E-journal- endodontia 2020/3 by DP Hungary Kft.

2020. III. évfolyam 19. szám

A FOGÁSZAT INFORMÁCIÓS MAGAZINJA

e-JOURNAL

Endodontia www.dental.hu

Minimál invazív módon kialakított hozzáférési nyílás Reciproc blue: Újdonság a gépi gyökércsatorna- tágítás világában Amit tudni kell a sikeres gyökérkezeléshez Endodontiális átöblítőfolyadékok és eljuttatási rendszerek

A modern endodontia a restauratív fogászat szerves része......................................... 11 Minimál invazív módon kialakított hozzáférési nyílás ................................................... 14 Reciproc blue: Újdonság a gépi gyökércsatorna-tágítás világában...........................20 Endodontiai diagnózis..................................................................................................................26 Amit tudni kell a sikeres gyökérkezeléshez.........................................................................30 Tünetektől a kezelésig a parodontális és endodonciás kombinált kóresetekben �� 36 Endodontiális átöblítőfolyadékok és eljuttatási rendszerek �� 40 Elektromos apex lokátorok pontosságának és következetességének vizsgálata különböző irrigálószerek használata mellett �� 48 Gyökércsúcs-reszekció vagy trepanáció ��54

TA R TA LO M

III. évfolyam, 2020. 19. szám

Erős fogak és egészséges száj – meggyőző mosoly ...................................................... 64

E-Journal III. évfolyam, 2020. 12. szám Kiadja: DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. Felelős kiadó: Laczkó Tamás Főszerkesztő: dr. Benyőcs Gergely Vezető szerkesztő: dr. Riba Magdolna Előkészítés: DP Hungary Kft., Sárközi András e-mail: grafika@dental.hu

Információ, hirdetésfelvétel: Bárdos Veronika, telefon: 06-30-472-0030 Az újság e-mail címe: info@dental.hu Az újság internetcíme: www.dental.hu Terjesztés: E-mail hírlevél formájában. A tudományos közleményeket a szerkesztőség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges.

A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból származik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak. A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat, fotókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza. A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelősséget. A gyártó, illetve forgalmazó cégek kérésére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.

ÉVFORDULÓ

Dr. Dale Jung

Prof. dr. David Jaramillo

USA

Prof. dr. Eugenio Pedulla

Prof. dr. Fernando Goldberg

Dr. Enrico Cassai Olaszország

Dr. Burzin Kahn

Dr. Carlos Jurado

Dr. Christian Mertens

India

USA

Németország

Dr. Dima Cosmin

Dr. Gadi Schneider

Dr. Roberto Turrini

Argentína

Prof. dr. Hani Ounsi

Olaszország

Magyarország / Libanon

Olaszország

Prof. dr. Jorge Vera

Dr. Marc Semper

Dr. Oscar Von Stetten

Prof. dr. Thomas Kvist

Mexikó

Németország

Svédország

Románia

Izrael

Dr. Pedro Rodrigues

Dr. Ramon Gomez Meda

Portugália

Spanyolország

TALÁLKOZUNK IDÉN IS!

2020. október 8–10. Budapest, Hungexpo

Prof. dr. Thomas Kvist Svédország

Dr. Benyőcs Gergely Magyarország

Dr. Gianfranco Politano

Dr. Sam Omar

Dr. David Birnie

Olaszország

Egyiptom

Dr. Paolo Manzo

Egyesült Királyság

Olaszország

Prof. dr. Sunil Muddaiah

Prof. dr. Dhirawat Jotikasthira

Dr. Tom Pitts

Dr. Jason Smithson

Dr. Marcin Krupiński

Dr. Marco Maiolino

Egyesült Királyság

Lengyelország

Olaszország

India

Dr. Maxim Belograd

Dr. Mindaugas Kudelis

Dr. Akit Patel

Prof. dr. Mutlu Özcan

Egyesült Királyság

Svájc

Ukrajna

Litvánia

Thaiföld

Dr. Salvatore Scolavino Olaszország

USA

Dr. Viraj Vora Kanada

Endodontia Kongresszus 2020. október 8.

Programfelelős: Dr. Benyőcs Gergely

ÉVFORDULÓ

09.20–09.30 Dr. Benyőcs Gergely: Megnyitó Nagy örömmel és büszkeséggel mutatom be a Dental World Endodonciai Kongresszus 2020-as programját. Ebben az évben nem csak a klinikai aspektusára fókuszálunk a szakterületünknek, hanem a magas szintű tudományos háttér bemutatására is. 3 napon keresztül, 14 top nemzetközi előadóval, 7 hands-on kurzussal és egy 2 napos posztgraduális oktatással készülünk. Kutatók, profi klinikusok és egyetemi professzorok azért érkeznek majd Budapestre a világ minden tájáról, hogy megosszák velünk tapasztalatukat és tudásukat. Az egyetemi hallgatók és a posztgraduális képzés résztvevői pedig a poszterszekcióban mutathatják be munkájukat és eredményeiket. Ajánlom ezt az eseményt endodontusoknak, endodontus rezidenseknek és minden fogorvosnak, aki szeretné elsajátítani a magas szintű endodonciai szakellátás fortélyait.

09.30–11.00 Prof. dr. Eugenio Pedulla (Olaszország): Paradigmaváltás a gépi gyökércsatorna-megmunkálás kinematikájában: a folyamatos forgó mozgástól az automata sebességkontrollos „Jeni” mozgásig A gépi gyökércsatorna tágító motorok kinematikája nagyot változott az elmúlt években. 10 évvel ezelőttig a NI-TI gépi eszközöket csak forgómozgással használták. Majd bevezették a reciprok mozgást, illetve a nyomatékfüggő visszaforgatást. Ezek lehetővé tették a nagyobb forgási sebességet és a biztonságos használatot. Azt azonban fontos kihangsúlyozni, hogy a forgó mozgás nem védi meg a file-okat a torzíós töréstől, illetve a reciprok mozgás meg apikálisan túltolhatja a törmeléket. A visszaforgatás megakadályozza a műszer előre haladását. Sok cikk és kutatás születetett a kinematikában, azonban a vizsgálati módszerek és az eredmények igen eltérőek. Az előadás során átfogó képet kaphatunk a különböző mozgások előnyeiről és hátrányairól, ismertetve a kutatási adatokat és ezeknek a klinikai relevanciáját. Ráadásként majd egy új kinematikai koncepció is bemutatásra kerül. A “Jeni” teljesen automatikus önvezető mód, illetve a tágítás vezérelt irrigációs protokoll.

11.00–12.30 Prof. dr. Hani Ounsi (Magyarország/Libanon): ihívások a gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítése során: problémák K és megoldások Endodontics have seen many changes in the past few years, from diagnosis to final restoration, going through access, shaping, cleaning, and three-dimensional filling. Nickel-titanium instruments are evolving every day, ultrasonics were confirmed as an essential adjunct to improving the cleaning process, bioceramic filling materials established their supremacy as filling materials, the operating microscope opened new treatment horizons, and 3D radiography techniques allow for more accurate diagnosis and better treatment planning. But has our understanding of these technological advances, that of course also have limitations, matured enough to allow us to perform a paradigm shift in our day-to-day treatments? Are they enough to allow proper disinfection and cleaning to obtain healing? Is it possible nowadays to ride the wave of minimally invasive dentistry in endodontics without jeopardizing the quality of your treatments? These are the questions that this presentation will attempt to answer.

12.30–13.30 Ebédszünet 13.30–15.00 Dr. Deema Abu AlTeen (Jordánia): Biokerámiák használata az endodonciában: az egyszerűtől a kompromisszumos esetekig. Minden lehetséges?

15.00–16.30 Dr. Enrico Cassai (Olaszország): A „kék” ötvözet használata a modern endodonciában Az endodoncia legfőbb törekvése jelenleg a minimálinvazív megközelítés irányába mutat. Megőrizve a lehető legtöbb ép fogszövetet és a gyökércsatorna rendszer eredeti anatómiáját. Ez a koncepció természetesen érvényes a kezelés minden lépésére: a bemenetkialakítástól kezdve a végleges restaurációig is. A konzervatív megközelítés hat a tágítási protokollra A múltban ahhoz, hogy csökkentsük a törésveszélyt, sok ép foganyagot kellett elvenni a preparálás során. Azonban az újabb ötvözetek bevezetésével ez manapság már elkerülhető. Akár még az extrém görbült csatornák is nagy biztonsággal elláthatók. Az előadás célja, hogy bemutassa a kék ötvözet használatát forgó és reciprok mozgás esetén is. Ismertetve ennek az előnyeit a napi klinikai gyakorlatban. Trükkök és tippek különböző klinikai szituációkban.

16.30–18.00 Dr. Roberto Turrini (Olaszország): Elszíneződött gyökérkezelt fogak ellátása: a fogfehérítés kombinálása direkt és indirekt restaurációkkal A klinikai gyakorlatban gyakran szembesülünk az elszíneződött gyökérkezelt fogak esztétikus ellátásának a nehézségével. A fogfehérítés egyéb fogpótlás készítése nélkül is - nagyon jó és kiszámítható eredményt adhat. Ha meg kell változtatni a fogak formáját, színét és pozícióját, akkor a minimálinvazív kerámia pótlásoké lehet a főszerep. Azonban a megfelelő anyagválasztás és a csonk színének korrekt átadása a labor felé igen nagy kihívást jelenthet. Innovatív rendszerek, módszerek ugyanakkor segíthetik a szín kiválasztását. Ez nagyon kritikus lehet a ragasztás során. Főleg ott, ahol vékony restaurátumot rögzítünk.

Endodontia Kongresszus 2020. október 9.

Programfelelős: Dr. Benyőcs Gergely

ÉVFORDULÓ

09.20–09.30 Dr. Benyőcs Gergely: Megnyitó 09.30–11.00 Dr. Marc Semper (Németország): A CBCT szerepe a klinikai döntéshozatalban és hatása a sikerességére A részletes klinikai vizsgálat mellett a képalkotó eljárások eredményeinek az értékelése a legfontosabb része a döntéshozatalnak. Az előadás bemutatja a cbct használatának a hatását a döntési mechanizmusra és a kezelési terv felállítására az endodonciában. A résztvevők az irodalmi háttér áttekintésével és esetbemutatás segítségével elsajátíthatják ennek a folyamatát, demonstrálva 3D képalkotás előnyeit a 2D információkkal szemben.

11.00–12.30 Prof. dr. Thomas Kvist (Svédország): öntési mechanizmus és hosszú távú sikeresség D a fogak újra-gyökérkezelése során A technológiai fejlődés ellenére az elmúlt 50 évben statisztikailag nem változott meg a gyökérkezelések sikeressége. A gyökérkezelt fogak 25-50%-a röntgen pozitív. Annak ellenére, hogy ezen esetek nagy része panaszmentes, hagyományos értelemben véve kudarcnak minősülnek, és gyakran újrakezelik őket. Ahogy egyre jobban megértjük a nekrotikus fogakban meglévő biofilm komplexitását és diverzitását, el kel fogadnunk azt, hogy a gyökérkezelt fogak soha nem lesznek sterilek. A cbct felvélek azonban gyakran pozitívak a panaszmentes és röntgen negatív fogak esetében is, utalva az esetleg fennálló fertőzésre. Ezzel egyidőben újra fókuszba került a krónikus fertőzések és a szisztémás megbetegedések kapcsolata is. Felmerülhet a kérdés: mi az amit újragyökérkezelni kell és mi az amit nem? Hogyan döntsük el, hogy beteg a gyökérkezelt fog vagy sem? Az újragyökérkezelsé irodalma, technológiai háttere is nagyon fejlődik. Sok praxis specializálódott erre, a konferenciáknak is gyakori témája. A sebészi és konvencionális kezelések eredménye is egyre kiszámíthatóbb. Azonban az erős tudományos evidenciák még mindig nem biznyították be az újragyökérkezelés előnyét a megfigyelés, a foghúzás és az eltávolított fogak pótlásával szemben.

12.30–14.00 Ebédszünet 14.00–15.30 Prof. dr. David Jaramillo (USA): gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítése tudományos megközelítésben: A az alapoktól a legújabb módszerekig A gyökérkezelés legfontosabb célja a fertőzést okozó bakteriális biofilm lehető leghatékonyabb eltávolítása a gyökércsatorna rendszer kemo-mechanikai megmunkálás során. Azonban a fogak komplex belső anatómiája nagymértékben befolyásolhatja a mechanikai preparálásnak eredményességét. Az új technológiák megjelenése és alkalmazása javíthatják ennek a hatékonyságát. A legismertebb „hagyományos” módszerek a pozitív nyomású irrigáció, a szonikus és ultrahangos aktiválás. A lézeres aktiváció (LAI), a multiszonikus ultrahangos irrigáció forradalmasíthatja a gyökércsatorna rendszer fertőtlenítését, lehetővé téve a minimálinvazív endodonciai koncepció alkalmazását is. Csökkentve a használandó tágítók számát, a foganyagveszteséget és a kezelési időt is. Az előadás során ez utóbbi technikák hatékonyságát vetjük össze a „hagyományos” pozitív nyomású irrigáció a szonikus és ultrahangos aktiválás eredményességével. Ennek bemutatásához nagy felbontású, pásztázó elektronmikroszkópos (SEM), konfokális mikroszkópos és hisztológiai képeket, illetve metszeteket használunk. Ezek segítségével - objektív mérési eredményekkel alátámasztva - követhető lesz a tisztítás hatékonysága, a fertőtlenítés és a dentinmegőrzés mértéke is.

15.30–17.30 Dr. Jorge Vera (Mexikó): omplex fájdalom és infekció terápia a modern endodonciai gyakorlatban. Mit K kell róla tudni? Hogyan kezeljem? Az előadás első felének a célja, hogy bemutasson olyan hétköznapi esetek diagosztizálását, ahol nem odontogén eredetű problémák odontogén fájdalomként jelentkeznek. Például neurovaszkuláris, orofaciális, neuropathiás fájdalom szindrómák Az ilyen páciensek nagy része sok szükségtelen fogászati kezelésen esik át. Amelyek ahelyett hogy enyhítenék, gyakran csak fokozzák tüneteket. Az előadás második felében szó lesz az érzéstelenítés során felmerülő próblémákról és azok megoldásairól. Szintén érintjük az endodonciai ellátás során alkalmazott fájdalomcsillapítók és antibiotikum használatának a kérdéskörét is.

17.30–18.00 Kérdések, kerekasztal az előadókkal Platina szponzor:

Szponzorok:

Endodontia Kongresszus 2020. október 10.

Programfelelős: Dr. Benyőcs Gergely

ÉVFORDULÓ

09.20–09.30 Dr. Benyőcs Gergely: Megnyitó 09.30–10.00 Dr. Benyőcs Gergely: Utazás a fog gyökércsúcsa felé

10.00–11.30 Dr. Viraj Vora (Kanada): pidemiológia, eredményesség és dentin megőrzési stratégiák E az endodonciában Az előadás során szó lesz a gyökérkezelt fogak elvesztésének leggyakoribb okairól, a sebészi és nem sebészi gyökérkezelések eredményességéről és a döntési mechnizmusokról. Ezen kívül elméleti és gyakorlati szinten is betekintést ad a direkt dentin megőrzési stratégiákba és a módosított bemenetkialakítás szabályaiba.

11.30–13.00 Dr. Dale Jung (USA): Gyökérkezelt fogak ellátása, minimálinvazív endodonciai koncepció és a Bioclear rendszer használata Az elődás során szó lesz a konzervatív bemenetek restaurálásáról, a nehéz és kihívásokkal teli pre-és postendodonciai szituációk, határhelyzetek kiszámítható és minőségi ellátásáról.

13.00–14.00 Ebédszünet 14.00–15.30 Dr. Oscar Von Stetten (Németország): Minden csak attól függ, hogy honnan nézzük? The aim of this presentation will be to highlight the importance of maintaining the dental root and the periodontal tissue in order to preserve or recover the periradicular bone. In this sense, the endodontic treatment with their different procedures fulfills a transcendental preventive role. Varied radiographic and clinical cases with long-term outcomes will be presented to reinforce this point of view.

15.30–17.00 Prof. dr. Fernando Goldberg (Argentína): Gyökérkezelés vagy implantátum? A periradikuláris csont megőrzése Az előadás célja, hogy bemutassa a saját fogak és a periodontális szövetek megtartását,a periradikuláris csont épségének a megőrzéséhez vagy a regenerálásának az elősegítéséhez. Ehhez a leghatékonyabb módszer a fogak megmentése különböző endodonciai protokollok magas szintű alkalmazásával. Ennek demonstrálására sok eseteket mutatok be részletes klinikai protokollokkal, évtizedes követéssel.

3 napos kongresszus: ENDODONTIA

1 db kongresszusi jegy ára:

34 000 Ft*

Szeptember 1-től: Október 1-től:

38 000 Ft 49 000 Ft

*Early bird kedvezmény 2020. augusztus 31-ig Jelentkezzen most!

WWW.DENTALWORLD.HU

ENDODONTIA melléklet

III. évfolyam, 2020. 19. szám

Ungár Tamás

A MODERN ENDODONTIA A RESTAURATÍV FOGÁSZAT SZERVES RÉSZE A gyökérkezeléssel foglalkozó magyar fogorvosok naprakészen követik tudományuk technológiai újdonságait, állítja dr. Krajczár Károly, a Magyar Endodontiai Társaság 43 esztendős elnöke. A Pécsi Tudományegyetem Fogászati és Szájsebészeti Klinikáján a konzerváló fogászati részleget vezető szakorvost pályájáról és munkája tapasztalatairól kérdeztük, illetve arról, hogy mikor tehetnek hazánkban is szakvizsgát az endodontusok.

Olyan gyerekkel, aki óvodás korában vagy akár 1014 évesen orvos akart lenni, már sokkal találkoztam, olyannal viszont, aki a fogorvosi pályáról álmodott, eg�gyel se. Ön mikor döntötte el, hogy fogorvos lesz, s mi motiválta ezt a döntést? Volt-e a felmenői között szakmabeli? Egy kis Vas megyei településről származom, szüleim pedagógusok voltak. Az általános iskolában még nem terveztem, hogy fogorvos leszek, ami érthető, hisz egy gyereknek fogalma sincs a fogorvosi munkáról. Gyerekkoromban mindig érdekelt a biológia, ugyanakkor jó volt a kézügyességem – barkácsoltam, modelleztem –, s ezt a tehetségemet hasznosítani szerettem volna, ezért olyan orvosi területek iránt érdeklődtem, ahol szükség van a manualitásra. A fogorvosi pályán a kézügyesség is fontos feltétel. Talán ez volt döntő a választásban. De arra, hogy ennek a pályának mi a lényege, mi a szépsége, és milyen emberi tényezői vannak a hivatásunknak, csak jóval ké-

sőbb, az egyetemi évek alatt kezdtem rájönni. Akkor, amikor a tanlaborban, szimulált körülmények között, fantomfejeken és műfogakon gyakorolva valóban kipróbálhattam a kézügyességemet, és később, amikor már valódi páciensekkel is találkoztam, és azt is kipróbálhattam, hogy ebben a szerepben miképp tudok kapcsolatot teremteni az emberekkel. Pécsen diplomázott, ám utána nem maradt az egyetemen… Egyetemi professzorom, dr. Szabó János állást ajánlott a saját rendelőjében, és ezt örömmel elfogadtam. Az alapellátó praxisban kezdőként nagyon sokat tanultam. Három évvel később, 2001-ben azonban már szakorvosként visszatértem a pécsi fogászati klinikára. Akkor a klinika konzerváló fogászati részlegén szakorvoshiány volt, dr. Lovász Tibor adjunktus úr elhunyt, illetve több szakorvos kolléga, akik korábban oktatóim is voltak, otthagyta

E-Journal – Endodontia

a klinikát. Különösen nagy volt a vákuum az endodontia szakterületén, így prof. dr. Szabó Gyula klinikaigazgató úrral akkor úgy állapodtunk meg, hogy én elsősorban ezt a szakterületet fogom tovább vinni, dr. Tóth Vilmos tanár úr, akkori tanszékvezetőm felügyelete alatt. Abban az időben a szakterület mennyire volt „forradalmi” állapotban, vagyis jöttek-e nagy számban új eljárások és műszerek, s ezzel a hazai klinikai gyakorlat mennyire tartott lépést? „Forradalmi újítások” éppen nem voltak, de a fejlődés akkor is folyamatos volt, és egyre gyorsuló ütemben zajlott. A kilencvenes évek közepén megjelentek a gyökérkezelésben a nikkel-titánium eszközök, s ezekkel már nálunk is elkezdtek dolgozni a kollégák. Ezek megjelenése kényelmesebbé és hatékonyabbá tette a munkánkat. Ugyancsak sokat fejlődött a kilencvenes években a képalkotó diagnosztika, a digitális technikával készített felvételek minősége pedig szinte évről évre javult.

A hazai vezető fogorvosi praxisok, illetve az egyetemi klinikák felszereltsége, valamint az orvosok felkészültsége lépést tartott a világgal. Talán ha egy-két évnyi lemaradásunk volt, és ez szerintem ma is így van. Manapság az újdonságok, információk sokkal jobban hozzáférhetőek, mint akár csak tíz évvel ezelőtt, minden sokkal gyorsabban bekerül a szakmai köztudatba. Rendkívül fontosnak tartom a szakmai irodalom követését, ami az információrobbanás miatt egyre nehezebb feladatot jelent mindan�nyiunk számára. Ugyanakkor azt gondolom, hogy az ember nem a szakirodalomból, illetve a kongresszusokon és a tanulmány utakon okul a legtöbbet, hanem a saját munkája során szerzett tapasztalatokból és élményekből. Abból, hogy mit oldott meg jól, és mit hibázott el. Gyakran előfordul, hogy egy kezelés átlagosnak ígérkezik, az ember csinálja is rutinból, aztán jön egy kellemetlen meglepetés, mert valamivel nem számoltam. Az ilyen esetek szerénységre tanítják az embert. Ha egy gyökérkezelés sikertelen, az nem tragédia, hisz a foghúzás után – ha feltétlenül szükség van arra a fog-

ra, akkor – jöhet beültetés. Mivel az implantátumok beültetése és terhelhetősége egyre magasabb színvonalú, a szakmában akár az is kialakulhat, hogy nem kell túl sok energiát fecsérelni a gyökérkezelésre, hadd jöjjön a beültetés! Ön erről hogyan vélekedik? Erről számos szakmai közlemény és előadás szól, de továbbra is az a többségi vélemény a szakmánkban, hogy a fogbeültetést a fogmegtartás helyett akkor ajánljuk, ha a fog konzervatív módszerrel nem megmenthető. Egy gyökérkezelt fog – természetesen – sosem lesz hasonló értékű, mint egy élő fog, a célunk azonban az, hogy minél később kerüljön sor az implantációra, mert a fogbeültetésnek – bármennyire is fejlődött ez az eljárás – megvannak a kockázatai. A gyökérkezelés sikertelenségét időnként az okozza, hogy a gyökércsatornába beletörik egy műszer. A műszerdarabok kiszedése többnyire a fogklinikák feladata. A gyökérkezelések kb. hány százalékában történik ilyen baleset? – A gyökérkezelések alig pár százalékánál fordul elő, hogy beletörik a fogcsatornába egy műszer. A műszertörés a gyökérkezelést végző fogorvosok egyik „mumusa”, de ennek a kellemetlen eseménynek nem feltétlenül van közvetlen hatása a kezelés kimenetelére. Mivel a műszertörések csak kis részénél indokolt a fragmentum eltávolítása, klinikánkon havonta átlagosan egyszer-kétszer végzünk ilyen beavatkozást. A műszer eltávolítása milyen arányban sikeres? A sikerességet sokféleképpen lehet definiálni, de hozzávetőleg az esetek háromnegyedében ki tudjuk szedni a műszer betört darabját. Ez a sikerességi ráta megegyezik a szakirodalmi adatokkal. A műszer beletörésének mi a fő oka: a műszer maga vagy az orvos? Az ügyetlenség mindig benne van a sikertelenségben. A fő ok, hogy túlbecsülöm a műszer igénybevehetőségét. Magyarországon az orvosok – takarékossági okokból – gyakran túlhasználják a műszereket. Drága műszerekről van szó, ezért többen igyekeznek minél több alkalommal használni azokat. Ha a sterilizálás után nagyítóval megvizsgáljuk a műszereket, akkor látni lehet azokat a sérüléseket, amelyek miatt a műszer újabb használata már túlzott rizikóval jár. Ez a kontroll ha elmarad, akkor nő a beletörés esélye. A műszergyártók egyre inkább azt javasolják, hogy csak egy fog kezeléséhez használjunk egy eszközt, ezzel a műszer elhasználódásából adódó hibák csökkenthetők. Klinikánknak egyébként van egy kutatási programja, aminek célja, hogy összegezzük a fogcsatornába beletört műszerek eltávolításának tapasztalatait. Azt kutatjuk, milyen paraméterek határozzák meg a beletört műszerdarab eltávolításának a sikerességét. Ezt befolyásolja, hogy hol és miképp helyezkedik el a beletört műszer, és milyen az aktuális csatornaanatómia. A kutatás egyik remélt eredménye, hogy érdemben hozzá tudjunk járulni a döntési stratégiához a műszereltávolító kezelések megtervezésekor, illetve javaslatot tudjunk adni arra vonatkozóan, hogy

III. évfolyam, 2020. 19. szám

milyen módszert célszerű választani a beavatkozásra. A beavatkozások különböző módszerrel végezhetők el, a műszerdarab elhelyezkedésétől függően igyekszünk optimalizálni a beavatkozás technikáját. Klinikai vizsgálataink eredményeit a közelmúltban sikerült publikálnunk. Jelenleg kihúzott fogakon végzett különböző ex vivo vizsgálatokat tervezünk. Magyarországon egyelőre nem tehet egy fogorvos endodontia szakvizsgát. Ebben várható-e változás? A Magyar Endodontiai Társaság (MET) elnöksége a közelmúltban tett javaslatot a Szakmai Kollégium Fog- és Szájbetegségek Tanácsának és Tagozatának az endodontia szakképzés megvalósítására. Ez egy 36 hónapos posztgraduális képzés lenne, mely sikeres teljesítését követően a fogorvos kollégák endodontia szakvizsgát szerezhetnek.

Az orvosi egyetemek ötéves képzésébe nem fér bele az, hogy a fogorvostan-hallgatók részletesen, a gyakorlatban alkalmazva is megismerjék az endodontia összes aspektusát, kezelési eljárását, illetve a gyökérkezelés során használt valamennyi technikát. Hangsúlyozottan, nem egy általános endodontiai képzést kapnak majd a kollégák, ami az egyetemi tananyag ismétlését jelentené, hanem olyan diagnosztikus és terápiás beavatkozásokat ismernek meg az elméleti, majd a gyakorlati képzésben, amelyek képessé teszik őket a szakorvosi tudást igénylő esetek ellátására. Mivel a MET elnökségében minden egyetem képviselteti magát, sikerült egy konszenzusos programot összeállítani, ami az Európai Endodontiai Társaság posztgraduális képzésről szóló irányelveinek is megfelel. Kaptak már választ a minisztériumtól? Tudomásom szerint még nem, de reméljük, hogy a tárca egyet fog érteni a javaslattal. Addig se tétlenkednek, Pécsett, május végén már negyedik alkalommal rendeznek endodontiai továbbkép-

zést fogorvosoknak és rezidenseknek. Mi fér bele az öt napba? A már hagyománnyá vált nyári továbbképzésünkön egyre több szakterület képviselteti magát. Az egynapos elméleti képzésen endodontia, restauratív fogászat és parodontológia lesznek a fókuszban. A további napokon kiscsoportos klinikai gyakorlatok folynak, ugyanezen témákban. Számomra természetesen a mikroszkópos endodontia gyakorlati kurzus a meghatározó. Ezen az idei évben összesen hatan vehetnek részt, s annak érdekében, hogy a résztvevők minél több gyakorlati tudáshoz jussanak, több páciens kezelését is arra a hétre időzítjük. Ezeken a kurzusokon én is rendkívül sokat tanulok, mivel minden alkalommal több, egyetemeken vagy endodontiai magánpraxisban dolgozó kolléga is instruktorként vesz részt a gyakorlaton. Külön kiemelném dr. Komora Pétert, aki a MET titkára és dr. Jens Emmelmann kollégákat, akik kezdettől fogva önzetlenül, csak a szakma szeretete miatt jönnek ilyenkor Pécsre, de rajtuk kívül is vannak visszatérő szereplői a továbbképzésnek. Személyes kérdéssel kezdtem, hadd fejezzem be azzal: önnek hány kezelt foga van? Sajnos sok, a kezeléseken főképp gyerekkoromban estem át. Szerette az édességet? Minden gyerek szereti. A kezeléseket egyébként hogyan viselte? Úgy, mint más: szorongva. Amúgy a fogorvosok jobban félnek a foguk kezelésétől, mint a szakmán kívüliek. A páciensek a fájdalomtól félnek, mi attól kevésbé, viszont átgondoljuk egy-egy kezelés minden esetleges következményét, prognózisát, s ez több aggodalmat okozhat, mint a pillanatnyi fájdalom.

