E-Journal - Endodontia 2020/4

2020.

III. évfolyam 26. szám

A FOGÁSZAT INFORMÁCIÓS MAGAZINJA

e-JOURNAL

Endodontia www.dental.hu

Mani Silk: A kiszámítható csatornakialakítás új és szokatlan eszközei Gyökérkezelt fogak végleges ellátása A gyökérkezelt fogak koronális rehabilitációjának gyakorlati aspektusai Üvegszálas csapok a kompozit felépítményeknél

ÜDVÖZÖLJÜK

A DIGITÁLIS SZABADSÁG VILÁGÁBAN! A 10 éves Alpha Implant Kft. a hagyományos munkafo-

segítséget a 6 lépésből álló Alpha Digital Workflow,

lyamatok mellet a digitális workflow minden lépésére

amely az intraorál scanneléstől a kész fogmű behelye-

megoldást kínál. A digitális technika fejlődése a fogá-

zéséig terjed. Ne zárja magát keretek közé, lépjen az

szati piacon is egyre nagyobb teret hódít. Ebben nyújt

Alpha Implant Kft.-vel a Digitális Szabadság Világába!

IMPLANTÁTUM

IRÁNYÍTOTT SEBÉSZET

3D NYOMTATÓ

INTRAORAL SCANNER

REGIONÁLIS KÉPVISELŐ:

PROTETIKAI FELÉPÍTMÉNYEK

CIRKON TÖMB

+36 1 353 9090 | info@alphaimplant.hu | www.alphaimplant.hu

„MERT a fogak többet érdemelnek!”........................................................................................ 11 Navigált endodonciai kezelések: Mit hozhat a jelen?...................................................... 16 Mani Silk: A kiszámítható csatornakialakítás új és szokatlan eszközei....................20 Gyökérkezelt fogak végleges ellátása...................................................................................26 A gyökérkezelt fogak koronális rehabilitációjának gyakorlati aspektusai...............32 ENDOBOLT – Minden ami a gyökérkezeléshez kell (...és egy kicsivel talán már több is)........................................................................................36 Üvegszálas csapok a kompozit felépítményeknél .......................................................... 40 A fog szöveteinek de- és remineralizációja, és amennyi fizikát-kémiát ehhez mindannyiunknak tudni illik ........................................................................................ 46 Amikor a technológia a biológiával találkozik.....................................................................50 Er:YAG & Nd:YAG duális hullámhosszú lézer.......................................................................54 Posztoperatív érzékenység........................................................................................................60 A hatékony fájdalomcsillapítás aktuális kérdései..............................................................61

3

TA R TA LO M

III. évfolyam, 2020. 26. szám

Erős fogak és egészséges száj – meggyőző mosoly ...................................................... 64

E-Journal III. évfolyam, 2020. 26. szám Kiadja: DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.

Felelős kiadó: Laczkó Tamás Főszerkesztő: dr. Benyőcs Gergely Vezető szerkesztő: dr. Riba Magdolna Előkészítés: DP Hungary Kft., Sárközi András e-mail: grafika@dental.hu

Információ, hirdetésfelvétel: Bárdos Veronika, telefon: 06-30-472-0030 Az újság e-mail címe: info@dental.hu Az újság internetcíme: www.dental.hu Terjesztés: E-mail hírlevél formájában.

A tudományos közleményeket a szerkesztőség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges.

A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból származik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak.

A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat, fo­tókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza.

A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelős­séget.

A gyártó, illetve forgalmazó cégek kéré­sére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.

DENTAL WORLD 2020 DIGITAL A koronavírus-járvány további terjedésének megakadályozása érdekében Kásler Miklós, az EMMI miniszetere megtiltotta többek között az egészségügyi ágazatban a szakmai tárgyú rendezvények személyes jelenléttel történő megtartását. Az ebbe a körbe tartozó rendezvényeket kizárólag online módon lehet megtartani.

DWXX#STREAM

2020. október 10-től a Dental World videotárába folyamatosan kerülnek feltöltésre az előadások angol és magyar nyelven, amelyeket a kongresszusi belépőjeggyel rendelkezők 2 hónapon keresztül (2020. december 31-ig) tudnak megtekinteni. A kongresszusi jeggyel nem rendelkező új résztvevők „Digitális Hozzáférés”-t tudnak váltani az előadásokhoz..

KREDITPONTOK

A szakmai előadások megtekintését naplózza a rendszer, így a szükséges számú előadás megtekintése után az adott kongresszus kreditpontjait igazoljuk. A kreditpontot nem adó kongresszusok esetében a digitális oktatásban résztvevők igazolást és oklevelet kapnak.

JEGYVÁSÁRLÁS Vásároljon kongresszusi „DIGITAL ACCESS” jegyet, hogy hozzáférhessen a 2020as kongresszusok elő­adásaihoz a digitális platformon! A jegyek „all access” jegyek, azaz minden témakört megtekinthet ezekkel 2020. december 31-éig. Az „all access” jegyek alól kivétel a fogászati asszisztensek és dentálhigiénikusok számára összeállított Online Prevenciós program, a Fogtechnikus, valamint a Praxisfejlesztés Kongresszus, melyekre külön kell regisztrálni, ezek a programok szintén 2020. december 31-éig lesznek elérhetők.

Készen áll a 2020-as kongresszusra?

Vegye meg „DIGITAL Access” jegyét weboldalunkon most!

DIGITAL ACCESS 40 000 Ft

ONLINE FOGTECHNIKUS KONGRESSZUS 15 000 Ft

ONLINE PREVENCIÓS KONGRESSZUS 15 000 Ft

ONLINE PRAXISFEJLESZTÉS KONGRESSZUS 15 000 Ft

www.dentalworld.hu

Szakmai videotéka előzetes kínálata Prevenció DR. MENSCH KÁROLY

SCHMUCK ANDREA

PANYI GABRIELLA, SZABÓ DÁNIEL

DR. BARTHA KÁROLY

A szájüregi daganatok etiológiája és prevenciója

Az ovodai fogtündértől a ragyogó mosolyig – egy sikeres higiénikusi karrier építőkövei

Előttünk az utódaink – avagy magyar fogorvostan-hallgatók fogászati prevenciós tevékenysége és e téren szerzett tapasztalataik

A preventív fogászat oktatása karunkon, 25 év tapasztalata

PREVENCIÓ

PREVENCIÓ

PREVENCIÓ

PREVENCIÓ

DR. TÓTH TÜNDE

DR VOLOM ANDRÁS, DR. VOLOMNÉ VARGA MARIANNA:

DR. RADÁCSI ANDREA

DR. RADÁNOVICSNAGY DÁNIEL, DR. MEKIS MIKLÓS

Tejfogszuvasodás megelőzése és ellátásának nehézségei napjainkban

Hatékonyságnövelés fogorvos és fogászati asszisztens együttműködésében

PREVENCIÓ

PREVENCIÓ

PREVENCIÓ

RÓTH LAJOS

MODOR GERGELY

KÓNYA JÁNOS, BOZSÁNYI LAJOS

HANSER ZSOLT

Mosoly update - just digital

A teljesen digitális fogászat mint realitás

Szájhigiénés tanácsok, fogászati gondozás az iskolakezdőktől, a daganatos kezelés alatt állókon keresztül az időskori páciensekig

PREVENCIÓ

Komplex myofunkcionális szemlélet – avagy a rossz fogsorzáródás multifaktoriális okai és következményei

Fogtechnika

Arc és állcsontsebészeti újdonságok megvalósítása fogtechnikai oldalról

A szükséges és az elégséges

FOGTECHNIKA

FOGTECHNIKA

FOGTECHNIKA

FOGTECHNIKA

LUKA MELIK

ELEKES ZOLTÁN

BASSEL AL ACHRAF

MASSIMO MAX BALDIN

A Ziconia restaurációk elsajátítása

A szükséges és az elégséges

CAD/CAM újdonságok és lehetőségek

A minőség fogalma és a fogtechnikai laboratóriumi kommunikáció

FOGTECHNIKA

FOGTECHNIKA

FOGTECHNIKA

FOGTECHNIKA

KLUKA ATTILA

FRISS TAMÁS

MÁTÉ ZOLTÁN

SZEMES ORSOLYA

A sikeres fogászati rendelő vezetés 12 elengedhetetlen feltétele 2021-ben

Dokumentációs kötelezettség és folyamatok a rendelőben

Think outside the mouth! - Mi alapján ítél a páciensed és hogyan maximalizáld a páciens élményt?

PRAXISFEJLESZTÉS

PRAXISFEJLESZTÉS

KORPAI ERIKA

DR. JURÁCSIK TÍMEA

Praxisfejlesztés

PRAXISFEJLESZTÉS

Digitális fogászat

Tudatos pénzügyi tervezés, profitorientált gazdálkodás, tartalékképzés

Megtartó kommunikáció

PRAXISFEJLESZTÉS

PRAXISFEJLESZTÉS

A Google első hely titka - Így szerezz pácienst online marketinggel

PRAXISFEJLESZTÉS

a teljesség igénye nélkül Esztétika

Endodontia

Implantológia

Orthodontia

Platina szponzorok:

Arany szponzorok:

ENDOBOLT.HU Minden ami a gyökérkezeléshez kell

INFOVONAL: +36 1 240 0027

Ezüst szponzorok:

Bronz szponzorok:

ENDODONTIA melléklet

III. évfolyam, 2020. 26. szám

Dr. Radánovics-Nagy Dániel

„MERT A FOGAK TÖBBET ÉRDEMELNEK!” Interjú dr. Vág Jánossal, a Magyar Esztétikai és Restauratív Fogászati Társaság első, alapító elnökével Interjúalanyom édesapja nyomdokait követve lett a konzerváló fogászat szakorvosa, elmondása szerint kis híján élettanász; mindenesetre a tudományos kutatás mindig is fontos szerepet töltött be pályája során, már hallgatóként, tudományos diákköri munkáival rektori dicséreteket nyert.

A mikrocirkuláció fiziológiájának tanulmányozása révén számos témát dolgozott fel, 2003-ban szerzett Ph.D. fokozatot „A nitrogén-monoxid és az angiotenzin II szerepe a submandibuláris nyálmirigy véráramlásának szabályozásában” című értekezésével. Életének szerves részét képezi a graduális és posztgraduális oktatás, egyetemi docens, decembertől a SOTE Konzerváló Fogászati Klinikájának igazgatója, számos díjazott TDK-s hallgató témavezetője, emellett helyt áll a napi magán-betegellátásban is. A Magyar Esztétikai és Restauratív Fogászati Társaság (MERT) első elnöke, alapítója és oszlopos vezetőségi tagja.

Docens Úr! Mondhatjuk azt – eddigi pályáján végigtekintve –, hogy nem a konvenciózus fogorvosi utat járta/ járja? Ön a tudomány elkötelezettje. Miként látja ezen a szemüvegen keresztül a Dental World eddigi rendezvényeit?

Magam sem fogalmazhattam volna találóbban, nem a „szokványos” fogorvosi karriert járom be, és erősen tudománycentrikus vagyok, aki – talán túlságosan is – ragaszkodik és hisz a tudományosan lektorált, leírt mondatok létjogosultságában. Ebből adódóan örök kétkedő vagyok, és egy új anyagról, technológiáról csak akkor alkotok véleményt, ha a marketing burkot lehámozva, annak a tudományos háttere mögé látok, és azt komolyan áttanulmányoztam. A fogorvosok többségének nincsen vagy igen nehézkes a hozzáférése ezekhez a szakirodalmakhoz, nincsen ilyesfajta affinitása, és ez nem is elvárás. Éppen ezért én inkább a tudományos kongresszusokat preferálom, ritkábban jutok el ismeretterjesztőbb jellegű competence konferenciákra, utóbbiak közül azonban, véleményem szerint élen jár a Dental World, hiszen a klinikusi előadók jó része is valamilyen szakirodalmi hivatkozással alátámasztva mutatja be az eseteit, ami elismerésre méltó. Ön szerint milyen modell hozhatná közelebb egymáshoz a haladó tudományt és a mindennapi klinikusi ellátást?

Azt gondolom, hogy az egyetemeknek a tudomány terén mindig az élen kell járniuk, függetlennek kell maradniuk, de a megszerzett tudással és ismeretekkel nem szabad bezárkózniuk az elefántcsonttoronyba. Nehéz a dolga annak,

aki kutat, oktat és beteget is ellát, főleg – és ez a gyakoribb –, ha a kutatási területe nem egyezik az előadói témával. Annak is természetesen, aki ez idő alatt végig a szék mellett dolgozik, de neki ott az erő egyfelé oszlik, nem ír cikket, nem készül rendszeresen tantermi előadására.

Emellett még heti 2-3 műszaknyi magánrendelés keretén belül, például cégvezető a saját rendelőben, nos, ez irreális elvárás. Más-más kompetenciák alakulnak ki. Külföldön láttam olyan működő modellt, ahol az egyetemi katedra mellett nem folytatnak magánrendelést, és az egyetemi gyakorlati oktatásban számos „külsős” nagy gyakorlati tapasztalattal rendelkező klinikus is tevékenyen részt vesz, ez mindenki számára jól működő szimbiózis.

Miképpen illeszthető a Magyar Esztétikai és Restauratív Társaság (MERT) ebbe a koncepcióba?

Mindegyikünk találkozott már azzal a nemzetközi előadótípussal, aki rendkívül szépen dokumentált eseteket mutat két négyzetmilliméternyi okkluzális cariesekről, de ezek a hazai mindennapos betegellátás viszonylatában egyszerűen nem relevánsak. Ezzel szemben – amit a magánpraxisomban is látok – a magyar valóság az, hogy konzerváló fogászat címén teljesen elszuvasodott fogakat, a megtarthatóság határán táncoló II. osztályú kavitásokat igyekszünk valahogyan ellátni. Közben pedig egyre mérlegelünk: koronahosszabbítás nélkül tisztességesen nem lehet endodonciailag ellátni és restaurálni a fogat, de az implantátum behelyezése az árérzékenység miatt nem jön szóba, ugyanakkor a csücsköket redukálni kellene, és inkább indirekt betét indikáció, de a páciens azt sem tudja kifizetni. A nagy magyar valóság az ez…

11

12

E-Journal – Endodontia

Rögtön felmerül a kérdés, milyen anyagok és milyen technikák segítségével lehet ezeket a fogakat mégis restaurálni és hosszú távra konzerválni? Rendelkezésére áll-e a fogorvosnak az evidence-based tudásismeret ahhoz, hogy valóban megfelelően és tartósan kivitelezzenek egy aproximális ládaemelést (deep margin elevation, DME) vagy inmediate dentin sealinget (IDS), képesek-e adekvát módon használni a modern szekciós matricarendszereket, amelyek mind-mind elengedhetetlen feltételei a sikernek?

Ha valaki lát egy-egy fancy, szépen fotózott before-after képet, abból nem nyer olyan tényleges információkat, amelyeket következő nap már a saját, illetve a páciensei szolgálatába tudna állítani.

A MERT igyekszik az esztétikus fogászati restaurátumokkal kapcsolatos új eljárásokat, anyagokat véleményezni, továbbképzéseken és tudományos programokon ismertetni. A MERT a Semmelweis Egyetem Konzerváló Fogászati Klinikájáról kiinduló, de összegyetemi kezdeményezés, amelynek elsődleges célja, hogy a konzerváló fogászat tárgykörébe tartozó betegellátó fogorvosi gyakorlat, az oktatás és ismeretterjesztés, valamint a tudományos kutatás kiválósága révén elősegítse a társadalom szájüregi egészségének a fejlődését. Végtére is, tehát ez egyfajta társadalmi szerepvállalás, és azt szeretnénk, ha ez minél szélesebb körben ismertté válna!

Miként látja a hazai endodoncia közelmúltját? Mit gondol, milyen szerepet játszhatott a fejlődésben az, hogy a Dental World Endodonciai Kongresszusa immár 6 éves múltra tekint vissza és mostanra egy 3 napos rendezvénnyé nőtte ki magát, neves nemzetközi előadókkal?

Mindenképpen rendkívül hasznosnak tartom. Régebben 3 évente volt egy rendezvénye Ráckevén a Magyar Endodonciai Társaságnak, de nyugat-európai és amerikai modern, mikroszkópos endodonciához történő felzárkózás itthon egyértelműen az elmúlt évtizedhez köthető, amiben meghatározó szerepe volt és van a Dental World Endo-

donciai Kongresszusának is. A neves nemzetközi előadók pedig bizonyították a hazai fogorvos közönség számára is azt, hogy a modern szemléletű gyökérkezeléseknek magas presztízsük van a beavatkozások sorában és természetesen – és ez nagyon fontos – kedvet adtak a témában való elmélyüléshez.

Miként látja a hazai új szakorvosképzési rendszert ezen belül az endodontus képzést?

Egyetemi oktatóként és immár klinikavezetőként nem tudom megkerülni a graduális képzést, ezért ezt a kérdéskört ketté szedném. Elmondható, hogy a hallgatók nem különösebben rajonganak az endodonciáért – ennek több oka is van. Mindenekelőtt egy módfelett komplex, rendkívül anyag- és eszközigényes szakdiszciplínáról beszélünk, amiben a kezdeti sikerek bizony nem jönnek könnyen. Itt tenném hozzá azt is, hogy hathatós asszisztencia nélkül még nehezebb sikert elérni – igaz ez persze minden modern négykezes beavatkozásra, de a gyökérkezelésre különösképpen, még ha az „csak” hallgatói szinten folyik is, tehát nem 2-3 asszisztens által lekövetett high-tech mikroszkópos szakrendelésen. Tavaly óta elvettünk egy órát azt intergrált gyakorlatból, amit hozzátűztünk az így már hosszított ötödéves gyakorlathoz, ahol így már 4x45 percben oldhatnak meg endodonciai eseteket. Az ő kompetencia szintükön. És ez a lényeg!

Ez az, amivel hajlamosak a döntéshozók is túlzottan is óvatoskodva fogalmazni, pedig ki kell(ene) mondani: szükség van kompetenciakörökre. Egy felső 6-os újra-gyökérkezelése nem hallgatói kompetencia, miként egy sinus-augmentáció sem egy frissdiplomás jártasságának megfelelő beavatkozás – miközben pedig jogilag akár csinálhatná is.

Ez egy minimális orvosetikai elvárás volna: mind a szakma, mind pedig a páciensek irányába. Az egyetemnek az volna a feladata, hogy az „egyszerű” eset megoldását megtanítsa, hogy azt a hallgató a nagybetűs életbe kikerülve 95%-

혀渀 愀樀渀氀愀渀愀 漀氀礀愀渀 昀漀最漀爀瘀漀猀琀 愀欀椀 挀猀愀欀 愀 猀稀‫ﰀ‬欀猀最攀猀 洀椀渀椀洀甀洀漀琀 琀攀氀樀攀猀琀椀㼀

匀稀漀昀琀瘀攀爀戀攀渀 猀攀 愀 欀琀攀氀攀稀儁 洀椀渀椀洀甀洀漀琀 瘀氀愀猀猀稀愀℀ 䘀氀攀砀椀戀椀氀椀猀Ⰰ 最礀漀爀猀Ⰰ 漀氀挀猀Ⰰ 攀最礀猀稀攀爀焁 䈀稀稀愀 猀稀愀欀爀琀儁爀攀Ⰰ 瘀氀琀猀漀渀 䘀氀攀砀椀ⴀ爀攀 洀爀 ㌀⸀㤀㤀 昀漀爀椀渀琀琀氀

14

E-Journal – Endodontia

Az egyik legnagyobb kihívásnak azt látom, hogy hatékonyabb betegutakat alakítsunk ki. Ez azért nagyon lényeges, mert napi szinten cca. 100 hallgatói páciens fordul meg nálunk. Ha az endodoncia témánál maradok, akkor fontosnak tartom, hogy a Klinikára érkező pácienseket esetnehézségi fok alapján szelektáljuk. Ezáltal az imént említett kezdeti hallgatói sikerélmények megvalósulhatnak, a komplexebb eseteket pedig inkább a posztgraduális irányba referálhatjuk el, hiszen 14 belső és 3 külsős endodontus rezidens Kollégával ezt hatékonyan meg is tudjuk valósítani. Ugyanígy lényegesnek tartom a páciensszelekció tekintetében azt a szempontot, hogy a korrekt gyökérkezelést követően a fog végleges restaurációval történő ellátása legalább ennyire fontos – erről ebben a kiadványban is bőven esik szó szerencsére –, tehát ezen a téren is olyan beteganyagot kell biztosítani, akik értik és elfogadják ezt a folyamatot.

További célom még egy olyan curriculum módosítás – de ehhez kari támogatás szükségeltetik –, a graduális képzésben, hogy a két féléves propedeutikát a restauratív fogászatnak szentelnénk, és ezzel párhuzamosan egy további félévet lehetne szentelni az endodonciának. Ha ezt meg lehetne valósítani, utána úgy vélem, létjogosultsága volna a gépi gyökértágítás bevezetésének a hallgatói betegellátásban, de ezek már tényleg hosszútávú tervek.

Docens Úr! Köszönöm a tartalmas beszélgetést! os biztonsággal el tudja végezni, mindeközben látni kell azt, hogy a (fog)orvostudomány specializálódik, ez hívta életre magát a posztgraduális endodonciai szakképzést is. Aki tehát a komplex esetek megoldására szeretné adni a fejét, üljön még további 3 évre iskolapadba meg persze a páciens mellé, és mind elméleti, mind pedig gyakorlati téren pallérozza magát. Ehhez nyújt segítséget a Semmelweis Egyetem Konzerváló Fogászati Klinikája 6 operációs mikroszkóppal és persze lelkiismeretes és felkészült tutorokkal. Tényleg elengedhetetlen a megalapozott elméleti háttértudás, ezért a féléves egyetemi osztályos gyakorlat keretében minden 2 héten egy-egy témát tudományosan feldolgozunk és megvitatunk. Megtanítjuk a jelölteteket az evidence based dentistry tudás elsajátításának technikájára. Hiszen aki részt vesz az endodontus szakképzésben, az egy idő után – ha akar – tutor is lehet.

Mik a közép-hosszútávú tervei a Konzerváló Fogászati Klinika vezetőjeként?

NHP HAJRÁ!

NÖVEKEDÉSI HITELPROGRAM, HAJRÁ!

2,5 %-os fix kamattal!

I

CAD/CAM

CARESTREAM CS 3700 ORÁLSZKENNER Designed: Studio J.A Porche

Kompromisszum nélküli szkennelés

Bizonyítottan precíz.

TELJESEN NYITOTT,

FULL HD SZÍNES KÉPEK

„TURBO” GYORS PROGRAM – EGY FOGÍV kb. 30 sec

STL és PLY formátum, „one click” exportálás

Smart-Shade szabadalommal védett színmeghatározás

Akár chairside, akár teljes labor munkáról van szó, az AMANN GIRRBACH jelenti a mércét a fogászati CAD/CAM világában

M CAD/CDA Y RE A

CS 9600 – AZ OKOS CBCT 5 az 1-ben – CBCT, Panoráma, Arc Szken, Modell Szken, Teleröntgen* FOV tartomány: 16x17 cm és 4x4 cm között, 14 FOV variációban A nagy FOV-k esetén is páratlanul vékony szeletvastagságok, kisebb sugárterheléssel.

Számítógép vezérelt páciens pozicionálás

CS 8100 3D CBCT CEPHALOMETRIÁS OPCIÓVAL 3D CBCT: FOV 4x4, 5x5, 8x5, 8x8, 8x9 cm Szeletvastagság 75 µm (legkisebb) Digitális panoráma felvételek Teljes panoráma program Igen kis helyigény DICOM-PACS kompatibilis

M CAD/CDA Y RE A

DICOM-PACS kompatibilis

Hívjon most:

06 20 9 826 148 06 20 9 438 109

Dent-East Kft. 1112 Budapest, Rétkerülő út 51.

Tel.: 06-1-319-45-68 l e-mail: mail@dent-east.com www.dent-east.com

16

E-Journal – Endodontia

Dr. Benyőcs Gergely

NAVIGÁLT ENDODONCIAI KEZELÉSEK: MIT HOZHAT A JELEN? Navigált endodonciai kezelések (1–5. ábrák)

1-2-3. ábra: Hibák a bemenetkészítés során.

Bevezetés

4. ábra: Statikus navigáció.

nikát, ami a dentin biomechanikai tulajdonságát – főleg az úgynevezett pericervikális régióban – 100%-ban pótolni tudná.

Ennek az ún. 3D ferrule-nek az épségét mind kívülről, a protetikai ellátás során, mind belülről, az endodonciai kezelés és a posztendodonciai felépítés során, a lehető legnagyobb mértékben meg kell őrizni.

Fontos kiemelni, hogy ez a minimálinvazivitás NEM lehet öncélú. Nem járhat kisebb sikerességgel, nem megfelelő minőségű gyökérkezelések kivitelezésével.

Az utóbbi évtizedben a modern endodonciai szemlélet a kevésbé invazív,konzervatív megközelítés felé fordult. Ezt az operációs mikroszkóp használata, a legújabb fejlesztésű, innovatív metallurgiával rendelkező file-rendszerek, és a kisebb sugárterhelést adó 3D képalkotó eljárások elterjedése tették lehetővé. Szerencsére egyre több helyen kezd az oktatás és a posztgraduális képzés részévé válni ez a pácienscentrikus megközelítés.

