A maxilla front területének rehabilitációja azonnali implantációval �������������������

Dr. Perla Della Nave, Alberto Vericat Queralt (Spanyolország) A MAXILLA FRONT TERÜLETÉNEK REHABILITÁCIÓJA AZONNALI IMPLANTÁCIÓVAL

1-2. ábrák: Kiindulási szituáció.

Bevezetés

A processus alveoláris és a periodontium többi szövete mind a fogak jelenlététől függő anatómiai képletek [1]� A fogak elvesztését követően egy biológiai kaszkád-reakció alakul ki, amely a kemény- és lágyszövetek progresszív atrófiáját okozza� [2] Ennek az atrófiának az egyik jellemzője a gyökércement összes rostjának, a periodontális ligamentumnak és a bukkális csont koronális részének (bundle bone) a teljes elvesztése, a másik pedig a mind horizontális, mind vertikális irányú térfogat csökkenése� Tudjuk, hogy az állcsontgerinc felszívódása kiteheti annak 40-60%-át is, közben a gerincél linguális irányba tevődik át, és ez a jelenség a legaktívabb a fogeltávolítást követő 3-6 hónapban [1,5,6], de ez folytatódik az egész életen át (körülbelül 0,5-1% minden évben) [7]� Ez különösen igaz az első nyolc hétre, amikor a csont felszívódása a középső bukkális területen jelentkezik, ugyanis ez a terület van a legmesszebb a szomszédos fogak periodontális ligamentumától, ami segít fenntartani az interproximális csontot [8]� Vékony biotípus esetén egy kétfalú csontdefektus fog kialakulni, azáltal, hogy a bukkális csont teljesen felszívódik� Ezzel szemben vastag biotípus esetén a defektus háromfalú lesz a vastag külső corticalis csontnak köszönhetően� [8] A lágyszövetben bekövetkező változások elsősorban a fogeltávolítást követő első két hétben jelentkeznek� Vékony biotípusnál azonban az íny térfogatának megvastagodása figyelhető meg az alveolus kresztális részénél, a bukkális csont felszívódása és a granulációs szövet formációja miatt� [8] Ezeknek a folyamatoknak az ismerete nélkülözhetetlen ahhoz, hogy egyszerűsíteni tudjuk a későbbi terápiás eljárásokat, és megfelelően tudjuk pótolni a hiányzó fogakat, valamint optimális funkcionális és esztétikus eredményt érhessünk el� Az alveolus prezerváció egyik ilyen lehetőség arra, hogy beavatkozzunk a fogeltávolítást követő szöveti változásokba� Számos regeneratív eljárás létezik különböző terápiás indikációval: lágyszövet prezerváció, lágy- és keményszövet prezerváció, keményszövet prezerváció� [7] A tudományos irodalom kiemeli a tényt, hogy az

alveolus prezerváció – technikától és a használt bioanyagoktól függetlenül – sokkal kedvezőbb gyógyulást tesz lehetővé, mintha az spontán történne, jelentősen csökkentve az állcsontgerinc atrófiáját� [6,9] Azt találták azonban, hogy a sikeressége, valamint a hatásossága nagyban függ különböző helyi és általános tényezőktől, mint például: a fogmeder lefutási iránya, a környező fogak állapota, a biotípus, a bukkális csont, az általános tényezők, valamint a páciens szokásaitól is� A sikeres prezervációhoz szükség van legalább három alveolusfalra, amelyek 80%-a intakt� [10] Egy másik terápiás lehetőség az azonnali implantáció, amelynek fő előnye, hogy jelentősen csökkenti a kezelési időt, segít megtartani a szöveteket, ezáltal jobb esztétikai eredmény érhető el� [11] Ki kell emelnünk, hogy az eljárás sokkal komfortosabb, pszichésen is, és előnyösebb különösen akkor, amikor azonnal ideiglenest tudunk készíteni, vagy azonnal tudjuk terhelni az implantátumokat� Ez nem egy egyszerű módszer, megfelelő mérlegelésre és kellő tapasztalatra van szükség, hogy milyen eseteknél alkalmazhatjuk�

Esetbemutatás

Egy 33 éves hölgypáciens jelentkezett a rendelőnkben és arról a panaszról számolt be, hogy a felső fogai mozogni kezdtek, és fél attól, hogy hirtelen ki fognak esni (1� és 2� ábra)� Az alapos klinikai és a CBCT vizsgálat alapján a következőket figyeltük meg (3/a-d� ábra): 1�2 ,1�1 , 2�1 és 2�2-es fogak 2-es fokú mobilitással rendelkeztek, ínyrecesszió, papillák hiánya, továbbá parodontális tapadásveszteség, ami kifejezetten súlyos volt a jobb oldali metszőfogak között, ahol az interdentális csontszeptum is jelentősen destruálódott� A páciensnek javasolt kezelési terv a négy metszőfog eltávolításából és négy azonnali implantátum behelyezéséből, valamint azonnali terheléséből, továbbá egyidejű lágy- és keményszöveti augmentációból állt� A műtétet úgy kezdtük, hogy először csak egy fogat távolítottunk el a lehető legkisebb traumával, majd lebenyképzés nélkül implantátumot helyeztünk be a helyére, hogy megtartsuk az anatómiai referenciapontokat a szomszédos fogak által� Ugyanígy jártunk el a többi fognál is, amíg mind a négy implantátumot be nem helyeztük Az összes behelyezett implantátum GTB TZERO 3,6m×9,0mm (Advan; 4. a–7. b ábra) volt� A protetikához, a szólókoronákhoz való GFA felépítményekre (Advan) esett a választás (az okokat később részletezzük)� A felépítmények magassága jobb oldalon 5,5 mm, a bal oldalon 6,5 mm volt� Később subepitheliális, kötőszöveti graftot vettünk a szájpadlás mindkét oldaláról, és boríték technikával (envelope technique) behelyeztük, mindösszesen egy varrattal rögzítve azokat� Befejezésül az alveolusokat szemcsés csontpótlóval töltöttük fel (Geistlich Bio-Oss,Geistlich Biomaterials; 8/a–10/ ábra)� A műtét után azonnal lenyomatot vettünk, hogy négy darab különálló, ideiglenes koronát készíthessünk, és átadhassuk a műtét napján� A pácienst egy hét múlva kontrolláltuk, és eltávolítottuk a varratokat a kötőszöveti graftok területéről� Egy hónappal és három hónappal a műtétet követően kontroll CBCT felvételt készítettünk, hogy ellenőrizzük a bukkális csont állapotát� Ez nem egy rutinvizsgálat volt, csak ennél az esetnél volt szükség erre, mivel a páciens csekély csontmennyiséggel rendelkezett, így igen fontos volt megtartani azt a kevés bukkális csontot és a lágyszöveteket, hogy megfelelő esztétikai eredményt érhessünk el� Nyomatékra húztuk a felépítményeket, illetve ugyanezen alkalommal megerősítettük, hogy az implantátumok megfelelően osszeointegrálódjanak� Végleges, nyitott kanalas lenyomatot vettünk négy darab individualizált lenyomatvételi fejjel, hogy megtartsuk a kialakított emergenciaprofilt� Ezt követően négy új, ideiglenes PMMA koronát terveztünk CAD/CAM eljárással, hogy újraformázhassuk az emergenciaprofilokat és a fogak anatómiáját, mielőtt kialakításra kerülnek a végleges cirkóniumkoronák (vesztibulárisan kerámialeplezéssel)� Mind a csont, mind az emergenciaprofilok elfogadhatóak voltak, a gondos és egyedi protetikai munkával karöltve esztétikus, továbbá funkcionálisan is kiváló eredményt kaptunk�

Megbeszélés

Az azonnali implantáció mint technika, rohamos fejlődésen ment keresztül az elmúlt évek során� Tény, hogy koráb-

4. a–7. b ábrák: Azonnali implantáció.

ban jelentősen több kontraindikációja volt az eljárásnak (továbbra is az: aktív gyulladás, hiányzó vagy jelentősen sérült bukkális kortikális különösen vékony biotípus esetén), ma már a legtöbb esetben megbízhatóan alkalmazható, kiegészítő protokollok segítségével� Azt a legfrissebb tudományos irodalom is mutatja, hogy az azonnal behelyezett és terhelt implantátumok túlélése nagyon hasonló az azonnali implantációnál és a hagyományos (késői) terhelésnél használtakéhoz� Figyelembe kell vennünk azonban számos faktort, és be kell tartanunk néhány alapvető szabályt, hogy funkcionálisan és esztétikailag is kielégítő eredményt érhessünk el� Először: az implantátum háromdimenziós (és kissé palatinális) pozíciója kulcsfontosságú, hogy megtarthassuk a bukkális csontot, és csökkentsük a csonthiány vagy ínyrecesszió kialakulásának az esélyét� [4] Egy túl vesztibulárisan behelyezett implantátum körül „előszeretettel” alakul ki csontfelszívódás a bukkális csonton, valamint ínyviszszahúzódás [12]� Másodszor: az implantátum és a bukkális csont közötti résnek ideálisan 2 mm-nek kell lennie, hogy elég tér legyen a feltöltésére, továbbá a véralvadék részére� Friss tanulmányok negatív korrelációt véltek felfedezni a nagyobb rés és a nagyobb mértékű vertikális csont felszívódása között� [13] Harmadszor: köztudott, hogy az azonnal terhelt ideiglenes koronák létfontosságúak a bukkális íny stabilitásának a szempontjából [11,14,15]� Ezen kívül védik a sebet, a véralvadékot és a csontpótlót [12], megtámasztást adnak a lágyszövetnek, és segítenek kialakítani vagy megtartani a papillákat� [11] A lágyszöveti stabilitás terén ugyanaz az eredmény érhető el biotípustól függetlenül� [11] Végül megfigyelték, hogy a nem azonnali ideiglenessel ellátott eseteknél jelentősebb a csontátápülés� [16] Negyedszer: a minimál invazív extrakciót lebenyképzés nélkül hajtjuk végre, ez szintén kulcsfontosságú a sikeres azonnali implantációhoz és terheléshez, mivel ezáltal elkerülhető a vérellátás romlása, amely a szövetek regenerációja szempontjából igen fontos tényező� Tény, hogy a jelenlegi tanulmányok a lebenyképzés nélküli protokollt javasolják, ahol csak lehetséges, hogy csökkentsük a marginális remodelling (átépülés) mértékét� (16)� Vannak

8. a–b – 9. ábra: Csontaugmentáció az implantátumok körül.

azonban olyan klinikai szituációk, amikor a megfelelő rálátáshoz a lebenyképzés elengedhetetlen, különösen nagyobb csonthiányok és/vagy nagyon kedvezőtlen alveolusok esetén� A korrekt, háromdimenziós implantátumpozíció elérése mellett javasolt, hogy kötőszöveti grafttal tovább támogassuk a lágyszöveteket, ezzel elkerülve az esetleges ínyrecessziót és az ezzel járó esztétikai problémákat� (17) Ez előnyös az alatta található csont stabilitásának a szempontjából is� (18) A megfelelő protetikai felépítmény kiválasztása kulcsfontosságú a szövetek megtartásának a szempontjából� Mind a platform shifting, mind a one abutment, one time (a csatlakoztatott felépítményt nem távolítjuk el többé) protokollok befolyásolják a szöveti stabilitást, csak úgy, mint a keskeny felépítmények használata a marginális csontveszteség csökkentése érdekében, különösen vékony biotípus esetén, ezáltal biztosítva a megfelelő biológiai szélességet� [11,19,21] A cikkben bemutatott esetnél a kezelési stratégia (az implantátumok száma, protetikai kapcsolat és maga a pótlás) nélkülözhetetlennek bizonyult a végső eredmény elérésében� A négy implantátum behelyezését (négy koronához) a szövetek atrófiájának minimalizálása motiválta, ezáltal lehetett optimálissá tenni a maxilla front-területének a megtartását�

OSSZIFIKÁLÓDÓ MEMBRÁN, AMELY MÁS HASONLÓ TERMÉKEKKEL SZEMBEN NEM FELSZÍVÓDIK, HANEM ÁTCSONTOSODIK OSSZIFIKÁLÓDÓ KOLLAGÉN VÁZ

OSSZIFIKÁLÓDÓ KOLLAGÉNBLOKK

1037 Budapest, Bécsi út 324. www.osstem.hu/csontpotlo-megoldasok sales@osstem.hu 06 1 439 1300

10. a-b ábra: Az ideiglenes pótlás az átadást követően.

A GTB ZTERO implantátum (a menetek és az apikális rész kialakítása) kifejezetten alkalmas az azonnali terheléses protokollokhoz� Ennél az esetnél GFA felépítményeket használtunk, amelyek kónuszos kapcsolattal rendelkeznek, belül egy elfordulást gátló oktagonális indexeléssel, amelyet hagyományosan szólókoronákhoz használunk� Ennek a protetikai elemnek két fontos szerepe is van a hagyományos multi-unit felépítménnyel szemben� Elsőként: a felépítmény átmérője 0,8 mm-rel keskenyebb (a megfelelő platform shifting megtartása végett), mint a multi-unit felépítményé, ez összesen 3,2 mm-rel nagyobb biológiai szélességet jelent� Másrészt: a szólókoronákhoz való négy különálló, elfordulásgátlóval kapcsolatos felépítmény lehetővé teszi a restauráció egyedi kiképzését, amely esztétikailag előnyösebb�

Irodalomjegyzék

1. Tan WL, Wong TLT, Wong MCM, Lang NP. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans.

Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 5:1–21. 2. Avila-Ortiz G, Elangovan S, Kramer KWO, Blanchette D, Dawson DV. Effect of Alveolar Ridge Preservation after Tooth Extraction. J Dent Res. 2014;93(10):950–8. 3. MacBeth N, Trullenque-Eriksson A, Donos N, Mardas N. Hard and soft tissue changes following alveolar ridge preservation: a systematic review. Clin

Oral Implants Res. 2017;28(8):982–1004. 4. Tarnow D, Chu S, Salama M, Stappert C, Salama H, Garber D, et al. Flapless

Postextraction Socket Implant Placement in the Esthetic Zone: Part 1. The

Effect of Bone Grafting and/or Provisional Restoration on Facial-Palatal

Ridge Dimensional Change—A Retrospective Cohort Study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34(3):323–31. 5. Qabbani A Al, Razak NHA, Kawas S Al, Sheikh Abdul Hamid S, Wahbi S, Samsudin AR. The Efficacy of Immediate Implant Placement in

Extraction Sockets for Alveolar Bone Preservation. J Craniofac Surg. 2017;28(4):e318–25. 6. Vignoletti F, Matesanz P, Rodrigo D, Figuero E, Martin C, Sanz M. Surgical protocols for ridge preservation after tooth extraction. A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2012;23:22–38. 7 Jung RE, Ioannidis A, Hämmerle CHF, Thoma DS. Alveolar ridge preservation in the esthetic zone. Periodontol 2000. 2018;77(1):165–75. 8. Chappuis V, Araújo MG, Buser D. Clinical relevance of dimensional bone and soft tissue alterations post-extraction in esthetic sites. Periodontol 2000. 2017;73(1):73–83. 9. Horowitz R, Holtzclaw D, Rosen PS. A Review on Alveolar Ridge Preservation Following Tooth Extraction. J Evid Based Dent Pract. 2012;12(3):149–60. 10. Cardaropoli D, Tamagnone L, Roffredo A, Gaveglio L. Relationship Between the Buccal Bone Plate Thickness and the Healing of Postextraction Sockets With/Without Ridge Preservation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34(2):211–7. 11. Weigl P, Strangio A. The impact of immediately placed and restored single-tooth implants on hard and soft tissues in the anterior maxilla. Eur J