E-Journal – Endodontia

Dr. Alfredo Iandolo (Olaszország), dr. Dina Abdel Latif (Egyiptom)

MINIMÁL INVAZÍV MÓDON KIALAKÍTOTT HOZZÁFÉRÉSI NYÍLÁS Bevezetés A fogbélben és a periapikális térben kialakuló gyulladások nagy részét baktériumok és az általuk képzett toxinok okozzák.1 A modern endodonciai ellátásnak az a célja, hogy a pulpaűrben lévő baktériumok számát olyan mértékben lecsökkentse, hogy az ne akadályozza meg a regeneratív folyamatok megindulását.2 A csíraszám minimalizálása a megfelelő gyökércsatorna-megmunkálás, a gyökércsatorna-rendszer egészére kiterjedő fertőtlenítés, valamint az így előkészített üregrendszer egészének termoplasztikus tulajdonságokkal rendelkező guttaperchával való feltöltése révén érhető el.3,4 Az előbb említett lépések segítségével kezelhetjük az irreverzibilis pulpitisben szenvedő pácienseinket, vagy megszüntethetjük az endodonciai eredetű periapikális vagy porodentális léziók kiváltó okát. Abban

1. a-c ábra: A pulpaszarvak megtisztítása a periapikális sebészetben használt ultrahangos végződés segítségével.

az esetben sem tudjuk a gyökérkezelések rövid távú vagy hosszú távú sikerességét garantálni, ha a kezeléshez szükséges lépéseket előírásszerűen végeztük el. Leggyakrabban a nem megfelelő mennyiségben megőrzött saját foganyag hiányában kialakult törések vezetnek a gyökérkezelések sikertelenségéhez, és az érintett fogak eltávolításához. Ezért a modern eredményorientált endodonciai ellátás során mindig a minimál invazív módon kialakított bemenet létrehozására törekszünk. Ezzel a módszerrel biztosítjuk azt, hogy azon felül, hogy a gyökérkezelés kivitelezéséhez elegendő teret hozunk létre, még a lehető legtöbb saját foganyagot is megőrizzük. Ez a későbbiekben nagymértékben hozzájárul a gyökérkezelt fogak hosszú távú megtarthatóságához. A gyökérkezelések sikeressége nagymértékben függ attól, hogy sikerül-e a komplex belső anatómiával rendelkező gyökércsatorna-rendszerben megtalálható összes gyökércsatorna bemeneti nyílást felkutatni, a gyökércsatornákat teljes hosszúságukban feltárni, valamint a csatornarendszert alapos biokemomechanikai megmunkálást követően gyökértöméssel lezárni. Ez a feladat teljesíthető, ha rendelkezésünkre áll az ehhez szükséges elméleti és gyakorlati tudás, továbbá képesek vagyunk a kezelendő gyökércsatorna-rendszert a legújabb technológiák szerint kialakított eszközeink segítségével feltárni. Az elmúlt években a minimál invazív módon kialakított bemenet és az ebből a formából eredő hátrányok sokszor képezték szakmai viták tárgyát. Ennek a cikknek az a célja, hogy bemutassa, mely esetekben célszerű konzervatív módon kialakított bemenetet létrehozni, hogy ennek mi a pontos menete, valamint, hogy mi áll ennek a szemléletnek az elméleti hátterében.

Mikor?

2. a-d ábra: A pulpaszarvak megtisztítása ultrahangos eszköz segítségével.

Csak abban az esetben van lehetőségünk minimál invazív módon kialakított bemenet létrehozására, ha a kezelendő fog az alábbi feltételeknek maradéktalanul megfelel: – Közvetlen rálátással rendelkezünk a pulpakamra aljának az egészére, és képesek vagyunk a pulpakamra összes falát közvetlenül elérni az eszközeinkkel.

III. évfolyam, 2020. 19. szám

3. a-c és 4. a-c ábra: A gyökércsatorna-rendszerben lévő szűkületet a periapikális sebészetben használt ultrahangos végződéssel tisztítottuk ki. Az ultrahangos eszköz segítségével a meziálisan elhelyezkedő üregen keresztül el tudtuk távolítani a szűkületben lévő kalcifikálódott szöveteket, valamint a szűkületet is fel tudtuk tágítani. Ennek köszönhetően nem kellett az üreget okkluzális irányba kiterjeszteni.

5. ábra: A jobb felső 6-os fogon lévő 6. ábra: A pulpaszarvak megtisztítása meziálisan elhelyezkedő szuvasodás ultrahangos eszköz segítségével. ellátása előtt készült felvétel.

– Fel tudjuk kutatni - a rendelkezésre álló információink alapján – a várhatóan létező összes gyökércsatorna bemenetet. – El tudjuk távolítani a gyökércsatornák bemenetét szűkítő kalcifikálódott területeket. – Meg tudjuk munkálni a két gyökércsatornával rendelkező kisőrlők gyökércsatorna-rendszerében jelenlévő szűkületeket. – Meg tudjuk munkálni az alsó nagyőrlők gyökércsatorna-rendszerének meziális részében jelenlévő szűkületeket. – Képesek vagyunk közvetlenül elérni és megtisztítani a pulpakamra összes falát az eszközeinkkel anélkül, hogy a pulpakamra tetejének az egészét vagy a pulpaszarvakat el kellene távolítanunk.

7-8. ábrák: A gyökértömés elkészítését követően készült kontrollfelvételen jól megfigyelhető, hogy nagy mennyiségű saját foganyagot sikerült megőrizni.

A felsorolt pontoknak megfelelően következetes módon végigvesszük azokat a klinikai eseteket, amelyekben javasolt lehet a bemenet minimál invazív módon történő kialakítása.

V. osztályú üregképződés következtében irreverzibilis pulpitissel vagy pulpa nekrózissal diagnosztizált fogak A szuvas lézió eltávolítását követően az üreg okk luzális széle ép foganyagban fog véget érni, ezért

E-Journal – Endodontia

9. a–b ábrák: Az irreverzibilis pulpitissel diagnosztizált bal felső 6-os fog endodonciai ellátását megelőzően készült röntgenfelvétel. Az ellátás során a koronán keresztül egy minimál invazív hozzáférési nyílás került kialakításra.

10. a–b ábrák: Nagy nagyítás segítségével lehetővé vált a kalcifikálódott szövetek eltávolítása, és ezáltal a mezio-bukkális (MB) csatornabemenet pozíciójának az azonosítása.

ebben az esetben azt javasoljuk, hogy a lehető legtöbb saját foganyag megőrzése érdekében, konzervatív bemenetet alakítsunk ki. Ez ugyanúgy érvényes azokra az irreverzibilis pulpitissel vagy pulpa nekrózissal diagnosztizált fogakra, amelyekben olyan limitált kiterjedésű approximális szuvasodás található, amely még nem éri el a fogak okkluzális felszínét. Ezeknél az eseteknél is lehetőségünk van a szuvas lézió eltávolítását követően az üreg csupán egy kismértékű okkluzális kiterjesztését követően, hogy a fog endodonciai ellátását az eredeti meziálisan vagy disztálisan elhelyezkedő üregen keresztül elvégezzük.

Preparálást követően kialakult irreverzibilis pulpitissel vagy pulpa nekrózissal diagnosztizált koronák vagy hidak elhorgonyzásául szolgáló pillérfogak Ezeknél az eseteknél a fog preparációja áll a pulpa megbetegedésének a hátterében. Emellett azt feltételezzük, hogy a korona vagy híd alatt nem található szuvas lézió, valamint a rögzített fogpótlások széli zárása is megfelelő. Ezen felül ezeket a fogakat esztétikai és mechanikai szempontok miatt is célszerű minimál invazív bemeneten keresztül kezelni.

11. a–c ábrák: Nagy nagyítás alatt egy ultrahangos eszköz segítségével a szűkületet feltágítottuk, és azonosítottuk a második mezio-bukkális (MB2) gyökércsatorna bemenetét.

Paro-endodontális lézió miatt irreverzibilis pulpitissel vagy pulpa nekrózissal diagnosztizált fogak (kis kiterjedésű okkluzális szuvassággal vagy szuvasodás nélkül) A súlyos parodontális elváltozások következtében is kialakulhatnak pulpa-megbetegedések úgy, hogy közben a saját foganyag teljesen ép marad. Ezeknél az eseteknél egy kis kiterjedésű bemenet segítségével nagymértékben hozzá tudunk járulni ahhoz, hogy a lehető legnagyobb mértékben megőrizzük a fog szerkezeti integritását. Ugyanez a megközelítés érvényes a traumás fogsérülések vagy a kifejezett mértékű okklúziós stressz miatt kialakult irreverzibilis pulpitissel vagy pulpa nekrózissal diagnosztizált fogak esetében is.

Hogyan? A minimál invazív bemenet kialakításához egyaránt szükség van a beavatkozást végző fogorvos széles körű endodonciai jártasságára, valamint arra is, hogy a beavatkozást az elérhető legmodernebb eszközökkel végezzük. Ezek az eszközök közé tartoznak a fogászati célú operációs mikroszkópok, az ultrahangos preparálóeszközök, a korszerű gépi gyökércsatorna-tágító rendszerek, és a gyökércsatorna-rendszer egészének fertőtlenítését lehetővé tevő átöblítő eszközök. Csak

III. évfolyam, 2020. 19. szám

nagy nagyításban és megfelelő megvilágítás mellett lehetséges egy kis átmérőjű bemeneten keresztül a pulpakamra aljának egészét megfigyelni. Ellenkező esetben rejtve maradhatnak a gyökércsatorna bemeneti nyílásai, a fő csatornák, a járulékos csatornák, és a gyökércsatorna bemeneteket esetlegesen elzáró képletek, mint a pulpakövek. A beavatkozások megkezdése előtt mindig szem előtt kell tartani, hogy a minimál invazív bemeneteken keresztül elvégzett gyökérkezelések biztonságos kivitelezéséhez feltétlenül szükség van operációs mikroszkóp használatára. Ezeknek a kis átmérőjű bemenetek kialakítása során a pulpakamra tetejének az elvételét is operációs mikroszkóp segítségével végezzük. A jobb láthatósági viszonyok megteremtése érdekében a beavatkozáshoz hosszú szárral rendelkező, kis átmérőjű fúrókat (0,8-1 mm) használunk. Miután bejutottunk a pulpakamrába, nátrium-hipokloritos (NaOCl) átöblítést végzünk. Ezzel a módszerrel el tudjuk távolítani a pulpakamrában található szövettörmeléket. Ezt követően a gyökércsatornákat egy kis átmérőjű Kerr-reszelővel (0,08 mm) szondázzuk, majd feltárjuk. Ha a folyamat során kalcifikálódott területeket észlelünk, akkor azokat ultrahangos eszközök segítségével a szükséges mértékben eltávolítjuk. Ha nem tudjuk az összes gyökércsatorna bemenetet megtalálni, akkor az ultrahangos eszközök segítségével megkezdjük a pulpakamra aljának a megmunkálását. Ezzel a módszerrel általában gyorsan felleljük a hiányzó csatornákat.

A hagyományos elvek szerint kialakított „tág” bemenetek létrehozása során teljesen el kell távolítanunk a pulpakamra tetejét. Erre azért van szükség, mivel csak így tudjuk megakadályozni, hogy a visszamaradt, elhalt pulpaszövetből kiinduló baktériumok megfertőzzék a gyökércsatorna-rendszert. Azonban ez a kifejezett mértékű foganyagveszteség elkerülhetővé válik, ha valaki a korszerű elvek figyelembevételével minimál invazív bemenetet alakít ki. A jelenleg elérhető technológiák ebben az esetben is lehetővé teszik a visszamaradt pulpaszövetek eltávolítását, és a pulpakamra tetejének teljes körű megtisztítását. Erre a célra kimondottan az endodonciai ellátáshoz kifejlesztett ultrahangos eszközöket használunk. Ehhez a feladathoz a kis átmérőjű, kerek gyémántbevonattal ellátott ultrahangos végződéseket, vagy a periapikális sebészeti beavatkozások során alkalmazott ultrahangos végződések használatát javasoljuk. Ezek a speciális ultrahangos eszközök további foganyagveszteség létrehozása nélkül képesek a pulpaszarvaknak megfelelő területek és a pulpakamra tetejének a megtisztítására (1. és 2. ábra). A múltban nagyon fontos volt, hogy a gyökérkezelő tűket úgy kellett bevezetni a gyökércsatornákba, hogy a behelyezés iránya mindig merőleges legyen a kezelendő fog okkluzális felszínére. Sokszor nagy mennyiségű foganyagot kellett eltávolítani annak érdekében, hogy ezt biztosítani lehessen. A minimál invazív bemenetek kialakítása során az a célunk, hogy a gyökérkezelő tűk behelyezési iránya a gyökércsatornák koronális harma-

E-Connect S

Ezzel a motorral álomkönnyű az endo minden fogorvosnak E-CAN mini fej – CAD/CAM eljárással egy darabból 340 fokban elforgatható fej Kefe nélküli motor - erős, megbízható, hosszú élettartammal Gyári file beállítások (22 féle ismert rendszer) - gyorsan válthat a különféle gyári beállítsok között Beépített nagy precizitású multifrekvenciás apexlokátor Software upgrade OLED kijelző – Jobb- és balkezeseknek is beállítható kijelző ATC - adaptív Nyomaték Kontroll Reciprok funkció - VILÁGÚJDONSÁGGAL melynél NEMCSAK az előre és hátra szög állítható individuálisan, hanem a reciprokálás sebessége is

Dr. Volom Dental – 1055 Budapest, Nyugati tér 9. I/3. Tel.: +36 1 311 65 84, e-mail: shop@drvolomdental.hu. volomshop.com

E-Journal – Endodontia

12. a–d ábrák: A gyökértömés elkészítését követően a gyökércsatornák beme- 13. ábra: A gyökértömés elkészítését követően készült netéről készült felvételek. P = palatinális, MB2 = a második mezio-bukkális, röntgenkontroll felvétel. MB = mezio-bukkális, DB = diszto-bukkális.

dával legyen párhuzamos. Ezt az 1/b. ábra jól szemlélteti. Ha a rendkívüli rugalmasságot biztosító, korszerű ötvözetekből készült modern gépi tágítóinkat előzetesen meggörbítjük, akkor még a nehezen megközelíthető gyökércsatornák megmunkálása során sem kell az eszköztörések bekövetkezésétől tartanunk. Csak a pulpakamra pontos anatómiai felépítésének a megismerését követően lehet a gyökércsatornák feltágítását, a gyökércsatorna-rendszer egészének fertőtlenítését és a gyökértöméssel való ellátását megkezdeni. Sokkal mélyrehatóbban és alaposabban tudjuk a gyökércsatornák fertőtlenítését megvalósítani, ha az átöblítő szereket a gyökércsatorna-rendszer átöblítésére vonatkozó, korszerű elveknek megfelelően alkalmazzuk. A korszerű elveket képviselő protokollok részeként sor kerülhet ultrahangos aktiválásra, szónikus aktiválásra, az átöblítő folyadékok felmelegítésére, lézerek alkalmazására vagy negatív apikális nyomás létrehozására.

Miért? Miért bonyolítsuk feleslegesen az életünket? Legtöbbször ezzel a kérdéssel találkozom, amikor a minimál invazív bemenet kialakításának lehetőségéről beszélek. Azonban erre a kérdésre egyszerű a válasz: Mert nem teszünk semmilyen radikálisan újszerű dolgot, ha a bemeneteket az e cikkben ismertetett elvek szerint alakítjuk ki. Továbbá az iatrogén sérülések nagy része is elkerülhetővé válik, ha a bemenet kialakítása során figyelembe vesszük a fent említett kritériumokat, valamint a beavatkozást egy megfelelő elméleti és gyakorlati tapasztalattal, valamint korszerű eszközökkel rendelkező fogorvos végzi. Ezáltal nem csak a beavatkozás biztonságát növeljük, hanem a fog rövid és hosszú távú megtarthatóságát is elősegítjük az értékes saját foganyag megőrzése révén.

A minimál invazív bemenet kialakításának a lépései, valamint az ezen keresztül végzett gyökérkezelések egyes fázisai kerülnek bemutatásra a 3-13-ig terjedő ábrákon.

Megbeszélés Akkor tudjuk lehető legmegfelelőbb módon a kezelésünk rövid és hosszú távú sikerességét biztosítani, ha a minimál invazív bemeneten keresztül lehetőségünk van a teljes szuvas lézió eltávolítására, a pulpakamra aljának közvetlen vizsgálatára, a gyökércsatorna bemeneti nyílások szondázására, a gyökércsatorna-rendszerben kialakult szűkületek feltágítására és megtisztítására, valamint a kalcifikálódott területek eltávolítására. Fontos megjegyezni, hogy ha egy hagyományos bemenet helyett egy kis átmérőjű bemenetet alakítunk ki, akkor nagyobb mennyiségű saját ép foganyagot tudunk megőrizni. Kétségtelen, hogy a beavatkozást végző orvosnak kellő gyakorlati tapasztalattal kell rendelkeznie, ha sikeres akar lenni a konzervatív bemenetek kialakítása során. Ugyanilyen jelentőséggel bír, hogy a beavatkozás során célszerű olyan korszerű eszközöket alkalmazni, mint a fogászati célú operációs mikroszkóp, az ultrahangos preparációs eszközök, a gépi tágítók és a modern átöblítési protokollok. Az eddig leírtakat összefoglalva elmondhatjuk, hogy minden endodontus számára javasolt lenne, hogy e cikkben ismertetett elvek szerint alakítsák ki a bemeneteket. Azt is fontosnak tartjuk, hogy a kezeléseket a napjainkban elérhető legmodernebb eszközökkel végezzék, mivel így tovább tudnák növelni az általuk elvégzett gyökérkezelések sikerességét és a kezelt fogak hosszú távú megtarthatóságát. (A teljes irodalomjegyzék a szerkesztőségünkben elérhető.) Forrás: Roots 2018/1

Telefon: +36 20 231 28 80, +36 30 940 39 06 E-mail: info@sharplegtisztito.hu

E-Journal – Endodontia

Dr. Ghassan Yared (Kanada)

RECIPROC BLUE: ÚJDONSÁG A GÉPI GYÖKÉRCSATORNA- TÁGÍTÁS VILÁGÁBAN München, Németország), amely egy hőkezelt nikkel-titánium ötvözetből készült gépi gyökértágító. A fejlesztések hatására sokkal jobban ellenáll a ciklikus terhelésnek, és nagyobb rugalmassággal rendelkezik, mint az elődje (4). Ebben a cikkben bemutatjuk, hogyan használhatóak a Reciproc® blue eszközök egy olyan gyökércsatorna feltágítására, amelyben nem történt előzetesen mechanikai megmunkálás, és glide path-et sem alakítottunk ki. A csatornák többségének a megmunkálása során csupán egy eszközre lesz szükségünk ahhoz, hogy megfelelő nagyságú és konicitású csatornát hozzunk létre, függetlenül a csatorna eredeti nagyságától, görbületétől és lehetséges kalcifikálódottságától. A Reciproc® blue rendszerhez, – az eredeti Reciproc® rendszerhez hasonlóan – 3 különböző méretű tágító tartozik. A Reciproc® blue 25-ös, a Reciproc® blue 40es és a Reciproc® blue 50-es gépi tágító, valamint az ezekhez az eszközökhöz tartozó méretazonos papír poénok, guttapercha poénok és a guttapercha obturátorok (GuttaFusion®) (1. ábra).

1. ábra

Az első nem egyenlő mértékű vágásirányba, majd azzal ellentétes irányba forgó, azaz reciprok mozgást végző gépi gyökértágítókat 2008-ban mutatták be (1). A Reciproc® rendszerhez tartozó (VDW GmbH, München, Németország) gépi gyökérkezelő tűket kimondottan ennek a mozgásformának a végzésére fejlesztették ki (2). Az eredeti Reciproc® eszközök fejlesztésének eredményeként hozták létre a Reciproc® blue-t (VDW GmbH,

A Reciproc® blue tágítók S alakú keresztmetszettel rendelkeznek (2. ábra). Az eszközök konicitása a csúcstól számított 3 mm-es szakasz kivételével regres�szíven csökken. A Reciproc® blue 25-ös eszköz csúcsi átmérője 0,25 mm, és a csúcsi 3 mm-es szakasza 8%-os 2. ábra konicitással (0,08 mm/mm) rendelkezik. A Reciproc® blue 40-es eszköz csúcsi átmérője 0,4 mm, és a csúcsi 3 mm-es szakasza 6%-os konicitással (0,06 mm/mm) rendelkezik. A Reciproc® blue 50-es eszköz csúcsi átmérője 0,5 mm, és a csúcsi 3 mm-es szakasza 5%-os konicitással (0,05 mm/mm) rendelkezik. Ezeket az eszközöket egy endomotor forgatja (3. ábra), amely másodpercenként 10 reciprokmozgást végző

III. évfolyam, 2020. 19. szám

3. ábra

ciklust hoz létre. Az endomoA gyökércsatorna lefutása részlegesen vagy A gyökércsatorna lefutása követhető tor mindhárom eszköz száteljes mértékben követhetetlen mára egy programban tárolja a szükséges elfordulás szöSzűk csatorna Közepesen tág vagy tág csatorna gét és sebességét. A vágás irányba történő és az azzal ellentétes irányú elfordulás Egy #30-as átmérőjű kézi Egy #20-as átmérőjű kézi Az esetek többségében az R25-ös szögértéke nem azonos egytágító a teljes munkahosszon Nem tágító a teljes munkahosszon Reciproc® blue tágító a legmegfelelőbb mással. Amikor az eszköz passzívan* végig vezethető? passzívan* végig vezethető? választás vágásirányba forog, akkor Igen Igen Nem előrehalad a csatornában, és a vágóéleivel belemélyed a dentinfalba. Amikor vágás iránnyal ellentétes irányban forog (kisebb szögértékkel, mint vágásirányban), akkor *Passzívan: A kézi tágítót a teljes munkahosszon le tudjuk vezetni tényleges gyökércsatornafal megmunkálás nélkül. az eszköz azonnal kiszabadul (A tágító kismértékű jobbra-balra való, erőkifejtés nélküli forgatása megengedett) a csatornafalból. Az elvégzett mozgás eredményekép- 4. ábra pen, az előrefelé és a hátratágító felhasználására van szükségünk, kézi reszelők felé történő mozgás eredőjeként, az eszköz előrefelé használata vagy glide path kialakítása nélkül. A meghalad a gyökércsatornában. Az endomotorban tárolt felelő hozzáférési nyílás- és a gyökércsatorna-bemeelfordulási szögértékek a Reciproc® blue eszközök netekhez való egyenes irányú közvetlen hozzáférés számára egyedileg, a torziós ellenállásuknak megfelelően lettek meghatározva. kialakítására, valamint a megfelelő átöblítési protokoll alkalmazására továbbra is változatlanul szükség van. A Reciproc® blue tágítók alkalmazása előtt nincs szükség a gyökércsatorna-bemeneteket fúrókkal vagy bemenetet tágítókkal megnyitni. Az alkalmazás módja rendkívül egyszerű. A gyökércsatornák többségében a mechanikai megmunkálás soAz egyes gyökércsatornákban alkalmazandó Reciproc® rán csupán egy reciprokmozgást végző Reciproc® blue blue tágítók kiválasztását röntgenfelvételek alapján

Alkalmazás

5. ábra

E-Journal – Endodontia

6. ábra

kezdjük meg (4. ábra). Ha a csatorna lefutása nem vagy csak részlegesen követhető, akkor egy szűk csatornával állunk szemben, és a Reciproc® blue 25-ös tágítót használjuk (5. ábra). Ha a csatorna lefutása a hozzáférési nyílástól a gyökércsúcsig egyértelműen követhető, akkor a csatornát relatívan tágnak tekintjük (6. ábra). Ezt követően megpróbálunk egy #30-as átmérőjű kézi gyökértágítót passzívan a teljes munkahosszon végigvezetni. Miközben igyekszünk elérni a gyökércsúcsot, finoman mozgathatjuk az eszközt, de tényleges mechanikai megmunkálást nem végzünk. Ezt követően apexlokátorral ellenőrizzük, hogy elértük-e a gyökércsúcsot. Ha igen, akkor egy tág csatornával állunk szemben, és a Reciproc® blue 50-es gépi gyökércsatorna-tágítót használjuk a továbbiakban. Ha a #30-as eszközzel nem tudtuk passzívan elérni a gyökércsúcsot, akkor egy #20-as átmérőjű kézi tágítóval ismét megpróbáljuk. Ha a #20-as eszközt passzívan végig tudtuk vezetni a teljes munkahosszon, akkor egy közepes átmérőjű gyökércsatornával állunk szemben, és a Reciproc® blue 40-es tágítóval folytatjuk a kezelést. Ha a #20-as eszközzel sem tudtuk passzívan elérni a gyökércsúcsot, akkor a Reciproc® blue 25-ös tágítót választjuk. A mechanikai megmunkálás megkezdésének feltétele, hogy egy megfelelően exponált és megfelelően pozicionált röntgenfelvétel segítségével hozzávetőlegesen meghatározzuk a várható munkahosszt. A kiválasztott gépi gyökértágítónkra, az így meghatározott munkahossz 2/3-ának megfelelően, egy szilikonból készült stoppert helyezünk el. A tágítót lassan fel-le mozgatva bevezetjük a csatornába úgy, hogy közben sohasem húzzuk ki teljesen a csatornából. Az egymást követő fel-le mozgatás mértéke ne haladja meg a 3-4 mm-t. Ez egy rendkívül hajlékony eszköz, elég egészen kismértékű nyomást kifejteni, miközben a csatornában a gyökércsúcs felé vezetjük. A tágító könnyen halad majd a csatornában, nem szabad apikális irányba erőltetnünk. Három fel-le mozgatást követően, vagy ha a 3 mozgatási ciklus előtt ellenállásba ütközünk, húzzuk ki az eszközt a gyökércsatornából, és távolítsuk el a vájulatokban látható törmeléket. Ezt követően egy #10-es átmérőjű eszközt vezetünk a várható munkahossz 2/3-áig, hogy megbizonyosodjunk a csator- 7. ábra

na átjárhatóságáról. Ezután a csatornát intenzíven átöblítjük. Ezt a protokollt addig ismételjük, amíg a gépi gyökértágítónkkal el nem érjük a várható munkahossz 2/3-át. Ha ez megtörtént, egy alapos átöblítést követően egy #10-es átmérőjű tűt használunk, hogy apexlokátor és röntgenfelvétel segítségével meghatározzuk a végleges munkahosszt. Ezt követően Reciproc® blue tágítónkon a szilikon stoppert áthelyezzük az új munkahossznak megfelelően, és a fent leírt módszert alkalmazva a gyökércsatornát a teljes munkahosszon feltágítjuk. Ha elértük a gyökércsúcsot, akkor a gépi tágítót azonnal eltávolítjuk a csatornából, hogy elkerüljük az apex túltágítását. A Reciproc® blue tágítókkal a tág csatornák falát ecsetelő mozgást végezve is megmunkálhatjuk. Ha folyamatos forgó mozgást végző eszközöket használunk, akkor elengedhetetlen, hogy a tágítás megkezdése előtt létrehozzunk egy glide path-et. Ennek a segítségével csökkenthetjük az eszköz megszorulásának, törésének az esélyét (5-6). Sokkal ritkábban szorul meg az eszközünk a csatornákban, ha a gépi tágítást nem egyenlő nagyságú, vágásiránnyal megegyező és vágásiránnyal ellentétes szögelfordulást végző, reciprok mozgású eszközök kismértékű fel-le mozgatásával, a fent leírt módon végezzük (10). Tehát a csatornák többségének a megmunkálása során – ha a fent leírt technikát alkalmazzuk, nem feltétlenül kell előzetesen egy glide path-et kialakítanunk. Már többen leírták, hogy a nem egyenlő szögelfordulást végző reciprok mozgást folytató eszközök kismértékű fel-le mozgatásával történő gyökércsatorna-megmunkálás során sokkal alacsonyabb a törés esélye, mintha forgó eszközöket alkalmaznánk (7-8). Azonban fontos megjegyezni, hogy úgy, mint bármelyik folyamatos forgó mozgást végző gépi tágító rendszer esetében, a glide path kialakítását követően is használhatjuk a Reciproc® blue tágítókat. A glide path létrehozására rendelkezésünkre áll az R-Pilot® (VDW GmbH, München, Németország). Ez a tágító egy új, kimondottan erre a célra létrehozott reciprok mozgást végző eszköz (7. ábra).