Nagy szükség van a szemléletváltásra, a saját fogak megőrzésére egy életen át. Növekszik az átlagéletkor, ez viszont azzal jár, A gyökérkezelések során a fog legtöbb ép hogy a fogaknak akár 70-80 éven keresztül anyagveszteséget a bemenetkialakítás során is a szájban kell funkcionálniuk. Éppen ezért szenvedi el. Főleg a kalcifikált pulpakamrával a fogászati kezelések során minimalizálni 5. ábra: Dinamikus navigáció. rendelkező esetek – ahol nagyítás és a CBCT kell azt a „nyomot”, amit a fogon hagyunk. használata nélkül végezték el a gyökérkezeléseket – vezetMinden invazív beavatkozás ugyanis az ép szövetek elveszhetnek perforációhoz, illetve a fog oly mértékű strukturális tésével is jár. Jelenleg nem ismerünk olyan anyagot, tech-

Navigált endodonciai kezelések

III. évfolyam, 2020. 26. szám

károsodásához, ami megkérdőjelezheti a protetikai rehabilitációt és a fog hosszú távú funkcionalitását (1-2-3. ábrák).

Az ilyen szituációkban nyújthat segítséget a statikus vagy a dinamikus navigáció használata.

Statikus navigáció esetén egy 3D nyomtatott fúrósablon készül. Ez a bemenetkialakítás során a megfelelő szögben és mélységben vezeti a fúrót a gyökércsatornákhoz (4. ábra).

Ez hasonló ahhoz, mint amit a navigált implantátum behelyezéshez is használunk.

Első lépésben kis térfogatú CBCT felvétel készül, majd az adott kvadráns fogfelszíneit be kell szkennelni. Ez lehet direkt szken, lenyomat vagy mintaszken. A pontosságban van eltérés, de az irodalmi adatok szerint ez nem befolyásolja a végeredményt.

Az így nyert DICOM és STL-fájlokat egy célszoftverbe kell feltölteni, ahol a CBCT szegmentálása („zajmentesítése”) után egyesíteni lehet őket. Ennek a két információnak az egyezése nagy pontosságot biztosít a tervezéshez.

Ezt követően a virtuális fúrót kell a megfelelő pozícióba helyezni. A fúrópersely virtuális illesztése után 3D nyomtatóban elkészül a sablon.

A rendelőben a pontos illeszkedést feltétlenül ellenőrizni kell. A sablont kompozit tömőanyaggal, illetve mini csavarokkal is lehet stabil pozícióban rögzíteni.

A szerző saját tapasztalata azt mutatja, hogy erre igazán nincs szükség. Viszont erősen tartani kell fúrás közben, mivel ha elemelkedik, az pontatlanságot okozhat. Dinamikus navigációnál ez utóbbi lépések (sablontervezés, perselyillesztés, 3D nyomtatás) kimaradnak. Ott a virtuális „sablon”, mint egy „GPS” vezeti a fúrót. Kalibrálás után egy sztereo kamera figyeli és kontrollálja az egész fúrási folyamatot, amit a monitoron valós időben, a tér három síkjában lehet követni (5. ábra).

Előnye a 3D nyomtatás hibáinak a mellőzése, kisebb hely kell hozzá, nem telik el sok idő a nyomtatással, és szükség esetén a bemenetkészítés közben módosítható a fúrás iránya is.

Hátránya egyrészt a magas ára. Egy úttörő csapat, Charles Maupin (X-Nav), Steve Buchanan és John Khademi, Bobby Nedau, Paula Villa dolgoznak ennek a technikának a széles körű elterjedésén.A Navident dinamikus navigációs szofver endodonciai felhasználásra FDA és CE minősítéssel is rendelkezik Véleményem szerint az endodonciai kezelések során a statikus navigáció a jelen. Könnyen elérhető, a technika

Kalcifikált frontfog ellátása statikus navigációval (1–11. ábrák)

1. ábra: Pre-op felvételek.

2. ábra: A Diocom és az STL-fájlok egyesítése.

3. ábra: Guide a modellen.

4. ábra: Guide in situ.

5. ábra: A zománc fúrása szabad kézzel, jelölés alapján.

6. ábra: Fúrás a tervezett mélységig.

17

18

E-Journal – Endodontia

Mi lehet a távolabbi jövő?

Ember nélkül működő centrumokban automatikus a páciensek digitalizálása. Mesterséges intelligencia felhasználásával terv készül a gyökérkezeléshez és a protetikai ellátáshoz. Ennek a kivitelezésére egyedi – akár a gyökércsatorna-szakaszokhoz nyomtatott – preparáló eszközök készülnek. Ezzel dolgozunk mi egy javasolt szekvencia alapján, dinamikusan navigálva.

Lehet, hogy nem is kellünk majd, mi fogorvosok? Maximum egy távoli helyről vezéreljük, kontrolláljuk a precíz, pontos folyamatot, amit egy robot végez. Az ijesztő ebben az, hogy elméletileg lehetséges. A technológia már rendelkezésre áll.

Kalcifikált frontfog ellátása statikus navigációval 7. ábra: A fúrásmélység ellenőrzése.

8. ábra: Tűs kontroll.

A beszűkült pulpakamra és gyökércsatorna-rendszer kezelése nagyon gyakran vezet perforációkhoz és a fog

9. ábra: Gyökértömés készítése.

mindenhol rendelkezésre áll. Evidenciák is támogatják.

A dinamikus navigáció a közeljövő. Invitro studyk , esetbemutatások is is elérhetőek. Azonban az elmélet és az implantátumok dinamikus behelyezéséről szóló tanulmányok alapján ez nagyon ígéretes eljárás.2021-ben megjelenik az első angol nyelvű szakkönyv ebben e témában a Springer kiadó gondozásába: Guided Endodontics.Több magyar szerző – dr. Antal Márk, dr. Borbély Judit, dr. Molnár Bertold, dr. Vecsei Bálint, dr. Czigola Alexandra, dr. Róth Ivett, dr. Hermann Péter, dr. Benyőcs Gergely - is részt vett ebben az izgalmas és űttörő projektben.

meggyengítéséhez. Sokszor 10-12 mm mélyre kell „vakon” navigálnunk.

Ennek sikeressége nagymértékben függ az operátor tapasztalatától és a felszereltségtől.

A kalcifikált frontfogak kezelése statikus guide segítségével viszonylag jól dokumentált a szakirodalomban.

(Conert, Zehnder, Buchgreitz.) Az eredmények igen meg�győzőek, erre mutatok be egy érdekes, saját esetet.

A páciens nagy fájdalommal és ráharapási 10. ábra: Kontroll rtg felvétel az üvegszálas csappal. érzékenységgel érkezett hozzám. A 11-es fog felett, az áthajlásban, tályogot találtam (1. ábra).

A hozott rtg felvételen nem leltem csatornát. Statikus guide készítése mellett döntöttem, mérsékelve a kezelés rizikóit. Az első alkalommal incíziót végeztem, és antibi-

III. évfolyam, 2020. 26. szám

19

11. ábra: 6 hónapos kontroll.

otikumot írtam fel. Kis térfogatú CBCT felvételt kértem, a szken lenyomat alapján készült. CoDiagnostiX szoftver segítségével terveztük meg a guide-ot. A méretet 12 mmes átmérőjű Meissinger pilot fúróhoz alakítottuk ki (2–3–4. ábrák). A kezelést egy ülésben végeztem. Először szájban ellenőriztem a guide pontosságát. Stabilan egy helyben maradt.

Majd vékony gyémánttal (ami átfért a perselyen), guide segítségével megjelöltem a fogon a fúrás kezdőpontját.

Ezután szabad kézzel átfúrtam a zománcot (5. ábra), majd a guide segítségével, többször megállva, alapos hűtés mellett lefúrtam a kívánt mélységig.

A fúrás tengelye picit eltért a tervezettől. Ez a pontatlanság egyezik a studyk-ban fellelt eltéréssel (6-7. ábrák).

A csatorna fellelése után elvégeztem a gyökérkezelést és az üvegszálas felépítést (8-9-10. ábrák). A féléves kontrollvizsgálaton a páciens panaszmentes volt (11. ábra).

Igen pozitív a tapasztalatom, amit az elmúlt két évben a statikus endodonciai navigáció használatával szereztem.

Mindenkinek ajánlom a használatát, főleg kalcifikált frontfogak ellátásánál. A navigált implantátumok tervezéséhez használható szoftverek alkalmasak endodonciai tervezésre, a kis térfogatú CBCT könnyen elérhető, a laboratóriumokban fellelhető nyomtatók alkalmasak a sablonok 3D nyomtatására. A szkennelés a lenyomat alapján egyszerűen kivitelezhető.

Fémrestaurátumok megléte esetén azonban a CBCT szegmentálása nagy tapasztalatot igényel, érdemes segítséget kéni. Rendelhetők már speciálisan a navigált endodonciai célra gyártott pontos fúrók és perselyek, ebben az évben a kön�nyen használható tervezőszoftverek is megjelennek a piacon.

A cikk készítésében közreműködött: Dr. Molnár Bertold (coDiagnostix tervezés), Dr. Mühl Attila (3D nyomtatás)

O D A L O M

3-Dimensional Accuracy of Dynamic Navigation Technology in Locating Calcified Canals Sameer D. Jain, BDS, MS, MSD Caroline K. Carrico, PhD Ido Bermanis, DMD, MSc Published:April 24, 2020 Journal Of Endodontics, VOLUME 46, ISSUE 6, P839845, JUNE 01, 2020

R

A systematic review on the accuracyand the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry.

David SchneiderPascal MarquardtMarcel ZwahlenRonald E. Jung Clin. Oral Impl. Res.20(Suppl. 4), 2009 / 73–86 Fracture Strength of Endodontically Treated Teeth with Different Access Cavity Designs. Gianluca Plotino, Nicola Maria Grande, Almira Isufi, Pietro Ioppolo, EugenioPedullà, Rossella Bedini, Gianluca Gambarini, Luca Testarelli. Published online: April 14, 2017 Gabriel KrastlMarc S. ZehnderThomas Connert, Roland Weiger,Sebastian Kuhl.

Guided Endodontics: a novel treatment approach for teeth with pulp canal calcification and apical pathology. Dental Traumatology 2016;32: 240–246; doi: 10.1111/edt.12235 David Clark, DDS ,John Khademi, DDS, MS. Modern Molar Endodontic Access and Directed Dentin Conservation. Dent Clin N Am 54 (2010) 249–273 doi:10.1016/j. cden.2010.01.001 dental.theclinics.com 0011-8532/10/$ ,2010 Elsevier Inc. All rights reserved.

Gary B. Carr, John A. Khademi,Richard S.Schwarz: Introduction x. Best Practice in Endodontics: A Desk Reference Carlos Boveda & Anil Kishen. Contracted endodontic cavities: the foundation for less invasive alternatives in the management of apical periodontitis. Endodontic Topics 2015, 33, 169–186 L. Stephen Buchanan, DDS, FACD, FICD. Cutting Endodontic Access Cavities — for long term outcomes roots 3_2015, page 12-16

I

Predictable root canal treatment of calcified maxillary incisor using a 3D-printed drill guide.

Gergely Benyőcs DMD, International Journal of Oral and Dental Sciences,Volume 4, Issue 2, December, 2019.Page 7-12.

Guided endodontics: A panacea for avoiding failures or just a cool gimmic?

Gergely Benyőcs DMD, Dentistry Today, Science and Practice, 38th International Dental Show,12.03.2019. Page 34-36 Navigált endodonciai kezelések: csodaszer vagy szemfényvesztés? dr.Benyőcs Gergely, Dental World Journal, Endodoncia Magazin Vol 3, 2019.09, 92-93.oldal Static guided non-surgical approach for posterior teeth.

Gergely Benyőcs, Kinariwala, Niraj , Guided Endodontics Editors: Kinariwala, Niraj, Samaranayake, Lakshman Perera (Eds.) Chapter 7, page 135. Springer.2021 Guided Endodontics: a novel treatment approach for teeth with pulp canalcalcification and apical pathology, CASE REPORT Gabriel Krastl, Marc S. Zehnder,Thomas Connert, Roland Weiger,Sebastian KuhlDental Traumatology2015; doi: 10.1111/edt.12235 Guided endodontics: accuracy of a novel methodfor guided access cavity preparation and rootcanal location.

M. S. Zehnder,T. Connert, R. Weiger, G. Krastl, S. Kuhl International Endodontic Journal, Received 15 June 2015; accepted 5 September 2015 Guided access cavity preparation using cone-beamcomputed tomography and optical surface scans–anex vivostudy J. Buchgreitz1, M. Buchgreitz, D.Mortensen, L. Bjørndal International Endodontic Journal, Received 21 May 2015; accepted 19 July 2015 Dynamic CT-Guided Endodontic Access Procedures by Dr. L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, Dental Education Laboratories ,January 2018

Összegzés

20

E-Journal – Endodontia

Dr. Rich Mounce (Amerikai Egyesült Államok, Rapid City)

MANI SILK: A KISZÁMÍTHATÓ CSATORNAKIALAKÍTÁS ÚJ ÉS SZOKATLAN ESZKÖZEI Bevezetés

1. a ábra: (Simple, egyenes csatorna).

A Mani Silk Simple csomag összeállítása.

A Simple csomag balról jobbra tartalmaz egy 0.08/25 bemenetnyitót és egy 0.06/25 és egy 0.06/30-as műszert.

1. b ábra: (Standard, enyhén görbült csatornák). A Mani Silk Standard csomag ös�szeállítása. A Standard csomag balról jobbra tartalmaz egy 0.08/25ös (00) bemenetnyitót és egy 0.06/20-as és egy 0.06/25-ös műszert.

1. c ábra: (Complex, mérsékelten és erősen görbült csatornák).

A Mani Silk Complex csomag összeállítása.

A Standard csomag balról jobbra tartalmaz egy 0.08/25-ös (00), egy 0.04/20-as és egy 0.04/25-ös műszert.

mással, multi-szonikusan [Sonendo]) aktivált átöblítést, az apex biztonságos elérésével és a túlnyomás indokolatlan kockázata nélkül.

Függetlenül attól, hogy hogyan alakítjuk ki a gyökércsatorna formáját, a csatornamegmunkálásnak a céljai ugyanazok maradnak. Ezek a célok a következők: 1. Megtartani a csatornát az eredeti helyzetében.

2. Megtartani a foramen apicale legkisebb szűkületét az eredeti helyzetében és az eredeti méretében.

3. Létrehozni egy olyan végső formát, ahol az előkészített terület keresztmetszeti átmérője a bemenettől a csúcsig haladva keskenyedik.

4.

Kialakítani egy olyan kúpos formát, amely arányos a gyökér külső formájával, elkerülni a perforációt, és minimalizálni kell a túlzott dentin elvételével okozott vertikális törés hosszú távú kockázatát.

5.

Egy olyan kúpos forma kialakítása, amely a visszahúzással megkönnyíti a guttaperchacsúcs illeszkedését, és ideális vertikális tömörítő hidraulikát biztosít a meleg tömési technika során.

6. Olyan kúpos forma kialakítása, amely lehetővé teszi a bőséges mennyiségű (ultrahanggal, szonikusan, mechanikusan, negatív nyo-

1. a ábra

1. b ábra

A nikkel-titán (NT) műszerek megjelenése előtt Gates Glidden fúrókat és rozsdamenetes acél kézi műszereket használtak a gyökércsatorna megmunkálására. Bár kiszámíthatók voltak ezeknek az eszközöknek az eredményei, az iatrogén kockázatok (beleértve a csatorna átjárhatóságát és elzáródását, a hosszú kezelési időt, a kéz elfáradását és a komplex kezelési algoritmusokat) gyakori kihívást jelentettek.

Az elmúlt időszakban a Glates Gliden fúrók és a rozsdamentes acéllal történő csatornapreparálás átadta a helyét a NT-vel történő csatornamegmunkálásnak. Ha a sokkal jobban rendezett és merevebb ausztenites kristályfázis konfigurációjú (CPC) NT-ötvözetek megfeszülnek, átmennek egy kevésbé rendezett és sokkal rugalmasabb martenzites CPC-be, hogy kiegyenlítsék a feszültséget. Ezt ismerjük az úgynevezett martenzites átalakulásként. Ez az átalakulás lehetővé teszi a fémnek, hogy ha megfeszül, elnyelje a visszanyerhető terhelés közel 8%-át (deformáció nélküli rugalmasság).

A stressz enyhülése után a fém visszanyeri az eredeti alakját (alakmemória) és a rendezettebb ausztenites CPC-t. A NT-ötvözetek

1. c ábra

III. évfolyam, 2020. 26. szám

2. a ábra

2. b ábra

ilyen módon történő stressztűrő és CPC-változtató képességét szuperelaszticitásnak nevezzük. A martenzites átalakulás a NT-t viszonylag ideális anyaggá teszi az endodontiai csatornamegmunkáló műszerekhez, csökkenti a kéz fáradását, és időt takarít meg más módszerekhez képest. Ezeknek az előnyöknek az ellenére a NT-eszközökkel kapcsolatban is előfordulhat a váratlan törés.

A szuperelasztikus NT-műszerek első generációit még csiszolták (és nem hőkezelték sem a csiszolás előtt, sem azután). A NT-ötvözetek hőkezelése (csiszolás előtt vagy után) befolyásolja az ausztenit véghőmérsékletét. A hőkezelés eredményeképpen a többi tulajdonság között a NT-ötvözetek sokkal jobban ellenállnak a ciklikus fáradásos stressznek, nagyobb a törési rezisztenciájuk, és sokkal rugalmasabbak.

2007-ben a DENTSPLY bemutatta a NT műszereket, amelyeket szabadalmaztatott eljárással, hőkezelt anyagból, az úgynevezett „M drót”-ból gyártottak. 2008-ban a SybronEndo bemutatta az „R-fázis” technikát, ami által a NT megcsavarásával romboéderes CPC (átmeneti kristályfázis az ausztenit és a martenzit között) NT reszelőket állítottak elő. A kontrollált memóriájú (CM) NT műszereket 2010-ben vezették be a kereskedelembe. A kontrollált memóriájú műszerek rendkívül rugalmasak a szuperelasztikus és a nem hőkezelt társaikhoz képest.

Nem rendelkeznek ún. alakmemóriával. A CM műszerek megtartják a rájuk szabott görbületet, lényegében íveltek maradnak, ahogyan a görbült csatornában megforgatják őket. A NT műszerek fenti fejlődésének eredményeképpen, jelenleg a klinikusok számára kétgenerációnyi NT-ötvözet áll rendelkezésére a csatorna megmunkálásához. Az első generációt a nem hőkezelt szuperelasztikus ötvözetek, a második generációt pedig a hőkezelt szuperelasztikus és nem szuperelasztikus ötvözetek (CM) adják. Utalva a CM-technológiára, biztosítottak a hőkezelt nikkel-titán ötvözetek is.

A fenti bevezető után ennek a cikknek most az a célja, hogy a klinikusok számára bemutassuk a Mani Silk (SILK) megmunkálórendszert, ami lényegesen különbözik a többi lehetőségtől.

2. c ábra

Mani Silk Az új és szokatlan Mani Silk műszerrendszere jelentős kiegészítése a jelenlegi piaci választéknak. A Silk szokatlan, mert a bemenet kialakítása után, ez egy kétreszelős rendszer, amelyet lehet akár forgatni, vagy reciprok (órajárásával megegyező irányú vágás) mozgatni, miközben a tervezése és a hőkezelése által rugalmassággal, vágóhatékonysággal és törési ellenállással rendelkezik.

A Silk csomagok anatómiai alapúak, ezeket az összeállításokat úgy tervezték meg, hogy kifejezetten az orvosok által leggyakrabban tapasztalt anatómiájú csatornák kezelésére legyenek alkalmasak. A reszelőket a következők szerint állították össze csomagokba: „Simple” (viszonylag egyenes csatornákhoz), „Standard” (mérsékelt görbületű, nem kalcifikált csatornákhoz) és „Complex” (mérsékelten vagy erősen görbült és/vagy elmeszesedett csatornákhoz). A Silket ezekhez a jellegzetes anatómiákhoz tervezték, hogy biztonsággal, hatékonyan és gazdaságosan, bonyolult algoritmus nélkül munkálja meg a csatornákat, és mégis tapintható pontossággal.

Innen származik a neve: „Mani Silk”. Míg a Silknek egy viszonylag egyszerű kezelési algoritmusa van (az alábbiakban részletezve), így a rendszert elfogadják az általános fogorvosok, de használhatják a szakorvosok is (sokkal görbültebb és kalcifikált csatornákban).

A Silk rendszer leírása A Silknek egyedi, ún. „könnycsepp” keresztmetszete van. A könnycsepp keresztmetszeti alakja lehetővé teszi, hogy a törmelék hatékonyan kifelé irányítható a csatornából, a reszelőt a csatorna közepén tartja, és jelentősen csökkenti a másféle rendszernél tapasztalható gyakori „becsavarodást”, miközben a vágó hatékonyságát megtartja. A Silk reszelőknek a kúpossága állandó (0,08, 0,06, 0,04).

A Simple csomagolás tartalmaz egy 0.08/25-ös bemenetnyitót (00), 0.06/25-ös és 0.06/30-as műszert. A standard csomagolás tartalmaz egy

2. a. ábra: A jobb felső egyes fog anatómiája megfelel a Mani Silk Simple csomagnak (viszonylag egyenes csatorna).

2. b. ábra: A fog anatómiája megfelel a Mani Silk Standard csomagnak (enyhe görbület, meszesedés nélkül).

2. c. ábra: A jobb felső hetes fog anatómiája megfelel a Mani Silk Complex csomagnak (mérsékelt vagy erős görbület és/vagy meszesedéssel együtt).

21

22

E-Journal – Endodontia

0.08/25-ös (00), 0.06/20-as és 0.06/25-ös műszert. A komplex anatómiájú csomag tartalmaz egy 0.08/25-ös (00), 0.04/20-as és 0.04/25-ös műszert. A Silk műszerek kaphatók még (három reszelő egy csomagolásban) az következő egyedi méretekben is: 0.04/20, 0.04/25, 0.04/30, 0.04/35, 0.04/40, 0.06/20, 0.06/25, 0.06/30, 0.06/35, 0.06/40 és 0.08/25. Minden csomag-összeállítás és egyedi méret kapható 21-es és 25 mm-es munkahosszban is (1. a–c ábrák).

A Silk 0,08/25 mm, 00-s műszer mind a három csomagolásban ugyanolyan hosszban található meg (egyszerű, standard és komplex), mint a többi műszer, lényegében a 21 mm-es Silk műszercsomagban 21 mm-es 00-s, és a 25 mm-es Silk műszercsomagban a 25 mm-es 00-s van.

A 00-s elérhető még 18 mm-es hosszban is.

A Silk műszerek egy saját fejlesztésű és szabadalmaztatott eljárás során hőkezeltek a csúcsi végeiktől a körülbelül 10 mm-es vágóélig, amely kivételes erősséget és rugalmasságot ad a reszelőnek. Semmilyen egyéb olyan reszelő nem kapható a kereskedelmi forgalomban, amelynek a csúcsi 10 mm-es vége hőkezelt, ott, ahol a rugalmasság szükséges. Azonban a hőkezelt Silk a CM műszerekkel ellentétben, képes ún. alakmemóriára. A Silk műszereket bármelyik nyomatékkontrollos motorban lehet használni. A 300 g-cm-es nyomatékbeállításnál az 500 rmp az ajánlott minden Silk műszer számára. Mindez leegyszerűsíti a motor választását, mert az rmp- és a forgatónyomaték-beállításokat nem szükséges a Silknél használni.

Ez időt takarít meg, mert az nem szükséges a motorbeállításokat változtatni minden egyes reszelő használatakor.

A Silk taktilis behelyezése finom, határozott és körülbelül 3 másodpercig kell tartania. A megfelelő sebességgel, nyomással és ujjmegtámasztással használt Silk nem „csavarodik be”.

Minden egyes Silk behelyezésnek körülbelül 4-6 mm dentint kell eltávolítania. Minden behelyezés után a vágóéleket le kell törölni, és „rekapitulálni” kell a csatornát kis kézireszelő-

vel. A Silket vagy behelyezzük, vagy eltávolítjuk a csatornából, de soha nem illesztjük be a gyökércsúcsig, és hagyjuk állandó rotáló helyzetben a csatornában. Az iatrogén kockázat minimalizálása érdekében (csatorna átjárhatósága, csatornaelzáródás, reszelő szétválása stb.) minden egyes Silk műszert a valódi teljes munkahosszig (TWL) kell behelyezni, de mindig csak egy-két másodpercre, majd el kell távolítani.

Mani Silk klinikai módszere 1. Alapos érzéstelenítés és az egyenes csatornabemenet kialakítása után minden csatorna látható.

2. A 0.08/25-ös (00) Silk használatával a nyaki dentinháromszöget (CDT) távolítjuk el, és a bemenetet alakítjuk ki. Viszkózus EDTA-gél jelenlétében behelyezzük a Silk 00-at 3-4 mmrel a pulpakamra alá, és kefélő mozgással távolítjuk el a furkációtól a legnagyobb vastagságú gyökérfallal szemben. A CDT eltávolítása után a pulpakamrát bőségesen átöblítjük. Ha a csatorna engedi, a 00 újabb behelyezését az első görbületi pontig és/vagy ellenállásig, minden egyes behelyezés után átöblítünk, és a kézireszelőt rekapituláljunk.

3. Miután a bemeneti nyílást megformáltuk, rozsdamentes acél kézitűt használjunk az apikális átjárhatóság és az ún. „siklópálya” kialakításához, mielőtt az első görbületi pont alatt a csatornát Silkkel vagy 00val alakítanánk ki. A Mani D Finders kitűnő „merev reszelő”, lehetővé teszi az elmeszesedett csatorna átjárhatóságát. A Mani K reszelők, SEC O K reszelők (biztonságos végű K reszelők) és D Findersek mind kiválóan alkalmasak a siklópálya kialakítására.

Minden kézireszelőt elő kell görbíteni a behelyezés előtt. Ajánlott a kézi műszereket csak egyszer használni, hogy az élességet, a taktilis kontrollt és a csatorna könnyű átjárhatóságát egyszerre megtartsuk (3. a–c

3. a ábra: Mani D Finderek.

3. b ábra: Mani K reszelők.

3. c ábra: Biztonságos végű Mani kézi SEC O K reszelő.

