Ez a végleges pótlásokkal szemben támasztott magasabb igények megjelenésével járt együtt. A páciensek abból indulnak ki, hogy a saját fogaik elvesztése után olyan fogpót lásokat kaphatnak, amelyek fonetikai, funkcionális és esztétikai tulajdonságaikban teljesen megegyeznek az általuk megszokottal. Ezért annak eldöntésére, hogy kivehető vagy rögzített fogpótlás készüljön, nemcsak az atrofizált kemény- és lágyszövetek rendelkezésre álló vertikális dimenzióját kell figyelembe vennünk, hanem a különböző fogpótlások lágyszöveteket alá támasztó és a beszédfunkciót befolyásoló hatását is. Annak érdekében, hogy a beszédfunkciót – kimondot tan az s hang képzését – ne akadályozzuk, meghatá rozó lehet, hogy a fogpótlás pontos illeszkedését egy kivehető híddal biztosítjuk. Ezáltal lehetővé válik, hogy a hangképzéshez nagyobb felület álljon rendelkezés re. Nagy jelentőséggel bír az azonnali ellátás során, hogy a készülő provizórium összes sajátosságát is mertessük a pácienssel, hogy kellő idő álljon a rendel kezésére, hogy megfontolja a különböző fogpótlások viselésére vonatkozó sajátosságokat. Csak az után tu dunk nekikezdeni a végleges fogpótlás elkészítésének, miután egyértelműen tisztázódott, hogy a tervezett fogpótlás miként befolyásolja majd a hangképzést. Ez azoknál a pácienseknél bír kimondott jelentőséggel, akik az implantátumok behelyezését követő azonnali ellátás előtt már részleges, kivehető protézist viseltek.
Forrás: BDIZ EDI konkret 2015. 02.
Dr. Souheil Hussaini (Dubaj)
A fossa submandibularis a mandibula egyik fontos anatómiai képlete. Ebben a behúzódás ban foglal helyet a submandibularis nyálmirigy. Erre a területre kiemelt figyelmet kell fordítani az implantológiai és szájsebészeti beavatkozá sok során. Minden erre a régióra lokalizálódó beavatkozást kellő körültekintéssel kell végez ni, hogy elkerülhessük az itt található képletek megsértését. A fossa submandibularis (sub mandibular fossa, SF) eltérő anatómiai variáci ókban is megjelenhet. Egyes szerzők leírták már erősen előredomborodó és lapos területként is. Néhány esetben sem bimanuális vizsgálattal, sem röntgenfelvételeken nem lehet lokalizálni a linea mylohyoideát. A hagyományos röntgen felvételek csak korlátozott mértékben alkalma sak ezen anatómiai variációk pontos megfigye lésére, azonban a modern képalkotó eljárások, mint a CBCT (cone beam computer tomography) lehetővé teszik, hogy három dimenzióban vizs gáljuk a fossa submandibuláris kiterjedését és konkavitásának a mértékét. Ennek a cikknek az a célja, hogy bemutassa – egy 65 éves, jó általános egészségügyi állapotban lévő, nem dohányzó férfi páciens ellátásán ke resztül –, hogyan kerülhető el sikeresen a fossa submandibuláris anatómiai határainak a meg sértése CBCT-felvételek segítségével. A meg felelő primer stabilitás elérése érdekében, az előzőleg beültetett és elveszett implantátum nál hosszabb implantátumot kellett felhasz nálnunk. Az implantátum pontos behelyezését a canalis mandibularis és a fossa submandi buláris közé CBCT-felvételek felhasználásával sikerült biztosítani. A páciens nem számolt be érzészavarokról az implantátumok beültetését követően. Az esetet a protetikai fázis befejezése után 14 hónappal sikeresként értékeltük. Ez az eset jól alátámasztja és bizonyítja a CBCT -felvételek fontosságát és szükségességét, mi vel lehetővé teszi a kezelőorvos számára, hogy a páciens esetlegesen félrevezető panaszai el lenére, már a kezelés tervezése során, pontos végleges kezelési tervet állítson fel.
A fossa submandibuláris egy benyomat a mandi bula testének belső felszínén, a linea mylhyoidea alatt. Itt helyezkedik el a submandibuláris nyál mirigy. Erős lingualis konkavitással rendelkező mandibulákban sokkal nagyobb esély van a lin
gualis kortikális perforációjára sebészi beavatko zások során. Ez kifejezetten igaz implantátumok beültetése esetén. A keresztirányú felvételek rendkívül alkalmasak a mandibula anatómiájá nak a megítélésére, és már az implantológiai vagy szájsebészeti beavatkozások tervezése során lehetőséget biztosít a fossa submandibuláris el helyezkedésének és mélységének a felmérésére. Radiológiai felvételeken a fossa submandibuláris egy ovoid, elmosódott határral rendelkező ra diolucens képletként írható le a mandibula jobb és bal oldalán. A fogorvosi rendelőkben széles körűen használt hagyományos panoráma- és periapikális felvételek egy háromdimenziós tár gyat ábrázolnak két dimenzióban. Más anatómiai képletek szuperpozíciója, a trabekuláris csont szerkezet és a mandibula elvékonyodása miatt a fossa submandibuláris helyzete a legtöbb eset ben nem határozható meg egyértelműen a linea mylohyoidea-hoz képest. A fogorvosi rendelőkben megtalálható CBCT-ké szülékek egyértelműen a modern technika vív mányai közé tartoznak. Ez a technológia lehetővé teszi a maxillofaciális régióban lévő csontos kép letek pontos, három dimenzióban történő kiérté kelését. Segítségével pontosan meghatározhatjuk a fossa submandibuláris szaggitális, axiális és ko ronális kiterjedését és elhelyezkedését. A man dibula moláris régiójában történő szájsebészeti és implantológiai beavatkozásokkal foglalkozó szakirodalomban jól megfigyelhetjük a fossa sub mandbuláris fogászati jelentőségét. A fossa sub mandibuláris elhelyezkedésének és mélységének a pontos ismerete elengedhetetlen, hogy biztosan elkerüljük a kortikális perforációját, a vérömleny képződést, valamint a duzzanat miatt kialakult légzési nehézséget követően esetlegesen be következő fulladást. Ezenfelül egy jó radiológiai felvétel segítségével lehetőség nyílik az operáló orvos számára, hogy az implantátumok behelye zése során maximálisan kihasználja a fossa sub mandibuláris és a canalis mandibularis közti teret az említett képletek megsértése nélkül.
Az alábbiakban bemutatásra kerülnek azok a váratlan tünetek, amelyek a végleges diagnózis
felállításához szükséges CBCT-felvétel hiánya miatt folyamatosan megjelentek, és bemutat juk a hagyományos panorámaröntgen-felvétel hiányosságait is.
A páciens egy mozgatható, háromtagú híd mi att kereste fel a rendelőnket. A híd 45-ös és 47-es pozíciókban lévő implantátumokon volt cementezéssel rögzítve, a 46-os fog helyén hídtag volt. Kezdetben a páciens elzárkózott a röntgenfelvételek készítésétől, ezért először nem tudtuk az egyik implantátum eltávolításá nak a szükségességét megállapítani. Végül há rom különböző röntgenfelvétel készült az imp lantátum eltávolítását megelőzően, egy pano ráma-, egy periapikális és egy CBCT-felvétel. A 65 éves, nem dohányzó, alapbetegséggel nem rendelkező férfi páciens fő panasza a következő volt: „Újból be kell ragasztani a mozgatható hida mat." Az első találkozás során a páciens a három tagú híd újbóli becementezésének a költségéről érdeklődött, és bemutatott egy 6 hónapja készült periapikális felvételt (1. a ábra). Egy új röntgen felvétel készítésének a lehetőségét elutasította az „egyszerű újra cementezés” előtt. A páciens elmondása szerint az implantátumokat 5 éve he lyezte be lebenyképzés nélkül egy jelenleg vissza vonult fogorvos, akit már nem tud elérni. A rönt genfelvétel kiértékelése és a klinikai vizsgálatok elvégzése után a kiindulási diagnózis a következő volt: az egyik felépítményt rögzítő csavar kilazu lása miatt alakult ki a fokozott mozgathatóság (2. ábra). Az első kezelési terv a híd eltávolítása, a rögzítőcsavarok gyártói utasítás szerinti megszo rítása és a híd újracementezése volt. (A terv.)
A páciens elfogadta az előbb felvázoltakat, és aláírta a kezelési tervet. A híd szorosan rögzült a meziálisabban lévő implantátumhoz, míg
sokkal lazábban a disztálisan lévőhöz. A meg lévő hidat le kellett vágni, és egy új hidat kellett készíteni. (B terv.) A fémkoronákon keresztül egy kisméretű hozzáférési nyílást próbáltunk kialakítani, hogy az implantátumfelépítmények rögzítőcsavarjait elérhessük (3. ábra). Annak ellenére, hogy nem sikerült elérni a rögzítőcsa varokat, tovább nőtt a híd mobilitása. Ezután egy periapikális felvétel készült, hogy felmérjük a 47-es pozícióban lévő implantátum állapotát (1. b ábra). Az új röntgenfelvételen egy radiolu cens sávot lehetett megfigyelni a disztálisan elhelyezkedő implantátum körül, továbbá meg állapítást nyert, hogy a meziálisan lévő implan tátumról le kell vágni a koronát, hogy hozzáfér jünk a felépítményt rögzítő csavarhoz.
Az új kezelési terv a következőket tartalmazta: A disztálisan lévő implantátum eltávolítása és egy új implantátum behelyezése, egy hosszú távú ideiglenes korona készítése a 45-ös pozí cióban lévő implantátumra, és két hónap múl va egy új, kéttagú híd készítése. (C terv.) Azért döntöttünk egy kéttagú híd elkészítése mellett egy háromtagúval szemben, mivel a háromta gú híd mezio-disztális helyigénye 21 mm volt a rendelkezésre álló 18 mm-rel szemben. Az eltávolított implantátum hossza, és a pano rámaröntgen-felvételen mért rendelkezésre álló csontmagasság 8 mm volt (4. ábra). Mivel az ebben a pillanatban rendelkezésre álló diag nosztikus információk nem voltak elegendőek az új implantátum átmérőjének és tengelyállásá nak a meghatározásához, a páciens beleegye zett egy CBCT-felvétel készítésébe. (D terv.) Ezu tán CBCT- (Planmeca ProMax 3D s, Planmeca Oy, Helsinki, Finnország, 1. táblázat) felvétel készült a madibula jobb oldali moláris régiójáról. A felvé
1. a ábra: Periapiká lis-felvétel.
1. b ábra: Digitális peria pikális-felvétel.
2. ábra: A híd okkluzális nézetből.
3. ábra: A híd okkluzális nézetből a hozzáférési nyílások kialakítása után.
4. ábra: Panorámarönt gen-felvétel.
5. ábra: Okkluzális irányú felvétel az új fémkerámia hídról.
6. ábra: Implantátum behelyezés lebenykép zés nélkül.
7. ábra: Panorámarönt gen-felvétel az átadott új fogpótlásról.
6. ábra 7. ábra
tel kiértékelése Planmeca szoftverrel (Romexis 2.5.1.R) történt. Az implantátum legoptimálisabb pozícióját jól bemutató transzverzális CBCT-sze leten mért csontmagasság és a meghatározott tengelyállás lehetővé tette, hogy egy 13 mm hosszúságú implantátum (853213 – 3,2 mmD, 13 mmL Implant Direct Legacy3, Implant Direct, CA, USA) 35o-os, a fossa submandibuláris elkerülése érdekében lingualisan dőlt tengelyállással be helyezésre kerüljön (5. ábra).
2014. 03. 31.: Diagnózis és végleges kezelési terv felállítása.
2014. 04. 02.: A páciens telefonos megkeresé se, amire nem reagált, valószínűleg a kezelési tervben bekövetkezett változások miatt. 2014. 04. 06.: 3,2x13 mm-es implantátum sebé szi sablon nélkül történő behelyezése (6. ábra) 2014. 04. 15.: Telefonos megkeresés pozitív visszajelzéssel. 2014. 06. 14.: Implantátum felszabadítása és nyitott kanalas lenyomatvétel. 2014. 06. 17.: Telefonos megkeresés pozitív visszajelzéssel. 2014. 06. 21.: Kéttagú fémkerámia híd cemente zése Temp Bonddal (7. ábra) 2015. 08. 10.: Egyéves kontroll esztétikailag és funkcionálisan megfelelő végeredménnyel (8. ábra)
dőlő tengelyállás és a szükséges átmérő (3,2 mm), valamint a hossz (13 mm) meghatáro zásra került (9. ábra)
2. Koronális CBCT-szelet, amelyen a csontfurat mellett buccalisan 2,5 mm, és a lingualisan 1,9 mm csontvastagság került meghatáro zásra (10. ábra)
3. Transzverzális CBCT- szelet, amelyen jól lát szik a mandibula linguális részének a fossa submandibulárisnak megfelelő behúzódása (11. ábra)
4. Axiális CBCT-felvétel, amelyen látható az el távolított implantátum pozíciójában mért 8 mm-es csontmagasság (12. ábra)
A panorámafelvétel mindkét oldalán jól látható a canalis mandibularis lefutásának megfelelő ra diolucencia, és a felette elhelyezkedő linea my lohyoidea-nak megfelelő radiodenzitás. Mivel a fossa submandibuláris nem ábrázolódik a rönt genfelvételen, a felvétel könnyen azt a hamis illúziót keltheti, hogy a canalis mandibularisig rendelkezésre álló csontmennyiség elégséges egy hosszabb implantátum befogadására.
1. táblázat: Technikai adatok
1. Axiális CBCT-szelet, amelyen a fossa subman dibuláris elkerüléséhez szükséges 35o-ban
Anódfeszültség 60-90 kV
Anód-áramerősség 1-4 mA
Fókuszpont 0,5 mm, fix anód
Sugárérzékelő Lapos panel
Besugárzás iránya 200o-os egyszeri elfordulás
Szkennelési idő 7,5–27 másodperc Rekonstrukciós idő 2,25 másodperc
Egy nagyobb átmérőjű implantátum felhaszná lása is szóba jöhetett volna, ha nem állnak ren delkezésre a CBCT-felvételek. Azonban az ok kluzális irányból vizsgált CBCT-szeleten megfi gyelhető volt, hogy egy nagyobb átmérőjű imp lantátum elpusztította volna az implantátum mellett elhelyezkedő lingualis kortikálist (10. ábra). Az implantátum behelyezése a jobb gyó gyulás érdekében lebenyképzés nélkül történt. Hagyományosan nem szükséges CBCT-felvétel készítése szóló implantátumok behelyezése kor. Azonban ez az eset felhívja a figyelmet a CBCT fontosságra olyan eseteknél, mint amikor egy kifejezett fossa submandibulárissal állunk szemben (11. ábra). Kis csontszélesség esetén javasolt a lebeny képzés, hogy végig kontrollálhassuk a fészek fúrókat, ahogy elérik a kívánt mélységet. Azon ban ez csak akkor ajánlott, ha csupán egy pa norámafelvétel áll rendelkezésünkre a csontvi
A páciens felvételeinek a kiértékelése
8. ábra 9. ábra
szonyok kiértékeléséhez, mivel a lebenyképzés további csontveszteséghez vezet. Az itt bemu tatott esetben nem képeztünk lebenyt (6. ábra), továbbá a páciens nem számolt be a beavatko zást követő fájdalomról vagy duzzanatról. A CBCT-felvételek segítségével lehetőségünk van a maxillofaciális régióban lévő képletek háromirá nyú kiértékelésére (szaggitális, koronális és axiá lis). Számtalan előnye közül fontos kiemelni, hogy ezeknél a felvételeknél nem jön létre szuperpozí ció, lehetőség van a vizsgált terület háromdimen ziós megjelenítésére (kiválóan alkalmas a páci ensek számára bemutatásra), és a hagyományos CT-felvételekhez képest elenyésző sugárdózis szükséges az elkészítésükhöz. CBCT-felvételek segítségével a fossa submandibuláris alakja, ki terjedése és elhelyezkedése nagy biztonsággal és pontosan meghatározható. A panoráma- és periapikálisfelvételek csak korlátozott mértékben alkalmasak a fossa submandibuláris kiértékelé sére. Jacobs és munkatársai leírták, hogy a fossa submandibuláris az általuk vizsgált panoráma felvételek 94%-án felismerhető volt, azonban csak a felvételek 49%-án lehetett egyértelmű en azonosítani. Ezek alapján kijelenthető, hogy a hagyományos röntgenfelvételeken a fossa sub mandibularis hiánya nem zárja ki egyértelműen a fossa jelenlétét.