Reciproc csak egy van! Azonos vágási hatékonyság és egyszerű használat

Nagyobb rugalmasság és biztonság

IS E T L E ZZ F O K T A IR KRA! N Á N R ATO S C E B TU

ÚJ YOU

T L O B O END

I T A Z S - FOGA

U H . K E L KESZU

E-Journal – Endodontia

hezen megközelíthető helyen vannak, vagy a koronális harmadban jelentős görbület van jelen (8. ábra). Néhány gyökércsatorna-bemenetnek, például az alsó második nagyőrlő mezio-bukkális csatornájának a megközelítése nehézséget jelenthet. A Reciproc® blue eszközök hőkezelésének köszönhetően a tágítók csúcsának kismértékű, előzetes meggörbítése biztonsággal elvégezhető, és ezáltal ezeket a csatornabemeneteket könnyeben meg tudjuk közelíteni. Ha nagyobb méretű apikális átmérő kialakítása válik szükségessé, akkor nagyobb átmérőjű Reciproc® blue tágítókat is alkalmazhatunk, de nikkel-titán ötvözetből készült kézi vagy gépi tágítók is felhasználásra kerülhetnek. 8. ábra

Néhány csatorna esetében célszerű lehet a Reciproc® blue-val való feltágítás előtt az R-Pilot®-tal történő glide path kialakítás, továbbá akkor is, ha a Reciproc® blue eszközök megakadnak a csatornában, vagy ha csak nagyon nehezen haladnak apikális irányba. Ezekben az esetekben nem szabad apikális irányú nyomást kifejteni a Reciproc® blue eszközökre. Az eszközöket el kell távolítani a csatornából, és a csatornát alaposan át kell öblíteni. Ezt követően egy #8-as átmérőjű eszközzel biztosítjuk a csatorna átjárhatóságát a teljes mun-

Az eddig leírtakat összegezve megállapíthatjuk, hogy a nem egyenlő nagyságú vágásiránnyal megegyező, valamint a vágásiránnyal ellentétes szögelfordulást végző reciprok mozgású eszközök kismértékű fel-le mozgatásával történő gyökércsatorna-tágítás biztonsággal elvégezhető (7-8). A továbbfejlesztett fizikai tulajdonságokkal rendelkező (4) Reciproc® blue eszközök megjelenése tovább növelte ennek a folyamatnak a biztonságát, kimondottan az eszköztörések megelőzése és az erősen görbült gyökércsatornák megmunkálásának a tekintetében (9. ábra).

9. ábra

kahosszon, és az R-Pilot®-tal szintén végighaladunk a gyökércsúcsig. Ezután ismét biztonságosan használhatjuk a Reciproc® blue tágítóinkat a gyökércsatorna teljes hosszában. Az R-Pilot®-ot ugyanazzal az endomotorral és ugyanazokkal a beállításokkal alkalmazzuk, mint a Reciproc® blue eszközeinket, és a megmunkálás során is ugyanazzal az óvatos fel-le mozgatást végző technikával haladunk előre. Az R-Pilot®-tal történő glide path kialakítás révén csökkenthetjük a Reciproc® blue tágítóinkban ébredő feszültséget azokban a csatornákban, ahol a gyökércsatorna-bemenetek ne-

A felhasznált irodalom szerkesztőségünkben elérhető.

Teljeskörû szervíz, egy év gyártói garancia Repülôvel szállítva: bruttó 411 301 Ft/db Hajóval szállítva: bruttó 297 509 Ft/db

Szûrô árak: HighFiber: bruttó 1665 Ft/db GlassFiber HEPA H13: bruttó 15 938 Ft/db

A készüléket egy garnitúra szûrôvel és 4 db ajándék HighFiber szûrôvel szállítjuk

Ceramsit+KMnO4+ Aktív Szén HEPA H13: bruttó 60 564 Ft/db

Megrendelés a shop@drvolomdental.hu e-mail címen, telefon: +361 3116584

E-Journal – Endodontia

Dr. Gerald N. Glickman (Amerikai Egyesült Államok)

ENDODONTIAI DIAGNÓZIS Történelmileg különböző diagnosztikus osztályozást javasoltak az endodontiai megbetegedések meghatározásához. Sajnos, a legtöbb közülük inkább kórszövettani leleteken alapult, klinikai leletek helyett, ami gyakran zavarhoz, félrevezető terminológiához és helytelen diagnózisokhoz vezetett. Kulcsfontosságú a megfelelő pulpa- és periapikális diagnózisok megállapítása, hogy meghatározzuk, milyen klinikai kezelést igényelnek. Például, ha helytelen értékelést végzünk, az nem megfelelő kezelést fog eredményezni. Ez magában foglalhatja azt is, hogy gyökérkezelést végzünk, amikor nincs rá szükség, vagy helyette más egyéb terápiát alkalmazunk, amikor a gyökérkezelés igazán indokolt lenne. Másik fontos célja az univerzális klasszifikációs rendszer megállapításának az, hogy lehetővé tegye a kommunikációt az oktatók, a klinikusok, a hallgatók és a kutatók között. Egy egyszerű, praktikus rendszer alapvető fontosságú, ahol a meghatározások a klinikai leletekkel kapcsolatosak, és segítik az orvosokat a pulpa- és periapikális betegségek progresszív természetének megértésében, és minden esetben irányítja őket a legmegfelelőbb kezelés eléréséhez. 2008-ban az Amerikai Endodontusok Társasága tartott egy konszenzus konferenciát, hogy szabványosítsák az endodontiában használatos diagnosztikus meghatározásokat. A cél az volt, hogy univerzális ajánlásokat fogalmazzanak meg az endodontiai diagnózisokra vonatkozólag, standardizált definíciókat dolgozzanak ki a kulcsfontosságú diagnosztikus kifeje-

1. ábra

zésekre, amelyeket általánosan elfogadnak az endodontusok, az oktatók, a vizsgálatot tervező szakemberek, az általános és egyéb specialisták, valamint a hallgatók. Ezzel egyértelmű lesz a vizsgálatok és az eredmények értelmezése. Meghatároznak röntgen- és klinikai kritériumokat, objektív teszteredményeket, amelyek ahhoz szükségesek, hogy a konferencián megállapított diagnosztikus kifejezéseket érvényesítsék. Mind az AAE, mind az Amerikai Endodontiai Bizottság elfogadta ezeket a szakkifejezéseket, és használatukat ajánlja az összes fogászati szakterületen, valamint az egészségügyi ellátásban is. A következő diagnosztikus meghatározásokat tipikus klinikai megfelelőjével és radiológiai jellemzőivel fogjuk definiálni, ahol szükséges, ott eseti példákkal is bemutatjuk. Ugyanakkor az orvosoknak fel kell ismerniük, hogy a pulpa- és a periapikális szövetek megbetegedései dinamikusak és progresszívek, és mint ilyen jeleket, tüneteket a megbetegedés stádiumától és a beteg állapotától függően különbözőképpen befolyásolhatják. Ezekhez kapcsolódnak a korlátokkal társított aktuális pulpavizsgálati módszerek, valamint a klinikai és radiológiai vizsgálati technológiák. Annak érdekében, hogy megfelelő kezelést nyújtsunk, beleértve a teljes endodontiai diagnózist, a pulpai és a periapikális diagnózist értékelnünk kell minden egyes fog esetében.

Vizsgálat és diagnosztikai eljárások Az endodontiai diagnózis hasonlít egy kirakós játékhoz – a diagnózist nem lehet felállítani az információ egyetlen elszigetelt részletéből. Az orvosnak szisztematikusan be kell gyűjtenie az összes szükséges információt a „lehetséges” diagnózis megállapításához. Ha figyelembe veszi az egészségügyi és fogászati történetet, az orvosnak már meg kell fogalmaznia magában egy előzetes, de logikus diagnózist, különösen ha van vezető panasz. A klinikai és radiológiai vizsgálatok kombinációjával, alapos periodontális értékelés és klinikai tesztek (pulpa- és periapikális tesztek) felhasználása után erősítjük meg az előzetes diagnózist. Néhány esetben a klinikai és radiológiai vizsgálatok nem meg�győzőek, vagy ellentmondó eredményeket adnak, és az eredmények alapján nem lehet végleges pulpa- vagy periapikális diagnózist adni.

III. évfolyam, 2020. 19. szám

Egészségügyi/fogászati történet

Korábbi/ jelenlegi kezelés, gyógyszerek

Vezető panasz (ha van)

Mióta, tünetek, a fájdalom időtartama, helye, kezdete, kiválthatósága, enyhülése, formája, gyógyszerek

Klinikai vizsgálat

Arcszimmetria, arcüreg, lágyszövetek, periodontális státusz (szondázás, mobilitás), szuvasodás, pótlások (sérült, újonnan behelyezett?)

Klinikai tesztek: pulpatesztek periapikális tesztek

Hideg, elektromos pulpateszt, meleg kopogtatás, tapintás, ToothSlooth (műanyag pálcára való ráharaptatás)

Radiográfiás analízis

Új periapikális felvételek (legalább 2), szárnyas felvétel, CBCT

Kiegészítő tesztek

Átvilágítás, szelektív érzéstelenítés, tesztüregfúrás

Ugyancsak fontos felismerni, hogy nem nyújthatunk kezelést diagnózis nélkül, és ezekben az esetekben a pácienseknek esetleg várniuk kell, amíg egy későbbi időpontban újra értékelhető lesz az eredmény.

Az Amerikai Endodontusok Társasága és az Amerikai Endodontiai Bizottság által elfogadott diagnosztikus terminológia Pulpadiagnózisok A normális pulpa egy klinikai diagnosztikus kategória, amikor a pulpa tünetmentes, és normális választ ad a pulpatesztelésre. Ugyanakkor lehet, hogy a fogbél szövettanilag „nem normális”. A „klinikailag” normális pulpa eredmény azt jelenti, hogy enyhe vagy átmeneti választ ad a hideg hő tesztelésre, és nem tart tovább egy-két másodpercnél az inger eltávolítása után. Egy teszt nem vezethet a valószínű diagnózishoz anélkül, hogy a kérdéses fogat összehasonlítanánk a szomszédos vagy antagonista fogakkal. A legjobb, ha először a szomszédos vagy antagonista fogakat vizsgáljuk, hogy a páciensnek ismerős tapasztalata legyen a normális hideg válaszról. A reverzibilis pulpitis azon a szubjektív és objektív leleten alapul, ami jelzi, hogy a gyulladás megoldódhat, és a pulpa visszatérhet a normális állapotába, miután az etiológiájának megfelelő kezelést elvégeztük. Kellemetlen érzés tapasztalható az alkalmazott hideg vagy édes ingerre, amely annak eltávolítása után néhány másodperccel megszűnik. Tipikus etiológiája, ami okozhatja, a megnyílt dentin (dentinérzékenység), a szuvasodás vagy mély tömések. Nincs jelentős radiológiai elváltozás a gyanús fog periapikális területén, és nincs spontán tapasztalt fájdalom. Az etiológiai tényező kezelése után (pl.: szuvasodás eltávolítása és betömése, a megnyílt dentin lefedése) a fog további értékelést igényel, hogy meghatározzuk, hogy a „reverzibilis pulpitis” visszatért-e a normális státuszba. Habár a dentinérzékenység önmagában egy gyulladásos folyamat, ennek a jelenségnek minden tünete hasonlít a reverzibilis pulpitis-éhez. A tünetet mutató irreverzibilis pulpitis, olyan szubjektív és objektív megállapításokon ala-

pul, amikor az élő, gyulladt fogbél nem képes meg gyógyulni és a gyökérkezelés indikált. A jellemzői közé tartozhat az éles fájdalom hőingerre, elnyúló fájdalom (gyakran 30 másodperc vagy annál hosszabb a stimulus eltávolítása után), spontán (indokolatlan fájdalom) és kisugárzó fájdalom. Néha a fájdalmat erősíthetik testhelyzetváltozások, például a lefekvés vagy az előrehajlás, és a vény nélküli fájdalomcsillapítók is tipikusan hatástalanok. Általános etiológiája között szerepel a mély szuvasodás, a kiterjedt tömések vagy törés során megnyílt fogbélszövetek. A szimptomatikus irreverzibilis pulpitises fogat nehéz diagnosztizálni, mert a gyulladás még nem éri el a periapikális szöveteket, ez azt eredményezi, hogy nincs fájdalom vagy diszkomfortérzés kopogtatásra. A tünet nélküli irreverzibilis pulpitis szubjektív és objektív megállapításokon alapuló klinikai diagnózis, azt mutatja, hogy az élő, gyulladt fogbél képtelen meggyógyulni, és a gyökérkezelés elvégzése indokolt. Ezekben az esetekben nincsenek klinikai tünetek, és általában normális választ ad a hőingerre, de a fogat trauma érte, vagy olyan mélyen szuvas, hogy annak az eltávolítása feltehetően a fogbél megnyílásához vezet. A pulpanekrózis egy olyan klinikai diagnosztikus kategória, ami az elhalt fogbelet jelzi, szük-

2. ábra

Az endodontiai diagnózishoz szükséges vizsgálati eljárások

E-Journal – Endodontia

3. ábra

ségessé téve a gyökérkezelést. A fogbél nem válaszol a pulpatesztelésre és tünetmentes. A pulpanekrózis önmagában nem okoz apikális periodontitist (nincs kopogtatásra fájdalom vagy radiográfiás bizonyíték a csont lebomlására), kivéve ha a csatorna fertőzött. Néhány fog kalcifikáció miatt lehet, hogy nem ad választ, a közelmúltban történt trauma miatt pl. Ahogy korábban megállapítottuk, ez az oka, amiért a tesztelés összehasonlító jellegű (pl. előfordulhat, hogy a beteg egyik foga sem reagál a hőingerre). A korábban kezelt fog is egy klinikai diagnosztikus kategória, ami azt jelzi, hogy a fogat már gyökérkezelték, és a csatornákat különböző tömőanyagokkal a csatornában használatos gyógyszereken kívül betömték. A fog jellemzően nem válaszol sem hő-, sem elektromos ingerre. A korábban elkezdett kezelés is egy klinikai diagnosztikus kategória, ami azt jelzi, hogy a fog korábban már kapott részleges endodontiai kezelést, például pulpotómiával vagy pulpektómiával. A kezelés szintjétől függően, a fog válaszolhat esetleg nem pulpatesztelési módszerekre.

Apikális diagnózisok A normális apikális szövetek nem érzékenyek kopogtatásra vagy tapintásra, és radiológiailag a laminadura a gyökér környezetében érintetlen, a periodontális-ligamentális rés egyenletes. Ilyenkor a normális fogak pulpatesztelésével, összehasonlító kopogtató és tapintó vizsgálatával kell kezdeni. A tünettel járó apikális periodontitis gyulladást mutat, általában az apikális parodontium klinikai tünetekkel jár, fájdalmas választ ad rá-

harapásra és/vagy kopogtatásra, tapintásra. Ezt kísérhetik – illetve adott esetben nem – radiológiai elváltozások (azaz a betegség fokától függően lehet normális szélességű a periodontális ligamentum, vagy lehet periapikális radiolucencia). A kopogtatásra és/vagy tapintásra heves fájdalom erősen jelzi a degeneratív pulpát és a gyökérkezelés szükségességét. A tünetmentes apikális periodontitis az apikális periodontiumnak pulpaeredetű gyulladása és destrukciója. Apikális radiolucenciában jelenik meg, nem mutat klinikai tüneteket (nincs fájdalom kopogtatásra vagy tapintásra). A krónikus apikális tályog a fogbél fertőzésének és nekrózisának gyulladásos reakciója, fokozatosan alakul ki, kis kellemetlenséggel vagy anélkül, és szakaszosan ürülő genny jellemzi a kapcsolódó résen keresztül. Radiológiailag tipikus jelei vannak a csont pusztulásának, mint például a radiolucencia. Ahhoz, hogy meghatározzuk a forrását, hogy honnan drenálódik le a rés, ha van, egy guttaperchát kell belehelyezni a nyílásba, amíg az ütközik, majd ezután kell készíteni egy röntgenfelvételt. Az akut apikális tályog a fogbél fertőzésének és nekrózisának gyulladásos reakciója, gyorsan alakul ki, spontán fájdalom, extrém érzékenység a fog nyomására, genny képződése és a környező szövetek duzzanata jellemzi. Lehet, hogy nincs radiológiai jele a destrukciónak, de a páciens gyakran tapasztal rossz közérzetet, lázat és lymphadenopathiát. A kondenzáló ostitis egy diffúz sugárelnyelő elváltozás, ami lokalizált csontreakciót mutat, általában a fog csúcsa körül látható alacsony fokú gyulladásos ingerrel. Diagnosztikus esetek (néhány példával bemutatva) A jobb alsó, első őrlőfog erősen érzékeny az utóbbi pár hónapban hidegre és édesre, de a tünetek megszűntek (1. ábra). Most nincs válasz a hőingerre, érzékeny ráharapásra és kopogatásra fájdalmas. Radiológiailag diffúz sugárelnyelődés van a gyökércsúcsok körül. Pulpanekrózis, szimptomatikus apikális periodontitis, kondenzáló ostitisszel. Idővel a kondenzáló ostitis részben vagy teljesen visszahúzódhat. A jobb felső második őrlőfogra történt teljes aranykorona behelyezését követően a páciens meleg és hideg folyadékokra érzékeny volt, most a kellemetlenség spontán is érezhető (2. ábra). Endo-Ice®-t alkalmazva ezen a fogon a beteg fájdalmat tapasztalt, és az inger eltávolítása után is 12 másodpercig eltartott. Kopogtatásra és tapintásra is normális választ adott, radiológiailag nincs bizonyíték a csontelváltozásra. Diagnózis: tünettel járó irreverzibilis pulpitis, normális apikális szövetekkel. Nem sebészi gyökérkezelés szükséges, a bemene-

III. évfolyam, 2020. 19. szám

tet a végleges pótláson keresztül elő lehet készíteni. Megjegyzendő, hogy a felső második kisőrlőfognak nagy disztális szuvasodása van, az értékelés után a fogat szimptomatikus irreverzibilis pulpitisszel diagnosztizálták (hiper érzékeny hidegre, ami 8 másodpercig elhúzódik), szimptomatikus apikális periodontitis (fájdalom 4. ábra kopogtatásra). A bal felső első őrlőfog okkluzálisan-meziálisan szuvas, és a beteg érzékenységre panaszkodik, édesre és hideg folyadékokra (3. ábra). Nincs diszkomfortérzés ráharapásra és kopogtatásra. A fog Endohiperérzékeny Ice®-ra választ adott, elhúzódó fájdalom nélkül. Diagnózis: reverzibilis pulpitis, normális apikális 6. ábra szövetekkel. A kezelés: a szuvasodás eltávolítása után végleges tömés behelyezése. Ha a fogbél megnyílik, a kezelés nem sebészi gyökérkezelés lesz, amit végleges pótlás követ, például korona. A jobb alsó kismetszőfognak apikális radiolucenciáját egy rutinvizsgálat során tártuk fel (4. ábra). Több mint 10 évvel ezelőtt trauma érte a fogat, és enyhén elszíneződött. A fog nem válaszolt Endo-Ice®-ra vagy EPT-re, a szomszédos fogak normális választ adtak a pulpa tesztelésére. Érzékeny volt a terület kopogtatásra és nyomásra. Diagnózis: pulpanekrózis, tünetmentes apikális periodontitis. A kezelés: nem sebészi gyökérkezelés, majd azt követően fehérítés és végleges ellátás. A bal alsó első őrlőfog viszonylag nagy apikális radiolucenciát mutat, mindkét meziális és disztális gyökeret körülveszi, a furkációt is bevonva (5. ábra). A periodontális szondázási mélység normál határon belül volt mindenhol. A fog nem válaszolt a hő (hideg)-ingerre, a kopogtatás és nyomás is normál választ váltott ki. Egy drenálódó üregrendszer volt a feszes íny középvonalában, amibe egy guttaperchát nyomtunk. A disztális koronaszél körül szuvasodás volt. Diagnózis: pulpanekrózis, krónikus apikális tályog. A kezelés: a korona eltávolításából, nem sebészi gyökérkezelésből és új korona behelyezéséből áll.

5. ábra

7. ábra

A bal felső első moláris fog már gyökérkezelt volt 10 éve (6. ábra). A beteg ráharapásra fájdalomra panaszkodott az utóbbi 3 hónapban. Mindhárom gyökércsúcs körül megjelent egy radiolucens árnyék. A fog érzékeny volt kopogtatásra és ToothSlooth-ra is. Diagnózis: korábban kezelt, szimptomatikus apikális periodontitis. A kezelés: nem sebészi gyökérkezelés, majd végleges ellátása a bemeneti üregnek. A bal felső kismetsző apikális radiolucenciát mutat (7. ábra). Nincs korábbi fájdalom, a fog tünetmentes. Nincs válasz Endo-Ice®-ra vagy EPT-re, miközben a szomszédos fogak normálisan reagálnak mindkét vizsgálatra. Nincs érzékenység kopogtatásra vagy nyomásra. Diagnózis: pulpanekrózis; aszimptomatikus apikális periodontitis. A kezelés: nem sebészi gyökérkezelés és végleges pótlás. (A hivatkozott irodalom szerkesztőségünkben elérhető.) Forrás: Roots 2016/1 (Szerkesztői megjegyzés: Ez a cikk eredetileg az ENDODONTICS-ban jelent meg: Kollégák a kiválóságért, 2013 Ősz. Újranyomtatva az Amerikai Endodontusok Társaságának engedélyével, ©2013. Az AAE klinikai hírlevél elérhető a www. aae.org/colleagues-on.)

E-Journal – Endodontia

Dr. Thomas Jovivich (Egyesült Államok)

AMIT TUDNI KELL A SIKERES GYÖKÉRKEZELÉSHEZ 1. ábra: Őrlőfog a felső állcsontból. Megfigyelhetjük a gyökércsatorna komplex anatómiáját, az erek és az idegek számos kilépési helyét.

3. a ábra

3. b ábra

2. ábra: Őrlőfog a mandibulából, kanyargós gyökércsatornákkal és több kilépési hellyel. 3. a ábra: Felső, első metszőfog, gyökércsúcs körüli elváltozással. Jelentősen kalcifikálódott gyökércsatornával. 3. b ábra: Felső, első metszőfog, kész gyökértöméssel, amelyhez Sybron TFA nikkel-titán eszközöket és Sealapexsealert használtam. Megfigyelhetjük a gyökércsatorna számos kilépési helyét az apexen.

1. ábra

2. ábra

A klinikus számára a gyökérkezelés célja, hogy hatékonyan megtisztítsa a gyökércsatornákat a bennük található törmeléktől és az úgynevezett „smear layer”-től, annak minden mechanikus és bakteriális összetevőjével együtt. Hagyományosan ezt mechanikus tisztítással és kémiai szeres átöblítéssel együttesen érjük el, igyekezve a gyökércsatornát tökéletesen törmelékmentessé és sterillé tenni. A gyökércsatorna-rendszer egy hatalmas és komplex háromdimenziós hálózat, ahol a fő csatornát számtalan oldalcsatornácska és gyökércsúcsi delta egészíti ki (1., 2., 9. ábrák). Mielőtt a klinikus megkezdené a páciens endodontiai ellátását, fel kell állítania a helyes diagnózist, majd ezt be kell illeszteni a komplett kezelési tervbe. Ezután jön az egyik legnagyobb kihívás: el kell fogadtatni a betegünkkel, hogy erre a kezelésre szüksége van. A fájdalom a legnagyobb „páciensmotivátor” még a mai fogászatban is. Ez a cikk főleg a diagnózis felállítására fókuszál. Az elsődleges célom az volt, hogy átfogó képet adjak az endodontiával kapcsolatos diagnózisokról. Az endodontia „kulcsa” a diagnózis, ennek felállításához az alábbiakat kell figyelembe vennünk: – a beteg panaszai, – általános és fogászati anamnézis, tünetek, – diagnosztikus tesztek eredményei, – a röntgenfelvételek megfelelő értékelése, – helyreállíthatóság, későbbi felhasználhatóság. Ha ezeket az információkat összegyűjtjük és helyesen dolgozzuk fel, az lehetővé teszi

a megfelelő diagnózis felállítását. Most külön-külön áttekintjük, hogyan értékelhetjük és szerezhetjük meg a szükséges információkat.

A beteg panaszai A beteg panaszai jelentik a kiindulópontot a későbbi diagnózis felállításához. A cél kipuhatolni a probléma természetét. Első lépésként kérdezzük meg a pácienst, hogy hova lokalizálódik a fájdalma. Ha ez sikerült, akkor tisztáznunk kell a fog vitalitását, lehetőleg hideg próbával. Van, amikor a beteg magától megadja nekünk a választ erre a kérdésre: „Abban a pillanatban, amikor hideg éri a fogamat, erős fájdalom jelentkezik”. Ez az információ arra mutat, hogy a fájdalom valószínűleg pulpális eredetű. Mivel a fogak beidegzéséért a nervus trigeminus felelős, fontos tisztáznunk a fájdalom esetleges kisugárzását. Nem ritka, hogy a maxillát érintő fájdalom a mandibuláris területekre sugárzik ki, és ez fordítva is igaz lehet. Ha ezeket tisztáztuk, még fontos megtudnunk, hogy az érintett fog panaszos-e a rágásra vagy a ráharapásra.

Általános és fogászati anamnézis Miután tisztáztuk a beteg panaszait, az általános és fogászati anamnézis rávilágíthat a probléma hátterére. Milyen anyagokra/ gyógyszerekre allergiás a páciens? Milyen fogászati kezelései voltak korábban? Említet-

III. évfolyam, 2020. 19. szám

ték-e neki, hogy a restauráció, amit korábban kapott, esetleg a fogbélhez közel van? A betegek sokszor hallhatják, hogy a fogorvos a szuvas lézió kitisztítása közben megemlíti az asszisztensnek, hogy az üreg alja közel van a pulpához. Megfelelően irányzott és részletes kérdésekkel sok apróságot tisztázhatunk, melyek hozzásegíthetnek minket a diagnózis felállításához.