3. a ábra

3. b ábra

3. c ábra

24

E-Journal – Endodontia

4. a ábra 4. a. ábra: Mani Silk Simple csomaggal kezelt jobb felső 5-ös és 4-es fogak klinikai esete (viszonylag egyenes csatornák) - (0.08/25, 0.06/25, 0,06/30) 4. b. ábra: Mani Silk Standard csomaggal kezelt klinikai eset (enyhe görbülettel, meszesedés nélkül) - (0.08/25, 0.06/20 0.06/25).

4. c. ábra: Mani Silk Complex csomaggal kezelt klinikai eset (mérsékelt vagy erős görbülettel és/vagy meglévő meszesedéssel) – (0.08/25, 0.04/20, 0.04/25).

4. b ábra

ábrák). Amint a kézi műszerrel elértük a gyökércsúcsot, egy elektromos apex lokátor segítségével határozzuk meg a TWL-t.

Amint a TWL létrejött, a csatornát egymást követően ki kell szélesíteni, lényegében a siklópályát előkészítve addig, amíg a #20as kézi műszer szabadon forog a TWL-en.

Bőségesen kell átöblíteni és gyakran rekapitulálni addig, amíg a siklópálya kialakul.

4. a A Simple csomag használatakor, miután a 0.06/25-tel (a csomagban a középső reszelő) kialakítottuk a bemenetet, az ellenállásig helyezzük be a következő 0.06/30as Silket (a csomagban a jobb oldali műszer). Ismételjük a folyamatot mindaddig, amíg a 0.06/30-as eléri a TWL-t.

4. b A Standard csomag használatakor, miután a 0.06/20-szal (a csomagban a középső reszelő) kialakítottuk a bemenetet, az ellenállásig helyezzük be a következő 0.06/25ös Silket (a csomagban a jobb oldali műszer). Ismételjük a folyamatot mindaddig, amíg a 0.06/25-ös eléri a TWL-t.

4. c A Complex csomag használatakor, miután a 0.04/20-szal (a csomagban a középső reszelő) kialakítottuk a bemenetet, az ellenállásig helyezzük be a következő 0.04/25-ös Silket (a csomagban a jobb oldali műszer).

Ismételjük a folyamatot mindaddig, amíg a 0.04/25-ös eléri a TWL-t.

Ha akarjuk, az összes fenti folyamatot meg lehet fordítani „crow down” megközelítésben is, először a nagyobb csúcsméretű műszer után a kisebb következik addig, amíg elérjük az apexet.

Például, ha szeretnénk egy egyszerű anatómiánál, először a 0.06/30-as eszközt helyezzük be, majd a 0.06/25-össel folytassuk (4. a–c ábrák).

Gyakori kérdések Mani Silk használatakor 1. Hányszor használhatom a Silk műszert?

A Mani azt ajánlja, hogy csak egyszer használja a Silk műszereket.

2. Hogyan sterilizáljam az új csomag reszelőit?

Gőzautoklávval, 136 °C -on, 20 percig sterilizálja az eszközöket.

4. c ábra

3. Használhatom-e a Silk műszereket guttapercha eltávolításra?

Igen. Habár a Silket nem kifejezetten erre a célra tervezték, a megfelelő méretű Silk műszereket lehet használni a guttapercha eltávolítására újra, gyökérkezelés során. A Mani GPR műszereket kifejezetten a guttapercha eltávolítására fejlesztették ki.

4. Milyen típusú motorra van szükségem a Silk használatához?

Bármilyen nyomatékkontrollos endodontiai motor alkalmas a Silk használatára, amely képes 500 rpm-re 30 g-cm-es nyomatékkontroll mellett.

5. Tudom-e reciprok módon használni a Silk műszereket?

Igen, minden reciprok motor, ami előre-hátra az óramutató járásának megfelelően mozgatja a műszereket, használható.

6. Hogyan tudom a Silkkel előkészített csatornákat betömni?

Bármelyik klinikailag alkalmas tömési technika használható a Silkkel megmunkált csatornák zárására.

7. Mi történik akkor, ha szeretnék nagyobb apikális átmérőt előkészíteni, mint ami a Silk csomagban megadott?

A Silk elérhető 0.04/30, 0.04/35, 0.04/40, 0.06/35 és 0.06/40 egyedi méretezésben is a nagyobb apikális átmérő kialakításához. A fenti méretekben az orvos előkészítheti a csatornát a klinikailag megfelelő módon.

Összefoglalás Ebben a cikkben bemutattunk egy új, szokatlan és egyedi hőkezelt Mani Silk nikkel-titán műszerrendszert. A Mani Silk biztonságos, hatékony és gazdaságos módon alakítja ki a csatornákat, amit egyszerű megtanulni és alkalmazni.

A hangsúlyt a Mani Silk használatára fektettük, összefüggésben a klinikai alapelvekkel, beleértve az egyenes vonalú hozzáférést, a nyaki dentinháromszög eltávolítását, az átjárhatóságot és a csatornakialakítás céljainak az elérését.

Forrás: Roots 2015/2

TÖKÉLETES TÁRS

új!

DENTAPEN

by Septodont

a rendelőjébe

EGYSZERŰ VEZETÉK NÉLKÜLI

FÁJDALOMMENTES

DENTAPEN Injekció újragondolva: Dentapen, az automata fecskendők új generációja a fogorvosi érzéstelenítésben Teljesíti rendelője igényeit Legyen olyan jó az utolsó injekció is mint az első önnek és a betegének is Megfelel a beteg elvárásainak Kevesebb fájdalom, kevesebb izgalom (biztató külső) Megfelel a gyakorlatának Egyszerű és kényelmes (nincs szükség képzettségre), minden tűvel kompatibilis, tartható fecskendőhöz és tollhoz hasonlóan

Titán Dent kft. fogászati

gyógyszer-nagykereskedelem

TitánDent Fogászati Kft. 1025 Budapest, Szépvölgyi út 42.

Phone: (+36-1)-303-1385, 30-9969-946 E-mail: info@titandent.hu

26

E-Journal – Endodontia

Dr. Bartha Károly

GYÖKÉRKEZELT FOGAK VÉGLEGES ELLÁTÁSA A gyökérkezelt fogak végleges ellátásával kap végül értelmet maga a gyökérkezelés.

A koronai rész rekonstrukciója nemcsak az esztétika és a funkció helyreállítása miatt fontos, hanem a szakmailag megfelelően elkészített onlay vagy korona a hosszú távú sikerességet is alapvetően befolyásolja. Az alábbiakban a tartós helyreállítás elkészítésének feltételeit tekintjük át. Amikor a gyökérkezelés, vagyis a fog megtartása mellett döntünk, akkor már a fog helyreállítására is kész tervünknek kell lennie, bizonyos alapfeltételek teljesülése nélkül már a gyökérkezelésbe sem érdemes belekezdeni.

A gyökérkezelés, majd a fog helyreállítása egymástól nem két független beavatkozás, ezeket szorosan összefüggőnek kell tekintenünk. A gyökérkezelés során a fájdalom és az esetleg fennálló többi jól érzékelhető panasz megszűnésével a betegek már magát az endodontiai beavatkozást, annak sikerességét kevéssé tudják megítélni. Ezzel szemben a koronai rész helyreállítása szemmel könnyen ellenőrizhető, esztétikai szempontból jól megítélhető, a tartóssága viszont csak később derül ki. A gyökérkezelt fogak esetében fokozott törésveszéllyel kell szembenéznünk, hiszen leg­ gyakrabban fogszuvasodás miatt kerül sor az endodontiai kezelésre, ami már gyakran eleve jelentős destrukcióval jár, és sajnos a trepanáció során is általában további fog­ anyagot vesztünk. A gyökérkezelt fogak törése leginkább az őrlőfogaknál fordul elő, és szerencsétlen esetben már nincsen lehetőség a fog megtartására, csak a fog eltávolítása az egyetlen lehetséges megoldás. Ilyenkor a gyökérkezelés pedig csak egy felesleges beavatkozás, egy szükségtelen kitérő volt. Ha az ilyen eseteket el akarjuk kerülni, akkor nincs más lehetőség, mint minden esetben a szakma szabályainak megfelelő végleges ellátás készítése.

A helyreállítás előtt a meglévő gyökértömést és a fogágy állapotát értékelni kell.

Feltétlenül, már a gyökérkezelés megkezdése előtt el kell döntenünk, hogy lesz-e lehetőség a szakmailag korrekt helyreállításra, a helyreállításba viszont csak akkor kezdhetünk, ha a gyökérkezelést sikeresnek ítélhetjük. Ennek eldöntése nem minden esetben egyszerű feladat, az alábbi szempontokat mindenképpen figyelembe kell venni.

Lényeges kérdés, hogy a fog klinikailag tünetmentes-e.

Ez azt jelenti, hogy a beteg nem panaszkodik fájdalomra vagy érzékenységre, nem látható sipoly, sem kopogtatási, sem nyomási érzékenység nincsen. Ha ezen szempontok

alapján tünetmentesnek ítéljük a fogat, akkor egy megfelelő röntgenfelvételre van szükség. Ez azt jelenti, hogy az anatómiai viszonyoknak megfelelően nem csak orthoradiális, hanem indokolt esetben egy excentrikus felvétel is kell ahhoz, hogy az amúgy egymásra vetülő csatornákat és gyökereket külön-külön is szemrevételezhessük. A felvételen értékeljük a gyökértömés milyenségét (hosszát, tömörségét, minden csatorna el lett-e látva). Ha a periapikális területen felritkulást látunk, akkor fontos kérdés az, hogy az a gyökérkezelés után keletkezett-e, mert ilyen esetben semmiképpen sem mondhatjuk azt sikeresnek.

Más a helyzet akkor, ha van korábbi felvételünk a fogról, és egyértelműen megállapíthatók a gyógyulás jelei. Ilyenkor még súlyosabb dilemma előtt állunk, ugyanis el kell döntenünk, hogy elég-e a helyreállítás megkezdéséhez, ha már látjuk a gyógyulás jeleit, vagy meg kell-e várnunk a lézió teljes csontosodását? Ennek eldöntéséhez azonban az irodalom is segítséget ad.

Ray és Trope 1995-ös vizsgálata óta tudjuk, hogy a gyökérkezelt fog esetén a felépítmény koronális zárása kardinális kérdés a hosszú távú sikeresség szempontjából. Ez a tény, valamint az, hogy megfelelő helyreállítás hiányában a gyökérkezelt fog törésének veszélye is nagyobb, azt mutatja, hogy inkább előnyös a minél korábbi végleges ellátás – ahogyan az irodalom elemzése alapján Heling és munkatársai is megállapították (2002) –, mintsem hogy azt csak a teljes gyógyulást követően kezdjük meg. Ha a gyökérkezelést a szakma szabályai szerint, lelkiismeretesen végeztük el, minden reményünk meglehet arra, hogy a kezdeti pozitív jeleknek hihetünk, és az elváltozás meggyógyul. Amennyiben ez esetleg mégsem következik be, még akkor sem reménytelen a helyzet, ha közben a végleges koronai ellátás elkészült. Ilyen esetben ugyanis elvégezhetjük – a retrográd gyökértöméssel egybekötve – a gyökércsúcs amputációját.

III. évfolyam, 2020. 26. szám

A parodontálisan kezelhetetlenül súlyosan károsodott fogak gyökérkezelésébe nem is kezdünk bele, viszont a helyreállítás megkezdése előtt is szükséges a fogágy állapotának vizsgálata. Amennyiben három milliméternél mélyebb tasakot találunk, akkor a helyreállítást el kell halasztanunk.

Gyökérkezelt fog helyreállítása adhezív technikával készített töméssel Az endodontiai kezelés után mind a frontfogak, mind a kisés nagyőrlők elláthatók egy egyszerű kompozit töméssel is, de csak akkor, ha mindkét approximális felszín ép. Sajnos ilyen eset csak ritkán fordul elő. Ekkor bármilyen gyári csap alkalmazása felesleges. A tömés készítésének fontos szabálya, hogy a gyökértömés legfeljebb csak a korona - gyökér határáig terjedhet, azt pedig egy kétkomponensű, tehát megkeverendő üvegionomer cementtel fedjük az adhezív technika alkalmazása előtt. Kézenfekvő megoldásnak tűnik nagyobb anyaghiány esetén az adhezív csap/kompozit tömés kombináció végleges ellátásként. Ezt csak a frontfogaknál alkalmazhatjuk, és ott is csak közepes mértékű fog­ anyagveszteség esetén. A kis- és nagyőrlőknél a törésveszély miatt ez a megoldás ellenjavallt.

Gyökérkezelt fog helyreállítása koronával Amikor koronát készítünk egy fogra, akkor az optimális retenciót úgy tudjuk biztosítani a korona számára, ha az előkészített csonk magassága legalább négy milliméter.

Amennyiben ennél kisebb, akkor már nem lehetünk biztosak a hosszú távú sikerességben. Természetesen a csonk formája is befolyásolja a korona rögzülését, a túl kúposra preparált csonknál az kisebb lesz. Gyökérkezelt fogak esetén jelentős lehet a destrukció mértéke, és ilyenkor a törésveszély jelentősen megnő. Emiatt a korona készítésének minimális feltétele az, hogy a megfelelő abroncshatás („abroncs”) biztosítása miatt körkörösen, legalább két milliméternyi (más irodalmi adatok szerint legalább 1,5 mm) foganyag szükséges supragingivalisan. Ezt a kívánalmat most fogadjuk el első közelítésben alapfeltételnek, a későbbiekben erre részletesebben visszatérünk. Sajnálatos módon nemcsak a vertikális dimenzióban kell hogy bizonyos mennyiségű ép fogszövet rendelkezésre álljon, hanem annak vastagsága is befolyásolja a teherbíró képességet. A vizsgálatok szerint a meglévő fogszövet vastagságának pedig legalább egy milliméternyinek kell lennie.

Vagyis a magasságában és vastagságában is meghatározott minimális mennyiségű foganyagnak megléte annyira fontos alapfeltétele a fog hosszú távú helyreállításának, hogy abban az esetben, ha ez nem áll rendelkezésre, akkor két lehetőség áll előttünk. Az egyik: a fog eltávolítása, és ez azt jelenti, hogy ezt a feltételt célszerű már a gyökérkezelés megkezdése előtt alaposan mérlegelnünk. A másik lehetőség: a fogíny feletti rész mesterséges növelése, vagy az ún. koronahosszabbító műtéttel, vagy fogszabályozással. Mindkét eljárás azzal a következménnyel jár, hogy a gyökér csontban lévő része megrövidül, de a ko-

1. ábra

rona/gyökér arány a koronahosszabbítás esetén lesz kedvezőtlenebb. Ha optimális esetben rendelkezésünkre áll a szükséges két milliméter magas egészséges fogszövet, akkor az még nem elegendő a készítendő korona retenciójához (legalább négy milliméter magas csonk szükséges), tehát a csonk kiegészítésére is szükség van. Ennek módszereire a későbbiekben térünk ki.

Az abroncshatáshoz szükséges feltételek finomítása Az abroncshatás („ferule-effect”) fogalmát és annak feltételeit Eissmann és Radke fogalmazta meg először 1987ben. Annak szükségessége, hogy a restaurátum körbeölelje a megmaradt fogállományt a fog/gyökér törésének megelőzése céljából, egyáltalán nem új dolog. A csapos-sapkás vagy más néven körfedeles csapos műcsonk régóta ismert konstrukció, azonban a mai igényeknek, a parodontológiai elvárásoknak már nem felel meg. Sorensen és Engelman 1990-ben az „abroncs” kialakításának a törésveszélyre gyakorolt hatását vizsgálva kimutatta, hogy már egy milliméternyi ép fogszövet a váll felett lényegesen csökkentette a törésveszélyt. Ez azt jelenti, hogy nemcsak a preparált vállat, hanem a csonk kónikus részének legalább első egy milliméterét is ép foganyagnak kell alkotnia. A valóságban azonban csak nagyon ritkán áll rendelkezésünkre körkörösen két milliméter magas és egy milliméter vastag ép fogszövet.

Emiatt értékesek számunkra Jotkowitz és Samet 2010-ben leközölt irodalmi összefoglalójának következtetései. Arra a kérdésre keresték a választ az irodalomban, hogy az abroncs négy fala (mesialis, distalis, buccalis/vestibularis és oralis) közül egyik vagy másik, vagy több együttes hiánya hogyan befolyásolja az elkészített korona hosszú távú sikerességét a várható terhelés függvényében. A lehetséges kombinációkat és azok értékelését az 1. ábra mutatja, írásban csak néhány esetre térnék ki. A klinikai gyakorlatban gyakran előfordul, hogy a mesiális vagy a distális fal, esetleg mindkettő hiányzik, ha a fog előzőleg approximálisan szuvas/tömött volt. Ha csak az egyik hiányzik, akkor az csak alacsony rizikót jelent, ha mindkettő, akkor is csak

27

28

E-Journal – Endodontia

2. ábra

nagy oldalirányú terheléssel jár együtt közepes rizikó. Ezzel szemben, ha a buccalis/vestibularis vagy az orális falak valamelyike hiányzik, az már kis terhelés esetén is közepes, nagy terhelés esetén magas rizikót jelent. A hétköznapi gyakorlatra lefordítva: egy nyaki töméssel ellátott fog esetében – tehát hiányzó buccalis falnál – nagy terhelés esetén már nem alkalmas arra, hogy koronával helyreállítsuk. Ha mindkét, utóbb említett fal hiányzik, akkor a terhelés nagyságától függetlenül a fog (maradványa) nem alkalmas korona készítéséhez vagy hídpillérként való felhasználáshoz.

A csonk kiegészítése plasztikus töméssel Az előbbiekből látható, hogy az abroncshatáshoz, így a fog/ gyökér törésének megelőzéséhez kevesebb foganyag (két milliméter magasságú) is elegendő, mint amennyi a korona megfelelő retenciójához (négy milliméter) szükséges.

Fontos kérdés, hogy a hiányzó fogszövetet hogyan pótoljuk. Amennyiben nem megfelelő módszert választunk, akkor előfordulhat, hogy a koronánk leesik úgy, hogy a csonk kiegészítésére használt anyag a koronában marad. Tehát fontos kérdés, hogy hogyan egészítjük ki megfelelő méretűre a meglévő csonkot. A legegyszerűbb megoldás, ha erre a célra valamilyen tömőanyagot alkalmazunk. Az irodalomban elfogadott megoldásnak tekinthető, ha rágófogaknál egy öntött csapos műcsonkhoz hasonló, a gyökércsatornára is kiterjedő amalgámtömést készítünk. Manapság már sokkal inkább az üvegionomer cement vagy adhezív technikával alkalmazott kompozit közül választunk. Elfogadottabb a kompozit alkalmazása, annak ellenére, hogy egyes jellemzői (pl. hőtágulási együtthatója, polimerizációs zsugorodása) eltérnek a dentin tulajdonságaitól, illetve hátrányosak lehetnek. Amennyiben gondoskodunk az adhezív technika használata során arról, hogy a hibrid réteg hosszú távon is stabil maradjon, mert a metalloproteáz enzim hátrányos hatását megelőzzük vagy kivédjük, akkor a kompozitok is sikerrel alkalmazhatóak. Az üvegionomer cement elfogadottsága kisebb, annak ellenére, hogy a mechanikai jellemzői jobban hasonlítanak a dentinéhez. A fő kérdés, hogy mekkora anyaghiány esetén elegendő a csonk kiegészítése kompozittal. Dietschi és munkatársai (2008) irodalmi összefoglalójukban azt a következtetést vonták le, hogy ha a fog állományának legalább a fele még megvan (a koronához való előkészítés után), annak magassága eléri a négy millimétert, és legalább egy milliméter vas-

tag, akkor az adott csonk kiegészíthető kompozittal is a korona készítésekor.

A csonk kiegészítése csap alkalmazásával Ilyenkor a gyökértömés egy részének eltávolítása után, a rendelkezésre álló koronális gyökércsatorna szakaszba helyezett csap biztosítja a csonkot kiegészítő anyag retencióját. Alapszabály, hogy apicalisan legalább négy-öt milliméternyi megmaradjon a gyökértömésből. A gyökércsatornába kerülő rész elvileg lehet aktív vagy passzív gyári csap, készülhet a laboratóriumban direkt minta alapján, vagy indirekt módszerrel, lenyomatvétel után. A fém gyári csapok, különösen az aktív csavarok, illetve a cilindrikus formájúak alkalmazása kerülendő, mert jelentősen növelik a törésveszélyt. A legjobb megoldás az adhezív technikával rögzített üvegszálas csap alkalmazása. Rögzítésére Pereira és munkatársai (2013) vizsgálata alapján a legmegfelelőbb a „self-adhesive”, azaz savazás és bondozás nélkül használható, duálisan kötő kompozit cement. Fontos megjegyezni, hogy az eugenol polimerizációt gátló hatásával számolnunk kell, ha eugenol tartalmú sealert használtunk a gyökértömés során, ahogyan azt Menezes és munkatársai (2008) is kimutatták. A csonk kiegészítésére pedig kézenfekvően kompozitot alkalmazunk. Öntött fém csapos műcsonk alkalmazása szintén nem javasolható, mert rugalmassága lényegesen eltér a dentinétől, emiatt az üvegszálas csaphoz képest gyakrabban fordul elő a fog törése.

Ráadásul további előny az üvegszálas csapok esetén, hogy ezek eltávolítása – ha esetleg szükségessé válik – lényegesen egyszerűbben kivitelezhető, mint egy fémcsapnál.

A csapos helyreállítás biológiai– statikai szempontjai Alapszabálynak tekintettük korábban, hogy a csap hosszának legalább a felépítmény magasságával azonosnak kell lennie. Ez azonban ma már kicsit másképpen néz ki. Ugyanis a csonk apicális két milliméternyi részének mindenképpen ép dentinnek kell lennie, az üvegszálas csap pedig csak a kiegészítésére szolgáló kompozit felépítmény retencióját biztosítja. Franco és munkatársai (2014) vizsgálata szerint az üvegszálas csap hossza nem befolyásolta a törésveszélyt, a gyökér hosszának csak harmadát elérő (5 mm-es) méretű üvegszálas csap is megfelelőnek bizonyult. Ettől függetlenül továbbra is érvényes az, hogy a csontban lévő gyökérnek mindenképpen hosszabbnak kell lennie, mint a felépítménynek.

Kis, és nagyőrlők helyreállításának egyéb lehetőségei, onlay készítése Ezeknél a fogaknál mindenképpen megfontolandó az onlay készítése, mert a fog törésének megelőzésére a teljes rágófelszín befedése megfelelő védelmet nyújt, ráadásul egy koronához képest kevesebb ép fogszövet eltávolítá-

HyFlex™ CM & EDM STAYS ON TRACK

004041

´ Biztonságosabb használat ´ Az anatómiát követő preparálás ´ Regenerálás ismételt felhasználáshoz

www.coltene.com

30

E-Journal – Endodontia

sára van szükség. Onlay készítésekor leggyakrabban pont azokat a még meglévő, rendszerint elvékonyodott buccalis/ vestibularis és orális falakat tarthatjuk meg – bár vertikálisan redukálva –, amelyeket a koronához történő előkészítés során esetleg elvesztenénk. Probléma viszont adhezív technikával rögzített betétek esetén az, hogy a gingivalis falaknak supragingivalisan kell elhelyezkedniük. A megfelelő csücsökvédelemhez az alkalmazott betét anyagától függő vastagságban kell a fogat fedni, ez általában másfél-két milliméteres csücsökredukciót jelent. Attól függően, hogy hogyan tartjuk a fúrót, preparálhatunk horizontálisan (2. ábra – B), vagy a fog felszínére merőlegesen, anatómikusan (2. ábra - A). Kalay és munkatársainak vizsgálatai szerint ez utóbbi biztosítja a legjobb törés elleni védelmet. Amennyiben esztétikai szempontok miatt az előző preparáció nem lenne megfelelő, és elegendő foganyag is áll rendelkezésre, akkor preparálhatunk a buccalis felszínen vállat, vagy sül�lyesztett vállat (2. ábra – C, D).

Speciális lehetőségek őrlőfogak helyreállítására Guess és munkatársai (2013) által javasolt „complete veneer desin” a hagyományos ¾ korona ellentetje, ugyanis ebben az esetben a buccalis felszín előkészítése egy koronához való preparációnak felel meg, az orális csücsköt viszont úgy, mint egy onlay fedi. A terhelésre bekövetkező törést vizsgálva arra az eredményre jutottak, hogy az általuk alkalmazott préselt üvegkerámiából készült és adhezív technikával rögzített két milliméter vastag onlayhoz képest – a „complete veneer desin” – szerint készített, azonos anyagú restaurátum - ellenállóbbnak bizonyult.

Gyökérkezelt kis- és nagyőrlő fogaknál kézenfekvő, hogy az onlay retenciójának növelésére a pulpakamrát is felhasz-

náljuk. Ebben az esetben endo-koronáról beszélhetünk, ez a fajta megoldás a „csapos felépítés és korona” típusú megoldást válthatja ki. Az ilyen helyreállítás tartósságát vizsgálva molárisoknál Fages és Bennasar (2013) arra jutottak, hogy a meglévő falaknak mindenütt supragingivalisnak és legalább két milliméteres falvastagságúnak, ugyanakkor a pulpakamrai rész mélységének pedig legalább három milliméter mélynek kell lennie. Egy másik vizsgálat eredménye szerint premolárisoknál (Lin és munkatársai 2010) a körkörösen másfél milliméternyi supragingivalis falak és öt milliméter mély pulpakamrai rész meglétekor az endo-korona sikeressége azonosnak mutatkozott, mint a másfél milliméteres abroncsal, csappal és kompozitttal felépített csonkra készített teljes borítókoronáé.