Az itt bemutatott esetben lehetőségünk volt, a páciensről készült háromdimenziós felvéte lek alapján a csontviszonyok kiértékelésére. A
vizsgálat során a fossa submandibuláris na gyon mélynek bizonyult. Továbbá lehetetlen lett volna elvégezni a sebészi beavatkozáso kat CBCT-felvételek nélkül. A mandibula molá ris régiójában végzett sebészi beavatkozások előtt fontos a megfelelő képalkotó vizsgálatok elvégzése. A CBCT-felvételek segítenek a fossa submandibuláris olyan anatómiai variációinak a felismerésére, amelyek hagyományos rönt genfelvételeken észrevétlenek maradnának. Az itt bemutatott esetben csupán a CBCT-fel vételnek köszönhetően volt lehetőségünk az anatómiai korlátok pontos meghatározására. Továbbá a fossa submandibuláris méreteinek pontos meghatározása és a vizsgált terület há romdimenziós megjelenítése olyan egyedülálló előnyei a CBCT technológiának, amelyek lehe tővé teszik az anatómiai képletek még ponto sabb tanulmányozását. Már több szerző leírta, hogy hogyan növelték az elvégzett implantá ciós beavatkozások sikerességét a preoperatív CBCT-felvételek. A fogatlan állcsontgerinc sza kaszának háromdimenzióban történő pontos vizsgálata, és ezt követően az implantátumok precíz behelyezhetősége abba az irányba mu tatnak, hogy a CBCT-felvételekre az implantáci ós beavatkozások tervezése során szükség van. Annak ellenére, hogy a CBCT-technológia fo lyamatosan fejlődik, a felvételek elkészítésével járó előnyöknek mindig meg kell haladniuk a le hetséges kockázatokat.
8. ábra: Kontrollröntgen egy évvel a beavatko zások befejezése után.
9. ábra: A buccalis csontfal 2,5, a lingualis csontfal 1,9 mm vastag ságú.
10. ábra: Axiális irányú CBCT-felvétel. Jól látha tó a 8 mm magasságú implantátumfészek.
11. ábra: Kifejezett fossa submandibuláris. 10. ábra 12. ábra
12. ábra: CBCT-felvéte len elvégzett digitális tervezés eredménye.
Parnia és munkatársai 100 CT-felvételt elemez tek ki, amelyek olyan páciensekről készültek, akiknél a későbbiekben implantációs beavat kozásokat terveztek. A fossa submandibuláris mélységét a lingualisan mért konkavitás legmé lyebb pontjának megfelelően határozták meg. A legnagyobb mért érték 6,6 mm volt. A lingualisan mért konkavitás mértékét 3 csoportba osztot ták. Két milliméternél nagyobb konkavitást mér tek az esetek 80%-ában. Az esetek 20%-ában a konkavitás mértéke 2 mm-nél kisebb volt (I. típus), és az esetek 52%-ában 2-3 mm között mozgott (II. típus). A vizsgált esetek 28%-ánál mértek 3 mm-nél nagyobb konkavitást (III. típus). A mért értékek szórása nem mutatott szignifi káns összefüggést (P>0,5) a páciensek életkorá val vagy nemével. Kobayashi és munkatársai ar ra a megállapításra jutottak, hogy a CT-vel mért értékek 0–1,11 mm-rel (0-6,9%), míg a CBCT-vel mért értékek 0,01-0,65 mm-rel (0,1-5,2%) tértek el a tényleges méretektől. A mérési hiba 2,2% és 1,4% volt (P.0001). Az előbb leírtak alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy a CBCT alkalmas a fossa submandibuláris mélységének a pontos meghatározására. Lascala és munkatársai arra a megállapításra jutottak, hogy annak ellenére, hogy a CBCT-felvételek kisebbnek mutatják a koponya különböző pontjai közti távolságot, ez csupán a koponyaalap környékén okoz szignifi káns eltéréseket, ezért a CBCT megbízhatóan
11. ábra
alkalmazható a dentoalveoláris képletek mére tének a meghatározására.
Chan és munkatársai az implantációs beavat kozások során a lingualis kortikális perforáció jának a valószínűségét 1,1 és 1,2% közt találták. Továbbá ez legnagyobb valószínűséggel U ala kú állcsontgerinc esetén következik be.
Hagyományos, kétdimenziós felvételek (magas ság és szélesség) csak erősen korlátozott mér tékben alkalmasak háromdimenziós informáci ók (mélység) meghatározására. Ez jelentősen korlátozza a felhasználhatóságukat. Néhány esetben, például mély fossa submandibuláris jelenléte esetén, az implantátumok méretének meghatározásához szükség van az anatómiai képletek háromdimenziós megjelenítésére. Bi zonyos körülmények fennállása esetén, a CBCT által biztosított mindhárom dimenzióban el végezhető mérések, elengedhetetlenek. A ha gyományos panorámafelvételekhez képest a CBCT-felvételek használata jelentős mértékben hozzájárulhat a pontosabb diagnózis és a lehető legoptimálisabb kezelési terv felállításához. A teljes irodalomjegyzék elérhető a szerkesztőségünkben.
Forrás: Implants, 2016/1
A lítium-diszilikát kerámiaanyagok a történelemben először kínálnak a fogászat szakértői számára olyan anyagot, mely egyszerre nagyon erős és természetesen áttetsző.
A fogak elszíneződésének oka gyakran vezet hető vissza gyökérkezelésre. Bár a fémkerámia koronák képesek elfedni a súlyosan elszíne ződött foganyagot is, a korona széle a fémváz miatt gyakran sötétebb. A váz nem engedi át a fényt a megmaradt foganyagon, és a fém sötét széle a belátható területen rögtön megjelenik, már minimális gingiva-visszahúzódás esetén is. Mivel a fémkerámia koronák az elmúlt évti zedek standard eljárásai voltak a frontfogak te rületén is, a páciensek többsége ezeket a sötét karikákat a „fogkoronák” szükségszerű velejá rójaként könyveli el. A telikerámia anyagok, és különösen az áttetsző üvegkerámiák, minden elvárt esztétikai kívánalmat biztosítanak az an terior régióban, de gyakran gyengébb teherbí rással társítjuk őket. A lítium-diszilikát az első olyan anyag, mely a magas teherbírást termé szetes transzlucenciával párosítja.
A következő esetbemutatás az IPS e.max Press erősségeit világítja meg.
1. ábra: Kiindulási hely zet: meglévő fémkerá mia koronák a 11-es és 21-es fogon. A korona széli sötét területeken kívül a 21-es fog fölött kékes gingiva is zavarta a pácienst.
2. ábra: A wax-upon karakteres korona formát hoztunk létre, és optikailag elvontuk a figyelmet a nem túl előnyös gingivális területről.
40 éves nő páciens teljes körű „szájrendbeté telt” kért vertikális hosszabbítással, ráadásul a középső metszőit fedő két fémkerámia korona ugyancsak cserére szorult. A pácienst zavarta a korona széleinél tisztán kivehető sötét karima.
Az ínyszövet enyhén kékes színű volt a koronák
nyaki részeinél, mely a korona alatt lévő fog anyag elszíneződésére engedett következtetni (1. ábra). A röntgenfelvételen nem megfelelő minőségű gyökértömést láttunk a 21-es fogon. A 11-es fog nem volt gyökérkezelve, azonban a vitalitásteszt alkalmával nem mutatott érzé kenységet. Mivel a középső metszők az eszté tikai megjelenésben elengedhetetlen szerepet töltenek be, még az ilyen egyértelmű eseteket is nagy körültekintéssel kell megtervezni. A rest auráció megtervezésében wax-up készítése szükséges még akkor is, vagy inkább különösen akkor, ha egy vagy több frontkorona is érintett. Jelen esetben a meglévő koronák nem igazán jól illeszkedtek a páciens karakteréhez. A célunk az volt, hogy egy kifejezőbb, bátor formát találjunk, mely optikailag elvonja a figyelmet a gingivális esztétikum hiányosságairól. A centrális papilla valamilyen okból különösen túl rövid volt. Ezért úgy döntöttünk, hogy a metszők koronáinak há romszög alakot választunk (2. ábra) Miután a meglévő koronákat eltávolítottuk, a gyökércsatorna alakjából arra következtettünk, hogy a fogak eredetileg erős protrúziós helyzet ben álltak, és a megmaradt fogszerkezetet a la biális oldalon nagymértékben lecsiszolták, hogy módosítsák a fogak állását. Ennek következmé nyeként a 11-es fog hosszú idő óta fennálló ká rosodást mutatott a pulpaüregben tünetmentes nekrotikus pulpával, mely endodontiai kezelést igényelt. Mindkét gyökércsatorna elszíneződött
1. ábra 2. ábra
valamilyen mértékig (3. ábra). Ez a fajta elszíne ződés általában könnyedén korrigálható belső fogfehérítéssel. Azonban ehhez elengedhetet lenül szükséges a pontos, falálló gyökértömés, hogy megakadályozza az aperiapikális szövetek és a fehérítőanyag közvetlen kontaktusát. A 11es fogat gyökérkezeltük, és a 21-es fog meglévő gyökértömését is megvizsgáltuk. Következte tésképpen mindkét fog gyökerét folyékony gut taperchával tömtük (4. és 5. ábra).
Miután a megmaradt fogcsonkok nagyon rövi dek voltak, és kellő retenciót kellett biztosíta nunk az ideiglenes restaurációknak, úgy dön töttünk, hogy a 11-es fogat felépítjük üvegrost csappal és adhezív kompozitfelépítő anyaggal (TetricEvoCeram). A 6-os képen látható a 21es fog, a gyökérkezelést, a sodium-perborate és 3%-os hidrogén-peroxidos fehérítést és az adhezív csapos felépítést követően. Ez
után kofferdamot helyeztünk fel a fogcsonkok 30%-os hidrogén-peroxidos fehérítéséhez, hogy a koronaszélek alatti területet is kifehérít sük. Így a fogszerkezet elég világos lett ahhoz, hogy a transzlucens üvegkerámia IPS e.max Press restauráció (IPS e.max Ceram héjjal fed ve) anyagául szolgáljon. A csonkfelépítő anyag alkalmazása ideális, kb. 1-1,5 mm-es körkörös redukciót tett lehetővé. Ez pontosan elegendő
3. ábra: A koronaeltá volítás utáni helyzet, a megmaradt foganyag tisztítása és a csap el távolítása után a 21-es fogból.
4. ábra: Röntgenfelvé tel a gyökértömés és üvegrost csapozás után a 11-es fogról, illetve a 21-es fog revíziója: a gyökértömést üveg ionomer cementtel borítottuk a belső fehé rítés előtt (3% H2O2 és sodium-perborate).
5. ábra: Direkt ideigle nes restauráció. A forma a régi koroná kat mintázza.
6. ábra: A gyökérke zelés, fehérítés és az adhéziós felépítés utáni állapot. Mindkét fogat labiálisan is fehérítet tük kofferdam segít ségével, és a 21-es fog is kapott egy üvegrost csapot.
7. ábra: A labor által készített ideiglenesek a bepróbáláskor. Egy sötét retrakciós fonal látszik a 21-es fog gin givális szélénél.
helyet teremtett a fogtechnikus számára az egyéni héjak kialakításához.
8. ábra: A váz a modell re igazítva. Mosóégetés és egyéni karakterizá ciót követően (Essence anyagok) előkészítettük a héjkerámia appliká lására.
9. ábra: Dentinrétegzés (Dentin A2 és A3).
10. ábra: Fogtechnikus által készített rétegzési diagram.
A sínezett direkt ideiglenes restauráció eszté tikailag nem volt megfelelő. Ezért a labor által készített provizóriumok mellett döntöttünk, mely a restauráció prototípusaként szolgál. Ez az eljárás nem a klasszikus „hosszú távú ideig lenes” megoldások közé tartozik, mert a resta uráció esztétikai, funkcionális és periodontális integrációja már néhány nap vagy hét elteltével értékelhető. Ezen közbülső lépés kihagyásával a végső eredményt számos változtatás előzte volna meg, különösképpen azért, mert egy sok kal bátrabb formát terveztünk erre a speciális esetre. Elengedhetetlen, hogy az ideiglenes és a végső restaurációt ugyanaz a személy készít se el. Ez nem lehetséges akkor, ha direkt ideig lenes restaurációt készítünk. Ha egy mód van rá, a labor által készített ide iglenes mű ne legyen sínezve. A páciens elége dett volt a provizórikus látvánnyal, ez látható a 7-es képen. Mindazonáltal a koronák enyhén túl
korona esetében a maximális mértékű fényes ség elérése, választásunk a MO (Medium Opa city - közepes opacitású) öntvényre épülő IPS e. max Press vázra esett. A közepes opacitás pont azért jó, mert megakadályozza, hogy a korona túl sok beeső fényt nyeljen el, ami által szürkés nek tűnne. Elegendő hely állt rendelkezésünkre ahhoz, hogy ragaszkodjunk a megállapított 0,6 mm vastagsághoz. Annak érdekében, hogy az IPS e.maxCeram réteg ne lépje túl a megállapí tott maximum rétegvastagságot, a vázat a lehe tő legnagyobbra terveztük, a nagy teherbírású lítium-diszilikát üvegkerámiát használva. A dentint különböző intenzitású kerámiaanya gokból építettük fel, egy palatinális szilikon mátrixot alapként használva. Opális incizális anyagokat használtunk a felépítmény mag jának meghosszabbítására, a karakterizálást pedig mamelon anyagokkal (MM sárga és MM világos) értük el. A forma végül incizális és Opa lEffect anyagokkal lett teljes (TI 1, OE1, OE2).
A 10. ábrán látható a teljes anterior és szagittá lis rétegzési diagram a használt kerámiaanyag gal. A restauráció kiégetése és átvizsgálása után apróbb változtatásokat végeztünk, majd a koronákat előkészítettük a zománcégetésre.
A restaurációt a páciens nagy megelégedett séggel fogadta a bepróbáláskor. Ha egy mód van rá, nem alkalmazunk telikerámia restau rációt ideiglenesként, mert az eltávolítás során túl nagy a kockázata egy esetleges törésnek. Nagyon fontos, hogy bőséges időt biztosítsunk a páciensnek arra, hogy megvizsgálja a koroná
hosszúnak bizonyultak, mely korai érintkezést eredményezett az extrém protrúziós mozdula toknál. Ez a kényelmetlenség könnyedén korri gálható volt az ideiglenes restauráción, még a végleges elkészítése előtt.
Mivel a célunk egyrészt a 11-es fog nyaki részén lévő sötét terület eltüntetése, másrészt mindkét
kat különböző fényviszonyok között (különös tekintettel a nappali fényre). Az adhezív beragasztást Multilink Automixszel végeztük. A bepróbálás után a korona belső fe lületeit Ivocleannel tisztítottuk ki, hogy minden nyálmaradványt eltávolítsunk. Ezután ezeket a felszíneket Monobond Plusszal szilanizáltuk. A preparált fogakat nagyon aprólékosan és ala posan megtisztítottuk, és felérdesítettük 50 mikronos alumínium-oxid korunddal. Ez a mű velet fokozza a felszínek abszorbensképessé
11. ábra: A restaurá ciót minden oldalról polimerizáltuk néhány másodpercig, hogy megkönnyítsük a mara dék anyag eltávolítását.
12. ábra: A maradvány anyag eltávolítása hegyes szondával.
11.
13. ábra: A kezelés eredménye egy kontroll alkalmával. A 21-es fog fölötti sötét árnyékolás teljesen eltűnt.
gét is, megkönnyítve a kétkomponensű primer (Multilink Primer A&B) applikálását. A primer növeli a ragasztókompozit hatékonyságát. A Multilink Automixet homogén, buborékmen tes rétegként terítettük közvetlenül a koronára egy applikátor segítségével. Miután a koronát behelyeztük, a túlcsorduló anyagot néhány másodpercig polimerizáltuk (11. ábra), és ha tékonyan eltávolítottuk (12. ábra). A Multilink Automix egy önkötő anyag, melynek kötési ide jét felgyorsítja a polimerizálás a transzlucens koronák esetében. Adhéziós cementezési eljá rásnál minden maradvány anyagot aprólékos gonddal el kell távolítani.