Tünetek Ha eljutottunk ehhez a ponthoz, már tisztáztuk a beteg fő panaszát, és valószínűleg rendelkezünk röntgenfelvétellel. Itt az ideje elvégezni néhány tesztet. A harapási teszt megmutatja, hogy reprodukálható-e a fájdalom, ha a páciens ráharap egy falapocra vagy egy vattatekercsre. Ha igen, az jelzi nekünk, hogy már a gyökérhártya, a periodontális rosthálózat is érintett. Vegyük elő a röntgenfelvételeket, és elemezzük a gyökérhártya és a gyökér viszonyát. Látjuk a gyökérhártya kiszélesedését, vastagodását? Ha a ráharapásos vizsgálat során a betegnek panaszai vannak, az azt is jelölheti, hogy az érintett gyökér esetleg szerkezetileg károsodott (5. a és 5. b ábrák). Ennél a pontnál alapvetően fontos a fog okkluzális felszínét megtekintenünk, milyen típusú és korú restaurációval volt ellátva. Elengedhetetlen, hogy parodontális szondával is megvizsgáljuk az érintett fogat. Lingválisan és bukkálisan legalább 4-4 helyen végezzünk parodontális szondázást, ezzel felmérhetjük a vizsgált fog aktuális parodontális státuszát. Ha így egy izolált parodontális defektust sikerül kitapintanunk, nagyon valószínű, hogy gyökérfraktúrával van dolgunk. Ezzel megerősíthetjük vagy kizárhatjuk az endodontális kezelés lehetőségét.

Diagnosztikus tesztek A kopogtatásos tesztet végezzük egy tompa műszerrel vagy a szonda nyelével, hogy

meggyőződhessünk a periodontális terület gyulladásáról. Ezzel is egy fontos információhoz jutt a klinikus. Összehasonlításként teszteljük ugyanazt a fogat a fogív ellenkező oldalán. A vizsgált foggal szomszédos fogakat is kopogtassuk meg. A tesztet végezzük el mind okkluzális, mind faciális irányból. Termális tesztek felhasználásával, hideg és meleg ingerléssel felmérhetjük a fogbél vitalitását. Számtalan lehetőségünk van a hideg teszt elvégzésére. Használhatunk CO2-vel működő rendszereket, hűtő spray-ket, jégkockákat/pelleteket. Véleményem szerint a jégpelletek használata a legjobb mód a próba elvégzésére. A praxisunkban mi a kiürült carpule fecskendőkhöz való kapszulákba töltünk vizet, és ezeket fagyasztjuk le a teszt elvégzéséhez. Ez a módszer olcsó, hatékony és elegendő. A cél reprodukálni a páciens hidegre adott tüneteit. Sok betegnél, akik pulpáris hiperémiával jelentkeztek, a tünetek már a szájüregen kívülről is kiválthatóak voltak. A jéggel való vizsgálat jól mutatja a hidegre való érzékenységet. Mindig azt kérem, hogy jelezzék, ha az ingerlésre „elektromos ütés vagy rázás”-szerű érzést tapasztalnak. Amint ezt jelzik, elveszem a jeget a fogtól. Ez könnyen kivitelezhető a fogak bukkális oldalán a marginális gingiva felett. Ha porcelánrestauráció borítja a fogat, akkor arra törekszem, hogy a fognyak közelébe vagy az esetleges fémszegélyre helyezzem a jeget. Néha szükséges, hogy a vizsgálathoz használt jeget a fog lingvális oldalára helyezzük. Amennyire nehezen kapunk választ a porcelánrestaurációk esetében, annyira éles reakciót válthatunk ki aranypótlások esetében. Ez visszavezethető az arany rendkívül jó hővezető képességéhez. Ha aranypótlással ellátott fogat vizsgálunk, mindig figyelmeztessük előre a pácienst. Kérdezzük meg a beteget, hogy a hideg ingerléssel sikerült-e kiváltanunk a kérdéses fog fájdalmát, illetve miután elvettük a jeget a fogától, fennáll-e továbbra is az érzés. Ha a fájdalom elhúzódik, az az irreverzibilis pulpitisz jele lehet.

4. a ábra: A szuvasodás a korona lezárása alatt elérte a fogbél szöveteit. Gyökérkezelésre lesz szükség.

4. a ábra

4. b ábra

4. b ábra: A kész gyökértömés. Ebben az esetben a beteget 3 évre szem elől tévesztettük, és már feldagadt arccal tért vissza, ami a kezelés hiányában alakult ki.

E-Journal – Endodontia

5. a ábra: Eltört gyökérszindróma. A kezelés előtti felvétel. 5. b ábra: Ez történik az eltört gyökérrel, ha vertikálisan tömörített meleg guttapercha technikát próbálunk alkalmazni.

5. a ábra

5. b ábra

Néha a fájdalom végigsugárzik a nervus trigeminus által ellátott területekre is. Ez különösen igaz lehet a maxilla esetében. Ilyenkor gondolnunk kell arra, hogy a tüneteket esetleg arcüreggyulladás, allergiás rhinitis vagy rhinovírus-fertőzés okozza. Ha a páciens nem reagál sem a hideg, sem a meleg ingerekre, az annak a jele, hogy a fogbél elhalt, haldoklik vagy erősen fertőzött. Ebben az esetben a röntgenfelvételek tanulmányozása segítheti a diagnózis felállítását. Azonban fontos szem előtt tartani, ahhoz, hogy megjelenjenek a felvételen a kórképre jellemző elváltozások, körülbelül 90120 nap szükséges. Ez az idő a mai modern „cone-beam” technológiával 30 napra csökkent. Nem ritka, hogy a páciens jellegzetes tüneteket mutat, mégsem látjuk az elváltozást a röntgenképen.

séges kérdéseket tegyük fel, és ezeket a vizsgálatokat végezzük el. Ezeket a kérdéseket fontos tisztázni: Érzékeny-e a fog a hidegre? Ha a válasz nem, akkor minden rendben, hiszen látjuk a felvételen a léziót; ha a válasz mégis igen, akkor egy másik fog okozza a problémát. Összességében elmondhatjuk, hogy a fogak endodontális eredetű lézióval termális és elektromos vitalitásvizsgálatokra negatív választ adnak. Ha megfelelő sorrendben haladunk (először tisztázzuk a beteg panaszait, értékeljük a röntgenfelvételeket, amit azután kiegészítünk célzott vizsgálatokkal), el is jutunk a diagnózishoz. Végezetül tisztázzuk, hogy van-e szuvasodás az adott fogon? A szuvas lézió elhelyezkedése is meghatározó faktor, ha arról kell dönteni, hogy egy fogat szükséges-e gyökérkezelni vagy sem (4. a és b ábrák).

Röntgenfelvételek értékelése

Helyreállíthatóság

A röntgenfelvételeket (8. a és b ábrák) mint „térképet” használhatjuk fel az endodontiai kezelések során. A képek tanulmányozása és kiértékelése során rengeteg információt szerezhetünk a kérdéses fogról. Mit tárhat fel egy röntgenfelvétel? Látható a gyökérhártya kiszélesedése? Amennyiben igen, fontos, hogy a betegünket harapási próbának vessük alá. Amikor a harapási próbát végeztetjük, fontos tisztázni, hogy a fájdalom jelentkezik-e, illetve hogy a ráharapás során vagy utána erősebb lesz-e. Ez utóbbi nagy valószínűséggel utal gyökérfraktúrára. A pozitív harapási próba után elkezdhetjük felkészíteni a betegünket a gyökérkezelésre. A fogorvos kötelessége részletesen elmagyarázni a teljes kezelési menetet, illetve tájékoztatni a pácienst arról, hogy fennáll a fog esetleges elvesztésének a lehetősége is, amennyiben a fraktúra a gyökércsúcs és a zománc-cement határ között helyezkedik el (CEJ). Ha látható ez az elváltozás (3. a és b ábrák), akkor ez az információ lehetővé teszi számunkra, hogy csak a diagnózishoz szük-

A helyreállíthatóság évekig az egyik legfontosabb téma volt a fogorvosok között. Manapság egyre kisebb a jelentősége, ahogy a modern technológia mindjobban átszövi a fogászatot. Az implantáció megjelenésével a helyreállíthatóság új értelmet nyert. Korábban a fogorvosoknak sokkal nagyobb motivációt jelentett egy fogat megmenteni. Komoly szaktudás és kreativitás kellett a sikerhez, mind az endodontia, mind a konzerváló fogászat terén. A technológia átvette a találékonyság helyét, és „csodaszereket” ígér. Sokkal egyszerűbb lett egy fogorvos számára eltávolítani a kérdéses fogat, hiszen az egy implantátummal helyettesíthető. Korábban, amikor egy fogat „nem menthető”-nek diagnosztizáltunk, már számos próbálkozás történt a megmentésére. A fogászat minden lehetséges eszközét bevetettük. A parodontológusok regeneratív sebészettel és gyökércsúcs-reszekcióval, míg az endodontológusok gyökérkezeléssel, és ha szükséges volt, sebészi terápiával próbálkoztak. A megmentett fog hosszú távú prognózisa volt a leg-

III. évfolyam, 2020. 19. szám

fontosabb, a lehetséges fogpótlásokról, a gyökér és a környező csont egészségéről komoly megfontolások után – specialistákkal folytatott konzultációk során – döntöttünk csak. Az új évezredre a fogorvosoknak már nem célja, hogy minden eszközzel harcoljanak egy fog megmentéséért. A praxisok felismerték azokat a lehetséges anyagi előnyöket, melyeket az implantáció nyújthat. A fogorvosok számos kurzus közül választhatnak, hogy rövid időn belül, mint kezdő implantológusok elkezdhessék a munkát. Ez a tény teszi különösen fontossá a konzerváló fogászat számára a helyes diagnózis felállítását, illetve a fogak mentését a jövőben is. A megfelelő kezelési terv – amely figyelembe veszi a helyreállíthatóságot – biztosítja a sikert mind a fogorvos, mind a páciens részére. Ha fájdalommal érkezik a beteg, nagyon sok kérdést kell tisztáznunk. Mit tehet a fogorvos, hogy megszüntesse a fájdalmat? Mi okozza a fájdalmat? Mióta fáj a beteg foga? Ha ezeket tisztáztuk, akkor az alábbi kérdések következnek: Menthető-e a fog? Ha a gyökérkezelés indikált, milyen más kezelésekre lesz utána szükség? Szükséges-e parodontális beavatkozás? Ha igen, milyen típusú? Regeneratív műtét? Koronahosszabbítás? Hogyan hatnak ezek a beavatkozások a szomszédos fogakra?

6. ábra: Korrekt gyökértömés a jobb felső szemfogon, láthatjuk, hogy az oldalcsatornák kapcsolatban állnak a gyökércsúcs körüli elváltozással.

6. ábra

7. ábra

7. ábra: Tudjunk nemet mondani! Ez a fogorvos megpróbált gyökérkezelni egy menthetetlen fogat.

A fenti bekezdés a kezelési tervet befolyásoló tényezők komplexitását mutatja. Általánosságban elmondható, hogy az egész világon, legtöbbször a fájdalom miatt keresik fel a betegek a fogorvosukat. Egy felkészült, etikus rendelőben lehetővé válik, hogy a beteg és az orvos együtt döntsön egy megvalósítható kezelési tervről. A legfontosabb tényező a sikerhez, hogy a fogorvos felmérje, mit tud megoldani egyedül, illetve mikor szükséges ehhez specialistához fordulnia. Előadóként és specialistaként úgy gondolom, hogy a gyökérkezelést igénylő esetek 80%-át képes egy átlagos képzettségű fogorvos megoldani. Ha a fennmaradó 20%-nál specialista segítségét kéri, még akkor is rengeteg gyökérkezelést kell elvégeznie. Az utóbbi 5 évben, mióta a praxisokat is érinti a gazdasági

Személyre szabott TTL lupe (horizontális és vertikális pupilla bemérés, munkatávolság alapján) • Galilei 2.5x, 2.7x és 3.2x nagyítással, valamint Kepler (prizmatikus) 4.0x, 4.7x és 5.5x nagyítással • Orchid HD LED vezetékes, vagy Butterfly HD LED vezetékmentes világítással • 7/24 folyamatos használatra alkalmas termék, 2 év gyártói garanciával

Augusztusi megrendelés esetén az Orchid HD LED világítást ajándékba adjuk! Exkluzív magyarországi disztribútor

06 30 942 7560 dental@harmonycom.hu www.harmonycom.hu

E-Journal – Endodontia

8. a ábra

8. a ábra: Röntgenkép egy betegről, akinek a fő panasza a ráharapásra és a rágásra jelentkező fájdalom volt. 8. b ábra: A kép súlyos gondatlanságot mutat. A fogat perforálta a fogorvos a furkációnál, majd guttaperchát helyezett a lyukba, amit a gyökércsatornának vélt. 9. ábra: Egy felső őrlőfog komplex gyökércsatornákkal és számos kilépési hellyel. Megjegyzés: ennél az esetnél nem voltam képes a mesio-buccalis kettes csatornát feltágítani.

8. b ábra

válság, az eseteim több mint 50%-a az ismételt kezelésekből áll, melyeknek több mint a felét egyáltalán nem lehetett volna elvállalni.

Implantátum vagy gyökérkezelés? Amikor én 1988-ban elkezdtem az endodontiai praxisomat, az implantáció még gyerekcipőben járt. Ha a betegnek a gyökérkezelés után is panaszai voltak, a fogorvos és az endodontus rengeteg lehetőség közül választhatott – az újrakezeléstől egészen a sebészi korrekcióig. 2013ban már az a leggyakoribb, hogy ilyen esetekben implantátummal pótoljuk a kérdéses fogat. Ez rengeteg vitát szült a fogorvosok között: mentsük meg a fogat gyökérkezeléssel, vagy húzzuk ki, és helyettesítsük implantátummal. Manapság túl hamar döntenek egy megkérdőjelezhető prognózisú fog eltávolítása és az implantátum mellett. Véleményem szerint a fogorvosnak mindent el kell követnie a fog megmentése érdekében, mielőtt az implantáció mellett dönt. Nemrég kezeltem két kollégámat is, eltört foggal, akik azt kérték, hogy mindent tegyünk meg a fog megmentése érdekében (végül mindkettőt sebészileg kezeltem). Ironikus, hogy ezek a kollégák egyébként nagyon is implantátumpártiak. Milyen faktorokat kell figyelembe venni a döntésnél? Elegendő-e a csontmennyiség az implantátum behelyezéséhez? Szükséges-e csontpótlás vagy más előkészítés? Ha a gyökérkezelés mellett döntünk és sikertelen lesz, akarunk-e sebészileg korrigálni? Ha a sebészi kezelés is sikertelen lesz a gyökér esetleges törése miatt, mennyire károsítjuk ezzel a csontot a későbbi implantáció számára? Megengedheti-e magának a beteg anyagilag egy implantátum behelyezését? Felkészült-e rá a beteg, hogy egy ideig nem lesz foga az adott helyen? Ezeket a kérdéseket a döntés előtt őszintén meg kell beszélni a pácienssel, és a fogorvosnak figyelembe kell venni a beteg motivációját a kezelés megválasztásánál. A modern endodontiában, ahol a technológiai fejlődés már gépi gyökértágító rendszereket eredményezett, melyekkel hatékonyabban preparálhatjuk a gyökércsatornákat, alapos

9. ábra

átöblítéssel, magasabb sikerességi rátával dolgozhatunk, mint eddig bármikor. Ezeket az alapvető kérdéseket tisztáznunk kell, bármely ágát is képviseljük a fogászatnak. A szemlélet sikeres alkalmazása egy jövedelmező és stresszmentes praxis kialakításában segíthet bennünket.

Összefoglalás Figyelembe vette a fogorvos az összes faktort? Ha kikérdeztük a beteget a tüneteiről, elkezdődött a diagnosztikai folyamat. A következő feladatunk az lesz, hogy megértsük a főbb panaszokat és tüneteket. Ha ez is sikerült, az útmutatásul szolgál, hogy mit kell tennünk a végső diagnózis felállításához. Szükségem lesz képalkotó eljárásokra, hő- és harapási tesztekre. A röntgen segít megmutatni, merre induljunk. Ha tisztáztuk a fog vitalitását, és számításba vettük a parodontális állapotát, meg kell beszélni a beteggel a diagnózist, illetve a lehetséges kezelési tervet. Én a kezeléseket mindig több alkalomra osztom fel. Az első találkozás után a betegnek jut ideje megfontolni a javaslataimat. Azok a páciensek, akiknél nem jelentkezik fájdalom, gyakran nem választják a gyökérkezelést, de az esetek többségében ők is visszatérnek a rendelőbe, mert belátják, hogy szükségük van endodontiai kezelésre. Minden betegnek felhívom a figyelmét, hogy a fog eltávolítása is szóba jöhet. Elmondom, hogy a fogat adott esetben helyettesíteni lehet implantátummal, felvilágosítást nyújtok a kezelés menetéről és áráról. Jogilag is nagyon fontos, hogy minden lehetséges opciót ismertessünk a beteggel még a kezelés megkezdése előtt. Összességében elmondhatjuk: a diagnózis célja, hogy egyeztessük a beteg panaszait az általunk tapasztalt tünetekkel. Ha ez megtörtént, a fogorvos végiggondolja a lehetséges kezelési terveket azzal a céllal, hogy a legjobb megoldást kínálja (6. ábra). Így a beteg és az orvos egyaránt örülhet a legeredményesebb megoldásnak. Forrás: Roots 2013/4

TÖKÉLETES TÁRS

új!

DENTAPEN by Septodont

a rendelőjébe

EGYSZERŰ VEZETÉK NÉLKÜLI

FÁJDALOMMENTES

DENTAPEN Injekció újragondolva: Dentapen, az automata fecskendők új generációja a fogorvosi érzéstelenítésben Teljesíti rendelője igényeit Legyen olyan jó az utolsó injekció is mint az első önnek és a betegének is Megfelel a beteg elvárásainak Kevesebb fájdalom, kevesebb izgalom (biztató külső) Megfelel a gyakorlatának Egyszerű és kényelmes (nincs szükség képzettségre), minden tűvel kompatibilis, tartható fecskendőhöz és tollhoz hasonlóan

Titán Dent kft. fogászati

gyógyszer-nagykereskedelem

TitánDent Fogászati Kft. 1025 Budapest, Szépvölgyi út 42. Phone: (+36-1)-303-1385, 30-9969-946 E-mail: info@titandent.hu

E-Journal – Endodontia

Dr. Oana Velea1, dr. Caroline Kralev1, dr. Doina Onisei1, dr. Luminit˛a Nica2 (Románia)

TÜNETEKTŐL A KEZELÉSIG A PARODONTÁLIS ÉS ENDODONCIÁS KOMBINÁLT KÓRESETEKBEN Összehasonlító esettanulmány Bevezetés Ugyanazon fog esetében fennálló pulpafertőzés és parodontális lézió együttes patológiája komoly kihívást jelent a gyakorló fogorvos számára. A kombinált endo-parodontális kórformák jószerint egy lassú lefolyású külön entitást jelentenek, zömében kedvezőtlen prognózissal. Az ilyen és ehhez hasonló esetek komplexitását az adja, hogy egyfelől a fogbél fertőzése, másfelől a parodontális érintettség a két patológia összes kedvezőtlen terhét hordozza: a bakteriális törzsek ellenállása a kezeléssel szemben, a szervezet kedvezőtlen válaszreakciója, valamint a rendelkezésünkre álló relatíve kisszámú kezelési protokoll modellje. [1, 2] A paraklinikai vizsgálatok, de főképpen a képalkotó eljárások értékes adatokat nyújtanak az elváltozások mértékét, az apikális és parodontális érintettséget illetően. [3] Az is jelentős tény, hogy a kórokok és a tünetek alapos ismerete nélkül gyakran téves, elhibázott terápiás beavatkozásokra kerülhet sor. Egyes esetekben az endodonciás elváltozás áll előtérben, máskor a parodontális tünetek az elsődlegesek, de ezek kialakulhatnak egymástól függetlenül is. [4] Létezik egy igen finom, leheletnyi választóvonal a két lézió között, amely csak akkor kerül világosan

1. a–b ábra: Az első eset: a jelentkezési státus.

1. a ábra

előtérbe, ha figyelmesen követjük az apró klinikai részleteket, lévén, hogy a tünetek igen csalókák is lehetnek. [5, 6, 7] Kitûzött cél A továbbiakban bemutatásra kerül két jellegzetes eset, ahol az endo-parodontális kórformák együttesen fordulnak elő. Mindkét esetben a fogbél fertőzése volt a kiindulópont, de a komplex kezelés lényegesen különbözött. Az egyik esetben sebészi és endodonciás kezelésre került sor. A másodiknál kevésbé invazív eljárást alkalmaztunk: első ütemben endodonciás kezelést, majd a parodontális tapadásveszteségnél scaling és root planing (SRP) eljárást, szigorú ellenőrzés mellett. Összehasonlító esetismertetés Első eset V. E. 50 éves nő beteg a 3.3-as fogát fájlalta, spontán, erős nyilalló rohamokkal. A fájdalom erősödött axiális és oldalirányú perkusszióra. A klinikai vizsgálat kimutatott egy esztétikus fogtömést a vesztibulo-cervikális régióban (1. a–b ábrák). Parodontális szondázásnál egy 6 mm-es tasakmélységet találtunk, 2 mm-es ínyvisszahúzódást, így az összeadott tapadásvesztés 8 mm-t tett ki.

1. b ábra

Temesvári Victor Babes ˛ OGyE Fogorvostudományi Kar. Parodontológia Tanszék

Temesvári Victor Babes ˛ OGyE Fogorvostudományi Kar. Endodontia Tanszék

III. évfolyam, 2020. 19. szám

3. ábra

2. ábra

A képalkotó vizsgálat – röntgenfelvétel – egy jól körülírható csontritkulást mutatott ki az apikális régióban, és egy diffúz áttetszőséget a fogágy meziális felszínén. Kórisme – A klinikai és a képalkotó vizsgálatok alapján egy endo-parodontális, tömlős léziót diagnosztizáltunk, egy primer fogbélfertőzést és egy másodlagos parodontális érintettséget. Terápia – Eredetileg nem alkalmaztunk sebészi beavatkozást. Fogbélkezelést végeztünk, kezdve az érzéstelenítéssel, kofferdám nyálrekesz-izolálással, a pulpakamra feltárásával, amikor érezhetővé vált a jellegzetes nekrotikus pulpafertilitás, és a gyökértű sűrű váladékot hozott a felszínre. Elkezdtük a rutinszerű szeptikus fogbélnekrózis kezelést. Az első ülés során megtörtént a drénezés, a munkahossz megállapítása, a gyökércsatorna óvatos átjárása, természetesen egy alapos, folytonos és bőséges nátrium-hipoklorit (NaOCl) és EDTA (Ethylene Diamino-Tetracetic Acid) öblítés kíséretében. A munkamenet végén az utolsó átmosást 2%-os klórhexidinnel végeztük. A munkahossz pontos meghatározása és a gyökércsúcsi nyílás átmérőjének értékelése után stepback technikával preparáltuk a gyökércsatornát. Kalciumhidroxidos [Ca(OH)2] átmeneti, fenntartó kezeléssel folytattuk a terápiát. Antibiotikumkezelést is alkalmaztunk, 500 mg-os Amoxicillint naponta háromszor, hét napon át szedett a beteg (2–3. ábrák). Szerettük volna, ha a szeptikus nekrózis kezelését maximum két ülésben megoldhatnánk. A terápiás eljárások során a szimptómák akutizálódtak, a vesztibulumban újra és újra megjelenő heveny duzzanat, a bűzös csatorna perzisztálása miatt a sebészi megoldás mellett döntöttünk. Mind a periapikális teret, mind a parodontális tasakot küretteztük, műtét alatt anterográd végleges gyökértömést végeztünk. A varratok eltávolítása során, egy héttel a műtét után, egy egészséges, gyulladás- és fertőzésmentes gyógyulást tapasztaltunk.

2–3. ábrák: A gyökérkezelés ideje alatt készült röntgenfelvételek.

Két hónappal a kezelés után egy klinikai és radiológiai újraértékelést végeztünk, melynek során nyugtáztuk a gyökérkezelés sikerességét és a csontléziók gyógyulását (4. ábra).

4. ábra

4. ábra: Röntgenfelvétel a műtét után 2 hónappal.

Második eset M. A. 23 éves férfi páciensünk a 4.7-es vestibulumában egy duzzanattal jelentkezett a fogorvosi rendelőben, egyéb kísérő panasza nem volt. A klinikai vizsgálat során megfigyeltük, hogy a nagyőrlő egy jelentős nagyságú kompozit töméssel rendelkezik, amelynek széli zárása megfelelő volt, és secunder cariest sem találtunk. A parodontális tasakmérés során, a mesiális felületen egy 10 mm-es mélységű tasakot mértünk, gingivális tapadás-veszteség nélkül (5. ábra).

5. ábra

5. ábra: Parodontális tasakmérés a második esetnél.

E-Journal – Endodontia

6. ábra: A röntgenfelvétel a beteg jelentkezésének napján készült.

6. ábra

Röntgenvizsgálat A felvételen jól látható egy jelentős csonthiány, függőleges alveolízissel a meziális gyökér felületén. A fogkoronába elhelyezett nagyméretű tömés szemmel láthatóan eléri a pulpakamrát (6. ábra). Kórisme – A klinikai és a röntgenvizsgálatok alapján egy primer endo-parodontális léziót diagnosztizáltunk, amely valószínűleg a nagyméretű tömőanyagnak a pulpával való érintkezése során következett be. Ezt követhette egy szekunder fázisú parodontális elváltozás. Terápia – Vezetéses és plexális érzéstelenítést alkalmaztunk, ezt követően a kofferdám nyálrekesz felhelyezésére került sor. A nagy tömegű tömés eltávolítása és a pulpakamra felnyitása után érezni lehetett a bűzös szagot, de infiltrátumot nem találtunk (7. ábra). Az első kezelés során endodontális drénezésre került sor, közben 30 percen át folyamatosan öblí-

7. ábra: Az endodonciás kezelés egyik lépése.

7. ábra

tettük a gyökércsatornát nátrium-hipoklorittal és EDTA-val, végezetül 2%-os klórhexidinnel. A kezelések között interimer eljárásként kalcium-hidroxidos ideiglenes gyökértömést alkalmaztunk, két héten át. Ebben a periódusban a fog jól válaszolt a gyökérkezelésre, és tünetmentes volt. Ezek után a következő ülés során meghatároztuk a gyökerek munkahosszát, következett a gyökérkanálisok felderítése és áteresztőképességének felmérése, természetesen az említett állandó csatornaöblítés mellett. Végezetül mindegyik gyökérkanális gyökércsúcsi nyílásátmérőjének értékelése után step-back technikával preparáltuk a gyökércsatornát (8. ábra). A végső lépés a gyökértömések kivitelezéséből állt, amelyhez ISO-standardizált guttaperchacsúcsokat és AH Plus sealert használtunk, oldalsó fali kondenzációs, hideg módszerrel. A gyökértömés minőségét röntgenfelvétellel ellenőriztük (9. ábra). Mindezek után a parodontális tasak terápiájára került sor, amely depurálásból (scaling) és gyökérsimításból (root planing) állt, 0,2%-os klórhexidines öblítés mellett. Két hónappal a kezelés után egy klinikai és radiológiai újraértékelést végeztünk. Annak ellenére, hogy a röntgenfelvételen nem észleltünk látványos javulást, a tasak szondázása 7 mm-t mutatott, ami arra utal, hogy a gyógyulási folyamat és a tapadás helyreállása beindult. Megbeszélés

8. a–b ábrák: Az endodonciában alkalmazott műszerek és az apexlokátor.