Összefoglalás Gyökérkezelt fogak végleges helyreállításakor adhezív tömés bármelyik fogtípusnál csak akkor alkalmazható, ha az approximális felszínek intaktak. Korona készítésekor legalább két milliméteres „abroncs” szükséges úgy, hogy a váll felett még egy milliméternyi ép foganyag van. Ha a korona megfelelő rögzítéséhez a csonkot ki kell egészíteni, mert a fog anyagának már több mint a fele hiányzik, akkor ehhez adhezív technikával rögzített, legalább a gyökér hosszúsága 1/3-ának megfelelő hosszúságú üvegszálas csapra és kompozittal történő csonkkiegészítésre van szükség. Őrlőfogak esetén választható megoldás az onlay készítése is, amennyiben azt adhezív módszerrel kívánjuk rögzíteni, akkor az csak supragingivalis falak mellett kivitelezhető.

Ennek a feltételnek teljesülnie kell az endo-korona készítésekor is, a szövegben fentebb említett többi előírás teljesülése mellett. Feltétlenül kerüljük a fém gyári csapok alkalmazását!

I R O D A L O M

Assif D: Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with glass fiber reinforced posts and cast gold post and cores cemented with three cements.

J Prosth Dent 1994; 71:565-7.

Chuang S-F et al: Influence of post material and length on endodontically treated incisors: An in vitro and finite element study. J Prosthet Dent 2010; 104:379-88.

Dietschi D. et al: Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: A systematic review of the literature, Part II (Evaluation of fatigue behavior, interfaces, and in vivo studies). Quint Int 2008;39:117-129.

Eissmann HF, Radke RA: Postendodontic Restoration. In: Cohen S, Burns RC, editors. Pathways of the pulp. St. Louis: CV Mosby Co; 1987.

Fages M. Bennasar B: The Endocrown: A Different Type of All-Ceramic Reconstruction for Molars. J Can Dent Assoc 2013;79:d140.

Franco ÉB. et al: Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with glass fiber reinforced posts and cast gold post and cores cemented with three cements. J Prosth Dent 2014 111:30–34.

Guess et al: Influence of preparation design and ceramic thicknesses on fracture resistance and failure modes of premolar partial coverage restorations J Prosthet Dent 2013; 110:264-273.

Heling I et al: Endodontic failure caused by inadequate restorative procedures: Review and treatment recommendations. J Prosthet Dent 2002;87:674-8.

Jang J-H et al: Stress behavior of cemented fiber-reinforced composite and titanium posts in the upper central incisor according to the post length: Two-dimensional finite element analysis. J Dent Sci 2012;7:384–389.

Jotkowitz A and Samet N: Rethinking ferrule - a new approach to an old dilemma. Brit Dent J 2010;209:25-33.

Kalay TS et al: Effects of different cusp coverage restorations on the fracture resistance of endodontically treated maxillary premolars. J Prosth Dent 2016; 116:404-410.

Lin CL et al: Finite element and Weibull analyses to estimate failure risk in the ceramic endocrown and classical crown for endodontically treated maxillary premolar. Eur J Oral Sci 2010;118:87–93.

Menezes, M. S.; Queiroz, E. C.; Campos, R. E: Influence of endodontic sealer cement on fibreglass post bond strength to root dentine. Int Endod J 2008;41:476-484.

Pereira JR. et al: Push-out bond strengths of different dental cements used to cement glass fiber posts. J Prosthet Dent 2013;110:134–140.

Ray HA, Trope M: Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Edod J 1995;28:12-18.

Sorensen JA. Engelman MJ: Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1990;63:529-36.

Orvosi hasznalat

A Gengigel Prof gyorsítja az ínyszövet gyógyulá

www.gengigel.hu A 0.8 %-os hialuronsavnak nagy az affinitása a vízhez. A hidrogénkötéseknek köszönhetően bizonyos fehérje és víz molekulákhoz kapcsolódik, ezáltal egy viszkózus makroaggregátum képződik, melynek jellemző szerepe a szövet hidratációjának beállítása és anyagátjutás biztosítása az extracelluláris mátrixba. Alapszerkezetéből adódóan és a k ollagénnel alkotott kapcsolatának köszönhetően fontos barrier funkciót tölt be egyes elemekkel szemben. Ezért hosszú távon nyújt védelmet a szájüreg szövetei számára, megelőzve az ödéma kialakulását amely gyakran jelentkezik gyulladás vagy szövetsérülés esetén.

Orvosi használat

esetén.

Otthoni alkalmazásra Gél / Szájöblögető oldat / Szájspray / Baby gél

Orvosi hasznalat

esetén.

A Gengigel Prof gyorsítja az ínyszövet gyógyulását:

0,8% hialuronsavnak nagy az affinitása vízhez. A hidro

különböző sebészeti beavatkozások a szájüregben kapcsolódik, ezáltal egy viszkózus makroaggregátum ké implantáció és anyagátjutás biztosítása az extracelluláris mátrixba. foghúzás köszönhetően fontos barrier funkciót tölt be egyes eleme számára, megelőzve az ödéma kialakulását amely gyakr fogkő eltávolítás és íny zsebek ürítése gingivitis parodontitis

A Gengigel Prof Syringes gyorsítja az ínyszövet gyógyulását: különböző sebészeti beavatkozások a szájüregben implantáció foghúzás fogkő eltávolítás és íny zsebek ürítése gingivitis parodontitis

különböző sebészeti beavatkozások a szájüre implantáció foghúzás fogkő eltávolítás és íny zsebek ürítése gingivitis parodontitis

www.gengigel.hu

Orvosi hasznalat

esetén.

A Gengigel Prof gyorsítja az ÚJ ínyszövet gyógyulását: CSOMAGOLÁSBAN

különböző sebészeti beavatkozások szájüregben nagy az affinitása vízhez. A hidrogénkötéseknek köszönhetően bizonyos f 0,8% ahialuronsavnak kapcsolódik, ezáltal egy viszkózus makroaggregátum képződik, melynek jellemző szerepe a szöv implantáció és anyagátjutás biztosítása az extracelluláris mátrixba. Alapszerkezetéből adódóan és a kollagé foghúzás köszönhetően fontos barrier funkciót tölt be egyesA elemekkel fogkő eltávolítás és íny zsebek ürítése gingivaszélszemben. mérsékelt Ezért hosszú távon nyújt számára, megelőzve az ödéma kialakulását amely gyulladása, gyakran jelentkezik az ínyszélgyulladás vagy szövetsérülé gingivitis ödémájával. parodontitis esetén.

0,8% hialuronsavnak nagy az affinitása vízhez. A hidrogénkötéseknek köszönhetően bizonyos fehérje és víz molekulákhoz kapcsolódik, ezáltal egy viszkózus makroaggregátum képződik, melynek jellemző szerepe a szövet hidratációjának beállítása és anyagátjutás biztosítása az extracelluláris mátrixba. Alapszerkezetéből adódóan és a kollagénnel alkotott kapcsolatának A Gengigel egy szabadalmaztatott köszönhetően fontos barrier funkciót tölt be egyes elemekkel szemben. Ezért hosszú távon nyújt védelmet a szájüreg szövetei termékcsalád, mely II a típusú gyógyászati 0546 GENGIGEL számára, megelőzve az ödéma kialakulását amely gyakran jelentkezik gyulladás vagy szövetsérülés esetén.

PROF van forgalomban. segédeszközként A gingivaszél mérsékelt gyulladása, az ínyszél ödémájával.

alkalmazása

Otthoni alkalm

Gél / Szájöblögető oldat / Sz

A Gengigel egy szabadalmaztatott termékcsalád, mely II a típusú gyógyászati segédeszközként van forgalomban.

A Gengigel termékeket megrendelheti a Dental Press-től

a www.dental.hu weboldalon

A gingivaszél mérsékelt gyulladása, az ínyszél ödémájával.

0546

A Gengigel egy szabadalmaztatott termékcsalád, mely II a típusú gyógyászati GENGIGEL PROF segédeszközként alkalmazása van forgalomban.

Másnap: A gyulladás és az ödéma csökken.

DENTAL AEROSOL EXHAUSTOR Egy megoldás a fogászatban!

A Dent-Art-Technik kifejlesztette a fogorvosok illetve a fogászatban dolgozók számára az Aerosol Exhaustor elszívófejet. Az elszívófej használata csökkenti a fertőzés átadásának kockázatát az orvos és személyzete valamint a páciens között.

Tegyük együtt

Előnyei

biztonságosabbá

a fogászati • exhaustorra csatlakoztatható kezelést!

• univerzális, mivel többféle méretben és csatlakoztató adapterrel érhető el • sterilizálható és fertőtleníthető • speciális ergonomikus kialakítású • segíti a védekezést a levegőbe jutó vírusok ellen A fogtechnikai újdonságok úttörői • könnyű, kényelmes, zavartalan és egyszerű a használata • kialakítása biztosítja a tökéletes hozzáférhetőséget elszivo@dentarttechnik.hu +36 20 212 9220

32

E-Journal – Endodontia

Dr. Al-Katib Kamil

A GYÖKÉRKEZELT FOGAK KORONÁLIS REHABILITÁCIÓJÁNAK GYAKORLATI ASPEKTUSAI Endo-protetikai áttekintés Jelen írás célja, hogy betekintést nyújtson az endo-protetikai stratégiaalkotás aspektusaiba mindazok számára, akik a téma iránt érdeklődnek.

1. ábra: A gyökérkezelt fogak ellátásának sikeressége többtényezős.

2. ábra: Törési rizikó növekedése a megmaradó fogszövet minőségétől és mennyiségétől függően.

Az endodonciai kezelésen átesett fogak hosszan tartó és funkcionálisan megfelelő ellátása legalább ugyanannyira fontos, mint a gyökérkezelés korrekt kivitelezése (1. ábra).

Régóta tudjuk és tapasztaljuk, hogy a komolyabb fogszövet hiánya repedésekhez, akár végzetes kimenetelű fogtörésekhez is vezethet, így a fogszövetet pótló anyagainktól elvárjuk, hogy erősítsék a megmaradt fogállományt, és a gyökértömés korrekt lezárását is biztosítani tudják megfelelő esztétikával társulva. A konzerváló fogászat és a protetika fejlődése szerencsére ma már temérdek megoldási lehetőséget nyújt az említett szempontok kivitelezésére, viszont változatlanul nincs univerzálisan használható „legjobb” megoldás. A hagyományos cementezett pótlások esetén még nem beszélhetünk biomechanikai kapcsolatról, hiszen sem a pótlás, sem a megmaradt fogszövet nem képes egymással a monoblokk szerű egységet alkotni. Ezzel szemben az adhezív anyagoknál a felépítmény integrálódik a fog szöveteibe, mely által kölcsönösen hatnak egymás tulajdonságaira. Az endo-restauratív kezelést számos tényező befolyásolja, többek között az apikalis statusz, a fog(ak) fog­íven való elhelyezkedése, meglévő

fogak száma, az okklúzió, visszamaradt foganyag mennyisége stb. Emiatt is fontos, hogy a napjainkban elfogadott kezelési metódusokat a kollégák jól ismerjék, tisztában legyenek azok indikációival – ugyanakkor korlátozó tényezőivel is, különben sikerességi rátájuk elmarad a várttól.

Maga a rehabilitáció többszintes. Az elvégzett gyökértömést követően elengedhetetlen az orificiumok zárása – ez az alapja minden további endo-protetikai beavatkozásnak. A gyökértömés sikerességének egyik meghatározó eleme a mikroszivárgás-mentes, hermetikus lezárás, melyet a koronai rész rekonstrukciója követ. Az előnyös stratégia kiválasztásához ismernünk kell a napjainkban mérvadó kutatási eredményeket, ajánlásokat, hiszen a gyökérkezelés szövetvesztéssel párosul, ami strukturális dezintegritáshoz vezet. Minimál invazív okkluzális bemenet esetén – amikor körkörösen intakt, dentinnel alátámasztott megfelelő vastagságú zománc áll rendelkezésre – a trepanáláson átesett fog csupán megközelítőleg 5%-os gyengülést szenved. Ilyen helyzetekben egy korrektül kivitelezett direkt restaurációval is elláthatjuk a koronai részt.

Amennyiben viszont nem intakt a dentin-zománc gyűrű (pl. hiányzik, meggyengült az approximális záróléc, esetleg túlságosan nagy okkluzális bemenet lett kialakítva), szem előtt kell tartani a csücsökvédelem biztosítását. Ezekben az esetekben a fog ellenálló képességéből jelentősen veszíthet (2. ábra), ami egy kiterjedtebb MOD üreggel rendelkező gyökérkezelt fog esetén akár 82%-os csökkenést is jelenthet. A helyzetet még az is súlyosbítja, hogy a non-vitális fogak percepciós viszonyai is megváltoznak, és a túlterhelés kapcsán jelentkező szájnyitási védekező reflexek kiváltásához a megszokottnál is magasabb ingerre van szükség. Az említett szempontokat figyelembe véve a fog megtarthatósága érdekében indirekt ellátáshoz kell folyamodnunk. Amíg csupán 1 záróléc hiányzik és a lézió kiterjedésének, illetve a konzervatív bemenetnek köszönhetően megfelelő mennyiségű csonk, kellően vastag pericervicális dentin áll rendelkezésre, elég a kompozitalapú csonkkiegészítés. Fokozott koronai állomány hiánya esetén azonban ez már nem alkalmazható módszer, és csapozáshoz szükséges folyamodni.

Vannak olyan biomimetikai irányzatok, ahol az említett csapozás elkerülésével, a mai anyagtechnológia-határaink feszegetésével igyekeznek rekonstruálni még a kiterjedt fogszöveti hiányokat is. Megfelelő körültekintés hiányában –jelenleg nem javasolt ezeknek a konzervatívabb megoldásokkal operáló trendeknek a kritikamentes átvétele a mindennapi gyakorlatba.

III. évfolyam, 2020. 26. szám

Orificiumok hermetikus lezárása A piaci kínálatot nézve ilyen felhasználásra számtalan anyag közül választhatunk. Manapság erre a célra az irodalom leginkább kompozit, illetve üvegionomer cement alapú termékeket ajánl. Előbbi kezelhetősége, valamint a műgyanta alapú csonkfelépítésre használt anyagokkal való monoblokkszerű integrálása teoretikusan előnynek tűnhet.

A valóságban azonban az orificiumok szintjén igen körülményes az adhezív technológia használata. Más a dentin szerkezete, a kémiai tisztító ágensek kollagénállományra kifejtett hatása is befolyásolni képes a bond kötését, továbbá nehezebben jut le a polimerizációhoz szükséges energia.

Ebből kifolyólag az adhezív rögzülése sokszor kompromis�szumos, továbbá az alacsonyabb konverziós ráta miatt a visszamaradt monomerek kedvezőtlen biológiai hatása is nagyobb. Az üvegionomer cement ezzel szemben, megfelelően tud kötni a fog szöveteihez, és kis mennyiségben alkalmazva nem gyengíti a ma elterjedt resinalapú csonkfelépítés hatásosságát. Bármelyik megoldást választva, érdemes szem előtt tartani az újra kezelés jövőbeni lehetőségét mint szükséges orvosi beavatkozást. Ezt kifejezetten segíti, ha az orificiumok lezárása a fogtól eltérő színű anyaggal történik, biztosítva a későbbi revíziókor a megfelelő vizuális kontrollt.

Csonkkiegészítés Csonkfelépítéshez is többféle anyag áll rendelkezésre. Régen előszeretettel alkalmaztak amalgámot, illetve üvegionomer cementeket, az adhezív technológia térnyerésével párhuzamosan azonban ezek egyre inkább kiszorulnak.

Ma döntően resinalapú termékeket használunk ilyen céllal, amelyek lehetnek kompozit tömőanyagok, vagy kifejezetten csonkfelépítésre szánt készítmények. Komoly előnyük a már említett biomechanikai integritás, továbbá a ragasztó cementekhez való fokozottabb kötési lehetőségük. Ennek kihasználásához azonban pontosan be kell tartani az adhezív technika kritériumait, továbbá az üreg konfigurációjához igazítani a kívánt ragasztási metódust, figyelmet fordítva a termékek kompatibilitására. A piacon kaphatóak fogszínű verziók, illetve attól eltérő színűek is. Előbbiek használata az esztétikai kritériumoknak kedvez, míg utóbbi a fogtól való jobb elkülönítést szolgálja.

Csapozás A csapok elsődleges feladata a pótlás rögzítésének elősegítése. Használatuk indikációjáról elmondható, hogy abban az esetben szükségesek, ha egy vagy több záróléc meggyengült, esetleg hiányzik, és ez 50%-nál nagyobb foganyagveszteséggel párosul (3. ábra). Alkalmazásuk optimális ép paradontium, megfelelő gyökér-korona arány, továbbá abroncs jelenléte esetén. Az üvegszálas csapok különlegessége, hogy a csonkkiegészítés adhezív rögzítésének stabilitásán túl, kedvező tulajdonságaik révén, a front területen a fog merevségének a helyreállításában is segédkeznek.

3. ábra: Minimális fogveszteség során (a) nincs szükség csapozásra, azonban kiterjedt üregek esetén használatuk megfontolandó (b), akár elengedhetetlen (c) is lehet.

4. ábra: A csap tulajdonságától függő erőközvetítés és annak következménye. Üvegszálas csap (a) képes deformációra.

Fémcsap (b) nem deformálódik.

A csapoknak több típusuk és klasszifikációjuk is ismert. Dallari besorolása alapján beszélhetünk retenciós csapokról, passzívan ülő fémcsapokról, illetve utóbbiak fémmentes változatairól. A retenciós csapok szorosan illeszkednek a gyökércsatornához, lehetnek cementtel rögzítettek, továbbá aktív menettel rendelkezők. A passzívan illeszkedők esetén nagyobb térköz áll rendelkezésre a ragasztócementnek, így a csap nem érintkezik közvetlenül a dentinfelülettel. A fémmentesek közé a kerámia és szálerősítéses verziók tartoznak. Az ismertetett felosztás a forgalomban lévő klasszikus csaprendszerekre épül. Meg kell említeni azonban, hogy egyre több az olyan plasztikus üvegrosttal megerősített termék, amik megfelelő alternatívái ezeknek.

A hagyományos csapok használatának egyik rizikója a longitudinális repedésekben rejlik, ami leginkább a retenciós csapok alkalmazása esetén fordul elő (4. ábra). Ilyen esetekben a passzívan illeszkedő csapok választása előnyösebb, ugyanis a ragasztócement képes elnyelni a korona felöl jövő kedvezőtlen erőbehatásokat. Vizsgálatok kimutatták, hogy utóbbiak közül a resintartalmú cementekkel rögzített szálerősítéses megoldások a legmegbízhatóbbak. Az üvegszálas csapok kedvező fizikai tulajonságain túl (anizotrópia) ezt az is alátámasztja, hogy a rostok resinmátrixba vannak ágyazva. A hasonló kémiai alapokon nyugvó cementtel és az adhezív technológiával kombinálva ez egy homogén struktúrát fog létrehozni a fog-cement-csap viszonylatában, ami jobban „megbirkózik” a rágási erőkkel, mint a fémcsapok. Ez a biomechanikailag kedvezőbb megoldás tovább növeli a fog ellenálló képességét, illetve koronai letörés esetén szerencsésebb végkimenetelt eredményez a fog megtarthatósága szempontjából. Üvegszálas csapoknál a szálak adják az inorganikus részt, illetve a megerősítést, ezért fontos azok kialakítása, a lefutásuk pozicionálása, denzitása és a mátrixba való beágyazása (5. ábra). Ha nem párhuzamosan futnak a rostok, akkor az erőhatások a mátrixba is áttevődnek.

Előkészítésük tekintetében különböző ajánlásokat lehet olvasni, hiszen gyártmányonként eltérő anyagtechnoló-

33

34

E-Journal – Endodontia

Klinikai folyamatok kombinációi

5. ábra: (a) Alacsony felbontású SEM kép az üvegszálas csap keresztmetszetéről. (b) Nagyobb felbontású kép a rostok és mátrix viszonyáról.

6. ábra: Forgalomban lévő üvegszálas csaprendszerek közti főbb eltérések.

7. ábra: Eltérő formájú és translucenciájú csapok.

giai megoldásokat alkalmaznak a cégek (6. ábra). Termékenként változó a rosttartalom, azok lefutása és a rostok tulajdonságai. Eltérő a mátrix összetétele, továbbá a csap külső felületének előkészítettsége, geometriája is. Ez komolyan megzavarhatja a felhasználókat, ugyanis már a kiválasztást is bonyolulttá teszi, amit pedig még tetézni képes a ragasztási mechanizmus gondos megtervezése körüli dilemma.

Esztétikai aspektusból tekintve a fém-, illetve karbonszálas csapok igen bekorlátozzák a kezelési tervben megjeleníthető opciókat. Fedésükhöz olyan pótlásra van szükség (fémkerámia, cirkónium-dioxid), ami képes eltakarni kedvezőtlen színüket. Ahogyan a kerámiacsapok esetében, úgy az üvegszálas verzióknál is az optikai hatás kedvezőbb, ami protetikailag szélesebb körű esztétikus megoldásokkal kombinálható.

A csaprendszer kiválasztásának további szempontjai a radiológiai követhetőség (7. ábra), a korrózióra való hajlam, a fényvezetés mértéke (8. ábra), továbbá a koronai szögeltérések korrekciójának a lehetősége.

Az endodonciai ellátás után a végleges koronai lezárásig legalább két hetet érdemes várni, ugyanis a tisztítási protokoll időszakosan kedvezőtlenül hathat az adhezív rögzítésre. Ez az idő annak is kedvez, hogy meggyőződjünk a szubjektív panaszok teljes megszűnéséről. Korszerű eszközpark és megfelelő endodonciai ismeretek birtokában kivitelezett gyökérkezelést követően a regenerációs sikerráta magas.

A definitív ellátás időzítésével kapcsolatban több ajánlás is ismert, azonban az elmondható, hogy az említett 2 hétnél hosszabb időre valójában nincs szükség. A páciens anyagi lehetőségeit természetesen figyelembe kell venni már a kezelés megtervezésekor, viszont komolyabb oki korlátok hiányában a befejező protetikai ellátás halasztása csak növeli hosszú távon a sikertelenség esélyét.

A klinikai gyakorlat során számtalanszor találkozunk olyan kavitásokkal, amelyek approximális fala az ínyszélig vagy akár az alá ér. Ezekben az esetekben folyamodhatunk approximális ládaemeléshez, gingivectómiához, koronahosszabbításhoz, esetleg ortodonciai extrúzióhoz.

Az endodonciai kezelésen átesett fog belső felületeit fontos megfelelően letisztítani. A dentin smear layer-e, továbbá tubulusai a gyökérkezelés során használt anyagokat tartalmaznak, amelyeket átpreparálással, illetve homokfújással távolíthatunk el. Az így letisztított és frissen felületkezelt dentinen stabilabban rögzül a csonkfelépítő anyagunk. Természetesen az említett eljárások csupán megteremtik annak az alapjait, hogy ideális rögzítési körülményeket lehessen létrehozni. A választott anyagtechnológiai megoldás további felületkezelési lépéseket is megkövetelhet. Ezeket a gyári utasításoknak megfelelően szükséges véghezvinni, illetve független irodalmi ajánlásokat mérlegelve, esetleg azokat optimalizálni.

A csapok előkészítése termékenként komoly változatosságot mutat. Vannak felületkezeltek, amelyek kizárólag alkoholos tisztítást kívánnak, míg másoknál szükséges a szék melletti szilanizálás, sőt akár a savas felületkezelés is. Bizonyos kutatások támogatják ezeknek a homokfúvását, miközben mások ellenzik ezt. A csap előkészítése után fontos döntés vár ránk annak ragasztása során is. Figyelmet kell fordítani a fogszövet előkészítésére és a cementezéshez használt különféle anyagok kompatibilitására is. A cement kötési idejének kalkulációja is igen fontos, ami a tárolási hőmérséklettől, illetve applikálási technikától függően eltérhet a gyári paraméterektől. Hasznos azzal tisztában lenni, hogy melegebb környezetben, továbbá a lentúlóval bevitt cement esetén a kötési idő – a fokozottabb mechanikai keverés miatt – lerövidülhet. Az optimális rögzülés eléréséhez arra is érdemes tekintettel lenni, hogy a cementet a csapra helyezve visszük be az üregbe, vagy előbb abba fecskendezzük be. Utóbbi megoldás kevesebb légzárványt eredményez, ami a hosszú távú sikeresség szempontjából kedvezőbb (9. ábra).

Vannak rögzítést szolgáló termékek, amelyek cementként és csonkfelépítőként is használhatóak, de olyanok is, amelyek mindkét funkciót nem képesek betölteni. A kizárólag ragasztásra alkalmas cementek esetén a csonkfelépítésről külön kell gondoskodni. A temérdek lehetőség ellenére néhány alapvető

III. évfolyam, 2020. 26. szám

igazság azért leszűrhető. Egyrészt kerülendő a csatorna rendszerében a kizárólag fényre kötő anyagok használata, hiszen klinikai körülmények között szinte lehetetlen azok megfelelő megvilágítása. Másik hasznos aspektus, hogy a kompozitok kötése egy elhúzódó folyamat. Annak ellenére, hogy külső felületük hamar megszilárdul, a polimerizáció több órán át is folytatódik. Ezt adott szintig megfelelő rávilágítással gyorsítani lehet. Ez a preparálás előtt a jobb integrációt, illetve a felépítmény maturációját segíti. A csonk előkészítése kapcsán számtalan előnyre lehet szert tenni a dentin kompozittal történő lezárásával. Non-vitális fogak esetén ezek közül a legfontosabb a megmaradt fogszövet megerősítése, az alámenős részek eliminálása, melynek köszönhetően könnyebb az indirect restaurációk legyártása, utólagos felhelyezése, illetve anyagtani okokra visszavezetve – azok végleges rögzítése is!

8. ábra: Különböző csapok eltérő röntgenárnyékai.

