2020. III. évfolyam 18. szám
A FOGÁSZATI INFORMÁCIÓS MAGAZINJA
e-JOURNAL Esztétika www.dental.hu
DENTAL WORLD melléklet
A felső nagy metszőfogak dominanciája A technológiák tökéletes szinergiája 11 maradó fog hiányával küzdő páciens interdiszciplináris kezelése – biomietikus megközelítéssel Interdiszciplináris megközelítés az esztétikai fogászatban
ÜDVÖZÖLJÜK
A DIGITÁLIS SZABADSÁG VILÁGÁBAN! A 10 éves Alpha Implant Kft. a hagyományos munkafo-
segítséget a 6 lépésből álló Alpha Digital Workflow,
lyamatok mellet a digitális workflow minden lépésére
amely az intraorál scanneléstől a kész fogmű behelye-
megoldást kínál. A digitális technika fejlődése a fogá-
zéséig terjed. Ne zárja magát keretek közé, lépjen az
szati piacon is egyre nagyobb teret hódít. Ebben nyújt
Alpha Implant Kft.-vel a Digitális Szabadság Világába!
IMPLANTÁTUM
IRÁNYÍTOTT SEBÉSZET
3D NYOMTATÓ
INTRAORAL SCANNER
REGIONÁLIS KÉPVISELŐ:
PROTETIKAI FELÉPÍTMÉNYEK
CIRKON TÖMB
+36 1 353 9090 | info@alphaimplant.hu | www.alphaimplant.hu
III. évfolyam, 2020. 18. szám
3
A transzlucencia és az opacitás között lévő egyensúly megtalálása a direkt módon felépített front- és őrlőfogak helyreállítása során �������������12 „Mindig az evidence-based dentistry alapján dolgozzunk!”......................................... 19 A felső nagy metszőfogak dominanciája..............................................................................22 A technológiák tökéletes szinergiája......................................................................................28 11 maradó fog hiányával küzdő páciens interdiszciplináris kezelése – biomietikus megközelítéssel.....................................................................................................34 Esztétikai digitális mosolytervezés ...................................................................................... 40 A sulcustágítás hatása a pótlások széli záródására ...................................................... 48 Esztétikus rétegzés - a szép frontfog helyreállításáért.................................................52 Alsó fogsori diasztéma zárás univerzális kompozittal................................................... 55 Parodontálisan károsodott felső frontrégió esztétikus helyreállítása.....................58 Interdiszciplináris megközelítés az esztétikai fogászatban........................................ 64 Erős fogak és egészséges száj – meggyőző mosoly .......................................................70
E-Journal III. évfolyam, 2020. 18. szám Megjelenik évente 12 alkalommal Kiadja: DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. Felelős kiadó: Laczkó Tamás Főszerkesztő: dr. Volom András Vezető szerkesztő: dr. Riba Magdolna Előkészítés: DP Hungary Kft., Sárközi András e-mail: grafika@dental.hu
Információ, hirdetésfelvétel: Vadászi Vanda, telefon: 06-30-472-0030 Az újság e-mail címe: info@dental.hu Az újság internetcíme: www.dental.hu Terjesztés: E-mail hírlevél formájában. A tudományos közleményeket a szerkesztőség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges.
TA R TA LO M
Dental World melléket
A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból származik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak. A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat, fotókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza. A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelősséget. A gyártó, illetve forgalmazó cégek kérésére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.
ÉVFORDULÓ
Dr. Dale Jung
Prof. dr. David Jaramillo
USA
USA
Prof. dr. Eugenio Pedulla
Prof. dr. Fernando Goldberg
Dr. Enrico Cassai Olaszország
Dr. Burzin Kahn
Dr. Carlos Jurado
Dr. Christian Mertens
India
USA
Németország
Dr. Dima Cosmin
Dr. Gadi Schneider
Dr. Roberto Turrini
Argentína
Prof. dr. Hani Ounsi
Olaszország
Magyarország / Libanon
Olaszország
Prof. dr. Jorge Vera
Dr. Marc Semper
Dr. Oscar Von Stetten
Prof. dr. Thomas Kvist
Mexikó
Németország
Németország
Svédország
Románia
Izrael
Dr. Pedro Rodrigues
Dr. Ramon Gomez Meda
Portugália
Spanyolország
TALÁLKOZUNK IDÉN IS!
2020. október 8–10. Budapest, Hungexpo
Prof. dr. Thomas Kvist Svédország
Dr. Benyőcs Gergely Magyarország
Dr. Gianfranco Politano
Dr. Sam Omar
Dr. David Birnie
Olaszország
Egyiptom
Dr. Paolo Manzo
Egyesült Királyság
Olaszország
Prof. dr. Sunil Muddaiah
Prof. dr. Dhirawat Jotikasthira
Dr. Tom Pitts
Dr. Jason Smithson
Dr. Marcin Krupiński
Dr. Marco Maiolino
Egyesült Királyság
Lengyelország
Olaszország
India
Dr. Maxim Belograd
Dr. Mindaugas Kudelis
Dr. Akit Patel
Prof. dr. Mutlu Özcan
Egyesült Királyság
Svájc
Ukrajna
Litvánia
Thaiföld
Dr. Salvatore Scolavino Olaszország
USA
Dr. Viraj Vora Kanada
Esztétika Kongresszus 2020. október 8.
Programfelelősök: Dr. Gombos Ádám, Dr. Volom András
ÉVFORDULÓ
09.20–09.30 Dr. Gombos Ádám, Dr. Volom András: Megnyitó A Dental World Esztétikai Kongresszusának mára már két évtizedes hagyománya van a naprakész fogorvosi ismeretek átadása terén. Az előadások széles választéka és világszínvonalú tartalma teszi ezen eseményt valóban értékessé és rendkívül hasznossá. A legújabb anyagoknak és technológiáknak köszönhetően állandó frissítésre vágynak a preparálási szokásaink (ideértve a VertiKal-t), és az esztétikai régióval kapcsolatos implantológiai ismereteink. Éppúgy betekintést kell nyerjünk a ragasztási eljárásokkal kapcsolatos legújabb kutatások eredményeibe, mint a direkt restaurációkhoz fűződő „opacitás vagy transzlucencia” kérdés jelenlegi, 2020-as állásába. Örökzöld kérdések ezek, melyek megválaszolására év közben rendszerint nincs elég időnk. Érdemes lesz részt venni ezen az izgalmas három napon, hiszen ismét a legjobb szakemberektől tanulhatunk majd. Rengeteg, igazán vonzó téma lesz 2020-ban is, a Dental World 20. születésnapján!
09.30–12.30 Dr. Jason Smithson (Egyesült Királyság) A mindennapi rezin valóság: egyszerű megoldások bonyolult problémákra A kompozit műgyanta szinte mindenütt jelen van a konzerváló fogászatban, és a fogorvosok többsége kényelmesen használja az egyszerű 1,2-es és 4-es osztályú töméseknél, sőt talán még a kompozithéjaknál is. Azonban amikor a problémák összetettebbé válnak és multidiszciplináris megoldásokat kell alkalmazni, ez az eset egésze szempontjából még nagyobb kihívást jelent. Hogyan közelítsük meg a kopott fogakat minimál invazív módon? Mi történik, ha a fogakat kedvezőtlenül forgatják, döntik vagy rosszul szabályozzák? Hogyan integrálhatuk láthatatlanul egyetlen elszíneződött, nem vitális metszőfogat az általános esztétikai képbe? Ennek a gyorsan mozgó, gyakorlati, bizonyítékokon alapuló prezentációnak az a célja, hogy a tapasztalt, gyakorló szakembert tudással és eszközökkel lássa el a magasabb igényű esetek magabiztos ellátásához. Mit fognak megtanulni: Az okklúzió kezelése direkt kompozittal: az egyszerű beállítás nélküli, 1. osztályú tömésektől a front vezetés komplex újra szervezéséig. Egyszerű, kivehető fogszabályozó készülékek használata a fogak gyors rendezéséhez, valamint a szabálytalan fogak agresszív lecsiszolásának szükségességének csökkentéséhez vagy akár elkerüléséhez. Vitális és nem vitális elszíneződött foganyag kezelése előre kiszámítható éjszakai fogfehérítővel, direkt kompozittal kombinálva. És még sok minden más…
12.30–14.00 Ebédszünet 14.00–14.45 Prof. dr. Mutlu Özcan (Svájc): A fogászati kerámiák adhéziója: technikai és klinikai paraméterek Az üveg mátrix vagy az oxid alapú kerámiák tartós adhéziója döntő jelentőségű a minimál invazív restaurációk és javító eljárások beragasztásakor. Ez az előadás kiemeli a különféle kerámiákhoz való tapadás alapelveit, kiterjed a jelenlegi ismeretekre és a klinikai protokollokra, amelyek a különböző rezin alapú anyagokkal összefüggésben alkalmazandó felületkondicionáló módszerekre és tapadást elősegítő anyagokra vonatkoznak.
14.45–17.45 Dr. Marco Maiolino (Olaszország): A vertikális előkészítés részletes anatómiája Az eddig javasolt összes vertikális előkészítési protokoll tartalmaz némi különbséget a klinikai indikációk, a lenyomatvétel időzítése, az ideiglenes koronák kezelése és egyéb nüanszok vonatkozásában, de mindegyikben közös a csiszolás protokollja és hasonló a protetikai tér keresése. Ebben az előadásban az előadó a fogpótlás eltérő megközelítését tárja fel biomechanikai szempontból, új csiszolási protokollal és az új anyagok felhasználására összpontosítva. A cél az, hogy megbízhatóbb, de kevésbé invazív protokollt keressenek a mindennapi fogászat területén, a biológiai szövődmények csökkentése és a jobb, hosszú távú klinikai eredmény elérése érdekében.
EsztétikaKongresszus 2020. október 9.
Programfelelősök: Dr. Gombos Ádám, Dr. Volom András
ÉVFORDULÓ
09.20–09.30 Dr. Gombos Ádám, Dr. Volom András: Megnyitó 09.30–11.00 Dr. Gianfranco Politano (Olaszország): Hogyan készítsünk egyszerű és hatékony adhezív restaurációkat a poszterior régióban: a bio-emulációs megközelítés
11.00–13.00 Dr. Maxim Belograd (Ukrajna): Kerámia héjak élettartama és esztétikája Az előadás során megtudhatjuk, hogy milyen eljárással készíthetünk valóban időtálló és gyönyörű héjakat. Az előadó azt is kifejti majd, hogy sokszor mennyire nem könnyű az anyagválasztás sem, hiszen mind funkcionalitását, mind esztétikáját tekintve tökéleteset szeretnénk alkotni. Természetesen a megfelelő preparációs formát kell válasszuk, hogy sem a restaurátum, sem a fog ne lássa kárát munkánknak. Mára már mondhatjuk, hogy van különbség a CAD/CAM eljárással készítendő héjak és a hagyományos héjak preparációjában is. A prezentáció végén a héjak rögzítéséről lesz szó. Az adhezív technika erősségét sokminden befolyásolja, többek között a felszín anyaga sem mindegy: zománc, dentin, vagy restaurátum lesz az az anyag, melyre több tíz évig kell a héjunkat rögzítenünk. A hosszú élettartam szempontjából kulcsfontosságú kérdések ezek, melyekről rendkívül gazdag esetbemutatások során lesz szó.
13.00–14.30 Ebédszünet 14.30–16.00 Dr. Bodrogi Attila: Komplex esztétikai megoldások Az elmúlt évek tapasztalatai azt mutatják, hogy a 21. századi fogorvoslás a komplex megfontolású beavatkozásokra és a szakterületek együttműködésére épül. A TEAM megközelítés kimagasló és kiszámítható kommunikációt követel meg a résztvevők között és feltételezi, hogy mindannyian ismerik a közösen kidolgozott kezelési stratégiát, a megtervezett végeredményt. Az előadás számos esettanulmányon keresztül mutatja be azt a 25 év tapasztalaton alapuló napi gyakorlatot, melyben az esztétika és funkció kéz a kézben támogatja egymást, kiemelt hangsúlyt fektetve a tervezés fontosságára. Az esetek specialitása, hogy mind a sebészi, implantológiai, mind a restauratív munka egyszemélyű kivitelezés formájában történik, így biztosítva a felelősséget és a kiszámíthatóságot az előzetes tervekhez képest.
16.00–17.30 Dr. Dan Lazăr (Románia): Elszíneződött fogak protetikai ellátása – valóság és lehetőségek
Platina szponzor:
Szponzorok:
Esztétika Kongresszus 2020. október 10.
Programfelelősök: Dr. Gombos Ádám, Dr. Volom András
ÉVFORDULÓ
09.20–09.30 D r. Gombos Ádám, Dr. Volom András: Megnyitó 09.30–11.30 Dr. Akit Patel (Egyesült Királyság): Az egyszerűsített siker - 7 módja a KISS-nek (Keep It Simple Smart) Vajon Akit Patel meg tudja változtatni az Ön életét? Ő az egyik alapító tagja az egyszerűsített siker globális kezdeményezésnek, amely segítséget nyújt a szakemberek számára abban, hogy hogyan egyszerűsítsék A-Z-ig az indirekt helyreállító munkafolyamataikat - az eredményesség és a hosszútávú élettartam maximalizálása érdekében, a tudományos bizonyítékok és a személyes klinikai tapasztalatok elegyítésével. Az egyszerűség a végső kifinomultság - az előadás közelebbről megvizsgálja a KISS (Keep It Simple Smart) hét módját az indirekt helyreállító eljárások tervezését és kivitelezését. Alkalmazhatósága nyilvánvaló az olyan esetekben, mint például a restauratív anyagok kiválasztása, az alapozás és az előkészítés tervezése, a lenyomatvétel, az ideiglenes ellátás és a beragasztás. Ez egy inspiráló „knowhow” beszélgetés, amellyel tippeket és trükköket tanulhatunk, hogy megnézhessük az intelligens kémia hogyan vezet az egyszerűbb szabványos protokollok hullámához, a kevesebb munkalépéshez és a biztonságosabb technikákhoz – mindezt annak érdekében, hogy az Ön mindennapi restaurációs munkájátjavítsa. Változtassuk meg a kreatív gondolkodásunkat!
11.30–13.00 Dr. Salvatore Scolavino (Olaszország): Transzlucencia és opacitás: a direkt adhezív helyreállítások végtelen játéka Az előadás célja a direkt adhezív restaurációk elkészítésekor az előkészítés helyes kivitelezésének, az egyszerűsített rétegezési technikának, valamint a befejező és polírozó eljárásoknak a megismertetése. Az opacitás és az áttetszőség közötti végtelen játék teljesen megváltoztathatja a szín optikai érzékelését, ezért szükséges a kompozit optikai tulajdonságainak alapos ismerete. A jó direkt restauráció elérésének érdekében hasznos kiindulási pont az összes olyan eljárás helyes elvégzése, amely garantálja a tökéletes rétegezést és az anatómia megfelelő kezelését.
13.00–14.00 Ebédszünet 14.00–15.15 Dr. Mindaugas Kudelis(Litvánia): A nagyméretű tömések anatómiája Direkt poszterior kompozit restaurációk - a legnépszerűbb helyreállító eljárás. Ugyanakkor, mivel a legnépszerűbb és könnyen elérhető - az eljárás nem mindig adja azt az eredményt, amelyre törekszünk: a tömést úgy elkészíteni, amely úgy néz ki, úgy érződik és működik, mint egy természetes fog része. Még zavaróbb, hogy a legnépszerűbb és az első pillanatra a legegyszerűbb eljárás - ugyanakkor nagyon bonyolult. Rengeteg információ áll rendelkezésre a komplex felépítésről, az rétegezési technikákról, a legkorszerűbb kötési protokollokról és még a funkcionális iskolákról is. De ha túl sokat fókuszálunk rájuk, elveszíthetjük az alapokat, amelyek valójában a legfontosabb tényezőkként befolyásolják az eljárásainkat. Az olyan dolgok, mint a nagyítás, az izolálás vagy az önellenőrzés a fogászati fényképezés révén, akár olyan távol is lehetnek a tényezőktől, hogy ténylegesen befolyásolhassák a direkt poszterior kompozit restaurációkat, de mégis ezek azok, amelyek a legjobban segítenek abban, hogy az kívánt eredményt elérjem. Az előadásom során megosztom a töméseim folyamatát, és azt, hogy hogyan változott hozzáállásom. Meg fogom osztani, hogy a fényképezés hogyan lehet a legjobb mentor, akit valaha is szerettél volna, a kofferdam izolálás - a legjobb asszisztens, akiről valaha is álmodtál, és hogyan bontható fel a komplex okklúziós morfológia egyszerű és könnyen érthető módon, ami valójában jobb megjelenést eredményez a direkt restaurációknak.
15.15–16.30 Dr. Marcin Krupinski (Lengyelország): Beragasztási protokollok a digitális korszakban – eljárások lépéről lépésre Mondhatjuk, hogy a gyakorló fogorvos legnehezebb dolga eligazodni a ragasztási protokollok útvesztőjében. Kiesik egy betét? Leesik egy héj? Vajon miért? Manapság nagyon sokféle anyagból készíthetünk koronát, onlayt, vagy héjakat. A CAD / CAM technológiával gyorsabban és pontosabban állíthatjuk elő őket, de az új anyagokhoz új, megfelelő protokollokat kell alkalmaznunk. Milyen technológiát kell alkalmazni az egyes anyagokhoz? Hogyan lehet az új cirkóniumot ragasztani? Milyen módszert kell alkalmazni a CAD/CAM technológiával gyártott onlayk és héjak esetén? Hogyan lehet egyszerűsíteni a klinikai protokollt és hogyan lehet kiszámítható eredményt elérni mind a tartósság, mind az esztétika szempontjából? Az előadás gyakorlati tanácsokat ad arra vonatkozóan, hogy mit, mivel és hogyan rögzítsünk. Szó lesz a legújabb fogászati cement generációkról, a műgyantával módosított GI cement hagyományos GI cementtel szembeni előnyeiről, az adhezív technika front területen tapasztalt nehézségeiről, a try-in pasztákról, a duál és light cure cementek kiválasztásának lehetőségeiről is. Az előadás során a számtalan video és óriási képanyag illusztrálja majd a felvetett kérdésekre a megoldásokat.
Platina szponzor:
Szponzorok:
3 napos kongresszus: ESZTÉTIKA
1 db kongresszusi jegy ára:
34 000 Ft*
Szeptember 1-től: Október 1-től:
38 000 Ft 49 000 Ft
*Early bird kedvezmény 2020. augusztus 31-ig Jelentkezzen most!
WWW.DENTALWORLD.HU
DENTAL WORLD melléklet
ÉVFORDULÓ
WWW.DENTALWORLD.HU
Transzlucencia és opacitás: a direkt adhezív helyreállítások végtelen játéka Az előadás célja a direkt adhezív restaurációk elkészítésekor az előkészítés helyes kivitelezésének, az egyszerűsített rétegezési technikának, valamint a befejező és polírozó eljárásoknak a megismertetése. Az opacitás és az áttetszőség közötti végtelen játék teljesen megváltoztathatja a szín optikai érzékelését, ezért szükséges a kompozit optikai tulajdonságainak alapos ismerete. A jó direkt restauráció elérésének érdekében hasznos kiindulási pont az összes olyan eljárás helyes elvégzése, amely garantálja a tökéletes rétegezést és az anatómia megfelelő kezelését.
DR. SALVATORE SCOLAVINO (Olaszország)
Graduated cum laude. Adjunct Professor to Milan University. Private practice in Nola (Naples).
Az Esztétika Kongresszuson az előadás időpontja:
2020. október 10. szombat 11.30–13.00
Active Member AIC (Italian Academy of Restorative Dentistry). Active Member IAED (Italian Academy of Esthetic Dentistry). WeRestoreit Founder (www.werestore.it). Author of „Direct Posteriors” edited by Quintessence Publishing. Author and coauthor scientific publications on national and international journals. Lecturer in national and international congresses and courses.
Szakmai ÉVFORDULÓ
Dr. Salvatore Scolavino Dr. Gaetano Paolone (Olaszország)
A transzlucencia és az opacitás között lévő egyensúly megtalálása a direkt módon felépített frontés őrlőfogak helyreállítása során A direkt kompozit restaurátumok elkészítése a saját természetes fogak, valamint a helyreállítás során felhasználni kívánt anyagok optikai tulajdonságainak mélyreható ismeretét feltételezi. Továbbá az ezeknek a klinikai helyzeteknek az ellátására szolgáló, már bizonyítottan hatékony protokollok pontos követése is elengedhetetlen a folyamat sikeres megvalósításához. A fogak természetes megjelenésének helyreállítása érdekében az emberi fogakra vonatkozó részletes anatómiai ismeretekkel kell rendelkeznünk, továbbá jó megfigyelő készséggel, a részletek pontos lemásolását lehetővé
tevő képességgel is a sikeres ellátás érdekében. A restaurátum színének pontos illeszkedéséhez a felépítést végző orvosnak képesnek kell lennie a helyreállítás során alkalmazott anyag transzlucenciája és opacitása között lévő harmonikus egyensúly kialakítására, és ezt egyeztetnie kell a helyreállításara szoruló fogállomány komplex forma- és színvilágával. A természetes fogak színét (opacitását) a dentin határozza meg. A fogak végső optikai megjelenését a fogak bukkális felszínét borító zománcréteg (transzlucencia) nagy mértékben befolyásolja. Ez a réteg optikailag deszaturál-
1. ábra: A különböző márkájú A2-es színű kompozitok opacitásában szemmel látható különbségek mutatkoznak.