8. a ábra

9. ábra: A gyökérkezelés utáni röntgenfelvétel.

8. b ábra

Az endo-parodontális léziók problematikája szakmai körökben számos vita tárgyát képezi. A jelentősebb kérdések az etiológiára, a helyes diagnózisra és a primer kóros elváltozás megállapítására vonatkoznak. A fontosság sorrendjében jelentős helyet kap a helyes terápiás terv elkészítése, a lépések sorrendje és a legoptimálisabb protokoll meghatározása. A helyesen megállapított kórisme és a tünetek szakszerű értékelése sokban segítheti a gyakorló orvost a megfelelő terápia kivitelezésében. Lényeges az eljárási protokoll szigorú betartása. Azt is leszögezhetjük, hogy nincsen két egyforma endo-parodontális kórforma. Ebből az következik, hogyha egy sematikus terápiás eljárást alkalmazunk,

III. évfolyam, 2020. 19. szám

pontosan a komplex etiológia érdekében, a kezelés lefolyhat jó irányba, de vehet egy kevésbé szerencsés, negatív fordulatot is. Kézenfekvő, hogy a kezelési terven többször is változtatni kell, nemegyszer radikálisan. Az esetek egy részénél a prognózis nem a legoptimistább, inkább visszafogott. Következtetések 1. Az endo-parodontális léziók diagnosztizálása és kezelési protokollja nem egyszerű feladat. 2. Az endodonciás kezelés sikerességét kön�nyebb megjósolni. 3. A gyökérkezelés sikeres befejezése a parodontális terápiát megelőzően, pozitív hatással lehet a végeredményre. 4. Azonos tünetek és primer okok mellett is, az esetek egyedisége kapcsán a terápiás megoldások lehetnek invazívak vagy noninvazívak. 5. Nemegyszer egy korrekt noninvazív terápia is sikertelenül végződhet, és a kisegítő sebészi megoldás marad a járható út. 6. Ezeknél az összetett eseteknél a terápiás eljárások sikere nagymértékben függ a páciens életkorától. Egy fiatal beteg sokkal jobban reagál az összetett kezelési módozatokra. 7. Bármennyire is sikeres a kezelés és a gyógyulás, az eseteket kötelezően követni kell klinikailag és radiológiailag egyaránt.

Felhasznált irodalom 1. Adriaens, P. A, Edwards, C. A, De Boever, J. A, Loesche, W. J.: „Ultrastructural observations on bacterial invasion in root cementum and radiculare dentin of periodontally diseased human teeth” – J Periodont 1988; 59 2. Armitage, G. C.: „Periodontal diseases: diagnosis”, Ann Periodontol 1996 3. Andreasen, F. M, Sewerin, I., Mandel, U, Andreasen, J. O.: „Radiographic assessment of stimulated root resorption cavities”. Endodontics and Dental Traumatology 1987; 3:21–7 4. Chen, S. Y, Wang, H. L, Glickman, G. N.: „The influence of endodontic treatment upon periodontal wound healing”. J. Clin Periodontol 1997, 24 5. Barone, C., Dao, T. T, Basrani, B. B, Wang, N., Friedman, S.: „Treatment outcome in endodontics: the Toronto study-phase 3,4 and 5: apical surgery”. J. Endod. 2010 Jan; 36(1) 6. Belk, C. E, Gutmann, J. L.: „Perspectives, controversies and directives on pulpal-periodontal relationship.” Journal of the Canadian Dental Association, 1990; 56 7. Onisei, D., Oniseim D.: „Leziunile endoparodontale”. Parodontologie clinică , Ed. Mirton, Timis ˛ oara, 2011, p. 285–289 (Román nyelvű kéziratból fordította: Prof. dr. Matekovits György)

Pólók humoros felirattal

5000 Ft/db

FEHÉR NŐI PÓLÓ Méretek: XS, S, M

FÉRFI KÉK-FEHÉR HOSSZÚ UJJÚ PÓLÓ Méretek: L, XL

DP Hungary Kft. 1012 Bp., Kuny Domokos u. 9. Tel.: +36 30/472 0030 www.dental.hu, info@dental.hu

KÉK NŐI PÓLÓ PIROS UNISZEX PÓLÓ Méretek: XS, S, M, L, XL

Méretek: S, M

E-Journal – Endodontia

Dr. Gary Glassman (Kanada)

ENDODONTIÁLIS ÁTÖBLÍTŐFOLYADÉKOK ÉS ELJUTTATÁSI RENDSZEREK Az endodontiai kezelés elôre megjósolható, nagy arányban sikeres folyamat. A siker számos faktor függvénye, ezek a megfelelô eszközök, a sikeres átöblítés, a gyökércsatorna dekontaminálása a csúcsokig és egyéb területeken, mint az isthmusok. Ezek után következik a gyökércsatorna teljes lezárása, majd egy koronalezárás a restauratív kezelés elôtt.

zámos átöblítőfolyadék, illetve öblítőeljuttatási rendszer elérhető, mindegyik másképpen viselkedik, mindegyik rendelkezik relatív előnyökkel, de hátrányokkal is. Az általános gyökércsatorna-öblítők tartalmaznak nátrium-hipokloritot (NaOCl), klórhexidin-glukonátot, alkoholt, hidrogén-peroxidot vagy etilén-diamin-tetra-ecetsavat (EDTA). Az öblítő és a technika kiválasztásakor mindenképpen tekintettel kell lenni a hatékonyságukra, valamint a biztonságra. A modern technika bevezetésével több mint 98 százalékos sikerarány vált elérhetővé. Önmagában az endodontiai kezelés végső célja a periodontitis apicale megelőzése vagy kezelése a teljes gyó gyulásig, a fertőzések hiányáig, míg a hosszú távú cél a fogak végleges, klinikailag sikeres helyreállítása, megőrzése. Ezen eredmények eléréséhez mindenképpen szükség van a megfelelő felszerelésre, átöblítésre, dekontaminálásra, a gyökércsatorna lezárására, valamint a koronalezárásra. Bizonyított, hogy a periodontitis apicale egy biofilm által indukált betegség. A biofilm egy mikroorganizmusokból álló aggregátum, amelyben a sejtek egymáshoz és a felszínhez kapcsolódnak. A kapcsolódó sejtek sűrűn beágyazódtak egy öntermelődő extracelluláris polimer mátrixba. A biofilmbe ágyazott, valamint a gyökércsatornában növekvő mikroorganizmusok jelenléte kulcspont a periapikális léziók kifejlődése szempontjából. Ezenfelül a gyökércsatorna-rendszer komplex anatómiával rendelkezik, arborizációkkal, isthmusokkal, tasakokkal, amelyek helyet adnak az organikus szöveteknek és bakteriális szennyeződéseknek (1. ábra). A sikeres endodontiai kezelés legfőbb kihívása az élő vagy elhalt pulpaszövetek, az eszközös beavatkozás során képződött törmelékek, a dentin smear layer, a mikroorganizmusok, valamint a mikrotoxinok eltávolítása a gyökércsatornából. Még forgóeszközök alkalmazásával is, a jelenleg elérhető nikkel-titán eszközök egyedül a gyökércsatorna középső részében dolgoznak, ennek eredményeként az öblítésnek igen jelentős szerepe van az eszközök által elérhető területeken túli tisztításban. Ezenfelül az Enterococcus faecalis- és az Acti-

nomyces-fertőzés (például Actinomyces israelii) megelőzése vagy kezelése apikális periodontitisben – mivel mindegyik gyakran részese az endodontikus fertőzéseknek, illetve endodontikus károsodásoknak, mélyen penetrálnak a dentintubulusokba, így lehetetlenné téve az eszközös eltávolításukat. Végül, az E. faecalis gyakran multirezisztens, ami komplikálja a kezelést. Így egy megfelelő átöblítőfolyadék és az azt eljuttató rendszer nélkülözhetetlen az endodontiás terápia sikeréhez. A gyökércsatorna-öblítőknek nemcsak a pulpa organikus alkotóinak feloldásában kell sikeresnek lenniük, de hatékonyan kell eltávolítaniuk a bakteriális szennyeződéseket, valamint a smear layert – azt az organikus és anorganikus réteget, amely a gyökércsatorna falán keletkezik az eszközös beavatkozás során. Az a tényező, hogy az öblítőt anélkül juttassuk el a gyökércsatorna végződéséhez, hogy közben fájdalmat okoznánk a páciensnek, ugyanolyan lényeges, mint az öblítők hatékonysága. Az évek során számos öblítőszert kipróbáltak a szövetek feloldására, a bakteriális szennyeződések eltávolítására. Az elérni kívánt attribútumok egy gyökércsatorna-öblítő esetében: a nekrotikus, illetve a pulpaszövetek feloldása; a bakteriális dekontamináció; széles antimikrobiális spektrum, hogy mélyre tudjon hatolni a dentintubulusokba; a biokompatibilitás; hogy ne legyen mérgező; képes legyen az anorganikus anyagok feloldására és a smear layer eltávolítására; legyen egyszerű a használata, ugyanakkor mérsékelt a költsége. Mint fent már említettük, a jelenleg használatban levő öblítők tartalmaznak hidrogén-peroxidot, NaOCl-t, EDTA-t, alkoholt, klórhexidin-glukonátot. A klórhexidin-glukonát széles antimikrobiális spektrummal rendelkezik, az endodontikus fertőzésekben részt vevő legtöbb baktérium (E. faecalis és A. israeli) érzékeny rá, biokompatibilis, nem károsítja a periapikális vagy a környező szöveteket. A klórhexidin-glukonát viszont nem képes a nekrotikus szövetek feloldására, ami korlátozza a hasznosságát. A hidrogén-peroxid mint csatornaöblítő segíti a törmelékek eltávolítását az öblítés által, va-

III. évfolyam, 2020. 19. szám

1. ábra: Gyökércsatorna-komplexum (dr. Ronald Ordinala Zapata szívességéből, Brazília).

lamint az oldat pezsgése által. Bár a hidrogén-peroxid rendkívül hatékony antibakteriális öblítő, nem képes a csatornában levő szövetek feloldására, és toxikus hatást gyakorol a környező szövetekre. Több esetben jelentettek szövetkárosodást vagy a nervus facialis károsodását a hidrogén-peroxid mint gyökércsatorna-öblítő használatát követően. Az alkoholos bázisú gyökércsatorna-öblítők szintén rendelkeznek antimikrobiális aktivitással, de nem oldják fel az elhalt szöveteket. A legtöbb követelménynek megfelelő gyökércsatorna-öblítő a NaOCl. Egyedi képessége az elhalt szövetek és a törmelékréteg organikus komponenseinek feloldása. Ezenkívül elpusztítja a biofilmbe rendeződött szesszilis endodontikus patogéneket. Nincs még egy öblítő, ami ezeknek a követelményeknek megfelel, még olyan módszerek alkalmazásával sem, mint a pH csökkentése, a hőmérséklet növelése, vagy surfactant hozzáadása az öblítő hatékonyságának növelése érdekében. Mégis, bár a NaOCl tűnik az egyedüli legkívánatosabb endodontikus öblítőnek, nem képes feloldani az anorganikus dentinrészecskéket, így nem tudja megelőzni a smear layer keletkezését az eszközös beavatkozás során. A mechanikus preparációt hátráltató meszesedések gyakran fordulnak elő a gyökércsatorna-rendszerben, tovább komplikálva a kezelést. A demineralizáló hatóanyagok – mint az EDTA – így ajánlott adjuvánsok a gyökércsatorna terápiájában. Az aktuális endodontikus terápia gyakorlatában kettős öblítőket – mint NaOCl és EDTA – sokszor használnak kezdő, majd befejező öblítésként, így pótolva az egyes öblítők hiányosságait. Ezeknek az öblítőknek mindenképpen direkt kontaktusban kell lenniük a csatornafal teljes felületével az eredményes hatás érdekében, különösen a kis gyökércsatornák csúcsi részében. A NaOCl és EDTA kombinációját világszerte használják az antiszepszis elérésére gyökércsatorna-rendszerekben. A gyökércsatorna öblítéséhez használt NaOCl koncentrációja 2,5–6 százalék között

változik az országtól, illetve a helyi szabványoktól függően; kimutatták viszont, hogy a szöveti hidrolizáció jelentősebb a skála magasabb felében, ahogy Hand és munkatársai egy tanulmányban bemutatták, összehasonlítva a 2,5 százalékos NaOCl-oldatot az 5,25 százalékos oldattal. A magasabb koncentráció a mikrobiális kimenetel terén is jobb eredményekkel kecsegtet. A NaOCl széles antimikrobiális spektrummal rendelkezik, magában foglalva az E. faecalist, de nem korlátozódik egyedül rá. A NaOCl az első az öblítő hatóanyagok között az organikus anyagok feloldása szempontjából. Az EDTA egy kelátor, amely segíti a smear layer eltávolítását, és növeli a dentin permeabilitását, ami a további NaOCl-dal történő öblítés esetében elősegíti a mélyebb dentintubulusokba történő behatolást. Általános biztonsági intézkedések Akármelyik öblítőt vagy öblítőrendszert használjuk, különösen ha az alkalmazott öblítő szövetkárosító hatással rendelkezik, számos általános óvintézkedést kell betartani. Szükséges a kofferdámkapocs használata, valamint megfelelő zárás, ami biztosítja, hogy a pulpakamrából semennyi öblítő sem juthat a szájüregbe. Ha a kofferdámkapocs közelében mélyen fekvő fogszuvasodás vagy törés található az izolált fogon, egy időszakos tömőanyag használata kötelező a beavatkozás előtt, hogy biztosítsa a kofferdámkapocs megfelelő zárását. Úgyszintén fontos a páciens szemének védelme biztonsági szemüveggel és védőruha használata az öblítő kifröcskölődése, kifolyása miatt. Fontos megjegyezni, hogy bár a NaOCl egyedi tulajdonságainak köszönhetően kielégíti a gyökércsatorna-öblítőktől elvárt legtöbb követelményt, jelentős szövetkárosító hatást mutat, ami a környező szövetek sérülését eredményezheti, beleértve az idegkárosodást is, így NaOCl okozta balesetek előfordulhatnak a gyökéröblítés során. Ezenfelül az 1970-es években Salzgeber közölte, hogy az endodontális öblítők apikális kiszivárgása gyakran for-

E-Journal – Endodontia

dul elő in vivo. Ez rávilágít az ezt minimalizáló vagy megelőző eszközök és technikák jelentőségére. A NaOCl-baleseteket később tárgyaljuk a cikkben. Öblítôeljuttatási rendszerek A gyökércsatorna-öblítő rendszerek két kategóriára oszthatók: manuális agitációs technikák, illetve műszeres agitációs technikák. A manuális öblítés magában foglalja a pozitív nyomású öblítést, amit gyakran fecskendővel és oldalsó réssel rendelkező tűvel hajtanak végre. A műszeres öblítési technikák magukban foglalnak akusztikus és ultrahangos technikákat, valamint újabb rendszereket, mint az EndoVac (SybronEndo), amely apikális negatív nyomású öblítést alkalmaz, a műanyag, rotáló FFile (PlasticEndo), a Vibringe (Vibringe), a Rinsendo (Air Techniques) vagy az EndoActivator (DENTSPLY TulsaDental Specialities). Két fontos faktor, amelyet figyelembe kell venni az öblítés folyamán: vajon az öblítőrendszer képes-e az öblítőt eljuttatni a teljes gyökércsatorna-rendszerbe, különösen a csúcsi harmadba; valamint hogy az öblítő képes-e olyan területek megtisztítására, amelyek mechanikus eszközzel nem érhetők el, mint például az oldalsó csatornák, valmint az isthmusok. A csúcsi harmad öblítését értékelve az apikális gázblokk jelenségét is figyelembe kell venni. Apikális gázblokk

2. ábra: Az EndoVac szerkezete.

Minthogy a gyökereket a periodontium veszi körül, hacsak a gyökércsatorna nyílása nincs nyitva, a gyökércsatorna zárt végű csatornaként viselkedik. Ez egy apikális gázblokkot eredményez, amely az eszközös beavatkozás és a végső öblítés során ellenáll a kiszorításnak, így megakadályozza az öblítő bejutását az apikális régióba, gátolja a gyökércsa-

torna-rendszer megfelelő tisztítását. Az apikális gázblokk által a gáz csapdába esik az alsó harmadban. Az öblítés alatt az NaOCl reagál az organikus szövetekkel a gyökércsatorna-rendszerben, és az ennek eredményeként létrejövő hidrolízis jelentős mennyiségű ammóniát, valamint szén-dioxidot szabadít fel. Ez a gázkeverék esik csapdába az apikális régióban, ebből gyorsan egy gázoszlop formálódik, ami lehetetlenné teszi a folyadék áthatolását. Az eszközöknek a gázblokkon való átvezetése nem csökkenti vagy szünteti meg a gázbuborékot, ahogy az öblítő kielégítő folyását sem segíti elő. Az apikális gázblokk jelenségét tanulmányok bizonyítják: gyökereket ágyaztak be polivinil-sziloxán lenyomatanyagba, hogy megakadályozzák a folyadék átfolyását az apikális nyíláson, így szimulálva a zárt végű csatornát. Ezeknek a tanulmányoknak az eredménye a csatornafalak apikális részének nem kielégítő tisztulása volt, a bejuttatáshoz pozitív nyomású fecskendőt alkalmaztak. A Tay és munkatársai által vezetett mikro-CT szkennelések, szövettani tesztek szintén bizonyították az apikális gázblokk jelenlétét. Valójában azokat a tanulmányokat, amelyeknél nem biztosították a zárt végű csatornát, nem tekinthetjük mérvadónak az öblítők, öblítési rendszerek hatékonyságát illetően. Az apikális gázblokk arra is magyarázatot adhat, hogy számos tanulmányban a kutatók miért voltak képtelenek tiszta apikális harmad bemutatására lezárt gyökércsatornáknál. Egy 1983-ban kiadott lapban kutatások alapján Chow megállapította, hogy a tradicionális pozitív nyomású öblítésnek gyakorlatilag nincs hatása apikálisan az öblítőtű nyílásánál egy zárt gyökércsatorna-rendszerben. A folyadék cserélődése és a törmelék áthelyeződése minimális. Chow közzétett egy, az elsődleges felfedezéseivel egyenrangú jelentőséggel bíró, megdönthetetlen paradigmát az endodontikus öblítésekről: „Ahhoz, hogy az oldat mechanikusan hatékony legyen az összes részecske eltávolítása szempontjából, szükséges, hogy (a) elérje a csúcsot; (b) áramlást hozzon létre (erőkifejtés); (c) tovasodorja a részecskéket.” Az apikális gázblokk és a páciens biztonságának figyelembevétele mindig megakadályozta az apikális 3 mm alapos kitisztítását. Kritikus jelentőségű annak meghatározása, hogy melyik öblítési rendszer fogja hatékonyan kitisztítani az apikális harmadot, valamint az isthmusokat, illetve a laterális csatornákat biztonságos módon, ami megelőzi az öblítő kiszorítását. Manuális agitációs technikák Mostanáig a leggyakoribb és legkonvencionálisabb öblítési technikaként a manuális öblítés magában foglalja az öblítő elosztását a csatornában tűk, illetve különböző méretű kanülök segítségével, vagy passzívan, vagy agitációval, a tű fel-le mozgatásával a csatorna terében, anélkül hogy rögzítenénk a csatornafalhoz. Ez lehetővé teszi a tűmélység és a

III. évfolyam, 2020. 19. szám

csatornán átfolyatott öblítő mennyiségének megfelelő kontrollját. Bár minél közelebb helyezkedik el a tű vége a csúcsi szövetekhez, annál nagyobb az esély az öblítő csúcsi kiszivárgására. Ezt mindenképp el kell kerülni, mert ha a NaOCl kijut az apexen túlra, katasztrofális baleset történhet. Manuális dinamikus öblítés A manuális dinamikus öblítés magában foglalja egy jól illeszkedő guttapercha mestercsúcs lágy fel-le mozgatását rövid, 2-3 mm-es mozdulatokkal, egy eszközzel ellátott csatornában; ez hidrodinamikus hatást és jelentős öblítőcserélődést eredményez. Nemrég tanulmányok kimutatták, hogy ez az öblítési technika nagyságrendekkel hatékonyabb, mint az automata-dinamikus öblítés vagy a statikus öblítés. Eszközös agitációs rendszer Öblítés hanghullámokkal A hanghullámok által történő öblítés hatékony módszernek tűnik a gyökércsatornák fertőtlenítésére, 1–16 kHz-es frekvenciát alkalmazva. Számos hanghullámokat alkalmazó öblítőeszköz kapható a piacon. A Vibringe lehetővé teszi az öblítő eljuttatását és a hanghullámok általi aktivációját egy lépésben. Egy két darabból álló fecskendőt használunk, újratölthető elemmel. Az öblítő aktiválódik a hanghullámok által, akárcsak a fecskendőhöz csatlakozó tű. Az EndoActivator egy gyakrabban bemutatott, hanghullámokkal működtetett csatornaöblítő rendszer. A hordozható kézidarabhoz háromféle eldobható polimervég tartozik, különböző méretekben. Amint azt közölték, az EndoActivator hatékonyan távolítja el a törmeléket az oldalsó csatornákból, eltávolítja a smear layert, valamint a biofilm-aggregációkat a moláris fogak görbült csatornáiból. Ultrahang Az ultrahang energiája magasabb frekvenciát képvisel, mint a hanghullámok energiája, alacsonyabb amplitúdón, 25–30 kHz-en oszcillál. Két típusú ultrahangos öblítő érhető el. Az első szimultán ultrahangos eszköz és öblítő, a második passzív ultrahangos öblítést alkalmaz szimultán öblítés nélkül (PUI). Az irodalom szerint előnyösebb az ultrahangot a csatornapreparálás befejezése után alkalmazni, mint a konvencionális eszközök alternatívájaként. A PUI ultrahanghullámok által teszi lehetővé az energia terjedését egy oszcillálóeszköztől vagy sima dróttól a gyökércsatornában levő öblítőhöz. Megállapították, hogy a PUI a pulpa szövetmaradványainak és a dentintörmeléknek az eltávolításában hatékonyabb, mint a fecskendős öblítés. Ez betudható a nagyobb mennyiségű öblítő nagyságrendekkel gyorsabb áramlásának, ami az ultrahangos öblítés során megy végbe a gyökércsatornában. A PUI képesnek mutatkozott a smear layer eltávolítására – számos

bizonyíték van erre nézve, különböző koncentrációjú NaOCl-dal. Ezenfelül több vizsgálat kimutatta, hogy a PUI kézi- vagy rotálóeszközök beavatkozás utáni használata jelentősen csökkenti a baktériumszámot, vagy szignifikánsan jobb eredményeket ér el, mint a fecskendős öblítés. Tanulmányok azt mutatják, hogy az öblítők hatékony eljuttatása az apikális harmadba fokozható hanghullámok általi vagy ultrahangos eszközökkel, amik akusztikus mikroáramlást és üregképződést mutatnak. Az akusztikus mikroáramlás definiálható a folyadékok áramlásaként a sejtmembrán mentén, ami azáltal történik, hogy az ultrahang energiája mechanikai nyomásváltozást generál a szöveten belül. Az üregképződés gáz- és gőztartalmú buborékok vagy üregek képződése, illetve összeesése a folyadékban. Az apikális gázblokk elmélete, amelyet in vitro Tay bizonyított, klinikailag demonstrálva magában foglalta a középső harmadot is. Vera szerint: „A gázkeverék eredetileg az apikális harmadban esik csapdába, de az apró buborékok nukleációja során gyorsabban nőhet, olyan gázoszlopot formálva, ami nemcsak gátolja az öblítő bejutását az apikális harmadba, de koronálisan nyomja is, miután bekerült a gyökércsatornába.” Bár újabban Munoz bemutatta, hogy az öblítő eljuttatásában a csatorna munkahosszába mind a passzív ultrahangos öblítés (PUI), mind az EndoVac hatékonyabb, mint a konvencionális ultrahangos tű. Ez felveti a hatékonyság kérdését. Két nemrégiben publikált tanulmány vizsgálta a kérdést mindkét rendszer esetén, tesztelve a mikroorganizmus-eliminálási képességüket klinikai kezelés során, fertőzött gyökércsatorna-rendszer esetén. Paiva úgy találta, hogy egy kiegészítő öblítési folyamat után, ahol PUI-t használtak NaOCl-dal, a minták 23 százaléka mutatott pozitív tenyésztést. Cohenca tanulmánya, amely az EndoVac klinikai hatékonyságát vizsgálta, nem talált mikrobaszaporodást sem a beavatkozás után, sem az egyhetes elzárási időben. Ezeket a különböző eredményeket vizsgálva emlékeznünk kell, hogy a NaOCl általi mikrobiális hidrolízis egy egyensúlyi reakció. Hand bemutatta, hogy a NaOCl-koncentráció 50 százalékos csökkentése 300 százalékos csökkenést eredményez a feloldási aktivitásban. Ennek megfelelően figyelembe kell venni az öblítő eljuttatását a teljes munkahosszba PUI vagy apikális negatív nyomás által, valamint a NaOCl teljes térfogatának kicserélődését. Egy 19 mm-es 6 százalékos eszközös, #35 formájú gyökércsatorna .014 cc-nak felel meg. Paiva leírta a NaOCl Navi Tip (ULTRADENT) általi eljuttatását a 4 mm munkahosszba az eszközös beavatkozás alatt, és a PUI használatát tárgyalta #15 K-reszelővel 1 mm-es munkahossznál. A PUI előtt 2 ml NaOCl-ot injektáltak a csatornába, bár ez nem töltötte ki az apikális 4 mm-t az apikális gázblokk miatt. Munoz szerint a csatorna valószínűleg azonnal megtelt ultrahanggal aktivált NaOCl-dal egy percre, de ahogy az imént

E-Journal – Endodontia

Nyomásváltoztató eszközök Rinsendo a csatornát nyomó-szívó technológiával öblítette. Ennek komponensei egy kézirész, egy kanül 7 mm-es kimeneti nyílással, valamint egy fecskendő, amely az öblítőt tartalmazza. A kézirészt egy fogászati légkompresszor működteti 6,2 ml/perces öblítési sebességgel. Kutatások kimutatták, hogy az eredmények ígéretesek a gyökércsatorna-rendszer tisztításában, de további kutatásokra van szükség, hogy tudományos bizonyítékkal szolgálhassunk a hatékonyságát illetően. A periapikális öblítőkifolyást is megemlítették az eszköz esetében. Az EndoVac apikális negatív nyomású rendszer

3. ábra: Öblítési baleset nagy kiterjedésű traumával.

leírtuk, csak a .014 cc lenne hatékonyan elérhető ehhez a kicserélődéshez, valamint aktivációhoz. Másrészt, az apikális negatív nyomásprotokollnál, amelyet Cohenca és munkatársai írtak le, nagyjából 2 ml NaOCl hatol át aktiválva a teljes munkahosszon egy percig. A térfogat-kicserélődésben megmutatkozó különbség 2/.014=14 200 százaléknak felel meg, ez magyarázhatja a fertőtlenítésben mutatkozó különbséget. A mûanyag rotációs F-reszelô Bár a hanghullámos és az ultrahangos műszeres kezelés hatékonyabb a csatornákban megmaradt törmelékek eltávolításában, mint az endodontikus rotációs reszelők, az öblítők pedig gyakran képtelenek ezeknek az eltávolítására az endodontiai kezelés során, számos klinikus mégsem gyarapítja velük eszköztárát. A leggyakoribb ok, amiért nem használják a hanghullámos vagy ultrahangos reszelést, elsősorban a felállítás időigényessége, az eszközök költségeinek felvállalására való csekély hajlandóság, valamint hogy figyelmen kívül hagyják, hogy ez a befejező eszközös lépés milyen előnyöket kínál a kezelés során. A fent említett okok miatt kifejlesztettek egy endodontikus polimerbázisú rotációs befejező reszelőt. Ez az új, egyszer használatos műanyag rotációs reszelő egyedi tervezésű reszelő, gyémánt dörzsölővel, egy nem toxikus polimerbe ágyazva. Az F-reszelő eltávolítja a fali dentintörmeléket, és elősegíti a NaOCl elkeveredését a csatorna további tágítása nélkül.