Összegzés A fogászati anyagok palettája és az ezekhez társított módszertani ajánlások nem véletlenül ennyire sokszínűek. Léteznek kollégák, akik a mindennapi munkájuk során képesek megteremteni azokat a minőségi feltételeket, amelyeknek köszönhetően pácienseik sok-sok éven át elégedetten tudják használni gyökérkezelésen átesett fogaikat. Azonban tudjuk azt is, hogy sokan nem erre a szakterületre rendeződtek be, számukra egy szofisztikált adhezív ragasztási folyamat kívül esik a rutinos munkavégzésen. Ez a változatosság, illetve az ebből fakadó

9. ábra: Cement felvitelétől függő légzárványképződés. Csatornába helyezett cement (a) esetén nem látható hézag, míg a csappal együtt bevezetett cement esetén (b) igen.

piaci igények tartják életben a különböző anyagtechnológiai megoldásokat. Ez mindaddig működik, amíg a szakmabeliek tisztában vannak az alapvető endo-protetikai ismeretekkel, amelyeket megfelelően adaptálni tudnak az egyes termékekhez készített gyártói ajánlásokhoz, és saját lehetőségeikhez.

(A felhasznált irodalom szerkesztőségünkben elérhető.)

Pólók humoros felirattal

5000 Ft/db

FEHÉR NŐI PÓLÓ Méretek: XS, S, M

FÉRFI KÉK-FEHÉR HOSSZÚ UJJÚ PÓLÓ Méretek: L, XL

DP Hungary Kft. 1012 Bp., Kuny Domokos u. 9.

Tel.: +36 30/472 0030 www.dental.hu, info@dental.hu

KÉK NŐI PÓLÓ PIROS UNISZEX PÓLÓ Méretek: XS, S, M, L, XL

Méretek: S, M

35

36

E-Journal – Endodontia

ENDOBOLT – MINDEN AMI A GYÖKÉRKEZELÉSHEZ KELL (...ÉS EGY KICSIVEL TALÁN MÁR TÖBB IS) Gyarmati Mátyás, az ENDOBOLT ügyvezetője bemutatta vállalkozásukat

Mi, itt az Endoboltban évek óta nagy odaadással igyekszünk megfelelni az endodontia témakörében fejlődni vágyók legmagasabb igényeinek. A gyökérkezeléshez használt anyagok és eszközök terén nyomon követjük a legújabb fejlesztéseket, irányvonalakat és trendeket.

Munkánkat nagy tudással és tapasztalattal rendelkező orvos előadóink segítik. Számos különböző kurzussal és személyes gyakorlási lehetőséggel várunk mindenkit, tanfolyamainkon és rendszeres termékbemutatóinkon az Endobolt Education Studio-ban.

Képzéseinken helyet kapnak a mikroszkóp használatát segítő képzések mellett, külön gépi tágítással, obturációval, izolálással kapcsolatos témakörök, mely tanfolyamokat a tavalyi évtől már akkreditált formában rendezünk meg, helyzettől függően akár online formában is.

Az endodontiai szakvizsga bevezetése óta, különösen fontossá vált a nagyítás alkalmazása a fogászatban, ezért egyre több érdeklődő keres fel minket, hogy évekre vis�szanyúló tapasztalatunkkal segítsük őket, a számukra megfelelő nagyító készülék kiválasztásában, legyen szó operációs mikroszkópról, akár egyénre szabott loupéról LED-es megvilágítással. Ezúton is köszönjük minden kedves Ügyfelünknek, akik referenciaként minket ajánlanak kollégájuknak. Kínálatunkban számos nagy múltú gyártó készüléke megtalálható.

A meglévő termék kínálatunk mellett 4 éve lehetőséget kaptunk a DentsplySirona fogászati készülékeinek forgalmazására, ezzel a bizalommal új szintre emeltük kapcsolatunkat a gyártóval. Kínálatunk kezelőegység, digitális radiológia, digitális lenyomatvétel - CAD/CAM és higiéniai rendszerekkel bővült.

Ezen tevékenységünk támogatására hoztuk létre a FOGASZATIKESZULEK.HU weboldalt és vele együtt egy új márkát is. Szolgáltatásaink sorát bővítve így már rendelők teljes felszerelésében támogathatjuk partnereinket szervíz szolgáltatással egybekötve. Fogászati kezelőegységeink közül a legnépszerűbbek az Intego és Intego Pro készülékek, melyek megbízható, nagyszerű ergonómiai tulajdonságokkal bíró készülékek, kiterjedt higiéniai lehetőségekkel, felkészülve a jövő kihívásaira.

Digitális radiológiai termékkínálatunkkal, a digitális világgal még csak ismerkedő rendelőktől, a legfejlettebb technológiákra vágyókig mindenkinek találunk tökéletes megoldást. Ezen a vonalon a digitális szenzortól akár a 3D képalkotásig (CBCT) rendelkezünk megoldásokkal, melyeket ráadásul egy intuitív, könnyen kezelhető, az összes

U H .

K E L KESZU

I T A Z S A FOG

Tkell L O B O D EndN

by Mi z she elé kez kér gyö en ami a

LTV O B O D EN ZATOK FEL!

! Ő S L E Z A KI! D L Á B N Ó A S PR C É S E R E E M K! GY I N Ü L R É Z P S RŐL BE Z IRATKO

TUDJUK

MI

M

38

E-Journal – Endodontia

DentsplySirona képalkotó rendszer felvételét egyetlen platformon kezelő program, a Sidexis 4 irányít.

megoldást használja rendelőjében. Ehhez a jelenlegi legkorszerűbb technológiával rendelkező Primescan orálszkennert kínáljuk, melyet igény szerint rendelőjében ki is próbálhat.

Higiéniai termékcsaládunkban a B-típusú autoklávokon túl, a nagyobb igénybevételű rendelők számára az egyszerre 6 kézidarabot tisztító, olajozó és fertőtlenítő készülék, a megújult DAC Universal nyújt professzionális megoldást. Ez most kiemelten fontos minden rendelő számára!

A digitális világba való belépéshez további lehetősége nyílik a digitális lenyomatvétellel. A Dentsply Sirona változatos CEREC rendszere által választást nyújtunk Önnek, hogy csupán a lenyomatvételt digitalizálja, vagy a tervezés és faragás lehetőségével a teljes chairside

Szakértő kollégáink és együttműködő partnereink segítségével személyre szabott szolgáltatást nyújtunk minden kedves érdeklődőnek és fejlődni vágyónak. Látogasson el folyamatosan frissülő weboldalainkra, vagy jöjjön el hozzánk új bemutatótermünkbe, ahol közösen megoldást találhatunk az Önt érintő, akár nem csak dentális kihívásokra.

Várjuk megtisztelő hívásukat! Meglévő ügyfeleinknek pedig köszönjük eddigi megtisztelő bizalmukat.

Baráti üdvözlettel, Gyarmati Mátyás

INTERDENTAL

BUDAPEST

just digital

tervezés | marás | 3D nyomtatás

PREMIUM LIVE LAB | BUDAPEST

1065 Budapest, Nagymező u. 4. 322-9454, 322-0232 1088 Budapest, Szentkirályi u. 47. +36/70 342-1122

info@interdental.hu idssote@gmail.com

40

E-Journal – Endodontia

Dr. Leendert Boksman, Gary Glassman (Kanada)

ÜVEGSZÁLAS CSAPOK A KOMPOZIT FELÉPÍTMÉNYEKNÉL

1. a ábra 1. a ábra: A bemeneti nyílás sémás ábrázolása, amelyet ha csupán csontfelépítő mag­ anyaggal (core) pótolunk, akkor nem tudunk megfelelő szélességű vállat kialakítani.

1. b ábra: Ugyanez a fog szélesen divergáló bemeneti nyílással, Macrolock csapokkal és kompozit core-ral ellátva. Nincs elegendő fennmaradó dentin a korona preparálásához (váll). Az így magában maradó maganyag nagymértékben növeli a kudarc esélyét.

2. ábra: Az 1. ábrán látható moláris sémás ábrázolása Macrolock Fiber Post üvegszálas csappal, amely csökkenti a kompozit térfogatát, és segíti a polimerizációs faktorokat.

1. b ábra

A fogak restaurálásánál a kompozitok használata napjainkban is kihívások sorát jelenti a fogorvosok számára. Ez különösen igaz a nagy darabokban letört vagy gyökérkezelt fogak esetén. Az ilyen fogakhoz az olyan üvegszálas csapok jelenthetnek megoldást, mint a kvarcból készült Macro-Lock Illusion X-RO (Recherches Techniques Dentaires–RTD), az Unicore Fiber Post (Unicore) és a DT Light Post (RTD). Ennek feltétele, hogy direkt és egy ülésben legyen a felépítés.

Régebben a nem annyira destruált fogakat, amelyeken minimálinvazív módon végeztek gyökérkezelést, csap nélkül, csupán egy kompozit core-ral építették fel.

A döntés hátterében az állt, hogy megfelelő mennyiségű foganyag maradt, és végleges restraurációként koronát készítettek. A kialakított váll szélessége és magassága kritikus az ilyen esetekben csakúgy, mint a falak száma, amely kimutathatóan befolyásolja a res­ tauráció hosszú távú kimenetelét (2. ábra).

Egy irodalmi összefoglalóban, amelyben többségében a 90-es évekből származó cikkeket dolgoztak fel, arra a megállapításra jutottak, hogy a gyökérkezelés után az azonnal lezárt fogak prognózisa jobb. Ennek hátterében a nyál beszivárgásának a csökkenése állhat, így redukálódik a periradikuláris régióba jutó baktériumok száma.

Egy hasonló összefoglalóban Sritharan és mtsai megállapították, hogy az endodontiai kezelés kudarcának hátterében nem az apikális irányból történő szivárgás áll. Sokkal inkább a koronális irányból penetráló baktériumok, amelyek a végleges restauráció nem megfelelő záródása révén jöhetnek létre

2. ábra

(ennek hátterében a polimerizációs kontrakció, a cementkimosódás vagy a restauráció elhajlása állhat). Ehhez párosulhat szekunder caries is.

Polmerizációs zsugorodás Manapság számos kompozit áll a fogorvosok rendelkezésére, beleértve a mikrofilleket, makrofilleket, hibrideket, kis részecskéjű hibrideket, nanofilleket, nanohibrideket és a mikrohibrideket. Habár ezek a készítmények már remekül folynak, gyúrhatók és alakíthatók, a használatuk során még mindig fellép a polimerizációs zsugorodás, más néven a kontrakciós stressz, amely a legnagyobb klinikai kihívást jelenti.

Ez a kontrakció kompozitonként eltérő lehet.

Befolyásolhatja a töltőanyag típusa, a rezinmátrix fajtája, molekulasúlya, az árnyalat, az opacitás, a kavitás preparálásának formája, szélessége és mélysége (C-faktor), a kompozit vastagsága, az elasztikus modulusa, a megvilágítás mélysége, ideje, annak spektruma és iránya. Ezenkívül befolyásolja még az, hogy milyen technikát alkalmazunk (bulk-filling vagy rézsútos technika), a megvilágítás intenzitása, a használt katalizátor-rendszer fajtája és az üreg konicitása is.

A kompozitok zsugorodását – a különböző tanulmányokban – már több tartományban is leírták. Volt, amikor 2,00–5,63% között, máskor pedig 1,67–5,68%-os értékek jöttek ki. A legmagasabb kontrakciós stressz a flow kompozitokban alakult ki (3,3–23,5 MPa).

A mérések szerint, egyes alacsony zsugoro-

III. évfolyam, 2020. 26. szám

dásúként hirdetett kompozitok nem feleltek meg az elvárásoknak. Hét ilyen alacsony zsugorodású BisGMA-alapú kompozit vizsgálatánál az Aelite LS Posterior és az N’Durance viszonylag magas kontrakciós stresszt mutattak ki.

A rezinkompozitok polimerizációs kontrakciója a fog felszíne és a bondozóanyag között húzóerőt alakít ki, amely nemcsak a két felszín elválásához, de a prizmák menti zománc repedéséhez is vezethet. Az ilyen hiányok fogszuvasodáshoz, a vitális fogakon pedig érzékenység kialakulásához vezethetnek.

A mikroszivárgás következtében a baktériumok a mélybe penetrálnak, ami negatívan befolyásolja a gyökérkezelt fog hosszú távú prognózisát (koronai szivárgás).

Braga és mtsai szerint a kontrakciós stresszt egy multifaktoriális jelenségként kell felfogni, amelyben fontos tényezőként szerepel a kompozit térfogata. Unterbrink és Liebenberg közleményükben arról számolnak be, hogy a zsugorodási stressz a C-faktorral nő, és az egyrétegű tömési technikánál (bulk-filling) a kavitás mérete nagyon fontos.

Tanulmányuk azt is kimutatja, hogy a rézsútos tömési technika csökkenti a C-faktort, valamint eredményeként jobb a falhoz való adaptáció, csökken a mikroszivárgás, és növelhető a kavitás konvergenciája is. Egy, a mikroszivárgást és a kavitás dimenzióját összevető kutatás során kiderült, hogy a szivárgás korrelál a restauráció méretével, de független a C-faktortól.

Az egyrétegű tömési technikánál (bulk-filling) a kompozit keménysége jóval alacsonyabb, mint az ugyanazon anyagból, de rézsútos technikával (incremental-filling) készült tömésnek.

Watts és mtsai ajánlása szerint a restauráció méretét a többi tényezővel azonos mértékben kell figyelembe venni akkor, amikor a zsugorodás mértékét a klinikumba próbáljuk átültetni.

4. ábra

3. ábra

De hogyan kapcsolódnak a restauratív technikák ajánlott módosításai ahhoz, hogy milyen csonkfelépítő anyagot (core) helyezünk egy gyökérkezelt fogba?

Jellemzően, ha elegendő fogszövet áll rendelkezésre megfelelő falakkal, akkor a legtöbb fogorvos duálkötésű kompozitot (ugyanaz az anyag, amivel az üvegszálas csapot beragasztjuk) helyez a bemeneti nyílásra, egyrétegű technikát (bulk-filling) és LED-megvilágítást alkalmazva.

A fentiek alapján ez a fajta tömés nem csupán megakadályozza az optimális fizikai tulajdonságok feltételét, a megfelelő megvilágítási mélységet (amely, a teljes polimerizáció hiányából ered, erről még szó esik a cikkben), hanem a nagy térfogat és mennyiség negatívan befolyásolja az adhéziót, amely révén megnő a mikroszivárgás mértéke. A tipikus bemeneti nyílás (amely lényegében egy mély I. osztályú üreg) nem csupán nagy mennyiségű kompozitot kíván, de az öt osztáy közül a legmagasabb C-faktorral rendelkezik. Egyedül abban az esetben, amikor a kompozitot mélyen, a preparált csatonába helyezzük, akkor

5. ábra

3. ábra: Röntgenfelvétel a páciens alsó molárisáról, amelyet csak részben állítottak helyre.

4. ábra: A második moláris klinikai képe a gyökérkezelés után.

Elegendő fogszövet látszik, amelybe nem szükséges csap vagy core behelyezése.

5. ábra: A második molárisban látható disztális repedés nagyított képe.

41

42

E-Journal – Endodontia

6. ábra 6. ábra: A híd eltávolítása és a kofferdam­ izolálás felhelyezése után jobban kivehető a disztális repedés.

7. ábra: A gyökércsatornákat guttaperchával tömtük meg, 2 mm-rel a pulpakamra alatti szintig.

8. ábra: Foszforsav használata (Ultra­Etch Ultradent). Mikro­ ecsetet használunk az eloszlatáshoz, majd mosás, enyhe szárítás következett.

9. ábra: MPa bondozóanyagot mikro ecsettel bedolgozzuk a tubulusokba, majd lefújjuk.

10. ábra: A bondozóanyagot 10 másodpercig megvilágítjuk Valo lámpával (Ultradent).

9. ábra

7. ábra

8. ábra

tartják a C-faktor mértékét magasabbnak (200 körüli).

Az egyrétegű technika (bulk-filling) által okozott magas polimerizációs zsugorodás és a kontrakciós stressz elleni megoldás a kompozit mennyiségének a csökkentése, és több üvegszálas csap behelyezése a LED-lámpával való megvilágítás előtt.

Egyértelműen bebizonyították, hogy még a gyökér felszínén előforduló, 200 körüli C-faktor is nagyban csökkenthető a kompozit vastagságának a csökkentésével. Mindez redukálja a kontrakciós stresszt (S-faktor), amely jobb záródáshoz és csökkent mikroszivárgáshoz vezet.

Természetesen nem új keletű ötlet az ada­ lékanyagok használata a kompozitokban.

Az üvegkerámiák- és béta-kvarc-adalékokat régóta alkalmazzák a kompozit térfogatának csökkentésére, amit a szilikátüvegek és kerámiák követtek a csapok ragasztására használt kompozitok sorában. Ezeknek az anyagoknak köszönhetően a restaurációk pontosabb széli záródást és csökkent mikroszivárgást mutattak, azonban pont emiatt nehezebbé vált a finírozás és a polírozás is.

Később piacra kerültek a megafiller-kompozitok, amelyek lényegében ugyanazt a mátrixot tartalmazták, mint amit az egyrétegű technika (bulk-filling) kompozitjai, az addig megszokott kémiai eltérések nélkül. A szerzők több, magas minőségű, a fényt megfelelő

10. ábra

mértékben átengedő üvegszálas csap behelyezését javasolják.

Ez két okból fontos: egyrészt csökkentjük a kompozit térfogatát, ezáltal minimalizáljuk a mikroszivárgás lehetőségét, másfelől a fény megfelelő áteresztésével nő a polimerizáció foka. A polimerizációs zsugorodást vizsgáló tanulmányokban Cakir és mtsai leírták, hogy a fény intenzitásának csökkenésével romlik a mélyebb rétegek megvilágítása, így a kompozitrezineknek kedvezőtlenebbek a fizikai tulajdonságaik, különös tekintettel a keménységükre.

Mások pedig megállapították, hogy az egyrétegű technika (bulk-filling) és a mély kavitás jelentősen redukálják a polimerizációt, a megvilágítás idejétől függetlenül.

Az Amerikai Fogorvosok Szövetsége (ADA) által kiadott szakmai termék-összefoglaló (Professional Product Review) 38 restaurációkhoz használt anyag fényáteresztő mélységét vizsgálta. Az értékek 1,2 és 5 mm voltak.

Ezek közül a CompCore AF syring Mix Flow (W) mutatta a legalacsonyabb értéket (1,2 mm). Ezek mellett vizsgálták a legnagyobb polimerizációs zsugorodást (LuxaCore Dual Smartmix W) is. A legkedvezőbb zsugorodási rátája a Clearfil Photo Core (T)-nak volt.

Megfelelő megvilágítás esetén a kettős kötésű cementek rendelkeznek a legjobb polimerizációval, és egyben a legjobb fizikai tulajdonságokkal.

III. évfolyam, 2020. 26. szám

11. ábra

12. ábra

Úgy tartják, hogy fény hiányában is végbe megy ezekben a polimerizáció, de ennek ellenére „nincs rá bizonyíték, hogy a kettős kötésű rezinek polimerizációja folytatódna a megvilágítás befejeződése után is”.

Ez a szempont főleg két kettős kötésű selfadhesive rezincementnél kritikus: a Maxcem és a RelyXUnicem esetében. Ezek megvilágítás útján aktiválódnak, és valóban magasabb polimerizációs fokot érnek el, de annak hiányában a monomerátalakulás aránya csupán 25–40%.

A bemeneti kavitásba helyezett egyrétegű technikával (bulk-filling) készített tömés – amit több üvegszálas csappal együtt helyezünk be – megfelelő fényintenzitást továbbít a bemeneti nyílás mélyebb részeibe. Ezáltal

13. ábra

nő a polimerizációs átalakulás, és javulnak a fizikai tulajdonságok is.

Utolsó megjegyzésként: az azonnali és intenzív fény indukálja a legmagasabb polimerizációs stresszt. Ilie és mtsai megállapították, hogy a gyors kontrakciós erő, a nagy zsugorodási stressz, illetve ezek korai megjelenése együttesen alakítanak ki egy olyan szakítóerőt, amely a fog és a bond elválásához vezethet. Ezért több szerző együttes ajánlása alapján a megvilágításnál a soft start vagy az alacsony energiájú funkciót érdemes választani.

Miller megállapítása szerint a gyártók a megvilágítási teljesítményt tekintve gyakran túlzó nyilatkozatokat tesznek a termékeikre vonatkozóan, amely sokszor túl szép, hogy igaz legyen. Swift konklúziója szerint a javasolt

11. ábra: Több MacroLock X-RO. (Clinical Research Dental) behelyezése (bondozóanyag bevonva, majd megvilágítva), amelyek elég nagyok, hogy elfedjék a disztális és a két meziális csatornát.

12. ábra: A pulpakamra aljába Cosmecore A2-őt fecskendezünk a korona feléig, majd behelyezzük a MacroLock X-RO csapokat.

13. ábra: Okkluzális nézetből látszik a félig feltöltött fog és a behelyezett három csap. Az első réteget megvilágítottuk, majd az utolsó réteget 20 másodpercig.

TRIOS 3 Basic

Fődíjas szkennelési technológia alapdíjas áron A beteg elköteleződése Könnyed munkavégzés TRIOS pontosság

TRIOS 3 POD

Basic special configuration

most verhetetlen áron: 14.990 EUR + ÁFA Az ajánlat a készüléken kívül 3 év kiterjesztett garanciát sőt most 1+1 év ajándék előfizetést is tartalmaz! A részletekért keresse weboldalunkat! *Az akció 2020.11.30-ig tart.

info@dentaltrade.hu

/dentaltradekft

43

44

E-Journal – Endodontia

14. ábra

15. ábra 14. ábra: Posztoperatív röntgenfelvétel a végeredményről.

15. ábra: A végleges restauráció okkluzális irányból tekintve, a rágófelszín igazítása és a polírozás után. A fog így készen áll a végleges ellátásra (korona vagy onlay a repedés védelme érdekében).

megvilágítási idők sokszor még az ideális laboratóriumi körülmények között sem szolgáltatnak elegendő megvilágítási energiát.

Esetismertetés 64 éves hölgy páciens endodontiai kezelésre jelentkezett. Anamnézisében semmilyen említésre méltó esemény nem szerepelt.

Spontán fellépő fájdalomra panaszkodott, amely egy hete kezdődött, az alsó állcsont bal oldalára lokalizálódott, valamint fejfájást okozva kisugárzott a ramus felé. Továbbá hideg-meleg érzékenységre is panaszkodott.

A klinikai vizsgálat során hidegre elektromos­ impulzus-szerű, erős, 5 percnél tovább tartó fájdalmat észlelt.

Disztálisan repedés volt látható. Parodontális tasak nem alakult ki. A bal oldalon az összes többi alsó-felső fog vitális és tünetmentes volt. A röntgenfelvételen a fogban egy kis méretű és felszínes amalgámtömés volt látható (3. ábra). A diagnózis: töröttfog-szindróma

(Cracked Tooth Syndrome), valamint irreverzibilis pulpitis.

A pácienst felvilágosítottuk a törött fog prognózisáról, ennek ellenére úgy döntött, hogy megtartja a fogat. Még akkor is, ha a fog eltávolítása és implantátummal való pótlása – egy esetleges parodontális gyulladás következtében – komplikáltabb. A minimálinvazív módon kialakított restaurációnak köszönhetően maradt annyi fogszövet, hogy a javasolt endodontiai kezelést követően, a végleges ellátásként koronát készítettünk, 2 mm széles vállal. Az 5. ábrán látható a vertikális repedés nagyított képe, amely a tartócsücsöktől a kontaktpont irányába halad.

A híd eltávolítása után, mikroszkóp alatt megkezdődött a fog gyökérkezelése (6. ábra).

A gyökértömés guttaperchával és a continouswave kondenzációs technikával készült el, a pulpakamra alatti 2 mm-es szintig (7. ábra). Savazáshoz foszforsavat használtunk (Ultra-EtchEtchant – Ultradent), amelyet mikro ecset segítségével dolgoztunk a dentinbe. Ezt mosás, majd rövid szárítás követte (8. ábra). A 9. ábrán az MPa bond applikációja látható, ebben az esetben is mikroecsetet használtunk annak érdekében, hogy a bondozóanyag (Clinical Research Dental) jobban penetráljon. Ezt fújás követte, az oldószer elpárologtatása érdekében.

A megvilágítás Valo Curing Light (Ultradent) segítségével (lencse: Valo ProxiBall Lens) 10 másodpercig tartott (10. ábra).

A Macro-Lock X-RO mindhárom lefedő csapját az MPa bondozóanyaggal bevontuk, majd 10 másodpercig megvilágítottuk (11. ábra). A pulpakamrába a klinikai korona feléig Cosmocore-t (Cosmodent) injektáltunk A2-es színben (12. ábra). A Macro-Lock X-RO csapját behelyezzük, majd 10 másodpercig Valóval megvilágítjuk (13. ábra). Az üreg fennmaradó részét Cosmocore használatával, az okkluzális bemenet maradék részét feltöltjük, majd 20 másodpercig alaposan megvilágítjuk.

A 14. ábrán a posztoperatív röntgenfelvétel látható, a csonkfelépítő maganyagba (core) helyezett üvegszálas csapokkal. A végleges resturáció a 15. ábrán látható, okkluzális igazítást és polírozást követően. A fog most már készen áll a végleges ellátásra.

E cikk javaslata szerint azoknál a fogaknál, amelyeknél a megmaradó fogszövet mennyisége lehetővé teszi, több üvegszálas csapot helyezzünk a duálkötésű kompozitba. Ezáltal csökken a polimerizációs kontrakció és stressz, amely csökkenti az okkluzális mikroszivárgást, és növeli a restauráció fizikai adottságait.

Forrás: Roots 2015/1

• Vezeték nélküli kézidarab • Integrált file befogó elektróda • 100- 1000 U/perc között állítható • OGP funkció leegyszerûsíti a glyde patht.