2. ábra: A kompozit rétegzésére vonatkozó két különböző szemlélet. Az egyik módszer szerint, a nagyon opak tulajdonságokkal rendelkező kompozitból felépített pótlásokat teljesen be kell borítani egy a zománchoz hasonló optikai jellemzőkkel rendelkező anyagból kiépített réteggel. Ennek a „zománc rétegnek” a vastagságát annak megfelelően határozzuk meg, hogy az tökéletesen elrejtse a saját foganyag és a helyreállításra szolgáló anyag között látható átmenteti zónát. A másik módszer pedig a némileg transzlucens tulajdonságokkal rendelkező anyagok használatát javasolja a hiányzó dentin pótlása során (jobb oldal). Ebben az eseteben az átmeneti zóna nem kerül leplezésre egy, a zománchoz hasonló optikai jellemzőkkel rendelkező réteggel.
hírek ÉVFORDULÓ
ja a dentint. Annak ellenére, hogy a fogorvostudomány terén számos kísérlet történt a saját fogakat természetes módon felépítő szövetekhez hasonló tulajdonságokkal rendelkező biomimetikus anyagok létrehozására, a jelenleg elérhető fogászati kompozitok alapjában véve áttetsző rezinből álló anyagok. Az egyes anyagok transzlcenciáját/opacitását is az alapvető jellemző határozza meg: az anyag vastagsága. Tulajdonképpen ugyanazon men�nyiségű kompozitból egymástól jelentősen eltérő transzlucenciával rendelkező restaurátumokat hozhatunk létre, ha más-más vastagságban alkalmazzuk őket. Tehát a pótlásunk végső optikai megjelenését jelentős mértékben befolyásolja, hogy sikerült-e azt az ideális egyensúlyi állapotot megtalálni a dentint helyreállítására szolgáló anyag formája és vastagsága, valamint a zománc helyreállítására szolgáló anyag formája és vastagsága között. Ezekben az esetekben mindig a színek és formák kombinációjáról beszélünk. A front régióba készült direkt restaurátumok sikerességét legnagyobb mértékben a saját foganyag és a felépítmény között lévő határterület optikai illeszkedése határozza meg. Az eltérő márkájú kompozitok különböző anyagtani felépítése jól mutatja, hogy ugyanazon fogszín esetén is jelenős mértékű különbségeket találhatunk az egyes anyagok opacitásában/transzlucenciájában. Az opak tulajdonságokkal rendelkező dentint a restaurátum/saját foganyag találkozási vonalának megfelelően, a pontos optikai illeszkedés érdekében egy a zománc optikai tulajdonságaival rendelkező anyaggal kell beborítani. Ennek a rétegnek a vastagságát a dentin és a zománc tulajdonságainak megfelelően kell meghatározni. Nagyon nehéz a pontos színbeli illeszkedés kialakítása, mivel a fogak bizonyos területeit fedő zománcréteg vastagsága egymástól jelentősen eltérő lehet. Jelenleg az
3. ábra: A jobb felső nagymetsző fogon trauma miatt kialakult törés.
a trend uralkodó a helyreállító fogászati anyagok terén, hogy ún. aktív-transzlucenciával rendelkező, dentinszerű anyagokat állítanak elő. Tehát a vékony rétegvastagságban alkalmazott opak optikai tulajdonságokkal rendelkező kompozit képes annak az anyagnak az optikai megjelenését bizonyos mértékig visszaadni, mint amire helyezték. Klinikai tapasztalatok igazolják, hogy a saját foganyag és a restaurátum széle között húzódó preparációs határ optimális optikai illeszkedése érdekében előnyösebb a fogak helyreállítása során csak egy dentinszerű anyagot alkalmazni. Ezzel a módszerrel is kedvező színbeli illeszkedést tudunk elérni, és nincs feltétlenül szükségünk több különböző anyag használatára.
1. esetbemutatás Az eset ellátása során egy 13 éves páciens sportolás közben traumás fogsérülést szenvedett, jobb felső nagymetsző fogát állítottuk helyre. A traumás törés ellátása direkt felépítéssel történt. Az ilyenkor szükséges röntgenfelvételek és a vitalitás vizsgálatának az elvégzése után lenyomatot vettünk a sérülést szenvedett, valamint az antagonista fogívről. A kiöntött mintán elvégeztük a sérült fog diagnosztikus felviaszolását (wax-up), majd ennek alapján egy szilikon sablont készítettünk. AZ ESET ELLÁTÁSA SORÁN ALKALMAZOTT KOMPOZITOK: A1E: A fog hiányzó palatinális felszínének, valamint bukkálsian az incizális koronai harmadban lévő zománcréteg helyreállítására; A1D: A doboz technikának megfelelően, a hiányzó dentin állomány helyreállítására és az elveszett incizális él kiépítésére; T-blue: Az incizális transzlucencia biztosítására.
4. ábra: Periapicális röntgenfelvétel.
5. ábra: A polárszűrővel készült felvétel lehetővé teszi, hogy tanulmányozzuk a fogakat felépítő dentin volumenét, valamint feltérképezzük az egyes fogakra jellemző opak és transzlucens zónákat.
Szakmai ÉVFORDULÓ
6. ábra: A hiányzó foganyagot a mintákon diagnosztikus felviaszolással pótoltuk, majd ennek alapján elkészítettük a felépítés során használt szilikon sablont.
7. ábra: A jobb felső nagymetszőfog helyreállítás során abszolút izolációt alkalmaztunk. Palatinálisan derékszögű vállat, míg approximálisan és bukkálisan lekerekített vállat alakítottunk ki a preparációs határnak megfelelően.
9. ábra: A fog helyreállítása után 1 évvel készített kontroll röntgen.
10. ábra: A fog helyreállítása után 1 évvel végzett kontroll vizsgálat során készített felvétel. A saját foganyag/restaurátum határát jelző vonal nem feltűnő, a saját foganyaghoz történő optikai illeszkedése megfelelő.
2. esetbemutatás Egy direkt front restaurátum sikertelenségének hátterében több tényező is állhat. Ebben a bemutatásra kerülő esetben a túlságosan nagy fogméret kialakításán kívül nem vizsgálták meg a dinamikus állkapocsmozgások során létrejövő, valamint a különböző harapási helyzetekben látható fogérintkezéseket. Ezek a faktorok együttesen vezettek a kiépített restaurátum letöréséhez. Az új pótlás elkészítése során be akartuk zárni a felső középső metszőfogak között látható diasztémát, és ki akartuk cserélni a jobb felső nagymetszőben lévő IV. osztályú tömést.
8. ábra: A fog hiányzó palatinális felszínének kiépítése után egy dobozszerű vázat kaptunk. Ennek a „doboznak” a kitöltésével pótoltuk a hiányzó dentin- állományt. A felépítés során A1D színű kompozitot alkalmaztunk. Ennek az anyagnak a segítségével fedtük a saját foganyag/restaurátum határát jelző vonalat. A kiépítés során odafigyeltünk arra, hogy elegendő helyet biztosítsunk az incizális koronális harmadban alkalmazni kívánt A1E és T-blue kompozitok számára.
Az eset ellátása során alkalmazott kompozitok: A1E: A fog hiányzó palatinális felszínének kiépítésére; A2D: A hiányzó dentin helyreállítására és letört incizális él felépítésére; T-blue: A középső metszőfog incizális része transzlucenciájának biztosítása érdekében; Body A2: A doboz technikának megfelelőan alkalmazva az approximálisan elhelyezkedő rés zárására, valamint a bukkálisan hiányzó zománcréteg pótlására (ebben az esetben a zománc csökkentené pótlás színének intenzitását).
hírek ÉVFORDULÓ
11. ábra: A kiindulási helyzetben megfigyelhető klinikai állapot, valamint az állkapocsmozgások során kialakuló fogérintkezések megfigyelése.
12. ábra: A jobb felső nagymetsző fogban egy nem megfelelő IV. osztályú tömés látható. Ezen felül a pótlás egy része letört, valamint a középső metszőfogak között résképződés figyelhető meg.
13. ábra: A felépítés során alkalmazni kívánt dentinszerű kompozit optikai illeszkedésének a megfigyelése. A helyreállítás során A2D, A1E, T-blue, Body A2 színű kompozitokat alkalmaztunk.
14. ábra: Abszolút izolációt alkalmaztunk a felépíteni kívánt fogaknak megfelelően.
15. ábra: A hiányzó foganyag kiépítése felhelyezett kofferdám mellett történt.
16. ábra: A felépítést követően 8 hónappal végzett kontroll vizsgálat során készített felvétel.
17. ábra: A kialakított felszíni textúrákat részletesen bemutató felvétel.
3. esetbemutatás A jobb felső első nagyőrlőfogban lévő nem megfelelő kompozit pótlás cseréje. A restaurátum újbóli kiépítését direkt technikával végeztük. A felépítés során A3,5 Body kompozitot használtunk, a rágófelszíni képletek kiépítése során pedig szimultán mintázó technikát (simultaneous modelling technique) alkalmaztunk. A rágózónában kialakult zománc/dentin hiányok pótlá-
sára csak egy féle kompozitot használunk. Ezeket a dentin és zománc egyidejű helyreállítására képes, rendkívül sokoldalú kompozitokat Body kompozitoknak nevezzük. Ezek az anyagok rendkívül dinamikus optikai tulajdonságokkal rendelkeznek, valamint a dentinre rétegezve, a rendkívül jól kiegyensúlyozott optikai tulajdonságaiknak köszönhetően szinte észrevétlen átmenetet alakítanak ki a fogpótlások és a saját foganyag között.
Szakmai ÉVFORDULÓ
18. ábra: A kiindulási helyzetben megfigyelhető klinikai állapot, valamint az állkapocsmozgások során kialakuló fogérintkezések megfigyelése.
19. ábra: Az üregalakítást követően készített felvétel.
21. ábra: A helyreállítást követően 2 évvel végzett kontroll vizsgálat során készített felvétel.
22. ábra: A helyreállítás után 2 évvel végzett kontroll röntgen.
4. esetbemutatás A bal felső első kisőrlőfogban lévő II. osztályú restaurátum több direkt tömésből állt, valamint a bal felső nagyőr-
23. ábra: A tömések eltávolítása előtt készített felvételen jól látható, hogy a bal oldali felső nagyőrlőfogakban lévő pótlások széli zárása elégtelenné vált.
26. ábra: Kontroll röntgen.
20. ábra: A hiányzó fogfelszíni képletek kiépítése során szimultán modellációs technikát alkalmaztunk.
lő fogban elégtelenné vált I. osztályú töméseket lehetett megfigyelni. Az új pótlásokat A3 Body kompozitból építettük fel.
24. ábra: A kompozittal történő felépítésre előkészített fogak a szuvasság eltávolítását, az üregek kialakítását és az abszolút izolálás felhelyezését követően.
25. ábra: A restaurátumok elkészítését követően látható állapot.
hírek ÉVFORDULÓ
5. esetbemutatás A bal felső első nagyőrlőfogban disztálisan elhelyezkedő szuvas lézió ellátása során egy II. osztályú üreget alakítottunk ki, majd ezt kompozittal felépítettük.
27. ábra: Kiindulási felvétel.
28. ábra: Az üregalakítást és az abszolút izolálás felhelyezését követően az üreg megfelelően elő van készítve a kompozittal történő felépítésre.
29. ábra: A fog helyreállítása után készült felvétel.
30. ábra: A fog helyreállítását követően nagyobb távolságról készült áttekintő felvétel.
Forrás: Bond 20-25
ESZTÉTIKA melléklet
III. évfolyam, 2020. 18. szám
Dr. Radánovics-Nagy Dániel
„MINDIG AZ EVIDENCE-BASED DENTISTRY ALAPJÁN DOLGOZZUNK!” Interjú dr. Gombos Ádámmal Interjúalanyom nyolc éven át volt a SOTE Konzerváló Fogászati Klinikájának oktatója, napjainkban számos nemzetközi konferencia és orvos-továbbképző rendezvény előadója, 2016 óta a Dental World Microworld Kongresszusának témafelelőse, szívügye az evidencebased fogászat művelése és terjesztése. Ha szabadideje engedi és teheti, szörfdeszkára „száll”, hogy minél nagyobb „hullámokat lovagoljon meg”.
Mikor döntötte el, hogy fogorvos lesz? A gimnázium vége felé nem volt konkrét elképzelésem a jövőmet illetően, de jó tanuló voltam, és nagyon jó volt a kézügyességem. Szüleim mérnökemberek, édesanyám gyakran beszélt nekem a fogorvoslásról, így azt lehet mondani, hogy egy jó szülői megérzés hatására indultam el ezen a pályán. Már az egyetem legelején éreztem, hogy jó helyen vagyok, később, amikor pedig a
szakmai tárgyakkal is megismerkedtem, ez még inkább megszilárdult bennem. A diplomaszerzést követően dr. Fazekas Árpád, dr. Nyárasdy Ida és dr. Tóth Zsuzsanna irányítása alatt több évig dolgoztam a Semmelweis Egyetem Konzerváló Fogászati Klinikáján, így életemnek szerves részét képezte az egyetemi oktatói munka magyar és angol nyelven. Ez egyfajta „szerelemmé” is vált.
19
20
E-Journal - Esztétika
Milyen pluszt adott Ön számára a tanítás és az egyetemi közeg? Ha az ember oktat, rendszerezi a saját ismereteit, ezáltal azokat elmélyíti, és magabiztosabb tudás birtokosa lesz. Az egyetem lehetőséget biztosít arra, hogy tudományos könyvekhez, folyóiratokhoz, cikkekhez hozzáférjünk, s e belső továbbképzések során komoly többlettudásra tehetünk szert. A fogászatban meghatározó, hogy az első perctől kezdődően helyes szemléletmódot kövessünk! Törekedni kell a fogak megtartására, a konzervatív kezelésre, és mindig a szakma szabályai, az ún. evidence-based dentistry szerint érdemes dolgoznunk. Mindez nagyon fontos! Nem szabad a „hátha így majd jó lesz” elv szerint működni, hanem a tudományos alapokra helyezett fogorvoslást javasolt követni, és nem a 30, hanem a többezres esetszámú kutatásokat hasznos alapul venni. Manapság az oktatói vénámat a hazai és külföldi posztgraduális továbbképzések előadójaként élem ki. Főbb érdeklődési területem a mikroszkópos endodoncia és esztétikai fogászat. Első alkalommal 2016-ban került megrendezésre a Microworld Kongresszus, melynek Ön volt a programfelelőse. Az azóta eltelt években milyen fejlődésen ment keresztül ez az esemény? Nagy örömmel és szívesen vállaltam el 2015-ben Laczkó Tamás felkérését a Microworld Kongresszus megszervezése kapcsán, amely – nevéből is sejthetően – a fogászati beavatkozások során használt nagyítás fontosságára fókuszál, történjék ez akár csak egy hagyományos lupéval vagy éppen egy operációs mikroszkóppal. Úgy vélem, előbbi szinte elengedhetetlen a fogorvosi munka során. A fogak meglehetősen apró képletek, üregalakításnál, héjvagy koronapreparálásnál pedig még ennél is kisebb dimenziókban gondolkozunk, így könnyen belátható, hogy a nagyítás elengedhetetlen a pontos, precíz munka kivitelezéséhez. Én magam több mint tíz éve dolgozom fejre szerelhető nagyítós szemüveg, lupe alatt, és kb. hét éve kezdtem el aktívan a mikroszkóppal is foglalkozni, ami azóta a mindennapi munkám részévé vált. E rendkívül hasznos instrumentum az endodoncia mellett, illetve azon túlmenően az egyéb restauratív beavatkozások, direkt és indirekt pótlások készítése során is felhasználható. Néhány éve Csehországban volt szerencsém megismerkedni a téma két elismert művelőjével: az ukrán Nazariy Mykhaylyukkal és Maxim Belograddal. Később, még két alkalommal tértem vissza ugyanerre a képzőhelyre meghallgatni őket, annyira hasznosnak találtam az ott szerzett tudást és tapasztalatot. Emellett mindkettőjükkel szakmai barátságba is kerültem. Nazariy néhány éve járt Szegeden, azután pedig a Dental World-ön is. Maxim kétszer is volt nálunk, aki ott volt, biztosan emlékszik rá! Azóta sok világhírű előadó fogadta el meghívásomat, és öregbítette a kongresszus jó hírnevét. Szerencsénkre mind az elő adások, mind pedig a hands-on kurzusok – a legmagasabb szakmai színvonal képviselete mellett – rendkívül barátságos és közvetlen hangulatban teltek, mely azt gondolom, hogy alapfeltétele az őszinte kérdésfelvetéseknek és a nyugodt tanulásnak.