Az EndoVac apikális negatív nyomású öblí tő rend szer három komponensből áll: Master Delivery Tip (eljuttatóvég-mester); Macro Cannula (makrokanül); Micro Cannula (mikrokanül). A Master Delivery Tip szimultán juttatja el és üríti ki az öblítőt (2. ábra). A Macro Cannulát az öblítő kiszívására használjuk a kamrából a csatorna koronális és középső szegmentumába. A Macro Cannula vagy Micro Cannula csövek által összeköttetésben áll egy fogászati egység nagy sebességű szivattyújával. A műanyag Macro Cannula ISO 0,55 mm átmérőjű nyitott véggel rendelkezik, 0,02-es csúccsal, amely a kézirészhez csatlakozik a gyökércsatorna koronális és középső részének erőteljes kezdő átmosásának céljából. A Micro Cannula 12 mikroszkopikus lyukat tartalmaz, és képes a törmelék eltávolítására a teljes munkahos�szban. Az ISO 0,32 mm átmérőjű rozsdamentes acélból készült Micro Cannulán oldalt, közel a zárt végéhez négy sorban három-három lézerrel kivágott, 100 μm átmérőjű peremlyuk van, egymástól 100 μm távolságra. Ez összekapcsolódik egy, a csatorna apikális részének öblítéséhez használatos ujji résszel, amelyet a munkahosszhoz lehet beállítani. A Micro Cannulát az endodontikus reszelőkkel ISO 35,04 vagy szélesebb csatornáknál használjuk. Öblítés alatt a Master Delivery Tip eljuttatja az öblítőt a pulpakamrába, és kiszívja a fölösleges öblítőt, elkerülve ezzel a kiszivárgást. Mind a Micro Cannula, mind a Macro Cannula negatív nyomást gyakorol, ami a friss öblítőt a kamrából a csatornán át a kanül végéhez szívja a szívótömlőn át. Így a friss öblítő folyamatosan áramlik a negatív nyomás által átjuttatva a teljes munkahosszon. Egy nemrég megjelent tanulmány kimutatta, hogy a szállított öblítő mennyisége azonos idő alatt számottevően nagyobb volt, mint a konvencionális fecskendővel szállított térfogat, és jelentősen több törmeléket sikerült eltávolítani a munkahossz 1 mm-éről, mint a tűs átöblítéssel. A konvencionális gyökércsatorna-öblítés alatt a klinikusoknak óvatosnak kell len-

III. évfolyam, 2020. 19. szám

niük, hogy az öblítőtűt mennyire mélyen helyezik be a csatornába. A NaOCl-balesetek elkerülésére tett ajánlások alapján nem szabad elhajlítani a tűt a csatornában, közel helyezni a tűt a munkahos�szhoz, és a pozitív nyomású öblítés alatt mérsékelt áramlást kell használni. Ellenben az EndoVac esetében az öblítőt a teljes munkahosszban a csatornába nyomják, majd negatív nyomással távolítják el. Az apikális negatív nyomás lehetővé teszi, hogy az öblítő elérje az apikális harmadot, így segít az apikális gázblokk leküzdésében. Ezenfelül, figyelembe véve az isthmus tisztítását, bár eszközökkel nem lehetséges az isthmus területének elérése, tisztítása, nem lehetetlen, hogy elérjük, s így alaposan kitisztítsuk ezeket a területeket NaOCl-dal, ha az öblítés módszere biztonságos és hatékony. Összehasonlító tanulmányok alapján az EndoActivator, a passzív ultrahang, az F-reszelő, a manuális-dinamikus Maxi-Probe (DENTSPLY Rinn), a Pressure Ultrasonic, valamint az EndoVac közül csak az EndoVac volt képes 100 százalékos tisztításra az isthmus tájékán. Azonkívül, hogy képes a légcsapda elkerülésére, az EndoVac rendszer olyan szempontból is előnyös, hogy képes biztonságosan elszállítani az öblítőt a munkahosszon anélkül, hogy indokolatlan kifolyást okozna az apex mellett, így elkerülhetőek a NaOCl-balesetek. Fontos megjegyezni, hogy lehetséges a pozitív nyomás létrehozása a pulpacsatornában, ha a Master Delivery Tipet rosszul használják,

ami rizikófaktora lehet a NaOCl-balesetnek. Fontos a gyártó utasításainak követése a Master Delivery Tip megfelelő használatához. Nátrium-hipoklorit-balesetek Bár a súlyosabb endodontikus NaOCl-balesetek ritkák, a NaOCl citotoxikus hatásai élő szöveten jól kimutathatók. A NaOCl-kifolyás következményei magukban foglalják az életet veszélyeztető légúti elzáródásokat, az arc eltorzulásait, amelyek többszörös korrekciós sebészeti beavatkozásra szorulhatnak, előfordulhat tartós paraesztézia az arcizomkontroll elvesztésével, és – a legkisebb jelentőségű következményként – fogvesztés is bekövetkezhet. Bár a NaOCl-baleset etiológiája még mindig bizonytalan, az eddigi esetek, illetve a kapcsolódó szöveti trauma alapján előfordulhat, hogy egy intravénás injekció lehet az ok. A 3. ábrán látható páciensnél nagy kiterjedésű szövetkárosodás figyelhető meg, ami ellentétben áll a NaOCl-trauma Pashley által közölt jellegzetességeivel. Ez a kiterjedt trauma, amely a szem körül az ecchymosis jeleit is magában foglalja, csak akkor fordulhat elő, ha a NaOCl intravénásan kerül be egy vénába, amely közel található a gyökércsúcshoz, amin keresztül az öblítő kipréselődik, hogy aztán megtalálja az utat a vénakomplexumhoz. Ehhez a vénás nyomást (10 Hgmm) meghaladó apikális pozitív nyomásra van

...és ami mögötte van

biztos megoldás a fogászati szakma elérésére

E-Journal – Endodontia

szükség. Egy in vitro tanulmány szerint, ahol pozitív nyomású tűöblítéses technikát használtak, hogy a klinikai körülményeket és technikákat megteremtsék, a generált apikális nyomás nyolcszor nagyobb volt, mint a normál vénás nyomás. Ez nem azt jelenti, hogy a NaOCl-t nem kellene használni, mint endodontikus öblítőt, bár a használata kritikus, ahogy a cikkben is tárgyaltuk. Ez annyit jelent, hogy biztonságosan kell a megfelelő helyre juttatni. Elsô a biztonság Azért, hogy összehasonlítsanak hat jelenleg forgalomban lévő, csatornában használatos szállítórendszert, egy in vitro tesztet végeztek, az apikális kiszivárgás legrosszabb esetét használva fel neutrális atmoszférás nyomáson, nyitott apexszel. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az EndoVac a csatorna belsejébe történő eljuttatása és az öblítő kiszívása után nem préseli ki az öblítőt a kamrából a teljes munkafelületre, ahogy azt más eszközök teszik. Az EndoActivator csak nagyon kis térfogatú öblítőt présel ki, aminek a klinikai jelentősége nem tisztázott. Mitchell és Baumgartner tesztelte az öblítő (NaOCl) kipréselődését egy áteresztő agaróz géllel elzárt gyökércsatornából. Jelentősen kevesebb volt a kiszivárgás az EndoVac rendszer használatával összehasonlítva a pozitív nyomású tűöblítéssel. Egy Gondim és munkatársai által készített jól kontrollált tanulmány kimutatta, hogy amikor apikális negatív nyomású öblítést alkalmaztak (EndoVac), mind objektíven, mind szubjektíven mérve kevesebb posztoperatív fájdalmat tapasztaltak, mint az apikális pozitív nyomású öblítés esetén. Hatékonyság In vitro és in vivo tanulmányok igazolták a jobb törmelékeltávolítást az apikális falról, így a jelentősen tisztább végeredményt az apikális negatív nyomású öblítő használatával a zárt gyökércsatornájú rendszerekben lezárt csúcsok esetén. Siu és Baumgartner 22 fogat vizsgáló in vivo tanulmányában kevesebb törmelék maradt a munkahossz 1 mm-én az apikális negatív nyomást használva, összehasonlítva a tradicionális tűöblítéssel, míg Shin és munkatársai egy 69 fogat vizsgáló in vitro tanulmányban arra jutottak, összehasonlítva a tradicionális tűöblítést az apikális negatív nyomással, hogy mindkét módszer tiszta gyökércsatornákat eredményez, de apikális negatív nyomás esetén kevesebb törmelék marad a munkahossz 1,5 és 3,5 mm-énél. Összehasonlítva a gyökércsatorna tisztítását zárt, valamint nyitott rendszerben, utolsó öblítésként manuális dinamikus agitációt, illetve EndoVac-ot alkalmazva, arra jutottak, hogy a lezárt apikális rés jelenléte befolyásolta a tisztítási hatékonyságot a manuális-dinamikus agitáció esetében, de számottevően nem befolyásolta az eredményeket, mikor az EndoVac-ot használták. Az apikális

negatív nyomású öblítés hatékony módszer arra, hogy legyőzzük a zárt gyökércsatorna-rendszerek esetében felmerülő folyadékdinamikai kihívásokat. Mikrobiális kontroll Hockett és munkatársai tesztelték az apikális negatív nyomás képességét egy vastag E. faecalis biofilm eltávolítására, arra jutottak, hogy a faj negatív tenyészeteket produkált 48 óra után, míg ahol hagyományos pozitív nyomású öblítést alkalmaztak, a tenyésztések pozitívak lettek 48 óra elteltével. Egy tanulmány úgy találta, hogy az apikális negatív nyomású öblítés ugyanolyan bakteriális eltávolítást eredményezett, mint a pozitív nyomású öblítés és három antibiotikus kezelés éretlen fogak esetében. Egy tanulmányban az apikális pozitív nyomású öblítést háromszoros antibiotikus kezeléssel, amit pulpa regenerációhoz/revaszkularizációhoz használnak inkomplett csúcsképződésű fogaknál (Trimix = Cipro, Minocin, Flagyl), összehasonlították az apikális negatív nyomású öblítés alkalmazásával NaOCl-nál, arra jutottak, hogy az eredmények statisztikailag megegyeznek a mineralizált szövet kialakulásánál, illetve a javítási folyamatnál. Apikális negatív nyomás mellett NaOCl alkalmazásakor elkerüljük még a rezisztencia kialakulásának veszélyét, a fogelszíneződést, valamint az allergiás reakciót. Konklúzió A jelenlegi endodontológia kezdete óta a fogorvosok fecskendőt használtak a NaOCl gyökércsatornába való bejuttatására, majd folytatták az endodontikus eszközök csatornába juttatását abban a hitben, hogy az öblítőt az apikális végződéshez juttatják. Biológiai, pásztázó elektronmikroszkópos, fénymikroszkópos és egyéb tanulmányok bizonyítják, hogy ez a meggyőződés téves volt. A NaOCl reagál az organikus szövetekkel a gyökércsatornában, így az apikális végződésnél gyorsan mikrobuborékokat képez, amelyek összeolvadnak egy nagy apikális gázbuborékká a későbbiek során. Minthogy az apikális gázblokk mechanikusan nem távolítható el, megakadályozza a NaOCl további áramlását az apikális területek felé. A jelenleg ismert legbiztonságosabb módszer annak biztosítására, hogy a friss NaOCl eljusson az apikális terminushoz, az, hogy az apikális gázblokkot eltávolítjuk apikális negatív nyomás segítségével. A módszer biztonságosnak bizonyult, mivel mindig visszaszívja az öblítőt – le a csatornán és egyben el az apikális szövetektől nagy mennyiségben. Ha a megfelelő öblítőszerek biztonságosan elszállítódnak a gyökércsatorna teljes hosszába, 100 százalékban eltávolítva az organikus szöveteket és a mikrobiális szen�nyeződéseket, az endodontikus kezelés sikeressége soha nem látott szinteket érhet el. (A szakirodalom teljes listája elérhető a kiadónál.) Forrás: Roots 2013/1 (Dental Tribune International)

HyFlex™ CM & EDM STAYS ON TRACK

004041

´ Biztonságosabb használat ´ Az anatómiát követő preparálás ´ Regenerálás ismételt felhasználáshoz

www.coltene.com

E-Journal – Endodontia

Jorge Paredes Vieyra, dr. Javier Jimenez Enriquez és Fernando Calleja Casillas (USA)

ELEKTROMOS APEX LOKÁTOROK PONTOSSÁGÁNAK ÉS KÖVETKEZETESSÉGÉNEK VIZSGÁLATA KÜLÖNBÖZŐ IRRIGÁLÓSZEREK HASZNÁLATA MELLETT Bevezetés

illetve 98,63%-ban lokalizálta az apikális szűkületet EDTA mellett.

A kutatás célja az volt, hogy megvizsgálja négy különböző elektromos apex lokátor (EAL) mérésének pontosságát és következetességét egy in vivo modellben olyan gyökércsatorna-irrigáló szerek haszná-

1. ábra 1. ábra: Apikális nézet a 41-es fogról 20x nagyítás alatt. 2. ábra: Apikális nézet a 12-es fogról 20x nagyítás alatt.

2. ábra

lata mellett, amelyeket a nem műtéti endodontiás kezelések során rendszeresen alkalmaznak. A nullhipotézis az volt, hogy a vizsgált irrigálószereknek nincs hatása az EAL-ok mérésének pontosságára és következetességére. Módszerek A gyökércsatorna hosszát 390 fog esetében határoztuk meg elektromosan (248 maxilláris és 142 mandibuláris fog esetében), ami összesen 1095 gyökércsatornát és ép apexet jelentett. Mesterfile-ként #15K-reszelőket használtunk. A méréseket egymás után, sorozatban végeztük el. A gyökércsatornákat 5 ml 2,5%-os NaOCl-dal, 2%-os klórhexidinnel és 17%-os EDTA-val öblítettük át, egy endodontiás fecskendő és egy 30-as tű segítségével. Az adatokat egymintás t-próbával analizáltuk, a szignifikanciát p<0,05-nél határoztuk meg. Eredmények A statisztikai analízis nem mutatott ki szignifikáns eltérést a négy EAL pontosságában a gyökércsatorna hosszának meghatározásakor, a 2,5%-os NaOCl, a 2%-os klórhexidin és a 17%-os EDTA irrigálószerek használata esetén (p = 0,05). Az elülső fogaknál és a kisőrlőknél a Root ZX, Elements, PAL és Ray-pex 5 EAL-okkal lokalizáltuk az apikális szűkületet 95,29%ban klórhexidinnel, 95,29%-ban NaOCl-dal, 95,88%ban klórhexidinnel, illetve 94,11%-ban klórhexidinnel. A nagyőrlőknél a Root ZX, az Elements, a PAL és a Ray-pex 5 95,34%-ban, 95,34%-ban, 92,38%-ban,

Konklúzió Az eredmények azt mutatták, hogy nincs statisztikailag szignifikáns különbség a négy különböző EAL pontosságában és következetességében. A gyökércsatornák hosszának pontos meghatározása kulcsfontosságú a sikeres gyökérkezelésekhez. Ha nem sikerül a hosszúságát pontosan meghatározni, a gyökértömés túl mélyre terjedhet, vagy nem fog teljesen zárni, ami potenciálisan növeli a sikertelenség esélyét. Egy retrospektív klinikai tanulmányban kimutatták, hogy a sikertelenség aránya a túl- vagy alultömött gyökérkezelések utáni tíz évben 10%-tól egészen 50%-ig terjedhet. A gyökércsatorna hosszúságának meghatározásában anatómiailag az apikális szűkület (ASZ) megkeresése a legkézenfekvőbb, mert ez általában egybeesik a gyökércsatorna legszűkebb átmérőjével. Az apikális szűkület meghatározása azonban klinikai lag általában problémás. Dummer és mtsai arra a megállapításra jutottak, hogy a helyzetéből és a topográfiájából adódóan klinikailag lehetetlen teljes biztonsággal lokalizálni a gyökércsúcsi szűkületet. A cement-dentin junkciót az endodontiás eszközös beavatkozás ideális határaként tartják számon, mert a junkció szintjében a gyökércsatornának nagyon szűk az átmérője. Emellett azt is megállapították, hogy az endodontiai procedúráknak a gyökércsatornán belül kell történniük, és nem érinthetik a cementet, mert így megtartható a fennmaradó apikális periodontális szövet. A gyökércsatornahossz-meghatározás ideális helyének a cement-dentin junkciót tartják, mert ez a junkció reprezentálja a pulpa és a periodontális szövet átmenetét. Általánosan elfogadott tény, hogy a cement-dentin junkció 0,5-0,75 mm-re található az apikális foramentől koronálisan, de az apikális szűkülethez hasonlóan, a cement-dentin junkció pontos helyét is lehetetlen klinikailag meghatározni. A cement-dentin junkcióról azt tartják, hogy egy szintben helyezkedik el a minor foramennel; ez azonban nem minden esetben van így. Egy eszköz működésének szabályosságát az eszköz által végzett mérések következetessége jellemzi. Egy mérőeszköz, amelyről minden egyes

III. évfolyam, 2020. 19. szám

Gyökércsatornák száma

Összesen

Maxilláris

Mandibuláris

Centrális metszôfog

Laterális metszôfog

Szemfog

Elsô kisôrlô

18 (36)

9 (18)

Második kisôrlô

11(22)

7 (14)

Elsô nagyôrlô

142

98 (392)

44 (176)

Második nagyôrlô

41 (164)

37 (148)

Összesítve

390

248 (694)

123 (382)

használat alkalmával leolvasható a mérés értéke, következesen funkcionálónak számít, tekintet nélkül a működésének minőségére. Az eszköz működése akkor számít diszfunkcionálisnak (következetlennek), ha az EAL kijelzőjén látható lépték vagy instabil (egyik pontról a másikra ugrik), vagy egyáltalán nem jelenik meg mérési eredmény. Az eszköz és a mérés minősége jellemezhető a megbízhatósággal, amely annak a valószínűségét jelenti, hogy az eszköz adott körülmények között (pl. betegeken) egy adott időszakon belül a kívánt funkciót betölti (magas fokú pontosság, ismételhetőség és megismételhetőség). Az apex lokátor megbízhatóságát, pontosságát és ismételhetőségét is már alaposan kivizsgálták mostanra, az EAL-ok mérésének következetességéről és szabályosságáról azonban egyelőre kevés adat áll a rendelkezésre. Tudomásunk szerint az EAL-ok működésének klinikai következetességéről még nem készült vizsgálat. Eddig csak néhány ex vivo tanulmányban került említésre másodlagos megfigyelésként, hogy az EAL-ok inkonzisztensen működtek. Emellett véleményünk szerint azok a klinikai faktorok is tanulmányozásra szorulnak, amelyek potenciálisan befolyásolhatják az EAL-ok funkcióját. Mostanáig egy olyan tanulmányt sem publikáltak, amelyben azt vizsgálták volna, hogy az irrigálószerek milyen hatással vannak az elektromos apex lokátorok mérésének pontosságára és következetességére. A vizsgálatunk célja mindezek következtében az volt, hogy megvizsgáljuk egy in vivo modellben négy különböző elektromos apex lokátor (EAL) mérésének pontosságát és következetességét olyan gyökércsatorna-irrigáló szerek használata mellett, amelyeket a nem műtéti endodontiás kezelések során rendszeresen alkalmaznak a klinikai gyakorlatban. Vizsgálati minta és módszerek A vizsgálatot a Baja Kaliforniai Autonomous Egyetem Fogászati Karán, Tijuanában, Mexikóban végeztük el. A vizsgálati mintavételt felülvizsgáló bizottság jóváhagyta a tanulmányunkat. A kutatásban részt vevő egyéneket a Helsinki Deklarációnak megfelelően kezeltük. A mintavételi kalkulációban a vizsgálat hatékony-

ságát 90%-ra terveztük, az eredmények standard deviációja 1 mm volt a korábbi tanulmányok alapján, és a minimális, 0,5 mm-ig mérhető különbséget figyelembe véve összesen 1095 gyökércsatornát tudtunk megvizsgálni. Az 1095 gyökércsatornát és a hozzájuk tartozó ép apexeket 390 besorolásra alkalmas fogból (248 maxilláris és 142 mandibuláris fog) választottuk ki (1. táblázat). Mindegyik kiválasztott fognak érett apexe volt, gyökérfelszívódás radiológiai jele nélkül. Kizárási kritériumot jelentett a megelőző endodontiás kezelés, a nem helyreállítható fogak jelenléte, a belső vagy külső gyökérfelszívódás, a gyökércsatornán belüli kalcifikáció, az aktív szisztémás megbetegedések, illetve a fizikális vagy mentális fogyatékosság. A kiválasztott fogakat periodontális betegség vagy orthodontiás okok miatt jegyezték elő extrakcióra a betegeknél (21 és 65 év közötti felnőttek). Mindegyik fog pozitívan válaszolt a hideg-meleg érzékenységi tesztre, és klinikailag minden pulpa élőnek bizonyult a pulpakamrába való behatolás során. Minden betegtől írásos Informed hozzájárulást kértünk a vizsgálathoz, amelyet a Baja Kaliforniai Autonomous Egyetem etikai bizottsága is elfogadott. Minden klinikai procedúrát és mérést a szerzők végeztek el. Mindegyik fogról készítettünk egy standardizált periapikális röntgenfelvételt buccolingualis projekcióból, hogy megfelelően tudjuk őket szelektálni. Először lokális érzéstelenítőként 2%-os lidokaint adtunk be 1:100 000 epinephrinnel (Septodont) kombinálva, majd felhelyeztünk egy gumilepedőt, és lefertőtlenítettük a fogat 5,25%-os NaOCl-dal (Ultra hypo). A foghegyeket és a metszőéleket lelaposítottuk egy gyémántfúróval (DENTSPLY Maillefer), hogy stabil referenciapontokat tudjunk biztosítani mindegyik méréshez. Minden lyukat és esetleges fémrekonstrukciót eltávolítottunk, és hozzáférési furatokat csináltunk egy steril, nagy sebességű #331 karbid (SS White) és egy Zekrya Endo fúróval (DENTSPLY Maillefer). A gyökércsatornák azonosítása után lecsiszoltuk minden csatorna nyaki harmadát egy SX reszelővel és egy S1 ProTaper reszelővel (DENTSPLY Maillefer). A méréseket egymás után, sorozatban végeztük el. A gyökércsatornákat 5 ml 2,5%-os NaOCl-dal, 2%-os klórhexidinnel (Vista Dental), illetve 17%-

1. táblázat: A 390 darab fog eloszlása (1095 gyökércsatorna).

E-Journal – Endodontia

EAL

2. táblázat: Távolság a reszelő hegye és az apikális szűkület között, Root ZX-szel, Elements-szel, PAL-lel, Ray-pex 5-tel és röntgennel meghatározva (elülső fogak és kisőrlők).

-1 mm

-0,5 mm

ASZ

0,5 mm

+1 mm

n=170

NaOCl CHX EDTA NaOCl CHX EDTA NaOCl CHX EDTA NaOCl CHX EDTA NaOCl CHX EDTA

Root ZX

–

158

162

158

Elements

–

162

158

155

PAL

–

156

160

156

Ray-pex 5

–

159

163

158

P = 0,05 ASZ = apikális szûkület (+) és (–) értékek jelzik, hogy a reszelô hegye az apikális szûkület fölött (+) vagy alatt (–) található-e CHX = klórhexidin

os EDTA-val (Vista Dental) öblítettük át, egy endodontiás fecskendő és egy 30-as tű segítségével. A többletfolyadékot eltávolítottuk, de nem próbáltuk meg kiszárítani a csatornákat. A mérések között, a következő irrigálószer alkalmazása előtt a csatornákat átöblítettük 10 ml desztillált vízzel, és papírral kiszárítottuk. Az irrigálószerek és az EAL-ok sorrendjét egy számítógépes randomizáló programmal választottuk ki. Mindegyik EAL-t a gyártó utasításai szerint használtunk. Mindegyik fog apikális szűkületét meghatároztuk mind a négy EAL-lal, és dupla gumistopot használtunk, hogy megakadályozzuk a dugó elmozdulásának esélyét a mérések alatt. A méréseket akkor tekintettük értékelhetőnek, ha a kijelzőn megjelenő eredmény legalább 5-10 másodpercig stabil maradt. A Root ZX elektromos apex lokátornál a buccalis klipet a beteg szájához rögzítettük, és a szondát hozzáerősítettük egy #15 rozsdamentes reszelőhöz. A reszelőt előretoltuk a gyökércsatornán belül közvetlenül a foramen major alatti pontig, amit egy villogó vonal jelzett az APEX feliratnál az EAL folyadékkristályos kijelzőjén. Amikor a reszelő megfelelő helyen volt, az LCD kijelzőn egy villogó vonal jelent meg az APEX felirat és az 1-es szám között. Az apikális szűkületet ezután az Elements-szel (SybronEndo) is lokalizáltuk a gyökércsatornában azonos méretű K-reszelő segítségével. A két szilikon stopot a reszelőn a referenciaponthoz igazítottuk, és lemértük a beillesztés hosszát. A tesztelés sorrendje eltérő volt a két apex lokátor esetében. A PAL apex lokátor (NSK) esetében az apikális szűkületet a 0,0 jelnél lokalizáltuk, amely ponton az EAL folyamatos hangot bocsátott ki. A Ray-pex 5 eszköznél (DENTSPLY) a leolvasást akkor végeztük el, amikor mindhárom zöld csík világított. A reszelőt előretoltuk a gyökércsatornán belül a foramen majorig (piros csík), és visszahúztuk, amíg a villogó zöld csíkok meg nem jelentek. A következetesség meghatározása során az EAL-t akkor minősítettük következetlennek, ha a gyökércsatorna hosszának meghatározásában egy vagy több gyökércsatornahossz inkonzisztensnek bizonyult. Az EAL-t következetesnek minősítettük, ha mindegyik gyökércsatorna-mérés minden egyes

fogban konzisztensnek mutatkozott. Az EAL-ok következetességét a konzisztens mérések száma alapján határoztuk meg 99%-os konfidencia intervallummal. Ezeknek az eredményeknek a szignifikanciáját az EAL-ok konzisztenciájával együtt egy regressziós analízis elvégzésével számoltuk ki. A további analízisek elemei nem az egyes fogak, hanem a gyökércsatornák voltak. A még elfogadhatóan hosszú és rövid mérések százalékos arányát és az ehhez rendelhető konfidencia intervallumot is kiszámítottuk. Az elektromos apex lokátorok működését következetesként rögzítettük, ha a kijelzőn megjelenő vonal stabilnak látszott, azaz nem mozdult, és a mérési eredmények korreláltak a reszelő mozgásával a gyökércsatornában. A gyökércsúcsi szűkületet radiológiailag is lokalizáltuk. A #15 K-reszelőt addig toltuk előre a gyökércsatornában, amíg a hegye 1 mm-re került a radiológiai apextől, amely utóbbit egy előkezelés során párhuzamos technikával végzett röntgenfelvétel alapján határoztunk meg. Ezután röntgenfelvételt készítettünk, és ha azt láttuk, hogy a reszelő hegye még nem érte el az 1 mm távolságot a radiológiai apexhez képest, akkor igazítottunk rajta, és készítettünk még egy röntgenfelvételt, hogy biztosan lássuk, pontosan hol helyezkedik el. A gumistop és a reszelőhegy közötti távolság alapján határoztuk meg a beillesztési hosszúságot. A reszelőt ezután újra beillesztettük ebben a hosszúságban (1 mm távolságra a radiológiai apextől), és lecementeztük ebben a helyzetben GC Fuji II LC kettős kötésű üvegionomer cementtel (GC Corporation). A reszelő nyelét eltávolítottuk egy nagy sebességű fúróval, ezután pedig egy tapasztalt szájsebész kihúzta a fogat anélkül, hogy a reszelőt elmozdította volna. A fogat ezután 2,5%-os NaOCl-ban áztattuk 30 percen keresztül, hogy minden maradék szöveti törmeléket eltávolítsunk a gyökérről, majd egy számozott pohárban helyeztük el, 1%-os thymololdatban. Ezután feltártuk a gyökér apikális részének 5 mmét longitudinális irányban egy vékony, lapos cilinderes gyémántfúróval (Brasseler) sztereomikroszkóp alatt (Zeiss Stemi 2000-C, Carl Zeiss) 16x nagyításban, hogy megkeressük a reszelő hegyét. A maradék fogszerkezetet óvatosan eltávolítottuk addig, amíg a reszelő hegye és a gyökércsatorna lát-