Az IPS e.max lítium-diszilikát alkalmazásával természethű eredményt érhetünk el. Az IPS e.max Press anyagot az opacitás és transz lucencia megfelelő mértékében választjuk ki a megmaradt foganyag, az elérni kívánt szí nárnyalat és az adott indikáció függvényében. Azoknak a fogtechnikusoknak, akik eddig más kerámiarendszert használtak, némileg igazíta niuk kell a gyakorlati munkarutint az IPS e.max Ceram rétegzési kerámia használatakor. A mi tapasztalataink alapján azonban megéri erre
az új telikerámia rendszerre váltani, és kihasz nálni a préselt és rétegzett anyagok kényelmes kombinációját, valamint továbbképzéseken részt venni a legszélesebb tudás megszerzése érdekében. A szépen megmunkált kerámiarest aurációk törésfaktora állandó bosszúság, és elveszi az esztétikai fogászat örömét. Éppen emiatt tanácsos olyan anyagokkal dolgozni, mint a lítium-diszilikát, mely egyszerre erős, valamint kivételes esztétikum is jellemzi. En nek a kerámiának a transzlucenciája átengedi a fényt a restauráción egészen a foggyökérig, és megakadályozza a gingiválisan megjelenő sö tét árnyékolást (13. ábra)
Végeredményként a mesterségesen létreho zott fogpótlás minden eddiginél jobban hason lít a természetes foghoz. Ennek mindannyian örülünk, de a leghálásabb azonban mégiscsak az elégedett páciensünk.
„Az anterior restaurációk egyéni színigazítását a fogtechnikusnak kell elvégeznie. A fogtech nikus részletes rétegzési diagramot készít a koronához, így érve el személyre szabott ered ményt a színválasztás időpontjára.”
Forrás: Reflect 2012/2
Történelmileg különböző diagnosztikus osz tályozást javasoltak az endodontiai megbete gedések meghatározásához. Sajnos, a legtöbb közülük inkább kórszövettani leleteken alapult, klinikai leletek helyett, ami gyakran zavarhoz, félrevezető terminológiához és helytelen diag nózisokhoz vezetett. Kulcsfontosságú a meg felelő pulpa- és periapikális diagnózisok meg állapítása, hogy meghatározzuk, milyen klinikai kezelést igényelnek. Például, ha helytelen ér tékelést végzünk, az nem megfelelő kezelést fog eredményezni. Ez magában foglalhatja azt is, hogy gyökérkezelést végzünk, amikor nincs rá szükség, vagy helyette más egyéb terápiát alkalmazunk, amikor a gyökérkezelés igazán indokolt lenne. Másik fontos célja az univerzá lis klasszifikációs rendszer megállapításának az, hogy lehetővé tegye a kommunikációt az oktatók, a klinikusok, a hallgatók és a kutatók között. Egy egyszerű, praktikus rendszer alap vető fontosságú, ahol a meghatározások a klinikai leletekkel kapcsolatosak, és segítik az orvosokat a pulpa- és periapikális betegségek progresszív természetének megértésében, és minden esetben irányítja őket a legmegfelelőbb kezelés eléréséhez.
2008-ban az Amerikai Endodontusok Társasá ga tartott egy konszenzus konferenciát, hogy szabványosítsák az endodontiában használa tos diagnosztikus meghatározásokat. A cél az volt, hogy univerzális ajánlásokat fogalmazza nak meg az endodontiai diagnózisokra vonat kozólag, standardizált definíciókat dolgozza
nak ki a kulcsfontosságú diagnosztikus kifeje zésekre, amelyeket általánosan elfogadnak az endodontusok, az oktatók, a vizsgálatot terve ző szakemberek, az általános és egyéb speci alisták, valamint a hallgatók. Ezzel egyértelmű lesz a vizsgálatok és az eredmények értelme zése. Meghatároznak röntgen- és klinikai krité riumokat, objektív teszteredményeket, amelyek ahhoz szükségesek, hogy a konferencián meg állapított diagnosztikus kifejezéseket érvénye sítsék.
Mind az AAE, mind az Amerikai Endodontiai Bi zottság elfogadta ezeket a szakkifejezéseket, és használatukat ajánlja az összes fogászati szakterületen, valamint az egészségügyi ellá tásban is.
A következő diagnosztikus meghatározásokat tipikus klinikai megfelelőjével és radiológiai jel lemzőivel fogjuk definiálni, ahol szükséges, ott eseti példákkal is bemutatjuk. Ugyanakkor az orvosoknak fel kell ismerniük, hogy a pulpa- és a periapikális szövetek megbetegedései dinami kusak és progresszívek, és mint ilyen jeleket, tü neteket a megbetegedés stádiumától és a beteg állapotától függően különbözőképpen befolyá solhatják. Ezekhez kapcsolódnak a korlátokkal társított aktuális pulpavizsgálati módszerek, valamint a klinikai és radiológiai vizsgálati tech nológiák. Annak érdekében, hogy megfelelő ke zelést nyújtsunk, beleértve a teljes endodontiai diagnózist, a pulpai és a periapikális diagnózist értékelnünk kell minden egyes fog esetében.
Az endodontiai diagnózis hasonlít egy kirakós játékhoz – a diagnózist nem lehet felállítani az információ egyetlen elszigetelt részletéből. Az orvosnak szisztematikusan be kell gyűjtenie az összes szükséges információt a „lehetséges” diagnózis megállapításához. Ha figyelembe ve szi az egészségügyi és fogászati történetet, az orvosnak már meg kell fogalmaznia magában egy előzetes, de logikus diagnózist, különösen ha van vezető panasz. A klinikai és radiológiai vizsgálatok kombinációjával, alapos periodon tális értékelés és klinikai tesztek (pulpa- és pe riapikális tesztek) felhasználása után erősítjük meg az előzetes diagnózist. Néhány esetben a klinikai és radiológiai vizsgálatok nem megy győzőek, vagy ellentmondó eredményeket ad
Vezető panasz (ha van)
Korábbi/ jelenlegi kezelés, gyógyszerek
Mióta, tünetek, a fájdalom időtartama, helye, kezdete, kiválthatósága, enyhülése, formája, gyógyszerek
Klinikai vizsgálat Arcszimmetria, arcüreg, lágyszövetek, periodontális státusz (szondázás, mobilitás), szuvasodás, pótlások (sérült, újonnan behelyezett?)
Klinikai tesztek: pulpatesztek periapikális tesztek
Hideg, elektromos pulpateszt, meleg kopogtatás, tapintás, ToothSlooth (műanyag pálcára való ráharaptatás)
Radiográfiás analízis Új periapikális felvételek (legalább 2), szárnyas felvétel, CBCT
Kiegészítő tesztek Átvilágítás, szelektív érzéstelenítés, tesztüregfúrás
nak, és az eredmények alapján nem lehet vég leges pulpa- vagy periapikális diagnózist adni. Ugyancsak fontos felismerni, hogy nem nyújt hatunk kezelést diagnózis nélkül, és ezekben az esetekben a pácienseknek esetleg várniuk kell, amíg egy későbbi időpontban újra értékelhető lesz az eredmény.
A normális pulpa egy klinikai diagnosztikus ka tegória, amikor a pulpa tünetmentes, és nor mális választ ad a pulpatesztelésre. Ugyan akkor lehet, hogy a fogbél szövettanilag „nem normális”. A „klinikailag” normális pulpa ered mény azt jelenti, hogy enyhe vagy átmeneti választ ad a hideg hő tesztelésre, és nem tart tovább egy-két másodpercnél az inger eltávo lítása után. Egy teszt nem vezethet a valószínű diagnózishoz anélkül, hogy a kérdéses fogat összehasonlítanánk a szomszédos vagy anta gonista fogakkal. A legjobb, ha először a szom szédos vagy antagonista fogakat vizsgáljuk, hogy a páciensnek ismerős tapasztalata legyen a normális hideg válaszról. A reverzibilis pulpitis azon a szubjektív és ob jektív leleten alapul, ami jelzi, hogy a gyulladás megoldódhat, és a pulpa visszatérhet a normá lis állapotába, miután az etiológiájának meg felelő kezelést elvégeztük. Kellemetlen érzés tapasztalható az alkalmazott hideg vagy édes ingerre, amely annak eltávolítása után néhány másodperccel megszűnik. Tipikus etiológiája, ami okozhatja, a megnyílt dentin (dentinérzé kenység), a szuvasodás vagy mély tömések. Nincs jelentős radiológiai elváltozás a gyanús fog periapikális területén, és nincs spontán ta pasztalt fájdalom. Az etiológiai tényező kezelé se után (pl.: szuvasodás eltávolítása és betö mése, a megnyílt dentin lefedése) a fog további értékelést igényel, hogy meghatározzuk, hogy
a „reverzibilis pulpitis” visszatért-e a normális státuszba. Habár a dentinérzékenység önma gában egy gyulladásos folyamat, ennek a je lenségnek minden tünete hasonlít a reverzibilis pulpitis-éhez.
A tünetet mutató irreverzibilis pulpitis, olyan szubjektív és objektív megállapításokon alapul, amikor az élő, gyulladt fogbél nem képes meg gyógyulni és a gyökérkezelés indikált. A jellem zői közé tartozhat az éles fájdalom hőingerre, elnyúló fájdalom (gyakran 30 másodperc vagy annál hosszabb a stimulus eltávolítása után), spontán (indokolatlan fájdalom) és kisugárzó fájdalom. Néha a fájdalmat erősíthetik test helyzetváltozások, például a lefekvés vagy az előrehajlás, és a vény nélküli fájdalomcsillapí tók is tipikusan hatástalanok. Általános etio lógiája között szerepel a mély szuvasodás, a kiterjedt tömések vagy törés során megnyílt fogbélszövetek. A szimptomatikus irreverzibilis pulpitises fogat nehéz diagnosztizálni, mert a gyulladás még nem éri el a periapikális szöve teket, ez azt eredményezi, hogy nincs fájdalom vagy diszkomfortérzés kopogtatásra. A tünet nélküli irreverzibilis pulpitis szubjektív és objektív megállapításokon alapuló klinikai diagnózis, azt mutatja, hogy az élő, gyulladt fogbél képtelen meggyógyulni, és a gyökérke zelés elvégzése indokolt. Ezekben az esetekben nincsenek klinikai tünetek, és általában normá
Az endodontiai diag nózishoz szükséges vizsgálati eljárások
lis választ ad a hőingerre, de a fogat trauma érte, vagy olyan mélyen szuvas, hogy annak az eltávolítása feltehetően a fogbél megnyílásá hoz vezet.
A pulpanekrózis egy olyan klinikai diagnoszti kus kategória, ami az elhalt fogbelet jelzi, szük ségessé téve a gyökérkezelést. A fogbél nem válaszol a pulpatesztelésre és tünetmentes.
A pulpanekrózis önmagában nem okoz apiká lis periodontitist (nincs kopogtatásra fájdalom vagy radiográfiás bizonyíték a csont lebomlá sára), kivéve ha a csatorna fertőzött. Néhány fog kalcifikáció miatt lehet, hogy nem ad vá laszt, a közelmúltban történt trauma miatt pl. Ahogy korábban megállapítottuk, ez az oka, amiért a tesztelés összehasonlító jellegű (pl. előfordulhat, hogy a beteg egyik foga sem re agál a hőingerre).
A korábban kezelt fog is egy klinikai diagnosz tikus kategória, ami azt jelzi, hogy a fogat már gyökérkezelték, és a csatornákat különböző tömőanyagokkal a csatornában használatos gyógyszereken kívül betömték. A fog jellem zően nem válaszol sem hő-, sem elektromos ingerre.
A korábban elkezdett kezelés is egy klinikai di agnosztikus kategória, ami azt jelzi, hogy a fog korábban már kapott részleges endodontiai kezelést, például pulpotómiával vagy pulpe któmiával. A kezelés szintjétől függően, a fog válaszolhat esetleg nem pulpatesztelési mód szerekre.
A normális apikális szövetek nem érzékenyek kopogtatásra vagy tapintásra, és radiológiailag a laminadura a gyökér környezetében érintet len, a periodontális-ligamentális rés egyenle
tes. Ilyenkor a normális fogak pulpatesztelésé vel, összehasonlító kopogtató és tapintó vizs gálatával kell kezdeni.
A tünettel járó apikális periodontitis gyulla dást mutat, általában az apikális parodontium klinikai tünetekkel jár, fájdalmas választ ad rá harapásra és/vagy kopogtatásra, tapintásra. Ezt kísérhetik – illetve adott esetben nem – ra diológiai elváltozások (azaz a betegség fokától függően lehet normális szélességű a periodon tális ligamentum, vagy lehet periapikális radio lucencia). A kopogtatásra és/vagy tapintásra heves fájdalom erősen jelzi a degeneratív pul pát és a gyökérkezelés szükségességét. A tünetmentes apikális periodontitis az apikális periodontiumnak pulpaeredetű gyulladása és destrukciója. Apikális radiolucenciában jelenik meg, nem mutat klinikai tüneteket (nincs fájda lom kopogtatásra vagy tapintásra).
A krónikus apikális tályog a fogbél fertőzésének és nekrózisának gyulladásos reakciója, fokozatosan alakul ki, kis kellemetlenséggel vagy anélkül, és szakaszosan ürülő genny jellemzi a kapcsolódó résen keresztül. Radiológiailag tipikus jelei vannak a csont pusztulásának, mint például a radiolucen cia. Ahhoz, hogy meghatározzuk a forrását, hogy honnan drenálódik le a rés, ha van, egy guttaper chát kell belehelyezni a nyílásba, amíg az ütközik, majd ezután kell készíteni egy röntgenfelvételt.
Az akut apikális tályog a fogbél fertőzésének és nekrózisának gyulladásos reakciója, gyorsan alakul ki, spontán fájdalom, extrém érzékeny ség a fog nyomására, genny képződése és a környező szövetek duzzanata jellemzi. Lehet, hogy nincs radiológiai jele a destrukciónak, de a páciens gyakran tapasztal rossz közérzetet, lázat és lymphadenopathiát.
A kondenzáló ostitis egy diffúz sugárelnyelő elváltozás, ami lokalizált csontreakciót mutat, általában a fog csúcsa körül látható alacsony fokú gyulladásos ingerrel. Diagnosztikus esetek (néhány példával bemu tatva)
A jobb alsó, első őrlőfog erősen érzékeny az utóbbi pár hónapban hidegre és édesre, de a tü netek megszűntek (1. ábra). Most nincs válasz a hőingerre, érzékeny ráharapásra és kopoga tásra fájdalmas. Radiológiailag diffúz sugárel nyelődés van a gyökércsúcsok körül. Pulpanek rózis, szimptomatikus apikális periodontitis, kondenzáló ostitisszel. Idővel a kondenzáló ostitis részben vagy teljesen visszahúzódhat. A jobb felső második őrlőfogra történt teljes aranykorona behelyezését követően a páciens meleg és hideg folyadékokra érzékeny volt, most a kellemetlenség spontán is érezhető (2. ábra) Endo-Ice®-t alkalmazva ezen a fogon a beteg fájdalmat tapasztalt, és az inger eltávolítása után is 12 másodpercig eltartott. Kopogtatásra és tapintásra is normális választ adott, radio
Az éppen aktuális lízing és pályázati lehetőségekről naprakész információval állunk rendelkezésre.
Az ügyintézést vállaljuk és nagy raktárkészletünkről gyorsan szállítunk.
Páratlanul vékony – 75 µm - 150 µm* – szeletvastagságok, kisebb sugárterheléssel
FOV térfogatok: 4x4/5x5/6x6 cm, 5x8 cm, 8x5/10x5/12x5 cm, 8x8/10x10 cm, 12x10 cm, 16x6 cm, 16x10 cm, 16x12 cm, 16x17 cm
• 5 az 1-ben:
• Fogászati, arc-, és szájsebészeti, orthodontiai, fül-orr-gégészeti vizsgálatokhoz
• Ultra éles panoráma felvételek
• CS MAR – mesterséges intelligenciával támogatott fém műtermék szűrés
• 4 az 1-ben:
• 120 kV a jobb képminőségért, kisebb sugárterheléssel
• CAD/CAM kompatibilis, teljesen nyitott, stl, Pal formátum
• Dicom kompatibilis
3D CBCT szkenner
• Fogorvosok, szájsebészek, implantológusok részére
• Teljes digitális panoráma program, tűéles képekkel
• FOV térfogatok: 4x4 / 5x5 / 8x5 / 8x9 / 12x5 / 12x10 cm
• A létező legvékonyabb szeletvastagság: 75 µm - 150 µm
• CS MAR
• CAD/CAM kompatibilis
A Carestream 8000-es családja – 8100, 8100SC, 8100SC 3D, a CS 8200 3D valamint a CS 9600 gépek teleröntgen kiegészítéssel szállíthatók.
A leggyorsabb telefelvételek, rövid exponálási idők segítik a hatékony munkát. Képméretek: 26x24 cm, 18x24 cm, 18x18 cm
Telepprogram: koponya, standard, oldalirányú felvétel, frontális AP és PA, kézfej Autotracing fogszabályozási segédeszközként használható pontfelismerő rendszer Két szenzor jobb, mint egy! Második beépített szenzorral készülnek a telefelvételek.