Az Ön magánpraxisát milyen módon mozdította előre a mikroszkopizálás? Szokták mondani, hogy a fogorvosi szakma egy technikai sport. Az ügyvédekkel szoktam példálózni, hogy – kis túlzással élve – milyen könnyű is nekik, hiszen csak egy laptop és egy nyomtató az a két gép, amelyre be kell ruházniuk. Egy kis papír, egy kis tinta, és életük végéig dolgozhatnak. Ehhez képest, nekünk nagyon sok gépet és műszert kell megvásárolnunk, amíg végre munkához láthatunk. A mikroszkóp a sokadik eszköz volt, melyet beszereztem, de a praxisomban a nagyítás bevezetése hozta a legnagyobb változást. A szabad szemmel végzett munkához képest nagyítóval dolgozni körülbelül akkora változást jelent, mint tűs kontroll helyett apexlokátorral, kézi tűk „helyett” pedig gépi gyökércsatorna-tágítókkal végezni a gyökérkezelést… A feltárt részletek gazdagságának ismerete, a tudatos munkavégzés és a magabiztos mozdulatok olyan mértékű kényelmet és nyugalmat jelentenek, mint eddig előtte soha. A munkánk pontosabb lesz, a hátunk nem fárad el majd, páciensünk pedig nyugodt lehet, hogy semmilyen részlet nem sikkad el szemünk elől. Nálunk ma már négy széken négy mikroszkóp van, azt hiszem, hogy ez mindent elárul arról, hogy mennyire fontosnak tartjuk a használatát. Szoktam mondani, hogy egy fog egyébként is kicsi, hát még az abba fúrt üreg vagy váll. Ha van rá lehetőség, és elérhető egy eszköz, miért ne lássuk azt nagyobbnak…? Persze a kezdet itt sem könnyű, sokan kérdezik tőlem, hogy mennyi idő megtanulni például mikroszkóppal dolgozni. Erre sajnos pontos számadatot nem tudok mondani, de az biztos, hogy semmi ördöngösség nem társul hozzá. Egyszerűen csak el kell kezdeni használni. Meg kell ismerni. Bele kell jönni. Minden tanulható. Először persze az ember csak gipszmintákat vizsgál, és óvatosan preparál… Rá kell szánni az időt, és mint akár a kofferdam használata, idővel rutinná válhat ez is. A nagyítás bevezetését ma már átugrani, vagy megkerülni nem lehet. Nem is érdemes. Önt hol érte a COVID-19 járvány? A későbbiekben milyen hathatós intézkedéseket hozott a praxisában a beteg ellátás terén? A Central Parkban. Éppen édesanyámmal töltött, New York-i városlátogatásunk alatt jelentette be a Magyar Kormány, hogy vészhelyzet van. Minden leáll, senki ne menjen sehova, legfőképp a fogorvosok ne… Hozzáteszem, hogy New Yorkban ebből mi semmit nem éreztünk, „éltünk, mint Marci Hevesen”. Még 2 napig. Utána lezártak mindent, és kiürült az összes utca. Apokaliptikus hangulat övezett. Szerencse a szerencsétlenségben, hogy előrelátásomnak köszönhetően fel tudtunk készülni a következő néhány otthoni hónapra. A Metropolitan Múzeum látogatása helyett – ez alatt a két nap alatt – a helyi üzleteket felkeresve sikerült mosható overallokat és maszkokat vásárolnom. Valószínűleg erre két nappal később már nem lett volna lehetőségem. Bőröndünket hűtőmágnes helyett ezekkel tömtük tele, majd
III. évfolyam, 2020. 18. szám
a hazaérkezés után megkezdtük a rendelő életének átszervezését. Sok-sok áldozat árán, bejárva az országot, maffiafilmekbe illő tárgyalások és találkozók után, de sikerült mindent beszereznem, amire a sürgősségi munkához csapatomnak kezdetben szüksége volt. Így, egy hét rendrakás, leltározás és szervezés után el tudtunk kezdeni dolgozni. Szerencsések voltunk, de az is igaz, hogy a válság alatt egyetlen percet sem keseregtünk. A rendelő teljes személyzetével, éjjel és nappal, csak azon törtük a fejünket, hogy hogyan segítsünk a ránk szoruló pácienseknek. Nagyon időben kapcsoltunk, és bár jelentős anyagi áldozat árán, de sikerült később is a maszkokat, a ruhákat és a fertőtlenítőket pótolni, így a járvány csúcsideje alatt is végig dolgozhattunk. Mi örültünk a munkának, pácienseink pedig irtóra hálásak voltak nekünk. Nehéz és küzdelmes időkön vagyunk túl, és sokat tanultunk belőle. Hála istennek, az ember sok mindenre képes. Elszántsággal és összetartással sikerült. Szakmai szempontból mennyire megbízhatóak és relevánsak a különféle közösségi média felületein megosztott esetek? Ez összetett és nehéz kérdés. Az internet térhódításával tömegesen jelentek meg fals információk is a világhálón – ezeket tudni kell kiszűrni. Pályakezdő kollégáknak szoktam javasolni, hogy vegyék meg 3-4 nevesebb szerző könyvét, tanulmányozzák át, mélyedjenek el a témában, kvázi tanulják meg. Mindezek – és természetesen néhány év munkatapasztalat után – jelenthetnek kiegészítő segítséget a különféle „social media” felületek. Csak ez után vagyunk képesek az információáradatból magabiztosan szelektálni a valóban hasznos tényeket. Természetesen vannak olyan meghatározó szakmai csoportok, ahol elismert szaktekintélyek is aktívan közreműködnek, itt nyilván nem kapunk rossz, hibás vagy hiányos információkat, ugyanakkor feltétlenül érdemes időt és energiát áldozni
olyan élő posztgraduális képzésekre is, mint például a Dental World! Kiknek ajánlja a Dental World előadásait és hands-on kurzusait? Mindenkinek. Azoknak, akik fejlődni és tanulni szeretnének, illetve koncentráltan szeretnének hozzájutni magas szintű, használható gyakorlati tudáshoz. Mindezt itthon, egy hosszú hétvége keretén belül. Ennél egyszerűbb, kézenfekvőbb és olcsóbb megoldás ma Magyarországon nem nagyon létezik. Megkockáztatom, hogy Európában sem! Mert ne felejtsük el, hogy mennyi kieséssel és ugyanakkor költséggel jár egy háromnapos külföldi kurzusra elutazni, megszállni, és azon részt venni. Ismervén valamennyi szervezőt és szakmai felelőst, bizton mondhatom, hogy összetettségét, ár/érték arányát és szakmai színvonalát tekintve ezt a rendezvényt nem érdemes kihagyni. Ne feledjük, hogy a hands-on kurzusokon – legyen az bármelyik – nem egy-egy gépet szeretne értékesíteni az előadó! Nem feltétel, hogy a hallgatóság rendelőjében meglegyen az adott eszköz. Ezeknek a rendezvényeknek a szervezésekor egy-egy új szemlélet megismertetése a legfőbb cél, melyet otthon mindenki kedve szerint vezethet be a mindennapjaiba. Mivel tölti szívesen a szabadidejét? Ha nem a páciensekkel, vagy az előadásaimmal foglalkozom, keresek egy szeles helyet, és szörfdeszkára szállok, hogy minél nagyobb hullámokat lovagolhassak meg! Közben új országokat, új tájakat és kultúrákat ismerek meg. A mi szakmánk mentálisan és fizikálisan egyaránt kimerítő. Minden fogorvos kollégának azt javaslom, hogy szánjon időt az egészségére, a sportolásra, és találja meg azt a tevékenységet, amely valóban feltölti! Köszönöm a tartalmas beszélgetést!
21
22
E-Journal - Esztétika
Dr. Jan Hajtó, Stefan Frei (Németország)
A FELSŐ NAGY METSZŐFOGAK DOMINANCIÁJA Telikerámia koronák gyökérkezelt felső nagy metszőfogakon A lítium-diszilikát kerámiaanyagok a történelemben először kínálnak a fogászat szakértői számára olyan anyagot, mely egyszerre nagyon erős és természetesen áttetsző. A fogak elszíneződésének oka gyakran vezethető vissza gyökérkezelésre. Bár a fémkerámia koronák képesek elfedni a súlyosan elszíneződött foganyagot is, a korona széle a fémváz miatt gyakran sötétebb. A váz nem engedi át a fényt a megmaradt foganyagon, és a fém sötét széle a belátható területen rögtön megjelenik, már minimális gingiva-visszahúzódás esetén is. Mivel a fémkerámia koronák az elmúlt évtizedek standard eljárásai voltak a frontfogak területén is, a páciensek többsége ezeket a sötét karikákat a „fogkoronák” szükségszerű velejárójaként könyveli el. A telikerámia anyagok, és különösen az áttetsző üvegkerámiák, minden elvárt esztétikai kívánalmat biztosítanak az anterior régióban, de gyakran gyengébb teherbírással társítjuk őket. A lítium-diszilikát az első olyan anyag, mely a magas teherbírást természetes transzlucenciával párosítja. A következő esetbemutatás az IPS e.max Press erősségeit világítja meg.
Kiindulási helyzet és kezelésterv
1. ábra: Kiindulási helyzet: meglévő fémkerámia koronák a 11-es és 21-es fogon. A koronaszéli sötét területeken kívül a 21-es fog fölött kékes gingiva is zavarta a pácienst. 2. ábra: A wax-upon karakteres koronaformát hoztunk létre, és optikailag elvontuk a figyelmet a nem túl előnyös gingivális területről.
40 éves nő páciens teljes körű „szájrendbetételt” kért vertikális hosszabbítással, ráadásul a középső metszőit fedő két fémkerámia korona ugyancsak cserére szorult. A pácienst zavarta a korona széleinél tisztán kivehető sötét karima. Az ínyszövet enyhén kékes színű volt a koronák
1. ábra
nyaki részeinél, mely a korona alatt lévő fog anyag elszíneződésére engedett következtetni (1. ábra). A röntgenfelvételen nem megfelelő minőségű gyökértömést láttunk a 21-es fogon. A 11-es fog nem volt gyökérkezelve, azonban a vitalitásteszt alkalmával nem mutatott érzékenységet. Mivel a középső metszők az esztétikai megjelenésben elengedhetetlen szerepet töltenek be, még az ilyen egyértelmű eseteket is nagy körültekintéssel kell megtervezni. A restauráció megtervezésében wax-up készítése szükséges még akkor is, vagy inkább különösen akkor, ha egy vagy több frontkorona is érintett. Jelen esetben a meglévő koronák nem igazán jól illeszkedtek a páciens karakteréhez. A célunk az volt, hogy egy kifejezőbb, bátor formát találjunk, mely optikailag elvonja a figyelmet a gingivális esztétikum hiányosságairól. A centrális papilla valamilyen okból különösen túl rövid volt. Ezért úgy döntöttünk, hogy a metszők koronáinak háromszög alakot választunk (2. ábra). Miután a meglévő koronákat eltávolítottuk, a gyökércsatorna alakjából arra következtettünk, hogy a fogak eredetileg erős protrúziós helyzetben álltak, és a megmaradt fogszerkezetet a labiális oldalon nagymértékben lecsiszolták, hogy módosítsák a fogak állását. Ennek következményeként a 11-es fog hosszú idő óta fennálló károsodást mutatott a pulpaüregben tünetmentes nekrotikus pulpával, mely endo-
2. ábra
III. évfolyam, 2020. 18. szám
23
3. ábra: A koronaeltávolítás utáni helyzet, a megmaradt foganyag tisztítása és a csap eltávolítása után a 21-es fogból.
3. ábra
4. ábra
dontiai kezelést igényelt. Mindkét gyökércsatorna elszíneződött valamilyen mértékig (3. ábra). Ez a fajta elszíneződés általában kön�nyedén korrigálható belső fogfehérítéssel. Azonban ehhez elengedhetetlenül szükséges a pontos, falálló gyökértömés, hogy megakadályozza az aperiapikális szövetek és a fehérítőanyag közvetlen kontaktusát. A 11-es fogat gyökérkezeltük, és a 21-es fog meglévő gyökértömését is megvizsgáltuk. Következtetésképpen mindkét fog gyökerét folyékony guttaperchával tömtük (4. és 5. ábra). Miután a megmaradt fogcsonkok nagyon rövidek voltak, és kellő retenciót kellett biztosítanunk az ideiglenes restaurációknak, úgy döntöttünk, hogy a 11-es fogat felépítjük üvegrost csappal és adhezív kompozitfelépítő anyaggal (TetricEvoCeram). A 6-os képen látható a 21es fog, a gyökérkezelést, a sodium-perborate
5. ábra
4. ábra: Röntgenfelvétel a gyökértömés és üvegrost csapozás után a 11-es fogról, illetve a 21-es fog revíziója: a gyökértömést üveg ionomer cementtel borítottuk a belső fehérítés előtt (3% H2O2 és sodium-perborate). 5. ábra: Direkt ideiglenes restauráció. A forma a régi koronákat mintázza.
6. ábra
és 3%-os hidrogén-peroxidos fehérítést és az adhezív csapos felépítést követően. Ez után kofferdamot helyeztünk fel a fogcsonkok 30%-os hidrogén-peroxidos fehérítéséhez, hogy a koronaszélek alatti területet is kifehérítsük. Így a fogszerkezet elég világos lett ahhoz, hogy a transzlucens üvegkerámia IPS e.max Press restauráció (IPS e.max Ceram héjjal fedve) anyagául szolgáljon. A csonkfelépítő anyag
6. ábra: A gyökérkezelés, fehérítés és az adhéziós felépítés utáni állapot. Mindkét fogat labiálisan is fehérítettük kofferdam segítségével, és a 21-es fog is kapott egy üvegrost csapot.
Tükörfényesre polírozható színtartó prémium kompozitok a Cosmedenttôl Mindenünk van hozzá: Az egyedülálló Top Finisher polírozók és a Renamel tömôanyagok
Dr. Volom Dental – 1055 Budapest, Nyugati tér 9. I/3. Tel.: +36 1 311 65 84, +36 30 520 2000, e-mail: shop@drvolomdental.hu
https://volomshop.com
24
E-Journal - Esztétika
7. ábra: A labor által készített ideiglenesek a bepróbáláskor. Egy sötét retrakciós fonal látszik a 21-es fog gingivális szélénél.
7. ábra
alkalmazása ideális, kb. 1-1,5 mm-es körkörös redukciót tett lehetővé. Ez pontosan elegendő helyet teremtett a fogtechnikus számára az egyéni héjak kialakításához.
Indirekt ideiglenes
8. ábra: A váz a modellre igazítva. Mosóégetés és egyéni karakterizációt követően (Essence anyagok) előkészítettük a héjkerámia applikálására. 9. ábra: Dentinrétegzés (Dentin A2 és A3). 10. ábra: Fogtechnikus által készített rétegzési diagram.
8. ábra
A sínezett direkt ideiglenes restauráció esztétikailag nem volt megfelelő. Ezért a labor által készített provizóriumok mellett döntöttünk, mely a restauráció prototípusaként szolgál. Ez az eljárás nem a klasszikus „hosszú távú ideiglenes” megoldások közé tartozik, mert a restauráció esztétikai, funkcionális és periodontális integrációja már néhány nap vagy hét elteltével értékelhető. Ezen közbülső lépés kihagyásával a végső eredményt számos változtatás előzte volna meg, különösképpen azért, mert egy sokkal bátrabb formát terveztünk erre a speciális esetre. Elengedhetetlen, hogy az ideiglenes és a végső restaurációt ugyanaz a személy készítse el. Ez nem lehetséges akkor, ha direkt ideiglenes restaurációt készítünk. Ha egy mód van rá, a labor által készített ideiglenes mű ne legyen sínezve. A páciens elégedett volt a provizórikus látvánnyal, ez látható a 7-es képen.
9. ábra
Mindazonáltal a koronák enyhén túl hosszúnak bizonyultak, mely korai érintkezést eredményezett az extrém protrúziós mozdulatoknál. Ez a kényelmetlenség könnyedén korrigálható volt az ideiglenes restauráción, még a végleges elkészítése előtt.
A korona készítése Mivel a célunk egyrészt a 11-es fog nyaki részén lévő sötét terület eltüntetése, másrészt
mindkét korona esetében a maximális mértékű fényesség elérése, választásunk a MO (Medium Opacity - közepes opacitású) öntvényre épülő IPS e.max Press vázra esett. A közepes opacitás pont azért jó, mert megakadályozza, hogy a korona túl sok beeső fényt nyeljen el, ami által szürkésnek tűnne. Elegendő hely állt rendelkezésünkre ahhoz, hogy ragaszkodjunk a megállapított 0,6 mm vastagsághoz. Annak érdekében, hogy az IPS e.maxCeram réteg ne lépje túl a megállapított maximum rétegvastagságot, a vázat a lehető legnagyobbra terveztük, a nagy teherbírású lítium-diszilikát üvegkerámiát használva. A dentint különböző intenzitású kerámiaanyagokból építettük fel, egy palatinális szilikonmátrixot alapként használva. Opális incizális anyagokat használtunk a felépítmény magjának meghosszabbítására, a karakterizálást pedig mamelon anyagokkal (MM sárga és MM világos) értük el. A forma végül incizális és OpalEffect anyagokkal lett teljes (TI 1, OE1, OE2). A 10. ábrán látható a teljes anterior és szagittális rétegzési diagram a használt kerámiaanyaggal. A restauráció kiégetése és átvizsgálása után apróbb változtatásokat végeztünk, majd a koronákat előkészítettük a zománcégetésre.
Adhéziós korona beragasztása A restaurációt a páciens nagy megelégedettséggel fogadta a bepróbáláskor. Ha egy mód van rá, nem alkalmazunk telikerámia restaurációt ideiglenesként, mert az eltávolítás során túl nagy a kockázata egy esetleges törésnek. Nagyon fontos, hogy bőséges időt biztosítsunk
10. ábra
a páciensnek arra, hogy megvizsgálja a koronákat különböző fényviszonyok között (különös tekintettel a nappali fényre). Az adhezív beragasztást Multilink Automixszel végeztük. A bepróbálás után a korona belső felületeit Ivocleannel tisztítottuk ki, hogy minden nyálmaradványt eltávolítsunk. Ezután ezeket a felszíneket Monobond Plus szal szilanizáltuk. A preparált fogakat nagyon aprólékosan és alaposan megtisztítottuk, és felérdesítettük 50 mikronos alumínium-oxid
INTERDENTAL
BUDAPEST
just digital
tervezés | marás | 3D nyomtatás
PREMIUM LIVE LAB | BUDAPEST
1065 Budapest, Nagymező u. 4. 322-9454, 322-0232 1088 Budapest, Szentkirályi u. 47. +36/70 342-1122
info@interdental.hu idssote@gmail.com
26
E-Journal - Esztétika
11. ábra: A restaurációt minden oldalról polimerizáltuk néhány másodpercig, hogy megkönnyítsük a maradék anyag eltávolítását. 12. ábra: A maradvány anyag eltávolítása hegyes szondával.
13. ábra: A kezelés eredménye egy kontroll alkalmával. A 21-es fog fölötti sötét árnyékolás teljesen eltűnt.
11. ábra
12. ábra
13. ábra
korunddal. Ez a művelet fokozza a felszínek abszorbensképességét is, megkönnyítve a kétkomponensű primer (Multilink Primer A&B) applikálását. A primer növeli a ragasztókompozit hatékonyságát. A Multilink Automixet homogén, buborékmentes rétegként terítettük közvetlenül a koronára egy applikátor segítségével. Miután a koronát behelyeztük, a túlcsorduló anyagot néhány másodpercig polimerizáltuk (11. ábra), és hatékonyan eltávolítottuk (12. ábra). A Multilink Automix egy önkötő anyag, melynek kötési idejét felgyorsítja a polimerizálás a transzlucens koronák esetében. Adhéziós cementezési eljárásnál minden maradvány anyagot aprólékos gonddal el kell távolítani.
Konklúzió Az IPS e.max lítium-diszilikát alkalmazásával természethű eredményt érhetünk el. Az IPS e. max Press anyagot az opacitás és transzlucencia megfelelő mértékében választjuk ki a megmaradt foganyag, az elérni kívánt színárnyalat és az adott indikáció függvényében. Azoknak a fogtechnikusoknak, akik eddig más kerámiarendszert használtak, némileg igazítaniuk kell a gyakorlati munkarutint az IPS e.max Ceram rétegzési kerámia használatakor. A mi tapasztala-
taink alapján azonban megéri erre az új telikerámia rendszerre váltani, és kihasználni a préselt és rétegzett anyagok kényelmes kombinációját, valamint továbbképzéseken részt venni a legszélesebb tudás megszerzése érdekében. A szépen megmunkált kerámiarestaurációk törésfaktora állandó bosszúság, és elveszi az esztétikai fogászat örömét. Éppen emiatt tanácsos olyan anyagokkal dolgozni, mint a lítium-diszilikát, mely egyszerre erős, valamint kivételes esztétikum is jellemzi. Ennek a kerámiának a transzlucenciája átengedi a fényt a restauráción egészen a foggyökérig, és megakadályozza a gingiválisan megjelenő sötét árnyékolást (13. ábra). Végeredményként a mesterségesen létrehozott fogpótlás minden eddiginél jobban hasonlít a természetes foghoz. Ennek mindannyian örülünk, de a leghálásabb azonban mégiscsak az elégedett páciensünk.
Hangsúlyozandó „Az anterior restaurációk egyéni színigazítását a fogtechnikusnak kell elvégeznie. A fogtechnikus részletes rétegzési diagramot készít a koronához, így érve el személyre szabott eredményt a színválasztás időpontjára.” Forrás: Reflect 2012/2
KÖNYVAJÁNLÓ Róth Lajos
Fogpótlás.tan update ezet 6 fej cikk i a m k a 49 sz ldal 388 o ép nes k í z s 1980
Megrendelhető a www.dental.hu weboldalon vagy az info@dental.hu e-mail címen
A könyv ára: 12 500 Ft DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9., tel.: 06-30-472-0030
28
E-Journal - Esztétika
Dr. Carlo Monaco, prof. dr. Giovanni Zucchelli, Luigi De Stefano (Olaszország)
A TECHNOLÓGIÁK TÖKÉLETES SZINERGIÁJA A CAD/CAM -anyagok kombinációja új ragasztókompozittal A legkorszerűbb technológiák és anyagok gyors utat nyújtanak a kiváló eredmények eléréséhez. Alapos klinikai tervezéssel, a szék melletti kezelést gyakran egy ülés alkalmával be lehet fejezni. Az intraorális digitális lenyomatvétel átvezet a deformálódó lenyomatvételi anyagok kockázatain, és lehetővé teszi a csonkelőkészítés 3D-formátumú vizualizálását. A háromdimenziós vizualizáció segíti a pácienseket, hogy pontos elképzelésük legyen arról, hogy mit érhetnek el a kezelésükkel, és ez növeli annak a valószínűségét, hogy vállalják is azt. Ezeket az előnyöket tovább erősítették a korszerű kerámiaanyagok – mint például a lítium-diszilikát üvegkerámia (LS2) – kedvező mechanikai tulajdonságai. Összefoglalva: a CAD/CAM-alapú gyártás előnyei magukban foglalják a csökkentett kezelési időt, a nagyobb pontosságú lenyomatokat, valamint a kezelés végeredményének pontos megjelenítését. A következő esetleírás taglalja a front szóló koronái előállításához szükséges klinikai lépéseket, hogy funkcionálisan és esztétikailag első osztályú eredményt kapjunk.
Preoperatív értékelés 1. ábra: Nő páciens fémkerámia pótlásokkal az esztétikai megjelenésének javítását kéri. 2. ábra: A mock-upot a wax-up alapján gyártottuk le, és a páciens fogaira illesztettük.