III. évfolyam, 2020. 19. szám

ható nem lett. Erről készítettünk egy digitális képet, és eltároltuk Adobe Photoshop 5.5-ben (Adobe Systems), majd a távolságot a reszelő hegye és a foramen minor között az Image Tool 3.1-es szoftverrel mértük le (Tennessee Egészségtudományi Központ Egyeteme). Lemértük, hogy a reszelőhegy milyen távolságra van az apikális szűkülettől. Ezt a távolságot a következőképpen rögzítettük: (a) –1 mm az apikális szűkülettől; (b) –0,5 mm az apikális szűkülettől; (c) pontosan az apikális szűkületnél; (d) +0,5 mm az apikális szűkülettől; és (e) +1 mm az apikális szűkülettől. A mínusz (–) jel azt jelezte, hogy a reszelő hegye még nem érte el az apikális szűkületet, a plusz (+) jel pedig azt jelentette, hogy a reszelő hegye már túlhaladt rajta. A reszelőhegy pontos helyzetét minden gyökércsatornában két kutató is kiértékelte. Ha a két kutató nem értett egyet, egy harmadik, előzőleg megbízott kutatót kértünk meg, hogy hozza meg a végleges döntést. A gyökércsatorna általunk megállapított végleges hossza a foramen majortól 0,5 mm-re esett koronálisan. A gyökércsatorna apikális szűkületig terjedő tényleges hosszát vizuálisan állapítottuk meg, majd az EAL-ok segítségével mért távolságot is kiszámoltuk az apikális szűkülethez képest (–1 mm az apikális szűkülettől, –0,5 mm az apikális szűkülettől etc.), összehasonlítva a beillesztési hosszokat a tényleges hosszokkal (a távolság az apikális szűkületig; 2–3. táblázat). A három különböző irrigálószer használata mellett az apikális szűkületek helyzetéről és a gyökércsatornák hosszáról az elektromos apex lokátorokkal végzett méréseket (pontosság és következetesség), illetve a röntgenfelvételek alapján végzett méréseket összehasonlítottuk az apikális szűkület tényleges helyzetéhez viszonyítva páros t-próbával, khi-négyzet próbával és ismételt ANOVA-val végzett számításokkal 0,05 szignifikanciaszintnél. Eredmények A statisztikai analízis nem mutatott ki szignifikáns különbséget a négy EAL pontosságában a gyökércsatorna hosszának meghatározása során, a 2,5%-os NAOCl, a 2%-os klórhexidin és a 17%-os EDTA irrigálószerek használata mellett (p=0,05). Az elülső fogak és a kisőrlők esetén a Root ZX, az Elements, a PAL és a Ray-pex 5 95,29%-ban lokalizálták az apikális szűkületet klórhexidin, 95,29%-ban NaOCl, 95,88%-ban klórhexidin, illetve 94,11%-ban klórhexidin használata mellett. Bár a négy EAL között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség, de az EAL-ok és a röntgenképek között igen (2–3. táblázat). Az elülső fogak és a kisőrlők esetén két mérés 1 mm-rel rövidebb volt az apikális szűkület szintjénél. Az elülső fogak és a kisőrlők esetén 18 mérés 0,5 mm-rel az apikális szűkület alatt volt. A nagyőrlők esetén a szintén Root ZX-szel, Elements-szel, PAL-el és Ray-pex 5-tel végzett mérések 1,47%-a, 2,5%-a,

2.3%-a, illetve 2,3%-a 0,5 mm-rel az apikális szűkület alatt volt (2–3. táblázat). Egy mérési eredmény sem volt 1 mm-rel az apex szűkület alatt, sem az elülső fogakban, sem a kis- és nagyőrlőkben. Nem volt statisztikailag szignifikáns eltérés a négy különböző EAL között. A statisztikai analízis nem mutatott szignifikáns különbséget a négy különböző EAL következetességében a gyökércsatorna hosszának meghatározása során, 2,5%-os NaOCl, 2%-os klórhexidin és 17%-os EDTA irrigálószerek használata mellett (3. táblázat). Tárgyalás A leírt vizsgálatot azért végeztük el, hogy in vivo megvizsgáljuk a négy EAL pontosságát és következetességét különböző, nem műtéti endodonciás kezelésekben használt gyökércsatorna-irrigáló szerek alkalmazása mellett. Korábbi tanulmányok alapján felmerült, hogy az EAL-ok gyakran pontatlan értékeket mérnek folyadékok jelenlétében. Az irrigálószerek használata az endodontiás kezelésekben azonban bizonyítottan fontos előnyökkel jár, elsősorban az öblítőszerek antimikrobiális és szövetoldó tulajdonságai miatt. A legtöbb klinikus ennélfogva rutinszerűen használja azokat az irrigálószereket, amelyeket ebben a tanulmányban vizsgáltunk. Az eredményeink kimutatták, hogy a vizsgált irrigálószerek nem gyakoroltak jelentős hatást az EAL-ok pontosságára. Az elektromos eszközök használata a gyökércsatorna hosszának meghatározásában egyre nagyobb népszerűségnek örvend. Az eszközök használata során viszont nem szabad figyelmen kívül hagyni a lehetséges hibaforrásokat, például a zavaró fémrekonstrukciókat, a nyálkontaminációt, a dehidrációt stb. A jelenlegi vizsgálat, illetve egyéb kutatások kimutatták azonban azt is, hogy az EAL-ok pontosabb eredményeket adnak, mint a röntgenfelvételek. A radiológiailag meghatározott gyökércsatorna hossz pontatlanságának egyik fő oka az, hogy az eredménye a radiológiai apexen alapul a foramen apicale helyett. A gyökércsatorna hosszát radioló giailag ugyanis úgy határozzák meg, hogy belehelyeznek a csatornába egy reszelőt úgy, hogy a hegye bizonyos távolságra (általában 1 mm) legyen a radiológiai apextől. A gyökércsatornahossz meghatározásának azonban az apikális szűkület helyzetén kéne alapulnia, nem a radiológiai apex helyzetén, mert a foramen apicale gyakran nem egyezik meg az utóbbival. A jelen vizsgálat méréseit az apexszűkület legkisebb átmérőjéhez képest egy ± 0,5 mm-es célintervallumban valósítottuk meg az Image Tool 3.1 alkalmazásával. Ez a ± 0,5 mm-es klinikai toleranciaintervallum a legszigorúbb mérési kritériumnak számít. A mérések ezen a minimális toleranciaintervallumon belül rendkívül pontosnak tekinthetőek. Ebben a vizsgálatban a Root ZX és az Elements elektromos apex lokátorok nagy pontossággal határozták meg az apikális szűkületet az elülső fogak-

E-Journal – Endodontia

EAL

3. táblázat: Távolság a reszelő hegye és az apikális szűkület között, Root ZX-szel, Elements-szel, PAL-lel, Ray-pex 5-tel és röntgennel meghatározva (220 nagyőrlő, 880 gyökércsatorna).

3. a ábra 3. a–b ábrák: A K-reszelő helyzete a gyökércsatornában.

-1 mm

-0,5 mm

ASZ

0,5 mm

+1 mm

n=880

NaOCl CHX EDTA NaOCl CHX EDTA NaOCl CHX EDTA NaOCl CHX EDTA NaOCl CHX EDTA Root ZX

–

836

817 839

–

Elements

–

817

817 838

–

PAL

–

795

789 813

–

Ray-pex 5

–

853

846 868

–

P = 0.05 ASZ = apikális szûkület (+) és (–) értékek jelzik, hogy a reszelô hegye az apikális szûkület fölött (+) vagy alatt (–) található-e CHX = klórhexidin

3. b ábra

ban és a kisőrlőkben 95,29%-ban, illetve 95,29%ban, míg a PAL és a Ray-pex 5 EAL-ok 95,88%-ban, illetve 94,11%-ban valósította meg ugyanezt. Egy in vivo tanulmányban Shabahang arról számolt be, hogy a Root ZX-szel végzett mérések során az esetek 96%-ában 0,5 mm-en belül volt az apikális szűkület, amely érték hasonló a jelen tanulmányban kapott értékekhez. Összességében azt tapasztaltuk, hogy a vizsgálatunk alátámasztja más eddigi tanulmányok eredményeit is, amelyből szintén az derült ki, hogy az EAL-ok mérései pontosabbak a röntgenfelvételeken alapuló méréseknél, és nagymértékben lecsökkentik az eszközös beavatkozás és a gyökércsatorna végéhez képest túl- vagy alultömés rizikóját. Vita tárgyát képezi az endodontiában, hogy a gyökércsatorna kezelésének és tömésének hol van a pontos apikális határa. Az apikális szakasz vége a hagyományos álláspont alapján 1 mm-re található a radiológiai apextől. Kuttler úgy találta, hogy a foramen apicale és az apikális szűkület átlagos távolsága 0,5-0,75 mm közé esik, és ez a távolság az életkor előrehaladtával a cementlerakódás miatt növekszik. A vizsgálatunk során azt találtuk, hogy a Root ZX és az Elements a nagyőrlőkben 95,34%, illetve 95,34%-ban, a PAL és a Ray-pex 5 pedig 92,38%ban, illetve 98,63%-ban lokalizálták az apikális szűkületet. A Root ZX és a Ray-pex 5 eszközzel jobb eredményeket értünk el következetesség tekintetében klórhexidin és EDTA használata mellett, a mérések jobb ismételhetősége miatt, sőt, a Ray-pex 5 EDTA melletti konzisztenciája szignifikánsan magasabb volt statisztikailag, mint a Root ZX-é. Ez a különbség azonban klinikailag nem szignifikáns (3. táblázat). Chapman azt találta, hogy az apikális szűkület a vizsgált fogak 92%-ában 0,5-1 mm-re helyez-

kedett el az apikális foramentől. Egy másik tanulmányban azt rögzítették, hogy az átlagos távolság az apikális szűkület és az apikális foramen között 0,9 mm, és a szűkületek 95%-a az apikális foramentől 0,5-1 mm-re esik. Hassanien által azonosított átlagos távolsága az apexszűkületnek 1,2 mm az apikális foramentől. Ezeknek a tanulmányoknak és bizonyítékoknak a fényében úgy tűnik, hogy jobb a gyökércsatorna hosszát 1 mm-rel rövidebbnek megállapítani a radiológiai apexhez képest, és ezt referenciapontként használni az EAL-ok pontosságmérésében, vagy legalább a megközelítő pontosság tekintetében. A vizsgálatunk eredményei más tanulmányok eredményeivel is összeegyeztethetők, amelyek az EAL-ok pontosságát 73%-osnak, 75–91,7%-osnak, 90%-osnak, illetve 89–100%-osnak találták. A korábbi tanulmányok során tapasztalt eredmények eltéréseinek egy része megmagyarázható a fogak különböző tulajdonságaival és az eltérő irrigáló szerek használatával. A vizsgálatunkban szignifikáns különbséget figyeltünk meg a négy EAL alkalmazásával végzett mérésekben. A Ray-pex 5-tel például sokkal pontosabban lehetett mérni a 2%-os klórhexidin vagy a 17%-os EDTA használata mellett, a Root ZX-szel, az Elements-szel és a PAL-lel összehasonlítva. A vizsgálat során alkalmazott irrigálószerek azonban nem befolyásolták az EAL-ok pontosságát. Konklúzió A vizsgált elektromos apex lokátorok klinikai körülmények között magas fokú pontossággal és következetességgel határozták meg az apikális szűkület helyét. Ebből a pontosságból és következetességből következően az EAL-ok potenciálisan lecsökkentették az eszközös beavatkozás és az apikális forament meghaladó vagy el nem érő tömés rizikóját. A vizsgálat korlátait figyelembe véve az a következtetés vonható le, hogy nincs statisztikailag szignifikáns különbség a négy EAL pontosságában és konzisztenciájában a kapott eredmények alapján. Mindegyik vizsgált EAL elfogadható mérési eredményekkel határozta meg a gyökércsatorna hosszát. Forrás: Roots 2013/2

3M Filtek™ Universal Tömőanyag

Természetes árnyalatok, határtalan kreativitás A NaturalMatch technológia bemutatja az új 3M™ Filtek™ Universal tömőanyagot, mely megreformálja az egy árnyalatú restaurációkat. dizájner

• Egyszerűbb színárnyalat választás – 8 dizájner szín • Pink Opak, hogy egyszerűen elfedjük a sötét felületeket • Extra fehér (XW) a fehérített fogakért • Fluoreszcens pigmentek a természetesebb hatás érdekében • Szabadalmasított alacsony stressz monomerek a nagyobb törésellenállásért • Megnövelt radioopacitás az egyszerű azonosításért

3M Dental Solutions www.3m.hu/filtekuniversal

színárnyalat

E-Journal – Endodontia

Dr. Robert Teeuwen (Németország)

GYÖKÉRCSÚCS-RESZEKCIÓ VAGY TREPANÁCIÓ A terápiák összevetése fogászati gyakorlat alapján Kivonat Ezen tanulmány elkészítésének célja az volt, hogy a gyökércsúcs-amputáció kezelési eredményeit értékelje a közvetlenül az elhalt őrlők ortográd gyökértömése után végzett trepanációhoz viszonyítva. Összesen 79 fog 118 kezelt gyökerénél, átlagosan 58 hónapos kontrollidőszakban vizsgáltuk a túlélési rátát foghúzás és klinikai/radiológiai siker tekintetében. A páciens kora, a moláris típusa, illetve a kezelések száma az eredmény szempontjából nem voltak relevánsak. A tanulmány megállapította, hogy a trepanált foggyökerek 81%-a, míg az amputált foggyökerek 86,5%-a maradt meg. Az eredmények közötti különbség statisztikailag jelentéktelen volt (p=0,239). A hibákat tekintve mindkét terápia statisztikailag szignifikáns eredményt mutatott a kezdeti 5 mm-nél nagyobb átmérőjű apikális parodontitis esetében (p=0,003 a gyökércsúcs-amputációnál; p=0,043 a trepanációnál). Statisztikailag szignifikáns eltérést találtak a fogászati asszisztensek által kezelt trepanált foggyökereken talált hibák és a praxis tulajdonosa által kezelt gyökerek hibái között (p=0,044), vélhetően a tulajdonosok nagyobb tapasztalatának köszönhetően. A túltömött trepanált gyökerek is, úgy tűnik, nagyobb arányban lesznek hibásak, de nem statisztikailag értékelhető mértékben. Bevezetô Az Európai Endodontológiai Társaság (ESE) minőségi útmutatói megfogalmazzák mind a gyökércsúcs-amputáció (RER), mind a gyökércsúcs körüli küret (PC) céljait. Az RER magában foglalja a tömetlen gyökér-

1. grafikon: Kaplan–Meier-elemzés: Foghúzás nélkül megmaradt fogak – gyökércsúcs-reszekció vs. trepanáció. 2. grafikon: Kaplan–Meier-elemzés: Siker – gyökércsúcs-reszekció vs. trepanáció.

részek eltávolítását, és leegyszerűsíti a retrográd gyökértömést. A PC segítségével a kóros szöveteket vagy idegen testeket távolítják el a gyökércsúcs körüli régióból. Az ESE csak ezt a két kezelést fogadja el kizárólagos eljárásként, amennyiben a korábbi gyökértömés (RF) sikeres volt. A gyökércsatornához való hozzáférés után a kortikális csonton végzett trepanációt (TR) csak a hagyományos gyökérkezelések (RCT) kiegészítő eljárásának tekintik, s fájdalom vagy elzáródott gyökércsatorna esetén végzik. Több szerző különböző megfogalmazásai alapján a csont TR-t trepanációnak, mesterséges fisztulációnak és aerációnak is nevezik (a „Schröder Lüftung” kifejezést Németországban használják). Több szerző szerint a TR csak vészhelyzetben indikált. A szakirodalomban a PC-t támogatói a nekrotikus pulpájú fogaknál végzett szisztematikus kezelésnél gyökértömés (RF) előtt vagy után javasolják. Luebke nem tartja szükségesnek a gyökércsúcs körüli sarjszövet eltávolítását. Lin és munkatársai szerint a részleges küret a megfelelő eljárás, mivel a granulóma okát a gyökércsatorna kezelésével kell megszüntetni. Morse meglátása szerint a gyökércsúcs körüli sarjszövet eltávolítása nem szükséges a gyógyuláshoz. Ugyanakkor megjegyzi, hogy az eredmény felgyorsítható a küret által, mivel a sarjszövetnek fel kell szívódnia a gyógyuláshoz. Ørstavik véleménye is azt tükrözi, hogy az apikális lézió eltávolítása nem befolyásolja a gyógyulást, s ez a probléma egy optimális RCT-vel megoldható. Velvart szerint a PC nem feltétlenül szükséges, mivel a gyökércsúcs körüli sarjszövet a gyökércsatorna gyulladása miatt keletkezett, s ennek megfelelően kell kezelni. Frank a PC-t a TR-hez viszonyítva alaposabb kezelésnek tartja, de szerinte mindkét kezelés szinte tünetmentes a

III. évfolyam, 2020. 19. szám

3. grafikon: Kaplan–Meier-elemzés: A gyökércsúcs-reszekció sikere a kezdeti diagnózis függvényében. 4. grafikon: Kaplan–Meier-elemzés: A trepanáció sikere a kezdeti diagnózis függvényében. 1. a ábra: 46-os fog gyökércsatorna-kezelése egyetlen kezelés során. Reszelő törése a meziális gyökérben: gyökércsúcs-reszekció; disztális gyökérnél gyökértömés extrudálódott: trepanáció (1997. 09. 23.).

1. a ábra

1. b ábra

1. b ábra: Gyökércsúcs-reszekció és trepanáció utáni röntgen (1997. 09. 23.).

1. c ábra: Utánkövetés (1999. 12. 21.).

1. c ábra

posztoperatív időszakban. Olyan esetekben, amikor a hagyományos gyökérkezeléseket (RCT) tartós fájdalom követte, Bender és munkatársai gyökércsúcs körüli küretet (PC) végeztek az elülső, illetve trepanációt (TR) a hátsó fogaknál. Trauner fél év alatt 64 TR-t végzett a kezelések utolsó lépéseként, valamint 30 TR-t, amelyet később RER követett. Bence szerint a TR sokkal konzervatívabb eljárás, mint az RER. Harrison a következőket írja: „Amennyiben egy terápia során sebészeti eljárásra (gyökércsúcs-amputáció stb.) van szükség, kísértést érezhetünk arra, hogy a tényleges sebészeti eljárást sürgősségi trepanációs eljárással helyettesítsük.” Faulhaber és Neumann már 1921-ben felvetette azt a vitatott kérdést, hogy végezzünk-e gyökércsúcs-amputációt a gyökérkezeléshez. Sommer és munkatársai szintén azt kérdezik, hogy szükség van-e az RER-re apikális parodontitis (AP) esetén. Siskin szerint a gyökér egy részének reszekciója semmilyen vagy csak csekély hatással van az eset kórjóslatára. Pulpanekrózis gyökérkezelésekor végzett ortográd gyökértöméseknél Telander és Sargenti az RER-t szinte mindig TR-rel helyettesítette, a lehető legkevesebb kezelés során.

1. d ábra

Az anyagok és a módszer Az adatgyűjtés az író praxisában, elhalt őrlőkön végzett gyökérkezelések (RCT-k) során történt, az 1987– 1999 között az elvégzett ortográd gyökértöméseket RER vagy TR követte, s a végső ellenőrzések 2012. március 16-ával bezárólag végbementek. Az RCT-t az egyszerűsített Sargenti-technika elvei alapján végeztük. A gyökércsatorna-preparációt reszelő segítségével a crown-down technika alkalmazásával végeztük csatornaöblítés nélkül, és formaldehid-tartalmú N2-t alkalmaztunk lentulo segítségével. Guttapercharúdra nem volt szükség. Sargentivel ellentétben mi nem alkalmaztunk kofferdámkapcsot a manuális RCT-hez, a vattatekerccsel végzett izoláció elegendő volt. Egy TR-esettől eltekintve a sebészeti beavatkozásokat csak bukkális gyökereken végeztük a maxilla területén. Akárcsak a gyökércsúcs-amputációt (RER), a trepanációt (TR) is lebenyes feltárásban végeztük. A gyökércsúcs-amputációt PC követte, a trepanációt azonban nem. A TR során a gyökércsúcs körüli régió interradikuláris csontperforációját végeztük turbinafúróval (Brasseler H1 014). Minden esetnél azonnal tömést végeztünk, mind az RER, mind a TR kezelés

1. d ábra: Utánkövetés (2012. 03. 16).

E-Journal – Endodontia

2. a ábra: Az RCT-t a 36-os fogon végeztük egyetlen kezelés alkalmával. Mindkét gyökéren túltömés, mindkettőn trepanációt hajtottunk végre (1996. 01. 29.). 2. b ábra: Utánkövetés (2003. 12. 09.).

2. c ábra 2. c ábra: 36-os utánkövetés, 46-os gyökércsatorna-kezelés egyetlen kezelés során. Mindkét gyökérnél lézió, a disztális gyökérben hatalmas mértékű túltömés, mindkét gyökérnél gyökércsúcs-reszekció (2002. 04. 09.). 2. d ábra: Az utánkövetésnél látható, hogy a 36-os és a 46-os gyógyult (2004. 03. 09.). 2. e ábra: A 46-os fog utánkövetése (2002. 04. 29.).

2. a ábra

2. b ábra

2. d ábra

2. e ábra

esetén. A kiértékelés alapjául az adatlapok bejegyzései és az egyes fogakról készült röntgenfelvételek szolgáltak. A gyökereket a következőképpen csoportosítottuk a gyökérkezelést megelőző röntgenek alapján: 1. nincs patológiai elváltozás a csúcsnál (NAD); 2. az apikális lézió átmérője ≤5 mm; vagy 3. az apikális lézió átmérője >5 mm.

Fischer-féle egzakt teszttel végeztük. Kétoldalas szignifikancia-ellenőrzést végeztünk minden tesztre, ahol a statisztikailag szignifikáns p érték<0,05 volt. A túlélési idők meghatározását Kaplan–Meier-becsléssel végeztük. Log-rank teszttel hasonlítottuk össze a túlélési időket.

Az utánkövető röntgenellenőrzés (min. 1 évvel az RCT után) szigorú kritériumok alapján megállapításokat is tartalmazott, a következő megkülönböztetésekkel: 1. NAD a csúcsnál; 2. problematikus/csúcsnál kétséges; vagy 3. patologikus gyökércsúcs: állandó, csökkent vagy újonnan fejlődött lézió.

A páciensek mediáns életkora 27,39 év volt. Az átlagéletkor 30,99 év volt (min. 11, max. 63 év). A 79 fog 70,9%-ának kezelése egy alkalom alatt lezajlott – ezek közül 13 fogat máshol előkezeltek. A több találkozót igénylő kezeléseket 21 napon belül befejeztük. A kezelt gyökerek mediáns utánkövetési ideje 58,43 hónap volt, az átlag utánkövetési idő pedig 77,45 hónap. Minden kezelt fog a rendelkezésünkre állt a klinikai follow-up céljára maximum 290 hónapig az RER esetében és maximum 199 hónapig a TR esetében. Két őrlő összesen három gyökerén nem végeztünk utánkövetést. RER-t végeztünk 34 elhalt őrlő (nekrózis, revízió) 52 gyökerén: 22 (64,7%) felső első őrlőn, kilenc (26,5%) alsó első őrlőn, valamint három (8,82%) alsó második őrlőn. Trepanációt (TR) végeztünk 45 fog 66 gyökerén: 25 (56%) alsó első őrlőn, 12 (27%) felső első őrlőn, öt (11,11%) alsó második őrlőn, kettő (4,44%) alsó harmadik őrlőn és egy (2,22%) felső második őrlőn. Az RER-t a legtöbb esetben a felső első őrlők meziobukkális gyökerén végeztük (19 esetben – 37%), a TR-t pedig a leggyakrabban az alsó első őrlők disztális gyökerén (23 esetben – 35%). Hat fognál a különböző gyökereket ugyanazon alkalommal RER-rel és TR-rel kezeltük: öt alsó első őrlő meziális gyökerét RER-rel, a disztális gyökerét pedig TR-rel (négynél +3-as gyökértöméssel, egynél –1-es gyökértöméssel), valamint egy felső első őrlő meziális gyökerét RER-rel, a disztobukkális gyökerét TR-rel. Egy felső első őrlő esetében a meziobukkális gyökéren hemiszekciót hajtottunk végre, a kevéssé tömött disztobukkális gyökeret pe-

A diagnózishoz két nagyítóüveget használtunk, egy 2x-es és egy 7x-es nagyításút (mm-skálával). Diagnózist készített a szerző (40 éves szakmai tapasztalattal rendelkezem), valamint külön egy kollégám is (30 éves szakmai tapasztalattal), aki jelentős tapasztalattal bír bíróság által kirendelt szakértőként, s aki sosem dolgozott korábban a fent említett RCT-módszerrel. Ha a radiológiai diagnózisok nem voltak összhangban, a legrosszabbat választottuk az értékeléshez. Amennyiben az 1-es és a 3-as diagnózis között ellentmondás állt fenn, egy középutas 2-es diagnózist állítottunk fel. Ha a páciens fogán, foggyökerén vagy fogtömésén újra beavatkozást kellett végrehajtanunk, akkor a túlélési idő végének a páciens beavatkozás nélküli utolsó vizsgálatát tekintettük. Tehát a beavatkozás – például foghúzás vagy gyökércsúcs-amputáció (RER) – időpontját tekintettük az utolsó funkcionáló napnak. A statisztikai elemzést SPSS-ben végeztük (19.0 verzió, SPSS). Az adatokat a chi-négyzet teszttel és a

Eredmények

III. évfolyam, 2020. 19. szám

3. a ábra: A 46-os fogon RCT-t végeztek egyetlen kezelés során. A meziális gyökéren RER-t végeztünk, a disztális gyökéren TR-t (1997. 06. 13.).

3. a ábra

3. b ábra

3. b ábra: RER és TR utáni röntgenkép (1997. 06. 13.).