Intraorális falikar, szuperszép
lógiailag nincs bizonyíték a csontelváltozásra. Diagnózis: tünettel járó irreverzibilis pulpitis, normális apikális szövetekkel. Nem sebészi gyö kérkezelés szükséges, a bemenetet a végleges pótláson keresztül elő lehet készíteni. Megjegy zendő, hogy a felső második kisőrlőfognak nagy disztális szuvasodása van, az értékelés után a fogat szimptomatikus irreverzibilis pulpitisszel diagnosztizálták (hiperérzékeny hidegre, ami 8 másodpercig elhúzódik), szimptomatikus apiká lis periodontitis (fájdalom kopogtatásra).
A bal felső első őrlőfog okkluzálisan-meziálisan szuvas, és a beteg érzékenységre panaszkodik, édesre és hideg folyadékokra (3. ábra). Nincs diszkomfortérzés ráharapásra és kopogtatásra.
A fog Endo-Ice®-ra hiperérzékeny választ adott, elhúzódó fájdalom nélkül. Diagnózis: reverzibilis pulpitis, normális apikális szövetekkel. A kezelés: a szuvasodás eltávolítása után végleges tömés behelyezése. Ha a fogbél megnyílik, a kezelés nem sebészi gyökérkezelés lesz, amit végleges pótlás követ, például korona.
A jobb alsó kismetszőfognak apikális radiolu cenciáját egy rutinvizsgálat során tártuk fel (4. ábra). Több mint 10 évvel ezelőtt trauma érte a fogat, és enyhén elszíneződött. A fog nem vála szolt Endo-Ice®-ra vagy EPT-re, a szomszédos fogak normális választ adtak a pulpa teszte lésére. Érzékeny volt a terület kopogtatásra
és nyomásra. Diagnózis: pulpanekrózis, tünet mentes apikális perio dontitis. A kezelés: nem sebészi gyökérkezelés, majd azt követően fehé rítés és végleges ellátás. A bal alsó első őrlőfog viszonylag nagy apiká lis radiolucenciát mutat, mindkét meziális és disz tális gyökeret körülveszi, a furkációt is bevonva (5. ábra). A periodontá lis szondázási mélység normál határon belül volt mindenhol. A fog nem válaszolt a hő (hideg)-in gerre, a kopogtatás és nyomás is normál választ váltott ki. Egy drenálódó üregrendszer volt a fe szes íny középvonalában, amibe egy guttaperchát nyomtunk. A disztális koronaszél körül szu vasodás volt. Diagnózis: pulpanekrózis, krónikus apikális tályog. A kezelés: a korona eltávolításából, nem sebészi gyökérkeze lésből és új korona behelyezéséből áll. A bal felső első moláris fog már gyökérkezelt volt 10 éve (6. ábra). A beteg ráharapásra fáj dalomra panaszkodott az utóbbi 3 hónapban. Mindhárom gyökércsúcs körül megjelent egy radiolucens árnyék. A fog érzékeny volt kopog tatásra és ToothSlooth-ra is. Diagnózis: koráb ban kezelt, szimptomatikus apikális periodon titis. A kezelés: nem sebészi gyökérkezelés, majd végleges ellátása a bemeneti üregnek. A bal felső kismetsző apikális radiolucenciát mutat (7. ábra). Nincs korábbi fájdalom, a fog tünetmentes. Nincs válasz Endo-Ice®-ra vagy EPT-re, miközben a szomszédos fogak normá lisan reagálnak mindkét vizsgálatra. Nincs ér zékenység kopogtatásra vagy nyomásra. Diag nózis: pulpanekrózis; aszimptomatikus apikális periodontitis. A kezelés: nem sebészi gyökérke zelés és végleges pótlás.
(A hivatkozott irodalom szerkesztőségünkben elérhető.) Forrás: Roots 2016/1 (Szerkesztői megjegyzés: Ez a cikk eredetileg az ENDODONTICS-ban jelent meg: Kollégák a kivá lóságért, 2013 Ősz. Újranyomtatva az Amerikai Endodontusok Társaságának engedélyével, ©2013. Az AAE klinikai hírlevél elérhető a www. aae.org/colleagues-on.)
Az összes ismert implantátum rendszerrel kompatibilis.
Korábban úgy tartottuk, hogy a fogszuvasodás – ha egyszer már elkezdődött akkor már – egy visszafordíthatatlan folyamat. A vizsgálatok azonban azt mutatták, hogy mind a zománc, mind a dentin esetében van mód a remineralizációra, azaz az ásványi anyagok visszaépülésére a fogba úgy, hogy az eredetihez hasonló struktúra jön létre, és nem feltétlenül alakul ki már csak a fogorvos által gyógyítható üreg.
Ez azt jelenti, hogy a fogszuvasodás a kezdeti (többek között caries incipiens, white spot né ven nevezett) fázisa még anélkül gyógyítható, hogy tömést kellene készíteni. A remineralizá cióhoz nem feltétlenül kell fogorvos, ebben a betegé a fő szerep, de jelentősen elő is tudjuk segíteni, amennyiben az egyéni szájhigiénével, táplálkozással kapcsolatosan megfelelő taná csokat adunk (milyen fogrémmel, hogyan lehet azt hatékonyan segíteni, nassolás veszélyei, kariogén és acidogén ételek, italok). Ezzel a fel ismeréssel a cariesprevenció lehetősége lénye gesen kiszélesedett, ha ebbe azt is beleértjük, hogy mikor van már tömés készítésére szükség. A fogorvos szempontjából a remineralizációval meggyógyítani egy kezdődő szuvasodást telje sen megfelel a korszerű kezelési elveknek, ami nek lényege, hogy az elvégzett beavatkozások a lehető legkevésbé legyenek invazívak. A fogakon kialakuló eróziós elváltozások számá nak lényeges növekedése – többek között – az egészségesebb életmódra törekvők táplálkozási szokásainak megváltozása miatt alakult ki. Azon
ban nemcsak a gyümölcslevek, hanem például egyes borfajták is veszélyesek ilyen szempontból, a szintén alacsony pH-értékük miatt. Természe tesen a folyamatban szerepet játszó savas oldat lehet belső eredetű is, pl. reflux esetén, nemcsak külső, mint az előbbi esetekben. Ha a de- és remi neralizációs folyamatokat jobban értjük, akkor az az erózió kialakulásának jobb megismeréséhez is hozzásegít minket, hogy az mennyiben és miért tér el a fogszuvasodás létrejöttétől. Ezek az is meretek a hatékonyabb megelőzésében lehetnek segítségünkre.
A Stephan-görbét feltehetően mindnyájan is merjük, még akkor is, ha esetleg nem tudjuk, mi a pontos neve, és ki volt, aki azt először meg rajzolta. Ez a grafikon annyira közismert, hogy annak egy változatát még egyes reklámokban is szívesen felhasználják. A görbe a pH-ér ték változását mutatja (lepedékben-nyálban), amely az étkezések után, annak következté ben alakul ki. Lényege, hogy étkezés után – ha a fogakon van kariogén lepedék, és a táplálék tartalmazott az ebben lévő baktériumok által fermentálható szénhidrátot – a pH-ér ték nagyon gyorsan zuhanni kezd, ami azt jelenti, hogy egyre savasabb lesz a fog környezete, és majd csak lassan fog visszatérni az eredeti értékére. A gyakori szénhidrátfogyasztás (hétköznapi ne vén: nassolás) a kémhatást tartósan a savas tartományban tartja, ami a fogak károsodását még jobban elősegíti. Ha a pH leesik, akkor a zománcból az ásványi anyagok kioldódnak, vagyis a deminera lizáció kerül túlsúlyba. Minél többször és minél hosszabb ideig tart ez a folyamat, annál nagyobb lesz a kioldódott ásványi anyag mennyisége, annál súlyosabb a fog károsodása. Ezzel szemben, ha a pH ér téke gyorsan visszatér az eredeti semle
geshez közeli értékére [mert pl. sajtot eszünk, öblítünk, cukormentes (!) rágógumit rágunk], akkor a károsodás is minimális lesz, sőt a ma gasabb pH-érték mellett az ásványok beépülé se, a remineralizáció, azaz a sérülések helyre állítódása megy végbe.
A pH-változások által okozott folyamatokat érdemes ismernünk és jól értenünk, mert ak kor a savas környezet okozta károsodások – a fogszuvasodás és az erózió – megelőzésére, illetve a fogszuvasodás esetében gyógyításá ra szolgáló eljárásokkal is jobban tisztában le szünk.
Néhány alapvető fizikai-kémiai ismeretre fel tétlenül szükség van. Meg kell határoznunk először a telítetlen, telített és túltelített oldat fogalmát a folyamatok megértéséhez. Ha egy ásványt egy oldatba helyezünk, akkor telítetlen oldatról beszélünk, ha az oldatban a kristályt alkotó ionok száma alacsony, vagy azok egyál talán nincsenek az oldatban. Ilyen esetben az ásvány feloldódása történik mindaddig, amíg a kiegyenlítődés, az oldat telítetté válása meg nem történik. Ha viszont az oldat túltelített, ak kor abban az ásványt alkotó ionokból többlet van, tehát azok kicsapódva újabb kristályokat hoznak létre. Ez a folyamat az egyensúly kiala kulásáig zajlik, addig, amíg az oldatban lévő io
nok száma annyira lecsökken, hogy az már csak telített lesz. Ha egy olyan iont viszünk az oldatba, amely nem, vagy csak nagyon kis mennyiségben van jelen a kristályban, akkor annak már kis meny nyisége is jelentősen túltelítetté teszi az olda tot, és az adott ion gyors beépülését tapasztal hatjuk a kristályba, természetesen csak akkor, ha az fizikailag lehetséges. Erre példa, ha a fogzománc csak nagyon kevés, vagy semennyi fluorapatitot sem tartalmaz, akkor az előbbiek alapján gyors képződésére számíthatunk, ha a fog környezetébe fluoridionokat juttatunk. A fog károsodását, a kristályok oldódását okoz za, ha olyan oldat veszi körül, amely a zomán cot (dentint) alkotó anyagokat, kalciumot és/ vagy foszfátot nem tartalmaz, vagyis azokra nézve telítetlen. Pontosan ilyen hatású az is, ha az oldat például EDTA-t tartalmaz, amely meg köti a kalciumionokat, azokat kivonja az oldat ból, vagyis azt folyamatosan telítetlenné teszi, ezáltal gyorsítja és erősíti a fogból a kalcium kioldódását, a demineralizációt. Az előbbiekkel kapcsolatban még egy fontos fogalmat, az ú. n. kritikus pH-értéket kell meg határoznunk. Ha egy ásványt (a fogzománcot alkotó hidroxilapatit is az) egy oldatba merítjük, amelyik ionokat tartalmaz, akkor az az össze tételének változása nélkül, csupán a kémhatá
sának (pH-érték) változásától függően lesz túl telített, vagy ellenkezőleg, telítetlen. A kritikus pH-érték az a határ, ami felett az oldat túltelí tetté válik, alatta pedig telítetlenné. Ez az érték az adott kristályra jellemző, annak összetéte létől függ, és ennek nagy szerepe van abban, hogy az mennyire ellenálló a savas környezet tel („attakok”) szemben. Összefoglalva: a fogból ásványi anyag oldódik ki, ha olyan oldatba tesszük, ami nem tartal mazza az összetevőit. Ha például desztillált vízbe helyezzük, akkor is oldódni fog, bár csak igen lassan. Gyakorlatilag ugyanez történik akkor is, ha kalciumot és foszfátot nem tar talmazó fluoridos oldatba merítjük a fogat. Az olyan oldatok esetében viszont, melyek tartal mazzák a hidroxiapatit összetevőit, az oldódás csak a kritikus pH-érték alatt megy végbe. En nek pontos értéke a zománc összetételétől és a nyálban lévő ionok aktuális mennyiségétől függ, ezért inkább kritikus tartományt szoktak megadni. Ha a környező oldat túltelített, akkor a kristály gyarapszik, a fog esetén remineralizá cióról beszélünk, illetve ha telítetlen, akkor kiol dódnak az összetevői, ezért fogy. Ez a demine ralizáció. Ezeket a folyamatokat összefoglalva mutatja az 1. ábra.
Köztudomású, hogy a fogzománcot alkotó hid roxiapatit esetében ez a kritikus pH-érték 5,5 körül van. Nem annyira ismert, hogy az ínyre cesszió miatt szabaddá váló dentin esetében ez az érték lényegesen magasabb, 6,2 körüli.
A fogszuvasodás rizikóját jelentősen növeli, hogy ez az érték viszonylag közel van a száj ban nyugalmi körülmények között mérhető értékhez, ami jól magyarázza, hogy miért sok kal esendőbb ez a terület a fogszuvasodással szemben. Ha a fogzománcba fluoridionok is be
épültek, akkor a kritikus pH-érték a hidroxiapa titénál valamivel alacsonyabb, 4,4 körüli lesz. Sajnos a vizsgálatok azt mutatták, hogy a ko rábbi elképzeléssel szemben a fluorapatit sa voldékonysága nem lényegesen alacsonyabb, mint a hidroxiapatité. Ez a vizsgálati eredmény gyökeresen megváltoztatta a fluoridpreven cióval kapcsolatos helyzetet. Világossá vált ugyanis, hogy nem a fluorid beépülése a zo máncba (például a szisztémás fluoridadagolás során) a fő tényezője a fluorid fogszuvasodást megelőző hatásának, hanem sokkal inkább he lyileg, a fog felszínén segíti a remineralizációt, és ott fejti ki lényegében a baktérium ellenes hatását is.
Van még néhány nagyon fontos tény. A fogszu vasodás inkább a keményszövetek lassú kiol dódásával jár, és mivel a fog felszíne folyama tosan érintkezik a nyállal vagy a plakkban lévő folyadékkal, ezért a felszín ebben esetben min dig sokkal kevésbé érintett, mint a mélyebb ré szek. Ezért a fogszuvasodás (legalábbis addig, amíg makroszkóposan is üreg képződik) inkább a felszín alatt zajló folyamatnak tekinthető. Ezzel szemben az erózió teljesen más jellegű folyamat. Ilyenkor a lényegesen alacsonyabb pH miatt a felszíni réteg az, amelyik gyorsan feloldódik, azonnal elvész. Ennek a rétegnek a pusztulása, feloldódása teljes, nincsen mód remineralizációra. Ez az oka annak, hogy az erózió esetében csak a megelőzés lehet hatá sos, ami történhet az erozív hatások elkerülé sével vagy a fog felszínének védelmével. A 2. ábra összefoglalja, hogy hogyan befolyásolja a pH-érték változása a nyál/plakkfolyadék jellemzőit a telítettség szempontjából, és en nek következtében milyen folyamatok mennek végbe a szájban, leginkább a fogak felszínén.
A restaurátumok sikertelenségének két leggya koribb oka a szekunder káriesz, valamint a res taurátum és/vagy a fog törése [1]. Az utóbbi je lenség sokkal gyakrabban fordul elő gyökérke zelt fogak esetén, mint vitális fogak esetén [2]. Bár a gyökérkezelt fogak szerkezetükben nem különböznek jelentősen a vitális fogaktól [3], az endodontiai kezelés következtében fellépő, számos mechanikai és kémiai gyengítő tényező miatt, régóta áhított vágy a restauratív fogá szatban a gyökérkezelt fogak megerősítése. Erre a célra a legrégebbi és egyben legelfo gadottabb eljárás az intraradikuláris csappal történő ellátás, melynek legfőbb célja a fel építmény koronális részének tartást biztosíta ni, és lehetőség szerint megerősíteni a teljes struktúrát. Az esztétikai fogászat térhódításá val a korábbi fém- és karboncsapokat felvál tották a fogszínű üvegszálas csapok, amelyek mára, az adhezív fogászat jelentőségének felismerésével, abszolút dominánssá váltak. Ugyanakkor fontos megérteni, hogy itt nem csak trendről, hanem valódi funkcionális tudo mányról is szó van.
Az üvegszálas csap mechanikai tulajdon ságai hasonlóak az azt körülvevő dentin fi zikai tulajdonságaihoz, rugalmasságához, így megfelel a „biomechanikai fogászati elv” kritériumainak, azaz nem merevebb, mint a helyettesítendő dentális szövetek. Így
nem fog ékhatást kifejteni és repedést, törést eredményezni. Sajnos ez önmagában még nem elegendő a meggyengült fog megerősítéséhez vagy a sikeresség növeléséhez. Számos vizsgálat szerint az üvegszálas csap pal történő ellátás nem mondható jelentősen sikeresebbnek, mint régebbi, öntött vagy gyári fémcsapos elődei [4]. Mára viszont az iroda lom egyöntetűen elismeri, hogy az üvegszálas csapok alkalmazása esetén minden esetben kedvezőbb, helyreállítható törési mintázat jön létre, szemben a fémcsapoknál jól ismert kedvezőtlen, fogeltávolításhoz vezető gyö kérfraktúrával [5]. Emiatt jelenleg a gyökér kezelt fogak ellátására az üvegszálas csappal történő ellátás számít a „lege artis” kezelés nek. De ha a törési mintázatban egyértelmű en jótékony hatásúak az üvegszálas csapok, vajon miért nem érvényesül minden esetben a megerősítő hatásuk is?