1. ábra
Egy hölgy páciens front fémkerámia pótlásokkal és az esztétika javításának a kérésével jelentkezett (1. ábra). Röntgenvizsgálat után intraorális fotósorozatot készítettünk, majd az esztétikai paramétereket mértük fel. A Digitális Smile Design (DSD, Dr. C. Coachman) segítségével számítógépen megjelenítettük a kívánt változtatásokat, és azt megbeszéltük a pácienssel. A megjelenítés alapvető a fogfel-
2. ábra
szín-előkészítést igénylő, esztétikailag motivált kezeléseknél, mert lehetőséget nyújt a pácienssel egyszerűen megismertetni a legszembetűnőbb változásokat. Miután a páciens elfogadta a kezelést, egy hagyományos (polivinilsziloxán) lenyomatot vettünk, és diagnosztikus wax-upot gyártattunk. Az íny vonala ebben a fázisban nem volt átalakítva. A diagnosztikus wax-up kulcsfontosságú segítség volt ahhoz, hogy a páciens el tudja képzelni a leendő háromdimenziós térfogatváltozásokat a frontfogazatán, és az ideiglenes pótlás elkészítésében. A páciens fő kérése az volt, hogy a túl hosszú frontfogain javítsunk, azok harmonizáljanak a környező fogakkal, és az erős palatinális görbületet mérsékeljük.
Tervezés és időbeosztás A DSD-eljárásból nyert információ és a bepróbált mock-up volt az alapja a végső kezelési tervnek. A mock-up modell pontos elképzelést közvetített a fogakon alkalmazni kívánt morfológiai változásokról. A bepróbálás során a szemfogakat túl hosszúnak találtuk a középső és a kismetszők új megjelenéséhez képest (2. ábra). A helyzet orvoslására a páciens beleegyezett, hogy a szemfogakat körülbelül 1 mmrel csökkentsük az ideiglenes pótlás behelyezését követően. A pácienst tájékoztattuk, hogy sebészi beavatkozásra lesz szükség, mely során az íny vonalát adaptáljuk. Olyan kezelésekhez, ahol az egészséges fog szerkezetének redukciója és/vagy az ínyprofil megváltoztatása
30
E-Journal - Esztétika
3. ábra
4. ábra
3. ábra: A csonkok nem megfelelőek a meglévő pótlások eltávolítása után. 4. ábra: A csonkok a kompozit felépítés után. A szituáció az első szakasz végén. 5. ábra: Második ideiglenes szakasz a műtéti koronahosszabbítás után.
5. ábra
szükséges, olyan vizualizációs szoftver használatára van szükség, mint például a Digital Smile Program, mert a mock-up modellel ezeket a változásokat nem lehet láthatóvá tenni. Miután a meglévő pótlásokat volfrám-karbid fúróval eltávolítottuk (3. ábra), a maradék csonkok nem voltak optimális állapotban, a 22es fog szuvas elváltozás miatt károsodott volt. Így szükség volt a csonkokat kompozitanyaggal és adhezív használatával felépíteni, mielőtt az ideiglenes PMMA (polimetil-metakrilát) pótlásokat behelyeztük. Az elsődleges cél az volt, hogy elkerüljük a fog szerkezetének további redukcióját. A konzervatív kezelések befejezése után, a felépített fogakat újra enyhén redukáltuk, hogy helyet biztosítsunk az interproximális területen, azzal a céllal, hogy a papillát arra ösztönözzük, hogy belenőjön az ideiglenes pótlás interdentális réseibe (4. ábra).
Sebészi beavatkozás Sebészi koronahosszabbítást végeztünk annak érdekében, hogy egy harmonikus ínyvonalat hozzunk létre. A parodontális sebészi lágyszövet-beavatkozás után, a bukko-lingvális csontot redukáltuk egy gyémántfúróval és kézi vésővel, azzal a céllal, hogy 5 mm-t szabaddá tegyünk a fog struktúrájából az alveoláriscsont-gerinc felett. A sebészi beavatkozás után a szabaddá vált gyökérfelszínt küretek segítségével lesimítottuk a csontszélig, majd folytattuk a felépített fogak előkészítésével. Itt az volt a cél, hogy módosítsuk a fogak természetes emergenciaprofilját, ahogy azok az alveoláris
gerincből kiemelkednek, és ennek eredményeként korlátozzuk a lágyszövetek koronális növekedésének a mértékét a bukkális és palatinális területeken. Végül a lágyszöveti lebenyeket az alveoláris csont bukkális és palatinális oldalán egyszerű vertikális matracöltésekkel biztosítottuk (PGA 6/0), és a perioszteumot a bukkális oldalon rögzítettük. A műtét után az ideiglenes pótlást kalcium-hidroxid cementtel rögzítettük. Erre azért volt szükség, mert a páciens nem tudta volna megtisztítani a fogát az érintett területen. Ehelyett arra utasítottuk, hogy 0,12%-os chlorhexidin oldattal öblögessen naponta háromszor egy percet.
Időzítés A következő időpontban a varratokat eltávolítottuk, és – retrakciós fonal behelyezése nélkül – precíziós lenyomatot vettünk. Ezt a lenyomatot használtuk arra, hogy egy második „sorozat” ideiglenes pótlást elkészítsünk, amely alkalmas az alábélelésre. Három héttel a műtét után a csonkokat véglegesen előkészítettük. Az ínyvonalat használtuk referenciaként, hogy tájékozódjunk a nyaki régióban. A korai időzítés előnyös volt a lágyszövet-kondicionálásban. Ezzel a beavatkozással a lehetséges lágyrész-visszahúzódást könnyebb volt ellenőrizni, és a kívánt esztétikai eredményt célirányosan könnyebb elérni. A következő öt-hat hónapban az ideigleneseket tovább módosítottuk úgy, hogy az interdentális papillákat a megfelelő formában engedtük nőni.
Teljeskörû szervíz, egy év gyártói garancia Repülôvel szállítva: bruttó 411 301 Ft/db Hajóval szállítva: bruttó 297 509 Ft/db
Szûrô árak: HighFiber: bruttó 1665 Ft/db GlassFiber HEPA H13: bruttó 15 938 Ft/db
A készüléket egy garnitúra szûrôvel és 4 db ajándék HighFiber szûrôvel szállítjuk
Ceramsit+KMnO4+ Aktív Szén HEPA H13: bruttó 60 564 Ft/db
Megrendelés a shop@drvolomdental.hu e-mail címen, telefon: +361 3116584
32
E-Journal - Esztétika
7. ábra
6. ábra
8. ábra
9. ábra
10. ábra 6. ábra: Az ideiglenes pótlások intraorális digitális regisztrációja.
Intraorális adatok rögzítése
7. ábra: Az ideiglenes pótlásokat használtuk „biogenerikus” modellként.
Hat hónappal a műtét után a lágyszövetek ideális alakúra fejlődtek (5. ábra). Eljött az idő arra, hogy elkezdjük a végleges protetikai fázist. Csak egy ülést terveztünk ehhez a szakaszhoz. A páciens elégedett volt az ideiglenes pótlások morfológiai alakjával és funkciójával, a PMMA pótlásokat a végső koronák prototípusaként használtuk fel. Két digitális lenyomatvételre volt szükség. Az első lépésben az ideiglenes pótlás digitális felvételét készítettük el, és ezt a későbbiekben „biogenerikus” modellként használtuk. Második lépésként, miután a retrakciós fonalakat behelyeztük, a csonkfogak digitális felvétele következett. Az ideiglenes pótlásokat és a csonkfogakat is leheletvékony szkennelőporral vontuk be, hogy megkönnyítsük az optikai adatok felvételét (6–8. ábra). Az intraorális szkennelés után (CEREC®Bluecam, SironaDental Systems GmbH, Németország) az adatokat a CAD szoftverbe importáltuk (CEREC Software V. 4.2), és a pótlások tervezésébe integráltuk. A paramétereknél figyelembe vettük a beragasztókompozit és adhezív helyét, és 30 és 40 µm közé, illetve a minimális incizális kerámiát 1,5 mm-re állítottuk be. Továbbá a szemben lévő állcsont digitális felvételét is elkészítettük, és harapásregisztrációt is vettünk.
8. ábra: A csonkfogak előkészítése a digitális szkenneléshez. 9. ábra: A koronákat megterveztük, és azután lítium-diszilikát blokkokból kifaragtuk (IPS e.max CAD HT C14/ A2). 10. ábra: A kifaragott koronák bepróbálása és a kontaktpontok kialakítása. 11. ábra: A festési technikával elért eredmény.
Anyag A telikerámia restaurációk demonstrálni tudják a természetes optikai tulajdonságokat, és élethű felszíni textúrát kínálnak. A CAD/CAM-technológia haladásával a gyártók folyamatosan javították a CAD/CAM-nyersdarabokat. A természetes fogazathoz megtévesz-
11. ábra
tően hasonlító esztétikai eredmény könnyen elérhető, köszönhetően az IPS e.max® CAD HT blokkok (magas áttetszőség) „zománcszerű” optikai tulajdonságainak, és a festéstechnika kombinációjának, nincs szükség egyedi rétegezésre. A választott anyag az itt leírt esetben a lítium-diszilikát üvegkerámia blokkok (IPS e.max CAD HT C14/A2) voltak. A nyersanyagot a CEREC faragóegységgel (Sirona), StepBur 12 és CylinderBur 12S használatával dolgoztuk fel (9. ábra).
Koronák felhelyezése A készre égetés után a pótlásokat a csonkfogakra helyeztük, hogy értékeljük az illeszkedés pontosságát. Kisebb alakmódosítást végeztünk, valamint beállítottuk az okklúziót és kontaktpontokat (10. ábra). Végül festési technikával egyedi hatásokat alkalmaztunk (IPS e.max CeramShades) (11. ábra). A duálkötésű Variolink®Esthetic DC kompozit ragasztót választottuk a koronák behelyezéséhez. Ez az anyag számos árnyalatban elérhető, hogy az ideális esztétikai integrációt lehetővé tegye. A vízoldékony, glicerinalapú próbapaszták értékes segítséget nyújtanak a megfelelő színű kompozit kiválasztásához (12. ábra). Ezekkel a pasztákkal szimulálható – még a végleges beragasztás előtt – a telikerámia pótlások színhatása. A próbapaszták ugyanolyan árnyalat- és áttetszőség-tulajdonságokkal rendelkeznek, mint a beragasztókompozit a megkötése után. A próbapaszták konzisztenciája hasonló a beragasztócementéhez. A bemutatott esetben, az egyik színes próbapasztát alkalmaztuk, majd egy színmérő eszközzel (Spectroshade, MHT) mértük a színhatást. Öt különböző árnyalatot lehet megkülönböztetni: világos +, világos, semleges, meleg, meleg+. Az áttetszőséget különböző százalékértékben változtatni lehet, kezdve a
III. évfolyam, 2020. 18. szám
12. ábra
13. ábra
12. ábra: A megfelelő árnyalatú beragasztókompozit kiválasztása (Variolink Esthetic DC) glicerinalapú, vízoldékony próbapaszták használatával. 13. ábra: Végül behelyeztük az egyedi koronákat. Levegőblokkolót (LiquidStrip) alkalmaztunk, hogy megelőzzük az inhibíciós réteg kialakulását a fényrekötés során. 14. ábra: A véglegesen behelyezett pótlások. Csak egy ülést igényelt a végleges pótlás befejezése és behelyezése.
14. ábra
világosabb/fehérebbtől a sötétebb/sárgább és a sötétebb árnyalatig, a fényelnyelés és az áttetszőség mértékének a megváltoztatásához. A 10% körüli áttetszőséggel és a viszonylag világos árnyalat érdekében a „Light” verziót választottuk a végleges beragasztáshoz. A koronákat ugyanaznap behelyeztük (13. és 14. ábra).
Következtetés A bemutatott esetben a CAD/CAM-technológia, a lítium-diszilikát üvegkerámia és a ragasztókompozit színegyensúlya lehetővé tette számunkra, hogy egyszerű és hatékony módon állítsuk helyre a páciensünk mosolyát a teljes vonzerejéhez. Forrás: Reflect 2015/2
https://dentaltrade.hu/termekportfolio/cad-cam/trios-intraoralis-szkenner/
33
34
E-Journal - Esztétika
Dr. Magdalena Jaszczak-Malkowska, Joanna Witanowska, Malgorzata Zadurska (Lengyelország)
11 MARADÓ FOG HIÁNYÁVAL KÜZDŐ PÁCIENS INTERDISZCIPLINÁRIS KEZELÉSE – BIOMIETIKUS MEGKÖZELÍTÉSSEL
1. a ábra
1. a-b ábra: A fogszabályozó kezelés előtti állapot. 2. ábra: Kiindulási panoráma-felvétel.
1. b ábra
2. ábra
A technológia és az élet szinte minden szakterületének a jelenlegi szintje lehetővé teszi számunkra, hogy helyesen becsüljük meg képességeinket és határainkat a pácienseink kezelésében. A természetet nem befolyásolni akarjuk, hanem megteszünk mindent, hogy utánozzuk annyira tökéletesen, amennyire csak lehetséges. Ez a biomimetika lényege. Már a tudomány és technológia számos területén alkalmazzák, beleértve az orvostudományt és a fogászatot is. A biomimetikus megközelítés esetén pácienseink kezelésekor esztétikailag és funkcionálisan is kielégítő eredményt érhetünk el. A biomimetikus szemlélet célja a természet tisztelete, és annyira kevés, vis�szafordíthatatlan változás okozása, amennyire csak lehetséges. Ez nagyon fontos a fiatal felnőtt
3. a ábra
páciensek esetében, különösen az összetett rendellenességekkel szenvedőknél, akik előtt még egy egész élet áll, melyre nagy hatással van a kezelés tervezése. Kétségtelenül ez egy terápiás kihívás, mely széles körű tudást, tapasztalatot és szoros együttműködést igényel a fogászat különböző szakemberei között.
Esetleírás Egy 19 éves nő páciens veleszületett maradófog-hiánya kezeléséért kereste fel a Varsói Orvostudományi Egyetem Fogszabályozási Osztályát (1. a–b ábra). A megbeszélés során elmondta, hogy a fivérének és az édesanyjá-
3. b ábra
3. c ábra
3. a–c ábra: A fogak érintkezése a kezelés előtt. 4. a–b ábra: A felső és az alsó állcsont a kezelés előtt.
4. a ábra
4. b ábra
III. évfolyam, 2020. 18. szám
5. a ábra
5. c ábra
5. b ábra
5. d ábra
nak is számos foga hiányzik. A klinikai vizsgálat során kiderült, hogy perzisztál a jobb felső tej második moláris, hiányzik az összes felső premoláris fog, két alsó második kisőrlő és egy alsó metszőfog is. A panorámafelvétel megerősítette továbbá a 7 maradó fog hiányán felül a bölcsességfogak hiányát is (2. ábra).
bulában pedig a második kisőrlőknek. A hiányzó fogakat implantátumokon rögzített koronákkal helyettesítettük, a metszőfogak alakját héjakkal és direkt kompozittal változtattuk meg.
Okkluzális analízis
A fogszabályozási kezelés első szakaszához tartozott az oldalsó keresztharapás korrekciója, a rések zárása az anterior részen, és a maxilla középvonalának az arc középvonalával való egybeesésének a helyreállítása. A kezelési terv szintén magában foglalta a felső középvonal és a bal oldali két alsó metszőfog közötti vonal egybeesését. Ebből következik, hogy a jobb oldalon két metszőfog hiányzott, míg a bal oldalon a szemfog a hiányzó kismetsző helyére került. Normális interkuszpidációt és szemfogvezetést értünk el mindkét oldalon. Az alsó állcsonton, a bal oldalon a bal szemfog átvette a kismetsző funkcióját, a bal kisőrlő pedig a szemfogét. A fogszabályozási kezelés alatt a perzisztáló tejfogat megtartottuk, hogy kiegészítő rögzítést nyújtson, és megtartsa a processus alveolaris szélességét.
A felső állcsont középvonala nem esett egybe az arc középvonalával. Az alsó állcsont középvonala pedig nem volt megállapítható a három metszőfog jelenlétének köszönhetően. Laterális keresztharapás volt megfigyelhető a jobb oldalon a kismetszőfogtól az állcsont utolsó fogáig. A tranzverzális és vertikális viszony normális volt (3. a–c, 4. a–b ábrák). Az oldalelmozdulás során nem volt szemfogvezetés egyik oldalon sem, és a második őrlőknél traumás okklúziót észleltünk. Protrúziókor a metszőfogvezetés megtartott. A felső kismetsző incizális éle lekerekített volt, valamint középvonali diasztémák voltak a felső és az alsó fogsorban.
Kezelési terv Kombinált fogszabályozási, protetikai és implantációs kezelést terveztünk, melynek célja az esztétika és a funkció helyreállítása volt a keményszövetek maximális megőrzésével, miközben a hiányzó fogakat pótoljuk és a felső kismetszőket átalakítjuk. Megterveztük még az adiasztémák zárását, mindkét állcsonton a középvonal és a szemfogvezetés helyreállítását, valamint helyet kellett még nyernünk a felső állcsontban mindkét oldalon egy-egy kisőrlőnek, a mandi-
Fogszabályozási kezelés
Implantációs protetikai kezelés A fogszabályozási kezelés befejezése után egy új okkluzális analízist végeztünk, hogy kiértékeljük az esztétikát, és megteremtsük az implantációs protetikai rehabilitáció feltételeit. Különböző szögekből fotókat készítettünk, a diagnosztikus mintákat részlegesen begipszeltük egyéni Artex-artikulátorba (AmannGirr bach), arcíves regisztrátort használtunk, és a centrális relációt Dawson technikája szerint határoztuk meg.
5. a–d ábra: Okkluzális érintkezés a fogszabályozó kezelés után, mutatja felső metszők lekerekítettségét.
35
36
E-Journal - Esztétika
6. a ábra
6. b ábra
7. ábra
8. a ábra
8. b ábra
8. c ábra
6. a–b: Gipszminta a wax-up nélkül (a) és wax-uppal (b). 7. ábra: Panorámafelvétel implantáció után. 8. a–c ábra: Késleltetett implantáció a 14-es régióban.
Okklúziós és artikulációs analízis Volt normális okklúzió, a metsző- és szemfogak vezetése megtartott volt. (Diszklúzió volt a hátsó fogaknál – protrúzió és lateráltrúzió közben). Normális okkluzális érintkezéseket és interkuszpidációt figyelhettünk meg. Centrális relációban nem volt látható sem korai érintkezés, sem traumás okklúzió az artikulációban. (Centrális reláció = maximális interkuszpidáció.) Sem szubjektív, sem objektív temporomandibuláris ízületi problémákat nem észleltünk. A réseket zártuk, és a fogak érintkezését a felső és alsó anterior szegmensekben helyreállítottuk. A 24-es, 25-ös és 45-ös fog hiányának helyreállítására megteremtette a szükséges helyet a fogszabályozási kezelés. A hiányzó 14-es fog helyreállítására a helyet a perzisztáló tejmoláris megtartása tartotta fent (5. a–d ábra).
Fehér és vörös esztétika Nyugalmi helyzetben körülbelül 1 mm volt látható a metszőélből az ajkakkal. Mosolygás közben a felső fogak normálisan látszottak, de a metszőéli vonal nem követte a felső ajak görbületét. A szemfogvezetés megőrzésének érdekében a felső metszőfogak meghosszabbítása nem volt lehetséges. Az elülső gingiva marginális vonala normális volt.
Kezelési terv újraértékelése A kezelési terv kialakítása és az anterior régió esztétikájának analízise érdekében diagnosztikus wax-upot és mock-upot készítettünk, amivel megbecsülhettük a végső restaurációk arányát és megjelenését a páciens szájában (6. a–b ábra). Elhatároztuk, hogy a felső középső
metszők meziális éleit kompozittal kontúrozzuk újra, és a kis metszőfogakra tűzálló anyagból szinterezett földpátkerámia héjakat helyezünk. Mivel a páciens nem egyezett bele a felső szemfogak újrakontúrozásába, ezért úgy határoztunk, hogy nem zárjuk a rést a felső kismetszők és a szemfogak között, fenntartva a normális arányokat a nagy- és a kismetsző fogak között. A páciens továbbra is állandó és kivehető retenciós készüléket használt. A perzisztáló 55-ös tejfogat a tervek szerint eltávolítottuk. A hiányzó premoláris fogakat implantátumra készített kerámiakoronákkal terveztük helyreállítani.
Implantációs tervezés CBCT-vel értékeltük ki az anatómiai és sebészi állapotot, és megterveztük a sebészi kezelést. Megfelelő magasságú és szélességű processus alveolaris állt rendelkezésre az implantálandó oldalakon, így irányított csontregenerációra nem volt szükség. TSIII implantátumokat használtunk (OSSTEM; 4 mm x 10 mm S, 3,5 mm x 10 mm M) a 14-es és 24-es régióban, és TSII típusú (OSSTEM 3,5 mm x 10 mm M, 3,5 mmx 10 mm M) implantátumokat a 35-ös és 45-ös oldalán. Ezenkívül késleltetett implantációt végeztünk a 14-es területén – négy héttel az 55ös fog eltávolítása után (7.; 8. a–c ábra).