• OTR védelmet nyújt a tûtörés és a mikrorepedések ellen, automatikusan visszaforog ha ellenállásba ütközik • Elôre és visszaforgó funkció • Auto Torque lassítás

Safe, Safer …

TriAuto ZX2 A világ etalonjának számító komplex endodonciai készüléke A hosszmeghatározás és gyökércsatorna preparálás sosem volt még ennyire egyszerû…

• Auto Torque visszafordulás • Auto Apical lassítás • Auto Apical Stop • Auto Apical visszafordulás • Apical Torque-down • Optimal Apical Stop

Most még tavalyi áron! t

Bruttó

834.000 Ft Mori-Dent Kft. 1147 Budapest, Huszt u. 9.

Telefon +36 1/220-5443 Fax +36 1/799-5096 E-mail morident@morident.hu www.morident.hu

46

E-Journal – Endodontia

Dr. Bartha Károly

A FOG SZÖVETEINEK DE- ÉS REMINERALIZÁCIÓJA, ÉS AMENNYI FIZIKÁT-KÉMIÁT EHHEZ MINDANNYIUNKNAK TUDNI ILLIK Korábban úgy tartottuk, hogy a fogszuvasodás – ha egyszer már elkezdődött akkor már – egy visszafordíthatatlan folyamat. A vizsgálatok azonban azt mutatták, hogy mind a zománc, mind a dentin esetében van mód a remineralizációra, azaz az ásványi anyagok visszaépülésére a fogba úgy, hogy az eredetihez hasonló struktúra jön létre, és nem feltétlenül alakul ki már csak a fogorvos által gyógyítható üreg.

Ez azt jelenti, hogy a fogszuvasodás a kezdeti (többek között caries incipiens, white spot néven nevezett) fázisa még anélkül gyógyítható, hogy tömést kellene készíteni. A remineralizációhoz nem feltétlenül kell fogorvos, ebben a betegé a fő szerep, de jelentősen elő is tudjuk segíteni, amennyiben az egyéni szájhigiénével, táplálkozással kapcsolatosan megfelelő tanácsokat adunk (milyen fogrémmel, hogyan lehet azt hatékonyan segíteni, nassolás veszélyei, kariogén és acidogén ételek, italok). Ezzel a felismeréssel a cariesprevenció lehetősége lényegesen kiszélesedett, ha ebbe azt is beleértjük, hogy mikor van már tömés készítésére szükség.

A fogorvos szempontjából a remineralizációval meggyógyítani egy kezdődő szuvasodást teljesen megfelel a korszerű kezelési elveknek, aminek lényege, hogy az elvégzett beavatkozások a lehető legkevésbé legyenek invazívak.

A fogakon kialakuló eróziós elváltozások számának lényeges növekedése – többek között – az egészségesebb életmódra törekvők táplálkozási szokásainak megváltozása miatt alakult ki. Azon-

1. ábra

ban nemcsak a gyümölcslevek, hanem például egyes borfajták is veszélyesek ilyen szempontból, a szintén alacsony pH-értékük miatt. Természetesen a folyamatban szerepet játszó savas oldat lehet belső eredetű is, pl. reflux esetén, nemcsak külső, mint az előbbi esetekben. Ha a de- és remineralizációs folyamatokat jobban értjük, akkor az az erózió kialakulásának jobb megismeréséhez is hozzásegít minket, hogy az mennyiben és miért tér el a fogszuvasodás létrejöttétől. Ezek az ismeretek a hatékonyabb megelőzésében lehetnek segítségünkre.

A Stephan-görbét feltehetően mindnyájan ismerjük, még akkor is, ha esetleg nem tudjuk, mi a pontos neve, és ki volt, aki azt először megrajzolta. Ez a grafikon annyira közismert, hogy annak egy változatát még egyes reklámokban is szívesen felhasználják. A görbe a pH-érték változását mutatja (lepedékben-nyálban), amely az étkezések után, annak következtében alakul ki. Lényege, hogy étkezés után – ha a fogakon van kariogén lepedék, és a táplálék tartalmazott az ebben lévő baktériumok által fermentálható szénhidrátot – a pH-érték nagyon gyorsan zuhanni kezd, ami azt jelenti, hogy egyre savasabb lesz a fog környezete, és majd csak lassan fog visszatérni az eredeti értékére. A gyakori szénhidrátfogyasztás (hétköznapi nevén: nassolás) a kémhatást tartósan a savas tartományban tartja, ami a fogak károsodását még jobban elősegíti. Ha a pH leesik, akkor a zománcból az ásványi anyagok kioldódnak, vagyis a demineralizáció kerül túlsúlyba. Minél többször és minél hosszabb ideig tart ez a folyamat, annál nagyobb lesz a kioldódott ásványi anyag mennyisége, annál súlyosabb a fog károsodása. Ezzel szemben, ha a pH értéke gyorsan visszatér az eredeti semle-

III. évfolyam, 2020. 26. szám

geshez közeli értékére [mert pl. sajtot eszünk, öblítünk, cukormentes (!) rágógumit rágunk], akkor a károsodás is minimális lesz, sőt a magasabb pH-érték mellett az ásványok beépülése, a remineralizáció, azaz a sérülések helyreállítódása megy végbe.

A pH-változások által okozott folyamatokat érdemes ismernünk és jól értenünk, mert akkor a savas környezet okozta károsodások – a fogszuvasodás és az erózió – megelőzésére, illetve a fogszuvasodás esetében gyógyítására szolgáló eljárásokkal is jobban tisztában leszünk.

Néhány alapvető fizikai-kémiai ismeretre feltétlenül szükség van. Meg kell határoznunk először a telítetlen, telített és túltelített oldat fogalmát a folyamatok megértéséhez. Ha egy ásványt egy oldatba helyezünk, akkor telítetlen oldatról beszélünk, ha az oldatban a kristályt alkotó ionok száma alacsony, vagy azok egyáltalán nincsenek az oldatban. Ilyen esetben az ásvány feloldódása történik mindaddig, amíg a kiegyenlítődés, az oldat telítetté válása meg nem történik. Ha viszont az oldat túltelített, akkor abban az ásványt alkotó ionokból többlet van, tehát azok kicsapódva újabb kristályokat hoznak létre. Ez a folyamat az egyensúly kialakulásáig zajlik, addig, amíg az oldatban lévő io-

47

nok száma annyira lecsökken, hogy az már csak telített lesz.

Ha egy olyan iont viszünk az oldatba, amely nem, vagy csak nagyon kis mennyiségben van jelen a kristályban, akkor annak már kis men�nyisége is jelentősen túltelítetté teszi az oldatot, és az adott ion gyors beépülését tapasztalhatjuk a kristályba, természetesen csak akkor, ha az fizikailag lehetséges. Erre példa, ha a fogzománc csak nagyon kevés, vagy semennyi fluorapatitot sem tartalmaz, akkor az előbbiek alapján gyors képződésére számíthatunk, ha a fog környezetébe fluoridionokat juttatunk.

A fog károsodását, a kristályok oldódását okozza, ha olyan oldat veszi körül, amely a zománcot (dentint) alkotó anyagokat, kalciumot és/ vagy foszfátot nem tartalmaz, vagyis azokra nézve telítetlen. Pontosan ilyen hatású az is, ha az oldat például EDTA-t tartalmaz, amely megköti a kalciumionokat, azokat kivonja az oldatból, vagyis azt folyamatosan telítetlenné teszi, ezáltal gyorsítja és erősíti a fogból a kalcium kioldódását, a demineralizációt.

Az előbbiekkel kapcsolatban még egy fontos fogalmat, az ú. n. kritikus pH-értéket kell meghatároznunk. Ha egy ásványt (a fogzománcot alkotó hidroxilapatit is az) egy oldatba merítjük, amelyik ionokat tartalmaz, akkor az az összetételének változása nélkül, csupán a kémhatá-

E-Connect S

Ezzel a motorral álomkönnyű az endo minden fogorvosnak E-CAN mini fej – CAD/CAM eljárással egy darabból 340 fokban elforgatható fej Kefe nélküli motor - erős, megbízható, hosszú élettartammal Gyári file beállítások (22 féle ismert rendszer) - gyorsan válthat a különféle gyári beállítsok között Beépített nagy precizitású multifrekvenciás apexlokátor Software upgrade OLED kijelző – Jobb- és balkezeseknek is beállítható kijelző ATC - adaptív Nyomaték Kontroll Reciprok funkció - VILÁGÚJDONSÁGGAL melynél NEMCSAK az előre és hátra szög állítható individuálisan, hanem a reciprokálás sebessége is

Dr. Volom Dental – 1055 Budapest, Nyugati tér 9. I/3.

Tel.: +36 1 311 65 84, e-mail: shop@drvolomdental.hu. volomshop.com

48

E-Journal – Endodontia

2. ábra

sának (pH-érték) változásától függően lesz túltelített, vagy ellenkezőleg, telítetlen. A kritikus pH-érték az a határ, ami felett az oldat túltelítetté válik, alatta pedig telítetlenné. Ez az érték az adott kristályra jellemző, annak összetételétől függ, és ennek nagy szerepe van abban, hogy az mennyire ellenálló a savas környezettel („attakok”) szemben. Összefoglalva: a fogból ásványi anyag oldódik ki, ha olyan oldatba tesszük, ami nem tartalmazza az összetevőit. Ha például desztillált vízbe helyezzük, akkor is oldódni fog, bár csak igen lassan. Gyakorlatilag ugyanez történik akkor is, ha kalciumot és foszfátot nem tartalmazó fluoridos oldatba merítjük a fogat. Az olyan oldatok esetében viszont, melyek tartalmazzák a hidroxiapatit összetevőit, az oldódás csak a kritikus pH-érték alatt megy végbe. Ennek pontos értéke a zománc összetételétől és a nyálban lévő ionok aktuális mennyiségétől függ, ezért inkább kritikus tartományt szoktak megadni. Ha a környező oldat túltelített, akkor a kristály gyarapszik, a fog esetén remineralizációról beszélünk, illetve ha telítetlen, akkor kioldódnak az összetevői, ezért fogy. Ez a demineralizáció. Ezeket a folyamatokat összefoglalva mutatja az 1. ábra.

Köztudomású, hogy a fogzománcot alkotó hidroxiapatit esetében ez a kritikus pH-érték 5,5 körül van. Nem annyira ismert, hogy az ínyrecesszió miatt szabaddá váló dentin esetében ez az érték lényegesen magasabb, 6,2 körüli.

A fogszuvasodás rizikóját jelentősen növeli, hogy ez az érték viszonylag közel van a szájban nyugalmi körülmények között mérhető értékhez, ami jól magyarázza, hogy miért sokkal esendőbb ez a terület a fogszuvasodással szemben. Ha a fogzománcba fluoridionok is be-

épültek, akkor a kritikus pH-érték a hidroxiapatiténál valamivel alacsonyabb, 4,4 körüli lesz.

Sajnos a vizsgálatok azt mutatták, hogy a korábbi elképzeléssel szemben a fluorapatit savoldékonysága nem lényegesen alacsonyabb, mint a hidroxiapatité. Ez a vizsgálati eredmény gyökeresen megváltoztatta a fluoridprevencióval kapcsolatos helyzetet. Világossá vált ugyanis, hogy nem a fluorid beépülése a zománcba (például a szisztémás fluoridadagolás során) a fő tényezője a fluorid fogszuvasodást megelőző hatásának, hanem sokkal inkább helyileg, a fog felszínén segíti a remineralizációt, és ott fejti ki lényegében a baktérium ellenes hatását is.

Van még néhány nagyon fontos tény. A fogszuvasodás inkább a keményszövetek lassú kioldódásával jár, és mivel a fog felszíne folyamatosan érintkezik a nyállal vagy a plakkban lévő folyadékkal, ezért a felszín ebben esetben mindig sokkal kevésbé érintett, mint a mélyebb részek. Ezért a fogszuvasodás (legalábbis addig, amíg makroszkóposan is üreg képződik) inkább a felszín alatt zajló folyamatnak tekinthető.

Ezzel szemben az erózió teljesen más jellegű folyamat. Ilyenkor a lényegesen alacsonyabb pH miatt a felszíni réteg az, amelyik gyorsan feloldódik, azonnal elvész. Ennek a rétegnek a pusztulása, feloldódása teljes, nincsen mód remineralizációra. Ez az oka annak, hogy az erózió esetében csak a megelőzés lehet hatásos, ami történhet az erozív hatások elkerülésével vagy a fog felszínének védelmével. A 2. ábra összefoglalja, hogy hogyan befolyásolja a pH-érték változása a nyál/plakkfolyadék jellemzőit a telítettség szempontjából, és ennek következtében milyen folyamatok mennek végbe a szájban, leginkább a fogak felszínén.

24 KIADVĂ NY 12 ONLINE 12 PRINT DENTAL MAGAZINOK ELĹ?FIZETÉS 2021

The World’s Dental Newspaper ¡ Hungary Edition BUDAPEST, 2016. DECEMBER

www.dental-tribune.com

XII. ÉVFOLYAM, 4. SZà M

RENDEZVÉNY

GYAKORLĂ“ FOGTECHNIKUS AJĂ NLJA

IRĂ NYVONALAK, ALKALMAZĂ SOK

Esetleírås a BOPT (biológiailag vezÊrelt preparålåsi technika) Ês a BTA (biológiai szÜvetadaptåció) alkalmazåsåval, ideiglenes kompozitkoronåk segítsÊgÊvel � 8. oldal

2016. november 27-Ên harmadik alkalommal kerßlt megrendezÊsre a Nobel Biocare szervezÊsÊben a Long Term Implantology. Az elmúlt Êvekhez hasonlóan idÊn is vilågszínvonalú előadók � 14. oldal Êrkeztek.

A nagy teljesítmÊnyű műanyagok rengeteg előnyt nyújtanak, Ês az allergiås påciensek szåmåra gyakran a megfelelő alternatívåt is jelentik a hagyomånyos megoldåsokhoz kÊpest. � 15. oldal

Kettős mÊrce HúsvÊtra lesz pÊnz az angol a karåcsonyi rendeletből egÊszsÊgßgyben?

DanĂł Anna

Kevin Lewis az egÊszsÊgßgyben tapasztalható visszåssågokra Ês kettős mÊrcÊkre hívja fel a figyelmet cikkÊben, melyben kÊt esetet emel ki.

Az egyik tÜrtÊnet főszereplője Pauline Cafferkey, aki Serra LeonÊben gyógyította a betegeket az Ebola-jårvåny idejÊn, majd a Heathrow-i repßlőtÊren keresztßl tÊrt haza Nagy-Britanniåba 2014 decemberÊben. Az åpolónőről kiderßlt, hogy

megfertőződÜtt, ezÊrt vÊråtÜmlesztÊsen esett åt, Ês gyógyultnak nyilvånítottåk, åm a kÜvetkező Êv októberÊben ismÊt kórhåzba kerßlt, az Ebola-vírus ugyanis måsodszor is megtåmadta, Ês súlyos agyhårtyagyulladåst okozott nåla. Pauline-t kÊsőbb megvådoltåk, hogy eltitkolta låzas ållapotåt, Ês ezzel sok ember ÊletÊt veszÊlybe sodorta. Az eset szåmos hiånyossågra hívta fel a figyelmet azokkal az egÊszsÊgßgyi dolgozókkal kapcsolatban, akik fertőzÜtt helyekre utaznak gyógyítani, kiderßlt ugyanis, hogy a reptÊri szŹrőållomåsok hiånyos felszereltsÊgÊnek Ês a rendkívßl kisszåmú szemÊlyzetnek a kÜvetkeztÊben velßk kapcsolatban nem mindig tÜrtÊnnek meg a megfelelő vizsgålatok, åm

�gÊrt Ês lÊpett a fogorvosok ßgyÊben Ónodi-SzŹcs Zoltån egÊszsÊgßgyÊrt felelős ållamtitkår. A politikus måris hozzålåtott az októberi Dental World konferenciån tett szakmapolitikai vållalåsainak teljesítÊsÊhez, tudtuk meg. ÉrdeklődÊsßnkre lapunknak elmondta: a kormåny karåcsony előtti programjåban szerepel a rendeletmódosítås, amellyel az alapellåtó fogorvosok is megkapjåk a letelepedÊsi Ês praxisvåsårlåsi tåmogatåst.

A kormånyzat cÊlja, hogy ne legyen kßlÜnbsÊg az alapellåtåsban dolgozó håzi-, illetve fogorvospraxisok finanszírozåsåban. �gy amit eddig a csalådorvosi praxisok megkaptak – praxisvåsårlåsi, letelepedÊsi tåmogatås –, azt megkapjåk a fogorvosok is.

Ónodi-SzŹcs Zoltån Az Orszågos EgÊszsÊgbiztosítåsi PÊnztår (OEP) 2014 óta Êvente pålyåzatot ír ki a tartósan ßres alapellåtåsi kÜrzetekben letelepedÊsi Ês – 2015 óta – praxisvåsårlåsi tåmogatåsra.

Ebből mindeddig csak a håzi- Ês håzi gyermekorvosok rÊszesedhettek.

A håziorvosok åltal elnyerhető pra-

xisvåsårlåsi tåmogatås Üsszege maximum 4 millió forint, amelyet csak a praxisjog megvåsårlåsåra lehet fordítani. A letelepedÊsi tåmogatås pedig – attól fßggően, hogy mennyi ideje ßres a kÜrzet – 6-10 millió forint. Az Üsszeg adó- Ês jårulÊkmentes juttatås. EzÊrt a nyertes pålyåzónak vållalnia kell, hogy legalåbb 4 Êvig az adott kÜrzetben dolgozik. A håziorvosok kÜzßl az elmúlt kÊt Êvben hatvanhårman kaptak letelepedÊsre Ês tovåbbi harminckilencen praxisjogvåsårlåsra Üsszesen 884,4 millió forintot.

Ha a kormåny jóvåhagyja a szakållamtitkårsåg javaslatåt, akkor a fogorvosok mår a jÜvő Êv első hónapjaiban pålyåzhatnak mindkÊt tåmogatåsra. A cÊlra 500 millió forintot szånnak. � 3. oldal

ÂœM IRJÂŁV]DWL SURJUDPRW V]HUHWQH" (OHJH YDQ UÂŤJL V]RIWYHUÂŤEÄ“O" 1HP PHJIHOHOÄ“ D NLV]ROJÂŁOÂŁV" 1HP YHV]LN IHO D WHOHIRQW" 1HP ROGMÂŁN PHJ SUREOÂŤPÂŁLW" 1¸YHOQÂŤ SÂŁFLHQVHL V]ÂŁPÂŁW"

$ IRJ£V]DWL V]RIWYHU .S]HMHQ HO HJ\ E£UKRQQDQ HOUKHWē V]RIWYHUW DPL NRPSOHWW WHVWUH V]DERWW VWDWLV]WLN£NDW NV]¯W SHUF DODWW ¯UKDW YHOH £UDM£QODWRW SHUF DODWW U¸J]¯WKHW NH]HOVHNHW V]£PO£]£VVDO HJ\žWW $] LGē SQ] VS¾UROMRQ YHOžQN 9£OWVRQ D PHJIHOHOē V]RIWYHUUH FVDSDWXQN W£PRJDW£V£YDO

9ÂŁOWVRQ PRVW | ZZZ Ě­H[L GHQW KX | BemutatĂł kĂŠrĂŠs: 06 (1) 792 1234

50 Ft / nap 15.000 Ft / ĂŠv FIZESSE ELĹ? dental.hu

A legfrissebb ĂŠs a legfontosabb - minden hĂłnapban a kezĂŠben

50

E-Journal – Endodontia

Dr. Mile Churlinov a St. Kliment-i Egyetem Orvosi Felsőoktatási Főiskolán fogtechnikusként végzett, majd ezt követően a Plovdivi Orvostudományi Egyetemen fogorvosi diplomát szerzett. Jelenleg Szófiában él.

Különböző endodonciai posztgraduális képzések, illetve konferenciák előadója, endo-restauratív témában számos publikáció szerzője. Az idei Dental World Endodonciai Konfereciáján szintén tart előadást.

Dr. Mile Churlinov (Bulgária)

AMIKOR A TECHNOLÓGIA A BIOLÓGIÁVAL TALÁLKOZIK Absztrakt A sikeres fogászat manapság jelenthet multidiszciplináris ellátást, vagy legalábbis multidiszciplináris megközelítést a jelenlegi technológia segítségével. Mindannyian tanúsíthatjuk, hogy a kitűnő gyökérkezelés mit sem ér, ha nem végezzük el alaposan a helyreállítást, vagy elhalasztjuk azt.

A gyökérkezelési terápia után, bizonyítottan az ideiglenes ellátás az egyik leggyengébb láncszem a kezelt fog hosszú távú életében. CBCT-vel, ultrahanggal, CAD/CAM eljárással és operációs mikroszkóppal (OM), mint a legjobb fegyverekkel ma már a fogorvosok képesek az endodonciai kezelést együléses endo-helyreállító kezeléssé változtatni.

Programunk célkitűzése, hogy a résztvevők megismerjék: – Miként segít a mikroszkóp a gyökérkezelésben; – Milyen előnyei vannak a CBCT-nek a gyökérkezelések során; – Milyen tényezők határozzák meg a gyökérkezelt fogak legjobb helyreállítását; – Hogyan lehet kerámiapótlásokat előállítani a gyökérkezeléssel egy ülésben.

csak egy egyfunkciós eszköz, ellentétben a telefonnal, amit használunk, vagy esetleg az autóval, amit vezetünk.

Szeretném bemutatni, hogy jelenleg hogyan használjuk a technikát azoknak a fogaknak a megmentésére, amelyek gyökérkezelést és későbbi restaurációt igényelnek.

Szükségünk van arra, hogy lássuk, amit csinálunk, tehát egy operációs mikroszkóppal fogunk kezdeni. Képzeljék el a világot nagyítás nélkül. Képzeljék el, hogy az űrből figyelik a Földet anélkül, hogy képesek lennének látni azt, ami a felszín alatt történik. Fontosak a részletek. Meg kell figyelnünk, mielőtt megérthetjük a dolgokat. A tudós a kis dolgok vizsgálatához mikroszkópot használ. Minden olyan eszköz, ami növeli vagy javítja a felbontó képességet, rendkívüli módon hoz hasznot a precíziós fogászatban. Dr. Harvey Apotheker 1981-ben mutatta be a

Bevezetés Mi a biológia technológia nélkül? Többet akarunk elérni, többet akarunk megérteni, többet felfogni, és ehhez segítségül hívjuk a technológiát, hogy beváltsa ezekhez a célokhoz fűzött reményeinket. Megkérdezhetnénk: miért nem hordanak manapság a gyerekek karórát?

Nem azért, mert nem szeretnek órát hordani. Azért nem viselik, mert a karóra

1–4. ábrák: Bemutatja, hogy mi látható az endodontus számára operációs mikroszkóp használatával.

III. évfolyam, 2020. 26. szám

fogászati operációs mikroszkópot. Az első OM-et nagyon gyengén konfigurálták, nehéz volt ergonomikusan használni, és csak a nagyítás nyolcszorosára volt alkalmas.

1999-ben dr. Gary Carr mutatta be azt az operációs mikroszkópot, amelynek Galilei-féle optikája volt, és a fogászati alkalmazáshoz ergonomikusan alakították ki.

Jó néhány előnye lehetővé tette a könnyű használatát majdnem minden gyökérkezelési és restaurációs eljárásban. Ma már sok endodontus fogorvos támaszkodik az operációs mikroszkópra a legmagasabb eredmény elérése érdekében. Az OM használata ellenére is előfordul, hogy az orvos még mindig nem talál meg egy bizonyos

5. ábra: A DB csatorna keresése. A csatorna teljesen kalcifikálódott. (a)

(b)

(c)

6. ábra: A meziális és disztális csatornák körül egyértelműen látszanak az endodonciai eredetű elváltozások.

csatornát. Az alábbi esetben a DB és MB2 csatornák vannak elrejtve. A mikroszkópos nagyítás és az orvos nagyfokú erőfeszítései ellenére sem láthatóak. Addig kutat-e a fogorvos, amíg perforálódik a fog alja, és így tönkreteszi a prognózist, vagy a fogorvos bölcsen viselkedik, és elküldi a pácienst CBCT-re? Nyilvánvaló, hogy az orvos ki fogja használni ezt a technológiát, hogy a határokat kitolja. Az alábbi esetben azt mutatjuk be, hogy mit láthat az a fogorvos, aki használja a CBCT-t a gyökérkezelés során. Erősen kétséges, hogy ezeket a csatornákat lehetséges lenne CBCT használata nélkül megtalálni.

CBCT Mi is pontosan a CBCT? Ez egy diagnosztikus képalkotó eljárás, amely magas minőségben teszi lehetővé a csontos elemek ábrázolását 3 dimenzióban, a maxillo-faciális vázrendszerben. A CBCT rendszerekkel elérhető, hogy kis látóterű képeket készítsünk alacsony dózissal, és elegendő térbeli felbontásban az endodonciai diagnózis felállításához, a kezelési útmutatáshoz, valamint a kezelés utáni megbeszéléshez.

A hagyományos CT-t és mikroCT-t használók úttörő erőfeszítései, valamint a maxillo-faciális CBCT 1996-ban történő bemutatása lehetővé tette az első klinikai technika gyakorlatot, amely bemutatta a 3D képalkotás használatát a gyökérkezelések során. Az endodonciában a CBCT rendkívül jól használható a kezelés előtt és a kezelés után is.

Preoperatív értékelés A képalkotással vizualizálni lehet a fogak és az alveorális keményszöveti morfológiát, a patológiai elváltozásokat, segít a korrekt diagnózis felállításában. A képalkotás információt nyújt a fog morfológiájáról, beleértve a csatornák helyzetét és számát, a pulpakamra méretét és a kalcifikáció mértékét, a gyökér struktúráját, az irányokat és görbületeket, töréseket, a iatrogén hibákat és szuvasodás kiterjedésének mértékét.