Az egyik válasz az operátorok képességeiben, képzettségében és döntéseiben, a másik a gyö kércsatorna anatómiájában keresendő. Szá mos tanulmány beszámol arról, hogy a csappal való ellátás során végzett „csapelőfúrás”, azaz gyári csapelőfúrók alkalmazása feleslegesen gyengíti a gyökeret, és kompromittálja a keze lés végeredményét [5, 6]. Emiatt a szerzők egy ennél minimálinvazívabb módszert javasolnak,
mely szerint kizárólag a gyökértömő anyag el távolítása a cél egy bemért, No 3. Gates Glid den fúróval. Ezt követően történik, Hedström reszelővel a guttaperchatörmelék eltávolítása a gyökércsatorna falának egyenetlenségeiből [7]. A végeredmény egy, az eredeti gyökércsa torna átmetszetét nagyjából megőrző, kevésbé feltágított gyökércsatorna, és ezáltal egy alig meggyengített gyökér. Jelenlegi ismereteink szerint „a csappal történő ellátás érdekében el végzett gyökérfúrás” és gyengítés egyre inkább elfogadhatatlan.
A másik jelentős, nehezen megoldható prob léma a gyökércsatornában létrejött elégtelen adhézió. A gyökércsatornában a C-faktor 200 körüli, emiatt bármely csatornába bejuttatott duálkötésű rezinalapú ragasztó- vagy csonk felépítő anyag a polimerizációs zsugorodás során el fog válni a gyökércsatorna falától, és résképződést fog eredményezni a csator na több pontján [8]. Emiatt a csappal történő ellátás során kiemelt jelentőségű a csapok általi kitöltöttség növelése, azaz a behe lyezhető csapok számának maximalizálása, valamint a ragasztó által kitöltött területek minimalizálása [7]. Ezt a törekvést számos vizsgálat alátámasztja, melyek szerint a csap stabilitásának, és ezáltal sikerességének legfontosabb tényezője a csap és a gyökér
csatorna fala között létrejött súrlódás, azaz a csap minél stabilabb pozíciója a gyökérben [9]. Érdemes továbbá megemlíteni, hogy a hagyományos üvegszálas csapok nem ké pesek adhezíven összekötni a beragasztó vagy csonkfelépítő, metakrilátrezin-alapú anyagokkal. Ugyanis a csapokban lévő rezin a tömőanyagokétól eltérő epoxirezin [10], ez indokolja a gyakran bekövetkező szétválást a csonkfelépítő anyag és a csap között. Az említett céloknak egyedi módon tesz eleget a piacon megjelent elasztikus üvegszálas csap, az Everstick Post. Az unidirekcionálisan elhelyezke dő, elasztikus üvegszálak egy polimerizálatlan kompozitmátrixba ágyazva lehetővé teszik, hogy a rugalmas csap majdnem tökéletesen felvegye a gyökércsatorna átmetszetének formáját, így szinte tökéletes kitöltöttséget eredményezve (1–2. ábrák). Több csap alkalmazása, ú. n. mul ti-post technika esetén, de akár egyetlen csap használata esetén is a hagyományos üvegszá las csapoknál jobb eredményt várhatunk [7., 11]. A csap transzparens mivolta elősegíti a fény ha tékonyabb lejutását a gyökércsatorna apikális ré szeire is. Szintén egyedi sajátosság az üvegszálas csapok körében, hogy az Everstick Post szemi-in terpenetráló polimer hálózatot tartalmaz, mely valódi kémiai kötés kialakítását teszi lehetővé a csap és a ragasztó/csonkfelépítő anyag között.
Ez a tulajdonság már ismert lehet számunkra az EverX Posterior rövid üvegszálas kompozit alkal mazásából [12., 13]. A csap felszíne nem igényel semmilyen előkezelést, viszont az aktív felszín könnyen kontaminálódhat, így annak érintése és kezelése csak tiszta csipesszel javasolt (3. ábra). A csap és a ragasztó/csonkfelépítő között létre jött erős kémiai kapcsolat egy eddig hiányzó lé pés a valódi fogmegerősítés és monoblock resta urátum létrehozásának az irányába (4. ábra).
A fentiekből látható, hogy az Everstick Post szá mos, eddig megoldatlan problémára kínál meg oldást, ezért nem túlzás állítani, hogy új fejeze tet nyit a gyökérkezelt fogak helyreállításában.
– Kofferdámizolálás felhelyezése;
– Guttapercha eltávolítása No.3. Gates Glidden
fúróval és Hedström reszelővel a megfelelő mélységig;
– Gyökércsatorna tisztítása 2%-os klórhexi dinnel és szárítása alkohollal, papírpoénok kal;
– Elasztikus csapok behelyezése, individuali zálása, fotopolimerizálása, eltávolítása; – Duálkötésű adhezív applikálása a gyökér csatornába és a koronális kavitásba is; – Adhezív elvékonyítása és fotopolimerizá lása;
– Csapragasztó és csonkfelépítő anyag applikálása a gyökércsatornába, csap behelyezése a megfelelő, korábbi pozí cióba;
– 5 másodperces fotopolimerizálás a stabili zálás érdekében, majd további csonkfelépí tés (ameddig szükséges), majd végső foto polimerizálás 2-3 percig; – Kidolgozás.
1. Brunthaler, A., König, F., Lucas, T., Sperr, W., Schedle, A. Longevity of direct resin composite restorations in posterior teeth. Clin Oral Investig. 2003 Jun;7(2):63-70.
2. Schwartz, RS., Robbins, JW. Post placement and restoration of endodontically treated teeth: a literature review. J Endod. 2004 May;30(5):289-301.
3. Dietschi, D., Duc, O., Krejci, I., Sadan, A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature--Part 1. Composition and micro- and macrostructure alterations. Quintessence Int. 2007 Oct;38(9):733-43.
4. Mankoo, T. Discussion: the ideal restoration of endodontically treated teeth: structural and esthetic considerations. Eur J Esthet Dent. 2013 Summer;8(2):269-77.
5. Meyenberg, K. The ideal restoration of endodontically treated teeth - structural and esthetic considerations: a review of the literature and clinical guidelines for the restorative clinician. Eur J Esthet Dent. 2013 Summer;8(2):238-68.
6. Al-Omiri, MK., Mahmoud, AA., Rayyan, MR., Abu-Hammad, O. Fracture resistance of teeth restored with post-retained restorations: an overview. J Endod. 2010 Sep;36(9):1439-49.
7. Fráter, M., Forster, A., Jantyik, Á., Braunitzer, G., Nagy, K., Grandini, S. In vitro fracture resistance of premolar teeth restored with fibre-reinforced composite posts using a single or a multi-post technique. Aust Endod J. 2016 May 6.
8. Aksornmuang, J., Nakajima, M., Senawongse, P., Tagami, J. Effects of C-factor and resin volume on the bonding to root canal with and without fibre post insertion. J Dent. 2011 Jun;39(6):422-9.
9. Barcellos, RR., Correia, DP., Farina, AP., Mesquita, MF., Ferraz, CC., Cecchin, D. Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with intra-radicular post: the effects of post system and dentine thickness. J Biomech. 2013 Oct 18;46(15):2572-7.
10. Bitter, K., Kielbassa, AM. Post-endodontic restorations with adhesively luted fiber-reinforced composite post systems: a review. Am J Dent. 2007 Dec;20(6):353-60.
11. Fráter M., Forster A., Jantyik Á, Braunitzer G, Nagy K. Fracture strength of elastic and conventional fibre-reinforced com posite intraradicular posts - an in vitro pilot study. Fogorv Sz. 2015 Dec;108(4):115-9.
12. Fráter M., Forster A., Keresztúri M., Braunitzer G., Nagy K. In vitro fracture resistance of molar teeth restored with a short fibre-reinforced composite material. J Dent. 2014 Sep;42(9):1143-50.
13. Dr. Fráter Márk, dr. Forster András. Új generációs, rövid üvegszál-megerősítés alkalmazása a poszterior régióban. Dental Hírek XIX. évfolyam, 2015. 3. szám
Már régóta ismert az a tény, hogy a baktériu mok szerepelnek fő kóroki tényezőként a fog bélben és a periapikális térben lezajló patoló giás folyamatok hátterében. A gyökérkezelés fő célja az egész gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítése. Ehhez biztosítanunk kell a mik roorganizmusok és a bakteriális toxinok el pusztítását, valamint meg kell akadályoznunk, hogy a gyökérkezelés alatt vagy azt követően a gyökércsatorna-rendszer újból megfertőződ jön. Ezt mechanikus tágítóeszközök és kémiai átöblítőszerek felhasználásával végzett, ún. kemomechanikai megmunkálással tudjuk meg felelően biztosítani.
A NaOCl legnagyobb hátránya, hogy nem ren delkezik smear layer-oldó hatással. Ennek ismeretében a NaOCl és az EDTA (etilén-di amin-tetra-ecetsav) együttes alkalmazása ja vasolt. Az EDTA feloldja a gyökércsatornában lévő szövettörmelék szervetlenanyag-tartal mát. Általában 17%-os oldat formájában al kalmazzák. Egyes vizsgálatok eredményei arra engednek következtetni, hogy az EDTA rontja a NaOCl antibakteriális és szervesanyag-oldó hatását, ezért nem javasolt, hogy a két anyag egyszerre legyen a gyökércsatornában. A fent leírt tulajdonságok figyelembevételével, a gyö kércsatorna mechanikai megmunkálása során folyamatos és gyakori NaOCl-os átöblítéseket végzünk, majd a feltágítás befejezését követő en 2 percig EDTA-val töltjük fel a gyökércsator na-rendszert, hogy feloldjuk a szervetlen szö vettörmeléket, és teljes mértékben eltávolítsuk a smear layert a gyökércsatornák faláról.
A gyökérkezelések során az antibakteriális és a szerves anyagokat oldó tulajdonságainak köszönhetően a nátrium-hipokloritot (NaOCl) alkalmazzák leggyakrabban átöblítőszerként. A gyökércsatorna mechanikai tágítása során Na OCl-t használunk, hogy a lehető leghosszabb behatási időt biztosítsuk anélkül, hogy más át öblítőszerekkel megváltoztatnánk az anyag ké miai hatásmechanizmusát. Ennek az átöblítő szernek a hatékonyságát az oldat koncentráci ója, hőmérséklete, pH-ja és a tárolási körülmé nyei befolyásolják. A magasabb hőmérsékletre felmelegített (45-60 oC), valamint a nagyobb koncentrációjú oldatok (5-6%) jobb szerves anyagot oldó tulajdonsággal rendelkeznek. Ugyanakkor, minél nagyobb az oldat koncent rációja, annál súlyosabb szövődményekkel jár, ha kezelés közben akaratlanul a periapikális térbe préseljük az oldatot. A szövődmények ki alakulásának a megelőzése érdekében speciá lis kialakítású átöblítőtűk használata, valamint az átöblítőszer alacsony nyomással történő al kalmazása javasolt.
A NaOCl ultrahangos aktiválása A kemomechanikai megmunkálás végén vég zett ultrahangos aktiválás elengedhetetlen a megfelelő hatásfokú fertőtlenítés biztosításá hoz. Az alkalmazott ultrahangos eszköz frek venciája általában 25 és 40 kHz között változik. Az ultrahangos aktiválás hatékonyságát a kavi tációs hatása, valamint az akusztikus áramlást kiváltó képessége biztosítja. A kavitációs hatás csupán az aktiválás során alkalmazott eszköz csúcsánál jelenik meg, míg az akusztikus áram lás sokkal kifejezettebb mértékben járul hozzá a gyökércsatorna fertőtlenítéséhez.
Az ultrahangos eszköz pozitív és negatív nyo mású buborékot hoz létre az átöblítőszerben. Az így kialakult buborékok gyorsan instabillá válnak és összeroskadnak. A fokozott fertőt lenítő hatás az összeroskadás közben leadott energiának köszönhető. Már sikeresen bizo nyították, hogy a NaOCl ultrahangos aktiválá sa szignifikáns mértékben javítja a gyökércsa torna-fertőtlenítés hatékonyságát, mivel az ultrahang alkalmazása jelentősen növeli a fo lyadékáramlás intenzitását, valamint a NaOCl
A hagyományos gyökércsatornaátöblítési protokollDr. Gianluca Plotino, dr. Nicola M Grande, prof. dr. Gianluca Gambarini (Olaszország)
1. ábra
szövetoldó és antibakteriális hatását. Továbbá a csatornafalhoz tapadt szerves és szervetlen anyagokból álló szövettörmelék eltávolításá nak hatékonysága is javul. A NaOCl gyökércsatornánkénti 30-60 másod perces ultrahangos aktiválása (három 10-20 másodperces aktiválási ciklus, ciklusonként friss átöblítőszert a csatornába juttatva) ele gendőnek mutatkozik arra, hogy megfelelően előkészített csatornákat kapjunk a kemomecha nikai megmunkálás végére (1. és 2. ábra). Az ult rahangos aktiválás kisebb mértékben növeli az EDTA hatékonyságát, de elősegíti a smear layer nagyobb felületen történő eltávolítását is. A ke momechanikai megmunkálás során alkalmazott ultrahangos aktiválással megelőzhetjük, hogy a mechanikai eszközök által létrehozott dent inforgács felhalmozódjon a kézi műszerekkel elérhetetlen helyeken. A fent leírtak alapján elő nyös lehet egy olyan rendszer használata, ami folyamatosan biztosítja az átöblítőszerek ultra hangos aktiválását. Ehhez szükségünk van egy olyan ultrahangos átöblítőtűre, amivel egyszer re biztosítjuk az átöblítőszer gyökércsatornába jutását és ultrahangos aktiválását.
A kemomechanikai megmunkálás végén, a Na OCl-os (szervetlen anyagot oldó hatás) és ED TA-s (smear layer-eltávolító hatás) átöblítések után alkalmazott 2%-os klórhexidines (CHX) végső átöblítéssel – régóta fennálló fertőzések esetén is – jó eredményeket érhetünk el a CHX széles antibakteriális spektrumának és tartós hatásának köszönhetően. Ugyanakkor fontos megjegyeznünk, hogy a CHX alkalmazását je lentősen hátráltatja az a tény, hogy a CHX és a NaOCl között kialakuló kémiai reakció eredmé nyeként létrejövő anyagok elszíneződéseket okozhatnak a fogakon. Olyan precipitátumok (ki csapódott anyag, üledék) is létrejöhetnek, ame lyek potenciálisan karcinogén hatással bírnak. Ezek alapján nem javasolt a CHX-t a NaOCl-val egyidejűleg, vagy közvetlenül a NaOCl-os átöb lítést követően alkalmazni. Azonban egyszerűen elkerülhetjük ezeket a nem kívánt hatásokat, ha köztes átöblítésként tiszta alkoholt, fiziológiás sóoldatot vagy desztillált vizet használunk.
2. ábra
A gyökércsatorna-átöblítő szerek használata, vagy a gyógyszeres ideiglenes gyökértömések alkalmazása nélkül végzett mechanikai meg munkálás önmagában is képes a gyökércsa torna-rendszerben lévő baktériumok számát jelentős mértékben redukálni. Azonban fontos hangsúlyozni, hogy ennek ellenére a gyökércsa torna hatékony és teljes körű fertőtlenítéséhez nem elegendő csupán a mechanikai megmun kálás alkalmazása! A mechanikai megmunkálás nélkül alkalmazott átöblítőszerek sem képesek a gyökércsatornákban lévő csíraszámot szig nifikáns mértékben lecsökkenteni. A fent leírtak miatt a napjainkban folyó kutatások olyan ke momechanikai rendszerek vizsgálatára foku szálnak, amelyek az átöblítő-szerek (leginkább a NAOCl) mechanikus aktiválása útján próbálják növelni a gyökércsatorna-rendszer fertőtlení tésének a hatékonyságát. Az elmúlt időszakban több, egymástól jelentős mértékben különböző aktiválási módszert és rendszert is alkalmaz tak. Ezek hatékonysága eltérőnek mutatkozott.