Protetikai kezelés A középső metszőfogak újrakontúrozásánál direkt módszerrel GRADIA DIRECT kompozitot (GC Europe) és kétkomponensű adhezív rendszert – CLEARFIL SE BOND (KurarayNoritake) használtunk, a meziális szögletek felépítésénél pedig a standard Hawe celluloid matricarendszert (Kerr). A kompozit felszínét Sof-Lex
III. évfolyam, 2020. 18. szám
9. a ábra
9. b ábra
korongokkal (3M ESPE; 9. a–b ábra) preparáltuk és políroztuk. A 12-es és 22-es fogakra a héjak körvonalait újra mock-up segítségével ellenőriztük, és kisebb igazítást végeztünk. A speciálisan megvágott szilikon mock-up segítségével meghatároztuk a tervezett kerámiapótlásokhoz szükséges helyigényt, és a fogak lecsiszolását elvetettük. A fogak habkővel történő tisztítása után Ultrapak #00 retrakciós fonalat (Ultradent) helyeztünk a sulcusba, és polivinilsziloxán lenyomatanyaggal egyidejű kétfázisú lenyomatot vettünk (Bisco).
9. a–b ábra: A két felső nagymetsző átalakítása (előtte, utána).
12. ábra
11. ábra
A laboratóriumból visszakapott végső pótlások integritását, záródását és színét Variolink Try-in pasztával ellenőriztük (IvoclarVivadent). A fogak felületét kofferdammal izoláltuk és habkővel letisztítottuk, majd alaposan leöblítettük vízzel, és 37%-os foszforsavval 45 másodpercig marattuk. Ezt követően ugyanennyi ideig mostuk vízzel. Később a héjakat Variolink, fényre kötő adhezív kompozittal helyeztük fel. Ezalatt a héjak belső felszí-
14. a ábra
10. ábra: Az elkészített földpát héjak a felső kismetszőkre.
10. ábra
14. b ábra
nét egy percig 7%-os hidro-fluorsavval marattuk, majd két percre ultrahangos fürdőbe tettük. Szilánt (Monobond Plus, IvoclarVivadent) helyeztünk a héjak savazott felszíneire és megszárítottuk, majd ragasztóanyagot (Heliobond, IvoclarVivadent) alkalmaztunk. HV+1-es árnyalatú VariolinkVee nert tettünk a héjak felszínére, és behelyeztük őket. Az anyagfelesleget 10 másodperces elővilágítás után eltávolítottuk. A pótlások széleit gliceringéllel kentük be, hogy megakadályozzuk az oxigén belépését, és ezáltal oxigéninhibíciós réteget hozzunk létre a kompozit ragasztóban. A megvilágítást minden felszínen 800 mW/cm2-es polimerizációs lámpával
11. ábra: A felső kismetszők a héjak behelyezése előtt és közvetlenül a beragasztás után, látható az íny irritációja. 12. ábra: A héjak egy héttel a beragasztás után. 13. a ábra
13. b ábra
14. c ábra
14. d ábra
folytattuk 60 másodpercig. A kompozitfelesleget #12-es szikepengével távolítottuk el, majd a héjakat polírozócsíkokkal és kompozitgumival políroztuk fel. Végül a héjak okklúzióját és artikulációját 14 µm-es artikulációs papírral ellenőriztük. A korrekciókat 1:5-ös lassító kézidarabba helyezett 45 µmes finomságú gyémántfúrókkal végeztük. A végső polírozást kompozitgumikkal hajtottuk végre (11. ábra). Egy héttel később megvalósult az íny integrációja is a héjakkal (12. ábra, 13. a–b ábra). A gyógyulási idő után az implantátumpótlások profil megjelenésének átalakítására koronákat használtunk az ideiglenes felépítményekre (14. a–b ábra). Mi-
13. a–b ábra: A felső kismetszők héjak nélkül és héjakkal - tökéletes fehér-vörös esztétikát mutatnak. 14. a–d ábra: Ínyformázás gyógyulási csavarokkal és ideiglenes koronával (a - b), cirkónium felépítmény és a végső pótlás (c - d).
37
38
E-Journal - Esztétika
15. a ábra
15. b ábra
15. c ábra
15. a–c ábra: Fogak érintkezése a protetikai kezelés után.
16. a–b ábra: A felső és az alsó állcsont a fogpótlások után.
17. a–b ábra: A módosított cirkóniumkorona a standard felépítményen. A látható szubgingivális részen a korona nincs kerámiával leplezve.
18. ábra: Harmonikus mosoly a kezelés után.
16. a ábra
16. b ábra
17. a ábra
17. b ábra
18. ábra
veteknek köszönhetően a 14-es implantátumra módosított csavarral rögzített cirkóniumkoronát helyeztünk a cirkóniumfelépítményre (17. a–b ábra). Mivel az OSSTEM rendszerbe nem elérhetőek az egyénileg kialakított cirkóniumfelépítmények, a felépítményprofilt átalakítottuk úgy, hogy a standard cirkóniumfejre ragasztottuk a koronát, és csak a szupragingivális területen fedtük földpát kerámiával.
Megbeszélés 19. ábra: A felső metszőfogak a protetikai kezelés után 2 évvel. 20. ábra: Panorámafelvétel két évvel az implantátumok megterhelése után, tökéletes a csontstabilitás.
20. ábra
19. ábra
után elértük a kielégítő eredményt, a 24-es, 35-ös és 45-ös implantátumok standard cirkóniumfelépítményeire végleges cirkóniumkoronákat készítettünk (14. c–d, 15. a–c, 16. a–b ábrák). A vastag rétegű lágyszö-
A sok maradófog-hiánnyal küzdő páciensekkel a munka extrém nehéz, és néha kompromis�szumokkal jár. Csak úgy lehetséges, hogy funkcionálisan és esztétikailag is kielégítő eredményt érjünk el, ha szorosan együttműködünk a fogászat különböző területeinek a szakembereivel, valamint a kezelés kezdetétől a végső esztétikai szakaszig mindent aprólékosan megtervezünk (18. ábra). Mint a bevezetőben is említettük, egyéb döntő kérdések mellett fontos megtartani a páciens saját szöveteit annyira, amennyire csak lehetséges, mert ez a hosszú életű és stabil restauráció kulcsa. A bemutatott eset is ezt bizonyítja: kielégítő, hosszú távú esztétikus és funkcionális eredményt értünk el minimális beavatkozással. Két évvel később tökéletes csontstabilitást ta pasztaltunk az implantátumok körül (19. ábra). Forrás: Cosmetic Dentistry 2013/4
ÚJ
IPS Style
®
Az első fémkerámia szabadalmaztatott oxyapatit tartalommal
!
YOUR
MAKE IT
STYLE
• Csináld gyorsan. Az IPS Style alacsony zsugorodásával időt nyersz. • Csináld könnyen. Az anyag egyszerű használata biztosítja a megbízható eredményt. • Csináld természetesen. Az oxyapatit befolyásolja a transzlucenciát és egyben a mély színhatásokat is.
Make it your style. Próbáld ki most! JÁRJ UTÁNA: www.ivoclarvivadent.com/style
www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AG
Bendererstr. 2 | 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel.: +423 235 35 35 | Fax: +423 235 33 60
40
E-Journal - Esztétika
Dr. Antonello Demartis, Luca Borro, Dr. Valerio Bini (Olaszország)
ESZTÉTIKAI DIGITÁLIS MOSOLYTERVEZÉS
Két- és háromdimenziós ábrázolással támogatott digitális tervezés
1. ábra
2. ábra
Bevezetés A páciens és a fogorvos közötti hatékony kommunikációnak kiemelt jelentősége van a kezelések során. Ez különösen igaz, ha a frontrégió teljes vagy részleges esztétikai célú rehabilitációját tervezzük elvégezni. Manapság a kezelés során már nem csak a kóros elváltozások megszüntetésére fókuszálunk, hanem annak érdekében, hogy lehetőség szerint olyan eredményt érjünk el, amely kielégíti a
3. ábra
páciens esztétikai elvárásait, a páciens mosolyát esztétikai szempontok alapján is kielemezzük. A mosolyunk szervesen hozzátartozik a megjelenésünkhöz. Ettől lehetünk egyediek, és felfigyelnek ránk a munkahelyünkön, a társasági eseményeken és az emberi kapcsolataink során. Fontos megemlíteni, hogy egy-egy személy mosolya még akkor is kellemetlennek vagy furcsának tűnhet, ha semmilyen nyilvánvaló patológiás elváltozás vagy kóros állapot sem áll fenn. Ez negatívan befolyásolhatja a páciensünk önértékelését, pszichés státuszát. Ahhoz, hogy jobban meg tudjuk magyarázni a pácienseinknek az egyes terápiás lehetőségek esztétikai megjelenésre gyakorolt hatását, fontos, hogy gyakorló fogorvosként tisztában legyünk azzal, melyek azok a karakterisztikus jegyek, amelyek pszichológai aspektusai vonzalmat vagy vágyat ébresztenek, vagy egyszerűen csak jobban felhívják ránk a figyelmet. A mosolytervezés nélkülözhetetlen része, hogy ezeket is megbeszéljük a páciensekkel, valamint, hogy az ő visszajelzéseiket is figyelembe vegyük a tervezés során. Sokszor előfordul, hogy a páciensek nem képesek megfelelően kifejezni a vágyaikat, ezért a kezelést végző fogorvosoknak mindig képesnek kell lenniük arra, hogy reálisan megítéljék, hogy a páciens elvárásai a későbbiekben teljesíthetőek lesznek-e. Mire van szükségünk ahhoz, hogy egy esztétikai célú kezelési tervet összeállítsunk? Mire van szükségünk ahhoz,
III. évfolyam, 2020. 18. szám
5. ábra
4. ábra
hogy egy olyan mosolyt hozzunk létre, ami harmonikusan illeszkedik a páciens arcához? Minden eset ellátása során szükségünk van az anamnesztikus adatok felvételére, továbbá analóg és digitális minták, valamint radiológiai felvételek készítésére, és ezen felül intra- és extraorális fotókra, továbbá funkcionális és esztétikai dentofaciális analízisre is szükségünk lesz. A kapott eredmények alapján felállítjuk az intraorális, valamint a dinamikus és statikus extraorális diagnózisainkat, meghatározzuk, hogy milyen pszichológiai módszerekkel tudjuk a páciens bizalmát kiépíteni, és végül szükségünk van a páciens beleegyezésére is. A kezelőorvos számára előnyös, ha a páciens személyiségének, életkorának megfelelően kommunikálva, már a kezelés elején elnyerjük a bizalmát. A páciensnek teljes mértékben el kell fogadnia az esztétikai fogászatban meghatározott elveket és evidenciákat, hogyha teljes mértékben ki akarja használni a kezelésben rejlő potenciális lehetőségeket. Míg a páciensek kívánságai főként az esztétikai megjelenésre korlátozódnak, addig nekünk tisztában kell lennünk az „esztétikus mosoly”-t meghatározó definíciókkal és arányokkal, hogy ezeket a kívánságokat gyakorlatban is meg tudjuk valósítani. Vajon mindig elérhető egy „szépnek” definiálható állapot az esztétikai fogászatban? A véleményünk szerint egy mosoly nem veszítheti el a pozitív kisugárzását, a kellemes megjelenését és a páciensre jellemző egyedi tulajdonságait, mivel a mosoly pszichológiai, szociológiai és a személyes kommunikációban is megjelenő hatásokkal is rendelkezik. Csak a hatékony kommunikációval tudunk
7. a ábra
6. ábra
megfelelni azoknak az igényeknek, amelyek az elmúlt 50 évben végbement technológiai fejlődés alatt alakultak ki a pácienseinkben. Manapság, a szinte azonnal elérhető digitális képeknek köszönhetően nagyon könnyen és gyorsan lehet az esztétikai megjelenéssel kapcsolatos kérdésekről kommunikálni. Ez annak köszönhető, hogy a képi ábrázolás révén nyelvi korlátok nélkül, bárki által könnyen és azonnal értelmezhető formában tudunk jelentős mennyiségű információt megosztani. A technológia fejlődésével és a digitális fotózás térnyerésével egyre több olyan protokoll és program áll rendelkezésünkre, amely alkalmazásával elő tudjuk segíteni a hatékony kommunikációt. Nagyon előnyös, hogy a pácienseknek a kezelés megkezdése előtt be tudjuk mutatni a tervezett végeredmény optikai megjelenését (mosolyterv). A dr. Christian Coachman által kifejlesztett digitális mosolytervezés (Digital Smile Design) révén ezt egyes prezentációkészítő programok (Keynote, Apple, vagy PowerPoint, Microsoft), vagy kimondottan fogászati célú felhasználásra kifejlesztett szoftverek segítségével van lehetőségünk megtenni. A fenti lehetőségeken kívül, a 2
7. b ábra
41
42
E-Journal - Esztétika
8. a ábra
8. c ábra
dimenziós tervkészítés határain belül, egyes képszerkesztő programok is alkalmasak lehetnek erre a feladatra. Például a Photoshop Smile Design (dr. Edward McLaren) és az Aesthetic Digital Smile Design (ADSD; dr. Valerio Bini). A páciens meglévő mosolyának részletes kiértékelése és a leendő mosolyának mindenre kiterjedő megtervezése alapvető fontosságú az általunk alkalmazott protokoll szempontjából, továbbá ez a lépés nélkülözhetetlen az egyes esetek kezelési terveinek a megírása során. Első lépésként az ASDS protokoll szerint el kell készítenünk a páciensről a szükséges fotókat és videókat (statikus és dinamikus dentofaciális felvételek) (1-3. ábrák). Az anamnézis felvételének kulcsfontosságú része, hogy ezeket a felvételeket egy digitális fájlban összegyűjtsük, mivel ezek
8. b ábra
8. d ábra
hiányában lehetetlen lenne objektív intra- és extraorális elemzést végezni a páciensről. Második lépésként a protokollban lefektetett elveknek megfelelően el kell végeznünk a páciens egyéni esztétikai analízisét. A páciensre jellemző karakterisztikus jegyeket a dinamikus mosolyanalízis és a dentolabiális fonetikai analízis részeként, a páciensről alvás, evés és beszéd közben készült felvételek elemzése során határozzuk meg. Így sokkal jobban megfigyelhetjük és kiaknázhatjuk a periorális lágyrészek mozgás közben látható egyedi elmozdulásait. Manapság az élet szerves részét képezi a digitális technológiák rutinszerű felhasználása. A fentieket figyelembe véve kijelenthetjük, hogy a digitális munkafolyamatok alkalmazása jelenleg minden fogászatban dolgozó szakember számára elérhető lehetőségnek mutatkozik.
Esztétikus digitális mosolytervezés (Aesthetic Digital Smile Design)
8. e ábra
A fogorvosoknak képesnek kell lenniük arra, hogy megfelelő kommunikációval elmagyarázzák a pácienseknek, miként lehet a meglévő mosolyukat még esztétikusabbá és karakterisztikusabbá tenni. Ehhez egyértelműen szükségük van arra, hogy a kezelés során elérni kívánt ideális esztétikai állapotot képek segítségével be tudják mutatni a pácienseik számára.
III. évfolyam, 2020. 18. szám
9. a ábra
9. b ábra
9. c ábra
9. d ábra
Az ADSD protokoll lehetőséget biztosít arra, hogy mind a páciens, mind a beavatkozást végző fogorvosi team kezelés előtti vizualizációra vonatkozó igényeit kielégítsük. Az ADSD-t követve a kezelőorvosnak lehetősége van arra, hogy kiértékelje azt, továbbá, hogy az ideális esztétikus végállapotra vonatkozó, nagyság- és formabeli információkat nyerjen a fogak alakjáról. Ehhez a folyamathoz először olyan 2 dimenziós információt tartalmazó adatokat kell biztosítanunk, amelyek alkalmasak az esztétikai analízis megkezdéséhez. Ezeket a páciensekről a rendelőnkben készült fotók segítségével megszerezhetjük. A 2 dimenziós digitális mosolytervezés során lehetőségünk van arra, hogy olyan digitális esztétikai terveket hozzunk létre, amelyek felhasználásával a 2 dimenziós felvételeken keresztül 3 dimenzióban is értelmezhető állapotot (kép a képben) tudunk a pácienseknek prezentálni. A tervezést végző orvos igényei szerint a digitális felvételek feldolgozása több módon is történhet. Jelenleg a szé leskörűen ismert és elterjedt képszerkesztő program, az Adobe Photoshop CC (Adobe Systems) segítségével tudjuk az ADSD protokoll szerinti tervezést megvalósítani. Az ADSD módszert követve egy olyan foto-realisztikus eredményt kapunk, ami a lehető legjobban meg-
10. a ábra
10. b ábra
közelíti a valóságban látható végeredményt. A fogak formáját, színét, elhelyezkedésüket és az egymáshoz való viszonyukat nem lehet a teljes arc esztétikai megjelenésétől elkülönítve vizsgálni. Első lépésként a felvételeket a szoftver munkafelületére kell importálnunk, miután ez megtörtént, a frontális és laterális irányból készült felvételeket megfelelő pozícióba kell rendeznünk (digital orthogonal pro-jection planning). Ezáltal létrehozzuk azt az ábrát, amelyen jelöljük a főbb anatómiai pontokat, és ezt követően kiértékeljük a dentofaciális területet (ADSD digital face mapping; 4. és 5. ábrák). Miután rendelkezésünkre áll a szükséges vizuális információ, a mosolyterv vagy szájüregi terv segítségével hatékonyan be tudjuk mutatni a páciensnek a tervezett mosolya esztétikai megjelenését. Ezzel a módszerrel a valóságban elérhető végeredményt tudjuk prezentálni. Ezzel a kezelési terv minden aspektusát részletesen meg tudjuk ismertetni a fogászati team minden egyes tagjával. A fogak ábrán látható formája és elhelyezkedése, valamint ennek alapján elképzelt 3 dimenziós megjelenése jó alapot szolgál a fogak végső morfológiájának a CAD-tervezés során történő kialakításához (6. ábra).
10. c ábra
43
44
E-Journal - Esztétika
10. d ábra
10. e ábra
10. g ábra
10. h ábra
10. i ábra
3 dimenziós modellezés Az esztétikai fogászatban egyre nagyobb szerepet tölt be a 3 dimenziós modellezés mind a tervezés munkafolyamatának optimailzálása, mind az orvos-páciens kommunikációja hatékonyságának növelése terén. A 3 dimenziós modellezés egy olyan tudományterület, amely segítségével lehetőségünk van egy, a való világban létező tárgy virtuális térbeli másának az elkészítésére. Ez a tudományterület eredetileg az építészek és a designerek kiszolgálására jött létre, de ma már elterjedt a használata a medicinában is. A fogorvostudomány volt az első olyan tudományterület,
10. f ábra
ahol a 3 dimenziós modellezést tökéletesen integrálni lehetett a klinikai munkafolyamatokba. Ezt később egyéb orvosi tudományterületek is követték, és napjainkban már rutinszerűen felhasználásra kerül a klinikai munka és kutatási feladatok során egyaránt. A fentiek tükrében kijelenthető, hogy a digitális mosolytervezésre mint a fogorvostudomány egy önálló diszciplinájára tekinthetünk, amely hatékonyan kihasználja a 3 dimenziós tervezés eszköztárát, hogy elősegítse a klinikai és diagnosztikai tevékenységeink jelentős részét. A 3 dimenziós technológia alkalmazásával a mosolytervezés területén teljes mértékben ki tudjuk küszöbölni a 2 dimenziós tervezés korlátait. A jelenleg elérhető 3 dimenziós technológia lehetővé teszi, hogy egy 3 dimenziós fogképeket tartalmazó, kereskedelmi forgalomban elérhető adatbázisból kiválasszuk a felhasználni kívánt formákat, vagy akár mi is létrehozhatjuk a személyes adatbázisunkba a páciensek fogazatáról készült intraorális digitális lenyomatok alapján (7. a–b ábrák). A 3 dimenziós technológia alkalmazása jelentős előnyökkel jár. Lehetővé válik, hogy a pácienseink számára a virtuális térben egyedileg tervezzünk fogakat, valamint ezen felül gyors és közvetlen elérést biztosít a restaurátumokat létrehozó különböző rendszerekhez. Ezáltal többek között lehetőségünk van rövid idő alatt provizóriumokat készíteni. Számos program vált elérhetővé, amely képes elősegíteni a 3 dimenzióban történő munkánkat. Ezek közül külön megemlítenénk egyet, amely egyedi funkciói révén kiemelkedik a többi közül. A népszerűségét többek között annak köszönheti, hogy ingyenesen elérhető, hogy rendkívül felhasználóbarát, és rugalmassága révén szinte bármilyen feladat elvégzésére alkalmas. Ez a rendkívül sokoldalú szoftver a Meshmixer (Autodesk), az egyik vezető 3 dimenziós tervezőprogram. A szoftver lehetővé teszi, hogy a felhasználója a tér minden irányában szabadon módosíthassa a virtuális tárgyakat, és igy végtelen számú, egymástól különböző forma létrehozására van lehetőségünk (8. a-e ábrák).