A gyökér körüli és a periapikális megbetegedések hatását meg lehet határozni, beleértve a gyökérfelszívódás mértékét és a gyökércsúcs körüli oszteolízis jellegzetességeit. A nagyobb léziók esetén képalkotással meg lehet határozni, hogy szükséges-e kiegészítő sebészeti eljárás a hagyományos gyökérkezelésen kívül. A diagnosztikus röntgenek segítenek megjósolni a potenciális szövődményeket, a gyökérrepedéseket, valamint érzékelhetővé teszi és megmutatja a periapikális elváltozásokat.

A gyökértömő kezelés után azonnali röntgenfelvétellel megállapítható a tömés tömörsége és a gyökértömő anyag behatolása a gyökércsatorna-rendszerbe. Azokban az esetekben, ahol a gyökércsúcs körüli gyógyulás nem teljes, a gyógyulás közép- vagy hosszú távú mértékének felbecsüléséhez alapként szolgál. A képalkotás fontos a korábbi terápia eredményeinek, a késleltetett gyógyulásnak, az ismételt kezelés potenciális akadályainak felmérésében, valamint a sebészeti beavatkozást megfontolásában.

Az endodonciában a siker a periapikális csont gyógyulását jelenti – a tömött gyökércsatorna mellett. A kutatások kimutatták, hogy a periapikális lézió gyógyulásának értékeléséhez a 2D-s periapikális röntgenfelvételek esetében csak 47%-ban volt egyezés 6 vizsgáló személy között. Goldman és munkatársai arról is beszámoltak, hogy ugyanazon vizsgáló személyek ugyanazt a röntgenfilmet két különböző alkalommal értékelték, csak 19–80%-ban volt egyezés a két értékelésben.

CBCT-vel, ultrahanggal, CAD/CAM eljárással és operációs mikroszkóppal mint a legjobb fegyverekkel ma már a fogorvosok képesek az endodonciai kezelést együléses endo-helyreállító kezeléssé változtatni.

A leggyakoribb patológiai állapotok, amelyek a fogakat érintik, a pulpa vagy a periapikális terület gyulladásos elváltozásai. Dr. Sara Lofthag-Hansen összehasonlította három megfigyelő pontosságát 46 darab fog periapikális patológiája diagnózisának a felállítása céljából, mindezt magas felbontású, korlátozott képmezőjű (limited FOV) CBCT-vel és két intraorális röntgenfelvétellel: egyet párhuzamos röntgentechnikával és egy képet 10°-os szögfelezős technikával készített el. Míg CBCTvel és intraorális röntgenfelvétellel 53 csatornánál tud-

51

52

E-Journal – Endodontia

tak elváltozást meghatározni, addig a CBCT további 33 sérült csatornát fedett fel. A megfigyelők egyetértettek abban, hogy CBCT-vel további klinikailag releváns anyagot kaptak a vizsgált fogak esetében a 46-ból 32 esetben (69,5%). Dr. Andreas Stavropoulos és dr. Ann Wenzel összehasonlították a CBCT-t, az intraorális digitális és a filmalapú intraorális periapikális radiográfiával a periapikális csontdeficitek kimutatására, 10 fagyasztott sertés mandibulában, négy kalibrált vizsgáló segítségével.

Azt állapították meg, hogy a CBCT nagyobb diagnosztikai pontosságot (61%) nyújt a digitális (39%) és a hagyományos röntgenfelvételek (44%) összehasonlításában. A CBCT a sikeres endodoncia egyik fontos technikai eleme.

A koronai helyreállítást még azelőtt kell alaposan megfontolni, mielőtt az endodonciai kezelés elkezdődne. Nagyon gyakran a sikeresnek látszó gyökérkezelés a fog eltávolításába torkollik a korábban fennálló elégtelen parodontális helyzet miatt. Minden szuvasodást és meglévő kétes tömést el kell távolítani a gyökérkezelés előtt ahhoz, hogy lehetővé váljon a fog repedéseinek vizsgálata. Amit szem előtt kell tartanunk az az, hogy a helyreállító anyagok, a csücskök lefedése és a vállakkal járó mesterséges koronák olyan tényezők, amelyek jelentősen befolyásolhatják a gyökérkezelt fogak későbbi törésállóságát.

Be kell-e fednünk a gyökérkezelt fogak összes csücskét?

Melyek a direkt technikának a határai? Ezeket a kérdéseket nehéz megválaszolni, mivel nincsen elég olyan hosszú távú vizsgálat, amely az összes tényezőre kiterjedne. Az okkluzális isthmus szélességének növelése, az előkészítés mélysége, valamint az ép zománc jelenléte vagy hiánya jelentős hatással van a fogtörésekre. A fogak hosszú élettartamában fontos szerepet játszanak a gyökérkezelt fogak helyreállításához felhasznált anyagok is. A gyökérkezelt fogak töréseit a foganyag hiánya és a trepanációs nyílás indukálta feszültség is okozhatja, valamint a műszerhasználat, a szükségtelen nyaki dentin eltávolítása, a gyökércsatorna átöblítése, a feltágított gyökércsatorna tömése, a csap helyének kialakítása és a csap kiválasztása.

A gyökérkezelt fogak 97%-os hosszú távú funkcionális túléléséről számoltak be a maradó fogak esetében, nyolc év elteltével, egy nagyon nagy kiterjedésű epidemiológiai vizsgálatban. A gyökérkezelés utáni fogak helyreállításának vagy eltávolításának leggyakoribb okai a koronai

7. ábra: Az első kisőrlőt kompozittöméssel látták el.

és/vagy gyökértörések. A csücsöktörések előfordulása jelentősen megnövekedik a meglévő helyreállított felszínek számával, a páciens korával, különösen, ha 55 év felettiek.

Az ideiglenes fogpótlások cseréje (ideiglenes vagy provizórikus) a gyökérkezelés után nagyon magas számú fog-

8–13. ábrák: A kisőrlőt CAD/ CAM technika segítségével állították helyre, azonnal a gyökérkezelés után.

vesztést (66%-ot) eredményezett az átlagosan 3 éves nyomon követés során.

Most mi a helyzet a hátsó gyökérkezelt fogak direkt helyreállításával vagy koronáival?

Sok kiváló fogorvos használ direkt tömést a gyökérkezelt fogak esetében. A 7. ábra egy első kisőrlő fogat mutat, amit ilyen módon kompozittal állítottak helyre. Sok szisztematikus tanulmány van ebben a témában, de a legtöbb retrospektív, és mint minden retrospektív vizsgálatban, nem létezik standard klinikai vizsgálat, tanulmányi módszertan vagy a jelentéstételi módszertan, amely hozzájárul az eredmények hatékony elemzéséhez. Dr. Petros Koidis és mások szisztematikus vizsgálata szerint az eredmények azt mutatják, hogy koronákkal fedett gyökérkezelt fogak hosszú távú túlélési aránya magasabb (89%).

A gyökérkezelés után helyreállítjuk a fogat. Az egy ülésben végzett fogászat egy nagyon jó szolgáltatás a pácienseink számára. Ezt meg lehet tenni direkt kompozit felépítéssel, vagy a biológia és a technika egyesítésével, valamint használhatunk CAD/CAM technológiát is. A CAD/CAM fogászatot 1980-ban fejlesztették ki a fogpótlások előállítására. Ez az eljárás lehetővé teszi a fogorvos számára, hogy megtervezze, előállítsa és közvetlenül behelyezze az egyedi kerámiapótlást egy ülés alkalmával, nem pedig

III. évfolyam, 2020. 26. szám

14–15. ábra: A legjobb eredmény érdekében a gyökérkezelés mikroszkóp és CBCT együttes alkalmazásával készült.

18. ábra: A fog a gyökérkezelés után, a csonkfelépítés után és a végső fogpótlással.

16. ábra: CAD/CAM használatával a fogat leképezték az aznapi végső helyreállításhoz.

(A csonk bondozása után.)

17. ábra: A fogpótlást kifaragták, fényre égették és kipolírozták.

több ülés során, további fogtechnikai munkával. 1985-ben alkalmazták először sikeresen egy páciensen. Ez a technológia lehetővé teszi a kerámiapótlások előállítását és behelyezését egy ülés alkalmával. Más anyagokhoz viszonyítva, mint például az amalgám és az arany, a kerámiának jobb esztétikai tulajdonságai vannak. Továbbá a digitális lenyomatvétel sokkal kényelmesebb a páciens számára, mint a hagyományos lenyomatvétel.

További klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a CAD/ CAM-restaurációk sikerességi aránya 95,5% kilenc év után, és 84% 18 év után. A CAD/CAM digitális képalkotó technikája, amely a beteg szájüregét teljesen pontosan, az utolsó részletig ábrázolja, biztosítja, hogy ne legyen probléma a pontatlan fogászati lenyomattal, továbbá lecsökkenti a páciensek negatív tapasztalatait a terjedelmes lenyomatvételtől és a felesleges törmeléktől a szájban. Összefoglalva: a technológia jelentős szerepet játszik abban, hogy hogyan kezeljük a fogakat, ahol gyökérkezelés és azt követően helyreállítás válik szükségessé. A fenti cikkben a kezdetektől a végpontig tartó legjobb fogászati technológiát mutattuk be.

(A felhasznált irodalom a szerkesztőségünkben megtalálható.)

Forrás: dentaltown.com/2015. május

53

54

E-Journal – Endodontia

Dr. Lawrenc Kotlow, dr. Enrico DiVito (USA) és dr. Giovanni Olivi (Olaszország)

ER:YAG & ND:YAG DUÁLIS HULLÁMHOSSZÚ LÉZER A mindennapi fogászati felhasználástól a haladó fotoakusztikus endodontiai alkalmazásig (PIPS)

Bevezetés A lézeres kezelések egy olyan nagy potenciállal rendelkező, viszonylag új technológián alapulnak, amelynek segítségével a hagyományos fogorvosi kezeléseknél előforduló „klasszikus félelmek” kialakulása nélkül lehet a legmagasabb szintű ellátást nyújtani a pácienseknek.

A lézerek alkalmazásával a kariológiai, parodontális és endodontális kezelések, valamint kemény- és lágyszöveteket érintő beavatkozások során jelentős mértékben tudjuk a kezeléseket követő esetleges fertőzések és kellemetlenségek kialakulásának az esélyét csökkenteni, valamint a pácienseink számára egyszerű és biztonságos terápiás megoldásokat nyújtani.

A fogászati lézerek alkalmazásával egyszerűen szélesíthetjük a nálunk elérhető beavatkozások körét, biztosíthatjuk a kezelések jobb végeredményét, és tovább növelhetjük hatékonyságunkat és termelékenységünket egyaránt.

A lézerek fogászati célú felhasználása nagy ugrást jelentett a felnőtteken és gyermekeken végzett beavatkozások technikai színvonalának növelése során. Az Er:YAG lézer használatát a kemény- és lágyszöveteket érintő beavatkozásoknál, 1997-ben engedélyezte az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerellenőrző Hatósága (US Food and Drug Administration, FDA). Az erbiummal szennyezett ittrium-alumínium-gránát-kristály (Yttrium-Aluminium-Garnet; szabálytalan elhelyezkedésű erbiumatomok az ittrium-alumínium-gránát kristályrácsában, Er:YAG) sikeres felhasználása gyorsabbá és biztonságosabbá tette a gyermekek kezelését.

Egyszerűen megfogalmazva: a lézer egy olyan berendezés, ami látható vagy infravörös tartományba eső koncentrált monokromatikus fénysugarakat bocsát ki magából. A sugarak a céltárgyat elérve fejtik ki hatásukat. A lézeres fogászati kezelések jelentős mértékben kiszélesítették azoknak a lehetőségeknek a körét, amivel a fogorvosok eltávolíthatják a karioló-

giailag érintett fogállományt, elvégezhetik a csontállományt ablációját, illetve kezelhetik a fiziológiástól eltérő megjelenésű vagy patológiásan megváltozott lágyrészeket. A fogászati lézerek megjelenésével a kezelőorvosok számára a fogászati ellátás új dimenziói nyíltak meg.

A lézerek alkalmazása kiválóan integrálható egy gyermekfogászati praxis mindennapjaiba.

Számos olyan gyermekeken és felnőtteken elvégezhető kemény- és lágyszöveteket érintő fogászati beavatkozás létezik, amit az eddig megszokott módszerek helyett lézerekkel is elvégezhetünk.

A fogászati lézer beszerzésével kapcsolatban legtöbbször az a legnagyobb aggály, hogy ez a befektetés miként fog megtérülni, illetve kb. mennyi idő után fogja kitermelni az árát. A fogászati lézer beszerzésére minden szempontból befektetésként és nem költségként kell tekinteni.

A lézerek alapvetően megváltoztatták az eddig tanult fogorvosi ismereteinket. Ezeknek a lehetőségeknek a birtokában más nézőpontból vizsgálhatjuk, és gyakran a minimálinvazív üregalakítás javára módosíthatjuk a G. V. Black által lefektetett preventív extenzióra vonatkozó elveket. Tudomásul kell vennünk, hogy a lézeres fogászati beavatkozások azokhoz az innovatív beavatkozásokhoz tartoznak, amelyek segítségével konzervatív módon, fájdalommentesen kezelhetjük a pácienseinket.

A Fotona által gyártott, és az Egyesült Államokban a Technology4Medicine által forgalmazott Lightwalker Er:YAG&Nd:YAG lézert nevezzük „multifunkciós”, avagy „többcélú” lézernek. Az Er:YAG lézer 2940 nm-es hullámhosszon alkalmazva elsődlegesen hidroxiapatiton és vízen fejti ki a hatását. A készülék rendkívül biztonságos és viszonylag halk. Használatával elkerülhetjük a fogászati kézidarabokkal történő kezelések során keletkező rezgéseket és szagokat, továbbá – és ez a páciens szempontjából a leglényegesebb – a lézeres kezelések sokkal kevesebb kellemetlenséggel járnak, így jelentősen csökken a helyi érzéstelenítés szerepe.

III. évfolyam, 2020. 26. szám

1. ábra

A legújabb generációhoz tartozó erbiumlézerekkel a kezelőorvosnak lehetősége van arra, hogy helyi érzéstelenítés nélkül, nyugodt légkörben, minimálinvazív módszerekkel kezelje a kezdődő incipiens káriesz által érintett keményszöveteket. A beavatkozás során legtöbbször nincs szükség injekció adására, így a kezelés során elkerülhetjük az ajak vagy az arc átmeneti zsibbadásának kialakulását.

Az erbiumlézerek felhasználásával lehetőségünk van arra, hogy a maradó- és a tejfogak kezelését helyi érzéstelenítők használatának mellőzése, vagy csak korlátozott módon történő felhasználása mellett végezzük. A legtöbb esetben az I., II., III., IV., V. és VI. osztályú üregek adhezív módon rögzülő anyagokkal történő ellátása során nincs szükség érzéstelenítésre. (Legtöbbször a II. osztályú üregek esetén kell érzéstelenítést alkalmaznunk.) A minimálinvazív üregalakítás elveit követve az Er:YAG lézerrel végzett kezelések során a kezelőorvosnak lehetősége van csupán a kariológiailag érintett keményszöveteket eltávolítani, és a lehető legtöbb egészséges foganyagot megőrizni.

A lézer érzéstelenítő hatását kihasználva, a fogorvosnak lehetősége van a fogakat hagyományos kézidarabokkal előkészíteni a nem adhezív módon rögzülő pótlás elhorgonyzásához, ahol az érintett fogak ellátásához ötvözetek felhasználása is szükségesé válik. A fogszövetekben található víznek köszönhető az erbium lézer rendkívüli hatékonysága. A lézersugarak felhevítik a megcélzott fogállományban lévő vizet, amely következtében kis méretű, mikroszkopikus robbanások jönnek létre (fototermikus és azt követő fotoakusztikus hatások következtében). Akár lágyszövetek, csont, fogak vagy kárieszes szövetek kezelésére alkalmazzuk a lézersugarakat, a sugarak által érintett területen kialakuló apró robbanások sorozata a szövetek elpárologtatásához (vaporizációjához) vezet.

ER:YAG lézerrel (2940 nm) végzett lágyrészeket érintő beavatkozások A multifunkciós Er:YAG lézer számos lágyrészbeavatkozás elvégzéséhez felhasználható. Ezek közé a beavatkozások közé tartozik az alsó és felső állcsonton lévő frenulumok átmetszése, a nyelv felszabadítása, a pericoronitis kezelése, gyógyszerek vagy nem megfelelő szájhigiénia miatt kialakul íny-hyperplasia kezelése, biopsziák végzése, aftás fekélyek és herpesz kezelése, pulpotómiák, bölcsességfogak eltávolítása, gyökércsúcs-reszekció és a csont kontúrozása.

Pulpotómia A szülők sokszor kifejezik aggodalmukat, ha felmerül, hogy szükség lehet röntgenfelvételek készítésére. A felvételhez szükséges röntgensugárzás és a sugárzás hosszú távon jelentkező, a gyermek általános egészségügyi állapotát befolyásoló lehetséges mellékhatásai miatt ellenzik ezt. Az ötvözetekben megtalálható különböző kémiai hatású anyagok miatt nem támogatják az ötvözetek felhasználását sem. A fogászati ellátás kapcsán kialakult félelmeknek a megalapozottságát mindenkinek saját szaktudása alapján kell megítélnie. Egy másik, de nem olyan gyakran hangoztatott félelem a formaldehidhez vagy a krezolhoz hasonló, a pulpotómiáknál használt anyagokkal kapcsolatban is gyakran felmerül.

Lézerek alkalmazásával biztonságosan, kémiai hatású anyagok felhasználása nélkül végezhetünk pulpotómiákat. Az elmúlt nyolc évben erbiumlézerrel (2940 nm) végzett több mint 4000 pulpotómia eredményeit tekintve kijelenthetjük, hogy lézeres kezeléssel hatékonyan és biztonságosan, kémiai anyagok vagy elektrokauter használata nélkül, el tudjuk látni gyermekkorú pácienseinket.

Ha a fogszabályzó kezelés végén a fogak helyzetének megváltoztatása miatt a frontfogak mellett

2. ábra

1. és 2. ábra: Pásztázó elektronmikroszkóppal készült felvételek PIPS eljárással, 20 másodperci aktivált 17%-os EDTA oldattal kezelt gyökércsatornák faláról. (A felvételek szerzői joga a Technology4Medicine-t illeti.)

55

56

E-Journal – Endodontia

3. ábra 3. ábra: Pásztázó elektronmikroszkóppal készült felvételek PIPS-eljárással, 20 másodperci aktivált 17%-os EDTA-oldattal kezelt gyökércsatornák faláról.

íny-hyperplasia alakul ki, lézeres koronahosszabbítás elvégzésével előnyösen befolyásolhatjuk a páciens mosolyának esztétikai megjelenését.

Ehhez gyakran még helyi érzéstelenítésre sincs szükség. Az erbiumlézert azoknál a pácienseknél is alkalmazhatjuk, akik gyógyszer, például hidantoin okozta íny-hyperplasiában szenvednek. Az ínyt egyszerűen redukálhatjuk és formázhatjuk a lézeres kezelések segítségével.

Az ebben a cikkben ismertetett beavatkozásokon kívül az erbiumlézer más, a gyermekfogászatban ritkán alkalmazott beavatkozások - mint például az alsó állcsonton lévő frenulumok átmetszése, a csont kontúrozását igénylő koronák meghos�szabbítása, gyökércsúcs-reszekció, a csonton lévő exostosiók eltávolítása, bölcsességfogak és betört gyökerek eltávolítása, lágyrészekben kialakult gyulladások levezetése, valamint parodontális és újabban fotonindukált fotoakusztikus sugárzás miatti gyökérkezelések – elvégzésére is alkalmas.

Fotoakusztikus gyökérkezelések (PIPS) A gyökérkezelések célja a gyökércsatorna-rendszer baktériumoktól, a smear layertől és az itt képződött melléktermékektől való megtisztítása.

A hagyományos módszerekkel végzett gyökérkezelés a gyökércsatornák mechanikai eszközökkel végzett, kémiailag aktív, opcionálisan ultrahanggal aktivált átöblítőszerek használatával kiegészített megmunkáláson alapul. A beavatkozás során a gyökércsatorna-rendszer megtisztítására és teljes körű fertőtlenítésére törekszünk. De ez a protokoll továbbra sem alkalmas a patogén baktériumok és a szövettörmelék teljes körű eltávolításának a biztosítására. Ennek hátterében a gyökércsatorna-rendszer komplex anatómiája és a hagyomá-

nyos átöblítőszerek oldalcsatornákba, valamint a gyökércsúcsnál található delta apicaléba való penetrációs képességének hiánya áll. Ezen hiányosságok miatt indokoltnak tűnik, hogy olyan anyagok, eszközök és eljárások után kutassunk, amivel megvalósíthatjuk ezeknek a kritikus területeknek a hatékony megtisztítását és fertőtlenítését.

Az új eljárások közé sorolt lézeres endodontiai beavatkozásokat az 1970-es évek eleje óta vizsgálják tüzetesebben. Széles körű elterjedésüket a 90-es évekre teszik.

Több jelentős, in vitro körülmények között végzett tanulmányban igazolták, hogy több olyan eltérő hullámhosszúságú lézersugárzás létezik, ami jelentős mértékben csökkenti a fertőzött gyökércsatornákban található baktériumok számát. Vizsgálatokkal igazolták, hogy az infravörös tartományhoz közeli hullámhosszon kibocsátott lézersugarak hatékonyan fertőtlenítik a gyökércsatorna falát és a dentinfelszíneket [750 mikronos mélységig a dióda-(810 nm), valamint 1 mm-es mélységig Nd:YAG (1 064 nm) lézerek]. Másrészt a gyökércsatornában lévő szövettörmelék eltávolítása és a csatornafalak megtisztítása során, az ilyen hullámhosszokon alkalmazott lézerek nem bizonyultak hatékonynak, továbbá nem kívánt morfológiai változásokat hoztak létre a dentin felszínein. A smear layer csak részben került eltávolításra, és a dentin szervetlen alkotórészeinek olvadása következtében lezárult a dentincsatornák bemeneti nyílása.

Más tanulmányokban a közepes hullámhosszúságú infravörös tartományban kibocsátott lézersugarak szövettörmelék-eltávolító és gyökércsatornafal-tisztító hatásáról számoltak be. Az erbiumlézerrel történő besugárzást követően jelentős mértékben csökkent a dentinfelszín közelében található baktériumok száma, de lézersugárzás nagy része, a felszínen történő elnyelődésének köszönhetően, és a mélyebb rétegekben lévő baktériumok száma nem változik ilyen jelentős mértékben. A gyakran alkalmazott átöblítőszerek lézeres aktiválásával (laser-activated irrigation, LAI) hatékonyabban lehetett eltávolítani a gyökércsatornákban lévő szövettörmeléket és smear layert, mint a hagyományos átöblítéssel (conventional irrigation, CI) vagy az ultrahanggal aktivált átöblítéssel (passive ultrasonic irrigation, PUI). Ezenfelül a lézeres aktiválás jelentős mértékben módosította a NaOCl-reakciós képességet. Sokkal intenzívebb klórfogyás volt mérhető, mint az ultrahangos aktiválást követően.

Egy nemrég megjelent tanulmányban leírták, hogy rövid pulzushosszal (50 µs) és alacsony pulzus­ energiával (20 mJ) alkalmazott, újszerű kialakítással rendelkező (kónikus hegyű és oldalirányba is sugárzó), fényvezető szállal ellátott Er:YAG lézer 17%-os EDTA-oldatban történő alkalmazása során, a gyökércsatornákban lévő szövettörmelék és smear layer hatékony eltávolítása megoldható a dentinállomány elhanyagolható mértékű, illetve nem észlelhető termikus károsodása mellett. Ez a

III. évfolyam, 2020. 26. szám

fotonindukált, fotoakusztikus áramlásnak (Photon Induced Photoacustic Streaming, PIPS) köszönhetően jött létre. Ugyanígy a baktériumszám kifejezettebb csökkenését és a smear layer fokozottabb eltávolítását tapasztalták a gyökércsatorna-rendszer teljes terjedelmében az ezzel a technikával együttesen alkalmazott 5,25%-os NaOCl-oldat felhasználása esetén is.

Ennek a cikknek az a célja, hogy röviden bemutassa ennek a lézeres eljárásnak a kísérletes hátterét, és ismertesse a klinikai alkalmazásához szükséges protokollt.

4. ábra

Tudományos háttér A LAI-val aktivált átöblítőszerekről készült mikroszkópos felvételek arra engednek következtetni, hogy az erbiumlézer használatakor – az átöblítőszerrel feltöltött gyökércsatornákban – a kavitációs hatásnak köszönhetően jön létre a folyadékok nagy sebességű áramlása. A lézer termikus hatásának köszönhetően az átöblítőszerben található vízmolekulákból képződő buborékok tágulása és összeroskadása következtében egy másodlagos kavitációs hatás jön létre. A megfelelő áramlás létrehozásához a fényvezető szálat a gyökércsatorna középső harmadába, a gyökércsúcstól megközelítőleg 5 mm-re lévő stabil pozícióban kell tartani.

Ezzel a megközelítés jelentősen leegyszerűsíti a lézer használatát, mivel így nincs szükség a gyökércsúcs elérésére, és elkerülhető a gyökércsatorna görbületeinek feltágítása és kiegyenesítése.