Manuális aktiválás Az átöblítőszerek aktiválásának legegyszerűbb módja a kézi aktiválás. Ennek a végrehajtásá hoz több eszköz is alkalmas. A legkönnyebben egy, a gyökércsatornában ellenállás nélkül behelyezhető gyökérkezelő tű tengelyirányú mozgatásával tudjuk ezt a módszert alkalmaz ni. A gyökérkezelő tű mozgatása elősegíti az átöblítő-szer dentintubulusokba történő erő teljesebb penetrációját, és lehetővé teszi, hogy az átöblítő-szer hatékonyabban tisztítsa meg a mechanikai eszközök által nem érintett csa tornafalat, valamint csökkenti a gyökércsator nában lévő légbuborékok számát. Ez azonban nem elegendő ahhoz, hogy a gyökércsatorna fertőtlenítése összességében hatékonyabbá váljon. Egy másik ehhez hasonló módszer, ha az átöblítő-szerrel feltöltött gyökércsator nában egy guttaperchapoént munkahosszon, tengelyirányban mozgatunk. Azonban itt is meg kell jegyeznünk, hogy ez a módszer sem növeli szignifikánsan a gyökércsatorna-fer tőtlenítés hatékonyságát. Ennél a módszernél
1. és 2. ábra: Passzív (1. ábra) és aktív (2. ábra) tűkkel végzett ultra hangos aktiválás.
minden esetben hatékonyabbnak bizonyultak a pontosan illeszkedő, nagyobb konicitással rendelkező guttaperchapoénok a standard (0,02) konicitással rendelkező poénoknál. Az átöblítő-szerek áramlásának fokozására gyö kércsatornát tisztító kefék és sörtékkel ellátott gyökércsatorna-átöblítő tűk egyaránt alkalma sak. Ezek az eszközök aktívan részt vesznek a smear layer csatornafalról történő eltávolí tásában, továbbá használatukat az EDTA-val történő átöblítés alatt javasolják. Ez jelentősen növeli hatékonyságukat.
Gépi aktiválás
A kézieszközök fejlődésével megjelentek azok az eszközök, amelyeket az átöblítő-szerrel fel töltött gyökércsatornában – az alacsony fordu latszámon működtetett kézidarabba befogatva – fejtik ki hatásukat. Ezek gépi kefék, amelyek túl nagy átmérővel rendelkeznek ahhoz, hogy teljes munkahosszon alkalmazzuk őket. Tehát csupán a koronális és a középső harmadban tudják teljes mértékben kifejteni a hatásukat. Léteznek még kifejezettebb konicitással és si ma felszínnel rendelkező, műanyagból készült poénok, valamint olyan műanyag poénok, ame lyek felszínén olyan oldalirányba kiterjesztett toldalékok találhatók, amelyekkel a mechanikai megmunkálást követően teljes munkahosszon dolgozhatunk. Az ezeknek az eszközöknek a hatékonyságát vizsgáló tanulmányok ered ményei nem egyértelműek. Általánosságban elmondható, hogy jobb eredményeket lehet el érni, mint a hagyományos módon fecskendővel történő kézi átöblítésnél, de ezek az eredmé nyek elmaradnak a más módszereknél tapasz taltakhoz viszonyítva.
A mechanikai megmunkálással egyidejű folyamatos átöblítés
A közelmúltban egy új gyökércsatorna-meg munkáló rendszer jelent meg a kereskedelmi forgalomban. A rendszer egy olyan eszközön alapul, amely abrazív felülettel rendelkezik, és vibráló mozgással halad a gyökércsatornában. Mozgás közben a felszíne érintkezik a csator nafallal, és az így kialakult súrlódás következ tében történik meg a csatornák feltágítása. Működése közben az átöblítő-szer folyamato san keresztüláramlik az eszköz testén. Ennek a rendszernek a használata során csak nagyon kis mértékben változik meg a gyökércsatorna eredeti lefutása, továbbá összetett gyökércsa torna-rendszereknél is jól alkalmazható. Kife jezett szűkületek, és ovális vagy C alakú csator nák sem jelentenek nehézséget a rendszer al kalmazása során. Az alacsony vágóteljesítmé nye bizonyos eseteknél némileg korlátozhatja az alkalmazhatóságát, de a rendszer kiválóan alkalmas arra, hogy a gyökércsatorna feltágítá
sát követően kiegészítésképpen alkalmazzuk. Ezzel tovább tudjuk növelni a gyökércsator na-rendszer tisztításának és fertőtlenítésének a hatékonyságát. A folyamatos átöblítéssel dolgozó rendszerek kifejlesztése során először olyan mechanikai eszközöket használtak, ame lyek a csatornafal szonikus vagy ultrahanggal történő feltágításával egyidejűleg képesek volt az átöblítő-szerek folyamatos áramlásának a biztosítására. Ezek az eljárások a gyökércsa torna elégtelen feltágítása miatt nem bizonyul tak elég hatékonynak, és a későbbiekben már nem alkalmazták ezeket.
Szonikus aktiváció A szonikus aktiváció segítségével hatékonyan lehet a gyökércsatorna-rendszert fertőtleníte ni. A legújabb rendszerek – kézidarabokba rög zíthető, különböző méretekben kapható, sima felszínű műanyag toldalékok – szonikus frek vencián történő alkalmazásával aktiválják az átöblítő-szereket. A rendszer alkalmas a főcsa torna hatékony megtisztítására, a smear layer eltávolítására és nagyobb számú oldalcsator na átjárhatóságának az elősegítésére. Egy, a közelmúltban bemutatott rendszer egy szoni kus frekvencián vibráló fecskendővel biztosítja egyszerre az átöblítő-szer gyökércsatornába való juttatását és aktiválását. A szonikus és az ultrahanggal (ultraszonikus) történő aktiválás közti különbség az alkalmazott frekvenciában keresendő. A szonikus rendszerek 1–6 kHz közti frekvencián dolgoznak. Az alacsonyabb frek vencia miatt a szonikus rendszerek kevésbé hatékonyan távolítják el a gyökércsatornákban lévő szövettörmeléket, mint az ultrahangos rendszerek.
Negatív nyomással történő átöblítés Az átöblítő-szerek csak úgy tudják teljes mér tékben kifejteni a kívánt hatásukat, ha közvet len kapcsolatba kerülnek a baktériumokkal és a csatornafallal. Ennek megfelelően biztosíta nunk kell, hogy az átöblítő-szerek az egész gyö kércsatorna-rendszert – és különösen az api kális harmadot – szabadon átjárják. A negatív nyomással dolgozó átöblítőrendszer egyszerre juttatja be, biztosítja a teljes munkahosszon történő szabad áramlását, valamint eltávolítja a gyökércsatornából az átöblítő-szert. Ehhez a rendszerhez két kanül tartozik. Egy nagyobb át mérőjű koronális vagy középső harmadba he lyezendő, és egy kisebb átmérőjű apikális har madba juttatható kanül. A kanülök a fogászati kezelőegység elszívórendszeréhez csatlakoz tathatók (3. ábra). Átöblítés közben a fecsken dőből egy keskeny toldalékon keresztül a gyö kércsatorna-rendszerbe juttatott átöblítő-szer nem fog túlcsordulni a fogbélkamra szélén, mivel az elszívórendszerhez csatlakoztatott
3. ábra: A szövettör melék hatékonyabb eltávolítására alkalma zott negatív nyomású eszköz.
4. ábra: A gyökércsator na-fertőtlenítés haté konyságának növelése az átöblítő szer lézeres aktiválásával.
kanül folyamatosan a gyökércsatorna mélyére, majd onnan egy csövön keresztül a szívórend szerbe továbbítja a folyadékot. Ez a rendszer az átöblítő-szer gyökércsúcson való túljutása esélyének csökkentése mellett biztosítja az átöblítő-szerek apikális harmadban történő folyamatos áramlását. A rendszerrel foglalko zó tanulmányok nagy részében leírták, hogy ezzel a módszerrel nagyobb mennyiségű átöb lítő-szert juttathatunk az apikális harmadba. Ugyancsak kiválóan alkalmas az apikális har madban és a gyökércsatorna kézi műszerekkel el nem érhető részeiben felhalmozódott szö vettörmelék eltávolítására. A legtöbb esetben az ultrahangos aktiválással elérhető hasonló eredményekhez juthatunk ennek a módszernek az alkalmazásával. A klinikai felhasználás te kintetében a negatív nyomású átöblítést komp romisszumok nélkül kombinálhatjuk az ultra hangos aktiválással, mivel eltérő és egymást nem befolyásoló hatásmechanizmussal ren delkeznek. Szinergista módon tudjuk ezeket az eltérő technikákat alkalmazni a hatékonyabb fertőtlenítés elérése érdekében. Leginkább az apikális harmadban, valamin a kézi műszerek kel elérhetetlen részeken használhatjuk ki a különböző módszerek kombinációja során je lentkező előnyöket.
Lézeres aktiválás Az endodontiában viszonylag új területnek számít a lézerek és az átöblítő-szerek között létrejött kölcsönhatások kiaknázása a gyökér csatorna-rendszer hatékonyabb fertőtlenítése érdekében. Ezeken a jelenségeken alapul a lé zerrel aktivált átöblítés (laser-activated irri gation, LAI) és a fotonindukált fotoakusztikus áramlás (PIPS) is. A létrejövő kölcsönhatások a NaOCl kifejezett lézersugár-elnyelő képessé gének köszönhetők. A lézersugarak hatására az átöblítő-szer halmazállapot-változáson megy keresztül. Először elkezd párologni, majd ebből a párából buborékok keletkeznek. A buborékok tágulnak, majd egy pontot elérve összeroskad nak. Ennek következtében másodlagos kavitá ciós hatás alakul ki. A PIPS technológia az Er:YAG lézer azon hatásán alapul, hogy képes fotoa kusztikus lökéshullámokat létrehozni a gyökér csatornában lévő átöblítő-szerben. Ha a lézert
meghatározott mennyiségű átöblítő-szerben aktiváljuk, akkor a NaOCl kifejezett lézerelnye lő képességének és a rövid idejű impulzus (50 µs) által generált magas csúcsfeszültség ha tására fotomechanikus jelenség jön létre. Egy tanulmányban leírták, hogy a lézerrel aktivált NaOCl nem csökkenti nagyobb mértékben a csíraszámot, mint a hagyományos NaOCl oldat. Egy másik tanulmány – a LAI – a gyökércsator nafalon in vitro körülmények között létrehozott biofilm-eltávolító képességét vizsgálta. Itt le írták, hogy a LAI nem képes teljes mértékben eltávolítani az apikális harmadban és a fertő zött dentin csatornák felszínén lévő biofilmet. Ugyanakkor a lézeres aktiválással számos olyan mintát kaptunk, ahol negatív lett a bak teriális tenyésztés eredménye. Továbbá ez az eljárás egyértelműen csökkenti az apikális har madban lévő baktériumok számát. Ezek – egy nemrég megjelent tanulmányban megerősített – biztató eredmények a módszer hatékony fel használhatóságának az irányába mutatnak.
Fotoaktivált fertőtlenítés
A fotoaktivált fertőtlenítés (photoactivated dis infection) egy új eljárásnak számít az endodon tiában. Ez az eljárás azon a jelenségen alapul, hogy a fotoszenzitív molekulák (photosensiti zers, PS) képesek megtapadni a baktériumok membránján. A fotoszenzitív molekulákat egy meghatározott hullámhosszúságú fény ak tiválja. A fény hatására oxigén szabadul fel a molekulából. Ennek a jelenségnek köszönhető az eljárás baktericid hatása, mivel a folyamat során felszakad a PS-hez kapcsolódott bak tériumok sejtfala. Átfogó vizsgálatok arra az eredményre jutottak, hogy a reakció lejátszó dásához szükséges két komponens semmilyen hatást sem fejt ki a fiziológiás szövetekre vagy a baktériumokra, ha egymástól függetlenül al kalmazzuk őket. Csak a megfelelő hullámhosz szúságú fény és a PS együttes alkalmazása esetén figyelhetjük meg ezt a számunkra ked vező hatását. Fotoszenzitív anyagok és egy speciális fényfor rás kombinációjából született meg az endodon tiai kezelések során alkalmazott fényaktivált fertőtlenítő (light-activated disinfection, LAD) eljárás. A PS megtapad a baktériumok sejtfalán,
és energiát vesz fel a fénysugarakból, majd ezt az energiát az oxigén felszabadítására hasz nálja fel. Az oxigénből erősen reaktív szabad gyökök keletkeznek, amelyek nagy hatékony sággal pusztítják el a mikroorganizmusokat. A LAD nemcsak a baktériumok, hanem egyéb mikroorganizmusok (vírusok, gombák és proto zoonok) ellen is hatásos. A PS-ek sokkal kisebb affinitással kötődnek a test saját sejtjeihez. En nek köszönhetően rendkívül alacsony toxicitás sal rendelkeznek, valamint nincs káros mellék hatásuk. A gyakorlati alkalmazásához a feltágí tást követően a gyökércsatornába egy keskeny átmérőjű tűt vezetünk le a munkahossz végéig, majd deponáljuk a PS-t tartalmazó oldatot. Ezt követően 60 másodpercig várunk. Ez idő alatt a PS kapcsolatba kerül a baktériumokkal, és a gyökércsatorna falán lévő biofilmet is penetrál ja. Ezután egy speciális endodontiai toldalékkal ellátott fényvezető szárat juttatunk a gyökér csatorna maximálisan elérhető mélységéig, majd 30 másodperces megvilágítást végzünk. Ezt csatornánként megismételjük (4. ábra) Ez a módszer laboratóriumi körülmények kö zött hatásosnak bizonyult a nagy mennyiségű baktériummal mesterségesen megfertőzött gyökércsatornák fertőtlenítése során is. Gon doskodnunk kell arról, hogy a PS a gyökércsa tornában található szerves és szervetlen anya gokat a lehető legteljesebb mértékben penet rálja, mivel a PS csak azokat a baktériumokat pusztítja el, amelyekkel közvetlen kapcsolatba került. Egyes vizsgálatok eredményei szerint a LAD nemcsak a gyökércsatornában lévő folya dékban található, hanem a biofilmben szervült baktériumok ellen is hatásos. A most folyó ku tatások arra irányulnak, hogy meghatározzák, hogyan lehetne tovább fokozni a LAD biofilm elleni hatékonyságát. A kutatások során a foto dinámiás terápiát azokkal a bioaktív üvegekkel és nanorészecskékkel próbálták kombinálni, amelyek a továbbiakban kerülnek majd ismer tetésre. Jelenleg a LAD nem alternatívája a nap jainkban alkalmazott gyökércsatorna-fertőtle nítő protokolloknak. Jelenleg inkább kiegészítő kezelésként történő alkalmazását javasolják.
Az endodontiában a gyökércsatorna fokozot tabb fertőtlenítésének elérésére többfajta lézert is alkalmaznak. Ezek a következők: dióda lézer, szén-dioxid-lézer, Er:YAG lézer, Nd:YAG lézer. A lézerek baktericid hatása a hullámhossz és a leadott energia karakterisztikájától függ. A bak tériumszám-csökkentő képességük a legtöbb esetben a lézerek által kiváltott hőhatásnak kö szönhető. Ez termikus hatásváltozásokat hoz létre a baktériumok sejtfalában, és megváltoz tatja a baktériumok ozmotikus grádiensét. Ez a változás a sejt széteséséhez vezet. Néhány
tanulmányban arra a következtetésre jutottak, hogy a lézeres besugárzás nem alkalmas a je lenleg alkalmazott gyökércsatorna-fertőtlenítő protokollok helyettesítésére, de ezeket hatéko nyan kiegészítheti. A fényvezető szál végén ki lépő lézersugárzásból származó energia a csa torna fala mentén, a szállal megegyező irányba halad. Nem feltétlenül rendelkezik oldalirányú, a csatorna fala felé mutató komponenssel. Azért, hogy kiküszöböljék a lézer ezen a téren mutat kozó korlátozottságát, egy új besugárzási rend szert fejlesztettek ki. A rendszerhez egy olyan végződés tartozik, ami az eddigi gyakorlattal szemben lehetővé teszi, hogy a szál végén lévő egyetlen nyílás helyett a lézersugárzás oldal irányba is kilépjen a fényvezető szálból. Ennek a módosításnak az volt a célja, hogy azáltal növel je a lézer antibakteriális hatását, lehetővé teszi, hogy a lézersugarak a csatornafalban és a den tin csatornákban lévő baktériumokat is penet rálják, elpusztítsák. Mindezek ellenére jelenleg nem lehetséges ezzel az eljárással a biofilmet és a baktériumokat teljes mértékben elpusztí tani. A lézeres eljárások jelenleg kevésbé hatá sosak, mint a hagyományos protokoll szerinti NaOCl-tal végzett kezelések. Következtetéskép pen jelenleg nem állnak rendelkezésre olyan jól alátámasztott eredmények, amelyek alapján a nagy energiájú lézerek alkalmazását javasolnák a gyökércsatorna fertőtlenítésére.