3 dimenziós minta Egy jelentős mérföldkőnek számít a digitális mosolytervezés területén, hogy lehetővé vált az egyre szélesebb körben elterjedő 3 dimenziós nyomtatók segítségével rendkívül pontos mintákat és provizóriumokat tudunk készíteni. Több nyomtatási technológia is elérhető, de a fogászat-
46
E-Journal - Esztétika
Megbeszélés
11. a ábra
11. b ábra
ban legtöbbször a sztereolitográfiát (SLA) és a PolyJet-et (Stratasys) alkalmazzák. Az SLA technológia lézersugárral megvilágított fotoszenzitív rezint használ a térbeli tárgyak elkészítésére. A PolyJet technológia rezincseppeket juttat szórófejekből egy tálcára, ahol egy meghatározott hullámhosszúságú diffúz fénnyel történő megvilágítást követően beindul a polimerizációs reakció. Az SLA technológiával ellentétben a PolyJet technológia alkalmazása nagy értékű, költséges berendezéseket igényel, annak ellenére, hogy az így kapott produktum nem rendelkezik nagyobb hozzáadott értékkel, mint az alacsony költségigényű SLA technológiával készült termék. Az eddigi tapasztalataink alapján a 3 dimenziós rezinminta elkészítésére mi az SLA technológiát részesítjük előnyben. A mintát felhasználva egy szilikonkulcsot készítünk (negatív minta), majd ezt feltöltjük önkötő akriláttal, és a páciens szájába helyezzük. A kifolyó felesleget eltávolítjuk a szilikonkulcs széleinek megfelelően, majd a kötési időt követően eltávolítjuk a szilikonkulcsot a szájüregből, és kidolgozzuk az így létrehozott provizóriumot. Miután ezzel végeztünk, a provizóriumot a szájba helyezve be tudjuk mutatni a páciensnek a mosolytervezés alapján készült esztétikai tervet. Ezáltal lehetőségünk van a kiindulási analóg analízis, a fotók alapján készült digitális analízis, továbbá ennek alapján 3 dimenzióban létrehozott állapot szemléltetésére, majd ezt követően a pácienssel közösen ki tudjuk értékelni a számára megtervezett végső állapotot. (9. a–d ábrák)
Az ADSD protokoll szerint elkészített 2 dimenziós terv segítségével a fogorvosi team számára is hasznos információkkal szolgálhatunk, amely alapján elkészíthetik azt a 3 dimenziós mintát, amelyet felhasználva létrehozzuk azt a szilikonsablont, amely segítségével önkötő akrilátból ki tudjuk alakítani a végleges állapotot bemutatni kívánó provizóriumot. Az ADSD alapján készített esztétikai terv célja, hogy be tudjuk mutatni a páciensnek, hogy milyen információkhoz jutottunk a fényképek digitális analízise révén, valamint, hogy megmutassuk a lehetséges végeredményt (10. a–i ábrák). A 3 dimenziós eszközökkel történő mosolyterv-prezentáció legnagyobb hátrányát jelenleg az jelenti, hogy nem tudunk olyan felszíni textúrákat létrehozni, amelyek tökéletesen utánozzák a természetes fogak megjelenését. Ebből fakad, hogy sokszor negatív érzések ébrednek a páciensekben a minta bemutatását követően, mivel nem mindig illeszkedik harmonikusan az a meglévő fogazathoz. Ennek a kiküszöbölésére – tehát természetes felszíni textúra létrehozására – jelenleg csak fényképek szerkesztésével van lehetőségünk (11. a–b ábra).
Összegzés Számos különböző 2 és 3 dimenziós technológia vált elérhetővé, amely alkalmas a digitális mosolytervezésre. A cikkünkben egy olyan alternatív eljárást mutattunk be, amely segítségével költséghatékony és többször megismételhető módon lehet – a páciens mosolyáról készült digitális fénykép alapján – egy 3 dimenziós provizóriumot létrehozni. A Meshmixer 3 dimenziós szerkesztőszoftver előnyei közé tartozik, hogy nyílt forráskódú, valamint, hogy a kezelése könnyen és gyorsan elsajátítható. A Meshmixer segítségével bárki könnyen létre tud hozni egy személyes digitális fogazati adatbázist, amely segítségével kiegészítheti a 2 dimenziós felvételeket. Az adatbázisban lévő fogakat szabadon tudjuk módosítani a mosolytervezés szabályait követve, és az így kapott eredményt egy 3 dimenziós nyomtató segítségével, a részleteket nagy pontossággal visszaadó rezinből készült mintán tudjuk a valóságban vizualizálni. (Az eredeti cikk megjelent: DT France 6&7/2018.) Forrás: Cosmetic Dentistry 2018/1
CAD/CAM Fejlessze fel rendelőjét CAD/CAM irányba a digitális technológia vezető gyártmányaival: a legjobban működő Carestream szájszkenner + a vezető fogászati marógép technológiáját adó Amann Girrbach.
Most akár 70% támogatással és 0%-os hitellel! Digitális Lenyomat ‘ CAD Tervezés ‘ CAM Frézelés Rendelőben, vagy akár labor szinten.
al am Dent e r t s e r a C s CS 3600 CS 3700 é hazai s Külföldi é ok alapján s á t lí n o s a erén összeh yorsaság t g s é g á s s elést a ponto zitív érték o p b b ö t a leg ennerek. kapott szk
bor kár teljes la a , e id s ir a h Akár c van szó, munkákról nti irrbach jele M G n n a m A az D/CA gászati CA fo a t é rc é am világában.
Igényeljen 70% támogatást komplett CAD/CAM rendszerére! Dental – Ajánljuk még: Carestream CAD/CAM lógia r e a d y a piacvezető CBCT techno 00 96 CS 8100 3D, CS
Keressen minket a további részletekért! Elérhetőségeink: 06-20-982-6148 – 06-20-943-8109 – 06-20-922-8508 Dent-East Kft. 1112 Budapest, Rétkerülő út 51. Tel.: 06-1-319-45-68; E-mail: mail@dent-east.com; web: www.dent-east.com
48
E-Journal - Esztétika
Rafał Medzin (Lengyelország) ¸
A SULCUSTÁGÍTÁS HATÁSA A PÓTLÁSOK SZÉLI ZÁRÓDÁSÁRA 1. ábra: Kiindulási helyzet: fiatal nő elégtelen esztétikájú fémkerámia pótlással helyreállított bal felső nagymetszője… 2. ábra: …a jobb felső kismetsző és a szemfogak a korábbi gyökérkezelés következtében elszíneződtek. A jobb felső nagymetsző és a bal felső kismetsző kismértékben szintén elszíneződött.
A lágyrészek kíméletes és megfelelő ellátása a preparálás és a lenyomatvétel során meghatározó szerepet játszik az indirekt pótlás széli záródásának pontosságában. Az ínyt olyan módon kell félretolni, hogy a preparációs határ minden részletét le tudjuk mintázni a lenyomat anyaggal. A sulcustágítást hagyományosan
retrakciós fonalakkal végeztük. Ezek a fonalak különböző vastagságban állnak rendelkezésre, némelyiket vérzéscsillapító anyaggal is átitatják. Napjainkban egyre elterjedtebbek a retrakciós paszták és a sebészi sulcustágítási módszerek, mint pl. a lézeres szövetformázás vagy az elektrokauteres sebészi ellátás.
3. ábra: A bal felső nagymetszőn lévő korona eltávolítása után egy jelentős mértékben elszíneződött, fémcsappal felépített csonk lett látható. 4. ábra: Amikor csak lehet, a preparációs határt igyekszünk paragingiválisan futtatni. Jelen esetben azonban az erőteljes elszíneződés miatt szubgingivális preparálásra kényszerültünk. A régi csappal felépített csonkot átpreparáltuk, majd homokfúvást követően 3M ESPE Single Bond Universal Adhesive-vel kezeltük, és kompozit opakerrel fedtük.
1. ábra
2. ábra
3. ábra
4. ábra
5. ábra
6. ábra
5. ábra: Az ideiglenes korona 3M ESPE Protemp™ 4-ből készült, és 3M ESPE RelyX™ Temp NE ideiglenes cementtel került rögzítésre. 6. ábra: Az ideiglenes korona jó lehetőséget biztosít arra, hogy bemutassuk a páciensnek a tervezett végleges pótlás megjelenését. Emellett ez elősegíti a lágyrészek gyógyulását. 7. ábra: Csonkelőkészítés: a bal felső nagymetszőt és a jobb felső szemfogat teljes kerámiapótláshoz, míg a többi metszőt minimálinvazív preparálással, adhezív kerámiahéjakhoz készítettük elő.
7. ábra
8. ábra: A szubgingivális preparáció és a fokozott sulcusváladék-képződés a koronákhoz előkészített fogak esetében indokolták a dupla fonalas technikát. A héjakhoz előkészített fogak esetében a 3M ESPE Retrakciós Pasztát önmagában használtuk.
ENAMEL PLUS HRi BIO FUNCTION – Kompozit molárisokba
ÚJ BIOKOMPATIBILIS KOMPOZIT
ES
PHE N OL-A
f
Clinical case by Dr. Lorenzo Vanini
AI N OT C O NT
N
D
O
a bpree
B IS
BIS -
A FREE M G
> Nagyfokú biokpmpatibilitás: nem tartalmaz Bis-GMA-t és szabad nanopartikulát > A természetes zománccal megegyező abrázió > Mechanikai és funkcionális jellemzői megegyeznek az arannyal > Könnyű kezelhetőség és ideális polírozhatóság > Egyaránt alkalmas direkt és indirekt felhasználásra > Röntgenárnyékot ad > Fluoridot tartalmaz NOVA
dens.Alba
Cím: 1123 Budapest, Alkotás u. 15. 4. em. 4. • Tel: (06-1) 201-7103 Mobil: (+36-30) 957-0500 • E-mail: csk@densalba.hu
®
Esztétikus megoldás bármilyen restaurációhoz!
50
E-Journal - Esztétika
9. ábra: Közeli kép a minimálinvazív módon előkészített jobb kis- és nagymetszőkről a 3M ESPE Retrakciós Paszta használata előtt… 10. ábra: …és után. Az anyagot 2 perc behatási időt követően víz/levegő spray használatával távolítottuk el. 11. ábra: Jól látható az íny visszahúzódása: a lágyrészek retrakciója következtében a preparációs határok mindkét fogon fedetlenné váltak. Száraz, megnyílt ínybarázdát kaptunk. Jól látható különbség van a preparációs határ és az ínyszél közötti távolságban. 12. ábra: Az ínyvisszahúzódás valamennyi preparált fogon. A koronához előkészített fognál az egyik fonál eltávolításra került, míg a második még a helyén van. 13. ábra: A lenyomatot egyfázisú lenyomatvételi technikával, 3M ESPE Impregum™ Penta Soft poliéter lenyomatanyaggal vettük. A széli záródás területe tökéletesen látható a lenyomatban valamennyi preparált fogon. 14. ábra: A széli záródás és az ínybarázda területe a gipszmintán tökéletesen megfelel a szájüregi állapotnak, köszönhetően a megfelelő preparálásnak és sulcustágításnak.
9. ábra
10. ábra
Az újonnan fejlesztett 3M ESPE Retrakciós Paszta sok tekintetben megfelelő alternatívát jelent a sulcustágításban az eddig használatos fonalakkal szemben. Az anyagot közvetlenül az ínybarázdába juttatjuk, ahol kifejtheti mechanikus tágító, valamint vérzéscsillapító hatását. Attól függően, hogy a preparáció milyen mélyen terjed az íny alá, valamint hogy milyen mértékű a sulcusváladék képződése, a paszta teljes mértékben helyet-
11. ábra
12. ábra
13. ábra
14. ábra
15. ábra
16. ábra
15. ábra: A végleges pótlások: három üvegkerámia héj és két kerámiakorona a HF savas kezelés és a 3M ESPE Single Bond Universal Adhesive-vel történő borítás után. 16. ábra: A végleges pótlások közvetlenül a 3M ESPE RelyX™ Ultimate Adhezive Rezin Cementtel történő rögzítés után. 17. ábra: A lenyomatvétel előtt végzett sulcustágítás segítségével sikerült a széli záródás területét pontosan lemintázni, és ennek köszönhetően tökéletes illeszkedésű pótlásokat készíteni. Az eredmény: a saját fogaktól megkülönböztethetetlen, kifogástalan esztétikájú fogművek.
17. ábra
tesítheti a fonal használatát, vagy kiválthatja a második fonalat, amennyiben kétfonalas technika alkalmazása mellett döntünk. Ennek az új terméknek különösen a minimálinvazív preparáció során tapasztalhatjuk az előnyös tulajdonságait. A használat legfőbb előnye – összehasonlítva a hagyományos módon végzett sulcustágítással – a gyorsabb és kényelmesebb munkamenet.
18. ábra: A tökéletes széli záródásoknak köszönhetően az íny teljesen ép, természetes lefutású. A páciens tökéletesen elégedett a gyönyörű végeredménnyel.
A fenti ábrákon egy esetbemutatás segítségével ismertetjük a sulcustágító fonal és az új 3M ESPE Retrakciós Paszta együttes használatát. Forrás: Espertise Magazine, 2013. február (X)
3M Filtek™ Universal Tömőanyag
Természetes árnyalatok, határtalan kreativitás A NaturalMatch technológia bemutatja az új 3M™ Filtek™ Universal tömőanyagot, mely megreformálja az egy árnyalatú restaurációkat. dizájner
• Egyszerűbb színárnyalat választás – 8 dizájner szín • Pink Opak, hogy egyszerűen elfedjük a sötét felületeket • Extra fehér (XW) a fehérített fogakért • Fluoreszcens pigmentek a természetesebb hatás érdekében • Szabadalmasított alacsony stressz monomerek a nagyobb törésellenállásért • Megnövelt radioopacitás az egyszerű azonosításért
3M Dental Solutions www.3m.hu/filtekuniversal
színárnyalat
52
E-Journal - Esztétika
Nils van Calcar (Hollandia)
ESZTÉTIKUS RÉTEGZÉS - A SZÉP FRONTFOG HELYREÁLLÍTÁSÁÉRT Kompozitból készülő tömések esetében gyakran nem könnyű feladat esztétikus, természetes hatást elérni. Az eredményt erősen befolyásolja több tényező, mint pl. a kiválasztott anyag, a megfelelő árnyalat megválasztása, valamint a rétegzési technika. Az itt következő esettanulmány egy egyszerű módszert mutat be, amellyel élethű kompozitrestauráció készíthető el a gyúrható szilikonból készült kulcs és az esztétikus rétegzési technika alkalmazásával.
Kiindulási állapot
Kezelési terv
A huszonkét éves nőbeteg azzal a kéréssel kereste fel rendelőnket, hogy fehérebb elülső fogakat szeretne. Több évvel korábban egy traumát követően a hölgy felső nagymetszőit sürgősségi ellátásban részesítették, és restaurálták. Két különböző problémával álltunk szemben. Egyrészről a 11-es fog (FDI szerint jelölve) barna és a 21-es fog szürkés elszíneződését kellett ellátni. Másrészről a nem teljesen helyreállított bal oldali középső metszőfog enyhén palatinális helyzetben állt, miközben a 22-es fogon disztális rotáció volt észlelhető, amely dias themát eredményezett a két fog között (1. ábra).
A kezelési terv első lépéseként a két nagymetsző pulpakamráinak megtisztítását határoztuk meg, a guttapercha eltávolítását, valamint egy héten át tartó nátrium-perborátos belső fehérítést. Ezután tudtuk megállapítani a megfelelő árnyalatot és áttetszőséget. Terveink szerint kompozittömést készítünk a középső metszőfogakra. A 11-es fogon egy IV. osztályú tömést, a 21-es fog élére pedig felépítést tervezünk, elsősorban azzal a céllal, hogy optikailag megváltoztassuk a helyzetét. Emellett úgy döntöttünk, hogy felépítjük a bal oldali laterális metszőfogat is a hézag zárása és az adott fog „optikai elforgatása” érdekében. A páciens kívánságait figyelembe véve olyan eljárást szándékoztunk alkalmazni, amelyben csak minimális a karakterizálás, mikrorepedések nélkül, a metszőfogak élére pedig egy enyhe áttetszőséget terveztünk.
A kezelés menete 1. ábra
1. ábra: Kezdeti állapot: A páciens elülső fogai nak színét és formáját kell helyreállítani.
2. ábra
2. ábra: A fog preparációja előtti helyzet. 3. ábra: Az elülső fogak okklúziós nézete a sürgősségi ellátást és a belső fehérítést követően.
3. ábra
A sürgősségi kezelést és a belső fehérítést követően – azonban még a fogak preparációjának megkezdése előtt (2. és 3. ábra) – ellenőriztük a fogsorzáródást és az artikulációt, valamint gyúrható lenyomatanyag segítségével szilikonlenyomatot készítettünk. Ilyen módon a középvonal és a metszőfog élének lefutását azonnal korrigálni tudtuk egy hengeres végű és lekerekített hegyű eszköz (Ash 49) segítségével. Ezután a korábbi restaurációkat eltávolítottuk, a fogakat preparáltuk (4. ábra), és a fogfelszín kondicionálásához felhelyeztük a kofferdamot. Az adhezív magas kötéserejének biztosítása érdekében mikroretentív felszínt hoztunk létre, utána a régi kompozittömések területét homokfúvással, majd savmaratással kezel-
Telefon: +36 20 231 28 80, +36 30 940 39 06 E-mail: info@sharplegtisztito.hu
54
E-Journal - Esztétika
4. ábra: A preparált fogak a kondicionálást megelőzően.
4. ábra
5. ábra
6. ábra
7. ábra
8. ábra
9. ábra
5. ábra: Az előkészített fogfelszínek a homokfúvást és a maratást követő helyzete. 6. ábra: A fogak a mylar szalagokkal. 7. ábra: A restaurációk palatinális falai vékony kompozitréteggel készültek. 8. ábra: A dentinréteg felépítése utáni helyzetkép. 9. ábra: A helyreállító munka eredménye. 10. ábra: Harmonikus illeszkedés a környező fogakhoz.
11. ábra: Az eredmény 9 hónap után: Az elülső fogak szimmetrikusan állnak.
10. ábra
11. ábra
tük, alapoztuk, végül bondoztuk (5. ábra). Mylar szalagok alkalmazásával választottuk el a fogakat egymástól a munkafolyamat során (6. ábra). Először felépítettük a középső metszőfogak palatinális területét (7. ábra). Erre a célra kis mennyiségű zománcmasszát (3M™ ESPE™ Filtek™ Ultimate A2E árnyalat) alkalmaztunk a szilikonkulcsra. A lenyomatot ezután a szájba helyeztük, a fogra pedig felvittük a tömőanyagot, melyekkel kialakítottuk a tömés alapját. A dentinréteg felépítéséhez egy réteg A3D árnyalatú Filtek Ultimate anyagot vittünk fel (8. ábra), melyre egy kissé áttetsző A2B árnyalatú réteget terítettünk. Ezen a ponton már döntő jelentőségű a labiális zománcréteg számára szükséges hely figyelembevétele, mivel ez határozza meg a metszőfog természetes áttetszőségét. A fennmaradó helyet áttetsző kompozittal töltöttük ki. A nagyon áttetsző kompozitból álló bukkális zománcréteg felvitelét megelőzően némi pigmentet adtunk az anyaghoz a termé-
szetes jellegzetességek érzékeltetése céljából. Egyeztettük a kívánt hatást a pácienssel, aki a szomszédos fog pontos másolata mellett döntött. A természetes jelleg látható volt a kompozit utolsó rétegén keresztül. A nagy áttetszőség üveghez hasonló zománchatást biztosított. A magas esztétikájú eredmény elérése érdekében külön figyelmet kell fordítani a finírozás és a polírozás munkafolyamataira. A jelen esetben gyémánthéj preparálásához való fúrót használtunk a bukkális kontúrozáshoz. A metszőfogak élének formázásához 3M™ ESPE™ Sof-Lex™ finírozó- és polírozókorongokat alkalmaztunk, az approximális területeken pedig a polírcsíkok bizonyultak megfelelő eszköznek. A restaurációkat ezután polírozóharanggal csiszoltuk, végül alumínium-oxidos polírozópasztával és finírozókoronggal értünk el természetes fényt. Egy szike hasznos eszköz lehet ahhoz, hogy finom átmenetet képezzünk a kompozitanyag és a nem kezelt, fedetlen zománc között. A 9. ábra közvetlenül a befejezés és a polírozás utáni állapotot mutatja.