A PIPS eljárásról alkalmazás közben készített video felvételen egyértelműen megfigyelhető, hogy a gyökércsatornában lévő folyadékok áramlása fokozott. Ez abban különbözik a már bemutatott LAI technikától, hogy a gyökércsatorna-rendszerben lévő átöblítőszerek aktiválása erőteljes fotoakusztikus és fotomechanikus áramlás útján jön létre. Az alacsony energiájú lézersugarak (50 µs-os pulzushossz, 20 mJ pulzusenergia, 15 Hz-es frekvencia, 0,3 W vagy kisebb átlagos teljesítmény) következtében csak minimális mértékben alakulnak ki hőhatások. Egy hőszenzorokkal végzett vizsgálatban 20 másodperc folyamatos besugárzás után csak 1,2 °C-os, 40 másodperc folyamatos besugárzás után pedig csak 1,5 °C-os hőmérséklet-emelkedést mértek az apikális harmadban.

Ha az erbiumlézer energiáját 50 µs-os pulzushosszal egy 400 µm átmérőjű, kónikus végű, oldal irányba is sugárzó speciális fényvezető szállal (Fotona LightWalker, Technologie4Medicine) adjuk le, akkor egy hosszabb pulzushosszhoz képest is magasnak számító 400 wattos csúcsteljesítményt mérhetünk. Minden egyes víz molekula által elnyelt impulzus egy erős lökéshullámot hoz létre, amelyek a gyökércsatornában lévő folyadékok kifejezett áramlását okozzák, amellett, hogy jelentős mértékben csökkentik a más lézeres eljárások-

nál megfigyelhető nem kívánt termikus hatásokat.

Sokkal kisebb mértékben kell a gyökércsatornákat feltágítani, ha a fényvezető szál végét csak a kezelés alatt álló fog puplakamrájának koronális harmadába vezetjük le. Ennek köszönhetően sokkal kisebb a termikus károsodás kialakulásának az esélye azokhoz a technikákhoz képest, ahol a gyökércsatornában mélyebbre kell vezetni a fényvezető szálat.

Azokban a gyökércsatornákban, amelyeket 20 másodpercig lézerrel aktivált 17%-os EDTA-oldattal kezeltek, észrevehető volt a kollagénrostok szabaddá válása, a dentincsatornák megnyílása, valamint a smear layer és a szövettörmelék hiánya (1–3. ábra). Macedo az 5,25%-os NaOCl-oldat, 20 másodperces lézeres besugárzását követően, az oldat kifejezett aktiválódását figyelte meg. Ez tovább növelte a NaOCl egyébként is kiváló fertőtlenítő hatását. A PIPS-szel elért kifejezettebb fertőtlenítő hatás a gyökércsatorna falán, az oldalcsatornákban és a dentincsatornákban is megfigyelhető. Ezt a pásztázó elektronmikroszkóppal (Scanning Electron Microscope, SEM) és a konfokális pásztázó mikroszkóppal (Confocal Laser Scanning Microscope, CLSM) készült felvételek is igazolták (4. ábra).

A PIPS erőteljes és távolra is elérő hatásának köszönhetően szükségtelenné válik, hogy a fényvezető szál végét a gyökércsatorna mélyére vezessük. A hagyományos lézeres eljárásoknál a fényvezető szálat a gyökércsúcstól 1 mm-es távolságig kell levezetni, de még a LAI-nál is legalább 5 mm-t javasolnak. A PIPS-nél elég a kezelt fog pulpakamrájának koronális harmadába helyezni, és ott stabil pozícióban tartani a fényvezető szál végét. Ezzel biztosíthatjuk, hogy a fotoakusztikus lökéshullámok a gyökércsatorna-bemeneteken keresztül az egész gyökércsatorna-rendszerben elterjedjenek.

Az újszerű kialakítással rendelkező fényvezető szál

4. ábra: A megtisztított oldalcsatornáról pásztázó elektronmikroszkóppal készített felvétel.

57

58

E-Journal – Endodontia

5. ábra 5. ábra: A PIPS eljáráshoz alkalmazott kónikus végződéssel rendelkező fényvezető szál.

vége 12 mm hosszúságú és egy 400 µm átmérőjű kónikus hegyben végződik (5. ábra). A fényvezető szál borítása az utolsó 3 mm-en el lett távolítva, ami lehetővé teszi, hogy oldalirányba csupán a fényvezető szál legvégén lévő, nyílással rendelkező „szálirányú” végződésekhez képest nagyobb mennyiségű energiát adjon le.

Ennek a kialakításnak köszönhetően - alacsony energiaszint és hatásosabb fotoakusztikus áramlás mellett - sokkal hatékonyabban lehet az átöblítő szer laterális diffúzióját megvalósítani.

Megbeszélés Az endodontiában gyakran alkalmaznak lézereket, hogy hatékonyabbá tegyék a gyökércsatorna-rendszer tisztítását, fertőtlenítését és a csatornákban lévő szövettörmelék eltávolítását. A lézereket több egymástól eltérő hullámhosszon és különböző protokollok alapján használják. Az infravöröshöz közeli tartományban lévő lézersugarak a gyökércsatorna-rendszer teljes körű fertőtlenítésére ALKALMAZHATÓK. Az Nd:YAG- és a diódalézer termikus hatásával elpusztítja a baktériumokat. Megfigyelhető, hogy a termikus hatásuk következtében jellemző morfológiai változások jönnek létre, és bizonyos fokú termikus károsodás alakul ki a gyökércsatorna falán. Továbbá ez a technika nem teszi lehetővé a smear layer teljes körű eltávolítását.

Ezzel ellentétben az erbiumlézerek képesek a smear layert maradéktalanul eltávolítani, viszont a baktericid hatásuk csupán a gyökércsatornafal felszínes rétegeire korlátozódik. A fényvezető szál végének a gyökércsúcs közelébe való helyezése, valamint a használat közben visszafelé történő mozgatás velejárója a gyökércsúcsnál történő perforáció, a lépcsőképződés és a gyökércsatorna-felszín termikus károsodásának a veszélye. Ez az alkalmazott hullámhossz ablációs hatásának a következménye.

Egyes szerzők az infravörös tartományhoz közeli és

a közepes infravörös tartományba tartozó hullámhosszon működő lézerek együttes használatát javasolták. A kettős besugárzású endodontiai terápia (twin-light endodontic treatment, TET) során először az erbiumlézer gyökércsatorna-tisztító és smear layer-eltávolító hatását használják ki, majd a végső fertőtlenítéshez a Neodímium:YAG lézert a kiszárított gyökércsatornába helyezik és aktiválják. Az előbb felsorolt technikák alkalmazása során, a hagyományos végződésű fényvezető szálakat kell a gyökércsatornák mélyére, a gyökércsúcs közelébe (1 mm) vezetni.

Ez a technológiára jellemző, termikus károsodásokat okoz a hosszú, vékony, görbült csatornákban.

Az erbiumlézert az általánosan használt átöblítőszerek aktiválására is használják (LAI). Ezzel a módszerrel elkerülhető a termikus károsodás kialakulása, valamint javul a folyadékok tisztító- és fertőtlenítőképessége. A PIPS során alkalmazott alacsony, 20 mJ-val vagy kisebb energiával rendelkező ablatív hatású lézersugarak, amelyek kibocsátása a gyökércsatorna-bemenetektől koronálisan történik, lehetővé teszik, hogy gyakorlatilag az összes, előbb felsorolt veszélyt és szövődményt elkerülhessük.

Az általunk végzett vizsgálatok eredményei alapján kijelenthetjük, hogy a PIPS segítségével hatékonyan és nagy biztonsággal távolíthatjuk el a gyökércsatornákban lévő szövettörmeléket, valamint elvégezhetjük a gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítését. A klinikai vizsgálatok során megfigyelhettük, hogy a PIPS technológia jelentős mértékben leegyszerűsíti a gyökérkezeléseket, mialatt nagyban hozzájárul a munkahossz pontos meghatározásához, és elősegíti a szövettörmelék eltávolítását, biztosítja a csatornák átjárhatóságát.

A PIPS technológia hatékonyságának köszönhetően, lehetőségünk van jelentősen kisebb átmérőjű eszközöket alkalmazni. A gyökércsatornákat gyakran elegendő 4%-os konicitás mellett 25-ös méretig tágítani. Így lehetőségünk nyílik arra, hogy a gyökércsatornákat minimálinvazív módon feltágítva – az eredeti csatornalefutást a lehető legnagyobb mértékben megőrizve – lássuk el a végleges gyökértöméssel.

Összefoglalás A lézerek nyújtotta előnyöket rendkívül sokoldalúan tudjuk kihasználni a fogorvosi rendelőnkben. A hagyományos módszerekkel végzett kezelések nagy része lézerek segítségével is elvégezhető. A lézerek beszerzésének költségeire mindig megtérülő befektetésként, és ne felesleges kiadásként tekintsünk! A lézerek működése elméleti hátterének az ismeretével, megfelelő gyakorlattal és a biztonsági előírások betartásával új szintre emelhetjük a pácienseinknek nyújtott fogászati ellátás színvonalát.

Forrás: Roots 2016/2 (Az irodalomjegyzék a szerkesztőségben megtalálható.)

WE DESIGN SOLUTIONS TO SUPPORT YOUR EXPORT IN 189 COUNTRIES B2B/B2C MAGAZINES

@

TRADE SHOWS

DIGITAL SERVICES

$

SOCIAL MEDIA

SMART MEDICAL FAIR

Visit our online fair open all year round

www.smartmedicalfair.com

www.infodent.com infodent@infodent.com

60

E-Journal – Endodontia

Dr. Al-Katib Kamil

POSZTOPERATÍV ÉRZÉKENYSÉG A leküzdhető mindennapi kihívás

Az aktívan praktizáló fogorvosok körében jól ismert, kellemetlen pillanatokat okozó jelenség a posztoperatív érzékenység, amellyel konzerváló fogászati, protetikai, de akár parodontológiai kezelések kapcsán is találkozhatunk.

1. ábra: Brannstrom teóriája a folyadékáramlásról.

2. ábra: Savazott dentin felület szabadon és adhezívvel fedve (3M engedélyével).

3. ábra: Adhezív rendszerekben rejlő rizikófaktorok (3M engedélyével).

Nem szeretjük, hiszen az ilyen típusú „élmények” csökkentik a pácienselégedettséget, mégis szinte a legtöbb, vitális fogakon végrehajtott klinikai beavatkozások kockázati elemei között megtalálhatók, mintha mindez elkerülhetetlen lenne. Természetesen ez nem igaz, az évek alatt számos működő megoldás született a kiküszöbölésére. Gyakorta hajlamosak vagyunk beletörődni, hogy a munkánk bizonyos utóhatásaira nincs befolyásunk, ugyanakkor fontos tudatosítani magunkban: az anyagtechnológia fejlődése ma már tényleg lehetőséget nyújt arra, az újításokat konzekvensen használó kollégák körében, hogy a postoperatív jelenség csupán szórványosan forduljon elő! Ehhez viszont szükség van arra, hogy a fogorvosok pontosan értsék kialakulásának az okát.

A postoperatív érzékenység nem más, mint a vitális pulpa ingerekre adott figyelmeztető válasza (1. ábra), melynek hátterében a pulpo-dentino-cemento/enamel komplex dezintegrációja áll.

Adhezív technikát igénybe vevő terápia esetén ez azt jelenti, hogy vagy szabad dentintubulusok maradtak hátra a kezelés végével (2. ábra), vagy olyan belső feszültség alakult ki a zsugorodási stressz, a szupraokklúziós restaurátum miatt, ami kihat a pulpára is (3. ábra). Ezek az ingerek ma már nagyon könnyen és egyszerűen megelőzhetők egy megfelelően indikált kezelési tervvel, az ahhoz társított technikákkal és anyagokkal.

A direkt és az indirekt biomimetikus restaurációk elkészítése egy összetett gondolkodást és munkafolyamatot kíván: fokozottan ügyeljünk az üregkialakításra, a preparált felszín előkészítésére, az adhezív applikációjára, a tömőanyag rétegezésére, és ezeknek a rétegeknek a megfelelő megvilágítására, hiszen mind-mind meghatározó elemei a sikeres kezelésnek! Bármely szakasz kevésbé tudatos, az ajánlásokat figyelmen kívül hagyó végrehajtása – a postoperatív érzékenység melegágya. Komoly kihívást jelent sokak számára a megfelelő adhezív rendszer kiválasztása – ennek kapcsán két fő irányzatot érdemes követni.

Olyan minimalinvazív beavatkozások esetén, ahol az exponálódott dentin felülete elenyésző, és nagy felületen, körkörösen zománchoz ragaszhatunk, abban az esetben a gold standard 4. generációs adhezívek az ajánlottak. Minden más esetben, amikor mélyebb üregrendszert alakítunk ki, hosszú távon az önsavazó rendszerek selective-etch módban való alkalmazása bizonyul a legmegfelelőbb választásnak. Ismertek olyan piaci trendek is, amikor legszívesebben egy rendszertől várnák a felhasználók a több technológiát. Ma már erre is van lehetőség, hiszen a legújabb bondrendszerek alkalmasak total-etch, self-etch, illetve selective-etch módokhoz is – érdemes ezeket is kipróbálni.

(A felhasznált szakirodalom szerkesztőségünkben megtalálható.)

III. évfolyam, 2020. 26. szám

Dr. Buzás Kristóf

A HATÉKONY FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS AKTUÁLIS KÉRDÉSEI Mindennapi munkánk során gyakran merül fel a hatékony fájdalomcsillapítás kérdése.

A különböző fogászati megbetegedések, fogorvosi beavatkozások és a hosszú idő óta fennálló állapotok okozta panaszok enyhítésére a pácienseink minden esetben azonnali és hatékony megoldást szeretnének. Ilyenkor kezelő orvosként a mi kezünkben van a döntés, hogy a szükséges terápiás beavatkozások elvégzése után melyik készítményt ajánljuk a fájdalomcsillapító gyógyszerek széles palettájáról.

A megfelelő gyógyszer kiválasztása előtt azonban tisztáznunk kell a panaszokat kiváltó elváltozások okát, valamint hogy az ebből adódó tüneteket hogyan lehet a leghatékonyabban kezelni.

A fogorvosi rendelőkben megjelent páciensek leggyakrabban az alábbi panaszokkal jelentkeznek: Fogeredetű fájdalmak, amelyek az enyhe, evés közben jelentkező kellemetlen ingerektől, a hyperaemián és az akut pulpitisen keresztül, egészen a tályogos elváltozások okozta erős fájdalmakig terjedhetnek.

Szájsebészeti beavatkozások utáni fájdalmak esetében nem csupán az esetlegesen fellépő gyulladásos reakciókkal, hanem a műtéti beavatkozás során okozott trauma eredményeként létrejövő mechanikai sérülések hatásaival is számolnunk kell. A fellépő szöveti oedema felszívódása akár hos�szabb időt is igénybe vehet.

Temporomandibuláris ízületi fájdalmak oka lehet egy erősebb rándulás, mechanikai trauma, instabil okklúziós viszonyok, esetleg egy tartósan fennálló harapási kényszerhelyzet. Mindezek erős ízületi fájdalmak kialakulásához vezethetnek.

Kedvezőtlen klinikai gyakorlattal találkozhatunk, ha áttekintjük pl. annak az átfogó retrospektív vizsgálatnak az anyagát, melyet a közelmúltban végeztek az Egyesült Államokban. A felmérés során azt vizsgálták, hogy az ott praktizáló fogorvosok milyen gyógyszereket rendelnek el egy sebészi fogeltávolítást követően.

Közel 2 800 000 páciens adatait tekintették át, és arra az eredményre jutottak, hogy a

fogeltávolítást követő 7 napon belül a páciensek 42%-a opioid fájdalomcsillapítót vált ki. Legnagyobb arányban a 14–17 évesek (61%), valamint a 18–24 évesek (52%) között jellemező ez a tendencia. A fájdalomcsillapító gyógyszer hatóanyaga leg�gyakrabban hidrokodon (78%) és oxikodon (15,4%).

Elgondolkodtató, hogy valóban szükséges és indokolt-e ilyen erős fájdalomcsillapítók felírása.

A hazai klinikai gyakorlat alapján elmondható, hogy nálunk a fejfájás, a fogfájás, az izom- és ízületi fájdalmak csillapítására többnyire nem szeroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket (NSAID-okat) alkalmaznak.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők körébe tartoznak a szalicilsav-származékok (acetil-szalicilsav), a propionsav-származékok (ibuprofen, naproxen), illetve egyéb készítmények (diklofenák, nabumeton, etoricoxib, paracetamol). Ebben a kémiailag változatos csoportban közös, hogy a hatásmechanizmusuk a ciklooxigenáz-enzim (COX) gátlásán alapul, amely megakadályozza a gyulladásos elváltozások során jelentkező láz, valamint a fájdalom kiváltásáért felelős posztaglandinok szintézisét. Ez a gátló hatás az NSAID-ok nagy része esetén reverzibilis, egyedül az acetil-szalicilsav (aszpirin) képez kivételt, mivel irreverzibilis módon acetilálja az enzimet. A ciklooxigenáz-enzimnek két formáját ismerjük, a COX-1-et, amely a szövetekben kostitutív módon van jelen, és a COX-2-t, ami a gyulladásos citokinek hatására képződik. Megkülönböztetünk szelektív és nem szelektív COX-gátlókat.

61

62

E-Journal – Endodontia

fontosságú pyrogenek indukálta proszta­ glandinszint emelkedése elmarad.

A ciklooxigenáz-enzim hatásmechanizmusa a következő: A sejtek foszfolipid-membránjából foszfolipáz (PLA2) hatására arachidonsav szabadul fel. Az arachidonsavból a COX-enzim endoperoxidokat képez (PGE2, PGI2, PGD2, TXA2).

Az endoperoxidok egy része (PGE2, PGI2, PGD2) értágító, permeabilitást fokozó, fájdalomkeltő (potencírozzák a hisztamin és a bradikinin hatását) és lázkeltő (főleg PGE2) hatással bír.

Míg mások (TXA2) véralvadást elősegítő és érfal­összehúzó hatással rendelkeznek.

Az NSAID-ok terápiás hatása a ciklooxigenáz-enzim (elsősorban a COX-2) gátlásának a következménye, melynek eredményeként a prosztaglandin-szintézis csökken.

A három legfontosabb terápiás hatás: • Gyulladásgátló hatás, mely a vasodilatatiót, a permeabilitás fokozódását és a következményes oedemát indukáló prosztaglandinok (PGE2, prosztaciklin) csökkent képződésének a következménye.

• Fájdalomcsillapító hatás, mivel a prosztaglandinszint-csökkenés eredményeként csökken a nociceptív idegvégződések érzékenysége a fájdalomkeltő vegyületek (például bradikinin, hisztamin) iránt.

•L ázcsillapító hatás, mivel a hypo­thalamusban a testhőmérséklet emelkedésében alapvető

Érdemes figyelembe venni az NSAID-ok mellékhatásait is, amelyek többek közt a gyomornyálkahártya károsodását, a vérlemezkék aggregációjának gátlása révén megnyúlt vérzési időt, és a csökkent vesekeringéssel rendelkező pácienseknél – PGE2 kompenzatórikus veseértágító hatásának kiesése miatt – reverzibilis veseelégtelenséget okozhat.

Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni arról, hogy a vény nélkül kapható ibuprofen hatóanyagú fájdalomcsillapítók általában nem rendelkeznek akkora hatóanyag-tartalommal, ami komoly károsodást okozna a gasztrointesztiális rendszerben, és kicsi az esélye vesekárosodás vagy cardiovaszkuláris események bekövetkezésének is. Az ibuprofen farmakokinetikai tulajdonságai – elsősorban a kis plazmafelezési ideje, valamint nem hoz létre olyan irreverzibilis változásokat, mint az aszpirin (irreverzibilis COX-1 acetiláció), továbbá a terápiás és a toxikus dózisa nincs olyan közel egymáshoz, mint a paracetamol esetében (a terápiás dózist átlépve könnyen májkárosodást okoz) – a biztonságos alkalmazhatóság irányába mutatnak.

Az ibuprofen gyorsan és megközelítőleg teljes mértékben felszívódik a tápcsatorna felső szakaszában. Maximális plazmakoncentrációját a gyógyszer bevétele után 1-2 órával éri el, és felezési ideje 2,3±0,5 óra.

Egy vizsgálat során arra az eredményre jutottak, hogy már 0,5 órával a gyógyszer bevételét követően szignifikáns változás áll be a páciensek által érzett fájdalom mértékében. A plazmakoncentráció ekkor 400 mg esetén 17,5 µg/ml, 600 mg estén 24,8 µg/ ml és 800 mg esetén 28,8 µg/ml volt. Az 1 óra eltelte után mért maximális plazmakoncentráció 400 mg esetén 27 µg/ml, 600 mg esetén 42 µg/ml és 800 mg esetén 45 µg/ml.

Ezeket az eredményeket megvizsgálva arra a megállapításra juthatunk, hogy a 400 mg-os és 600 mg-os adag esetében jelentősebb különbség van a plazmakoncentrációk között, mint a 600 mg-os és 800 mg-os adag esetében.

A páciensek 86%-ánál az ibuprofen 600800 mg-os adagja közel felére csökkentette le a szubjektív fájdalomérzetet 4-6 órán keresztül, ezzel szemben 400 mg ibuprofen csupán a páciensek 55%-ánál tudta ugyanezt biztosítani.

Egyes szerzők a szakirodalmat áttekintve arra a megállapításra jutottak, hogy az ibuprofen ≤1200 mg napi mennyiségben biztonsággal, a káros mellékhatások megjelenése nélkül alkalmazható.

Mit gondol egy buborék nélküli folyékony kompozitról?

A Filtek™ Ultimate Flow mostantól Filtek™ Supreme Flow.

A jól ismert és megbízható folyékony kompozit, új ergonomikus fecskendőben kapható, mely kényelmesebb használatot és könnyebb injektálás biztosít.

• Gyakorlatilag nincs buborék vagy anyagfelesleg • Könnyen hajlítható kanül a jobb hozzáférés érdekében • Ergonomikus kialakítás: egyszerű használat és injektálhatóság • Kiváló alkalmazkodás, polírozhatóság és kopásállóság

Filtek™ Supreme Flow

3M Oral Care Magyarország www.3m.hu/FiltekFlows

64

E-Journal - Esztétika

ERŐS FOGAK ÉS EGÉSZSÉGES SZÁJ – MEGGYŐZŐ MOSOLY A száj és a fogak nemcsak a táplálkozás és az emberi kommunikáció fontos részei, de esztétikai szempontból is jelentős szerepük van. Az egészséges fogak és fogíny egészségünk meghatározó elemei, a hibátlan, derűs mosoly pedig minden egyén kívánsága.

Nem csak a fogak fájnak Az íny leggyakoribb gyulladásos megbetegedése a gingvitis vagy fogínygyulladás, mely legtöbbször a rossz szájhigiénia következményeként jön létre. A begyulladt és vérző fogíny a rossz lehelet mellett a betegség első jele.

A gingvitist tehát gyógyítani kell, mert különben a gyulladás előrehaladott állapotában a gyulladt íny gócként szerepel, mely gócbetegségeket okozhat.

Az egészséges ember szájában folyamatosan jelen vannak mikroorganizmusok, amelyek szaporodása az íny gyulladásához vezet, és idővel a fogágy többi része is érintett lesz, paradontitis jelentkezhet. A tasakok mélyebbek lesznek, ezért a gyulladás ráterjed a mélyebb paradontális szövetekre is. A fogágygyulladás következtében a fogakat rögzítő szövetek elbomlanak, a betegség pedig átterjedhet az állkapocs csontszövetére is. Ennek együttes következménye, hogy a fog tartószerkezete meggyengül, elbomlik, így a fogak meglazulnak, majd kihullanak.

A hialuronsav a fogágy kötőszövetének fontos komponense A hialuronsav a szervezet természetes anyaga és az egészséges fogíny fontos komponense.

Alkalmazása a fogászatban: – csökkenti a szájnyálkahártya-irritációt – megvéd a fertőzésektől

– felgyorsítja a sebgyógyulást és szövetregenerációt – csökkenti a fogínyvérzést, a foggyulladást és a duzzanatot A kutatások kimutatják, hogy a hialuronsav fogászati alkalmazása jelentős mértékben hozzájárul az ínybetegségek megakadályozásában és gyógyításában.

Ínybetegségek megelőzése és gyógyítása hialuronsavval A gyógyszertárakban és speciális üzletekben különböző formákban és kiszerelésben már 3 éve kapható a Gengigel, ami az egyedüli hialuronsav-alapú készítmény.

A termékcsalád használata egyszerű, gyermekek, terhes nők és cukorbetegek egyaránt használhatják. A hialuronsav tartalma miatt hatékony megoldás az alábbiakra: – ínyvérzés – gingivitis (fogínygyulladás) – parodontitis (fogágybetegség) – megsértett íny (sebészeti beavatkozás, foghúzás, fogpótlás után) – korona, híd, fogprotézisek miatt irritált szájnyálkahártya Ezen tulajdonságai alapján bátran állíthatjuk, hogy a Gengigel az egészséges fogíny receptje.

(X) Forrás: Medis sajtóanyag

Hialuronsav

ceptje Az egészséges fogíny re Az egész csalàd számára

gél/szájöblögető oldat/szájspray/baby gél

■

csillapítja a vérzést

■

elősegíti a sebgyógyulást a szájüregben

■

elősegíti a szövetregenerációt

■

csökkenti a duzzanatokat

■

védi a szájnyálkahártyát a fertőzésektől

www.gengigel.hu nagyi

anyu

protézis által ínyvérzés és afták irritált íny, fogágygyulladás

jani

sérült íny

misike

a fogzás időszakában

Emmi-Dent Platinum ultrahangos fogkefe

59 990 Ft

Gengigel spray

Gengigel szájvíz

3990 Ft

4790 Ft

Gengigel gél

Gengigel prof

3990 Ft

29 990 Ft

smileshop szájápolás mindenkinek

DP Hungary Kft. 1012 Bp., Kuny Domokos u. 9.

Tel.: +36 30/472-0030 www.dental.hu, info@dental.hu

Oral B pro 6000 elektromos fogkefe

22 990 Ft