Az ózon egy három oxigénatomból álló instabil, magas energiaszinten lévő molekula. Vízzel érintkezve gyorsan disszociál, és a reakció végtermékeként reaktív oxigén-szabadgyökök keletkeznek, amelyek képesek a sejteket oxi dálni. Azt feltételezik, hogy ózon antibakteriális hatásával szemben a mikroorganizmusoknál nem alakul ki rezisztencia. Az ózon endodon tiában történő alkalmazásának hátterében ez áll. Mindazonáltal a rendelkezésre álló vizsgá latok eredményei eddig még nem erősítették meg, hogy az ózon egyértelműen hatásos a gyökércsatornában található patogénekkel és biofilmmel szemben. Az ózon a NaOCl-nál ki sebb antibakteriális hatással rendelkezik.
Nanorészecskék
A nanorészecskék olyan 1 és 100 nm közti mé rettartományban található részecskék, amelyek antibakteriális hatással rendelkeznek, továbbá velük szemben sokkal kisebb mértékben alakul ki rezisztencia, mint ami a hagyományos anti biotikumok alkalmazása során megfigyelhető. A magnézium-oxid, kalcium-oxid és cink-oxid nanorészecskék egyszerre rendelkeznek bakte
riosztatikus és baktericid hatással. Az antibakte riális hatásért a negatív töltésű baktériumok és a pozitív töltésű nanorészecskék közt lévő elekt rosztatikus kölcsönhatás a felelős. A köcsön hatás miatt a nanorészecskék egyre nagyobb számban tapadnak meg a bakteriális sejtfalon, ami fokozott permeabilitással, és ezáltal a fizi ológiás funkciók elvesztésével jár. Jelenleg – az antibakteriális hatásuk miatt – az ezüst, cink-oxid és réz-oxid porból készített nanorészecskéket alkalmazzák. A nanorészecskék megváltoztatják a dentin fizikai és kémiai tulajdonságait, és csök kentik a baktériumok dentinhez való adhézióját, valamint korlátozzák a rekolonizáció és a biofilm kialakulásának a mértékét. A nanorészecskék si keres endodontiai felhasználhatósága elsősor ban attól függ, hogy sikerül-e egy olyan módszert kifejleszteni, amivel még a legkomplexebb anató miával rendelkező gyökércsatornákba is megbíz ható módon juttathatjuk el ezeket.
Bioaktív üveg Újabban egyes tanulmányokban a bioaktív üveg és a bioaktív üvegkerámiák endodontiai fel használhatóságát is vizsgálták. Ezek az anya gok az antibakteriális tulajdonságaik miatt al kalmasak lehetnek a gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítésére, de az eddigi eredmények még elég ellentmondásosak.
Természetes növényi kivonatok Napjainkban egy új trend figyelhető meg az endodontiában. A természetes növényi kivona tokban megtalálható, hagyományosan az étel tartósítására szolgáló, polifenolos vegyületek antibakteriális tulajdonságait használják ki a gyökércsatorna fertőtlenítése céljából. Külön böző vizsgálatok során ezeket az antibakteri ális hatásokat elenyészőnek találták, de több vegyületnél megfigyelték, hogy jelentős mér tékben csökkentik a biofilm kialakulásának a mértékét. Jelenleg még nem tisztázott ennek a jelenségnek a hatásmechanizmusa.
Mechanikai megmunkálás nélküli technikák Legelőször Lussi és munkatársai foglalkoztak a mechanikai megmunkálás nélküli gyökércsa torna fertőtlenítése lehetőségeinek a vizsgála tával. Ennél a módszernél nem valósul meg a gyökércsatornák feltágítása, mivel az alkalma zott protokollnak nem része a gyökércsatorna fal mechanikus megmunkálása. A gyökércsa torna fertőtlenítésére alacsony koncentrációjú NaOCl-oldatot juttattak be egy negatív nyo mású eszköz segítségével. Az aktiválására egy elektromos meghajtású dugattyúval rendelke ző berendezést használtak, ami változó nyo másúhullámokat hozott létre az átöblítő-szer ben. Ez buborékok képződéséhez vezetett, amelyek összeroskadása után kialakult hidro
dinamikai turbulencia segítségével, a NaOCl a gyökércsatorna-rendszer távoli elágazódása iba is eljutott. Az eljárás végén a gyökércsa tornákat ugyanezen negatív nyomású eszköz segítségével, cementtel töltötték fel. Jelenleg még nem sikerült megalapozottan bizonyítani ennek az eljárásnak a hatékonyságát, továbbá eddig kereskedelmi forgalomba sem helyezték. Újabban egy olyan eljárás vált elérhetővé, amely az átöblítő-szerbe vezetett széles spektrumú hanghullámok segítségével távolítja el a gyö kércsatorna-rendszerben található pulpát, szövettörmeléket és baktériumokat. Egy vizs gálatban sikerült bebizonyítani, hogy ezzel a technikával a hagyományos átöblítéshez ké pest sokkal gyorsabban lehetséges a szövete ket feloldani. Azonban még további vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy megállapítsák, hogy ez az eljárás megfelelően alkalmazható-e a gyökércsatorna minimálinvazív módon történő vagy feltágítás nélküli fertőtlenítéséhez.
A jelenleg elérhető szakirodalmi adatok szerint a baktériumok és a biofilm okozta fertőzések állnak a patológiás endodontális elváltozások hátterében. Biológiai szempontból a gyökérke zelés célja a gyökércsatornában lévő mikroor ganizmusok elpusztítása, és a csatornarend szer újrafertőződésének a megakadályozása. Sajnálatos módon a rendkívül komplex anató miával rendelkező gyökércsatorna-rendsze rekben továbbra is nagy kihívást jelent a bak tériumok és a csatornafalhoz tapadó biofilm hatékony eltávolítása. A kemomechanikai megmunkálás magában foglalja a gyökércsa torna mechanikus feltágítását, valamint az an tibakteriális hatású átöblítő-szerekkel történő megtisztítást is. Az endodontális tér fertőtle nítése során ez a fázis a legfontosabb. A csa tornamegmunkáló eszközök fejlődése jelen tős mértékben segítette a csatornafeltágítás hatékonyságát, és ezzel egyidejűleg nagyban csökkentette a lehetséges szövődmények ki alakulásának az esélyét. A fertőzött gyökércsa torna-rendszerek fertőtlenítésére több külön böző antibakteriális szert alkalmaznak. Néhány gyakorlati tanács megfogadásával – mint az apikális harmad kifejezettebb feltágítása, az átöblítő-szerek hatékonyabb áramlását bizto sító rendszerek használata, az átöblítő-szerek aktiválása –, sokkal jobban és megbízhatóbb módon tudjuk a gyökércsatorna-rendszerben lévő baktériumok számát csökkenteni. Ez külö nösen igaz a komplex anatómiával és mechani kai úton megmunkálhatatlan részekkel rendel kező gyökércsatornáknál is.
Forrás: Roots 2016/2
70 FPS
Nincs több vezeték
Vezetékektől mentes, a szkennelés bármi lyen szögben kényelmes. Az approximális területek könnyedén, korlátok nélkül szkennelhetők.
Akár 70 FPS szkennelési sebesség. Megtapasztalhatja a Medit legkelendőbb modelljének elképesztően egyenletes és gyors szkennelési teljesítményét. Élvezze az i700w gyors sebességét vezeték nélkül, hibátlanul.
Cégünk személyreszabott kurzusokat, ingyenes ügyfélszolgálatot, távszervizt és cseredarabot kínál felhasználóink számára
Hosszú üzemidő, mégis könnyű Kiemelkedő akkumulátoros üzemidő, a hosszantartó szkennelésekhez az Ön kényelme érdekében.
Erőteljes hardver találkozik a sokoldalú szoftverrel
Kényelemre optimalizálva. Nemcsak hard veres szempontból, hanem szoftveresen is. Az i700w vezeték nélküli szkenner a MEDIT legújabb technológiáit tartalmaz za.
9400 Sopron, Faller Jenő u. 5 | Tel.: 99/508-698 | Fax: 99/508-696 iroda@dentalplus.hu | www.dentalplus.hu
BCW Irodaház . 1113 Budapest, Nagyszőlős u. 11-15. / I. emelet (Budapesti bemutatótermünkben előzetes egyeztetés alapján tudjuk fogadni Önöket!)
Dr. Björn Dziedo, prof. dr. Stefan Schermer, dr. Elena Mihalcioiu (Németország)
Implantátummegtámasztású cirkónium-kerámia
2014 szeptemberében egy 63 éves, fogászati féle lemmel rendelkező külföldi páciens jelent meg klini kánkon, viszonylag behatárolt időkerettel, és rögzí tett, fémmentes biológiai fogpótlást szeretett volna.
Az esetet a sebészből, protetikusból, dentálhigiéni kusból és aneszteziológusból álló interdiszciplináris csapat megbeszélte, és a beteggel a nemzetközi irodánkban, mint állandó pácienssel, egy egyfázisú teljes kerámia kezelési tervet készítettünk.
1. a ábra: Kiindulási pa norámaröntgen-lelet.
1. b ábra: Panorámafel vétel a referenciagöm bökkel.
1. c ábra: Panorámafel vétel a műtét után.
1. d ábra: Kontroll panorámafelvé tel a felépítmények illeszkedésének az ellenőrzéséhez, a felső állcsonton a mock-up behelyezésével, radio opak csappal az ízületi regisztrációhoz.
A nemzetközi iroda személyesen gondoskodott az adminisztratív eljárásokról, a vízumról és az utazási ügyekről, valamint igyekeztek optimálissá tenni minden érintett számára az itt-tartózkodást.
A külföldi, szorongó vagy a munkájuk iránt erősen elkötelezett páciensek részére rendkívül gyors ke zelés szükséges, előre látható mérföldkövekkel.
A tapasztalt sebész és protetikus kéz a kézben dol goznak – a műtét megtervezésétől az utókezelé sig. A vezető protetikusnak egy rendkívül tapasztalt és képzett fogtechnikusra van szüksége.
A jól karbantartott cukorbetegségen és egy sikeres szívműtétet követő koronária hajlamon kívül a páci
ens jó egészségi állapotban volt, a kórtörténetében kóros elváltozások nem voltak. A fogászati megte kintés masszív horizontális gerincatrófiát mutatott az alsó állcsontban, valamint kiterjedt horizontális és vertikális csontpusztulást a felső állcsontban. A kivehető kapcsos fogsorok jelentősen veszélyeztet ték volna a beteg életminőségét, a maradék fogak meggyengültek volna, és a csontvesztés is felgyor sulna. A mandibulán elégtelen ideiglenes híd volt, 33–45-ig. Extraorálisan a rágósík vertikális csök kenésének tipikus tünete, a negatív ajakvonal volt látható. A CMD-teszt (craniomandibular dysfunctio), amely a maximális állkapocsmozgásokat és szim metriákat értékeli nyitáskor és záráskor, megál lapította, hogy a lelet a kornak megfelelő, és nincs bizonyíték a temporomandibuláris ízületben kóros elváltozásra. Az orális vizsgálat megállapította, hogy a maradék fogakat 2-es és 3-as mobilitással nem érdemes megtartani. Az implantátum behelyezése szempontjából – a parodontálisan patológiás baktériumok kockáza tának felméréséhez – minden fognál, egy steril papírpoint használatával, a szulkuszváladékból baktériumkockázati és interleukin-1 tesztet vé geztük. A panorámaröntgen (1. a ábra) megerősí tette a már ismert klinikai fogászati leletet. Sem a műtéthez, sem egyéb korszerű kezelési terv hez a digitális tomográfia nem javította volna a
2. a ábra
végeredményt, ezért nem készítettünk ilyet. Az erőteljes horizontális és vertikális csontfelszí vódás következtében, a maxilla hátsó régiójában az implantáció nem volt lehetséges kétoldali ki terjedt csontpótlás nélkül. Az alsó állcsonton azonban elegendő vertikális csontmennyiség volt, így teljesíteni tudtuk a páciens kívánságát a teljesen feltöltött és funkcionális alsó állcsonttal kapcsolatban, az implantátumok behelyezésével és alloplasztikus, szintetikus csont felhaszná lásával horizontális rekonstrukciót végeztünk. A felső állcsonton 9 implantátum behelyezését ter veztük. Hogy meghatározzuk a lehetséges imp lantátumok hosszát, 5 mm-es referenciagömbök felhasználásával OP-röntgent készítettünk (1. b ábra). A bakteriális diagnózis jelentős számban megnövekedett (>1 millió), Denticola forsythust és Treponema denticolát mutatott ki.
Ahhoz, hogy csökkentsük a korábban megállapí tott baktériumterhelést, a páciens két nappal a sebészeti beavatkozás előtt szájon át Clindamycin antibiotikumos terápiát kapott, és professzioná lis fogászati tisztításon esett át. Az antibiotikum kiválasztásához követtük a laboratóriumi teszt eredmények ajánlását, amely Metrodinazole-t és Clindamycint javasolt. Figyelembe vettük, hogy a Metrodinazole alkalmazásakor több a lehetséges mellékhatás. Az Amerikai Szív Társaság ajánlását kifejezetten követtük a Clindamycinnel kapcsolat ban. Nagyon jó tapasztalataink vannak a Clindamy cinnel, a csontpenetráló arányának köszönhetően. A beteg saját gyógyszerelését is fenntartottuk. Az ideiglenes kivehető fogpótlások elkészítéséhez lenyomat- és harapásvétel következett. Általános anesztéziában minden fogat eltávolítottunk, majd kimetszettük a granulációs szöveteket. A felső áll csonton kétoldali arcüregemelést végeztünk, a nö veléshez hidroxyapatitot (Ostim®, Heraeus Kulzer) és membránt használtunk (Cerasorb®, Curasan), valamint mind a kilenc implantátumot behelyeztük (Alpha-Bio Tec). Az alsó állcsonton 12 implantátu mot és három ideiglenes implantátumot helyeztünk be, hogy stabilizáljuk a fogsort (azonnali ideiglenes implantátum, Nobel Biocare). A csontéleket elsimí tottuk, a csonthiányokat alloplasztikus csontpót ló anyaggal (Ostim®, Heraeus Kulzer) töltöttük fel.
2. b ábra
Feszülésmentes sebzárás és az ideiglenes fogsor behelyezése zárta a műtétet. A páciens fekvőbe teg-ellátást kapott a kórházban. A műtét utáni panorámaröntgen-felvételen (1. c ábra) nem volt elváltozás. A továbbiakban a műtét után antibiotiku mot, ibuprofent és orrcseppet (Otriven®) írtunk elő. 11 nappal a műtét után a varratokat eltávolítottuk. Minden seb teljesen záródott, és jó prognózisra szá mítottunk a kemény- és lágyszövetek gyógyulása kor. A beteg jó általános állapotban volt. Az implantátumok felszabadítása 4 hónappal az implantáció után történt. A felszabadításkor a 32es ideiglenes implantátumot eltávolítottuk helyhi ány miatt.
A felszabadítás után 2 hét gyógyulási idő eltelté vel a páciens jól gyógyult ínyt mutatott (2. a ábra) Az alsó állcsonton lévő két ideiglenes implantátum teljesítette a stabilizáló funkcióját, így ezeket most, a hamarosan következő lenyomatvételhez eltávo lítottuk. A keletkező hiányt alloplasztikus csont pótló anyaggal feltöltöttük. A mi szempontunkból – a sok egymáshoz közel behelyezett implantátum miatt – a laboratórium által készített, egyéni lenyo matkanállal vett nyitott kanalas (pick-up technika) lenyomat nehéznek bizonyul. Egyrészről a fog technikusnak el kell találnia az implantátum helyes orientációját, másrészről, néha a lenyomatanyag túlfolyik a lenyomatkanál lyukain, a lenyomatvétel során kifejtett nyomásnak köszönhetően. Az egyé ni kanál átdolgozására akkor lehet szükség, ha az implantátumpozíciók divergenciája hátrányosan befolyásolja a stabilitást, ami töréshez vezethet a lenyomatvétel közben. Ez az oka, amiért mi csak a Miratray® lenyomatkanalait (Hager&Werken) használjuk az implantátum megtámasztású fog pótlások esetében. Az átjárható fólia szigetelése megakadályozza a lenyomatanyag túlfolyását (2. b ábra). Így a kanál helytelen pozicionálása csak nem lehetetlen. A műanyag kanalat át lehet alakí tani a széleknél, és egyénivé lehet tenni a páciens kényelme érdekében. Ebben az esetben a retenció kat kifúrtuk a lenyomatanyag számára (2. b ábra) A kettős lenyomatvételi technikát önkeverő, magas és alacsony viszkozitású szilikon kombinációjával végeztük. Ezt követte a kívánt fogszín kiválasztása. A kornak megfelelően felajánlott fogszínt a páciens
2. a ábra: Két héttel az implantátumok felsza badítása utáni állapot.