3. c ábra: Utánkövetés (1998. 12. 18.). 3. c ábra

dig csonkoltuk. Egy másik felső első őrlő disztobukkális gyökerének hemiszekcióját az eltávolított fog alveolusán keresztül a palatinális gyökéren végrehajtott TR-rel végeztük. Az utánkövetési időszakban nyolc RER fogat (23,5%) húztunk ki 12 gyökérrel (23,1%) – ebből háromnál radiografikusan kimutatható hibát találtunk –, valamint 10 TR fogat (23,3%) 13 gyökérrel (20,6%) – ebből kettőnél radiografikusan kimutatható hibát találtunk, egyet pedig akut exacerbáció miatt távolítottunk el. Ily módon az RER gyökerek 76,9%-a és a TR gyökerek 80,3%-a maradt meg az utánkövetési időszak végéig, s kerülte el a foghúzást. A túlélési eredmények az 1. ábrán láthatók. A túlélési különbség (p=0,981) statisztikailag nem volt szignifikáns. Ugyanakkor statisztikailag szignifikáns (p=0,005) eltérés mutatkozott az RER és a TR között a foghúzások gyakoriságának tekintetében, az >5 mm AP léziót megállapító kezdeti diagnózis versus más diagnózisok relációjában. Azoknál a fogaknál, amelyeknél ezt a kifejlettebb apikális léziót diagnosztizálták, a túlélési ráta öt év után 58% volt, tíz év után 52,2%. Más diagnózis esetén a fogak 89,6%-a, illetve 85,4%-a élte túl a következő öt, illetve 10 évet. Hat esetben kellett törött eszköz miatt azonnali RER-t végezni. Az RER ellenére a törött reszelő a gyökércsatornában maradt még további öt, illetve 12 évre anélkül, hogy ezeknél az eseteknél gondot okozott volna. A trepanált gyökerek esetében egy alsó első őrlő túltömött meziális gyökerébe törött bele egy eszköz, a fogat négy év elteltével kellett kihúznunk úgy, hogy klinikailag és radiografikusan sem találtunk patológiai elváltozást a csúcsban. Három trepanált gyökeret (két fogban) kellett a TR után hét, illetve 58 hónappal hiba következtében ampu-

3. d ábra

tálnunk. Per definitionem az RER-adat a túlélési idő végét mutatja, bár a két említett fog még további 13, illetve 10 évig volt használható. Az utánkövetési röntgenfelvételek fele az RER után több mint 49 hónappal és a TR után több mint 62 hónappal készült. A röntgenfelvételeket kiértékelő két személy az RERek 65%-ában míg a TR-ek 59%-ában ugyanazt a diagnózist állította fel. A 118 kezelt gyökérből 43-nál (36,4%) állapítottak meg NAD-t a röntgenfelvételek alapján. Egy esettől eltekintve az első diagnózisban megállapított AP-t a későbbi röntgenfelvétel is igazolta. Az RER és a TR megkülönböztetésekor hét gyökérnél találtunk radiografikusan kimutatott hibát, ez az RER-ek 17,1%-a, míg a TR-ek 15,9%-a. Még egy két kezelt gyökérrel rendelkező trepanált fogat soroltunk a hibák közé, ahol a radiográfiai diagnózis problematikus/bizonytalan gyökércsúcsot diagnosztizált. Ezek egy alsó őrlőnek a gyökerei voltak, amelyeket a TR után 58 hónappal gyökértömés-revízió nélkül amputálni kellett. Akut exacerbációt nem tapasztaltak RER után, de TR után három alkalommal, olyan fogaknál, ahol kezdeti nagy AP lézió és anamnesztikus patológia volt jelen. Ezekből a fogakból egyet hat nap után kihúztak, a másodikat 21 nap után amputálták, a harmadikon pedig hét hónap elteltével RER-t végeztek retrográd gyökértöméssel. Egy alsó első őrlőt 16 nap után újra kellett trepanálni állandó fájdalom miatt, amelyet nem hibának minősítettünk, hanem a TR komplikációjaként. Ezt a fogat ellenőrzés alatt tartottuk további hat hónapig, de nem mutatkozott semmilyen tünet. Számításba véve a két pácienst, akik nem tértek vissza a kezelésre, a TR teljes hibaaránya (radiografikusan és klinikailag) 23,3% volt, tíz hibával a 43 kezelt fognál, illetve 19% a kezelt gyökereknél 12 hibával. Tehát a posztoperatív ellenőrzé-

3. d ábra: Utánkövetés (2011. 12. 13.).

E-Journal – Endodontia

RER

Kezelt fog

100

Férfi

57,8

Nô

42,2

Szerzô

70,6

57,8

Asszisztens

29,4

42,2

76,5

82,2

61,8

77,8

38,2

22,2

100

Fogelhalás

92,3

89,4

Ismételt kezelés

7,7

10,6

Páciens Kezelés RCT elôtti tüneti Kezelések

Kezelt gyökerek

Kezelés

RCT-t megelôzô AP lézió

Gyökértömés hossza

Gyökértömés minôsége

17/27

1,5

16/26

69,2

25,8

36/46

21,1

54,5

37/47

9,6

13,6

38/48

4,5

Nincs

36,5

36,4

<5 mm

30,8

16,7

≥5 mm

32,7

Csúcs nélkül

48,1

19,7

-1

19,2

19,7

Túltömött

32,7

60,6

Jól kondenzált

73,1

84,8

Gyengén kondenzált

26,9

15,2

78,8

66,7

Biztos

17,1

15,9

Biztos + kérdéses

17,1

20,5

16/26

36/46

37/47

Röntgenkép több mint egy évvel késôbb Radiográfiai hiba

1. táblázat: Az RER és a TR összehasonlítása elhalt őrlőknél.

si fázis után a sikeres kezelések a következőképpen alakultak: 27 fog (79,4%) 45 gyökérrel (86,5%) az RER esetén, valamint 33 fog (76,7%) 51 gyökérrel (81%) a TR esetén. A két terápiás eljárás sikeressége között nem volt statisztikailag szignifikáns eltérés (p=0,239; 2. ábra). Ilyen különbséget csak a kezdeti diagnózis relációjában találtunk az RER és a TR között. Az utánkövetési időszak alatt az RER-t követően 70,6%-os sikerarányt értünk el az >5 mm AP léziók esetén, míg 94,3%-os arányt a kisebb lézióknál, illetve a gyökércsúcsnál megállapított NAD esetén (p=0,003); TR-t követően ez 67,7% és 93,8% volt (p=0,043; 3–4. ábra). Az eredmények nem mutattak statisztikailag szignifikáns preferenciát bármely fog elhelyezkedésére a posztoperatív AP lézióknál, ha összehasonlítjuk a leggyakrabban kezelt fogakat – 16/26 RER esetén, 36/46 TR esetén – a megmaradt kezelt fogakkal (p=0,44 RER esetén; p=0,746 TR esetén). Szintén nem volt statisztikailag szignifikáns a különbség a hibák számában a páciensek életkorának függvényében – a páciensek mediáns kora 27,39

év volt (p=0,497 RER esetén; míg p=0,705 TR esetén). Hét RER-hibából ötöt és 10 TR-hibából kilencet az anamnesztikus patológiának tulajdonítottunk. A kezelések száma – egy alkalom versus egynél több alkalom – nem volt statisztikailag szignifikáns hatással a hibaarányra (p=0,779 RER esetén; míg p=0,672 TR esetén). A TR-csoport 39 túltömött gyökeréből kilenc vezetett hibához (23,1%), míg a 24 nem túltömött gyökérből 3-nál történt ugyanez (12,5%). Ez a különbség (p=0,371) statisztikailag nem volt szignifikáns. Mind a 14 kevéssé tömött RER-gyökér, mind a tíz elégtelenül tömött TR-gyökér esetében két-két hiba fordult elő. A korrekciós kezeléseknél csak egy hiba mutatkozott a TR-esetek között. Statisztikailag szignifikáns eltérés mutatkozott p=0,044 a hibák előfordulásában, amikor a trepanálást végző személyzetet vizsgáltuk (13,5% a szerzőnél, 26,9% az asszisztenseknél). Az eredmények az 1. és 2. táblázatban találhatók. Vitatott kérdések A kezelés sikerét tekintve ez a tanulmány kombinálta az értelmezendő utánkövetéses röntgenképeket a klinikai helyzettel, ami jelentheti azt, hogy kevésbé pozitív eredményt kapunk, mint ha csak a röntgenfelvételeket értékelnénk. Az egyénileg kezelt gyökereket radiografikusan vizsgáltuk, ami jobb eredményeket hozott, mint a teljes fogak értékelése. Ezek az eredmények alátámasztják Swartz és munkatársai eredményeit, akik a tanulmányukban 1007 fog 1770 gyökércsatornáját vizsgálták, ők tíz év után a fogak vizsgálatánál 12,21%-os hibaarányt találtak, míg a gyökerekénél 10,43%-ot. Ebben a tanulmányban a teljes fogak fejlődése az ismételt beavatkozásoktól (foghúzás, RER), illetve az utolsó ellenőrzéstől eltekintve a gyógyulás eredményességével párhuzamosan zajlott. Végtére is a páciens számára az a fontos, hogy egy gyökérkezelt fog funkcionálni tudjon a szájban, s a lehető leghosszabb ideig tünetmentes legyen. Torabinejad és munkatársai 75%-os sikerarányról számolnak be szisztematikus RER-revíziójukban. A szerzők 84,4%-os funkcionalitási sikert tapasztaltak. Friedman és Mor igen változó, 37–85%os (átlag 70%-os) gyógyulási arányt, illetve 86–92% közötti funkcionális sikerarányt figyeltek meg az AP-s fogaknál RER-t követően. A metaanalízisükre alapozva Ng és munkatársai azt állapították meg, hogy a foghúzásokat tekintetbe véve a túlélési arány meghaladja a gyógyulási arányt. Emellett állításuk szerint mind ez idáig egy tanulmány sem elemezte a túlélési és a gyógyulási arányt ugyanannál a páciensnél. A jelen tanulmány ezt próbálta tenni. Ezen tanulmány hátránya az, hogy túl kevés esetet vizsgált (79 őrlő 118 kezelt gyökerét), s ez relativizálja az eredmények statisztikai relevanciáját. Az esetek alacsony száma azt jelenti, hogy csak szignifikáns százalékú különbség jelez statisztikailag szignifikáns eredményt. Trope és munkatársai szerint legalább 350 esetet kell vizsgálni ahhoz, hogy a két dolog

III. évfolyam, 2020. 19. szám

Kezelés Kontroll

RER Post-RER

TR n=52

Kezelt

Rontott

p-érték

Szerzô

71,2

13,5

Asszisztens

28,8

Faktor

Kontroll

Szerzô

58,7

13,5

13,3

Asszisztens

41,3

26,9

0,497

Páciens életkora

0,435

≤27

41,1

28+

51,9

11,1

n=63

Kezelt n

Kezelte

Páciens életkora

Post-TR

16 0,779

Kezelések

Faktor

0,044

Kezelte

0,705

≤27

50,8

15,6

28+

49,2

22,6 0,833

Kezelések

63,5

9,1

74,6

19,1

36,5

21,1

25,4

18,7

16/26

69,2

16,7

36/46

20,6

Egyéb

30,8

6,2

Egyéb

17,2

0,440

Elhelyezkedés

0,003

Kezdeti diagnózis

0,746

Elhelyezkedés

0,043

Kezdeti diagnózis

NAD a csúcsnál

36,5

5,3

NAD a csúcsnál

33,3

4,8

Lézió <5 mm

30,8

6,2

Lézió <5 mm

17,5

9,1

Lézió ≥5 mm

32,7

29,4

Lézió ≥5 mm

49,2

32,3

közötti 10%-os különbség statisztikailag szignifikáns eredményt jelentsen. Lewsey és munkatársai metaanalízisük révén azt állapították meg, hogy a több résztvevő bevonásával készített tanulmányok magasabb sikerarányt mutatnak, mint a kevesebb résztvevőn végzettek. Mühlemannék [46] az eredetileg kezelt esetek minimum 90%-os follow-up vizsgálatát várják el, ezt azonban meghaladtuk, hiszen az RER fogak 100%-a, a TR fogaknak pedig 95,5%-a esett át ismételt vizsgálaton. Kritikus pont, hogy az RCT-hez egyszerűsített Sargenti-technikát alkalmaztunk. Ennél a technikánál formaldehid-tartalmú N2-t alkalmaznak, amely folyamatos viták tárgyát képezi. Sargenti felvetésére a gyökércsatorna-öblítés hiányával kapcsolatban Byström és Sundqvist megállapítja, hogy a mikroorganizmusok számában jelentős csökkenést lehet elérni fertőtlenítő öblítőszer alkalmazása nélkül is. Baugh és Wallace, valamint Sjögren és munkatársai erős gyökércsatorna-preparációt javasolnak a csatorna fertőződésének elkerülése érdekében. Wu és munkatársai szerint elérhető az AP hisztológiailag elfogadható szintre csökkentése. Nair és munkatársai 18 AP-s fogon végeztek gyökérkezelést egy lépésben. Ezt követően a gyökércsúcsokat reszekálták, a vizsgálatkor 16 végben (88%) találtak ellenálló mikroorganizmusokat. Arra a feltevésre reagálva, miszerint a

4. a ábra

4. b ábra

p-érték

baktériumok számának csökkentése csak konzervatív endodontális módszerrel érhető el, Sargenti kifejlesztette az N2-t, amely formaldehid-tartalmú gázokat bocsát ki, s ezek elérik a máskülönben elérhetetlen oldalsó gyökércsatornákat, valamint tubulárisokat. Ørstavik és munkatársai elismerik, hogy az alkalmazott gyökértömő anyag döntő fontosságú az endodontiai kezelés eredménye szempontjából. Ebben a tanulmányban elsősorban az N2-t alkalmazó ortográd gyökértömés utáni TR szisztematikus alkalmazására fókuszáltunk, egy olyan eljárásra, amelyet Sargenti javasolt az elhalt fogak RCT-kezelései számának csökkentése érdekében, az általa elavultnak tartott RER-hez viszonyítva. Sargenti a gyökércsúcs körüli küretet (PC) trepanációval (TR) csak a tömőanyag eltávolításához alkalmazná, komoly túltömés esetén. Jelen tanulmányban egyetlen TR-esetnél sem alkalmaztunk PC-t. A gyökércsúcs körüli sarjszövetet PC alkalmazása nélkül hagytuk gyógyulni. Számos szerző véleménye szerint szükségtelen a sarjszövet eltávolítása. Ezt a tanulmányt arra a hipotézisre alapoztuk, hogy mind a gyógyulási folyamat (klinikailag és radiografikusan), mind a röntgentől független túlélési arány tekintetében az RER, illetve a TR ugyanolyan sikerességi arányt ér el. A kezelések kezdetekor az

4. c ábra

2. táblázat: A gyökerek hibái a tényezők kapcsán.

4. a ábra: A 38-as fogon egyetlen kezelés során konzervatív gyökérkezelést hajtottunk végre (1993. 12. 02.). 4. b ábra: Fájdalom: trepanáció (1993. 12. 03.). 4. c ábra: Utánkövetés (2000. 09. 20.).

E-Journal – Endodontia

5. a ábra

5. d ábra 5. a ábra: A 46-os fogon egyetlen kezelés során RCT-t végeztünk. Az RCT-t megelőzően mindkét gyökéren lézió volt megfigyelhető. 5. b ábra: A meziális gyökér kevéssé tömött, a disztális gyökér túltömött volt a gyökértömés után. A gyökértömés után a meziális gyökéren RER-t végeztünk N2-vel, valamint TR-t a disztális gyökéren. 5. c ábra: Lebeny, a meziális gyökér már amputálva, a disztális gyökér trepanálva. 5. d ábra: Gyökércsúcs-reszekció után és trepanáció után (5. a–d ábrák: 1994. 05. 15.). 5. e ábra: Utánkövetés (2007. 10. 20.). 5. f ábra: Utánkövetés (2011. 11. 17.).

5. b ábra

5. e ábra

egyes eljárásoknak alávetett fogaknál egyenlő arányban fordult elő AP (63,5%). Az apikális léziók mérete szerinti differenciálásnál egyértelműen kiderült, hogy a TR-eseteknél nagyobb transzlucencia jellemző. Csak a nagyobb léziók jelenléte volt kihatással a sikerarányra. A kezelés végén 17 (32,7%) RER-gyökérnél volt nagyobb apikális lézió megfigyelhető. Az ezt követő ellenőrzési időszak alatt öt esetben (29,4%) diagnosztizáltunk radiográfiai hibát. A helyzet a TR-esetekre hasonlított: 31 (47%) kezdeti nagyobb periapikális transzlucenciát követően nyolc radiográfiai (25,8%), valamint két klinikai hibát (akut exacerbáció) találtunk. Hasonló eredményekről olvashatunk Kojima és munkatársai munkáiban. Tanulmányukban, melyben 5839 elhalt fog kezeléséről számolnak be, 71,5%-os sikerarányt mutatnak fel AP-s fogak RCT-jét követően, illetve 82%-ot AP nélküli fogak esetében. A kezdeti periapikális helyzet mind az RER-nél, mind a TR-nél azonos jelentőséggel bírt a hibák szempontjából. Statisztikailag szignifikáns eredmény (p=0,003 RER esetén; p=0,043 TR esetén) mutatkozott az >5 mm AP lézió esetén. Az, hogy a TR-kezelések esetében statisztikailag szignifikánsan magasabb volt a hibaarány az asszisztensek által végzett kezeléseknél, esetleg annak tudható be, hogy mind a hét esetben nagy apikális lézió mutatkozott az asszisztens által végzett TR-kezelés elején, míg a tulajdonos által végzett TR-hibáknál csak ötből három esetben volt ilyen lézió megfigyelhető. Ugyanakkor a szakirodalom megemlíti, hogy az RCT-knél a sikeresség aránya a kezelő felkészültségétől is függ. A Ng és munkatársai által végzett rendszeres revíziók alapján az általános fogorvosok érték el a legrosszabb eredményt, 65,7%-os sikeraránnyal. Ezután következtek a hallgatók 74,8%-kal, majd 84,8%-kal a specialisták. Az RCT-t megelőző AP fontosságát radiográfiailag is megtapasztalhatjuk, de a túlélési arány is jelzi. Dam-

5. c ábra

5. f ábra

maschke és munkatársai arról számolnak be, hogy a kezdeti AP-s fogak 64,1%-a maradt meg 11 évvel a konzervatív RCT-kezelést követően, míg az AP nélküli fogak túlélési aránya 83,6% volt. Ezen tanulmány során az >5 mm AP-lézióval rendelkező fogak 52,2%át nem kellett kihúzni a kezelés utáni 11 évben, míg az egyéb kezdeti diagnózisok esetén a túlélési arány 85,4% volt. Hasonló különbséget tapasztaltunk az arányokban a röntgenfelvételek vizsgálatakor: a 48 >5 mm AP-lézióval rendelkező fogak 31,25%-ánál találtak radiológiai vizsgálattal kimutatott hibát, míg az egyéb kezdeti diagnózis esetén a 67 fog 6%-ánál fordult elő kezelési hiba. Az elhalt pulpájú fogak hatékonyan kezelhetők egy ülésben, amit ez a tanulmány is igazolt – ez a patologikus és AP-s fogakra is vonatkozik: a 31 nagy lézióval rendelkező TR-esetből 26-ot (83,9%), a 17 megegyező RER-esetből 10-et (58,8%) hatékonyan kezeltünk egyetlen találkozás során. 1999-ben az Egyesült Államokban egy kutatásban a megkérdezett endodontológusok 34,4%-a azt állította, hogy az elhalt fogakat egyetlen kezelés alatt gyógyították. Egy német fogorvosok között 2010-ben készült felmérés szerint csak 7,34%-uk végezte el a gyökértömést a preparációt követően az első kezelésen. Ng és munkatársai bebizonyították, hogy az egy kezelés alatt elvégzett RCT-k közel ugyanolyan sikerarányt mutatnak, mint a több kezelés során elvégzettek: 77,2%, illetve 77,4% szigorú kikötéseknél, valamint 89,5% és 85,5% volt az eredmény kevésbé szigorú kikötések esetén. Míg valamennyi RER-esetnél a gyökércsúcs körüli régióban küretet hajtottak végre, az nem volt jellemző a TR-eseteknél, ezért lehetett a TR-eseteknél vizsgálni a túltömés hatásait, szemben a többi gyökértöméssel. A három akut esetet is beleszámítva, a 12 hibából kilenc a 39 túltömött fogban volt, a maradék három pedig a többi 24 utánkövetett fogban. A 23,1%-os magas hibaarány ellenére, amely a túltö-

KÖNYVAJÁNLÓ Róth Lajos

Fogpótlás.tan update ezet 6 fej cikk i a m k a 49 sz ldal 388 o ép nes k í z s 1980

Megrendelhető a www.dental.hu weboldalon vagy az info@dental.hu e-mail címen

A könyv ára: 12 500 Ft DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9., tel.: 06-30-472-0030

E-Journal – Endodontia

6. a ábra: 47-es gyökércsatorna-kezelés egyetlen ülés során, gyökércsatorna-kezelés előtt. 6. b ábra: RF után végrehajtott trepanáció.

6. a ábra

6. b ábra

6. c ábra

6. d ábra

6. e ábra

6. f ábra

6. c ábra: TR fúró in situ. 6. d ábra: TR fúró in situ.

6. e ábra: Három TR lyuk (6. a–e ábrák: 1996. 11. 22.). 6. f ábra: Utánkövetés (1999. 05. 27.).

mött fogaknál fordult elő, szemben a nem túltömött fogak 12,5%-ával, statisztikailag szignifikáns különbség nem volt megállapítható (p=0,371). Ugyanakkor ez alapján a túltömés hátrányai magasabb statisztikai mintában esetleg kimutathatóak lennének. Kojima és munkatársai 70,8%-os sikerarányról számolnak be túltömés után, Ng és munkatársai 65,8%-os sikerarányt értek el szigorú kritériumok alapján, illetve 74,5%-ot kevésbé szigorú kritériumok esetén. Az utóbbiról egy olyan szakirodalmi tanulmányban olvashatunk, amelynél a mandibuláris őrlőkön végrehajtott RCT-k mutatták a legalacsonyabb sikerarányt a többi foggal összehasonlítva, míg a maxilláris őrlők átlagos sikerarányt mutattak. Ezen tanulmányban csak őrlőket vizsgáltunk. A mandibuláris és maxilláris őrlőkön végrehajtott RCT-k sikerességi arányában különbséget nem észleltünk.

RER, mivel elegendő a gyökércsúcs körüli régióhoz hozzáférni. Mind a két kezelési lehetőség azonos kezelési sikert, illetve túlélési arányt mutatott. A TR és RER esetén elvégzett gyökércsúcs körüli küret (PC) ideális azokban az esetekben, amikor erős túltömés történt, de elhagyható enyhe túltömés esetén. Az elhalt fogakon végzett ortográd gyökértömést követő RER akkor ajánlott, ha az apikális gyökérrégióban található probléma, például túl rövid gyökértömés vagy „ferrum alienum”.

A gyakorlatra vonatkozó konklúziók

A szakirodalom teljes listája elérhető a kiadónál.

A kezelést végző szakember számára a TR technikailag egyszerűbb, kevésbé időigényes, mint az

Köszönetnyilvánítás Dr. Ernst Goffart másodlagos röntgendiagnosztikai tanácsadóként vállalt szerepet. Dr. Tanja Kottmann végezte a statisztikai elemzést. Köszönöm mindkettejüknek a közreműködést.

Forrás: Roots 2013/2

ÜDVÖZÖLJÜK

A DIGITÁLIS SZABADSÁG VILÁGÁBAN! A 10 éves Alpha Implant Kft. a hagyományos munkafo-

segítséget a 6 lépésből álló Alpha Digital Workflow,

lyamatok mellet a digitális workflow minden lépésére

amely az intraorál scanneléstől a kész fogmű behelye-

megoldást kínál. A digitális technika fejlődése a fogá-

zéséig terjed. Ne zárja magát keretek közé, lépjen az

szati piacon is egyre nagyobb teret hódít. Ebben nyújt

Alpha Implant Kft.-vel a Digitális Szabadság Világába!

IMPLANTÁTUM

IRÁNYÍTOTT SEBÉSZET

3D NYOMTATÓ

INTRAORAL SCANNER

REGIONÁLIS KÉPVISELŐ:

PROTETIKAI FELÉPÍTMÉNYEK

CIRKON TÖMB

+36 1 353 9090 | info@alphaimplant.hu | www.alphaimplant.hu

E-Journal – Endodontia

ERŐS FOGAK ÉS EGÉSZSÉGES SZÁJ – MEGGYŐZŐ MOSOLY A száj és a fogak nemcsak a táplálkozás és az emberi kommunikáció fontos részei, de esztétikai szempontból is jelentős szerepük van. Az egészséges fogak és fogíny egészségünk meghatározó elemei, a hibátlan, derűs mosoly pedig minden egyén kívánsága.

Nem csak a fogak fájnak Az íny leggyakoribb gyulladásos megbetegedése a gingvitis vagy fogínygyulladás, mely legtöbbször a rossz szájhigiénia következményeként jön létre. A begyulladt és vérző fogíny a rossz lehelet mellett a betegség első jele. A gingvitist tehát gyógyítani kell, mert különben a gyulladás előrehaladott állapotában a gyulladt íny gócként szerepel, mely gócbetegségeket okozhat. Az egészséges ember szájában folyamatosan jelen vannak mikroorganizmusok, amelyek szaporodása az íny gyulladásához vezet, és idővel a fogágy többi része is érintett lesz, paradontitis jelentkezhet. A tasakok mélyebbek lesznek, ezért a gyulladás ráterjed a mélyebb paradontális szövetekre is. A fogágygyulladás következtében a fogakat rögzítő szövetek elbomlanak, a betegség pedig átterjedhet az állkapocs csontszövetére is. Ennek együttes következménye, hogy a fog tartószerkezete meggyengül, elbomlik, így a fogak meglazulnak, majd kihullanak.

A hialuronsav a fogágy kötőszövetének fontos komponense A hialuronsav a szervezet természetes anyaga és az egészséges fogíny fontos komponense. Alkalmazása a fogászatban: – csökkenti a szájnyálkahártya-irritációt – megvéd a fertőzésektől

– felgyorsítja a sebgyógyulást és szövetregenerációt – csökkenti a fogínyvérzést, a foggyulladást és a duzzanatot A kutatások kimutatják, hogy a hialuronsav fogászati alkalmazása jelentős mértékben hozzájárul az ínybetegségek megakadályozásában és gyógyításában.

Ínybetegségek megelőzése és gyógyítása hialuronsavval A gyógyszertárakban és speciális üzletekben különböző formákban és kiszerelésben már 3 éve kapható a Gengigel, ami az egyedüli hialuronsav-alapú készítmény. A termékcsalád használata egyszerű, gyermekek, terhes nők és cukorbetegek egyaránt használhatják. A hialuronsav tartalma miatt hatékony megoldás az alábbiakra: – ínyvérzés – gingivitis (fogínygyulladás) – parodontitis (fogágybetegség) – megsértett íny (sebészeti beavatkozás, foghúzás, fogpótlás után) – korona, híd, fogprotézisek miatt irritált szájnyálkahártya Ezen tulajdonságai alapján bátran állíthatjuk, hogy a Gengigel az egészséges fogíny receptje. (X) Forrás: Medis sajtóanyag

Hialuronsav

ceptje Az egészséges fogíny re ámára Aid First egész csalàd sz AzGengigel akció! 4050 Ft helyett

3550 Ft gél/szájöblögető oldat/szájspray/baby gél

■

csillapítja a vérzést

■

elősegíti a sebgyógyulást a szájüregben

■

elősegíti a szövetregenerációt

■

csökkenti a duzzanatokat

■

védi a szájnyálkahártyát a fertőzésektől

www.gengigel.hu nagyi

Emmi-Dent Platinum ultrahangos fogkefe AKCIÓ!

anyu

protézis által ínyvérzés és afták irritált íny, fogágygyulladás

jani

sérült íny

59 990 Ft helyett 49 990 Ft

misike

a fogzás időszakában

Gengigel spray

Gengigel szájvíz

3850 Ft

4050 Ft

Gengigel gél

Gengigel prof

3350 Ft

24 450 Ft

smileshop szájápolás mindenkinek

DP Hungary Kft. 1012 Bp., Kuny Domokos u. 9. Tel.: +36 30/472-0030 www.dental.hu, info@dental.hu

Oral B pro 6000 elektromos fogkefe

22 990 Ft