Konklúzió A gyúrható szilikonkulcs segítségével és esztétikus rétegezési technikával készülő kompozittömés rendkívül élethű hatást kelthet. Véleményem szerint a Filtek Ultimate Univerzális tömőanyag rendkívül alkalmas arra, hogy ezzel a technikával esztétikus helyreállításokat készítsünk az elülső fogakon. Az anyag könnyen felvihető a lenyomatra, az egyes rétegek felhordása pedig nehézségek nélkül elvégezhető. Az anyag keménységének köszönhetően a felületi struktúra magas fényűre polírozható. (X) Forrás: Espertise Magazine, 2014. február
III. évfolyam, 2020. 18. szám
Ormir Bushati (Albánia)
ALSÓ FOGSORI DIASZTÉMA ZÁRÁS UNIVERZÁLIS KOMPOZITTAL A diasztéma zárás gyakori kérés a fogászati rendelőkben. Amikor nincs szükség ortodonciai megközelítésre, abban az esetben a diasztéma bezárható reastauratív kezelés keretein belül is. Direkt eljárásban a hézagokat minimál invazív módon, költséghatékonyan zárhatjuk be. Egy páciens alsó metszőfogi diasztémák és fekete háromszögek miatt kereste fel a rendelőt. Aránytalan szélességű és hosszúságú aszimmetrikus fogakkal álltunk szemben, melyeknek a formáján is javítani tudott a diasztéma zárás (1. ábra). Megszületett a döntés, hogy a hézagokat minimál invazív módon fogjuk bezárni, direkt kompozit technikával. A GC Essentia Universal kompozitját választottuk közepes transzlucenciája és megfelelő színe miatt, továbbá a HiFlo és a LoFlo viszkozitás rendkívül hasznos, amikor egészen apró helyeken kell változásokat elérni. Kezelés előtt a fogakat megtisztítottuk. A biofilmet megfestettük egy plakkfestő anyaggal, majd a fogakat addig políroztuk, amíg az összes színezék eltűnt (2. ábra). Kofferdammal biztosítottuk a teljes izolálást, majd átlátszó matricákat (Biomatrix) helyeztünk fel az alsó metszőfogakra. A matrica megfelelő mélységű behelyezése és jó adaptációja a kofferdám helyes felhelyezésével biztosítható, ügyelve a szoros zárásra ugyanakkor garantálva a kon-
taktot a szomszédos matricával is (3. ábra). Amikor a matricák a helyükre kerültek, a fogakat savval kezeltük, leöblítettük majd óvatosan megszárítottuk (4. ábra). A bondozás után először egy egészen kis mennyiségű Essentia Universal HiFlo anyagot helyeztünk be, majd egy kevés előmelegített kompozitot (GC Essentia Universal). A légbuborékok elkerülése érdekében minden anyagot tömörítettünk, utána fénypolimerizáltunk. Először az ínynél lévő területet készítettük el és polimerizáltuk, a szoros approximális kontaktpont biztosítása és a fekete háromszögek bezárása érdekében. Ezután, egy éket helyeztünk be, és a többi részt is feltöltöttük (5. ábra). Majd ugyanezt az eljárást megismételtük a többi fog esetében is, és egy kevés kompozit anyag felhasználásával héjat készítettünk bukkálisan is (6. ábra). A restauráció finírozása és polírozása után, a palatinális oldal adaptációját is leellenőriztük (7. ábra). A 28 (8. ábra) majd a 42 napos utánkövetéskor (9-11. ábra), meggyőződtünk a kompozit restauráció kiváló integrációjáról, továbbá a szimmetrikus fekete háromszög és diasztéma zárásról is.
1. a–b ábrák: Kiinduló állapot, az alsó metszőfogaknál látható diasztémával.
2. a–b–c ábrák: A fogakat alaposan megtisztítottuk, políroztuk, addig amíg a plakkfestő anyag már nem mutatott elszíneződést.
55
56
E-Journal - Esztétika
3. a–b ábrák: Átlátszó matricát használtunk. Ügyeltünk arra, hogy a matrica elég mélyen legyen behelyezve, és megfelelő adaptációt mutasson.
4. ábra: Teljes savazásos protokollt alkalmaztunk.
5. ábra: A központi diasztéma bezárása GC Essentia Universal kompozittal.
6. ábra: Az eljárást megismételtük az összes diasztéma bezárásáig.
7. ábra: Palatinális nézet a kezelés után.
8. ábra: Az eredmény 28 nap után.
9. ábra: Az eredmény 42 nap után, intraorális nézet. A fekete háromszögek teljesen eltűntek.
10. a–b ábrák: Oldalnézet 42 nap 11. ábra: Az eredmény 42 nap után, extraorális nézet. után.
Egy szín
minden megoldáshoz
GC Essentia®
Universal shade
Univerzális kompozit rezin
GC EUROPE N.V. GCEEO Hungary Fazekas utca 29-31. 1027 Budapest Tel. +36.1.224.04.00 info.hungary@gc.dental www.gceurope.com
58
E-Journal - Esztétika
Dr. Nikolaos Papagiannoulis, dr. Eduard Sandberg, dr. Marius Steigmann (Németország)
PARODONTÁLISAN KÁROSODOTT FELSŐ FRONTRÉGIÓ ESZTÉTIKUS HELYREÁLLÍTÁSA
1. ábra: Kiindulási állapot. 2. ábra: Kiindulási állapot okkluzális irányból. 3. ábra: Tanulmányi minta az ideiglenes pótlás megtervezéséhez.
1. ábra
58 Dental Hírek
Bevezetés
Klinikai és radiológiai vizsgálatok
Implantáció esetén a rossz szokásokon, a szisztémás betegségeken és a bruxizmuson kívül a parodontális megbetegedések nagy kihívást jelentenek. Ebben az esetben a sebészeknek számolniuk kell a foghiánnyal, a megváltozott lágyrészviszonyokkal, a csont felszívódásával és a parodontális rostok pusztulásával. Az alábbi esetbemutatás során már a preklinikai szakaszban látható volt, hogy kifejezett horizontális és vertikális csontpusztulással állunk szemben. Többfalú csontdefektus volt látható a fogak körül, a csonthiány helyét lágyszövet töltötte ki, valamint az kráterszerű formát vett fel. Nehézséget jelentett az implantátum kielégítő primer stabilitásának az elérése. A páciens konzerváló fogászati beavatkozásokkal és fogeltávolításokkal kiegészített parodontális kezelése került előtérbe a következőkben. Célunk volt, hogy ezzel a terápiával megszüntessük az akut gyulladásokat, és javítsuk az általános szájhigiéniát. A parodontális kezelések eredményeként általában romlik a funkcionális és az esztétikai állapot, és ezt a páciensek általában nehezen tudják elfogadni. Továbbá az elvégzett parodontális kezelés nem biztosítja, hogy a páciens megfelelő protetikai kezelésben fog részesülni. Az elkészült fogpótlás tulajdonságaitól függően, a sikeres parodontális terápia ellenére, a fogak gyakran eltávolításra kerülnek. Tehát felmerül a kérdés, mikor fejeződik be a páciens kezelése a parodontális terápia végével, és mikor tekintünk erre úgy, mint a sebészi és protetikai fázisok előkészítő lépésére.
A klinikai vizsgálat súlyos parodontális károsodást mutatott. Hat mm-es tasakokat és másodés harmadfokú mobilitású fogakat találtunk, valamint a vérzési index 3-4 körül mozgott. A fogazat funkcionális állapota nem volt kielégítő, és ez kedvezőtlen esztétikai megjelenéssel párosult. A középső metszőfogakra a fognyak irányába túldimenzionált koronák készültek, hogy elrejtsék a meglévő recessziót, de ez további tapadásveszteséghez vezetett. A parodontális rostok és a csontos alátámasztás elvesztése miatt az esztétikai állapot tovább romlott. Az interproximális csont elvesztése következtében a kismetszők meziorotált és anteinklinált helyzetbe kerültek (1–2. ábra). A radiológiai vizsgálat megerősítette, hogy mind a 4 felső metszőfogat el kell távolítani.
2. ábra
Kezelési terv Figyelembe véve, hogy a sebészi parodontális kezelés célja a szondázási mélység 2-3 mm-re való csökkentése, és a következményes recesszió szinte mindig megjelenik, az így elérhető esztétikai eredmény számunkra nem volt kielégítő. A magas ínykontúrral rendelkező páciensek körében ebből a szempontból ritkán tekinthetőek sikeresnek a beavatkozások. Kialakulhat a hőingerekre való érzékenység, és továbbra is fennállhat a fogak meglévő mozgathatósága. A sebészeti beavatkozások magas költsége és az előbb említett lehetséges következmények miatt a páciensek gyakran további alternatívák után érdeklődnek. A cikkünkben
3. ábra
III. évfolyam, 2020. 18. szám
59
4. ábra: Az ideiglenes hídról készült wax-up. 4. ábra
5. ábra
5. ábra: Az ideiglenes híd.
6. ábra: Az ideiglenes híd frontális irányból. 6. ábra
bemutatott esetben a parodontológiai kezeléssel nem számíthatunk sem a funkcionalitás, sem az esztétika terén jelentős javulásra, csupán a fogak megtarthatóságát biztosíthattuk volna a következő néhány hónapra, esetleg évre. Ezenfelül kockáztatnánk, hogy további csont- és lágyszövetveszteség következik be, ami negatívan befolyásolná a jövőbeli rehabilitáció lehetőségeit. A kezelési tervben a konzervatív parodontális terápia, a többszöri visszarendelések a gyulladások megszüntetésének céljából, fogeltávolítás és irányított csont- és szövetregenerációval kísért azonnali implantáció szerepelt.
Sebészi beavatkozás A metszőfogak eltávolítása előtt a 13-as és a 23as fogakról eltávolítottuk a meglévő koronákat, és előkészítettük őket az ideiglenes híd elhorgonyzására. A szituációs mintára készült viaszfelépítés során olyan formát alakítottunk ki, ami a lágyrészeket a gyógyulás során megfelelő módon alátámasztja és formálja. Ezenkívül az ideiglenes híd az extrakciós seb védelmét is biztosítaná, ha az elsődleges zárás nem lehetséges. Következő lépésként a 12-es, 11-es, 21-es és a 22-es fogak eltávolítására került sor. A lebeny kialakítása során ejtett metszésvonal kikerülte a középső papillát, a 12-es és a 22-es fogak melletti meziális papillákat. Az interproximális csontdefektusok miatt az ebben a régióban található papillák megsértése jelentős ínyrecessziók kialakulásához vezetett volna. A mucoperiostealis lebeny felemelése után egyértelműen megerősíthető volt a fogak melletti vertikális csonthiány jelenléte. Ez különösen kifejezett volt a 11-es és 12-es fo-
7. ábra
7. ábra: Az extrakció utáni alveolusok.
gak közt. A vertikális segédmetszések a szemfogaktól meziálisan, a mucogingivalis junctióig haladtak. A metszésvonal nem érintette a laza nyálkahártyát, mert el akartuk kerülni a hegképződést. A kisméretű vesztibuláris áthajlás miatt fél vastag lebeny preparálását vagy perioszteális zseblebeny készítését elvetettük. Egy másik lebenytípus választása korlátozta volna az ajak funkcióit a lágyrészek mobilizálása során, valamint a varratok feszüléséhez vezetett volna. Ezenkívül további sebészeti beavatkozások váltak volna szükségessé, hogy helyreállítsuk a koronálisan elcsúsztatott lágyrészviszonyokat. Felfrissítettük a sebszéleket, hogy eltávolítsuk a megvastagodott hámréteget, és a csontdefektust kitöltő lágyszövetek is eltávolításra kerültek (7–10. ábrák). A horizontális csontpusztulás mértéke közepes volt. Az implantátumokat enyhén a csontszint alá süllyesztettük. Annak ellenére, hogy az implantátumok és a bukkális kortikális lemez közt 1-1,5 mm-es távolság volt, és a csontfelszívódás miatt a bukkális kortikális 1-1,5 mm vastagságú volt, 3,8 mm átmérőjű implantátumok használata mellett döntöttünk, így 1,5 mm-t hagyva a bukkális kortikálisig. Az implantátumok közti területen és a bukkális kortikális felszínén is csontpótlást végeztünk allogén és xenogén csont keverékével. A xenogén csontot a bukkális kortikális felszínére helyeztünk, hogy ellensúlyozzuk a felszívódását. Pericardium membránt használtunk a csontpótló anyag fedésére (11. ábra). A felső állcsont anatómiája és a sekély áthajlás nem tette lehetővé a seb primer zárását. Két rétegben kollagén fleece-et helyeztünk a membrán fölé, hogy megvédjük a proteolitikus enzimektől a behelyezett membránt és a csontpótló anyagokat. A kollagén fleece-nek és az ideiglenes híd jelenlétének
59 Dental Hírek
60
E-Journal - Esztétika
8. ábra
9. ábra
10. ábra
11. ábra
12. ábra
13. ábra
8. ábra: A lebeny kialakítása és az implantáció. 9. ábra: Mind a 4 implantátum behelyezése. 10. ábra: A behelyezett implantátumok okkluzális irányból. 11. ábra: Kontrollröntgen. 12. ábra: A lebeny zárása. 13. ábra: Az ideiglenes híd szájba helyezve.
köszönhetően két héten belül számítottunk az extrakciós seb felszínének a szövődménymentes hámosodására (12. ábra). A pácienst hetente visszarendeltük ellenőrzésre, és professzionális szájhigiéniai kezelésben részesítettük, illetve a szájhigiénia fenntartását javító utasításokat kapott. Három héttel a beavatkozás után eltávolítottuk a varratokat. A szájban látható klinikai kép lobmentes sebszéleket és optimális sebzáródást mutatott (13. ábra).
Az implantátum felszabadítása és a protetikai rehabilitáció Minimálinvazív gerincéli metszésekkel 3 hónap elteltével végeztük az implantátumok felszabadítását. A 11-es és 12-es, valamint a 21-es és 22-es fogak közti sebszéleknél papillaplasztikát végeztünk (14. ábra). A lenyomatvétellel további 3 hetet vártunk. A gyógyulási szakasz végén megfelelő minőségű lágyrészek és kellő szélességű keratinizált íny állt rendelkezésünkre. Az implantátumnyak fölött 2-2,5 mm lágyszöveti vastagságot mértünk. Ez elegendő volt, hogy a megfelelő emergenciaprofilt kialakíthassuk. Konvex és konkáv felépítmények segítségével módosítani tudtuk a lágyrészeket a kívánt esztétikai hatás elérésének az érdekében (15–16. ábrák). A végleges koronák megfeleltek az előzetesen felállított elvárásainknak. A papillák és pszeudopapillák kitöltötték a koronák közti interproximális teret. Az approximális kontaktpontokat az átlagosnál hosszabbra és szélesebbre készítettük, így kompenzálva a vertikális csonthiány következményeit. Ennek leginkább a 11-es és 12-es fogak körül volt jelentősége. Az elért eredménnyel a páciens elégedett volt, és a szájhigiénia fenntartásával az esztétikai hatás további javulása is várható volt. Rózsaszín kerámia felhasználására nem volt szükség a pótlás elkészítése során (17–19. ábrák).
Megbeszélés A parodontálisan károsodott fogazat esetén fontos gondosan mérlegelnünk, hogy regeneratív parodontális beavatkozásokkal elérhető-e egy kedvező, hosszú távon fenntartható állapot. Az itt bemutatott esethez hasonlóan, néhány helyzetben a kritikus pillanatban elvégzett fogeltávolításokkal tudjuk a leginkább megőrizni a későbbi implantációs beavatkozások esztétikus végeredményéhez szükséges csontot, valamint meg tudjuk előzni a recesszió kialakulását. Bármely más sebészi beavatkozás többszöri műtéthez, és valószínűsíthetően egy kivehető pótlás elkészítéséhez vezetett volna. A rendelkezésre álló lágyszövet mennyisége elégséges volt. Az alkalmazott sebészi technika és a seb szabad hámosodása lehetővé tette, hogy a lebenyt feszülésmentesen tudjuk zárni. A meglévő csontmennyiség elegendő volt a megfelelő primer stabilitás kialakításához. Az azonnali implantáció miatt kevesebb csontpótló anyagot kellett alkalmaznunk. Az implantátumok helyének gondos megválasztása lehetővé tette az optimális emergenciaprofilok kialakítását, és elkerülhettük a bonyolult lágyrészsebészeti beavatkozásokat. A sebészi beavatkozás során világossá vált, hogy a 11-12-es fogak körüli lágyrészviszonyok és a csontdefektusok miatt esztétikai szempontból kompromisszumokra kényszerülünk. Az interproximális lágyrészek csontos alátámasztásának regenerálása bonyolult folyamat, emiatt a pszeudopapillák várható alakja bizonytalan. Az azonnali implantáció segítségével megőrizhetővé válnak a kemény- és lágyszövetek. Az implantátumok helyének megfelelő kiválasztásával és a seb szabad hámosodásával megerősítjük a lágyszövetet, ami számunkra kedvező az implantátumok felszabadítása és a felépítmények elkészítése során.
Planmeca Creo™ C5
SEBESSÉGRE TERVEZVE
A tökéletes 3D nyomtató Magyarországi forgalmazó:
Sanitaria Kft. Rómer Flóris u. 34, Budapest 1024 HUNGARY +36 1 336 08 84, shop@sanitaria.hu, www.sanitaria.hu
www.planmeca.com
62
E-Journal - Esztétika
14. ábra: Implantátumok felszabadítása és gyógyulási csavarok behelyezése. 15. ábra: Három héttel a felszabadítás utáni állapot.
14. ábra
15. ábra
16. ábra
17. ábra
18. ábra
19. ábra
16. ábra: A gyógyulási csavarok által formázott papillák. 17. ábra: A végleges felépítmények próbája.
18. ábra: A végleges fogmű. 19. ábra: A papillák formája a végleges pótlás átadása után három hónappal.
A felhasznált implantátumok nyaka körül 1 mmes szélességben mikroszkopikus bemélyedések találhatóak. Ez a lézerrel kialakított felszín a természetes adottságokat próbálja utánozni, és javítja a sejtek tapadását az implantátumhoz. A csont megfelelő védelme elengedhetetlen, ha meg akarjuk őrizni a meglévő csontnívót. Ha az implantátumokat csontszintbe vagy csontszint alá ültetjük be, akkor az implantátum nyaka körül kialakuló lágyszöveti gyűrű megvédi az alatta található csontot. Ha csontszint fölé ültetjük be az implantátumot, akkor az implantátum nyakára kitapadó kötőszöveti rostok biztosítják a csont védelmét. Azokban az esetekben, ahol az elsődleges sebzárás nem lehetséges, és a környező lágyrészek mobilizálása kedvezőtlen esztétikai és funkcionális eredménnyel járna, az ideiglenes fogpótlások használata elengedhetetlen. A lágyrészek kívánt formára való alakítását az első pillanatban el kell kezdenünk, mivel ez nagyban befolyásolja az ellátás esztétikai kimenetelét. A gyógyulási csavarok behelyezése után 3 héttel kialakult állapotot módosítani kellett. A 11-es és 12-es fogaknak megfelelő helyen 0,5 mm-rel kellett apikális irányba eltolni az ínykontúr legmagasabb pontját. Ezt 1 mm szélességű, konvex bázissal rendelkező egyéni felépítmények használatával oldottuk meg. Ezzel ellentétben koronális irányba kellett módosítanunk a felső kismetszők pozíciójától disztálisan lévő papillákat. Ehhez keskeny átmérőjű felépítményeket használtunk, ezzel több helyet tudtunk biztosítani az íny növekedéséhez. Az allogén és xenogén csontpótló anyagok együttes alkalmazása része a standard csontpótlási protokollunknak. Az alkalmazott eljárás
bizonyítottan eredményes, még nagyméretű csontdefektus esetén is jól meg lehet becsülni az irányított csontregeneráció várható eredményeit. A csontpótló anyagok kombinálásán kívül az anyag szerkezete is befolyásolja a kimenetelt. Az egyenetlen felszínű részecskék növelik a csontpótlás belső stabilitását. A csavarokkal történő külső stabilizáció gyakran elkerülhető. A részecskék porozitását az eredetük határozza meg, ezért sose használunk allogén anyagokat magában, hanem mindig kombináljuk xenogén anyagokkal, hogy a kedvező tulajdonságaik érvényesülni tudjanak. A napjainkban használt bioanyagoknak az induktív és konduktív tulajdonságain kívül ezeknek a követelményeknek is meg kell felelniük. A parodontális megbetegedések az implantáció kontraindikációjának számítanak. Azonban meg kell jegyeznünk, hogy léteznek olyan esetek is, ahol ezek nem számítanak erőteljes korlátozó tényezőnek. Az implantációs beavatkozások elvégzésének előfeltétele a szövetek fiziológiájának, a sebészeti technikáknak és a fogpótlástannak az alapos ismerete. Ezeknek az eseteknek az ellátására nem léteznek sémák. A klinikai és radiológiai vizsgálatok eredményeit mindig egyénileg kell kiértékelni, és ennek alapján kell kiválasztani az alkalmazásra kerülő implantátumrendszereket, bioanyagokat, valamint megtervezni a készülő pótlást. A sikeres kezelés elérhetővé válik a napjainkban elérhető implantációs eszközök felhasználásával. A felmerülő nehézségek azonban gyakran komolyak lehetnek, ilyenkor megoldásukhoz rendszerint kompromisszumos döntések szükségesek. (A teljes irodalomjegyzék a szerkesztőségünkben elérhető.) Forrás: Cosmetic Dentistry, 2014/1
A LEGERŐSEBB ESZTÉTIKUS RESTUARÁCIÓ ÚJ EK N Í Z S NW
A1
A2
B1
B2
B3
A3
C1
A3.5
C2
A4
C3
D2
D3
KATANA Zirconia HTML TM
MAGAS ÁTTETSZŐSÉG ÉS OPÁL PORCELÁN A KIVÁLÓ ESZTÉTIKÁÉRT ÚJ, KIEGÉSZÍTŐ PORCELÁN ÁRNYALATOK A CERABIENTM, CZR ÉS EX-3 SUPER PORCELAIN-HOZ
ÚJ EK N Í Z S T Clear
LTx
LT Super Luster
LT Royal Blue
LT Coral
NEW YORK DENTAL
1135 Budapest, Frangepán u. 66/B Tel.: 06 1 236 4000 info@newyorkdental.hu
A LEGTERMÉSZETESEBB MEGJELENÉSÉRT www.newyorkdental.hu
64
E-Journal - Esztétika
Dr. Sebastian Ercus (Belgium)
INTERDISZCIPLINÁRIS MEGKÖZELÍTÉS AZ ESZTÉTIKAI FOGÁSZATBAN 1. ábra
2. ábra
3. ábra
4. ábra
5. ábra
6. ábra
1. ábra: A felső nagymetszők szintje ellazult állapotban (2-4 mm nőknél, 1-2 mm fér fiaknál). 2. ábra: A maximum 2 mm a metszőél és az alsó ajak között mosolygás közben, 1. példa. 3. ábra: A maximum 2 mm a metszőél és az alsó ajak között mosolygás közben, 2. példa. 4. ábra: A felső nagymetszők középső harmadának merőlegesnek kell lennie az okkluzális síkra. 5. ábra: A szélesség és hosszarány elemzése. 6. ábra: Módosított passzív fogelőtörés. A zománc felfedhető a gingivectomiával egy ülésben.