2. b ábra: Lenyomat vétel az egyéni fóliás lenyomatkanállal, ki egészítő retenciókkal.
3. a ábra: A „PÜR” mockup hidak a támasztó csapos regisztrációs felszereléssel.
3. b ábra: Az alsó áll csont ízületi mozgásai nak megjelenítése.
3. c ábra: Harapás rögzítése a csapregiszt rációs lemezen.
elutasította, és a VITA A1-es fogszínt választotta. Az íny színét egy meghatározott ínyszínű gyűrű (GC kiinduló ínykészlet) használatával a fogtechnikus jelenlétében határoztuk meg.
A nagy rögzített körfogpótlásoknál egy teljesen kialakított mock-up készül műanyagból megmin tázva, a kívánt fogszínben és a lehetséges fog formában (3. a–c ábrák). A kifejezetten a kiterjedt ellátásokhoz eredetileg az általunk kifejlesztett fogpótlás szolgál próbaként, minőségi átmenet ként és rehabilitációs ellátásként („PÜR” mock-up, Berlin, klinikai modell) (3. a–c ábrák), és egy ilyen
esetben, illetve a teljesen lesorvadt alveoláris ge rinc esetében, ellenőrizni tudjuk az illeszkedést, a harapást, és a páciens esztétikai kívánságait a jö vőbeni fogpótlásra nézve. Ennél a lépésnél a cirkónium még nincs kifrézelve. Ha a mock-up nem illeszkedik, a második ellenőrző lenyomatvétellel a technikus egyszerűen individu alizálhatja az implantátumfelépítményeket az új modell előállításához. A fogtechnikus és a gyártó ajánlásának megfelelően a felépítményeket 20 N/ cm-rel csavartuk be. A felépítmények behelyezé séről az átviteli kulcs használatával az áthelyezés után panorámafelvétellel győződtünk meg (1. d ábra). A mock-upot esztétikai ellenőrzésre még az előtt használtuk, hogy a kerámia elkészült volna. A fogszínről, a fogalakról és az elhelyezkedés ered
4. a ábra: A bipupilláris vonal és az okklúziós sík párhuzamosságá nak az ellenőrzése.
4. b ábra: Az okklúziós sík és a Camper sík párhuzamosságának az ellenőrzése.
5. a ábra: A biszkvit kerámia az artikulá torban.
5. b ábra: A biszkvit kerámia in vivo.
5. a ábra
ményéről egy valós elképzelést kapott a páciens. A változtatási igényeket könnyen lehet módosítani a műanyag fogsoron. Továbbá, és ez a legfonto sabb, a páciens kérése, hogy a „PÜR” mock-up arra is szolgált, hogy távol tartsa a mozgó lágyrésze ket, ezzel megelőzze helyi érzéstelenítésben az implantátumok ismételt felszabadításának szük ségességét az újonnan növekedett szövetektől a disztális alsó állcsontban.
A következő lépés az okklúziós síknak a Camper síkkal és a bipupilláris vonallal való párhuza mosságának ellenőrzése volt a Candulor hara pási villával (American Dental Systems®), (4. a–b ábrák). A mock-up-ot a laborban készült re gisztrációs lemezzel láttuk el (3. a-c ábrák). A si keres bepróbálás után meghatároztuk a funkci onális állkapocsmozgásokat a támasztócsapos regisztráció segítségével (3. b ábra), a későbbi harapást szilikonregisztrációval rögzítettük (3. c ábra). A jelen esetben a páciens megtalálta a megszokott okklúziós pozíciót. Ha nem így lett volna, akkor további temporomandibuláris ízü letimozgás-regisztrációt kellett volna végez nünk, szoftveralapú kiértékeléssel (zebris JMA rendszer).
A laboratóriumban a cirkóniumvázat kifrézelték, és kerámiával leplezték a beteg kérésének meg felelően. Így a következő lépés a biszkvit kerámia bepróbálása volt, ami két nappal később történt meg (5. a–b ábrák). Általában néhány nap teszt időt javasolunk a páciensnek, hogy adjon nekünk visszajelzést a „PÜR” mock-upról. A páciens külső megjelenésének nagyfokú változása miatt, a pró baidő pszichológiailag és funkcionálisan is infor matív. A mock-up egyben ideiglenes pótlásként is szolgál, és a páciens „gyakorolni” tudja az új hara pási helyzetet. A mi szempontunkból ez a lépés je lentősen csökkenti a végleges fogpótláson a por celán lepattanását – a nem megfelelő habituális terhelés vagy az érzékelés mértéke által kiváltott malokklúzió miatt. A kizárólag implantátummeg támasztású fogpótlásoknál a periodontium ter mészetes visszajelzése hiányzik. A taktilitás hiá nya különösen növeli a kerámia törésének a koc kázatát, és fájdalomérzettel együtt a kemény- és lágyszövetek traumájához vezet. Mivel a páciens külföldről érkezett, és nagyon gyorsan szerette volna az ellátást, ezért a próbaidőt elvetettük, ami elfogadható volt, mert jó együttműködése és egy
5. b ábra
szerű harapási helyzete volt. Az új, illetve az óva tos harapás gyakorlására szükség van a fogpót lás behelyezése utáni első napokban, ez fontos és elengedhetetlen a sikeres kezeléshez.
A mock-up által szolgáltatott információkat be építettük a tervezett cirkónium/kerámia munká ba, és megvalósítottuk a fogtechnikussal. Az ada tokat, amelyeket a minta szkennelésével vittünk be a számítógépbe, most továbbítottuk a CNC 5-tengelyes frézgépbe (Zenotec hibrid változat, Wieland Dental), és kifaragtuk a szilárd cirkóni umtömbből, helyet biztosítva a kerámialeplezés számára, amelyet kézzel vitt fel a fogtechnikus mester. A kerámiafelület textúrája és transzlu cenciája – összehasonlítva a mock-uppal – meg lepte a pácienst, és növelte a végleges munka iránti várakozását (5. a–b ábrák). A felépítménye ket 20 N/cm-es nyomatéki racsnival meghúztuk, majd az alsó és felső állcsontok hidjait feszülés nélkül helyeztük be a végső helyzetbe. A csapos regisztráció használata után is még szokatlan volt a páciensnek a harapása, és azt az orvosnak irányítania kellett. Csak miután a beteg önállóan, reprodukálhatóan megtalálta az „új” harapást, azután következett az okklúzió Shimstock fóli ával (Colténe®) történő ellenőrzése. A fenntartó okklúziós érintkezéseket vízhűtéssel, fogászati fúróval eltávolítottuk. A harapási regisztráció ar ra szolgált, hogy szemmel is ellenőrizzük az egy forma okklúziós érintkezéseket.
A 6. a ábra mutatja a profilt a hidakkal és anél kül. Világosan látszik, hogy a felső ajak teltebbnek látszik a felső frontfogak megtámasztása miatt. A kerámiapróbánál a dentálhigiénikus a páciens sel együtt a fogköztisztító kefék (TePe®) haszná latát is gyakorolta. A laboratóriumban, ott, ahol meghatározták, interdentálisan zárták a réseket, vagy bővítették az íny és a kerámia között. Mindig fontos a fogtechnikusnak megbizonyosodnia ar ról, hogy a fogpótlás alapja konvexen kialakított, mint ahogy azt a 6. b ábra is mutatja, egy másik páciens hídján. A problémamentes szájhigiéniát biztosítani kell, különösen az idősebb páciensek esetében, ahol a motoros készségek részben li mitáltak.
6. a ábra: A bal oldali profil a hidak nélkül, a jobb oldali a hidakkal.
6. b ábra: A híd konvex alapja.
Már egy nappal a mattpróba után elkészültek a hi dak, és behelyezésre kerültek (7. a–c ábrák). Az íny formázók eltávolítása után gyulladásmentes volt az íny. Az implantátumok belső felét CHX-géllel töl töttük fel, és 30 N/cm-rel – a gyártó ajánlásainak megfelelően – becsavartuk. A korábbi lépésekben történő többszörös átvitel miatt, új rögzítőcsava rokat használtunk a végső becsavaráshoz. A feje ket alkohollal megtisztítottuk, valamint vattagom bóccal és Cavittal lezártuk. A hidak illeszkedését új ra lekontrolláltuk. A statikus és dinamikus okklúzió kétoldalt, a hátsó régióban, megfelelő volt. A frontés a szemfogaknak statikus okklúziója nem volt. A felső és alsó teljeskerámia hidakat temp bond NE-val (KerrTM) ragasztottuk be. Tanulmányok iga zolták, hogy a cink-oxid, eugenolmentes cementek
jól zárnak, jó a biokompatibilitásuk, ezért ajánlják az implantációs koronákhoz. A felépítmények szá ma nem ad megnövekedett aggodalmat a fogpót lás önálló meglazulására. A fogak mérete és for mája harmonikus az arcmegjelenéssel (8. ábra). A páciens nagyon elégedett volt a végeredménnyel. Ezután még egyszer hangsúlyoztuk a szájhigiénia megfelelő fenntartását az interdentális fogkefék használatával, illetve alkalmanként a dentálhigié nikus és profilaxisasszisztens segítségével.
7. a ábra: A végső alsó-felső hidak készen állnak a páciens szá mára.
7. b ábra: A felső híd in vivo. 7. c ábra: Az alsó híd in vivo.
A páciens azzal a kéréssel kereste fel rendelőnket, hogy rögzített fogpótlást szeretne, amit többféle modern kezelési koncepcióval el lehet érni. A kive hető fogpótlást elutasította. Gyakran tapasztaljuk a jól informált pácienseknél, hogy kifejezetten tel jes kerámia, cirkónium vagy egyfázisú ellátást kér nek. Ebből adódóan nagyon fontos megbeszélni a beteggel a lehetséges kezelési módokat, mert a tu dásuk gyakran ismeretlen forrásokból származik, és tisztázni kell, ha túl magas elvárásokat támasz tanak a végeredménnyel szemben. A fogpótlásoknál, amelyek csak implantátum meg támasztásúak, az állcsont ebben az anatómiai/fizio lógiai kontextusban sokkal kifejezettebb. A tervezés során afelé orientálódunk, hogy elsősorban a leg kevesebb számú foggyökeret helyettesítsük, hogy elkerüljük a csontfelszívódást, és biztonságosan tá masszuk meg a fogpótlást. A felső állcsontba 9 imp lantátumot tudtunk behelyezni a hátsó régió kétol dali erős leépülése miatt (az általában 24 foggyökér helyett a maxillában 17–27-ig, teljes fogsor esetén). Az alsó állcsontba a jobb csontmennyiség miatt 12 implantátumot helyeztünk be (a teljes fogazat ese tén 37–47-ig, 18 foggyökér helyett). Mivel a páciens messziről, külföldről érkezet, a „mindent egyben” sebészi eljárás mellett döntöttünk, mely során eltá volítottuk a meglévő fogakat, helyreállítottuk a verti kális és horizontális hiányokat, valamint behelyeztük az implantátumokat. Véleményünk szerint ebben az esetben nincs jelentős előnye a két ülésben végzett, kétlépéses sebészi eljárásnak. Mindkét variáció ese tében, az előnyökről és hátrányokról folytatott ér dekes vita túlmutatna ennek a fogpótlás-orientált esetbemutatásnak a keretein.
A fogak és az implantátumok biológiai viselke dése a fogpótlások viselésében alapvetően kü lönbözik. Az implantátumok ankilotikusan, a fo gak a periodontális szalagokkal kapcsolódnak a csonthoz. A fogak eltávolításakor a periodontális szalagok elvesztésével a védő mechano-recep tor funkció, a harapási erő jobb megítélése és a pontos fájdalompercepció is elveszik. Az osz szeointegrált implantátumok taktilitása más ér zékelőkkel alakul ki. Kineberg és Murray 1999-ben a tanulmányukban leírták ezt a kompenzációt a „Csont percepciója” címmel, amely nem tudja a periodontium által elérni a taktilitást. Az implan tátum megtámasztású fogpótlások taktilitása kilencszer kisebb, mint a természetes fogaké. Az implantátummegtámasztású nagy fogpótlások ból eredő rágóerő-túlterhelés kockázatának mi nimalizálásához meg kell tartani a fogakat addig, ameddig csak lehetséges, hogy megtartsuk a pe riodontális visszajelzést. Az ismertetett esetben ez nem volt lehetséges. Ahhoz, hogy a végleges cirkónium/kerámia pótlás statikus és dinamikus okklúziója során fellépő ab normális rágóerőből származó kresztális csontfel szívódást, csavarmeglazulást és a váz vagy leple zés törését csökkentsük, egy műanyag mock-upot kell viselni, hogy az alternatív idegi visszacsatolást kondicionálja. Az implantációs lenyomatokat min dig pick-up technikával vesszük. Ez nagyobb pon
tosságot ad a visszahelyezési technikával össze hasonlítva. Lenyomatanyagként jobban preferáljuk a poliéter helyett az A-szilikont, mert a nagyfokú keménysége miatt pontosabbnak tűnik. Az egyé nivé alakítható, fóliás Miratray® lenyomatkanállal kombinálva, a tisztán implantátummegtámasztá sú fogpótlásokhoz a lenyomatvétel egyszerű, amit megerősít a mock-up stresszmentes behelyezése is. Az orofaciális rendszer nagy sebészeti/fogpót lástani helyreállításainak a kivitelezése szoros in terdiszciplináris együttműködést igényel a sebész, a protetikus, a fogtechnikusmester és természe tesen a jól együttműködő és rugalmas páciens ré széről.
Forrás: Implants 2016/2
A száj és a fogak nemcsak a táplálkozás és az emberi kommunikáció fontos részei, de esztétikai szempontból is jelentős szerepük van. Az egészséges fogak és fogíny egészségünk meghatározó elemei, a hibátlan, derűs mosoly pedig minden egyén kívánsága.
Az íny leggyakoribb gyulladásos megbetege dése a gingvitis vagy fogínygyulladás, mely legtöbbször a rossz szájhigiénia következmé nyeként jön létre. A begyulladt és vérző fogíny a rossz lehelet mellett a betegség első jele.
A gingvitist tehát gyógyítani kell, mert különben a gyulladás előrehaladott állapotában a gyul ladt íny gócként szerepel, mely gócbetegsége ket okozhat.
Az egészséges ember szájában folyamatosan jelen vannak mikroorganizmusok, amelyek sza porodása az íny gyulladásához vezet, és idővel a fogágy többi része is érintett lesz, paradon titis jelentkezhet. A tasakok mélyebbek lesznek, ezért a gyulladás ráterjed a mélyebb paradon tális szövetekre is. A fogágygyulladás követ keztében a fogakat rögzítő szövetek elbomla nak, a betegség pedig átterjedhet az állkapocs csontszövetére is. Ennek együttes következ ménye, hogy a fog tartószerkezete meggyen gül, elbomlik, így a fogak meglazulnak, majd kihullanak.
– felgyorsítja a sebgyógyulást és szövetrege nerációt
– csökkenti a fogínyvérzést, a foggyulladást és a duzzanatot
A kutatások kimutatják, hogy a hialuronsav fo gászati alkalmazása jelentős mértékben hoz zájárul az ínybetegségek megakadályozásában és gyógyításában.
A gyógyszertárakban és speciális üzletekben különböző formákban és kiszerelésben már 3 éve kapható a Gengigel, ami az egyedüli hi aluronsav-alapú készítmény.
A termékcsalád használata egyszerű, gyer mekek, terhes nők és cukorbetegek egyaránt használhatják. A hialuronsav tartalma miatt hatékony megoldás az alábbiakra: – ínyvérzés
– gingivitis (fogínygyulladás)
– parodontitis (fogágybetegség)
– megsértett íny (sebészeti beavatkozás, fog húzás, fogpótlás után)
– korona, híd, fogprotézisek miatt irritált száj nyálkahártya
A hialuronsav a szervezet természetes anyaga és az egészséges fogíny fontos komponense.
Alkalmazása a fogászatban: – csökkenti a szájnyálkahártya-irritációt – megvéd a fertőzésektől
Ezen tulajdonságai alapján bátran állíthatjuk, hogy a Gengigel az egészséges fogíny receptje. (X)
Forrás: Medis sajtóanyag
A hialuronsav a fogágy kötő- szövetének fontos komponense