Oral Implantol. 2016;9 Suppl 1:S89-106. 12. Chu SJ, Salama MA, Salama H, Garber DA, Saito H, Sarnachiaro GO, et al. The dual-zone therapeutic concept of managing immediate implant placement and provisional restoration in anterior extraction sockets. Compend

Contin Educ Dent. 2012;33(7):524–34. 13. Buser D, Chappuis V, Belser U, Chen S. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late? Periodontol 2000. 2017;73(1):84–102. 14. Lang NP, Pun L, Lau KY, Li KY, Wong MCM. A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 5:39–66. 15. Chu S, Saito H, Salama M, Garber D, Salama H, Sarnachiaro G, et al. Flapless

Postextraction Socket Implant Placement, Part 3: The Effects of Bone Grafting and Provisional Restoration on Soft Tissue Color Change—A Retrospective Pilot Study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2018;38(4):509–16. 16. Slagter K, Den Hartog L, Bakker N, Vissink A, Meijer H, Raghoebar G. Immediate placement of dental implants in the esthetic zone: a systematic review and pooled analysis. J Periodontol. 2014;85(7):241–50. 17. Zuiderveld E, Meijer H, Den Hartog L, Vissink A, Raghoebar G. Effect of connective tissue grafting on peri-implant tissue in single immediate implant sites: A RCT. J Clin Periodontol. 2018;45(2):253–64. 18. Chu S, Salama M, Garber D, Salama H, Sarnachiaro G, Sarnachiaro E, et al. Flapless Postextraction Socket Implant Placement, Part 2: The Effects of Bone Grafting and Provisional Restoration on Peri-implant Soft Tissue

Height and Thickness— A Retrospective Study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015;35(6):803–9. 19. Schwarz F, Alcoforado G, Nelson K, Schaer A, Taylor T, Beuer F, et al. Impact of implant-abutment connection, positioning of the machined collar/ microgap, and platform switching on crestal bone level changes. Camlog

Foundation Consensus Report. Clin Oral Implants Res. 2014;25(11):1301–3. 20. Van Eekeren PJ, Tahmaseb A, Wismeijer D. Crestal Bone Changes Around

Implants with Implant-Abutment Connections at Epicrestal Level or Above:

Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016;31(1):119–24. 21. Koo K-T, Lee E-J, Kim J-Y, Seol Y-J, Han JS, Kim T-I, et al. The effect of internal versus external abutment connection modes on crestal bone changes around dental implants: a radiographic analysis. J Periodontol. 2012;83(9):1104–9.

Konklúzió

A négy felső metszőfog rehabilitációjánál azonnali implantációval, azonnali terhelési protokollal, valamint szimultán csont- és lágyszövet augmentációval együtt szép eredmény érhető el� Ez főként a sebészi technikának és a protetikailag vezérelt tervezésnek köszönhető� Különösen az implantátumok korrekt, háromdimenziós pozíciója, az alveolusok feltöltése, a GFA felépítmények alkalmazása, továbbá az autológ kötőszöveti graftok azok a tényezők, amelyek lehetővé tették a szövetek megtartását� A kedvezőtlen csontkínálat és a vékony biotípus ellenére természetes és elfogadható eredményt sikerült elérnünk�

Forrás: Implants 2021/2