Bevezetés A legteljesebb körű fogászati szolgáltatás érdekében a paradigma eltolódott a specialistákból álló interdiszciplináris csapat felé, akik egy klinikai koordinátor irányítása alatt dolgoznak. Ez a személy lehet akár többkompetenciájú általános fogorvos, illetve olyan, aki a saját szakterületén kívül más szakorvosi végzettséggel is rendelkezik. Így képessé válhat arra, hogy a sebészeti, a fogszabályozási, a fogpótlási és a fogtechnikai munkát végző szakemberek tevékenységét összehangolja, hogy leginkább megfelelhessenek a páciens érdekeinek és elvárásainak. A kihívás: a korrekt diagnózis és a megfelelő kezelési eljárás kiválasztása. Annak érdekében, hogy elérjük ezt, az orvosnak követnie kell bizonyos irányelveket, illetve meg kell értenie a fogak és a határoló struktúrák közötti összefüggéseket. A megfelelő diagnosztika érdekében különösen fontos: a felső középső metsző incizális éle megfelelő helyzetének kialakítása az alsó ajakhoz viszonyítva; a fogak szélessége és hossza közötti korrekt arányok megteremtése, illetve a mosolygás közbeni marginális íny szintjének a figyelembevétele.
A fentiek megvalósítása érdekében jó, ha fel elevenítjük a 42.2-es szabályt: a) Maximum 4 mm látható a felső középső metszőfogból, amikor az ajkak nyugalomban vannak. (A minimum 2 mm; 1. ábra.); b) Mosolygáskor maximum 2 mm látható az ínyből; c) A felső középső metszőéle maximum 2 mmre lehet az alsó ajaktól mosolygás közben (2–3. ábra); d) A felső nagymetszők középső harmadának merőlegesnek kell lennie az okkluzális síkra, és a metszőélnek érintenie kell a síkot (± 0,5 mm; 4. ábra). A megfelelő arány a felső nagymetszők szélessége és a hossza között 78-80 százalék. Már a metszőél helyzetének meghatározásával, azonosnak tekinthetjük a marginális íny helyzetét (5–6. ábra). Az ínyszél helyzetének meg kell felelnie a száj üregben jelen lévő hat különböző etiológiájú és kezelésű állapottal: 1. Módosult a passzív erupció a fog előtörése során, ha az ínyszél nem húzódott vissza közel a zománc-cement kapcsolathoz (CEJ). Diagnosztikai értékű, ha a marginális gingiva a CEJ-hez képest incizálisan helyezkedik el. A ke-
III. évfolyam, 2020. 18. szám
7. ábra
8. ábra
9. ábra
10. ábra
11. ábra
12. ábra
zelési lehetőségek függenek a feszes íny men�nyiségétől és a csont helyzetétől is – a CEJ-hez viszonyítva. Általános szabályként a biológiai szélességnek minimum 2 mm-nek kell lennie: a) gingivectomia; b) csontreszekció (oszteotomia) sebészi lebennyel vagy anélkül (lebeny nélkül nehéz az új ínyszél által irányított csontkontúrt kontrollálni); c) apikálisan visszahelyezett lebeny.
agnosztikai jellemzők: rövid felső metszőfogak, a meghosszabbodott alsó metszők és a ClassIII.-asmaxillo-mandibuláris állcsontviszony. A 42.2-es szabályt figyelembe véve, a kezelésnek követnie kell az éli redukciót, csak szelektíven szabad koronahosszabbítást végezni, vagy a koronahosszabbítást kombinálni kell az alsó metszők orthodontiás intrúziójával, és lehetőleg a felső fogak minimálinvazív helyreállításával.
2. Módosított aktív erupció az, amikor a csontgerinc nem szívódik vissza 2 mm-rel a CEJ apikális szintje alá. Az ínyszél még mindig a CEJ-hez képest incizálisan helyezkedik el. Ezt parodontológiai sebészettel kezelik, csontreszekcióval.
5. Túlzott vertikális maxillaként írják le a maxilla csontalapi hiperplasztikus növekedését, ahol a fogak messzebb helyezkednek el a szkeletális alaptól, az alsó harmadban megnövekedett az arc, és kiterjedt az íny megjelenése. Ezt három kategóriába soroljuk:
7. ábra: A mosoly alsó harmada módosított passzív fogelőtörést mutat. 8. ábra: Késői fogelőtörés. 9. ábra: Hipermobil ajak és egy kis vertikális maxillatúltengés. 10. ábra: A teljes mosolyterv alsó harmada. 11. ábra: Ellazult állapotban (/m/ hangahhh) 12. ábra: Egymásra vetített 10–11-es fényképek. A piros vonal mutatja a távolságot a metszőél és fels őajak között ellazult állapotban. A sárga vonal mutatja a felső ajak magasságát ellazult állapotban (~21 mm). A fehér vonal mutatja a felsőajak mozgását az ellazult helyzetből a mosoly állapotáig. 13. ábra: A metszők alsó harmada mosolygáskor.
13. ábra
14. ábra
3. Kompenzációs erupció történik, ha a fog felszíne kopott, redukált arcmagassággal vagy az okklúzió érintetlen vertikális dimenziójával (rövid fog szindróma) jár. A kezelés vagy restoratív, vagy az ajak hipermobilitása esetén kombinálni kell a koronálisan áthelyezett mukozális lebennyel. 4. Késői fogelőtörés következik be, ha a felső tejmetszőket korán elveszítik, a felső maradó metszők késve jelennek meg, vagy az alsó metszők túlzott előtörése történik. Di-
14. ábra: A leletek fontossági sorrendben, miután a metszőél helyzete kielemzésre került a teljes mosolyú fényképen. 15. ábra: A wax-upot fehér gipsszel duplikálták.
15. ábra
65
66
E-Journal - Esztétika
16. ábra
17. ábra
18. ábra
19. ábra
20. ábra
21. ábra
22. ábra
23. ábra
24. ábra
16. ábra: Az új tervezési javaslat felwaxolva. 17. ábra: Nagyon jó kommunikáció a fogtechnikával. 18. ábra: A koronahosszabbító sebészi sablon.
a) Kategória: 2-4 mm-es ínymegjelenés, csak fogszabályozási intrúzióval kezelik, fogszabályozási és parodontológiai vagy parodontológiai kezelést végeznek restauratív terápiával; b) Kategória: 4-8 mm-es ínymegjelenés, parodontológiai és helyreállító terápiával vagy orthognath műtéttel kezelik (Le Fort I. típus);
19–24. ábrák: Koronahosszabbítás, csontkontúrozással. (A műtétet dr. Muriel Krischek végezte, Belgium)
25. ábra
25–27. ábrák: Bisakrilát prototípus.
26. ábra
c) Kategória: több mint 8 mm-es ínymegjelenés, orthognath sebészeti kezelés parodontológiai és fogpótlási terápiával, vagy anélkül. 6. Hipermobil felső ajak – a felső ajak mobilitása a nyugalmi helyzethez képest átlagosan 6-8 mm, s több mint 8 mm-es hipermobilitást mutat. Tekintettel arra, hogy a felső ajak alsó szélének az orralaptól való átlagos távolsága (subnasion) 21 mm, nagyon könnyen kiszámítható az ajak mobilitása a 42.2-es szabály használatával, ha egymásra vetítjük a páciens két fényképét nyugalmi helyzetben és teljes mosolygás közben. A kezelési protokoll lehet koronálisan helyezett mukózális lebeny, koronahosszabbítás csontreszekcióval, vagy mindkettő kombinációja (8–9. ábra).
27. ábra
III. évfolyam, 2020. 18. szám
28. ábra
30. ábra
29. ábra
31. ábra
32. ábra
33. ábra
Például: Azonos nagyításban készített fényképeket megnyitva az Adobe Photo shopban: 10. ábra: A teljes mosoly szélessége középre exponált – Mérje le digitálisan a pixelek távolságát a metszőéltől a felső ajak alsó széléig teljes mosolyban! 11. ábra: Az ajkak nyugalomban vannak – 2 mm látszik a középső metszőkből, +21 mm a távolság az alsó ajak és az orralap között. A metszőél és az orralap 23 mm (a metszőél megfelelő helyzetben van). x = a metszőél és a felső ajak alsó széle közötti távolság teljes mosoly esetén y = a középső metsző látható mennyisége nyugalomban 23 mm = 1,725 px; x = 900 px; mobilitás = x–y; = [(23x900)/1,725]–2 mm; = 12 mm–2 mm = 10 mm (10–12. ábra). Mivel az etiológia általában multifaktoriális, az első vizsgálat során gyűjtött összes klinikai adatot kombinálva – beleértve az arcparodontális, fogszabályozási, endodontiás és fogpótlási adatokat, illetve a röntgeneket és diagnosztikus fényképeket – a klinikus képes egy nagyon részletes és átfogó kezelési tervet készíteni a páciens magas esztétikai igényének megfelelően.
34. ábra
Követve a digitálisan megtervezett mosoly fogalmát, egyensúlyba hozva a fogak és a szomszédos struktúrák közötti kapcsolatokat, segít a klinikai koordinátornak és a szakmai teamnek, hogy a kezelést a legoptimálisabban tervezzék meg. A tervet Keynote-ba (Apple) vagy Microsoft PowerPointba helyezve be tudjuk mutatni a páciensnek, s így egy nagyon kiváló lehetőséghez jutunk a kezelés elfogadásához.
28. ábra: Kontrollált fogredukció.
Esetbemutatás
32. ábra: Beragasztás.
Egy 32 éves nőbeteg jött a fogászati rendelőbe, fő panaszai között szerepeltek a rövid fogak, a Metszőél-pozíció
Hiányzik
Forma
Hiányzik
Világosság
Hiányzik
Felszíni textúra
Hiányzik
Átlátszóság
Hiányzik
Telítettség
Hiányzik
Színezett
Jelen van
Gummysmile értékelése
Hiányzik
Fogak aránya
Hiányzik
Kontaktpontok
Hiányzik
Okklúziós zavarok
Jelen van
29. ábra: A fogak előkészítve. 30. ábra: Porcelánrestaurációk az alveoláris mintán. 31. ábra: A próbapaszta és rendező doboz.
33. ábra: Kiindulási állapot. 34. ábra: Befejező állapot. (A kerámia leplezést Edwing Chung készítette, Kanada).
1. táblázat: Leletek.
67
68
E-Journal - Esztétika
35. ábra
36. ábra
37. ábra 35. ábra: Incizális helyzet. 36. ábra: Öt hónap utáni helyzet. 37. ábra: Végeredmény.
kényelmetlen harapás, hogy túl sok látszik az ínyéből mosolygáskor, barnásan elszíneződött területek vannak a fogain, valamint nem megfelelőek a kontaktpontok. A páciens jó egészségi állapotban volt, megfelelő parodontális státusszal, a szondázási mélység 2-3 mm volt. A nagymértékű ínymegjelenésnek multifaktoriális az etiológiája, kombinálódik késői fogelőtöréssel, módosult passzív erupcióval és a felső ajak hipermobilitásával. A fogak kiértékeléséhez klinikai és diagnosztikus fényképek készültek, a leletet fontossági sorrendben az 1. táblázatban foglalták össze (13–14. ábra). A metszőélt tették az első fontossági helyre. Az összegyűjtött adatok alapján a kezelési tervet a páciensnek bemutatták, 3D-ben az artikulátorban felállított mintákat, és 2D-ben Keynote-tal, így lehetővé téve, hogy megértse a jelenlegi helyzetet, a kezelési javaslatot és a szimulált végeredményt. A kezelési javaslatot követve és elfogadva, az esetet elküldtük a fogtechnikai laboratóriumba, ahol a kerámiás elkészítette a wax-upot, és a klinikai diagnosztikus leletek alapján a gipszmintát (15–17. ábra). A koronahosszabbításhoz a sebészi sablont (vákuumformázó /mélyhúzó/ Essix eszközzel) a wax-upról duplikált min-
tára gyártották le, a sebészi beavatkozás során az ideális csontkontúr érdekében (18. ábra). A gingivectomia pontosan követte a wax-up gingivamarginálisát, és utána sablonként használták a csontkontúrozáshoz, melyen keresztül a minimális 2 mm-es biológiai szélességet megtartották (19–24. ábra). A mock-upot a sebészi időpont előtt helyeztük fel egy kezdeti kiértékeléshez, és aztán ideálisan 6-8 héttel a koronahosszabbítás után. Ha korábban tesszük, akkor tanácsos egy nagyon jól adaptált indirekt akrilát prototípust, vagy a lehető legnagyobb gondossággal adaptált bis-akrilát-rezint használni (25–27. ábra). A végső ellenőrzést a csontkontúrozás és a lebeny záródása után – követve az irányított gingivectomiát és a mock-up behelyezését – következő időpontban, 2-3 hónappal később végezzük. Ezzel a megközelítéssel a recesszió kockázata vagy a biológiai szélesség inváziója minimálisra csökkenthető. A kontrollált fogelőkészítést a mock-upon keresztül 0,6 mm mélységű fúrókkal végeztük (28–29. ábra). A fogpótlások megtervezésekor, a kezdeti szituáció diagnózisa és az alatta lévő fog struktúrája, az új terv javaslata és a páciens elvárásai játszották a legfontosabb szerepet. Ebben az esetben a földpát porcelán (VITA Zahnfabrik) anyagára esett a választás, a tűzállóság eredményeképpen az anterior zónában élettelen, ezért préselt lítium-diszilikáttal kombináltuk (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) a posterior zónában (30–33. ábrák). Alapszabály, hogy amikor földpát porcelánt használunk, az megszűri a fényt az alatta lévő struktúrán keresztül, ezért 0,2-0,3 mm tér szükséges az árnyalatváltáshoz. A pótlásokat adhezíven ragasztottuk be total-etch technikával, és először átlátszó try-in pasztával (CHOICE 2, BISCO, Inc.) próbáltuk be. Az okklúziót a beragasztás után ellenőriztük, éjszakai akrilát védősínt készítettünk, melyet 2 héttel posztoperatívan szállítottak. A végeredmény a 34., 36., 37. ábrákon látható. Forrás: Cosmetic Dentistry 2014/1
Kónuszos felépítmény kapcsolat
Kisebb mikromozgás
Erősebb és egyenletesebb csatlakozás
Platform switching
KIZÁRÓLAGOS MAGYARORSZÁGI FORGALMAZÓ
+36 1 353 9090 | info@alphaimplant.hu | www.alphaimplant.hu
70
E-Journal - Esztétika
ERŐS FOGAK ÉS EGÉSZSÉGES SZÁJ – MEGGYŐZŐ MOSOLY A száj és a fogak nemcsak a táplálkozás és az emberi kommunikáció fontos részei, de esztétikai szempontból is jelentős szerepük van. Az egészséges fogak és fogíny egészségünk meghatározó elemei, a hibátlan, derűs mosoly pedig minden egyén kívánsága.
Nem csak a fogak fájnak Az íny leggyakoribb gyulladásos megbetegedése a gingvitis vagy fogínygyulladás, mely legtöbbször a rossz szájhigiénia következményeként jön létre. A begyulladt és vérző fogíny a rossz lehelet mellett a betegség első jele. A gingvitist tehát gyógyítani kell, mert különben a gyulladás előrehaladott állapotában a gyulladt íny gócként szerepel, mely gócbetegségeket okozhat. Az egészséges ember szájában folyamatosan jelen vannak mikroorganizmusok, amelyek szaporodása az íny gyulladásához vezet, és idővel a fogágy többi része is érintett lesz, paradontitis jelentkezhet. A tasakok mélyebbek lesznek, ezért a gyulladás ráterjed a mélyebb paradontális szövetekre is. A fogágygyulladás következtében a fogakat rögzítő szövetek elbomlanak, a betegség pedig átterjedhet az állkapocs csontszövetére is. Ennek együttes következménye, hogy a fog tartószerkezete meggyengül, elbomlik, így a fogak meglazulnak, majd kihullanak.
A hialuronsav a fogágy kötőszövetének fontos komponense A hialuronsav a szervezet természetes anyaga és az egészséges fogíny fontos komponense. Alkalmazása a fogászatban: – csökkenti a szájnyálkahártya-irritációt – megvéd a fertőzésektől
– felgyorsítja a sebgyógyulást és szövetregenerációt – csökkenti a fogínyvérzést, a foggyulladást és a duzzanatot A kutatások kimutatják, hogy a hialuronsav fogászati alkalmazása jelentős mértékben hozzájárul az ínybetegségek megakadályozásában és gyógyításában.
Ínybetegségek megelőzése és gyógyítása hialuronsavval A gyógyszertárakban és speciális üzletekben különböző formákban és kiszerelésben már 3 éve kapható a Gengigel, ami az egyedüli hialuronsav-alapú készítmény. A termékcsalád használata egyszerű, gyermekek, terhes nők és cukorbetegek egyaránt használhatják. A hialuronsav tartalma miatt hatékony megoldás az alábbiakra: – ínyvérzés – gingivitis (fogínygyulladás) – parodontitis (fogágybetegség) – megsértett íny (sebészeti beavatkozás, foghúzás, fogpótlás után) – korona, híd, fogprotézisek miatt irritált szájnyálkahártya Ezen tulajdonságai alapján bátran állíthatjuk, hogy a Gengigel az egészséges fogíny receptje. (X) Forrás: Medis sajtóanyag
Hialuronsav
ceptje Az egészséges fogíny re ámára Aid First egész csalàd sz AzGengigel akció! 4050 Ft helyett
3550 Ft gél/szájöblögető oldat/szájspray/baby gél
■
csillapítja a vérzést
■
elősegíti a sebgyógyulást a szájüregben
■
elősegíti a szövetregenerációt
■
csökkenti a duzzanatokat
■
védi a szájnyálkahártyát a fertőzésektől
www.gengigel.hu nagyi
Emmi-Dent Platinum ultrahangos fogkefe AKCIÓ!
anyu
protézis által ínyvérzés és afták irritált íny, fogágygyulladás
jani
sérült íny
59 990 Ft helyett 49 990 Ft
misike
a fogzás időszakában
Gengigel spray
Gengigel szájvíz
3850 Ft
4050 Ft
Gengigel gél
Gengigel prof
3350 Ft
24 450 Ft
smileshop szájápolás mindenkinek
DP Hungary Kft. 1012 Bp., Kuny Domokos u. 9. Tel.: +36 30/472-0030 www.dental.hu, info@dental.hu
Oral B pro 6000 elektromos fogkefe
22 990 Ft